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Primary Source Verification  Medical Staff      Excerpts from Joint Commission International Accreditation  Standards for Hospitals, Third Edition          The Joint Commission is an independent, not‐for‐profit organization, The Joint  Commission accredits and certifies more than 19,000 health care organizations and  programs in the United States. Joint Commission accreditation and certification is  recognized nationwide as a symbol of quality that reflects an organization’s  commitment to meeting certain performance standards.    Mission: To continuously improve health care for the public, in collaboration with  other stakeholders, by evaluating health care organizations and inspiring them to excel  in providing safe and effective care of the highest quality and value.     Vision Statement:  All people always experience the safest, highest quality, best‐value  health care across all settings. 

Medical Staff    SQE.9     The organization has an effective process for gathering, verifying, and  evaluating the credentials (license, education, training, and experience) of those  medical staff permitted to provide patient care without supervision    Intent of SQE.9    Physicians, dentists, and others who are licensed to provide patient care without clinical  supervision represent those primarily responsible for patient care and care outcomes  (also see Glossary). Thus, the organization has the highest level of accountability to  ensure that each of these practitioners is qualified to provide safe and effective care and  treatment to patients.    The organization assumes this accountability by 

• Verification of the essential information such as current registry or licensure,  especially when such documents are periodically renewed, and any certification and  evidence of completion of postgraduate education.    The organization needs to make every effort to verify essential information, even when  the education took place in another country and a significant time ago. Secure Web  sites, documented phone confirmation from the source, written confirmation, and third  parties, such as a designated, official governmental or nongovernmental agency, can be  used.     

Nursing Staff    SQE. 12.    The organization has an effective process to gather, verify, and evaluate  the nursing staff’s credentials (license, education, training, and experience).    Intent of SQE.12  The organization needs to ensure that it has a qualified nursing staff that appropriately  matches its mission resources, and patient needs. The nursing staff are responsible for  providing direct patient care. In addition, nursing care contributes to the overall patient  outcomes. The organization must ensure that nurses are qualified to provide nursing  care and must specify the types of care they are permitted to provide if not identified in  laws or regulations. The organization ensures that each nurse is qualified to provide safe  and effective care and treatment to patients by    • understanding the applicable laws and regulations that apply to nurses and  nursing practice; 

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gathering all available credentials on each nurse, including at least  evidence of education and training;  evidence of current licensure;  evidence of current competence through informarion from other sources in  which the nurse was employed; and also letters of recommendation and or other  information the organization may require such as health, history, pictures,   verification of the essential information such as current registry or licensure,  especially when such as documents are periodically renewed, and any  certifications and evidence of completion of specialized or advanced education.   


Other Health Professional Staff    SQE.15    The organization has a standardized procedure to gather, verify, and  evaluate other health professional staff members’ credentials (license, education,  training, and experience).    Intent of SQE.15    Health care organizations employ or may permit a variety of other health professionals  to provide care and services to their patients or participate in patient care processes  (also see Glossary). For example, these professionals include nurses, midwives, surgical  assistants, emergency medical care specialists, pharmacists, and  pharmacy  technicians.     In some countries or cultures, this group also includes traditional healers or those  considered to provide services that complement or provide alternatives to traditional  medical practice (for example, acupuncture, herbal medicine). Often, these individuals  do not actually practice in the organization instead, they refer to the organization or  provide continuing or follow‐up care for patients in the community. Many of these  professionals complete formal training programs and receive a license or certificate or  are registered with local or national authorities. Others may complete less formal  apprentice programs or other supervised experiences.    For those other health professionals permitted to work or practice in the health care  organization, the organization is responsible for gathering and verifying their  credentials, The organization must ensure that other  health professional staff are  qualified to provide care and treatments and must specify the types of care an  treatment they are permitted to provide if not identified in laws or regulations. The  organization ensures the other health professionals are qualified to provide safe and  effective care and treatment to patients by  • understanding the applicable laws and regulations that apply to such practitioners; 

• gathering all available credentials on each individual including at least evidence of  education and training, evidence of current licensure or certification when required; and  • verification of the essential information such as current registry licensure, or  certification.     

Joint Commission SQE Medical Staff  
Joint Commission SQE Medical Staff  

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