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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE S. Arap, A.C. Lima Pompeo. Clínica Urológica. Hospital das Clínicas. Sao Paulo. Brasil. Palabras clave: Cáncer de pene. Cirugía. Pene.

El cáncer de pene en países desarrollados constituye una neoplasia poco frecuente, contrariamente a lo que ocurre en regiones con bajo nivel socioeconómico. En los Estados Unidos de América y Europa el carcinoma peneano constituye del 0,4% al 6% de las neoplasias malignas en los hombres, mientras que en América del Sur y algunos países de África su frecuencia alcanza niveles mucho más altos. En Brasil, principalmente en las regiones del norte y nordeste, por ejemplo, este tumor representa cerca del 16% de los tumores malignos y la tercera neoplasia más frecuente del tramo genitourinario, superada apenas por los tumores de próstata y vejiga. Histopatológicamente, más del 95% se presenta bajo la forma de carcinoma epidermoide. Otras neoplasias malignas son más raras, como carcinomas verrugosos, vasocelulares, melanomas y sarcomas. Tumores metastáticos en el pene son poco frecuentes, originados principalmente en vejiga, próstata y recto-sigma. La etiología del carcinoma epidermoide del pene (CEP) es incierta, pero varios factores se consideran predisponentes. Ocurre más frecuentemente en pacientes no circuncidados; su incidencia es bajísima entre los hombres a los que se ha realizado la circuncisión. Estos hechos originaron la hipótesis de que el esmegma sería capaz de ejercer acción carcinogénica. La higiene y el estado nutricional del paciente parecen ser factores más importantes, visto que en Escandinavia, donde la circuncisión no se realiza rutinariamente, la incidencia de CEP es poco importante. La infección por ciertos subtipos de papilomavirus humano (HPV), principalmente 16 y 18, también ha sido implicado en la génesis tumoral, lo que sugiere que el CEP puede ser consecuencia de enfermedad sexualmente transmisible. Varias entidades benignas también están relacionadas con el desarrollo de esta neoplasia y son consideradas como premalignas por varios autores, como la eritroplasia de Queirat, la enfermedad de Bowen, las leucoplasias y los condilomas gigantes. Los tumores malignos del pene son más frecuentes en la quinta y sexta década de la vida, pero pueden ocurrir en pacientes más jóvenes. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001

El comportamiento biológico del CEP tiene tendencia a ser uniforme. Se desarrolla sobre la forma de lesiones exógenas superficiales o ulceradas que pueden tornarse invasivas y, dependiendo de la localización, infiltrar los cuerpos cavernosos y el glande. La invasión uretral no es común, viéndose, en casos avanzados, de la misma manera que la autoamputación peneana. La diseminación sistemática se hace predominantemente por vía linfática para ganglios inguinales, pélvicos y periaórticos. El compromiso visceral es poco frecuente, así como el desarrollo de metástasis hematógenas. El paciente no tratado en general muere por las complicaciones locales como consecuencia del crecimiento tumoral en las áreas locales de diseminación linfática, como áreas de necrosis con erosión de los vasos femorales y sepsis. La progresión generalmente es lenta, durante varios años, hasta la muerte. Este comportamiento biológico favorece el plan terapéutico, el cual es realizado en función del estadiaje tumoral e incluye las modalidades quirúrgica, radio y quimioterápica.

TRATAMIENTO DE LA LESIÓN PENEANA El tratamiento de la lesión primaria del carcinoma del pene está dirigido a la eliminación completa del tumor, obtenida por la escisión quirúrgica del mismo con un margen de seguridad de aproximadamente 2 cm desde la lesión, evaluada con histología negativa para tejido neoplásico (congelación). La preservación de un segmento peneano que permita una vida sexual satisfactoria es siempre deseable, sin que esto comprometa el éxito de una operación oncológica. La extensión de la escisión, por lo tanto, dependerá de la localización y dimensiones del tumor. Lesiones peneanas pequeñas pueden ser tratadas por circuncisión. Sin embargo, los índices de recurrencia son altos (30%), lo que significa que los pacientes así tratados deben tener seguimiento frecuente. La técnica de cirugía micrográfica (Mohs) constituye una opción defendida por algunos autores para 22


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE tumores de pequeñas dimensiones. Incluye la remoción de la lesión con examen microscópico de cada camada retirada, lo que significa un acto operatorio realizado en varias sesiones y un área cruenta que cicatrizará por segunda intención. No obstante, al ser esta técnica un procedimiento que preserva el cuerpo peneano, la recurrencia local constituye un factor limitante para su aplicación. Las excisiones con láser (Nd-yag CO2, KTP) han sido empleadas en lesiones más avanzadas. El tratamiento más eficaz gold estándar para la lesión primaria del carcinoma epidermoide es la penectomía. La penectomía parcial requiere la sección de los cuerpos cavernosos manteniendo márgenes de seguridad, como ya se describió antes. La uretra y el cuerpo esponjoso son dejados en mayor longitud (1 cm) para permitir una especulación de la uretra y disminuir las posibilidades de estenosis y retracciones. Desde el punto de vista sexual, al evaluar una serie de pacientes sometidos a penectomías parciales, logramos constatar que, frecuentemente, un muñón con 4 cm o más de longitud permite la penetración vaginal y el acto sexual. Tumores que involucran extensamente el pene son mejor tratados por penectomia total con la creación de una uretrostomía perineal. En tumores aún más avanzados, que invaden próximamente los cuerpos cavernosos y el escroto, la emasculación, que consiste en la penectomia total, escrotectomía y orquiectomía bilateral debe de ser considerada. En los casos extremos, el tratamiento quirúrgico como tentativa de controlar la enfermedad o la calidad de vida puede incluir la cistoprostatectomía, resección de la pared abdominal o la propia hemipelvectomía.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE GANGLIOS REGIONALES La probabilidad de cura de los pacientes que tienen infiltración de los ganglios es, cuando menos, dudosa. Aunque exista una tendencia de preconizar el tratamiento quirúrgico o el radioterápico de los ganglios adenopáticos después de la excisión de la lesión primaria, este tema permanece controvertido en muchos aspectos. La controversia se relaciona con la necesidad de realizar sistemáticamente linfadenectomías, así como, respecto a su ejecución, lateralidad, extensión y finalmente en cuanto a las complicaciones quirúrgicas. Es un hecho reconocido que el estadio clínico de esos tumores es impreciso. Aproximadamente, el 20% de los pacientes con ademopatías clíAnnals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001

nicamente negativas tiene metástasis ocultas, en tanto que el 50% de aquéllos con ganglios inguinales palpables no tienen histología positiva para neoplasia cuando son operados. Esta imprecisión diagnóstica no tendría gran importancia si la mayoría de las técnicas quirúrgicas propuestas para la linfadenectomía presentase índices aceptables de complicaciones postoperatorias. Por estas razones, a pesar de que la linfadenectomía inguinal está reconocida como de algún valor terapéutico, algunos autores no la recomiendan en casos de adenopatías inguinales clínicamente negativas, dando preferencia a la actitud conservadora. Algunos trabajos, como los de Ekstrom e Edsmyr, argumentan que la probabilidad terapéutica es semejante cuando estas operaciones son realizadas después que las adenopatías se vuelvan clínicamente infiltradas. Según estos, los índices de sobrevida en 5 años son de 30% a 50%, lo que no difiere significativamente de los obtenidos con conducta intervencionista. Por otro lado, los autores que defienden el tratamiento regional inmediato, independientemente de los hallazgos clínicos, relatan índices de sobrevida mucho más importantes que en el tratamiento conservador, principalmente por la gran dificultad de seguimiento constante de estos pacientes, o sea, evaluación a cada 2-3 meses en los primeros años a la espera de detección precoz de linfadenopatías. Según Fegen y Persky y Uheling la causa más común de muerte es el desarrollo de metástasis incurables, mismo con tentativa de seguimiento riguroso de los pacientes. A pesar de constituir un hecho relevante, las complicaciones quirúrgicas postlinfadenectomías están, en general, sobredimensionadas y se basan, habitualmente, en resultados de operaciones de grandes proporciones efectuadas en una época en que los cuidados preoperatorios tenían una realidad diferente del momento actual. Entre éstas, la operación preconizada por Young a inicios de siglo, que incluía la amputación peneana y, simultáneamente, la linfadenectomía inguinal bilateral. Otros, como Kuhen y col., en 1953, defendían extender la operación e incluir también la linfadenectomía ilíaca y paraaórtica. Estos procedimientos, a pesar de la radicalidad que debe primar en operaciones oncológicas, presentaron en general elevados índices de complicaciones y, cuando eran aplicados sistemáticamente, representaron un “exceso” terapéutico innecesario para muchos autores. Buscando soluciones menos agresivas, ha sido defendida la disección de los ganglios centinelas que sería el primer paso en la afectación 23


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE metastásica. Este trabajo ha sido objeto de críticas de varios autores. Relatos de Perinetti y col., Wespes y col., y Sousa y col. describen casos de adenopatías centinelas histológicamente negativas, cuyos pacientes desarrollaron metástasis inguinales algunos meses después del procedimiento. En nuestra casuística entre 18 pacientes con compromiso de ganglios inguinales, dos no presentaban infiltración “centinela”, lo que corrobora la tesis de que la simple disección de estos ganglios es insuficiente para descartar la posibilidad de infiltración de otros locales. La linfadenectomía inguinal modificada propuesta por Catalona, en 1988, es otra técnica que visa minimizar complicaciones, y tiene como objetivo alcanzar apenas las áreas linfáticas más comúnmente acometidas y que corresponden superficialmente al cuadrante superomedial de la clasificación de Rouviere, en el plano profundo, a los ganglios mediales y laterales a la vena femoral. Propone además, en los casos con limitada infiltración tumoral, la manutención de la vena safena con miras a disminuir el edema de los miembros inferiores en el postoperatorio. La linfadenectomía pélvica se realiza apenas cuando existe compromiso neoplásico inguinal. Los índices de complicaciones relatados en los 6 pacientes operados fueron de pequeña insignificancia. No obstante, se trate de una técnica basada en argumentos consistentes, su aceptación depende de una casuística mayor y de seguimiento a largo plazo, lo que aún no ocurre por tratarse de un procedimiento reciente. La linfadenectomía inguinal superficial más amplia, aunque tenga mayor potencial de complicaciones locales, presenta menores riesgos de falsos-negativos y es aceptada por varios autores, entre los cuales nos incluimos, principalmente en los casos en que la sospecha de infiltración neoplástica regional existe. La técnica usada en nuestro departamento es la siguiente. Técnica quirúrgica Incisión de aproximadamente 10 cm paralela y a 1,5-2 cm caudalmente al ligamento inguinal interesando tejido celular subcutáneo hasta alcanzar la fascia de Camper, consiguiendo, de esta forma, un segmento cutáneo bien vascularizado. El colgajo externo al plano de la fascia es disecado cranealmente hasta 2-3 cm encima del ligamento inguinal, nivel éste que permite la visualización del anillo inguinal externo. Procedimiento semejante se hace inferiormente por aproximadamente 6-8 cm. Los límites de la Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001

disección se restringen al triángulo formado medialmente por el músculo abductor largo, lateralmente por el músculo sartorio, superiormente por el plano ya descrito e inferiormente por el ángulo formado por los músculos sartorio y abductor largo. Todo el material que contiene los ganglios, tejido adiposo y areolar, es examinado histológicamente. Si no existe compromiso neoplásico la incisión es suturada con un drenaje cerrado. Caso contrario, esto es, cuando existe infiltración tumoral, se procede también a la disección de los ganglios profundos por debajo de la fascia lata. En este momento son expuestos los vasos femorales y retirados los ganglios que usualmente tienen relación de proximidad. La protección de estos vasos una vez disecados es hecha por la aponeurosis del músculo sartorio incidido longitudinalmente y suturado sobre los mismos, al músculo abductor largo. La rotación del sartorio sobre los vasos se realiza cuando este procedimiento no ofrece protección adecuada. El cierre obedece a los criterios ya descritos. En el postoperatorio empleamos compresión de los miembros inferiores con medias elásticas y los mismos son mantenidos en elevación moderada. Preferimos estos procedimientos más extensos que las operaciones más limitadas, por ser técnicamente más efectivas, incorporando ganglios de los cuatro cuadrantes inguinales. La dificultad para el seguimiento de estos pacientes es otro argumento a favor de procedimientos con estas características. En cuanto a la lateralidad de estas intervenciones, siendo un tópico que presenta controversias, existe una cierta tendencia a la realización de forma bilateral. En nuestras observaciones, el 27% de los casos con compromiso inguinal ocurrió bilateralmente, no existiendo correlación con las características de las lesiones peneanas. La conducta preconizada en nuestro servicio es la realización sistemática de linfadenectomías en todos los casos de ganglios palpables o mismo en aquéllos no detectables al examen clínico, pero con lesiones mayores de 2 cm, histología desfavorable (grados II y III) y de carácter invasivo. Estas características tumorales son reconocidas como factores de mal pronóstico que se acompañan de diseminación linfática precoz. De preferencia procede con las operaciones por lo menos un mes después del tratamiento de la lesión primaria, período en el cual los pacientes reciben antibioticoterapia objetivando erradicar procesos infecciosos regionales secundarios que aumentan los riesgos de complicaciones quirúrgicas. La infiltración neoplásica de ganglios pélvicos lleva aparejada mal pronóstico y el tratamiento 24


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE CÁNCER DEL PENE quirúrgico raramente presenta índices de cura que justifiquen indicación operatoria, siendo en estas circunstancias defendido el tratamiento sistemático (quimioterapia). Los límites de curabilidad quirúrgica en el cáncer epidermoide del pene, según innumerables relatos, se restringen a las regiones inguinales. En estas condiciones la probabilidad de cura está relacionada con el número de ganglios afectos, a la unilateralidad, al tamaño de las lesiones así como a la histología tumoral. Nuestras observaciones, basadas en el tratamiento de 50 pacientes con cáncer epidermoide del pene, los cuales fueron sistemáticamente tratados, después de la escisión de la lesión primaria, con linfadenectomías superficiales y profundas bilateralmente, mostraron los siguientes índices de progresión: 9,5% - estadio I; 18,1% - estadio II; 30,7% - estadio III, y todos los del estadio IV. El período de seguimiento fue variable de 6 meses a 15 años (media = 41 meses). En cuanto a la mortalidad, en este estudio no se observó ningún óbito en los estadios I y II, falle-

Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001

ció el 23% de los pacientes en estadio III y el 80% de estadio IV, resultados que concuerdan con datos de la literatura y destacan la importancia del diagnóstico y tratamiento en las fases iniciales de la enfermedad. La evaluación de los resultados y los datos de la literatura demuestran el valor inequívoco de la linfadenectomía en la profilaxis del desarrollo metastásico en tumores localizados y también en la detección y el tratamiento de lesiones no diagnosticadas en la fase propedéutica. El tratamiento quirúrgico actual del carcinoma epidermoide del pene no se limita a terapia neoplásica. Se busca también la calidad de vida que debe incluir, en los casos de amputación, la reconstrucción peneana con finalidad cosmética y también sexual. Para este intento se emplean colgajos regionales o injertos pediculados que, recibiendo prótesis en su interior, adquiere aspecto anatómico bastante aceptable. En conclusión, a pesar de las controversias, el tratamiento quirúrgico del cáncer del pene constituye la modalidad terapéutica más eficaz de estos tumores.

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EFECTES SECUNDARIS DEL TRACTAMENT AMB RADIACIONS DEL CÀNCER DE PRÒSTATA P. Foro i Arnalot, A. Valls i Fontanals. Hospital de l’Esperança IMAS. Barcelona. Paraules clau: Càncer pròstata. Radioteràpia.

RESUM

L

a radioteràpia és la utilització de les radiacions ionitzants per al tractament dels tumors malignes preservant els teixits sans que els envolten. De la irradiació dels teixits sans es deriven els efectes secundaris, que es classifiquen en aguts i tardans en funció del moment en què es presenten. Els efectes aguts apareixen durant el tractament o durant els primers sis mesos després d’haver acabat la radioteràpia, són autolimitats i no produeixen alteracions funcionals ni morfològiques, generalment no tenen rellevància a llarg termini quant a la qualitat de vida del pacient. Per contra, els tardans, apareixen després de sis mesos d’haver acabat el tractament, són irreversibles i produeixen lesions definitives, considerant com a tals aquelles que posen en risc la vida del malalt, alterant greument el confort del pacient o requereixen accions terapèutiques majors. Afortunadament, amb les tècniques actuals, la seva incidència es troba als voltants d’un 5%.

INTRODUCCIÓ La radioteràpia és la utilització de les radiacions ionitzants amb finalitat terapèutica per al tractament dels tumors malignes. En general, l’objectiu del tractament consisteix a administrar una dosi de radiació suficient sobre tot el volum tumoral, amb el màxim respecte per als teixits sans, que inevitablement estan inclosos en el volum de tractament. Com que les radiacions no són selectives, totes les cèl·lules incloses en el volum de tractament pateixen els mateixos efectes. Per tant, i malgrat utilitzar cada dia tècniques més acurades, l’aparició d’efectes secundaris, tòxics o indesitjables, en un grau o altre, és inevitable. Segons la cronologia en què apareixen, els efectes tòxics es poden classificar en aguts o precoços i crònics o tardans. Per conveni, es considera que tots aquells trastorns que apareixen des de l’inici del tractament fins sis mesos després Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001

són efectes aguts. Tots aquells que apareixen més tard s’han de classificar com crònics.

BASES RADIOBIOLÒGIQUES Les lesions cel·lulars radioinduïdes es produeixen per la producció de radicals lliures intracel·lulars. Aquests alteren la composició química i funcional dels àcids nucleics, i comporten l’apoptosi o bé la mort cel·lular mitòtica. Així doncs, la radioteràpia actua més com un element esterilitzador cel·lular (impedint la proliferació) que com un mecanisme que produeix la mort cel·lular intermitòtica; és a dir, les lesions lítiques són més la conseqüència d’un dèficit en la producció de noves cèl·lules per reemplaçar les que desapareixen que no pas per destrucció de cèl·lules madures. En conseqüència, la simptomatologia, incluint les modificacions que patirà el tumor, apareixerà amb una cronologia respecte al tractament, que dependrà de la cinètica cel·lular del teixit que observem, i amb una gravetat, que dependrà del nombre de cèl·lules funcionants que sobrevisquin. Així doncs, els teixits de recanvi ràpid com les mucoses manifesten els dèficits cel·lulars precoçment i s’agreugen a mesura que el nombre de cèl·lules funcionals disminueixen. A l’altre extrem, teixits especialitzats, amb índexs mitòtics baixos, formats per cèl·lules de vida mitja llarga i per tant amb un recanvi lent, manifestaran el dèficit de producció cel·lular radioinduït tardanament i ocasionaran els efectes crònics. Podem dir que la simptomatologia dependrà del teixit irradiat (mucositis, dermitis, etc.); el moment en què apareix, de la cinètica de les cèl·lules que el composen (les mucoses, en general, donen efectes aguts, i el teixit cel·lular subcutani dóna lloc a efectes tardans); la gravetat de la simptomatologia, del nombre de cèl·lules supervivents que a la vegada depèn de la dosi total i del volum del teixit tractat. Quant a la curació de les lesions tissulars es coneixen dos mecanismes bàsics: la regeneració o repoblació i la curació per reparació. En el primer cas, les cèl·lules que sobreviuen són capaces de repoblar el teixit, amb un resultat funcio19


EFECTES SECUNDARIS DEL TRACTAMENT AMB RADIACIONS DEL CÀNCER DE PRÒST ATA nal normal. En el segon cas, les cèl·lules que sobreviuen són insuficients o de proliferació lenta i són substituïdes per altres, generalment fibroblats, que produeixen teixit cicatritcial i per tant no funcional, és a dir lesió definitiva. Els efectes tòxics aguts, que en la majoria dels casos apareixen durant el tractament, permeten, modificant les característiques de la radiació, mantenir-los controlats a nivells tolerables per al pacient i per tant no acostumen a ser un problema. En canvi, els efectes tòxics tardans apareixen quan s’ha acabat el tractament i ja no podem modificar-lo; per tant, la nostra capacitat d’acció és molt limitada. L’experiència i un cert grau de proporcionalitat entre els efectes aguts i tardans permeten al metge anticipar-se i preveure’ls.

RADIOTERÀPIA PÈLVICA En el cas de la radioteràpia pèlvica per al tractament del càncer de pròstata, i igualment en el tractament d’altres tumors i localitzacions, el radioterapeuta ha de tractar el tumor primari, amb un marge de seguretat per incloure les extensions per contigüitat clínicament no detectables, i les regions ganglionars que drenen el tumor, per incloure en el tractament l’eventual malaltia microscòpia. En conseqüència, el volum inclou: la pròstata, les vesícules seminals i les cadenes ganglionars locals i regionals. En aquest volum, els teixits que poden ser origen de símptomes són: la pell, el budell, la bufeta i el recte, i poden experimentar tant efectes secundaris aguts com crònics.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DE LA TOXICITAT AGUDA Per raons científiques la RTOG i l’EORTC han establert unes escales de toxicitat secundària a la radioteràpia que classifiquen els efectes aguts i tardans en 5 graus en funció de la gravetat de la simptomatologia i de la medicació que es va instaurant per a controlar-la. Així doncs, durant el temps del tractament, per la irradiació de la pell es produeix dermitis que pot ser seca o humida, i és especialment molesta en aquests pacients ja que es produeix a nivell del plec intergluti i la regió perineal. El tractament consisteix en primer lloc en una bona higiene de la pell durant el període de la radioteràpia, no utilitzant sabons i cremes perfumades que irriten encara més la pell. En casos necessaris s’utilitzen cremes amb corticoides o bé amb antibiòtics si hi ha infeccions. Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001

Com a conseqüència de la irradiació dels òrgans gastrointestinals, es presenten quadres d’enteritis i rectitis que es manifesten amb la presència de diarrea, molèsties abdominals i tenesme rectal. El tractament és el convencional: dieta astringent, antidiarreics i cremes rectals amb corticoides en el cas de rectitis important. En els casos més greus es produeixen rectorràgies que cal tractar amb enemas de corticoides i si no cedeixen s’ha d’aturar el tractament. També es produeixen efectes derivats de la irradiació dels òrgans urinaris, bàsicament cistouretritis amb la clínica clàssica de disúria, pol·laquiúria i ocasionalment hematúria, que es tracten amb una bona hidratació i antiespasmòdics. En alguns pacients es produeixen infeccions urinàries i s’ha d’instaurar tractament amb antibiòtics prèvia realització d’un antibiograma2.

MANIFESTACIONS CLÍNIQUES DE LA TOXICITAT TARDANA La incidència global dels efectes tardans, segons Lawton3 i Pérez4, és d’un 7-10% d’efectes moderats; un 3-6%, greus, i només un 0,2% poden tenir conseqüències molt greus. Segons les dades de la literatura5-8, les complicacions gastrointestinals més freqüents són: enteritis crònica que apareix en un 30% dels casos, dels quals un 10% és grau 3 i solament un 4% és grau 4; les rectitis, que es poden presentar entre un 20-26% dels pacients irradiats, estan relacionades amb la dosi que rep la paret anterior del recte, inclosa en el volum blanc. Aquest percentatge augmenta fins un 60%, segons Smit9, si la dosi en el recte és de més de 70 Gy. Gràcies a la planificació tridimensional podem donar més dosi al volum blanc sense augmentar la dosi al recte, per tant sense augmentar la incidència de rectitis. El grau 4 de les complicacions rectals són les rectorràgies secundàries a úlceres rectals o bé a telangièctasi, que es manifesten en un 10% dels pacients, dels quals l’1% necessitan cauteritzacions o cirurgia per al seu tractament. Ocasionalment, els pacients tractats amb radiacions per un carcinoma de pròstata presenten un cert grau d’incontinència anal (12% dels casos). Però, en la valoració d’aquesta complicació hem de tenir en compte que la majoria dels malalts són d’edat avançada; en un estudi fet per Nelson i cols.10, en què va analitzar 2.750 famílies, el 2,2% de les persones grans presentava un cert grau d’incontinència. El fet que hi hagi una disfunció de l’esfínter intern després de la radioteràpia11, juntament amb l’edat avançada dels pacients, provoca un cert disconfort rectal que el manifesten com incontinència. 20


EFECTES SECUNDARIS DEL TRACTAMENT AMB RADIACIONS DEL CÀNCER DE PRÒST ATA Quant als efectes secundaris derivats de la irradiació dels òrgans urinaris, el 5% dels malalts presenta cistitis crònica, amb o sense hematúries; l’1%, cistitis hemorràgica que en alguns casos necessitan cistectomia per al seu control, i estenosi uretral que es produeix en un 5% dels pacients, però és més freqüent si prèviament s’ha realitzat una RTU. La incontinència es manifesta en el 2%-0,2% segons s’hagi fet RTU o no respectivament. Actualment ja no es veuen estenosis ureterals i fístules vesicals que es presenten en un 0,5% dels casos. La probabilitat de mantenir la potència sexual després d’un tractament de radioteràpia depèn de: l’edat del pacient, de les malalties concomitants i de la tècnica utilitzada per al tractament. La incidència d’impotència sexual es del 2550% dels malalts tractats amb radioteràpia externa i d’un 15% si es realitza braquiteràpia, aquest percentatge és més baix també perquè els malalts que reben braquiteràpia són més joves que els que la reben externa. La causa d’aquesta complicació és una fibrosi vascular que apareix progressivament als mesos d’haver acabat la radioteràpia. En cap cas hi ha disminució de testosterona en sang ja que la dosi que rep el testicle és tan baixa que no produeix alteracions12. El tractament és l’habitual: psicoteràpia, injeccions de papaverina, fentolamina i pròtesi. L’edema de les extremitats, penis i escrot és rar, es presenta només en un 1% dels malalts i augmenta fins un 15% si s’ha realitzat linfadenectomia prèviament13. Aquesta complicació és de difícil tractament, només disposem de mesures posturals i massatges. La plexopatia lumbo-sacra és extremadament rara i es pot confondre amb una recidiva del càncer de pròstata. El seu origen és conseqüència d’una fibrosi retroperitoneal radioinduïda14. Malgrat la incidència d’efectes secundaris derivats del tractament que acabem d’esmentar, en una enquesta realitzada per Jonler i cols.15, en la qual es van avaluar les seqüeles del tractament i la qualitat de vida de 115 pacients tractats amb radiacions per un càncer de pròstata, els resultats van ser: 91% dels enquestats va respondre, el 7% va manifestar incontinència, el 23% presentava un cert grau d’impotència després de la radioteràpia i un 31% presentava molèsties abdominals, però solament en un 18% van ser intenses. Finalment, el 81% dels pacients tractats estava satisfet del tractament i un 97% tornaria a fer-se radioteràpia si fos necessari. En resum, la utilització de la radioteràpia amb finalitat terapèutica comporta una certa toxicitat, els efectes aguts, encara que molt molestos, no ocasionen conseqüències greus i són autolimitats; en canvi, els tardans són els que ens preocupen, comporten alteracions funcionals importants, Annals d’Urologia - Volumen 1, Nº 1, año 2001

però amb una tècnica acurada solament es presenten en el 5% dels pacients irradiats.

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Annals d`Urologia, Vol. 1, num. 2, 2001

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PUBLICACIONES UROLOGICAS ESPAÑOLAS ¿Dónde ESTAMOS Y HACIA DONDE VAMOS? E. Pérez-Castro Ellendt Editor de Archivos Españoles de Urología

Las publicaciones urológicas españolas tienen una historia muy larga e importante y afortunadamente, en la actualidad, continúan pujantes la mayoría, realizando su labor de forma cada vez más brillante y activa. En 1911, la Asociación Española de Urología, publicó bajo la dirección

del

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los

Temas

Oficiales,

Comunicaciones y Discusiones de la primera reunión de esta Asociación, que tuvo lugar en Madrid en mayo de 1911. Al no continuar ulteriormente, no se la puede considerar una publicación periódica. Nos deberemos remontar a enero de 1919, que es cuando el Dr. Enrique Pérez Grande, mi abuelo, creó: Conferencias Clínicas de Urología, como revista mensual. El primer número aparece ese mismo año, aunque nos escribe en el prólogo: “Hace ya más de 15 años, que hacemos vulgarización de la especialidad de enfermedades de las vías urinarias, especialidad tan desconocida, a la vez que tan necesaria para el médico general, vamos hoy a inaugurar una serie de Conferencias Urológicas, que, acaso

inmodestamente,

consideramos

de

una

importancia


extraordinaria para el médico eminentemente práctico... Para material de estos trabajos, que titularemos Conferencias Clínicas de Urología, emplearemos cuantos artículos llevamos publicados durante

15

años

en

la

prensa

profesional,

ordenados

y

seleccionados, así como todas las comunicaciones a las Academias Científicas. Estas conferencias, en las que se hará la especialidad a la cabecera del enfermo, aparecerán mensualmente, siempre que nos sea posible y como se enviarán gratuitamente a los compañeros elegidos por nosotros, o a los que éstos nos recomienden, resultará que también gratuitamente tendrán al cabo de 2 o 3 años un manual, casi completo, de enfermedades de las vías urinarias, en el que estarán tratados todos los asuntos de esta especialidad más necesarios para el médico general “. El primer artículo se titulaba “Piuria, poliuria, anuria y polaquiuria”.

Esta

Revista

se

siguió

publicando

de

forma

ininterrumpida, con la financiación exclusiva del Dr. Pérez Grande, ayudado por alguna publicidad muy curiosa, como el Urolan, la Lampara de Cuarzo con o sin compresión, el Tricalcine, para el tratamiento de la tuberculosis y recalcificación del organismo. Otro anuncio se refería a la vacuna Zeta, diplogonocócica polivalente Pérez Grande, inventada por él y preparada en el Laboratorio de Juan Martín, como marca registrada número 24.777. Según mis datos esta publicación cesó en 1931, a los 13 arios de su nacimiento. En 1933 surge la Revista Española de Urología, cuyo primer número se edita en julio, con un trabajo de los doctores Mathé y Emilio de la Peña, titulado “Sobre el Tratamiento Quirúrgico de las Hidronefrosis”. Esta revista publica su último número en julio de 1936, terminando con un trabajo de D. Isidro Sánchez-Covisa,


sobre “Mi Experiencia en la Anastomosis Ureterointestinal de Coffey”, comunicación que presentó también al primer Congreso Brasileño de Urología, celebrado en Río de Janeiro, del 5 al 10 de agosto de 1935. Es curioso destacar que esta revista se editaba en la imprenta del Ministerio de Marina. Posteriormente,

las publicaciones españolas urológicas

periódicas quedaron totalmente olvidadas. Primero por el paréntesis de la Guerra Civil y posteriormente por la recuperación lógica que siguió a ésta, pues según testigos presenciales, en muchos casos fue incluso más dura que la guerra misma. En julio de 1944 surge Archivos Españoles de Urología, editada por Enrique Pérez Castro, Antonio Puigvert Gorro y Luis Cifuentes Delatte y se inaugura este primer número, con un trabajo del Profesor Reynaldo dos Santos, de Lisboa, titulado “Aspecto Quirúrgico de las Nefritis”. El resto de la historia de esta Revista, es bien conocida por todos los urólogos españoles. Abarca, en una primera fase, de 1944 a 1980; en noviembre de ese año fallece uno de sus fundadores, Enrique Pérez Castro, y me hago entonces cargo yo como editor, con la dirección y el consejo del Profesor J. A. Martínez- Piñeiro, continuando hasta la actualidad en nuestros esfuerzos. Archivos Españoles de Urología había sido hasta hacía poco tiempo órgano oficial de la Asociación Española de Urología, cuando

en

1977

se

funda

Actas

Urológicas

Españolas,

precisamente para que la Asociación tuviera un órgano propio de expresión. El trabajo de inauguración, se debe a D. Salvador GilVemet y se titula “Contribución al Estudio del Megaureter”. Así mismo, la historia de esta Revista es conocida de los urólogos


españoles y no es necesario, pensamos, incidir en más detalles. Después vienen largos años de silencio, en cuanto a nuevas publicaciones urológicas se refiere y todos los trabajos que se publican en nuestro país ven la luz bien en Archivos, bien en Actas. En 1996 surge de la mano de J. Salinas Casado la revista titulada Urología Integrada y de Investigación. Es publicada por Garsi, la antigua Editorial de Archivos Españoles de Urología,

y le

deseamos un futuro prometedor. Además de estas publicaciones, se han editado alguna veces actas y libros de congresos o de reuniones, primero regionales y después autonómicas, pero ésto en realidad no lo podemos considerar revistas, pues carecen de una periodicidad mantenida. En algunas autonomías se han editado también revistas propias, por ejemplo, ANNALS D’UROLOGIA,

fundada en 1995

bajo la presidencia de la Sociedad Catalana de Urología del Dr. Juan José Ballesteros Sampol. Patroneada por F.J. Blasco Casares, en un principio como vocal de la Junta que se ocupaba de la revista y ya desde 1999 él mismo pasa a ser su director. Esta revista tiene el aliciente de ver varios artículos publicados en idioma catalán y castellano, lo que pensamos enriquece ambas culturas de forma interesante. Tras ciertos avatares su publicación se ha reconvertido al formato electrónico. Desgraciadamente, o quizá debamos decir dentro de unos años afortunadamente, de forma inexorable, las publicaciones van a tender al idioma universal: el inglés. Publicar en estos momentos un artículo en alemán, francés, castellano, portugués, italiano, japonés o chino, está abocado a tener una repercusión exclusivamente local. Si bien el número de personas que hablan castellano o chino


es inmenso, la actividad científica está centrada nos guste o no, en el inglés. Desde Archivos Españoles de Urología hemos tratado de ir compaginando estos dos importantes idiomas, castellano e inglés, inaugurando hace bastantes años (1989), una sección internacional en donde se publican trabajos en la lengua de Shakespeare por autores extranjeros o incluso nacionales. Pero hay países como por ejemplo Italia, que han sido más drásticos en esta determinación y acaban de fundar recientemente (1998) una revista de Urología que se publica exclusivamente en inglés. Eso creo que en nuestras latitudes, todavía no es posible y afortunadamente creo que tampoco necesario. Deberíamos tener una visión de futuro más amplia, de la que tenemos ahora. En una época en donde unos queremos unir a Europa, otros todavía están hablando de pequeños nacionalismos locales (Yugoslavia, Irlanda, Bélgica, Reino Unido, etc.).

Desde

España una visión amplia debe pasar inexorablemente por acercamos mucho más a Centro y Sudamérica, para así crear una gran fuerza científica, además de aumentar importantísimamente los contenidos. Esta sería la única forma de poderse equiparar a otras publicaciones de gran volumen, no siempre de gran calidad científica y desde luego con un nivel editorial, que es claramente superado por cualquiera de las revistas que se publican a este lado del Atlántico. Quisiera

hacer

un

comentario

a

una

revista,

que

probablemente por el poco uso que hasta hace poco tiempo se ha hecho por los mediterráneos del idioma inglés, por el casi nulo empleo que se hacía, también hasta hace poco tiempo, detrás del antiguo “telón de acero”, no ha tenido la difusión que creo se merece. Me estoy refiriendo concretamente al European Urology.


Esta revista, que desde sus comienzos en 1975 se publica exclusivamente en inglés ha tardado años en lograr un impacto notorio. El impulsor de la misma fue el Profesor W. Gregoir de Bruselas, aunque figuraban como editores también A. W. Badenoch de Londres y G. Mayor de Zurich. Afortunadamente el entonces Secretario de Editorial C.C. Schulman también de Bruselas y discípulo predilecto de Gregoir, continuó su labor y hoy desde hace bastantes años es el Editor en Jefe de esta Revista, que esperemos tenga todavía más un futuro más importante. El poder pasar de nuestras filmaciones urológicas en películas de 16 mm al vídeo, trajo unos años después, la creación de diferentes “revistas” en video, que constituyeron al principio una novedad importante. Al menos teóricamente, permitían de una forma cómoda y barata, presenciar intervenciones quirúrgicas que se habían realizado a muchos miles de kilómetros de distancia, sin tenerse que mover del cómodo sillón de nuestra casa. Me estoy refiriendo concretamente a Videourology que fué, al menos en mi conocimiento, la primera revista en video urológica y cuyo primer número se remonta a los principios de la Endourologia. En España creamos Video-Archivos Españoles de Urología, en 1989 (¡cómo pasa el tiempo!), revista que continua hasta la actualidad y que después ha sido secundada por la revista de la Asociación Europea de Urología, que se fundó en 1994. Ninguna de ellas ha podido reemplazar, ni de lejos, al material escrito. Creo que se podría hacer una analogía entre las revistas escritas de Urología y las videorevistas, con la prensa escrita frente a los telediarios televisivos, inspirándonos más confianza las noticias del periódico que los antedichos telediarios. Por ello, si bien miramos la televisión, leemos con mucho mayor detenimiento el


periódico. Pero con todo ésto no acaban los retos que a las revistas urológicas les han surgido en los últimos años. Me estoy refiriendo concretamente a la tecnología basada en los ordenadores, con sus páginas web, internet, CD Rom, etc. Hoy en día cualquier publicación científica moderna, debe hacer un esfuerzo y adaptarse a estas nuevas tecnologías, pues sino al menos de momento, parece que pueden resentirse importantemente en un futuro próximo. Personalmente pienso, que esta tecnología no va a ser como el video, va a tener una penetración mucho más profunda y la prueba, es que la mayoría de las revistas importantes del mundo, incluida Archivos Españoles de Urología, han hecho el esfuerzo de entrar en esta “era espacial”, para no quedamos fuera de juego (página web www.arch-espanoles-de urologia.es y el E.mail: urologia@arch-espanoles-de-urologia.es). Otras piublicaciones sólo lo hacen en formato electrónico (www.scurologia.org). Es impresionante el número de usuarios que tiene esta red. Las posibilidades están todavía en pañales en el momento actual, por lo tanto una buena página web, atractiva e informativa es hoy en día imprescindible, a nuestro juicio, aunque coexistiendo, al menos por el momento, con el papel escrito. Naturalmente volvemos de nuevo al problema del idioma, pues se plantea aquí aún más si cabe, la necesidad de un idioma común para comunicamos. Por suerte o por desgracia parece que este va a ser el inglés. De todas maneras en mi criterio personal, no debemos desanimamos, ya que los castellanohablantes somos muchos millones y debemos intentar reforzar nuestra presencia


científica, pues la humana está más que presente en todos los foros, para así hacer que nuestro importantísimo nexo de unión, que es la lengua, pese cada vez más en ellos. Esta “era espacial tecnológica” del ordenador, tiene el atractivo de una comunicación instantánea; en milésimas de segundo podemos estar en contacto, incluso viéndonos con el autor o autores de los artículos, para hacer comentarios o sugerir críticas a los mismos. Esta fase, aún en comienzo, es una realidad ya, teniendo en cuenta que en estos momentos se están realizando cirugías en un ordenador, por un cirujano que está a miles de kilómetros de distancia del paciente en cuestión. No debemos olvidar en toda esta situación, el precio de las revistas escritas, lo que pesa bastante y sobre todo si queremos estar suscritos a varias, lo que suele ser usual. Para poner solamente un ejemplo, el British Journal, tenía un coste para la suscripción de 1998 de 205,92 libras esterlinas, lo que sobrepasa las 40.000 pesetas por año. Si bien las revistas nacionales todavía las podemos producir más baratas, Actas (14.000- ptas/año), Archivos Españoles de Urología (13.000.ptas./año), los costes también nos alcanzarán., aunque espero que no de una forma tan agresiva. Los mensajes por Internet, a la fuerza van a ser más baratos, entre otras cosas, porque solamente vamos a tener que pagar, por lo que verdaderamente nos interese, seleccionándolo por título, sin necesidad de tener que abonar todo un año de una revista, en donde por lo general, al menos la mitad de los trabajos, no son de nuestro interés personal. Estos precios naturalmente se han dejado sentir en el mercado mundial y en el Reino Unido, hubo una caída de un 6%, en


la prensa científica escrita de 1993 a 1994. De todas formas, predecir el futuro, es verdaderamente dificil y no debemos olvidar que ha habido gente muy importante, que ha formulando juicios como los siguientes: “Creo que el mercado mundial de los ordenadores estará en alrededor de 5 unidades”. (T. Watson, Director General de IBM en 1943). “Creo que las computadoras en el futuro, pesaran no más de una tonelada y media”. (Revista Mecánica Popular, 1949). “No creo que haya ninguna razón, para que un individuo particular tenga un ordenador en su casa”. Ken Olsen, Presidente de EC, 1967). De todas formas, afortunadamente no todos se equivocan y el ordenador aunque supone un esfuerzo importante monetario, tanto para el usuario como para la revista que pretende integrarse en esta estructura y que no tiene más remedio que hacer un sacrificio económico inicial, pensamos será el futuro, aunque no sabemos muy bien hasta que punto compartidrá público con la prensa escrita.

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The death of


Annals 2001 02