Issuu on Google+

78

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия» Материалы Международного Конгресса по андрологии 28–31 мая 2009, Сочи, ОК «Дагомыс» УД Президента РФ Эректильная дисфункция Варденафил в лечении эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии Гамидов С.И., Чепуров А.К., Гусейнов М.М. Кафедра урологии ГОУ ВПО Российский Государствен ный Медицинский Университет Росздрава (зав. кафедрой – проф. Даренков С.П.), Москва

Влияние метаболического синдрома на функцио нальное состояние эндотелия у больных органи ческой эректильной дисфункцией Мазо Е.Б. , Гамидов С.И., Щербаков Д.В., Абдыкери мов Б.К. Кафедра урологии ГОУ ВПО Российский Государствен ный Медицинский Университет Росздрава (зав. – профессор Даренков С.П.), Москва

Введение. Радикальные операции на органах малого таза и прежде всего простатэктомия являются важной причиной развития органической эректильной дисфункции у мужчин. Хотя основным патофизиологическим механизмом развития эректильной дисфункции у подобных больных является поражение кавернозных нервов, снижение притока артериальной крови к кавернозным телам также имеет значение. Оба этих фактора вызывают развитие апоптоза и фиброза кавернозной ткани. Одним из возможных путей решения этой проблемы является применение фармакологических препаратов, улучшающих кровоснабжение кавернозных тел в послеоперационном периоде. Целью настоящего исследования являлось изучение действия постоянного приёма варденафила на эректильную функцию у пациентов, перенесших нервосберегающую радикальную простатэктомию. Материалы и методы. Пациенты с исходно нормальной эректильной функцией после радикальной нервосберегающей простатэктомии (n=37) были разделены на две группы. Больные первой группы (n=19) принимали варденафил в дозе 10 мг ежедневно на ночь начиная с 8-го дня после операции. Пациенты из второй группы в те же сроки принимали плацебо. Все пациенты отвечали на вопросы МИЭФ, а также проходили исследование эндотелиальной функции кавернозных артерий через 3 и 6 месяцев после операции. Результаты. Средний возраст пациентов из первой и второй групп составил 63.06±6.94 и 64.36±3.25 лет, соответственно. Показатели МИЭФ и ПУДКА были достоверно выше у больных, получавших варденафил по сравнению с получавшими плацебо как через 3 (19.4±3.74 и 52.5±3.08 vs. 10.12±1.54 и 25.9±5.41, соответственно, p<0.01), так и через 6 (21.05±1.87 и 53.8±4.28 vs. 11.24±1.48 и 21.5±4.75, соответственно, p<0.01) месяцев после операции. Заключение. Данные настоящего исследования показывают, что приём варденафила после нервосберегающей радикальной простатэктомии улучшает эректильную функцию, что может быть связано с улучшением гемодинамики кавернозной ткани на фоне проводимой терапии.

Введение. В настоящее время накоплено достаточное количество экспериментальных и клинических доказательств того, что нарушение функционального состояния эндотелия является важнейшим патогенетическим механизмом развития органической эректильной дисфункции (ЭД). Нами описана модифицированная методика исследования эндотелиальной функции кавернозных артерий, результаты которой оказались высокоинформативными в диагностике артериогенной ЭД. Значительный интерес представляет влияние метаболического синдрома (МС), нарушения, объединяющего в себе целый ряд сосудистых факторов риска, способных оказывать неблагоприятное влияние на эндотелий, на состояние эндотелиальной функции кавернозных артерий. Целью настоящего исследования являлось изучение функционального состояния эндотелия у больных органической эректильной дисфункцией с и без МС. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 385 больных МС и ЭД (группа 1) и 210 больных органической ЭД без МС (группа 2). Все больные прошли комплексное андрологическое обследование, а также ультразвуковое исследование посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий по модифицированной нами методике. Результаты этого исследования оценивали с применением показателя Процентного Увеличения Диаметра Кавернозных Артерий (ПУДКА). С целью изучения эндотелиальной функции у всех больных также была исследована концентрация ассиметричного диметиларгинина крови (АДМА). Результаты. Средний возраст обследованных из 1 и 2 групп составил 49,74±10,66 лет и 47,8±12,18 лет, соответственно. Значения ПУДКА у больных из 1 группы оказались достоверно меньшими, при сравнении со 2-ой группой (24,6±6,39% и 34,47±10,17, соответственно). Корреляционный анализ выявил достоверную связь между значениями ПУДКА и данными ответов на вопросы анкеты Международный Индекс Эректильной Функции в обследованной группе (r=0,61, p<0,05). Уровень АДМА у больных из 1 группы был почти в 2 раза выше по сравнению с пациентами из 2-ой группы (1,37±0,44 µМ и 0,71±0,33 µМ, соответственно). Практически у всех обследованных из 1-ой груп-


Приложение

пы (98,96%) значения АДМА соответствовали высокому риску, в то время как во 2-ой группе подобных пациентов было 71,43%. Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о том, что при наличие МС больные с органической ЭД имеют более выраженные изменения клинических и лабораторных показателей эндотелиальной функции.

Влияние фармакотерапии эректильной дисфунк ции на состояние кавернозных тел Мазо Е.Б. , Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Кафедра урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав.кафедрой – д.м.н., проф. Даренков С.П.) Москва, Россия

иФДЭ5

ИКИ А

Показатель

S

T

V

импаза

Введение и цели. Для консервативного лечения эректильной дисфункции (ЭД) применяются пероральные препараты: ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (иФДЭ-5) – силденафил (S), тадалафил (T), варденафил (V); отечественный препарат импаза и интракавернозные инъекции (ИКИ) вазоактивных веществ (альпростадил (A) и др.). Целью нашего исследования являлась оценка влияния различных видов терапии ЭД на кавернозную электрическую активность и гемодинамику полового члена. Материалы и методы: 364 больных с ЭД различной этиологии в возрасте 21–73 лет (в среднем 59,1±14,7 лет) после обследования, включавшего анкетирование Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ), фармакодопплерографию (ФДГ) и электромиографию (ЭМГ) полового члена были разделены на 3 группы, сопоставимые по возрасту, степени тяжести, предположительной этиологии и патогенезу ЭД: 1-ю группу составили 79 больных, которым проводили ИКИ 5–40 мкг А за 15–20 мин до полового акта; 2-ю группу составили 212 больных, принимавших один из иФДЭ-5 за 1 час до полового акта: 100–25 мг S (n=81) или 20 мг Т (n=64) или 20–5 мг V (n=67); 3-ю группу составили 73 больных, принимавших импазу по 1 таб. под язык до полного рассасывания через день, в течение 6 мес. Контрольное обследование, проводившееся ежемесячно, включало анкетирование МИЭФ, ФДГ и ЭМГ полового члена. Результаты. Изменение различных показателей в % представлено в таблице.

«Эректильная функция» МИЭФ

+54,3* +61,7* +70,4* +62,6* +35,1*

ПСС в кавернозных артериях

+89,1* +16,1 +21,3* +22,6* +49,5*

КДС в кавернозных артериях

–3,2

–27,2* –32,8* –30,5*

Индекс резистентности

+6,9

+34,6* +38,2* +33,5* +11,7

Норморефлекторная ЭМГ!кривая

+9,4

+43,2* +48,8* +38,9* +71,2*

Гипорефлекторная ЭМГ!кривая

–11,3 –20,7* –17,4*

Арефлекторная ЭМГ!кривая

–12,5 –73,2* –65,6* –80,1* –73,8*

+7,3

–4,2

–78,2*

* ! статистически достоверное изменение (p<0,05) Заключение. Патогенетическое влияние на артериальную составляющую ЭД любой этиологии оказывали ИКИ А и импаза, на венозную составляющую – лишь

79

иФДЭ-5: S, T, V – в равной степени. Состояние кавернозных тел за счет восстановления нормальной кавернозной электрической активности улучшали как импаза, так и иФДЭ-5. Терапия ИКИ А не приводила к такому эффекту.

Лечение эректильной дисфункции препаратом силденафила цитрата 70 мг Думбрэвяну И., Балуцел Б., Тэнасе А. Кафедра Урологии и Хирургической Нефрологии, КГУМФ «Николае Тестемицану» Введение. На данный момент большинство пациентов с эректильной дисфункцией отдают предпочтение пероральной фармакотерапии. Начиная с 1998 года первый медицинский препарат, который был успешно использован в лечении ЭД был силденафил цитрат, селективный ингибитор энзимы фосфодиэстеразы 5-го типа. В настоящее время силденафил цитрат представлен на фармацевтическом рынке под несколькими коммерческими названиями. Цель исследования. Оценка эффективности и толерантности препарата «Купидон-Фарм» (силденафил цитрат) 70мг производимый СП «ФАРМАКО» АО Республика Молдова, в лечении больных с ЭД. Материал и метод. Исследование проводились на Кафедре Урологии, ГУМФ «Николае Тестемицану» на 50 пациентах с эректильной дисфункцией. Возраст пациентов был от 40 до 70 лет. Для выявления степени эректильной дисфункции, и эффективности лечения была использована анкета МИЭФ. Продолжительность половых расстройств варьировало от 3 месяцев до 10 лет. У 18 пациентов была легкая эректильная дисфункция, у 22 – средняя и у 10 – тяжелая. Пациенты принимали препарат «Купидон-Фарм» (силденафил цитрат) 70 мг один раз в день за час до полового акта. Оценка лечения была произведена после 3-го месяца с начала курса лечения, посредством повторного заполнения анкеты МИЭФ. В указанный период каждый пациент принял от 8 до 12 таблеток «Купидон-Фарм». Результаты. Анализ анкет МИЭФ после терапии выявил существенные терапевтические эффекты. Так, на вопросах 3,4, и 5, которые относились к способности достичь и поддерживать эрекцию, 38 (76%) пациентов отметили очевидные улучшения эректильной дисфункции, 6 (12%) без изменений, 6 (12%) почувствовали рост полового влечения, 35 (70%) – очевидные улучшения удовлетворения жизнью, а у 15 (30%) появилсь вновь уверенность в свои сексуальные способности. Побочные эффекты были минимальными и проявились в виде цефалеи – 5 (10%) пациентов, диспепсии – 3 (6%) пациентов, заложености носа у 2 (4%), повышение показаний А/Д у 2 пациентов (4%). Приостановление лечения из-за побочных эффектов не было зафиксировано. Обсуждение и выводы. В сравнении, действенность и селективность ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) это CI50, что представляет собой минимально необходимую концентрацию ингибитора для уменьшения эффективности энзима на 50%. Для достижения уровня ингибирования ФДЭ-5 на 90% необходима свободная плазматическая концентрация и примерно 25 нМ силденафила. Доза 100 мг силденафила цитрата выявляет наивысшую плазматическую концентрацию примерно в 38 нМ. Большенство побочных эффектов, упомянутых в медицинской литературе, относятся именно к этой дозе. 70 мг силденафила – дозирование препарата «Купидон-


80

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Фарма», позволяет достижение высокого уровня ингибирования ФДЭ-5, а побочные эфекты сравнимы с дозой 50 мг силденафила цитрата. Заключение. Препарат «Купидон-Фарм» (силденафил цитрат) 70мг, имеет хорошую эффективность в лечении пациентов с эректильной дисфункцией, сопоставимую с дозами силденафила в 100 мг, но с минимальными побочными эффектами, и может быть использован как препарат первой терапевтической линии для лечения эректильных дисфункций различных этиологий.

Роль полиморфизма гена ангиотензинпревра щающего фермента (АПФ I/D) в патогенезе и прог нозировании эректильной дисфункции у больных метаболическим синдромом Мазо Е.Б. , Гамидов С.И., Щербаков Д.В., Гасанов Р.В. Кафедра урологии (зав. – профессор Даренков С.П.) ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава, Москва Введение. В последние годы в литературе появились работы, говорящие о том, что полиморфизм определенных генов, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, связан с риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и даже эректильной дисфункции (ЭД). Однако результаты этих работ, в зависимости от этнической принадлежности и пола исследуемых больных, очень сильно различались, и это заставило нас проводить собственное исследование по выявлению возможных связей между генетическими факторами и ЭД у больных метаболическим синдромом (МС) в московской популяции. Для этой цели ретроспективно оценили распространенность полиморфизма наиболее изученного гена ангиотензинпреврашающего фермента (АПФ) у больных МС и ЭД. Ген АПФ у человека располагается на хромосоме 17q23 и содержит 26 экзонов. В настоящее время описано 78 форм полиморфизма гена АПФ, при этом полиморфизм I/D выявлен в большинстве научных работ. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 385 больных МС и ЭД (группа 1) и 210 больных органической ЭД, без МС (группа 2). В дальнейшем у всех мужчин, включённых в работу, был исследован полиморфизм гена АПФ (I/D). Исследование выполняли с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР). Как источник дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) использовали лейкоциты периферической крови (цельная венозная кровь). ДНК выделяли посредством хлороформно-фенольной экстракции, и с помощью высокоспецифических праймеров полиморфный участок ДНК гена амплифицировали (размножали) методом ПЦР до получения необходимого количества ДНК. В соответствии с наличием или отсутствием вставки субъекты были классифицированы как имеющие генотипы II (гомозиготы по аллелю I), DD (гомозиготы по аллелю D) и ID (гетерозиготы). Результаты. При анализе полученных результатов мы изучали распределение разных генотипов, а также частоты встречаемости отдельных аллелей в группах 1 и 2. У больных из группы 1 превалировал DD генотип (68,31%), а в группе 2 часто встречался II генотип (51,90%). Распространенность аллеля D у больных с МС составила 81,29%, а без МС – лишь в 28,33%. Полученные результаты показали сильную связь между степенью тяжести ЭД и распространенностью DD генотипа в группе больных МС. Если частота встречаемости генотипа DD при тяжелой ЭД составила 89,94%, то распространенность данного генотипа у боль-

ных с умеренной и легкой ЭД не превышала 44,88% и 30% соответственно. Кроме того, распространенность аллеля D среди больных тяжелой ЭД достигает также максимальных значений (93,38%). Среди больных из группы 2 значимого различия по распространенности генотипов гена АПФ (I/D), в зависимости от тяжести ЭД, обнаружено не было. При наличии DD генотипа ЭД у больных, МС развивается в более молодом возрасте (40,87±7,53 лет). Заключение. Результаты настоящего исследования показывают, что у мужчин в московской популяции, страдающих МС, вероятность развития ЭД связана с полиморфизмом гена АПФ и является значительно более высокой при генотипе DD. Наличие данного генотипа также сопровождалось более ранним возникновением ЭД и более тяжёлым ее течением. Данный факт можно объяснить высокой активностью ренинангиотензиновой системы при генотипе DD. По нашему мнению, исследование полиморфизма гена АПФ может иметь большое значение в прогнозирование ЭД у больных МС. Выявление генотипа DD у больных МС требует своевременной коррекции имеющихся сосудистых нарушений, в том числе ЭД.

Ультразвуковая допплерография в диагностике артериальной эректильной дисфункции у мужчин Мустафина В.И., Гурьев Э.Н. Кафедра урологии и нефрологии КГМА (зав. кафедрой – Галиев Р.Х.) МУЗ поликлиника №18, РКБ №2, отделе ние ультразвуковой диагностики, г. Казань Введение. Под эректильной дисфункцией (ЭД) понимается неспособность достигать и (или) поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта (NIH Consensus conference, 1993, Feldman H. A., 1994, Chew K.K., 2000). Распространенность ЭД среди мужчин всех возрастов составляет 10%, а в группе мужчин 40–70 лет она достигает около 52% (Feldman H. A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., 1994). Актуальность половых мужских расстройств подтверждается огромной значимостью, поскольку являются частой причиной разводов, неврозов, брачно-семейных дисгармоний, депрессий. Утрата душевного равновесия отрицательно сказывается на общем физическом и психическом состоянии, ухудшая его качество жизни. Целью исследования. было изучение возможности ультразвуковых методов в диагностике артериальной васкулогенной эректильной дисфункции (ВЭД). Задачи. Разработать методы обследования пациента с указанной патологией с использованием ультразвукового метода, включающего в себя В-режим, режимы ЭД и ЦДК, оценку КСК. Оценить возможности комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) в причинах ВЭД. Методы. Исследования проводились на УЗ-сканере Toshiba Nemio мультичастотным линейным преобразователем (5–7,5 МГц) в В-режиме, режиме ЦДК, ЭД, оценка КСК. В режиме ЭД оценивали сосудистое дерево, ход сосудов, их форму, наличие дефектов прокрашивания. В оценке КСК определяли Vsis –максимальную скорость кровотока в систолу в см/с, Vdis – максимальнаую скорость кровотока в диастолу в см/с, RI – индекс периферического сопротивления, PI – индекс пульсации. Регистрацию параметров кровотока проводили в состоянии покоя, затем после фармакологической нагрузки и визуальной эротической стимуляции оценивали кровоток в стадию ригидной эрекции. При фармакологической стимуляции применялись ингибиторы фермента фосфодиэстеразы-5


Приложение

81

(варденафил гидрохлорид – Левитра, силденафил цитрата – Виагра или тадалафил – Сиалис). Исследование проводилось на 30–40 мин. после фармнагрузки. Материал. Было обследовано 55 мужчин. Из них контрольную группу составили 10 добровольцев в возрасте от 18 до 43 лет без жалоб и признаков нарушения эрекции. Основную группу составили 45 пациентов в возрасте 30–50 лет с органической эректильной дисфункцией различной длительности и выраженности клиники. Проводился сбор анамнеза, осмотр пациентов, клинические лабораторные исследования, исследование гормонального профиля по показаниям. У 10 добровольцев при ультразвуковом исследовании венозной гемодинамики в фазу ригидной эрекции диагностировался венозный стаз. У 20 пациентов была зарегистрирована артериальная форма эректильной дисфункции. Оценка качества жизни по шкале QOL составила 4, оценка эректильной дисфункции по опроснику МИЭФ – умеренная (14–15 баллов). При ультразвуковом исследовании оценивались площадь поперечного сечения, эхоструктура кавернозных тел. Отмечалась после фармнагрузки слабая динамика изменения диаметра пещеристых артерий, площади поперечного сечения. В режиме ЭД отмечалось либо отсутствие прокрашивания кавернозных артерий (возможно из-за гипоплазии сосудов), либо прокрашивание было неравномерное до средней трети полового члена. Максимальные систолические скорости кровотока не превышали 15 см/с в покое, после фармнагрузки и визуальной эротической стимуляции отмечалась слабая динамика скоростей кровотока в пещеристых артериях – не более 25см/с. Регистрировалось неадекватное снижение показателей индексов периферического сопротивления и пульсации PI; RI. Заключение. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) является малоинвазивным информативным методом исследования причин эректильной дисфункции, поэтому его применение более оправдано на начальных этапах обследования пациента. 2. Для определения причины нарушения эрекции необходимо применять УЗДГ в покое и после фармаконагрузки и визуальной эротической стимуляции.

ской пробы (ER1-ER 3). Средний возраст больных с положительным результатом фармакологической пробы составил 35,3±6,0 лет, а с отрицательным – 43,9±12,6 лет (р=0,34). При этом распределение пациентов по группам с достаточным (30 см/с и более) и недостаточным (менее 30см/с) приростом кровотока было одинаковым (р=0,172). Применен критерий хи-квадрат. Было отмечено значимое уменьшение времени сокращения мышц промежности у пациентов с положительным результатом фармакологической пробы – (исходно – 0,74±0,3с, контрольно – 0,49±0,2с, р = 0,01 при попарном сравнении. При отрицательном результате (степень эрекции ER1-ER3), изменения времени сокращения мышц тазового дна не происходило (исходно 0,53±0,27 с, контрольно – 0,5±0,24с, р = 0,45) При отрицательном результате фармакологической пробы сокращения промежностных мышц недостаточны для блокирования оттока крови от кавернозных тел. Среди этих пациентов у 27 (40,3%) были выявлены факторы риска ЭД (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неврологические заболевания, психологические причины) При положительном результате фармакодопплерографии полового члена факторы риска эректильной дисфункции выявлены у 3 (4,5%) пациентов. Определение времени сокращения мышц промежности с применением суммарной электромиографии является информативным дополнением к фармакодопплерографии полового члена и позволяет не только выявлять факторы риска эректильной дисфункции, но и определять степень их выраженности.

Влияние функционального состояния мышц про межности на результат фармакодопплерографии полового члена Аляев Ю. Г., Чалый М. Е., Григорян В. А., Амосов А. В., Демидко Ю. Л. Клиника урологии ММА им. И. М. Сеченова (Москва)

Введение. На сегодняшний день известно, что нарушение функционального состояния эндотелия является важным патогенетическим фактором развития артериогенной эректильной дисфункции (ЭД). Высокая эффективность ингибиторов фосфодиэстераз 5 типа (ФДЭ-5), препаратов первой линии в терапии ЭД, побудила многих исследователей оценить роль данных препаратов в регуляции эндотелиальной функции. Повышенный интерес к данному вопросу связан с тем что, эндотелиальная дисфункция носит функционально обратимый характер и предполагаемые возможности ее коррекции достаточно широки. Эти факты побудили у нас интерес к данной проблеме, и мы решили изучить влияние длительного приема варденафила на эректильную и эндотелиальную функцию у больных с артериогенной ЭД. Материалы и методы. В исследование были включены 74 больных, с клинической картиной артериогенной ЭД, средний возраст которых составил 57,4±4,7 лет. Кроме комплексного андрологического обследования всем больным проводили оценку эндотелиальной функции кавернозных артерий с помощью посткомпрессионных тестов, основным показателем которого является процентное

Функциональное состояние седалищно-пещеристой и луковично-губчатой мышц существенно влияет на качество эрекции. При сокращении они прижимают поверхностные вены полового члена и блокируют отток крови от пещеристых тел. Время сокращения мышцы – показатель, который указывает на подключение нервных волокон быстрого сокращения. Нами обследовано 67 пациентов с жалобами на эректильную дисфункцию: выполнена фармакодопплерография полового члена и суммарная электромиография мышц промежности с определением времени их сокращения до и после введения простагландина Е1. Средний возраст пациентов составил 43±12,4 года (20–63 года). Через 15 минут после введения 5 мкг простагландина Е1 у 6 (9,0%) пациентов получен положительный (ER4-ER5), а у 61 (91,0%) – отрицательный результат фармакологиче-

Динамика показателей эректильной и эндотели альной функции у больных с артериогенной эрек тильной дисфункцией на фоне регулярного прие ма варденафила Гамидов С.И., Гасанов Р.В., Щербаков Д.В., Овчинни ков Р.И., Тхагапсоева Р.А. Кафедра урологии ГОУ ВПО Российский Государствен ный Медицинский Университет Росздрава (зав.кафедрой – проф. Даренков С.П.), Москва


82

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

увеличение диаметра кавернозных артерий (ПУДКА). Больные, включённые в исследование, были разделены на 3 сопоставимые группы: группа 1–24 больных (средний возраст 61,3±1,1), получавшие варденафил по требованию в дозе 10 мг; группа 2–26 больных (средний возраст 58,3±3,7), которые получали варденафил по требованию в дозе 20 мг; группа 3–24 больных (ср. возраст 52,5±2,3), принимавшие варденафил регулярно, в дозе 10 мг через день. Длительность терапии составила 6 месяцев. Через 1, 3 и 6 месяцев после начала приёма и через месяц после отмены препаратов пациентам повторно оценивали эректильную и эндотелиальную функцию. Результаты. Улучшение эректильной функции отмечалось уже через 1 мес после начала лечения и достигало максимальных значений к 6 месяцу приема препарата. К 6 месяцу лечения наиболее высокие показатели эректильной функции МИЭФ оказались в группе, которая принимала варденафил регулярно. Эффективность препарата в группе больных, получающих варденафил по требованию в дозе 20 мг была выше, чем при приеме 10 мг. Разница показателей в основном отмечалась при наличии у больных тяжелой ЭД. В то же время, после окончания приёма препаратов, за период наблюдения (через 1 месяц), показатели эректильной функции МИЭФ снижались, достигая почти исходных значений, у больных в группах 1 и 2. При этом 22,8% больных из группы 3, регулярно принимающих варденафил, сохранили достигнутый эффект даже после отмены препарата. При анализе средних значений ПУДКА за период исследования, отмечено, что достоверное улучшение эндотелиальной функции отмечается только в группе 3, и максимальный эффект достигается к 6 месяцу лечения. Динамика показателей ПУДКА у больных из группы 1 и 2 не имела достоверных различий. После отмены препарата улучшение эндотелиальной функции отмечалось только в группе больных регулярно принимающих варденафил и, в основном, при наличии легкой и умеренной ЭД. Заключение. Анализ полученных результатов показал, что прием варденафила способствует улучшению как эректильной, так и эндотелиальной функции у больных с артериогенной ЭД. Положительное влияние ингибиторов ФДЭ 5 типа на эндотелиальную функцию, по нашему мнению, объясняется усилением вазорелаксирующего эффекта NO в результате ограничения распада цГМФ в гладкомышечных клетках. Необходимо также отметить, что степень восстановления эндотелиальной функции на фоне приема варденафила не у всех больных одинакова, и зависит от тяжести ЭД, дозы и режима приема препарата.

Эректильная дисфункция у больных после ком плексного и комбинированного лечения рака предстательной железы Каприн А.Д., Цыбульский А.Д., Сосновский В.В. ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологии, Москва Актуальность. Одним из актуальных вопросов современной онкоурологии продолжает оставаться рак предстательной железы (РПЖ). Увеличивающаяся в развитых странах продолжительность жизни, общемировая тенденция к старению населения обуславливают рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, в т.ч. РПЖ. Эректильная дисфункция – один из самых распространенных осложнений комплексного лечения РПЖ. Нарушение эректильной функции обычно больными умалчивает-

ся, хотя это не означает, что для них это менее важная проблема. Данный симптомокомплекс, находится на первом месте по частоте встречаемости, что подтверждено анкетированием больных. Не менее важен вопрос, на сколько нарушение эректильной функции влияет на качество жизни каждого больного и как появление эрекции в послеоперационном периоде повлияет на качество жизни. Однако, наличие других жалоб, таких как острая задержка мочеиспускания, наличие цистостомического дренажа, болевой синдром, как правило, стоят первостепенно и являются основополагающими в определении качества жизни больных местнораспространенным РПЖ. Материалы и методы. В исследование включено 107 больных раком предстательной железы в стадии T1-3, N01, M0. В основу работы были положены результаты исследований уродинамики, качества жизни, данных самоопросников. Больные местнораспространенным раком предстательной железы были распределены на 3 группы. I группа 58 больных местнораспространенным РПЖ, получивших ДЛТ по радикальной программе. II группа 33 больных местнораспространенным РПЖ, получивших лечение в объеме сочетанной лучевой терапии (СЛТ) (брахитерапия СОД 110 Гр., с последующей ДЛТ СОД 44-46 Гр.). III группа 16 больных, которым после проведенного хирургического лечения в объеме радикальной простатэктомии по поводу локализованного рака предстательной железы, выявлен местнораспространенный процесс, по поводу чего пациентам была проведена ДЛТ на малый таз. Все пациенты до проведения лучевого или хирургического лечения получали гормональную терапию в режиме МАБ или монотерапию антиандрогенами. Результаты. При обследовании после проведенного лечения получены следующие данные. Урологические осложнения ДЛТ и СЛТ в группах Осложнения Выраженное ухудшение эректильной функции

ДЛТ

СЛТ

РПЭ

46,55%

33,3%

100%

Заключение. У больных раком предстательной железы после лечения эректильная дисфункция наблюдалась во всех группах. Однако следует отметить, что в группе больных, которым было проведено лечение в объеме радикальной простатэктомии с последующей дистанционной лучевой терапией эректильная дисфункция тяжелой степени наблюдалась у всех пациентов.

Изменение эректильной функции у больных после комплексного лечения местнораспространенного рака предстательной железы Каприн А.Д., Костин А.А., Цыбульский А.Д., Шестаков А.В., Мирсадыков М.М. ФГУ Российский научный центр рентгенора% диологии Росмедтехнологий, г. Москва В связи с повышением требований к качеству жизни и признанием удовлетворительной сексуальной активности одним из наиболее важных критериев его оценки, проблема лечения эректильных расстройств в настоящее время практически не имеет возрастных ограничений. Поскольку многие мужчины пожилого возраста, составляющие большинство среди больных, подвергающихся комплексному лечению РПЖ, вкладывают в понятие улучшения качества жизни не только улучшение качества мочеиспу-


Приложение

скания, но и качество сексуальной жизни, столь высокий процент эректильной дисфункции после лечения требует пристального внимания врачей и исследователей к этой проблеме. В исследовательскую группу вошли 107 мужчин местнораспространенным РПЖ, которым было проведено комплексное лечение в объеме сочетанной лучевой терапии (брахитерапии СОД 110 Гр + ДЛТ СОД 44–46 Гр.) или лечение в объеме стандартного 6-польного фотонного облучения с уровнем очаговых доз на весь объем малого таза и локальными дозами в диапазоне 68–72 Гр. Основная группа исследуемых пациентов, для которых сохранение, а также возможное улучшение эректильной функции представлялось актуальной задачей, состояла из 42 мужчин (57% – СЛТ, и 43% – ДЛТ) в возрасте от 51 до 72 лет (средний возраст 63,1 года). Всем пациентам исследовательской группы, в независимости от того или иного характера выявленных нарушений назначена терапия ингибиторами фосфодиэстеразы 5 типа. Анализ результатов проведенного лечения позволил отметить положительный эффект у всех пациентов исследуемой группы. В сроки наблюдения до 1 года на фоне проводимой терапии сексуальная адаптация наступила у 54,7% пациентов. У остальных 45,3% пациентов в сроки наблюдения 1 года по-прежнему сохранялись жалобы на проявления выраженной эректильной дисфункции (по данным опросников МИЭФ-5). Таким образом, у пациентов, заинтересованных в сохранение эректильной функции в периоде после комплексного лечения местнораспространенного РПЖ, применение ингибиторов фосфодиестеразы 5 типа позволяет снизить выраженность эректильных нарушений и является более эффективной у больных после проведения сочетанной лучевой терапии.

Иммунный и эндокринный статус больных с эрек тильной дисфункцией на фоне метаболического синдрома Жунько Д.В. Одесская областная больница, областной диагности ческий центр Актуальность проблемы метаболического синдрома (МС) обусловлена его значительной и растущей распространенностью, повышением риска возникновения сосудистых катастроф и органной недостаточности, снижением при его наличии качества жизни по многим показателям. Цель: изучение качества жизни, инсулинорезистентности, андрогенного и иммунного статуса у больных с эректильной дисфункцией (ЭД) при наличии и отсутствии МС. Обследованы 50 мужчин с ЭД: 22 больных – без МС и 28 больных – на фоне МС. Средний возраст обследованных 48,5 + 1,3 года. Диагноз МС ставили на основании критериев Международной Диабетической Федерации 2005 г. Для оценки андрогенного статуса использовали опросник АМS. Эндокринный статус оценивали по содержанию глюкозы и инсулина с определением индекса НОМА и содержанию тестостерона. Определение уровня гормонов проводили иммуноферментным хемилюминесцентным методом с использованием реагентов фирмы «ХоффманнЛя Рош». Иммунный статус оценивали по содержанию лейкоцитов, лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов (Т-хелперы и Т-супрессоры), иммуноглобулинов(Ig) А, М и G. Субпопуляции лимфоцитов иденти-

83

фицировали при помощи моноклональных антител серии CD. При наличии МС у больных с ЭД достоверно выше показатели опросника АМS, что свидетельствует о более выраженной дисфункции половой системы. У них также наблюдалось достоверно сниженное содержание тестостерона, повышенное содержание инсулина с достоверным повышением индекса НОМА в сравнении с больными с ЭД без МС. У больных с МС в сравнении с больными без него наблюдалось достоверное снижение содержания Т-лимфоцитов, снижение содержания Т-хелперов со снижением соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры. Таким образом, наличие МС и инсулинорезистентность у больных с ЭД ассоциируется со значительным снижением качества жизни, значительным снижением содержания тестостерона и дефицитом Т-звена иммунитета.

Исследование причин развития эректильной дис функции у больных с нарушениями метаболизма Старцев В.Ю., Калинченко С.Ю., Лякин Я.Н. ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава», СанктПетербург ФГУ «Научный эндокринологический центр Росмед технологий», Москва Вопросам оказания медицинской помощи больным с метаболическим синдромом (МС) уделяется повышенное внимание медицинской общественности. Понятие МС включает абдоминальное ожирение, нарушение липидного обмена, артериальную гипертензию и потерю толерантности к глюкозе тканей организма. Вопросы диагностики и лечения больных с абдоминальным ожирением и нарушениями гемодинамики полового члена изучены недостаточно, а с учетом увеличения продолжительности жизни населения России и особенностей возрастных изменений у контингентов стареющих людей, решение этой проблемы приобретает особое медико-социальное значение. Нами поставлена цель – изучить изменения показателя сывороточного тестостерона (СТ) и дуплексных параметров пенального кровотока у больных с избыточной массой тела в сочетании с эректильной дисфункцией (ЭД). При изучении результатов наблюдения 108 пациентов в возрасте от 39 до 76 лет (в среднем 57,5±10,7 лет), впервые обратившихся к врачу с жалобами на ЭД, использованы стандартные опросники (IIEF-5), шкалы масса-ростового индекса (BMI), проведен динамический контроль артериального давления и выполнен анализ показателей СТ, липидного профиля крови и уровня глюкозы. Для оценки гемодинамики полового члена применялись интракавернозные инъекции и пенильное дуплексное ультразвуковое исследование (ПДУ). Анализ полученных данных основывался на использовании стандартизированных показателей: уровень BMI>25 кг/м2, как абсолютный критерий превышения массы тела; уровень IIEF оценивался по общепринятой шкале степеней тяжести ЭД (тяжелая, средняя и легкая: <11, 11–17 и 18–25, соответственно). Результаты ПДУ трактовались с учетом установленных значений скорости кровотока (максимальный систолический свыше 30 см/сек и минимальный диастолический менее 5 см/сек). По результатам обследования, все пациенты распределены в 2 группы, с учетом уровня BMI. В Группу А включены 49 больных с нормальной массой тела (BMI<25 кг/м2), в Группу В – 59 пациентов с ожирением. Средний показатель IIEF у пациентов из Групп А и В составил, соответ-


84

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

ственно, 14,7 ± 6,7 и 11,2 ± 4,8 (р = 0,08). Контингенты больных с ожирением, по степени нарушения эрекции распределены: 28%, 41% и 31%, соответственно. Повышенные показатели артериального давления (36,2% и 78,6%; p < 0,001) и уровня глюкозы крови (19,1% и 46,4%; p = 0,004), были в наибольшей степени выражены у больных с ожирением и ЭД средней или тяжелой степени. Показатель СТ оказался достоверно (p = 0,002) ниже у больных с проявлениями МС. При проведении интракавернозных тестов сосудистый компонент ЭД был подтвержден у 32/59 (54,2%) мужчин с BMI > или = 25 кг/м2, в сравнению с 15/49 (30,6%) пациентами с нормальной массой тела (р = 0,04). В соответствии с целью исследования, другие факторы риска кроме ожирения, влияющие на проявления ЭД, были исключены. Ожирение у мужчин сопровождается снижением уровня сывороточного тестостерона и нарушением пенильной гемодинамики, что представляет важный аргумент в пользу гормонально-васкулогенного механизма ЭД у этого контингента пациентов.

Инфракрасные излучатели в диагностике эндоте лиальной дисфункции кавернозных артерий у больных с факторами риска сердечнососудистых заболеваний Ашурметов А.М., Розыходжаева Г.А. Центральная Клиническая Больница № 1 МСО г. Ташкент Республика Узбекистан Атеросклероз сосудов начинается с функциональных изменений эндотелия. Дисфункция эндотелия (ДЭ) является важным клиническим коррелятором атеросклероз�� в ранней фазе его развития и тесно ассоциируется с сердечно-сосудистыми факторами риска. Временная связь между эректильной дисфункцией (ЭД) и первой манифестацией коронарного заболевания остается неизученной. ЭД может наблюдаться уже тогда, когда присутствуют только факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Основной принцип диагностических методов выявления ДЭ это применение различных стимулов, воздействующих на эндотелий и приводящих к выделению NO. Одним из естественных путей удаления избытка NO считается связывание его гемоглобином и последующее окисление. Известно, что комплексы NO и гемоглобина обладают светочувствительностью и распадаются с выделением окиси азота. Цель настоящего исследования оценка эндотелиальной функции кавернозных артерий с применением метода ультразвукового исследования после воздействия узкоспектрального инфракрасного (ИК) излучателя. Материалы и методы. В исследование было включено 44 мужчин в возрасте 35–63 лет. Среди обследованных пациентов сахарным диабетом II типа страдали 16 (36,3%) больных, ожирением I-II степени – 28 (63,6%), гиперхолестеринемия выявлена у всех пациентов (100%). Контрольную группу составили 12 мужчин без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Все пациенты прошли комплексное общеклиническое и андрологическое обследование. Проведена анкетная оценка мужской копулятивной функции по международному опроснику. Помимо этого, всем пациентам выполняли исследование эндотелиальной функции кавернозных артерий по оригинальной ультразвуковой методике с оценкой диаметра кавернозных артерий до и после воздействия ИК-излучателя (серия ZB) в течение 5 мин.

Процент увеличения диаметра кавернозной артерии (ПУДКА) принят нами как основной показатель оценки эндотелиальной функции кавернозных артерий. Этот показатель рассчитывали по формуле: ПУДКА=100х(Д2 – Д1)/Д1, где Д1 – средний диаметр кавернозных артерий до воздействия ИК-излучателя, Д2 – средний диаметр кавернозных артерий после воздействия ИК-излучателя. Пороговое значение ПУДКА для различения артериальной ЭД от других форм определен нами на уровне 40%. Результаты. Средние значения ПУДКА были достоверно меньше в основной группе по сравнению с контрольной (7,13 -+11,3 и 56,8 -+ 13,8 соответственно). Среди пациентов основной группы выявлена парадоксальная вазоконстрикция у 59,1% (26 больных), что не отмечено у пациентов контрольной группы. ДЭ как клиническое проявление функциональных и/или структурных нарушений кровоснабжения полового члена выявлено у всех пациентов основной группы, однако, лишь у 47,7% (21 больной) имелась ЭД. Пациенты с наличием факторов риска и без ЭД (22,7%) составляют группу риска в появлении эректильных нарушений и развития ССЗ. У 29,5% имелось ССЗ (артериальная гипертензия, ИБС) без ЭД, что вызвало сомнение в объективности ответов анкетирования. Заключение. Результаты настоящего исследования показывают, что для определения эндотелиальной функции кавернозных артерий может быть использовано фоторелаксирующее свойство узкоспектральных ИК-излучателей. Раннее выявление ДЭ кавернозных артерий имеет прогностическое значение в оценке риска развития ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний.

Использование ультразвуковой допплерографии в комплексной диагностике эректильной дисфункции Думбрэвяну И., Балуцел Б., Тэнасе А. Кишиневский Государственный Университет Медици ны и Фармации имени «Н. Тестемицану» Кафедра Урологии и Хирургической Нефрологии Цель работы. Определить роль ультразвуковой допплерографии в комплексной диагностики эректильной дисфункции (ЭД). Методы и материалы. Метод позволяет оценить состояние кавернозных артерий артериального притока в кавернозные тела полового члена. Оценка кровотока производилась в покое, и после интракавернозной инъекции вазоактивного препарата. Допплерография сосудов полового члена позволяет оценить состояние кровотока, измерить максимальную скорость кровотока в дорсальной или пещеристых артериях до наступления эрекции и во время её. Данный метод исследования сосудов полового члена наиболее информативен в оценке пениального кровотока. Проводится в день обращения, не требует специальной подготовки, относительно неинвазивен и доступен. Методом УЗДГ с использованием аппаратуры PhilipsHD3 обследовано 32 пациента с диагнозом эректильная дисфункция, находившихся на амбулаторном лечении в кабинете андрологии Республиканской Клинической Больницы. Пациентам была проведена проба с интракавернозным введением Простагландина Е-1 (ПГЕ 1). Исследование пениального кровотока проводилось с использованием датчика 7,5 МГц, лоцирование проводилось на поверхностной пениальной артерии, кавернозных артериях. Параллельно определялся венозный кровоток. При


Приложение

фоновом исследовании кровотока по пениальной артерии его уровень составлял 12–15 см/сек. После введения ПГЕ-1, в процессе наблюдения артериального сосуда с первой по 15–25 минуту было установлено, что амплитудные характеристики увеличивались в 3–5 раз и составляли 40–70 см/сек. Параллельно с регистрацией артериального кровотока определялся и венозный кровоток, который также отмечал тенденцию к увеличению с 0–5 см/сек до 15–25 см/сек. В процессе медикаментозной пробы определялась и степень тумесценции методом Бахрена. Результаты. Из 32 обследованных пациентов у 20 (62,5%) была выявлена сосудистая эректильная дисфункция (атеросклероз, сахарный диабет, посттравматический стеноз), нормальная эрекция у 10 (31,3%) пациентов, у 1 пациента (3,1%) неврогенная дисфункция и у 1 пациента (3,1%) был выявлен фиброз кавернозных тел полового члена после приапизма. Выводы. Применение фармакодопплерографии с ПГЕ-1 является целесообразным для дифференциальной диагностики эректильной дисфункции. Увеличение скоростных характеристик по пениальной вене может расцениваться как один из признаков эректильной дисфункции сосудистого генеза, связанный с усиленным венозным дренажем.

Комбинированная терапия эректильной дисфунк ции возрастного характера Назаров Т.Н. Кафедра урологии и андрологии, ГОУ ДПО СПбМАПО, Россия Введение. Одна из причин эректильной дисфункции (ЭД) возрастного характера связана с гипофункцией яичек, обусловленная возрастными изменениями. Падение гормональной функции яичек связано со структурными изменениями, которые наступают в них в старости. Понижение гормональной функции яичек играет большую роль в этиологии старческой (возрастной) ЭД. Гормональная терапия таких пациентов не всегда дает желаемый эффект, в связи с чем актуальным остается поиск комбинированных методов лечения. В настоящее время одним из самых популярных андрологических методов в лечении ЭД является фаллодекомпрессия основанная на воздействии локального отрицательного давления на половой член. Целью настоящего исследования является объективная оценка эффективности комбинированной терапии ЭД возрастного характера. Материал и методы. Обследовано 37 пациентов с признаками возрастного андрогенного дефицита (ВАД) в возрасте от 55 до 67 лет. В результате комплексного обследования, включающего гормональные исследования крови (ЛГ, тестостерон, пролактин, эстрадиол), определение содержание PSA в сыворотке крови, ТРУЗИ предстательной железы, а также шкалу количественной оценки мужской копулятивной функции (МКФ) и шкалу «Международный Индекс Эректильной Функции» (IIEF), у всех пациентов установлен ВАД сопутствующий ЭД. Все пациенты были разделены на две группы. Первая группа 12 человек принимала андрозаместительную терапию как монотерапию, а вторая группа 25 человек, кроме заместительной терапии принимали каждый месяц по 15 процедур воздействия локальным отрицательным давлением на половой член – фалодекомпрессия. Полученные результа-

85

ты до лечения в обеих группах практически были одинаковыми, статистически не отличались друг от друга. Для восполнения ВАД с заместительной целью был использован препарат Андрогель, в дозе 5мг/сутки. Результаты. Для сравнительной оценки эффективности предложенного лечения пациенты были повторно обследованы через 3 месяца. Результаты лечения оказались следующими: у пациентов отмечено достоверное повышение средних значений уровня тестостерона в крови от 4,5 до 8,2 нг/мл (в норме 3–10 нг/мл). Повышенный уровень ЛГ снизился до верхней границы нормы с 15,5 до 7,6 мМЕ/мл (в норме 1–9 мМЕ/мл). У пациентов, которых ЛГ до лечения был в пределах нормы после контрольного исследования оставался практически без изменения. Также зафиксирована нормализация содержания уровней пролактина ((с 567,4 до 224,2 мМЕ/мл, (в норме 62–630 мМЕ/мл)) и эстрадиола ((с 56,7 до 28,8, нг/мл (в норме12–60 нг/мл)). Уровень PSA и объем предстательной железы, как и до начала терапии, оставались в пределах нормы. Средний показатель состояния мужской копулятивной функции (МКФ) в группах составил M±m = 18,8±0,5 и M±m = 13,2±0,7 баллов (до лечения M±m = 9,7±0,4 и M±m = 9,6±0,5 баллов). По шкале IIEF суммарный индекс в группах соответственно составил в среднем 22,61,8 и 17,21,2 баллов (до лечения 12,41,4 и 12,61,1 баллов), за счет повышения либидо, частоты половых сношений и улучшения эрекции. Выводы. Таким образом, полученные в ходе лечения положительные результаты позволяют рекомендовать фаллодекомпрессию в сочетании тестостерон-заместительной терапии для лечения ЭД гормональной природы, которая способствует восстановлению копулятивной функции у большинства пациентов с ВАД.

Лазерная доплерфлоуметрия в диагностике нару шений микроциркуляции полового члена у мужчин с эректильной дисфункцией Боголюбов С.В., Рубин П.М., Дмитриев Б.В. ГОУ ВПО Тверская государственная медицинская ака демия Росздрава Кафедра госпитальной хирургии с курсами урологии и андрологии Цель исследования. Изучение возможности лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике микроциркуляторных нарушений при эректильной дисфункции. Материалы и методы. Обследованы 67 мужчин с органической эректильной дисфункцией в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст 43,9±1,53). Больные были разделены на 2 группы по патогенезу развития эректильной дисфункции. В 1-ю группу вошли больные с артериогенной формой, во 2-ю – нейрогенной формой эректильной дисфункции. Контрольную группу составили 20 пациентов, не страдавших эректильной дисфункцией. Исследование микроциркуляции полового члена выполнялось с использованием аппарата BLF-21 (Transonic Systems Inc., США). Использовались нагрузочные тесты с папаверином, блокатором ФДЭ 5 типа, окклюзионная проба, воздействие экзогенным оксидом азота. Результаты. У больных 1-й группы отмечалось снижение перфузии (М) и величины её колебания (σ), а также амплитуды осцилляций кровотока во всех диапазонах. По данным окклюзионной пробы максимальный кровоток был в 2 раза ниже в 1-й группе по сравнению с данным показателем в контрольной группе, а также отмечалось


86

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

уменьшение времени до наступления максимального постокклюзионного кровотока. Не получено статистически значимых различий между показателями базального кровотока во 2-й группе по сравнению с контрольной группой, однако выявлено недостаточное уменьшение перфузии во время дыхательной пробы, а также повышение нейрогенного тонуса. Заключение. У больных артериогенной эректильной дисфункцией выявлено выраженное уменьшение перфузии в микроциркуляторном русле, подавление всех ритмов кровотока, а также снижение способности сосудов к вазодилатации. Нейрогенная эректильная дисфункция характеризуется повышением нейрогенного тонуса при сниженной реакции на дыхательную пробу, что может являться признаком симпатической вазомоторной денервации. У каждого третьего пациента с артериальной формой эректильной дисфункции выявляются нарушения нейрогенного компонента регуляции микроциркуляторного кровотока, что важно учитывать при планировании терапии.

Оценка эффективности применения варденафила для лечения эректильной дисфункции у пациен тов, страдающих рассеянным склерозом Камалов А.А.1, Бойко А.Н.2, Ефремов Е.А.1, Прохоров А.В.1, Станкович Е.Ю.2 1 ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» 2 Московский центр рассеянного склероза Введение. Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, развивающееся преимущественно у лиц в возрасте от 18 до 45 лет. Особую группу симптомов рассеянного склероза, приводящих к ухудшению качества жизни мужчин, представляют нарушения половой функции, которые по данным литературы встречаются в 91% случаев. Не являясь непосредственно угрожающим жизни состоянием, сексуальная дисфункция часто порождает недооценку и пренебрежение к данной проблеме со стороны медицинского персонала, хотя во многом определяет качество жизни и социальную адаптацию для этой тяжелой категории пациентов. Материалы и методы исследования. На лечении находилось 20 мужчин в возрасте от 24 до 36 лет, страдающих рассеянным склерозом, у которых диагностирована эректильная дисфункция. В течение 2 месяцев пациенты принимали препарат варденафил (Левитра) в дозировке 10 мг еженедельно. Для оценки эффективности препарата использовался Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ), а также вопросы общей эффективности (global efficacy questions – GEO): 1 вопрос – Повлиял ли четырехнедельный курс терапии на качество эрекции? 2 вопрос – Если да, улучшение качества эрекции позволило вам провести удовлетворительный половой акт? 3 вопрос – Когда вы принимали медицинский препарат и имели сексуальное возбуждение, как часто вам удавалось достичь эрекции для участия в удовлетворительном половом акте? Для оценки качества жизни использовались Шкала сексуального стресса (TheErection Distress Scale) - специальный опросник состоящий из 5 вопросов, характеризующих отношение пациента к его сексуальной проблеме. 1 вопрос – Были ли вы расстроены сексуальными проблемами?

2 вопрос – Чувствовали ли себя подавленным сексуальными проблемами? 3 вопрос – Были ли вы обескураженными вашими сексуальными проблемами? 4 вопрос – Чувствовали ли вы отчаяние вследствие сексуальных проблем? 5 вопрос – Действительно ли ваши сексуальные проблемы вас волновали? Результаты. Способность к достижению эрекции (МИЭФ 3 вопрос) и способность к поддержанию эрекции (МИЭФ 4 вопрос) у пациентов с РС, принимавших варденафил увеличивалась вдвое. Кроме того, анкетирование свидетельствует, что мужчины, принимавшие варденафил отметили более чем трехкратное улучшение оргазма (вопрос 9, 10), и более чем в 4-х кратное увеличение сексуального желания (вопрос 12). Улучшение качества эрекции (GEO 1) было отмечено у 90% пациентов. Из всей группы пациентов, у которых на фоне приеме варденафила было улучшение эрекции, 92% отметили увеличение возможности проведения удовлетворительного полового акта. В конце лечения пациенты, которые получали варденафил показали достоверное улучшение качества жизни. Общий средний балл по специальной шкале стресса эрекции (The Erection Distress Scale) увеличился на 43%. Выводы. Изучение качества жизни пациентов страдающих рассеянным склерозом, их сексуальной и социальной адаптации является актуальной проблемой. Препарат Варденафил существенно улучшает качество жизни больных рассеянным склерозом, способствуя сексуальной реабилитации больных.

Нарушение эректильной функции у больных лока лизованным раком предстательной железы на фоне лечения Каприн А.Д., Костин А.А., Цыбульский А.Д., Шестаков А.В., Клименко А.А. ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий, г. Москва Сохранение эректильной функции является одним из основных параметров, определяющих уровень качества жизни больных после радикального лечения рака предстательной железы. Это должно учитываться при выборе тактики лечения больных локализованным раком предстательной железы. Сохранение эректильной функции одна из основных мотиваций, влияющих на выбор пациентами брахитерапии, среди методов радикального лечения локализованной формы РПЖ. С вероятностью 53–86%, эректильная функция сохраняется спустя 1–6 лет после имплантации источников. Возможность сохранения сексуальных отношений в дальнейшей жизни имеет немаловажное психологическое и социальное значение для пациентов. Всеми больными локализованным раком предстательной железы заполнялся опросник АМS (Androgen Male Status), в котором оценивалась динамика изменений психологических, соматических и сексологических показателей на фоне проведения лечения. Снижение показателей сексологической шкалы, включающих в себя: способность и частоту сексуальных отношений, количество утренних эрекций, сексуального желания (либидо), ощущение что жизненный пик пройден, было отмечено у 24,2% пациентов после проведения брахитерапии. Однако показатель потенции был выше в воз-


Приложение

растной группе 50–59 лет (92%), чем у пациентов 60–69 лет (64%) или пациентов 70–79 лет (58%). При этом надо учитывать тот факт, что 74% больных вышеуказанные симптомы различной степени выраженности отмечали и в дооперационном периоде. При последующем наблюдении в течение 1–3 лет снижение эректильной функции пациентов не отмечалось. Среди пациентов с сохранявшийся в течение всего времени наблюдения эректильной функцией, большинство (51%) применяли дополнительные средства, такие как ингибиторы ФДЭ-5. 77% пациентов, у которых эректильная функция была сохранена отмечался болевой синдром в момент эякуляции. Среди всех радикальных методов лечения локализованного РПЖ, брахитерапия является наиболее благоприятной, в отношении восстановления эректильной функции. Дополнительное назначение препаратов группы селективных ингибиторов цГМФ-специфической ФДЭ-5, ускоряет процесс восстановления эрекции.

Использование продуктов пчеловодства у боль ных эректильной дисфункцией Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Хижа В.В., Чернов К.Е. ГОУ ВПО «СПбГПМА Росздрава», ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава», ГОУ ВПО «ВМА им. С.М. Кирова МО РФ», СанктПетер бург Подходы к лечению пациентов с нарушениями эректильной функции по-прежнему остаются предметом дискуссий. Частота случаев сексуальных нарушений среди мужчин репродуктивного возраста достигает 20–25%, и увеличивается с возрастом пациентов. При решении задач, возникающих при лечении больных этой категории, многие исследователи обращают внимание на субстанции природного происхождения. Сведения об успешном применении подобных препаратов в медицинской практике многочисленны, однако вопрос об использовании продуктов пчеловодства для коррекции сексуальных нарушений заслуживает особого рассмотрения. Нами изучена эффективность применения суппозиториев на основе апипродуктов при лечении группы больных эректильной дисфункцией (ЭД). В 2004–2007 гг. в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга и Ленинградской области курс лечения с использованием указанных препаратов проведен 31 пациенту (в среднем возрасте 41,5±7,1 год) с ЭД, осложненной хроническим простатитом (ХП) – в 6 случаях или доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) – в 8 наблюдениях. Всем больным проведена оценка периферического кровообращения и уровня гормонов. Использованы ректальные свечи с маточным молочком или с гомогенатом трутневых личинок и пергой. Свечи вводились per rectum через день, после предварительного опорожнения кишечника. Всем больным проведен трехкратно 24-дневный курс терапии, с интервалом между курсами до 10 суток. Улучшение адекватных эрекций наблюдалось у 28 (90%) пациентов. Значительное уменьшение болевого синдрома и прекращение дизурии отметили 4 из 6 больных ХП по завершении курса апитерапии. У этих пациентов улучшились показатели анализов мочи и секрета предстательной железы (содержание лейкоцитов уменьшилось до 1100–1700 в 1 мм3). После курсов данной терапии 5 человек с ДГПЖ отметили улучшение эрекции, уменьшение дизурии и болевого синдрома, а также улучшение психосоматической составляющей. По данным ультразвуко-

87

вого метода исследования в 25% наблюдений ДГПЖ объём и структура предстательной железы приблизились к нормальным значениям, уменьшился (в среднем, на 40%) объем остаточной мочи. Наш опыт показывает, что апитерапия у пациентов с ЭД эффективна. Необходимо дальнейшее изучение использования продуктов пчеловодства при оказании медицинской помощи больным с ЭД. Подобный подход является перспективным технологическим решением при заболеваниях андрологического профиля.

Опыт имплантации AMS 700 СX при интракавер нозном фаллопротезировании Михайленко Ю.В., Винник Ю.Ю., Кузьмин А.В., Тихоми ров Н.С., Бичурин Р.А. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет МУЗ Красноярская городская больница № 4 Уроандрологическое отделение МУЗ ГБ № 4 занимается эндофаллопротезированием с 1991 года и имеет опыт более 300 случаев протезирования и рефаллопротезирования силиконовыми эндопротезами. С мая 2006 по март 2009 года на нашей базе произведено 10 операций по имплантации эндофаллопротезов AMS-700 СX. Эта первая круглая цифра вызвала желание подвести первые итоги нашей работы, и поделиться полученным опытом с коллегами и старшими товарищами. Социальный статус наших пациентов, а так же их семейное положение весьма разнообразны и не позволяют составить единый психологический портрет. Протезы приобретались на личные средства граждан. Девять операций выполнены под спинальной анестезией. Одному пациенту, ввиду травмы позвоночника в анамнезе, производился интубационный наркоз. Возраст оперированных пациентов находился в диапазоне от 32 до 62 лет. Все пациенты имели в анамнезе предварительное консервативное лечение по поводу эректильной дисфункции. Как правило, неоднократное, длительное, в различных медицинских учреждениях. У трёх из них, ранее уже выполнялась операция эндофаллопротезирования силиконовыми протезами. У двух пациентов протезы находились более 10 и 15 лет, и были заменены нами в связи с их поломкой на AMS-700. У третьего пациента, предшествующая операция была выполнена в частной клинике, протез был удалён на 3 сутки из-за развившегося кавернита. У четверых пациентов эректильная дисфункция развилась на фоне сахарного диабета второго типа. В операционном периоде они получали инсулин короткого действия. Четверо пациентов наблюдались у терапевта по поводу гипертонической болезни. Во всех случаях имплантации AMS 700 особых технических сложностей не отмечалось. Использовали технологию, предложенную фирмой производителем. В послеоперационном периоде назначались антибиотики, дезагреганты, НПВС, симптоматическая терапия. У трёх пациентов, в первый послеоперационный месяц, образовались гематомы мошонки, потребовавшие их опорожнения. У одного из них она даже успела инфицироваться, потребовалась повторная госпитализация для проведения санирующей терапии. Во всех случаях удалось избежать самого драматичного и неприятного финала оперативного лечения – удаления протеза. Данная проблема более всего заставила нас волноваться и анализировать причину её появления. Гематомы развились у пациентов при работе с помпой в период первых самостоятельных


88

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

практик. Развившиеся осложнения заставили нас удлинить период запрета на пользование помпой до 4–6 недель, а так же в дооперационный период наглядно демонстрировать пациенту устройство и принцип работы помпы. В послеоперационный период, одному пациенту была произведена реимплантация помпы в мошонке. Данная операция потребовалась из-за смещения помпы в крайне не удобное для пользования положение (промежностное), на фоне выраженного склеротического процесса мошонки. Если подытожить весь полученный нами опыт, можно сказать, что пациенты после операции хорошо адаптируются к устройству, восстанавливают семьи, заводят детей, и испытывают полный психологический комфорт. Ни один из них не пожалел о том, что согласился на операцию.

Особенности лечения эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки Камалов А.А., Перлин Д.В., Дударева А.А., Ефремов Е.А. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Директор – профессор Аполихин О.И.) Введение. В последние годы на фоне значительного улучшения результатов диализа и трансплантации почки стали актуальными вопросы качества жизни пациентов с функционирующим ренальным трансплантатом, их сексуальной реабилитации. Распространенность эректильных расстройств у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности значительно выше, чем в общей популяции и составляет от 30 до 75%. Эректильная функция у пациентов с терминальной стадией ХПН, находящихся на гемодиализе или перитонеальном диализе, может улучшиться и восстановиться после трансплантации почки у 30–60% пациентов. Консервативная терапия оральными формами лекарственных средств является наиболее выгодной по сравнению с кавернозными инъекциями или хирургическим лечением, если не влияет отрицательно на функцию почечного трансплантата. Материал и методы исследования. В нашем исследовании мы оценили эффективность и безопасность применения варденафила в дозе 10 мг по требованию у 30 пациентов после пересадки почки. Проводилось акетирование по международному индексу эректильной функции(МИЭФ) до и через месяц терапии, определение концентрации циклоспорина А в крови до, после приема и через месяц. Результаты. Результаты показали увеличение среднего максимального балла МИЭФ на 3,7 балла после приема варденафила. Процент успешных пенетраций увеличился у 19 реципиентов почечного трансплантата (63,3%) с легкой и умеренной степенью эректильной дисфункции, пациенты с тяжелой степенью расстройств эректильной составляющей улучшения не отметили. Побочные эффекты после приема препарата отмечались у 46% пациентов и носили кратковременный характер. Значительного различия площади под кривой концентрации циклоспорина А на фоне базовой иммуносупрессии и после приема варденафила мы не выявили. Это свидетельствует о безопасном применении варденафила реципиентами после трансплантации почки. Выводы. Варденафил в дозе 10 мг является эффективным и безопасным препаратом для лечения эректильной дисфункции у пациентов после трансплантации почки.

Применение порошка из семян винограда для лечения эректильной дисфункции Азизов А.П., Казахмедов Р.Э. «Семейная консультация», (заведующий – доктор медицинских наук, проф. Азизов А.П.) г. Махачкала «Витамакс» (директор – доктор биолог. наук Казахме дов Р.Э.) г. Дербент). Частота встречаемости эректильной дисфункции (ЭД) у мужчин в возрасте 40-70 лет составила 52%.(Feldman et al., 1994). Интерес к методам так называемой биологической медицины во всём мире велик. Для лечения ЭД применяется множество препаратов природного (животного и растительного) происхождения. В последние годы особый интерес исследователей привлекают препараты из семян винограда, обладающие мощным антиоксидантным действием (Власик Л. І., Сергеєва Л. В. 1993), полученный по специальной технологии с применением метода механо-химической активации. Высокая биологическая активность препаратов из семян винограда обусловлена комплексом биологически активных веществ. Семена винограда богаты содержанием биофлавоноидов, витамина Е, линолевой кислоты и других витаминов и минеральных веществ. Целью данного исследования является оценка эффективности и безопасности, порошка из виноградных семян в лечении пациентов с эректильной дисфункцией. В исследование включено 50 пациентов с эректильной дисфункцией. Основная группа (1) (25 человек) получала порошок семян винограда по 1 чайной ложке (5мг) 3 раза в сутки. Контрольная группа (2) (25 человек) получала препарат плацебо порошок по 1 чайной ложке (5мг) 3 раза в сутки. Длительность лечения составляла 30 дней. Последующий период наблюдения для определения периода последействия препарата после его отмены – 30 дней. Всем больным проводили обще оздоровительные мероприятия (диета, лечебная физкультура, массаж, водные процедуры.) Всем пациентам в начале, в середине и в конце курса лечения, а также через 1 месяцев после завершения курса проводились: исследование на ЗППП, анализ крови на PSA, определение уровня гормонов, заполнение Международной шкалы эректильной функции (IIEF), заполнение шкалы Мужской копулятивной функции (МКФ), заполнение Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, заполнение шкалы AMS, фармакодопплерография сосудов полового члена. Анализируя группы больных страдающих эректильной дисфункцией, очевидно, что в группе 1, где к стандартной терапии был присоединен прием порошка из виноградных семян, отмечалось значительное улучшение как объективных, так и субъективных показателей. Так показатель МИЭФ в группе 1 вырос на 52,2%, тогда как в группе 2 всего на 28,8%. Лечение пациентов страдающих эректильной дисфункцией становится эффективнее при добавлении к стандартным схемам терапии порошка из виноградных семян. Отмечена хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов порошка из виноградных семян.


Приложение

Профилактика артериогенной эректильной дис функции у пациентов с травмой уретры Коган М.И., Ибишев Х.С. Кафедра урологии, Ростовский Государственный Медицинский университет, РостовнаДону Введение. Одним из частых осложнений после травмы уретры эректильная дисфункция. Цель. Снизить риск развития сосудистой эректильной дисфункции у пациентов с травмой уретры. Материалы и методы. Обследовано и пролечено 162 больных с посттравматическими стриктурами уретры. Обследование проводили по современному алгоритму: жалобы, анамнез, физикальное исследование, общеклинические и биохимические анализы крови, гормональные исследование, допплерография с фармакологическим тестом, комплексное нейрофизиологическое исследование полового члена, биопсию кавернозных тел. Результаты. Анализ обследования выявил, что у 111 (68,5%) пациентов имело место нарушение эректильной функции. При этом в 57,4% верифицирована васкулогенная, а в 11,1% нейро-сосудистая форма. Нейрогенная форма без сочетания с сосудистым компонентом, не отмечена ни у одного пациента. Среди васкулогенной эректильной дисфункции у 64 (39,5%) мужчин зарегистрирована артериогенная, у 7(4,3%) вено-окклюзивная, а у 22 (13,6%) артерио-венозная (сочетанная) эректильная дисфункция. Полное отсутствие эрекции отмечено в 35,5% (57 пациентов), отсутствие эректильной функции сразу после травмы, – у 44 мужчин (27,1%). Помимо этого, у 77 больных (69,3%) выявлен кавернозный фиброз, который является важной составляющей в патогенезе васкулогенной посттравматической эректильной дисфункции. Неоднородность кавернозных тел, носящая сегментарный характер, была зарегистрирована в 30,6% (34 пациента), а диффузное поражение в 38,7% (43, пациента) случаях. С целью снижения процента нарушения сосудистой эректильной функции 15 пациентам с травмой уретры, которая осложнилась стриктурой уретры, но на момент госпитализации отсутствовала эректильная дисфункция была проведенна комбинированная фармакотерапия с применением сверх малых доз антител к эндотелиальной NO-синтетазе («Импаза»), в сочетании с ингибиторами ФДЭ 5 типа (Патент РФ № 2308271). Оценку результатов исследования осуществляли по контрольной группе из 12 пациентов, равноценных по характеру и механизму травмы, возрасту, по оказанной первой медицинской помощи и длительности заболевания. При контрольном обследовании пациентов через 6 месяцев, в группе, где проводилась комбинированная фармакотерапия, процент развития эректильной дисфункции достигал 13,3%. В то время как данная терапия не проводилась, этот процент составил 100%. Морфологическое исследование биоптатов кавернозных тел в группе без профилактической фармакотерапии показало развитие фиброза кавернозной ткани у всех исследованных пациентов, носящий диффузный характер. В группе, где проводилась комбинированная терапия, выявлен незначительный очаговый фиброз лишь у трех пациентов. Выводы. После травмы уретры в ткани кавернозных тел происходят необратимые деструктивно-дегенеративные изменения, которые являются главной причиной посттравматической васкулогенной эректильной дисфункции. Комбинированная фармакотерапия, с примене-

89

нием сверх малых доз антител к эндотелиальной NO-синтетазе («Импаза»), в сочетании ингибиторами ФДЭ 5 типа, позволяет предупредить и/или существенно уменьшить риск развития посттравматической эректильной дисфункции у мужчин с травмами уретры.

«Синдром большого живота» и импотенция Салов П.П. «УроПро», г. Сочи Человек, наконец то, победил на Земле голод. Сытых и жирных теперь на ней больше, чем голодных. Но, это создает другие проблемы. По планете тихо идет новая эпидемия- ожирения, а с ней и импотенции. Синдром большого живота- это знаковый символ «начальника», благополучия, а с другой стороны, «зеркальный живот» давно характеризует ослабление половой функции. Это шаткое равновесие. Проблемы большого живота связаны с уменьшением размеров полового члена, который заплывает жиром, уменьшаясь согласно правилу «большого пальца» на 2,6 см. Кроме того создаются трудности при физической нагрузке и в сексе. Попробуйте интенсивно подвигаться, с мешком песка весом от 10 до 30 кг, который находится на животе. В сексе обычно «благополучные» половые партнеры вынуждены сталкиваться как борцы японской борьбы сумо. Кроме того булемия и склонность к запорам, наряду с перерастянутыми петлями кишечника способствует скоплению в животе больших каловых масс от 4 до 26 кг. При этом живот является прекрасным термостатом для размножения больше 1000 паразитов, которые наряду с продуктами гниения выделяют в кишечник до 36 различных ядов, в том числе и трупный яд, что способствует самоотравлению организма. В настоящее время доказано, что абдоминальный жир является активной эндокринной тканью, которая вырабатывает гормоны, повышающие тонус симпатической нервной систем и способствующих развитию эндотелиального синдрома, гипертонии, ИБС и эректильной дисфункции. Избыток жира является «биологической ловушкой» для тестостерона, который в жировой ткани перерабатывается с помощью ароматизации в женские половые гормоны, которые в свою очередь способствуют превращению «настоящего мужчины» в грушевидное женоподобное существо. При проценте жира больше 30% весь тестостерон мужчины практически переходит в эстрогены. Диагностика СБЖ не сложна, достаточно внешнего вида больного, «если он выглядит жирным, значит таков он и есть!». При измерении окружности талии (норма 94 см.) нужно помнить о том, что она обусловлена внешним жиром(фартух), абдоминальным жиром, гипотонией кишечника и избытком каловых масс в нем. Важно также определить процент жира и ИМТ с помощью «жирометра» фирмы Омрон, а для более точного определения объема жира, нужно произвести взвешивание под водой (жир всплывает). Взвешивание следует проводить не чаще 1 раза в неделю. Важным также является определение уровня гормонов. При реабилитации нужно стремиться к исключения стресса и нормализации системы «тело-душа и разум». Создать новый динамический стереотип и новую эффективную доминанту в жизни. Очистить кишечник (объемно-пороговые клизмы). Использовать кратковременное голодание (1–3 сут.), дробное питание, малокалорийные диеты, ограничение соли и водной нагрузки. Повышенную физическую нагрузку (джойдинг, плавание, почасовой тренинг, бодибилдинг и др.). Мы применяем гормональную терапию «пуска»(омнадрен, андрогель),


90

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

местное использование гормонов(тестостерона пропионат, андрогель на половые органы), непрерывная терапия препаратами ФДЭ-5 (сильденафил, тадалафил, варданафил) не по требованию, а через 2–3 дня, в течение 1–3 месяцев – для активизации сексуальной функции. Все это в большинстве случаев позволяет пациентам избавиться от лишнего веса, СБЖ и нормализовать половую функцию.

Сравнительная оценка эффективности ингибито ров фосфодиэстеразы 5 типа в лечении больных органической эректильной дисфункцией: какое лекарство лучше и кто должен выбирать? Гамидов С. И., Овчинников Р.И., Гасанов Р.В., Щербаков Д.В. Кафедра урологии (зав. – профессор Даренков С.П.) ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава, Москва Высокая эффективность, удобство приема и безопасность ингибиторов фосфодиестераз 5 типа (ФДЭ-5) делает их препаратами выбора в лечении больных ЭД. Наличие трех доступных на фармацевтическом рынке ингибиторов ФДЭ-5 типа с разными фармакокинетическими и клиническими свойствами, ставит перед специалистами непростую задачу: какое лекарство лучше? К настоящему времени проведено лишь относительно небольшое количество подобных работ. В целом, результаты проведенных сравнительных работ достаточно противоречивы, и мы сочли необходимым провести собственное исследование. Материалы и методы: В исследование были включены 575 больных (средний возраст 51,73±12,33 года) с клинической картиной артериогенной ЭД. Все больные прошли комплексное клиническое обследование, включавшее рутинные методы исследования и специальные методы, предназначенные для диагностики ЭД. Для оценки эректильной функции использовали анкету Международный Индекс Эректильной Функции (МИЭФ). После комплексного обследования, мы поочередно оценили эффективность всех трех ингибиторов ФДЭ-5 в амбулаторных условиях. Больные в течение 4 недель должны были принимать не менее 4 таблеток одного из ингибиторов ФДЭ-5 и совершить не менее 1 попытки полового акта после приема каждой таблетки. Аналогичным способом после пятидневного перерыва больные принимали следующий ингибитор ФДЭ-5. Результаты. Эффективность силденафила в общей группе составила 74,26%, при этом 62,67% из этих больных получали препарат в дозе 50 мг, а остальные (37,33%) в дозе 100 мг. При наличии у больных метаболического синдрома (МС) эффективность силденафила была достоверно ниже, чем при его отсутствии (69,58% против 78,57% соответственно, p<0,05). Кроме того, больные с МС в два раза чаще (50,68%) принимали силденафил в максимальной дозе (100 мг). Больше половины больных с тяжёлой ЭД (51,67%) не отметили улучшения качества эрекции. Эффективность варденафила как в общей группе (80,23%), так и у больных с МС (78,15%) была достоверно выше, чем эффективность силденафила. Однако при наличии МС больные почти в два раза чаще использовали варденафил в дозе 20 мг (61,18% против 31,72%, p<0,05). Эффект варденафила при тяжелой ЭД был достоверно выше чем силденафила, но эти больные чаще принимали препарат в максимальной дозе. Эффективность третьего представителя ингибиторов ФДЭ-5 тадалафила была ниже, чем у других препаратов данной группы. Эта разница больше всего

была выражена у больных МС, где его эффективность составила 63,45%. Анализ в общей группе также продемонстрировал относительно низкий эффект тадалафила (68,98%). Эффект этого препарата в группе с тяжелой ЭД был значительно ниже (37,05%) чем варданофила и силденафила. Заключение. Таким образом, несмотря на то, что все три препарата сравнимы по своей способности ингибировать ФДЭ-5, различия в силе действия, взаимодействии с пищей и алкоголем, периодах полувыведения делают определённые препараты более подходящими в тех или иных клинических ситуациях. Настоящее исследование показало, что среди больных артериогенной ЭД, имевших значительное количество сосудистых факторов риска, варденафил оказался наиболее популярным препаратом. Последнее было обусловлено его более высокой эффективностью и быстрым началом действия.

Эктопическая установка резервуара при имплан тации трехкомпонентного пенильного протеза Савич В.В., Удалов К.В., Андреев С.С., Половинка П.П. МБУЗ г. Новосибирска ГКБ№1, Городской научно практический центр клинической андрологии Имплантация пенильных протезов широко применяется в лечении органических форм эректильной дисфункции (ЭД), когда никакие другие методы коррекции не приводят к должному результату. Пациенты, перенесшие травму таза с разрывом уретры в молодом возрасте, являются первыми кандидатами на оперативное лечение по поводу ЭД. По данным J. P. Pryor (2000) показания к протезированию полового члена при травме таза составляют 7,5% из общего числа показаний. Трехкомпонентные протезы, на сегодняшний день, несомненно, предлагают наилучшие функциональные и эстетические результаты, хотя размещение этих протезов более сложно и требует большого практического опыта в имплантационной хирургии, что подтверждается следующим клиническим случаем. В Новосибирский андрологический центр обратился пациент Е., 30 лет с жалобами на отсутствие эрекций при сохраненном либидо. В анамнезе орхофуникулэктомия слева из косого пахового доступа (крипторхизм), нефрэктомия слева и ушивание внебрюшинного разрыва мочевого пузыря с эпицистостомией после автодорожной травмы. В дальнейшем проводились неоднократно лоскутные пластики уретры по поводу посттравматической стриктуры с эпицистостомией. В предоперационном периоде выполнено ночное мониторирование эрекций на аппарате «RigiScan Plus», тест с препаратом класса ИФДЭ-5. Результаты исследований показали полное отсутствие эрекций. При выполнении кавернозографии выявлен дистальный кавернозофиброз. Принято решение о проведении фаллоэндопротезировании трехкомпонентным протезом Alpha 1 фирмы Mentor. Под эндотрахеальным наркозом произведен поперечный разрез кожи непосредственно под нижней границей лобкового симфиза. Над обоими пещеристыми телами вскрыта глубокая фасция полового члена и подлежащая соединительная ткань, обнажая белочную оболочку, при этом сохраняя срединный сосудисто-нервный пучок. На белочную оболочку каждого кавернозного тела наложены швы-держалки, произведены кавернозотомии, далее дилатированы кавернозные тела в дистальном и проксимальном направлениях с техническими трудностями из-за наличия


Приложение

кавернозного фиброза при помощи дополнительных кавернозотомий. Взята биопсия кавернозных тел (патологическое исследование – кавернозофиброз). Подготовлено ложе для помпы в левой половине мошонки. Из-за выраженного рубцового процесса в предпузырном пространстве от предыдущих оперативных вмешательств, установить резервуар в этом месте не представляется возможным, поэтому принято решение разместить его эктопично – внебрюшинно за мышцами передней брюшной стенки. Левосторонним косым разрезом в левой подвздошнопаховой области межмышечно осуществлён доступ до поперечной фасции. Над последней под мышцами медиальнее разреза, сформировано ложе, куда был установлен резервуар объёмом 60 мл. Мягкие ткани послойно ушиты. В кавернозные тела установлены цилиндры, помпа помещена в левую половину мошонки. Все трубки соединены между собой при помощи коннекторов. Вызвано несколько искусственных эрекций, для того чтобы убедиться в свободной проходимости соединительных трубок, симметричном наполнении цилиндров, их правильном расположении и быстром опорожнении. В мошонку установлен дренаж, фиксирован к коже. Мягкие ткани послойно ушиты. Заживление ран произошло первичным натяжением без осложнений. В настоящее время пациент активно живет половой жизнью. В заключении необходимо отметить, что сексуальная реабилитация пациентов молодого возраста, перенесших травму таза, является важной медицинской и социальной задачей. Применение новых технических приёмов при фаллоэндопротезировании у данного пациента позволило полностью справиться с поставленными перед нами задачами.

Бесплодие Влияние биохимических компонентов спермоплазмы на фертильность эякулята Евдокимов В.В., Голованов С.А., Хан В. НИИ урологии МЗ РФ Известно, что созревание мужских гоноцитов до конечных форм – сперматозоидов происходит под воздействием половых гормонов. Вместе с тем изучено также влияние различных биохимических компонентов спермоплазмы, синтезируемых половыми железами, на поддержание фертильности эякулята. Они обеспечивают стабильность мембраны сперматозоида, защиту клеток в кислой среде женских половых путей. Ионы цинка, селена, например, интегрированы в структуру ферментов, в т.ч. антиоксидантов, участвующих в акросомной реакции и капаситации сперматозоидов. Патозооспермия, этиология которой различна, часто сопровождается значительным изменением биохимического содержания спермоплазмы. Сопоставление сдвигов сперматогенеза и биохимического состава эякулята при разной патологии позволит установить уровень связи этих систем и воздействовать на эти нарушения. С этой целью нами обследована группа больных с хроническим простатитом ( 34 человека ) и с варикоцеле ( 39 человек ) в возрасте 18 – 45 лет. Контрольная группа здоровых мужчин состояла из 10 человек того же возраста. Сперматогенез оценивали по стандартам ВОЗ, биохимические компоненты определяли на анализаторе ADVIA 1200 (Bayer). Обследование показало, что сперматогенез в обеих группах имел существенные отличия от контрольной группы.

91

Концентрация сперматозоидов была почти в 2 раза ниже, чем в контроле. Число живых сперматозоидов также была ниже в группах больных, при этом более низкий уровень отмечен при варикоцеле. Подвижность сперматозоидов в контроле составила 52%, при варикоцеле - 32%, при хроническом простатите – 36%. Нормальные формы клеток находились во всех группах на одном уровне. Из 20 биохимических компонентов спермоплазмы существенные отличия по отношению к контролю отмечены при хроническом простатите в увеличенном содержании ионов натрия и фосфора, при варикоцеле - ионов натрия. После варикоцелэктомии обнаружено повышение активности ферментов АСТ и АЛТ и ионов магния. Остальные параметры существенно не изменялись. В анализах эякулята при этом отмечено увеличение концентрации сперматозоидов, числа живых клеток и нормальных форм, подвижность повышалась незначительно. Ср��внение двух заболеваний половых органов выявило, что большее воздействие на сперматогенез оказывает варикоцеле, чем хронический простатит. Биохимический состав спермоплазмы менее подвержен изменениям. Отсюда следует вывод, что лечебная коррекция должна быть прежде всего направлена на восстановление сперматогенеза.

Влияние биологически активных агентов на фер тильность эякулята in vitro Евдокимов В.В., Туровецкий В.Б., Изачик Ю.А. НИИ урологии МЗ РФ, МГУ биофак, клиника доктора Александрова «РостАгроЭкспорт» Последние годы демографическая ситуация в РФ оценивается как депопуляционная, при этом в имеющем место снижении рождаемости не наблюдается положительной динамики. Эта ситуация в значительной степени связана со снижением мужской плодовитости, играющей существенно важную роль в репродуктивном процессе. Отсюда вытекает острая необходимость решения проблемы сохранения физиологического уровня фертильности мужчин. Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) вносит незначительный вклад в повышение уровня рождаемости, который составляет менее 1% родов по стране. Все эти обстоятельства заставляют усилить внимание клиницистов и исследователей к поиску способов и методов, позволяющих поддерживать фертильность эякулята на физиологическом уровне. Учитывая важную роль фруктозы в качестве энергетического субстрата для сперматозоидов, мы изучили её влияние при повреждающем действии на клетки таких неблагоприятных биологически активных факторов, как Н2О2 – индуцированного окислительного стресса, снижения величины рН среды инкубации и « старения » клеток in vitro. Проведенные нами исследования показали, что при 24часовой инкубации эякулята в условиях комнатной температуры содержание в нём подвижных сперматозоидов оказалось почти в 3 раза выше при добавлении фруктозы, чем в её отсутствии. Снижение рН среды инкубации сперматозоидов от величины 7,2 до 5,2 сопровождается существенным падением подвижности сперматозоидов через 3 часа и отсутствием таковой через 24 часа. Этот эффект был менее выражен в присутствии в среде фруктозы: подвижность сохранялась через 24 часа на уровне контроля. Присутствие фруктозы способствовало не


92

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

только сохранению подвижности, но также снижению числа клеток с повреждённой мембраной при окислительном стрессе, вызванном воздействием на них перекиси водорода. Полученные результаты показали, что в присутствии энергетического субстрата – фруктозы повышается устойчивость сперматозоидов к воздействию in vitro таких неблагоприятных факторов, как окислительный стресс, подкисление среды и «старение» эякулята. Эти результаты указывают также на перспективность внесения фруктозы в среду инкубации сперматозоидов для использования их в программах ВРТ или при криоконсервации с исходной олигоастенотератозооспермией.

Гемодинамические показатели яичек у пациентов с паховыми грыжами Соловьев А.А., Сахащик М.Н., Попкова С.В., Гайдук В.П. ФГУ «395 военный госпиталь Московского военного округа» Минобороны России (нач. – полковник мед. сл. Г.Е. Беляков), г. Рязань Нами изучены основные гемодинамические показатели яичек, у больных с паховыми грыжами. Обследовано 59 человек в возрасте от 19 до 30 лет. Группа сравнения и контроля представлена 14 практически здоровыми добровольцами. 45 человек – пациенты клинической группы, со сроком грыженосительства от 3 мес. до 1,5 лет. Все пациенты прошли клиническое, лабораторное, ультразвуковое исследования, включающее дуплексное изучение яичкового кровотока. При этом оценивали максимальную линейную скорость кровотока (ЛСКmax), линейную скорость кровотока (ТАМХ), индекс резистентности (RI), диаметр вен в покое и при пробе Вальсальвы, наличие обратного сброса крови, его продолжительность и скорость. Результаты обследования демонстрируют у 24 (53,3%) больных с паховыми грыжами ультразвуковые признаки варикоцеле: у 10 (22,2%) человек (1 подгруппа) – на стороне грыжевого выпячивания, у 9 (20%) человек (2 подгруппа) – с обеих сторон, у 6 (13,3%) пациентов (3 подгруппа) – на противоположной паховой грыже стороне. У 6 (13,3%) пациентов с паховыми грыжами кроме ультразвуковых признаков варикоцеле обнаружена клиническая картина заболевания, характеризующаяся болями в яичках, гипоплазией половых желез, а также качественными нарушениями спермограмм. У пациентов с паховыми грыжами и ультразвуковыми признаками варикоцеле на стороне грыжи (1 подгруппа) средние количественные показатели кровотока в артерии ипсилатерального, а также контрлатерального яичка снижены по сравнению с контрольной группой, в равной степени это относится как к линейной, так и максимальной линейной скорости кровотока. Данные показатели у пациентов клинической группы с ультразвуковыми признаками двустороннего варикоцеле (2 подгруппа), достоверно снижены в артерии левого яичка на стороне грыжевого выпячивания. У пациентов 3 подгруппы, с правосторонней паховой грыжей, отмечено снижение только максимальной линейной скорости кровотока в левой яичковой артерии. При этом индекс резистентности – качественный показатель артериального кровотока, у подавляющего большинства больных остается в пределах нормальных значений. Следует отметить, что наиболее выраженное расширение вен гроздьевидного сплетения, скорость обратного кровотока и время рефлюкса крови отмечаются

у пациентов клинической группы с левосторонней паховой грыжей на стороне поражения. Более того, у больных с правосторонней паховой грыжей и признаками двустороннего варикоцеле самые высокие значения указанных показателей наблюдаются также в левом гроздьевидном сплетении.

Индекс концентрации фертильной спермы Кузнецова Н.Н., Макрушин Г.А., Помешкин Е.В., Анто нов К.К., Шамин М.В., Титаренко И.Н. Медицинский центр «Эргин» г. Кемерово Приоритетным направлением национального проекта «Здоровье» является усиление первичного амбулаторного звена здравоохранения для решения демографических проблем. По результатам современных исследований доля мужского фактора в структуре бесплодия составляет до 50%. Основным анализом для определения фертильности мужчины является спермограмма согласно критериям ВОЗ (1999 г.). Анализ эякулята включает следующие показатели: общее количество сперматозоидов, концентрацию сперматозоидов, варианты их подвижности, морфологию, жизнеспособность, количество лейкоцитов, бактериоскопию, а так же биохимические показатели. Однако в настоящее время многими зарубежными исследователями эти критерии пересматриваются. Выделяют две основные причины инфертильности спермы: первая – недостаточное количество сперматозоидов или их отсутствие в эякуляте и вторая – функциональная неполноценность сперматозоидов. Если с первой причиной существует определенность, то относительно второй четкие критерии диагностики отсутствуют. Возникла необходимость создания интегративного расчетного скринингового показателя, при помощи которого возможна оценка оплодотворяющего потенциала эякулята. Наиболее четко отражающим суть этого показателя, на наш взгляд, явился термин «индекс концентрации фертильной спермы» (ИКФС). ИКФС вычисляется с учетом концентрации жизнеспособных сперматозоидов с нормальной структурой, передвигающихся прямолинейно. Таким образом, получается величина, характеризующая количество сперматозоидов, способных к оплодотворению. Нами был проведен расчет этого показателя у 30 мужчин, среднего возраста 23,5±3,2 года, у которых основные параметры эякулята соответствовали принятым стандартам (ВОЗ 1992). ИКФС у них составил 52±6,5%, что было принято нами за нормальный показатель. В исследуемую группу пациентов, обратившихся по поводу беспло-дия или планировавших беременность, мы включили 204 мужчины. У них показатель ИКФС имел диапазон колебаний от 3 до 35%. У 137 (67%) пациентов была выявлена лейкоспермия от умеренной до выраженной. В процессе лечения, параллельно с купированием воспалительного процесса, у 178 (87%) мужчин произошло повышение ИКФС соответственно - до величины, принятой за норму у 124 (61)% мужчин, небольшое повышение ИКФС у 54 (26%) мужчин и остался без изменения у 26 (13%) мужчин. Таким образом, предложенный нами индекс концентрации фертильной спермы можно считать единым показателем, отражающим основные параметры эякулята и позволяющим оценить динамику и эффект от лечения. Он может быть рекомендован для использования в амбулаторной практике.


Приложение

Ксенотрансплантация обогащенных клеточных культур различных видов при экспериментальном лечении инфертильности Аполихин О.И., Камалов А.А., Сухих Г.Т., Ефремов Е.А., Охоботов Д.А. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Директор – проф. Аполихин О.И.) Введение. В последние годы, появляющиеся в мировой печати сообщения об использовании в клинической практике обогащенных клеточных культур, заслужили пристальное внимание медицинской общественности. Среди этих сообщений встречаются работы, посвященные лечению инфертильности в эксперименте и клинической практике, но информация, которая предоставляется на обсуждение, часто противоречива и не может служить материалом для доказательно обоснованного применения этого метода. Цель. Изучить влияние ксенотрансплантации обогащенных клеточных культур на репарацию фертильности в эксперименте у животных с искусственно индуцированной инфертильностью. Материал и методы исследования. Работа выполнена на 40 беспородных белых крысах-самцах, весом от 250 до 450 г, в возрасте 2,5–3,5 месяца, выращенных на стандартных кормах и в стандартных климатических условиях. Для контроля фертильности использовано 18 крыс самок аналогичных характеристик. Экспериментальным животных создавалось состояние гипергонадотропного гипогонадизма, приводящее к стойкой инфертильности путем формирования абдоминальной формы двухстороннего крипторхизма в течение 3 недель. Затем яички низводились мошонку с одновременной субкапсулярной трансплантацией обогащенной клеточной культуры. Препараты клеточных культур были изготовлены из абортивного материала ткани плода человека в возрасте 16 недель и культивированы по оригинальной методике в лаборатории клинической иммунологии ГУ «НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий». Были использованы обогащенная культура мезенхимальных стволовых клеток, обогащенная клеточная культура, содержащая сперматогенные стволовые клетки и суммарная обогащенная культура стволовых и прогениторных клеток костного мозга, лишенная эритроцитов. Контрольная группа животных перенесла субкапсулярное введение эквивалентного количества изотонического раствора хлорида натрия. Фертильность определялась на 21, 72 и 108 сутки после низведения яичек, путем помещения части изолированных от общей популяции животных в клетки к самкам, подсчета количества беременных самок, числа живорожденных крысят, а также расчетом индекса фертильности в группах по формуле: ИФ = кол!во беременных самок(%) Х ср. кол!во крысят в группе / кол!во фертильных самцов. Для оценки состояния семенных канальцев был рассчитан индекс сперматогенеза по Астраханцеву-Соловьеву. Результаты исследования. При помещении выделенных из каждой группы самцов к самкам на 21 сутки и после пребывания вместе с самками в течение 1 недели, через 25 суток после этого периода ни в одной из групп у самок потомства получено не было. В группе животных, перенесших трансплантацию обогащенной клеточной культуры фетального яичка, при помещении 1 самца к 3–4 самкам на 72 и на 108 сутки, все экспе-

93

риментальные самцы были фертильными. Тем не менее, следует отметить, что не все самки, использовавшиеся для контроля, смогли дать потомство. В этой группе самок, помещенных к самцам на 72 сутки, и остававшихся с ними в одних клетках в течение 7 дней, через 24–25 суток отмечено появление потомства в 55,5% случаев, причем количество живороденных крысят варьировалось от 5 до 8(в среднем 4,6 на 1 самку). При контрольном исследовании фертильности на 108 сутки отмечено появление потомства у 88,8% самок, причем среднее число крысят в 1 помете составило 7,4 детеныша на 1 крысу. Все самцы, использовавшиеся в этой части эксперимента были фертильными. В группе животных, перенесших трансплантацию культуры обогащенной клетками мононуклеарной фракции костного мозга, при помещении 1 самца к 3–4 самкам, на 72 и на 108 сутки, также отмечено появление потомства у всех животных этой группы. В этой группе у самок, помещенных к самцам на 72 сутки, и остававшихся с ними в одних клетках в течение 7 дней, через 24–27 суток отмечено появление потомства в 33,3% случаев, причем количество живорожденных крысят варьировалось от 1 до 4 (в среднем 0,8 на 1 самку). В данной группе количество фертильных самцов составило 66,6%. При контрольном исследовании фертильности на 108 сутки отмечено появление потомства у 33,3% самок, причем среднее число крысят в 1 помете составило 2,8 детеныша на 1 крысу. Число фертильных самцов осталось неизменным 66,6%. В контрольной группе при оценке фертильности на 72 сутки и на 108 сутки после трансплантации появление потомства отмечено не было. При оценке индекса сперматогенеза по Астраханцеву–Соловьеву в группах животных перенесших трансплантацию обогащенных клеточных культур происходило недостоверное снижение индекса сперматогенеза, что говорит об активном увеличении форменных элементов сперматогенеза по отношению к общему количеству клеток Сертоли. Минимальные изменения индекса в группе контроля свидетельствуют о менее выраженной активности процессов регенерации сперматогенного эпителия, чем в основных группах. Заключение. Экспериментальная терапия обогащенными клеточными культурами приводит к достоверному восстановлению фертильности у животных с абдоминальным крипторхизмом. Функциональная масс яичка при этом нарастает за счет увеличения форменных элементов сперматогенеза по отношению к общему количеству клеток Сертоли.

Мужское бесплодие как патогенный фактор Артифексов С.Б., Бородачева И.В., Сергеев М.Ю., Артифексова М.С. Институт ФСБ России, Нижний Новгород При оценке результатов обследования мужчин, у которых бесплодие в браке было ассоциировано с наличием на момент обследования сексуальной дисфункции в виде расстройств эрекции и нарушений оргазма (преждевременная или ретардированная эякуляция было обнаружено более выраженное снижение показателей качества жизни (КЖ по шкале SF–36) у этих мужчин. На следующем этапе нами было исследовано непосредственное отношение мужчин к возникшей проблеме бесплодия, поскольку, как известно именно индивидуальная реактивность, формируемая на её основе индивидуальная резистентность определяет наряду с этиологическим фактором особенности патогенеза формирующегося патологического процесса. Использовался


94

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

личностный опросник ЛОБИ. При оценке результатов обследования мужчин той же группы было установлено, что в этой группе средний балл, характеризующий тревожный тип достоверно превышал минимальное диагностическое число (6±1; p<0,001). Аналогичный результат был характерен и для неврастенического(5±0,8; p<0,001), ипохондрического(6±2; p<0,001), а так же обсессивно-фообического (6±1; p<0,001) типов. По мере увеличения сроков бесплодия в браке мужчины меняют свое отношение к проблеме с последующей трансформацией в сенситивный, меланхолический и апатический или эргопатический типы. Выявленный нами процент соматизированных расстройств (СР) у мужчин с бесплодием (12%) существенно выше общей распространенности этой патологии в популяции, но находится в рамках частоты его выявления у соматических больных. Существенным патогенетическим звеном в развитии СР является неадекватная и/или неверная интерпретация результатов обследования врачом, консультирующим мужчину из бесплодной партнерской пары и недооценка им вероятной психогенной природы жалоб пациента с последующим назначением неоправданной и ориентированной на коррекцию мнимых соматических расстройств терапии, на что указывали и другие исследователи. Использование скрининого метода выявления тревоги, являющейся индикатором психологического стресса, и депрессии при помощи госпитальной шкалы оценки тревоги и депрессии (HADS – Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983), показали, что подобный ответ на факт обнаружения бесплодия в браке действительно имеет место и наиболее значимо коррелирует с обнаруженной при исследовании эякулята патоспермией (r 0,77) и эректильной дисфункцией (r 0,71) а также нарушениями оргазма(r 0,87).

Фертильность мужчин и биохимический состав спермоплазмы Тулаганов К.А., Садриддинов Х.Н., Ибрагимов У. К. Ташкентский педиатрический медицинский институт, Центральная научноисследовательская лаборатория Актуальность проблемы. Важная роль с сохранении фертильности мужчин принадлежит гомеостазу составляющих компонентов спермоплазмы в поддержании жизнедеятельности сперматозоидов. Наиболее значимая роль в поддержании подвижности сперматозоидов принадлежит фосфолипидам, в частности, фосфатидилхолину (ФХ)(Infante J. et al., 1985; Haidi G.et al., 1993). Снижение содержания ФХ в спермальной жидкости приводит к снижению оплодотворения яйцеклеток, снижению репродуктивной функции спермоплазмы (Holden C., et al., 1992; Cross N., 1994). Материал и методы исследования. У мужчин фертильного возраста проведено сравнительное изучение состава спермоплазмы здоровых добровольцев (контрольная группа, n=17) и пациентов с хроническим абактериальным простатитом (ХАП) (n=25). Проведено микроскопическое исследование спермальной жидкости, изучен ее спектр фосфолипидов. Экстракцию липидов проводили по методу Фолча, индивидуальные фосфолипиды определяли тонкослойной хроматографией. Установлено, что в спермоплазме здоровых лиц основную массу сложных липидов составляют сфингимиелин (СФМ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА) и фосфатидилхолин (ФХ). Содержание лизофосфатидилхолина (ЛФХ) в спермоплазме у здоровых мужчин незначительно, тогда как при ХАП

его количество возросло в 1,24 раза. Отмечалось также снижением количества ФХ в 1,22 раза, ФЭА в 1,34 раза, фосфатидилсерина – в 1,32 раза, фосфатидилинозитола – в 1,63 раза и увеличением СФМ в 1,19 раза относительно данных группы здоровых лиц. Указанные с��виги отмечались на фоне стационарного количества кардиолипина и фосфатидной кислоты. Биохимические изменения в спермоплазме сопровождались изменением спермограммы. У больных с ХАП обнаружено снижение объема эякулята до 1,0–1,5 мл (в норме 2,0 и более мл), суммарного содержания сперматозоидов: 15–20х106 в мл (в норме более 20 млн в мл), сдвиг рН в щелочную сторону – 8,2–8,8 (в норме 7,0–8,0), обилие слизи (в норме отсутствует), увеличение времени разжижения – более 90 мин (в норме 10–60 мин), увеличение тягучести жидкости – до 6–8 см (в норме 2,0 см), увеличение числа неподвижных сперматозоидов (более 40–45%). Полученные результаты свидетельствуют о роли фосфолипидов в гомеостазе физико-химических свойств спермоплазмы, что, несомненно, отражается на репродуктивной функции, свидетельствует о целесообразности местного или общего применения эссенциальных фосфолипидов в комплексном лечении ХАП.

Применение тилорона при мужском бесплодии, обусловленном уреаплазменной инфекцией Гибнер С.М. Центр семейного здоровья и андрогинекологии, г. Киев Установлено, что уреаплазменной инфекции принадлежит доминирующее место в структуре выявленных инфекций при хронических бессимптомных уретропростатитах негонококковой и нехламидийной природы. Бесплодие у мужчин, вызванное уреаплазмой, может быть обусловлено как воспалением в репродуктивной системе, так и влиянием непосредственно на сперматогенез (нарушение подвижности). Также отмечаются изменения функциональной активности естественных киллеров и опосредованная антителами клеточная цитотоксичность у пациентов, инфицированных Ureaplasma urealiticum. Изучена эффективность применения иммуномодулятора группы индукторов интерферона тилорон (Лавомакс фирмы «Нижфарм») при лечении уреаплазмоза у мужчин с бесплодием. Проведено комплексное молекулярно-биологическое (ПЦР) и цитоморфологическое исследование биоматериала из уретры, секрета простаты, а также эякулята у 120 мужчин с бесплодием. Уреаплазмоз выявлен у 67 (55,8%) пациентов. Клиническим проявлением были: дизурия (63%), боль (49%), дискомфорт в уретре (55%). В спермограммах отмечались олигозооспермия І и ІІ степени у 67%, ІІІ степени – 12%. Снижение функциональной активности сперматозоидов у 78%, пиоспермия у 57%. Только у 14 (21%) больных уреаплазмозом сохранилась нормозооспермия. Для сравнения составлены две группы больных: І группа из 67 пациентов, получавших в комплексном лечении Лавомакс; ІІ – из 27 больных, в лечении которых исключён иммуномодулятор. Возраст и клиническая форма были идентичны. Основные параметры спермограммы не различались. В результате лечения, через месяц, микробиологические показатели соответствовали норме: в І группе у 63 (94%) больных, а во ІІ группе у 17 (63%). Отмечено достоверное уменьшение лейкоцитов в эякуляте, увеличение


Приложение

содержания активноподвижных сперматозоидов в I группе. Уменьшение клинических проявлений на фоне лечения с 5–7 дня в I группе и с 10–14 дня во ІІ группе. Достоверные изменения количественных показателей эякулята не наблюдались. Переносимость лечения была хорошей в обеих группах. Таким образом, Препарат Лавомакс является высокоэффективным средством в комплексном лечении уреаплазмоза у мужчин с бесплодием, хорошо переносится пациентами. Он способствует быстрому противовоспалительному эффекту, усиливает элиминацию инфекции из организма, что позволяет улучшить показатели спермограмм.

Причины мужского бесплодия Лельчук С. А., Антоненко Ф.Ф. ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства)», Владивостокский государственный медицинский уни верситет, г. Владивосток Материалом для исследования послужили результаты фертильной функции у 155 мужчин в возрасте от 20 до 46 лет, которые перенесли открытые операции на органах мошонки в детском возрасте по поводу заболеваний половых органов, и 60 мужчин аналогичного возраста, ранее не оперированные на мошонке. Анализ спермограмм показал, что из 155 пациентов в группе оперированных нормозооспермия имела место в 25,8±3,51% случаев (p‹0,001), астенозооспермия - в 61,3±3,91% (p‹0,001), олигозооспермия – в 14,8±2,85% (p‹0,05), тератозооспермия – в 26,4±3,54% (p‹0,001), азооспермия – в 7±2,061% (p‹0,05). В то же время, среди 60 мужчин в контрольной группе нормозооспермия выявлена в 58,3±6,41% случаев, астенозооспермия – в 28, 3±5,86%, тератозооспермия – в 6, 6±3,23%, олигозооспермия – в 11, 6±4,16%, азооспермия – в 8,3±3,59%. Чаще всего астенозооспермия обнаруживалась у перенесших паховое грыжесечение (72,1%), после травм мошонки (72%) и у мужчин, имеющих в анамнезе несколько операций на органах мошонки (80%). Тератозооспермия наиболее часто встречалась у пациентов, перенесших в детстве орхиопексию (40%), после операций по поводу гидроцеле – 30% и у мужчин, в анамнезе которых были травмы мошонки, – 32%. Исследования показали, что в группе оперированных хронический неспецифический простатит имел место у 32,9±3,77% больных, хронический эпидидимит – у 20±3,2%, среди мужчин контрольной группы – соответственно у 18,3±5,03 и 10±3,9% (p‹0,05). У 54 пациентов (34,8±3,82%) в группе оперированных по данным УЗИ диагностировано варикоцеле 1–3 степеней. Наиболее часто это заболевание встречалось как рецидив после операции по поводу варикоцеле. Кроме того, варикозное расширение вен семенного канатика выявлено у 52% мужчин, имеющих в анамнезе травму наружных половых органов, и у 25,5% пациентов, перенесших паховое грыжесечение. У 27 пациентов (17,4±3,04%) на момент осмотра выявлена гипоплазия яичек, которая чаще (в 48 % случаев) встречалась после орхиопексии. Полученные результаты позволяют утверждать, что оперативное вмешательство на органах мошонки в детском возрасте у 74,1% пациентов в фертильном возрасте приводит к нарушению функции яичек и предстательной железы. В связи с этим необходима разработка системы мероприятий по профилактике мужского бесплодия среди детей, перенесших операции на мошонке и ее органах.

95

Влияние скипидарных ванн из белой эмульсии и «желтого раствора» на сперматогенез у больных хроническим простатитом, осложненным экскре торной формой патоспермии Ли А.А., Гусев М.Е. ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортоло гии Росздрава» Москва У больных хроническим простатитом при его длительном течении (до 3 лет и более) часто наблюдаются признаки экскреторной патоспермии. Патоспермия представляет собой нарушение физико-химических и биологических свойств эякулята, его качественных и количественных показателей, а также динамической подвижности и морфологического строения сперматозоидов в нем. Патоспермия может привести к бесплодному браку из-за нарушения оплодотворения яйцеклетки. В частности, она является причиной бесплодного брака в 40–50% случаев. Для лечения больных с указанной патологией нами были использованы скипидарные ванны из белой эмульсии и «желтого раствора». Под наблюдением находились 136 больных хроническим простатитом, осложненным экскреторной патоспермией, в возрасте от 20 до 55 лет. Все больные были подразделены на 2 сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы. Больным I–й группы (76) были назначены скипидарные ванны из белой эмульсии, а больным II–й группы (60) – скипидарные ванны из «желтого раствора». Ванны проводились по ступенчатой методике с повышением концентрации скипидара от 10 до 70 мл раствора на 200 л воды, температуры ванны с 35єС до 39єС, длительностью процедуры от 5 до 15 мин, на курс 12–15 процедур, проводимых ежедневно. У всех больных при поступлении в клинику наблюдалось снижение количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, уменьшение процента их активно подвижных, морфо% логически нормальных форм и увеличение количества лейкоцитов в анализах эякулята. После проведенного курса лечения скипидарными ваннами отмечалось улучшение показателей спермограмм в обеих группах. В частности, после лечения наблюдалось достоверное (Р0,001) повышение количества спермато% зоидов в 1 мл эякулята, их активно подвижных, морфологически нормальных форм и снижение количества лейкоцитов до нормальных величин в анализах спермы. При этом показатели спермограмм улучшились в большей степени во II-й группе, где применялись скипидарные ванны из «желтого раствора». После терапии скипидарными ваннами улучшение показателей спермограмм в I%й группе, где при% менялись белые скипидарные ванны отмечено у 53 (69,7%) из 76 и во II%й группе, где были использова% ны скипидарные ванны из «желтого раствора» – у 53 (88,3%) из 60 больных. По нашему мнению, улучшение показателей спермограмм у больных с экскреторной патоспермией после терапии скипидарными ваннами из белой эмульсии и «желтого раствора» было обусловлено усилением локаль% ного кровообращения и нейрорецепторной стимуляции паренхимы яичек, что приводило к активизации функции сперматогенного эпителия и эндокринных клеток Лейдига. Последние, особенно близко расположены к кровеносным капиллярам. Поэтому любое усиление микроциркуляции в паренхиме яичек и ее нейромодуляции приводят к увеличению содержания тестостерона и ускорению син-


96

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

теза андрогенсвязывающего белка переносящего мужские половые гормоны к сперматогенным клеткам. Это и приводит к улучшению процесса сперматогенеза. Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что применение скипидарных ванн из белой эмульсии и «желтого раствора» стимулирует сперматогенез, за счет сле% дующих механизмов: улучшения гемодинамики в гонадах; нейростимуляции паренхимы яичек; положительного гонадотропного эффекта; улучшения обменных процессов в клетках сперматогенного эпителия. При этом эффективность лечения скипидарными ваннами из «желтого раствора» составила 88,3%, а скипидарными ваннами из белой эмульсии – 69,7%.

Репродуктивное здоровье пациентов, опериро ванных по поводу крипторхизма Ахметшин Р.З., Смаков Ш.С., Коновалов С.А., Абдулли на А.В., Богданов Р.Н., Коновалова Л.В. Республиканская детская клиническая больница РБ, г. Уфа В урологическом отделении РДКБ РБ проведено анкетирование пациентов, оперированных по поводу одностороннего крипторхизма в период с 1982 по 1992 гг. Всего было направлено 512 анкет. Для оценки репродуктивного здоровья пациентов в анкете были заданы следующие вопросы: 1. С какого возраста вы живете половой жизнью?, 2. Вы женаты?, 3. Есть ли у Вас дети?, 4. Удовлетворены ли вы уровнем Вашей сексуальной активности? Вернули анкеты 273 пациента. Среди них было оперировано по поводу левостороннего крипторхизма 156, и 117 – по поводу правостороннего крипторхизма (р>0,5). По срокам оперативного вмешательства пациенты распределились следующим образом. До 3-х лет оперировано 69 чел., от 3 до 6 – 97 чел, от 6 до 12 лет – 55 чел., старше 12 лет – 52 чел. Среди 69 пациентов оперированных до 3-х лет половой жизнью до 16 лет начало жить 16 чел. (23,2%), от 16 до 18 лет – 34 чел.(49,2%), старше 18 лет – 19 чел. (27,5%). Женаты – 45 чел. (65,2%). Дети есть у 42 чел. (60,8%). Удовлетворено уровнем сексуальной активности 43 чел. (62,3%). Среди 97 пациентов оперированных от 3 до 6 лет половой жизнью до 16 лет начало жить 22 чел. (22,6%), от 16 до 18 лет – 51 чел. (52,5%), старше 18 лет – 26 чел. (26,8%). Женаты – 58 чел. (59,7%). Дети есть у 52 чел. (53,6%). Удовлетворено уровнем сексуальной активности 61 чел (62,8%). Среди 55 пациентов оперированных от 6 до 12 лет половой жизнью до 16 лет начало жить 13 чел. (23,6%), от 16 до 18 лет – 30 чел. (54,5%), старше 18 лет – 12 чел. (21,8%) Женаты – 28 чел. (50,9%). Дети есть у 25 чел. (45,5%). Удовлетворено уровнем сексуальной активности 31 чел. (56,3%). Среди 52 пациентов оперированных старше 12 лет половой жизнью до 16 лет начало жить 28 чел. (53,8%), от 16 до 18 лет – 9 чел. (17,3%), старше 18 лет – 15 чел. (28,8%). Женаты – 24 чел. (46,2%). Дети есть у 18 чел. (34,6%). Удовлетворено характером половой жизни 32 чел. (61,5%). Таким образом, как видно из приведенных данных пациенты, оперированные по поводу крипторхизма старше 12 лет достоверно раньше 53,8% (р<0,05) начинают жить половой жизнью, в то же время в этой группе меньше 46,2% (р<0,05) состоящих в браке и имеющих детей 34,6% (р<0,05).

Наибольшее количество состоящих в браке 65,2% (р>0,05) и имеющих детей 60,8% (р>0,05) среди оперированных до 3-х лет. Сроки начала половой жизни в этой группе не отличаются от средне статистических. Следует отметить, что оценка уровня сексуальной активности во всех группах достоверно не отличается.

Структура мужского бесплодия в Дагестане Хархаров А.Г., Савзиханов Р.Т., Акаев Р.М. Республиканский центр планирования семьи и репро дукции, Махачкала Введение Несмотря на бурное развитие медицины в XXI веке, проблема лечения бесплодия в браке без проведения современных вспомогательных репродуктивных технологий, остается не разрешенной до конца. Патогенез мужского бесплодия многофакторный. Нарушения могут возникать при формировании половых органов, сперматогенезе, созревании сперматозоидов в придатках, их транспорте в репродуктивном тракте, эякуляции, проникновении через цервикальную слизь, акросомальной реакции и оплодотворении яйцеклетки (Сухих Г.Т., Божедомов В.А., 2009). Дагестанский республиканский центр планирования семьи и репродукции является одним из крупнейших центров на Северном Кавказе, функционирующим 10 лет. В центре проводится современные лабораторные, инструментальные исследования, применяются вспомогательные репродуктивные технологии, в том числе экстракорпоральное оплодотворение. Цель. Изучить структуру мужского бесплодия в республике Дагестан Материалы и методы. Для реализации поставленной задачи в организационно-методическом отделе проведен анализ мужчин, обратившихся в республиканский центр планирования семьи и репродукции (РЦПСиР) за последние 5 лет (с 2004 по 2008 годы), с жалобами на отсутствие беременности у супруги при регулярной половой жизни более 1 года без контрацепции. Результаты. Итак, у более 30% супружеских пар, обратившегося в РЦПСиР по поводу бесплодия в браке, обусловлены женским фактором. Практически у каждого 6 мужчины появилось бесплодие, в результате воспалительных процессов в простато-везикулярном комплексе, у каждого девятого – инфекцией придаточных желез, у каждого десятого вследствие варикоцеле и сочетании различных форм. Подробные количественные данные и процентное соотношение представлено в таблице. Выставленные диагнозы бесплодие

Количество

%

Бесплодие, обусловленное врожд. аномалией развития

303

5,2

Бесплодие, обусловленное варикоцеле

576

9,9

Эндокринное бесплодие

218

3,7

Бесплодие, обусловленное патологией семенной плазмы

951

16,4

Бесплодие, обусловленное инфекцией придаточных желез

661

11,4

Обтурационное бесплодие

286

4,9

Иммунологическое бесплодие

Идиопатическое бесплодие

251

4,3

Сочетанное бесплодие

551

9,5

Бесплодие, обусловленное женским фактором Всего

2014 5811

34,7 100


Приложение

Заключение. В целом, демографическая ситуация в республике Дагестан, остается на удовлетворительном уровне. Дагестан, является одним из немногих регионов России, где отмечается прирост населения. Здесь, необходимо отметить, что по количеству супружеских пар с бесплодием ситуация не столь оптимистичная, а положительная демографическая ситуация обусловлена прежде всего многодетными семьями.

Получение сперматозоидов методом пункцион ной биопсии придатка яичка у больных обструк тивной азооспермией Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Алленов С.Н., Шестипер ов П.А. Урологическая клиника ММА им. И.М.Сеченова Азооспермия, или отсутствие сперматозоидов в эякуляте, – наиболее тяжелая форма мужского бесплодия, наблюдается у 5% обследуемых бесплодных пар и подразделяется на необструктивную и обструктивную формы. Последняя имеет место при нарушении проходимости какого-либо из отделов мужской репродуктивной системы: придатка яичка, семявыносящих протоков, семенных пузырьков или семявыбрасывающих протоков. Как правило, сперматогенез при этом не нарушен, однако обструкция препятствует попаданию сперматозоидов в эякулят, что ведет к бесплодию. Наиболее распространенными причинами данного состояния являются травмы, перенесенные инфекции, врожденная аплазия семявыносящих протоков, операции по поводу паховой грыжи или водянки яичка, вазэктомия. Одним из путей решения данной проблемы является микрохирургическая реконструкция семявыводящих путей, однако ее эффективность составляет всего 27–56% и зависит от локализации и длительности обструкции. Кроме того, часть пациентов сознательно отказываются от реконструктивных операций, поскольку не заинтересованы в длительном восстановлении фертильности. В таком случае успешно применяются вспомогательные репродуктивные технологии, наиболее эффективными из которых является ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку). Сегодня разработано множество методов получения сперматозоидов для ИКСИ как из придатка, так и непосредственно из яичка. Использование зрелых сперматозоидов, полученных из придатка, оптимально. В настоящее время широко применяются такие методики как MESA (микрохирургическая эпидидимальная аспирация сперматозоидов) и PESA (перкутанная эпидидимальная аспирация сперматозоидов), а также экстракция открытым способом. Все эти методы не лишены недостатков: MESA и открытая экстракция более надежны с точки зрения эффективности получения сперматозоидов, однако являются полновесными оперативными вмешательствами, требующими соответствующего послеоперационного наблюдения. PESA с применением тонких игл, наоборот, практически безопасна, но ее эффективность и надежность существенно ниже, чем у вышеописанных методов (60–70%). В нашей клинике применяется альтернативная методика – пункционная биопсия придатка яичка. Процедура выполняется под местной анестезией (инфильтрация раствором новокаина семенного канатика и кожи непосредственно в области пункции), практически безболезненна и не требует специальной подготовки пациента. Для получения материала используется стандартный биопсийный полуавтоматический пистолет с иглой 16G. Биопсия

97

выполнялась из головки придатка яичка, где выявлялись наиболее зрелые сперматозоиды. К настоящему моменту манипуляция выполнена 14 пациентам с обструктивной азооспермией, проходившим лечение в ММА им. И.М.Сеченова по программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Ни у одного из мужчин в послеоперационном периоде не отмечено развития гематом и инфекционных осложнений (про��одилась 5-дневная терапия ципрофлоксацином). Получения 2–3 столбиков ткани оказывается достаточно не только для выбора подходящего сперматозоида, используемого в дальнейшем в ИКСИ, но и для криоконсервации спермы для дальнейших нужд. Применение в ходе манипуляции ультразвукового исследования позволяет визуализировать органы мошонки и точно проконтролировать положение иглы. По степени инвазивности биопсия придатка яичка соответствует стандартной пункции (PESA) при более высокой эффективности – почти 100% (60–70% при PESA). Манипуляция является полностью амбулаторной – после 2–3 часов наблюдения и контрольного ультразвукового исследования пациент может быть отпущен домой. Таким образом, пункционная биопсия придатка яичка является надежным и безопасным методом получения сперматозоидов у пациентов с обструктивной азооспермией, участвующих в программе ЭКО/ИКСИ.

Обструктивная азооспермия – обструкция или дисфункция? Жаков С.В. (отделение урологии, ФГУЗ КБ №123 ФМБА РФ) Халафьян Э.А. (отделение хирургии, ООО КСМТ «Креде Эксперто») В настоящее время большое внимание уделяется проблемам репродукции человека, многие из которых успешно решаются благодаря современным методам диагностики и новым способам лечения. Обструктивная азооспермия (ОА), занимая небольшое по частоте место среди причин бесплодия у мужчин, до появления вспомогательных репродуктивных технологий являлась весьма сложной проблемой в лечении бесплодных пар. Реконструктивные операции на семявыносящих путях весьма эффективны, но трудоёмки и выполнимы лишь в специализированных центрах и далеко не всегда сопровождаются нормализацией эякулята. Эффективность ВРТ не более 35%. Диагностические сложности, высокая стоимость лечения больных с ОА и недостаточная его эффективность потребовали от нас разработки принципиально новых способов диагностики и лечения данной патологии. Для более точного понимания причин обструкции семявыводящих путей нами предложена гидравлическая модель эякуляторного тракта, которая наглядно демонстрирует ход эякуляции и роль каждого органа в этом процессе. После выброса семени в задний отдел уретры, увеличивающийся в объеме, богатый кавернозной тканью семенной бугорок выполняет роль клапана, присасываясь к неспадающимся эякуляторным протокам, в связи с постепенным расслаблением-расправлением семенного пузырька. В результате чего аспирация семенной жидкости происходит из семявыносящего канала и канала придатка. Таким образом, сперматозоиды приводятся в движение благодаря сокращению и расслаблению семенных пузырьков. В норме после каждой эякуляции должно происходить заполнение семенных пузырьков «свежими» сперматозоидами из нижележащих отделов. Считаем, что именно семенные пузырьки являются депо сперматозои-


98

АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

дов до очередной эякуляции, где происходит их энергетическое насыщение питательными и стабилизирующими веществами, отбор, элиминация и т.д. В случае нарушения работы семенного бугорка (ятрогенное повреждение при ТУР или коагуляции-прижигании бугорка, атрофический калликулит, в результате перенесённого заднего уретрита), происходит аспирация семенными пузырьками содержимого задней уретры, в результате чего инфицированное содержимое может проникнуть в семявыносящие пути (везикулит, эпидидимит). А, главное, семенные пузырьки прекращают аспирацию из семявыносящего протока и канала придатка. Причем, в эякуляте может диагностироваться азооспермия, как правило расцениваемая как обструктивная. Таким образом, восстановление «запирательной» функции семенного бугорка при наличии сперматозоидов в биоптате яичек у больных с ОА, может привести к восстановлению аспирационной роли семенных пузырьков, улучшению качества эякулята. Нами предложен метод диагностики атрофического калликулита, а также способ эндопротезирования семенного бугорка гелем «Уродекс» под визуальным уретроскопическим контролем. Полагаем, что использование гидравлической модели эякуляции облегчит понимание патогенеза ряда заболеваний репродуктивного тракта и подходы их к диагностике, профилактике и поиску новых видов лечения.

Оценка эффективности сперматогенеза при выполнении реконструктивных операций на семя выносящих путях Токарев Ф.В., Буров В.Н. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (директор – профессор Аполихин О.И.) Введение. Оценка состояния сперматогенеза при проведении вазоэпидидимоанастамоза имеет значение в выборе дальнейшей тактики введение пациента и методики вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Материалы и методы исследования. 87 пациентам с диагнозом аспермия с нормальным гормональным фоном, выполнена ревизия органов мошонки. У 14 пациентов (16,1%) выявлена агенезия семявыносящих протоков. Остальным 73 пациентам произведен вазоэпидидимоанастамоз. Анализировались результаты интраоперационной спермиоскопии и данные гистологического исследования биоптата яичка по десятибалльной шкале (Johnsen, 1970 г.), где: 10 баллов – сперматогенез сохранен полностью; 9 – несколько нарушен сперматогенез, много поздних сперматид, дезорганизованный эпителий; 8 – меньше чем пять сперматозоидов в канальце, немного поздних сперматид; 7 – нет сперматозоидов, нет поздних сперматид, много ранних сперматид; 6 – нет сперматозоидов, нет поздних сперматид, мало ранних сперматид; 5 – нет сперматозоидов и сперматид, много сперматоцитов; 4 – нет сперматозоидов и сперматид, мало сперматоцитов; 3 – только сперматогонии; 2 – никаких зародышевых клеток, только клетки Сертолия; 1 – никаких элементов сперматогенного эпителия. Результаты. При сравнении данных интраоперационной спермиоскопии и гистологического исследования получены следующие результаты: 10 баллов – от 40 и более сперматозоидов в поле зрения (12,3%); 9 баллов – 20–30 в поле зрения (26,1%); 8 баллов – 8–10 (30,1%);

7 баллов – клетки сперматогенеза, выявленные при спермиоскопии (6,8%). Однако классификация Johnsen не учитывает объем поражения яичка. По нашим данным в некоторых участках разница по степени угнетения сперматогенеза составляла 2–3 балла. У двух из девяти пациентов с оценкой 10 баллов (22,2%) мы диагностировали до 15% фиброзных изменений в яичке (8–7 баллов), при 9 балльной оценке (28 пациентов) объем поражения паренхимы яичка достигал 25% (8–7 баллов), при 8 – до 40% (7 и менее баллов). Выводы. Несмотря на то, что классификация Johnsen не потеряла своей актуальности, считаем необходимым ее дополнить данными об объеме поражения паренхимы яичка, что может стать предметом дальнейшего изучения.

Роль гиперпролактинемии в изменениях гормо нального профиля и спермограммы у мужчин, страдающих эректильной дисфункцией и беспло дием Почерников Д.Г., Винокуров Е.Ю., Семенчиков С.А., Шабаев Г.Л. ГОУ ВПО ИГМА, Иваново Кафедра урологии (зав. каф. проф. А.И. Стрельников) В урологической клинике ИвГМА в период с 2006 по 2009 год по поводу бесплодия и эректильной дисфункцией выполнено гормональное обследование 237 мужчин в лаборатории МУЗ ГКБ №4 г. Иваново. У 36 (15,19%) пациентов была выявлена гиперпролактинемия. Больные были разделены на 2 группы: первая – с бесплодием и эректильной дисфункцией (18 человек), вторая – с изолированной эректильной дисфункцией (18 человек). Обе группы сопоставимы по симптомам эректильной дисфункции и возрасту. Средний возраст в первой и второй группе 33 и 35 лет соответственно. Все пациенты были обследованы по единому плану: пролактин, ФСГ, ЛГ, тестостерон, эстрадиол. Пациентам первой группы выполнялась спермограмма. При выявлении гиперпролактинемии выполнялись анализы ТТГ, Т3, Т4. Контроль гормонов щитовидной железы изменений не выявил. Все мужчины консультированы эндокринологом: других причин гиперпролактинемии не выявлено. У пациентов с бесплодием уровень пролактина оказался в 2,49 раза выше, чем во второй группе (p<0,05), соответственно 26,0 нг/мл и 10,45 нг/мл. В группе с изолированной эректильной дисфункцией чаще встречались снижение тестостерона и повышение эстрадиола, чем в группе с бесплодием. Гиперэстрадиолемия в первой группе выявлена у 6 (35,29%) больных, во второй – у 11 (61,11%). Гипотестостеронемия была выявлена у 2 (11,76%) больных первой группы, во второй группе – у 4 (22,22%). При анализе уровня ФСГ и ЛГ статистически значимых различий по группам не было выявлено. По данным спермограмм среднее количество сперматозоидов в эякуляте составило – 127 млн. В среднем сперматозоидов категории А было 1%; категории В – 33%; категории С – 12%; категории D – 48%. Среднее количество патологических форм составило 62%. Таким образом, из полученных нами данных уровень пролактина выше 26,0 нг/мл можно рассматривать как маркер мужского бесплодия.


Приложение

По нашему мнению негативное воздействие на сперматогенез оказывает именно высокий уровень пролактина, в то время как гиперэстрадиолемия и гипотестостеронемия обуславливают клиническую картину эректильной дисфункции.

Оценка индекса сперматогенеза у крыс на фоне ксенотрансплантации обогащенных фетальных клеточных культур при двухстороннем абдоми нальном крипторхизме Камалов А.А., Сухих Г.Т., Ефремов Е.А., Охоботов ��.А. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (Директор – профессор Аполихин О.И.) Введение. За последние годы нарушение репродуктивной функции мужчин, состоящих в бесплодном браке, приобретает все более важную медицинскую и социальную значимость. Поиск новых методов лечения инфертильности у мужчин является весьма актуальным. Одним из методов лечения инфертильности в эксперименте является трансплантация обогащенных клеточных культур. Материал и методы исследования. Работа проведена на 30 белых беспородных крысах, в возрасте 3–6 месяцев, весом от 250 до 400 г. Методика моделирования абдоминального крипторхизма заключалась в фиксации яичек животных в районе латеральных каналов брюшной полости в течение 3 недель и последующем низведении их в мошонку, с рассечением сформированных спаек и одновременной ксенотрансплантацией. Учитывая то, что наличия антигенов главного комплекса гистосовместимости в ксеноварианте клеточных культур не предполагалось, иммунопротективной защиты у животных не проводилось. Животные, используемые в эксперименте (30 крыс-самцов), были разделены на 3 группы (по 10 животных). Первая группа – животные перенесли ксенотрансплантацию культуры фетального яичка, обогащенной сперматогенными стволовыми и прогениторными клетками, вторая группа – применили трансплантацию мононуклеарной фракции клеток костного мозга, третья – контрольная группа – использовали физиологический раствор хлорида натрия. Клетки получали из плодов человека 11–13 недель гестации в лицензированных медицинских учреждениях, действующих в рамках законодательства РФ (приказ МЗ №302 от 28.12.1993 и приложения №3 от 05.04.1994). Гистологические срезы яичек экспериментальных животных в сроки 14 и 28 суток после трансплантации, толщиной 5–7 мкм, были окрашены гематоксилином и эозином. Диагностика гипосперматогенеза и атрофии сперматогенных клеток яичка проводилась по методу Астраханцева А.Ф. и Соловьева А.А. Расчет индекса сперматогенеза как соотношение сустентоциты/клетки сперматогенной ткани обеспечивает комплексность оценки, объективизирует исследование. Разделение нарушений сперматогенеза на формы в зависимости от показателя индекса сперматогенеза (гипосперматогенез и атрофию сперматогенных клеток яичка) увеличивает информативность исследования и повышает достоверность диагностики. Результаты. При анализе полученных данных выявлено достоверное снижение индекса сперматогенеза и увеличение диаметра семенных канальцев в группах животных перенесших трансплантацию культурами, обогащенными стволовыми и прогениторными клетками. В группе контроля уменьшение индекса сперматогенеза происходило более медленно.

99

Средние значения индекса сперматогенеза и диаметра семенных канальцев в исследуемых группах* При низведении Группы

Индекс

Диаметр (мкм)

14 сутки Индекс

Диаметр (мкм)

28 сутки Индекс

Диаметр (мкм)

Культура, фетального 1,47+0,72 0,63+0,15 0,32+0,2 0,94+0,2 0,62+0,21 1,0+0,22 яичка Культура, костномоз! 1,65+0,03 0,63+0,12 0,23+0,11 1,1+0,23 0,22+0,1 1,3+0,23 говых кле! ток Контроль

1,45+0,31 0,64+0,16 1,48+0,48 0,86+0,13 0,74+0,11 0,91+0,14

*р ≤ 0,05 Изучение гистологических срезов показало, что достоверное уменьшение индекса сперматогенеза происходило параллельно с восстановлением состояния сперматогенного эпителия и сперматогенеза в семенных канальцах экспериментальных животных (таблица). Достоверное увеличение диаметра семенных канальцев по данным гистологических исследований связано с нарастанием функциональной массы сперматогенного эпителия. В группе контроля также произошло снижение индекса сперматогенеза к 28 суткам, за счет канальцев, где было выявлено наличие признаков частичной регенерации. Линейное увеличение диаметра семенных канальцев в группе контроля было связано, по всей видимости, с запустеванием и атрофией сперматогенного эпителия. Выводы. Трансплантация обогащенных клеточных культур приводит к усилению собственных регенераторных возможностей ткани яичка у экспериментальных животных, более быстрому, чем в контроле, восстановлению сперматогенеза с достаточно высоким индексом сперматогенеза.

Способ создания вазовазоанастомоза при его обструкции Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Казимзаде Э.Д. Кафедра урологии и андрологии СПБ МАПО Зав. кафедрой А.И. Новиков Предложен новый способ оперативного лечения обструктивного бесплодия у мужчин, при создании анастомоза семявыносящего протока. Получено положительное решение на выдачу патента на изобретение от 26.02.2008 по заявке № 2008107238/14 (007835). Операция была выполнена 9 пациентам при непроходимости семявыносящих протоков в пахово-мошоночной области, что подтверждалось азооспермией при нормально развитых яичках. Во всех наблюдениях причиной обструкции была ранее произведённая перевязка семявыносящих протоков, как контрацептивная операция. Операцию осуществляли под общим обезболиванием. Хирургическое вмешательство производилось с использованием операционного микроскопа и включало в себя иссечение рубцово-изменённой ткани, подготовку концов протока к анастомозированию. После чего на одном конце семявыносящего протока адвентициальную оболочку сдвигали от края разреза на проток и иссекали подлежащие ткани, на другом его конце адвентициальную оболочку сдвигали к наружи от края разреза и иссекали её. Такие действия приводили к образованию углубления на одном конце и соответствующего ему выступа на другом. Затем, торцевые поверхности проксимального и дистального концов про-


100 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

тока соединяли нейлоновыми нитями 8-0, прошивая мышечный слой ближе к подслизистому слою просвета семявыносящего протока двумя параллельными рядами швов, причём накладывали их двумя параллельно закреплёнными в иглодержателе иглами соответсвенно просвету протока. Завязывание двух пар нитей приводило к хорошей адаптации просвета. Далее, адвентициальную оболочку протока соединяли швами в промежутках между точками фиксации мышечной оболочки В предоперационном периоде исключалась урогенитальная инфекция и аплазия семявыносящих протоков. При наличии инфекции проводилась сонация сонация. В послеоперационном периоде назначалась Лонгидаза 3000ед 1 раз в 3 дня внутримышечно. На курс лечения рекомендовалось 15 инъекций. При анализе эякулята через 3–6 месяцев, у всех 9 пациентов было отмечено восстановление проходимости семявыносящих протоков, подтверждённое наличием сперматозоидов в эякуляте. Плотность сперматозоидов составляла от 1,5 до 75 млн. в 1 мл. Во всех наблюдениях обнаруживались подвижные сперматозоиды. Их содержание колебалось от 10% до 55%. Данные спермограмм не исключали применения вспомогательных репродуктивных технологий с учётом возраста партнёров. Полученные результаты показали перспективность данного способа анастомозирования семявыносящего протока при его обструкции.

Отдаленные результаты лечения Herpes Viridae у мужчин с бесплодием Почерников Д.Г., Стрельников А.И. ГОУ ВПО ИГМА, г. Иваново кафедра урологии (зав. каф. проф. А.И. Стрельников) В последние годы отмечается увеличение встречаемости поражения ге-ниталий у мужчин, вызываемых вирусами семейства Herpes viridae, вероятно это связано с частой сменой половых партнеров с одной стороны и способностью вируса пожизненно персистировать в организме. Наиболее доступным и достоверным для верификация Herpes viridae с практической точки зрения является комбинация ИФА крови и ПЦР спермы. Материалом для проведе-ния работы служили кровь и сперма 32 пациентов с генитальным герпесом, у которых был верифицирован ВПГ с помощью ИФА крови и в анамнезе отме-чались частые клинические проявления заболевания, не менее 12 раза в ме-сяц. У всех пациентов отмечалось сопутствующее бесплодие более 1 года, у большинства пар в анамнезе имелось привычное невынашивание беременно-сти на ранних сроках. У всех 32 мужчин был увеличен титр антител в крови к ВПГ (среднее значение титра антител IgG 2,47 +/- 1,223). В сперме ДНК ВПГ выявлено у 28,1% пациентов. При этом клинические проявления генитально-го герпеса на момент обследования имелись только у 6,25% больных. Таким образом, большинство пациентов являлись источником инфекции, но не по-лучали на момент обследования лечения. В спермограмме у большинства от-мечалась астенозооспермия. Все пациенты до обследования получали не однократно стандартные противовирусные препараты с временным эффектом, межрецидивный пери-од у них составлял не более 2 месяцев. В качестве лечения нами были ис-пользованы в стандартных дозировках таблетированная форма «Ацикловир» и крем «Ацикловир» местно, и добавлен противовирусный препарат с имму-номодулирующим дей-

ствием «Ферровир», на курс 10 инъекций через день внутримышечно. Отдаленные результаты прослежаны в срок до 1 года. Через 3-4 месяца после лечения исследование ПЦР спермы на ВПГ было отрица-тельным у всех больных, титр антител в крови оставался по-прежнему высо-ким, достоверного снижения не наблюдалось. У 2(6,25%) больных в течение срока наблюдения отмечался клинически проявившейся рецидив ВПГ, по-требовавший повторного курса лечения. В контрольных спермограммах от-мечалась нормозоосп��рмия. Таким образом, из доступных практической медицине методов исследо-вания только ПЦР спермы достаточно точен для определения периода ремис-сии и оценки эффективности проведенного лечения полового герпеса, осо-бенно в случаях бесплодного брака. В отличие от ИФА титр IgG в организме сохраняется на высоком уровне длительный период времени. Предложенная нами схема лечения, позволила добиться отчетливой ремиссии у большинст-ва больных, в трех парах наблюдалась прогрессирующая беременность, за-кончившаяся родами в 38-40 недель.

Результаты коррекции эндокринологических форм бесплодия у мужчин Загарских Е.Ю., Долгих В.В., Черкашина А.Г. Научный центр проблем здоровья семьи и репродук ции человека СО РАМН, г. Иркутск Удельный вес инфертильности мужчин в среднем по России достигает 30–50%. Профилактика и лечение нарушений репродуктивной системы мужчин рассматривается как перспектива увеличения репродуктивного потенциала населения в целом, то есть является важной медико-социальной задачей государственного значения. Множество причин внешнего и внутреннего характера может вызывать патологические процессы в эндокринной и половой системах, приводящие к различным формам мужского бесплодия. Сложнейшие механизмы взаимосвязи многих органов и систем организма с органами репродукции обусловливают трудности в разработке методов лечения мужской инфертильности. Раннее выявление и диагностика болезней мужских половых органов являются актуальной медицинской проблемой. Целью исследования явилось изучение частоты эндокринных форм бесплодия и результатов консервативного лечения этих видов бесплодия у мужчин. Результаты исследования.За период с сентября 2007 по июнь 2008г. в Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека СО РАМН для обследования и лечения обратились 145 мужчин репродуктивного возраста (21–45 лет), которые были разделены на две возрастные группы – 21–35 лет (1 группа) – 70 чел. и 36–45 лет (2 группа) – 74 чел. Все мужчины были осмотрены урологом на исключение инфекций передаваемых половым путем. Мужчины с хромосомными аномалиями и с доказанной непроходимостью семенных протоков были направлены для проведения ЭКО или ИКСИ. При исследовании спермы у 12 мужчин (17,1%) – нормозооспермия, у 38 (54,3%) – олигозооспермия и у 20 (28,6%) – астенозооспермия. Из всех обратившихся, 70 (48,3%) мужчинам был установлен диагноз – эндокринное бесплодие. В структуре этой формы на первом месте по значимости находится патология щитовидной железы в обеих возрастных группах – 21–35 лет (29%) и 36–45 лет (31,8%), на втором месте в первой группе – гипоталамические расстройства в виде


Приложение

гипоталамического синдрома (22,6%) и синдрома гиперпролактинемии (21,9%); во второй группе – синдром гиперпролактинемии (29,5%) и андрогендефицитные состояния (25%), т.е в старшей возрастной группе в развитии бесплодия возрастает роль снижения уровня андрогенов. В зависимости от нозологической формы бесплодия всем пациентам было назначено комплексное лечение длительностью 3–6–12 месяцев, включающее в себя консервативные и альтернативные методы. Результаты использованных схем лечения мужчин с поражением органов репродуктивной и эндокринной систем, в течение 3–6–12 месяцев с момента установления диагноза бесплодия, показали положительный исход (наступление беременности у женщин-партнерш) в 27,0% случаев (20 из 74).

Распространенность аутоиммунного бесплодия у мужчин в Ивановском регионе Почерников Д.Г., Стрельников А.И., Шабаев Г.Л., Вино куров Е.Ю. ГОУ ВПО ИГМА, г. Иваново Кафедра урологии (зав. каф. проф. А.И. Стрельников) Частота бесплодных браков обусловленных мужским фактором составляет 40–60% случаев. Из них около 30% приходится на долю идиопатического бесплодия. Обнаружение антиспермальных антител является наименее изученным фактором, вызывающим бесплодие. Распространенность аутоиммунного бесплодия, по литературным данным, колеблется в широких пределах от 7 до 40%. В Ивановском регионе, до настоящего времени исследований, посвященных данной проблеме не проводилось. Большинство авторов, в том числе и по данным ВОЗ, рекомендуют выполнять MAR-тест, только при наличии агглютинатов в спермограмме. С целью выявления распространенности аутоиммунного и гетероиммуного бесплодия нами были расширены показания к проведению MAR-теста. У всех обратившихся мужчин исследовалась сперма, а у их супруг – сыворотка крови на наличие антиспермальных антител. В период с августа 2008 г. по февраль 2009 г. в урологическую клинику ИвГМА обратились 64 супружеские пары с бесплодием. Исследование проводилось на базе лабораторий МУЗ ГКБ № 8 и ФГУ НИИ «МиД» им В.Н. Городкова г. Иваново. У 28(43,75%) мужчин в сперме обнаружены антиспермальные антитела. При этом только в 10 спермограммах (35,71%) отмечались агглютинаты или агрегаты сперматозоидов. У 32 женщин обследована сыворотка крови на присутствие антиспермальных антител. Ни в одном из этих случаев антиспермальных антител выявлено не было. Положительные результаты MAR-теста сочетались у 6 (21,43%) пациентов с нормозооспермией, в 12 (42,86%) случаях с астенозооспермией, у 7 (25%) наблюдалась астенотератозооспермия, у двоих (7,14%) олигоастенотератозооспермией и у одного мужчины отмечалась тератозооспермия. Таким образом, полученные результаты выявили необходимость расширения показаний для проведения MAR-теста у мужчин. На наш взгляд, MAR-тест требуется проводить не только при наличии агглютинации или агрегации сперматозоидов, но и во всех случаях, когда встречаются изменения количественные или качественные в спермограмме, а также в случаях идиопатического беспло-

101

дия при нормозооспермии. В парах с идиопатическим бесплодием выполнение MAR-теста у женщин, считаем нецелесообразным в связи с редкой встречаемостью гетероиммунного бесплодия.

Инфекционные аспекты бесплодия Каприн А.Д. 1, Круглов Д.П. 2, Костин А.А. 1, Семин А.В. 1 1 ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий, Москва 2Межклиническое отделение андрологии ММА им. Сеченова, Москва Введение. Ожидание ребенка является одним из самых важных моментов в жизни любого мужчины. Только перспектива появления здорового, физически и умственно полноценного малыша сможет не испортить период его ожидания. Это и является основной целью планирования семьи. Материалы и методы. С 2005 по 2008 год к нам обратилось 1174 пациента по вопросам планирования семьи. При этом у 181 (15%) семейной пары имелось привычное невынашивание беременности. Привычным невынашиванием беременности или привычным выкидышем, называют прерывание беременности подряд два и более раз. По статистике частота невынашивания беременности 10–25% от общего числа беременностей. При этом пациенты располагались в следующей возрастной группе от 22 до 41 года. При стандартном алгоритме обследования выявлены нормальные показатели количества и качества, а так же подвижности сперматозоидов. Результаты. У 82–98% (163 пациента) имело место бактериальное инфицирование спермы, в титрах превышающих нормальный фон, у 38% (69 больных) отмечена выраженная вирусная нагрузка – высокий титр в крови АТ к вирусам герпес, цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барра. Иммуноглобулины к токсоплазме выявлены в 15% (27 исследованных). В 7% (13 человек) как этиологический фактор можно считать перенесенный сифилис. Выводы. Одним из важнейших факторов привычного выкидыша можно считать бактериальное и вирусное инфицирование половых партнеров.

Использование локальной низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении мужчин с секреторным бесплодием Мазо Е.Б. , Силуянов К.А. Кафедра урологии ГОУ ВПО РГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному разви тию, Москва Введение. Мужская секреторная инфертильность в 30–50% случаев является причиной бесплодия в браке. Отсутствие положительного эффекта после этиопатогенетических методов лечения различных форм мужского секреторного бесплодия, а также высокая социально-экономическая значимость деторождаемости обуславливает высокий интерес современной андрологии к проблеме снижения репродуктивной способности мужчин и к поиску новых методов лечения нарушений сперматогенеза и повышения фертильности. Материалы и методы исследований. Из 97 мужчин, включенных в исследование, варикоцеле было выявлено у 53 человек, первичный гипогонадизм у 12 мужчин, вторичный у 15 мужчин, диагноз «идиопатическое бесплодие» поставлен 17-ти мужчинам. У 4 мужчин с первичным гипогонадизмом выявлен истинный крипторхизм пахо-


102 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

вой формы. Всем больным проводилось биполярное лазерное облучение яичек в боковой и продольной проекциях, с частотой повторения лазерных импульсов 5 Гц, ежедневно, по 10 мин на каждое яичко, в течение 10 дней. Для оценки эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), последнее применялось как монотерапия, так и в сочетании с оперативным лечением при варикоцеле, и в сочетании с гормональной стимуляцией при наличии изменений гормонального статуса при первичном и вторичном гипогонадизме. Результаты обследования и лечения. В группе больных с левосторонним варикоцеле после локального воздействия НИЛИ достоверно возрастала подвижность (а+b) (р<0,01), также отмечался рост числа морфологически нормальных форм (р<0,01), особенно после комбинированного лечения с операцией по Иваниссевичу. В группе мужчин с гипергонадотропным гипогонадизмом увеличилось количество морфологически нормальных сперматозоидов (р<0,05) и достоверно снизился уровень ФСГ (р<0,01). В группе больных с вторичным гипогонадизмом значимо увеличивалась подвижность сперматозоидов (р<0,05) и отмечалась тенденция к росту числа морфологически нормальных форм сперматозоидов (р≤ 0,05). Сле% дует отметить, что лазеротерапия пациентам с гипогонадотропным гипогонадизмом проводилась в комплексе с гормональной стимуляцией препаратом Прегнил 5000 (хорионический гонадотропин). В группе больных с идиопатическим бесплодием НИЛИ применялось как монотерапия, отмечалось достоверное повышение подвижности (р<0,01) и увеличение количества морфологически нормальных форм (р<0,01) сперматозоидов. Заключение. Таким образом, лазерное воздействие на яички приводит к увеличению количества жизнеспособных форм, подвижности и количества морфологически нормальных форм сперматозоидов. Воздействие НИЛИ на семенники происходит как на экзокринном, так и на эндокринном уровне, о чем свидетельствует улучшение параметров спермы и снижение уровня ФСГ у всех обследованных больных.

Клиническая целесообразность определения целостности ДНК сперматозоидов Бойко Н.И.2, Стрелко Г.В.1, Бутенко В.Л.1, Бутенко Ю.Г.1, Марцинко О.Б.1, Чернокульский И.С.2 Клиника генетики репродукции «Виктория»1 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца2 Вступление. Вопрос целостности генома мужских гамет является актуальным для диагностики и лечения мужского бесплодия, повышения эффективности методов ВРТ и предотвращения передачи генетических дефектов при использовании ВРТ, особенно при ICSІ. Цель. Изучение корреляционных связей между показателями спермограммы, уровнем фрагментации ДНК и клиническим результатом (наступление беременности). Оценка влияния антиоксидантной терапии у пациентов с мужским бесплодием. Материалы и методы исследования. Обследовано 26 мужчин после неудачной попытки (попыток) ЭКО и ICSI. Пациенты распределены на две клинических группы: 1 – с повышенным уровнем фрагментации спермальной ДНК (N = 15) и 2 – с нормальным уровнем фрагментации спермальной ДНК (N = 11). Качественные и количествен-

ные показатели спермы исследовались согласно рекомендации ВОЗ (4 издание 1999). Оценка фрагментации ДНК проводилась с помощью комплекта для определения уровня фрагментации ДНК эякулированых сперматозоидов «HALOSPERM», микроскопом Zeiss Axio Imager M-1 с использованием иммерсионного объектива при увеличении х 100. Антиоксидантная терапия включала в себя применение витамина С – 500 мг, витамина Е – 400 мг и витамина В9 – 5 мг в сутки. Результат. У мужчин с нарушением целостности ДНК сперматозоидов, в сравнении с мужчинами, которые имеют нормальные уровни фрагментации ДНК, наблюдается снижение концентрации и активной подвижности сперматозоидов (концентрация 8 и 14,5 млн/мл соответственно; подвижность 4,5% и 11,3% соответственно) и не найдено разницы в проценте сперматозоидов с нормальной морфологией. Высокие показатели нарушения целостности ДНК снижают эффективность ВРТ (ЭКО и ICSІ). После проведения антиоксидантной терапии у пациентов с нарушением целостности ДНК в результате циклов ВРТ вырос процент оплодотворения с 40% до 52%, дробления с 30% до 47%, процент эмбрионов категории А и В на 48 и 72 часах культивирования с 25% до 51% и выхода бластоцист с 3% до 48%. Выводы. 1. Целесообразно исследовать образцы спермы у бесплодных мужчин на наличие и процент сперматозоидов с нарушением целостности ДНК. 2. Определенно, что уровень сперматозоидов с нарушением целостности ДНК негативно коррелирует с концентрацией и активной подвижностью сперматозоидов, однако не найдены корреляции с объемом эякулята, медленной подвижностью и морфологией. 3. Фрагментация ДНК негативно влияет на эмбриологические показатели в программах ЭКО: уменьшает возможность оплодотворения и дробления эмбрионов, минимализирует возможность получения эмбрионов хорошего и отличного качества, снижает процент формирования бластоцист. 4. Антиоксидантная терапия может снизить процент сперматозоидов с нарушением целостности ДНК.

Опыт Красноярского Центра репродуктивной медицины в диагностике генетических факторов мужского бесплодия Светлаков А.В., Казанцева О.М., Маркова Е.В., Зотова Н.В., Казьмина Н.В., Тимофеева И.Ю., Зайцева Т.А. Центр репродуктивной медицины, г. Красноярск Необходимость генетического обследования рекомендована, но не строго регламентирована в практике лечения мужского бесплодия. В то же время на сегодняшний день известно, что целый ряд генетических нарушений сопряжен с мужским фактором бесплодия и может являться причиной генетической патологии у потомства. Особенно это характерно для пациентов с тяжелыми нарушениями сперматогенеза. Выявление генетических причин мужского бесплодия позволяет избежать необоснованного оперативного вмешательства, гормональной терапии, выбрать тактику лечения методами вспомогательной репродукции и снизить генетический риск. Генетическое обследование пациентов с мужским фактором бесплодия и идиопатическим бесплодием проводится на базе Красноярского Центра репродуктивной медицины с 2004 года. Обследование включает кариоти-


Приложение

пирование, анализ микроделеций Y-хромосомы, анализ мутаций гена CFTR (трансмембранного регулятора муковисцидоза) и генетическое консультирование. По результатам исследований генетические нарушения установлены у 10,3% всех обследованных и у 27,9% мужчин с тяжелыми нарушениями сперматогенеза (азооспермия, олигозооспермия с концентрацией сперматозоидов менее 5 млн/мл). Микроделеции Y-хромосомы выявлены среди пациентов с азооспермией с частотой 10% и тяжелой олигозооспермией – 7,2%. Гетерозиготные носители мутаций гена CFTR найдены во всех группах пациентов – от азооспермии до нормозооспермии. Среди цитогенетических нарушений преобладали численные нарушения по половым хромосомам. Синдром Клайнфельтера (полный и мозаичный варианты) составил 14,8% в группе с азооспермией. Установлены 2 случая инверсии пола (7,4% среди мужчин с азооспермией). Структурные хромосомные нарушения включали транслокации, дупликации, делеции, инверсии, маркерные хромосомы (обнаружены в 2,8% случаев). Проведение генетических исследований выявляет особую категорию пациентов с мужским бесплодием. Это позволяет выбрать оптимальную для них тактику лечения бесплодия: возможность получения сперматозоидов из биоптата ткани яичка у пациентов с азооспермией; использование донорских сперматозоидов; криоконсервацию сперматозоидов; проведение преимплантационной генетической диагностики. Таким пациентам необходим этап генетического консультирования для снижения генетического риска и в ряде случаев генетическое обследование ближайших родственников.

Диагностический алгоритм показателей фертиль ности у мужчин при нарушении секреции пролак тина Надь Ю.Г. ЗАО «Поликлинический комплекс», СанктПетербург Цель исследования. разработать диагностический алгоритм показателей фертильности у мужчин при нарушении секреции пролактина. Материалы и методы. Всего было обследовано 106 мужчин. Из них: 24 с гипопролактинемией (пролактин менее 103 mIU/ml), 71 с нормопролактинемией (уровень пролактина 103–529 mIU/ml), 11 мужчин с гиперпролактинемией (уровень пролактина более 529 mIU/ml). Всем мужчинам проводилось обследование спермы. Определение гормонов – пролактина (ПРЛ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеотропного (ЛГ), тиреотропного (ТТГ) тестостерона (Т), кортизола (К), инсулина (ИНС) – производилось электрохемилюминисцентным ммуноанализом на приборе Elecsys 2010 (Япония), реактивы фирмы Ф.Хоффман Ля Рош Лтд (Германия). При анализе данных анамнеза нами была оценена фертильность у мужчин с учетом гормонального фона и сформированы 2 группы – с нормальной и нарушенной фертильностью. Результаты исследования. Увеличение уровней ПРЛ, ТТГ на фоне роста титра антител к ТПО, ИНС, К и снижение уровня Т сопровождалось значительными нарушениями фертильности у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30%. Значительное нарушение фертильности происходило при нарушении секреции ПРЛ. При гипо/гиперпролактинемии были выявлены отклонения по фертильности в 72,96% и 84,18% случаев соответственно. В ходе статистического анализа были выделены 8 основных

103

параметров, влияющих на фертильность у мужчин: параметрические – ИМТ, уровень ПРЛ, ИНС, глюкозы в крови через 2 час после нагрузки (при проведении ПТГ), данные спермограммы – концентрация сперматозоидов, наличие юных форм сперматозоидов и непараметрические – данные КТ гипофиза. Исходя из результатов, можно утверждать, что предлагаемая клиническому использованию шкала прогноза эндокринной патологии на основе гормональных показателей, данных спермограмм и степени их отклонений обладает высокой степенью достоверности и легка в клиническом использовании. Чувстви��ельность нашего алгоритма равна 100%, специфичность – 90,0%. Степень положительного прогноза равняется 97.6%, а отрицательного прогноза – 100%, диагностическая точность – 98%. Относительно низкая специфичность объясняется наличием ложноположительных результатов, что вполне допустимо, когда может иметь патология другого типа. Выводы. 1. При увеличении секреции пролактина, инсулина, кортизола, тиреотропного гормона на фоне роста титра антител к ТПО и снижении уровня тестостерона были выявлены нарушения фертильности у 70% пациентов с индексом массы тела более 30%. 2. Своевременное выявление гипо/гиперпролактинемии у мужчин позволило оценить нарушение фертильности и выявить прогностические факторы риска, к которым относятся индекс массы тела, уровни пролактина, тиреотропного гормона, титр антител к ТПО, инсулина, тестостерона.

Оценка сперматогенеза мужчин при нарушении секреции пролактина Надь Ю.Г. ЗАО «Поликлинический комплекс», СанктПетербург Цель исследования. Оценить сперматогенез, влияние и взаимосвязи гормонального фона у мужчин при нарушении секреции пролактина (при гипо- и гиперпролактинемии). Материалы и методы. Всего было обследовано 106 мужчин. Из них: 24 с гипопролактинемией (пролактин менее 103 mIU/ml), 71 с нормопролактинемией (уровень пролактина 103–529 mIU/ml), 11 мужчин с гиперпролактинемией (уровень пролактина более 529 mIU/ml). Всем мужчинам проводилось обследование спермы, биохимических показателей (глюкоза, холестерин), проба на толерантность к глюкозе. Определение гормонов – пролактина(ПРЛ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеотропного (ЛГ), тиреотропного(ТТГ) тестостерона (Т), инсулина(ИНС) – производилось электрохемилюминисцентным ммуноанализом на приборе Elecsys 2010 (Япония), реактивы фирмы Ф.Хоффман Ля Рош Лтд (Германия). Результаты исследования. При гипо/гиперпролактинемии отмечались: снижение концентрации и числа сперматозоидов в эякуляте, уменьшение количества подвижных и нормальных форм сперматозоидов, увеличение количества неподвижных и дегенеративных форм сперматозоидов по сравнению с группой обследованных мужчин при нормопролактинемии. При гиперпролактинемии отмечалось достоверное (P<0,05) увеличение клеток сперматогенеза. Статистически значимая (P<0,05) положительная корреляция была выявлена между: значениями рН, вязкости и ИМТ; значениями концентрации, численности сперматозоидов и уровнем гликемии; значениями вязкости, концентрации, численности сперматозоидов и уровнем гормонов – ТТГ, ПРЛ, ИНС, Т. Статистически значимая


104 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

(P<0,05) отрицательная корреляция была выявлена между такими параметрами спермограммы как: подвижность, слабоподвижность сперматозоидов и ИМТ; неподвижность сперматозоидов и уровень Т. Статистически значимая (P<0,05) отрицательная корреляция была выявлена между: количеством сперматозоидов и индексом массы тела (ИМТ); количеством лейкоцитов и уровнем глюкозы; подвижными сперматозоидами и уровнем Т; неподвижными сперматозоидами и ИМТ; различными формами (нормальные, дегенеративные, юные, старые и клетки сперматогенеза) сперматозоидов и ИМТ, уровнем глюкозы, Т, К,ИНС. Выводы. При нарушении секреции пролактина (гипо/гиперпролактинемии) происходило ухудшение показателей спермограммы (снижение концентрации и числа сперматозоидов в эякуляте, уменьшение количества подвижных и нормальных форм сперматозоидов, увеличение количества неподвижных и дегенеративных форм) у мужчин на фоне метаболических (индекс массы тела, уровень гликемии) и гормональных (инсулин, тестостерон, эстрадиол) изменений.

Социальные аспекты идиопатического бесплодия Круглов Д.П. 2, Костин А.А. 1, Каприн А.Д. 1, Семин А.В. 1 ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Рос медтехнологий, Москва 2 Межклиническое отделение андрологии ММА им. Сеченова, Москва Введение. Проблема мужского бесплодия имеет не только медицинское, но и важное социальное значение, поскольку примерно в половине бесплодных браков беременность не наступает из-за мужского снижения фертильности. Материалы и методы. С 2005 по 2008 год к нам обратилось 993 пациента по вопросу бесплодия в браке. При этом азооспермия, как причина бесплодия была выявлена у 131 пациента (13%), всем пациентам с азооспермией было проведено генетическое исследование. У 197 больных (20%) в анамнезе имелся двухсторонний эпидидимит, у 129 пациетов (13%) имелось ожирение разной степени выраженности (ИМТ от 27,5 до 41 и выше), у 60 (6%) была выявлена привычная интоксикация, у 476 (48%) идиопатическая причина бесплодия. Выводы. Ввиду большой социальной значимости необходима профилактика и своевременное лечение воспалительных заболеваний органов половой системы. Идиопатическая причина бесплодия составляет значительный процент и требует дальнейшего изучения. 1

Хронический простатит Применение варденафила в лечении хроническо го бактериального простатита Винаров А.З.1, Ахвледиани Н.Д.2 Урологическая клиника ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова1 (дир. – членкорр. РАМН, профессор Ю.Г. Аляев) Клиника HiTech Medical (гл. врач  профессор Е.М. Демидова)2 Введение. В последние годы рассматривается вопрос о перспективности применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) в лечении хронического воспаления предстательной железы [Grimsley S.J. et al., 2007]. Материал и методы. В рандомизированном исследовании, длительностью 4 недели, приняло участие 103 больных хроническим бактериальным простатитом (ХБП). I группа пациентов (n=32) получала антибакте-

риальную монотерапию левофлоксацином по 500 мг ежедневно. Во II группе больных (n=34) помимо левофлоксацина проводилось курсовое назначение варденафила в дозировке 10 мг на ночь (половая активность осуществлялась по желанию). III группе исследуемых (n=37), так же как и во II, назначали комбинированную терапию левофлоксацином+варденафилом (ингибитор ФДЭ-5 принимался не менее 2 раз в неделю за 10–60 минут до коитуса). Для оценки эффективности лечения за 7 дней до его начала и через 1 месяц после его окончания проводилось идентичное обследование, включающее: анкетирование по шкале NIH-CPSI c определением показателей боли, дизурии и качества жизни, 2-порционная проба по J.C. Nickel, c определением выраженности пиурии и бактериурии в пре- и постмассажной моче. Результаты. Данные анкетирования по шкале NIH-CPSI в I группе до и после лечения: боль – 12,71±2,32 против 11,9±1,79 (p<0,05), дизурия – 3,8±0,91 против 3,35±0,71 (p=0,05) и качество жизни – 4,93±0,82 против 4,46±0,69 (p<0,05). Во II группе аналогичные показатели составили 12,68±0,82 против 11,57±2,94 (р<0,05), 4,12±0,78 против 3,15±0,63 (р<0,001) и 5,29±0,75 против 4,27±0,89 (p<0,001), соответственно. В III группе 12,52±1,36 против 11,79±2,06 (р<0,05), 4,06±0,47 против 3,52±0,52 (p<0,01) и 5,32±0,83 против 4,82±0,68 (p<0,01), соответственно. По данным 2-х стаканной пробы, наличие пиурии в постмассажной моче через 1 месяц после проведенного лечения было отмечено 7 (21,9%), 4 (11,8%) и 6 (16,2%) пациентов I, II и III групп. Наличие значимой бактериурии в данной порции регистрировали у 3 (9,4%), 2 (5,9%) и 3 (8,1%) больных, соответственно возрастающей групповой нумерации. Выводы. Эффективность лечения ХБП значимо возрастает при сочетании антибактериальной терапии с ингибитором ФДЭ-5 варденафилом (Левитра) в курсовом режиме применения.

Опыт лечения хронического простатита, ассоци ированного с инфекцией, передаваемой половым путем Винник Ю.Ю., Бекетов А.М., Анисимова Е.Н. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет Цель. Изучение лечебного действия антибиотика вильпрафена (джозамицина) на Chlamidia trachomatis и Ureaplasma urealiticum у больных с хроническим простатитом (ХП). Методы. Исследовано 100 мужчин с ХП в возрасте от 23 до 36 лет. Диагноз ХП выставлен на основании клиниколабораторных и инструментальных данных. Обнаружение Chlamidia trachomatis производилось при помощи методов ИФА и ПЦР, Ureaplasma urealiticum – при помощи посева на питательные среды и ПЦР. При терапия ХП использовался вильпрафен (джозамицин) по 500 мг три раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с вазоактивными препаратами, дезагрегантами, антикоагулянтами, витаминами и физиолечением. Результаты. Выявлены следующие синдромы: болевой – у 92 (92%), дизурический – у 76 (76%), уретральный – у 100 (100%), сексуальный – у 58 (58%). Chlamidia trachomatis обнаружена у 54 мужчин, Chlamidia trachomatis и Ureaplasma urealiticum – у 16, Ureaplasma urealiticum – 30. Через один месяц удалось добиться элиминации Chlamidia


Приложение

trachomatis у 67 (96%), а Ureaplasma urealiticum у 43 (93%) обследуемых мужчин. Болевые ощущения прекратились у 88 (88%), дизурические явления исчезли у 74 (74%), выделения из уретры прекратились у 91 (90%), сексуальная функция улучшилась у 29 (29%) пациентов. Во время проводимого лечения побочных реакций со стороны ЦНС, ЖКТ и кожных покровов выявлено не было. Выводы. Полученные данные показывают хорошую переносимость и выраженную эффективность препарата вильпрафен в этиотропной и патогенетической терапии у мужчин, страдающих ХП, ассоциированным с хламидийной и уреаплазменной инфекцией. Вильпрафен явился достаточно эффективным и ликвидировал этиологический фактор в 96% (Chlamidia trachomatis) и в 93% (Ureaplasma urealiticum) случаях.

Ударноволновая терапия в лечении хронического простатита Гарилевич Б.А., Ротов А.Е. ФГУ «7 Центральный военный клинический авиацион ный госпиталь МО РФ», Москва Введение. Уникальные биологические свойства ударных волн позволили нам впервые применить их для воздействия на предстательную железу у больных с хроническим простатитом. Материал и методы. Целью нашего исследования было изучение влияния ударно-волновой терапии на предстательную железу у больных хроническим простатитом. Нами проведено проспективное исследование результатов лечения 68 пациентов, страдающих хроническим простатитом. Основную группу составили 35 больных, которым проводилась ударно-волновая терапия по разработанной нами методике. Контрольная группа была представлена 33 больными, в лечении которых мы использовали традиционное физиотерапевтическое лечение. Результаты. Установлено, что под воздействием ударно-волновой терапии достигается быстрый и выраженный обезболивающий эффект, развивающийся после 1–2 процедуры. Доказано, что данный метод лечения способствует существенному усилению кровотока в предстательной железе (в основной группе максимальная систолическая скорость увеличилась в среднем на 81%, в то время как в контрольной – на 47%, p<0,001). На фоне ударно-волновой терапии отмечается значительное улучшение параметров мочеиспускания у больных хроническим простатитом (максимальная скорость мочеиспускания увеличилась в среднем на 36%, в то время как в группе контроля – только на 19%, p<0,001). Показана высокая эффективность метода при фиброзных формах хронического простатита. Не было выявлено побочных эффектов ударно-волновой терапии, в том числе влияния на параметры спермограммы. Обсуждение. Разработанные нами параметры ударноволновой терапии позволяют осуществлять лечебное воздействие на внутренние органы за счет обезболивающего и противовоспалительного эффекта, усиления кровоснабжения и активизации метаболических процессов, уменьшения выраженности фиброзно-склеротических изменений. Заключение. Ударно-волновая терапия с разработанными нами параметрами является эффективным и безопасным методом лечения хронического простатита, в том числе сложных форм, резистентных к другим видам физиотерапевтического воздействия.

105

Постбиопсийный травматогенный хронический простатит Давидов М.И. Пермская государственная медицинская академия Методика мультифокальной биопсии простаты подразумевает от 6 до 18 вколов глубиной 20 мм в орган, объем которого в норме составляет лишь 10–25 см3. По сути после выполнения биопсии мы имеем больного с 6–18 колотыми ранами предстательной железы, превращая последнюю в «решето». Такая травматичная методика для ряда больных не проходит бесследно. Понятие постбиопсийного хронического простатита введено нами в 1999 г. Для него (наряду с традиционными признаками простатита), по нашему мнению, характерно: а) возникновение после биопсии простаты; б) болевой синдром (простаталгия); в) гемоспермия; г) наличие эритроцитов в секрете простаты или анализе мочи; д) отсутствие ИППП при исследованиях; е) извращенный, болезненный оргазм. За последние 6 лет мы диагностировали хронический постбиопсийный травматогенный простатит у 17 мужчин в возрасте от 40 до 66 лет. Никто из них до биопсии не имел признаков хронического простатита. Методика мультифокальной биопсии была стандартной (биопсийные пистолеты «Pro Mag 2.2» и «Pro Mag 2.5», иглы 18 калибра, УЗ-наведение). Биопсия выполнена в разных больницах. При морфологическом исследовании биоптатов не установлено простатита, добракачественной гиперплазии, а больные раком простаты исключены из исследования. Больные обратились к урологу с возникшими расстройствами через 2–6 мес после биопсии. Жалобы пациентов: тупые боли в области промежности, прямой кишки, глубине малого таза, надлобковой области, иногда иррадиирующие в крестец или мошонку – у 17, гемоспермия – у 9 (в ближайшие сроки после биопсии у 16), поллакиурия и ноктурия – у 9, затрудненное мочеиспускание – у 8, уретральные выделения – у 4, уретроррагия – у 4, макрогематурия – у 3. До биопсии простаты нормальную половую функцию имели 15 больных, после биопсии она сохранилась ненарушенной только у 2 из них. У остальных 13 мужчин появились следующие нарушения: снижение либидо – 8, гипоэрекция – 6, отсутствие эрекции – 2, преждевременная эякуляция – 7, затрудненная эякуляция – 3, стертый оргазм – 5, болезненный оргазм – 6. При ректальном пальцевом исследовании изменения выявлены у всех 17 больных: болезненность простаты – 17, незначительное увеличение ее размеров – 7, участки болезненных уплотнений – 8, рубцовая деформация простаты – 6 и другие. При УЗИ и ТРУЗИ предстательной железы у большинства больных выявлена эхонеоднородность, участки повышенной или пониженной эхогенности, при отсутствии признаков рака. В моче у 7 пациентов отмечена эритроцитурия, у 4 – лейкоцитурия. В секрете предстательной железы у 15 обнаружена лейкоцитарная реакция, у 8 – эритроциты в большом количестве. При посеве секрета простаты бакфлора выявлена у 10 больных: стафилококк и кишечная палочка (по 3), протей (2), синегнойная палочка и энтерококк (по 1). При выполнении ПЦР ни в одном случае не выявлены хламидии и другая ИППП, что исключало сексуальный характер инфицирования больных.


106 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Применение стандартов медицинской помощи больным с простатитом в амбулаторнополикли нических условиях Абдурахманов А.К. г. Набережные Челны Актуальность проблемы Актуальность изучения проблемы простатита обусловлена широким распространением заболевания в амбулаторно-поликлинической практике преимущественно среди молодых мужчин от 20–50 лет, влияя на репродуктивную функцию и качество жизни больных (Сивков А.В. и соавт., 2004; Naber K.G.,Weidner W. 2000; Weidner W., 2003; Magri V. et al., 2007). Диагностированная заболеваемость ХП колеблется от 8 до 35% (И.И. Деревянко, 2004). Основными доказанными факторами риска в развитии простатита, по мнению многих ученных являются: раннее начало половой жизни до 18 лет, частая смена половых партнеров без использования барьерных методов защиты, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем, варикозная болезнь. В условиях современной России оптимальная организация медицинской помощи больным заболеванием предстательной железы и ее экономическое обеспечение достижимы только на основе стандартизации диагностических и лечебных подходов Н.А. Лопаткин. Для повышения качества оказания медицинской помощи больным с простатитом приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации введен медицинский стандарт, содержащий набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения, с тем, чтобы граждане получили общедоступные и понятные гарантии медицинской помощи. (ПРИКАЗ 22 ноября 2004 г. N245 об утверждении стандарта медицинской помощи больным простатитом). Согласно новому приказу Минздравсоцразвития, стандарты лечения станут едиными для всех и будет носить обязательный характер. Информация о стандартах будет доступна и пациентам. Так что они смогут сами разобраться, качественно оказана помощь или нет. И указанный в стандарте перечень оборудования и лекарственных препаратов просто обязан быть в каждом лечебном учреждении. Врач уролог поликлиники должен в полной мере владеть практически всеми видами диагностических манипуляций, иметь навыки интерпретации результатов специфических обследований. На сегодняшний день, проблемы врача-уролога поликлиники заключаются в отсутствии законодательной базы, дополнительного профессионального образования, дефиците общения с коллегами, единоличном принятии решений, влиянии на принятие решений фармацевтических компаний, замедленном внедрении высоких технологий в работу поликлиники, недостаточной информированности о внедренных передовых медицинских технологий. С 2005г. в поликлинике №4 города Набережные Челны используются стандартные подходы обследования и лечения простатита, широко распространенного заболевания в амбулаторно-поликлинической практике. Урологический прием осуществляется урологом высшей категории, владеющий навыками УЗИ и урофлоуметрии и компьютером для архивации и документооборота. Наша поликлиника для оказания помощи больным простатитом владеет набором методов исследования, в соответствии с протоколом ведения больных.

Материалы и методы исследования. Основу настоящей работы составили материалы комплексного обследования и лечения 710 больных простатитом в возрасте от 20 до 80 лет в период с января 2005 г. по ноябрь 2008г в поликлинике №4. Всем пациентам было проведено комплексное урологическое обследование, которое включало: анализ жалоб больного, сбор анамнестических данных, объективный осмотр, лабораторные, бактериологические исследования. УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы, яичек (трансабдоминальным датчиком), ТРУЗИ простаты, урофлоуметрия, ПР-исследование. ПСА по показаниям. Измерение артериального давления. Программа обследования включала также использование четырехстаканного локализационного теста MearesStamey с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Оценка субъективных проявлений простатита и уровн�� качества жизни осуществлялась в соответствии со шкалой симптомов простатита, разработанной Национальным Институтом Здоровья США (NIH-CPSI). Проводили урофлоуметрию и ультрасонографическое (надлонное и трансректальное) сканирование с использованием ультразвукового аппарата «SSD 210 DX11, 500 и 1700» фирмы АЛОКА (Япония), с применением линейного датчика (рабочая частота 3,5–5,0 МГц), работающие, в реальном масштабе времени. Эхотомограммы осуществляли принтером echo copier-ssz-303e. Урофлоуметрию проводили уродинамической установкой Flovmaper фирмы «Lund Instruments AB» (Швеция). Основной задачей лечения простатита является уменьшение выраженности симптомов и улучшение качества жизни. Согласно данным стандартам, до определения тактики лечения пациент должен пройти объем диагностических мероприятий утвержденный приказом. В результате анализа данных полученных в ходе обследования выбираем, тактику лечения. Известно, что антибактериальная терапия – основа лечения бактериального простатита. Назначалось комплексное этиотропное и патогенетическое лечение с антибактериальными средствами, противопротозойные и противомалярийные средства, альфа 1адреноблокаторы по показаниям, иммунокорригирующие препараты, протеолитические ферменты, витамины, массаж предстательной железы, грязелечение и физиолечение. Характерное для ХП «каскадное» применение различных методов лечения, эффективность которых не доказана, нередко приносит вред больному, создает условие для спекуляции и значительно увеличивает стоимость медицинской помощи. Результаты и обсуждение. Эффективность проводимого лечения мы оценивали по клинико-лабараторным исследованиям, результатам пальпаторных, ультразвуковых, исследований, результатам урофлоуметрии и оценки субъективных симптомов и качества жизни. В результате стандартного подхода к лечению улучшается субъективная и объективная симптоматика. Качество жизни после лечения оценено в основном как хорошее. Профилактика. Всем больным рекомендовали прогулки на свежем воздухе, лечебную физкультуру, диету с содержанием овощей и фруктов, при сидячей работе физкульт-паузы. Устранение влияния вредных воздействий, нормализация образа жизни. Следует информировать обо всех факторах риска. Исключение курения, алкоголя, и переохлаждения. Ежегодные обследования.


Приложение

Выводы. Оснастить повсеместно поликлиники современным оборудованием, аппаратами диагностики и лечения, требуемые на уровне стандарта и обучить специалистов новым технологиям в урологии. Основные причины конфликтов между врачами и пациентами связаны с качеством медицинской помощи: необоснованные диагностические, лечебные или реабилитационные мероприятия, ошибочная тактика ведения больного, приводящая к различным осложнениям, использование технологий, не предусмотренных стандартами, нарушение врачебной этики, недостатки в ведении медицинской документации. Таким образом, стандарты оказания медицинской помощи, созданные во благо больного обязательные для всех учреждений здравоохранения, независимо от ведомственной подчиненности и места проживания пациентов, позволяют получить гарантированный объем медицинской помощи пациенту, улучшить качество лечения, больных простатитом, рационально использовать выделяемые средства. Стандартные подходы к лечению – это инструмент мониторинга качества работы медиков и лечебных учреждений, который разрешит проводить лицензирование и переаттестацию врачей, повышать качество лечения, а также оптимизировать бюджетные затраты и сохранять деньги пациентов, которые тратятся на всевозможные рекламирующие препараты и БАДЫ, якобы исцеляющие от всех бед и недугов. В случае невыполнения стандарта врача ждет административное наказание, обвинение во врачебных ошибках и судебное преследование.

Состояние кровотока предстательной железы до и после использования физиотерапевтического комплекса при хроническом простатите Назаров Т.Н.І, Трубникова К.Е.2, Солихов Д.Н.3, Познюр О.А.4 Кафедра урологии и андрологии, ГОУ ДПО СПбМАПО 2Отделение лучевой диагностики, СПбГУЗ КДЦ 3Кафедра урологии, СПбГМУ им акад. И.П.Павлова 4СПбМедицинский центр РАМИ, Россия Введение. Разработано и широко применяется множество методов лечения хронического простатита. Однако, использование различных методов лечения не всегда обосновано в связи с тем, что порой недостаточно критериев для выбора того или иного вида терапии. Рассматривая проблему хронического простатита необходимо акцентировать внимание на патогенетические механизмы. Нарушение кровообращения является основополагающим звеном любого воспалительного процесса. Это повышение периферического сопротивления, снижение эластично-тонических свойств, спазм артериол, флебостаз, повышение проницаемости сосудов, перивазальный отек и образование микротромбов. Цель исследования является объективная оценка состояния кровотока предстательной железы до и после применения комплексного физиотерапевтического блока «Амус-01-Интрамаг» у больных хроническим простатитом. Материал и методы. Проанализированы результаты терапии хронического простатита с применением комплексного физиотерапевтического блока «Амус-01-Интрамаг» у 27 больных в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 32 года). Оценка кровообращения предстательной железы и окружающих тканей производилась трансректальным датчиком с использованием методов, основанных на эффекте Допплера – цветного картирования, энер-

107

гетического и спектрального допплера. Исследовались максимальная скорость (А mах), диастолическая скорость (А min), пульсационный индекс (Рi) и индекс периферического сосудистого сопротивление (Ri). Оценивалось наличие, степень выраженности кровотока, а также диаметр артерий и вен в следующих областях простаты: в периуретральных сосудистых сплетениях; в периферической зоне простаты; в огибающих сосудах справа и слева; в сосудах передне-верхней части простаты, в паренхиме центральной или переходной зоны простаты; в задне-латеральных сосудистых сплетениях; в передне-латеральных сосудистых сплетениях; в геморроидальных сосудистых сплетениях. Результаты. Полученные результаты показали, что физиотерапевтическое воздействие аппаратного комплекса «Амус-01-Интрамаг» приводит к выраженным изменениям органного кровотока предстательной железы. Происходит значительное усиление кровообращения по всему сосудистому коллектору. Так средние максимальные скорости кровотока в венах варьировали от 0,032 до 0,047 м/с до комплексного воздействия, после сеанса они составили 0,055–0,74 м/с, в артериях – 0,125–0,166 м/с, после физиотерапевтического воздействия – 0,228–0,318 м/с. Средние значения индекса резистентности колебались в диапазоне от 0,614 до 0,647, что практически оставалось неизменным до и после воздействия аппаратного комплекса «Амус-01-Интрамаг». Параметры пульсации и систолического прироста убедительно показывают активацию перфузии крови по всему сосудистому руслу простаты. Выводы. Таким образом, использование физиотерапевтического комплекса «Амус-01-Интрамаг» позволяет добиться положительных результатов в терапии хронического простатита, проявляющихся, прежде всего улучшением кровотока в предстательной железе.

І

Эффективность и безопасность препарата экстракта пыльцы разновидных растений у боль ных хроническим абактериальным простатитом Аполихин О.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Кешишев Н.Г., Бедретдинова Д.А. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологии», Москва, Россия Введение. Хронический простатит (ХП) занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. В последнее время большое внимание уделяется фитотерапии хронического простатита. В 2008 году в НИИ урологии было проведено исследование по изучению эффективности и безопасности двух доз лекарственного препарата Цернилтон® (экстракт пыльцы разновидных растений) у больных хроническим абактериальным простатитом. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 48 мужчин в возрасте от 18–50 лет с доказанным ХП категории IIIA и длительностью заболевания не менее 6 месяцев. Пациенты были разделены на две группы случайным образом. Группа I (25 пациентов) принимала Цернилтон® по 2 таблетки 3 раза в день, группа II (23 пациента) – Цернилтон® по 1 таблетке 3 раза в день. Лечение длилось 3 месяца, динамическое наблюдение – 6 месяцев. Обследование включало стандартизированную оценку симптомов, качества жизни, анализ секрета простаты, УЗИ простаты, УФМ с определением количества остаточной мочи. Оно проводилось до начала лечения (V1), после завершения эа-


108 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

тапа активного лечения (V2) и периода наблюдения (V3). Также оценивались нежелательные явления и побочные реакции. Результаты. Анализ субъективных ощущений пациентов по шкале NIH-CPSI в группе I выявил уменьшение числа баллов на третьем визите по сравнению с исходным уровнем – на 57% (p<0,001), в группе II – на 48% (p<0,001). При сравнении I и II групп по шкале NIH-CPSI, на третьем визите выявлена достове��ная разница (p<0,001) в пользу группы I. Анализ субъективных ощущений пациентов по линейной шкале выраженности симптомов в группе I продемонстрировал уменьшение числа баллов на третьем визите по сравнению с первым – на 80% (p<0,001), а в группе II – на 71% (p<0,001). Показатель частоты симптомов к третьему визиту в группе I уменьшился на 50% (p<0,001), тогда как в группе II – лишь на 33% (p<0,001). На фоне лечения было отмечено улучшение качества жизни пациентов I группы на третьем визите по сравнению с первым – на 63% (p<0,001), а II группы – на 60% (p<0,001). Число лейкоцитов в секрете простаты пациентов группы I на третьем визите уменьшилось по сравнению с исходными данными на 82% (p<0,001), а группы II – на 65% (p<0,001). Выводы. Цернилтон® является высокоэффективным и безопасным препаратом для лечения хронического абактериального простатита, обладает выраженным симптоматическим и противовоспалительным эффектом, который сохраняется на протяжении, как минимум, 6 месяцев. Сравнительный анализ эффективности двух доз Цернилтона® выявил достоверное преимущество двойной дозы препарата.

Роль противомикробных пептидов в диагностике и лечение больных хроническим бактериальным простатитом, хроническим абактериальным про статитом и/или синдромом хронической тазовой боли воспалительного характера с наличием вну триклеточной инфекции Мазо Е.Б. , Григорьев М.Э., Вирясов А.В., Сурен ков Д.Н. Кафедра урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава Введение. Известно, что врожденный иммунитет, активация которого вызвына инфекционными агентами, играет роль в патогенезе развития воспаления в ткани ПЖ. Врожденный иммунитет обеспечивает первую линию защиты от патогенов (бактериального, вирусного и др. генеза). Цель работы. Изучить содержание противомикробных пептидов (ПМП) (α−дефенсинов (HNP 1–3)) в семенной плазме и сыворотке крови у здоровых добровольцев, больных хроническим бактериальным простатитом (ХБП), хроническим абактериальным простатитом и/или синдромом хронической тазовой боли воспалительного характера с наличием внутриклеточной инфекции (ХАП/СХТБ). Оценить динамику уровня концентрации ПМП после проведенного лечения с применением препарата Суперлимф. Материалы и методы. По результатам комплексного урологического обследования, согласно современным представлениям о хроническом простатите, в исследование было отобрано 15 больных ХБП и 15 больных ХАП/СХТБ воспалительного характера с наличием внутриклеточной инфекции в возрасте от 20 до 50 лет. Контрольную группу составили 10 здоровых добровольцев в возрасте от 18 до 25 лет. У всех больных дважды определя-

Таблица 1

ХАП/СХТБ воспа Здоровые добро лительного вольцы характера

NHP нг/мл

ХБП

Cыворотка крови

29,3±4,6 – 53,3% 89,5±7,33 – 46,7%

39,36±5,49 – 60% 90,24±4,96 – 40%

117,9±6,5

1061,97±182,79 – 66,7% 286,57±77,06 – 15%

56,8±8,05 – 62% 165,5±19,5 – 38%

1044,49±157,64 – 56% 232,61±54,9 – 44%

Семенная плазма

Таблица 2

Концентрация HNP 13 (нг/мл) HNP 13 при ХБП

Сыворотка крови Семенная плазма

До лечения

После лечения

29,3±4,6 ! 53,3% 89,5±7,33 ! 46,7%

100,4±6,74 – 53,3% 132,42±12,8 – 46,7%

1061,97±182,79 – 66,7% 286,57±77,06 – 33,3%

1152,8±77,99 – 60% 694,44±204,64 – 40% Таблица 3

HNP 13 при ХАП/СХТБ воспалительного характера Сыворотка крови

Семенная плазма

Концентрация HNP 13 (нг/мл) До лечения

После лечения

39,36±5,49 – 60%

78,9±7,04 – 66,7%

90,24±4,96 – 40%

138,64±7,23 – 33,3%

56,8±8,05 – 62%

419,21±59,2 – 56%

165,5*±19,5 – 38%

1151,03±232,8 – 44%

ли концентрацию ПМП (до и после лечения) в семенной плазме и сыворотке крови. Результаты. Данные о концентрации и % выявления HNP 1-3 в семенной плазме и сыворотке крови представлены в табл. 1. Всем больным ХБП и ХАП/СХТБ, помимо стандартной терапии назначали препарат Суперлимф (комплекс цитокинов и ПМП). Первые 5 дней проводили ежедневные инстилляции препарата в уретру с экспозицией 15 мин. (лиофилизированный порошок 0,1 мг растворяли в 15 мл натрия хлористого), затем, в течение 10 дней, назначали свечи по 25 мкг (ректально) один раз в сутки. Данные о содержании HNP 1–3 в семенной плазме и сыворотке крови больных ХБП до и после лечения представлены в табл. 2. Данные о содержании HNP 1–3 в семенной плазме и сыворотке крови больных ХАП/СХТБ до и после лечения представлены в табл. 3. Заключение. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об активации механизмов врожденного иммунитета при воспалении в ПЖ. Следовательно, определение уровеня ПМП (α−дефенсинов (HNP 1–3)) в сыворотке крови и семенной плазме может быть использовано в диагностике воспаления в ПЖ у больных ХБП и ХАП/СХТБ воспалительного характера с наличием внутриклеточной инфекции. Терапия с применением препатата Суперлимф оказалась эффективна, т. к. его применение в сочетании с антибиотиками, позволяет нормализовать уровни ПМП (α дефенсинов (HNP 1–3)) в сыворотке крови и семенной плазме.


Приложение

Микрофлора секрета простаты при хроническом бактериальном простатите Неймарк А.И., Юрова В.А., Неймарк Б.А. Кафедра урологии ГОУ ВПО АГМУ Росздрава, Барнаул Проблема диагностики хронического простатита продолжает оставаться актуальной и до конца не решена. Согласно данным литературы, наиболее распространенными этиологическими факторами хронического бактериального простатита (ХБП) являются грамотрицательные бактерии, среди них наиболее часто выделяются штаммы Escherichia coli. Также часто причиной ХБП являются энтерококки. В настоящее время высказываются мнения о большой этиологической значимости коагулазонегативных стафилококков при данном заболевании. В работе представлены результаты бактериологического исследования секрета простаты от 20 больных ХБП. Критерием этиологической значимости выделенного микроба считалось содержание его в монокультуре или в ассоциациях в секрете предстательной железы в количестве 1000 кое/мл и более. Выделен 31 штамм микроорганизмов, при этом грамположительные микроорганизмы составили 20 штаммов – 64,5%, грамотрицательные – 9 штаммов – 29,0%, микоплазмы – 2 штамма – 6,5%.У 55% больных бактерии выделялись в монокультуре, у остальных больных обнаружены ассоциации из 2 (35%), и из 3 (10%) возбудителей. При выделении в монокультуре преобладали грамотрицательные микроорганизмы – представители семейства Enterobacteriaceae: гемолитическая Escherichia coli – 6 штаммов, и 1 штамм Proteus vulgaris, из грамположительных в монокультуре выделены 2 штамма Enterococcus faecalis и по 1 штамму эпидермального и сапрофитного стафилококка. В 25% случаев при исследовании секрета предстательной железы выделены ассоциации Staphylococcus epidermidis и Enterococcus faecalis, у 10% пациентов – ассоциация Escherichia coli и Enterococcus faecalis. У двух пациентов при исследовании секрета предстательной железы выделялась ассоциация из 3 микроорганизмов, в которую входили грамположиельные микроорганизмы – коагулазоотрицательные стафилококки и энтерококки, а также микоплазмы. Таким образом,проведенные исследования позволяют прийти к заключению, что в секрете предстательной железы при ХБП в качестве этиологических факторов преобладают грамположительные микроорганизмы – коагулазоотрицательные стафилококки и энтерококки, на втором месте по частоте высеваемости находятся грамотрицательные бактерии – представители семейства энтеробактерий.В ряде случаев при микст-инфекции в ассоциации обнаруживаются микоплазмы.

Опыт терапии мочеполового трихомониаза у пациентов с хроническим бактериальным проста титом Барсуков А.Л. МУЗ «Красноармейская ЦРБ» Краснодарский край, станица Полтавская Введение. Проблема урогенитального мочеполового трихомониаза (МТ) является одной из актуальных и сложных в ряду инфекций, передаваемых преимущественно половым путем. Это обусловлено с одной стороны высоким уровнем инфицирования популяции, и с другой ростом количества бессимптомных, торпидных форм течения; сложностями диагностики; быстрым развитием восходящих воспалительных процессов в органах малого

109

таза; активным распространением полирезистентных штаммов возбудителя, зачастую ассоциированных с иными патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Как моноинфекция МТ у мужчин встречается относительно редко и представлен преимущественно смешанным протозойно-бактериальным процессом. Беря во внимание склонность трихомонад к активному незавершенному фагоцитозу, они часто становятся резервуаром для сохранения и персистенции различных патогенных агентов, что приводит к ослаблению эффективности антибактериальной терапии и служит причиной рецидивов заболевания. Особенно наглядно это положение реализуется на примере течения МТ у пациентов с хроническим бактериальным простатитом (ХБП). Именно кокковые формы бактерий (наиболее часто выделяемые у этой группы) с их выраженной патогенной и персистирующей агрессивностью определяют тенденцию к торпидности течения, многоочаговости процесса и устойчивость к этиотропному лечению. Цель исследования. Оценка эффективности комплексной терапии МТ у пациентов с ХБП. Материалы и методы. В период 2005–2008 гг. было обследовано 94 пациента, получивших курс терапии ХБП, ассоциированного с МТ (возраст от 18 до 55 лет, средний возраст 34,5 года). Всем больным проводилось комплексное обследование, включающее анализ клинико-анамнестических данных, ПРИ ПЖ, микробиологическое исследование с доказательным обнаружением в отделяемом уретры, секрете простаты или спермоплазме Tr.vaginalis, ПЦР к ИППП, бактериологическое исследование мочи и эякулята. ТаУЗИ и ТРУЗИ простаты проводилось на сканерах среднего класса (В&К Medical 2001, Philips EnVisor C и GE Logiq 3 Pro).Пациенты были распределены на две группы: 1) 45(47,8%) человек, получивших курс только этиотропного лечения (метронидазол, орнидазол, ниморазол и антибактериальные препараты с учетом чувствительности по результатам микробиологического исследования); 2) 49 (52,2%) человек, получивших более длительное лечение теми же медикаментами в повышенных дозировках, энзимо- и иммунотерапию (вобэнзим, генферон), физиотерапию (термотерапия, электро-магнито-лазерная стимуляция, ЛОД-процедуры). Результаты. При проведении микробиологических и бактериоскопических исследований Tr.vaginalis была выделена у 10 (10,6 %) пациентов из обеих групп из отделяемого уретры, у 49 (52,2%) из секрета простаты, у 68 (72,3%) в эякуляте. В микробных микстах преобладали энтерококки, стафилококки, кишечная палочка, протей и гемолитические стрептококки. Лейкоцитоз в секрете простаты отмечен у 94 (100%) пациентов, в эякуляте у 48 (51%). ТРУЗИ простаты в 86 (91,5%) случаях определяло неоднородность эхоструктуры, повышение васкуляризации, периуретральный фиброз и наличие «псевдомикроабсцессов», в том числе и в периферических зонах простаты. Спустя два месяца после курса терапии положительный клинический и бактериологический (эрадикация возбудителя) результат зафиксирован : в первой группе у 23 (51%), во второй у 44 (89,7%) больных. Выводы. Проведение комплексной терапии МТ у пациентов с ХБП в виде сочетанной этиотропной терапии в высоких дозах, антибактериального лечения ассо-


110 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

циированной микрофлоры, энзимо- и иммунотерапии, физиотерапии показало более высокую эффективность, что позволяет добиваться элиминации возбудителя из половых путей пациента и клинического выздоровления пациентов, особенно в случаях длительно рецидивирующего МТ.

Комплексная терапия больных хроническим проста титом, обусловленным хламидийной инфекцией Литвинец Е.А., Литвинец Л.Я. ИваноФранковский национальный медицинский уни верситет, г. ИваноФранковск, Украина Новые научные данные подтверждают роль хламидий у формировании хронического простатита. Так, при обследовании больных с хламидийной инфекцией, проявления простатита выявляются больше, чем у 46% пациентов. Несмотря на изучения урогенитального хламидиоза и применение для лечения больных високоэффективных препаратов, рецидивы инфекции наблюдаются в 10–45% случаев. Поэтому проблема лечения хламидийной инфекции особенно актуальна. Мы использовали в комплексном лечении 35 больных на хронический простатит, обусловленный хламидийною инфекцией и инфекционными ассоциациями препарат Хемомицин (азитромицин) компании «Hemofarm», препарат Лавомакс, и суппозитории Витапрост ВАТ «Нижфарм», группы компаний STADA. Хламидийную инфекцию диагностировали при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) и имуноферментного анализа (ИФА). Назначали Хемомицин по схеме: 1 г на прием – на 1-е сутки; 500 мг на прием на 2-е и 3-е сутки; и по 1 г на 8е и 15-е сутки вовнутрь. Другие препараты по схеме, рекомендованной производителем. Контроль лечения проводили методом полимеразной цепной реакции через 1 месяц после окончания терапии. Эффективность лечения оценивали на основании следующих критериев: выздоровление – полное изчезновение симптомов, отрицательные результаты ПЦР; улучшение – неполное изчезновение симптомов, отрицательные результати ПЦР; отсутствие эффекта – имеются симптомы заболевания, положительные результаты ПЦР. Средний возраст пациентов составил 29,2±2,4 лет (от 19 до 45 лет), продолжительность заболевания от 8 месяцев до 5 лет (в среднем 2,6±1,2 лет). У 10 (28,5%) пациентов кроме хламидий было виявлено уреаплазмы, у 6 (17,1 %) хламидии сочетались с микоплазмами, и у 4 (11,4%) была комбинация троих инфекций. Так, анализируя результаты результатов лечения через 1 месяц, хламидии и другие инфекции не выявлены ни у одного пациента, выздоровление констатировано у 32 (91,4%) пациентов, у 3 (8,7%) – улучшение, имелись отрицательные результаты ПЛР, но остались умеренные симптомы простатита. Данным больным продолжено курс лечения простатита. Так, суммарный бал по IPSS до лечения составлял – 22,8±0,28, а после лечения – 2,8±0,05; индекс оценки качества жизни до лечения – 3,8±0,05, а после лечения – 1,6±0,05; оценка общего состояния по сумме балов до лечения – 26,6±0,3, а после лечения – 4,4±0,05. Вывод. Таким образом, результаты проведеного исследования свидетельствуют, что Хемомицин (азитромицин) компании «Hemofarm», препарат Лавомакс, и суппозитории Витапрост ВАТ «Нижфарм», группы компаний STADA являются високоэффективными и безопасными препаратами для лечения больных хроническим проста-

титом, обусловленным хламидийной инфекцией и инфекционными ассоциациями. Большим преимуществом этой схемы является хорошая переносимость, что разрешает использовать эти препараты в амбулаторной практике.

Комбинированная физиотерапия хронического уретропростатита Винник Ю.Ю., Щебеньков В.Ю. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет На сегодняшний день хронический простатит приводит к нарушению потенции, плодовитости и качества жизни мужчины. В связи с этим заболевание приобретает не только медицинское, но и социальное значение. Учитывая вышеизложенное, на Саратовском предприятии ООО «ТРИМА» был изобретён аппаратный комплекс АМУС-01-«Интрамаг» для магнито-лазеро-термотерапии воспалительных заболеваний предстательной железы. Комплекс состоит из собственно аппарата «Интрамаг», приставки «Интратерм», приставки «Интрастим» и аппарата «ЛАСТ-02». За период 2007–2008 гг. по поводу хронического простатита нами было обследовано и пролечено 100 пациентов в возрасте от 25 до 37 лет. Комплексное обследование включало: сбор анамнеза, лабораторные исследования (ОАМ, ОАК, микроскопия и посев секрета ПЖ, определение ИППП в уретральном отделяемом), РПИ ПЖ, ТРУЗИ и допплерографию ПЖ. Всем 100 мужчинам проводилось лечение в течение 4-х недель, которое включало в себя массаж ПЖ, антибактериальную и противовоспалительную терапию в сочетании с вазоактивными препаратами, дезагрегантами, антикоагулянтами, витаминами и ферментами. В основной группе из 70 человек в общую схему лечения добавлялась физиотерапия с применением аппаратного комплекса АМУС-01-«Интрамаг» по методу сочетания эндоуретрального прогрева, магнито- и лазеротерапии в сочетании с ректальным массажем, местной лекарственной терапией и электрофорезом препарата «Гексикон» в течение 14 дней. В контрольной группе из 30 человек лечение проводилось без физиолечения. Клиническое улучшение в первой группе отметили большинство больных хроническим простатитом (68 из 70). В контрольной группе, по окончании лечения, жалобы, характерные для хронического простатита, в той или иной степени сохранились у 12 человек. Таким образом, хорошая переносимость и выраженная эффективность позволяют рекомендовать аппаратный комплекс АМУС01-«Интрамаг» для лечения больных хроническим уретрогенным простатитом.

Клинически – простатит. А морфологически? Аляев Ю. Г., Пшихачев А. М., Пальцева Е. М., Варшав ский В. А., Винаров А. З., Стойлов С. В. ММА им И. М. Сеченова, Москва Введение. За последнее время проблема хронического простатита (ХП) приобрела особую актуальность в связи с существенным увеличением его частоты, обусловленным рядом медицинских, экологических и социальных причин. Однако, несмотря на многолетнюю историю его изучения, многие вопросы диагностики хронического простатита остаются нерешёнными до сих пор. Это обусловлено отсутствием патогномоничных симптомов ХП. В мировой литературе описано около 100 симптомов


Приложение

ХП. Существенные сложности в диагностике и неудовлетворенность, как у пациентов, так и у врачей, результатами лечения возникает при ХП/СХТБ III В. С одной стороны, присутствует клиническая картина ХП, результаты визуализирующих методов исследования также свидетельствуют в его пользу. С другой стороны, при микроскопическом исследовании секрета простаты или 3-й порции мочи, данные за воспалительный процесс в предстательной железе не обнаруживаются. Принимая во внимание то, что воспалительный процесс реализуется на уровне ткани и выражается в виде местной сосудисто-мезенхимальной реакции, которая несет в себе сочетание признаков компенсаторно-приспособительного и патологического процессов, мы решили определить соответствие клинически определяемого ХП с результатами морфологических изменений. Целью исследования явилось улучшение диагностики и лечения больных хроническим простатитом. Материалы и методы. В клинике урологии ММА им. И. М. Сеченова мы наблюдали 20 пациентов в возрасте от 24 до 55 лет с предварительно установленным диагнозом хронический простатит. На предварительном этапе обследования всем пациентам выполнялись оценка жалоб по опросникам NIH-CPSI, IPSS, QoL, IIEF-5, CES-D, пальцевое ректальное исследование, определение уровня PSA и тестостерона крови, 4-хстаканная проба по Meares и Stamey, бактериологическое исследование 3-й порции мочи, ми��роскопия мазка из уретры, ТРУЗИ простаты, урофлоуметрия. По результатам 4-х стаканной пробы и бактериологического исследования мочи после массажа простаты, все пациенты распределены на 3 группы в соответствии с существующей классификацией хронического простатита (NIH, 1995 г.). Первую группу составили 2 пациента с хроническим простатитом категории II, у 3 пациентов диагностирован ХП/СХТБ III А и 15 пациентов оказались с ХП/СХТБ III В. Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 24 лет. На протяжении этого времени все пациенты получали неоднократные безуспешные курсы антибактериальной и противовоспалительной терапии. Всем пациентам была выполнена трансректальная мультифокальная (12 точек) биопсия предстательной железы под ультразвуковым контролем. Материал, полученный во время биопсии, подвергался морфологическому и бактериологическому исследованиям. Все пациенты подписывали добровольное согласие на участие в исследовании. Результаты. По результатам гистологического исследования у всех пациентов с хроническим бактериальным простатитом (100 %) и воспалительным синдромом хронической тазовой боли (100%) обнаружены признаки воспалительных изменений в ткани простаты. Однако лишь у 1 пациента из 15 (7,14%) с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли при гистологическом исследовании обнаружены морфологические признаки воспаления, несмотря на наличие ярко выраженных симптомов хронического простатита и характерных изменений в ткани простаты по данным ТРУЗИ. Также только у 1 пациента из 20 (5%) при бактериологическом исследовании образцов ткани обнаружены бактерии в клинически значимой концентрации (Е. соli в 106 КОЕ/мл). ХП туберкулезной этиологии у 1 пациента удалось верифицировать только лишь по результатам гистологического исследования. Еще у одного пациента с СХТБ III А и уровнем ПСА 5,8 нг/мл диагностирована аденокарцинома простаты.

111

Выводы. Предварительные результаты проводимого исследования показывают, что у подавляющего большинства пациентов с длительно текущим, так называемым «хроническим простатитом», и неоднократными безуспешными курсами лечения, трансректальная полифокальная биопсия простаты под ультразвуковым контролем с последующим морфологическим исследованием позволяет исключить наличие воспалительных изменений в ткани простаты и помочь в установлении диагноза и определить пути дальнейшей тактики лечения пациента.

Использование ингибиторов 5аредуктазы в ком плексном лечении синдрома хронической тазовой боли Савзиханов Р.Т., Багаутдинов М.М. Республиканский центр планирования семьи и репро дукции, Махачкала Введение. Одной из сложных и трудно разрешаемых проблем современной андрологии является купирование болевого синдрома у больных хроническим простатитом. Как известно, около 80–90% хронического простатита, сопровождается болью в органах малого таза, мошонки, над лоном, промежности и т.д. Цель. Оценить эффективность применения ингибиторов 5а-редуктазы у пациентов с невоспалительным синдромом хронической тазовой боли. Материалы и методы. В основу настоящей работы вошли результаты лечения мужчин с синдромом невоспалительным синдромом хронической тазовой боли (IIIB). Обследование пациентов проводилось согласно рекомендациям профессиональной ассоциации андрологов России (П.А. Щеплев, О.И. Аполихин, 2007). Проведено лечение в дневном стационаре центра репродуктивной медицины «Family», города Махачкала. В 1-ую группу (основную) вошло 28 мужчин (средний возраст 32,5 лет), во 2-ую группу (контрольную) вошло 23 мужчины (средний возраст 35,2 года). Помимо противовоспалительной, рассасывающей, иммуномодулирующей терапии, пациенты обеих групп получали физиотерапевтическое лечение на аппаратном комплексе Матрикс-Уролог, массаж простаты и грязелечение. Отличительной особенностью являлось применение в 1-ой (основной) группе ингибиторов 5а-редуктазы (в нашем случае Простерид, компании Гедеон Рихтер), по 1 таблетке (5 мг) 1 раз в день. Основной курс лечения составил 2 недели. Контроль проводился сразу после лечения и через 3 месяца. Результаты. После проведенного лечения улучшение, выражавшееся в отсутствии боли, было отмечено в 1-ой группе у 25 мужчин (89,3%), во второй группе у 16 пациентов (69,6%). Как видно, применение ингибиторов 5а-редуктазы повысило эффективность лечения на 20 %. Через 3 месяца у некоторых мужчин болевые ощущения возобновились. Итак, в 1-ой возрастной группе у 5 мужчин (17,9%), во второй группе у 6 мужчин (26,1%). Здесь аналогичная ситуация, пациенты, получавшие ингибиторы 5аредуктазы, имеют более длительную ремиссию. Заключение. Таким образом, исследование подтвердило сложность лечения больных с СХТБ. Можно отметить эффективность применения ингибиторов 5а-редуктазы в комплексном лечении мужчин с болевым синдромом, что показало сравнение обеих групп. Следует отметить, что через 3 месяца у некоторых пациентов симптоматика возобновилась. Вероятно, необходима более длительная терапия и поиск новых методик для получения более длительной ремиссии.


112 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Изучение клинической эффективности тамсуло зина Окас при хроническом бактериальном про статите Волкова Г.А., Винник Ю.Ю. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет Цель. Изучить клиническую эффективность и переносимость препарата омник окас (тамсулозин) при хроническом бактериальном простатите. Методы. За период с 2007 по 2008 гг. нами было обследовано и пролечено 97 мужчин, страдающих хроническим батериальным простатитом, в возрасте от 23 до 37 лет. Все пациенты предъявляли жалобы на дизурию. Комплексное обследование состояло из: сбора анамнеза, заполнения шкалы симптомов хронического простатита (NIH-CPSI), лабораторных исследований (ОАМ, ОАК, микроскопия и посев секрета предстательной железы (ПЖ) и четвёртой порции мочи), ректального пальцевого исследования ПЖ, ТРУЗИ и допплерографии ПЖ. Всем больным проводилось лечение в течение четырёх недель, которое включало в себя массаж ПЖ, физиолечение, антибактериальную терапию в сочетании с вазоактивными препаратами, витаминами и ферментами. В основной группе из 62 человек в общую схему лечения добавлялся a1-адреноблокатор омник окас (тамсулозин). В контрольной группе из 35 человек лечение проводилось без приёма a1-адреноблокатора. Результаты. К концу лечения в основной группе у 58 пациентов жалобы на дизурию и болевые ощущения прекратились, исчезли воспалительные явления в секрете ПЖ, улучшилась структура ткани и васкуляризация ПЖ. В контрольной группе, по окончании лечения, жалобы на дизурию в той или иной степени сохранились у 29, а воспалительные явления в секрете ПЖ у 24 человек. При ТРУЗИ и допплерографии ПЖ достоверных изменений выявлено не было. В процессе лечения с добавлением в стандартную схему омника окас у 2 больных отмечены побочные эффекты в виде гипотонии, а у 1 больного-ретроградная эякуляция. Выводы. Учитывая быстрое устранение основных симптомов и улучшение качества жизни в результате применения a1-адреноблокатора омник окас, необходимо включать этот препарат в комплексную терапию при наличии дизурического синдрома у больных хроническим бактериальным простатитом.

Диагностика и лечение хламидийного простатита Калинина C.Н., Тиктинский О.Л. Кафедра урологии и андрологии СПБ МАПО (зав. кафедрой – проф. А.И. Новиков) Введение. В России заболеваемость хламидиозом в год составляет 1–1,5 млн, в США – более 5 млн. При лечении хламидийного простатита должен обследоваться не только мужчина, жена и половая партнерша жена. Простатит, обусловленный хламидийной инфекцией, осложняется нарушением репродуктивной и копулятивной функции (Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., 2001;Пухнер А.Ф., Козлова В.И., 2004; Gaidelines EUA, 2004; Van Lankved J.J.et all, 1996; Bryskier A., Larbo M.T., 1994). Цель исследования. улучшить диагностику и лечение мужчин с хламидийным простатитом. Материалы и методы. Объектом исследования были 306 мужчин в возрасте от 23 до 45 лет. В первую группу вошли 180 больных, предъявляющих жалобы на периоди-

ческие боли в промежности, над лоном, крестце, суставах, учащенное мочеиспускание, снижение сексуальной активности в течение 6 месяцев и 2–5 лет. Вторую группу составили 126 мужчин, которые жаловались только на отсутствие беременностей у жены или сексуальной партнерши в течение 1–4 лет. Пациентам обеих групп выполняли микробиологические исследования клинического материала из уретры, секрета предстательной железы, эякулята на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) методами ПИФ, ПЦР и условно-патогенную бактериальную флору. Проводили телевидиомикроскопические исследования секрета предстательной железы, эякулята. Выполняли иммунологические, генетические, ультразвуковые исследования. Пациентам 1 группы назначали вильпрофен по 500мг 3 раза в день в сочетании с юнидоксом солютабом по 100мг 2 раза в день в течение 21 дня, а также интерферон лавомакс первые 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, далее через день (на курс 10 таблеток) и ректально свечи с генфероном по 1 млн. ЕД на ночь в течение 10 дней. Пациентам 2 группы назначали только вильпрофен в указанной выше дозе в течение 21 дня. Жены и половые партнерши одновременно обследовались и лечились в женских консультациях по месту жительства. Результаты. У пациентов обеих групп исключен уретрит. У 30 (17%) больных 1 группы и 15 (12%) – 2 группы из уретры обнаружена Chlamydia trachomatis. У 90(50%) больных 1 группы и 60 (48%) – 2 группы выявляли повышенное содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы (СПЖ), от 50 до 100 и выше и в нем же методом ПЦР выявляли Chlamydia trachomatis. Лейкоцитоспермию определяли у остальных 60 (34%) больных 1 группы и у 15 (12%) – 2 группы. У этих же больных в эякуляте методом ПЦР обнаруживали Chlamydia trachomatis. У единичных больных 1 и 2 групп выявлялось сочетание хламидийной инфекции с микоплазменной или уреаплазменной. В обеих группах отмечали иммуноинтерферонодефицитные состояния в виде снижения Т-хелперов, Т-супрессоров, повышение уровня киллеровых клеток (СД-16), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и снижение интерферонов, особенно у пациентов 2 группы. По спермограмме у 90% больных 1 группы и 60% мужчин 2 группы выявляли снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия), а у 90 (50%) больных 1 группы и 60 (48%) – 2 группы отмечали снижение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия). Нормазооспермию определяли у 75% больных 1 группы и 46% – 2 группы. Отсутствие сперматозоидов и клеток сперматогенеза в виде обструктивной аспермии (ОА) определяли у 15 (8,3%) больных 1 группы и у 20 (15,9%) – 2 группы. По ТРУЗИ предстательной железы у пациентов обеих групп выявляли ее диффузную неоднородность с преобладанием гиперэхогенных участков и усиление кровотока в артериях предстательной железы. При пальцевом ректальном исследовании предстательная железа у половины пациентов обеих групп была болезненная, плотноватой консистенции, у одиночных больных отмечали увеличенные семенные пузырьки. Через 1 месяц после лечения элиминация Ch. trachomatis наблюдалась у 93% больных 1 группы и 71% – 2 группы, остальным пациентам назначали повторные курсы этиотропного, патогенетического лечения с применением для контроля культурального метода, которым можно определить и чувствительность хламидий к антибиотикам. В обеих группах, 35 пациентам с обструктивным бесплоди-


Приложение

ем (аспермией) выполняли микрохирургический эпидидимовазоанастомоз. В результате лечения у 85% пациентов 1 группы и 45% – 2 группы отмечен положительный клинический эффект. У жен 52 больных 1 группы и жен 44 пациентов 2 группы наступила беременность. У 11 жен пациентов 1 группы и 9 жен пациентов 2 группы отмечены роды в срок. Выводы. комплексное обследование мужчин с хламидийным простатитом, их жен, сексуальных партнерш и одновременное их лечение, приводит к положительному клиническому эффекту, включая и значительное улучшение показателей их репродуктивной функции. Рецидива заболевания у мужчин не наблюдается, если клинический материал исследован у них из разнолоколизованных участков мочевых путей.

Антиоксидантные свойства комплексного расти тельного происхождения при лечении больных хроническим абактериальным простатитом Е.А. Литвинец ИваноФранковский национальный медицинский уни верситет, Украина Проблема хронического простатита, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, продолжает оставаться актуальной. В патогенезе хронического простатита важное место принадлежит мембранопатологическим процессам, обусловленным активацией перекисного окисления липидов (ПОЛ) и нарушением состояния антиоксидантной системы защиты (АОСЗ). Поэтому взаиморавновесие в оксидантно-антиоксидантной системе является важным звеном в поддержании гомеостаза вообще и при патологии предстательной железы, в частности, и обуславливает включение в комплекс лечения средств антиоксидантного действия. Высокоэффективным препаратом может являться Канефрон Н компании „BIONORICA», Германия. У нас на лечении и под наблюдением состояло 62 больных с синдромом воспалительной хронической тазовой боли (категория ІІІ А). Диагноз верифицировали на основании данных комплексного урологического обследования. Состояние ПОЛ и активность АОСЗ оценивали за такими показателями: содержание малонового диальдегида, сульфгидрильных групп белковых и небелковых компонентов плазмы крови, уровню активности церулоплазмина и насыщение трансферина железом. Мы сформировали группу (36 пациентов) с синдромом воспалительной хронической тазовой боли, которые получали кроме стандартной терапии препарат Канефрон Н по 2 драже или по 50 капель 3 раза в день 1 месяц. Их данные сравнивали с данными пациентов І группы (26 больных), которые получали только стандартную терапию. Группу сравнения составили 20 практически здоровых доноров. До начала лечения у больных виявлено усиление процессов ПОЛ, снижение функциональной способности АОСЗ: дезадаптация системы церулоплазмин-трансферин. Анализируя динамику окислительно-восстановительных процессов под влиянием лечения Канефроном Н и сравнивая ее с результатами в пациентов І группы и контролем, видим лучшие результаты у пациентов ІІ группы. Так, концентрация малонового диальдегида у пациентов І группы снизилась на 15,1%, а у пациентов ІІ группы на 28,8%. Анализируя данные по антиоксидантной системе под влиянием лечения, видим улучшение показателей. Так,

113

активность церулоплазмина у пациентов І группы уменьшилась на 16,6%, а во ІІ группе на 29,4%. Насыщение трансферина железом у больных І группы увеличилось на 10%, а у ІІ группе на 19,7%. Об активности антиоксидантной системы также свидетельствует изменение концентрации сульфгидрильных групп. При анализе данных наблюдаем увеличение сульфгидрильных групп: у пациентов І группы общих на 16,9%, у ІІ – на 40,2%; остаточных у І группе увеличение на 16,4%, а во ІІ группе – на 60,6%; и белковых в І группе – на 12,1%, а во ІІ группе – на 33,7%. Выводы. 1. Активация процессов липопероксидации на фоне снижения функциональной активности антиоксидантных систем защиты организма играет важную роль в процессе хронизации и прогрессировании хронического абактериального простатита. 2. Включение в комплексную терапию больных с синдромом воспалительной хронической тазовой боли препарата Канефрон Н по 2 драже или 50 капель 3 раза вдень, на протяжении 1 месяца, способствует сокращению сроков нормализации клинико-лабораторных проявлений заболевания, благодаря восстановлению взаиморавновесия в оксидантно-антиоксидантной системе.

Низкочастотная магнитотерапия и пеллоидотера пия в лечении хронического простатита и синдро ма хронической тазовой боли Алборов Р.Г., Казеко Н.И., Согрин Э.Н., Шумасова Ф.К. Центр восстановительной медицины и реабилитации «Сибирь» г. Тюмень За 2007–2008 г. в ЦВМиР «Сибирь» на реабилитационном лечении находились 272 пациента с хроническим простатитом, преимущественно 3-тип «В». Возраст пациентов варьировал от 24 до 66 лет. Главные симптомы – боль и чувство дискомфорта в области таза, умеренная дизурия, ослабление копулятивной функции. Перед началом лечения, все пациенты кроме общеклинических анализов проходили пальцевое ректальное обследование, ТРУЗИ, урофлоуметрию, нативную микроскопию секрета простаты, определение уровня ПСА, общего тестостерона. Все пациенты с хроническим простатитом получали лечение по поводу сопутствующих заболеваний периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и других сопутствующих патологии. С помощью аппарата низкочастотной магнитотерапии «Алимп-1» воздействовали на область промежности индуктором в виде «седла», при котором действие магнитного поля охватывает органы малого таза с трех сторон, за счет чего достигается противовоспалительный эффект, улучшается микроциркуляция и трофика, оказывается анальгетический и нейростимулирующий эффекты. У всех пациентов, не имеющих противопоказаний к грязелечению (более 90%), магнитотерапия сочеталась с пеллоидотерапией (сапропели о.Тараскуль). Лечебная грязь применялась в виде ректальных тампонов и аппликаций на трусиковую зону. Сапропели, благодаря большому содержанию биологически активных веществ, гуминовых и вульвовых кислот, разнообразных микроэлементов (Co, Mq, Cu, Zn, Mo, I, Br)и антибиотико-подобных веществ оказывают на простату мощный противовоспалительный, иммуностимулирующий, бактерицидный, биостимулирующий, трофический и метаболический эффекты.


114 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Пациенты, получающие такое лечение, отмечают с 4–5 процедуры исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома и дискомфорта в низу живота, в промежности, в значительной степени купируются дизурические явления, а к концу курса (10–12 процедур) достигается стойкий положительный эффект более чем у 85%. Таким образом, комплексное применение низкочастотной магнитотерапии и уникальных природных факторов (сапропелевая грязь озера Тараскуль), центра восстановительной медицины и реабилитации «Сибирь» является эффективным методом лечения хронического простатита и его осложнений.

Оценка стандартной терапии синдрома хрониче ской тазовой боли (СХТБ) у мужчин Коган М.И.1, Шангичев А.В.1, Микашинович З.И.2, Черногубо ва Е.А.3, Белоусов И.И.1 1Кафедра урологии; 2Кафедра биохимии; Ростовский Госу дарственный Медицинский университет; Южный научный центр РАН3; РостовнаДону, Россия Введение и цели. Нарушение баланса между протеиназами и их ингибиторами, особенно активация калликреиногенеза в крови, является диагностическим критерием функционального состояния мужской репродуктивной системы при СХТБ, биохимическим маркером тяжести воспалительного процесса в простате. Оксид азота – высоко-активный радикал, высвобождаемый макрофагальной NO – синтазой играет особую роль в механизмах развития воспаления. Цель нашей работы – разработать критерии мониторинга эффективности лечения воспалительной и невоспалительной форм СХТБ. Материалы и методы. Изучали некоторые показатели калликреин-кининовой системы (ККС) крови и нитроксидергической системы в динамике стандартной фармакотерапии СХТБ. Определяли активность калликреина (К) и содержание прекалликреина (ПК), общую аргинин-эстеразную активность – (ОАЭА), активность α1-протеиназного ингибитора (α1-ПИ) и α2-макроглобулина (α2-МГ), содержание оксида азота, высвобождаемого макрофагальной NO – синтазой в сыворотке крови у 21 больных с воспалительной (IIIa) и у 25 с невоспалительной (IIIb) формами СХТБ до лечения и через 1 месяц после его начала. В стандартное лечение больных с формой IIIa входило следующее: офлоксацин 400 мг 2 р/сут., доксазозин 2 мг/сут., теплые сидячие ванны. Для лечения больных с формой IIIb применяли: доксазозин 2 мг/сут., диклофенак

25 мг 3 р/сут., массаж предстательной железы. Все участники исследования двойным слепым методом были рандомизированы в группы со стандартной терапией СХТБ и с приемом плацебо. Результаты исследования. Результаты исследования показали, что прием «плацебо» не повлиял на изучаемые показатели и они статистически не отличались от таковых до начала исследования (см. таблицу). После курса стандартного лечения у больных с СХТБ (IIIa) активность К, α2-МГ и содержание ПК достоверно не изменились, увеличился протеолитический потенциал крови на 18,68% (p1<0,05), активность 1-ПИ и содержание NO снизились на 30,4% (p1<0,001) и 30,8%(p1<0,001), соответственно, достигнув контрольных величин. У больных с СХТБ (IIIb) после стандартного лечения увеличился дисбаланс ККС крови: активность К возросла на 50,8%(p1<0,001), что привело к истощению «запасов» его предшественника ПК, содержание которого снизилось на 11,23% (p1<0,05) по сравнению с аналогичными показателями до начала лечения, активность 2-МГ увеличилась на 20,6% (p1<0,05), общая аргинин-эстеразная активность и активность 1-ПИ и содержание NO не изменились. Выводы. Активность калликреина крови и продукция NO макрофагальной NO-синтазой при СХТБ являются биохимическими маркером эффективности лечения, а сохраняющийся дисбаланс ККС в динамике стандартного лечения СХТБ, особенно при его невоспалительной форме, требует разработки иной этиопатогенетической терапии.

Анализ иммунологических изменений у больных хроническим абактериальным простатитом на фоне традиционной терапии Репин Е.В., Долгих В.Т., Макушин Д.Г., Ершов А.В., Заводов Д.В., Романовский К.В., Голубчиков Р.А. БУЗОО «Клинический медикохирургический центр Министерства здравоохранения Омской области» Омская государственная медицинская академия Хронический простатит является одним из наиболее распространенных, трудных для диагностики и лечения заболеваний в урологической практике (A. Mehik, 2001). Высокая социальная значимость заболевания обусловлена преимущественным поражением лиц молодого возраста (от 20 до 45 лет), негативным влиянием на половую, репродуктивную функции и психоэмоциональную сферу, значительным ухудшением качества жизни мужчин (A.J. Schaeffer,

Состояние ККС и содержание NO в крови больных СХТБ в динамике стандартного лечения До лечения Исследуемые показатели

Через 1 месяц после стандартной терапии

Контроль IIIa

IIIb

IIIa

IIIb

Kallikrein, Мед/мл

16,64±3,96

26,0±4,47

48,64±2,86a

36,95±3,84a

73,28±3,90ab

Prekallikrein Мед/мл

357,87±9,05

333,16±8,75

267,79±7,44a

318,9±10,94a

237,72±6,38ab

TAEA, Мед/мл

245,17±16,86

182,42±7,32a

215,40±8,46

216,50±6,14 ab

211,5±7,18

4,12±0,19

3,86±0,28

2,62±0,09a

3,36±0,17a

3,16±0,08ab

22,97±1,35

31,08±2,71a

26,33±2,04

21,64±2,08b

24,80±2,00

17,50±0,40

27,0±0,63a

12,8±0.53

18,67± 0,74b

15,8±0,46

2 – MG, 1–

ИЕ/мл

PI, ИЕ/мл

Содержание NO [н/М 2·105]·10!3

a – достоверность различий с контрольной группой (p<0,05); b – достоверность различий до и после лечения (p1<0,05).


Приложение

2003). При хроническом простатите происходит изменение местного и системного иммунитета, как клеточного, так и гуморального звеньев, факторов неспецифической резистентности с часто формирующимся вторичным иммунодефицитным состоянием (Л.В. Ковальчук, 2007). Цель исследования – оценить динамику иммунных изменений у больных хроническим абактериальным простатитом на фоне традиционной терапии. Материалы и методы. Обследовано и пролечено 20 пациентов с хроническим абактериальным простатитом. В качестве контрольной группы выступали 10 практически здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с группой больных. Обследование включало анкетирование по шкале СОС-ХП, трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы, анализ и посев секрета предстательной железы. Исследование иммунологических показателей проводилось при поступлении больного в стационар до начала лечения и после окончания терапии. Оно включало определение в сыворотке крови компонентов комплемента С3, С4, содержание иммуноглобулинов (IgA, IgM, IgG) и иммунофенотипирование лимфоцитов. Традиционная терапия включала в себя назначение пероральных антибактериальных препаратов последних поколений (фторхинолоны, макролиды, тетрациклины), неспецифических противовоспалительных средств (ректально), витаминотерапию, массаж простаты. Срок лечения составлял 10– 14 дней. Результаты. Абсолютное содержание лимфоцитов и лейкоцитов в крови больных хроническим абактериальным простатитом не имело достоверных различий с контролем (p>0,05). Отсутствие лимфоцитоза и лейкоцитоза у больных хроническим абактериальным простатитом могло свидетельствовать об отсутствии гиперергического иммунного ответа на антигенный раздражитель или об относительном истощении возможностей иммунной системы. Данное предположение подтверждает снижение количества Т-лимфоцитов и увеличение экспрессии на них CD95. При этом снижение CD3+ клеток составило 8,8% (р<0,05), а увеличение экспрессии на них CD95 – 6,7 раза по сравнению с контролем. Также при хроническом абактериальном простатите наблюдалось уменьшение содержания в крови Т-натуральных киллеров на 4,9% (р<0,05). Увеличение содержания Т-супрессоров (CD3+/CD8+) на 21,8% (р<0,05) и снижение иммуннорегуляторного индекса на 30% (р<0,05) указывало на подавление иммунного ответа при абактериальном простатите. О развитии воспалительной реакции свидетельствовало увеличение экспрессии рецептора к интерлейкину-2 (CD25) на CD3лимфоцитах в 5 раз (р<0,05). Однако в динамике, даже по окончании проводимой стандартной терапии, на фоне положительной клинико-лабораторной эффективности (уменьшение выраженности симптоматики по шкале СОС-ХП, снижение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы) наблюдалось усугубление изучаемых лабораторных показателей. В процессе лечения отмечалось достоверное увеличение иммунорегуляторного индекса на 1,5%, уменьшение количества Т-супрессоров на 10%, а также снижение экспрессии CD95 на лимфоцитах на 42%, увеличение экспрессии рецепторов к интерлейкину-2 – CD25 на лимфоцитах в 3,5 раза и общего содержания натуральных киллеров на 11% даже по истечении 12дневной стандартной терапии. Об активации гуморального звена иммунной защиты при абактериальном простатите свидетельствовало увели-

115

чение количества В-лимфоцитов в крови на 72% по отношению к контролю (р<0,05). Значительная продукция антител при абактериальном простатите подтверждается и резким увеличением концентрации циркулирующих иммунных комплексов: в 2,3 раза по отношению к контролю (р<0,05). Уменьшение концентрации компонентов комплемента С3 на 39%, а С4 на 32% по отношению к контролю параллельно со снижением концентрации IgM и IgA на 42% и 17% соответственно (р<0,05) свидетельствует о запуске при абактериальном простатите как альтернативного, так и классического путей активации системы комплемента. Выводы 1. У больных хроническим абактериальным простатитом имеются нарушения показателей иммунной системы различной степени на клеточном и гуморальном уровнях. 2. Выявленные изменения требуют как этиотропной, так и иммунокорригирующей терапии при ведении пациентов с данной патологией.

Гиперплазия предстательной железы Современные аспекты консервативной терапии ДГПЖ Симченко Н.И., Быков О.Л. РБ Могилевская областная больница Развитие ДГПЖ меняет привычный образ жизни мужчины. Им приходится избегать посещения театров, кино, занятий спортом на улице, мест без туалетных комнат. Больные с ДГПЖ не высыпаются, не могут управлять автомобилем более 2-х часов, ограничивают себя в «питье» перед сном и путешествиями. Данные о распространенности гистологической ДГПЖ базируются на исследованиях аутопсийного материала. Эти исследования показывают, что ДГПЖ присутствует в 8% у мужчин возраста 31–40 лет, около 50% у мужчин возраста 51–60 лет, и более, чем в 80% у мужчин, старше 80 л��т [1], хотя распространенность гистологической ДГПЖ выше, чем распространенность клинической ДГПЖ, так как не у всех мужчин с наличием гистологической ДГПЖ, присутствуют клинические симптомы [2]. Исследования показали различную распространенность двух изоферментов 5-АР в теле человека. Было показано, что тип 1 присутствует в печени, коже (исключая гениталии), коже волосистой части головы, тип 2 присутствует в тканях гениталий (простата, яички, семенные пузырьки, кожа гениталий), печени и волосистой части головы [4]. Не леченная ДГПЖ может привести к развитию различных осложнений. Риск развития ОЗМ возрастает с возрастом, размером ПЖ, снижением Qmax. Возраст увеличивает риск ОЗМ в 8 раз. У мужчин с симптомами средней и тяжелой степени (IPSS >7), риск развития ОЗМ увеличивается в 3 раза, в 3 раза если Qmax is <12 мл/сек, и в 3 раза, если размер простаты больше 30 мл [5]. «Золотым стандартом» лечения ДГПЖ является биполярная ТУР. Однако, как и любая другая операция, она имеет противопоказания и осложнения. Руководство Европейской ассоциации урологов по лечению ДГПЖ 2004г. утверждает, что целью лечения является улучшение СНМП и качества жизни пациента, и предотвращение развития осложнений, связанных с увеличением ПЖ и обструкцией, таких как задержка мочи и расширение верхних отделов мочевыводящего тракта [6]. Динамический компонент инфравезикальной обструкции обусловлен повышением активности α1 адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и


116 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

простатического отдела уретры, что приводит к спазму гладкой мускулатуры нижних отделов мочевыводящих путей [2]. Применение блокаторов α−адренорецепторов патогенетически обосновано следующими обстоятельствами: наличием большого числа α1−адренорецепторов в предстательной железе и шейке мочевого пузыря; выявленным повышением активности симпатического звена тазовой иннервации, включая α1−адренорецепторы; возникновение турбулентного тока мочи в простатическом отделе уретры из-за недостаточности раскрытия шейки мочевого пузыря вследствие повышенного тонуса α1−адренорецепторов. Несмотря на свою эффективность, антагонисты a1-АР вызывают побочные эффекты, которые обычно связаны с вазодилятацией, так как, a1-АР расположены не только в тканях нижних мочевых путей, но и в сосудистой системе. В настоящее время для лечения СНМП наибольшее применение получили альфа-1-адреноблокаторы. Они значительно уменьшают выраженность ирритативных симптомов ДГПЖ независимо от объема [4, 6]. Оказывая воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции, они облегчают обструктивные признаки заболевания и улучшают нарушенное мочеиспускание.

Месяц

Объем железы, см 3

Объем остаточной мочи, мл

Скорость потока (150 мл)

IPSS

1

80–120

100–110

8–10

12–14

2

80–90

60–70

10–12

8–10

3

70–80

30–50

11–13

5–7

4

65–70

30–40

11–13

5–7

5

50–65

25–35

12–14

5–6

6

40–45

15–20

12–15

5–6

Рис. 1. Больные получавшие дутастерид (n=15) F=4,3

Месяц

Объем железы, см 3

Объем остаточной мочи, мл

Скорость потока (150 мл)

IPSS

1

80–120

100–110

8–10

12–14

2

80–90

60–70

10–12

8–10

3

70–80

30–50

11–13

5–7

4

65–70

20–30

12–14

5–6

5

50–65

15–20

13–15

5

6

40–45

0

14–16

4–5

Рис. 2. Больные получавшие дутастерид в сочетании с тамсулозином окас (n=15) F=4

Месяц

Объем железы, см 3

Объем остаточной мочи мл

Скорость потока (150 мл)

IPSS

1

80–120

100–110

8–10

12–14

2

80–120

100–110

8–10

12–14

3

80–120

90–100

8–10

12–14

4

80–100

85–95

9–11

9–11

5

70–95

80–90

10–11

9–11

6

60–85

70–80

11–12

10–12

Рис. 3. Больные получавшие финастерид в сочетании с сетегисом (n=15) F=4,2

Двойное ингибирование 5 АР позволяет достигать быстрой и постоянной супрессии ДГТ на протяжении 4-х лет [5, 10]. Время наступления эффекта: через 1 месяц – уменьшение объема простаты и улучшение тока мочи. Эффективность продолжается и значительно увеличивается при длительном приеме: 6.5 баллов AUA-SI через 4 года (по сравнению с исходным), постоянное и значительное уменьшение объема ПЖ [7, 8, 9]. Дутастерид также значительно снижает риск развития ОЗМ (на 57%) и необходимости хирургического вмешательства (на 48%) по сравнению с плацебо. Имеется много различий между дутастеридом и финастеридом. Дутастерид, являясь двойным ингибитором 5-АР, подавляет активность обоих типов 5-альфа редуктазы (1 и 2 типов), в то время, как финастерид ингибирует только тип 2 5-АР. Это означает, что дутастерид является в 45 раз более мощным ингибитором изофермента типа 1 5-АР, и в 2,5 раза более мощным ингибитором изофермента типа 2, чем финастерид [9, 11]. Это приводит в более выраженной и постоянной супрессиии сывороточного ДГТ (≥93% vs 70%). Дутастерид имеет также более длительный период полужизни, чем финастерид (5 недель vs 6–8 часов [7,8]. Мы проводили исследование 3 групп больных по 15 человек в течение 6 мес 2008г. 1 группа больных получала авадарт в стандартных дозировках. 2 группа больных получала комбинированную терапию авадартом и омником окас, 3 группа больных получала терапию финастеридом и сетегисом. Статистическая обработка проводилась методом однофакторного дисперсионного анализа. Действие финастерида начинается не ранее 4 мес приема. Сетегис дает выраженное снижение АД и может использоваться только у больных с высокой гипертензией. Выводы 1. Современным препаратом для патогенетической терапии ДГПЖ является дутастерид. Использование дутастерида позволяет уменьшить объем ДГПЖ и улучшить качество жизни уже после 3 недель приема. 2. Дутастерид имеет доказательства, демонстрирующие статистически значимое уменьшение размера простаты и улучшение потока мочи через 3 месяца по сравнению с 6 месяцами при терапии финастеридом. 3. Пероральная система ОCAS®, является более селективным препаратом по отношению к α1А-адренорецепторам и α1D-адренорецепторам, расположенным в нижних мочевых путях, чем к α1B- адренорецепторам, что объясняет более высокое соотношение ее эффективности/безопасности по сравнению с другими антагонистами α1-АР 4. У больных с нормальными показателями АД и более выраженными дизурическими проявлениями в дневное время прием тамсулозина (Omnik) ОCAS® может быть перенесен на утро. 5. Комбинированная медикаментозная терапия ингибиторами 5α-редуктазы и альфа-1-адреноблокаторами позволяет добиться достоверно более заметного эффекта по сравнению с монотерапией этими препаратами. Литература Anderson JB et al. Eur Urol 2001; 39: 390–399. Berry SJ et al. J Urol 1984; 474–479. Chatelain (ed) In: BPH International Consultation. Health Publication, 2001. 4. Debruyne F et al. Eur Urol 2004; 46: 488–495. 5. Jacobsen SJ et al. J Urol 1997; 158: 481–487. 6. EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 528–530. 1. 2. 3.


Приложение

7. 8. 9. 10.

GlaxoSmithKline, Avodart SPC, September 2005. Merck Sharp & Dohme, Proscar SPC, February 2004. Marberger M et al. Eur Urol 2004; 45: 411–419. Liu GF et al. In: Chatelain (ed). BPH International Consultation. Health Publication Ltd, 2001: 19–57. 11. Roehrborn CG et al. Urology 2002; 60: 434–441.

Эффективность золедроновой кислоты у больных с костными метастазами рака предстателдьной железы Аполихин О.И., Сивков А.В., Ощепков В.Н., Кешишев Н.Г., Костин И.Е., Рабинович Э.З. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологии», Москва Введение. Метастатическое поражение скелета отмечается у 85–100% больных распространенным раком предстательной железы (РПЖ). Раковые клетки продуцируют целый ряд факторов роста – медиаторов усиленного синтеза костной ткани остеобластами. Вместе с тем, клетки РПЖ продуцируют биологически активные субстанции, повышающие остеолитическую активность остеокластов. Несмотря на усиление остеосинтеза, именно повышенная резорбция костной ткани является патогенетической основой развития гиперкальциемии, боли и патологических переломов. Поэтому, назначение бисфосфонатов на основе золедроновой кислоты, ингибирующих активность остеокластов, является ключевым инструментом профилактики и лечения вышеуказанных осложнений. Материалы и методы. Обследовано 30 пациентов (средний возраст 73,3±4,6 лет) с костными метастазами РПЖ. Всем пациентам проводились инфузии препарата Резорба (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия) в дозе 4 мг каждые 28 дней в течение 5 месяцев. Кроме того, все пациенты получали основное лечение: 15 пациентов – химиотерапию таксотером, 10 – гормональное лечение бусерелином – депо и/или флутамидом, 5 – комбинированное лечение, включавшее бусерелин – депо, октреотид – депо и дексаметазон. В ходе лечения оценивались: динамика болевого синдрома, уровень КЩФ, Са, ПСА, чмсло костных метастазов по остеосцинтиграммам на первом и последнем визитах, побочные и нежелательные явления. Результаты. При оценке выраженности болевого синдрома на основе балльной системы, было выявлено статистически достоверное его снижение на 80% (p<0,001). Уровни КЩФ и кальция статистически достоверно уменьшились на 35,9% (p<0,001) и 4,5% (p<0,001) соответственно. По данным остеосцинтиграфии на последнем визите, по сравнению с первым, зарегистрирована достоверная редукция числа метастатических очагов на 40,4% (p<0,001). У одного больного на фоне лечения Резорбой костные метастазы исчезли полностью. После первой инфузии отмечалось непродолжиительное повышение ПСА до 30%. Все изменения значений ПСА были связанны с основным противоопухолевым лечением. Существенных побочных и нежелательных эффектов не отмечено. Выводы. Резорба является эффективным и безопасным препаратом для лечения метастатического РПЖ: ее назначение приводит к ��татистически достоверному уменьшению боли, уровня КЩФ, кальция, числа определяемых костных метастазов. Препарат может быть рекомендован в качестве средства выбора для лечения костных метастазов РПЖ.

117

Оценка эффективности рентгенэндоваскулярной чрезкатетерной эмболизации артерий при ДГПЖ, с помощью ультразвуковой трансректальной доп плерографии Яковец Е.А., Неймарк А.И., Яковец Я.В., Арзамас цев Д.Д. ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет, кафедра урологии и нефрологии, АККБ ОРМДиЛ, г. Барнаул, Россия Тяжелая сопутствующая патология при АПЖ-высокий риск для оперативного лечения. Предложена рентгенэндоваскулярная чрезкатетерная эмболизация артерий (РЭВЧКЭ), питающих предстательную железу. Доступ к артериям осуществлялся по стандартной методике Сельдингера, в артерии вводился поливинилалкоголь. После эмболизации кровоток по тонким и извитым сосудам простаты прекращался. Осложнения (аллергические и местные) эмболизации АПЖ встречаются редко. Эффективность РЭВЧКЭ, оценивалась с помощью ультразвуковой трансректальной допплерографии. Пролечено 38 больных с АПЖ II стадии с выраженной сопутствующей патологией. Из них с цистостомой – 4 человека, а на медикаментозной терапии – 34 человека. Показания к операции: неэффективность медикаментозного лечения, невозможность проведения хирургического лечения у больных с тяжелой сопутствующей патологией, включая больных с цистостомой. Противопоказания:непереносимость контрастных веществ, острая инфекция, злокачественные опухоли предстательной железы, инфаркт миокарда сроком до 3-х месяцев, тяжелые коагулопатии. Выраженность симптомов определялась с помощью IPSS, для определения объема предстательной железы и узла использовалось ТРУЗИ предстательной железы с допплерографией.При поступлении у всех пациентов объем остаточной мочи до 500 мл, ноктурия до 6 раз. По шкале IPSS-в среднем 23 балла. ТРУЗИ простаты: объем предстательной железы – 96,2 см3, объем узла – 60,36 см3, мы отметили наличие кровотока в «немых» зонах, отмечались хорошо видимые приносящие сосуды. Кроме того, регистрировались возрастание линейных пиковой, диастолической и средней скоростей, снижение показателей индексов пульсационного и резистентности, увеличение диаметра сосудов сопровождалось ростом их количества и объемного кровотока по ним. Всем им была проведена эмболизация артерий, питающих простату. Результаты:количество остаточной мочи уменьшилось до 150 мл, ноктурия 1 раз, по IPSS в среднем до 7 баллов. По ТРУЗИ – объем предстательной железы 42,01 см3, объем узла – 17,04 см3, мы регистрировали снижение количества приносящих и относящих сосудов, отдельные участки предстательной железы были «немыми» – в них отсутствовал кровоток, отмечалось снижение линейной пиковой скорости в группах больных, линейной диастолической и линейной средней скорости, а также показатели пульсационного индекса, уменьшалось количество сосудов на 1 см2, а также объемный кровоток по ним. Заключение:проведение трансректальной допплерографии предстательной железы, позволяет контролировать эффективность РЭВЧКЭ у больных с АПЖ.


118 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Различия уровней тестостерона и полиморфизма гена андрогенового рецептора у пациентов с сим птомной доброкачественной гиперплазией про статы в зависимости от сексуальной активности Коган М.И., Киреев А.Ю. Кафедра урологии Ростовского государственного медицинского университета (зав. – проф. М.И. Коган), РостовнаДону Введение. В настоящее время остается неизученным вопрос взаимосвязи общей сексуальности мужчины с развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), изменением концентраций половых гормонов крови у пациентов с данной патологией, а также роли андрогенового рецептора (AR) в формировании сексуальной активности и развитии патологического процесса. Материалы и методы. Обследовано 105 пациентов с симптомной ДГПЖ. Ретроспективно определен уровень сексуальной активности больных на протяжении всей их сексуальной жизни, выраженный в баллах, с помощью разработанной нами анкеты, включающей следующие аспекты: возраст пробуждения платонического и сексуального либидо, возраст начала и продолжительность онанизма, возраст первого коитуса, оценка сексуального влечения, регулярность, продолжительность половых актов, половые эксцессы, пролонгации половых актов до начала, в период формирования регулярной половой жизни, а также на настоящий момент. Всем пациентам определены уровни общего тестостерона крови радиоизотопным методом. 42 пациентам выполнено исследование полиморфизма CAG-повторов в 1 экзоне гена андрогенового рецептора (AR) ДНК крови методом ПЦР. Результаты. На основании ретроспективного анкетного анализа все пациенты разделены на 3 группы: с гипосексуальностью – 35,05% (I группа), нормосексуальностью – 32,99% (II группа) и гиперсексуальностью – 31,96% (III группа). При определении уровня общего тестостерона крови выявлено, что его средние значения выше в низкосексуальной группе больных (18,9±1,20 нмоль/л), в то время как в нормо- и высокосексуальной группах его средний уровень составил 14,8±0,64 и 10,2±0,92 нмоль/л. Достоверность различий в трех группах составила: p1-2<0,05, p23<0,001, p1-3<0,001. Полиморфизм гена AR у всех пациентов с ДГПЖ соответствовал диапазону от 18 до 30 CAG-повторов. В группе пациентов с низкой сексуальной активностью число повторов CAG гена AR в среднем оказалось выше (24,0±0,89 повтора) в сравнении с полиморфизмом гена в нормосексуальной (22,2±0,76 повтора) и высокосексуальной (20,4±0,43 повтора) группах. Достоверность различий в трех группах составила: p1-2=0,126, p2-3<0,05, p1-3<0,001. Заключение. При оценке уровня сексуальности пациентов на протяжении всей их сексуальной жизни, выявлено, что снижение уровня общего тестостерона крови чаще характерно для пациентов с ДГПЖ, имеющих повышенную сексуальную функцию, в то время как у пациентов с нормо- и гипосексуальностью значения гормона чаще соответствуют нормальным значениям. Полиморфизм гена AR характеризуется большим числом CAG-повторов в группе больных с низкой сексуальностью.

Предварительные результаты мультицентрового клинического исследования по изучению эффек тивности и безопасности приема экстракта Sere noa repens больным с начальными проявлениями гиперплазии простаты и риском прогрессирова ния Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Локшин К.Л., Спивак Л.Г. Урологическая клиника ММА им. И.М. Сеченова (директор – членкорр РАМН Ю.Г. Аляев) Актуальность вопроса профилактики прогрессирования гиперплазии предстательной железы побудила нас провести клиническое исследование по оценке эффективности и безопасности медикаментозной терапии пациентов с начальными симптомами и риском прогрессирования аденомы простаты препаратом Простамол® Уно (экстракт Serenoa repens). Цель исследования: оценить эффективность Простамола® Уно в предотвращении прогрессирования симптомов у больных с начальными проявлениями и риском прогрессирования гиперплазии предстательной железы. Материалы и методы: в исследовании принимает участие 100 мужчин в возрасте от 45 до 60 лет с диагнозом «гиперплазия простаты» и имеющие риск прогрессирования заболевания. Пациенты разделены на две группы сравнения: 1-ая группа пациентов принимает Простамол® Уно перорально по 320 мг один раз в сутки, а 2-ую группу составляют пациенты, которым путем рандомизации назначено активное наблюдение. Контрольные визиты проходят каждые 6 месяцев. Планируемая продолжительность исследования – 3 года. Результаты исследования (2 года наблюдения): За два года (24 месяца) исследования снижение симптоматики на 37% по шкале IPSS произошло в группе пациентов, принимавших Простамол® Уно, а в контрольной группе произошло усиление выраженности симптомов на 36%. Статистически достоверное улучшение показателя качества жизни (QoL) на 52% также произошло в группе Простамола® Уно, а в группе контроля качество жизни достоверно ухудшилось на 17%. С начала исследования произошло достоверное увеличение максимальной на 21% и средней на 57% скоростей потока мочи в группе пациентов, принимавших Простамол® Уно. В группе контроля на 16% снизилась максимальная, и на 22% средняя скорости мочеиспускания. Объем остаточной мочи снизился в группе пациентов, принимавших Простамол® Уно на 42% и почти в два раза увеличился в группе наблюдения. За два года приема препарата у пациентов в группе Простамола® Уно не произошло увеличения объема предстательной железы, а в контрольной группе объем простаты вырос на 22%. Уровень ПСА практически, остался неизменным. За первый год исследования оперативных пособий, задержек мочи не было в обеих группах. Так же, за первый год наблюдения не зарегистрировано никаких нежелательных явлений. К восемнадцатому месяцу у двух пациентов контрольной группы возникла острая задержка мочеиспускания. Пациенты были оперированы. У одного пациента из контрольной группы, и у одного пациента из группы Простамола® Уно было повышение уровня ПСА, потребовавшее выполнение биопсии. Диспепсия, как нежелательное явления появилась у 3 пациентов из контрольной группы. К 5 визиту из исследования выбыло 11 пациентов из контрольной группы и двое из лечебной группы. Основной причиной выбывания (8 пациентов) из контрольной группы послужило ухудшение симптомов и


Приложение

желание получать терапию. В группе Простамола® Уно один пациент выбыл в связи с повышением уровня ПСА и выполнением биопсии простаты, а другой решил прервать свое участие в исследовании по причинам, не связанным с состоянием здоровья. Выводы: Лечение препаратом Простамола® Уно в дозировке 320 мг в сутки больных с начальной симптоматикой аденомы предстательной железы и факторами риска прогрессирования течения заболевания, позволило нам приблизиться к профилактике прогрессирования этого заболевания, что является крайне актуальным для улучшения состояния здоровья и качества жизни мужчин.

Неоадъювантная терапия аналогами LHRH у боль ных гиперплазией простаты больших размеров перед ее трансуретральной резекцией Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Бушуев В.О. Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным неопластическим процессом у мужчин, для развития которого необходимо два важных фактора: старение и присутствие андрогенов (Уолш, 1986). В 1986 году B.Otnes доказал, что ДГПЖ может регрессировать на фоне терапии антиандрогенами или кастрации. Многими исследователями признается факт уменьшения объемов аденомы простаты под действием аналогов LHRH (Schroeder FH. 1986, Gabnlove JL. 1987, Bosch RJ. 1989, Lukkarinen 0. 1991) Однако, работ изучающих влияние терапии аналогами LHRH у пациентов с большими размерами ДГПЖ на объем кровопотери при трансуретральной резекции (ТУР) простаты, в доступной нам литературе мы не обнаружили. В последние годы на фармацевтическом рынке появились препараты улучшающие качество мочеиспускания, но не препятствующие росту аденоматозной ткани, это привело к увеличению пациентов с ДГПЖ больших размеров. По нашим данным встречаемость пациентов с ДГПЖ больших размеров – 28,3 % от всех больных страдающих аденомой простаты, что составляет 8,7% в мужской популяции в возрасте от 50-ти лет. В связи с этим, многие вопросы, касающиеся выбора оперативного пособия у данной категории больных, профилактики осложнений во время и после него, а также длительности положительного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде, приобретают новую актуальность. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения пациентов с гиперплазией простаты больших размеров. Материалы и методы. В исследование приняли участие 64 пациента с ДГПЖ объемом более 80 см. куб.,которым за период 2007–2008 гг. выполнена трансуретральная резекция простаты (ТУРП). Они были разделены на две группы. 1-я группа из 30 человек, которым в качестве предоперационной подготовки перед ТУРП назначался аналог LHRH 1 раз в месяц, курсом от 3 до 6 месяцев; 2-я группа – состояла из 34 человек, которые препарат не получали. Средний возраст пациентов первой группы составил 70,17 ± 6,1, уровень ПСА – 11,97±8,1 нг/мл, средний объем предстательной железы – 149,26±42,62 см куб. (84–263,1). Средний возраст больных – 2-й группы составил 67,05 ±6,4, средний объем простаты – 112,9±32,45 см куб. (80,33–250), уровень ПСА – 9,83±5,91 нг/мл. Результаты. После применения аналога LHRH объем простаты в среднем сократился на 32,19% и составил –

119

101,21 см. куб. ± 20,21 (70,6–140,0), причем максимальное уменьшение размеров наблюдалось по окончании третьего месяца лечения. Длительность оперативного пособия сократилась с 155,61±45,3 мин. – в контрольной группе до 145,0±30,8 мин. – в основной группе. Возрос объем удаленной ткани за время оперативного пособия, который составил в пересчете на сухой остаток, в основной группе – 58,4±21,2г., в контрольной группе – 48,4±17,7 г. Объем кровопотери составил в основной группе – 345,9±385,52 мл, в контрольной группе – 576,36±539,32 мл. В основной группе объем кровопотери на 1 г. сухого остатка составил 5,92±18,1 мл. В контрольной группе 11,9±30,4 мл. Интраоперационных осложнений ни у одного пациента не отмечено. Длительность дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде существенно не отличалась у пациентов обеих групп и в среднем составляла двое суток. В раннем послеоперационном периоде после ТУР у 2 пациентов основной группы возникло кровотечение, в контрольной группе у 3 пациентов развилось кровотечение из ложа удаленной гиперплазии. В позднем послеоперационном периоде в первой группе кровотечения не было, во второй возникло у 1 пациента, потребовало отмывания сгустков и электрокоагуляции сосудов ложа простаты. Пациенты обеих групп опорожняли мочевой пузырь полностью. Выводы. Предварительные результаты показывают, что применение аналогов LHRH в качестве предоперационной подготовки у пациентов с ДГПЖ больших размеров позволило: • уменьшить объем предстательной железы; • выполнить ТУР стандартным резектоскопом; • сократить время оперативного пособия, тем самым снизить анестезиологический риск; • улучшить визуализацию операционного поля за счет уменьшения кровоточивости ткани простаты; • за время операции удалить больший объем гиперплазированной ткани; • уменьшить объем кровопотери; • снизить частоту развития кровотечения в послеоперационном периоде.

Новый способ выполнения трансперинеальной биопсии предстательной железы Кобаладзе К.М.1, проф. Заринская С.А.1, проф. Владимиров В.Г.1, проф. Мазо Е.Б. 2, проф. Чепуров А.К.2, Сапожников С.А.1, Пронкин Е.А. 1 1  Кафедра оперативной хирургии и топографической анато мии (зав. кафедрой, профессор В.Г. Владимиров), ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», Москва 2  Кафедра урологии (зав. кафедрой, профессор С.П. Дарен ков) ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», Москва Введение. При осуществлении ранней диагностики рака предстательной железы, существует проблема верификации предварительного диагноза путём, проведения пункционной трансперинеальной биопсии. На сегодняшний день в мировой литературе отсутствует единая точка зрения относительно методики выполнения данного исследования. Цель исследования. Определить наиболее оптимальную точку вкола при выполнении трансперинеальной биопсии предстательной железы.


120 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Материалы и методы. Нами была проведена научноэкспериментальная работа на 42 мужских не бальзамированных человеческих трупах, в возрасте от 54 до 81 года. Через промежность проводили биопсийную иглу в различных точках и направлениях с введением в область предполагаемой биопсии красящего вещества (гуашь), достигая этим окрашивания всего хода биопсийной иглы. Для лучшего визуального контроля изучаемой области через прямую кишку вводили лампу (75 W Phillips). Результаты. При различных точках вкола иглы частота повреждения анального сфинктера, бульбозного отдела уретры, семенных пузырьков, стенки прямой кишки, крупных сосудов и нервов достигала 84%. Этот показатель снижался до 5% при вколе иглы в пределах сухожилного центра промежности, на 11 и 13 часах условного циферблата в наружных границах 1/3 длины воображаемой линии, проведённой между седалищными буграми (эта линия представляет собой границу урогенитального и анального треугольников промежности, являясь одновременно основанием каждого из них). Заключение. Использование при биопсии простаты четких костных ориентиров и точки вкола биопсийной иглы на 11 и 13 часах условного циферблата в наружных границах 1/3 длины воображаемой линии, проведённой между седалищными буграми, обеспечивает меньшую вероятность травматизации крупных сосудов и нервов, а также анального сфинктера, бульбозного отдела уретры, семенных пузырьков, стенки прямой кишки. Направление и глубина вкола иглы должны контролироваться с помощью трансректального ультразвукового исследования. Всё вышеописанное уменьшает процент осложнений и увеличивает диагностическую ценность метода трансперинеальной биопсии в диагностике рака предстательной железы.

Эпидемиологические аспекты микоплазменной инфекции у пациентов с раком предстательной железы (РПЖ) Аляев Ю.Г.1, Народицкий Б.С.2, Гудков А.В.3, Вина ров А.З.1,№ Логунов Д.Ю.2, Шмаров М.М.2, Барыков  Ю.А.2, Алленов С.Н.1,№ Винарова Н.А.1,№ Фиев Д.Н.1 1ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 2 Россия; институт им. Н.Ф. Гамалеи, Москва, Россия; 3 Росвэлл Парк, Институт Рака, США Цель. установить частоту встречаемости РПЖ в группах пациентов с повышенным уровнем PSA без микоплазменной инфекции и при ее наличии. Задачи. 1) изучить периферическую ткань предстательной железы (ПЖ) на предмет наличия микоплазменной инфекции у пациентов с подозрением на РПЖ; 2) исключить контаминацию исследуемого материала микоплазмой при биопсийном заборе ткани; 3) установить частоту встречаемости РПЖ в группах больных с микоплазмой в простатической ткани и без нее. Методы и полученные результаты. Значение вирусов в генезе раковых заболеваний человека не вызывает сомнения, в том числе и при поражении ПЖ. Однако, роль бактерий раскрыто лишь для Helicobacter pylori. Одно направленность повреждающего воздействия последней и микоплазмы на внутриклеточные механизмы регуляции деятельности, а также способность к скрытому течению половой инфекции, заставили нас провести данное исследование. В него вошло 127 мужчин, в возрасте от 45 до 83 лет (средний возраст 65,5±0,71 лет) с подозрением на РПЖ. Всем пациентам выполнена полифокальная биопсия

простаты из 12 точек, с дополнительным забором 2 столбиков ткани из периферической зоны обеих долей. Основной материал направлялся на верификацию диагноза, два дополнительных столбика изучали на предмет наличия ДНК микоплазм методом ПЦР. Исследование носило двойной слепой характер. По результатам морфологического заключения все пациенты были поделены на две группы: 1-я (n-46), – хронический простатит, аденома простаты, ПИН низкой степени; 2-ая (n-81), – ПИН высокой степени (ВС), РПЖ. Различий по возрасту между двумя группами не было (p=0,05). В результате анализа установлено, что у 26 (20,5%) пациентов из 127 с подозрением на РПЖ выявлена микоплазменная инфекция. У 21 (26,2%) пациента из 81 пациента с верифицированным ПИН ВС и РПЖ была микоплазма. Mycoplasma hominis встречалась у 19 (15%) пациентов из 127 с подозрением на РПЖ, а из 81 больного с верифицированными ПИН ВС и РПЖ, у 16 (20%) имелась данная инфекция. Полученные результаты заинтересовали нас с позиции изучения частоты встречаемости ПИН ВС и РПЖ у больных с подозрением на РПЖ в общей группе, и в группе с микоплазменной инфекцией. При сравнении частоты встречаемости ПИН ВС и РПЖ у больных общей группы (60%) и пациентов с микоплазменной инфекцией (80,8%) установлена достоверно большая частота (p=0,031) этих морфологических диагнозов у мужчин с микоплазмой. У пациентов с mycoplasma hominis ПИН ВС и РПЖ также достоверно (p=0,033) чаще (84,2%) встречался, чем в общей группе больных (60%). Достоверных различий (p=0,05) по частоте встречаемости ПИН ВС и РПЖ у больных общей группы (60%) и пациентов с mycoplasma genitalium (71,4%) не получено. Заключение. Нам, в ходе молекулярно-биологических исследований, удалось выявить персистенцию микоплазменной инфекции в ткани периферической зоны ПЖ. Полностью исключена возможность контаминации изучаемого материала микоплазмой путем исследования мазков из уретры и прямой кишки. Установлена достоверно большая частота встречаемости ПИН ВС и РПЖ у пациентов с микоплазменной инфекцией, чем в общей группе пациентов с подозрением на РПЖ. Имеющиеся литературные данные об эррадикации вирусной и бактериальной инфекции из организма человека, как о методе профилактики некоторых раковых заболеваний заставляют нас задуматься также возможно и в отношении микоплазменной инфекции. Однако, это вопрос дальнейших клинических и молекулярно-биологических исследований.

Регионарные лимфатические узлы в норме, при экспериментальном опухолевом росте в простате и ее лечение цитостатиками и фитопрепаратом Щеплев П.А., Асташов В.В., Ломшаков А.А. Актуальным представляется изучение реактивной способности регионарных лимфатических узлов предстательной железы при опухолевом росте и в условиях терапии различными противоопухолевыми препаратами – цитостатиками и фитосборами, а также непосредственного действия на первичную опухоль простаты новых препаратов с предполагаемой цитостатической активностью. Цель исследования. Выявить особенности структурно-клеточной организации почечных и подвздошных лимфатических узлов в физиологических условиях, экспериментальном опухолевом росте в предстательной железе и при введении платиносодержащих цитостатиков, цитостатиков, синтезированных на основе палладия в виде


Приложение

монотерапии и в сочетании с фитопрепаратами, а также при комбинированных методиках. Задачи исследования. Изучить структурную организацию почечных и подвздошных лимфатических узлов в норме и при экпериментальном опухолевом росте в простате. Исследовать структурную организацию почечного и подвздошного лимфатических узлов в условиях опухолевого роста в простате при его коррекции противоопухолевыми препаратами (цисплатин, соли палладия) в виде монотерапии. Выявить структурную организацию почечного и подвздошного лимфатических узлов в условиях опухолевого роста в простате при его коррекции противоопухолевыми препаратами (цисплатин, соли палладия) в сочетании с фитокоррекцией (биологически активной добавкой к пище «Бережник»). Практическая значимость исследования. Выявленные структурные изменения, происходящие в лимфатическом узле при моделировании опухолевого процесса в предстательной железе, помогут лучше понять механизм неопластического процесса в простате и особенности метастазирования злокачественных опухолей данной локализации. Детальное изучение преобразований, происходящих в почечном и подвздошном лимфатических узлах при экспериментальном опухолевом росте в предстательной железе, поможет глубже понять роль и функции лимфатических узлов при данной патологическом процессе. Сравнительный анализ структурных изменений в лимфатических узлах при экспериментальном опухолевом росте в условиях коррекции различными препаратами платины и палладия позволит более дифференцировано подходить к выбору противоопухолевого препарата при лечении опухолей предстательной железы. Изучение морфофункциональных преобразований лимфатических узлов при введении противоопухолевых препаратов платины и палладия в виде монотерапии и, в комбинации с БАД к пище «Бережник», их сравнительная оценка позволит на практике создать более эффективные схемы противоопухолевой терапии злокачественных новообразований предстательной железы. Материалы и методы. Для исследования в качестве экспериментального животного были выбраны беспородные мыши – самцы с исходной массой 17–20 гр. Возраст животных 3–4 месяца. Выбор экспериментального животного обусловлен тем, что первичный отбор противоопухолевых препаратов проводят на перевиваемых опухолях мышей и крыс. Малые размеры животных позволяют сравнительно легко моделировать на них различные патологические процессы, причем хирургические манипуляции технически легче выполнимы по сравнению с крупными животными. Возможность работать на одной генетической линии или популяционной группе животных, одинаковых по возрасту, массе и анатомо-функциональным характеристикам обеспечивает получение достоверных результатов исследования. Перечисленные достоинства делают мелких лабораторных животных хорошим объектом для экспериментов, в том числе для исследования лимфатической системы. Время проведения эксперимента – осеннее-зимний период года. При этом учитывалось влияние биологических ритмов на различные системы организма животных, включая лимфатическую. Количество животных, используемых в эксперименте, 480. Экспериментальная опухоль прививалась в правую долю предстательной железы, поэтому объектом исследования были выбраны правая доля простаты, правые подвздошный и

121

почечный лимфатические узлы. Почечный и подвздошный лимфоузлы являются регионарными к моделируемой опухоли, что подтверждено проведенной наливкой (инъекционный метод). В простате исследовались все отделы, вовлеченные в опухолевый процесс. Объектами исследования были так же тимус, правое легкое, селезенка, мочевой пузырь, периферическая кровь, сыворотка мышей. Выводы. Получены дополнительные данные о строении и структурно-функциональной организации почечного и подвздошного лимфатических узлов в физиологических условиях. Получены дополнительные данные о структурно-функциональных преобразованиях, происходящих в почечном и подвздошном лимфатических узлах при экспериментальном опухолевом росте в предстательной железе. Показано, что коррекция экспериментального опухолевого роста в предстательной железе новым противоопухолевым препаратом соли палладия, разработанным на кафедре неорганической химии Новосибирского Государственного университета, оказывает более выраженное действие на опухолевую ткань в сравнении с цитопластином. В нормальных условиях гемо- лимфоциркуляции у экспериментальных животных (мыши) почечный лимфатический узел является регионарным лимфатическим узлом второго порядка для предстательной железы, а подвздошный регионарным лимфатическим узлом первого порядка. Экспериментальный опухолевый рост в предстательной железе вызывает характерные структурнофункциональные преобразования в регионарных лимфатических узлах, зависящие от их анатомической локализации: для почечного лимфатического узла характерны изменения в периферических отделах коркового вещества, а для подвздошного лимфатического узла характерны изменения в глубоких отделах коркового вещества. Введение препаратов платины и палладия (цисплатин и соли палладия) при экспериментальном опухолевом росте в предстательной железе вызывает деструктивные изменения в ткани опухоли (некроз, изменение стромально-паренхиматозного соотношения) и структурные преобразования в регионарных лимфатических узлах, зависящие от их локализации, причем использование палладия вызывает более выраженный эффект. Сочетание препаратов платины и солей палладия и фитокоррекции (БАД к при пище «Бережник») при экспериментальном опухолевом росте в предстательной железе приводит к увеличению размеров Т и В-зависимых зон в регионарных лимфатических узлах, активации лимфопролиферативных процессов в их структурно-функциональных зонах.

Результаты гормональной терапии и состояние костного обмена при местнораспространенном раке простаты Аляев Ю.Г., Винаров А. З., Паша С. П., Шелепова В. М., Демидко Ю.Л. Клиника урологии ММА им. И. М. Сеченова Введение. Появление метастазов в кости свидетельствует о диссеминации рака простаты. Этому состоянию предшествует клинически не значимый период, однако влияние опухоли на органы и системы бесспорно. Как отмечено в «Принципах классификации по системе TNM», «стадия заболевания в момент постановки диагноза может отражать не только темп роста и распространенность опухоли, но и …взаимоотношение опухоли и организма». (Моисеенко, 2004).


122 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Изучение взаимодействия опухоли, гормональной терапии и костного обмена позволит уточнить эффективность и безопасность лечения. Материалы и методы. Под наблюдением в клинике урологии ММА находится 74 пациента с местнораспространенным раком простаты. Средний возраст их составил к началу наблюдения 68 лет (от 52 до 85 лет). Метастазы в кости исключены по данным изотопного исследования костей скелета. Пациенты получали гормональное лечение, которое включало хирургическую или медикаментозную кастрацию и назначение антиандрогенов. У 48 (64,9%) к моменту обследования установлена стабилизация опухолевого процесса, а у 26(35,1%) – прогрессирование, что выражалось в прогрессировании инфравезикальной обструкции и повышении уровня ПСА. Медиана времени прогрессирования опухолевого процесса при монотерапии антиандрогенами составила 17,7 месяцев. При сочетании аналогов ЛГ-РГ и антиандрогенов – 11,9 месяцев, при сочетании орхидэктомии и антиандрогенов – 8,5 месяцев. Для уточнения состояния обмена костной ткани исследовали маркеры костного обмена – остеокальцин (маркер ремоделирования) и β−cross-laps (маркера резорбции). Результаты. Уровень остеокальцина в группе без кастрации составил 20,4 (9,37–40,16) (указать медиану максимум и минимум) нг/мл, на фоне аналогов ЛГ-РГ – 20,0 (9,11–89,18) нг/мл, при орхидэктомии 17,27 (10,67–55,68) нг/мл. Значимых различий не было выявлено (р=0,628). Уровень β−cross-laps при монотерапии антиандрогенами составил 0,29 (0,17–0,842) нг/мл, при медикаментозной кастрации 0,41 (0,002–2,03) нг/мл, при хирургической кастрации – 0,65 (0,242–1,4) нг/мл. Значимых различий между показателями также не выявлено (р=0,388). Таким образом, метод андрогенной депривации не оказывал значимого влияния на уровень обмена костной ткани. На фоне стабилизации опухолевого процесса нами отмечена значимая корреляция между маркерами синтеза и резорбции костной ткани (r=0,765, p=0,001). При прогрессировании соотношение было менее значимым (r=0,576, p=0,016) При этом преобладало повышение маркеров резорбции. Обсуждение. Известно, что усиление резорбции костной ткани на фоне гормональной терапии приводит к возникновению новых и прогрессии уже имеющихся костных метастазов. (Eastham JA, 2007) (Orwoll ES, 1995). Наши наблюдения подтверждают, что одним из признаков прогрессирования местнораспространенного рака простаты является повышение патологической костной резорбции. Выводы. Эти данные могут быть обоснованием к назначению в составе гормональной терапии ингибиторов костного обмена – золедроновой кислоты – самого мощного ингибитора костного обмена. Это позволит у больных со стабилизацией опухолевого процесса замедлить время наступления рецидива, а при прогрессировании опухолевого процесса – отсрочить появление отдаленных метастазов.

Тест с тамсулозином Окас в прогнозе результатов успеха консервативного лечения урологических больных с симптомами нижних мочевых путей Жуков О.Б. Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО Рос сийский Государственный Медицинский Университет Росздрава, г. Москва Введение. Большинство обращений больных за урологической помощью связано с симптомами нижних мочевых путей(СНМП).При этом методы визализации акта мочеиспускания разобщены друг с другом, зачастую нефизиологичны, инвазивны, связаны с рентгеновским облучением, дороги, неинформативны в состоянии периуретральных тканей. Материалы и методы. Проведено нативное ультразвуковое исследования мочеиспускания у 48 больных с СНМП, средний возраст составил 57±5,4года. Исследования выполняли на ультразвуковых приборах Logic 9 expert,Voluson производства GE. Исследование выполнялось из трансректального, трансперинеального и пенильного УЗ окон. После уточнения диагноза проводился тест с омник-окасом 400 мг – 1 раз в течении 10 дней для выявления прогноза позитивного лечения селективными альфа блокаторами и выполнялось повторное УЗ исследование мочеиспускания Позитивным результатом теста являлась фармакологическая дилятация шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры более, чем 30%. Результаты. В результате обследования у 26 (1-я группа) больных выявлена гиперплазия простаты, из них у 3 – рецедив заболевания в сроки от 3 до 7 лет. У 2-х больных после проведенной ТУР аденомы, у 1 после черезпузырной аденомэктомии, 11 (2-я группа) страдали хроническим простатитом, 3-я группа состояла из 4 больных с выявленной стриктурой мочеиспускательного канала и 5 больных с выявленным склерозом шейки мочевого пузыря и у 1 – киста предстательной железы. Тест с омник окасом показал свою эффективность в 86% случаев,которые исключали органическое поражение тканей мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента. Обсуждение. Ультразвуковая микционная уретроцистография позволяет выявить органические и функциональные нарушения мочеиспускания. Применяемый тест с системой окас в подавляющем большинстве случаев прогнозирует успех консервативного ведения больных с симптомами нижних мочевых путей. Рациональное сочетание неинвазивного УЗ исследования и применения наиболее эффективного селективного альфа-блокатора улучшит качество жизни мужчин с СНМП.

Сравнительная оценка магнитнорезонансной томографии и трехмерной ультразвуковой эхогра фии в диагностике и стадировании ограниченного и местно распространенного РПЖ Мазо Е.Б. , Гажонова В.Е., Соловьев В.В., Пронкин Е.А. Урологическая клиника РГМУ, Москва (зав. профессор С.П. Даренков) Введение. Реальная действительность и анализ статистических данных, свидетельствует о необходимости развернутых научных исследований направленных на углубленную разработку проблем не только ранней диагностики, но и детального стадирования рака предстательной железы, поскольку последнее определяет характер и объем лечения, а, следовательно, снижение процента


Приложение

ошибок при стадировании данного заболевания имеет принципиальное значение. Цель. Сравнить значение трехмерной эхографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике и определении стадии рака предстательной железы. Материал и методы. Анализированы результаты обследования 26 пациентов с верифицированным раком предстательной железы, которым впоследствии была выполнена радикальная простатэктомия. Всем больным выполнялось трансректальная трехмерная ультрасонография с УЗ-ангиографией предстательной железы (3D УЗИ) и магнитно-резонансная томография малого таза с контрастированием (МРТ). Оценивалась локализация неопроцесса по отношению к капсуле предстательной железы и инвазия опухоли в семенные пузырьки. Сравнение предполагаемой стадии процесса проводилось по результатам анализа данных морфологического исследования удаленного препарата предстательной железы. Результаты. Полное совпадение данных с данными МРТ и гистологическим заключением отмечалось в 38,4% случаев. Заключение 3D УЗИ совпадало с морфологической стадией заболевания в 54%, а данные МРТ в 7,6% случаев. Заключение. Анализируя результаты исследования можно сделать вывод, что 3D УЗИ в сравнении с МРТ в стадировании РПЖ оказалось точнее на 46,4%. Необходимо уточнить, что в большинстве случаев расхождение данных МРТ и 3D УЗИ относилось к Т2c и Т3а стадиям заболевания, и было обусловлено недооценкой МРТ инвазии опухоли в капсулу предстательной железы.

Тренировка мышц тазового дна в лечении недер жания мочи после оперативного лечения рака про статы Рапопорт Л.М., Винаров А.З., Цариченко Д.Г., Демидко Ю.Л., Демидко Л.С. Урологическая клиника ММА им. И. М. Сеченова, Мос ква Недержание мочи после радикальной простатэктомии встречается от 3% до 13% больных. (Прести Дж., 2005) (Оха УК, 2009). Причиной данного состояния могут быть особенности пузырно-уретрального сегмента, техника операции, а также слабость мышц тазового дна. В основу одного из методов лечения недержания у данной категории больных положена система упражнений для мышц тазового дна, разработанная Д. Н. Атабековым и А. Кегелем (1949), которая направлена на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Возможность получения пациентом информации о физиологических показателях во время тренировки позволяет повысить эффективность занятий. Метод медицинской реабилитации, при котором человеку с помощью электронных приборов мгновенно и непрерывно предоставляется информация о физиологических показателях деятельности его внутренних органов посредством световых или звуковых сигналов, называется биологическая обратная связь. Мы применили данный метод у 8 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу рака простаты. Возраст больных составил 63 (56–79) года. (Здесь и далее указана медиана, 5 и 95 перцентиль). У 6 больных выполнена простатэктомия, а у 2 трансуретральная резекция и высо-

123

кочастотная ультразвуковая аблация простаты. Жалобы на полное недержание мочи возникло после операции. Продолжительность данного состояния к моменту обращения составила 3 (1,6–26) месяца и тенденции к уменьшению недержания мочи не было. Всем пациентам подробно и доступно было объяснены причины недержания мочи после операции. После этого мы обучали больных идентифицировать мышцы тазового дна. С этой целью применяли индивидуальный электромиографический датчик, который устанавливали в прямую кишку и поверхностные датчики, которые устанавливали на переднюю брюшную стенку. Суммарная электромиограмма от мышц таза и прямых мышц живота выводится на экран монитора и доступна пациенту. Во время упражнения пациент обучается изолированно управлять мышцами промежности, в то время как мышцы-антагонисты (прямая мышца живота) принимает минимальное участие в сокращении. После освоения пациентом данной методики очередные занятия направлены на укрепление мышц тазового дна с целью уменьшения симптомов недержания мочи. Периодичность занятий подбирается индивидуально. Тренировка мышц тазового дна под контролем проводится у 8 пациентов. В течение 4 месяцев регулярных тренировок отмечено уменьшение симптомов недержания мочи у всех пациентов. Возможность удерживать мочу при возникновении позыва и пользоваться туалетом могут 3 больных. У остальных 5 за время тренировок уменьшалось количество используемых за сутки прокладок. Длительность лечения обусловлена процессами физиологического обновления мышц и тяжестью сопутствующих заболеваний. Преимуществами данного вида лечения является воздействие на патогенетические механизмы недержания, доступность, минимальная инвазивность, отсутствие побочных эффектов и безопасность.

Доксазозин в лечении сочетанной патологии – доброкачественной гиперплазии предстательной железы и артериальной гипертензии – в пожилом возрасте Люцко В.В.*, Ильницкий А.Н.**, Прощаев К.И.*** * ООО «Евроклиника», г. Москва; **Новополоцкая центральная городская больница, г. Новополоцк; *** Белгородский государственный университет, г. Белгород Цель работы. Установить взаимосвязи между терапией АГ и ДГПЖ α1−блокатором доксазозином и состоянием нейроиммунноэндокринных взаимодействий при данной коморбидной патологии, а также особенностями ее клинической картины. Материал и методы. Проведено открытое проспективное неконтролируемое исследование по изучению клинических и нейроиммуноэндокринных эффектов доксазозина. Сформирована группа пожилых пациентов в количестве 32 человек, средний возраст которых составил 72,5±3,4 года. Результаты исследования. В результате применения доксазозина имеет место положительная динамика клинической симптоматики ДГПЖ. 26 пациентов (81,3%) отметили улучшение мочеиспускания, улучшение качества струи отметили 24 пациента (75,0%), исчезновение неполного опорожнения мочевого пузыря имело место у 21 пациента (65,6%), урежение мочеиспускания и увеличение


124 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

объема мочи – 23 пациента (71,2%), урежение ночных подъемов – 22 человека (68,8%). КЖ, ассоциированное с субъективными проявлениями ДГПЖ изменилось с 2,8±0,5 балла до 6,4±0,4, р<0,05. Положительная динамика отмечена и по результатам применения инструментальных методов исследования. Уменьшилось количество остаточной мочи до 50–70 мл. Отмечена положительная динамика по артериальному давлению (АД). При оценке нейроиммуноэндокринного статуса выявлена положительная динамика TNF–α и sICAM. В то же время достоверные изменения уровня IL-6 не наблюдались. Заключение. Многие заболевания имеют общую нейроиммуноэндокринную базу. Это обусловливает необходимость выбора препаратов с однонаправленным механизмом действия при различных патологических процессах, в том числе и наличием ДГПЖ. Пример положительного влияния α1−адреноблокаторов (доксазозин) на нейроиммуноэндокринные взаимодействия свидетельствует о целесообразности включения их в программы лечения ДГПЖ на фоне АГ, которая в наибольшей степени присуща геронтологическим больным. В связи со сходными нейроиммуноэндокринными нарушениями при АГ и ДГПЖ, необходимо применение препаратов, осуществляющих модуляцию нейроиммуноэндокринных взаимодействий в едином направлении, что будет способствовать повышению качества и эффективности лекарственной терапии.

Возможные осложнения мультифокальной рек тальной биопсии предстательной железы Волкова Г.А., Винник Ю.Ю., Павловская З.А., Громов Е.В., Репин А.С., Говорушкин П.В., Трушкова Л.П., Вох мин А.Н. Кафедра Урологии, андрологии, сексологии Красно ярского мед. Университета Показания к пальцевой ректальной биопсии предстательной железы (РБПЖ) при подозрении на рак простаты требуют учитывать сопутствующую патологию пациента: состояние сердечно-сосудистого и психоэмоционального статуса, активность воспалительного процесса предстательной железы ПЖ, анаректальной зоны, состояние свертывающей системы крови. Возможные осложнения диктуют перед проведением РБПЖ тщательно обследовать состояние здоровья больного, а также следует совершенствовать технику производства РБПЖ Цель работы. Нами проведен анализ типичных осложнений мультифокальной ректальной биопсии предстательной железы (РБПЖ) при подозрении на рак простаты. Материал и методы. За период двух лет в отделение неотложной урологии ГБ №6 поступило 24 человека с различными осложнениями мочеполовой системы после перенесенной РБПЖ. Больные поступали в урологический стационар в первые трое суток после данной манипуляции из поликлиники онкоцентра. Результаты. Среди осложнений уретрорагия составила – 8 (33,3%), тампонада мочевого пузыря – 3 (12,5 %), острый простатит – 12 (50%). Однократно наблюдался легкий коллапс у соматически отягощенного пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, который проявился потерей сознания при снижении артериального давления. Состояние больного не потребовало медикаментозных реанимационных мероприятий. При тампонаде мочевого пузыряа сделана цистотомия с ревизией пузыря и остановкой кровотечения из вен

шейки, установлением двуходовой цистостомы с последующим орошением фурациллином. Уретрорагия была быстропроходящей и обычно не требовала активного медикаментозного или оперативного вмешательства. Острый простатит являлся следствием ранее не распознанного обострения хронического простатита. При этом требовалась интенсивная противовоспалительная, детоксикационная терапия. Летальных исходов не было. Выводы. С целью предупреждения возможных выше перечисленных осложнений, необходимо учитывать отягощающий соматический статус пациента, состояние свертывающей системы крови, степень воспалительного процесса предстательной железы, а также целесообразно совершенствовать технику производства ректальной биопсии простаты с использованием предварительной премедикации, противовоспалительной терапии и обеспечение адекватного наблюдения за пациентом.

Гистологические различия предстательной железы Лебедев Е.Ю., Винник Ю.Ю., Николаев В.Г., Зыко ва Л.Д., Гайдаш А.А. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет Актуальность. Предстательная железа имеет весьма сложное строение. Уже много веков предстательная железа как железисто-стромальный орган приковывает взгляд ученых. Большой вклад в освоении микроскопического строения предстательной железы внесли такие ученые как Verdes в 1838г., H.H. Young, J.T. Gereghty, A.R. Stevens 1906г.. Современные представления о гистоструктуре предстательной железы базируются на фундаментальных исследованиях L.M. Franks, J.E. Mc Neal, 1980; L.E. Tissell, 1975; N.J. Blecklock и K. Bouskill, 1977г. Морфологическое изменения конституции не может не отразиться на особенностях строения органа. Индивидуальные гистотопографические особенности предстательной железы позволяют по-новому подойти к диагностике и профилактике хронического простатита. Материал и методы исследования. Проведена антропометрия предстательных желез от 62 трупов мужчин первого периода зрелого возраста погибших от случайных причин, по В.В. Бунаку (1931) и соматотипирование по В.П. Чтецову (1979). Послойные срезы изготавливались в пяти перпендикулярных оси уретры плоскостях с шагом в 5 мм. Окраска срезов выполнялась гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону. Результат исследования. По предварительным данным в распределение фракции железистого эпителия в строме по анатомическим принципу, есть статистически достоверная разница. Если учесть динамику антропологического фенотипа по направлению от неопределенного к мускульному, то в данном случаи рассматривается адаптивная реакция при изменении сом��тотипа. Характеристика железистого компонента у неопределенного типа по сравнению с мышечным типом не является достоверной. Доля железистого эпителия максимальна у неопределенного типа, но при этом диаметр желез у мускульного типа больше чем у неопределенного типа. Железы у лиц мускульного типа преимущественно растут в длину, скорей всего это связано экстрогенитическим влиянием. Обращает на себя внимание, что у лиц мускульного типа по сравнению с неопределенным типом в 2 раза больше объем фракции мышечных волокон и существенно повы-


Приложение

шена длина желез. Такое соотношение параметров предстательной железы свидетельствуют о том, что простата по разному реагирует на андрогенные импульсы. Доля коллагеновых волокон в разных объемных фракциях предстательной железы у мускульного типа несколько меньше, чем у лиц неопределенного типа. У лиц мышечного типа в сравнении с неопределенным типом в центральной зоне предстательной железы сосудистого компонента больше в 6 раз. В ходе дальнейшего исследования ведется выявление различий между грудным и брюшным соматотипами и сравнение их с неопределенным и мышечным соматотипами. Выводы: По предварительным данным значение параметров сосудистой фракции в центральной зоне предстательной железы, говорит о том, что мужчины мышечного типа больше подвержены риску воспалительных реакций по сравнению с лицами неопределенного типа.

Гормонорезистентный рак предстательной желе зы – нейроэндокринная опухоль? Сивков А.В., Ощепков В.Н., Кешишев Н.Г., Рабинович Э.З. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» Введение. В настоящее время одной из основных задач онкоурологии является разработка и внедрение в медицинскую практику новых медицинских технологий, цель которых заключается в ранней диагностике и выборе оптимальных схем лечения пациента. В последние годы в ряде исследований была выявлена нейроэндокринная активность клеток рака предстательной железы (РПЖ) при переходе от гормонозависимой к гормонорезистентной стадии. В связи с этим важным компонентом диагностики при гормонорезистентном раке предстательной железы (ГРРПЖ) является выявление экспрессии рецепторов к соматостатину, а также определение основного биохимического маркёра нейроэндокринных опухолей – хромагранина-А (ХрА) в плазме крови в сравнении с показателями ПСА. В качестве неинвазивного метода выявления РС используется радиоизотопное сканирование с помощью аналога соматостатина – октреотида, меченного изотопом 111In. Материалы и методы. Нами проведено пилотное исследование для визуализации РС у 5 больных ГРРПЖ с помощью препарата Октреотид 111In, (ЗАО «Фарм-Синтез», Россия) с использованием стандартной гамма-камеры в томографическом режиме. Комбинированная терапия, включающая назначение длительно действующего аналога соматостатина – октреотида-депо и дексаметазана на фоне антиандрогенной блокады или хирургической кастрации, была проведена 27 больным ГРРПЖ. Комбинированная терапия была назначена 20 пациентам до курса системной химиотерапии (1 группа) и 7 больным – после развития резистентности к химиотерапии таксотером (2 группа). У всех пациентов определяли ПСА до лечения и 1 раз в месяц в последующем. Кроме того, оценивали общий статус по шкале ECOG и болевой синдром по 6-ти балльной шкале. У отдельных больных определяли уровень хромагранина А (ХрА) в плазме крови до и в процессе комбинированной терапии. Результаты. У 4 из 5 больных соматостатиновые рецепторы были выявлены как в первичной опухоли, так в лимфоузлах и скелете, что подтверждает данные литературы о нейроэндокринной активности ГРРПЖ. Исходный уровень ПСА, в среднем, составил 76 нг/мл и 14 нг/мл в 1 и

125

2 группах соответственно. Анализ полученных данных показал, что 70% больных 1 группы ответили на комбинированную терапию падением или стабилизацией ПСА, снижением интенсивности боли и улучшением качества жизни. При этом регрессия заболевания отмечена у 10 больных (50%), стабилизация – у 4 (20%), отсутствие ответа – у 6 (30%). Во 2-й группе ответ на комбинированное лечение отметили у всех 7 пациентов. Время до прогрессирования заболевания (ВПР), проявляющееся ростом ПСА на фоне комбинированной терапии, зависело от выраженности ответа на лечение. Так, у пациентов, которые отвечали снижением ПСА на 50% и более (группа А), ВПР было существенно длительнее, чем у больных, которые отвечали незначительным снижением ПСА или его стабилизацией (группа В). Поэтому ВПР отличалось существенным разбросом: у больных группы «А» оно составило 7–15 мес., а у больных группы «В» – 4–6 мес. Начальный уровень ХрА хорошую коррелировал с ВПР, но не с исходным уровнем ПСА, как при комбинированной терапии до химиотерапии, так и после нее. Однако изменения ХрА в процессе комбинированного лечения не коррелировали с изменениями уровня ПСА. Заключение. Полученные данные указывают на целесообразность определения соматостатиновых рецепторов и ХрА в качестве диагностических и прогностических критериев у больных ГРРПЖ. Применение новых методов диагностики и лечения ГРРПЖ, учитывающих нейроэндокринный статус опухоли, позволяет оптимизировать выбор и чередование адекватных терапевтических подходов, что обеспечивает достижение обнадеживающих клинических результатов, в том числе улучшения качества жизни больных и увеличения времени до прогрессирования заболевания.

Гиперплазия предстательной железы в практике уролога многопрофильной поликлиники Савичев П.В., Соломахин С.Л. ФГУ Поликлиника № 4 ФСБ России (Главный врач: Клименченко Л.М.) Введение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – наиболее распространенное урологическое заболевание у мужчин.

Как видно из приведенной выше диаграммы – количество пациентов урологического профиля ежегодно увеличивается. В среднем – 20% из них составляют пациенты с гиперплазией предстательной железы. Наличие четких критериев диагностики и лечения, внедрение стационарозамещающих миниинвазивных технологий в амбулаторно-поликлинических условиях позволит избежать появления пациентов с запущенными формами заболевания.


126 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Цель исследования. Оценить результаты комплексного лечения больных ДГПЖ в условиях многопрофильной поликлиники. Материалы и методы. В исследование были вклю% чены 280 мужчин в возрасте от 50 до 75 лет, наблю% давшихся по поводу ДГПЖ в период с 2006 по 2009 год. Диагноз гиперплазии предстательной железы у 45% устанавливался при прохождении обязательной ежегодной диспансеризации, включающий ректальный осмотр лицам старше 40 лет. Остальные пациенты обращались к урологу самостоятельно при наличии жалоб. Дообследование (ТРУЗИ простаты, ПСА крови, анкетирование IPSS) проводилось после первичного осмотра уролога. Также при каждом осмотре урологом на приеме проводилось скрининговое УЗИ исследование с целью определения наличия остаточной мочи, нарушения уродинамики верхних мочевых путей. В своей работе мы руководствовались преимущественно клиническими рекомендациями по урологии изд «ГОЭТАР-Медиа» 2005, 2007 год под редакцией академика РАМН Н.А.Лопаткина с учетом возможностей ведомственной медицины. По результатам обследования больные разделены на две основные группы: – 1 группа (84 человека) – пациенты с незначительной или умеренной симптоматикой по шкале IPSS, ДГПЖ 1 ст, которым ежегодно назначался курсовой прием фитопрепаратов (Простамол), наблюдение в динамике. В некоторых случаях – (объем простаты менее 40 см куб, уровень ПСА до 2 нг/мл – лечение дополнялось физиотерапевтическими процедурами с использованием аппаратно-программного комплекса «АНДРО-ГИН» с исключением внутриполостной лазеротерапии. Группа наблюдения составила 23 пациента в возрасте от 50 до 60 лет. – 2 группа (196 чел) – пациенты с умеренной или выраженной симптоматикой по шкале IPSS, ДГПЖ 2 ст, которые были разделены на две подгруппы: Первая подгруппа (131 чел) получали различные альфаадреноблокаторы в качестве монотерапии. Пациентам из второй подгруппы (65 чел) назначался прием Финастерида (Простерид® 5 мг – 1 р/день) и Тамсулозина (Сонизин® 0.4мг – 1 р/день). Курс лечения от 3 до 6 мес. Группа с первично диагностированной ДГПЖ 3 ст составила 12 человек и в исследование не включалась. Данные пациенты незамедлительно госпитализировались. Особое внимание уделялось дифференциальной диагностике между ДГПЖ и раком предстательной железы. Для этого ежегодно, при детальном анализе амбулаторных карт формировалась группа пациентов с риском развития рака предстательной железы: (изменения при ТРУЗИ, ПРИ, ПСА в «серой» зоне). Данные пациенты обследовались амбулаторно каждые три месяца, консультировались главным урологом ведомства для решения вопроса о проведении биопсии простаты. Результаты исследования. При проведении анализа амбулаторных карт наблюдаемой группы пациентов нами получены следующие результаты: все пациенты первой группы отметили улучшение качества мочеиспускания после курсового приема Простамола, но у 60% произошло возвращение исходных жалоб через 2–3 недели после отмены препарата. Увеличение объема предстательной железы по результатам ТРУЗИ у двух человек (2.4%). Особого внимания требуют результаты лечения группы пациен-

Пациенты, Пациенты, получавшие альфа получавшие комбини адреноблокаторы рованное лечение: (Омник, Простерид, Сонизин, Пенестер +Сонизин, Сетегис) Омник Группа – 131 чел. Группа – 65 чел. Улучшение качества жизни по шкале IPSS

125 (95%)

62 (95%)

Редукция объема простаты на 20–25%

0

57 (87.7%)

Снижение уровня сывороточного ПСА

0

20 (30%)

Направлены на оперативное лечение в связи с прогрессированием заболевания или отсутствием эффекта от проводимой терапии

43 (32.8%)

4 (6%)

Выявлен рак простаты в процессе динамического наблюдения

18 (13.7%)

7 (10.5%

тов с применением КАП ЭЛМ «АНДРО-ГИН». Курс состоял из десяти процедур без сопутствующего приема простатотропных средств. Двадцать два человека отметили стойкое улучшение, сравнимое по своей выраженности с шестимесячным курсом приема Простамола. Контрольное обследование (ТРУЗИ, ПСА) через 6 и 12 мес не выявило признаков прогрессирования заболевания. У пяти пациентов отмечено уменьшение объема предстательной железы по результатам ТРУЗИ в средней на 10–15%, что по всей видимости связано с ликвидацией застойных явлений в простате. Один пациент с сочетанием ДГПЖ 1 ст и хроническим калькулезным простатитом с синдромом ХТБ улучшения не отметил. Результаты лечения пациентов второй группы пациентов представлены в таблице. Заключение. По нашему мнению – амбулаторно-поликлинический этап для пациента с доброкачественной гиперплазией предстательной железы является наиболее важным. Регулярное обследование, лечение на основании четкого стадирования процесса – позволит снизить до минимума наличие пациентов с запущенными формами рака простаты и ДГПЖ. В настоящее время под нашим наблюдением нет ни одного пациента – носителя цистостомы. Применение в комплексном лечении пациентов с ДГПЖ 1 ст прибора КАП ЭЛМ «АНДРО-ГИН» является эффективным, оправданным и экономически привлекательным для пациентов. При наличии заболевания 2 ст. – наши данные подтверждают целесообразность приема финастерида и альфа-адреноблокатора длительными курсами, что достоверно снижает количество пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Мы считаем также, что перспективным направлением развития «малой» урологии является внедрение в амбулаторную практику мультифокальной биопсии предстательной железы пациентам из группы риска.


Приложение

Внутрисосудистое свертывание крови при адено мэктомии предстательной железы Алборов Р.Г., Казеко Н.И., Согрин Э.Н., Мелконян Г.З. ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия После аденомэктомии предстательной железы нередки тромбогеморрагические осложнения, связанные, в частности, с поступлением в кровь активаторов фибринолиза и Ф.3 из тканей простаты, мочевого пузыря и других травмируемых тканей. Обследование больных с аденомой предстательной железы выявило у них небольшую гиперкоагуляцию, обусловленную возрастом и сопутствующей кардиоваскулярной патологией. После аденомэктомии возникали коагуляционные сдвиги, характерные для ДВС переходной стадии. Назначение больным до и после операции комбинации витаминов А, Е, С, и Р в лечебных дозах (на фоне обычной терапии) ограничивало гемокоагуляционные сдвиги и ускоряло восстановление показателей состояния гемостаза до величин, выявленных перед операцией. Разнообразные оперативные вмешательства, как и воздействия, вызывающие напряжение гемостаза, протекают на фоне ускорения липидпероксидации. Поэтому эффект витаминов, относящихся по структуре к числу природных антиоксидантов, сопряжен с их антиоксидантными свойствами, подтвержденными в клинике. Можно полагать, что при аденоме предстательной железы ускоряется липидпероксидация и активируется гемостаз, особенно в ранние сроки после аденомэктомии. Предположительно у этих больных ускорено внутрисосудистое свертывание крови. Однако детальнее это изучалось в последние 2–3 года совместно клиницистами и биохимиками. В этих работах изучалась интенсивность взаимодействия тромбин-фибриноген, липидпероксидация и антиоксидантный потенциал у больных с аденомой предстательной железы до и после аденомэктомии на фоне обычной и включающей антиоксиданты терапии. Установлено (94 больных), что при показаниях к плановой аденомэктомии повышено содержание продуктов деградации фибрина, растворимых комплексов фибринманомера, Д-димеров, фибриногена, фф. Р 3, Р 4, активирована липидпероксидация и снижен антиоксидантный потенциал. При назначении селмевита в предоперационный период ограничиваются сдвиги липидпероксидации, и растет антиоксидантный потенциал. После аденомэктомии ускоряется липидпероксидация и падает антиоксидантный потенциал, что сопровождается ускорением взаимодействия тромбин-фибриноген. У больных, получавших наряду с обычной терапией селмевит, сдвиги менее заметны и к моменту выписки из стационара приближаются к предоперационным значениям. Выделим наиболее важные, с нашей точки зрения, результаты исследований: 1. У больных с аденомой предстательной железы при наличии показаний к оперативному лечению ускорена липидпероксидация, снижен антиоксидантный потенциал, слабо выражены лабораторные признаки роста коагуляционной активности тромбоцитов и ускорения внутрисосудистого взаимодействия тромбин-фибриноген. 2. Предоперационная подготовка обычными приемами ограничивает перечисленные сдвиги особенно при

127

дополнении обычной предоперационной подготовки комплексным антиоксидантом селмевитом. 3. После операции резко растет интенсивность липидпероксидации и степень снижения антиоксидантного потенциала, активируются тромбоциты, ускоряется взаимодействие тромбин-фибриноген и растет общая свертываемость крови. Постепенно ослабевая, эти сдвиги сохраняются до выписки больных из стационара. 4. При дополнении обычной терапии селмевитом (до и после операции) все сдвиги ограничиваются и к моменту выписки больных из стационара не обнаруживаются. 5. Одни из выраженных сдвигов после операции – быстро развивающаяся гиперкоагулемия, сменяемая гипокоагулемией, обусловленной ускоренным тромбинзависимым превращением фибриногена, что подтверждено ускорением взаимодействия тромбин-фибриноген и транзиторной тромбоцитопенией. При введении селмевита эти явления ограничиваются. Существенно, что сдвиги в гемостазе у больных с аденомой предстательной железы до и после аденомэктомии коррелируют со сдвигами липидпероксидации и находятся в обратной зависимости со сдвигами антиоксидантного потенциала, подтверждая представление о связи липидпероксидации—гемостаз, и свидетельствуя, что ускорение липидпероксидации и снижение антиоксидантного потенциала интенсифицирует взаимодействие тромбин— фибриноген.

Особенности строения простатомочепузырного комплекса у мужчин первого периода зрелого воз раста в зависимости от соматотипа Лебедев Е.Ю., Винник Ю.Ю., Николаев В.Г., Зыкова Л.Д., Гайдаш А.А. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет Значительная доля всей урологической патологии приходится на расстройства нижних мочевых путей. К этим расстройствам относятся заболевание мочевого пузыря, уретры, простаты. Патология последнего органа является ведущей у мужчин первого периода зрелого возраста (21–35 лет). Цель нашего исследования – изучить анатомическое строение простаты и близлежащих образований в зависимости от конституциональных типов мужчин первого периода зрелого возраста в промышленном городе (г. Красноярск). Проанализированы результаты аутопсийного материала от 62 трупов мужчин, средний возраст которых составил 27,74±2,08 лет. Выделяемый органокомплекс включал: мочевой пузырь, простату, семенные пузырьки, простатическую и перепончатую части мочеиспускательного канала. На первом этапе у всех исследуемых перед изъятием простаты проводились антропометрические измерения с соматотипированием. Определение соматотипа проводилось по методике В.П. Чтецова. С помощью данной методики выделяли 4 группы соматотипов: грудной, мускульный, брюшной и неопределенный. После изъятия органокомплекс подвергался измерениям. Из 62 мужчин 16 (25,8%) относились к грудному типу, 24 (38,7%) к мускульному, 6 (9,6%) к брюшному и 8 (12,9%) к неопределенному соматотипу. Анализ морфологических показателей с учетом конституциональных типов выявил, что мужчины мускульного соматотипа имели наибольшие величины по


128 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

абсолютной мышечной (35,4±1,3 кг) и костной массам (13,2±1,1 кг), а мужчины неопределенного, брюшного и грудного соматотипов имели наименьшие показатели этих величин. Самым высоким содержанием жировой массы обладали мужчины брюшного соматотипа (18,7±1,4 кг), а самым низким – обследуемые грудного соматотипа (6,4±1,3 кг). Макроанатомическое обследования простаты выявило увеличение всех размеров (переднее-задний, высота, ширина) у брюшного соматотипа по сравнению с грудным, мускульным и неопределенным. У мужчин неопределенного соматотипа наблюдается уменьшение ширины и передне-задне��о размеров простаты. Показатели уретровезикального сегмента, также находятся в прямой зависимости от типа телосложения. Максимальный уретровезикальный угол прослеживался у мужчин брюшного соматотипа. У мускульного и неопределенного типа телосложения уретровезикальный сегмент отличался меньшим углом. Промежуточное значение отмечалось у лиц грудного типа. Общая длина простатической части уретры достоверно не отличалась у всех типов мужчин. Размеры семенного бугорка также достоверно не различались в каждом из соматотипов. Резюмируя вышесказанное, можно обозначить, что строение простатомочепузырного комплекса зависит от конституциональных особенностей мужчин первого периода зрелого возраста.

Влияние индол3карбинола и эпигаллокатехин 3галлата на частоту выявления рака простаты у больных ДГПЖ в сочетании с простатической интраэпителиальной неоплазией Сивков А.В., Кудрявцев Ю.В., Ощепков В.Н., Кешишев Н.Г., Костин И.Е., Шкабко О.В. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», Москва Введение. Важной проблемой урологии является определение тактики ведения больных ДГПЖ в сочетании с PIN (простатичекая интраэпителиальная неоплазия). В этой связи большие перспективы специалисты связывают с использованием природных соединений, в то числе содержащихся в овощах семейства крестоцветных (индол-3-карбинол) и листьях зеленого чая (эпигаллокатехин-3-галлат). Оба этих компонента входят в состав препарата Индигал («МираксБиоФарма», Москва). Активнодействующие субстанции препарата Индигал – I3C и EGCG – эффективно блокируют основные сигнальные механизмы патологической клеточной пролиферации, индуцируют апоптоз трансформированных клеток, подавляют воспаление и патологический рост кровеносных сосудов, т.е. осуществляют множественное блокирование основных звеньев патогенеза гиперпластических процессов в ткани предстательной железы, приводящих к развитию рака (РПЖ). Материалы и методы. Целью проведенного исследования была сравнительная оценка характера морфологических изменений в такни предстательной железе на фоне применения Индигала и плацебо у пациентов группы риска в отношении РПЖ. В исследовании приняли участие 34 мужчины старше 50 лет с морфологически подтвержденными ДГПЖ и PIN, которые были рандомизированы на две группы. Пациенты группы I (18 пациентов) принимали Индигал по 2 капсулы 2 раза в день, а группы II (16 пациентов) – плацебо также по 2 капсулы 2 раза в день на протяжении 6 месяцев.

Результаты. Изначально в группу I было включено 7 пациентов с PIN низкой степени (LPIN) и 11 пациентов с PIN высокой степени (HPIN). Группа II включала 5 пациентов с LPIN и 11 пациентов с HPIN. После 6 месяцев лечения повторная биопсия простаты выявила следующие изменения: • Группа I (Индигал): o из 7 пациентов с LPIN – у 1 – повторно обнаружена LPIN, у 2-х – HPIN, а у 4-х – ДГПЖ; o из 11 пациентов с HPIN – у 1 больного повторно выявлена HPIN, а у 10 – ДГПЖ. • Группа II (плацебо): o из 5 пациентов с LPIN – у 1 мужчины повторно диагностирована LPIN, у 1 – HPIN, у 1 – ДГПЖ и у 2-х – РПЖ; o из 11 пациентов с HPIN – у 7 участников исследования выявлена повторно HPIN, у 2-х – ДГПЖ и еще у 2-х – РПЖ. Таким образом, в группе плацебо частота выявления РПЖ составила 25%, против 0% у пациентов принимавших Индигал. Кроме того, частота повторного выявления HPIN на фоне лечения индигалом в группе I составлила 17% против исходных 61%, тогда как в группе плацебо – 56% против исходных 69% соответственно. Выводы. Полученные данные свидетельствуют о достоверности различий по частоте выявления РПЖ и повторного обнаружения HPIN у пациентов принимавших Индигал по сравнению с плацебо (p<0,05). Результаты исследования позволяют нам с большой уверенностью предположить существование выраженной антипролиферативной активности у препарата Индигал.

Гипогонадизм и андрогензаместительная терапия Выявление анрогенного дефицита у мужчин по опроснику AMS Давидов М.И., Аникин Д.Н. Пермская государственная медицинская академия У 205 мужчин – жителей Пермского края – выявляли андрогенную недостаточность по специальному опроснику AMS. Последний состоит из 17 пунктов (вопросов), каждый из которых характеризует определенные признаки андрогенной недостаточности, степень которых выражена в баллах (от 1 до 5). Возраст мужчин варьировал от 18 до 80 лет. Андрогенная недостаточность по опроснику AMS выявлена у 97 (47,3 %) пациентов, в том числе легкой степени (27–36 баллов) – у 16,6 %, средней степени (37–49 баллов) – у 13,7 % и тяжелой степени (более 50 баллов) – у 17,0 %. Не имели признаков андрогенодефицита (17–26 баллов по опроснику AMS) только 52,7% мужчин. Полученные баллы варьировали от 17 (нижняя граница нормы) до 85 (максимальное количество баллов, которое свидетельствует о тяжелейшей андрогенной недостаточности). Исследование обнаружило прямую корреляционную связь с возрастом обследуемых. В возрасте 18–19 лет средний балл составил 19,1, а случаев андрогенодефицита не было. В возрасте 20–29 лет средний балл по-прежнему был высокий (19,8), а андрогенодефицит слабой степени выявлен только у 5%. Однако, начиная с возраста 30 лет, с каждым десятилетием жизни возрастало число больных с андрогенодефицитом. В возрасте 30–39 лет средний балл составил 24,3, андрогенодефицит слабой и средней степени обнаружен у 25%. У 33,3% мужчин в возрасте 40–49 лет наблюдается дефицит андрогенов (слабой степени – у


Приложение

20%, средней степени – у 13,3%), при среднем балле 27,8. В возрасте 50–59 лет андрогенодефицит диагностирован у 41,2% при среднем балле шкалы AMS 33,1, в том числе слабой степени – у 17,6%, средней степени – у 11,8%, тяжелой степени – у 11,8%. У людей пожилого и старческого возраста андрогенодефицит – закономерность. Так, в возрасте от 60 до 69 лет он встретился у 66,7% (в том числе у 27,8% – тяжелой степени), от 70 до 74 лет – у 80%, от 75 до 80 лет (старческий возраст) – у 92,9%. При этом средний балл шкалы в этих возрастных группах имел значения соответственно 38,44 и 50 балл, достигая у отдельных мужчин значения до 80–85 баллов. По нашему мнению, опросник AMS, наряду с лабораторным исследованием тестостерона, имеет важное значение для выявления андрогенодефицита.

Применение препаратов тестостерона в раннем восстановительном периоде после перенесенно го ишемического инсульта у мужчин с андрогено дефицитом Моргунов Л.Ю., Денисова И.А. 20 городская клиническая больница, Москва Цель. Оценить эффективность тестостерона ундеканоата (ТУ) у пациентов с приобретенным андрогенным дефицитом в периоде ранней реабилитации после перенесенного ишемического инсульта. Методы исследования. В исследовании приняли участие 96 мужчин, имеющих приобретенный дефицит андрогенов и перенесших ишемический инсульт, которые проходили реабилитацию в раннем восстановительном периоде после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Пациенты были разделены на две группы по 48 человек: 1 – получавшие терапию по поводу ОНМК и 2 – получавшие терапию по поводу ОНМК и ТУ. У всех пациентов проведенная в течение 2 месяцев после перенесенного ОНМК терапия включала аспирин 125 мг в сутки, глицин 0,1 грамма 3 раза в день. Пациенты получали сходную гипотензивную (бисопролол, гидрохлортиазид) и гиполипидемическую (аторвастатин) терапию. Для коррекции андрогенного дефицита назначался ТУ 1000 мг внутримышечно по стандартной схеме. Все пациенты получали ЛФК и электрофорез с прозерином либо с сернокислой магнезией. Исходно уровень систолического АД (САД) составил в группе 1 172,4±9,2 мм рт.ст, диастолического АД (ДАД) – 93,7±5,2 мм рт.ст. В группе 2 уровень САД составил исходно 170,1±8,3 мм рт.ст., уровень ДАД 94, 4± 4,1 мм рт.ст. Мышечная сила оценивалась по балльной шкале. Клинические признаки дефицита андрогенов оценивалиcь по шкале AMS. Результаты. Через 2 месяца от начала терапии у пациентов, в группе 1 наблюдалось достоверное снижение АД: САД составило 136,5±3,8 мм рт.ст, ДАД – 80,4±2,3 мм рт.ст., в группе 2 – САД 127,6±4,3 мм рт.ст., ДАД – 74,9±3,2 мм рт.ст. (р<0,05). У больных, получающих ТУ, отмечена положительная динамика симптоматики андрогенного дефицита. У пациентов группы 2 наблюдалось большее статистически достоверное снижение АД. Мышечная сила в группе 1 увеличилась в среднем на 1,6±0,6 балла, в группе 2,1±0,4 балла. Выводы. Коррекция дефицита тестостерона у мужчин в раннем восстановительном периоде после перенесенного ишемического инсульта вызывает увеличение мышечной силы, работоспособности и качества жизни. Включение в терапию ТУ у мужчин с приобретенным дефицитом андрогенов приводит к более значимому снижению АД.

129

Лечение андрогенами может быть полезной физиологической мерой в реабилитации у выживших после инсульта мужчин.

Опыт длительного безопасного применения заме стительной гормональной терапии пациентов с эректильной дисфункцией и андрогенодефицитом Моргунов Л.Ю., Бондаренко Т.В. 20 городская клиническая больница, Москва Цель. Изучить безопасность тестостерона ундеканоата в отношении развития рака и аденомы предстательной железы (АПЖ) у пациентов, имеющих андрогенный дефицит и эректильную дисфункцию (ЭД). Материалы и методы. В 2-х летнем исследовании приняли участие 49 мужчин с подтвержденным дефицитом андрогенов (уровень общего тестостерона ниже 12 нмоль/л), средний возраст 65±8,5 лет. Всем пациентам назначался тестостерона ундеканоат внутримышечно по 1000 мг за инъекцию; интервал между первой и второй инъекциями составил 6 недель, последующие интервалы между инъекциями – 12 недель. В зависимости от объема предстательной железы пациенты были разделены на две группы. Объем предстательной железы у пациентов, имевших АПЖ, составил 46,34±21,12 см3, у пациентов, не имеющих АПЖ – 19,11 ± 6,57 см і. Из 49 пациентов 23 (46,9%) страдали СД типа 2, давность заболевания составляла от 7 до 15 лет. Все пациенты страдали ЭД. PSA оценивалась с интервалом 3 месяца от начала терапии. Тяжесть ЭД определялась по Международному индексу эректильной функции (средний уровень составил 11,5±2 балла). Всем исследуемым ежеквартально выполнялось трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы двухплоскостным датчиком с частотой 7,5 МГц. ТРУЗИ и пальцевое исследование предстательной железы.Различия между группами исследуемых были статистически достоверны (p<0,01). Результаты. Через 2 года от начала терапии средний уровень тестостерона в обеих группах пришел к нормальным значениям и составил 17,5±1,7 нмоль/л в 1 группе и 18,3±1,4 во 2 группе. В обеих группах индекс эректильной функции по шкале МИЭФ-5 возрос до 18,5±1,5. У одного из пациентов, имеющего АПЖ (объем предстательной железы 36,2 смі до начала терапии, 36,6 смі через 2 года), отмечен подъем уровня PSA до 4,2 нм/мл через 6 месяцев от начала терапии, который оставался без динамики все время наблюдения. Ни у одного из пациентов, принявших участие в исследовании, не возникло обструкции мочевых путей. Средние размеры предстательной железы в группе пациентов с АПЖ составили 48,12±19,12 см3, у пациентов, не имеющих АПЖ – 19,4 ± 6,57 см і. Выводы. Длительная терапия тестостерона ундеканоатом значимо не влияет на уровень PSA и не вызывает обструкции мочевых путей увеличенной предстательной железой.

Андрогенный дефицит у мужчин с сахарным диа бетом 2 типа Шукшина Л.М., Курникова А.А., Сайфутдинов Р.И. ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицин ская академия Федерального агенства по здравоохра нению и социальному развитию» г. Оренбург Цель исследования: оценить нарушение половой функции и некоторые и некоторые метаболические пара-


130 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

метры при андрогеном дефиците у мужчин с сахарным диабетом 2 типа (СД 2). Материалы и методы: объектом исследования были 50 больных СД 2, в возрасте 46+/-5 лет, находившихся на лечении в эндокринологическом отделении Областной клинической больницы за период 2006–2008 года, и 30 здоровых паритетных по возрасту мужчин. Обследованные были интервьюированы по опроснику МИЭФ («Международный индекс эректильной дисфункции»), АМS (симптомы стареющих мужчин), ADAM (андрогенный дефицит стареющих мужчин). Всем пациентам определяли в сыворотке крови уровень общего тестостерона, глобулина, связывающего половые стерооды (ГСПС), эстрадиола, лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, а также липидный спектр крови, гликемический профиль, уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1C), мочевой кислоты, простатспецифического антигена (ПСА), выполнялся общий анализ крови, вычислялся индекс массы тела (ИМТ), измерялась окружность талии (ОТ), все пациенты осмотрены урологом. Результаты. У мужчин с СД 2 выявлено снижение свободного тестостерона в сравнении с группой здоровых мужчин, что сопровождалось снижением либидо, ухудшением качества эрекции и оргазма, удовлетворенности половым актом, удовлетворенности половой жизнью. Частота эректильной дисфункции (ЭД) среди обследованных пациентов составила 67,5% и в 72,6% случаев она была связана с клинико-лабораторным синдромом гипогонадизма. Отмечено, что у больных СД 2 при нормальном уровне тестостерона наблюдалась при большом стаже СД 2 и с худшей компенсацией углеводного обмена. В группе пациентов с низким уровнем тестостерона были достоверно выше уровни общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, триглицеридов. У 25% больных с гипогонадизмом наблюдалась гиперурикемия. У 28% мужчин – уровень гемоглобина и гематокрита оказались ниже нормальных значений. Достоверно чаще встречались высокие уровни ИМТ и окружности талии. Выводы. У мужчин с СД 2 показатели качества эрекции, либидо, концентрация андрогенов в крови снижены по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста. Это накладывает отпечаток на соматический статус, ухудшает показатели углеводного, липидного, пуринового обмена, поддерживая избыточный вес и нарушения гемопоэза. Частота АД прямо пропорционально связана с длительностью СД 2 и состоянием компенсации углеводного обмена у обследованных пациентов.

Оценка эффективности и безопасности гормо нальной терапии препаратом тестостерона про лонгированного действия Избасаров А.И., Сейлханов И.Т., Касымалиева Р.А. Многопрофильный медицинский центр «Private Clinic KZ» г. Алматы, Республика Казахстан За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении эректильной дисфункции и роли андрогенов в этом процессе. У мужчин, с дефицитом тестостерона, чаще наблюдается избыточный вес и абдоминальное ожирение, что в сочетании с артериальной гипертензией повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. Все вышеизложенное обусловливает важность и актуальность данной проблемы, и придает достаточную практическую значимость к разработке и внедрению инновационных методов гормональной терапии тестостерондефицитных состояний. Целью исследо-

вания явилось: Оценить эффективность и безопасность применения препарата Небидо – тестостерона ундеканоата у пациентов с тестостерондефицитным состоянием для восстановления и удержания в пределах физиологической нормы уровня тестостерона. Медикаментозному лечению препаратом «Небидо» в дозе 1000 мг – 4,0 мл, подвергнуто 58 пациентов с эректильной дисфункцией и возрастным андрогендефицитом, в возрасте от 36 до 60 лет, с уровнем тестостерона в крови от 6,0–18 нмоль/л, не получавших других гормональных препаратов. Препарат назначался по схеме 4 раза в год с интервалом между первой и второй инъекциями 6 недель, затем через 12 недель. У 52,6% пациентов была выявлена 1–2 степени артериальная гипертензия, у 63,1% отмечалось абдоминальное ожирение, окружность талии составила 116±5,2 см. У 31,5% имелись нарушения углеводного обмена. Повышение уровня тестостерона отмечалось уже через 3-5 дней после первой инъекции. При интервале между инъекциями в 6–12 недель концентрации тестостерона оставалась в физиологическом диапазоне. Все пациенты отметили повышение сексуальной удовлетворенности, изменение яркости оргазма, улучшение эрекции, улучшение общего самочувствия, настроения, увеличение мышечной массы. Применение препарата «Небидо» дает возможность создать высокую комплаентность со стороны пациентов удобством применения (4 иньекции в год), позволяет поддерживать на стабильном уровне необходимую физиологическую концентрацию тестостерона, что крайне важно для эффективного и безопасного лечения. Терапия «Небидо», направленная на нормализацию тестостерона, оказывает позитивное влияние на все формы нарушения половой функции, поскольку все формы нарушения половой функции являются андрогензависимыми, что позволяет продлить активные годы жизни мужчины, сохранить интерес к жизни. «Небидо» дает возможность оказать профилактическое действие на развитие избыточной массы тела и ожирения, осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, сахарного диабета и метаболического синдрома.

Роль адренопаузы и андропаузы в выраженности эректильной дисфункции в процессе замедленно го и ускоренного старения Один В.И., Диденко В.И., Шпиленя Е.С., Абросимов Е.А. Военномедицинская академия, г. СанктПетербург В процессе нормального старения отмечается как прогрессирующее снижение уровня в крови андрогенов тестикул (андропауза или возрастной андрогенный дефицит – ВАД) и надпочечников (адренопауза), так и увеличение частоты эректильной дисфункции (ЭД). При этом наблюдаются интраиндивидуальные различия в скорости старения. Цель работы состояла в изучении выраженности ЭД в зависимости от биологического возраста пациента. Материал и методы. Было обследовано 19 мужчин старше 45 лет обратившихся на первичный прием с жалобами на нарушения эрекции. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование с заполнением специализированного протокола, определение выраженности ВАД (по шкале AMS), степени тяжести эректильной дисфункции (по шкале МИЭФ-5) и уровня гормонов крови (общего тестостерона – Тест, лютеинизирующего гормона -ЛГ, дегидроэпиандростерон сульфата – ДГА-С). Биологический возраст рассчитывался с использованием батареи


Приложение

функциональных тестов и субъективной оценки собственного здоровья по специальной анкете. В ходе анализа больные были разделены на две группы: группа А – с замедленным старением (n=13) и группа Б – с ускоренным старением (n=6). Результаты. В группе А значения паспортного возраста и биологического составили 65,2±8 и 55,7±7 лет соответственно, а в группе Б - 54,5±4 и 62,3±3 года соответственно. В гр��ппе А, несмотря на существенные различия в паспортном возрасте от лиц группы Б, отсутствовало значимое снижение уровня ДГА-С (3,7±2 и 4,0±0,2 мкмоль/л соответственно). Значимые различия в уровне содержания в крови Тест между группами также отсутствовали (12,8±3 и 11,2±4 нмоль/л в группе А и Б соответственно). При этом в группе Б отмечался как более выраженный ВАД по шкале AMS (р<0.05), так и более выраженные нарушения эректильной функции по шкале МИЭФ-5 (р<0.05). Корреляционный анализ выявил сильную достоверную негативную зависимость между индексом ЭД по шкале МИЭФ-5 и биологическим возрастом, особенно демонстративную в группе Б (r=–0.95, p<0.05). В анализируемых группах наблюдались противоположные тенденции взаимосвязей степени выраженности ЭД и андрогенов, так в группе Б индекс ЭД более тесно коррелировал с уровнем Тест в крови (r=+0,73, p<0.05), а в группе А индекс ЭД более выраженно позитивно коррелировал с уровнем ДГА-С (r=+0,61, p<0.05). Выводы. Таким образом, по полученным данным, у лиц с ускоренным старением имеется более тесная зависимость степени ЭД от выраженности андропаузы, а у лиц с замедленным старением, напротив, с выраженностью адренопаузы.

Дегидроэпиандростерон (DHEA) – прямая альтер натива прямой заместительной гормональной терапии при мужском возрастном андрогеноде фиците? Андрейчиков А.В., Савватеева Н.В., Фирсов М.А. Красноярская краевая больница Введение: Мужчины второго зрелого возраста (45–60 дет), с явными клиническими признаками возрастного андрогенодефицита (ВАД), имеющие низкий (но выше принятых критических значений 8–10 нмоль/л) уровень тестостерона, представляют определенные трудности в выборе метода коррекции ВАД. DHEA известный предшественник многих жизненно важных гормонов (тестостерон, эстрогены, прогестерон и еще 15-ти прочих). Максимум уровня синтеза DHEA у мужчин в возрасте 25 лет, у женщин – 20 лет. С возрастом уровень DHEA снижается. Цель: исследовать влияние DHEA на состояние пациентов с клиническими проявлениями ВАД при нижних субнормативных значениях уровня тестостерона. Материал и методы исследования: 7 мужчин средним возрастом 52,4±1,4 года (50–57 лет), предъявлявших жалобы на отсутствие либидо, адекватных эрекций (средний балл по МИЭФ-5 12±1,2), не-(или мало)эффективность ингибиторов ФДЭ5, снижение работоспособности, угнетение когнитивных функций, увеличение веса. Все пациенты европеоиды с выраженными маскулинными признаками: распространенность и тип оволосения, размеры гонад, трохантерный индекс, мышечная масса. Стандартные исследования (ПРИ, ТРУЗИ, урофлоуметрия, лабораторные тесты) не выявили клинически значимых заболеваний органов мочеполовой системы. Средний балл

131

IРSS 8,350,75. Уровень общего тестостерона в группе составил в среднем 10,4±0,9 нмоль/л. ПСА не превышала 1,2 нг/мл. Среднее значение баллов опросника для выявления андрогенного дефицита 16,1±2,3. Профессиональная деятельность всех связана со значительными психоэмоциональными нагрузками (манеджеры высшего звена). Все получали DHEA («GNC», США) в дозе 25 мг/сутки в течение 3–6 мес. Сравнение различий параметров «до» и «после» по критериям t и χ2. Результаты. эффект приема препарата наступил через 12–14 дней у всех пациентов. Эффект: нормализация либидо (по самооценке: соответственно возрасту 35–40 лет); улучшение качества эрекций (средний балл по МИЭФ-5 18,6±0,9; на 20–38%), вплоть до отказа от приема ингибиторов ФДЭ5 в 5 случаях, повышении работоспособности, когнитивных функций. Уровень общего тестостерона – 18,3±1,5 нмоль/л (Р<0,05). Уровень ПСА достоверно не увеличился: 1,4±0,1 нг/мл. Среднее значение баллов опросника для выявления андрогенного дефицита увеличилось до 22,1±1,8 – на 30–45%. Заключение. DHEA, в случаях ВАД, при значениях общего тестостерона на нижних субнормативных значениях – альтернатива прямой заместительной терапии. Вероятно, DHEA вполне применимо при явных клинических проявлениях ВАД и при уровне тестостерона ниже критических значений. Исключение факторов риска во всех случаях, естественно, обязательно.

Поздний гипогонадизм. Ситуация в Латвии Анатолий Пожарский*, Юрис Эренпрейсс*, Елена Пожарска**, Инга Парадовска**, Галина Логинова**, Татьяна Крамича**, Вита Трубена** * Университет им. П. Страдиня г. Риги, Андрологиче ская лаборатория ** Практика семейных врачей Введение. Продолжительности жизни у мужчин Латвии 67 лет. Поздний гипогонадизм (ПГ) может приводить к увеличению случаев сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза, что может приводить к увеличению общей смертности. Цель работы, материалы и методы. Цель – выяснить, как часто у Латвийских мужчин встречается ПГ, и определить аудиторию, у которой необходимо проводить скринингдиагностику ПГ. Ста восьмидесяти двум (182) мужчинам, старше 40 лет, которые обращались к семейным врачам (n=129) и сексологам (n=53) было предложено заполнить анкету Симптомов Стареющего Мужчины (AMS – Aging Male Symptoms rating scale – шкала оценки симптомов стареющего мужчины) (ШОССМ). Анкета содержит 17 вопросов о разных аспектах мужского здоровья, разделенных на три подшкалы: шкала сомато-вегетативных, психологических симптомов и шкала сексологических нарушений. Тем, у кого констатированы симптомы ПГ, было предложено определить уровень тестостерона в сыворотке крови. Результаты. У 67% (n=122) мужчин констатированы признаки ПГ по данным анкеты ШОССМ. У 62 мужчин из группы с позитивной симптоматикой ПГ был определен уровень тестостерона, у 34% (n=21) из них он был понижен. Среди этих мужчин сильно выраженные симптомы чаще всего были констатированы в шкале сексологических нарушений. Из тех, кто обращался к сексопатологу – в 88% случаев, и в 83% из тех, кто обращался к семейным врачам. Ожирение констатировано у 48% мужчин с пони-


132 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

женным уровнем тестостерона, артериальная гипертензия у 76%, сахарный диабет у 19%, дислипидемия у 38%, эректильная дисфункция у 66%. Выводы. ПГ встречается у более чем 1/3 части мужчин в возрасте от 40 лет и старше в обследованной нами группе. Анкеты ШОССМ не являются точным методом для диагностики ПГ, так как только 17% мужчин из тех, у которых констатирован ПГ по анкете ШОССМ, ПГ подтвержден лабораторно. Для диагностики ПГ важную роль имеет исследование симптомов сексуальных нарушений. Их исследование необходимо включить в программу профилактического осмотра, который приводят семейные врачи. Среди побочных заболеваний более выраженная связь у ПГ была с артериальной гипертензией.

Роль частичного возрастного андрогенного дефи цита в развитии инсулинорезистентности и нару шений микроциркуляции Печерский А.В., Домбровская Ю.А., Печерская О.В., Мороз Б.Т. СанктПетербургская Медицинская Академия После дипломного Образования Введение. При возрастном снижении продукции тестостерона целях компенсации (для увеличения уровней предшественников тестостерона – холестерина и глюкозы) используется сформированный в процессе филогенеза механизм инсулинорезистентности (Печерский А.В. и др., 2006). Материал и методы. Под наблюдением находилось 6 больных мужского пола с частичным возрастным андрогенным дефицитом и хроническими заболеваниями тканей пародонта. Больным назначался препарат тестостерона в виде дермального геля однократно утром. Результаты. У наблюдавшихся больных через 1 месяц после начала проведения андроген-заместительной терапии достоверно снизились уровни инсулина и глюкозы, а также значения экспрессии (Histochemical score) инсулиновых рецепторов слизистой полости рта; скорость кровотока (при исследовании микроциркуляции) наоборот увеличилась. При морфологическом исследовании слизистой полости рта атрофия эпителия через 1 месяц после начала андроген-заместительной терапии стала менее выражена. Обсуждение. Полученные данные подтверждают, что снижение продукции тестостерона у мужчин старших возрастных групп приводит к возникновению инсулинорезистентности и нарушению микроциркуляции. Обратное развитие данных патологических состояний происходит при проведении адекватной андроген-заместительной терапии.

Способ патогенетической терапии мочекаменной болезни у мужчин, страдающих возрастным андрогенным дефицитом Новиков А.И., Назаров Т.Н., Михайличенко В.В., Алек сандров В.П. Кафедра урологии и андрологии, ГОУ ДПО СПбМАПО, Россия Введение. Проблема мочекаменной болезни сохраняет свою актуальность во всем мире в связи с неуклонным ростом заболевания, который ежегодно составляет 0,5–5,3% и чаще встречается у людей в возрасте от 35 до 55 лет. Мужчины в 2–2,5 раза чаще женщин болеют нефролитиазом, причем наибольшая частота заболевания у них

отмечается в четвертом и пятом десятилетиях жизни, когда в организме происходят гормональные изменения, в частности возрастной андрогенный дефицит. Цель исследования является разработка патогенетического способа лечения мочекаменной болезни у мужчин страдающих возрастным андрогенным дефицитом. Материал и методы. 82 мужчинам с мочекаменной болезнью в возрасте от 40 до 80лет проведено исследование содержания тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) и глобулина связывающего половые стероиды (ГСПС) в плазме крови. Симптомы возрастного андрогенного дефицита выявлены у 43 (52,4%) больных. Тестостерон на уровне нижней границе нормы (12–14 нмоль\л) определялся у 19 (23,2%), а ниже нормы (2–10 нмоль\л) – у 24 (29,3%) больных. ЛГ (1–9 мМЕ/мл) был повышен у 12 (14,6%) пациентов, у 2 (2,4%) ниже нормы, а у остальных 68 (83,0%) находился в пределах нормы. Нормальный ГСПС (15–60 нмоль\л) был у 17 (20,7%) больных, а у остальных 26 (31,7%) – отмечалось его повышение. При исследовании показателей минерального обмена крови и мочи (уровень кальция, мочевой кислоты, неорганического фосфора, цитрата и магния) у этих пациентов были выявлены следующие метаболические нарушения: гиперкальциемия – у 24 пациентов в сочетании с остеопорозом, гиперкальциурия – у 27 пациентов; гиперурикемия – у 18 пациентов, а гиперурикурия – у16; гипофосфатемии – у 3, гиперфосфатурия – у 19 пациентов, причем в 4 случаях ложная, обусловленная уреазной и протеиназной активностью микробной флоры; гипомагнемия – у 34, гипомагниурия и гипоцитратурия у всех 43 пациентов. Суточный диурез всех пациентов составил 0,84±0,08 л/сут с плотностью мочи более 1012 г/л. Кинематическая вязкость мочи была 1,27 + 0,05 сСт (норма – 1,07 + 0,02). Всем пациентам в зависимости от уровня андрогенов крови в течение 3 месяцев проведена разработанная нами заместительная терапия тестостероном (приоритет на изобретение РФ №2008144526). При показателях тестостерона на уровне нижней границы нормы пациенты получали 50 мг тестостерона в сутки. Если он был ниже нормы – 100 мг в сутки. Результаты. В результате андроген – заместительной терапии наблюдалось восстановление гормонального баланса крови, снижение костной резорбции и стимуляция костной минерализации. Отмечалась нормализация уровня кальция, фосфора, мочевой кислоты, магния и цитрата в крови и моче. Увеличение количества суточного диуреза до 2 литров за счет увеличения приема жидкости привело к понижению кинематической вязкости мочи. Выводы. Таким образом, у мужчин снижение уровня андрогенов, наряду с другими физико-химическими изменениями мочи и крови приводят к суперсатурации мочи, что является дополнительным патогенетическим фактором образования мочевых камней. Заместительная терапия андрогенами приводит к нормализации литогенных веществ в крови и моче, тем самым способствует уменьшению процесса камнеобразования.

Способ терапии возрастного андрогенного дефи цита со стимуляцией продукции эндогенного тестостерона Назаров Т.Н., Александров В.П., Скрябин Г.Н. Кафедра урологии и андрологии, ГОУ ДПО СПбМАПО, Россия Введение. Несмотря на проводимую коррекцию возрастного андрогенного дефицита (ВАД) у ряда пациентов


Приложение

уровень тестостерона крови остается низким, а клинические результаты неудовлетворительными. Цель исследования является повышение эффективности заместительной терапии ВАД за счет увеличения продукции эндогенного тестостерона. Материал и методы. Обследовано 68 пациентов в возрасте от 45 до 82 лет с симптомами ВАД. Все пациенты заполняли опросник AMS (Aging Males Symptoms) для выявления признаков ВАД. Производились клинический, биохимический анализы крови, анализ мочи, определялось содержание тестостерона, эстрадиола, ЛГ, ФСГ, пролактина, и ПСА в сыворотке крови. Кроме того, всем пациентам производилось пальцевое трансректальное исследование и ТРУЗИ предстательной железы. Наиболее часто выявляемыми психо-неврологическими симптомами ВАД были: повышенная утомляемость, плаксивость, депрессия, раздражительность, снижение полового влечения, эректильная дисфункция. Физическими признаками инволютных расстройств были: потливость, приливы крови к лицу, головные боли, ощущение холода в гениталиях, чувство тяжести, тупые боли в промежности, в яичках, сексуальные дисфункции (расстройство эрекции, эякуляции, оргазма). Однако эти симптомы носят субъективный характер и не могут оцениваться в качестве патогномоничных симптомов. Исследование гормонов показало, что у большинства пациентов уровень плазменного тестостерона определялся на нижней границе нормы, у 24 (35,3%) был низким и у 10 (14,7%) приближался к средней границе нормы, у 23 (33,8%) пациентов отмечалось повышение уровня ЛГ, превышающее нормальные показатели. ФСГ у большинства пациентов держался на верхней границе нормы. Повышение эстрадиола отмечалось у 27 (39,7%) пациентов. Пролактин у всех обследованных определялся выше средних показателей нормы. Индекс свободного андрогена, который определялся у 45 пациентов, был в пределах 35–70%. Для восполнения ВАД с заместительной целью был использован препарат тестостерон ундеканоат в виде геля. Если у пациентов отмечалась повышенная концентрация ЛГ (9,3 мМЕ/л) и в пределах нормальных показателей тестостерона (??10,5 нг/мл), то начальная доза препарата составила 50 мг/сутки. Если у пациентов выявлялся повышенный уровень ЛГ (9,3 мМЕ/л) и низкий уровень тестостерона (??4,5 нг/мл), то доза препарата составила 100 мг в сутки. Для улучшения функционального потенциала клеток Лейдига – продуцентов тестостерона, одновременно с заместительной терапией в течение месяца назначались фармакологические препараты, являющиеся аналогами коферментов биологического окисления и антигипоксантов (патент на изобретение РФ № 2179025). Результаты. Наблюдение за больными, получавшими лечение более 1 года, показало, что патологических изменений в клинико биохимических показателях мочи и крови выявлено не было. Динамическое исследование половых и гипофизарных гормонов через 1–3–6 месяцев и 1 год показало, что при проведении заместительной терапии тестостероном ундеканоатом достоверно увеличился уровень плазменного тестостерона (с 3,5+0,02 до 9+0,1), снизилось содержание ЛГ плазмы по сравнению с исходными показателями (с 15,3+0,3 до 7,8+0,1). Снижение эстрадиола отмечалось у всех пациентов, уровень которого исходно был повышенным. Уровень РSА не менялся, находясь в пределах нормы (не выше 4,0 нг/мл). У всех пациентов, по данным индивидуального опросника AMS,

133

отмечалось улучшение сна, повышение либидо, половой активности, улучшение памяти, внимания и общего состояния. Выводы. Таким образом, одновременное назначение фармакологических аналогов коферментов биологического окисления значительно повышает эффективность тестостерон-заместительной терапии за счет улучшения функции клеток Лейдига. Адекватное восполнение ВАД способствует уменьшению интенсивности развития процессов старения у мужчин, профилактике атеросклероза, остеопороза, ожирения, психоэмоциональных расстройств, повышает сексуальную активность, уменьшает риск развития доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы.

Возможности ультразвукового и морфологическо го исследования полового члена у мужчин при возрастном андрогенном дефиците (ВАД) и вено оклюзивной эректильной дисфункции Жуков О.Б., Зубарев А.Р., Кульченко Н.Г. Кафедра ультразвуковой диагностики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра гистологии и эмбриологии педиа трического факультета ГОУ ВПО РГМУ В проблеме мужского здоровья и основной составляющей его – эректильной функции, остается много не изученных вопросов. Научных исследований, особенно на гистологическом уровне, посвященных веноокклюзивной эректильной (ЭД) дисфункции у больных с ВАД крайне мало. Целью нашей работы явилось: выявить характерные ультразвуковые и морфологические изменения в адрогензависимых тканях полового члена(ПЧ) у больных с ВАД; изучить основные морфологические звенья венозной утечки при веноокклюзивной ЭД. Материалы и методы исследования было обследовано 18 больных с ВАД в возрасте 42–51 г. Всем выполнялись лабораторные анализы,УЗИ наружных половых органов(в покое и на фоне фармакологических проб), гистологическое исследование белочной оболочки ПЧ и кавернозных тел, с окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, пикрофуксинВан-Гизон. Результаты По шкале ВАД 27–49, МИЭФ 12–24. ПСА – 0,56–1,86 нг/мл, тестостерон (общий 10,7 нмоль/л, свободный 167,2 нмоль/л). При УЗИ определяются признаки веноокклюзивной ЭД. При гистологическом исследовании выявлены изменения белочной оболочки ПЧ: уменьшение эластических волокон, отек и фрагментация коллагеновых волокон. В кавернозных телах ПЧ: гипотрофия и атрофия гладких миоцитов, кариолизис и кариорексис в них; гипотрофия интимы и межклеточный отек с гиалинозом tunica media артериол; атрофия и слущивание эндотелиоцитов, резкое снижение коллагеновых и эластических волокон во всех стенках венул. Выводы. у больных с ВАД и веноокклюзивной ЭД ультразвуковые изменения в андрогензависимых тканях коррелируют с морфологическическими.

Влияние андрогензаместительной терапии на симптомы нижних мочевых путей Коган М.И.1, Савзиханов Р.Т.2 1Кафедра урологии Ростовского государственного медицинского университета, 2Республиканский Центр планирования семьи и репродукции, Махачкала


134 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Введение. В настоящее время много уделяется внимания проблеме диагностики и лечения вторичного возрастного андрогенодефицита. Изучается влияние клинического течения и лечения андрогенодефицита на другие органы и системы мужского организма. Ранее уже сообщалось о безопасности применения заместительной терапии тестостероном у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и частичным возрастным андрогенодефицитом (В.П. Александров, Т.Н. Назаров, В.В. Михайличенко, 2006). Цель. Изучение влияния андрогензаместительной терапии на симптомы нижних мочевых путей. Материалы и методы. В основу работы взяты результаты лечения 68 мужчин с симптомами андрогенодефицита, получавших в течение одного года заместительную гормональную терапию препаратами тестостерона: Сустанон-250 (фирмы «Органон») или Андрогель (Солвей Фарма). Возрастной диапазон мужчин составил от 37 до 73 лет (средний возраст 55,7 лет). Контроль проводили через 3 месяца, 6 месяцев и 1 год. Помимо клинических и лабораторных исследований проводили заполнение шкалы суммарной оценки заболеваний простаты – I-PSS. Результаты полученных исследований. До начала лечения, количество мужчин, с результатом I-PSS >7 составило 30 человек, 44,1% среди мужчин с андрогенодефицитом. Через 3 месяца их количество снизилось до 15 человек (22,05%), через 6 месяцев – 12 человек (17,6%) и через 1 год 7 человек, (10,3%).

Вопрос 1 Вопрос 7

Вопрос 4

Вопрос 3

Вопрос 5 Вопрос 4 Вопрос 6 Вопрос 6

До начала лечения

Через 3 месяца

Через 3 месяца

Через 1 год

Динамика изменения показателей IPSS в ходе лечения

Динамика бальной оценки различных вопросов приблизительно сходна: через 3 месяца после лечения изменение баллов максимально для всех вопросов (p1–2 <0.01). Между вторым и третьим этапами изменения незначительны (p2–3>0.05) для всех вопросов. Между показателями 6 месяцев и 1 года изменения малосущественны, хотя и более выражены в сравнении с различиями 2 и 3 этапов. Тем не менее, статистически значимые различия отсутствуют между баллами на все вопросы на этих этапах, за исключением общей суммы p(3–4)=0.0127. При сравнении значимости различий между показателями на 1 и 2 этапах и 1 и 4 этапе, мы видим, что они приблизительно равны. Баллы ответов на некоторые вопросы (например, 2) на исходном и 2 этапах различаются даже больше p1–2=0,000008, чем на 1 и 4 этапах p1–4=0,000134,

хотя это различие все равно высоко. Таким образом, основной эффект лечения (если его измерять в баллах анкеты) происходит в срок 3 месяца. Заключение. Таким образом, лечение препаратами тестостерона оказало положительное влияние на расстройства мочеиспускания. Количество мужчин с умеренными и выраженными симптомами I-PSS снизилось в 4 раза в течение года. Возрастные корреляции ответов на вопросы анкеты имеют слабую или умеренную силу. В ходе лечения отмечается некоторое увеличение силы и значимости возрастных корреляции, что можно объяснить большей эффективностью лечения для более молодого возраста.

Возрастной андрогенодефицит, диагностика и лечение Симченко Н.И., Быков О.Л. Могилевская областная больница. Андрогенный дефицит – это недостаточная секреция основного полового мужского гормона тестостерона яичками в сочетании с соответствующими симптомами. Впервые этот термин предложил Werner в 1939 г. [1]. Использование заместительной гормонотерапии при климаксе улучшило качество жизни и здоровье миллионов женщин. Успехи заместительной терапии андрогенного дефицита мужчин гораздо скромнее, и это привлекает сейчас внимание специалистов к проблеме диагностики и лечения этого состояния. Отмечается увеличение доли пожилых людей в популяции. Задача современной медицины, не просто продление жизни, но максимальное сохранение творческой, физической, интеллектуальной и сексуальной активности мужчины. Тестостерон является преобладающим андрогеном у мужчин и синтезируется из холестерина в основном в клетках Лейдига (95%), которые расположены в соединительной ткани яичка, между извитыми семенными канальцами. В надпочечниках образуются так называемые слабые андрогены: дегидроэпиандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат и андростендион, которые в периферических тканях способны превращаться в тестостерон, но их вклад в общий андрогенный пул взрослого мужчины незначителен. Только 1–3% от общего количества тестостерона остается в свободном виде, именно он и оказывает биологическое действие, проникая в интерстициальную и внутриклеточную среду. Биологически активным считают свободный тестостерон и тестостерон, связанный с альбумином. [3] В организме тестостерон метаболизируется по 3 основным путям: 1. усиление билогической активности с превращением тестостерона в 2,5 раза более активный метаболит - дигидротестостерон - под воздействием 5a-редуктазы в органах репродуктивной системы (предстательная железа, придаток яичек, семенные пузырьки, кожа); 2. изменение биологической активности - превращение тестостерона в эстрадиол под воздействием ароматазы в ткани молочной железы, мышечной и жировой тканях и головном мозге; 3.ослабление биологической активности - превращение тестостерона в 5b-дигидротестостерон и этиохоланолон под действием 5b-редуктазы, а также образование неактивных сульфатов и глюкоуронидов в печени.[5] Только 43% циркулирующего тестостерона является биологически активным, т. е. способным взаимодействовать с рецепторами в клетках-мишенях. Биологической


Приложение

активностью обладают свободный тестостерон (1–3 %) и тестостерон, связанный с альбумином (40 %). Классическими эффектами считаются: 1 Андрогенные - внутриутробная дифференциация и развитие яичек, пениса, придатков яичек, семенных пузырьков и простаты в период полового созревания, появление вторичных половых признаков (рост волос на лице и туловище, конечностях, образование типичных залысин и лысины), эректильная функция; 2 Анаболические – поддержание мышечной массы (в том числе и сердца), стимуляция органоспецифических белков в почках, печени, сальных и потовых железах, поддержание плотности костной ткани. 3 Репродуктивный – поддержание сперматогенеза и фертильности. 4 Психофизиологический – формирование полового поведения (агрессивность,воинственность,инициативность,аналитическое мышление, либидо), психостимуляция и настроение. 5 Гемопоэз - стимуляция выработки эритропоэтина в почках.[4] На настоящий момент истинная частота андрогендефицита в популяции точно не известна. До недавнего времени считалось, что гипогонадизм имеется примерно у 5 из 1000 мужчин в общей популяции, однако теперь ясно, что эти цифры занижены. В общей популяции бесплодие как форма или симптом гипогонадизма присутствует у 510% мужчин. У мужчин с переломами бедренной кости снижение уровня тестостерона обнаружено в 20-50%. Возрастное снижение уровня свободного андрогена в возрастных группах 50-59, 60-69, 70-79 и 80-89 лет отмечено (по результатам исследования, проведенного в США) в 9, 34, 68 и 91% соответственно. [5] После 30—40 лет уровень тестостерона снижается примерно на 1—2 % в год. У мужчин в возрасте 80 лет уровень тестостерона составляет в среднем около 40 % уровня тестостерона у 25-летнего мужчины. Частота клинически выраженного возрастного андрогенного дефицита у мужчин старше 30 лет варьирует от 7 до 30%.[1] До настоящего времени окончательно не установлены нижние значения уровня тестостерона, которые можно рассматривать как критерий андрогенодефицита. Европейская ассоциация урологов (EAU) предлагает считать такой величиной 12 нмоль/л. В BLSA установлено, что среднее ежегодное снижение уровня тестостерона у мужчин в возрасте 53 лет и старше составляло 3,2 нг/дл (0,11 нмоль/л) [5]. Когда дефицит андрогенов возникает у взрослого мужчины, то клиническая картина может быть как очень яркой, так и стертой, что ззатрудняет постановку диагноза. У пациента снижается либидо, нарушается эрекция, появляется слабость, повышенная утомляемость, депрессии, вазомоторные нарушения по типу приливов и когнитивные нарушения. Характерно уменьшение оволосения на лобке, в подмышечных впадинах, замедление роста бороды и усов с уменьшением частоты бритья, уменьшение мышечной массы и силы, уменьшение размеров яичек и простаты, гинекомастия, остеопороз и снижение гематокрита. Процесс, происходящий в мужском организме с возрастом и приводящий к гипогонадизму, в настоящее время известен как ADAM (androgen deficiency of aging male) или PADAM (partial androgen deficiency of aging male — частичная андрогенная недостаточность пожилых мужчин). E. Nieshlag и A. Morales был предложен термин “поздно начавшийся гипогонадизм” (late onset hypogonadism), позво-

135

ляющий не ограничиваться рамками пожилого возраста. Кроме клинических данных, для подтверждения андрогенодефицита необходимо определение тестостерона в крови. В настоящий момент принято, что для взрослых мужчин утром нормальным является уровень общего тестостерона 12-33 нмоль/л, биологически активного (свободного) тестостерона 3,5-12 нмоль/л, СССГ 15-60 нмоль/л. Наиболее надежен для диагностики показатель биологически активного тестостерона. Иногда необходимо определение уровня тестостерона в дневные и вечерние часы. Для дифференциальной диагностики гипогонадизма исследуются уровни ФСГ и ЛГ (но для диагностики возрастного андрогенодефицита эти показатели неинформативны). Мужчины, имеющие более высокий уровень тестостерона, не только более успешны в социальной жизни, но они также нуждаются и в более высоком уровне тестостерона для поддержания своей активности, в связи с чем, появилось поня��ие "индивидуальной нормы тестостерона". Нами проведено анкетирование 151 мужчины в возрасте от 40 до 80 лет, обращавшихся к различным специалистам консультативной поликлиники в течение 2008г. Нами использовался ADAM (Androgen Deficiency in Aging Males questionnaire), включающий 10 вопросов, приведенных ниже. • Имеется ли у вас снижение полового влечения? • Чувствуете ли вы недостаток энергии? • Ощущаете ли вы снижение силы и выносливости? • Уменьшился ли ваш рост? • Отмечаете ли вы снижение "наслаждения жизнью"? • Подвержены ли вы чувству грусти и раздражительности? • Стали ли ваши эрекции менее сильными? • Заметили ли вы недавнее снижение способностей к занятиям спортом? • Ощущаете ли вы потребность в послеобеденном сне? • Заметили ли вы в последнее время ухудшение работоспособности? Положительный ответ на 1-й или 7-и вопрос или на любые 3 других вопроса позволяют заподозрить дефицит тестостерона. У мужчин возрастной группы 40-50 лет, которых было 24 человека, симптомы андрогенодефицита выявлены у 18 человек (75%), у 4 (6,7%) из них выявлена ДГПЖ, у 14 хронический простатит . В возрастной группе 50-60 лет из 16 человек у 14 (87%) симптомы андрогенодефицита, у 10 из них (71%) выявлена ДГПЖ у 4 хронический простатит . В возрастной группе 60-70 лет из 52 человек у 43 (83%) симптомы андрогенодефицита и у 38 (88%) наличие ДГПЖ, у 2 хронический простатит. В возрастной группе 70-80 лет у всех 59 симптомы андрогенодефицита, а у 52человек (88%) –наличие ДГПЖ. Показательно, что из 151 пациента к урологу были направлены только 26 человек (17,3%), остальные – к врачам терапевтического профиля. 128 человек (85%) из опрошенных, имели проблемы с предстательной железой и 134(89%) признаки позднего андрогенодефицита. Противопоказания к заместительной терапии андрогенами Абсолютным противопоказанием являются рак предстательной железы и рак молочной железы. При выявлении рака в процессе лечения андрогенами терапия должна быть прервана. Относительными противопоказаниями являются синдром ночного апноэ, полицитемия, гинекомастия, задерж-


136 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

ка жидкости, отеки, увеличение размеров простаты и нарушение сперматогенеза. Обязательно и необходимо обследование пациента у уролога с пальцевым исследованием предстательной железы, определением уровня простатспецифического антигена (PSA), ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ) и осмотр терапевта. При назначении андрогензаместительной терапии, обязательным является скрининговое обследование на рак предстательной железы минимум 2 раза в год. В настоящее время наиболее популярна заместительная терапия препаратами тестостерона. Натуральный тестостерон очень быстро разрушается в печени, поэтому используются его модифицированные аналоги. Они различаются по продолжительности действия (короткодействующие и пролонгированные), по способу введения и фармакокинетическим свойствам. Длительное время применялись таблетизированные метилтестостерон (Метандрен) и флуоскиместеролон (Галотестин), однако в настоящий момент их применение в клинической практике запрещено из-за токсического и канцерогенного действия на печень и негативного влияния на липидный спектр крови. Наиболее широко использовались эфиры тестостерона (Сустанон-250, Омнодрен-250, Деластерил, депо-тестостерона ципионат), которые вводят внутримышечно. Этим создается депо тестостерона, из которого затем препарат медленно высвобождается в кровеносное русло. Сустанон и Омнодрен содержат смесь эфиров тестостерона (энантата, ципионата и ундеканоата), имеющих различную длительность действия. В течение первых 2-3 дней после введения лекарства отмечаются суперфизиологические подъемы тестостерона, затем его концентрация в течение 2 нед медленно снижается, опускаясь ниже нормальных цифр. Фундаментальная цель заместительной терапии при лечении возрастного андрогенного дефицита состоит в нормализации концентрации сывороточного тестостерона до эугонадного уровня и в минимизации признаков гипогонадизма. Для начальной терапии у пациента любого возраста предпочтительны короткодействующие препараты. Согласно рекомендациям EAU, ISA и ISSAM, для максимальной безопасности и управляемости терапии при возрастном гипогонадизме также должны применяться короткодействующие, а не депо-препараты. Нет оснований для назначения мужчинам с возрастным гипогонадизмом препаратов дигидротестостерона (андростендиона, андростендиола), поскольку они не обладают всеми свойствами тестостерона. Хорионический гонадотропин, стимулирующий продукцию тестостерона клетками Лейдига, значительно реже вызывает положительный эффект у пожилых мужчин по сравнению с молодыми. В связи с недостаточной изученностью положительных и отрицательных эффектов использование препаратов хорионического гонадотропина в качестве стимулирующей терапии не рекомендовано EAU.[3] Трансдермальное введение гормона позволяет избежать первичного метаболизма и инактивации в печени, достигаются именно физиологические концентрации тестостерона в крови, и лечение можно легко прервать в случае необходимости. Предлагаются пластыри, содержащие 10 или 15 мг тестостерона, которые наклеиваются на кожу мошонки или тела. Однако неудобствами этого способа являются необходимость частого бритья кожи и аллергические реакции кожи на компоненты пластыря. Использование гелей, в частности Андпрогеля ("Solvay

Pharma"), активным компонентом которого является тестостерон, лишено этих недостатков. Андпрогель наносится в дозе 5-10 г ежедневно на кожу предплечий, плеч или живота (но не в области половых органов!), что обеспечивает достижение нормального уровня гормона в крови через 1-2 ч и поддержание его на физиологическом уровне в течение 24 ч. После прекращения использования геля концентрации гормона возвращаются к исходным на 4-е сутки. В исследованиях показан хороший эффект препарата - улучшение либидо, эрекции, сексуальной активности и настроения, уменьшение утомляемости и раздражительности, отмечена хорошая переносимость терапии. Местные реакции на переносимость геля минимальны и возникают редко. По результатам ряда исследований, повышенный уровень тестостерона в крови не является фактором риска наличия (или развития) РПЖ. Так, М.А. Hoffman et al. отметили, что при низком уровне тестостерона степень злокачественности опухоли (сумма Глисона) оказалась выше [3]. I.C. Massengill et al. обнаружили, что при снижении содержания тестостерона в крови возрастает вероятность наличия экстракапсулярной инвазии рака [4]. Выводы. 1. Мужчинам старше 40 лет необходимо проводить гормональный скрининг для выявления возрастного андрогенного дефицита, т.к. ранняя диагностика и лечение предотвращают развитие достаточно серьезных осложнений, в т.ч. сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза. 2. Цель заместительной терапии в лечении возрастного андрогенного дефицита состоит в нормализации концентрации сывороточного тестостерона до эугонадного уровня и в минимизации признаков гипогонадизма. 3. Трансдермальное введение гормона позволяет избежать первичного метаболизма и инактивации в печени, обеспечивая физиологические концентрации тестостерона в крови. Литература 1. Дедов И.И., Калиниченко С. Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин.— М.: Практическая медицина, 2006. 2. Пушкарь Д. Ю., Сегал А.С. // Фарматека.— 2006.— ? 15.—C.62—65. 3. EAU BPH guidelines. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004; 46: 547–554. 4. Hoffman M. A., DeWolf W. C., Morgentaler A. // J. Urol. — 2000. — N 163.—P.824—827. 5. Massengill J.C., Sun L., Moul J.W. et al. // J. Urol. — 2003. — N 169.—P.1670—1675. 6. Nieshlag E., Swerdloff R., Behre H. // Eur. Urol. — 2005. — N 48. — P.1–4.

Влияние андрогенов на эректильную и эндотели альную функцию у больных с гипогонадизмом и эректильной дисфункцией Мазо Е.Б. , Гамидов С.И., Сотникова Е.М., Абдыкери мов Б.К. Кафедра урологии ГОУ ВПО Российский Государствен ный Медицинский Университет Росздрава (зав. кафедрой – проф. Даренков С.П.), Москва Введение. Возрастной гипогонадизм является достаточно распространенным состоянием, зачастую неблагоприятно отражающимся на качестве жизни современного мужчины, приводя к ухудшению эректильной функции.


Приложение

Имеющиеся рекомендации по коррекции эректильной дисфункции (ЭД) при гипогонадизме связаны с назначением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) и ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) в виде комплексной или монотерапии, причем четких данных о стартовой терапии нет. Цель исследования. Оценить влияние разных методов лечения на состояние эректильной и эндотелиальной функции у больных с ЭД и гипогонадизмом. Материалы и методы. В исследование были включены 192 мужчины с ЭД, которые имели клинические и лабораторные признаки гипогонадизма. Всем больным проводили комплексное обследование и специальные методы диагностики ЭД и гипогонадизма (анкетирование с использованием эректильной функции международного индекса эректильной функции (ЭФ МИЭФ), опросник AMS, определение гормонального профиля крови). Для оценки эндотелиальной функции мы использовали компрессионные тесты на кавернозных артериях, а также показатели гомоцистеина в крови. Все больные были разделены на 3 сопоставимые группы. Первая группа (n=46, средний возраст 53,6±12,07 года) получала только андрогены. Во второй группе состояло 84 пациента (средний возраст 53,57±10,34 года), которые находились на комбинированной терапии андрогенами и ингибиторами ФДЭ 5 типа. Больным 3 группы (n=62, средний возраст 55,77±12,01 года) были назначены ингибиторы ФДЭ 5 типа. В качестве ЗГТ использовали тестостерон ундеканоат (Небидо) по 1000 мг каждые 10–12 недель внутримышечно. Из ингибиторов ФДЭ 5 типа применяли варденафил (Левитра) по 20 мг, но не менее 4 таб. в месяц. Длительность терапии составила 6 месяцев. Результаты. У всех больных в группах на фоне лечения отмечалось достоверное снижение баллов AMS и увеличение уровня тестостерона (р<0,05). Динамика снижения уровня гомоцистеина у пациентов из 2 группы (3,08, р<0,05) была достоверно больше, чем у пациентов из группы 1 и 3 (2,23 и 0,96, соответственно). На фоне проводимой терапии достичь показателя ЭФ МИЭФ 26 баллов и более смогли 26,1% (n=12) мужчин из 1 группы, 54,76% (n=46) пациентов из 2 группы и 32,26% (n=20) больных в 3 группе. Эндотелиальная функция по данным компрессионного теста на кавернозных артериях после лечения также достоверно различалась между 2 группой (49,08±2,16%, р<0,05) и пациентами, получавшими монотерапию (39,04±2,64% и 38,00±2,11% для 1 и 3 группы соответственно, р>0,05). Заключение. Таким образом, комбинированная терапия андрогенами и ингибиторами ФДЭ 5 типа оказывает более выраженный эффект на состояние эндотелиальной и эректильной функции, а также благоприятно влияет на уровень гомоцистеина в крови. Данная терапия может быть рекомендована как стартовая для больных с ЭД и гипогонадизмом.

Варикоцеле Консервативная терапия в комплексном лечении мальчиков с синдромом варикоцеле Акрамов Н.Р., Тахаутдинов Ш.К., Назмеев Р.Н., Шара бидзе Г.Г. ГМУ ДРКБ МЗ РТ, г. Казань В настоящее время общепринято, что варикоцеле является показанием к хирургическому лечению сразу

137

после его выявления. Большинство хирургов к консервативному лечению относятся крайне скептически, считая «это занятие пустой тратой времени». В предлагаемом нами способе лечения мальчиков с синдромом варикоцеле при наличии гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна проводится ретроградная флеборенография с тензиометрией для определения тактики: консервативная терапия (физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия) или консервативная терапия + операция (в зависимости от гемодинамического типа и степени венозной гипертензии); а в случае отсутствия гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна выполняется изолированная консервативная терапия у пациентов с 1 степенью варикоцеле и в качестве пред- и послеоперационной терапии у пациентов со 2 и 3 степенью. По данной схеме пролечено 265 мальчиков с синдромом варикоцеле. У 63 (23,8%) мальчиков (40 – с 1 степенью и 23 – со 2 и 3 степенью) проведена изолированная консервативная терапия с хорошим эффектом. После предоперационной консервативной терапии хирургическое лечение выполнено у 205 (77,35%) пациентов с хорошим косметическим результатом. При этом отмечено осложнение в виде гидроцеле у 2 (0,75%) пациентов, развившееся в течение 1 месяца после операции, и у 4 (1,5%) рецидив варикоцеле, связанный с илиосперматическим рефлюксом, который не был выявлен на стадии диагностики и неправильно трактован во время операции. В случаях отказа от операции (2 (0,75%) пациента) назначалось консервативное лечение. В процессе проводимых исследований было установлено, что у оперированных больных, получавших консервативную терапию, состояние гемодинамики и размеры пораженного яичка приходили в норму быстрее, чем у пациентов не получавших подобного лечения. Таким образом, учитывая недостатки ранее проводимых вариантов консервативной терапии синдрома варикоцеле, предложен способ лечения, основанный на дифференцированном отборе пациентов для проведения изолированной консервативной терапии и, в комбинации с хирургическим лечением, состоящим из комплекса терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию локальной венозной недостаточности, формирующейся при варикоцеле, дающий положительный результат.

Концепция оценки результатов лечения варикоце ле у детей Павлов А.Ю., Евдокимов В.В., Захариков С.В. НИИ урологии Минздрава России (директор – проф. О.И. Аполихин), Москва За последние 10 лет различные виды лечения (операция Иваниссевича, эндоваскулярная окклюзия, лапароскопическая перевязка яичковой вены) были выполнены у 360 детей в возрасте от 8 до 17 лет. Учитывая, что практически не у всех детей пубертатного возраста можно исследовать спермограмму, мы уделяли внимание ультразвуковому допплеровскому картированию для оценки у большинства детей степени нарушения кровотока по внутренней яичковой вене. Данный метод, используемый в отдаленные катамнестические сроки, является объективным в оценке эффективности проведенного лечения, но без учёта изменения состояния сперматогенеза. Результаты оперативного лечения варикозного расширения внутренней семенной вены у детей оцениваются, в основном, следующими параметрами: отсутствие рецидива


138 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

при клиническом осмотре, по данным эходопплерографии – отсутствие расширения венозного сплетения, реверсивного кровотока по яичковой вене и прогрессивного уменьшения тестикулярного объёма на стороне варикоцеле. Представляет интерес семиологическое обследование пациентов пубертатного возраста с варикоцеле слева при наличии ретроградного тока по внутренней вене семенного канатика. При исследовании эякулята у 40 пациентов с 13 до 17 лет, обследованных по поводу варикоцеле слева, мы обращали особое внимание на уменьшение активности подвижной фракции сперматозоидов – 11,1±2,1% (р≤0,05) и содержания нормальных в морфологическом отношении сперматозоидов – 38.9±2,2 (р≤0,05). Параметры эякулята оценены на основании стандартов WHO (1999 г.) для фертильных мужчин. Следует отметить, что данные рекомендации WHO, с нашей точки зрения, не являются основополагающими для оценки состояния сперматогенеза. Определяющими моментами для выполнения оперативного лечения больных с варикоцеле являются возможность получения эякулята и констатация нарушений сперматогенеза; уменьшение объёма яичка на стороне варикоцеле по отношению к контрлатеральному. В случае отсутствия возможности получения эякулята - возрастной фактор детского периода, выбор лечебной тактики основывается на результатах УЗДК со сравнением размеров обоих яичек, контралатеральных вен и констатации ретроградного кровотока по внутренней яичковой вене. В отдельных случаях, мы выполняли флеботестикулографию с флеботонометрией с целью уточнения возможных сосудистых аномалий. Результаты этих обследований позволяли принимать решение о тактике дальнейшего лечения. Катамнестические данные (семиологическое обследование), ранее обследованной группы детей после проведенных вмешательств в детском возрасте по поводу левостороннего варикоцеле в нашей клинике, не позволяют оценить их как удовлетворительные. Таким образом, наиболее сложной, неисследованной группой остаются дети с варикоцеле при отсутствии возможности изучения у них состояния сперматогенеза, как решающего фактора в выборе любого вида лечения варикоцеле.

Коррекция нарушений сперматогенеза у больных варикоцеле Харченко И.В., Чекмарев В.М., Машков А.Е., Наливкин А.Е. МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского МУЗ «Видновская районная больница» В последнее время наметилась тенденция к увеличению доли мужского бесплодия в браке. При этом около 2/3 заболеваний и состояний, влекущих за собой бесплодие, имеют корни в детском и подростковом возрасте. На сегодняшний день каждый третий мальчик имеет отклонения в состоянии репродуктивного здоровья [Тарусин Д.И., 2005]. В структуре мужского фактора инфертильности на долю варикоцеле приходится 40% первичного бесплодия и около 80% вторичного. Нами обследовано 147 больных детей с варикоцеле слева 2–3 ст. в возрасте от 11 до 18 лет. В план обследования входили осмотр больного (визуальная оценка и пальпаторное исследование, проба Вальсальвы), данные спермограммы (дети старше 14 лет, при согласии родителей), УЗИ мошонки и доплерография сосудов гроздевидного сплетения. Кроме того, обследовано 9 больных разных возрастов, у которых диагностирована 1 степень варикоцеле. У этих

детей лечение начинали с консервативных мероприятий, включающих в себя комплекс физических упражнений, ношение поддерживающих трусов, инфракрасный лазер на левую половину мошонки и применение флеботонических препаратов (детралекс). У 4 больных удалось стабилизировать процесс и предотвратить дальнейшее развитие заболевания (при повторной доплерографии варикоцеле выявлено не было, нормализовались показатели спермограммы у юношей). Все больные с варикоцеле 2–3 ст. оперированы лапароскопически по методу Palomo-Ерохина. В послеоперационном периоде проводилось диспансерное наблюдение у хирурга: осмотр больного, данные спермограммы (дети от 14 лет), УЗИ мошонки и доплерография сосудов гроздевидного сплетения (2 раза в год). Изучены показатели сперматогенеза до и после операции у 54 ��ольных. В результате проведенных исследований у 48 (88,9%) больных выявили различной степени выраженности патологические изменения в спермограмме. При отсутствии положительной динамики со стороны показателей спермограммы в течение 6 месяцев после операции, больным проводили разработанный нами курс лечения направленный на улучшение сперматогенеза, путем воздействия на антиоксидантную систему организма, улучшения микроциркуляции яичек, повышения подвижности сперматозоидов и уменьшение вязкости спермы. У 34 (70,8%) больных, при динамическом наблюдении, было выявлено улучшение показателей спермограммы до близких к нормальным. Таким образом, можно сделать вывод, что у больных с нарушением сперматогенеза показано проведение курса терапии по предложенной нами методике. По предложенному нами способу лечения нарушения сперматогенеза получен патент на изобретение № 2342962.

Лабораторные и инструментальные методы диаг ностики у подростков с варикоцеле Яцык С.П. 1, Каневская Т.А.1, Шарков С.М.1, Абрамов К.С.1, Фомин Д.К.2 1ГУ НЦЗД РАМН, отделение уроандрологии 2МЗ РФ Российский научный центр рентгенрадиологии Демографические показатели свидетельствуют об увеличении частоты инфертильного состояния мужчин, достигающей 30–50%. Значительное количество проблем, связанных с дисфункцией органов репродуктивной системы у мужчин, приводящих к нарушению фертильности, своими корнями уходят в детство и юношество. В связи с этим, вопросы раннего выявления, диагностики и профилактики эаболеваний органов репродуктивной сферы, являются актуальной медицинской темой. Тактика лечения и стандарты, предусматривающие использование только хирургических методов без реабилитации и контроля репродуктивной функции, безвозвратно устарели. В отделении уроандрологии ГУ НЦЗД РАМН разработан алгоритм ведения мальчиков, оперированных по поводу варикоцеле. В отделении обследованы и проведено оперативное лечение 58 подростков с варикоцеле l l – l ll степени, стадия полового развития – G4 – G5 по Tanner.


Приложение

Определялись уровень ЛГ, ФСГ, тестостерона, ГСПГ – в сыворотке крови, УЗИ яичек, сцинтиграфия яичек – до операции, в послеоперационом периоде через 1 и 6 мес. Использование УЗ методов позволило выбрать тактику ведения пациентов, и объем оперативного вмешательства: у 7 пациентов выявлено сперматоцеле, у 1 – сперматоцеле и паховая грыжа. Данные ультразвуковых и радиоизотопных методов обследования в диагностике андрологической патологии у подростков, позволяют дать точную количественную оценку изменений органов и вен мошонки, определить степень гемодинамических нарушений, оценить перфузию ятчек по данным сцинтиграфии, динамику ее восстановления в послеоперационном периоде. В случаях субклинического варикоцеле, выявляемого у пациентов пубертатного периода на стадиях G1-G3 по Tanner, целесообразно динамическое наблюдение: проведение УЗИ мошонки, сцинтиграфии яичек, при ухудшении гемодинамических показателей, нарушении перфузии по данным сцинтиграфии, уменьшении размеров левого яичка целесообразно проведение оперативного лечения.

Тактические и технические аспекты проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии с использованием современных рентгенконтрастных препаратов при варикоцеле у детей и подростков Поляев Ю.А., Гераськин А.В., Коварский С.Л., Гарбузов Р.В. Работа основана на анализе более 1600 клинических наблюдений. Проведена стандартизация методики проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии левой внутренней яичковой вены (РЭО ЛВЯВ). Использовались только неионные рентгеноконтрастные препараты, что обеспечило безопасность проведения интервенционных процедур. Проведенные флеботонометрические исследования показали, что степень варикоцеле не зависит от градиента давления между нижней полой веной и левой почечной веной (НПВЛПВ), достоверность р=0,001, и у 76% пациентов с варикоцеле градиент НПВ-ЛПВ был не выше 5 мм Hg, что не подтвердило теорию возникновения варикоцеле только из-за нарушения оттока из ЛПВ. Разработан лечебно-диагностический алгоритм обоснованного выбора варианта проведения РЭО ЛВЯВ с использованием различных эмболизирующих материалов. Выделели пять анатомических вариантов строения левой яичковой вены, каждый из которых имел особенности проведения ретроградной эндоваскулярной окклюзии. При наличии одного ствола, удвоения, множественных сателлитных венах, крупных коллатералях (1,2,3 типах) ЛВЯВ применяли склерозирование 3% раствором Fibro-vein. Применение техники Foam-form позволило проводить эндоваскулярную окклюзию в случаях выраженного вено-венозного сброса в другие бассейны (4 тип), что ранее являлось противопоказанием для её использования. При диаметре ЛВЯВ более 5 мм и при большом градиенте давления НПВЛПВ проводили сочетанную окклюзию: склерозирование и установку спиралей-окклюдеров для предотвращения возникновения рецидива варикоцеле. Выявлены причины рецидивов после традиционных операций по поводу варикоцеле у детей и подростков. Причины ложных рецидивов: нарушение техники выполнения операции, недоучет анатомических вариантов ЛВЯВ. К истинным рецидивам приводит реканализация просвета яичковой вены или формирование вен с кровотоком в обход окклюзированного участка. Количество рецидивов варикоцеле после применения данной методики проведения РЭО ЛВЯВ снизилось до 2,4%.

139

Лапароскопический доступ в хирургическом лече нии варикоцеле на современном этапе Филимонов В.Б., Васин Р.В. Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова г. Рязань Урологическое отделение ОКБ, г. Рязань По данным современной литературы, частота варикоцеле среди мужчин репродуктивного возраста колеблется от 11,3% до 35%, составляя в среднем – 16%. Актуальность изучения варикозного расширения вен гроздьевидного сплетения связана с его доказанным отрицательным влиянием на сперматогенез. Таким образом, в условиях критической демографической ситуации, сложившейся в стране, проблема варикоцеле имеет не только медицинское, но и большое социальное значение. Мы используем лапароскопический доступ при операциях Иваниссевича и Паломо. Предоперационное обследование стандартное. По показаниям выполнялись УЗДГ семенных сосудов, флеботестикулография и исследование эякулята (спермограмма). Как правило, используется 3 порта по 5 мм или 2 5-ти мм и 1 10-ти мм порт. После пункции брюшной полости иглой Вереша и наложения карбоксиперитонеума 10–12 мм рт.ст. под контролем зрения вводятся рабочие троакары. Внутренняя семенная вена может быть выделена и перевязана в проекции внутреннего пахового кольца или проксимальнее у места слияния с левой почечной веной. Мы не являемся сторонниками высокой перевязки семенной вены (хотя обладаем опытом более 250 операций), т.к. этот вариант операции имеет наибольшее количество рецидивов вследствие лигирования не всех венозных стволов. Как правило, после вскрытия париетальной брюшины в проекции внутреннего пахового кольца мобилизуется внутренняя семенная вена или вена и артерия, отделяется от лимфатических коллекторов и лигируется. Мы используем различные варианты лигирования (клиппирование, перевязка, электролигирование). С целью верификации варикозно-измененной вены резецированный участок направляется на гистологическое исследование. За период 1995–2008 гг. оперировано более 600 пациентов с варикоцеле. У большинства пациентов показанием к оперативному лечению варикоцеле была профилактика инфертильности (74,8%). Из них 40,9% направлены урологами поликлиник, а 33,9% пациентов были направлены на оперативное лечение по линии райвоенкоматов перед поступлением в военные ВУЗы или прохождением срочной службы в рядах Вооруженных Сил. Осложнений мы не наблюдали. Отмечены положительные сдвиги в спермограмме – увеличение объема эякулята, увеличение числа активноподвижных сперматозоидов, уменьшение количества патологических форм. В семьях целого ряда больных через 12–24 мес после операции родились здоровые дети. Таким образом, в настоящее время оперативное лечение пациентов с варикоцеле может выполняться лапароскопическим доступом с отличными результатами.


140 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Применение антиоксидантов в лечении детей и подростков с левосторонним варикоцеле в послеоперационном периоде Тандилава Р.З., Тандилава З.Р. Факультет здравоохранения государственного уни верситета Шота Руставели Республиканский центр охраны материнства и дет ства, Батуми, Грузия Варикоцеле относится к распространенным заболеваниям и встречается у 10–20% мальчиков подросткового возраста. Сопровождаясь нарушениями кровообращения яичка, болезнь приводит к повреждению сперматогенного эпителия, служит одной из частых причин мужской инфертильности. Все методы коррекции заболевания преследуют одну цель – решение проблемы варикозного изменения сосудов, т.е. визуальную проблему. Однако репродуктивная функция гонад в большинстве случаев страдает. Нормализация показателей спермограмм удается достичь далеко не у всех пациентов, т.к. вызывая активацию окисления липидов и глюкозы, циркуляторная гипоксия снижает активность антиоксидантной системы, ведет к повреждению сперматогенного эпителия. Нами проведено обследование 22 мальчиков 11–16 лет с левосторонним варикоцеле 11–111 степени до и после оперативного вмешательства. Выявлено, что уже в первый месяц после операции у 19 (86%) детей ухудшается микроциркуляция яичка на стороне поражения, оплодотворяющая способность спермы через 2,5–3 месяца после операции у 12 мальчиков (из 16 обследованных) не отличаются от показателей до операции. С целью регуляции трофики гонад, улучшения сперматогенеза и, тем самим, фертильности, после операции нами применены антиоксиданты, средства, улучшающие микроциркуляцию и венопротекторы. Препараты назначались как отдельно, так и комплексно, по 3 месяца. Для контроля результатов лечения использовано УЗИ гонад, показатели спермограмм. Проанализированы результаты медикаментозного лечения 105 пациентов 11–16 лет с левосторонним варикоцеле II–III степени. Ультразвуковое исследование гонад через первый месяц после операции выявило значительное улучшение венулярного и артериолярного кровообращения у группы больных (22), получающих комплексное лечение антиоксидантами и средствами, улучшающие микроциркуляцию. Через 2,5–3 месяца у 13 (из 16 обсследованных вышеуказанной группы) пациентов отмечена нормализация оплодотворяющей способности спермы. Применение препаратов в отдельности или в ином сочетании дали менее удовлетворительные или неудовлетворительные результаты. Таким образом, после операции по поводу левостороннего варикоцеле всем больным целесообразно провести медикаментозное лечение антиоксидантами в сочетании с препаратами, улучшающие микроциркуляцию. Курс лечения должен составлять минимум 3 месяца. Терапия должна осуществляться под контролем показателей спермограмм.

Выбор метода анестезиологического обеспече ния при лапароскопической варицелэктомии Хасанов В.В., Короткова А.С., Гимадеев Ю.Ф., Захаров А.С. Клинический госпиталь МВД РТ, г.Казань Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность общей и спинальной анестезии при лапароскопической варицелэктомии. Материал и методы. В исследование были включены 20 пациентов в возрасте от 18 до 25 лет с риском по ASA I – II, которым выполнялась лапароскопическая варицелэктомия в условиях тотальной внутривенной анестезии с интубацией трахеи (ТВА) – 9 пациентов и спинальной анестезии (СА) – 11 пациентов. ТВА проводили по стандартной методике с использованием дипривана, промедола и ардуана. Искусственная вентиляция легких обеспечивалась аппаратом РО-6 в режиме принудительной вентиляции. Для проведения СА использовали одноразовые наборы Spinocan, интратекально вводили S. Lidocaini 2% 4 мл (80 мг). Пункцию субарахноидального пространства осуществляли на уровне LI – LII. Седация пациентов обеспечивалась диприваном. В интраоперационном периоде края ран обкалывали 0,2% S. Naropini по 10 мл по методу Вишневского. Результаты и их обсуждение. По нашему мнению, риск анестезии при применении ТВА в несколько раз превосходит риск оперативного вмешательства при лапароскопической варикоцелэктомии. Особенностью хирургической тактики, используемой в клинике, является небольшое внутрибрюшное давление, создаваемое во время лапароскопии (6–8 мм.рт.ст), что позволило нам использовать метод спинальной анестезии с сохранением адекватного спонтанного дыхания. Время, затрачиваемое на манипуляции и индукцию в анестезию, составляло в среднем 15–20 мин при ТВА, и 8–10 мин при СА. Длительность обезболивания при СА – 60–110 мин, что хватало для выполнения оперативного вмешательства. По данным клинического наблюдения и показателям мониторинга анестезия в обеих группах была адекватной. Гемодинамика в целом оставалась стабильной. Во 2-ой группе в начале операции имела место умеренная гипотензия (САД 70–80 мм рт.ст.) за счет симпатической блокады, купируемая увеличением темпа инфузии. Значительные различия между группами отмечались в раннем послеоперационном периоде. При ТВА длительность ИВЛ составляла 30 – 40 мин, что объясняется значительной фармакологический депрессией дыхания. В группе СА ИВЛ не потребовалась ни в одном случае.Восстановление ясного сознания происходило через 7–10 мин после отключения дипривана в группе СА, и спустя 40–60 мин в группе ТВА. Послеоперационная анальгезия в течение 24 часов, оцениваемая пациентами по шкале ВАШ, в обеих группах составляла 1–2 бала, за счет интраоперационного обезболивания 0,2% раствором наропина. Выводы. Безопасность, простота выполнения, эффективность и экономичность делают метод спинальной анестезии наиболее предпочтительным при лапароскопической варикоцелэктомии.


Приложение

Динамика показателей фертильности после микрохирургического лечения варикоцеле Оликов О.М., Луценко В.А., Яценко О.К., Евдокимов В.И., Харитонов А.А. ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница г. Кемерово (главный врач к.м.н Ликстанов М.И) Постоянный интерес к проблеме варикоцеле объясняется не только его частотой в популяции, но и неблагоприятным влиянием на сперматогенез и отсутствием четко определенной тактики лечения. Цель исследования. оценить динамику эффективности восстановления сперматогенеза после операции микрохирургического наложения тестикуло%нижнеэпигастрального анастомоза у пациентов с варикоцеле, относящихся к различным возрастным группам. Материал исследования. Проанализированы результаты хирургического лечение 68 пациента мужского пола в возрасте от 15 до 35 лет. Все пациенты получали оперативное пособие в объеме микрохирургического наложение тестикуло-нижнеэпигастрального анастомоза. Средний возраст пациентов составил 21,4(±1,2) лет. Результаты. Основной контингент больных, наблюдаемый нами, был моложе 25 лет. Мы исследовали спермограмму у 68 (100%) больных, из них у 63(92.6%) выявлены нарушение сперматогенеза разной степени. Проанализировав показатели спермограммы у всех пациентов удалось выделить две группы. В первую группу (n=50) вошли пациенты с менее выраженными отклонениями показателей спермограммы (средний возраст – 19,1±1,4 лет); во вторую (n=18) имеющие значительные изменения (средний возраст – 29,3±1,2 лет). Анализ показывает, что у больных с варикоцеле подвижность сперматозоидов значительно снижена в большей степени во второй группе. Динамика восстановления сперматогенеза оценивалась по результатам контрольных спермограмм, проведенных через 3 месяца. Качественные и количественные показатели спермограммы улучшились по сравнению с дооперационным периодом в более значительной степени у пациентов первой группы. У 4 больных второй группы спермограмма после операции оставалась без изменений В итоге исследования средняя концентрация у пациентов 1 и 2 группы сперматозоидов повысилась на 4,1±0,5 млн/мл и 1.6±0,2 млн/мл соответственно, количество жизнеспособных сперматозоидов – на 18,8±1,59 и 8,3±1,0%. Общее количество подвижных сперматозоидов увеличилось на 10,0±1,16 % и 2,3±0,3 % послеоперационно. Таким образом, полученные в результате анализа данные наглядно свидетельствуют о более полноценном восстановлении сперматогенеза после микрохирургического лечения у лиц «молодой» возрастной группы.

Патогенетический анализ коррекции инфертиль ности при варикоцеле Артифексов С.Б., Демченко А.М., Сергеев М.Ю., Арти фексова М.С. Институт ФСБ России, Нижний Новгород Назрела необходимость разработки принципов этиотропной и патогенетической терапии в репродуктологии, обеспечивающей возможность, существенно облегчить оценку эффективности уже существующих и вновь предлагаемых препаратов за счет формирования однородных групп пациентов. Отсутствие таких групп дис-

141

кредитирует заслуживающие внимания препараты, поскольку оценка эффективности их действия проводится без учета патогенетической сущности корригируемого патологического процесса сопровождающегося инфертильностью. В качестве примера можно привести цитату из последнего по времени издания на русском языке «Андрология» под редакцией Э. Нишлага и Г.М. Бара (2005), где утверждается, что антиэстрогены не могут быть рекомендованы к использованию из-за отсутствия эффекта выявленного в процессе многоцентровых исследований двойным слепым методом с плацебо-контролем при идиопатическом бесплодии у мужчин. По нашим данным, в том случае если эти препараты используются по прямым показаниям в случае документированного избытка эстрогенов, например при варикоцеле, в том случае если варикоцеле имеет своим следствием нарушение внутриорганного кровотока в яичке и его придатке, и сопровождается активацией процессов ароматизации андрогенов в эстрогены. Только в этом случае эффективность антиэстрогенов практически в три раза превосходит эффект плацебо и достигает 65–70%. Здесь уместно заметить, что варикоцеле вообще далеко не всегда (по нашим данным лишь примерно в трети случаев), имеет следствием формирование инфертильности. Это связано в первую очередь с конституционально-детерминированными особенностями строения сосудистого русла органов мошонки (модульный тип), образом жизни пациента и его профессиональной деятельностью. Следует заметить, что при идиопатическом бесплодии ни один из препаратов априори не может доказать свою эффективность, поскольку группа пациентов с идиопатическим бесплодием заведомо неоднородна. Именно поэтому главной задачей в андрологии сегодня является не поиск новых фармакологических препаратов, а углубленный анализ патогенеза формирования инфертильности у мужчин в каждом конкретном случае в целях подбора патогенетически оправданной терапии, которая может оказаться неэффективной лишь в двух случаях. Вопервых это ошибка диагностики, во вторых – необратимость патологического процесса.

Дифференцированный подход в лечении варико целе в детском возрасте Коварский С.Л.*, Меновщикова Л.Б.*, Дерунова Т.И.*, Севергина Э.С.**, Гуревич А.И.***, Склярова Т.А.*** Кафедра детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Гераськин)*, Кафедра патологической анатомии лечебного факуль тета ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой – акаде мик РАН и РАМН, проф., д.м.н. М.А. Пальцев)**, Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф.Филатова (главный врач – проф., д.м.н. В.В. Попов)*** Несмотря на множество существующих на сегодня способов коррекции варикоцеле, по-прежнему нет общепринятого алгоритма обследования и лечения таких больных. Не отработаны индивидуальные показания к оперативному лечению, высока частота рецидивов после различных методов оперативного лечения варикоцеле. Применительно к педиатрической практике, актуальным остается вопрос оценки функционального состояния гонад при варикоцеле с целью определения сроков и показаний к оперативному вмешательству. Поэтому мы считаем актуальной оценку функционального состояния яичек


142 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

и яичковых вен у детей и подростков с варикоцеле с целью выяснения первопричины заболевания и определения лечебной тактики. Нами было обследовано 120 детей с левосторонним варикоцеле в возрасте от 8 до 15 лет. В качестве обязательного дооперационного обследования всем детям выполнялось ультразвуковое исследование органов мошонки с допплерографией и энергетическим картированием паренхиматозного кровотока. Критериями диагноза мы считали длительный реверсивный кровоток, расширение вен гроздьевидного сплетения более 2 мм, увеличение диаметра вен более чем на 1 мм при нагрузочных пробах, а падение индекса резистентности отражало циркуляторную гипоксию тестикулярной ткани и, как следствие, снижение функционального состояния гонады. Для более детального изучения состояния венозной стенки 38 детям было выполнено морфологическое исследование биоптатов яичковых сосудов. В биоптатах выявлено три типа вен с различными морфологическими характеристиками. Для более глубокого понимания морфологических изменений сосудов, уточнения механизма развития этих нарушений было проведено иммуногистохимическое исследование инцизионных биоптатов левых яичковых сосудов с различными маркерами, подтвердившее, что в системе v.spermatica sinistra наиболее сохранными и активно функционирующими являются вены первого и третьего типов. Нами также были сопоставлены результаты морфологического и иммуногистохимического исследования инцизионных биптатов яичковых сосудов с данными УЗИ гонад. Отмечено, что чем большее количество вен 2-го типа присутствует в биоптате, тем ниже значение индекса резистентности, и, соответственно, выраженнее циркуляторные нарушения в яичке. По-нашему мнению, падение индекса резистентности отражает степень нарушения функции яичка и может служить показанием к оперативной коррекции варикоцеле у детей. Все 120 детей были оперированы. При динамическом наблюдении восстановления индекса резистентности до нормальных значений ни у одного пациента не происходило. Таким образом, нами было выявлено, что левая яичковая вена при варикоцеле имеет рассыпной тип строения и представлена тремя морфологическими вариантами, причем, наиболее сохранными являются вены 1-го и 3-го типов. Группа детей с преобладанием в инцизионных биоптатах вен 1-го и 3-го типов и индексом резистентности выше 0.6 нуждается в дальнейшем динамическом наблюдении и назначении консервативной терапии – венотоников, мембраностабилизаторов и сеансов гипербарической оксигенации, воздействующих на основные звенья патогенеза варикоцеле.

Варикоцеле и репродуктивная функция у подро стков Евдокимов В.В., Ерасова В.И., Захариков С.В. НИИ урологии МЗ РФ, Москва В Российской Федерации по данным центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова более 4 млн супружеских пар страдают бесплодием. В европейских странах уровень бесплодных пар достигает 15%. Мужской фактор по данным ВОЗ в структуре этой патологии

занимает около 50%. Среди причин мужского бесплодия значительное место занимает варикоцеле: от 9 до 40%, при этом распространённость среди подростков 14–18 лет достигает 19%. Т.о. выделенная патология прямо связана с депопуляционным процессом в стране и её решение является проблемой социального значения. Недостаточное число работ, изучающих репродуктивную функцию у подростков, и неоднозначные оценки полученных результатов позволило нам провести клинические наблюдения в нескольких возрастных группах подростков от 15 до 18 лет с чётко диагносцированным варикоцеле. В отсутствии общепринятых параметров сперматогенеза у подростков для их оценки мы основывались на существующих рекомендациях ВОЗ для взрослых фертильных мужчин. До операции варикоцелэктомии в группах обследованных подростков (45 человек) получены следующие результаты: объём эякулята – 1,9 мл, концентрация сперматозоидов – 52 млн/мл, жизнеспособные – 57%, активноподвижные – 11%, малоподвижные – 29%, нормальные формы – 38%, клетки сперматогенеза – 4,2%. Данные контрольной группы того же возраста показывали такой уровень параметров: объём эякулята – 2,3 мл, концентрация сперматозоидов – 60 млн/мл, жизнеспособность – 65%, активноподвижные – 12%, малоподвижные 23%, нормальные формы – 37%, клетки сперматогенеза – 3%. Следовательно, варикоцеле сопровождается снижением объёма эякулята, концентрации сперматозоидов, жизнеспособности сперматозоидов и повышением числа незрелых клеток сперматогенеза. Индивидуальные показатели в некоторых случаях имели ещё более низкий уровень этих параметров. Постоперационный анализ изученных показателей сперматогенеза выявил значительный подъём уровня этих параметров до нижней границы фертильности. Биохимические компоненты спермоплазмы в обеих группах подростков существенно не различались: концентрация фруктозы составляла 14,6 ммоль/л, лимонной кислоты – 28,8, ионов цинка – 1,8, селена – 58, рН – 7,8. Несмотря на сопоставимость результатов по морфокинетическим параметрам двух обследованных групп, при варикоцеле часто – до 30% отмечается ретроградный кровоток и болевой симптом. В этой связи проведение оперативного вмешательства показано даже при незначительном снижении уровня подвижности сперматозоидов. При нормоспермии у подростков с варикоцеле необходимо проводить контроль анализа эякулята не реже 1 раза в год.

Хирургическое лечение варикоцеле у детей Машков А.Е., Наливкин А.Е., Пыхтеев Д.А., Чекмарев В.М., Соболевский А.Б., Харченко И.В. МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского Варикоцеле – заболевание появляющееся в период полового созревания и вызывающее повреждение тестикул. Важность проблемы лечения варикоцеле связана с развитием первичного бесплодия у 40% больных и вторичного бесплодия у 80%. (Hargreave T.B., 1993, Goldstein M., 1995). Нами проведено хирургического лечения 697 детей с варикоцеле в возрасте от 8 до 17 лет. Стандартным доступом оперировано 283 больных по методике Иванисеевича и 47 по методике Паломо. Лапароскопическое лечение варикоцеле по Паломо выполнено у 78 детей и по Иванисеевичу у 214 детям. Во время операции в большинстве


Приложение

случаев тестикулярная вена была представлена одним или двумя стволами. Рассыпной тип строения тестикулярной вены встретился в 22% случаев. Отдаленные результаты хирургического лечения варикоцеле у детей прослежены в сроки от 6 месяцев до 1 года у 175 больных. Рецидив заболевания после стандартной операции Иванисеевича составил 14,8%, послеоперационное развитие гидроцеле наблюдалось у 2,3% больных и у 1,5% орхит. После операции Паломо рецидив заболевания составил 3,2%, гидроцеле 18,1%. Рецидив заболевания после лапароскопической операции с сохранением артерии составил 3,8%, послеоперационное гидроцеле наблюдалось у 1,2% больных. После операции Паломо рецидивов заболевания не было, послеоперационное гидроцеле было выявлено в 2,5% наблюдений, гипотрофии яичка не наблюдалось. При рецидиве заболевания перевязка венозных стволов проводилось лапароскопическим или традиционным методом, а у 12 детей с использованием эндоваскулярной окклюзии внутренних семенных вен. Установлено, что причиной рецидивов заболевания в большинстве случаев являлись не замеченные первоначально венозные стволы или коллатерали. Таким образом достоинством лапароскопического метода хирургического лечения варикоцеле у детей является то, что он позволяет провести тщате��ьную ревизию для выявления и последующей перевязки всех стволов тестикулярной вены.

Хирургическое лечение заболеваний органов репродуктивной системы у детей Лельчук С. А., Антоненко Ф. Ф. ГУЗ «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства)», Владивостокский государственный медицинский уни верситет, Владивосток Хирургические заболевания органов половой системы у детей оказывают неблагоприятное влияние на функциональное состояние яичка. Самостоятельное значение заболеваний органов мошонки среди причин инфертильности, равно как и вероятность развития осложнений, служат показанием к их оперативному лечению. Но оперативное лечение, выполненное травматично, может нанести значительно больший ущерб половой железе, чем само заболевание репродуктивной системы. В нашей клинике были выполнены лапароскопическая окклюзия яичковых вен 385 пациентам от 12 до 18 лет и 151 лапароскопическая герниопластика у 127 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет. Операции выполнялись под общим обезболиванием. Применяли методики как с двумя лапаропортами, так и с одним рабочим портом для инструментов. Для выполнения лапароскопических операций в нашей клинике используется аппаратура фирмы «Karl Storz». Лучшая визуализация, контроль и оптическое увеличение операционного поля при помощи лапароскопического доступа позволяют провести более тщательную ревизию, перевязать все патологические вены при варикоцеле, диагностировать незаращение контрлатерального вагинального отростка и выполнить двухстороннюю герниопластику. Осложнений в интра- и послеоперационном периодах не было. Пациенты не требовали назначение анальгетиков и антипиретиков, быстро возвращались к нормальной физической активности и могли быть выписаны через сутки после операции.

143

«Открытые» операции на органах мошонки у детей являются более распространенными и общепринятыми в детской практике, но, к примеру, во время грыжесения, даже при самом аккуратном исполнении, не исключается мобилизация элементов семенного канатика в ходе выделения грыжевого мешка, что приводит к травматическому спазму сосудов семенного канатика и ишемии яичка. Профилактика развития мужского бесплодия необходима уже на этапе хирургического лечения заболеваний органов мошонки. Лечение, реабилитация у детей и подростков – пока недостаточно разработанные направления в отечественной андрологии. Актуальность этих проблем становится очевидной, когда ребенок вырастает. Ведь чаще всего серьезные проблемы мужчины, в том числе и бесплодие, берут свое начало в детском возрасте.

Эффективность лечения варикоцеле у детей Наливкин А.Е., Машков А.Е., Пыхтеев Д.А., Чекмарев В.М., Харченко И.В. МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского Несмотря на неоднозначное отношение в мире к вопросу хирургического лечения варикоцеле у детей, литературные данные свидетельствуют о том, что в 40–80% случаев заболевание сопровождается нарушением сперматогенеза (Dubin и Amelar, 1970; К.А.Великанов с соавт., 1973; Ерохин А.П., 1979, В.Н.Степанов, 1997). Вопрос о целесообразности хирургического лечения варикоцеле у детей остается дискутабельным. Нами накоплен опыт хирургического лечения 457 детей с варикоцеле в возрасте от 8 до 17 лет, из них 8 больных с 1 степенью заболевания, 431 больных со 2 степенью и 15 больных с 3 степенью заболевания по классификации А.З.Нечипоренко (1964). Оперативное лечение традиционным доступом выполнено по Иванисеевичу у 177 детей, по Паломо у 34 детей. При эндовидеохирургической коррекции варикоцеле 78 больным проведена операция произведена перевязка внутренней семенной артерии и вен, а 214 детям выполнена только перевязка внутренних семенных вен с сохранением артерии. У 43 больных варикоцеле в возрасте от13 до 18 лет была исследована спермограмма до и после лапароскопического клипирования тестикулярных артерии и вены слева по Паломо-Ерохину. Исходно было выявлено снижение количества сперматозоидов до 48,3+1,1 при норме 60–120 млн. в 1 мл., из них % активно подвижных составил 26,6 + 0,5, при норме 60–70%, % слабоподвижных составил 30,3+0,7, при норме 10–15%, % патологических 34,0+0,6, при норме до 20%. После операции наблюдалось достоверное улучшение данных показателей, что проявлялось увеличением количества сперматозоидов до 54,2+1,4, из них % активно увеличился до 43,6+0,8 %, % слабоподвижных до 24,1 + 0,5 количество патологических снизилось до 32,7+0,7%. Проведенное исследование сперматогенеза выявило выраженные патологические изменения в спермограмме. Достоверное улучшение показателей спермограммы отмечалось после хирургического лечения. Таким образом, наличие изменений сперматогенеза является показанием для оперативного лечения варикоцеле у детей.


144 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Варикоцеле как следствие нарушения ангиогенеза Севергина Э.С., Меновщикова Л.Б., Севергина Л.О., Дерунова Т.И. ГОУ ВПО Минздравсоцразвития РФ ММА им.И.М.Се ченова, кафедра патологической анатомии Причина развития варикоцеле до сих пор остается неясной. Достоверно известно одно – в основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение ангиогенеза. Биоптаты сосудов, полученных при оперативном лечении левостороннего варикоцеле 16 мальчиков в возрасте 11–15 лет, были исследованы на светооптическом уровне; также было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХИ) с использованием моноклональных антител к αSMA, CD34 и VEGF. Во всех биоптатах была обнаружена, как правило, одна вена крупного диаметра с толстой стенкой; несколько вен небольшого диаметра с толстыми стенками и наличием в их просвете «валиков», способствующих улучшению кровообращения. Эти два типа вен рассматриваются нами как активно функционирующие. Также были найдены несколько вен удлиненной формы, с просветом неправильной формы и тонкими «вялыми» стенками с начальными признаками склероза. Соотношение толщины стенки и диаметра просвета в описанных сосудах составляло соответственно 31,5х101,0; 7,5х39,1; 11,5х19,7 мкм. В большинстве биоптатов нами были обнаружены от двух до пяти округлых образований, хаотично разбросанных в интерстиции. Они имели тонкую соединительнотканную оболочку, приблизительно одинаковый диаметр, были сформированы из компактно расположенных волокон гладкомышечных клеток, ориентированных продольно, тангенциально и циркулярно. В них обнаружены асимметрично расположенные один или несколько щелевидных просветов, иногда содержащие несколько эритроцитов. ИГХИ выявило экспрессию aSMA в гладкомышечных клетках вен маленького диаметра, что свидетельствует об их способности к активному сокращению. В единичных клетках округлых образований отмечена слабая положительная реакция αSMA – признак незавершенной дифференцировки гладкомышечных клеток. VEGF и CD34 экспрессировались как на эндотелии сосудов всех типов, так и на плоских клетках, выстилающих щелевидные просветы округлых образований, что позволяет рассматривать их как структуры незавершенного ангиогенеза. Следовательно, комплексные структурные нарушения в формировании v.spermatica sinistra и наличие признаков незавершенного ангиогенеза в совокупности с морфологическими признаками вторичных изменений стенок сосудов, развитие компенсаторных процессов и их последующей дестабилизации мы рассматриваем как причину формирования варикоцеле.

Оксид азота, как показатель эндотелиальной дис функции при варикоцеле Зоркин С.Н., Чеботаев И.Л., Смирнов И.Е., Баканов М.И. ГУ Научный центр здоровья детей РАМН, Москва Существует несколько теорий, объясняющих факт снижения фертильности у больных с варикоцеле. Основными являются сосудистая, гормональная, термическая и аутоиммунная теории. Сосудистая теория свидетельствует о том, что повреждения герминативного эпителия происходит в результате ишемии яичка при наличии вен-

ной гипертензии. В этой связи интересным является изучение оксида азота, способного в значительной мере влиять на кровообращение на уровне микроциркуляторного русла. Мы провели исследование продукции оксида азота в тестикулярной вене у больных с варикоцеле. Нами было обследовано 104 ребенка в возрасте от 11 до 16 лет. Образцы крови забирались при проведении хирургической коррекции по методу Иванисевича и при эндоскопической окклюзии из левой тестикулярной крови. Одновременно у этих детей проводился забор крови из периферической кубитальной вены. Группу сравнения составили здоровые дети без хирургической патологии. Показатели оксида азота у них определялись только в крови, взятой из кубитальной вены. Концентрацию оксида азота в сыворотке крови определяли по уровню свободных метаболитов. В работе исследовались показатели оксида азота в зависимости от степени заболевания, его длительности и выраженности орхипатии. Нами было установлено, что концентрация оксида азота в крови тестикулярной вены у больных с варикоцеле превышает нормативные значения (норма – 24 мкмоль/л) в 2–3 раза. Получена прямая тесная корреляционная зависимость между концентрацией оксида азота крови тестикулярной и кубитальной вен. У больных с уменьшением размеров яичка повышение оксида азота в крови тестикулярной вены отмечалось более чем в 3 раза. При длительности заболевания свыше 3 лет, независимо от степени варикоцеле, концентрация оксида азота в крови увеличивалась в 2,5 раза. Таким образом, подтверждением наличия эндотелиальной дисфункции у больных с варикоцеле является гиперпродукция оксида азота. Следовательно, проведение только хирургической коррекции заболевания не может приводить к улучшению функциональных результатов. Лечение варикоцеле должно носить комплексных характер, включающее терапию антиоксидантами и препаратами, улучшающими кровообращение на уровне микроциркуляторного русла, как в до-, так и в послеоперационном периодах.

Применение ультразвука в терапии больных вари коцеле, осложненного секреторной формой патоспермии Ли А.А., Гусев М.Е. ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортоло гии Росздрава», Москва Патоспермия представляет собой нарушение физикохимических и биологических свойств эякулята, а также качественных и количественных показателей, динамической подвижности и морфологического строения сперматозоидов в нем. Патоспермия приводит к неспособности мужчин оплодотворять яйцеклетку, что ведет к бесплодному браку. Патоспермия являлась причиной бесплодного брака в 40–50% случаев. Варикоцеле представляет собой варикозное расширение вен семенного канатика, яичка и его придатка. Данной патологией страдает 2,3–30,7% мужчин. Кроме того, у 30–40% мужчин, страдающих мужским бесплодием, выявляют варикоцеле. Наиболее частой причиной возникновения варикоцеле является нарушение венозного оттока по системе левой почечной вены, а также клапанная недостаточность ее и в семенных венах с обратным током крови в них. Подобное явление наблюдается при почечной вен-


Приложение

ной гипертензии слева, вызванной ущемлением устья левой почечной вены артериальным аортомезентериальным «пинцетом» (в частности, верхней брыжеечной артерией и брюшным отделом аорты). Нами был проведен анализ результатов лечения 60 больных с варикоцеле I, II стадии [по Н.А. Лопаткину] или I, II степени [по В.Н. Степанову] в возрасте 20–48 лет. С целью стимуляции сперматогенеза всем больным был применен метод контактного воздействия ультразвуком на гонады через кожу мошонки. Накожное воздействие на область яичек ультразвуком (аппарат «УЗТ–103У» с частотой колебаний 880 кГц) осуществляли (по лабильной методике) в импульсном режиме 10 мс, интенсивностью потока энергии 0,2–0,4 Вт/см2, длительностью 4–6 мин, ежедневно, на курс лечения 6–8–10 процедур. В качестве контактной среды во время процедуры между ультразвуковым излучателем и кожной поверхностью мошонки использовали вазелиновое масло или 0,5–1% гидрокортизоновую мазь. После ультразвуковой терапии у больных варикоцеле наблюдалось увеличение содержания ЛГ (с 3,40,5 до 6,40,6 ЕД/л, Р0,001), пролактина (с 6,50,4 до 7,10,3 мкг/л, Р0,05), тестостерона (с 20,40,5 до 26,30,8 нмоль/л, Р0,001) и уменьшение концентрации ФСГ (с 8,20,4 до 4,60,3 ЕД/л, Р0,001), эстрадиола (с 145,01,5 до 120,02,3 нмоль/л, Р0,001) в крови по сравнению с началом лечения, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния центрального и периферического звена нейроэндокринной системы, что имело важное значение в стимуляции процесса сперматогенеза. Нами проводилась ультразвуковая допплерография линейной скорости кровотока (ЛСК) в пенильной тыльной артерии и артериях яичек у больных до и после лечения. В частности, при поступлении в клинику у больных наблюдалось снижение показателей ЛСК (Vmax, Vmin, Vmed) в пенильной тыльной артерии, яичковых артериях и артериях паренхимы яичек. После применения ультразвуковой терапии все показатели ЛСК в пенильной тыльной артерии и артериях яичек достоверно (Р0,05–0,001) повышались по сравнению с началом восстановительного лечения, что имело важное значение в улучшении процесса сперматогенеза при варикоцеле. До лечения в анализах эякулята у больных установлено уменьшение его объема, количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, активно подвижных сперматозоидов, морфологически нормальных и увеличение дегенеративных форм по сравнению с нормой. После ультразвуковой терапии у больных наблюдалось достоверное (Р0,001) увеличение (60,43,8) количества сперматозоидов в 1 мл эякулята, активно подвижных (96,84,8), морфологически нормальных (58,23,2) и уменьшение дегенеративных форм (12,4±1,0) в анализах спермы. Следовательно, накожное воздействие ультразвуком на область мужских половых желез у больных варикоцеле способствовало повышению процесса сперматогенеза. Все это связано, с усилением локального кровообращения в мужских половых органах (в том числе и половых железах, кавернозной ткани, семявыносящих путях), положительным сдвигом гормонального баланса в сторону увеличения концентрации ЛГ, тестостерона и понижения содержания ФСГ и эстрадиола, а также с повышением возбудимости нейрорецепторного и нервно–мышечного аппаратов полового члена, эрогенных зон, мышщ промежности.

145

По данным непосредственных результатов лечения, после накожного воздействия на область яичек ультразвуком у больных варикоцеле наблюдалось значительное улучшение и улучшение процесса сперматогенеза в 56,4% случаев. Механизм стимуляции сперматогенеза ультразвуком при варикоцеле следующий: накожное воздействие ультразвуком на область яичек способствует усилению локального кровоснабжения и нейрорецепторной стимуляции паренхимы яичек и извитых семенных канальцев, находящихся в них и содержащих сперматогенный эпителий; усиление микроциркуляции и нейромодуляция приводят к увеличению продукции тестостерона (при участии, в основном, клеток Лейдига) и ускорению синтеза андрогенсвязывающего белка (при участии, в основном, клеток Сертоли), переносящего мужские половые гормоны в достаточном количестве к сперматогенным клеткам, что приводит к стимуляции функции сперматогенного эпителия и восстановлению нормального сперматогенеза.

Исходное и конечное состояние сперматогенеза у пациентов с варикоцеле – 15 лет анализа и прог ноза Горкин С.А., Тарусин Д.И., Жидков М.В., Бухтуев А.Д., Прокофьев А.М., Ревазов З.Г., Винокуров А.А. Центр Детской и подростковой андрологии департа мента здравоохранения г. Москвы Спермиологическое исследование на настоящий момент является одной из основных диагностических методик, позволяющих прогнозировать нарушение фертильности у пациентов с варикоцеле. Особенности сперматогенеза в подростковом возрасте у больных данной группы, до настоящего времени, остаются мало изученными. Центр детской и подростковой андрологии г.Москвы располагает данными исследования сперматогенеза у молодых людей за период с 1993 по 2008 годы, общее количество исследований за это время составило более 1100 протоколов. Большая доля (63,32%) обследований была проведена у подростков с установленным диагнозом клинически выраженное варикоцеле. Совокупность данных исследований была разделена на две подгруппы: выполненные до проведения операции 259 (70,77%) и после оперативного лечения 107 (29,23%). При анализе данных полученных в первой группе установлены следующие тенденции, по категории движения А, сперматогенез был дискредитирован у 48,65% обследованных; по нарушению реологических свойств семенной плазмы изменения наблюдались у 24,32% пациентов; нарушение нормального морфологического соотношения сперматозоидов отмечалось у 3,47% подростков. В группе пациентов перенесших оперативное лечение, сперматогенез по тем же категориям был соответственно нарушен у 56,08%; 12,15%; и 5,61% пациентов. Таким образом, исследование сперматогенеза у подростков с варикоцеле является объективным критерием, позволяющим не только определять клиническую лечебную тактику, но и прогнозировать риск возникновения нарушений фертильности у пациентов перенесших оперативное лечение по поводу данного заболевания.


146 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Варикоцеле у детей и подростков – стратегия выбора тактики и прогнозирования фертильности Жидков М.В., Тарусин Д.И., Бухтуев А.Д., Горкин С.А. Научнопрактический центр детской андрологии г. Москва Одной из основных проблем лечения пациентов с варикоцеле является выбор лечебной тактики и прогнозирование возможного нарушения фертильности. Основными целями работы являлось: возможность использования лазерной допплеровской флоуметрии, с оптической тканевой оксиметрией и гемоглобинметрией для оценки характера изменения гемодинамики скротальной области, изучение особенностей изменения показателей ультразвуковой допплерометрии органов мошонки у пациентов с варикоцеле, прогнозирование репродуктивный риска, с использованием спермиологического исследования. Кроме того в задачи исследования входил поиск возможных корреляционных связей между диагностическими параметрами указанных методик. Нами было обследовано 433 пациента в возрасте от 6 до 19 лет, с первично установленным диагнозом – клинически выраженное левостороннее варикоцеле. Всем пациентам выполнено комплексное ультразвуковое допплерографическое исследование органов репродуктивной системы, а так же лазерная допплеровская флоуметрия органов мошонки. У 206 пациентов было проведено спермиологическое исследование. При проведении сравнительного анализа полученных данных, нами установлено достоверное статистическое различие между скоростными показателями паренхиматозного кровотока, зарегистрированными в проекции правого и левого яичка (Vmax, p=0,015; Vmed; p=0,021; Vmin, p=0,003), отсутствовало достоверное статистическое различие между показателями индекса резистентности (p=0,702) и индекса пульсации (p=0,488) в аналогичных проекциях. Аналогичный анализ проведен для показателей лазерной допплеровской флоуметрии. Установлены положительные и отрицательные корреляционные связи между параметрами описанных методик. Определена статистическая зависимость между диагностическими показателями, описывающими функциональные особенности кровотока органов мошонки и данными спермиологического исследования.

К вопросу хирургического лечения варикоцеле Костев Ф.И., Рясный А.В., Тучин Д.Ф. Андрологическое отделение урологической клиники Одесского государственного медицинского универси тета С 2005 по 2008 гг. в урологической клинике ОГМУ 261 пациент оперированы по поводу левостороннего варикоцеле. Показаниями к оперативному лечению у 66% (n=173) – патоспермия, у 25% (n=65) – болевой синдром, у 9% (n=23) – с косметической целью. Все пациенты обследованы по алгоритму, который включает осмотр и пальпацию органов мошонки в положении стоя и лежа, УЗИ органов мошонки, ультразвуковая допплерография левой почечной вены, исследование эякулята, определение суточной протеинурии Для диагностики типа гемодинамических нарушений проведена ортостатическая проба по методике G.Flati. По результатам обследования у 79% (n=206) диагностирован ренотестикулярный тип гемодинамических нарушений, у 8% (n=21) илеотестикулярный и 13% (n=34) смешанный тип нарушений.

171 пациент оперированы по Иваниссевичу, 86 по Marmar (микрохирургическая методика из субингвинального доступа). У 4 пациентов диагностированы признаки почечной венозной гипертензии, что потребовало выполнения в 3 случаях проксимального тестикуло-эпигастрального анастомоза, а 1 пациенту выполнен проксимальный анастомоз тестикулярной вены с веной огибающей подвздошную кость. Из 86 операций лигирования вен по методике Marmar лишь в 1 случае отмечен рецидив заболевания (на раннем этапе освоения метода). Ни в одном случа в послеоперационном периоде, не были диагностированы гидроцеле, атрофия яичка, либо другие осложнения. Полученные результаты микрохирургического лечения левостороннего варикоцеле позволяют считать, что данная методика является высокоэффективным способом устранения варикоцеле. К преимуществам метода относятся патогенетическая обоснованность при всех видах гемодинамических нарушений и во всех случаях рецидивного варикоцеле, а также минимальная операционная травма и как следствие более легкое течение послеоперационного периода, уменьшение времени пребывания в стационаре.

Сравнительная оценка показателей гемодинами ки и архитектоники ренотестикулярных вен при варикоцеле у детей и подростков Бондар З.М., Косырева Н.Б., Страхов С.Н. ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Росздрава Москва Как один из механизмов патогенеза варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле) рассматривается недостаточность клапанов тестикулярной вены. Целью нашего исследования было проследить зависимость венозной почечной гипертезии от состояния клапанов тестикулярной вены и степени ее дилатации. Проведено исследование ренотестикулярной гемодинамики и архитектоники у 204 больных варикоцеле второй (56) и третьей (148) степени методами левосторонней флеборенотестикулографии и тензиометрии левой общей подвздошной, нижней полой и обеих почечных вен. Катетеризация вен под местной анестезией. Оценка флебограмм выполнена по следующим критериям: степень компрессии левой почечной вены по снижению интенсивности ее контрастирования в зоне аортомезентериального «пинцета», а также величина просвета и наличие клапанов тестикулярной вены и вен-сателлитов. Умеренная аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены установлена у 103 больных, выраженная компрессия в зоне «пинцета» была выявлена в 68 наблюдениях и в 33 наблюдениях компрессия левой почечной вены в зоне «пинцета» была незначительной. Дилатация левой тестикулярнрой вены до 2 мм определена у 15 детей, до 4 мм выявлена у 88 пациентов, до 6 мм установлена у 60 больных и в 41 наблюдении дилатация достигала 10 мм. Клапаны тестикулярной вены были установлены только у 18 больных из 204, что составило 8,8% наблюдений. Показатели давления в ренотестикулярной венозной системе трактовали как нормальные при систолическом давлении 9 мм рт.ст. и ниже. Систолическое венозное давление, составляющее 10 мм рт.ст. и выше трактовали как флебогипертензия.


Приложение

Давление от 10 до 15 мм рт.ст. соответствовало умеренной гипертензии, от 16 до 20 мм рт.ст. отражало выраженную гипертензию и выше 21 мм рт. ст. трактовали как тяжелая венозная гипертензия. Венозное давление в ренотестикулярной системе варьировало от 4/2 (среднее 3) до 29/27 (среднее 28) мм рт.ст. Гипертензия в левой ренотестикулярной венозной системе была диагностирована у 95 больных, причем умеренная гипертензия выявлена у 56 больных, выраженная гипертензия диагностирована у 31 больного, тяжелая степень гипертензии была диагностирована в 8 наблюдениях, и у остальных 109 пациентов венозное давление было в пределах нормы. Венозная гипертензия выявлена у 19 из 56 больных второй степенью варикоцеле (33,9%) чаще при дилатации просвета тестикулярной вены до 4 мм и реже при большей дилатации ее. Среди этой группы больных гипертензия чаще выявлялась в возрасте 14 лет и у подростков и реже (только 8 наблюдений) у пациентов до 13 лет. В группе больных третьей степенью варикоцеле венозная гипертензия в левой ренотестикулярной венозной системе была диагностирована у 76 больных из 148 (51,4%). Наиболее часто венозная гипертензия сочеталась с дилатацией тестикулярной вены от 3 до 6 мм (47 пациентов) и реже (19 больных) при дилатации 7 мм и больше. Анализ распределения венозной гипертензии в зависимости от возраста пациентов позволил установить четкую закономерность нарастания частоты патологических сдвигов гемодинамики в виде гипертензии с увеличением возраста ребенка. Так, если до 11 лет венозная гипертензия была диагностирована только у 2 больных, то в интервале от 12 до 13 лет гипертензия была выявлена в 16 наблюдениях, после 14 лет гипертензия была установлена уже 77 детей и подростков. Высокую степень взаимосвязи нарушений венозной гемодинамики и клапанной перестройки тестикулярных вен у больных левосторонним варикоцеле провести не представляется возможным из-за небольшого числа наблюдений, у которых были определены тестикулярные клапаны (18 больных). Для анализа клапанов на флебограммах визуальному контролю доступно только 1/8 круговой поверхности просвета вены, то есть только боковые отделы. Остальная часть стенки вены закрыта рентгеноконтрастным средством. Тем не менее, из 18 больных с выявленными клапанами тестикулярной вены венозная ренотестикулярная гипертензия диагностирована в 10 наблюдениях при наличии клапанов тестикулярной вены и дилатации просвета ее более 4 мм. У 8 пациентов при наличии клапанов тестикулярной вены давление в ренотестикулярной венозной системе было нормальным. В норме площадь клапанов тестикулярных вен небольшая и, по-видимому, не превышает 1 кв. мм, что с учетом значительной дилатации просвета вен не играет роли в патогенезе варикозного расширения вен гроздевидного сплетения и семенного канатика и ретроградном шунтировании крови из левой почки в гроздевидное сплетение. Таким образом, у больных левосторонним варикоцеле патологические изменения гемодинамики в виде гипертензии ренотестикулярной венозной системы не связаны с отсутствием или недостаточностью клапанов тестикулярной вены.

147

Основу патогенеза левостороннего варикоцеле составляют аортомезентериальная компрессия левой почечной вены с формированием флебореногипертензии, дилатация тестикулярной вены и ретроградный сброс крови по ренотестикулокавальному шунту.

Общие вопросы андрологии Андрология и сексуальная медицина – историче ский аспект, сегодняшнее состояние и перспективы Бойко Н.И. Национальный медицинский университет имени А.А.Богомольца «Клиническая поликлиника» №1 Государственного управления делами Президента Украины Андрология, сексуальная медицина – это новые направления в современной медицинской науке, которые активно развиваются и призванные решать проблемы репродуктивного и сексуального здоровья человека. Репродуктивное и сексуальное здоровье имеет фундаментальное значение для отдельных личностей, супружеских пар и семей, а также для социально-экономического развития обществ и наций. И хотя в последнее время общественность, ученые-медики выражают все большую обеспокоенность в связи с неблагоприятными тенденциями в этой сфере, которые наблюдаются во всем мире, как в никаких других отраслях медицины в этой сфере существует значительная несогласованность в отношении дефиниций и подготовки специалистов. Андрология, сексология, сексопатология, репродуктология, сексуальная медицина – такой неполный перечень специальностей, которые ответственны за репродуктивное и сексуальное здоровье. В настоящее время в Украине проблемами сексуального этими проблемами официально занимаются урологи, венерологи, эндокринологи, психиатры, гинекологи и другие специалисты. Кроме того, существует де-юре признанная врачебная специальность – сексопатология. Она определяется как отрасль клинической медицины, которая изучает половые расстройства, прежде всего их физиологические, функциональные, эмоциональные, личностные, социально адаптационные и другие аспекты, и разрабатывает методы их диагностики, лечения и профилактики. При этом к кругу обязанностей украинских сексопатологив входят и сугубо андрологические проблемы. Подобное положение вещей приводит к существенным разночтениям в подходе к тем или другим вопросам сексуального и репродуктивного здоровья, препятствует выработке единственных подходов и стандартов в этой сфере, осложняет международное сотрудничество. Проведенные в последнее время фундаментальные исследования репродуктивной сферы и половой функции человека, разработка и внедрение в практику новых медицинских технологий, накопления большого объема знаний в диагностике и лечении сексуальных расстройств и заболеваний мужской половой сферы диктует необходимость определения функций той или иной специальности, признания появившихся новых специальностей, законодательного закрепления произошедших изменений в этой отрасли. Определение репродуктивного здоровья, принятое на Международной конференции по народонаселению и развитию в 1994 г., включает основные особенности, которые определяют его уникальность в сравнении с другими отраслями здравоохранения.


148 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

«Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или болезней, во всех аспектах, которые касаются репродуктивной системы, ее функций и процессов в течение всей жизни. Репродуктивное здоровье значит, что у людей есть возможность иметь безопасную половую жизнь, которая приносит удовольствие, они имеют возможности для воссоздания и свободу принятия решений относительно его целесообразности, времени и частоты. Последнее условие имеет в виду право мужчин и женщин быть информированными, иметь доступ к безопасным, эффективным и приемлемым методам регуляции детородження за их выбором, что не противореччат закону, а также право на соответствующие услуги, которые бы позволяли женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставляли бы супружеским парам наилучший шанс иметь здоровых детей» (ВООЗ, 1994). «Сексуальное здоровье – это такое взаимодействие соматических, интеллектуальных и социальных факторов сексуальной сути человека, благодаря которому его внутренний мир становится богаче, а его личные качества, способности к общению и проявления любви реализуются с новой силой. Под сексуальным здоровьем имеется в виду позитивное отношение к проявлениям сексуальности, причем цель здравоохранения сексуального должна предусматривать создание благоприятных условий для жизни и межличностного общения, а не сводиться лишь к проблемам консультирования и лечения по поводу инфекций, которые передаются половым путем, воссозданию потомства» (ВОЗ, 1975). Репродуктивное и сексуальное здоровье начинается к и продолжается после репродуктивного возраста и тесно связано с социально–культурными факторами, а также с соблюдением и охраной прав человека, особенно с сексуальностью и межличностными отношениями. Проведены в последнее время фундаментальные исследования репродуктивной сферы и половой функции человека, разработка и внедрение в практику новых медицинских технологий, накопления большого объема знаний в диагностике и лечении сексуальных расстройств и заболеваний мужской половой сферы диктует необходимость расширения профессионального круга общения, обмена информацией и публикации всех современных достижений в этих отраслях. Именно эти факторы и обусловили необходимость создания Украинской ассоциации андрологии и сексуальной медицины, а также выпуск научно-практического журнала, который освещает данный круг проблем. Следовательно, что же являют собой эти специальности, с какими заболеваниями имеют дело специалисты в отрасли андрологии и сексуальной медицины, в каких направлениях проводится ими научный поиск? Сексуальная медицина – это мультидисциплинарная отрасль медицинской науки, которая занимается вопросами сексуального здоровья. Предметом данной специальности является изучение, диагностика, лечение и профилактика всех состояний (как физических, так и психологических), которые касаются сексуальности человека. Кроме того, существуют и другие дефиниции. Известный американский ученый Ирвин Голдштейн определяет сексуальную медицину как отрасль медицины, кото% рая охватывает изучение, диагностику и лечение

нарушений сексуального здоровья (проблем жела% ния, возбуждения, эякуляции/оргазма и/или сексу% альной боли) у мужчин и женщин. Чарлз Мозер трактует ее как отрасль медицины, которая изучает и лечит сексуальные аспекты медицинских заболеваний и медицинские аспек% ты сексуальных нарушений. По его мнению, сексуальная медицина включает заболевания, которые передаются половым путем, гормональные расстройства и гормонотерапию, изучение и лечение сексуальных расстройств, исследование сексуальных эффектов медикаментозной терапии и разных лечебных вмешательств и процедур, медицинскую помощь сексуальным меньшинствам и лицам с альтернативными сексуальными интересами и тому подобное. По определению Судхакара Кришнамурти сексуальная медицина – это отрасль медицины, которая охватывает изучение, диагностику и лечение нару% шений сексуального здоровья человека. Сексуальная медицина имеет четыре главных направления: 1. Стимулирующие – повышение осведомленности и осведомленности в сексуальных вопросах, а также помощь в достижении здоровой сексуальной жизни, которая удовлетворяет человека; 2. Профилактическое – консультирование; 3. Лечебное – лечение специфических сексуальных расстройств и заболеваний половой сферы; 4. Реабилитационное – помощь пациентам в возобновлении сексуального здоровья. Отрасль относительно недавно появилась западноевропейских странах. На сегодня проводятся европейские и международные конгрессы по сексуальной медицине. Выпускается международный журнал сексуальной медицины. В Украине практически синонимами является специальность сексопатология или медицинская сексология. Андрология – это отрасль медицинской науки, которая занимается вопросами мужского здоровья, особенно проблемами мужской репродуктивной системы и урологических заболеваний, характерных лишь для мужчин. Впервые термин «андрология» появился в научных публикациях в 1951 году. С 1969 года в Германии выдается первый андрологический журнал «Andrologie» (в настоящее время «Andrologia»). За эти годы наука прошла большой путь развития от узкоспециализированной медицины репродукции к сексуальной медицине. Во многих европейских странах андрология является отдельной медицинской специальностью. Существуют такие направления андрологии: · Проблемы пола, аномалии развития половых органов; · Детская андрология; · Сексуальные дисфункции; · Мужское бесплодие; · Андрологические инфекции и ИППП; · Заболевание предстательной железы; · Андрология пожилого возраста (Андропауза); · Онкоандрология; · Эстетическая и реконструктивная генитальная хирургия. Цель журнала «Андрология и сексуальная медицина» заключается в максимально полном информировании всех заинтересованных специалистов о современных достижениях и разработках из отмеченных выше научных направлений. Наше задание – обеспечить широкий диалог


Приложение

врачей и ученых, которые работают в отрасли андрологии и сексуальной медицины, обмен мнениями и опытом, координацию развития научных и практических направлений в соответствии с передовыми международными тенденциями.

К вопросу о преподавании андрологии в медицин ском ВУЗе Гринёв А.В., Сафонов Д.В., Николаев С.И., Ефремен ков Д.С. Смоленская Государственная Медицинская Академия Андрология как самостоятельная дисциплина, изучаю щая физиологию и патологию репродуктивной системы мужского организма, оформилась в большинстве разви тых стран в течение последних 20–30 лет. Как клиниче ская специальность андрология сформировалась на стыке нескольких научных направлений: эндокринологии, урологии, генетики, биохимии и др., что требует от вра чаандролога знания всех этих дисциплин. На сегодняшний день в России официально не суще ствует такой специальности как врачадролог. Возника ет вопрос, насколько обосновано преподавание андроло гии как клинической дисциплины в медицинском ВУЗе, или её изучение следует начинать после получения сертифи ката специалиста? На кафедре урологии Смоленской государственной медицинской академии андрология как дисциплина преподаётся студентам 6 курса лечебного факультета уже более 10 лет. В течение трёхдневного цикла рассматриваются лишь основные вопросы на ознакомительном уровне. Учитывая, что большинство выпускников лечебного факультета становятся врачами-терапевтами, то необходимо определённое адаптирование информации. Цикл андрологии включает следующие темы: «Место и роль андрологии в ряду урологических дисциплин»; «Мужское бесплодие»; «Эректильная дисфункция». В течение первого занятия рассматривается история анрологии в России, структура и современное состояние андрологической помощи, первичная андрологическая помощь – кем и где она должна оказываться, роль и место врача общей практики в оказании андрологической помощи. Тема «Мужское бесплодие» включает рассмотрение как нормальной, так и патологической физиологии мужской репродуктивной системы, классификацию мужского бесплодия, диагностические критерии бесплодия, сперматологии, основные принципы терапии и хирургии различных форм бесплодия у мужчин, лечение воспалительных заболеваний мужской репродуктивной систем, а так же своевременная хирургическая и эндокринологическая коррекция патологических состояний как основа профилактики мужского бесплодия. Пропаганда здорового образа жизни. Так же изучаются основные принципы применения вспомогательных репродуктивных технологий. Третья тема рассматривает основные причины эректильной дисфункции, принципы их диагностики и коррекции. Изучение этих разделов андрологии в достаточной степени ознакомительное, ибо в течение одного короткого цикла можно рассмотреть лишь узловые вопросы. Но, как показывает более чем десятилетний опыт преподавания, для многих урологов-андрологов первое ознакомление со своей специальностью состоялось именно на занятиях по андрологии а ВУЗе. С другой стороны, для большинства врачей-терапевтов даже такое «поверхностное» изучение

149

андрологии позволяет подходить к вопросу лечения пациентов-мужчин с более взвешенных позиций, учитывающих андрологический статус больного. Мы полагаем, что преподавание андрологии необходимо и оно должно осуществляться с общеклинических позиций, не опускаясь до «посиндромного» изучения, ибо уролог-андролог должен «исследовать» своего пациента как клиницист и оценивать состояние его репродуктивной системы как составной части целостного организма с присущими ему многоуровневыми причинно-следственными связями и взаимозависимостью.

Актуальность преподавания андрологии и сексо логи в медицинском университете Винник Ю.Ю., Павловская З.А., Андрейчиков А.В., Кап саргин Ф.П., Волкова Г.А. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет Исторически сложилось, что во многих обществах и культурах половая жизнь и сексуальные проблемы редко обсуждались открыто, вследствие этого исследования в области патофизиологии и лечении добавочных половых желёз, эректильной дисфункции продвигались медленнее чем в других областях медицины. Однако, за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в изучении заболеваний мужских репродуктивных органов, а возможность эффективного и безопасного лечения в сочетании с большим интересом к этой проблеме средств массовой информации обеспечили увеличение числа мужчин, обращающихся за медицинской помощью. Следствием этого явилось то, что в обследование и лечение таких больных были вовлечены семейные врачи и терапевты, не имеющие специальных знаний и клинического опыта в этой области. Целью дисциплины «Андрология и сексология» является ознакомление студентов с основными проблемами, решаемыми медицинской сексологией и клинической андрологией, перспективами их развития, связями с другими медицинскими специальностями, методологическими подходами при оказании сексологической и андрологической помощи, обучению основным этапам становления и анатомо-физиологического обеспечения сексуальности. На занятиях в течение трёх дней разбираются основные феномены мужской и женской сексуальности, а также этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения основных заболеваний гениталий у мужчин: хронического простатита, эректильной дисфункции, мужского бесплодия и возрастного андрогенного дефицита. Текущий контроль полученных знаний проводится в форме тестов, решения диагностических и лечебных алгоритмов, разборов больных, участия в клинических семинарах. Обучение заканчивается зачётом, который проводится в три этапа: тестовый контроль, работа с больным и собеседование. В заключение хочется отметить, что в настоящее время в медицинских университетах России «Андрология и сексология» не предусмотрена как обязательная медицинская дисциплина, хотя ввиду её огромной социальной значимости она преподаётся как самостоятельная отрасль знаний во многих европейских и американских учебных заведениях. Радует тот факт, что уже на протяжении пяти лет в нашем университете наряду с ведущими ВУЗами страны и в соответствии с национальным проектом «Здоровье» преподается предмет «Андрология и сексология». И самое,


150 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

пожалуй, важное, что занятия вызывают у студентов Красноярского государственного медицинского университета неподдельный интерес и порождают много насущных вопросов, на которые они находят ответы в ходе практических занятий.

Прикладные аспекты детской андрологии Артифексова М.С., Артифексов С.Б., Халецкая О.В. Государственная медицинская академия, Нижний Нов город В течении последних трёх лет проводится андрологическое обеспечение наблюдения за нарушениями полового развития у мальчиков. За истекший период под наблюдением находились мальчики в возрасте от 10 месяцев до 17 лет. Программа обследования включала все те компоненты, которые были использованы при оценке репродуктивного потенциала взрослых мужчин, но дополнялись детальным антропометрическим исследованием и при необходимости изучением полового хроматина и кариотипа, а так же сцинтиграфией и ультразвуковой доплерографией яичек. Кроме того проводился комплекс лабораторных исследований показателей гонадостата и основных биохимических параметров жизнедеятельности, варьирующих в зависимости от особенностей клинического статуса конкретного пациента. Из всех случаев крипторхизма – 35% было выявлено нами впервые, что указывает на отсутствие должного внимания к половой сфере ребенка со стороны врачей и отсутствие соответствующих знаний у родителей. Всем им было рекомендовано хирургическое низведение неопустившегося яичка (или яичек – в 8 случаях), которое удалось осуществить лишь в 75% случаев. У остальных мальчиков крипторхизм был выявлен в течение первых двух лет жизни, и в этом случае в 75% случаев успешное низведение яичка было достигнуто путём применения внутримышечных инъекций хорионического гонадотропина в дозах 750–1000 ЕД/м. Лечение гипогонадизма проводилось только при выяснения его формы после определения в крови уровней гонадотропных гормонов и половых стероидов. В наших наблюдениях первичным гипергонадотропным гипогонадизмом страдало 26 мальчиков и только двое – вторичным гипогонадотропным гипогонадизмом. В первом случае использовались препараты андрогенов, во втором – гонадотропины. Гормонотерапия проводилась нами только у подростков в возрасте старше 14 лет для исключения возможности торможения роста ребёнка и появления явных признаков задержки полового развития. В тех случаях, когда гипогонадизм имел соматическую природу (сахарный диабет и почечная недостаточность), в программу лечения включали обязательную коррекцию основного заболевания. Результаты лечения свидетельствуют о том, что в 57% случаев наблюдается ускорение развития вторичных половых признаков и, что самое главное, появление признаков нормализации адаптации подростка в коллективе.

Оздоровление мужчин в условиях Новосибирского городского научнопрактического центра клини ческой андрологии (10 лет практики) Савич В.В., Андреев С.С., Удалов К.В., Осадчий А.В., Касьянов Д.С., Поло ской андрологии Проблемы мужского здоровья приобретает все большее значение, как фактор, влияющий на здоровье нации, так и

фактор качества жизни. По данным зарубежных авторов в США до 20–25% бесплодных браков. Среди них доля бесплодных мужчин достигает 50%. Если по данным национального института здоровья США воспалительные заболевания половой сферы выявляются у 20–25% мужчин, то в России – до 50%, а в Новосибирске – до 53%. Проблемы эректильной дисфункции у мужчин в возрасте до 50 лет составляют в США 35%, до 75 лет – 65%. В России, учитывая более низкий уровень обращаемости, этот показатель составляет 28%, а в Новосибирске – 48%. Проблемы раннего мужского климакса актуальны для 30% мужчин Северо-Американского континента, в России для 42% и, соответственно, для 48% в Новосибирске. Уже много лет в Новосибирске функционирует объединенный центр для решения проблем брака – «Центр планирования семьи��, а с 1999 г. на базе МБУЗГ. Новосибирска ГКБ №1 продуктивно работает Научно-практический центр клинической андрологии. Только за последние 5 лет количество пациентов, получивших высококвалифицированную помощь возросло в 3,5 раза. Все это требует не только усилия врачей-специалистов, но и создания адекватной материально-технической базы с постоянным усовершенствованием и периодической специализацией врачебных кадров для эффективного разрешения вопросов мужского здоровья. Разрешение врождённой и приобретённой форм деформаций полового члена, осуществляется как методом пликации белочной оболочки с помощью модификаций операции Несбита по Щеплёву и Тому Лу так и корпоропластикой аутовеной (фрагмент большой подкожной вены голени над лодыжкой) по Тому Лу, сохраняя длину полового члена. При необходимости используется метод «разборки» полового члена по Перовичу на кавернозные тела и спонгиозные структуры с поднятием сосудистонервного пучка. Протезирование пениса при болезни Пейрони осущестляется после рассечения и частичного иссечения бляшки и производится как жёсткими отечественными так и пластичными и надувными 3-х компонентными конструкциями фирмы «Ментор» и «АМС». При этом используется преимущественно пеноскротальный и реже поперечный пенопубикальный разрез. При невозможности установить резервуар в предпузырном пространстве из-за выраженного рубцового процесса мы используем эктопическое помещение его под мышцы передней брюшной стенки по Уилсону. При гланулоптозе выполняется гланулопластика. Удлинение полового члена производится по методу H. Reed с помощью перевёрнутого V-разреза с рассечением подвешивающей связки. Утолщение происходит по нашей оригинальной методике, используя прямые мышцы передней брюшной стенки. Встречаясь с генитальными дисморфофобиями мы исходим из принципа разумного консерватизма и не торопимся с операцией, тем более, что довольно часто этим симптомокомплексом вуалируется не только психогенные психосоматические или психические расстройства, но и такой недуг как эректильная дисфункция. Говоря об олеогранулёмах хочется подчеркнуть нагноение последних и после введения под кожу пениса геля «Интерфал» в некоторых медицинских центрах Пластика кожи после иссечения олеогранулём полового члена производится с помощью операции Рейха.


Приложение

Заместительная пластика уретры при протяжённых (от 8 до 15 см) стриктурах производится как двухэтапно так и одномоментно. Используются пенильные лоскутные пластики приемущественно по Маканинчу или более целесообразная методика с помощью букальной слизистой. При операциях на задней уретре пластика конец в конец происходит в основном с резекцией лобковой кости. Успешно проводится внутренняя оптическая уретротомия при стриктурах в пределах 1-го см. Гипоспадии оперируются по Матью или Тиршу–Дюплею. С помощью спонгиолизиса устраняются спонгио-кавернозные фистулы. В хирургии ядерных форм транссексуализма при трансформации мужчина – женщина нами используется вагинопластика инверсией кожно-спонгиозных структур полового члена с сохранением сосудисто-нервного пучка (основному этапу предшествует операция кругового иссечения крайней плоти). При решении проблем андропаузы мы исходим из принципа её доказательства (клинические проявления с учётом уровня концентрации свободного тестостерона в плазме) и обязательного использования на первом этапе возможности активизации секреции эндогенного тестостерона аналогами гонадотропинов. При отрицательном ответе для заместительной андрогенной терапии применяются препараты тестостерона в виде таблетированных форм, гелей или инъекций. Наиболее успешным и целесообразным на сегодня нам представляется пролонгированный тестостерон ундеканоат (НЕБИДО) У больных андропаузой практически всегда отмечается гиперхолестеринэмия, что по нашему мнению логично и связано с невостребованностью холестерина липопротеидов низкой плотности необходимых для синтеза тестостерона (выявляется одна из возможных причин развития атеросклероза). Наблюдая дефицит тестостерона у больных с доброкачественной гиперплазией простаты мы разделяем точку зрения профессора Гомулы о возможности применения при её лечении препаратов, увеличивающих концентрацию андрогенов в плазме таких как аналоги гонадотропинов, а может быть и даже непосредственно самих препаратов тестостерона. Аденомэктомии проводятся как открытым способом так и с помощью трансуретральной резекции. Трансректальные биопсии простаты аппаратом «Промаг-2» позволяют в сомнительных случаях верифицировать диагноз. При локализованном раке простаты Т(1-2) предпочитается радикальная позадилонная простатэктомия. При экскреторных формах бесплодия и невозможности использования вспомогательных репродуктивных технологий по разным причинам, проводится вазоэпидидимоанастомоз, при этом семявыносящий проток соединяется с канальцем с помощью микрохирурической техники. Аппарат «Риджискан» используется нами не только для определения вида эректильной дисфункции, но и для контроля эффективности её лечения различными препаратами. При андрогеном дефиците нами подтверждена эффективность лечения таким ингибитором фосфодиэстеразы 5-го типа как ЛЕВИТРА только в сочетании с андрогенами таким как пролонгированный тестостерон ундеканоат (НЕБИДО).

151

Таким образом в таком крупном специализированном лечебно-диагностическом учреждении как Новосибирский научно-практический центр клинической андрологии, образованного в 1999 году на основе междисциплинарного подхода, используя современные достижения пластической хирургии, урологии, сексологии и сексопатологии в содружестве с сосудистыми микрохирургами, онкоурологами, неврологами и эндокринологами, применяя новые хирургические технологии и современные способы консервативного лечения оздоравливаются мужчины и определяются методологические пути по возвращению и сохранению мужского здоровья.

Врожденные аномалии мочеполовой системы Андрологические аспекты лечения экстрофийных пороков развития Ахунзянов А.А., Рашитов Л.Ф., Тахаутдинов Ш.К., Акра мов Н.Р. Казанский государственный медицинский университет Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань С андрологической точки зрения в хирургической коррекции экстрофийных порока, наряду с созданием мочевого пузыря, необходимо выделить следующие моменты: пластика полового члена, сохранение проходимости семявыносящих путей и, таким образом, сохранение фертильности и возможности половой жизни в дальнейшем. Тотальная эписпадия в сочетании с экстрофией мочевого пузыря (ЭМП) характеризуется тяжёлой деформацией полового члена, укорочением его в 2,5–3 раза, втяжением внутрь и искривлением в состоянии гиперэррекции; кавернозные тела не развиты или развиты недостаточно (Савченко Н.Е., Русаков В.И., 1988), Под нашим наблюдением с 1967 находились 49 детей с экстрофией мочевого пузыря (мальчиков – 34 [70,2%], девочек – 15 [29,8%]). У всех мальчиков наблюдались тотальная эписпадия, укорочение и деформация полового члена различной степени выраженности, требующие хирургической коррекции. ЭМП устраняли, путём выполнения реконструктивно-пластических операции – 35 и отведения мочи в кишечник – 11. У всех мальчиков одним из этапов хирургического лечения была пластика наружных половых органов, состоящая из нескольких компонентов. Пластику шейки мочевого пузыря выполняли по В.М. Державину в нашей модификации, уретру создавали придерживаясь методики Дюплея. При этом обязательно добивались анатомического расположения семенных бугорков. Успешной пластике полового члена и его удлинению способствовали различные варианты сближения и сшивания лобкового симфиза (19 случаев). Восстановление целостности тазового кольца способствовало сближению корней кавернозных тел к средней линии. После этого проводили сшивание корней кавернозных тел с пластикой головки полового члена и кожи. У части детей применяли собственные методы послеоперационного консервативного удлинения полового члена. Перспективной методикой пластики наружных половых органов считаем уретропластику с использованием принципа Дюплея и декутанизации полового члена после иссечения эмбриональных тяжей. По этой методике прооперированы 4 ребёнка с хорошим послеоперационным результатом. В отдалённом послеоперационном периоде выявлены удовлетворительный (51,2%) и


152 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

хороший (25,6%) результаты как в косметологическом отношении (анатомически правильное строение), так и в функциональном (возможность эрекции). Таким образом, при хирургической коррекции ЭМП у детей, наряду с урологическими, необходимо решать и андрологические проблемы.

В ходе оплодотворения аномальными гаметами не всегда образуется плод, имеющий пороки, не совместимые с жизнью, и проблемы со здоровьем у такого человека могут проявиться в более поздние жизненные периоды, когда связь с эмбриональным развитием не просматривается. Тем не менее, основы ряда заболеваний следует искать в порочной генетической информации, полученной от родителей. Однако, принадлежность ее матери и отцу для большинства органов является практически неразрешимой задачей. В этом смысле мужская половая система является удачным исключением, поскольку информация о ее закладке и становлении в онтогенезе контролируется исключительно локусом у-хромосомы отца. В связи с этим было проведено исследование особенностей строения половой системы плодов мужского пола, отцы которых имели отклонения показателей спермограмм. Обследовано 28 плодов, 9 из которых имели изолированные пороки развития мочеполовой системы, а у 19 имели место сочетанные аномалии. Морфологические изменения в яичках характеризовались однонаправленностью отклонений, связанных с задержкой формирования и дифференцировки сперматогенного эпителия. В то же время, в строме семенника наблюдались разноплановые изменения, которые касались, в основном, кровеносных сосудов и клеток Лейдига, обладающих гормонпродуцирующей функцией и определяющих становление половой функции в пубертате. В семенниках большинства плодов клетки Лейдига или полностью отсутствуют, или выглядят в виде единичных атрофичных клеток. В ряде случаев клетки Лейдига заполняют весь интерстиций, цитоплазма их содержит множество эозинпозитивных гранул, что косвенно свидетельствует о высокой активности этих клеток. Особый интерес представляют кровеносные сосуды семенников, которые, оказываясь замурованными в соединительную ткань из-за периваскулярного фиброза, не образуют типичной сети и выглядят разрозненными. Таким образом, основным признаком нарушения развития половой системы плодов мужского пола в эмбриогенезе в наших исследованиях стала диссоциация созревания и отсутствие содружественной дифференцировки клеток сперматогенного эпителия и гормонпродуцирующего компонента в половых железах.

LOBATO, SUAREZ. 2007 Spain) средняя длина полового члена мужчины с экстрофией в два раза короче, чем в норме и составляет (7см при эрекции). Причинами данного состояния считают расхождение лонных костей, за счет которых кавернозные тела расходятся в стороны и соединяются вместе не в средней трети, а только в их дистальном отделе. Именно поэтому укорачивается висячая часть свободного отдела кавернозных тел. Широко распространенные операции по коррекции экстрофии мочевого пузыря без сведения лонных костей (желательно в новорожденном возрасте) не могут обеспечить увеличение длины полового члена во взрослом возрасте. За период с 1997–2008 гг. оперировано 67 детей с экстрофией мочевого пузыря. Мальчиков было 47. Всем больным проводилась первичная пластика мочевого пузыря местными тканями и мобилизация кавернозных тел и сведение и фиксация лонных костей. Вторым этапом в возрасте 1–3 лет 12 больным выполнена пластика уретры и расправление кавернозных тел по методике Ренсли-Кентвела. К сожалению как показал наш опыт иссечения рубцовой хорды по дорсальной поверхности недостаточно для полного расправления кавернозных тел. Поэтому данную операцию у 18 больных мы дополнили пластикой увеличивающей длину дорсальной поверхности кавернозных тел.Проводили рассечение белочной оболочки Н-образными разрезами и замещением дефекта свободными лоскутами деэпителизированной кожи «graft». Операция технически сложная и опасная, поскольку требует обязательной визуализации и мобилизации сосудисто-нервного пучка (a. n. dorsalis penis) полового члена. Оптимальной пластикой считали имплантацию как минимум двух свободных эпидермальных лоскутов на одно кавернозное тело. Осложнения операции составили 13% виде свищей уретры. Повторные операции ушивания свища были успешны. Оценивая отдаленные результаты лечения в сроки от 6 мес. 4 лет выявлено, что применение новой методики позволяет увеличить длину полового члена на 20–30%. При этом вне эрекции половой член у больного с экстрофией принимает естественное положение (опускается вниз), что крайне редко удается достигнуть у больных с данной патологией. Таким образом, мобилизация кавернозных тел от лонных костей, надежное сведение и фиксация лонных костей при выполнении первичной пластики мочевого пузыря у больных с экстрофией позволяет создать предпосылки для увеличения длины полового члена. Выполнение (во время второго этапа) «графтинга» дорсальной поверхности полового члена (позволяет увеличить длину кавернозных тел от 20–30%). Однако, необходимо помнить, что травма сосудов и нервов головки и полового члена опасно некрозом части головки и парциальной импотенцией, а потому операция требует обязательного оптического увеличения и опыта данных вмешательств.

Малые размеры полового члена при эписпадии и экстрофии – неизбежность или неполный объем лечения? Рудин Ю.Э., Макеев Р.Н., Марухненко Д.В. Кафедра детской хирургии РМАПО Детская больница Св.Владимира

Принципы профилактики аномалий полового развития у мальчиков Артифексова М.С., Артифексов С.Б., Халецкая О.В., Артифексова А.А. Государственная медицинская академия, Нижний Нов город

Микрофалус у больных с экстрофией и эписпадией остается нерешенной проблемой для урологов и пациентов. По данным научных исследований (JAUREGUIZAR,

Проведённое нами экспериментально-клиническое исследование убедительно свидетельствует, что патология репродуктивной системы мужского организма может

Андрологические аспекты формирования анома лий полового развития Артифексова М.С., Артифексова А.А., Халецкая О.В. Государственная медицинская академия, Нижний Нов город


Приложение

иметь своим результатом не полную утрату фертильности, а лишь обусловленные нарушениями гаметогенеза сдвиги морфо-функциональных показателей гамет, нередко не выявляемые при стандартном исследовании эякулята, но сопровождающиеся после оплодотворения достоверно большей эмбриональной смертностью и увеличением процента аномалий внутриутробного развития. Для выявления этих изменений в клинической практике следует прибегать к более информативным методам диагностики патоспермии, нацеленным прежде всего на выявление количественной достаточности числа полноценных мужских гамет. Существенно, что патоспермия у отцов может стать причиной дисгинезии гонад у плодов, в результате чего репродуктивные проблемы сохраняются и в последующем поколении. Следует отметить, что разнообразные стимулирующие лечебные воздействия на гаметогенез у мужчин, несмотря на положительную динамику показателей спермограмм, так же сопровождаются увеличением числа спонтанных абортов, что требует более активного обязательного включения мужчин в программу преконцепционной диагностики. Эффективность преконцепционной нормализации показателей спермограмм так же существенно облегчается путем селекции гамет непосредственно перед оплодотворением путем искусственной инсеминации спермой мужа (ВИСМ) за счет использования стандартизованного метода «всплытия» при наличии стойкой или недостаточно корригируемой в рамках предшествующей патогенетически обоснованной терапии астенозооспермии. Коррекция тератозооспермии оказывается достоверно более эффективной при сепарации сперматозоидов в градиенте концентрации с использованием соответствующего оборудования и реактивов (также после предварительной терапии, в рамках процедуры внутриматочной инсеминации спермой мужа). Столь высокие результаты убедительно свидетельствуют, кроме всего прочего, о целесообразности использования ВИСМ в качестве этапа преконцепционной профилактики репродуктивных потерь и аномалий развития плода, ассоциированных с андрологическими проблемами, поскольку это существенно укорачивает и облегчает лечебно-диагностический процесс.

Ретроспективная оценка эффективности орхопек сии в зависимости от возраста ребенка Павлов А.Ю., Токарев Ф.В., Буров В.Н., Симонян Г.В. ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» (директор – проф. О.И. Аполихин) Введение. Среди доношенных новорожденных мальчиков крипторхизм встречается в 2–3% случаев, среди недоношенных новорожденных этот процент значительно выше. Почти все авторы согласны с тем, что оперировать необходимо до 3 лет. Материалы и методы исследования. С 1990 по 2008 год в НИИ Урологии прооперировано 62 ребенка в возрасте до 12 лет, которые обследованы повторно при достижении совершеннолетия. Цель исследования выявить корреляцию между возрастом, в котором проводилась операция, и уровнем фертильности в последующем. Пациенты были разделены на возрастные группы: до 2 лет – 11,3%; от 2 до 4 лет – 27,4%; с 5 до 8 лет – 40,3%; и с 9 до 12 лет – 21,0%. Двухсторонний крипторхизм выявлен у 2 мальчиков (3,2%), левосторонний у 34 (54,8%) и правосторонний у 26 (42,0,5%), что коррелируется с данными клинической эпидемиологии. Всем пациентам по достиже%

153

ние совершеннолетия было предложено в течения 10 дней дважды сдать спермограмму, которая оценивалась по критериям предложенными ВОЗ. Результаты. При обработке результатов нами выявлена точная зависимость между возрастом, в котором выполнялась операция, и уровнем фертильности. Так, у пациентов оперированных до 2 лет нормальные показатели спермограммы зафи��сированы у 81,8%; в группе детей оперированных в возрасте от 2 до 4 лет доля пациентов с нормоспермией снижалась 58,8%. В более старшей группе (от 5 до 8 лет) таких пациентов еще меньше – 36,0%, и среди мальчиков, оперированных в возрасте от 9 до 12 лет, в последующем нормоспермия регистрировалась лишь в 30,7% случаев. Выводы. Результаты нашего исследования показывают, что оптимальными сроками оперативной коррекции крипторхизма является возраст пациента до 2 лет. Необходимость подобных сроков обусловлена не только влиянием гипертермии и ишемии на паренхиму яичка, но тем, что с двух лет начинается увеличиваться диаметр семенных канальцев (с 60 при рождении – до 70 микрон к 9 годам), формируется в них просвет происходит дифференцировка многослойного недифференцированного эпителия – появление клеток Сертолия, к 5–7 году дифференциация первичных половых клеток, в том числе и появление крупных спермагоний с диаметром ядра до 6–8 микрон.

Синдром микропениса у детей *Мираков К.К., **Окулов Е.А., *Бровин Д.Н., *Володько Е.А., *Галаова Л.М., *Ашурбеков Б.С., *Магомедов М.П., ***Коло мина И.Г., *Окулов А.Б. *ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва, **Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, Москва

***Тушинская детская городская больница, Москва. Микропенис – форма недоразвития кавернозных тел полового члена, при которых последний меньше возрастной нормы на 2,5 стандартного отклонения по шкале Shonfeld, с признаками половонеопределённости в строении наружных половых органов или без таковых. В основе данного поражения могут лежать дисгенезия фетальных гонад, дефицит одного из ферментов синтеза тестостерона, качественные или количественные изменения андрогеновых рецепторов в клетках-мишенях. Среди путей возникновения патологии предполагают низкую активность тестостерона в период органогенеза, что приводит к малым размерам полового члена, гипоспадии, крипторхизму, расщеплению и эктопии мошонки и т.д. Второй путь обусловлен временными нарушениями продукции тестостерона в период системогенеза, приводящими к остановке роста анатомически правильно сформированного члена (истинный микропенис). В основе третьего варианта лежит малое число рецепторов и снижение их чувствительности к андрогенам. Четвёртый вариант – приобретённый (ятрогенный). Не исключены комбинации. Наши наблюдения включают 64 пациента в возрасте от 3 до 18 лет. В диагностике заболевания уделяют внимание анамнезу, особо выделяя генеалогический, патологии беременности, сексуальному статусу матери и отца. В оценке физического развития ребёнка применяют антропометрию и антропоскопию. К специальным методам исследования относят кариотипирование, определение костного возраста, ультрасонографию с допплерографи-


154 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

ей, молекулярное зондирование, при необходимости компьютерную томографию. Из инструментальных методов используют уретро-, синусо-, вагиноскопию, а также лапароскопию с возможной биопсией гонад как окончательный этап диагностики. Для оценки гонадостата и выявления резервных возможностей гонад определяли уровни половых гормонов и проводили функциональные пробы с хорионическим гонадотропином (короткая программа) или с тестенатом (пролонгированная программа). Особо ценными являются функциональные пробы с аппликацией 5%-й тестостероновой мази на головку полового члена и область кавернозных тел при сложностях прогнозирования половой направленности развития пубертата. Тест позволяет косвенно оценить чувствительность клеток, тканей и органов-мишеней к андрогенам. Увеличение полового члена на одно стандартное отклонение и более считают положительным результатом пробы. Отрицательные результаты теста, проведённого у ребёнка в возрасте 1–3 лет являются одним из показаний к смене пола, если ребёнок зарегистрирован в мужском и, наоборот, если зарегистрирован в женском. Проба также позволяет провести дифференциальный диагноз истинного и ложного микропениса, при котором указанная чувствительность сохранена. Ранней диагностике заболевания способствует алгоритм, включающий последовательность скрининговых тестов. 1. Оценка симметричности и уровня расположения гонад. 2. Определение полового хроматина. 3. Генитометрия, в частности оценка полового члена у детей с кариотипом 46XY. По нашим данным, нормальная длина полового члена у новорожденного составляет 2,5–3,5 см, а диаметр – от 1,0 до 1,5 см. Если при мужском кариотипе длина полового члена менее 2,0 см и диаметр менее 1,0 см, необходимо поставить вопрос о присвоении женского пола воспитания, так как данный факт свидетельствует о недостаточности выброса дифференцирующих андрогенов в период органогенеза или о недостаточности количества или качества соответствующих рецепторов, что будет иметь место и на этапах становления гонадостата. Большое значение имеют сроки обращения к специалисту – до (2 года) или после (5 лет) формирования у ребёнка соответствующей психосексуальной ориентации, а также настойчивое желание родителей сохранить мужской пол воспитания. 4. Оценка предстательной железы имеет высокое прогностическое значение. Консервативная терапия микропениса возможна у детей с первичным и вторичным гипогонадизмом при условии сохранения чувствительности кавернозных тел к андрогенам (29 наблюдений). Местное лечение заключается в применении 5%-й тестостероновой мази в виде аппликаций на область головки и ствола полового члена в течение месяца (целесообразно перед очередным этапом уретропластики). Общее состоит в назначении препаратов андрогенов или гонадотропинов. Оперативная коррекция включает два возможных варианта. 1. Феминизирующую пластику выполняют после предварительной документальной смены мужского пола на женский, что возможно до фиксации у ребёнка психосексуальной ориентации, то есть не позднее 2–3-летнего возраста (30 наблюдений). При длине влагалищного отростка урогенитального синуса более 5см на первом этапе выполняли резекцию кавернозных тел и вульвопластику, а на втором, ближе к пубертатному возрасту – интроитопластику (12 наблюдений) и эндопротезирование молочных желёз при отсутствии ответа на заместительную гормональную тера-

пию (2 наблюдения). У детей с микропенисом без признаков половонеопределённости или более коротким влагалищным отростком производили вагинопластику из сегмента толстой кишки (18 наблюдений). 2. Маскулинизирующая пластика проведена 5-ти больным в возрасте 12–18 лет, у которых диагноз установлен позже трёхлетнего возраста. Она заключалась в формировании неоуретры из кожи живота или урогенитального синуса, многоэтапное моделирование неофаллоса из филатовского стебля с последующим шинированием (3 наблюдения), а также одноэтапное с использованием прямой мышцы живота (2 наблюдения). По показаниям производили мастэктомию и тестикулярное эндопротезирование. Несмотря на накопленный опыт хирургического лечения столь сложной группы больных, не уступающий таковому у зарубежных коллег, дальнейшую перспективу видим в разработке щадящих методов лечения, а именно внедрение генноинженерных и клеточных технологий в реконструктивно-пластической хирургии (создание неоуретры, неофаллоса, неовагины).

Выбор метода оперативного лечения скрытого полового члена в детском возрасте Рудин Ю.Э., Осипова А.И., Марухненко Д.В., Рунен ко В.И. Каф. Детской хирургии РМАПО, Детская бца Св.Вла димира, Москва Скрытый половой член – это пенис нормальных возрастных размеров скрытый в окружающих тканях мошонки и лона. Дети со скрытым половым членом как и с любыми аномалиями развития половых органов не адаптированы в детском коллективе, избегают занятий спортом, «туалетных» ситуаций, что в последующем ведет к стойким психо-сексуальным нарушениям. Важно отметить, что с наступлением пубертатного периода самопроизвольного излечения не происходит. Анатомия порока обуславливает развитие фимоза. Неоправданное обрезание крайней плоти у таких детей увеличивает степень погружения кавернозных тел, затрудняет последующее оперативное пособие из-за дефицита кожи на стволе полового члена. За период с 1996 по 2008 год оперировано 48 мальчиков со скрытым половым членом в возрасте от 1 до 16 лет. Скрытый половой член может иметь различные анатомические проявления порока. Предложена рабочая классификация, где учтены все варианты клинических проявлений порока и на ее основе избран оптимальный вариант хирургического пособия. Все клинические проявления скрытого полового члена классифицированы следующим образом: 1. Утопленный половой член, в основе проявлений которого лежит порок развития пено-абдоминальной связки (замещение связки соединительно-тканными тяжами, идущими от кожи у основания члена по направлению к венечной борозде по дорзальной поверхности кавернозных тел, дизгенетические изменения также распространяющиеся на поверхностную фасцию, покрывающую половой член), когда отсутствие фиксации кожи к основанию полового члена приводит к погружению кавернозных тел в подкожно-жировую клетчатку лона. 2. Члено%мошоночная складка (перепончатый половой член), д��я этой формы СПЧ характерен дефицит кожи по вентральной поверхности полового члена с переходом кожи мошонки вплоть до уздечки полового члена. Это приводит к погружению вентральной поверх-


Приложение

ности полового члена в ткани мошонки. Корень полового члена расположен в типичном месте. 3. Члено%мошоночная транспозиция (пальмовид% ный член) – смещение корня полового члена в ткани мошонки, основание полового члена расположено в центре или у корня мошонки, кавернозные тела погружены в ткани мошонки, имеется дефицит кожи, покрывающей ствол. Для хирургической коррекции утопленного полового члена у 31 детей (1 группа) разрез кожи производили у основания полового члена в виде буквы «W». Кавернозные тела выделяли из окружающих тканей, удаляя дизгенетические тяжи идущие по дорзальной поверхности к коже лона. Далее иссекали участок подкожно-жировой клетчатки в области лона при ее избыточном развитии. Пено-абдоминальный угол создавали путем фиксации кожи основания полового члена к белочной оболочке В качестве шовного материала использовали монофиламентные нерассасывающиеся нити (Prolen, Мaxon 4-0). По вентральной поверхности у основания полового члена производили дополнительный разрез для создания контура основания полового члена в члено-мошоночном углу путем подшивания белочной оболочки к коже внутрикожными швами (Prolen, Мaxon 5-0). Дефект кожи, возникающий после выведения ствола пениса из сращений, укрывали распрепарованной крайней плотью. У 5 мальчиков со СПЧ после circumcisio дефект кожи у основания полового члена укрывали лоскутами, выкроенными из кожи мошонки. Для лечения 2 детей с члено-мошоночной складкой использовали следующую методику: складку рассекали в поперечном направлении, после чего создавали пено-скротальный угол по описанной выше методике. Кожную рану ушивали в продольном направлении с использованием Zпластики (треугольными встречными лоскутами) для уменьшения натяжения в основании полового члена и предотвращения формирования грубого деформирующего рубца. Хирургическая коррекция члено-мошоночной транспозиции (12) осуществлялась путем выделения ствола пениса из тканей мошонки, выполняя циркулярный разрез у основания полового члена (2) и перемещения члена в подкожном тоннеле на место его нормального расположения. В случае проксимальной гипоспадии (10) использовали дугообразные разрезы мошонки, окаймляя основание полового члена и перемешали кожу мошонки под основание полового члена. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 3х месяцев до 10 лет. Во всех случаях получен удовлетворительный косметический и функциональный результат, повторные оперативные вмешательства не потребовались. Половой член у всех детей хорошо визуализируется и имеет возрастные размеры, отмечено улучшение психо-социальной адаптации мальчиков. Таким образом, предложенная рабочая классификация скрытого полового члена и предложенные методики операций для каждой формы заболевания позволяют значительно повысить уровень хирургической помощи детям со скрытым половым членом.

Скрытый половой член и его коррекция Файзулин А.К., Жернакова Е.А., Федорова Е.В. Кафедра детской хирургии МГМСУ, Измайловская ДГКБ (Зав. кафедрой  профессор И.В.Поддубный, главный врач  А.П.Жарков) Скрытый половой член относится к сравнительно редкому и малоизученному пороку развития наружных поло-

155

вых органов, оставаясь до недавнего времени неразрешенной проблемой. Необходимо отметить, что все виды врожденных аномалий половых органов связаны с тяжелыми психологическими переживаниями для больного. Следует дифференцировать скрытый половой член на несколько подвидов: 1. Утопленный половой член характерендля мальчиков с ожирением при возрастном размере кавернозных тел. 2. Истиный скрытый половой член, характеризуется выраженным дефицитом пениальной кожи, нередко в комбинации с физиолгическим фимозом. 3. Так называемый «пойманный половой член» без дефицита кожи в комбинации с фимозом. 4. Комбинированная форма патологии. С 2003 по 2008 гг. в ИДКБ 30 пациентам было проведено оперативное лечение данной патологии полового члена с использованием оригинальной методики выведения полового члена. Объем оперативного вмешательства изменялся в зависимости от формы и степени скрытого полового члена. У всех прооперированных детей хирургических осложнений и рецидивов не отмечалось. Таким образом, применяемая методика в нашей клинике, с использованием современного микрохирургического инструментария, атравматического шовного материала, позволила избежать послеоперционных осложнений и добиться хорошего косметического и функционального результата, что является операцией выбора для хирургического лечения детей с данной патологией.

Современные дифференциальнодиагностиче ские критерии пиелоэктазии и гидронефроза у детей Врублевский С.Г., Гуревич А.И. Кафедра детской хирургии Российского государствен ного медицинского университета (зав. кафедрой А.В. Гераськин) Пиелоэктазия нередко рассматривается как стадия гидронефроза. В тоже время имеющееся расширение лоханки у детей грудного и раннего возраста нередко носит транзиторный характер, может самопроизвольно уменьшиться и даже полностью исчезнуть, что затрудняет выбор адекватной тактики. Целью нашего исследования явилось установление дифференциально-диагностических критериев пиелоэктазии и гидронефроза на основании определения параметров почечного кровотока и оценки состояния почечной паренхимы и ЧЛС. Материалы и методы. Всего обследовано 118 пациентов с изолированной дилатацией лоханки в возрасте от 3 мес. до 14 лет. Изменения размеров ЧЛС выявлены внутриутробно – у 46 пациентов (39,0%), обнаружены случайно при плановом ультразвуковом обследовании (УЗИ) – у 72 детей (61,0%). При УЗИ мочеточниково-пузырных выбросов и при диуретическом УЗИ (ДУЗИ) использовали разработанные ранее методики. Результаты исследований. При импульсной допплерометрии (ИДМ) гемодинамика не была нарушена – индекс резистентности (IR) на всех уровнях колебался в минимальных пределах. Установлено достоверное повышение IR мочеточниково-пузырных выбросов во всех возрастных группах от 0,75 до 0,82–0,86 по отношению к показателям с контралатеральной стороны, где не наблюдалось расширения лоханки. Анализ проведенных исследований показал, что к возрасту 6 мес. у 10 детей (8,5%)


156 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

лоханка сократилась, ее размеры соответствовали возрастной норме. К 1 году у 25 детей (21,2%) лоханка не превышала нормативные показатели, к 3 годам у 80 пациентов (67,8%) размер лоханки не превышал 4–5 мм. У трех пациентов зафиксировано увеличение поперечного размера лоханки от 8–10 мм до 18 мм. При проведении в дальнейшем хирургической коррекции установлено, что причиной обструкции во всех случаях являлся аберрантный сосуд. Таким образом, у детей раннего возраста пиелоэктазия в подавляющем числе случаев является функциональным состоянием и не требует хирургической коррекции. При отсутствии изменений со стороны паренхимы, показателей почечного кровотока и анализов мочи, повышении IR мочеточниково-пузырных выбросов возможно динамическое наблюдение.

Клиникоморфологическое изучение андрогенно го статуса у мальчиков с гипоспадией Жарков Д.А., Долгов Б.В. Саратовский государственный медицинский универ ситет НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии Саратовского ГМУ Цель. Оценить андрогенный статус и проанализировать его влияние на хирургическое лечение гипоспадии. Материалы и методы. С 2000 по 2008 год в клинике хирургии детского возраста им.Захарова. Н.В. на лечении находилось 209 ребенок в возрасте от 8 мес. до 15 ( среднее 4,5 ± 1,5 лет) с различными формами гипоспадии. головчатая – 10 (5%), коронарная – 91(44,5%), стволовая форма – 83 (40,5%), членомошоночная 14 (6,9%) , мошоночная – 10 (4,8%) , промежностная – 1 (0.4%).. Из них, с проксимальными формами – 108 (51,6%). Сочетание гипоспадия и крипторхизма – 27 (12,9%). Пациенты обследованы по стандартным методикам. У 48 человек произведена гениометрия, морфологическое исследование кожи полового члена. Группа сравнения – 10 человек с рубцовым фимозом. Результаты и обсуждения. В У 41(16,3%) детей были диагностированы пациентов различные варианты нарушения половой дифференцировки. Из них: дисгенезия гонад –7, 46XY нарушение формирование пола-33,синдром тестикулярной феминизации неполная форма-1. В группе передней гипоспадии обьем предстательной железы составил 214,4±108,2 мл В группе средней гипоспадии 184,5±59,7 мл. В группе задней гипоспадии обьем предстательной железы в возрасте218,2±150,9мл.. Суммарный обьем яичек по данным УЗИ составил в группе передней гипоспадии.324,2±67мл, при средней форме 339,4 ± 103,3 мл, в группе задней гипоспадии 213,4±166 мл. (р<0,05). В среднем без учета возраста. Выявлено снижение количества сосудов в глубоких слоях в группах средней и задней гипоспадии(15,7±10, р<0,05) В группе сравнения сосуды в глубоких слоях(27,75±5,4, р<0,05).С учетом исследования 15 пациентам в качестве предоперационной подготовке произведены тестостеронновые аппликации. Отмечалось увеличение предстательной железы, реакции яичек отмечено не было. При морфологическом исследовании выявлен неоангиоматоз в глубоких слоях эпидермиса. Количество осложнений составило: свищи – 5 (12%), стриктуры – 2 ( 4,8%). На основании полученных данных построена логистически регрессивная модель и составлен прогноз результатов.

Выводы. Таким образом: пациенты с средними и задними формами гипоспадии страдают андрогенным дефицитом, характеризующийся уменьшением обьема яичек и предстательной железы., отмечается нарушение кровоснабжения пластического материала. Предоперационная подготовка пациентов тестостероном позволяет улучшить результаты хирургической коррекции за счет неоангиоматоза в коже полового члена

Реализация антенатальной гидронефротической трансформации почек у новорожденных Подуровская Ю.Л., Кучеров Ю.И., Хаматханова Е.М., Машинец Н.В., Жиркова Ю.В., Панов В.О., Кулабухова Е.А. Кафедра детской хирургии, Российский государствен ный медицинский университет Отделение хирургии новорожденных, ФГУ «Научный Центр Акушерства Гинекологии и Перинатологии им.В.И.Кулакова Росмедтехнологий», г. Москва Антенатально выявленное расширение коллекторной системы почек, в зависимости от степени его выраженности, зачастую требует комплексного обследования после рождения ребенка. Настоящее исследование основано на 95 клинических наблюдениях беременности, родов и периода новорожденности пациентов за период с 2004 по 2008 годы на базе ФГУ НЦ Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий. Беременные впервые обращались на консультацию по поводу выявленного расширения ЧЛС у плода в сроки 22–35 недель. После рождения для уточнения диагноза новорожденным проводилось УЗИ почек на 1-е и 6-е сутки жизни. При необходимости дифференциации органической и функциональной обструкции мочевыводящих путей на 7–10-е сутки жизни ребенка применялась диуретическая сонография. Оценка всех ренальных структур осуществлялась так же по результатам магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), в том числе с контрастным усилением. Микционная цистоуретрография проводилась на 7-е сутки жизни ребенка для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. В результате гидронефроз был выявлен у 25 детей, 10 из них были прооперированы в периоде новорожденности. Мегауретер был выявлен у 29 детей, прооперировано 11 из них. У 4-х детей диагностирован уретерогидронефроз верхнего сегмента удвоенной почки на фоне уретероцеле с этой же стороны, в этих случаях использовались возможности эндоскопии, а еще двое детей родилось уже с потерей функции верхнего сегмента почки ни фоне обструкции мочеточника, им проводилась геминефруретерэктомия. Мультикистоз почки обнаружен у 24 детей, их них прооперировано 12, а ПМР III–V степени – у 5 детей, которым проводилась консервативная терапия. Гипоплазия одной из почек встретилась в 4 случаях. Двое детей родились с крайне тяжелой формой синдрома Prune-Belle, с атрезией уретры и соответственно гипоплазией легких. Таким образом, все случаи выявленного расширения ЧЛС были подтверждены постнатально, что оправдывает целесообразность УЗ-обследования беременных и перевода детей после рождения в специализированные отделения для более углублённого обследования, уточнения диагноза и своевременного лечения (в том числе и оперативного).


Приложение

Результаты хирургического лечения детей с кис тозными образованиями почек Врублевская Е.Н., Коварский С.Л., Врублевский С.Г., Поддубный Г.С., Феоктистова Е.В., Гуревич А.И. Кафедра детской хирургии Российского Государствен ного Медицинского Университета (зав. каф., д.м.н., проф. А.В. Гераськин), Москва Кистозные образования почек занимают одно из ведущих мест среди пороков развития органов мочеполовой системы у детей и составляют 3–4% в структуре урологической патологии. Лечебная тактика во многом зависит от размеров кистозной полости, её локализации и клинических проявлений. В настоящее время в связи с возросшими диагностическими возможностями значительно увеличилось число пациентов, у которых выявлена данная патология. Этим продиктована необходимость в изыскании, по возможности, радикальных и малоинвазивных методик лечения. За период с марта 2005 по март 2009 года в отделении урологи ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова находилось на лечении 60 пациентов с кортикальными кистозными образованиями почек размерами более 30мм в диаметре. Среди них 50 – имели солитарные кисты различной локализации: кортикальные, интрапаренхиматозные, парапельвикальные и 10 пациентов с поликистозом почек по аутосомнодоминантному типу, с болевым синдромом и изменениями кровотока в паренхиме почек по данным допплерографии. Возраст детей колебался от 1 года до 15 лет. Всем детям в предоперационном периоде проводили широкий комплекс инструментального обследования, включавший в себя: ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы, компьютерную томографию в сочетании с внутривенной урографией, статическую радиоизотопную сцинтиграфию (с выполнением снимков через 2 и 4 часа). Хирургическое лечение солитарных кист почки заключалось в чрескожной пункции кистозной полости с последующим дренированием и введением склерозирующего вещества. В качестве склерозанта нами использовался 96% этиловый спирт, время экспозиции составляло 5 минут, объем вводимого вещества составлял 75% от количества эвакуированной во время пункции жидкости. После 3–4-х кратного введения спирта, при сокращении размеров полости кисты и уменьшении количества экссудата дренаж удалялся. У пациентов с поликистозом по аутосомно-доминантному типу использовался метод пункции с одномоментным введением склеропрепарата. Результаты оценивались в ближайшие после пункции или удаления дренажа сутки по данным УЗИ, а также в динамике через 1, 3, 6 месяцев, 1 год и 2 года. При дренировании солитарных кист и неоднократном введении склеропрепарата уже через 1 месяц у всех пациентов мы отметили полное исчезновение патологической полости. У больных с аутосомно-доминантным поликистозом после одномоментной пункции и последующего введения склеропрепарата, нами получен положительный результат в 100% случаев. Средняя продолжительность пункции составила 20 минут. Интраоперационных осложнений отмечено не было. Таким образом, результаты лечения подтверждают высокую эффективность малоинвазивного пункционного

157

метода в лечении детей с простыми кистами почек различной локализации, а также пациентов с аутосомно-доминантным поликистозом.

Гидронефроз у детей (диагностика, лечение, прогноз) Врублевский С.Г., Гуревич А.И., Севергина Э.С., Леоно ва Л.В., Петрухина Ю.В. Кафедра детской хирургии Российского государствен ного медицинского университета (Зав. кафедрой проф., д.м.н. А.В.Гераськин) В настоящее время при гидронефрозе уделяется большое внимание внедрению в практику современных методов оценки структурно-функционального состояния паренхимы. Цель исследования. Улучшение результатов лечения детей с гидронефрозом на основе разработки критериев диагностики морфо-функционального состояния почки. Материалы и методы. Представлен анализ результатов обследования и лечения 180 детей в возрасте от 3 мес. до 14 лет, находившихся в отделении урологии и плановой хирургии ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова за период с 1999 по 2008 годы с диагнозом гидронефроз. Проведено УЗИ мочеточниково-пузырных выбросов, определение индекса резистентности (IR) на всех участках паренхимы. Реконструктивные вмешательства (166) выполнялись по методу Hynes-Anderson, в 40 эпизодах – интраоперационная биопсия паренхимы с последующими морфологическими и иммунногистохимическими исследованиями по определению трансформирующего фактора роста (TGF β 1) с целью выявления морфофункциональной корреляции и TGF β в моче. Результаты исследований. В I группе (115 детей) показатели гемодинамики на сегментарных, междолевых и междольковых артериях оставались без изменений, на уровне дуговых артерий IR был снижен. Средний уровень TGF β в моче составил 95,5±8,3 pg/ml (норма – 26,6±9,3 pg/ml).Во II группе (51 пациент) паренхима была истончена, и ее размер в зависимости от возраста ребенка и глубины изменений колебался от 3 до 7 мм. На уровне междолевых ветвей IR повышался, на уровне дуговых артерий он снижался. Уровень TGF β в моче составил в среднем 249,3 pg/ml. В III группе (14 детей) толщина паренхимы составляла 1–3 мм с отсутствием дифференцировки и повышенной эхогенностью коркового слоя. IR был повышен и составлял 0,82–0,86. У этих пациентов выполнена нефрэктомия. Таким образом, изучение степени нарушения гемодинамики при гидронефрозе с помощью импульсной допплерометрии (ИДМ) установило прямую корреляционную зависимость с выраженностью морфологических изменений в почке, а также уровнем TGF β в моче, что позволяет дифференцировать тактику и прогнозировать исход лечения.

Мочевой TGF βпоказатель состояния почек при гидронефрозе Меновщикова Л.Б., Гуревич А.И., Севергина Э.С., Леонова Л.В., Врублевский С.Г., Петрухина Ю.В. Российский государственный медицинский универси тет. Кафедра детской хирургии (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Гераськин А.В.) В структуре обструктивных уропатий гидронефроз является наиболе�� распространенным заболеванием. Оценка


158 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

степени функциональной сохранности почечной паренхимы, которая напрямую зависит от внутриорганного кровотока и степени дисплазии почки, является важным моментом в определении тактики лечения и прогноза заболевания. В настоящее время считается, что диспластические изменения в почках при гидронефрозе, являются результатом нарушения синтеза и активности большого числа полипептидов факторов роста в нефрогенезе. Одним из них является трансформирующий фактор роста β1 (TGF β1). Нами были обследованы 29 детей с гидронефрозом в возрасте от 3 месяцев до 14 лет. Для оценки функционального состояния почек помимо стандартных методов обследования, выполнялось УЗИ с допплерографией сосудов почек, морфологическое исследование биопсийного материала почек. Иммуногистохимические реакции на парафиновых срезах с использованием стрептавидинбиотин-пероксидазного метода с антисыворотками к TGB β 1, R1, R2 (NovoCastra,UK). Мочевой TGF β определял− ся методом enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) (NovoCastra,UK). При морфологическом исследовании во всех случаях выявлены признаки дисангиогенеза и дисплазии различной степени выраженности, у детей старше 7 лет с тяжелой тканевой дисплазией манифестировали признаки очагового нефросклероза. Во всех случаях обнаружена экспрессия TGF β 1 в структурных компонентах нефрона и в интерстиции, которая обуславливает его выделение с мочой. Уровень мочевого TGF β был повышенным во всех случаях и зависел от степени диспластического и склеротического поражения паренхимы почки. При умеренных диспластических изменениях уровень мочевого TGF-β составил 95.5 ± 8.3 pg/ml., что превышало нормативные значения более чем в 3 раза (норма 26,6±9,3 рg/ml). При выраженных изменениях паренхимы уровень мочевого TGF β составил 153,4±23,7 рg/ml, что превышало нормативные значения более чем в 6 раз. У детей с самыми тяжелыми морфологическими изменениями уровень мочевого TGF β был самым высоким и составил 209,5±34,7 рg/ml. Это явилось основанием для вывода об информативности мочевого TGF β, значение которого зависело от степени диспластических и склеротических изменений, степени обструкции и позволило использовать результаты значений мочевого ΤΓΦ β в качестве объективного диагностического критерия, позволяющего определить тяжесть морфологических изменений в почечной ткани.

Современные методы лечения гипоспадии Файзулин А.К., Прокопьев В.М., Демин Н.В. Кафедра детской хирургии МГМСУ, Измайловская ДГКБ (Зав. кафедрой – профессор И.В.Поддубный, главный врач – А.П.Жарков), Москва, Россия Несмотря на 170-летний опыт хирургической коррекции гипоспадии проблема остается актуальной и в настоящее время, поскольку процент послеоперационных осложнений по данным различных авторов варьирует от 30 до 50% при тяжелых формах патологии. В нашей клинике разработаны оригинальные методики коррекции различных форм гипоспадии. При хирургической коррекции дистальных форм данные операции позволяют снизить вероятность развития осложнений до 0,5–1% и до 10–15% для проксимальных форм.

Наиболее проблемной группой остаются дети с промежностной и мошоночной формами гипоспадии. Рассматривая проксимальные формы гипоспадии в послеоперационном периоде можно выделить наиболее серьезные осложнения: оволосение артифициальной уретры, лизис уретральной трубки, свищи, короткие стенозы уретры и стриктуры на протяжении. Оволосение артифициальной уретры относится к поздним осложнением и является наиболее грозным, поскольку в пубертатном возрасте происходит рост волос внутри сформированной уретры, их инкрустрация и образование мочевых камней, препятствующих нормальному мочеиспусканию и половому акту. Одним из вариантов решения данной проблемы является создание мочеиспускательного канала с использованием аутологичных кератиноцитов, выращенных in vitro. Серьезным осложнением раннего послеоперационного периода является стриктура уретры, достигающая по данным разных авторов от 8 до 22% от общего числа осложнений. С целью решения данной проблемы в нашей клинике разработаны и внедрены технологии «onlay-tube-onlay» и «onlay-tube», позволяющие избежать стенозов уретры. Принцип операций заключается в создании артифициальной уретры из кожи дорзальной поверхности ствола полового члена на сосудистой ножке без концевого анастомоза. Данные операции позволяют получить хороший косметический и функциональный результат. Таким образом, представленные технологии позволяют одновременно решить несколько проблем: создание артифициальной уретры, лишенной волосяных фолликулов с перспективой роста, избежать стенозирования уретры, снизить количество других послеоперационных осложнений.

Инфекции, передаваемые половым путем Сравнительное изучение гонококковой инфекции у мужчин и женщин Анисимова Е.Н., Винник Ю.Ю., Бекетова Е.Г., Катцы на Г.И. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет КГБУЗ Красноярский краевой кожновенерологиче ский диспансер №1 «Сексуальная революция» и широкая практика применения противозачаточных средств, урбанизация и другие социальные, медицинские и демографические факторы способствуют резкому росту числа больных, страдающих ИППП. Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. больных гонореей, что сохраняет актуальность проблемы ее диагностики. Исследование на гонококковую инфекцию проведено у 19671 пациентов обратившихся в поликлинику КГБУЗ КККВД №1 в 2008 году, из них у 7441 женщин и 12230 мужчин. Показанием к обследованию являлось: наличие субъективных и/или объективных симптомов воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы; наличие половых контактов с больными гонококковой инфекцией; сексуальное насилие; частая смена половых партнеров без использования барьерных методов контрацепции. Материалом для исследования служил материал, полученный из уретры у мужчин и из уретры, цервикального канала и влагалища у женщин. Для мужчин с клиническими проявлениями основным методом диагностики являлось исследование


Приложение

мазка окрашенного по Граму, для женщин – исследование мазка и культуральное исследование. На основании данных световой микроскопии диагноз гонореи установлен у 819 мужчин и у 153 женщин. При анализе данных лабораторных исследований по половому признаку отмечено, что более высокий процент выявляемости был среди мужчин (6,7%), а среди женщин только – 2,2%. Это может объясняться тем, что у женщин гонококковая инфекция чаще протекает бессимптомно, а у мужчин напротив – остро (острый уретрит, эпидимит), что приводит к ранней обращаемости в клинику и своевременной диагностике. Кроме того, низкий процент выявляемости гонококковой инфекции при световой микроскопии у женщин, подтверждает необходимость применение культурального метода диагностики и возможно метода ПЦР.

Комплексная терапия смешанных урогенитальных инфекций у женщин Мазуркевич М.В., Фирсова Т.А., Мурачаева Л.Х. МГМСУ, кафедра акушерства и гинекологии стомато логического факультета, Москва, Россия Проблема роста воспалительных заболеваний органов малого таза на протяжении последних лет не теряет своей актуальности. Инфекции, передающиеся половым путем и обусловленные ими заболевания – одна из серьезных социальных проблем современного общества. Высокий уровень заболеваемости женских половых органов определяется значительной частотой смешанных инфекций и, как следствие, сопровождается высоким риском развития серьезных осложнений, тяжелых форм течения и неблагоприятных исходов. В последнее время в распространении воспалительных заболеваний внутренних половых органов все более негативную роль играют социальные и поведенческие факторы, снижающие иммунную защиту от инфекции и предрасполагающие к ее распространению. Цель: Оценить эффективность терапии препаратом «Сафоцид» у женщин, страдающих смешанными негонококковыми вульвовагинитами и цервицитами. Материалы и методы: В исследовании принимали участие 31 пациентка в возрасте 18–40 лет (средний возраст 26+/– 2,4 года). Критериями включения были: смешанная урогенитальная инфекция и наличие воспалительного процесса нижних отделов урогенитального тракта. Критериями исключения – острые и обострение хронических процессов верхних отделов генитального тракта. У всех пациенток была выявлена микоплазменная инфекция Ureaplasma urealiticum (64,5%) и/или Mycoplasma hominis (12,9%) в клинически значимых титрах (более 104 КОЕ/мл) и/или Mycoplasma genitalium (25,8%)), а также Gardnerella vaginalis (80,6%), грибы рода Candida (29%), условно-патогенная микрофлора (41,9%). Наиболее часто встречающаяся ассоциация микроорганизмов в нашем исследовании Ureaplasma urealiticum и Gardnerella vaginalis – 58%. Пациентки обращались с жалобами (64,5%) на боль – 6,45%, зуд/жжение – 64,5%, выделения (бели) – 90,3%, диспареунию – 67,7%; 35,5% пациенток обратились с целью обследования по поводу бесплодия, невынашивания беременности, для лечения шейки матки. Объективно были обнаружены клинические признаки воспалительного процесса: бели (100%), гиперемия/отек (67,7%), вагинит (74,1%), причем в 35,5 % – вульвовагинит; цервицит

159

(87,1%), с эктопией шейки матки – 38,7%, с деформаци��й шейки матки – 19,3%. После тщательного обследования и верификации смешанной инфекции урогенитального тракта всем пациенткам назначали комплексный препарат Сафоцид, который представляет собой комбинацию лекарственных средств с широким спектром воздействия на негонококковую инфекцию, колонизирующую слизистую оболочку влагалища и шейки матки. В результате лечения отмечалось исчезновение клинических симптомов, характеризующих воспалительный процесс. Элиминации возбудителя не было достигнуто в 1(3,2%) случае Ureaplasma urealiticum и 1(3,2%) случае Mycoplasma hominis, у 2 (6,4%) пациенток Gardnerella vag. и у 1(3,2%) выявлена Candida. Во всех этих случаях инфекция была хронической и рецидивирующей, что, возможно, требует назначения дополнительного лечения. Побочные эффекты в виде тошноты (12,9%) и слабости (6,4%) были зафиксированы при наличии заболеваний ЖКТ у пациенток в анамнезе и при несоблюдении режима приема препарата. Возможность однократного приема препарата – это комплаентность для пациента и уверенность врача в соблюдении предписанного лечения.

Папилломовирусная инфекция у мужчин Мелконян Г.З., Согрин Э.Н., Алборов Р.Г. Медицинский центр «Авиценна», г. Тюмень Введение. Вирус папилломы человека (ВПЧ) у мужчин в большинстве случаев протекает субклинически или асимптомно. Инфицирование вирусом папилломы человека половых органов происходит при наличии микротравм (механическая травматизация во время полового акта, бактериальные микроповреждения и т.д.). Кофакторы, способствующие развитию ВПЧ-инфекции, могут быть • сексуальная активность партнеров; • частота анальных актов, которые вызывают снижение местного иммунитета, уменьшая количество и нарушая функцию клеток Лангерганса. Материалы и методы обследования. Критерии обследования у мужчин на ВПЧ: • Полигамные связи. • Наличие ИППП. • Гинекологические заболевания у партнерши (рецидивирующие полипы и эрозии шейки матки, воспалительные заболевания шейки матки). Исследовались содержимое уретры и эякулят методом ПЦР – диагностики на аппарате Rotor Gene 6000. Результаты обследования. Было обследовано 94 мужчины. ВПЧ выявлено в уретре у 22 мужчин (64,7% случаев). При отрицательном результате методом ПЦР-диагностики на ВПЧ дополнительно исследовался эякулят. В эякуляте ВПЧ выявлено еще у 12 мужчин (35,2% случаев). Выводы. • Эякулят представляет собой многокомпонентную взвесь, которая состоит из сперматозоидов, семенной жидкости и секрета предстательной железы. • ПЦР – диагностика ВПЧ с использованием эякулята позволяет существенно повысить уровень выявляемости ВПЧ. • Резервуаром ВПЧ – инфекции могут служить уретра, семенная жидкость и предстательная железа.


160 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

Применение интерферонагамма в комплексном лечении негонококкового уретрита у мужчин Малеев В.В., Забиров К.И., Мартазинова С.К., Мезен цева М.В. ФГУН «ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Городская клиническая больница № 47, ГУ НИИ эпиде миологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН Негонококковый уретрит – одно из распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Препаратами выбора в терапии урогенитальных инфекций являются тетрациклины, макролиды и фторхинолоны. Однако во многих случаях лечение не приводит к элиминации возбудителя, что обусловлено не только увеличением количества микроорганизмов устойчивых к антибактериальным препаратам, но и патологическими изменениями в иммунной системе. Цель исследования. Выявить особенности состояния системы интерферона и оценить эффективность применения интерферона-гамма в комплексном лечении негонококкового уретрита у мужчин. Материалы и методы. Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 30 мужчин в возрасте 18–36 лет. Всем пациентам проводилось микроскопическое, культуральное, молекулярно-биологическое исследование материала уретры. Исследование интерферонового статуса в крови включало: содержание циркулирующего ИФН, спонтанно вырабатываемого ИФН, продукцию ИФН, ИФН-. Для сравнительной оценки указанных показателей, использовалась контрольная группа здоровых лиц. Больные были распределены на 2 группы: основную и контрольную. Пациенты основной группы получали интерферон-гамма «ингарон» по 2,0 мл в/м через день № 5 и антибактериальные препараты. Ведение пациентов контрольной группы проводилось только с назначением антибактериальных средств. Антибактериальные препараты назначались с учетом чувствительности урогенитальных инфекций. Контрольное обследование на инфекции, передаваемые половым путем через месяц после антибактериальной терапии. Результаты исследования. В обеих группах до лечения были выявлены нарушения интерферонового статуса. Отмечалось достоверное (р<0,05) повышение продукции циркулирующего ИФН, а также снижение продукции ИФН- и ИФН- в обеих группах. Повышение спонтанно вырабатываемого ИФН не имело достоверных отличий от показателей здоровых лиц. Эффективность проведенной терапии оценивалась с учетом клинических, лабораторных данных и элиминации возбудителей из уретры. После проведенной терапии достоверно отмечалась положительная динамика как у пациентов основной, так и контрольной групп. При оценке ИФН статуса не выявлено достоверных изменений циркулирующего, спонтанно вырабатываемого ИФН и ИФН- в обеих группах. Только у пациентов основной группы отмечалось достоверное повышение (р<0,05) продукции ИФН-. Продукция ИФН- у пациентов контрольной группы достоверно не изменялась. При контрольном исследовании материала уретры элиминация возбудителя у пациентов основной группы составила 14 человек (93,3%), у пациентов контрольной группы 11 человек (73,3%). Выводы. Учитывая полученные результаты можно заключить, что применение интерферона-гамма в комплексной терапии негонококкового уретрита у мужчин

является патогенетически обоснованным, способствует восстановлению продукции интерферона-гамма и повышению эффективности антибактериальной терапии.

Психоэмоциональные особенности ведения боль ных с инфекцией, передаваемой половым путем на уроандрологическом приеме Бекетов А.М., Винник Ю.Ю., Катцына Г.И., Анисимо ва Е.Н. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет Россия вступила в третье тысячелетие с грузом тяжёлых проблем, одной из которых является глубочайший демографический кризис. Молодое поколение нашей страны стремительно теряет способность к нормальному биологическому воспроизводству. Свой вклад в это вносят и инфекции, передаваемые половым путём (ИППП). По нашим данным неумолимо растёт число реинфицированных больных, причём 73% из них нигде не работают и не учатся, 4% употребляют наркотики, а 2% имеют судимость. В немалой степени эффективности проводимой работы по преодолению кризисной ситуации может способствовать привлечение знаний из других разделов медицины, а именно психологии. Врач не должен забывать о том, что перед ним на приёме живой человек, а не абстрактный носитель симптомов. Учёт особенностей психических процессов и личности человека может значительно повысить качество взаимодействия врача и пациента, поэтому необходимо постараться проникнуть во внутренний мир мужчины, который пришёл за помощью на уроандрологический приём и понять его. ИППП, как правило, наносят глубокую психическую травму, которая переживается мужчиной в зависимости от типа половой конституции и возраста, от его семейного положения, профессии и характера. Пациенты строят самые мрачные мысли относительно своего состояния. На психику мужчины также оказывает влияние информация о длительном многолетнем систематическом курсовом лечении многих воспалительных заболеваний уретропростатотестикулярного комплекса. Продолжительное лечение влияет на производительность труда, взаимоотношения в коллективе и в семье. Настороженность и отчужденность членов семьи является дополнительным отрицательным эмоциональным фактором для больного. Лечение ИППП – очень сложная и многогранная проблема. В связи с тем, что большая часть данных заболеваний сопровождается изменением психологических установок больных, в их лечении играет большую роль психотерапевтическое воздействие в сочетании со специфической медикаментозной терапией и санитарно-просветительной работой. Нами предложено несколько схем грамотного поведения врача при взаимодействии с уроандрологическим пациентом. Таким образом, учитывая особенности специфических поведенческих реакций больных с воспалительными заболеваниями гениталий, врачу-андрологу необходимо обеспечить гарантированное качество клинических услуг, соблюдение норм этики и гуманизма, а также сформировать правильный тип сексуального поведения больного для исключения повторного заражения ИППП.


Приложение

Пути оптимизации качества лабораторной диагно стики инфекции, передаваемых половых путем Анисимова Е.Н., Винник Ю.Ю., Бекетова Е.Г., Катцына Г.И. ГОУ ВПО Красноярский государственный медицин ский университет КГБУЗ Красноярский краевой кожновенерологиче ский диспансер №1 Среди факторов, отрицательно влияющих на репродуктивное здоровье населения, на втором месте стоят инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) Ежегодно в мире регистрируется до 350 млн. случаев ИППП. Стремительное развитие цивилизации постепенно меняет клинические проявления заболеваний и постоянно порождает новые проблемы диагностики. Инфицирование возбудителями ИППП является механизмом запуска процесса формирования патогенного микробиоценоза, в процессе формирования которого происходит изменение механизма неспецифической защиты, т.е. снижение барьерной функции, что в свою очередь создает благоприятные условия для размножения патогенных микроорганизмов. Генитальные микоплазмы и уреаплазмы, персистирующие на мембранах клеток, включаются в процесс, поддерживая воспаление. Для изучения структуры заболеваемости ИППП в Красноярском крае проведен анализ результатов лабораторного обследования 19671 человек обратившихся в КГБУЗ КККВД №1 в 2008 году. Исследования на ИППП проводились методом световой микроскопии мазков окрашенных по Граму, Романовскому-Гимза и методом прямой иммунофлюоресценции. Диагноз гонококковой установлен у 4,9% человек обратившихся на прием, трихомониаза – у 8,2%, хламидийной инфекции – у 2,1%, микоплазменной – 0,5%, уреаплазменной – у 2,9%, кандидоза – у 4,6%, смешанной инфекции – у 4,9%. При обследовании женщин репродуктивного возраста у 16,3% из них выявлены признаки бактериального вагиноза. У 31,6% пациентов, обратившихся на прием, этиологический агент не выявлен. Для улучшения диагностики требуется укрепления лабораторной базы, широкое внедрение современных методов исследования (ПЦР, иммуноферментный анализ, реакции иммунофлюоресценции, культуральное исследование), комплексное обследование пациентов (несколькими методами), налаживания системы контроля качества, сертификации и высококвалифицированной подготовки специалистов по лабораторной диагностике ИППП.

Женские сексуальные дисфункции Гинекологическая патология у пациенток с диспа реунией в репродуктивном возрасте Мазуркевич М.В., Мурачаева Л.Х., Фирсова Т.А. Кафедра акушерства и гинекологии стоматологиче ского факультета Московский Государственный медикостоматологиче ский Университет, Москва, Россия На современном этапе развития медицины все больше внимания уделяется женским сексуальным расстройствам, одним из которых является диспареуния. Причинами развития диспареуния могут являться различные факторы: биологические, психосексуальные и ситуационно-обусловленные, связанные с партнером. Среди биологических факторов определенное место занимает гинекологическая патология.

161

Целью данного исследования явилось изучение структуры гинекологической патологии у женщин с диспареунией репродуктивного возраста. В обследование были включены 104 женщины репродуктивного возраста с различной гинекологической патологией, предъявляющие жалобы на боль в половых органах, связанную с половым актом. Средний возраст обследованных составил 33 ±4,2 лет. Всем женщинам было проведено анкетирование. Использовался опросник для подсчета индекса сексуальной функции у женщин [Female Sexual Function Index (FSFI)]. Из исследования были исключены женщины, не живущие регулярной половой жизнью, имеющие межличностные конфликты с партнером и не имеющие постоянного партнера. При анализе данных опроса и объективного обследования данной группы пациенток выявлена следующая структура гинекологической патологии: вульвовагиниты – у 58 (56%) пациенток, бартолинит – у 3 (2,8%) пациенток, атрофический кольпит – у 12 (11,5%) пациенток, рубцовая деформация шейки матки и влагалища после родов и операций на гениталиях – у 28 (27%) пациенток, эндометриоз – у 39 (37,5%) пациенток, миома матки – 32 (30,7%), воспалительные заболевания органов малого таза – у 48 (46%) пациенток, спаечный процесс в малом тазу – у 26 (25%) пациенток. Таким образом, диспареуния является частым симптомом в гинекологической практике. Ведущее место занимают воспалительные заболевания урогенитального тракта, причем при острых формах или обострении хронического процесса во всех случаях отмечается диспареуния, при хронических до 40%. Вторым по частоте встречаемости является рубцовая деформация шейки матки и влагалища после родов и операций на гениталиях. Необходимо отметить, что сочетанная патология встречалась у 58 (55,7%) пациенток. Наличие органических изменений, вызывающих различные формы сексуальных нарушений, приводят к развитию или усугубляют уже существующие психологические причины, которые поддерживают сексуальную дисфункцию. Устранение факторов, приводящих к развитию сексуальной дисфункции, а также восстановление функционирования поврежденного звена сексуального реагирования приводит улучшению сексуальной жизни женщины и повышению ее качества жизни.

Женский сексуальный ответ и / или «безответ ственность» Салов П.П. «УроПро» г. Сочи Женская сексуальность характеризуется: прокреационной (воспроизводство), рекреационной (получение удовольствия), релационной (расслабление) и социальной («статус-секс») функциями. Женский сексуальный ответ(ЖСО) тесно связан с копулятивным циклом и проявляется : сексуальным желанием (либидо), возбуждением, любрикацией, воллюстом, оргазмом и разрешением. Обычно, когда мы говорим о потенции и импотенции, то имеем в виду мужчину, забывая о том, что секс-это парное взаимодействие, а в 50% виной импотенции мужчины в семье является женщина. Пора уже оценивать хорошую хозяйку в семье не только по «чистым углам» в доме, но и по наличию мужа импотента в семье. Обычно говорят: «Муж голова, а жена шея», «Куда хочу – туда и верчу!». Но, ведь и «вертеть» нужно знать в какую сторону?! К сожале-


162 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

нию нынешние женщины утрачивают свое природное предназначение или «статус-секс»-«хранительницы очага». Они уже не помнят о своей «гиперсексуальности», которая дана им от природы для покорения и удержания мужчины в семье, что очень важно для воспроизводства, рождения и воспитания детей. «Безответственность» или импотенцию женщины мы оцениваем по эффективности ЖСО: либидо, возбуждение, любрикация, воллюст, оргазм и разрешение; по парным половым дисфункциям: психологической и анатомическим нарушениям взаимоотношений; по нарушению социальных сексуальных семейных взаимоотношений: наличию проблем и распада семьи и мн.др. Человек – самое сексуальное «животное» на земле. Все мы вышли из секса, поэтому, для решения так важных в настоящее время для России проблем демографии, нужно активно сейчас развивать сексуальность. Это относится и к составляющим женского сексуального ответа. На западе в последние годы открывают одну «тихую эпидемию» за другой, которые вплотную касаются вопросов сексуальности получения удовольствия и воспроизводства: старение населения планеты Земля, ожирения, опущения тазового дна, сердечно-сосудистой патологии, феминизма и распада семьи, импотенции и мн.др. Все это диктует необходимость развития или восстановления женской сексуальности. Музитано, еще в 1560 году уже проповедовал идеи кровообращения Харви. Позднее основоположник «местной» сексологии Лолеман уже пытался реабилитировать мужчин с помощью местного воздействия на семенной бугорок, но в сексологии долгие годы брала верх точка зрения психиатров «о главенства общих процессов над местными». Согласно данных сексологов «голова – это основной сексуальный орган». Это привело к тому, что мы за последние 50 лет ни на шаг не продвинулись в разрешении проблем женской сексологии. И как сказал С.Т.Агарков, 2008, в России и в странах СНГ женской сексологией сейчас не занимается практически никто. Огромный прогресс в мужской сексологии был получен лишь тогда, когда мы стали решать проблемы импотенции, изучая местное кровообращение на уровне полового члена. Теперь сосудистые проблемы ЭД, намного преобладают над психическими. Это объективизировало диагностику и резко расширило объем оказания помощи больным. Но, секс – это парное взаимодействие, а женская сексология продолжает плестись в конце прогресса науки и практики. Лишь сейчас в женской сексологии находят применение объективные методы диагностики и реабилитации патологии женского сексуального ответа. Это решается, наконец-то, как и у мужчин, на уровне сосудов, нервов, интимных мышц и гормонов. Урологи получили возможность объективно и результативно вмешиваться в патологию женского сексуального ответа. Предметно помогать больным, а не заниматься «говорильней». Почему урологи, а не гинекологи? Потому, что секс – это парное взаимодействие, а в вопросах развития сексуальности урологи на шаг опережают других врачей. К тому же, гинекологи сейчас решают для себя экономические и демографические задачи и смотрят на женщину, как «родовспомогательную машину» не занимаясь ее сексуальной функцией. Но, ведь без секса не бывает детей!? А начинать борьбу за демографию нужно с «напоминания женщины о ее «гиперсексуальности» и роли в семье» и восстановления «семейного очага и секса». При диагностике женского сексуального ответа мы используем: рео-

графию и доплерографию влагалища, клитора, интрои��уса; фармако-динамические пробы с вазоактивными препаратами, определение электро- и виброчувствительности эрогенных зон, определяем совместимостимость функционального объема влагалища и полового члена, гормональный фон и локализацию и чувствительность триггерных болевых точек. В реабилитации используем тренинг интимных мышц влагалища и тазового дна, миобиореабилитация, рео-биореабилитация и реваскуляризацию урогенитального комплекса женщины; местное воздействие на эрогенные зоны: массаж триггерных точек, клитора и точки «Джи», гинекологический массаж, ЛОД на клитор и интроитус, местно(фоно- и электрофорез) гормональное воздействие(тестостерон, эстриол) и вазоактивных веществ на клитор и влагалище, применяем препараты ингибиторы ФДЭ-5 типа, мастурбационный тренинг или сексуальное Кун-фу. Все это позволяет объективизировать диагностику и улучшить реакцию сексуального женского ответа, а в целом улучшить климат в семье.

Сексуальное здоровье женщин в постменопаузе Умаханова М.М., Мазуркевич М.В., Мурачаева Л.Х., Ковалькова И.В. Московский Государственный медикостоматологиче ский Университет, Москва, Россия В настоящее время женщины гораздо дольше остаются сексуально активными по сравнению с предыдущими десятилетиями. У женщин в постменопаузальном периоде выявление и терапия сексуальных расстройств отличаются от таковых у женщин репродуктивного возраста. Это объясняется тем, что часто причиной сексуальных нарушений является снижение уровня половых гормонов. Целью исследования является оценка эффективности заместительной гормональной терапии в лечении сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе. Оценены результаты лечения 26 пациенток, которые в течение 3-х месяцев получали препарат «Анжелик» (Bayer Shering Pharma). Возраст пациенток составил 52,1±0,3 года, длительность постменопаузы от 1,5 до 9 лет. Пациентки были разделены на 2 группы: первую группу составили пациентки с естественной менопаузой (15 женщин), во вторую группу вошли пациенты с хирургической менопаузой (11 женщин). Всем пациенткам перед назначением терапии проводилось гинекологическое обследование, маммография, ультразвуковое исследование органов малого таза, оценка флоры влагалищного содержимого, онкоцитология шейки матки, расширенная кольпоскопия, оценка аспирата из полости матки, исследование гормонального гомеостаза, биохимических показателей и реологических свойств крови. Степень тяжести климактерического синдрома оценивали по индексу Купермана (1959) в модификации Е.В. Уваровой (1983). Для определения сексуальной функции применяли: опросник по оценке полового влечения у женщин в постменопаузе (Egarter C., Topcuoglu A.M., Vogl S., 2002), шкалу оценки функции мышц тазового дна (Mc Kenzie L.G.,Carson S.A., 2003); для диагностики степени выраженности атрофии влагалищного эпителия определяли индекс вагинального здоровья (G.Bochman) и рH вагинального секрета при помощи универсальных индикаторных полосок. Основными жалобами обследуемых пациенток были: приливы жара, повышенная потливость, нарушение сна,


Приложение

головные боли, раздражительность, беспокойство, лабильность настроения, сухость во влагалище, зуд, недержание мочи, диспареуния, снижение/отсутствие либидо. У 19(73%) пациенток выявлена слабая степень климактерического синдрома, у 7(27%) пациенток умеренная степень выраженности климактерического синдрома. Снижение сексуальной активности отмечали 23(88%) женщины, 15 (57%) из них отмечали это снижение как значительно выраженное, и только у 2 (8%) пациенток сексуальная функция не изменилась. По результатам исследования, через 3 месяца приёма ЗГТ («Анжелик»), у всех пациенток отмечена положительная динамика в редукции менопаузальных симптомов, субъективно отмечалось исчезновение приливов, раздражительности, нормализация сна, улучшение настроения. При оценке сексуальной функции у всех пациентов 1 группы усилилась любрикация, исчезла диспареуния, увеличилась частота половых актов, степень возбуждения, качество испытываемых оргазмов. У 7 пациенток из 2 группы, у 2 (18%) женщин после экстирпации матки с придатками и у 5(45%) женщин после надвлагалищной ампутации матки с придатками, выявлено усиление любрикации, исчезновение зуда, диспареунии, однако не было отмечено изменения степени возбуждения и качества испытываемых оргазмов. Результаты лечения 4 (36%) женщин после овариоэктомии были сопоставимы с 1-й группой. При расширенной кольпоскопии, через 3 месяца после приёма ЗГТ («Анжелик»), у всех женщин отмечалось отсутствие изменений в многослойном плоском эпителии, исчезновение петехиальных кровоизлияний, которые имели место до начала терапии, равномерность и интенсивность окраски раствором Люголя. Увеличился индекс вагинального здоровья от 1–3 баллов до 4–5 баллов, pH влагалища изменился с 5,0–7,0 до 4,5–5,5. При оценке функции мышц тазового дна не было отмечено существенных изменений мышечного тонуса ни у одной пациентки из обеих групп. Таким образом, в динамическом комплексном клиническом исследовании кратковременного (3 мес.) влияния ЗГТ («Анжелик») на состояние женской сексуальной сферы, установлено, что устраняются вазомоторные, нейровегетативные, психоэмоциональные симптомы эстрогенного дефицита, а также симптомы атрофического вагинита и цистоуретрита, что значительно повышает сексуальную активность женщин постменопаузального периода и улучшает их качество жизни.

Морфофункциональное состояние мужской половой железы в отдаленные сроки после алло трансплантации Михайлов И.А., Кирпатовский И.Д. Кафедра оперативной хирургии и клинической анато мии с курсами андрологии и трансплантологии РУДН. Кб № 85, Москва В отдаленные сроки после ортотопической аллотрансплантации яичка с применением «мягкой» иммуносупрессивной терапии (преднизолон, хориогонин, гепарин) было обследовано 67 пациентов с первичным гипогонадизмом. Максимальный срок наблюдения 21 год. Установлено, что в сроки до 10 лет свои размеры и консистенцию аллотрансплантат сохранил в 24 наблюдениях, в 39 наблюдениях его размеры оказались уменьшенными. Уровень тестостерона при этом достигал 8,0+-1,7 нмол/л.,

163

что сопровождалось наличием половой предприимчивости и адекватных эрекций. Свыше 10 лет во всех случаях трансплантат был гипоплазирован и уплотнен, уровень тестостерона постепенно снижался, но все же превышал исходные значение (4,7 нмол/л). Исследование социального статуса показало, что через 1,5 года после пересадки яичка 25 пациентов из 46 имели семью и жили активной половой жизнью. Через 5 лет среди 29 опрошенных мужчин 20 были женаты и сохраняли половую функцию. Через 10 лет – 13 из 19 человек имели семью и сохраненную сексуальную функцию. Таким образом, в отдаленные сроки тестикулярный аллотрансплантат сохраняет свою жизнеспособность и на протяжении длительного периода времени поддерживает сексуальную функцию мужчин. Однако в сроки свыше 10 лет гормональная активность пересаженного яичка постепенно снижается, что может объясняться, как редукцией кровотока, так и проявлением хронической несовместимости.

Способ вагинопластики при коррекции пола Михайличенко В.В., Фесенко В.Н., Васильев И.С. Кафедра урологии и андрологии СПБ МАПО Зав. кафедрой Новиков А.И. Предложен новый способ вагинопластики кожно-спонгиозным лоскутом полового члена, позволяющий увеличить диаметр входа и объём неовагины, улучшить функциональные характеристики и сексуальную реабилитацию оперированных. Положительное решение на получение патента от 18.12.2007 по заявке № 200714259/14 (051800) Вагинопластика при проведении феминизирующей коррекции пола осуществляется кожно-спонгиозным лоскутом полового члена с сохранением сосудисто-нервного пучка таким образом, что сохраняется кожный мост с лобковой областью и дополнительно выкраивается промежностный лоскут. Кожно-спонгиозный лоскут вворачивается в тоннель, сформированный в промежности, между мочевым пузырём и прямой кишкой. В разрез кожи на задней стенке неовагины вшивают кожный промежностный лоскут. Культю уретры выводят по женскому типу в преддверие неовагины и фиксируют кожными швами. Большие половые губы преддверия неовагины формируют из оставшихся тканей мошонки. Рану дренируют 2-мя полиэтиленовыми трубками, расположенными в малом тазу параллельно неовагине и подключёнными на вакуум. Дренажи удаляют на 3–5 сутки. В полость неовагины устанавливают марлевый тампон с использованием 10% синтомициновой имульсии. Согласно предложенной методике на задненижней полуокружности входа в сформированном влагалище отсутствует непрерывный послеоперационный рубец, что увеличивает эластичность неовагины и улучшает условия для полового контакта. Промежностный лоскут, вшиваемый в продольный разрез инверсированной кожи полового члена, позволяет увеличить размер входа во влагалище и его объём, препятствует последующему рубцовому сужению входа во влагалище. Полностью сохраняются сосудистые связи и иннервация тканей лоскута, что улучшает трофику неовагины и чувствительность спонгиозного тела головки Выполнено 18 вагинопластик по предложенной методике при коррекции мужского пола в жен��кий. У 2-х интраоперационно выявлены небольшие дефекты перед-


164 АНДРОЛОГИЯ И ГЕНИТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ / № 2— 2009

ней стенки прямой кишки, которые были ушиты двухрядными швами без последствий. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия. Все пациенты на 14–20 сутки после операции в удовлетворительном состоянии выписаны из клиники с дальнейшими рекомендациями. Отмечены удовлетворительные результаты проведённого хирургического лечения при наблюдении до 2,5 лет, что подтверждается данными обследования, анкетирования и оценка качества жизни (опросник «Sf-36 Heath Status survey»). Предложенный способ вагинопластики обеспечивает полноценную сексуальную реабилитацию и социальную адаптацию в новом физическом поле.

Хирургическая коррекция малых половых губ Михайлов А.Г., Лебединец А.В. ООО «Клиника пластической хирургии и косметологии «Анастасия» (генеральный директор Т.М. Рыбинская), г. Нижний Новгород Хирургическая коррекция малых половых губ – наиболее востребованная пластическая операция. Проанализирован опыт 246 операций пластики малых половых губ при их удлинении, гипертрофии и асимметрии. У 214 пациенток выполнена краевая резекция, у 32 – клиновидная. 34 пациентки оперированы по поводу асимметрии (односторонняя резекция). Клиновидная резекция применена при удлинени малых половых губ в передней или средней трети без удлинения крайней плоти клитора, а также при гипертрофии. Краевая резекция – при удлинении во всех отделах в сочетании с длинной крайней плотью клитора. Лучшие результаты получены при краевой резекции малых половых губ. Осложнения наблюдались в 4,8% случаев. 93,4% пациенток удовлетворены результатами операции. Коррекция малых половых губ избавляет пациенток от психологического и физического дискомфорта, улучшает качество сексуальных отношений.

Анализ выполнения симультанных операций паци ентам с женской формой транссексуализма Адамян Р.Т., Старцева О.И., Истранов А.Л., Борисенко А.С. ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва В отделе восстановительной микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период с 1991 по 2009 г. 253 транссексуалам была выполнена смена женского пола на мужской при Ж/М трансформации и разработана хирургическая тактика и этапность операций по смене пола. Первым этапом мы выполняем маскулинизирующую маммопластику. По нашим данным, из 235 пациентов, утративших единственный визуализируемый признак принадлежности к женскому полу, 63 пациента (25%), отказались от дальнейших хирургических этапов. Вторым этапом хирургической коррекции женской формы транссексуализма выполняем фаллопластику или гистерэктомию. Промежностная уретропластика, позволяющая в дальнейшем производить мочеиспускание стоя, также нередко становится для наших пациентов заключительной операцией для социальной адаптации. Так, 15 пациентов после выполнения промежностной уретропластики отказались от последующих хирургических вмешательств. Однако, при желании пациента и отсутствии противопоказаний, мы объединяем некоторые этапы операций, либо сочетаем их выполнение с коррек-

цией неудовлетворительных эстетических результатов предыдущих операций. С 2008 г. у 5 пациентов с первым размером молочных желез (А) после выполнения предоперационного УЗИ молочных желез и преобладании жировой ткани по сравнению с железистой мы сочетали мастэктомию методом липоаспирации с гистерэктомией. Из 103 пациентов в 63 наблюдениях гистерэктомия выполняли одномоментно: с промежностной уретропластикой (6), фаллопластикой (2), фаллопротезированием (1), а