Page 1

แบบ กทย. ๑

คําขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรม วันที่............. เดือน......................................พ.ศ. ...................... เรื่อง ขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรม เรียน อธิบดีกรมคุมครองสิทธิและเสรีภาพ/หัวหนาสํานักงานยุติธรรมจังหวัด................................................. ขาพเจา...................................................นามสกุล.................................................................. อายุ...................ป อยูบานเลขที่..............................หมูที่................ถนน............................................................ ตรอก/ซอย................................................................ตําบล/แขวง....................................................................... อําเภอ/เขต...............................................จังหวัด........................................รหัสไปรษณีย................................. โทรศัพท............................................โทรสาร...............................................มือถือ.......................................... ปจจุบันประกอบอาชีพ.........................................................สถานที่ทํางาน........................... ......................................................................................เลขที่........................................หมูที่............................. ถนน......................................................ตรอก/ซอย....................................................ตําบล/แขวง..................... .................................อําเภอ/เขต...................................................จังหวัด........................................................... รหัสไปรษณีย. ..............................โทรศัพท.................................โทรสาร....................................................... มีรายไดเดือนละ.....................................บาท ประกอบอาชีพพิเศษอืน่ ๆ คือ..................................................... มีรายไดเดือนละ.................................บาท รวมรายไดเดือนละ...........................................บาท มีความประสงคจะขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรม เพื่อเปนคาใชจาย ดังนี้ ( ) เงินคาธรรมเนียมศาล ( ) เงินคาจางทนายความเพื่อวาความ ( ) เงินใชเปนหลักประกันในการปลอยชัว่ คราว ( ) อื่นๆ โปรดระบุ.............................................................................................................. โปรดอธิบายขอเท็จจริงและรายละเอียดเกี่ยวกับคดีที่จะฟอง/คดีที่ถูกฟองพอสังเขป เชน คดี อะไร ขอเท็จจริ งในคดี เปน อยางไร มูลคดี ชื่อผูถูกฟอง ศาลที่ รับฟอง/จะฟอง ชื่อ-ที่อยูของทนายความ จํานวนเงินที่เรียกรอง ฯลฯ .............................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................


-2........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ทานคิดวาโอกาสในการชนะคดีมีมากนอยเพียงใด ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ในการขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรมในครั้งนี้ ขาพเจาขอรับรองวา ( ) ไมเคยยืน่ คําขอ หรือไดรับความชวยเหลือจากบุคคลอื่น หรือหนวยงานอื่นมากอน ( ) ไมเคยถูกปฏิเสธการจายเงินจากกองทุน หรืออยูระหวางการไดรบั การชวยเหลือจาก กองทุน หรือไมเคยเปนผูไมปฏิบัติตามสัญญาที่ใหไวกับกองทุน พรอมนี้ ขาพเจาไดแนบหลักฐานดังตอไปนี้ เพื่อประกอบการพิจารณาดวยแลว ( ) สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน/บัตรประจําตัวเจาหนาที่ของรัฐ ( ) สําเนาทะเบียนบาน ( ) สําเนาใบเปลี่ยนชื่อ สกุล (ถามี) ( ) อื่นๆ ................................................................................................................................ ขาพเจาขอรับรองวา ขอความที่กลาวขางตนเปนความจริงทุกประการ หากตอมาปรากฏวา ข อ ความที่ ก ล า วไม เ ป น ความจริ ง เกี่ ย วกั บ ฐานะรายได ก็ ดี ข อ เท็ จ จริ ง แห ง คดี ก็ ดี ข า พเจ า ยิ น ยอมให คณะกรรมการฯ ยกคําขอฉบับนี้เสีย ลงชื่อ (

) ผูขอรับการสนับสนุน


-3หลักฐานเพิ่มเติม 1. กรณีขอสนับสนุนเงินคาธรรมเนียมศาล ( ) หลักฐานเกี่ยวกับเหตุอันเปนที่มาแหงการโตแยงสิทธิ ( ) หลักฐานอื่น..................................................................................................................... 2. กรณีขอสนับสนุนเงินคาจางทนายความ ( ) สําเนาคําฟอง ( ) สําเนาใบแตงทนายความ ( ) หลักฐานเกี่ยวกับเหตุอันเปนที่มาแหงการโตแยงสิทธิ ( ) หลักฐานอื่น..................................................................................................................... 3. กรณีขอสนับสนุนเงินใชเปนหลักประกันในการปลอยตัวชั่วคราว ( ) สําเนาหมายจับ ( ) หลักฐานอื่น..................................................................................................................... ***************************

ลําดับที่.......... รับวันที่..........เดือน....................พ.ศ. ....... เจาหนาที่รับเรื่อง......................................


คำขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธ�  

วันที่ ............. เดือน......................................พ.ศ. ...................... คําขอรับการสนับสนุนเงินกองทุนยุติธรรม แบบ กทย. ๑...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you