Page 24

24

THERMIEK 2017 #3

VEILIGHEID

EEN ANDERE KIJK door Gert van Os

In de vorige Thermiek staat een artikel van de commissie Breukstukje dat aantoont dat zweefvliegen nauwelijks veiliger is geworden in de laatste ruim 50 jaar.

Dit in tegenstelling tot de commerciële luchtvaart.

is gebeurd. Dan juist zou er naar grondoorzaken

Met name het aantal ernstige ongevallen is nauwelijks

(leermomenten) gezocht moeten worden want dan kan dit

afgenomen. Dit is toch wel een teleurstellende

ons allemaal ook overkomen. Met een iets andere kijk op

constatering als men beseft dat er veel zaken wel zijn

het geheel is hieronder toch geprobeerd stof tot nadenken

verbeterd zoals:

te verschaffen.

• Zweefvliegtuigen -- Prestaties en vliegeigenschappen (minder

Het te laat ingrijpen van de instructeur kan men toch

buitenlandingen)

-- Passieve veiligheid -- Automatische roeraansluiting • Startmiddelen -- Betrouwbaarder (minder kabelbreuken) -- Faciliteiten (bv. iedereen heeft buienradar in zijn broekzak)

wel aanduiden als de uiteindelijke oorzaak. De vraag waarom niet op tijd is ingegrepen, wordt maar gedeeltelijk beantwoord. De instructeur wilde zo laat mogelijk ingrijpen voor een beter leereffect. Dat is alleen maar goed, maar het gaat om ’te’ laat. Was dat onderschatting, gemakzucht of onverschilligheid? Daar lijkt het niet op. De instructeur zag niet aankomen dat hij de struiken zou gaan raken, hij werd verrast. Als hij dat wel had zien aankomen, had hij zeker op tijd verbaal of fysiek ingegrepen. Dat dit met weinig

Verder wordt er in dit artikel verwacht dat met het

recente ervaring te maken heeft, lijkt niet erg waarschijnlijk,

veiligheidsmanagementsysteem, wat nu ook overal is

dan ben je meestal extra voorzichtig en alert, er is dan

geïnstalleerd in de algemene (kleine) luchtvaart, inclusief

juist een neiging te vroeg in te grijpen. Bovendien was dit

het zweefvliegen, wel zal lukken om de veiligheid te

alweer de vijfde vlucht die dag van de instructeur.

verbeteren. Veiligheidsmanagement heeft inderdaad in de commerciële luchtvaart tot spectaculaire verbeteringen

Afleiding is een zeer grote oorzaak van ongevallen.

geleid. De essentie van het veiligheidsmanagement is

Bekend zijn de mobieltjes in het verkeer waarbij, volgens

het vaststellen en delen van afwijkingen om herhaling te

steeds weer nieuwe rapporten, hands free niets uitmaakt,

voorkomen.

de aandacht blijft afgeleid. Bumperkleven schijnt de grootste verkeersergernis te zijn. Hoeveel botsingen (en

Een resultaat van dit veiligheidsmanagement is het

files) zijn er ontstaan door te laat remmen omdat in de

’Breukstukje nieuwe stijl’ waarbij een zelfonderzoek van

spiegels werd gekeken om te zien of men zich moest

de club moet gaan helpen om erachter te komen hoe

ergeren of niet? Zonder die afleiding in de spiegels had

een bepaald incident kon gebeuren. Vervolgens is er een

men zien aankomen dat een vrachtwagen plots naar

’Breukstukje nieuwe stijl’ gepubliceerd.

links zou komen om zijn voorganger, waar hij al een tijdje achter hing, in te halen. Ook in de verkeersluchtvaart is

In de conclusie komt geen eenduidige oorzaak naar voren.

afleiding vaak oorzaak van ongevallen geweest. Dan trok

Men schrijft dat het te laat ingrijpen van de instructeur,

een technische storing zoveel aandacht dat er te weinig

tijdens een opstuurfout van een prille solist, de oorzaak

aandacht voor het vliegen overbleef. Bekend is de Air

lijkt te zijn geweest. Men vermoedt dat weinig recente

Florida Lockheed 1011 die, doordat alle aandacht naar

vliegervaring en een matige dwarswindcomponent een rol

een valse onderstelwaarschuwing ging, de Everglades

daarbij hebben gespeeld.

in vloog. Zowel bij de Bijlmerramp (blusprocedure van motor 3 die een brandwaarschuwing bleef geven) als bij

Er komen weinig of geen leermomenten naar voren. De

het DDA-ongeluk (Het vaanstanden van de propeller van

aanbeveling is obstakels aan de rand van het landingsveld

een falende motor lukte niet) was afleiding cruciaal in de

verder terugdringen en de betrokken vliegers opvangen.

oorzaak van de uiteindelijke crash. In één van

Uit dit laatste blijkt dat men vindt dat er niets laakbaars

de laatste Breukstukjes wordt beschreven hoe een

Thermiek2017 03 v2online  
Thermiek2017 03 v2online  
Advertisement