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ECOLE et CLUB de PLONGEE GRAND-MOTTOIS

LA PALANQUEE

Photo 3 pour ère 1 inscription

69 allée Epsilon 34280 La Grande Motte tel /fax 04 67 56 57 66 ou 06 50 177 311 e mail : lapalanqueegdm@hotmail.com

1 pour renouvellement

Site : http://lapalanqueegdm.net

ou www.club-la-palanquee.fr

FICHE D’ADHESION Nom : _____________________________

2012

Prénom : _____________________________________

Adresse : __________________________________________________________________________ code postal :__________

Ville : ____________________

date de naissance :_____________

lieu de naissance : (Dep et ville) : ____________________

Profession : ____________ e mail :_____________________ niveau plongeur : 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5

Tel :_____________Port.__________

niveau encadrant : 1 - 2 - 3 - 4

Personne à prévenir en cas de problème : Mr / Mme _____________________________ tel fixe et/ou mobile _______________________________ Adresse : _____________________________________________________________________________

VOTRE ADHESION :

Année de la dernière licence __________ N°……………………………..

Type d’adhésion choisi Adhésion adulte 

Adhésion encadrant 

Adhésion jeune 

Adhésion étudiant 

Assurance choisie : ______________ Licence adulte : oui

non

Licence jeune :

Montant du règlement :____________

oui

: Chèque 

non

Adhésion seule : oui

non

Espèce 

Seuls les dossiers complets seront pris en considération pour la délivrance des licences et pour débuter toute activité de plongée ou de formation. Aucune Adhésion ou plongée ne seront remboursées après acceptation par le Président du Club. Toute adhésion prise à partir du 15 septembre est valable une année. (à date d’anniversaire)La licence Fédérale, est elle valable jusqu’au 31/12 de l’année suivante ; Je m’engage à prendre connaissance des règlements en vigueur en matière de pêche sousmarine, des statuts et règlement de la FFESSM, des statuts et règlement intérieur de l’association et m’engage à les respecter. CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE

AUTORISATION PARENTALE à compléter par les parents ou tuteurs légal des enfants mineurs Je soussigné(e) Nom……………..Prénom…………..Demeurant…………………………………………….agissant en qualité de responsable légal (père,mère,tuteur,) autorise : Nom………………….prénom……………………Né(e) le……………………., à pratiquer la plongée sous-marine et les activités annexes au sein du Club- Ecole de Plongée Grand Mottois La Palanquée. en toute connaissance des risques encourus. De plus, j’accepte que les responsables du Club ou ses moniteurs autorisent, en mon nom, une prise en charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin Date :

Bon pour accord

le 30/09/2011

signature de l’adhérent (ou des parents ou tuteur légal)


ECOLE et CLUB de PLONGEE GRAND-MOTTOIS

LA PALANQUEE

69 allée Epsilon 34280 La Grande Motte tel /fax 04 67 56 57 66 06 50 177 311 e mail : lapalanqueegdm@hotmail.com site: http://lapalanqueegdm.net

Rendez -vous plongées

8 h 30 au club : quai de la station service du port, avenue Jean Baumel départ du bateau : 9h. Juillet – Août : Mardi – jeudi – samedi – dimanche (le matin) plongée Explo Les autres jours : baptêmes ;(Plongée de nuit : jeudi soir, plongées épaves : dimanche matin) Autres périodes : samedi –dimanche (le matin, même heure)

TARIFS Plongeur adulte

Adhésion annuelle

2012

Licence Assurance complémentaire L1

150€

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L2

75 €

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//

L1

130€

100 €

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__________________________

_____

__________________________

Encadrant bénévole -Jeunes, ou 2eme membre même famille, -fidélité 3eme Année Déjà licencié : Amis de la Fédération (licencié)

30€ /pour 28 jours

Licence seule : assurance au 1/3 incluse : 40 € (valant permis de chasse sous-marine) Assurance individuelle accident : Loisir L1 (20 €) Loisir 2(L2)= 31 €. Loisir 3(L3)= 52 € (au choix) ( variable selon augmentation assureur) FORMATION N1 270 € (carte informatique incluse) - entraînements en piscine, 4 plongées en mer (équipement fourni) - ou 6 plongées en mer (saison d’été) - formation jeune (à partir de 10 ans) nous consulter pour avis Entraînement en piscine gratuit pour les adhérents ; Le mardi de 19 h 00 à 21h 00 sauf vacances scolaires à l’Espace Grand Bleu – La Grande Motte (de Novembre à Mai) Plongée Grande Motte adhérents et Clubs conventionnés. bloc 15 € Tiquets pour : compris (où gonflé) pour un plongeur équipé L’unité 10 plongées : 120 € _______________________________________________________ ______ 5 // : 65 € Plongée encadrant bénévole offerte (si encadrement) Plongée membre hors club(non adhérent) 20 € Baptême individuel (tout compris) 30€ Baptême groupe (10 minimums) 26 € Location équipement (si non équipé) 2€ Par unité. + de 3= 6€ Plongée technique (plongeur équipé) (tarif plongée + 6€

La durée de prêt de matériel (uniquement pour sorties Club)aux adhérents est limitée à 3 jours avec dépôt de caution. Le 30/09/2011


Adhésion et tarifs 2012  

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