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DEPTO. GERAL DE ESPORTES

ESC. ESPORTES - COLÔNIA DE FÉRIAS FICHA MÉDICA - DADOS DO(A) ALUNO(A) E DOS PAIS Nº de Sócio(a): Aluno(a):

Nasc.: ____/____/____

End.:

Sexo:

Bairro:

CEP.:

Tel. Resid.:

R.G.:

Colégio onde estuda: Mãe: Celular: E-mail:

Profissão: Tel. Com.:

Pai: Celular: E-mail:

Profissão: Tel. Com.:

EM CASO DE ACIDENTES NA AUSÊNCIA DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS, ENTRAR EM CONTATO COM:

1) Nome:

Parentesco:

Tel.:

2) Nome:

Parentesco:

Tel.:

DADOS MÉDICOS 1) Alergia a algum medicamento ou algum outro fator? Especifique. 2) Em caso de DOR ou FEBRE qual(is) o(s) medicamento(s) que a criança está acostumado a receber? (Listar em ordem de prioridade). 1º)

2º)

3) Segue medicina homeopática:

3º) (

) Sim

ou

(

) Não

4) Tem algum problema de saúde grave em tratamento, como epilepsia, cardioátia congenita, reumatismo, asma ou bronquite? Se SIM, especifique. ( ) Sim ou ( ) Não

5) Em caso de socorro urgente encaminhar para o seguinte Hospital / Pronto Socorro: Pediatra Nome:

Tel.:

6) CONVÊNIO MÉDICO:

Nº da Carteirinha:

Tel.:

Hospitais:


OBSERVAÇÕES IMPORTANTES SOBRE A CRIANÇA 1) Há algum tipo de restrição quanto as atividades durante a Colônia?

2) A criança já participou de alguma Colônia?

3) A criança é aluna da Escola de Esportes?

4) Durante a Colônia em que local é mais fácil encontrar os pais? (Casa, trabalho, viajando)?

AUTORIZAÇÃO Eu _____________________________________ responsável pelo(a) aluno(a) ____________________ _____________________ regularmermente inscrito(a) na Colônia de Férias da Escola de Esportes da Hebraica de SP que será realizada de 16 a 27 de Janeiro de 2012, autorizo a participar nas atividades programadas dentro e fora do clube, estando ciente dos riscos inerentes a este tipo de atividade. 3 a 6 anos - 1ª SEMANA ( ) Dia 19/01 (5ª feira) - HOPI HARI - 3 a 6 Anos

( (

3 a 6 anos - 2ª SEMANA ) Dia 24/01 (3ª feira) - PARQUE DA XUXA - 3 a 6 Anos ) Dia 26/01 (5ª feira) - HOTEL ESTÂNCIA SANTA MÔNICA - 3 a 6 Anos

7 a 13 anos - 1ª SEMANA ( ) Dia 19 e 20/01 (5ª e 6ª feira) - HOPI HARI e HOTEL ESTÂNCIA SANTA MÔNICA - 7 a 13 Anos 7 a 13 anos - 2ª SEMANA ( ) Dia 26/01 (5ª feira) - CHÁCARA DOS SONHOS - 7 a 13 Anos Data: ____/____/____ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA Eu, ___________________________________________, autorizo meu (minha) filho(a) a se retirar da Colônia de Férias no seu término sem a minha presença. Data: ____/____/____ ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

OBS.:


ficha_medica_esportes_colonia