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FORMULAIRE  D’INSCRIPTION  2010 No  de  bénévole  :  

IDENTIFICATION DU BÉNÉVOLE  No  civique  

EŽŵĚĞĨĂŵŝůůĞăůĂŶĂŝƐƐĂŶĐĞ

 Nom  

 Nom  de  la  rue  

 Téléphone  (résidence)  

 App.  

 Téléphone  (cellulaire)  

 Prénom  

 Autre  prénom  

 Ville  

 Code  postal  

 Téléphone  (travail)  

 No  poste  

 No  du  permis  de  conduire  (no  de  dossier)  

Courriel  

F

M

 Date  de  naissance  (AAAA/MM/JJ) džƉŝƌĂƟŽŶ;ͬDDͬ::Ϳ

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 Nom  de  votre  compagnie  d’assurances  (obligatoire  pour  l’escorte)

   Sexe  

 Conduite  manuelle Oui Non

 No  de  police  d’assurance

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DÉCLARATION :͛ŽīƌĞŵĞƐƐĞƌǀŝĐĞƐĐŽŵŵĞďĠŶĠǀŽůĞƉŽƵƌů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĚĞĐĞƩĞĂŶŶĠĞ͘ĞĐĞĨĂŝƚ͕ũ͛ĂƵƚŽƌŝƐĞƚŽƵƚĐŽƌƉƐƉŽůŝĐŝĞƌĂLJĂŶƚũƵƌŝĚŝĐƟŽŶƐƵƌƚŽƵƚĞůĂƉƌŽǀŝŶĐĞŽƵƵŶĞƉĂƌƟĞĚĞůĂ ƉƌŽǀŝŶĐĞĚĂŶƐůĂƋƵĞůůĞũĞƌĠƐŝĚĞăĞīĞĐƚƵĞƌůĞƐǀĠƌŝĮĐĂƟŽŶƐĞŶƌĂƉƉŽƌƚăƚŽƵƚĞĂƌƌĞƐƚĂƟŽŶ͕ĂĐĐƵƐĂƟŽŶŽƵĐŽŶĚĂŵŶĂƟŽŶƌĞůŝĠĞăƵŶĞŝŶĨƌĂĐƟŽŶĐƌŝŵŝŶĞůůĞƉŽƵƌůĂƋƵĞůůĞũĞŶ͛ĂŝƉĂƐ ŽďƚĞŶƵĚĞƌĠŚĂďŝůŝƚĂƟŽŶŽƵĚĞƉĂƌĚŽŶĂŝŶƐŝƋƵĞƚŽƵƚĞŝŶĨƌĂĐƟŽŶƉĠŶĂůĞ͘ĞƉůƵƐ͕ũ͛ĂƵƚŽƌŝƐĞƚŽƵƚĐŽƌƉƐƉŽůŝĐŝĞƌăǀĠƌŝĮĞƌůĂǀĂůŝĚŝƚĠĚĞŵŽŶƉĞƌŵŝƐĚĞĐŽŶĚƵŝƌĞ͘  :͛ĂƵƚŽƌŝƐĞůĞƐĐŽƌƉƐƉŽůŝĐŝĞƌƐăĞīĞĐƚƵĞƌůĂĚŝƚĞƌĞĐŚĞƌĐŚĞĚĂŶƐůĞďƵƚĚ͛ĂƉƉůŝƋƵĞƌůĞƐĐƌŝƚğƌĞƐĚĞƐĠůĞĐƟŽŶĠůĂďŽƌĠƐƉĂƌů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĚŽŶƚƵŶĞdžƚƌĂŝƚĞƐƚƌĞƉƌŽĚƵŝƚĐŝͲĂƉƌğƐ͗

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 Sexe  :  ƉƌŽƐƟƚƵƟŽŶ;ƐŽůůŝĐŝƚĂƟŽŶͿ sŽů͕ĨƌĂƵĚĞ͗ƐƵƉƉŽƐŝƟŽŶĚĞƉĞƌƐŽŶŶĞ  Violence  :  ǀŽŝĞƐĚĞĨĂŝƚƐŝŵƉůĞ͕ŝŶƚƌƵƐŝŽŶĚĞŶƵŝƚ͕ŵĞŶĂĐĞƐ͕ŝŶƟŵŝĚĂͲ ƌŽŐƵĞĞƚƐƚƵƉĠĮĂŶƚƐ͗possession ƟŽŶ͕ŚĂƌĐğůĞŵĞŶƚ͕ĂƉƉĞůƐŝŶĚĠĐĞŶƚƐ͕ŵĠĨĂŝƚ͕ŝŶĐĞŶĚŝĞĐƌŝŵŝŶĞů  Divers  :ďƌŝƐĚĞĐŽŶĚŝƟŽŶŽƵĚĞƉƌŽďĂƟŽŶ͕ĞŶƚƌĂǀĞăƵŶĂŐĞŶƚĚĞůĂ ĐĂƵƐĂŶƚĚĞƐĚŽŵŵĂŐĞƐŵĂƚĠƌŝĞůƐ͕ĂƌŵĞƐăĨĞƵ;ƉŽƐƐĞƐƐŝŽŶ͕ŽŵŝƐƐŝŽŶͿ ƉĂŝdž͕ĂƵƚƌĞƐĂĐĐƵƐĂƟŽŶƐĐƌŝŵŝŶĞůůĞƐ  Sexe  :  ĂŐƌĞƐƐŝŽŶƐĞdžƵĞůůĞŽƵĂƌŵĠĞ͕ĂĐƚĞƐŝŶĚĠĐĞŶƚƐ͕ƉƌŽdžĠŶĠƟƐŵĞ͕ sŽů͕ĨƌĂƵĚĞ͗ǀŽůƉĂƌĞīƌĂĐƟŽŶ͕ǀŽůƋƵĂůŝĮĠ͕ĐŽƌƌƵƉƟŽŶ ƉŽƌŶŽŐƌĂƉŚŝĞŝŶĨĂŶƟůĞ͕ůĞƵƌƌĞĚ͛ĞŶĨĂŶƚƐ͕ŵĂŝƐŽŶĚĞĚĠďĂƵĐŚĞ͕ǀŝŽů      Conduite  automobile  :  ŝŶĨƌĂĐƟŽŶĐĂƵƐĂŶƚůĂŵŽƌƚŽƵĚĞƐůĠƐŝŽŶƐ  Violence  :  ĞŶůğǀĞŵĞŶƚ͕ƚĞŶƚĂƟǀĞĚĞŵĞƵƌƚƌĞ͕ŚŽŵŝĐŝĚĞ͕ǀŽŝĞƐĚĞĨĂŝƚ  corporelles ŐƌĂǀĞƐ͕ƐĠƋƵĞƐƚƌĂƟŽŶ͕ĞdžƚŽƌƐŝŽŶ͕ŝŶĐĞŶĚŝĞĐƌŝŵŝŶĞůĂǀĞĐĚĂŶŐĞƌƉŽƵƌ ƌŽŐƵĞĞƚƐƚƵƉĠĮĂŶƚƐ͗ƚƌĂĮĐ͕ŝŵƉŽƌƚĂƟŽŶ͕ĐƵůƚƵƌĞ ůĂǀŝĞŚƵŵĂŝŶĞ͕ĂƌŵĞƐăĨĞƵ;ƵƐĂŐĞŶŽŶĂƵƚŽƌŝƐĠ͕ƚƌĂĮĐͿ  Divers  :  ŵĂŶĚĂƚĚ͛Ăƌƌġƚ  Conduite  automobile  :  ĚĠůŝƚĚĞĨƵŝƚĞƐŝŵƉůĞ͕ĐŽŶĚƵŝƚĞĚĂŶŐĞƵƌĞƵƐĞ sŽů͕ĨƌĂƵĚĞ͗ǀŽůƐŝŵƉůĞ͕ĨƌĂƵĚĞ;ĂĐĐĞƉƚĂƟŽŶĐŽŵŵĞĞƐĐŽƌƚĞ ƐŝŵƉůĞ͕ƌĞĨƵƐĚ͛ŽďƚĞŵƉĠƌĞƌ͕ĐŽŶĚƵŝƚĞĂǀĞĐůĞƐĨĂĐƵůƚĠƐĂīĂŝďůŝĞƐ ŵŽƚŽƌŝƐĠĞƉĞŶĚĂŶƚůĂƐĂŶĐƟŽŶͿ ;ĂĐĐĞƉƚĂƟŽŶĐŽŵŵĞƉĂƌƚĞŶĂŝƌĞƉĞŶĚĂŶƚůĂƌĠǀŽĐĂƟŽŶͿ

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Signature  (obligatoire)

Date

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KD/dKEZ

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 Commentaires

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 Raison

 Date

 Date

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DEVOIRS DU BÉNÉVOLE :Ğŵ͛ĞŶŐĂŐĞă͗  ƉƌĞŶĚƌĞƚŽƵƚĞƐůĞƐƉƌĠĐĂƵƟŽŶƐƉŽƵƌĂƐƐƵƌĞƌůĂƐĠĐƵƌŝƚĠĚĞŵŽŶĠƋƵŝƉĞĂŝŶƐŝƋƵĞĐĞůůĞĚĞƐĐůŝĞŶƚƐĚĞů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĞŶ   ƌĞƐƉĞĐƚĂŶƚĞŶƚƌĞĂƵƚƌĞƐůĞŽĚĞĚĞůĂƐĠĐƵƌŝƚĠƌŽƵƟğƌĞ;ůŝŵŝƚĞƐĚĞǀŝƚĞƐƐĞ͕ƉŽƌƚĚĞůĂĐĞŝŶƚƵƌĞ͕ƐŝŐŶĂůŝƐĂƟŽŶƌŽƵƟğƌĞ͕ƐƚĂƟŽŶŶĞŵĞŶƚ͕  ĞƚĐ͘Ϳ͘>͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞŶ͛ĞƐƚƉĂƐƌĞƐƉŽŶƐĂďůĞĚĞƐĐŽŶƚƌĂǀĞŶƟŽŶƐŽďƚĞŶƵĞƐĚĂŶƐůĞĐĂĚƌĞĚĞŵĞƐĨŽŶĐƟŽŶƐĐŽŵŵĞďĠŶĠǀŽůĞ͘ 

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FONCTION(S) QUE VOUS AIMERIEZ OCCUPER ^͘s͘W͘ĐŽĐŚĞnjůĂŽƵůĞƐĨŽŶĐƟŽŶƐƋƵŝǀŽƵƐŝŶƚĠƌĞƐƐĞŶƚ͘ Escorte   motorisée

WĞƌƐŽŶŶĞƋƵŝĐŽŶĚƵŝƚůĞĐŚĂƵīĞƵƌ et  le  partenaire  dans  sa  propre   voiture.

Personne  qui  conduit  la  voiture  du   client.

ŚĂƵīĞƵƌ

Partenaire

Personne  qui  accompagne  le   ĐŚĂƵīĞƵƌĚĂŶƐůĂǀŽŝƚƵƌĞĚƵĐůŝĞŶƚ͘

ϭϵĂŶƐŽƵƉůƵƐ Permis  de  conduire  et  véhicule  obligatoires

ϮϭĂŶƐŽƵƉůƵƐ Permis  de  conduire  obligatoire

ͲƐƐƵƌĞnjͲǀŽƵƐĚĞďŝĞŶƌĞŵƉůŝƌůĂƐĞĐƟŽŶPermis  de  con-­‐        duire  et  Compagnie  d’assurances  au  recto. Ͳ>͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞĨŽƵƌŶŝƚƵŶĞĂƐƐƵƌĂŶĐĞƵŶŝƋƵĞͲ    ment  aux  escortes  motorisées  dont  la  voiture  est      assurée  pour  ses  propres  dommages. ͲsŽƵƐĚĞǀĞnjĂǀŽŝƌĞŶǀŽƚƌĞƉŽƐƐĞƐƐŝŽŶǀŽƚƌĞƉƌĞƵǀĞ d’assurance  et  votre  permis  de  conduire  lors  de  votre   ƐŽŝƌĠĞăů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ͘

mais  inscrire  le  numéro  au  recto  accélérera  le   ͲsŽƵƐĚĞǀĞnjŝŶĚŝƋƵĞƌǀŽƚƌĞŶƵŵĠƌŽĚĞĚŽƐƐŝĞƌĚƵƉĞƌŵŝƐ traitement  de  votre  dossier. ĚĞĐŽŶĚƵŝƌĞĚĂŶƐůĂƐĞĐƟŽŶĂƵƌĞĐƚŽ͘ ͲsŽƵƐĚĞǀĞnjǀŽƵƐĂƐƐƵƌĞƌĚ͛ĂǀŽŝƌĞŶǀŽƚƌĞƉŽƐƐĞƐͲ    sion  votre  permis  de  conduire  lors  de  votre  soirée  à       ů͛KƉĠƌĂƟŽŶEĞnjƌŽƵŐĞ͘

ϭϵĂŶƐŽƵƉůƵƐ WĞƌŵŝƐĚĞĐŽŶĚƵŝƌĞŶŽŶŽďůŝŐĂƚŽŝƌĞ͕

INFORMATION ^͘s͘W͘ǀĞƵŝůůĞnjĞŶĐĞƌĐůĞƌůĞƐĚĂƚĞƐŽƶǀŽƵƐƉƌĠǀŽLJĞnjƉĂƌƟĐŝƉĞƌ͘EŽƚĞnjƋƵ͛ƵŶ ĚĠůĂŝƐĚ͛ĂƵŵŽŝŶƐϰϴŚĞƵƌĞƐĞƐƚƌĞƋƵŝƐƉŽƵƌůĂǀĠƌŝĮĐĂƟŽŶĚĞǀŽƚƌĞĨŽƌŵƵůĂŝƌĞ͘

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