Page 1

Konstanty Radziwiłł: Efektu reform najszybciej można się spodziewać w szpitalach

listopad

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

19 z³ (w tym VAT 5%)

CO

S

9 / 2016

NA

nr

s. 8

A EK CZ

?

Obietnice czy obiecanki: Sprawdzamy, ile zapowiadanych zmian udało się wprowadzić

s. 18

Pszczoły i trutnie: Ranking najbardziej pracowitych posłów Komisji Zdrowia Medycyna kosmiczna na Ziemi: Co ochrona zdrowia zawdzięcza technologiom z programów kosmicznych Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością czy komandytowa: Pułapki jednoosobowej działalności gospodarczej

s. 28

s. 50

s. 55


Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna! Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!


Blisko 100% opakowań leków firmy Servier przeznaczonych na polski rynek produkowanych jest w warszawskim zakładzie produkcyjnym PF Anpharm SA

„Obecnie jest on czwartym co do wielkości zakładem produkcyjnym Servier na świecie i jednym z odnoszących największe sukcesy w Grupie Servier. Wielkość produkcji od 1997 r. wzrosła w warszawskim zakładzie Anpharm o ponad 500 %, a liczba zatrudnionych osób ponad dwukrotnie.” Rozmowa z Olivierem Laureau, Rzeczpospolita „Warszawska fabryka to nasz wielki sukces”. 5.11.2015 r.

40% produkcji PF Anpharm przeznaczone jest na eksport do 8 krajów Unii Europejskiej, w tym Francji oraz do Serbii

5 milionów tabletek najwyższej jakości jest codziennie produkowanych

SERVIER POLSKA Sp. z o.o. ul. Jana Kazimierza 10, 01-248 Warszawa tel. (22) 594 90 00

www.servier.pl, www.facebook.pl/servierpolska www.dbajoserce.pl, www.facebook.pl/dbajoserce www.forumprzeciwdepresji.pl, www.facebook.pl/forumprzeciwdepresji

SC/16/01/49

w warszawskim przedsiębiorstwie


numer 9 (154) rok XVI

Służba w ochronie – W najbliższym roku system ochrony zdrowia nabierze zdecydowanie więcej cech służby zdrowia działającej z misją wobec obywateli. A najszybszego efektu można się spodziewać w obszarze działań szpitali. Zacznie już funkcjonować sieć. To będzie duża zmiana – zapowiada Konstanty Radziwiłł.

s. 8

Gra o czas Już w momencie przejmowania władzy PiS zapowiedziało reformy tak głębokie, że z góry wiadomo było, że nie da się ich wprowadzić szybko, a na ostateczne efekty przyjdzie poczekać długo, na pewno dłużej niż cztery lata. Tymczasem właśnie po czterech latach wyborcy powiedzą: „sprawdzam”. Jak wtedy będzie wyglądać polska ochrona zdrowia?

s. 12

Jak wyjść ze spirali długów Polskie zakłady opieki zdrowotnej pobiły kolejny rekord – szkoda, że w niechlubnej dziedzinie… Otóż ich zadłużenie osiągnęło najwyższy od 1999 r. poziom niemal 11 mld zł. Jednym z najnowszych pomysłów na oddłużenie tych podmiotów jest utworzenie Agencji Rozwoju Szpitalnictwa.

s. 23   6 Top 10  8 Służba w ochronie Rozmowa z Konstantym Radziwiłłem

Janusz Michalak, Bartłomiej Leśniewski

cover 12 Gra o czas

Rafał Janiszewski

polityka 18 Obietnice czy obiecanki

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

finanse 23 Jak wyjść ze spirali długów

Maciej Biardzki

opieka domowa

32 Oddział otwarty

Greta Kanownik

pediatria 36 Chodzi o dzieci

Maciej Murkowski

organizacja i zarządzanie

40 Pomalujmy ZOZ-y

Jacek Łuczak

Unia 44 Sieć strat

Katarzyna Fortak-Karasińska

kurier z Budapesztu

28 Pszczoły i trutnie 2016

46 Gulasz węgierski, czyli nie mają resortu, a budowę stadionu wliczają do wydatków na służbę zdrowia

ranking Bartłomiej Leśniewski

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Dominik Héjj Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Biuro w Warszawie Warsaw Financial Center 11 piętro, p. 1149 ul. Emilii Plater 53 00-113 Warszawa tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Nakład do 10 000 egz.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.  Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00


Oddział otwarty W Polsce powoli zaczyna się szacować koszty poszczególnych chorób, a więc nie tylko samego leczenia, lecz także zasiłków chorobowych, rent i opieki społecznej. Okazuje się, że choroby psychiczne kosztują ZUS więcej, niż wynoszą wydatki NFZ na leczenie chorych. Można to zmienić.

s. 32

Pomalujmy ZOZ-y Polski system opieki zdrowotnej jest niewydolny i bez wątpienia należy go zreformować. Pomysłów na to – lepszych i gorszych – jest wiele. Jeden z nich pochodzi z 1992 r. i opiera się na systemie ubezpieczeniowym. Pacjentami miałyby się zajmować nie ZOZ-y, ale OOZ-y, czyli organizacje ochrony zdrowia.

s. 40

Konsylium 2016 Niemal każdy, kto zetknął się z polską służbą zdrowia, zauważa, że nie funkcjonuje ona we właściwy sposób, że cały mechanizm działa wadliwie. Co jest w nim popsute? I czy proponowany sposób naprawy jest właściwy? Prezentujemy analizę Grupy Geo.

s. 62 technologia

nowotwory

50 Medycyna kosmiczna na Ziemi

61 Kropka nad i

Agata Kołodziejczyk

Błażej Linowski

prawo

raport

55 Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością czy komandytowa?

62 Konsylium 2016

Adam Zaremba-Śmietański

Monika Błońska, Aneta Nowak-Piechota felietony

ortopedia

76 Enklawy pozornej normalności

58 Palej po polsku

Krzysztof Bukiel

Bartłomiej Leśniewski 78 Cuda załatwiamy od ręki

60 Haki na raka Rozmowa z Wiesławem Jędrzejczakiem

80 Szczepmy się!

Marta Koblańska

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

marketing i reklama Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

Jakub Szulc

Konstanty Radziwiłł Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz


– Zdrowie to jest wielkie wyzwanie, przed którym staje rząd PiS. Te zmiany w przyszłym roku zostaną wprowadzone. To trudna reforma – powiedziała Beata Szydło. Premier zwracała uwagę, że wszyscy obywatele będą objęci ubezpieczeniem i przemodelowanym systemem opieki zdrowotnej. – Druga sprawa to szpitale, powrót do tych rozwiązań, o których mówił prof. Religa: aby w każdym powiecie była placówka szpitalna, która zabezpiecza pacjenta – mówiła.

Fot. Kuba Atys/Agencja Gazeta

Fot. Patryk Ogorzałek/Agencja Gazeta

SZYDŁO OBIECUJE SZPITAL W KAŻDYM POWIECIE

Pinkas będzie leczył marihuaną

Nie potrafimy wyciągać wniosków z cudzych błędów – to jedna z konkluzji szczytu, który odbył się 17–18 listopada w Greifswaldzie. Szczyt zorganizowały wspólnie federacje szpitali – polska i niemiecka – oraz uniwersytety w Szczecinie i Greifswaldzie. – Niemcy przetestowały na żywym organizmie chyba wszystkie możliwe sposoby finansowania, łącznie z budżetowym – mówił Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali. – Powinniśmy dokładnie je przeanalizować, zanim część z popełnionych błędów powtórzymy – dodał.

Jacyna planuje zamach Fot. PAP/Tomasz Gzell

Fot. Archiwum

Polsko-Niemiecki Szczyt Zdrowia

Polska Federacja Szpitali domaga się grupy roboczej ds. sieci Co dalej z projektem sieci szpitali? Stwórzmy grupę roboczą, która zajmie się kontynuacją prac z udziałem pacjentów, pracodawców i pracowników – apeluje Polska Federacja Szpitali. To jeden z wniosków płynących ze wspólnej akcji PFSz i „Menedżera Zdrowia”. Powołanie grupy pomoże zachować to, co w projekcie cenne, a wyeliminować to, co szkodliwe. W skład grupy mają wchodzić przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia, NFZ, AOTMiT, pacjentów, organizacji pracodawców oraz pracowników szpitali, a także reprezentant NIZP-PZH.

Fot. PAP/Leszek Szymański

Gospodarczy Gabinet Cieni BCC ocenił działania rządu w III kwartale tego roku. Minister ds. systemu ochrony zdrowia w tym gabinecie Anna Janczewska-Radwan zwróciła uwagę na konieczność szybszego wzrostu nakładów na ochronę zdrowia, uregulowania sprawy wynagrodzeń minimalnych, przyspieszenia prac nad ustawą refundacyjną. Ale przede wszystkim na konieczność podjęcia tematu wprowadzenia możliwości dodatkowych, komplementarnych ubezpieczeń zdrowotnych. „Korzysta z nich np. 90 proc. Holendrów, których to system ochrony zdrowia jest najlepiej oceniany w Europie. Warunkiem niezbędnym do wprowadzenia takich ubezpieczeń jest zrewidowanie koszyka świadczeń gwarantowanych” – uważa BCC.

6  menedżer zdrowia 

Jeśli nie teraz, to kiedy? W trakcie reformy podatkowej warto pomyśleć o, jak go nazywa Andrzej Jacyna, „swoistym zamachu na ZUS” i odebraniu mu zasiłków chorobowych. Budżety NFZ i chorobowe zostałyby połączone. Szansę na przeprowadzenie tej zmiany, dawno postulowanej przez część środowiska, stwarza szersza reforma podatkowa, która ma doprowadzić do zastąpienia składek ZUS i zdrowotnej jedną daniną, wliczoną do wymiaru podatku.

Toga dla Adama Windaka Fot. Michał Łepecki/Agencja Gazeta

Janczewska-Radwan upomina się o ubezpieczenia komplementarne

– Chcemy rozwiązać problem dostępu do preparatów z konopi. Dopuścimy do tworzenia takich preparatów, żeby lekarze m o g l i o rd y n o w a ć sporządzenie produktu recepturowego w aptece – zapowiedział Jarosław Pinkas, wiceminister zdrowia. – Mając szereg różnych wątpliwości, szczególnie z zakresu zdrowia publicznego, chcemy jednoznacznie powiedzieć, że jeżeli mamy dać naszym pacjentom nadzieję, to im ją damy – precyzował.

Wśród nowo mianowanych profesorów nauk medycznych jest Adam Windak, wychowawca nowej generacji polskich lekarzy rodzinnych. Profesor jest kierownikiem Zakładu Medycyny Rodzinnej Katedry Chorób Wewnętrznych i Gerontologii UJ CM. W latach 2012–2014 był konsultantem krajowym ds. medycyny rodzinnej. Zrezygnował jednak z pełnienia tej funkcji na znak protestu przeciw polityce ówczesnego ministra zdrowia w dziedzinie medycyny rodzinnej.

listopad 9/2016


Donald Trump, prezydent elekt USA, powiedział, że nie chce odwołania całej ustawy o reformie ochrony zdrowia, zwanej Obamacare, której celem jest zapewnienie ubezpieczeń zdrowotnych wszystkim Amerykanom i która już jest wprowadzana w życie. W swojej kampanii wyborczej Trump zapowiadał odwołanie reformy. Jednak tuż po wyborach w wywiadzie dla „Wall Street Journal” oświadczył, że rozważy pozostawienie części z jej zapisów.

Tomasz Grodzki „ministrem zdrowia” w gabinecie cieni

Arcybiskup Wojciech Polak wręczył profesorowi Henrykowi Skarżyńskiemu Medal Prymasowski „Zasłużony dla Kościoła i Narodu”. Profesor Henryk Skarżyński to światowej sławy otochirurg i specjalista z otorynolaryngologii, audiologii i foniatrii, konsultant krajowy do spraw otorynolaryngologii. Medal Prymasowski jest jednym z najważniejszych odznaczeń Kościoła rzymskokatolickiego nadawanych za szczególne zasługi i wybitne osiągnięcia w różnych dziedzinach pracy społecznej, a także za działalność na rzecz drugiego człowieka.

Ochroną zdrowia w gabinecie cieni zajmie się Tomasz Grodzki. – To kierunek priorytetowy. Tymczasem wlecze się w taborach czy to programu, czy teraz bieżącej polityki PiS. I właśnie to jest moim największym zmartwieniem. Ta „taboryzacja”. Będę się starał temu przeciwdziałać wszystkimi dostępnymi opozycji sposobami – mówił w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia”. Grodzki jest profesorem nauk medycznych, senatorem PO i konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej, na które to stanowisko powołał go minister Konstanty Radziwiłł. „Wiceministrem zdrowia” została Lidia Gądek.

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

Medal Prymasowski dla Skarżyńskiego

Owsiak apeluje do sumień personelu położniczego Fot. Franciszek Mazur/Agencja Gazeta

Fot. Adam Stępień/Agencja Gazeta

Fot. Kuba Atys/AG

TRUMP JEDNAK NIE ODWOŁA OBAMACARE

Nie szacowne instytuty stolicy ani słynne kliniki Śląska czy Łodzi, ale skromne szpitale, przychodnie i ich otoczenie w województwie świętokrzyskim zapewniają swoim mieszkańcom najlepszą ochronę zdrowia – wynika z raportu „Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia 2016”. Według analizy, najbardziej sprawnymi systemami ochrony zdrowia mogą się pochwalić województwa świętokrzyskie, zachodniopomorskie i lubuskie. Najniżej w tym zestawieniu zostały ocenione województwa łódzkie, kujawsko-pomorskie oraz warmińsko-mazurskie.

listopad 9/2016 

Polpharma w czołówce największych polskich firm prywatnych Polskie wydanie „Forbes” ogłosiło listę 100 największych polskich firm prywatnych. Znalazły się na niej także firmy medyczne. W pierwszej dziesiątce – Polpharma (5) i Toruńskie Zakłady Materiałów Opatrunkowych (10). W setce – kolejnych dwanaście. Sukces Polpharmy zbudowano na produkcji leków generycznych – w portfelu ma tak popularne marki, jak Etopiryna, Polopiryna czy też Ranigast. Grupa ma ok. 3 mld zł przychodów, inwestuje w produkcję leków biologicznych.

Prezydent Jaśkowiak wyboksował pieniądze dla dzieci Fot. Piotr Skórnicki/Agencja Gazeta

Fot. iStockphoto

Indeks sprawności: vivat Kielce

Lider WOŚP zabrał głos w sprawie porodu na podłodze w szpitalu w Starachowicach. W pełnym emocji liście wyrzucił medykom, że przykłady ich nieludzkiego zachowania powtarzały się także w innych placówkach. – Brak także Państwa jednoznacznego sprzeciwu powoduje, że ludzie najnormalniej nie przejmują się – podkreśla Owsiak. W Skierniewicach pacjentka zmuszona była urodzić martwe dziecko na podłodze. Sama, bo przez długie godziny nikt z personelu się nią nie zainteresował. Wszyscy obecni na dyżurze tego dnia stracili pracę, co spotkało się z protestem związków zawodowych.

Jacek Jaśkowiak, prezydent Poznania, bił się z Przemysławem Saletą w charytatywnym pojedynku, z którego dochód został przeznaczony na budowę nowego skrzydła dla Kliniki Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej w Poznaniu. Walka odbyła się w poznańskim hotelu Novotel. Prezydent był liczony, ale dotrwał do końca. Wygrały dzieci.

menedżer zdrowia  7


rozmowa

S Ł U ŻB A Fot. PAP/Wojciech Pacewicz 2x

W OCHRONIE Rozmowa z Konstantym Radziwiłłem, ministrem zdrowia W tym numerze „Menedżera Zdrowia” zastanawiamy się, jak będzie wyglądała polska ochrona zdrowia za rok, jak za kilka lat. Pańskim zdaniem, panie ministrze, w jakiej rzeczywistości znajdziemy się za rok? System ochrony zdrowia nabierze zdecydowanie więcej cech służby zdrowia działającej z misją wobec obywateli. Zacznie obowiązywać szereg ustaw w zakresie nowej organizacji systemu, np. uprawniających wszystkich potrzebujących pomocy do korzystania z publicznej służby zdrowia, czy wynagrodzeń pracowników sek­ tora ochrony zdrowia. A najszybszego efektu można się spodziewać w obszarze działań szpitali. Zacznie już funkcjonować sieć. To będzie duża zmiana. Ile szpitali wypadnie z tej sieci? Nie można wypaść z czegoś, w czym się nie jest – sieć będzie raczej narzędziem gwarantującym obywatelom 8  menedżer zdrowia 

podstawowe zabezpieczenie szpitalne niż eliminującym kogokolwiek z systemu. Dziś mamy olbrzymi problem nawet z określeniem liczby szpitali w Polsce. Są źródła, które podają, że jest ich 1200 – przy czym te statystyki obejmują tą nazwą nawet te placówki, które w opisie liczby szpitalnych łóżek podają… jedno. Takie szpitale w naszej sieci na pewno się nie znajdą. Jakie się zatem znajdą? Postawiliśmy konkretne warunki: posiadanie SOR lub izby przyjęć, posiadanie kontraktu od dwóch lat. Chce­ my, żeby w sieci znalazły się te szpitale, które przez ostatnie dwa lata jako placówki publiczne odgrywały w swoich regionach główną rolę w określonych zakre­ sach w ramach kontraktów z NFZ. W sieci znajdą się także szpitale, które w tym czasie przestały być pu­ bliczne, bo się skomercjalizowały czy nawet sprywaty­ zowały. Struktura właścicielska nie będzie kryterium branym pod uwagę przy okazji budowy sieci. listopad 9/2016


rozmowa

PREMIOWANIE KOMPLEKSOWEJ OPIEKI BĘDZIE SPRZYJAĆ TYM JEDNOS TKOM, KTÓRE ZAWRĄ MIĘDZY SOBĄ ODPOWIEDNIE UMOWY. WYOBR AŻAM SOBIE, ŻE PODOBNE KONSORCJA MOGŁYBY TWORZYĆ WSPÓLNIE PODMIOTY

PUBLICZNE I PRYWATNE

Szpitale powiatowe obawiają się jednak, że do sieci trafią nie w całości, że znajdą się tam jedynie podstawowe oddziały. A to może nie wystarczyć do ich utrzymania w obecnej postaci. Dostrzegamy ten problem. I rzeczywiście myślimy o ofercie ryczałtu w postaci „sieć plus” czy „podstawo­ wy plus”. Chodzi o to, by ryczałt sieciowy obejmował również prostsze zabiegi z różnych pozapodstawo­ wych specjalności, np. z zakresu laryngologii, orto­ pedii, urologii. I analogicznie w pozostałych dziedzi­ nach medycyny – podstawowe procedury na innych oddziałach niż podstawowe, w sytuacji posiadania takich oddziałów, mogły być rozliczane dodatkowym ryczałtem sieciowym. Pozostałe przypadki powinny trafiać do odpowiednich jednostek referencyjnych działających w ramach sieci. Do ryczałtu sieciowego wejdą także porady udzielane w jednoimiennych po­ radniach. A co ze szpitalami czy też ich oddziałami, które w sieci się nie znajdą?

Ale to oznacza odwrócenie zmian w całej strukturze lecznictwa szpitalnego, które zaszły w ostatnich latach. Odwrócenie? Nie nazwałbym tego tym słowem. Już nasi poprzednicy, choć w teorii proponowali ostry kurs wolnorynkowy, w praktyce i nie przyznając się do tego – przestraszyli się potencjalnych skutków i „chałup­ niczymi metodami” usiłowali proces uruchamianych przez siebie destrukcyjnych zmian zatrzymać. Nie było nowych konkursów, za to aneksowanie starych kon­ traktów. Sami zauważyli, że dalszy upór przy stoso­ waniu rozwiązań wolnorynkowych prowadzi do mar­ nowania środków, niepotrzebnego ich rozpraszania, stawiania w trudnej sytuacji szpitali niezbędnych dla funkcjonowania systemu. My widzieliśmy to jeszcze wyraźniej i dlatego postanowiliśmy stanąć w obronie tych najważniejszych szpitali. Temu między innymi służyć ma sieć. listopad 9/2016 

Szacujemy, że ok. 15 proc. środków przeznaczanych na leczenie szpitalne znajdzie się poza siecią. I tu po­ zostaną konkursy. Ale premiować będziemy w nich kompleksową opiekę nad pacjentem. Dotychczasowy system płacenia wyłącznie za świadczenia był wobec pacjenta bezduszny. Pozostawiał on chorego „z wyko­ nanym świadczeniem”, ale za to kompletnie zdezorien­ towanego i bezradnego, bez wiedzy o dalszej terapii, rehabilitacji, niezbędnych badaniach czy wizytach kon­ trolnych. Premiowanie kompleksowej opieki będzie za­ tem sprzyjać podmiotom, które zagwarantują więcej niż tylko świadczenie. To może być dodatkowa premia dla tych oddziałów szpitalnych. Ale też premia dla tych jednostek, które zawrą między sobą odpowiednie umowy, powołają konsorcja, które taką kompleksową opiekę zapewnią. Wyobrażam sobie, że podobne kon­ sorcja mogłyby tworzyć wspólnie podmioty publiczne i prywatne. Nie mam także nic przeciwko temu, żeby takich konsolidacji dokonywać „pod kontraktowanie”. Bo to przybliży nas do celu, jakim jest opieka koordy­ nowana. Proszę pozwolić: wielu odpowiedzialnych za zdrowie polityków taką konsolidację obiecywało, zachęcało do niej. Dlaczego teraz ta zachęta – po tamtych porażkach – miałaby się okazać skuteczna? Czy uda się ją wymusić? Słowo „wymuszenie” jest nieadekwatne, my niczego nie chcemy robić na siłę. Stworzymy zachęty do tego, by opieka w Polsce była skoordynowana. Obecne roz­ proszenie oferty dla pacjenta jest szkodliwe, potrzebny jest przewodnik. menedżer zdrowia  9


rozmowa

Zostawmy zatem mapy. Co pan poradzi właścicielom prywatnych szpitali? Pora je zamykać? Dla wielu z nich dobrym rozwiązaniem będzie wzię­ cie udziału w konkursach, alternatywą pozostaje także wejście w ścisłą współpracę z podmiotami, które wejdą do sieci. A firmy operatorskie? Czy pozostaną? To zbyt szczegółowe pytanie. I nie do ministerstwa. Podkreślam, że forma własności szpitali nie przesądza o tym, czy szpital pozostanie w sieci czy nie. Takie instytucje jak kościoły czy fundacje w bardzo ograni­ czonym stopniu włączają się w prowadzenie szpitali w Polsce, choć czynią to w całej Europie. Warto by­ łoby to zmienić, bo wcale nie jest tak, że państwo czy też samorząd to jedyna dopuszczana przez nas forma nadzoru właścicielskiego. Nam zależy, żeby podmioty prowadzące lecznice dbały o to, by były to instytucje działające na zasadzie non profit. Celem publicznego systemu służby zdrowia jest realizacja misji, a nie zysk.

TAKIE INSTYT UCJE JAK KOŚCIOŁY CZY FUNDACJE W BARDZO OGRANICZONY M STOPNIU WŁĄCZ AJĄ SIĘ W PROWADZENIE SZPITALI W POLSCE. W OBECNYCH WARUNKACH NIE SĄ TYM ZAINTERESOWANE, ALE PRZECIEŻ WŁAŚNIE

TE WARUNKI ZMIENIAMY Podstawą i sieci, i nowych konkursów mają być mapy potrzeb zdrowotnych. A przecież te mapy są niedoskonałe, czasem zawierają fikcję. I na ich podstawie, czyli na podstawie fikcji, mamy podejmować decyzje, których skutki polski system odczuwać będzie przez długie lata? Zdajemy sobie sprawę z pewnych niedoskonałości map. Nie mamy innych, a te które są, staramy się po­ prawiać. I są one coraz lepsze. Zapewniam przy tym, że mapy nie będą jedyną podstawą podejmowanych decyzji. Mamy przecież dane uzupełniające, mamy proces konsultacji, w którym błędy możemy wychwy­ cić i skorygować. Czy widzą panowie inną, skutecz­ niejszą metodę zdobycia i zweryfikowania twardych danych?

10  menedżer zdrowia 

Szpitale prowadzone przez fundacje czy kościoły to rzeczywiście powtarzający się w Europie model. Ale czy polskie fundacje i kościoły są w ogóle zainteresowane taką działalnością? W obecnych warunkach nie. Ale przecież właśnie te warunki zmieniamy. Znamy już plany dotyczące sieci szpitali, mamy projekt ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej. A co z ambulatoryjną opieką specjalistyczną? Czy tu też przygotowywana jest ustawa czy rozporządzenie? Nie, tu szczegółowych regulacji nie będzie. Ale mamy już zarys tego, jaka będzie najbliższa przyszłość AOS. Wyobrażam sobie, że koordynację części procedur specjalistycznych, dziś wykonywanych przez AOS, przejmą szpitale, część POZ. O szpitalach mówiłem wcześniej, już mamy pierwsze pilotaże, na przykład w opiece nad kobietami ciężarnymi, w opiece okołopo­ rodowej. Wyobrażam sobie, że wraz z kolejnymi pilo­ tażami, wraz z całym programem zapewnienia pacjen­ towi opieki kompleksowej, koordynowanej, zwiększać się będzie rola przychodni przyszpitalnych. Kolejną część odpowiedzialności przejmie POZ. Dzisiaj wiele świadczeń wykonywanych przez AOS z powodzeniem mogliby przejąć lekarze POZ. Specjaliści często prowa­ dzą leczenie chorób przewlekłych – wymienię choćby cukrzycę typu 2 czy nadciśnienie tętnicze, z którymi poradziłby sobie lekarz POZ. I to jest główna przyczy­ na kolejek, ocenianych przez pacjentów jako najwięk­ sza zmora naszego systemu. Według naszego planu lekarze POZ przejęliby leczenie w tych przypadkach.

listopad 9/2016


rozmowa

Dodatkowo dysponować będą budżetem powierzonym na skierowania do AOS. Dzięki takiemu rozwiązaniu skierowania byłyby wystawiane wtedy, gdy byłoby to potrzebne, a nie pochopnie, rutynowo, jak dziś. Zauwa­ żając, że część obowiązków dzisiejszego AOS przejmie POZ, a część szpitale – przewidujemy, że jednak znacz­ na część AOS pozostanie, działając w takim trybie jak dzisiaj. Sektor „niezależnej” AOS będzie mniejszy, ale – mam nadzieję – silniejszy. I z mniejszymi kolejkami. Przeciw takiemu rozwiązaniu oponują nawet lekarze POZ, bo to oznacza dla nich znaczne obciążenie, także biurokratyczne. Prowadzenie księgowości, zwracanie uwagi na to, który lek jest darmowy, ile wynosi budżet powierzony – krótko mówiąc: prowadzenie skomplikowanej księgowości, wykonywanie pracy za urzędników. Podejmujemy odpowiednie działania, żeby biurokra­ cja ograniczana była do niezbędnego minimum. Na­ tomiast księgowość każdy w większym czy mniejszym zakresie prowadzi, trzeba się z tym pogodzić. Planowa­ nie finansowe – wydatków i przychodów – zawsze było niezbędne w medycynie i tak pozostanie. Nie znam systemu, w którym podmioty lecznicze nie prowa­ dzą rozliczeń, nie planują wydatków, nie rozliczają się z płatnikiem. Absolutnie nie chodzi o to, by pracę le­ karza determinowały jedynie koszty, ale by ich świado­ mość także odgrywała pewną istotną rolę w systemie. Wyobrażam sobie, że część lekarzy weźmie to na siebie i nauczy się tego, część szereg czynności w tym zakresie powierzy wyspecjalizowanym pracownikom albo sko­ rzysta z pomocy zewnętrznej. Nowy system stworzy zachęty, by lekarze korzystali z pomocy innych spe­ cjalistów, także medycznych – to na przykład rola dla pielęgniarek. Proszę sobie wyobrazić, że w Finlandii, do której wzorów chętnie się odwołujemy, pierwszej pomocy i konsultacji udziela pacjentowi pielęgniarka. I nikogo to nie dziwi. Oczywiście nagłe przypadki czy takie, w których pielęgniarka samodzielnie sobie nie poradzi, kierowane są przez nią do lekarza natych­ miast. Ale pacjenci, którzy mogą poczekać, przyjmo­ wani są planowo. Tego rozwiązania jednak na razie możemy Finom tylko pozazdrościć. Mówimy o reformach, rozwiązaniach systemowych. A kiedy pacjenci odczują zmiany? Chciałbym, aby jak najszybciej. Warto jednak podkre­ ślić, że to naprawdę skomplikowane zadanie, co ob­ jaśnię na przykładzie kolejek do lekarza. To właśnie kolejki rzutują na nie najlepsze notowania naszego sys­ temu ochrony zdrowia. Ale kolejek nie da się zlikwido­ wać jakimś prostym trickiem czy ekstraordynaryjnym przepisem. Nasi poprzednicy próbowali i reklamowali rozwiązanie pod nazwą „pakiet antykolejkowy”, ale nic z tego nie wyszło. Nie ma czarodziejskiej różdżki, któ­ listopad 9/2016 

KOLEJK I ZMNIEJSZĄ SIĘ, GDY ZACZNĄ FUNKC JONOWAĆ BODŹCE DEMOT YWUJĄCE DO ODSYŁ ANIA KAŻDEGO PACJEN TA DO SPECJALISTY I PRZERZUCANIA KOSZT ÓW NA INNYCH UCZES TNIKÓW SYSTEMU ra sprawi, że system będzie działał po staremu, tylko kolejek nie będzie. Kolejki zmniejszą się, gdy np. za­ czną funkcjonować bodźce demotywujące do odsyłania każdego pacjenta do specjalisty i przerzucania kosztów na innych uczestników systemu, zachęty do koordyno­ wania opieki. Ale kolejki przecież znikają wszędzie tam, gdzie pojawiają się dodatkowe pieniądze. Nie zawsze. I często okazuje się, że nawet tam, gdzie wyceny czy limity zwiększono, problem i tak szybko powraca. Z roku na rok budżet polskiej ochrony zdro­ wia rośnie. Nie tak szybko, jakbyśmy chcieli – ale jed­ nak rośnie. I mimo tego pozostaje ona nieefektywna. Właśnie po to, by nie zmarnować grosza wykładanego na ochronę zdrowia, trzeba system usprawnić. Bo samo dokładanie pieniędzy niczego nie rozwiąże. Zaczęliśmy od pytania, jaki system zastaniemy za rok. Załóżmy, że pańska kadencja potrwa jednak dłużej, osiem lat. W jakiej rzeczywistości znajdziemy się wtedy? Mam nadzieję, że dokładnie w takiej, jaką dziś pla­ nujemy i w której kierunku pierwsze kroki już podej­ mujemy: będziemy wydawać 6 proc. PKB na służbę zdrowia, dostęp do całego systemu będzie powszechny, dla każdego potrzebującego opieki medycznej. Leka­ rze i inni pracownicy medyczni będą zarabiać godnie, a system będzie regulować koordynacja, a nie wolny rynek. Szpitale w systemie będą działać w formule non profit. Nie mieliśmy ministra zdrowia, który tak długo pełniłby swoje obowiązki. Gdybym ja był pierwszym, to po tym wszystkim na pewno chciałbym solidnie od­ począć. Nie wróci pan do zawodu lekarza? Bardzo brakuje mi kontaktu z pacjentami. Oczywi­ ście planuję taki powrót w sytuacji, jeśli moja kadencja skończyłaby się wcześniej. Rozmawiali: Janusz Michalak, Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia  11


cover

Jak zmieni się ochrona zdrowia po czterech latach realizacji założeń rządu?

Fot. Gettyimages / Peter Till

GR A O CZAS

Niedawno obchodziliśmy pierwszą rocznicę sprawowania rządów przez premier Beatę Szydło i ministra Konstantego Radziwiłła. Już rok temu wiadomo było, że planowana reforma jest tak głęboka, iż nie da się wprowadzić jej w życie szybko, a na ostateczne efekty przyjdzie poczekać, na pewno dłużej niż cztery lata. Tymczasem właśnie po czterech latach wyborcy mają powiedzieć: „sprawdzam”. I opowiedzą się albo za kontynuacją rządów PiS-u, albo za zatrzymaniem tej polityki. Odpowiedzieć na pytanie, jak wtedy będzie wyglądała polska ochrona zdrowia, to niemal to samo co przewidzieć, do czego tak naprawdę doprowadzą ogłaszane dziś reformy. Prezentujemy analizę Rafała Janiszewskiego. 12  menedżer zdrowia 

listopad 9/2016


cover

WIELU PRZEDSIĘBIORCÓW, STYKA JĄC SIĘ

Patrzenie w daleką przyszłość jest konieczne, nawet jeśli nasze przewidywania się nie spełnią. Zadawanie sobie pytania: „co będzie, jeśli…?”, może mieć istotny wpływ na kształtowanie obecnych działań. Sztandaro­ we założenia reformy, oparte na powszechności i spo­ łecznym charakterze, odcisną swój ślad na obecnym kształcie systemu. Większość zapowiedzi zmian doty­ czy fundamentalnych reform, a nie osiągania bezpo­ średnich celów. A to może sprawiać wrażenie, że rząd nie realizuje swoich założeń.

Z KOLE JNYMI WYŁĄCZENIAMI ZE SWOBODY DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, ZREZYGNUJE Z FINANSOWANIA PUBLICZNEGO I ALBO PRZYGOTUJE OFERTĘ KOMERCYJNĄ, ALBO WZMOCNI SEKTOR UBEZPIECZEŃ DODAT KOWYCH

Dekomercjalizacja

ną, albo wzmocni rozwijający się sektor ubezpieczeń dodatkowych.

Jedna z pierwszych ogłoszonych koncepcji to de­ komercjalizacja szpitali. Pod tym hasłem kryje się – znacznie szersza niż sfera szpitalna – zmiana dotycząca pochodzenia środków na finansowanie ochrony zdro­ wia. Zmiana, która skutkuje szeregiem innych, często żywo dyskutowanych w przestrzeni publicznej. Przykładem może być pozbawienie placówek pry­ watnych możliwości realizacji świadczeń za pieniądze publiczne. Jeśli bowiem środki przeznaczone na lecze­ nie będą pochodzić z budżetu państwa, to najbliższą zapisom prawnym formą finansowania będzie po­ krywanie możliwie rzeczywistych kosztów udzielania świadczeń. W ich kalkulacji nie ma miejsca na okre­ ślenie zysku czy zarobku ani na pomnażanie mająt­ ku świadczeniodawcy. Kluczowe są natomiast zasady dyscypliny finansowej, oparte na racjonalności i za­ sadności, czyli optymalnym gospodarowaniu groszem publicznym. Tu nie ma miejsca na biznes, choć w mojej ocenie bez prywatnych podmiotów nie da się zapewnić wszystkich niezbędnych świadczeń.

Zwiększone oczekiwania społeczne Pozostaje pytanie, czy szpitale będące w sieci uzy­ skają finansowanie wystarczające na pokrycie kosztów działalności, która zostanie wystawiona na wielką pró­ bę. Chodzi o zwiększone oczekiwania ze strony społe­ czeństwa, które odbiera w sposób bezpośredni przekaz o dobrodziejstwie reformy. W tych komunikatach poja­ wiają się bowiem hasła o skróceniu kolejek, zwiększonej dostępności oraz zmianie filozofii z ochrony zdrowia na służbę zdrowia, ze szczególnym uwzględnieniem „służ­ by”. Koordynowanie leczenia (agregowanie zakresów dla zapewnienia kompleksowości zaopatrzenia) będzie zwiększać oczekiwania pacjentów co do otrzymania „wszystkiego w jednym”. Niestety, w systemie budże­ towym to świadczeniodawca dookreśli zakres koszyka

Sławomir Gonciarz

Gwarancja finansowania

listopad 9/2016 

ekspert zdrowotny Nowoczesnej Fot. Nowoczesna.org

Zatem kto znajdzie się w sieci, ten będzie miał gwa­ rancję finansowania, a podmioty w niej nieujęte będą rywalizowały o kontrakt z innymi. Tylko rodzi się py­ tanie, czym będzie ów kontrakt. Moim zdaniem przed­ miot zamówienia będzie ewoluował w stronę odmienną od dotychczasowej. Nie będzie to kupowanie usług po ustalonej cenie, ale bardziej realizacja zadania publicz­ nego w zakresie ochrony zdrowia. W dodatku otocze­ nie, w którym przedsiębiorcy przyjdzie realizować to zadanie, będzie zupełnie inne. Pojawią się regulacje określające warunki udzielania świadczeń, poziomy cenowe składowych kosztów leczenia (np. urzędowe ceny na materiały, wyroby i leki) oraz coraz bardziej szczegółowe zasady ewidencjonowania i rozliczania tych kosztów. Trzeba podkreślić, że każdy, kto reali­ zuje zadanie publiczne za pieniądze z budżetu państwa, musi być przygotowany na wnikliwą kontrolę swojej działalności, a w szczególności kontrolę prawidłowości wydatkowania pieniędzy. Wielu prywatnych przed­ siębiorców, stykając się z kolejnymi wyłączeniami ze swobody działalności gospodarczej, zrezygnuje z finan­ sowania publicznego i albo przygotuje ofertę komercyj­

Nie jestem oczywiście zwolennikiem centralizacji, finansowania z budżetu czy szeregu innych systemowych zmian zapowiadanych przez PiS. Dotychczas zmian dokonywaliśmy wolno, ale przynajmniej ich kierunek polegał na odchodzeniu od starych metod budżetowych, które się nie sprawdziły. Boję się powrotu do starego. Ale jest coś, co martwi mnie jeszcze bardziej niż te zmiany systemowe, powrót do przeszłości. Tym czymś jest brak pieniędzy. Gdyby zmianom proponowanym przez PiS towarzyszyło zwiększenie finansowania, mówilibyśmy o marnotrawstwie. A bez pieniędzy zagrożenie jest jeszcze poważniejsze. Nam po prostu grozi zapaść, gwałtowne obniżenie jakości ochrony zdrowia. Rosnące potrzeby – środki w najlepszym wypadku te same lub podobne. Kto będzie mógł, będzie się ratować za własne pieniądze w placówkach prywatnych. Dla mniej zamożnych i najuboższych takiego wyjścia już nie będzie.

menedżer zdrowia  13


cover

świadczeń gwarantowanych, bo będzie go dostoso­ wywał do możliwości pokrycia faktycznych kosztów z przydzielonego mu budżetu. To wcale nie oznacza, że będzie gorzej. Wszak koor­ dynacja, regulowanie kosztów składowych świadczeń, zapewnienie budżetu opartego na potrzebach populacji mogą spowodować, że zwiększy się dostępność. Pacjent dostanie się do lecznicy, a lecznica udzieli mu świad­ czenia. Pozostaje tylko pytanie, jakiego świadczenia. Bo jeśli nie zwiększą się nakłady, to będą to w więk­ szości świadczenia podstawowe. Sporo pewnie uda się oszczędzić poprzez urealnienie kosztów i ustalanie ta­ ryfikacji, co zabezpieczy system przed niebezpieczeń­ stwem obniżenia poziomu leczenia. Gorzej może być z wdrażaniem innowacji, w szczególności tych, które nie stanowią przełomowej poprawy efektywności lecze­ nia. Może to jednak i słuszne, bo jeśli płacić więcej, to za dużo lepsze. Drugą zapowiadaną istotną zmianą systemu jest przemodelowanie opieki ambulatoryjnej. Tu zasadniczą rolę ma odgrywać zespół lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Skutkiem zwiększenia jego kompetencji ma być potraktowanie działalności ambulatoryjnej opieki specjalistycznej jako zadania powierzonego le­ karzowi POZ. Jeszcze przed wdrożeniem zmian po­ mysł ten napotkał jednak spory opór ze strony lekarzy rodzinnych. Wydaje się, że nie dojdzie do swoistego połączenia obu zakresów, bowiem wachlarz specjalno­ ści oraz fakt, iż obie dziedziny w zasadzie są w rękach

Fot. PAP/Rafał Guz

Marek Balicki były minister zdrowia, członek Narodowej Rady Rozwoju przy prezydencie RP Powinienem poprosić o czas na odpowiedź na to pytanie: jak będzie wyglądał nasz system ochrony zdrowia za trzy lata. Bo najważniejsze decyzje są jeszcze przed nami. Owszem, znany jest ogólny kierunek reform. Znane są projekty ustaw, ale jeszcze nie są znane rozporządzenia, a one decydują o tempie zmian. A właśnie od tempa wiele zależy. Nam nie trzeba kolejnej rewolucji, tymczasem obawiam się tego, że forsowane będzie tempo zbyt szybkie. Wątpliwości co do tempa podzielają też niektórzy autorzy reform, menedżerowie związani z PiS i politycy tej partii. Stawiałbym zatem raczej na zmiany ewolucyjne, z wszystkimi tego konsekwencjami. Łącznie z tą, że zmiany nie przełożą się w sposób dostrzegalny dla ogółu na postęp.

14  menedżer zdrowia 

Fot. Gettyimages/Stuart Kinlough

Ambulatoryjne działania lekarza POZ

prywatnych, sprawiają, że po wprowadzeniu tej zmiany system stałby się niewydolny. Choć troską ministra jest racjonalizacja zaangażo­ wania lekarza specjalisty, to użycie do tego celu lekarza rodzinnego nie powiedzie się w sposób, jaki zapowia­ dano w projekcie reformy. Z całą pewnością planowany pilotaż wykaże, iż plan trzeba zmodyfikować. W mojej ocenie dużym odciążeniem będzie zapewnienie finan­ sowania opieki otwartej w poradniach przyszpitalnych. Kontynuacja leczenia pacjentów korzystających z ho­ spitalizacji jest bowiem jak najbardziej zasadna, a natu­ ralność tego rozwiązania z pewnością sprawi, iż będzie się ono rozwijać. Więcej gabinetów POZ Spodziewam się zatem bardziej kompleksowego po­ dejścia do pacjenta przez placówki prowadzące lecze­ nie stacjonarne. Trzeba jednak podkreślić, że będzie to dotyczyć szpitali, które wejdą do sieci zabezpieczenia. Korzyścią ze zmian poszukujących rozwiązania dla in­ tegracji opieki ambulatoryjnej stanie się wzmocnienie roli i kompetencji lekarza rodzinnego. Jeśli dodamy do tego liberalizację warunków udzielania tych świadczeń, to będziemy obserwować wzrost liczby placówek za­ pewniających świadczenia z zakresu POZ. Jeśli leka­ rzom rodzinnym nie rzuci się kłód pod nogi, to może się okazać, że dobrodziejstwem zmiany będzie nie tylko zwiększenie dostępności, lecz także pełniejsze wykorzy­ stanie ich interdyscyplinarności. listopad 9/2016


cover

PACJEN T DOSTANIE SIĘ DO LECZNICY, A LECZNICA UDZIELI MU ŚWIADCZENIA. JAKIEGO ŚWIADCZENIA. BO JEŚLI NIE ZWIĘKS ZĄ SIĘ NAKŁADY, TO BĘDĄ TO W WIĘKSZOŚCI ŚWIADCZENIA PODSTAWOWE

Kłopoty szpitali potrzebnych, choć niszowych W konsekwencji może to doprowadzić do swoiste­ go spłaszczenia systemu, a w szczególności struktury świadczeniodawców, co przyniesie oszczędności, ale również może się negatywnie odbić na dostępności świadczeń niszowych. Co prawda projekt sieci szpitali obejmuje szpitale onkologiczne czy pediatryczne, ale brakuje w nim in­ nych szpitali monospecjalistycznych. A przecież mimo wszystko potrzebne są nam wyspecjalizowane jednost­ ki rehabilitacyjne czy reumatologiczne. Oczywiście nikt nie mówi, że ich nie będzie, jednak brak usta­ wowej gwarancji finansowania może wpłynąć na do­ stępność świadczeń. Tu z pewnością minister zdrowia może liczyć na koordynację, współpracę z tymi, którzy będą poszukiwać narzędzi uzyskania kompleksowości czy koordynacji. To jednak za mało. Szpitale w rękach wojewody Kolejną istotną, w mojej ocenie, zmianą jest zwięk­ szenie odpowiedzialności organu prowadzącego pod­ miot za kondycję finansową placówki. Zobowiązanie do rocznych sprawozdań finansowych oraz do pokry­ wania straty netto prowadzonych lecznic może spowo­ dować istotną przebudowę. Spodziewam się nie tylko łączenia podmiotów w celu uzyskania komplementar­ ności, lecz także (w niektórych przypadkach) likwidacji podmiotów lub części prowadzonych przez nie zakre­ sów świadczeń. listopad 9/2016 

ekspert Polskiej Federacji Szpitali Fot. Mariusz Forecki

POZOS TAJE TYLKO PYTANIE,

Anna Szczerbak W najbliższych latach kluczowym problemem w naszej ochronie zdrowia stanie się jakość. Spodziewam się, że powstanie sieci szpitali w kształcie zaproponowanym w dotychczasowym projekcie, nieuwzględniającym jakichkolwiek czynników jakościowych, z budżetowo-ryczałtowym systemem wynagradzania, będzie skutkować obniżeniem jakości w sektorze publicznym. Szpitale zostaną bowiem pozbawione zasadniczej motywacji do tego, by podnosić jakość usług, a także by zwiększać liczbę udzielanych świadczeń. W tak specyficznej sytuacji szpitale będą przede wszystkim dla swojego bezpieczeństwa finansowego realizowały procedury w maksymalnie długim czasie, nie przekraczając w ten sposób zaplanowanego na dany rok ryczałtu. Prędzej czy później przełoży się to na wydłużenie kolejek. Trzeba też zauważyć, że poza siecią pozostaną te szpitale, które zdążyły wyspecjalizować się w wysokospecjalistycznych procedurach i opiece jednodniowej. Ich umiejętności i doświadczenia w tym zakresie zabraknie, co może zaowocować nadużywaniem hospitalizacji wielodniowych ponad dzisiejszą, i tak dużą miarę. I w tym zakresie zarówno europejskie, jak i światowe systemy opieki zdrowotnej dążą w przeciwnym kierunku, tj. do ograniczenia długich hospitalizacji. A co do szpitali prywatnych: rzeczywiście czeka je bardzo trudny czas – rok, dwa lata. Te, które przetrwają, mogą liczyć na znaczny wzrost koniunktury, gdzie poszukiwanym „towarem” będzie przede wszystkim właśnie jakość. Tej mierzalnej, porównywalnej może zabraknąć w sieci. Największą rolę odegrają w tym procesie pacjenci. Wobec obniżenia jakości i dostępności świadczeń w sieci publicznej zaczną szukać innych rozwiązań. I je znajdą: w kraju na rynku prywatnym bądź za granicą. Znowelizowana ustawa o działalności leczniczej daje również możliwość dość prostej zmiany organu pro­ wadzącego. Można sobie bowiem wyobrazić sytuację, w której samorząd nie będzie w stanie pokryć straty prowadzącego przez siebie podmiotu, a potrzeby spo­ łeczności lokalnej będą wskazywać na konieczność istnienia placówki. Wówczas nie jest wykluczone, że nastąpi zmiana organu prowadzącego. Jest to cieka­ wa koncepcja, w której docelowo jedynym organem prowadzącym szpitale realizujące zadanie publiczne (finansowane ze środków budżetu państwa) będzie np. wojewoda. Wówczas zarówno poziom finansowa­ nia, jak i decyzje o rozwoju i inwestycjach oraz zakre­ menedżer zdrowia  15


cover

sie udzielanych świadczeń będą w rękach państwa. To może stać się dopełnieniem założeń ustawy zwanej de­ komercjalizacyjną.

Fot. Gettyimages/Jonathan McHugh

Służba nie drużba

TROSK Ą MINIST RA JEST RACJONALIZAC JA ZAANG AŻOWANIA SPECJALISTÓW. ALE WYKOR ZYSTANIE DO TEGO CELU LEKAR ZA RODZINNEGO NIE POWIEDZIE SIĘ W SPOSÓB, JAKI ZAPOWIADANO W PRO JEKCIE REFORM Y. PILOTA Ż WYKAŻE, ŻE PLAN TRZEBA ZMODY FIKOWAĆ Maciej Hamankiewicz

Fot. PAP/Jakub Kamiński

prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Zwróciłbym uwagę na ważny szczegół, dotyczący niedocenianej na co dzień przez wielu obserwatorów stomatologii. Plan finansowy dla tej dziedziny w praktyce oznacza zabezpieczenie potrzeb dzieci. Dla dorosłych pieniędzy już nie starczy. Przewiduję zatem, że w krótkim czasie, gdy chodzi o dzieci, będziemy mieli w miarę sprawny system budżetowy. Ale gdy chodzi o świadczenia dla dorosłych – w ochronie zdrowia rozwinie się to wszystko, co dawno postulują zwolennicy rozwiązań rynkowych, z ubezpieczeniami dodatkowymi włącznie. Na ten przykład zwracam uwagę, bo sądzę, że w tym modelu rozwijać się będzie cała ochrona zdrowia. Powstaną dziedziny, w których państwowe zabezpieczenie wystarczy – i tam system budżetowy będzie obowiązywał. Ale jak przewiduję, bardzo szeroki, szerszy niż dzisiaj będzie segment świadczeń, gdzie obowiązywać będzie model rynkowy. I jeszcze jedno: obecne plany dotyczące sieci spowodują zmniejszenie liczby oddziałów, łóżek – całego naszego potencjału. W dobie spodziewanych przemian demograficznych to zła wiadomość.

16  menedżer zdrowia 

Jawi się zatem obraz publicznej, powszechnej, pań­ stwowej służby zdrowia, finansowanej poprzez pokry­ wanie kosztów jej funkcjonowania. Instrumentami regulacji tych kosztów staną się taryfikacje, narzędzia liczenia kosztów oraz nadzoru nad racjonalnością wy­ dawania środków publicznych. W tych kosztach zawie­ rać się mogą nie tylko wynagrodzenia pracowników lecznicy, lecz także materiały i środki stosowane pod­ czas realizacji zadań. Nowelizacja ustawy refundacyj­ nej wskazuje na chęć objęcia regulacjami np. wyrobów medycznych. Tu ustalenie limitu finansowania sprawi, że powszechnie dostępne będą technologie mieszczące się w średnim przedziale jakości, a co za tym idzie – ceny. Jeśli minister zdrowia zrobi jeszcze jeden krok na tej drodze, to podejmie się organizowania zakupów centralnych. Takie rozwiązanie w przypadku niektó­ rych materiałów czy leków może być korzystne dla ogólnych wydatków systemu. Z całą pewnością moż­ liwości negocjacyjne ministra w powiązaniu z regula­ cjami wyboru technologii dadzą sporą optymalizację kosztów. Jednak w dobie powszechnego wolnego ryn­ ku i rozwiniętego marketingu w obszarze zdrowia wy­ hamowanie wszystkich elementów komercjalizacji nie będzie możliwe. Leczenie „państwowe” i „prywatne” To natomiast może doprowadzić do dużego zróżni­ cowania i podzielenia społeczeństwa – na tych, którzy leczą się „na państwowym”, i tych, których stać na le­ czenie „prywatne”. To naturalne zjawisko występujące na całym świecie, a stwarzanie warunków do uzyski­ wania świadczeń komercyjnych tym, którzy mają na to pieniądze, z pewnością „odciąża” system publiczny. Nie ma w tym nic złego, jeśli państwowa służba zdrowia jest w stanie zapewnić pełny dostęp do optymalnych terapii. Czy jednak będzie w stanie? W mojej ocenie nie, bowiem już dawno wyliczono, że obecny poziom wydatków publicznych jest zbyt mały i w wyliczeniach brano pod uwagę istniejący koszyk świadczeń gwaran­ towanych. Jeśli zmniejszymy liczbę podmiotów, skupiając bud­ żet w pełnoprofilowych placówkach, zawęzimy dostęp do środków publicznych tylko do lecznic, w których kontrolujemy sposób wykorzystania pieniędzy, to efek­ tem będą kolejki i patologiczne efekty prób oszczędza­ nia, by szpitalowi wystarczyło pieniędzy. Zaawanso­ wane technologie i innowacje będą dostępne przede wszystkim w sektorze prywatnym, a na jego usługi stać będzie tylko pacjentów bardziej zamożnych lub średnio zamożnych, którzy zapobiegliwie wykupią odpowied­ nie polisy ubezpieczeniowe. listopad 9/2016


Lucyna Dargiewicz

Jerzy Gryglewicz

przewodnicząca Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek

ekspert Uczelni Łazarskiego

Mam wrażenie, że w toku dyskusji nad tym, czy system ma być budżetowy czy ubezpieczeniowy, wszystkim jej uczestnikom zniknął z pola widzenia bardzo istotny fakt. Już w ciągu najbliższych kilku lat najzwyczajniej w świecie zabraknie w Polsce lekarzy i pielęgniarek, którzy mieliby pracować w bardziej czy mniej zreformowanej służbie zdrowia. Już dziś słyszymy o konieczności zamykania oddziałów z powodu braku specjalistów. A ileż należałoby dodatkowo zamknąć z powodu napiętych do granic grafików dyżurów i przepracowania personelu? Na braki personelu próbuje się znaleźć remedium w postaci środków wziętych chyba z kosmosu. Ostatnio toczy się gorący spór o to, czy przywrócić kształcenie zawodowe pielęgniarek. Są zwolennicy i przeciwnicy. A przecież już dziś tylko jedna na sześć wykształconych pielęgniarek podejmuje pracę w zawodzie w Polsce. Bo nie chcą się godzić na złe warunki płacy i pracy. Na ich poprawę z kolei nie pozwala brak pieniędzy – te niespełna 5 proc. PKB, które przeznaczamy na zdrowie. I radykalnej poprawy w tym zakresie spodziewać się nie można.

Rynek asekuracji rośnie wprost proporcjonalnie do niedomogów systemu publicznego, bo tak mu najła­ twiej pozyskiwać klientów. Poszukiwanie świadcze­ niodawcy prywatnego chory rozpoczyna wtedy, gdy publiczny nie spełnia jego oczekiwań. Moim zdaniem świadczenie usług z zastosowaniem innowacyjnych technologii stanie się jednym z głównych obszarów rozwoju prywatnego rynku usług medycznych. Oczy­ wiście spore znaczenie mają wszelkie dodatki – w po­ staci lepszych warunków udzielania świadczeń (lepsze sale szpitalne, ładne wnętrza i uprzejmy personel me­ dyczny, który w procedurach postępowania ma zapi­ sany obowiązek uśmiechania się do każdego chorego co najmniej trzy razy dziennie). Jednak w przypadku spłaszczenia systemu publicznego nie będzie to głów­ nym powodem pozyskania pacjentów przez rynek pry­ watny. Główną przyczyną będzie brak lub zmniejszony dostęp do innowacji. W tym zakresie zawsze machina publicznego systemu jest wolniejsza. Polityka, czyli dyscyplina dodatkowa Publiczne, państwowe, czyli… takie, za które odpo­ wiada państwo, a miarą spełnienia tej odpowiedzialno­ ści będzie zadowolenie obywateli i poprawa wskaźni­ listopad 9/2016 

Fot. Bosiacki Roman/Fotorzepa

Fot. PAP/Marcin Obara

cover

Skoncentruję się na zmianach od­czuwalnych dla pacjentów, które będą miały bezpośredni wpływ na ocenę reform. Uważam, że zwłaszcza w pierwszych trzech latach nastąpi wzrost i tak dużego w Polsce poziomu współpłacenia. Nowa ustawa refundacyjna może skutkować wzrostem poziomu dopłat do leków, prawo o wyrobach medycznych – wzrostami w tym zakresie. Należy się też obawiać, czy w pełni wypali lansowany obecnie projekt zmian relacji między POZ i AOS. Oporu można się spodziewać z dwóch stron. Lekarzy POZ, tak jak wszystkich innych, jest zbyt mało. Mogą mieć kłopoty z wypełnianiem roli i obowiązków, które mieliby przyjąć wraz z reformą. Lekarze AOS mogą natomiast mieć kłopot w poruszaniu się w systemie, w którym całym budżetem będzie zawiadywać lekarz POZ. Wszystko to, wraz z chaosem związanym z wdrażaniem nowego rozwiązania (reformie prawie zawsze towarzyszy przynajmniej chwilowa dezorientacja), spowoduje wzrost zainteresowania prywatnymi wizytami u specjalisty, opłacanymi z kieszeni pacjentów. Wielu pacjentów mimo oczywistego niezadowolenia uzna, że bez tego wizyta u specjalisty będzie niemożliwa.

ków zdrowotnych. Na te efekty przyjdzie nam jeszcze poczekać, a czas oczekiwania jest dłuższy niż jedna ka­ dencja rządu. Można się zatem zastanawiać, czy refor­ matorom ochrony zdrowia nie daje się zbyt mało czasu na to, abyśmy odczuli dobrodziejstwa zmian i czy nasze oczekiwania co do rychłej poprawy są zasadne. Czego jednak może oczekiwać człowiek chory, kiedy pomoc potrzebna mu już dzisiaj i czas oczekiwania na popra­ wę sytuacji w ochronie zdrowia może być jego czasem ostatnim? Myślę, że obecny rząd zdaje sobie sprawę z tego, że to ostatni moment na opanowanie sytuacji zadłużenia szpitali, rosnących kolejek, zbyt małej liczby specja­ listów i kiepskiej efektywności wydawania pieniędzy. Wybrał taką właśnie drogę – ku upaństwowieniu, kontroli, nadzorowi i regulacji wszystkiego, co można uregulować. W mojej ocenie czasu na uzyskanie obie­ canych efektów jest za mało. Szybko upłyną lata do kolejnych wyborów. Wtedy obywatele staną przed dy­ lematem, czy głosować na kontynuację zmian, czy na zmianę tego, co nie zmieniło się mimo obietnic. Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem kancelarii doradczej działającej w ochronie zdrowia. menedżer zdrowia  17


polityka

Rok PiS w ochronie zdrowia

Fot. Sławomir Kamiński/Agencja Gazeta

Obietnice czy obiecanki Minął rok od objęcia władzy w Polsce przez Prawo i Sprawiedliwość. W mediach pojawiło się wiele ocen i analiz podsumowujących sukcesy i porażki ekipy rządzącej. Pozwalamy sobie również zabrać głos w tej sprawie, ograniczając się jednak tylko do kwestii dotyczących ochrony zdrowia. Na początek ciekawe będzie przypomnienie progra­ mu wyborczego PiS, przygotowanego w 2014 r., tj. na rok przed wyborami. W porównaniu z programami wyborczymi innych partii i ugrupowań politycznych startujących w wyborach 2015 był to dokument naj­ obszerniejszy, liczył aż 164 strony. Główne, tytułowe jego hasło brzmiało: „Zdrowie, Praca, Rodzina”, co na pierwszy rzut oka sprawiało wrażenie, że zdrowie Po­ laków będzie najważniejszym z trzech podstawowych celów partii. 116 strona Rozdział „Zdrowie” pojawił się jednak w tym ob­ szernym dokumencie dopiero na 116 stronie i liczył zaledwie cztery strony, tj. ok. 3 proc. dokumentu. Znaczną część tego śladowego rozdziału stanowił opis stanu zastanego oraz wskazanie jego sprawców. Były też obietnice wyborcze, a wśród nich: • Likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) i przejęcie finansowania opieki zdrowotnej przez bud18  menedżer zdrowia 

żet państwa, do którego powróci też składka na ubez-­ pieczenie zdrowotne. Planowaniem wydatków na świadczenia zdrowotne miało się zająć ministerstwo, jednak nie wskazano które. W dokumencie zapi­ sano, że na poziomie województw za finansowanie świadczeń odpowiadać będą wojewodowie. PiS ogól­ nikowo obiecał, że – po reorganizacji systemu opieki zdrowotnej i zmianie finansowania na budżetowe – nastąpi stopniowe zwiększanie nakładów na służbę zdrowia, aby osiągnęły one poziom średniej europej­ skiej. Z budżetu państwa miały zostać wydzielone środki na inwestycje i modernizację zakładów opieki zdrowotnej. • Utworzenie sieci szpitali publicznych rozmieszczo­ nych odpowiednio do potrzeb ludności. Pierwszeń­ stwo udziału w sieci będą miały publiczne zakłady opieki zdrowotnej. W programie wyborczym zapisa­ no, że żaden szpital nie zostanie przy tym zamknięty. Wstrzymana będzie dalsza komercjalizacja i prywa­ tyzacja szpitali. Zapowiedziano, że tylko szpitale non listopad 9/2016


polityka

profit będą finansowane z budżetu, jednakże jedno­ cześnie zapisano, że będą z niego finansowane rów­ nież sprywatyzowane w ogromnej większości zakła­ dy opieki zdrowotnej (ZOZ). W założeniu autorów dokumentu programowego PiS działania te miały poprawić dostęp obywateli do opieki zdrowotnej. • Refundacja leków będzie realizowana w taki sposób, aby cena leku refundowanego w aptece była jed­ nakowa niezależnie od jego ceny rynkowej (tak to dosłownie zapisano w programie – na stronie 118). Obiecano również ustalenie górnego rocznego limi­ tu wydatków ponoszonych przez pacjenta o niskich dochodach. Wysokość limitu będzie ustalana raz w roku w ustawie budżetowej. W rozdziale „Zdrowie” znalazły się jeszcze lakonicz­ ne informacje o chęci leczenia i opieki nad osobami wymagającymi opieki oraz o pracownikach ochrony zdrowia. Łatwo obiecać, trudniej zrealizować. Które z tych obietnic PiS zostały spełnione? Zlikwidować NFZ Likwidacja NFZ, której datę wyznaczono na 1 stycz­ nia 2018 r., i przejęcie finansowania opieki zdrowotnej przez budżet państwa będzie stanowić cofnięcie się sys­ temu o 17 lat i powrót do praktyki stosowanej przed 1999 r. Utworzone wówczas kasy chorych, organizacje może niezbyt doskonałe, gromadziły środki niezbęd­ ne do finansowania służby zdrowia, zarządzały nimi, zawierały umowy ze świadczeniodawcami i płaciły im za udzielane pacjentom świadczenia zdrowotne. Na­ rodowy Fundusz Zdrowia, będący następcą prawnym kas chorych, niezbyt lubiany i często kontestowany przez menedżerów zdrowia i lekarzy, stanowił jednak dość skuteczny instrument wymuszający racjonaliza­ cję i oszczędzanie. Pieniądze, które trafiały do NFZ z daniny od obywateli, przeznaczone były wyłącznie na finansowanie służby zdrowia. Od publikacji programu wyborczego PiS minęły już 2 lata, od objęcia władzy przez rząd premier Be­ aty Szydło minął rok, a od ogłoszenia przez ministra Konstantego Radziwiłła zamiaru likwidacji NFZ po­ nad 4 miesiące. Opinia publiczna wciąż jednak nie zna szczegółów pomysłu finansowania służby zdrowia (właśnie „służby”, a nie tylko „ochrony” zdrowia) z bu­ dżetu państwa. Trudno zatem dyskutować o planie, którego praktycznie wciąż nie ma. Odkąd jednak rząd ogłosił plan wprowadzenia tzw. podatku jednolitego, ciężar dyskusji koncentruje się na zmianach w wyso­ kości podatku PIT. O składce na ZUS i NFZ na razie ani słowa – poza tym, że ma zniknąć. Co się stanie, gdy nastąpi zapowiadana przez ministra Radziwiłła likwidacja NFZ? Kto będzie wówczas zarządzał częścią składki przeznaczoną na służbę zdrowia? Wprowadze­ nie centralistycznego modelu budżetowego, w którym do jednego worka zostaną wrzucone wpływy z podat­ listopad 9/2016 

Opinia publiczna nadal nie zna szczegółów pomysłu finansowania służby zdrowia z budżetu państwa

ku jednolitego, w miejsce dotychczas obowiązującego modelu ubezpieczeniowo-zadaniowego, w którym pie­ niądze pozyskiwane ze składki zdrowotnej obywateli były gromadzone przez NFZ i wydawane zgodnie z ich przeznaczeniem, może sprowadzić wiele zagrożeń. Naj­ większym spośród nich jest to, że pieniędzy w systemie ochrony zdrowia od tego nie przybędzie, a wręcz prze­ ciwnie – może ich zabraknąć w związku ze spodzie­ wanym spowolnieniem gospodarki i prognozowanym spadkiem wzrostu PKB, od którego – zgodnie z za­ powiedziami ministra zdrowia – ma zależeć wielkość finansowania służby zdrowia w systemie budżetowym. Powstaje pytanie, czy nie byłoby jednak lepiej skon­ centrować się na racjonalnym wydawaniu dostępnych środków i takiej reformie NFZ, aby system mógł lepiej działać, zamiast niweczyć doświadczenia i osiągnięcia ostatnich niemal dwóch dekad i wracać do wzorców, które już raz się skompromitowały. Czy pomysł likwi­ dacji NFZ nie doprowadzi w krótkim czasie do kata­ strofy i tak już niewydolnego systemu ochrony zdro­ wia? Czy ta reforma nie pociągnie za sobą katastrofy finansów publicznych? A może jednak nie likwidować… Zapowiadana likwidacja NFZ i związana z tym zmiana sposobu finansowania opieki zdrowotnej, bę­ dącej istotnym elementem gospodarki narodowej o sil­ nym walorze społecznym, z zadaniowego na budżeto­ wy niesie ze sobą istotne zagrożenie, które dostrzegają nawet niektórzy przedstawiciele obozu władzy. Obec­ nie, przy wszystkich wadach systemu i niewłaściwych wycenach wielu procedur, finansowanie szpitali przez NFZ wciąż ma jednak ścisły związek m.in. z liczbą przyjmowanych pacjentów. Oznacza to, że pieniądz publiczny „idzie za pacjentem”. Najpierw w szpitalu pojawia się pacjent, a dopiero potem, w wyniku tego zdarzenia, szpital otrzymuje od płatnika, którym jest NFZ, pieniądze za wykonane procedury medyczne. Oznacza to, że w dotychczasowym systemie finanso­ wania wciąż ważny jest pacjent. Jeżeli wprowadzony zostanie system budżetowy, może się okazać, że pacjent przestanie być potrzebny, bo szpital i tak otrzyma swo­ je pieniądze z góry. Pacjent będzie stanowił dla szpitala jedynie zbędny koszt. Łatwo można przewidzieć, jakie będą konsekwencje dla pacjentów. Ponadto można się obawiać, że dyrektorzy szpitali, by poprawić poziom menedżer zdrowia  19


finansowania swoich placówek, zamiast dbać o po­ prawę jakości i skuteczności leczenia pacjentów będą raczej koncentrować się na zdobywaniu przychylno­ ści władzy dysponującej budżetem. Sytuacje takie już przerabialiśmy przed 1989 r. i pamiętamy tego skutki. Z punktu widzenia polityków finansowanie ochrony zdrowia Polaków z budżetu centralnego może brzmieć dobrze. Z punktu widzenia pacjentów – już znacznie gorzej. Jaką bowiem możemy mieć pewność, że do­ stęp do ochrony zdrowia przeciętnego Kowalskiego nie zostanie ograniczony chociażby poprzez centralne sterowanie podażą świadczeń medycznych czy limito­ waną kwotą zapisaną w budżecie na dany rok, nieade­ kwatną do realnego popytu? Jaką siłę przebicia będzie miał minister zdrowia podczas konstruowania budże­ tu państwa wobec pilnych potrzeb innych ministrów resortowych, np. ministra obrony narodowej, ministra rodziny, pracy i polityki społecznej czy ministra spraw wewnętrznych i administracji, nie wspominając już wicepremiera i superministra sprawującego pieczę nad wszystkimi ministerstwami gospodarczymi? Kto nam zagwarantuje, że z centralnego budżetu państwa pie­ niądze pójdą na ochronę zdrowia obywateli, a nie na inne doraźne potrzeby rządu, np. program „Rodzina 500 plus”, „Plan na rzecz odpowiedzialnego rozwoju”, obronę terytorialną czy na program „Mieszkanie plus”? Jest jeszcze czas, aby politycy przemyśleli swoje kon­ cepcje, zastanowili się nad nimi i odpowiedzieli społe­ czeństwu na wszystkie powyższe pytania i wątpliwo­ ści. Z pewnością łatwiej, taniej, a przede wszystkim bezpieczniej dla pacjentów będzie naprawić w syste­ mie finansowania ochrony zdrowia to, co w nim dzisiaj szwankuje, aniżeli niszczyć wieloletni dorobek i rekon­ struować system, który w przeszłości już się skompro­ mitował. Sieć szpitali Opracowane przez Ministerstwo Zdrowia na po­ czątku bieżącego roku mapy potrzeb zdrowotnych, w zamyśle stanowiące docelowo podstawę organizacji i finansowania świadczeń zdrowotnych realizowanych w szpitalach oraz zoptymalizowania liczby oddziałów specjalistycznych, a także koordynacji świadczeń szpi­ talnych i ambulatoryjnych, od początku wzbudziły wiele kontrowersji. Krytyczne opinie na ich temat pły­ nęły ze strony ekspertów, dyrektorów szpitali i władz samorządowych z całej Polski. Okazało się bowiem m.in., że mapy zostały przygotowane nierzetelnie, głównie – naszym zdaniem – z powodu nieaktual­ nych danych źródłowych, wynikających z braku peł­ nej informatyzacji systemu ochrony zdrowia w Polsce. Ponadto mapy te nie mają wiele wspólnego z tym, co czeka nasze społeczeństwo niebawem, czyli zapocząt­ kowaną już zmianą demograficzną, a w konsekwencji zmianą potrzeb zdrowotnych starzejącego się społe­ czeństwa jako całości. Przy okazji konstruowania map 20  menedżer zdrowia 

Fot. www.istockphoto.com

polityka

 Jaką możemy mieć pewność, że dostęp do ochrony zdrowia przeciętnego Kowalskiego nie zostanie ograniczony chociażby poprzez centralne sterowanie podażą świadczeń medycznych?

okazało się, że w wyniku ich wprowadzenia wiele szpi­ tali zniknie z mapy kraju, a liczne oddziały szpitalne zostaną zlikwidowane. Czy o to chodziło autorom map potrzeb zdrowotnych? Jak to się ma do zapisu w pro­ gramie wyborczym PiS, że żaden szpital nie zostanie zlikwidowany? Co ze szpitalami specjalistycznymi? Szpitale spełniające kryteria znalezienia się na „ma­ pie sieci” zostaną podzielone na sześć poziomów w sys­ temie zabezpieczenia świadczeń. Świadczeniodawcy z terenu danego województwa będą kwalifikowani do jednego z tych poziomów. Przy okazji wyszło na jaw, że tzw. sieć szpitali pomija milczeniem szpitale spe­ cjalistyczne (np. o profilu reumatologicznym, ortope­ dycznym lub geriatrycznym), co oznacza, że mogą one po prostu zniknąć. Wiele renomowanych publicznych specjalistycznych placówek szpitalnych, często jedynych w skali kraju, np. Centrum Urazowe w Piekarach Ślą­ skich, Centrum Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich czy Wojewódzki Zespół Reumatologiczny listopad 9/2016


polityka

 rzygotowane mapy potrzeb P zdrowotnych nie mają wiele wspólnego z tym, co czeka niebawem nasze społeczeństwo

w Sopocie, nie zostało uwzględnionych w żadnym z sześciu poziomów kwalifikacji, co faktycznie i prak­ tycznie skazało je na brak finansowania w najbliższych latach, a w konsekwencji na zamknięcie. Najwyraźniej przy tworzeniu map potrzeb zdrowotnych nie uwzględ­ niono wszystkich uwarunkowań demograficznych i epidemiologicznych, co może niebawem zaowocować poważnymi problemami w dostępie do świadczeń me­ dycznych. Jeżeli na ten bezprecedensowy fakt nało­ żymy obserwowane braki w zasobach infrastruktury, w tym powolne likwidowanie wielu oddziałów w ma­ łych szpitalach powiatowych, oraz narastające w skali całego kraju braki w zasobach kadrowych (brak leka­ rzy, szczególnie internistów, chirurgów i geriatrów), to przyszłość nie wygląda obiecująco. Najsmutniejsze w tym wszystkim jest jednak to, że w przyjętych roz­ wiązaniach i metodologii kwalifikowania szpitali do sieci żadnego znaczenia nie będzie miała jakość usług medycznych świadczonych przez te podmioty. Refundacja leków Nowelizacją ustawy o świadczeniach opieki zdro­ wotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw z 18 marca 2016 r. rząd wprowadził bezpłatne leki dla seniorów. Od począt­ ku września br. osoby, które ukończyły 75. rok życia, mają prawo do bezpłatnych leków znajdujących się na liście ogłoszonej przez resort zdrowia. Leki znajdujące się na liście są bezpłatne w określonych wskazaniach, a specjalną receptę wystawiają lekarze POZ. Bezpłatne leki dla seniorów były jedną ze sztandarowych obietnic wyborczych PiS, która została zrealizowana i którą – przy wielu niedoskonałościach programu – należy oce­ nić pozytywnie, ponieważ poprawi ona dostępność far­ listopad 9/2016 

makoterapii chociaż dla części osób starszych. Piszemy „dla części”, ponieważ np. średni okres życia mężczyzn w Polsce to 73 lata i 6 miesięcy… Problemem zgłasza­ nym przez starszych pacjentów jest ponadto możliwość wystawiania recept na bezpłatne leki wyłącznie przez lekarzy POZ. Z informacji Ministerstwa Zdrowia wynika, że zmiana w tym zakresie, tzn. umożliwianie wypisywa­ nia recept na bezpłatne leki również przez lekarzy spe­ cjalistów, będzie możliwa dopiero po – uwaga! – pełnej informatyzacji ochrony zdrowia, która w dalszym cią­ gu jest w powijakach. Kolejnym, ale fundamentalnym problemem w realizacji programu może się okazać brak środków (w przyszłorocznym budżecie to kwota 564,3 mln zł) lub przesuwanie pieniędzy na jego realizację z budżetu przeznaczonego na świadczenia zdrowotne, co zmniejszy dostęp pacjentów do tych świadczeń. Pozostałych obietnic w zakresie refundacji leków na razie nie spełniono. Dalsze zmiany Resort zdrowia szykuje dalsze zmiany w systemie re­ fundacji leków – ale czy zawsze korzystne dla pacjen­ tów i budżetu? Aktualnie konsultowany jest kolejny projekt ustawy o zmianie ustawy o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia ży­ wieniowego oraz wyrobów medycznych i niektórych innych ustaw. Nowelizacja ustawy refundacyjnej ma zrewolucjonizować sposób tworzenia listy leków, do których dopłaca publiczny płatnik. Nowe przepisy mają m.in. pozwolić chorym, którzy wyczerpali już wszystkie dostępne możliwości leczenia, na stosowanie terapii, które jeszcze nie zostały zarejestrowane w Pol­ sce, co obecnie jest zakazane. Refundacja ma być też instrumentem zachęcającym koncerny farmaceutyczne do inwestowania w Polsce. Te firmy, które płacą u nas podatki i prowadzą badania, w zamian otrzymają lep­ sze warunki refundacji. Jednocześnie projekt nie zawie­ ra jednak wskaźników, które pozwoliłyby ocenić taką działalność. Zapis ten wzbudza też inne kontrowersje. Obecnie jest tak, że gdy do aptek wchodzi specyfik objęty refundacją, biznes farmaceutyczny i admini­ stracja publiczna dzielą się ryzykiem finansowym, np. wysokość urzędowej ceny zbytu uzależnia się od zapew­ nienia przez firmę dostaw leku z rabatem. Projekt no­ welizacji ustawy wprowadza zasadniczą zmianę w me­ menedżer zdrowia  21


Fot. PAP/Tomasz Gzell

polityka

L ikwidacja NFZ niesie ze sobą istotne zagrożenie, co dostrzegają nawet niektórzy przedstawiciele obozu władzy

chanizmie dzielenia ryzyka – firma, zamiast udzielać rabatów, miałaby inwestować w badania i rozwój. Omawiany projekt zakłada szerszy dostęp do leków na tzw. choroby ultrarzadkie. Aktualnie wiele z nich nie może być objętych refundacją. Jednocześnie autorzy projektu proponują, by w przypadku leków, które nie mają refundowanego odpowiednika w danym wska­ zaniu, kluczowe było uzasadnienie ceny, a nie – jak obecnie – analiza ekonomiczna. Odejście od konieczno­ ści wykonywania analiz ekonomicznych dla tych leków może spowodować znaczny wzrost wydatków z budże­ tu państwa, ponieważ w projekcie ustawy nie zdefinio­ wano, na czym ma polegać „uzasadnienie ceny”. Jeżeli „uzasadnienie ceny” miałoby być rodzajem kosztorysu podsumowującego wydatki firmy farmaceutycznej na utworzenie i wdrożenie leku (w tym koszty poniesione na badania kliniczne), to należy zauważyć, że weryfi­ kacja takiego kosztorysu jest praktycznie niemożliwa. Absolutnie nieuzasadnione wydaje się ponadto po­ stulowane w projekcie odstąpienie od wymogu poda­ 22  menedżer zdrowia 

wania przez firmy farmaceutyczne cen, po których ich leki są sprzedawane w innych krajach. Refundacja szczepionek Projekt nowelizacji ustawy zakłada również refun­ dację szczepionek kupowanych w aptekach – na zasa­ dach analogicznych jak leki, z przewidzeniem jednak pewnych odmienności z uwagi na specyfikę tych pro­ duktów. Zaproponowano też nowe zasady obejmowania re­ fundacją leków sprowadzanych w ramach importu równoległego, które mają ułatwić ich finansowanie. Zgodnie z projektem, listy refundacyjne mają być publikowane co trzy, a nie – jak obecnie – dwa mie­ siące. Zapewni to, zdaniem autorów projektu, większą stabilność cen zarówno dla pacjentów, jak i dla aptek. Większość proponowanych zmian brzmi obiecująco, natomiast w przypadku tak skomplikowanej materii, jaką jest refundacja leków, diabeł tkwi w szczegółach. Oby te szczegóły nie okazały się zbyt kosztowne dla budżetu i dla nas – pacjentów. Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, a także partnerem i ekspertem Formedis Medical Management and Consulting. Piotr Magdziarz jest prezesem zarządu Formedis Medical Management and Consulting. listopad 9/2016


finanse

Agencja – pilna pomoc dla nieuleczalnie chorych szpitali

Jak wyjść ze spirali długów

Fot. Gettyimages/ PW Illustration

Polskie zakłady opieki zdrowotnej pobiły kolejny rekord – szkoda, że w niechlubnej dziedzinie… Otóż ich zadłużenie osiągnęło najwyższy od 1999 r. poziom niemal 11 mld zł. Jednym z najnowszych pomysłów na oddłużenie ZOZ-ów jest utworzenie Agencji Rozwoju Szpitalnictwa – podmiotu, który miałby wesprzeć niektóre najbardziej zadłużone szpitale, mając w zamian wpływ na odbywające się tam procesy restrukturyzacyjne.

listopad 9/2016 

menedżer zdrowia  23


finanse

Utworzenie Agencji Rozwoju Szpitalnictwa ma głęboki sens, pod warunkiem że podejmie ona czynną działalność, a nie będzie jedynie biurokratyczną strukturą przelewającą pieniądze i sprawującą formalny nadzór

wotnych służyły właśnie temu, a nie spłacaniu starych zobowiązań i czasami horrendalnych odsetek od nich, kosztów sądowych czy komorniczych. Kto tak naprawdę jest zadłużony i dlaczego?

To jest bardzo ważne pytanie, bo zadłużenie nie do­ tyczy wszystkich szpitali i nie w takim samym stopniu. Nawet niezbyt głęboka analiza danych Ministerstwa Zdrowia wskazuje, jak bardzo w ciągu ostatnich 10 lat zmieniło się zadłużenie szpitali zorganizowanych w for­ mie SPZOZ-ów nie tylko ogółem, lecz także w zależ­ ności od ich organów założycielskich i województw, w jakich one działają. Analiza zobowiązań wyma­ galnych, grupowanych w jednej tabeli sprawozdania MZ, pokazuje, że jeżeli spadły zobowiązania wyma­ galne, to niestety nie w grupie zakładów utworzonych przez jednostki centralne, gdzie one wręcz wzrosły – Nie jest to pomysł nowy. Pojawia się zatem pytanie, z 532 mln zł na koniec 2005 r. do ponad 580 mln zł na czy zostanie zrealizowany w taki sposób, że rzeczywiś­ 30 czerwca 2016 r. W tym czasie zobowiązania wyma­ cie uzdrowi leczonych, a nie będzie tylko miejscem galne zakładów utworzonych przez jednostki samorzą­ kolejnych synekur i utopionych milionów, a może mi­ du terytorialnego spadły z 2717 mln zł do 1267 mln zł, czyli o blisko 60 proc. Analiza drugiej prezentowanej liardów złotych. tabeli, pokazującej rozkład zadłużenia ogółem i wyma­ Jedenaście miliardów długu galnego wg województw oraz zakładów podlegających Według danych prezentowanych przez Minister­ MON i MSW (a gdzie się podziały zakłady podlegające stwo Zdrowia, zadłużenie wszystkich samodzielnych MZ?) prowadzi do kolejnych ciekawych wniosków. Na koniec 2005 r. „czerwoną latarnią” było nie­ publicznych zakładów opieki zdrowotnej na koniec I półrocza 2016 r. wyniosło ponad 10,97 mld zł. Jest to wątpliwie województwo dolnośląskie, które miało najwyższa kwota od startu reformy systemu w 1999 r. 1488,7 mln zł zobowiązań ogółem, w tym 1031,8 mln zł Warto pamiętać, że w tym czasie w zakłady opieki zobowiązań wymagalnych, co dawało odpowiednio zdrowotnej (czy – jak kto woli – podmioty lecznicze) 15 proc. i 20 proc. sumy zobowiązań w skali całego wpompowano miliardy złotych w ramach programów kraju. Jednak na 30 czerwca 2016 r. zobowiązania ogó­ zarówno rządowych: pożyczki restrukturyzacyjnej łem w tym województwie wynosiły 688 mln zł przy zo­ z 2005 r., programu „B” i programu „Ratujmy Pol­ bowiązaniach wymagalnych w wysokości 99,3 mln zł, skie Szpitale”, jak i samorządowych: dobrowolnych czyli po raz kolejny odpowiednio 6,3 proc. i 5,1 proc. wsparć własnych szpitali i obowiązkowego pokrywa­ w skali całego kraju. Pokazuje to, że w tym wojewódz­ nia ich strat zgodnie z ustawą o działalności leczniczej. twie spadły zobowiązania, a sytuacja szpitali w porów­ Wartości łącznej kwoty tych wsparć nigdy chyba nie naniu z całym krajem znacznie się poprawiła. Podobna oszacowano, ale wysoce prawdopodobne, że może ona sytuacja jest w województwie pomorskim, gdzie zobo­ wynosić kolejne 10 mld zł. wiązania ogółem spadły z 836,7 mln zł do 188,2 mln zł, Jeżeli dodamy, że w tym czasie przekształcono w spół-­ a zobowiązania wymagalne z 563,8 mln zł do 3,2 mln zł. ki kapitałowe bądź po prostu sprzedano prywatnym Po przeciwnej stronie znajdują się województwa: mazo­ inwestorom blisko 100 polskich szpitali, wcześniej uj­ wieckie, kujawsko-pomorskie, lubelskie, podkarpackie mowanych w ministerialnych zestawieniach, to skala czy wielkopolskie, w których zobowiązania znacznie pogłębienia się zadłużenia staje się jeszcze większa. wzrosły. Wypada także wskazać województwo opol­ Co prawda skonwertowano wiele długów w zobowią­ skie, gdzie zobowiązania szpitali były stosunkowo ni­ zania długoterminowe, co powoduje z kolei, że ska­ skie przez cały ten okres. la zobowiązań wymagalnych jest znacznie mniejsza niż w 2005 r., lecz zobowiązania te są często bardziej Znaczenie odpowiedniego nadzoru toksyczne od „zwyczajnych” wymagalnych, o czym za Nie będzie więc chyba zbyt pochopny wniosek, że chwilę. Warto także pamiętać, że od 2005 r. blisko zła sytuacja finansowa szpitali nie jest zjawiskiem po­ dwukrotnie wzrósł budżet NFZ, co wpływa na przy­ wszechnym, ale zależy od polityki zdrowotnej i nadzo­ chody polskich szpitali i możliwość regulowania przez ru prowadzonego przez właścicieli w poszczególnych nie zobowiązań. Ich skala jest jednak na tyle duża, że regionach. Na Dolnym Śląsku i Pomorzu zwłaszcza wymaga to szybkiej, ale rozsądnej interwencji państwa, urzędy marszałkowskie prowadziły aktywną politykę aby pieniądze przeznaczone na świadczenie usług zdro­ w stosunku do podległych sobie szpitali, dokonując

24  menedżer zdrowia 

listopad 9/2016


finanse

Fot. Gettyimages/ Fanatic Studio

 Według danych Ministerstwa Zdrowia zadłużenie wszystkich SPZOZ-ów na koniec pierwszego półrocza 2016 r. wyniosło ponad 10,9 mld zł. Jest to najwyższa kwota od startu reformy systemu w 1999 r.

wielu, często głośno oprotestowywanych konsolidacji, a także wspierając je finansowo znacznymi kwotami. Także w tych województwach wiele szpitali prze­ kształcono w spółki prawa handlowego, co miało skut­ ki uboczne w postaci ich zniknięcia z prezentowanych przez Ministerstwo Zdrowia zestawień zbiorczych. Pojawia się w tym miejscu pytanie o kondycję nowo utworzonych spółek, choć wymiana informacji mię­ dzy szpitalami powiatowymi w ramach Konsorcjum Dolnośląskich Szpitali Powiatowych wskazuje, że przekształcone szpitale radzą sobie całkiem nieźle. Nie zmienia to oczywiście faktu, że odbywa się to kosztem drastycznych oszczędności. Przedstawiony wcześniej poziom zobowiązań wymagalnych zakładów utworzo­ nych przez jednostki centralne dość marnie świadczy o umiejętnościach nadzorczych tej grupy właścicieli, czyli przede wszystkim Ministerstwa Zdrowia. Z nadzorem właścicielskim związana jest też jakość zarządzania poszczególnymi jednostkami. Wielokrot­ nie twierdziłem, że zarządcy polskich szpitali stanowią bardzo wysoko wykwalifikowaną grupę, ponieważ za­ rządzanie organizmami działającymi w tak trudnych warunkach – braku zasobów finansowych i ludzkich – to „wyższa szkoła jazdy”. Jednak i tutaj znajdują się osoby, które nie dbają o dyscyplinę finansową powie­ rzonych im szpitali czy dokonują nadmiernych inwe­ stycji, niedających nadziei na zwrot włożonego kapita­ łu. Wiąże się z tym dodatkowo strumień pieniędzy ze środków unijnych, które w niektórych miejscach były listopad 9/2016 

wykorzystywane bardzo niefrasobliwie. Uruchamiano oddziały, kupowano sprzęt medyczny czy inwestowano w infrastrukturę, nie mając odpowiednich środków na wkład własny bądź na utrzymanie trwałości projektów. Ten problem, mam nadzieję, zostanie rozwiązany po­ przez nowo wprowadzony IOWISZ. Inną obserwacją wymagającą pogłębionej analizy jest to, że w najgorszej sytuacji są szpitale, w których często dochodzi do protestów pracowniczych – czy to wszystkich pracowników, czy tylko określonych ich grup. Obserwujemy to na Dolnym Śląsku, a prawdo­ podobnie ten mechanizm jest powszechny w całym kraju, co oznacza, że na sytuację finansową szpitali wpływa postawa funkcjonujących w nich grup zawo­ dowych. Przelewanie z pustego w próżne Obiektywnym czynnikiem wpływającym na drama­ tyczną sytuację finansową polskich szpitali jest brak zasobów finansowych pozwalających na ich działal­ ność. Jedne sobie z tym radzą kosztem drastycznych oszczędności, inne stopniowo toną. Dla niektórych dy­ rektorów i ich organów właścicielskich jedynym argu­ mentem na obronę jest niski kontrakt szpitala lub zbyt niska wycena punktu rozliczeniowego. Dotychczas stosowane sposoby rozwiązywania tych problemów przez organizatorów opieki zdrowotnej to majstrowanie przy algorytmie podziału środków z NFZ na województwa, naciskanie na zwiększenie menedżer zdrowia  25


finanse

kontraktów dla najbardziej zadłużonych szpitali czy wpływanie na takie zmiany taryf bądź wprowadzanie takich wskaźników, które byłyby dla nich korzystne. Było to jednak tylko przesypywanie z kieszeni do kie­ szeni. Innym pomysłem było oddłużanie – gremialne lub dotyczące konkretnych jednostek. Nigdy lub pra­ wie nigdy nie przynosiło to oczekiwanych skutków, gdyż większość dokapitalizowanych szpitali ponownie wpadała w spiralę długów. Najprawdopodobniej wpro­ wadzenie systemu budżetowego także w tych szpita­ lach nie pomoże, bo nie zlikwiduje przyczyn ich cią­ głego zadłużania się. Zresztą każdy zna przynajmniej kilka przykładów, kiedy wsparcie konkretnego szpitala wystarczało na kilka lat, a czasami tylko na kilka mie­ sięcy. Wspieranie nieporadności? Kiedy teraz rozprawia się nad kolejnym programem oddłużeniowym, dają się słyszeć głosy wskazujące na wręcz niemoralność takiego działania. Wicemarszałek województwa opolskiego Roman Kolek nazwał tego typu działanie wręcz deprawującym. I trudno się z nim nie zgodzić, bo po raz kolejny wsparcie dostaną ci, któ­ rzy dotąd sobie nie radzili, bez wglądu w przyczyny ich problemów. Akurat wypowiedź Romana Kolka jest miarodajna, bo jak wskazałem wcześniej, wojewódz­ two opolskie ma najmniejszy problem z zadłużeniem swoich jednostek. Słychać w niej potencjalną frustrację wszystkich tych, którzy radzili sobie w trudnych wa­ runkach, za co zostaną na swój sposób ukarani – nie dostaną pieniędzy, które mogłyby zostać wykorzysta­ ne na inwestycje czy poprawę wynagrodzeń pracowni­ czych. Takie uczucia będą towarzyszyć organom zało­ życielskim, dyrektorom, ale także pracownikom tych szpitali. Kosztowne zadłużenie zadłużonych Pozostawiając jednak na boku kwestię przyczyn długów – długi po prostu są. Blisko 2 mld zobowią­ zań wymagalnych, po które coraz częściej sięgają ko­ mornicy, oraz zobowiązania długoterminowe, które w znacznym procencie są własnością tzw. parabanków. Obsługa tych zobowiązań wiąże się z koniecznością płacenia znacznych odsetek i innych opłat umownych, które obciążają i tak ubogie budżety wielu szpitali. Są to pieniądze, które wolą ustawodawcy zostały prze­ znaczone na finansowanie świadczeń zdrowotnych, zaś płyną w zupełnie innym kierunku. Dziwne, że do tej pory Ministerstwo Zdrowia się nie zainteresowało, ile wynosi ogólna kwota zobowiązań publicznych szpitali w parabankach. Według doniesień medialnych (forsal. pl – październik 2016 r.) w samych szpitalach pod­ ległych Urzędowi Marszałkowskiemu Województwa Lubelskiego kwota ta wynosi 66 mln zł, a na Pomorzu ponad 70 mln zł. To samo źródło podaje, że podleg­ łe Ministerstwu Zdrowia Centrum Zdrowia Dziecka 26  menedżer zdrowia 

tylko w ubiegłym roku pożyczyło tam 40 mln zł. Jest to sytuacja, która powinna być jak najszybciej opano­ wana, gdyż koszty obsługi tych zobowiązań są bardzo wysokie i poprzez spiralę długów wcześniej czy później doprowadzą do kolejnego krachu. Pomysły drugiej świeżości, lecz pierwszej pilności Pomysły utworzenia specjalnej organizacji, która za­ jęłaby się oddłużeniem szpitali i jednoczesnym uzdro­ wieniem ich działalności, mają kilkanaście lat. Nawet ostatnie próby zaangażowania do tego Agencji Rozwoju Przemysłu, która kredytowała zadłużone szpitale, wy­ wodzą się z tego samego nurtu myślowego. Blisko 12 lat temu sam opracowałem projekt utworzenia spółki specjalnego przeznaczenia Urzędu Marszałkowskiego Województwa Dolnośląskiego, która miała dyspono­ wać środkami pozwalającymi na oddłużenie wybra­ nych szpitali, tworząc dla nich jednocześnie programy naprawcze i nadzorując ich realizację. Wydaje się, że utworzenie proponowanej Agencji Rozwoju Szpitalnic­ twa ma głęboki sens, pod warunkiem że podejmie ona czynną działalność, a nie będzie jedynie biurokratyczną strukturą przelewającą pieniądze i sprawującą formalny nadzór. Niezależnie od potrzeby dofinansowania całego systemu trzeba uzdrowić wreszcie grupę kilkunastu, może kilkudziesięciu szpitali, których wyniki finanso­ we ciągną na dno wszystkich. Pozwoli to także znacz­ nie efektywniej wykorzystywać pieniądze przeznaczone na finansowanie usług zdrowotnych. Ponownie cytując forsal.pl – tylko trzy szpitale: Instytut „Pomnik – Cen­ trum Zdrowia Dziecka”, Centrum Zdrowia Matki Pol­ ki i Regionalny Szpital Specjalistyczny w Grudziądzu są zadłużone łącznie na 1,11 mld zł, co stanowi blisko 10 proc. zobowiązań wszystkich szpitali. Jak powinna działać Agencja? Proponując zasady działania Agencji, pozwolę sobie wykorzystać niektóre pomysły sprzed 12 lat, które su­ gerowałem na Dolnym Śląsku. W pierwszym rzędzie należałoby przeprowadzić inwentaryzację wszystkich zobowiązań posiadanych przez szpitale publiczne i wy­ brać w sposób transparentny te, którym pomoc jest po prostu niezbędna. Po uszeregowaniu tych szpitali w kolejności pilności pomocy Agencja rozpoczęłaby konkretne działania. Przeprowadziłaby rzetelny audyt pierwszego szpitala, wskazujący na przyczyny jego za­ dłużania się, a następnie w porozumieniu z dyrekcją i organem właścicielskim stworzyłaby rzetelny pro­ gram naprawczy. Jeżeli wymagałoby to urealnienia kontraktu z płatnikiem publicznym, to trzeba by to zrobić, ale niewykluczone, że wystarczyłyby sensow­ ne zmiany organizacyjne. W kolejnym etapie Agencja skupiłaby zobowiązania wymagalne i zobowiązania w instytucjach finansowych, ale też bankach, stając się kolejnym wierzycielem szpitala. Jeżeli szpital będzie realizował program naprawczy i utrzymywał dyscypli­ listopad 9/2016


Fot. Gettyimages/ Fanatic Studio

finanse

nę finansową, z każdym rokiem część jego zobowią­ zań wobec Agencji (np. 15 proc.) będzie umarzana. Jak łatwo policzyć, całkowite umorzenie nastąpiłoby po ok. 7 latach. Taki okres utrzymywania dyscypli­ ny finansowej stanowiłby znaczne zabezpieczenie, że kultura organizacyjna szpitala ulegnie takiej sanacji, że bez zmiany warunków zewnętrznych nie będzie się on zadłużał tak jak do tej pory. Ten mechanizm doty­ czyłby wszystkich szpitali objętych programem. Że to niesprawiedliwe wobec innych – trudno, ale wydaje się to jedynym wyjściem. Jeżeli szpitale nie realizowałyby programów, byłyby likwidowane, a na ich miejsce po­ wstawałyby nowe jednostki działające w niezbędnym zakresie. Trudno ad hoc oszacować koszty takiego programu. Może byłyby to 2 mld zł, a może 5 mld – najpierw trzeba przeprowadzić inwentaryzację zobowiązań i wy­ brać potencjalnych beneficjentów. Program może być zresztą rozłożony na kilka lat. Ale niezależnie od do­ finansowania systemu w całości trzeba w końcu sen­ sownie reanimować tych najgorszych. Zwłaszcza że są wśród nich najwięksi. Zupełnie na marginesie – rze­ telny audyt w tych szpitalach może wskazać także na niedoszacowanie wielu taryf, co będzie doskonałym materiałem dla prac Agencji Oceny Technologii Me­ dycznych i Taryfikacji. Na koniec jedno zastrzeżenie. Jak wskazałem wcześ­ niej, Ministerstwo Zdrowia nie popisywało się przez lata listopad 9/2016 

Wiele długów polskich szpitali skonwertowano w zobowiązania długo­ terminowe, co powoduje, że skala zobowiązań wymagalnych jest znacznie mniejsza niż w 2005 r., lecz zobowiązania te są często bardziej toksyczne

jako organ nadzorujący swoje jednostki, które w naj­ większym stopniu są „flagowymi dłużnikami”. Jeżeli powstanie Agencja Rozwoju Szpitalnictwa, to mam na­ dzieję, że jej pracownikami nie będą ci sami specjaliści, którzy poprzednio te szpitale nadzorowali. Pracowników Agencji, która powinna być zespołem wysoko wykwa­ lifikowanych osób, trzeba będzie poszukać w firmach prywatnych, a nie będą to ludzie tani. Ten wydatek chy­ ba jednak też warto ponieść. Maciej Biardzki menedżer zdrowia  27


ranking

Fot. Gettyimages/Alberto Ruggieri

Jarosław Sachajko najaktywniejszym posłem Komisji Zdrowia

PSZCZOŁY 2016 I TRUTNIE W naszym rankingu nie chodziło o wskazanie posłów najlepszych czy obecnie najpopularniejszych, ale najbardziej pracowitych. Wierzymy, że jest to ważny element oceny, a w przyszłości przełoży się najpewniej na popularność. Naszym celem była promocja tych, którzy doskonale wiedzą, do czego służy legitymacja poselska, i używają jej w interesie swoich wyborców. Legitymacja ta daje posiadaczowi trzy ważne na­ rzędzia – takie, o których zwykli śmiertelnicy mogą jedynie pomarzyć. Chodzi o możliwość wystąpień na forum Sejmu, stawiania pytań bieżących i zapytań oraz drążenia spraw za pomocą interpelacji. Cóż, trzeba przyznać, że narzędzia te marnują się w rękach Ewy Kopacz, Andrzeja Sośnierza i Alicji Kaczorowskiej. Są za to świetnym orężem w rękach Jarosława Sachajki, Pawła Skuteckiego i Małgorzaty Zwiercan. Zwraca też 28  menedżer zdrowia 

uwagę fakt, że z grona szefów komisji (przewodniczą­ cego i wiceprzewodniczących) trójka znajduje czas na korzystanie ze swoich uprawnień dla dobra wyborców – są to Beata Małecka-Libera, Marek Ruciński i To­ masz Latos. Trójka – szkoda, że nie wszyscy… Jak punktowaliśmy? Wzięliśmy pod uwagę jedynie obecnych – choć i tak nie wszystkich – członków sejmowej Komisji Zdrowia. listopad 9/2016


ranking

Fot. iStockphoto.com

KTO, GDZIE I KIEDY Aktywność posłów z Komisji Zdrowia

Bartosz Arłukowicz

PO

przewodniczący

Wypowiedzi

Zapytania i pytania bieżące

Interpelacje

25

1

0

Joanna Kopcińska

PiS

wiceprzewodnicząca

35

10

8

Tomasz Latos

PiS

wiceprzewodniczący

32

6

20

Beata Małecka-Libera

PO

wiceprzewodnicząca

20

19

33

Marek Ruciński

N

wiceprzewodniczący

23

1

35

Andrzej Sośnierz

PiS

wiceprzewodniczący

2

0

1

Alicja Chybicka

PO

14

4

10

Anna Czech

PiS

10

7

5 6

Katarzyna Czochara

PiS

29

3

Tadeusz Dziuba

PiS

31

3

5

Barbara Dziuk

PiS

46

6

19

Lidia Gądek

PO

60

2

33

Elżbieta Gelert

PO

10

3

5

Teresa Glenc

PiS

9

3

8

Marek Hok

PO

23

1

15

Józefa Hrynkiewicz

PiS

25

0

9

Alicja Kaczorowska

PiS

3

1

0

Ewa Kopacz

PO

12

0

0 18

Władysław Kosiniak-Kamysz

PSL

82

4

Bernadeta Krynicka

PiS

49

5

8

Gabriela Masłowska

PiS

46

8

11

Kazimierz Matuszny

PiS

2

12

1

Rajmund Miller

PO

17

1

0

Krzysztof Ostrowski

PiS

13

3

5

Zbigniew Pawłowicz

PO

2

0

42

Elżbieta Radziszewska

PO

23

0

1

Jarosław Sachajko

Kukiz’15

58

18

202

Paweł Skutecki

Kukiz’15

24

9

145

Józefa Szczurek-Żelazko

PiS

51

1

20

Jolanta Szczypińska

PiS

7

4

4

Krzysztof Szulowski

PiS

45

5

11

Krystyna Wróblewska

PiS

22

5

26

Marian Zembala

PO

17

3

8

Wolni i Solidarni

135

1

62

Małgorzata Zwiercan

Posłów Jerzego Kozłowskiego (Kukiz’15), Radosława Lubczyka (Nowoczesna) i Grzegorza Raczaka (PiS) nie sklasyfikowaliśmy, bo przystąpili do komisji dopiero w połowie tego roku, nie przepracowali więc w niej – tak jak reszta – całego roku. A przypomnijmy: kaden­ cja obecnego Sejmu zaczęła się 12 listopada 2015 r., więc zliczyliśmy aktywności posłów dokładnie do listopad 9/2016 

11 listopada 2016 r. Posłużyliśmy się oficjalnymi da­ nymi Sejmu. Nie braliśmy pod uwagę liczby migawek w telewi­ zyjnych wiadomościach ani programów publicystycz­ nych czy udziału w konferencjach. Liczyły się dla nas jedynie oficjalne wystąpienia na forum Sejmu, stawianie zapytań i pytań bieżących oraz wnoszenie interpelacji. menedżer zdrowia  29


i

cja en

a Gazet

am i ńs

ki

g /A

Fot. Sławomir K

Fot. PAP/M

Fot. Dawid Cha lim on iu

ra

arc in O

ba

Fot. PAP/Przemysław Piątk ows ki

Fot. PAP/Tyt us Ż

mi j ew

sk

Ag k/

Ga cja en

zeta

Ranking „Menedżera Zdrowia”

16

Joanna Kopcińska

PiS

79

Za interpelację przyznawaliśmy 3 punkty, za zapytanie 2, a za wypowiedź 1.

17

Marek Hok

PO

70

18

Katarzyna Czochara

PiS

53

19

Alicja Chybicka

PO

52

Jarosław Sachajko

Kukiz’15

700

19

Tadeusz Dziuba

PiS

52

2

Paweł Skutecki

Kukiz’15

477

19

Józefa Hrynkiewicz

PiS

52

3

Małgorzata Zwiercan

Wolni i Solidarni

323

22

Marian Zembala

PO

47

4

Lidia Gądek

PO

163

23

Teresa Glenc

PiS

39

5

Beata Małecka-Libera

PO

157

23

Anna Czech

PiS

39

6

Władysław Kosiniak-Kamysz

PSL

144

25

Krzysztof Ostrowski

PiS

34

7

Marek Ruciński

N

130

26

Elżbieta Gelert

PO

31

8

Zbigniew Pawłowicz

PO

128

27

Kazimierz Matuszny

PiS

29

9

Barbara Dziuk

PiS

115

28

Bartosz Arłukowicz

PO

27

10

Józefa Szczurek-Żelazko

PiS

113

28

Jolanta Szczypińska

PiS

27

11

Krystyna Wróblewska

PiS

110

30

Elżbieta Radziszewska

PO

26

12

Tomasz Latos

PiS

104

31

Rajmund Miller

PO

19

13

Gabriela Masłowska

PiS

95

32

Ewa Kopacz

PO

12

14

Krzysztof Szulowski

PiS

88

33

Andrzej Sośnierz

PiS

5

15

Bernadeta Krynicka

PiS

83

33

Alicja Kaczorowska

PiS

5

30  menedżer zdrowia 

zeta ha

ski łow

gor z

M ic

l

Fot. PAP/Grze

a Ga n cj ge i/A

Fot. PAP/Andrze jG ry g ie

Fot. Sławomir

Pie t

r

a zk us

Ka m ińs k

1

Fot. PAP/Ra dek

TRUTNIE

PSZCZOŁY

ranking

listopad 9/2016


ranking

Punkt za wypowiedź Każdy udział w debacie sejmowej był dla nas waż­ ny. Przygotowanie własnej prezentacji czy też szybkiej riposty ma swoją wagę i wpływa na to, co zostanie uwzględnione i zacznie obowiązywać jako prawo, a co będzie odrzucone. Wystąpienia mają zatem wpływ na ostateczny bieg spraw. Tu zwraca uwagę wielka aktyw­ ność posłanki Małgorzaty Zwiercan z małego, liczą­ cego zaledwie kilka osób koła Wolni i Solidarni. Jest też w Komisji trójka posłów, którzy najwyraźniej nie wierzą w sens zajmowania głosu z trybuny sejmowej – Kazimierz Matuszny, Zbigniew Pawłowicz i Andrzej Sośnierz. Każdy z nich wystąpił ledwo dwa razy. Dwa punkty za zapytanie i pytanie bieżące Za każde wystąpienie przyznawaliśmy punkt, ale za zapytanie już dwa. Bo przygotowanie zapytania wyma­ ga znacznie większego nakładu pracy, a właśnie o pra­ cowitość w naszym rankingu chodziło najbardziej. Poza tym zadanie zapytania wymaga znajomości rzeczy – to wszystko procentuje dla wyborców. Trafnie postawione pytania to domena Beaty Małeckiej-Libery, posłanka chce i potrafi posługiwać się tą bronią. Natomiast Józefa Hrynkiewicz, Ewa Kopacz, Zbigniew Pawłowicz i Elżbie­ ta Radziszewska stawiać pytać nie muszą albo nie chcą. Trzy punkty za interpelację Najtrudniejszą formą poselskiej aktywności jest składanie interpelacji. Wymaga bowiem nie tylko pra­

cochłonnego przygotowania, lecz także wrażliwości na sprawy z pozoru drobne, ale dla zainteresowanych bar­ dzo uciążliwe. Warto przy tej okazji zwrócić uwagę na postawę posła Zbigniewa Pawłowicza. Nie lubi wystę­ pować na trybunie, nie wierzy w skuteczność stawiania zapytań i pytań bieżących, ale ostro zakasuje rękawy, gdy chodzi o pisanie interpelacji. Nie on jednak jest mistrzem w tej kategorii. Palma pierwszeństwa należy się dwóm posłom z Kukiz’15 – Jarosławowi Sachajce i Pawłowi Skuteckiemu. Ich wy­ nik jest imponujący. Fakt, że jedyni reprezentanci tego ugrupowania w Komisji Zdrowia zajmują dwa pierwsze miejsca, świadczy o tym, że w skuteczność ich skła­ dania wierzy całe ugrupowanie, a posłom pomagają wyspecjalizowani współpracownicy. Z korzyścią dla wyborców. Ostateczny wynik Ostateczny wynik rankingu obliczyliśmy, sumując wyniki ze wszystkich kategorii według wzoru: punkt za każde wystąpienie + dwa punkty za każde zapy­ tanie + trzy punkty za każdą interpelację = wynik. Gratulujemy i dziękujemy zwycięzcom. A posłom z dołu tabeli życzymy więcej odwagi w korzystaniu z narzędzi, które prawo dało im do ręki, by w imieniu swoich wyborców, pozbawionych podobnych przywile­ jów, ich używali. Opracował: Bartłomiej Leśniewski

Biegu spraw trzeba pilnować Rozmowa z Jarosławem Sachajko, posłem Kukiz’15, zwycięzcą rankingu najaktywniejszych posłów sejmowej Komisji Zdrowia Gratulujemy zwycięstwa w rankingu. Miło odbierać takie gratulacje, bo potwierdzają one trafność założenia, że warto korzystać z legitymacji poselskiej nie tylko po to, by załatwiać sprawy ustro­ jowe czy fundamentalne, lecz także po to, by załatwiać zwykłe sprawy, zwykłych ludzi, czy zwyczajnie patrzeć władzy na ręce. A załatwienie tych zwykłych spraw nie zawsze wymaga zwoływania posiedzeń plenarnych czy publicznych wystąpień. Wymaga za to pracy, pochy­ lenia się nad sprawą, upomnienie o nią w konkretnym urzędzie. Stąd pomysł, by sięgać po interpelacje i zapytania? Tak. To dobra instytucja, lepsza niż po prostu wysła­ nie pisma. Odpowiedź na interpelację jest przy okazji oficjalnym stanowiskiem ministerstwa, swego rodzaju

listopad 9/2016 

wykładnią, można się na taką interpelację powoływać przy wyjaśnianiu innych spraw. Pan takich interpelacji i zapytań złożył kilka czy nawet kilkanaście razy więcej niż przeciętny poseł komisji. Dlaczego? Bo uważam to za skuteczne narzędzie, nie waham się prosić swoich współpracowników o pomoc w ich przy­ gotowaniu, uważam, że warto poświęcić im więcej cza­ su i energii. Drugi powód jest niezależny ani od nich, ani ode mnie – tylko od urzędników. Często się zda­ rza, że odpowiedzi urzędników są mętne i ogólnikowe, „aby zbyć”. Cóż: biegu spraw trzeba pilnować, prosić o konkretną, ponowną interpelacją w tej samej spra­ wie. Z satysfakcją muszę odnotować, że na szczęście tego typu nieprawidłowości zdarzają się dziś rzadziej niż na początku kadencji.

menedżer zdrowia  31


opieka domowa

Fot. iStockphoto.com

Minimapa potrzeb zdrowotnych psychiatrycznego leczenia środowiskowego

Oddział otwarty W Polsce powoli zaczyna się szacować koszty poszczególnych chorób, a więc nie tylko samego leczenia, lecz także zasiłków chorobowych, rent i opieki społecznej. Nie jest to zadanie łatwe, a do tego ma daleko idące konsekwencje. Przykładowo, choroby psychiczne, jako choroby przewlekłe, kosztują ZUS zapewne więcej, niż wynoszą wydatki NFZ na leczenie chorych, chociażby z uwagi na renty czy zwolnienia lekarskie. Choroby psychiczne ujawniają się najczęściej w mło­ dym wieku i w wielu wypadkach praktycznie unie­ możliwiają choremu podjęcie pracy. Jednak nie każ­ dy chory musi być na rencie – z chorobą psychiczną można skończyć studia i pracować. Dopóki jednak opieka medyczna nad pacjentem psychiatrycznym bę­ dzie ograniczać się jedynie do cyklicznego zamykania w szpitalach w chwilach pogorszenia i nawrotu choro­ by, dopóty chory nie będzie mieć szans na pracę. Nie zamykać w szpitalach Jeszcze kilkadziesiąt lat temu chorzy na depresję byli zamykani na oddziałach szpitalnych, a dzisiaj więk­ szość z nich może prowadzić normalne życie, jeśli są 32  menedżer zdrowia 

odpowiednio leczeni. Podobny postęp mógłby dotyczyć innych przypadłości psychiatrycznych. Zbadano to na przykładzie schizofrenii, jednego z najczęstszych w Polsce schorzeń psychiatrycznych. Dane z raportu ,,Schizofrenia. Perspektywa społecz­ na. Sytuacja w Polsce” przygotowanego wspólnie przez Fundację Ochrony Zdrowia Psychicznego oraz Polskie Towarzystwo Psychiatryczne wskazują, że największy wpływ na utratę pracy i przechodzenie na rentę miały hospitalizacje – pacjenci, którzy pracowali w chwili po­ stawienia diagnozy, a byli hospitalizowani pięć i więcej razy, w 93 proc. przypadków tracili pracę, a w grupie, która w szpitalu była raz lub dwa razy, odsetki te wy­ nosiły odpowiednio 53 i 59 proc. listopad 9/2016


opieka domowa

Zdaniem ekspertów oznacza to, że unikanie pobytów w szpitalu może być jednym ze sposobów, by utrzymać chorych na schizofrenię w rolach społecznych. Dodatko­ wo raport dowodzi, że zapobieganie wykluczeniu cho­ rych na schizofrenię z życia społecznego i zawodowego jest opłacalne. Wynika z niego bowiem, że koszty po­ średnie schizofrenii (związane z niezdolnością do pracy) są dwukrotnie wyższe niż wydatki NFZ na świadczenia zdrowotne dla pacjentów z tym schorzeniem oraz na refundację leków dla nich – w 2009 r. wyniosły one od­ powiednio 907 mln, niecałe 450 mln oraz 112 mln zł. Siły opieki środowiskowej W przypadku opieki środowiskowej zespół profesjo­ nalistów udaje się do pacjenta w miejsce jego zamiesz­ kania i tam mu pomaga, bada go, podaje leki i radzi, co robić. Jest to najlepsza forma, by nie wyrywać pa­ cjenta z jego środowiska, by przebywał nadal w domu i pracy, ale jednocześnie by można mu było pomagać w sensie medycznym i społecznym. Jednak w Polsce, pomimo zauważalnych zmian w tym zakresie, nadal alternatywne wobec hospitalizacji formy leczenia pa­ cjentów psychiatrycznych są mało dostępne. W 2016 r. jest zakontraktowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia zaledwie 127 zespołów leczenia środowisko­ wego dla pacjentów psychiatrycznych, a powinno ich być ok. 400–500 w skali kraju. Wykaz zespołów leczenia środowiskowego W 2016 r. na podstawie kontraktu z NFZ działa w Polsce 127 zespołów leczenia środowiskowego: • Małopolski OW NFZ – 14 zawartych umów (Gor­ lice, Będzin, Kraków (4), Wadowice, Brzesko, My­ ślenice, Mszana Dolna, Olkusz, Oświęcim, Tuchów, Chrzanów), • Dolnośląski OW NFZ (Wrocław) – 14 zawartych umów (Milicz, Ząbkowice Śląskie, Wrocław (5), Le­ gnica, Wałbrzych, Lubin, Bolesławiec, Kłodzko, Gło­ gów, Kamienna Góra), • Kujawsko-Pomorski OW NFZ (Bydgoszcz) – 5 za­ wartych umów (Bydgoszcz (3), Włocławek, Toruń), • Lubelski OW NFZ (Lublin) – 15 zawartych umów (Lublin (9), Radzyń Podlaski, Zamość, Kraśnik, Par­ czew, Chełm, Biała Podlaska), • Lubuski OW NFZ (Zielona Góra) – 1 zawarta umo­ wa (Gorzów Wielkopolski), • Łódzki OW NFZ (Łódź) – 8 zawartych umów (Łódź (6), Konstantynów Łódzki, Sieradz), • Mazowiecki OW NFZ (Warszawa) – 14 zawartych umów (Warszawa (8), Radom, Ząbki, Gostynin, Ra­ dzymin, Piaseczno, Pruszków), • Opolski OW NFZ (Opole) – 2 zawarte umowy (Nysa, Opole), • Podkarpacki OW NFZ (Rzeszów) – 7 zawartych umów (R zeszów (4), Jarosław, Brzozów, Nowa Dęba), listopad 9/2016 

 Dopóki opieka medyczna nad pacjentem psychiatrycznym będzie się ograniczać jedynie do cyklicznego zamykania w szpitalach w chwilach pogorszenia i nawrotu choroby, dopóty chory nie będzie mieć szans na pracę

• Podlaski OW NFZ (Białystok) – 7 zawartych umów (Suwałki (2), Białystok (2), Choroszcz, Łomża, Haj­ nówka), • Pomorski OW NFZ (Gdańsk) – 14 zawartych umów (Rumia, Gdańsk (3), Słupsk (2), Tczew, Gdynia, Sopot, Kolbudy, Chojnice, Kościerzyna, Lębork, Zblewo), • Śląski OW NFZ (Katowice) – 4 zawarte umowy (Katowice (2), Zabrze, Bielsko-Biała), • Świętokrzyski OW NFZ (Kielce) – 6 zawartych umów (Morawica, Kielce, Ostrowiec Świętokrzyski (2), Skarżysko-Kamienna, Starachowice), • Warmińsko-Mazurski OW NFZ (Olsztyn) – 3 za­ warte umowy (Ełk, Olsztyn, Elbląg), • Wielkopolski OW NFZ (Poznań) – 7 zawartych umów (Grodzisk Wielkopolski, Gniezno, Konin (2), Gostyń, Kościan, Turek), • Zachodniopomorski OW NFZ (Szczecin) – 5 zawar­ tych umów (Szczecin (3), Koszalin, Sławno). Dla porównania spójrzmy, jak ta liczba kształtowała się w 2010 r., a więc w okresie trwania postępowań konkursowych na świadczenia medyczne (tzw. duże kontraktowanie): Małopolski OW NFZ  – 3 Dolnośląski OW NFZ (Wrocław)  – 4 Kujawsko-Pomorski OW NFZ (Bydgoszcz)  – 5 Lubelski OW NFZ (Lublin)  – 5 Lubuski OW NFZ (Zielona Góra)  – 6 Łódzki OW NFZ (Łódź)  – 6 Mazowiecki OW NFZ (Warszawa)  – 15 Opolski OW NFZ (Opole)  – 2 Podkarpacki OW NFZ (Rzeszów)  – 2 Podlaski OW NFZ (Białystok)  – 8 Pomorski OW NFZ (Gdańsk)  – 3 Śląski OW NFZ (Katowice)  – 0 Świętokrzyski OW NFZ (Kielce)  – 0 Warmińsko-Mazurski OW NFZ (Olsztyn)  – 1 Wielkopolski OW NFZ (Poznań)  – 2 Zachodniopomorski OW NFZ (Szczecin)  – 0 menedżer zdrowia  33


opieka domowa

Potrzeby a perspektywy Razem w 2010 r. kontrakty z NFZ podpisały 62 ze­ społy leczenia środowiskowego w Polsce. Łączna liczba kontraktów w ciągu 6 lat się podwoiła, co oznacza, że jeśli przyrost tych świadczeń na rynku usług publicz­ nych będzie następował w takim tempie, to potrzeba jeszcze ok. 12 lat, aby liczba tych kontraktów wzrosła do wielkości optymalnej, czyli ok. 400–500. Jest to zbyt długi okres, zwłaszcza że niestety postęp cywili­ zacyjny idzie naprzód, epidemiologia chorób psychicz­ nych będzie rosła, pacjent nie może dłużej czekać na dalszy rozwój psychiatrycznej opieki środowiskowej. Tracimy na tym wszyscy – nie tylko pacjenci, lecz cały system ochrony zdrowia i opieki społecznej. Przykład nieudanego, jak dotąd, wdrożenia Naro­ dowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2016–2020 pokazuje to najlepiej. Program ten był adresowany do kilku resortów, samorządów poszcze­ gólnych szczebli i organizacji pozarządowych, które miały działać wspólnie, a nie każda oddzielnie, zgod­ nie ze swoimi interesami i dążeniami. Nie do końca to się udało. Za Programem nie poszły także pieniądze, a jak wiadomo, siła pieniądza jest większa niż inten­ cji decydentów. To pokazuje, że w polskiej psychiatrii w ostatnich latach było więcej fikcji niż rzeczywistych zmian systemowych. Odpowiedź na pytanie, dlaczego w Polsce nie po­ wstają zespoły leczenia środowiskowego (domowego),

Koszty pośrednie schizofrenii, związane z niezdolnością do pracy, są dwukrotnie wyższe niż wydatki NFZ na świadczenia zdrowotne dla pacjentów z tym schorzeniem oraz na refundację leków dla nich

jest prosta: organizatorzy opieki zdrowotnej w Polsce nie zachęcają finansowo do ich tworzenia. Psychiatria na świecie wygląda zupełnie inaczej niż u nas – jest to psychiatria blisko domu, oparta na pomocy społecz­ ności lokalnej, na pomocy w warunkach domowych, a nie na leczeniu szpitalnym. Taką psychiatrię środo­ wiskową w Polsce należy jak najszybciej uaktywnić. Projekt Ministerstwa Zdrowia dotyczący psychiatrii środowiskowej został ukończony i będzie sukcesywnie wprowadzany w życie. Programy pilotażowe mają być uruchomione w ok. 25 miejscach w kraju. Czekamy zatem na efekty. Greta Kanownik Autorka jest ekspertem Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Warszawie oraz kierownikiem Działu Administracji Medycznej w Samodzielnym Publicznym Zespole Opieki Zdrowotnej w Brzesku.

Zespoły leczenia środowiskowego Dla kogo Pacjentom, którzy są w trudnej sytuacji zdrowotnej i ze względu na stan zdrowia nie mogą korzystać z usług poradni zdrowia psychicznego, oferowana jest pomoc w  ramach zespołu leczenia środowiskowego. Do zespołu leczenia środowiskowego przyjmowani są pacjenci z rozpoznaniem: • organicznych zaburzeń psychicznych z  zespołami objawowymi, • schizofrenii, • zaburzeń typu schizofrenii (schizotypowych i urojeniowych), • zaburzeń nastroju (afektywnych), • zaburzeń rozwojowych, • innych zaburzeń psychicznych wymagających opieki środowiskowej z powodu znacznego stopnia zaburzenia funkcjonowania społecznego.

W jakiej sytuacji W ramach zespołu powinny być zapewnione świadczenia zdrowotne w środowisku społecznym pacjentom: • którzy zakończyli leczenie na oddziale całodobowym lub dziennym i wymagają dalszych intensywnych oddziaływań socjoterapeutycznych, farmakologicznych oraz rehabilitacyjnych,

34  menedżer zdrowia 

• z którymi nie udało się uzyskać trwałej efektywnej współpracy w leczeniu w warunkach oddziału szpitalnego lub poradni (chorzy wielokrotnie hospitalizowani), • którzy nie utrzymują się w  innych formach leczenia i  placówkach rehabilitacyjnych, • którzy przerywają leczenie w poradni zdrowia psychicznego lub go nie podejmują.

Cele Celami działania zespołu są: • nawiązanie i utrzymanie współpracy z pacjentem i jego rodziną, • zapewnienie kompleksowej, specjalistycznej opieki adekwatnej do stanu zdrowia i  poziomu funkcjonowania społecznego, • poprawa stanu psychicznego pacjenta i  przeciwdziałanie nawrotom choroby oraz inwalidyzacji, • zmiana postawy pacjenta wobec leczenia, zbudowanie motywacji do leczenia i zaangażowania w nie, • poprawa funkcjonowania psychospołecznego lub jego utrzymanie na dobrym poziomie, • uzyskanie satysfakcjonujących dla pacjenta relacji z bliskimi i otoczeniem społecznym, • utrzymanie funkcjonowania pacjenta w  jego naturalnym środowisku rodzinnym i społecznym.

listopad 9/2016


X JUBILEUSZOWA KONFERENCJA

WYZWANIA 2016

WARSZAWA, 16–17 czerwca 2016 r.

WARSZAWA 18–19 czerwca 2015 r. POLSKO-FRANCUSKI

SZCZYT ZDROWIA

DYREKTOR RADY PROGRAMOWEJ: Jarosław J. Fedorowski, prof. nadzw., MD, PhD, MBA, FACP, FESC ORGANIZATORZY

WSPÓŁPRACA


pediatria

Fot. iStockphoto.com 2x

W oczekiwaniu na „dobrą zmianę”

Chodzi o dzieci Osiągnięcie „dobrej zmiany” w ochronie zdrowia, tak niezbędne i oczekiwane, w powszechnym odczuciu środowiska z każdą chwilą jest coraz mniej realne. Jest to tym bardziej przygnębiające, iż wydawało się, że po okresie 8-letnich rządów PO-PSL w ochronie zdrowia już gorzej być nie może. Dlatego pracownicy służby zdrowia z zazdrością patrzą na inne resorty, poczynając od Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, gdzie „dobra zmiana” okazała się możliwa wbrew wszystkim przeciwnościom. Nie tylko pracownicy ochrony zdrowia, lecz także pacjenci cały czas czekają na spójną wizję kompleksowej przebudowy obecnego, tak bardzo niefunkcjonalnego i nieprzyjaznego dla pacjentów i pracowników systemu opieki zdrowotnej. Obecnie do założeń Ministerstwa Zdrowia dotyczących ustawy o POZ bardzo istotne uwagi zgłosiła Naczelna Izba Lekarska, podważając – słusznie – sens odrębnej ustawy dla POZ. Szereg kry­ tycznych uwag zgłaszają też organizacje pielęgniarskie. Środowisko kadry kierowniczej w opiece zdrowot­ nej, w szczególności dyrektorów szpitali, jest głęboko 36  menedżer zdrowia 

i słusznie rozczarowane projektem Ministerstwa do­ tyczącym uregulowania problematyki sieci szpitali. Zasadnicze niedostatki projektu tego aktu prawnego dziwią tym bardziej, że PiS od czasów ministra Re­ ligi miało przygotowany tzw. podkład merytoryczny rozwiązania tego zagadnienia. Niestety, prezentowa­ na korekta ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w niczym do tych materiałów nie nawiązuje. Tymczasem niezależnie od tej „wielkiej polityki” to­ czy się codzienne życie z jego niespodziankami i pro­ listopad 9/2016


pediatria

blemami, które często trudno zrozumieć i obok któ­ rych nie można przejść obojętnie. Przyjrzyjmy się tym razem szpitalom nie powiatowym, ale stołecznym. I nie chorobom rzadkim, ale oddziałom pediatrycznym. Warszawskie dzieci Jednym z takich bolesnych i całkowicie niezrozu­ miałych problemów jest sytuacja uruchomionego przed rokiem Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego War­ szawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) na 500 łóżek, zlokalizowanego w kompleksie Centralnego Szpitala Klinicznego przy ul. Banacha w Warszawie. Szpital ten był oczekiwany od lat 70. ubiegłego wie­ ku. Pilną potrzebę jego budowy sygnalizowaliśmy rów­ nież przed 10 laty w „Menedżerze Zdrowia”, bowiem w stolicy od dawna brakowało szpitala dla dzieci. Po II wojnie światowej w Warszawie wybudowano tylko jeden szpital specjalistyczny dla dzieci (Centrum Zdrowia Dziecka). Cała lewobrzeżna Warszawa przez wiele lat była skazana na szpitale dziecięce, które z racji niedostatecznej i wyeksploatowanej infrastruktury nie mogły zapewnić niezbędnego poziomu leczenia i kom­ fortu pobytu małych pacjentów. Trzeba tu wymienić szpitale na Marszałkowskiej i Kasprzaka (Szpital Insty­ tutu Matki i Dziecka – IMiD) oraz Warszawski Szpital dla Dzieci przy ul. Kopernika, mieszczące się w po­ nadstuletnich budynkach, szpital na Działdowskiej (funkcjonujący do niedawna w adaptowanym budynku po przedwojennej Kasie Chorych), a także szpital na Niekłańskiej. Dzięki determinacji byłego już rektora WUM, prof. Marka Krawczyka, oczekiwany od lat Specjalistyczny Szpital Dziecięcy na Ochocie funkcjonuje od prawie roku. Następca rektora Krawczyka, prof. Mirosław Wielgoś, w wywiadzie dla „Pulsu” (miesięcznik Okrę­ gowej Izby Lekarskiej w Warszawie) słusznie podkreśla osiągnięcia minionych dwóch kadencji, w tym powsta­ nie Szpitala Dziecięcego. Rektor Wielgoś zaznacza tak­ że, że nadszedł czas na pełne wykorzystanie nowych narzędzi, w tym wspomnianego szpitala. I tym stwier­ dzeniem wywołał wilka z lasu. Niewykorzystany potencjał Okazuje się bowiem, że po prawie roku od otwar­ cia Specjalistyczny Szpital Dziecięcy WUM, zgodnie z informacjami przekazywanymi również w kolejnych artykułach prasowych (m.in. w artykule Agnieszki Po­ chrzęst-Motyczyńskiej w „Gazecie Wyborczej”), działa na pół gwizdka. Do tej pory jedna czwarta placówki stoi pusta. W nowym Szpitalu WUM mają być uruchomione także kliniki, których nie było na Marszałkowskiej i Działdowskiej, tj.: położnictwa i neonatologii z od­ działem intensywnej terapii noworodków oraz trauma­ tologii i neurotraumatologii z pododdziałem okulisty­ ki. Ta ostatnia ma zacząć działać razem ze szpitalnym listopad 9/2016 

Cała lewobrzeżna Warszawa przez wiele lat była skazana na szpitale dziecięce, które z racji niedostatecznej i wyeksploatowanej infrastruktury nie mogły zapewnić niezbędnego poziomu leczenia

oddziałem ratunkowym. Będzie to drugi SOR dla dzie­ ci na Mazowszu – pierwszy (i do tej pory jedyny) działa w szpitalu przy ul. Niekłańskiej. Rzecznik szpitala przy Niekłańskiej w przywoła­ nym artykule podkreśla, że z niecierpliwością czeka na otwarcie SOR-u na Ochocie: Teraz wszyscy pacjenci w ostrych stanach trafiają do nas. Bywa, że czekają po pięć godzin. Na Mazowszu jest około miliona dzieci do 18. roku życia. (…) Według informacji dyrektora Szpitala WUM, rozstrzygnięto już przetargi na sprzęt, kompletowana jest kadra, brak jest jednak kontraktu z NFZ. Według oddziału mazowieckiego NFZ Szpital na umowę ma pewną szansę dopiero w połowie 2017 r.! Dyrektor szpitala tłumaczy natomiast: Z powodu zbyt niskiego kontraktu z NFZ w niepełnym zakresie działają także rehabilitacja oraz rezonans magnetyczny. Komentu­ jąc ten fakt, rzecznik oddziału mazowieckiego NFZ podkreśla, że: inwestorzy budujący szpitale nie mogą mieć gwarancji, że otrzymają kontrakt. Po czym dodaje: Nowe konkursy planujemy na połowę przyszłego roku. Uzupełniające konkursy ogłaszamy wtedy, gdy zachodzi taka potrzeba. A sytuacja w pediatrii jest dobra! Lata (nie)minione Ta bezduszna opinia rzecznika NFZ jest charakte­ rystyczna dla lat 2007–2015, ale przecież od roku sy­ tuacja w kraju diametralnie się zmieniła. Okazuje się, że nie wszędzie… Spróbujmy teraz opanować słuszne wzburzenie i spojrzeć na problem maksymalnie beznamiętnie. Otóż o zbliżającym się terminie uruchomienia Szpita­ la WUM wiedzieli od dawna wszyscy zainteresowani, a przede wszystkim Ministerstwo Zdrowia, kierownic­ two WUM, kierownictwo oddziału mazowieckiego NFZ i dyrekcja szpitala przy Marszałkowskiej. Sytuacja ta obligowała do podjęcia z odpowiednim wyprzedzeniem działań, które powinny spowodować płynne i całościowe uruchomienie szpitala – poczynając od jednostek strategicznych, na które w Warszawie jest menedżer zdrowia  37


pediatria

 Wydawało się, że po okresie 8-letnich rządów PO-PSL w ochronie zdrowia już gorzej być nie może

i dzieckiem nadal funkcjonują szpitale, które w zajmo­ wanej dotąd, wiekowej infrastrukturze nie mają żad­ nych możliwości zapewnienia wymaganych standardów terapii i opieki dla najmłodszych pacjentów. Poprzednie analizy W wyniku takich analiz prowadzonych przez byłą Mazowiecką Regionalną Kasę Chorych została zlikwi­ dowana Lecznica dla dzieci Omega w Al. Jerozolim­ skich. Kwestionowana była również zasadność dalsze­ go funkcjonowania Warszawskiego Szpitala dla Dzieci jako ośrodka leczenia stacjonarnego. Wnioskowano wówczas o przekształcenie zakładu w szpital dzienny dla dzieci. Istnieje dotąd w Warszawie jeden szpital (i to IV po-­ ziomu referencyjnego), który od dawna nie powinien funkcjonować w dotychczas zajmowanej lokalizacji, tj. Szpital Instytutu Matki i Dziecka (IMiD). Już w lu­ tym 2013 r. w odniesieniu do tej placówki pisaliśmy w „Menedżerze Zdrowia”: Trzeba unikać prób modernizowania na siłę ponadstuletnich budynków, by je dostosować do zadań, które z powodzeniem mogą i powinny być realizowane w nowoczesnych i nie do końca wykorzystanych placówkach. Przewidzieć kłopoty

Kłopoty nowego szpitala WUM można było przewidzieć znacznie wcześniej. Co więcej, można ich było uniknąć, przygotowując z wyprzedzeniem plan konsolidacji Szpitala WUM ze Szpitalem IMiD

największe zapotrzebowanie (tj. kliniki intensywnej te­ rapii dla noworodków i SOR, a w przyszłości centrum urazowego dla dzieci łącznie z koniecznym ośrodkiem leczenia oparzeń). Działania te powinna poprzedzić bieżąca analiza sytuacji szpitali dziecięcych w Warsza­ wie, uwzględniająca stan infrastruktury, kadrę, wypo­ sażenie oraz posiadany kontrakt z NFZ. Już teraz możemy założyć, że ta analiza wykazałaby dobitnie, iż w Warszawie w obszarze opieki nad matką 38  menedżer zdrowia 

I tutaj dochodzimy do sedna sprawy. Kłopoty nowe­ go Szpitala WUM, związane z finansowaniem tak du­ żego obiektu, można było przewidzieć znacznie wcześ­ niej. Co więcej, można ich było całkowicie uniknąć, przygotowując z wyprzedzeniem plan jego konsolidacji ze Szpitalem Instytutu Matki i Dziecka. W wyniku tej konsolidacji jednostka IMiD przenio­ słaby się na Żwirki i Wigury wraz ze swoją wysoko kwalifikowaną kadrą, sprzętem i co najważniejsze – z posiadanym kontraktem. Propozycja ta nie jest niczym nadzwyczajnym, bo­ wiem już w latach 70. ubiegłego wieku ówczesny mini­ ster zdrowia i opieki społecznej prof. Marian Śliwiński podjął decyzję o wydzieleniu dwóch kondygnacji w nie­ wykorzystanym budynku Szpitala Instytutu Reuma­ tologii i ulokowania tam nowo tworzonego Instytutu Kardiologii. W omawianym przypadku (obie jednostki także podlegają bezpośrednio Ministerstwu Zdrowia) można było z odpowiednim wyprzedzeniem stworzyć koncep­ cję ośrodka wiodącego nie tylko dla Mazowsza, ale dla całego kraju, a wszystkie jego jednostki, wzbogacone o siły i środki jednostek IMiD, od dnia uruchomienia szpitala podjęłyby działania pełną parą. Obopólna korzyść Poza ewidentnymi korzyściami dla Szpitala WUM ogromną korzyść odniosłyby także przenoszone jed­ nostki IMiD, które wreszcie znalazłyby się w warun­ kach infrastrukturalnych, na które od dawna zasługują. listopad 9/2016


pediatria

Takie struktury IMiD jak Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Klinika Chirurgii Dziecięcej oraz Klinika Chirurgii Onkologicznej sta­ nowiłyby ogromną wartość dodaną do kompleksu Szpi­ tala WUM. Dzienny oddział hospitalizacji IMiD stanowiłby z kolei dobrą inspirację dla organizacji, tak potrzeb­ nego w tym kompleksie, dziennego szpitala dla dzieci, od dawna postulowanego przez ekspertów. Zorgani­ zowanie tej jednostki pozwoliłoby na likwidację nad­ miaru łóżek stacjonarnych i przybliżyłoby szpital do standardów zachodnich krajów UE, gdzie 60–70 proc. zabiegów u dzieci wraz z całą diagnostyką wykonuje się w szpitalach dziennych. Klinika Położnictwa i Ginekologii IMiD zapewni­ łaby natomiast pożądane wzmocnienie działalności dla Szpitala WUM w swoim obszarze działania. Po dokonaniu konsolidacji nowego Szpitala Dziecię­ cego WUM i Szpitala IMiD na terenie Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego mógłby powstać ośrodek o randze światowej. Można śmiało stwierdzić, że dzieci warszawskie, mazowieckie i dzieci z całej Polski na taki ośrodek w pełni zasługują. Do historii przeszedłby wreszcie niechlubny proce­ der przewożenia noworodków w stanach krytycznych z Warszawy do Szpitala Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, gdyż w stolicy nie ma ani jednego wolnego inkubatora do podłączenia ciężko chorego noworodka. Mamy za dużo łóżek Z map potrzeb zdrowotnych przygotowanych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że na Mazowszu jest za dużo łóżek pediatrycznych. Resort zakłada, że w ciągu dziesięciu lat ich liczba zmniejszy się o połowę. Doktor Jerzy Gryglewicz, ekspert ds. ochrony zdrowia z Uczel­ ni Łazarskiego, podkreśla: Dzieci będzie rodzić się mniej. Szpital WUM nie musiał być aż tak duży. Ale skoro już powstał, nie powinien stać pusty. Trzeba się jednak liczyć z tym, że pieniędzy z NFZ nie wystarczy dla wszystkich szpitali pediatrycznych. Przed ich zamykaniem nie uciekniemy. Szpital WUM na Żwirki i Wigury ma obecnie po­ nad 500 łóżek, o 100 więcej niż zamknięte szpitale przy Marszałkowskiej i Działdowskiej. W wyniku propono­ wanej konsolidacji jednostek, dla których wspólnym organem założycielskim jest Ministerstwo Zdrowia, w Szpitalu WUM nadal pozostanie 500 łóżek, na które zgodnie z przedstawianą koncepcją składać się będzie: 280 łóżek Szpitala WUM (redukcja o 70 w stosunku do łącznej liczby 350 łóżek w dotychczasowych szpita­ lach na Marszałkowskiej i Działdowskiej) i 220 łóżek pozostających w dyspozycji IMiD (redukcja o 30 łóżek w stosunku do stanu obecnego). Proponowane zmniejszenie liczby łóżek stacjonar­ nych w obu jednostkach zostałoby w całości zrekom­ pensowane poprzez działalność projektowanego szpita­ listopad 9/2016 

 historii powinien przejść Do niechlubny proceder przewożenia noworodków w stanach krytycznych z Warszawy do Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, gdyż w stolicy nie ma ani jednego wolnego inkubatora

la dziennego. Działalność ta dotyczyłaby w pierwszej kolejności szybkiej dziennej diagnostyki oraz chirurgii jednego dnia we wszystkich specjalnościach zabie­ gowych. Konsolidacja obu jednostek pozwoliłaby na osiąg­nięcie dodatkowych korzyści, takich jak: • wspólne wykorzystywanie obszarów diagnostycznych i usługowych, • uzyskanie bardziej racjonalnych cen zakupów (efekt skali), • rozszerzenie oferty naukowej i usługowej poprzez koncentrację zadań, • zwiększenie konkurencyjności zintegrowanej funk­ cjonalnie placówki, • likwidacja kosztów utrzymania obiektów IMiD na ul. Kasprzaka, które po przekazaniu (a praktycznie zwrocie) wydatnie poprawią możliwości działania Szpitala Wolskiego. Razem czy osobno? W tym z natury rzeczy skrótowym przedstawie­ niu przykładowej alternatywy rozwiązania problemu z przyczyn oczywistych nie omówiono całego szeregu szczegółów, takich jak integracja i współpraca zaplecza diagnostycznego oraz zakładów naukowych obu jedno­ stek, a także integracja i współpraca zespołów licznych poradni specjalistycznych należących dotąd do dwóch szpitali. Wszystkie te problemy techniczne i logistycz­ ne może rozwiązać zespół wytypowanych pracowni­ ków obu szpitali. Ale to w drugim etapie. Podstawowy problem to pozytywne zainteresowanie projektem kie­ rownictwa Ministerstwa Zdrowia oraz nowego kierow­ nictwa WUM. Korzyści z tego przedsięwzięcia są ewidentne. Po­ zostaje tylko najtrudniejsze, tj. odwaga podejmowania niekonwencjonalnych decyzji. Należy mieć nadzieję, że jest to cecha nierozłącznie związana z dobrą zmianą. Maciej Murkowski Autor jest wykładowcą Wyższej Szkoły Inżynierii i Zdrowia w Warszawie oraz Wyższej Szkoły Menedżerskiej w Warszawie. menedżer zdrowia  39


organizacja i zarządzanie

Koordynowana opieka zdrowotna – model A.D. 1992

Pomalujmy ZOZ-y

Fot. Gettyimages/ Hill Street Studios

Polski system opieki zdrowotnej jest niewydolny i bez wątpienia należy go zreformować. Pomysłów na to – lepszych i gorszych – jest wiele. Jeden z nich pochodzi z 1992 r. i opiera się na systemie ubezpieczeniowym.

W sierpniu 1992 r. Rafał Niżankowski przedsta­ wił zarys nowoczesnego i perspektywicznego modelu opieki zdrowotnej, opartego na doświadczeniach ame­ rykańskich organizacji zapewnienia zdrowia (Health Maintenance Organizations – HMO). Wiele z tamtych propozycji pozostaje aktualnych do dziś – do wykorzy­ stania w obecnych reformach. Niżankowski stwierdzał, że przykłady z krajów Eu­ ropy Zachodniej należy wykorzystywać z dużą ostroż­ nością i krytycyzmem, pamiętając o specyfice polskich warunków. Właściwym celem systemu powinna być poprawa stanu zdrowotnego. Wykonanie badania czy zabiegu ma sens o tyle, o ile służy poprawie zdrowia pacjenta. System ma być nakierowany na osiąganie 40  menedżer zdrowia 

efektów zdrowotnych, nie zaś na zwiększanie liczby usług medycznych. Liczy się uzysk zdrowia Z perspektywy ekonomicznej potrzeba zdrowotna de­ finiowana jest jako zdolność do odniesienia korzyści przez pacjenta (uzysku zdrowia). Pacjenci „chodzą do lekarzy” – po zdrowie, ale dostają usługi. Nie zawsze jednak liczba i nasilenie usług są proporcjonalne do uzyskanych, pozy­ tywnych efektów zdrowotnych (uzysku zdrowia). Rację ma J. Blanpain, który podkreśla, że: „W nadchodzących latach najważniejszym problemem polityki zdrowotnej będzie znalezienie dróg prowadzących do zmniejszenia zakresu opieki zdrowotnej, który może i powinien być listopad 9/2016


organizacja i zarządzanie

W nadchodzących latach najważniejszym problemem polityki zdrowotnej będzie znalezienie dróg prowadzących do zmniejszenia zakresu opieki zdrowotnej

objęty publicznymi gwarancjami dostępności, oraz uzy­ skanie społecznej aprobaty dla tych działań”. Pamiętam, jak w 1992 r. Niżankowski z właściwym sobie entuzjazmem opowiadał o perspektywie „poma­ lowania ZOZ-ów”. Pomalowanie określonym kolorem miało oznaczać przynależność do określonej sieci do­ stawców (holdingu), odpowiedniej organizacji ochrony zdrowia. Idealny świat OOZ-ów W myśl koncepcji Niżankowskiego w miejsce obec­ nej, państwowej służby zdrowia stworzonych miałoby zostać kilka niezależnych organizacji. Podział na 4–5 organizacji ochrony zdrowia (OOZ) zapewniłby moż­ listopad 9/2016 

liwość skupienia dotychczasowych zespołów opieki zdrowotnej (ZOZ-ów), szpitali, przychodni i poradni z różnych stron kraju w silnych formacjach, zdolnych do wypracowania konkurencyjnych systemów działa­ nia. Miałyby one funkcjonować i rywalizować ze sobą na terenie całego kraju. Ich wewnętrzna struktura mo­ głaby być różna, a oferty usług medycznych – odmien­ ne. Składałyby się one z jednostek opieki zdrowotnej (JOZ) i spełniały funkcje zbliżone do holdingów. Każda JOZ skupiałaby placówki opieki podstawo­ wej i specjalistycznej na określonym terenie i byłaby zdolna do zapewnienia kompleksowej opieki medycz­ nej. JOZ-y należące do poszczególnych OOZ-ów były­ by tak rozłożone, aby w dużych miastach działało kilka OOZ-ów. Dzięki temu mieszkańcy mogliby wybierać organizację, pod której opieką zechcieliby pozostawać. Pacjent mógłby wybrać nie tylko OOZ i JOZ, lecz także – w ramach jednostki – konkretnego lekarza opieki podstawowej. Ponadto zostałaby powołana, na czas określony, Ogólnokrajowa Agencja Koordynacyj­ na, której zadaniem byłoby czuwanie nad właściwym podziałem obecnej służby zdrowia i ZOZ-ów pomię­ dzy poszczególne OOZ-y. Podział powinien być losowy (przypadkowe poma­ lowanie ZOZ-ów na sześć kolorów), ale należałoby zapewnić porównywalne zasoby i równomierne roz­ mieszczenie OOZ-ów i JOZ-ów w całej Polsce. Me­ chanizm rynkowy miałby być uruchomiony poprzez konkurencję oferowanych przez OOZ-y programów zdrowotnych (polis) oraz możliwość zmiany OOZ-u (raz w roku) na podstawie osobistej, subiektywnej oce­ ny pacjenta. Ocena ta byłaby wzmacniana informacja­ mi od niezależnego od OOZ-u Biura Oceny Jakości przy ministrze zdrowia. Natomiast oferta programu zdrowotnego (polisa) zawierałaby podstawowy koszyk usług, wspólny dla wszystkich OOZ-ów. Zniechęcanie do rozrzutności W modelu Niżankowskiego stworzenie finansowego zainteresowania ograniczeniem kosztów opieki zdro­ wotnej skłaniałoby do rzeczywistego współdziałania lecznictwa podstawowego, specjalistyki ambulatoryjnej i lecznictwa szpitalnego, czego nie osiągnęły ZOZ-y. menedżer zdrowia  41


organizacja i zarządzanie

Trzy cele

 Całość opieki – od profilaktyki i opieki podstawowej do opieki specjalistycznej i szpitalnej – powinna być świadczona przez jedną instytucję

Działoby się tak zwłaszcza w sytuacji, gdy koszty świad­ czeń byłyby niższe od wpływów z tytułu podjętej opieki. Konkurencja i mechanizmy rynkowe zapewniłyby elastyczność i żywotność systemu, natomiast rywali­ zacja o środki finansowe i brak ograniczających, ze­ wnętrznych regulacji spowodowałyby powstanie róż­ norodnych rozwiązań. Poszczególne OOZ-y, mające prawo stosowania dowolnych wewnętrznych sposobów organizacji, finansowania i doboru kadr oraz własnych zróżnicowanych systemów kontroli i poprawy jakości, będą poszukiwały najlepszych rozwiązań. Dzięki temu opieka zdrowotna byłaby wciąż dostosowywana do zmieniających się potrzeb społeczeństwa, to zaś zapo­ biegałoby zwyrodnieniu, jakie obserwujemy w syste­ mach, w których nie ma możliwości lub bodźców dla dokonywania zmian. Ubezpieczyciel i usługodawca w jednym Opowiadając się za systemem ubezpieczeniowym, jednocześnie autor stwierdzał, że brak systemu ubez­ pieczeń nie powinien blokować rozpoczęcia radykal­ nych przemian opieki zdrowotnej. Całość opieki – od profilaktyki i opieki podstawowej do opieki specjali­ stycznej i szpitalnej – powinna być świadczona przez jedną instytucję. Oznaczałoby to integrację funkcji ubezpieczyciela i usługodawcy. Finansowanie winno dotyczyć całości opieki. Początkowo należałoby za­ stosować kapitacyjną alokację środków budżetowych (tj. wg liczby osób objętych opieką), a docelowo wpro­ wadzić system powszechnych podstawowych ubezpie­ czeń zdrowotnych prowadzonych przez OOZ-y. W Unii Europejskiej są kraje zarówno z budżeto­ wym (np. Dania), jak i z ubezpieczeniowym (np. Ho­ landia) systemem opieki zdrowotnej. Obecnie kwestia przewag budżetowego czy ubezpieczeniowego sposobu finansowania nie ma dużego znaczenia. Nie istnieją w tym zakresie rekomendacje UE. Istotne jest dążenie do zbudowania modelu, w którym opieka jest koordy­ nowana (zintegrowana) i jej świadczenie opiera się na sieci dostawców. Jedna JOZ powinna obejmować opieką więcej niż 100 000 osób (statystyczny rozkład ryzyk). Preferowane jest łączenie funkcji nabywcy i dostawcy świadczeń, co skutecznie zwiększa odpowiedzialność na wszystkich szczeblach i w grupach interesów organiza­ cji oraz decentralizuje ewentualne konflikty. 42  menedżer zdrowia 

Jak podkreślał Niżankowski, system ma realizować trzy cele (triple aim wg Institute for Healthcare Im­ provement). Po pierwsze – poprawiać i chronić stan zdrowia osób i populacji. Po drugie – poprawiać ja­ kość i satysfakcję pacjentów ze świadczonych usług. Po trzecie zaś – ograniczać koszty systemowe i popra­ wiać efektywność kosztową (opłacalność). Integracja winna się realizować w zakresie współpracy struktur, wykorzystywania procedur i technologii oraz przepły­ wu informacji. Opieka koordynowana a zarządzanie chorobą Warto pamiętać, że manage or integrated care (opieka koordynowana lub zintegrowana) to pojęcie odmienne od diseases or case management (zarządzanie chorobą lub przypadkiem). W prowadzonych w Polsce dyskusjach nierzadko nieświadomie lub intencjonalnie nazywa się opiekę nad osobą z cukrzycą albo kobietą ciężarną opieką koordynowaną lub zintegrowaną, co może pro­ wadzić do nieporozumień. W takich przypadkach bo­ wiem w międzynarodowych dyskusjach spotykamy się z określeniami diseases or case management. Koncentruje­ my się na planowaniu, organizowaniu i monitorowaniu procesu leczenia i opieki u osoby z określoną chorobą, w określonym stanie klinicznym. W tym przypadku dominują usługi medyczne zorientowane na chorego lub jednorodną grupę chorych. Działania praktycz­ ne polegają na osiąganiu wyznaczonych standardów obejmujących wskaźniki struktury, procesu i wyniku klinicznego. W Stanach Zjednoczonych firmy zajmu­ jące się diseases management nierzadko sprzedają swoje programy HMO. Czy to jest ten moment? W przypadku „klasycznej” koordynowanej opieki zdrowotnej celem (OOZ i JOZ) jest poprawa efektów zdrowotnych określonych populacji oraz ograniczenie kosztów w warunkach zapewniających konkurencyj­ ność. Presja konkurencji powinna wymuszać naturalne działania na rzecz poprawy jakości opieki i bezpieczeń­ stwa pacjentów oraz sprzyjać podejmowaniu właści­ wych decyzji inwestycyjnych. Historia polityki zdrowotnej to historia możliwości realizowanych w określonym czasie i w określonych warunkach. Na pewno w 1992 r. nie było warunków do zrealizowania wizjonerskich projektów koordynowa­ nej opieki zdrowotnej. Czy zaistniały one w 2016 r.? Czy mamy wizjonerskie, realne projekty oraz silne gru­ py i instytucje zainteresowane wprowadzeniem takiej zmiany? Jacek Łuczak Autor jest ekspertem Kolegium Lekarzy Rodzinnych. W tekście wykorzystano fragmenty opracowania Rafała Niżankowskiego i Pawła Kalbarczyka „Zarys nowoczesnego modelu opieki zdrowotnej w Polsce” – draft z 22.08.1992 r. listopad 9/2016


DBAMY O MIĘDZYNARODOWY

ROZWÓJ POLSKICH

CZASOPISM MEDYCZNYCH LICZBY MÓWIĄ SAME ZA SIEBIE:

43 czasopisma naukowe 9 z IMPACT FACTOR 15 w prestiżowej bazie PubMed DYREKTOR DZIAŁU NAUKOWEGO WYDAWNICTWA TERMEDIA: prof. Maciej Banach KONTAKT: Wydawnictwo Termedia, tel. 61 822 77 81, w. 600 e-mail: d.ziolkowska@termedia.pl, m.demska@termedia.pl


Unia

Fot. Gettyimages/ Christian Ohde

12 mld zł dla ochrony zdrowia w Polsce w latach 2014–2020 – szansa, którą stracimy?

Sieć strat Od kilku tygodni Internet zalewany jest kolejnymi analizami rządowej propozycji wprowadzenia w Polsce tzw. sieci szpitali. W toku gorącej dyskusji umknęło jednak najważniejsze – jak sieć szpitali ma się do wytycznych Komisji Europejskiej, od których spełnienia uzależnione jest uruchomienie w perspektywie finansowej na lata 2014–2020 środków unijnych dla Polski? Wiosną tego roku Ministerstwo Zdrowia zakończy­ ło intensywne prace nad spełnieniem kryteriów oraz oczekiwań Komisji Europejskiej, wyrażonych m.in. w trakcie procesu negocjacji perspektywy finansowej 2014–2020. W ramach tych prac określono m.in. re­ komendacje dla kryteriów wyboru projektów w ra­ mach poszczególnych obszarów tematycznych (tzw. priorytetów inwestycyjnych), które umożliwią wła­ ściwe ukierunkowanie strumienia funduszy unijnych. Rekomendacje te zostały przyjęte na posiedzeniach fo­ rum Komitetu Sterującego ds. koordynacji interwencji EFSI w sektorze zdrowia 29 kwietnia oraz 19 maja 2016 r. „Policy paper” w oczach Komisji Europejskiej 29 lipca br. Ministerstwo Zdrowia otrzymało stano­ wisko Komisji Europejskiej, w którym uznaje ona do­ kument o charakterze strategiczno-wdrożeniowym pt. „Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014–2020. Krajowe ramy strategiczne” za realizację zobowiązania w zakresie częściowego wypełnienia dla warunku 9.3 Zdrowie. Opracowanie poświęcone jest sytuacji pol­ skiej służby zdrowia, a nadto zawiera sugestie i propo­ zycje zmian koniecznych do implementowania celem poprawy jakości i dostępności świadczeń zdrowotnych. 44  menedżer zdrowia 

Wśród zasadniczych zagadnień, które winny zostać poddane reformom z zamiarem poprawy efektywności systemu ochrony zdrowia, Komisja wskazuje na: • wdrożenie opieki koordynowanej, • odejście od fragmentacji systemu opieki zdrowotnej, • mapowanie potrzeb zdrowotnych. Jak bowiem czytamy w „Policy paper”: „Opieka koordynowana ma być rozumiana jako rozwiązania organizacyjne (procesowe i technologiczne) mające na celu poprawę efektów zdrowotnych (outcomes) po­ przez przezwyciężanie fragmentacji procesu leczenia (dostawy – udzielania – usług zdrowotnych) w wy­ niku zarządzania i koordynacji procesem udzielania (dostawy) usług zdrowotnych w oparciu o zasadę cią­ głości leczenia pacjenta (continuum of care). Podstawą funkcjonowania systemu opieki koordynowanej jest wprowadzenie rozwiązań koncentrujących się nie na liczbie (output) jednostkowych świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentowi na różnych poziomach systemu ochrony zdrowia (POZ, AOS, SZP), ale na instrumen­ tach zapewniających kontynuację procesu leczenia i na osiąganiu optymalnych efektów (outcomes) interwencji medycznych”. „Mapy potrzeb zdrowotnych będą ważnym narzę­ dziem dla koordynacji wydatkowania środków z EFSI listopad 9/2016


Unia

w ramach prac Komitetu Sterującego ds. koordyna­ cji interwencji EFSI w sektorze zdrowia. Zgodność z mapami stanowi warunek uczestnictwa projektów w procedurze selekcji. Pierwszym testem dla efektyw­ nego wykorzystania i monitoringu korzystania z map potrzeb zdrowotnych będzie wykorzystanie map on­ kologicznych i kardiologicznych dla uruchomienia inwestycji infrastrukturalnych ze środków funduszy strukturalnych”. Sieć szpitali a wytyczne Komisji Już na pierwszy rzut oka widać, że założenia sie­ ci szpitali nie realizują unijnych celów strategicznych pozwalających na uruchomienie środków finansowych. Projekt nowelizacji opublikowany na stronie Rzą­ dowego Centrum Legislacji pod koniec września br. przewiduje klasyfikację podmiotów udzielających świadczeń szpitalnych w ramach sześciu proponowa­ nych poziomów: szpitale I, II i III stopnia, szpitale onkologiczne i pulmonologiczne, szpitale pediatryczne i szpitale ogólnopolskie. Placówki, które spełnią ściśle określone kryteria kwalifikacji do systemu, mają mieć zagwarantowane uzyskanie kontraktu na udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W praktyce proponowany sposób klasyfikowania szpitali polega na utworzeniu zamkniętej sieci placó­ wek finansowanych ze środków publicznych, za kryte­ rium klasyfikacji przyjęto poziom zróżnicowania profili świadczeń udzielanych w danym zakładzie leczniczym. To prowadzi do fragmentacji systemu opieki zdrowot­ nej oraz utworzenia w ochronie zdrowia tzw. systemu poziomego (horyzontalnego). Chodzi o rozdrobnienie systemu świadczeń na wiele placówek, gdzie każda re­ alizuje inne świadczenia związane z określonym eta­ pem procesu leczenia pacjenta. Zaplanowana przez Komisję koordynacja pomiędzy poziomami systemu ochrony zdrowia ma mieć charak­ ter głównie integracji pionowej (wertykalnej). Takie podejście w głównej mierze koncentruje zmiany w sys­ temie ochrony zdrowia na stworzeniu kompleksowe­ go modelu opieki, zorientowanego na pacjenta, oraz pozwala zarówno na poprawę efektów zdrowotnych (outcomes), jak i na zwiększenie efektywności systemu ochrony zdrowia w sensie ilości zasobów (pracy, finan­ sów) koniecznych do osiągnięcia określonych rezulta­ tów. Wady koordynacji Zgodnie z założeniami opieki koordynowanej, dą­ żącej do zwiększenia efektywności i kompleksowości udzielanych świadczeń, konieczne jest stworzenie pro­ cesu realizowania zintegrowanych procedur związanych z diagnostyką, hospitalizacją i profilaktyką schorzeń w postaci one stop shop. Sprowadza się to do umożliwie­ nia świadczeniobiorcom skorzystania z katalogu świad­ czeń ujętych całościowo w ramach jednego podmiotu listopad 9/2016 

 na pierwszy rzut oka widać, Już że założenia sieci szpitali nie realizują unijnych celów strategicznych pozwalających na uruchomienie środków finansowych

leczniczego. To z kolei istotnie wpłynie na szybkość uzyskania określonej usługi medycznej oraz poprawi jej jakość („Policy paper”). Sugerowana w projekcie sieci szpitali dywersyfikacja podmiotów szpitalnych poprzez kryterium rozpiętości zakresu oferowanych świadczeń nie umożliwi stworze­ nia systemu opieki koordynowanej, niejako prowadzą­ cej pacjenta przez całą ścieżkę leczenia. Mapy kontra sieci Mapowanie potrzeb zdrowotnych zostało pomyślnie rozpoczęte. Powstałe już mapy – kardiologiczna, on­ kologiczna, lecznictwo szpitalne – wskazują na potrze­ by zdrowotne na terenie poszczególnych województw. Mapa miała być jedną z ważnych wskazówek w kon­ traktowaniu świadczeń, tak aby finansowanie z NFZ odzwierciedlało realne potrzeby zdrowotne. Wprowadzenie sieci szpitali oznacza, że środki fi­ nansowe w formie wynagrodzenia ryczałtowego z NFZ otrzymają te podmioty, które zostaną wpisane do sie­ ci. Niekoniecznie jednak będą to podmioty, które za­ bezpieczają potrzeby zdrowotne wskazane w mapach. Ponadto z sieci szpitali wypadają placówki monopro­ filowe i szpitale prywatne, podczas gdy mapy potrzeb zdrowotnych jak najbardziej uwzględniały ich funkcjo­ nowanie. Czy Unia da pieniądze? Pojawia się zatem wątpliwość – jaki los czeka pań­ stwo postępujące sprzecznie z wytycznymi przewi­ dzianymi dla niego przez Komisję Europejską, organ mający wiodący głos w procesie przydzielania środków z funduszy europejskich? Urzeczywistnienie propono­ wanych przepisów, a więc utworzenie systemu ochrony zdrowia stanowiącego idealne przeciwieństwo standar­ dów wskazanych i wymaganych przez Unię Europej­ ską, będzie stanowić rażące naruszenie zasad korzysta­ nia z programów funduszy unijnych. Czy Polska będzie zmuszona pożegnać się z dotacją na ochronę zdrowia, a tym samym z szansą zmiany współczesnych realiów w sektorze zdrowia? Katarzyna Fortak-Karasińska Autorka jest partnerem w Kancelarii Fortak & Karasiński. menedżer zdrowia  45


kurier z Budapesztu

Fot. PAP/EPA

Co węgierscy politycy robią w swojej ochronie zdrowia?

Gulasz węgierski, czyli nie mają resortu, a budowę stadionu wliczają do wydatków na służbę zdrowia System ochrony zdrowia na Węgrzech, podobnie jak w innych krajach w Europie, stanowi jeden z głównych tematów politycznych sporów. W kraju nad Dunajem w badaniach opinii publicznej sytuuje się on jako trzeci najbardziej trapiący problem, zaraz za ubóstwem i bezrobociem. Jak funkcjonuje i jak wygląda tamtejszy system? Obecnie rządy na Węgrzech sprawuje koalicja dwóch partii politycznych: Fidesz, której liderem jest premier Viktor Orbán, oraz Chrześcijańsko-Demokra­ tycznej Partii Ludowej (KDNP), której przewodni­ czący – Zsolt Semjén – pełni w rządzie funkcję wice­ premiera. Koalicja Fidesz-KDNP sprawuje władzę 46  menedżer zdrowia 

od 2010 r. – w wyborach parlamentarnych w 2014 r. ponownie uzyskała mandat społeczny. Kolejne wybory odbędą się w kwietniu 2018 r. Prawicowa koalicja doszła do władzy po ośmiu la­ tach rządów koalicji lewicowo-liberalnej – Węgierskiej Partii Socjalistycznej oraz Związku Wolnych Demo­ listopad 9/2016


kurier z Budapesztu

kratów – w latach 2002–2010. Przez te osiem lat fi­ nansowanie służby zdrowia spadło o 650 mld HUF (przyjmując ówczesny kurs forinta: 100 HUF – 1,57 zł, było to ok. 10,2 mld zł). W latach 2002–2006 wydat­ ki na ochronę zdrowia w odniesieniu do PKB wzrosły z 7,5 proc. do 8,1 proc., jednak w kolejnych dwóch latach spadły o 0,8 p.p. – do poziomu 7,3 proc. Był to moment, w którym Węgry pogrążały się w poważnym kryzysie gospodarczym i recesji. Odpłatność za usługi medyczne Jeszcze w grudniu 2006 r., by ratować budżet cen­ tralny, Zgromadzenie Narodowe głosami koalicji rzą­ dowej uchwaliło zmianę ustawy o służbie zdrowia, wpi­ sując do niej odpłatność za usługi medyczne. Zgodnie z nowymi zapisami od połowy lutego 2007 r. zaczęły obowiązywać opłaty za konsultacje lekarza rodzinnego, specjalistycznej poradni ambulatoryjnej oraz lekarza stomatologa. Natomiast od początku tego samego roku wprowadzono dzienną opłatę za pobyt w szpitalu, któ­ ra wynosiła 300 HUF (ok. 4,8 zł). Osoba towarzysząca płaciła 1200 HUF (ok. 20 zł) i w ramach tej kwoty miała zagwarantowane całodniowe wyżywienie. Wy­ sokość pozostałych opłat wahała się od 600 do 1000 HUF (9,5–16 zł). Zmiany te (a także wprowadzenie opłat za studia) stały się filarami referendum socjalnego, które odby­ ło się na Węgrzech w marcu 2008 r. Jego inicjatorem była partia Fidesz. Obywatele mieli zdecydować o tym, czy pozostawić odpłatność za służbę zdrowia oraz stu­ dia. Zakończyło się ono po myśli opozycyjnego Fideszu. Frekwencja wyniosła 50,22 proc., więc referendum było wiążące. Dziewięć dni po głosowaniu, 17 marca, parla­ ment zniósł opłaty z dniem 1 kwietnia 2008 r. Warto zaznaczyć, że w pytaniu referendalnym zaznaczono, że bezpłatna służba zdrowia miałaby zostać wdrożona dopiero od 1 stycznia kolejnego roku – tj. 2009. Był to wielki sukces opozycji i bezpośredni początek udanego marszu po władzę, zakończonego wygranymi wybora­ mi w 2010 r. Uzdrowić służbę zdrowia W programie wyborczym Fideszu do wyborów par­ lamentarnych w 2010 r., zatytułowanym „Sprawy na­ rodowe”, jeden z rozdziałów został poświęcony sytuacji w służbie zdrowia. „Wreszcie jest czas, by uzdrowić służbę zdrowia” – zapisano w dokumencie. Wytykano w nim następujące niedostatki systemu służby zdrowia: zbyt małą liczbę lekarzy (w 2009 r. było ich tylko 2,9) i pielęgniarek (analogiczny okres: 6,2) na 1000 miesz­ kańców, zbyt duże obciążenia administracyjne lekarzy i zbyt małą liczbę szpitali. Wskazywano, że w ośmio­ milionowej Austrii jest ich 2012, podczas gdy na Wę­ grzech (gdzie jest niemal 10 milionów mieszkańców) zaledwie 160. Akcentowano też konieczność budowa­ nia finansowania służby zdrowia opartego na zasa­ listopad 9/2016 

 Węgrzech nie udaje się Na spełnić postulatu tworzenia nowych łóżek szpitalnych, więc… żeby uzupełnić ich braki, skrócono średni czas pobytu w szpitalu

dzie solidarności, a także podpisywanie długoletnich umów z producentami leków, tak by leki współfinan­ sowane przez państwo były jak najtańsze. W 2014 r. Fidesz nie opublikował oficjalnego programu wybor­ czego, tłumacząc to tym, że chce zrealizować program z 2010 r., a Węgrzy już wiedzą, czego można się po nim spodziewać. Nie mają ministerstwa zdrowia Jak dzisiaj wygląda sytuacja? Na wstępie warto nadmienić, że na Węgrzech nie istnieje samodzielne ministerstwo zdrowia. Po objęciu urzędu przez premie­ ra Orbána doszło do daleko idących zmian w działach administracji rządowej. Ministerstwo zdrowia stało się częścią Ministerstwa ds. Zasobów Ludzkich (węg. Emberi Eröforrások Minisztériuma). W jego strukturze działa sekretariat ds. zdrowia, a sekretarzem stanu jest Zoltán Ónodi-Szücs. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia zawartych w Global Health Expenditure Database Węgry na służbę zdrowia wydają 7,2 proc. PKB (dane za 2015 r.). Oznacza to, że od 2010 r., kiedy władzę przejęła obecnie rządząca koalicja Fidesz-KDNP, odse­ tek ten spadł o 0,6 p.p., przy czym najgwałtowniejszy spadek nastąpił w ostatnich dwóch latach. Udział w finansowaniu systemu służby zdrowia w 2014 r. był następujący: wydatki publiczne, pocho­ dzące z budżetu centralnego oraz ubezpieczeń zdro­ wotnych, wyniosły 66 proc., a wydatki gospodarstw domowych oraz prywatne ubezpieczenia 34 proc. Opu­ blikowany przed kilkoma miesiącami raport OECD wskazuje, że paradoksalnie we wszystkich wskaź­ nikach Węgry wyprzedzają Polskę. Liczba lekarzy – 3 (Polska: 2,3), a pielęgniarek – 15,3 (Polska: 5,2) na 1000 mieszkańców, liczba łóżek szpitalnych – 7 (Pol­ ska: 6,6), liczba absolwentów kierunku pielęgniarstwa – 40,5 (Polska: 28,8), a lekarzy absolwentów – 14,5 (Polska: 9,7) na 100 tys. mieszkańców. Także stamtąd młodzi wyjeżdżają Szczególnie interesujące w tej statystyce są dwa punk­ ty: liczby świeżo upieczonych lekarzy oraz łóżek szpital­ menedżer zdrowia  47


kurier z Budapesztu

Brak pomysłu na uzdrowienie sytuacji Ponadto stan techniczny szpitali pozostawia wiele do życzenia. Przeciekający dach, nieszczelne okna, grzyb, wilgoć – to główne problemy. Nie są one charaktery­ styczne jedynie dla mniejszych placówek – w Budapesz­ cie nie zawsze jest lepiej. Zdjęcia z takich miejsc szybko dostają się do Internetu i są podstawą budowania poli­ tycznego przekazu. Wielokrotnie spotkałem się z opi­ nią, że wielu marzyłoby, by poziom obsługi szpitalnej na Węgrzech był taki jak w Polsce. Co interesujące – koali­ cja Fidesz-KDNP po dojściu do władzy zmieniła bądź uchwaliła od nowa kilka tysięcy ustaw, jednak nie tę 48  menedżer zdrowia 

 tan techniczny szpitali S pozostawia wiele do życzenia. Spotkałem się z opinią, że wielu marzyłoby, by poziom obsługi szpitalnej na Węgrzech był taki jak w Polsce

Fot. iStockphoto.com

nych. Na Węgrzech ogromne rzesze młodych lekarzy wyjechały do pracy w krajach Unii Europejskiej. Wyż­ szy wskaźnik absolwentów nie przekłada się więc na re­ alną liczbę lekarzy pracujących z pacjentami. Brakuje przede wszystkim lekarzy rodzinnych. Według danych węgierskiego urzędu statystycznego, w ciągu ośmiu lat (2005–2013) ich liczba spadła o około 200 (z 5018 do 4855), podczas gdy liczba pediatrów w analogicznym okresie spadła o 80, do poziomu 1490, co oznacza uby­ wanie 10 lekarzy rocznie (z 1570). W 2013 r. zarejestro­ wanych było 60 tys. lekarzy, z których 37,7 tys. było aktywnych zawodowo, zaś zapotrzebowanie jest wyższe o prawie 4300 lekarzy. Od 2000 r., kiedy premier Or­ bán sprawował swój urząd po raz pierwszy (1998–2002), liczba wakatów spadła z 8,5 proc. do 4,6 proc. Środowi­ sko lekarskie zwraca jednak uwagę, że z 37,7 tys. lekarzy na pełen etat pracuje nie więcej niż 34,7 tys., zapotrze­ bowanie zaś (42 tys. lekarzy) dotyczy pełnych etatów, co pogłębiłoby braki kadrowe. Jeszcze gorzej wygląda sytuacja z pielęgniarkami środowiskowymi, których w analogicznym okresie uby­ ło prawie 400 (z 5230 do 4855). Dane te lepiej obrazu­ je dynamika wzrostu pacjentów wymagających opieki domowej – w latach 2000–2013 wzrost ten wyniósł 64 proc., a pacjentów hospicjów w latach 2005–2013 przybyło pięciokrotnie. Na Węgrzech nie udaje się spełnić postulatu tworzenia nowych łóżek szpitalnych. W 2013 r. szpitale dysponowały 70 tys. miejsc dla pa­ cjentów. Aby uzupełnić ich braki, skrócono średni czas pobytu w szpitalu z 6,7 do 5,2 dnia, jednak efektyw­ ność wykorzystania miejsc szpitalnych spadła z 72,5 proc. do 70,4 proc. Niedostatki kadrowe powodują, że czas oczekiwa­ nia na zabiegi się wydłuża. Zmniejsza się dostępność specjalistycznej opieki medycznej, która podzielona jest na Węgrzech na trzy poziomy w zależności od stopnia ryzyka oraz kosztów zabiegu. Świadczenia podstawowe, najtańsze i najmniej skomplikowane (ok. 70 proc. ogó­ łu), wykonywane są na poziomie szpitali miejskich, ko­ mitackich (odpowiednik wojewódzkich) oraz regional­ nych, świadczenia trudniejsze (25 proc.) przeprowadzają placówki na poziomie komitatów, a najbardziej specjali­ styczne (5 proc.) – ośrodki kliniczne i regionalne.

regulującą system opieki zdrowotnej. Wciąż obowiązuje ustawa CLIV uchwalona w grudniu 1997 r., wielokrot­ nie nowelizowana. Podobnie jest z ustawą dopuszcza­ jącą aborcję. O ile w tym drugim przypadku celowość takiego działania można tłumaczyć chęcią utrzymania status quo (ustawa jest o wiele bardziej liberalna aniżeli polska i to pomimo wpisania do konstytucji ochrony życia od momentu poczęcia), o tyle niezmienienie usta­ wy o systemie ochrony zdrowia może wskazywać na brak poważnego pomysłu na jej uzdrowienie. Węgierski „czarny protest” Na Węgrzech praktycznie nie ma strajków w służ­ bie zdrowia. Ostatnią formą manifestowania sprzeci­ wu wobec polityki rządu w służbie zdrowia jest ruch społeczny „Węgry na rzecz węgierskiej służby zdro­ wia”. Na jego czele stoi Mária Sándor, pielęgniarka i położna. Jest ona także przewodniczącą „Ruchu na rzecz Węgier” powstałego w kwietniu 2015 r. oraz jedną z organizatorek „czarnego protestu”, w którym Węgrzy manifestowali swoje niezadowolenie ze stanu służby zdrowia oraz edukacji, przywdziewając ubrania listopad 9/2016


kurier z Budapesztu

się polityką, woli stać przy inkubatorze w porządnym szpitalu. Stadiony zamiast szpitali

 końca trwania rządów Do Viktora Orbána nie uda się odmienić losu służby zdrowia

w kolorze czarnym. Sama Sándor w czasie manifestacji ubrana jest w czarny fartuch, czemu zawdzięcza przy­ domek „pielęgniarki w czerni”. Jest to de facto jedyny ruch społeczny, który potrafi zmobilizować Węgrów do protestu. W 12-godzinnej manifestacji na rzecz służ­ by zdrowia, która odbyła się 1 lipca bieżącego roku, przed budynkiem parlamentu w Budapeszcie, wzięło udział kilka tysięcy osób, co jest znaczącym wynikiem jak na warunki węgierskie. Najmocniejszą stroną Márii Sándor jest to, że jest ona bardzo rozpoznawalna i po­ trafi zjednać sobie ludzi. Kilka miesięcy temu w jed­ nym z wywiadów zapowiedziała wycofanie się z życia publicznego. Mówiła o wypaleniu, o braku nadziei na zmianę. Twierdziła, że do końca trwania rządów Vik­ tora Orbána nie uda się odmienić losu służby zdro­ wia. Ta deklaracja odbiła się szerokim echem. Pod naciskiem opinii publicznej Sándor powróciła jednak do działalności, choć jak zaznacza, nie chce zajmować listopad 9/2016 

Jednym z głównych pytań, jakie zadają sobie Wę­ grzy, jest to, dlaczego rząd – zamiast budować szpitale i inwestować w służbę zdrowia – buduje stadiony. Premier Węgier, wielokrotnie pytany o spadające nakłady na system opieki zdrowotnej, twierdzi, że to nieprawda, że nakłady stale rosną. Tłumaczy to jednak osobliwie – otóż środki przeznaczone na stadiony oraz sport wlicza on do wydatków na służbę zdrowia. Pa­ dające wówczas sumy określa jako jedne z najwyższych nakładów na zdrowie w Unii Europejskiej. Argumen­ tuje to tym, że grający na boiskach ludzie rzadziej cho­ rują, dzięki czemu rzadziej korzystają z pomocy służby zdrowia. Do 2018 r. ma powstać na Węgrzech jesz­ cze ponad 100 stadionów. Na początku października gruchnęła wiadomość, że planowana budowa najnowo­ cześniejszego szpitala w Budapeszcie najprawdopodob­ niej nie będzie zrealizowana. Na przeznaczonej na ten cel działce ma stanąć hala sportowa. Ma to być arena wchodząca w skład kompleksu olimpijskiego, Buda­ peszt ubiega się bowiem o organizację igrzysk olimpij­ skich w 2024 r. Czy faktycznie tak się stanie – ma zo­ stać podane do wiadomości w najbliższym czasie. Nie ma jednak wątpliwości, że organizacja igrzysk jest dla rządu kwestią priorytetową, której podporządkowane będą wszelkie inne kroki polityczne. Oznacza to naj­ pewniej, że zabraknie środków na diametralną popra­ wę sytuacji w opiece zdrowotnej. Ostatnią propozycją rządu jest przyznanie podwyżek wszystkim pracowni­ kom służby zdrowia. Oczywiście są one zróżnicowane ze względu na to, czym dany pracownik się zajmuje. Największą zmianę w kieszeni odczują lekarze. Według rządu ma to zatrzymać ich odpływ do innych krajów Unii Europejskiej. Rozpoczęta 1 września podwyżka będzie trwać aż do 2019 r. włącznie. Jak mówił Zoltán Ónodi-Szücs (sekretarz stanu ds. służby zdrowia), czas skończyć z feudalizmem. Problem w tym, że o ile nie ulega wątpliwości, iż każdemu należy się godne wyna­ grodzenie, o tyle rząd wciąż nie poruszył problemu złe­ go stanu technicznego szpitali, a to oznacza, że lekarze nadal będą zmuszeni prowadzić praktykę w miejscach, które należałoby niezwłocznie odremontować. Węgry są jednym z państw europejskich boryka­ jących się z trudnościami w obszarze służby zdrowia. Zapisy programu z 2010 r. były na tyle ogólnikowe, że trudno mówić o realizacji postulatów. Jednak nie w każdym kraju niedofinansowanie służby zdrowia tłu­ maczy się koniecznością stawiania obiektów sportowych w ramach programu profilaktyki, co niewątpliwie bar­ dzo utrudnia merytoryczną dyskusję z władzami. Dominik Héjj Autor jest politologiem i redaktorem naczelnym portalu www.kropka.hu, poświęconego węgierskiej polityce. menedżer zdrowia  49


technologia

Fot. Gettyimages/Thinkstock

Telerobotyka i teleobecność w medycynie i chirurgii

Medycyna kosmiczna na Ziemi Duża część obecnej telemedycyny i wiele przełomowych odkryć mają… kosmiczne pochodzenie. Stosowane dziś w codziennej praktyce rozwiązania i procedury nierzadko opracowano w trakcie realizacji programów podboju kosmosu, np. w NASA. Jakie stoją przed nami wyzwania, co jeszcze z kosmosu trafi na operacyjne stoły – ocenia dr Agata Kołodziejczyk, ekspert Europejskiej Agencji Kosmicznej. 50  menedżer zdrowia 

listopad 9/2016


technologia

Telemedycyna, czyli medycyna na odległość, to obec­ nie jedna z najszybciej rozwijających się dziedzin świa­ towego przemysłu. Powstała już w latach 60. ubiegłego wieku wraz z satelitarną siecią telekomunikacyjną łączącą amerykańskie bazy wojskowe rozrzucone na wszystkich kontynentach ze specjalistycznymi ośrodka­ mi medycznymi USA. Duży wkład informacji wniosły NASA i pozostałe agencje kosmiczne, w których opieka medyczna i monitorowanie stanu zdrowia astronautów z natury rzeczy muszą się odbywać na odległość.

 Przewiduje się, że liczba pacjentów korzystających z usług telezdrowia wzrośnie z 350 tys. w 2013 r. do 7 mln w 2018 r.

Pierwsze polskie kroki Rozwój telemedycyny w Polsce koncentruje się głównie na sprawnej organizacji baz danych i niezbęd­ nych systemów kontroli dostępu oraz opracowywaniu i wdrażaniu systemów przesyłania sygnałów EKG i zdjęć medycznych przez telefon, intranet lub inter­ net w celach konsultacyjnych. Od 2001 r. w naszym kraju działa Sekcja Telemedycyny Polskiego Towarzy­ stwa Lekarskiego, której celem jest krzewienie i rozwój tej interdyscyplinarnej dziedziny łączącej medycynę z informatyką i telekomunikacją. Należą do niej znani profesorowie, dyrektorzy szpitali i klinik oraz lekarze różnych specjalności. Sekcja zorganizowała kilka inter­ aktywnych wideokonferencji naukowo-szkoleniowych oraz teleoperacji serca w Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie. Przyszłość należy do telemedycyny Jak donosi „Forbes”, przewidywana globalna war­ tość rynku telemedycyny w 2018 r. wyniesie 21,5 mld dolarów, a leczenie z wykorzystaniem robotów, urzą­ dzeń mobilnych i nowych technologii zacznie wypierać klasyczne metody świadczenia usług medycznych. Przewiduje się, że liczba pacjentów korzystających z usług telezdrowia wzrośnie z 350 tys. w 2013 r. do 7 mln w 2018 r. Prestiżowe ośrodki naukowe wspierają rozwój tech­ nologii telemedycznych. Dlaczego? Wyliczmy tylko najnowsze osiągnięcia. W tegorocznej edycji konkursu ogłoszonego przez Massachusetts Institute of Techno­ logy tytuł Innowatora Roku 2016 otrzymała Patrycja Wizińska-Socha. Polka stworzyła Pregnabit – prototyp urządzenia do monitorowania akcji serca płodu, tętna matki i innych parametrów, które są przekazywane bezprzewodowo do centrum monitoringu. Urządzenie to pozwala kobietom ciężarnym na wykonanie podsta­ wowych badań bez wychodzenia z domu, minimalizu­ jąc czas, koszty i prawdopodobieństwo zarażenia pa­ togenami w trakcie wizyt lekarskich. Z kolei dla osób niewidomych stworzono przenośne urządzenie Matia, opisujące otaczający świat za pomocą bodźców stymu­ lujących zmysły, m.in. przez słowa i muzykę. Inna no­ wość – MySpiroo – umożliwia zdalne monitorowanie pacjentów cierpiących na przewlekłe choroby układu oddechowego, np. astmę. listopad 9/2016 

Telemedycyna to nie tylko rozwój nowych urzą­ dzeń, lecz także modyfikacja powszechnie używanych urządzeń mobilnych. Telefony komórkowe stają się podręcznymi urządzeniami monitorującymi zdrowie, prywatnymi doradcami kontroli stylu życia. Intere­ sującym przykładem jest tu Smartphone Brain Scan­ ner mierzący bioelektryczną aktywność mózgu celem wykrywania ataków epileptycznych i pomiaru EEG w czasie rzeczywistym. Poza mobilnymi analizatorami parametrów fizjo­ logicznych powstają urządzenia wpływające aktywnie na zmianę funkcji organizmu. Przykładowo ból głowy można zredukować kontrolerem przyłożonym do po­ liczka, zintegrowanym ze stymulatorem wszczepionym w jamie ustnej nad zębami trzonowymi. Z kolei za­ strzyk energii w postaci wypicia kawy można zastąpić stymulatorem przyklejanym do skroni, który wysyła impulsy elektryczne o wysokiej częstotliwości. Niezaprzeczalne korzyści Co na to środowiska medyczne? Na ile zastosowanie telemedycyny postrzega się jako inspirację, ekspery­ ment, ciekawostkę czy nową formę biznesu, a na ile jako faktycznie przydatną metodę w codziennym lecze­ niu pacjentów? Co na to pacjenci? Czy będą w stanie zaufać leczeniu na odległość? Okazuje się, że obu stronom – zarówno lekarzom, jak i pacjentom – telemedycyna oferuje niezaprzeczalne korzyści ekonomiczne związane z obniżeniem wydat­ ków na opiekę medyczną i znaczącą oszczędnością co­ raz cenniejszego dla ludzkości czasu. Głównym celem telemedycyny jest umożliwienie monitorowania zdro­ wia pacjentów w domach przy zapewnieniu komfortu psychicznego i szybkiej reakcji na problem medyczny. Monitorowanie to ma się odbywać za pośrednictwem powszechnie stosowanych urządzeń – telefonów ko­ mórkowych, tabletów czy komputerów w powiązaniu z zaawansowanymi systemami komunikacyjnymi. Dzięki monitoringowi zmniejszą się częstotliwość i czas hospitalizacji oraz liczba wizyt lekarskich, a tak­ że prawdopodobieństwo zakażeń i rozprzestrzeniania patogennych wirusów i bakterii. Równomierny dostęp do usług telemedycznych zapewni podwyższenie jako­ ści opieki zdrowotnej na prowincjach, a w przypadku menedżer zdrowia  51


Fot. iStockphoto.com

technologia

 Telemedycyna to nie tylko rozwój nowych narzędzi, lecz także modyfikacja powszechnie używanych urządzeń mobilnych

nagłych wypadków, katastrof, wojen i ataków terrory­ stycznych znacząco ułatwi dostęp do skutecznej pomo­ cy medycznej. W przypadku ratownictwa medycznego pomocne okażą się interaktywne telekonsultacje w celu szybkie­ go diagnozowania. Informacje o aktualnym stanie pa­ cjenta będą sprzężone z utworzonymi elektronicznymi bazami danych (electronic medical records – EMR). Infor­ macje zawarte w bazach będą dotyczyły pełnej historii leczenia, wyników badań CT, RTG, MRI i USG, prze­ bytych chorób, zabiegów, stosowanych leków, obec­ ności alergii itd. Nauka będzie wygodniejsza i tańsza, a szkolenia lekarzy i personelu medycznego łatwiejsze i bardziej wydajne. Możliwości techniczne Czy jednak jakość telemedycyny jest porównywalna z jakością wypracowanych przez lata metod? Zaawan­ sowane systemy telekomunikacyjne stanowią krytyczny element w zastosowaniach telemedycznych, a wyzwa­ nia nie należą do trywialnych. Jednym z podstawowych zadań telemedycyny jest diagnostyka obrazowa umoż­ liwiająca przesyłanie, archiwizację, przegląd i opis zdjęć RTG, MRI, CT i USG. Przesyłany obraz musi być wy­ sokiej jakości, o rozdzielczości nie mniejszej niż 2000 × 2000 pikseli, aby telekonsultant mógł prawidłowo ocenić informacje uzyskane ze zdjęcia. Co więcej, tele­ 52  menedżer zdrowia 

konsultant powinien mieć jednocześnie możliwość oce­ ny szczegółów przez powiększanie obrazu, porównanie wielu skanów, powroty do innych wyników, do historii choroby itp. Tak skomplikowaną platformę komunika­ cyjną umożliwia światowy standard DICOM dla cyfro­ wej techniki opracowywania, przesyłania i archiwizacji obrazów medycznych. Zmieniona musi być również infrastruktura teleko­ munikacyjna. Wszechobecny bezprzewodowy internet z możliwością transferu dużej ilości danych ułatwi do­ stęp do wysokiej jakości usług medycznych w każdym zakątku świata. Ratownicze systemy alarmowe połą­ czone będą liniami wideokomunikacyjnymi z regional­ nymi ośrodkami medycznymi. W momencie wypadku ratownicy medyczni lub przeszkoleni policjanci czy strażacy będą w stanie przesłać do szpitala informacje audiowizualne. Dostarczenie lekarzom zapisów USG i EKG, zdjęć oraz istotnych sygnałów życiowych ran­ nego jeszcze przed przetransportowaniem go do szpi­ tala sprawi, że skrócony zostanie czas jego przyjęcia na oddział i czas przygotowania personelu do udzielenia właściwej pomocy. Dzięki interaktywnej wideokomu­ nikacji będą możliwe również zdalne zabiegi chirur­ giczne wykonywane przez ratownika na miejscu wy­ padku w sytuacji zagrożenia życia pacjenta pod okiem teleobecnego chirurga znajdującego się w regionalnym ośrodku medycznym. Roboty chirurgiczne Duże nadzieje wiąże się z rozwojem zdalnie stero­ wanych robotów chirurgicznych, które z niezwykłą dokładnością, niejednokrotnie większą niż ludzka, do­ listopad 9/2016


technologia

konują zabiegów wymagających precyzyjnych mikroru­ chów. W przypadku skomplikowanych operacji serca lub mózgu niewielu jest specjalistów kardiochirurgów lub neurochirurgów, którzy mają stosowne doświadcze­ nie i są w stanie podjąć się takiego zadania. Wybitni specjaliści z reguły praktykują w klini­ kach wielkich aglomeracji miejskich, a stan zdrowia nie zawsze pozwala na przewiezienie pacjenta na duże odległości. Rozwiązaniem jest wtedy teleoperacja wy­ konywana za pomocą zdalnie sterowanego robota chi­ rurgicznego. Jeśli taki robot znajduje się na miejscu, miejscowy lekarz wraz z personelem medycznym przy­ gotowują salę i pacjenta do operacji, podłączają robota i nawiązują łączność telekomunikacyjną z chirurgiem specjalistą przebywającym w innej części świata. Ten zajmuje miejsce przed monitorem, przejmuje kontrolę nad robotem i wykonuje precyzyjną operację. Dzięki interaktywnej audio- i wideokomunikacji asystujący miejscowi lekarze i personel medyczny wykonują po­ lecenia zdalnie operującego chirurga w standardowy sposób. Powszechna obecność sterowanych robotów chirurgicznych ratowałaby w ten sposób setki istnień ludzkich. Niestety, takie roboty są drogie, konieczna byłaby też restrukturyzacja infrastruktury sal opera­ cyjnych. Jednymi z bardziej znanych systemów tele­ operacyjnych dostępnych na rynku są ZEUS (975 tys. dolarów) i Da Vinci (1 mln dolarów). Operacja sterowana zdalnie W 2001 r. przeprowadzono tzw. operację Lindbergh, stanowiącą kamień milowy telerobotyki. Chirurgom z Nowego Jorku udało się wykonać operację worecz­ ka żółciowego u pacjenta przebywającego we Francji – w odległości 6230 km. Wykorzystano w tym celu półautonomiczny, zrobotyzowany system chirurgiczny ZEUS, składający się z kilku ramion kontrolowanych przez chirurga, z konsoli głównej i systemu czujników przesyłających feedback do użytkownika. Ze względu na wciąż istniejące ograniczenia tech­ nologiczne i komunikacyjne większość robotów jest obecnie kontrolowana przez chirurgów na miejscu, w salach operacyjnych. Roboty te pomagają specjaliście zobrazować operowane miejsce oraz wykonać precyzyj­ nie minimalne cięcia, redukując tym samym ból i czas gojenia tkanek. W celu przeprowadzenia teleoperacji manipulatory ulokowane są w wewnętrznych tkankach pacjenta (w sercu, wątrobie, oku itd.). Chirurdzy ma­ nipulują tymi instrumentami, a wykonywane ruchy weryfikują kamerami zlokalizowanymi nad miejscem pracy (w środku serca, wątroby, oka itd.). Dzięki teleoperacjom większość zabiegów chirur­ gicznych może być przeprowadzona minimalnie in­ wazyjnymi technikami, gdzie niewielkie nacięcie wy­ starcza do wprowadzenia manipulatorów. Tym samym zmniejszają się poziom bólu pacjentów i trauma tka­ nek, a także skracają się proces regeneracji i czas ho­ listopad 9/2016 

spitalizacji. System ZEUS pozwala na przeprowadzenie minimalnie inwazyjnych operacji w chirurgii ogólnej i laparoskopowej, pod warunkiem że sterujący nim chirurg przejdzie wymagane szkolenie. W przypad­ ku systemu ZEUS jest to superkomputer wyposażony w wiele skomplikowanych funkcji, np. kontroli głosu, eliminacji drżenia rąk, adaptywnego filtrowania zakłó­ ceń czy korekcji błędów. Z systemem ZEUS przepro­ wadzono już wiele udanych operacji, m.in. serca, pro­ staty i woreczka żółciowego. Oprócz niego istnieją też inne sterowane roboty chirurgiczne, np. wspomniany już system Da Vinci albo system Sokrates, wykonujące skomplikowane operacje na mózgu czy urologiczne za­ biegi laparoskopowe. Teleroboty są chętnie wykorzystywane do celów edukacyjnych na odległość. Poza tym są one potrzebne ze względu na zwiększoną autonomię ośrodków me­

 Obu stronom – zarówno lekarzom, jak i pacjentom – telemedycyna oferuje niezaprzeczalne korzyści ekonomiczne związane z obniżeniem wydatków na opiekę medyczną i znaczącą oszczędnością czasu

dycznych i coraz mniejszą mobilność lekarzy. Również w Polsce powstają nowe, ulepszane, miniaturowe sys­ temy, które sprawiają, że telechirurgia staje się sztuką coraz powszechniej stosowaną. Wyzwania na przyszłość Wykorzystanie technologii telerobotycznych w me­ dycynie i chirurgii zależy ściśle od wyników badań i równoległego rozwoju w zakresie pięciu głównych obszarów: funkcjonalności, środowiska, ograniczeń fizycznych, komunikacji i bezpieczeństwa. Zastosowa­ nie kliniczne zautomatyzowanej technologii w dzie­ dzinie mikrochirurgii, chirurgii ortopedycznej i chi­ rurgii małoinwazyjnej przyniosło obiecujące wyniki, motywując naukowców do dalszego rozwoju chirurgii komputerowej oraz systemów diagnostycznych i mi­ krorobotów. Telemanipulatory, technologie interfejsu, czujniki, systemy wizyjne, rzeczywistość wirtualna i integracja funkcji – wszystko to narzuca konieczność przeprojektowywania sal operacyjnych. Niezbędne są tutaj niezawodność i precyzja maszyn wraz z bezbłęd­ ną, zsynchronizowaną w czasie komunikacją. menedżer zdrowia  53


Fot. gettyimages/Oliver Burston

technologia

Głównym celem telemedycyny jest umożliwienie monitorowania zdrowia pacjentów w domach przy zapewnieniu komfortu psychicznego lekarzom i pacjentom oraz szybkiej reakcji na problem medyczny

Kontrola robotów odbywa się obecnie głównie przez sieci bezprzewodowe typu Wi-Fi, Bluetooth albo Deep Space Network. Problemy przekazu informacji wokal­ nej, wizualnej, tekstowej i liczbowej rozwiązywane są za pośrednictwem komunikacji kablowej bądź satelitarnej lub transmisji laserowej. Bezpieczeństwo i poufność da­ nych mają tu kluczowe znaczenie. Aspekt obrazowania 2D na monitorze może być problematyczny. Chirurg musi zmieniać kąt spojrzenia i na nowo rozumieć obraz monitora. Powoduje to opóźnienie reakcji operującego. Brak trójwymiarowej projekcji nie daje głębi, przez co chirurg nie jest w stanie prawidłowo zlokalizować ma­ nipulatorów. Dodatkowym problemem dla operującego jest koordynacja osi oko–ręka. Z pomocą przychodzi tu head mounted display (HMD) – hełm ze sparowanymi wyświetleniami monitorów przed oczami, dający wra­ żenie trójwymiarowości obrazu. Dopasowanie projekcji wideo w powiązaniu z ręką chirurga, skoordynowaną 54  menedżer zdrowia 

z manipulatorem, redukuje problem koordynacji ręka– oko. Ponieważ ciągłe używanie hełmu w trakcie wielo­ godzinnych operacji może być męczące, projektuje się hełmy z lekkich materiałów, co niweluje napięcie mięś­ ni, umożliwiające momentalne przejście do otaczającej przestrzeni, z eliminowaniem kondensacji pary wodnej w polu widzenia. Ze względu na ograniczenia w zakresie chirur­ gicznym wymagana jest miniaturyzacja kamer i ma­ nipulatorów, oparta na mikromechanice krzemowej, mikroinżynierii powierzchniowej i technologii LIGA. Wdrażane są nanotechnologie, materiały inteligentne i superelastyczne. Na koniec dochodzi problem ada­ ptacji pracy systemu robotycznego do dynamiki śro­ dowiska operacyjnego i koordynacji procesów w czasie rzeczywistym. Prosty interfejs do obsługi telerobota, oparty na systemie MMK (monitor, mysz, klawiatura), wykorzystuje się do teleoperacji internetowych. Cenną modyfikacją MMK jest joystick zapewniający bardziej intuicyjny system nawigacji dla ruchów telerobota, na­ tomiast przyszłe interfejsy będą w pełni scalone z wir­ tualną rzeczywistością. Projekcja wewnętrznych organów pacjenta na ekra­ nie pozwala uczestnikom operacji na śledzenie jej prze­ biegu, co pomaga w podejmowaniu krytycznych decy­ zji, ułatwiając nagłą interwencję i konsultacje. Zarówno w sali operacyjnej, jak i na zajęciach chirurgii teleope­ racje dają możliwość śledzenia procesu krok po kroku i powtarzania procedur, usprawniając jakość treningu przyszłych lekarzy. Agata Kołodziejczyk Autorka jest członkiem Advanced Concepts Team Europejskiej Agencji Kosmicznej. listopad 9/2016


prawo

Dobranie formy działalności gospodarczej do praktyki medycznej

Fot. iStockphoto.com 2x

Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością czy komandytowa?

Jednoosobowa działalność gospodarcza to najbardziej ryzykowna forma prowadzenia firmy medycznej – dowodził w artykule „Jazda po bandzie” Łukasz Chmielecki („Menedżer Zdrowia” nr 6-7/2016). Materiał wzbudził spore zainteresowanie i pytania: jeśli nie JDG, to co? Prezentujemy analizę Moniki Błońskiej i Anety Nowak-Piechoty. listopad 9/2016 

menedżer zdrowia  55


prawo

Najpoważniejsze wady prowadzenia jednoosobowej działalności ujawniają się nieoczekiwanie, często w sytuacji kryzysowej. A to dlatego, że w przypadku JDG majątek firmy to w zasadzie także dobytek przedsiębiorcy

W ciągu ostatnich 10 lat liczba poradni i przy­ chodni w Polsce wzrosła o blisko 10 tys. Z roku na rok zwiększają się wydatki zarówno w publicznej, jak i w prywatnej służbie zdrowia. Wiele firm medycznych zdążyło już zbudować silną pozycję na rynku i pozy­ skać stałe kontrakty, w tym z NFZ, a wciąż powstają nowe. Na odpowiednim etapie, przed rozpoczęciem działalności lub w jej trakcie, podmioty te muszą pod­ jąć decyzję co do formy organizacyjno-prawnej, w któ­ rej będą prowadzone. Jednoosobowa działalność gospodarcza (JDG) to najbardziej ryzykowna forma prowadzenia firmy me­ dycznej – dowodził w artykule „Jazda po bandzie” Łu­ kasz Chmielecki („Menedżer Zdrowia” nr 6-7/2016). Materiał ten wzbudził spore zainteresowanie, a po jego lekturze zaczęto poszukiwać odpowiedzi na pytanie: jeśli nie JDG, to co? Niebezpieczna moda na JDG Analiza rynku pokazuje, że zdecydowana większość podmiotów leczniczych działa w formie JDG. Więk­ sze podmioty natomiast często wybierają formę spółki z ograniczoną odpowiedzialnością (sp. z o.o.). Tymcza­ sem JDG nie jest formą bezpieczną dla przedsiębiorcy, a sp. z o.o. nie zawsze jest opłacalna. Najpoważniejsze wady JDG ujawniają się nieoczekiwanie, często w sytuacji kryzysowej, takiej jak choroba, wypadek, chy­ bione inwestycje, błędy pracowników czy współpra­ cowników lub utrata kontraktów. Wówczas nagłe problemy firmy dotykają całej rodziny przedsiębiorcy, którego majątek i spokój zostają zagrożone. A wszystko dlatego, że w przypadku JDG majątek firmy to w za­ sadzie także dobytek przedsiębiorcy. Kolejną niezwykle istotną wadą JDG jest znacznie utrudniona sprzedaż lub przekazanie firmy. Co wię­ cej, gdy właściciela niespodziewanie zabraknie, nie ma możliwości bezproblemowego dziedziczenia przedsię­ biorstwa. Tymczasem w branży medycznej przekazywanie firmy w rodzinie jest bardzo powszechne. W przypad­ ku kontrolowanego przekazania podmiotu najczęściej 56  menedżer zdrowia 

udaje się uniknąć negatywnych skutków, aczkolwiek wymaga to wdrożenia odpowiednich procedur. Jeżeli jednak nieszczęśliwy wypadek sprawi, że właściciela zabraknie z dnia na dzień, to podmiot w istocie prze­ staje istnieć, traci NIP, rozwiązują się wszystkie umo­ wy, w tym z NFZ, i co do zasady ulega on wykreśleniu z rejestru podmiotów leczniczych. Przy przystępowaniu do takiej inwestycji konieczna jest więc ostrożność. Rozwój biznesu często zależy od zdolności do podejmowania odważnych decyzji. W sy­ tuacji gdy właściciel firmy naraża cały dorobek swojego życia, jak w wypadku JDG, jego skłonność do ryzyka jest niska, a zatem firma traci część szans na dynamicz­ ny rozwój. Wady i zalety spółki z ograniczoną odpowiedzialnością Wraz ze zmieniającymi się warunkami rynkowymi lekarze przedsiębiorcy coraz częściej decydują się na po­ szukiwanie bezpieczniejszej i efektywniejszej formy or­ ganizacyjno-prawnej i wybierają sp. z o.o. O jej popu­ larności decyduje wskazana już w nazwie „ograniczona odpowiedzialność”, a więc fakt, że za zobowiązania wobec wierzycieli nie odpowiadają wspólnicy, a sama spółka – całym swoim majątkiem. Kolejnym niezwykle istotnym atutem jest to, iż firmę medyczną prowadzi spółka, a zatem jakiekolwiek zmiany właścicielskie nie zaburzają prowadzenia działalności w tej formie. Również przekazanie firmy medycznej inwestorom lub następcom odbywa się w sposób płynny, bez wpływu na funkcjonowanie spółki. Ale to rozwiązanie także nie jest pozbawione wad, głównie ze względu na aspekty podatkowe, które ne­ gatywnie wpływają na jego opłacalność. W tym przy­ padku zysk wypracowany przez spółkę podlega tzw. podwójnemu opodatkowaniu: w toku prowadzonej działalności dochód spółki opodatkowany jest podat­ kiem dochodowym od osób prawnych, a następnie w związku z dystrybucją zysku udziałowcy płacą po­ datek od dywidendy. W praktyce więc to rozwiązanie powoduje znaczne obciążenie podatkowe dla spółki. Dochód wypracowany przez spółkę podlega opodatko­ waniu na poziomie 19 proc. Wypracowany zysk może być podzielony między wspólników i wypłacony im w formie dywidendy, podlegającej kolejnemu opodat­ kowaniu. Oznacza to, że do wspólników trafia jedynie ok. 66 proc. zysku spółki. W sytuacji gdy majątek spółki okaże się niewystar­ czający, żeby pokryć roszczenia wierzycieli, odpowie­ dzialność za zobowiązania spółki (zarówno handlowe, jak i podatkowe) mogą ponieść solidarnie wszyscy członkowie zarządu, niezależnie od ich funkcji oraz faktycznie wykonywanych obowiązków. Odpowiedzial­ ność ta pojawia się nawet wtedy, gdy dany członek za­ rządu nie wykonywał żadnych czynności i nie wiedział o poczynaniach pozostałych. listopad 9/2016


prawo

A może spółka komandytowa? Założenie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością daje wiele wymiernych korzyści od samego początku jej funkcjonowania. Jednak przedsiębiorcy medyczni, któ­ rzy myślą o przyszłości swojej firmy, rodziny i następ­ ców w sposób nowoczesny i długofalowy, mogą pójść o krok dalej i zrestrukturyzować ją do formy spółki komandytowej (sp.k.), dokonując jej przekształcenia lub przeniesienia w drodze aportu. Taki zabieg przede wszystkim doprowadzi do znacznego ograniczenia od­ powiedzialności przedsiębiorcy, pozwoli na uzyskanie oszczędności w podatku dochodowym, wyraźnie od­ dzieli majątek firmy od majątku prywatnego i będzie pierwszym krokiem do zabezpieczonej prawnie sukcesji biznesu. Jednocześnie należy zaznaczyć, że wbrew wielu obawom kontrakty zawarte z NFZ nie stoją na prze­ szkodzie przekształceniu firmy medycznej w sp.k. lub przeniesieniu jej w formie aportu do sp.k. Przed wy­ konaniem tego kroku konieczne jest wprawdzie uzy­ skanie zgody dyrektora odpowiedniego oddziału NFZ, jednak praktyka wskazuje, że nie stanowi to problemu. Z punktu widzenia obciążenia podatkowego sp.k. wydaje się obecnie najkorzystniejszą formą prowadze­ nia firmy medycznej. Nie występuje tutaj bowiem, tak jak w przypadku sp. z o.o., problem podwójnego opodatkowania dochodu. Sama spółka nie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym. Dochód uzyskiwany przez nią jest opodatkowany na poziomie wspólników. Zarówno przychody, jak i koszty przypi­ suje się im według proporcji, w jakiej uczestniczą w zy­ skach. Wspólnicy mogą natomiast wybrać najbardziej korzystną formę opodatkowania swojego dochodu. W zależności od indywidualnej kalkulacji mogą być opodatkowani skalą podatkową lub wybrać podatek listopad 9/2016 

Kontrakty zawarte z NFZ nie stoją na przeszkodzie przekształceniu firmy medycznej w spółkę komandytową

liniowy. Sam proces przyjęcia tej formy prowadzenia działalności może przynieść przedsiębiorcy medyczne­ mu dodatkowe korzyści podatkowe. Zaletą spółki jest oddzielenie finansów firmowych od finansów prywatnych. Spółka jest podmiotem od­ rębnym od właściciela pod względem prawnym i po­ datkowym, ma własny NIP, R EGON i rachunek bankowy. Jest podmiotem praw i obowiązków. Daje też możliwość zbycia biznesu w dowolnym momencie. Sprzedaż firmy medycznej odbywa się poprzez zbycie ogółu praw i obowiązków, bez konieczności wydziela­ nia i przenoszenia przedsiębiorstwa. Spółka komandytowa stanowi obecnie najdogodniej­ szą formę prowadzenia biznesu medycznego. Zapewne dlatego powszechność tej formy – nie tylko w branży medycznej – wciąż rośnie. Według danych GUS na ko­ niec 2015 r. było ich zarejestrowanych w Polsce ponad 20 tys. Monika Błońska, Aneta Nowak-Piechota Monika Błońska jest radcą prawnym, a Aneta Nowak-Piechota doradcą podatkowym w kancelarii prawno-podatkowej Mariański Group.

Według danych z rejestru podmiotów leczniczych, wśród zarejestrowanych podmiotów 8332 jednostki działają w formie jednoosobowej działalności gospodarczej, 3573 w  formie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, 1286 to spółki jawne, a tylko 291 podmiotów to spółki komandytowe. menedżer zdrowia  57


ortopedia

W Skierniewicach powstanie europejskie centrum ortopedyczne

Fot. Tomasz Adamowicz/FORUM

Palej po polsku Dlaczego Palej, a nie Paley jak Dror Paley, amerykański profesor, światowej klasy ekspert w dziedzinie ortopedii? Bo rodzina naukowca i klinicysty ma swoje korzenie w Polsce – i tak kiedyś pisano rodowe nazwisko. Ale nie to jest najważniejszym powodem, dla którego europejska filia jego florydzkiej kliniki stanie w Skierniewicach. Na początek o metodzie leczenia hemimelii strzał­ kowej opracowanej przez Drora Paleya z kliniki West Palm Beach na Florydzie. Autor był uczniem Gaw­ riła Abramowicza Ilizarowa, radzieckiego uczonego (urodzonego w Białowieży), który opracował metodę wydłużania kości przyrządem nazywanym od jego na­ zwiska aparatem Ilizarowa. Połączenie stosowania zno­ welizowanych aparatów i operacji z rehabilitacją dało 58  menedżer zdrowia 

efekt: metoda Paleya okazała się skuteczna, a jego kli­ nika notuje najlepsze wyniki na świecie. Epidemiologia Tam gdzie inni lekarze bezradnie rozkładają ręce lub doradzają amputację, metoda Paleya okazuje się skuteczna. Dlaczego zatem nie znalazła naśladowców w innych częściach świata? Dlaczego nie upowszech­ listopad 9/2016


ortopedia

niła się w innych ośrodkach? Czy profesor zazdrośnie strzeże swych tajemnic? Czy metoda jest za trudna? Ani jedno, ani drugie. Odpowiedź tkwi w epidemio­ logii. Deformująca kończyny hemimelia strzałkowa jest chorobą rzadką – dotychczas notowano jeden przypa­ dek na milionową populację. Jeden światowy, wysoko wyspecjalizowany ośrodek na Florydzie wystarczał, kie­ rował do niego swoich pacjentów m.in. brytyjski NHS, a także inne państwa europejskie. Nawet oszczędny na co dzień NFZ przynajmniej częściowo refundował (choć nie każdemu) terapię na Florydzie.

 usimy skoncentrować M doświadczenie w bardzo ograniczonej liczbie centrów medycznych. Inaczej nie będziemy w stanie osiągnąć odpowiedniego poziomu leczenia

Dlaczego Polska? To także wynika z epidemiologii. – Z danych analitycznych wynika, że hemimelia jest chorobą coraz częstszą. Do niedawna mówiło się o jednym przypadku na milion, ale według prognoz tych przypadków będzie 1 na 40 tys. – mówi Małgorzata Nowotnik, prezes Fundacji „Kochaj Życie”, której staraniem ma powstać w Polsce ośrodek filialny West Palm Beach. Oczywiście ośrodek ma obsługiwać nie tylko Polskę, lecz całą Europę. „Kochaj Życie” od dawna współpracuje z florydzką kliniką. Także dlatego, że polityka naszego narodowego płatnika polegała na częściowym refundo­ waniu terapii na Florydzie. Narodowy Fundusz Zdro­ wia nie pokrywał np. kosztów pobytu opiekunów, nie każdemu też refundował choćby w części koszty terapii. Fundacja „Kochaj Życie” pomagała uzbierać pieniądze – czy to brakujące do pokrycia kosztów pobytu, czy na terapię w całości. Ścisła współpraca zaowocowała m.in. tym, że Dror Paley zdecydował się firmować swoim na­ zwiskiem i poprzeć inicjatywę budowy europejskiego ośrodka w Polsce. Jego metoda i sam ośrodek mają słu­ żyć nie tylko pacjentom z hemimelią strzałkową. Upór i determinacja W obronie swego zdrowia polscy pacjenci potrafią być twardzi. Na początku listopada media obiegły doniesienia o 28-letniej Marcie Szwonder. Narodowy Fundusz Zdrowia odmówił jej leczenia na Florydzie, twierdząc za opiniami biegłych medyków, że: „brak jest wskazań do przeprowadzenia jakiegokolwiek lecze­ nia operacyjnego, również leczenie proponowane przez doktora Paleya wydaje się być nieuzasadnione”. Marta Szwonder się nie poddała – z pomocą przyjaciół oraz rodziny zebrała środki, pojechała na Florydę i… chodzi. Fundacja „Kochaj Życie” ma więcej takich przypad­ ków. – Mamy coraz więcej sympatyków, potrafimy zebrać na leczenie odpowiednie środki. I jestem pewna: europejska klinika ortopedii powstanie. To kwestia najbliższej przyszłości – mówi Małgorzata Nowotnik. Skoncentrować doświadczenie Sławny chirurg często przyjeżdża do Polski, także na konsultacje. Podczas jednej z wizyt wraz z polskimi przyjaciółmi przedstawił plany utworzenia specjalistycz­ listopad 9/2016 

nej kliniki – Europejskiego Centrum Ortopedii Dzie­ cięcej w Skierniewicach. Działkę przy ul. 26. Dywizji Piechoty z dużym rabatem zobowiązywały się przekazać władze miasta. Kompleks budynków zaprojektował Mi­ chał Grzymała-Kazłowski, architekt, który jest autorem także naszego innego hitu eksportowego w medycynie – Światowego Centrum Słuchu prof. Skarżyńskiego. – To jest fantastyczny pomysł – zapewniał na konfe­ rencji prasowej Dror Paley. – Jest dużo dobrych szpitali, ale bardzo niewiele takich, które zajmują się tak trudnymi deformacjami kończyn. Stworzenie kliniki, która posłuży Polsce i Europie, jest dobrą ideą. Musimy skoncentrować doświadczenie w bardzo ograniczonej liczbie centrów medycznych. Inaczej nie będziemy w stanie osiągnąć odpowiedniego poziomu leczenia – przekonywał. Pieniądze i oczekiwania – Przewidujemy, że centrum zatrudni pielęgniarki i rehabilitantów z naszego regionu. Łącznie zaoferuje ok. 300 miejsc pracy – cieszy się Krzysztof Jażdżyk, prezydent Skierniewic. – Dziś koszt leczenia jednego polskiego dziecka w Stanach Zjednoczonych to nawet 1 mln zł. Nieporównanie mniej będzie kosztować to leczenie w kraju – wyjaśnia prof. Jaro­ sław Deszczyński, mazowiecki konsultant w dziedzinie ortopedii i traumatologii, który popiera inwestycję. W skierniewickim magistracie potwierdzają, że zwią­ zany z NASA Amerykanin polskiego pochodzenia zde­ cydował się na wyłożenie i zorganizowanie lwiej części kwoty potrzebnej do zbudowania i uruchomienia klini­ ki. – Klamka jeszcze nie zapadła, ale możemy powiedzieć, że zainteresowanych inwestorów można by znaleźć więcej – mówi Małgorzata Nowotnik. Jakie oczekiwania mają inwestorzy, jeśli chodzi o NFZ? W sumie niewielkie. – Chodzi o to, by NFZ kierował do kliniki tych polskich pacjentów, którzy dotychczas byli skazani na Florydę lub dożywotnią niesprawność – mówi Małgorzata Nowotnik. – O pacjentów z zagranicy zatroszczymy się sami – dodaje. A przy okazji w Polsce przybędzie ośrodek nie byle jaki – referencyjny w skali całego świata. Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia  59


rozmowa

dzi o inne rodzaje białaczek przewlekłych, to najtrud­ niejsza jest sytuacja chorych na przewlekłą białaczkę limfocytową oporną na standardowe metody leczenia.

Fot. PAP/Marcin Kaliński

Jak liczna jest grupa pacjentów w naszym kraju, u których leczenie I i II rzutu jest nieskuteczne?

Haki na raka Rozmowa z prof. Wiesławem Jędrzejczakiem, konsultantem krajowym w dziedzinie hematologii Białaczki są najczęściej występującym nowotworem krwi. Aż 25 proc. dorosłych chorych na białaczki ma rozpoznaną przewlekłą białaczkę szpikową – PBSz. Jeszcze kilkanaście lat temu PBSz była chorobą śmiertelną, dziś możemy ją skutecznie leczyć. Jak? Przewlekła białaczka szpikowa jest chorobą rzadszą niż wskazuje pani w pytaniu. Stanowi ok. 10 proc. wszystkich białaczek. W tej chwili można ją leczyć, stosując leki doustne, tak jak w przypadku wielu in­ nych chorób. Leki te działają tylko na ten konkret­ ny rodzaj białaczki i na tym polega pewna rewolucja w leczeniu tego schorzenia, trwająca już od dobrych 10 lat. Głównym lekiem jest imatynib stosowany w dawce 400 mg dziennie. To oznacza, że chory musi przyjąć jedną tabletkę dziennie. W większości przypad­ ków lek jest skuteczny, oczywiście pod warunkiem, że pacjent przyjmuje go regularnie. Nie znamy jeszcze od­ powiedzi na pytanie, czy lek można odstawić, ale są po­ dejmowane takie próby, aby po kilku latach zaprzestać jego stosowania, przynajmniej u niektórych chorych. Jeżeli imatynib nie jest skuteczny, mamy do dyspozycji jeszcze kilka innych preparatów o podobnym mechani­ zmie działania. Stosuje się je w razie oporności na ima­ tynib. Te leki mają też trochę inny profil toksyczności. Czy wszyscy pacjenci z PBSz mają szansę na skuteczne leczenie? W przypadku PBSz poza transplantacją szpiku nie ma leczenia dla chorych z mutacją T315i. Jeśli cho­ 60  menedżer zdrowia 

To nie jest duża grupa – może kilkadziesiąt osób. Ona nie jest też jednorodna, ponieważ część z tych osób to ludzie młodzi, którym można zaproponować prze­ szczepienie szpiku. Część to jednak osoby starsze, ze schorzeniami towarzyszącymi, które nie mogą zostać poddane temu zabiegowi. Jak dzisiaj ci pacjenci są leczeni w Polsce przez lekarzy hematologów? Jakie są ich rokowania? Rokowania nie są najlepsze, ale w tych sytuacjach ist­ nieje możliwość powrotu do starszych leków: interfero­ nu lub hydroksykarbamidu. Ale te leki są nie tyle bar­ dziej toksyczne, co jednak mniej skuteczne. Są także nowe leki, o innym profilu aktywności w porównaniu z lekami dostępnymi dla polskich chorych. Czy współczesna medycyna ma dla tych pacjentów alternatywną terapię, dającą szansę na remisję choroby? Tak, ale warunkiem jest dostęp do kolejnych leków dzia­ łających na tych chorych. Chodzi tu o chorych z określo­ ną mutacją T315i. Jest jeden lek, który stosuje się u tych pacjentów, ale nie jest on dostępny w Polsce. Nazywa się ponatinib. To jest bardzo dobry lek, ale niszowy. Czy są czynione starania, aby ta terapia była objęta refundacją w Polsce? Oczywiście liczymy na refundację, ale resort zdrowia jest w trudnej sytuacji, ponieważ w ostatnim czasie pojawiało się sporo nowych leków w chorobach krwi i chłoniakach, a wszystkie są drogie. Tymczasem bud­ żet na ochronę zdrowia jest u nas mniejszy niż w in­ nych krajach. Argumentuję jednak, że jeśli nie można rozwiązać dużych problemów, to należy chociaż pró­ bować rozwiązać problemy małe, dotyczące właśnie niewielkich grup chorych. Czy można rozpatrywać podejmowanie decyzji o udostępnieniu terapii ratującej życie w kategoriach ekonomicznych? To nie jest kwestia tego, czy można. Za leczenie trzeba zapłacić, czyli trzeba mieć na nie pieniądze. Trzeba więc się zastanawiać, jak rozsądnie gospodarować budżetem, aby uzyskać jak najwyższy poziom opieki za środki, które rzeczywiście istnieją, a nie te wirtualne. Oczywi­ ście warto walczyć o większe fundusze na zdrowie, ale resort zdrowia nie ma największej siły przebicia. Rozmawiała: Marta Koblańska listopad 9/2016


nowotwory

Fot. www.istockphoto.com

Chłoniaki: czy możemy pogodzić się z rolą… ofiary własnego sukcesu?

Kropka nad i Coraz skuteczniejsze leczenie chłoniaków i coraz większa przeżywalność przekładają się niestety na rosnącą liczbę powikłań. Walka o jakość życia ozdrowieńców staje się coraz poważniejszym wyzwaniem. Jak sobie z tym radzi polska służba zdrowia? Aby odpowiedzieć na to pytanie, przyjrzyjmy się, jak sobie z tym radzi medycyna światowa. Gdy mowa o tzw. chłoniakach agresywnych, zastosowanie sche­ matu chemioterapii skojarzonej o nazwie R-CHOP przynosi niebywały, jak na onkologię, sukces: w wy­ padku mniej więcej 2 na 3 pacjentów prowadzi do cał­ kowitego wyleczenia, bez wznowy. Ewa Paszkiewicz­ -Kozik z Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie zwraca uwagę, że nie mówimy tu o wyleczeniu definiowanym, tak jak w innych dziedzi­ nach onkologii, jako pięcioletnie przeżycie. Mówimy o przeżyciu liczonym na 20–30 lat. Leczenie cytostatykami Jeśli więc mówimy o wielkim sukcesie medycyny (2 przypadki na 3 definitywnego wyzdrowienia), pora przyjrzeć się wyzwaniom, jakie niesie ze sobą dalsze leczenie pacjentów, u których terapia pierwszego rzutu nie przynosi skutku w postaci wyleczenia. W takiej sy­ tuacji można próbować autoprzeszczepienia, ale przede wszystkim należy powrócić do terapii cytostatykami (podstawą terapii R-CHOP jest właśnie cytostatyk – rytuksymab). Można próbować zwiększyć dawkę ry­ tuksymabu. – Można też, jeśli rytu­k symab raz nie zadziałał, próbować innego cytostatyku – tłumaczy Wojciech Jurczak z Katedry Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Walka z chłoniakami polega za­tem m.in. na wpro­ wadzaniu do leczenia nowych cytostatyków. Jest szansa, by poprawić profile lecznicze nowo opracowywanych, udoskonalanych leków, przede wszystkim zaś zmniejszyć ich kardiotoksyczność. Dziś w wypadku wielu leków nie można podjąć terapii, bo ryzyko uszkodzenia układu krą­ listopad 9/2016 

żenia jest zbyt duże. Są jednak nowe leki, mniej obciąża­ jące serce – leki trzeciego rzutu. Polski problem Na czym on polega? Dobrze radzimy sobie w wy­ padku leczenia pierwszego i drugiego rzutu DLBCL. Tu nasz system potrafił wykorzystać i zaadaptować sukcesy światowej medycyny. Co dwudziesty przypa­ dek nowego rozpoznania raka w Polsce dotyczy chło­ niaków – notujemy więc 7,5 tys. zachorowań rocznie. Wprost proporcjonalnie do liczby chorych przybywa ozdrowieńców wyleczonych definitywnie, co cieszy. Ale przybywa także tych, u których takiego ostatecznego wyleczenia nie udało się uzyskać. I w tym tkwi problem polskiego systemu. Jak w wie­ lu innych dziedzinach, mamy kłopot z zaadaptowaniem najnowszych i skutecznych osiągnięć medycyny. A że problemem jest kardiotoksyczność, uderza to w pol­ skich pacjentów podwójnie, bo stan serc Polaków na tle Europy wygląda źle, choćby ze względu na cukrzycę, nadciśnienie, otyłość. Jest jeszcze jedna istotna kwestia. Chodzi o poprawę diagnostyki i wcześniejsze wykrywanie chłoniaków. No­ wotwór często namnaża się poza układem chłonnym, dając nieswoiste objawy. Sygnały alarmowe bywają lek­ ceważone, co sprzyja pojawianiu się większej liczby coraz bardziej zaawansowanych przypadków chłoniaka w na­ szym kraju. Praktycy ostrzegają, że w związku z tym będziemy mieć coraz większy problem. Co robić? W Unii Europejskiej jest już dostępny nowy lek – piksantron – stosowany w  leczeniu agresywnego DLBCL u pacjentów, u których z różnych względów nie można dokonać przeszczepienia szpiku lub gdy pomimo jego przeprowadzenia choroba jest nadal ak­ tywna, czy wreszcie w grupie pacjentów przeleczonych z nawrotem choroby. Środowisko onkologów czeka na poprawę dostępności tej terapii, jednak na razie piksan­ tron nie jest refundowany w Polsce. – Sytuacja chorych z opornością lub nawrotem choroby jest zła i daleko odbiega od europejskich standardów – oce­ niała niedawno Monika Długosz-Danecka z Katedry Hematologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiel­ lońskiego. – Także dlatego, że niektóre terapie, w tym te z zastosowaniem wspominanego wcześ­niej piksantronu, pozostają niedostępne – dodała. Dostępność piksantronu dla polskich pacjentów jest niezwykle istotna z dwóch powodów. Po pierwsze, obecnie lek jest jedyną opcją terapeutyczną dla chorych z nawrotem choroby. Po drugie, piksantron jest lekiem o zdecydowanie mniejszym ryzyku powikłań kardio­ toksycznych, co dla tej grupy pacjentów jest szczególnie istotne. Są to bowiem pacjenci wcześniej objęci leczeniem kardiotoksycznymi antracyklinami i często osiągnęli już życiowy limit terapeutyczny dla tej grupy leków bądź występują już u nich powikłania sercowo-naczyniowe. Błażej Linowski menedżer zdrowia  61


raport

Fot. gettyimages/Jamel Akib

Raport Geo: jak diagnozować i leczyć polską ochronę zdrowia

Konsylium 2016 Niemal każdy, kto zetknął się z polską służbą zdrowia, zauważa, że nie funkcjonuje ona właściwie, że cały mechanizm działa wadliwie. Co jest w nim popsute i czy proponowany sposób jego naprawy jest dobry? Prezentujemy analizę Grupy Geo. Analiza podzielona jest na trzy części. W pierw­ szej wymieniono najbardziej szkodliwe dla polskiej ochrony zdrowia przepisy i praktyki – siedem grze­ chów głównych. W drugiej autorzy zastanawiają się, czy planowane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany przyniosą poprawę funkcjonowania ochrony zdrowia. Trzecia część to załącznik, który stanowi analizę za­

62  menedżer zdrowia 

pisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowa­ niu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Dwie pierwsze części publikujemy w niniejszym numerze „Menedżera Zdrowia”, do lek­ tury trzeciej części zapraszamy do naszego wydania internetowego.

listopad 9/2016


raport

Część I. Siedem grzechów głównych W systemie ochrony zdrowia – począwszy od ogól­ nych założeń, a na szczegółowych przepisach dotyczą­ cych rozliczeń z publicznym płatnikiem, jakim jest NFZ, kończąc – można znaleźć wiele absurdów, które powodują, że system opieki zdrowotnej jest niewydolny i nieefektywny. Poniżej omówione zostaną przepisy, których istnie­ nie lub planowane wprowadzenie jest zdecydowanie niekorzystne dla funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Zmiany te mają zgubny wpływ za­ równo na wydajność systemu, jak i bezpośrednio na zdrowie i życie pacjentów. 1. Określanie potrzeb zdrowotnych pacjentów Mapy potrzeb zdrowotnych, których obowiązek stworzenia wynika wprost z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicz­ nych (t.j. Dz.U. z 2015 r. poz. 581), są ważnymi ele­ mentami wpływającymi na kształt i obraz opieki zdro­ wotnej w Polsce. Mapy stanowią podstawę do wydania pozytywnej opinii wojewody dotyczącej celowości nowej inwestycji w ochronie zdrowia bądź też celowości funk­ cjonowania na danym terenie nowej jednostki medycz­ nej. Opinia ta z kolei jest istotnym elementem punktacji w procesie kontraktowania świadczeń z NFZ. Niestety, już same założenia do stworzenia map po­ trzeb zdrowotnych są oparte na niewłaściwych kryte­ riach. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 marca 2015 r. w sprawie zakresu treści map potrzeb zdrowot­ nych (Dz.U. z 2015 r. poz. 458) określa, iż dane mogą­ ce być podstawą analizy to dane sprzed dwóch lat (nie nowsze). Powoduje to, że do tworzenia map trzeba wy­ korzystywać stare dane – pomimo posiadania danych najnowszych. W efekcie tego absurdalnego przepisu obraz, który przedstawiają mapy potrzeb zdrowotnych, jest zdezaktualizowany i nie ujmuje wszystkich pod­ miotów działających na rynku świadczeń zdrowotnych. Mapa nie obrazuje właściwie czynników epidemiolo­ gicznych, demograficznych czy rynkowych. W odpo­ wiedzi na bieżące potrzeby zdrowotne pacjentów na rynku rozpoczynają więc działalność różne centra me­ dyczne, w tym również specjalistyczne czy onkologicz­ ne. Nieujęcie ich w mapach potrzeb zdrowotnych (po­ nieważ powstały w ciągu np. ostatniego roku) istotnie zaburza obraz potrzeb zdrowotnych, gdyż może dojść do sytuacji, kiedy mapy potrzeb wskazują na bra­ ki w danej dziedzinie, które zostały już uzupełnione i których tak naprawdę już nie ma. Istotnym problemem map jest również ich niekom­ pletność. Mapy odnoszą się jedynie do świadczeń reali­ zowanych ze środków publicznych. Nie bierze się pod uwagę świadczeń realizowanych w placówkach, które nie posiadają kontraktu z NFZ.

listopad 9/2016 

 apy odnoszą się jedynie M do świadczeń realizowanych ze środków publicznych. Nie bierze się pod uwagę świadczeń realizowanych w placówkach, które nie posiadają kontraktu z NFZ

Ponadto w analizach stanowiących podstawy map potrzeb zdrowotnych zabrakło wpływu profilaktyki czy rehabilitacji na zachorowania i leczenie pacjentów, a jest to jeden z ważniejszych aspektów kształtujących trendy zachorowalności i leczenia. Istotne jest również podniesienie tematu instrumen­ tu oceny wniosków inwestycyjnych w sektorze zdrowia (IOWISZ). Wypełnienie formularza jest niezbędne do złożenia wniosku do wojewody o wydanie pozytywnej oceny o celowości inwestycji w ochronie zdrowia. Sam formularz jest jeszcze niedopracowany, jednak założe­ nie, że oceny dokonują wojewoda i dyrektor oddziału NFZ bądź prezes NFZ na podstawie map potrzeb, kie­ ruje nas do początku rozważań nad właściwym kształ­ tem map i prawidłowością pokazywanego obrazu. Ab­ surdem jest, że nowa, doskonale wyposażona jednostka może nie otrzymać kontraktu z NFZ, ponieważ funk­ cjonuje krócej niż dwa lata i w związku z tym nie jest ujęta w mapach potrzeb. Należy też koniecznie wprowadzić vacatio legis w od­ niesieniu do art. 95d ww. ustawy o świadczeniach opie­ ki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych dla nowych jednostek, które rozpoczęły inwestycję przed wejściem w życie aktualnie obowiązujących przepisów. Przepis dotyczy konieczności wydania przez wojewodę opinii o celowości utworzenia na obszarze województwa nowego podmiotu wykonującego działal­ ność leczniczą lub nowych jednostek, której posiadanie jest z kolei istotnym elementem oceny ofert w postępo­ waniu o zawarcie umowy z NFZ. Proces inwestycyjny budowy nowego szpitala jest długotrwały, a więc na­ leży zastosować minimum roczny okres przejściowy. Krzywdzące jest istotne zmienianie zasad systemu, któ­ re z założenia wyłączy jednostki realizujące wieloletnie inwestycje. Dotyczy to również jednostek medycznych, które powstały z nadzieją, że wejdą do publicznego sys­ temu ochrony zdrowia, a z uwagi na stałe przesuwanie okresu obowiązywania umów nie miały takiej możli­ wości.

menedżer zdrowia  63


Fot. Gettyimages/Gary Waters

raport

2. Nacjonalizacja systemu ochrony zdrowia w Polsce Dążenie do nacjonalizacji systemu ochrony zdrowia jest jednym z założeń dokumentu „Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce”. Jest to błędna strategia, gdyż – jak pokazują przykłady innych systemów opieki zdrowotnej w Eu­ ropie – nacjonalizacja i centralizacja systemu ochrony zdrowia wpływają niekorzystnie na funkcjonowanie systemu. Potwierdzają to wyniki rankingu Euro He­ alth Consumer Index za 2015 r., w którym Polska za­ jęła przedostatnie miejsce (na 35 ocenianych krajów). Analiza wyników raportu w zestawieniu z modelem systemu ochrony zdrowia funkcjonującym w danym kraju wykazała, że im większa centralizacja, tym sys­ tem jest gorzej oceniany. Oczywiste jest więc, że planowane zwiększenie tej centralizacji, w wyniku której Ministerstwo Zdrowia skupi w swoich rękach środki NFZ i środki na inne wydatki związane ze służbą zdrowia, będzie oznaczać dalsze pogorszenie już i tak tragicznej sytuacji w służ­ bie zdrowia. Wprowadzenie konkurencyjnych płatników, czyli co najmniej 3–4 kas lub ubezpieczycieli, jest niezbęd­ nym elementem zdrowego, konkurencyjnego systemu. W takim modelu o pacjenta konkurowaliby nie tylko świadczeniodawcy, lecz także płatnicy. Pomiędzy płat­ nikami rozgrywałaby się walka rynkowa o pacjenta, płatnik również zabiegałby o wykupienie świadczeń w najlepszych jednostkach, poradniach i szpitalach, a tym samym następowałoby przesuwanie środków do 64  menedżer zdrowia 

podmiotów, które świadczą usługi medyczne w dobrej cenie i w najwyższym standardzie. Jedynie takie roz­ wiązanie spowoduje, że pacjent będzie najważniejszym elementem systemu. Konsekwencje centralizacji najlepiej widać na przy­ kładzie systemów ochrony zdrowia Czech i Wielkiej Brytanii: 1. W Czechach funkcjonuje 27 kas chorych, co jest ewenementem w skali europejskiej. W tym sto­ sunkowo niewielkim państwie nakłady na służ­ bę zdrowia nie są duże, a zajmuje ono wysokie miejsce we wspomnianym rankingu Euro Health Consumer Index, wyprzedzając dużo bogatszą Wielką Brytanię. W Czechach pacjenci mają bardzo dobry dostęp do świadczeń zdrowotnych. Jeśli chodzi o ochronę zdrowia, nasi południowi sąsiedzi określani są jako gwiazda wśród państw Europy Wschodniej. 2. Natomiast Wielka Brytania w rankingu jest na końcu wśród krajów, w których nakłady na opie­ kę zdrowotną są wysokie, z uwagi na scentralizo­ wany system opieki zdrowotnej (NHS). Dostęp­ ność świadczeń dla pacjentów jest słaba. Pomimo dużo mniejszych nakładów na służbę zdro­ wia (2040 dolarów na mieszkańca) system zdrowotny Czech jest oceniany wyżej niż system Wielkiej Bry­ tanii, w której wydatki na zdrowie wynoszą 3235 do­ larów na mieszkańca (wg raportu OECD za 2015 r.). Brak konkurencji wśród podmiotów realizujących świadczenia w ramach publicznego systemu ochro­ listopad 9/2016


raport

ny zdrowia spowoduje, że spadnie jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych. Szpitalom nie będzie zależa­ ło na podnoszeniu jakości świadczeń, bo nie będzie to miało przełożenia na wysokość otrzymywanych środ­ ków finansowych. Będzie to również niekorzystne dla pacjentów, gdyż doprowadzi do zmniejszenia się licz­ by jednostek medycznych, a więc wydłuży kolejki do świadczeń i zmusi pacjentów do pokonywania dalszych odległości do placówek medycznych i lekarzy. Pozostawienie w systemie ochrony zdrowia jedynie jednostek publicznych spowoduje ponadto zwiększenie kosztów opieki zdrowotnej, gdyż w wielu przypadkach konieczne są spore nakłady na inwestycje w sprzęt i in­ frastrukturę, aby dostosować ją do aktualnych przepi­ sów i potrzeb pacjentów. Często inwestycje te są kosz­ towne, a jednocześnie tak naprawdę niepotrzebne, gdyż jednostki prywatne, już istniejące bądź nowe, dysponu­ ją odpowiednią, nowoczesną infrastrukturą. Infrastruktura polskich szpitali jest obecnie w bar­ dzo złym stanie i niezbędne są duże nakłady, aby do­ stosować ją do wymogów i standardów obowiązujacych w ochronie zdrowia. Polskiego państwa nie stać na to, aby pokryć koszty wszystkich inwestycji. Dlatego konieczne jest dopuszczenie do systemu podmiotów prywatnych, które dysponują odpowiednim kapita­ łem. Jednostki prywatne zainwestowały już w ochronę zdrowia 5 mld zł, co dało wymierne efekty w postaci podniesienia jakości udzielanych świadczeń. 3. Nierówne traktowanie podmiotów leczniczych Rozporządzenie z 5 sierpnia 2016 r. w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowa­ niu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej jawnie dyskryminuje nowe szpitale, które podnoszą standardy i jakość leczenia w Polsce. Nowe, nowoczesne jednostki nie mają szans w star­ ciu z dużymi szpitalami, działającymi na rynku od wielu lat. Ważna jest ciągłość udzielania świadczeń, a nie to, jaką infrastrukturą i wykwalifikowaną kadrą dysponuje dana jednostka. Ponadto w rozporządze­ niu uwzględnione są efekty lobbingu niektórych grup zawodowych, co nie ma żadnego uzasadnienia, np. określono konkretną liczbę łóżek intensywnej terapii, za którą jednostka otrzyma dodatkowe punkty, tj. za 10 łóżek można otrzymać 2 punkty, a za 12 – 4 punk­ ty. Nie ma tu znaczenia, ile łóżek ogółem na wszyst­ kich oddziałach liczy dana jednostka. Bariery wejścia do systemu publicznego finansowania świadczeń zdro­ wotnych przez nowe jednostki będą bardzo sztywne, w wyniku czego z rynku zniknie wiele szpitali. Do­ prowadzi to do drastycznego zmniejszenia dostępno­ ści świadczeń, do których już dziś kolejki są bardzo długie. Szczegółowa analiza rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowa­ listopad 9/2016 

Czy nowelizacja przepisów ma na celu wyeliminowanie z rynku publicznych świadczeń nowych podmiotów, a wręcz premiowanie podmiotów starych, które długo na nim funkcjonują?

niu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z 5 sierpnia br. została opublikowana jako załącznik w internetowym wydaniu „Menedżera Zdrowia”. Analizując opisane wyżej zagadnienia, nie można oprzeć się wrażeniu, że nowelizacja przepisów doty­ czących ochrony zdrowia ma na celu wyeliminowanie z rynku publicznych świadczeń nowych podmiotów, a wręcz premiowanie podmiotów starych, długo funk­ cjonujących na tym rynku. Przyjmowanie z góry założenia, że nowe, prywat­ ne jednostki są gorsze, jest nieuzasadnione. Często jest bowiem wręcz przeciwnie. To właśnie nowe jednostki mają nowoczesną infrastrukturę i nowoczesny sprzęt, zatrudniają wykwalifikowany personel. Dbają o zacho­ wanie standardów postępowania z pacjentem w taki sposób, aby udzielone świadczenia były na najwyższym poziomie. Więcej podmiotów na rynku oznacza większą kon­ kurencję, a co za tym idzie – podnoszenie standardów opieki, tj. inwestycje w nowy sprzęt, szkolenia kadry medycznej i dążenie do zapewnienia dostępu do nowo­ czesnych technologii. 4. Niepewność podmiotów działających na rynku świadczeń zdrowotnych Wielkim problemem jest stała niepewność podmio­ tów działających bądź pragnących wejść do systemu ochrony zdrowia w Polsce. Przez ostatnie kilka lat z roku na rok nie było wiadomo, czy będą organizo­ wane konkursy ani czy będą aneksowane umowy już zawarte. Taka sytuacja jest nie do przyjęcia z uwagi na planowanie ewentualnych inwestycji. Nie da się podej­ mować długoterminowych, strategicznych decyzji bez pewnej bądź stabilnej sytuacji na rynku. Konieczne są więc zapisy ustawowe gwarantujące cykliczność kon­ kursów i dające możliwość wejścia do systemu opieki zdrowotnej. Głównymi kryteriami oceny w konkursach powin­ ny być kwalifikacje personelu, który będzie udzielał świadczeń zdrowotnych, oraz wyposażenie jednostki menedżer zdrowia  65


Fot. gettyimages/Gregory Baldwin

raport

w sprzęt medyczny. Motywacją dla jednostek do pod­ noszenia kwalifikacji i inwestowania w nowoczesny sprzęt powinna być m.in. wysokość kontraktu z NFZ, gwarantująca jednostce medycznej właściwe funkcjono­ wanie oraz dbanie o podnoszenie jakości usług. 5. Finansowanie urazów wielonarządowych i innych świadczeń realizowanych podczas jednego pobytu pacjenta na kilku różnych oddziałach Zgodnie z  rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu le­ czenia szpitalnego (t.j. Dz.U. z 2016 r. poz. 694) oraz innymi rozporządzeniami w sprawie świadczeń gwa­ rantowanych w innych rodzajach świadczeń, a także zarządzeniami Prezesa NFZ w sprawie zawierania i re­ alizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń, nie ma możliwości rozliczenia i otrzymania zapłaty za wszystkie usługi udzielone pacjentowi przebywające­ mu na kilku oddziałach (jedyne wyłączenie dotyczy urazów, co do których istnieje możliwość zastosowania współczynników korygujących). Obecnie możliwe jest rozliczenie do NFZ tylko jed­ nej grupy świadczeń, nawet jeśli pacjent przebywał na kilku oddziałach. Często są to sytuacje absurdalne, gdyż narażają szpital na duże koszty, bez możliwości 66  menedżer zdrowia 

uzyskania za nie zapłaty. W efekcie pomiędzy oddzia­ łami w szpitalach następuje walka o to, który z ich może korzystniej rozliczyć pobyt pacjenta, któremu wykonanie danych procedur się opłaca, a któremu nie. To rodzi sytuacje, w których przestaje się liczyć zdro­ wie i dobro pacjenta, a lekarz zaczyna się skupiać na tym, jak rozliczyć dane świadczenie do NFZ. Koniecz­ ne jest więc ustalenie takiego systemu rozliczeń, aby finansowane były wszystkie świadczenia zrealizowane u pacjenta. System płatności za świadczenia powinien być uzupełniony o możliwość zwiększenia płatności za przypadki skomplikowane i równoczesne leczenie kilku schorzeń, urazów wielonarządowych itd. W ten sposób szpitale, do których trafiałyby takie przypadki, otrzy­ mywałyby więcej pieniędzy bez względu na to, czy są placówką publiczną czy prywatną. Zdarzają się też sytuacje, kiedy pacjenta, który ma już zrobione badania, diagnozuje się od nowa. Kolejna placówka, do której trafia pacjent, wykonuje te same badania kolejny raz, aby móc korzystniej rozliczyć jego pobyt. Jest to działanie niepotrzebne i pokazuje brak spójności w procesie udzielania świadczeń zdro­ wotnych. Kolejny raz ważniejsze stają się rozliczenia poszczególnych jednostek działających w systemie niż dobro pacjenta i właściwe funkcjonowanie całego sys­ temu. listopad 9/2016


raport

Kwestią nawet bardziej istotną jest jednak koniecz­ ność skupienia się na obszarze opieki ambulatoryjnej. W związku z aktualnie obowiązującą wyceną świad­ czeń zdarzają się sytuacje, w których pacjent, aby wykonać pełną diagnostykę, musi odbyć kilka wizyt, co oczywiście opóźnia postawienie diagnozy, leczenie i uzyskanie efektów terapii. Niektóre jednostki, aby nie zmuszać pacjenta do wielokrotnych wizyt, przyjmują go na oddział szpitalny. Taka sytuacja powoduje co prawda, że pacjent jest zdiagnozowany szybciej, nato­ miast jest to niekorzystne z uwagi zarówno na koszty (leczenie w ramach świadczeń udzielanych w trybie stacjonarnym jest zdecydowanie droższe), jak i na fakt, iż łóżka szpitalne są niepotrzebnie zajęte, co automa­ tycznie wydłuża kolejki oczekujących. Wobec powyższego najważniejszą kwestią jest prze­ śledzenie ścieżki pacjentów w systemie i procedur, jakie są wykonywane u pacjenta. 6. Brak mechanizmów wspierających kształcenie personelu medycznego Płatnik publiczny toleruje działalność szpitali, które nie spełniają standardów w opiece medycznej. Tolero­ wany jest brak kompetencji, nie funkcjonują mecha­ nizmy zmuszające lekarzy do ciągłego dokształcania podyplomowego. Nie ma mechanizmów, które po­ ciągałyby szpitale i lekarzy do finansowej odpowie­ dzialności za nieuzasadnione powtarzanie procedur leczniczych czy reoperacje wynikające ze słabej opieki medycznej, niewystarczających kwalifikacji czy stoso­ wania przestarzałych, nieskutecznych metod leczenia. Jednocześnie środki finansowe płynące z Ministerstwa nie wystarczają na sfinansowanie staży rezydenckich. Nie ma również wystarczającej liczby miejsc rezydenc­ kich w szpitalach. Z raportu opublikowanego w 2015 r. przez Orga­ nizację Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD) wynika, że w 2014 r. w Polsce przypadało statystycz­ nie 2,2 praktykującego lekarza na 1000 mieszkańców, a więc znacznie poniżej średniej w krajach OECD, któ­ ra wynosi 3,3 (Health at a Glance 2015, OECD Indi­ cators). Dane te znacząco różnią się od danych przed­ stawianych przez Naczelną Izbę Lekarską, która podaje wartość 3,41 lekarza na 1000 mieszkańców. Warto więc zastanowić się nad prawidłowością i rzetelnością tych danych. Dane Naczelnej Izby Lekarskiej obejmują wszyst­ kich lekarzy mających czynne prawo wykonywania zawodu, co jednak nie zawsze przekłada się na czyn­ ny udział w udzielaniu świadczeń zdrowotnych, np. z powodu wieku. Z kolei dane OECD opierają się na liczbach lekarzy udzielających świadczeń w ramach pu­ blicznego systemu opieki zdrowotnej, a tej liczby rów­ nież nie można przyjmować bezkrytycznie jako liczby wszystkich lekarzy w Polsce, bo przecież są lekarze nie­ działający w publicznym systemie. listopad 9/2016 

Płatnik toleruje działalność szpitali, które nie spełniają standardów. Tolerowany jest brak kompetencji, nie ma mechanizmów zmuszających lekarzy do ciągłego dokształcania podyplomowego

Ponadto eksperci ostrzegają, że Polsce grozi luka po­ koleniowa wśród osób wykonujących zawód lekarza. Dane Naczelnej Izby Lekarskiej wskazują, że średni wiek lekarza specjalisty wykonującego zawód to ok. 55 lat. Liczba specjalizacji we wszystkich specjalnościach le­ karskich łącznie za 10 lat zmniejszy się o 3 proc., a za 20 lat o 9 proc. W ciągu 10 lat liczba studentów medycyny wzro­ sła dwukrotnie. Według danych Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego liczba studentów na kierun­ kach lekarskich w listopadzie 2003 r. przekraczała 12,3 tys., a w listopadzie 2014 r. było ich już ponad 25,9 tys. Nie przynosi to jednak pozytywnych skut­ ków, gdyż w dalszym ciągu problemem pozostaje brak specjalistów – często wskutek ograniczania dostępu do specjalizacji przez dane środowisko lekarskie. 7. Finansowanie leczenia powikłań Często zdarza się, że w jednym szpitalu operacje wy­ konywane są wadliwie, niewłaściwie, w wyniku cze­ go zachodzi konieczność powtórzenia zabiegu. Jest to sytuacja wpływająca zdecydowanie niekorzystnie na zdrowie pacjentów. Pacjent najpierw musi bowiem cze­ kać kilka lat na operację, a później borykać się jeszcze z powikłaniami, których można było uniknąć. Często w sytuacji komplikacji czy powikłań pacjenci są odsyła­ ni do innych ośrodków, które ponownie przeprowadza­ ją operację – droższą, a terapia poszpitalna trwa dłużej. Właściwe byłoby, aby szpitale, w których operację wy­ konano wadliwie, były obciążane kosztami reoperacji, a część tej kwoty zostałaby przeznaczona na sfinan­ sowanie reoperacji prowadzonych w innych szpitalach. Niezbędna jest zatem zmiana zapisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowa­ nych z zakresu leczenia szpitalnego oraz zarządzeń Pre­ zesa NFZ w sprawie zawierania i realizacji umów w po­ szczególnych rodzajach świadczeń w taki sposób, aby wprowadzony mechanizm zmuszał jednostki medyczne do zachowania wysokich standardów opieki i karał jed­ nostki, które nie funkcjonują właściwie pod względem medycznym, tj. narażają pacjentów na dłuższe leczenie, a system opieki zdrowotnej na dodatkowe koszty. menedżer zdrowia  67


raport

Centralizacja jest nieszczęściem. Im większa centralizacja, tym gorsza opieka zdrowotna. Kraje ze zdecentralizowanym zarządzaniem służbą zdrowia mają najlepsze systemy opieki

Część II. Lekarstwo, placebo czy sól na rany? Biorąc pod uwagę powyższe punkty opracowania, należy się zastanowić, czy zmiany w opiece zdrowotnej idą we właściwym kierunku. Naszym zdaniem – nie. Przy opracowywaniu strategii zmian należy wziąć pod uwagę również dobro pacjentów, którzy są przecież głównymi uczestnikami systemu opieki zdrowotnej. Ponadto konieczne jest wspieranie nowoczesnych jed­ nostek medycznych, a nie ich eliminowanie. Niniejsze opracowanie wykaże, że realizacja programu Minister­ stwa Zdrowia „Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce”: 1. Nie przyczyni się do likwidacji kolejek pacjentów, a wręcz je wydłuży. 2. Nie spowoduje większej dostępności środków finansowych przypadających na pacjenta w po­ czątkowych latach jego stosowania. 3. Nie zlikwiduje marnotrawstwa pieniędzy w służ­ bie zdrowia. 4. Nie zlikwiduje istniejącej obecnie patologii po­ legającej na zmniejszeniu zainteresowania przyj­ mowaniem pacjentów po osiągnięciu przez szpi­ tal rocznych limitów planowanych przychodów (kosztów). 5. Ograniczy zagubienie się pacjenta i brak koordy­ nacji opieki nad pacjentem. 6. Zwiększy ryzyko niegospodarności. 7. Nie przyczyni się do zwiększenia liczby lekarzy ani do poprawy struktury specjalizacji lekarzy. 8. Wpłynie na zmniejszenie się liczby funkcjonują­ cych placówek służby zdrowia. 9. Błędnie zakłada, że wyrzucenie z systemu finan­ sowania służby zdrowia szpitali prywatnych jest działaniem korzystnym. 1. Przedstawiony projekt zmian nie przyczyni się do likwidacji kolejek pacjentów, a wręcz je wydłuży. Według dokumentu „Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce” 68  menedżer zdrowia 

receptą na demotywujące dla szpitali limity finansowa­ nia świadczeń przez NFZ jest wprowadzenie limitów ustanowionych przez Ministerstwo Zdrowia pod zmie­ nioną nazwą: „ryczałt”. Skutek ustalenia „ryczałtu” bę­ dzie jednak identyczny jak skutek istniejących limitów: po jego przekroczeniu szpital potraktuje kolejnych po­ tencjalnych pacjentów jako generujących straty. Mało tego – będzie gorzej, niż jest, gdyż zabraknie jakiego­ kolwiek mechanizmu chroniącego przed niegospodar­ nością, zastępującego (zgoda, że bardzo niedoskonały) system wyceny wartości udzielonych świadczeń. Tak więc bardzo zły obecny system zostanie zastąpiony sys­ temem jeszcze gorszym. Nie ma jednak w projekcie ustawy o zmianie usta­ wy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych zapisów, które dawałyby ja­ sne wytyczne co do tego, jak system finansowania ma wyglądać i na jakich zasadach będzie ustalana kwota limitu. Aby otrzymać pieniądze, szpital miałby obo­ wiązek udzielać w danym roku grup świadczeń, ja­ kie były udzielane przez ten szpital w ciągu ostatnich dwóch lat – nie ma jednak informacji, jak będzie przebiegać weryfikacja. Nie wiadomo też, co z postę­ pem wiedzy i technologii medycznej – w ciągu lat zmienia się podejście do metod leczenia i niektóre po prostu przestaje się wykonywać z uwagi na lepsze możliwości terapeutyczne wynikające z zastosowania innej metody. Centralizacja jest nieszczęściem. Im większa centra­ lizacja, tym gorsza opieka zdrowotna. Przypomnijmy: w rankingu Euro Health Consumer Index Polska zaj­ muje przedostatnie miejsce w Europie. Ma to związek właśnie z centralnym systemem rozdziału środków na usługi medyczne w ramach kontraktowania z NFZ, gdyż z rankingu wynika jednoznacznie, że kraje ze zdecentralizowanym zarządzaniem służbą zdrowia mają najlepsze systemy opieki zdrowotnej, a te ze scen­ tralizowanym systemem – najgorsze. 2. Przedstawiony dokument nie spowoduje większej dostępności środków finansowych przypadających na pacjenta w początkowych latach jego stosowania. Nie jest trudnym zabiegiem zaplanowanie na 2025 r. wzrostu nakładów na zdrowie z obecnych 4,38 proc. PKB do 6 proc. Już nieco trudniejszym zadaniem, do którego nie odniesiono się w omawianym dokumencie, jest prze­ analizowanie, czy proponowane objęcie bezpłatną opie­ ką zdrowotną nie tylko wszystkich obywateli Polski, lecz także obcokrajowców – rezydentów nie zmniejszy ilości pieniędzy dostępnych dla tej grupy, która obecnie opłaca składki na ubezpieczenie społeczne i jest final­ nym beneficjentem środków publicznych przeznaczo­ nych na służbę zdrowia. listopad 9/2016


raport

3. Proponowany system nie zlikwiduje marnotrawstwa pieniędzy w służbie zdrowia. Realizacja omawianego dokumentu nie doprowadzi do ograniczenia nadmiernych wydatków na niektó­ re świadczenia. Takiego mechanizmu w dokumencie nie przedstawiono, a przed koniecznością wyceny po­ szczególnych specjalizacji i tak nie uciekniemy. Choć sygnalizowane w dokumencie przypadki przeszacowa­ nia pojedynczych świadczeń medycznych rzeczywiście istnieją, to istotniejsze jest istniejące obecnie przesza­ cowanie całych specjalizacji. Przykładem niech będzie wysoka wycena wszystkich procedur kardiochirurgicznych i nefrologicznych oraz części ortopedii, jaką jest protetyka ortopedyczna, przy niedoszacowaniu ortopedii urazowej. 4. Omawiany dokument nie zlikwiduje istniejącej obecnie patologii polegającej na zmniejszeniu zainteresowania przyjmowaniem pacjentów po osiągnięciu przez szpital rocznych limitów planowanych przychodów (kosztów). Przyczyny i środki zaradcze w odniesieniu do tego problemu są tożsame ze zjawiskiem utrzymywania się kolejek. Zostało to omówione w punkcie 1. 5. Dokument słusznie zauważa zagubienie się pacjenta i brak koordynacji opieki nad nim. Tu trafna jest recepta, aby wprowadzić połączony budżet na opiekę poradni specjalistycznej i opiekę szpi­ talną. Brakuje jedynie rozszerzenia tej zasady na reha­ bilitację i opiekę dietetyka. 6. Omawiany dokument zwiększa ryzyko niegospodarności. Świadczą o tym statystyki przytoczone w tabeli 1. Wielce niepokojący jest fakt, iż prywatne spółki, które inwestują swój kapitał, potrafią przeprowadzić

inwestycje w szpitalnictwie znacznie niższym kosztem niż podmioty gospodarujące państwowymi pieniędz­ mi. Obecnie realizowane są prywatne inwestycje bar­ dzo dobrze wyposażonych szpitali (np. w Katowicach i Warszawie), gdzie koszty budowy w przeliczeniu na jedno łóżko zamykają się w kwocie do 500 tys. zł. Kiedy zestawimy te dane z inwestycjami, które były realizowane z pieniędzy publicznych (tabela), na myśl przychodzi słowo „niegospodarność”. Jak pokazują liczby, jedno łóżko w szpitalu publicznym jest droższe średnio o co najmniej 300 tys. zł od takiego łóżka w inwestycji prywatnej. Idąc dalej, w szpitalach pu­ blicznych jest 3648 łóżek, a jeżeli każde z nich zostało przepłacone o 300 tys. zł, to daje to astronomiczną kwotę 1 094 400 000 zł. Kiedy sobie to uświadomi­ my, zwykła niegospodarność staje się hucpą. Pora zadać sobie jedno pytanie: jeśli każdy podat­ nik ponosi tak wysokie koszty niegospodarności przy budowie szpitali, to jak duża jest jej skala przy za­ rządzaniu państwowymi szpitalami, których obecnie w Polsce jest ponad 500? 7. Proponowany dokument nie przyczyni się do zwiększenia liczby lekarzy ani do poprawy struktury specjalizacji lekarzy. By zwiększyć liczbę praktykujących lekarzy, nale­ żałoby zwiększyć limity przyjęć na wyższe uczelnie medyczne, a także bazę szpitalną, w której mogą się odbywać zajęcia praktyczne, poprzez umożliwienie uczelniom posiadania części oddziałów klinicznych w prywatnych szpitalach oraz dokładną weryfikację już istniejących oddziałów klinicznych posadowionych w szpitalach miejskich czy marszałkowskich. Zwiększenie liczby wykwalifikowanych lekarzy może być również utrudnione ze względu na niewy­ starczającą ilość pieniędzy przeznaczonych na finanso­ wanie rezydentur lekarskich płynących z Ministerstwa Zdrowia.

Tabela 1. Budowa szpitali w Polsce wraz z wyposażeniem

Koszt (mln zł)

Liczba łóżek

Koszt łóżka (zł)

SZPITAL WOJEWÓDZKI WE WROCŁAWIU

385

550

700 000

WARSZAWA SZPITAL POŁUDNIOWY

488

288

1 694 444

ROZBUDOWA SZPITALA WE WRZEŚNI

65

100

650 000

SZPITAL AKADEMICKI WE WROCŁAWIU

755

913

826 944

MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OSTROŁĘCE

500

597

837 529

SZPITAL W ŻYWCU – SZPITAL POWIATOWY (INWESTYCJA ZAPLANOWANA)

200

275

727 272

SZPITAL UNIWERSYTECKI W KRAKOWIE (INWESTYCJA ZAPLANOWANA)

1200

925

1 297 297

Źródło: Dane finansowe podane do publicznej wiadomości w ogólnodostępnych mediach. Opracowanie własne listopad 9/2016 

menedżer zdrowia  69


Fot. Gettyimages / Derek Bacon

raport

8. Omawiany dokument spowoduje zmniejszenie się liczby funkcjonujących placówek służby zdrowia. Każda jednostka lecznicza – nieważne, czy jest pod­ miotem publicznym czy prywatnym – stanowi element dobra narodowego, gdyż niezależnie od swojej organi­ zacji prawnej w sposób niekwestionowany służy pacjen­ tom. Im więcej nowoczesnych jednostek medycznych bę­ dzie funkcjonowało na rynku, tym lepszy będzie dostęp do świadczeń zdrowotnych. Diagnostyka, szybkie wy­ krywanie chorób i odpowiednio szybkie leczenie korzyst­ nie wpływają przecież na kondycję wszystkich obywateli. „Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w sys­ temie ochrony zdrowia w Polsce” wyklucza z systemu zarówno nowe jednostki, które dopiero powstaną, jak i te, które powstały w ciągu kilku ubiegłych lat, ale wskutek ciągłego aneksowania umów z NFZ i nie­ ogłaszania przez NFZ nowych konkursów nie miały możliwości zawarcia kontraktu z narodowym płatni­ kiem. W konsekwencji zaś dokument ten proponuje pacjentom ograniczenie dostępu do leczenia. Mniejsza liczba jednostek oznacza bowiem wydłużenie kolejek do świadczeń zdrowotnych. Nie jest możliwe utrzymanie dużego szpitala wie­ lospecjalistycznego bez środków publicznych. Wielo­ specjalistyczne szpitale, które funkcjonują w formule jedynie komercyjnej, albo już upadły, albo ze względu na swoją kondycję finansową zmierzają do upadłości. 70  menedżer zdrowia 

Wykluczenie podmiotów prywatnych z publicznego systemu służby zdrowia spowoduje zwiększenie liczby szpitali prywatnych borykających się z trudnościami finansowymi i w konsekwencji doprowadzi do upad­ ku tych przedsiębiorstw. A przecież w większości są to dobrze, nowocześnie wyposażone ośrodki, dysponu­ jące nowoczesną infrastrukturą i dobrze wykształco­ ną kadrą medyczną. W nowych ośrodkach inwestuje się w nowoczesną aparaturę oraz kładzie się nacisk na kształcenie personelu medycznego. Dzięki temu pa­ cjent ma dostęp do leczenia opartego na nowoczesnej wiedzy i technologii medycznej. Jeśli jednostki te nie otrzymają pieniędzy z publicznego systemu, będą nisz­ czeć. Dokument, o którym mowa, nie daje bowiem od­ powiedzi na pytanie, co się z nimi stanie. Obecnie istnieje konieczność zwiększenia bazy jed­ nostek medycznych, a inwestycje publiczne są drogie i realizowane w długim horyzoncie czasowym. Tym­ czasem inwestor prywatny jest w stanie wybudować doskonale wyposażony ośrodek dużo mniejszym kosz­ tem. Gotowa już baza ośrodków medycznych, która wskutek braku otrzymania kontraktu z płatnikiem publicznym będzie niszczeć, mogłaby zostać wykorzy­ stana. Jednym z rozwiązań może być możliwość odkupie­ nia przez państwo szpitala prywatnego, który nie ma podpisanego kontraktu z NFZ. Jest to rozwiązanie korzystniejsze dla państwa, gdyż zakup już istnieją­ listopad 9/2016


raport

cego, dobrze wyposażonego ośrodka, który od razu może zacząć funkcjonowanie i przynosić korzyści dla pacjentów, jest po prostu tańsze i lepsze pod wzglę­ dem dobra społecznego. Pacjenci otrzymają dostęp do świadczeń zdrowotnych dużo szybciej, niż miałoby to miejsce w przypadku inwestycji publicznej, trwającej kilka lat. Przykładem mogą być jednostki publiczne, które mają w planach rozbudowę czy szeroko pojęty rozwój infrastruktury (otwarcie nowego oddziału lub kliniki). W opisanym wyżej modelu tańsze byłoby odkupienie gotowej już jednostki niż rozpoczynanie inwestycji od początku, biorąc pod uwagę koszt, czas i zaangażowa­ nie zasobów ludzkich. 9. Przedstawiony dokument błędnie zakłada, że wyrzucenie z systemu finansowania służby zdrowia nowych szpitali prywatnych jest działaniem korzystnym. Jest wręcz przeciwnie. Trudno o bardziej wymowny przykład na uzasad­ nienie tezy niż ten, który przedstawiono w tabeli 1. Jest zresztą truizmem, że prywatny inwestor (szpital) o wiele bardziej racjonalnie gospodaruje pieniędzmi niż podmiot państwowy. Z drugiej strony dopuszczenie do systemu nowych szpitali (w większości prywatnych) jest dla niektórych niebezpieczne: pokaże szpital nowoczes­ ny, w którym kadra nie oczekuje „wyrazów wdzięczno­ ści” od pacjenta. Od kilku lat – w sposób zawoalowany, poprzez systematyczne zmiany w prawie – eliminuje się moż­ liwość udzielania świadczeń zdrowotnych przez nowe podmioty prywatne. Zapoczątkowały to zapisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, które jeszcze przed zmianami na polskiej scenie politycznej wprowadziły mapy świad­ czeń jako element oceny potrzeb zdrowotnych Polaków. Mapy z założenia nie obejmują podmiotów nowych, pojawiających się na rynku. Ustawowo jest zakazane informowanie w nich decydentów o aktualnych zjawi­ skach epidemiologicznych (co od biedy można ścier­ pieć, bo dane te nie zdezaktualizują się szybko), a także umieszczanie na nich nowoczesnych szpitali, powsta­ łych w ciągu trzech lat przed zakontraktowaniem. I co teraz robi się z tą mapą? Do kryteriów oceny ofert w konkursie na zawarcie umów z NFZ wprowadza się zasadę obowiązku występowania o udzielanie pozytyw­ nej opinii wojewody, służącej negatywnej weryfikacji nowych podmiotów, które mogłyby zaszkodzić istnieją­ cym, chwiejącym się w posadach molochom z poprzed­ niej epoki (ustawa wprost wskazuje, że fakt umiesz­ czenia szpitala na mapie potrzeb zdrowotnych będzie kryterium tej oceny, które to kryterium, oczywiście, nie będzie spełnione wobec zakazu umieszczenia na mapie potrzeb zdrowotnych nowych szpitali). Kolej­ nym etapem eliminacji nowych szpitali było opubli­ kowanie rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie listopad 9/2016 

 d kilku lat – w sposób O zawoalowany, poprzez systematyczne zmiany w prawie – eliminuje się możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych przez nowe podmioty prywatne

szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opie­ ki zdrowotnej, w którym zaprezentowane kryteria oce­ ny ofert na wstępie eliminują nowe jednostki, głównie za sprawą konieczności wykazania się historią udziela­ nia świadczeń zdrowotnych w poszczególnych zakre­ sach oraz wprowadzenia warunku negatywnego doty­ czącego posiadania przez jednostkę pozytywnej opinii wojewody o celowości inwestycji (warunek łączący się z mapami potrzeb). Natomiast dokument „Narodowa Służba Zdrowia. Strategia zmian w systemie ochrony zdrowia w Polsce” już właściwie jawnie wyklucza do­ stęp do realizowania świadczeń nowych podmiotów – poprzez pomysł tworzenia sieci szpitali składającej się z obecnie działających szpitali posiadających od ponad dwóch lat kontrakt z NFZ. System petryfikuje istniejący stan, w tym istnienie szpitali o katastrofalnej kondycji, blokując jednocześnie włączanie do systemu kilkunastu prywatnych szpitali, które poprzez stosowaną od lat praktykę aneksowania kontraktów nie miały szansy na wejście do systemu finansowania służby zdrowia. Kolejną istotną kwestią jest brak możliwości odwo­ ławczych. Otóż podmiot medyczny, który nie wejdzie do sieci szpitali, nie ma drogi odwołania się od tej decy­ zji. Założenia stworzenia sieci szpitali są tak skonstru­ owane, że po prostu wykluczają nowe jednostki. A przecież powstawanie prywatnych szpitali powin­ no być promowane lub przynajmniej nie powinno być utrudniane.

 ałożenia stworzenia sieci Z szpitali są tak skonstruowane, że po prostu wykluczają nowe jednostki

menedżer zdrowia  71


Fot. gettyimages / Boris Lyubner

raport

W tym kontekście wielkie rozczarowanie budzi roz­ porządzenie w sprawie szczegółowych kryteriów wy­ boru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (z 5 sierpnia 2016 r.). Można odnieść wrażenie, że ten akt prawny nie uwzględnił w sposób znaczący głosu strony spo­ łecznej, a przede wszystkim interesu pacjentów. Prawo zakłada poważne zmiany w trybie kontraktowania, które dobitnie świadczą o obranym – niestety złym – kierunku zmian w polskiej ochronie zdrowia. Katastrofalne skutki O ile z wprowadzanymi zmianami w publicznym szpitalnictwie i z przekształceniem szpitali w jednostki non profit jeszcze można się zgodzić, o tyle dążenie do całkowitego wykluczenia konkurencyjności w świad­ czeniu usług szpitalnych będzie miało katastrofalne skutki dla pacjentów. Obecny poziom polskiej służby zdrowia jest niższy niż w Bułgarii, Rumunii i Albanii. Według Europejskie­ go Konsumenckiego Indeksu Zdrowia – EHCI, kraje te mają lepszą jakość opieki zdrowotnej niż Polska. W oce­ nie EHCI RP zajęła przedostatnie miejsce, w dodatku spadając w porównaniu z poprzednim rankingiem o kil­ ka pozycji. W ocenie najsłabiej wypadło kryterium cza­ su oczekiwania na wizytę i dostępu do leczenia. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie kon­ traktowania nie spowoduje, zdaniem ekspertów, po­ prawy jakości naszej służby zdrowia, a wręcz może spowodować jej pogorszenie. Kryteria w nim zawar­ te zablokują nowym szpitalom możliwość ubiegania 72  menedżer zdrowia 

się o kontrakty. Pacjenci, których nie stać na leczenie w nowoczesnych placówkach prywatnych, nie skorzy­ stają z nich w ramach NFZ. Co więcej, rozporządzenie jawnie dyskryminuje nowe szpitale, które podnoszą standardy i jakość le­ czenia w Polsce. Absurdalne jest, że po wprowadzeniu planowanych zmian nie będą premiowane podmioty spełniające wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. Paradoksem jest fakt, że nowe jednostki, przygo­ towywane zgodnie ze wszystkimi wymaganiami, nie będą mogły wejść do systemu NFZ albo znajdą się na szarym końcu w konkursie ze względu na zapisy do­ tyczące wymaganej ciągłości. Dotyczy to również tych szpitali publicznych, które poniosły znaczne nakłady na poprawę swojej infrastruktury. Nie otrzymają one większej liczby punktów w kontraktowaniu. Tym sa­ mym stary szpital, ze zdemotywowaną kadrą medycz­ ną, generujący przypadki zakażeń szpitalnych oraz ko­ nieczności reoperacji itp., ale funkcjonujący ponad 10 lat, otrzyma więcej punktów niż szpital dostosowany lub nowy, spełniający wszystkie wymagania pacjenta (przestrzeganie procedur postępowania z pacjentem, przestrzeganie zasad etycznych, dysponowanie wysoko wykwalifikowaną kadrą medyczną, posiadanie nowo­ czesnej infrastruktury). W efekcie duże szpitale publiczne zostaną zalane pacjentami. Nielogiczne jest więc ciągle powtarzane stwierdzenie, że reforma rozładuje kolejki. Infrastruktura polskich szpitali jest obecnie w bar­ dzo złym stanie i niezbędne są duże nakłady, aby do­ listopad 9/2016


raport

stosować ją do wymogów i standardów niezbędnych w ochronie zdrowia. Polskiego państwa nie stać na to, aby pokryć koszty wszystkich inwestycji. Konieczne jest więc dopuszczenie do systemu podmiotów prywat­ nych, które dysponują odpowiednim kapitałem, zwłasz­ cza że jednostki prywatne zainwestowały w ochronę zdrowia już 5 mld zł, co dało wymierne efekty w po­ staci podniesienia jakości udzielanych świadczeń. Co więcej, kontrole sanepidu wykazują, że infra­ struktura szpitalna jest w tragicznym stanie. Przykła­ dowo – prawie połowa szpitali w województwie pod­ karpackim nie spełnia wymogów sanepidu. O złym stanie sanitarnym i technicznym świadczą m.in. znisz­ czone i brudne sanitariaty, popękane ściany z zacieka­ mi czy uszkodzone płytki. Pomieszczenia są zbyt cia­ sne, a łazienki nie spełniają standardów np. dla kobiet w ciąży. Plusy i minusy Poprawa systemu opieki zdrowotnej w Polsce jest jednym ze strategicznych celów obecnego rządu. Warto jednak przyjrzeć się plusom i minusom proponowanych zmian. Minusy 1. Minusem powstawania nowych (na ogół prywat­ nych) szpitali jest wyżej ustawiona dla zarządzających służbą zdrowia poprzeczka, gdyż sektor prywatny ma tendencję do znajdowania luk w systemie. Przykład: w okresie, gdy wysoko punktowane były procedury chemioterapii, powstało wiele szpitali wyspecjalizowa­ listopad 9/2016 

 uże szpitale publiczne D zostaną zalane pacjentami. Nielogiczne jest więc ciągle powtarzane stwierdzenie, że reforma rozładuje kolejki

nych wyłącznie w tej procedurze, przerzucających na państwowe szpitale konieczność interwencji w przy­ padku powikłań. Radą na to, przy innych plusach po­ wstawania prywatnych szpitali, jest właściwa wycena wartości poszczególnych procedur leczniczych oraz pro­ mowanie szpitali działających kompleksowo (słuszne więc, co do zasady, jest punktowanie kompleksowości usług, zła jednak jest konkretna, proponowana treść tych przepisów). 2. Przejście szpitala państwowego w prywatne ręce, niestety, daje możliwość pogoni prywatnego właściciela za poprawą wyniku finansowego kosztem bezpieczeń­ stwa pacjentów, najczęściej w formie nadmiernej re­ dukcji personelu. Tu rozwiązanie jest proste: określenie w umowie między szpitalem a NFZ odpowiedniej ob­ sady, proporcjonalnej do liczby pacjentów. I egzekwo­ wanie tych zapisów. 3. Centralizacja służby zdrowia daje większe możli­ wości wywierania wpływu na władzę przez różne śro­ dowiska związane ze służbą zdrowia. Plusy 1. Jakość, bezpieczeństwo, szybkość reakcji, dzia­ łanie w interesie klienta (pacjenta) – to wszystko jest lepsze w „prywatnym” wydaniu (o ile działają mecha­ nizmy rynkowe). Można się spierać, czy dotyczy to np. wielkiego przemysłu, ale sfery usług – na pewno. 2. Wydawałoby się, że powiedzenie, iż konkurencja jest dobra, to truizm, ale prawda ta często jest lekce­ ważona. Profesjonalny zarząd w prywatnym szpitalu zadba o poprawę jakości usług, implementowanie naj­ nowocześniejszych i światowych procedur medycznych, sprowadzenie dobrego sprzętu, będzie drżał przed ode­ braniem mu kontraktu z NFZ w przypadku, gdyby nie spełnił ustalonych w umowie zasad, przeszkoli też per­ sonel, by nie zwracał się do pacjenta „niech siądzie!”. 3. Racjonalne wydatki na budowę i modernizację szpitali przejmą w znacznej części podmioty prywat­ ne, a państwo będzie mogło przesunąć pieniądze na wydatki na leczenie. Sugestie Należałoby więc wzmacniać, a nie osłabiać konku­ rencyjność szpitali. Szpitale powinny konkurować ze menedżer zdrowia  73


raport

 ystem płatności za świadczenia S powinien być uzupełniony o możliwość zwiększenia płatności za równoczesne leczenie kilku schorzeń, urazów wielonarządowych itd.

sobą o pacjenta. To właśnie brak konkurencji, wyrażo­ ny przyznawanym kontraktem, a także brak możliwo­ ści kształtowania cen są wielkimi problemami polskiej służby zdrowia. Najnowsza ustawa o dekomercjalizacji przewiduje likwidację szpitali publicznych w przypadku ich finan­ sowej zapaści. A przecież w Polsce jest wiele zadłużo­ nych szpitali – niektóre na kwoty kilkuset milionów złotych. Obecny projekt rozporządzenia właściwie ma na celu złagodzenie problemów finansowych wielkich szpitali, co odbędzie się, niestety, kosztem zmniejszenia konkurencyjności, a więc także jakości leczenia. Szpitale publiczne mogłyby mieć o tyle przewagę nad prywatnymi, że samorząd mógłby wspierać swo­ je placówki dotacją, która zostałaby przeznaczona na utrzymanie infrastruktury, budynków i sprzętu. Od lokalnej społeczności, starosty, wojewody, marszałka zależałoby więc, czy szpital publiczny byłby dotowany, ale dotacje mogłyby być przeznaczane tylko na infra­ strukturę. Zwiększenie konkurencji szpitali o pacjenta poprawi poziom świadczonych usług. Większa decyzyj­ ność władz lokalnych zwiększy bezpieczeństwo szpitali publicznych, w tym powiatowych, i odpowiedzialność społeczności lokalnych za ich prowadzenie. System płatności za świadczenia powinien być uzu­ pełniony o możliwość zwiększenia płatności za przy­ padki skomplikowane i równoczesne leczenie kilku schorzeń, urazów wielonarządowych itd. W ten sposób szpitale, do których trafiałyby takie przypadki (pacjen­ ci), otrzymywałyby więcej pieniędzy bez względu na to, czy szpital jest publiczny czy prywatny. Efektem tego działania będzie niebagatelny zysk dla pacjenta, ponie­ waż chory w ciężkim stanie, z kilkoma schorzeniami, będzie poszukiwany przez system, a szpitale leczące ta­ kich pacjentów będą lepiej finansowane. Cały system opieki szpitalnej będzie bardziej efektywny i sprawie­ dliwy, co z pewnością odczuje pacjent. Zakończy to również uciążliwą dla pacjenta praktykę przyjmowania go i wypisywania oraz ponownej hospitalizacji w celu leczenia innego schorzenia. Warto też wprowadzić zasadę odpowiedzialności za swoje zdrowie, wyrażoną poprzez obowiązek ba­ dań przesiewowych, narzucony przez płatnika (NFZ, 74  menedżer zdrowia 

kasa, ubezpieczyciel). Wszyscy wiemy, że profilaktyka i leczenie wcześnie wykrytych schorzeń są wielokrot­ nie tańsze niż późniejsze ich leczenie, dlatego nale­ żałoby wprowadzić np. obowiązek przeprowadzania raz w roku kontroli stomatologicznej czy badań prze­ siewowych mężczyzn i kobiet w określonym wieku pod kątem konkretnych schorzeń. O terminie i czasie takiego badania pacjent powinien zostać powiado­ miony stosownym listem – z możliwością przesunięcia ich terminu. Dzięki takim badaniom uniknie się le­ czenia najgroźniejszych schorzeń w zaawansowanym stadium, co może uratować lub przedłużyć życie ty­ siącom pacjentów i przynieść miliardowe oszczędności w systemie. Zgodnie z danymi WHO, system opieki zdrowotnej jest odpowiedzialny jedynie za 15 proc. stanu zdrowot­ nego społeczeństwa. Większość czynników, od których zależy zdrowie społeczne, nie jest zależna od tego sys­ temu, który w dodatku musi sobie radzić ze skutkami złych uwarunkowań społecznych, gospodarczych lub kulturowych (np. dieta). W Polsce nigdy nie został społeczeństwu uświadomiony fakt, że to każdy z nas odpowiada za swoje zdrowie. Przecież powszechnie ak­ ceptowanym faktem jest, że jeśli jeździmy ostrożniej samochodem, to w prosty sposób przekłada się to na zmniejszenie kolizji, a to z kolei na obniżenie stawki ubezpieczenia. Kraje zachodnie, a konkretnie ubezpie­ czyciele lub kasy chorych, wypracowały również sys­ temy promujące zachowania prozdrowotne. Proponu­ jemy wprowadzenie w Polsce podobnego rozwiązania. System „wszystko dla wszystkich” prowadzi do drama­ tycznego wzrostu kosztów i marnotrawstwa, nie dając motywacji do dbania o swoje zdrowie. Kolejnym wprowadzonym rozwiązaniem powinno być zróżnicowanie wysokości składki zdrowotnej – in­ nej dla osób dbających o swoje zdrowie i innej dla tych, którzy nie wykonują badań przesiewowych i profilak­ tycznych. Konieczne jest również wprowadzenie koordynowa­ nej opieki nad pacjentem. Obecnie często w procesie leczenia wykonuje się bardzo dużo badań i innych pro­ cedur diagnostycznych, nierzadko pokrywających się ze sobą. Każdy lekarz i każda jednostka, do której zgłasza się pacjent, zlecają wykonanie badań, które pacjent już wykonywał i których wyniki są aktualne. Nie ma to żadnego uzasadnienia – ani medycznego, ani ekono­ micznego. Takie praktyki należałoby wyeliminować. Raport Geo opracował Adam Zaremba-Śmietański Autor jest absolwentem Akademii Ekonomicznej w Krakowie, a także Institut Français de Gestion. Jest założycielem, głównym udziałowcem i prezesem Grupy Deweloperskiej Geo, pełniącym funkcję prezesa wszystkich spółek wchodzących w skład Grupy. Grupa Geo realizuje m.in. projekt budowy Wieloprofilowego Szpitala Specjalistycznego Geo Medical w Katowicach.

listopad 9/2016


› JESTEŚMY W CENTRUM MEDYCZNYCH ZDARZEŃ › PYTAMY › DOCIEKAMY › NAGRYWAMY

Zobacz na www.termedia.pl/video


f e l i e t o n 

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy otrzymał właśnie do zaopiniowania projekty trzech „koszyko­ wych” rozporządzeń Ministra Zdrowia. Pierwszy doty­ czy lecznictwa szpitalnego, drugi – rehabilitacji, trzeci – AOS. W sumie opisują one „opiekę kompleksową po zawale mięśnia sercowego”, składającą się z tych trzech elementów. W rzeczywistości nie jest to żadne rozsze­ rzenie koszyka świadczeń gwarantowanych, ale nowy „produkt zakupowy” NFZ w postaci kompletu trzech świadczeń, dotychczas kupowanych odrębnie. Ten spo­ sób kontraktowania ma być przejawem nowatorskiego podejścia obecnego rządu do funkcjonowania służby zdrowia, skutkującego tym, że leczenie chorych będzie teraz kompleksowe, a nie jak dotychczas pofragmento­ wane. Ciekawe jest uzasadnienie do tych rozporządzeń, bo zawiera ono parę stwierdzeń, które podważają ofi­ cjalny przekaz ministra zdrowia i rządu.

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Enklawy pozornej normalności dów na lecznictwo. W uzasadnieniu przyznano zatem, że prawdziwą przyczyną braku kompleksowej opieki zdrowotnej jest brak środków. Gdyby było ich więcej, to dostępność świadczeń byłaby odpowiednia i nie by­ łoby potrzeby wprowadzania KOZ. Rząd nie przewiduje jednak zwiększenia nakładów na lecznictwo. Jeśli zatem po wprowadzeniu „opieki kom­ pleksowej po zawale serca” chorzy nią objęci dostaną się na rehabilitację i do specjalisty kardiologa – bez kolejki (zgodnie z definicją nowego „produktu”), będzie to zna­ czyło, że „wypchnęli” oni z kolejki innych chorych, nie­ objętych tą opieką, którzy teraz będą czekać na leczenie jeszcze dłużej, bo w ramach tego samego co dotychczas limitu świadczeń. Istota działania tak rozumianej KOZ będzie zatem podobna do działania „pakietu onkologicz­ nego” – powstanie kolejna grupa chorych uprzywilejo­ wanych (kosztem pozostałych) w dostępie do wybranych

 becny minister zdrowia okazał się bliźniaczo podobny w metodzie O naprawiania systemu do swojego poprzednika z PO: zamiast doprowadzić do tego, aby system stał się wydolny i bezkolejkowy, tworzy enklawy pozornej normalności

Pierwsze dotyczy faktycznych przyczyn braku koor­ dynowanej opieki zdrowotnej (KOZ) w obecnym sys­ temie. Oficjalnie – wg ministra i rządu – przyczyną tą jest urynkowienie ochrony zdrowia, działanie pod­ miotów leczniczych dla zysku i rezygnacja państwa z zajmowania się lecznictwem. Pacjenci nie są leczeni kompleksowo, bo podmioty lecznicze nie martwią się o chorego, dbając tylko o swój „biznes”. Dlatego pań­ stwo musi wprowadzić nowy „produkt”: koordynowaną opiekę zdrowotną, zmuszając w ten sposób lekarzy do całościowego spojrzenia na pacjenta. W uzasadnieniu do rozporządzenia napisano jednak co innego: brak kompleksowej opieki bierze się stąd, że niektóre świadczenia składające się na nią są niedo­ stępne, bo „czas realizacji świadczeń jest zbyt długi” (w przypadku chorych po zawale serca chodzi o re­ habilitację i porady kardiologiczne w ramach AOS). Wszyscy wiemy, że przyczyną zbyt długiego oczeki­ wania na świadczenia, co utrudnia lub uniemożliwia dostęp do nich, jest przede wszystkim ich administra­ cyjne limitowanie, wynikające ze zbyt niskich nakła­

76  menedżer zdrowia 

deficytowych i limitowanych świadczeń zdrowotnych. Obecny minister zdrowia okazał się zatem bliźniaczo podobny w metodzie naprawiania systemu publicznej ochrony zdrowia do swojego poprzednika z PO: zamiast doprowadzić do tego, aby system stał się wydolny i „bez­ kolejkowy” dla każdego pacjenta i w każdej dziedzinie medycyny, tworzy enklawy pozornej normalności. Musi tylko uważać, aby liczba uprzywilejowanych nie była zbyt duża, bo wtedy nawet dla nich zabraknie deficyto­ wych świadczeń i cały eksperyment na nic. W uzasadnieniu do wspomnianych rozporządzeń znalazło się jeszcze jedno ciekawe stwierdzenie. Za­ uważono, że aby wprowadzić „opiekę kompleksową po zawale mięśnia sercowego” będącą w istocie nowym „produktem zakupowym” NFZ, należy zmienić aż trzy rozporządzenia. Innego sposobu nie ma. Czyż nie jest to dowód na głębokie, a nawet nadmierne zaangażo­ wanie państwa w funkcjonowanie publicznej ochrony zdrowia? Jak ten fakt pogodzić z głoszoną oficjalnie tezą, że „państwo wycofało się z ochrony zdrowia”, od­ dając ją mechanizmom rynkowym? n

listopad 9/2016


MENEDŻER ZDROWIA NA

FACEBOOKU I TWITTERZE

DOŁĄCZ DO NAS!


f e l i e t o n 

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Miałem ostatnio przyjemność pracować przy mię­ dzynarodowym projekcie, w którym zlecający popro­ sił o analizę systemów ochrony zdrowia w wybranych krajach. Celem była próba znalezienia odpowiedzi na pytanie, jakie rozwiązania należy wprowadzać i z czyich doświadczeń skorzystać, by móc przygotować się na nie­ uchronne, czyli na starzejące się społeczeństwo, wzrost kosztów technologii medycznych i coraz mniejsze za­ soby ludzkie zdolne sfinansować wzrastającą presję budżetową w ochronie zdrowia. Wyniki analizy mają posłużyć zaplanowaniu niezbędnych zmian w opiece zdrowotnej w perspektywie najbliższych 10 lat. Nie, proszę Państwa. Proszę się nie obawiać! To nie u nas. U nas rzeczywistość jest o wiele prostsza i nie potrzebujemy szeroko zakrojonych prac analitycznych, by z bólem wykroić tych kilka czy kilkanaście procent wzrostu efektywności. U nas takie rzeczy robi się od ręki. I nie trzeba planować latami tego, co wszak moż­ na zrobić od razu!

fot. Archiwum

Cuda załatwiamy od ręki Wiemy też, że szpital nie powinien wypracowywać zysku. Lekarz POZ może i powinien zarabiać. Porad­ nia specjalistyczna też. Szpital nie. Dodajmy, że szpi­ tal powinien być stary i źle wyglądać. Wszystko da się zrobić. Finansowaniem ryczałtowym załatwimy sprawę chęci „produkowania” świadczeń i „trzepania kasy” raz na zawsze. Państwo wybaczą mi skłonność do sarkazmu i może zbyt dosadne formułowanie myśli. Ale jak inaczej na­ pisać, że żyjemy w XXI wieku? Że zdrowie w Polsce, zwłaszcza w kontekście mizerii finansowej, to wyjąt­ kowo wrażliwa tkanka? Że czasy ukazów i dekretów mamy już (słusznie) za sobą? Że istnieją lepsze i tańsze metody wprowadzania zmian niż eksperymenty na ży­ wym organizmie? Że zarządzanie (w tym zarządzanie systemami) to dziedzina o bogatym dorobku teoretycz­ nym i wielu sukcesach praktycznych? Do tego jeszcze usiłuje się mnie zgwałcić intelektu­ alnie. Proszę przeczytać: podniesienie wieku szkolnego

 zy zabicie konkurencji i zabetonowanie złej struktury lecznictwa C w Polsce poprawi dostęp do świadczeń zdrowotnych i ich jakość?

U nas wiemy, że przyczyną złej sytuacji w ochronie zdrowia jest „dzika” prywatyzacja szpitali. Tak, tak. Mamy ich tylko osiemset, a w ciągu ostatnich 16 lat sprywatyzowaliśmy już 36! Średnio jeden na pół roku. Ten proces trzeba było przerwać. W przeciwnym razie już w 2398 r. nie byłoby w Polsce żadnego publicznego szpitala! Mamy też problem, żeby przypilnować szpitale. Bo zdarzyło się, że za dużo inwestowały. Bo najpierw kupują sobie drogie urządzenia, zatrudniają lekarzy i pielęgniarki, a potem chcą, żeby za używanie tych urządzeń i za zatrudnionych pracowników płacił NFZ (notabene, na NFZ też znajdzie się sposób). Hucpa! Ale i tutaj jest rozwiązanie. Teraz przeinwestowane szpitale będą mogły, w najlepszym razie, korzystać z już poczynionych inwestycji (tylko te trzeciego stop­ nia referencyjnego albo te, którym pozwoli minister). W najgorszym będą musiały się zamknąć. 78  menedżer zdrowia 

i obniżenie emerytalnego zwiększy szanse Polaków. Na co? Na gorszą pozycję na rynku pracy? Czy na klepanie biedy na emeryturze? Czy zabicie konkurencji i zabetonowanie złej prze­ cież struktury lecznictwa poprawi dostęp do świadczeń zdrowotnych i ich jakość? Czy zamiast szukać synergii pomiędzy finansowaniem publicznym i prywatnym chcemy postawić pomiędzy nimi mur nie do przesko­ czenia? Czy chcemy forsować przejście na system bud­ żetowy z obietnicą wzrostu finansowania, kiedy już dziś znaczące pozycje wydatkowe przerzuca się poza rok 2018? Ochrona zdrowia w Polsce wymaga zmian. Ale wy­ maga też posadowienia ich na solidnym fundamencie. Postawienie budynku na piasku nie uczyni go bardziej odpornym na burze. A wtedy będziemy mogli sobie życzyć, cytując mojego znajomego: „obyśmy zdrowi byli!”. n listopad 9/2016


Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2017 r. (10 numerów) 1–10/2017

PROMOCJA Roczna prenumerata (2017, 10 numerów) w tym VAT 5%

Pó³roczna prenumerata (2017, 5 numerów) w tym VAT 5%

Promocja trwa od 1 listopada br. do 31 stycznia 2017 r. Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do Klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–5/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 6–10/2017 (5 numerów) – 70 z³ (w tym VAT 5%) Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–10/2017 (10 numerów) – 96 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, BZ WBK IV O/Poznañ, nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej

Zgodnie z ustaw¹ z 18.07.2002 r. (DzU nr 144, poz. 1204) o œwiadczeniu us³ug drog¹ elektroniczn¹, która wesz³a w ¿ycie 10.03.2003 r., wyra¿am zgodê na otrzymywanie newslettera wraz z materia³ami reklamowymi.


f e l i e t o n 

moim prywatnym zdaniem

fot. Archiwum

Konstanty Radziwiłł

Szczepmy się! Gdy w 1796 r. Edward Jenner skutecznie zaszczepił krowianką ośmioletniego Jamesa Phippsa, uodparnia­ jąc go przeciw zbierającej w tamtym czasie śmiertelne żniwo ospie prawdziwej, nie okrzyknięto go bynajmniej zbawcą ludzkości. Zarówno wcześniejsze próby ze szczepieniem suszoną wydzieliną pochodzącą od cho­ rych, jak i inne prace oraz doniesienia Jennera od po­ czątku budziły wściekły opór licznych niedowiarków, którzy uparcie negowali oczywiste fakty. Sytuacja, niestety, niewiele się zmieniła. Po ponad dwustu latach od tamtych dni dzięki szczepieniom uratowano przed śmiercią z powodu licznych chorób zakaźnych lub ich powikłań dziesiątki milionów osób, a liczba ciężkich niepożądanych zdarzeń poszcze­

czennika” sprawy i w wielu krajach rozwijają się dalej. W efekcie w gruzach legły plany Światowej Organi­ zacji Zdrowia w zakresie eradykacji na świecie polio do 2000 r. i odry do 2005 r. Co gorsza, okazało się, że problemem nie są, jak jeszcze do niedawna, kraje roz­ wijające się, ale Ameryka Północna i Europa Zachodnia – z narastającą liczbą nieszczepionych dzieci. To wła­ śnie w tych częściach świata z powodu irracjonalnego oporu grup antyszczepionkowych niemożliwa okazała się realizacja tych ambitnych zamierzeń i to właśnie tu pojawiają się niespotykane przez wiele lat zachorowania lub nawet endemie tych chorób. Wobec rosnącej groźby rozprzestrzeniania się nie­ bezpiecznego zjawiska postaw antyszczepionkowych

 obrym sposobem promocji racjonalnej postawy proszczepionkowej D są akcje publicznego szczepienia się osób powszechnie znanych, programy szczepień pracowników itp.

piennych w tym samym czasie oscyluje na poziomie setnych promila liczby osób zaszczepionych – mimo to ciągle działają grupy aktywnych sceptyków wąt­ piących w sens szczepień. Niestety, dzięki potężnym środkom społecznego przekazu, a ostatnio także ży­ wiołowo rozwijającym się elektronicznym mediom społecznościowym siła rażenia tych stosunkowo nie­ licznych, ale dobrze zorganizowanych grup na całym świecie rośnie. Antynaukowe ze swojej natury ruchy antyszcze­ pionkowe uzyskały ogromne wsparcie, gdy naukowy oszust, Andrew Wakefield, w 1998 r. opublikował w „Lancecie” swoje doniesienia, rzekomo potwierdza­ jące związek przyczynowy między szczepieniem prze­ ciwko odrze, śwince i różyczce a występowaniem au­ tyzmu i zapalenia jelit. Niestety, nie na wiele zdało się wykrycie oszustwa, uznanie przez „Lancet”, że artykuł był falsyfikatem naukowym, oraz wycofanie go z archi­ wum, a nawet nałożenie na Wakefielda przez brytyjską General Medical Council zakazu wykonywania zawodu lekarza. Ruchy antyszczepionkowe uznały go za „mę­

80  menedżer zdrowia 

potrzebna jest mobilizacja wszystkich tych, od których zależeć może ta część zdrowia publicznego. Należy przypomnieć, że w przypadku chorób przenoszonych drogą kropelkową bezpiecznym celem jest wyszczepial­ ność powyżej 95 proc. populacji. W tej sytuacji nie­ słychanie ważne zadanie z punktu widzenia zdrowia społeczeństwa i przyszłych pokoleń mają do wykonania media, politycy, naukowcy, zarządzający placówkami opieki zdrowotnej i wreszcie rzesza fachowych pracow­ ników służby zdrowia. Wyzwaniem profesjonalizmu, etyki i odpowiedzialności każdego jest przekonywanie o skuteczności i bezpieczeństwie zarówno szczepień z zakresu Programu szczepień ochronnych obejmu­ jącego dzieci, jak i szczepień zalecanych (zwłaszcza szczepień przeciw grypie). Dobrym sposobem pro­ mocji racjonalnej postawy proszczepionkowej są akcje publicznego szczepienia się osób powszechnie znanych, programy szczepień pracowników itp. W tej zbiorowej akcji na rzecz utrzymania jednej z największych zdoby­ czy ludzkości nie powinno zabraknąć nikogo z uczest­ ników systemu ochrony zdrowia. n

listopad 9/2016


Najbardziej wyczekiwana konferencja w ochronie zdrowia

» WSKAZUJEMY PROBLEMY SYSTEMU » SZUKAMY ROZWIĄZAŃ » WYTYCZAMY CELE Kontrowersyjne tematy, gorące dyskusje, pasjonujące debaty z udziałem liderów ochrony zdrowia

Menedżer Zdrowia 09/2016  

www.menedzerzdrowia.pl

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you