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Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

Annals d’Urologia Any 2008-1 N.24 ÒRGAN OFICIAL DE DIFUSIÓ DE LA SCU

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Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008


Editorial

Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

Nou any, noves esperances Benvolguts,

Comencem un nou any amb una nova junta, una recent estrenada direcció de la revista Annals d’Urologia i noves propostes que sens dubte faran que aquesta societat tingui l’impuls que sempre i fins ara l’han caracteritzat. Però seguim des de fa molt temps estancats en un problema permanent que ens ocupa gran part del temps, i és aquesta profunda divisió que només uns quants s’han proposat que persisteixi en la comunitat urològica. Tot i que en els últims anys he estat molt partidari de deixar aquest tema en punt mort, també penso que sembla que tinguem ganes tots plegats de fer complicades coses que són molt senzilles, perquè en realitat, són moltes més les coses que ens uneixen que les que ens separen. I el que em sap molt greu és que, al final, el que ens “obligarà” *a unir-nos seran les dificultats econòmiques que es derivaran de mantenir dues societats funcionant paral•lelament. Per tant, crec que hauríem de fer un esforç pel bé de la urologia catalana i prendre com abans millor una decisió positiva. Penso que la urologia en general, tant des del punt de vista científic com professional, se’n beneficiarà molt.

Bon any a tothom.

J. Comet Batlle

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Societat Catalana d’Urologia President

Vocal Barcelona 1er

Vocal de Residents

Dr. Joaquim Ristol i Pont

Dr. Miguel Angel López Pacios

Dra. Esther Gómez Lanza

Vice-president 1er

Vocal Barcelona 2on

Vocal d’Activitats Professionals

Dr. Lluis Gausa i Gascón

Dr. Josep Ma. Caballero Giné

Dr. Josep Pagà i Carbonell

Vice-president 2on

Vocal Tarragona

Vocal d’Activitats Científiques

Dr. Joan Areal i Calama

Dr. Manel Prados Saavedra

Secretari

Vocal Lleida

Dr. Enric Trilla Herrera

Dr. Joan Ramon Bordalba Gómez

Tresorer

Vocal Girona

Dr. Miquel Puyol Pallás

Dr. Josep Segarra i Tomás

Codirecció Annals d’Urologia Dr. Antoni Pont i Salvadó Dr. Carles Pellicé i Vilalta

Dr. Ramon Domingo i Farrerons

Disseny i Paginació

Dr. Antoni Pont i Salvadó SIAM (Salut i aplicacions multimedia)

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Sumari

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Article Estado actual de la deprivación androgénica (DA) en el cáncer de próstata Dr. Iván Henríquez Instituto Médico de Oncología Radioterápica, IMOR, Barcelona. Hospital Universitari Sant Joan, Reus

XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarragona, novembre de 2007 Comunicacions orals. Adrenalectomia transperitoneal laparoscopica. Resultados tras 10 años de experiencia. Jose María Miguel Hevia Hospital Central Universitario Asturias Resultados de las bandas suburetrales libres de tensión en los casos asociados a cirugía reconstructiva del suelo pélvico Maialen del Canto Hospital del Mar Cabestrillo de tensión ajustable tipo remeex®: una alternativa en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo masculina? P. Escovar Fundació Puigvert Tractament de la disfunció miccional amb BiofeedBack miccional C.Gutiérrez Ruiz Fundació Puigvert Evolución de la resistencia antibiótica de E. Coli en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad en el último decenio Maialen del Canto Hospital del Mar Estudi d’unes “greus comorbilitats” apreciades en una cohort de “100 HBP no quirúrgiques” diagnosticades, tractades i controlades en un CAP d’adscripció geriàtrica C. Pellice i Vilalta Clinica de N.S. del Remei Projecte Urologia.cat Antoni Pont Salvadó Hospital Universitàri Sant Joan de Reus Secundarismes metastàtics testiculars C. Pellice i Vilalta Clinica de N.S. del Remei Embòlia de l’artèria renal A. Laborda Rodríguez Hospital de Viladecans Complicaciones de las bandas suburetrales libres de tensión en el tratamiento de la IUE femenina Hector Hernández Hospital del Mar Incidencia de liquen escleroso en 617 circuncisiones Hector Hernández Hospital del Mar Carcinoma de pene y liquen escleroso: dos entidades estrechamente relacionadas Hector Hernández Hospital del Mar Incidencia de la multicentricidad en el carcinoma renal Enrique Rijo, Hospital del Mar Análisis de la forma de presentación como factor pronóstico en el CCR sintomático Maialen del Canto Hospital del Mar El tamaño tumoral no es un factor pronostico en el carcinoma de células renales (CCR) PT3a Hector Hernández Hospital del Mar Análisis del carcinoma de células renales cromófobo (CCRC) de nuestra serie Hector Hernández Hospital del Mar Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

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Article ESTADO ACTUAL DE LA DEPRIVACIÓN ANDROGÉNICA (DA) EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA Dr. Iván Henríquez 1,2, Dr. Benjamín Guix 1, Dr. Francesc Pujol 2, Dra. Ana Lafuerza 2 ,Dr. Hugo Caffaratti 3 1 Instituto Médico de Oncología Radioterápica, IMOR, Barcelona 2 Hospital Universitario Sant Joan, Reus 3 Hospital Nostra Senyora de Meritxell, Principado D’Andorra

Introducción.

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La DA juega un papel importante en el tratamiento del cáncer de próstata en todos los estadios de la enfermedad. Primero, en el cáncer de próstata avanzado, la DA es la piedra angular del tratamiento. La DA induce una remisión entre el 80 y el 90% de los pacientes con cáncer de próstata avanzado con una supervivencia libre de progresión entre 12 y 33 meses (1). En un paciente avanzado, cuyos parámetros clínicos sugieren un escaso margen para la curación que no justifique un tratamiento radical, agresivo y tóxico, el tratamiento sistémico antiandrogénico es el tratamiento de primera elección, a través de una castración quirúrgica o farmacológica, sola o en combinación. En estos casos, el objetivo del tratamiento antiandrogénico es paliativo. Segundo, en lo que se refiere a pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado, múltiples estudios randomizados han demostrado un beneficio en la supervivencia global, libre de recidiva bioquímica y causa específica, cuando se combina radioterapia externa y DA, ya sea, de forma neoadyuvante, concomitante o adyuvante (2-6). Y tercero, en los pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado, principalmente aquellos clasificados como riesgo intermedio y elevado, la DA asociada a la radioterapia externa es un tratamiento que ha demostrado no solo beneficio en el control local si no también en la supervivencia (7-9). Así pues, el tratamiento con deprivación androgénica (DA) se utiliza en múltiples facetas en los pacientes con cáncer de próstata, ya sea sola o asociada a radioterapia externa. Sin embargo, muchas son las cuestiones que permanecen aún sin Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

responder en cada una de estos subgrupos. Esta revisión pretende reflejar los aspectos más relevantes y reflexionar sobre los temas más controvertidos en la utilización de la DA en los pacientes con cáncer de próstata.

ción de un antiandrógeno y un agonista LHRH, ( llamada “bloqueo hormonal completo” o “bloqueo androgénico completo”) fue el siguiente paso en la investigación del tratamiento del cáncer de próstata avanzado.

MÉTODOS DE ABLACIÓN ANDROGÉHISTORIA DE LA DEPRIVACIÓN AN- NICA DROGÉNICA 1.Orquiectomía En 1895, White (10), fue el primero en documentar el uso de la ablación androgénica en 111 pacientes con hipertrofia prostática tratados con castración. David y col., aislaron la testosterona en 1935, y en 1941, Huggins y Hodges introdujeron la DA como tratamiento en el cáncer de próstata avanzado (11,12). En 1950s, Nesbit RM, y col., presentan los primeros datos retrospectivos que sugieren que pacientes con cáncer de próstata tratados con hormonas en forma de estrógenos u orquiectomía presentaban mayor supervivencia y calidad de vida que aquellos pacientes no tratados (13,14). Entre 1960 y 1975, el primer grupo cooperativo en intentar demostrar que la DA podía producir un cambio (impacto) en la historia natural del cáncer de próstata en estadios iniciales y avanzados fue The Veterans Administration Cooperative Urological Research Group (VACURG) en tres estudios randomizados. Estos estudios promovieron la utilización de las guías en la práctica clínica de los estrógenos y la orquiectomía como tratamiento estándar en el cáncer de próstata. En los años 80s los agonistas de la LHRH y los antiandrógenos fueron introducidos en la práctica clínica. Estos dos compuestos por sí solos, han sido utilizados en todos los ensayos clínicos concebidos, tanto en la enfermedad avanzada como en la enfermedad localizada en forma de neoadyuvancia, concomitancia y adyuvancia a la cirugía o radioterapia. Finalmente, la combina-

2.Dietilestibestrol (DES): Compuesto estrógeno semisintético. El mecanismo de acción es la supresión de la secreción LHRH 3.Cyproterona: Antiandrógeno esteroideo progestacional. El mecanismo de acción es el bloqueo del receptor androgénico. Acción gonadotrópica leve. 4.Agonistas LHRH: Actúan en parte anterior hipófisis. El mecanismo de acción es una disminución de la LH a través de los receptores GnRH. 5.Antagonistas LHRH: Inhiben directamente los receptores GnRH. 6.Ablación adrenal: Actuán sobre la glándula suprarrenal. Su mecanismo de acción es la inhibición de la esteroidogénesis. 7.Antiandrógenos no esteroideos: Actúan en la glándula prostática. El mecanismo de acción es una inhibición competitiva del receptor androgénico. 8.Bloqueo androgénico completo: Utilización de un antiandrógeno y un agonista LHRH Hasta la actualidad, a pesar de la enorme cantidad de conocimientos adquiridos, múltiples estrategias siguen siendo utilizadas para inducir a niveles de castración la testosterona sérica o interferir en su función (Figura 1). En la práctica clínica, las posibles explicaciones son, entre otras, la efectividad de la DA en la supresión del PSA, el efecto natural de paliación de la DA, su coste y toxicidad, su tratamiento prolongado requerido, la elevada variabilidad en


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tiempo entre la elevación del PSA y la enfermedad avanzada sintomática, y algunas veces, los resultados clínicos controvertidos.

A. Enfermedad avanzada ¿Cuál es la opción inicial estándar de tratamiento? 1. Orquiectomía vs LHRH vs Antiandrógenos vs DES La evidencia se basa en dos estudios randomizados que comparan orquiectomía o placebo y diferentes dosis de DES o placebo. Estos resultados han sido publicados en varias ocasiones (15,16). Otro estudio randomizado compara DES u orquiectomía (17). Un meta-análisis de la literatura refleja la efectividad de los agonistas de la LHRH (18). Comentario: A pesar que la orquiectomía es un procedimiento simple y coste-efectivo, el procedimiento es irreversible y puede ocasionar un trastorno psicológico importante al paciente. Los agonistas LHRH son igualmente efectivos, su efecto secundario es potencialmente reversible, está disponible en inyecciones de liberación retardada, pero su precio es elevado. El DES es un fármaco oral muy barato que tiene igual supervivencia global cuando se compara con la orquiectomía, en estudio randomizado pequeño (17), pero comporta un riesgo de morbilidad significativo cardiovascular y trombótico, aún a dosis de 1 mg/d. Recomendaciones: La orquiectomía o la castración con agonistas LHRH son el tratamiento inicial recomendado para pacientes con cáncer de próstata metastático. Se recomienda valorar las diferentes alternativas con el paciente para encontrar la mejor opción de tratamiento. El DES no debe ser considerado como tratamiento de primera línea. 2. Antiandrógenos vs castración La evidencia se basa en una revisión sistemática con meta-análisis de la literatura (18) y otro estudio de calidad de vida comparado con castración médica o quirúrgica (19) Comentario: La monoterapia con antiandrógenos no esteroideos demuestra igual supervivencia que la orquiectomía, y presenta menos toxicidad en relación a la perdida de la libido y capacidad física. Los antiandrógenos esteroideos presentan un tiempo de progresión de la enfermedad inferior en comparación a los agonistas LHRH. Recomendaciones: El tratamiento monoterápico con antiandrógenos no esteroideos puede ser considerado como alternativa a la castración. Los antiandrógenos esteroideos no son recomendaAnnals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

bles como monoterapia. 3. Es mejor el tratamiento combinado que la castración sola? La evidencia se basa 3 meta-análisis (2 meta-análisis de la literatura y un meta-análisis con datos de paciente individual) (20-22). Un estudio randomizado (23) y una revisión sistemática basada en el modelo de Markov (24). Comentario: El bloqueo androgénico completo confiere una mejoría en la supervivencia, estadísticamente significativa, pero cuestionable, en comparación a la orquiectomía o la monoterapia con agonistas LHRH. El beneficio parece limitado a pacientes tratados con antiandrógenos no esteroideos y este beneficio se observa después de los 5 años de seguimiento. Los efectos secundarios, gastrointestinales, oftalmológicos o hematológicos, se incrementan con el bloqueo androgénico completo. Aunque la combinación represente una mayor estimación de calidad de supervivencia ajustada, el tratamiento combinado es más costoso. Recomendaciones: Una amplia discusión entre médico y paciente es recomendable. El paciente debe apreciar que existe una pequeña ganancia potencial de la supervivencia con la combinación de un antiandrógeno no esteroideo y la castración médica o quirúrgica y que los efectos secundarios pueden ser superiores. 4. Es mejor el tratamiento con DA inmediato o diferido? La evidencia se basa en una revisión sistemática con meta-análisis de la literatura (25), 7 estudios randomizados (15,26-30) y un modelo de Markov (24) Comentario: El tratamiento inmediato con agonistas LHRH confiere un pequeño, pero estadísticamente significativo aumento en la supervivencia y en la supervivencia libre de progresión que se mantiene hasta los 10 años de seguimiento. Sin embargo, estos resultados están basados en una revisión de la literatura (25), que no seleccionó en el seguimiento el subgrupo de pacientes que progresaron post-tratamiento, ni tampoco aquellos pacientes que tenían metástasis al diagnóstico, ya sea ganglionar o a distancia. El tratamiento resultó ser más costoso cuando se iniciaba después del inicio de los síntomas (tardío). El tratamiento inicial disminuye la progresión de la enfermedad y las complicaciones debido a la progresión, fracturas, metástasis óseas, obstrucción uretral y afectación extra-ósea. Valorada la literatura sobre este tema, sería recomendable más datos utilizando métodos diagnósticos modernos, y test bioquímicos con seguimiento más estanda-

rizados para poder hacer una recomendación más precisa. Recomendaciones: No hay una recomendación específica. Sin embargo, es importante dialogar con el paciente de las ventajas y desventajas de la utilización temprana o tardía de la DA. En líneas generales, en pacientes con cáncer de próstata avanzado y sintomáticos, el tratamiento con DA de forma inmediata es deseable. En pacientes asintomáticos y de edad avanzada, un seguimiento clínico más frecuente es recomendable y una vez los síntomas aparezcan se podría iniciar el tratamiento. 5. Es el tratamiento con DA de forma intermitente mejor que el tratamiento continuo? La evidencia se basa en estudios no randomizados, retrospectivos y con pocos pacientes. Actualmente hay en marcha dos estudios randomizados liderados por varios grupos cooperativos (31). Comentario: La premisa en la utilización del bloque androgénico intermitente se basa en dos aspectos: primero, la DA prolongada puede tener un efecto negativo en facilitar el paso de la dependencia a la independencia androgénica, y segundo, los efectos agudos y crónicos, están asociados con los niveles de castración de la testosterona. Resultados preliminares (32,33) han evidenciado que el aumento de los niveles de testosterona en períodos sin tratamiento están asociados a una mejoría de los síntomas. Asimismo, se estima que entre el 35 y 55% de los pacientes pueden permanecer fuera del ciclo de tratamiento con la modalidad intermitente (34,35). Después de administrar el primer ciclo, el 90% de los pacientes responden cuando reintroduces el tratamiento con DA. Las limitaciones de estos estudios no randomizados son obvias. Recomendaciones: Hasta que no estén los resultados definitivos de los dos grandes estudios randomizados, la utilización de la DA de forma intermitente es experimental.

EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ANTI-ANDROGÉNICO Los efectos adversos producidos por la DA son variados, frecuentes y pueden afectar de una manera importante la calidad de vida de los pacientes. El médico debe valorar el efecto claro del beneficio y la morbilidad asociada al tratamiento y saber optimizar el manejo de estos efectos adversos. Tanto los antiandrógenos como los agonistas LHRH producen efectos adversos diferentes, aunque alguno de ellos son compartidos. Los más importantes son los siguientes:

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• Sofocos: (LHRH 80%). Se produce por un aumento de las catecolaminas. Pueden afectar significativamente la calidad de vida del paciente. Un estudio randomizado, doble ciego placebo control con acetato de megestrol para la prevención de los sofocos en mujeres con historia de cáncer de mama y hombres en tratamiento con DA por cáncer de próstata, mostró una reducción de los síntomas en el 70% de los pacientes tratados con acetato de megestrol y un 20% en el grupo placebo (36). Sin embargo, los niveles de PSA aumentan con el acetato de megestrol y disminuyen cuando se suspende (37,38).

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• Complicaciones esqueléticas: Osteopenia/Osteoporosis: (LHRH 50%). Muchos han sido los estudios prospectivos que han establecido una disminución importante de la Densidad Mineral Ósea (DMO) en pacientes que reciben DA en comparación a aquellos que no la reciben (39). El riesgo de fractura (5 - 15% de fractures patológicas) en pacientes con cáncer de próstata y tratados con DA se incrementa a partir del año y es proporcional al número de dosis de análogos LHRH administradas. Se estima en 28 el número de dosis requeridas para pacientes tratados con análogos LHRH y de 16 para pacientes tratados con orquiectomía (40). Las intervenciones para prevenir complicaciones esqueléticas en pacientes tratados con DA se han valorado tanto en ensayos clínicos randomizados en pacientes no metastáticos y metastáticos (41,42). En estos dos estudios randomizados, le media de DMO no cambio significativamente en el grupo tratado con análogos y pamidronato cada 3 meses por un año, ni tampoco en pacientes con cáncer de próstata metastáticos andrógeno independientes tratados con ácido zoledrónico cada 3 meses por un año. Los pacientes tratados con ac. Zoledrónico presentaron una disminución significativa de eventos esqueléticos relacionados (43). Cualquier paciente que reciba DA debería ser evaluado por el riesgo de osteoporosis. Los factores que influyen a presentarla son, entre otros, historia familiar de osteoporosis, bajo peso, fracturas previas, uso excesivo de alcohol, fumador, uso de glucocorticoides, niveles bajos de vitamina D y otras comorbilidades. Los pacientes deberían recibir suplementos de calcio y vitamina D y todos deben realizarse una densitometría basal (44,45). • Función sexual: Disminución de la libido y la potencia sexual (LHRH 90%) La testosterona juega un papel importante en la función sexual masculina. La disminución de la testosterona sérica puede tener un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

tratados con DA. Aunque la disfunción eréctil no es infrecuente después de la prostatectomía radical, aquellos pacientes sometidos a un tratamiento de DA presentan una inhabilidad para la relación sexual y una disminución en el deseo o apetito sexual en comparación con aquellos pacientes que no son tratados con DA (46). En un estudio de 431 pacientes con cáncer de próstata, en todos los estadios, tratados con DA, se observó una alteración de todos los parámetros de función sexual: no interés sexual, no erecciones, no actividad sexual. Sorprendentemente, a pesar del efecto cosmético y el impacto psicológico de la orquiectomía, los análogos presentan efectos similares en la función sexual cuando se compara con la orquiectomía (47). • Cambios metabólicos: Los niveles de testosterona tienen una correlación negativa con la masa grasa y una correlación positiva con la masa muscular (48). Son 3 los estudios prospectivos que han comparado la composición corporal y el metabolismo en una cohorte de pacientes con cáncer de próstata antes de la DA y 6 y 12 meses después de la DA (49-51). Todos los estudios confirmaron un aumento en el índice de masa corporal, disminución de masa muscular, aumento de los triglicéridos y el colesterol total y más intolerancia a la glucosa. Todos estos cambios son conocidos como el síndrome metabólico. La crítica de los estudios es que la valoración estaba hecha con los mismos pacientes y no existía un brazo control. • Cambios humor y cognitivos: En relación a los cambios cognitivos, la literatura es confusa en pacientes tratados con DA. En un estudio randomizado con 82 pacientes se observaba alteración en el test de memoria y atención (52). Otro estudio no sugiere ningún cambio (53). Un estudio reciente, asocia disminución en la fluencia verbal, memoria visual y reconocimiento visual con disminución en el estradiol inducido por la DA (54). • Otros cambios: Anemia normocítica normocrómica (55). Es un factor que contribuye a la astenia asociada a la DA (LHRH 18%). Ginecomastia (LHRH 10%), mastodinia (LHRH 7%, AD 40%), eventos tromboembólicos (AD 58%, LHRH <5%), hepatotoxicidad severa (AD <5%), toxicidad GI (LHRH 8%, AD 18%), edema (AD 10%), ojos secos, pérdida de cabello corporal y vértigo (56).

B. Enfermedad localizada Muchas son las alternativas de tratamiento en el carcinoma de próstata localizado, como se especifican a continuación: • Observación • Cirugía

• Radioterapia externa 3D conformada (RTE-3Dc) • Radioterapia externa 3D conformada con IMRT • Braquiterapia permanente con I125 • Radioterapia externa 3D conformada (RTE-3Dc) y braquiterapia con alta tasa de dosis (Ir 192) • Radioterapia externa 3D conformada y Hormonoterapia A continuación comentaremos los aspectos más relevantes de la utilización de la hormonoterapia y otros tratamientos en el cáncer de próstata localizado. 1.HORMONOTERAPIA Y CIRUGÍA La cirugía retropúbica ha sido el procedimiento más utilizado en los últimos años en el tratamiento del carcinoma localizado de próstata. Actualmente son cada vez más los pacientes intervenidos por vía laparoscópica. Actualmente estamos asistiendo a técnicas más novedosas como la cirugía robótica laparoscópica asistida. Todas las técnicas han ofrecido efectividad y una buena calidad en el procedimiento. Por otro lado, hoy sabemos que es mejor operar que observar en el subgrupo de pacientes con cáncer de próstata T1b - T2. Existe un beneficio estadísticamente significativo en la reducción de riesgo de muerte específica, reducción del riesgo de metástasis, reducción de progresión local y reducción de riesgo de muerte absoluta (57). Ahora bien, en los últimos años varias modalidades como la quimioterapia u hormonoterapia se han utilizado asociada a la cirugía con la intención de mejorar el control local y la supervivencia. La utilización de hormonoterapia neoadyuvante a la cirugía en pacientes T2 parece reducir el porcentaje de márgenes positivos en algunos estudios, pero sin claro impacto sobre la progresión de la enfermedad o la supervivencia (58). Asimismo, está demostrado que un bloqueo androgénico completo durante 9 meses reduce el tamaño tumoral entre 30% y 50%, pero sin traducirse en mayor resecabilidad debido a la posible fibrosis inducida por el tratamiento, que dificultaría un buen plano de clivaje quirúrgico (59). Hay 5 estudios randomizados que comparan 3 meses de hormonoterapia previa a la cirugía vs cirugía sola. Todos los estudios son negativos en términos de control local y supervivencia (60). Hay otro estudio que comparó 3 meses vs 8 meses de hormonoterapia neoadyuvante previa a la cirugía y también fue negativo (60). En resumen, podemos concluir que la prostatectomía radical sigue siendo el tratamiento estándar, ya que la neoadyuvancia corta o prolongada con hormonoterapia no beneficia a los pacientes con carcinoma de próstata localizado.


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2.HORMONOTERAPIA Y RADIOTERAPIA A. INTRODUCCIÓN Los avances observados en los últimos 20 años en relación al tratamiento con Radioterapia Externa han sido muchos e importantes. Atrás han quedado los tratamientos convencionales con técnicas 2D. Desde los años 80s, con la introducción de la tomografía axial computarizada (TAC), la RTE-3Dc ha sido el tratamiento estándar y el más utilizado en los servicios de Oncología Radioterápica. Otras técnicas más actuales e igualmente efectivas para el tratamiento del cáncer de próstata son la RTE-3Dc con intensidad modulada (IMRT), la braquiterapia permanente con I125 o la braquiterapia temporal con alta tasa (Ir192) sola o asociada a la RTE-3Dc y la más recientemente introducida, la Tomoterapia. Actualmente, todas estas técnicas han pueden conseguir una mayor precisión de la dosis de irradiación sobre la próstata y los ganglios pélvicos cuando van acompañadas de técnicas guiadas por la imagen (IGRT). El objetivo final deseable de la RTE-3Dc e IGRT es conseguir un mayor incremento de la dosis total de irradiación, así como, un mayor control local y bioquímico sin producir una mayor toxicidad de los órganos críticos. Otros tratamientos más complejos con Radioterapia externa son los utilizados con neutrones o protones con conformación de la dosis en el cáncer de próstata localizado. Se realizan en centros muy selectos de Europa y América. La naturaleza específica de la interacción entre DA y RTE-3Dc permanece aun sin responder, aunque datos preclínicos basados en los estudios de Zietman AL y Pollack A (61,62), postulan la existencia de una respuesta apoptótica supraaditiva entre radiación y supresión androgénica. B. JUSTIFICACIÓN Incrementar el control local y la supervivencia La justificación clínica de la utilización de hormonoterapia y radioterapia está basada en datos procedentes del beneficio del tratamiento hormonal como tratamiento único en pacientes con cáncer de próstata avanzado, que se comentó en el apartado anterior, pero que podemos resumir diciendo que existe un beneficio real del tratamiento hormonal en este subgrupo de pacientes por un aumento en la supervivencia libre de recidiva bioquímica, aumento de la supervivencia libre de metástasis y aumento de la supervivencia global. En el cáncer de próstata localmente avanzado existen 7 ensayos randomizados en más de 4000 pacientes donde se ha utilizado la hormonoAnnals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

terapia en sus diferentes alternativas, como tratamiento neoadyuvante, concomitante o adyuvante (2-3 años) asociada a dosis convencionales de radioterapia externa. A pesar de que estos estudios son heterogéneos en los criterios de selección de los pacientes, la dosis total de irradiación utilizada, el número de campos de tratamiento, y el tiempo de administración de la DA que hacen difícil una comparación entre ellos, podemos extraer la siguiente conclusión: • Cada uno de estos estudios ha demostrado una ventaja estadísticamente significativa con la adición de DA y RTE-3Dc en el control local, supervivencia libre de recidiva bioquímica y supervivencia libre de metástasis a distancia. Un solo estudio (7) ha demostrado también beneficio en la supervivencia global y supervivencia causa específica con la asociación de DA y RTE-3Dc en comparación a RTE- 3Dc sola. Con el grado de evidencia oncológica existente, podemos asegurar que la combinación de DA y RTE-3Dc se ha convertido en el tratamiento estándar en pacientes con cáncer de próstata localmente avanzado o de alto riesgo. Uno de los factores más importantes que hemos aprendido de todos los estudios previos en pacientes avanzados y localmente avanzados es el desarrollo de los “criterios de estratificación” que nos informan del riesgo que tiene un paciente de recidivar de su enfermedad en un período de tiempo definido (normalmente 5 -10 años) después de un tratamiento local radical (63). Sin llegar a sorprendernos, la probabilidad de recidivar de la enfermedad en los diferentes grupos varía dramáticamente dependiendo del tratamiento único (solo Radioterapia o solo Cirugía). Pacientes con riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo elevado tienen una probabilidad de recidiva bioquímica a 5 años de aproximadamente < 30% para el riesgo bajo, 40% a 50% para el riesgo intermedio y 65% a 75% para el riesgo elevado. Por lo tanto, un mayor incremento terapéutico utilizando nuevas técnicas o modalidades de tratamiento en los subgrupos de riesgo intermedio y elevado es importante, urgente y deseable. Con la única intención de incrementar los resultados terapéuticos muchos investigadores introdujeron la DA asociada a RTE-3Dc en el manejo de pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. El trabajo más relevante de los últimos años que combina la RTE-3Dc a dosis convencionales (70 Gy) y la DA en pacientes diagnosticados con cáncer de próstata localizado ha sido el estudio de D’Amico AV y col., (9). En este estudio

prospectivo y randomizado, un total de 206 pacientes recibieron 70 Gy (104 ptes) solo o asociado a 6 meses (2 meses antes de la RT, 2 meses concomitante con la RT y 2 meses adyuvante a la RT) de bloqueo hormonal completo (102 ptes). Pacientes con PSA igual o superior a 10 ng/ml, Gleason igual o superior a 7 o evidencia radiográfica de afectación extraprostática fueron incluidos. Los objetivos primarios fueron tiempo a fallo bioquímico y supervivencia global. Con una mediana de seguimiento de 4.5 años, el grupo de pacientes tratados con la combinación presentaron una mayor supervivencia (p= .04), disminución de la mortalidad cáncer específica (p= .02) y una mayor supervivencia libre de rescate de DA (p= .002). La supervivencia a 5 años fue 88% y 78% respectivamente. Los autores concluyen que la asociación de 6 meses de DA completa a 70 Gy RTE-3Dc confiere un beneficio en la supervivencia en pacientes con diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente localizado. El estudio de D’Amico y col., es muy importante. Es el primer estudio que demuestra que pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado que son tratados con solo 6 meses de bloqueo hormonal completo y RTE-3Dc consiguen un beneficio en la supervivencia global, supervivencia causa específica y supervivencia sin rescate de DA en comparación a aquellos pacientes que recibieron RTE-3Dc sola. Todas las variables alcanzadas en este estudio son positivas, particularmente en este subgrupo de pacientes con riesgo intermedio y elevado, cuya tasa de recidivas es alta y clínicamente significativa. Por lo tanto en este estudio, se introduce por primera vez un nuevo concepto en el manejo del cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo intermedio y elevado. A pesar de la relevancia de los datos, hay algunos aspectos del estudio de D’Amico que deben ser considerados. El primero, es que se incluyen pacientes con Gleason >7 ng/ml y PSA < 40 ng/ml, y pacientes con afectación extraprostática detectada por RMN. Todos estos pacientes están considerados como riesgo elevado. Es decir, una mezcla de pacientes con diferentes grupos de riesgo (intermedio, elevado), que hacen difícil una extrapolación de los resultados ha un solo grupo de riesgo. Los autores definen el fallo bioquímico con un requerimiento del PSA sérico superior a 1 ng/ml y un incremento mayor que 0.2 ng/ml en dos valoraciones consecutivas. Asimismo, los autores no definieron prospectivamente cuando el tratamiento de rescate con DA debía instaurarse después del fallo. Esta omisión añade un nivel de variabilidad que ha podido afectar el tiempo de recidiva y el tiempo a la muerte. Sin embargo, la mediana de tiempo a iniciar un tratamiento de

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rescate en el estudio fue comparable en ambos grupos. Otro de los aspectos a destacar es el tiempo de duración del tratamiento hormonal. Es necesario un tratamiento prolongado o corto?. De entrada, los resultados de D’Amico parecen contradictorios con los estudios randomizados previos, particularmente el de la RTOG 9202 donde no se observó una diferencia en la supervivencia global cuando comparaban 4 meses de DA y RTE-3Dc vs 2 años y 4 meses de DA y RTE-3Dc. Estas diferencias son complicadas por el hecho que los 2 estudios no incluyeron pacientes con idénticas características de riesgo. El RTOG 9202 incluyó cáncer de próstata clínicamente localizado y localmente avanzado. Este último grupo es el más beneficiado cuando la DA se utiliza a largo plazo (7). En el estudio de D’Amico no se incluyeron pacientes con enfermedad localmente avanzada. En un estudio muy reciente, un segundo grupo ha intentado responder a la pregunta de la duración de la DA. Es el estudio de Heymann JJ y col., (67). En un fase II prospectivo, evaluaron 123 pacientes con adenocarcinoma de próstata cT1a-T4, tratados con una dosis total de RTE-3Dc de 75.6 Gy después de una respuesta máxima a la DA y posteriormente una adyuvancia hasta completar 9 meses. El objetivo primario del estudio fue tiempo a fallo de PSA, definido como dos elevaciones consecutivas por encima de un nivel de PSA >1.5 ng/ml. Los autores concluyeron que el control local fue excelente y la disfunción eréctil fue baja. Los autores también concluyen que los pacientes que se regulariza la testosterona después de suspender la DA presentan una mejor supervivencia que aquellos que no la normalizan Quedan muchas preguntas sin responder todavía en relación a la asociación de la DA y la RTE-3Dc, por ejemplo, el beneficio en la supervivencia es equivalente en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado y localmente avanzado cuando se administra la DA completa por 6 meses?. Como debe utilizarse un tratamiento con DA corto para que sea realmente efectivo?. Como debe administrarse la DA cuando se asocia a la RTE-3Dc, de forma neoadyuvante, concomitante o adyuvante?. Inclinan mas la balanza los efectos secundarios de la DA que el beneficio aparente?. Cuál es el mecanismo de actuación de la DA que produce un beneficio a los pacientes?. Aunque muchas de estas preguntas están sin responder, podemos buscar, aunque sea en parte, algunas de las respuestas a través del estudio de D’Amico. En primer lugar, la magnitud del beneficio en la supervivencia observada con el tratamiento corto de DA en el estudio de D’Amico fue tan significativa y similar a la alcanzada cuando la DA se utilizó a largo plazo en asociación a la RTE-3Dc (7). En esta línea, los estudios de Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

la RTOG 9404 y EORTC darán una respuesta más acertada a esta pregunta. Es importante recordar, que el estudio de D’Amico no estaba diseñado para responder o sugerir como deben ser tratados los pacientes con cáncer de próstata localmente avanzados, como si lo fueron todos los estudios previamente comentados (6,7). Otro tema como la toxicidad en el estudio de D’Amico no parece haber sido valorada de una manera rigurosa. Los autores no utilizaron un instrumento validado de calidad de vida, instrumento capaz de medir de una manera precisa y completa los efectos de la DA y determinar el ratio riesgo-beneficio en relación a su uso. En relación al tiempo óptimo de la administración de la DA. Es decir, si el beneficio obtenido es gracias a la interacción directa de las dos modalidades o es el resultado del tratamiento sobre la enfermedad metastásica subclínica. El único estudio que ha respondido esta pregunta es el RTOG 9413, la cual demostró un beneficio de la interacción de las dos modalidades. Finalmente, otro aspecto relevante es la dosis de radioterapia utilizada. La utilización de altas dosis de irradiación (escalada de dosis) a la próstata y los tejidos periprostáticos permiten una mayor erradicación de las células tumorales que las dosis mas bajas. Las técnicas como la radioterapia conformada, la intensidad modulada o la radioterapia conformada con protones permiten utilizar altas dosis de irradiación sobre la próstata de una manera segura (66). El concepto de escalada de dosis de irradiación en el cáncer de próstata ha quedado claramente demostrado en varios estudios randomizados (64,65). Dosis de 78 Gy o 79 Gy han demostrado mejorar la supervivencia libre de recidiva bioquímica o clínica en pacientes con riesgo intermedio o elevado cuando se comparan con dosis de 70 Gy. Sin embargo no se ha observado beneficio en la supervivencia global. Los efectos adversos observados difieren de la técnica utilizada, sobretodo, la toxicidad intestinal. Curiosamente, en el estudio de D’Amico se utilizan dosis de 70 Gy, una dosis que se aproxima más al grupo de dosis bajas e insuficientes para tratar el cáncer de próstata. Estas dosis bajas en el estudio han podido traer como consecuencia una reducción en el control de la enfermedad en ambos grupos de tratamiento, probablemente con mayor impacto en el grupo de la RT sola. En conclusión, y a la vista de los datos actuales en la literatura y a la espera de datos confirmatorios para clarificar muchas de las preguntas todavía sin responder, podemos concluir lo siguiente: • La DA neoadyuvante, concomitante y adyuvante

(6 – 9 meses) a la RTE-3Dc es beneficiosa para pacientes con riesgo intermedio • Pacientes con alto riesgo deben recibir DA neoadyuvante y concomitante así como adyuvante a la RTE-3Dc a largo plazo, como mínimo 2 años • La DA neoadyuvante y concomitante a la RTE3Dc sin DA adyuvante a largo plazo es inadecuada para pacientes con riesgo elevado • La duración óptima de la DA neoadyuvante y/o concomitante es probablemente 3-4 meses • Una DA adyuvante y corta a la RTE-3Dc no confiere beneficio para pacientes con alto riesgo

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de ablación androgénica.

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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

Adrenalectomia transperitoneal laparoscopica. Resultados tras 10 años de experiencia Miguel Hevia , Jose María Abascal Junquera, Jose Manuel Abascal Garcia, Pedro Boix*, Cristina Estébanez,Ramón Abascal García. Hospital Central Universitario Asturias Servicio de Urologia II *Servicio de Endocrinologia

Conclusiones

La adrenalectomia transperitoneal laparoscopica es una técnica quirúrgica factible y segura en grupos urológicos con cierta experiencia laparoscopica previa. Se puede realizar con complicaciones mínimas y una corta estancia hospitalaria tras 30 procedimientos.

Objectivo

Presentar nuestra experiencia durante 10 años en la adrenalectomía laparoscópica transperitoneal. Analizar la curva de aprendizaje requerida para realizar la adrenalectomia laparoscopica.

Material y Métodos

hemos realizado 77 adrenalectomias (60 laparoscopica via transperitoneal); 25 fueron hombres y 35 mujeres. La edad media fue 52,3 años (1580); 30 fueron izquierdas y 28 del lado dcho . El tamaño medio de las masas fue de 3,6 cm (1-10). Se evaluaron las siguientes variables: tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea, complicaciones, tasa de reconversión y dias de ingreso. Hemos comparado los resultados entre los 30 primeros procedimientos (Grupo 1) y los 30 siguientes (Grupo 2). El tiempo medio de seguimiento fue de 12 meses (2-60).

Resultados

El tiempo quirúrgico medio fue de 157 minutos (60-300). La pérdida sanguínea fue de 300 ml (50-800). La tasa de reconversion fue del 10% y la tasa de complicaciones fue del 6,6%. Cuatro días de ingreso medio (2-30). En el grupo 2, la tasa de conversion se redujo al 6% y la de complicaciones al 3,3%, ningún paciente necesitó transfusion ni se objetivó ileo postoperatorio. El tiempo medio quirúrgico en el grupo 2 fue de 133,6 min (60-200). Solamente obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (p<0,06) entre los dos grupos en la variable dias de ingreso (6,77 vs 3,9 días).

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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

RESULTADOS DE LAS BANDAS SUBURETRALES LIBRES DE TENSIÓN EN LOS CASOS ASOCIADOS A CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL SUELO PÉLVICO Maialen del Canto, Oscar Bielsa, Maite Castillo (*), José Antonio Lorente, Albert Francés , Ramon Carreras (*), Octavio Arango Servicios de Urología y Ginecología (*). Unidad de Suelo Pélvico. Hospital del Mar. Barcelona.

eficaz prevenir su aparición colocando una banda libre de tensión durante la intervención

Objetivo

resultados de cirugía reconstructiva del suelo pélvico con colocación simultánea de banda suburetral libre de tensión.

Pacientes y Método

171 pacientes intervenidas por IUE mediante colocación de bandas libres de tensión(TVT).117 pa12 cientes se les colocó de manera aislada TVT(grupo 1), y a las 54 restantes (31,5%) se les asoció algún tipo de cirugía reconstructiva del suelo pélvico (grupo 2): 34 corrección de cistocele con mallas, 3 correcciones simultáneas de cistocele y rectocele, 4 correcciones de cistocele, rectocele e histerectomía vaginal, y 13 pacientes se les practicó una histerectomía vaginal además de la colocación de la banda libre de tensión.

Resultados

no hay diferencias importantes de edad entre ambos grupos (55 vs 57 años). El grupo 2 presentaba una paridad aumentada respecto al grupo 1 (3,12 vs 2,23). La mayor diferencia fue el motivo de consulta, en todas las pacientes del grupo 1 fue IUE, pero de las 54 del grupo 2, en 22 fue por prolapso de órganos pélvicos, en 5 por disuria, en 3 por infecciones urinarias de repetición, y en las restantes 24 (44%) por IUE. La aparición de urgencia “de novo” fue similar (sobre el 15%) entre ambos grupos

Conclusiones

en nuestra serie no existen diferencias entre ambos grupos en la aparición de complicaciones, siendo el resultado funcional sobre la IUE muy similar. A pesar de que la paciente no presente IUE por estar solapada por el prolapso de órganos pélvicos, es Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008


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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

CABESTRILLO DE TENSION AJUSTABLE TIPO REMEEX®: UNA ALTERNATIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO MASCULINA? P. Escovar, J. Azuero, F. Rodriguez, G. Urdaneta, C. Baez, C. Errando, C. Gutierrez, P. Araño, H. Villavicencio Fundació Puigvert lògiques puja fins quasi el 80% en front d’un sorprenent 26% a les rebiòpsies.

Introducció

Pretenem comparar el valor predictiu de les diferents combinacions de troballes sospitoses al PSA, ecografia transrectal (ECO) i tacte rectal (TR) entre els pacients biopsiats per primera vegada i pacients rebiopsiats.

Material i mètodes

Analitzem la nostra sèrie de 3660 biòpsies transrectals ecodirigides realitzades des del 1992. Entre les quals ens consten 2688 primeres biòpsies i 915 rebiòpsies: 618 segones, 204 terceres, 64 quartes, 23 cinquenes, 5 sisenes i una setena biòpsia. La tècnica de biòpsia ha estat majoritàriament per sextants modificada, desplaçant les preses lateralment de cara a encarar principalment l’aspecte posterolateral de la glàndula perifèrica. Es van utilitzar un ecògraf Aloka de primera generació i recentment un Siemens Antares.

Resultats

El valor predictiu + per 3 troballes patològiques (PSA>4, Tacte i ECO sospitoses) a les primeres biòpsies és del 79% respecte al 21% a les rebiòpsies; per les combinacions de 2 troballes va del 33,8% al 45% a primeres biòpsies en front al 12,8%-50% de les rebiòpsies; i per una sola troballa patològica va de 22,2%-66% en front a un 11% a rebiòpsies.

Conclusions

El valor predictiu positiu a les biòpsies augmenta com és lògic paral•lelament a la concurrència de troballes sospitoses de neoplàsia. El tacte patològic incrementa aquest valor més que una ecografia sospitosa per neoplàsia. A le primeres biòpsies el valor predictiu positiu amb tres troballes patoAnnals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

Tractament de la disfunció miccional amb BiofeedBack miccional. C.Gutiérrez Ruiz, L. Sos Cambras, FP Rodriguez Escovar, C. Errando Smet, * M. Granda Contijoch*, PT.. Puigpelat Font* , P. Arañó Bertran, H. Villavicencio. Unitat Urodinamia i Urologia Funcional. Servei d’Urologia F. Puigvert. Servei Enfermeria. F. Puigvert.

Introducció

El BiofeedBack és una tècnica que proveeix accés a registres fisiològics tot i fent conscients processos que habitualment són inconscients i automàtics. En el camp de la urodinàmia, el BiofeedBack té aplicacions en diverses disfuncions miccionals, com són la micció no coordinada, ajudant a l’aprenentatge del pacient d’una correcta relaxació esfinteriana, així com en el detrusor hipocontràctil, en la que l’aprenentatge consisteix en realitzar 14 una micció per premsa efectiva.

Material i mètodes

Presentem un estudi retrospectiu desde gener 1998 a desembre 2005 dels 18 pacients (13 dones i 5 homes) amb una mitja de edat de 23 anys tractats amb BiofeedBack miccional en el nostre centre. La forma de presentació més freqüent va ser en 11 casos (61%) infecció urinària i incontinència en 6 (33%). La CUMS demostrà refluxe vésicoureteral (RVU) en 4 pacients (22%). Es realitzà estudi urodinàmic a tots els pacients diagnosticant 9 casos (50%) d’inestabilitat del detrusor i Fluxome tria+Electromiografia+PA en 13 pacients (72%), veient en 11 d´ells (85%) activitat esfinteriana coincidint amb la micció, diagnosticant-los de micció no coordinada. Així s´arribà al diagnòstic de micció no coordinada en 11 casos, detrusor hipocontràctil en 5, un de micció abdominal no coordinada i una bufeta neurògena (excloïnt-lo de l’estudi) Es realitzà BiofeedBack miccional amb una mitja de sessions de 2.7 (1-8)

Resultats

Dels 17 pacients, 13 presentaren millora clínica amb el tractament, coincidint amb millora per estudi urodinàmic en 11 casos. En 3 dels pacients no es realitzà estudi de contol. En 3 casos no hi va Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

haber millora. Dels 11 pacients que presentaven activitat esfinteriana durant la micció, es comprovà la desaparició d’aquesta per estudi urodinàmic en 9 (81%). Dels 5 pacients amb diagnòstic de detrussor hipocontràctil en que es realitzà aprenentatge de micció per premsa, 4 presentaren millora clínica i 1 no aconseguí micció efectiva, per la qual cosa requerí d’ autocateterismes.

Cap dels pacients amb RVU presentà curació d’aquest després de normalitzar el seu patró miccional.

Conclusions

El BiofeedBack miccional constitueix un tractament no invasiu que ha demostrat la seva eficàcia tant per al tractament de la micció abdominal no coordinada com en l’aprenentatge de micció por premsa.


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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

EVOLUCIÓN DE LA RESISTENCIA ANTIBIÓTICA DE E. COLI EN LAS INFECCIONES URINARIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD EN EL ÚLTIMO DECENIO

Maialen del Canto, José Antonio Lorente, Margarita Salvadó, José Placer, Ramón Cortadellas, Sandra Tarragon, Octavio Arango Servicio de Urología. Hospital del Mar. nas, a pesar de su tendencia a la estabilización, no aconseja su empleo como tratamiento empírico de las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad en nuestro medio. En nuestra experiencia, la fosfomicina se muestra como una opción apropiada

Introducción

A través de un estudio longitudinal retrospectivo realizado por nuestro grupo se pudo objetivar una elevada tasa de resistencias para las quinolonas en los principales uropatogenos en nuestro medio (Rev Clin Esp 2005). Con este segundo análisis se pretende valorar la sensibilidad de E. Coli aislado en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad y la elección del mejor tratamiento empírico.

Objectivos

Analizar la evolución de la resistencia antibiótica de E. Coli en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad y atendidas en el Servicio de Urgencias del Hospital del Mar en el último decenio (1997- 2006). Las tasas de resistencia fueron comparadas mediante el análisis de la variancia.

Resultados

Se identificaron 15852 E. coli mostrando una tasa de resistencias creciente y significativa en la mayoría de los antibióticos testados en los primeros cinco años, siendo especialmente importante en las quinolonas (30%). En el último quinquenio esta tasa de resistencia se ha mantenido estable. La fosfomicina presentó la menor tasa de resistencia (<1%) y permaneció estable a lo largo de los años estudiados. La amoxicilina-ac. clavulánico (resistencia <8%) parece una buena alternativa para las infecciones urinarias comunitarias con afectación parenquimatosa.

Conclusion

La elevada tasa de resistencias para las quinoloAnnals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

ESTUDI D’UNES “GREUS COMORBILITATS” APRECIADES EN UNA COHORT DE “100 HBP NO QUIRÚRGIQUES” DIAGNOSTICADES, TRACTADES I CONTROLADES EN UN CAP D’ADSCRIPCIÓ GERIÀTRICA C. PELLICE i VILALTA CLINICA DE N.S. DEL REMEI

Objectius

Adquirir nous coneixements sobre com atenem als barons afectes d’HBP en el nostre nivell assistencial.

Material i mètodes

16 Estudi observacional i retrospectiu. Accés a 100

dossiers consecutius d’històries clíniques de barons, diagnosticats, tractats i controlats per CPiV d’”HBP no quirúrgica” (HBP de primer diagnòstic urològic, amb un seguiment mínim de dos anys i on no s’ha sospitat mai d’un ADK prostàtic.

Resultats

Edats (60-91 anys) / 31 ASA I - 12 ASA II - 57 ASA III / 67 Karnosfky òptim - 33 Karnofky sub-òptim / 71 associats a patologies greus / 20% neurològiques - 14% endocrinològiques - 15% respitatòries - 42% cardiovasculars - 5% nefrològiques - 4% intervencions quirúrgiques prèvies greus.

Comentaris

Actualment un nombre prou significatiu de pacients geriàtrics a tractar presenten pluripatologies, més o menys greus; per això requereixen de valoracions i controls diferenciats dels de la “població general”. Aviat haurem de reconsensuar els protocols i els algoritmes diagnòstics i terapèutics, encara vigents per atendre a una població, cada vegada més envellida i que sovint afectada de pluripatologies greus.

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Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

Projecte Urologia.cat Pont Salvadó, Antoni, Benages Pàmies, Jaume, Prados Saavedra, Manel Hopsital Sant Joan de Reus, Hopsital de la SantaCreu i Santa Tecla de Tarragona, Hospital Joan XXIII

Categories:

Introducció

UROLOGIA.CAT és una web no comercial creada per un conjunt de metges de diferents especialitats i àmbits assistencials (uròlegs, andròlegs, oncòlegs, radiòlegs, microbiòlegs, internistes…) que amb els seus articles volen apropar els continguts de la urologia a la ciutadania, per tal que tothom prengui consciència de les patologies pròpies d’aquesta especialitat, tot insistint en la medicina preventiva (consells i recomanacions) i en les revisions mèdiques periòdiques. Tots els articles publicats en aquesta web estan signats per reconeguts professionals de la medicina, els quals es fan responsables del seu contingut.Es tracta d’una web totalment oberta i dinàmica que es marca com a principal objectiu, donar respostes professionals i entenedores a tots els interrogants plantejats pels usuaris de la urologiaEs va inaugurar el dia 11 de Setembre de 2006 i des de llavors hi ha una mitja de 100 visites diàries.

Material i mètodes

Es va utilitzar un entorn Web basat en un CMS (Content Management System) que es tracta d’un sistema que facilita la gestió de continguts en tots els aspectes: creació, manteniment, publicació i presentació. Vàrem escollir un sistema anomena’t Joomla. Es tracta d’una solució de codi obert i disponible lliurement per qualsevol que desitgi utilitzar-lo. El paquet bàsic de Joomla! està dissenyat per ser utilitzat fàcilment sense la necessitat de ser un programador. No vàrem tenir problemes per posar en marxa el sistema ja que hi ha una gran quantitat de suport escrit disponible. Hi ha una comunitat activa creixent a tot el mon sobre aquest sistema amb molts programadors que van millorant el sistema dia rere dia i fòrums oberts disposats a ajudar als usuaris finals. Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

• Què és? En aquest apartat hi trobarem una biblioteca bàsica d’urologia, aquí, els autors desenvoluparan de forma professional, però també entenedora, els principals trets de les diferents matèries de la urologia. Recomanem també accedir a l’apartat de vídeos divulgatius de la nostra web, per a completar la informació sobre aquests continguts. • Què he de fer? S’intenta promocionar tots els aspectes de prevenció i control de la salut; en aquest apartat es podrà consultar un guia de consells i recomanacions per tal d’afrontar correctament les diferents patologies urogenitals. Recomanem també accedir a l’apartat de “Test de Salut” de la nostra web, on hi trobarem diversos qüestionaris per patologies, fàcils de realitzar i que orienten sobre la necessitat, o no, d’una revisió o control mèdic. • Què m’han de fer? En aquest apartat hi trobarem una exhaustiva informació de les proves diagnostiques i intervencions que habitualment realitzen els uròlegs. Intentarem resoldre aquells dubtes que potser per falta de temps o per oblit de l’usuari, no es van poder discutir en la consulta del metge i que de ben segur son importants per afrontar la prova o intervenció amb més confiança i tranquil·litat. • On he d’anar? En aquest apartat hi trobarem un mapa de Catalunya , on, per comarques, l’usuari obtindrà puntual informació dels consultoris i centres mèdics, en els que els usuaris podran trobar un especialista en urologia amb titulació oficial i correctament acreditat. Altres apartats de la Web : Presentació, Autors, Vídeos ,Test de salut, Racó d’història, Notícies, Congressos, Enllaços, Crèdit, Suggeriments. Per tal de mantenir les dades actualitzades del mapa urològic (On he d’anar?) hem creat uns formularis per tal que els uròlegs puguin modificar o afegir les seves dades

Distribució dels articles: En cada apartat podem trobar-hi varies categories que agrupen articles per patologies u òrgans. Cada article esta firmat per un autor que es responsabilitza del contingut del mateix. Actualment s’està creant un consell assessor científic de professionals acreditats, que controlarà el contingut dels articles i recomanarà quan un article necessiti alguna modificació. Al final de cada article, podem trobar-hi articles relacionats sobre el tema que tracta per tal de facilitar als usuaris la ràpida navegació pel tema.

Acreditacions per part de

Col·legi oficial de Metges de Tarragona (COMT), Col·legi oficial de Metges de Barcelona (COMB) Web recomanada per l’SCU, l’ACUC i l’ACMCB de Tarragona

Difusió de la web als pacients, especialistes i metges d’atenció primària

1. Repartiment de tríptics informatius a les principals Jornades de les Societats científiques 2. Presentació de comunicacions i pòsters divulgatius 3. Premsa: Articles als principals diaris de Catalunya 4. Programes de ràdio: Entrevistes amb els autors per tal de divulgar el projecte 5. Fulletons informatius als ambulatoris i difusió als metges d’atenció primària mitjançant responsables del ICS, SAGESSA i CONSORCI STA. TECLA 6. Enllaços a les Homes de les webs urològiques catalanes: Estem a la primera pàgina COMT,SCU i ACUC 7. Cercadors Web. Els cercadors web valoren les pàgines web segons les visites rebudes i continguts de les mateixes. En aquest moment ens trobem amb un page-ranke de 3/10.

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Futur i nous projectes En aquest moment estem treballant en nou portal web exclusivament per professionals anomenat UROCAT PROFESSIONAL Es tracta d’un projecte molt envejós que podria unir tots els professionals que treballen en la urologia des de uròlegs fins metges d’atenció primària. Hi haurà una obligatorietat de registre amb

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contrasenya. S’hi inclourà: Protocols de derivació de pacients, Fòrum de interconsultes (Uròleg <-> Atenció primària), Una biblioteca d’informació urològica correctament indexada, Vídeos, articles publicats, classes, fotografies


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SECUNDARISMES METASTÀTICS TESTICULARS C. PELLICE i VILALTA CLINICA DE N.S. DEL REMEI

Objectiu

Aportar una succinta revisió i valoració crítica a tot un seguit de cites urològiques i d’autors de l’Estat Espanyol (Període: 1981 – 2005), en referència als “Secundarismes Metastàtics Testiculars –SMT”, de soques tumorals primàries “no hematològiques”.

Metodologia

Accés a las revistes “Actas Urológicas Españolas” i “Archivos Españoles de Urología” i “Llibres de Resums” de Congressos de la “AEU” i la “SCU”.

Resultats

13 Publicacions (3 Originals, 9 Notes Clíniques y 1 Carta al Director) i 6 Comunicacions Congressuals (5: “AEU”: 5 i 1: “SCU”: 1) 25 casos de SMT referenciats per 11 Institucions Sanitàries. 80% Tumor primari de l’esfera urogenital (70% Pròstata, 20% Ronyó y 10% Uroteli) / 20% Tumor Primari extra-urogenital (2 Digestius, 1 Retroperitonial, 1 Cutani y 1 Mamari) / 60% Incidentals, 18% Bilaterals i 88% en el context d’una neoplàsia disseminada.

Comentaris

Els SMT són poc freqüents i en la seva majoria procedents de tumors primaris de l’esfera urogenital (80%). Generalment mostren les característiques pròpies de la neoplàsia primària. Inicialment s’assenten a l’interstici gonadal, per després passar a envair els túbuls seminífers. El signe mes freqüent és l’efecte massa unilateral didimari (Amb diagnòstic previ, o no, a una orquiectomia practicada como a pauta oncològica) i en el context (no sempre), d’una malaltia tumoral en fase de disseminació. Aquets pacients no sempre deuran presentar un mal pronòstic “quad vitam” i per això seran tractats de forma individualitzada en el context d’una atenció interdisciplinària. Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

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EMBÒLIA DE L’ARTÈRIA RENAL A. LABORDA RODRÍGUEZ, A.ARCH CAÑAS, B.UMBERT CANALS. C.VARGAS BLASCO HOSPITAL DE VILADECANS

Introducció La malaltia tromboembòlica és un dels múltiples processos causants de l’oclusió de l’artèria renal i la més freqüent conjuntament amb la trombosi. L’origen dels èmbols és, en el 95% dels casos, d’origen cardíac. Es pot presentar de forma assimptomàtica o com a síndromes clínics fulminants que poden amenaçar la vida dels malalts. L’embòlia de l’artèria renal habitualment afecta les branques arterials perifèriques. 20 Els malalts solen tenir patologia extrarrenal greu, motiu pel qual es sol recórrer a un tractament conservador amb anticoagulació sistèmica, revascularització amb fibrinolisi intraarterial, i reservant-se la cirurgia oberta per casos d’afectació bilateral o ronyó únic. Presentarem un cas clínic d’un pacient diagnosticat de fibril.lació auricular i embòlia de l’artèria renal que va ser tractat de forma conservadora.

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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

COMPLICACIONES DE LAS BANDAS SUBURETRALES LIBRES DE TENSION EN EL TRATAMIENTO DE LA IUE FEMENINA Hernández H; Bielsa O; Castillo M(*); Cortadellas R; Rijo E; Lorente JA; Carreras R(*); Arango O. Servicios de Urología y Ginecología(*). Unidad de Suelo Pélvico. Hospital del Mar. Barcelona.

Objectivo

analizar la incidencia de complicaciones intraoperatorias, precoces y tardias en nuestra serie de pacientes intervenidas de IUE mediante la colocación de mallas libres de tensión tipo TVT.

Resultados

- Complicaciones intraoperatorias :7 perforaciones vesicales (4%). - Complicaciones postoperatorias precoces: 1 hematoma vaina de los rectos, 1 periostitis pubis, 1 RAO, 3 pacientes con residuos postmiccionales > 100ml. - Complicaciones postoperatorias tardías: 1 extrusión de malla por mucosa vaginal, 25 hiperactividad vesical “de novo” (14,6%), una paciente con obstrucción infravesical.

Conclusiones

el uso de bandas suburetrales libres de tensión para el tratamiento de la IUE femenina demuestra ser una técnica eficaz en la mayoría de pacientes. A pesar de ser una técnica quirúrgica sencilla y reproducible, no está exenta de complicaciones, la mayoría de ellas poco importantes y que se resuelven satisfactoriamente. La paciente debe conocer estas posibles complicaciones antes de ser sometida a la intervención.

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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

INCIDENCIA DE LIQUEN ESCLEROSO EN 617 CIRCUNCISIONES Hernández H; Bielsa O; Rijo E; Esgueva R(*); Tarragón S; Lorente JA; Arango O. Servicio de Urología.Hospital del Mar.Barcelona. (*)Unidad de Anatomía Patológica. Hospital del Mar. UAB.Barcelona.

Conclusiones

Introducción

El liquen escleroatrófico es un transtorno crónico de la piel de causa desconocida que puede aparecer en la región genital sobre todo en varones de mediana edad no circuncidados y que se relaciona con el cáncer de pene. Su incidencia varía en función de las series.

Objectivo

Valoramos la incidencia de BXO en el estudio histológico de una serie de 617 pacientes a los que se les practicó circuncisión por fimosis entre 1990 22 y 2006.

Materiales y Método

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo incluyendo 617 piezas de postectomía de pacientes que presentaban fimosis entre los años 1990 y 2006, analizándose la anatomía patológica y la historia clínica, identificando el porcentaje BXO dividiéndolo por grupos de edad.

Resultats

El 24’6% de los casos fueron diagnosticados de BXO, de los cuales el 62’5% era mayor de 60 años. Solo se encontró un caso de BXO por debajo de los 18 años. No se observó ningún caso de cáncer de pene incidental en nuestra serie. La balanitis crónica apareció en el 58’18% de piezas de postectomía . El liquen simple y liquen plano sumaban un total del 8’5% .17 casos (2’9%) correspondieron a balanitis de Zoon, 12 de ellas en pacientes por encima de los 75 años. Otros hallazgos patológicos fueron 11 casos de condiloma y 4 pacientes con quistes de inclusión. Los antecedentes patológicos más importantes para el desarrollo de fimosis fueron la diabetes, mala higiene y las infecciones de repetición.

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A parte de la balanitis crónica, el hallazgo más frecuente es la BXO que está presente hasta en el 25% de los casos con un pico de edad entre los 60 y los 75 años. Dadas las características preneoplásicas de esta entidad parece justificado el estudio anatomopatológico de las piezas de postectomía en mayores de 18 años.


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CARCINOMA DE PENE Y LIQUEN ESCLEROSO:DOS ENTIDADES ESTRECHAMENTE RELACIONADAS Hernández H; Bielsa O; Lloreta J (*); Del Canto M; Esgueva R(*); Lorente J A; Arango O. Servicio de Urología.Hospital del Mar.Barcelona. (*)Unidad de Anatomía Patológica. Hospital del Mar. UAB.Barcelona.

Introducción

El liquen escleroatrófico (LS) o Balanitis xerótica obliterans es un transtorno crónico de la piel de causa desconocida que puede aparecer en la región genital sobre todo en varones de mediana edad no circuncidados y que se relaciona con el cáncer de pene. Su incidencia varía en función de las series.

Objetivo

Valoramos la frecuencia de LS en las muestras histopatológicas de falectomía por CP en nuestro centro entre los años 1990 y 2006.

Material y Método

Un total de 26 hombres fueron sometidos a falectomía por CP, con una media de edad de 71’34 años.De todos ellos se revisaron los hallazgos anatomopatológicos en busca de la presencia de LS.

Resultats.

9 de los 26 casos (34’6%) presentaron en la revision histologica cambios compatibles con LS en las piezas de falectomía.

Conclusiones

La supervivencia del CP depende de un diagnóstico y tratamiento precoces. Dada la posible relación del LS con el CP, y dado que la incidendia de LS en muestras de postectomía por fimosis en mayores de 18 años es de un 25%, todos los pacientes con LS deberían ser controlados en el tiempo para la detección de lesiones neoplásicas o preneoplásicas precozmente.

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XIII Simposi de la Societat Catalana d’Urologia. Tarrgona, novembre de 2007 Comunicacions orals.

INCIDENCIA DE LA MULTICENTRICIDAD EN EL CARCINOMA RENAL Enrique Rijo, Oscar Bielsa, Josep Lloreta, José Antonio Lorente, José Placer, Hector Hernandez, Octavio Arango Servicio de Urologia. Hospital del Mar. Barcelona.

sospechados preoperatoriamente. Debemos tener presente ante una cirugía conservadora la posibilidad (alrededor del 14% ) de dejar tumores satélites en el resto de parénquima renal, especialmente si el tumor principal es mayor de 4 cm.

Objectivos

Analizar en una serie de CR intervenidos en nuestro centro la incidencia de multicentricidad sincrónica, sospecha preoperatoria, valorar el tamaño e histología de los tumores satélites y su relación con el tumor principal.

Material i métodos

Analizamos 223 CR intervenidos en nuestro dentro 24 . La nefrectomía radical fue la técnica más utilizada en 195 pacientes (87.5%) y en 28 nefrectomía parcial (12.5%). Se examinaron las piezas quirúrgicas efectuándose secciones del tumor y del parénquima renal no tumoral (cada 3-5 mm). Cuando existía multicentricidad tumoral se analizaba el tamaño, histología y distancia de los tumores satélites con respecto al tumor principal.

Resultados

en 32 pacientes se demostro multicentricidad (14.3%) y de ellos 5 eran bilaterales de forma sincrónica (2.2%). En 14 (6.3%) la multicentricidad no fue sospechada preoperatoriamente. En los 27 que presentaban tumores múltiples en un mismo riñón, tenían un tamaño que oscilaba entre 0.2 y 2 cm. En la mayoría de casos de multicentricidad el tumor primario era mayor de 4 cm. Las características histológicas de los tumores satélites (grado nuclear, tipo histológico y patrón de crecimiento) eran similares a las del tumor principal.

Conclusiones

la incidencia de multicentricidad es del 14,3%. La mayoría de los tumores que presentaban multicentricidad eran mayores de 4 cm. El 6.3% de casos de multicentricidad no fueron Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008


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ANÁLISIS DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN COMO FACTOR PRONÓSTICO EN EL CCR SINTOMÁTICO Maialen del Canto, Oscar Bielsa, José Antonio Lorente, Enrique Rijo, Ramón Cortadellas, Albert Francés, Octavio Arango Servicio de Urologia. Hospital del Mar. Barcelona.

Introducción

En la actualidad, el diagnóstico del CCR se realiza preferentemente de manera incidental. Existen pocos estudios que analicen la importancia pronóstica de la clínica de presentación en una serie contemporánea de CCR.

Objectivos

Describir la frecuencia de la clínica de presentación en una serie actual de CCR y estudiar su importancia como factor pronóstico.

Material y métodos.

De una serie de 223 CCR consecutivos con confirmación histológica se analizan 123 que presentan algún signo o síntoma en el momento del diagnóstico. Las variables analizadas son: hematuria, dolor lumbar, masa palpable, síndrome tóxico, HTA, fiebre, síndrome de Stauffer, elevación de VSG, anemia e hipercalcemia. Se realiza un análisis de regresión logística para obtener los factores pronóstico independiente relacionados con la supervivencia.

Resultados

Independientemente del estadio patológico, los únicos factores pronóstico relacionados con la supervivencia cáncer específica en el CCR sintomático en el análisis de regresión logística han sido la presencia de síndrome tóxico (Exp B 0.343, 95% IC Exp B 0.148-0.795, p=0.018) y la anemia (Exp B 0.260, 95% IC Exp B 0.105-0.644, p=0.004).

Conclusiones

En esta serie actual de CCR la presencia de clínica debida al tumor está presente en el 55.2% de los casos. El síndrome tóxico y la anemia tumoral son los únicos síntomas relacionados de manera independiente con la supervivencia.

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EL TAMAÑO TUMORAL NO ES UN FACTOR PRONOSTICO EN EL CARCINOMA DE CELULAS RENALES (CCR) PT3a Hector Hernandez, Oscar Bielsa, José Antonio Lorente, Maialen del Canto, Enrique Rijo, Ramón Cortadellas, Octavio Arango Servicio de Urologia. Hospital del Mar. Barcelona.

Conclusiones

Existen diferencias en cuanto a supervivencia cáncer específica entre los pacientes T2 y T3a. La infiltración de la grasa perirrenal es un factor pronóstico adverso. El tamaño tumoral superior o no

Objectivos

El estadiaje patológico es el factor pronóstico más importante en el análisis de supervivencia del CCR. La invasión de la cápsula renal con infiltración de la grasa perirrenal (T3a) es un reconocido factor adverso. Sin embargo, se ha propuesto considerar el tamaño tumoral mayor o menor de 7 cm para subclasificar el T3a en estadios modificados T1-T2 (Siemer et al. J Urol. 2005). 26

Objetivos

Valorar la supervivencia cáncer específica de los tumores T2-T3a y describir la importancia pronóstica de subclasificarlos en función del tamaño tumoral.

Material i métodos

De una serie de 223 CCR consecutivos con confirmación histológica se analizan 79 CCR T2-T3a. Se realiza un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier en función del estadio patológico (test de long-Rank) y se analiza el tamaño tumoral como factor pronóstico independiente en el estadio T3a.

Resultados

En el análisis de supervivencia se observó que 6 de 40 pacientes T2 (15%) fueron éxitus causa especifica frente a 22 de 39 pacientes T3a (56.4%) (mediana de seguimiento de 40 meses vs 38 meses, p=0.005). El 42.5% de los CCR T2 presentaron grado histológico de Furhman 3 y 4 frente al 77% de los T3a (Chi-cuadrado 26.5, p=0.0001). Al analizar el tamaño tumoral en el análisis multivariante de factores pronóstico, no existieron diferencias significativas en la supervivencia tras la reasignación en estadios modificados T1-T2 (52.4% vs 61.1%, p=0.190). Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

a 7 cm no parece contribuir a una reasignación del estadio T3a en una subclasificación de utilidad pronóstica.


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ANÁLISIS DE LA FORMA DE PRESENTACIÓN COMO FACTOR PRONÓSTICO EN EL CCR SINTOMÁTICO Hector Hernandez, Oscar Bielsa, José Antonio Lorente, Maialen del Canto, Enrique Rijo, Ramón Cortadellas, Octavio Arango Servicio de Urologia. Hospital del Mar. Barcelona.

Conclusiones

El CCRC es un subtipo histológico poco frecuente, de estadio generalmente localizado y buen pronóstico. Dadas las características patológicas

podría considerarse como un tumor de riesgo intermedio en las recomendaciones de la EAU, por lo que el seguimiento exhaustivo quedaría reservado a los dos primeros años.

Introducción

En 1985, el carcinoma de células renales cromófobo (CCRC) fue identificado como un nuevo subtipo histológico de CCR. A pesar de su baja frecuencia (3-5%) se le considera de mejor pronóstico que el CCR de células claras. Hasta la fecha no se aconseja un seguimiento específico del CCR dependiendo del subtipo histológico.

Objectivos

Analizar las características clínico-patológicas del CCRC así como la supervivencia cáncer específica. Integrar el subtipo histológico cromófobo en las recomendaciones de seguimiento de la EAU para el CCR tratado.

Material y métodos.

Se analizan 12 CCRC de la base de datos (BD) de CCR del H. del Mar. Estudiamos la forma de presentación, tamaño tumoral, multicentricidad, estadio patológico y grado nuclear de Furhman. Se realiza un análisis de supervivencia mediante el método de Kaplan-Meier comparando con la supervivencia obtenida en los CCR de células claras.

Resultados

La frecuencia de CCRC en nuestra serie es de 5.4%. Seis de los 12 CCRC (50%) se diagnostican de forma incidental. El tamaño tumoral medio es de 6 cm (95% IC media 3.7-8.6). Sólo uno es multifocal. Nueve (75%) presentan estadio T1 y tres T2. Cinco presentan grado 2 y 4 grado 3. Se observa una muerte causa específica a los 25 meses mostrando diferencias significativas con la supervivencia de los CCR de células claras de nuestra serie (mortalidad: 8.3% vs 27%, tiempo mediano de seguimiento 50 meses, p=0.001). Annals d’Urologia 2008-1, Num. 24, febrer de 2008

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Annals 2008 24  

Annals d'Urologia N. 24 any 2008 Òrgan oficial de difusió de la Societat Catalana d'Urologia

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