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Rhinosinusitis Prof. Dr. Dr. Helmut Steinhart Ärztlicher Direktor der HNO-Klinik Marienhospital

Dr. Thomas Potrafke Hals-Nasen-Ohrenarzt im Ärztehaus Zuffenhausen

Fortbildung der Ärzteschaft Stuttgart 21. November 2011


n

Rhinosinusitis ¨

Häufig n n n n

n

¨

9 Mio. Diagnosestellungen / Jahr davon 2,6 Mio. chronische RS 12 Mio. Medik.-Verordnungen 10 % der Bevölkerung leiden an chronischer Rhinosinusitis ~ 50.000 NNH-Ops / Jahr

Hohe Morbidität der chron. RS n n

Hohe direkte Kosten Krankheitstage / AUF

Korrelation mit Asthma / COPD ¨ Korrelation mit Allergien ¨

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Rhinosinusitis

n

Definition ¨ Akute n

n

Rhinosinusitis

Banal virale Rhinopharyngitis mit Beteiligung der NNH (70%) Bakterielle Rhinosinusitis

¨ Chronisch

rezidivierende akute Rhinosinusitis

¨ Chronische n n

Rhinosinusitis

Mit Polypenbildung Ohne Polypenbildung

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Rhinosinusitis Akute Rhinosinusitis (ARS)

Symptomatik < 8 Wochen oder < 4 Episoden/Jahr

Rezidivierende akute RhinoSinusitis

> 4 Episoden/Jahr mit vollständiger Rückbildung der Symptomatik

Chronische Rhinosinusitis (CRS)

Symptomatik > 8 Wochen oder > 4 Episoden/Jahr + Restsymptomatik

Mindestens zwei Hauptsymptome (Gesichtsschmerz, Stauungsgefühl im Gesichtsbereich, Verstopfung der Nase, eitriger Schnupfen, Hyp- o. Anosmie) oder ein Hauptsymptom plus ● Eitriges Nasensekret sichtbar oder ● zwei Nebensymptome (Kopf- oder Ohrenschmerzen, Fieber, Foetor, Erschöpfung, Zahnschmerzen, Husten)

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Rhinosinusitis

n

Nasennebenhöhlen

¨ Stirnhöhlen ¨ Siebbeinzellsystem ¨ Keilbeinhöhlen ¨ Kieferhöhlen

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Rhinosinusitis

n

Nasennebenhöhlen

¨ Stirnhöhlen ¨ Siebbeinzellsystem ¨ Keilbeinhöhlen ¨ Kieferhöhlen

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Rhinosinusitis

n

Nasennebenhöhlen

¨ Stirnhöhlen ¨ Siebbeinzellsystem ¨ Keilbeinhöhlen ¨ Kieferhöhlen

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Rhinosinusitis

n

Nase- / Nasennebenhöhlen ¨

Physiologie n n

n

n n

n

Luftpassage Filterfunktion und Reinigung der Atemluft Anwärmung und Befeuchtung der Atemluft Riechorgan Immunkompetenz im mittleren Nasengang Resonanzraum Rhinosinusitis - Prof. Dr. Dr. Steinhart, Dr. Potrafke


Rhinosinusitis

n

Nasennebenhöhlen ¨ Sekretwege

und

Drainage ¨ Mukoziliare

Clearance

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Rhinosinusitis

n

Nasennebenhöhlen ¨ Schlüsselstelle:

Infundibulum maxillo-ethmoidale ¨ Funktionelle

Einheit:

osteomeataler Komplex

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Rhinosinusitis

n

Pathophysiologie Akute Rhinosinusitis ¨

Virale Entzündung

¨

Schleimhautschwellung

¨

Verlegung der Ostien

¨

Sekretstau in den NNH

¨

Sekundär bakterielle Superinfektion

¨

Anatomische Disposition

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Rhinosinusitis

n

Pathophysiologie Chronische Rhinosinusitis ¨

Epithelschädigung, Fibrose

¨

Störung des ziliaren Transports

¨

gestörte Regulation der Entzündungsmechanismen

¨

Assoziation mit Pilzinfektion

¨

Assoziation mit Staphylokokkus aureus (Biofilm) à „SuperAntigene“ à eosinophile Entzündung und polyklonales IgE) Rhinosinusitis - Prof. Dr. Dr. Steinhart, Dr. Potrafke


Rhinosinusitis

n

Pathophysiologie Chronische Rhinosinusitis polyposa ¨ Aus

mittlerem Nasengang, mittlerer Muschel, Siebbein

¨ Ödem,

Eosinophilie

¨ Assoziation

mit Asthma

¨ Assoziation

ASS-Intoleranz

¨ Assoziation

mit Pilzbesiedlung

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Rhinosinusitis n

Chronische Rhinosinusitis ¨

C. Bachert, 2011: Phänotypisierung und Differenzierung

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Rhinosinusitis

n

Prädisponierende und assoziierte Erkrankungen ¨ Allergien

~ 30%

¨ ASS-Intoleranz-Syndrom

(Samter-/Widal-Trias) n

Cyclooxygenase-1-Hemmung à Leukotriene ↑↑

¨ Asthma

bronchiale

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Rhinosinusitis

n

Sekundäre Rhinosinusitiden Dentogene Ursache ¨ Ziliendykinesien ¨ Immundefizienz ¨

n n

¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Angeboren Erworben

Morbus Wegener Sarkoidose Zystische Fibrose Mukoviszidose Karthagener-Syndrom Churg-Strauss Syndrom (eosinophile Immunvaskulitis)

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Rhinosinusitis

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Komplikationen ¨

Orbitale Komplikationen n n n n n

¨

Endokranielle Komplikationen n n

n

¨

Ödem Periostitis Subperiostaler Abszeß Orbitalphlegmone Nervus opticus Meningitis Hirnabszeß (epiduraler Abszeß oder subdurales Empyem) Thrombose der venösen Sinus sagittalis oder cavernosus

Osteomyelitis Rhinosinusitis - Prof. Dr. Dr. Steinhart, Dr. Potrafke


Rhinosinusitis

n

Besonderheiten beim Kind ¨

Häufigere und längere Infekte sind noch normal

¨

Entwicklung der Nasennebenhöhlen 1. Siebbein 2. Kieferhöhle 3. Stirnhöhle

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Rhinosinusitis

n

Besonderheiten beim Kind ¨

Adenoide Reservoir pathogener Keime

¨

Tonsillen / lymphatischer Rachenring

¨

Häufig Otitis media

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Rhinosinusitis

n

Differentialdiagnosen ¨ Allergische n n

Rhinitis

Intermittierend Persistierend

¨ Medikamentöse

Rhinopathie ¨ Mechanische Ursachen und Fehlbildungen ¨ Gut- und bösartige Tumore ¨ Rhinoliquorrhoe

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Rhinosinusitis

Diagnosestellung der akuten Rhinosinusitis Wertigkeit von Anamnese, Beschwerden und klinischen und techn. techn. Untersuchungsbefunden Anamnese Fast immer vorhanden (hohe Sensitivitä Sensitivität)

Vorangegangener grippaler Infekt oder 22-phasiger Erkrankungsverlauf Schmerzen im StirnStirn- oder Oberkieferbereich verstopfte Nase u./o. Schnupfen u./o. Riechstö Riechstörung

Körperliche Untersuchung Meistens vorhanden (hohe Sensitivitä Sensitivität)

eitriger Schnupfen Schmerzen mit Verstä Verstärkung bei Vorbeugen Einseitiger DruckDruck- oder Klopfschmerz der Nebenhö Nebenhöhlen

Eindeutige Untersuchungsbefunde (hohe Spezifitä Spezifität)

SchleimSchleim-Eiterstraß Eiterstraße an der Rachenhinterwand (postnasal drip) drip) Prä Prämaxillä maxilläre Schwellung im Gesichtsbereich Eitriges Sekret im mittleren Nasengang bei der Nasenendoskopie

Technische Verfahren beweisend, aber oft unnö unnötig

Sinuspunktion mit bakteriologischer Untersuchung Sonografie der NNH od. konventionelle Rö.-Aufnahme od. CT od. MRT

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Rhinosinusitis

n

Diagnosestellung der chronischen Rhinosinusitis Unspezifischer! ¨ Langer Verlauf > 12 Wochen ¨ Symptome ¨

n

n

Immer: nasale Obstruktion, Hyposmie und nasale Sekretion Evtl. zusätzlich: Kopfschmerzen, Gesichtsschmerzen, Fieber, Müdigkeit, Zahnschmerzen

Nasenendoskopie ¨ Computertomografie der NNH ¨

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Rhinosinusitis

n

Diagnostik ¨ Nasenendoskopie

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Rhinosinusitis

n

Diagnostik ¨ Allergietestungen

n

Hauttests

n

Nasale Provokationstests

n

Bluttests ¨ ¨

Gesamt-IgE spezifisches IgE

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Rhinosinusitis

n

Diagnostik ¨ Röntgen

n

n

n

Coronare CT der NNH Konventionelle Rö.Aufnahmen o.m. / o.f. NMR

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Rhinosinusitis n

CT der NNH

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Rhinosinusitis

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Diagnostik ¨

Mikrobiologie n

Akute RS ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

n

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Chronische RS ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨ ¨

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptokokken Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Anaerobier (bes. dentogen) selten Pilze Rhinosinusitis - Prof. Dr. Dr. Steinhart, Dr. Potrafke


Rhinosinusitis

n

Diagnostik ¨ Geruchsprüfung

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Rhinosinusitis

n

Diagnostik ¨

Spezialuntersuchungen n

n

n

n

Biopsie (z.A. Neoplasma oder spezifischer Entzündung) Immunstatus (Immunglobuline, Tests auf zelluläre und humorale Immunantwort) Zilienaktivität (Mikroskopie, Saccharintest) Serologie (z.B. Wegener, Sarkoidose, Surge-Strauß) Rhinosinusitis - Prof. Dr. Dr. Steinhart, Dr. Potrafke


Rhinosinusitis

n

Therapie der akuten Sinusitis ¨

Antibiotische Behandlung bei n

n n n n n n

wahrscheinlicher bakterieller Genese starken Beschwerden protrahiertem Verlauf Symptomzunahme Fieber > 38,3° drohenden Komplikationen Risiko-Patienten ¨ ¨

Immunsuppression Chron.-entzdl. Lungenerkrankung

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Rhinosinusitis

n

Therapie der akuten Sinusitis ¨ Antibiotische

n n n

n n

Behandlung

Amoxicillin Oralcephalosporin 2 Aminopenicillin + Ă&#x;-Laktamase-Inhibitor Clindamycin Makrolid

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Rhinosinusitis

n

Therapie der akuten Sinusitis ¨ Weitere

n n

Abschwellendes Nasenspray Analgetika / Antiphlogistika ¨

n n

Maßnahmen

Cave Analgetikaintoleranz; ggf. dann COX-2-Hemmer

Topisches Kortikoid nasal Evtl. Kieferhöhlenspülung

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Rhinosinusitis

n

Therapie der akuten Sinusitis ¨ Weitere

n

n n n

Maßnahmen

Ggf. Abschwellende hohe Einlagen in mittleren Nasengang Nasenspülungen Inhalationen Antihistaminika nur bei Allergikern zusätzlich Phytotherapeutika ¨ Sinupret®, Gelomyrtol® ¨

n

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Rhinosinusitis

n

Konservative Therapie der chronischen Sinusitis ¨ Topische

Kortikoide ¨ Antibiose bei akuten Exazerbationen n

Cave Erregerspektrum à ¨

¨

Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Clindamycin

¨ Salzspülungen

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Rhinosinusitis

n

Konservative Therapie der chronischen Sinusitis ¨ Spezielle n n n

Glukokortikoide systemisch Adaptive ASS-Desaktivierung Makrolide als Dauermedikation ¨

n

Antiinflammatorischer und Immunmodulatorischer Effekt

Anti-IgE-Antikörper ¨

n

Indikationen

Omalizumab (Xolair®)

Leukotrien-Rezeptor-Antagonist ¨

Montelukast (Singulair®)

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Rhinosinusitis

n

Therapie der chronischen Sinusitis ¨ Kausale

Therapie:

Operation

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Rhinosinusitis

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Rhinosinusitis

Antibiotikatherapie Nase und Nasennebenhöhlen Diagnose Sinusitis acuta

Häufigste Erreger Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Mittel der Wahl Amoxicillin Oralcephalosporin 2 Bemerkung: ggf. Kieferhöhlenspülung Schwere Formen (Risikofaktoren): Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Cephalosporin 2, Cefotaxim Nosokomiale Sinusitis: z.B. Piperacillin + Tazobactam

Sinusitis chronica

Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptokokken Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Anaerobier sehr selten Pilze

Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Cephalosporin 2 Fluorchinolon

Odontogene Sinusitis maxillaris Odontogene Osteomyelitis (Mittelgesicht, Unterkiefer)

Streptococcus intermedius / Streptococcus constellatus meist kombiniert mit Anaerobiern (Peptostreptokokken, Fusobakterien, Prevotellaarten)

Penicillin V / G (± Metronidazol) Aminopenicillin + ß-Laktamase-Inhibitor Clindamycin

Alternativen Makrolid Co-trimoxazol Clindamycin Doxycyclin Cephalosporin 3a Fluorchinolon

Clindamycin Co-trimoxazol Fluorchinolon Doxycyclin Piperacillin + Bemerkung: ggf. Indikation zur Operation Tazobactam

Bemerkungen: In der Regel chirurgische Beseitigung der odontogenen Ursache bzw. Osteomyelitis

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Rhinosinusitis  

Vortrag Ärztekammer Stuttgart

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