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FICHE D’INSCRIPTION 2011/2012

Réinscription : OUI / NON

NOM : _______________________________________________ Prénom : ________________________________________________ Date de Naissance : ___________________________ Genre : Féminin

Masculin

Adresse : _________________________________________________________ Code Postal : ____________

Ville : ___________________________________

Profession (père) : _______________________ Profession (mère) : ________________________ Tél. domicile : ___/___/___/___/___

Tél. portable : ___/___/___/___/___

Autre contact (M, Mme, Mlle ____________________ Tél. : ___/___/___/___/___ Adresse mail : _____________________________________ @_________________________ (*) (*) Adresse mail : Ecrire lisiblement SVP !

Certificat médical :

Photo :

(1 photo identité couleur et de bonne qualité)

2 enveloppes timbrées (à l’adresse des parents) si adresse mail 3 enveloppes timbrées (à l’adresse des parents) si adresse mail non connue J’autorise n’autorise pas le responsable de l’Intrépide encadrant mon enfant à prendre toute disposition qui nécessiterait une urgence lors des compétitions, lors des entraînements, lors des déplacements pour les activités du club Nom du médecin traitant : ____________________________ Tél. ___/___/___/___/___ J’autorise n’autorise pas l’utilisation des images (photos, vidéos) de mon enfant pour tous les supports médiatiques en rapport avec le club (presse, panneau d’affichage, site Internet http://tonyxtra.wix.com/intrepide-carvinoise J’autorise n’autorise pas mon enfant à sortir seul (e) à la fin de la séance (heure de sortie des vestiaires). Personnes autorisées à venir rechercher l’enfant : ____________________________________________________

 Cotisation à compléter (conditions : lors de paiement échelonné) - tous les chèques sont à remettre au club, datés du jour de l’émission Saison 2011/2012 ESPECES = 1 seul paiement CHEQUES = 1, 2, 3,4, … ou 10 autorisés sans conditions de revenus

Joindre tous les cheques lors du dépôt du dossier à l’ordre de l’INTREPIDE

Cotisation

Espèce ou Chèque n°_______________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________ Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Baby : 95 €

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________ Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Ecole de gym loisirs : 125 €

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________ Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Compétition : 145 €

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Tee-shirt Intrépide: __ * 10€

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________

Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____ Montant : ________ Chèque n°________________ AGENCE _________________________ le ___/___/____Montant : ________

Total cotisation : _________ € (réduction de 10% pour le 2ème adhérent, 15% pour le 3ème adhérent)   

Je prends note que ma cotisation sera tenue pour acquise après une séance de cours Par ailleurs, la cotisation peut-être réglée en 1, 2,3 … ou 10 mensualités maximum la cotisation ne pourra en aucun cas être remboursée pour quel que motif que ce soit

.Je déclare avoir pris connaissance du règlement saison 2011- 2012 (soit par mail ou au moyen de l’affichage dans la salle). Fait à Carvin le :.... /…../201… Signature du Responsable légal de l’enfant (précédée de la mention « Lu et approuvé »)


fiche inscription  

fiche inscription intrepide carvinoise

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