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Attach  Photo  Here   (Head  Shot)    

                                               

Attach  Photo  Here   (Full  Body  Picture)  


Child’s  Full  Name  

         

Nickname

Primary  Diagnosis  

   

Address  

   

Birthdate

Sex

Hair  Color

Eye  Color  

Weight

Height  

   

   

         

Distinguishable  Marks  (Scars,  Moles,  etc.)  

   

ID  Wear,  Medical  Alert  Jewelry,  etc.  

   

Mother’s  Name  (or  Guardian)  

   

Home  Phone  

   

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Cell  Phone  

   

Father’s  Name  (or  Guardian)  

   

Home  Phone  

   

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Cell  Phone  

Race  


Alternate  Emergency  Contact  #1  Name  

   

Home  Phone  

   

Work  Phone  

   

Cell  Phone  

   

Alternate  Emergency  Contact  #2  Name  

   

Home  Phone  

   

Work  Phone  

   

Cell  Phone  

   

School

School  Phone  

Doctor’s  Name

Phone  

Allergies

Blood  Type  

   

   

   

Other  Medical  Conditions  

   

Medications  

   

Noticeable  Behaviors  

             

Verbal

Non-­‐-­‐Verbal

 

Language  Spoken/  Understood  

Partially  Verbal  


If  Partial/  Non-­‐-­‐Verbal,  Methods  of  Communication  (ex:  Sign  Language,  Picture  

   

Board,  Written  Words,  etc.)  

   

Hearing  Impaired  (Partial  or  Fully)  

   

   

Vision  Impaired  (Partial  or  Fully)

Glasses?   Yes   No  

Fears  (Animals,  Sounds,  Flashing  Lights,  etc.)  

             

Favorite  Things/  Attractions/  Places  

             

Actions/  Words  to  Avoid  

             

Helpful  Hints  to  Aid  in  Approaching  

                 

I  authorize  release  of  my  child’s  personal  information  to  the  police  to  be  kept  on  file  in   the  event  of  an  emergency.  

 

Signature  of  Parent/  Guardian  

 

Date  


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