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FORMULAIRE D’INSCRIPTION  2010 No  de  bénévole  :  

IDENTIFICATION DU BÉNÉVOLE No  civique  

EŽŵĚĞĨĂŵŝůůĞăůĂŶĂŝƐƐĂŶĐĞ

Nom  

Nom  de  la  rue  

Téléphone  (résidence)  

App.  

Téléphone  (cellulaire)  

Prénom  

Autre  prénom  

Ville  

Code  postal  

Téléphone  (travail)  

No  poste  

No  du  permis  de  conduire  (no  de  dossier)  

Courriel

F

M

Date  de  naissance  (AAAA/MM/JJ) džƉŝƌĂƟŽŶ;ͬDDͬ::Ϳ

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Nom  de  votre  compagnie  d’assurances  (obligatoire  pour  l’escorte)

 Sexe  

Conduite  manuelle Oui Non

No  de  police  d’assurance

džƉŝƌĂƟŽŶ;ͬDDͬ::Ϳ

DÉCLARATION :͛ŽīƌĞŵĞƐƐĞƌǀŝĐĞƐĐŽŵŵĞďĠŶĠǀŽůĞƉŽƵƌů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĚĞĐĞƩĞĂŶŶĠĞ͘ĞĐĞĨĂŝƚ͕ũ͛ĂƵƚŽƌŝƐĞƚŽƵƚĐŽƌƉƐƉŽůŝĐŝĞƌĂLJĂŶƚũƵƌŝĚŝĐƟŽŶƐƵƌƚŽƵƚĞůĂƉƌŽǀŝŶĐĞŽƵƵŶĞƉĂƌƟĞĚĞůĂ ƉƌŽǀŝŶĐĞĚĂŶƐůĂƋƵĞůůĞũĞƌĠƐŝĚĞăĞīĞĐƚƵĞƌůĞƐǀĠƌŝĮĐĂƟŽŶƐĞŶƌĂƉƉŽƌƚăƚŽƵƚĞĂƌƌĞƐƚĂƟŽŶ͕ĂĐĐƵƐĂƟŽŶŽƵĐŽŶĚĂŵŶĂƟŽŶƌĞůŝĠĞăƵŶĞŝŶĨƌĂĐƟŽŶĐƌŝŵŝŶĞůůĞƉŽƵƌůĂƋƵĞůůĞũĞŶ͛ĂŝƉĂƐ ŽďƚĞŶƵĚĞƌĠŚĂďŝůŝƚĂƟŽŶŽƵĚĞƉĂƌĚŽŶĂŝŶƐŝƋƵĞƚŽƵƚĞŝŶĨƌĂĐƟŽŶƉĠŶĂůĞ͘ĞƉůƵƐ͕ũ͛ĂƵƚŽƌŝƐĞƚŽƵƚĐŽƌƉƐƉŽůŝĐŝĞƌăǀĠƌŝĮĞƌůĂǀĂůŝĚŝƚĠĚĞŵŽŶƉĞƌŵŝƐĚĞĐŽŶĚƵŝƌĞ͘ :͛ĂƵƚŽƌŝƐĞůĞƐĐŽƌƉƐƉŽůŝĐŝĞƌƐăĞīĞĐƚƵĞƌůĂĚŝƚĞƌĞĐŚĞƌĐŚĞĚĂŶƐůĞďƵƚĚ͛ĂƉƉůŝƋƵĞƌůĞƐĐƌŝƚğƌĞƐĚĞƐĠůĞĐƟŽŶĠůĂďŽƌĠƐƉĂƌů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĚŽŶƚƵŶĞdžƚƌĂŝƚĞƐƚƌĞƉƌŽĚƵŝƚĐŝͲĂƉƌğƐ͗

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Sexe  :  ƉƌŽƐƟƚƵƟŽŶ;ƐŽůůŝĐŝƚĂƟŽŶͿ sŽů͕ĨƌĂƵĚĞ͗ƐƵƉƉŽƐŝƟŽŶĚĞƉĞƌƐŽŶŶĞ  Violence  :  ǀŽŝĞƐĚĞĨĂŝƚƐŝŵƉůĞ͕ŝŶƚƌƵƐŝŽŶĚĞŶƵŝƚ͕ŵĞŶĂĐĞƐ͕ŝŶƟŵŝĚĂͲ ƌŽŐƵĞĞƚƐƚƵƉĠĮĂŶƚƐ͗possession ƟŽŶ͕ŚĂƌĐğůĞŵĞŶƚ͕ĂƉƉĞůƐŝŶĚĠĐĞŶƚƐ͕ŵĠĨĂŝƚ͕ŝŶĐĞŶĚŝĞĐƌŝŵŝŶĞů  Divers  :ďƌŝƐĚĞĐŽŶĚŝƟŽŶŽƵĚĞƉƌŽďĂƟŽŶ͕ĞŶƚƌĂǀĞăƵŶĂŐĞŶƚĚĞůĂ ĐĂƵƐĂŶƚĚĞƐĚŽŵŵĂŐĞƐŵĂƚĠƌŝĞůƐ͕ĂƌŵĞƐăĨĞƵ;ƉŽƐƐĞƐƐŝŽŶ͕ŽŵŝƐƐŝŽŶͿ ƉĂŝdž͕ĂƵƚƌĞƐĂĐĐƵƐĂƟŽŶƐĐƌŝŵŝŶĞůůĞƐ  Sexe  :  ĂŐƌĞƐƐŝŽŶƐĞdžƵĞůůĞŽƵĂƌŵĠĞ͕ĂĐƚĞƐŝŶĚĠĐĞŶƚƐ͕ƉƌŽdžĠŶĠƟƐŵĞ͕ sŽů͕ĨƌĂƵĚĞ͗ǀŽůƉĂƌĞīƌĂĐƟŽŶ͕ǀŽůƋƵĂůŝĮĠ͕ĐŽƌƌƵƉƟŽŶ ƉŽƌŶŽŐƌĂƉŚŝĞŝŶĨĂŶƟůĞ͕ůĞƵƌƌĞĚ͛ĞŶĨĂŶƚƐ͕ŵĂŝƐŽŶĚĞĚĠďĂƵĐŚĞ͕ǀŝŽů      Conduite  automobile  :  ŝŶĨƌĂĐƟŽŶĐĂƵƐĂŶƚůĂŵŽƌƚŽƵĚĞƐůĠƐŝŽŶƐ  Violence  :  ĞŶůğǀĞŵĞŶƚ͕ƚĞŶƚĂƟǀĞĚĞŵĞƵƌƚƌĞ͕ŚŽŵŝĐŝĚĞ͕ǀŽŝĞƐĚĞĨĂŝƚ  corporelles ŐƌĂǀĞƐ͕ƐĠƋƵĞƐƚƌĂƟŽŶ͕ĞdžƚŽƌƐŝŽŶ͕ŝŶĐĞŶĚŝĞĐƌŝŵŝŶĞůĂǀĞĐĚĂŶŐĞƌƉŽƵƌ ƌŽŐƵĞĞƚƐƚƵƉĠĮĂŶƚƐ͗ƚƌĂĮĐ͕ŝŵƉŽƌƚĂƟŽŶ͕ĐƵůƚƵƌĞ ůĂǀŝĞŚƵŵĂŝŶĞ͕ĂƌŵĞƐăĨĞƵ;ƵƐĂŐĞŶŽŶĂƵƚŽƌŝƐĠ͕ƚƌĂĮĐͿ  Divers  :  ŵĂŶĚĂƚĚ͛Ăƌƌġƚ  Conduite  automobile  :  ĚĠůŝƚĚĞĨƵŝƚĞƐŝŵƉůĞ͕ĐŽŶĚƵŝƚĞĚĂŶŐĞƵƌĞƵƐĞ sŽů͕ĨƌĂƵĚĞ͗ǀŽůƐŝŵƉůĞ͕ĨƌĂƵĚĞ;ĂĐĐĞƉƚĂƟŽŶĐŽŵŵĞĞƐĐŽƌƚĞ ƐŝŵƉůĞ͕ƌĞĨƵƐĚ͛ŽďƚĞŵƉĠƌĞƌ͕ĐŽŶĚƵŝƚĞĂǀĞĐůĞƐĨĂĐƵůƚĠƐĂīĂŝďůŝĞƐ ŵŽƚŽƌŝƐĠĞƉĞŶĚĂŶƚůĂƐĂŶĐƟŽŶͿ ;ĂĐĐĞƉƚĂƟŽŶĐŽŵŵĞƉĂƌƚĞŶĂŝƌĞƉĞŶĚĂŶƚůĂƌĠǀŽĐĂƟŽŶͿ

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Signature (obligatoire)

Date

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KD/dKEZ

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Commentaires

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Raison

Date

Date

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DEVOIRS DU BÉNÉVOLE :Ğŵ͛ĞŶŐĂŐĞă͗  ƉƌĞŶĚƌĞƚŽƵƚĞƐůĞƐƉƌĠĐĂƵƟŽŶƐƉŽƵƌĂƐƐƵƌĞƌůĂƐĠĐƵƌŝƚĠĚĞŵŽŶĠƋƵŝƉĞĂŝŶƐŝƋƵĞĐĞůůĞĚĞƐĐůŝĞŶƚƐĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĞŶ   ƌĞƐƉĞĐƚĂŶƚĞŶƚƌĞĂƵƚƌĞƐůĞŽĚĞĚĞůĂƐĠĐƵƌŝƚĠƌŽƵƟğƌĞ;ůŝŵŝƚĞƐĚĞǀŝƚĞƐƐĞ͕ƉŽƌƚĚĞůĂĐĞŝŶƚƵƌĞ͕ƐŝŐŶĂůŝƐĂƟŽŶƌŽƵƟğƌĞ͕ƐƚĂƟŽŶŶĞŵĞŶƚ͕  ĞƚĐ͘Ϳ͘>͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞŶ͛ĞƐƚƉĂƐƌĞƐƉŽŶƐĂďůĞĚĞƐĐŽŶƚƌĂǀĞŶƟŽŶƐŽďƚĞŶƵĞƐĚĂŶƐůĞĐĂĚƌĞĚĞŵĞƐĨŽŶĐƟŽŶƐĐŽŵŵĞďĠŶĠǀŽůĞ͘ 

ŽďƐĞƌǀĞƌůĞĐŽĚĞĚ͛ĠƚŚŝƋƵĞĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ

                  

^ŽďƌŝĠƚĠ͗EĞƉĂƐĐŽŶƐŽŵŵĞƌĚ͛ĂůĐŽŽůůĂũŽƵƌŶĠĞĚĞŵĂƉĂƌƟĐŝƉĂƟŽŶăƟƚƌĞĚĞďĠŶĠǀŽůĞĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ͘   ^ĞƌǀŝĐĞĐŽŶĮĚĞŶƟĞů͗dŽƵƐůĞƐƌĞŶƐĞŝŐŶĞŵĞŶƚƐĐŽŶĐĞƌŶĂŶƚůĞƐĐůŝĞŶƚƐĞƚůĞƐďĠŶĠǀŽůĞƐĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞƋƵŝƐŽŶƚ  ƉŽƌƚĠƐăŵĂĐŽŶŶĂŝƐƐĂŶĐĞƐĞƌŽŶƚƚƌĂŝƚĠƐĐŽŶĮĚĞŶƟĞůůĞŵĞŶƚ͘ĞƉůƵƐ͕ŝůƐŶĞƐĞƌŽŶƚƉĂƐƵƟůŝƐĠƐăĚ͛ĂƵƚƌĞƐĮŶƐƋƵĞƉŽƵƌůĞ  ŵĂŶĚĂƚƋƵŝŵ͛ĂĠƚĠĐŽŶĮĠ͘DġŵĞĞŶƚƌĞĐŽůůğŐƵĞƐďĠŶĠǀŽůĞƐ͕ũĞŵ͛ĂďƐƟĞŶĚƌĂŝĚĞĚŝǀƵůŐƵĞƌĚĞƐĚĠƚĂŝůƐƉŽƵǀĂŶƚƉĞƌŵĞƩƌĞ  ů͛ŝĚĞŶƟĮĐĂƟŽŶĚ͛ƵŶĐůŝĞŶƚŽƵĚ͛ƵŶďĠŶĠǀŽůĞ͘   WŽůŝƚĞƐƐĞ͗WĂƟĞŶĐĞĞƚĐŽƵƌƚŽŝƐŝĞĞŶǀĞƌƐůĞƐĐůŝĞŶƚƐĞŶƚŽƵƚĞĐŝƌĐŽŶƐƚĂŶĐĞ͘   'ƌĂƚƵŝƚĠ͗>ĞƐĞƌǀŝĐĞŽīĞƌƚƉĂƌů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĞƐƚƚŽƵƚăĨĂŝƚŐƌĂƚƵŝƚ͘:ĞŶĞƐŽůůŝĐŝƚĞũĂŵĂŝƐƵŶĐůŝĞŶƚ͘dŽƵƚĞĨŽŝƐ͕  ƐŝĐĞůƵŝͲĐŝĨĂŝƚƵŶĚŽŶ͕ũĞůĞƌĞŵĞƌĐŝĞƐŝŶĐğƌĞŵĞŶƚ͘   &ĂƟŐƵĞ͗>ĞƐďĠŶĠǀŽůĞƐĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞƐŽŶƚƐŽƵǀĞŶƚĞdžƉŽƐĠƐăůĂĨĂƟŐƵĞ͘/ůŶĞĨĂƵƚƉĂƐƐŽƵƐͲĞƐƟŵĞƌůĞƐ   ĞīĞƚƐĚĞůĂĨĂƟŐƵĞƉĞŶĚĂŶƚůĂŶƵŝƚƉƵŝƐƋƵĞŶŽƚƌĞŽƌŐĂŶŝƐŵĞĞƐƚŚĂďŝƚƵĞůůĞŵĞŶƚĂƵƌĞƉŽƐĞŶƚƌĞϮŚĞƚϲŚ͘  WĂƌĐŽŶƐĠƋƵĞŶƚ͕ũĞŶĞƐƵƌĞƐƟŵĞƌĂŝƉĂƐŵĞƐĐĂƉĂĐŝƚĠƐĞƚũĞĨĞƌĂŝ͕ƐŝŶĠĐĞƐƐĂŝƌĞ͕ƵŶĞƐŝĞƐƚĞĂǀĂŶƚĚĞŵĞƉƌĠƐĞŶƚĞƌăůĂĐĞŶƚƌĂůĞ  ăƟƚƌĞĚĞďĠŶĠǀŽůĞĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ͘   ZĞƐƉĞĐƚĞŶƚƌĞďĠŶĠǀŽůĞƐ͗dŽƵƐůĞƐďĠŶĠǀŽůĞƐĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ͕ƋƵ͛ŝůƐƚƌĂǀĂŝůůĞŶƚăůĂĐĞŶƚƌĂůĞŽƵƐƵƌůĂ   ƌŽƵƚĞ͕ŵĠƌŝƚĞŶƚƚŽƵƚŵŽŶƌĞƐƉĞĐƚĞƚƚŽƵƚĞŵĂĐŽŶƐŝĚĠƌĂƟŽŶ͘ ƌĞŵĞƩƌĞăů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞůĂƚŽƚĂůŝƚĠĚĞƐƐŽŵŵĞƐĚ͛ĂƌŐĞŶƚƌĞĕƵĞƐ;ĚŽŶƐ͕ƉŽƵƌďŽŝƌĞƐ͕ĐĂĚĞĂƵdž͕ĞƚĐ͘Ϳ͘

 

 













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FONCTION(S) QUE VOUS AIMERIEZ OCCUPER ^͘s͘W͘ĐŽĐŚĞnjůĂŽƵůĞƐĨŽŶĐƟŽŶƐƋƵŝǀŽƵƐŝŶƚĠƌĞƐƐĞŶƚ͘ Escorte motorisée

WĞƌƐŽŶŶĞƋƵŝĐŽŶĚƵŝƚůĞĐŚĂƵīĞƵƌ et le  partenaire  dans  sa  propre   voiture.

Personne qui  conduit  la  voiture  du   client.

ŚĂƵīĞƵƌ

Partenaire

Personne qui  accompagne  le   ĐŚĂƵīĞƵƌĚĂŶƐůĂǀŽŝƚƵƌĞĚƵĐůŝĞŶƚ͘

ϭϵĂŶƐŽƵƉůƵƐ Permis de  conduire  et  véhicule  obligatoires

ϮϭĂŶƐŽƵƉůƵƐ Permis de  conduire  obligatoire

ͲƐƐƵƌĞnjͲǀŽƵƐĚĞďŝĞŶƌĞŵƉůŝƌůĂƐĞĐƟŽŶPermis de  con-­‐        duire  et  Compagnie  d’assurances  au  recto. Ͳ>͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĨŽƵƌŶŝƚƵŶĞĂƐƐƵƌĂŶĐĞƵŶŝƋƵĞͲ    ment  aux  escortes  motorisées  dont  la  voiture  est      assurée  pour  ses  propres  dommages. ͲsŽƵƐĚĞǀĞnjĂǀŽŝƌĞŶǀŽƚƌĞƉŽƐƐĞƐƐŝŽŶǀŽƚƌĞƉƌĞƵǀĞ d’assurance  et  votre  permis  de  conduire  lors  de  votre   ƐŽŝƌĠĞăů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ͘

mais inscrire  le  numéro  au  recto  accélérera  le   ͲsŽƵƐĚĞǀĞnjŝŶĚŝƋƵĞƌǀŽƚƌĞŶƵŵĠƌŽĚĞĚŽƐƐŝĞƌĚƵƉĞƌŵŝƐ traitement  de  votre  dossier. ĚĞĐŽŶĚƵŝƌĞĚĂŶƐůĂƐĞĐƟŽŶĂƵƌĞĐƚŽ͘ ͲsŽƵƐĚĞǀĞnjǀŽƵƐĂƐƐƵƌĞƌĚ͛ĂǀŽŝƌĞŶǀŽƚƌĞƉŽƐƐĞƐͲ    sion  votre  permis  de  conduire  lors  de  votre  soirée  à       ů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ͘

ϭϵĂŶƐŽƵƉůƵƐ WĞƌŵŝƐĚĞĐŽŶĚƵŝƌĞŶŽŶŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞ͕

INFORMATION ^͘s͘W͘ǀĞƵŝůůĞnjĞŶĐĞƌĐůĞƌůĞƐĚĂƚĞƐŽƶǀŽƵƐƉƌĠǀŽLJĞnjƉĂƌƟĐŝƉĞƌ͘EŽƚĞnjƋƵ͛ƵŶ ĚĠůĂŝƐĚ͛ĂƵŵŽŝŶƐϰϴŚĞƵƌĞƐĞƐƚƌĞƋƵŝƐƉŽƵƌůĂǀĠƌŝĮĐĂƟŽŶĚĞǀŽƚƌĞĨŽƌŵƵůĂŝƌĞ͘

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