Page 1

Marcin Czech: Zmniejsza się liczba zgonów z powodu chorób zakaźnych. To dzięki szczepieniom. s. 10

nr

8-9 / 2018

październik-listopad

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

DOKĄD ZMIERZAMY? s. 12

Puszka Pandory: Wszystkie zmory i nadzieje uwolnione przez porozumienia z rezydentami i pielęgniarkami

s. 32

Dwa równoległe światy: Resortowe marzenia o przyszłości kontra rzeczywistość

s. 36

Gdzie są chłopcy (i dziewczęta) z tamtych lat: Co słychać u byłych ministrów zdrowia i szefów NFZ

s. 53

I robot, i… lekarz: Sztuczna inteligencja w diagnozowaniu i leczeniu chorób

s. 66


2018

NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA! WWW.TERMEDIA.PL/SUKCESROKU PATRONAT HONOROWY

ORGANIZATORZY:

PARTNER:

KONTAKT: Magdalena DrogoÅ›-Kraszewska e-mail: m.drogos-kraszewska@termedia.pl tel. 61 822 77 81 wew.403 tel. kom. 512 033 569


2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

MIEJSCE Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY

2019

WSPÓŁORGANIZATORZY „Menedżer Zdrowia” Polska Federacja Szpitali W OCHRONIE ZDROWIA Pracodawcy Rzeczypospolitej Polskiej BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

WWW.TERMEDIA.PL


numer 8-9 (173-174) rok XVIII

To jeszcze nie „otwarcie skarbca” – Najpoważniejszym problemem jest finansowanie. Przeznaczamy na leki dwa razy mniej pieniędzy niż kraje Europy Środkowo-Wschodniej, nie wspominając już o wydatkach krajów Europy Zachodniej. Poziom 16,5% całkowitego budżetu NFZ jest zapisany i już obowiązuje – mówi Marcin Czech, wiceminister zdrowia.

s. 10

Albo wizja, albo ciuciubabka Kto nie umie daleko spoglądać, ten ma kłopoty blisko – twierdzi Konfucjusz. Tak jak polska ochrona zdrowia. Na początku października podczas II Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – foresight medyczny staraliśmy się tę wizję sformułować albo przynajmniej przybliżyć jej powstanie.

s. 12  6 Top 10

zarobki 46 Rozpłacowani na śmierć

10 To jeszcze nie „otwarcie skarbca”

51 Współczynnik 0,53

Rozmowa z Marcinem Czechem Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski

Szczepan Cofta

Monika Błońska

Wizja 12 Albo wizja, albo ciuciubabka

personalia

53 Gdzie są chłopcy (i dziewczęta) z tamtych lat

Marta Koblańska, Alicja Kostecka, Bartłomiej Leśniewski, Krystian Lurka

Bartłomiej Leśniewski

kontrakty

57 W kleszczach boreliozy

29 Wieczna awantura o kontraktowanie, czyli co dalej z AOS

Greta Kanownik

Rozmowa z Ernestem Kucharem Alicja Kostecka

strategia i taktyka 32 Puszka Pandory

cyfryzacja

Janusz Atłachowicz

Wiktor Górecki

polityka zdrowotna

polityka lekowa

60 Pieniądze to jednak nie wszystko

36 Dwa równoległe światy

64 Wartość dodana

Maciej Biardzki

Błażej Linowski

kontrola

telemedycyna

42 Wielki Brat z NFZ

66 I robot, i… lekarz

Rafał Janiszewski

Mateusz Jankowski

polemika

68 Kolejki w AOS to problem polityczny

45 Publiczne podmioty to dopiero katastrofa...

Adam Rozwadowski

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Rozmowa z Andrzejem Zapaśnikiem Marta Koblańska

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.  Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00


Wieczna awantura o kontraktowanie, czyli co dalej z AOS

s. 29

Kolejne ekipy w Ministerstwie Zdrowia podchodzą do kontraktowania AOS jak… do jeża. Niedawno przełożono je o kolejny rok. Jak wykorzystać ten czas, by w końcu przeprowadzić kontraktowanie w sposób właściwy? Jedno jest pewne: z raz obranej drogi zbaczać nie wolno – ciągłe wahania i zmiany decyzji nie służą nikomu, a już najmniej polskiemu pacjentowi.

Wielki Brat z NFZ Specjalne programy komputerowe, nadzwyczajne uprawnienia kontrolne – płatnik będzie miał jeszcze większe uprawnienia i możliwości, a niektóre z nich mogą budzić wątpliwości i obawy. Na przykład to, że ordynację leków profesora będzie mógł zakwestionować ratownik medyczny. Racja nadal będzie zawsze po stronie płatnika, a świadczeniodawca nie będzie miał możliwości uzasadnienia swojego działania.

s. 42

70 Raport z pilotażu POZ

87 Gwarantujemy naszym członkom spokój

Rozmowa z Małgorzatą Załawą-Dąbrowską Anna Szczerbak

bezpieczeństwo pacjenta

konferencje

Rozmowa z Anetą Zawistowską Krystian Lurka

72 Jakość po kanadyjsku

90 Rehabilitacja albo śmierć

Jarosław J. Fedorowski

Bartłomiej Leśniewski

75 Choroby weneryczne: stare lęki i nowe wyzwania

raport

Rozmowa ze Sławomirem Majewskim Alicja Kostecka

92 Nowotwór pęcherza moczowego

brak jawności

felietony 116 Dezerterzy

77 Tajne przez poufne

Norbert Wilk

82 Niewłaściwa postawa jak chleb powszedni

Rozmowa z Markiem Krasuskim Marta Koblańska

nowe technologie

Krzysztof Bukiel

118 Mądrość suwerena

Jakub Szulc

120 Wysoce zakaźne przesądy

Konstanty Radziwiłł

84 Szkiełko i oko, czyli przegląd nowinek sprzętowych

Krystian Lurka

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Aleksandra Lang redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357 Magdalena Malinowska e-mail: m.malinowska@termedia.pl tel.: 798 119 437

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz


www.termedia.pl/mz

DWUGŁOS CZY WPROWADZAĆ NORMY PIELĘGNIARSKIE? A JEŚLI TAK, TO KIEDY?

JAROSŁAW J. FEDOROWSKI PREZES POLSKIEJ FEDERACJI SZPITALI

To coś więcej niż spór między pielęgniarkami a dyrektorami szpitali. Spójrzmy na to z punktu widzenia interesu i bezpieczeństwa pacjenta. Szpital, w którym nie obowiązują odpowiednie normy zatrudnienia pielęgniarek, nie jest bezpieczny dla pacjenta. Pacjent nie znajdzie w nim odpowiedniej opieki. Pielęgniarki w niedostatecznej liczbie, przemęczone i – przypomnę – w dużej części w wieku przedemerytalnym nie będą w stanie jej zapewnić. Może zastanówmy się, czy jest nam potrzebnych w danym regionie np. osiem niebezpiecznych dla pacjenta szpitali, czy raczej należałoby zmniejszyć ich liczbę do sześciu i w nich skoncentrować rozproszone dziś kadry, tak by były bezpieczne. Normy zatrudnienia muszą zostać wprowadzone.

Fot. Archiwum

LUCYNA DARGIEWICZ BYŁA PRZEWODNICZĄCA OGÓLNOPOLSKIEGO ZWIĄZKU ZAWODOWEGO PIELĘGNIAREK I POŁOŻNYCH

Wprowadzenie tak wyśrubowanych norm zatrudnienia pielęgniarek w tak krótkim terminie okazało się nierealne. Przede wszystkim dlatego, że nie ma odpowiedniej liczby pielęgniarek gotowych do pracy w polskich szpitalach. Rzeczywiście można mówić o tym, by łączyć oddziały, ograniczać liczbę łóżek, których jak wszyscy zgodnie twierdzą – mamy w Polsce za dużo. Tyle że nie jest to operacja, którą można przeprowadzić w kilka miesięcy. To proces, który musi potrwać. Nie ma możliwości, by zakończyć go do 1 stycznia. Szpitale nie mogą być chłopcem do bicia. Apelujemy w imieniu wszystkich szpitali, niezależnie od formy własności i poziomu referencyjności: wprowadzenie norm należy odroczyć.

GRYZA ALARMUJE: NFZ TRZYMA DLA SIEBIE INFORMACJE, KTÓRE POWINIEN UJAWNIĆ

70%

Polaków wyrzuciło do kosza otrzymane zaproszenie na kolonoskopię

6  menedżer zdrowia 

Fot. PAP/Jakub Kaczmarczyk

Fot. PAP/Rafał Guz

PIELĘGNIARKI DOCZEKAJĄ SIĘ W KOŃCU NORM ZATRUDNIENIA OPARTYCH NA KONKRETNYCH WSKAŹNIKACH. RESORT ZDROWIA PRZYGOTOWAŁ ROZPORZĄDZENIE, KTÓRE MA ZREALIZOWAĆ TEN OD DAWNA ZGŁASZANY PRZEZ NIE POSTULAT. NORMY MAJĄ ZACZĄĆ OBOWIĄZYWAĆ OD STYCZNIA 2019 R. POTRZEBNY JEST JEDNAK CZAS NA TO, BY SZPITALE DOSTOSOWAŁY SIĘ DO NOWYCH WYMOGÓW. CZY SZPITALE ZDĄŻĄ? I CZY MAMY ODPOWIEDNIĄ LICZBĘ PERSONELU? MINIMALNĄ LICZBĘ PIELĘGNIAREK, KTÓRE POWINNY ZATRUDNIAĆ SZPITALE, WYLICZA SIĘ TERAZ WEDŁUG SKOMPLIKOWANEGO MECHANIZMU. PIELĘGNIARKI OD LAT DOMAGAJĄ SIĘ WPROWADZENIA WSKAŹNIKA POWIĄZANEGO Z LICZBĄ ŁÓŻEK. NA ODDZIAŁACH ZACHOWAWCZYCH WYNOSIŁBY ON 0,6, NA ZABIEGOWYCH – 0,7, A NA DZIECIĘCYCH – 0,8. TAKIE ZAPISY ZNALAZŁY SIĘ W PROJEKCIE ROZPORZĄDZENIA W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ GWARANTOWANYCH Z ZAKRESU LECZENIA SZPITALNEGO PRZYGOTOWANYM PRZEZ RESORT ZDROWIA.

Narodowy Fundusz Zdrowia powinien podać szpitalom informacje o składowych wyliczenia ryczałtu „sieciowego”, ale z niezrozumiałych powodów tego nie robi – zauważa Piotr Gryza, autor projektu sieci szpitali. Jego zdaniem, aby szpitale mogły normalnie wykonywać swoje zobowiązania kontraktowe, powinny zostać poinformowane przez oddziały NFZ zarówno o kwocie wyliczonego ryczałtu PSZ, liczbie punktów do wykonania w okresie planowania (okresie rozliczeniowym), jak i o elementach składowych wyliczonego ryczałtu.

październik-listopad 8-9/2018


www.termedia.pl/mz

Fot. istockphoto.com

W 2017 r. liczba zgonów wyniosła 405,6 tys. (na podstawie danych z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych) i wzrosła o 3,77% w stosunku do roku 2016. NFZ przygotował raport wyjaśniający przyczyny tego stanu rzeczy. Wyniki analizy wskazują, że wzrost w 2017 r. dotyczył głównie miesięcy stycznia i lutego. W styczniu liczba zgonów wzrosła aż o 23,5% w stosunku do stycznia poprzedniego roku – czytamy w raporcie. Analiza wskazuje, że tak wysoki wzrost liczby zgonów w zimie 2017 r. w stosunku do 2016 r. wynika z trendu (w okresie od stycznia 2010 do grudnia 2017 r. największa miesięczna liczba zgonów jest zawsze w styczniu) oraz jednorazowego efektu w zimie 2017 r., którego przyczyn można upatrywać w nałożeniu się szeregu niekorzystnych czynników. Średnie natężenie pyłów PM10 w powietrzu dla Polski w styczniu 2017 r. było na rekordowym poziomie – zauważają autorzy raportu. – Ponadto w styczniu 2017 r. odnotowano najniższą średnią temperaturę powietrza w  porównaniu z analogicznymi okresami z  zeszłych lat – dodają. Dodatkowo w styczniu przypadł szczyt zachorowań na grypę (mierzony liczbą porad w POZ z rozpoznaniem grypy), który w 2015 i 2016 r. następował w późniejszych okresach. Jak twierdzą autorzy raportu, nie zaobserwowano, aby zmiany w wycenie świadczeń kardiologicznych miały wpływ na zgony w analizowanym okresie. W trzech pierwszych kwartałach roku 2016 odnotowano niemal 81 tys. hospitalizacji związanych z  leczeniem OZW, natomiast w analogicznym okresie roku 2017 niewiele ponad 83 tys. (wzrost o ok. 3%).

Polska znalazła się w grupie państw Unii Europejskiej, które mają najmniejsze zaufanie do stosowania wakcyn – wynika z analizy Komisji Europejskiej. Jesteśmy również krajem, w którym odnotowano najniższy odsetek osób uważających, że ta forma zabezpieczania się przed chorobami jest zgodna z przekonaniami religijnymi. Autorzy opracowania w 2018 r. przebadali postawy wobec szczepień we wszystkich państwach UE. Pytali Europejczyków, czy uważają, że są bezpieczne, i czy są przekonani, że działają. Z raportu wynika, że mniej niż 76% Polaków uważa szczepienie dzieci za ważne. W tej kategorii plasuje nas to na ostatnim – 28. miejscu w całej Unii. Podobny sceptycyzm widać przy pytaniu o efektywność działania: wierzy w nią niecałe 75%, co daje nam 3. miejsce od końca. Jeszcze bardziej sceptyczni są Łotysze i Bułgarzy. Rzuca się również w oczy bardzo niski odsetek osób, które uważają, że taka profilaktyka jest zgodna z ich religią: w przypadku Polski wynosi on ok. 60%. Średnia unijna to ok. 80%. Analizy pokazują jeszcze jedną rzecz – choć korelacja między wykształceniem a  zaufaniem do szczepień nie jest widoczna we wszystkich krajach, to w Polsce nie pozostawia wątpliwości: im niższe wykształcenie, tym większy brak wiary w medycynę. PROGRAM NAPROTECHNOLOGII, CZYLI GIGANTYCZNA PORAŻKA

Fot. Grzegorz Celejewski/AG

Fot. istockphoto.com

NFZ tłumaczy przyczyny wzrostu liczby zgonów w Polsce w 2017 r.

IM NIŻSZE WYKSZTAŁCENIE, TYM WIĘKSZY BRAK WIARY W MEDYCYNĘ

Tylko 70 dzieci urodziło się dzięki nowemu rządowemu programowi kompleksowej ochrony zdrowia prokreacyjnego w Polsce. Dzięki programowi in vitro z czasów PO (nie licząc programów samorządowych) przyszło na świat 8400 dzieci, czyli 120 razy więcej. Program naprotechnologii uruchomiono w 2016 r. Ministerstwo Zdrowia zainwestowało prawie 30 mln zł w sprzęt i adaptację pomieszczeń. Według danych resortu do programu przystąpiło 1300 par, a diagnostykę przeszło 1289 z nich.

Fot. PAP/Jacek Bednarczyk

Rekordowa inwestycja w Poznaniu: 427 mln zł na szpital pediatryczny Podpisano umowę na budowę Wielkopolskiego Centrum Zdrowia Dziecka, a teren w sąsiedztwie Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu przekazano wykonawcy. Firma Warbud ma teraz 30 miesięcy na postawienie szpitala. Na początku 2021 r. placówka powinna przyjąć pierwszych pacjentów. Cała inwestycja, czyli budowa szpitala wraz z wyposażeniem, ma kosztować ok. 427 mln zł.

październik-listopad 8-9/2018

10 tys.

dawek szczepionek równa się 1 NOP, najczęściej zupełnie niegroźny, na przykład zaczerwienienie

menedżer zdrowia  7


www.termedia.pl/mz

DWUGŁOS POLACY MÓWIĄ „STOP” ANTYSZCZEPIONKOWCOM. EKSPERCI JEDNOGŁOŚNI

ROBERT WAGNER INICJATOR PROJEKTU „SZCZEPIMY, BO MYŚLIMY”

Pomysł wziął się przede wszystkim z obaw o zdrowie dzieci. Sam jestem ojcem, wiem, że wielu rodziców obawia się, by propaganda antyszczepionkowa nie zagroziła zdrowiu naszych pociech. W przeszłości kilka polskich samorządów próbowało ograniczyć dostęp do przedszkoli nieszczepionym dzieciom. Okazało się wtedy, że prawo na to nie pozwala. Skoro prawo nie pozwala, to trzeba spróbować to prawo zmienić. Jak długo mamy bezsilnie się przyglądać, jak liczba nieszczepionych dzieci rośnie i osiąga poziom zagrażający zdrowiu wszystkich małych Polaków? Zdajemy sobie sprawę, że nasza akcja nie rozwiąże wszystkich problemów z antyszczepionkowcami, ale rozwiąże przynajmniej ten jeden – przedszkolny. Liczymy, że pojawią się kolejne inicjatywy w tym zakresie.

JERZY GRYGLEWICZ EKSPERT UCZELNI ŁAZARSKIEGO

Fot. PAP/Marcin Obara

Fot . Kornelia Głowacka-Wolf/AG

ORGANIZATORZY AKCJI „SZCZEPIMY, BO MYŚLIMY” POSTANOWILI POWIEDZIEĆ „STOP” ANTYSZCZEPIONKOWCOM. TRWA ZBIERANIE PODPISÓW POD PROJEKTEM USTAWY. CHODZI O OBYWATELSKI PROJEKT USTAWY PREMIUJĄCEJ PRZY PRZYJĘCIACH DO ŻŁOBKÓW I PRZEDSZKOLI DZIECI, KTÓRE WYPEŁNIAJĄ OBOWIĄZEK SZCZEPIEŃ. BRAK SZCZEPIEŃ NIE ZAMKNIE NIESZCZEPIONYM DZIECIOM DROGI DO PRZEDSZKOLA, ALE MOŻE JĄ ISTOTNIE UTRUDNIĆ. OCZYWIŚCIE WYJĄTKIEM BĘDZIE POSIADANIE AKTUALNEGO ZAŚWIADCZENIA LEKARSKIEGO O PRZECIWWSKAZANIACH.

Troska rodziców o zdrowie dzieci jest zrozumiała, a projekt godzien poparcia. Ale nie powinniśmy na tym poprzestać. Zagrożenie jest realne, do Polski powróciły choroby, które dzięki szczepieniom zostały wcześniej zwalczone. Chodzi o odrę i krztusiec. Dotychczasowe formy walki z propagandą antyszczepionkową nie przynoszą pożądanego efektu. Trzeba zmian. Kary i aktywność administracji to, jak się okazuje, za mało. Trzeba położyć silny nacisk na edukację i zwiększyć rolę lekarzy rodzinnych.

12,1 mld zł

WIELKA ORKIESTRA: BĘDZIEMY ZBIERAĆ NA SPRZĘT DLA SPECJALISTYCZNYCH SZPITALI PEDIATRYCZNYCH

Fot. Michał Grocholski/AG

27. Finał Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy odbędzie się 13 stycznia 2019 r. Jego celem będzie zakup nowoczesnego sprzętu medycznego dla specjalistycznych szpitali dziecięcych. Są to placówki z oddziałami II oraz III stopnia referencyjności, czyli takie, które mogą dokonać specjalistycznej diagnozy oraz udzielić pomocy medycznej najciężej chorym dzieciom. W Polsce funkcjonuje dziś blisko 50 takich szpitali – wyjaśnia w komunikacie Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy.

8  menedżer zdrowia 

wynoszą zobowiązania dłużne polskich szpitali

Kunikowska na czele medycyny nuklearnej Europy Jolanta Kunikowska, adiunkt Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, została jednogłoś­ nie wybrana prezydentem elektem Europejskiego Towarzystwa Medycyny Nuklearnej (European Association of Nuclear Medicine – EANM). W latach 2019–2020 dr hab. n. med. Jolanta Kunikowska będzie pełnić funkcję prezydenta elekta, a w latach 2021–2022 prezydenta EANM.

październik-listopad 8-9/2018


www.termedia.pl/mz

Jeżeli ktoś myślał, że zaszkodzi Bartoszowi Arłukowiczowi, ujawniając treść podsłuchanej rozmowy, w której zachęca do zamykania szpitali, to się mylił. Padają zachęty, by słowa te powtórzył dziś publicznie. Oczywiście w nieco innej formie. Arłukowicz powiedział m.in.: To, co wyprawiają te chłopaki, przekracza wszelkie granice rozsądku. Przychodzi do mnie Sowa [Marek, marszałek województwa małopolskiego] i mówi, że miliard dla szpitala. Mówię, że chłopie, ku**a, masz tych szpitali co drugą ulicę. Zamknij cztery i przyjdź po 200 baniek, a nie po miliard. Spodziewaliśmy się nieprzychylnych komentarzy internautów. A tu: I dobrze gada akurat – napisał Hweniu. Sekundował mu Norbert Wasilewski Senior: Oczywiście, że szpitali i szpitalików w Małopolsce (ale także na Dolnym Śląsku i gdzie indziej) jest za dużo, są stare i wymagają gruntownych remontów. Trzeba je albo pozamykać, albo połączyć z innymi. Wygląda na to, że Bartosz Arłukowicz jest bodaj jedynym podsłuchiwanym politykiem, któremu „taśmy prawdy”… pomogły. Swój komentarz dołożył też Marek Balicki, były minister zdrowia, członek Narodowej Rady Rozwoju. – Oczywiście, że szpitali mamy za dużo – mówił. – Ale Bartosz Arłukowicz powiedział to, co powiedział, w podsłuchanej rozmowie prywatnej. Ciekaw jestem, czy dziś gotów jest o swojej idei redukcji liczby szpitali powiedzieć głośno i publicznie, na przykład z mównicy sejmowej – dodał.

Fot. Grażyna Makara/AG

Zmasowany atak hakerski na szefów samorządu lekarskiego Samorząd lekarski zaangażował się w ostatnich dniach w walkę przeciwko tzw. ustawie antyszczepionkowej. Andrzej Matyja (na zdjęciu), prezes Naczelnej Izby Lekarskiej, z tym właśnie wiąże atak hakerski na konta szefów samorządu. Zaangażowanie to spowodowało zmasowany, bezprecedensowy atak środowisk antyszczepionkowych skierowany przeciwko Naczelnej Izbie Lekarskiej oraz osobom szczególnie zaangażowanym w tę walkę: mnie oraz prezesowi ORL w Warszawie dr. Łukaszowi Jankowskiemu – pisze Andrzej Matyja. I dodaje: Padliśmy ofiarą memów i hejtu, a także ataku hakerskiego na system informatyczny NIL. Z mojej skrzynki mailowej wysłano w ciągu ostatnich 24 godzin ponad 20 000 maili o różnej treści.

Fot. gettyimages.com

ARESZTOWANIA FAŁSZERZY LEKÓW W 116 KRAJACH

Pięćset ton potencjalnie niebezpiecznych nielegalnych farmaceutyków o wartości ok. 14 mln dolarów skonfiskowano podczas skoordynowanych obław policyjnych w 116 krajach na świecie – poinformował Interpol. Aresztowano 859 osób. Wśród nielegalnych środków dostępnych w  sieci były m.in. fałszywe leki przeciwnowotworowe, przeciwbólowe i  nielegalne medyczne strzykawki. W  ramach operacji zamknięto 3671 stron mediów społecznościowych i witryn internetowych.

październik-listopad 8-9/2018

Fot. EPA/Peter Foley

Fot. PAP/Paweł Supernak

„TAŚMY PRAWDY” POMOGŁY ARŁUKOWICZOWI. ILE SZPITALI DO ZAMKNIĘCIA?

STO UDERZEŃ NA MINUTĘ: NOWOJORSKI SZPITAL OPUBLIKOWAŁ LISTĘ UTWORÓW MUZYCZNYCH, KTÓRE RATUJĄ ŻYCIE

Muzyką można leczyć (muzykoterapia), ale czy słyszeliście o tym, żeby muzyka ratowała życie? Do takiego śmiałego wniosku doszli pracownicy New York Presbyterian Hospital. Opracowali specjalną playlistę, która ratuje życie. Jak to możliwe? Wszystkie piosenki mają tempo 100 uderzeń na minutę, przy którym można wykonać resuscytację krążeniowo-oddechową. Wybierz jedną i zapamiętaj na wypadek, gdybyś komuś musiał uratować życie – tak opisują swoją playlistę pracownicy nowojorskiego szpitala. Na liście znajdują się między innymi: • Just Dance (Lady Gaga, Colby O’Donis), • Something Just Like This (The Chainsmokers, Coldplay), • Rumours Has It (Adele), • Sorry (Justin Bieber), • Hang With Me (Robyn), • Closer (Powers), • Say You’ll Be There (Spice Girls), • I Will Survive (Gloria Gaynor).

Średnia życia Polaków wydłuży się o pięć lat Prestiżowe czasopismo medyczne „The Lancet” opublikowało ostatnio prognozy średniej długości życia w 195 krajach do roku 2040. Polska również znalazła się w zestawieniu. W 2040 r. Polacy będą żyli mniej więcej o pięć lat dłużej (z  77,89 roku w  2016 r. do 82,65 roku). W  ten sposób awansujemy w rankingu państw, których mieszkańcy żyją najdłużej, z 48. lokaty w 2016 r. na miejsce 34.

menedżer zdrowia  9


Fot. Archiwum

rozmowa

TO JESZCZE NIE ” A C B R A K S E I C R „OTWA Rozmowa z Marcinem Czechem, wiceministrem zdrowia Czy nie można prowadzić polityki lekowej bez dokumentu „Polityka lekowa”? Po co powstał ten dokument? Przez ostatnie lata udowadnialiśmy sobie, że owszem, można. Tylko bez przyjęcia odpowiedniego dokumen­ tu jest to trudniejsze, rośnie ryzyko błędów, niepo­ rozumień, nawet konfliktów. Dokument, który mam w ręce, powstał w toku wspólnych prac ze wszystkimi interesariuszami systemu. Jest więc efektem licznych kompromisów zawartych w trakcie dyskusji i oma­ wiania kolejnych konkretnych zapisów. Dzięki temu zwiększa się szansa, że zapisy „Polityki lekowej” będą respektowane przez wszystkie strony dialogu. Trudno będzie nam zarzucić, że dokument przyjęliśmy jedno­ stronnie. Zwracam też uwagę na to, że dokument zo­ stał oficjalnie przyjęty przez rząd. To oczywiście nie oznacza, że jego zapisy mają moc przepisu prawa. Niemniej jednak stanowi od teraz oficjalną politykę państwa i jego zapisy mogą, a w sytuacjach koniecz­ nych wręcz powinny stanowić podstawę tworzenia zapisów prawnych. Zadbaliśmy o jeszcze jeden aspekt – dokument został pozytywnie zrecenzowany przez WHO. 10  menedżer zdrowia 

Podczas konferencji, na której przedstawiał pan dokument, siedział pan w jednym szeregu z wice­ ministrami poprzednich rządów, rządów PO. Rzadki widok w okresie kampanii wyborczej: wice­ minister rządu PiS tuż obok wiceministrów rządów PO dziękujący sobie wzajemnie za współpracę. Bo też było za co dziękować. Prace nad „Polityką le­ kową” prowadzili także nasi poprzednicy, którzy mieli spory dorobek w tej dziedzinie. Nie można było go po­ minąć, zignorować, dlatego zaproszenie do współpracy było czymś oczywistym, naturalnym. Mam też nadzie­ ję, że dzięki tej współpracy dokument zyska trwalszy fundament polityczny, nie będzie przedmiotem bieżą­ cego sporu między rządem a opozycją, ale stanie się podstawą wspólnych dążeń. I dlatego dokument jest obszerny? Zawiera także spory rozdział dotyczący profilaktyki. To słowo ra­ czej kojarzy się z „polityką nielekową”. Bo dzięki dobrze prowadzonej profilaktyce nie trzeba brać leków… Uznaliśmy, że plan naszej polityki lekowej powinien za­ czynać się tam, gdzie – jak to pan ujął – leków jeszcze październik-listopad 8-9/2018


rozmowa

nie trzeba brać. To rozsądne, by promować postawy prozdrowotne i unikać konieczności leczenia chorób, zapobiegając ich powstawaniu. Chciałbym też sprosto­ wać. Dobrze prowadzona profilaktyka nie polega na tym, by leków w ogóle nie przyjmować. Przykładem są szczepienia. To temat gorącego sporu, także politycznego. Do­ kument zakłada utrzymanie obowiązku szczepień. Nie może być inaczej. Dziś w Polsce tylko 1% zgo­ nów powodowanych jest chorobami zakaźnymi. To naprawdę niewiele, zwłaszcza w porównaniu z danymi historycznymi. I ten sukces osiągnęliśmy właśnie dzięki szczepieniom. Nie chcielibyśmy go zaprzepaścić, a gro­ zi nam to z dwóch powodów. Pierwszy to zwiększają­ ca się grupa antyszczepionkowców, a drugi – rosnące zagrożenie z zagranicy. Mamy sporą imigrację, także z państw, których władze nie radzą sobie z gruźlicą. Bę­ dziemy zatem przekonywać Polaków, by się szczepili. Jest to najlepsza ochrona przed chorobami zakaźnymi. Będziemy się także starać, by osoby przybywające na dłużej do Polski zostały objęte szczepieniami. Dokument wskazuje, że grono zawodów medycz­ nych uprawnionych do kwalifikacji powinno się poszerzyć o farmaceutów. Mieliby też oni fizycznie dokonywać szczepień. Tak przecież jest w wielu krajach świata, np. w USA czy Holandii. Stajemy jednak przed wyzwaniem – chcąc spełnić ten postulat, musimy przeszkolić naszych farmaceutów w zakresie szczepień. Patrząc z szerszej perspektywy, farmaceuci są osobami o rozległej wiedzy i umiejętnościach medycznych. W wielu wypadkach ich wiedza i umiejętności pozostają niewykorzystane. W obliczu braków kadrowych nękających całą polską ochronę zdrowia naturalne jest, że chcemy do tych zasobów sięgnąć. Chcielibyśmy aktywniejszej roli far­ maceutów w udzielaniu niektórych świadczeń medycz­ nych, w tym szczepień. Pamiętajmy o jednym istotnym zastrzeżeniu – nowa rola farmaceutów ma dotyczyć jedynie dobrowolnych szczepień dla dorosłych. Kwa­ lifikacja do szczepień obowiązkowych dla dzieci musi pozostać wyłączną domeną lekarzy. Kolejny zapis dokumentu to 17% budżetu NFZ na leki. Najpoważniejszym problemem jest finansowanie. Przeznaczamy na leki dwa razy mniej pieniędzy niż kraje Europy Środkowo-Wschodniej, nie wspominając już o wydatkach krajów Europy Zachodniej. Poziom 16,5% całkowitego budżetu NFZ jest zapisany i już obowiązuje, chociaż wejście w życie zapisów ustawy re­ fundacyjnej potrwa. Prace nad nią zostaną w najbliż­ szym czasie określone w wykazie prac legislacyjnych. październik-listopad 8-9/2018

DZIŚ W POLSCE TYLKO 1% ZGONÓW POWODOWANYCH JEST CHOROBAMI ZAKAŹNYMI . TO NIEWIELE, ZWŁ ASZCZA W PORÓWNANIU Z DANYMI HISTORYCZNYMI. TEN SUKCES OSIĄGNĘLIŚMY DZIĘKI SZCZEPIEN

IOM

Mamy nadzieję na nieco większą swobodę w podej­ mowaniu decyzji refundacyjnych z uwagi na większą pulę środków. Jednocześnie nie można zwiększonych nakładów postrzegać w kategoriach „otwarcia skarb­ ca”. Próg opłacalności stojący u podstaw decyzji ekono­ micznych pozostanie. Ten próg oczywiście nie do końca może odnosić się do finansowania leków w chorobach rzadkich – leki w tym obszarze są drogie, co stanowi wyzwanie dla wielu systemów ochrony zdrowia.

FARMACEUCI TO OSOBY O ROZLEGŁEJ WIEDZY I UMIEJĘTNOŚCIACH MEDYCZNYCH, KTÓRE W WIELU WYPADKACH POZOSTAJĄ NIEWYKORZYSTANE. W OBLICZU BRAKÓW KADROWYCH TRZEBA TO ZMIENIĆ W Polsce ciągle brakuje rejestrów, czyli narzędzi niezbędnych do prawidłowego wdrażania Value Based Healthcare. Jak więc określać ten próg opła­ calności? Stworzenie odpowiednich rejestrów musi potrwać. Staramy się te prace przyspieszyć. Pewne rzeczy mo­ żemy jednak zrobić teraz – bez czekania, aż system rejestrów zacznie funkcjonować. Mam na myśli choćby przeniesienie wykonywania zabiegów z ośrodków, któ­ re wykonują ich niewiele – kilka czy kilkanaście rocz­ nie, do tych, w których wykonuje się ich radykalnie więcej. W takich placówkach możemy się spodziewać i doświadczonej kadry, i odpowiedniego wyposażenia. W ujęciu długofalowym nie ma innej alternatywy – musimy oprzeć nasze decyzje na dowodach naukowych i miernikach efektów podejmowanych działań. Rozmawiali: Marta Koblańska, Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia  11


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ

Fot. gettyimages.com

FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

ALBO WIZJA, ALBO CIUCIUBABKA Kto nie umie daleko spoglądać, ten ma kłopoty blisko – twierdzi Konfucjusz. Tak jak polska ochrona zdrowia. Na początku października podczas II Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość – foresight medyczny staraliśmy się tę wizję sformułować albo przynajmniej przybliżyć jej powstanie. Relacji z wydarzenia poświęcamy kilkadziesiąt następujących po sobie stron niniejszego wydania „Menedżera Zdrowia”. Zdaniem uczestników konferencji polski system opieki zdrowotnej osiągnął granice swoich możliwo­ ści. Społeczne, zdrowotne, ekonomiczne i politycz­ ne rezerwy dalszego trwania takiej sytuacji zostały wyczerpane. Społeczeństwo się starzeje, gwałtownie 12  menedżer zdrowia 

zwiększają się koszty nowych technologii medycznych, narasta frustracja pracowników. – W tej sytuacji napra­ wianie systemu bez dodatkowych nakładów to gra trudna i bardzo ryzykowna – mówił prof. Tomasz Zdrojewski. – Trzeba jasno i otwarcie powiedzieć, że za stan ochrony październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ WARSZAWA | 2 października 2018 r.

FORESIGHT MEDYCZNY PEWNE USŁUGI W OŚCIENNYCH

SĄ TAŃSZE NIŻ W POLSCE, CO ZDAJE SIĘ WSKAZYWAĆ,

KRAJACH

ŻE NASZ SYSTEM JEST NIEWYDOLNY, A NAWET NIEUCZCIWY

zdrowia w naszym kraju, tak jak w całym cywilizowanym świecie, odpowiadają politycy, a nie pracownicy służby zdro­ wia – dodał. – Jedna osoba nie jest w stanie posiąść wiedzy o wszystkich rzeczach, które się dzieją w ochronie zdrowia, o wszystkich możliwych rozwiązaniach, o możliwościach. Jako kardiolog mam swego rodzaju ograniczenia związane z tym, że zawsze zajmowałem się jedną dziedziną medycyny. Stwierdziłem, że potrzebna jest debata uwzględniająca wiele punktów widze­ nia – podkreślił Łukasz Szumowski. Dużą nadzieją dla naszego systemu pozostają inno­ wacje. – To trochę tak, jakbyśmy kroczyli w siedmiomilo­ wych butach. Zrobiliśmy ogromny krok, nie bardzo możemy październik-listopad 8-9/2018

się wycofać, ale też nie w pełni każdy z nas może się cieszyć z dobrodziejstw tego dokonania – pointował dyskusję na ten temat Maciej Banach. – W celu racjonalizacji wydatków chcemy przenieść świadczenia do opieki ambulatoryjnej, tak aby odciążyć szpi­ tale od usług medycznych, z którymi bez problemu może po­ radzić sobie AOS – mówił Andrzej Jacyna, prezes NFZ. Zapowiadał, że w planach NFZ dotyczących szpital­ nictwa jest eliminowanie nieefektywnych jednostek, a jako przykład podał niewielkie oddziały położnicze w szpitalach powiatowych, które rocznie obsługują ok. 200 porodów. Temat szczepień poruszył Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. – Nie możemy się bez­ czynnie przyglądać spadającej wyszczepialności młodych Po­ laków. Argumentów przeciwników szczepień trzeba uważ­ nie wysłuchać, przyjąć do wiadomości, ale także edukować – mówił. – Argumenty antyszczepionkowców nie do końca przekonują, że dobrowolność zapewni nam odpowiednie bez­ pieczeństwo zdrowotne – dodał. Plany powołania krajowej sieci onkologicznej oma­ wiał Sławomir Gadomski, wiceminister zdrowia: – In­ stytuty o najwyższym poziomie referencyjności nigdy nie będą w stanie same leczyć wszystkich pacjentów. Ale we współpra­ cy z nimi może powstać krajowa sieć ośrodków, nie tylko on­ kologicznych, które zapewnią odpowiednie leczenie wszystkich pacjentów zmagających się z nowotworami. Tak właśnie zaprojektowana jest krajowa sieć onko­ logiczna, która skoordynuje wszelkie działania zwią­ zane z walką z rakiem w Polsce – od profilaktyki po leczenie. Nie obyło się bez rozmów o płacach. – Coraz wy­ raźniejszy jest brak środków na leczenie, a prawie każdy wzrost budżetu NFZ przeznaczany jest na spełnianie oczeki­ wań pracowników ochrony zdrowia – przestrzegał Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP. – Nie mówię, że to nie jest słuszne. Apelowałem wielokrotnie, że niezbędne jest szybsze dofinansowanie systemu z budżetu państwa, ale przecież zmiana systemu miała służyć przede wszystkim pa­ cjentom. Dzisiaj o nich zapominamy – dodał. Relacje z paneli naszej konferencji zamieszczamy na kolejnych stronach. Wszystkie sesje nagraliśmy – za­ chęcamy do ich obejrzenia pod adresem internetowym: https://www.termedia.pl/Zobacz-o-czym-debatowalismypodczas-Wizji-Zdrowia-,31729.html. menedżer zdrowia  13


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Sesję otwierającą Wizję Zdrowia przygotowaną przez Polską Akademię Nauk rozpoczął prof. Tomasz Zdro­ jewski, przewodniczący Komitetu Zdrowia Publicz­ nego PAN. Uznał, że Polskę w Unii Europejskiej ne­ gatywnie wyróżniają duże nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych oraz bardzo niskie nakłady na publiczny system ochrony zdrowia. – Niewątpliwie przy tak ograniczonych środkach osiągamy relatywnie bardzo do­ bre wskaźniki zdrowia Polaków. Jest to sukces m.in. pracow­ ników ochrony zdrowia – mówił. Trzeba jednak podkreślić, że społeczne, zdrowotne, ekonomiczne i polityczne rezerwy dalszego trwania ta­ kiej sytuacji zostały wyczerpane. Społeczeństwo się sta­ rzeje, gwałtownie zwiększają się koszty nowych tech­ nologii medycznych. Narosła frustracja pracowników. – W tej sytuacji naprawianie systemu bez dodatkowych nakładów to gra trudna i bardzo ryzykowna – ostrzegał Zdrojewski. – Trzeba jasno i otwarcie powiedzieć, że za stan ochrony zdrowia w naszym kraju, tak samo jak w ca­ łym cywilizowanym świecie, odpowiadają politycy, a nie pracownicy ochrony zdrowia – dodał. Profesor Zdrojewski całkowicie zgodził się z wybit­ nym polskim lekarzem prof. Tadeuszem Tołłoczko, który jak Katon Starszy w senacie rzymskim o Kar­ taginie w każdym publicznym wystąpieniu powtarza: – Kto ma żyć, a kto ma umrzeć – współcześnie zależy nie od lekarzy, ale od polityków i ekonomistów. – Jedną z najważniejszych spraw z politycznego punktu widzenia jest w Polsce przerwanie niepisanego porozumienia polityków przyzwalającego na niewydolność systemu publicz­ nego – podsumował Zdrojewski. Podczas sesji pokazano prezentacje autorstwa Rafała Halika, Bogdana Wojtyniaka, Mariana Zembali i To­ masza Zdrojewskiego „Scenariusze zmian dotyczących zdrowia w Europie”, Krzysztofa Opolskiego, Adama

Źródło Scenariusze zmian dotyczących zdrowia w Europie

14  menedżer zdrowia 

Fot. Archiwum 17x

Panel Komitetu Zdrowia Publicznego Polskiej Akademii Nauk – System ochrony zdrowia w Polsce 1990–2040

Tomasz Zdrojewski: Jedną z najważniejszych spraw jest przerwanie niepisanego porozumienia polityków przyzwalającego na niewydolność systemu publicznego Kozierkiewicza i Marka Zubera „Perspektywy finanso­ wania służby zdrowia w Polsce” oraz Bogdana Wojty­ niaka „Stan zdrowia w Polsce z Europą w tle – główne fakty”. W niniejszą relację wpletliśmy najciekawsze slajdy z tych prezentacji.

Z kolei prof. Michał Kleiber, były minister nauki i prezes PAN, członek Europejskiej Akademii Nauk i Sztuk, przewodniczący Komitetu Prognoz PAN, podkreślił, że system ochrony zdrowia zdecydowanie wpływa na gospodarkę. – Nie do końca sobie to uświa­ damiamy, ale taka silna zależność występuje. Gospodarka zależy od tego, w jakim stopniu będziemy zdrowi. Społeczeń­ stwo, które jest zdrowe, jest dużo bardziej efektywne. Poza tym konieczne jest zrozumienie, że system ochrony zdrowia to bezpieczeństwo narodowe – powiedział Kleiber. Stwier­ dził też, że rozwój telemedycyny to szansa na poprawę efektywności systemu ochrony zdrowia. – Zaledwie 2,5–3% wszystkich wydatków na zdrowie przeznaczane jest na zdrowie publiczne – zauważył Grze­ gorz Juszczyk, dyrektor Narodowego Instytutu Zdro­ wia Publicznego – PZH. Poinformował, że przygotowy­ wany jest raport na temat sytuacji zdrowotnej ludności Polski. – Bardzo ważnym elementem tego raportu będzie październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Struktura przeciętnych miesięcznych wydatków na 1 osobę w gospodarstwach domowych (w % wydatków ogółem) w 2016 r.

1,6 6,0 24,2

4,4

0,9 6,9

2,5

5,0

5,6 8,7 5,3

19,6

5,1 [%]

żywność i napoje bezalkoholowe napoje alkoholowe, wyroby tytoniowe odzież i obuwie użytkowanie mieszkania i nośniki energii wyposażenie mieszkania i prowadzenie gosp. domowego zdrowie transport łączność a) rekreacja i kultura b) edukacja restauracje i hotele pozostałe towary i usługi wydatki pozostałe kieszonkowe

Źródło: Scenariusze zmian dotyczących zdrowia w Europie

Utracone lata życia w zdrowiu (DALY) z powodu głównych grup chorób w Polsce i krajach UE28 oraz różnica współczynnika dla Polski i UE, 2016 r. (na podstawie WHO Global Health Estimates 2016, Geneva, WHO 2018) 120

Polska

DALY na 1000 ludności

100

Mężczyźni

UE28

a) Łącznie z wydatkami na usługi internetowe b) Bez wydatków na usługi internetowe

Kobiety

80

60

Przewidywane przez ekspertów poziomy zagrożenia ryzykami zdrowotnymi Odsetek otyłych

40

39 35

20

Ch SN No wo tw ory zł. Ch .n Ura zmys arz. łów zy i za tru cia ko Ch. st. uk Zab staw ł. urz . p eni Ch . u sych a kł. . od de ch. Ch . Ch nerw ukł. .u k. t ow. raw ien .

Ura

Ch No SN wo tw ory zł. zy i za tru cia Zab urz en Ch . u psych ia kł. od . de ch. Ch z .n Ch mysł arz. .u ów k. t raw ien . ko Ch. st. uk -st ł. aw . C ne h. uk rw ł. ow .

32 0

28

25 24 23

Źródło: Stan zdrowia w Polsce z Europą w tle – główne fakty

publikacja badań, które aktualnie są prowadzone, na temat stylu życia Polaków i głównych czynników wpływających na stan zdrowia. Mała aktywność fizyczna stanowi uniwer­ salny czynnik ryzyka. Informacje, które uzyskamy w trakcie badania, chcemy przełożyć na rekomendacje działań, które warto podjąć, aby zachęcić Polaków do większej aktywności fizycznej. Należy tworzyć takie warunki środowiska i otocze­ nia, które by temu sprzyjały – stwierdził Juszczyk. Dodał, że siedzący tryb życia uznaje się już za groź­ niejszy dla zdrowia niż palenie papierosów. Przypomniał, że WHO zaleca, aby codziennie robić 10 tys. kroków. – Z danych uzyskanych z telefonów komórkowych opublikowa­ nych przez „Nature” wynika, że średnio pokonujemy jedynie 5,5 tys. kroków. Dane te dotyczą wszystkich krajów, w najbo­ gatszych państwach liczba ta jest z pewnością jeszcze mniejsza – powiedział Juszczyk.

2015 Bogaci stają się zdrowsi zdrowie w ruinie

Razem w zdrowiu najlepsze

2050 Zagwarantujemy tobie zdrowie najgorsze

Odsetek palaczy 35

25 23

21 15 16 12

2015 Bogaci stają się zdrowsi zdrowie w ruinie

Razem w zdrowiu najlepsze

2050 Zagwarantujemy tobie zdrowie najgorsze

Źródło: Scenariusze zmian dotyczących zdrowia w Europie

Krystian Lurka

październik-listopad 8-9/2018

menedżer zdrowia  15

Źródło: GUS, Perspektywy finansowania służby zdrowia w Polsce

4,3


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Wizja systemu – Co ma być celem systemu? Czy mamy jego nadmierne upolitycznienie? Panel zaczął się od zadania pytań przez modera­ torów. Piotr Czauderna, koordynator Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, oraz Janusz Michalak, prezes Wydawnictwa Ter­ media, redaktor naczelny „Menedżera Zdrowia”, zapy­ tali, czy możliwe jest odpolitycznienie ochrony zdrowia i jakie problemy trzeba rozwiązać przed przystąpieniem do opracowywania wizji zdrowia. Pierwszy głos zabrał prof. Tomasz Grodzki, minister zdrowia w gabinecie cieni Platformy Obywatelskiej: – Wprowadzając do dyskusji, zwrócę uwagę na kilka proble­ mów. Diagnoza bolączek systemu ochrony zdrowia jest dość oczywista, aczkolwiek warto zwrócić uwagę na szczegóły. Główne problemy dla pacjentów to kolejki i dostęp do specja­ listów. Kłopotem jest także jakość usług zdrowotnych, trochę według zasady „ciemny lud wszystko kupi”. Obecny system nie premiuje doskonałych oddziałów i specjalistów, traktując dobrych i słabych jednakowo.

Tomasz Grodzki: Podstawowe problemy to niskie płace, obciążenie biurokracją, słaba możliwość realizacji zawodowej i braki kadrowe Zdaniem Grodzkiego podstawowym problemem pracowników ochrony zdrowia są niskie płace, obcią­ żenie biurokracją (osiągające gigantyczne rozmiary), słaba możliwość realizacji zawodowej z powodu wspo­ mnianych ograniczeń, braki kadrowe i nierównomierne obciążenie pracą. Z kolei największym problemem dla systemu jest niskie finansowanie. Proponowane przez rząd dochodzenie do 6% PKB jest zbyt wolne, poza tym minimum WHO to 6,8%. Andrzej Sośnierz, zastępca przewodniczącego sejmo­ wej Komisji Zdrowia, poseł Prawa i Sprawiedliwości, przyznał, że wizja zdrowia jest konieczna, a słabością systemu jest to, że nikt nie myśli o przyszłości. – Dzi­ siejszy system jest chaotyczny, po części stanowi efekt wielu 16  menedżer zdrowia 

przypadków. To błąd. Powinien być kształtowany zgodnie z wcześniej przygotowaną prognozą, wizją i strategią – podsumował Sośnierz. Marcin Czech natomiast zde­ finiował wizję: – To obraz, wyobrażenie przyszłości, dłu­ gofalowy plan. Wizja musi być kierunkowa. Zasugerował też, że powinna być ponadpartyjna i pochwalił debatę „Wspólnie dla Zdrowia”. Do postulatu Marcina Czecha odniosła się Anna Janczewska-Radwan, minister zdrowia w gospodar­ czym gabinecie cieni Business Centre Club i prezes za­ rządu MEDIM: – To, że konieczne jest ponadpartyjne po­ rozumienie, było podnoszone przez gospodarczy gabinet cieni Business Centre Club, którego jestem członkiem, niemalże co kwartał od 2012 r. Wreszcie pojawiła się nadzieja na reali­ zację mojego marzenia. Wyjaśniła, że chodzi o zainicjo­ wanie przez ministra Szumowskiego debaty „Wspólnie dla Zdrowia”, w której biorą udział specjaliści i eksper­ ci z wielu obszarów ochrony zdrowia, często o różnych zapatrywaniach merytorycznych i politycznych, człon­ kowie części partii opozycyjnych oraz przedstawiciele środowisk pacjenckich. – Efektem tych debat ma być zgo­ da co do treści wizji i wyznaczenie głównych celów strate­ gicznych dla naszego systemu ochrony zdrowia co najmniej w perspektywie dziesięcioletniej. Musimy poczekać do czerwca przyszłego roku, kiedy zakończy się dyskusja i powstanie do­ kument finalny – powiedziała Janczewska-Radwan. Piotr Warczyński, ekspert w zakresie systemu ochro­ ny zdrowia, były wiceminister zdrowia, wyraził opinię, że system powinien być oparty na samorządach, od­ powiedział na pytanie, czy ochrona zdrowia to służba czy jeden z działów gospodarki: – Po pierwsze, określenia „system opieki zdrowotnej” lub „ochrony zdrowia” – zwra­ cam uwagę, że używam wyłącznie sformułowań obecnych w konstytucji, „służby zdrowia” nie ma w konstytucji – w moim pojęciu nie mogą się kojarzyć z systemem rynkowym, ale udane manipulacje polityczne sprawiły, że większość z nas tak je postrzega. Już nie pamiętamy, że w zamierz­ chłych czasach system opieki zdrowotnej rzeczywiście był sys­ temem służby zdrowia. Jak powiedział Warczyński, wszyscy pracujący w systemie służby zdrowia mieli, przynajmniej w teo­ rii, uprawnienia funkcjonariuszy państwowych, włącz­ nie z sanitariuszami karetek (to nawiązanie do sławnego procesu z lat osiemdziesiątych). – W praktyce wyglądało to tak, że gdy władzy było tak wygodnie, pracownicy ówczes­ nej służby zdrowia byli bezkarni, a jeśli trzeba było kogoś poświęcić dla dobra systemu, już mu te przywileje nie przysłu­ giwały. Dlatego rozumiem autorów konstytucji, którzy chcieli odciąć się od nomenklatury i standardów poprzedniej władzy. Czy już o tym zapomnieliśmy? – pytał były wiceminister. Krystian Lurka październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ WARSZAWA | 2 października 2018 r.

FORESIGHT MEDYCZNY

Deficyt kadr medycznych – czy mamy szanse na wyjście z kryzysu? – Z kadrami jest źle – stwierdził już na samym po­ czątku Krzysztof Madej, wiceprezes Naczelnej Rady Lekarskiej. – Mamy niedostatek kadry medycznej, niedostatek kadry lekarskiej – sekundował mu Jakub Szulc, partner EY, były wiceminister zdrowia. – Gdybyśmy chcieli doprowa­ dzić do sytuacji, w której lekarz pracowałby nie więcej niż w jednym miejscu pracy – jednym szpitalu, z dnia na dzień zabrakłoby nam zabezpieczenia medycznego – dodał. Zdaniem byłego wiceministra polscy lekarze po raz pierwszy w historii zauważyli, że jest szansa na otrzy­ mywanie odpowiedniej zapłaty w jednym miejscu pra­ cy. – Wkrótce możemy się spodziewać, że to samo dostrzegą pielęgniarki – ostrzegał Szulc. Z kolei Katarzyna Kowalska, prezes Stowarzysze­ nia Pielęgniarki Cyfrowe, odniosła się do norm pielę­ gniarskich: – Zaproponowane przez Ministerstwo Zdrowia wskaźniki mają wynosić 0,6 na oddziałach zachowawczych, 0,7 na zabiegowych i 0,8 na dziecięcych – wskaźnik jest mnożony przez liczbę łóżek. Rachunek jest prosty: jeśli od­ dział ma 40 łóżek, wychodzi 28 osób personelu. Wyda­ wałoby się, że taka liczba pielęgniarek to dużo. Ale trzeba odliczyć pielęgniarkę oddziałową, zastępcę i opatrunkową – zostaje 25 osób. Jeśli tę liczbę podzielić na system: dzień i noc, dwa dni wolnego – to i tak nie jest dobrze. Dochodzą zwolnienia lekarskie i urlopy. Normy zatrudnienia są atu­ tem, ale tylko wtedy, gdy istnieje organ kontrolny. Powstaje pytanie, kto będzie miał umocowanie prawne do karania zarządzających placówkami, gdy nie będą się wywiązywać z obowiązków. Same normy zatrudnienia to tylko przepis – dodała. Kowalska wypowiedziała się także w sprawie kadr zza wschodniej granicy. – Straszy się nas pielęgniarkami ze wschodu, ale my się nie boimy konkurencji, boimy się wy­ zysku – powiedziała. Zapytała jednak, dlaczego komuś opłaca się dopłacić, by sprowadzić obywatelkę obcego kraju, a nie opłaca się wynagrodzić godnie polskiej pie­ lęgniarki. – Aby zabezpieczyć opiekę pielęgniarską w kraju, wystarczy zainwestować w nas tu i teraz – zapewniła. Michał Kępowicz, dyrektor do spraw relacji ze­ wnętrznych Philips Health Systems Poland & Baltics, przyznał wprost, że niedobór pracowników w systemie ochrony zdrowia to fakt: – Światowa Organizacja Zdro­ wia ostrzega, że do 2030 r. będzie brakowało 30 mln pra­ cowników ochrony zdrowia. Odpowiedział też na pytanie, jak wyjść z kryzysu. – O pieniądzach i podwyżkach mówi się najczęściej, ale to nie jest jedyny sposób na rozwiąza­ nie problemu. W kłopotach z personelem mogą pomóc nowe technologie i zarządzanie własnym zdrowiem – stwierdził. Wyjaśnił, że telemedycyna może rozwiązać problemy kadrowe. – Nowe technologie ułatwiają pracę lekarzom październik-listopad 8-9/2018

Konstanty Radziwiłł: Należy kształcić więcej fachowców, zabiegać o to, by podejmowali i kontynuowali pracę w wyuczonych zawodach, ale także racjonalizować organizację systemu ochrony zdrowia i pielęgniarkom, dzięki czemu mogą oni skoncentrować się na pomocy chorym i zająć większą liczbą pacjentów – dodał. – Gdy mówi się o deficycie kadr, powinno się znać co naj­ mniej dwie dane. Z jednej strony liczbę aktywnych zawodowo fachowych pracowników służby zdrowia, z drugiej szczegóło­ we zapotrzebowanie na nich – stwierdził Konstanty Radzi­ wiłł, były minister zdrowia. I przyznał, że dane o liczbie lekarzy i pielęgniarek mamy nie najlepsze. Jedyne po­ wszechnie dostępne twarde dane pochodzą z Centralne­ go Rejestru Lekarzy (134 837 lekarzy wykonuje zawód) oraz z raportów publikowanych przez Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych (288 395 pielęgniarek „zare­ jestrowanych i zatrudnionych”). Jak relacjonował Ra­ dziwiłł, daje to 3,55 lekarza i 7,6 pielęgniarki na 1000 mieszkańców. Lokuje to Polskę nieco powyżej średniej krajów OECD (3,4 – na poziomie Islandii i Danii) pod względem liczby lekarzy i nieco poniżej średniej (9,0 – na poziomie zbliżonym do Wielkiej Brytanii i Węgier) pod względem liczby pielęgniarek. Wystarczy jedno spojrzenie na dane porównawcze OECD, by stwierdzić, że w Polsce na 1000 mieszkańców przypada o ponad 38% więcej łóżek szpitalnych, niż wynosi średnia, a operacje zaćmy ponad 2,5 razy częściej wykonywane są u nas w szpitalu, a nie w trybie ambulatoryjnym. Radziwiłł zaznaczył, że z niedoborem kadr me­ dycznych można walczyć na wiele sposobów. – Należy kształcić więcej fachowców, zabiegać o to, by podejmowali i kontynuowali pracę w wyuczonych zawodach, ale także racjonalizować organizację systemu służby zdrowia oraz po­ szczególnych placówek i wreszcie na nowo, zgodnie ze zmie­ niającym się stanem przygotowania kadr, określić podział kompetencji między zawodami medycznymi – podsumował. Krystian Lurka menedżer zdrowia  17


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

POZ jako podstawa systemu? Jak to powinno działać? Sesja pod patronatem czasopisma „Lekarz POZ” Bożena Janicka, prezes Porozumienia Pracodawców Ochrony Zdrowia, przyznała, że nie zgadza się z defi­ nicją podstawowej opieki zdrowotnej, którą proponuje Ministerstwo Zdrowia. – Koordynowana opieka zdrowot­ na jest jednym z lepszych rozwiązań na świecie, ale trzeba je przełożyć na polski rynek – powiedziała. – Po pierwsze, mamy do czynienia z dużą liczbą pacjentów na listach le­ karzy POZ. Pojawia się więc pytanie: kiedy i kto ma się zająć opieką koordynowaną, gdy brakuje specjalistów me­ dycyny rodzinnej? Drugą kwestią jest dostępność do porad specjalistycznych – i tu zdania ekspertów są podzielone – wyjaśniła.

Jacek Krajewski: Marginalizowanie POZ doprowadzi do tego, że nie będzie ona w stanie udźwignąć spoczywających na niej obowiązków

Janicka zadała pytanie, czy dzisiaj na rynku porad specjalistycznych mamy do czynienia z nadkonsumpcją i z tego powodu są kolejki, czyli czy winne są nawyki pacjentów, którzy wolą się leczyć w poradniach specja­ listycznych. – Wynikająca z nazwy fundamentalna rola podstawowej opieki zdrowotnej w systemie ochrony zdrowia jeszcze nigdy nie była tak lekceważona jak obecnie – stwierdził Jacek Krajewski, prezes Porozumienia Zielonogórskiego. – Funkcjonujemy we wrogim środowisku pracy, wciąż dere­ gulowanym prawnie, biurokratyzowanym i narzucającym niezliczone obowiązki niemedyczne, coraz bardziej ograni­ czające czas, który lekarze rodzinni powinni poświęcać pa­ cjentom – dodał. Jego zdaniem preferowanie przez decydentów kosz­ townej medycyny naprawczej, marginalizowanie POZ i ograniczanie wydatków na rozwój tej fundamentalnej części ochrony zdrowia doprowadzi do tego, że nie bę­ dzie ona w stanie udźwignąć spoczywających na niej obowiązków. Wysokość wynagrodzeń oferowanych w szpitalach demotywuje młodych lekarzy do specja­ lizowania się w medycynie rodzinnej, która coraz bar­ dziej opiera się na kadrze w wieku emerytalnym. Krajewski podkreślił, że proponowane przez rząd rozwiązania informatyczne, m.in. e-recepty, wymaga­ ją nakładów na wdrażanie i utrzymanie niezbędnych systemów. – Brak środków jest wyraźnie widoczny przy próbie powszechnego wdrażania elektronicznych zwolnień lekarskich. Informatyzacja medycyny z pewnością może stać się narzędziem poprawiającym pracę w ochronie zdrowia, ale powinna być wprowadzana w sposób, który nie będzie utrudniał funkcjonowania przychodni – powiedział. Dominik Lewandowski, prezes Młodych Lekarzy Rodzinnych KLRwP, zauważył, że brakuje chętnych do specjalizowania się w medycynie rodzinnej. Kto ma pracować w POZ? – Lekarze są zgodni, że bez spójnej polityki trudno będzie zachęcić młodych medyków do wyboru specjalizacji z medycyny rodzinnej. W tej chwili rocznie specjalizację kończy ok. 150 lekarzy rodzinnych. We­ dług ekspertów potrzeba przynajmniej dziesięć razy więcej. Brakuje narzędzi prawnych, które motywowałyby młodych do specjalizowania się w tej dziedzinie, nie ma silnych me­ chanizmów, by przychodnie POZ preferowały lekarzy ro­ dzinnych. W tej sytuacji młody człowiek nie zdecyduje się na pracę w POZ – powiedział Lewandowski. – Kilka słów o kadrze naukowej w medycynie rodzinnej: większość zajęć prowadzą specjaliści innych dziedzin, sytuacja staje się dramatyczna, czekamy na propozycje ministerstwa – dodał. Krystian Lurka

18  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ WARSZAWA | 2 października 2018 r.

FORESIGHT MEDYCZNY

Autorski panel Ministerstwa Zdrowia w ramach debaty „Wspólnie dla Zdrowia” z udziałem Łukasza Szumowskiego Sesja Ministerstwa Zdrowia z udziałem ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego rozpoczęła się od wy­ stąpienia i podziękowań Urszuli Jaworskiej, członka Rady Społecznej „Wspólnie dla Zdrowia”, prezes zarzą­ du Fundacji Urszuli Jaworskiej. – Organizacje pozarzą­ dowe nie są już postrzegane jako intruzi w systemie ochrony zdrowia, jako podmioty roszczeniowe, ale jako partnerzy. Dziękuję panu ministrowi Szumowskiemu – powiedzia­ ła Jaworska. I zapytała, skąd się wzięła idea debaty „Wspólnie dla Zdrowia”. – Jedna osoba nie jest w stanie posiąść wiedzy o wszystkich rzeczach, które się dzieją w ochronie zdrowia, o wszystkich dostępnych rozwiązaniach, o możliwościach – odpowiedział minister Szumowski. – Jako kardiolog mam swego rodzaju ograniczenia związane z tym, że zawsze zajmowałem się jedną dziedziną medycyny. Stwierdziłem, że potrzebna jest debata uwzględniająca wiele punktów widzenia – wyjaśnił. Podkreślił, że urząd jest tylko jedną z instytucji, a system ochrony zdrowia to szerszy organizm, którego ważną częścią jest pacjent. Konieczne jest patrzenie na system z punktu widzenia pacjenta, a nie urzędu. – Mamy unikatową w historii szansę zagospodarować pie­ niądze, aby były najlepiej wydane, ale nie z punktu widzenia urzędu, świadczeniodawców i płatnika, tylko z punktu wi­ dzenia odbiorcy systemu, czyli pacjenta – mówił Szumowski. – Będzie więcej pieniędzy w ochronie zdrowia, nawet więcej, niż zakładaliśmy. Spróbujmy wykorzystać to razem, w sposób racjonalny, sprawiedliwy, dobry – namawiał. Minister zdrowia wypowiedział się także w sprawie współpłacenia za świadczenia medyczne. Stwierdził, że Polacy nie są na to gotowi. – Resort nie pracuje nad moż­ liwością wprowadzenia współudziału finansowego pacjentów w procedurach medycznych udzielanych w ramach systemu pu­ blicznej ochrony zdrowia – oświadczył. Podkreślił, że choć Polacy wydają pieniądze na prywatną opiekę medyczną, to nie są w stanie zaakceptować kolejnych instrumentów fiskalnych, a współpłacenie byłoby takim obciążeniem. Urszula Jaworska spytała o współodpowiedzialność pacjenta w systemie ochrony zdrowia. – Prawa pacjenta są ważne, ale chory musi mieć świado­ mość, że po drugiej stronie też jest człowiek, że lekarz, pielę­ gniarka i fizjoterapeuta też mają swoje prawa. Powinniśmy mówić o prawach i obowiązkach pacjenta, musimy zacząć rozmawiać o partnerskiej relacji między pacjentem a pracow­ nikiem ochrony zdrowia – powiedział Szumowski. W dyskusji uczestniczył Piotr Czauderna, koordyna­ tor Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP. Mówił, że konieczne jest zapew­ nienie pacjentom rzeczywistego i równego dostępu do świadczeń. – Jeżeli chcemy zbudować partnerską rela­ cję, musimy zadbać o przestrzeganie obowiązków ze strony październik-listopad 8-9/2018

Łukasz Szumowski: Będzie więcej pieniędzy w ochronie zdrowia, nawet więcej, niż zakładaliśmy. Spróbujmy wykorzystać to razem, w sposób racjonalny, sprawiedliwy, dobry pacjenta. By pacjent mógł dokonywać świadomych wyborów, musi mieć dostęp do informacji. Bez systemów jakościowych i publicznie dostępnej informacji na ten temat pacjenci za­ wsze będą mieli problem z wyborem jednostki – szpitala czy przychodni, w której chcieliby się leczyć – wyjaśnił. Zwrócił uwagę, że system nie powinien się koncentrować tylko na medycynie naprawczej. – Jesteśmy w okowach szpital­ nictwa, na które idzie główna część środków. Musimy cały ten paradygmat zmienić. Musimy zacząć myśleć o innych aspek­ tach, o zdrowiu publicznym, o profilaktyce – stwierdził. Tomasz Hryniewiecki, członek Prezydium Rady Społecznej „Wspólnie dla Zdrowia” i dyrektor Instytu­ tu Kardiologii w Aninie, przyznał, że niedostatek kadr dotyka zarządzających, ale także pacjentów. – Niedobór kadr obserwujemy we wszystkich grupach zawodowych. Po­ winniśmy się zastanowić, co możemy zrobić, jakie mamy pro­ pozycje rozwiązania na dzisiaj i na jutro. Zmienia się liczba studentów różnych kierunków medycznych. To jest właściwe działanie, ale efekty będą dopiero za kilka lat – powiedział. Piotr Czauderna podjął się oceny, co jest grzechem pierworodnym systemu. – To zbyt niskie ustalenie składki zdrowotnej. Paradoksalnie demografia i sytuacja kadrowa może stać się katalizatorem zmian. Musimy zacząć racjona­ lizować to, czym dysponujemy: sposób pracy kadr, rozmiesz­ czenie oddziałów – stwierdził. Małgorzata Gałązka-Sobotka, członek Prezydium Rady Społecznej „Wspólnie dla Zdrowia”, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazar­ skiego i dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia, dodała, że powinniśmy szybko uruchomić instrumenty, które pozwalają monitorować wynik le­ czenia. – Monitorowanie wyniku leczenia to skomplikowany proces, ale musimy go rozpocząć, rozwijać i budować rejestry – podsumowała. Krystian Lurka menedżer zdrowia  19


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Wizja polityki lekowej – autorska propozycja Dyskusja koncentrowała się na dokumencie „Poli­ tyka Lekowa Państwa 2018–2022”, o którym mówił wiceminister zdrowia Marcin Czech. Wyjaśnił, że wy­ tycza on kierunki działania rządu, tak aby zapewnić polskim pacjentom szeroki dostęp do skutecznych i bezpiecznych terapii oraz racjonalnie działającego systemu refundacji leków.

Bogna Cichowska-Duma: Tym razem dyskutujemy nie o tym, czy warto, ale jak wykorzystać dodatkowe środki w systemie ochrony zdrowia, aby miały one realne przełożenie na poprawę sytuacji pacjentów

– Strategiczne cele realizowane przez rząd w obszarze po­ lityki lekowej to przede wszystkim zapewnienie bezpiecznych i skutecznych leków polskim pacjentom oraz systematyczne poprawianie stanu zdrowia naszego społeczeństwa – mówił Czech. – Należy do nich również skuteczna profilaktyka chorób zakaźnych, rozwój sektora farmaceutycznego w Pol­ sce, a także wykorzystanie informatyzacji i danych nauko­ wych do podnoszenia efektywności systemu ochrony zdrowia. Mamy w planach nowelizowanie Prawa farmaceutyczne­ go, pracujemy też nad nowelizacją ustawy refundacyjnej. W kontekście wszystkich podejmowanych działań niezmier­ nie ważna i potrzebna jest dyskusja ze środowiskami leka­ rzy, farmaceutów, pacjentów – zauważył. 20  menedżer zdrowia 

W optymistycznym tonie wypowiadał się Wojciech Wiśniewski, rzecznik fundacji Alivia. – W ostatnich la­ tach dostrzegamy proces odchodzenia od konkursowego sposobu prowadzenia polityki lekowej, w którym decyzje były odpo­ wiedzią na doraźne problemy. Z punktu widzenia pacjentów onkologicznych w kontekście dostępu do terapii trzy lata przy­ niosły faktyczny przełom – przyznał. – Nastąpiło niezwy­ kłe zwiększenie dostępności terapii, a decydenci dostrzegają wartość zwrócenia swojej uwagi w tym kierunku – dodał. Wiśniewski przypomniał, że trwają prace nad do­ kumentem strategicznym. – Wprowadzamy rozwiąza­ nia pozwalające na pomiar, co w zasadzie otrzymujemy za środki przeznaczone na refundację. To prawdziwa szansa na politykę publiczną, ale ten wyjątkowy trend nie będzie kontynuowany, jeżeli nie pokonamy kilku problemów struk­ turalnych – mówił. O czym mowa? – Z jednej strony musimy poprawić „legislację”. Dziś dla chorego prawo jest zero-jedynkowe. Brakuje rozwiązań, które pozwalałyby rozwiązywać pro­ blemy dostępności leków off-label, niesponsorowanych badań klinicznych i automatycznego przenoszenia „generyzujących się” terapii poza programy lekowe. Z drugiej strony musimy odbudować administrację publiczną, która zajmuje się poli­ tyką lekową. Jeżeli nie zmienimy warunków i nie zadbamy o prestiż pracy w tej dziedzinie, scenariusz na najbliższą i dalszą przyszłość jest jeden. Czeka nas katastrofa – pod­ sumował Wiśniewski. Dyrektor generalna INFARMY, Bogna Cichow­ ska-Duma, mówiła o tym, że zwiększenie poziomu wydatków na leki o 10% przyniosłoby podobny efekt zdrowotny jak 10-procentowy wzrost wydatków na wszystkie pozostałe kategorie w ochronie zdrowia. To oznacza, że inwestycja w skuteczne i bezpieczne leki jest trzy razy bardziej efektywna. – Wprowadzane zmiany to efekt m.in. szerokiej debaty publicznej toczącej się od wielu lat, w której różni interesa­ riusze systemu ochrony zdrowia przekonywali decydentów, że w zdrowie warto inwestować, ponieważ przynosi to oszczęd­ ności w innych sektorach. Dziś mamy możliwość uczestniczyć w kolejnym etapie tej dyskusji. Tym razem już nie o tym, czy warto, ale jak wykorzystać dodatkowe środki w systemie ochrony zdrowia, aby miały one realne przełożenie na popra­ wę sytuacji pacjentów – mówiła. Zdaniem ekspertki, budując system ochrony zdrowia, w którego centrum znajduje się pacjent, powinniśmy postawić na efekt zdrowotny. – Model value-based health­ care pozwala na taką alokację środków, która poprawi efek­ tywność naszego systemu, a nie będzie jedynie reformą dla re­ formy. Powoli przygotowujemy się do tego, żeby mierzyć efekty zdrowotne. Wszystkie dokumenty strategiczne, akty prawne, rozwiązania techniczne i organizacyjne powinny wpisywać się w ten model – stwierdziła Bogna Cichowska-Duma. Krystian Lurka październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ WARSZAWA | 2 października 2018 r.

FORESIGHT MEDYCZNY

Niewydolność serca – zapobiegać czy leczyć? Aspekty kliniczne i ekonomiczne Spadek śmiertelności o 10% generuje wzrost pro­ duktu krajowego brutto o 1%. Tymczasem w Polsce w 2017 r. zmarło o 16 tys., czyli o 4%, osób więcej niż w 2016 r. Eksperci nie są zgodni, ale zasadniczo główną przyczyną zgonów w Polsce są choroby układu krążenia. Jednocześnie w związku z wprowadzaną re­ formą ochrony zdrowia zmniejszyły się wyceny w kar­ diologii interwencyjnej, w sumie o ok. 40%. Jeszcze kilka lat temu Polska mogła się pochwalić miejscem w światowej czołówce pod względem skutecz­ ności leczenia zawałów serca, będących jedną z głównych przyczyn niewydolności serca. Obecnie, jak wskazuje prof. Aleksander Żurakowski, prezes Stowarzyszenia Za­ wodowego Kardiologów Interwencyjnych, liczba koro­ narografii utrzymuje się na poziomie z 2011 r., podczas gdy zapotrzebowanie jest znacznie wyższe. To oznacza, że część chorych nie jest poddawana leczeniu. Statysty­ ki są nieubłagane. Między rokiem 2015 a 2017 liczba koronarografii spadła o 23 tys., a angioplastyk o 10 tys. Tymczasem koszty pośrednie związane z chorobami układu krążenia wynoszą 4 mld zł rocznie. – Niekorzystnym posunięciem było wprowadzenie limito­ wania świadczeń rewaskularyzacyjnych – mówił Żurakow­ ski. – Problemem jest właśnie nastawienie systemu na leczenie skutków niewydolności serca, a nie jej zapobieganie. Wydaje się więc, że najważniejszą kwestią jest zwiększenie dostępności interwencji kardiologicznych, tym bardziej że dzięki nim roko­ wanie jest znamiennie lepsze – podkreślił. – Choroby sercowo-naczyniowe dotyczą największej liczby osób oraz generują największe koszty dla systemu w związku z wypłatą zasiłków oraz rent – wskazał prof. Adam Witkowski, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. – Tymczasem zapadalność na te choroby będzie rosła i dlatego należałoby wprowadzić zarówno prewencję, jak i leczenie – dodał. Jak wskazuje prof. Witkowski, rocznie w Polsce z powodu niewydolności serca umiera 5,5 tys. osób w wieku produkcyjnym. To powoduje mniejsze wpłaty składek do systemu oraz obniża wzrost gospodarczy. Niską efektywność polskiej ochrony zdrowia zauważył Bloomberg, w którego ostatnim rankingu nasz kraj spadł o 6 miejsc – na 24. pozycję wśród 56 krajów uję­ tych w zestawieniu, gdy tymczasem wydatki na ochro­ nę zdrowia to już, według Bloomberga, 6,3% PKB. Tymczasem koszty ZUS rosną. Według danych przytoczonych przez dr. Piotra Winciunasa, lekarza in­ spektora nadzoru orzecznictwa lekarskiego ZUS, sam koszt zwolnień lekarskich z tytułu niewydolności ser­ ca wyniósł w 2016 r. 25,5 mln zł, a w 2017 r. ponad 30 mln zł. Wydatki ZUS ogółem z tytułu niewydol­ ności serca wzrosły ze 191 mln zł w 2015 r. do blisko 257 mln zł w 2017 r. W tym wydatki na renty z tytułu niezdolności do pracy, których podstawą orzeczenia jest październik-listopad 8-9/2018

Marcin Pakulski: Większa liczba zgonów to mniejsze obciążenia dla ZUS, ale celem państwa powinno być to, aby jego obywatele żyli jak najdłużej w zdrowiu choroba, wzrosły ze 159 mln zł w 2015 r. do 216 mln zł w 2017 r. Tymczasem, jak mówi dr Winciunas, decy­ denci rzadko interesują się danymi ZUS. – ZUS stara się przeciwdziałać kosztom poprzez kiero­ wanie na rehabilitację, jednak jej warunkiem jest rokowanie powrotu na rynek pracy – tłumaczył Winciunas. – Obec­ nie ZUS ma podpisane umowy z 15 ośrodkami rehabilitacji, a wydatki na rehabilitację związane z niewydolnością serca wzrosły z 320 tys. zł w 2015 r. do 413 tys. zł w 2017 r. Jak mówi prof. Żurakowski, w Polsce umiera 3–4 ra­ zy więcej mężczyzn w wieku produkcyjnym niż w Eu­ ropie Zachodniej. Zwiększyły się wyceny leczenia za­ chowawczego, spadły leczenia interwencyjnego, czyli bardziej opłaca się leczyć skutki niż przyczyny. Zmianę sytuacji może przynieść program opieki koordynowanej nad pacjentami z niewydolnością serca. – Ważne jest, aby przesunąć leczenie ze szpitali do opieki ambulatoryjnej, a rewaskularyzacja powinna być wykonywa­ na jak najczęściej, aby nie dopuścić do rozwoju niewydolności serca – powiedział prof. Witkowski. – Można już mówić o epidemii niewydolności serca. Wzrost liczby zachorowań będzie postępował, a leczenie niewydolności serca pochłania duże sumy. Program opieki koordynowanej nad pacjentami z niewydolnością serca ma przenieść akcenty z opieki szpitalnej na opiekę ambulatoryjną – dodał. – Większa liczba zgonów to mniejsze obciążenia dla ZUS, ale celem państwa powinno być to, aby jego obywatele żyli jak najwięcej lat w zdrowiu – mówił Marcin Pakul­ ski, były prezes NFZ, ekspert ochrony zdrowia. – Waż­ ne jest, aby wiedzieć, jakie czynniki wpływają na wzrost liczby zgonów – przekonywał. Jego zdaniem warto po­ kazywać, jakie są realne koszty zachorowania i utraty zdrowia dla gospodarki. Powinno to leżeć w obszarze zainteresowania zdrowia publicznego. Marta Koblańska

menedżer zdrowia  21


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Model opieki koordynowanej a VBHC (value based healthcare). Praktyczne rozwiązania w trosce o pacjenta Jak sprawić, aby decyzje w ochronie zdrowia były podporządkowane efektowi zdrowotnemu? Czy odej­ ście od płatności za usługę na rzecz płatności za wynik zdrowotny to recepta na sukces? Czy może odpowiedź kryje się w koordynacji opieki medycznej, do której zmierza polski system ochrony zdrowia? Jak mówił Tomasz Pawlęga, dyrektor Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego w Ministerstwie Zdrowia, opieka koordynowana to lek na fragmentaryzację opie­ ki i sposób na zapewnienie ciągłości świadczeń. Odpo­ wiedzialność na wynik transformacji systemu w kie­ runku opieki koordynowanej spoczywa na ministrze zdrowia, ale decyzje operacyjne mogą jak najbardziej należeć do NFZ. Czy poradzi on sobie z tymi zada­ niami? O tym zaświadczą wyniki. Na razie oczkiem w głowie jest pilotaż opieki koordynowanej w podsta­ wowej opiece zdrowotnej. Dlatego, jak wskazał Adam Niedzielski, wiceprezes NFZ, w ramach projektu są planowane badania porównawcze, które pozwolą oce­ nić zadowolenie pacjentów z opieki. Informacja ta zo­ stanie zestawiona z wynikami poza systemem.

Małgorzata Gałązka-Sobotka: Opieka koordynowana to nadzieja dla systemu, m.in. na możliwość kreowania w nim opieki zdrowotnej opartej na wartości – Opieka koordynowana umożliwia ocenę dojrzałości systemów, ale są trzy warunki jej płynnego funkcjonowa­ nia: współodpowiedzialność pacjenta, systemy informacyjne, a w szczególności metoda zarządzania informacją u świad­ czeniodawcy, oraz rejestry medyczne – wyliczał Adam Nie­ dzielski. – Dlatego opieka koordynowana daje swego rodzaju napęd systemowi, który będzie generował zmiany – dodał. Jak zauważyła Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Ła­ zarskiego, opieka koordynowana to nadzieja dla systemu, m.in. na możliwość kreowania w nim opieki zdrowotnej opartej na wartości. Ta koncepcja stanowi wyzwanie dla starzejącego się społeczeństwa. Nadzieją jest też postęp tech­ 22  menedżer zdrowia 

niczny i technologiczny, który choć generuje koszty, to stwa­ rza szanse dla wielu chorych na nowe terapie. – W model opieki koordynowanej chce wejść 95% chorych na stwardnienie rozsiane. Widzą oni, że to zwiększy dostęp­ ność świadczeń, pozwoli zaplanować zarządzanie chorobą – mówiła Urszula Jaworska, prezes zarządu Fundacji Urszuli Jaworskiej. – Chorzy wiedzą, że niezastosowanie się do zaleceń lekarza będzie oznaczać usunięcie z projektu. Informatyka zaś pozwoli na monitorowanie efektów, w tym jakości, oraz optymalizację kosztów – dodała. – Najważniejszy jest właśnie przepływ danych i jeśli po­ radzimy sobie z nim w onkologii za sprawą pilotażu Krajowej Sieci Onkologicznej, choć z uwzględnieniem specyfiki poszcze­ gólnych województw, to być może uda nam się wykorzystać te doświadczenia szerzej – powiedział prof. Adam Maciej­ czyk, prezes Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. – W latach 2012–2016 w 24 ośrodkach wykonano 586 zabiegów trombektomii mechanicznej, czyli usunięcia skrzepliny powodującej niedrożność naczynia mózgowego, pomimo że ta procedura nie jest jeszcze refundowana przez NFZ – mówiła prof. Danuta Ryglewicz, konsultant I Kliniki Neurologicznej Instytutu Psychiatrii i Neu­ rologii w Warszawie. Obecnie działa blisko 200 od­ działów wykonujących tę procedurę, w której liczy się czas, a więc opieka jest skoordynowana już na poziomie wykonania telefonu wzywającego karetkę pogotowia. Dzięki tej metodzie nawet 50% chorych odzyskuje sprawność po przebytym udarze. Czy to, co udaje się w opiece nad chorymi z uda­ rem, uda się w chirurgii bariatrycznej? Chirurgia jako taka jest niedofinansowana. Choć bariatria została jakiś czas temu odrębnie wyceniona, to na temat leczenia bariatrycznego nadal funkcjonują niekorzystne mity. Tymczasem, jak podkreślał prof. Krzysztof Paśnik, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej, Metabolicznej i Torakochirurgii w Wojskowym Insty­ tucie Medycznym w Warszawie, metoda ta gwarantuje 80-procentową skuteczność leczenia otyłości, podczas gdy leczenie zachowawcze jest skuteczne jedynie w 5%. – Ponad 60% Polaków ma problem z nadwagą i otyło­ ścią. Nawet 2% populacji powinno przejść leczenie baria­ tryczne, a więc nawet 100 tys. osób. Na ogół pacjenci sami dowiadują się o tej metodzie, bo uzyskanie informacji od leka­ rza rodzinnego jest trudne. Problemem jest rozproszenie i brak nadzoru nad ośrodkami, które oferują leczenie bariatryczne. Choć oficjalnie do wykonywania tych zabiegów przyznaje się 28 ośrodków, to przyjmując pacjentów z powikłaniami po tych operacjach, mogę przypuszczać, że wykonywane są nawet w 35–40 szpitalach – mówił prof. Paśnik. – Wystarczy je­ den ośrodek na województwo, ale chodziłoby o to, aby chorzy w ogóle znaleźli się w systemie – podsumował. Marta Koblańska październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ WARSZAWA | 2 października 2018 r.

FORESIGHT MEDYCZNY

Wizja kompleksowego zarządzania chorobą na przykładzie raka jelita grubego – W większości krajów rozwiniętych, choć liczba zacho­ rowań na raka jelita grubego wzrasta, to spada śmiertel­ ność. W Polsce tak się nie dzieje – powiedział prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkolo­ gii klinicznej. Co można zrobić, aby poprawić sytuację chorych i tym samym współczynniki? Co najbardziej szwankuje? Choć, jak podkreślał prof. Reguła, nie można mieć pretensji do społeczeń­ stwa, że zachowuje się w określony sposób (bo przy­ czyną pewnych zachowań może być brak zaufania do służby zdrowia), to jednak poraża niska zgłaszalność na badania przesiewowe. Według danych przytoczonych przez prof. Małgorzatę Wełnicką-Jaśkiewicz z Kliniki Onkologii i Radiologii Gdańskiego Uniwersytetu Me­ dycznego wynosi ona zaledwie 16%. Tymczasem, jak podkreślała prof. Wełnicka-Jaśkiewicz, kolonoskopia nie tylko pozwala na wczesne wykrycie choroby, której wyleczenie w takiej sytuacji lepiej rokuje, ale również zapobiega jej pojawieniu się poprzez możliwość usunię­ cia polipów, z których rozwija się rak. Czy rzeczywiście nie mamy zaufania do lekarzy, czy może zawodzi sys­ tem zaproszeń na badania przesiewowe? A może, jak wskazuje Iga Rawicka z Europa Colon Polska, przyczy­ ną jest to, że NFZ finansuje zaledwie 20% kolonosko­ pii w znieczuleniu? – Nie zawsze adresy, pod które wysyłane są zaproszenia, faktycznie odpowiadają miejscu zamieszkania zapraszanego, czyli de facto resort administracji nic nie wie o obywatelach – mówił prof. Reguła. – Udało się potwierdzić adres za­ ledwie 43% osób zaproszonych na badania, z czego więk­ szość przyznała, że otrzymała listy. Jednak 70% z tych osób stwierdziło, że nic nie zrobiło z zaproszeniem, a 15% miało trudności w kontakcie z ośrodkiem przeprowadzającym ba­ dania. Po przekazaniu ulotki informacyjnej o badaniu je­ dynie 13% zaproszonych wykonało kolonoskopię, a aż 47% zrobiło to po kilkuminutowej rozmowie z lekarzem POZ – dodał. Najważniejszy dla późniejszego rokowania jest do­ brze wykonany zabieg chirurgiczny. Profesor Krzakow­ ski przytoczył badania amerykańskie dotyczące raka odbytnicy, w których kluczowe okazało się komplek­ sowe podejście oraz fakt odbycia wielospecjalistycznego konsylium, bo wówczas jedynie nieliczni chorzy prze­ chodzili zabieg nieradykalny, po którym rokowanie jest gorsze. – Chwała prezesowi NFZ za premiowanie ośrod­ ków, które wykonują więcej zabiegów chirurgicznych – mó­ wił prof. Krzakowski. To ważne, bo doświadczenie ma podstawowe zna­ czenie dla dobrze wykonanego zabiegu. Jak wskazuje Małgorzata Gałązka-Sobotka, w Polsce funkcjonują

październik-listopad 8-9/2018

aż 424 ośrodki wykonujące zabiegi resekcji raka jelita grubego, a kompetencja do ich przeprowadzania po­ wstaje na poziomie minimum 75 zabiegów rocznie. Ile ośrodków wykonuje tyle operacji? Jedynie 30, dalsze 16 jest na granicy. – Chirurdzy są pewni siebie, ale głównym powodem, że pod względem jakości jesteśmy w ogonie Europy, jest to, że operujemy wszystko i wszędzie, a to najgorsze z możli­ wych rozwiązań – mówił Andrzej Jacyna, prezes NFZ. – Pewnych operacji na poziomie powiatu nie powinno się

W Polsce funkcjonują aż 424 ośrodki wykonujące resekcje raka jelita grubego. Kompetencja do ich przeprowadzania powstaje na poziomie minimum 75 zabiegów rocznie. Warunek spełnia tylko 30 placówek wykonywać, a takich przykładów są setki. Zaczęliśmy więc premiować liczbę wykonywanych zabiegów, co powinno zostać zapisane w postaci norm w rozporządzeniach koszykowych. Jeżeli chirurg chce operować, może to robić w ośrodku należą­ cym do sieci, a szpital powiatowy to miejsce, gdzie załatwia się problemy doraźne, prostsze, a nie planowane, duże zabie­ gi. W latach 70. ta zasada była przestrzegana – zauważył. – Teraz jest czas na realizację projektów, w tym pilota­ żu skoordynowanej opieki onkologicznej, choć to nie rozwiąże wszystkich problemów – mówił Sławomir Gadomski, pod­ sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia. – Dużo zależy od jakości i chcemy ją poprawiać. Chorzy powinni wiedzieć, jaka jest jakość leczenia w poszczególnych ośrodkach. Onko­ logia jest rzeczywiście rozproszona. Nawet w resorcie różne departamenty odpowiadają za różne kwestie, takie jak pro­ filaktyka czy leczenie. Na poziomie Ministerstwa Zdrowia też potrzebna jest koordynacja. Mechanizmy podejścia projek­ towego oferuje projekt ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej – podsumował. Marta Koblańska

menedżer zdrowia  23


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Wizja cyfrowej medycyny – w jakim tempie zrewolucjonizuje polską rzeczywistość? Czy wszyscy jako pacjenci odniesiemy korzyści z e-zdrowia? Czy świadczeniodawcy zechcą ułatwić so­ bie pracę, przechodząc na rozwiązania cyfrowe? Czy wreszcie NFZ wykorzysta dane, które gromadzi, do polepszenia opieki zdrowotnej? Takie pytania zadał prof. Mieczysław Pasowicz, prezydent Polskiego Sto­ warzyszenia Dyrektorów Szpitali, wiceprezydent Euro­ pejskiego Stowarzyszenia Dyrektorów Szpitali. E-recepta i e-skierowanie powoli zaczynają nabie­ rać realnych kształtów, choć na razie w ograniczonym zakresie, w przypadku e-skierowania ze względu na zasięg, a w przypadku e-recepty dlatego, że nadal musimy się fatygować do ośrodka, który ją wystawi. Agnieszka Kister, dyrektor Departamentu Funduszy Europejskich i E-Zdrowia w resorcie zdrowia, nama­ wiała jednak, by zamiast koncentrować się na aspek­ tach technicznych, pomyśleć o cyfryzacji w kategoriach odnoszonych korzyści.

Michał Czarnuch: Bez narzędzi cyfrowych nie poradzimy sobie z opieką zdrowotną nad starzejącym się społeczeństwem – Gdzieś na końcu systemy cyfrowe będą użytkowane przez pacjentów, świadczeniodawców, kadrę medyczną, płat­ nika i wreszcie decydentów – mówiła Kister. – Dlatego warto spojrzeć szerzej i zastanowić się nad ich projektowa­ niem, aby nie były sztuką dla sztuki – dodała. Cyfryzacja już się dzieje. Na ukończeniu jest projekt e-recepty, ru­ sza pilotaż e-skierowania. Wiele rzeczy można jeszcze poprawić, zarówno od strony technicznej, jak i bizne­ sowej. – W grudniu mija 20 lat istnienia systemu ubezpiecze­ niowego w Polsce – przypomniał Andrzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. – Cyfryzacja nie jest potrzebna jedynie po to, aby rozliczyć świadczenia, ale może być również źródłem informacji dla chorych. Obecnie roz­ 24  menedżer zdrowia 

poczynamy budowę rejestrów medycznych, w jednym z nich znajdą się informacje o chorych na raka płuca oraz o ich leczeniu – dodał. Trzeba jednak zdawać sobie sprawę, że u niektórych naszych sąsiadów funkcjonuje nawet 100 rejestrów me­ dycznych. – I to jest nasz cel – deklarował Jacyna. – Kto obecnie odnosi największe korzyści z cyfryzacji me­ dycyny? Dostawcy oprogramowania, często proponujący roz­ wiązania niefunkcjonalne? Świadczeniodawcy i szpitale? A może pacjenci? – pytał prof. Pasowicz. Ligia Kornowska, dyrektor zarządzająca Polskiej Fe­ deracji Szpitali, przewodnicząca Młodych Menedżerów Medycyny, odpowiedziała, że korzyści odniosą wszyscy, jednak pod warunkiem usunięcia barier w rozwoju cy­ fryzacji i nadania jej faktycznej funkcjonalności. – My w spółce realizującej zdalnie świadczenia z zakresu podsta­ wowej opieki zdrowotnej już widzimy te korzyści. Wiemy, że jeżeli wszystko jest zinformatyzowane, możemy łatwiej dbać o jakość. Pacjent również odnosi korzyść, choć nadal zgoda na zabieg musi mieć formę podpisu na dokumencie papie­ rowym. Radzimy sobie z tym, skanując dokumenty, ale to dodatkowa czynność do wykonania – sprecyzowała. – Liczymy na to, że konto internetowe umożliwi uzyski­ wanie elektronicznych zgód. Zamierzamy określić standar­ dy dotyczące wymiany danych, aby zapewnić komunikację między podmiotami – odpowiedział Krzysztof Napora z Centrum Systemów Informatycznych w Ochronie Zdrowia. – Bez narzędzi cyfrowych nie poradzimy sobie z opieką zdrowotną nad starzejącym się społeczeństwem – stwierdził Michał Czarnuch. – Nie bez znaczenia jest fakt wyznacze­ nia pewnych kryteriów, na podstawie których podejmuje się rozliczenie działań pracowników – podpowiadał. – Komunikacja jest ważna w opiece koordynowanej, do której dąży polski system ochrony zdrowia – mówił Andrzej Osuch, dyrektor ds. transformacji biznesowej Grupy Lux-Med. – A opieka koordynowana to nic innego jak cią­ głość świadczeń, co właśnie wymaga cyfryzacji na każdym etapie ich udzielania. To kreuje również potrzebę określonej szybkości dostępu do informacji, bo taki dostęp muszą mieć przecież profesjonaliści medyczni – dodał. – Dane stanowią nowy rodzaj aktywów. Za chwilę za­ czniemy podejmować decyzje w inny sposób niż dotychczas za sprawą na przykład sztucznej inteligencji, a przecież opieka zdrowotna opiera się w dużej mierze właśnie na podejmo­ waniu decyzji – zauważył Artur Pruszko z Centrum Zintegrowanej Opieki i Telemedycyny Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego. – Największym generatorem informacji będzie sam pacjent, dlatego nie bez znaczenia jest fakt obniżki ceny nośników gromadzących dane – podsu­ mował. Marta Koblańska

październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ WARSZAWA | 2 października 2018 r.

FORESIGHT MEDYCZNY

Jak planować jakość i tworzyć standardy? Panel poświęcony jakości w ochronie zdrowia pro­ wadził prof. Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Fede­ racji Szpitali, który do otwarcia debaty zaprosił gościa z zagranicy Alessandro Burianiego, doradcę w spra­ wach jakości zdrowia z Accreditation Canada, organi­ zacji non profit, która funkcjonuje w Kanadzie już od lat 50. Gość zwrócił uwagę na bardzo istotny fakt, że wpływ na jakość usług zdrowotnych ma współpraca wszystkich zaangażowanych w system opieki zdrowot­ nej w danym kraju. – To pacjent powinien być w centrum uwagi systemu, a nie procedury, jednak nie osiągnie się tego bez włączenia pacjenta w cały system organizacji opieki zdrowotnej. Accreditation Canada promuje budowę jakości usług zdrowotnych poprzez wdrożenie zasad 4P w medycy­ nie: przewidywanie, personalizacja, prewencja, partycypacja – mówił Alessandro Buriani. – Aby dojść do takiego modelu organizacji sytemu opieki zdrowotnej, nie potrzeba wcale więcej pieniędzy, o które wszy­ scy się upominają, wystarczy zmiana nawyków – przeko­ nywała Urszula Jaworska, przedstawicielka pacjentów, członek Rady Społecznej „Wspólnie dla Zdrowia”. Jej zdaniem głos pacjentów w Polsce nigdy nie był brany pod uwagę przy organizacji systemu opieki zdrowotnej. – W naszych szpitalach najważniejsze są procedury, a po­ trzeby pacjenta znajdują się poza wyobraźnią tych, którzy ten system organizują. Przez te wszystkie lata żadne zwięk­ szenie nakładów na ochronę zdrowia nie przełożyło się na jakość świadczonych usług – powiedziała Jaworska. Za pacjentocentrycznym modelem systemu opieki zdrowotnej opowiedziała się Elżbieta Rucińska-Kulesz, dyrektor pomorskiego oddziału wojewódzkiego NFZ. Jednak ilość zadań, jakie realizuje NFZ, nie pozwala na takie podejście. – Środków w ochronie zdrowia jest coraz więcej, a mimo to ani CMJ, ani ISO nie są wyznaczni­ kami jakości w usługach medycznych – mówiła Rucińska­ -Kulesz. – Powinniśmy poszukać prawdziwych mierników jakości w ochronie zdrowia, które uwzględniałyby zarówno koszty, jak i pacjenta – przekonywała. Nad tym, czy podmioty świadczące usługi medycz­ ne są zainteresowane jakością usług zdrowotnych, za­ stanawiała się dr Beata Jagielska, prezes Polskiej Koali­ cji Medycyny Personalizowanej, wicedyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie. – Podmioty świadczące usługi chcą mierzyć jakość, gdyż wie­ rzą, że za jakością pójdą większe środki. Obecnie istnieją dwa podstawowe mierniki jakości usług medycznych: cer­ tyfikat CMJ oraz posiadanie własnego laboratorium. Cią­ gle jednak mamy do wykonania ogromną pracę związaną z mentalnością personelu medycznego. W tej kwestii zapóź­ nienia sięgają lat. Na szczęście obecnie coraz większy głos w tworzeniu systemu organizacji w ochronie zdrowia mają organizacje pacjenckie. Jakość w ochronie zdrowia to nie jest tylko certyfikat CMJ – stwierdziła. październik-listopad 8-9/2018

O tym, czym jest certyfikat CMJ, mówił Michał Bedlicki, zastępca dyrektora Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. – Nie jest to tylko papier, ale potężna praca wykonana z personelem medycznym danej placówki i jej pacjentami na wiele miesięcy przed wyda­ niem certyfikatu. Jeśli chodzi o jakość świadczonych usług, to w Polsce wcale nie jest tak źle, jak się powszechnie wydaje – zapewniał. Na dowód porównał wskaźniki umieralno­ ści w Polsce i w Kanadzie. – Odstajemy jedynie, jeśli cho­ dzi o dostępność usług i personelu medycznego – zauważył.

Urszula Jaworska: Aby dojść do nowego modelu organizacji sytemu opieki zdrowotnej, nie potrzeba wcale więcej pieniędzy, wystarczy zmiana nawyków Największą przeszkodą w tworzeniu rzeczywistych mierników jakości usług medycznych jest brak dostępu do danych, które obecnie są rozproszone. Dane cząst­ kowe znajdują się w rejestrach medycznych, w ZUS, w NFZ. Brakuje między nimi korelacji. Dodatkowym utrudnieniem są nowe przepisy RODO. Mówił o tym Piotr Najbuk, przedstawiciel Młodych Menedżerów Medycyny: – Jeśli ustawodawca nie stworzy prawa po­ zwalającego na wtórne wykorzystanie danych do mierzenia jakości usług medycznych, efektywność systemu pozostanie nadal niemierzalna. Alicja Kostecka

Jak działa Accreditation Canada Miernik

Postulat

Bezpieczeństwo

– Utrzymuj moje bezpieczeństwo

Koncentracja na pacjencie

– Bądź partnerem w utrzymaniu bezpieczeństwa mojego i rodziny

Życie zawodowe

– Opiekuj się tymi, którzy pomagają mi w opiece nade mną

Efektywność

– Zrób najlepszy użytek z posiadanych zasobów

Poprawność

– Wykorzystaj wiedzę, by udzielić świadczeń najlepiej, jak można

Dostępność

– Daj mi świadczenia na czas, w najlepszej jakości

Koncentracja na społeczności

– Pracuj z moją społecznością lokalną, by spełnić nasze zbiorowe potrzeby

Kontynuacja

– Koordynuj moją opiekę tak, by zapewnić mi kontynuację leczenia

Slajd pochodzi z prezentacji Alessandro Buriani’ego „Accreditation Canada and Health Standarts Organization, two affiliate organizations with one mission”

menedżer zdrowia  25


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Jak zwiększyć efektywność systemu – czy zwiększenie wydatków przełoży się na lepsze leczenie pacjentów? Panel prowadził Andrzej Mądrala, wiceprezydent Pracodawców RP, który w ramach Akademii Zdrowia 2030 przygotował „Diagnozę i kierunki reformy sys­ temu ochrony zdrowia w Polsce”. Dokument ten po­ służył decydentom do zreformowania systemu opieki zdrowotnej w kierunku uczynienia z POZ jego funda­ mentalnego elementu. Do tego dokumentu nawiązał podczas debaty Ja­ cek Krajewski, prezes Federacji Związków Pracodaw­ ców Ochrony Zdrowia „Porozumienie Zielonogórskie”, który uważa, że najważniejszą sprawą w zwiększeniu efektywności systemu opieki zdrowotnej w najbliższym czasie będzie uczynienie z asystentów medycznych kluczowego ogniwa wspomagającego funkcjonowanie POZ, tak aby lekarze mogli zajmować się leczeniem, a pielęgniarki pełnić funkcję pomocniczego personelu medycznego.

Andrzej Jacyna: Dziś już wiadomo, że ustawa o POZ jest niedoskonała i należy ją poprawić – Tylko jak to zrobić, jeśli w koszyku świadczeń zdrowot­ nych NFZ nie ma takiej pozycji? – zastanawiał się An­ drzej Jacyna, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia. – Dziś już wiadomo, że ustawa o POZ jest niedoskona­ ła i należy ją poprawić. W celu racjonalizacji wydatków chcemy przenieść świadczenia do opieki ambulatoryjnej, tak aby odciążyć szpitale od usług medycznych, z którymi bez problemu może poradzić sobie AOS – mówił prezes Jacyna. Zapowiadał, że w planach NFZ dotyczących szpi­ talnictwa jest eliminowanie nieefektywnych jednostek, np. niewielkich oddziałów położniczych w szpitalach

26  menedżer zdrowia 

powiatowych, które rocznie obsługują ok. 200 poro­ dów. – Nie dosyć, że taki oddział generuje straty, to jeszcze stanowi zagrożenie dla pacjentów, gdyż obsługuje go przy­ padkowy personel – uzasadniał Jacyna. – Likwidacja tych oddziałów – tak, ale pod warunkiem, że zabezpieczymy opiekę nad kobietą w ciąży w terenie – ripostował Roman Kolek, ekspert ochrony zdrowia i wicemarszałek województwa opolskiego. Zwrócił też uwagę, że za mało jest działań na rzecz propagowa­ nia w społeczeństwie hasła „moje zdrowie w moich rękach”. – Chcielibyśmy, aby samorząd lokalny był traktowany w systemie organizacji ochrony zdrowia jako partner, a nie jako przeciwnik. Samorząd ma tyle zadań, że z własnych środków nie jest w stanie realizować jeszcze zadań związa­ nych z ochroną zdrowia – mówił marszałek Kolek. Sławomir Gadomski, wiceminister zdrowia, udowad­ niał, że wydatki z budżetu państwa na ochronę zdrowia z roku na rok się zwiększają: – W 2010 r. wydaliśmy na zdrowie 57 mld zł, w 2017 r. 77 mld zł, w 2018 r. 91 mld zł, w 2019 r. wydamy 98 mld zł. Od 2014 r. wydatki na ochronę zdrowia zwiększyły się o ok. 20 mld zł. Środków w systemie ochrony zdrowia przybywa, ustawowo zagwarantowano systematyczny wzrost wy­ datków w postaci udziału procentowego w budżecie państwa. Zgodnie z projektem w 2018 r. na ochronę zdrowia będzie przeznaczone 4,67% PKB, a rok póź­ niej 4,84%. Nakłady na ten cel będą wzrastać tak­ że w kolejnych latach: w 2020 r. 5,03%, w 2021 r. 5,22%, w 2022 r. 5,41%, w 2023 r. 5,6%, a w 2024 r. 5,8%. Docelowy poziom finansowania, czyli 6% PKB, osiągniemy w 2025 r. Prezes NFZ wie nawet, w jaki sposób powiększyć budżet na ochronę zdrowia. – Po­ przez włączenie do systemu współfinansowania zdrowia umów-zleceń oraz członków zarządów spółek prawa han­ dlowego – tłumaczył Jacyna. Stanisław Maćkowiak, prezes Federacji Pacjentów Polskich, zwrócił uwagę na problem dostępności leków, o czym zapomniano w kraju przy tworzeniu systemu ochrony zdrowia oraz w przygotowanej ostatnio poli­ tyce lekowej państwa. O bezpieczeństwie zdrowotnym w społeczeństwie można mówić wówczas, gdy dopłaty do leków z budżetu państwa wynoszą 70%, tymcza­ sem w Polsce są one na poziomie 40%. Uczestnicy debaty zgodzili się, że mimo wzrostu nakładów na zdrowie i utworzenia sieci szpitali dostęp do usług medycznych w kraju wcale się nie poprawił, a długi szpitali nie zmalały. Alicja Kostecka

październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ WARSZAWA | 2 października 2018 r.

FORESIGHT MEDYCZNY

Panel Think-Tanku „Innowacje dla Zdrowia”. Czy jesteśmy gotowi na rewolucję – innowacyjne podejście do funkcjonowania systemu ochrony zdrowia Panel zaczął się od prostej konfrontacji sposobu, w jaki polski naukowiec jest rozliczany z efektów swo­ jej pracy przez biznes oraz przez uczelnię. Konfronta­ cji dokonał Jarosław Bułka, praktyk w obu zakresach. – Przez biznes jestem rozliczany w ten sposób, by zainwe­ stowany kapitał jak najszybciej przyniósł zamierzony efekt i zaczął się zwracać. Uczelnia rozlicza opublikowane prace naukowe, których opracowanie i opublikowanie zajmuje czas, a tego nikt nie liczy – mówił Bułka. Jarosław Bułka jest prezesem firmy Sophilution, a jednocześnie wykładowcą Akademii Górniczo-Hut­ niczej im. Stanisława Staszica w Krakowie. Nauka jako sposób na poprawę sytuacji finansowej szpitali? Innowacyjne rozwiązania w medycynie – dla­ czego jesteśmy wciąż tak daleko? – Czy właśnie dlatego, że trudno pogodzić wymagania akademickie z wymagania­ mi biznesu? – zastanawiał się Maciej Banach, dyrektor łódzkiego Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki, dyrektor naukowy Wydawnictwa Termedia. – Jeśli tak, to przyjrzyjmy się, jak sobie z tym problemem radzą za gra­ nicą. W USA na pewno lepiej – zauważył. Jan Walewski, dyrektor Centrum Onkologii – In­ stytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, próbował znaleźć rozwiązanie. – Z naszych doświadczeń wynika, że współpraca układa się dobrze, gdy jest długo­ terminowa, gdy mamy partnerów na dłuższy czas. Do tego powinniśmy dążyć – mówił. Walewskiemu sekundowała Anna Fijałkowska, za­ stępca dyrektora do spraw nauki w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. – Z naszych doświadczeń wy­ nika, że droga „od pomysłu do przemysłu” to około pięciu lat – powiedziała. – I rzadko można pokonać ją na skróty, bo odpowiednie przygotowanie programu, jego wdrożenie, korekty po prostu tyle trwają – dodała, powołując się na przykład prowadzonego z sukcesem w instytucie pro­ gramu badań przesiewowych. Piotr Lubiejewski, dyrektor Orange Polska, przeko­ nywał, że Polacy jednak są innowacyjni, a nawet bar­ dzo innowacyjni. – Mamy rewelacyjne osiągnięcia, które określiłbym mianem punktowych – mówił. – Uzyskujemy w wybranych dziedzinach skokowe sukcesy, a potem okazu­ je się, że nie dysponujemy odpowiednią infrastrukturą, np. siecią połączeń, co uniemożliwia wykorzystanie w kraju na­ szych innowacji na szerszą skalę.

październik-listopad 8-9/2018

Maciej Banach: To trochę tak, jakbyśmy kroczyli w siedmiomilowych butach. Zrobiliśmy ogromny krok, nie bardzo możemy się wycofać, ale też nie w pełni każdy z nas może się cieszyć z dobrodziejstw tego dokonania Podobnego zdania był Maciej Banach, który infor­ mował o problemach infrastrukturalnych swojego szpi­ tala przy wdrożeniach innowacyjnych rozwiązań. Kolejną barierą na drodze do innowacji jest admi­ nistracja. Wskazywał na to Jakub Szulc, partner EY, były wiceminister zdrowia. – Administracja z nieufnością odnosi się nie tylko do innowacyjnych, ale w ogóle nowych rozwiązań – tłumaczył. – Opowiem to na przykładzie NFZ. Co z tego, że w wielu dziedzinach dysponujemy naj­ nowocześniejszą technologią, skoro za jej zastosowanie NFZ nie płaci. Płaci natomiast za stare procedury, choćby droższe, często siłą inercji. Tymczasem w polskiej ochronie zdrowia w praktyce nie ma mowy o skutecznym wdrożeniu, jeśli nie ma refundacji. Osobnym problemem w Polsce staje się nie tyle gro­ madzenie danych, ile ich odpowiednia analiza. Nasz płatnik działa w sposób relatywnie tani w porównaniu ze swoimi zachodnimi odpowiednikami. I dzieje się to kosztem braku analizy gromadzonych danych. – To trochę tak, jakbyśmy kroczyli w siedmiomilowych butach. Zrobiliśmy ogromny krok, nie bardzo możemy się wycofać, ale też nie w pełni każdy z nas może się cieszyć z dobrodziejstw tego dokonania – podsumował dyskusję Maciej Banach. Bartłomiej Leśniewski

menedżer zdrowia  27


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

Wizja onkologii, krajowa sieć onkologiczna – szansa czy zagrożenie? Panel dotyczący systemowych rozwiązań na rzecz poprawy opieki onkologicznej w trzech wymiarach: medycznym, organizacyjnym i ekonomicznym – Instytuty o najwyższym poziomie referencyjności ni­ gdy nie będą w stanie same leczyć wszystkich pacjentów. – Tymi słowami otworzył debatę Sławomir Gadomski, wiceminister zdrowia. – Ale we współpracy z nimi może powstać krajowa sieć ośrodków – nie tylko onkologicznych, które zapewnią odpowiednie leczenie wszystkich pacjentów zmagających się z nowotworami – dodał. Tak właśnie zaprojektowana jest krajowa sieć onko­ logiczna, która skoordynuje działania związane z walką z rakiem w Polsce, od leczenia po profilaktykę. – Sta­ nem profilaktyki i wczesnym wykrywaniem jestem poważnie zaniepokojony, by nie rzec przerażony – mówił Gadomski.

Adam Maciejczyk: Rzeczywiście są zmiany, których wprowadzenie musi potrwać, ale są też takie, które możemy wprowadzić od razu, nie zwlekając. A skoro możemy, to powinniśmy tak uczynić Na czym ma polegać współpraca? – Urolog czy la­ ryngolog oczywiście nie postawi diagnozy onkologicznej, ale już gdy chodzi o operację guza nowotworowego – chirurg narządowy wykona ją lepiej niż lekarz o specjalności chirurg onkologiczny, który jest specjalistą od każdego narządu – wyjaśniał Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Urologicznego. Chirurg narządowy ma większe doświadczenie i osiąga lepsze wyniki. – Chodzi o to, by pacjentów na odpowiednim etapie

28  menedżer zdrowia 

leczenia kierować do najwłaściwszych ośrodków – tłuma­ czył Chłosta. Każdy program należy na bieżąco monitorować. Zwracał na to uwagę Jan Walewski, dyrektor Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. – Postawmy sobie jasne cele i wybierzmy łatwe do weryfikacji mierniki wartości, według których będziemy określać, jak te cele osiągamy – mówił. – W Sta­ nach Zjednoczonych oblicza się, że na 10 chorych 6 zostaje wyleczonych. Jakość naszej statystyki medycznej jest taka, że określenie tej liczby przychodzi nam z trudem. Powinniśmy poprawić jakość statystyki, wyróżnić miernik i obserwować dynamikę jego, mam nadzieję, poprawy – wyjaśnił. Walewski postulował też, by finansowanie onko­ logii wydzielić z NFZ. – To dyscyplina priorytetowa, a finansowanie jej przez NFZ zwyczajnie się nie sprawdza – argumentował. Odpowiedziała mu Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczel­ni Łazarskiego i dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochro­ nie Zdrowia: – Z pewnością jest to dyscyplina priorytetowa, ale nad wyłączeniem jej z NFZ należy się mocno zastanowić. Walka z nowotworami, w tym np. profilaktyka i wczesne wykrywanie, to sprawa całej polskiej ochrony zdrowia. Wskazywała także bieżące priorytety: centralizację chirurgii oraz decentralizację radiologii i chemioterapii. Jedną z przykrych konstatacji uczestników panelu była ta, że na dobre efekty wprowadzanych zmian bę­ dziemy musieli poczekać. Zwracał na to uwagę Piotr Czauderna, koordynator Sekcji Ochrony Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP. – Po prostu trzeba czasu, by np. uruchomić odpowiednie rejestry, wprowadzić nowe procedury, wypracować mechanizmy współpracy i finansowania. Na to potrzeba miesięcy, a na­ wet lat. I jest to argument nie przeciw, ale za tym, by zmia­ ny zacząć wprowadzać jak najszybciej – mówił. Im szybciej zaczniemy, tym szybciej osiągniemy dobre efekty. Adam Maciejczyk, prezes Polskiego To­ warzystwa Onkologicznego, dodał: – Rzeczywiście są zmiany, których wprowadzenie musi potrwać, których nie powinniśmy wprowadzać na chybcika. Ale są też takie, które możemy wprowadzić od razu, nie zwlekając. A skoro może­ my, to powinniśmy tak uczynić. Bo z polską onkologią nie jest tak dobrze, jak być powinno. Bartłomiej Leśniewski

październik-listopad 8-9/2018


II KONGRES WIZJA ZDROWIA – DIAGNOZA I PRZYSZŁOŚĆ FORESIGHT MEDYCZNY

Fot. istockphoto.com 2x

WARSZAWA | 2 października 2018 r.

kontrakty

Wieczna awantura o kontraktowanie, czyli co dalej z AOS Kolejne ekipy w Ministerstwie Zdrowia podchodzą do kontraktowania AOS jak… do jeża. Niedawno przełożono je o kolejny rok. Jak wykorzystać ten czas, by w końcu przeprowadzić kontraktowanie w sposób właściwy? Prezentujemy analizę Grety Kanownik. By odpowiedzieć na pytanie, co dalej z AOS, należy najpierw ustalić, z czym mamy problem, jeśli chodzi o lecznictwo otwarte i stacjonarne, co chcemy osiągnąć, w którą stronę iść dalej – w kierunku konsolidowania leczenia ambulatoryjnego przy szpitalach czy jego dal­ szego rozdrobnienia poza tzw. siecią szpitali. Nadmierne hospitalizacje Podstawowy problem, o czym alarmują eksperci, teoretycy i praktycy zajmujący się ochroną zdrowia, to nadmierne wykorzystywanie leczenia szpitalnego. Na­ wet co piąta hospitalizacja jest nieuzasadniona. Lecze­ nie ambulatoryjne zamiast hospitalizacji – taka zmia­ na mogłaby znacznie usprawnić polski system opieki zdrowotnej, zwłaszcza że hospitalizacja to dużo droższe rozwiązanie. System bardzo potrzebuje oszczędności, bo nakłady publiczne na ochronę zdrowia w Polsce wciąż są o wiele niższe niż w innych krajach europejskich. Świat zmie­ rza do tego, by system ochrony zdrowia opierać na opiece ambulatoryjnej, a nie szpitalnej. Powinniśmy wcielić w życie hasło, że pacjent, który może chodzić, październik-listopad 8-9/2018

nie powinien leżeć. Hospitalizacja jest najdroższą formą leczenia, a nie w każdym przypadku jest uzasadnio­ na. Jeden dzień pobytu w szpitalu kosztuje przeciętnie kilkaset złotych. Hospitalizacje mogłyby być rzadsze, gdyby wzmocniono opiekę podstawową, a lekarze mieli większą możliwość diagnozowania. Zbyt mała liczba lekarzy powoduje jednak, że są oni przemęczeni, przyj­ mują zbyt wielu pacjentów i w efekcie łatwiej im skie­ rować chorego do szpitala. Zdrowie publiczne Problemem jest też to, że nie rozumiemy idei zdro­ wia publicznego. Nasze zdrowie zależy przede wszyst­ kim od nas samych. Systemy opieki zdrowotnej wpły­ wają na stan zdrowia społeczeństwa jedynie w ok. 10%, a aż w 50% zależy on od stylu życia – sposobu odży­ wiania, aktywności fizycznej, korzystania z używek. Skoro wiemy już, że leczenie stacjonarne jest w Polsce realizowane na potęgę, że obywatele nie mają takiej świa­ domości dbania o zdrowie jak w innych krajach, to co zrobić teraz, w którą stronę iść? Bo przecież trzeba pod­ jąć jakieś decyzje, mając świadomość, że to, co zrobimy menedżer zdrowia  29


kontrakty

Powinniśmy wcielić w życie hasło, że pacjent, który może chodzić, nie powinien leżeć

lub czego nie zrobimy teraz, będzie miało konsekwencje w kolejnych latach. Sprawiedliwe kryteria Prezes Porozumienia Zielonogórskiego Jacek Kra­ jewski podkreśla, że raz rozbite struktury podstawo­ wej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjali­ stycznej bardzo trudno będzie odtworzyć. Postuluje, by przy najbliższym kontraktowaniu przestrzegać zasady równego traktowania podmiotów. Porozumienie Zielo­ nogórskie postulowało do Ministerstwa Zdrowia m.in. o wykreślenie wszystkich proponowanych w rozporzą­ dzeniu kryteriów preferujących poradnie przyszpitalne i bardzo duże przychodnie. Prezes podkreśla, że poradnie przyszpitalne są kon­ traktowane w ramach sieci szpitali, więc nie powin­ ny mieć dodatkowych preferencji. Jednym z kryte­ riów świadczących o uprzywilejowanej pozycji dużych podmiotów podczas ubiegania się o umowy z NFZ jest zwiększenie wymaganego czasu pracy przychodni z 12 godzin do 24 godzin oraz łącznego czasu pracy lekarzy do ponad 36 godzin. Jest oczywiste, że takich wymogów nie mogą spełnić małe poradnie. Ten zapis uderzy bezpośrednio w pacjentów – ograniczy dostęp do AOS w mniejszych ośrodkach, utrudni uzyskanie porady specjalisty w pobliżu miejsca zamieszkania. W opinii Porozumienia Zielonogórskiego lepszy do­ stęp do świadczeń zapewniają pacjentom liczne małe poradnie niż nieliczne duże. Poradnie jednoimienne Kolejnym powodem zaniepokojenia ekspertów jest to, że zapisy ustawowe nie pozwalają szpitalom na tworzenie w trybie pozakonkursowym brakujących poradni jedno­ imiennych i ich rozliczanie w ramach ryczałtu przyzna­ nego z tytułu funkcjonowania w sieci. Nie ma dokład­ nych danych, ale dla przykładu na Pomorzu problem ten dotyczy wielu oddziałów szpitalnych, które z tego powodu nie mogą świadczyć opieki w sposób komplek­ sowy. W konsekwencji placówki szpitalne są zmuszo­ ne do udziału w konkursach na świadczenia w zakresie AOS, na które przeznaczone są pieniądze aktualnie wy­ korzystywane przez poradnie funkcjonujące w przychod­ niach zlokalizowanych poza szpitalami. W efekcie każda poradnia przyszpitalna, która wzięłaby udział w takim postępowaniu konkursowym, pozbawiłaby umów oko­ liczne przychodnie posiadające poradnie specjalistyczne, co doprowadziłoby do przerwania ciągłości opieki nad tysiącami pacjentów w skali całego kraju. 30  menedżer zdrowia 

Na styku z POZ Pierwotne założenie Ministerstwa Zdrowia było takie, że z jednej strony opiekę ambulatoryjną bę­ dzie rozwijał szpital, a z drugiej odpowiedzialność za nią przejmie POZ w ramach opieki koordynowanej. Wprowadzenie takich zmian wymaga jednak czasu. Należy wziąć pod uwagę, że obecnie szpitale mają za mało zasobów ludzkich, a czasami także infrastruk­ tury, żeby szybko zbudować lub odbudować przy­ chodnie przyszpitalne. Ponadto dla wielu pacjentów przychodnie przyszpitalne są niedostępne ze względów logistycznych. Jeśli zaś chodzi o POZ, to zmiany są dopiero testowane w projekcie pilotażowym i na ich efekty trzeba jeszcze poczekać. Mimo tych problemów uważam, że założenie jest jak najbardziej racjonalne. Ambulatoryjną opiekę specjalistyczną powinien roz­ wijać szpital, a odpowiedzialność za nią przejąć POZ – taka jest teoria, ale praktyka trzeszczy, co pokazują powyższe przykłady. Nie jesteśmy jeszcze przygotowani zasobowo i infrastrukturalnie do tych zmian, jednak od czegoś trzeba zacząć, a najlepiej od małych kroków. Potrzeba zmian Ambulatoryjna opieka specjalistyczna bezsprzecznie potrzebuje zmian. Co zatem zrobić? Rozsądne wydaje się wprowadzenie w pierwszej kolejności zmian ustawo­ wych umożliwiających uruchomienie wszystkich bra­ kujących jednoimiennych poradni w ramach sieci szpi­ tali. Kolejnym krokiem powinno być doprecyzowanie wskazań do opieki w poradniach przyszpitalnych i AOS w stosownych rozporządzeniach. Dopiero po przepro­ wadzeniu szczegółowych analiz efektów wprowadzo­ nych zmian możliwe będzie zaplanowanie budżetu na realizację tych zadań i rozpisanie konkursów na AOS. W związku z kontraktowaniem AOS po raz kolejny należy powiedzieć o konieczności wprowadzenia mo­ delu tzw. zintegrowanej opieki medycznej, która daje szansę na stworzenie systemu ochrony zdrowia oferują­ cego dobrą jakość, bardziej efektywnego i przyjaznego pacjentowi. Wymaga to m.in. zwiększenia roli lekarzy POZ oraz pracowników opieki społecznej. Działają­ cy w tym modelu system ochrony zdrowia ma szansę przewidywać potrzeby chorego i dynamicznie na nie reagować, np. w zależności od jego wieku i stanu włą­ czać do opieki lekarzy różnych specjalności. Dane NFZ wskazują, że Polacy są dobrze nastawieni do wdroże­ nia opieki koordynowanej. W pilotażowym projekcie „POZ Plus” ponad 60% badanych było skłonnych zmienić świadczeniodawcę usług medycznych na ta­ kiego, który prowadzi opiekę koordynowaną.  Opieka koordynowana Wprowadzenie modelu opieki koordynowanej wy­ maga konsultacji i współpracy między różnymi resor­ tami – zdrowia, polityki społecznej, edukacji, rozwoju. październik-listopad 8-9/2018


kontrakty

Decydenci i władze lokalne wspólnie z przedstawicie­ lami pacjentów, organizacjami lekarzy, firmami pry­ watnymi i ubezpieczycielami muszą dokonać analiz ekonomicznych i zidentyfikować tzw. wąskie gardła systemu ochrony zdrowia. Najważniejsze są jednak środki finansowe, które będą stanowiły zachętę do skutecznego wdrażania tego modelu. Jedynym słusz­ nym rozwiązaniem jest płacenie świadczeniodawcy nie za usługę medyczną, ale za efekty leczenia, czyli za jego jakość. Jak wiemy, płacenie za usługę doprowadziło do fragmentacji ochrony zdrowia i wielu problemów, które dziś trudno jest rozwiązać. Trzeba pamiętać, że nie jest możliwe realizowanie opieki koordynowanej bez dobrze funkcjonującego sys­ temu informatyzacji ochrony zdrowia. Ten model może odnieść sukces tylko wówczas, gdy istnieje przepływ informacji między ekspertami zajmującymi się pacjen­ tem – dzielenie się informacjami pozwala lepiej chronić życie pacjenta i przynosi oszczędności. Z danych Cen­ trum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia wy­ nika, że obecnie ponad 40% polskich szpitali deklaruje gotowość do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. W innych obszarach poziom informatyzacji szpitali jest dużo wyższy. Niestety, wciąż niewystar­ czający jest stan informatyzacji placówek AOS i POZ. I to jest klucz do powodzenia zapoczątkowanych działań, funkcjonowania tzw. sieci szpitali i rozwiąza­ nia problemów z niepotrzebnymi i drogimi hospitaliza­ cjami. Ale nie da się tego zrobić od ręki. Należy sukce­ sywnie odbudowywać bądź budować od zera brakujące ogniwa opieki koordynowanej. Z tej drogi nie wolno już zbaczać, ale należy działać rozważnie i komplekso­ wo. Konieczne jest znaczne wzmocnienie roli lekarza POZ, informatyzacja, wyrównanie braków kadrowych, określenie potrzeb infrastrukturalnych świadczenio­ dawców, którzy mogliby realizować opiekę w ramach poradni przyszpitalnych. Należy też rzetelnie określić białe plamy w zakresie specjalistycznego leczenia am­ bulatoryjnego na mapie Polski (czego brakuje, a czego mamy aż nadto) i na podstawie takich analiz działać dalej. Efekty tak prowadzonych prac będą widoczne. W szpitalu czy w przychodni Po przeanalizowaniu powyższych problemów nale­ ży tak rozpisać konkursy na AOS, aby tam, gdzie to już jest możliwe, wprowadzić poradnie przyszpitalne działające w ramach sieci, natomiast tzw. AOS poza siecią należy utrzymać, ale nie na zasadzie politycznych nacisków, tylko na podstawie rzetelnych danych doty­ czących potrzeb na danym terenie, aby nie doszło nagle do dostępu do świadczeń ambulatoryjnych w sposób niekontrolowany. Warto też zastanowić się nad mecha­ nizmem wynagradzania lecznictwa ambulatoryjnego. Chodzi o to, by dokonać rzetelnej analizy katalogu świadczeń i procedur medycznych JGP w zakresie lecz­ nictwa ambulatoryjnego i stacjonarnego i tak je wyce­ październik-listopad 8-9/2018

 Z raz obranej drogi zbaczać nie wolno – ciągłe wahania i zmiany decyzji nie służą nikomu, a już najmniej polskiemu pacjentowi

nić, by te, które z punktu widzenia medycznego mogą być realizowane w ramach lecznictwa otwartego, były opłacalne w warunkach ambulatoryjnych, a nie szpital­ nych. Może obecnie, zanim opieka koordynowana zago­ ści w Polsce na dobre, należałoby opiekę okołoszpitalną oddzielić od AOS? Chodzi zarówno o odrębne kontrak­ towanie i finansowanie, jak i leczenie różnych grup pa­ cjentów. Poradnie przyszpitalne powinny zapewniać opiekę pacjentom przed planowaną hospitalizacją i po pobycie w szpitalu w ściśle określonym czasie oraz tym chorym, którzy są narażeni na częste hospitalizacje (np. w zaawansowanym stadium choroby lub wymagającym leczenia immunosupresyjnego po przeszczepach narzą­ dów). Pozostali pacjenci, którzy wymagają poszerzenia diagnostyki POZ lub zakończyli leczenie w poradniach przyszpitalnych, powinni być kierowani do poradni kontraktowanych w ramach umowy AOS. Konsekwencja Jedno jest pewne, z raz obranej drogi zbaczać nie wolno – teoretyczne myślenie o opiece koordynowanej i tzw. sieci szpitali jest dobre, ale brakuje nam jeszcze sporo narzędzi, by w pełni rozwinąć model koordyno­ wanej opieki medycznej i przesunąć leczenie chorych ze szpitali do placówek ambulatoryjnych. Jest dużo problemów, ale należy je rozwiązywać powoli i sukce­ sywnie, by ostatecznie osiągnąć sukces. Oby starczyło nam wytrwałości – bo ciągłe wahania i zmiany decyzji nie służą nikomu, a już najmniej polskiemu pacjentowi. Greta Kanownik Autorka jest doktorem nauk ekonomicznych, kierownikiem Działu Administracji Medycznej SP ZOZ w Brzesku. menedżer zdrowia  31


Fot. © iStockphoto.com 3x

strategia i taktyka

Puszka Pandory Pandora dostała w posagu szczelnie zamkniętą glinianą beczkę (w literaturze europejskiej na ogół zwaną puszką Pandory), którą wraz ze swoim mężem Epimeteuszem z ciekawości otworzyła. Okazało się, że wewnątrz znajdowały się wszelkie nieszczęścia, które rozpierzchły się na cały świat. Zgodnie z wolą Zeusa na dnie beczki była jednak nadzieja. Taką puszkę Pandory otworzył minister Szumowski, umawiając się z rezydentami. Jaka piękna katastrofa nas czeka – początkowo taki tytuł miał mieć ten artykuł. Ale zmieniłem go, ponie­ waż nadal jestem niepoprawnym optymistą. Liczę na to, że zawiadujący systemem zaczną jednak zachowy­ wać się racjonalnie i proponować przemyślane rozwią­ zania. Po prostu nie będzie już innego wyjścia. Sieć System ochrony zdrowia, a głównie szpitalnictwo, cały czas jest poddawany zmianom. Zarządzający w tym systemie, zwłaszcza tacy z kilkunastoletnim doświadczeniem, już się do tego przyzwyczaili. Może dlatego tak gładko przeszliśmy z systemu płacenia szpitalom za realizację kontraktu na ryczałt? A może to jeszcze efekt działania siły bezwładności, która spo­ wodowała, że rozpędzony moloch polskich szpitali nie przestawił się na nowy model finansowania świadczeń? Patrząc z perspektywy czasu na zmiany, które we­ szły w życie 1 października 2017 r., widzę jedną bardzo 32  menedżer zdrowia 

ważną różnicę. Tamta zmiana została wsparta dodat­ kowymi środkami z NFZ w wysokości ok. 1,5 mld zł. W związku z zamknięciem okresu rozliczeniowego z końcem września 2017 r. NFZ zapłacił szpitalom praktycznie za wszystkie zrealizowane świadczenia. Nie wiem, jak było w innych oddziałach wojewódzkich NFZ. Nasz – łódzki – zapłacił za wszystko, chociaż nie za wszystko 100% ceny. Szpital, którym zarządzam, na IV kwartał 2017 r., czyli na pierwszy okres rozliczenio­ wy, otrzymał ryczałt wyższy o prawie 4% w stosunku do wartości umowy kontraktowej. Trudno zweryfiko­ wać, w jakim stopniu przyczyniła się do tego realizacja kontraktu za 2015 r. (podstawa obliczenia ryczałtu), a w jakim stopniu wzrost ceny za punkt. Te zwiększone przychody oraz realizacja programu naprawczego i ob­ niżka kosztów spowodowały, że 2017 r. zamknęliśmy prawie na zero. Samorząd powiatu się ucieszył, gdyż nie musiał pokrywać ujemnego wyniku finansowego szpitala. Na pokrycie ujemnego wyniku za 2016 r. październik-listopad 8-9/2018


strategia i taktyka

samorząd musiał wyasygnować w czerwcu 2017 r. ze swojego budżetu ok. 1,2 mln zł. Obserwując dane na temat wyników ekonomicz­ nych szpitali, w tym zobowiązań wymagalnych i nie­ wymagalnych, można było zauważyć poprawę kondycji i spadek poziomu zobowiązań. Obecnie Ministerstwo Zdrowia też się chwali, że ponad 70% szpitali uzyskuje dodatnie wyniki finansowe, a wzrost zobowiązań szpi­ tali do prawie 12 mld zł (wg stanu na koniec czerwca 2018 r.) tłumaczy faktem udzielania większej ilości świadczeń. I wszystko byłoby w porządku, gdybyśmy wiedzieli, z jakich środków zostanie sfinansowany ten wzrost ilości udzielonych świadczeń. Ryczałt Wspomniałem wcześniej, co pomogło szpitalom dość dobrze finansowo zakończyć funkcjonowanie i wejść w ryczałt. Mamy za sobą dwa okresy rozliczeniowe ryczałtu: IV kwartał 2017 r. oraz I półrocze 2018 r. Jesteśmy (20 września) w połowie trzeciego okresu rozliczeniowego (II półrocze 2018 r.) i zapewne lada moment dowiemy się od NFZ, jakie wyliczył nam ry­ czałty do realizacji do końca tego roku. Czyli nareszcie będziemy znali stronę przychodową naszego rachunku, a tym samym będziemy mogli „zaplanować” wynik na koniec 2018 r. Na jego realizację będą aż trzy miesiące. Dwa długie weekendy w listopadzie oraz okres przedświąteczny i same święta w grudniu nie ułatwią nam sprawy. Może martwię się na zapas, bo teraz pro­ blemem jest tak zarządzać szpitalem, żeby zrealizować nie mniej niż 98% wartości ryczałtu za okres poprzedni. Przekraczanie ryczałtu zwyczajnie się nie opłaca – nie otrzymamy zapłaty za świadczenia udzielone ponad ryczałt. Ponosimy koszty w obecnym okresie rozlicze­ niowym, co ma negatywny wpływ na wynik, a ewen­ tualny wyższy ryczałt otrzymamy na następny okres rozliczeniowy, czyli na rok 2019. Pod warunkiem, że czwartym okresem rozliczeniowym ryczałtu będzie już cały rok kalendarzowy. Model płacenia ryczałtowego jest korzystny dla NFZ, który pozbył się problemu „nadlimitów”. Dla szpitali to swoisty szklany sufit, któ­ ry uniemożliwia zwiększanie przychodów. Zarządzają­ cy oczywiście mają duże pole manewru, bo pozostaje druga wartość, na którą mają wpływ – koszty. I tu otworzyła się puszka z nieszczęściami – wspa­ niale nam panujący minister zdrowia zafundował szpi­ talom dynamiczny wzrost kosztów. Raczej nie celowo, ale tak się złożyło, że zostały one wszystkie skumu­ lowane w drugim półroczu tego roku i będą miały olbrzymi negatywny wpływ na wyniki ekonomiczne szpitali za rok 2018. Nieszczęście 1 6750 zł dla lekarza specjalisty od lipca 2018 r. Wynagrodzenie zasadnicze lekarzy specjalistów za­ trudnionych na umowę o pracę wzrosło do 6750 zł, pod październik-listopad 8-9/2018

System ochrony zdrowia cały czas jest poddawany zmianom. Zarządzający w tym systemie, zwłaszcza tacy z kilkunastoletnim doświadczeniem, już się do tego przyzwyczaili

warunkiem podpisania tzw. lojalki. Fundusz ma zre­ fundować szpitalom różnicę pomiędzy 6750 zł a obec­ nym wynagrodzeniem zasadniczym lekarza specjalisty wraz z kosztami wynikającymi z jego dodatku stażo­ wego. Pozostałe koszty: wzrost dodatku funkcyjnego (jeżeli w zakładowym regulaminie wynagradzania jest zapisany jako procent od wynagrodzenia zasadniczego), wzrost kosztów dyżurów wraz pochodnymi – to już sprawa szpitala. Nieszczęście 2 Wzrost minimalnego wynagrodzenia zasadniczego pracowników ochrony zdrowia, również od lipca 2018 r. Zgodnie z przepisami szpital był zobowiązany pod­ wyższyć wynagrodzenie zasadnicze o 20% różnicy po­ między wynagrodzeniem wyliczonym wg przepisów a obecnym wynagrodzeniem zasadniczym pracownika. Tu ministerstwo nie przewidziało już rekompensaty ani samego wzrostu wynagrodzenia zasadniczego, ani tym bardziej jego pochodnych. Podobno ma zapłacić NFZ. Nie wiadomo, czy poprzez zwiększenie wartości ryczał­ tów, ceny, czy jednego i drugiego. Nieszczęście 3 Włączenie do wynagrodzenia zasadniczego pielęgniarek i położnych 1100 zł z dodatku Zembali od 1 września 2018 r. Tak duży wzrost wynagrodzenia zasadniczego po­ woduje, że rosną wszystkie jego pochodne. Jeżeli pie­ lęgniarka ma wynagrodzenie zasadnicze tylko 1700 zł (w moim szpitalu jest to duża część pielęgniarek), po włączeniu dodatku zwiększy się ono o prawie 40%. Wynagrodzenie za dyżury pielęgniarek to ok. 35% wy­ nagrodzenia zasadniczego. Wraz z pochodnymi koszt pracy pielęgniarki szybuje ostro w górę. Według obli­ czeń szpitali z tytułu włączenia tego dodatku do wy­ nagrodzenia zasadniczego szpital będzie musiał dołożyć z własnego budżetu minimum 300 zł (niektórzy szacu­ ją, że nawet do 500 zł) do każdego etatu pielęgniarki i położnej na miesiąc. Nie wskazano, kto ma sfinan­ sować ten gwałtowny wzrost kosztów wynagrodzeń. Bo tylko część będzie nadal finansowana z dodatku Zembali. Tu też „wszystkie oczy na NFZ”, który jest głównym finansującym szpitale. menedżer zdrowia  33


strategia i taktyka

które stoją w kolejce do rozmów z ministrem na temat podniesienia płac, a za chwilę mogą stać na ulicach. Niektóre już ustaliły i ogłosiły kalendarz ulicznych manifestacji.

Minister zdrowia zafundował szpitalom dynamiczny wzrost kosztów. Raczej nie celowo, ale tak się złożyło, że skumulowały się one w drugim półroczu tego roku

Z powodu tych trzech nieszczęść koszty szpitala po­ wiatowego zatrudniającego ok. 450 osób, z rocznym budżetem na poziomie ok. 50 mln zł, wzrosną tylko w drugim półroczu o prawie 1,5 mln zł. Licząc w skali roku, to wzrost kosztów prawie o 7%. Po wypłacie już zwiększonych wynagrodzeń za sierpień, ale jeszcze przed ich znacznym podniesie­ niem z tytułu włączenia dodatku Zembali, ok. 85% przychodów muszę przeznaczyć na wynagrodzenia dla osób zatrudnionych na podstawie umów o pracę i umów cywilnych. Znam szpitale, w których już teraz ten udział jest wyższy, nawet ponad 90%. Jak długo jestem w stanie prowadzić normalną działalność, czyli bezpieczną dla pacjentów i samego szpitala, jeśli na tzw. rzeczówkę będę mógł przeznaczać 15% przycho­ dów zamiast 40–45%? Nieszczęście 4 Pominięci Minister, dogadując się w sprawach wynagrodzeń najpierw z rezydentami, a potem z pielęgniarkami i ratownikami, zdemolował resztki chwiejnej równo­ wagi, jaka panowała w szpitalach pomiędzy grupami zawodowymi. Mimo podpisanych porozumień nie za­ spokoił oczekiwań tych, z którymi rozmawiał, a wzbu­ dził niepokój wynikający z pominięcia we wzroście wynagrodzeń innych pracowników współtworzących szpital. Stąd oczekiwania kolejnych grup zawodowych, 34  menedżer zdrowia 

Nieszczęście 5 Wyścig po kasę Zachwiane proporcje wysokości wynagrodzeń po­ między rezydentami a specjalistami i podwyższenie wynagrodzenia lekarzom specjalistom za „lojalkę” już wzbudziły oczekiwania wzrostu wynagrodzeń lekarzy specjalistów zatrudnianych na podstawie umów cywil­ nych, a zapewne będą powodować ich eskalację. Skoro specjalista zatrudniony na podstawie umowy o pracę z wynagrodzeniem zasadniczym 6750 zł, pełniąc 3–4 dyżury w miesiącu, uzyska stawkę 80–90 zł na go­ dzinę, to specjalista zatrudniony na podstawie umowy cywilnej będzie oczekiwał stawki co najmniej o 25% wyższej. Jego umowa obejmuje bowiem znacznie więcej ryzyk i kosztów, które musi ponieść. Nieszczęście 6 „Lojalka” Nikt nie wie, jakie będą efekty podpisywania „lo­ jalki”. Już wiadomo, że zdecydowało się na to znacznie więcej lekarzy specjalistów, niż szacowano. W przy­ padku mojego szpitala to ponad 60% lekarzy zatrud­ nionych na umowę o pracę. Nie mam żadnej wiedzy – oprócz efektu wzrostu kosztów, jakie będzie zacho­ wanie lekarzy „nie moich”, którzy do tej pory dyżuro­ wali w naszym szpitalu. Mogę mieć problem z obsa­ dą dyżurów już w październiku. Najgorsze jest to, że niczego nie jestem w stanie zaplanować. Czyli znowu zarządzanie kryzysem, a nie normalne zarządzanie. Nieszczęście 7 Urlop szkoleniowy dla pielęgniarek od 2019 r. W „dołku” wynikającym z braku lekarzy już jeste­ śmy. Choć nie wiem, czy na jego dnie. „Dołek” wyni­ kający z braku pielęgniarek chyba dopiero przed nami. Dodatkowy urlop to nie tylko wzrost kosztów, ale tak­ że problem z zapewnieniem odpowiedniej obsady pie­ lęgniarek. Na oddziałach niezabiegowych może jakoś sobie z tym poradzimy, ale na takich oddziałach, jak anestezjologia, neonatologia czy wśród instrumentariu­ szek z bloku operacyjnego, będzie to znacznie trudniej­ sze. A to oznacza np. zmniejszenie liczby wykonywa­ nych operacji. Odpowiedź na pytanie, czy zmniejszy się kolejka pacjentów oczekujących na wszczepienie endoprotezy, wydaje się oczywista. Nieszczęście 8 Aktuarialna rezerwa na świadczenia pracownicze Gwałtowny wzrost wynagrodzeń zasadniczych pra­ cowników zatrudnionych na umowę o pracę w tym roku spowoduje, że znacznie zwiększą się aktuarialne rezerwy na świadczenia pracownicze. Są one obliczane na podstawie wynagrodzenia zasadniczego i obejmują październik-listopad 8-9/2018


strategia i taktyka

przyszłe koszty wynikające z prawa pracowników do odpraw emerytalnych i nagród jubileuszowych. Nieszczęście 9 Konieczność pokrycia ujemnego wyniku finansowego szpitala przez organy tworzące, czyli samorządy – powiatowy i wojewódzki Nawet jeżeli w I półroczu tego roku szpital osiągał wyniki zgodne z planem finansowym, to utrzymanie się w ryzach w II półroczu jest raczej niemożliwe. Bo który dyrektor lub prezes albo jacy księgowi, nawet z długoletnim stażem w szpitalu, byli w stanie przewi­ dzieć i uwzględnić w planach taki wzrost kosztów, jaki zafundował nam pan minister? Wzrost kosztów aktu­ arialnej rezerwy na świadczenia pracownicze ma wpływ na wynik finansowy szpitala – spowoduje powiększe­ nie straty, którą samorząd będzie zobowiązany pokryć. Samorządowcy są obecnie zaabsorbowani kampanią wyborczą i nie wiedzą, jaka czeka ich niespodzianka w 2019 r. Dotyczy to oczywiście tych osób, które za­ siądą w nowych samorządach – wybrane powtórnie lub po raz pierwszy. Będą musiały podjąć decyzję o po­ kryciu straty szpitala lub jego likwidacji. Z tej drugiej możliwości pewnie nikt nie skorzysta, nawet jeżeli by­ łaby zasadna i nie powodowała znacznego pogorsze­ nia dostępu mieszkańców do świadczeń zdrowotnych. Pozostanie więc zapłata, czyli uszczuplenie środków, którymi dysponuje samorząd na zadania własne. Nadzieja 1 Pozytywne efekty wprowadzanych zmian Wymieniając nieszczęścia, skupiłem się głównie na negatywnym wpływie wprowadzanych zmian na finanse i organizację szpitala oraz na system ochrony zdrowia. Ale to wcale nie musi oznaczać, że nie wynik­ nie z nich nic pozytywnego. O podniesienie żenująco niskich wynagrodzeń pracowników ochrony zdrowia wołano już od dłuższego czasu. W końcu się to stało. Może dzięki temu młodzi ludzie częściej niż dotychczas będą się decydować na kształcenie w zawodzie lekarza, pielęgniarki, położnej czy w innym zawodzie medycz­ nym. W pielęgniarstwie daje się już zauważyć zwięk­ szone zainteresowanie zawodem opiekuna medycznego. Część pielęgniarek, które odeszły z zawodu, wyraża za­ interesowanie powrotem do jego wykonywania. Może w tym również pomóc 6 dni urlopu szkoleniowego oraz zapowiedź wprowadzenia funkcji asystentki pielęgniar­ ki. Nadzieja 2 Wzrost poziomu finansowania systemu ochrony zdrowia Pisząc o wzroście poziomu finansowania, nie mam na myśli tzw. ustawy 6%. Z jej efektów będziemy mogli skorzystać pewnie dopiero w 2020 r. W la­ tach 2018 i 2019 nie spowoduje ona wzrostu nakła­ dów na ochronę zdrowia. Zapisane w niej wskaźniki październik-listopad 8-9/2018

Prowadzące szpitale samorządy, zaabsorbowane kampanią wyborczą, nie wiedzą, jaka niespodzianka czeka je w 2019 r.

procentowe na te lata zostaną zapewne osiągnięte bez przekazania środków z budżetu państwa. Z uwagi na malejące bezrobocie, wzrost wynagrodzeń oraz dobrą koniunkturę w gospodarce (nie wiem, na ile jest ona wynikiem propagandowych działań rządzących, a na ile jest to stan rzeczywisty) i szczególny okres, jakim są zbliżające się wybory samorządowe, może możemy liczyć na „dosypanie pieniędzy”. Nie pochwalam takich doraźnych zastrzyków, ale dla szpitali (lub ich oddzia­ łów) może to być kroplówka, bez której część z nich po prostu nie przetrwa. Szpitale powiatowe liczą skutki wprowadzanych zmian i mam nadzieję, że te liczby się obronią – przekonają do korekty i złagodzenia nega­ tywnych efektów już zrealizowanych, a także plano­ wanych działań. Bo jedno jest pewne – zmiany. Zmian, jak widać, się nie boimy. Chcemy tylko mieć możliwość ich pla­ nowania i wprowadzania w sposób racjonalny. Bez takiego zamętu, jaki zgotował nam minister zdrowia, kiedy czynił ustalenia i podejmował decyzje, zapewne nie zdając sobie sprawy z ich skutków. Niestety takie eksperymenty zwykle kończą się na ulicach, a nie na rzeczowych rozmowach. Minister nie odżegnuje się od rozmów, więc jest nadzieja w tej puszce Pandory. Janusz Atłachowicz Autor jest dyrektorem SPZOZ w Wieluniu. menedżer zdrowia  35


polityka zdrowotna

Fot. gettyimages.com

Marzenia o przyszłości polskiej ochrony zdrowia kontra rzeczywistość

Dwa równoległe światy Wśród elementarnych zasad geometrii jest ta, że dwie płaszczyzny równoległe nie mają części wspólnych. Jeżeli przyjąć, że istnieją dwa światy systemu opieki zdrowotnej – ten dostrzegany przez Ministerstwo Zdrowia i ten niedostrzegany, a może wręcz niezrozumiały, a ponadto światy te znajdują się na dwóch równoległych płaszczyznach, to pojawia się obraz, który chciałbym w tym artykule przedstawić. Polityka obecnych władz resortu jest zadziwiają­ ca. Ministerstwo Zdrowia zajmuje się rozwiązaniami bardzo dalekosiężnymi bądź wręcz teoretycznymi, nie próbując zapanować nad najważniejszymi problemami teraźniejszości. Ministerstwem rządzą przecież polity­ cy, którzy w pogoni za dobrym PR-em często swoimi doraźnymi posunięciami potęgują istniejące problemy. Zachowują się jak ojciec ubogiej wielodzietnej rodziny, który zamiast dbać o jedzenie i edukację dla wszyst­ kich, albo faworyzuje wybrane dziecko, albo wpada na pomysł wysłania któregoś z nich na zagraniczne studia, albo nagle zaczyna opowiadać przy kolacji, że uprawia­ nie jogi poprawi wszystkim samopoczucie. Ale spróbuj­ my uzasadnić powyższą tezę. 36  menedżer zdrowia 

Priorytety Nie ma co specjalnie dyskutować nad tym, że prio­ rytetami dla systemu są jak najszybsze zwiększenie finansowania, zwiększenie liczby profesjonalistów medycznych i/lub rozsądne zmniejszenie liczby miejsc udzielania świadczeń medycznych oraz naprawa orga­ nizacji systemu poprzez kolejną redystrybucję miejsc udzielania świadczeń, środków finansowych i kadr me­ dycznych. Bez tych trzech warunków cała reszta jest przysłowiowym mieszaniem herbaty. Powiedzmy sobie szczerze, że wzrost nakładów jest dalece niewystarcza­ jący z bardzo prostego powodu. Wynika on niemal cał­ kowicie ze wzrostu spływu składki zdrowotnej w na­ stępstwie wzrostu zatrudnienia i wynagrodzeń w całej październik-listopad 8-9/2018


polityka zdrowotna

gospodarce. Ale to z kolei powoduje silną presję płaco­ wą w systemie, która sprawia, że wzrost finansowania jest w olbrzymiej części konsumowany przez wzrost wynagrodzeń pracowniczych. Ponieważ zaś zarobki w ochronie zdrowia odstawały od wynagrodzeń w innych sektorach już wcześniej, to teraz i tak jest to tylko pogoń za uciekającymi. Gdyby jeszcze odbywało się to w ramach jakiegoś konsensu­ su pomiędzy wszystkimi grupami pracowniczymi. Ale niestety, również w następstwie działań Ministerstwa Zdrowia, istotne wzrosty dotyczyły głównie lekarzy (na umowie o pracę) i pielęgniarek, a pozostali pra­ cownicy muszą gonić już nie tylko zatrudnionych poza systemem, ale też swoich współpracowników. Niesatys­ fakcjonujące wynagrodzenia są jedną z głównych przy­ czyn narastającego braku profesjonalistów medycznych. Oczywiście ważne są także takie czynniki, jak niedo­ stateczna liczba kształconych w ubiegłych latach czy likwidacja liceów pielęgniarskich przed ponad 20 laty. Tak czy owak mamy duże braki w liczbie zatrudnio­ nych ogółem i lukę pokoleniową, która sprawi, że braki te w najbliższych latach jeszcze się nasilą. Dodatkowym elementem, wydaje się, że niezau­ ważanym przez Ministerstwo, które widzi świat przez pryzmat Warszawy i ewentualnie innych wielkich miast, jest redystrybucja zasobów ludzkich. Po prostu – w wielkich miastach i wielkich szpitalach mieszka i jest zatrudniona lwia część pracowników systemu, a największe niedobory występują na tzw. prowincji. Jest to pochodna przede wszystkim sposobu kształ­ cenia, który sprawia, że większość nowych lekarzy i pielęgniarek kształci się na uczelniach i podyplomo­ wo w wielkich miastach – i tam pozostaje. Do małych szpitali trafia ich skromna część, a dotychczasowi pra­ cownicy starzeją się i wypadają z systemu z przyczyn biologicznych. Jest to poniekąd efekt wprowadzenia systemu rezydenckiego dla lekarzy i likwidacji liceów pielęgniarskich. Wcześniej lekarze kształcili się „na koszt szpitala” i trafiali tam, gdzie szpital był zdecydo­ wany ponieść takie wydatki w celu odtwarzania kadr. W przypadku wielkich szpitali także nie przyjmowano dziesiątek absolwentów, bo jak powiedziałem – stano­ wili oni koszt dla szpitala. Dzięki temu redystrybucja nowych kadr lekarskich odbywała się znacznie bardziej równomiernie niż obecnie. Z kolei likwidacja liceów pielęgniarskich w mniejszych miejscowościach spowo­ dowała, że nowo kształcone pielęgniarki także pozo­ stają w dużych miejscowościach, nie zasilając szpitali mniejszych. Kwestia redystrybucji dotyczy również środków finansowych, które są dzielone z preferencją dla szpitali większych. Taka preferencja trwa od lat, na co wielokrotnie, podpierając się twardymi liczbami, zwracali uwagę przedstawiciele szpitali powiatowych. Dotyczy to zarówno samych wartości kontraktu, jak i wycen pojedynczych świadczeń, modyfikowanych przez NFZ według tzw. wskaźników. Następstwem są październik-listopad 8-9/2018

Priorytetami są zwiększenie zasobów finansowych, zwiększenie zasobów kadrowych i właściwa ich redystrybucja pomiędzy świadczeniodawcami

mniejsze możliwości finansowe szpitali powiatowych oraz niekonkurencyjność przy ubieganiu się o nowych pracowników – i koło nadchodzącego upadku się kręci. Dostosowanie do potrzeb Priorytetem jest też dostosowanie struktury orga­ nizacyjnej systemu do potrzeb zdrowotnych, które po­ winny być odzwierciedlone w mapach potrzeb zdro­ wotnych. Nie będę się znęcał nad obecnymi mapami, bo wystarczająco złą opinię wydał im NIK. Dobrze, że w ogóle je stworzono, a kolejne edycje niech będą coraz bardziej zbliżone do rzeczywistości i niech zacz­ ną wreszcie prognozować przyszłe potrzeby zdrowot­ ne. Może wtedy będziemy działać mniej reaktywnie, gasząc kolejne pożary. Problemem organizacji nasze­ go systemu jest jego szpitalocentryczność i skupienie na medycynie naprawczej, i to wąskospecjalistycznej. A przecież prosta reguła Pareto potwierdzona wieloma badaniami mówi, że za pomocą 20% środków zabez­ pieczamy 80% potrzeb zdrowotnych. Czy nie należa­ łoby najpierw zająć się tymi 80% potrzeb, które wy­ magają mniejszej części środków, zanim zajmiemy się spektakularnymi osiągnięciami medycyny? Z uwagi na deficyt kadr, który szybko nie zostanie uzupełniony, nie unikniemy zmniejszenia liczby miejsc udzielania świadczeń. Nie może się to jednak odbywać jak do tej pory przez „zarzynanie” małych szpitali, ponieważ po pierwsze nie dysponują one takimi zasobami kadr, aby to w istotny sposób wsparło system, a po drugie zaopa­ trują obecnie ponad 60% mieszkańców Polski. Ich eliminacja z systemu nie tylko nie pomoże, ale dramatycznie zaszkodzi. Wypada się zgodzić, że szpi­ tale powiatowe nie powinny być wielkimi klinikami realizującymi nie potrzeby zdrowotne, ale ambicje lo­ kalnych włodarzy. Za wynaturzenie należy uznać wą­ skospecjalistyczne oddziały zabiegowe, gdzie co jakiś czas przyjeżdża ekipa z wielkiego szpitala wykonać kil­ ka procedur. Ale w zakresie oddziałów podstawowych i tych oddziałów specjalistycznych, którym nie sposób odmówić wypracowanej przez lata renomy, powinny one istnieć. Warto się jednak zastanowić, jaki sens ma istnienie w dużych miastach kilku odrębnych wąsko­ specjalistycznych oddziałów, mających często po kil­ ka–kilkanaście łóżek, z dużymi zasobami kadrowymi menedżer zdrowia  37


polityka zdrowotna

W wielkich miastach mieszka i jest zatrudniona lwia część pracowników systemu, a największe ich niedobory występują na tzw. prowincji

i sporą liczbą rezydentów. A może to tam należy szukać rezerw poprzez ich konsolidację? Gwarantuję, że efekt będzie wielokrotnie większy. Zanim przejdę do tematu odrębnych światów: Mini­ sterstwa Zdrowia i świadczeniodawców, powtórzę tylko trzy najważniejsze według mnie priorytety: zwiększe­ nie zasobów finansowych, zwiększenie zasobów kadro­ wych i właściwa ich redystrybucja pomiędzy świadcze­ niodawcami w liczbie i potencjale dostosowanym do potrzeb zdrowotnych, bez preferencji dla kogokolwiek. Oczywiste jest także, że trzeba w końcu skierować środki i ludzi na świadczenia podstawowe oraz inne rodzaje świadczeń niż świadczenia szpitalne. Świat Ministerstwa Nie mam zamiaru potępiać w czambuł wszystkich propozycji, jakie zgłasza ekipa Łukasza Szumowskiego. W zasadzie można nawet powiedzieć, że wiele z nich ma głęboki sens. Ale nie tutaj i nie teraz. Albo po­ winny one współistnieć z działaniami stabilizującymi system, których obecnie brakuje. W oczy rzuca się pró­ ba wprowadzenia zarówno w Ministerstwie Zdrowia, jak i w Narodowym Funduszu Zdrowia pewnych zasad korporacyjnych, związanych przede wszystkim z zarzą­ dzaniem procesami, a także pogłębienia analityki. To samo w sobie jest jak najbardziej słuszne i potrzebne, ale na efekty tych działań będziemy czekać latami. Uznanie budzi zajęcie się w końcu informatyzacją systemu – być może wprowadzenie e-zwolnień, e-re­ cepty czy e-skierowań w przewidywalnym czasie da ewidentne korzyści pracownikom systemu i przede wszystkim pacjentom. Inne propozycje wydają się trochę bardziej wątpli­ we. Tworzenie Agencji Badań Medycznych finansowa­ nej ze środków NFZ wywołuje mój sprzeciw z kilku powodów. Po pierwsze istnieją już instytucje finansu­ jące badania naukowe, m.in. Narodowe Centrum Ba­ dań i Rozwoju. Czy potrzebna jest kolejna? Poza tym z mocy ustawy NFZ nie ma prawa finansować eks­ perymentów naukowych. Wypada mieć nadzieję, że ABM nie jest powoływane po to, aby pod przykrywką innowacyjności w opiece zdrowotnej stworzyć odrębną instytucję do realizacji ambicji ministra i naukowców z kręgu medycyny. Dyskusje nad zmianą sposobu pła­ cenia za wykonane świadczenia, z odejściem od pła­ cenia za usługę w kierunku płacenia za efekt, wydają 38  menedżer zdrowia 

się wręcz grą na czas nieprowadzącą do żadnych kon­ struktywnych wniosków. Gdyby rzeczywiście była wola zmiany sposobu finansowania usług, to skorzystano by z istniejących w innych krajach benchmarków, dostoso­ wując nasz system płatności do tego, który najbardziej odpowiada specyfice naszego systemu i oczekiwaniom organizatorów opieki zdrowotnej, a nie prowadzono by jałowych dyskusji o charakterze poszukiwania kamie­ nia filozoficznego. Podobnie wygląda sprawa tworzenia sieci świad­ czeniodawców w niektórych zakresach, np. onkologii. Należy się zgodzić z tezą, że najlepiej leczą ci, którzy wykonują najwięcej operacji określonego typu, ale trze­ ba pamiętać, że jest to tylko prawda intuicyjna. Do­ póki nie ma rejestrów świadczeń medycznych z praw­ dziwego zdarzenia, nie można rzetelnie odpowiedzieć na pytanie, w których szpitalach leczy się najlepiej. A tworzenie rejestrów idzie wyjątkowo opornie, choć wiele danych już na wstępie można by pozyskać z za­ sobów NFZ. Z drugiej strony warto zwrócić uwagę, co się stało po zmniejszeniu liczby ośrodków wykonują­ cych zabiegi endoprotezoplastyki. Nie wiemy, czy jest mniej powikłań, ale wiemy, że nie sposób wykorzystać wszystkich środków przeznaczonych na wykonywanie tych zabiegów w ramach skracania kolejek, bo oparli­ śmy się o barierę potencjału. Po prostu – jeżeli w szpi­ talach, które utrzymały swoje uprawnienia, jest nawet odpowiednia liczba operatorów, to nie ma dostatecznej przepustowości sal operacyjnych, które muszą przecież służyć całemu szpitalowi. To pokazuje, jakie implikacje mogą mieć pozornie słuszne działania. Zupełnie inne – ciekawe znaczenie w narracji resor­ tu i NFZ zyskał dogmat uszczelniania systemu. Otóż tzw. uszczelnianie ma się odbyć nie poprzez zmianę organizacji systemu, o której wspomniałem wcześniej, ale poprzez stworzenie specjalnych programów infor­ matycznych, które mają wychwytywać stosujących np. „agresywną optymalizację” przy rozliczeniach świad­ czeń, na wzór Ministerstwa Finansów i Krajowej Ad­ ministracji Skarbowej. Zasygnalizował to w Krynicy zastępca prezesa NFZ ds. operacyjnych Adam Nie­ dzielski. Zresztą prezes Niedzielski jest transferem z Ministerstwa Finansów, więc nie ma co się dziwić jego podejściu i retoryce. Drżyjcie zatem koderzy, któ­ rzy zdążyliście utworzyć jak najbardziej jawne Towa­ rzystwo. Wkrótce możecie się znaleźć w towarzystwie „mafii vatowskich” i innych naciągaczy. Na koniec najgorszy, moim zdaniem, ze sposobów działania obecnego resortu, którego na dodatek nie można już nazwać działaniem doraźnym, ale utrwaloną metodą. Jest to zasada rozmawiania nie ze wszystki­ mi interesariuszami, ale z kolejnymi grupami nacisku i podpisywanie z nimi odrębnych porozumień za­ spokajających ich roszczenia. Pomijając fakt, że takie postępowanie radykalizuje kolejne grupy, to poszcze­ gólne rozwiązania są rujnujące system same w sobie. październik-listopad 8-9/2018


polityka zdrowotna

Świat świadczeniodawców Tymczasem świat realizatorów świadczeń – szpi­ tali i przychodni – żyje własnymi, codziennymi pro­ blemami, które w niewielkim stopniu pokrywają się z tym, czym żyje obecnie resort. Są nimi chroniczny brak pieniędzy i brak pracowników, szczególnie silnie odczuwany w mniejszych szpitalach. Przyznane szpi­ talom ryczałty na IV kwartał 2017 r. są praktycznie niezmienione od roku, choć w tym czasie wzrosły wy­ nagrodzenia minimalne, wynagrodzenia pracowników medycznych, ostatnio także niemedycznych w związ­ ku ze zmianą odpowiedniej ustawy, nie mówiąc już o wzrostach wynagrodzeń lekarzy specjalistów i pie­ lęgniarek. O ile udało się wywalczyć pełną refundację wzrostu wynagrodzeń pielęgniarskich, to wzrosty wy­ nagrodzeń lekarzy specjalistów mają być zrefundowa­ ne tylko w części. Rosną opłaty lokalne, cena mediów. W związku z osłabieniem kursu złotego rosną ceny wielu materiałów medycznych i sprzętu. Wzrost wyna­ grodzeń w gospodarce zwiększa koszt inwestycji i nie­ zbędnych remontów. W efekcie sukcesywnie pogarsza się sytuacja finansowa wszystkich szpitali pomimo od­ miennego stanowiska Ministerstwa Zdrowia, o czym za chwilę. Brak pracowników, szczególnie lekarzy i pielę­ gniarek, obok podpisywanych przez ministra porozu­ mień z niektórymi grupami pracowniczymi, prowokuje do niekończących się sporów płacowych kolejne grupy, a odejścia pracowników utrudniają prawidłowe funk­ cjonowanie oddziałów bądź całych szpitali. Narasta bunt wśród przedstawicieli zarządzających szpitalami, którzy nie są w stanie utrzymać działalności w obec­ nych warunkach. Cytując Waldemara Malinowskiego, szefa Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych: nie może być tak, że żyjemy od konferencji prasowej ministra zdrowia do kolejnej konferencji. Ten stan pogarszających się warunków działalności i niepewno­ ści co do kolejnych decyzji ministra zaowocował już protestem organizacji szpitali powiatowych, ale coraz więcej szpitali i ich organizacji zaczyna popierać stano­ wisko i konkretne postulaty OZPSP. Zupełnie innym wyrazem protestu są rezygnacje dyrektorów szpitali, do których po blisko 20 latach sprawowania takiej funkcji dołączyłem także ja. Działania doraźne Niezależnie od tzw. linii każdy wykonuje działania doraźne. Trzeba jednak stwierdzić, że Ministerstwu te październik-listopad 8-9/2018

Fot. istockphoto.com

Wystarczy przytoczyć sprawę zakazu wykonywania tzw. świadczeń tożsamych przez lekarzy specjalistów, co przy braku zgody odpowiednich oddziałów NFZ na wykonywanie ich w szpitalach powiatowych zatrzyma pracę wielu oddziałów, czy sprawę uzgodnionych norm zatrudnienia pielęgniarek, które są po prostu nie do zrealizowania przy obecnej liczbie pielęgniarek i miej­ scach ich zamieszkania i wykonywania zawodu.

Świat Ministerstwa Zdrowia panicznie boi się rzeczywistego dialogu ze światem świadczeniodawców

działania szczególnie się nie udają. Pierwszym przy­ kładem niech będzie słynny informator dla pacjentów o czasie oczekiwania. Szybko stworzone narzędzie pro­ gramistyczne nie stało się źródłem rzetelnej informacji, ale internetowych drwin, ponieważ ujawniło lichość in­ formacji przekazywanych przez świadczeniodawców do NFZ. Jednak zamiast się pokajać, że nie przewidziano tego, choć od lat wiadomo, że większość sprawozda­ wanych informacji jest – delikatnie mówiąc – niepre­ cyzyjna, postanowiono przeprowadzić kontrole u tych świadczeniodawców, na których się poskarżyli wpusz­ czeni w maliny pacjenci. Zresztą od lat walka z kolej­ kami jest priorytetem rządzących – zamiast walczyć z przyczynami, próbuje się zwalczać objawy. Jak mówi anegdota, pakiet onkologiczny był efektem rozmowy Donalda Tuska w trakcie meczu Lechii Gdańsk i dys­ pozycji udzielonej następnie Bartoszowi Arłukowiczo­ wi. Jedną z kolejnych odsłon tej walki z problemami, które się samemu stworzyło, jest pomysł na premiowa­ nie tych jednostek AOS, które skrócą kolejkę. Od pewnego czasu resort z uporem maniaka stara się skrócić kolejki do najbardziej wrażliwych świadczeń. Tyle że i te działania to przeważnie rozsiew publicznych pieniędzy. Praktyczne nielimitowanie badań NMR i TK, choć oczekiwane przez pacjentów, jest pomyłką z kilku powodów. Po pierwsze nie istnieją żadne stan­ menedżer zdrowia  39


Fot. istockphoto.com

polityka zdrowotna

 Uznanie budzi zajęcie się w końcu informatyzacją systemu – być może wprowadzenie e-zwolnień, e-recepty czy e-skierowań przyniesie ewidentne korzyści

dardy wskazań do tych badań, a ich pełne finansowanie demoralizuje kierujących. Zamiast wykonać u pacjenta klasyczne RTG, za które trzeba zapłacić, zawsze można wybrać TK lub NMR, za które zapłaci NFZ. Już przed wprowadzeniem tych nowych zasad odsetek tzw. pu­ stych badań, tzn. niewykazujących zmian patologicz­ nych, wynosił ok. 50%. Aż strach pomyśleć, ile jest ich teraz. A przecież można było wraz z praktycznym nie­ limitowaniem tych świadczeń wprowadzić np. współ­ finansowanie ich przez kierującego, tak jak już było przed kilku laty. O praktycznym nielimitowaniu endo­ protezowania i kolizji chęci zwiększenia liczby udziela­ nych świadczeń z redukcją miejsc ich udzielania pisałem wcześniej. Jednocześnie do dziś nie doczekaliśmy się standardu określającego, w jakim przypadku proteza powinna być wszczepiana. Nadal jest to indywidualna decyzja ordynatora (kierownika oddziału, operatora). Uznanie budzi wprowadzenie takich standardów dla zabiegów wszczepienia soczewki w przebiegu zaćmy, ale ze swojego udziału w Radzie ds. Taryfikacji pamiętam, z jakim oporem się to spotykało. Do pewnego stopnia ma sens rozdzielenie dyżurów na tępe i ostre, co jest kolejnym pomysłem resortu, ale dotyczy to wielkich szpitali, w których istnieją istot­ ne różnice zatrudnienia pomiędzy dyżurem tępym a ostrym. W przypadku mniejszych szpitali, dyżuru­ 40  menedżer zdrowia 

jących w odległości 30 km od siebie, jedyną korzyścią może być redukcja dyżuru lekarza anestezjologa na blo­ ku operacyjnym, choć nie wiem, jak to się ma do sy­ tuacji nagłej potrzeby zabiegu u pacjenta już wcześniej hospitalizowanego. Podobnie kwestia tzw. asystentów medycznych, którzy mają odciążać lekarzy od czynno­ ści administracyjnych, to chyba tylko sposób na to, aby klinicyści już nic nie musieli pisać sami. Po prostu nie ma tak przeszkolonych ludzi ani opisanych zakresów odpowiedzialności i umiejętności, które mieliby oni po­ siadać. Zresztą do tej pory jedynym zakresem obowiąz­ ków, jaki zdjęto z lekarzy, jest wypisywanie zwolnień lekarskich, co przy wprowadzeniu e-zwolnienia zaczy­ na być jakąś fantasmagorią, bo oznacza, że asystent będzie się posługiwał podpisem elektronicznym bądź ePUAP-em lekarza. Ale może to detal. Kampania wyborcza W związku z wyborami samorządowymi obser­ wowaliśmy spektakularny objazd ministra i jego za­ stępców po całej Polsce, w trakcie którego przekazy­ wano kolejnym szpitalom środki na zakup sprzętu dla SOR-ów. Miało to zgodnie z przekazem poprawić wa­ runki udzielania świadczeń i skrócić kolejki oczekują­ cych (sic!). A przecież kolejki nie są związane z brakiem respiratora czy pompy infuzyjnej, ale brakiem pracow­ ników na SOR-ach i niewydolnością POZ i NPL, któ­ ra powoduje, że na SOR-y trafiają pacjenci, których w ogóle nie powinno tam być. Jakby tego było mało, poinformowano o proponowanych zmianach legislacyj­ nych, które mają doprowadzić do ponownego łącznego udzielania świadczeń SOR-ów i NPL w jednym miej­ scu. Uff, to po to rok temu rozdzielaliśmy te usługi, aby je z powrotem łączyć? Gdzie są analizy, że to ma jakiekolwiek uzasadnienie? A może to kolejny pomysł październik-listopad 8-9/2018


polityka zdrowotna

Brak rzeczywistego dialogu Świat Ministerstwa Zdrowia panicznie boi się rze­ czywistego dialogu ze światem świadczeniodawców. Stąd brak realnych rozmów z reprezentacjami praco­ dawców, że wskażę tu tylko Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych. Realną dyskusję o rzeczywistych problemach próbuje się zastępować kolejnymi debatami, które niewiele wnoszą poza pod­ noszeniem ego panelistów. Debaty odbyły się już dwie, ale czy ktokolwiek potrafi sformułować jakieś wypły­ wające z nich wnioski, co do których jest konsensus, że będą wprowadzane? Innym przykrym faktem jest próba zaklinania rze­ czywistości poprzez giętkie przedstawianie danych mających potwierdzać tezy Ministerstwa Zdrowia. Bo czym innym jest szermowanie danymi z 2004 r. czy przedstawianie zobowiązań wymagalnych na ko­ niec 2017 r., czyli tuż po przekazaniu miliarda złotych za nadwykonania z lat wcześniejszych? Ministerstwo nigdy nie przedstawiło w ocenach skutków regulacji rzeczywistych kosztów, które muszą ponieść świadcze­ niodawcy w związku z podpisywanymi lekką ręką po­ rozumieniami. A to właśnie te koszty, obok nieszczęs­ nych norm zatrudnienia pielęgniarek, są największym zagrożeniem dla funkcjonowania szpitali i przychodni w drugiej połowie 2018 r. i w kolejnych latach. Niesterowany system tworzy zresztą własne pro­ blemy. Brak centralnej polityki sprawia, że jak podał ostatnio GIS, w sposób niekontrolowany zaczyna się rozprzestrzeniać w Polsce antybiotykooporna bakteria Klebsiella pneumoniae, tzw. New Delhi. A koszty jej eks­ pansji mogą być wielokroć wyższe niż osławionego ASF w przypadku rolnictwa. Wobec braku pracowników zaczyna się upowszechniać proceder migracji całych zespołów lekarskich i pielęgniarskich pomiędzy szpi­ talami. To tutaj jest potrzebna reakcja Ministerstwa Zdrowia i jego agend. Jednak świat szpitali i przychod­ ni, no może poza wielkimi instytutami, wydaje się Mi­ nisterstwu obcy. październik-listopad 8-9/2018

Fot. istockphoto.com

od czapy, aby tymi samymi zasobami załatwić dwa za­ kresy? I jak to wpłynie na czas oczekiwania pacjentów na usługę? Po triage’u? Ostatnim przykładem niefrasobliwego działania doraźnego jest udział ministra zdrowia w negocjacjach z pielęgniarkami ze szpitala w Przemyślu. Po podpisa­ niu porozumienia z Ogólnopolskim Związkiem Zawo­ dowym Pielęgniarek i Położnych, w którym otrzymały one istotną podwyżkę, ale jednocześnie zobowiąza­ ły się do wstrzymania akcji protestacyjnych w całym kraju, udział ministra w strajku jednego szpitala jest zaproszeniem dla innych do powtórzenia tego manew­ ru w celu uzyskania podwójnej podwyżki. To, cytując Talleyranda, więcej niż zbrodnia – to błąd. Obawiam się, że pracownicy innych szpitali, zachęceni takim roz­ wiązaniem, zechcą z niego skorzystać.

Świat szpitali i przychodni żyje własnymi, codziennymi problemami, które w niewielkim stopniu pokrywają się z tym, czym żyje obecnie resort

Kolizja płaszczyzn? Taki stan nie może trwać w nieskończoność. Od czasu Euklidesa, który stworzył klasyczną geometrię, minęło już blisko 2500 lat, a inni matematycy udo­ wodnili, że wiele rzeczy jest możliwych. W końcu musi dojść do kolizji równoległych światów. Pierwszym ta­ kim momentem może być wejście w życie norm pie­ lęgniarskich, bo temu ministrowi będzie trudno zła­ mać własne porozumienie. Jednocześnie jego realizacja może przynieść dramatyczne efekty. Niekontrolowana likwidacja wielu oddziałów, następczy upadek finan­ sowy wielu szpitali i paradoksalnie bezrobocie wśród pielęgniarek w mniejszych miejscowościach lub ko­ nieczność migracji 40–50-letnich kobiet za pracą. Nie jestem sobie w stanie wyobrazić skali protestów społecznych ani reakcji rządzącej partii, która sama by sobie to sprokurowała w roku wyborczym. Pewnie skończy się to wszystko wielką rejteradą, może dymisją czy rezygnacją ministra. Jednak kolejny raz nasuwa się pytanie: czy naprawdę musimy – nawiązując do bon motu Kisiela o socjalizmie – tworzyć system, w którym bohatersko pokonujemy trudności nieznane w żadnym innym systemie? Maciej Biardzki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. menedżer zdrowia  41


kontrola

Fot. istockphoto.com

Czy fundusz zakontroluje świadczeniodawców na śmierć?

Wielki Brat z NFZ Specjalne programy komputerowe, nadzwyczajne uprawnienia kontrolne – płatnik będzie miał jeszcze większe uprawnienia i możliwości, a niektóre z nich mogą budzić wątpliwości i obawy. Prezentujemy analizę Rafała Janiszewskiego. 10 października opublikowany został projekt nowe­ lizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finan­ sowanych ze środków publicznych. Zasadnicza część zmian dotyczy kontroli prowadzonych przez Narodo­ wy Fundusz Zdrowia. Trudno oprzeć się wrażeniu, że w wyniku wdrożenia tych zapisów płatnik będzie miał jeszcze większe uprawnienia i możliwości, a niektóre z nich mogą budzić wątpliwości i obawy. Już w pierwszym nowelizowanym artykule (61a) czytamy, że prezes NFZ może przeprowadzić kontrolę zasadności wyboru leków, środków spożywczych spe­ cjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobów me­ dycznych stosowanych w profilaktyce, leczeniu, rehabi­ litacji i badaniach diagnostycznych. O ile konieczność kontrolowania zasad wystawiania recept i właściwego dokumentowania ordynacji jest dla mnie zrozumiała, o tyle wybór terapii to w mojej ocenie domena terapeu­ ty. Lekarz jest zobowiązany do postępowania zgodnie ze swoją najlepszą wiedzą i wybór leku wynika z jego wiedzy medycznej i wiedzy o chorym. Może to tylko lapsus i projektodawcy chodziło o kontrolowanie or­ dynacji zgodnie ze wskazaniami czy zasadami ujętymi w zarządzeniach prezesa NFZ. W obecnej formie zapis brzmi dość niebezpiecznie i wskazuje, że lekarz nigdy 42  menedżer zdrowia 

nie może być pewien, że jego decyzja terapeutyczna nie zostanie zakwestionowana przez kontrolera. Tym bar­ dziej, że nowelizacja zmienia również wymagania co do kwalifikacji przeprowadzającego kontrolę. Dotychczas w przypadku kontrolowania dokumentacji medycznej kontroler musiał mieć wykształcenie medyczne odpo­ wiadające zakresowi przeprowadzanej kontroli. Zgod­ nie z proponowanym zapisem wystarczy tylko, aby miał wykształcenie medyczne lub wykonywał zawód medyczny. Zatem teoretycznie ordynację leków profe­ sora będzie mógł zakwestionować ratownik medyczny. Co prawda zaprojektowany w ustawie art. 61r stanowi, że jeżeli w toku kontroli niezbędne jest zbadanie okre­ ślonych zagadnień wymagających wiedzy specjalistycz­ nej, prezes NFZ powołuje biegłego, ale nie sądzę, aby to była częsta praktyka. Nieograniczone uprawnienia Projekt nowelizacji zapewnia kontrolerowi swobodne poruszanie się na terenie podmiotu kontrolowanego. Biorąc pod uwagę fakt, że są przestrzenie, do których dostęp jest ograniczony przepisami sanitarno-epidemiologicz­ nymi i organizacyjnymi, określenie „swobodne” wydaje mi się na wyrost. Ponadto kontroler będzie miał prawo: październik-listopad 8-9/2018


kontrola

• badać i oceniać wszelkie dokumenty, w tym finansowo­ -księgowe i osobowe, • pobierać i zabezpieczać dokumenty, w tym doku­ mentację medyczną, • żądać udzielania informacji ustnych i pisemnych oraz wyjaśnień kierownika kontrolowanego podmiotu, jego pracowników i osób biorących udział w czynnoś­ ciach objętych zakresem kontroli. To tylko niektóre z uprawnień kontrolera, któremu podczas przeprowadzania kontroli dano prawo korzy­ stania z ochrony przewidzianej w ustawie z 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r. poz. 1600) dla funkcjonariuszy publicznych. Na osłodę projekt zmienia dotychczasową praktykę zawiadamiania o kontroli i rozpoczynania jej w chwi­ li zawiadomienia. Nowelizacja zakłada, że kontroler zawiadamia podmiot kontrolowany (kierownika pod­ miotu) co najmniej na 7 dni przed rozpoczęciem czyn­ ności. Jednak w przypadku nieobecności kierownika zawiadomienie okazuje się pracownikowi lecznicy, który może być uznany za osobę, o której mowa w art. 97 Kodeksu cywilnego. Warto przytoczyć jego treść: Osobę czynną w lokalu przedsiębiorstwa przeznaczonym do ob­ sługiwania publiczności poczytuje się w razie wątpliwości za umocowaną do dokonywania czynności prawnych, które zazwyczaj bywają dokonywane z osobami korzystającymi z usług tego przedsiębiorstwa (art. 97 k.c. – Domniema­ nie umocowania osoby znajdującej się w lokalu przed­ siębiorstwa). Jeśli takiego domniemanego nie ma, przepis wskazuje możliwość przekazania dokumentu innemu przywołanemu świadkowi będącemu funkcjonariu­ szem publicznym. Miejsce kontroli Dość istotne jest w mojej ocenie miejsce przeprowa­ dzania kontroli. Coraz częściej świadczeniodawcy chcą czynnie uczestniczyć w czynnościach kontrolera i mieć możliwość bieżącego korzystania z prawa składania wyjaśnień i uzupełnień. Co prawda projekt wskazuje, że kontrola prowadzona jest w podmiocie kontrolowa­ nym i w godzinach jego pracy, ale to nic nie znaczy, bo projekt zakłada również prowadzenie czynności w sie­ dzibie płatnika oraz poza godzinami pracy lecznicy. W tym zakresie wymienia okoliczności uzasadniają­ ce przeniesienie czynności do siedziby NFZ. Kontrola może być prowadzona poza godzinami pracy, w dni wolne od pracy i w porze nocnej, jeśli jej przeprowa­ dzenie jest: • uzasadnione bezpośrednim zagrożeniem życia lub zdrowia, • niezbędne dla przeciwdziałania przestępstwu lub wy­ kroczeniu, • niezbędne dla przeciwdziałania naruszeniu praw pa­ cjenta, • niezbędne dla przeciwdziałania ograniczeniom do­ stępności świadczeń opieki zdrowotnej. październik-listopad 8-9/2018

Ordynację leków profesora będzie mógł zakwestionować ratownik medyczny

Cóż, można zatem powiedzieć, że jest to możliwe za­ wsze, kiedy kontroler tak uzna, a dodatkowo może się okazać, że kontrola będzie działaniem ratującym życie. To tylko kilka przykładów zmian umieszczonych w projekcie. Główną myślą płatnika jest jednak utwo­ rzenie „korpusu kontrolerskiego”, czyli zorganizowanej sekcji, której nadaje się mocne uprawnienia. Czyżby płatnik był przekonany, że świadczeniodawcy nagmin­ nie łamią reguły finansowania świadczeń? A może wdrożony nowy system finansowania w ramach sieci szpitali nie dał oczekiwanego rezultatu? Przydzielone lecznicom budżety nie przyniosły zmniejszenia kolejek i nie zwiększyły dostępności leczenia. Łatwiej postawić tezę, że przyczyna leży po stronie świadczeniodawców, niż przyznać, że są nią zbyt niskie nakłady lub niewła­ ściwa organizacja systemu. Organizacja systemu to również – albo nawet przede wszystkim – standardy świadczeń. Gdyby koszyk świadczeń gwarantowanych był precyzyjnie opisany, to linia odcięcia kosztów stałaby się wyraźna. Wówczas można by odpowiedzieć na pytanie, czy ilość pieniędzy jest wystarczająca oraz czy jakość i zakres finansowa­ nych świadczeń zadowala obywateli. Siła płatnika W obecnym stanie rzeczy racja nadal będzie za­ wsze po stronie płatnika, a świadczeniodawca nie bę­ dzie miał niczego na uzasadnienie swojego działania. Brak standardów i szerokie ujęcie koszyka zostawia duże pole do działania kontrolerom. Nowelizacja daje im dodatkowo odpowiednie narzędzia. Jeśli bowiem świadczeniem jest np. grupa jednorodna (zachowawcza) opisana w charakterystyce tylko zestawem rozpoznań, to od oceny kontrolera będzie zależało, czy działania diagnostyczno-terapeutyczne lekarza oceni pozytyw­ nie czy nie. No, może jeszcze będzie zależało od tego, jaki cel finansowy w związku z kontrolą postawi sobie płatnik. Nie jest bowiem tajemnicą, że niejednokrotnie głównym celem kontroli jest odzyskanie pieniędzy. Oczywiście nie chcę umniejszać wagi kontroli tam, gdzie dochodzi do istotnych naruszeń warunków finan­ sowania świadczeń czy praw pacjentów. Takich działań płatnika obserwuję sporo i jestem zdania, że powin­ no ich być więcej. Nie uważam natomiast za zasadne zaciskania pętli kontroli w obszarach, które z powodu wieloletnich problemów systemu niedomagają, gdy lecznice dwoją się i troją, by mimo wszystko leczyć lu­ dzi. Takim obszarem są przecież kolejki do świadczeń. menedżer zdrowia  43


Fot. gettyimages.com

kontrola

 oraz częściej świadczeniodawcy C chcą czynnie uczestniczyć w czynnościach kontrolera i mieć możliwość bieżącego korzystania z prawa składania wyjaśnień i uzupełnień

Tu powstaje koncepcja zmiany przepisów pozwalają­ cych na wnikliwą kontrolę prowadzenia list oczekujących. W projekcie rozporządzenia ministra zdrowia o zmia­ nie niektórych ustaw w związku z e-skierowaniem oraz listami oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej z 5 października czytamy, że świadczenio­ dawca umieszcza w harmonogramie przyjęć świadcze­ niobiorcę, wyznaczając termin udzielenia świadczenia. Wpisów do harmonogramu przyjęć dokonuje się każ­ dego dnia w godzinach udzielania świadczeń przez świadczeniodawcę, a harmonogram przyjęć stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę. W pełni możliwe będzie za­ tem sprawdzenie, czy raportowana lista oczekujących pokrywa się z dostępnością deklarowanych zasobów. W projekcie określono również, że NFZ jest obowią­ zany do kontaktu ze świadczeniobiorcami w celu po­ twierdzenia terminu udzielenia świadczeń, dla których są prowadzone harmonogramy przyjęć w aplikacji udo­ stępnionej przez prezesa NFZ. No i mamy komplet narzędzi potrzebnych do wła­ ściwej kontroli kolejek. Tylko co z tych kontroli będzie wynikało? Chyba tylko to, że mamy zbyt małe zasoby, aby nie było kolejek. Może również znajdą się lecznice, które nie mają dostatecznej sprawności organizacyjnej, by wykorzystać zadeklarowane zasoby. Nadal nierozwiązany pozostanie problem polegający na tym, że kolejka wcale nie oznacza udzielania świad­ czeń „po kolei” i że zapisany na określony termin pa­ cjent ma niemal stuprocentową gwarancję, że otrzyma świadczenie w innym terminie (zwłaszcza w przypadku długiego czasu oczekiwania). 44  menedżer zdrowia 

Ile kontroli Z jednej strony widoczne jest położenie szczególnego nacisku na aparat kontroli, z drugiej sposób i obsza­ ry kontroli wskazują na podejrzenia, jakie ma płatnik względem świadczeniodawców. Przywiązuje bowiem dużą wagę do refundacji leków, a w zasadzie ordyna­ cji lekarskiej, oraz listy oczekujących. W budżetowym sposobie finansowania element kontroli jest nieodzow­ ny, szczególnie gdy reguły wykorzystywania budżetu są określone ogólnie – środki publiczne służą wyzna­ czonemu celowi, a sposób dochodzenia do celu często pozostawia się po stronie wykonawcy. W przypadku świadczeń finansowanych w ramach umów z NFZ jest inaczej. Mnogość zasad, reguł określonych prawem oraz zarządzeniami prezesa NFZ (szczególnie nimi) sprawia często wrażenie przeregulowania, a nawet ograniczania możliwości swobodnego stosowania na­ rzędzi osiągania celu. Szczegółowe warunki realizacji świadczeń obwarowane są licznymi zastrzeżeniami w sposób niewskazujący na wyznaczanie standardu, ale raczej na ograniczenie możliwości. Warto dodać, że często są to reguły odstające od „najlepszej wiedzy terapeuty” lub sformułowane w sposób niejasny, dwu­ znaczny. Zdarzyło mi się nawet, że pracownik oddziału NFZ wskazał sposób rozliczania świadczenia, po czym kontrola przeprowadzana przez płatnika zakwestiono­ wała taki tok postępowania. Oczywiście bezcenną wartością projektowanych me­ chanizmów (szczególnie kontroli kolejek) jest uzyskanie przez płatnika wiedzy o sytuacji u świadczeniodawcy. Jeśli kontroler napotka na nieprawidłowości, z całą pewnością wskaże właściwą ścieżkę i to będzie najważ­ niejszym celem kontroli. Możemy tylko pomarzyć, że kara finansowa będzie stosowana w razie bezsprzecznej konieczności. Choć powinno to być wpisane w nowe­ lizację. Przecież jeśli odbierze się świadczeniodawcy pieniądze przeznaczone na leczenie pacjentów, to oni de facto najbardziej odczują wymierzoną karę. To dla nich będzie mniej pieniędzy na leczenie. Podkreślam jeszcze raz, że nie jestem przeciwnikiem kontroli, jed­ nak sądzę, że powinna ona być posadowiona na regu­ łach, które zostały uprzednio jasno określone. Obszary kontroli powinny być opisane szczegółowo, a nie tak jak w projekcie, który stwierdza, że kontrola może do­ tyczyć wszystkiego. Znajdzie się uzasadnienie dla kon­ troli akt osobowych pracowników podmiotu, tylko po co? Wiemy, że mamy długie kolejki do świadczeń i że świadczeniodawcy nie siedzą z założonymi rękami. Może nowy system raportowania kolejek i harmono­ gramów wyraźniej pokaże, że jest źle. Jednak wcale nie spowoduje to, że NFZ będzie mieć nad tym większą kontrolę, ale że będzie mógł więcej kontrolować. To w mojej ocenie jest istota projektów. Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem kancelarii doradczej. październik-listopad 8-9/2018


polemika

Adam Rozwadowski odpowiada Annie Prokop-Staszeckiej

Publiczne podmioty to dopiero katastrofa... Spore poruszenie wywołało publiczne oświadczenie Anny Prokop-Staszeckiej, dyrektor Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II w Krakowie, w którym oceniła prywatną ochronę zdrowia. Finansowo w takim systemie wszystko się zgadza: pacjent otrzymuje usługę, za jaką zapłacił. Z punktu widzenia oceny moralnej takiego systemu to jednak oczywista katastrofa – napisała. Prokop-Staszeckiej odpowiada Adam Rozwadowski z Enel-Medu. Komentując wypowiedź Anny Prokop-Staszeckiej, chciałbym odnieść się do owej „katastrofy prywatnej ochrony zdrowia”. Pani dyrektor słusznie zauważa, że innowacje w medycynie ratują nie tylko zdrowie, lecz także życie. Według tej kategorii można przyjąć w uproszczeniu, że za zdrowie pacjentów odpowiada POZ i AOS, a w zagrożeniu życia – szpital. Jednostki POZ i AOS w 82% są prywatne i to ich ważną rolą jest utrzymanie populacji w zdrowiu i niedopuszczenie do zagrożenia życia, niezależnie od tego, czy świadczenia są finansowane przez NFZ czy komercyjnie. Czy to jest moralna katastrofa? Zaawansowana innowacyjność w tym obszarze, po­ mimo braku dotacji zewnętrznych, jest związana ze stosowaniem zasad ekonomiki zdrowia. Sektor szpitali prywatnych to zaledwie 10% ogólnej liczby tych pla­ cówek. Warto podkreślić, że zostały one wybudowane ze środków prywatnych, bez obciążania budżetu pu­ blicznego. Co za tym idzie, koszt procedury opłacanej ze środków NFZ wykonanej w szpitalu prywatnym z punktu widzenia finansów publicznych jest o 35% niższy od kosztu procedury wykonanej w szpitalu pu­ blicznym. Należy brać również pod uwagę wpływ do budżetu z tytułu podatku dochodowego płaconego przez szpitale prywatne.

Różnica w efektywności zarządzania placówkami prywatnymi i publicznymi może dać wynik nawet na poziomie 50%. Ta prosta ekonomia i efektywność zarządzania w szpitalach prywatnych wskazuje, jaką strukturę powinien mieć sektor szpitali finansowany z pieniędzy NFZ. Słusznie zauważa prof. Paweł Buszman, że 70–80% przychodów szpitala publicznego przeznaczane jest na fundusz płac i brakuje pieniędzy na leczenie chorych i nowy sprzęt. Czy to nie jest katastrofa z punktu wi­ dzenia oceny moralnej? Artykuł 20 Konstytucji stanowi, że podstawą ustro­ ju gospodarczego naszego kraju jest własność prywat­ na. Demagogią jest twierdzenie, że szpitale prywatne są dla bogatych i jedynym ich celem jest pogoń za zy­ skiem. Szpital prywatny, który ma kontrakt z NFZ, jest dla wszystkich. Dzięki stosowaniu zasad ekono­ miki zdrowia ma możliwość rozwoju kadry medycznej i nowych technologii. Oczywiście w systemie opieki zdrowotnej w Polsce potrzebne są zmiany, ale nie ideologiczne, tylko oparte na zdrowych zasadach ekonomii zdrowia, zarówno na poziomie kraju, jak i każdej placówki medycznej. Adam Rozwadowski

Zdaniem Anny Prokop-Staszeckiej Głównym, oczywistym minusem prywatnej opieki medycznej jest ryzyko, że jeśli nasze zdrowie ulegnie znacznemu pogorszeniu, a nie będziemy mieli wystarczających zasobów finansowych, to leczenie może zostać po prostu przerwane. Ponieważ zdrowie jest najważniejsze, to powszechnie w  takich przypadkach dzieje się tak – na przykład w Stanach Zjednoczonych, gdzie taki system od wielu lat funkcjonuje, że część pacjentów popada w długi z powodu kosztów leczenia przewyższających ich zasoby materialne. Finansowo w  prywatnym systemie ochrony zdrowia wszystko się zgadza: pacjent otrzymuje usługę, za jaką zapłacił. Z punktu widzenia oceny moralnej takiego systemu to jednak oczywista katastrofa.

październik-listopad 8-9/2018

menedżer zdrowia  45


zarobki

Fot. istockphoto.com 4x

Rozsypał się system płac w ochronie zdrowia

Rozpłacowani na śmierć Kłopoty związane z płacami w ochronie zdrowia mogą eskalować w sposób nieprzewidywalny. Nie mamy pojęcia, co będzie się działo w najbliższych miesiącach, a nawet tygodniach. Trudno przewidzieć rozwój sytuacji, zwłaszcza po wejściu w życie ustawy z 5 lipca 2018 r. o zmianie usta­ wy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. poz. 1532) i po rozpoczęciu się okresu składa­ nia przez lekarzy oświadczeń przewidzianych w art. 4 ust. 3 pkt 4 ustawy. Jedno jest jasne: kłopoty związane z płacami w służbie zdrowia, po wakacyjnym wytchnie­ niu, mogą eskalować w sposób zgoła nieprzewidywalny. Złapał Kozak Tatarzyna Geneza problemów jest możliwa do częściowego opi­ sania. Regulacje dotyczące ochrony zdrowia to wynik wieloletnich zaniedbań w porównaniu z wieloma in­ nymi dziedzinami życia społecznego. Działalność me­ dyczna została poddana regułom rynkowym i bizne­ 46  menedżer zdrowia 

sowym, jednak wydaje się, że relikty regulacji, przede wszystkim związane z monopolem płatnika, paraliżują sytuację, utrzymując całą dziedzinę w gestii reglamen­ tacji charakterystycznej dla systemu sprzed czasu prze­ łomowych reform. Dramatyzm sytuacji ujawnił się, kiedy zaczął nara­ stać problem niedoboru źle opłacanego personelu pielę­ gniarskiego. Doszło do narodowej tragedii pielęgniar­ skiej. Tak ją wprost należy nazwać, z zaznaczeniem, że ma ona charakter wielowymiarowy i będzie się jeszcze pogłębiać, jakkolwiek byśmy próbowali sprawy obecnie ratować. Nie było i nie ma – jak się wydaje – od tej krytycznej sytuacji odwrotu i państwo, reprezentowa­ ne przez ministra zdrowia, przejęło częściową odpo­ wiedzialność za płace. Stało się to istotnym wyłomem w systemie. Tak zwane zembalowe złamało zasadę październik-listopad 8-9/2018


zarobki

niebrania odpowiedzialności przez państwo za płace w ochronie zdrowia, co – w opinii dużej części osób świadomych procesów zarządzania – stało się przyczy­ ną kolejnych problemów i eskalacji napięć związanych z innymi grupami medyków. Katalog roszczeń Od tego czasu nie tylko personel pielęgniarski – ko­ rzystający z odrębnego źródła, obciążającego Narodo­ wy Fundusz Zdrowia – zaczął rościć sobie prawo do takiego sposobu finansowania zarobków. Paradoksal­ nie wskutek podwyżek pielęgniarskich znaczna część personelu lekarskiego opłacanego w ramach umowy o pracę, choćby w przeładowanych kadrą szpitalach klinicznych i instytutowych, zaczęła zarabiać jeśli nie mniej, to porównywalnie z pielęgniarkami. Kolejnym paradoksem jest to, że w innych zawodach medycznych (na przykład diagnostów laboratoryjnych, psychologów, fizjoterapeutów, a tym bardziej w administracji) zarob­ ki niemalże zrównały się z zarobkami najniżej opłaca­ nego personelu pomocniczego, którego płace wzrastają w związku z sukcesywnie podwyższaną płacą mini­ malną. W tych grupach w większości szpitali zarobki są niewiele wyższe od płacy minimalnej, co powoduje coraz większą frustrację. Należy więc zaryzykować prostą diagnozę, że do­ szło do rozsypania się systemu płacowego w ochronie zdrowia. Wśród lekarzy Znaczące dysproporcje w zarobkach wśród lekarzy mają w pewnym stopniu odrębną genezę. Jednym z ich źródeł są zapisy wprowadzone przed około dwudziestu laty w umowach dotyczących procedur wysokospecjali­ stycznych – dobrze opłacanych z funduszy ministerial­ nych. Zostały w nich zawarte obligatoryjne odsetki na płace dla lekarzy wykonujących te procedury. Były one godziwe. Dotyczyło to chociażby pracowni hemodyna­ miki w kardiologii oraz przeszczepów szpiku. To spo­ wodowało powstanie dużych kominów w płacach le­ karskich oraz trudno zrozumiałych dysproporcji, nawet w poszczególnych specjalnościach. Przykładem może być choćby zróżnicowanie płac w obrębie kardiologii. Od tego czasu poszczególne specjalności lekarskie próbowały znajdować sobie nisze umożliwiające uzy­ skanie specjalnych środków. Skutecznie znajdowano je w dość licznych obszarach, zwłaszcza zabiegowych oraz związanych z drogimi, dobrze płatnymi procedurami, na których zależało zarządzającym szpitalami. Nieraz towarzyszył temu brak zdecydowanej chęci kształcenia szerszego grona lekarzy w danych procedurach. Przy­ kłady mogę zainteresowanym wymieniać na ucho, by nie wywoływać zbyt dużego zamieszania. Oczywiście zawsze pozostaje wytłumaczenie, że wymogi – choćby osobowe – dotyczące wykonywania szczególnych pro­ cedur są jedyne i niepowtarzalne. Wspomnę: „Proszę październik-listopad 8-9/2018

 d dłuższego czasu poszczególne O specjalności lekarskie próbowały znajdować sobie nisze umożliwiające uzyskanie specjalnych środków

spojrzeć w źrenicę mojego oka. Czy uważa pan dyrek­ tor, że odpowiedzialność za nią można powierzyć każ­ demu lekarzowi, który ma na to ochotę?”. Braki kadrowe Drugim elementem genezy są niedobory kadrowe. Brak racjonalnej polityki zapewniającej wystarczającą kadrę lekarską w wielu specjalnościach przez co naj­ mniej dwadzieścia lat przy postępie medycyny i rów­ noczesnym podnoszeniu poziomu wymagań (patrz wymagania anestezjologiczne intensywnej terapii, przy których formułowaniu bardzo łatwo powoływać się na dobro i bezpieczeństwo pacjenta – i jest się przekonu­ jącym) spowodował wywindowanie zarobków w wy­ branych specjalnościach – jak sądzę, może w sposób nadmierny w stosunku do zamożności społeczeństwa. Sprawia to, że zarobki na przykład w anestezjologii wzrosły w sposób nieadekwatny do możliwości systemu i niegwarantujący jego racjonalnej równowagi. Dodatkowym elementem są sukcesywnie prowa­ dzone zblokowane działania lekarzy rodzinnych, przed których żądaniami – dzięki zachowaniu jednolitego frontu – uginali się kolejno ministrowie oraz szefowie NFZ. Przy niedoborze kadry doprowadziło to do sy­ tuacji, że cena godzinnego zastępstwa w praktyce ro­ dzinnej w wielu regionach kraju poszybowała nawet powyżej 100 zł za godzinę. Paradoksalnie, lekarze ci stali się beneficjentami reglamentacji i koncesjonowa­ nia w medycynie. Większość z tych lekarzy – przy pozbawieniu ich dominującej pozycji w stosunku do płatnika i przy konieczności zdobycia pacjentów siłą swego oddziały­ wania, na przykład w praktykach prywatnych – nie miałaby szansy zdobyć części otrzymywanych kwot. Kontrakty Do grona lepiej zarabiających dołączyli lekarze kon­ traktowi, próbujący doszlusować do uprzywilejowa­ nych grup lekarskich dzięki sukcesywnie prowadzonym negocjacjom z dyrekcjami szpitali, przy wydzieleniu odrębnej puli z kontraktów z NFZ na płace lekarskie. Takie ujęcie sprawy, jak się wydaje, jest godziwe i god­ ne uwagi, z zastrzeżeniem wyłączenia z rozliczeń dro­ gich leków i wyrobów medycznych. Osobiście jestem ostrożnym zwolennikiem określenia odsetka desygno­ menedżer zdrowia  47


zarobki

nych konsekwencji i roszczeń innych grup lekarskich, w tym lekarzy kontraktowych. Powstałe napięcia mogą się stać materiałem wybuchowym. Żal mi naszego mi­ nistra, który jest odbierany jako osoba kompetentna, poczciwa, dobroduszna i nieunikająca kontaktu ze śro­ dowiskiem.

 wyższe pensje czekają nawet Na kapelani, choć trzeba przyznać, że dotychczas nie upominają się o swoje zarobki

wanego na płace lekarskie, z uwzględnieniem specy­ fiki danej specjalności w celu uniknięcia kontrastów między nimi. Należy jednak zwrócić uwagę, że pewna część tych kontraktów nie jest wcale lukratywna i związana z wy­ górowanymi zarobkami. Skutki rezydenckiego domina Dość niespodziewanie ministrowie zdrowia dali się wciągnąć w spór z rezydentami, choć w mojej opinii problemy z nimi związane nie były kluczowe, jeśli cho­ dzi o paradoksy płacowe w ochronie zdrowia. Rezy­ denci zyskali nie tylko pewną sympatię społeczną, lecz także efekt „podczepienia się” dużej części środowiska lekarskiego, w tym władz samorządu lekarskiego, ba­ zującego od tej pory głównie na zdobyczach rezyden­ tów. Regulacje dotyczące rezydentów muszą powodo­ wać eskalację roszczeń dużej części specjalistów, któ­ rzy – paradoksalnie – często zaczynają zarabiać mniej od nich. Umowa ministra z rezydentami okazała się brzemienna w skutki dla całego środowiska ochrony zdrowia. Jeśli zdeklarowani do pracy w jednym szpitalu specjaliści będą zarabiali z tytułu umowy o pracę co najmniej 6750 zł, przy „refundowaniu” części tej kwoty przez NFZ, a także zwiększą się płace rezydentów, to trudno sobie wyobrazić, by nie spowodowało to istot­ 48  menedżer zdrowia 

Różne lekarskie światy Trzeba jeszcze zaznaczyć, że w kręgu lekarskim funkcjonuje kilka odrębnych światów. Świat lekarzy akademickich, których roszczenia nie są w ogóle kiero­ wane do uczelni i ich rektorów, gdyż płace akademickie mają swoją uporządkowaną i niezaburzoną strukturę, wynikającą z regulacji zasadniczo ogólnopaństwowych, z niewielką możliwością modyfikacji na szczeblu uczel­ nianym. Wysuwający roszczenia wobec dyrektorów szpitali nie zdają sobie sprawy z często nadmiernego – w mojej opinii – potencjału lekarskiego na uczel­ niach w dużej części jednostek. Nie wynika on wcale z potrzeb usługowych oddziałów klinicznych, ale z za­ leżności od obciążenia dydaktycznego poszczególnych jednostek. Nie wspominając o problemie dublowania kadr w szpitalach klinicznych w związku z ich innymi niż usługowe zadaniami, co oczywiście przynosi chlu­ bę w wielu aspektach i ogólnie wzmacnia potencjał, jednakże generuje problemy w kontekście możliwości zapewnienia dobrej zapłaty. Frustracja części lekarzy akademickich wynika w dużej mierze z porównania swoich płac z tymi, które oferowane są już trzydzieści kilometrów poza rogat­ kami miast akademickich. To tam płace lekarskie są dyktowane przez niedobory kadrowe. Dyrekcje szpitali i innych podmiotów bronią się – nawet kosztem wyso­ kich płac – przed zamknięciem jednostek. Oczywiście w takiej sytuacji każde ręce do pracy i każda godzina są skrupulatnie liczone. Dysproporcje kadrowe są tak duże, że w szpitalach powiatowych na przykład w Wielkopolsce pracuje często nie więcej lekarzy niż na jednym z oddziałów klinicznych. Pracujący w klinikach – o ile nie mają zmysłu wnikliwego rozeznania – nie zdają sobie z tego sprawy. Tylko na marginesie wspomnę o dyspropor­ cjach i zachwianiu równowagi edukacyjnej między szpitalami dotyczącej rezydentów. Na jednym oddziale klinicznym jest często tylu rezydentów, ilu we wszyst­ kich dawnych szpitalach wojewódzkich (choć oni często „głosują nogami”, wybierając najbardziej przyjazne im środowiska lekarskie oraz pewnie czasem mniejsze ob­ ciążenie pracą i odpowiedzialnością). Lekarze akademiccy Oczywiście należy potraktować z powagą frustracje płacowe części lekarzy akademickich. Trzeba być jed­ nak świadomym, że w przypadku ekstremalnie eks­ tensywnego zatrudnienia nie ma szans, aby wszyscy dobrze zarabiali. Można i należy podejść do zarobków październik-listopad 8-9/2018


zarobki

tej grupy w sposób twórczy i konsekwentny, zdając sobie sprawę, że w takiej sytuacji trzeba będzie bar­ dziej skrupulatnie liczyć ręce do pracy oraz jej godziny. Z analiz wynika, że dużej części zainteresowanych taka strategia nie napełni jednak optymizmem. Paradok­ sem może się więc stać konieczność weryfikacji tzw. zasobów kadrowych lekarskich oraz wzmożenia dys­ cypliny w wielu obszarach. Wyrażam te niepopularne twierdzenia, będąc przekonanym, że ich świadomość jest podstawą dyskusji i znajdowania konstruktywnych rozwiązań. Moje opinie nie mają oczywiście znamion kategoryczności, są być może asumptem do dyskusji i wspólnego poszukiwania możliwie sprawiedliwych rozwiązań. Trzeba zaznaczyć, że zarobki wybranych grup lekar­ skich tak poszybowały, że część koleżanek i kolegów – moim zdaniem – straciła swego rodzaju poczucie rzeczywistości, kontekstu środowiskowego i społecz­ nego. Przepraszam za tę uwagę, ale wydaje mi się ona prawdziwa. Kierując się mechanizmami rynkowymi (to jeszcze usprawiedliwione), ale także mechanizma­ mi koncesjonującymi i ograniczającymi konkurencję (co jest już chyba naganne, zwłaszcza jeśli łączy się z niechęcią do kształcenia innych lekarzy oraz kolej­ nych pokoleń medyków), doprowadzono do olbrzymich dysproporcji i rozregulowania wartości pracy lekarskiej generalnie. W kolejce do nadzwyczajnych regulacji Sprawy pielęgniarskie w obecnej rzeczywistości niedoborów oraz kryzysu kształcenia i postaw są nie­ rozwiązywalne i grożą narodową katastrofą polskich szpitali, o ile nie znajdą się charyzmatyczne osoby i śro­ dowiska – trudno, by były spoza grona pielęgniarskie­ go – mobilizujące do zapewnienia światłej i adekwatnej do realnych potrzeb opieki pielęgniarskiej. Eskalacja oczekiwań lekarzy została wywołana – choć stało się to nieco opacznie – porozumieniem z re­ zydentami. Trzeba jednak mieć świadomość, że inne grupy pracowników – bacząc na dwie szczególne re­ gulacje – będą wyrażały swoje oczekiwania. I w sumie będą miały wiele racji, wywodząc swoją argumentację z zasad sprawiedliwości społecznej, ale również ze zwy­ kłej ludzkiej przyzwoitości. W kolejce są nie tylko diagności laboratoryjni, psychologowie, fizjoterapeuci, farmaceuci, pracowni­ cy socjalni, lecz przecież także kapelani, którzy nie upominają się dotąd o swe zarobki. Ambicje związa­ ne z ewolucją kilku zawodów medycznych sprawiają, że koszty personelu są windowane. Osobiście nie do końca rozumiem – proszę mi wytłumaczyć i przekonać (jestem na to otwarty), czy nie powinno się w więk­ szej mierze utrzymać w pracy w aptekach szpitalnych i laboratoriach diagnostycznych personel niekoniecz­ nie specjalistyczny, najwyżej wykwalifikowany. Nie bardzo rozumiem kampanie środowiskowe skierowane październik-listopad 8-9/2018

Należy wspomnieć o sekretarkach medycznych i rejestratorkach, które dzięki swym kompetencjom mają duży wkład w sukcesy naszych lecznic. W tych zawodach nadal są chętni do pracy

przeciwko technikom czy laborantom w tych zakre­ sach zadań. Są to pracownicy, którzy niejednokrotnie przez dziesiątki lat wykonują swoją pracę i mają duże doświadczenie. Pokrzywdzeni w sposób bardzo dotkliwy są też pra­ cownicy administracji, działający często profesjonalnie i z wielkim oddaniem, utożsamiający się ze szpitalami. Należy zauważyć z całą mocą, że zapewnienie możli­ wie dobrych płac tej grupie jest warunkiem utrzyma­ nia w naszych szpitalach personelu, który jest poddany pokusom zatrudnienia w innych działach gospodarki. Jeśli chcemy mieć odpowiednie standardy funkcjono­ wania chociażby administracyjnego czy informatycz­ nego, musimy się zdobyć na godziwe wynagrodzenie, by dobór pracowników był pozytywny i mobilizował do rzetelnej i dynamicznej pracy o dużej wartości me­ rytorycznej. Należy wspomnieć o sekretarkach medycznych i re­ jestratorkach, które dzięki swym kompetencjom mają duży wkład w sukcesy naszych lecznic. W tych zawo­ dach nadal są chętni do pracy. Ale do tego dochodzą braki na rynku pracowników pomocniczych oraz nie­ wykwalifikowanych, których pensje zaczynają dorów­ nywać pensjom pracowników wykwalifikowanych. menedżer zdrowia  49


zarobki

Najbliższe miesiące pokażą, na ile uda się przełamać opór ministerialny bądź funduszowy wobec przekazywania wydzielonych strumieni pieniędzy innym grupom pracowniczym w ochronie zdrowia

Wiadomość prosta i uczciwa Przy tak mocno wyrażanych oczekiwaniach płaco­ wych szczególną, ale uczciwą i prostą wiadomością jest ta, że szpitale nie dysponują żadnymi dodatkowymi środkami na ich spełnienie. Opłaty za wykonywane świadczenia medyczne nie rosną, a regulacje ryczałtowe nie sprzyjają zwiększaniu dynamizmu funkcjonowania szpitali. Nie ma żadnych dodatkowych „dostaw” pie­ niędzy poza wywalczonym odrębnym strumieniem dla grup pracowników wymienionych powyżej. W wielu szpitalach dokonano w ostatnich latach oszczędności i rezerwy są ograniczone. Jeśli istnieją, to często mogłyby wynikać z nałożenia większej opresji administracyjno-fiskalnej na ordynatorów i personel le­ karski, co jednak wiąże się z ryzykiem obniżenia stan­ dardów oraz kompleksowości opieki nad pacjentami przez okrojenie świadczeń. Ciekawe, jak może wyglądać zderzenie dużych ocze­ kiwań z faktami dotyczącymi sytuacji ekonomicznej szpitali. Medycyna na miarę zamożności społeczeństwa W polskiej ochronie zdrowia jest potencjał w postaci chęci dorównywania osiągnięciom medycznym krajów najbogatszych i najskuteczniejszych w opiece medycz­ nej, z największymi możliwościami. Łatwo jednak za­ 50  menedżer zdrowia 

pominamy, że jesteśmy od nich nieraz kilkakrotnie ubożsi (ograniczone są przecież możliwości płatnika), a także mamy duże ograniczenia dotyczące infrastruk­ tury – budynków i wyposażenia. Zachowując ambicję i dynamizm, nie możemy zapominać o tych uwarun­ kowaniach. Trzeba umieć osiągać to, co jest osiągalne w konkretnych warunkach – w danym miejscu i przy określonych możliwościach finansowych. Zarządzający muszą się zmierzyć z koniecznością formułowania racjonalnej polityki wynagradzania. W codziennej praktyce to zadanie o najwyższej trud­ ności i subtelności. Łączy się ono ze świadomością, że sektor ochrony zdrowia jest generalnie od dekad krzywdzony w kwestii zarobków. Powinniśmy mieć możliwości choćby podobne jak inne gałęzie pozo­ stające w służbie publicznej, na przykład instytucje zajmujące się sieciami energetycznymi, gazowymi czy wodnymi. W porównaniu z nimi zarobki w ochronie zdrowia wydają się niezwykle zaniżone, co budzi nasze niezrozumienie i bunt. Zmagamy się z napięciem: jak najlepiej odpowiedzieć na prośby płacowe, ale w taki sposób, by nie zdestabilizować równowagi finansowej. Z trudną sytuacją płac w ochronie zdrowia kłócą się zapewnienia o dobrej koniunkturze gospodarczej, o wzroście ekonomicznym. Dobijają nas dane o wyso­ kości średnich zarobków w sektorze przedsiębiorstw – ponad 4500 zł. I dane o dynamice wzrostu płac, w sumie ok. 7,5% rok do roku. Na marginesie warto zaznaczyć, że same wzrosty płac pielęgniarek wydają się już przekraczać wzrost dla całej ochrony zdrowia, przynajmniej w kontekście szpitali. Najbliższe miesiące pokażą, na ile uda się przeła­ mać opór ministerialny bądź funduszowy wobec prze­ kazywania wydzielonych strumieni pieniędzy innym grupom pracowniczym w ochronie zdrowia. Musimy być świadomi, że taki sposób desygnowania pienię­ dzy oddala nas od możliwości lepszego finansowania poszczególnych procedur oraz rozszerzania ich gamy zgodnie z postępem medycznym. W nadchodzących miesiącach okaże się, na ile dyrektorzy szpitali będą przekonujący dla swoich pracowników w kwestii racjo­ nalnego ukształtowania zarobków. Stawką takiego rozsądnego rozstrzygnięcia spraw jest utrzymanie stabilności finansowej szpitali. Choć są racjonalne powody, by dokonać istotnych regulacji płac, istnieją równie racjonalne przesłanki, by utrzy­ mać równowagę finansową szpitali jako istotny waru­ nek i wartość, których nie można złamać. Być może czeka nas w ochronie zdrowia nieprzewi­ dywalna jesień i zima, chyba że uda się zracjonalizo­ wać emocje. Jedno powinniśmy postulować: by polska medycyna i płace z nią związane były na miarę naszej społecznej zamożności. Szczepan Cofta Autor jest naczelnym lekarzem Szpitala Klinicznego im. Przemienienia Pańskiego w Poznaniu. październik-listopad 8-9/2018


zarobki

Współczynnik 0,53 Ustawodawca postanowił uzupełnić obowiązujące już od ponad roku przepisy dotyczące wynagrodzeń w podmiotach leczniczych. Dzięki temu pracownicy niemedyczni, otrzymujący w placówkach zdrowotnych najniższe płace, będą zarabiali więcej. Ma to nastąpić dzięki uchwalonej przez Sejm 13 wrześ­ nia nowelizacji ustawy o zmianie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pra­ cowników wykonujących zawody medyczne zatrudnio­ nych w podmiotach leczniczych. Nowe przepisy wpro­ wadzają przede wszystkim prawnie gwarantowany próg najniższej płacy zasadniczej dla niemedycznych pracow­ ników działalności podstawowej. Przed ustawą Dotychczas obowiązująca ustawa z 8 czerwca 2017 r. uregulowała kwestie wynagrodzeń dla pracowników medycznych podmiotów leczniczych oraz procedury ich podwyżek. Jedynie zdawkowo wspomniano w niej o konieczności podwyższania wynagrodzeń również pracowników niemedycznych, nie wprowadzając przy tym żadnych regulacji. Był to zatem jedynie postulat de lege ferenda, który ma być zrealizowany w ramach omawianej w niniejszym artykule nowelizacji. Zmia­ ny mają objąć również sam tytuł ustawy, który będzie bardziej uniwersalny: Ustawa o sposobie ustalania naj­ niższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pra­ cowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych. październik-listopad 8-9/2018

Cele nowelizacji Poprzez wprowadzenie ustawowo gwarantowanych progów najniższej płacy zasadniczej dla niemedycz­ nych pracowników działalności podstawowej, których praca jest również związana z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, ustawodawca dąży do zniwelowania dys­ proporcji między wynagrodzeniami. Praca wykonywa­ na przez pracowników niemedycznych ma wpływ na jakość i dostępność świadczeń zdrowotnych udziela­ nych przez pracowników medycznych w podmiotach leczniczych, co zdecydowanie uzasadnia konieczność uregulowania kwestii wzrostu wynagrodzeń również tej grupy. Długofalowo ma się to przełożyć na popra­ wę jakości i dostępności udzielanych świadczeń oraz wzrost bezpieczeństwa zdrowotnego w podmiotach leczniczych. Pośrednim skutkiem ma być zwiększenie atrakcyj­ ności zatrudnienia w podmiotach leczniczych dla osób niewykonujących zawodów medycznych oraz zachę­ canie wybranych grup do podwyższania kwalifikacji zawodowych. Kolejnym oczekiwanym efektem jest wzrost konkurencyjności zatrudnienia pracowniczego w stosunku do umów cywilnoprawnych. menedżer zdrowia  51

Fot. istockphoto.com 2x

Pracownicy niemedyczni mają szanse na równe traktowanie


zarobki

Poprzez wprowadzenie ustawowo gwarantowanych progów najniższej płacy zasadniczej ustawodawca dąży do zniwelowania dysproporcji między wynagrodzeniami

Kogo będą dotyczyć nowe przepisy Niemedycznym pracownikiem działalności podsta­ wowej zgodnie z nowymi przepisami jest osoba inna niż pracownik wykonujący zawód medyczny, czyli pracę związaną z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym. Są to osoby zatrudnione na stanowiskach działalności podstawowej, określo­ nych w części pierwszej załącznika do Rozporządzenia w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębior­ cami. Zaliczają się do nich m.in. dietetyk, farmaceuta, technik analityki medycznej, laborant, logopeda, psy­ cholog i psycholog kliniczny, ratownik medyczny, opie­ kunka dziecięca, technik masażysta. Takie ścisłe wska­ zanie najprawdopodobniej ma pozwolić na rozróżnienie pracowników działalności podstawowej od nieobjętych ustawą pracowników administracyjnych, technicznych, ekonomicznych czy gospodarczych. Wszystkie te osoby łączy to, że ustawa będzie miała zastosowanie zarów­ no do pracowników medycznych, jak i niemedycznych zatrudnionych wyłącznie na podstawie umowy o pra­ cę. Osoby zatrudnione na podstawie umów cywilno­ prawnych nie będą uprawnione do skorzystania z jej profitów. Takie rozwiązanie ma zapewnić realizację celu w postaci zwiększenia atrakcyjności zatrudnienia pracowniczego. Współczynnik 0,53 W nowelizacji zaproponowano pracownikom nieme­ dycznym współczynnik pracy w wysokości 0,53. Jest to 52  menedżer zdrowia 

wskaźnik, przez który zostanie pomnożone przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej z roku poprzedniego w celu obliczenia najniższego do­ puszczalnego prawem poziomu wynagrodzenia zasad­ niczego tej grupy pracowników. Z zastosowania prze­ pisów nowelizacji wynika, że najniższe wynagrodzenie zasadnicze dla tej grupy od 2021 r. nie będzie mogło być niższe niż 2664 zł brutto, przy czym tryb docho­ dzenia do tego poziomu wynagrodzenia zasadniczego będzie identyczny jak w przypadku pracowników me­ dycznych, objętych już zakresem ustawy. Gwarantuje to systematyczny wzrost wynagrodzeń o 20% na dzień 1 lipca każdego roku od 2018 do 2021 r. Należy również zwrócić uwagę, że wzrost dotyczy wynagrodzeń zasadniczych, od których następnie będą obliczane dodatki do pensji. Rozwiązanie to jest zatem znacznie korzystniejsze niż powszechne przepisy o mi­ nimalnym wynagrodzeniu za pracę. Zmiany również dla pielęgniarek Nowelizacja przewiduje ponadto przeniesienie gru­ py pielęgniarek i położnych zatrudnionych na stano­ wiskach wymagających wykształcenia magisterskiego, ale nieposiadających specjalizacji, do grupy zawodo­ wej o wyższym współczynniku. Oznacza to jego pod­ niesienie z 0,64 do 0,73. W przypadku pielęgniarek i położnych zatrudnionych na stanowisku pracy, na którym wymagane jest posiadanie specjalizacji, nieza­ leżnie od poziomu wykształcenia i ukończonego kie­ runku studiów, będzie miał zastosowanie jednakowy współczynnik pracy, taki jak w przypadku pielęgniarek i położnych bez specjalizacji, które są zatrudnione na stanowiskach, gdzie wymagany jest tytuł magistra pie­ lęgniarstwa lub położnictwa – w wysokości 0,73. Zachęta do edukacji Wprowadzane zmiany oznaczają podniesienie naj­ niższego wynagrodzenia zasadniczego dla pracowni­ ków niemedycznych oraz opisanej wyżej grupy pielę­ gniarek i położnych. Mają one również zachęcać do podnoszenia kwalifikacji przez pielęgniarki i położne, nie tylko w drodze specjalizacji, lecz także studiów wyższych magisterskich na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo. Obecnie nowe przepisy czekają na podpis prezyden­ ta, a w życie wejdą po 14 dniach od daty ich ogłoszenia w Dzienniku Ustaw. Co istotne, przepisy o wzroście wynagrodzeń pracowników niemedycznych działalno­ ści podstawowej oraz pielęgniarek i położnych zatrud­ nionych na stanowiskach, na których wymagane jest wykształcenie magisterskie, wejdą z mocą od 1 lipca 2018 r. Monika Błońska Autorka jest radcą prawnym, dyrektorem departamentu w Mariański Group Kancelarii Prawno-Podatkowej. październik-listopad 8-9/2018


personalia

Fot. istockphoto.com

Gdzie są chłopcy (i dziewczęta) z tamtych lat

Kariera lekarza, naukowca, organizatora, polityka na najwyższym szczeblu. Różnie się układają losy ministrów zdrowia, szefów NFZ, luminarzy z dawnych lat. W poprzednim numerze Wiktoria Lipiec w materiale „Co u pana słychać, panie ministrze” przedstawiła część dalszych karier eksministrów. Wracamy do tego materiału, uzupełniając go o nowe sylwetki.

Fot. Bartosz Bobkowski/AG

Leszek Sikorski był ministrem zdrowia w latach 2003–2004. Po odejściu został dy­ rektorem Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia i funkcję tę sprawował przez kolejnych siedem lat. Gdy odszedł ze stanowiska, poświęcił się pracy społecznej. Jest członkiem Stowarzy­ szenia Wielkopolskich Pozytywistów, Towarzystwa Opieki Paliatywnej i Hospicyjnej, Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz Stowarzyszenia Nauk o Zdrowiu, nauczycielem akademickim Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, wykłada też na poznańskim Uni­ wersytecie Ekonomicznym.

październik-listopad 8-9/2018

Fot. Wojciech Olkusnik/A G

Krzysztof Kuszewski był wiceministrem zdrowia, a po śmierci Ryszarda Żochowskie­ go w 1997 r. przez krótki czas kierownikiem resortu. Po odejściu ze stanowiska na dłużej związał się z Państwowym Zakładem Higieny. Kierował zespołem zajmującym się eko­ nomiką szpitalnictwa. Obecnie na emeryturze, zajmuje się m.in. publicystyką zdrowotną. Zdecydowanie opowiada się za pozostawieniem szpitali w rękach samorządów. – Można krytykować sposób, w jaki zorganizowane są szpitale powiatowe, ale gdy się zastanowić, kto mógłby te powiaty zastąpić w roli organizatora i organu nadzorującego szpitale – nie ma chętnych i nie ma lepszych – mówi. menedżer zdrowia  53


PAP/Roman Jocher

personalia

Jarosław Pinkas dwukrotnie był wiceministrem zdrowia – w latach 2005–2007 i 2015–2017. Po odejściu z resortu został pełnomocnikiem premiera zajmującym się stworzeniem nowej Inspekcji Bezpieczeństwa Żywności. Nowa organizacja nie powstała, a Pinkas został Głównym Inspektorem Sanitarnym. Od razu zaangażował się w sprawy szczepień. – Szczepienia ochronne są największym do­ brodziejstwem, jakie dostaliśmy od nauki. Teorie przeciwników szczepień to szarlataneria, oparta na spiskowych teoriach i niewiedzy – oświadczył. Zapowiedział szeroko zakrojone działania na rzecz zwalczania ruchu antyszczepionkowego, także w mediach społecznościowych.

PAP/Leszek Szymański

PAP/Marcin Obara

Igor Radziewicz-Winnicki był wiceministrem zdrowia w czasach, gdy resortem kie­ rował Bartosz Arłukowicz. Wrócił do pracy w szpitalu. Jest dyrektorem ds. medycznych Szpitala Praskiego w Warszawie. – To wielkie osiągnięcie, że rząd przyjął dokument dotyczący rozszerzenia kalendarza szcze­ pień, ale przypominam, że ten sam rząd wycofał zmiany ustawodawcze będące osiągnięciem po­ przedniej ekipy i polegające na stworzeniu podstaw prawnych, by NFZ finansował wszystkie szczepienia w Polsce. To spowodowałoby odpolitycznienie decyzji refundacyjnych w zakresie szcze­ pień. Mam poczucie, że stworzyliśmy znakomity dokument, ale nie widzę mechanizmów jego wdrożenia – mówi.

Sławomir Neumann, następca Jakuba Szulca, wiceminister zdrowia. Po przegranych przez PO wyborach pozostał posłem, ale całkowicie zmienił zainteresowania branżowe. W gabinecie cieni PO jest „ministrem” rozwoju i infrastruktury. Zajął się wielką polityką. – Donald Tusk jest potrzebny w polskiej polityce – oświadczył niedawno. – Jest nam niezbędny, żeby dzięki jego znajomościom i pozycji szybko odbudować pozycję Polski w Europie. Wierzę, że jesienią 2019 r. Koalicja Obywatelska wygra wybory parlamentarne, a wiosną 2020 r. Tusk, jako kandydat KO, wygra wybory prezydenckie – dodał.

PAP/Jakub Kaczmarczyk

Fot. Dawid Żuchowicz/AG

Marek Tombarkiewicz był wiceministrem u Radziwiłła, stracił stanowisko po przyj­ ściu do resortu Łukasza Szumowskiego. Wcześniej pracował jako dyrektor szpitala w Sta­ szowie (woj. świętokrzyskie) i po odejściu z Miodowej postanowił tam wrócić. Wygrał konkurs na stanowisko szefa staszowskiej placówki, ale… ostatecznie zmienił zdanie. Obecnie kieruje Narodowym Instytutem Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. – Pozytywnie odpowiedziałem na drugą propozycję od ministra zdrowia Łukasza Szumowskiego dotyczącą objęcia stanowiska w Instytucie. Pierwszą w tej samej sprawie odrzuciłem, bo powie­ działem, że mam swój szpital na głowie. Ale po jakimś czasie przemyślałem to. Jeśli ministrowi Szumowskiemu zależy na rozwoju Instytutu i wyciągnięciu go z kłopotów, to trzeba się zgodzić – wyjaśnił.

Piotr Gryza tak jak Marek Tombarkiewicz rozstał się z resortem po objęciu go przez Łukasza Szumowskiego. W ministerstwie jego głównym zadaniem było przygotowanie i wdrożenie projektu sieci szpitali. Dzisiaj były wiceminister nadal zajmuje się siecią, tyle że jako właściciel kancelarii doradczej. W jego ofercie znajdujemy zagadnienia związane z konstrukcją, zasadami roz­ liczeń i funkcjonowaniem systemu sieci szpitali. Kolejną domeną jego działalności jest publicystyka, w której wytyka swoim następcom błędy we wprowadzeniu sieci. Narodowy Fundusz Zdrowia powinien podać szpitalom informacje o składowych wyliczenia ryczałtu siecio­ wego, ale z niezrozumiałych powodów nie podaje – napisał niedawno. Sieć oczywiście nie jest jedyną ofertą Piotra Gryzy – zajmuje się on np. przygotowywaniem programów restruk­ turyzacyjnych i długoterminowych strategii rozwoju. 54  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8-9/2018


personalia

Fot. PAP/ Rafał Guz

Krzysztof Łanda – szef departamentu gospodarki lekowej w Narodowym Funduszu Zdrowia, potem wiceminister zdrowia (do 2017 r.). Po odejściu z resortu najpierw został konsultantem Dentons Business Services EMEA, po czym odkupił sprzedaną wcześniej firmę Meritum LA zajmującą się opracowywaniem raportów aktuarialnych. Dziś jest bardzo krytyczny wobec resortu, w którym kiedyś pracował. Polski przemysł farmaceutyczny chyli się ku upadkowi – alarmował w jednym z wywiadów. Dodał, że jeżeli nie będzie kontynuacji inicjowanych przez niego reform, krajowe firmy farmaceutyczne w ciągu kilku lat pogrążą się w kryzysie.

Fot. Łukasz Cynalewski/AG

Agnieszka Pachciarz w 2004 r. uzyskała uprawnienia radcy prawnego, współpra­ cowała z organizacjami samorządu lekarskiego i instytucjami administracji zdrowotnej. Od 2005 r. zarządzała jednostkami służby zdrowia w Słupcy i Pleszewie. Szło jej tak do­ brze, że szybko dostrzeżono ją w Warszawie. W 2012 r. rozpoczęła pracę jako podsekre­ tarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, a w 2013 r. została prezesem NFZ. Po odejściu wró­ ciła do tej instytucji w ubiegłym roku na stanowisko dyrektora wielkopolskiego oddziału. W międzyczasie pełniła m.in. funkcję zastępcy prezydenta Poznania. – System ochrony zdrowia jest w stanie spożytkować każdą ilość pieniędzy. Podczas dyskusji często zastanawiamy się, w jaki sposób wydać te pieniądze najbardziej efektywnie – mówiła.

PAP/Andrzej Rybczyński

Piotr Błaszczyk, wieloletni dyrektor departamentu polityki lekowej i farmacji w Mi­ nisterstwie Zdrowia, zaledwie po ośmiu miesiącach od rozstania z administracją rządową w 2007 r. podjął pracę w spółce farmaceutycznej Adamed. I właśnie w spółkach farma­ ceutycznych rozwijał dalszą karierę. – W Ministerstwie Zdrowia nie zawsze widziałem spokój i konsekwencję. W Chinach jest inaczej – mówił niedawno w rozmowie z naszym serwisem, już jako prezes Fosun Pharma Europe. Fosun to globalny koncern o chińskim rodowodzie, zajmujący się także farmacją.

Fot. Archiwum

Jakub Szulc, były wiceminister zdrowia, w 2012 r. odszedł z polityki do wielkiego biznesu – jest dyrektorem w EY, gdzie nadzoruje dział zajmujący się ochroną zdrowia i branżą farmaceutyczną. Pisuje także felietony do „Menedżera Zdrowia”. Skuteczny jako wiceminister – równie skuteczny jest jako krytyk i… wizjoner. – Konsu­ menci są w centrum nowego rynku i domagają się lepszych relacji z organizacjami ochrony zdrowia. Firmy powinny wykorzystać platformy do łączenia informacji naukowych i klinicznych z informa­ cjami środowiskowymi, behawioralnymi oraz finansowymi – przekonuje. – W przyszłości będą lepiej umiały wykorzystywać dane, dzięki czemu zrozumieją, jak zmieniające się potrzeby konsu­ mentów wpływają na przyszłą wartość, czyli będą wiedziały, które produkty i usługi przynoszą najwyższe przychody – wyjaśnia.

PAP/Radek Pietruszka

Jacek Paszkiewicz z funkcją szefa NFZ pożegnał się w 2012 r. Zarzucano mu, że próbował oszukać komornika. Wniosek o zwolnienie złożył Bartosz Arłukowicz. Dziś Paszkiewicz jest zastępcą dyrektora ds. lecznictwa Samodzielnego Zespołu Pu­ blicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Ochota. Związana z nim Barbara Misińska, była szefowa mazowieckiego oddziału NFZ, także znalazła nowe zatrudnienie w branży medycznej. Jest prezesem Stołecznego Centrum Opiekuńczo-Leczniczego.

październik-listopad 8-9/2018

menedżer zdrowia  55


personalia

Fot. Renata Dąbrowska/AG

PAP/Tomasz Gzell

Andrzej Sośnierz był prezesem NFZ w latach 2006–2007. Zrezygnował sam, zamie­ niając karierę urzędnika na karierę posła, którym jest do dziś. Choć posłuje z ramienia PiS, jest bardzo krytyczny wobec swoich kolegów partyjnych w kierownictwie resortu. – Jest gorzej, niż myślałem. Wprowadzenie sieci nie rozwiązało żadne­ go problemu, a stworzyło nowe – mówi. – Placówki wybierają sobie chorych do leczenia. Opłaca im się leczyć tych, którzy są „tani”. Nieopłacalne stało się leczenie osób, które wymagają kosztownych leków i zabiegów – dodaje. Tadeusz Jędrzejczyk, były szef najpierw pomorskiego, a od marca 2016 r. całego NFZ, wrócił do pracy na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym. Jest specjalistą do spraw zdrowia publicznego. Od czasu do czasu recenzuje posunięcia swego następcy. Obecne rozwiązania organiza­ cyjne płatnika są hybrydowe i w ograniczonym stopniu efektywne. Warto podjąć ostateczną decyzję, czy NFZ jest centralizowany, czy więcej kompetencji powinno trafić do oddziałów. Wyboru pod­ stawowej strategii rozwoju i ewolucji instytucji płatnika, po wstępnym okresie „centralistycznym”, nie podejmowano praktycznie do dzisiaj – pisał niedawno.

PAP/Tomasz Gzell

Rafał Zyśk, szef departamentu gospodarki lekowej w NFZ, po odejściu z tej instytucji kieruje własną firmą Health Economics Consulting, opracowującą m.in. analizy farmako­ ekonomiczne. Szczególny obszar jego zainteresowań to onkologia. Jako ceniony ekspert pod kierownictwem wiceministra Marcina Czecha uczestniczył w opracowaniu dokumentu o polityce lekowej państwa.

Wojciech Zawalski był dyrektorem Departamentu Świadczeń Opieki Zdrowotnej NFZ. Potem poświęcił się karierze prywatnej, został prezesem Polskiej Grupy Tele-Medycznej. Zajmuje się nie tylko szeroko rozumianą ochroną zdrowia, jest członkiem Zespołu Parlamentarnego ds. Technologii Blockchain i Kryptowalut. Na początku kampanii samorządowej zastanawiał się: – Może warto zadać kandydatom na włodarzy miast i powiatów pytanie o przyszłość szpitali i wymusić wprowadzenie w życie zapisów rozporządzenia w sprawie wymagań sanitarnych, a nie mówić, że się nie da? Da się i naprawdę warto – przekonywał.

Fot. Cezary Aszkielowicz/AG

Fot. Archiwum

Michał Kamiński był wiceprezesem NFZ do 2005 r. Aktywnie komentował i re­ cenzował swoich następców, by w końcu tę działalność porzucić i skoncentrować się na własnym biznesie. Pod szyldem Okoklinik zbudował składającą się z 9 ośrodków sieć klinik okulistycz­ nych. – Zajmujemy się głównie leczeniem zaćmy – powiedział nam.

Iga Lipska przez lata pełniła funkcję dyrektora Departamentu Kontroli NFZ. Całą karierę zawodową związała z oceną leków – przed zatrudnieniem w NFZ zajmowała sta­ nowisko dyrektora kluczowego dla AOTMiT Wydziału Oceny Technologii Medycznych. Doświadczenie zawodowe zdobywała m.in. w Center for Innovation in Regulatory Science w Londynie. Nagła decyzja przeniosła ją z NFZ do Ministerstwa Zdrowia, gdzie pełniła funkcję szefa Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji. Niedługo. W resorcie zagrzała miejsce ledwie pół roku, po czym wróciła do NFZ na stanowisko głównego specjalisty. Bartłomiej Leśniewski

56  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8-9/2018


rozmowa

W kleszczach boreliozy Czy oprócz kleszczy boreliozą można się zarazić od innych wektorów, np. owadów lub ludzi? Boreliozą można się zarazić tylko od kleszczy, nic nie wiadomo na temat przenoszenia tej choroby przez inne wektory, w tym owady. Bakteria boreliozy żyje w jeli­ cie kleszcza i stamtąd przez krwiobieg przedostaje się do krwiobiegu człowieka po ukąszeniu go przez klesz­ cza. Z powodu różnorodności genetycznej krętków Borrelii objawy zakażenia boreliozą różnią się w róż­ nych częściach świata, dlatego nie można informacji z publikacji amerykańskich bezkrytycznie przenosić na polski grunt. Z drugiej strony objawy zakażenia zale­ żą również od czynników immunologicznych danego pacjenta.

Fot. Archiwum

Lekarze jakiej specjalności powinni leczyć bore­ liozę?

Rozmowa z Ernestem Kucharem, kierownikiem Kliniki Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Co to za choroba – borelioza? Borelioza jest chorobą odzwierzęcą wywoływaną przez bakterię Borrelia burgdorferi, którą można się zakazić poprzez ukąszenie kleszcza. Kleszcze to bezwzględne pasożyty z rodziny pajęczaków, które żywią się krwią. Głównym źródłem pożywienia są dla nich drobne gry­ zonie. Kleszcze są nosicielami wielu chorób, ale w Pol­ sce w obecnej sytuacji epidemiologicznej istotne są tylko dwie: borelioza z Lyme i kleszczowe zapalenie mózgu. W naszym kraju odnotowuje się rocznie ok. 20 tys. przypadków boreliozy i kilkaset przypadków kleszczowego zapalenia mózgu. Borelioza została po­ znana dość późno, bo w 1983 r., kiedy to amerykań­ ski naukowiec Willy Burgdorfer wyizolował z kleszczy krętki Ixodes dammini, które później w uznaniu jego zasług nazwano Borrelia burgdorferi.

październik-listopad 8-9/2018

Jak już wspominałem, rocznie odnotowujemy ok. 20 tys. zachorowań na boreliozę, z czego zdecydowana więk­ szość objawia się rumieniem wędrującym, dlatego cho­ robę tę muszą znać dermatolodzy i lekarze pierwszego kontaktu, czyli pediatrzy, interniści, lekarze rodzinni. Jako wieloukładowa choroba bakteryjna z trudną dia­ gnostyką serologiczną borelioza z natury rzeczy jest domeną lekarzy zakaźników, ale jej objawy obejmują także skórę, stawy, układ krążenia i układ nerwowy. W jaki sposób diagnozuje się boreliozę? Czy wy­ magane są badania serologiczne? Rozpoznanie boreliozy wymaga badań serologicz­ nych, z wyjątkiem rumienia wędrującego. Po uką­ szeniu kleszcza w 80% przypadków powstaje rumień wędrujący i jego obraz jest tak charakterystyczny, że wystarczy, aby zdiagnozować boreliozę. Poza tym ba­ dania serologiczne na wczesnym etapie po ukąszeniu mogą nie wykazać przeciwciał. Pacjenci z rumieniem wędrującym mogą trafić do dermatologa. Objaw ten pojawia się kilka dni po ukąszeniu – po minimum 3 dniach do 30 dni, rzadko do 3 miesięcy. Nie cho­ dzi tu jednak o odczyn alergiczny, jak reakcja na ślinę kleszcza, lecz o rzeczywisty, powiększający się rumień infekcyjny, który wynika z zakażenia drobnoustrojem. Taki rumień w odróżnieniu od reakcji alergicznej nie ustępuje po kilku dniach, ale powiększa się i może mieć nawet kilkanaście do kilkudziesięciu centyme­ trów średnicy. Rumień wędrujący zwykle nie boli ani nie swędzi.

menedżer zdrowia  57


rozmowa

W Polsce odnotowuje się rocznie ok. 20 tys. przypadków boreliozy i kilkaset przypadków kleszczowego zapalenia mózgu

Dlaczego właśnie w tych regionach jest najwięcej kleszczy? Kleszcze lubią ciepło, ale jednocześnie wilgoć, dlatego prawie nie występują w suchych borach. Niewiele się ruszają, ich zasięg działania obejmuje zaledwie kilka metrów, nie skaczą, nie fruwają, poruszają się powoli i czyhają, aby przyczepić się do skóry. Z reguły usa­ dawiają się w pobliżu ścieżek, pod źdźbłami trawy, w zaroślach i gdy trafią na żywiciela, przyczepiają się do nieosłoniętej skóry, w okolicach pachwin, pach, szyi – tam gdzie skóra jest najcieńsza, ponieważ ich celem jest dostanie się do krwi. W jaki sposób leczy się boreliozę?

Fot. istockphoto.com 2x

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych boreliozę leczy się antybiotykami przez okres co najmniej 3 tygo­ dni. Ponadto polecam niedawno wydane rekomenda­ cje brytyjskie – NICE 2018, według których leczenie powinno trwać zawsze minimum 3 tygodnie, a dawki antybiotyków powinny być wysokie, wyższe niż do­ tąd rekomendowane. U dorosłych stosuje się 1,0 g amoksycyliny trzy razy na dobę, u dzieci 30 mg/kg m.c. trzy razy na dobę. Dorosłym podaje się też doksy­ cyklinę – 200 mg na dobę w jednej lub dwóch daw­ kach. Nie ma doniesień na temat antybiotykooporno­ ści, choć zdarzają się niepowodzenia terapii związane z zaburzeniami wchłaniania antybiotyków.

Zgodnie z zaleceniami brytyjskimi leczenie powinno trwać zawsze minimum 3 tygodnie, a dawki antybiotyków powinny być wysokie

Gdzie w Polsce najczęściej występuje borelioza? W Polsce występują trzy podstawowe gatunki klesz­ czy: kleszcz pospolity, łąkowy i psi. Największa gę­ stość populacji kleszczy dotyczy lasów mieszanych i liściastych z zielonym runem i bujnym podszytem, a najmniejsza – regularnie koszonych łąk i pastwisk. Jeśli chodzi o region, to najwięcej kleszczy występuje w północno-wschodniej Polsce, czyli w województwach warmińsko-mazurskim i podlaskim. Jeśli więc ktoś wy­ biera się na te tereny i po powrocie do domu zauważa charakterystyczną, rumieniową zmianę na skórze, któ­ ra się powiększa, to powinien natychmiast zgłosić się do lekarza. Największa aktywność kleszczy przypada na okres od maja do czerwca oraz na wrzesień.

58  menedżer zdrowia 

A co w sytuacji, jeśli nie wystąpił rumień wędrują­ cy i przeoczyliśmy ukąszenie kleszcza? Zdarza się, że po ukąszeniu kleszcza nie ma charak­ terystycznego rumienia, a pojawia się postać rozsiana choroby w  postaci objawów skórnych lub porażenia nerwów, zwykle czaszkowych, rzadziej obwodowych. W  takiej sytuacji również stosujemy antybiotyki, a  w  przypadku powikłań neurologicznych pacjent powinien trafić do neurologa lub lekarza chorób zakaźnych. W poważniejszych przypadkach borelioza wymaga leczenia dożylnego, które trwa także 3 tygodnie. Odpowiedź na leczenie może być powolna, a  objawy mogą ustąpić niecałkowicie, ale ponowna antybiotykoterapia nie jest zalecana, jeśli obraz klinicz­ ny i badania laboratoryjne nie wskazują jednoznacznie na nawrót choroby, np. związany z kolejnym zakaże­ niem. W przypadku nawrotu objawów lub w razie re­ infekcji zaleca się ponowną antybiotykoterapię doustną lub dożylną, w zależności od postaci klinicznej choroby. Co się dzieje, jeśli borelioza nie jest leczona? Rokowanie w boreliozie jest umiarkowanie optymi­ styczne. Choroba jest przewlekła, u większości pa­ cjentów kończy się jednak wyleczeniem. W zasadzie

październik-listopad 8-9/2018


rozmowa

zdrowy organizm zwykle jest w stanie zwalczyć krętki Borrelia spp. Często możemy spotkać pacjentów, którzy w przeszłości mieli kontakt z krętkami wywołującymi boreliozę, ale obecnie nie mają żadnych objawów poza dodatnim odczynem serologicznym. Z tego wniosek, że organizm prawdopodobnie sam zwalczył zakażenie. Jest to częste zjawisko, ok. 10% polskiej populacji i aż 50% mieszkańców Białowieskiego Parku Narodowego ma dodatnie wyniki swoistych przeciwciał w kierunku Borrelia, ale nie ma żadnych objawów i nie choruje na boreliozę. Czy leczenie różni się u dzieci i u dorosłych? U dzieci do 8. roku życia nie stosujemy doksycykliny. Antybiotykoterapia trwa tak samo długo – co najmniej 3 tygodnie. Poza tym postępowanie jest podobne. Warto wspomnieć, że u dzieci nie występuje zanikowe zapalenie skóry. Co powiedziałby pan potencjalnym pacjentom z boreliozą? Borelioza zajmuje skórę, układ nerwowy, stawy i mię­ sień sercowy, ale nie wszyscy pacjenci, którzy odczuwa­ ją objawy związane z tymi narządami, są automatycznie chorzy na boreliozę. Boreliozę potrafimy skutecznie leczyć, ale jeśli już doszło do uszkodzenia narządów, to niestety nie da się ich łatwo „naprawić” przez dłu­ gotrwałe stosowanie antybiotyków. Pacjenci często tego nie rozumieją i domagają się długoterminowych kuracji antybiotykowych, bo uważają, że skoro zostali zarażeni bakterią Borrelia i mają dodatnie testy serolo­ giczne, to znaczy, że ta chorobotwórcza bakteria ciągle w nich tkwi. Przeciwciała, białka odpornościowe, to nie to samo co drobnoustroje, czasami utrzymują się przez wiele lat po chorobie. W jaki sposób możemy zapobiegać boreliozie, czy istnieją jakieś szczepienia, które mogą zapobiec chorobom przenoszonym przez kleszcze? W praktyce drobnoustroje chorobotwórcze przenoszo­ ne przez kleszcze mogą powodować dwie ważne choro­ by: boreliozę i kleszczowe zapalenie mózgu. Kleszczo­ wemu zapaleniu mózgu możemy skutecznie zapobiec, stosując szczepionkę. Nie ma natomiast szczepień za­ pobiegających boreliozie. Na świecie były prowadzone próby opracowania szczepionek przeciwko tej chorobie, ale jak dotąd skończyły się niepowodzeniem. Jedyny sposób, jaki nam pozostaje, to ochrona przed ukąsze­ niem przez kleszcze, czyli unikanie terenów, gdzie jest ich dużo, i osłanianie ciała odzieżą. Ponadto dostępne są skuteczne środki odstraszające kleszcze. Polecam per­ metrynę, którą impregnuje się odzież, oraz ikarydynę, którą stosuje się na skórę. Należy też pamiętać, że bak­ terie Borrelia żyją w jelicie kleszcza i przekształcają się październik-listopad 8-9/2018

Największe zagrożenie boreliozą występuje w województwach warmińsko-mazurskim i podlaskim. Największa aktywność kleszczy przypada na okres od maja do czerwca oraz na wrzesień

w postać inwazyjną dopiero wtedy, gdy poczują krew wypitą przez kleszcza, co zajmuje im kilka godzin. Po przekształceniu krętki Borrelia są w stanie wraz ze śliną kleszcza wniknąć do krwiobiegu człowieka. Proces ten trwa kilkanaście godzin, więc jeśli uda nam się w tym czasie usunąć kleszcza, to nie dojdzie do zakażenia. Dlatego po powrocie z lasu i terenów podmokłych po­ winniśmy oglądać całą skórę i jeśli zauważymy klesz­ cza, po prostu go szybko usunąć. Jeśli wykonamy to w czasie do 24 godzin, to ryzyko przeniesienia bore­ liozy jest nikłe. Powinniśmy robić to sami czy udać się do chirurga? Ukąszenie przez kleszcza nie stanowi zagrożenia życia i wchodzi w zakres pierwszej pomocy, więc każdy po­ winien zrobić to sam, z wyjątkiem rzadkich przypad­ ków, np. kleszcza w okolicy oka. Rozmawiała Alicja Kostecka menedżer zdrowia  59


cyfryzacja

Fot. istockphoto.com 3x

Informatyzacja ochrony zdrowia w zaułku

Pieniądze to jednak nie wszystko Z niepokojem pytamy o przyszłość informatyzacji polskiej ochrony zdrowia, stojąc z naszą wizją, a może bez wizji, nad przepaścią. Jeżeli głównym problemem są dysfunkcje systemowe spowodowane obsesyjną centralizacją, to w ślad za nią postępuje blokada energii społecznej, blokada źródeł i mechanizmów finansowania, blokada partnerstwa i współodpowiedzialności interesariuszy, przede wszystkim pacjentów. Pytamy, czy w przestrzeni publicznej jest wystarczający potencjał do zmiany tego stanu rzeczy. Gdyby się okazało, że ten potencjał jednak jest, to wydaje się, że gotową formułą decentralizacji byłoby odwołanie się do pozostałości instytucjonalnych po kasach chorych zdeponowanych niejako w strukturach NFZ oraz wyciągnięcie wniosków z doświadczenia, jakim były kasy. Myślę przede wszystkim o procesie instytucjonalizacji, który lepiej zabezpieczyłby przed destrukcją, której pamiętnym przykładem była likwi­ dacja Krajowego Związku Kas oraz likwidacja samych kas przez ministra Łapińskiego. I może bardziej jeszcze o rozwiązaniach instytucjonalnych dających rzeczywi­ stą władzę pacjentom – wybory, oraz rzeczywiste part­ nerstwo świadczeniodawcom – wspólna reprezentacja i znacznie szerszy udział samorządów lokalnych w po­ lityce zdrowotnej. Minister i pielęgniarki – obopólne zaskoczenie Ministra zdrowia zaskoczyło zamieszanie po ostat­ nim porozumieniu z pielęgniarkami. Pielęgniarki rów­ nież są zaskoczone. Gwałtowna reakcja innych, jeśli nie 60  menedżer zdrowia 

wszystkich, organizacji związkowych sygnalizuje zgo­ ła inne ich oczekiwania wobec dialogu społecznego. Wciąż mamy do czynienia z mocowaniem się insty­ tucji i organizacji, a specyficzna „kultura” zarządzania konfliktami zamiast rozwiązywania przynosi rolowanie problemów. To utrwala zły styl szerzej – w całej ochro­ nie zdrowia. Minister nie jest dobrym partnerem dia­ logu. Jest ofiarą niespójności swej roli. Zarządza ochro­ ną zdrowia coraz bardziej ręcznie, nie mając pieniędzy. Pieniądze pozostają domeną ministra finansów, choć pochodzą od pacjentów jako podatników. Minister ogranicza kompetencje NFZ, choć ten posiada pienią­ dze pochodzące od pacjentów jako dostawców skład­ ki. Minister zarządza całością systemu, koncentrując kompetencje w swoich rękach środkami sztucznymi – administracyjnymi. W kategoriach pomocniczości, czy jak kto woli – subsydiarności, kompetencje rozumiane jako zdolność identyfikowania i rozwiązywania pro­ blemów tkwią jednak zdecydowanie bliżej pacjentów, szpitali, samorządów, NFZ. październik-listopad 8-9/2018


cyfryzacja

Pieniądze – źle, gdy ich nie ma, gdy są, jeszcze gorzej Pieniędzy jest za mało. A jeśli już – pozostając przy płacach – jakieś pieniądze się znajdują i zaciągnięte zobowiązania można jakoś wypełniać, to spirala dys­ funkcji napina się bardziej zamiast rozprężać. Pienią­ dze wygospodarowane z budżetu są bowiem znaczone – na konkretną podwyżkę dla konkretnej kategorii zatrudnionych, fundowaną nie przez dyrektora szpita­ la, ale przez ministra. Płaca przestaje być narzędziem zarządczym w rękach dyrektora. Przestaje być wyna­ grodzeniem za pracę w miejscu jej wykonywania. Prze­ staje mieć związek z kondycją szpitala, z wykonanymi świadczeniami, z ich jakością. Trudniej zarządzać szpi­ talem. Łatwiej o marnowanie pieniędzy. Oto, jak próba zaradzenia jednemu problemowi rodzi lawinę skutków zdecydowanie gorszych. Centralna biurokracja ochrony zdrowia grzęźnie! Te regulacje rodem z systemu budżetowego w sys­ temie jeszcze ubezpieczeniowym nie wróżą niczego dobrego, jak pisze Piotr Warczyński na łamach „Me­ nedżera Zdrowia” (6-7/2018). Zaciskają węzeł sieci blokad zarządczych. Są wyrazem bezradności, utrzy­ mują ochronę zdrowia w kręgu zalegających dylema­ tów sprzed dekad, w pełnym oderwaniu od wyzwań współczesności, w tym najważniejszego pod hasłem „e-zdrowie”. Utrata kontroli nad pieniędzmi Ministerstwo Zdrowia koncentruje się kurczowo na stworzeniu pozorów, że 700 mln zł na P1 i uwikłane w to większe kwoty w całym systemie nie poszły na marne. Tymczasem, jak pisze Robert Mołdach z In­ stytutu Zdrowia i Demokracji: na korporacyjne systemy informacyjne, systemy sztucznej inteligencji z potencjałem aplikacyjnym w ochronie zdrowia i zaawansowane tech­ nologie mobilne są wydawane porównywalne albo jeszcze większe pieniądze („Menedżer Zdrowia” 4-5/2018). A Comarch deklaruje, że posiada w swoim portfolio gotowe rozwiązania właściwe zarówno dla projektów regionalnych, jak i dla mniejszych jednostek medycz­ nych. Wyraża gotowość stworzenia spójnego systemu spełniającego warunki opieki koordynowanej i perso­ nalizowanej. Niezależnie od tematu rozważań: ochrona czy służ­ ba zdrowia, prywatne czy publiczne, centralizacja czy pomocniczość – obiekt rozważań, czyli ochrona zdro­ wia, wymknął się z rąk. Grupa LUX MED, Medico­ ver czy Enel-Med, jak pisze dalej Robert Mołdach, są w stanie zidentyfikować ryzyko wystąpienia epidemii czy co najmniej wzrostu zachorowań wcześniej niż jakikolwiek obecnie działający w Polsce system centralny. Dodaje też: są w stanie tego dokonać co najmniej od dekady, jeśli nie od dwóch. Trudno się dziwić, że tym większe obawy budzi przyszłość. Mimo starań – cytuję tego samego autora – państwo raczej utraci monopol na wiedzę o zdrowiu swoich październik-listopad 8-9/2018

 Wciąż mamy do czynienia z mocowaniem się instytucji i organizacji, a specyficzna kultura zarządzania konfliktami zamiast rozwiązywania przynosi rolowanie problemów

obywateli. Może też w ogóle stracić kontrolę nad kluczowymi obszarami tej wiedzy. Co wówczas? Nie dyskutujemy o problemach Zaczynamy od pieniędzy, lecz nie mylmy pojęć – pieniądze to nie problem, tylko propozycja rozwią­ zania. Cytowany wyżej autor pisze w innym miejscu: nie dyskutujemy o problemie i wariantowych metodach jego rozwiązania, tylko o rozwiązaniu problemu proponowanym przez rząd (www.termedia.pl/mz). A problemy? Robert Mołdach alarmuje, porównując polski pro­ ces legislacyjny z praktyką takich krajów, jak Niem­ cy, Francja czy Wielka Brytania. Jak pisze, referencyjna struktura dokumentu Oceny Skutków Regulacji rozpoczy­ na się od opisu problemu, rekomendowanego rozwiązania, w tym planowanych narzędzi interwencji i oczekiwanego efektu (…), w praktyce pojawia się tu tylko opis rozwiązań stosowanych w innych krajach oraz komentarz: „Projekt nie był przedmiotem prekonsultacji” i/lub informacja o zakresie dopiero planowanych konsultacji (...) Mowa o konsultacjach proponowanego przez wnioskodawcę rozwiązania, a nie sa­ mego problemu, nie wspominając o wariantach jego rozwią­ zania (www.termedia.pl/mz). Rząd dyskutuje sam ze sobą Efektywność projektów politycznych w ochronie zdrowia zależy nie tylko od środków do dyspozycji, rzeczywistych kosztów leczenia i niezbędnych nakła­ dów inwestycyjnych, lecz także od okoliczności epide­ miologicznych i demograficznych czy kosztów pracy. Te czynniki są wymierne i sprawdzalne, choć wiemy, że i one są przedmiotem dyskusji. Ale jest jeszcze prze­ menedżer zdrowia  61


cyfryzacja

Ministerstwo Zdrowia koncentruje się na stworzeniu pozorów, że 700 mln zł na P1 i uwikłane w to większe kwoty w całym systemie nie poszły na marne

strzeń znacznie wrażliwsza – przestrzeń postaw, wy­ obrażeń, oczekiwań oraz poziomu zaufania: społecznej gotowości do ponoszenia ciężarów na zdrowie wła­ sne i ochronę zdrowia, społecznych oczekiwań wobec ochrony zdrowia, społecznych wyobrażeń o kosztach leczenia, społecznej gotowości do zmiany stylu życia dla zdrowia oraz społecznej akceptacji dla zaostrze­ nia reżimów ochrony środowiska. Tu decydująca jest zdolność dialogiczna uczestników. Obecny układ in­ stytucjonalny nie tylko nie buduje tej zdolności, ale ją burzy – nie tyle ze złej czy dobrej woli, ile z przyczyn strukturalnych. Rzecz symptomatyczna – ostatnio w Krynicy rząd debatował jednak w formule sam ze sobą – sami mi­ nistrowie. To dobrze ilustruje przestrzeń niepewności przy centralistycznym i budżetowym podejściu. Po­ wtórzmy: regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpieczeniowym nie wróżą nicze­ go dobrego. Skąd się biorą pieniądze Minister finansów Teresa Czerwińska stwierdziła, że duży wzrost nakładów już się dokonał: Jeśli spojrzymy na lata 2015–2019, to mamy wzrost blisko 30-procentowy, bo z 75 mld zł do niemal 100 mld zł. Trzeba jednak do­ dać, że na ten wzrost złożył się przede wszystkim me­ chanizm funkcjonowania składki zdrowotnej, a nie co­ roczna dobroczynność ministrów zdrowia czy finansów. Niestety ów mechanizm został i tak już u zarania refor­ my ubezpieczeniowej drastycznie okrojony w stosunku do wstępnych założeń sprzed ponad dwóch dekad. 62  menedżer zdrowia 

Składka, jak przypomina Piotr Warczyński, wstęp­ nie skalkulowana na 14%, miała być korygowana odpowiednio do zmieniających się okoliczności finan­ sowych w trybie uzgodnień w ramach układu insty­ tucjonalnego obejmującego ubezpieczonych, płatnika i świadczeniodawców. Zdecydowanie bez administracji rządowej z ministerstwem na czele. Punktem wyjścia miał być wsad w postaci przeniesienia części podatku do składki, potem druga część i ewentualny jej wzrost w przyszłości miały pochodzić z kieszeni pacjentów w wyniku uzgodnień ich reprezentantów z kasą cho­ rych. W oderwaniu od podatków. Odpis od dochodu miał mieć związek z oczekiwaniami pacjentów wobec ochrony zdrowia i jej efektywności oraz ze zdolnością do reprezentowania interesów pacjenta wobec świad­ czeniodawców przez ich reprezentację społeczną oraz przez kasy chorych. Ten wsad – uszczuplający podatek, czyli w efekcie budżet – określono jednak tylko na ok. 7,5%. Plano­ wane uzupełnienie z kieszeni pacjenta było minimalne i dziś nikt o tym nie pamięta, choć widzi to w rozli­ czeniu PIT. Zanikające trzy S Nie osiągnęliśmy odpowiedniego finansowania, nie zbudowaliśmy silnej, obdarzonej zaufaniem społecz­ nym reprezentacji ubezpieczonych pacjentów – aktual­ nych i przyszłych. Narodowy Fundusz Zdrowia w spo­ łecznym odbiorze, może nie zawsze sprawiedliwym, nie jest kasą, która troszczy się o nasze pieniądze na zdro­ wie, dbając o jakość leczenia, lecz przeciwnie – zabiera pieniądze i ogranicza świadczenia. Trzy S: solidarność, subsydiarność, samofinansowa­ nie, czyli razem – odpowiedzialność, są bliskie zeru, jeśli nie równe. Ostatnie rozwiązania: regulacje rodem z systemu budżetowego w systemie jeszcze ubezpie­ czeniowym, są dalszym ciągiem odwrotu od trzech S i potęgują trudne skądinąd do opanowania napięcia w systemie. Złudzenia biurokracji i „Comarch White Paper” Informatyzacja od dekad łudzi biurokrację, że pozwoli uruchomić wielką centralną bazę danych o wszystkim i podejmować słuszne decyzje bez uciąż­ liwych konsultacji. Spełni marzenie o wtłoczeniu sie­ ciowej z natury ochrony zdrowia w ład centralizacyjny. Okazuje się jednak, że jest to biurokratyczne złudzenie. Informatyzacja może sprzyjać – i to ze znacznie lep­ szym efektem – czemuś wręcz odwrotnemu: uczest­ nikom systemu, zróżnicowanym i współpracującym w sieci zróżnicowanych powiązań poziomych. W materiale „Comarch White Paper” możemy prze­ czytać: wsparcie ze strony systemów informatycznych powin­ no odbywać się na tym samym poziomie, na którym realizo­ wany jest proces. Takie założenie prowadzi do optymalizacji procesów nie tylko na poziomie organizacyjnym, ale również październik-listopad 8-9/2018


cyfryzacja

z punktu widzenia optymalizacji kosztowej, integracji ryzyk, możliwości dostosowania rozwiązań do specyfiki lokalnej/ regionalnej, czy zapewnienia odpowiedniej dynamiki infor­ matyzacji obszaru zdrowia. Tak sformułowane założenia otwierają drogę medycynie skoordynowanej, spersonalizowa­ nej i nowoczesnej. Cele z początku stulecia Koncentracja w ministerstwie decyzji w istocie ope­ racyjnych lub wręcz taktycznych w obliczu jego struk­ turalnych blokad zarządczych, przy nabrzmiewających problemach strategicznych czyni ministerstwo i jego agendy głównym hamulcowym systemu. Przykładem są blokady w dziedzinie komunikacji i wiedzy. Ro­ bert Mołdach pisze: możliwości takich graczy, jak Google czy Uber, operatorów telefonii komórkowej, płatności elek­ tronicznych, banków, globalnych sieci sprzedaży, które są w stanie przewidzieć populacyjne zjawiska zdrowotne, nim zostaną one zidentyfikowane przez świadczeniodawców, dyskusja o globalnym rejestrze zdrowia zmienia swoją per­ spektywę. Cele zdefiniowane na poziomie Unii Europejskiej jeszcze na początku stulecia i realizujące je projekty, takie jak P1, muszą być zaktualizowane („Menedżer Zdrowia” 6-7/2018). Aktorzy źle grają swe role Bardziej spontaniczne niż przemyślane tendencje centralistyczne, godzące w logikę pomocniczości, spra­ wiają, że wszyscy aktorzy grają swoje role źle. Przy­ kładem są nietrafne inwestycje szpitalne, marnowanie sprzętu oraz pieniędzy. Ewa Książek-Bator, członek za­ rządu Polskiej Federacji Szpitali, stwierdza: NFZ bierze przy wycenie kontraktów pod uwagę wyposażenie szpitali w sprzęt, preferując te, w których to wyposażenie jest lep­ sze. (…) sposób, w jaki szpitale usiłują uzyskać tę przewagę konkurencyjną, woła o pomstę do nieba. Sporą winę ponosi tu Ministerstwo Zdrowia, które dotuje zakupy sprzętu. Skoro dają – to brać: szpitale ustawiają się w kolejce po dotacje niezależnie od tego, czy sprzęt się przyda i zwróci czy nie (www.termedia.pl/mz). Pieniądze i polityka Słyszymy dwa hasła: dofinansowanie i odpolitycz­ nienie. Obu towarzyszy poczucie bezradności wobec braku pieniędzy i niezdolności do rozmowy – dialogu. Pieniądze oczywiście są: w  kieszeni obywateli i w bankach. Objawiają się w postaci składki zdro­ wotnej i dysponuje nimi NFZ. Czy składka może być podwyższona? Kto to zrobi? Pieniądze mają postać kredytu do dyspozycji firm informatycznych, inwesto­ rów gotowych budować szpitale lub leasingować sprzęt, i wreszcie do dyspozycji szpitali i przychodni. Kto da gwarancje? Mają postać podatku, zwanego – jak za dawnych czasów – daniną. Kto się odważy go pod­ nieść? Widać je w budżecie. Jak uzgadniać priorytety? O innych dochodach budżetowych nie piszę. październik-listopad 8-9/2018

Informatyzacja łudzi biurokrację, że pozwoli uruchomić wielką centralną bazę danych o wszystkim i podejmować słuszne decyzje bez uciążliwych konsultacji

Pieniądze są, tylko jak je uruchomić bez dialogu o systemie jako całości? Problemem jest nadmierna centralizacja systemu wbrew kluczowym zasadom zarządczym – zasadzie subsydiarności czy inaczej po­ mocniczości. System jest zakładnikiem uwarunkowań instytucjonalnych i politycznych ministerstwa. Na­ turalną, logiczną reakcją na braki kadrowe i płacowe w systemie oraz niewykorzystanie sprzętu przy ogra­ niczonym dostępie powinno być podwyższenie skład­ ki zdrowotnej z ewentualną osłoną najbiedniejszych w ramach systemu pomocy społecznej. Tego nie zrobi ministerstwo. Tego nie zrobi się bez ubezpieczonych. Tego się nie da zrobić, jeśli partnerstwo ubezpieczo­ nych z NFZ nie będzie umocowane instytucjonalnie, a NFZ nie odzyska właściwych sobie kompetencji. I to jest odpolitycznienie. Obym był złym prorokiem Jeśli nie nastąpi zamiana systemu z opiekuńczą rolą państwa i z obywatelem roszczeniowym na system so­ lidarnościowy, pomocniczy i partnerski, a to jest nie­ stety bardziej niż prawdopodobne, kluczowe procesy modernizacyjne będą przechodzić z większymi lub mniejszymi oporami centralnej biurokracji poza rama­ mi systemu publicznego. Również pacjenci nie najbo­ gatsi znacznie częściej niż obecnie będą szukać pomocy poza tym systemem. Nastąpi trwała atrofia publiczne­ go systemu ochrony zdrowia, z kosztami społecznymi i finansowymi, których sygnały już obserwujemy. Przyszłość zablokowanej ochrony zdrowia będzie wówczas zależeć nie od ministerstwa, nie od zdezor­ ganizowanych i osłabionych przez systematyczną mar­ ginalizację organizacji społecznych, ale od społecznej odpowiedzialności biznesu. A z tą niestety bywało już różnie – wystarczy przypomnieć jego bezradność wo­ bec rządowych rozwiązań w dziedzinie informatyzacji. Również proces integracji z rozwiązaniami w Unii Eu­ ropejskiej będzie zależeć po stronie polskiej od proce­ sów i inicjatyw w przestrzeni komercyjnej i od cierpli­ wości instytucji unijnych. Wiktor Górecki Autor jest ekspertem w dziedzinie informatyzacji systemów ochrony zdrowia. menedżer zdrowia  63


polityka lekowa

Medycynę oprzeć na dowodach. A ochronę zdrowia – na wartościach

Fot. istockphoto.com 2x

Wartość dodana

Medycyna oparta na dowodach (Evidence Based Medicine – EBM) to fundament działań medycznych od lat. Pojawia się nowy: Value Based Health Care (VBHC), dosłownie: ochrona zdrowia oparta na wartościach. Co to oznacza w praktyce? Nad zdefiniowaniem i wprowadzeniem w życie idei Value Based Health Care debatowali uczestnicy spotka­ nia zorganizowanego przez Izbę Gospodarczą Farmacja Polska we współpracy z ekspertami inicjatywy „Oby­ watele dla Zdrowia”, Uczelnią Łazarskiego i Polskim Towarzystwem Farmakoekonomicznym. Angielski termin i to, co z sobą niesie we współczesnej medycy­ nie, jest trudny do przełożenia na język polski. Z jed­ nej strony jest to postulat definiowania celów ochrony zdrowia jako osiąganie rzeczywistej wartości dodanej przez pacjentów wskutek działań prozdrowotnych czy medycyny naprawczej. Z drugiej – nacisk na efektyw­ ność stosowanych rozwiązań. Porównanie Jedną z największych światowych organizacji zaj­ mujących się VBHC jest ICHOM – International Con­ sortium for Health Outcomes Measurement. W spotkaniu uczestniczyła Mona Khalid, wiceprezes ds. badań i roz­ woju wyników ICHOM. – Zajmujemy się definiowaniem globalnych, standardo­ wych wskaźników wartości oraz prowadzimy w skali glo­ 64  menedżer zdrowia 

balnej badania porównawcze dotyczące wyników leczenia i jakości życia pacjentów po terapii tych samych chorób – mówiła Mona Khalid. – Okazuje się, że już sam fakt do­ konywania tych porównań na całym świecie przyczynia się do poprawy jakości opieki nad pacjentami – zauważyła. Analiza porównań daje bowiem tym, którzy radzą sobie gorzej, widomy dowód na to, że po prostu… można lepiej. Zaczyna się porównywanie, podpatry­ wanie rozwiązań, wymiana doświadczeń. – Efekt jest taki, że z roku na rok poprawiają się wyniki osiągane nie tylko w kolejnych krajach z osobna, ale wszystkich razem – przekonywała Khalid. Właściwa refundacja Profesor Piotr Czauderna, koordynator Sekcji Ochro­ ny Zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP, zauważył, że stosowanie się do zasad VBHC daje też asumpt do podejmowania właściwych decyzji refundacyj­ nych. VBHC zakłada opieranie się na szczegółowej ana­ lizie rejestrów i konkretnych mierników wyników lecze­ nia (np. pięcioletnie przeżycie). Pozwala też na finansową analizę kosztów leczenia i odniesienie jej do wyników. październik-listopad 8-9/2018


polityka lekowa

Jacek Graliński z firmy Amgen podkreślił, że już dzisiaj trwają procesy rejestracyjne terapii z dostępną oceną efektów według wybranych wskaźników, co sprzyja wdrożeniu polityki cenowej opartej na wartości. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Centrum Kształcenia Podyplomowego Uczelni Łazarskiego i dy­ rektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia, do­ dała, że pełne analizy finansowe umożliwiają również wyliczenie kosztów pośrednich niektórych schorzeń. – Dziś często popełniamy błąd, decydując się na refundowanie najtańszych terapii. Może to przynieść gorsze efekty leczenia, co przekłada się na wzrost kosztów świadczeń społecznych, takich jak renty czy zwolnienia lekarskie. Efekt jest taki, że gdy zliczyć koszty stosowania terapii relatywnie tanich i świadczeń społecznych łącznie, wydajemy znacznie więcej i gorzej niż w wypadku wyboru terapii według reguł VBHC – przekonywała. Poprawa jakości leczenia musi być także efektem współpracy najlepszych centrów referencyjnych z mniej­ szymi świadczeniodawcami. Zwracała na to uwagę dr Beata Jagielska, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej i zastępca dyrektora Centrum Onko­ logii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie. – Nie wszyscy leczą się w największych placówkach, to często nie­ wykonalne z przyczyn organizacyjnych. Ale wszędzie można zapewnić właściwe standardy i efekty leczenia, właśnie dzię­ ki ścisłej współpracy ośrodków medycznych – zapewniała. Marcin Czech, wiceminister zdrowia, zaznaczył, że już dziś mierzenie efektywności interwencji w ochro­ nie zdrowia jest uwzględniane przy tworzeniu polityki zdrowotnej i efektywnej dystrybucji środków. Pod­ kreślił również, że w Polsce ciągle brakuje rejestrów, czyli narzędzi niezbędnych do prawidłowego wdraża­ nia VBHC. Zapowiadał jak najszybsze ich powstanie i zwracał uwagę na jeszcze jedno istotne zagadnienie: – Są rzeczy, które już możemy zrobić, np. przenieść zabie­ gi i operacje z ośrodków, które wykonują je w ilości kil­ ku – kilkunastu rocznie, do ośrodków, które wykonują ich zdecydowanie więcej. Bo właśnie tam należy się spodziewać doświadczonej kadry i odpowiedniego wyposażenia. Lekarze Uczestnicy spotkania dyskutowali także nad barie­ rami, jakich można się spodziewać w implementacji VBHC w Polsce. Sylwia Jaczyńska-Kolasza z firmy Amgen podkreśliła konieczność zmapowania poten­ cjalnych przeszkód i obaw, aby zapewnić właściwe przygotowanie do ich niwelowania, a także znaczenie komunikacji z uczestnikami rynku w celu budowa­ nia świadomości oraz przychylności dla planowanych i wprowadzanych zmian. Uczestnicy wskazywali na potencjalny opór środo­ wiska medycznego, w tym lekarzy. Bronił ich Jacek Graliński z firmy Amgen. – Lekarze nie są przeciwni na przykład EBM, ale dziś, wypełniając formularze kom­ puterowe, nie mają korzyści w postaci informacji zwrotnej październik-listopad 8-9/2018

 Dziś często popełniamy błąd, decydując się na refundowanie najtańszych terapii

Beata Jagielska: Nie wszyscy leczą się w największych placówkach, to często niewykonalne. Ale wszędzie można zapewnić właściwe standardy i efekty leczenia dzięki współpracy ośrodków

wspierającej proces wyboru terapii. Gdy to się zmieni, nie będzie żadnego problemu z oporem środowiska – mówił. Beata Ambroziewicz, reprezentująca organizacje pa­ cjentów, podkreśliła znaczenie gotowości współpracy wszystkich zgromadzonych interesariuszy i zapropono­ wała wykonanie pierwszego kroku na drodze do wdra­ żania VBHC – utworzenie Koalicji Wartość w Ochro­ nie Zdrowia. Podpisana została deklaracja powołania koalicji, której celem jest promocja koncepcji ochrony zdrowia nakierowanej na wartość oraz podejmowanie działań zmierzających do poprawy jakości świadczeń zdrowotnych i płatności za wynik. Koalicja będzie także platformą dialogu i wymiany doświadczeń ze wszystkimi uczestnikami systemu ochrony zdrowia. Irena Rej, prezes Izby Gospodarczej Farmacja Pol­ ska, podsumowując spotkanie, podkreśliła, że wpro­ wadzenie w życie zasad VBHC posłuży optymalizacji systemu opieki zdrowotnej w Polsce. Zaznaczyła też, że wymaga to pilotażu i ewolucyjnego podejścia, polegają­ cego na implementacji krok po kroku poszczególnych zasad i narzędzi. Błażej Linowski

menedżer zdrowia  65


telemedycyna

Fot. istockphoto.com

Sztuczna inteligencja jako narzędzie wspomagające proces diagnostyczno-terapeutyczny

I robot, i… lekarz Program komputerowy, który samodzielnie zdiagnozuje pacjenta? Inteligentny algorytm, który dobierze odpowiednie leczenie? Wirtualny asystent wspomagający codzienną pracę lekarza? To tylko niektóre z wielu możliwości, jakie daje implementacja sztucznej inteligencji (AI) w ochronie zdrowia. Nowe technologie znajdują coraz szersze zastosowa­ nie w ochronie zdrowia. Wysokospecjalistyczny sprzęt medyczny oraz specjalne oprogramowanie pozwala na wczesną diagnostykę wielu chorób przewlekłych lub nowotworów. Jedną z technologii, która w niedalekiej przyszłości może zrewolucjonizować proces diagno­ styczno-terapeutyczny, jest tzw. sztuczna inteligencja. Algorytmy terapeutyczne Sztuczna inteligencja (artificial intelligence – AI) to wykorzystanie zaawansowanych algorytmów matema­ tycznych i oprogramowania komputerowego do analizy złożonych danych medycznych. Analiza wielkich zbio­ rów danych (big data) pozwala przewidywać prawdopo­ 66  menedżer zdrowia 

dobieństwo wystąpienia danego zdarzenia, np. choroby. Wnioskowanie to odbywa się bez udziału człowieka. Programy oparte na AI są zdolne do automatycznego samouczenia się (machine learning) na podstawie zebra­ nych danych i wykonywanych analiz. Obecnie prowadzone są liczne badania mające na celu ocenę możliwości wykorzystania AI w codziennej praktyce klinicznej. Inteligentne algorytmy znalazły szerokie zastosowanie m.in. w radiologii, onkologii, dermatologii, okulistyce i kardiologii. Komputer, który opisuje zdjęcia RTG Radiologia jest pierwszą dyscypliną medyczną, w której zaimplementowano technologię AI. Poprzez październik-listopad 8-9/2018


telemedycyna

analizę setek tysięcy różnych zdjęć rentgenowskich program komputerowy jest w stanie nauczyć się pra­ widłowych wzorców budowy anatomicznej wybrane­ go fragmentu ludzkiego ciała. Inteligentne algorytmy w sposób automatyczny rozpoznają złożone wzorce w danych obrazowych, dokonując ilościowej oceny wybranych cech radiologicznych. Sztuczna inteligen­ cja, posługując się zdjęciem rentgenowskim dłoni, jest również w stanie określić wiek biologiczny badanego na podstawie tzw. wieku kostnego. Najlepsze ośrodki naukowe pracują nad możliwo­ ścią zastosowania sztucznej inteligencji w pracowniach radiologicznych. Naukowcy z Uniwersytetu Stanfor­ da opracowali algorytm, który pozwala na wykrycie 14 różnych jednostek chorobowych na podstawie zdjęcia RTG klatki piersiowej. Podobne rozwiązanie stworzył zespół badawczy z Karolinska Institutet. Inteligentny algorytm nauczony rozpoznawania złamań kończyny górnej na podstawie uprzednio wprowadzonych danych pochodzących z archiwalnych zdjęć rentgenowskich po­ zwolił precyzyjnie diagnozować złamania dłoni i nad­ garstków. W obu przypadkach opracowany algorytm okazał się równie dokładny w analizie zdjęć rentgenow­ skich jak doświadczeni specjaliści radiologii. Wczesna diagnostyka i personalizowane leczenie Kolejną dziedziną medycyny, w której AI może znaleźć szerokie zastosowanie, jest onkologia. Wyko­ rzystując odpowiednio dobrane zbiory danych, można opracować algorytm, który dzięki technologii maszy­ nowego samouczenia się będzie w stanie rozpoznać zmiany nowotworowe w dowolnym badaniu obrazo­ wym. Możliwości wynikające z wykorzystania AI we wczesnej diagnostyce onkologicznej są coraz szerzej stosowane na świecie. Zespół naukowców z Japonii opracował algorytm, który na podstawie obrazów z badania endoskopowe­ go był w stanie odróżnić niegroźne polipy od zmian nowotworowych. Węgierscy naukowcy wykorzystali inteligentne algorytmy do interpretacji wyników prze­ siewowej mammografii. Na podstawie obecności m.in. charakterystycznych mikrozwapnień algorytm precy­ zyjnie diagnozował raka piersi. Sztuczna inteligencja znajduje również szerokie za­ stosowanie w diagnostyce chorób skóry. Zespół na­ ukowców ze Stanów Zjednoczonych, używając ponad 130 tys. obrazów przedstawiających nowotwory skóry na różnym etapie rozwoju, opracował algorytm wyko­ rzystywany w dermatologii, który pozwala na wczesną diagnostykę i szczegółową klasyfikację zaawansowania raka skóry. Swój wkład w rozwój AI w ochronie zdrowia mają również technologiczni giganci. Należąca do Google’a firma DeepMind opracowała algorytm służący do dia­ gnostyki nowotworów głowy i szyi. Oprogramowanie automatycznie odróżnia tkanki zdrowe od nowotwo­ październik-listopad 8-9/2018

Radiologia jest pierwszą dyscypliną medyczną, w której zaimplementowano technologię sztucznej inteligencji

rowo zmienionych, co pozwala na bardziej precyzyjne zaplanowanie radioterapii. Kolejnym krokiem ku per­ sonalizowanej terapii nowotworów jest projekt Hano­ ver realizowany przez Microsoft. Inteligentny program na podstawie danych zawartych w bazie medycznej PubMed każdorazowo dostarcza informacji na temat preferowanej metody leczenia nowotworu, indywidu­ alnie dostosowanej do danego pacjenta. Oko w oko z algorytmem Istotnych danych na temat stanu zdrowia może dostarczyć również analiza obrazu ludzkiego oka. Naukowcy z Uniwersytetu w Kalifornii wykorzystali sztuczną inteligencję do opracowania platformy uła­ twiającej diagnostykę chorób oczu. Inteligentny al­ gorytm pozwala rozpoznać choroby zwyrodnieniowe siatkówki, precyzyjnie oceniając stopień zaawansowa­ nia schorzenia. Sztuczna inteligencja znalazła również zastosowanie w diagnostyce retinopatii cukrzycowej – specjalny algorytm jest w stanie precyzyjnie wskazać pacjentów z cukrzycą, którzy wymagają konsultacji okulistycznej. Naukowcy z Google’a opracowali również algorytm, który na podstawie analizy obrazu drobnych naczyń krwionośnych przebiegających na dnie oka szacuje ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych. Wykorzystując skan dna oka, sztuczna inteligencja jest zdolna wykryć zmiany miażdżycowe, chorobę nie­ dokrwienną serca, jak również przebyty w przeszłości zawał mięśnia sercowego. Badania dotyczące zastosowania AI w medycynie dają bardzo optymistyczne wyniki. Dalszy rozwój tej technologii może się przyczynić do opracowania inte­ ligentnych algorytmów umożliwiających wczesną dia­ gnostykę, jak również bardziej personalizowane lecze­ nie pacjenta. Wdrożenie technologii opartej na AI może budzić obawy, że zastąpi ona tradycyjny kontakt z lekarzem. Naukowcy pracujący nad jej rozwojem podkreślają jednak, że rolą inteligentnych algorytmów w medy­ cynie nie jest zastąpienie lekarzy, ale dostarczenie na­ rzędzi wspomagających proces diagnostyczno-terapeu­ tyczny. Mateusz Jankowski Autor jest wiceprzewodniczącym ds. polityki zdrowotnej Młodych Menedżerów Medycyny. menedżer zdrowia  67


rozmowa

Kolejki w AOS to problem polityczny kujących na pierwszą wizytę. Nie jest to więc rozwiązanie problemu kolejek, choć niewątpliwie politycy zechcą przedstawić te działania jako sukces i dbałość o interes pacjentów.

Fot. Archiwum własne

Czyli nadal brakuje rozwiązania systemowego. Problem kolejek na wizyty w AOS jest kulą u nogi ochrony zdrowia w naszym kraju.

Rozmowa z Andrzejem Zapaśnikiem, wiceprzewodniczącym Pomorskiego Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia, ekspertem Porozumienia Zielonogórskiego W ambulatoryjnej opiece specja­ listycznej, w  skrócie AOS, pro­ blemem nierozwiązanym od lat pozostaje długi czas oczekiwania na wizytę pacjentów, którzy mają skierowanie. Do niektórych poradni na wizytę czeka się nawet parę lat. Politycy to wiedzą. Wiedzą również, że w razie przeznaczenia większych środków kolejki doraźnie się zmniejszą. Dlate­ go przed wyborami samorządowymi NFZ wpadł na pomysł, aby zwięk­ szyć nakłady na AOS, ale jedynie w zakresie przyjmowania pacjentów, którzy na wizytę przychodzą po raz pierwszy, i pod warunkiem zapew­ nienia dodatkowej kadry w dodat­ kowych godzinach. Pomysł jest więc taki, aby w dodatkowych godzinach przyjmować pacjentów, którzy obec­ nie czekają wiele miesięcy na wizytę u specjalisty. To złudne rozwiązanie problemu, bo jednocześnie NFZ nie zwiększa środków na kontrakty pod­ stawowe. Czyli po przyjęciu dodat­ kowej liczby pacjentów, po zareje­ strowaniu ich w systemie, pojawi się problem kolejnych wizyt. Ich liczba gwałtownie wzrośnie, a jednocześnie środki są limitowane. Pojawią się kolejki pacjentów oczekujących na kolejną wizytę. Czas oczekiwania po prostu się wydłuży. I to nie tylko tych, którzy są już w systemie, ale po wyczerpaniu środków również ocze­ 68  menedżer zdrowia 

Praca poradni specjalistycznych i liczba porad są pochodnymi wiel­ kości obecnych kontraktów. Trudno wyobrazić sobie poprawę funkcjono­ wania AOS tylko dlatego, że pojawią się nowe środki na pierwszorazowe przyjęcia, bez zwiększenia wielkości całego kontraktu. Podstawowym problemem systemowym jest nieure­ gulowany status poradni przyszpi­ talnych, które po wpisaniu do sieci szpitali w przeciwieństwie do porad­ ni specjalistycznych funkcjonujących w przychodniach nie podlegają pro­ cedurom konkursowym i mają za­ pewnione środki na funkcjonowanie. Tymczasem ich praca nie ogranicza się jedynie do przyjmowania pacjen­ tów, którzy byli hospitalizowani, ale każdy pacjent ze skierowaniem może się tam zarejestrować. De facto więc poradnie przyszpitalne konsumują środki, które w części powinny być przeznaczone na poradnie AOS uzy­ skujące kontrakty w wyniku postę­ powania konkursowego. Uważam, że ten problem powinien zostać rozwią­ zany systemowo – do poradni przy­ szpitalnych powinni być kierowani pacjenci przed przyjęciem do szpitala i  po pobycie w  nim oraz narażeni na częste ponowne hospitalizacje. Zdefiniowanie tych pacjentów jest możliwe na podstawie jednorodnych grup pacjentów. Pozostali powinni być leczeni w poradniach ambulato­ ryjnych. Sytuacja, która utrzymuje się od chwili rozpoczęcia funkcjono­ wania sieci szpitali, zaburza porządek rzeczy. Poradnie, które znalazły się w sieci, konsumując środki przezna­ czone na AOS, zagrażają bytowi po­ radni specjalistycznych funkcjonują­ cych poza szpitalami i posiadających kontrakty uzyskane w trybie postę­ powania konkursowego.

Problemy mają również szpitale, bo nie wszystkie mogą tworzyć poradnie jednoimienne. Tak, jest wiele szpitali, które nie mają takich poradni, bo wcześniej, przed wprowadzeniem sieci, one nie funkcjonowały. Ustawa o sieci szpitali nie pozwala na ich tworze­ nie w  trybie pozakonkursowym. Dlatego dyrektorzy szpitali czekają na konkursy w rodzaju AOS, żeby takie poradnie uruchomić, a kryte­ ria konkursowe sprzyjają szpitalom. Tym bardziej potrzebne jest rozdzie­ lenie świadczeń w rodzaju AOS od świadczeń w poradniach przyszpi­ talnych, bo system popełnia błąd. Z jednej strony promuje poradnie przyszpitalne, z  drugiej blokuje ich rozwój. Jeżeli nic się nie zmieni i  zostaną ogłoszone konkursy na AOS, a szpitale je wygrają, to przy ograniczonych środkach przychod­ nie stracą kontrakty, ze szkodą dla ciągłości świadczeń, którą boleśnie odczują pacjenci. Na styku POZ i  AOS również iskrzy. Tak, ponieważ zakres świadczeń do­ stępny w POZ i kapitacyjny system finansowania nie sprzyjają zatrzy­ mywaniu pacjenta w POZ, w prze­ ciwieństwie do systemu opłaty za świadczenie w  AOS. W  efekcie, przykładowo, połowa pacjentów w poradniach kardiologicznych to osoby z niepowikłanym nadciśnie­ niem, które w  ogóle nie powinny się tam znaleźć. Ale wolą leczyć się u kardiologa, a lekarza rodzinnego nic nie kosztuje wystawienie skie­ rowania. Przy okazji sam pozbywa się części problemów pacjentów, których w POZ i tak jest za dużo w przeliczeniu na lekarza. Lekarzy w POZ przecież brakuje. Tymcza­ sem w wydajnym systemie pacjent powinien być obsługiwany na naj­ niższym możliwym poziomie, czyli w POZ. I to jest praca na lata, bo pacjenci również są przyzwyczajeni do leczenia się u specjalistów. Rozmawiała Marta Koblańska październik-listopad 8-9/2018


WARSZAWA, 22–23 lutego 2019 r.

TERMIN 22–23 lutego 2019 r.

MIEJSCE Ms Mermaid – Conference Center (budynek The Tides) ul. Wioślarska 8 – 1 piętro Warszawa

PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO prof. dr hab. n. med. Konrad REJDAK

PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY Katedra i Klinika Neurologii UM w Lublinie

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks +48 61 656 22 00 | szkolenia@termedia.pl | www.termedia.pl


rozmowa

Raport z pilotażu POZ Wielu naszych lekarzy pierwszego kontaktu pracują­ cych w poradni POZ posiada specjalizacje II stopnia, w tym w zakresie medycyny rodzinnej lub chorób we­ wnętrznych. Niektórzy dodatkowo robią specjalizacje. A to ułatwia osiąganie celów stawianych projektowi POZ Plus.

Fot. Archiwum

Jakie są pierwsze wnioski?

Rozmowa z Małgorzatą Załawą-Dąbrowską, dyrektor Samodzielnego Publicznego Zespołu Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Żoliborz Przystąpili państwo do projektu POZ Plus. Poja­ wiła się krytyka, że wychodzicie przed szereg… Przystąpiliśmy do projektu świadomi wymogów zwią­ zanych z nowoczesnym podejściem do obsługi pacjen­ ta, ukierunkowanym na indywidualizację świadczeń zdrowotnych, skoncentrowanym na chorym oraz jego potrzebach. Program POZ Plus stanowi kolejny krok do stworzenia modelu indywidualnej opieki zdrowot­ nej, który w przyszłości będzie obowiązującym para­ dygmatem. Nie bez znaczenia przy podejmowaniu de­ cyzji była też nasza pozycja rynkowa. Jesteśmy dużym, nowoczesnym podmiotem leczniczym, świadczącym kompleksowe usługi medyczne obejmujące lecznictwo, diagnostykę, rehabilitację oraz transport medyczny. 70  menedżer zdrowia 

Zasadniczym celem pilotażu realizowanego w naszej przychodni przy ul. Szajnochy 8 jest prowadzenie ak­ tywnej opieki nad uczestnikami programu poprzez skoncentrowanie działań na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych pacjentów objętych opieką lekarza ro­ dzinnego oraz ich kompleksową, zintegrowaną reali­ zację. Program obejmuje pacjentów między 18. a 65. rokiem życia zagrożonych takimi chorobami przewle­ kłymi, jak nadciśnienie tętnicze samoistne, cukrzyca typu 2, przewlekła choroba wieńcowa, utrwalone mi­ gotanie przedsionków, przewlekła niewydolność serca, astma oskrzelowa, POChP, wole miąższowe i guzowate tarczycy, niedoczynność tarczycy, choroba zwyrodnie­ niowa stawów obwodowych oraz zespoły bólowe krę­ gosłupa. Pilotaż poza świadczeniami POZ obejmuje profilaktyczne świadczenia opieki zdrowotnej, program zarządzania chorobą oraz koordynację i monitorowa­ nie przebiegu leczenia świadczeniobiorców przez zespół POZ Plus. Ważnymi narzędziami programu są wyko­ nywane regularnie bilanse zdrowia oraz szeroko zakro­ jone działania edukacyjne z zakresu profilaktyki. Ze względu na podstawowe założenie projektu, czyli po­ prawę jakości i zwiększenie ilości świadczeń zdrowot­ nych oraz usprawnienie koordynacji usług medycznych świadczonych na poziomie POZ, zatrudniłam specjal­ nie trzech koordynatorów, którzy nadzorują pilotaż na różnych płaszczyznach. Co zyskuje pacjent w przypadku przystąpienia do projektu? Czy w związku z tym ma również obo­ wiązki? Pacjent otrzymuje szybką diagnostykę umożliwiającą ustalenie rozpoznania i podjęcie bezzwłocznego lecze­ nia oraz kompleksową usługę medyczną, szczególnie istotną w chorobach przewlekłych, w przypadku któ­ rych występują schorzenia współistniejące. Jednym z założeń programu jest również edukacja, uświado­ mienie pacjenta oraz jego aktywacja w procesie dba­ nia o własne zdrowie. Dlatego każdy pacjent przystę­ pujący do programu na wstępnym etapie otrzymuje plan działania, w którym ma wskazane wizyty, bada­ październik-listopad 8-9/2018


Fot. istockphoto.com/pl

rozmowa

nia oraz terminy kontroli. Jego rolą, zresztą tak jak w przypadku każdej procedury leczniczej, jest aktywne uczestniczenie w procesie, polegające na zgłaszaniu się w wyznaczonych terminach na wizyty lekarskie i bada­ nia diagnostyczne oraz stosowaniu się do zaleceń zdro­ wotnych. Gwarancją czynnego uczestnictwa pacjentów w całym procesie leczniczym powinna być edukacja prozdrowotna, która stanowi jeden z filarów projektu. Jesteście jednym z dwóch podmiotów realizują­ cych ten projekt w Warszawie. Dlaczego tak mało placówek POZ do niego przystąpiło? Ze względu na skomplikowanie? Zbyt rygorystyczne kryteria? Z pewnością nie jest to łatwy program, ponieważ trzeba być znakomicie przygotowanym, zarówno pod względem nowoczesnej infrastruktury, sprzętu me­ dycznego, jak i zatrudnionego personelu, który musi spełnić bardzo konkretne wymogi. Kompleksowość usług, czyli dostęp do różnych świadczeń w jednym miejscu, też jest niezmiernie ważna, bo dzięki temu pacjent nie jest odsyłany do innych placówek, tylko wykonuje wszystkie badania na miejscu, co znacznie skraca proces diagnostyki i leczenia oraz gwarantuje komfort. SPZZLO Warszawa-Żoliborz był właściwie przygotowany do realizacji tego typu świadczeń już od kilku lat, dlatego świadomie przystąpiliśmy do pilo­ tażu. Przypuszczam, że niektóre podmioty lecznicze były nieprzygotowane, z kolei menedżerowie innych mogli mieć jakieś obawy dotyczące wysokich wyma­ gań. Pilotaż POZ Plus stanowi na pewno duże wy­ zwanie, które nie każdy podmiot był w stanie pod­ jąć, ponieważ wiąże się m.in. z wielopłaszczyznową organizacją oraz dodatkowymi inwestycjami finanso­ wymi.

październik-listopad 8-9/2018

 rogram POZ Plus stanowi P kolejny krok do stworzenia modelu indywidualnej opieki zdrowotnej, który w przyszłości będzie obowiązującym paradygmatem

Czyli, reasumując, świadczeniodawca ma więcej pracy, ale większa jest również korzyść pacjenta? Tego się spodziewamy, ale za wcześnie o tym mówić. Pilotaż realizowany jest dopiero od dwóch miesięcy. W naszej placówce przystąpiło do programu 60 uczest­ ników, co z pewnością świadczy o sporym zaintereso­ waniu wśród pacjentów, szczególnie że projekt dotyczy osób niezdiagnozowanych, czyli takich, które jeszcze się nie leczą na dane schorzenie, tylko znajdują się w grupie ryzyka. Jest to najważniejszy aspekt progra­ mu POZ Plus, ponieważ umożliwia wykrycie choroby na wczesnym etapie, gwarantując szybkie podjęcie le­ czenia i w efekcie zatrzymanie rozwoju niebezpieczne­ go dla zdrowia i życia schorzenia. Mamy nadzieję, że jak najwięcej osób skorzysta z tak ważnego programu, poprawiając tym samym jakość swojego życia. Jest to szczególnie istotne na terenie takich dzielnic jak Żoli­ borz i Bielany, gdzie mamy duży odsetek mieszkańców w podeszłym wieku, z wieloma schorzeniami cywiliza­ cyjnymi, których postęp może zostać powstrzymany dzięki wczesnej diagnostyce medycznej oraz nowoczes­ nym rozwiązaniom w sektorze ochrony zdrowia. Rozmawiała Anna Szczerbak

menedżer zdrowia  71


bezpieczeństwo pacjenta

Fot. istockphoto.com 2x

Międzynarodowa akredytacja w ochronie zdrowia

Jakość po kanadyjsku Podczas gdy w Polsce ciągle zastanawiamy się, jak zapewnić w ochronie zdrowia odpowiednią jakość – podobne systemy już dawno funkcjonują na świecie. Jak to się robi w Kanadzie? Zarówno w USA, jak i w Kanadzie prężnie dzia­ łają instytucje akredytacyjne jednostek ochrony zdro­ wia. Na terenie USA od lat funkcjonuje tzw. Komisja Wspólna ( Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations), a w Kanadzie – Akredytacja Kanada (Accreditation Canada). Instytucje certyfikujące Obie te organizacje stały się de facto monopolistami w swoich krajach w obszarze akredytacji jakościowej jednostek ochrony zdrowia, a przede wszystkim szpi­ tali. W przeciwieństwie do Europy, gdzie dużą rolę odgrywają instytucje certyfikujące wg norm ISO oraz wyłącznie krajowe, często rządowe instytucje akredy­ tacyjne, w Ameryce Północnej dominuje akredytacja jakościowa specyficzna dla sektora ochrony zdrowia przez organizacje pozarządowe. Bardzo ciekawym zjawiskiem jest skuteczny eksport takiej akredytacji poza USA i Kanadę. W niniejszym artykule postaram się przybliżyć czołową organizację zajmującą się akredytacją jakościową w ochronie zdro­ 72  menedżer zdrowia 

wia, wywodzącą się z Kanady – kraju, z którym łączy nas porozumienie CEFTA. Poza tym, tak jak system ochrony zdrowia w USA jest ostro krytykowany (zwy­ kle niesłusznie) podczas większości konferencji ochrony zdrowia w naszym kraju, tak system kanadyjski, dość scentralizowany, przeważnie publiczny, z budżetowa­ niem szpitali oraz kolejkami oczekujących na świadcze­ nia wydaje nam się dużo bardziej swojski. No, może z wyjątkiem całkowitych nakładów na ochronę zdrowia, które w Kanadzie w 2017 r. wyniosły ok. 685 mld zł (wg aktualnego kursu dolara kanadyjskiego), czyli ok. 11,5% PKB. Warto dodać, że Kanada ma 36,3 mln mieszkańców, a więc mniej niż Polska! W Kanadzie PKB na mieszkańca wynosi 42 tys. USD, a w Polsce ok. 27 tys. USD (wg parytetu siły nabywczej). Accreditation Canada Początki akredytacji w kanadyjskiej ochronie zdro­ wia sięgają roku 1953, kiedy Kanadyjska Federacja Szpitali wraz z Kanadyjskim Kolegium Lekarzy po­ wołały do życia Kanadyjską Komisję Akredytacji październik-listopad 8-9/2018


bezpieczeństwo pacjenta

Szpitali. Celem Komisji było wyznaczanie standardów dla szpitali oraz monitorowanie zgodności z wyzna­ czonymi standardami. Program akredytacyjny został zdefiniowany jako dobrowolny, wolny od interwencji rządowej, narodowy, dwujęzyczny oraz nie dla zysku (not-for-profit). W latach 1960–1988 program stopnio­ wo zyskiwał na popularności. Liczba akredytowanych jednostek z początkowych 350 zwiększyła się do ponad 1200 z uwagi na włączanie w system akredytacji takich placówek, jak szpitale jednodniowe, zakłady opiekuń­ czo-lecznicze, placówki psychiatryczne, ośrodki reha­ bilitacyjne itd. W 1981 r. do grona wizytatorów akredytacyjnych, którymi byli wyłącznie lekarze i pielęgniarki, dołączyli menedżerowie ochrony zdrowia. W 1988 r. zmienio­ no nazwę na Kanadyjską Radę Akredytacji Zakładów Ochrony Zdrowia (CCHFA). W 1990 r. zrewidowano standardy, kładąc nacisk na procesy i ich strukturę, oraz podjęto próbę oceniania wyników. W 1995 r. do Rady Nadzorczej zaproszono przedstawicieli Kolegium Lekarzy Rodzinnych, Kolegium Menedżerów Ochrony Zdrowia oraz przedstawiciela organizacji konsumenc­ kich. Wtedy także zmieniono optykę akredytacji na tzw. akredytację zorientowaną na klienta. Nowa for­ muła akredytacyjna została skoncentrowana na orga­ nizacji procesu opieki nad pacjentem. Nieustanne dążenie do poprawy Do tego dołączono wymóg nieustannego dążenia do poprawy, a jednostki podlegające akredytacji zo­ stały zobligowane do wyznaczenia oraz implementacji wskaźników jakości. W 2000 r. utworzono oddział usług międzynarodowych w celu prowadzenia akredy­ tacji jednostek ochrony zdrowia poza Kanadą, który później stał się Kanadyjską Akredytacją Międzyna­ rodową (Accreditation Canada International – ACI). W 2001 r. dokonano zmian technologicznych, które stanowiły krok w kierunku automatyzacji akredytacji. Implementowano one stop customer service, czyli model świadczeń w jednym miejscu, wprowadzając specjali­ stów akredytacyjnych do pomocy jednostkom ochrony zdrowia. W 2002 r. powstał departament edukacji, stosowano coraz bardziej zaawansowane analizy po­ równawcze. Co ciekawe, Komisja Akredytacyjna sama zaczęła poddawać się cyklicznej ocenie Międzynarodowego Stowarzyszenia Jakości w Ochronie Zdrowia (ISQua). W 2003 r. Rada Nadzorcza wyznaczyła cztery głów­ ne cele: uznanie na poziomie krajowym, usprawnienie procesu akredytacyjnego, zwiększenie zasobów ludz­ kich oraz poprawę zarządzania dzięki kompleksowej informatyzacji. Już w 2004 r. Komisja otrzymała na­ rodową nagrodę dla najlepszej organizacji not-for-pro­ fit, a w następnym roku rozpoczęła prace nad nowym programem akredytacyjnym. W 2006 r. wprowadzo­ no m.in. standardy telemedycyny oraz opieki palia­ październik-listopad 8-9/2018

System kanadyjski jest scentralizowany, przeważnie publiczny, z budżetowaniem szpitali oraz kolejkami oczekujących na świadczenia. Może się nam wydawać bardziej swojski niż ten z USA

tywnej. Następnie rozpoczęto nowy program akre­ dytacyjny (Qmentum), skoncentrowany na poprawie bezpieczeństwa pacjenta. W 2008 r. zmieniono nazwę na Akredytacja Kanada (Accreditation Canada – AC). W następnym roku weszły w życie nowe wymagania praktyki, m.in. bezpieczeństwa podawania heparyny czy leków narkotycznych, czystości rąk, profilaktyki odleżyn, zapobiegania samobójstwom, zakaz używa­ nia niebezpiecznych skrótów w zleceniach oraz innej dokumentacji medycznej. Powstał też kodeks etyki AC. Podjęto współpracę z Kanadyjską Organizacją Standar­ dów (Canadian Standards Association). Międzynarodowy wydział AC rozpoczął pilotażowe badania w Kuwejcie, Libanie, Albanii, Zjednoczonych Emiratach Arabskich oraz Kostaryce, a następnie przekształcił się w Między­ narodową Akredytację Kanada (Accreditation Canada International) – ramię AC do zadań poza Kanadą. Międzynarodowa Akredytacja Kanada rozpoczęła akredytację jednostek ochrony zdrowia na Karaibach oraz w Arabii Saudyjskiej, wykorzystując program Qmentum. W 2011 r. do programu dodano cztery nowe wymagane praktyki organizacyjne (Required Or­ ganizational Practices): profilaktykę agresji w miejscu pracy, ocenę bezpieczeństwa w domu pacjenta, check­ listy chirurgiczne oraz zapobieganie zakrzepowości żylnej. Na Filipinach implementowano pierwszy kom­ pleksowy program międzynarodowej akredytacji jed­ nostek szpitalnych, ambulatoryjnych oraz laboratoriów. Podjęto także współpracę z ministerstwem zdrowia Kuwejtu. W 2013 r. podjęto współpracę z instytuta­ mi akredytacyjnymi holenderskim i brazylijskim oraz zwiększono liczbę standardów do 38, ACI rozpoczęła ekspansję w Peru. W 2017 r. AC oraz ACI utworzyły Organizację Standardów w Ochronie Zdrowia (Health Standards Organization), aby oddzielić programy oceny jakości od tworzenia standardów. Takich standardów jest obecnie ponad 100, a dotyczą opieki medycznej oraz socjalnej. menedżer zdrowia  73


bezpieczeństwo pacjenta

 anadyjski program akredytacyjny K jest dobrowolny, narodowy, wolny od interwencji rządowej oraz działa nie dla zysku

Międzynarodowy program akredytacyjny Qmentum Program Qmentum jest oferowany globalnie, ale do­ stosowywany do warunków lokalnych. Wizytatorami są specjalnie dobrani profesjonaliści, którzy przechodzą szkolenie ACI. Program akredytacji jest dostępny w kil­ ku językach. Akredytacja dotyczy całego podmiotu me­ dycznego i ma kilka poziomów: złoty, platynowy i dia­ mentowy. Proces opiera się na ponad 100 standardach Organizacji Standardów w Ochronie Zdrowia, która jest własnością AC oraz ACI. Akredytacja może obej­ mować organizacje ochrony zdrowia działające w róż­ nych lokalizacjach. Struktura cenowa jest przejrzysta i zawiera wszystkie elementy akredytacji. Program akredytacji dotyczy całkowitej poprawy jakości. Do jednostki ochrony zdrowia poddającej się akredytacji delegowany jest specjalny doradca, którego zadaniem jest prowadzenie przez wszystkie etapy akredytacji oraz wspieranie jej utrzymania. ACI korzysta także z wizyta­ torów będących pacjentami. W sumie ACI współpracu­ je z ponad 700 wizytatorami na całym świecie. Aktualny status Obecnie AC działa w ponad 20 krajach i ponad 7000 lokalizacji międzynarodowych i jest silnym kon­

74  menedżer zdrowia 

kurentem amerykańskiej Joint Commission International. Certyfikat akredytacyjny AC jest świadectwem speł­ niania najwyższych międzynarodowych standardów jakościowych przez szpital czy inną jednostkę ochrony zdrowia. Na fakt posiadania międzynarodowego certy­ fikatu akredytacyjnego szczególną uwagę zwracają or­ ganizacje turystyki medycznej i indywidualni pacjenci zagraniczni, a także międzynarodowe instytucje ubez­ pieczeniowe. Na tym m.in. polega sukces Turcji w tu­ rystyce medycznej, gdzie jest kilkanaście szpitali akre­ dytowanych przez JCI (USA). W Europie Środkowej, np. w 12 krajach tzw. projektu międzymorza liczących ponad 111 mln mieszkańców, według mojej wiedzy nie ma szpitali, które posiadają akredytację kanadyjską czy amerykańską, z wyjątkiem dwóch austriackich szpitali akredytowanych przez JCI. Dlatego też posiadanie prestiżowej akredytacji międzynarodowej mogłoby być dużym atutem dla któregoś szpitala z naszego regionu UE, na przykład z Polski. Siedzibą AC jest Ottawa, a biura znajdują się w To­ ronto, Montrealu, Brukseli oraz w Quito (Ekwador). Akredytacja Kanada pozostaje niezależną organizacją pozarządową not-for-profit, współpracującą z pozosta­ łymi uczestnikami systemu. Kanadyjska Akredyta­ cja Międzynarodowa działa teraz pod parasolem AC, której prezesem jest Leslee Thompson, doświadczony menedżer ochrony zdrowia z wiedzą z zakresu pielę­ gniarstwa, była dyrektor dużego szpitala uniwersytec­ kiego, docent Queen’s University w Kingston (prowin­ cja Ontario). Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali.

październik-listopad 8-9/2018


rozmowa

Choroby weneryczne: stare lęki i nowe wyzwania wywoływane przez genitalne typy wirusa brodawczaka ludzkiego – łagodne, np. brodawki, kłykciny, a także nowotworowe. Ostatnio odnotowuje się zachorowania na kiłę, choć wydawało się, że choroba ta przeszła już do historii. Co jest tego przyczyną? Częstość występowania kiły globalnie nie zmienia się w ostatnich latach. Mimo że kiła jest łatwa do leczenia, ciągle nie udaje się jej wykorzenić. Jedną z głównych przyczyn jest rzadko podejmowane przez lekarza tzw. leczenie profilaktyczne partnerów i partnerek osób za­ każonych. Innym problemem są częste zachorowania na kiłę wśród osób zakażonych wirusem HIV. W przy­ padku skłonności biseksualnych istnieje ryzyko prze­ niesienia choroby do populacji ogólnej. Fot. Archiwum

Jaki wpływ na zachowania seksualne ma edukacja młodzieży?

Rozmowa z prof. Sławomirem Majewskim, kierownikiem Katedry Dermatologii i Wenerologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Czy w XXI wieku mamy do czynienia z coraz większą swobodą seksualną i jakie to ma znacze­ nie dla rozprzestrzeniania się chorób przenoszo­ nych drogą płciową? Czasy „rewolucji seksualnej” mamy już chyba za sobą. To był raczej problem ostatnich dekad XX wieku. Ogól­ nie można powiedzieć, że świadomość zagrożenia cho­ robami przenoszonymi drogą płciową w społeczeństwie wzrasta. Realnym, nowym problemem ostatnich kilku­ nastu lat jest natomiast internet. Powszechna dostępność tego medium sprzyja nawiązywaniu przygodnych kon­ taktów seksualnych stwarzających ryzyko tych chorób. Jakie choroby przenoszone drogą płciową są współcześnie najczęstsze? W ostatnich latach obserwuje się zmiany w epidemio­ logii chorób przenoszonych drogą płciową. Tak zwane klasyczne choroby weneryczne – kiła i rzeżączka – sta­ nowią obecnie mniejszość schorzeń, z którymi zgłaszają się pacjenci do poradni chorób przenoszonych drogą płciową. Na plan pierwszy wysuwają się choroby wi­ rusowe, takie jak opryszczka genitalna oraz zmiany październik-listopad 8-9/2018

Edukacja młodzieży ma podstawowe znaczenie, m.in. ze względu na skłonność do zmiany partnera w tej populacji i zazwyczaj dużą aktywność seksualną, obej­ mującą nie tylko klasyczne kontakty seksualne. Na przykład zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego – HPV – występują kilkukrotnie częściej u młodzieży niż u dorosłych. Właściwa edukacja jest też istotna dla „zdrowia prokreacyjnego” populacji. Niestety w szko­ łach brakuje odpowiednich programów edukacyjnych, a młodzież czerpie wiedzę z internetu, co nie zawsze jest dobrym rozwiązaniem. Jaki model tej edukacji byłby najbardziej opty­ malny? Edukacja seksualna powinna rozpoczynać się już od wczesnych lat szkolnych i być dopasowana do wieku odbiorcy. Podstawową rolę powinna odgrywać szkoła, realizująca obiektywne i nowoczesne programy przy­ gotowane przez prawdziwych specjalistów. Uzupeł­ nieniem powinny być odpowiednie podręczniki. Inną sprawą jest całkowity brak właściwych programów w telewizji, nie tylko na temat chorób przenoszonych drogą płciową, ale w ogóle biologii człowieka. Czy otwarty dostęp do internetu i treści związa­ nych z seksualnością człowieka ma wpływ na za­ chowania seksualne ludzi? Jak już wspomniałem, otwarty dostęp do internetu sprzyja nawiązywaniu przygodnych kontaktów seksu­ menedżer zdrowia  75


rozmowa

Edukacja młodzieży ma podstawowe znaczenie, m.in. ze względu na jej zazwyczaj dużą aktywność seksualną. Zakażenia wirusem HPV występują kilkukrotnie częściej u młodzieży niż u dorosłych

Fot. istockphoto.com

 Kiła i rzeżączka stanowią obecnie mniejszość schorzeń, z którymi zgłaszają się pacjenci do poradni chorób przenoszonych drogą płciową. Na plan pierwszy wysuwają się choroby wirusowe, takie jak opryszczka genitalna, oraz zmiany wywoływane przez genitalne typy HPV

alnych, które wiążą się z ryzykiem chorób przenoszo­ nych drogą płciową. Dochodzi do tego łatwy dostęp do treści pornograficznych, które wypaczają prawdzi­ wy obraz zachowania seksualnego. Ale jeśli nie ma in­ nej możliwości edukacji, to młodzież chętnie korzysta z tego źródła informacji o życiu. Na co należy zwracać największą uwagę w profi­ laktyce chorób przenoszonych drogą płciową? Podstawowe znaczenie ma unikanie przygodnych kontaktów seksualnych. Dotyczy to każdego partne­ ra i partnerki. W przypadku takich kontaktów nale­ ży zgłaszać się do lekarza w celu wykonania badań. W Anglii prowadzone są duże kampanie edukacyjne dotyczące tego problemu, zwłaszcza dla osób, które 76  menedżer zdrowia 

miały takie kontakty w krajach, gdzie notuje się dużą częstość występowania chorób przenoszonych drogą płciową. Należy pamiętać, że prezerwatywa w bardzo dużym stopniu zmniejsza ryzyko tych chorób, oczy­ wiście jeśli jest prawidłowo stosowana. Podstawą jest jednak edukacja. Czy potrafimy skutecznie leczyć choroby przeno­ szone drogą płciową? W wielu przypadkach tak, np. kiłę. Dużym zagroże­ niem jest coraz częstsze występowanie oporności na leki bakterii wywołujących rzeżączkę. W 2017 r. dwo­ inki rzeżączki znalazły się na utworzonej przez WHO liście 12 patogenów, których lekooporność stanowi globalne zagrożenie dla zdrowia i które najpilniej wy­ magają stworzenia nowych antybiotyków. W przypad­ ku opryszczki genitalnej obecnie stosowane leki są bar­ dzo skuteczne, ale problemem są często występujące nawroty objawów chorobowych. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zakażeniom wirusem HPV są szczepienia, najlepiej w młodym wieku. Nie istnieją leki działające na HPV, więc leczenie polega na usu­ waniu zmian wywołanych przez tego wirusa. Również w tym przypadku głównym problemem jest duża na­ wrotowość zmian chorobowych. Czy AIDS można nazwać epidemią współczesnego świata i czy jest szansa na to, że będziemy potrafili tej epidemii skutecznie zaradzić? W 2016 r. po raz pierwszy odnotowano istotne zmniej­ szenie liczby nowych przypadków zakażeń HIV na świecie. AIDS, do niedawna choroba śmiertelna, staje się chorobą przewlekłą, którą będzie można kontro­ lować dzięki wprowadzeniu na szeroką skalę nowych leków oraz globalnych programów profilaktyki. Co­ raz powszechniejsze stosowanie terapii antyretrowiru­ sowych doprowadziło do zmniejszenia liczby zgonów z powodu AIDS o 48%. W 2005 r. było ich 1,9 mln, a w 2016 r. 1,0 mln. United Nations Program for Preven­ tion of AIDS – UNAIDS w swoim ambitnym projekcie „90–90–90” zakłada, że do końca 2020 r. 90% osób zakażonych HIV będzie miało świadomość tego faktu, 90% osób ze zdiagnozowanym zakażeniem HIV będzie miało dostęp do nowoczesnych terapii antyretrowiruso­ wych, a u 90% osób w tej populacji osiągnięty zostanie stan supresji zakażenia HIV. W dalszym ciągu jednak, oprócz wdrażania programów profilaktycznych i nowo­ czesnych terapii, istotna pozostaje rola lekarzy różnych specjalności we wczesnym wykrywaniu klinicznych objawów zakażenia. Podstawową drogą szerzenia się zakażenia HIV są kontakty płciowe, stąd ogromna rola lekarzy zajmujących się leczeniem chorób przenoszo­ nych drogą płciową w ich zwalczaniu. Rozmawiała Alicja Kostecka październik-listopad 8-9/2018


brak jawności

Fot. istockphoto.com 3x

O znaczeniu uzasadnień dla przewidywalności decyzji refundacyjnych

Tajne przez poufne Od 1 czerwca 2017 r. urząd nie będzie mógł bez uzasadnienia rozstrzygnąć sprawy inaczej, niż robił w podobnych sytuacjach w przeszłości, bo tego dnia nasze prawo do uzasadnionego oczekiwania, czyli przewidywalnej decyzji administracyjnej, zostało wzmocnione wchodzącą w życie nowelizacją Kodeksu postępowania administracyjnego, którą przytoczonymi słowami skomentował ówczesny wicepremier Mateusz Morawiecki. Prawdziwa wiedza to znajomość przyczyn, jak prze­ konuje Arystoteles, cytowany na stronie Agencji Oce­ ny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT). O możliwości poznania przyczyn, czyli praktycznej re­ alizacji prawa do uzasadnionego oczekiwania i przewi­ dywalnej decyzji refundacyjnej, decydują dwa aspekty: zakres dostępnej dokumentacji procesu decyzyjnego i jakość merytorycznych uzasadnień rozstrzygnięć, które zapadają w ramach tego procesu. Przejrzystość procesu decyzyjnego polega nie tylko na dostępie do dokumentów, ale przede wszystkim na rzetelnym, pre­ cyzyjnym i kompletnym uzasadnieniu, dlaczego podję­ to określoną decyzję. październik-listopad 8-9/2018

Teoria i praktyka Wyobraźmy sobie, że wniosek o podwyższenie ceny leku refundowanego, który złożyliśmy jako menedżer firmy farmaceutycznej, został zaakceptowany przez Mi­ nistra Zdrowia, ale w uzasadnieniu decyzji znaleźliśmy dokładnie tyle (skan 1):

Skan 1. Uzasadnienie pozytywnej decyzji Ministra Zdrowia o podwyższeniu ceny leku refundowanego menedżer zdrowia  77


brak jawności

Przejrzystość procesu decyzyjnego polega nie tylko na dostępie do dokumentów, ale przede wszystkim na rzetelnym, precyzyjnym i kompletnym uzasadnieniu, dlaczego podjęto taką decyzję

Wyobraźmy sobie również, że nasz inny wniosek o objęcie refundacją leku z dotychczas nierefundowaną cząsteczką został zaakceptowany, ale jako merytorycz­ ne uzasadnienie decyzji otrzymaliśmy dokładnie tyle (skan 2):

nienie, na 9 stron. W zasadzie jednak kluczowe zna­ czenie ma następujące stwierdzenie (skan 3):

Skan 3. Fragment uzasadnienia negatywnej decyzji o podwyższeniu ceny leku refundowanego To stwierdzenie można by odnieść do niemal każ­ dego wniosku o podwyższenie ceny, o ile instrument dzielenia ryzyka nie neutralizuje wzrostu wydatków NFZ lub wzrost ceny nie przekłada się wyłącznie na zwiększenie dopłat pacjentów. W uchwałach Komisji Ekonomicznej brakuje uzasadnień, jest jedynie mery­ toryczne rozstrzygnięcie (skan 4).

Skan 4. Merytoryczne rozstrzygnięcie w uchwale Komisji Ekonomicznej w sprawie podwyższenia ceny leku refundowanego

Skan 2. Fragment uzasadnienia pozytywnej decyzji o objęciu leku refundacją Jesteśmy zadowoleni, bo to sukces dla naszej fir­ my. Widzimy jednak, że otrzymane uzasadnienia nie sprawiają, że wiemy, czego oczekiwać od Ministerstwa Zdrowia w podobnych sytuacjach w przyszłości. Te uzasadnienia są pozbawione konkretnych argumentów odnoszących się do danej sprawy i odzwierciedlających rozumowanie, które doprowadziło do pozytywnej de­ cyzji. Do tego byłoby potrzebne uzasadnienie rzetelne, precyzyjne i kompletne. W sprawie uzasadnienia narzekamy w gronie zna­ jomych z innych firm. Okazuje się, że wszyscy mają podobne doświadczenia. Przed podjęciem jakichkol­ wiek działań wobec ministra powstrzyma nas to, że w imię niepewnych przyszłych korzyści ze stosowania argumentów opartych na uzasadnionym oczekiwaniu moglibyśmy niepotrzebnie zwiększyć ryzyko pogorsze­ nia refundacyjnej sytuacji naszej firmy. Bo przy takim uzasadnianiu decyzje refundacyjne są naprawdę trudne do przewidzenia. Brak sukcesu Nie wszystkie wnioski kończą się sukcesem. Do ostatniej negatywnej decyzji w stosunku do wniosku o podwyższenie ceny otrzymaliśmy obszerne uzasad­ 78  menedżer zdrowia 

Czy wszystkie zaakceptowane podwyżki urzędowej ceny zbytu leków refundowanych w okresie od stycznia 2015 r. do maja 2017 r., które dotyczyły 34 produktów 21 firm wnioskodawców, miały co najmniej neutralny wpływ na budżet albo dawały budżetowi oszczędności i miały pozytywną opinię w uchwale Komisji Ekono­ micznej? Jeżeli nie, to oznacza, że istnieje mechanizm oceny konkurencyjności cenowej i pozostałych kryteriów uwzględnianych w decyzji o podwyższeniu ceny odno­ szący się do akceptowalnej wielkości wpływu na budżet w relacji do innych elementów lub konsekwencji danego procesu decyzyjnego, ocenianych zarówno w wariancie rozstrzygnięcia pozytywnego, jak i negatywnego. Prawo do prawdy Prawo do uzasadnionego (uprawnionego) oczekiwa­ nia, czyli przewidywalnej decyzji administracyjnej, nie jest odkryciem ostatnich lat. Zostało wyprowadzone z zasad ogólnych Kodeksu postępowania administra­ cyjnego, takich jak zasada praworządności, pewności prawa, prowadzenia postępowania w sposób budzący zaufanie jego uczestników do władzy publicznej czy równości stron. Firmy mają pełny dostęp do decyzji dotyczących swoich leków, jednak takie uzasadnienia jak zacytowa­ ne na początku nie dają argumentów, na które można by się powołać w podobnych przypadkach. Jeśli dana sprawa dotyczy objęcia refundacją leku, który nie ma refundowanych odpowiedników, można zidentyfiko­ wać zakończone podobne procesy refundacyjne oraz szczegółowo sprawdzić upublicznione przez AOTMiT październik-listopad 8-9/2018


brak jawności

analizy wnioskodawcy, analizy weryfikacyjne, stano­ wiska Rady Przejrzystości i rekomendacje Prezesa. Nie tak rzadko zdarza się jednak, że stanowisko Rady jest odmienne od rekomendacji Prezesa, a ta odmienna od decyzji Ministra. Są sytuacje, gdy Minister obejmuje lek refundacją pomimo negatywnej rekomendacji lub nie obejmuje go refundacją, chociaż Prezes AOTMiT mu to rekomenduje. W przypadku procesów o podwyższenie ceny sytua­ cja jest jeszcze mniej przejrzysta, bo z obwieszczenia refundacyjnego dowiadujemy się o zaakceptowanej podwyżce i nowej cenie, ale o odrzuconych wnioskach o podwyższenie ceny nie wiemy nic. Brak dyskusji W przestrzeni publicznej w ogóle nie toczy się dys­ kusja o jakości uzasadnień decyzji refundacyjnych. Firma wnioskodawca woli nie ryzykować, skoro ewen­ tualne korzyści z bardziej przewidywalnych decyzji są niepewne i odległe, a minister i jego urzędnicy wolą nie dokładać sobie pracy, gdy i tak brakuje kadr. Jak zmienić tę sytuację? Czy można realnie ocze­ kiwać, że firmy będą po prostu udostępniać decyzje dotyczące swoich leków z myślą o ich wykorzystaniu w dyskusji publicznej? A może urzędnicy ministerstwa w wyniku rozmów z organizacją pozarządową najpierw przyznają, że uzasadnienia mogłyby być lepsze, a po­ tem rzeczywiście zaczną lepiej uzasadniać? W dotychczasowej sytuacji żadne z tych rozwiązań nie wydawało się realne. Do zainicjowania publicznej dyskusji nad jakością uzasadnień decyzji refundacyj­ nych i faktyczną przejrzystością procesów konieczne jest działanie podmiotu niezależnego od firm wnio­ skodawców i ministerstwa, który dla dobra publicz­ nego podejmie ryzyko spowodowania niezadowolenia jednych lub drugich. Taką funkcję pełni Fundacja dla Przejrzystości i Przewidywalności Decyzji Administra­ cyjnych, która działa od 2016 r. Jej celem nie jest walka z kimkolwiek, lecz wytworzenie odpowiedniego kon­ tekstu do podjęcia strategicznych decyzji politycznych o poprawie jakości uzasadnień decyzji administracji państwowej. Analiza W ramach projektu Limits to Transparency in De­ cisions on Public Funding of Drugs in Poland Fundacja złożyła wnioski o udostępnienie informacji publicznej dla wszystkich zakończonych pozytywnie procesów de­ cyzyjnych o podwyższenie ceny w okresie od stycznia 2015 r. do maja 2017 r. Dotyczyły one 34 produktów 21 firm wnioskodawców. Wystąpiła także o dokumen­ tację odmów podwyższenia ceny w tym samym okre­ sie. Przedmiotem wniosków były też wybrane procesy objęcia refundacją. Całość działań zostanie wkrótce opisana w artykule naukowym. W żadnym przypad­ ku nie chodziło o weryfikowanie zasadności akcepta­ październik-listopad 8-9/2018

 można oczekiwać, że firmy Czy będą udostępniać decyzje dotyczące swoich leków z myślą o ich wykorzystaniu w dyskusji publicznej?

cji czy odmów podwyżek cen lub objęcia refundacją. Przyjmujemy, że wszystkie te decyzje Ministra Zdrowia merytorycznie są w pełni słuszne, tylko prawdopodob­ nie mogłyby być lepiej uzasadnione. Wszystkie wnioski o udostępnienie informacji publicznej miały możliwie najszerszy zakres, tzn. udostępnienie całości dokumen­ tacji procesu decyzyjnego. Dla procesów o podwyższe­ nie ceny w trzech przypadkach Fundacja otrzymała częściowo zakreślone wnioski o podwyższenie ceny z analizami, a w jednym częściowo zakreślone decyzje refundacyjne. Na 21 firm wnioskodawców 16 uznało, że całość do­ kumentacji jest objęta tajemnicą przedsiębiorstwa, do czego Minister Zdrowia się przychylił i odmówił udo­ stępnienia informacji. Nawet gdy stanowisko firmy nie było jednoznaczne albo firma pozostawiła wprost Mini­ strowi Zdrowia do uznania, co udostępnić, przyjmował on, że całość dokumentacji jest objęta tajemnicą przed­ siębiorstwa. Wniosek Fundacji o dokumentację od­ mów podwyższenia ceny w okresie od stycznia 2015 r. do maja 2017 r. został załatwiony odmownie z powoła­ niem się na tajemnicę przedsiębiorstwa. Dla procesów o objęcie refundacją dziesięciu pro­ duktów dziesięciu wnioskodawców tylko w jednym przypadku Fundacja otrzymała w pierwszej instancji częściowo zakreślony wniosek o objęcie refundacją, wezwanie do uzupełnienia braków wniosku oraz decy­ zję refundacyjną. W pozostałych przypadkach firmy menedżer zdrowia  79


brak jawności

W przestrzeni publicznej w ogóle nie toczy się dyskusja o jakości uzasadnień decyzji refundacyjnych

i Minister wskazywali, że możliwe do udostępnienia dokumenty zostały już udostępnione przez AOTMiT. Wnioski Fundacji o ponowne udostępnienie infor­ macji publicznej dla wyżej wymienionych spraw we wszystkich przypadkach zakończyły się utrzymaniem dotychczasowych decyzji przez Ministra Zdrowia. Dylematy i dalsze działania Fundacja stanęła przed dylematem, czy zatrzymać działania w tym miejscu i poprzestać na stwierdzeniu, że przy tak niskim poziomie przejrzystości realizacja uprawnionego oczekiwania w obszarze decyzji refun­ dacyjnych jest praktycznie niemożliwa. Udostępnio­ ne decyzje refundacyjne dotyczące dwóch produktów wskazywały, że praktyka uzasadniania może dodatko­ wo ograniczać realizację prawa do uzasadnionego ocze­ kiwania nawet przy szerszym dostępie do dokumentacji – przy podwyższeniu ceny Minister Zdrowia odstąpił od uzasadnienia, gdyż w całości spełnił żądanie strony, a przy objęciu refundacją merytoryczne uzasadnienie ograniczył do zacytowania części art. 12 ustawy refun­ dacyjnej. Fundacja uznała, że do pełnej weryfikacji poziomu przejrzystości możliwego do uzyskania w Polsce ko­ nieczne jest wykorzystanie wszystkich narzędzi dostęp­ nych obywatelowi i złożyła skargi do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego na odmowę udostępnienia informacji publicznej dla wybranych spraw, charakte­ rystycznych dla ogółu zainicjowanych postępowań. Na 34 produkty w sprawach o podwyższenie ceny Fundacja złożyła sześć skarg: dwie przy całkowitej od­ mowie udostępnienia informacji, dwie przy częściowym udostępnieniu dokumentacji oraz dwie skargi w sytua­ cjach, gdy Minister Zdrowia sam uznał całość doku­ 80  menedżer zdrowia 

mentacji za tajemnicę przedsiębiorstwa. Na dziesięć produktów w sprawach o objęcie refundacją Fundacja złożyła dwie skargi, jedną przy pełnej odmowie i jedną przy częściowym udostępnieniu informacji. Zaskarżona została również odmowa udostępnienia informacji o pro­ cesach podwyższenia ceny zakończonych odmownie. Wymienione skargi Fundacja uzasadniała przede wszystkim niewłaściwą kwalifikacją całości lub znacz­ nej części dokumentacji refundacyjnego procesu decy­ zyjnego jako tajemnicy przedsiębiorstwa. Wyroki sądowe Do 25 września 2018 r. Wojewódzki Sąd Admini­ stracyjny uznał siedem z dziewięciu skarg (dwie skargi nie zostały jeszcze rozpatrzone), uchylił skarżone de­ cyzje o odmowie udostępnienia informacji publicznej i przekazał sprawy do ponownego rozpatrzenia przez Ministra Zdrowia. W uzasadnieniach wyroków sąd wskazywał m.in., że zasadą jest udostępnianie infor­ macji publicznej, a odmowa jej udostępnienia – wyjąt­ kiem, a także, że ograniczenia dostępności informacji publicznej i kryteria ważenia kolidujących ze sobą war­ tości podlegają ocenie z punktu widzenia zasady pro­ porcjonalności określonej w art. 31 ust. 3 Konstytucji. W sześciu sprawach, w których Minister Zdrowia zrealizował wyroki, nastąpiło zdecydowane rozsze­ rzenie zakresu udostępnianych dokumentów, m.in. o uchwały Komisji Ekonomicznej i karty oceny mery­ torycznej. W uchwałach, gdzie rozstrzygnięcie meryto­ ryczne nie zostało zakreślone, brzmi ono: Taki poziom ceny Komisja uznaje za odpowiedni albo nieodpowiedni – bez bardziej precyzyjnego uzasadnienia (skan 4). Fun­ dacja uzyskała dwa kolejne przykłady decyzji o pod­ wyższeniu ceny, w których odstąpiono od uzasadnienia. październik-listopad 8-9/2018


brak jawności

Okazało się, że od stycznia 2015 r. do maja 2017 r. Minister Zdrowia odmówił podwyższenia ceny ośmiu wnioskodawcom dla dziewięciu produktów. Tylko w trzech przypadkach udostępniono częściowo merytoryczne fragmenty uzasadnienia decyzji (skan 3), we wszystkich pozostałych zostały one w całości za­ kreślone. Pomimo szerszego zakresu udostępnionych doku­ mentów ich użyteczność w procesie rozpoznania uza­ sadnionego oczekiwania nadal pozostaje bliska zeru. Zakreślane są kluczowe informacje związane z uzasad­ nieniem decyzji lub uchwał, analizy załączane do wnio­ sku o podwyższenie ceny, a także propozycje cenowe i instrumenty dzielenia ryzyka. Weryfikacja przejrzystości Fundacja podjęła ostatni etap weryfikacji zakresu możliwej do osiągnięcia przejrzystości i wpłynięcia na praktykę udostępniania dokumentacji refundacyj­ nej. Po wyrokach sądów administracyjnych Minister Zdrowia w żadnym uzasadnieniu decyzji o częściowej odmowie udostępnienia informacji publicznej nie po­ dał, że przeprowadził ważenie różnych wartości i dóbr konstytucyjnie chronionych, a wyłącznie powoływał się na stwierdzenie tajemnicy przedsiębiorstwa i jej ochro­ ną uzasadniał odmowę udostępnienia. Fundacja złożyła więc skargi na te decyzje Ministra Zdrowia, wnosząc o wydanie przez sąd szczegółowych, wiążących wytycz­ nych odnoszących się do relacji pomiędzy interesem publicznym, ważnym interesem państwa oraz intere­ sem przedsiębiorców i organizacji pacjentów polega­ jącym na umożliwieniu rozpoznania uzasadnionego oczekiwania w udostępnieniu wnioskowanej informacji a interesem przedsiębiorców polegającym na ochronie tajemnicy przedsiębiorstwa. Żadna z tych sześciu spraw nie została dotychczas rozpoznana przez sąd. Fundacja uznaje, że wielkim sukcesem byłby sam fakt wskazania Ministrowi Zdrowia przez sąd, aby przy decyzjach o udostępnianiu dokumentacji refundacyjnej uwzględniał dobro w postaci umożliwienia rozpozna­ nia uzasadnionego oczekiwania np. organizacjom pa­ cjentów czy innym przedsiębiorcom. Fundacja nie oczekuje, że z dnia na dzień zapanuje pełna przejrzystość refundacyjnych procesów decyzyj­ nych ani nikt nie powinien się tego obawiać. Minister Zdrowia pozostaje ostateczną instancją podejmującą decyzje, które dokumenty udostępnić i w jakim stop­ niu – również przy realizacji wyroków sądu admini­ stracyjnego. Dzięki działaniom Fundacji przedstawiamy przy­ kłady praktyki tworzenia uzasadnień zarówno pozy­ tywnych, jak i negatywnych decyzji o podwyższeniu urzędowej ceny leków refundowanych, a także o obję­ ciu leku refundacją. Zidentyfikowane przez Fundację ograniczenia przejrzystości refundacyjnych procesów decyzyjnych w połączeniu z jakością uzasadnień po­ październik-listopad 8-9/2018

Dążenie do przewidywalności decyzji administracyjnych to cecha, która odróżnia cywilizację łacińską od cywilizacji turańsko-bizantyjskiej

ważnie utrudniają korzystanie z prawa do uzasadnio­ nego oczekiwania. Wydaje się, że pierwszym krokiem na drodze do zapisanego w „Polityce Lekowej Państwa 2018–2022” zwiększenia przejrzystości podejmowanych decyzji re­ fundacyjnych powinno być zainicjowanie przygotowy­ wania rzetelnych, precyzyjnych i kompletnych uzasad­ nień decyzji refundacyjnych. Komu to potrzebne Komu i po co potrzebne są przewidywalne decy­ zje administracyjne? Dla firm oznaczają możliwość racjonalnego planowania przy zmniejszonym ryzyku przykrych niespodzianek. Dla Ministra Zdrowia to dodatkowe argumenty oparte na spójności praktyki decyzyjnej i równym traktowaniu zarówno podmio­ tów gospodarczych, jak i pacjentów. Dla pacjentów, ich organizacji i ogółu społeczeństwa stanowią szansę na pogłębienie zaufania do Ministra Zdrowia i podej­ mowanych decyzji refundacyjnych. Przy najszerszym spojrzeniu dążenie do przewidy­ walności decyzji administracyjnych to cecha, która powinna charakteryzować Polskę, bo odróżnia cywi­ lizację łacińską od cywilizacji turańsko-bizantyjskiej, siłę argumentów od argumentu siły, władzę, która akceptuje ograniczenie uznaniowości przynajmniej swoimi wcześniejszymi decyzjami w podobnych spra­ wach, od władzy, która ma zawsze rację i mówi „nie, bo nie” albo „tak, bo tak”, a jakiekolwiek uzasadnione oczekiwanie czy przewidywalność traktuje jak zamach na swoją istotę. Dążenie do poprawy przejrzystości i przewidywalności można zauważyć w strategicznym dokumencie przygotowanym pod nadzorem Ministra Zdrowia „Polityka Lekowa Państwa 2018–2022”, dla­ tego Fundacja pragnie zachęcić niniejszym artykułem do rozpoczęcia praktycznej realizacji tych deklaracji. Warto zauważyć, że im więcej jest przejrzystości i przewidywalności w alokacji środków publicznych, tym większa chęć inwestowania w gospodarkę danego kraju, szybszy rozwój gospodarczy i wzrost poziomu zamożności społeczeństwa. Norbert Wilk Autor jest ekspertem w dziedzinie finansowania leków ze środków publicznych, prezesem Fundacji dla Przejrzystości i Przewidywalności Decyzji Administracyjnych. menedżer zdrowia  81


rozmowa

Niewłaściwa postawa jak chleb powszedni matyzować. Przez postawę wadliwą rozumiemy taką, w której na skutek wystąpienia wady doszło do defor­ macji w ukształtowaniu kręgosłupa, klatki piersiowej, miednicy, kończyn dolnych czy stóp. Wadą postawy będzie więc zmiana wyprostnej, swobodnej pozycji cia­ ła, która różni się zdecydowanie od ukształtowań ty­ powych dla danej populacji. Wada postawy jest niepo­ stępująca, zanika w pozycji leżącej, nie towarzyszy jej garb żebrowy, a radiologicznie nie stwierdza się rotacji kręgów. Wadę postawy można skorygować, bo dotyczy funkcji, a nie struktury. Choroby, czyli zmian struktu­ ralnych w narządzie ruchu, odwrócić nie można.

Fot. Archiwum

Czyli obecna formuła nauczania może się przyczy­ niać do powstawania wad postawy.

Rozmowa z Markiem Krasuskim, członkiem zarządu i byłym prezesem Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji (PTReh) Wady postawy u dzieci to problem często zamia­ tany pod dywan. Jaka jest jego rzeczywista skala? I czym są wady postawy? Wady postawy częściej występują u dzieci w krajach rozwiniętych. W krajach biedniejszych dzieci nie są zmuszone do utrzymywania przez długi czas jednej po­ zycji w ławce szkolnej, nie przesiadują przy kompute­ rze, ponieważ go zwyczajnie nie mają. W Polsce wady postawy mogą dotyczyć nawet 80% dzieci. W 2008 r. przeprowadzono badanie, w którym lekarze ze Szpi­ tala Wojewódzkiego w Gorzowie oraz Lubuskiego Ośrodka Rehabilitacyjnego w Świebodzinie przebadali blisko dwa tysiące dzieci. U 44% z nich stwierdzono dysfunkcje. Do leczenia zakwalifikowano 240 dzieci. Nie wykryto natomiast poważnych wad, wymagają­ cych interwencji chirurgicznej. Z jednej strony zatem problem wygląda poważnie, z drugiej nie należy dra­ 82  menedżer zdrowia 

Tak. Siedzenie w ławce sprzyja rozwojowi wady, szcze­ gólnie u dzieci w szkole podstawowej. Podobnie jak ciężkie tornistry, które dzieci codziennie dźwigają na plecach. Naprawdę nie rozumiem, dlaczego nie moż­ na zorganizować szkoły tak, aby książki przechowy­ wane były na miejscu, w szafkach. Tak jest nie tylko w krajach od nas bogatszych, ale również znacznie biedniejszych. Tymczasem w Polsce jest to rzecz nie do przewalczenia. Istotną przyczyną wad postawy, przede wszystkim koślawości kolan, koślawości tyłostopia i płaskostopia, jest nadwaga i otyłość naszych dzieci. Jakich części układu kostno-stawowego najczę­ ściej dotyczą wady postawy? Najczęściej kręgosłupa, czyli tułowia, oraz kończyn dolnych – kolan i stóp. Wada tułowia polega zazwy­ czaj na obniżeniu łopatki, obniżeniu barku, skrzywie­ niu kręgosłupa lub niesymetrycznym ustawieniu mied­ nicy. Jeśli chodzi o kończyny, najczęściej występuje koślawość kolan, nierzadko połączona z koślawością tyłostopia, ale może też występować szpotawość ko­ lan, czyli ich wygięcie do środka. Bardzo częstą wadą, występującą u prawie 80% dzieci w wieku szkolnym, jest płaskostopie. W jakim wieku można u dziecka rozpoznać wadę postawy i na co lekarz powinien być wyczulony? Można się o to pokusić już po osiągnięciu przez dziec­ ko 2. roku życia, ale uważa się, że najlepszym czasem na jej zdiagnozowanie jest ukończenie przez dziecko 5. roku życia. Lekarz powinien przede wszystkim zba­ dać dziecko bez ubrania i nie słuchać tego, co mówią październik-listopad 8-9/2018


rozmowa

rodzice, ale samemu ocenić stan dziecka. Gabinet musi być dobrze oświetlony, a światło powinno padać z tyłu. Dziecko należy obejrzeć ze wszystkich stron. Należy przyjrzeć się ustawieniu miednicy, a punktem orienta­ cyjnym są kolce biodrowe górne. Jeżeli dziecko ma kil­ ka kilogramów nadwagi, lekarz powinien kucnąć i pal­ cami wyczuć kolce biodrowe, aby ocenić, czy znajdują się na jednej wysokości. Problem pojawia się przy asy­ metrii. Oglądając dziecko z tyłu, należy spojrzeć, czy łopatki są na jednym poziomie. Przy czym bardzo waż­ ne jest, aby dziecko podczas badania stało w pozycji bacznej. Nie może stać swobodnie, bo to zakłóca obraz badania. Należy sprawdzić, czy ramiona są ustawio­ ne symetrycznie, a także ocenić oś kończyn dolnych. Dopuszczalne jest odchylenie w zakresie koślawości ok. 20 stopni u dziecka do 8. roku życia. Koślawość powyżej 20 stopni wymaga korekcji i właściwego po­ stępowania usprawniającego. Następnie ocenia się sto­ py, w tym ustawienie tyłostopia – kość piętową i część skokową. Najczęściej zdarza się koślawość tyłostopia. Oglądając dziecko z boku, ocenia się krzywiznę krę­ gosłupa oraz ustawienie głowy, która powinna być na linii tułowia, oraz ustawienie jamy brzusznej wzglę­ dem klatki piersiowej. Jeżeli zauważamy płaskie plecy, czyli brak zakrzywienia, powinien włączyć się dzwo­ nek alarmowy, bo to jest jeden z pierwszych objawów skoliozy, i to skoliozy progresującej, czyli takiej, która będzie postępować. Dodam także, że ważny jest po­ miar długości kończyn, bo nierówne kończyny mogą powodować wadę postawy. Pogłębienie kifozy pier­ siowej niekorygujące się może być objawem choroby Scheuermanna, czyli okrągłych pleców. Jakie są najczęstsze problemy? W wieku wczesnodziecięcym zazwyczaj mamy do czy­ nienia z asymetrią barków, koślawością kolan lub pła­ skostopiem. U dzieci starszych, czyli po 8. roku życia, częściej widoczne są wady postawy, czyli niesymetrycz­ ne ustawienia łopatek i barków łącznie ze skrzywie­ niem kręgosłupa. Wtedy warto skierować dziecko do zapomnianego lekarza rehabilitacji medycznej, który ma wielką wiedzę z zakresu rehabilitacji oraz orto­ pedii. Pewne wady występują też w różnym wieku, dlatego należy przeprowadzać badanie w określonych przedziałach czasowych. Na przykład najbardziej za­ grożone skoliozą są dziewczynki w wieku 8–11 lat, u których schorzenie to występuje 5-krotnie częściej niż u chłopców. Ryzyko skoliozy u dziewczynki, któ­ rej matka ma skoliozę, jest jeszcze większe. Skolioza, czyli boczne skrzywienie kręgosłupa, jest chorobą, bo dotyczy struktury. Skoliozę rozpoznajemy wtedy, kiedy skrzywienie kręgosłupa przekracza 10 stopni. Chłopcy z kolei częściej niż dziewczynki mają schorzenie tzw. okrągłych pleców. Dlatego chłopiec w wieku 12 lat powinien przejść badanie pod tym kątem. październik-listopad 8-9/2018

Wady postawy częściej występują u dzieci w krajach rozwiniętych. W Polsce mogą dotyczyć nawet 80% dzieci

Wspomniał pan, że wady postawy można korygo­ wać. Jak? Jeżeli przyczyną wady postawy jest nierówność kończyn, to przede wszystkim należy wyrównać długość kończyn za pomocą odpowiednich wkładek. Poza tym należałoby w naszym kraju myśleć o programach prozdrowotnych nakierowanych na aktywność ruchową, bo właśnie ruch w największym stopniu może się przyczynić do korekcji wady postawy. Wyjściem z sytuacji może być rehabili­ tacja, podczas której dziecko wykonuje określone ćwi­ czenia. Potem rodzice przejmują funkcję fizjoterapeuty i wykonują ćwiczenia z dzieckiem w domu. Oczywiście ćwiczenia trwają krócej w przypadku młodszych dzieci i dłużej w przypadku starszych, którym łatwiej jest się na nich skoncentrować. Poza ćwiczeniami należy zadbać o to, aby dziecko nie musiało nosić do szkoły ciężkiego tornistra lub przynajmniej nosiło go równo na plecach, z symetrycznym obciążeniem barków. Kolejną rzeczą jest korekcja wad za pomocą wkładek, o których wspo­ mniałem wcześniej. Tak można skorygować na przy­ kład koślawość stóp i kolan. Warto też pamiętać, że nie wszystkie sporty są zdrowe, bo na przykład intensyw­ ny trening jazdy konnej nie jest wskazany ze względu na kręgosłup i jego osiowe obciążanie, a także ryzyko szpotawości kolan. Podobnie balet będzie skutkował przeciążeniem stawów i rodzice powinni mieć tego świadomość. Jednak na przykład pływanie jest bardzo korzystne w przypadku każdej wady postawy, bo an­ gażuje wszystkie mięśnie – i tułowia, i kończyn. Jak wspomniano wcześniej, istotnym problemem u dzieci jest nadwaga lub nawet otyłość. Walka z nadwagą jest istotnym elementem leczenia wad postawy. Kiedy należy zacząć leczenie, jeśli dziecko ma sko­ liozę? W większości skoliozy są schorzeniami tzw. idiopatycz­ nymi, czyli nie jest znana ich przyczyna, a tym samym leczenie. Skolioza jest często mylona z wadą postawy, dlatego w razie wątpliwości należy skierować dziecko do specjalisty. Badaniem rozstrzygającym jest RTG, a ono nie jest obojętne dla zdrowia. Badania optyczne nie są doskonałe, dlatego trzeba być przekonanym, że RTG jest rzeczywiście niezbędne. Poza rozpoznaniem pozwala ono uzyskać informację o postępie choroby, a progresja jest ważnym czynnikiem przy podejmowa­ niu decyzji o leczeniu operacyjnym. Rozmawiała Marta Koblańska menedżer zdrowia  83


Fot. iStockphoto.com

nowe technologie

Szkiełko i oko, czyli przegląd nowinek sprzętowych Które technologie medyczne są warte uwagi, które produkty mogą zrewolucjonizować sektor medyczny? Spytaliśmy o to przedstawicieli systemu ochrony zdrowia, przyjrzeliśmy się rynkowi i prezentujemy wybrane produkty. Opisujemy m.in. urządzenie pomiarowe pozwalające na bezpieczne i wiarygodne badanie akcji serca płodu, wrocławski start-up, który pomoże przyszłym lekarzom opanować drżenie rąk, a także podręczny nebulizator przeznaczony do podawania leków płynnych w postaci aerozolu metodą inhalacji. Co poza tym? Stół do obrazowania medycznego i chirurgii małoinwazyjnej, który pozwala wykonać zdjęcie RTG przy użyciu mniejszej dawki promieniowania. Sprzęt dla kobiet w ciąży Eksperci z Nestmedic opracowali telemedyczne KTG do badania płodu. Pomysłodawcą przedsięwzięcia była dr n. med. Patrycja Wizińska-Socha. Urządzenie może uratować wiele nienarodzonych jeszcze dzieci. Pregnabit jest innowacyjnym, autorskim urzą­ dzeniem pomiarowym pozwalającym na bezpieczne i wiarygodne badanie akcji serca płodu, tętna matki oraz zapis czynności skurczowej mięśnia macicy. Jest przenośne, więc badanie można wykonać o dowolnej porze, w dowolnym miejscu. Zebrane przez urządzenie dane są przekazywane bezprzewodowo do Medycznego Centrum Telemonitoringu obsługiwanego przez wy­ kwalifikowany personel medyczny. Urządzenie Pregna­ bit wykorzystuje do pomiarów cztery sensory: sondę FHR pozwalającą wyznaczyć częstotliwość akcji serca płodu, sondę TOCO umożliwiającą zmierzenie pozio­ mu skurczów mięśnia macicy, znacznik ruchu płodu i opaskę pomiaru tętna matki. 84  menedżer zdrowia 

Innowacyjność projektu polega na zastosowaniu wła­ snego, zintegrowanego urządzenia z mikro­pro­cesorem oraz specjalną wersją systemu operacyjnego, co umoż­ liwia zmniejszenie całego układu po­przez zastosowanie większej ilości rozwiązań pro­gramistycznych, uprosz­ czenie etapu produkcyjnego, przyspieszenie działania urządzenia oraz zwiększenie jego niezawodności. Ko­ munikacja GSM/GPRS/3G daje praktycznie nieogra­ niczoną terytorialnie możliwość przesyłania zapisów kontrolnych KTG, na które składa się zapis akcji serca płodu i czynności skurczowej mięśnia macicy. Producent zakłada wykorzystanie algorytmów medycznych, które będą wspomagały pracę lekarzy, położnych oraz pozwo­ lą coraz lepiej ustalać priorytety analizy wykonanych badań. Dodatkowo zaimplementowany moduł Bluetooth Low Energy 4.0 wpisuje się w światowe trendy In­ ternet of Things oraz daje nieograniczone możliwości, jeśli chodzi o rozbudowywanie o dodatkowe urządzania pery­ feryjne oraz komunikację z tabletami czy smartfonami. październik-listopad 8-9/2018


nowe technologie

Fot. Archiwum firmy

System Pregnabit to połączenie produktu medycz­ nego z usługą informatyczną pozwalającą na monito­ rowanie, bieżące analizy, szybką reakcję oraz postawie­ nie wstępnej diagnozy drogą internetową. Medyczne Centrum Telemonitoringu analizuje na bieżąco wyniki badań wykonanych przez ciężarne w domach. Centrum to nie tylko zespół składający się z wyspecjalizowanego personelu medycznego, lecz także specjalne algorytmy zapewniające dodatkowe bezpieczeństwo, szybkość i jakość analiz. Personel medyczny prowadzący ciążę, posiadający dostęp do specjalnego panelu na stronie WWW, będzie w stanie na bieżąco obserwować zapisy i analizy zapisów KTG dokonywane przez Medyczne Centrum Telemonitoringu. W przypadku prawidło­ wych wyników pacjentka zostanie poinformowana SMS-owo, że wszystko jest w porządku. Jeśli jednak coś wzbudzi zaniepokojenie personelu medycznego, uruchomione zostaną właściwe procedury medyczne, np. pojawi się prośba o powtórzenie badania lub zosta­ nie wezwana karetka.

Parametry urządzenia: • Bezprzewodowa transmisja danych (preinstalowana karta SIM) • Akumulator: Li-Ion 2000 mAh, wejście DC 5V, 1A • Ładowarka: USB • Zasilanie: AC 100–240 V, 0,15 A, 50/60 Hz

Kruszarka do leków kontra New Delhi W dobie rozprzestrzeniania się bakterii New Delhi placówki medyczne starają się dążyć do wyższych stan­ dardów utrzymania higieny. Zastosowanie w placów­ kach medycznych klasycznych moździerzy aptecznych często budzi wątpliwości, gdyż większość z nich ma po­ rowatą powierzchnię, która sprzyja zanieczyszczeniom. Elektryczna kruszarka tabletek Severo to urządze­ nie ułatwiające rozcieranie tabletek oferujące wysokie standardy utrzymania czystości. Tabletki są kruszone bezpośrednio w kieliszku przypisanym danemu pa­ cjentowi. Automatyczne rozdrabnianie odciąża perso­ nel pielęgniarski, który nadal w większości placówek robi to ręcznie. Kruszarka Severo jest nowoczesnym narzędziem pracy personelu medycznego, zastępuje klasyczny moździerz do kruszenia tabletek na oddzia­ październik-listopad 8-9/2018

łach szpitalnych, w aptekach oraz innych ośrodkach, np. domach pomocy społecznej, hospicjach, ośrodkach opieki długoterminowej. Nebulizator ssak Przenośny, akumulatorowy nebulizator Air-Mask­ -p5003 siateczkowy jest podręcznym urządzeniem przeznaczonym do podawania metodą inhalacji leków płynnych w postaci aerozolu, stosowanych w terapii dróg oddechowych. Nebulizator można stosować nie tylko w domu, ale przede wszystkim w czasie podróży. Urządzenie to jest komfortowe nie tylko dzięki lekkiej wadze, małym rozmiarom i łatwości przenoszenia, ale również dzięki cichej pracy i niewielkim pozostało­ ściom leku, które wynikają z zastosowania technologii wibrującej membrany siateczkowej. Nebulizator działa przy użyciu akumulatorów i/lub zasilacza USB (można również podłączyć do wtyczki sieciowej lub tzw. zapalniczki samochodowej poprzez przejściówkę). Dzięki temu można kontynuować lecze­ nie podczas podróży. Wyjątkowo niska waga (40 gram) oraz paski mocu­ jące urządzenie wraz z maską pozwalają na swobodne wykonywanie innych czynności w czasie trwania nebu­ lizacji, np. pracy przy komputerze. Nebulizator jest wyposażony w akumulator litowo-tytanowy z funkcją szybkiego ładowania – tylko 35 minut do pełnej gotowości. Urządzenie to jest wyrobem medycznym przezna­ czonym dla pacjentów w każdym wieku, z wyjątkiem pacjentów nieprzytomnych, nieoddychających samo­ dzielnie lub z obrzękiem płuc. Można go stosować w placówkach medycznych (np. szpitalach, klinikach, gabinetach medycznych) oraz w domu. Zalety produktu? Jest wyjątkowo cichy i zasila­ ny akumulatorowo, możliwe jest korzystanie z niego w dowolnym miejscu. Polski stół operacyjny z rekordową przeziernością Blat stołu operacyjnego Famed FLARE charaktery­ zuje najwyższy na świecie parametr przepuszczalności promieniowania RTG. Sprzęt jest przeznaczony do obrazowania medycznego i chirurgii małoinwazyjnej. Zmniejszona dawka promieniowania potrzebnego do uzyskania zdjęć rentgenowskich to większe bezpieczeń­ stwo zarówno pacjentów, jak i lekarzy. Parametr przezierności blatu stołu operacyjnego Fa­ med FLARE jest na poziomie 0,36 mm Al*. To wynik lepszy od dotychczas rekordowego, uzyskanego przez jednego ze skandynawskich wytwórców. Blat wyko­ nano, opierając się na technologiach kompozytowych, z wykorzystaniem materiałów stosowanych w lotnic­ twie i przemyśle wojskowym. W efekcie udało się zna­ cząco zmniejszyć ilość artefaktów na zdjęciach rentge­ nowskich. menedżer zdrowia  85


nowe technologie

Stół przyczyni się do polepszenia warunków pracy chirurgów i radiologów, którzy mimo ograniczonej dawki promieniowania wciąż będą korzystać z wyraź­ nych i pozbawionych zakłóceń zdjęć. Ma to kluczo­ we znaczenie, bowiem dobra jakość rentgenogramów zwiększa szansę postawienia trafnej diagnozy. Równie istotne jest zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i personelu, osiągnięte właśnie dzięki znaczącemu ograniczeniu dawki promieniowania. Stół przetestowano, także w kontekście zmniejsze­ nia dawki promieniowania, w Szpitalu Grochowskim w Warszawie. W trakcie testów zespół pod kierownic­ twem prof. Piotra Kułakowskiego przeprowadził na nim szereg operacji i zabiegów kardiologicznych, m.in. wszcze­ pień stymulatorów i kardiowerterów-defibrylatorów. Eksperyment porównawczy potwierdził, że obrazo­ wanie na stole Famed FLARE wymagało niższej dawki promieniowania niż w przypadku innego modelu stołu operacyjnego, który był obiektem porównania. Zmniej­ szenie dawki ma zasadnicze znaczenie dla bezpieczeń­ stwa pacjenta i personelu w trakcie wykonywania zabiegów, gdyż zmniejsza ryzyko wystąpienia zmian chorobowych związanych z napromieniowaniem. Co istotne, mamy wrażenie, że obniżony parametr prze­ zierności stołu i zmniejszona dawka promieniowania nie zakłóciły jakości obrazów rentgenowskich. Porównanie zostało przeprowadzone na kończynie górnej pacjenta po złamaniu trzonu kości promienio­ wej zespolonej płytą ORIF. Urządzenie mierzące daw­ kę, Ramię C GE Elite, wskazało dla Famed FLARE dawkę 0,0077 Gy/cm2, podczas gdy wielkość dawki promieniowania dla będącego obiektem porównania stołu do obrazowania innego przodującego producenta wyniosła 0,0085 Gy/cm2. Ten wynik oznacza kolejne 10% mniej promieniowania dla pacjenta i personelu, co przy kilkunastu czy kilkudziesięciu zdjęciach wy­ konywanych w trakcie jednego tylko zabiegu nabiera realnego znaczenia. Blat ten pobił wyśrubowany świa­ towy rekord w ograniczaniu dawki promieniowania rentgenowskiego przekazywanego pacjentowi podczas obrazowania. Najnowszy stół z Żywca zaprojektowano z myślą o ułatwianiu pracy podczas obrazowania śródopera­ 86  menedżer zdrowia 

Hologram w sali operacyjnej Oprogramowanie krakowskiej firmy MedApp wyko­ rzystujące gogle HoloLens to rozwiązanie pozwalające na stworzenie trójwymiarowego hologramu narządu pa­ cjenta na podstawie pozyskanych danych medycznych. Europejskie Centrum Zdrowia w Otwocku i firma MedApp rozpoczynają kolejny etap prac nad rozwo­ jem rzeczywistości rozszerzonej i wprowadzeniem me­ tod sztucznej inteligencji do zastosowań w medycynie. Efekt? W klinice krążenia płucnego i chorób zakrze­ powo-zatorowych po raz pierwszy w Polsce przeprowa­ dzono zabieg balonowej angioplastyki płucnej. Lekarze z placówki zapoznają się z możliwościami produktu krakowskiej firmy. Współpraca ma pozwolić na opra­ cowanie standardów i procedur w zakresie obrazowania medycznego metodą rzeczywistości rozszerzonej (aug­ mented reality – AR), a tym samym pogłębić wiedzę o możliwościach klinicznego zastosowania badań AR.

Fot. Archiwum firmy

Fot. Archiwum firmy

cyjnego i operacji chirurgii małoinwazyjnej. Parame­ try zakresu regulacji przesuwu, przechyłów i wysokości blatu oraz jego maksymalnego obciążenia zapewniają przydatność podczas operacji sercowo-naczyniowych, neurochirurgicznych, urologicznych, ortopedycznych czy zwalczania bólu kręgosłupa.

Jeszcze kilka lat temu wykorzystanie sztucznej in­ teligencji i rozszerzonej rzeczywistości w medycynie uznawane było za zbędną fanaberię i daleką przyszłość. Obecnie wiemy, że jest to rozwiązanie faktycznie już dzisiaj ułatwiające pracę lekarzom. Rozszerzona rze­ czywistość i sztuczna inteligencja w praktyczny sposób pomaga np. w przygotowaniu do zabiegu, będąc dla operatora partnerem i suflerem, a nie konkurentem. Badania nad AR w zakresie poznania możliwości techniki i technologii ich wdrożenia do celów me­ dycznych prowadzone będą w szczególności z zasto­ sowaniem gogli holograficznych (HoloLens) w celu wykorzystania już wytworzonych oraz opracowywania nowych procedur diagnostyczno-leczniczych opartych na AR w dziedzinie kardiologii i onkologii. Krystian Lurka październik-listopad 8-9/2018


rozmowa

Fot. Archiwum firmy 3x

Gwarantujemy naszym członkom spokój

Rozmowa z Anetą Zawistowską, członkiem zarządu TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych Jaką ofertę dla placówek me­ dycznych ma TUW PZUW? Ubezpieczenia oferowane przez TUW PZUW podmiotom lecz­ niczym to kompleksowa ochrona placówek. Ubezpieczamy odpo­ wiedzialność cywilną szpitala, jak również kierownictwa placówek medycznych za skutki błędnych decyzji zarządczych, zaniechań lub złamania procedur. Równolegle re­ alizujemy bezpłatne szkolenia per­ sonelu medycznego i  wspieramy szpitale poprzez finansowanie zaku­ pu sprzętu, bez którego świadcze­ nie bezpiecznej opieki medycznej byłoby utrudnione. Jednym sło­ wem – dajemy naszym członkom gwarancję spokoju. Co zyskają dyrektorzy szpitali, które przystąpią do TUW PZUW? Przede wszystkim spokój i gwaran­ cję, że nic ich nie zaskoczy. Nasze październik-listopad 8-9/2018

ubezpieczenia pozwalają się zabez­ pieczyć na wypadek konieczności wypłaty odszkodowania z tytułu wyrządzonej szkody szpitalowi lub osobom trzecim, poniesienia kosztów dodatkowych związanych z  oceną wielkości i  charakteru szkody, a  także kosztów ochrony prawnej w  procesie związanym ze szkodą. Pomagamy zarządzającym szpitalami. Z  nami mogą czuć się bezpiecznie. Proponowane przez nas ubezpieczenie D&O  obejmu­ je ochroną dyrektorów placówek i  członków ich organów nadzor­ czych przed finansowymi skutka­ mi błędnych decyzji zarządczych, zaniechań lub złamania procedur. W  szczególności zabezpiecza ono przed skutkami niewykonania lub nienależytego wykonania kontraktu z NFZ, nieprawidłowego postępo­ wania z  odpadami medycznymi, naruszenia dyscypliny finansów pu­ blicznych, przepisów podatkowych, zasad rachunkowości czy praw pra­ cowniczych. Równie istotnym ele­ mentem naszej oferty jest ubezpie­ czenie z  tytułu odpowiedzialności cywilnej szpitala. Zabezpiecza ono podmiot leczniczy przed skutkami ewentualnego błędu medycznego lub braku należytej staranności pod­ czas świadczenia usług diagnostycz­ no-terapeutycznych. Wspólnie ze szpitalami pracujemy nad minima­ lizacją ryzyka medycznego – oprócz ubezpieczenia kierownicy placówek otrzymują od nas możliwość udziału w tzw. pakiecie wsparciowym.

tali, w którym uczymy prawidło­ wej komunikacji interpersonalnej. Pokazujemy sposoby efektywnej komunikacji personelu medycznego z  pacjentami. Nie mniej istotnym elementem jest odpowiedni sposób porozumiewania się personelu me­ dycznego między sobą: pielęgnia­ rek, położnych i lekarzy. Proszę za­ uważyć, że wielu konfliktów, a co za tym idzie – roszczeń wobec szpitala, można by uniknąć, rozmawiając i  właściwie się komunikując. Dla­ tego w  trakcie warsztatów, semi­ nariów i  e-learningów wiele czasu poświęcamy na zagadnienia doty­ czące komunikacji interpersonalnej w podmiotach leczniczych. Mówi­ my też o prawach pacjenta, o stan­ dardach prowadzenia dokumentacji medycznej, o  zakażeniach szpital­ nych i zdarzeniach niepożądanych. W  ciągu ostatnich 8 miesięcy przeszkoliliśmy ponad 5000 dy­ rektorów placówek, ordynatorów, lekarzy, pielęgniarek, specjalistów ds. epidemiologii i zakażeń szpital­ nych oraz specjalistów ds. jakości z  40 szpitali. Innym przykładem działalności prewencyjnej TUW PZUW jest projekt „Bezpieczny po­ ród”, w ramach którego kupiliśmy aparat USG służący do śródporodo­ wego monitorowania stanu zdrowia dziecka. Z  podarunku korzystają pacjentki Centrum Zdrowia Ko­ biety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Czym jest taki pakiet?

Skąd szczególne zainteresowanie TUW PZUW obszarem położ­ nictwa i ginekologii?

Pakiet wsparciowy składa się z dwóch części: prewencyjnej – ina­ czej zapobiegawczej – i  pomocy w przypadku, kiedy już popełniono błąd. Działalność prewencyjną pro­ wadzimy poprzez kompleksowy, specjalnie opracowany dla placówek medycznych program szkoleniowy. Mamy opracowany system szko­ leń miękkich dla personelu szpi­

Zapewnienie bezpieczeństwa w za­ kresie położnictwa i ginekologii jest szczególnie istotne. Niepożądane zdarzenia położniczo-ginekologicz­ ne stanowią wprawdzie jedynie ok. 20% wszystkich spraw zgłaszanych do ubezpieczyciela, ale mają drama­ tyczny wpływ na życie pacjentki, noworodka, rodziców i  personelu medycznego. TUW PZUW od po­ menedżer zdrowia  87


rozmowa

czątku swojej działalności zwraca uwagę na ten obszar. Współpra­ cujemy aktywnie w tym zakresie z  Warszawskim Uniwersytetem Medycznym oraz Polskim Towarzy­ stwem Ginekologów i Położników. Zaangażowaliśmy się we wsparcie wydania „Poradnika dla pacjentek ginekologicznych” pod redakcją prof. Mirosława Wielgosia i dr Natalii Mazanowskiej, w  którym w przystępny sposób przekazujemy specjalistyczną wiedzę dotyczącą diagnostyki i terapii najczęstszych problemów z  tego obszaru medy­ cyny. Zwiększamy w  ten sposób świadomość pacjentek, a  tym sa­

mym istotnie redukujemy poziom roszczeniowości i częstość skarg i  pozwów sądowych składanych przez pacjentki ginekologiczne. Czy pakiet, o którym rozmawia­ my, to tylko szkolenia i wsparcie finansowe? Nie tylko. Kolejnym elementem pa­ kietu wsparciowego, który oferuje­ my szpitalom, jest pomoc na etapie likwidacji szkody. Określamy to mia­ nem proaktywnej likwidacji szkód medycznych. Współpraca z TUW PZUW gwarantuje pomoc naszych ekspertów w kontakcie z poszkodo­

wanymi pacjentami, ich rodzinami czy reprezentującymi ich kancelaria­ mi prawnymi. Z uwagi na rosnącą świadomość pacjentów w  zakresie przysługujących im praw oraz ak­ tywność kancelarii odszkodowaw­ czych – tego typu spraw sądowych jest coraz więcej. Podsumowując – pomagamy dyrektorom. Robimy wszystko, żeby w szpitalu nie popeł­ niono błędu lub uchybienia, ale jeśli już do tego dojdzie, staramy się, żeby dyrekcja nie odczuła negatywnych konsekwencji. I powiem nieskrom­ nie – udaje nam się to. Rozmawiał Krystian Lurka

Paweł Rychlewski dyrektor Biura Obsługi Szkód i Świadczeń, TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych Proaktywna ścieżka likwidacji szkód w TUW PZUW to model obsługi szkody, który z jednej strony ma zapewnić ubezpieczonemu najpełniejszą ochronę ubezpieczeniową, a z drugiej doprowadzić do zaspokojenia roszczeń poszkodowanych w ramach ugody zawartej na etapie przedsądowym. Aby skutecznie zrealizować cały proces, wprowadziliśmy procedury umożliwiające pełne i elastyczne dostosowanie obsługi szkody do konkretnych okoliczności, w tym do naszych relacji z ubezpieczonym i poszkodowanym. Zgodnie z założeniami pierwszym etapem proaktywnej ścieżki likwidacji szkód jest wyselekcjonowanie zdarzeń niepożądanych, czyli takich zdarzeń, jak: uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia lub zgon zaistniały u pacjenta w trakcie lub w wyniku leczenia, niezwiązanych z naturalnym i spodziewanym przebiegiem choroby, stanu chorobowego czy procedury medycznej. Taka selekcja odbywa się na podstawie informacji uzyskanych od podmiotu leczniczego lub jego brokera ubezpieczeniowego, a także bezpośrednio od poszkodowanego. Co ważne, selekcja zdarzeń niepożądanych nie jest ograniczona do sytuacji, w których nastąpiło formalne zgłoszenie roszczeń. Kolejnym krokiem, po selekcji, jest prowadzenie monitoringu zdarzeń niepożądanych. Monitoring ogranicza się do przypadków błędów medycznych, co do których zawinione działanie lub zaniechanie sprawcy nie budzi wątpliwości, ryzyko sporu sądowego jest obarczone wysokim prawdopodobieństwem przegranej dla ubezpieczonej placówki medycznej i dla TUW PZUW, a rozmiar szkody można oszacować

88  menedżer zdrowia 

na podstawie dokumentacji medycznej i przeglądu orzecznictwa w analogicznych sprawach. W ramach tego etapu informujemy placówkę medyczną o  potrzebie zainicjowania kontaktu z  pacjentem w  celu poinformowania go o  posiadanym przez placówkę ubezpieczeniu OC i współdziałaniu w tym zakresie z TUW PZUW. Po uzyskaniu zgody pacjenta na udostępnienie dokumentacji medycznej jest ona przedmiotem analizy konsultanta medycznego TUW PZUW, który ocenia prawidłowość udzielanych świadczeń medycznych, wskazuje elementy, które mogą być negatywnie ocenione przez biegłych sądowych, a także dokonuje oceny rozmiaru szkody. W ramach współpracy uzyskujemy również stanowisko placówki medycznej na temat zdarzenia niepożądanego, w tym stopnia zawinienia i ewentualnej ugody. Jeśli zaistniałe okoliczności wskazują na możliwość podjęcia rozmów ugodowych z  poszkodowanym, ustalamy z placówką medyczną zakres i sposób przeprowadzenia negocjacji. Rozmowy ugodowe może przeprowadzić samodzielnie placówka medyczna za zgodą i  wiedzą TUW PZUW albo przy pomocy naszych radców prawnych i lekarzy. W ramach proaktywnej ścieżki likwidacji szkód dążymy do zawarcia trójstronnej ugody pozasądowej. Po zawarciu ugody podejmujemy czynności w zakresie wypłaty uzgodnionej kwoty. Jest to wzorcowy model proaktywnej ścieżki, który ma zastosowanie w większości przypadków. Może on zostać odpowiednio zmodyfikowany w zależności od stanu faktycznego konkretnej sprawy. W naszej praktyce mieliśmy już sytuacje, w których niezwłocznie po uzyskaniu od ubezpieczonej placówki medycznej informacji o  wystąpieniu błędu

październik-listopad 8-9/2018


rozmowa

medycznego (np. pozostawienie ciała obcego po zabiegu chirurgicznym) pracownicy TUW PZUW spotykali się z ubezpieczonym i poszkodowanym, analizowali dokumentację medyczną i niemalże na miejscu podejmowali rozmowy ugodowe z pacjentem przebywającym jeszcze na oddziale szpitala. Z tego względu, poza procedurami, stawiamy także na kompetentnych pracowników delegowanych do obsługi proaktywnej ścieżki likwidacji szkód. Są to przedstawiciele Biura Obsługi Szkód i  Świadczeń TUW PZUW, jak również doświadczeni lekarze z Zespołu Medycznej Oceny Ryzyka TUW, od wielu lat związani z rynkiem ubezpieczeń.

Z naszego doświadczenia wynika, że dla poszkodowanego pacjenta niezwykle ważne jest empatyczne postępowanie placówki medycznej i jej ubezpieczyciela. W niektórych przypadkach okazanie pacjentowi zrozumienia, udzielenie niezbędnego wsparcia i słowa „przykro nam, że tak się stało” wypowiedziane niezwłocznie po wykryciu zdarzenia niepożądanego mogą być warte więcej niż zadośćuczynienie finansowe. W naszej ocenie szybkie podjęcie działań w ramach ścisłej współpracy TUW PZUW z ubezpieczoną placówką medyczną umożliwia znaczne złagodzenie konfliktu z poszkodowanym i zawarcie satysfakcjonującej dla wszystkich stron ugody pozasądowej.

Piotr Daniluk dyrektor ds. medycznych, Biuro Underwritingu, TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych W TUW PZUW od początku dzia­ łalności zapraszamy podmioty lecznicze do modelu współpracy opartego na współdziałaniu stron (ubezpieczyciela i ubezpieczonego). W naszej ocenie efekty takiej współpracy są obopólnie korzystne. Jednym z narzędzi, jakie TUW PZUW daje swoim członkom i szpitalom, jest profesjonalny pakiet szkoleniowy. Pierwszy element współpracy na tym polu to audyt medyczny. Profesjonaliści – lekarze z ogromnym doświadczeniem medyczno-ubezpieczeniowym wizytują szpital, wydają rekomendacje poaudytowe i wspólnie ze szpitalem określają optymalny zakres bezpłatnych szkoleń. Wykonanie rekomendacji i udział w szkoleniach są dobrowolne. Nie narzucamy takiego obowiązku. Wprowadzanie zaleceń i uczestnictwo w szkoleniach zależy wyłącznie od świadomości ubezpieczeniowej i woli zarządzających szpitalem. Jeżeli są wysokie, szpital wchodzi do systemu. Kluczowe szkolenie to „Zdarzenia niepożądane”. Wskazujemy konieczność zdefiniowania katalogu zdarzeń, wyodrębnienia zdarzeń niepożądanych krytycznych, o których szpital powinien niezwłocznie poinformować TUW PZUW (zazwyczaj skutkują odpowiedzialnością ubezpieczeniową). Następnie realizujemy warsztaty prowadzone przez naszych doświadczonych lekarzy. Ich elementem jest prezentacja i analiza szkód medycznych. Zachęcamy też personel do rejestracji zdarzeń, zwracając uwagę na konieczność analizowania tego rodzaju spraw. Analiza pozwala bowiem wypracować procedury zmniejszające lub nawet eliminujące możliwość wystąpienia podobnego przypadku w przyszłości. Ważne, choć często niedoceniane, są także kwestie dotyczące prawidłowej komunikacji

październik-listopad 8-9/2018

w relacjach personel medyczny – pacjent. Jednym z  działań wspierających poprawę jakości w  tym zakresie jest cykl bezpłatnych szkoleń dla szpitali. Projekt objęty jest patronatem honorowym Ministra Zdrowia i  opiera się na dwóch filarach: systemie identyfikacji ryzyka oraz systemie szkoleń dla personelu medycznego i osób zarządzających szpitalami. Tematyka szkoleń ma ścisły związek z elementami wpływającymi na bezpieczeństwo pacjentów, takimi jak monitorowanie zdarzeń niepożądanych i zapobieganie im, komunikacja interpersonalna w relacjach personel medyczny – pacjent, przestrzeganie praw pacjentów oraz prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej. Istotnym elementem działań prewencyjnych TUW PZUW był także zakup aparatu USG na potrzeby Centrum Zdrowia Kobiety i Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Gdy wystąpi zdarzenie niepożądane krytyczne, proaktywnie zarządzamy szkodą. Udział w tym procesie biorą specjaliści z zakresu prawa, likwidacji, opiniowania medycznego. Dyskutujemy, wymieniamy opinie ze szpitalem. Spotykamy się z dyrekcją, uczestnikami zdarzenia oraz z  poszkodowanymi pacjentami. Chcemy możliwie jak najszybciej zakończyć sprawę i zaproponować pacjentowi zadowalającą rekompensatę za zaistniałe zdarzenie. Jest to korzystne zarówno z  punktu widzenia szpitala (zmniejszenie ryzyka pogorszenia reputacji), jak i pacjenta (szybkie zamknięcie sprawy, uniknięcie kosztów sądowych i kosztów pełnomocnika). Jesteśmy pierwszym i jedynym ubezpieczycielem OC podmiotów leczniczych wykonującym tak szerokie działania w zakresie współpracy, wspierania szpitali i prowadzenia proaktywnej likwidacji szkód medycznych. Mamy wiedzę, doświadczenie i wysokiej klasy specjalistów. Kreujemy standardy rynkowe i wypełniamy misję na polskim rynku ubezpieczeniowym.

menedżer zdrowia  89


konferencje

Fot. istockphoto.com

XIX Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji

Rehabilitacja albo śmierć Prawidłowa rehabilitacja pacjentów, których szpitale ratują od śmierci i najcięższych chorób, byłaby silnym impulsem do rozwoju polskiej gospodarki, mierzonym w określonym procencie PKB – to wnioski z XIX Sympozjum Polskiego Towarzystwa Rehabilitacji. Podczas sympozjum odbyła się debata „Dokąd zmie­ rza rehabilitacja w Polsce?”. – Oczywiste jest dla mnie, że inwestycja w prawidłową rehabilitację przełożyłaby się na natychmiastowy wzrost PKB – mówił pomysłodawca i organizator debaty prof. Marek Jóźwiak, kierownik Kliniki Ortopedii i Trau­ matologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu. Zyski i straty Przede wszystkim dlatego, że umożliwiłaby powrót na rynek pracy osób, których nie wyleczono w sposób optymalny, co przełożyło się na ich znaczną niepełno­ sprawność. A co z pacjentami, których rynek pracy nie wchłonie z powrotem, choćby z powodu wieku? Zawsze można próbować z sukcesem zmniejszyć ich niepełno­ sprawność do stopnia, w którym można konieczną opiekę 90  menedżer zdrowia 

ograniczyć do minimum, by nie przykuwać ich do łóżka, ale przywrócić do roli… pogodnej babci czy dziadka. Od Annasza do Kajfasza Czy tak się dzieje w Polsce? Niestety nie. Pacjenci skarżą się, że są lekceważeni od samego początku, od momentu informacji (a raczej jej braku) na temat ko­ nieczności i możliwości udzielenia świadczeń. Zwracał na to uwagę płk. Tomasz Czerwiński, do niedawna pilot z Dęblina, a po wypadku przedstawi­ ciel pacjentów: – Najbardziej po wypadku i leczeniu szpi­ talnym uderzyło mnie zderzenie ze ścianą, brakiem infor­ macji i pokierowania, jaka rehabilitacja jest mi potrzebna i gdzie się po nią udać. Straciłem mnóstwo czasu i energii, by się tego dowiedzieć – mówił. Co się dzieje, gdy tej energii i sił nie starcza pa­ cjentowi ani jego rodzinie? – Bardzo często niweczony październik-listopad 8-9/2018


konferencje

jest efekt terapeutyczny – odpowiedziała Anna Dubie­ lis z Oddziału Rehabilitacji Dziennej Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji „Stocer”. – To niedopuszczalne – stwierdziła.

Konflikt lekarzy z fizjoterapeutami Uczestnicy debaty starali się także odpowiedzieć na pytania, czy istnieje konflikt między lekarzami rehabi­ litacji medycznej a fizjoterapeutami, czy jest powszech­ ny, którego szczebla dotyczy i czy jego ofiarą będzie pacjent czy wizerunek leczących. Co do istoty – pierwsi alarm podnieśli fizjoterapeuci. Otrzymywali dokładne wytyczne od lekarzy rehabili­ tacji. Rehabilitacja to jednak proces, podczas którego należy zmieniać rodzaj ćwiczeń i zabiegów – w mia­ rę postępów leczenia. Dzisiaj to trudne. Co ma zrobić fizjoterapeuta, jeżeli w trakcie wykonywania zabiegów zachodzi konieczność korekty planu leczenia? Prze­ rwać zabiegi i odesłać pacjenta do kolejki do lekarza po nowy plan? To może potrwać, więc może lepiej, żeby w praktyce fizjoterapeuci mieli większą autonomię w podejmowaniu decyzji. – W zasadzie problemu nie ma w takich ośrodkach jak mój, gdzie na co dzień nad rehabilitacją pracuje zespół, w skład którego wchodzą zarówno lekarze, jak i fizjotera­ peuci – mówiła Anna Dubielis. – Ale rzeczywiście w opie­ ce ambulatoryjnej może pojawiać się problem – dodała. – Konfliktu nie ma, ale pozostaje poważna różnica zdań – zauważył Marek Kiljański, prezes Polskiego Towa­ rzystwa Fizjoterapii. Finansowanie Finansowanie rehabilitacji i fizjoterapii – czy istnieją metody pozwalające na zwiększenie dostępności lecze­ nia bez ryzyka obniżenia jakości świadczonych usług? – to kolejny problem, z którym zmagali się uczestnicy debaty. – Są cztery źródła finansowania polskiej rehabilitacji: NFZ, ZUS, KRUS i PFRON – wyliczał Zbigniew Król, październik-listopad 8-9/2018

Fot. Archiwum

Silosowość i nadużycia – Dzieje się tak dlatego, że w organizacji polskiej reha­ bilitacji oparto się na silosowości, czyli wyznaczaniu różnym podmiotom odpowiedzialności za różne rodzaje rehabilita­ cji – wyjaśnił Jacek Durmała, prezes Polskiego Towa­ rzystwa Rehabilitacji. – Dość powiedzieć, że już za samo finansowanie świadczeń odpowiada w Polsce kilka insty­ tucji – od NFZ po ZUS i PFRON. To gąszcz, w którym pacjentowi trudno się połapać – dodał. Do tej gorzkiej konstatacji należy dołożyć kolejną, bodaj bardziej gorzką. Są pacjenci, którzy w tym gąsz­ czu potrafią się odnaleźć, a luki wykorzystać na swoją korzyść. – Efekt jest taki, że dość często trafiają do nas pacjenci, którym wysoko zaawansowana rehabilitacja nie jest potrzebna – mówił Bogumił Korczyński ze Szpitala Uzdrowiskowego „Mieszko” w Kamieniu Pomorskim.

 czywiste jest dla mnie, O że inwestycja w prawidłową rehabilitację przełożyłaby się na natychmiastowy wzrost PKB – mówi prof. Marek Jóźwiak, kierownik Kliniki Ortopedii i Traumatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

wiceminister zdrowia. – I mimo postępów ciągle są trud­ ności ze skoordynowaniem ich działań. Rozwiązań upatry­ wałbym przede wszystkim w coraz skuteczniejszych naciskach na premiowanie koordynowanej opieki zdrowotnej w Polsce. Tu widzę przyszłość tak medycyny naprawczej, jak i reha­ bilitacji – powiedział. Pointą była propozycja Marka Jóźwiaka, by ośrod­ ki, które zapewniają właściwą rehabilitację, premiować w rozliczeniach, stosując odpowiedni współczynnik ko­ rygujący wysokość zapłaty. – Na przykład 1,2 dla naj­ lepszych, a tylko 0,8 dla najgorszych – proponował prof. Jóźwiak. Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia  91


raport

Raport opracowany przez: Polskie Towarzystwo Urologiczne, Konsultanta Krajowego w dziedzinie Urologii, Fundację Eksperci dla Zdrowia. Dokument powstał dzięki inicjatywie Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów

Nowotwór pęcherza moczowego Rekomendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem 1. Wstęp Raport ,,Nowotwór pęcherza moczowego – reko­ mendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjen­ tem” prezentuje szereg aktualnych aspektów związa­ nych z organizacją leczenia chorych na raka pęcherza moczowego oraz przedkłada propozycję rozwiązań ma­ jących na celu poprawę jakości i skuteczności leczenia. W raporcie przedstawiono szereg argumentów do­ tyczących konieczności przeprowadzenia zmian organi­ zacyjno-finansowych w zakresie diagnostyki i leczenia raka pęcherza moczowego. Niniejszą analizę oparto między innymi na mapach potrzeb zdrowotnych opra­ cowanych przez Ministerstwo Zdrowia (MZ), rapor­ tach Najwyższej Izby Kontroli (NIK) oraz wytycznych i standardach postępowania Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU). Zaprezentowany w raporcie projekt modelu komplek­ sowej opieki specjalistycznej nad pacjentem, u którego stwierdzono nowotwór pęcherza moczowego, jest zgod­ ny z wdrażanymi aktualnie przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) innymi modelami koordynowanej i kompleksowej opieki zdrowotnej. Według map potrzeb zdrowotnych w zakresie onko­ logii obecnie rocznie rozpoznawanych jest ponad 8000 nowych przypadków nowotworów pęcherza moczowe­ go. W ciągu najbliższych 10 lat liczba nowych zacho­ rowań gwałtownie wzrośnie i wyniesie w 2029 roku 11,5 tysiąca rocznie. Prognozowany wzrost zachorowań o blisko 25% jest istotną przesłanką wskazującą na ko­ nieczność podjęcia intensywnych działań zapewniają­ cych tym pacjentom szeroką dostępność do leczenia. Poprawa skuteczności leczenia chorób nowotwo­ rowych jest bezwzględną koniecznością wskazywaną w dokumencie NIK z marca 2018 roku pt.: „Dostęp­ ność i efekty leczenia nowotworów”. Wskazano w nim na konieczność zapewnienia kompleksowego leczenia onkologicznego wysokiej jakości poprzez zmianę orga­ nizacji opieki zdrowotnej, którego kluczowym elemen­ 92  menedżer zdrowia 

tem jest tworzenie w zakresie leczenia chirurgicznego specjalistycznych ośrodków leczących określone typy nowotworów, przy których powinny być organizowane ośrodki chemioterapii i radioterapii. W celu dokonania oceny możliwości poprawy ja­ kości i dostępności do leczenia urologicznego w ni­ niejszym Raporcie przedstawiono szereg analiz, opra­ cowanych na podstawie map potrzeb zdrowotnych opublikowanych w 2018 roku, dotyczących wszystkich oddziałów urologii w Polsce, z wyszczególnieniem ho­ spitalizacji pacjentów cierpiących na nowotwór pęche­ rza moczowego. Niezwykle ważnym elementem, który należy wziąć pod uwagę przy rozważaniu zasadności wprowadzenia proponowanych zmian organizacyjnych, jest zaanga­ żowanie we wdrażanie nowych rozwiązań środowiska lekarzy urologów. Nie bez znaczenia pozostaje fakt, że kształcenie po­ dyplomowe lekarzy urologów pozostaje na najwyższym poziomie, gdyż od 20 lat odbywa się zgodnie z europej­ skimi standardami, opracowanymi przez European Asso­ ciation of Urology (EAU), a kończy europejskim egzami­ nacyjnym specjalizacyjnym organizowanym wspólnie przez European Board od Urology (EBU) i Polskie Towarzystwo Urologiczne. Należy zaznaczyć, że obecnie w Polsce tylko lekarze specjalizujący się w dzie­ dzinie urologii oraz anestezjologii i intensywnej terapii kończą specjalizację egzaminem międzynarodowym gwarantującym wysoki poziom kompetencji i  znajo­ mość najnowocześniejszych standardów postępowania. Istotnym elementem, poprawiającym koordynację i skuteczność leczenia nowotworu pęcherza moczowe­ go, są obecne zapisy rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecze­ nia szpitalnego dotyczące warunków udzielania świad­ czeń w ramach chemioterapii. W warunkach określających udzielanie świadczeń to właśnie specjalista urolog ma uprawnienia w zakre­ październik-listopad 8-9/2018


raport

sie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego, w tym stosowania chemioterapii. W zaprezentowanym modelu Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Pęcherza Moczowego (KOS – NPM) wykorzystano rozwiązania wdrażane obecnie przez NFZ i Minister­ stwo Zdrowia, w których realizowana i finansowana jest opieka nad pacjentem, skoordynowana przez jeden ośrodek – podmiot koordynujący, obejmująca postę­ powanie diagnostyczno-terapeutyczne, leczenie szpi­ talne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz – w zależności od wskazań medycznych – różne formy rehabilitacji. W przypadku kompleksowej opieki specjalistycznej chorych na nowotwór pęcherza moczowego ośrodkiem koordynującym powinien być oddział urologii z po­ radnią przyszpitalną, posiadający duże doświadczenie w wykonywaniu procedur zabiegowych związanych z leczeniem nowotworu pęcherza moczowego. Ponad­ to należy zaznaczyć, że „(…) zmniejszenie zapadalności i przedwczesnej umieralności z powodu nowotworów złośliwych” jest pierwszym priorytetem zdrowotnym państwa (rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2018 roku w sprawie priorytetów zdrowotnych). Autorzy niniejszego raportu mają nadzieję, że dane i analizy oraz zaprezentowany model Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na No­ wotwór Pęcherza Moczowego (KOS – NPM) będzie przydatny przy tworzeniu rozwiązań poprawiających skuteczność leczenia tego nowotworu w Polsce. 2. Epidemiologia nowotworu pęcherza moczowego opracowana na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii Ministerstwo Zdrowia opublikowało 31 grudnia 2015 roku mapy potrzeb zdrowotnych w zakresie onko­ logii (www.mpz.mz.gov.pl). W dokumencie dokonano szeregu analiz dotyczących trzech zagadnień: aspektów demograficznych i epidemiologicznych, wykorzystania zasobów oraz prognoz potrzeb zdrowotnych. W opu­ blikowanych 17 mapach (16 wojewódzkich i ogólnopol­ skiej) szczegółowo przeanalizowano 5 typów nowotwo­ rów, w tym nowotwór pęcherza moczowego. W pierwszej części mapy ogólnopolskiej, dotyczącej aspektów demograficznych i epidemiologicznych, no­ wotwór pęcherza moczowego został sklasyfikowany na piątym miejscu pod względem częstości rozpoznawania pośród wszystkich nowotworów w Polsce. „(…) Naj­ częściej rozpoznawanymi nowotworami były nowotwo­ ry złośliwe płuc (25,5 tys. przypadków), nowotwory piersi (19,5 tys.), gruczołu krokowego (14,6 tys.), jelita grubego (13,9 tys.) i nowotwory pęcherza moczowe­ go (8,2 tys.). Łącznie stanowiły one ok. 50% nowo­ tworów zdiagnozowanych w 2012 roku”. Omawiana mapa przedstawia także znaczące różni­ ce regionalne w zakresie stopnia zawansowania nowo­ październik-listopad 8-9/2018

Wszystkie następne świadczenia kompleksowe będą sprawozdawane, rozliczane i finansowane zgodnie z regulacjami zawartymi zarządzeniu

tworu pęcherza moczowego, w którym stawiane jest rozpoznanie kliniczne. „(…) Nowotwór złośliwy pę­ cherza moczowego charakteryzował się dużym zróżni­ cowaniem w strukturze rozpoznań względem stadium pośród województw. W województwie dolnośląskim bardzo często rozpoznawany był w IV stadium (59%), ale jednocześnie występowała tam największa rozpo­ znawalność w I stadium (15%). Największy udział I lub II stadium występował w woj. opolskim”. W mapach dokonano także oceny śmiertelności z powodu nowotworu pęcherza moczowego. „(…) Nowotwory pęcherza stanowiły w latach 2011-2013 przyczynę 5% zgonów z powodu nowotworów złośli­ wych mieszkańców Polski. W przypadku nowotwo­ rów o tym umiejscowieniu najwyższymi wartościami współczynnika SMR (standaryzowany współczynnik umieralności) charakteryzowały się województwa war­ mińsko-mazurskie i lubuskie, a najniższymi – lubelskie i podkarpackie”. Kluczowa część map dotyczy prognoz potrzeb zdro­ wotnych w zakresie diagnostyki i leczenia nowotworu pęcherza moczowego. Przewidują one w okresie następ­ nej dekady znaczący wzrost zachorowalności na ten no­ wotwór. „(…) W 2029 roku w Polsce wystąpi ponad 11,5 tysiąca nowych zachorowań na nowotwór złośli­ wy pęcherza moczowego: najwięcej w województwach mazowieckim oraz śląskim – odpowiednio 1620 oraz 1390. Więcej niż 630 nowych przypadków zostanie odnotowanych w połowie województw w Polsce, a naj­ mniejsza ich liczba w województwach lubuskim (305) oraz opolskim (301). Największy wzrost liczby nowych przypadków no­ wotworu złośliwego pęcherza moczowego zostanie od­ notowany w województwach pomorskim, warmińsko­ -mazurskim oraz wielkopolskim – w każdym wyniesie on 28%. W połowie województw nastąpi ponad 24% wzrost liczby nowych przypadków nowotworu złośli­ wego pęcherza moczowego”. Analiza powyższych danych jednoznacznie wskazu­ je na konieczność wprowadzania zmian organizacyjno­ -finansowych, mających na celu poprawę dostępności i jakości leczenia nowotworu pęcherza moczowego w kontekście znaczącego wzrostu zapadalności na ten nowotwór. menedżer zdrowia  93


Fot. gettyimages.com

raport

3. A  naliza dotycząca funkcjonowania oddziałów urologii, ze szczególnym uwzględnieniem realizacji świadczeń związanych z leczeniem nowotworu pęcherza moczowego, na podstawie map potrzeb zdrowotnych z 2018 r. Ministerstwo Zdrowia opublikowało 30 maja 2018 roku drugą edycję map potrzeb zdrowotnych z zakresu lecznictwa szpitalnego. Obszerne opracowanie składa się z szesnastu map regionalnych (dla każdego z wo­ jewództw) oraz – liczącej ponad 1,5 tys. stron – mapy ogólnopolskiej. Mapy potrzeb zdrowotnych składają się z anali­ zy demograficznej i epidemiologicznej, analizy stanu i wykorzystania zasobów oraz prognoz potrzeb zdro­ wotnych. Są one zarazem narzędziem wspomagającym podejmowanie decyzji o charakterze systemowym, jak i działań podejmowanych w odniesieniu do poszczegól­ nych uczestników systemu ochrony zdrowia. W szcze­ gólności dane zawarte w mapach stanowią podstawę do ubiegania się o pozyskanie środków unijnych przezna­ czanych na rozwój infrastruktury szpitalnej oddziałów urologii. Mapy potrzeb zdrowotnych są także, na mocy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowa­ nych ze środków publicznych, podstawą do ustalania przez wojewodę – w porozumieniu z Wojewódzką Radą ds. Potrzeb Zdrowotnych – priorytetów dla re­ gionalnej polityki zdrowotnej. Priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej oraz mapy potrzeb zdrowotnych mają wpływ na decyzje dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ w zakresie zwiększenia finansowania świadczeń w poszczególnych dziedzinach medycyny, co może mieć istotne znacze­ nie w zwiększeniu dostępności do świadczeń z zakresu urologii. Poniżej przedstawiono szereg szczegółowych zesta­ wień dotyczących funkcjonowania oddziałów urologii, opracowanych na podstawie danych z 2016 roku, któ­ re były podstawą opracowania map na 2018 rok, ze szczególnym uwzględnieniem hospitalizacji pacjentów dotkniętych nowotworem pęcherza moczowego. Należy zaznaczyć, że w mapach nie uwzględniono zmian związanych z wprowadzeniem tzw. sieci szpitali, co nastąpiło 1 października 2017 roku i miało istotne 94  menedżer zdrowia 

znaczenie dla funkcjonowania wielu oddziałów urolo­ gii. Ponadto w niektórych tabelach w opublikowanych mapach stwierdzono brak pewnych danych, np. doty­ czących liczby łóżek szpitalnych czy liczby hospitalizo­ wanych pacjentów. Istotne dane dotyczą zasobów kadrowych w urolo­ gii. Według danych zawartych w mapie ogólnopolskiej obecnie w Polsce wykonuje zawód 1177 lekarzy urolo­ gów, co w przeliczeniu na 100 000 populacji wynosi 3,06 lekarza. Najmniej lekarzy urologów w przelicze­ niu na 100 000 mieszkańców pracuje w województwie warmińsko-mazurskim (1,81), zaś najwięcej w woje­ wództwie łódzkim (4,59). 3.1. Współczynnik chorobowości szpitalnej dla oddziału urologii w 2016 roku w Polsce i poszczególnych województwach Współczynnik chorobowości szpitalnej wyraża liczbę osób hospitalizowanych z powodu wszystkich przyczyn lub z powodu danej jednostki chorobowej w ciągu roku w przeliczeniu na 100 000 ludności. Współczynnik chorobowości szpitalnej dla oddziału urologii w Polsce wynosi 462 pacjentów na 100 000 ludności. Największy odnotowano w województwie świętokrzyskim, tj. 594, natomiast najmniejszy w wo­ jewództwie małopolskim, tj. 394. Szczegółowe dane dotyczące poszczególnych woje­ wództw zostały zaprezentowane w tabeli 1. 3.2. Liczba pacjentów hospitalizowanych na oddziale urologii w 2016 roku w poszczególnych województwach W 2016 roku hospitalizowano na oddziałach uro­ logii w Polsce ponad 200 000 pacjentów. Najwięcej w województwie mazowieckim, tj. 28 300, najmniej w województwie podlaskim – 5200 pacjentów. Szczegółowe dane dotyczące poszczególnych woje­ wództw zaprezentowano w tabeli 2. 3.3. Wykaz 10 świadczeniodawców, którzy w 2016 roku hospitalizowali największą liczbę pacjentów w ramach oddziału urologicznego Największą liczbę hospitalizowanych (4400) w ra­ mach oddziału urologicznego w ciągu 2016 roku odno­ towano w Specjalistycznym ZOZ Nad Matką i Dziec­ kiem w Poznaniu. Listę 10 świadczeniodawców, którzy hospitalizo­ wali największą liczbę pacjentów na oddziale urologii w 2016 roku przedstawiono w tabeli 3. 3.4. Liczba hospitalizacji na oddziale urologicznym w 2016 roku w poszczególnych województwach W 2016 roku na oddziałach urologii w Polsce od­ notowano ponad 276 000 hospitalizacji. Największa październik-listopad 8-9/2018


raport

Tabela 1. Wartości współczynnika chorobowości szpitalnej wg oddziałów w poszczególnych województwach (malejąco) Lp.

Województwo

Współczynniki chorobowości szpitalnej

Tabela 2. Liczba hospitalizowanych pacjentów [tys.] na oddziałach urologicznych poszczególnych województw (malejąco) Lp.

Województwo

Liczba hospitalizowanych pacjentów [tys.]

1.

świętokrzyskie

594,14

1.

mazowieckie

28,3

2.

łódzkie

580,01

2.

śląskie

21,0

3.

lubelskie

521,53

3.

wielkopolskie

17,7

4.

pomorskie

513,77

4.

łódzkie

16,9

5.

mazowieckie

489,85

5.

podkarpackie

13,9

6.

wielkopolskie

467,48

6.

dolnośląskie

13,3

Polska

462,10

7.

małopolskie

12,7

7.

podkarpackie

461,07

8.

pomorskie

12,4

8.

zachodniopomorskie

456,16

9.

kujawsko-pomorskie

12,0

9.

kujawsko-pomorskie

451,41

10.

lubelskie

11,9

10.

lubuskie

435,73

11.

świętokrzyskie

9,1

11.

dolnośląskie

430,62

12.

zachodniopomorskie

7,8

12.

opolskie

429,29

13.

warmińskomazurskie

6,3

14.

opolskie

6,2

15.

lubuskie

5,6

16.

podlaskie

13.

śląskie

427,86

14.

podlaskie

410,74

15.

warmińsko-mazurskie

399,62

16.

małopolskie

349,83

Źródło: Na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

5,2

Razem

200,3

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

Tabela 3. Wykaz 10 świadczeniodawców, którzy w 2016 roku hospitalizowali największą liczbę pacjentów w ramach oddziału urologicznego Lp.

Nazwa świadczeniodawcy

Województwo

Powiat

Liczba hospitalizowanych pacjentów [tys.]

1.

Specjalistyczny ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

wielkopolskie

m. Poznań

4,4

2.

NZOZ Szpital Specjalistyczny im. prof. E. Michałowskiego

śląskie

m. Katowice

4,0

3.

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym. SP ZOZ z siedzibą w Poznaniu przy ul. Szwajcarskiej 3

wielkopolskie

m. Poznań

3,2

4.

ZOZ w Ostrowcu Świętokrzyskim

świętokrzyskie

ostrowiecki

2,9

5.

Szpital Specjalistyczny w Słupsku

pomorskie

m. Słupsk

2,5

6.

Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 2 Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego

zachodnio-pomorskie

m. Szczecin

2,5

7.

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus

mazowieckie

m.st. Warszawa

2,5

8.

NZOZ Szpital Mazovia

mazowieckie

m.st. Warszawa

2,4

9.

Miejski Szpital Zespolony w Olsztynie

warmińskomazurskie

m. Olsztyn

2,4

10.

Urovita sp. z o.o. – NZOZ Szpital Śląskie Centrum Urologii

śląskie

m. Chorzów

2,3

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw październik-listopad 8-9/2018

menedżer zdrowia  95


raport

Tabela 4. Liczba hospitalizacji [tys.] na oddziałach urologicznych poszczególnych województw (malejąco) Lp.

Województwo

Liczba hospitalizacji [tys.]

1.

mazowieckie

43,2

2.

śląskie

27,6

3.

wielkopolskie

24,8

4.

łódzkie

23,6

5.

podkarpackie

18,6

6.

dolnośląskie

17,9

7.

pomorskie

17,8

8.

małopolskie

17,1

9.

kujawsko-pomorskie

15,9

10.

lubelskie

15,2

11.

świętokrzyskie

12,6

12.

zachodniopomorskie

10,1

13.

warmińsko-mazurskie

9,2

14.

opolskie

8,5

15.

lubuskie

7,6

16.

podlaskie

6,4

Razem

276,1

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

Tabela 5. Liczba osobodni hospitalizacji [tys.] na oddziałach urologicznych poszczególnych województw (malejąco) Lp.

Województwo

Liczba osobodni hospitalizacji [tys.]

1.

mazowieckie

143,2

2.

śląskie

107,4

3.

wielkopolskie

78,5

4.

łódzkie

74,9

5.

małopolskie

60,1

6.

lubelskie

58,0

7.

podkarpackie

58,0

8.

dolnośląskie

51,0

9.

pomorskie

48,3

10.

kujawsko-pomorskie

44,4

11.

świętokrzyskie

43,2

12.

zachodniopomorskie

31,0

13.

podlaskie

29,3

14.

opolskie

25,4

15.

warmińsko-mazurskie

21,8

16.

lubuskie

21,3

Razem

895,8

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

96  menedżer zdrowia 

liczba hospitalizacji w oddziale urologicznym została odnotowana w województwie mazowieckim i wyniosła 43 200. Najmniejsza liczba hospitalizacji, tj. 6400 zo­ stała odnotowana w województwie podlaskim. Szcze­ gółowe dane zostały zawarte w tabeli 4. 3.5. Liczba osobodni hospitalizacji na oddziale urologii w 2016 roku w poszczególnych województwach W 2016 roku na wszystkich oddziałach urologii w Polsce odnotowano ogółem 895 000 osobodni hospi­ talizacji. Największa liczba została odnotowana w wo­ jewództwie mazowieckim, tj. 143 000, a najmniejsza w województwie lubuskim – nieco ponad 21 000. Szczegółowe dana zawarte są w tabeli 5. 3.6. Liczba łóżek na oddziałach urologii w 2016 roku Ogólna liczba łóżek w oddziałach urologii w 2016 roku w Polsce wynosiła 3507. Najwięcej łóżek wyka­ zano w województwie mazowieckim – 523 sztuk, naj­ mniej w województwie warmińsko-mazurskim – 76. Szczegółowe dane dla poszczególnych województw (wg stanu na 31 grudnia 2016 roku) są zawarte w tabeli 6. 3.7. Realizacja pakietu onkologicznego – liczba osobodni hospitalizacji sprawozdana w poszczególnych województwach w 2016 roku Liczba osobodni hospitalizacji pacjentów, którzy byli sprawozdawani w ramach karty diagnostyki i leczenia onkologicznego, wyniosła w Polsce w 2016 roku blisko 80 000. Najwięcej osobodni w ramach pakietu spra­ wozdano w województwie mazowieckim – 15 800, naj­ mniej w województwie opolskim – 300. Szczegółowe dane w tym zakresie zawiera tabela 7. 3.8. Liczba hospitalizacji z powodu nowotworu złośliwego pęcherza moczowego w oddziałach urologii w 2016 roku W 2016 roku w Polsce liczba hospitalizacji z powo­ du nowotworu złośliwego pęcherza moczowego wynio­ sła ponad 35 000. Najwięcej hospitalizacji z tego powo­ du odnotowano w województwie mazowieckim – 7100, natomiast najmniej w województwie podlaskim – 700. Szczegółowe dane zawiera tabela 8. 3.9. Analiza dotycząca aktualnie zapewnionych osobodni przez obecną infrastrukturę w poszczególnych województwach W celu dokonania prognoz dotyczących planowanej na 2031 rok liczby lóżek w oddziałach urologii Depar­ tament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia osza­ cował liczbę osobodni zapewnioną przez obecną infra­ strukturę w poszczególnych województwach. Wyniki tej analizy przedstawa tabela 9. październik-listopad 8-9/2018


raport

3.10. Wykaz 10 świadczeniodawców realizujących największą liczbę hospitalizacji z powodu nowotworu pęcherza moczowego na oddziałach urologii w 2016 roku Największą liczbę hospitalizacji, tj. 1125, wyka­ zał świadczeniodawca Krajowa Fundacja Medyczna (Wieliszew) z województwa mazowieckiego. Ten sam świadczeniodawca wykazał także największy odsetek procentowego udziału hospitalizacji z powodu nowo­ tworu pęcherza moczowego w stosunku do ogólnej liczby hospitalizacji. Szczegółowy wykaz świadczenio­ dawców zawiera tabela 10. 3.11. Prognozowana zmiana liczby łóżek na oddziale urologii w 2031 roku Poniżej zostały przedstawione prognozy utworzone w celu oszacowania przyszłego zapotrzebowania na łóżka szpitalne na oddziale urologii oraz analiza moż­ liwości aktualnych zasobów w długoterminowej per­ spektywie (2018–2031). Prognoza zapotrzebowania na łóżka dla każdego od­ działu szpitalnego, w tym oddziału urologii, odbywała się następująco: • W pierwszym kroku zbudowano modele progno­ zujące liczby hospitalizacji na oddziałach dla odpo­ wiednich przekrojów (grup pacjentów). Przekroje dotyczyły demografii (płeć, wiek, miejsce zamiesz­ kania pacjenta), podziału na hospitalizacje z wypi­ sem w dniu przyjęcia i wypisem innym niż w dniu przyjęcia, zakresów, w ramach których sprawozdano hospitalizacje oraz innych przekrojów wskazanych przez ekspertów na drodze konsultacji. • Następnie wyznaczono ALOS (średni czasu pobytu) dla wyżej wspomnianych przekrojów. • Docelowo prognozy zapotrzebowania na hospitaliza­ cje i łóżka szpitalne dotyczyły województwa wyko­ nywanych świadczeń, a nie miejsca zamieszkania pa­ cjenta, dlatego w kolejnym kroku określono migracje lecznicze pacjentów. Przez migrację leczniczą rozu­ miano hospitalizacje sprawozdane w województwie niebędącym województwem zamieszkania pacjenta. • Następnie, za pomocą ALOS-u (średni czas pobytu) oraz prognozowanej liczby hospitalizacji uwzględ­ niającej migracje, wyznaczono prognozę osobodni w grupach, co ostatecznie odpowiednio podsumowa­ no, otrzymując prognozowaną liczbę osobodni w Pol­ sce i województwach dla danego oddziału, w tym przypadku oddziału urologii. • W ostatnim kroku wyznaczono prognozowaną liczbę łóżek szpitalnych z uwzględnieniem, czy obecna in­ frastruktura zapewnia spełnienie potrzeb względem prognozowanej liczby osobodni w województwach. Tabela 11 przedstawia prognozy, z których wyni­ ka, że w 4 województwach przewidywany jest spadek liczby łóżek na oddziale urologii, natomiast na 6 woje­ październik-listopad 8-9/2018

Tabela 6. Liczba łóżek (wg stanu na 31.12.2016) w oddziałach urologicznych poszczególnych województw (malejąco) Lp.

Województwo

Liczba łóżek

1.

mazowieckie

523

2.

śląskie

442

3.

wielkopolskie

309

4.

kujawsko-pomorskie

305

5.

łódzkie

233

6.

dolnośląskie

218

7.

podkarpackie

207

8.

małopolskie

202

9.

lubelskie

193

10.

pomorskie

178

11.

lubuskie

162

12.

zachodniopomorskie

137

13.

świętokrzyskie

129

14.

opolskie

109

15.

podlaskie

84

16.

warmińsko-mazurskie

76

Razem

3 507

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

Tabela 7. Liczba osobodni [tys.] – hospitalizacja w ramach pakietu onkologicznego w poszczególnych województwach (malejąco) Lp.

Województwo

Liczba osobodni [tys.] – hospitalizacja w ramach pakietu onkologicznego

1.

mazowieckie

15,8

2.

wielkopolskie

10,2

3.

śląskie

9,0

4.

małopolskie

7,2

5.

kujawsko-pomorskie

7,0

6.

pomorskie

5,2

7.

zachodniopomorskie

3,7

8.

łódzkie

3,6

9.

dolnośląskie

3,3

10.

podkarpackie

3,3

11.

świętokrzyskie

3,3

12.

warmińskomazurskie

2,4

13.

lubelskie

2,4

14.

lubuskie

1,9

15.

podlaskie

1,3

16.

opolskie

0,3

Razem

79,8

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw menedżer zdrowia  97


raport

Tabela 8. Liczba hospitalizacji [tys.] z powodu nowotworu złośliwego pęcherza moczowego w poszczególnych województwach (malejąco) Lp.

Województwo

Liczba hospitalizacji [tys.] – nowotwór złośliwy pęcherza moczowego

1.

mazowieckie

7,1

2.

wielkopolskie

3,1

3.

łódzkie

2,8

4.

pomorskie

2,7

5.

małopolskie

2,6

6.

dolnośląskie

2,4

7.

śląskie

2,3

8.

kujawsko-pomorskie

2,1

9.

zachodniopomorskie

1,9

10.

podkarpackie

1,4

11.

świętokrzyskie

1,4

12.

opolskie

1,4

13.

warmińskomazurskie

1,3

14.

lubelskie

1,3

15.

lubuskie

0,8

16.

podlaskie

0,7

Razem

35,2

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

Tabela 9. Aktualnie zapewnione osobodni przez obecną infrastrukturę (dotyczy oddziału urologii) Lp.

Województwo

Aktualnie zapewnione osobodni [tys.]

1.

dolnośląskie

52,4 – 55,4

2.

kujawsko-pomorskie

51,0 – 53,8

3.

lubelskie

55,8 – 58,8

4.

lubuskie

21,2 – 22,4

5.

łódzkie

81,5 – 85,6

6.

małopolskie

59,3 – 62,5

7.

mazowieckie

138,5 – 145,4

8.

opolskie

29,3 – 30,7

9.

podkarpackie

52,3 – 54,8

10.

podlaskie

34,1 – 35,8

11.

pomorskie

45,8 – 48,2

12.

śląskie

120,3 – 126,0

13.

świętokrzyskie

43,3 – 45,4

14.

warmińskomazurskie

20,0 – 21,0

15.

wielkopolskie

79,9 – 84,0

16.

zachodniopomorskie

34,6 – 36,5

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

98  menedżer zdrowia 

wództwach wzrost. W pozostałych województwach nie przewiduje się zmian. 4. Model kształcenia podyplomowego w dziedzinie urologii – wybrane aspekty Czas trwania szkolenia specjalizacyjnego w dziedzi­ nie urologii dla lekarzy nieposiadających odpowied­ niej specjalizacji I lub II stopnia, lub tytułu specjalisty w odpowiedniej dziedzinie medycyny, lub zrealizowa­ nego i zaliczonego odpowiedniego modułu podstawo­ wego wynosi 6 lat. Przebieg szkolenia specjalizacyjnego wg programu specjalizacji opracowanego w 2017 roku na zlecenie Dyrektora Centrum Medycznego Kształcenia Podyplo­ mowego przez Zespół Ekspertów obrazuje tabela 12. Z powyższego wynika, że problematyka onkolo­ giczna stanowi ważną część szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie urologii. W szczególności zawarta jest ona w następujących obowiązkowych stażach kierunkowych: • staż podstawowy w zakresie urologii ogólnej i onko­ logicznej, • staż kierunkowy w zakresie onkologii klinicznej, • staż kierunkowy w zakresie radioterapii onkologicz­ nej. Poniżej przedstawiamy zakres wymaganej wiedzy teoretycznej dotyczący stażu kierunkowego w onkolo­ gii klinicznej: • właściwości farmakologiczne leków stosowanych w leczeniu nowotworów złośliwych – podstawy far­ makokinetyki i farmakodynamiki, • mechanizmy działania i podział leków stosowanych w chemio- i hormonoterapii nowotworów złośliwych oraz leczeniu wspomagającym, • zasady prowadzenia systemowego leczenia przeciw­ nowotworowego, • wskazania do systemowego leczenia uzupełniające­ go w ramach postępowania skojarzonego w poszcze­ gólnych nowotworach złośliwych układu moczowo­ -płciowego, • wskazania do wyłącznego leczenia systemowego o założeniu radykalnym i paliatywnym nowotworów złośliwych układu moczowo-płciowego, • znajomość działań niepożądanych leków stosowa­ nych w leczeniu nowotworów oraz sposobów zapo­ biegania i leczenia wspomagającego. Z kolei w ramach stażu kierunkowego w zakresie radioterapii onkologicznej adept urologii musi się wy­ kazać znajomością następujących zagadnień: • wskazania i przeciwwskazania do stosowania radio­ terapii stosowanej jako jedynej metody leczenia oraz w skojarzeniu w nowotworach urologicznych, • zasady prowadzenia radioterapii, • ocena działań niepożądanych radioterapii i metody zapobiegania oraz leczenia, • ocena wyników radioterapii. październik-listopad 8-9/2018


raport

Tabela 10. Wykaz 10 świadczeniodawców realizujących najwięcej hospitalizacji w zakresie nowotwór złośliwy pęcherza moczowego Lp.

Nazwa świadczeniodawcy

Województwo

Powiat

Liczba hospitalizacji z powodu nowotworu złośliwego pęcherza moczowego

Procentowy udział hospitalizacji z powodu nowotworu złośliwego pęcherza moczowego w ogólnej liczbie hospitalizacji

1.

Krajowa Fundacja Medyczna

mazowieckie

legionowski

1 125

52,1

2.

Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie

mazowieckie

m.st. Warszawa

839

25,5

3.

Szpital im. Mikołaja Kopernika

pomorskie

m. Gdańsk

806

30,3

4.

Specjalistyczny ZOZ nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu

wielkopolskie

m. Poznań

695

10,7

5.

Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Jana Mikulicza-Radeckiego we Wrocławiu

dolnośląskie

m. Wrocław

597

18,9

6.

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia z Zakładem Opiekuńczo Leczniczym. SP ZOZ z siedzibą w Poznaniu przy ul. Szwajcarskiej 3

wielkopolskie

m. Poznań

581

13,4

7.

Szpital Giżycki sp. z o.o.

warmińskomazurskie

giżycki

558

22,6

8.

Namysłowskie Centrum Zdrowia S.A.

opolskie

namysłowski

556

33,5

9.

Mazowiecki Szpital Specjalistyczny im. dr. Józefa Psarskiego w Ostrołęce

mazowieckie

m. Ostrołęka

535

23,1

10.

Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus

mazowieckie

m.st. Warszawa

525

12,9

Źródło: Opracowanie własne na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla poszczególnych województw

Tabela 11. Prognozowana zmiana liczby łóżek w stosunku do aktualnej infrastruktury Lp.

Województwo

Prognozowana zmiana liczby łóżek potrzebna na rok 2031 Kierunek

Bezwzględna

Względna [%]

1.

dolnośląskie

brak zmian

2.

kujawsko-pomorskie

spadek

8–25

4,0–12,4

3.

lubelskie

wzrost

18–49

8,3 22,5

4.

lubuskie

brak zmian

5.

łódzkie

spadek

23–51

7,4–16,5

6.

małopolskie

wzrost

7–31

3,0–13,3

7.

mazowieckie

wzrost

33–98

6,3–18,7

8.

opolskie

spadek

8–17

7,3–15,6

9.

podkarpackie

spadek

11 26

5,7 13,5

10.

podlaskie

brak zmian

11.

pomorskie

wzrost

24–59

13,5–33,1

12.

śląskie

brak zmian

13.

świętokrzyskie

wzrost

8–25

4,9–15,4

14.

warmińsko-mazurskie

wzrost

7–18

9,2–23,7

15.

wielkopolskie

brak zmian

16.

zachodniopomorskie

brak zmian

październik-listopad 8-9/2018

menedżer zdrowia  99


raport

Tabela 12. Przebieg szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie urologii Lp.

1.

Przebieg szkolenia

Czas trwania

Staż kierunkowy w zakresie chirurgii ogólnej

Liczba tygodni

Liczba dni roboczych

24

120

2.

Staż kierunkowy w zakresie przeszczepiania nerek

12

60

3.

Staż podstawowy w zakresie urologii ogólnej i onkologicznej

180

900

4.

Staż kierunkowy w zakresie endourologii i ESWL

8

40

5.

Staż kierunkowy w zakresie urologii dziecięcej

4

20

6.

Staż kierunkowy w zakresie onkologii klinicznej

8

40

7.

Staż kierunkowy w zakresie radioterapii onkologicznej

2

10

8.

Staż kierunkowy w zakresie nefrologii i dializoterapii

2

10

9.

Staż rotacyjny w urologicznym ośrodku klinicznym

4

20

10.

Staż podstawowy w ambulatorium urologicznym

12

60

11.

Kursy specjalizacyjne

9 tyg. 2 dni

47

12.

Urlopy wypoczynkowe

31 tyg. i 1 dzień

156

13.

Dni ustawowo wolne od pracy

15 tyg. i 3 dni

78

14.

Samokształcenie

Razem

1

5

313 tyg. 1 dzień

1566

Źródło: Program specjalizacji w dziedzinie urologii (wersja z 2017 roku)

Problematyce onkologicznej jest również poświęcony obowiązkowy kurs specjalizacyjny „Onkologia urolo­ giczna”, którego program przedstawia się następująco: • zagadnienia ogólne, • nowotwory górnych dróg moczowych, • rak pęcherza moczowego – rozpoznanie, ocena stopnia zaawansowania, leczenie radykalne, de­ finitywne nadpęcherzowe odprowadzenie mo­ czu, powierzchowne guzy pęcherza moczowego, • nowotwory jądra, • rak prącia i cewki moczowej, • guzy nerki, • aspekty patomorfologiczne onkologii urologicznej, • radioterapia w urologii onkologicznej, • chemioterapia w urologii onkologicznej, • rozpoznanie i ocena stopnia zaawansowania raka stercza, • rak stercza – leczenie radykalne, • rak stercza – leczenie paliatywne. Lekarz, który ukończy szkolenie specjalizacyjne i otrzyma tytuł specjalisty w dziedzinie urologii, uzy­ ska kwalifikacje umożliwiające między innymi samo­ dzielne: 1. Określenie programu postępowania diagnostycz­ nego, z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej, umożliwiającego rozpoznanie przyczyn dolegliwości i objawów ze strony układu moczowego męskich narządów płciowych i wybranych chorób układu płciowego u kobiet oraz określenie i przeprowadze­ nie postępowania mającego na celu rozpoznanie no­ 100  menedżer zdrowia 

wotworów narządów układu moczowego i męskich narządów płciowych; 2. Ustalenie wskazań i przeciwwskazań do leczenia za­ równo zachowawczego, jak i chirurgicznego; 3. Przeprowadzenie leczenia zachowawczego, w tym leczenia farmakologicznego chorób układu moczo­ wo-płciowego oraz leczenia czynnościowego uspraw­ niającego funkcję dolnych dróg moczowych, a także leczenia zabiegowego; 4. R  ozpoznanie i leczenie wszelkich chorób z dzie­ dziny onkologii urologicznej, w tym także sta­ nów przedrakowych i nowotworów łagodnych; 5. Podjęcie i przeprowadzenie działań zapobiegających wystąpieniu (lub nawrotowi) chorób układu moczo­ wo-płciowego cechujących się dużą częstością wy­ stępowania oraz chorób o charakterze społecznym, w tym zwłaszcza nowotworów narządów ukła­ du moczowego i męskich narządów płciowych, łagodnego rozrostu i zapalenia stercza, zakażenia układu moczowego oraz kamicy moczowej. 4.1. Wprowadzenie nowych zasad egzaminowania w Polsce Obecne zasady egzaminowania adeptów urologii zo­ stały wprowadzone jesienią 1998 roku po kilku latach starań i negocjacji, niestrudzenie podejmowanych przez ówczesnego prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicz­ nego – prof. Andrzeja Borkowskiego oraz jego następ­ cę – prof. Andrzeja Borówkę – wówczas konsultanta krajowego w dziedzinie urologii. październik-listopad 8-9/2018


raport

U podłoża decyzji o zmianie zasad i form egzami­ nowania leżało głębokie przeświadczenie o konieczno­ ści podniesienia poziomu egzaminu specjalizacyjnego w Polsce tak, aby stał się on wiarygodnym narzędziem sprawdzającym rzeczywisty poziom wyszkolenia adep­ tów urologii. Rozpoczęto zatem poszukiwania wiary­ godnego, a przy tym sprawdzonego systemu egzami­ nacyjnego i w efekcie pojawił się pomysł skorzystania z bogatych doświadczeń European Board of Urology (EBU). Dogłębna analiza zagadnienia pozwoliła dostrzec niezaprzeczalne korzyści mogące płynąć z połączenia obu egzaminów: polskiego i europejskiego. Po pierw­ sze, połączenie to dawało szansę na wykorzystanie go­ towych już, przygotowanych z najwyższą starannością przez wybitnych specjalistów europejskich zarówno testów pisemnych, jak i pytań o charakterze proble­ mowym, wykorzystywanych w trakcie egzaminów ustnych. Po wtóre, EBU dysponowało doskonale opra­ cowanym, wystandaryzowanym systemem oceniania. Wreszcie, w przypadku pomyślnego złożenia tego eg­ zaminu, kandydat polski miałby możliwość uzyskania nie tylko tytułu specjalisty urologa, ale również pre­ stiżowego tytułu Fellow of European Board of Urology (FEBU). We wrześniu 1995 roku, podczas Kongresu Naukowego PTU w Gdańsku, Walne Zgromadzenie Członków PTU opowiedziało się za wprowadzeniem zmian w systemie egzaminowania, wyposażając tym samym Zarząd Główny PTU w mandat do prowadze­ nia dalszych prac w omawianym zakresie. W roku 1997 „egzamin europejski” został wprowa­ dzony w Polsce jako „national exit examination” (obec­ nie Państwowy Egzamin Specjalizacyjny). 4.2. Format egzaminu specjalizacyjnego z urologii Egzamin specjalizacyjny z urologii składa się z dwóch części: egzaminu pisemnego oraz ustnego. Egzamin pisemny ma postać testu złożonego ze 100 pytań opatrzonych czterema dystraktorami, z któ­ rych tylko jeden jest prawidłowy (MCQs – Multiple Choice Questions). Pytania testowe są jednakowe dla wszystkich zdających we wszystkich krajach. Kandy­ daci z różnych krajów przystępują do sprawdzianu tego samego dnia o tej samej porze. Czas przeznaczony na udzielenie odpowiedzi wynosi 120 minut. Pytania zawarte w teście pochodzą z banku pytań EBU. Proces kwalifikowania poszczególnych pytań jest kilkustopniowy i przebiega następująco: autorzy pytań, będący wybitnymi urologami z różnych krajów członkowskich EBU, zgłaszają swoje projekty pytań wraz z proponowanymi odpowiedziami do Komitetu Egzaminacyjnego EBU, który – po wstępnej ocenie do­ konywanej każdorazowo przez jego przewodniczącego – przesyła je do pozostałych członków komitetu. Członkowie komitetu dokonują wnikliwej oceny pytania, po czym odsyłają je wraz z komentarzem do październik-listopad 8-9/2018

Biura EBU. Kolejny etap weryfikacji pytań odbywa się podczas zebrań Komitetu Egzaminacyjnego EBU, organizowanych co pół roku. Wówczas następuje osta­ teczna decyzja o włączeniu pytania do banku pytań bądź jego odrzuceniu. Następnie zaaprobowane pyta­ nia są opracowywane pod względem językowym przez urologa, dla którego język angielski jest językiem ma­ cierzystym. Celem egzaminu testowego jest szczegółowe sprawdzenie wiedzy z dziedziny urologii i dzie­ dzin pokrewnych (np. urologia dziecięca, andro­ logia), przy czym pytania egzaminacyjne obejmują pełne spektrum wiedzy określonej w Regulaminie Studiów Specjalizacyjnych w urologii. Udział pytań dotyczących poszczególnych dziedzin urologii zawartych w teście jest następujący (tabela 13): Egzamin ustny składa się z 3 pytań klinicznych. Przynajmniej jedno z nich dotyczy urologii onkolo­ gicznej. Podobnie jak to ma miejsce w przypadku eg­ zaminu pisemnego, pytania przeznaczone na egzamin ustny są przygotowywane i wnikliwie analizowane przez Komitet Egzaminacyjny EBU (Task Force II). Członkowie komisji egzaminacyjnej, powoływani przez dyrektora CEM, prezesa PTU oraz konsultanta krajo­ wego w dziedzinie urologii, zyskują wiedzę na temat zawartości zestawu pytań w dniu egzaminu, podczas zebrania zorganizowanego przez przewodniczącego Ko­ misji Egzaminacyjnej, którym jest konsultant krajowy w dziedzinie urologii. Egzamin ustny odbywa się we wszystkich krajach w tym samym dniu. Również czas trwania egzaminu jest taki sam dla wszystkich kandydatów i wynosi 55 mi­ nut. Kandydat składa egzamin w obecności egzamina­ tora oraz obserwatora wytypowanego przez EBU i PTU. Tabela 13. Procentowy udział poszczególnych dziedzin urologii w pisemnym egzaminie specjalizacyjnym Tematyka pytań

Odsetek pytań [%]

Urologia onkologiczna

25

Łagodny rozrost stercza

10

Kamica moczowa

10

Neurourologia

10

Nefrologia

10

Urazy narządów układu moczowo-płciowego

9

Zakażenie narządów układu moczowo-płciowego

6

Wady wrodzone

6

Historia

5

Wśród pytań dotyczących wymienionych grup tematycznych znajdują się pytania obejmujące: andrologię, anatomię, histologię i patomorfologię Źródło: Materiały własne opracowane przez Polskie Towarzystwo Urologiczne na podstawie danych zebranych w latach 2000–2018 menedżer zdrowia  101


Fot. istockphoto.com

raport

Istotnym elementem świadczeń kompleksowych jest ich monitorowanie, możliwe dzięki wprowadzeniu obowiązku sprawozdawania danych do Krajowego Rejestru Raka Pęcherza Moczowego

Odpowiedzi udzielane przez kandydata są oceniane według jednakowych dla wszystkich zdających kryte­ riów zaakceptowanych na wcześniej wspomnianej kon­ ferencji. Zdający powinien wykazać się umiejętnością za­ planowania postępowania diagnostycznego, ustalenia rozpoznania, patogenezy choroby, którą rozpoznał, znajomością sposobów leczenia odpowiednich dla omawianego przypadku klinicznego oraz umiejętno­ ścią wskazania metody najwłaściwszej i uzasadnienia dokonanego przez siebie wyboru, wreszcie – znajomo­ ścią powikłań i sposobów ich opanowania. Po odbyciu egzaminu przez wszystkich zdających komisja egza­ minacyjna zbiera się w pełnym składzie, aby omówić szczegółowo przebieg egzaminu w odniesieniu do każ­ dego kandydata, po czym podejmuje ostateczną decy­ zję w sprawie wyniku egzaminu. 4.3. Finansowanie Państwowego Egzaminu Specjalizacyjnego w dziedzinie urologii Przygotowanie egzaminu EBU jest dużym przed­ sięwzięciem intelektualnym (opracowanie projektów pytań testowych i klinicznych, krytyczna rewizja tych projektów dokonywana w łonie EBU EC Task force I lub Task force II z poczuciem szczególnej odpowiedzialności za jakość pytań, definitywna rewizja pytań na spotka­ niu egzaminatorów bezpośrednio poprzedzającym eg­ zamin ustny) i logistycznym (zapewnienie przez biuro EBU harmonijnej wymiany informacji między człon­ 102  menedżer zdrowia 

kami Task force I i Task force II, co najmniej dwukrotne w ciągu roku spotkania członków Task force I i Task force II w celu ostatecznego opracowania pytań, a na­ stępnie przetłumaczenie pytań na język rodzimy, opra­ cowanie statystyczne wyników egzaminu testowego oraz przygotowanie i wysłanie szczegółowych raportów z egzaminu testowego do poszczególnych kandydatów). Wobec powyższego egzamin EBU musi generować niemałe koszty. Kandydaci przystępujący doń dobro­ wolnie (specjaliści urolodzy z krajów, w których EBU Examination nie ma charakteru narodowego egzaminu specjalizacyjnego) płacą za egzamin osobiście (niewy­ kluczone, że uzyskują pełną lub częściową refundację od narodowych towarzystw urologicznych lub admini­ stracji ochrony zdrowia). Natomiast koszty egzaminu EBU powstające w Polsce pokrywane są całkowi­ cie przez Polskie Towarzystwo Urologiczne (jako wyraz zainteresowania PTU zaoferowaniem adeptom urologii egzaminu na jak najwyższym poziomie i tym samym zapewnienia ochronie zdrowia w Polsce spe­ cjalistów jak najlepiej przygotowanych do pełnienia ich misji zawodowej). PTU wnosi wszelkie opłaty do EBU (niezależnie od rocznej składki członkowskiej – do 2009 roku 1800 euro, a w latach 2010 do chwili obecnej 2000 euro – warunkującej traktowanie PTU przez EBU jako pełnoprawnego członka). Początkowo – w okresie, w którym Polska była jedynym krajem uznającym EBU Examination za narodowy egzamin specjalizacyjny – opłaty za egzamin pisemny i egzamin ustny wnoszone przez PTU do EBU były obniżone (ra­ bat ok. 50%). Jednak od czasu przystąpienia Polski do Unii Europejskiej PTU musi płacić stawki w pełnym wymiarze. Do roku 2012 było to 300 euro za 1 kandy­ data przystępującego do egzaminu pisemnego oraz 100 za 1 kandydata przystępującego do egzaminu ustnego. Obecnie koszt egzaminu pisemnego wynosi 430 euro za osobę, zaś koszt egzaminu ustnego – 125 euro od osoby. Opłaty za kandydatów przystępujących do eg­ zaminu pisemnego lub ustnego po raz kolejny (w razie niepowodzenia) są takie same jak opłaty pierwszora­ zowe. Polskie Towarzystwo Urologiczne pokrywa ponadto koszty: wynajmu sal egzaminacyjnych (dotyczy egza­ minu ustnego), zakwaterowania i wyżywienia egza­ minatorów oraz hostess. Dodatkowo dwie osoby za­ pewniające sprawną obsługę administracyjną PES są zatrudnione w PTU w ramach umowy o pracę w peł­ nym wymiarze godzin. Podkreślić przy tym należy, że tłumaczenie pytań testowych i klinicznych oraz merytoryczne przygoto­ wanie i przeprowadzenie narady egzaminatorów przed egzaminem ustnym wykonywane są bez wynagrodze­ nia. Podobnie wszyscy egzaminatorzy pracują bez wy­ nagrodzenia. Obecnie liczba specjalistów urologów posiadających tytuł FEBU wynosi 692. W listopadzie 2018 roku do październik-listopad 8-9/2018


raport

egzaminu pisemnego zamierza przystąpić prawie 60 kandydatów. 5. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w zakresie diagnostyki i leczenia raka pęcherza moczowego (na postawie EAU Guidelines 2018) Rak pęcherza moczowego jest jednym z najczęściej występujących nowotworów urologicznych. Oprócz stosowanej powszechnie klasyfikacji TNM, w codzien­ nej praktyce klinicznej jest on również klasyfikowany jako rak nienaciekający lub naciekający błonę mięśnio­ wą, z uwagi na odmienne postępowanie w obu przed­ stawionych wariantach. 5.1. Rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mięśniowej Rak pęcherza moczowego nienaciekający błony mię­ śniowej (Non-Muscle Invasive Bladder Cancer, NMIBC), według klasyfikacji TNM, odpowiada stadium za­ awansowania Ta, T1 lub CIS (carcinoma in situ). 5.1.1. Diagnostyka Prawidłowa diagnostyka opiera się na dokładnym zebraniu wywiadu, cystoskopii, cytologii osadu mo­ czu oraz ewentualnych dodatkowych badaniach ob­ razowych (tomografia komputerowa, rezonans ma­ gnetyczny, ultrasonografia). Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) naj­ ważniejszym elementem prawidłowej ścieżki diagno­ stycznej jest cystoskopia wykonywana przez lekarza urologa i zalecana w każdym przypadku podej­ rzenia raka pęcherza moczowego. Wytyczne EAU podkreślają, że cystoskopia nie może być zastąpiona żadną inną metodą diagnostyczną (rycina 1).

Podejrzenie raka pęcherza moczowego

ð

Wywiad Cystoskopia Cytologia osadu moczu Dodatkowe badania obrazowe

ð

Decyzje co do dalszego postępowania

Rycina 1. Uwidocznione w pęcherzu moczowym podczas cy­ stoskopii zmiany egzofityczne wymagają dalszej dia­ gnostyki oraz jednoczesnego leczenia (etap wstępny) w postaci przezcewkowej elektroresekcji guzów pęcherza moczowego (ang. transurethral resection of bladder tumor, TURBT). Zmiany te, o ile nie naciekają mięśniówki, od­ powiadają stadiom Ta lub T1 według klasyfikacji TNM. W przypadku podejrzenia raka in situ, które opie­ ra się na wynikach badania cystoskopowego, cytologii osadu moczu oraz biopsji pęcherza moczowego, dodat­ kowe leczenie również jest konieczne. 5.1.2. P  rzezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego (TURBT) Przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczo­ wego jest postępowaniem z wyboru u osób z podejrze­ niem raka pęcherza moczowego. Każdorazowy zabieg TURBT połączony jest z oceną histopatologiczną usu­ niętych tkanek, stanowiąc w ten sposób dalszy ciąg diagnostyki, jak i wstępny etap leczenia (rycina 2). Uzyskanie wyniku badania histopatologicznego jest niezbędne do podjęcia dalszych decyzji dotyczących leczenia pacjentów. Decyzje te podejmowane są przez lekarza urologa (rycina 3). Podstawową metodą monitorowania pooperacyjne­ go pacjentów chorych na raka pęcherza moczowego NMIBC jest cystoskopia wykonywana przez lekarza urologa. Zgodnie z wytycznymi EAU, żadne inne ba­ danie diagnostyczne lub procedura diagnostyczna nie

Rozpoznany w cystoskopii guz pęcherza moczowego TURBT

Przypuszczalny guz niskiego lub pośredniego ryzyka z niskim wskaźnikiem nawrotów (≤ 1 nawrót rocznie). Resekcja niegłęboka, bez perforacji, bez istotnego krwawienia

Przypuszczalny guz naciekający mięśniówkę lub wysokiego ryzyka z wysokim wskaźnikiem nawrotów (> 1 nawrót rocznie). Resekcja głęboka, z perforacją, z istotnym krwawieniem

Jednorazowa administracja chemioterapii dopęcherzowej bezpośrednio po zabiegu w ramach oddziału urologicznego

Ocena histopatologiczna wyciętych tkanek, a następnie podjęcie dalszych decyzji terapeutycznych

Jednorazowa administracja chemioterapii dopęcherzowej bezpośrednio po zabiegu w ramach oddziału urologicznego

Rycina 2. październik-listopad 8-9/2018

menedżer zdrowia  103


raport

Wynik badania histopatologicznego

Niekompletna resekcja lub brak błony mięśniowej w preparacie lub stadium T1 raka pęcherza moczowego

Zabieg TURBT (reTURBT) w przeciągu 2–6 tygodni Ocena badania histopatologicznego i kwalifikacja pacjenta do odpowiedniej grupy ryzyka W zależności od ocenionego ryzyka: – regularna kontrola z przeprowadzeniem cystoskopii co 3–12 miesięcy przez okres 5 lat (grupa niskiego ryzyka) – leczenie dopęcherzowymi wlewkami BCG lub chemioterapeutyku w ramach oddziału urologii (grupa pośredniego ryzyka) – cystektomia radykalna (grupa wysokiego ryzyka oraz pacjenci ze wznową w trakcie BCG terapii)

Makroskopowo kompletna resekcja zmiany oraz stadium zaawansowania Ta z obecnością błony mięśniowej w preparacie lub stadium zaawansowania raka pęcherza moczowego TaG1/LG bądź CIS nawet przy braku błony mięśniowej w preparacie W zależności od ocenionego ryzyka: – regularna kontrola z przeprowadzeniem cystoskopii co 3–12 miesięcy przez okres 5 lat (grupa niskiego ryzyka) – leczenie dopęcherzowymi wlewkami BCG lub chemioterapeutyku w ramach oddziału urologii (grupa pośredniego ryzyka) – cystektomia radykalna (grupa wysokiego ryzyka oraz pacjenci ze wznową w trakcie BCG terapii)

Rak naciekający błonę mięśniową pęcherza moczowego

Cystektomia radykalna

Rycina 3. może zastąpić badania cystoskopowego. Pacjenci z gru­ py wysokiego ryzyka powinni dodatkowo być monito­ rowani z wykorzystaniem cytologii osadu moczu oraz badań obrazowych górnych dróg moczowych (tomo­ grafia komputerowa) (rycina 4). 5.2. Rak pęcherza moczowego naciekający błonę mięśniową Rak pęcherza moczowego naciekający błonę mięś­ niową (ang. Muscle Invasive Bladder Cancer, MIBC), we­ dług klasyfikacji TNM, odpowiada stadium zaawanso­ wania co najmniej T2. 5.2.1. Diagnostyka oraz leczenie Prawidłowa diagnostyka, podobnie jak w przypadku raka NMIBC, opiera się na dokładnym zebraniu wy­

wiadu, cystoskopii, cytologii osadu moczu, badaniach obrazowych (tomografia komputerowa, rezonans magne­ tyczny) oraz wyniku badania histopatologicznego ma­ teriału uzyskanego podczas zabiegu TURBT. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologiczne­ go (EAU) cystektomia radykalna stanowi najważniejszą i najbardziej skuteczną metodę leczenia raka pęcherza moczowego naciekającego błonę mięśniową (T2-T4a N0M0). Może być ona jedynie wspomagana, a nie za­ stąpiona, przez chemioterapię lub w mniejszym stopniu przez radioterapię. Chemioterapia lub radioterapia jako jedyne opcje leczenia mogą być jedynie rozważone u pa­ cjentów bezwzględnie niekwalifikujących się do leczenia zabiegowego. Cystektomia radykalna powinna zostać również rozważona u pacjentów z rakiem pęcherza mo­ czowego nienaciekającego błony mięśniowej, ale o wyso­

TURBT/reTURBT Cystoskopia 3 miesiące od zabiegu u wszystkich pacjentów z rakiem pęcherza moczowego NMIBC

Rak pęcherza moczowego Ta niskiego ryzyka

Rak pęcherza moczowego Ta pośredniego ryzyka

Rak pęcherza moczowego wysokiego ryzyka

Cystoskopia co rok

Cystoskopia nie rzadziej niż co rok lub częściej

Cystoskopia co 3 miesiące przez pierwsze 2 lata, następnie co 6 miesięcy przez 3 lata, następnie co rok

Rycina 4. 104  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8-9/2018


raport

kim ryzyku. Oczekiwanie na zabieg cystektomii rady­ kalnej nie powinno przekraczać 3 miesięcy, gdyż dłuższe oczekiwanie istotnie zwiększa ryzyko progresji oraz śmiertelność. Cystektomia radyklana może być również traktowana jako zabieg paliatywny u ściśle wybranych pacjentów ze stadium zaawansowania T4b (rycina 5). 6. Zmiany w organizacji opieki nad pacjentem chorym na raka pęcherza moczowego w kontekście raportów Najwyższej Izby Kontroli W marcu 2018 roku Najwyższa Izba Kontroli opu­ blikowała informację o wynikach kontroli pod nazwą „Dostępność i efekty leczenia nowotworów” (www.nik. gov.pl). W raporcie Najwyższa Izba Kontroli stwierdziła, że nie udało się osiągnąć żadnego z głównych celów Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowo­ tworowych. Nie zahamowano wzrostu zachorowań na nowotwory, a wartości wskaźników skuteczności leczenia w Polsce są gorsze od średnich w krajach Unii Europejskiej. Według NIK wynika to z całego szeregu czynni­ ków, a w szczególności z „(….): 1. Niskiej świadomości społecznej przyczyn kancero­ genezy, co skutkuje m.in. ograniczoną liczbą upraw­ nionych, korzystających z badań profilaktycznych, w tym przesiewowych. W konsekwencji wykrycie nowotworu ma miejsce w późnym jego stadium, co negatywnie wpływa na wyniki leczenia; 2. Złej organizacji systemu ochrony zdrowia, która nie zapewnia wczesnego wykrycia choroby; ustalenia kontroli NIK wskazują na niewykonywanie przez większość lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej podstawowych zadań z zakresu profilaktyki onko­ logicznej, a w szczególności badań profilaktycznych czy nauki samokontroli pacjenta. Jedną z przyczyn tego stanu są m.in. niewystarczające zasoby kadro­ we systemu ochrony zdrowia, w tym lekarzy POZ, którzy obejmując opieką nawet kilka tysięcy upraw­ nionych, nie są w stanie rzetelnie wykonywać swoich obowiązków w tym zakresie. Ich pomoc ma najczę­ ściej charakter doraźny; 3. Pogarszającego się dostępu do świadczeń, w tym ba­ dań diagnostycznych; 4. Braku ośrodków referencyjnych specjalizujących się w leczeniu określonych typów nowotworów. W 2012 roku leczeniem onkologicznym zajmowa­ ło się aż 806 szpitali, spośród których 98 udzielało świadczeń dla 80% pacjentów. (…) Z kolei tylko połowa ośrodków wykonujących zabiegi z zakresu chirurgii radykalnej dysponowała zakładem pato­ morfologicznym. Nie wszystkie podmioty lecznicze wykonywały również zalecane przez towarzystwa naukowe badania diagnostyczne. W efekcie ograni­ czało to możliwości wyboru metod leczenia; październik-listopad 8-9/2018

Diagnoza – cystoskopia oraz zabieg TURBT z analizą histopatologiczną wskazującą na raka pęcherza moczowego MIBC – tomografia komputerowa jamy brzusznej, miednicy, klatki piersiowej – rezonanas magnetyczny (ocena miejscowego zaawansowania) Rak urotelialny pęcherza moczowego pT2-4a N0M0 Neoadjuwantowa chemioterapia – do rozważenia jedynie u wyselekcjonowanych pacjentów – szansa 5–8% zwiększenia 5-letniej przeżywalności Cystektomia radykalna Adjuwantowa chemioterapia – niezalecana po zabiegu cystektomii radykalnej

Rycina 5. 5. Braku koordynacji leczenia i niezapewnienia jego ciągłości. Jedynie niewielka cześć świadczenio­ dawców z uwagi na skalę potrzebnych nakładów inwestycyjnych jest w stanie zapewnić w miejscu udzielania świadczeń szerokie spektrum badań dia­ gnostycznych; 6. N  iesprawnego systemu obiegu informacji, który nie gwarantuje lekarzowi dostępu do informacji o stanie zdrowia pacjenta. Pomimo prób budowy od 1992 roku systemów informatycznych, funkcjonowania szeregu rejestrów medycznych, a nawet uchwalenia specjalnej ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, w praktyce lekarz posiada taką wiedzę o pacjencie, jaka wynika z uzyskanego wywiadu lub przyniesionej przez niego dokumentacji medycznej; 7. Ograniczonych i nieadekwatnie do potrzeb roz­ mieszczonych zasobów systemu ochrony zdrowia, w szczególności kadr medycznych, jak również spe­ cjalistycznego sprzętu. Dodatkowym czynnikiem, negatywnie wpływającym na wyniki leczenia onko­ logicznego, jest ograniczony dostęp do nowoczesnych technologii”. Najwyższa Izba Kontroli w 2017 roku oceniła, że system leczenia chorób nowotworowych był rozpro­ szony i nie zapewniał pacjentom kompleksowego le­ czenia. Próby zmiany tego stanu poprzez wdrożenie pakietu onkologicznego skupiły się przede wszyst­ kim na przyspieszeniu etapu diagnostycznego i nie wprowadziły istotnych zmian w leczeniu chorób no­ wotworowych. Były to rozwiązania fragmentaryczne i między innymi nie objęły rehabilitacji onkologicznej i opieki paliatywnej. W raporcie NIK wskazano także na konieczność zapewnienia kompleksowości i jakości leczenia onko­ logicznego poprzez zmianę organizacji opieki zdro­ wotnej, którego kluczowym elementem jest tworzenie w zakresie leczenia chirurgicznego specjalistycznych ośrodków leczących określone typy nowotworów. menedżer zdrowia  105


Fot. istockphoto.com

raport

Obowiązek zapewnienia określonego standardu dostępności świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obciąża władze publiczne, a zatem ochrona zdrowia stanowi ustrojowo przypisane zadanie władz publicznych

„Centralizacja specjalistycznego leczenia chirurgicz­ nego powinna nastąpić poprzez tworzenie i kontrak­ towanie jednostek szpitalnych mogących leczyć w cią­ gu roku odpowiednią liczbę (co najmniej 60 operacji rocznie) pacjentów z danymi rodzajami nowotworów (nowotwory piersi, przewodu pokarmowego, gineko­ logiczne, urologiczne). (…) Rozproszenie ośrodków zajmujących się chirurgią onkologiczną negatywnie wpływa na jakość leczenia. Najwyższa Izba Kontroli w 2017 roku wskazała na niską jakość takiego leczenia, skutkującą m.in. zwięk­ szoną śmiertelnością pooperacyjną pacjentów w pod­ miotach, które nie miały dużego doświadczenia w wy­ konywaniu takich zabiegów. Zasadne wydaje się zatem powołanie ośrodków specjalizujących się w leczeniu określonych typów nowotworów złośliwych w celu po­ prawy wyników leczenia”. Odmienne stanowisko natomiast prezentuje NIK w zakresie chemioterapii, proponując między innymi zagwarantowanie możliwości tworzenia nowych ośrod­ ków chemioterapii w jednostkach posiadających onko­ logiczne oddziały zabiegowe: „Decentralizacja chemioterapii pozwoli na zwięk­ szenie liczby procedur terapeutycznych realizowanych 106  menedżer zdrowia 

w warunkach ambulatoryjnych. W regionach należy zwiększyć liczbę ośrodków z kontraktami na leczenie ambulatoryjne, a chemioterapia stacjonarna powinna zostać zagwarantowana w jednostkach, w których znaj­ dują się zakład radioterapii oraz onkologiczne oddziały zabiegowe”. Decentralizacja świadczeń została także zapropono­ wana przez NIK w zakresie radioterapii: „Stopniowa decentralizacja radioterapii – zakłady ra­ dioterapii powinny powstawać w miejscach, w których istnieje możliwość stworzenia wielodyscyplinarnego ośrodka onkologicznego z rozwiniętą na odpowiednim poziomie chirurgią onkologiczną oraz chemioterapią. Optymalną zarówno pod względem ekonomicznym, jak i organizacyjnym formułę tworzenia nowych jed­ nostek zajmujących się radioterapią stanowi budowa regionalnych filii. Dodatkowo korzystanie z radiotera­ pii jest uzależnione od odległości miejsca zamieszkania pacjenta do ośrodka dysponującego akceleratorem – im większa odległość, tym mniej osób korzysta z takiego leczenia, a ponadto może to także powodować nacisk na stosowanie hospitalizacji, co skutkuje koniecznością ponoszenia dodatkowych kosztów. Najwyższa Izba Kontroli zwraca uwagę, że działania związane z decentralizacją chemio- i radioterapii po­ winny być prowadzone przy zapewnieniu odpowiednie­ go nadzoru nad jakością udzielanych świadczeń”. Biorąc pod uwagę powyższy dokument Najwyższej Izby Kontroli, optymalny model leczenia pacjentów z nowotworem pęcherza moczowego powinien opierać się na następujących elementach: 1. Powinny zostać utworzone ośrodki referencyjne spe­ cjalizujące się w zabiegowym leczeniu nowotworu pęcherza moczowego; 2. Powinna nastąpić centralizacja specjalistycznego leczenia urologicznego w leczeniu operacyjnym no­ wotworu pęcherza moczowego poprzez tworzenie i kontraktowanie jednostek szpitalnych mogących leczyć w ciągu roku odpowiednią liczbę pacjentów (co najmniej 60 operacji rocznie); 3. Należy zagwarantować utworzenie nowych ośrod­ ków chemioterapii w zabiegowych ośrodkach refe­ rencyjnych leczących nowotwór pęcherza moczowe­ go; 4. Należy stopniowo decentralizować świadczenia z radioterapii i tworzyć nowe zakłady radioterapii w wielodyscyplinarnych ośrodkach leczenia nowo­ tworu pęcherza moczowego z rozwiniętą na odpo­ wiednim poziomie chirurgią onkologiczną oraz che­ mioterapią; 5. Należy zapewnić pacjentom z nowotworem pęche­ rza moczowego dostęp do kompleksowego leczenia obejmującego pełną diagnostykę, dostęp do leczenia w warunkach szpitalnych oraz rehabilitację onko­ logiczną i w niektórych przypadkach opiekę palia­ tywną. październik-listopad 8-9/2018


raport

7. Kompleksowa opieka nad pacjentem chorym na nowotwór pęcherza moczowego (KOS – NPM) – projekt programu pilotażowego W 2017 roku Narodowy Fundusz Zdrowia opraco­ wał odrębną regulację dotyczącą świadczeń komplek­ sowych, w ramach których świadczeniodawcy realizują i rozliczają poszczególne świadczenia wykonane u poje­ dynczego pacjenta, dotychczas obejmujące wiele proce­ dur medycznych w ramach wielu umów. Świadczenia kompleksowe, zgodnie z zapisami ustawy z dnia 23 marca 2017 roku o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, znajdują się w wykazie świad­ czeń opieki zdrowotnej wymagających ustalenia odręb­ nego sposobu finansowania. Oznacza to, że te świadczenia będą miały zapewnio­ ne wyodrębnione finansowanie w ramach oddzielnych umów zawieranych przez NFZ ze świadczeniodawcami i nie będą finansowane w ramach ryczałtu szpitalnego. W dniu 29 maja 2017 roku opublikowano Zarzą­ dzenie 38/2017/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie określe­ nia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne – świadczenia kompleksowe. Zarzą­ dzenie to dotyczy wprowadzenia nowego świadczenia, jakim jest kompleksowa opieka nad pacjentem po prze­ bytym zawale mięśnia sercowego (KOS – zawał). Wszystkie następne świadczenia kompleksowe będą sprawozdawane, rozliczane i finansowane zgodnie z regulacjami zawartymi w tym zarzą­ dzeniu. W przypadku realizacji projektu dotyczącego pa­ cjentów chorych na nowotwór pęcherza moczowego nowe świadczenie powinno przyjąć zbliżoną nazwę, np. „Kompleksowa Opieka Specjalistyczna nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Pęcherza Moczowego (KOS – NPM)”. Zarządzenie wprowadza definicję dotyczącą nowych świadczeń. Kompleksowe świadczenia to zakres świadczeń, w ramach którego realizowana i finansowana jest kom­ pleksowa opieka nad pacjentem, skoordynowana przez jeden ośrodek – podmiot koordynujący, obejmująca po­ stępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, specjalistycz­ ne świadczenia ambulatoryjne oraz – w zależności od wskazań medycznych – różne formy rehabilitacji. Podstawą finansowania ma być ryczałt definiowany jako uśredniona kwota przeznaczona na sfinansowanie określonych procedur medycznych. W ramach świadczenia realizowane są zarówno świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego, w szcze­ gólności procedury zabiegowe, jak i porady specjali­ styczne, badania diagnostyczne i inne świadczenia konieczne do zapewnienia optymalnego postępowania terapeutycznego. Koordynatorem leczenia wybranym w postępowaniu konkursowym ogłoszonym przez NFZ, powinien być oddział urologii z poradnią przyszpitalną. październik-listopad 8-9/2018

Wartość poszczególnych procedur realizowanych w ramach świadczenia powinna być zgodna z ich aktu­ alną wyceną zawartą w katalogach dotyczących świad­ czeń z zakresu leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego. Kluczowym elementem, związanym z określeniem wysokości ryczałtu będzie dokonanie szczegółowych analiz opartych zarówno na rzeczywistych danych związanych z obecnymi kosztami świadczeń realizo­ wanych dla pacjentów chorych na nowotwór pęcherza moczowego, jak i wytycznych w zakresie postępowania terapeutycznego opracowanych przez Polskie Towarzy­ stwo Urologiczne. Ośrodek koordynujący kwalifikuje pacjentów do le­ czenia w ramach kompleksowego świadczenia w trak­ cie porady obejmującej również opracowanie całościo­ wego planu leczenia. W przypadku świadczeń kompleksowych NFZ przewiduje wprowadzenie współczynników jakościo­ wych uzależniających możliwość zwiększenia wartości sfinansowanych świadczeń od uzyskanych efektów le­ czenia. Premia będzie wypłacana świadczeniodawcy, jeżeli czynnemu zawodowo pacjentowi w ciągu 12 miesięcy od wdrożenia programu leczenia nie zosta­ nie wypisane zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby nowotworowej. Istotnym elementem świadczeń kompleksowych jest także ich monitorowanie, możliwe dzięki wprowadze­ niu obowiązku sprawozdawania danych do odpowied­ niego Krajowego Rejestru Raka Pęcherza Moczowego. W związku z powyższym należy założyć konieczność wprowadzenia nowego rejestru medycznego. Projekt takiego rejestru zaprezentowano w niniejszym raporcie. Do zalet powyższego modelu można zaliczyć następujące elementy: • kompleksowe świadczenia dla pacjenta chorego na nowotwór pęcherza moczowego są realizowane u jed­ nego świadczeniodawcy, • zapewnienie wysokiej jakości świadczeń, w szczegól­ ności z zakresu urologii, opisanych wieloma parame­ trami dotyczącymi warunków udzielania świadczeń, • wprowadzenie rozwiązań premiujących wysoką ja­ kość leczenia, • utworzenie Krajowego Rejestru Raka Pęcherza Mo­ czowego, • wprowadzenie planu leczenia jako optymalnego ele­ mentu zarządzania chorobą, • brak ryzyk związanych z wykonywaniem i rozlicza­ niem świadczeń w ramach ryczałtu ogólnoszpital­ nego, • monitorowanie efektów programu i możliwość prze­ prowadzenia szybkiej ewaluacji, • realizowanie świadczeń zgodnie z nowymi rozwią­ zaniami opracowanymi i preferowanymi przez NFZ, • zwiększenie dostępności do leczenia dla pacjentów chorych na nowotwór pęcherza moczowego w Polsce, menedżer zdrowia  107


Fot. istockphoto.com

raport

Obecna konstrukcja prawna nie wskazuje wystarczającego sposobu kompleksowej, koordynowanej organizacji leczenia pacjentów chorych na nowotwór pęcherza moczowego

• możliwość porównania efektów leczenia w poszcze­ gólnych ośrodkach. Z kolei wady powyższego modelu to: • konieczność przeprowadzenia przez NFZ nowych po­ stępowań konkursowych w celu dokonania wyboru świadczeniodawców, • konieczność zapewnienia dodatkowego finansowania świadczeń przez NFZ, • brak możliwości realizacji koordynowanej opieki na oddziałach i w poradniach niespełniających wy­ sokich wymogów jakościowych, • bariery w dostępie do leczenia związane z dużą odle­ głością pomiędzy ośrodkiem realizującym program a miejscem zamieszkania pacjenta, • konieczność dokonania zmian w organizacji udziela­ nia świadczeń na oddziałach i w poradniach urolo­ gicznych realizujących to świadczenie. Najważniejszym celem kompleksowej opieki nad pacjentem dotkniętym nowotworem pęcherza moczo­

108  menedżer zdrowia 

wego jest zapewnienie koordynacji leczenia pacjenta, u którego wykonano zabieg operacyjnego leczenia nowotworu pęcherza moczowego, mającej zapewnić właściwe postępowanie terapeutyczne oraz obniżyć śmiertelność szpitalną i poszpitalną. Wczesna rehabi­ litacja i urologiczna opieka specjalistyczna w okresie 12 miesięcy od rozpoczęcia realizacji świadczenia ma poprawić jakość opieki nad pacjentem oraz zapewnić właściwą kontrolę czynników ryzyka, co może pozy­ tywnie wpłynąć na obniżenie odsetka śmiertelności odległej, jak również ma na celu przywrócenie zdolno­ ści do pracy osobom, które w następstwie choroby są zagrożone długotrwałą niezdolnością do pracy i jedno­ cześnie rokują odzyskanie tej zdolności po przeprowa­ dzeniu rehabilitacji. Do objęcia opieką kompleksową zakwalifikowani zostaną pacjenci chorzy na nowotwór pęcherza mo­ czowego według rozpoznań ICD-10: C67 Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego. Nienaciekający nowo­ twór pęcherza moczowego o dużym stopniu złośliwo­ ści NMIB C Ta / T1 HG+/– CIS NMIBC, o stopniu zaawansowania MIB w stopniu ≥ T2 Nx M0 MIBC. Kompleksowa Opieka nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Pęcherza Moczowego powinna obejmować w szczególności wykonanie procedur JGP (L21 – Kom­ pleksowe zabiegi pęcherza moczowego z wytworzeniem przetoki lub L22 – Duże otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym, w tym plastyka, lub L26 – Średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym) oraz ambula­ toryjną opiekę specjalistyczną i rehabilitację w okresie 12 miesięcy od rozpoczęcia realizacji świadczenia. W ramach opieki kompleksowej pacjent będzie miał zapewnioną: 1. Koordynację leczenia obejmującą wykonanie ww. procedury zabiegowej oraz zapewniającą dostępność do ewentualnego leczenia w ramach radioterapii i/ lub chemioterapię; 2. Rehabilitację leczniczą; 3. Urologiczną opiekę specjalistyczną, obejmującą reali­ zację badań diagnostycznych i kontrolę stanu zdro­ wia pacjenta. Kompleksowa opieka skoordynowana przez jeden ośrodek – podmiot koordynujący, powinna być realizo­ wana w różnych komórkach organizacyjnych (podmio­ tach), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji kompleksowej opieki opracowanym przez podmiot ko­ ordynujący. Podmiotem koordynującym będzie szpital posiada­ jący w swojej strukturze oddział urologiczny oraz dys­ ponujący infrastrukturą konieczną do realizacji świad­ czeń w ramach opieki kompleksowej, tj. przyszpitalną poradnią urologiczną. Wszystkie działania związane z opieką nad pacjen­ tem w ramach hospitalizacji oraz w okresie 12 miesięcy

październik-listopad 8-9/2018


raport

od rozpoczęcia świadczenia organizuje i nadzoruje pod­ miot koordynujący, który:   1. P  rowadzi diagnostykę, w tym endoskopową, prze­ prowadza leczenie zachowawcze i zabiegowe zgod­ nie z indywidualnymi potrzebami pacjenta, przy uwzględnieniu świadczeń wchodzących w zakres opieki kompleksowej;   2. Opracowuje indywidualny plan leczenia pacjenta, obejmujący informacje na temat zaplanowanych rodzajów leczenia, ich kolejności, orientacyjnych terminów oraz świadczeniodawców (ich lokalizacji), u których to leczenie będzie prowadzone. W przy­ padkach uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta dokonuje też zmiany planu leczenia pacjenta;   3. Koordynuje czynności związane z zapewnieniem konsultacji specjalistycznych koniecznych w pro­ cesie opieki;   4. Zapewnia leczenie zabiegowe zgodnie ze stanem klinicznym pacjenta;   5. Zapewnia odpowiednią rehabilitację zgodnie ze sta­ nem pacjenta oraz edukację dotyczącą stylu życia i czynników ryzyka;   6. Zapewnia/koordynuje ambulatoryjną specjalistycz­ ną opiekę urologiczną;   7. Z apewnia możliwość 24-godzinnego kontaktu (w ramach oddziału urologicznego), zgodnie ze schematem organizacyjnym realizacji KOS – NPM;   8. Odpowiada za prowadzenie dokumentacji medycz­ nej zgodnie z obowiązującymi przepisami;   9. Prowadzi sprawozdawczość z wykonanych świad­ czeń z zakresu diagnostyki i terapii do Krajowego Rejestru Raka Pęcherza Moczowego – po ewentu­ alnym utworzeniu rejestru w drodze rozporządze­ nia Ministra Zdrowia; 10. W przypadku gdy po przeprowadzonej diagnosty­ ce pacjent nie kwalifikuje się do objęcia go opie­ ką w ramach KOS – NPM, odnotowuje ten fakt w historii choroby oraz niezwłocznie w systemie informatycznym przeznaczonym do monitorowania KOS – NPM, po jego udostępnieniu przez NFZ; 11. Po zakończeniu udzielania świadczenia w ramach KOS – NPM przekaże informacje lekarzowi POZ/ AOS o świadczeniach zalecanych pacjentowi. Opieka nad pacjentem, mająca na celu zapewnienie kompleksowości i ciągłości w optymalnym z punktu widzenia klinicznego czasie, składa się z następujących modułów postępowania realizowanych zgodnie z po­ trzebami klinicznymi pacjentów: I Moduł – leczenie zabiegowe obejmuje: 1. Hospitalizację pacjenta w celu przygotowania go do leczenia zabiegowego i realizację następujących procedur: L21 – Kompleksowe zabiegi pęcherza moczowe­ go z wytworzeniem przetoki; L22 – Duże otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym, w tym plastyka;

październik-listopad 8-9/2018

L26 – Średnie zabiegi endoskopowe na pęcherzu moczowym. 2. Ustalony w trakcie hospitalizacji przez lekarza uro­ loga, wspólnie z lekarzem rehabilitacji medycznej, indywidualny plan leczenia pacjenta uwzględnia­ jący w szczególności ewentualne leczenie z zakre­ su radioterapii i chemioterapii oraz odpowiednią rehabilitację i wizyty w poradni urologicznej. Plan leczenia należy załączyć do dokumentacji medycz­ nej pacjenta. 3. Wizytę koordynującą (kontrolną) w celu oceny stanu zdrowia pacjenta i dokonania ewentualnej modyfikacji planu leczenia pacjenta. II Moduł – rehabilitacja obejmuje: 1. Rehabilitację onkologiczną i ogólnoustrojową re­ alizowaną według indywidualnego planu rehabi­ litacyjnego w warunkach ośrodka lub oddziału dziennego. III Moduł – urologiczna opieka specjalistyczna obejmuje: 1. S  pecjalistyczną opiekę urologiczną, w okresie 12 miesięcy od rozpoczęcia realizacji świadczenia, w ramach której pacjent powinien mieć możli­ wość uzyskania porady we wszystkie dni tygo­ dnia, jeżeli wynika to z indywidualnego planu opieki, z zachowaniem możliwości dostępu do świadczeń opieki medycznej na oddziale szpital­ nym o profilu urologicznym, 24 go­dziny na dobę w przypadku wskazań medycznych oraz uzyska­ nia badań diagnostycznych; 2. Co najmniej 6 porad specjalistycznych. Istniejące wytyczne postępowania medycznego Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego To­ warzystwa Urologicznego (PTU) dotyczącymi postę­ powania z chorymi na nowotwór złośliwy pęcherza moczowego. Parametry jakościowe do oceny udzielania świad­ czeń Monitorowanie i ewaluacja programu opieki kom­ pleksowej nad pacjentem chorym na nowotwór pęche­ rza moczowego będzie obejmowała zarówno wskaźniki dotyczące jakości opieki na poziomie ośrodka realizu­ jącego program opieki kompleksowej, jak i wskaźniki dotyczące efektów leczenia. Podmiot koordynujący zobowiązany jest do obli­ gatoryjnego sprawozdawania do Krajowego Reje­ stru Raka Pęcherza Moczowego danych dotyczących wyjściowej hospitalizacji po 12 miesiącach realizacji KOS – NPM. Dane umożliwiające określenie następujących wskaźników: – o dsetek pacjentów, którzy ukończyli rehabilitację oraz powody rezygnacji z rehabilitacji [%];

menedżer zdrowia  109


Fot. istockphoto.com

raport

– śmiertelność w ciągu 30 dni od pierwszego dnia ho­ spitalizacji; – śmiertelność w ciągu 360 dni od pierwszego dnia hospitalizacji; – odsetek pacjentów, u których wystąpiło zakażenie wewnątrzszpitalne; – odsetek pacjentów, u których wykonano reoperację z powodu powikłań. 8. Krajowy Rejestr Raka Pęcherza Moczowego Zagadnienia dotyczące tworzenia rejestrów medycz­ nych zostały szczegółowo uregulowane w ustawie z dnia 20 lipca 2017 roku o zmianie ustawy o systemie infor­ macji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw. Według definicji zawartej w ustawie rejestr medycz­ ny to tworzony zgodnie z prawem rejestr, ewidencja, li­ sta, spis albo inny uporządkowany zbiór danych osobo­ wych, jednostkowych danych medycznych lub danych niebędących danymi osobowymi, służący do realizacji zadań publicznych, prowadzony przez podmiot funk­ cjonujący w systemie ochrony zdrowia. Minister właściwy do spraw zdrowia w celu: • monitorowania zapotrzebowania na świadczenia opieki zdrowotnej, • monitorowania stanu zdrowia usługobiorców, • prowadzenia profilaktyki zdrowotnej lub realizacji programów zdrowotnych albo programów polityki zdrowotnej, • monitorowania i oceny bezpieczeństwa, skuteczności, jakości i efektywności kosztowej badań diagnostycz­ nych lub procedur medycznych, może tworzyć i prowadzić albo tworzyć i zlecać prowa­ dzenie rejestrów medycznych, stanowiących uporząd­ kowany zbiór danych osobowych, w tym jednostko­ wych danych medycznych. 110  menedżer zdrowia 

Utworzenie rejestru medycznego może nastąpić na wniosek podmiotów wykonujących działalność leczni­ czą, Narodowego Funduszu Zdrowia albo innych jed­ nostek podległych lub nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Utworzenie rejestru medycznego powinno być po­ przedzone analizą potrzeb jego utworzenia i obejmuje między innymi: zdefiniowanie problemu i weryfikację potrzeby utworzenia rejestru, spodziewane efekty i ko­ rzyści wynikające z wdrożenia rejestru, uzasadnienie konieczności sfinansowania lub dofinansowania reje­ stru przez ministra właściwego do spraw zdrowia, oce­ nę przydatności rejestru i możliwości jego wykorzy­ stania w przyszłości oraz dalszego prowadzenia tego rejestru, a także wskaźniki monitorowania oczekiwa­ nych efektów wdrożenia rejestru. Tworzenie rejestrów medycznych następuje w drodze rozporządzenia. W rozporządzeniu minister właściwy do spraw zdrowia określa: • podmiot prowadzący rejestr, • okres, na jaki utworzono rejestr – w przypadku reje­ stru tworzonego na czas oznaczony, • u sługodawców lub podmioty prowadzące rejestry publiczne i rejestry medyczne oraz sposób i terminy przekazywania przez nich danych, • sposób prowadzenia rejestru, • zakres i rodzaj danych przetwarzanych w rejestrze. 19 czerwca 2017 roku Minister Zdrowia przedsta­ wił do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia w sprawie Krajowego Rejestru Raka Płuc. W projekcie założono, że podmiotem prowadzącym rejestr będzie Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, który otrzyma z Mini­ sterstwa Zdrowia środki na zarządzanie rejestrem. Wy­ sokość nakładów na ten cel wyniesie 400 000 złotych. Projekt wspomnianego rozporządzenia określa: 1. Podmiot prowadzący Krajowy Rejestr oraz sposób jego prowadzenia, 2. Okres, na jaki utworzono rejestr, 3. Zakres danych przetwarzanych, 4. Rodzaje identyfikatorów w rejestrze, 5. Sposób zabezpieczenia danych zawartych w rejestrze przed nieuprawnionym dostępem. Ad 1. W przypadku Rejestru Raka Pęcherza Mo­ czowego potencjalnym podmiotem prowadzącym go powinien być ośrodek urologii posiadający wielolet­ nie doświadczenie w zabiegowym leczeniu pacjentów dotkniętych nowotworem pęcherza moczowego oraz doświadczenie w realizacji programów zdrowotnych. Rejestr powinien być prowadzony z wykorzystaniem systemu teleinformatycznego. Ad 2. Okres prowadzenia Rejestru powinna określać umowa zawarta z Ministerstwem Zdrowia, które po­ winno także zapewnić jego finansowanie. Wydaje się, że optymalny okres prowadzenia Rejestru wynosi co najmniej 5 lat. październik-listopad 8-9/2018


raport

Ad 3. W Rejestrze powinno się przetwarzać nastę­ pujące dane: 1. Zakres danych dotyczących usługobiorcy: a. imię i nazwisko, b. płeć, c. obywatelstwo, d. wykształcenie, e. numer PESEL, f. data urodzenia, g. adres zamieszkania, h. miejsce pobytu, i. zgon. 2. Jednostkowe dane medyczne dotyczące usługobiorcy (pacjenta chorego na nowotwór pęcherza moczowe­ go) powinny być podobne jak w przypadku pacjenta z nowotworem płuca, czyli: a. czynniki ryzyka: – narażenia środowiskowe (życie w mieście przemy­ słowym, palenie papierosów, azbest, promieniowa­ nie jonizujące, przetwórstwo ropy naftowej), – nowotwory występujące w rodzinie, – inne czynniki (cukrzyca, niewydolność nerek, inne przebyte nowotwory); b. przeprowadzone badania diagnostyczne (moleku­ larne, cystoskopia, usg, hist.-pat., stopień zaawan­ sowania nowotworu), c. opis leczenia operacyjnego, d. o  pis leczenia okołooperacyjnego (przebieg, data wypisu, data zgonu, liczba dni hospitalizacji). 3. Leczenie onkologiczne pooperacyjne: a. rodzaj chemioterapii lub radioterapii, b. immunoterapia, c. leczenie celowane, d. data rozpoczęcia i zakończenia chemioterapii, e. masa ciała, f. wzrost, g. określenie stopnia zaawansowania nowotworu TNM, h. wynik badania EKG, i. ciśnienie krwi, j. ocena wielkości guza. Należy zaznaczyć, że Minister Zdrowia przedstawił także analogiczne projekty rozporządzeń innych reje­ strów medycznych, tj.: Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie Rejestru Nowotworów Niezłośli­ wych Dużych Gruczołów Ślinowych z dnia 1 marca 2018 roku. oraz Projekt rozporządzenia Ministra Zdro­ wia w sprawie Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych z dnia 26 marca 2018 roku. 9. Aspekty prawne 9.1. Stan faktyczny Zgodnie z obecnym stanem prawnym, świadczenio­ biorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie październik-listopad 8-9/2018

Utworzenie rejestru medycznego może nastąpić na wniosek podmiotów wykonujących działalność leczniczą, Narodowego Funduszu Zdrowia albo innych jednostek podległych lub nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia

chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, le­ czenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawno­ ści i jej ograniczanie. Obowiązek zapewnienia określonego standardu do­ stępności świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obciąża władze publiczne, a zatem ochrona zdrowia stanowi ustrojowo przypisane zadanie władz publicznych. Podstawowe regulacje dotyczące zasad udzielania świadczeń opieki zdrowotnej zawierają przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opie­ ki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z dnia 19.10.2017 poz. 1938), zwanej dalej usta­ wą o świadczeniach. Zgodnie z art. 132 ust. 1 ustawy o świadczeniach podstawą rozliczania świadczeń opie­ ki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez NFZ jest umowa o udzielanie świadczeń opie­ ki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a NFZ. Umowy te są zawierane w zakresach określonych w art. 15 ust. 2 ustawy o świadczeniach, które to zakre­ sy są zgodne z uprawnieniami pacjentów do otrzymy­ wania określonego rodzaju świadczeń finansowanych ze środków publicznych. Wykazy przysługujących świad­ czeniobiorcom świadczeń gwarantowanych w poszcze­ gólnych zakresach określa, w drodze rozporządzeń, Minister Zdrowia. Kwalifikowanie świadczeń opieki zdrowotnej jako świadczeń gwarantowanych należy również do kom­ petencji Ministra Zdrowia. Podstawą zakwalifikowa­ nia świadczenia jest jego ocena, uwzględniająca między innymi priorytety zdrowotne określone na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego 2018 roku w sprawie priorytetów zdrowotnych (Dz.U. z dnia 02.03.2018 poz. 469). Zgodnie z §1 powołanego rozporządzenia, jednym z priorytetów zdrowotnych jest zmniejszenie zapadalności i przedwczesnej umieralno­ ści z powodu nowotworów złośliwych. Dlatego też wszelkie zmiany organizacji udzielania świadczeń gwarantowanych w zakresie poprawy jakości menedżer zdrowia  111


Fot. istockphoto.com

raport

leczenia chorych na nowotwory złośliwe są konieczne i zgodne z przyjętymi priorytetami zdrowotnymi. Przedmiotem przedkładanego raportu i analizy jest leczenie pacjentów dotkniętych nowotworem pęcherza moczowego. Zgodnie ze wskazanymi powyżej reguła­ mi leczenie tych pacjentów odbywa się w szczególno­ ści w ramach umów na świadczenia opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zawartych między NFZ a świadczeniodawcą w następujących za­ kresach: – leczenie szpitalne, – ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Szczegółowy wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego oraz warunki szcze­ gółowe, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospi­ talizacji i hospitalizacji planowej, określa rozporządze­ nie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu lecze­ nia szpitalnego (Dz.U. z dnia 12.12.2017 poz. 2295), zwane dalej rozporządzeniem koszykowym w zakresie leczenia szpitalnego. Szczegółowy wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie ambulatoryjna opieka specjalistyczna okre­ śla rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakre­ su ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z dnia 16.03. 2016 poz.357), zwane dalej rozporządzeniem koszykowym w zakresie ambulatoryjnej opieki specja­ listycznej. 9.1.1. Rozporządzenie koszykowe w zakresie leczenia szpitalnego dotyczące urologii – wymogi dla świadczeniodawców Zgodnie z załącznikiem nr 3 do rozporządzenia koszykowego w zakresie leczenia szpitalnego, okre­ ślającego warunki szczegółowe, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwaran­ towanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji plano­ wej, świadczeniodawcy udzielający świadczeń w za­ 112  menedżer zdrowia 

kresie urologii muszą spełniać następujące wymogi w odniesieniu do lekarzy, wykazując: równoważnik co najmniej 2 etatów (nie dotyczy dyżuru medycznego) – specjalisty w dziedzinie urologii, w przypadku leczenia dzieci równoważnik co najmniej 1 etatu (nie dotyczy dyżuru medycznego) – specjalisty urologii dziecięcej. W przypadku świadczeń związanych z udzielaniem chemioterapii, zgodnie z rozporządzeniem koszy­ kowym w zakresie leczenia szpitalnego, świadczenio­ dawca musi zapewnić, w odniesieniu do wymogów personalnych, równoważnik 1 etatu: lekarza specja­ listy w dziedzinie chorób płuc – w zakresie leczenia nowotworów płuc, lub lekarza specjalisty w dzie­ dzinie urologii – w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego, lub lekarza specjalisty w dziedzinie endokrynologii – w zakresie guzów neu­ roendokrynnych, lub lekarza specjalisty w dziedzinie ginekologii onkologicznej – w zakresie leczenia nowo­ tworów narządów płciowych kobiecych lub równoważ­ nik 1 etatu: lekarza specjalisty w dziedzinie radiotera­ pii lub radioterapii onkologicznej lub lekarza specjalisty w dziedzinie chirurgii onkologicznej – w zakresie le­ czenia skojarzonego (jednoczesnej chemioradioterapii lub w połączeniu chemioterapii i leczenia operacyjnego) – pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta – lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicz­ nej, lub równoważnik 1 etatu: lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarza spe­ cjalisty chemioterapii nowotworów, lub lekarza spe­ cjalisty w zakresie hematologii, lub lekarza specjalisty w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej. W odnie­ sieniu do pielęgniarek musi być zapewniony równoważ­ nik 3 etatów dla personelu przeszkolonego w zakresie podawania cytostatyków. W przypadku świadczeń związanych z udziela­ niem chemioterapii w trybie jednego dnia – świad­ czeniodawcy muszą spełnić następujące wymogi perso­ nalne, zapewniając dostęp do równoważnika 1 etatu: lekarza specjalisty w dziedzinie chorób płuc – w zakre­ sie leczenia nowotworów płuc, lub lekarza specjalisty w dziedzinie urologii – w zakresie leczenia nowo­ tworów układu moczowo-płciowego, lub lekarza specjalisty w dziedzinie endokrynologii – w zakresie guzów neuroendokrynnych, lub lekarza specjalisty w dziedzinie ginekologii onkologicznej – w zakresie le­ czenia nowotworów narządów płciowych kobiecych lub równoważnik 1 etatu: lekarza specjalisty w dziedzinie radioterapii lub radioterapii onkologicznej, lub chirur­ gii onkologicznej – w zakresie leczenia skojarzonego, tzn. jednoczesnej chemioradioterapii lub w połączeniu chemioterapii i leczenia operacyjnego – pod warun­ kiem zapewnienia stałego konsultanta – lekarza specja­ listy w dziedzinie onkologii klinicznej, lub równoważ­ nik 1 etatu: lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarza specjalisty w dziedzinie chemio­ terapii nowotworów, lub lekarza specjalisty w dziedzi­ październik-listopad 8-9/2018


raport

nie hematologii, lub lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej. W odniesieniu do pielęgniarek świadczeniodawcy są zobowiązani do za­ pewnienia równoważnika 3 etatów w zakresie podawa­ nia substancji aktywnych w chemioterapii. 9.1.2. Rozporządzenie koszykowe w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dotyczące urologii – wymogi dla świadczeniodawców Zgodnie z rozporządzeniem koszykowym w zakre­ sie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczenia z zakresu urologii są realizowane w ramach porady specjalistycznej – urologia. Świadczenie „Podanie chemioterapii w trybie am­ bulatoryjnym” może być udzielane w poradni realizu­ jącej poradę specjalistyczną: onkologia lub onkologia i hematologia dziecięca, lub hematologia, lub gruźlica i choroby płuc, lub gruźlica i choroby płuc u dzieci, lub endokrynologia, lub endokrynologia dla dzieci, lub chirurgia onkologiczna, lub chirurgia onkologicz­ na dla dzieci, lub urologia, lub urologia dziecięca, lub transplantologia lub na oddziale w trybie leczenia jed­ nego dnia lub na całodobowym oddziale szpitalnym o profilu: onkologia kliniczna lub onkologia i hema­ tologia dziecięca, lub hematologia, lub chemioterapia – hospitalizacja, lub chemioterapia – leczenie jednego dnia, lub choroby wewnętrzne, lub endokrynologia, lub endokrynologia dla dzieci, lub ginekologia on­ kologiczna, lub urologia, lub urologia dla dzieci, lub gastroenterologia, lub gastroenterologia dla dzieci, lub otorynolaryngologia, lub otorynolaryngologia dla dzie­ ci, lub transplantologia kliniczna, lub transplantologia kliniczna dla dzieci, lub choroby płuc, lub choroby płuc dla dzieci, lub pediatria, lub chirurgia ogólna, lub chi­ rurgia dziecięca, lub chirurgia onkologiczna, lub radio­ terapia, lub brachyterapia. 9.2. Regulacje na poziomie NFZ Szczegółowy zakres regulacji dotyczący zawierania umów w poszczególnych zakresach, warunki wyma­ gane do udzielania poszczególnych świadczeń oraz tryb ich realizacji i wyceny określają zarządzenia Prezesa NFZ. Zgodnie z zarządzeniem Nr 119/2017/DSOZ Pre­ zesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 30 listo­ pada 2017 roku w sprawie określenia warunków za­ wierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (z późn. zm.) leczenie pacjentów z nowotworem pę­ cherza moczowego, z rozpoznaniem klasyfikowanym według ICD-10 C67, odbywa się w ramach Jednorod­ nych Grup Pacjentów (JGP): L08 – Nowotwory nerek i dróg moczowych oraz L21 – Kompleksowe zabiegi pęcherza moczowego z wytworzeniem przetoki, L22 – Duże otwarte zabiegi na pęcherzu moczowym, w tym plastyka, oraz L26 – Średnie zabiegi endoskopowe październik-listopad 8-9/2018

 godnie z obecnym stanem Z prawnym świadczeniobiorcy mają prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie

na pęcherzu moczowym. Świadczenia te są udzielane w trybie hospitalizacji planowej, hospitalizacji planowej – pakiet onkologiczny oraz w ramach chirurgii jednego dnia. Obecna konstrukcja prawna nie wskazuje wystar­ czającego sposobu kompleksowej, koordynowanej or­ ganizacji leczenia pacjentów chorych na nowotwór pęcherza moczowego, nawet przy uwzględnieniu obo­ wiązków określonych w § 4a rozporządzenia koszyko­ wego w zakresie leczenia szpitalnego. Zgodnie z powołanym zapisem, świadczeniodawca udzielający świadczeń gwarantowanych w trybie ho­ spitalizacji i hospitalizacji planowej realizujący leczenie onkologiczne, pełniący rolę ośrodka wiodącego, powi­ nien w szczególności posiadać procedurę postępowania i organizacji udzielania świadczeń zapewniającą: 1. Wyodrębnienie ustalającego plan leczenia onkolo­ gicznego wielodyscyplinarnego zespołu terapeutycz­ nego, 2. Podjęcie leczenia najpóźniej w terminie do 14 lub 28 dni w zależności od przypadku, 3. Ustalenie planu leczenia onkologicznego przez ze­ spół, o którym mowa powyżej, a w przypadku no­ wotworów złośliwych układu krwiotwórczego lub układu chłonnego u dzieci bez udziału tego zespołu, 4. Udokumentowany udział w zespole prowadzącym leczenie świadczeniobiorców osoby prowadzącej fi­ zjoterapię, psychologa lub psychoonkologa, 5. Istnienie w lokalizacji oddziału o odpowiednim profi­ lu leczenia w zależności od rozpoznanego przypadku, 6. Udokumentowaną koordynację, w tym dostęp do świadczeń: a. chemioterapii, b. radioterapii onkologicznej i medycyny nuklearnej – w przypadku nowotworów złośliwych leczonych z wykorzystaniem medycyny nuklearnej, odpo­ wiednio w trybie hospitalizacji, leczenia jednego dnia i ambulatoryjnym. menedżer zdrowia  113


Fot. istockphoto.com

raport

Praktyczna realizacja powyższych zapisów wymaga wsparcia przez utworzenie dodatkowych, stworzonych specjalnie dla grupy pacjentów z rozpoznaniem nowo­ tworu pęcherza moczowego uregulowań zapewniają­ cych właściwe postępowanie terapeutyczne, obniżające śmiertelność szpitalną. Wczesna rehabilitacja i urolo­ giczna opieka specjalistyczna w okresie 12 miesięcy od zabiegu poprawi jakość opieki nad pacjentem i kontro­ lę czynników ryzyka, co w efekcie sprzyja obniżeniu śmiertelności odległej oraz przywróceniu zdolności do pracy osobom, które były zagrożone długotrwałą nie­ zdolnością do pracy. Wprowadzenie powołanych powyżej uregulowań jest zgodne z priorytetami zdrowotnymi oraz wpisuje się w podejście procesowe do modelu koordynacji zde­ finiowane przez Kodnera i Spreeuwenberga (2002). Autorzy ci uważają, że: „(…) koordynacja jest spójnym zestawem metod i modeli na poziomach finansowa­ nia, administrowania, organizacji, świadczenia usług oraz na poziomie klinicznym, zaprojektowanym w celu stworzenia łączności, ujednolicenia i pobudzenia współ­ pracy wewnątrz i pomiędzy sektorami leczenia i opie­ ki. Celem tych metod i modeli jest polepszenie jakości opieki i życia, satysfakcja pacjenta oraz efektywność systemu odczuwana przez świadczeniobiorców wskutek łączenia wielu usług, świadczeniodawców i środowisk”. Reasumując, wydaje się zasadne poszukiwanie moż­ liwości realizacji w polskim systemie ochrony zdro­ wia kompleksowej opieki lub innych rozwiązań, które mogą poprawić jakość udzielanych świadczeń i wpły­ nąć na wyniki zdrowotne pacjentów z nowotworem pęcherza moczowego. 114  menedżer zdrowia 

10. M  ożliwości prawne wdrażania modelu Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Pęcherza Moczowego Wdrożenie modelu Kompleksowej Opieki Specja­ listycznej nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Pęcherza Moczowego może zostać zrealizowane w dwojaki sposób. Model może zostać wdrożony w ramach programu pilotażowego, zdefiniowanego w przepisach ustawy o świadczeniach jako zespół zaplanowanych działań z zakresu opieki zdrowotnej o charakterze testowym, dotyczących nowych warunków organizacji, realizacji lub nowego sposobu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, poprzedzających wdrożenie rozwiązań systemowych. Zgodnie z art. 48e ustawy o świadczeniach, pro­ gram pilotażowy opracowuje, ustala, nadzoruje i kon­ troluje Minister Zdrowia, a wdraża, finansuje, monito­ ruje i ewaluuje Narodowy Fundusz Zdrowia. Program pilotażowy może być finansowany z budżetu państwa z części, której dysponentem jest Minister Zdrowia. W programie pilotażowym powinien zostać określony między innymi:   1. Cel programu pilotażowego,   2. Okres realizacji programu pilotażowego,   3. Zakres i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, któ­ rych dotyczy program pilotażowy,   4. W przypadkach wynikających z celu programu pilotażowego – populacja zamieszkująca określo­ ny obszar terytorialny objęta programem pilotażo­ wym,   5. Warunki organizacji świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki ich realizacji, w tym dotyczące per­ sonelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i apa­ raturę medyczną,   6. Sposób rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, w tym wysokość kapitacyjnej stawki rocznej, ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej lub ryczałtu, w tym ryczałtu na populację objętą programem pi­ lotażowym,   7. Sposób wyboru świadczeniodawcy przez świadcze­ niobiorcę, z uwzględnieniem zasad realizacji świad­ czeń opieki zdrowotnej na podstawie skierowania i prowadzenia listy oczekujących na udzielenie świadczenia, lub sposób objęcia przez świadczenio­ dawcę danej populacji świadczeniami opieki zdro­ wotnej,   8. Realizator programu pilotażowego albo tryb jego wyboru,   9. Wskaźniki realizacji programu pilotażowego, 10. Sposób pomiaru wskaźników realizacji programu pilotażowego, 11. Sposób oceny wyników programu pilotażowego, 12. Podmiot zobowiązany do finansowania programu pilotażowego. październik-listopad 8-9/2018


raport

Przepisy ustawy o świadczeniach przewidują dwa modele wdrażania programu pilotażowego. W jednym modelu Minister Zdrowia ustala, w drodze rozporzą­ dzenia, program pilotażowy, mając na uwadze poprawę efektywności systemu ochrony zdrowia oraz poprawę ja­ kości i bezpieczeństwa udzielania świadczeń opieki zdro­ wotnej, a NFZ zawiera umowę o realizację programu pilotażowego z realizatorem programu pilotażowego. Drugi model odnosi się do programu pilotażowego, który dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej realizowa­ nych w zakresie i na warunkach określonych w przepi­ sach wydanych na podstawie art. 31d. W takim przy­ padku Minister Zdrowia wyraża zgodę na opracowanie i ustalenie programu przez Prezesa NFZ. Wybór sposobu realizacji i wdrażania programu pi­ lotażowego będzie należał do Ministra Zdrowia, który – dokonując oceny przedłożonego Modelu pod kątem spełnienia kryterium zgodności przedstawionych za­ kresów świadczeń z przepisami rozporządzeń Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z za­ kresu leczenia szpitalnego oraz w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki spe­ cjalistycznej – wskaże właściwą procedurę realizacji programu. Dodatkowym sposobem wdrożenia Modelu jest no­ welizacja zarządzenia z dnia 29 maja 2017 roku Nr 38/2017/DSOZ Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania, realizacji umów w rodzaju le­ czenie szpitalne – świadczenie kompleksowe poprzez dodanie regulacji odnoszących się do realizacji świad­ czeń w ramach kompleksowej opieki nad pacjentem dotkniętym nowotworem pęcherza moczowego. Stworzenie nowego świadczenia w zakresie kom­ pleksowej opieki może także wymagać oceny Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Decyzja w tym zakresie również należy do Ministra Zdrowia. Podsumowując omawiane zagadnienie, należy stwierdzić, że najbardziej pożądanym modelem wdro­ żenia proponowanego rozwiązania w zakresie Kom­ pleksowej Opieki nad Pacjentem Chorym na Nowo­ twór Pęcherza Moczowego byłoby stworzenie oraz

 tworzenie nowego świadczenia S w zakresie kompleksowej opieki może także wymagać oceny Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji

wdrożenie przez NFZ programu pilotażowego, któ­ ry wykazałby efektywność organizacyjną, kliniczną i kosztową proponowanych rozwiązań. 11. Rekomendacje końcowe • Nawiązując do zaleceń NIK zawartych w dokumen­ cie pokontrolnym z 2017 roku, Polskie Towarzystwo Urologiczne powinno opracować kryteria wymagane dla specjalistycznych ośrodków leczenia nowotwo­ ru pęcherza moczowego, przy których powinny być zorganizowane ośrodki chemioterapii i radioterapii leczące ten typ nowotworu. • Tworzenie specjalistycznych ośrodków leczenia nowo­ tworu pęcherza moczowego powinno zostać wpisane jako regionalny priorytet dla polityki zdrowotnej przez Wojewódzkie Rady ds. Potrzeb Zdrowotnych. • Należy opracować i wdrożyć program pilotażowy, realizowany przez kilka ośrodków w Polsce i finan­ sowany ze środków NFZ, oparty na modelu kom­ pleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentem z no­ wotworem pęcherza moczowego. • Należy opracować projekt rozporządzenia w spra­ wie utworzenia Rejestru Raka Pęcherza Moczowe­ go i wyznaczyć ośrodek, który będzie nim zarządzał i analizował jakość realizowanych świadczeń przez poszczególne ośrodki. • Należy opracować, przy udziale Polskiego Towarzy­ stwa Urologicznego, program ustawicznego szkolenia z zakresu chemioterapii nowotworów układu moczo­ wego w oparciu o aktualizowane co rok schematy postępowania.

AUTORZY RAPORTU PREZES POLSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO: prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta PRZEDSTAWICIELE ZARZĄDU GŁÓWNEGO POLSKIEGO TOWARZYSTWA UROLOGICZNEGO: prof. dr hab. n. med. Tomasz Drewa – wiceprezes ZG PTU; dr hab. n. med. Anna Kołodziej, prof. nadzw. – sekretarz ZG PTU; dr hab. n. med. Marek Lipiński – skarbnik ZG PTU; prof. dr hab. n. med. Tomasz Szydełko – członek ZG PTU; prof. dr hab. n. med. Marcin Słojewski – członek ZG PTU; dr hab. n. med. Jakub Dobruch – przewodniczący Sekcji Urologii Onkologicznej PTU; KONSULTANT KRAJOWY W DZIEDZINIE UROLOGII: dr hab. n. med. Artur A. Antoniewicz FUNDACJA EKSPERCI DLA ZDROWIA: Marzena Domańska-Sadynica – ekspert ochrony zdrowia, prezes Fundacji Eksperci dla Zdrowia; Magdalena Wiciak-Obrębska – doradca prawny, Fundacja Eksperci dla Zdrowia; Jerzy Gryglewicz – ekspert ochrony zdrowia, Fundacja Eksperci dla Zdrowia, Uczelnia Łazarskiego Tłumaczenie fragmentów Guidelines 2018 wykorzystanych w Rozdziale 5 niniejszego opracowania: dr n. med. Mikołaj Przydacz (Klinika Urologii CM UJ w Krakowie)

październik-listopad 8-9/2018

menedżer zdrowia  115


f e l i e t o n 

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Dezerterzy W dniach 19–20 października br. odbył się kolej­ ny Krajowy Zjazd Delegatów OZZL. W drugim jego dniu przewidziano dyskusję dotyczącą reformy publicz­ nej ochrony zdrowia. Zorganizowano ją, bo w ocenie OZZL najważniejsza debata na ten temat – Wspólnie dla Zdrowia, która ma określić przyszły kształt syste­ mu publicznego lecznictwa, nie poruszyła jak dotąd najtrudniejszych problemów i unikała niewygodnych pytań. Jej uczestnicy najwyraźniej uznali, że rewolucji w obecnym systemie nie będzie, a jedyne, co trzeba poprawić, to sposób wydawania pieniędzy przez NFZ. Tak wynika z zaleceń, które dotychczas wypracowano: należy płacić świadczeniodawcom nie za poszczegól­ ne procedury, ale za koordynowaną opiekę zdrowotną i efekty leczenia; trzeba wprowadzić rejestry medyczne, itp.W ten sposób debata Wspólnie dla Zdrowia nawiąza­

Minister zdrowia nie skorzystał z zaproszenia i ni­ kogo nie wydelegował. Prezes NFZ nie odpowiedział na zaproszenie mimo monitów i nikogo nie wysłał. Przewodniczący Rady Społecznej debaty Wspólnie dla Zdrowia odpowiedział, że nie może przyjechać, ale ni­ kogo w zastępstwie nie wyznaczył. Podobnie postąpił wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych. Przedstawiciele Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych i Polskiej Federa­ cji Szpitali mimo wcześniejszego potwierdzenia swoje­ go udziału w ostatniej chwili przedstawili przeszkody, które – jak stwierdzili – uniemożliwiły im przyjazd. W mojej ocenie to jest dezercja – ucieczka przed zmierzeniem się z najtrudniejszymi problemami. Jed­ ni bali się premiera lub prezesa rządzącej partii, inni ministra lub prezesa NFZ. Sam fakt dezercji nie bu­

 ciekając od rozmowy z lekarzami, spychacie nas na wyłącznie U roszczeniowe pozycje. Nie zdziwcie się, gdy w kolejnych szpitalach lekarze zwolnią się grupowo z pracy, wypowiedzą umowy opt-out...

ła do tradycji debat organizowanych przez poprzednie rządy: sprawić wrażenie nieskrępowanej dyskusji, ale nie przekraczać zakreślonych z góry granic. OZZL chciał pokazać, że debatować można w inny sposób, poruszając problemy, które mają fundamental­ ne znaczenie dla funkcjonowania systemu, chociaż są niewygodne. Dlatego uczestnikom dyskusji zadaliśmy konkretne pytania: Czy system publicznej ochrony zdrowia powinien być wydolny tzn. „bezkolejkowy”, czy wystarczy tylko „zarządzanie kolejkami”? Jak po­ radzić sobie z nadmiernym popytem na świadczenia zdrowotne – przez finansowe motywowanie pacjentów (współpłacenie, indywidualne konta zdrowotne, inne) czy w inny sposób? Jak duże powinny być nakłady publiczne na ochronę zdrowia i jakie powinno być ich źródło: składka, budżet państwa, inne? Czy powinien być jeden płatnik czy wielu, konkurujących ze sobą? Jakie są najbardziej efektywne sposoby alokacji środ­ ków: rynkowy, nakazowo-rozdzielczy? W jaki sposób rozwiązać problem płac w publicznej ochronie zdro­ wia? Do dyskusji zaprosiliśmy gości, którzy – wydawa­ łoby się – mają decydujący wpływ na kształt publicznej ochrony zdrowia i których odpowiedzi na przedstawio­ ne wyżej pytanie powinny być powszechnie znane.

116  menedżer zdrowia 

dzi jednak mojej wątpliwości. Do podobnych zacho­ wań dochodziło bowiem wielokrotnie w przeszłości, np. przy tego typu „okrągłych stołach” lub „białych szczytach” albo przy próbie uzyskania odpowiedzi na podobne pytania od przedstawicieli kolejnych rządów. Dyskusja się odbyła. Nie zawiódł bowiem przed­ stawiciel organizacji pacjentów – prezes Fundacji 1 Czerwca Piotr Piotrowski, był reprezentant Naczelnej Rady Lekarskiej, jej wiceprezes Krzysztof Madej, byli członkowie OZZL. Wyniki dyskusji przedstawię przy innej okazji. Być może przedstawią je też wydawnictwa Termedii i Medycyny Praktycznej, które również nie zawiodły i przybyły na debatę. Przedstawicielom rządu i dyrektorom szpitali chciał­ bym – w związku z tym wydarzeniem – zadedykować następującą myśl: Uciekając od rozmowy z lekarzami i OZZL na temat kształtu systemu opieki zdrowotnej, spychacie nas na wyłącznie roszczeniowe pozycje. Nie zdziwcie się zatem, gdy w kolejnych szpitalach leka­ rze zwolnią się grupowo z pracy, wypowiedzą umowy opt-out lub zrezygnują z dodatkowych etatów. Innych metod nawiązania merytorycznego dialogu z Wami, niż wywołanie niepokoju społecznego, nie ma. Co zo­ stało po raz kolejny udowodnione. n

październik-listopad 8-9/2018


Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2019 r. 4 zeszyty rocznie (8 numerów) 1–8/2019

Roczna prenumerata (2019, 8 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–8/2019 (8 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej


f e l i e t o n 

szkiełko i oko

Fot. Archiwum

Jakub Szulc

Mądrość suwerena Sejmowe dyskusje i projekt ustawy znoszący obo­ wiązek szczepień chyba wszystkich nas przyprawiły o ból głowy. Rezygnacja ze szczepień obowiązkowych? Decyzja rodziców? Rozstrzyganie konfliktów, kie­ dy jedno z rodziców jest za, a drugie przeciw? Co to w ogóle jest? Otóż tak, proszę Państwa. Niestety, powierzanie każdej decyzji mądrości suwerena nie zawsze ma sens. Po to wybieramy reprezentantów różnych szczebli, po to są urzędy i instytucje, żeby część decyzji można było podjąć niezależnie od chciejstwa bądź widzimisię jednostek. Temat szczepień obowiązkowych to bardzo dobry przykład tego, jak decyzja (czy raczej w tym

w wyborach samorządowych prowadza się z antyszcze­ pionkowcami pod rękę, a minister zdrowia stwierdza, że być może w Polsce zabrakło dyskusji na ten temat. W porządku, dyskusji nigdy dość. Jednak dyskutować o potrzebie obowiązkowych szczepień można przy innej okazji, a nie omawiając projekt obowiązek ten znoszący. Czego, poza postulowaną przez rząd dyskusją, nam brakuje? Konsekwencji. Żelaznej konsekwencji w uci­ naniu złych, szkodliwych i niebezpiecznych pomysłów. Od razu, kiedy tylko się pojawią. Jasnego stanowiska wszystkich elit za każdym razem, kiedy dzieje się coś takiego. Nieflirtowania z ekstremą w nadziei na osiąg­ nięcie ciut lepszego wyniku wyborczego. Bo cena jest

 o to wybieramy reprezentantów, po to są urzędy i instytucje, żeby P część decyzji można było podjąć niezależnie od chciejstwa bądź widzimisię jednostek

przypadku brak decyzji o szczepieniu) jednostki może wpłynąć na całość populacji. Nie chcę się rozwodzić na temat znaczenia poziomu wyszczepialności dla zdrowia populacji, wszyscy Państwo zdają sobie z niego sprawę. Gdyby natomiast poszukać analogii: załóżmy, że świa­ tły ustawodawca wprowadza rozwiązanie polegające na dobrowolności płacenia podatków. Jak będzie wyglądał budżet państwa po uchwaleniu takiej regulacji? Jaki odsetek społeczeństwa dobrowolnie płaci haracz dla państwa? No właśnie. Wszyscy zdajemy sobie sprawę, że przyjęcie takiego rozwiązania doprowadziłoby pań­ stwo do bankructwa. I to w ekspresowym tempie. To ciekawe, że projekty naruszające stabilność finan­ sową państwa raczej nie powstają jako projekty obywa­ telskie. Projekty rozkładające bezpieczeństwo zdrowot­ ne całej populacji na łopatki – owszem. Okazuje się, że takie propozycje – potencjalnie fa­ talne w skutkach, znajdują poklask całej rzeszy ludzi. Co gorsze, parlament decyduje, że projekt należy skie­ rować do komisji, jeden z prominentnych kandydatów

118  menedżer zdrowia 

zbyt wysoka. Bo w ten sposób stępia się wrażliwość, a kolejne akty spektaklu mogą być tylko bardziej szko­ dliwe. Bo uwiarygadniamy tych, którzy chcą zaszko­ dzić nam wszystkim. Wydaje mi się, że brakuje nam też świadomości i wyobraźni. Świadomości, że niezaszczepienie ma wpływ nie tylko na osoby nieszczepione, ale na wszyst­ kich, z którymi się stykają. Wyobraźni co do fatalnych skutków, które obniżenie wskaźnika wyszczepialności może przynieść. I na koniec przykład, może z innej beczki, ale jakże wymowny: 5 czerwca 2016 r. prawie 77% Szwajcarów w referendum zadecydowało, że nie chcą, aby pań­ stwo wypłacało 625 franków szwajcarskich na każde dziecko i 2,5 tys. na każdego dorosłego (odpowiednio 10% i 39% średniego wynagrodzenia). Tym samym Szwajcarzy odrzucili rozwiązanie populistyczne, rujnu­ jące budżet ich państwa. Zresztą, nie po raz pierwszy. W dużej mierze, jak sądzę, dzięki wiedzy, edukacji i odpowiedzialności. Daleko nam do Szwajcarii. n

październik-listopad 8-9/2018


Newsletter

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady. Subskrypcja bezpłatna. Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!


f e l i e t o n 

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Dyskusja o szczepieniach na nowo rozgrzała do czer­ woności opinię publiczną. W mediach tradycyjnych, Internecie, oświadczeniach różnych organizacji, a nawet w rozmowach prywatnych słychać najcięższe oskarże­ nia. Z jednej strony, że antyszczepionkowcy to nie tylko głupole i ciemnogrodzianie, lecz także rosyjscy dywer­ sanci, z drugiej strony, że zwolennicy szczepień to po prostu płatni akwizytorzy bezwzględnych producentów szczepionek, którzy w pogoni za zyskiem bez skrupu­ łów narażają bezpieczeństwo tysięcy (milionów?) ludzi. Stanowisko medycyny w tej sprawie nie pozostawia wątpliwości. Nie ma innych tak skutecznych i bez­ piecznych farmaceutyków jak szczepionki. Gdyby nie szczepienia, które obejmują coraz większe populacje już od prawie 300 lat, duża część z obecnie żyjących ludzi prawdopodobnie w ogóle by się nie urodziła. Dzięki powszechnym (na całym świecie) szczepieniom udało

Fot. Archiwum

Wysoce zakaźne przesądy Mimo braku wątpliwości ze strony nauk medycz­ nych liczba osób przekonanych o ryzyku związanym ze szczepieniami i sprzeciwiających się obowiązkowi szczepienia dzieci na całym świecie wzrasta. Paradok­ salnie są to często osoby wykształcone, obywatele kra­ jów rozwiniętych. Niestety, mimo wielu różnych prób zwalczania postaw antyszczepionkowych nigdzie na świecie nie udało się choćby zatrzymać narastania tego zjawiska. Z jednej strony obalanie pseudonaukowych mitów przez naukę, zaangażowanie mediów w wyjaśnianie stanowiska nauki i promocję szczepień, udział polity­ ków i celebrytów w akcjach na rzecz szczepień; z dru­ giej zakaz przyjmowania niezaszczepionych dzieci do przedszkoli i szkół, kary finansowe, a nawet czasowe zawieszanie praw rodzicielskich – nie przyniosły ocze­ kiwanego efektu.

 imo wielu prób zwalczania postaw antyszczepionkowych nigdzie M na świecie nie udało się zatrzymać narastania tego zjawiska

się całkowicie wyeliminować jedną z największych plag ludzkości, jaką była ospa prawdziwa. Warto przypo­ mnieć, że wprowadzaniu szczepienia przeciwko tej cho­ robie już w XVIII wieku towarzyszyły liczne protesty, czasem bardzo utytułowanych osób, a nawet agresyw­ ne zamieszki wywoływane przez tłum sprzeciwiający się czynnemu uodparnianiu dzieci. Dziś ponad wszelką wątpliwość wiadomo, że zarówno nauki przyrodnicze, epidemiologia chorób zakaźnych, dobrze pojęta etyka, jak też mądra polityka społeczna dostarczają silnych ar­ gumentów za powszechnością wielu szczepień u dzieci, a także u dorosłych. Kalendarz szczepień dzieci obo­ wiązujący w Polsce jest zgodny z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia, bardzo podobny do kalendarzy w wielu innych krajach Europy i świata, okresowo dostosowywany do rozwijającej się wiedzy medycznej i możliwości systemu ochrony zdrowia. Różne są sposo­ by zachęcania lub nakłaniania rodziców do szczepienia dzieci, ale w wielu krajach stosowane są też różne spo­ soby wymuszania szczepień. Rodzice, którzy podejmują decyzję o nieszczepieniu, nie tylko zwiększają ryzyko zachorowania swoich dzieci, ale także przybliżają wid­ mo epidemii zagrażającej innym.

120  menedżer zdrowia 

W sytuacji braku dowodów na skuteczność wyżej wymienionych sposobów zatrzymywania antyszcze­ pionkowców dziwi fakt, że oburzenie wielu promi­ nentnych osób i gremiów wzbudziła decyzja większo­ ści sejmowej o nieodrzucaniu w pierwszym czytaniu „antyszczepionkowego” obywatelskiego projektu usta­ wy o zmianie ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (druk sejmowy 2796), zwłaszcza wobec jednoznacznie negatywnego stanowiska rządu w tej sprawie (druk sejmowy 2796-s). Może jednak warto wykorzystać debatę na ten temat, aby wszyscy odpowiedzialni za zdrowie Polaków – po­ litycy, media, organizacje profesjonalistów medycznych itd. – pokazali, że stoją po stronie wiedzy opartej na dowodach naukowych, jednocześnie nie obrażając tych, którzy się mylą. I wreszcie kamyczek do ogródka osób zwalczających postawy antyszczepionkowe – może to dobra pora, aby własną postawą „zareklamować” szcze­ pienia: zaszczepmy się przeciw grypie. Autor felietonu może tu zadeklarować osobisty suk­ ces – od kilku lat udaje mi się zaszczepić całą rodzinę – wraz z żoną, dziećmi, synowymi, zięciami i wnukami to 29 osób! n

październik-listopad 8-9/2018


MIEJSCE

Centrum Kongresowe Międzynarodowych Targów Poznańskich, pawilon 15 ORGANIZATOR Wydawnictwo Termedia, wydawca czasopism Lekarz POZ i Top Medical Trends – Przewodnik Lekarza PATRONAT NAUKOWY Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej oraz Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 656 22 00 szkolenia@termedia.pl

WIĘCEJ INFORMACJI NA

www.TOPMEDICALTRENDS.pl

RADA NAUKOWA PRZEWODNICZĄCY

prof. dr hab. Jacek WYSOCKI prezes Polskiego Towarzystwa Wakcynologii SEKRETARZ

dr hab. Agnieszka MASTALERZ-MIGAS kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej CZŁONKOWIE

dr hab. Jarosław DROBNIK, prof. PMWSZ prezes Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej

prof. dr hab. Zbigniew GACIONG kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, konsultant krajowy w dziedzinie hipertensjologii

dr hab. Anna POSADZY-MAŁACZYŃSKA kierownik Katedry i Zakładu Medycyny Rodzinnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

prof. dr hab. Jacek SZEPIETOWSKI kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu


Menedżer Zdrowia 8-9/2018  

www.menedzerzdrowia.pl

Menedżer Zdrowia 8-9/2018  

www.menedzerzdrowia.pl