Page 1

Marcin Czech: Nie wszyscy będą zadowoleni z „Polityki lekowej”

nr

8 / 2017

październik-listopad

issn 1730-2935

s. 8

www.menedzerzdrowia.pl

22 zł (w tym VAT 5%)

WYKOŃCZY POLSKĄ OCHRONĘ ZDROWIA Bunt podchorążych: brakuje pieniędzy i lekarzy, rezydenci protestują Epidemia starości: rośnie liczba osób w starszym wieku. Nie jesteśmy do tego przygotowani Mamy wizje zdrowia: przedstawiamy relację z konferencji W cieniu komentarzy do komentarzy: Konstanty Radziwiłł pisze o rezydentach, sieci szpitali i PKB

s. 16

s. 22

s. 24

s. 80


Healthcare

Bez podziałów. Bez granic. W dzisiejszym świecie zdrowie nie zna granic. Służba zdrowia też nie powinna. Dlatego w Philips tworzymy rozwiązania, które w płynny sposób łączą ludzi, technologie i dane. Zobacz, jak pokonujemy wyzwania współczesnej służby zdrowia na philips.pl/bezgranic Zawsze istnieje sposób na poprawę jakości życia.


PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

2018

WARSZAWA, 11 stycznia 2018 r.

Najbardziej wyczekiwana konferencja w ochronie zdrowia

» WSKAZUJEMY PROBLEMY SYSTEMU » SZUKAMY ROZWIĄZAŃ » WYTYCZAMY CELE Kontrowersyjne tematy, gorące dyskusje, pasjonujące debaty z udziałem liderów ochrony zdrowia

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

2018

11 stycznia 2018 r., Zamek Królewski, Warszawa


numer 8 (163) rok XVII

Patrzę na system całościowo, bo muszę Marcin Czech mówi o „Polityce lekowej państwa”, o tym, kto tworzy ten dokument, o wpływie partii na działania wiceministra i... zrozumieniu dla przyszłych niezadowolonych z projektu.

s. 8

Wizja zdrowia według Warczyńskiego Władze publiczne zapewniają obywatelom równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tym razem jednak nie piszemy o równym dostępie, ale zastanawiamy się, czy wyrażenie „władze publiczne” musi oznaczać rząd centralny. Wydaje się, że niewiele trzeba uczynić, żeby postrzeganie systemu ochrony zdrowia się poprawiło. Dlaczego nie możemy tego zrobić?

s. 33

Ministerstwo sportu, zdrowia i polityki społecznej

s. 36

Czy instytucje finansujące świadczenia z tak zwanego ubezpieczenia zdrowotnego oraz z ubezpieczeń społecznych powinny wykonywać zadania niezależnie od siebie w sytuacji, gdy występuje silna korelacja między leczeniem a na przykład zasiłkami chorobowymi czy rentami z tytułu niezdolności do pracy? A może stwórzmy jeden superresort?

 6 Top 10

33 Wizja zdrowia według Warczyńskiego

Piotr Warczyński

  8 Patrzę na system całościowo, bo muszę

Rozmowa z Marcinem Czechem Krystian Lurka

36 Ministerstwo sportu, zdrowia i polityki społecznej

Marek Woch

cover

raport

14 Dwie bomby pod polską ochroną zdrowia

42 Ile kraje powinny wydawać na ochronę zdrowia?

16 Bunt podchorążych

onkologia

47 Ranking najbardziej wpływowych polskich onkologów

Maciej Biardzki

22 Epidemia starości

inwestycje

49 Zbudujmy sobie szpital XXI wieku

Jerzy Gryglewicz

wizja

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz, Michał Hess

24 Mamy wizje zdrowia

Krystian Lurka

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.  Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00


Ranking najbardziej wpływowych polskich onkologów Przedstawiamy raport „Najbardziej wpływowi polscy onkolodzy”. Analizę opracował dział naukowy Wydawnictwa Termedia na podstawie Web of Science-Core Collection, czyli bazy danych tworzonej przez Thomson Reuters. Z raportu wynika, że najbardziej wpływowym onkologiem jest prof. Jan Lubiński, który wyprzedza prof. Jolantę Lissowską i prof. Cezarego Szczylika.

s. 47

Zbudujmy sobie szpital XXI wieku Brak realistycznej oceny potrzeb przy podejmowaniu decyzji o budowie lub rozbudowie szpitala, projektowanie na przyszłość bez należytej oceny skutków i brak zwyczaju angażowania doświadczonych w projektowaniu szpitali architektów na etapie realizacji koncepcji architektonicznej inwestycji – to tylko niektóre z błędów popełnianych podczas procesów inwestycyjnych w ochronie zdrowia.

s. 49

Przewidywana susza z przelotnymi opadami Na finiszu drugiego roku pracy nowego zespołu na Miodowej zapraszamy do wspólnej analizy szans i zagrożeń dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia wynikających z inicjatyw legislacyjnych. Zmiany te będą istotne dla podejmowania decyzji dotyczących zarządzania w skali podmiotów leczniczych i ich najbliższego otoczenia.

s. 62

54 Dziurawy jak IOWISZ?

zadłużenie

68 Biedny jak dyrektor szpitala samorządowego?

Grzegorz Byszewski

56 Przede wszystkim jakość – rozwiązania 3M w służbie zdrowia

ratownictwo

Rozmowa z Wojciechem Kostro Krystian Lurka

59 Trzecia droga finansowania w polskiej medycynie

Rozmowa z Markiem Koniecznym Krystian Lurka

73 Resuscytacja – fundament medycyny ratunkowej Joanna Rawik

felietony 76 Jak dobrać uszczelkę?

Krzysztof Bukiel

analiza

78 Sieć weszła w życie i... nic

62 Przewidywana susza z przelotnymi opadami

Tadeusz Jędrzejczyk

80 W cieniu komentarzy do komentarzy

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Krystian Lurka

_projekt okładki: paweł szafranek

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł

marketing i reklama Wiesława Powierża e-mail: w.powierza@termedia.pl tel.: 512 027 357

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz


MBA


www.termedia.pl

Radziwiłł otwarty na lekarzy ze Wschodu

Fot. PAP/Marcin Obara

– Wydaje się, że otwarcie się na lekarzy ze Wschodu będzie służyć obopólnym interesom – stwierdził minister zdrowia. Doprecyzował, że z jednej strony lekarze ze Wschodu zyskaliby prawo zatrudnienia, z drugiej strony polscy pacjenci otrzymaliby więcej opieki. Chodzi o możliwość zatrudniania lekarzy m.in. z Ukrainy i Białorusi, którzy często mają polskie pochodzenie. Radziwiłł przyznał, że obecny mechanizm ich zatrudniania jest zbyt skomplikowany. – Dzisiaj jest specjalny mechanizm zatrudnienia, ale on jest bardzo skomplikowany i wydaje się, że zbyt skomplikowany. Zwłaszcza, że często dotyczy osób pochodzenia polskiego, bo mówimy przede wszystkim o takich krajach, jak Ukraina, Białoruś i inne kraje byłego Związku Sowieckiego – powiedział minister. << SZUBA prezydentem

60 987

Fot. PAP/Marcin Obara

Fot. PAP/Tomasz Waszczuk

KARCZEWSKI: Nie

wybieram się do rządu, ale... – Jestem marszałkiem Senatu, nie wybieram się do rządu – zapewnił Stanisław Karczewski w rozmowie z RMF FM. – Gdyby była taka propozycja, na pewno bym ją bardzo poważnie rozważył, choć muszę powiedzieć, że dobrze czuję się w  roli marszałka Senatu – dodał. Zaznaczył też, że decyzje o rekonstrukcji rządu będą podejmowane wspólnie przez Beatę Szydło, Jarosława Kaczyńskiego i władze PiS. <<

WIĘKSZOŚĆ POLAKÓW popiera

rezydentów Ponad połowa polskiego społeczeństwa popiera postulaty lekarzy rezydentów domagających się zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia – wynika z sondażu opublikowanego w „Rzeczpospolitej”. W ankiecie przeprowadzonej przez ośrodek IBRiS na zlecenie dziennika aż 37,6% respondentów odpowiedziało, że zdecydowanie popiera postulaty młodych lekarzy. Niewiele mniej, bo aż 25,4%, że raczej popiera. To daje łącznie 63% pozytywnych głosów.  <<

4184

tyle osób lubi facebookowy profil „Menedżera Zdrowia” (facebook.com/MenedzerZdrowia)

6  menedżer zdrowia 

tyle osób wyraziło chęć otrzymywania newslettera TOP10

Fot. PAP/Tomasz Gzell

Fot.4wsk

ISL Profesor Andrzej Szuba został prezydentem elektem Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego (International Society of Lymphology – ISL). Prezydenta wybrano podczas XXVI Światowego Kongresu Limfologicznego w Barcelonie. – Ten wybór jest dla mnie ogromnym wyróżnieniem, choć niekoniecznie zaskoczeniem, ponieważ do Międzynarodowego Towarzystwa Limfologicznego należę od ok. 20 lat. W wyborach startowałem nominowany przez zarząd ISL. Przez najbliższe dwa lata pozostanę prezydentem elektem ISL, by po upływie tego okresu zostać jego oficjalnym prezydentem – mówi prof. Andrzej Szuba. Zaszczyt jest tym większy, że wśród ok. 400 członków towarzystwa jest jedynie pięciu Polaków. – To wyróżnienie jest dla mnie motywacją, by bardziej promować tę dziedzinę medycyny, ponieważ układ limfatyczny i jego schorzenia pozostają wciąż słabo poznane, a jego rola w funkcjonowaniu organizmu wciąż bywa niedoceniana – przyznaje Szuba. <<

SEJM PRZEGŁOSOWAŁ zmiany

w POZ Sejm uchwalił ustawę o POZ. Za jej przyjęciem głosowało 229 posłów, 198 było przeciw, 2 osoby wstrzymały się od głosu. W głosowaniu przepadł wniosek PO o  odrzucenie projektu w całości. Posłowie byli również przeciwko poprawce umożliwiającej zakładanie praktyk w  POZ lekarzom internistom po 2024 r. Konstanty Radziwiłł zapewnił jednak, że po zmianach żaden lekarz nie straci pracy w  POZ. – Żaden z lekarzy nie straci pracy. Lekarze, którzy dotychczas pracują w POZ, zachowają możliwość dalszego funkcjonowania w podstawowej opiece – powiedział w  piątek (27 października). – Rzeczywiście chcielibyśmy, żeby docelowo w  POZ byli tylko lekarze rodzinni i pediatrzy. Taki cel jest zgodny z opinią Światowej Organizacji Zdrowia o tym, jak powinna funkcjonować podstawowa opieka zdrowotna. Brakuje nam lekarzy internistów i nie wydaje się, żeby docelowo było sensowne, aby te niedobory jeszcze bardziej pogłębiać – dodał. <<

październik-listopad 8/2017


www.termedia.pl

22 NOWYCH

SZCZYLIK odchodzi

z WIM Profesor Cezary Szczylik ­rozstaje się ze swoim pracodawcą. W Woj­skowym Instytucie Medycznym w Warszawie pracował 40 lat, a przez 24 lata kierował Kliniką Onkologii.  <<

90

mln zł

tyle pieniędzy Ministerstwo Zdrowia planuje wydać na zakup szczepień przeciwko pneumokokom

październik-listopad 8/2017

Fot. PAP/Arek Markowicz

Nominacje z rąk prezydenta odebrali nowi profesorowie. Na 82 nominacje aż 22 przypadły na nauki związane z medycyną. Szczególnie mocno prezydent wyróżnił naukowców z Krakowa. Prezentujemy listę nominowanych (jeśli nie oznaczono inaczej, nominacja dotyczy tytułu profesora nauk medycznych): –P  iotr Albrecht, Warszawski Uniwersytet Medyczny, –Z  enon Czuba, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, – Jarosław Czubak, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, –B  ożena Dobrzycka, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, – Joanna Folwarczna (profesor nauk farmaceutycznych), Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, – Jakub Gburek (profesor nauk farmaceutycznych), Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, – Jakub Kałużny, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, –W  ojciech Kamysz (profesor nauk farmaceutycznych), Gdański Uniwersytet Medyczny, –A  nna Krygowska-Wajs, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, – Marek Kuźniewski, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, –A  rtur Mazur, Uniwersytet Rzeszowski, –M  arcin Mikulewicz, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, –S  ergiusz Nawrocki, Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach, –R  oman Nowobilski (profesor nauk o zdrowiu), Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, –A  nna Piekarska, Uniwersytet Medyczny w Łodzi, – T adeusz Popiela, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, –G  rzegorz Przybylski, Instytut Genetyki Człowieka Polskiej Akademii Nauk w Poznaniu, –A  gata Ptak-Belowska, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, – Jolanta Pytko-Polończyk, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, –A  dam Reich, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu, –M  agdalena Strus, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie, –W  ojciech Szczeklik, Uniwersytet Jagielloński w Krakowie. <<

Fot. Grzegorz Celejewski/Agencja Gazeta

8 z Krakowa

ZEMBALA OBEJMUJE STER

Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Serca i Torakochirurgów Profesor Marian Zembala został prezesem Europejskiego Towarzystwa Chirurgów Serca i Torakochirurgów. Swoją kadencję rozpoczął w trakcie zakończonego na początku października kongresu tej organizacji w Wiedniu. Przed nim żaden Polak nie stał na jej czele. Europejskie Towarzystwo Chirurgów Serca i Torakochirurgów zrzesza lekarzy specjalistów z dziedziny chorób serca, płuc i naczyń, naukowców, pielęgniarki oraz innowacyjne firmy produkujące sprzęt. Wyboru Zembali dokonano w październiku ubiegłego roku. – Przyjąłem to jako wyraz uznania dla polskiej kardiochirurgii – mówił wtedy. Teraz, po rocznym okresie sprawowania funkcji prezesa elekta, Marian Zembala objął właściwe rządy.  <<

70

tyle pieniędzy od przyszłego roku dostaną osoby, u których tys. zł zostaną stwierdzone powikłania po szczepieniach; pieniądze mają pochodzić z nowego funduszu kompensacyjnego, na który składać się będą koncerny farmaceutyczne

Fot. iStockphoto.com

Fot. Jakub Szymczuk/KPRP

PROFESORÓW MEDYCYNY,

SZCZEPIENIA DZIECI PRZECIWKO ROTAWIRUSOM

to mniej hospitalizacji Dzięki zaoferowaniu bezpłatnych szczepień przeciwko rotawirusom o 93% zmniejszyła się liczba dzieci wymagających leczenia szpitalnego na skutek infekcji spowodowanych przez te drobnoustroje. Sprawa dotyczy Finlandii. Przed wprowadzeniem programu rocznie ponad 11 tys. dzieci w wieku poniżej 5 lat wymagało opieki lekarskiej podczas epidemii biegunek spowodowanych rotawirusami.<<

menedżer zdrowia  7


rozmowa

Fot. Archiwum

PATRZĘ NA SYSTEM CAŁOŚCIOWO, BO MUSZĘ Rozmowa z Marcinem Czechem, wiceministrem zdrowia, na temat „Polityki lekowej państwa”, tego, kto tworzy ten dokument, wpływu partii na działania wiceministra i… zrozumienia dla przyszłych niezadowolonych z projektu. 8  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8/2017


rozmowa

Podczas naszej rozmowy w trakcie Forum Ekono­ micznego w Krynicy powiedział pan, że we wrześ­ niu zaczną się prace nad dokumentem „Polityka lekowa państwa”. Na jakim etapie są te prace? Upłynęły prawie dwa miesiące. Przez ten czas udało nam się spotkać w gronie ekspertów trzy razy. Pracujemy w małej grupie pięciu osób, które reprezentują podmioty strony rządowej. Kogo konkretnie one reprezentują? To mądrzy ludzie, którzy mają wieloletnie doświadczenie: reprezentanci Ministerstwa Zdrowia, Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji, Narodowego Funduszu Zdrowia, uczelni i przemysłu. Zespół nie jest liczny – taki był mój zamiar. Dzięki temu jest bardzo operacyjny i w optymalny sposób możemy się zastanowić nad predraftem „Polityki lekowej”. Kiedy predraft powstanie, będę chciał zaangażować dużo więcej uczestników rynku. Do tego czasu potrzebuję zarysu spraw, wokół których się poruszamy. Chciałbym podkreślić, że „Polityka lekowa” to dokument strategiczny. Zanim zapytam, o czym państwo rozmawiali, chciałbym poznać nazwiska ekspertów. Nie chciałbym ich podawać na tym etapie. Powiem tylko, że to grupa ekspertów-społeczników. A co z konsultantami krajowymi? Którzy powinni uczestniczyć w tworzeniu dokumentu? Zaproszę tych, którzy nie reprezentują wąskich dziedzin. Zależy mi na osobach, które patrzą na system szerzej. Prawdopodobnie będzie to konsultant w dziedzinie farmakologii klinicznej, epidemiologii i zdrowia publicznego. Zaprosi pan konsultantów, którzy nie zajmują się konkretnymi dziedzinami, żeby uniknąć fawory­ zowania? Powiedzmy sobie wprost: jeśli zaprosiłby pan konsultanta w dziedzinie onkologii, kardiologii czy reumatologii, to „Polityka lekowa” stałaby się dokumentem pisanym pod konkretną dziedzinę. Tak, to naturalne i zrozumiałe. Z pacjentami jest podobnie. Boję się, że jeśli sięgniemy po opinię organizacji pacjenckiej, która zajmuje się chorobami nowotworowymi, to priorytetem staną się nowotwory, a jeśli zwrócimy się do organizacji, która zajmuje się chorobami reumatoidalnymi, to priorytetem będą RZS i inne choroby reumatyczne. Chcemy tego uniknąć. Ile jeszcze potrwają takie spotkania w kilkuosobo­ wych zespołach? Myślę, że minimum do końca roku. Ale podkreślam, że będziemy się spotykać tyle razy, ile będzie trzeba, październik-listopad 8/2017

CHCIAŁBYM UNIKNĄĆ POSPOLITEGO RUS ZENIA I ZAPRA SZANIA WS ZYS TKICH DO GRUPY TWORZĄCEJ DOKUMENT aby powstał wstępny dokument, z którym możemy wyjść do szerszej grupy interesariuszy. Potem projekt dokumentu będzie opracowywany w szerszym gronie? Tak. Później będę włączał innych interesariuszy. Oczywiście nie indywidualnie, tylko zrzeszonych w pewnych organizacjach. Właśnie z tymi organizacjami będę chciał rozmawiać. To jest dłuższy proces, ale być może doprowadzi do konsensusu. Możliwe też, że będziemy pracowali w trochę większych grupach. Chciałbym uniknąć pospolitego ruszenia i zapraszania wszystkich. W takiej sytuacji powstają konflikty, każdy mówi, czego by chciał, i wszyscy wychodzą niezadowoleni. Ja otwarcie komunikowałem i komunikuję, że nie będzie tak, że wszystkie grupy będą zadowolone ze wszystkiego, bo to niemożliwe. Musimy przyjąć jakieś priorytety, możemy o nich porozmawiać. W następnym etapie zaprosimy innych uczestników systemu, których wstępną listę mamy już przygotowaną. To będą kluczowi partnerzy. Wziąłem na swoje barki jako minister zdrowia główną rolę w procesie tworzenia tej polityki. Zidentyfikowaliśmy wszystkie zainteresowane strony, przynajmniej tak nam się wydaje. Wróćmy do tego, co będzie w dokumencie. Kiedy powstanie „Polityka lekowa”? Kiedy? To trudne pytanie. Gdyby zadał mi je pan w styczniu, to odpowiedziałbym, że w 2017 r. Teraz odpowiem, że prawdopodobnie w 2018 r. W grupach dyskutowaliśmy, jakie powinny być ramy czasowe tego dokumentu i kiedy powinien powstać. Stwierdziliśmy, że ramy czasowe to lata 2018–2022. Chciałbym, żeby był on na przykład co roku albo co dwa lata uaktua­l-­ niany. Moim marzeniem byłoby – zakładając, że odniosę sukces i że tę politykę umieszczę w systemie, aby mój następca w 2020 r. ją uaktualnił. Mam plan minimum i plan maksimum. Plan minimum jest taki, żeby był to dokument, który będzie dostępny na stronie Ministerstwa Zdrowia, stworzony przez resort, ale ustalony w szerszym konsensusie, ze wszystkimi stronami. Plan maksimum jest taki, żeby to był dokument rządowy. Tak zakłada też metodologia tworzenia takich dokumentów: żeby to był załącznik do obwieszczenia rady ministrów. To będzie oczywiście dużo trudniejsze menedżer zdrowia  9


Fot. Ministerstwo Zdrowia

rozmowa

PRZEJRZAŁEM KILKA PROPOZYCJI METODOLOGICZNYCH RÓŻNYCH ORGANIZACJI I POSTANOWIŁEM SKORZ YSTAĆ Z DOKUMEN TU WHO, OCZYWIŚCIE Z PEWNYMI MODY FIKAC JAMI i dużo bardziej czasochłonne, ale nie sposób napisać „Polityki lekowej”, która nie przekracza ram Ministerstwa Zdrowia. Byłaby ona ułomna. Przyjąłem określoną metodykę, bo prawie od 20 lat jestem związany ze środowiskiem akademickim, nie umiem pracować w próżni czy na podstawie politycznych postulatów. Nie znaczy to, że dokument nie będzie w jakiś sposób wpisany w sytuację polityczną, bo to niemożliwe. Przejrzałem kilka propozycji metodologicznych różnych organizacji i postanowiłem skorzystać z dokumentu Światowej Organizacji Zdrowia, oczywiście z pewnymi modyfikacjami. Będziemy postępować kolejno zgodnie z propozycją ośmiu kroków WHO, bo najwięcej krajów na świecie ma największe doświadczenie w tworzeniu dokumentów właśnie w ten sposób. „Polityka lekowa” to dokument strategiczny, który określa cel, zakres i kierunki działań, 10  menedżer zdrowia 

który formułuje priorytety średnio- i długoterminowe. Te długoterminowe cele są wyznaczane przez rząd uczestnikom rynku farmaceutycznego, ale też przez nich samych. Chciałbym, żeby to było oficjalne stanowisko rządu – formalny zapis aspiracji, celów, decyzji i zobowiązań. A konkrety? Wymieniam punkty wypisane w podsumowaniu prac grupy: system refundacji, bezpieczeństwo lekowe państwa, eksport i import, podatki, polityka cenowa wobec leków produkowanych lokalnie, zachęty inwestycyjne, metody stymulacji współpracy nauki i przemysłu, metody stymulacji konkurencji generycznej, rezerwy państwowe, produkcja lokalna, metody kontroli, leki krwiopochodne, stymulacja produkcji w Polsce itd. Zajęliśmy się też identyfikacją głównych problemów, bo wszystkich nie rozwiążemy. Chcemy je przeanalizować i zrozumieć. Wydaje mi się, że w naszej grupie roboczej będzie to możliwe. Eksperci nie pochodzą tylko z Ministerstwa Zdrowia, są wśród nich przedstawiciele różnych dyscyplin i środowisk. Zadaniem grupy powinno być zbadanie sytuacji, zidentyfikowanie głównych problemów, przedstawienie zaleceń. Lista ekspertów nie jest jeszcze zamknięta, chodzi o znalezienie kompromisu między małą grupą, która może sprawnie październik-listopad 8/2017


rozmowa

pracować, a wartością merytoryczną, którą wnoszą nowi członkowie. Kluczem do stworzenia tej listy jest analiza i zrozumienie. Dotyczy to wielu problemów, np. kwestii osób w podeszłym wieku, dzieci, szczepień ochronnych, czyli całej profilaktyki pierwotnej. Inne zagadnienia to programy polityki zdrowotnej, które dotyczą zdrowia publicznego, jeszcze inne to medycyna naprawcza. Musimy określić priorytety zgodne z epidemiologią. Planujemy wykorzystać dane z PZH i mapy zdrowotne, które są przygotowane w Ministerstwie Zdrowia, a także opracowania WHO dla Europy. Uwzględnimy również rozwój firm farmaceutycznych i obszary ich największej aktywności. Chcemy wiedzieć nie tylko, jakie są wyzwania epidemiologiczne, lecz także czym będziemy dysponować. Ważnym problemem jest dostępność leków. W jaki sposób grupa ekspertów podchodzi do tego zagadnienia? Dostępność można rozpatrywać na różnych poziomach. Z jednej strony jest to obecność na rynku, czyli rejestracja, ale także sprawa braków i wywozu leków. Z drugiej strony – kwestia zabezpieczenia w sytuacjach krytycznych, np. podczas epidemii bądź klęsk żywiołowych albo zagrożeń bioterrorystycznych. Kolejną sprawą jest efektywne zabezpieczenie dostaw również bardzo specyficznych leków, takich jak radiofarmaceutyki, leki krwiopochodne czy czynniki krzepnięcia. Można jeszcze wymienić dostępność na poziomie rejestracyjnym: sprawność urzędów, opłaty, procedury i kontrola. Istnieje też dostępność refundacyjna, czyli to, na co nas stać. Czy powinniśmy pozostać przy obecnym systemie, czy może pójść w kierunku zabezpieczenia społecznego? Trochę to już robimy. Jeżeli wprowadzamy programy lekowe, np. w onkologii, to zupełnie zdejmujemy z pacjentów obciążenie finansowe. Jeżeli rozszerzymy listę leków 75+, to zdejmujemy obciążenie finansowe z seniorów. To jest czysta polityka lekowa. Musimy się zastanowić nad funkcją poszczególnych instytucji w procesie refundacji, nad metodami oceny, nad rolą procesu HTA. Ważne są też kryteria refundacji. Czy powinniśmy mieć próg opłacalności? Na jakim poziomie? Czy powinniśmy od niego odejść w przypadku chorób rzadkich i ultrarzadkich? W obszarze monitorowania problemem jest ocena skuteczności i efektywności leczenia oraz wykorzystanie danych, które są w systemie. Zastanawialiśmy się też nad innowacyjnością w programach lekowych i nad generykami. Musimy szanować genetyki, bo one dają nam możliwość racjonalizacji farmakoterapii. I tutaj dochodzimy do punktu, w którym wykraczamy poza Ministerstwo Zdrowia. Pukamy grzecznie do Ministerstwa Rozwoju i mówimy: generyki to jest polski przemysł farmaceutyczny. Powinniśmy budować jego innowacyjność, ale szanując zasady obowiązujące w Unii Europejskiej. październik-listopad 8/2017

JEŚLI CHODZI O NAS ZE PARTYJNE MARZENIA O WIELKOŚCI POLSKI, JA TEŻ CHCIAŁBYM, ŻEBYŚMY BYLI SILNY M KRAJEM I WYJĄTKOW YM NARODEM Czy mamy wspierać głównie polskich producentów czy wszystkich inwestujących w Polsce? A jakie jest pana zdanie? Pytanie brzmi, czy powinniśmy stosować mocny protekcjonizm na rynku krajowym. Myślę, że jesteśmy na to za słabi. Pan mnie teraz pyta o politykę przemysłową, więc obok mnie powinna siedzieć pani wiceminister rozwoju. Pyta mnie pan również o politykę w ogóle. Myślę, że powinniśmy postępować zgodnie z regułami Unii Europejskiej i tworzyć takie regulacje i takie uwarunkowania, żeby biznes międzynarodowy i biznes polski były w stanie konkurować na równych prawach. Uważam, że powinniśmy stworzyć ulgi dla innowacyjności i przyciągać innowacyjne rozwiązania na różnych poziomach: na poziomie centrów badawczych, badań klinicznych, badań przedklinicznych, badań czwartej fazy itd. Powinniśmy też absolutnie popierać szybki rozwój leków biopodobnych, by zapewnić dodatkowe opcje terapeutyczne oraz promować szybkie wchodzenie generyków na listę refundacyjną. W ten sposób można szybko uzyskać oszczędności z systemu. W przypadkach, w których jest to konieczne, musimy wykorzystywać import równoległy. To tworzy przestrzeń dla refundacji nowych molekuł. Nie boi się pan, że to wbrew woli partii? Były gło­ sy, żeby skoncentrować się na polskim rynku. Polski rynek bardzo na tym skorzysta. Ja absolutnie nie chcę pomijać interesu narodowego. Reguły trzeba tworzyć w taki sposób, aby np. nagradzać inwestycje w Polsce. Największe inwestycje zlokalizowane w Polsce należą automatycznie do polskich graczy – polskich producentów generyków. Jeśli pan zapyta, ile podatków zostawiają w kraju różne firmy, ilu zatrudniają pracowników, ile wypracowują polskiego PKB, to Ministerstwo Rozwoju w zasadzie już nad tym pracuje. Nasz przemysł w wielu miejscach jest zreformowany, silny, kierują nim menedżerowie z dobrym wykształceniem i międzynarodowym doświadczeniem – bez problemu może rywalizować na arenie międzynarodowej. Jeśli chodzi o nasze partyjne marzenia o wielkości Polski, ja też chciałbym, żebyśmy byli silnym krajem i wyjątkowym narodem. Jednak odkrycie innowacyjnego menedżer zdrowia  11


rozmowa

LISTA REFUNDACYJNA BIEDNEGO KRAJU AFRYK AŃSKIEGO SKŁADA SIĘ Z KILKU LEKÓW. JESTEŚMY NA TO O WIELE ZA BOGACI, ALE TEŻ O WIELE ZA BIEDNI, ABY ZAPEWNIĆ TAKI DOSTĘP JAK NA ZACHODZIE leku wymaga minimum miliarda dolarów, ja tego miliarda nie widzę. Mogę natomiast stworzyć takie warunki, żeby polscy naukowcy, polskie centra, polscy lekarze, polskie szpitale i polscy pacjenci mieli w tym odkryciu swój znaczny i w pełni zasłużony udział. Farmakoekonomista to osoba, która teoretycznie godzi funkcje lekarza i urzędnika. Która z nich jest panu bliższa? Trudne pytanie. Odpowiem wymijająco. Farmakoekonomika to dziedzina, która bierze pod uwagę efekty zastosowania jakiejś terapii, najczęściej farmakoterapii, i koszty, a następnie za pomocą różnych wskaźników i analiz stara się określić jej opłacalność. Tak powstaje informacja dla decydenta, aby on mógł podejmować decyzje na podstawie zdefiniowanych kryteriów i reguł. Ale to nie zastępuje decyzji. Pytanie powinno więc być zupełnie inne: czy ja jestem bardziej... a może czy powinno się być bardziej urzędnikiem czy lekarzem. Jest jeszcze jedno rozróżnienie: czy patrzy się całościowo na system czy indywidualnie na pacjenta. Teraz jestem wiceministrem zdrowia i patrzę oczywiście całościowo, bo nie wolno mi inaczej. Taka jest moja rola. Jeśli próg opłacalności jest przekroczony 33 razy, to ja jako wiceminister muszę powiedzieć producentowi „nie”. Jeśli jednak przesiądę się na krzesło lekarza i będę miał indywidualnych pacjentów, umierające dzieci, to ja oczywiście powiem: „nie obchodzą mnie żadne kalkulacje, trzeba ratować te dzieci, żeby one żyły, żeby mogły funkcjonować”. To jest inny punkt widzenia. Rozumie pan zatem tych, którzy później będą pro­ testować? Mam wrażenie, że ich doskonale rozumiem. Przychodzą do mnie, do Ministerstwa Zdrowia, przedstawiciele organizacji pacjenckich, chorzy, rodzice dzieci chorych na choroby rzadkie i ultrarzadkie, kontaktują się ze mną lekarze, którzy mówią, że chcą pomóc pacjentom, ale my nie chcemy zapłacić. Ja takich spotkań mam tygodniowo kilka lub kilkanaście. Aby spełnić wszystkie te prośby, musiałbym mieć trzy albo cztery razy większy budżet. Muszę przyjąć jakieś kryterium, chociaż chciałbym sfinansować wszystko i uważam, że to jest absolutnie uzasadnione. Nie płacimy za terapie, które 12  menedżer zdrowia 

nie działają. Ale wśród rzeczy najpotrzebniejszych stać nas tylko na supernajpotrzebniejsze. To naprawdę duże obciążenie psychiczne, bo nie sposób wyjść z pracy, pójść do domu i o tym nie myśleć. Trudno jest podejmować takie decyzje, które są decyzjami urzędniczymi, bo opierają się na progu opłacalności. Argument jest taki, że ten próg stosujemy po to, żeby uratować nie 5 osób, ale 5000. Tak wyglądają te decyzje, ale to nie farmakoekonomiści za to odpowiadają. Ja jestem lekarzem niepraktykującym, ale z prawem wykonywania zawodu, mam dwie specjalizacje medyczne. Czuję się lekarzem. Jestem epidemiologiem i specjalistą zdrowia publicznego. Jestem również laryngologiem, praktykowałem jako lekarz z pacjentami. Mam bardzo silne lekarskie spojrzenie na te sprawy. Nie wiem, czy nie byłoby lepiej, gdyby na moim miejscu siedział np. farmaceuta, który jest trochę dalej od pacjentów, albo nawet zimny ekonomista, który policzyłby pieniądze i powiedział: „to sfinansujemy, a tego nie”. Oczywiście lekarzowi jest dużo łatwiej rozmawiać z organizacjami, pacjentami, konsultantami i innymi lekarzami. Mam lekarskie „skrzywienie”, ale jestem zmuszony patrzeć jak urzędnik. Nie mogę pomóc wszystkim, bo przekroczę budżet. Rolą Ministerstwa Zdrowia jest zapewnienie świadczeń obywatelom przy bardzo ograniczonych środkach. Stąd nasze starania, żeby w systemie ochrony zdrowia było więcej pieniędzy. Minister Konstanty Radziwiłł jest pierwszym ministrem, któremu udało się osiągnąć jakiś konkret w tej sprawie. Zwiększenie nakładów jest absolutnie konieczne. Potrzebujemy więcej pieniędzy również na farmakoterapię. Nie możemy porównywać się z systemem holenderskim albo niemieckim. Oni przeznaczają nominalnie i procentowo dużo więcej na zdrowie. My tylko 4,7% ze źródeł publicznych. To zresztą rekord, a tak naprawdę w ostatnich latach było to między 3,7% a 4,2–4,3%. Nawet jeśli doliczymy wydatki prywatne, to uzyskamy jakieś 5,5% może 6%, a według superoptymistycznych szacunków 7%. Przy tak niskim PKB i oczekiwaniach absolutnie europejskich system sobie nie poradzi. Mamy w Polsce dylemat, bo nie jesteśmy aż tak biedni jak kraje afrykańskie, które stać tylko na dwa antybiotyki. Lista refundacyjna biednego kraju afrykańskiego składa się z kilku leków. Jesteśmy na to o wiele za bogaci, ale też o wiele za biedni, aby zapewnić taki dostęp jak w Europie Zachodniej. Amerykanie zastanawiają się, jak kupować generyki z Kanady, bo nie stać ich na płacenie za farmakoterapię – w kraju, który przeznacza w tej chwili ponad 50 tys. dolarów na obywatela i 18% PKB na ochronę zdrowia. Jeśli ich nie stać na leki, to jak nas ma być stać? Smutne, ale prawdziwe. A przecież innowacji będzie coraz więcej, a co za tym idzie – dobrych leków i wyrobów medycznych będzie przybywało. Rozmawiał Krystian Lurka październik-listopad 8/2017


2017 GALA KONKURSU 11 STYCZNIA 2018 R., ZAMEK KRÃ&#x201C;LEWSKI W WARSZAWIE WWW.TERMEDIA.PL/SUKCESROKU PATRONAT HONOROWY

ORGANIZATORZY:

PARTNER:

KONTAKT: Ewa Gosiewska e-mail: e.gosiewska@termedia.pl tel. 61 822 77 81, wew. 401 tel. kom. 512 033 569


cover

DWIE BOMBY

Fot. © iStockphoto.com

POD POLSKĄ OCHRONĄ ZDROWIA

Jeszcze zatęsknimy za tym pięknym dla polskiej ochrony zdrowia rokiem 2017, kiedy początkujący lekarze domagali się za swoją pracę jedynie dwóch średnich krajowych. A jeszcze można było się targować! Kiedy z biedą, ale można było się dostać do lekarza. Kiedy ostro rósł odsetek wydatków na leczenie pacjentów w wieku podeszłym, ale jeszcze nie osiągnął poziomu, który rozsadził budżet nie tylko ochrony zdrowia, lecz całego państwa. Za pięć lat ocenimy ten rok jako jeden z ostatnich, w którym trwała… sielanka. Czy niczym niezmącona? Ależ skąd, zmącona. Tyle że jedynie odgłosem tykania dwóch bomb zegarowych umieszczonych w fundamentach polskiej ochrony zdrowia. Pierwszą jest brak lekarzy, a drugą starzejące się społeczeństwo. 14  menedżer zdrowia 

Mamy najświeższe dane z Naczelnej Izby Lekarskiej. W ciągu najbliższych 5 lat odejdzie z pracy na emeryturę co trzeci pediatra i chirurg, a także co piąty internista. Odsetek lekarzy powyżej sześćdziesiątki wynosi w chirurgii ogólnej 34,6%, w pediatrii 35,3%, a na internie 22,3%. Co z pielęgniarkami? Cóż, w związku październik-listopad 8/2017


cover

POWS TAJE JUŻ WIELE SIECI OFERU JĄCYCH USŁUGI NAJW YŻSZE J JAKOŚCI DOSTĘPNE ZA PIENIĄDZE. PRYWATNA OCHRONA ZDROWIA OBEJMIE DUŻĄ CZĘŚĆ CORAZ LEPIE J ZARABIAJĄCEGO SPOŁECZEŃS TWA, ALE DLA ZNACZNEJ CZĘŚCI POZOS TANIE CAŁKOWICIE NIEDOSTĘPNA

z obniżeniem wieku emerytalnego uprawnienia do odejścia na emeryturę tylko w październiku zyskało 11 tys. przedstawicielek tego zawodu. Jak wynika z danych statystycznych, przed wojną ponad 40% lekarzy stanowili medycy pochodzenia żydowskiego. Odeszli w czasie Holocaustu, co powojenną służbę zdrowia postawiło na skraju katastrofy. Doktor był wówczas dobrem deficytowym, na ogół niedostępnym, a ochronę zdrowia w dużej mierze musieli wziąć na swoje barki ambitni, choć nie w pełni wykształceni październik-listopad 8/2017

przedstawiciele innych zawodów. To samo grozi nam już za kilka lat, jednak tym razem bez żadnej konkretnej, obiektywnej przyczyny, ale z powodu braku elementarnej umiejętności przewidywania skutków błędnych decyzji politycznych i planowania w perspektywie dłuższej niż jedna kadencja sejmu i rządu. Czeka nas dramat, bo pod opieką malejącej grupy lekarzy pozostawać będzie rosnąca rzesza pacjentów wymagających szczególnej opieki, częstszych wizyt i hospitalizacji. Mowa o pacjentach w wieku podeszłym. – Obecnie średnie wydatki NFZ na jednego ubezpieczonego powyżej 65. roku życia są ponad 3-krotnie wyższe niż dla pozostałej, młodszej populacji – wylicza Jerzy Gryglewicz w artykule „Epidemia starości” (str. 22). Obie bomby wybuchną naraz, a nam – po latach, gdy rzeczywiście nieco podgoniliśmy Zachód – przyjdzie cofnąć się do modelu znanego z PRL, czyli modelu Trzeciego Świata. Czołowe ośrodki utrzymają kontakt ze światową elitą i będą leczyły na najwyższym poziomie. Kłopot w tym, że będzie ich niewiele, nie poradzą sobie ze stale rosnącym popytem. Dostanie się do nich będzie koncesjonowane politycznie, a pokusa korupcyjna przy wyborze pacjentów spowoduje, że problem łapówek wróci ze zdwojoną siłą. W Polsce rosnąć będzie także klasa średnia. To będzie stanowiło motor rozwoju prywatnej ochrony zdrowia. Powstanie – już powstaje – szereg sieci oferujących usługi najwyższej jakości dostępne za pieniądze. Obejmie ona dużą część coraz lepiej zarabiającego społeczeństwa, dla znacznej części pozostanie jednak całkowicie niedostępna. Z jednej strony odciąży więc niedofinansowany sektor publiczny, ale z drugiej… stanie z nim do konkurencji płacowej o fachowców – lekarzy i pielęgniarki. Trudno sobie wyobrazić, by w tej konkurencji wygrał kto inny niż sektor prywatny. Co dla reszty? Cóż, szpitale może i nowoczesne, zmodernizowane, z niezłym sprzętem – ale pozbawione kadr. Już dziś warto iść na SOR, by zobaczyć, jak za kilka lat będzie wyglądała polska publiczna ochrona zdrowia. menedżer zdrowia  15


cover

Brak pieniędzy, brak ludzi

Fot.: iStockphoto.com

BUNT PODCHORĄŻYCH W toku gorącej dyskusji o strajku rezydentów, którzy rzucili wyzwanie obecnej władzy niczym podchorążowie carowi w 1830 r., ujawnia się kilka ważnych dla dyskursu problemów. Pierwszym są obiektywne braki zasobów finansowych i ludzkich, drugim – bezgraniczna niewiedza i cynizm polityków proponujących trucizny zamiast leków, trzecim – pomysły prowadzące do zwiększenia niezbędnego potencjału. Czwartym problemem są sami rezydenci – ich wynagrodzenia, ale też organizacja kształcenia. 16  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8/2017


cover

Braki zasobów Często porównuje się nakłady na zdrowie w różnych państwach jako przeznaczony na nie procent PKB, co ma wskazywać na różnice w finansowaniu. Tymczasem należy to modyfikować o wartość tego PKB liczonego na mieszkańca oraz uwzględniać nakłady publiczne i prywatne. W takim kontekście nakłady na zdrowie w Polsce wynosiły w 2015 r. wg OECD 6,4% PKB (ok. 4,5% nakładów publicznych), a zarazem 1530 USD per capita. Dla porównania w Niemczech jest to 11% PKB (blisko 10% nakładów publicznych) i 4819 USD per capita, czyli nie dwukrotnie, ale przeszło trzykrotnie więcej. W bliskich nam Czechach, które często przyjmujemy za punkt odniesienia przy wielu porównaniach, jest to 7,1% PKB (ok. 6% publicznych) i 2040 USD per capita. Średnie nakłady dla wszystkich krajów OECD wyniosły w 2015 r. 8,9% PKB (ok. 6,5% nakładów publicznych) i 3453 USD na głowę. Te liczby wskazują, jak daleko nam nie tylko do krajów rozwiniętych, choć Polska niedawno została do nich zaliczona, lecz także do większości krajów rozwi­ jających się. Podobne dysproporcje dotyczą liczby profesjonalistów medycznych. W przypadku czynnych lekarzy w roku 2013 ich liczba w Polsce, wg raportu OECD (podważanego przez Ministerstwo Zdrowia), wynosiła 2,2/1000 mieszkańców, przy 4,1 w Niemczech, 3,7 w Czechach i średniej 3,3 dla wszystkich krajów podlegających ocenie. Podobne braki dotyczą pielęgniarek i w coraz większym stopniu innych pracowników medycznych. Jeżeli dodać jeszcze lukę pokoleniową, szczególnie widoczną w przypadku lekarzy i pielęgniarek, widać nadchodzącą katastrofę, w której nie tylko nie będzie za co leczyć, ale także nie będzie kim leczyć. Jaki podstawowy wniosek płynie z tych ponurych danych? Jeżeli nawet zwiększylibyśmy nakłady na zdrowie w sposób bardziej zdecydowany niż to proponują rządzący, to i tak ze względu na narastający brak profesjonalistów medycznych będziemy w długoletnim kryzysie. Nawet znaczny wzrost wynagrodzeń nie spowoduje sklonowania lekarzy i pielęgniarek. Być może jakaś ich część zechce przedłużyć swoją pracę mimo uzyskania wieku emerytalnego, może zaktywizuje się jakiś margines tych, którzy porzucili zawód. Może zmniejszy się emigracja (która, dodajmy, jest znacznie przeszacowywana). Reasumując – przy obecnej organizacji systemu nawet zwiększenie nakładów nie sprawi, że lekarze i pielęgniarki będą pracować mniej niż do tej pory. Na to trzeba poczekać lata, aż wykształci się większą ich liczbę. Zatem pierwszy postulat młodych lekarzy, dotyczący ograniczenia czasu pracy, można uznać za obiektywnie mało realny w dotychczasowych realiach systemu. Chyba że zdecydujemy się zamknąć dużą część szpitali i przychodni, co z kolei jest nierealne z wielu innych przyczyn. październik-listopad 8/2017

RZĄDZĄCY CHWAL Ą SIĘ DODATKOWYMI MILIARDAMI Z BUDŻETU NA OCHRONĘ ZDROWIA. GDZIE ONE SĄ? Głupota, która aż tak bardzo boli Śródtytuł został zaczerpnięty z piosenki Andrzeja Sikorowskiego „Nie przenoście nam stolicy do Krakowa”. Poziom nieprawd i dezinformacji serwowanych nam przez polityków zarówno partii rządzącej, jak i opozycji (z przewagą tych ostatnich) ma uzasadnienie o tyle, o ile wiedza o konstrukcji i finansowaniu systemu nie jest wiedzą powszechną dla Polaków, mimo że podobno wszyscy się znają na polityce i zdrowiu. Ale jednocześnie – biorąc pod uwagę przywołany wcześniej poziom półprawd, manipulacji, a czasem wręcz ordynarnych kłamstw – można mówić albo o braku wiedzy polityków na temat systemu, albo o ich nieprawdopodobnym wręcz cynizmie. Skąd takie ostre słowa? Rządzący chwalą się dodatkowymi miliardami z budżetu na ochronę zdrowia. Gdzie one są? Dodatkowe środki, za które trzeba chwalić rządzących, to finansowanie leków dla seniorów, finansowanie dodatkowych miejsc kształcenia studentów na uczelniach i większej liczby rezydentur niż w latach ubiegłych. No i oczywiście inwestycje ze specustawy, które jeszcze nie zostały zrealizowane. Tyle że te wszystkie środki w sumie to maksimum jeden miliard złotych. To na pewno nie są głośno obiecywane trzy miliardy, a zwłaszcza osiem miliardów, bo i taka kwota padła z trybuny sejmowej. Cały wzrost finansowania to zwiększony spływ składki zdrowotnej bądź – jak to było w lipcu 2017 r. – uruchomienie funduszu zapasowego NFZ, stanowiącego oszczędności, a w zasadzie niewydane środki z lat ubiegłych. Jest w pewnym zakresie zasługą rządzących większy spływ składki zdrowotnej – dzięki pobudzeniu gospodarki czy podwyższeniu płacy minimalnej. Jednak nie były to w znakomitej większości dodatkowe środki z budżetu państwa, co starają się nam wtłaczać w głowy politycy PiS. Zwłaszcza że w międzyczasie zapadły decyzje zmniejszające wysokość ściąganej składki zdrowotnej, np. o podwyższeniu kwoty wolnej od podatku. Pozostaje nadzieja, że do ukazania się tego artykułu w druku jakieś dodatkowe pieniądze z budżetu państwa rzeczywiście się pojawią. To i tak nic przy tym, co serwują nam politycy opozycji, zwłaszcza jeszcze niedawno odpowiadający za system opieki zdrowotnej politycy PO. Słyszymy, że to dzięki nim nakłady na ochronę zdrowia wzrosły o kilkadziesiąt procent. To znowu jest manipulacja, bo jakikolwiek wzrost nakładów związany był wyłącznie ze wzrostem ściągalności składki zdrowotnej wynimenedżer zdrowia  17


Fot. gettyimages.com/Eva Bee

cover

WIĘKSZYM PROBLEMEM NIŻ POZIOM WYNAGRODZEŃ REZYDENTÓW JEST SPOSÓB ICH KSZTAŁCENIA kającym z umiarkowanego w tamtych latach spadku bezrobocia i wzrostu wynagrodzeń. Nie dość, że nie było żadnych decyzji o zwiększeniu finansowania systemu, to w dodatku wielokrotnie podejmowano decyzje przeciwne. Wystarczy przypomnieć wycofanie się z pomysłu prof. Religi, który obarczył ubezpieczycieli obowiązkiem finansowania leczenia ofiar wypadków komunikacyjnych. Taką decyzję podjęła Ewa Kopacz, mimo że przynosiło to systemowi ponad miliard złotych rocznie, czyli mniej więcej tyle, ile obecnie budżet łoży na wynagrodzenia rezydentów. Drugim mechanizmem, szeroko wykorzystywanym przez ministrów z PO, było przerzucanie na NFZ finansowania świadczeń, za które wcześniej płaciło Ministerstwo Zdrowia, czyli budżet. Dotyczyło to chociażby większości procedur transplantologicznych. Jeżeli dołożymy do tego np. efekty wprowadzenia ustawy refundacyjnej, która – obok rozwiązań korzystnych – przyniosła też na pierwszym etapie przerzucenie dużej części kosztów refundacji leków z NFZ na pacjentów, to widzimy, jak bardzo poprzednicy starali się wspomagać system i pacjentów dodatkowymi środkami. Rezydentom radzę się zapoznać, ile miejsc finansowano w latach 2008–2015 i jak to się ma do liczby rezydentur z lat 2016 i 2017. Oprócz PO i PiS są jednak jeszcze inne partie. Wzruszenie wywołują propozycje PSL zwiększenia wysokości składki zdrowotnej, którą mają płacić inni, bo rolnicy praktycznie jej nie płacą (1 zł od hektara), a koszty ich leczenia są mniej więcej trzykrotnie wyższe niż środki przekazywane NFZ przez KRUS. W rozdawaniu nieswojego swoisty rekord pobił Paweł Kukiz, postulujący przekazanie na zdrowie subwencji dla partii politycznych. Abstrahując od potrzeby finansowania partii politycznych, niewiele ponad 100 mln zł rocznie (w 2016 r. 112,9 mln zł) to dla zdrowia „wielkie nic”, ale jedynym ugrupowaniem nieotrzymującym subwen18  menedżer zdrowia 

cji jest Kukiz 15’. Nowoczesna z kolei postuluje „przejrzenie budżetu na lata 2017 i 2018” i znalezienie tam środków na podwyższenie wynagrodzeń rezydentów. Jakby nie wiedzieli, że nie chodzi tu o jednorazowe zastrzyki na pojedyncze cele, które na dodatek mogą spowodować eskalację oczekiwań płacowych innych pracowników, ale o systemowe zwiększenie finansowania. Wszystkich jednak i tak pobił Janusz Korwin-Mikke, który w odpowiedzi na strajk rezydentów wezwał do likwidacji „państwowej służby zdrowia”, czyli czegoś, co nie istnieje, poza nielicznymi instytutami i zakładami podległymi Ministerstwu Zdrowia. Smutkiem napawa to, że „wybrańcy narodu” wykazują się taką ignorancją, a istniejący spór wykorzystują głównie w celu autokreacji na potrzeby kolejnych wyborów parlamentarnych czy samorządowych. W poszukiwaniu lekarstwa na przyszłość Odpowiedzią na strajk była propozycja premier Beaty Szydło powołania specjalnego zespołu z udziałem strajkujących, który do 15 grudnia miał wypracować rozwiązania spełniające postulaty rezydentów. Propozycja została przyjęta z głęboką nieufnością, a później odrzucona praktycznie przez wszystkich, czemu tak naprawdę nie można się za bardzo dziwić. Wystarczy sobie przypomnieć nie tylko zespoły Konstantego Radziwiłła z 2016 r., ale chociażby „biały szczyt” z 2008 r. Dotychczas żadne publicznie tworzone fora nie przyniosły konkretnych rozwiązań realizowanych następnie przez rządzących, ale były wyłącznie swoistymi teatrami i grą na czas. Kto wie, może gdyby zaproponowano specjalną komisję sejmową, która przy udziale ekspertów oraz organizacji związkowych i korporacyjnych miałaby zaproponować rozwiązania „ponad podziałami”, wzbudziłoby to większe zaufanie społeczne. Ale z drugiej strony nie jestem sobie w stanie wyobrazić współpracy przedstawicieli partii tak skłóconych jak obecnie. Zresztą, czy trzeba tworzyć jakiekolwiek zespoły? Przecież wiadomo, co należy zrobić. Trzeba przeznaczyć większe środki i kształcić więcej pracowników. Aby było więcej środków, wystarczy zwiększyć składkę zdrowotną. Skoro to ma być finansowanie z budżetu, to składka powinna być odliczana od podatku. Ponieważ obciążenia powinny być solidarne, składkę należy upowszechnić i obciążyć nią w taki sam sposób wszystkich – pracujących na umowę o pracę, samozatrudnionych, ale też rolników. Wzorem wszystkich państw europejskich częścią składki należy obciążyć pracodawców. Pewnie trzeba by wprowadzać to stopniowo i przynajmniej w okresie przejściowym spowodowałoby to zwiększenie obciążeń indywidualnych niektórych grup społecznych. Ale przecież gdyby to były pieniądze z budżetu, to z nieba by się nie wzięły, ale też pochodziłyby z naszych podatków. Można się zatem spodziewać październik-listopad 8/2017


cover

krzyku neoliberalnych gardeł, że rządzący „dobierają się do naszych kieszeni”, a przecież oni nie chorują, jeśli zaś chorują, to leczą się prywatnie, a jeśli trafią do szpitala, to tam brakuje lekarzy i pielęgniarek. A jak ma być inaczej, skoro nie płacą przynależnej, niezbędnej daniny? Przecież to jest kwintesencja powiedzenia „mieć ciastko i zjeść ciastko”. Reasumując – większe pieniądze dla systemu to większe obciążenia dla społeczeństwa, które musimy ponieść. Czy przez wzrost podatków, czy przez inne ich rozłożenie, czy też przez inną redystrybucję tych już ściąganych. Te pieniądze są niezbędne, aby zatrzymać już pracujących w zawodzie, ale też wykształcić i dobrze opłacić kolejnych. Boję się jednak, że politycy będą chcieli uniknąć tych decyzji i sprawdzonym wzorem będą konfabulować o kolejnym „uszczelnianiu” systemu, co będzie miało przynieść fantastyczne efekty. Rzeczywisty problem rezydentur Wszystkim użalającym się nad ciężką dolą rezydentów należy się także nieco inne spojrzenie. Oczywiste jest, że lekarze rezydenci to jeden z najważniejszych kapitałów ludzkich systemu. Powinni oni być dobrze opłacani i mieć jak najlepsze warunki do kształcenia.

Adam Fronczak

Fot. Wojciech Olkusnik/Agencja Gazeta

kierownik Zakładu Zdrowia Publicznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Autor ma dużą wiedzę na temat funkcjonowania ochrony zdrowia i w wielu sprawach ma rację. Ochrona zdrowia jest jednym z najtrudniejszych obszarów funkcjonowania władzy publicznej. Od blisko 30 lat każda zmiana polityczna wiąże się z mniejszymi lub większymi reformami w opiece medycznej. Raz jest więcej „rynku”, innym razem więcej „publicznego” charakteru służby zdrowia. Reformatorzy z reguły twierdzą, że jest to niezbędne dla dobra pacjenta. Obiecują, że po wygraniu wyborów dokonają cudownych zmian. Nikt nie mówi o fachowych pracownikach służby zdrowia. Nikt ich nie pyta o zdanie! Oni nie mają wpływu na podejmowane decyzje. Politycy wiedzą, że zdrowie wymaga dużych nakładów i kompleksowych rozwiązań. Ale ich niestety nie ma. Takie decyzje są niezmiernie trudne. Łatwiej jest od czasu do czasu łagodzić protesty wybranych grup zawodowych poprzez sektorowe podwyżki płac niż opracowywać kompleksowe rozwiązania. Takie działania nasilają antagonizmy pomiędzy różnymi grupami zawodowymi i zaburzają ich harmonijną współpracę. Nikt nie stworzył tzw. mapy drogowej w ochronie zdrowia, która w sposób

październik-listopad 8/2017

Oczywiste jest także, że ani jedno, ani drugie nie jest zadowalające. Omówmy zatem oba te oczekiwania. Po pierwsze – wynagrodzenia rezydentów. Obecnie wynoszą one od 3300 do 3900 zł brutto na miesiąc i rzeczywiście należy je uznać za dość niskie. Jest to jednak wynagrodzenie za pracę 7 godz. 35 min dziennie. Za dyżury, na których nadmierną liczbę się żalą, otrzymują dodatkowe wynagrodzenie, często w wysokości kilkudziesięciu, a nawet 100 zł za godzinę. Rzeczywiste wynagrodzenie rezydentów to nie tylko te pieniądze, które płaci Ministerstwo Zdrowia. W odpowiedzi na pytanie, ile powinno ono wynosić, radziłbym spojrzeć na wynagrodzenia aplikantów radcowskich czy młodych architektów. To także wysoko oceniane zawody, ale w okresie „czeladnikowania” opłacane bardzo nisko. Zresztą ta reguła obowiązuje na całym świecie. Innym jednak problemem jest to, że rezydenci nie są wynagradzani przez swoich pracodawców, lecz są swoistymi „stypendystami” budżetu państwa. No to spójrzmy, ile państwo płaci innym swoim stypendystom, np. doktorantom. Jeszcze mniej niż rezydentom. Czy fizyk, który być może jest przyszłością nauki polskiej, jest mniej warty od lekarza rezydenta? Zresztą nauka polska to w ogóle bardzo ciekawy kontrapunkt. Obecnie procedowana nowa kompleksowy pokazałaby drogi dochodzenia do normalności. Dyskusja na ten temat powinna przebiegać ponad podziałami politycznymi. Każdy kolejny rząd powinien realizować następne etapy zmian, a nie wywracać wszystko do góry nogami i zaczynać od nowa. Mamy prawie 2 razy mniej lekarzy niż Niemcy. Polski lekarz przyjmuje 2 razy więcej pacjentów, często w kilku miejscach pracy. Gdzie jest miejsce na podmiotowość pacjenta, o której tyle się mówi? Lekarze przez ostatnie lata stali się dodatkowo pracownikami NFZ, ponieważ wykonują mnóstwo biurokratycznych procedur dla tej instytucji. Ścieżka kariery jest bardzo zawiła i wyboista. W ciągu ostatnich kilkunastu lat systematycznie podnoszono poprzeczkę w obszarze kształcenia, nie łącząc tego z odpowiednim wynagrodzeniem. U wielu pracowników służby zdrowia widać permanentne zmęczenie, wypalenie i zniechęcenie, które są efektem przepracowania i braku perspektyw. Dyrektywa unijna dotycząca czasu pracy służy lekarzom w innych krajach, ale nie w Polsce. Fachowi pracownicy służby zdrowia patrzą z niepokojem w przyszłość. Oczekują kompleksowych rozwiązań finansowo-organizacyjnych, których płace są tylko jednym z elementów. Oczekują jasnej wizji przyszłości funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce potwierdzonej w odpowiednich dokumentach wysokiej rangi. Jest to duży wysiłek intelektualno-organizacyjny, bez którego nie zbudujemy efektywnego i przyjaznego systemu ochrony zdrowia zarówno dla pacjentów, jak i tych, którzy im służą pomocą.

menedżer zdrowia  19


cover

ILE POWINNO WYNOSIĆ WYNAGRODZENIE REZYDENTÓW? RADZIŁBYM SPOJRZEĆ NA WYNAGRODZENIA APLIKANTÓW RADCOWSKICH CZY MŁODYCH ARCHITEKTÓW ustawa o szkolnictwie wyższym ma przynieść podwyżki wynagrodzeń pracowników naukowych. Według tej ustawy miesięczne wynagrodzenie zasadnicze profesora uczelni nie będzie mogło być niższe niż 2,5-krotność wynagrodzenia – ale nie średniego, tylko minimalnego. Czyli profesor uniwersytetu (w tym medycznego) za rok może będzie zarabiał 5500 zł na miesiąc, a może nie, jeżeli ustawa nie przejdzie w proponowanej treści. I w takim kontekście też należy spojrzeć na wynagrodzenia rezydentów. Poza tym mamy kaleką, bo kaleką, ale ustawę o minimalnych wynagrodzeniach pracowników systemu. Ustawa ta, dzięki jednemu zapisowi włączającemu do podwyżek skutki wcześniejszej podwyżki dla pielęgniarek, zaczęła powoli uzdrawiać hierarchię wynagrodzeń w poszczególnych szpitalach i przychodniach. Jeżeli teraz radykalnie podwyższymy wynagrodzenia rezydentów, to cała ta ustawa idzie do kosza i trzeba będzie dodatkowo regulować wynagrodzenia innych pracowników. Zresztą z tego właśnie powodu strajk rezydentów jest popierany przez inne organizacje związkowe. Po drugie – większym problemem niż poziom wynagrodzeń rezydentów jest sposób ich kształcenia. Twórcy systemu niefrasobliwie ustalili, że będziemy kształcić lekarzy w ilościach i specjalnościach określanych przez wojewodów przy współudziale konsultantów wojewódzkich, ale bez żadnego związku z potrzebami zakładów pracy. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego przyznało liczbę miejsc uprawnionych do kształcenia rezydentów na podstawie liczby zatrudnionych lekarzy specjalistów i w efekcie wielkie szpitale mają prawo do kształcenia setek rezydentów, mimo że nie potrzebują ich do własnej pracy w kolejnych latach. I to jest największy błąd w kształceniu. Od lat medycyna opierała się na relacji mistrza i ucznia. Młody lekarz jak czeladnik nabierał umiejętności pod kierownictwem swojego medycznego mentora. Lekarze specjalizacji zachowawczych uczyli się właściwego diagnozowania i terapii, młodzi zabiegowcy najpierw asystowali, a następnie pod okiem mistrza wykonywali operacje samodzielnie. Tam, gdzie są setki „czeladników”, taki model w ogóle nie działa. W 2017 r. w obu naborach: wiosennym i jesiennym, przyznano blisko 6000 miejsc rezydenckich. Czysto statystycznie byłoby to ok. 10 nowych rezydentów w każdym szpitalu. Jednak, jak w latach ubiegłych, w ogromnej większości pojawią się oni w wielkich szpi20  menedżer zdrowia 

talach, gdzie noszą przysłowiowe teczki i są gremialnie kierowani na dyżury na SOR-ach. W większości przypadków o dopuszczeniu na szerszą skalę do stołu operacyjnego czy do złożonych urządzeń diagnostycznych mogą sobie jedynie pomarzyć. Tymczasem w mniejszych szpitalach pojawią się tylko pojedyncze osoby, chociaż właśnie tam młodzi lekarze są najbardziej potrzebni. I to należałoby jak najszybciej zmienić dla dobra systemu, ale też ich samych. Musimy kształcić nowych lekarzy, aby zastępowali i uzupełniali kadrę we wszystkich jednostkach. Rozwiązaniem godnym rozważenia byłoby, aby rezydentury (środki na zatrudnienie lekarza w trakcie specjalizacji) otrzymywały szpitale, zaś lekarze do tych miejsc by konkurowali. Omówmy zatem ten model. Wszystkie szpitale składałyby do urzędu wojewódzkiego informację o swoich potrzebach kadrowych w zakresie oddziałów, które posiadają akredytację CMKP do prowadzenia szkoleń specjalizacyjnych. Zgłoszenia te byłyby analizowane i ustalana byłaby ich kolejność w zależności od niezbędności uzupełniania kadry lekarskiej w poszczególnych specjalnościach. Jeżeli w kolejnym naborze przyznano by na terenie województwa np. 6 miejsc chirurgii ogólnej, to lekarze, którzy przecież wcześniej zdają egzamin, dokonywaliby wyboru spośród istniejących miejsc w kolejności zależnej od uzyskanego wyniku. Rezydentura to nie jest obowiązek państwa spełniania wszystkich życzeń młodych lekarzy. To grant, który państwo płaci, choć może w niewystarczającej wysokości, lekarzom chcącym się specjalizować w takim zakresie, jaki państwo uznaje za systemowo potrzebny. Teraz należałoby dodać: „i w takim miejscu”. Jakie byłyby z tego korzyści? Przede wszystkim, związanie rezydenta z miejscem, w którym się kształci. Kilka lat rezydentury sprawi, że młody lekarz w tym miejscu, kolokwialnie rzecz ujmując, zapuści korzenie. Kupi dom lub mieszkanie, może zawrze związek małżeński, urodzą mu się dzieci. Ponadto, specjalizując się w mniejszych zespołach, nabędzie znacznie więcej praktyki, a nikt mu przecież nie odbiera obowiązkowych staży na oddziałach specjalistycznych. I prawdopodobnie w tym szpitalu zostanie już na lata. Obecnie młodzi lekarze pozostają w wielkich miastach i duża ich część po zakończeniu rezydentur dopiero musi sobie szukać miejsca pracy i miejsca do życia. Mają do wyboru: dojeżdżać do pracy, podejmować pracę w lecznictwie ambulatoryjnym, w skrajnym przypadku emigrować. I to jest największe zło. Można by jeszcze rozważyć przywrócenie dwustopniowej specjalizacji, w której specjalizacje szczegółowe uzyskiwałoby się po wcześniejszym szkoleniu w zakresie specjalizacji podstawowych. Przecież stworzyliśmy największą liczbę specjalizacji w Europie, a często kardiolog czy nefrolog nie ma pełnej wiedzy z chorób wewnętrznych i posiłkuje się konsultacjami innego październik-listopad 8/2017


lekarza. Na temat samego kształcenia i możliwości jego zmiany można napisać jeszcze wiele, a niedawne wypowiedzi Konstantego Radziwiłła wskazują na to, że rządzący też już dojrzeli do przebudowy jego zasad.

REZYDENTUR A TO NIE JEST OBOWIĄZEK PAŃST WA SPEŁNIANIA WSZYSTKICH ŻYCZEŃ MŁODYCH LEKAR ZY. TO GRAN T, KTÓRY PAŃST WO IM PŁACI

Pokaż, rezydencie, na Facebooku zdjęcie Charakterystyczną cechą obecnego sporu jest ponadnormatywne jego nasycenie propagandą i manipulacją. Nie mnie osądzać, czy rezydenci byli w jakikolwiek sposób inspirowani politycznie. Faktem jest natomiast, że zostali natychmiast poparci przez „totalną opozycję” i środowiska będące w sporze z obecnym rządem. Obecność polityków, aktorów czy celebrytów znanych z wcześniejszych protestów ulicznych zaczęła rezydentów pozycjonować politycznie, pomimo ich nieśmiałych prób dystansowania się. Nieroztropnością wydaje się też ostatni apel NRL o wsparcie protestu do międzynarodowych organizacji lekarskich. To oczywiście wywołało natychmiastowe komentarze polityków partii rządzącej, umieszczających protest rezydentów w nurcie polityki „ulica i zagranica”. Podobnie zachowały się media. Te opozycyjne, które jeszcze kilka lat temu wylewały na lekarzy wiadra pomyj za spory z ministrami PO, raptem zaczęły wyrażać głębokie zrozumienie dla ich oczekiwań. Te rządowe zaczęły z kolei odsądzać ich od czci i wiary. Do kanonu „śmieciowego dziennikarstwa” przejdą informacje TVP Info o „kanapkach z kawiorem” czy umieszczanie facebookowych zdjęć przywódców protestu. Oczywiście wywołało to reakcje w mediach społecznościowych, gdzie obustronne negatywne emocje zaczęły osiągać krytyczne poziomy. Jest taka teoria, że jeżeli chce się przeciwnika październik-listopad 8/2017

ostatecznie pokonać, to trzeba go pozbawić godności. I niestety takie próby były w stosunku do rezydentów podejmowane. Wydaje się jednak, że miały efekt przeciwny do oczekiwanego. Nie są mi znane aktualne losy sporu. W dniu pisania artykułu Porozumienie Zawodów Medycznych ogłosiło przyłączenie się do protestu rezydentów. Co się okaże jutro, pojutrze czy za tydzień – czas pokaże. Oby to były konstruktywne posunięcia w duchu kompromisu uwzględniającego zarówno aspiracje interesariuszy systemu, jak i możliwości finansowe państwa. Oby spór nie zakończył się drobnymi czy większymi ustępstwami na rzecz pracowników, bez fundamentalnych zmian systemowych. Artykuł nazwałem „Bunt podchorążych”, traktując rezydentów jako przyszłych oficerów systemu. Dopiero w trakcie pisania przyszło mi głowy zupełnie inne skojarzenie. Podchorążowie rozpoczęli powstanie listopadowe, a następnie oddali jego stery w ręce starych generałów. Powstanie zakończyło się klęską i Wielką Emigracją, a jedynym jego sukcesem było przepędzenie w pierwszym dniu z Belwederu wielkiego księcia (nomen omen) Konstantego. Oby zakończenie sporu nie korespondowało w żaden sposób z historią. Maciej Biardzki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. menedżer zdrowia  21

Fot. gettyimages.com/Gary Waters

cover


cover

Fot. © iStockphoto.com

EPIDEMIA

STAROŚCI

Podobno starość to nie choroba. Niby jasne, sama w sobie – nie. Ale prawdą jest, że starość przekłada się na… wiele chorób, często nakładających się na siebie. Skoro twarde dane demograficzne wskazują, że liczba osób w starszym wieku będzie stale rosła, grzechem byłoby nie przygotować się na to. To jak zignorowanie obowiązku ochrony przeciwpowodziowej. Niestety, my do tej „epidemii starości” się nie przygotowujemy. Grozi nam katastrofa. Prezentujemy analizę Jerzego Gryglewicza. Najważniejszym dodatkowym wyzwaniem dla polskiego systemu ochrony zdrowia będzie gwałtowny wzrost w najbliższych latach popytu na świadczenia opieki zdrowotnej, związany przede wszystkim z procesami demograficznymi. Kim jest starszy pacjent? Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) za początek starości demograficznej przyjmuje wiek 65 lat, co spowodowało określenie tej populacji jako referencyjnej dla analizy problemów zdrowotnych związanych z procesem starzenia się społeczeństwa. Dane epidemiologiczne dotyczące większości chorób populacyjnych wykazują ich dodatnią korelację z wiekiem pacjenta. Obecnie średnie wydatki NFZ na jednego ubezpieczonego powyżej 65. roku życia są 22  menedżer zdrowia 

ponad 3-krotnie wyższe niż dla pozostałej, młodszej populacji. W mapach potrzeb zdrowotnych dla Polski opublikowanych przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia w 2016 r. przedstawiono zarówno prognozy demograficzne dla Polski i poszczególnych województw, jak i prognozy dotyczące wzrostu hospitalizacji na oddziałach szpitalnych w perspektywie 15 lat. Prognozowane wzrosty Z prognozy demograficznej na lata 2014–2029 wynika, że liczba ludności Polski spadnie o 1,17 mln osób – z 38,5 mln do 37,3 mln (czyli o ok. 3%). Zgodnie z jej zapisami nastąpi istotne zmniejszenie udziału ludności w wieku 20–44 lat oraz znaczny wzrost udziału osób w wieku 65 lat i więcej. Osób w wieku co najpaździernik-listopad 8/2017


cover

mniej 65 lat będzie 8,5 mln w 2029 r. i będą one stanowiły 23% ogółu populacji wobec 15,3% w 2014 r. Dokument ten ma kluczowe znaczenie w prognozowaniu wzrostu potrzeb zdrowotnych, w szczególności związanych z hospitalizacją pacjentów w podeszłym wieku na oddziałach szpitalnych. Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia, opracowując mapy potrzeb zdrowotnych, założył, że roczna liczba hospitalizacji pacjentów na oddziale chorób wewnętrznych wzrośnie z 931 tys. w 2016 r. do 1,136 mln w 2029 r. W przypadku oddziału kardiologicznego przewiduje się wzrost hospitalizacji z 485 tys. w 2016 r. do 599 tys. w 2029 r. Podobną dynamikę wzrostów liczby hospitalizacji przewiduje się na oddziałach o charakterze zabiegowym. Na oddziale chirurgicznym liczba hospitalizacji ma wzrosnąć z 865 tys. w 2016 r. do 943 tys. w 2029 r., a w przypadku oddziału ortopedii z 418 tys. do 449 tys. Podobny wzrost liczby hospitalizacji przewidywany jest dla większości oddziałów szpitalnych. Wyjątkiem są oddziały pediatryczne i położnicze, gdzie przewiduje się znaczące trendy spadkowe. Koszty Powyższe prognozy Ministerstwa Zdrowia w sposób oczywisty przewidują wzrosty kosztów opieki zdrowotnej związanych z hospitalizacją. Należy założyć, że trend wzrostowy kosztów jednostkowej hospitalizacji spowodowany będzie nie tylko czynnikami inflacyjnymi, lecz przede wszystkim nieuchronnym wzrostem kosztów wynagrodzenia personelu medycznego. Brak odpowiedniej liczby lekarzy i pielęgniarek w stosunku do prognozowanej wzrastającej liczby świadczeń musi w perspektywie kilkuletniej skutkować wzrostem wynagrodzeń dla tych grup zawodowych. Warto zaznaczyć, że w 2014 r., według danych z map potrzeb zdrowotnych, odsetek hospitalizowanych pacjentów powyżej 65. roku życia w Polsce wyniósł dla oddziału chirurgicznego 35%, ortopedii 31%, dla oddziału chorób wewnętrznych 62%, kardiologii 59%, a dla oddziału okulistycznego aż 73%. Bardzo niepokojące prognozy zostały zawarte także w mapie onkologicznej dla Polski, opracowanej w 2015 r., gdzie – uwzględniając wyłącznie procesy demograficzne – szacuje się, że w latach 2016–2029 liczba nowych przypadków nowotworów złośliwych wzrośnie z poziomu 180,3 tys. do 213,1 tys. (czyli o 18%). W 2029 r. nowotworem dominującym pod względem liczby zachorowań wciąż będzie nowotwór złośliwy płuca. Najszybciej będzie wzrastać zachorowalność na nowotwór gruczołu krokowego (29% przyrostu między 2016 a 2029 r.). Spadek zachorowalności w analizowanym czasie prognozuje się natomiast w przypadku nowotworu jądra. Największa zmiana w liczbie nowych przypadków nowotworów złośliwych nastąpi w grupie październik-listopad 8/2017

OBECNIE ŚREDNIE WYDAT KI NFZ NA UBEZPIECZONEGO POWYŻEJ 65. ROKU ŻYCIA SĄ PRZES ZŁO TRZYK ROTNIE WYŻSZE NIŻ NA OSOBY MŁODS ZE wiekowej 75–84 lat. Prognozuje się, że w stosunku do 2016 r. w 2029 r. odnotowanych zostanie 60% więcej nowych przypadków. Sześć procent to za mało Powyższe dane, zawarte w dokumencie strategicznym Ministerstwa Zdrowia, jednoznacznie wskazują, że należy przeprowadzić dodatkowe analizy, czy planowany obecnie przez resort wzrost nakładów publicznych do wysokości 6% PKB w 2025 r. poprawi dostępność świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. Trzeba bowiem założyć, że zwiększenie popytu na świadczenia opieki zdrowotnej w związku z procesem starzenia się społeczeństwa będzie wymagało znacząco większego podniesienia wydatków publicznych na sektor ochrony zdrowia. Według rachunków przeznaczenie 30 mld zł pozwoli jedynie na utrzymanie status quo. Optymistycznym aspektem prognoz demograficznych, zawartym w mapach potrzeb zdrowotnych, jest wskaźnik dotyczący dalszego trwania życia osoby w wieku powyżej 60 lat, który dla mężczyzn wynosi 19,2 roku, a dla kobiet 24,3 roku w skali kraju.

LICZBA HOSPI TALIZACJI NA ODDZIAŁACH CHORÓB WEWNĘTRZN YCH WZROŚNIE Z 931 TYS. W 2016 R. DO 1,136 MLN W 2029 R. W raporcie przygotowanym przez Health Consumer Powerhouse, prezentującym Europejski Konsumencki Indeks Zdrowia (EHCI) za 2015 r., Polska zajęła 34. miejsce na 35 krajów biorących udział w badaniu (za Albanią, wyprzedzając jedynie Czarnogórę). Na tak niską pozycję złożyły się m.in. długie okresy oczekiwania na leczenie nowotworowe, zakażenia wewnątrzszpitalne i nierówności w dostępie do świadczeń zdrowotnych. Tak niska nota już obecnie wskazuje na pilną potrzebę zmian w systemie opieki zdrowotnej w Polsce. Jerzy Gryglewicz Autor jest ekspertem Uczelni Łazarskiego. menedżer zdrowia  23


wizja

Fot. Archiwum

Mamy wizje zdrowia

„Wizja zdrowia” to wydarzenie zainspirowane wymianą doświadczeń i rozmowami przeprowadzanymi w trakcie konferencji „Priorytety w ochronie zdrowia 2017” podczas paneli dyskusyjnych na temat perspektyw rozwoju ochrony zdrowia w Polsce. Poruszone wówczas problemy i dyskusje wykraczały daleko poza ramy i możliwości czasowe konferencji. W powtarzających się ocenach panelistów rozpoczęte wątki wymagały kontynuacji. Tak powstał pomysł na „Wizję zdrowia”. W trakcie tegorocznej „Wizji”, która odbyła się 3 października, staraliśmy się wypracować płaszczyznę porozumienia, co do możliwych spójnych kierunków rozwoju i usprawnienia funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w perspektywie czasowej 5–10–15 lat. Debatowaliśmy między innymi na temat nowej wizji polskiego systemu ochrony zdrowia, wizji chorób układu krążenia, innowacji w medycynie, polityki lekowej, eliminacji zakażeń HIV w Polsce oraz diagnozy i przyszłości opieki senioralnej. Przedstawiamy relacje z wybranych sesji i prezentujemy wnioski z paneli. Re­ lacje i nagrania wszystkich sesji są dostępne na stronie internetowej „Menedżera Zdrowia”. Zaczęło się od kwadratury… Sesja pod tytułem „Nowa wizja polskiego systemu ochrony zdrowia czy kwadratura koła?” poświęcona była nowej wizji systemu ochrony zdrowia w Polsce i możli24  menedżer zdrowia 

wości porozumienia w tym zakresie ponad podziałami politycznymi. Uczestnicy generalnie zgodzili się, że jest to możliwe i pożądane. Co do samej wizji zdania były jednak podzielone. Minister Konstanty Radziwiłł stwierdził, że wizja docelowa systemu ochrony zdrowia jest swego rodzaju mitem ze względu na brak modelowego systemu służby zdrowia na świecie i dynamikę procesów zachodzących w ochronie zdrowia. Podkreślił też znaczenie zmian demograficznych, przede wszystkim coraz większej grupy ludzi w starszym wieku. Wszyscy uczestnicy zgodzili się co do konieczności zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia ze środków publicznych, które obecnie są zdecydowanie za niskie. Minister Radziwiłł powiedział, że robocza propozycja, jaką w tej chwili ma Ministerstwo Zdrowia, zakłada osiągnięcie 6% wydatków na zdrowie w roku 2025. Profesor Tomasz Grodzki domagał się jednak szybszego tempa wzrostu nakładów, podkreślając, że średnia październik-listopad 8/2017


wizja

Prezes Jacyna opowiedział się za systemem mieszanym, czyli budżetowo-ubezpieczeniowym, ponieważ przy stałych podwyżkach płac wzrasta też składka na ubezpieczenie zdrowotne, co daje szansę na zwiększenie nakładów na ochronę zdrowia. Dlatego apelował, aby nie uciekać od składki ubezpieczeniowej. Zdaniem prof. Grodzkiego pacjent nie powinien wiedzieć, czy jest leczony w szpitalu państwowym, samorządowym czy prywatnym, byleby był dobrze leczony. Podkreślił także, że zdrowie nie powinno mieć barw partyjnych, mimo toczących się sporów politycznych. Minister Marek Balicki zauważył, że ochrona zdrowia jest w większości domeną publiczną, a skoro tak, to jest jasne, że zawsze będzie sprawą polityczną. Czyli nie da się, myśląc o strategii i o ochronie zdrowia, oderwać od polityki. Kluczowe są nie tylko kwestie jej finansowania, lecz także własności zasobów. Podkreślił też, że podoba mu się obecny kierunek zwiększenia udziału części publicznej. Jego zdaniem należy sobie odpowiedzieć na podstawowe pytanie – czy potrzeba więcej konkurencji, czy też więcej współpracy, kooperacji, wspólnotowości. Zaznaczył jednak, że uważa sieć oraz ryczałt za rozwiązania niekompletne, połowiczne. Minister Balicki podkreślił ogromny problem niedoboru kadr, który wymaga pilnych działań, z czym zgodził się Andrzej Jacyna. Zgodził się z tym również minister Radziwiłł, który zauważył, że podjęto już

październik-listopad 8/2017

Michał Kępowicz Fot. Archiwum

europejska wydatków na zdrowie oscyluje wokół 7% PKB. W odpowiedzi minister Radziwiłł zwrócił uwagę, że dotychczas wzrost wydatków na zdrowie był najwyżej tak szybki, jak wzrost PKB. Nigdy nie wyprzedziliśmy w nakładach na ochronę zdrowia wzrostu PKB, z wyjątkiem tego roku. Względem PKB ubiegłorocznego prawdopodobnie w tym roku osiągniemy 4,73%, a w historii polskiego systemu ochrony zdrowia nie było jeszcze takiej sytuacji. Andrzej Jacyna, p.o. prezes NFZ, zaznaczył, że polskie wydatki na koszty bezpośrednie ochrony zdrowia są istotnie zaniżone. Tymczasem 1 euro wydane na zdrowie przekłada się na 4 euro wpływające do budżetu państwa. Profesor Grodzki stwierdził dobitnie, że służba zdrowia to ważna gałąź gospodarki narodowej, w której pracuje kilkaset tysięcy ludzi i która świadczy usługi dla całej populacji. Wspomniał także, że szpitale za wszystkie towary i usługi płacą podatek VAT, którego nie mogą odzyskać. Profesor w poważnej katedrze ekonomii jednego z polskich uniwersytetów zamówił analizę, jak w sposób możliwie bezbolesny dla budżetu zwiększyć nakłady na zdrowie. Okazuje się, że jednym z możliwych sposobów jest właśnie podejście do VAT-u i wprowadzenie tej ważnej gałęzi gospodarki narodowej, jaką jest medycyna, do systemu objętego tym podatkiem.

dyrektor do spraw relacji zewnętrznych Philips Health Systems Poland & Baltics W XXI wieku mamy do czynienia z tak wielkim postępem technologicznym, że czasem odnoszę wrażenie, że możliwości techniczne przestają być najważniejszym ograniczeniem w rozwoju innowacji, że ta granica jest w głowach czy pomysłach. Działalność naszego centrum badań i rozwoju coraz bardziej zaczyna przypominać funkcjonowanie na zasadzie „zgłoście problem, my znajdziemy dla niego techniczne rozwiązanie”. Jako globalny koncern często mamy w tych wypadkach ułatwione zadanie, dysponujemy gotowymi rozwiązaniami, zastosowanymi i wdrożonymi z partnerami na całym świecie. Wystarczy je zmodyfikować odpowiednio do potrzeb konkretnego odbiorcy. Telemedycyna to przyszłość (a w zasadzie coraz bardziej teraźniejszość) – nikt w to nie wątpi. Za jej niebywałym postępem często nie nadążają czy to otoczenie prawne, czy po prostu zachowawczość kadr zarządczych. To problem, ale coraz mniejszy. Dobre rozwiązania i tak się przebijają, a początkowy opór czy niedowierzanie szybko zmieniają się w zaufanie i ustępują pod wpływem wysokiej jakości i efektywności nowych rozwiązań. menedżer zdrowia  25


Fot. Archiwum

wizja

Rafał Rodziewicz Fot. Archiwum

prezes, Technitel Polska S.A. Innowacje w obszarze zdrowia są bardzo ciekawym i jednocześnie złożonym tematem. Z punktu widzenia cyfrowej transformacji gospodarki i dziejącej się rewolucji nazywanej Przemysłem 4.0 ochrona zdrowia wydaje się jeszcze ciekawszym obszarem do wdrażania innowacji. Nie jest tak, że nie ma technologii i rozwiązań, które mogłyby poprawić skuteczność i efektywność leczenia. Co więcej, duża część producentów systemów i urządzeń do monitoringu czynności życiowych, ratowania życia czy też diagnostyki jest wyposażona w systemy umożliwiające transmisję danych. Są w Polsce miejsca, chociażby Łódzka Regionalna Sieć Teleinformatyczna, która obejmuje kilka dużych szpitali wojewódzkich transmisją światłowodową wraz z pokryciem sieciami bezprzewodowymi, które dają możliwość testowania i wdrażania innowacyjnych rozwiązań i technologii dla zdrowia. Dlaczego więc tak się dzieje, że nie wdrażamy tych rozwiązań powszechnie? Po pierwsze, musimy koniecznie zmieniać i modyfikować przepisy prawne i procedury, dając np. dodatkowe profity jednostkom medycznym lub lekarzom za stosowanie tychże technologii cyfrowych. Po drugie, jak wynika z mojego doświadczenia, nawet w szpitalach połączonych sieciami światłowodowymi z 95-procentowym pokryciem sygnałem bezprzewodowym ani zarządzający tymi szpitalami, ani nadzorca nie są zainteresowani wykorzystaniem szans, jakie dają nowoczesne technologie. Z czego to wynika? Być może z tego, że łatwiej jest pokazać ludziom wyremontowany oddział niż technologię, która nie przełoży się bezpośrednio na korzyści „tu i teraz”, ale da efekt oszczędności i poprawy efektywności dopiero za rok albo kilka lat. 26  menedżer zdrowia 

pewne kroki naprawcze i że w ciągu ostatnich dwóch lat zwiększyła się istotnie liczba studentów medycyny i pielęgniarstwa. Tylko potrzeby, jak słusznie zauważano, też są coraz większe. Rozmówcy podkreślili, że w Polsce brakuje poważnej debaty publicznej na temat strategicznych elementów ochrony zdrowia, w której powinno m.in. paść pytanie, czy szpitale, niezależnie od własności, w tym zakresie, w jakim są finansowane ze środków publicznych, mogą działać w formule zysku. Mówiono też o włączeniu wszystkich interesariuszy systemu, w tym pacjentów i organizacji pacjenckich, w podejmowanie decyzji dotyczących kształtu systemu opieki zdrowotnej na wszystkich szczeblach. Podkreślano, że ważne jest stworzenie takiej płaszczyzny debaty, choć prof. Grodzki wyraził obawę, że współudział pacjentów polega głównie na negacji. Podkreślono również znaczenie zdrowego trybu życia i profilaktyki. Minister Radziwiłł uznał, że panuje bardzo szeroka zgoda co do nadania większej roli podstawowej opiece zdrowotnej oraz przywrócenia, przynajmniej w jakimś zakresie, medycyny nastawionej głównie na profilaktykę albo wczesną interwencję, jaką jest medycyna szkolna czy stomatologia szkolna. Profesor Piotr Czauderna w podsumowaniu debaty zwrócił uwagę na ogromną zmianę, która się w tej chwili dokonuje w światowej medycynie, czyli na podejście nazywane Value Based Care, polegające na przejściu z prostego rozliczania wykonanych procedur do oceny wartości i skuteczności danego postępowania leczniczego i aktywnego włączenia pacjentów w proces leczenia. Zbudujmy sobie szpital Podczas konferencji odbyła się też sesja „Wizja szpitala XXI wieku”. Zdaniem Piotra Magdziarza, eksperta rynku ochrony zdrowia oraz partnera zarządzającego w firmie Formedis Medical Management & Consulting – mimo wprowadzenia Ustawą z dnia 21 lipca 2016 r. nowelizującą ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r. poz. 1355) zasady oceny inwestycji w ochronie zdrowia (tzw. instrumentu IOWISZ) na rynku nadal nie ma narzędzia ograniczającego nieuzasadnione inwestycje w ochronie zdrowia. Inwestycje te wciąż nie są optymalizowane i koordynowane na poziomie poszczególnych województw. Wynika to przede wszystkim z faktu, że do tzw. sieci szpitali weszły prawie wszystkie szpitale publiczne, a podstawowym problemem polskiego rynku szpitalnego jest zbyt duża liczba szpitali w przeliczeniu na liczbę mieszkańców (w Polsce średnia wynosi 1 szpital na 50 tys. mieszkańców, a – zdaniem Piotra Magdziarza i Krzysztofa Czerkasa – powinna wynosić 1 szpital na 200–250 tys. mieszkańców). Przeorganizowanie rynku szpitalnego, w którym 1 na 3–4 dzisiejsze szpitale powiatowe (i byłe wojewódzkie) październik-listopad 8/2017


październik-listopad 8/2017

z kolei przekłada się na wydłużenie czasu i zwiększenie kosztów tego etapu projektowania. Reumatologia jak czarująca kobieta – Reumatologia jest jak czarująca kobieta. Ciągle jest tajemnicza i pociągająca, nie starzeje się i jest dość droga. Jest również wymagająca dla partnera, czyli lekarza – stwierdził podczas sesji „Wizja reumatologii” prof. Eugeniusz Kucharz, były prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego. Liderzy tej dziedziny medycyny postawili następującą diagnozę: to dobry rok dla reumatologii i pacjentów

Fot. Robert Kowalewski/ Agencja Gazeta

byłby szpitalem regionalnym ze wszystkimi profilami zabiegowymi, a pozostałe 2–3 byłyby szpitalami wyłącznie o profilach zachowawczych (z 24-godzinnym ambulatorium internistycznym i chirurgicznym, nocną i świąteczną opieką zdrowotną, zespołem poradni specjalistycznych i diagnostyką laboratoryjną oraz RTG), znacznie ograniczyłoby koszty inwestycji (bloki operacyjne, oddziały anestezjologii i intensywnej terapii oraz inne komórki pomocnicze związane z oddziałami zabiegowymi są najdroższymi elementami szpitali). Pozwoliłoby to dodatkowo na zwiększenie przychodów tak skonsolidowanych oddziałów zabiegowych (dzisiaj poszatkowanych, co nie pozwala na osiągnięcie rentowności) oraz rozwiązałoby problem dostępności i kosztów kadry lekarskiej. Jak wykazują audyty szpitali przeprowadzane przez Formedis, moment rozpoczęcia inwestycji rozbudowy lub przebudowy szpitala bardzo często jest początkiem problemów finansowych placówek. Przyczyną jest przewymiarowanie inwestycji w stosunku do realnych możliwości przychodowych – czyli do wysokości możliwych do pozyskania środków publicznych na realizację świadczeń medycznych. Dlatego każda inwestycja powinna być poprzedzona opracowaniem szytego na miarę programu medycznego szpitala (wykaz i wielkość komórek organizacyjnych funkcjonujących w szpitalu). Formedis przy sporządzaniu programu medycznego bierze pod uwagę ok. 30 parametrów (wskaźników) charakteryzujących każdą komórkę organizacyjną. Taka analiza wymagana jest przez wszystkie instytucje finansowe. Podczas panelu „Wizja szpitala XXI wieku” architekci Formedis Design: Michał Hess oraz Nisan Gertz wskazali, że najważniejszym etapem procesu projektowania szpitala jest wykonanie (na bazie opracowanego programu medycznego) koncepcji architektonicznej. Do jej sporządzenia osoby odpowiedzialne za inwestycje szpitalne powinny zatrudniać najlepszych fachowców, z dużym doświadczeniem w projektowaniu szpitali. Poprawnie wykonana koncepcja architektoniczna – a na jej podstawie również projekt technologiczny – z jednej strony będzie gwarantem realizacji optymalnej i efektywnej inwestycji, a z drugiej obniży koszty wykonania projektu budowlanego i wykonawczego (można wtedy bezpiecznie te etapy projektu realizować w formule „zaprojektuj i zbuduj”). Istotne jest też, na co zwrócił uwagę w ramach panelu Damian Kubera, rzeczoznawca ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych w firmie F&K Consulting Engineers, aby już na etapie realizacji koncepcji architektonicznej rzeczoznawca ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych był członkiem zespołu projektowego. Niestety częstą praktyką jest przedstawienie do zaopiniowania rzeczoznawcy ds. zabezpieczeń przeciwpożarowych gotowego projektu technologicznego, co skutkuje koniecznością wprowadzenia do niego szeregu zmian, a to

Fot. Archiwum

wizja

Krzysztof Opolski kierownik Katedry Bankowości, Finansów i Rachunkowości Uniwersytetu Warszawskiego Chcę zaproponować pewnego rodzaju rozwiązanie, być może jest to rozwiązanie ekwilibrystyczne. Otóż można by – podobnie do programu 500+ – stworzyć program zwrotu środków obywatelom, którzy przez ostatnie dwa lata nie korzystali z żadnych usług medycyny państwowej ani nie zażywali leków, które były dofinansowane. Na przykład po dwóch latach taki człowiek przychodzi do urzędu z zaświadczeniem, że nie korzystał z żadnych świadczeń państwowej służby zdrowia, i dostaje 3000 zł od państwa. Za co? Można powiedzieć, że za to, że uczestniczył w profilaktyce, że dbał o siebie, bo skalkulował, że bardziej mu się opłaci – zamiast leczyć się i marnować czas i wysiłki – przyjść do kasy państwowej i poprosić o 3000 zł. Jeżeli myślimy o profilaktyce, to musi być ona opłacalna. Człowiek musi sam w swojej kalkulacji finansowej, analizie kosztów i korzyści dojść do wniosku, że opłaca mu się dbać o zdrowie, że korzystnie jest lepiej się odżywiać, pić mniej alkoholu, więcej biegać, ruszać się. Jemu to się opłaci, a człowiek jest istotą kalkulatywną. I ta istota kalkulatywna dostaje za swój wysiłek odpowiednią premię. menedżer zdrowia  27


wizja

zmagających się z chorobami zapalnymi. Jest jednak jeszcze wiele do zrobienia. I choć przyszłość jest nieodgadniona, to reumatolodzy widzą ją w jasnych barwach. Kolejne 5, 15 czy nawet 25 lat to wielka szansa na przełom w leczeniu wielu chorób reumatycznych dzięki personalizacji terapii. – Terapia indywidualna to przyszłość. Nie będziemy mieć jednego leku. Rozwój badań molekularnych i genetycznych sprawi, że leki będą dostosowywane do potrzeb naszych pacjentów – ocenił prof. Zbigniew Żuber, kierownik Oddziału Dzieci Starszych z Pododdziałem Neurologicznym, Reumatologicznym Szpitala Dziecięcego im. św. Lud­wika w Krakowie. – Liczymy także, że terapie będą mniej uciążliwe i pacjent będzie dostawał lek raz w roku – dodał prof. Piotr Wiland, kierownik Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. – Spersonalizowana terapia z wykorzystaniem markerów genetycznych to najbliższe 25 lat – uważa dr Bogdan Batko, ordynator Oddziału Reumatologii Szpitala Specjalistycznego im. J. Dietla w Krakowie. Niestety zauważa również, że specjalista, który decyduje się na podanie

Fot. Dawid Żuchowicz/ Agencja Gazeta

Marek Tombarkiewicz wiceminister zdrowia Czy IOWISZ jest wystarczającym narzędziem ograniczającym nieuzasadnione inwestycje w systemie ochrony zdrowia? Najważniejszą funkcją IOWISZ-a jest to, że pokazuje nam, ile jest planów inwestycyjnych w kraju. Do tej pory nikt nie miał takiej wiedzy. Każdy na poziomie powiatu, województwa i centralnie występował o pieniądze, każdy chciał realizować jakąś inwestycję: rozbudowę, modernizację, zwiększenie liczby łóżek. Jednak to, co planowali dyrektorzy, nie zawsze było trafioną inwestycją. Dlaczego? Z różnych względów. Przez ambicje lokalnych decydentów, polityków i dyrektorów szpitali. Dzisiaj w naszym kraju stoją puste szpitale, które czekają na możliwość zakontraktowania świadczeń. Gdyby IOWISZ funkcjonował dziesięć lat temu, takie niepotrzebne placówki by nie powstały. IOWISZ spełni swoją funkcję. Pokaże nam, ile jest chęci inwestowania. Czy jestem zadowolony z dotychczasowego działania IOWISZ-a? Instrument ma oczywiście ułomności. Jest teraz w trakcie prac. Chcemy go poprawić. Rzecz jasna, można się spierać, czy narzędzie, które na 100 parametrów 22 ma opisane w sposób obiektywny, a 78 w sposób subiektywny, jest właściwe. Ale reagujemy na różnego rodzaju uwagi odnoszące się do jego funkcjonowania. Na pewno dobrze, że IOWISZ powstał, mamy bowiem obraz chęci inwestycyjnych. 28  menedżer zdrowia 

pacjentowi leku biologicznego, musi opracować i wypełnić 25 stron. Na nadmiar biurokracji narzekają wszyscy reumatolodzy. Biurokracja nie odbiera jednak nadziei na przełomowe terapie konsultantowi krajowemu w dziedzinie reumatologii. Profesor Marek Brzosko uważa, że za ćwierć wieku będziemy mieli lek, który da szansę na wyleczenie w 80%. Tak jak stało się to stosunkowo niedawno w przypadku pacjentów z HCV. Nie wszyscy pacjenci dobrze odpowiadają na dotychczas proponowane leczenie i przyszłością mogą być terapie genowe. Nowoczesne terapie już zmieniły oblicze reumatologii. – Postęp immunologii doprowadził do powstania leków celowych, tzw. cytokinowych, które się ciągle rozwijają – podkreślił prof. Żuber. Dodaje, że potrzebna jest jeszcze doskonała diagnostyka immunologiczna, serologiczna, molekularna oraz obrazowa. Wizja przyszłości to także marzenia. Ale dlaczego miałyby się nie spełnić? Profesor Eugeniusz Kucharz marzy o lekach przyczynowych. Ale na tę „złotą tabletkę” trzeba jeszcze poczekać. – Czekamy również na przełom w leczeniu choroby zwyrodnieniowej – to wciąż biała plama – powiedział. I podobnie jak pozostali uczestnicy panelu wskazuje, że syntetyczne leki wycelowane w określone elementy procesu zapalnego to przyszłość i będzie ich coraz więcej. Szybciej niż przełomowe terapie można osiągnąć poprawę dostępności lekarzy reumatologów, a co za tym idzie – podnieść jakość leczenia. – I to jest zadanie na najbliższe 5 lat – przyznał prof. Brzosko. Konsultant krajowy i prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego zapowiedział zmiany w systemie szkolenia lekarzy. Na pewno zostanie ono wydłużone. Czas oczekiwania na wizytę u lekarza reumatologa jest zbyt długi. – Trzeba go skrócić i utworzyć ośrodki szybkiej diagnostyki – powiedział dr Batko. Takie ośrodki to również cel na najbliższe 5 lat. Konieczne są również programy profilaktyczne wczesnego wykrywania chorób zapalnych. – Szybka ścieżka do specjalisty i skoordynowany program, tak żeby chorzy po postawieniu diagnozy nie trafiali z powrotem do kolejki. Tego bardzo potrzebujemy! – mówił prof. Wiland. – Byłoby wspaniale, żeby na wczesnym poziomie zaczynać leczenie chorób autoimmunologicznych, ale to jest marzenie – dodał. – Musimy przekonać decydentów, że my leczymy młodych ludzi. To byłoby wielkim sukcesem. Bo im wcześniej zaczniemy ich leczyć, tym Państwo będzie miało większą korzyść – tłumaczy prof. Brzosko. Reumatologia to nie jest starość. To są ludzie młodzi, którzy chcą być aktywni. Ta informacja nie przebija się w społeczeństwie. Dlatego reumatolodzy proszą również media o wsparcie w rozpowszechnianiu wiedzy o chorobach zapalnych. – Reumatologia to nie tylko młoda twarz, lecz także piękna twarz – stwierdził prof. Żuber. październik-listopad 8/2017


Choroby reumatyczne dotykają także dzieci. Niestety w Polsce wciąż jest problem z dostępem do reumatologów dziecięcych. – Ciężka choroba oznacza kalectwo, jeśli nie zostanie odpowiednio wcześnie rozpoznana. A młody człowiek, który usłyszy diagnozę, ma być pełnoprawnym członkiem społeczeństwa – powiedział prof. Żuber. Reumatolodzy podkreślają, że jeśli nie będzie odpowiedniej świadomości społecznej chorób zapalnych, to nie pomogą nawet najlepsze terapie. Skoro reumatologia jest czarująca, to niech skutecznie oczaruje tych wszystkich, którzy mogą pomóc osiągnąć założone cele w ciągu najbliższych lat. Wnioski po panelu reumatologicznym? W ciągu pięciu lat powinna zwiększyć się świadomość społeczna chorób zapalnych. Musimy pokonać stereotyp, że reumatologia to choroby dojrzałych ludzi, poprawić dostępność lekarzy specjalistów i podnieść jakość leczenia, stworzyć ośrodki szybkiej diagnostyki, zmienić system szkolenia lekarzy specjalistów, zmniejszyć biurokrację. Za 15–25 lat terapie winny być dostosowane do potrzeb pacjentów, trzeba stworzyć skuteczny lek lub leki, które dają szansę na wyleczenie w 80%, zainwestować w terapie genetyczne i leki przyczynowe. Porozmawiajmy o HIV Eksperci uczestniczący w panelu „Wizja – eliminacja zakażeń HIV w Polsce” byli zgodni: Krajowy Program Zapobiegania Zakażeniom HIV i Zwalczania AIDS w naszym kraju działa wzorcowo i każdy pacjent z HIV może w Polsce być nowocześnie i skutecznie leczony. Nadrzędnym celem programu jest zapewnienie jednolitej dostępności terapii antyretrowirusowej (ARV) dla wszystkich zakażonych HIV i chorych na AIDS. – Obecnie leczeniem w ramach programu, który funkcjonuje od 2001 r., objętych jest 10 274 pacjentów, w tym 111 dzieci. Kiedy program startował, tych pacjentów było zaledwie 1096. Nasz pacjent się zmienił. To już nie jest osoba uzależniona od narkotyków, zarażona przez brudne strzykawki, ale młody, wykształcony człowiek, który pracuje, studiuje i... jest zakażony HIV. Dzięki programowi ma dostęp do leków najnowszej generacji, zarejestrowanych także w Unii Europejskiej i na świecie – mówiła dr Beata Zawada z Krajowego Centrum ds. AIDS. Wczesne wykrycie zakażenia HIV oraz terapia ARV stanowią podstawowe narzędzia w walce z szerzeniem się zakażeń wertykalnych (dziecka od matki). Dzięki systematycznie prowadzonemu programowi terapii ARV odsetek zakażeń wertykalnych spadł poniżej 1%. Istnieją dowody naukowe, że leczenie antyretrowirusowe przynosi istotny efekt profilaktyczny, obniżając poziom wiremii HIV, jednak nadal brakuje edukacji w tym zakresie nie tylko wśród młodzieży, lecz także ogółu społeczeństwa. Dlaczego potrafimy leczyć, ale nie potrafimy skuteczniej zapobiegać? Raport GIS wskazuje na ciągle rosnącą liczbę nowo wykrytych zapaździernik-listopad 8/2017

Fot. Archiwum

wizja

każeń HIV. W 2016 r. zanotowano ich o 279 więcej niż w 2015 r. Testy wykonuje zaledwie kilka procent Polaków. To niestety prowadzi do smutnej konkluzji – minimum 50% Polaków będących nosicielami HIV nie wie o tym fakcie. – Minęły dwa pokolenia od pierwszego przypadku HIV w Polsce i w zasadzie powinniśmy edukację zaczynać od nowa. Ostatnio głośno mówiło się o tym jakieś 10 lat temu, gdy Simon Mol zaraził z premedytacją kilka kobiet. To była sensacja, która przyciągnęła uwagę mediów i społeczeństwa. Media teraz milczą, edukacji jak nie było, tak nie ma. Typowa profilaktyka w zasadzie leży. To w moim odczuciu ogromny deficyt. Brakuje też zaangażowania innych resortów w działanie programu. Gdyby nie samorządy i organizacje pozarządowe, to tej profilaktyki i edukacji w zasadzie by nie było. Trzeba się przebić do świadomości społecznej, co nie jest łatwe. A przecież chodzi o zachowania seksualne, a więc problem dotyczy niemal wszystkich. Teraz leczymy skutecznie, ale może musi tych leków zabraknąć, żebyśmy się obudzili? – dzielił się swoimi spostrzeżeniami ks. dr Arkadiusz Nowak, prezes Instytutu Praw Pacjenta i Edukacji Zdrowotnej. Nadal jako kraj jesteśmy daleko w tyle w wykrywaniu zakażeń u kobiet w ciąży. Na razie tylko ok. 25% kobiet w ciąży wykonuje badanie w tym kierunku. Mimo rekomendacji nie każdy ginekolog zaleca taki test. – To wina niedostatecznej edukacji. Diagnostyka wśród kobiet w ciąży jest dramatycznie niska, mimo że mamy rozporządzenia w tym zakresie. Jeśli lekarz ginekolog mówi, że w gabinecie prywatnym on nie śmie poprosić pacjentki o zrobienie testu na HIV, bo ją straci, to o czym to świadczy? Gdzie merytoryka? Gdzie obowiązek zawodowy? Gdzie komunikacja z pacjentem? – pytał, nie kryjąc emocji, prof. Andrzej Gładysz z Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. W porównaniu z innymi krajami Europy wskaźnik liczby zarażonych w Polsce jest niewielki. Mamy jednak bardzo niski współczynnik wykonywanych testów na obecność wirusa HIV. – Biorąc pod uwagę nasilone ruchy emigracyjne i imigracyjne oraz rosnącą tendencję do ryzykowanych zachowań seksualnych, menedżer zdrowia  29


wizja

nasze analizy pozwalają przypuszczać, że liczba zakażonych wirusem HIV znacznie wzrośnie i w 2030 r. może sięgać nawet 90 tys. osób – mówił Stefan Bogusławski, prezes zarządu PEX PharmaSequence. Eksperci narzekali na brak zainteresowania Programem ze strony innych resortów, poza Ministerstwem Zdrowia. – Chciałabym, aby wszyscy aktorzy tej sceny byli w to naprawdę zaangażowani. Krajowe Centrum ds. AIDS to jednostka wyspecjalizowana i podlegała ministrowi zdrowia. Ma ogromny dorobek intelektualny i doświadczenie. Marzy mi się, aby wszyscy ludzie, którzy powinni być zaangażowani w zatrzymanie epidemii, rzeczywiście to robili. Chciałabym, aby nie zaprzepaszczono tych ponad 20 lat pracy nad programem, który jest tak dobry. Doszliśmy do rozwiązań systemowych, które mają odzwierciedlenie w prawie, ale żeby prawidłowo funkcjonowały, musi im towarzyszyć zmiana naszego postrzegania problemu HIV i AIDS. Chciałabym, aby zniknęła obłuda i hipokryzja, bo każdy z nas może mieć kontakt z problemem HIV i dużo trzeba zrobić w budowaniu relacji na linii lekarz – pacjent – mówiła Joanna Głażewska z Departamentu Zdrowia Publicznego w Ministerstwie Zdrowia. Urologia, czyli działania oddolne nie wystarczą

Fot. Archiwum

– Trzeba iść z postępem – tam, gdzie inni już są od dwudziestu lat – to słowa wypowiedziane przez prof. Piotra Chłostę (na zdjęciu), prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego (PTU), w trakcie ekspercko-systemowego spotkania pod tytułem „Wyzwania dla polskiej urologii“ zorganizowanego podczas konferencji „Wizja zdrowia“. Uczestnikami spotkania byli także: dr n. med. Andrzej Jacyna – p.o. prezes NFZ, prof. Anna Kołodziej – z Katedry i Kliniki Urologii i Onkologii Urologicznej we Wrocławiu, prof. Piotr Drewa – kierownik Kliniki Urologii Ogólnej i Onkologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy, prof. Jakub Dobruch – kierownik Kliniki Urologii CMKP. Szczegółowo analizowano wyzwania stojące przed dzisiejszą urologią oraz możliwe rozwiązania.

30  menedżer zdrowia 

Profesor Chłosta w trakcie swojego wystąpienia kilkukrotnie podkreślił, że dzięki autentycznemu zaangażowaniu i wieloletnim wysiłkom ekspertów skupionych wokół PTU udaje się zapewnić kształcenie podyplomowe lekarzy urologów na światowym poziomie. Szkolenia, w których biorą udział nasi medycy, mają europejskie certyfikaty gwarantujące najlepszą wiedzę i umiejętności wykorzystania najnowocześniejszych technik leczenia. W sposób oczywisty przekłada się to na wysoką jakość usług świadczonych na rzecz polskich pacjentów. Jednak działania oddolne nie wystarczą! Aktualnie wyzwaniem dla urologii jest wprowadzenie zmian, zarówno strategicznych, jak i terapeutycznych, na poziomie systemowym. W centrum zainteresowania decydentów powinna się znaleźć poprawa dostępności nowoczesnych leków, a także małoinwazyjnych i robotycznych metod leczenia. To one są dziś kluczem do osiągania sukcesów terapeutycznych. Rodzaj i skuteczność stosowanych metod leczenia nie może zależeć od miejsca zamieszkania chorego. Polski pacjent nie jest gorszy i nie powinien czuć się w ten sposób. Trudno nie zgodzić się ze stwierdzeniem prof. Chłosty, kiedy weźmiemy pod uwagę, że obecnie standard leczenia w Polsce jest często niższy niż w innych krajach europejskich. Eksperci w dziedzinie urologii oraz przedstawiciel NFZ uczestniczący w spotkaniu jednogłośnie zgodzili się, że w kolejnych latach priorytetem epidemiologicznym dla urologii będzie zapobieganie i leczenie dwóch nowotworów: raka pęcherza i raka prostaty, ponieważ cechują się one wysokimi wskaźnikami zapadalności i umieralności. Zapadalność na te nowotwory w sposób naturalny wiąże się ze starzeniem się społeczeństwa. Jak wskazał dr n. med. Jakub Dobruch, w przypadku raka pęcherza moczowego u kobiet poziom śmiertelności w Polsce jest najwyższy na świecie! Wśród działań profilaktycznych rekomendowanych m.in. dla pacjentów z rakiem prostaty wskazano tzw. aktywny nadzór nad chorymi ze zdiagnozowanym rakiem niskiego ryzyka. Nie zawsze bowiem agresywne, inwazyjne leczenie stanowi adekwatną odpowiedź na wczes­ nym etapie choroby. Przedstawiciel NFZ stwierdził, że wyzwaniem w ramach istniejącej sieci szpitali jest poprawa jakości leczenia urologicznego pacjentów ze wspomnianymi schorzeniami poprzez koncentrację zasobów kadrowych i środków finansowych. W planach Ministerstwa Zdrowia jest opracowanie rozporządzenia koszykowego dotyczącego minimalnej liczby operacji. Jeśli dany ośrodek nie zrealizuje zaplanowanego minimum zabiegów, świadczenie nie będzie liczone do ryczałtu w kolejnym roku. Celem tego rozwiązania ma być poprawa dostępu do leczenia chorych na raka prostaty i raka pęcherza moczowego. Po odbytym spotkaniu przychodzi na myśl refleksja, że dialog dotyczący nowoczesnych rozwiązań oraz październik-listopad 8/2017


wizja

Należy policzyć pozalekowe korzyści wynikające z nowoczesnych terapii oraz korzyści wynikające z inwestycji w przemysł farmaceutyczny. Konieczne jest wsparcie państwa dla zbytu i eksportu w celu rozwoju lokalnego przemysłu farmaceutycznego jako strategicznej dziedziny gospodarki.

metod leczenia nowotworów urologicznych musi się odbywać przy aktywnym udziale wszystkich zainteresowanych stron, tj. lekarzy urologów, przedstawicieli systemu ochrony zdrowia oraz pacjentów. Wszyscy razem, czyli rozmowa o polityce lekowej

październik-listopad 8/2017

Jak start-upy zmieniają ochronę zdrowia Podczas panelu „Wizja Młodych Menedżerów Medycyny – jak start-upy zmieniają ochronę zdrowia?” odbyła się dyskusja o najbliższej przyszłości medycyny oraz o tym, że przyszłość ta należy do młodych innowatorów.

Fot. Piotr Guzik/FORUM

Uczestnicy panelu „Wizja polityki lekowej oraz rola firm w systemie” byli zgodni co do tego, że w tworzeniu wizji polityki lekowej na najbliższe 5, 10 czy 15 lat powinni uczestniczyć wszyscy uczestnicy rynku farmaceutycznego: administracja państwowa (Ministerstwo Zdrowia, Ministerstwo Rozwoju i in.), producenci krajowi i zagraniczni, innowacyjni i generyczni oraz przedstawiciele pacjentów. Pojawiła się rozbieżność, jaką perspektywę ta wizja polityki lekowej powinna obejmować. Administracji rządowej bardziej odpowiednia wydaje się perspektywa 5–6 lat, natomiast dla innych uczestników ważne jest, aby uwolnić się od perspektywy wyborczej i rozpatrywać ochronę zdrowia w okresie 10-letnim. Dokument dotyczący polityki lekowej powinien być dokumentem rządowym, a nie tylko sygnowanym przez Ministerstwo Zdrowia. Najważniejszą sprawą dla polityki lekowej jest zapewnienie leczenia zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i obowiązującymi standardami opracowywanymi przez towarzystwa naukowe. Ministerstwo chciałoby stworzyć politykę na podstawie wytycznych WHO specyficznie dla Polski, korzystając z doświadczeń innych krajów. Panuje zgodność co do tego, że dostępność farmakoterapii jest w Polsce wysoce niewystarczająca. Problem ten w najbliższej przyszłości będzie narastał ze względu na zwiększające się potrzeby medyczne oraz dynamiczny rozwój nowych terapii. Padła propozycja, żeby wyznaczyć konkretne cele i przygotować drogę dojścia do tych celów w czasie. Należy określić, po jakim czasie (clock stop) od rejestracji i refundacji w wysoko rozwiniętych krajach konkretne farmakoterapie będą dostępne dla polskich pacjentów. Środki przeznaczane na leki są za małe – należy złamać gorset ekonomiczny, rozpocząć dyskusję społeczną i polityczną nad możliwością i koniecznością zwiększenia wydatków na leki. Trzeba znaleźć dodatkowe źródła finansowania farmakoterapii w Polsce (dodatkowe ubezpieczenia, fundusze celowe, organizacje non profit itp.). Polityka lekowa jest częścią polityki zdrowotnej państwa i idealnie byłoby, gdyby powstawały one równocześnie. Uczestnicy panelu zgodzili się jednak, że nie należy czekać na holistyczny dokument dotyczący polityki zdrowotnej, ale pracować nad wizją polityki lekowej niezależnie. Należy obliczyć, jaka kwota na farmakoterapię jest potrzebna, za ile kupować leki oraz jaki cel chcemy osiągnąć – dostępność farmakoterapii oraz efekt zdrowotny. Podkreślano wpływ polityki lekowej na gospodarkę i konieczność ujęcia tego elementu w opracowaniu.

Jarosław Bułka wieceprezes Silvermedia S.A. W Silvermedia uważamy, że telemedycyna nie powinna być obecnie rozważana wyłącznie jako narzędzie wspierające pracę lekarzy. Dziś technologia oraz legislacja w tym obszarze upoważniają nas to twierdzenia, że powinna ona być trwałym elementem systemu ochrony zdrowia. Bez technologii ICT w medycynie nie sposób wyobrazić sobie dziś jakiegokolwiek procesu w koordynacji czy integracji opieki lub tworzenia modeli efektywnego kształcenia lekarzy we współpracy z centrami referencyjnymi. Dane medyczne gromadzone w systemach telemedycznych w powszechny i stosunkowo prosty sposób zdecydowanie powinny stanowić podstawowe źródło budowania map potrzeb zdrowotnych, wspierać system i projekty w obszarze zdrowia publicznego czy kreowaniu opartej na faktach polityki zdrowotnej państwa. Trudno jednak pominąć fakt, że projekty telemedyczne ciągle natrafiają na wiele barier. Głównymi ograniczeniami nadal wydają się wykluczenie cyfrowe sporej grupy seniorów i konieczność intensywnej edukacji personelu medycznego w zakresie aktualnie obowiązującego prawa (dopuszczającego do powszechnego użycia certyfikowane medycznie systemy i urządzenia telemedyczne) oraz w zakresie funkcjonalności mobilnych urządzeń pomiarowych i bezpieczeństwa danych gromadzonych w systemach. Niezwykle istotną barierą jest również ciągły brak jednolitego, ogólnokrajowego, centralnego systemu gromadzenia danych medycznych pacjentów. Brak ten szczególnie negatywnie wpływa na jakość i skalę wdrażanych w Polsce rozwiązań telemedycznych. Trudno bowiem wyobrazić sobie obecnie jakikolwiek sprawnie i powszechnie działający system wspierający poprzez zastosowanie nowoczesnych technologii dowolny obszar medyczny bez powszechnej, wystandaryzowanej akwizycji danych medycznych i ich centralnego gromadzenia, przetwarzania oraz bez mechanizmów ich właściwego udostępniania czy integracji.

menedżer zdrowia  31


Fot. Archiwum

wizja

W rozmowie wzięli udział: prof. Jarosław Fedorowski – prezes Polskiej Federacji Szpitali, Kamil Adamczyk – prezes Ineliclinic Inc., mec. Piotr Najbuk – prawnik z kancelarii DZP i wiceprezes Polskiej Izby Systemów Bezzałogowych, Dominik Swadźba – prezes Housemed, dr Patrycja Wizińska-Socha – prezes Nestmedic. Panel koncentrował się wokół pytań, w jaki sposób technologia może być odpowiedzią na wyzwania w ochronie zdrowia, jakie są nasze oczekiwania, jak wygląda proces tworzenia start-upu medycznego i jakie są największe wyzwania (prawne, technologiczne, społeczne) towarzyszące postępowi. Pacjenci są coraz bardziej świadomi i szukają wysokiej jakości usług, również udzielanych w domu – stąd pomysł Dominika Swadźby na stworzenie platformy, która umożliwia konsultowanie wyników badań diagnostycznych online. Patrycja Wizińska-Socha opowiedziała o mobilnym KTG, Pregnabit, który jest nowością na skalę

europejską oraz pomaga doprowadzić każdą ciążę do szczęśliwego rozwiązania dzięki możliwości wykonywania badań KTG w domu. Piotr Najbuk przedstawił możliwości używania systemów bezzałogowych, w tym dronów, do szybkiego transportowania próbek medycznych, a w przyszłości – pacjentów. Omówił także regulacje prawne dotyczące telemedycyny. Od diagnostyki przez transport dyskutanci przeszli do tematu leczenia dotychczas nieuleczalnych chorób. Kamil Adamczyk opowiedział o badaniach swojej firmy nad aktywnością mózgu, a także nad wewnątrzczaszkowym implantem, który wytwarzając zmienne pole elektromagnetyczne, może pomóc w walce z nowotworami mózgu. Profesor Jarosław J. Fedorowski podsumował działalność Młodych Menedżerów Medycyny oraz zaprezentował możliwości przyszłej współpracy z sektorem szpitalnym. Podkreślił również, że mariaż technologii z medycyną jest nie tylko wskazany, lecz wręcz nieunikniony. Na koniec rozmawialiśmy o tym, w jaki sposób założyć start-up medyczny i czy Polska jest krajem przyjaznym dla młodych biznesów. Dyskusję podsumowaliśmy stwierdzeniem, że na rynku jest bardzo dużo pieniędzy na inwestycje w ochronie zdrowia, natomiast wciąż brakuje innowacyjnych pomysłów. Wszystkie przedstawione rozwiązania pochodziły od młodych, kreatywnych i ambitnych ludzi, którzy nie są ograniczeni standardowym, schematycznym myśleniem, a przyszłość dla nich zaczyna się dziś. Panel rozpościerał pozytywną wizję ochrony zdrowia, w której nowa technologia może pomóc w rozwiązaniu problemów, z jakimi mierzymy się dzisiaj. Opracowanie: Krystian Lurka

Tę rocznicę, choć nie jest okrągła, postanowiliśmy uczcić podczas „Wizji zdrowia”. Na spotkaniu poświęconym naszej piętnastce wyróżniliśmy najbardziej wytrwałych współpracowników „Menedżera Zdrowia”: Konstantego Radziwiłła, Krzysztofa Bukiela, Jarosława J. Fedorowskiego, Włodzimierza Kubiaka, Andrzeja Mądralę i Jakuba Szulca. – Chętnie i  z  satysfakcją podnosimy, że te piętnaście lat to czas rzetelnego dziennikarstwa i troski o bezstronność – powiedział Janusz Michalak, redaktor naczelny „Menedżera Zdrowia”. – To się chyba udaje, skoro co miesiąc na sąsiednich kartach publikują swoje felietony Konstanty Radziwiłł i  Krzysztof Bukiel, na co dzień gorący adwersarze – spointował. Podsumowaliśmy swój dorobek. Tysiące artykułów, dziesiątki raportów, rankingów. Mamy nadzieję, że okazały się nie tylko dobrym komentarzem do bieżących wydarzeń, lecz także źródłem inspiracji. Nie przegapiliśmy też rewolucji internetowej – zbudowaliśmy wokół miesięcznika codzienny serwis internetowy, przodujący w Polsce, docierający do 60 tys. czytelników.

32  menedżer zdrowia 

Fot. Archiwum

Wszyscy przyjaciele „Menedżera Zdrowia”, czyli mamy piętnaście lat

Dziękujemy za to wszystkim naszym współpracownikom i komentatorom. Szczególne podziękowania kierujemy do tych spośród nich, którzy są z nami najdłużej – z tej okazji przygotowaliśmy dla nich statuetki.

październik-listopad 8/2017


Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

wizja

Wizja zdrowia według Warczyńskiego Zgodnie z Konstytucją RP władze publiczne zapewniają obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Tym razem jednak nie będę mówić o równym dostępie, ale chciałbym się zastanowić, czy wyrażenie „władze publiczne” zawsze musi oznaczać rząd centralny. Wydaje się, że tak niewiele trzeba uczynić, żeby postrzeganie naszego systemu ochrony zdrowia się poprawiło. Dlaczego nie możemy tego zrobić? Wiele mówimy ostatnio o przyszłości naszego systemu opieki zdrowotnej. Mało konkretne, ogólnikowe wizje docelowe zalewają środki masowego przekazu (dzisiaj media) i są centralnymi punktami większości konferencji poświęconych zdrowiu. Mało kto wie, że te kompetencje na dzisiaj są ustalone w nieznanej ustawie o działach. Czas na odrobinę edukacyjnej refleksji Regulacja ta określa zakres kompetencji merytorycznych i nadzorczych wszystkich organów centralnej administracji państwowej – w skrócie, niestety, CAP, a więc także wszystkich ministrów, w tym premiera. październik-listopad 8/2017

Ponieważ mówimy o zdrowiu, przyjrzyjmy się kompetencjom ministra zdrowia i dowiedzmy się, jakie sprawy (określenie ustawowe) obejmuje dział „Zdrowie”: 1) sprawy ochrony zdrowia i zasad organizacji opieki zdrowotnej – to oczywiste, że są to najważniejsze zadania ministra zdrowia (pamiętajmy, że określenie „ochrona zdrowia” wynika z Konstytucji i formalny powrót do „służby zdrowia”, przynajmniej w aktach prawnych, może nastąpić dopiero po jej zmianie); 2) sprawy nadzoru nad produktami leczniczymi i wyrobami medycznymi… oraz nad kosmetykami! – to dla większości ciekawe odkrycie; menedżer zdrowia  33


wizja

 Żaden centralny system nie uwzględnia w zadowalającym stopniu potrzeb lokalnych, nawet wojewódzkich, a co dopiero powiatowych czy gminnych

3) sprawy organizacji i nadzoru nad Państwowym Ratownictwem Medycznym – ważne i finansowane przez budżet; 4) sprawy zawodów medycznych – jakże na czasie; 5) sprawy warunków sanitarnych i nadzoru sanitarnego, z wyłączeniem nadzoru nad żywnością, objętego działem „Rolnictwo”, koordynacji bezpieczeństwa żywności, a w szczególności nadzoru nad jakością zdrowotną żywności w procesie produkcji i w obrocie oraz materiałami i wyrobami przeznaczonymi do kontaktu z żywnością (tu muszę zwrócić uwagę na przegraną batalię Ministerstwa Zdrowia z Ministerstwem Rolnictwa!). Pamiętamy, że do niedawna ta ważna sfera naszego codziennego życia podlegała nadzorowi ministra zdrowia i Głównej Inspekcji Sanitarnej (GIS) oraz że była wyjątkowo skuteczna. No cóż, zmiana się dokonała (przy braku akceptacji ze strony Ministerstwa Zdrowia) i – podobnie jak za poprzednich rządów – uwagi Ministerstwa Zdrowia w zakresie depionizacji GIS nie miały żadnego znaczenia. Czekamy na powołanie nowej Agencji Bezpieczeństwa Żywności. Na szczęście nad tym procesem czuwa były sekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia, co daje nadzieję na kontynuację dalszej sprawnej działalności w tym obszarze; 6) sprawy organizmów genetycznie zmodyfikowanych w zakresie wydawania decyzji zezwalających na wprowadzanie do obrotu nowej żywności – Hm! Czy te kompetencje nie powinny pasować do nowo powstającej Agencji Bezpieczeństwa Żywności? 7) sprawy lecznictwa uzdrowiskowego – doprawdy nie wiem, dlaczego, w oczach ustawodawcy, lecznictwo uzdrowiskowe, z całym dla niego szacunkiem, stało się ważniejsze niż podstawowa opieka zdrowotna, ambulatoryjna opieka specjalistyczna czy „najmniej ważne” lecznictwo szpitalne! Obszary te nie zostały wymienione w ustawie. Rehabilitacja, opieka długoterminowa czy opieka paliatywna i hospicyjna są już zupełnie bez znaczenia; 8) dalsze zapisy ustawy w zakresie działu „Zdrowie” (wierzcie), nie tylko dla tego artykułu, są nieistotne. Zastanawiam się, nie, jestem przekonany, że czas na zmiany kompetencji w obszarze „ochrony zdrowia” czy 34  menedżer zdrowia 

„służby zdrowia” (ja wolę „opieki zdrowotnej”). Rzeczywiście, Konstytucja jasno określa, że to władze publiczne zapewniają dostęp do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Jednak wyrażenie „władze publiczne” wcale nie musi oznaczać rządu centralnego! W tym momencie chciałbym przypomnieć „krótką historię” dotychczasowych reform opieki zdrowotnej. Do 1989 r. mieliśmy system budżetowy, odziedziczony po czasach jedynie słusznych i praktycznie kontynuujący system nakazowo-rozdzielczy, centralne planowanie, rejonizację itp. „Nowe” Wszystko „nowe” zaczęło się w drugiej połowie lat dziewięćdziesiątych – za czasów rządów lewicy, PSL i ministra Żochowskiego. Wtedy powstał pierwszy projekt ustawy o powszechnych ubezpieczeniach zdrowotnych, w której planowano powstanie kas chorych. Projekt ten zakładał składkę zdrowotną na poziomie 11% (dzisiaj mamy 9%), ustanawiał zasady dla powszechnych ubezpieczeń prywatnych (prywatne kasy chorych) oraz zdrowotnych ubezpieczeń dodatkowych, wprowadzał symboliczne dopłaty pacjentów do wizyt w POZ, AOS i hospitalizacji oraz przewidywał określenie pozytywnego koszyka świadczeń gwarantowanych. Kolejny rząd AWS i UW, potem tylko AWS, kontynuował prace poprzedników. Tak! Zdarzyło się to tylko raz w naszej dotychczasowej historii reform zdrowotnych. W 1997 r. projekt ustawy o powszechnych ubezpieczeniach został przyjęty przez parlament. Daleko odbiegał jednak zarówno od projektu Żochowskiego, jak i od projektu AWS. Ustalał on składkę zdrowotną w wysokości 7,5% i zapisy o powszechnych ubezpieczeniach prywatnych, które miały zacząć obowiązywać od 2001 r. Ponadto szczątkowo określał negatywny koszyk świadczeń gwarantowanych, pozostałe zapisy zaś zniknęły. Do czasu wejścia w życie, czyli do 1 stycznia 1999 r., ustawa była nowelizowana 11 razy. Ostatecznie wykreślono także przepisy pozwalające na funkcjonowanie powszechnych prywatnych ubezpieczeń. Po powrocie lewicy do władzy, zaledwie po dwóch latach funkcjonowania kas chorych, reforma ministra Łapińskiego zmiotła je z powierzchni ziemi za pomocą uchwalonej w 2003 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia, która na skutek wyroku Trybunału Konstytucyjnego zakończyła swój żywot już w 2004 r. Od maja tamtego roku do dzisiaj (z kilkudziesięcioma nowelizacjami) system opieki zdrowotnej jest regulowany przez ustawę o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W planie mamy powrót do finansowania budżetowego. Koło się zamyka? Wszystkie te reformy nie przynosiły oczekiwanej poprawy i były negatywnie oceniane przez społeczeństwo, co walnie przyczyniało się do wyborczych przegranych kolejnych koalicji rządzących. Skoro kolejne rządy, czapaździernik-listopad 8/2017


wizja

sem z tej samej formacji partyjnej, z powodów niemerytorycznych nie mogły kontynuować linii poprzedników, to może problem tkwi nie w koncepcjach, ale w wyborze niewłaściwego realizatora tych praw i obowiązków? Obywatele! Mamy przecież wybierane w powszechnych wyborach publiczne władze samorządowe. Po dwudziestu kilku latach funkcjonowania mają one dla nas coraz większe znaczenie, są coraz bardziej dojrzałe i odpowiedzialne. Sondaże pokazują, że bardziej ufamy władzom samorządowym niż wszystkim dotychczasowym rządom centralnym. Samorządy są bliżej ludzi, lepiej znają lokalne potrzeby i oczekiwania. Czy nie czas, aby – podobnie jak w przypadku opieki społecznej – samorządy przejęły szerokie kompetencje i odpowiedzialność także w obszarze opieki zdrowotnej? Żaden centralny system nie uwzględnia w zadowalającym stopniu potrzeb lokalnych, nawet wojewódzkich, a co dopiero powiatowych czy gminnych. Wszystkie centralne systemy podlegają naciskom politycznym, a to nie polityka, ale praktyka, rzeczywista potrzeba, zadowolenie, satysfakcja lokalnej społeczności i obywatelska świadomość powinny decydować o ocenie systemu opieki zdrowotnej. Codziennością pacjenta nie są ośrodki wysokospecjalistyczne, ale te znajdujące się najbliżej miejsca zamieszkania, te najbliższe także sercu, w których znamy lekarzy, pielęgniarki, dyrektorów i innych profesjonalistów ochrony zdrowia uczestniczących w codziennym życiu lokalnych społeczności. Ze złej realizacji tego zadania znacznie łatwiej obywatelom w kolejnych wyborach rozliczyć samorząd niż władze centralne. Wbrew pozorom nie jest to wizja pionierska. Takie samorządowe systemy funkcjonują w dużej części krajów, które bierzemy za wzór dobrego funkcjonowania opieki zdrowotnej: prawie w całej Skandynawii (Szwecja, Dania, Norwegia), a także na południu Europy (Włochy, Hiszpania, Portugalia), w pewnym zakresie w Niemczech (przecież landy mają ogromną samodzielność), a nawet w Wielkiej Brytanii, która ma odmienne systemy w Anglii, Walii, Szkocji i Irlandii Północnej. Oczywiste jest, że ramy funkcjonowania systemu muszą być określone przez rząd i parlament. Minister zdrowia nadal musi być odpowiedzialny za nadzór nad lekami, wyrobami medycznymi, instytutami, uczelniami medycznymi (szpitalami klinicznymi), za Państwowy System Ratownictwa Medycznego czy system kształcenia w zawodach medycznych. Minister zdrowia i centralny rząd powinni być odpowiedzialni za organizację, ale niekoniecznie za realizację obowiązków państwa w tym zakresie. Opisywana zmiana przybliży nas do państwa obywatelskiego, w którym obywatele mają znacznie większy wpływ na funkcjonowanie państwa, także w obszarze opieki zdrowotnej. październik-listopad 8/2017

Fot. © gettyimages.com/Rob Colvin

Bolączki systemu centralnego

Wszystkie centralne systemy podlegają naciskom politycznym, a to nie polityka, ale praktyka, rzeczywista potrzeba, satysfakcja lokalnej społeczności i obywatelska świadomość powinny decydować o ocenie systemu opieki zdrowotnej

Czy wtedy będziemy zadowoleni z opieki zdrowotnej? Na pewno bardziej niż obecnie. Popatrzmy na najlepiej oceniany przez własnych obywateli system ochrony zdrowia, którym jest system francuski. Prawie 75% Francuzów dobrze ocenia swój system, mimo konieczności dopłat, ubezpieczeń dodatkowych i konieczności oczekiwania na niektóre świadczenia. Zaskakujące są oczekiwania Francuzów wobec systemu opieki zdrowotnej. Okazuje się, że najbardziej ceniona jest jakość i różnorodność posiłków w szpitalach i uprzejmość personelu medycznego. Cała reszta – wliczając w to czas oczekiwania czy efekty kliniczne – pozostaje daleko w tyle. Jakie to ludzkie. Czy poprawienie tych dwóch parametrów poprawiłoby ocenę naszego systemu przez Polaków? Ponieważ nasz personel medyczny jest dobrze wykształcony, a wyposażenie szpitali jest na poziomie europejskim… moim zdaniem, zdecydowanie tak. Czyżby to było takie proste? Piotr Warczyński Autor jest ekspertem ochrony zdrowia, był wiceministrem zdrowia. menedżer zdrowia  35


Fot. iStockphoto.com

wizja

Ministerstwo sportu, zdrowia i polityki społecznej Czy instytucje finansujące świadczenia z tak zwanego ubezpieczenia zdrowotnego oraz z ubezpieczeń społecznych powinny wykonywać zadania niezależnie od siebie w sytuacji, gdy występuje silna korelacja między leczeniem a na przykład zasiłkami chorobowymi czy rentami z tytułu niezdolności do pracy? A może stwórzmy jeden superresort? Ze względów metodologiczno-definicyjno-pojęciowych należy zauważyć, że zarówno w uregulowaniach prawnych, w doktrynie, orzecznictwie sądowym, jak i w przekazach publicystycznych pojawiają się dylematy terminologiczne dotyczące pojęć związanych ze zdrowiem i chorobą. Wątpliwości dotyczą również instytucjonalnych, systemowych rozwiązań służących zapewnieniu równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce. W konsekwencji instytucje kreują je poprzez realizację nałożonych na nie prawnie obowiązków, ale też uzyskują prawa, chociażby eko36  menedżer zdrowia 

nomiczne. W powszechnym użyciu są takie terminy, jak „ochrona zdrowia”, „zdrowie publiczne”, „służba zdrowia”, „świadczenia zdrowotne”, „opieka zdrowotna”1, a w ostatnich latach również terminy związane z gospodarką rynkową: „świadczeniodawca” i „świadczeniobiorca” zamiast lekarza i pacjenta 2. Do opinii publicznej częściej jednak dociera pogląd, że tzw. system ochrony zdrowia w Polsce to podmioty lecznicze – czy to publiczne, czy niepubliczne – oraz kwestie odnoszące się do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. październik-listopad 8/2017


wizja

Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest w stanie zapewnić dobrostanu społeczno-zdrowotnego

nastąpił podział Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, funkcjonującego w latach 1960–1999)7 określił ramy funkcjonowania administracji rządowej oraz właściwość poszczególnych ministrów8 w zakresie zabezpieczenia społecznego dla dwóch odrębnych działów z małym, wydawałoby się, wyjątkiem, jednak mającym znaczący wpływ na ogólny dobrostan społeczno-zdrowotny. W ustawie o działach administracji wskazano, że dział zdrowie obejmuje sprawy dotyczące m.in. ochrony zdrowia i zasad organizacji opieki zdrowotnej. Już na tym poziomie występuje zatem podział na zagadnienia ochrony zdrowia i opieki zdrowotnej9. Fundamentalną kompetencją jest jednak koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego w zakresie rzeczowych świadczeń leczniczych. Fundamentalną, ponieważ dział „zabezpieczenie społeczne” również obejmuje sprawy m.in. z zakresu koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, jednak z wyjątkiem rzeczowych świadczeń leczniczych, które wchodzą w zakres działań ministra zdrowia, a za ich finansowanie odpowiada Narodowy Fundusz Zdrowia na podstawie ustawy, która wprost wskazuje w tytule na finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Można by nie przywiązywać większej wagi do tej różnorodności terminologicznej, gdyby nie to, że podejmując próbę systematyzacji zagadnień dotyczących tzw. systemu ochrony zdrowia w Polsce, za punkt wyjścia należy przyjąć uregulowania prawne określające prawa i obowiązki władz publicznych i innych instytucji, które mają uczestniczyć lub uczestniczą w poszczególnych rozwiązaniach dotyczących zagadnień ochrony zdrowia. Jako przykład można wskazać zarówno art. 7 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej z 2 kwietnia 1997 r.3, który stanowi, że organy władzy publicznej działają na podstawie i w granicach prawa, jak i art. 6 Kodeksu postępowania administracyjnego, zgodnie z którym organy administracji publicznej4 działają na podstawie przepisów prawa5 i dotyczy to organów szczebla rządowego oraz jednostek samorządu terytorialnego6. Kompetencje organów administracji publicznej w zakresie zabezpieczenia społecznego Schodząc niejako w hierarchii norm prawnych, należy zauważyć, że ustawodawca w 1999 r. (kiedy to październik-listopad 8/2017

Coś między Ministerstwem Zdrowia a Ministerstwem Polityki Społecznej Sztuczne wydzielenie prawnie tylko samych świadczeń opieki zdrowotnej ze struktury szeroko pojmowanego zabezpieczenia społecznego doprowadziło do takiej sytuacji, że do zabezpieczenia społecznego po stronie Ministerstwa Zdrowia wchodzą świadczenia lecznicze, a do zabezpieczenia społecznego po stronie Ministerstwa Polityki Społecznej już nie, pomimo iż istnieje silna korelacja pomiędzy leczeniem a chociażby liczbą i czasem trwania zasiłków z tytułu niezdolności do pracy czy rent, a także uregulowań dotyczących zabezpieczenia społecznego osób niepełnosprawnych10. Z kolei w strategii na rzecz odpowiedzialnego rozwoju, przyjętej przez Radę Ministrów 14 lutego 2017 r.11, zwrócono uwagę na wielość zatomizowanych instytucjonalnych tzw. systemów orzeczniczych z tytułu niezdolności do pracy oraz niepełnosprawności12, wskazując na niespójność systemu orzecznictwa o niepełnosprawności. Dlaczego sztuczne wydzielenie prawnie? Ponieważ, jak wskazała Grażyna Szpor, „zabezpieczenie społeczne menedżer zdrowia  37


Fot. gettyimages/Neil Webb

wizja

W Polsce nadszedł już odpowiedni moment, aby odejść od pojmowania zagadnień dotyczących tzw. systemu ochrony zdrowia głównie przez pryzmat finansowania infrastruktury, świadczeń opieki zdrowotnej czy wynagrodzeń

to całokształt środków i działań publicznych, za pomocą których społeczeństwo stara się chronić swoich członków przed groźbą niemożności zaspokojenia podstawowych, wspólnie uznanych za ważne, potrzeb”13. Tomasz Lasocki tłumaczył, że zabezpieczenie społeczne wydaje się celem polityki oraz efektem systemu – stanem, do którego dąży polityka i któremu służy system, aby zaspokoić podstawowe potrzeby socjalne14. Mateusz Rzemek dobitnie stwierdził, że „jak w soczewce ukazuje to problem współpracy ministerstw w kolejnych rządach, które zajęły się urządzaniem Polski po 1989 r. Działają jak archipelag wysp oddzielonych od siebie głębokim morzem. Kontakty między 38  menedżer zdrowia 

nimi są ograniczone, przez co brak spójnej polityki społecznej wykraczającej poza służbę zdrowia”15. Z kolei Antoni Rajkiewicz wskazywał, że znaczenie pojęcia „zabezpieczenie społeczne” bywało różnie definiowane i często używane jako synonim zaopatrzenia emerytalnego, ubezpieczeń społecznych, opieki społecznej czy nawet całej polityki społecznej16. Co więcej, uważa on, że „zabezpieczenie społeczne należy do tzw. pojęć zbiorczych, które w tym przypadku obejmuje: ochronę zdrowia, ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia wzajemne, opiekę społeczną, rehabilitację inwalidów oraz wyrównawczą pomoc socjalną. Można je więc zdefiniować jako: system urządzeń i świadczeń, który ma na celu udzielenie pomocy w przypadkach zdarzeń losowych, ograniczenia lub utraty zdolności do pracy, sytuacji wymagającej opieki zewnętrznej (poza rodziną) itp. oraz prowadzenie odpowiedniej działalności profilaktycznej w zakresie ochrony zdrowia, przeciwdziałania wypadkom, patologicznym zjawiskom społecznym itp., a również udzielania świadczeń łagodzących dysproporcje w warunkach życia ludności”17. Natomiast Ryszard Szarfenberg twierdzi, że zabezpieczenie społeczne jest jednym z podstawowych filarów polityki społecznej, która nie jest całym światem, a tylko jego częścią, przynależącą do tego, co uznawane jest za polityczne i społeczne18. październik-listopad 8/2017


październik-listopad 8/2017

3406

4008

2008 46 677 Plan 49 705 2009 Plan 49 950 2010

2998 2007 39 429

2568

2741 2005 31 263

KRUS nominalna

2006 34 732

2707

2566 2003 26 201

2004 28 761

2510 2002 23 988

0

2478

10 000

2090

20 000

2000 21 410

30 000

2183

40 000

2001 24 483

50 000

1999 18 445

Najwyższa Izba Kontroli w informacji o wynikach kontroli z realizacji zadań Narodowego Funduszu Zdrowia w 2015 r. wskazała, że dostęp pacjentów do świadczeń zdrowotnych w większości rodzajów oddziałów szpitalnych i poradni specjalistycznych nie uległ poprawie. Stało się tak pomimo zwiększenia wartości umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami oraz wprowadzenia nowych regulacji prawnych mających na celu doprecyzowanie od 1 stycznia 2015 r. zasad prowadzenia list osób oczekujących na udzielenie świadczeń zdrowotnych oraz skrócenie czasu oczekiwania pacjentów na usługi medyczne. Podział Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej, a w konsekwencji płatników z zakresu tzw. ubezpieczeń zdrowotnych (w latach 1999–2003 kasy chorych, a od 2003 r. Narodowy Fundusz Zdrowia) i ubezpieczeń społecznych (Fundusz Ubezpieczeń Społecznych) spowodował zmiany w strukturze finansowania poszczególnych świadczeń ze środków publicznych. Narodowy Fundusz Zdrowia to instytucja, która nie jest w stanie w pełni zapewnić dobrostanu społeczno-zdrowotnego, ponieważ nadano jej kompetencje m.in. tylko do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, a nie np. specjalistycznych usług opiekuńczych19, w skład których wchodzi choćby finansowanie świadczeń w miejscu zamieszkania dla osób z zaburzeniami psychicznymi. Jednak usługi opiekuńcze należą do działu zabezpieczenia społecznego, a nie zdrowia. Ponadto inne instytucje publiczne, np. Zakład Ubezpieczeń Społecznych20 (będący dysponentem środków Funduszu Ubezpieczeń Społecznych), z obszaru polityki społecznej są niejako „negatywnymi beneficjentami”, wypłacającymi świadczenia z tytułu niezdolności do pracy czy rent. Podobnie Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. W obecnym stanie prawno-instytucjonalnym w znikomym stopniu funkcjonuje koordynacja przyczynowo-skutkowa w obrębie polityk zdrowotnej i społecznej, które według ustawodawstwa, co znamienne, zaliczane są do szeroko pojmowanego zabezpieczenia społecznego. W strategii na rzecz odpowiedzialnego rozwoju wskazano, że w przypadku osób niepełnosprawnych należy koncentrować się na tworzeniu warunków do ich wczesnego powrotu do pracy i utrzymania się w zatrudnieniu, m.in. poprzez motywację, rehabilitację zdrowotną, uzupełnianie kwalifikacji czy likwidację barier mentalnych i środowiskowych. W tym celu należy stworzyć sieć synergicznych powiązań pomiędzy różnymi instytucjami (np. Zakładem Ubezpieczeń Społecznych, Kasą Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Państwowym Funduszem Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, jednostkami samorządu terytorialnego czy placówkami medycznymi)21.

60 000

ZUS nominalna

Źródło: Woch M.: Instytucje kształtujące system opieki zdrowotnej w Polsce (analiza prawno-porównawcza lat 1918–2004). Warszawa 2012, s. 168.

Rycina 1. Finansowanie ubezpieczenia zdrowotnego w latach 1999–2010 80 70 60 50 mld

Konsekwencje wydzielania świadczeń opieki zdrowotnej ze struktur zabezpieczenia społecznego

4007

wizja

40 30 20 10 0

2011

2012

2013

2014

2015

2016

plan 2017

Przychody KRUS nominalna

ZUS nominalna

Źródło: Opracowanie własne na podstawie sprawozdań z działalności NFZ za lata 2011–2012 oraz planów finansowych NFZ z lat 2011–2017.

Rycina 2. Finansowanie ubezpieczenia zdrowotnego w latach 2011–2017 Obywatel ma prawo W tym miejscu należy przywołać chociażby przepisy Konstytucji RP z 1997 r. – art. 67 ust. 1, który stanowi: „Obywatel ma prawo do zabezpieczenia społecznego w razie niezdolności do pracy ze względu na chorobę lub inwalidztwo oraz po osiągnięciu wieku emerytalnego. Zakres i formy zabezpieczenia społecznego określa ustawa”, art. 68 ust. 2: „Obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”, a także art. 69: „Osobom niepełnosprawnym władze publiczne udzielają, zgodnie z ustawą, pomocy w zabezpieczaniu egzystencji, przysposobieniu do pracy oraz komunikacji społecznej”. W mojej ocenie przywołane przepisy należy definiować całościowo, poprzez kompleksowe regulowanie świadczeń społeczno-zdrowotnych. Świadczenia opieki zdrowotnej stanowią istotny, ale jednak początkowy element ścieżki terapeutycznej człowieka. menedżer zdrowia  39


wizja

 nie należy na poziomie Czy instytucjonalnym nadać jednemu podmiotowi kompetencji, dzięki którym będzie on koordynował całościowy proces poprawy dobrostanu społeczno-zdrowotnego?

[%]

Jak wskazano w jednej z publikacji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, wydanej z okazji 80-lecia funkcjonowania tej instytucji, specyfiką polskiego, reformowanego od 1999 r. systemu ubezpieczeń społecznych jest rozdział ubezpieczenia chorobowego i ubezpieczenia zdrowotnego22. Z tytułu ubezpieczenia chorobowego przysługują świadczenia pieniężne w razie choroby i macierzyństwa23. Natomiast powszechne ubezpieczenie zdrowotne to system odpowiedzialny za finansowanie ze środków publicznych świadczeń profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych, zaopatrzenia w leki i wyroby medyczne. Paradoksem może się wydawać fakt, że składki zdrowotne za osoby ubezpieczone są odprowadzane do Funduszu Ubezpieczeń Społecznych oraz Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego i przekazywane do Narodowego Funduszu Zdrowia24 oraz że zdaniem Sądu Najwyższego „nie budzi wątpliwości, że ubezpieczenie zdrowotne ma charakter ubezpieczenia społecznego, mimo jego odrębności organizacyjnej, uzasadnionej odmiennością przedmiotu ochrony”25. Taki stan powoduje, że jedna instytucja płaci podmiotom leczniczym za udzielanie świadczeń opieki 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 – na ubezpieczenie emerytalne 50% 2 – na ubezpieczenie zdrowotne 46% 3 – na ubezpieczenie rentowe 45% 4 – na ubezpieczenie chorobowe 43% 5 – na ubezpieczenie wypadkowe 33% 6 – na Fundusz Pracy 22% 7 – na Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych 20% 8 – nie wiem/trudno powiedzieć 24% Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Przegląd Emerytalny. Bezpieczeństwo dzięki odpowiedzialności 2016 r.

Rycina 3. Wiedza o składkach na ubezpieczenia społeczne 40  menedżer zdrowia 

zdrowotnej, a inna za zasiłki chorobowe czy renty z tytułu niezdolności do pracy, a na poziomie instytucjonalnym nie zachodzi żadna korelacja między sumarycznymi kwotami wydawanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia, Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego a efektywnością i jakością leczenia. Nie ma też żadnego powiązania między wydatkami z tytułu działalności Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz jednostek samorządu terytorialnego, które także realizują zadania z zakresu ochrony zdrowia26. Rodzina, praca i polityka społeczna W innym raporcie dotyczącym dostępności i finansowania rehabilitacji leczniczej z 2014 r. Najwyższa Izba Kontroli wskazuje, że brakuje koordynacji działań instytucji finansujących rehabilitację leczniczą, społeczną i zawodową: Narodowego Funduszu Zdrowia, Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych oraz jednostek samorządu terytorialnego. Może to prowadzić do nieefektywnego wydawania pieniędzy publicznych oraz stwarza możliwość podwójnego finansowania świadczeń tego rodzaju przez różnych płatników27. Ponadto w ramach działalności Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej określono rodzaje specjalistycznych usług dostosowanych do szczególnych potrzeb osób wymagających pomocy, wynikających z rodzaju ich schorzenia lub niepełnosprawności, świadczone przez osoby ze specjalistycznym przygotowaniem zawodowym, m.in. poprzez rehabilitację fizyczną i usprawnianie zaburzonych funkcji organizmu. Zdrowie w kompetencjach ministra sportu i turystyki oraz ministra edukacji narodowej28 Ustawa o działach administracji stanowi, że dział kultura fizyczna – oprócz sportu i wychowania fizycznego – obejmuje sprawy z zakresu rehabilitacji ruchowej29. Z kolei w Programie Rozwoju Sportu do roku 202030 podkreślono, że dokument prezentuje nowe podejście do sportu, rozumianego jako ważny obszar polityki publicznej, i w związku z tym sport został przedstawiony w kontekście innych polityk, ze szczególnym uwzględnieniem m.in. zdrowia, edukacji, polityki społecznej czy rynku pracy. Podkreślono, że inwestycje w sport należy traktować przede wszystkim jako szeroko rozumianą profilaktykę zdrowotną oraz sprzyjanie postawom prospołecznym, a także że upowszechnianie podejmowania prozdrowotnej aktywności fizycznej obniża koszty opieki zdrowotnej i ubezpieczeń socjalnych oraz pozytywnie oddziałuje na pracowników, m.in. zmniejszając absencję w pracy czy zwiększając jej efektywność i kreatywność. W czerwcu 2017 r. został powołany zespół parlamenpaździernik-listopad 8/2017


wizja

tarny ds. propagowania w społeczeństwie prozdrowotnej aktywności fizycznej, jaką jest nordic walking. Z kolei brak aktywności fizycznej wywołuje ewidentne negatywne skutki dla zdrowia, przyczynia się do chorób serca, cukrzycy i nowotworów oraz sprzyja nadwadze i otyłości, co w konsekwencji powoduje przedwczesną utratę sprawności oraz zwiększa ryzyko śmierci z powodu chorób cywilizacyjnych31. W Programie Rozwoju Sportu nawiązano także do wspierania działań na rzecz integracji społecznej osób starszych poprzez aktywność fizyczną. Program wskazuje również na postępujące wydłużanie przeciętnego trwania życia, skutkujące wieloma wyzwaniami dla polityki senioralnej, której głównym zadaniem powinno być zapewnianie warunków do starzenia się w zdrowiu. Podkreślono jednak, że „polski system opieki zdrowotnej kładzie nacisk głównie na leczenie skutków chorób, poświęcając relatywnie mniej uwagi profilaktyce wczesnej. W kontekście zdrowotnym aktywność fizyczna osób starszych powinna być zatem rozumiana dwojako – jako forma profilaktyki zdrowotnej dla osób sprawnych oraz forma rehabilitacji ruchowej dla osób mniej sprawnych. W obu przypadkach równie ważny jest aspekt integracji społecznej seniorów”. W ustawie z 7 września 1991 r. o systemie oświaty wskazano, że system oświaty zapewnia m.in.: opiekę nad uczniami niepełnosprawnymi przez umożliwianie realizowania zindywidualizowanego procesu kształcenia, form i programów nauczania oraz zajęć rewalidacyjnych32. W obszarze kompetencji ministra edukacji narodowej jest również działalność zespołów orzekających w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych w sprawie orzeczeń i opinii33 oraz warunki i sposób organizowania zajęć rewalidacyjno-wychowawczych dla dzieci i młodzieży34. Wnioski? Jeden podmiot Celem niniejszego opracowania było wykazanie, że poszczególne organy administracji publicznej realizują zadania z zakresu szeroko pojmowanego zabezpieczenia społecznego, w tym ochrony zdrowia, zgodnie z określonymi prawem kompetencjami. Pozostaje natomiast pytanie, czy nie należy na poziomie instytucjonalnym nadać jednemu podmiotowi kompetencji, dzięki którym będzie on koordynował całościowy proces zapewniania dobrostanu społeczno-zdrowotnego człowieka, poczynając od profilaktyki pierwotnej, poprzez świadczenia opieki zdrowotnej, a kończąc na zapewnieniu pomocy społecznej. Marc Lalonde, były minister zdrowia i opieki społecznej Kanady, w 1974 r. opublikował raport pt. „A New Perspective on the Health of Canadians”, w którym przedstawił koncepcję „pól zdrowia”, składających się z czterech głównych elementów: biologii człowieka, środowiska naturalnego, stylu życia i organizacji opieki zdrowotnej. październik-listopad 8/2017

10% 20% 50% 20%

styl życia (zachowania zdrowotne) czynniki biologiczne (genetyczne) czynniki środowiskowe organizacja i funkcjonowanie systemu opieki medycznej Źródło: Opracowanie własne na podstawie: Lalonde M., A new perspective on the health of Canadians. Minister of Supply and Services. Kanada 1981.

Rycina 4. Koncepcja „pól zdrowia” Marca Lalonde’a W raporcie stwierdzono, że największy wpływ na dobrostan społeczno-zdrowotny ma styl życia (zachowania zdrowotne). W dalszej kolejności wyznacznikami stanu zdrowia są czynniki środowiskowe i czynniki genetyczne, a w najmniejszym stopniu determinuje go realizacja świadczeń opieki zdrowotnej, które obecnie w Polsce są finansowane w większości przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Podjęcie prac w Kanadzie, jak wskazują Mirosław J. Wysocki oraz Maria Miller, było podyktowane tym, że w końcu lat sześćdziesiątych XX w. we wszystkich tamtejszych stanach został etapowo wdrożony jednolity i częściowo finansowany przez rząd federalny system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego35. Konsekwencją był gwałtowny wzrost kosztów opieki zdrowotnej. Powołano wówczas Komitet ds. Kosztów Służby Zdrowia, który wskazał na konieczność redukcji liczby łóżek szpitalnych z równoczesnym tworzeniem alternatywnych form opieki medycznej, takich jak opieka domowa i opieka nad przewlekle chorymi. Podkreślono także, że zdrowie36 nie może być osiągalne dla większości populacji tylko przez koncentrację funduszy dla poszerzania infrastruktury i świadczeń medycyny naprawczej37. Podsumowując – może w Polsce nadszedł już odpowiedni moment, aby także odejść od pojmowania zagadnień dotyczących tzw. systemu ochrony zdrowia głównie przez pryzmat finansowania infrastruktury, świadczeń opieki zdrowotnej czy wynagrodzeń. To wszystko jest bardzo ważne, ale czasami człowiek może się zagubić i skoncentrować na dookreślaniu kompetencji poszczególnych instytucji, które w swej działalności wyczerpują znamiona działów zabezpieczenia społecznego, jednak realizują swoje polityki z różnym natężeniem koordynacyjnym. Marek Woch Autor jest doktorem nauk prawnych, biegłym sądowym z zakresu zarządzania oraz organizacji opieki zdrowotnej przy Sądzie Okręgowym Warszawa-Praga, a także pełnomocnikiem prezesa NFZ do spraw kontaktów z organizacjami pozarządowymi i organami władzy publicznej.

Przypisy znajdują się w wersji elektronicznej „Menedżera Zdrowia”. menedżer zdrowia  41


fot. iStockphoto.com

raport

Ile kraje powinny wydawać na ochronę zdrowia? Czytelnicy „Menedżera Zdrowia” nie powinni być zdziwieni przedstawieniem raportu WHO z 2003 r. Wyzwanie dotyczące określenia „odpowiednich” publicznych nakładów finansowych na ochronę zdrowia jest jak najbardziej aktualne. Autor raportu WHO William Savedoff przedstawia temat w sposób dość obszerny, konkludując, że jest to zadanie złożone. Wprawdzie w przestrzeni publicznej pojawiają się różne wielkości, np. 6,8% PKB, jednak autor twierdzi, że WHO nie wydało w tym zakresie wiążących rekomendacji. W ogólnodostępnych źródłach internetowych nie znalazłem stanowiska WHO z konkretną, wyrażoną w procentach rekomendacją dotyczącą wydatków publicznych na zdrowie. Co ciekawe, kraj z najwyższymi publicznymi wydatkami na ochronę zdrowia – Dania – wydaje mniej całościowo per capita niż kraj z najwyższymi całkowitymi wydatkami na ochronę zdrowia – USA. W Danii udział sektora prywatnego w rynku ochrony zdrowia jest marginalny, a w USA sporą część wydatków ponoszą pracodawcy, co jest zaliczane przez WHO do wydatków prywatnych. Między innymi dlatego system ochrony zdrowia w USA otrzymał nega­ tywne punkty w rankingu WHO. Lekturę niniejszego raportu polecam w czasie gorącej dyskusji na temat bezdyskusyjnej konieczności zwiększenia wydatków na zdrowie w naszym kraju. Jarosław J. Fedorowski Wstęp Skala rozpiętości nakładów na ochronę zdrowia w przeliczeniu na mieszkańca w poszczególnych krajach wynosi od ponad 100 do 1, co przekłada się na wydatki w wysokości od 1% do ponad 10% dochodu narodowego. Po uwzględnieniu innych czynników i rodzajów wydatków okazuje się jednak, że wyniki 42  menedżer zdrowia 

zdrowotne w różnych krajach nie są ściśle powiązane z poziomem finansowania świadczeń zdrowotnych. Dlatego nie powinno dziwić pytanie, zadawane przez wiele osób: „jaką właściwie kwotę kraj powinien przeznaczać na zdrowie?”. O atrakcyjności tego pytania wyraźnie świadczy duża liczba odniesień do niego w krajowych debatach październik-listopad 8/2017


raport

na temat polityki zdrowotnej. Widać ją także w częstym powoływaniu się na rzekome „rekomendacje” WHO, aby kraje przeznaczały na zdrowie 5% swojego PKB. Takich rekomendacji nigdy w sposób formalny nie zatwierdzono i nie znajduje ona większego oparcia w faktach. Potrzeba pilnie solidnych dowodów, które dałyby odpowiedź na tak postawione pytanie. Ono samo jednak jest dość zwodnicze, bo choć wydaje się kompletne, wcale takie nie jest. O co właściwie pytamy? Przede wszystkim trudno ocenić, ile środków kraj powinien przeznaczać na utrzymanie i poprawę ochrony zdrowia, jeśli nie znamy wyzwań, które przed nim stoją. Odpowiednia kwota wydatków w kraju z problemem niedożywienia ludności, który boryka się z endemiczną malarią i epidemią HIV/AIDS, będzie zupełnie inna niż w kraju, w którym występują nieliczne zachorowania na choroby zakaźne, ale który boryka się wysoką zachorowalnością na nowotwory i choroby przewlekłe. Pytanie należałoby zatem doprecyzować w następujący sposób: Ile pieniędzy na zdrowie powinien przeznaczać mój kraj, biorąc pod uwagę jego aktualny profil epidemiologiczny? Jednak sama wiedza na temat bieżącego profilu epidemiologicznego nie pozwala określić, jakimi problemami zdrowotnymi dany kraj zajmie się lub może się zająć. Z medycznego punktu widzenia wyeliminowanie polio jest możliwe już od pewnego czasu, jednak dopiero dzisiaj, 50 lat po wynalezieniu szczepionki na tę chorobę przez Jonasa Salka, wszystkie kraje podjęły polityczną decyzję o realizacji tego celu. Kwota niezbędnych nakładów zależy zatem także od aspiracji danego kraju. Pytanie należałoby zatem sformułować następująco: Ile pieniędzy na zdrowie powinien przeznaczać mój kraj, biorąc pod uwagę jego aktualny profil epidemiologiczny w relacji do pożądanego statusu zdrowotnego? Niestety pytanie nadal pozostaje niekompletne, nie uwzględnia bowiem efektywności szeregu różnych zasobów, która przekłada się na poprawę sytuacji zdrowotnej. Możliwości personelu medycznego lub urzędników zajmujących się kwestiami zdrowotnymi, a także dostępne technologie oraz jakość leków i sprzętu wpływają na to, w jakim zakresie nakłady przełożą się na faktyczną poprawę stanu zdrowia. Zasoby te oraz ich wykorzystanie mogą być także organizowane na różny sposób, co wpływa na ilość pieniędzy potrzebnych na ich administrację, utrzymanie i funkcjonowanie. Postawione pytanie wymaga zatem dalszego dookreślenia: Ile pieniędzy na zdrowie powinien przeznaczać mój kraj, biorąc pod uwagę jego aktualny profil epidemiologiczny w relacji do pożądanego statusu zdrowotnego, przy uwzględnieniu efektywności zasobów systemu ochrony zdrowia? październik-listopad 8/2017

Efektywność zasobów jest czynnikiem o kluczowym znaczeniu, podobnie jak koszt tych zasobów. Ceny produkowanych na masową skalę leków i wyrobów medycznych mogą być niższe w krajach o dużych rynkach, wykorzystujących efekt skali. Z kolei warunki na rynku pracy oraz system szkolnictwa wpływają na wysokość zarobków wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia i personelu pomocniczego. W związku z tym kwotę wymaganych nakładów pieniężnych kształtują także ceny względne, co prowadzi do kolejnego doprecyzowania: Ile pieniędzy na zdrowie powinien przeznaczać mój kraj, biorąc pod uwagę jego aktualny profil epidemiologiczny w relacji do pożądanego statusu zdrowotnego, przy uwzględnieniu efektywności zasobów systemu ochrony zdrowia nabywanych po aktualnych cenach? Zadane pytanie byłoby pełne, gdyby nie jeszcze jedna okoliczność. W prezentowanym brzmieniu nie uwzględnia ono innych społecznych potrzeb związanych z istniejącymi zasobami, takimi jak choćby mieszkania, edukacja, infrastruktura publiczna, policja czy sztuka. Dlatego społeczeństwo, niezależnie od wagi zdrowia, musi przynajmniej rozważyć najlepsze możliwości wykorzystania ograniczonych zasobów. W wielu wypadkach wynikiem takiego porównania będzie alokacja środków na świadczenia zdrowotne lub na realizację inicjatyw w zakresie zdrowia publicznego. Przychodzi jednak moment – co ma kluczowe znaczenie w kontekście pytania „ile?” – w którym przeznaczanie dalszych środków na zdrowie staje się mniej korzystne społecznie niż ich wydatkowanie na inne cele. Tym samym nasze pytanie brzmi teraz tak: Ile pieniędzy na zdrowie powinien przeznaczać mój kraj, biorąc pod uwagę jego aktualny profil epidemiologiczny w relacji do pożądanego statusu zdrowotnego, przy uwzględnieniu efektywności zasobów systemu ochrony zdrowia nabywanych po aktualnych cenach, a także relatywnej wartości oraz kosztu innych potrzeb społecznych, które wiążą posiadane zasoby? W tym miejscu wyraźnie już widać, że odpowiedź na pozornie proste pytanie „Ile pieniędzy na zdrowie powinien przeznaczać mój kraj?” wymaga w istocie określenia szeregu czynników, z których wynikać będą różne szacunki. Istniejące uwarunkowania epidemiologiczne, aspiracje społeczne, techniczna efektywność zasobów w systemie ochrony zdrowia, w tym ich efektywna alokacja, aktualne ceny, a także inne obszary społecznego wykorzystania pieniędzy – wszystkie te czynniki odgrywają określoną rolę przy ustalaniu kwoty wydatków na cele zdrowotne. Jakich odpowiedzi próbowano udzielić? Powyższe pytanie może dotyczyć różnych aspektów wydatkowania środków na służbę zdrowia. Można je menedżer zdrowia  43


stawiać w kategoriach bezwzględnych lub relatywnie do dochodu: „Ile pieniędzy na osobę?” albo „Jaki udział w PKB?”. Można je również stawiać w kategoriach całkowitych nakładów na ochronę zdrowia lub tylko wydatków publicznych. Jeżeli chodzi przede wszystkim o wydatki publiczne, pytanie w sposób oczywisty wpisze się w szerszą debatę na temat budżetów na cele publiczne. Jeżeli zaś nacisk jest położony na całkowite wydatki, pytanie wykracza poza kwestię budżetu publicznego i wymaga namysłu nad rozwiązaniami w sferze polityki, które wpływają na poziom wydatków osób i gospodarstw domowych na świadczenia zdrowotne, a także na rodzaj nabywanych świadczeń. Wydatki publiczne i ich udział w dochodzie krajowym lub wydatkach rządowych to najczęściej główny przedmiot zainteresowania w debatach na temat rozwiązań w sferze polityki, co po części wynika z bezpośredniego wpływu decydentów politycznych na kształt finansowania ochrony zdrowia ze środków publicznych. Wydatki publiczne stanowią ponadto tak dużą część ogólnych nakładów na zdrowie w większości krajów OECD, że różnica między nimi ma charakter marginalny. W większości krajów bardzo dużą część ogółu nakładów na zdrowie stanowią jednak wydatki prywatne i w takich wypadkach należy uwzględnić kwoty i uwarunkowania wydatków zarówno publicznych, jak i prywatnych, a także dostępne instrumenty polityki państwowej, które kształtują wydatki ze źródeł prywatnych. W próbach odpowiedzi na to, „ile” dany kraj powinien przeznaczać na zdrowie, można wyróżnić co najmniej cztery różne podejścia – od przybliżonych porównań z innymi krajami po tworzenie kompleksowych ram budżetowych. Podejście 1. Presja równego statusu Pierwsze podejście polega na porównaniu wydatków danego kraju z wydatkami krajów o podobnej charakterystyce, np. w kategoriach poziomu dochodów, kultury lub profilu epidemiologicznego. Zakłada się tu, że w związku z trudnościami w ustaleniu relacji pomiędzy poziomem wydatków na ochronę zdrowia a wskaźnikami zdrowotności (health outcomes) należy obserwować i wyciągać wnioski z porównywalnych doświadczeń. Jest to podejście najbliższe koncepcyjnie tzw. analizie porównawczej (benchmarking), w ramach której firmy lub jednostki administracyjne określają swoje cele w relacji do celów osiąganych przez podmioty do nich zbliżone. Podejście to jest dość atrakcyjne w kontekście debaty na temat polityki zdrowotnej, jako że pozwala w prosty sposób określić jedną kwotę docelową. Słychać to w głosach polityków brytyjskich, gdy twierdzą, że ich kraj wydaje zbyt mało na zdrowie w porównaniu z jego odpowiednikami w Unii Europejskiej. W sposób jawny jest ono obecne również w badaniach, które zestawiają poziom wydatków na ochronę zdrowia z dochodem 44  menedżer zdrowia 

Fot. gettyimages.com/Gary Waters

raport

narodowym, a następnie wskazują na kraje lub regiony, w których wydatki są niższe lub wyższe od oczekiwanych1. Dla przykładu, z porównań pomiędzy krajami rozwijającymi się wynika zasadniczo, że poziom wydatków w państwach azjatyckich jest niższy od spodziewanego (biorąc pod uwagę poziom dochodu krajowego), natomiast w krajach Ameryki Łacińskiej – wyższy. Podstawowym problemem prezentowanego podejścia jest to, że niemal wyłącznie skupia się ono na zasobach, tj. na wielkości wydatków w stosunku do dochodu krajowego, a nie uwzględnia głównego celu tych wydatków, jakim powinna być poprawa sytuacji zdrowotnej. Aby temu zaradzić, analiza porównawcza mogłaby koncentrować się na zbliżonych do siebie krajach, których wskaźniki zdrowotności należą do najlepszych. W efekcie otrzymamy, niestety, dalece zróżnicowane szacunki w zależności od wyboru porównywanych krajów. W większości wypadków w grupie krajów z dobrymi wskaźnikami zdrowotności skala wydatków na ochronę zdrowia jest wyjątkowo szeroka i rzadko na jej podstawie można uzyskać jasną odpowiedź co do optymalnej kwoty. Podejście 2. Ekonomia polityczna Pytanie zadawane w ramach drugiego z podejść ulega nieznacznej zmianie. Nie brzmi ono już: „Ile pieniędzy na zdrowie powinien przeznaczać mój kraj?”, ale: „Dlaczego mój kraj wydaje więcej (lub mniej) na zdrowie, niż powinien?”. Innymi słowy, w działaniu tych, którzy dążą do zmiany w wydatkach na ochronę „ Raport o rozwoju na świecie” z 1993 r. (World Development Report 1993) i „Raport o postępach społecznych i ekonomicznych” z 1996 r. (Social and Economic Progress Report 1996) zawierają wykresy omawiające relację wydatków do dochodów i prezentują argumenty na rzecz wzrostu efektywności wydatków na funkcjonowanie systemów ochrony zdrowia. Podobne ustalenia w 2002 r. przedstawili Poullier i wsp., opierając się na najnowszych szacunkach poziomu krajowych wydatków na zdrowie.

1

październik-listopad 8/2017


raport

zdrowia, kryje się założenie, że aktualny udział dochodu narodowego lub budżetu publicznego w nakładach na zdrowie nie jest optymalny z punktu widzenia społeczeństwa. Poziom wydatków na zdrowie przypuszczalnie odbiega od optymalnego w wyniku wzajemnego oddziaływania czynników o charakterze politycznym i ekonomicznym, które określają priorytety budżetowe. W kraju, w którym wydatki na ochronę zdrowia są sztucznie zawyżone lub zaniżone z powodu działań określonych grup lobbingowych (dostawców wojskowych, związków nauczycielskich, stowarzyszeń lekarskich, spółek farmaceutycznych itd.), w ramach omawianego podejścia próbowano by określić wielkość istniejącego zniekształcenia w tym zakresie. Jest to prawdopodobnie podejście najlepsze z punktu widzenia nauk społecznych, ponieważ przedmiotem jego zainteresowania są rzeczywiste mechanizmy polityczne, które określają poziom wydatków na ochronę zdrowia oraz zachowania podmiotów społecznych wpływających na decyzje o wydatkach publicznych. Ilościowa ocena wpływu czynników politycznych na decyzje budżetowe jest jednak trudna. Omawiane podejście zakłada również identyfikację „dobrych” i „złych” (co zależy od indywidualnego punktu widzenia) w debatach budżetowych, co nie zawsze stanowi najlepszą drogę do zdobycia przyjaciół i przekonania do siebie przeciwników. Podejście 3. Funkcja produkcji zdrowia W trzecim ze sposobów uzyskania odpowiedzi na postawione wyżej pytanie dąży się do precyzyjnego określenia tzw. funkcji produkcji zdrowia (health production function) w drodze analizy danych panelowych i porównań pomiędzy krajami. W omawianym podejściu wykorzystuje się zagregowane dane dotyczące wydatków na październik-listopad 8/2017

ochronę zdrowia, charakterystyk socjoekonomicznych, cech demograficznych oraz innych czynników, które wpływają na uwarunkowania stanu zdrowia ludności. Tak powstałe równanie może określić stopień, w jakim zwiększenie (lub zmniejszenie) poziomu wydatków wpłynęłoby na uwarunkowania zdrowotne po uwzględnieniu wpływu wspomnianych wyżej czynników. Równanie to umożliwia uwzględnienie trzech kwestii, o których wspomniano wyżej: aktualnego profilu epidemiologicznego, kosztów zasobów oraz efektywności wykorzystania tych zasobów w celu poprawy stanu zdrowia. Jednym z ograniczeń metody w jej obecnym kształcie jest to, że umożliwia ona wyznaczenie docelowego poziomu wydatków dopiero po określeniu danego poziomu uwarunkowań stanu zdrowia lub pożądanej zmiany tych uwarunkowań. Wyznaczenie takiego celu w ten sposób jest jednak możliwe, jeśli zostanie zastosowana wyraźna metoda równoważenia kompromisów pomiędzy wydatkami na ochronę zdrowia a wydatkami na inne cele. Podejście związane z funkcją produkcji zdrowia opiera się na trwalszych podstawach niż podejście porównawcze (presja równego statusu), ponieważ akcentuje relację pomiędzy wydatkami a pożądanym celem (tj. poprawą stanu zdrowia). Łatwiej również osiągnąć cele w porównaniu z podejściem opartym na ekonomii politycznej. Wreszcie jest ono mniej wymagające od podejścia budżetowego (o którym poniżej), a to dlatego, że koncentruje się na stosunkowo małym zbiorze zagregowanych zmiennych i nie wymaga kompleksowego wskazania wszystkich zasobów i działań w sektorze ochrony zdrowia. To podejście nie jest jednak pozbawione pewnych słabości. Trudno wyjaśnić jego założenia koncepcyjne komuś, kto nie studiował statystyki lub metod wnioskowania w naukach społecznych. Samo w sobie nie stanowiłoby to jakieś fundamentalnej wady, gdyby nie fakt, że oszacowanie parametrów tej funkcji na podstawie istniejących danych jest niezwykle trudne2. Ekstrapolacja równań tej funkcji wiąże się ponadto z ryzykiem uznania, że duże zmiany w poziomie wydatków na świadczenia społeczne będą wywierać stały wpływ na stan zdrowia, odpowiadający szacowanemu efektowi krańcowemu na aktualnym poziomie wydatkowania. Może to prowadzić do szacunków, które wydają się nieprawdopodobnie duże lub małe. Podejście 4. Budżet Podejście, które w najpełniejszy sposób uwzględnia pięć wskazanych wyżej zagadnień, polega na identyfikacji pożądanych zmian w stanie zdrowia i ustaleniu rodzaju świadczeń zdrowotnych lub zasobów systemu ochrony zdrowia, które należy zakupić, aby zrealizować wynikające z nich cele. Wskazane zasoby należy następnie Zob. np. Anand i Ravaillon, 1993; Carrin i Politi, 1995; Pritchett i Summers, 1996; Cremieux i wsp., 1999; Or, 2000.

2

menedżer zdrowia  45


raport

wycenić i zsumować, co pozwoli na szacunkowe określenie niezbędnych środków na zakup ustalonego poziomu świadczeń. Jest to powszechne podejście na szczeblu konkretnych programów, regularnie wykorzystywane przez większość rządów w procesie budżetowania. Bank Światowy w swoim „Raporcie o rozwoju na świecie” z 1993 r. (World Development Report 1993), a w ostatnim czasie również Komisja Makroekonomii i Zdrowia (Commission on Macroeconomics and Health) dokonały wyboru koszyków świadczeń, a następnie ustaliły szacunkowo koszt ich udostępnienia w danej populacji. Koncepcja omawianego podejścia jest zrozumiała dla większości ludzi, jest ono jednak mniej niż satysfakcjonujące, jeśli chodzi o potrzeby publicznych debat budżetowych, ponieważ wynikające zeń ostateczne szacunki w oczywisty sposób zależą od liczby nabywanych świadczeń lub zasobów oraz ich cen. Ponadto jego realizacja odbywa się często bez wyraźnego odniesienia do miar faktycznej efektywności wpływu zasobów na uzyskiwane wskaźniki zdrowotności. W istocie trudno o fundamentalną czy też oczywistą odpowiedź na pytanie o odpowiedni poziom wskazanych elementów (świadczeń, zasobów lub cen) bez zrozumienia na ściśle pragmatycznym poziomie tego, w jaki sposób świadczenia zdrowotne wpływają na poprawę sytuacji w zakresie zdrowia. Tym samym podejście to pozwala odpowiedzieć na pytanie o poziom wydatków globalnych, wywołując nowe pytania dotyczące właściwej liczby świadczeń oraz ich wartości. Jedną z najsilniejszych stron omawianego podejścia jest to, że w połączeniu z kompleksowym przeglądem budżetu publicznego kieruje ono naszą uwagę na wskazane powyżej elementy kompletnej wersji pytania. Można założyć, że w ramach kompleksowego przeglądu budżetowego należy wskazać cele w danym kontekście epidemiologicznym, oszacować zapotrzebowanie na zasoby, dokonać przeglądu cen i wynagrodzeń, a także przedstawić argumenty uzasadniające wydatki na ochronę zdrowia w zestawieniu z innymi potrzebami obciążającymi publiczną kasę. Co z tego wynika dla doradcy technicznego? Podchodząc do pytania o poziom wydatków na zdrowie, w pierwszej kolejności należy odróżnić przypadki, w których podstawową kwestię stanowi budżet publiczny (tak jest z reguły w krajach OECD), od przypadków, w których przedmiotem zainteresowania jest ogół wydatków na zdrowie (w tym pokrywanych przez pacjentów z własnej kieszeni, które mniej podlegają wpływom rozwiązań systemowych). Kieruje to naszą uwagę na właściwy zestaw instrumentów polityki w obszarze zarówno decyzji budżetowych, jak i mechanizmów regulacyjnych i nadzorczych. Po drugie, należy pamiętać, że każde z omawianych podejść formułuje nieco inne pytanie: • w podejściu porównawczym (presja równego statusu): „Ile powinniśmy wydawać, jeżeli chcemy bardziej przypominać kraje z nami porównywalne?”, 46  menedżer zdrowia 

• w podejściu, którego podstawę stanowi ekonomia polityczna: „Ile wydawalibyśmy na zdrowie, gdyby proces budżetowy nie podlegał nieodpowiednim wpływom określonych podmiotów społecznych?”, • w podejściu związanym z funkcją produkcji zdrowia: „Ile powinniśmy wydawać, aby osiągnąć określoną zmianę wskaźników zdrowotnych?”, • w podejściu budżetowym: „Ile powinniśmy wydawać, kiedy już określimy nasze potrzeby zakupowe?”. Ogólnie rzecz ujmując, najprostsze w sensie ujęcia ilościowego jest podejście porównawcze, ma ono jednak najmniejszą chyba wartość informacyjną. Podejście oparte na ekonomii politycznej skupia się na procesie decyzyjnym w sferze polityki, ale najtrudniej w nim o ilościowe oszacowanie potrzeb. Potrzeba najpewniej lat, zanim funkcję produkcji zdrowia można będzie szacować w zadowalający i niezawodny sposób, a do tego z wymaganą precyzją na potrzeby analizy kierunków polityki. Wydaje się, że jednocześnie wykonalne i kwantyfikowalne jest wyłącznie podejście budżetowe, wymaga ono jednak zmierzenia się z zagadnieniami dotyczącymi aktualnego i pożądanego stanu w zakresie sytuacji zdrowotnej, cen, efektywności i niezbędnych kompromisów. Zasadniczo nie ma drogi na skróty. Na to pozornie proste pytanie nie da się udzielić właściwej odpowiedzi bez ciężkiej pracy, uwzględniającej wszystkie z pięciu wskazanych zagadnień podstawowych: • Z jakimi problemami w sferze zdrowia musimy się zmierzyć? • Do jakiego stanu w zakresie sytuacji zdrowotnej aspirujemy? • Jak efektywne są nasze świadczenia, działania oraz instrumenty polityki w sferze zdrowia? • Jak kształtują się ceny zasobów? • Czy dostępne fundusze można wykorzystać lepiej w innych celach? Bibliografia Anand S., Ravaillon M., Human Development in Poor Countries: on the XX Private Incomes and Public Services, „Journal of Economic Perspectives” (7)1/1993, s. 133-150. Carrin G., Politi C., Exploring the Health Impact of Economic Growth, Poverty Reduction and Public Health Expenditure, „Tidjschrift voor Ecoomie en Management” (40)3-4/1995, s. 227-246. Commission on Macroeconomics and Health, Macroeconomics and Health: Investing in Health for Economic Development, WHO, Geneva 2001. Cremieux P.-Y., Ouellette P., Pilon C. Health Care Spending as Determinants of Health Outcomes, „Health Economics” 8(7)/1999, s. 627-639. Dunne J.P., Pashardes P., Smith R.P., Needs, Costs and Bureaucracy: The Allocation of Public Consumption in the UK, „The Economic Journal” (94)373/1984, s. 1-15. Inter-American Development Bank, Economic and Social Progress Report: Making Social Services Work, IDB, Washington 1996. Or Z., Determinants of Health Outcomes in Industrialised Countries: A Pooled, Cross-Country, Time-Series Analysis, „OECD Economic Studies” 0(30)/2000, s. 53-77. Poullier J.P., Hernandez P., Kawabata K., Savedoff W., Patterns of Global Health Expenditures: Results for 191 Countries, „EIP Discussion PaperNo. 51”, WHO, Geneva 2002. Pritchett L., Summers L.H., Wealthier is Healthier, „Journal of Human Resources” 31(4)/1996, s. 841-868. Tandon A., Murray C.J.L., Lauer J.A., Evans D.B., Measuring overall health system performance for 191 countries, „GPE Discussion Paper Series: No. 30”. WHO, Geneva 2000. World Bank, Investing in Health, World Development Report, The World Bank, Washington 1993.

październik-listopad 8/2017


Fot. © iStockphoto.com

onkologia

Ranking najbardziej wpływowych polskich onkologów Przedstawiamy raport „Najbardziej wpływowi polscy onkolodzy”. Analizę opracował dział nau­ kowy Wydawnictwa Termedia na podstawie Web of Science-Core Collection, czyli bazy danych tworzonej przez Thomson Reuters, która indeksuje kilkanaście tysięcy czasopism, monografii oraz materiałów konferencyjnych. Z raportu wynika, że najbardziej wpływowym onkologiem jest prof. Jan Lubiński, który wyprzedza prof. Jolantę Lissowską i prof. Cezarego Szczylika. Raport składa się z trzech zestawień: pod względem cytowań, indeksu Hirsha i Top Papers. Co oznaczają poszczególne parametry? Ogólna liczba cytowań to dorobek danego badacza i jakość tego dorobku, wyrażająca się liczbą cytowań. Indeks Hirsha (IH) jest parametrem jakościowym i oznacza liczbę cytowanych prac naukowych. Im większy IH, tym większa liczba takich prac. Warto zwrócić uwagę, że na IH ma wpływ data poszczególnych publikacji. Im więcej cytowań z roku na rok, tym większa szansa na stopniowe powiększanie IH. Parametr ten zatem nie promuje młodych badaczy z dużym dorobkiem. Dla tych ostatnich (i nie tylko) takim parametrem jakościowym jest liczba Top Papers, która z jednej strony odzwierciedla najbardziej cytowane prace z danej dziedziny z ostatnich lat, a z drugiej pokazuje wpływ prac nowych, październik-listopad 8/2017

dopiero opublikowanych. Daje więc możliwość oceny jakościowej prac ostatnio opublikowanych. Im więcej cytowań w stosunkowo krótkim czasie, tym większa szansa na znalezienie się danej pracy w 1% (highly cited) lub 0,1% (hot papers) najbardziej cytowanych w danej dziedzinie w ostatnich miesiącach (jest to zazwyczaj ocena dwóch miesięcy po czterech miesiącach, czyli obecnie odnosi się to do okresu marzec–kwiecień 2017 r.). Kto znalazł się na liście? Baza obejmuje badaczy, którzy w afiliacji mają wpisaną Polskę, a w specjalności WOS-CC – ONCOLOGY. W przypadku onkologów, ze względu na różne dziedziny, którymi się zajmują, zrezygnowano z ograniczania się wyłącznie do osób ze specjalizacją. Następnym krokiem było indywidualne sprawdzenie danych parametrycznych wymienionych w analizie dla każmenedżer zdrowia  47


onkologia

PAP/Jacek Turczyk

prof. Jan Lubiński onkolog i genetyk w Międzynarodowym Centrum Nowotworów Dziedzicznych Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie Patrzę na wyniki rankingu z rezerwą, ale przyznaję, że jestem dumny z pierwszej pozycji w zestawieniu. Tym bardziej, że poza mną na liście jest trzech naukowców z mojego zespołu. To moi wychowankowie: Jacek Gronwald, Cezary Cybulski i Tomasz Huzarski. To pokazuje, że nasz system pracy działa, jest skuteczny i przynosi efekty. Tworzony od lat, unikatowy w skali światowej rejestr z biobankiem od blisko 0,5 mln pacjentów z homogennej genetycznie polskiej populacji umożliwił wiele bardzo ważnych odkryć – identyfikację nowych genów ryzyka nowotworów dziedzicznych, opracowanie efektywnych testów DNA, korelacji genetyczno-klinicznych kluczowych dla leczenia raków (cisplatyna) i profilaktyki (Se, Zn, As, Cd). Zdaję sobie sprawę, że żadne zestawienie nie jest doskonałe, ale próby sparametryzowania dorobku naukowego są słuszne. Również ranking pod względem Indeksu Hirscha ma wady. Przykład? Indeks nie bierze pod uwagę tego, czy autor badania lub pracy naukowej jest główną postacią czy jedynie współautorem. dego badacza z ostatecznej wersji listy (pierwszych 100 nazwisk). W razie wątpliwości (listy rekordów, które mogły oznaczać kilku badaczy o tym samym nazwisku i pierwszej literze imienia) listę zawężano, klikając na imię i nazwisko badacza w pracy jego autorstwa. W przypadku dostępności dane były potwierdzane w ResearcherID. Każda osoba była także niezależnie wyszukiwana w bazie Essential Science Indicators, by potwierdzić jej przynależność do 1% najbardziej cytowanych badaczy na świecie w danej kategorii.

Fot. PAP/Rafał Guz

prof. Cezary Szczylik były kierownik Kliniki Onkologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie Jestem onkologiem klinicznym. W związku z tym moja pozycja wyjściowa była nieco trudniejsza niż pozostałych osób, które znalazły się na liście. Poza pracą naukową, jestem czynnym lekarzem. Onkologia, i w ogóle nauka, to nie jest dyscyplina olimpijska. Tutaj nie liczy się pierwsze miejsce ani podium. Czy jestem dumny z trzeciej pozycji? Zdaję sobie sprawę z tego, ile wiem i co potrafię. Mam świadomość swojej wartości. Jestem zapraszany na konferencje naukowe, biorę udział w dyskusjach na temat onkologii. Nadal jest we mnie ciekawość i chęć rozwoju. Robię najlepiej to, co potrafię. To mój swego rodzaju patriotyzm. Cieszy to, że dzięki mojej wysokiej pozycji ja i moi współpracownicy mamy większe szanse na granty naukowe.

48  menedżer zdrowia 

Ranking pod względem cytowań Imię i nazwisko

Liczba cytowań

Jan Lubiński

19142

Jolanta Lissowska

18002

Cezary Szczylik

16558

Jacek Jassem

14715

Tadeusz Robak

10653

Jacek Gronwald

10241

Tadeusz Pieńkowski

9975

Rodryg Ramlau

9448

Andrzej Mackiewicz

9153

Piotr Rutkowski

8622

Jan Walewski

7152

Anna Dmoszyńska

7018

Maciej Krzakowski

6624

Cezary Cybulski

4876

Tomasz Huzarski

4568

Ranking pod względem liczby Top Papers wg ESI Imię i nazwisko

Top Papers

Jolanta Lissowska

21

Tadeusz Robak

16

Jan Lubiński

14

Cezary Szczylik

13

Jacek Jassem

11

Rodryg Ramlau

11

Piotr Rutkowski

11

Jan Walewski

11

Anna Dmoszyńska

9

Maciej Krzakowski

9

Tadeusz Pieńkowski

8

Jacek Gronwald

6

Cezary Cybulski

6

Andrzej Mackiewicz

5

Ranking pod względem Indeksu Hirscha (IH) Imię i nazwisko

Indeks Hirscha (IH)

Jan Lubiński

67

Jolanta Lissowska

64

Jacek Gronwald

52

Jacek Jassem

48

Tadeusz Robak

45

Jan Walewski

39

Cezary Szczylik

38

Tadeusz Pieńkowski

37

Andrzej Mackiewicz

37

Rodryg Ramlau

35

Piotr Rutkowski

35

Cezary Cybulski

35

Tomasz Huzarski

35

Anna Dmoszyńska

33

Maciej Krzakowski

31 październik-listopad 8/2017


inwestycje

Fot. gettyimages.com/Derek Bacon

Zbudujmy sobie szpital XXI wieku Brak realistycznej oceny potrzeb medycznych przy podejmowaniu decyzji o budowie lub rozbudowie szpitala, projektowanie na przyszłość bez należytej oceny skutków finansowych i bez rozpoznania potrzeb rynku zdrowia, brak zwyczaju angażowania firm konsultingowych i tworzenia biznesplanów, a przede wszystkim brak zwyczaju angażowania doświadczonych w projektowaniu szpitali architektów na etapie realizacji koncepcji architektonicznej inwestycji – to tylko niektóre z błędów popełnianych podczas procesów inwestycyjnych w ochronie zdrowia. Niezaprzeczalnym faktem jest, że żyjemy w świecie ograniczonych zasobów i nieograniczonych potrzeb ludzkich. Ekonomia jest nauką, która m.in. bada zależność między potrzebami a dostępnymi środkami do ich zaspokajania. Posiadane zasoby mają nam służyć do zaspokajania potrzeb, jednak z racji ich ograniczoności w codziennym życiu musimy dokonywać ciągłych wyborów, które z naszych potrzeb są najbardziej palące. Jest to szczególnie widoczne na rynku ochrony zdrowia. Potrzeby zdrowotne niemal każdego społeczeństwa są praktycznie nieograniczone, a środki, jakie mogą być przeznaczone na ich zaspokojenie – przeciwnie. W okresie głośnej debaty, a wręcz heroicznej walki lekarzy rezydentów o wzrost wydatków na ochronę zdrowia w Polsce do poziomu 6,8% PKB (na dzień złożenia artykułu do redakcji „Menedżera Zdrowia”, czyli 17 października 2017 r., sytuacja wygląda tak, październik-listopad 8/2017

że młodzi lekarze domagają się wzrostu finansowania ochrony zdrowia do poziomu 6,8% PKB w trzy lata, z drogą dojścia do 9% PKB przez najbliższe dziesięć lat, chcą też zmniejszenia biurokracji, skrócenia kolejek, zwiększenia liczby pracowników medycznych, poprawy warunków pracy i podwyższenia wynagrodzeń) należy podkreślić, że oszczędna i świadoma gospodarka finansowa jest równie ważna jak zwiększenie środków na finansowanie ochrony zdrowia. Kilka definicji Miarą oszczędnej i świadomej gospodarki finansowej jest jej efektywność. W literaturze przedmiotu istnieje wiele definicji efektywności. Najczęściej jest ona definiowana jako ocena działalności podmiotu stanowiąca relację osiąganych efektów do poniesionych nakładów. Pod pojęciem osiąganych efektów kryje się zarówno menedżer zdrowia  49


inwestycje

Moment rozpoczęcia rozbudowy lub przebudowy szpitala bardzo często jest początkiem jego problemów finansowych

efektywność finansowa, jak i – szczególnie istotna w przypadku ochrony zdrowia – efektywność jakościowa, czyli skuteczność leczenia. Amerykańskie Narodowe Forum Jakości (National Quality Forum) efektywność opieki medycznej definiuje jako „miarę kosztów składających się na opiekę lub nakłady wykorzystane do uzyskania określonego jej poziomu”. Jednym z istotnych jej elementów jest tzw. efektywność alokacyjna, która dotyczy decyzji, na jakie cele (w tym gdzie zlokalizowane) wydawać posiadane, lecz ograniczone środki. Inaczej mówiąc, efektywność alokacyjna to zagadnienie związane z dokonywaniem wyborów oraz skuteczną polityką, która zminimalizuje negatywne efekty niedoboru środków finansowych. Na efektywność alokacyjną w ochronie zdrowia ogromny wpływ ma zagadnienie selektywnego i planowego rozwoju infrastruktury medycznej. Niestety z doświadczenia wiemy, że inwestycje w ochronie zdrowia często traktowane są przez przedstawicieli samorządów (będących organami tworzącymi szpitale) jako działania polityczno-populistyczne, mające na celu przede wszystkim budowanie wizerunku lokalnego polityka czy formacji politycznej, a przez dyrektorów szpitali jako spełnienie ich megalomańskich ambicji, a nie działania mające na celu wyłącznie poprawę sytuacji ochrony zdrowia w regionie. W związku z powyższym moment rozpoczęcia budowy nowej placówki, rozbudowy lub przebudowy już istniejącej bardzo często jest początkiem problemów finansowych szpitali (a niekiedy również organu tworzącego). Potrzeby inwestycyjne Potrzeby inwestycyjne szpitali wynikają z jednej strony z konieczności dostosowania budynków i pomieszczeń, w których prowadzą one działalność leczniczą, do przepisów Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2012 r. poz. 739) oraz do wymagań związanych z ochroną przeciwpożarową budynków, a z drugiej – z konieczności przeprowadzenia inwestycji odtworzeniowych (remonty budynków, ich urządzeń i wyposażenia). 50  menedżer zdrowia 

Podczas organizowanej przez redakcję „Menedżera Zdrowia” konferencji „Wizja zdrowia – diagnoza i przyszłość” z ust przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia padła zapowiedź odstąpienia od konieczności spełniania przez podmioty lecznicze wymagań określonych w przywołanym rozporządzeniu (termin dostosowania miał upłynąć z końcem bieżącego roku). Jeśli powyższa deklaracja znajdzie potwierdzenie w faktach, to podmioty, które spełniły już te wymagania, zostaną niejako ukarane za swoją rzetelność i punktualną realizację wytycznych resortu, albowiem poniosły już nierzadko wysokie koszty inwestycyjne związane z pracami dostosowawczymi, których teraz nikt od nich nie będzie wymagał. Nie pierwszy raz okaże się, że w naszym systemie ochrony zdrowia nie warto być nadgorliwym. Smutna to konstatacja – aż ciśnie się na myśl piosenka dla małych dzieci: „Jawor, jawor, jaworowi ludzie, co wy tu robicie? Budujemy mosty dla pana starosty. Tysiąc koni przepuszczamy, a jednego zatrzymamy”. Może w kontekście zapoczątkowanej ostatnio dyskusji o kolejnym oddłużeniu podmiotów leczniczych warto poważnie rozważyć oddłużenie w pierwszej kolejności tych szpitali, które podjęły trud dostosowania do wymogów przywołanego powyżej rozporządzenia, i objąć nim tylko zobowiązania związane z przeprowadzonymi inwestycjami dostosowawczymi. W tym miejscu należy zwrócić uwagę, że stan infrastruktury technicznej – ale nie tylko jej – w wielu szpitalach zagraża zdrowiu i bezpieczeństwu pacjentów. Szpitale takie powinny być w trybie pilnym dostosowane do aktualnych wymogów technicznych i sanitarnych albo wyłączone z eksploatacji. Dlatego odstąpienie od konieczności spełniania przez budynki i pomieszczenia, w których prowadzona jest działalność lecznicza, określonych w rozporządzeniu wymagań byłoby poważnym błędem i na pewno nie wpłynie pozytywnie ani na jakość świadczonych usług zdrowotnych, ani na bezpieczeństwo pacjentów. Poprawę efektywności inwestycji w ochronie zdrowia można osiągnąć poprzez: • optymalizację liczby niezbędnych inwestycji w wyniku właściwej organizacji rynku ochrony zdrowia, • zoptymalizowanie wielkości konkretnej inwestycji celem osiągnięcia jak najwyższej wydajności funkcjonalnej danej placówki oraz jak najlepszego stosunku poniesionych kosztów do uzyskanych korzyści, czyli zaprojektowanie inwestycji na miarę możliwości przychodowych budowanej (rozbudowywanej) placówki. Optymalizacja liczby niezbędnych inwestycji w ochronie zdrowia jako rezultat (funkcja) właściwej organizacji rynku ochrony zdrowia może być zależna tylko od decyzji podejmowanych na szczeblu rządowym, a następnie wdrażanych przez Ministerstwo Zdrowia. Przeanalizujmy, co w ostatnich latach zrobił rząd, żeby poprawić efektywność inwestycji w ochronie zdrowia i w jakim stopniu te działania wpłynęły lub mogą wpłynąć na jej poprawę. październik-listopad 8/2017


inwestycje

Ministerstwo Zdrowia, na podstawie nowelizacji Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 210 poz. 2135) wraz z późniejszymi zmianami (t.j.: Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 19 października 2016 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – Dz.U. z 2016 r. poz. 1793) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2015 r. w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowotnych (Dz.U. z 2015 r. poz. 458), opracowało „mapy potrzeb zdrowotnych”, czyli narzędzie analityczne przedstawiające aktualny obraz ochrony zdrowia (również w obszarze infrastruktury) oraz trendy demograficzne i epidemiologiczne, mające za zadanie wspieranie decyzji zarządczych (w tym w obszarze inwestycyjnym) w ochronie zdrowia. Narzędziem nadzoru nad przeprowadzanymi w ochronie zdrowia inwestycjami miały być – wprowadzone Ustawą z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U. z 2016 r. poz. 1355) – zasady oceny inwestycji w ochronie zdrowia (tzw. IOWISZ). Jednak zaproponowany w rozporządzeniu zestaw mierników oceny inwestycji razi brakiem ekonomicznych kryteriów oceny opłacalności inwestycji i nie ma nic wspólnego z obowiązującymi na rynku standardami oceny inwestycji, takimi jak studium opłacalności inwestycji. Jedynym „ekonomicznym” kryterium oceny inwestycji jest „uzasadnienie kosztu realizacji inwestycji w porównaniu do podobnych realizowanych inwestycji albo podobnych zrealizowanych inwestycji”. Tak ustalone kryterium nie bierze jednak pod uwagę faktu, że te zrealizowane lub realizowane inwestycje mogły nie mieć nic wspólnego z racjonalizacją i optymalizacją kosztów, z czym zresztą często mamy do czynienia na naszym rynku ochrony zdrowia. Kolejnym elementem zmian zaproponowanych przez Ministerstwo Zdrowia jest Ustawa z dnia 23 marca 2017 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2017 r. poz. 844), tworząca system podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (tzw. sieć szpitali). Niestety ostateczna treść rozporządzenia o sieci szpitali nie ma nic wspólnego z pierwotnymi celami jej wprowadzenia, czyli stworzeniem optymalnej sieci szpitali odpowiadającej faktycznym potrzebom zdrowotnym wynikającym z uprzednio opracowanych map potrzeb zdrowotnych. Jak należałoby to zrobić? Gdyby na bazie rzetelnie opracowanych – na poziomie każdego województwa, a nie całego kraju – map październik-listopad 8/2017

Fot. © iStockphoto.com

Co zrobiło Ministerstwo?

 Każda inwestycja powinna być poprzedzona opracowaniem szytego na miarę programu medycznego szpitala

potrzeb zdrowotnych została stworzona sieć szpitali odpowiadająca faktycznym potrzebom zdrowotnym wynikającym z ich opracowania i dla tak stworzonej sieci szpitali zostałby opracowany „sieciowy” plan inwestycyjny, mielibyśmy do czynienia z efektywnością alokacyjną. Podstawowym zarzutem wobec powstałego systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej jest zbyt duża liczba szpitali (prawie wszystkie publiczne) zakwalifikowanych do sieci (głównie ze względu na obawy rządzących przed niezadowoleniem elektoratu), a podstawowym problemem polskiego rynku szpitalnego jest zbyt duża liczba szpitali w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. W Polsce wskaźnik ten wynosi jeden szpital na 50 tys. mieszkańców, a w krajach, w których sprawnie (a często wręcz wzorcowo, tak jak w Holandii) funkcjonuje system ochrony zdrowia, jeden szpital przypada na 200– 250 tys. mieszkańców. Tylko takie przeorganizowanie rynku szpitalnego, aby jeden na 3–4 dzisiejsze szpitale (powiatowe i byłe wojewódzkie) był szpitalem regionalnym, posiadającym profile zabiegowe (z blokiem operacyjnym i pozostałymi komórkami organizacyjnymi niezbędnymi w przypadku posiadania profili zabiegowych), a pozostałe 2–3 były szpitalami wyłącznie o profilach zachowawczych (z 24-godzinnym ambulatorium internistycznym i chirurgicznym, nocną i świąteczną opieką zdrowotną, zespołem poradni specjalistycznych i diagnostyką laboratoryjną oraz pracownią RTG), znacznie ograniczyłoby koszty inwestycji (bloki operacyjne, oddziały anestezjologii i intensywnej terapii oraz inne komórki pomocnicze związane z oddziałami menedżer zdrowia  51


inwestycje

Koncepcja architektoniczna to najistotniejszy etap prac projektowych, który determinuje wszystkie dalsze etapy, a finalnie również przebieg inwestycji

zabiegowymi są najdroższymi elementami szpitali). Umożliwiłoby to dodatkowo zwiększenie przychodów tak skonsolidowanych oddziałów zabiegowych (dzisiaj poszatkowanych na lokalizacje niemal w każdym powiecie, co nie pozwala na osiągnięcie rentowności) oraz rozwiązałoby problem dostępności i kosztów kadry lekarskiej. Początek problemów Jak już wspomnieliśmy, moment rozpoczęcia rozbudowy lub przebudowy szpitala bardzo często jest początkiem problemów finansowych. Przyczyną jest przewymiarowanie inwestycji w stosunku do realnych możliwości przychodowych szpitala, czyli do wielkości możliwych do pozyskania pieniędzy publicznych na realizację świadczeń medycznych. Zoptymalizowanie wielkości inwestycji w celu osiągnięcia jak najwyższej wydajności funkcjonalnej placówki oraz uzyskania jak najlepszego wskaźnika stosunku kosztów do korzyści, czyli zaprojektowanie inwestycji na miarę możliwości przychodowych budowanej (rozbudowywanej) placówki, powinno być jednym z najważniejszych elementów jej projektowania. Z tego powodu każda inwestycja powinna być poprzedzona opracowaniem szytego na miarę programu medycznego szpitala, definiowanego jako wykaz obszarów planowanej działalności w określonym przedziale czasowym, z uwzględnieniem listy oraz wielkości niezbędnych komórek organizacyjnych, jakie powinny funkcjonować w szpitalu w celu optymalnej realizacji planowanego zakresu świadczeń leczniczych. Przy opracowaniu optymalnego programu medycznego powinno się brać pod uwagę szereg parametrów (wskaźników) charakteryzujących każdą szpitalną komórkę organizacyjną (jest to zazwyczaj ok. 30 ściśle określonych parametrów). Dopiero po opracowaniu optymalnego programu medycznego można przejść do procesu projektowania, a właściwie do jego najważniejszego etapu – wykonania koncepcji architektonicznej. Osoby odpowiedzialne za inwestycje szpitalne powinny zatrudniać najlepszych fachowców w branży, posiadających duże doświadczenie w projektowaniu szpitali. Prawidłowo wykonana 52  menedżer zdrowia 

koncepcja architektoniczna – a na jej podstawie również projekt technologiczny – z jednej strony będzie gwarantem realizacji optymalnej i efektywnej inwestycji, a z drugiej obniży koszty wykonania projektu budowlanego i wykonawczego. Bezpiecznym i zalecanym w tym przypadku rozwiązaniem może być realizacja projektu w formule „zaprojektuj i zbuduj”. Jak projektować? Koncepcja architektoniczna – najistotniejszy etap prac projektowych, który determinuje wszystkie dalsze etapy, a finalnie również przebieg inwestycji – niestety, w polskich warunkach zazwyczaj jest niedoceniana i wykonywana przez nieodpowiednie osoby. Taka praktyka utarła się w wyniku działania ustawy Prawo zamówień publicznych oraz braku świadomości zarówno zamawiających, jak i wykonawców. Po rozstrzygnięciu przetargu nie ma już szans na dywagacje, co jest lepsze, a co gorsze i dlaczego, bowiem strony są związane terminami i nikomu nie zależy na „zbędnych komplikacjach”. Tymczasem są one jedynym sposobem na dopracowanie projektu zgodnie z potrzebami zamawiającego. Etapy przygotowania projektu funkcjonalno-użytkowego (PFU) i specyfikacji istotnych warunków zamówienia (SIWZ) również są skracane z powodów proceduralnych i napiętego kalendarza, który zazwyczaj jest dostosowany do potrzeb budżetowania i rozliczania roku. Wstępny i najważniejszy etap prac projektowych można podzielić na trzy części: • dokładna inwentaryzacja budowlana i funkcjonalna – o ile w zakresie budowlanym inwentaryzacje są na ogół prawidłowe, o tyle w zakresie funkcjonalnym jest to znacznie częściej niedokładne, a wręcz niejednoznaczne, ponieważ działy techniczne zwykle nie znają wszystkich procesów zachodzących wewnątrz szpitala, a część z nich ma wręcz charakter nawyków poszczególnych pracowników lub pozostałości organizacyjnych po poprzednich rozwiązaniach, więc nie ma możliwości ich prawidłowego opisu ani wskazania pomieszczeń do nich przypisanych; • analiza potrzeb funkcjonalnych szpitala w formie programu medycznego – jest to luksus, z którym projektanci spotykają się bardzo rzadko, a bez tego kluczowego elementu nie mają szansy na prawidłowe wykonanie swojej pracy, bo zamiast na prawdziwym obrazie potrzeb szpitala muszą się opierać na „koncercie życzeń” często sprzecznych ze sobą, a zgłaszanych przez różne komórki organizacyjne szpitala oddzielnie i bez wzajemnych konsultacji, • projekt koncepcyjny i technologiczny – celowo łączymy tutaj te dwie fazy, ponieważ w naszej opinii tak te elementy prac projektowych powinny być wykonywane. Zespół doświadczonych projektantów i rzeczoznawców ma szansę wypracować wówczas optymalne rozwiązania, które mogą zaoszczędzić dużo czasu październik-listopad 8/2017


Fot. © iStockphoto.com

inwestycje

i pieniędzy na etapie inwestycji i eksploatacji, a także przyczynić się – poprzez dogłębne rozumienie procesów – do zmniejszenia liczby zdarzeń niepożądanych i błędów podczas późniejszej eksploatacji szpitala. Opisane powyżej elementy wskazują jednoznacznie, że zamiast skupiać się na wyborze twórcy projektu budowlanego i wykonawczego wyłanianego w przetargu publicznym – na co szpital ma niewielki wpływ, bo zazwyczaj wygrywa najtańsza oferta – powinniśmy dążyć do wyboru bardzo doświadczonego wykonawcy etapu przygotowawczego poprzedzającego przetarg. Powinien to być doświadczony, interdyscyplinarny zespół (w skład którego powinien wchodzić również rzeczoznawca ds. ochrony przeciwpożarowej), ponieważ to na tym etapie jest szansa na przeprowadzenie w razie potrzeby dodatkowych ekspertyz, rozmowy z personelem i wreszcie wykonanie analizy potrzeb, a w jej wyniku – w kolejnym etapie – koncepcji architektonicznej i technologicznej. Bardzo ważne jest, aby personel szpitala wskazywał swoje potrzeby, a nie sposób ich zaspokojenia, bo rozwiązania architektoniczne dostosowywane są do zmieniających się wymogów technologii i prawa, więc ewoluują w sposób ciągły. Wyłącznie opisana powyżej kolejność – bez pomijania któregokolwiek z trzech wymienionych etapów październik-listopad 8/2017

– może doprowadzić do znacznego podwyższenia jakości wykonywanych inwestycji, a w konsekwencji do lepszego i bezpieczniejszego leczenia w polskiej służbie zdrowia. Podsumowując, należy stwierdzić, że wielkim nieszczęściem polskiej medycyny publicznej jest wyłanianie projektantów szpitali w przetargu, gdzie jedynym kryterium wyboru jest najniższa cena. Do projektowania szpitali nie są potrzebne żadne specjalistyczne uprawnienia, dlatego takie przetargi wygrywane są najczęściej przez osoby niemające wystarczającej wiedzy o projektowaniu szpitali. Prowadzi to do patologii, a rezultatem takich działań są budynki szpitalne koszmarnie drogie zarówno w wykonaniu, jak i w użytkowaniu, pełne błędów funkcjonalnych i technicznych, z którymi właściciele i operatorzy muszą męczyć się latami. Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz, Michał Hess Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting oraz Wyższej Szkoły Bankowej. Piotr Magdziarz jest partnerem zarządzającym Formedis Medical Management and Consulting. Michał Hess jest architektem i partnerem zarządzającym w Formedis Design. menedżer zdrowia  53


Fot. pixabay/DasWortgewand

inwestycje

Dziurawy jak IOWISZ? Ministerstwo Zdrowia podjęło kolejne działania zmierzające do usprawnienia funkcjonowania systemu IOWISZ. Wydaje się jednak, że instrument ten nadal będzie dziurawy i pozwoli na dokonywanie inwestycji niezgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych. Czy jesteśmy aż tak bogatym krajem, aby pozwolić sobie na dalszą nieefektywność w ochronie zdrowia? Są dwa powody, dla których uważam, że warto wrócić do tematu uszczelniania i dopracowania IOWISZ-a – obydwa są obecnie niezwykle aktualne. Po pierwsze, zakończyły się konsultacje projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, który zmienia zasady funkcjonowania IOWISZ-a. Drugi powód jest dużo ważniejszy i bardziej aktualny – to uchwalona w trzy dni, bez konsultacji społecznych, ustawa z 15 września 2017 r. o szczególnych rozwiązaniach zapewniających poprawę jakości i dostępności świadczeń opieki zdrowotnej. Można być prawie pewnym, że to nie pierwsza tego typu „wrzutka” i – abstrahując od tego, że dodawanie środków do systemu ochrony zdrowia zawsze zasługuje na uznanie – wydaje się, że sposób ich wydatkowania powinien być określony zgodnie z nadrzędnym celem, jakim jest porządkowanie systemu ochrony zdrowia i długookresowe planowanie inwestycji. Zacznijmy od początku Instrument Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Służbie Zdrowia, w skrócie IOWISZ, to – zgodnie z ustawową definicją – system teleinformatyczny, o którym mowa w art. 31a Ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia. Instrument ten został wprowadzony nieco ponad rok temu, Ustawą z dnia 21 lipca 2016 r. o zmianie usta54  menedżer zdrowia 

wy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw. Weszła ona w życie 30 sierpnia 2016 r. Genezy powstania IOWISZ-a należy szukać w dokumencie „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020. Krajowe ramy strategiczne”, którego przyjęcie było warunkiem przyznania Polsce środków unijnych na ochronę zdrowia. Opisano tam cele długoterminowe – do 2030 r., w tym cel trzeci: „Wdrożenie instrumentów podnoszących jakość świadczonych usług zdrowotnych i efektywność systemu opieki zdrowotnej”, przy którego omawianiu Ministerstwo Zdrowia zdiagnozowało następujące problemy: „fragmentację systemu sprzyjającą niskiej efektywności, racjonowanie dostępu przez system skierowań i kolejek, niską elastyczność podaży usług medycznych na zmieniające się potrzeby zdrowotne, brak odpowiedzialności finansowej za podejmowane decyzje terapeutyczne i przerzucanie kosztów na wyższe i droższe poziomy opieki zdrowotnej, brak przepływu informacji pomiędzy różnymi segmentami sektora usług zdrowotnych” [„Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020. Krajowe ramy strategiczne”. Warszawa 2014, s. 138]. Uznano, że wśród kilkunastu rekomendowanych działań powinno się znaleźć „wprowadzenie zmian w zarządzaniu i finansowaniu ochrony zdrowia – stworzenie instrumentu umożliwiającego lepsze planowanie zabezpieczenia świadczeń zdrowotnych oraz planowanie październik-listopad 8/2017


inwestycje

inwestycji w postaci regionalnej mapy potrzeb zdrowotnych” [„Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020. Krajowe ramy strategiczne”. Warszawa 2014, s. 138]. Obydwa te obszary są już zagospodarowane w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a mapy potrzeb zdrowotnych w części powstały i nadal są realizowane. Można więc pochopnie wyciągnąć wnioski, że w tym zakresie założenia „Policy paper” są sumiennie realizowane. Być może w zamierzeniach tak jest, ale wydaje się, że IOWISZ jest tak dziurawy, że większość zarządzających w ochronie zdrowia niespecjalnie się nim przejmuje. Nowelizacja ratunkiem? Zgodnie z obecnym stanem prawnym opinię o celowości inwestycji wydaje się na wniosek podmiotu leczniczego, który chce aplikować o środki unijne, a także w przypadku inwestycji w zakresie leczenia szpitalnego na kwotę 3 mln zł oraz w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej na kwotę 2 mln zł. Sposobem na „wymuszanie” występowania o ten wniosek było przyznawanie ujemnych punktów w przypadku kontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej. Instrument ten był szansą na uporządkowanie inwestycji w ochronie zdrowia, ale do czasu utworzenia tzw. sieci szpitali. Podmioty włączone do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej są wyłączone z kontraktowania, a więc w przypadku inwestycji nie mają żadnej zachęty do występowania o zgodę z IOWISZ-a. Zgoda ta może być wymagana przy staraniach o pieniądze unijne, co wynika z kryteriów określonych w konkursie. W ten sposób Ministerstwo Zdrowia samo pozbawiło IOWISZ sensu, gdyż w przypadku ponad 90% budżetu NFZ na leczenie szpitalne i 37% na leczenie ambulatoryjne nie ma żadnej kontroli inwestycji. A szkoda! Wydaje się, że szansą na podtrzymanie celowości funkcjonowania systemu IOWISZ jest projekt noweli­ zacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finan­ sowanych ze środków publicznych z 3 sierpnia br. Przewiduje on dwie istotne zmiany – po pierwsze, wnioski będzie można składać w przypadku inwestycji w podmioty lecznicze powyżej 1 mln zł (obniżenie bariery wejścia), a po drugie – zgoda będzie bezwzględnie wymagana w przypadku ubiegania się przez podmiot leczniczy o dotację od ministra zdrowia, innego ministra, centralnego organu administracji rządowej lub wojewody. To niezwykle ważna i godna pochwały zmiana, gdyż wreszcie jest szansa, że pieniądze publiczne będą wydawane korzystniej z punktu widzenia pacjenta. Promesa dla inwestorów Od momentu powstania „Policy paper”, a potem IOWISZ-a wydawało się, że będą to narzędzia, które październik-listopad 8/2017

 Podmioty należące do systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń są wyłączone z kontraktowania, w przypadku inwestycji nie mają więc żadnej zachęty do występowania o zgodę z IOWISZ-a  

w długim okresie uporządkują system ochrony zdrowia oraz przyczynią się do racjonalizacji liczby łóżek i ich profilu. Wszystko to mogło być wstępem do stworzenia czegoś na kształt promesy dla inwestorów (zarówno publicznych, jak i prywatnych) w ochronie zdrowia. Promesa powinna gwarantować, że dokonanie określonej inwestycji w określonym miejscu będzie się wiązało z posiadaniem umowy z płatnikiem przez dłuższy okres. To pozwoliłoby państwu nie tylko kontrolować rozwój infrastruktury medycznej w Polsce, lecz także – dzięki inwestorom – likwidować białe plamy na mapie dostępu do świadczeń medycznych. Jednocześnie powinna ona ograniczyć zbędne inwestycje publiczne i prywatne, choć tu warunek jest jeden – należy wprowadzić bezwzględny obowiązek posiadania zgody z systemu IOWISZ na każdą inwestycję, która będzie później finansowana z jakichkolwiek środków publicznych. Niezbędne jest także włączenie obowiązku uzyskania opinii o zgodności inwestycji z mapą potrzeb zdrowotnych w przypadku występowania przez podmioty lecznicze o dofinansowanie ze środków publicznych, a także w przypadku inwestycji dokonywanych przez Ministerstwo Zdrowia. W przeciwnym razie będziemy cały czas funkcjonowali w sytuacji rozdwojenia jaźni, w której są lepsi i gorsi: ci pierwsi robią, co chcą, ci drudzy muszą wpisywać się w rzeczywiste potrzeby. Ministerstwo Zdrowia powinno poważnie rozważyć wprowadzenie powiązania między otrzymaniem przez podmioty lecznicze jakichkolwiek pieniędzy publicznych a posiadaniem zgody z IOWISZ-a. To byłaby rewolucja w systemie ochrony zdrowia, ale z odroczonym terminem realizacji, więc politycznie nie obciążyłaby żadnego ministra. Takie działanie mogłoby w ciągu kilkunastu lat doprowadzić do likwidacji niepotrzebnych szpitali lub spowodować ich przeprofilowanie, a także istotnie podniosłoby efektywność inwestycji w ochronie zdrowia. Grzegorz Byszewski Autor jest zastępcą dyrektora Centrum Monitoringu Legislacji Pracodawców RP. menedżer zdrowia  55


rozmowa

Przede wszystkim jakość – rozwiązania 3M w służbie zdrowia

Fot. Archiwum

Rozmowa z Wojciechem Kostro, dyrektorem rynku ochrony zdrowia w firmie 3M Poland

Czym jest ekonomika zdrowia? Pojęcie to weszło już na stałe do słownika uczestników sytemu opieki zdrowotnej w Polsce, co świadczy o pozytywnych zmianach i świadomym zarządzaniu podmiotami prowadzącymi działalność leczniczą finansowaną przez płatnika publicznego. Szeroko pojęta ekonomika zdrowia zajmuje się gospodarowaniem zasobami w systemie opieki zdrowotnej, opierając się na kryteriach jakości i efektywności versus rachunek ekonomiczny. Właściwie każdy system opieki zdrowotnej mierzy się ze zbyt małymi środkami finansowymi w stosunku do potrzeb. Dotyczy to również krajów wysokorozwiniętych, w których wysokość składek i dochód krajowy brutto są zdecydowanie wyższe niż w Polsce. W związku z tym w celu skutecznego wdrożenia zasad ekonomiki zdrowia opracowywane są narzędzia niezbędne do właściwego szacowania potencjalnych kosztów jednostek prowadzących działalność leczniczą. Wprowadzenie do polskiego systemu zasad ekonomiki zdrowia zmienia fundamentalnie podejście jego uczestników do alokacji środków finansowych. Cena nie jest już podstawowym kryterium wyboru produktu. Coraz częściej w postępowaniach przetargowych pojawia się pytanie o jakość oraz długoterminowe korzyści ze sto56  menedżer zdrowia 

sowania danego rozwiązania. Ta fundamentalna zmiana myślenia może nas tylko cieszyć, ponieważ świadczy o coraz lepszym zrozumieniu przez dyrektorów placówek medycznych zasad zarządzania jednostkami prowadzącymi działalność gospodarczą. De facto to w interesie pacjentów leży szerokie upowszechnianie zasad ekonomiki zdrowia rozumianej przede wszystkim jako analiza stosunku korzyści do kosztów na podstawie danych jakościowych i efektywności klinicznej, a nie tylko jednostkowej ceny produktu. Paradygmat ceny traktowany jako wyłączny miernik jakości stwarza fałszywy i niekorzystny z punktu widzenia każdego pacjenta obraz polskiej rzeczywistości szpitalnej, w którym to cena będzie decydować o sposobie leczenia. A przecież my wszyscy jako pacjenci, czyli największa grupa interesariuszy systemu, mamy jedno oczekiwanie – by leczono nas skutecznie, szybko, za pomocą najlepszych dostępnych na rynku produktów. Jakie korzyści może przynieść wykorzystanie ma­ teriałów i urządzeń firmy 3M? Przede wszystkim należy powiedzieć, że firma 3M dostarcza produkty o najwyższej jakości, potwierdzonej certyfikatami niezależnych jednostek badawczych i cerpaździernik-listopad 8/2017


rozmowa

tyfikujących. Kultura organizacyjna 3M została zbudowana wokół zasad jakości obowiązujących na każdym etapie – od momentu opracowania produktu w laboratorium badawczo-rozwojowym poprzez fazę testowania, wdrożenia i wytwarzania wyrobu, na magazynowaniu i dostarczaniu kończąc. Ktoś może powiedzieć, że wyroby 3M nie należą do najtańszych na rynku. Tak, ale jest to jedynie część prawdy. Cena wyrobu to nie wszystko, należy również brać pod uwagę jakość i skuteczność, jaką te produkty gwarantują w procesie leczenia. Dla przykładu, 3M dostarcza produkty rodziny Tegaderm™ – opatrunki foliowe, które mogą pozostawać na skórze przez cztery dni, a zatem ich wartość mierzona jest nie tylko efektywnością kliniczną, lecz także znacznym ograniczeniem pracy personelu. Stanowi to rzeczywistą wartość dodaną dla efektywnego zarządzania oddziałem. I wreszcie – co należy bardzo wyraźnie podkreślić – wyrób ten ogranicza możliwość wystąpienia zakażenia miejsca wkłucia czy rany operacyjnej czynnikami chorobotwórczymi obecnymi w środowisku szpitala. Tym samym jego zastosowanie w sposób znaczący ogranicza czas pobytu pacjenta w szpitalu oraz czas poświęcany jednemu pacjentowi, a także obniża potencjalnie kosztotwórcze ryzyko wystąpienia zakażeń szpitalnych. Co może przekonać dyrektora szpitala do produk­ tów 3M? Przede wszystkim jakość – rozumiana jako wypadkowa najwyższych standardów opracowywania, produkcji i wdrażania. Drugim elementem jest użytkowość, czyli łatwość aplikacji, dzięki czemu pielęgniarka lub lekarz muszą poświęcać mniej czasu na jednego pacjenta. Dodatkowo misją 3M jest szeroko rozumiana edukacja personelu pielęgniarskiego i lekarskiego, obejmująca nie tylko sposoby aplikacji czy zastosowania naszych produktów, lecz także dzielenie się doświadczeniami zebranymi w różnych krajach, w których 3M prowadzi swoją działalność. Jednym z głównych ośrodków, z którymi na stałe współpracujemy, są Kliniki Mayo w USA. Dzięki temu poza naszą wiedzą produktową możemy przekazać lekarzom w Polsce również wiedzę na temat efektywnych, praktycznych zastosowań naszych rozwiązań w najlepszych ośrodkach medycznych na świecie. Ostatnim, ale równie ważnym elementem, który powinien być postrzegany jako wartość dodana przez dyrektorów szpitali, są dane na temat efektywności kosztowej naszych rozwiązań, niezależnie od tego, czy mówimy o opatrunkach specjalistycznych, urządzeniach do ogrzewania pacjenta, sterylizatorach medycznych czy wskaźnikach sterylizacji. Efektywność kosztowa, niski współczynnik utylizacji oraz relatywnie niskie koszty eksploatacji są dodatkową korzyścią, która skutecznie przekonuje dyrektorów oraz personel medyczny do naszych rozwiązań. październik-listopad 8/2017

Coraz częściej w postępowaniach przetargowych pojawia się pytanie o jakość oraz długoterminowe korzyści ze stosowania danego rozwiązania. Ta fundamentalna zmiana myślenia może nas tylko cieszyć

Proszę o opis materiałów i urządzeń firmy 3M. Firma 3M ma szerokie portfolio produktowe. Ale najogólniej mogę powiedzieć, że są to produkty o wysokiej jakości, ergonomiczne, skuteczne i łatwe w aplikacji, o różnym stopniu zaawansowania technologicznego. Produkty 3M należy rozpatrywać w kilku zasadniczych grupach. Pierwsza grupa to opatrunki specjalistyczne typu Tegaderm™ zabezpieczające miejsce wkłucia centralnego, a także cała gama opatrunków zabezpieczających miejsce wkłucia dożylnego, w tym dla najmłodszych pacjentów oraz zawierające diglukonian chlorheksydyny. Drugą grupą są folie chirurgiczne 3M™Steri-Drape™ i 3M™Ioban™, doskonale chroniące miejsce operowane, pozwalające na skuteczne zabezpieczenie pacjenta w trakcie wielogodzinnych operacji przed niekorzystnymi czynnikami chorobotwórczymi

 Naszym podstawowym celem jest komfort chorego podczas całego procesu leczenia, skuteczność tego procesu oraz łatwość stosowania naszych rozwiązań przez personel medyczny

obecnymi w środowisku sali chirurgicznej. Trzecią grupę stanowią urządzenia Bair Hugger™ – systemy ogrzewania pacjenta wymuszonym obiegiem powietrza. Czwarta grupa to syntetyczne unieruchomienia wodoodporne – 3M™Scotchcast™. Są one szeroko stosowane na całym świecie, a w Polsce, co bardzo dziwi, wciąż nie znalazły się w powszechnym użyciu. Polscy ortopedzi, którzy wykorzystują najbardziej innowacyjne systemy zespolenia kości, na końcu procedury wciąż stosują gips – wynaleziony na potrzeby wojen napoleońskich w 1840 r. Piąta grupa to urządzenia do sterylizacji medycznej: sterylizatory, urządzenia ETS do menedżer zdrowia  57


rozmowa

 fektywność kosztowa, niski E współczynnik utylizacji oraz relatywnie niskie koszty eksploatacji są dodatkową korzyścią, która skutecznie przekonuje dyrektorów oraz personel medyczny do naszych rozwiązań

elektronicznej oceny procesu sterylizacji oraz wskaźniki, w tym także wskaźniki biologiczne służące do oceny skuteczności sterylizacji. Wreszcie szósta grupa to marka Littmann®. Stetoskopy – tak powszechnie stosowane przez lekarzy – to także produkty należące do portfolio firmy 3M. Czym różnią się materiały i urządzenia firmy 3M od produktów konkurencji? Produkty 3M to przede wszystkim najwyższa jakość, począwszy od etapu tworzenia produktu, poprzez badania kliniczne, procesy wytwórcze, skończywszy na etapie dostarczania produktu do szpitala i jego stosowania u pacjenta. Jakość oraz innowacyjność naszych rozwiązań technologicznych to zasadnicze elementy odróżniające nasze produkty od produktów konkurencji. Naszym podstawowym celem jest komfort chorego podczas całego procesu leczenia, skuteczność tego procesu oraz łatwość stosowania naszych rozwiązań przez personel medyczny. Możemy w tym miejscu szczegółowo omówić każdą grupę produktową, jednak zawsze najważniejszym i powtarzającym się określeniem definiującym nasze rozwiązania i produkty będzie wysoka jakość idąca w parze z efektywnością kliniczną oraz łatwością aplikacji. Zakażenia szpitalne to problem dla zarządzają­ cych placówkami ochrony zdrowia. Szef Główne­ go Inspektoratu Sanitarnego Marek Posobkiewicz w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” powiedział, że działania w walce z Klebsiella pneumoniae New Delhi nie przyniosły oczekiwanych rezultatów i przygotowywany jest projekt rozporządzenia re­ gulującego m.in. kwestie związane ze zgłaszaniem przez laboratoria wyników badań w tym kierun­ ku. Czy innowacyjne rozwiązania 3M mogą uchro­ nić pacjentów przed zakażeniami? Nasze rozwiązania mogą zabezpieczyć pacjentów na każdym poziomie działalności szpitala – od sterylizacji poprzez zabiegi operacyjne aż po proces rekonwa58  menedżer zdrowia 

lescencji. Należy jednak pamiętać, że nasze produkty służące wprost do sterylizacji: sterylizatory, urządzenia ETS, wskaźniki itp., mogą wspierać szeroko pojęte działania systemowe. Ciężar odpowiedzialności za opracowanie właściwych rozwiązań prawnych, które określą wymagania wobec centralnych sterylizatorni spoczywa na Ministerstwie Zdrowia i Głównym Inspektoracie Sanitarnym. Oba te urzędy odpowiadają za stworzenie właściwych ram prawnych dla zwalczenia zakażeń. W tym miejscu należy wspomnieć o Polskim Towarzystwie Sterylizacji, które podejmuje szereg działań zmierzających do upowszechnienia rekomendacji w zakresie wymagań sterylizacyjnych. Możemy też szeroko mówić o innych rozwiązaniach, chociażby takich jak Tegaderm™ CHG czy folie Ioban™, które w sposób efektywny zabezpieczają miejsce operowane lub ranę pooperacyjną przed zakażeniem szpitalnym dzięki zawartości substancji dezynfekujących. Jednym z głównych celów naszych kolegów w laboratoriach badawczo-rozwojowych jest wprowadzanie rozwiązań, które chronią pacjentów przed zakażeniami szpitalnymi. Jak wiemy, są one obecne we wszystkich krajach – niezależnie od stopnia rozwoju czy poziomu wydatków na ochronę zdrowia. Które rozwiązanie jest lepsze w kontekście nadzoru nad skutecznością i efektywnością procesu steryli­ zacji: outsourcing czy działalność własna szpitala? Zależy to oczywiście od modelu działalności obranego przez dany szpital oraz jego potencjału, również ekonomicznego. Trudno mi jednoznacznie odpowiedzieć na takie, dość ogólne pytanie. Mogę jednak zapewnić, że bez względu na przyjęty przez szpital model jesteśmy w stanie zapewnić kompleksowe rozwiązania, żeby proces sterylizacji narzędzi czy materiałów przebiegał bez zakłóceń, zapewniał efektywność oraz oczekiwaną jakość. Decyzja: outsourcing czy działalność własna, leży w gestii dyrektora szpitala. Czy wprowadzanie innowacyjnych urządzeń do ogrzewania pacjenta i płynów ustrojowych Bair Hugger ma wpływ na efektywność kosztową od­ działu? Oczywiście, zastosowanie tych rozwiązań zmniejsza liczbę zakażeń oraz obniża koszty związane z ich leczeniem. Ponadto znacząco ogranicza zużycie preparatów krwiozastępczych i krwiopochodnych, przez co również pośrednio przyczynia się do zmniejszenia liczby zakażeń szpitalnych. Wreszcie – znacząco skraca czas pobytu pacjenta na oddziale i czas jego rekonwalescencji. Mówiąc bardziej biznesowo: zastosowanie naszych rozwiązań do ogrzewania pacjenta wymuszonym obiegiem powietrza ma znaczący wpływ na obniżenie kosztów funkcjonowania oddziału. Rozmawiał Krystian Lurka październik-listopad 8/2017


rozmowa

Trzecia droga finansowania w polskiej medycynie Czy dyrektorzy szpitali publicznych mają jakąś możliwość wpływania na wysokość tego finanso­ wania? Budżet państwa nie jest niestety z gumy, więc możliwości NFZ są i zawsze będą ograniczone. Są na szczęście jeszcze inne rozwiązania. W KO-MED nazywamy je trzecią drogą finansowania i od kilku lat z powodzeniem umożliwiamy placówkom medycznym sięganie po te źródła dochodów. Zresztą z korzyścią dla pacjentów. Co to za trzecia droga?

Fot. Dawid Jacewski

Trzecia droga to pieniądze pozyskiwane przez tworzone z pomocą KO-MED ośrodki innowacyjnych terapii. Dzięki tym ośrodkom szpitale mogą pozyskać znaczące środki finansowe spoza NFZ oraz dostęp do innowacyjnych leków i terapii, m.in. realizując programy badań klinicznych. Placówki medyczne, również – a może przede wszystkim – duże publiczne szpitale, mogą w ten sposób uzupełnić swój budżet na działalność medyczną, zakup sprzętu, remonty, podniesienie wynagrodzeń oraz poszerzyć ofertę medyczną. Czy rzeczywiście jest to trzecia droga? Wiele pla­ cówek już teraz realizuje badania kliniczne, ale po pierwsze – zwykle pozyskiwane dzięki nim pie­ niądze stanowią niewielką część ich przychodów, a po drugie – raczej są one postrzegane jako nie­ potrzebny kłopot. Biurokracja i same problemy.

Wywiad z dr. n. med. Markiem Koniecznym, prezesem firmy KO-MED Centra Kliniczne Sp. z o.o. Rozmawiamy w gorącym okresie wprowadzania przez Ministerstwo Zdrowia projektu sieci szpi­ tali. Czy jakiś inny temat może być obecnie inte­ resujący dla przedstawicieli sektora medycznego? Rzeczywiście, dzisiaj słowo sieć jest w środowisku medycznym odmieniane przez wszystkie przypadki. Jednak problemem wielu dyrektorów placówek medycznych jest nie tyle gwarancja finansowania, która wynika z przynależności do sieci, ile jego wysokość. To znacznie poważniejsze wyzwanie dla zarządzających szpitalami publicznymi. październik-listopad 8/2017

Ośrodki innowacyjnych terapii to o wiele więcej niż tylko badania kliniczne, choć one odgrywają istotną rolę. Postrzeganie badań klinicznych jako kłopotliwych to problem raczej organizacyjny, z którym KO-MED świetnie sobie radzi i pomaga szpitalom publicznym w jego rozwiązaniu. Szpitale publiczne, które zbudowały dobrze zorganizowane struktury zarządzające obszarami innowacyjnych terapii, w tym badaniami klinicznymi, osiągają nawet 25% swoich przychodów z tej działalności. To naprawdę duże sumy. To znaczy, że na przykład szpital publiczny, któ­ rego budżet wynosi 100 mln zł, może uzyskać do­ datkowe 25 mln, tworząc ośrodek innowacyjnych terapii? Oczywiście, jeżeli będzie działał zgodnie z modelem KO-MED. Wtedy jest to bardzo realne. W KO-MED menedżer zdrowia  59


BADANIA KLINICZNE

Utwórz Ośrodek Innowacyjnych Terapii i pozyskaj dodatkowe finansowanie

Co zyskujesz? > rozwój działalności badawczej > zdolność do realizacji większej liczby badań > system regularnych rozliczeń finansowych > wsparcie w organizacji i zarządzaniu

Zapytaj o szczegóły

Współpracując z KO-MED znacząco zwiększysz potencjał Twojej placówki w zakresie pozyskiwania pozabudżetowych środków finansowych i uzyskasz dostęp do najnowszych terapii dla swoich pacjentów.


rozmowa

podjęliśmy decyzję, by otworzyć się na współpracę z dużymi publicznymi szpitalami i podzielić się naszymi doświadczeniami i innowacyjnym modelem zarządzania z sektorem publicznym. Jesteśmy obecnie na etapie zdobywania kilkudziesięciu milionów złotych, które chcielibyśmy przeznaczyć na tworzenie ośrodków innowacyjnych terapii i wdrażanie nowoczesnych systemów zarządzania w dużych szpitalach publicznych.

Jeżeli duży szpital publiczny zgłosi się do państwa i poprosi o współpracę, to jak szybko może liczyć na takie spektakularne efekty? To, jak szybko uda się osiągnąć wyznaczone cele, zależy od konsekwencji, z jaką nasz partner wdroży system zarządzania wypracowany i przetestowany w KO-MED. Powtarzam, że efekty pojawią się na pewno, choć przychody będą rosły stopniowo. Ostatnio KO-MED rozpoczął budowę ośrodków innowacyjnych terapii m.in. w dwóch prominent­ nych lubelskich szpitalach klinicznych – w 1 Woj­ skowym Szpitalu Klinicznym oraz Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4. Tak. Wspólnie rozpoczęliśmy fascynujące projekty. Mamy wypracowane rozwiązania, które biorą pod uwagę uwarunkowania szpitali publicznych. Kluczem jest elastyczność, przejrzystość i wysoki poziom etyki. Co takiego otrzymują od KO-MED szpitale pu­ bliczne, jeśli nie jest to tajemnicą handlową? Współpraca jest oparta na obustronnych korzyściach. Szpital zyskuje m.in. usprawnienie procesu tzw. biurokratycznej obsługi badania klinicznego, a pacjenci dostęp do większej liczby nowoczesnych terapii, które są cennym uzupełnieniem oferty leczenia. Dajemy także personelowi medycznemu szpitali, szczególnie lekarzom, możliwość poszerzania wiedzy i kompetencji. Bardzo ważne jest to, że te innowacyjne terapie są finansowane ze źródeł pozabudżetowych. W końcu koszty ochrony zdrowia rosną z roku na rok, a finanse żadnego państwa na świecie nie są w stanie za tymi kosztami nadążyć. Sugeruje pan, że ograniczony sukces badań kli­ nicznych w szpitalach realizujących programy ba­ dawcze samodzielnie wynika z trudności z okieł­ znaniem biurokracji? Nawet duże szpitale potrzebują wsparcia administracyjnego. Takie jednostki chronicznie cierpią na braki kadrowe w zakresie prawidłowej obsługi programów badawczych. Wymagania sponsorów są coraz większe, a możliwości szpitali często coraz skromniejsze, zwłaszcza jeśli mają one kłopoty z zadłużeniem. KO-MED realnie rozwiązuje ten problem. Nie obniża budżetu październik-listopad 8/2017

 Budżet państwa nie jest niestety z gumy, więc możliwości NFZ są i zawsze będą ograniczone. Są na szczęście jeszcze inne rozwiązania. W KO-MED nazywamy je trzecią drogą finansowania

szpitala, bowiem koszty zarządzania badaniami są przypisane bezpośrednio do budżetu danego programu i z niego finansowane. Rozumiem, że KO-MED jest otwarty na rozmowę z każdym szpitalem publicznym? Jak wspomniałem wcześniej, podjęliśmy decyzję o otwarciu się na ten segment placówek medycznych. Choć zgłasza się do nas wielu zainteresowanych dyrektorów szpitali, chcemy rozmawiać z każdym, bo mamy się czym dzielić. Dzisiaj KO-MED, jako jedna z największych sieci SMO w Polsce, opiniuje blisko 1/4 wszystkich nowo zarejestrowanych w kraju projektów badawczych.

 Jesteśmy obecnie na etapie zdobywania kilkudziesięciu milionów złotych, które chcielibyśmy przeznaczyć na tworzenie ośrodków innowacyjnych terapii i wdrażanie nowoczesnych systemów zarządzania w dużych szpitalach publicznych

W takim razie życzę państwu niesłabnącego zapa­ łu do poszerzania dostępu do innowacji w medy­ cynie dla pacjentów i szpitali w Polsce. Dziękuję. Obiecuję, że nie zawiedziemy. Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia  61


analiza

Fot. Stewart Smith/Illustration Works/gettyimages.com

Czy europejskie sieci referencyjne są szansą dla polskiej medycyny?

Przewidywana susza z przelotnymi opadami Na finiszu drugiego roku pracy nowego zespołu na Miodowej zapraszam do wspólnej analizy szans i zagrożeń dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia wynikających z inicjatyw legis­ lacyjnych. Zmiany tę będą istotne dla podejmowania decyzji dotyczących zarządzania w skali podmiotów leczniczych i ich najbliższego otoczenia. 62  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8/2017


analiza

Wejście w życie ustawy o podstawowym zabezpieczeniu szpitalnym, czyli precyzyjniej noweli ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, można uznać nie tylko za otwarcie nowego rozdziału w „nieustannej reformie”, lecz także krótkoterminowe zamknięcie większych zmian systemowych w bieżącej kadencji. Na miano przełomowego – w znaczeniu mającego duży wpływ na codzienność funkcjonowania systemu – nie zasługuje już żaden inny projekt znajdujący się w obróbce legislacyjnej. Co prawda najważniejsza z owych pomniejszych regulacji, czyli ustawa o podstawowej opiece zdrowotnej, zakłada cały szereg nowych rozwiązań, są one jednak wprowadzane etapami, często z wykorzystaniem testów pilotowych. Nie oznacza to jednak, że w ochronie zdrowia panować będzie zastój. Analizując obecną sytuację, można przewidzieć kolejne, mniejsze zmiany, które będą wpływały na funkcjonowanie organizacji i poszczególnych pracowników systemu, a także – rzecz jasna – pacjentów. Lekcja od Irmy Futurologia, po okresie rozkwitu w latach 70. i 80. ubiegłego stulecia, znalazła się w odwrocie. Można oczywiście żartować, że prognozy – niezależnie od tego, czy ich przedmiotem jest pogoda, gospodarka czy społeczeństwo – należą raczej do sztuczek magicznych niż „twardej” nauki. Gdy jednak przyjrzymy się bliżej, to okaże się, że odczytywanie prognoz przynosi większe pożytki niż wpatrywanie się w szklaną kulę, chociaż i w jednym, i w drugim przypadku sukces opiera się nie tylko na jakości samej prognozy, lecz także na zdolności wyciągania właściwych wniosków z fragmentarycznych, a nierzadko umiarkowanie ścisłych informacji. Niedawne przejście superhuraganu Irma nad Florydą jest bezdyskusyjną lekcją, że sztukę przewidywania przyszłości i odpowiedniego wykorzystania informacji o zagrożeniach warto traktować z większą rozwagą. Nikt rozsądny nie kwestionuje, że ofiar byłoby wielokrotnie więcej, gdyby władze nie potraktowały poważnie ostrzeżeń przed huraganem. Również w trakcie sierpniowych wichur na Pomorzu skuteczniejsze przekazywanie informacji o prognozie może nie gwarantowałoby w stu procentach bezpieczeństwa, ale pozwoliłoby na bardziej planowe zmierzenie się z żywiołem. Tymczasem ostrzeżenia w sprawie nadchodzącej niewydolności naszego systemu ochrony zdrowia są systematycznie ignorowane, a pojedyncze decyzje, jeśli nawet mają pozytywne skutki, to zwykle tylko w ograniczonym stopniu wychodzą naprzeciw narastającym problemom. Pomiędzy prognozami pogody a przewidywaniami trendów w ochronie zdrowia są oczywiście istotne różnice, z których najważniejsza jest perspektywa czasowa. Już 10-dniowe prognozy pogody określane są jako długoterminowe i sami meteorolodzy zastrzepaździernik-listopad 8/2017

Od 1 października optymalizacja nie zniknęła. Co więcej, motywacja do sprawozdawania nadwykonań również pozostała

gają ich ograniczoną trafność. Jednak o ile te różnice wyjaśniają mechanizm, to bynajmniej nie usprawiedliwiają decydentów w obszarach, które zastrzegli do swojej wyłącznej kompetencji. Tym bardziej że huragany nadchodzą i odchodzą, natomiast niepogoda w naszym systemie już trwa, a przejaśnienia na horyzoncie mogą się okazać raczej odblaskami piorunów niż przebijającego się słońca. Analizując tylko zasoby kadrowe polskiej ochrony zdrowia oraz średni wiek lekarzy i pielęgniarek i porównując te dane z rosnącymi słupkami przedstawiającymi liczbę osób w wieku 65+, nietrudno przewidzieć, że dostępność świadczeń jeszcze się obniży. Jest też oczywiste, że ograniczenie dostępności nie będzie skokowe. Wręcz przeciwnie: w telewizji, radiu, gazetach czy Internecie informacje o oddziałach zamykanych z powodu braku kadr (a czasami pod pretekstem remontu) tak bardzo spowszednieją, że najpierw znikną z „pierwszych stron”, a następnie przestaną być w ogóle interesujące dla odbiorców. Nie podejmując się w tym miejscu szerszej analizy futurologicznej dotyczącej polskiej ochrony (czy też, zgodnie z pożądaną ponownie przez Ministerstwo Zdrowia nomenklaturą, służby) zdrowia, chciałbym skoncentrować się na możliwych scenariuszach aktywności sektora publicznego na rzecz poprawy dostępności świadczeń w perspektywie średnioterminowej, czyli maksymalnie dwuletniej. Matematycznie uchwytna dostępność Funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia ma spory udział w ocenie i samoocenie jakości życia w danym kraju. Jeśli chcemy porównywać poszczególne elementy, monitorować sytuację i sprawdzać, czy ewentualne działania korygujące odnoszą zakładany skutek, niezbędne jest przyjęcie miar i ich konsekwentne, a jednocześnie elastyczne stosowanie. Jednym z kluczowych w sensie społecznym i łatwych do uchwycenia oraz zmierzenia wskaźników jest czas oczekiwania na zabiegi planowe. Nie oznacza to wcale, że jest to najlepsza (ani tym bardziej uniwersalna) możliwa miara dostępu do świadczeń. W przypadku, gdy barierą dostępu w modelu sprywatyzowanym jest na przykład zasobność portfela, o kolejkach jako o wskaźmenedżer zdrowia  63


Fot. iStockphoto.com

analiza

 Bez odpowiedniej liczby lekarzy, pielęgniarek i przedstawicieli innych zawodów medycznych żaden projekt poprawy dostępności świadczeń nie ma szans okazać się trwałym

niku mówić nie można. Skoro jednak problem ten silnie zakorzenił się w przestrzeni publicznej, to zostańmy przy naszych rodzimych kolejkach, jedynie uzupełniając rozważania o dodatkowe składowe dostępności. Na powstawanie większych lub mniejszych kolejek wpływa szereg czynników, z których środki przeznaczane na ochronę zdrowia i sposób ich wykorzystania na poziomie poszczególnych organizacji udzielających świadczeń mają, oczywiście, największe znaczenie. W gruncie rzeczy działa tutaj uniwersalne prawo popytu i podaży, z zastrzeżeniem, że popyt, podaż i regulacje pochodzą od dużo większej grupy interesariuszy niż tylko od klasycznego producenta i konsumenta. Możemy zatem zidentyfikować najważniejsze elementy wpływające na czas oczekiwania: – demografia – nikt nie będzie oczekiwał na spadek zapotrzebowania na świadczenia przy rosnącym udziale osób starszych w populacji, – cena świadczenia – świadczenie o niższej cenie może być zastąpione przez ofertę rynku komercyjnego i w ten sposób można zmniejszyć presję na powiększanie kolejek, 64  menedżer zdrowia 

– dostęp do specyficznej, specjalistycznej kadry, – siła oddziaływania marketingowego danego sektora i budowanie świadomości społecznej dotyczącej zapotrzebowania na danego rodzaju procedury, – f izyczne bariery i postrzegane przez pacjentów ryzyko związane z daną procedurą. Oddziałują one wszystkie razem i generują coraz większe zapotrzebowanie na świadczenia. W tym kontekście można zanalizować obecne próby Ministerstwa Zdrowia osiągnięcia przynajmniej doraźnego sukcesu reformy. Przerzucenie odpowiedzialności W praktyce znaczenie tzw. ustawy o sieci jest niewielkie, o czym dyskutowano i pisano już wielokrotnie. Z pewnością likwidacja, a precyzyjniej rzecz ujmując – silne ograniczenie nadwykonań jako potencjalnego tytułu do roszczeń poprzez stosowne zmiany prawne jest wygodne dla płatnika i Ministerstwa Zdrowia. Odtąd za alokację środków będą już w pełni odpowiadać kierownicy placówek i w razie kłopotów z dostępnością to na nich najpierw spadnie krytyka. Jednocześnie NFZ pozostawiono wszystkie uprawnienia kontrolne, a sam resort może kierować motywacją szpitali do określonych aktywności poprzez kolejne zmiany w już obecnie skomplikowanym wzorze naliczania wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy. Powyższe rozwiązania nie są tylko kolejnym krokiem w kierunku pogłębiania asymetrii w relacjach płatnik – podmiot leczniczy. Rozwiązanie takie ograniczy bowiem także komunikacyjną siłę rażenia szpitali październik-listopad 8/2017


analiza

i ich organizacji. Na zakończenie wrócę do powyższego zagadnienia, żeby wskazać możliwe rozwiązania i metody reakcji na nową sytuację. Na marginesie warto zadać sobie pytanie, czy kierownictwo Ministerstwa Zdrowia i NFZ od początku, to jest od przedstawienia w formie deklaracji założeń reformy, było świadome, że sama w sobie regulacja dostępności świadczeń bez dodatkowych środków nie wystarczy. Biorąc pod uwagę niewielki zasięg zmian, prawie dwuletni okres przygotowywania wskazuje, że w istocie tak było. Jednocześnie trwały bowiem tradycyjne targi z resortem finansów o dodatkowe zasilenie systemu. Gdy jednak pojawiła się informacja o dodatkowym zastrzyku blisko 3 mld zł, wydawało się, że jedna ze świeckich tradycji została szczęśliwie przełamana. Niestety szybki powrót do normalności, to jest zredukowanie kwoty do 10% pierwotnej wartości, upewnił nas, że rzeczywiście dużo się zmieniło po to, aby zostało po staremu. Planowane uruchomienie nadwyżki przez NFZ, mimo że znaczące, nie zastąpi dodatkowego wsparcia z pieniędzy pozasystemowych. Nominalna wysokość jest spora (ponad 700 mln zł), ale nadal są to tylko środki zamknięte w limicie przychodów z obowiązkowych składek. Decyzja dziwi, ponieważ podjęto ją mimo wyraźnej motywacji, że potencjalny zastrzyk ma wesprzeć wprowadzaną reformę i zasobowo, i promocyjnie. Mimo praktycznego wycofania się z niej i mglistych zapewnień, że temat nie jest definitywnie zamknięty, warto rozważyć, czy cała historia może być ważną wskazówką dotyczącą prognozowania najbliższej przyszłości. Antykolejkowe bonusy Warto wiedzieć, że angielski National Health Services (NHS) ma już kilkudziesięcioletnie doświadczenia z doraźnymi projektami zmniejszenia kolejek. Niestety, wynika z nich, że dobrze zaprojektowana interwencja finansowa i organizacyjna może dać tyleż spektakularny, co… chwilowy sukces. Aby operacja przyniosła zamierzony cel, spełnionych musi być kilka warunków. Alokacja środków musi być znacząca. Zgodnie ze wskazanymi wyżej regułami kolejki do tańszych procedur niekoniecznie oznaczają faktyczny brak dostępności. Dodatkowo często jest on związany z ogólnym niedoborem specjalistów, którzy wybierają oferty pracy z rynku komercyjnego, bowiem zapewnia on nie tylko wyższe przychody, lecz także prostsze rozwiązania biznesowe i mniej biurokracji, nie wspominając o braku ryzyka kontroli NFZ. Podmioty lecznicze – zarówno prywatne, jak i publiczne – chętniej natomiast wykonają zwiększone kontrakty na droższe procedury, ponieważ w ich przypadku występuje silna bariera popytowa ze strony pacjentów płacących z własnej kieszeni. Należy się zatem spodziewać, że mimo pierwszego falstartu pomysł będzie jednak powracał i – na ile październik-listopad 8/2017

 lanowane uruchomienie P nadwyżki przez NFZ, mimo że znaczące, nie zastąpi dodatkowego wsparcia z pieniędzy pozasystemowych

sytuacja budżetowa pozwoli – kilka dodatkowych miliardów złotych zostanie przeznaczonych na doraźne ograniczenie powiększającej się luki niezaspokojonych potrzeb. W efekcie, oprócz już istniejących i zapowiadanych celów, takich jak zmniejszenie kolejek oczekujących na zabiegi zaćmy i endoprotezy czy kosztochłonną diagnostykę, pojawią się kolejne postulaty, wskazujące następne grupy pacjentów z ograniczonym dostępem do świadczeń. Zadaniowość – reaktywacja czy… kontrrewolucja kontraktowa? Istotną modyfikacją systemu jest sposób, a w zasadzie podstawa płatności. W ramach jednego ryczałtu musi się zmieścić większość procedur dotychczas co do zasady opłacanych zadaniowo. Oczywiście system JGP (DRG) też jest swego rodzaju ryczałtem, tyle że opartym na znacznie bardziej szczegółowym poziomie udzielania i raportowania świadczeń. W nowym systemie pozostaje jednocześnie spora grupa świadczeń finansowanych zadaniowo. Ta zmiana w momencie, gdy kontrakty typu fee-for-service osiągnęły w Polsce pełnoletniość, ma zamierzone i niezamierzone konsekwencje. Zamierzone to oczywiście radykalne ograniczenie zjawiska nadwykonań, które poza wskazanymi wcześniej wyjątkami traci podstawy prawne, czyli formalną możliwość sformułowania roszczeń o zapłatę świadczeń ponad określony w umowie limit. Niezamierzone wynikają natomiast z pewnego braku konsekwencji wprowadzonej zmiany. Można zgodzić się z przesłanką nowej formy umów szpitali z płatnikiem, że płacenie za każde świadczenie ma swoje ograniczenia i nie motywuje do lepszej jakości. Konieczne jest jednak sformułowanie dwóch zastrzeżeń: po pierwsze, z prawdziwej przesłanki niekoniecznie wynika prawidłowy wniosek, a po drugie, tego rodzaju zmiana była w pełni uzasadniona przy wprowadzaniu reformy w 1999 r. System etatystyczny był wówczas skrajnie nieproduktywny, co oznaczało olbrzymie marnotrawstwo potencjału. Dzięki zmianie formuły płatności efektywność wzrosła ponad najbardziej śmiałe oczekiwania, właśnie na owym ekonomicznie motywowanym turbodoładowaniu. Rzecz jasna taka formuła nigdzie nie stała się świętym menedżer zdrowia  65


Fot. iStockphoto.com

analiza

 Każdy system oparty na monoprofilowym źródle przychodów narażony jest na perturbacje

Graalem systemu. Mimo kilkukrotnego zwiększenia liczby wykonywanych świadczeń dostępność pozostała niezadowalająca, a jednocześnie wzrosła liczba świadczeń o wątpliwej efektywności czy wręcz uzasadnieniu klinicznym. Jednocześnie, podobnie jak w systemie podatkowym, pojawiła się i rozkwitła sztuka optymalizacji, na którą płatnik odpowiadał, podobnie jak w większości krajów o rozwiniętym systemie, różnymi regulacjami mającymi na celu jej ograniczenie. Zmiany w formułach kontraktowych są immanentną cechą każdego systemu opartego na rozdziale płatnika od wykonującego usługi medyczne. Najbardziej zaawansowane narzędzia stosowane obecnie są określane jako finansowanie pakietowe (bundled payment), idące dużo dalej w uzyskiwaniu efektów zdrowotnych za wydatkowane środki (value based payment). Co ważne, ich inicjatorem są nie tylko organizacje finansujące, lecz także same szpitale. Celem tych zmian jest znalezienie rozwiązań korzystnych dla pacjenta, ale także dla podmiotów leczniczych oraz oczywiście płatników świadczeń. Przechodząc do sedna: od 1 października optymalizacja nie zniknęła. Co więcej, motywacja do sprawozdawania nadwykonań również pozostała, 66  menedżer zdrowia 

chociaż prawdopodobnie ulegnie ograniczeniu. Obawa o zmniejszenie wysokości ryczałtu na kolejny okres rozliczeniowy działa bowiem nie słabiej od nadziei na sfinansowanie nadwykonań. W takich okolicznościach można się wręcz spodziewać stopniowej reaktywacji systemu zadaniowego. Motywacje promujące jakość zostały wprawdzie zasygnalizowane, jednak sama formuła ryczałtowa nie ma szans stać się precyzyjnym narzędziem poprawy ani jakości, ani efektywności systemu. Stąd właśnie najbardziej prawdopodobny scenariusz: reaktywacja kontraktowania zadaniowego w celu utrzymania efektywności i sterowności systemu. Zatrzymać lekarzy, przetrzymać protesty Bez odpowiedniej liczby lekarzy, pielęgniarek i przedstawicieli innych zawodów medycznych żaden projekt poprawy dostępności świadczeń nie ma szans okazać się trwałym. Teoretycznie można to osiągnąć na trzy sposoby: zwiększenie liczby studentów, zatrzymanie emigracji i pozyskanie nowych kadr z zagranicy. Pierwsze rozwiązanie wymaga sporo czasu, zwłaszcza w przypadku zawodu lekarza uzyskanie niezbędnego wykształcenia, uprawnień i specjalizacji zajmuje wiele lat. Drugi sposób mógłby przynieść efekty nieco szybciej. Co więcej, zatrzymanie emigracji byłoby niezbędne w celu zapewnienia powodzenia pierwszego rozwiązania. Trzecia ścieżka jest teoretycznie najszybsza, ponieważ po kursie językowym, stażu i egzaminie lekarze z zagranicy mogliby podejmować pracę nawet w ciągu roku od decyzji o imigracji. W dodatku jest to też spora szansa na zaspokojenie potrzeb szczegółowo zdefiniowanych nie tylko sektorowo, lecz także geograficznie. październik-listopad 8/2017


analiza

Niestety pozyskanie nowych kadr z zagranicy jest praktycznie nierealne w najbliższym czasie. Nawet nie dlatego, że sprzeciwiłyby się temu samorządy zawodowe. Przyczyny są w pierwszej kolejności makroekonomiczne. Ani w bliższym, ani w dalszym sąsiedztwie Polski nie ma kraju, w którym mieszkałoby wystarczająco dużo medyków pożądających u nas pracy. Zwłaszcza że mają oni do wyboru szereg innych miejsc, gdzie warunki zatrudnienia i wynagrodzenia są znacząco lepsze. Po wtóre, nawet ograniczony projekt pozyskania kadr z zagranicy stałby w silnej sprzeczności z antyimigrancką narracją rządu. Proponuję jednak zwrócić uwagę na drugi wariant. Oficjalny niemal balon próbny wypuścił premier Jarosław Gowin, już ponad rok temu proponując odpłatność za studia medyczne – choć taki niemal ultraliberalny kurs możemy odłożyć na półkę. Poważnie jednak należy potraktować postulat zgłoszony kilka lat temu przez dr. Krzysztofa Kordela, obecnie prezesa Wielkopolskiej Izby Lekarskiej, czyli koncepcję udzielania kredytów studentom medycyny i/lub lekarzom w trakcie specjalizacji, które byłyby umarzane pod warunkiem odpracowania w Polsce lub spłacenia pożyczki. Podchwycił ją następnie prof. Grzegorz Raczak, członek sejmowej Komisji Zdrowia. Niezależnie od ewentualnych ocen warto podkreślić, że pomysł nie jest nadmiernie kosztowny, a może szybko i skutecznie zmniejszyć emigrację młodych kadr. Jednocześnie, ponieważ nie dotyczy szerokich grup, jest praktycznie bezpieczny politycznie, a nawet łatwy do przekucia na wizerunkowy sukces. Prawdopodobieństwo wdrożenia takiego rozwiązania w ciągu najbliższego roku oceniałbym na nie mniej niż 70%. Dość pewnym czynnikiem, który także może być przedmiotem doraźnych zmian, będą narastające protesty pracowników. Są one bardzo prawdopodobne zarówno w przypadku zahamowania wzrostu gospodarczego, jak i kontynuacji dobrej koniunktury. W pierwszej sytuacji nie budzi to zapewne zdziwienia, jednak również drugi wariant jest dla ochrony zdrowia ryzykowny, ponieważ system oparty na obowiązkowych składkach obarczony jest pewną bezwładnością. W związku z tym nie nadąża on ze wzrostem wynagrodzeń za szeroko rozumianym rynkiem prywatnym. Kontynuacja dobrej koniunktury może bez wątpienia skłonić rząd do wprowadzenia kolejnej już wersji „ustawy podwyżkowej”. Czy makroekonomia wpłynie na ochronę zdrowia? Warto przypomnieć, że w przededniu wprowadzenia kas chorych oficjalnie argumentowano, że wzrost pensji wpłynie na pobór składki, co z kolei zapewni odpowiednie środki publiczne na zabezpieczenie potrzeb zdrowotnych pacjentów. W rzeczywistości dekoniunktura zweryfikowała wówczas te prognozy i napaździernik-listopad 8/2017

dzieje. Z drugiej strony zwrotne włączenie składki do podatku jest związane z podobnym ryzykiem, zwłaszcza po dłuższym okresie wzrostu podstawy do oskładkowania, to jest średnich wynagrodzeń pracowników. Jako najważniejszy element przychodów systemowych jest to czynnik również podlegający fluktuacjom związanym z koniunkturą, jednak reakcja jest wolniejsza i słabsza niż w przychodach budżetu centralnego na przykład z CIT czy VAT. Z tej perspektywy decyzja o pozostawieniu odrębnej składki wygląda pozornie na bezpieczną. Ekonomiści zwracają jednak uwagę, że już obecnie wzrost potencjału pracy napotyka bariery zarówno ilościowe, to jest związane z niedoborem pracowników, jak i jakościowe, ponieważ wydajność pracy rośnie wolniej niż wynagrodzenia. Reasumując – każdy system oparty na monoprofilowym źródle przychodów narażony jest na perturbacje, które są wydarzeniem pewnym, występującym jednak zawsze w warunkach pełnego zaskoczenia większości analityków. Radykalny rozdział sektora publicznego i prywatnego? W związku z problemem dostępności kadr warto wspomnieć, że w debacie pojawił się także pomysł radykalnego rozdzielenia zasobów lekarskich pomiędzy systemem publicznym i rynkiem komercyjnym. Przyjęcie takiej regulacji, mimo że stosunkowo proste w wymiarze legislacyjnym, będzie napotykało przeszkody nie tylko polityczne, lecz także praktyczne. Przy obecnej dostępności specjalistów i w sytuacji silnie rozwiniętego rynku prywatnego wywołałoby to błyskawicznie konkurencję o lekarzy pomiędzy obydwoma sektorami. Wobec przedstawionej powyżej analizy nie ma wątpliwości, kto z takiej „konfrontacji” wyszedłby zwycięsko. Nie mając rezerw w postaci możliwości pozyskania kadr z imigracji ani administracyjnego ograniczenia mobilności zawodowej, sektor publiczny jest skazany na koegzystowanie z prywatnym. Nie oznacza to, że próba na pewno nie zostanie podjęta. Należy się jednak spodziewać raczej ograniczonej interwencji w tym obszarze, podobnie jak w przypadku wprowadzenia sieci. Wobec powyższego nie ma tym bardziej przestrzeni do wprowadzenia ubezpieczeń dodatkowych, choć finansowy potencjał spółek Skarbu Państwa, a także apetyty ich menedżerów są przesłankami, żeby o takiej opcji nie zapominać. Ze względu na ryzyko związane z wdrożeniem tego pomysłu mógłby ewentualnie zostać zastosowany wariant „odroczony”, to jest taki, który wszedłby w życie np. 1 stycznia 2020 r. To jednak oczywiście nie wpłynie na obecną sytuację pacjentów, szpitali i personelu. Tadeusz Jędrzejczyk Autor jest ekspertem organizacji ochrony zdrowia i byłym prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia. menedżer zdrowia  67


Fot. iStockphoto.com

zadłużenie

Biedny jak dyrektor szpitala samorządowego? Łączna suma zobowiązań 50 najbardziej zadłużonych szpitali samorządowych w Polsce na koniec 2016 r. to 3,81 mld zł. Czy odpowiedzialni za to są dyrektorzy? Opublikowaliśmy listę najbardziej zadłużonych placówek. Niektórzy czytelnicy „Menedżera Zdrowia” zasugerowali, że szpitale samorządowe są gorzej zarządzane od innych. Spytaliśmy ekspertów, czy zgadzają się z tym stwierdzeniem. Mamy wypowiedzi Piotra Szenka, Krzysztofa Czerkasa, Bartosza Arłukowicza i Jarosława J. Fedorowskiego. Najbardziej zadłużony jest Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu. Jego zobowiązania wynoszą 420 540 119 zł. Na drugim miejscu znalazł się Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Lublinie (252 877 739 zł), a na trzecim – Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. 68  menedżer zdrowia 

Jadwigi Królowej w R zeszowie (196 320 914 zł). „Menedżer Zdrowia” zapytał liderów opinii, czy lista zadłużonych szpitali jest dla nich zaskoczeniem i czy dyrektorzy, którzy zarządzają placówkami samorządowymi, są – jak sugerowali niektórzy czytelnicy „Menedżera” – gorszymi menedżerami od dyrektorów innych jednostek. Przedstawiamy wyniki i komentarze ekspertów. październik-listopad 8/2017


zadłużenie

Lp. Nazwa SPZOZ

Miasto

Zobowiązania ogółem [zł]

W tym zobowiązania wymagalne [zł]

Grudziądz

420 540 119

58 213 940

Lublin

252 877 739

14 624 339

1

Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr. Władysława Biegańskiego

2

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Stefana Kardynała Wyszyńskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

3

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 2 im. św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

Rzeszów

196 320 914

99 148 055

4

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Legnicy

Legnica

118 962 045

15 039 218

5

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Najświętszej Maryi Panny w Częstochowie

Częstochowa

104 093 901

50 819 207

6

Zagłębiowskie Centrum Onkologii Szpital Specjalistyczny im. Sz. Starkiewicza w Dąbrowie Górniczej

Dąbrowa Górnicza

98 164 961

67 693 359

7

Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Chełmie

Chełm

96 077 949

13 035 893

8

Szpital Czerniakowski Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

Warszawa

94 568 364

48 171 052

9

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Zespolony im. Jędrzeja Śniadeckiego w Białymstoku

Białystok

90 964 021

2 955 672

10

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Marii Skłodowskiej-Curie w Zgierzu

Zgierz

84 364 430

22 414 714

11

Kliniczny Szpital Wojewódzki nr 1 im. Fryderyka Chopina w Rzeszowie

Rzeszów

78 763 146

9 341 919

12

Wojewódzki Szpital im. św. Ojca Pio w Przemyślu

Przemyśl

77 885 439

16 616 266

13

Specjalistyczny Szpital im. prof. Alfreda Sokołowskiego w Szczecinie

Szczecin

77 676 603

13 440 088

14

Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Jana Bożego w Lublinie

Lublin

74 866 487

3 200 484

15

Specjalistyczny Szpital Wojewódzki w Ciechanowie

Ciechanów

72 173 083

20 392 829

16

Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej

Bielsko-Biała

70 014 621

8 268 578

17

Beskidzkie Centrum Onkologii – Szpital Miejski im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej

Bielsko-Biała

69 802 130

11 036 416

18

Wojewódzkie Wielospecjalistyczne Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi

Łódź

69 542 658

2 259 120

19

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu

Bytom

66 737 199

125 255

20 Wojewódzki Szpital Zespolony w Kielcach

Kielce

66 448 548

18 110 003

21

Radom

65 564 120

7 399 742

Częstochowa

64 577 159

3 169 831

Radomski Szpital Specjalistyczny im. dr. Tytusa Chałubińskiego

22 Miejski Szpital Zespolony 23

Szpital Specjalistyczny im. Stefana Żeromskiego Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Krakowie

Kraków

63 450 496

16 782 688

24

Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu

Zamość

60 751 920

6 634 089

Warszawa

58 864 393

1 488 054

Koszalin

58 438 339

21 984 318

25 Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie 26 Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie

październik-listopad 8/2017

menedżer zdrowia  69


zadłużenie

Miasto

Zobowiązania ogółem [zł]

W tym zobowiązania wymagalne [zł]

27 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu

Sosnowiec

56 326 687

3 358 269

28 Centrum Onkologii im. prof. Franciszka Łukaszczyka w Bydgoszczy

Bydgoszcz

56 209 579

0

29 Wojewódzki Szpital Podkarpacki im. Jana Pawła II w Krośnie

Krosno

56 085 692

9 652 189

30 Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Puławach

Puławy

55 344 217

15 881 097

31

Powiatowy Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej

Będzin

52 616 641

6 769 918

32

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 3 w Rybniku

Rybnik

52 096 988

5 577 475

33

Szpital Specjalistyczny w Brzozowie Podkarpacki Ośrodek Onkologiczny im. ks. B. Markiewicza

Brzozów

51 164 847

18 321 009

34

Zespół Opieki Zdrowotnej w Skarżysku-Kamiennej Szpital Powiatowy im. Marii Skłodowskiej-Curie

Skarżysko-Kamienna

51 067 477

1 696 530

Kraków

50 911 309

5 466 241

36 Specjalistyczny Szpital im. dra Alfreda Sokołowskiego

Wałbrzych

49 995 668

13 111 159

37 Szpital Powiatowy w Zawierciu

Zawiercie

48 078 520

4 328 670

38 Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej

Kozienice

47 754 915

2 692 510

39 Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w Szczecinie

Szczecin

47 696 700

0

40 Szpital Wojewódzki im. dr. Ludwika Rydygiera w Suwałkach

Suwałki

47 647 332

717 439

Kielce

47 316 696

1 499

Poznań

47 060 506

16 205 664

Olsztyn

44 885 269

3 801

Włocławek

44 636 412

18 952 078

Zgorzelec

43 468 402

4 341 602

Cieszyn

43 444 198

7 143 716

47 Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. Wł. Biegańskiego

Łódź

41 752 385

0

48 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 2 w Jastrzębiu-Zdroju

Jastrzębie-Zdrój

41 651 426

17 011 442

49 Wojewódzki Szpital Zespolony w Lesznie

Leszno

41 148 866

1 123 297

50 Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej im. św. Jana z Dukli

Lublin

40 861 493

17 131 958

Lp. Nazwa SPZOZ

35 Szpital Miejski Specjalistyczny im. Gabriela Narutowicza w Krakowie

41

Świętokrzyskie Centrum Onkologii

42

Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. Józefa Strusia z Zakładem Opiekuńczo-Leczniczym

43 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Olsztynie 44

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Błogosławionego Księdza Jerzego Popiełuszki we Włocławku

45

Wielospecjalistyczny Szpital – Samodzielny Publiczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Zgorzelcu

46 Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej w Cieszynie

70  menedżer zdrowia 

październik-listopad 8/2017


zadłużenie

Piotr Szenk

Fot. Archiwum

dyrektor Szpitala Powiatowego w Sochaczewie Szpitale publiczne nie są gorzej zarządzane od szpitali niepublicznych. Ich problemy wynikają z zupełnie innej specyfiki działania. Szpitale prywatne w większości przypadków powstają i profilują się w taki sposób, żeby leczyć wyłącznie z nastawieniem na zysk. Brutalna jest to prawda, ale tak się niestety dzieje. Procedury nieopłacalne, skomplikowane, trudne – zazwyczaj nie są wykonywane przez szpitale prywatne, a ponieważ takimi pacjentami też trzeba się zajmować, robią to szpitale publiczne, nie bacząc na koszty. To w konsekwencji przynosi stratę i wpływa na wynik finansowy placówki. Kolejnymi tematami są całodobowa gotowość do udzielania świadczeń w trybie ostrodyżurowym i kadra dyżurowa. Wszyscy wiemy, że w nocy w prywatnym szpitalu pacjent nie zostanie przyjęty w ramach kontraktu z NFZ z powodu ciężkiej choroby wymagającej długotrwałego lub kosztownego leczenia. Musi go natomiast przyjąć każdy szpital publiczny – niezależnie od tego, kto jest podmiotem tworzącym i kto nim zarządza. Niestety, brak środków w naszym systemie opieki zdrowotnej, wyrażony w najniższym już chyba w Europie udziale w PKB, jest wyraźnie widoczny w kondycji szpitali. Nie

Krzysztof Czerkas

Fot. Archiwum

członek Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, ekspert Formedis Medical Management & Consulting oraz Wyższej Szkoły Bankowej Zadłużenie lecznic nie zmienia się w Polsce od wielu lat. Pomimo przeznaczenia znacznych środków publicznych na oddłużenie ogólne zobowiązania SPZOZ-ów, wśród których największy udział mają szpitale, wynosiło na koniec 2016 r. nieco ponad 10 mld zł. Aż 38% tej kwoty (3,81 mld zł) wygenerowało 50 najbardziej zadłużonych szpitali samorządowych (ok. 8% ogólnej ich liczby), natomiast niemal 1,1 mld zł (ok. 10% łącznej kwoty zadłużenia) pięć pierwszych szpitali wyszczególnionych na liście. Zadłużenie szpitali utrzymuje się przede wszystkim dlatego, że część podmiotów leczniczych nie bilansuje ponoszonych kosztów uzyskanymi przychodami. Na poziomie operacyjnym głównym czynnikiem determinującym ich złą sytuację finansową są koszty zatrudnienia (presja płacowa, głównie ze strony lekarzy specjalistów) oraz zła organizacja pracy (przerosty zatrudnienia w niektórych grupach zawodowych). Rozbuchana i nieadekwatna do potrzeb i możliwości działalność inwestycyjna pogłębia krytyczną sytuację

październik-listopad 8/2017

da się leczyć bez pieniędzy, a leczenie nie powinno być maszynką do zarabiania pieniędzy. Z tego typu list i raportów wynika, że prawie wszyscy zarządzający szpitalami publicznymi jesteśmy menedżerskimi niedojdami, bo prawie każdy szpital publiczny w mniejszym lub większym stopniu jest zadłużony. Dramatycznie brakuje nam kadry lekarskiej i pielęgniarskiej, szukamy najróżniejszych sposobów, żeby poradzić sobie z obsadą stanowisk. Braki te powodują, że zaczynamy wzajemnie podkupować sobie personel, podnosząc stawki, co prowadzi do dalszego pogarszania kondycji finansowej naszych szpitali. Pod tym względem w absolutnie najgorszej sytuacji są szpitale powiatowe. Powiaty w Polsce w większości są biedne i nie stać ich na utrzymywanie szpitali nawet w zakresie ich ustawowego obowiązku dbania o infrastrukturę. W związku z tym to my, dyrektorzy, musimy utrzymywać szpitale w należytym stanie technicznym, płacąc za naprawy i remonty z pieniędzy uzyskanych z NFZ. A przecież pieniądze te powinny zostać przeznaczone na leczenie pacjentów, a nie na remont sali czy korytarza szpitalnego! W odmiennej sytuacji są szpitale miejskie, szczególnie te, których właścicielami są duże aglomeracje. Z doświadczenia wiem, że w tych placówkach dyrektorzy mają w bród środków na inwestycje, co znacząco poprawia ich wynik finansowy i pozwala więcej pieniędzy przeznaczać na leczenie.

finansową tych szpitali. Jakość zarządzania szpitalami publicznymi oraz brak skutecznego nadzoru ze strony podmiotów tworzących są kolejnymi przyczynami zadłużenia. W większości szpitali nie prowadzi się bowiem wiarygodnych analiz dotyczących przyczyn coraz gorszych wyników finansowych i możliwości podjęcia działań naprawczych. Z kolei nadzór ze strony samorządów ogranicza się głównie do weryfikacji dokumentów w zakresie niezbędnym do corocznego zatwierdzenia sprawozdań finansowych. Z reguły nie przeprowadzają one w szpitalach kontroli, w tym kontroli gospodarki finansowej, skupiając się na postulacie zapewnienia lokalnej społeczności dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej za wszelką cenę i pomijając zupełnie kwestię kosztów oraz potrzebę dążenia do równowagi bilansowej placówki. Świadczy to o niefrasobliwości i niestety o braku profesjonalizmu kadry zarządzającej, a także o braku nadzoru ze strony jednostek samorządu terytorialnego, będących podmiotami tworzącymi podmioty lecznicze. Kompetencje i profesjonalizm kadry zarządzającej oraz urzędników jednostek samorządu terytorialnego sprawujących nadzór nad szpitalami w imieniu organu tworzącego są kluczowymi czynnikami mającymi wpływ na proces prawidłowego zarządzania SPZOZ-ami, a w przypadku ich zadłużania – skutecznego (lub nieskutecznego) prowadzenia procesu restrukturyzacji naprawczej. menedżer zdrowia  71


zadłużenie

Bartosz Arłukowicz

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia, poseł Platformy Obywatelskiej Jestem jak najdalej od twierdzenia, że szpitale samorządowe są gorzej zarządzane niż pozostałe jednostki. Jest wiele szpitali samorządowych, które radzą sobie z finansami bardzo dobrze i wobec nich takie uogólnienie byłoby krzywdzące. Faktem jest jednak, że wiele szpitali ma potężne długi i często jest to efekt złego zarządzania. Najbardziej niepokojące są zobowiązania wymagalne, które stanowią dużą część zobowiązań szpitali ogółem. Duże zobowiązania wymagalne były często efektem sku-

Jarosław J. Fedorowski

Fot. Archiwum

prezes Polskiej Federacji Szpitali Lista najbardziej zadłużonych szpitali obejmuje bardzo różnorodne jednostki: szpitale ogólnopolskie, szpitale pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia zabezpieczenia oraz szpitale specjalistyczne, w tym onkologiczne. Nie można zatem zaryzykować stwierdzenia, że zadłużenie jest wynikiem, po pierwsze – niewłaściwego zarządzania, a po drugie – formy własnościowej szpitali. Sama wysokość zadłużenia całkowitego może oznaczać w praktyce różne rzeczy, w tym intensywne i kosztochłonne nakłady inwestycyjne, które są tak bardzo potrzebne polskim szpitalom. Może także oznaczać problemy z przeszłości, dlatego też ważna byłaby analiza dynamiki zadłużenia. Dodatkowo, aby uczciwie ocenić sytuację zadłużonych szpitali, należałoby dokonać także analizy porównawczej pomiędzy podobnymi szpitalami w różnych rejonach kraju. Znanym faktem jest dysproporcja budżetów szpitali w różnych częściach Polski. Porównania takie (na przykład między dwoma szpitalami trzeciego stopnia zabezpieczenia w różnych częściach kraju) wykazują odchylenia sięgające ponad 30%, czyli są w Polsce porównywalne szpitale, których budżety znacznie się różnią. Oznacza to, że zarząd szpitala A musi zapewnić tę samą jakość i zakres usług co zarząd szpitala B, ale za dużo mniejsze środki. To musi powodować gorszy wynik finansowy, a także zadłużenie. Dlatego wyciąganie daleko idących wniosków z samej wysokości zadłużenia uważam za niewłaściwe. Na liście są także szpitale o wysokim zadłużeniu całkowitym, ale niskiej wartości zobowiązań wymagalnych, co może oznaczać, że w szpi-

72  menedżer zdrowia 

powania długów przez firmy, które zajmowały się tego typu działalnością. W efekcie sytuacja szpitala mogła stać się dramatyczna z dnia na dzień. Na czele każdego szpitala powinna stać osoba, która potrafi zachować równowagę pomiędzy finansami a poziomem leczenia i bezpieczeństwem pacjentów. Nie ma tutaj znaczenia, czy jest to szpital samorządowy czy np. prywatny. Obecnie pojawia się pytanie, jak na sytuację placówek wpłynie wprowadzana właśnie sieć szpitali. Każdego dnia docierają do nas informacje, że dyrektorzy nie są zadowoleni z przedstawionych propozycji kontraktów, że są one niższe niż w roku obecnym. Warto się zastanowić, czy przypadkiem nie będzie tak, że poprzez sieć szpitale ponownie zaczną mocno się zadłużać, co odbije się negatywnie na pacjentach.

talu prowadzona jest aktywna działalność rozwojowa. W związku z wejściem w życie sieci szpitali w niedalekiej przyszłości będzie można porównywać zadłużone szpitale według kwalifikacji do stopni zabezpieczenia pomiędzy sobą oraz ze szpitalami niezadłużonymi. Aby wyciągać wnioski typu „złe zarządzanie” lub „zły model własnościowy”, będziemy potrzebować pogłębionej analizy, z uwzględnieniem wielu czynników, takich jak zabezpieczana populacja, wielkość szpitala, koszty szpitala, organizacja i ergonomika szpitala, koszty personelu, no i oczywiście wysokość ryczałtu w przeliczeniu na łóżko, a najlepiej – wskaźnik przelotowości łóżek, który jest znacznie lepszy do porównań niż wskaźnik wykorzystania łóżek. Ponadto są szpitale, w których działają liczne i bardzo silne organizacje pracownicze, skutecznie zabiegające o wzrost płac, a są szpitale, w których ten wpływ jest słabszy. Można jednak zaryzykować stwierdzenie, że zadłużenie polskich szpitali, których budżety są 5-, a nawet 8-krotnie niższe od budżetów szpitali krajów starej Unii, nie powinno być niczym nieoczekiwanym. Szczególnie że od polskich szpitali wszyscy wymagamy leczenia na poziomie nie niższym niż standardy europejskie. Nie można oczywiście wykluczyć błędów w zarządzaniu szpitalami, którym sprzyjają upolitycznienie stanowiska dyrektora, częste zmiany zarządzających, duża władza ordynatorów przy słabej pozycji dyrektora medycznego oraz przestarzała struktura organizacyjna i infrastruktura naszych szpitali. Nadzieją na poprawę zadłużenia szpitali, oprócz oczywistej konieczności wzrostu nakładów, może być model opieki koordynowanej i idąca za nim konsolidacja świadczeniodawców oraz środków finansowych w modelu szpitalno-lekarskich organizacji koordynowanej ochrony zdrowia.

październik-listopad 8/2017


Fot. © iStockphoto.com

ratownictwo

Resuscytacja – fundament medycyny ratunkowej Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) to jedna z najczęstszych przyczyn zgonu w Europie. Większość przypadków NZK spowodowana jest migotaniem komór, czyli nieprawidłowym, chaotycznym rytmem serca. Do zatrzymania krążenia może też dojść na skutek urazu. Czym skutkuje zatrzymanie krążenia Podczas NZK ustaje funkcja pompowania krwi do mózgu i organów wewnętrznych. W efekcie dochodzi do ostrego niedotlenienia narządów wewnętrznych i tkanek. W czasie od 5 do 15 sekund od ustania krążenia następuje utrata przytomności, ustaje oddychanie i rozpoczyna się obumieranie komórek mózgu. Już ok. 4-minutowa przerwa w dopływie krwi do mózgu może spowodować nieodwracalne zmiany w jego strukturze. Pozostawienie poszkodowanego bez pomocy w czasie 7–10 minut prowadzi do śmierci. Dlatego tak ważna jest szybka reakcja świadków zdarzenia. Resuscytacja krążeniowo-oddechowa Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (RKO) to zespół czynności ratunkowych (zastępczy oddech, masaż październik-listopad 8/2017

serca, elektroterapia), które mają na celu przywrócenie transportu tlenu do tkanek, czynności serca i samoczynnego oddechu. W 2015 r. zostały opublikowane nowe wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji. Zgodnie z nimi osoby prowadzące RKO powinny uciskać klatkę piersiową u wszystkich pacjentów z zatrzymaniem krążenia, a osoby przeszkolone i zdolne do prowadzenia oddechów ratowniczych powinny naprzemiennie uciskać klatkę piersiową i wykonywać oddechy ratunkowe w trybie 30 uciśnięć : 2 oddechy. Uciśnięcia warte życia W przypadkach nagłego zatrzymania krążenia kluczowe znaczenie dla uratowania życia poszkodowanego ma jakość RKO. Poprawne uciskanie klatki piersiowej to problem, który dotyczy również oddziamenedżer zdrowia  73


ratownictwo

W praktyce poprawne wykonanie resuscytacji nie jest łatwe nawet dla przeszkolonych ratowników. Z pomocą przychodzi technika

Zmiany wytycznych

łów szpitalnych i placówek niezajmujących się na co dzień przypadkami kardiologicznymi, w których przy zatrzymaniu akcji serca do pacjenta wzywany jest specjalistyczny zespół reanimacyjny lub zespół ratownictwa medycznego. Do czasu przybycia takiego zespołu osoby udzielające pomocy na oddziale muszą zapewnić wysokiej jakości RKO, a w przypadku rytmu podatnego na defibrylację – wykonać ją. Zgodnie z Wytycznymi 2015 resuscytacji krążeniowo-oddechowej osoby wykonujące RKO powinny prowadzić uciśnięcia klatki piersiowej o odpowiedniej głębokości (5–6 cm u przeciętnego dorosłego) i częstości (100–120 uciśnięć na minutę), umożliwić całkowity powrót klatki piersiowej do jej pierwotnego kształtu oraz minimalizować przerwy w uciśnięciach. W praktyce nie jest to łatwe nawet dla przeszkolonych ratowników, a tym bardziej dla osób, które nie prowadzą tego typu działań regularnie.

 W Polsce jedynie ok. 4% osób po zatrzymaniu akcji serca wraca w pełni do zdrowia. Są to ludzie, którym przypadkowi świadkowie udzielili pierwszej pomocy

Trudności – jak je przezwyciężyć Z pomocą przychodzi nowoczesna technologia (stosowana m.in. w defibrylatorach), zapewniająca pełną kontrolę w czasie rzeczywistym poprawności uciś­ nięć klatki piersiowej. Specjalny czujnik wbudowany w elektrodę defibrylacyjną kontroluje jakość każdego uciśnięcia: mierzy głębokość i częstość uciśnięć, czuwa nad relaksacją klatki piersiowej oraz monitoruje przerwy w uciskaniu. Ponadto osoba udzielająca pomocy słyszy komunikaty głosowe informujące o jakości

74  menedżer zdrowia 

uciśnięć oraz akustyczny sygnał metronomu. Pozwala to na natychmiastową korektę działań ratunkowych i zapewnia najwyższą skuteczność resuscytacji. W środowisku szpitalnym tego typu technologie mogą poprawić przeżywalność przy zatrzymaniach krążenia nawet ponad 2,5-krotnie (badanie Bobrow). W związku z powyższym coraz więcej placówek służby zdrowia wprowadza defibrylatory AED wyposażone w system wspomagania RKO. Główną zmianą, na jaką wskazują specjaliści, jest znaczenie reakcji świadków zdarzenia i interakcji pomiędzy dyspozytorem pogotowia ratunkowego a świadkiem zdarzenia wykonującym RKO. Podkreśla się też wagę odpowiednio wczesnego użycia automatycznego defibrylatora zewnętrznego. Urządzenia te coraz częściej pojawiają w miejscach publicznych. – W sposób znaczący poprawia to szanse na przeżycie osoby z nagłym zatrzymaniem krążenia. Wykonanie defibrylacji w ciągu 3–5 minut od zatrzymania krążenia może skutkować przeżywalnością sięgającą 50–70%. Osoby prowadzące RKO mogą wykonać wczesną defibrylację, używając dostępnych publicznie i znajdujących się na miejscu zdarzenia automatycznych defibrylatorów zewnętrznych – podkreśla dr Marcin Grabowski z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Przemieszczając się do różnych miejsc, warto zwracać uwagę na punkty, gdzie umieszczony jest taki sprzęt. – Pamiętajmy, że jest to urządzenie przeznaczone przede wszystkim dla osób spoza branży medycznej, które poprzez podawanie poleceń głosowych przeprowadzi nas przez kolejne etapy postępowania aż do momentu zastosowania terapii wysokoenergetycznej u ofiary zatrzymania krążenia – przypomina specjalista. Media społecznościowe Po raz pierwszy w oficjalnych wytycznych wspomniano o wykorzystaniu mediów społecznościowych do znalezienia przeszkolonych osób w okolicy wypadku oraz o przydatności aplikacji pomagających w resuscytacji przez przypomnienie algorytmu lub wskazanie odpowiedniego tempa uciskania klatki piersiowej. Wszyscy specjaliści są zgodni co do tego, że prowadzenie wysokiej jakości RKO pozostaje głównym czynnikiem poprawiającym przeżywalność. Na tle państw europejskich świadomość Polaków w zakresie udzielania pierwszej pomocy nie wypada najlepiej. W Polsce jedynie ok. 4% osób po zatrzymaniu akcji serca wraca w pełni do zdrowia. Są to ludzie, którym przypadkowi świadkowie udzielili pierwszej pomocy. W krajach zachodnioeuropejskich ten odsetek sięga 40%. Joanna Rawik

październik-listopad 8/2017


Chcesz dowiedzieć się więcej, skontaktuj się z nami. Paramedica Polska Sp. z o.o. Sp.k. tel. 22 313 09 39, www.paramedica.pl

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna! Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!


f e l i e t o n 

widziane z gabinetu

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Krzysztof Bukiel

Jak dobrać uszczelkę? Gdy „Menedżer Zdrowia”, znakomity i merytoryczny periodyk, obchodził 3 października br. swoje 15-lecie, w szpitalu pediatrycznym WUM mijał już drugi dzień protestu głodowego PR OZZL. Głównym postulatem protestujących było (i jest nadal, bo protest trwa) zwiększenie finansowania publicznej ochrony zdrowia do 6,8% PKB w ciągu 3 lat. Jest to ok. 40 mld zł rocznie, kwota ogromna, co nie znaczy wcale, że niemożliwa do osiągnięcia w założonym okresie. W przeszłości były przypadki, gdy relatywnie podobne kwoty kierowano na inne cele: refundacja z budżetu państwa składki na ZUS – zmniejszonej w 2007 r., restrukturyzacja kopalń, banków, pieniądze przeznaczone na tzw. 500+ itp. Wszystko zależy od priorytetów rządzących. Jak dotąd wszystkie rządy niepodległej Polski miały inne priorytety niż publiczna ochrona zdrowia.

o źródło marnotrawstwa w służbie zdrowia, usłyszelibyśmy, że jest to publiczny płatnik i związana z nim nadmierna biurokracja i korupcja. Który wariant jest zatem właściwy? A może jeszcze inny? Równie dowolnie traktuje się wielkość marnotrawstwa. Niedawno minister Morawiecki ocenił, że w Polsce marnowanych jest ok. 15% środków przeznaczonych na lecznictwo. Jak to obliczył? Stwierdził, że skoro w USA marnotrawstwo szacowane jest na 17%, w Danii na 12%, to w Polsce będzie gdzieś pośrodku. Zaiste eksperckie i merytoryczne podejście. Podobnie jak ocena wpływowego dziennikarza, który stwierdził niedawno autorytatywnie, że nawet 30% środków wydawanych przez NFZ jest marnowanych. Zwolennik wolnego rynku powiedziałby zapewne, że w publicznym systemie marnowana jest większość środków z po-

 zywam Pana Ministra do wskazania, gdzie powstaje nieszczelność W i jak ją zlikwidować

Wytłumaczeniem dla niepodnoszenia nakładów na publiczne lecznictwo ma być „nieszczelność” systemu, czyli marnotrawstwo środków, które zamiast być przeznaczone na leczenie przepadają gdzieś „w czarnej dziurze”. Pogląd o tej nieszczelności uznawany jest za taką oczywistość, że jego wyznawcy nie próbują nawet tego udowodnić ani pokazać, na czym konkretnie ta nieszczelność polega. W jaki sposób mamy zatem dobrać uszczelkę, skoro nie wiemy, gdzie jest źródło przecieku? Nie jest to pytanie bezzasadne, bo okazuje się, że poglądy co do tej nieszczelności są skrajnie odmienne. Przykładowo: poprzedni rząd uważał, że pieniądze są marnowane przez szpitale, bo są one źle zarządzane i nie podlegają ścisłym rygorom ekonomicznym. Zaproponował zatem, aby wszystkie szpitale stały się spółkami handlowymi, działającymi „dla zysku”, zmuszonymi pod groźbą bankructwa do efektywnego funkcjonowania. Obecny rząd uważa dokładnie odwrotnie: źródłem wycieku pieniędzy publicznych przeznaczanych na zdrowie miała być zbytnia ekonomizacja ochrony zdrowia i jej urynkowienie. Szpitale działające dla zysku „wysysały” pieniądze przeznaczone na leczenie, wybierając tylko zyskowne przypadki i naciągając wskazania do leczenia. Teraz ma to być ukrócone. Gdyby zaś zapytać zwolenników wolnego rynku

76  menedżer zdrowia 

wodu biurokracji i korupcji. Kto ma rację, a może racja jest zupełnie inna? Odmienny obraz publicznej ochrony zdrowia rysuje się w zestawieniach oceniających stosunek wielkości nakładów do efektów zdrowotnych. Polska ma w nich jedną z najwyższych pozycji, co świadczyłoby, że „nieszczelność” jest stosunkowo mała. Podobny wniosek należałoby wyciągnąć, porównując np. budżety szpitali polskich i zagranicznych, poziom zatrudnienia kadry medycznej w Polsce i w innych krajach UE oraz zakres i liczbę świadczeń zdrowotnych udzielanych tu i tam. Liczby te świadczą o wybitnej wręcz efektywności publicznej ochrony zdrowia w Polsce. Jeśli zatem, zdaniem rządu, a zwłaszcza ministra finansów, przeszkodą w zwiększeniu nakładów na publiczną ochronę zdrowia jest jej „nieszczelność”, wzywam Pana Ministra do wskazania, gdzie ona powstaje i jak ją zlikwidować. Niech zrobi to sam albo niech powoła zespół ekspertów, którym ufa, i wdroży wskazane przez nich działania. Niech wreszcie rządzący przestaną się zasłaniać tym pretekstem, odmawiając sprawiedliwego poziomu nakładów na lecznictwo. W innym przypadku do końca świata będziemy słyszeć, że nie można podnieść nakładów na publiczną ochronę zdrowia, bo wcześniej trzeba ją „uszczelnić”. n

październik-listopad 8/2017


Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2018 r. (10 numerów) 1–10/2018

Roczna prenumerata (2018, 10 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2018 (10 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.


f e l i e t o n 

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Weszliśmy w ostatni kwartał 2017 r. A to oznacza, że dokonała się zmiana systemowa. Sieć weszła w życie. Zaczął działać nowy mechanizm finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. I co? Okazuje się, że nic. Przestrzeń publiczna została zdominowana przez protest lekarzy rezydentów i w zasadzie nie ma już w niej miejsca na inne tematy. Czyli stało się jak zawsze: dyskusja w ochronie zdrowia jest zogniskowana wokół tego, co medialne. Protest rezydentów za sprawą strajku głodowego i dołączających się do niego kolejnych grup zawodowych niewątpliwie może przykuć uwagę mediów. Warto jednak zwrócić uwagę, że poza żądaniami płacowymi (artykułowanymi od dłuższego czasu) młodzi lekarze niosą na sztandarach inny, bardzo istotny postulat: wzrost nakładów na ochronę zdrowia do 6,8% PKB. To żądanie jest tak istotne dlatego, że świadczy o zrozumieniu dwóch bardzo ważnych faktów. Po

fot. Archiwum

Sieć weszła w życie i... nic równywalności polskich wydatków na zdrowie z tymi, które ponoszą nasi zachodni i południowi sąsiedzi. Wiem, że dla ministra zdrowia ta sytuacja jest mocno niekomfortowa, bo oznacza brak zgody na zaproponowaną (w końcu) ścieżkę dojścia do 6% PKB. Paradoksalnie może być jednak źródłem sukcesu ministerstwa. Oczywiście, o ile uda się przekonać dysponentów budżetowych pieniędzy, że po wzorowym wywiązywaniu się z obowiązku przeznaczania 2% PKB na armię, mocnym rozbudowaniu wydatków socjalnych, nadszedł czas, żeby z owoców wzrostu gospodarczego mogła skorzystać także ochrona zdrowia. I że powinno to nastąpić szybciej niż w zaproponowanej, ośmioletniej perspektywie. Powinniśmy też mieć świadomość, że czas działa na naszą niekorzyść. Dzisiejsze 4,5% PKB ze składki zdrowotnej nie jest wieczne. Biorąc pod uwagę tempo starzenia się naszego społeczeństwa i obniżenie wieku

 o wzorowym wywiązywaniu się z obowiązku przeznaczania 2% PKB P na armię i mocnym rozbudowaniu wydatków socjalnych nadszedł czas, żeby z owoców wzrostu gospodarczego mogła skorzystać także ochrona zdrowia

pierwsze, że domaganie się wzrostu wynagrodzeń dla jednej grupy zawodowej wiąże się z powstaniem analogicznych żądań u innych – pielęgniarek, diagnostów laboratoryjnych, ratowników, lekarzy ze specjalizacją – i nie da się rozwiązać problemu poprzez podniesienie pensji samym rezydentom. Po drugie, i chyba ważniejsze, że permanentne niedofinansowanie systemu i przeciąganie za krótkiej kołdry to w jedną, to w drugą stronę, ciągle będzie implikować napięcia pomiędzy interesariuszami. Od Białego Szczytu to chyba pierwsze tak wyraźne zaakcentowanie przez stronę społeczną faktu, że za 4,5% PKB nie da się sfinansować wszystkim wszystkiego, że potrzebne jest systemowe zwiększenie finansowania ochrony zdrowia. Oczywiście, można powtórzyć za premierem Morawieckim, że w przyszłym roku będziemy mieli do czynienia z „bezprecedensowym wzrostem nakładów na zdrowie”. Tyle tylko, że każdy z nas wie, że „bezprecedensowy wzrost” wynika z większego funduszu wynagrodzeń w gospodarce i nie ma nic wspólnego z zapewnieniem jakiejkolwiek po-

78  menedżer zdrowia 

emerytalnego, strumień pieniądza składkowego już za 10 lat będzie się wyraźnie zmniejszać, a potrzeby zdrowotne – rosnąć. Warto już teraz poważnie zastanowić się nad mechanizmem korygującym spływ pieniędzy do funduszu w taki sposób, aby mieć pewność, że nie spadnie on poniżej określonej relacji do PKB: 6% lub jak tego chcą lekarze rezydenci – 6,8% PKB. Rozwiązaniem krótkookresowym może być opisywane przeze mnie na łamach „Menedżera Zdrowia” zobowiązanie budżetu do dopełniania środków składkowych. Krótkookresowym, bo w dalszym horyzoncie ta dyskusja musi być uzupełniona o wymiar ubezpieczeń społecznych, wieku emerytalnego, wysokości składki zdrowotnej bądź powszechnego opodatkowania. Tak czy inaczej, jesteśmy świadkami i uczestnikami arcyciekawego zjawiska. To, co nie udało się żadnemu z dotychczasowych ministrów zdrowia, może udać się dzięki protestom lekarzy rezydentów i innych zawodów medycznych. Jeżeli tak się stanie, będziemy pewnie świadkami kolejnego cudu: malejących kolejek do lekarzy i rosnącej kolejki ojców sukcesu. n

październik-listopad 8/2017


f e l i e t o n 

moim prywatnym zdaniem

Fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

W cieniu komentarzy do komentarzy Mimo że „Menedżer Zdrowia” nie jest dziennikiem, trudno w siedemnastym dniu protestu lekarzy rezydentów pisać o czymś innym. Mało kto jednak zauważył, że to także osiemnasty dzień obowiązywania sieci szpitali, a milczenie mediów na ten temat można odebrać zgodnie z zasadą pas de nouvelle, bonne nouvelle. Z dużym prawdopodobieństwem można zatem powiedzieć, że w cieniu medialnego zgiełku towarzyszącego komentarzom do komentarzy na temat tego, czy dni mini-

do poziomu 6% PKB (nawet jeśli dopiero w 2025 r., chociaż prace analityczne nad możliwością skrócenia tego czasu nadal trwają) to historyczny przełom i niewątpliwy sukces wszystkich interesariuszy sektora zdrowia, zabiegających o to od lat. Faktem na skalę dotąd nieznaną są także stopniowe podwyżki dla pielęgniarek, ratowników i lekarzy rezydentów, bez względu na ocenę, czy są wystarczające, a po wejściu w życie ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodze-

 arto rozważyć, czy protest zamiast wspólnej pracy nad ciągle W dalekimi od doskonałości warunkami leczenia polskich pacjentów i pracy personelu medycznego jest najlepszym wyjściem

stra zdrowia są już policzone, ważna reforma polskiego szpitalnictwa przebiega zgodnie z planem. Tu i ówdzie przez gąszcz bardzo emocjonalnych, za to mało merytorycznych materiałów przebiły się także pierwsze informacje o luźniejszej sytuacji na SOR-ach i izbach przyjęć po wprowadzeniu nowych regulacji. Może doczekamy się więcej dobrych wiadomości? A co z postulatami rezydentów? Już dziś wiadomo, że 3 mld zł skierowane dodatkowo na inwestycje, zakupy sprzętu, dentobusów i wyposażenia szkolnych gabinetów profilaktyki zdrowotnej, a także na „wykupienie” kolejek oraz zapłatę za nadwykonania to nie mgliste zapowiedzi, ale niespotykana dotychczas w polskiej służbie zdrowia rzeczywistość. W tej sytuacji staje się jasne, że projekt ustawy gwarantujący stopniowy wzrost nakładów publicznych na zdrowie, którym zajmuje się rząd, nie jest obietnicą bez pokrycia. Dojście

80  menedżer zdrowia 

nia zasadniczego pracowników wykonujących zawody medyczne perspektywa wzrostu wynagrodzeń całego białego personelu nie jest już teorią. Nieustanny dialog przedstawicieli rządu z partnerami społecznymi na temat wszystkich problemów służby zdrowia (od finansowania poprzez organizację aż do cyfryzacji) także jest faktem (chociaż niektórzy twierdzą, że wpływ „strony społecznej” na przyjmowane rozwiązania jest za mały). W tej sytuacji warto rozważyć, czy protest zamiast wspólnej pracy nad ciągle dalekimi od doskonałości warunkami leczenia polskich pacjentów i pracy personelu medycznego w placówkach opieki zdrowotnej jest najlepszym wyjściem. Może jednak już widoczne zmiany i perspektywa podejmowania następnych kroków powinny zachęcić do zawieszenia broni (zwłaszcza tej najcięższej) i wykorzystania chwili na dokonanie naprawdę dobrej zmiany? n

październik-listopad 8/2017


MENEDŻER ZDROWIA

W serwisie „Menedżera Zdrowia” znajdziesz najnowsze wiadomości z sektora medycznego, najciekawsze komentarze i opinie, a także analizy i raporty. Na naszej stronie internetowej liderzy opinii dzielą się swoimi spostrzeżeniami na temat ochrony zdrowia, zauważają bolączki systemu i proponują rozwiązania, a także oceniają działania podjęte przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Jesteśmy na bieżąco. www.termedia.pl/mz


Menedżer Zdrowia 08/2017  

www.menedzerzdrowia.pl