Page 1

Stanis³aw Karczewski: Rozwa¿my oddzielenie zatrudnienia w podmiotach publicznych od prowadzenia w³asnej praktyki

nr

6-7 / 2016

sierpieñ/wrzesieñ

issn 1730-2935

www.menedzerzdrowia.pl

Y N Z C Y MED

19 z³ (w tym VAT 5%)

PRL ?

Relikt ordynatorski: Dlaczego się upieramy przy feudalnym modelu organizacji szpitali

s. 26

Bezwzględny priorytet: Raport o kondycji polskiej chirurgii naczyniowej Kalkulator czy komputer: Co będzie ostatecznym efektem informatyzacji służby zdrowia Próg ryzyka: Szczepionkowcy i antyszczepionkowcy w publicznej debacie

s. 40

s. 72

s. 78


Najbardziej wyczekiwana konferencja w ochronie zdrowia

» WSKAZUJEMY PROBLEMY SYSTEMU » SZUKAMY ROZWIĄZAŃ » WYTYCZAMY CELE Kontrowersyjne tematy, gorące dyskusje, pasjonujące debaty z udziałem liderów ochrony zdrowia


numer 6-7 (151-152) rok XVI

Nie jestem i nie będę cenzorem – Należy rozważyć to, by w przyszłości oddzielić zatrudnienie w podmiotach publicznych od prowadzenia własnej praktyki i pracy w podmiotach prywatnych. Lekarz powinien dokonać wyboru – albo pracuje w publicznej, albo w prywatnej służbie zdrowia – mówi Stanisław Karczewski, marszałek Senatu.

s. 8

Trzy koła dobre Kości zostały rzucone. Minister Radziwiłł przedstawił swój program zmian w służbie zdrowia. To powrót do czasów PRL – alarmują krytycy. Czy na pewno? I czy to źle czy dobrze, i jaki w zasadzie jest ten plan?

s. 12 6 8

Top 10

Nie jestem i nie będę cenzorem

 40 Bezwzględny priorytet. Raport Chirurgia naczyniowa w Polsce – zielona księga

Rozmowa ze Stanisławem Karczewskim Kamilla Gębska, Bartłomiej Leśniewski

 65 Dużo wcale nie oznacza bezpiecznie

cover  12 Trzy koła dobre

Maciej Biardzki

  20 Trzynaście obietnic, zrealizowano: cztery

Grzegorz Ziemniak

organizacja i zarządzanie

 26 Relikt ordynatorski

Jarosław J. Fedorowski

 29 Sztuka przetrwania w AOS

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

finanse  32 Co zamiast komercjalizacji

Patryk Filipiak, Piotr Magdziarz

raport – chirurgia naczyniowa

Rozmowa z prof. Piotrem Andziakiem Jakub Gołąb, Bartłomiej Leśniewski

rak  68 Czerniak, czyli wyścig z czasem

Piotr Rutkowski

e-zdrowie i e-choroba

 72 Kalkulator czy komputer

Wiktor Górecki

tekst sponsorowany

 77 Systemy klasy Business Intelligence sposobem na nowoczesne i efektywne zarządzanie jednostką ochrony zdrowia

Andrzej Seregiet, Jarosław Boryń

zdrowie publiczne

 78 Próg ryzyka. Debata Diagnoza stanu szczepień w Polsce

Wydawca: Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

biuro w Warszawie Warsaw Financial Center 11 piętro, p. 1149 ul. Emilii Plater 53 00-113 Warszawa tel./faks +48 22 827 75 14 e-mail: biuro.warszawa@termedia.pl Nakład do 10 000 egz.

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.  Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00


Jazda po bandzie Lekarze, rozpoczynając prywatną praktykę, najczęściej wybierają jednoosobową działalność gospodarczą. Tymczasem to najbardziej ryzykowna forma prowadzenia firmy medycznej. Warto pomyśleć o mniej ryzykownych formach działalności.

s. 85

Wojna na słowa

s. 88

Zmiany w ustawie o działalności leczniczej to nie tylko odstąpienie od dotychczasowego nazewnictwa (zmiana podmiotu leczniczego na zakład leczniczy), ale wiele modyfikacji mających na celu dekomercjalizację pomiotów realizujących leczenie za pieniądze publiczne. Słowa mają tu ogromne znaczenie, bo niosą ze sobą poważne skutki prawne. Jakie?

prawo

analiza

 85 Jazda po bandzie

106 Kolejki pakietowe

Łukasz Chmielecki

polityka zdrowotna

biurokracja

Marek Różański

 88 Wojna na słowa

110 Uczeń z zaświadczeniem

Rafał Janiszewski

od kuchni

fotorelacja 114 X Międzynarodowa Konferencja Hospital and Healthcare Management

 91 Kapitał w ochronie zdrowia

Iwona Magdalena Aleksandrowicz

Robert Mołdach

mapowanie

felietony

 96 Szpitalne łóżka: wystawiać czy odkurzać

116 Wygaszanie publicznej służby zdrowia

Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz

Krzysztof Bukiel

leki

118 O czym milczy minister Radziwiłł

103 Mleko już się rozlało

Maciej Krzanowski

120 Sześć procent

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Aleksandra Lang redaktor prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski

Jakub Szulc

marketing i reklama Anna Lang e-mail: ania.lang@termedia.pl tel. 512 027 362

Konstanty Radziwiłł

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Mened¿er Zdrowia jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia parlamentu, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz


Chodzi o szefową Europejskiej Agencji Leków, Christę Wirthumer-Hoche. Jest szansa na to, że jej urząd – najważniejszy w Europie, jeśli chodzi o leki – przeniesie się do Warszawy. To całkiem możliwe, zabiega o to nasze Ministerstwo Zdrowia. Powód wyprowadzki z Londynu jest oczywisty: Brexit. Polskim staraniom o przeniesienie najważniejszego europejskiego urzędu leków sprzyjać będzie koronny argument: zasada proporcjonalności. A ta przewiduje rozmieszczenie siedzib agencji równomiernie w krajach członkowskich. Polska pod tym względem jest wyraźnie upośledzona, a Brexit to doskonała okazja do zmiany tego stanu rzeczy.

Fot. Archiwum

Brytyjczycy chcą dodatkowych utrudnień dla polskich lekarzy Negocjacje w sprawie Brexitu są doskonałą okazją, aby dokładniej sprawdzać znajomość języka angielskiego lekarzy chcących pracować w Wielkiej Brytanii – twierdzą członkowie Royal College of Surgeons. I żądają testów językowych, mimo że te już są dość trudne (nie zdaje połowa przystępujących). Lekarzy obcokrajowców broni Niall Dickson, szef General Medical Council: – Nasze językowe wymagania są tak duże, jak to tylko możliwe, są największe na świecie. Wciąż kontrolujemy ich jakość.

6  menedżer zdrowia 

Fot. PAP/ Tytus Żmijewski

Zamiast kontrolować jakość medykamentów, inspektorzy farmaceutyczni zmuszeni zostali do walki z przestępczością zorganizowaną, zaangażowaną w wywóz leków. Zbigniew Niewójt (na zdjęciu), p.o. główny inspektor farmaceutyczny, chce więcej uprawnień albo większego zaangażowania ABW. Jak zauważa Paweł Trzciński, rzecznik GIF, jeśli ABW odmówi, konieczna będzie radykalna zmiana sposobu funkcjonowania samej inspekcji, np. na wzór brytyjski czy amerykański. W inspekcji musieliby zostać wówczas zatrudnieni śledczy, należałoby ich wyposażyć w broń, a inspektorzy mieliby prawo wejść do apteki czy hurtowni wraz z drzwiami.

Łanda dzieciom Fot. PAP/Leszek Szymański

Szefowa fundacji Akogo? Ewa Błaszczyk zapowiada: – Będziemy walczyć o usta­wę, która pozwoli na refundowanie wszczepiania stymulatorów osobom w śpiączce. Koszt takiej terapii to ok. 80 tys. zł na osobę. Chodzi o stymulatory mózgu, które pomagają w wybudzeniu ze śpiączki. W Polsce operacje ich wszczepienia wykonuje uniwersytecka klinika w  Olsztynie. Z  dużym medycznym sukcesem.

Niewójt przymierza kominiarkę

Wiceminister zdrowia Krzysztof Łanda ma pomysł, jak powstrzymać epidemię próchnicy u Polaków. Każde dziecko już od urodzenia będzie mieć własnego stomatologa. Koszty takiej opieki ma pokryć NFZ. Wiceminister chce do stomatologii przenieść część rozwiązań z podstawowej opieki zdrowotnej, chodzi przede wszystkim o wprowadzenie stawki kapitacyjnej. – Niezależnie od tego stomatolodzy mogliby liczyć na dodatek motywacyjny – zapowiada Łanda.

Klencki idzie w zaparte Fot. Archiwum

Fot . Robert Robaszewski/ Agencja Gazeta

Błaszczyk chce walczyć o refundację stymulatorów mózgu

Pomimo korzystnego dla lekarzy wyroku dotyczącego dostępu do pytań z egzaminów LEK, LDEK i PES, dyrektor Centrum Egzaminów Medycznych Mariusz Klencki wydał decyzję o odmowie udostępnienia treści pytań. Naczelna Izba Lekarska odwołuje się do ministra i apeluje do lekarzy o aktywne przyłączenie się do protestu przeciw decyzji Klenckiego. Izba prosi o kierowanie do centrum imiennych wniosków o udostępnienie treści egzaminów.

Zmarł profesor Bogdan Pruszyński Fot . Michał Teperek/ Dział Fotomedyczny WUM

Fot. Archiwum

CZY WIRTHUMER-HOCHE ZAKOCHA SIĘ W WARSZAWIE

Odszedł były rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Profesor Bogdan Pruszyński pełnił tę funkcję od 1986 do 1990 r. W latach 1984–1986 był prorektorem do spraw klinicznych uczelni. Profesor był także członkiem honorowym Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego, Towarzystwa Radiologów Ameryki Północnej i Rosyjskiego Towarzystwa Radiologicznego.

sierpień-wrzesień 6-7/2016


Fot. REUTERS/Forum

Kierowana przez Ereza Vigodmana Teva sfinalizowała przejęcie firmy Actavis Generics. Po połączeniu firma będzie obecna bezpośrednio w 80 krajach. Dzięki akwizycji Teva umacnia swoją pozycję w czołówce światowej branży farmaceutycznej i tworzy firmę łączącą obszar generyczny i specjalistyczny, należącą do pierwszej dziesiątki największych na świecie koncernów farmaceutycznych. Korzyści wynikające z dużej zbieżności strategii obu spółek przełożą się na poszerzony portfel oferowanych leków oraz leków w fazie rozwoju. Na rynku polskim transakcja zaowocuje połączeniem Teva Pharmaceuticals Polska z firmą Actavis Polska i stworzeniem organizacji z ofertą ponad 700 preparatów.

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Fot. PAP/Marcin Obara

Radziwiłł pod rękę z Kurskim PAP/Jakub Kamiński

Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł i prezes Telewizji Polskiej Jacek Kurski podpisali list intencyjny dotyczący poszerzenia współpracy obu instytucji. Resort zdrowia i TVP zobowiązały się do współpracy przy tworzeniu audycji związanych z profilaktyką i kształtowaniem postaw prozdrowotnych oraz audycji promujących zdrowie. Jak informuje resort, dzięki współpracy w scenariuszach filmów realizowanych przez TVP częściej niż dotychczas będą się pojawiać wątki związane z profilaktyką chorób cywilizacyjnych.

Najstarszy lekarz świata ma ponad 100 lat Fot. Karsten Thormaehlen CC BY-SA 4.0

Vigodman bierze Actavis

W ochronie zdrowia szykuje się gorąca jesień protestów. Piotr Uruski, poseł PiS, ma pomysł, jak się do niej przygotować: zakaz strajków – jeśli nie całych szpitali, to przynajmniej ich najważniejszych części. Zakaz miałby dotyczyć także gabinetów POZ. Pomysł został przekazany ministrowi zdrowia w formie interpelacji. Zakaz strajków miałby dotyczyć m.in. szpitali, które mają SOR, centrów urazowych, zespołów ratownictwa medycznego, a także gabinetów lekarzy rodzinnych.

Shigeaki Hinohara pochodzi z Japonii. Ma 104 lata, od czterdziestu lat jest na emeryturze, do której dorabia w szpitalu St. Luke’s International Hospital w Tokio. Czego można się od niego nauczyć? Lekarz twierdzi, że żyje tak długo dzięki swojemu podejściu do życia i diecie. Zauważa, że wszystkie osoby, które długo żyją, niezależnie od rasy, płci czy narodowości, łączy jedna cecha: nie mają nadwagi. Shigeaki Hinohara od 30. roku życia utrzymuje taką samą wagę – 60 kg.

Amerykanka na czele ukraińskiego resortu zdrowia Ukraińcy często zaskakują prostotą pomysłów. Ponieważ muszą gruntownie zreformować służbę zdrowia, na czele resortu postawili Amerykankę. Ulana Suprun obywatelką Ukrainy jest dopiero od roku. Nowa minister urodziła się i wychowała w USA, jest radiologiem, prowadziła praktykę w Nowym Jorku. Ukończyła Michigan State University College of Human Medicine. Podczas rewolucji pracowała w służbie medycznej, później stała na czele humanitarnych inicjatyw Światowego Kongresu Ukraińców.

Fot. By Iryna Demianchuk – Own work, CC BY-SA 4.0

U Santiago Lange rok temu wykryto raka i wykonano resekcję płuca. Mimo to zdobył on olimpijskie złoto. I to w żeglarstwie – w sporcie, w którym liczy się doskonała sprawność fizyczna i siła. – To wyczyn heroiczny, a przy tym dobry sygnał dla pacjentów i lekarzy, także polskich – ocenia Jacek Jassem, autor polskiego Cancer Planu, były przewodniczący Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. – Dla lekarzy, bo oznacza, że oprócz ratowania życia pacjenta, co jest zawsze bezwzględnym priorytetem, chcemy także, by pacjent po zakończeniu terapii wrócił do normalnych zajęć. Lange udowadnia, że współczesna onkologia radzi sobie coraz lepiej z tym problemem – dodaje.

URUSKI CHCE ZAKAZU STRAJKÓW

Czerwona kartka od pacjentów Fot. istockphoto.com

Fot. EPA/NIC BOTHMA

Rio: złoty medal w żeglarstwie mimo raka i resekcji płuca

Według sondażu CBOS 74 proc. Polaków jest niezadowolonych z funkcjonowania opieki zdrowotnej. To aż o 6 punktów procentowych więcej niż dwa lata temu. Zadowolenie wyraża 23 proc. Dominujące jest przeświadczenie, że lekarze spełniają oczekiwania, ale zawodzi system. Aż 67 proc. badanych pozytywnie oceniło kompetencje lekarzy. Najgorzej oceniono dostępność wizyt u specjalistów (8 proc. ocen pozytywnych).

menedżer zdrowia  7


rozmowa

Fot. PAP/Marcin Obara 2x

NIE JES TEM M E R O Z N E C Ę D Ę B E I NI Rozmowa ze Stanisławem Karczewskim, marszałkiem Senatu Jest pan jeszcze lekarzem czy już bardziej politykiem? Jestem lekarzem. Politykiem się bywa. Teraz jest taki moment w moim życiu, że realizuję się jako polityk. Ale moje doświadczenie lekarskie bardzo się przydaje 8  menedżer zdrowia 

w polityce. Jako lekarz dbałem o zdrowie pacjentów, jako polityk – o zdrowie organizmu państwowego. Na szczęście prawo i obyczaj dają mi jeszcze tę możliwość, bym nie składał deklaracji o definitywnym zerwaniu z zawodem lekarza. sierpień-wrzesień 6-7/2016


rozmowa

CZY CZESI MAJĄ INNE PROBLEMY W OCHRONIE ZDROWIA NIŻ MY? WCALE NIE. ALE NA SŁUŻBĘ ZDROWIA WYDAJĄ 7,8 PROC. PKB. DZIĘKI TEMU MOGĄ LEPIEJ NIŻ MY REAGOWAĆ NA TE SAME ZJAWISKA. MY ZBYT CZĘST O POZOS TAJEM Y BEZSILNI chcę i nie będę nigdy stawał w roli cenzora polityki zdrowotnej prowadzonej przez resort kierowany przez ministra Konstantego Radziwiłła. Proszę mnie do tego nie nakłaniać, nie uda się. Jednak jest pan współautorem programu zdrowotnego, który obecnie realizuje rząd. Czy jest pan zadowolony ze sposobu, w jaki ten program jest wprowadzany? Rzeczywiście staram się śledzić to, co dzieje się na Miodowej. I widzę w wysiłkach obecnej ekipy starania, by wprowadzić w życie założenia programu zdrowotnego Prawa i Sprawiedliwości. Przygotowane przez nas założenia wymagają rozwinięcia, dopracowania szczegółów. I to się właśnie w Ministerstwie Zdrowia dzieje. Krytycy zauważają, że zbyt wolno, że trwa to za długo. W wielu wypadkach po prostu nie można szybciej. Jednak nie wolno tracić z pola widzenia tego, że obecnie w ochronie zdrowia działają szkodliwe mechanizmy. Każdy dzień bez ich zmiany generuje straty. Trzeba zatem zmieniać szybko, by strat uniknąć. Udało się nam m.in. zatrzymać szkodliwą komercjalizację, mamy darmowe leki dla seniorów. Nie udało się jednak zwiększyć wydatków na ochronę zdrowia do obiecywanych 6 proc. Jest natomiast zapowiedź szybkiego zlikwidowania składki zdrowotnej. Cokolwiek by o niej powiedzieć, była ona w miarę solidną zaporą chroniącą pieniądze na zdrowie przed odebraniem przez inne branżowe lobby. Do pana jako jednocześnie lekarza i  polityka wpływają jednak skargi na Ministerstwo Zdrowia, prośby i wnioski, które resort wcześniej załatwił odmownie. I to także z obozu związanego z PiS. Chcąc nie chcąc dla wielu stał się pan czymś w rodzaju ostatecznej instytucji odwoławczej. Naprawdę? Nigdy tego tak nie odbierałem. Ale jeśli tak jest istotnie, to chciałbym się do tego odnieść. Nie sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Według naszych planów ta zapora, jak pan to ujmuje, zostanie zastąpiona inną. Są już precedensy, na przykład ustawowo zobowiązujemy się do wydawania 2 proc. PKB na cele obronne. Dlaczego by zatem nie zapisać ustawowo, że na zdrowie będziemy wydawać 6 proc. PKB, a nawet więcej? Będziemy do tego dążyć. Oczywiście biorąc pod uwagę, że nie uda się takiej istotnej zmiany przeprowadzić od razu. Jestem pod wrażeniem niedawnych rozmów z naszymi czeskimenedżer zdrowia  9


rozmowa

NALEŻ Y ROZWA ŻYĆ TO, BY W PRZ YSZŁOŚCI ODDZIELIĆ ZATRUDNIENIE W PODMIOTACH PUBLICZNYCH OD PROWADZENIA WŁASNEJ PRAKT YKI.

LEKARZ POWINIEN DOKONAĆ WYBORU – ALBO PRACU JE W PUBLICZNE J, ALBO W PRY WATNE J SŁUŻBIE ZDROWIA mi odpowiednikami. Czy Czesi mają inne problemy w ochronie zdrowia niż my? Wcale nie. Ale na służbę zdrowia wydają 7,8 proc. PKB. Dzięki temu mogą szybciej i lepiej niż my reagować na te same zjawiska. My zbyt często pozostajemy bezsilni. A dlaczego zrezygnowali państwo ze zwykłego podniesienia składki? To byłoby przecież prostsze, szybsze, a nie znikłaby przy okazji zapora chroniąca budżet ochrony zdrowia. Proste podniesienie składki zdrowotnej z dnia na dzień spowodowałoby wzrost kosztów pracy. Konsekwencją 10  menedżer zdrowia 

byłyby perturbacje na rynku pracy, następnie spowolnienie gospodarcze i w efekcie wzrost bezrobocia, które w tej chwili wynosi 8,8 proc. i jest najniższe od wielu lat. Gwałtowne dodawanie pieniędzy do istniejącego systemu niczego by nie rozwiązało. Przyznają to nawet nasi przeciwnicy polityczni. To jakby dolewać wody do dziurawego naczynia. Zwiększanie nakładów trzeba powiązać z naprawą systemu. A co do zapory ustawowej – powtórzę: wcale nie zamierzamy jej likwidować. Narodowy Fundusz Zdrowia przestanie funkcjonować. Co powstanie w jego miejsce? Dopracowywane są szczegóły, ale generalne założenia naszego projektu nie ulegną zmianie. Ośrodki decyzyjne na poziomie centralnym ostatecznie zostaną podporządkowane ministrowi zdrowia, zaś na szczeblu sierpień-wrzesień 6-7/2016


rozmowa

regionalnym – wojewodom. Spieszę przy tej okazji zapewnić pracowników NFZ, że nie powinni obawiać się utraty pracy. Odpowiedni sztab analityczny i kontrolny będzie przecież wojewodom potrzebny. Spodziewam się nawet, że zainwestowane zostaną spore środki, by sztab takich fachowców działał sprawniej niż obecnie. Zainwestowane dodatkowe środki? Przewiduje pan zwiększenie nakładów na urzędy? Nie należy tego wykluczać. Obecnie NFZ chwali się, że na obsługę, działania kontrolne wydaje niewiele – mniej niż w innych krajach. Na pierwszy rzut oka: godne pochwały. Ale czy na pewno? Obawiam się, że ten niski koszt ma bezpośrednie przełożenie na jakość sprawowanych funkcji zarządczych czy kontrolnych. Gdy mówimy o kontrolowaniu gigantycznego budżetu, ponad 60 mld zł, gdy mówimy o jego zwiększaniu, warto zainwestować w lepsze mechanizmy kontrolne i zarządcze. Warto, by organy nadzorcze miały możliwość korzystania z pracy najlepszych specjalistów. Nawet jeśli zwiększy to koszt funkcjonowania – trudno, warto ponieść nakłady, zwróci się. Ministerstwo Zdrowia wprost zapowiada, że będzie faworyzować podmioty publiczne. Skąd taka niechęć do podmiotów prywatnych? Nie ma mowy o jakichś ideologicznych przyczynach tej niechęci, co się nam często zarzuca. To raczej logiczne następstwo przyjętego w Polsce i Europie modelu ochrony zdrowia. W polskiej konstytucji przyjęto wyraźne założenie, że za ochronę zdrowia odpowiada państwo. Podkreślam: państwo, a nie podmioty prywatne. Trzeba więc w pełni przyjąć odpowiedzialność, określić jej zakres, sposoby działania. Dla podmiotów prywatnych widzę pole działania poza tym zakresem. Ale przecież prywatne podmioty mogłyby istotnie pomóc państwu w realizowaniu publicznej misji. Żaden przepis nie przesądza, że niedopuszczalne jest, by pewnego zakresu odpowiedzialności za zdrowie obywateli państwo nie mogło scedować na firmy prywatne. Dzieje się tak choćby w wypadku POZ, prywatnych praktyk specjalistycznych, dlaczego nie w wypadku szpitali? Owszem, dzieje się tak i będzie się tak działo, ale nie jest to żaden powód do zadowolenia. Najgorsze w ochronie zdrowia nie jest ani to, co dzieje się w podmiotach publicznych, ani to, co w prywatnych. Najgorsze dzieje się na styku obu tych działów. A to np. w wypadku prywatnej praktyki specjalistycznej, którą po godzinach pracy „na państwowym” prowadzi ordynator oddziału publicznego szpitala. Chodzi o to, by oba segmenty się uzupełniały, a także by publiczna służba zdrowia była ściśle i jasno oddzielona od prysierpień-wrzesień 6-7/2016 

WARTO SIĘ ZASTANOWIĆ, CZY NIE NALEŻ Y ZWOLNIĆ POWIATÓW Z OBOWIĄZKU PROWADZENIA SZPITALI watnej. Należy również rozważyć to, by w przyszłości oddzielić zatrudnienie w podmiotach publicznych od prowadzenia własnej praktyki i pracy w podmiotach prywatnych. Lekarz powinien dokonać wyboru – albo pracuje w publicznej, albo w prywatnej służbie zdrowia. To przecież groziłoby paraliżem całej polskiej ochrony zdrowia. Zgadzam się, że w obecnych warunkach jest to nie do przeprowadzenia. To kwestia strategii, planowania na wiele lat naprzód. Fakt patologicznego zrostu publicznej służby zdrowia z prywatnymi podmiotami jest przedmiotem publicznej krytyki, nie tylko ze strony ekspertów, ale przede wszystkim ze strony pacjentów. A to dla nich jest ten system. Warto i trzeba ich słuchać. Największym krytykiem proponowanych przez PiS zmian w służbie zdrowia wcale nie są jednak podmioty prywatne, ale samorządy. Protestują powiaty, twierdząc, że przy nowych, wprowadzanych właśnie wymogach nie będą w stanie odpowiednio prowadzić szpitali. Wiele powiatów nie jest w stanie zapewnić na swoim terenie odpowiedniej opieki zdrowotnej, zwłaszcza na poziomie szpitalnym. Proszę zauważyć, że w Polsce powiat powiatowi nierówny. Są takie, których stolicami są kilkudziesięciotysięczne miasta, są i takie, których stolicami są małe miasteczka. Do tego części oddziałów szpitalnych nie warto utrzymywać wyłącznie dla jednego powiatu. Co innego dla regionu. To wszystko sprawia, że warto się zastanowić nad tym, czy nie należy zwolnić powiatów z obowiązku prowadzenia szpitali. Nie mamy jeszcze jednoznacznej konkluzji, ale być może sytuacja wymusi na nas przyspieszenie zmian w tym zakresie. Prócz tego, że taka konieczność wynika bezpośrednio z opracowanych właśnie map potrzeb zdrowotnych, jest jeszcze dodatkowy argument. Polskie szpitale tracą na tym, że są zarządzane przez różne podmioty. Są wśród nich powiaty, miasta, województwa, uczelnie medyczne, Ministerstwo Zdrowia, Obrony Narodowej czy Spraw Wewnętrznych. Trudno w takim galimatiasie planować racjonalną politykę. Powinniśmy dążyć do tego, by szpitale w regionie prowadził jeden podmiot. Rozmawiali: Kamilla Gębska, Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia  11


cover

Czy czeka nas powrót medycznego PRL

DOBRE

Fot. gettyimages/Stockbyte

T R Z Y KOŁ A

Kości zostały rzucone. Minister Radziwiłł przedstawił swój program zmian w służbie zdrowia. To powrót do czasów PRL – alarmują krytycy. Czy na pewno? I czy to źle czy dobrze, i jaki w zasadzie jest ten plan? Przedstawiamy analizę Macieja Biardzkiego. 12  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


cover

NA JWIĘKS ZĄ SŁABOŚCIĄ PLANU

Przedstawiony przez Ministerstwo Zdrowia projekt zmian w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej zawiera wiele istotnych elementów, a równocześnie pozbawiony jest rozwiązań szczegółowych. Sprawia to, że jest dobrą płaszczyzną do dyskusji, ale każde ogniwo można do woli chwalić i krytykować, ponieważ nie wiemy, w jaki sposób będą one skonstruowane. Niestety, co najmniej jeden element – o którym na końcu – jest w sposób istotny wadliwy bez dyskusji o szczegółach. Sprawia to, że nie można mówić jak w słynnym skeczu Zenona Laskowika, że trzy koła są dobre, ale trzeba mieć świadomość, że po prostu traktor nie pojedzie.

JEST PROPOZYCJA TEMPA WZROSTU NAKŁADÓW rzeczywiście czerpał inspiracje z systemu działającego w Rosji Radzieckiej. Przykre to, ale w tamtych czasach kraje kapitalistyczne nie dysponowały praktycznie żadnymi systemami opieki zdrowotnej. Tyle że system Beveridge’a nie był kopią, ale twórczym rozwinięciem tego, co zaobserwował w kraju komunistycznym. Jest to o tyle ciekawe, że Wielka Brytania jest krajem wielokrotnie bardziej liberalnym gospodarczo od krajów Europy kontynentalnej, a z jakichś powodów przyjęła i utrzymuje w opiece zdrowotnej takie właśnie rozwiązania. I nie przeszkadzają one wielu polskim lekarzom wyjeżdżać tam do pracy. Jeżeli w Polsce nie będziemy patrzeć krytycznie na stan obecny, nie będziemy czerpać z benchmarków, a tylko je etykietować, to mało możliwe, abyśmy cokolwiek zmienili.

Wady i zalety

Komuna czy rozwinięta Europa Wśród powszechnie artykułowanych zarzutów wobec ministra dominuje ten, że chce on zlikwidować owoce reformy systemu przeprowadzonej przez rząd Jerzego Buzka, przywracając system rodem z PRL. Prawdę mówiąc, bardziej trywialny zarzut trudno sobie wyobrazić. Po pierwsze, od 1999 r. kroczymy od kryzysu do kryzysu, zaś zadowolenie obywateli z jakości opieki zdrowotnej osiągnęło poziom mułu. Systemy zabezpieczeniowe w Wielkiej Brytanii czy Skandynawii, do których odwołuje się Konstanty Radziwiłł, nie są doskonałe, lecz działają wielekroć lepiej niż w Polsce. Mało tego, biorąc pod uwagę tzw. obiektywne wskaźniki zdrowotności, jak np. umieralność okołoporodowa, działają one lepiej niż w USA. A przecież właśnie amerykańska swoboda działalności jest wznoszona jak sztandar przez piewców rynkowych regulacji w opiece zdrowotnej. Nieco zabawne jest to, że twórca systemu zabezpieczeniowego w Wielkiej Brytanii, lord Beveridge, sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Komu przysługuje opieka Pierwszym filarem „planu Radziwiłła” jest objęcie wszystkich obywateli Polski i zamieszkujących

Anna Szczerbak Fot. PAP/Leszek Szymański

Wielokrotnie, także na łamach „Menedżera Zdrowia”, przedstawiałem swoje skromne uwagi dotyczące wad obecnych rozwiązań, poddając pod dyskusję rozwiązania alternatywne. Nie da się ukryć, że model zaproponowany przez Konstantego Radziwiłła wykazuje znaczną konwergencję z moją wizją docelowego systemu. Z tego powodu nie mam zamiaru go krytykować, lecz zwrócić uwagę na jego największe zalety, ale też mogące się pojawić zagrożenia. A największym zagrożeniem operacyjnym jest krótki czas, jaki przewidziano na jego realizację. Wiele ważnych elementów ma wejść w życie od 1 lipca 2017 r. To mniej niż rok, a przygotowanie rozwiązań szczegółowych oraz dostosowanie się do nich przez wykonawców może wymagać więcej czasu. Obawiam się, aby nie wprowadzano ich na rympał, jak znacznie mniej skomplikowany pakiet onkologiczny, bo szkody mogą wtedy znacznie przekroczyć korzyści, zwłaszcza w pierwszym okresie funkcjonowania nowego modelu. Ale przejdźmy do najważniejszych zagadnień.

członek zarządu Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali Z wieloma postulatami i celami planu ministra Radziwiłła nie sposób się nie zgodzić, na realizację innych wręcz czekaliśmy latami. Ale najistotniejszą wadą planu jest jego strona finansowa. To, co proponuje minister, bywa określane przez ekspertów jako gruntowny remont. Na taki remont potrzebne są jednak pieniądze, i to dużo pieniędzy. A tych po prostu nie ma, w planie nie wskazuje się, skąd je wziąć. A bez nich nie będzie możliwe skrócenie kolejek, polepszenie dostępu do leków, lekarzy, diagnostyki, terapii, szczególnie tych najbardziej innowacyjnych. Bez pieniędzy szybko się okaże, że prawdziwa reforma polskiej ochrony zdrowia jest niemożliwa, a możliwe jest jedynie coś, co można określić słowami retusz lub face lifting. Wypada zatem oczekiwać na uzupełnienie propozycji ministra Radziwiłła konkretnym i wyczerpującym planem finansowym. Inaczej szybko się okaże, że z braku pieniędzy z pomysłów reformatorskich trzeba będzie zrezygnować, a my zabrniemy w kolejny tzw. okres przejściowy.

menedżer zdrowia  13


Fot. gettyimages/Chris Andrews

cover

OD 1999 R. KROCZY MY OD KRY ZYSU DO KRY ZYSU, A Z ADOWOLENIE OBY WATELI Z JAKOŚCI OPIEKI ZDROWOTNEJ

OSIĄGNĘŁO POZIOM MUŁU w Polsce, ale też uiszczających tu daniny publiczne obcokrajowców – prawem do bezpłatnej opieki zdrowotnej. Pozwolę sobie w tym momencie na poflirtowanie z konstytucją RP. Prawa obywatelskie i obowiązki państwa w tej dziedzinie opisuje art. 68 ustawy zasadniczej. Jego ustęp pierwszy brzmi: „każdy ma prawo do ochrony zdrowia”. Ustęp drugi mówi z kolei, że „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Warunki i zakres udzielania świadczeń określa ustawa”. 14  menedżer zdrowia 

Literalnie czytając konstytucję, nie ma możliwości wykluczenia kogokolwiek z przysługujących mu zgodnie z ustępem pierwszym praw. Możliwe jest najwyżej ustawowe ograniczenie tych praw na równych zasadach wszystkim. A jednak mamy liczną rzeszę osób, które jako nieubezpieczone (o czym nie wspomina konstytucja) są tych praw pozbawione. Mało tego, wręcz ustawowo pozbawiono tych praw np. osoby zatrudnione na umowy o dzieło. Płacą one podatki, ale od podatku nie odlicza się im składki zdrowotnej, nakazując ubezpieczać się dobrowolnie. Jest to siłą rzeczy dodatkowa danina, którą muszą ponosić, więc mówienie o równych zasadach dostępu do ochrony zdrowia w ich przypadku wygląda bardzo wątpliwie. Aż trudno uwierzyć, że nigdy na poważnie nie zajął się tym problemem Trybunał Konstytucyjny. Na dowcip zaś zakrawa, że we własnej sprawie Trybunał kwestionuje kolejne ustawy regulujące jego prace, odwołując się bezpośrednio do konstytucji, tu natomiast pozwala na ustawowe odbieranie obywatelom konstytucyjnych praw. Ale cóż, w Polsce zgodność z prawem ocenia najczęściej ten, kto prawo stanowi. Proponowany przez Konstantego Radziwiłła model, w którym opieka zdrowotna przysługuje na równych prawach wszystkim, przecina ten wcześniejszy węzeł gordyjski. Wymaga jednak zmiany formuły finansowania opieki zdrowotnej z systemu składkowego na system bezpośredniej płatności z budżetu państwa, czyli tak czy owak z płaconych przez obywateli i podmioty gospodarcze podatków. Przyjęta przez projektodawców idea stworzenia funduszu celowego, na który państwo będzie co roku przekazywać kwotę sztywno powiązaną z PKB, pozwala w dużym stopniu ograniczyć niebezpieczeństwo wolicjonalnego obcinania tych środków przez twórców budżetu. Model ten zmniejszy też istotnie tzw. koszty transakcyjne, związane z procedurą naliczania i przekazywania pieniędzy do NFZ. Wystarczy przypomnieć, że same koszty naliczania i przekazywania funduszy z ZUS do NFZ to ponad 100 mln zł rocznie. Zniknie też poczucie niesprawiedliwości związane z tym, że wiele grup społecznych płaci składkę nieadekwatnie niską w stosunku do swoich przychodów, a korzysta z systemu na równych prawach, że wskażę tu chociażby rolników. Podstawowa opieka zdrowotna Jasne określenie, że priorytetem jest podstawowa opieka zdrowotna, to posunięcie nie tylko rozsądne, ale też świadczące o tym, że system ma być zorientowany na pacjentów, a nie na jego najsilniejszych uczestników. Dla większości bogatych krajów, łożących na system niewspółmiernie więcej niż Polska, zupełnie naturalne jest, że pieniądze należy kierować tam, gdzie wykonuje się największą liczbę usług zdrowotnych, a także tam, gdzie leczenie jest stosunkowo najtańsze. Stąd dobre finansowanie podstawowej opieki zdrowotnej, lecznictwa ambulatoryjnego i szpitali lokalnych. Dotychczasierpień-wrzesień 6-7/2016


cover

Sieć szpitali i ich budżetowanie O potrzebie utworzenia sieci szpitali zaspokajającej w rozsądny sposób potrzeby zdrowotne Polaków pisze się od dawna. Wystarczy przypomnieć, jak za jej stworzeniem optował prof. Zbigniew Religa. Od tego nie uciekniemy. Ważne jednak, abyśmy nie wylali dziecka z kąpielą, upierając się, że to mają być tylko szpitale publiczne. Szpitale mają działać w publicznym systemie, a kto jest ich właścicielem – ma drugorzędne znaczenie. Zwłaszcza że często szpitale niepubliczne świadczą usługi na lepszym poziomie, choć bywają przypadki wręcz przeciwne. Ustawa o działalności leczniczej nakazuje przekazywanie uzyskanej nadwyżki finansowej na działalność statutową, więc zawłaszczanie zysku przez właścicieli jest mocno ograniczone. Wracając jednak do zagadnienia sieci – właściwie sierpień-wrzesień 6-7/2016 

TWÓRCA SYSTEMU ZABEZPIECZENIOWEGO W WIELKIE J BRY TANII, LORD BEVERIDGE, IR AC JE RZECZY WIŚCIE CZERPAŁ INSP Z SYST EMU DZIAŁ AJĄCEGO W ROS JI RADZIECKIE J skonstruowana może doprowadzić do tego, że liczba i rodzaj łóżek szpitalnych w przyszłości będą zgodne z potrzebami zdrowotnymi, a nie historią i lokalnymi ambicjami. Dzięki temu też można będzie doprowadzić do bardziej racjonalnego wykorzystania tych skąpych zasobów ludzkich, jakie posiadamy. Także budżetowe finansowanie szpitali to jak najbardziej racjonalna zasada. W wielu europejskich krajach –

Marek Wójcik ekspert Związku Miast Polskich i Związku Powiatów Polskich Fot. PAP/Marcin Obara

sowy system w Polsce stanowił nie klasyczną piramidę, ale piramidę odwróconą, gdzie największy nacisk i nakłady finansowe kierowano nie na profilaktykę i wczesne wykrywanie chorób, lecz na medycynę naprawczą realizowaną w największych ośrodkach. Stąd długie kolejki oczekujących i marne wyniki leczenia odległego. Niezwykle odważnym posunięciem jest chęć stworzenia w Polsce systemu zbliżonego do brytyjskiego GP fundholdera, w którym to lekarz rodzinny decyduje o potrzebie wykonania określonej diagnostyki i niezbędnych konsultacjach specjalistycznych. Ma mieć do tego specjalny kapitacyjny fundusz powierzony, z którego będzie mógł korzystać, nie mając jednocześnie prawa przejąć tych pieniędzy dla siebie. Model ten, wraz z opieką koordynowaną, może w końcu uzdrowić patologię ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego. Nie oszukujmy się, dotychczasowe kolejki nie są związane tylko z obiektywnym brakiem pieniędzy. Do ich przyczyn należą też: nadużywanie opieki specjalistycznej przez pacjentów wynikające z ich braku zaufania do lekarzy rodzinnych, nadmierna liczba skierowań generowanych przez tych ostatnich z powodu braku jakiejkolwiek odpowiedzialności finansowej, a także wielokrotne przyjmowanie przez specjalistów pacjentów ze stosunkowo banalnymi schorzeniami kosztem tych, którzy konsultacji specjalistycznych wymagają pilnie. Trzeba oczywiście odpowiednio wycenić konsultacje specjalistyczne, aby złożona diagnostyka, prowadzona w warunkach ambulatoryjnych, była możliwa do wykonania, a wtedy zmniejszy się też liczba hospitalizacji wynikających z potrzeby właściwej diagnozy i ustalenia terapii. Na koniec – fundholding zlikwiduje limity w opiece specjalistycznej, doprowadzi do konkurencji między specjalistami, a także spowoduje, że będą oni bardziej zainteresowani otwieraniem gabinetów w mniejszych miejscowościach, bo tam będą pacjenci i przypisany im fundusz powierzony. Efekt może być bardzo korzystny, ale oczywiście wszystko będzie zależało od szczegółowych rozwiązań.

Plan działań zaproponowany przez ministra Radziwiłła będzie w kwestiach strategicznych wyłącznie zmianą dla zmiany, która dobrą niestety nie będzie. Przede wszystkim dlatego, że na realizację tego planu nie ma pieniędzy. Minister jest w szachu, bo na znaczące zwiększenie nakładów na system ochrony zdrowia budżetu państwa nie będzie stać. Chyba że za zmiany zapłacimy sami, jako podatnicy, na co się zresztą zapowiada. Wyraźnie trzeba to powiedzieć – propozycje resortu oznaczają podwyższenie obciążeń podatkowych Polaków o 7,75 proc., bowiem likwidowana ma być ulga w PIT z tytułu opłacania składki zdrowotnej. Kolejny pomysł, na który nie stać państwa, to odejście od systemu ubezpieczenia zdrowotnego na rzecz prawa do świadczeń dla wszystkich „potrzebujących obywateli stale zamieszkałych w Polsce i innych mających legalne prawo pobytu w Polsce”. Czyli, parafrazując powiedzenie z czasów PRL: czy się stoi, czy się leży, ubezpieczenie zdrowotne się należy. Likwidacja narodowego płatnika i powrót do systemu budżetowego nie przyniesie żadnej wartości dodanej. Z kolei integracja zarządzania opieką zdrowotną wyłącznie w rękach ministra będzie oznaczać powrót do centralnego sterowania. I patologiczną sytuację, w której tenże minister będzie sam planował działania systemu ochrony zdrowia, realizował je, a w końcu sam się kontrolował i oceniał.

menedżer zdrowia  15


cover

zarówno tych z systemem ubezpieczeniowym, jak i zabezpieczeniowym – szpitale otrzymują coroczne budżety od płatnika. Dla nich powszechnie przyjęte grupy JGP nie są jednostkami rozliczeniowymi, lecz sprawozdawczymi. Jeżeli z wykonanych grup JGP wynika, że należy się szpitalowi dodatkowa zapłata bądź wzrost kontraktu na kolejne lata, jest to przedmiotem negocjacji z płatnikiem, a jeżeli szpital nie realizuje odpowiedniej liczby grup, kontrakt na kolejne lata zostaje obniżony. Jednocześnie nie ma sytuacji takich jak obecnie, gdy przy niewykonaniu w poszczególnych zakresach szpital otrzymuje środki poniżej 1/12 kontraktu albo płatność za pacjenta leczonego przez kilka miesięcy na OIOM-ie następuje po jego wypisie. Można dodatkowo zapomnieć o uciążliwych przesunięciach i bilansowaniach, które pozwalają za łaskawą zgodą NFZ wykorzystać optymalnie kontrakt.

O KONIECZNOŚCI UT WORZENIA

SIECI SZPI TALI

ZABEZPIECZ AJĄCE J W ROZSĄDNY SPOSÓB POT RZEBY ZDROWOTNE POL AKÓW PIS ZE SIĘ OD DAWNA.

OD TEGO NIE UCIEKNIEMY

Do tej pory byliśmy skazani na nieszczęsne finansowanie na zasadzie fee for service, które powodowało, że zapominano o dalszym leczeniu pacjenta po wykonaniu niezwykle skomplikowanych, często heroicznych zabiegów. Można podać przykład bardzo często teraz przypominanych sukcesów kardiologii interwencyjnej, a jednocześnie frustrującej wszystkich śmiertelności odległej pacjentów poddanych tym zabiegom ze względu na brak rehabilitacji i prewencji wtórnej. Można przypomnieć, jak po wielkim sukcesie prof. Maciejewskiego z przeszczepem twarzy pacjenta niemal bezpośrednio po urazie – po kilku miesiącach okazało się, że pacjent nie ma dostępu do rehabilitacji finansowanej z funduszy publicznych. Na koniec wystarczy przypomnieć, że w powszechnie krytykowanym pakiecie onkologicznym wskazywano jednocześnie, że właśnie ustanowienie funkcji koordynatora, przewodnika pacjenta w jego chorobie, było rzeczą korzystną. Dla naszego systemu opieki zdrowotnej, od lat skupionego na wykonywaniu i rozliczaniu pojedynczych usług medycznych, pojęcia opieki kompleksowej bądź koordynowanej są całkowitą nowością. Zabieramy się do tego jak pies do jeża, próbując tworzyć własne modele, jak opiniowana ostatnio przez AOTM opieka nad pacjentami po zawale czy poddanych endoprotezowaniu. Może warto sięgnąć do rozwiązań z innych krajów, przynajmniej w tych zakresach, które można by zaadaptować względnie łatwo. Tak czy owak dobrze, że w planie Konstantego Radziwiłła podjęto i ten temat. System finansowany z budżetu, nie ze składek Nie ma znaczenia, w jaki sposób pieniądze trafiają do systemu, ale musi ich być wystarczająco dużo, aby po prostu mógł realizować swoje zadanie i godnie wynagradzać pracowników. Dlatego nie mam zamiaru rozdzierać szat nad zamianą finansowania ze składki ubezpieczeniowej na dotację z budżetu państwa. Co prawda 16  menedżer zdrowia 

Fot. gettyimages/John Labbe

Opieka kompleksowa i koordynowana

w systemie powiązanym ze składką, jeżeli zatrudnienie i wynagrodzenia wzrastały bardziej niż w planie finansowym NFZ, pojawiały się dodatkowe pieniądze pozwalające na zwiększanie kontraktów w ciągu roku. Z drugiej strony jednak stały plan finansowy i stałe płatności związane z budżetowaniem pozwalają na większą stabilizację i planowanie działalności. Największym zagrożeniem związanym z finansowaniem z budżetu państwa była wolicjonalność przy ustalaniu finansowania systemu opieki zdrowotnej na kolejny rok. Zapisane w programie Konstantego Radziwiłła ustanowienie Państwowego Funduszu Celowego zasilanego corocznie w wysokości ściśle związanej z przewidywanym w budżecie państwa PKB to zagrożenie jednak mocno ogranicza. Po prostu – zaprojektowano rozwiązanie podobne jak w wypadku obronności, na którą kieruje się corocznie nie mniej niż 2 proc. PKB. Warto także jeszcze raz przypomnieć, że naliczanie, rozliczanie i przeliczanie pieniędzy ze składki zdrowotnej to była praca dla tysięcy ludzi i wykonywana nie za darmo. Sam ZUS za te czynności pobiera sobie sierpień-wrzesień 6-7/2016


cover

Ewa Borek

Fot. PAP/Marcin Obara

prezes fundacji My Pacjenci

niemałą prowizję, tylko w tym roku wynoszącą prawie 150 mln zł.

Strategia pomija niestety dwa najistotniejsze dla pacjentów problemy systemu opieki zdrowotnej – kolejki do specjalistów i wysokie wydatki z kieszeni prywatnej na zdrowie. Nie ma w niej także recepty na poprawę zawstydzających nas wyników międzynarodowych rankingów oceny opieki zdrowotnej, w których Polska zajmuje ostatnie miejsca. Zmniejszenie kolejek, prywatnych wydatków i poprawa ocen jakości konsumenckiej powinny stać się celem zmian reformatorskich. Utrzymanie stawki kapitacyjnej w POZ oddala nas od ochrony zdrowia skupionej na dostarczaniu efektów zdrowotnych i konserwuje model płacenia nawet nie za wykonaną procedurę, ale za zapisanego pacjenta. Celem POZ powinno być utrzymanie zdrowych w zdrowiu, a chorych w stanie stabilnym bez zaostrzeń. Unikanie hospitalizacji powinno być najważniejszym elementem systemu motywującego zespół POZ i powinno być adekwatnie premiowane. Dobrym posunięciem jest natomiast powszechny dostęp do świadczeń. System eWUŚ wskazywał, że uprawnień do leczenia nie ma ok. 7 proc. obywateli. Reforma Obamy, dzięki której objęto ubezpieczeniem zdrowotnym ponad 20 mln osób, przyczyniła się jednocześnie do zmniejszenia wydatków na ochronę zdrowia. Dostęp do opieki podstawowej i profilaktyki w Polsce zmniejszy wydatki na leczenie szpitalne zaniedbanych problemów zdrowotnych.

Likwidacja NFZ Akurat ten element można nazwać ciałem obcym w „planie Radziwiłła”. Jest on po prostu związany z potrzebą zrealizowania sztandarowego hasła z programu PiS. Powszechna niechęć do funduszu świetnie się sprzedawała politycznie i wyborczo, ale realizacja tego punktu może być wylaniem dziecka z kąpielą. Głównym problemem NFZ było połączenie w nim funkcji płatnika i kreatora polityki zdrowotnej, którą zajął wobec próżni stworzonej przez hasła regulacji systemu poprzez rynek. Połączenie to było jednak dość iluzoryczne, ponieważ oddziały wojewódzkie znajdowały się pod stałą presją polityków lokalnych. Każdy, kto pracował w NFZ, może opowiedzieć o niekończących się procesjach marszałków, starostów i posłów do kolejnych dyrektorów oddziałów i odwrotnie – wizytach dyrektorów w politycznych gabinetach. Słabość tę widziano od dobrych kilku lat, co powodowało stopniowo coraz większą ingerencję Ministerstwa Zdrowia w dziasierpień-wrzesień 6-7/2016 

łalność NFZ. Praktycznie już za Bartosza Arłukowicza samodzielność funduszu stała się zupełnie iluzoryczna, tyle że kreowanie polityki zdrowotnej kraju na poziomie Warszawy okazało się mało skuteczne. Najbardziej sensownym rozwiązaniem byłoby oddanie narzędzi do jej tworzenia wojewodom, ewentualnie marszałkom, z pozostawieniem samodzielności płatnika realizującego tylko funkcje płatnicze i kontrolne wobec podmiotów leczniczych. Przeniesienie oddziałów wojewódzkich NFZ w struktury urzędów wojewódzkich będzie tylko zmianą szyldów, z utrzymaniem patologii, jaką jest łączenie obu funkcji w ramach jednego organu. Tyle że tym razem źródłem tej patologii, a zarazem obiektem powszechnej niechęci staną się urzędy wojewódzkie. Zwłaszcza że dysponują jeszcze jednym narzędziem władzy nad uczestnikami systemu, jakim jest rejestr podmiotów leczniczych. menedżer zdrowia  17


cover

Fot. PAP/Marcin Obara

Bartosz Arłukowicz przewodniczący sejmowej Komisji Zdrowia, były minister zdrowia Po pierwsze, trudno jednoznacznie wskazać, które elementy reformy ministra Radziwiłła warto utrzymać, a z których należałoby się wycofać. Jest to trudne, dlatego że... nie wiemy, jak ta reforma będzie przebiegać, jakie konkretne zmiany zostaną wprowadzone i jaki będzie ich efekt. Minister Radziwiłł zaprezentował jedynie hasła, a o skuteczności każdej reformy w służbie zdrowia decydują rozwiązania szczegółowe. W tym wypadku chodzi o konkretne projekty ustaw i rozporządzeń, a tych jeszcze nie ma. Pieniędzy w systemie zawsze będzie brakować, ale pierwszym krokiem do skutecznego ich wykorzystywania powinna być racjonalizacja wydatków. Jest to proces, który powinien trwać nieprzerwanie, nie powinien mieć barw partyjnych. Jeżeli mówimy o wzroście do 6 proc. PKB, to po pierwsze, taki wzrost, aby był skuteczny i odczuwalny dla pacjentów, powinien być zrealizowany jak najszybciej, gdyż za 9 lat 6 proc. PKB będzie tak samo przeciętną wielkością, jaką obecnie wydajemy na tle państw europejskich. Ponadto sam sposób finansowania służby zdrowia wprost z budżetu jest w mojej opinii nietrafiony. Z takim systemem Polacy mieli już do czynienia i nie wspominają tego okresu najlepiej. Po co więc wracać do czegoś, co było złe? Po drugie, ważną kwestią, o której chciałbym wspomnieć, jest motywacyjny system wynagradzania lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Minister Radziwiłł zapowiedział, że stworzy taki system. Zastanawiam się tylko, jak ma się to do faktu, że to właśnie minister Radziwiłł zlikwidował wprowadzony przez poprzedni rząd system, który miał motywować lekarzy POZ do kompleksowej opieki nad pacjentem i wykonywania dodatkowych badań diagnostycznych.

Za mało i za późno Przejdźmy jednak do czwartego koła, bez którego sprawności program może się po prostu nie udać, czyli do słabości programu. Największą jego słabością jest propozycja tempa wzrostu nakładów na system. Żartując sobie – kiedy wcześniej mnie pytano, za ile lat będzie wystarczająco pieniędzy w systemie, odpowiadałem, że jak już będę na emeryturze. Po przedstawieniu przez ministra harmonogramu wzrostu w kolejnych latach policzyłem sobie szybko, że mityczne 6 proc. PKB osiągniemy właśnie dwa lata przed osiągnięciem przeze mnie tego wątpliwego przywileju. Poważniejąc jednak – to 18  menedżer zdrowia 

wszystko za mało i za późno. W którymś z poprzednich artykułów pisałem, że nie oczekuję od ministra skokowego wzrostu finansowania, bo rozumiem ograniczenia budżetu państwa. Jednak przedstawiona propozycja jest po prostu rozczarowująca. Dla wszystkich. Po pierwsze – 6 proc. PKB nakładów na opiekę zdrowotną nie jest wartością indykatywną, miernikiem właściwych nakładów na zdrowie. Jest to pewna wartość średnia z nakładów państw OECD, do których należą również te, które te nakłady minimalizują, jak chociażby Meksyk. Średnia dla rozwiniętych krajów europejskich jest sporo wyższa. Postulowane przez Porozumienie Zawodów Medycznych 6,8 proc. też jest wartością umiarkowaną, zwłaszcza że nie uwzględnia, że nasz system jest strukturalnie niedofinansowany i potrzebuje początkowo większych nakładów, aby nadrobić zaległości. Po drugie – tempo wzrostu nakładów, który pojawia się w zasadzie dopiero w 2018 r., jest dalece niewystarczające. Nie jest dobrym pomysłem zwiększanie nakładów o 0,2 proc. PKB w kolejnych latach, bo nie pozwoli to na rozwiązanie najbardziej palących problemów, takich jak brak profesjonalistów medycznych i ich niesatysfakcjonujące wynagrodzenia. Znacznie bardziej akceptowalny byłby wzrost o np. 0,5 proc. PKB w pierwszych dwóch latach, zaś w następnych odpowiednio niżej. Oczywiście nie jest to wyzwanie dla ministra zdrowia, lecz dla premier i ministra finansów, ale przy dotychczasowych propozycjach być może nikt nie będzie chciał w ogóle rozmawiać o wcześniej opisanych propozycjach systemowych. Diabeł tkwi w szczegółach Kolejny wytyk to brak szczegółowych rozwiązań praktycznie dla wszystkich propozycji. Dziś nie mam o to pretensji. Mimo to przedstawiony harmonogram, w którym rzeczy fundamentalne, takie jak fundholding czy likwidacja NFZ, mają nastąpić od 1 lipca 2017 r., każe się obawiać, czy w trakcie dziesięciu miesięcy jest to w ogóle możliwe. Wszyscy pamiętamy o zamieszaniu związanym z wprowadzaniem ustawy refundacyjnej czy pakietu onkologicznego. A przecież to były rozwiązania wręcz drobne w porównaniu z proponowanymi zmianami. Tutaj nie można sobie pozwolić na prowizorkę. Holendrzy, przygotowując się do swojej fundamentalnej zmiany organizacji systemu, poświęcili na prace przygotowawcze dobrych kilka lat i teraz mają jeden z najlepszych systemów na świecie. Nie chciałbym, aby po pospiesznym wprowadzeniu zmian systemowych w Polsce używano określeń typu „jaka piękna katastrofa”. Zwłaszcza że może to ośmieszyć naprawdę dobre założenia. Na koniec, żartując po raz kolejny – panie ministrze, lepiej się wlec w taborach, niż przeprowadzić bezsensowną szarżę konnej brygady. Tak może być lepiej dla wszystkich. Maciej Biardzki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. sierpień-wrzesień 6-7/2016


DBAMY O MIĘDZYNARODOWY

ROZWÓJ POLSKICH

CZASOPISM MEDYCZNYCH LICZBY MÓWIĄ SAME ZA SIEBIE:

42 czasopisma naukowe 9 z IMPACT FACTOR 15 w prestiżowej bazie PubMed DYREKTOR DZIAŁU NAUKOWEGO WYDAWNICTWA TERMEDIA: prof. Maciej Banach KONTAKT: Wydawnictwo Termedia, tel. 61 822 77 81, w. 600 e-mail: d.ziolkowska@termedia.pl, m.demska@termedia.pl


cover

Fot. istockphoto.com 3x

Czy zdrowie wciąż jeszcze ma szansę stać się priorytetem państwa i rządu

Trzynaście obietnic, zrealizowano: cztery Niedawno minęła rocznica objęcia przez Andrzeja Dudę funkcji prezydenta. Zbliżamy się do rocznicy wyborów i sprawowania władzy przez unikatowy, bowiem faktycznie niekoalicyjny, rząd Prawa i Sprawiedliwości, premier Beaty Szydło. Co to znaczy dla ochrony zdrowia? W którą stronę będziemy zmierzać? 20  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


cover

W ostatnich tygodniach i miesiącach miałem okazję brać udział w wielu dyskusjach, w których przedstawiciele zawodów związanych z obszarem zdrowia, eksperci, ekonomiści, ludzie nauki, lekarze, pielęgniarki wyrażali swoje opinie o kształcie systemu ochrony zdrowia, o tym, w którą stronę powinien on podążać, zważywszy na wyzwania roku 2016. Wiele mówiono także o tym, jak do tych wyzwań odnosi się Ministerstwo Zdrowia kierowane przez Konstantego Radziwiłła. Podsumowanie wniosków z tych debat nie będzie łatwe, choćby ze względu na różnorodność środowisk, ich poglądów i stanowisk, a także często – co zrozumiałe – subiektywne podejście uczestników debat do „swoich” tematów i traktowanie ich w sposób priorytetowy. Zróżnicowanie samych okazji do dyskusji może stanowić dodatkową trudność w znalezieniu wspólnego mianownika: są tu wszak oficjalne sympozja, seminaria i konferencje (które dają często podrasowany i lukrowany obraz), ale także – i te uważam za najbardziej wartościowe – spotkania nieformalne, kuluarowe, niekiedy prywatne, które choć często fragmentarycznie, pozwalają jednak uczestnikom zbliżyć się do esencji prawdziwych poglądów i wizji rozmówców. Czy rozmowa była szczera We wszystkich tych rozmowach i dyskusjach pojawiły się opinie, że niezwykle ważne jest, by po pełnej niepotrzebnych napięć i konfrontacji kadencji poprzedniego ministra zdrowia – Bartosza Arłukowicza – zacząć po prostu po partnersku rozmawiać o zdrowiu i o jego znaczeniu w polityce rządu i państwa, a nawet zawalczyć o to, by w Polsce zdrowie stało się priorytetem rządu, a minister zdrowia miał w nim silną pozycję (może nawet w randze wicepremiera). To, czy tak się stanie, zależało oczywiście od osobowości nowego ministra. Po powołaniu Konstantego Radziwiłła wydawało się przez jakiś czas, że ma on szansę sprostać temu oczekiwaniu, przejawiając determinację propaństwowca zapisaną niejako w genach, kulturę debaty i mając możliwość skompletowania własnej drużyny w kierownictwie resortu (Ministerstwo Zdrowia chyba jako jedyne ma wyłącznie niepolityczne kierownictwo). Te elementy i ocena dorobku Konstantego Radziwiłła z czasu przed powołaniem go na ministra dawała nadzieję, że może on wraz ze swoimi współpracownikami zmienić paradygmat postrzegania zdrowia w Polsce: • przez rządzących i sam rząd, którzy postrzegają ochronę zdrowia jako wieczny i niekończący się, ogromny problem, który bez względu na przeznaczone z bud­ żetu środki zawsze będzie tylko kłopotem i potencjalnym źródłem politycznych konfliktów środowiskowych oraz konfrontacji z rosnącymi oczekiwaniami społecznymi; • przez inne ministerstwa, głównie Ministerstwo Finansów, które zdrowie traktują wyłącznie jako sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Ministerstwo Zdrowia chyba jako jedyne ma wyłącznie niepolityczne kierownictwo

ogromną pozycję kosztową w budżecie, a nie inwestycję państwa w przyszłość obywateli, pracujących, płacących składki i podatki; • przez obywateli, coraz bardziej świadomych i korzystających z technologii medycznych, oczekujących zapewnienia przez państwo nowoczesnych terapii, borykających się z coraz większymi problemami związanymi ze starzeniem się społeczeństwa przy jednoczesnym wydłużeniu życia; • przez środowiska medyczne oczekujące docenienia ich roli, wysiłku, konieczności ciągłego kształcenia się i podnoszenia kwalifikacji oraz obietnicy stabilności systemu; • przez pacjentów widzących w ministerstwie i NFZ bezduszne instytucje wiecznie szukające oszczędności i metod obniżenia kosztów. Trzynaście punktów na wejście By spróbować usystematyzować wnioski, podsumować przytoczone dyskusje i odnieść je do dotychczasowych działań nowego jeszcze wszak rządu i ministra zdrowia, najłatwiej będzie przyjrzeć się zapowiedziom z kampanii wyborczej i exposé pani premier i zestawić je z dorobkiem regulacyjnym, zapowiadanymi efektami, a w końcu z punktami planu ministra Radziwiłła nazwanego strategią zmian w ochronie zdrowia, zaprezentowanego pod koniec lipca br. – i wówczas ocenić, czy zdrowie w Polsce „zmierza w dobrą stronę”. Gwoli przypomnienia: najważniejszymi elementami zmian systemowych w ochronie zdrowia, które Prawo i Sprawiedliwość zapowiadało w kampanii wyborczej, były, ujmując hasłowo:   1) l ikwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia i powrót do budżetowego systemu finansowania świadczeń zdrowotnych;   2) o dejście od składki zdrowotnej i zastąpienie jej finansowaniem z budżetu państwa, a następnie w ciągu 2–3 lat dojście do finansowania ochrony zdrowia na poziomie 6 proc. PKB;   3) zahamowanie „komercjalizacji” szpitali i powołanie sieci szpitali publicznych, które mają być rozmieszczone „odpowiednio do potrzeb zdrowotnych ludności”, wraz z deklaracją, iż żaden szpital nie zostanie zamknięty;   4) u możliwienie powrotu szpitali przekształconych w spółki prawa handlowego do formuły non profit – tylko szpitale działające nie dla zysku mają mieć zapewnione finansowanie z budżetu, z budżetu menedżer zdrowia  21


cover

Przedłużając prace nad programem 75+, minister osłabił swoją pozycję w rządzie i naraził się na osobiste przykrości w relacjach z kierownictwem politycznym PiS

będą też finansowane sprywatyzowane w większości ZOZ-y, ale z uwzględnieniem godziwej stopy zysku;   5) p  owołanie Funduszu Budowy, Modernizacji i Utrzymania Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej, który będzie wspierał z budżetu państwa samorządy oraz publiczne podmioty w budowie nowych obiektów oraz utrzymaniu, przekształcaniu i modernizacji istniejących;   6) w prowadzenie szerszych kompetencji dla lekarzy rodzinnych, umożliwiających im świadczenie usług, które dziś przypisane są specjalistom;   7) zmniejszenie biurokracji w gabinecie lekarskim: dokumentacja medyczna zostanie uproszczona i ujednolicona;   8) informatyzacja systemu opieki zdrowotnej przez wprowadzenie karty zdrowia, którą każdy obywatel miałby w portfelu;   9) obniżenie cen leków refundowanych, tak by ich zryczałtowana cena w aptekach była jednakowa i nie wyższa niż 9 zł; 10) wprowadzenie darmowych leków dla pacjentów po 75. roku życia; 11) z większenie liczby studentów medycyny na studiach polskojęzycznych i miejsc specjalizacyjnych, przywrócenie lekarskiego stażu podyplomowego; 12) w prowadzenie nowoczesnego systemu medycyny szkolnej, powrót gabinetów stomatologicznych i opieki pielęgniarsko-lekarskiej do szkół; 13) przeprowadzenie reformy ratownictwa medycznego bez możliwości komercjalizacji tych usług, przywrócenie państwowego charakteru tej służby. Cztery punkty na wyjście Co udało się zrobić od października 2015 r. do końca sierpnia 2016 r.? W zasadzie tylko cztery z wymienionych wyżej punktów doczekały się realizacji w postaci ustaw lub rozporządzeń: punkty 3, 4, 10 i 11. Z obszarów tych tylko jeden – zwiększenie liczby studentów przyjmowanych na polskojęzyczne studia medyczne – wybiega nieco w przyszłość. W bólach urodzona ustawa o lekach fundowanych przez państwo grupie 75+ (minister, przedłużając nad nią pracę, osłabił nie22  menedżer zdrowia 

stety swoją pozycję w rządzie i naraził się na osobiste przykrości w relacjach z kierownictwem politycznym PiS) jest kolejnym po projekcie 500+ socjalnym ukłonem w stronę grupy społecznej, na której przychylność w kolejnych wyborach będzie chciał liczyć rząd. Kwestia, czy rzeczywiście zahamowanie komercjalizacji szpitali należy uznać za warunek sine qua non naprawy systemu, podlega jak sądzę w dużej mierze dyskusji i budzi wiele wątpliwości zarówno natury organizacyjnej, jak i merytorycznej. Uchwalenie ustawy to jeszcze nie koniec ideologicznej bitwy o „państwowość” służby zdrowia w Polsce. Takie zachwianie zasad rynkowych, protekcjonizm i a priori preferencyjne traktowanie wybranych podmiotów na pewno spotka się z krytyką i stosownymi reakcjami ze strony Komisji Europejskiej, na której przychylność w kwestii przekazywania znaczących środków w ramach programów operacyjnych na opiekę koordynowaną, na wsparcie technologiczne i rozwojowe polskich świadczeniodawców bardzo mocno liczy minister. Wydaje się więc, że mimo zapowiedzi, mimo powołania w ministerstwie licznych zespołów eksperckich, nadal nie widać klarownego kierunku – mapy drogowej dla polskiego systemu ochrony zdrowia – ani determinacji w dążeniu do zmierzenia się z najważniejszymi zagrożeniami systemowymi wynikającymi z demografii, zmiany stanu zamożności społeczeństwa, liczby lekarzy i pielęgniarek w perspektywie 5, 10, 15 sierpień-wrzesień 6-7/2016


cover

Mimo powołania w ministerstwie licznych zespołów eksperckich nadal nie widać klarownego kierunku – mapy drogowej dla polskiego systemu ochrony zdrowia

lat, nieuniknionego braku środków publicznych i coraz większych oczekiwań społecznych. Polityka Sytuacji nie poprawia słaba pozycja polityczna ministra. Nie jest on, niestety, partnerem dla centrum decyzyjnego na Nowogrodzkiej, ani nawet w Alejach Ujazdowskich. To na pewno nie ułatwia mu pracy, stawia w trudnych sytuacjach, przede wszystkim konfliktu czy sporu (rzeczywistą pozycję i samodzielność ministra obnażył majowy strajk w Centrum Zdrowia Dziecka, a wcześniej publiczne reprymendy udzielane mu w Sejmie za przedłużanie procedowania projektu ustawy o darmowych lekach seniorów). Konflikty wewnątrz kierownictwa ministerstwa także nie pomagają w podejmowaniu twardych i spektakularnych decyzji. W opiniach obserwatorów rynku i ekspertów najbardziej chyba jednak uderza brak wizji co do kierunku, jaki państwo powinno obrać, mając na względzie dobro swoje i swoich obywateli na najbliższe 15–25 lat. Przeważa wrażenie, że zamiast priorytetem zdrowie nadal jest pozycją na szarym końcu listy (chyba nie dlatego, że zaczyna się na literę „z”). Strategia Co zatem z zapowiedziami nazwanymi strategią zmian w ochronie zdrowia ogłoszonymi pod koniec lipca br.? sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Minister powtórzył po raz kolejny obietnicę objęcia wszystkich obywateli darmowym dostępem do świadczeń zdrowotnych w publicznym systemie ochrony zdrowia. To z pewnością ruch w dobrą stronę, bowiem utrzymywanie systemu eWUŚ i weryfikacja uprawnień wiąże się z wyższymi kosztami niż objęcie z definicji wszystkich systemem świadczeń. Zapewne na tym rozumowaniu opiera się także koncepcja bezwzględnego wzmocnienia organizacyjnego i finansowego świadczeniodawców publicznych. Czy odejście przy okazji od dotychczasowego systemu ubezpieczeń społecznych na rzecz zakładki budżetowej okaże się rozwiązaniem dobrym i efektywnym? Zagadnienie to należy szczegółowo przeanalizować. Na pewno już teraz można powiedzieć, że rezygnacja z rozwiązania, które dawało ministrowi możliwość pełnej kontroli nad zasobami kierowanymi na zdrowie na rzecz rozwiązania budżetowego, przesuwa tę kompetencję w ręce ministra finansów, co w efekcie może się odbić na zawartości owej zakładki budżetowej i mechanizmach wydawania z niej pieniędzy. Minister odświeżył także zapowiadaną wielokrotnie w kampanii wyborczej i w exposé koncepcję zreorganizowania struktury NFZ. Miejmy jednak nadzieję, że tak jak w przypadku obietnic pomocy dla osób z kredytami we frankach szwajcarskich rząd nie wyrywa się już tak ochoczo, znając cenę tego gestu, tak samo minister zdrowia zdaje sobie sprawę, że zamiana struktur centralnych i wojewódzkich NFZ na podległe wojewodom wydziały zdrowia to tylko mieszanie w szklance, od którego herbata nie stanie się słodsza i taka zmiana nie stanowi o tym, że pieniędzy w systemie przybędzie i nagle znikną problemy o charakterze strukturalnym i systemowym. Nie chodzi o to, że NFZ jest strukturą idealną. Ruszenie jej – jak zapowiada minister od stycznia 2018 r. – niesie jednak ze sobą ogromne ryzyko zamieszania, bałaganu, zaniepokojenia lekarzy i pacjentów, straty czasu na ustanowienie nowych kanałów i zasad komunikacji, raportowania, decydowania. Takiej próby minister może nie przetrwać na swoim stanowisku, a efekty zmian, nawet jeśli nadejdą i będą pozytywne, widoczne będą najwcześniej w 2020 r., czyli menedżer zdrowia  23


cover

Kapitał publiczny jest najdroższym kapitałem na rynku. Może więc budzić wątpliwości, dlaczego obecny minister tak łatwo chce zrezygnować z tańszego kapitału prywatnego

w roku wyborczym. Ryzyko polityczne jest ogromne, a zyski i efekty iluzoryczne. Minister ponowił także swój postulat dotyczący wzrostu nakładów na zdrowie do wysokości 6 proc. PKB od 2018 do 2025 r. Nie wskazał przy tym, jak ma zamiar osiągnąć ten cel. Pomijając generalną słuszność postulatu i konieczność podniesienia wydatków publicznych na ochronę zdrowia (chociażby w związku ze starzeniem się społeczeństwa i wydłużaniem życia obywateli), należy zwrócić uwagę, iż europejskie kraje wysoko rozwinięte – do których wszakże aspiruje Polska – przeznaczały na zdrowie już kilka lat temu kwoty stanowiące równowartość ok. 10–11 proc. swoich PKB (m.in. Austria, Francja, Niemcy, Portugalia, Włochy). Ustawianie poprzeczki na poziomie 6 proc., i to dopiero w docelowym 2025 r., może mocno niepokoić analityków i prognostyków rynku zdrowia porównujących standardy i warunki leczenia w UE, nie wspominając nawet o USA, gdzie w 2011 r. nakłady na zdrowie osiągnęły poziom ponad 17 proc. PKB. Minister zapowiedział – w zgodzie z ustawą o zdrowiu publicznym – utworzenie Urzędu Zdrowia Pu24  menedżer zdrowia 

blicznego. To dobrze, tego rodzaju platforma może dać efekt lepszej koordynacji zadań związanych ze zdrowiem pomiędzy resortami i rozproszonymi jednostkami administracji publicznej. Niemniej, o tym czy UZP stanie się rzeczywistym centrum strategii zdrowia Polski na kolejne dekady, czy też będzie to tylko kolejna agenda rządowa, zadecyduje siła ministra zdrowia w rządzie i siła fachowej obsady tej instytucji. Minister potwierdził oczekiwane zmiany w POZ zmierzające w stronę opieki koordynowanej, odejście od stawki kapitacyjnej, wprowadzenie rozliczeń powiązanych z efektami leczenia. O ile rozwiązania te zostaną dobrze i rozważnie przygotowane, także w dialogu ze środowiskiem lekarzy rodzinnych, mogą się przyczynić do lepszej, efektywniejszej i sprawniejszej obsługi pacjentów objętych zdrowotnymi świadczeniami obywatelskimi. Czy wystarczy siły i determinacji do przygotowania i przeprowadzenia tego procesu? Czas pokaże. Minister narzucił sobie ambitny termin wprowadzenia rozwiązań 1 lipca 2017 r. – wraz z nowymi zasadami kontraktowania. Kolejny raz minister powtórzył również, że system ratownictwa medycznego w Polsce wymaga zmian, jednakże nie wskazał żadnych konkretnych celów (trudno zaliczyć do nich ciągłe mówienie – także przez poprzednią ekipę rządową – o zintegrowanym systemie powiadamiania czy też zastępowaniu lekarzy przez ratowników i formie umów z ratownikami). Wydaje się, że postulat tych zmian miał głównie zaspokoić polityczne oczekiwania licznych w partii rządzącej przeciwników prywatnych usług w tej dziedzinie. Jednym z obszarów zmian mają być badania kliniczne. To na pewno bardzo potrzebny i pożyteczny ruch, sierpień-wrzesień 6-7/2016


cover

na który czeka od dawna środowisko badaczy i firm farmaceutycznych, dający większe możliwości włączania polskich pacjentów w obieg światowych badań i rozwoju nowych technologii i terapii. Ciekawe, że to jedyny temat z obszaru polityki lekowej poruszony przez ministra w prezentacji. Ważny, ale czy priorytetowy? W konsekwencji wprowadzenia ustawy ograniczającej komercjalizację szpitali minister zapowiedział także powrót do koncepcji prof. Zbigniewa Religi – stworzenia tzw. sieci szpitali. Tym razem dowiedzieliśmy się, że publiczni świadczeniodawcy będą mogli liczyć na zagwarantowane 78 proc. kwot z budżetu przeznaczanego obecnie na leczenie szpitalne i AOS, a pozostałe 22 proc. będzie przedmiotem konkursów, przeprowadzanych zapewne na podstawie kryteriów preferujących także sieci i szpitale publiczne. To prawdopodobnie największa niewiadoma i budząca największe emocje zmiana – zwłaszcza wśród świadczeniodawców i inwestorów prywatnych. Oznacza to w praktyce przesunięcie ciężaru udzielania świadczeń gwarantowanych obywatelom wyłącznie do placówek publicznych. Konsekwencją takich rozwiązań będzie też skupienie się prywatnych świadczeniodawców na pozyskiwaniu prywatnych pacjentów i ich pieniędzy. To logiczny scenariusz, jednakże nie daje gwarancji właściwego, rzetelnego i efektywnego wykorzystania środków publicznych. Drożyzna Kapitał publiczny jest najdroższym kapitałem na rynku. Może więc budzić wątpliwości, dlaczego obecny minister tak łatwo chce zrezygnować z tańszego kapitału prywatnego, ograniczając jego rolę de facto do obsługi rynku prywatnego, opłacanego z prywatnej kieszeni. Dodatkowym ryzykiem jest również to, że zwiększenie środków dla publicznych świadczeniodawców nie przełoży się wprost na zwiększenie efektywności i przepustowości placówek. Mury szpitali nie rozciągną się i nie przybędzie w nich nagle miejsca, sprzętu i personelu. Nawet jeśli szpital dostanie dwukrotnie więcej pieniędzy, nie oznacza to, że będzie mógł przyjąć dwa razy więcej pacjentów. To w efekcie może spowodować ograniczenie dostępu do świadczeń. Dopóki nie poznamy szczegółowych założeń projektu, trudno wyrokować o jego efektach i konsekwencjach dla polskiego systemu ochrony zdrowia w perspektywie wielu lat. To jednak na pewno najważniejsza – choć wymieniona na końcu przez ministra – reforma systemu. Czy i kiedy zostanie przygotowana i wdrożona – pokaże czas i prąd wydarzeń politycznych w Polsce i Europie. Co nie znalazło się w prezentacji ministra? • koncepcja polityki refundacji leków i nowego podejścia do kompleksowego leczenia i szybszego wdrażania procesów refundacyjnych dla nowych leków i terapii; • idea uporządkowania rynku wyrobów medycznych, szukanie efektów leczenia poprzez wyznaczanie stansierpień-wrzesień 6-7/2016 

 Efekty zmian, nawet jeśli nadejdą i będą pozytywne, widoczne będą najwcześniej w 2020 r., czyli w roku wyborczym. Ryzyko polityczne jest ogromne, a zyski i efekty iluzoryczne

dardów jakości, certyfikację, badania (przypomnę, że projekt ustawy tzw. sprzętowej był właśnie do końca lipca w konsultacjach społecznych); • jakość i rozlicznie za efekty leczenia – to temat od lat skrupulatnie omijany przez kolejne ekipy – dziś przy postawieniu na jedną kartę świadczeń z publicznych środków realizowanych przez publicznych świadczeniodawców wydaje się kluczowy dla spójności systemu ochrony zdrowia; • rola prywatnych inwestorów i świadczeniodawców w budowaniu systemu ochrony zdrowia – nieobecność tego tematu jest symptomatyczna i chyba najlepiej odzwierciedla intencje ministra oraz pokazuje miejsce i rolę, jaką minister przewiduje dla tego sektora (komentarz o cenie kapitału publicznego i prywatnego powyżej); • recepta na zwiększenie efektywności systemu ochrony zdrowia, na przykład poprzez powiązanie systemu medycyny pracy z POZ; • zagadnienie instrumentów dzielenia ryzyka w mechanizmie refundacyjnym. Oczekiwania Czego należy więc oczekiwać od ministra i jego drużyny? Czego mu życzyć? Mówi się, że każdy nowy rząd i minister po dojściu do władzy ma 12 miesięcy na przeprowadzenie kluczowych reform, zmian, autorskich rozwiązań, a potem już tylko administruje i steruje do kolejnych wyborów. Minister Radziwiłł ma coraz mniej tego czasu i coraz mniej politycznego pola manewru. Ocena jego rządów w Ministerstwie Zdrowia będzie bezwzględna, tak samo jak wszystkich jego poprzedników. Wszystkie środowiska zaangażowane w pracę na rzecz zdrowia w Polsce oczekują tego, by minister rozmawiał z nimi i szanował różnorodność tematów, rozwiązań, zdań. Ale także, a może przede wszystkim, by umiał walczyć o priorytety, a nie o „błyskotki”. Grzegorz Ziemniak Autor jest partnerem Instytutu Zdrowia i Demokracji. menedżer zdrowia  25


organizacja i zarządzanie

Fot. istockphoto.com 2x

Skończmy z feudalnym rozbiciem dzielnicowym w szpitalach

Relikt ordynatorski Świat się zmienia, a my wciąż tkwimy w przestarzałym, ordynatorskim modelu zarządzania szpitalami. Prezentujemy analizę Jarosława J. Fedorowskiego. Do napisania niniejszego artykułu skłoniły mnie doniesienia medialne o zawiadomieniu o możliwości popełnienia przestępstwa przez dyrekcję szpitala, które złożyli do prokuratora ordynatorzy tegoż szpitala, a także niektóre wnioski płynące z niedawno ogłoszonych map potrzeb zdrowotnych. Koordynowana opieka zdrowotna O konieczności poprawy struktury organizacyjnej polskich szpitali pisałem na łamach „Menedżera Zdrowia” już w 2007 r. i nie pomyliłem się w swoich ocenach i przewidywaniach. Od tego czasu dyrektorzy szpitali pokończyli kursy i studia podyplomowe, pozycja dyrektora medycznego nieco się wzmocniła, a i rola 26  menedżer zdrowia 

personelu pielęgniarskiego – teraz już po studiach, także z zarządzania – wzrosła. W części szpitali pojawili się nawet koordynatorzy oddziałów czy też lekarze kierujący oddziałami. Gdzieniegdzie oddziałami zarządzają menedżerowie z wykształceniem pielęgniarskim lub nawet innym. Rozpoczęła się już u nas era koordynowanej ochrony zdrowia, czego dowodem są pierwsze programy tego typu proponowane przez płatnika, publikacje oraz sesje na ten temat podczas najważniejszych konferencji z zakresu ochrony zdrowia, a także towarzystwo naukowe koordynowanej ochrony zdrowia, założone niedawno przez grono liderów systemu – wiceministra zdrowia, prezesa NFZ, dyrektora NIZP-PZH, prezesa GUS, sierpień-wrzesień 6-7/2016


organizacja i zarządzanie

prezesa PFSz, prezesa PZ i naukowców zajmujących się koordynowaną ochroną zdrowia. Rekomendacje ministerstwa Uważny czytelnik niedawno ogłoszonych map potrzeb zdrowotnych zauważył, iż przy analizie poszczególnych oddziałów – tradycyjnie pojmowanych jako obszary dla pacjentów objętych opieką jednej specjalności lekarskiej – dość często pojawiała się rekomendacja tworzenia oddziałów wielodyscyplinarnych oraz jednodniowych. Rekomendacje te są poparte bardzo konkretnymi statystykami, np. w przypadku oddziałów gastroenterologicznych jedynie na 2 oddziałach z 57 świadczenia specjalistyczne zachowawcze, tj. możliwe do zrealizowania w analizowanym zakresie i równocześnie niemożliwe do zrealizowania na oddziałach chorób wewnętrznych, stanowiły więcej niż 10 proc. Innym ciekawym przykładem są wnioski na temat oddziałów geriatrycznych, które są takie, że niemal na wszystkich oddziałach są realizowane jedynie świadczenia, których można udzielać na oddziałach chorób wewnętrznych. Podobne wnioski wynikają z analizy świadczeń wykonywanych na różnych oddziałach zabiegowych: wiele z nich mogłoby być zastąpionych oddziałami wieloprofilowymi pobytowymi lub wieloprofilowymi jednodniowymi. Z tego wszystkiego wyłania się obraz, który dość klarownie wskazuje na konieczność zmiany organizacji polskich szpitali, a co za tym idzie – konieczność odejścia od systemu ordynatorskiego w jego tradycyjnej (zacofanej) formie. Obszar wieloprofilowy Po pierwsze, szpital powinien mieć wieloprofilowe obszary opieki charakteryzujące się podobnym stopniem natężenia opieki lekarsko-pielęgniarskiej: intensywny, progresywny, ostry, podostry i przewlekły. Do pacjenta powinien dochodzić zespół medyczny w zależności od stanu choroby, podobnie jak powinna w miarę możliwości dojeżdżać aparatura. Pacjent powinien mieć swojego koordynatora (np. lekarza hospitalistę) oraz pielęgniarkę (tzw. case manager). Po drugie, konieczna jest reforma średniego, jakże ważnego szczebla zarządzania szpitalem. Tutaj, mając do dyspozycji skromne w porównaniu z Zachodem środki, nie możemy sobie pozwolić na współpracę z nielojalnymi wobec szpitala ordynatorami, najczęściej niemającymi żadnego przygotowania z zakresu zarządzania ani ekonomiki zdrowia, czy też nazbyt zajętymi prowadzeniem wykładów, badań naukowych i udziałem w konferencjach kierownikami klinik w przypadku szpitali akademickich. Zresztą szpital uniwersytecki jest skrajnym przykładem rażącej nieprawidłowości organizacyjnej, w którym to dyrektora szpitala zatrudnia rektor, a rektora wybierają kierownicy klinik szpitala, w którym rektor czasem sam pracuje. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

 możemy sobie pozwolić Nie na współpracę z nielojalnymi wobec szpitala ordynatorami, najczęściej niemającymi żadnego przygotowania z zakresu zarządzania ani ekonomiki zdrowia

Wiele chorób naraz Po trzecie, musimy wreszcie zrozumieć, że pacjent szpitalny w dzisiejszych czasach to najczęściej pacjent z wieloma chorobami, w cięższym stanie niż przeciętny pacjent przed laty. Dzisiejszego pacjenta szpitalnego, ale także społeczeństwo jako ostatecznego płatnika, interesuje kompleksowe leczenie w jednym miejscu. Pacjent chce, aby leczenie prowadzone często przez kilku lekarzy było odpowiednio koordynowane oraz dostarczane do jego sali. Pacjent i jego rodzina po prostu nie lubią przenosin z oddziału na oddział, przenosin nie lubi także personel medyczny, dyrektor szpitala i płatnik. Przenosin z oddziału na oddział nie lubi chyba nikt. Podczas transferu pacjenta często dochodzi do powikłań wynikających m.in. z przyczyn związanych z przekazywaniem informacji, nie mówiąc już o uciążliwym fakcie fizycznego transportu chorego człowieka, choćby w zimie czy w upale. Po czwarte, inspekcja sanitarna nie wiadomo dlaczego nie zauważa, że pokoje chorych mogą być wielofunkcyjne, że obecne metody sanityzacji i dezynfekcji łóżek i sal są tak skuteczne, że sala zajmowana przez chorego z zapaleniem płuc może w następnym dniu, a nawet już kilka godzin po wypisie służyć pacjentowi po zabiegu chirurgicznym. Tutaj kłania się kluczowy dla efektywności kosztowej szpitala wskaźnik przelotowości łóżek, ale to już nie jest działka sanitarna. Inspekcja sanitarna nie zauważa albo w swojej tradycjonalności nie chce zauważyć (a za tym przecież podąża NFZ), że gabinet w poradni może być wielofunkcyjny, co udowodnili mistrzowie Europy w ochronie zdrowia, czyli Holendrzy. Opór konsultantów Po piąte, mamy w Polsce system w dużej mierze kreowany przez liczną grupę lekarzy, którzy pełnią funkcję konsultantów krajowych i wojewódzkich. Trudno się spodziewać, że taki konsultant, oczywiście specjalista w swojej dziedzinie lekarskiej (ale nie w zarządzaniu ani organizacji ochrony zdrowia), będzie optował za tworzeniem oddziałów wielodyscyplinarnych. Konsultant zawsze będzie naturalnie dążył menedżer zdrowia  27


organizacja i zarządzanie

Pacjent szpitalny w dzisiejszych czasach to najczęściej pacjent z wieloma chorobami, w cięższym stanie niż przeciętny pacjent przed laty

do jak najwyższego wartościowania swojej specjalności oraz „swoich” oddziałów. Geriatra, nie zważając na wnioski płynące z map oraz doświadczeń międzynarodowych, będzie głosił wszem i wobec, że należy tworzyć kolejne oddziały geriatryczne, a świeżo upieczony chirurg naczyniowy będzie chciał odłączyć „swoje” łóżka od oddziału chirurgicznego. Na tym tle informacja w mapach potrzeb, iż w Polsce świadczenia do NFZ sprawozdawały zaledwie 4 oddziały wieloprofilowe zabiegowe wydaje się wręcz nieprawdopodobna. A co się dzieje w szpitalach klinicznych, gdy kilku lekarzy z jednej kliniki uzyska kuriozalne przecież kwalifikacje tzw. samodzielnego pracownika naukowego (wcale nie samodzielnego pracownika klinicznego, bo takim jest z definicji każdy lekarz specjalista)? Dochodzi oczywiście do zjawiska, które w feudalnej Polsce było nazywane rozbiciem dzielnicowym: każdy domaga się swojej, „samodzielnej” – a jakże – kliniki. Zresztą o feudalizmie w polskich szpitalach pisali też inni, a przyszli menedżerowie ochrony zdrowia i młodzi lekarze mówią, że feudalizm jest jednym z głównych powodów 28  menedżer zdrowia 

wyjazdów młodych za granicę. Swoją drogą dziwię się tym lekarzom, którzy będąc dobrymi klinicystami, zamiast walczyć o zdjęcie z nich obowiązków administracyjnych pretendują do pełnienia jednocześnie funkcji menedżerów i w sposób autorytarny wypowiadają się na temat pracy dyrekcji szpitala, a czasem nawet wołają na pomoc prokuratora. Owszem, wśród dyrektorów szpitali i menedżerów ochrony zdrowia jest dość spora grupa lekarzy, ale są to najczęściej ludzie po studiach podyplomowych z zakresu zarządzania, mało lub wcale nie zaangażowani w pracę kliniczną czy w prowadzenie badań naukowych. Na zakończenie pragnę podkreślić, że istnieje możliwość połączenia sił celem sprawnego i efektywnego kosztowo zarządzania na średnim szczeblu w polskich szpitalach. Wystarczy dla każdego obszaru opieki nad pacjentem, oczywiście po reorganizacji, wyznaczyć odpowiednio przeszkolony zarząd składający się z menedżera, lekarza oraz pielęgniarki. Wystarczy tylko chcieć, mieć odwagę oraz znaleźć motywację, z czym pewnie będzie najtrudniej, gdyż zbyt wielu lekarzy pełniących funkcje kierownicze średniego stopnia czy konsultantów specjalności lekarskich myśli przede wszystkim o swoim kawałku sukna. A dyrektor szpitala, no cóż, posłużę się staropolskim przysłowiem, także z sektora usługowego: tak krawiec kraje, jak mu materii staje. Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali i przewodniczącym Rady Programowej „Menedżera Zdrowia”.

sierpień-wrzesień 6-7/2016


organizacja i zarządzanie

Nowe kryteria konkursowe zmienią układ rynku świadczeń ambulatoryjnych

Fot. PAP/Paweł Supernak

Sztuka przetrwania w AOS Opracowania naukowe są przed publikacją poddawane ocenie niezależnych recenzentów, którzy obiektywnie opisują ich zawartość merytoryczną. Gdyby podobne procedury były stosowane w przypadku projektów aktów prawnych, zupełnie inaczej wyglądałoby uzasadnienie projektu rozporządzenia ustalającego nowe kryteria wyboru ofert, zwłaszcza w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. W uzasadnieniu projektu rozporządzenia w sprawie szczegółowych kryteriów wyboru ofert w postępowaniu w sprawie zawarcia umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej stosunkowo niewiele miejsca poświęcono analizie zmian w ambulatoryjnej opiece specjalisierpień-wrzesień 6-7/2016 

stycznej (AOS). Wskazano na przyznanie dodatkowych punktów za realizację świadczeń diagnostyki onkologicznej oraz położenie większego nacisku na kompleksowe świadczenia w poradni alergologicznej, a także poprawę dostępności sprzętu w audiologii i foniatrii. menedżer zdrowia  29


organizacja i zarządzanie

Świadczeniodawcy będą musieli się przyjrzeć nie tylko dostępności, lecz także kwalifikacjom swojego personelu

Tymczasem zarówno dla świadczeniodawców dotąd realizujących świadczenia ambulatoryjne, jak i tych dopiero rozważających ubieganie się o podpisanie umowy z NFZ, najważniejsze są szczegóły. Czyli wskazanie głównych przyczyn utraty lub uzyskania punktów rankingujących. Kwalifikacje i działalność Ustalając nowe kryteria, tak jak dotąd przyjęto, że świadczeniodawca musi zatrudniać personel o odpowiednich kwalifikacjach oraz dysponować sprzętem umożliwiającym wykonywanie świadczeń. Zasadniczych zmian dokonano w ocenie poradni, w których zatrudniani są lekarze z I stopniem specjalizacji. Jeżeli dla danej poradni przewidziano przyznanie punktów za zatrudnienie lekarzy posiadających I stopień specjalizacji, ich czas pracy musi wynosić co najmniej 75 proc. czasu pracy wszystkich lekarzy w poradni, zamiast dotychczasowych 50 proc. Znacznie obniżono również wartości punktów przyznawanych za pracę lekarzy z I stopniem specjalizacji. Dodatkowy punkt będzie można natomiast zdobyć, jeżeli zapewnimy dostępność w poradni przez 50 proc. czasu pracy pielęgniarki ze specjalizacją lub po kursie kwalifikacyjnym w dziedzinie odpowiadającej przedmiotowi postępowania. Świadczeniodawcy będą zatem musieli się przyjrzeć nie tylko dostępności, lecz także kwalifikacjom swojego personelu. Istotnym uzupełnieniem dotychczasowych kryteriów jest premiowanie świadczeniodawców realizujących określone procedury lub udzielających określonego rodzaju świadczeń. Punkty w większości zakresów uzyskają świadczeniodawcy wykonujący wstępną lub pogłębioną diagnostykę onkologiczną. Premiowane będzie także udzielanie świadczeń w miejscu pobytu pacjenta, chociaż w niektórych zakresach realizacja przewidywanego odsetka wizyt domowych budzi spore kontrowersje. Jeżeli 10 proc. ogólnej liczby świadczeń stanowią wizyty domowe, dodatkowe punkty zyskają składający oferty świadczeń w zakresie kardiologii, dermatologii i wenerologii, neurologii, gruźlicy i chorób płuc, położnictwa i ginekologii, chirurgii ogólnej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, okulistyki, otolaryngologii oraz urologii. Skorzystają również placówki, które wykonują co najmniej 85 proc. procedur 30  menedżer zdrowia 

zabiegowych spośród ogólnej liczby świadczeń, a także te, które ograniczają liczbę porad receptowych do 50 lub 75 proc. wszystkich porad. Koncentracja usług Rozporządzenie jasno pokazuje, jak Ministerstwo Zdrowia widzi funkcjonowanie świadczeniodawców i jak powinny oni organizować udzielanie świadczeń. Wiele wskazuje na to, że szanse na odnalezienie się w nowych realiach mają przede wszystkim duże podmioty zlokalizowane w większych ośrodkach miejskich, oferujące szeroki zakres usług. Rezygnacja z punktowania dostępu do tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego na rzecz przyznawania punktów wyłącznie za udzielanie tych świadczeń w lokalizacji czy zastosowanie analogicznego rozwiązania w przypadku pobierania materiału do badań z oceną cytologiczną lub histopatologiczną to tylko niektóre rozwiązania korzystne dla większych placówek. Wprowadzono także dodatkowe punkty za wyposażenie odpowiednie do udzielania świadczeń pacjentom z otyłością. Punktowane będzie zapewnienie dostępu do rezonansu magnetycznego o nośności co najmniej 250 kg i średnicy otworu co najmniej 60 cm oraz tomografu komputerowego o nośności co najmniej 220 kg. Na dodatkowe punkty mogą liczyć także świadczeniodawcy realizujący transport sanitarny z wykorzystaniem co najmniej jednego środka transportu sanitarnego wyposażonego w nosze o nośności co najmniej 200 kg lub co najmniej 350 kg. Dodatkowe punkty uzyskają poradnie przyszpitalne zlokalizowane przy oddziale szpitalnym, a także realizacja całości umowy w danym zakresie bez udziału podwykonawców. Dla wielu świadczeniodawców bardzo ważna będzie także konieczność zwiększenia dostępności świadczeń. Poza poradnią logopedyczną, w nowych przepisach nie przewidziano bowiem możliwości uzyskania punktów za poradnię udzielającą świadczeń w przedziale od co najmniej 12 do 24 godzin tygodniowo. Oferenci będą musieli więc zapewnić dostępność poradni przez co najmniej 24 godziny tygodniowo. Owocna współpraca Zgodnie z wcześniejszymi zapowiedziami 2 punkty będzie można zdobyć za realizację umowy z AOTMiT w zakresie przekazywania danych i informacji potrzebnych do sporządzenia taryfy świadczeń. Ma to zachęcić świadczeniodawców do współpracy z AOTMiT, do której dotąd podchodzono z dużą rezerwą. Prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej w rozumieniu ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta zostanie nagrodzone 3 punktami, natomiast korzystanie z elektronicznej dokumentacji medycznej wyceniono na 5 punktów. Żeby natomiast uniknąć wątpliwości związanych z posiadaniem wpisu do rejestru podmiotów wykonusierpień-wrzesień 6-7/2016


organizacja i zarządzanie

jących działalność leczniczą, jednoznacznie wskazano, że złożenie wniosku o dokonanie wpisu do rejestru nie jest wystarczające do wykazania spełnienia kryterium posiadania wpisu do rejestru. Ustalono, że kryterium wpisu do rejestru jest spełnione, jeżeli wpis jest ujawniony w księdze rejestrowej oferenta. Podobnie jak w pozostałych zakresach, w AOS przewidziano przyznawanie punktów odpowiednio do czasu nieprzerwanej realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Gradacja ma charakter progowy, a nie ciągły. Przewidziano, że dodatkowe punkty zyskają podmioty, które realizują w ramach danego zakresu świadczeń i w ramach obszaru, którego dotyczy postępowanie, umowę z NFZ nieprzerwanie od 5 lub 10 lat. Celem ma być premiowanie podmiotów utrzymujących odpowiedni poziom jakości i dających gwarancję prawidłowej organizacji świadczeń oraz ciągłości leczenia. Pomimo przyznawania punktów za ciągłość świadczeń oraz celowość inwestycji, twórcy rozporządzenia twierdzą, że ustanowione kryteria wyrównają szanse „nowych” i „starych” świadczeniodawców na uzyskanie kontraktu. Trudności nowych podmiotów w starcie na lokalnym rynku mają być ograniczone dzięki rozbudowaniu systemu punktów ujemnych przyznawanych w przypadku nieprawidłowości w dotychczasowym realizowaniu umowy. Bez kontroli Wdrożenie sprawozdawczości elektronicznej sprawiło, że wiele uchybień fundusz może obecnie zweryfikować bez konieczności odbywania kontroli w miejscu udzielania świadczeń. Dotąd świadczeniodawca mógł zostać ukarany jedynie na podstawie wyników kontroli. Obecnie planuje się rozszerzenie tego katalogu o dodatkowe elementy weryfikowane na podstawie sprawozdawczości, np. nieprzekazywanie wymaganych informacji o prowadzonych listach oczekujących na udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej co najmniej za dwa okresy sprawozdawcze (miesięcznie) w okresie 12 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc obejmujący termin złożenia ofert, nieprzekazanie wymaganych informacji o pierwszym wolnym terminie udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej co najmniej za cztery okresy sprawozdawcze (tygodniowe) w okresie 12 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc obejmujący termin złożenia oferty lub przekazanie informacji niezgodnych ze stanem faktycznym. W niektórych przypadkach weryfikacja kryterium nadal będzie musiała być potwierdzona negatywnymi wynikami kontroli, co zostało precyzyjnie wskazane w rozporządzeniu. Niekorzystne dla świadczeniodawców jest natomiast inne niż dotychczas przypisanie punktacji do poszczególnych kryteriów. Przykładowo – na gruncie zarządzenia prezesa NFZ jeden punkt ujemny można było uzyskać w przypadku udzielania sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Premiowane będzie udzielanie świadczeń w miejscu pobytu pacjenta, chociaż w niektórych zakresach realizacja przewidywanego odsetka wizyt domowych budzi spore kontrowersje

świadczeń przez personel o kwalifikacjach niższych niż wykazane w umowie lub udzielania świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w umowie (brak sprzętu i wyposażenia wykazanego w umowie, brak atestów lub przeglądów). W rozporządzeniu natomiast kryterium to zostało znacznie rozbudowane: 1) udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez personel o kwalifikacjach niższych niż wykazane w ofercie: –1 pkt, 2) udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w umowie – tylko na podstawie kontroli: –1 pkt, 3) brak sprzętu i wyposażenia wykazanego w umowie – tylko na podstawie kontroli: –1 pkt, 4) brak aktualnego przeglądu serwisowego sprzętu i aparatury medycznej do wykonania świadczenia – tylko na podstawie kontroli: –2 pkt. Uciec przeznaczeniu Nowe kryteria wyboru ofert z pewnością zmienią kształt rynku usług medycznych. Oczywiście warto już zastanowić się nad dokonaniem odpowiednich zakupów lub przeszkoleniem personelu w niezbędnym zakresie. Jednak o tym, jaki wpływ na świadczeniodawców będą miały nowe reguły gry, zdecyduje przede wszystkim czas. Wiele punktów jest bowiem przyznawanych w związku z dotychczasowym udzielaniem świadczeń. Im wcześniej ogłoszone zostaną nowe postępowania konkursowe, tym mniejsze szanse na opracowanie dobrej strategii, wdrożenie zmian i odrobienie strat punktowych. Z uwagi na przewidywane terminy konkursu przyszli oferenci nie będą już mieli realnej szansy na zmianę swojej sytuacji. Pod uwagę ma być brany okres 12 miesięcy poprzedzających o 2 miesiące miesiąc, w którym ogłoszono postępowanie. To oznacza, że wyścig już się rozpoczął i wielu dotychczasowych świadczeniodawców nie będzie mogło liczyć na korzystny wynik. Iwona Magdalena Aleksandrowicz Autorka jest ekspertem ochrony zdrowia. menedżer zdrowia  31


finanse

Fot. Faranak/Illustration Works/Corbis

Czy nowe prawo restrukturyzacyjne zmieni model naprawy zadłużonego szpitala

Co zamiast komercjalizacji Może i nie będzie komercjalizacji, ale z pewnością pozostanie konieczność restrukturyzacji szpitali. Czy pomogą temu nowe przepisy? Jak się do tego zabrać? Przedstawiamy analizę Patryka Filipiaka i Piotra Magdziarza. 32  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


finanse

Zgodnie z danymi przedstawionymi przez Ministerstwo Zdrowia na koniec III kwartału 2015 r. ogólne zobowiązania publicznych podmiotów leczniczych wynosiły 10 mld 880 mln zł. Oznacza to, że mimo dotychczas prowadzonych działań restrukturyzacyjnych, komercjalizacji, konsolidacji szpitali i wsparcia budżetowego wynikającego z ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2015 r., poz. 618), zadłużenie tych placówek pozostaje na podobnym poziomie jak w 2014 r. i ciągle wzrasta.

Nowe prawo restrukturyzacyjne weszło w życie 1 stycznia 2016 r. i fundamentalnie zmieniło model naprawy przedsiębiorstw z wykorzystaniem narzędzi prawnych

W spirali zadłużenia Zobowiązania ogółem publicznych podmiotów leczniczych wynosiły: na koniec 2014 r. – 10,24 mld zł, 2013 r. – 9,92 mld zł, w 2012 r. – 10,7 mld zł, w 2011 r. – 10,4 mld zł i w 2010 r. – 9,96 mld zł. Oczywiście występowanie zobowiązań jest naturalnym elementem prowadzenia biznesu i samo w sobie nie jest niczym wyjątkowym. Co więcej, nie oddaje rzeczywistej sytuacji finansowej przedsiębiorstwa, którą z kolei obrazuje wielkość zobowiązań (np. w stosunku do jego przychodów) oraz poziom zobowiązań wymagalnych. A te, jak wynika z danych Ministerstwa Zdrowia, na koniec III kwartału 2015 r. wynosiły ok. 2 mld zł. Według stanu na koniec III kwartału 2014 r. zobowiązania wymagalne SPZOZ-ów, dla których organem tworzącym jest samorząd wojewódzki, wynosiły 602,2 mln zł, uczelnie medyczne – 557,4 mln zł, powiaty – 357 mln zł, miasta na prawach powiatu – 238 mln zł, MSW – 78 mln zł, MON – 16 mln zł, gminy – blisko 3 mln zł, Ministerstwo Zdrowia – 0 zł. Receptą jest restrukturyzacja podmiotów leczniczych. Można ją przeprowadzać na dwóch płaszczyznach: 1) prawnej – na podstawie przepisów ustawy z 15 maja 2015 r. Prawo restrukturyzacyjne (Dz.U. z 2015 r., poz. 978); 2) operacyjnej (biznesowej) – poprzez opracowanie i wdrożenie kompleksowego programu restrukturyzacji podmiotu leczniczego. W wielu przypadkach tylko łączne przeprowadzenie działań prawnych i operacyjnych pozwoli wyprowadzić podmiot z kryzysu. Restrukturyzacja prawna Prawo restrukturyzacyjne weszło w życie 1 stycznia 2016 r. i fundamentalnie zmieniło model naprawy przedsiębiorstw z wykorzystaniem narzędzi prawnych. Dotychczas, przez ponad 10 lat obowiązywania ustawy Prawo upadłościowe i naprawcze, narzędzia te były nieefektywne i niesprawne. W efekcie odsetek postępowań mających na celu zawarcie układu z wierzycielami, a tym samym uratowanie firmy rzadko przekraczał 15% w skali roku. Przy czym jeszcze mniejsza liczba postępowań kończyła się przyjęciem układu, a układy w pełni wykonane były prawie niespotykane. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Podstawowe przyczyny takiego stanu rzeczy były dwie. Po pierwsze, brak rozdzielenia restrukturyzacji od upadłości likwidacyjnej powodował ryzyko utraty kontroli nad biznesem przez właścicieli na rzecz syndyka, a co za tym idzie – zniechęcał dłużników do ratowania się we wczesnych stadiach kryzysu. Po drugie, raziła słaba pozycja prawna wierzycieli. Mieli oni niewielki wpływ na tok postępowania oraz sprawowanie nadzoru nad organami postępowania. Nie mieli też żadnego wpływu na wybór osoby sprawującej funkcję nadzorcy sądowego lub zarządcy. W efekcie sprawy upadłościowe z możliwością zawarcia układu pobudzane były (nie)mocą sprawczą podmiotów (sądu i osób z licencją syndyka), które nie utożsamiały swojego interesu z interesem wierzycieli. Przykładowo nadzorca sądowy nie miał żadnej zachęty finansowej, aby wszczęte postępowanie układowe zakończyło się zawarciem układu. Wręcz przeciwnie, w jego interesie leżała zmiana trybu prowadzonego postępowania na postępowanie obejmujące likwidację majątku upadłego oraz wyznaczenie go do pełnienia funkcji syndyka. Ograniczenia Wady poprzedniego systemu prawa upadłościowego dotyczyły także podmiotów leczniczych, w tym szpitali. Zarówno obecnie, jak i pod rządami poprzedniej ustawy podmioty lecznicze będące spółkami mają zdolność upadłościową oraz zdolność restrukturyzacyjną. Nie ulega wątpliwości, że spółki te prowadzą działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, a zatem są także przedsiębiorcami zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego. Innymi słowy, jest możliwe otwarcie postępowania restrukturyzacyjnego wobec tych podmiotów. Nieco wątpliwa jest natomiast możliwość wszczęcia postępowania restrukturyzacyjnego wobec podmiotów prowadzących działalność leczniczą w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ). Podmioty te wprost zostały pozbawione statusu przedsiębiorców na kanwie ustawy o działalności leczniczej (art. 4 ust. 1 i 2). Nie zmienia to jednak faktu, że SPZOZ-y prowadzą działalność gospodarczą o charakterze leczniczym (opłacaną przez płatnika publicznego, jak również przez odbiorcę prywatnego), menedżer zdrowia  33


finanse

Przyznanie podmiotom leczniczym zdolności restrukturyzacyjnej otwiera przed nimi cztery drogi do zawarcia układu i dokonania restrukturyzacji działalności

Fot. iStockphoto.com

a często również pozaleczniczym (np. bufet), a zatem należy je uznać za przedsiębiorców na kanwie kodeksu cywilnego. Działalność lecznicza jest wprost uznawana w ustawie o działalności leczniczej za działalność regulowaną, a ta z kolei jest działalnością gospodarczą. A zatem SPZOZ-y jako przedsiębiorcy również mają zdolność restrukturyzacyjną. Przyznanie podmiotom leczniczym zdolności restrukturyzacyjnej otwiera przed nimi cztery drogi do zawarcia układu i restrukturyzacji działalności. Każda z tych dróg umożliwia dokonanie zmiany po stronie długu podmiotu poprzez rozłożenie na raty, odroczenie spłaty, konwersję na kapitał, a także częściową redukcję zobowiązań. Po otwarciu postępowania podmiot leczniczy nie tylko nie musi, lecz nawet nie może spłacać długów powstałych przed otwarciem postępowania. Ustawa daje też możliwość dokonania naprawy samego przedsiębiorstwa, czyli szpitala lub przychodni, poradni, ośrodka zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych, co zostanie szczegółowo opisane w dalszej części artykułu. Naprawa przedsiębiorstwa realizowana jest z kolei pod ochronnym parasolem przepisów, które uniemożliwiają prowadzenie egzekucji z majątku 34  menedżer zdrowia 

dłużnika czy też wypowiadanie kluczowych dla jego działalności umów. Dotychczasowi dostawcy mediów do szpitala, wynajmujący, kluczowi dostawcy wyrobów medycznych, ubezpieczyciele czy też płatnicy nie będą mogli wypowiedzieć umów pomimo braku zapłaty długów powstałych przed otwarciem postępowania. Oczywiście wypowiedzenie będzie możliwe, jeśli szpital nie będzie spłacać nowych zobowiązań, powstałych już po otwarciu postępowania. Najważniejsza jest szybkość W nowym prawie główną rolę zarezerwowano dla czynnika czasu. Im szybciej zarządzający szpitalem zdecyduje się na skorzystanie z narzędzi prawnych, tym większa szansa powodzenia procesu. Wzorem najbardziej zaawansowanych prawodawstw anglosaskich polska ustawa umożliwia zawarcie układu z wierzycielami poza sądem przy zmaksymalizowanym stopniu poufności oraz swobody w trakcie procesu. Szpital może wszcząć postępowanie o zatwierdzenie układu poprzez zawarcie umowy z podmiotem posiadającym licencję doradcy restrukturyzacyjnego, który przyjmuje funkcję nadzorcy układu. Następnie nadzorca we współsierpień-wrzesień 6-7/2016


finanse

pracy z dłużnikiem sporządza plan restrukturyzacyjny oraz propozycje układowe. Plan zawiera opis działań zmierzających do naprawy szpitala i jego działalności, prezentację przyszłej strategii prowadzenia przedsiębiorstwa, harmonogram wdrożenia środków restrukturyzacyjnych oraz ostateczny termin wdrożenia planu restrukturyzacyjnego. Propozycje układowe przewidują sposób i zakres redukcji zobowiązań szpitala. Następnie propozycje układowe podlegają pisemnemu głosowaniu. Do zawarcia układu wymagana jest większość osobowa wierzycieli uprawnionych do głosowania oraz większość 2/3 kapitału wierzytelności liczonych wedle stanu na tzw. dzień układowy. Po przegłosowaniu dłużnik składa wniosek do sądu o zatwierdzenie układu. Po prawomocnym zatwierdzeniu wchodzi w fazę wykonania, której okres zależy od treści propozycji układowych. Kolejne trzy postępowania prowadzone są już przed sądem. Przyspieszone postępowanie układowe oraz postępowanie układowe mają podobną naturę. Oba zmierzają do zawarcia układu w sądzie, na zgromadzeniu wierzycieli i koncentrują się właśnie na restrukturyzacji zobowiązań, a nie na naprawie przedsiębiorstwa. Postępowanie przyspieszone może się toczyć wyłącznie w przypadku, gdy szpital posiada mniej niż 15% spornych zobowiązań, a postępowanie układowe, gdy suma ta przekracza próg 15%. Postępowanie przyspieszone powinno trwać nie dłużej niż 3 miesiące, co jest efektem dużych ograniczeń w zaskarżaniu przez wierzycieli spisu wierzytelności (wiąże się to właśnie z niskim współczynnikiem sporności). Postępowanie układowe w praktyce będzie trwało zapewne ok. 9–12 miesięcy, co odpowiada mniej więcej obecnemu czasowi prowadzenia postępowania upadłościowego z możliwością zawarcia układu. Postępowanie sanacyjne Na mocno zaawansowanym etapie kryzysu dłużnika, szczególnie gdy nie powiodły się wcześniejsze próby zaradzenia mu, warunkiem wykonania układu oraz samej zgody wierzycieli na układ jest głęboka restrukturyzacja przedsiębiorstwa dłużnika. Z reguły bez znacznej redukcji kosztów, w tym kosztów zatrudnienia, zmiany struktury zobowiązań finansowych oraz wyzbycia się części nierentownego majątku nie jest możliwa kontynuacja działalności przynoszącej na tyle duży wpływ gotówki, aby można było pokryć bieżące koszty oraz koszty wykonania układu. W celu rozwiązania tych problemów stworzona została koncepcja postępowania sanacyjnego. Istotą tego postępowania jest umożliwienie nie tylko zmian po stronie długu spółki (te zmiany są możliwe w ramach układu zawieranego w innych postępowaniach), lecz przede wszystkim zmian w przedsiębiorstwie. Ponieważ zmiany te będą bardzo głęboko wpływały na sferę praw wierzycieli dłużnika, w postęsierpień-wrzesień 6-7/2016 

Podmiot niewypłacalny wymagający głębokiej zmiany i to jeszcze w sytuacji, w której zarząd stracił zaufanie wspólników, zapewne złoży wniosek o otwarcie postępowania sanacyjnego

powaniu sanacyjnym obowiązkowo odbiera się zarząd własny dłużnikowi oraz wyznacza zarządcę. Jedynie w sytuacji, gdy skuteczne przeprowadzenie postępowania wymaga osobistego udziału dłużnika lub jego reprezentantów, a jednocześnie dają oni gwarancję należytego sprawowania zarządu, sąd może zezwolić dłużnikowi na wykonywanie zarządu nad całością lub częścią przedsiębiorstwa w zakresie nieprzekraczającym zakresu zwykłego zarządu. W takim wyjątkowym przypadku zarządca jest i tak wyznaczany i realizuje on przypisane mu uprawnienia. Zarządca będzie miał prawo w szczególności do: • odstąpienia, za zgodą sędziego-komisarza, od umowy wzajemnej, która nie została wykonana w całości lub części przed dniem otwarcia postępowania sanacyjnego; • w ypowiadania umów o  pracę ze skutkami jak w przypadku ogłoszenia upadłości; • sprzedaży mienia wchodzącego w skład masy sanacyjnej ze skutkami sprzedaży egzekucyjnej (w stanie wolnym od obciążeń). Jeśli weźmiemy pod uwagę, że powyższe uprawnienia realizowane będą w sytuacji parasola ochronnego otwartego nad dłużnikiem (wstrzymanie egzekucji, zakaz wypowiadania istotnych umów), to naprawa i kontynuowanie działalności gospodarczej mogą stać się prawdopodobne. Należy zwrócić uwagę, że wielość opcji układowych, ich uporządkowanie oraz dostosowanie poszczególnych postępowań do różnych potrzeb przedsiębiorców prowadzących działalność leczniczą jest dla nich bardzo korzystne. Będą oni mogli świadomie skorzystać z narzędzia, które najlepiej odpowiada ich aktualnej sytuacji. Inna jest pozycja rynkowa wielospecjalistycznego szpitala, a inna niewielkiej przychodni. Firma lecznicza na początku kryzysu finansowego zapewne skorzysta z opcji pozasądowego zbierania głosów i zatwierdzenia układu przez sąd. Natomiast podmiot niewypłacalny wymagający głębokiej zmiany, i to jeszcze w sytuacji, gdy zarząd stracił zaufanie jej wspólników, zapewne złoży wniosek o otwarcie postępowania sanacyjnego. menedżer zdrowia  35


finanse

Restrukturyzacja struktury organizacyjnej

Fot. iStockphoto.com

Restrukturyzacja struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego powinna obejmować przede wszystkim likwidację nierentownych komórek organizacyjnych, szczególnie nierentownych oddziałów szpitalnych. Decyzje w tym zakresie są najtrudniejsze w całym procesie restrukturyzacji, ponieważ przy podjęciu decyzji oprócz czynnika ekonomicznego istotny jest również czynnik społeczny, wynikający z konieczności zabezpieczenia dostępności opieki zdrowotnej. Innym elementem restrukturyzacji organizacyjnej jest redukcja liczby łóżek szpitalnych na poszczególnych oddziałach podmiotu leczniczego. Stopień wykorzystania bazy łóżkowej w większości szpitali odbiega od oczekiwanego poziomu 80–85 proc. (przykładem są np. oddziały dziecięce, gdzie ze względu na dużą sezonowość świadczonych usług wskaźnik ten może osiągnąć maksymalnie 60–70 proc.). Kolejnym elementem restrukturyzacji organizacyjnej podmiotu może być outsourcing usług pomocniczych: medycznych (diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka obrazowa, sterylizacja itd.) i niemedycznych (sprzątanie pomieszczeń szpitalnych, żywienie pacjentów, zarządzanie nieruchomościami szpitalnymi itd.). Restrukturyzacja przychodów

 zawarcia układu wymagana Do jest większość osobowa wierzycieli uprawnionych do głosowania oraz większość 2/3 kapitału wierzytelności liczonych wedle stanu na tzw. dzień układowy

Restrukturyzacja operacyjna (biznesowa) Wdrożenie restrukturyzacji na płaszczyźnie prawnej da tylko chwilowe efekty, jeżeli nie będzie poparte restrukturyzacją podmiotu leczniczego na płaszczyźnie operacyjnej, która powinna obejmować: • restrukturyzację struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego, • restrukturyzację przychodów, w szczególności przychodów ze sprzedaży usług medycznych, • restrukturyzację kosztów operacyjnych, • restrukturyzację zobowiązań, a co się z tym wiąże – restrukturyzację ponoszonych przez podmiot leczniczy kosztów finansowych, • optymalizację nakładów inwestycyjnych. 36  menedżer zdrowia 

Działania restrukturyzacyjne w obszarze przychodowym są niezmiernie trudne do wdrożenia, głównie dlatego że większość przychodów publicznych podmiotów leczniczych pochodzi z umów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Na ich wartość podmiot leczniczy praktycznie nie ma wpływu. Dodatkowym problemem po stronie przychodowej jest częste niedoszacowanie wartości procedur medycznych przez płatnika. Jednym z możliwych działań podmiotu leczniczego w celu zwiększenia przychodów ze sprzedaży usług medycznych jest uruchomienie nowych obszarów działania, stworzenie pododdziałów w ramach istniejących oddziałów (niewielkie nakłady inwestycyjne) i pozyskanie na nie umów z NFZ oraz poprzez uruchomienie działalności w obszarach, które są istotne z punktu widzenia NFZ (zabezpieczenie usług) i które będą finansowane przez NFZ na poziomie odpowiadającym kosztom realizowanych świadczeń. Działania w obszarze zwiększenia przychodów niemedycznych mogą polegać przede wszystkim na pozyskaniu przychodów z wynajmu nieużytkowanych przez podmiot leczniczy powierzchni budynków czy też maksymalizacji sprzedaży usług świadczonych na zewnątrz przez komórki pomocnicze (diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka obrazowa, sterylizacja, catering itd.). Restrukturyzacja kosztów operacyjnych Największe możliwości restrukturyzacji działalności operacyjnej są w obszarze redukcji kosztów opesierpień-wrzesień 6-7/2016


racyjnych podmiotów leczniczych. Koszty osobowe stanowią często 80–90 proc. przychodów ogółem podmiotu leczniczego. Restrukturyzacja zatrudnienia do minimalnego poziomu wymaganego przepisami oraz podyktowanego bezpieczeństwem pacjentów jest koniecznym elementem restrukturyzacji podmiotu leczniczego. Pozostałe obszary redukcji kosztów operacyjnych to zużycie materiałów i energii (nadzór nad zużyciem leków poprzez zastosowanie systemów unit dose, zakupy grupowe, optymalizacja kosztów energii elektrycznej i cieplnej poprzez zmianę dostawców i zmianę technologii, kontrola liczby i rodzajów zlecanych badań diagnostycznych) oraz koszty usług obcych (minimalizacja kosztów usług zlecanych przez podmiot w ramach outsourcingu). Istotnym elementem wspomagającym restrukturyzację kosztów operacyjnych jest wdrożenie w podmiocie leczniczym systemu budżetowania na poziomie poszczególnych komórek organizacyjnych oraz systemu controllingu finansowego. Czynnikiem wpływającym na poziom kosztów podmiotów leczniczych (a w konsekwencji na ich zadłużanie się) jest realizacja przez nie niezapłaconych przez NFZ (lub tylko częściowo zapłaconych) tzw. nadwykonań, czyli usług świadczonych przez podmioty lecznicze ponad limity wyznaczone umowami z NFZ. Problem z zapłatą nadwykonań nasila się w kolejnych latach. Przerzucanie przez NFZ na podmioty lecznicze kosztów nadwykonań jest faktycznie przerzucaniem na nie obowiązków ciążących na NFZ w zakresie zapewnienia opieki zdrowotnej. W rozwiniętych systemach ochrony zdrowia to płatnik ponosi koszty wszystkich niezbędnych świadczeń zrealizowanych przez podmiot leczniczy w celu zapewnienia opieki pacjentom i to on, jeżeli jest taka potrzeba, pozyskuje na ten cel finanse. Restrukturyzacja zobowiązań Restrukturyzacja zadłużenia podmiotów leczniczych to z jednej strony możliwości wynikające z ustawy Prawo restrukturyzacyjne, o której była mowa powyżej, a z drugiej strony możliwości restrukturyzacji zadłużenia poprzez jego optymalizację i refinansowanie. Takie działania eliminują windykację wraz z jej kosztami, pozwalają na rozłożenie spłaty zobowiązań z tytułu dostaw i usług w dłuższym okresie oraz na obniżenie kosztów finansowania w przypadku zobowiązań wynikających z zaciągniętych przez podmiot kredytów i pożyczek. Inną formą restrukturyzacji zadłużenia szpitali jest sekurytyzacja. Mechanizm jej polega na utworzeniu przez samorząd spółki celowej. Zadaniem spółki celowej jest pozyskanie środków finansowych (np. poprzez emisję obligacji) oraz negocjacje i finalnie odkup długów szpitala od wierzycieli, którzy często wyrażą zgodę na rezygnację z odsetek, a czasem nawet z części głównej należności, po to by odzyskać środki od razu, zasierpień-wrzesień 6-7/2016 

Fot. iStockphoto.com

finanse

 W nowym prawie główną rolę zarezerwowano dla czynnika czasu. Im szybciej zarządzający szpitalem zdecyduje się na skorzystanie z narzędzi prawnych, tym większa szansa powodzenia procesu

miast czekać na nie latami. Spółka posiada oczywiście umowę ze szpitalem, w której zobowiązuje się on do sukcesywnej spłaty zobowiązania wobec spółki celowej i kosztów obligacji, ale jest to kwota rozłożona na lata. Rozwiązanie to redukuje koszty finansowe podmiotu leczniczego. Optymalizacja nakładów inwestycyjnych Niezmiernie istotnym elementem procesu restrukturyzacji podmiotu leczniczego jest optymalizacja niezbędnych nakładów inwestycyjnych. W przypadku podmiotów leczniczych nakłady te wynikają z: • w ymagań, określonych przepisami, jakie powinna spełniać infrastruktura podmiotu leczniczego, w tym: – infrastruktura budowlana (m.in.: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wymenedżer zdrowia  37


finanse

Wdrożenie restrukturyzacji na płaszczyźnie prawnej da tylko chwilowe efekty, jeżeli nie będzie poparte restrukturyzacją podmiotu leczniczego na płaszczyźnie operacyjnej

usług, zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów dla poszczególnych zakresów świadczonych usług, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą), – infrastruktura IT (Ustawa z 28 listopada 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia), • n iezbędnych nakładów odtworzeniowych (m.in.: niezbędne remonty budynków, wymiana instalacji, wymiana zużytego technicznie i/lub technologicznie sprzętu i wyposażenia medycznego oraz sprzętu i oprogramowania IT), • niezbędnych nakładów rozwojowych (adaptacja pomieszczeń, zakup sprzętu pod planowane inicjatywy rozwojowe). Optymalizacja nakładów inwestycyjnych polega na zaprojektowaniu tych nakładów odpowiednio do rzeczywistych potrzeb prowadzonej działalności i optymalizacji źródeł finansowania niezbędnych nakładów (pozyskanie dotacji, pozyskanie optymalnego finansowania dłużnego, szeroko rozumiane partnerstwo publiczno-prywatne).

Fot. iStockphoto.com

Narzędzia wspomagające restrukturyzację

T ylko połączenie narzędzi prawnych i ekonomicznych może doprowadzić do sukcesu w postaci udanej naprawy szpitala

konującego działalność leczniczą, Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z 12 kwietnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie – w szczególności w zakresie ochrony przeciwpożarowej budynków), – infrastruktura sprzętowa (m.in.: rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych dla poszczególnych zakresów świadczonych 38  menedżer zdrowia 

Oprócz powyższych narzędzi bezpośrednich istnieją narzędzia wspomagające restrukturyzację, do których należą: • z arządzanie jakością – wysoka jakość usług wpływa na poziom przychodów podmiotu oraz postrzeganie przez płatnika, jakim jest NFZ, • d ziałania marketingowe – pozwalają na zwiększenie przychodów w obszarach nielimitowanych przez NFZ (np. położnictwo) oraz w obszarach sprzedaży usług komercyjnych (jeśli podmiot działa jako spółka kapitałowa), • b enchmarking (porównywanie finansowych i operacyjnych wskaźników rynkowych ze wskaźnikami osiąganymi przez podmiot). Najbardziej efektywny model restrukturyzacji podmiotów leczniczych obejmuje zarówno obszar operacyjny (biznesowy), jak i obszar prawny. Restrukturyzacja prawna z wykorzystaniem nowych narzędzi przewidzianych w ustawie Prawo restrukturyzacyjne pozwala osiągnąć dwa zasadnicze cele: obniżyć poziom zobowiązań na mocy układu z wierzycielami oraz zapewnić ochronę prawną dla działań operacyjnych. Tylko połączenie narzędzi prawnych i ekonomicznych może doprowadzić do sukcesu w postaci udanej naprawy szpitala. Patryk Filipiak, Piotr Magdziarz Doktor Patryk Filipiak jest ekspertem Zimmerman Filipiak Restrukturyzacja SA. Piotr Magdziarz jest prezesem Zarządu Formedis, Medical Management & Consulting. sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Raport Chirurgia naczyniowa w Polsce – zielona księga

Fot. istockphoto.com 3x

Bezwzględny priorytet

Od lat zdecydowanie największym zagrożeniem życia są choroby układu krążenia, odpowiedzialne za ok. 50 proc. ogółu zgonów w Polsce. Zmniejsza się umieralność z powodu choroby niedokrwiennej serca, w tym zawału serca, oraz chorób naczyń mózgowych. Trend wzrostowy w ostatnich latach wykazuje natomiast zachorowalność i śmiertelność z powodu chorób aorty i tętnic obwodowych. Niepokojące są również dane dotyczące liczby amputacji w przebiegu miażdżycy i powikłań cukrzycy. Zwiększenie częstości tych schorzeń wynika również ze wzrastającej przeciętnej długości życia w Polsce – zauważają eksperci Uczelni Łazarskiego. Jak opanować to zjawisko, jak się przygotować? Odpowiedzią jest chirurgia naczyniowa. Prezen­ tujemy obszerne fragmenty autorskiego opracowania Uczelni Łazarskiego. Jaka jest przyszłość chirurgii naczyniowej w świetle opracowywanych właśnie map potrzeb zdrowotnych? Jakie wnioski i postulaty należy zdaniem autorów raportu uwzględnić w budowaniu odpowiedniej dla Polski strategii? 40  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Ministerstwo Zdrowia w kwietniu 2016 r. przekazało do wojewodów mapy potrzeb zdrowotnych. W poniższym rozdziale zostaną przedstawione kluczowe zagadnienia dotyczące oddziałów chirurgii naczyniowej opisane przez Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia w mapach potrzeb zdrowotnych. 7.1. Podstawowe informacje o oddziałach Według danych Ministerstwa Zdrowia w 2014 r. w Polsce funkcjonowało 106 oddziałów analizowanej specjalności, z czego w przypadku 34 oddziałów nie sprawozdano świadczeń do NFZ. Oddziały, w przypadku których złożono sprawozdanie do Funduszu, podzielono w następujący sposób: 19 to ośrodki z kategorii wojewódzkie (27,94 proc.), 13 to ośrodki z kategorii gminne, powiatowe lub miejskie (19,12 proc.), 18 to ośrodki z kategorii kliniczne (26,47 proc.), 18 to ośrodki z kategorii niepubliczne (26,47 proc.). Średnia roczna liczba łóżek w Polsce wyniosła 1768 (tj. 4,59 na 100 tys. ludności), z czego 12 proc. znajdowało się u świadczeniodawców nieudzielających świadczeń w ramach umowy z NFZ. Oddziały różnią się od siebie wielkością, najmniejszy miał 0 łóżek, a największy 67 łóżek (średnio 17 łóżek). W 2014 r. do NFZ sprawozdano ok. 63 tys. hospitalizacji, które dotyczyły ok. 52 tys. pacjentów. Liczba hospitalizacji na pacjenta wyniosła 1,21. Mediana liczby hospitalizacji wyniosła 0,9 tys., 6 świadczeniodawców zrealizowało więcej niż 2 tys. hospitalizacji. Oddziały chirurgii sprawozdające świadczenia z zakresu chirurgii naczyniowej w sposób istotny różnią się między sobą liczbą łóżek. Najwięcej – 67 łóżek – wykazano w Samodzielnym Publicznym Centralnym Szpitalu Klinicznym w Warszawie. Następnie w: • Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu – 61, • Szpitalu Klinicznym nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach – 60, • Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. M. Piro-­ gowa w Łodzi – 57, • Szpitalu Wojewódzkim w Bielsku-Białej – 46. Z kolei najmniej łóżek spośród szpitali, które sprawozdały świadczenia z chirurgii naczyniowej, odnotowano w: • C entrum Medycznym ENEL-MED SA w Warszawie – 1, • Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu Jednodniowym w Warszawie – 2, • SPZOZ 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką w Bydgoszczy – 5, • Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Białej Podlaskiej – 6, • Medicover Opieka Szpitalna w Warszawie – 6, • A merican Heart of Poland SA w Dąbrowie Górniczej – 6. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

menedżer zdrowia  41


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 65. Lista oddziałów chirurgii naczyniowej w Polsce, które sprawozdały zrealizowane świadczenia do NFZ, wraz z podstawowymi informacjami (2014 r.) Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Liczba Liczba łóżek pacjentów (w tys.)

1.1

4 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

1.2

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

38

1,24

1,50

1.3

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

31

0,79

0,93

1.4

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „MULTI-MEDICA”

m. Wrocław

2.1

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 1 IM. DR. ANTONIEGO JURASZA W BYDGOSZCZY

m. Bydgoszcz

35

0,90

1,09

2.2

REGIONALNY SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR WŁADYSŁAWA BIEGAŃSKIEGO W GRUDZIĄDZU

m. Grudziądz

29

0,52

0,62

2.3

SPZOZ 10 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ

m. Bydgoszcz

5

0,24

0,27

2.4

ESKULAP BIS S.C. EWA MOLSKA STANISŁAW MOLSKI

bydgoski

25

0,05

0,06

3.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 W LUBLINIE

m. Lublin

29

1,58

2,09

3.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W ZAMOŚCIU

m. Zamość

20

0,94

1,19

3.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE

m. Lublin

25

0,95

1,14

3.4

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY

m. Lublin

24

0,84

1,07

3.5

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W BIAŁEJ PODLASKIEJ

m. Biała Podlaska

6

0,10

0,12

4.1

WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL W NOWEJ SOLI

nowosolski

10

1,12

1,40

4.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI SPZOZ W ZIELONEJ GÓRZE

m. Zielona Góra

26

0,95

1,17

5.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI m. Łódź

33

2,16

2,47

5.2

WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL IM. M. PIROGOWA W ŁODZI

m. Łódź

57

2,11

2,37

5.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W ŁODZI

m. Łódź

25

1,03

1,22

6.1

SZPITAL ZAKONU BONIFRATRÓW ŚW. JANA GRANDEGO W KRAKOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Kraków

44

1,46

1,70

6.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

chrzanowski

20

1,07

1,47

6.3

KRAKOWSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANA PAWŁA II

m. Kraków

30

0,93

1,07

6.4

5 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ – SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KRAKOWIE

m. Kraków

10

0,26

0,28

7.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY

m.st. Warszawa

67

1,96

2,38

7.2

CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

37

1,08

1,44

7.3

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

m.st. Warszawa

25

0,87

1,09

7.4

INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJOLOGII

m.st. Warszawa

37

0,81

0,97

7.5

MAZOWIECKI SZPITAL BRÓDNOWSKI W WARSZAWIE SP. Z O.O.

m.st. Warszawa

34

0,80

0,95

7.6

MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

16

0,65

0,88

7.7

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO

m. Radom

22

0,71

0,87

7.8

SZPITAL PRASKI PW. PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO

m.st. Warszawa

25

0,62

0,83

7.9

SZPITAL BIELAŃSKI IM. KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

20

0,64

0,71

7.10

SZPITAL WOLSKI IM. DR ANNY GOSTYŃSKIEJ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

15

0,40

0,50

7.11

CENTRUM KARDIOLOGII SP. Z O.O.

otwocki

11

0,34

0,42

7.12

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL JEDNODNIOWY „IBIS”

m.st. Warszawa

2

0,28

0,30

7.13

MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. JÓZEFA PSARSKIEGO W OSTROŁĘCE

m. Ostrołęka

10

0,25

0,28

7.14

SZPITAL CZERNIAKOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

12

0,19

0,21

42  menedżer zdrowia 

28

1,66

Liczba hospitalizacji (w tys., z wyłączeniem hospitalizacji 1,89

0,02

sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 65. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Liczba Liczba łóżek pacjentów (w tys.)

Liczba hospitalizacji (w tys., z wyłączeniem hospitalizacji

7.15

MAZOWIECKI SZPITAL WOJEWÓDZKI W SIEDLCACH SP. Z O.O.

m. Siedlce

10

0,07

7.16

MEDICOVER OPIEKA SZPITALNA

m.st. Warszawa

6

0,05

0,07

7.17

CENTRUM MEDYCZNE ENEL-MED SPÓŁKA AKCYJNA

m.st. Warszawa

1

0,05

0,05

8.1

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

nyski

10

0,38

0,48

9.1

POLSKO-AMERYKAŃSKIE KLINIKI SERCA V ODDZIAŁ KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ANGIOLOGII – MIELEC

m. Rzeszów

25

1,16

1,34

9.2

SZPITAL POWIATOWY IM. EDMUNDA BIERNACKIEGO W MIELCU

mielecki

14

0,63

0,82

9.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL IM. ŚW. OJCA PIO W PRZEMYŚLU

m. Przemyśl

16

0,31

0,39

9.4

VISUM CLINIC SPÓŁKA Z O.O. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m. Rzeszów

10

0,09

10.1

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY W BIAŁYMSTOKU

m. Białystok

32

0,83

11.1

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE

m. Gdańsk

25

1,03

1,21

11.2

SWISSMED VASCULAR

m. Gdańsk

20

0,75

0,88

11.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANUSZA KORCZAKA

m. Słupsk

15

0,46

0,60

11.4

SZPITAL ŚW. WINCENTEGO A PAULO SP. Z O.O.

m. Gdynia

16

0,22

0,27

12.1

SP SZPITAL KLINICZNY NR 7 ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH GÓRNOŚLĄSKIE CENTRUM MEDYCZNE IM. PROF. LESZKA GIECA

m. Katowice

60

2,27

2,58

12.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

cieszyński

6

1,14

1,49

12.3

SZPITAL WOJEWÓDZKI W BIELSKU-BIAŁEJ

m. Bielsko-Biała

46

1,19

1,36

12.4

SPZOZ WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 4 W BYTOMIU

m. Bytom

40

0,88

0,99

12.5

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

m. Dąbrowa Górnicza

18

0,73

0,97

12.6

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 5 IM. ŚW. BARBARY W SOSNOWCU

m. Sosnowiec

25

0,79

0,89

12.7

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY IM. ANDRZEJA MIELECKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

m. Katowice

13

0,28

0,32

12.8

NZOZ EUROMEDIC KLINIKI SPECJALISTYCZNE SPÓŁKA AKCYJNA

m. Katowice

11

0,18

0,20

12.9

ŚLĄSKIE CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

m. Zabrze

9

0,05

0,05

12.10

TOMASZ LUDYGA

m. Katowice

0,03

0,03

13.1

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOŃSKICH

konecki

1,11

1,31

13.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

starachowicki

21

0,77

0,97

13.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W KIELCACH

m. Kielce

25

0,40

0,50

14.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OLSZTYNIE

m. Olsztyn

0,81

0,92

14.2

108 SZPITAL WOJSKOWY Z PRZYCHODNIĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W EŁKU

ełcki

7

0,14

0,15

15.1

SZPITAL KLINICZNY PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

m. Poznań

61

2,40

2,78

15.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W POZNANIU IM. PROF. LUDWIKA BIERKOWSKIEGO

m. Poznań

25

0,45

0,48

15.3

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W PILE IM. STANISŁAWA STASZICA

pilski

9

0,08

0,08

16.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

m. Szczecin

35

1,62

1,92

16.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. M. KOPERNIKA W KOSZALINIE

m. Koszalin

16

0,43

0,50

16.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W SZCZECINIE

m. Szczecin

8

0,11

0,12

36

0,09

0,93

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

menedżer zdrowia  43


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 66. Lista oddziałów chirurgii naczyniowej w Polsce, które wg Ministerstwa Zdrowia nie sprawozdały zrealizowanych świadczeń do NFZ Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Liczba łóżek

m. Jelenia Góra

15

1.1

SZPITALE WOJEWÓDZKIEGO CENTRUM SZPITALNEGO KOTLINY JELENIOGÓRSKIEJ

1.2

SPECJALISTYCZNY SZPITAL IM. DRA ALFREDA SOKOŁOWSKIEGO

m. Wałbrzych

20

1.3

PRYWATNA PRZYCHODNIA LEKARSKA STEFAN SKROCKI – ZESPÓŁ CHIRURGII JEDNEGO DNIA

m. Wrocław

2

1.4

POLSKIE CENTRUM ZDROWIA INSTYTUT MEDYCZNY – ODDZIAŁ WROCŁAW-SRÓDMIEŚCIE – SZPITAL SPECJALISTYCZNY OŚRODEK BADAŃ KLINICZNYCH

m. Wrocław

6

1.5

POLSKIE CENTRUM ZDROWIA OT ŚRODA ŚLĄSKA SZPITAL SPECJALISTYCZNY Z OŚRODKIEM BADAŃ KLINICZNYCH

średzki

2

3.1

OŚRODEK CHIRURGII PLASTYCZNEJ DR MACIEJA KUCZYŃSKIEGO FILIA W LUBLINIE – SZPITAL

m. Lublin

1

5.1

PABIANICKIE CENTRUM MEDYCZNE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

pabianicki

25

5.2

NZOZ „ŁĘCZYCKIE CENTRUM KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ANGIOLOGII”

łęczycki

2

6.1

„SZPITAL SKAWINA” SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

krakowski

1

7.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SPECJALISTYCZNY SZPITAL ZACHODNI IM. JANA PAWŁA II

grodziski

6

7.2

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MAGODENT SZPITAL ONKOLOGICZNY

m.st. Warszawa

2

7.3

MAZOWIECKI SZPITAL ONKOLOGICZNY

legionowski

7

7.4

EUROPEJSKIE CENTRUM ZDROWIA OTWOCK SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

7.5

LUX MED SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

7.6

„MEDICON” SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

8.1

SZPITAL WOJEWÓDZKI W OPOLU – SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m. Opole

6

9.1

ORTOVITA SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Rzeszów

0

9.2

ODDZIAŁ SZPITALNY CENTRUM MEDYCZNEGO „MEDYK”

m. Rzeszów

0

11.1

ZAKŁADY CAŁODOBOWE SZPITALA MORSKIEGO

m. Gdynia

11.2

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W KOŚCIERZYNIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

kościerski

8

11.3

COPERNICUS PODMIOT LECZNICZY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Gdańsk

10

11.4

COPERNICUS PODMIOT LECZNICZY SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

12.1

POLSKO-AMERYKANSKIE KLINIKI SERCA III ODDZIAŁ KARDIOLOGII INWAZYJNEJ, ANGIOLOGII I ELEKTROKARDIOLOGII

12.2

„EUROKLINIKA” SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

12.3

RACIBORSKIE CENTRUM MEDYCZNE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

12.4

SZPITAL ŚWIĘTEGO ŁUKASZA BGL SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ SPÓŁKA KOMANDYTOWO-AKCYJNA

12.5

OŚRODEK DIAGNOSTYKI I LECZENIA CHORÓB KOBIECYCH ORAZ SCHORZEŃ SUTKA TOMMED SZPITAL WIELOSPECJALISTYCZNY

12.6

otwocki

8

m.st. Warszawa

1

m. Radom

1

m. Gdańsk

35

m. Dąbrowa Górnicza

18

m. Bielsko-Biała

2

raciborski

4

m. Bielsko-Biała

2

m. Katowice

2

SPECJALISTYCZNA POMOC MEDYCZNA „MEDSERVICE” BOGUSŁAW SAUCHA KRYSTYNA TWARDOWSKA-SAUCHA

m. Zabrze

4

12.7

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 3 W RYBNIKU

m. Zabrze

10

12.8

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „SILESIA-MED” S.A. – SZPITAL

pszczyński

2

12.9

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „SZPITAL AVIMED” SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Katowice

1

15.1

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ LESZCZYŃSKIE CENTRUM MEDYCZNE VENTRICULUS SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ – LECZENIE SZPITALNE

m. Leszno

1

15.2

KLINIKA CHIRURGII PLASTYCZNEJ MEDYCYNY ESTETYCZNEJ I FLEBOLOGII SOLUMED

m. Poznań

15.3

NATALIA FISCHER NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „KLINIKA PROMIENISTA”

m. Poznań

1

16.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY

m. Szczecin

9

16.2

CENTRUM SERCOWO-NACZYNIOWE

drawski

10

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

44  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Najwięcej pacjentów hospitalizowano w: • Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu – 2,40 tys., • Szpitalu Klinicznym nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach – 2,27 tys., • Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. M. Kopernika w Łodzi – 2,16 tys., • Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. M. Piro-­ gowa w Łodzi – 2,11 tys., • S amodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym w Warszawie – 1,96 tys. Najmniej pacjentów hospitalizowano w szpitalach o najmniejszej liczbie łóżek. Podobne obserwacje obejmują liczbę hospitalizacji. Najwyższe liczby hospitalizacji odnotowano we wszystkich pięciu wyżej wymienionych szpitalach, w których hospitalizowano najwięcej pacjentów, od maksymalnie 2,78 hospitalizacji w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego w Poznaniu do 2,37 tys. w Szpitalu Specjalistycznym im. M. Pirogowa w Łodzi. Najmniej hospitalizacji odnotowano w szpitalach o najmniejszej liczbie łóżek i pacjentów. 7.2. Czas oczekiwania na przyjęcie na oddział chirurgii naczyniowej w 2014 r. Dostępność do świadczeń zdrowotnych definiowana jest długością czasu oczekiwania na przyjęcie do szpitala. Tabela 67 prezentuje omawiane dane z uwzględnieniem czasu realizacji 75 proc. przyjęć, odsetka przyjęć w okresie do 30 dni od wystawienia skierowania oraz mediany czasu oczekiwania na przyjęcie do szpitala u poszczególnych świadczeniodawców, którzy sprawozdali ten zakres świadczeń. Najdłuższy czas realizacji 75 proc. przyjęć wyniósł aż 570 dni w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr. W. Biegańskiego w Grudziądzu. Następnie: • 273 dni w Centrum Medycznym ENEL-MED w Warszawie, • 263 dni w Visum Clinic Sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Rzeszowie, •1  85 dni w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Olsztynie, • 181 dni w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej IBIS w Warszawie. W trzech z tych szpitali, tj. w Rzeszowie, Grudziądzu oraz IBIS w Warszawie, odnotowano również najmniej przyjęć w okresie do 30 dni od daty wystawienia skierowania, odpowiednio 0 proc., 12 proc. i 17 proc. Poniżej 20 proc. przyjęć stwierdzono w dwóch szpitalach: Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Andrzeja Mieleckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach (17 proc.) oraz SP Szpitalu Klinicznym nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Górnośląskim Centrum Medycznym im. prof. Leszka Gieca (19 proc). sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Najdłuższe mediany czasu oczekiwania na przyjęcie, powyżej 100 dni, odnotowano w trzech spośród szpitali o najdłuższym czasie realizacji 75 proc. przyjęć: • w Szpitalu Specjalistycznym w Grudziądzu – 525 dni, • w Visum Clinic Sp. z o.o. w Rzeszowie – 218 dni, • w Centrum Medycznym ENEL-MED w Warszawie – 158 dni, •w   SP Szpitalu Klinicznym nr 7 Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach – 147, • w podmiocie medycznym Tomasz Ludyga w Katowicach – 119 dni. Najkrótszy czas realizacji 75 proc. przyjęć odnotowano w następujących szpitalach: • zerowy czas oczekiwania w Szpitalu Czerniakowskim SPZOZ w Warszawie, • 1 dzień w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym im. dr J. Psarskiego w Ostrołęce, • 4 dni w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach, • 8 dni w Szpitalu Zakonu Bonifratrów Św. Jana Grandego w Krakowie Sp. z o.o., • 11 dni w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Białej Podlaskiej. W trzech z tych szpitali, tj. w Ostrołęce, Krakowie i Kielcach, 100 proc. przyjęć do szpitala zrealizowano w okresie 30 dni od wystawienia skierowania. W Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim Sp. z o.o. w Siedlcach 96 proc. oraz w Szpitalu Czerniakowskim w Warszawie 95 proc. przyjęć zrealizowano w okresie do 30 dni od daty wystawienia skierowania. Również we wszystkich pięciu wymienionych szpitalach, w których odnotowano najkrótszy czas oczekiwania na przyjęcie, oraz w Szpitalu Praskim w Warszawie mediana czasu oczekiwania była najkrótsza i wyniosła od 0 do 5 dni. 7.3. T  ryb przyjęcia na oddział chirurgii naczyniowej Według analiz Ministerstwa Zdrowia zaobserwowano 5 oddziałów (7 proc.), gdzie przyjęto ponad 90 proc. oczekujących pacjentów w czasie, w którym w Polsce przyjęto połowę z nich. Dwa z tych oddziałów nie przyjmowały pacjentów w trybie planowym incydentalnie (co najmniej 50 pacjentów). Zaobserwowano 2 oddziały (3 proc.), gdzie przyjęto ponad 90 proc. oczekujących pacjentów w czasie, w którym w Polsce przyjęto połowę z nich. Żaden z tych oddziałów nie przyjmował pacjentów w trybie planowym incydentalnie (każdy z tych oddziałów przyjął co najmniej 50 pacjentów). W skali kraju zaobserwowano 8 oddziałów (11 proc.), w których ponad 75 proc. pacjentów przyjęto w trybie nagłym. Oddziały te przyjęły w trybie nagłym od 0,28 tys. do 1,69 tys. pacjentów. W celu porównania długości czasu pobytu pacjentów na poszczególnych oddziałach obliczono statystykę mająmenedżer zdrowia  45


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 67. Informacja o kolejkach oraz trybach przyjęć wg oddziałów (2014 r.) Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

W jakim czasie realizowane jest 75 proc. przyjęć (w dniach)

Proc. przyjęć do 30 dnia od daty wystawienia skierowania

Mediana czasu oczekiwania na przyjęcie

1.1

4 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

brak danych

brak danych

brak danych

1.2

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

45

66%

19

1.3

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

24

80%

11

1.4

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „MULTIMEDICA”

m. Wrocław

21

81%

13

2.1

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 1 IM. DR. ANTONIEGO JURASZA W BYDGOSZCZY

m. Bydgoszcz

77

53%

26

2.2

REGIONALNY SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. WŁADYSŁAWA BIEGAŃSKIEGO W GRUDZIĄDZU

m. Grudziądz

570

12%

525

2.3

SPZOZ 10 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ

m. Bydgoszcz

33

69%

17

2.4

ESKULAP BIS S.C. EWA MOLSKA STANISŁAW MOLSKI

bydgoski

36

70%

20

3.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 W LUBLINIE

m. Lublin

17

91%

17

3.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W ZAMOŚCIU

m. Zamość

19

92%

10

3.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE

m. Lublin

16

71%

18

3.4

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY

m. Lublin

18

89%

8

3.5

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W BIAŁEJ PODLASKIEJ

m. Biała Podlaska

11

77%

3

4.1

WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL W NOWEJ SOLI

nowosolski

134

29%

91

4.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI SPZOZ W ZIELONEJ GÓRZE

m. Zielona Góra

41

65%

22

5.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI

m. Łódź

58

55%

26

5.2

WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL IM. M. PIROGOWA W ŁODZI

m. Łódź

78

56%

22

5.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W ŁODZI

m. Łódź

16

91%

8

6.1

SZPITAL ZAKONU BONIFRATRÓW ŚW. JANA GRANDEGO W KRAKOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Kraków

8

100%

5

6.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

chrzanowski

50

38%

40

6.3

KRAKOWSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANA PAWŁA II

m. Kraków

28

76%

11

6.4

5 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ – SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KRAKOWIE

m. Kraków

52

59%

19

7.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY

m.st. Warszawa

35

71%

13

7.2

CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

32

73%

17

7.3

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

m.st. Warszawa

68

53%

28

7.4

INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJOLOGII

m.st. Warszawa

26

80%

11

7.5

MAZOWIECKI SZPITAL BRÓDNOWSKI W WARSZAWIE SP. Z O.O.

m.st. Warszawa

34

71%

15

7.6

MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

23

47%

32

46  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 67. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

W jakim czasie realizowane jest 75 proc. przyjęć (w dniach)

Proc. przyjęć do 30 dnia od daty wystawienia skierowania

Mediana czasu oczekiwania na przyjęcie

m. Radom

47

54%

28

7.7

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO

7.8

SZPITAL PRASKI PW. PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO

m.st. Warszawa

31

74%

4

7.9

SZPITAL BIELAŃSKI IM. KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

77

23%

62

7.10

SZPITAL WOLSKI IM. DR ANNY GOSTYŃSKIEJ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

23

85%

9

7.11

CENTRUM KARDIOLOGII SP. Z O.O.

7.12

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL JEDNODNIOWY „IBIS”

otwocki

31

75%

17

m.st. Warszawa

181

17%

89

7.13

MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. JÓZEFA PSARSKIEGO W OSTROŁĘCE

m. Ostrołęka

1

100%

1

7.14

SZPITAL CZERNIAKOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

0

95%

0

7.15

MAZOWIECKI SZPITAL WOJEWÓDZKI W SIEDLCACH SP. Z O.O.

m. Siedlce

16

96%

6

7.16

MEDICOVER OPIEKA SZPITALNA

m.st. Warszawa

34

72%

20

7.17

CENTRUM MEDYCZNE ENEL-MED SPÓŁKA AKCYJNA

m.st. Warszawa

273

20%

158

8.1

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

nyski

25

82%

12

9.1

POLSKO-AMERYKANSKIE KLINIKI SERCA V ODDZIAŁ KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ANGIOLOGII – MIELEC

m. Rzeszów

brak danych

brak danych

brak danych

9.2

SZPITAL POWIATOWY IM. EDMUNDA BIERNACKIEGO W MIELCU

mielecki

27

76%

10

9.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL IM. ŚW. OJCA PIO W PRZEMYŚLU

m. Przemyśl

22

84%

7

9.4

VISUM CLINIC SPÓŁKA Z O.O. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m. Rzeszów

263

0%

218

10.1

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY W BIAŁYMSTOKU

m. Białystok

36

73%

6

11.1

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE

m. Gdańsk

57

63%

18

11.2

SWISSMED VASCULAR

m. Gdańsk

14

90%

8

11.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANUSZA KORCZAKA

m. Słupsk

24

79%

10

11.4

SZPITAL ŚW. WINCENTEGO A PAULO SP. Z O.O.

m. Gdynia

30

75%

14

12.1

SP SZPITAL KLINICZNY NR 7 ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH GÓRNOŚLĄSKIE CENTRUM MEDYCZNE IM. PROF. LESZKA GIECA

m. Katowice

163

19%

147

12.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

cieszyński

81

50%

31

12.3

SZPITAL WOJEWÓDZKI W BIELSKU-BIAŁEJ

12.4

SPZOZ WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 4 W BYTOMIU

12.5

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

12.6

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 5 IM. ŚW. BARBARY W SOSNOWCU

12.7

12.8

m. Bielsko-Biała

96

41%

43

m. Bytom

176

27%

82

m. Dąbrowa Górnicza

99

28%

73

m. Sosnowiec

119

39%

41

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY IM. ANDRZEJA MIELECKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

m. Katowice

109

17%

68

NZOZ EUROMEDIC KLINIKI SPECJALISTYCZNE SPÓŁKA AKCYJNA

m. Katowice

93

45%

35

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

menedżer zdrowia  47


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 67. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

W jakim czasie realizowane jest 75 proc. przyjęć (w dniach)

Proc. przyjęć do 30 dnia od daty wystawienia skierowania

Mediana czasu oczekiwania na przyjęcie

m. Zabrze

1

54%

26

m. Katowice

130

24%

119

konecki

24

82%

12

12.9

ŚLĄSKIE CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

12.10

TOMASZ LUDYGA

13.1

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOŃSKICH

13.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

starachowicki

32

72%

21

13.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W KIELCACH

m. Kielce

4

100%

1

14.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OLSZTYNIE

m. Olsztyn

185

34%

66

14.2

108 SZPITAL WOJSKOWY Z PRZYCHODNIĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W EŁKU

ełcki

35

72%

17

15.1

SZPITAL KLINICZNY PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

m. Poznań

104

37%

63

15.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W POZNANIU IM. PROF. LUDWIKA BIERKOWSKIEGO

m. Poznań

162

35%

75

15.3

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W PILE IM. STANISŁAWA STASZICA

pilski

80

56%

27

16.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

m. Szczecin

40

63%

21

16.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. M. KOPERNIKA W KOSZALINIE

m. Koszalin

35

70%

11

16.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W SZCZECINIE

m. Szczecin

27

78%

13

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

cą na celu zdefiniowanie odsetka hospitalizacji w ramach jednorodnych grup pacjentów (dalej: JGP), które dany świadczeniodawca realizował dłużej niż wartość środkowa w Polsce. Jeżeli mediana czasu pobytu dla danej JGP na danym oddziale była wyższa niż mediana czasu pobytu dla tej JGP w Polsce, to uznawano, że ta grupa JGP jest przedłużona. Jako wagę tej grupy w łącznej ocenie wykorzystano liczbę hospitalizacji sprawozdanych z tą JGP. W 2014 r. było 14 oddziałów, w których odsetek hospitalizacji z grup zakwalifikowanych jako przedłużone wyniósł 50 proc. lub więcej. Powyżej 90 proc. przyjęć w trybie planowym zrealizowano u sześciu świadczeniodawców, z czego 4 wykazało 100 proc. przyjęć planowych: • Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (Multi-Medica), • Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital Jednodniowy (IBIS), • Centrum Medyczne ENEL-MED SA, • Visum Clinic Sp. z o.o. Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej. 48  menedżer zdrowia 

W podmiocie medycznym Tomasz Ludyga w Katowicach było to 96 proc. i w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Szczecinie – 94 proc. Stąd też wszystkie te podmioty lecznicze odnotowały najmniej przyjęć w trybie nagłym – od żadnego do odpowiednio 4 proc. i 6 proc. – i żadnego przyjęcia z przekazania przez zespoły ratownictwa medycznego. Analizując przyjęcia w trybie nagłym, należy stwierdzić, że powyżej 90 proc. przyjęć w trybie nagłym zrealizowano w sześciu szpitalach: • w dwóch w 100 proc.: – Szpitalu Zakonu Bonifratrów św. Jana Grandego w Krakowie Sp. z o.o., – Polsko-Amerykańskiej Klinice Serca, V Oddział Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii – Mielec, • w dwóch w 99 proc.: – Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym im. dr Jó­zefa Psarskiego w Ostrołęce, – SPZOZ Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 4 w Bytomiu, sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 68. Informacje o trybach przyjęcia (2014 r.) Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Proc. trybów planowych

Proc. trybów nagłych

W tym proc. przekazanych przez ZRM

1.1

4 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

58%

42%

3%

1.2

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

44%

6%

5%

1.3

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

69%

31%

0%

1.4

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ \MULTIMEDICA\

m. Wrocław

100%

0%

0%

2.1

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 1 IM. DR. ANTONIEGO JURASZA W BYDGOSZCZY

m. Bydgoszcz

22%

78%

12%

2.2

REGIONALNY SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. WŁADYSŁAWA BIEGAŃSKIEGO W GRUDZIĄDZU

m. Grudziądz

9%

90%

7%

2.3

SPZOZ 10 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ

m. Bydgoszcz

57%

42%

0%

2.4

ESKULAP BIS S.C. EWA MOLSKA STANISŁAW MOLSKI

bydgoski

87%

13%

0%

3.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 W LUBLINIE

m. Lublin

78%

22%

4%

3.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W ZAMOŚCIU

m. Zamość

4%

96%

8%

3.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE

m. Lublin

70%

26%

30%

3.4

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY

m. Lublin

66%

34%

11%

3.5

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W BIAŁEJ PODLASKIEJ

m. Biała Podlaska

48%

52%

17%

4.1

WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL W NOWEJ SOLI

nowosolski

73%

27%

0%

4.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI SPZOZ W ZIELONEJ GÓRZE

m. Zielona Góra

53%

47%

0%

5.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI

m. Łódź

52%

48%

22%

5.2

WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL IM. M. PIROGOWA W ŁODZI

m. Łódź

52%

48%

32%

5.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W ŁODZI

m. Łódź

51%

49%

7%

6.1

SZPITAL ZAKONU BONIFRATRÓW ŚW. JANA GRANDEGO W KRAKOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Kraków

0%

100%

2%

6.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

chrzanowski

89%

11%

1%

6.3

KRAKOWSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANA PAWŁA II

m. Kraków

76%

24%

12%

6.4

5 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ – SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KRAKOWIE

m. Kraków

70%

30%

16%

7.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY

m.st. Warszawa

64%

33%

5%

7.2

CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

63%

37%

25%

7.3

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

m.st. Warszawa

77%

23%

10%

7.4

INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJOLOGII

m.st. Warszawa

79%

21%

0%

7.5

MAZOWIECKI SZPITAL BRÓDNOWSKI W WARSZAWIE SP. Z O.O.

m.st. Warszawa

67%

33%

3%

7.6

MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

49%

51%

12%

7.7

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO

m. Radom

39%

61%

10%

7.8

SZPITAL PRASKI PW. PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO

m.st. Warszawa

72%

28%

0%

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

menedżer zdrowia  49


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 68. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Proc. trybów planowych

Proc. trybów nagłych

W tym proc. przekazanych przez ZRM

7.9

SZPITAL BIELAŃSKI IM. KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

68%

32%

24%

7.10

SZPITAL WOLSKI IM. DR ANNY GOSTYŃSKIEJ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

76%

24%

38%

7.11

CENTRUM KARDIOLOGII SP. Z O.O.

7.12

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL JEDNODNIOWY „IBIS”

7.13

MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. JÓZEFA PSARSKIEGO W OSTROŁĘCE

7.14

otwocki

69%

31%

2%

m.st. Warszawa

100%

0%

0%

m. Ostrołęka

1%

99%

5%

SZPITAL CZERNIAKOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

62%

38%

2%

7.15

MAZOWIECKI SZPITAL WOJEWÓDZKI W SIEDLCACH SP. Z O.O.

m. Siedlce

84%

16%

21%

7.16

MEDICOVER OPIEKA SZPITALNA

m.st. Warszawa

67%

30%

5%

7.17

CENTRUM MEDYCZNE ENEL-MED SPÓŁKA AKCYJNA

m.st. Warszawa

100%

0%

0%

8.1

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

nyski

86%

12%

9%

9.1

POLSKO-AMERYKANSKIE KLINIKI SERCA V ODDZIAŁ KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ANGIOLOGII – MIELEC

m. Rzeszów

0%

100%

0%

9.2

SZPITAL POWIATOWY IM. EDMUNDA BIERNACKIEGO W MIELCU

mielecki

77%

23%

21%

9.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL IM. ŚW. OJCA PIO W PRZEMYŚLU

m. Przemyśl

52%

48%

1%

9.4

VISUM CLINIC SPÓŁKA Z O.O. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m. Rzeszów

100%

0%

0%

10.1

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY W BIAŁYMSTOKU

m. Białystok

58%

36%

20%

11.1

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE

m. Gdańsk

47%

53%

12%

11.2

SWISSMED VASCULAR

m. Gdańsk

58%

42%

1%

11.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANUSZA KORCZAKA

m. Słupsk

68%

32%

20%

11.4

SZPITAL ŚW. WINCENTEGO A PAULO SP. Z O.O.

12.1

SP SZPITAL KLINICZNY NR 7 ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH GÓRNOŚLĄSKIE CENTRUM MEDYCZNE IM. PROF. LESZKA GIECA

12.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

12.3

SZPITAL WOJEWÓDZKI W BIELSKU-BIAŁEJ

12.4

SPZOZ WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 4 W BYTOMIU

12.5

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

12.6

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 5 IM. ŚW. BARBARY W SOSNOWCU

12.7

m. Gdynia

65%

35%

2%

m. Katowice

27%

73%

4%

cieszyński

59%

39%

1%

m. Bielsko-Biała

43%

57%

19%

m. Bytom

1%

99%

29%

m. Dąbrowa Górnicza

63%

27%

0%

m. Sosnowiec

76%

22%

35%

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY IM. ANDRZEJA MIELECKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

m. Katowice

78%

22%

19%

12.8

NZOZ EUROMEDIC KLINIKI SPECJALISTYCZNE SPÓŁKA AKCYJNA

m. Katowice

86%

14%

4%

12.9

ŚLĄSKIE CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

m. Zabrze

60%

23%

0%

12.10

TOMASZ LUDYGA

m. Katowice

96%

4%

0%

13.1

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOŃSKICH

konecki

80%

20%

12%

13.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

starachowicki

75%

25%

4%

50  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 68. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Proc. trybów planowych

Proc. trybów nagłych

W tym proc. przekazanych przez ZRM

m. Kielce

3%

97%

7%

m. Olsztyn

54%

46%

10%

ełcki

83%

17%

0%

13.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W KIELCACH

14.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OLSZTYNIE

14.2

108 SZPITAL WOJSKOWY Z PRZYCHODNIĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W EŁKU

15.1

SZPITAL KLINICZNY PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

m. Poznań

65%

35%

3%

15.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W POZNANIU IM. PROF. LUDWIKA BIERKOWSKIEGO

m. Poznań

81%

19%

0%

15.3

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W PILE IM. STANISŁAWA STASZICA

pilski

54%

46%

18%

16.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

m. Szczecin

75%

25%

9%

16.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. M. KOPERNIKA W KOSZALINIE

m. Koszalin

62%

38%

17%

16.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W SZCZECINIE

m. Szczecin

94%

6%

0%

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

• w 97 proc. w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach, • w 96 proc. w Samodzielnym Publicznym Szpitalu Wojewódzkim im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu. We wszystkich tych szpitalach odsetek przyjęć w trybie planowym wynosił odpowiednio od żadnego do 3 proc. i 4 proc. Powyżej 25 proc. przyjęć w trybie nagłym, po przekazaniu przez zespoły ratownictwa medycznego, zrealizowano w: • Szpitalu Wolskim im. dr Anny Gostyńskiej Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej – 38 proc., • Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 5 im. św. Barbary w Sosnowcu – 35 proc., • Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. M. Pirogowa w Łodzi – 32 proc., • S amodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym nr 4 w Lublinie – 30 proc., • SPZOZ Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 4 w Bytomiu – 29 proc., • Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie – 25 proc. 7.4. Długość pobytu, obłożenie i ponowna hospitalizacja na oddziałach chirurgii naczyniowej Kluczowe parametry poddane analizie przez Ministerstwo Zdrowia dotyczyły efektywności zarządzania łóżkami szpitalnymi. Dokonano analiz obejmujących ALOS (przeciętna długość pobytu), MLOS (mediana sierpień-wrzesień 6-7/2016 

czasu pobytu) oraz procent obłożenia łóżek na oddziale. Jako kryterium jakościowe przyjęto procent ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni od wypisu pacjenta ze szpitala. Najkrótsze okresy hospitalizacji, w granicach 1 do nieco ponad 2 dni, wykazano w pięciu podmiotach leczniczych, z czego w dwóch, tj. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu Jednodniowym (IBIS) oraz Centrum Medycznym ENEL-MED SA, był to jeden dzień, w pozostałych: Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Szczecinie – 1,52 dnia, podmiocie medycznym Tomasz Ludyga – 1,74 dnia i Eskulap Bis S.C. Ewa Molska Stanisław Molski – 2,2 dnia. W czterech pierwszych z wyżej wymienionych podmiotów mediana czasu pobytu była najniższa i wyniosła 1 dzień. Jednodniową medianę stwierdzono również u trzech innych świadczeniodawców: • w Wielospecjalistycznym Szpitalu w Nowej Soli, • w American Heart of Poland SA, • w  Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Poznaniu im. prof. Ludwika Bierkowskiego. Najdłuższe, powyżej lub blisko 10-dniowe, okresy hospitalizacji wykazano u pięciu świadczeniodawców: • w Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy – 11,94 dnia, • w Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym im. dr. Józefa Psarskiego w Ostrołęce – 10,86 dnia, menedżer zdrowia  51


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 69. Szczegółowe informacje o hospitalizacji wg oddziałów (2014 r.) Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

ALOS (przeciętna długość pobytu)

MLOS (mediana czasu pobytu)

Obłożenie

Ponowna hospitalizacja w ciągu 30 dni, ogółem

1.1

4 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

4,10

3

75,00%

13,00%

1.2

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

4,83

3

52,00%

21,00%

1.3

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

9,25

7

77,00%

17,00%

1.4

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „MULTI-MEDICA”

m. Wrocław

0,00%

2.1

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 1 IM. DR. ANTONIEGO JURASZA W BYDGOSZCZY

m. Bydgoszcz

11,94

9

99,00%

20,00%

2.2

REGIONALNY SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. WŁADYSŁAWA BIEGAŃSKIEGO W GRUDZIĄDZU

m. Grudziądz

5,09

3

30,00%

17,00%

2.3

SPZOZ 10 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ

m. Bydgoszcz

4,80

4

70,00%

20,00%

2.4

ESKULAP BIS S.C. EWA MOLSKA STANISŁAW MOLSKI

bydgoski

2,20

2

1,00%

15,00%

3.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 W LUBLINIE

m. Lublin

4,01

2

79,00%

18,00%

3.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W ZAMOŚCIU

m. Zamość

4,99

4

81,00%

20,00%

3.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE

m. Lublin

5,08

3

61,00%

19,00%

3.4

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY

m. Lublin

6,54

4

80,00%

18,00%

3.5

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W BIAŁEJ PODLASKIEJ

m. Biała Podlaska

3,36

2

19,00%

25,00%

4.1

WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL W NOWEJ SOLI

nowosolski

2,44

1

92,00%

11,00%

4.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI SPZOZ W ZIELONEJ GÓRZE

m. Zielona Góra

6,90

4

85,00%

20,00%

5.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI

m. Łódź

4,21

3

84,00%

14,00%

5.2

WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL IM. M. PIROGOWA W ŁODZI

m. Łódź

7,94

3

91,00%

12,00%

5.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W ŁODZI

m. Łódź

4,93

3

65,00%

19,00%

6.1

SZPITAL ZAKONU BONIFRATRÓW ŚW. JANA GRANDEGO W KRAKOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Kraków

6,16

3

66,00%

22,00%

6.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

chrzanowski

2,49

1

50,00%

13,00%

6.3

KRAKOWSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANA PAWŁA II

m. Kraków

3,04

2

30,00%

25,00%

6.4

5 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ – SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KRAKOWIE

m. Kraków

4,99

3

38,00%

8,00%

7.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY

m.st. Warszawa

8,71

5

85,00%

15,00%

7.2

CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

5,07

3

53,00%

25,00%

52  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 69. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

ALOS (przeciętna długość pobytu)

MLOS (mediana czasu pobytu)

Obłożenie

Ponowna hospitalizacja w ciągu 30 dni, ogółem

40,00%

11,00%

7.3

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

m.st. Warszawa

3,37

2

7.4

INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJOLOGII

m.st. Warszawa

5,43

4

53,00%

15,00%

7.5

MAZOWIECKI SZPITAL BRÓDNOWSKI W WARSZAWIE SP. Z O.O.

m.st. Warszawa

6,51

4

49,00%

11,00%

7.6

MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNYW WARSZAWIE

m.st. Warszawa

6,17

4

93,00%

20,00%

7.7

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO

m. Radom

5,71

4

63,00%

20,00%

7.8

SZPITAL PRASKI PW. PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO

m.st. Warszawa

3,10

2

29,00%

24,00%

7.9

SZPITAL BIELAŃSKI IM. KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

4,98

4

48,00%

12,00%

7.10

SZPITAL WOLSKI IM. DR ANNY GOSTYŃSKIEJ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

4,08

3

37,00%

20,00%

7.11

CENTRUM KARDIOLOGII SP. Z O.O.

otwocki

2,86

2

30,00%

17,00%

7.12

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL JEDNODNIOWY „IBIS”

m.st. Warszawa

1,00

1

41,00%

1,00%

7.13

MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. JÓZEFA PSARSKIEGO W OSTROŁĘCE

m. Ostrołęka

10,86

9

85,00%

18,00%

7.14

SZPITAL CZERNIAKOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

4,54

3

22,00%

14,00%

7.15

MAZOWIECKI SZPITAL WOJEWÓDZKI W SIEDLCACH SP. Z O.O.

m. Siedlce

3,98

3

10,00%

28,00%

7.16

MEDICOVER OPIEKA SZPITALNA

m.st. Warszawa

3,47

3

10,00%

26,00%

7.17

CENTRUM MEDYCZNE ENEL-MED SPÓŁKA AKCYJNA

m.st. Warszawa

1,00

1

14,00%

2,00%

8.1

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

nyski

2,69

2

36,00%

18,00%

9.1

POLSKO-AMERYKANSKIE KLINIKI SERCA V ODDZIAŁ KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ANGIOLOGII MIELEC

m. Rzeszów

2,56

2

38,00%

16,00%

9.2

SZPITAL POWIATOWY IM. EDMUNDA BIERNACKIEGO W MIELCU

mielecki

3,63

2

58,00%

23,00%

9.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL IM. ŚW. OJCA PIO W PRZEMYŚLU

m. Przemyśl

3,64

2

24,00%

25,00%

9.4

VISUM CLINIC SPÓŁKA Z O.O. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m. Rzeszów

0,00%

10.1

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY W BIAŁYMSTOKU

m. Białystok

7,89

5

61,00%

11,00%

11.1

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE

m. Gdańsk

5,57

4

74,00%

16,00%

11.2

SWISSMED VASCULAR

m. Gdańsk

2,39

2

28,00%

16,00%

11.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANUSZA KORCZAKA

m. Słupsk

6,56

4

71,00%

15,00%

11.4

SZPITAL ŚW. WINCENTEGO A PAULO SP. Z O.O.

12.1

SP SZPITAL KLINICZNY NR 7 ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH GÓRNOŚLĄSKIE CENTRUM MEDYCZNE IM. PROF. LESZKA GIECA

12.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

12.3

SZPITAL WOJEWÓDZKI W BIELSKU-BIAŁEJ

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

m. Gdynia

3,60

3

17,00%

25,00%

m. Katowice

7,55

7

88,00%

13,00%

cieszyński

2,79

2

190,00%

19,00%

m. Bielsko-Biała

10,12

7

80,00%

10,00%

menedżer zdrowia  53


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 69. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

ALOS (przeciętna długość pobytu)

MLOS (mediana czasu pobytu)

Obłożenie

Ponowna hospitalizacja w ciągu 30 dni, ogółem

m. Bytom

9,66

8

66,00%

14,00%

m. Dąbrowa Górnicza

4,52

4

67,00%

9,00%

m. Sosnowiec

5,62

4

54,00%

12,00%

12.4

SPZOZ WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 4 W BYTOMIU

12.5

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

12.6

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 5 IM. ŚW. BARBARY W SOSNOWCU

12.7

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY IM. ANDRZEJA MIELECKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

m. Katowice

5,90

4

39,00%

8,00%

12.8

NZOZ EUROMEDIC KLINIKI SPECJALISTYCZNE SPÓŁKA AKCYJNA

m. Katowice

2,72

2

14,00%

14,00%

12.9

ŚLĄSKIE CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

m. Zabrze

6,21

6

9,00%

6,00%

12.10

TOMASZ LUDYGA

m. Katowice

1,74

1

15,00%

13.1

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOŃSKICH

13.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

konecki

7,18

7

69,00%

14,00%

starachowicki

5,05

4

64,00%

16,00%

13.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W KIELCACH

m. Kielce

4,69

3

26,00%

30,00%

14.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OLSZTYNIE

m. Olsztyn

5,80

3

14,00%

14.2

108 SZPITAL WOJSKOWY Z PRZYCHODNIĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W EŁKU

ełcki

4,66

4

28,00%

5,00%

15.1

SZPITAL KLINICZNY PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

m. Poznań

5,80

4

70,00%

13,00%

15.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W POZNANIU IM. PROF. LUDWIKA BIERKOWSKIEGO

m. Poznań

3,04

1

16,00%

9,00%

15.3

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W PILE IM. STANISŁAWA STASZICA

pilski

10,20

7

25,00%

11,00%

16.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

m. Szczecin

4,94

3

73,00%

12,00%

16.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. M. KOPERNIKA W KOSZALINIE

m. Koszalin

6,39

4

53,00%

14,00%

16.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W SZCZECINIE

m. Szczecin

1,52

1

6,00%

9,00%

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwa Zdrowia.

• w Szpitalu Specjalistycznym w Pile im. Stanisława Staszica – 10,2 dnia, • w Szpitalu Wojewódzkim w Bielsku-Białej – 10,12 dnia, • w SPZOZ Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 4 w Bytomiu – 9,66 dnia. We wszystkich tych szpitalach zaobserwowano również najdłuższe mediany okresu pobytu, odpowiednio: 9, 9, 8, 7, 7 dni. 54  menedżer zdrowia 

Najwyższe obłożenie, powyżej 90 proc. łóżek, zanotowano w pięciu podmiotach leczniczych: • American Heart of Poland SA – 190 proc., • Szpitalu Uniwersyteckim nr 1 im. dr. Antoniego Jurasza w Bydgoszczy – 99 proc., • Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie – 93 proc., • Wielospecjalistycznym Szpitalu w Nowej Soli – 92 proc., sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

• Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. M. Pirogowa w Łodzi – 91 proc. Najniższe obłożenie (do 10 proc.) stwierdzono w sześciu podmiotach leczniczych: • Visum Clinic Sp. z o.o. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej – 0 proc., • Eskulap Bis S.C. Ewa Molska Stanisław Molski – 1 proc., • Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Szczecinie – 6 proc., • Śląskim Centrum Chorób Serca w Zabrzu – 9 proc., • Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim w Siedlcach Sp. z o.o. – 10 proc., • Medicover Opieka Szpitalna – 10 proc. Najniższe wartości, poniżej 5 proc. ponownych hospitalizacji przed upływem 30 dni, wykazano jedynie u pięciu świadczeniodawców, z czego żadnych w Visum Clinic Sp. z o.o. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej oraz Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (Multi-Medica). W pozostałych: Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpital Jednodniowy (IBIS) – 1 proc., Centrum Medycznym ENEL-MED SA – 2 proc. i w 108 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Ełku – 5 proc. Najwięcej, 25 proc. i więcej, ponownych hospitalizacji przed upływem 30 dni stwierdzono w ośmiu podmiotach leczniczych: • Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach – 30 proc., • Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim w Siedlcach Sp. z o.o. – 28 proc., • Medicover Opieka Szpitalna – 26 proc., • S zpitalu św. Wincentego A. Paulo Sp. z  o.o. – 25 proc., • Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Białej Podlaskiej – 25 proc., • Wojewódzkim Szpitalu im. św. Ojca Pio w Przemyślu – 25 proc., • K rakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II – 25 proc., • Centralnym Szpitalu Klinicznym MSW w Warszawie – 25 proc. 7.5. Wiek i płeć pacjentów hospitalizowanych na oddziałach chirurgii naczyniowej Innym istotnym obszarem analiz była struktura wiekowa hospitalizowanych pacjentów na oddziałach chirurgii naczyniowej. W tabeli przedstawiono średni wiek hospitalizowanego pacjenta, a także udział procentowy pacjentów powyżej 65. i 80. roku życia. Oszacowano również procentowy udział hospitalizowanych kobiet.

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Najwyższą średnią wieku hospitalizowanych pacjentów, blisko 70 lat, odnotowano w pięciu szpitalach: • Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim w Siedlcach Sp. z o.o. – 69,89 roku, • Szpitalu św. Wincentego A Paulo Sp. z o.o. – 69,76 roku, • Medicover Opieka Szpitalna – 69,41 roku, • Polsko-Amerykańskich Klinikach Serca, V Oddział Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii – Mielec – 69,21 roku, • Swissmed Vascular – 68,97 roku. Również w tych szpitalach największy odsetek hospitalizowanych pacjentów stanowiły osoby powyżej 75. roku życia (odpowiednio 73 proc., 72,4 proc., 71,2 proc., 66,5 proc. i 62,9 proc.) oraz powyżej 80. roku życia – ponad 15 proc. hospitalizacji, w tym: • Medicover Opieka Szpitalna – 18,2 proc., • Szpital św. Wincentego A Paulo Sp. z o.o. – 17,5 proc., • Polsko-Amerykańskie Kliniki Serca, V Oddział Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii – Mielec – 17,2 proc. Pacjentów poniżej średniej wieku 60 lat hospitalizowano w pięciu szpitalach: •C  entrum Medycznym ENEL-MED Spółka Akcyjna – 44,32 roku, • Visum Clinic Sp. z o.o. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej – 49,59 roku, • Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu Jednodniowym (IBIS) – 50,35 roku, • N iepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (MULTI-MEDICA) – 54,88 roku, • 5 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką – Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Krakowie – 57,55 roku. Jedynie w sześciu szpitalach kobiety stanowiły powyżej 50 proc. leczonych pacjentów: • w  Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (MULTI-MEDICA) – 88,2 proc., •w   Visum Clinic Sp. z o.o. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej – 71,7 proc., • w  Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej Szpitalu Jednodniowym (IBIS) – 68,7 proc., • w Centrum Medycznym ENEL-MED SA – 62 proc., • Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym w Białej Podlaskiej – 56,6 proc. Najmniej kobiet hospitalizowano w: • podmiocie leczniczym Tomasz Ludyga – 22,2 proc., • Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu – 25 proc., • Szpitalu Specjalistycznym w Pile im. Stanisława Staszica – 25,9 proc., • Mazowieckim Szpitalu Specjalistycznym im. dr Józefa Psarskiego w Ostrołęce – 26,3 proc.,

menedżer zdrowia  55


raport – chirurgia naczyniowa

• SPZOZ 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką – 27,6 proc. 7.6. A  naliza leczonych pacjentów z uwzględnieniem miejsca zamieszkania (migracja) Ważnym parametrem określającym dostępność geograficzną świadczeń z zakresu chirurgii naczyniowej jest zjawisko ,,migracji pacjentów”, czyli udzielanie świadczeń przez oddziały szpitalne pacjentom zamieszkałym poza powiatem czy województwem, w którym znajduje się oddział chirurgii naczyniowej. Blisko 70 proc. lub więcej leczonych pacjentów pochodzących z powiatu będącego miejscem ich zamieszkania wykazało sześciu świadczeniodawców: • najwięcej, powyżej 80 proc.: – Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (MULTI-MEDICA) – 88,2 proc., – Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Białej Podlaskiej – 82 proc., • blisko 70 proc.: – Szpital Wojewódzki w Bielsku-Białej – 70,4 proc., – Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. M. Pirogowa w Łodzi – 69,3 proc., – Radomski Szpital Specjalistyczny im. dr Tytusa Chałubińskiego – 68,8 proc. W trzech szpitalach, w których hospitalizowano najwięcej pacjentów zamieszkujących dany powiat, zaobserwowano najmniejsze liczby pacjentów pochodzących z całego województwa, w którym zlokalizowany jest dany szpital, odpowiednie odsetki wynosiły: 11,8 proc., 14,8 proc. oraz 23,5 proc. Najmniej pacjentów pochodzących z powiatu będącego ich miejscem zamieszkania odnotowano w: • Centrum Kardiologii Sp. z o.o. – 5,5 proc., • podmiocie leczniczym Tomasz Ludyga – 7,4 proc., • Zespole Opieki Zdrowotnej w Końskich – 17 proc., • Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Andrzeja Mieleckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach – 18,9 proc., • SPZOZ Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym nr 4 w Bytomiu – 20,6 proc. W trzech podmiotach leczniczych: podmiocie leczniczym Tomasz Ludyga, Centrum Kardiologii Sp. z o.o. w Otwocku oraz Samodzielnym Publicznym Szpitalu Klinicznym im. Andrzeja Mieleckiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, odnotowano najwyższe odsetki chorych pochodzących z danego województwa – ponad 75 proc., odpowiednio: 92,6 proc., 81,2 proc. oraz 75,2 proc. Najwięcej pacjentów pochodzących z innych województw, co najmniej 25 proc. wszystkich leczonych, odnotowano w: 56  menedżer zdrowia 

• A merican Heart of Poland SA Powiat Chrzanowski – 50,1 proc., • American Heart of Poland SA Powiat Starachowicki – 26,7 proc., • Wielospecjalistycznym Szpitalu w Nowej Soli – 26,1 proc., •1  08 Szpitalu Wojskowym z Przychodnią Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej w Ełku – 25 proc., • Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Kielcach – 24,9 proc. Najmniej pacjentów pochodzących z innych województw, do 2 proc., odnotowano w sześciu podmiotach leczniczych, z czego w trzech nie było w ogóle takich pacjentów – podmiot leczniczy Tomasz Ludyga, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu, Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej (MULTI-MEDICA), a w pozostałych, tj. w Wojewódzkim Szpitalu im. św. Ojca Pio w Przemyślu – 0,5 proc. oraz w Polsko-Amerykańskich Klinikach Serca, V Oddział Kardiologii Inwazyjnej i Angiologii – Mielec oraz w Visum Clinic Sp. z o.o. Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej – po 2 proc. 7.7. P  rognoza liczby łóżek na oddziałach chirurgii naczyniowej Ministerstwo Zdrowia na podstawie danych dotyczących świadczeń sprawozdanych do Narodowego Funduszu Zdrowia w 2014 r., danych dotyczących liczby łóżek w danej komórce podmiotu leczniczego z Rejestru Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą oraz danych dotyczącej struktury demograficznej Polski (obecnej i prognozowanej) z Głównego Urzędu Statystycznego opracowało prognozę zapotrzebowania w zakresie bazy łóżkowej, w tym łóżek na oddziałach chirurgii naczyniowej w Polsce na lata 2018–2029. Prognozę przeprowadzono w trzech scenariuszach: demograficznym (bazowym), optymalizującym czas hospitalizacji (wariant 1), optymalizującym strukturę udzielanych świadczeń (wariant 2). Na podstawie danych dotyczących świadczeń sprawozdanych do NFZ oraz danych demograficznych opracowano współczynnik korzystania ze świadczeń szpitalnych w podziale na typ analizowanego oddziału, płeć, grupę wiekową oraz charakter hospitalizacji. Jest on zdefiniowany jako iloraz liczby hospitalizacji danego typu na danym oddziale realizowanych u pacjentów w danej podgrupie determinowanej przez płeć i wiek oraz populacji w tak zdefiniowanej podgrupie. Następnie w każdej ze zdefiniowanych podgrup obliczono, na podstawie danych z 2014 r., średni czas trwania hospitalizacji (ALOS). Wykorzystując obliczone wskaźniki oraz korzystając z prognozy demograficznej GUS na lata 2016, 2018, 2024 i 2029, opracowano prognozę liczby hospitalizacji na wskazane lata. Otrzymana wartość zawiera korektę sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 71. Charakterystyka pacjentów wg oddziałów i miejsca zamieszkania (2014 r.) Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Proc. pacjentów ze swojego powiatu

Proc. pacjentów ze swojego województwa, ale spoza swojego powiatu

Proc. pacjentów spoza województwa

1.1

4 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

33,60%

58,20%

8,20%

1.2

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

37,40%

54,30%

8,20%

1.3

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY IM. JANA MIKULICZA-RADECKIEGO WE WROCŁAWIU

m. Wrocław

38,00%

47,60%

14,40%

1.4

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ „MULTIMEDICA”

m. Wrocław

88,20%

11,80%

0,00%

2.1

SZPITAL UNIWERSYTECKI NR 1 IM. DR. ANTONIEGO JURASZA W BYDGOSZCZY

m. Bydgoszcz

39,50%

50,30%

10,20%

2.2

REGIONALNY SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. WŁADYSŁAWA BIEGAŃSKIEGO W GRUDZIĄDZU

m. Grudziądz

48,60%

40,50%

10,90%

2.3

SPZOZ 10 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ

m. Bydgoszcz

46,30%

41,80%

11,90%

2.4

ESKULAP BIS S.C. EWA MOLSKA STANISŁAW MOLSKI

bydgoski

27,90%

59,00%

13,10%

3.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 1 W LUBLINIE

m. Lublin

31,40%

53,40%

15,30%

3.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. PAPIEŻA JANA PAWŁA II W ZAMOŚCIU

m. Zamość

40,00%

53,70%

6,20%

3.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE

m. Lublin

36,50%

49,10%

14,30%

3.4

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY

3.5

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W BIAŁEJ PODLASKIEJ

4.1

m. Lublin

33,00%

63,90%

3,10%

m. Biała Podlaska

82,00%

14,80%

3,30%

WIELOSPECJALISTYCZNY SZPITAL W NOWEJ SOLI

nowosolski

28,60%

45,30%

26,10%

4.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI SPZOZ W ZIELONEJ GÓRZE

m. Zielona Góra

48,10%

49,40%

2,60%

5.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. M. KOPERNIKA W ŁODZI

m. Łódź

61,60%

34,50%

3,90%

5.2

WOJEWÓDZKI SPECJALISTYCZNY SZPITAL IM. M. PIROGOWA W ŁODZI

m. Łódź

69,30%

27,70%

3,00%

5.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W ŁODZI

m. Łódź

47,20%

49,20%

3,60%

6.1

SZPITAL ZAKONU BONIFRATRÓW ŚW. JANA GRANDEGO W KRAKOWIE SPÓŁKA Z OGRANICZONĄ ODPOWIEDZIALNOŚCIĄ

m. Kraków

46,70%

47,50%

5,80%

6.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

chrzanowski

22,40%

27,50%

50,10%

6.3

KRAKOWSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANA PAWŁA II

m. Kraków

37,90%

47,00%

15,10%

6.4

5 WOJSKOWY SZPITAL KLINICZNY Z POLIKLINIKĄ – SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W KRAKOWIE

m. Kraków

50,50%

46,20%

3,20%

7.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY

m.st. Warszawa

39,30%

40,80%

19,90%

7.2

CENTRALNY SZPITAL KLINICZNY MSW W WARSZAWIE

m.st. Warszawa

57,90%

31,50%

10,60%

7.3

WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY

m.st. Warszawa

51,70%

38,60%

9,60%

7.4

INSTYTUT HEMATOLOGII I TRANSFUZJOLOGII

m.st. Warszawa

31,40%

56,30%

12,30%

7.5

MAZOWIECKI SZPITAL BRÓDNOWSKI W WARSZAWIE SP. Z O.O.

m.st. Warszawa

49,20%

45,10%

5,70%

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

menedżer zdrowia  57


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 71. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Proc. pacjentów ze swojego powiatu

Proc. pacjentów ze swojego województwa, ale spoza swojego powiatu

Proc. pacjentów spoza województwa

m.st. Warszawa

48,00%

48,00%

4,00%

m. Radom

68,80%

29,10%

2,20%

7.6

MIĘDZYLESKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W WARSZAWIE

7.7

RADOMSKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. TYTUSA CHAŁUBIŃSKIEGO

7.8

SZPITAL PRASKI PW. PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO

m.st. Warszawa

46,70%

50,50%

2,80%

7.9

SZPITAL BIELAŃSKI IM. KS. JERZEGO POPIEŁUSZKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

52,70%

43,90%

3,40%

7.10

SZPITAL WOLSKI IM. DR ANNY GOSTYŃSKIEJ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m.st. Warszawa

68,10%

23,60%

8,20%

7.11

CENTRUM KARDIOLOGII SP. Z O.O.

7.12

NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ SZPITAL JEDNODNIOWY „IBIS”

7.13

MAZOWIECKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. DR. JÓZEFA PSARSKIEGO W OSTROŁĘCE

7.14

SZPITAL CZERNIAKOWSKI SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

7.15

MAZOWIECKI SZPITAL WOJEWÓDZKI W SIEDLCACH SP. Z O.O.

otwocki

5,50%

81,20%

13,20%

m.st. Warszawa

64,00%

31,00%

5,10%

m. Ostrołęka

41,30%

37,40%

21,40%

m.st. Warszawa

36,20%

59,20%

4,70%

m. Siedlce

61,80%

27,00%

11,20%

7.16

MEDICOVER OPIEKA SZPITALNA

m.st. Warszawa

45,50%

40,90%

13,60%

7.17

CENTRUM MEDYCZNE ENEL-MED SPÓŁKA AKCYJNA

m.st. Warszawa

58,00%

34,00%

8,00%

8.1

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

nyski

36,40%

59,30%

4,40%

9.1

POLSKO-AMERYKANSKIE KLINIKI SERCA V ODDZIAŁ KARDIOLOGII INWAZYJNEJ I ANGIOLOGII MIELEC

m. Rzeszów

31,40%

66,60%

2,00%

9.2

SZPITAL POWIATOWY IM. EDMUNDA BIERNACKIEGO W MIELCU

mielecki

48,50%

45,60%

5,80%

9.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL IM. ŚW. OJCA PIO W PRZEMYŚLU

m. Przemyśl

62,90%

36,60%

0,50%

9.4

VISUM CLINIC SPÓŁKA Z O.O. NIEPUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ

m. Rzeszów

49,50%

48,50%

2,00%

10.1

UNIWERSYTECKI SZPITAL KLINICZNY W BIAŁYMSTOKU

m. Białystok

49,20%

44,90%

5,90%

11.1

UNIWERSYTECKIE CENTRUM KLINICZNE

m. Gdańsk

35,20%

60,30%

4,50%

11.2

SWISSMED VASCULAR

m. Gdańsk

30,10%

63,10%

6,70%

11.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY IM. JANUSZA KORCZAKA

m. Słupsk

59,20%

33,90%

6,90%

11.4

SZPITAL ŚW. WINCENTEGO A PAULO SP. Z O.O.

12.1

SP SZPITAL KLINICZNY NR 7 ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH GÓRNOŚLĄSKIE CENTRUM MEDYCZNE IM. PROF. LESZKA GIECA

12.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

12.3

SZPITAL WOJEWÓDZKI W BIELSKU-BIAŁEJ

12.4

m. Gdynia

55,60%

36,60%

7,80%

m. Katowice

26,30%

69,50%

4,30%

cieszyński

31,70%

54,20%

14,10%

m. Bielsko-Biała

70,40%

23,50%

6,10%

SPZOZ WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 4 W BYTOMIU

m. Bytom

20,60%

74,60%

4,80%

12.5

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

m. Dąbrowa Górnicza

27,50%

70,10%

2,50%

12.6

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY NR 5 IM. ŚW. BARBARY W SOSNOWCU

m. Sosnowiec

29,20%

67,20%

3,60%

58  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Tabela 71. Cd. Numer szpitala

NAZWA ŚWIADCZENIODAWCY

Powiat

Proc. pacjentów ze swojego powiatu

Proc. pacjentów ze swojego województwa, ale spoza swojego powiatu

Proc. pacjentów spoza województwa

12.7

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY IM. ANDRZEJA MIELECKIEGO ŚLĄSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W KATOWICACH

m. Katowice

18,90%

75,20%

6,00%

12.8

NZOZ EUROMEDIC KLINIKI SPECJALISTYCZNE SPÓŁKA AKCYJNA

m. Katowice

21,80%

75,20%

3,00%

12.9

ŚLĄSKIE CENTRUM CHORÓB SERCA W ZABRZU

m. Zabrze

41,70%

58,30%

0,00%

12.10

TOMASZ LUDYGA

m. Katowice

7,40%

92,60%

0,00%

13.1

ZESPÓŁ OPIEKI ZDROWOTNEJ W KOŃSKICH

konecki

17,00%

63,60%

19,40%

13.2

AMERICAN HEART OF POLAND SPÓŁKA AKCYJNA

starachowicki

21,10%

52,20%

26,70%

13.3

WOJEWÓDZKI SZPITAL ZESPOLONY W KIELCACH

14.1

WOJEWÓDZKI SZPITAL SPECJALISTYCZNY W OLSZTYNIE

14.2

108 SZPITAL WOJSKOWY Z PRZYCHODNIĄ SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ W EŁKU

15.1

m. Kielce

49,60%

25,50%

24,90%

m. Olsztyn

38,90%

58,70%

2,40%

ełcki

36,80%

38,20%

25,00%

SZPITAL KLINICZNY PRZEMIENIENIA PAŃSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU

m. Poznań

42,00%

52,30%

5,70%

15.2

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W POZNANIU IM. PROF. LUDWIKA BIERKOWSKIEGO

m. Poznań

40,30%

52,80%

6,90%

15.3

SZPITAL SPECJALISTYCZNY W PILE IM. STANISŁAWA STASZICA

pilski

54,10%

41,20%

4,70%

16.1

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 2 POMORSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO

m. Szczecin

39,00%

53,50%

7,50%

16.2

SZPITAL WOJEWÓDZKI IM. M. KOPERNIKA W KOSZALINIE

m. Koszalin

61,20%

35,60%

3,20%

16.3

SAMODZIELNY PUBLICZNY ZAKŁAD OPIEKI ZDROWOTNEJ MINISTERSTWA SPRAW WEWNĘTRZNYCH W SZCZECINIE

m. Szczecin

31,50%

53,20%

15,30%

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

o liczbę hospitalizacji potrzebną do przyjęcia pacjentów znajdujących się na liście oczekujących na udzielenie świadczenia, którym w danym roku świadczenie nie zostałoby udzielone. Wartość tę uzyskano na podstawie informacji na temat stanu kolejki oczekujących do poszczególnych oddziałów oraz modelu Kaplana-Meiera stworzonego na bazie informacji o pacjentach przyjętych na oddział danego typu w latach 2013–2014. Ponieważ jest to model roczny, w analizach pominięto rozkład przyjęć na oddziały w ciągu roku. Przyjmując założenia dotyczące docelowych obłożeń, obliczono prognozowane zapotrzebowanie na łóżka na oddziale danego typu. Uwzględniając dane o aktualnej bazie łóżkowej oraz przyszłym zapotrzebowaniu na świadczenia, można wnioskować o zmianie wielkości bazy łóżkowej poszczególnych typów oddziałów. Powyżej opisany scenariusz jest scenariuszem bazowym. W niniejszym opracowaniu rozważono również sierpień-wrzesień 6-7/2016 

scenariusze alternatywne. W pierwszym z nich (wariant 1) w przypadku oddziałów, dla których mediana czasu hospitalizacji jest większa niż mediana czasu trwania hospitalizacji dla całej Polski w danej podgrupie pacjentów i świadczeń, liczba osobodni jest funkcją średniego ogólnopolskiego czasu trwania hospitalizacji, a nie średniego czasu trwania charakterystycznego dla świadczeniodawcy. Scenariusz ten można interpretować w kategorii pewnej racjonalizacji czasu trwania hospitalizacji. Drugi z alternatywnych scenariuszy (wariant 2) dotyczy oddziałów o profilu zabiegowym, w tym chirurgii naczyniowej. Weryfikowane jest zapotrzebowanie na łóżka, gdyby na oddziałach o profilu zabiegowym zredukowano udział zabiegów małych i diagnostycznych, a operatywa przyjęłaby ustalony poziom. Zapotrzebowanie na zabiegi małe i diagnostyczne odzwierciedlono w tym przypadku przez wzrost zapotrzebowania na świadczenia na oddziałach jednego dnia. menedżer zdrowia  59


raport – chirurgia naczyniowa

Dla oddziałów chirurgii naczyniowej przedstawiono wykres obrazujący tempo zmian bazy łóżkowej w okresie od 2016 r. do 2029 r., zmianę liczby łóżek na 100 tys. mieszkańców w tym samym okresie, prognozowaną liczbę łóżek w latach 2018 i 2029. W scenariuszu bazowym w Polsce średnia zmiana liczby łóżek będzie się wahać między 26,51 proc. w 2016 r. a 8,38 proc. w 2029 r. Na podstawie tego scenariusza liczba łóżek powinna spadać o 0,67 proc. rocznie, co przekłada się na 10,1 łóżka rocznie. W scenariuszu zakładającym skrócenie średniego czasu pobytu (wariant 1) liczba łóżek powinna spadać o 1,96 proc. rocznie, co przekłada się na 27,3 łóżka rocznie. W scenariuszu opierającym się na redukcji udziału zabiegów małych i diagnostycznych oraz zwiększeniu operatywy (wariant 2) względna różnica pomiędzy prognozowaną liczbą potrzebnych łóżek, średnia zmiana liczby łóżek będzie się wahać między 28,11 proc. w 2016 r. a 10,33 proc. w 2029 r. Na podstawie tego scenariusza można stwierdzić, że liczba łóżek powinna spadać o 0,84 proc. rocznie, co przekłada się na 12,4 łóżka rocznie. W 2018 r. zgodnie z wariantem 2 zapotrzebowanie na łóżka na 100 tys. mieszkańców będzie wynosić w Polsce 3,05. Do 2029 r. sytuacja ulegnie zmianie: zapotrzebowanie na łóżka w Polsce wzrośnie do 3,75 (23 proc.). Prognozowana liczba łóżek w 2018 r. w Polsce na oddziałach chirurgii naczyniowej wyniesie 1,17 tys. Prognoza dla 2029 r. wykazała 1,4 tys. łóżek w kraju.

0

[%]

–10

–20

–30

–40 2016 Bazowy

2018 Wariant 1

2024

2029 Wariant 2

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Wykres 24. Względna zmiana w zapotrzebowaniu na łóżka w stosunku do stanu początkowego (2014 r.) – Polska, analiza scenariuszowa 60  menedżer zdrowia 

7.8. Podsumowanie w mapie ogólnopolskiej Ministerstwo Zdrowia w mapie potrzeb zdrowotnych dla Polski przedstawiło dla chirurgii naczyniowej poniższe podsumowanie: W Polsce świadczenia do NFZ sprawozdawało 70 oddziałów chirurgii naczyniowej, z czego ponad 1/3 w 2 województwach (17 w województwie mazowieckim, 10 w śląskim). Równocześnie należy podkreślić, że zakres chirurgii naczyniowej był również sprawozdawany w ramach oddziałów chirurgii ogólnej oraz angiologii. Analiza funkcjonowania oddziałów wykazała, że należy zastanowić się nad zasadnością istnienia obecnej ich liczby. W 9 oddziałach sprawozdano mniej niż 60 zabiegów kompleksowych rocznie. Dodatkowo należy wskazać, że 33 mają charakter ponadpowiatowy (ponad 60 proc. pacjentów spoza powiatu), z tego 1 charakter ponadregionalny (ponad 30 proc. pacjentów spoza województwa). Rekomendacje W celu poprawy dostępu pacjentów do świadczeń z zakresu chirurgii naczyniowej oraz poprawy jakości udzielanych świadczeń należy poprzez rozwiązania systemowe zapewnić strategiczny i długofalowy rozwój chirurgii naczyniowej w Polsce. Głównym problemem chirurgii naczyniowej są ograniczone środki finansowe przeznaczane na realizację świadczeń leczenia zabiegowego chorób naczyń, co powoduje wydłużenie okresu oczekiwania chorych na specjalistyczne leczenie, niewykorzystanie zasobów istniejących ośrodków chirurgii naczyniowej wraz z potencjałem wysoko kwalifikowanej kadry medycznej oraz nowoczesnej aparatury medycznej będącej na wyposażeniu większości oddziałów chirurgii naczyniowej. Brak odpowiedniego poziomu finansowania oddziałów chirurgii naczyniowej w ramach zawartych umów z NFZ związany jest zarówno z niską wartością umów, jak i niedoszacowaniem wartości wielu procedur medycznych, co często powoduje problemy finansowe szpitali mających w swojej strukturze chirurgię naczyniową. Drugim kluczowym problemem ograniczającym rozwój tej dziedziny medycyny jest niedobór specjalistów z dziedziny chirurgii naczyniowej, który często był spowodowany ograniczeniem dostępności szkolenia specjalizacyjnego w ramach etatów rezydenckich. Rozwiązania systemowe powinny w szczególności uwzględniać: • poprawę organizacji systemu opieki nad pacjentami z chorobami naczyniowymi o charakterze ogólnopolskim, opartego na sieci poradni specjalistycznych chirurgii naczyniowej i oddziałów referencyjnych chirurgii naczyniowej, • z mniejszenie różnic regionalnych w dostępie pacjentów do specjalistycznego leczenia w zakresie chirurgii naczyniowej, sierpień-wrzesień 6-7/2016


lubuskie

lubelskie

łódzkie

świętokrzyskie

mazowieckie

dolnośląskie zachodniopomorskie śląskie

0

małopolskie

2

podkarpackie

lubelskie

łódzkie

lubuskie

świętokrzyskie

mazowieckie

dolnośląskie zachodniopomorskie śląskie

małopolskie

podkarpackie

0

wielkopolskie kujawsko-pomorskie pomorskie

2

4

wielkopolskie kujawsko-pomorskie pomorskie

4

6

opolskie warmińsko-mazurskie podlaskie

Liczba łóżek na 100 tys. ludności

6

opolskie warmińsko-mazurskie podlaskie

Liczba łóżek na 100 tys. ludności

raport – chirurgia naczyniowa

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Wykres 25. Łóżka na 100 tys. ludności (2018 r.)

Wykres 26. Łóżka na 100 tys. ludności (2029 r.)

0,06

0,07

0,02

0,05 0,02

0,04

0,06

0,06

0,13 0,01 0,05

0,05–0,06 0,06–0,09

0,09

0,05

< 0,09+

0,12

0,01 Liczba łóżek w tys.

Liczba łóżek w tys.

0,08 0,17

0,25

0,08

0,11

0,01

0,02

0,05

0,21

0,05

< 0,05

0,02

0,06

< 0,06

0,01

0,06

0,02

0,06–0,07 0,07–0,11

0,11

0,07

< 0,11+

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z map potrzeb zdrowotnych

Źródło: Opracowanie własne na podstawie danych z dokumentu „Mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie lecznictwa szpitalnego dla województwa dolnośląskiego”.

opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia.

Rysunek 1. Prognozowana liczba łóżek w Polsce w  tys. w 2018 r. (wariant 2)

Rysunek 2. Prognozowana liczba łóżek w Polsce w  tys. w 2029 r. (wariant 2)

• wdrożenie nowoczesnych schematów leczenia i rehabilitacji chorych na choroby naczyniowe, opartych na metodach, których skuteczność została udowodniona naukowo oraz na wzorcach zgodnych ze standardami i rekomendacjami światowymi, • wprowadzenie stałego monitoringu jakości udzielanych świadczeń i skuteczności stosowanych procedur zabiegowych, a także leczenia farmakologicznego, • podniesienie poziomu wiedzy i umiejętności praktycznych związanych z prawidłowym kwalifikowaniem do leczenia oraz samym postępowaniem w leczeniu chorób naczyniowych wśród lekarzy, w szczególności lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, kardiologów, diabetologów, neurologów, angiologów, geriatrów oraz pozostałego personelu medycznego zajmującego się prewencją, leczeniem i rehabilitacją pacjentów z chorobami naczyniowymi, sierpień-wrzesień 6-7/2016 

• poprawę funkcjonowania społecznego, zawodowego i rodzinnego chorujących na choroby naczyniowe. Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego na podstawie analiz statystycznych zaprezentowanych w niniejszym raporcie przedstawia rekomendacje rozwiązań systemowych, dotyczących optymalnego modelu organizacji i efektywnego finansowania chirurgii naczyniowej w Polsce. 1. Utworzenie Centralnego Rejestru Operacji Naczyniowych w Polsce W celu prowadzenia stałej oceny realizacji i jakości wykonywanych wybranych procedur zabiegowych z zakresu chirurgii naczyniowej należy utworzyć Centralny Rejestr Operacji Naczyniowych wzorem innych rejestrów medycznych finansowanych ze środków publicznych (Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów menedżer zdrowia  61


raport – chirurgia naczyniowa

Wieńcowych, Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych, Krajowego Rejestru Zabiegów Endoprotezoplastyki). Rejestr opracowany przez środowisko chirurgów naczyniowych powinien uwzględniać m.in. dane sprawozdawcze pozyskane z Narodowego Funduszu Zdrowia. Celem rejestru byłoby bieżące monitorowanie liczby wykonywanych przez poszczególnych lekarzy procedur specjalistycznych we wszystkich ośrodkach chirurgii naczyniowej. Rejestr mógłby zawierać także inne parametry związane z jakością sprawozdawanych procedur, szczególnie dotyczącą występowania powikłań, np. śmiertelności okołooperacyjnej, powikłań krwotocznych, reoperacji, zakażeń wewnątrzszpitalnych oraz readmisji. Ponadto mogłyby być odnotowane wybrane wyroby medyczne używane podczas zabiegów. Dane z rejestru mogłyby służyć monitorowaniu zmian w sposobie leczenia na przestrzeni lat oraz ich skutków, wraz z określeniem roli różnych czynników mających potencjalny wpływ na rokowanie chorych, takich jak wiek lub choroby współistniejące (niedokrwistość, cukrzyca, niewydolność nerek, zaburzenia neurologiczne, niewydolność krążenia). Ośrodki, w których wyniki leczenia są najlepsze, powinny być premiowane np. zwiększeniem wartości umów z płatnikiem publicznym. 2. Uwzględnienie chirurgii naczyniowej wśród priorytetów regionalnej polityki zdrowotnej W związku z zapisami art. 95 c ustawy z 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw, wojewoda w porozumieniu z Wojewódzką Radą ds. Potrzeb Zdrowotnych ustala priorytety dla regionalnej polityki zdrowotnej, mając na uwadze stan zdrowia obywateli oraz uzyskanie efektów zdrowotnych o najwyższej wartości. Obowiązkiem dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ będzie uwzględnianie w zakresie finansowania świadczeń opieki zdrowotnej priorytetów regionalnej polityki zdrowotnej. W celu zapewnienia zwiększenia poziomu finansowania świadczeń z zakresu chirurgii naczyniowej należy we współpracy z konsultantami wojewódzkimi w dziedzinie chirurgii naczyniowej podjąć działania w zakresie uwzględnienia chirurgii naczyniowej wśród priorytetów regionalnej polityki zdrowotnej dla każdego województwa. 3. Zapewnienie optymalnej liczby ośrodków chirurgii naczyniowej w poszczególnych województwach W związku z zapisami ustawy z 22 lipca 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych 62  menedżer zdrowia 

innych ustaw dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ będzie zobowiązany przygotować plan zakupu świadczeń opieki zdrowotnej w postępowaniu konkursowym w 2017 r., uwzględniając mapę regionalną oraz stan dostępności świadczeń opieki zdrowotnej na obszarze województwa. W planie zakupu świadczeń określone będą także obszary terytorialne, dla których przeprowadza się postępowania w sprawie zawarcia umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, oraz maksymalna liczba umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, które zostaną zawarte na danym obszarze. W związku z powyższym środowisko chirurgów naczyniowych powinno podjąć prace, które pozwolą wypracować stanowisko w sprawie określenia maksymalnej liczby umów w zakresie chirurgii naczyniowej w danym województwie, stanowiące opinię dla dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ. 4. Zmiana warunków szczegółowych dotyczących oddziałów chirurgii naczyniowej udzielających świadczeń gwarantowanych z zakresu lecznictwa szpitalnego (referencyjność) W celu zapewnienia odpowiedniej jakości udzielanych świadczeń oraz jednocześnie zwiększenia ich dostępności, na podstawie szczegółowych danych z realizacji świadczeń przez oddziały chirurgii naczyniowej opublikowanych w niniejszym raporcie, w szczególności części dotyczącej map potrzeb zdrowotnych, należy rozważyć wprowadzenie zmian w warunkach szczegółowych, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej w zakresie chirurgii naczyniowej (rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 paź­dziernika 2014 r.). W szczególności nowe warunki powinny dotyczyć liczby i kwalifikacji oraz doświadczenia lekarzy pracujących na oddziałach chirurgii naczyniowej, organizacji udzielania świadczeń, wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną oraz zapewnienia realizacji badań diagnostycznych. Należy rozważyć wprowadzenie, wzorem innych dziedzin medycyny, dla ośrodków referencyjnych wyższej jednostkowej wyceny świadczeń uzyskanej poprzez zastosowanie tak zwanego współczynnika korygującego. 5. Zmiana wyceny procedur zabiegowych realizowanych na oddziałach chirurgii naczyniowej W związku z planami Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji na 2016 r. dotyczącymi opracowania projektów nowych kompleksowych świadczeń w dziedzinach zabiegowych należy przygotować kompleksowe świadczenie o nazwie „opieka kompleksowa nad pacjentem z chorobami naczyń wymagającymi leczenia zabiegowego”. sierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

Projekt tego świadczenia wzorem przedstawianych przez AOTMiT 29 kwietnia 2016 r. projektów świadczeń „endoprotezoplastyka stawu biodrowego – opieka kompleksowa” oraz „opieka kompleksowa nad pacjentem po zawale serca” powinien zawierać: procedury związane z opieką przedoperacyjną, w szczególności kwalifikacją pacjenta do zabiegu i wdrożeniem procedur mających na celu zmniejszenie ryzyka operacyjnego, procedury związane z hospitalizacją oraz zabiegiem pooperacyjnym, opiekę specjalistyczną związaną z monitorowaniem efektów leczenia i rehabilitacją. Należy także dokonać oceny metodologii i projektu nowych wycen procedur zabiegowych przedstawionych przez AOTMiT z zakresu chirurgii naczyniowej, uwzględniając rzetelną wycenę świadczeń opartą na kryteriach jakości i standardu udzielanych świadczeń. Wszystkie planowane przez AOTMiT zmiany dotyczące zarówno nowych świadczeń, jak i obecnych taryf powinny być wypracowane wspólnie ze środowiskiem chirurgów naczyniowych, w szczególności z konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii naczyniowej oraz z Polskim Towarzystwem Chirurgii Naczyniowej. 6. Utworzenie katalogu świadczeń nielimitowanych z zakresu chirurgii naczyniowej Wzorem innych specjalności medycznych należy utworzyć katalog świadczeń oparty na kryteriach medycznych (tryb udzielania świadczeń, wpływ na bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta), których realizacja nie byłaby objęta limitami obowiązującymi w ramach umów z NFZ. Konsultanci wojewódzcy z dziedziny chirurgii naczyniowej corocznie dokonywaliby weryfikacji tych świadczeń pod względem merytorycznym. 7. Bezpieczeństwo i poprawa jakości udzielanych świadczeń dotyczących procedur z zakresu chirurgii naczyniowej W związku z realizacją procedur zabiegowych z zakresu chirurgii naczyniowej przez specjalistów z innych dziedzin medycyny (chirurgia ogólna, chirurgia dziecięca, kardiochirurgia, kardiologia, angiologia, neurologia, urologia, onkologia kliniczna) należy, na podstawie danych statystycznych NFZ oraz danych zawartych w mapach potrzeb zdrowotnych, ocenić parametry dotyczące zarówno potencjalnych powikłań związanych z ich realizacją, jak również ich efektywność kosztową. Pełna analiza powinna określić zasadność realizacji procedur z zakresu chirurgii naczyniowej przez specjalistów z innych dziedzin medycyny. 8. Wyodrębnienie jako oddzielnego świadczenia poradni chirurgii naczyniowej z obecnej poradni chorób naczyń Obecnie w ramach poradni chorób naczyń finansowanej w zakresie umów z NFZ świadczenia mogą być sierpień-wrzesień 6-7/2016 

realizowane zarówno przez lekarzy specjalistów z dziedziny angiologii, jak i chirurgii naczyniowej. W celu zapewnienia kompleksowej opieki medycznej należy utworzyć przyszpitalne poradnie chirurgii naczyniowej, w których byłyby realizowane świadczenia w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej tylko przez lekarzy chirurgów naczyniowych. W ramach poradni chirurgii naczyniowej powinny być realizowane świadczenia obejmujące m.in.: diagnostyczne badania laboratoryjne i obrazowe, świadczenia związane z leczeniem objawowym, leczenie zaostrzeń niewymagających hospitalizacji, a także diagnostyka związana z prowadzonym leczeniem i monitorowaniem jego skuteczności. W ramach poradni odbywałaby się wstępna diagnostyka i kwalifikacja do leczenia operacyjnego oraz ocena stanu pacjenta uwzględniająca pilność zabiegu, a także monitorowanie stanu pacjenta po wykonanym zabiegu chirurgicznym. Utworzenie poradni chirurgii naczyniowej realizujących procedury chirurgiczne zmniejszyłoby koszty hospitalizacji diagnostycznych realizowanych obecnie na oddziałach szpitalnych oraz wprowadziłoby elementy koordynowanej opieki zdrowotnej. 9. Opracowanie standardów mających zastosowanie w chirurgii naczyniowej Podstawą poprawy efektywności i jakości udzielanych świadczeń na oddziałach chirurgii naczyniowej oraz w poradniach chirurgii naczyniowej jest opracowanie i wdrożenie jednolitych standardów postępowania w zakresie procedur chirurgii naczyniowej. Standardy obejmujące wszystkie aspekty postępowania z pacjentem, oparte na aktualnych wytycznych leczenia, powinny zostać opracowane przez odpowiednie towarzystwa naukowe (m.in. Polskie Towarzystwo Chirurgii Naczyniowej) i zatwierdzone przez ministra menedżer zdrowia  63


raport – chirurgia naczyniowa

Programy powinny być dostosowane do indywidualnych potrzeb pacjentów i realizowane w trybie uzależnionym od uwarunkowań – domowym, dziennym lub stacjonarnym. Zgodnie z planami Ministerstwa Zdrowia dotyczącymi koordynowanej opieki zdrowotnej należy wprowadzić rozwiązania, podobnie jak w kardiologii, obejmujące kompleksowe leczenie zabiegowe wraz z rehabilitacją. Zastosowanie tego rozwiązania poprawi efekty leczenia operacyjnego.

zdrowia w formie rozporządzenia jako obowiązujące, a nie jedynie zalecane do realizacji. Stosowanie standardów powinno gwarantować nie tylko wysoką jakość i efektywność prowadzonego leczenia, ale także zapewniać równy dostęp do świadczeń. Aby zwiększyć efektywność stosowania standardów, należy rozważyć opracowanie procedur zawierających optymalne paradygmaty postępowania z pacjentem w konkretnych sytuacjach klinicznych. Procedury regulowałyby sposób postępowania w najczęściej występujących sytuacjach klinicznych, a także opiekę nad pacjentem na styku poradnia – oddział szpitalny. Zastosowanie procedur, również we współpracy z innymi specjalnościami, powinno zmierzać do tworzenia indywidualnych planów leczenia pacjenta. Procedury normowałyby nie tylko postępowanie medyczne, lecz także organizację leczenia wraz z wymianą informacji dotyczącą planu leczenia pacjenta pomiędzy poszczególnymi jednostkami. 10. Zapewnienie pacjentom z chorobami naczyniowymi dostępu do kompleksowej rehabilitacji Warunkiem utrzymania sprawności i aktywności przez chorych poddanych zabiegom naczyniowym jest zapewnienie stałego dostępu do stworzonych dla pacjentów z chorobami naczyniowymi programów rehabilitacji medycznej. W ramach szerokiej współpracy z konsultantami krajowymi w dziedzinach rehabilitacji i chirurgii naczyniowej należy opracować przeznaczone dla tej grupy chorych i zindywidualizowane programy rehabilitacji, zwłaszcza dla pacjentów po zabiegach chirurgicznych. 64  menedżer zdrowia 

11. Opracowanie i wdrożenie programu prewencji rentowej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Zmniejszenie kosztów ponoszonych przez ZUS, związanych w szczególności z absencją chorobową i ze świadczeniami z tytułu czasowej niezdolności do pracy pacjentów w wieku produkcyjnym z chorobami naczyń, wymaga opracowania dla tej grupy kompleksowego programu prewencji. Program ten wzorem istniejących już programów dla pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi powinien zostać opracowany w porozumieniu z konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii naczyniowej i konsultantem krajowym w dziedzinie rehabilitacji leczniczej oraz we współpracy ze środowiskiem innych specjalności, a być finansowany ze środków Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. 12. Uznanie chirurgii naczyniowej przez ministra zdrowia za priorytetową dziedzinę medycyny Obecnie rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 grudnia 2012 r. w sprawie określenia priorytetowych dziedzin medycyny uwzględnia 16 specjalności priorytetowych (m.in. anestezjologia i intensywna terapia, chirurgia onkologiczna, ginekologia onkologiczna). W celu zwiększenia liczby lekarzy specjalistów z dziedziny chirurgii naczyniowej oraz poprawy warunków finansowych lekarzy będących w trakcie tej specjalizacji należy podjąć działania mające na celu umieszczenie tej dziedziny w wykazie specjalności priorytetowych ministra zdrowia. Całość raportu dostępna w bibliotece Uczelni Łazarskiego. Raport przygotował Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Redakcja naukowa: dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka Autorzy: lek. med. Jerzy Gryglewicz dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka Przemysław Sielicki Anna Drapała dr n. med. Jakub Gierczyński, MBA Ewa Karczewicz Katarzyna Paczek sierpień-wrzesień 6-7/2016


Dużo wcale nie oznacza bezpiecznie Rozmowa z prof. Piotrem Andziakiem, konsultantem krajowym w dziedzinie chirurgii naczyniowej Gdyby zacząć od epidemiologii: w wielu dziedzinach medycyny spodziewamy się znacznego wzrostu liczby chorób. Czy dotyczy to również chirurgii naczyniowej? Dotyczy, i to w szczególnym stopniu. Składają się na to dwie przyczyny. Pierwsza związana jest z tym, że częstość występowania chorób tętnic i żył obwodowych wzrasta wraz z wiekiem. Schorzenia te najczęściej dotykają ludzi w podeszłym wieku, a nasze społeczeństwo jest przecież coraz starsze. Druga wiąże się z postępem medycyny. Coraz większe możliwości i coraz skuteczniejsze leczenie innych chorób, głównie serca, oznaczają znaczne wydłużenie życia osób cierpiących na choroby układu krążenia. To z kolei przekłada się na rosnącą liczbę osób z tętniakami aorty czy miażdżycą tętnic obwodowych. Podobną sytuację obserwujemy sierpień-wrzesień 6-7/2016 

w wypadku cukrzycy. Czynniki środowiskowe oraz coraz skuteczniejsze leczenie powodują, że zwiększa się liczba chorych zagrożonych powstaniem niedokrwiennej stopy cukrzycowej. Należy przy tym podkreślić, że współistnienie miażdżycy tętnic obwodowych i cukrzycy zwiększa ryzyko amputacji kończyny. To z kolei przekłada się na rosnące zapotrzebowanie na operacje klasyczne i wewnątrznaczyniowe wykonywane przez chirurgów naczyniowych. To rzeczywiście paradoks: postęp medycyny w jednej dziedzinie generuje rosnące zagrożenie w innych. Nie nazywałbym tego paradoksem, lecz naturalną prawidłowością. Zresztą w dużym stopniu przewidzianą przez nas, taką, na którą od lat staramy się jak najlepiej przygotować. Z nie najgorszym skutkiem. menedżer zdrowia  65

Fot. Włodzimierz Wasyluk/EastNews

raport – chirurgia naczyniowa


raport – chirurgia naczyniowa

 Mam nadzieję, że rzeczywiste zapotrzebowanie na ośrodki chirurgii naczyniowej będzie można określić na podstawie map potrzeb zdrowotnych. Do tego czasu z pewnością nie powinny zapadać decyzje o tworzeniu nowych

Znane są już pierwsze wersje map potrzeb zdrowotnych dotyczących chirurgii naczyniowej. Czy one także we właściwym stopniu przygotowują nas do wzrostu zachorowań na wspomniane przez pana choroby? W mojej opinii idea stworzenia map to krok we właściwą stronę. To, co czytamy we wstępnych wersjach map, wskazuje, jak bardzo są one potrzebne. Czekamy na wersję ostateczną, współpracujemy przy jej powstawaniu i do tego czasu wolałbym się wstrzymać z komentarzami. Jedno chciałbym podkreślić – stworzenie map potrzeb zdrowotnych pozwoli na określenie stanu posiadania chirurgii naczyniowej oraz potrzeb w zakresie lecznictwa ambulatoryjnego i szpitalnego we wszystkich województwach. Aktualny stan chirurgii naczyniowej w Polsce bardzo dobrze oddaje raport „Chirurgia naczyniowa w Polsce – zielona księga”, przygotowany przez Instytut Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego. Z map wynika, choć nie wprost, że oddziałów chirurgii naczyniowej jest za dużo. Należy pamiętać, że zdecydowanie zbyt dużą liczbę ośrodków chirurgii naczyniowej w stosunku do potrzeb ma jedynie kilka województw, m.in. mazowieckie i śląskie. W pozostałych rozmieszczenie ośrodków chirurgii naczyniowej jest nierównomierne. Mam nadzieję, że rzeczywiste zapotrzebowanie na ośrodki chirurgii naczyniowej we wszystkich województwach będzie można określić na podstawie map potrzeb zdrowotnych. Do tego czasu z pewnością nie powinny zapadać decyzje o tworzeniu nowych. Zbyt wielu świadczeniodawców działających w naszej dziedzinie powoduje rozdrobnienie i zmniejszenie funduszy dla ośrodków funkcjonujących od lat. Dzieje się to ze szkodą i dla chorych, i dla funkcjonowania chirurgii naczyniowej. Problemem jest to, że mamy zbyt wiele małych ośrodków, nieprzygotowanych do oferowania pełnego zakresu niezbędnych świadczeń o najwyższym standardzie. 66  menedżer zdrowia 

Kontrakty są dzielone między te duże o najwyższym stopniu referencyjności i te mniejsze. Stanowi to problem dla dużych ośrodków znajdujących się w dużych, wieloprofilowych szpitalach, które muszą posiadać drogi sprzęt i kadry, a następnie okazuje się, że ten sprzęt i kadry nie pracują pełną mocą, choć powinny. Jeśli ten problem dostrzegają autorzy map – zgadzam się z nimi, przy czym od razu przestrzegam przed zbytnią generalizacją zauważonej prawidłowości. To dyplomatyczne słowa: „przestrzegam przed generalizacją”. Generalizować problemu nie należy, bo są w Polsce regiony i województwa, gdzie zasoby ludzkie i sprzętowe rozmieszczone są dość racjonalnie. Ale są też takie, gdzie małych ośrodków jest zbyt dużo. Racjonalna polityka w tym zakresie pozwoliłaby lepiej wykorzystać zasoby finansowe, sprzęt i specjalistów z korzyścią dla chorych. Chcę przy tym wyraźnie podkreślić, że takie działania nie spowodowałyby zmniejszenia dostępności świadczeń w zakresie chirurgii naczyniowej. Może jednak warto utrzymać te kadry i sprzęt ze względu na przewidywany wzrost zapotrzebowania na świadczenia z zakresu chirurgii naczyniowej? I bez tego jesteśmy gotowi na ten wzrost. W niektórych regionach w pewnych zakresach chirurgii naczyniowej nasze możliwości przekraczają zapotrzebowanie. Świadczy o tym wielkość tzw. nadwykonań realizowanych przez ośrodki chirurgii naczyniowej. Z satysfakcją obserwuję, że świadomość tego, że należy premiować ośrodki drugiego stopnia referencyjności, dociera coraz mocniej do osób decydujących o wielkości przyznawanych kontraktów. I wiążę z tym spore nadzieje. Jednym z najważniejszych postulatów środowiska jest stworzenie krajowego rejestru operacji naczyniowych. Czyżby zatem nie było w Polsce odpowiednich danych? Skoro tak, to jakość map też musi budzić wątpliwości. Tak jak mówiliśmy wcześniej, pierwsze wersje map uznajemy za krok we właściwą stronę, ale nie w pełni jeszcze satysfakcjonujący. Mapy opierają się w dużej mierze na danych Narodowego Funduszu Zdrowia, które jednak nie są dość precyzyjne. Fundusz nie dysponuje danymi jakościowymi, a jedynie ilościowymi. Wprowadzenie krajowego rejestru operacji naczyniowych pozwoli na ocenę rzeczywistej liczby wykonywanych w Polsce operacji naczyniowych, a równocześnie da możliwość jakościowej oceny każdego z ośrodków przeprowadzających te operacje. Będzie zawierał dane o wszystkich interwencjach, którym poddany był chory, a nie tylko tych najważniejszych, które ostatecznie są raportowane do płatnika, o liczbie powikłań przysierpień-wrzesień 6-7/2016


raport – chirurgia naczyniowa

pisanych do każdego ośrodka, ale i do każdego lekarza dokonującego operacji. Tej wiedzy nam brakuje, tego w raportach NFZ nie ma. I temu ma posłużyć rejestr. Co zatem stoi na przeszkodzie, by taki rejestr powstał. Brak pieniędzy? Tym razem pieniądze nie są najważniejszym problemem. Co do rejestru były wątpliwości prawne, czy jest konstytucyjny. Wątpliwości te zostały już rozwiane. Sądzę, że niebawem będziemy mogli wrócić do przerwanych prac nad rejestrem. Pod względem informatycznym i metodologicznym krajowy rejestr operacji naczyniowych jest przygotowany do tego, aby gromadzić i analizować dane dotyczące ok. 50 tys. operacji tętnic obwodowych rocznie oraz prawie 50 tys. operacji żył. Okres obserwacji chorych będzie obejmował rok po operacji. Ale mapy, których publikacja przewidziana jest na styczeń 2017 r., powstaną bez tych danych. Żałujemy tego, ale rejestr stanie się bezcennym narzędziem w procesie poprawy jakości świadczeń w zakresie chirurgii naczyniowej. Jak ocenia pan współpracę specjalistów z pańskiej dziedziny z POZ? Warto zaznaczyć, że współpraca z lekarzami POZ ma dla chirurgii naczyniowej ogromne znaczenie. Dlatego tak ważne jest uświadomienie sobie istniejących trudności. Istnieją dwa główne problemy związane z tą współpracą. Pierwszy to zbyt późne kierowanie chorych z przewlekłym miażdżycowym niedokrwieniem kończyn dolnych do chirurga naczyniowego. Skierowanie chorego z krótkim dystansem chromania przestankowego lub w początkowej fazie krytycznego niedokrwienia kończyny, gdy pojawia się ból nocny, zapewnia lepsze wyniki operacji i zmniejsza liczbę amputacji. Dopuszczenie do powstania zaawansowanej postaci krytycznego niedokrwienia kończyn z martwicą tkanek jest obarczone znacznie gorszym rokowaniem co do uratowania kończyny. Sytuacja ta mogłaby się poprawić, gdyby droga od lekarza POZ do specjalisty była krótsza i gdyby chorzy wcześniej trafiali na badania i z tymi badaniami przychodzili do nas. Mam nadzieję, że reforma POZ, zapowiadana przez Ministerstwo Zdrowia, odblokuje i uruchomi odpowiednie mechanizmy oraz potencjał POZ w szybkim diagnozowaniu chorób tętnic i żył obwodowych. Drugim problemem jest często niepotrzebne kierowanie chorych do chirurga naczyniowego w sytuacji, gdy skuteczne leczenie można zapewnić na poziomie lekarza POZ. Dotyczy to szczególnie dwóch grup chorych. Pierwsza to chorzy z długim, powyżej 200 metrów, dystansem chromania przestankowego. Ta grupa wymaga sierpień-wrzesień 6-7/2016 

obserwacji i długotrwałego leczenia zachowawczego, na które składają się modyfikacja czynników ryzyka miażdżycy, kontrolowany trening marszowy oraz leczenie farmakologiczne. Wszystkie elementy tego leczenia mogą być z powodzeniem prowadzone na poziomie lekarza POZ. Tu naprawdę nie trzeba dużych nakładów, potrzebna jest jednak wola i dobra organizacja. Drugą, bardzo liczną grupę stanowią chorzy z żylakami kończyn dolnych. Chorzy, którzy nie chcą lub z jakiegoś powodu nie mogą być operowani, wymagają stosowania terapii uciskowej wyrobami o stopniowanym ucisku. Zalecenie dotyczące tego rodzaju leczenia może wydać lekarz POZ bez konsultacji specjalisty. Natomiast do chirurga naczyniowego powinni być kierowani chorzy z zaawansowaną postacią przewlekłej choroby żylnej, przede wszystkim z żylnymi owrzodzeniami goleni. Uważam, że jeśli udałoby się rozwiązać te dwa problemy, poprawiłaby się dostępność specjalistów w dziedzinie chirurgii naczyniowej, a oczekiwanie na wizytę w poradni chirurgii naczyniowej byłoby krótsze. Nierozwiązanym problemem pozostaje rehabilitacja chorych po amputacjach kończyn dolnych wykonywanych z powodu niedokrwienia. Odsetek chorych po amputacjach, którzy wracają do aktywności życiowej i zawodowej, jest w Polsce bardzo niski, nie przekracza 10–15 proc. W wielu krajach europejskich jest on znacznie wyższy. Nie wszyscy wiedzą także, że 5-letnia przeżywalność chorych po dużych amputacjach kończyn dolnych jest porównywalna z przeżywalnością chorych na raka jelita grubego. To koniecznie musi się zmienić. Aż 40 proc. osób przystępujących do egzaminu specjalizacyjnego w pańskiej dziedzinie nie zdało go. To niepokojące. Czy grozi nam głęboki deficyt chirurgów naczyniowych? Egzamin w wiosennej sesji egzaminacyjnej wcale nie był trudniejszy niż w poprzednich latach, dlatego jest to zastanawiające. Rzeczywiście, dzieje się coś niedobrego w naszym systemie szkolenia. Przyczyna jest złożona. Po pierwsze, należy dokładnie określić kryteria, jakie muszą spełniać ośrodki ubiegające się o miejsca szkoleniowe w dziedzinie chirurgii naczyniowej. Obecnie kryteria te zostały bardzo złagodzone. Jest rzeczą naturalną i zrozumiałą, że najlepsze warunki do prowadzenia szkolenia specjalizacyjnego mają ośrodki akademickie i ośrodki drugiego stopnia referencyjności w chirurgii naczyniowej. Dlatego uważam, że znaczną część szkolenia kandydaci powinni odbywać właśnie w tych placówkach. Obecnie jest inaczej – przeważającą część szkolenia kandydaci odbywają w macierzystych ośrodkach. Biorąc pod uwagę wyniki ostatniej sesji egzaminacyjnej – nie służy to podnoszeniu jakości szkolenia. Rozmawiali: Jakub Gołąb, Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia  67


rak

Fot. istockphoto.com

Przełomowe pięć lat w leczeniu czerniaka w Polsce

Czerniak, czyli wyścig z czasem W Polsce czerniaki występują stosunkowo rzadko – rocznie w naszym kraju odnotowuje się około 3500 nowych przypadków, jednak są one nowotworami o największej dynamice wzrostu liczby zachorowań. W ostatnich latach liczba zachorowań na czerniaki w Polsce zwiększyła się niemal trzykrotnie. Wczesne usunięcie czerniaka daje szanse wyleczenia ponad 90 proc. chorych. Dlatego najistotniejsze jest wczesne wykrycie i rozpoznanie. W Polsce jednak ponad 1000 osób umiera z powodu tego nowotworu, czyli można powiedzieć, że w ok. 1/3 przypadków nie jesteśmy w stanie wyleczyć chorego. Dlaczego? Jesteśmy źle zorganizowani

Czynniki ryzyka i obligatoryjne badania

Wynika to z większego zaawansowania nowotworu (czyli późniejszego udania się do lekarza) w stosunku do innych krajów, np. Europy Zachodniej. A przecież wyleczalność powinna wynosić 90 proc., tak jak w Niemczech lub Skandynawii, gdzie czerniaki wykrywa się wcześnie i leczy głównie chirurgicznie. W Niemczech średnia grubość leczonego czerniaka to poniżej 0,8 mm, w Polsce ok. 2 mm. Dlatego czerniaki Polaków rokują znacznie gorzej. I tak jest lepiej niż kiedyś – 20 lat temu, kiedy Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków Centrum Onkologii – Instytutu w Warszawie, którą kieruję, zaczynała działalność, średnia grubość czerniaka wynosiła ponad 4 mm. Na szczęście poprawiają się także przeżycia, co wynika przede wszystkim z faktu, że zachowujemy się rozważniej, jeśli chodzi o ekspozycję na promieniowanie UV i o zgłaszalność do lekarza.

Najistotniejszymi czynnikami zwiększonego ryzyka są: intensywne działanie promieniowania ultrafioletowego naturalnego, czyli promieni słonecznych, oraz sztucznego, czyli solarium, stałe drażnienie mechaniczne lub chemiczne, niska zawartość barwnika w skórze oraz predyspozycje genetyczne. Szczególnie groźne są oparzenia słoneczne, do których doszło w młodym wieku. Z tego powodu Akademia Czerniaka – sekcja naukowa Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej złożyła w Ministerstwie Zdrowia propozycję prawnego ograniczenia dostępności solariów dla osób poniżej 18. roku życia. Nadal podstawowym leczeniem onkologicznym w przypadku czerniaka jest leczenie chirurgiczne. W onkologii rzadko się zdarza, że nowotwór można tak łatwo zdiagnozować (gdyż większość niepokojących zmian na skórze trudno przeoczyć), a wycięcie tkanek

68  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


rak

z odpowiednim marginesem i ewentualnie tzw. węzłem wartowniczym leczy nowotwór. Tym, co przez lata budziło frustrację lekarzy, były wyniki leczenia chorych na czerniaki z przerzutami poza możliwościami leczenia chirurgicznego, gdyż w takiej sytuacji klinicznej połowa chorych umierała w ciągu 6 miesięcy.

W Niemczech średnia grubość leczonego czerniaka wynosi poniżej 0,8 mm, w Polsce ok. 2 mm

Przełom w leczeniu przerzutowych czerniaków Przełomowe w leczeniu przerzutowych czerniaków jest ostatnie 5 lat, co wiąże się z rozwojem leczenia ukierunkowanego molekularnie (działającego na białko związane z wadliwym genem BRAF) i immunoterapii (działającej na układ immunologiczny). Nowe terapie wprowadzone do codziennej praktyki klinicznej sprawiły, że dzisiejszy sposób postępowania w przypadku stwierdzenia nieresekcyjnego, przerzutowego czerniaka skóry ma niewiele wspólnego z praktyką kliniczną sprzed 5 lat. W ostatnich latach zarejestrowano w Europie wemurafenib, ipilimumab, dabrafenib, trametynib, kobimetynib, pembrolizumab, niwolumab i T-VEC. W przypadku stwierdzenia zaawansowanego czerniaka niezbędne jest wykonanie badań obrazowych (przede wszystkim tomografii komputerowej) oceniających zakres zmian przerzutowych oraz oznaczenie mutacji genu BRAF. Wynika to z faktu, że dominującym zaburzeniem molekularnym w czerniaku skóry jest mutacja genu kinazy BRAF, którego mutacje somatyczne BRAF (głównie V600) obserwuje się w 50–70 proc. czerniaków skóry powstających w miejscach nienarażonych na długotrwałe działanie promieni słonecznych. Wyniki badań II–III fazy wykazały medianę przeżyć u chorych na uogólnione czerniaki leczonych wemurafenibem lub dabrafenibem na poziomie 13–18 miesięcy (podobne uzyskano w grupie ok. 180 chorych leczonych wemurafenibem w ramach rutynowej praktyki klinicznej), co znacznie przewyższa obserwowane wcześniej przeżycia w tej grupie. Najnowsze wyniki badań nad leczeniem skojarzonym (COMBI-d i COMBI-v) wykazały, że u chorych na przerzutowe czerniaki z obecnością mutacji BRAF zastosowanie kombinacji inhibitora BRAF i MEK (dabrafenib z trametynibem) przynosi lepsze efekty niż monoterapia inhibitorem BRAF bez zwiększenia toksyczności. Mediana przeżyć całkowitych przy kombinacji tych leków wydłużyła się do ok. 25 miesięcy (czyli ok. 2 lat), a jeszcze 3 lata temu wynosiła 6 miesięcy. Coraz lepsze wyniki Odsetek 2-letnich przeżyć przy zastosowaniu łącznie dabrafenibu i trametynibu wyniósł 51 proc., a przy stosowaniu tylko pojedynczego leku jest o ok. 10 proc. mniejszy. Mediana czasu do progresji choroby w grupie chorych leczonych dabrafenibem oraz trametynibem wynosiła 11 miesięcy i była znamiennie wyższa niż w przypadku dabrafenibu stosowanego samodzielnie – 8,8 miesiąca. Obiektywne odpowiedzi (odpowiedź częściowa i całkowita) wynosiły odpowiednio 70 proc. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

i 50 proc. Podobne wyniki uzyskano w badaniu coBRIM, gdzie zastosowano wemurafenib lub wemurafenib z kobimetynibem: przeżycie wolne od progresji choroby (progression-free survival – PFS) wynosiło odpowiednio 7,20 vs 12,2 miesiąca (HR 95% CI: 0,58), całkowite odpowiedzi (complete response – CR) uzyskano odpowiednio u 10,5 proc. oraz 15,8 proc. pacjentów. Konieczne jest więc oznaczenie statusu mutacji BRAF w każdym przypadku przerzutowego czerniaka (stopnie IIIC–IV) i zapewnienie polskim chorym dostępności kombinacji inhibitora BRAF i MEK w sytuacji stwierdzenia przerzutowego czerniaka z obecnością mutacji BRAF. Nowe terapie Od 1 lipca 2016 r. rozszerzono program leczenia zaawansowanego czerniaka o immunoterapię przeciwciałami anty-PD-1 (niwolumabem lub pembrolizumabem) w pierwszej lub drugiej linii. Oznacza to dostęp do pełnej gamy immunoterapii. Także pacjenci z dodatnim wynikiem testu w kierunku BRAF mają więc nową, skuteczniejszą opcję terapii drugiej linii za pomocą przeciwciał anty-PD-1. Jednak ze względu na ograniczenia administracyjne w tej populacji chorych należy nadal rozpoczynać terapię od leczenia ukierunkowanego molekularnie. Wciąż niestety nie mamy w ramach programu lekowego dostępu do kombinacji inhibitora BRAF i MEK. Immunoterapia to innowacyjne leczenie skierowane na wzmocnienie odpowiedzi immunologicznej organizmu przeciwko komórkom czerniaka. Jest to leczenie czerniaka poprzez wzmocnienie limfocytów. Immunoterapia nieswoista za pomocą ipilimumabu (dostępnego w naszym kraju w ramach programu lekowego) stanowiła pierwszy przełom po latach nieskutecznych badań w zakresie immunoonkologii. Uzyskano znamienne wydłużenie czasu przeżyć całkowitych (mediana poprawiła się o 3,5 miesiąca i ok. 10 proc. po 2 latach) u pacjentów z chorobą uogólnioną w porównaniu z peptydową szczepionką gp100. Obecnie przełom w terapii uogólnionego czerniaka stanowi wprowadzenie leków immunomodulujących działających na punkty kontrolne układu immunologicznego (takie jak receptor PD-1 i jego ligand PD-L1) i stymulujących czynność limfocytów specyficznie już na poziomie tkanki nowotworowej. Leki te powodują regresję zaawansowanych zmian przerzutowych. Przeciwciała anty-PD-1 (niwolumab menedżer zdrowia  69


rak

Obecnie chorym z przerzutowym nieoperacyjnym czerniakiem i mutacją genu BRAF możemy zaoferować leczenie celowane

lub pembrolizumab) wykazały w warunkach klinicznych długotrwałą korzyść kliniczną u części chorych na zaawansowane czerniaki i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50 proc.), w tym u pacjentów otrzymujących wcześniej leczenie ipilimumabem. Wyniki, które już zgromadzono, wykazują roczne przeżycie u 60–70 proc. chorych na przerzutowego rozsianego czerniaka, dwuletnie nawet u 50–60 proc., a 5-letnie u ok. 35 proc. Co więcej, odpowiedzi te następują stosunkowo szybko, przy toksyczności wynoszącej jedynie ok. 10 proc. Leczenie to ma jednak swoje ograniczenia, np. nie działa u chorych z aktywnymi przerzutami do mózgu, nie może być stosowane u wszystkich chorych, np. z chorobami autoimmunologicznymi, a także musi być prowadzone w wielospecjalistycznych ośrodkach onkologicznych doświadczonych w immunoterapii ze względu na potencjalne objawy uboczne. Obecnie ciężar leczenia zaawansowanych czerniaków z zastosowaniem immunoterapii przesunął się w kierunku leczenia przeciwciałami anty-PD-1 (niwolumabem lub pembrolizumabem) działającymi na punkty kontrolne układu immunologicznego (takie jak receptor PD-1 i jego ligand PD-L1) i stymulującymi czynność limfocytów T głównie poprzez blokowanie negatywnych cząsteczek sygnałowych dla ich aktywacji lub wdrożenie leczenia skojarzonego za pomocą przeciwciał anty-CTLA-4 i anty-PD-1 (przy uwzględnieniu większej toksyczności i kosztów tej kombinacji lekowej). Preparaty te wykazały w warunkach klinicznych w monoterapii lub w kombinacji z ipilimumabem długotrwałą korzyść kliniczną u części chorych na zaawansowane czerniaki i znaczne odsetki odpowiedzi (sięgające 50 proc.), przy przeżyciach rocznych na poziomie 70–80 proc. oraz mniejszej toksyczności niż przy zastosowaniu ipilimumabu. Ipilimumab nie powinien już stanowić pierwszej linii terapii zaawansowanych czerniaków. Co niesie przyszłość Leczenie skojarzone inhibitorami BRAF i MEK oraz przeciwciała anty-PD-1 są zlecane zarówno w rekomendacjach polskich, europejskich (ESMO), jak i amerykańskich (NCCN) jako standardowa opcja o potwierdzonej skuteczności w terapii zaawansowanych czerniaków. Ipilimumab nie powinien już stanowić wyjściowej immunoterapii u chorych na zaawansowane czerniaki, a leczenie należy rozpoczynać od przeciwciał anty-PD-1. Odpowiedź objawowa przy stosowaniu anty-PD-1 jest stosunkowo szybka – następuje 70  menedżer zdrowia 

w ciągu ok. 9 tygodni, czyli szybciej niż w przypadku ipilimumabu, ale wolniej niż w przypadku leków ukierunkowanych molekularnie. Zarówno dla pembrolizumabu/niwolumabu, jak i terapii skojarzonej inhibitorem BRAF i MEK w grupie chorych na przerzutowe czerniaki z obecnością mutacji BRAF mediana przeżyć całkowitych z badań klinicznych wynosi obecnie ok. 2 lat (czyli ok. 4 razy dłużej niż przed 5 laty). Nie jest więc ostatecznie wiadomo, czy należy rozpoczynać w tej grupie leczenie od immunoterapii czy od leków ukierunkowanych molekularnie, stąd konieczność pozostawienia możliwości podjęcia decyzji zespołowi leczącemu (niestety w Polsce nadal nie mamy swobody tej decyzji). Leczenie celowane Obecnie chorym z przerzutowym nieoperacyjnym czerniakiem i mutacją genu BRAF możemy zaoferować leczenie celowane – inhibitory BRAF dabrafenib i wemurafenib dostępne w Polsce w ramach programu lekowego. Odpowiedzi na leczenie uzyskujemy u ok. 90 proc. pacjentów. Mediana przeżyć wynosi 12–18 miesięcy, co stanowi istotny postęp, ponieważ jeszcze 4 lata temu była o połowę krótsza. To leczenie w Polsce jest jednak sztucznie ograniczone tylko do pierwszej linii terapii. Ponadto jest u nas stosowane wyłącznie w monoterapii: tylko dabrafenib albo tylko wemurafenib. Tymczasem ostatni rok przyniósł odkrycie, że leki te działają lepiej w skojarzeniu z inhibitorami MEK, przy czym nie zwiększa się toksyczność leczenia. Ponadto działają dłużej niż pojedynczy lek, tj. nie 6–7 miesięcy, ale 10–12 miesięcy. Dłuższa jest także mediana przeżyć – ok. 2 lata. Dostęp do leczenia skojarzonego mamy jednak jedynie w ramach współpracy z producentami leków. Nadal brakuje uznanych czynników predykcyjnych dla immunoterapii, gdyż wartość ekspresji PD-L1 w czerniaku jest wciąż niepewna. Chociaż przy braku stwierdzanej immunohistochemicznie ekspresji PD-L1 odpowiedzi na leczenie anty-PD-1 są znacznie rzadsze, to jednak wciąż uzyskuje się odpowiedzi u pewnego odsetka chorych bez ekspresji PD-L1. Z kolei w przypadku stwierdzenia obecności mutacji BRAF u chorego na przerzutowego czerniaka leczeniem ukierunkowanym molekularnie z wyboru jest skojarzenie inhibitora BRAF i MEK w pierwszej lub drugiej linii terapii. Nie jest ostatecznie znana właściwa sekwencja terapii w tej sytuacji klinicznej (leczenie ukierunkowane molekularnie czy immunoterapia). Czy immunoterapia powinna składać się z kombinacji przeciwciał anty-PD-1 i antyCTLA-4 sekwencyjnie, czy w sposób skojarzony? Następnym krokiem bez wątpienia będzie połączenie leczenia ukierunkowanego z immunoterapią. Badania takie obecnie się rozpoczynają. Piotr Rutkowski Autor jest profesorem nauk medycznych, prezesem Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.

sierpień-wrzesień 6-7/2016


TERMIN:

22–23 września 2016 r.

MIEJSCE:

Centrum Konferencyjne Kopernika ul. Kopernika 30 00-336 Warszawa

PROGRAM: KOMUNIKACJA i PR W PIGUŁCE KOMUNIKACJA / PR / MARKETING POMYSŁY NA KOMUNIKACJĘ NARZĘDZIA KOMUNIKACJI W RĘKACH PLACÓWEK MEDYCZNYCH KOMPETENCJE W KOMUNIKACJI WEWNĘTRZNEJ

ORGANIZATORZY:

ZARZĄDZANIE I KOMUNIKACJA

Akademia Menedżera Zdrowia czasopismo Menedżer Zdrowia Wydawnictwo Termedia

ZESPÓŁ – RELACJE – SUKCES SUKCES W KOMUNIKACJI WEWNĘTRZNEJ PUBLIC RELATIONS i PUBLIC AFFAIRS W OCHRONIE ZDROWIA PR A ZMIANY SYSTEMOWE NARZĘDZIA IT i KOMUNIKACJA: REJESTRACJA INTERNETOWA PACJENTÓW PROMOCJA ZDROWIA – WYZWANIA ZDROWIA PUBLICZNEGO I PUBLIC RELATIONS KOMUNIKACJA W ZDROWIU CELE PLACÓWKI – ZAANGAŻOWANIE PRACOWNIKA

INFORMACJE I REJESTRACJA: WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE: Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2, 61-615 Poznań

tel./faks +48 616562200 szkolenia@termedia.pl


e-zdrowie i e-choroba

Informatyzacja w zdrowiu. Czego potrzebujemy versus co naprawdę się stanie

Kalkulator czy komputer

Koordynowana opieka lekarska, zindywidualizowane leczenie, powiązanie oceny z celem leczenia, zindywidualizowana profilaktyka, procedury medyczne, efektywność wykorzystania najnowszych technologii, opieka ponad granicami – to wszystko zależy od zinformatyzowanych mechanizmów komunikacyjnych. Te, jeśli zamiast dzielenia miałyby łączyć, muszą zmierzyć się z problemem interoperacyjności. A z tym nie jest dobrze. Niepowodzenie informatyczne w ochronie zdrowia zaprojektowane w latach 2006–2007, z fatalną konsekwencją „prowadzone” do dziś i wciąż pogłębiane, nie objawiło jeszcze swoich wszystkich dewastujących ochronę zdrowia wymiarów. Syndrom trzymania się zasobów Wielka serwerownia w Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ) wciąż czeka na dane, zamrażając środki, co jest przykładem, jak informatyzacja zamiast uelastyczniać mechanizmy zarządcze na poziomie centralnym, usztywnia je – tworząc problemy zamiast je rozwiązywać. Ratunek mógłby przyjść z Ministerstwa Cyfryzacji, które zadeklarowało przejęcie w postaci chmury publicznej wszystkich w mniej lub bardziej podobny sposób zamrożonych zasobów „magazynowych” w innych instytucjach na poziomie centralnym. Tu dobrze rokuje pilotaż wykonany jeszcze w 2015 r. Pozostaje jednak wątpliwość: projekt informatyzacyjny CSIOZ korzysta z dofinansowania UE, którego 72  menedżer zdrowia 

utrzymanie jest wciąż przedmiotem złudzeń. Czy wobec tego włączenie tej serwerowni do wspólnych zasobów nie będzie sprzeczne z pierwotnym planem jej izolowanego wykorzystania tylko w ochronie zdrowia, co powodowałoby konieczność zwrotu dotacji? Obecnie jednak okoliczność ta zdaje się tracić na znaczeniu. Powoli uświadamiamy sobie, że pieniądze przeznaczone na informatyzację zostały w dużym stopniu zmarnowane i być może na nic zdadzą się kurczowe próby utrzymania powiązanych z nimi funduszy unijnych. Czy Ministerstwo Zdrowia, poważnie obarczone syndromem centralizacji i kurczowego trzymania zasobów w źle rozumianym interesie publicznym, będzie zdolne do otworzenia się na inicjatywy Ministerstwa Cyfryzacji? Po ratunek do Ministerstwa Cyfryzacji Oczekujemy zatem ratunku ze strony Ministerstwa Cyfryzacji, które mogłoby się przyczynić do rewizji całej strategii informatyzacji w ochronie zdrowia. Nie da się tego jednak zrobić bez przemiany kultury zarządczej w ochronie zdrowia na poziomie centralnym. Wyrazem sierpień-wrzesień 6-7/2016


e-zdrowie i e-choroba

Przecieramy oczy z niedowierzaniem, spoglądając na to, co się stało z informatyzacją w ochronie zdrowia, ale z takim samym niedowierzaniem można spojrzeć na to, co się dzieje nie od wczoraj z kulturą zarządczą w ochronie zdrowia na poziomie centralnym

s

im

tty

e

.g

t Fo

e ag

e

yt

kb

oc

t /S

utrwalonej na tym poziomie niezdolności do partnerstwa z najszerzej rozumianym otoczeniem społecznym i instytucjonalnym są mnożące się niepokojące sygnały. Chroniczny brak dojrzałości Nic nie zrobiono w dziedzinie poprawy mechanizmów konsultacyjnych. Ich jakość jest tu wskaźnikiem kluczowym. Jak było, tak jest nadal. Członkowie licznych i zróżnicowanych gremiów doradczych dowiadują się o strategicznych rozstrzygnięciach po fakcie. Liczne newslettery medyczne są jak dawniej platformą bezsilnych narzekań. Nie stały się medium praktycznych rozwiązań zaradczych. Dewizą zarządczą stała się teza, że centralizacja ułatwia zarządzanie, choć wiadomo, że jest odwrotnie. Co więcej, centralizacja służy zwykle przykryciu niekompetencji zarządczych. Jeśli nie potrafi się zarządzać zgodnie z zasadą subsydiarności, tym bardziej nie będzie się to udawało z pogwałceniem tej zasady. Efektem jest prowadzenie polityki w oderwaniu od rzeczywistych problemów, z wysypem pochopnych rozwiązań, co prowadzi do tworzenia kolejnych problemów – już na zamówienie. Andrzej Sośnierz przypomina przy różnych okazjach o pułapkach centralizacji, jako naiwnej i niekompetentnej odpowiedzi na problemy, gdy tymczasem – jak przypomina – już prawie 20 lat temu w pełni świadomi sprawy podejmowaliśmy w istocie udaną, choć zarzuconą próbę wdrożenia zasady subsydiarności, w myśl której problemy powinno się rozwiązywać na poziomie możliwie najbliższym temu, na którym powstają. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Podobną naturę ma pokutująca mitologia cyfrowa. Pokusa centralizacji władzy, żeby łatwiej rządzić, towarzyszy w informatyzacji marzeniom o bazie danych o wszystkim w rękach władzy. Wiadomo jednak, że gdy się coś takiego w przybliżeniu osiąga, to do tych danych prawie nikt nie zagląda, a politycy najrzadziej. Dziś już wiemy, że gigantyczne, choć pozostawiające wiele do życzenia zasoby, jakimi dysponuje NFZ i nie tylko, nie są przedmiotem większego zainteresowania. W efekcie nie wytworzył się wokół tych zasobów „rynek” usług informacyjnych zatrudniający zespoły ekspertów wdrażających wyrafinowane narzędzia tak zwanego data miningu, dzielących się swymi kompetencjami i instrumentarium z interesariuszami. Ani NFZ, ani CSIOZ nie uruchomił takiego serwisu dla zainteresowanych, bo ani nikt się tym nie interesował, ani nie było na to pieniędzy. W skali państwa nie uruchomiono też serwisów pozwalających na kojarzenie dostępnych zasobów cyfrowych pozostających w gestii różnych instytucji. Brak interoperacyjności! No właśnie. Ale czy tylko? Nie było i nie ma dostatecznych funduszy na rozbudowywanie i stabilizowanie zespołów analitycznych przygotowanych do monitorowania celów i efektów legislacji. Przykładem jest redukcja przed kilku laty do zera tego typu komórki w CSIOZ. Konsultacje pozorowane Instytucje ochrony zdrowia na poziomie centralnym byłyby partnerem dla inicjatyw strategicznych ze strony Ministerstwa Cyfryzacji, gdyby potrafiły trafnie formułować swoje problemy. Tak jednak nie jest. Zwracał na to niedawno uwagę Jakub Szulc na łamach „Menedżera Zdrowia”. Cele określa się, jego zdaniem, bez pytania o problemy i bez związku z problemami. Jest to jeden z klinicznych efektów konsultacji pozorowanych, wskaźnik wątpliwej wiarygodności deklaracji o dobrych chęciach w tej dziedzinie. Konwencjonalne konsultacje są typowym i z natury niezaspokojonym postulatem opozycji oraz tradycyjmenedżer zdrowia  73


e-zdrowie i e-choroba

nym utrapieniem każdej władzy – ministra. Sprowadzają się do swego rodzaju teatru oraz testu na zdolności do oporu instytucji i organizacji, a zarazem są metodą jego rozładowania. Zdecydowanie nie służą wymianie informacji, nie pomagają ani aktorom na poziomie centralnym, ani pozostałym interesariuszom określać własnych celów i poprawiać wzajemnych relacji. Wręcz odwrotnie – rozwija się przestrzeń swoistego wzajemnego mobbingu. Nie ulega już wątpliwości, że mamy do czynienia ze stanem chronicznym. Przecieramy oczy z niedowierzaniem, spoglądając na to, co się stało z informatyzacją w ochronie zdrowia, ale z takim samym niedowierzaniem można spojrzeć na to, co się dzieje nie od wczoraj z kulturą zarządczą w ochronie zdrowia na poziomie centralnym. Widmo interoperacyjności

Dla pacjenta, lekarza i systemu Na czym polega problem? Otóż chodzi o poprawę jakości leczenia dzięki stworzeniu warunków komunikacyjnych dla koordynowanej opieki medycznej – tych w żadnym stopniu nie ma. Chodzi o więcej, o stworze74  menedżer zdrowia 

” Fot. gettyimages / Fanatic Studio

Zbliża się Forum e-Zdrowie. Najważniejszym tematem jest zagadnienie interoperacyjności i zalecenia w tej dziedzinie na poziomie europejskim. Przypomnijmy – w raporcie diagnostycznym, absolutnie zignorowanym w praktyce, który tylko deklaratywnie stał u podstaw strategii informatyzacji w ochronie zdrowia z 2006 r. oraz u podstaw projektów P1, P2... w CSIOZ, problemem kluczowym był brak interoperacyjności systemów informatycznych już wówczas funkcjonujących. Raport sygnalizował poważne zagrożenie, że ten brak będzie się pogłębiać w miarę postępującej informatyzacji. Tak też się stało i dzieje nadal. Oto niedotrzymane zobowiązanie zawarte w studium wykonalności dla projektów CSIOZ: „Zapewnienie interoperacyjności z europejskimi platformami elektronicznymi w zakresie obszaru ochrony zdrowia. Cel ten będzie realizowany zgodnie z założeniami polityki UE o zapewnieniu interoperacyjności systemów w zakresie ochrony zdrowia. Elektroniczne systemy opieki zdrowotnej mają współpracować ze sobą tak, aby obywatelom UE zapewnić swobodę w przemieszczaniu się, przy jednoczesnym zachowaniu bezpiecznego dostępu do ich danych medycznych na terenie całej Wspólnoty. Wzajemna komunikacja pomiędzy systemami informatycznymi ochrony zdrowia zostanie zapewniona poprzez zastosowanie w platformie P1 w zakresie transferu danych nieobrazowych standardów HL7 oraz CEN 13606 w ich aktualnych wersjach”. Już jednak w treści tej deklaracji można doszukać się niepokojącej zapowiedzi – wygląda na to, że zobowiązanie interoperacyjności potraktowano jako swego rodzaju kontrybucję wobec UE i tyle. Interoperacyjność tak, ale dla Unii, a wewnątrz – jak kto chce.

 ewizą stała się D teza, że centralizacja ułatwia zarządzanie, choć wiadomo, że jest odwrotnie. Co więcej, centralizacja zwykle służy przykryciu niekompetencji

nie warunków do pełnego wykorzystania nowoczesnego sprzętu diagnostycznego – tych też nie ma. Chodzi o stworzenie warunków do zapewnienia pełnej opieki w warunkach ogromnej mobilności pacjentów w ramach kraju, a także Unii Europejskiej – ich również nie ma. Tę listę można rozwijać. Budowanie i wdrażanie procedur medycznych, na przykład, jest wciąż mozolne, czasem, jak w Instytucie Matki i Dziecka, zbyt długo bezowocnie angażuje wysiłki autorytetów naukowych, doświadczonych praktyków i administratorów. Procedury powinny być elastyczne, uwzględniać na bieżąco nowe doświadczenia kliniczne i nową wiedzę, zmiany sierpień-wrzesień 6-7/2016


e-zdrowie i e-choroba

technologicznym w medycynie, o rozluźnienie gorsetu biurokratycznego w systemie. Z perspektywy lekarza – żeby było łatwiej, nie trudniej. Nadzieja, że da się to osiągnąć bez interoperacyjności, opierając się na izolowanych systemach, które będą się komunikować ze sobą za pomocą e-maili czy samych komunikatów Hl7, jest złudna. Technikalia – jak to działa

w charakterystyce populacji pacjentów i nawet nagłe zagrożenia epidemiologiczne – z tym są poważne problemy. Procedury w formie natychmiast wykonalnej powinny docierać po ich zatwierdzeniu do klinicystów – dotychczas nie udało się stworzyć odpowiednich ku temu warunków komunikacyjnych. W warstwie technicznej chodzi o likwidację barier między serwisami informatycznymi, między szpitalami i przychodniami, między Polską a Unią Europejską. Chodzi o uwolnienie ochrony zdrowia od uzależnienia od dostawców oprogramowania, o uelastycznienie serwisów informatycznych w ślad za burzliwym rozwojem sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Warunkiem sukcesu jest przemiana wewnętrzna na poziomie centralnym. Interoperacyjność to nie gromadzenie wszystkich danych w centrum ani trzymanie wszystkich nitek komunikacyjnych w jednych rękach. To nie rola dobrego wujka, który wie, jak zdobyć pieniądze, żeby być później tym, który je rozdaje. Interoperacyjność to jednolite standardy modelowania danych uzgodnione wśród uczestników systemu i wśród nich wdrożone. Normy i standardy to zadanie Polskiego Komitetu Normalizacyjnego (PKN), który skądinąd zdążył je przyjąć już dawno w uzgodnieniu z procesem normalizacji w skali europejskiej. Wygląda na to, że CSIOZ w tym procesie nie brało udziału. Raczej stanęło z boku, choć przyjęcia roli moderatora przy uzgadnianiu i wdrażaniu standardów modelowania danych można było oczekiwać właśnie od tej instytucji. Czas najwyższy, żeby te standardy wreszcie wdrożyć, tym bardziej że od strony technicznej jest to znacznie łatwiejsze niż przed laty. Dorobkiem wieloletniej współpracy międzynarodowej (gdzie wtedy byliśmy?) są na przykład ogólnie dostępne wielkie biblioteki elementów otwartego oprogramowania, które można stosunkowo szybko i relatywnie tanio wprowadzać w kraju w ramach rozproszonych rozwiązań sieciowych. Żeby sprostać wyzwaniom, instytucje centralne w ochronie zdrowia muszą się jednak naprawdę zmienić. Tymczasem brakowi interoperacyjności systemów informatycznych towarzyszy brak interoperacyjności na poziomie ludzi składających się na management ochrony zdrowia oraz zasiadających w gremiach konsultacyjnych. Można oczekiwać, że przedmiotem refleksji uczestników zbliżającego się Forum e-Zdrowie będzie kwestia przyczyn sukcesów za granicą (Dania, Słowenia, Australia i in.) i niepowodzeń w Polsce, gdy mowa o interoperacyjności. Można oczekiwać, że Forum oceni wybór normy Hl7 przyjętej przez CSIOZ jako podstawy projektu P1 zamiast normy EN 13606 przez tę instytucję zignorowanej. „Będzie inaczej” Tymczasem ze zrozumiałych względów pasjonująca kwestia przyszłości informatyzacji w ochronie zdrowia intryguje środowisko informatyczne. Co dalej z rozwijanymi regionalnie, niemałymi projektami informatycznymi? Czy będą nadal archipelagiem samotnych wysp? Jak twórcy oprogramowania przygotowali się na menedżer zdrowia  75


Fot. gettyimages

e-zdrowie i e-choroba

Gigantyczne, choć pozostawiające wiele do życzenia zasoby, jakimi dysponuje NFZ, nie są przedmiotem większego zainteresowania

niepewną przyszłość? Czy wszyscy poprzestali na stworzeniu możliwości komunikacyjnych z P1 w CSIOZ na wypadek, gdyby jednak projekt ten przetrwał? Czy to wystarczy, skoro P1 nie rozwiązuje problemu interoperacyjności, a raczej go komplikuje i trzeba będzie to, co już jest, przekształcić, opierając się na jednolitych standardach modelowania danych i ponosząc dodatkowe koszty? Czy dotychczasowe rozwiązania sprostają europejskiemu wymogowi trwałości związanemu z przyznanymi dotacjami? A pieniędzy będzie znacznie mniej, tym bardziej jeśli – co gorsza – będzie dużo do oddania. Zapewne nie wszyscy byliby jednak zaskoczeni, gdyby przeczytali w lipcowym numerze „Computerworld” 76  menedżer zdrowia 

tekst Tomasza Bitnera na temat prognoz dotyczących IT w ochronie zdrowia, w obliczu dotychczasowych niepowodzeń, grożących utratą dotacji i ogólnym ograniczeniem finansowania. Cytuję: „Uważnym obserwatorom polskiego rynku IT gwarantujemy sporo zaskoczeń. […] najnowsze doświadczenia pokazują, że najlepszym lekarstwem na kłopoty rządowej informatyki może być... zredukowanie wydatków na informatykę. […] To może oznaczać zmianę sposobu informatyzacji państwa: zamiast kupować infrastrukturę i mozolnie budować potrzebne rozwiązania, administracja może kupić na rynku potrzebne usługi”. Tak się stało z bardzo skuteczną informatyzacją 500+. „Dobitnie pokazał to program 500+. Okazało się, że zamiast za ciężkie miliony budować system składania wniosków i weryfikacji obywateli, można kupić gotową usługę na rynku” – czytamy dalej. Skończą się żarty – zamieszanie z oferowaniem pozornych rozwiązań niejasnych problemów, zaczną się schody – konieczność precyzyjnego określania potrzeb. To wymaga od centralnego managementu zupełnie nowych kompetencji. Wiktor Górecki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. sierpień-wrzesień 6-7/2016


tekst sponsorowany

Naturalną kontynuacją procesu informatyzacji części szarej i białej szpitala jest implementacja narzędzi analitycznych umożliwiających wyciąganie wniosków z gromadzonych danych. Postępujący proces informatyzacji służby zdrowia jest już dziś faktem. Czym są systemy Business Intelligence i czemu mają służyć? – Systemy typu Business Intelligence są wysoce specjalistycznymi narzędziami wspomagającymi efektywne zarządzanie przedsiębiorstwem. Niosą szereg możliwości związanych ze skróceniem czasu oczekiwania na dane zarządcze dla kierownictwa jednostki. Prawidłowo skonfigurowane i dopasowane do konkretnych potrzeb danej jednostki ochrony zdrowia wspomagają procesy związane między innymi z: zarządzaniem efektywnością operacyjną, planowaniem budżetu, controllingiem i oceną rentowności czy wreszcie kalkulacją kosztów działalności – mówi Andrzej Seregiet, dyrektor operacyjny Inobe Sp. z o.o. Wiele dostępnych na rynku systemów informatycznych przeznaczonych dla jednostek ochrony zdrowia skupia się głównie na działalności operacyjnej, nie obejmując obszarów związanych z analityką i szeroko rozumianym controllingiem. Kluczowe jest prowadzenie analizy efektywności działania jednostki na każdym poziomie: całej organizacji, pojedynczego oddziału, danego pacjenta, a nawet pojedynczej procedury. Umożliwienie dostępu do analizy na bardzo szczegółowym poziomie danych zwiększa efektywność działań. Optymalnie dopasowany system Business Intelligence pozwoli zapełnić tę lukę poprzez: • dostęp do elastycznych narzędzi pozwalających na wielowymiarową analizę danych (bez konieczności angażowania zasobów działów IT do wykonywania analiz), • umożliwienie analizy kluczowych wskaźników efektywności i udostępnienie ich na poziomie kierowników poszczególnych oddziałów (ordynatorów), • bieżącą analizę rentowności poszczególnych działań, umożliwiającą podejmowanie decyzji uwzględniających także aspekty ekonomiczne. Dodatkową motywacją do inwestycji w narzędzia analityczne jest perspektywa konieczności wdrożenia w niedługim czasie w jednostkach służby zdrowia tzw. nowego rachunku kosztów, który do poprawnej implementacji będzie wymagał narzędzi znacznie bardziej zaawansowanych niż moduły finansowo-księgowe (FK) dostępne w dziś stosowanych systemach ERP. – Nasza jednostka posiadała wizję dotyczącą wskaźników efektywności, którą częściowo udawało się realizować sierpień-wrzesień 6-7/2016 

za pomocą arkuszy kalkulacyjnych Excel. Jednak prowadzenie pełnej analityki zarządczej i rozwiązywanie problemów związanych z wydajnością, bezpieczeństwem, dostępem do arkuszy kalkulacyjnych wymagało wdrożenia bardziej kompleksowego rozwiązania, jakim jest Inforum BI Studio – mówi Jarosław Boryń, zastępca dyrektora ds. technicznych w Regionalnym Szpitalu Specjalistycznym im. dr. Władysława Biegańskiego w Grudziądzu. – Oddany do użytku system wspiera kierownictwo oraz zarząd szpitala w takich obszarach, jak: zarządzanie kosztami, gospodarka magazynowa lekami oraz materiałami medycznymi, optymalizacja wykorzystania bloków operacyjnych, zabiegów, analiz retrospektywnych w czasie rzeczywistym czy racjonalne obłożenie łóżek szpitalnych. Co jednak chyba najbardziej istotne, nowy system pozwala na bieżąco monitorować wszystkie wskaźniki ekonomiczne i efektywnościowe całego szpitala, poszczególnych oddziałów czy poradni – dodaje Jarosław Boryń. Dzięki prawidłowo opracowanym w konsultacji z użytkownikami raportom udaje się uzyskać następujące efekty: wielokrotne skrócenie czasu przygotowania zestawień kosztowo-przychodowych ukazujących efektywność funkcjonowania poszczególnych oddziałów i poradni, umożliwienie pracownikom działu controllingu wykonywania niestandardowych analiz w obszarze rozliczeń i kosztów bez konieczności angażowania specjalistów z działu IT, usprawnienie dostępu do kluczowych wskaźników efektywności i innych informacji zarządczych (także na poziomie poszczególnych ordynatorów, a nawet pojedynczej procedury). Kluczowym elementem jest zatem odpowiednio dobrany produkt w połączeniu z partnerem, który będzie gotów w sposób profesjonalny i efektywny poprowadzić proces przygotowania wdrożenia. Andrzej Seregiet, Jarosław Boryń

Inobe Sp. z o.o. jest partnerem biznesowym IT Kontekst w obszarze systemów klasy Business Intelligence dla placówek medycznych. Zajmujemy się sprzedażą tych systemów do jednostek ochrony zdrowia. Wieloletnie doświadczenie naszych pracowników w sektorze medycznym umożliwia pełne zrozumienie potrzeb klienta i dopasowanie oferty do jego indywidualnych potrzeb. Osoba do kontaktu: Monika Koncka, biuro@inobe.pl, tel. +48 606 545 460, www.inobe.pl menedżer zdrowia  77

Fot. istockphoto.com

Systemy klasy Business Intelligence sposobem na nowoczesne i efektywne zarządzanie jednostką ochrony zdrowia


zdrowie publiczne

Debata Diagnoza stanu szczepień w Polsce

Fot. iStockphoto.com 3x

Próg ryzyka

Strach wywołany możliwością zachorowania dzieci na chorobę zakaźną, jaki towarzyszył rodzicom w XVIII, XIX i XX w., przez prawie dwa stulecia przeważał nad lękiem przed potencjalnymi efektami odczynów poszczepiennych. To się na naszych oczach zmienia. Co powinniśmy zrobić? Przedstawiamy obszerne fragmenty debaty zorganizowanej przez Instytut Zdrowia i Demokracji poświęconej temu problemowi. Debatę poprowadzili Agnieszka Rosłoniak i Grzegorz Ziemniak. Agnieszka Rosłoniak: Od ponad 10 lat systematycznie rośnie liczba przypadków, kiedy rodzice odmawiają szczepienia swoich dzieci. Z drugiej strony eksperci i naukowcy podkreślają wagę obowiązującego w Polsce kalendarza obowiązkowych, bezpłatnych szczepień. Część rodziców i ekspertów zwraca również uwagę, że kalendarz powinien zostać rozszerzony o szczepienia zalecane, ale nierefundowane. Jednak nie 78  menedżer zdrowia 

brakuje osób, i grupa ta stale się poszerza, które nie poddają swoich dzieci obowiązkowym szczepieniom lub kwestionują działanie konkretnej szczepionki. Liczba odmów systematycznie wzrasta. W 2002 r. wynosiła ok. 2200, w 2015 r. wzrosła już do blisko 17 000, dokładnie do 16 689. Dane te pokazują liczbę odmów, a nie liczbę niezaszczepionych dzieci. Tych jest mniej. Szacuje się, że kilka tysięcy. Mimo to zjawisko jest niesierpień-wrzesień 6-7/2016


zdrowie publiczne

pokojące i skłania do dyskusji, dlaczego część rodziców obawia się szczepień, czego rodzice się boją i jak można te obawy minimalizować. Iwona Paradowska-Stankiewicz: Zjawisko odporności zbiorowiskowej czy populacyjnej jest efektem masowych szczepień. Masowych w tym sensie, że obejmują one znaczną część populacji. Co to znaczy znaczna część populacji? Na podstawie badań epidemiologicznych wiemy, że aby uzyskać efekt odporności zbiorowiskowej, powinna zostać zaszczepiona znaczna część populacji, czyli 90–95%. Odsetek ten może się różnić w przypadku poszczególnych szczepionek. Jeżeli jako rodzic szczepię dzieci, to podejmuję tę decyzję, mając na uwadze nie odporność zbiorowiskową, ale przede wszystkim zdrowie moich dzieci i najbliższych. Dzięki szczepieniom mam gwarancję, że jeśli moje dziecko pójdzie do przedszkola czy do szkoły, to nie zachoruje, bo dzięki szczepieniu uzyskało odporność. To z kolei przekłada się na kwestie odporności populacyjnej. Jeżeli w przedszkolu czy szkole mamy wysoki odsetek osób zaszczepionych, czyli 90–95%, to wówczas ta populacja jest chroniona. Nawet jeżeli do grupy dołączy dziecko, które nie jest szczepione z przyczyn zdrowotnych, to mamy gwarancję, że nie zachoruje, bo wszyscy wokół są zaszczepieni. Nawiązując do kwestii odmów, należy podkreślić, że wyszczepialność w Polsce jest nadal bardzo wysoka w grupie wiekowej 0–19 lat objętej kalendarzem szczepień obowiązkowych – na poziomie 95–98% w zależności od rodzaju szczepionki. Z roku na rok świadomość rodziców znacznie wzrasta. Rodzice czerpią m.in. z mediów informacje na temat znaczenia szczepień i ich szkodliwości. To powoduje, że coraz więcej osób zaczyna się wahać. Mówimy tutaj o przeciętnym Kowalskim, który wie, że powinien pójść z dzieckiem do lekarza, lekarz je zbada i zaszczepi. Ale Kowalski chce wiedzieć, co to jest za szczepionka – i ma do tego prawo. Tylko powstaje pytanie, dlaczego nie w każdym przypadku pyta o to lekarza. Agnieszka Rosłoniak: Chciałabym prosić o wypowiedź pana Tomasza Sławatyńca, dyrektora Szpitala Dziecięcego Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku. Pan doktor jest pediatrą, specjalistą chorób płuc. Zaprosiliśmy pana także dlatego, że swoim wpisem na Facebooku zwrócił uwagę, że w szpitalach i przychodniach pojawiają się rodzice, którzy nie chcą szczepić dziecka i do przychodni czy szpitala zgłaszają się z dzieckiem chorym. Być może państwo nie znają tego wpisu, więc pozwolę sobie zacytować: „W ostatnich dniach przyjęliśmy do Szpitala Pediatrycznego Polanki w Gdańsku kilkoro małych dzieci z ciężkimi infekcjami. Wszystkie te dzieci decyzją rodziców były nieszczepione! Nawet na szczepienia obowiązkowe! Co gorsza, pojawia się kolejna niebezpieczna praktyka rodziców, którzy nie wyrażają zgody na ordynowane sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Iwona Paradowska-Stankiewicz: Kowalski chce wiedzieć, co to jest za szczepionka – i ma do tego prawo. Tylko dlaczego nie w każdym przypadku pyta o to lekarza

w szpitalu leki (dzieci wcześniej były „leczone homeopatycznie”), co może mieć dramatyczne skutki dla ich naprawdę ciężko chorych dzieci. To próba zwrócenia uwagi na jakże istotny problem i dlatego prośba o udostępnienie moich refleksji”. Panie doktorze, jak często takie dzieci trafiają do pana do szpitala, co się dzieje później z nimi i z rodzicami? Tomasz Sławatyniec: Przyznam, że pisząc te kilka zdań, nie sądziłem, że włożę kij w mrowisko. Efekt to kilka tysięcy udostępnień i różne opinie – od skrajnych do bardzo rzeczowych. My, lekarze, cały zespół terapeutyczny w szpitalu, oczekujemy od rodziców, aby byli partnerami w leczeniu. Dlatego zupełnie niezrozumiała jest dla mnie sytuacja, gdy rodzice przywożą do szpitala dziecko praktycznie w stanie septycznym, a matka nie wyraża zgody na podanie mu antybiotyków. Ten brak zgody zagraża jego życiu. Oczywiście mamy możliwości prawne, by taką terapię przeprowadzić, ale nie o to chodzi. Raczej staramy się edukować, rozmawiać z rodzicami. Pod moim wpisem umieszczono wiele komentarzy przeciw, pytań „a skąd pan wiedział, że gdyby dziecko było zaszczepione, toby nie zachorowało lub chorowało lżej?”. Pokusiliśmy się więc o przeprowadzenie analizy kilkunastu najcięższych przypadków dzieci i rzeczywiście okazało się, że żadne z nich nie było szczepione. I nie mówię tu o dodatkowych szczepieniach, ale te dzieci nie miały szczepień podstawowych. U kilkorga z nich potwierdziliśmy koklusz, a szczepienie przeciw tej chorobie jest obowiązkowe. U kilku innych stwierdziliśmy, że czynnikiem etiologicznym sepsy był pneumokok – w tym wypadku wspominany wcześniej przykład z Kielc powinno się przytaczać rodzicom jako potwierdzony danymi medycznymi argument za zasadnością szczepień. Gdyby te dzieci zostały zaszczepione, to z pewnością tak ciężko nie przechodziłyby tych infekcji. Z punktu widzenia dyrektora szpitala mogę jeszcze dodać, że każda taka kuracja to duży koszt. Warto także zwrócić uwagę, że gdyby te dzieci zostały zaszczepione, to inaczej przebiegałoby leczenie. U dzieci szczepionych występują bowiem zupełnie inne szczepy niż u nieszczepionych. menedżer zdrowia  79


zdrowie publiczne

Tomasz Sławatyniec: Dokonaliśmy analizy kilkunastu najcięższych przypadków dzieci i rzeczywiście okazało się, że żadne z nich nie było szczepione. I nie mówię tu o dodatkowych szczepieniach. Te dzieci nie miały szczepień podstawowych

I ostatni, istotny aspekt – w naszym szpitalu przebywają dzieci z obniżoną odpornością po transplantacjach, po chemioterapii, dla których hospitalizacja dzieci nieszczepionych jest zagrożeniem. Jeszcze raz powtórzmy – od rodziców oczekujemy partnerstwa. Rodzice często podkreślają, że mają prawa, i bardzo dobrze, ale gdzieś jest granica zdrowego rozsądku. Jeśli dziecko jest umierające, to rodzice muszą zrezygnować z tych zasad. Jedno z tych dzieci nie chorowało wcześniej i dlatego nie wypracowało odporności, a kiedy zachorowało, to już dramatycznie. Anna Ruszczyńska-Wolska: Chodzi również o suwerenną decyzję rodziców. Trzeba ją szanować, ale jest 80  menedżer zdrowia 

też gdzieś moje prawo obywatela, współobywatela osób niezaszczepionych. W 1963 r. w Polsce miała miejsce ostatnia epidemia, która skutkowała utworzeniem kordonu sanitarnego i wprowadzeniem zakazu wjazdu osób nieszczepionych do Wrocławia. Czyli jednak państwo dysponuje narzędziami, z których nie korzysta zbyt często, bo nie ma takiej potrzeby. Rodzice bardzo troszczą się o zdrowie swoich dzieci i chcieliby stworzyć im możliwie jak najlepsze warunki. Ale pojmowanie tego, co jest najlepsze, jest już oczywiście zróżnicowane. Dla jednych to jest nieszczepienie, dla innych szczepienie. Co zatem możemy zrobić, żeby rodzicom przedstawić argumenty poparte faktami medycznymi? W gabinecie mam 15 minut na to, żeby przywitać się z pacjentem, a często na wizytę przychodzi rodzina z 2–3 dzieci, które biegają po gabinecie. W tym czasie muszę zebrać wywiad od rodziców, czasami jest to babcia, czasem opiekunka z upoważnieniem od zapracowanych korporodziców, która nic nie wie o dziecku. A więc warunki do pracy nie zawsze są komfortowe. I podkreślam, że to nie jest kwestia żalenia się, chcę tylko Państwu uzmysłowić, jak to realnie wygląda. W ciągu tych 15 minut muszę przeprowadzić wywiad, zapisać go, bo taki jest mój obowiązek, zbadać dziecko i zaordynować leczenie. Natomiast w poradni dzieci zdrowych – wydać decyzję o podaniu szczepionki. Dbamy przy tym o sprawy formalne. Każdy rodzic otrzymuje protokół z informacją, na czym będzie polegało szczepienie, czego dotyczy, jakie zabezpieczenie daje, czy to jest szczepionka jednorazowa, kiedy wysierpień-wrzesień 6-7/2016


zdrowie publiczne

pada następny termin szczepienia. Widnieje tam również rubryka z miejscem na podpis rodzica, który nie zgadza się na podanie szczepionki wraz z zapisem, że został poinformowany o możliwych skutkach. Ten sam zapis znajduje się w dokumentacji chorego. Co robić, żeby rodziców przekonać? Głęboko wierzę w skuteczność szczepień. Przekonanie rodziców to m.in. kwestia zaufania. Ale trudno zbudować to zaufanie, jeśli lekarz zmienia się z wizyty na wizytę i kiedy widuje się rodziców rzadko lub po raz pierwszy w życiu. Kolejne pytanie – jak z nimi rozmawiać w sposób przystępny o medycynie opartej na faktach. Możemy wykorzystywać poradniki dla rodziców. Internet także jest pełen pozytywnych informacji. Mamy do dyspozycji ulotki informujące o poszczegól­nych rodzajach szczepień, co to są rotawirusy, ospa wietrzna, takie jak „Zapytaj lekarza o szczepienia”, „Szczepienia na szóstkę”. Grzegorz Ziemniak: Jest z nami poseł Paweł Skutecki z Kukiz’15, jeden z założycieli Parlamentarnego Zespołu do Spraw Bezpieczeństwa Programu Szczepień Ochronnych Dzieci i Dorosłych. Mieliśmy kilkakrotnie okazję rozmawiać na temat celów zespołu. Państwo przedstawiacie kilka postulatów – jeden z nich to lepszy monitoring tzw. NOP-ów [niepożądanych odczynów poszczepiennych – przyp. red.]. Proszę ze swojego punktu widzenia powiedzieć, jak można przekonać sceptyków do tego, że szczepienia to dobrodziejstwo cywilizacyjne. Na co pan zwróciłby uwagę, co jest istotne? Paweł Skutecki: Przede wszystkim chciałbym zdementować twierdzenie, że w Polsce istnieją grupy anty­ szczepionkowe – otóż nie istnieją. Mówię to z pełną świadomością. Są natomiast grupy, które uważają, że szczepionki powinny być refundowane i masowo stosowane, a jednocześnie są zdania, że obowiązek czy przymus szczepień jest niezgodny z duchem zdrowej demokracji. Dlatego idąc tym tropem, powinniśmy postawić albo na edukację, albo powiedzieć sobie wprost – szczepienia to przymus, a za uchylanie się od nich grożą sankcje. Zespół powołałem po to, by umożliwić dialog osobom sceptycznie nastawionym do szczepień i tym, którzy chcą z nimi merytorycznie rozmawiać, tak jak prof. Wysocki. Tak naprawdę wszyscy mówimy jednym głosem. Pacjent ma prawo do pełnej informacji. Natomiast po stronie lekarzy leży wyważenie problemu – powinni przestać udawać, że nie istnieją NOP-y lub że istnieją tylko NOP-y. Prawda leży pośrodku. Na ulotkach dołączonych do szczepionek znajdują się szczegółowe informacje, ale są one niezrozumiałe dla pacjentów. Chodzi więc o to, abyśmy zaczęli ze sobą rozmawiać wprost. Izabela Kucharska: Bardzo dobrym pomysłem jest wyposażenie rodziców nowo narodzonych dzieci w informacje o szczepieniach napisane prostym języsierpień-wrzesień 6-7/2016 

Izabela Kucharska: Bardzo dobrym pomysłem jest wyposażenie rodziców nowo narodzonych dzieci w informacje o szczepieniach napisane prostym językiem

kiem. Ze strony lekarzy docierają do nas sygnały, że nie potrafią oni komunikować się z trudnym, dociekliwym pacjentem, a zwłaszcza sceptycznie nastawionym i mającym mnóstwo wątpliwości. Wyposażenie lekarzy w takie umiejętności byłoby więc istotne. Wielokrotnie rozmawialiśmy z ekspertami na temat kształcenia przeddyplomowego lekarzy, by więcej miejsca poświęcić szczepieniom, odporności, drobnoustrojom, informacji, że antybiotyk to nie jest remedium na wszystkie choroby. Włodzimierz Gut: W czasie debaty padały głosy, że w Polsce nie ma ruchów antyszczepionkowych. Nie mówmy tak, bo w ten sposób podcinamy sobie skrzydła. Osobiście znam ludzi należących do tych grup religijnych, które są rzeczywiście antyszczepionkowe. Znam polskich amiszów, polskich mormonów. Ale wracając do NOP-ów – co roku dane dotyczące szczepień i NOP-ów są publikowane na stronach internetowych PZH. Można tam znaleźć liczbę osób zaszczepionych, liczbę NOP-ów, NOP-ów ciężkich, poważnych, łagodnych, ale problemem jest definicja tego pojęcia. Nasza definicja różni się od tej stosowanej przez WHO, która każdą hospitalizację po szczepieniu kwalifikuje jako NOP. Takie podejście można jednak sprowadzić do absurdu. Dziecko, wychodząc ze szczepienia, złamało nogę i trafiło do szpitala – zgodnie z definicją WHO to zdarzenie zostanie zakwalifikowane jako NOP. W zakres NOP-ów wchodzą również objawy świadczące o skuteczności szczepienia. Trudno jednoznacznie określić, czy temperatura wzrosła, ponieważ organizm odpowiada na szczepionkę, czy też temperatura przekroczyła określone progi i stała się zagrożeniem dla dziecka. Dla matki 37,1°C może już być NOP-em, dla oceniającego nie. Należy uświadamiać rodzicom, że wszystkie przypadki są rejestrowane. Istnieją określone kryteria, np. Brighton Colaboration, które określają, co należy zaliczyć do NOP-ów, a co nie. Wszystkie informacje o NOP-ach są rejestrowane i analizowane. Teraz mamy szaleństwo ospa party. Co roku ponad 60 000 osób jest szczepionych przeciw tej chorobie, a liczba NOP-ów menedżer zdrowia  81


zdrowie publiczne

Paweł Skutecki: Na ulotkach dołączonych do szczepionek znajdują się szczegółowe informacje, ale są one niezrozumiałe dla pacjentów. Chodzi więc o to, abyśmy zaczęli ze sobą rozmawiać wprost

poważnych sięga kilku przypadków, których nie wyeliminujemy, bo nie jest to szczepienie, które tworzy, jak ja to nazywam, „stadną odporność”. Wystarczy więc zestawić dwa elementy: pokazać, ile osób umiera, jakie jest zagrożenie dla kobiet w okresie okołoporodowym, ile dzieci urodzonych przez kobiety zakażone umiera. Obecnie umieralność to 30 proc. I wtedy dopiero będziemy mieli do dyspozycji argumenty, ale najpierw musimy je zestawić obok siebie. Katarzyna Czyżewska: Jestem mamą dwójki dzieci, młodsze ma 3,5 miesiąca, więc jesteśmy w trakcie realizacji kalendarza szczepień. Ja swoje dzieci szczepię i jestem z tego bardzo zadowolona. Ale wśród moich znajomych szerzy się moda na nieszczepienie. Niechcący więc staję się rzecznikiem ruchu proszczepionkowego wśród sceptyków. W rozmowach z nimi uderza mnie jedno – podejmując decyzję, czy szczepię dziecko czy nie, rodzice kierują się informacjami o mitycznych, nieznanych chorobach, które od dawna nie występują, np. polio. Wielu moich przyjaciół skarży się, że problematycznym NOP-em jest dla nich nieutulony płacz dziecka. Zatem pomimo dostępności konkretnych danych decyzja, czy szczepić dziecko czy nie, często zależy od emocji matki. Dagmara Korbasińska: Szczepienia są ofiarą własnego sukcesu. Szereg szczepień znajdujących się w kalendarzu szczepień ochronnych przyczyniło się do eradykacji chorób. Mamy za sobą sukces wyeliminowania ospy prawdziwej. Przypomnijmy sobie, co stało się tuż za naszą granicą, gdzie wskutek działań wojennych przez króciutki okres załamał się system szczepień ochronnych. To wystarczyło, żeby bardzo szybko pojawiły się zachorowania. Pamiętajmy o tym. Powinniśmy patrzeć na to, co działo się w Niemczech, gdzie wystąpiła epidemia odry. U nas zwiększenie zachorowań było bardzo niewielkie dlatego, że mamy bardzo wysoką liczbę osób zaszcze­pionych. I to są przypadki, które musimy spokojnie prezentować jako argumenty. Rok 82  menedżer zdrowia 

temu sami szuka­liśmy w całej Europie leku dla dziecka, które zapadło na chorobę, której już nie pamiętamy. To są sytuacje, które musimy brać pod uwagę. Grzegorz Ziemniak: W Australii rodzice, którzy nie zaszczepili dziecka, nie otrzymają zasiłku. Podobne regulacje mogłyby dotyczyć wypłat świadczeń w ramach pro­gramu 500+: wypłacimy środki, jeśli się zaszczepisz lub zaszczepisz swoje dziecko. Jeżeli ponosimy społeczne koszty związane z 500+, to jednocześnie wymagajmy. Ad vocem – Włodzimierz Ehrenkreutz: Proszę zwrócić uwagę, z jakimi skutkami dla administracji wiązałoby się wprowadzenie takiego rozwiązania. Za każdym razem należałoby przeprowadzić postępowania administracyjne i wydać decyzję o przyznaniu pieniędzy. Niektórym trzeba byłoby odmówić, a to pociągnęłoby za sobą postępowania odwoławcze i skargowe przed sądem administracyjnym i skończyłoby się prawdopodobnie tak samo jak sprawa dotycząca uchwały rady miasta w Częstochowie. Nie neguję, że państwo może tego wymagać, ale sądzę, że takie działanie nadmiernie angażowałoby całą administrację państwową. Natomiast oczekiwanie, że przyznanie, czy nieprzyznanie 500 zł na dziecko rozwiąże całą gamę innych celów społecznych, jest idealistyczne. Tego się po prostu nie da zrobić. W Polsce prowadzonych jest kilkaset postępowań dotyczących odmowy szczepień i te sprawy trwają niezwykle długo. Jacek Krajewski: W czasie dyskusji padło wiele słusznych stwierdzeń, do których nawzajem nie musimy się przekonywać. Szczepienia są skuteczne i kropka. Powstają natomiast grupy, takie jak pana posła, który wzburzył nas wypowiedzią, że prawda leży pośrodku – pomiędzy zgłaszaniem NOP-ów i niezgłaszaniem NOP-ów. A jak wiemy, tak nie jest. Mamy do dyspozycji dane, statystyki, instytucje, które wywiązują się ze swoich obowiązków, spełniają wszystkie procedury, kontrolują. Ale to wszystko nie jest wystarczającą rekomendacją dla matki, która ma zaszczepić swoje dziecko, to wszystko nie pozbawia jej wątpliwości. Zgadzam się z panią doktor, że 15 minut na wizytę pacjenta w gabinecie to stanowczo za mało. Ostatnio do mojego kolegi przyszedł pacjent z listą 44 pytań dotyczących szczepień dziecka. Dlaczego pacjenci pytają o takie szczegóły? Bo nie mają do nas zaufania i wymagają odpowiedzi na wszystkie pytania, które ich nurtują. Ludzie wiedzą, że szczepienia są dobre. Problem polega tylko na tym, żeby odpowiadać na pytania. Informacje dotyczące szczepień dostępne w Internecie, to często niezweryfikowana wiedza, dlatego pacjenci poszukują jej u lekarzy. Ci z kolei mają problem z od­powiedzią na szczegółowe pytania. Podam państwu jeden przykład: „w jaki sposób na podstawie krótkiego i powierzchowsierpień-wrzesień 6-7/2016


zdrowie publiczne

Rekomendacje

Instytutu Zdrowia i Demokracji • Zwiększenie budżetu na szczepienia skompensowane spadkiem kosztów po stronie wydatków na leczenie chorób zakaźnych, powikłań, kosztów pośrednich (absenteizmu i  prezenteizmu), niepeł­nosprawności. • Wprowadzenie interpretacji umożliwiającej współpłacenie (jak w systemie leków) za szczepionki nabywane indywidualnie, a także z listy szczepień zalecanych. • Alternatywnie – rozważenie wprowadzenia od­pisów podatkowych dla szczepiących się szczepion­kami z listy szczepień zalecanych. • Wyodrębnienie budżetu Ministerstw: Zdrowia i Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej na nowoczesne działania komunikacyjne, edukacyjne i  uświadamiające walory i  sensowność populacyjnego podejścia do szczepień (dzieci), wagi profilaktyki (szczepienia dla dorosłych), znaczenia zmniejsza­nia ryzyka powikłań i chorób (dla grupy 65+). Obszar systemowy: • Opracowanie kalendarza sukcesywnego rozszerzania listy szczepień w  ramach Programu Szczepień Ochronnych (meningokoki, HPV, ospa wietrzna, bezkomórkowy składnik krztuśca) – skorelowanie z  kalendarzem zakupów szczepionek od producentów. • Wprowadzenie obowiązkowych szczepień sezonowych dla personelu medycznego. • Wprowadzenie sprawniejszego systemu monitorowania NOP-ów. • Inwestycja w system rejestrów – skrócenie procedury zgłaszania NOP-ów, chorób zakaźnych i informacji o wyszczepialności, co umożliwi analizę danych wobec zagrożeń epidemiologicznych. • Poprawa kontroli wyszczepialności – wprowadzenie weryfikacji szczepień dzieci przy aplikowaniu o finansowanie w programie 500+.

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

•W  prowadzenie w kolejnych edycjach budżetowych modyfikacji do ustawy o lekach dla grupy 75+ dotyczącej rekomendacji finansowania szczepień (pneumokoki, grypa) dla grupy 65+. Obszar kadr medycznych: •P  romocja udzielania przez lekarza pediatrę pełnych i rzetelnych informacji o zagrożeniach związa­nych ze szczepieniami. •P  rzyjęcie regulacji umożliwiającej pracę asystentom medycznym w  celu odciążenia kadr medycznych w  zakresie zadań o  charakterze sprawozdawczo-administracyjnym. •P  rzy niedoborze kadr medycznych wdrożenie – wzorem Wielkiej Brytanii – systemu realizowania szczepień w aptekach. Obszar edukacji: •O  pracowanie nowoczesnych metod i  narzędzi edukacyjnych zarówno dla personelu medycznego, jak i pacjentów: jeden portal zawierający informacje z wielu instytucji. • Zapewnienie kadrom medycznym dostępu do aktualizowanego na bieżąco zestawu danych i  argumentów opartego na EBM pomocnego w rozmowach i debatach z pacjentami i środowiskami scep­tycznymi wobec szczepień. • Powołanie koordynatora działań edukacyjnych skupiającego inicjatywy GIS, AOTMiT, NFZ, NIZP-PZH i  pozostałych instytucji i  organizacji zaangażowanych w propagowanie wiedzy o szczepieniach. Obszar prawa: •Z  łagodzenie kar za nieszczepienie dzieci. • Zastąpienie kar obowiązkiem uczestnictwa w obligatoryjnych zajęciach edukacyjnych (wzorem szkoleń dla kierowców stale łamiących przepisy). • Akcje świadomościowe: „Szczepienia są jak pasy bezpieczeństwa. Trudno je lubić, ale wszyscy uży­ wają”.

menedżer zdrowia  83


zdrowie publiczne

Dagmara Korbasińska: Szczepienia są ofiarą własnego sukcesu, bo szereg szczepień znajdujących się w kalendarzu szczepień ochronnych przyczyniło się do eradykacji chorób

nego badania kwalifikacyjnego do szczepienia można wykluczyć rozpoczynającą się ostrą infekcję z gorączką czy zaostrzenie choroby przewlekłej, co stanowi niedopuszczenie do szczepień?”. I to jest tylko jedno z 44 pytań. Nie mamy czasu, aby wyjaśniać takie szczegóły. Komunikujemy się z rodzicami tak, by wzbudzić ich zaufanie i uzyskać efekt, czyli szczepienie dziecka. Nie oburzajmy się na ruchy antyszczepionkowe. Jeżeli mówimy o tym, że trzeba ludzi karać, to znaczy, że jesteśmy bezsilni. Rozmawiajmy i przytaczajmy konkretne argumenty – dla nas to także nauka. Wizyta pacjenta, który przyszedł z długą listą pytań, skłoniła mnie, by sięgnąć do książek i troszeczkę się douczyć. 15 minut na wizytę pacjenta to za mało. Musimy pamiętać, że jest to atak na system, ale atak słuszny. Edukacja została zostawiona lekarzom i pielęgniarkom do własnej dyspozycji. Istotna jest także świadoma zgoda pacjenta na szczepienie dziecka, ponieważ na końcu tych 44 pytań wymienionych jest kilka kodeksów, którymi

pacjent grozi lekarzowi, bo wcześniej szczepił dzieci, a lekarz nie udzielił mu odpowiedzi na wszystkie jego pytania. Nie zwalczajmy ruchów antyszczepionkowych, mówiąc im, że nie mają racji, że szerzą wiedzę, która może zagrażać zdrowiu publicznemu, że prowokują zachowania, które mogą być groźne dla społeczeństwa. Zgadzając się w pełni z zagrożeniami, jakie niesie nieszczepienie dzieci, uważam jednak, że karanie nie jest skuteczną metodą. Izabela Kucharska: Moja siostra, która do końca życia będzie musiała przyjmować leki immunosupresyjne, zamieściła w mediach społecznościowych podziękowanie dla wszystkich osób, które się szczepią i szczepią swoje dzieci. Dzięki temu może być zdrowa, nie zachoruje na chorobę zakaźną. Również w mediach społecznościowych pojawiło się zdjęcie – 4-piętrowy blok, w którym płonie mieszkanie na ostatnim piętrze, a do tego komentarz: „To jest moje mieszkanie, nie zgadzam się, żeby straż pożarna je gasiła. To nic, że znajduje się ono w wielomieszkaniowym bloku”. To świetnie obrazuje sytuację, o której mówimy. Kwestia szczepień jest bardzo ważna w kontekście zdrowia nas wszystkich. Kaja Szwykowska: Chciałabym poruszyć jeszcze jeden aspekt dotyczący kształtowania postaw czy edukowania. Posłużę się moim ulubionym przykładem pokoleń. To są też ludzie, którzy po latach 90., kiedy triumfowała postawa Gordona Gekko, który powiedział, że chciwość jest dobra, mają poczucie, że szczepienia to dla kogoś także interes finansowy. Dlatego podejmując działania, należałoby pamiętać, aby realizowały je instytucje, które choć w części można traktować jako źródło obiektywnej informacji.

W debacie wzięli udział: Katarzyna Czyżewska – adwokat Monika Duszyńska – adwokat, kancelaria Law for Lifesciences Włodzimierz Ehrenkreutz – główny specjalista w Departamencie Przeciwepidemicznym Głównego Inspektoratu Sanitarnego red. Izabela Filc-Redlińska – dziennikarka, autorka książki „Szczepionki. Nie daj się zwariować” prof. dr hab. Włodzimierz Gut – Rada Naukowa, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny Dagmara Korbasińska – dyrektor Departamentu Matki i Dziecka, Ministerstwo Zdrowia Jacek Krajewski – prezes Federacji Związków Pracodawców Ochrony Zdrowia Porozumienie Zielonogórskie Izabela Kucharska – zastępca głównego inspektora sanitarnego Aleksandra Maciążka – studentka medycyny, Międzynarodowe Stowarzyszenie Studentów Medycyny, FMSA Poland dr n. med. Iwona Paradowska-Stankiewicz – konsultant krajowy w dziedzinie epidemiologii

84  menedżer zdrowia 

Anna Ruszczyńska-Wolska – lekarz pediatra Michał Sawicki – p.o. kierownik Działu Programów Zdrowotnych Wydziału Oceny Technologii Medycznych AOTMiT Paweł Skutecki – poseł Kukiz’15, wiceprzewodniczący Parlamentarnego Zespołu ds. Bezpieczeństwa Programu Szczepień Ochronnych Dzieci i Dorosłych Tomasz Sławatyniec – dyrektor Szpitala Dziecięcego Polanki im. Macieja Płażyńskiego w Gdańsku, pediatra, specjalista chorób płuc dr n. hum. Tomasz Sobierajski – adiunkt, Zakład Ewaluacji i Badań nad Edukacją UW Jolanta Urbańska – radna Częstochowy prof. dr hab. Mirosław J. Wysocki – dyrektor Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny, konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego Zbigniew Zawadzki – prezes Polskiego Towarzystwa Oświaty Zdrowotnej sierpień-wrzesień 6-7/2016


prawo

Jednoosobowa działalność gospodarcza – najbardziej ryzykowna forma prowadzenia firmy medycznej

Fot. istockphoto.com 2x

Jazda po bandzie

Lekarze, rozpoczynając prywatną praktykę lekarską, najczęściej wybierają jednoosobową działalność gospodarczą. Dlaczego powinni zainteresować się innymi formami prowadzenia działalności? W Polsce możliwe jest prowadzenie działalności gospodarczej, w tym medycznej, w kilku dopuszczalnych formach organizacyjno-prawnych. Do najpopularniejszych z nich należą: jednoosobowa działalność gospodarcza (dalej JDG), spółki: cywilna, osobowe (jawna, partnerska, komandytowa, komandytowo-akcyjna), kapitałowe (z ograniczoną odpowiedzialnością, akcyjna). Nie ufaj reklamie Dla początkujących przedsiębiorców najczęściej rekomendowaną formą prowadzenia biznesu jest JDG, sierpień-wrzesień 6-7/2016 

przede wszystkim z uwagi na relatywnie nieskomplikowane rozliczenia podatkowe oraz preferencyjne oferty biur rachunkowych. Nie należy zapominać również o tym, że indywidualni przedsiębiorcy mogą korzystać z najszerszej oferty pomocy publicznej w formie dotacji i dofinansowań. Wybór JDG jest naturalny szczególnie dla lekarzy, którzy rozpoczynają własną praktykę, a ze względu na swoją wiedzę i doświadczenie oraz specyfikę wykonywanego zawodu są przygotowani, by prowadzić ją w pełni samodzielnie. Przygotowując się do rozwoju swojej działalności leczniczej, należy już na menedżer zdrowia  85


prawo

W konsekwencji działalności w formie JDG lekarz przedsiębiorca odpowiada całym swoim majątkiem osobistym, a także wspólnym majątkiem małżeńskim

(komplementariusz) musi odpowiadać całym swoim majątkiem za niespełnione przez spółkę zobowiązania, jednak przepisy prawa handlowego dopuszczają, by tym wspólnikiem była zarówno osoba fizyczna, jak i inny podmiot, np. spółka kapitałowa. Rozwój firmy medycznej

Rozwój każdej firmy, w tym działającej w branży medycznej, zależy m.in. od skali nakładów na inwestycje. Świadczenie usług medycznych wymaga zazwyczaj dużych inwestycji w sprzęt wysokiej jakości oraz aparaturę umożliwiającą obsługę pacjenta na właściwym poziomie. Planując większe inwestycje, zwłaszcza w sprzęt medyczny, który nie należy do najtańszych, np. nabycie etapie planowania lub w początkowej fazie aktywności ultrasonografu, aparatu EKG, EEG, RTG, tomografu zainteresować się także innymi formami organizacyjno-­ komputerowego, większość firm posiłkuje się finanso-prawnymi, przynajmniej z kilku powodów. Spółki waniem zewnętrznym, choćby kredytem bankowym. partnerska i komandytowa są szczególnie interesują- Należy pamiętać, że w takiej sytuacji placówka mece dla podmiotów działających w branży medycznej dyczna jest narażona w większym stopniu na okresowe z punktu widzenia zakresu odpowiedzialności właści- zachwianie równowagi finansowej. Jeżeli firma, angacieli, elastyczności biznesu oraz rozliczeń podatkowych. żując kapitały, nie zapewni bezpieczeństwa prawnego w postaci wyboru właściwej formy organizacyjno­Odpowiedzialność nie tylko zawodowa -prawnej odpowiadającej skali działalności, takie zaKażdy lekarz ponosi odpowiedzialność zawodową chwianie może skutkować uszczerbkiem w majątku w ramach wykonywania swojej pracy. Dodatkowo jako prywatnym właściciela (np. w nieruchomościach, które podmiot prowadzący własną działalność gospodarczą są szczególnie atrakcyjne dla wierzycieli). Wyżej opisane zagrożenie można zminimalizować, (praktykę lekarską, ZOZ, szpital etc.) ponosi odpowiedzialność cywilną na mocy postanowień zawartych powołując spółkę, której konstrukcja ogranicza ryzyumów (np. z tytułu zaległych płatności czy roszczeń ko biznesowe po stronie samego właściciela. Dobrym pracowników) oraz na zasadach ogólnych, np. za szko- przykładem może być właśnie spółka komandytowa. dy wyrządzone pacjentom. W konsekwencji działalności w ramach JDG lekarz przedsiębiorca odpowiada Kiedy zmiany całym swoim majątkiem osobistym, a także wspólnym Dobrą okazją do odejścia od JDG jest poszerzenie majątkiem małżeńskim, jeżeli przed rozpoczęciem zakresu działalności o nowe specjalizacje lekarskie. działalności nie została zawarta stosowna małżeńska Właściciel, opierając się na swoim wykształceniu i doumowa majątkowa. Biorąc pod uwagę ryzyko ciążące świadczeniu, prowadzi działalność lekarską w ramach na lekarzu prowadzącym firmę medyczną, uzasadnione jednej specjalizacji, jednak kiedy wraz z rozwojem jest rozważenie przeniesienia przedsiębiorstwa z JDG firmy decyduje o włączeniu do biznesu nowych partdo spółki prawa handlowego. Oczywiście, zmiana for- nerów, JDG nie wystarcza. Eksperci z innych gałęzi my organizacyjno-prawnej nie jest środkiem do uchy- medycyny, przyczyniający się do większego sukcesu firlania się od odpowiedzialności, daje natomiast rzetelnie my, mogą stać się wspólnikami nowo założonej spółki. wykonującemu swoją pracę lekarzowi możliwość ogra- Klarowny podział ról oraz odpowiednio przygotowana niczenia lub wyeliminowania ryzyka utraty wcześniej struktura spółki pozwoli założycielowi firmy zachować wypracowanego majątku osobistego, a także pełnego decydujący wpływ na strategiczne rozstrzygnięcia przy zabezpieczenia majątku osób bliskich. równoczesnym zapewnieniu nowym wspólnikom prawa do podejmowania decyzji w bieżących sprawach lub Komandyt w ramach ich specjalizacji. Rozważając spółkę komandytową, należy pamiętać, że część jej wspólników odpowiada za zobowiązania tej Forma prowadzenia firmy medycznej a sukcesja spółki jedynie do określonej z góry kwoty, tzw. sumy Godny uwagi jest również fakt, że JDG nie stanowi komandytowej. W związku z tym ewentualnych wie- odrębnego bytu od osoby fizycznej, która ją prowadzi, rzycieli w pierwszej kolejności zaspokaja sama spółka co oznacza, że właściciel firmy medycznej nie może ze swojego majątku, a dopiero gdy to nie wystarczy, wprowadzić członków swojej rodziny do biznesu, nawet wierzyciele mogą zgłaszać roszczenia do wspólników gdy posiadają oni stosowne kwalifikacje i mogliby – ze spółki, którzy odpowiadają w ograniczonym zakresie. względu na więzi rodzinne – ze szczególnym zaangażoW spółce komandytowej tylko jeden ze wspólników waniem budować wartość firmy. Sytuacja kształtuje się

86  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


prawo

zupełnie inaczej, gdy firma medyczna jest prowadzona w formie spółki. Każda spółka prawa handlowego jest odrębnym bytem prawnym, w związku z czym możliwe jest dołączenie do niej wspólników w dowolnie wybranym momencie, np. poprzez ustanowienie nowych udziałów w sp. z o.o. lub wniesienie wkładu do spółki jawnej czy komandytowej. Ponadto uczestnictwo w spółce daje możliwość relatywnie szybkiego wycofania się z prowadzonej działalności poprzez zbycie udziałów, akcji lub OPIO (ogół praw i obowiązków). Takiej elastyczności zdecydowanie nie zapewnia JDG, ponieważ jej zakończenie oznacza definitywny koniec istnienia firmy. W tym miejscu należy podkreślić, że mimo iż jednoosobowa działalność gospodarcza nie może być przedmiotem dziedziczenia, to generuje ona ryzyko przejścia długów na spadkobierców przedsiębiorcy. W praktyce spadkobiercy nie mogą kontynuować działalności firmy medycznej, natomiast są zobowiązani np. do spłaty kredytów, które spadkodawca uprzednio zaciągnął na rozwój firmy. Co warto zmienić Tematyka prawnych aspektów prowadzenia firmy medycznej jest niezwykle szeroka. Forma organizacyjno-prawna stanowi tylko jej podstawowy element i nie jest jedynym kluczem do zabezpieczenia interesów firmy. Z uwagi na fakt, że znajduje ona odzwierciedlenie sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Zagrożenie można zminimalizować, powołując spółkę, której konstrukcja ogranicza ryzyko biznesowe po stronie właściciela. Dobrym przykładem może być spółka komandytowa

w tak istotnych sprawach, jak zakres odpowiedzialności właściciela, komfort inwestycji czy wysokość zobowiązań podatkowych, można uznać, że jej przemyślany wybór jest fundamentem udanego biznesu, a pochopny wybór odwrotnie – spowoduje, że firma nie przetrwa pierwszych poważnych trudności, np. wywołanych roszczeniami pacjentów czy aktywnością konkurencji, która wcześniej zadbała o prawny fundament swojej działalności. Łukasz Chmielecki Autor jest prawnikiem, doradcą podatkowym w Departamencie Restrukturyzacji i Sukcesji Biznesu Kancelarii Prawno-Podatkowej Mariański Group. menedżer zdrowia  87


polityka zdrowotna

Fot .

isto

ckp

ho

to.

com

Szybka adaptacja nowych technologii stanie się specjalnością podmiotów prywatnych

Wojna na słowa Zmiany w ustawie o działalności leczniczej to nie tylko odstąpienie od dotychczasowego nazewnictwa (z przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego na zakład leczniczy), lecz także szereg modyfikacji mających na celu dekomercjalizację podmiotów realizujących leczenie za pieniądze publiczne. Słowa mają tu ogromne znaczenie, bo niosą ze sobą poważne skutki prawne. Jakie? Warto przeanalizować główne zmiany i rozważyć, jakie skutki one przyniosą zarówno dla sektora publicznego, jak i prywatnego. Wszak pieniądze na finansowanie świadczeń zdrowotnych obecnie powinny być dostępne na równych zasadach dla obu grup. 88  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


polityka zdrowotna

Rozprawianie się z długami Zastąpiono określenie „ujemny wynik finansowy” terminem „strata netto”. Ma to szczególne znaczenie wobec określonego w ustawie obowiązku pokrywania strat podmiotu. Artykuł 59 wskazuje na konieczność pokrywania we własnym zakresie straty netto, przy czym ustawodawca określa, iż po 9 miesiącach od zatwierdzenia sprawozdania finansowego SPZOZ podmiot tworzący jest zobowiązany pokryć tę stratę za rok obrotowy. Definicja wskazuje dodatkowo, że w skład tej straty należy zaliczać również koszty amortyzacji. Od lat lecznice borykają się z problemem bilansowania się działalności, w czym lepiej lub gorzej wspierają je organy założycielskie. Różne formy restrukturyzacji, programów naprawczych, przekształceń dawały ulgę na dłuższą lub krótszą chwilę. Jednym z powszechnych działań było przekształcenie w spółkę kapitałową. Nowa treść ustawy nie tylko wprowadza zakaz takich praktyk, lecz także blokuje możliwość zbywania akcji albo udziałów spółki Skarbu Państwa czy jednostki samorządu terytorialnego powyżej 49 proc. Zatem mechanizm oddłużania placówek sprowadza się do obowiązku pokrycia straty przez organ tworzący, a w przypadku niemożności – likwidacji SPZOZ. Systematyczne raporty Jeśli dodamy do tego zawarte między innymi w art. 53 i art. 121 ust. 2 zwiększenie narzędzi nadzoru w postaci obowiązku sporządzania systematycznych raportów o sytuacji ekonomiczno-finansowej SPZOZ oraz w postaci nadzoru pod względem celowości i gospodarności, to można powiedzieć, że ustawa wprowadza swoisty program opieki państwa nad tą grupą placówek. Nie bez powodu użyłem tu słowa „opieki”, bowiem w przeciwieństwie do podmiotów prywatnych, lecznice publiczne nie tylko mogą liczyć na wymierne wsparcie z zapisanym obowiązkiem dofinansowania. Warto wspomnieć, że jednostki samorządu terytorialnego mają prawo finansować świadczenia opieki zdrowotnej. To również ścieżka do indywidualnej pomocy, gdzie samorząd może finansować świadczenia w prowadzonym przez siebie SPZOZ bez wcześniejszego przeprowadzenia konkursu ofert. Zatem organ prowadzący, aby nie narazić się na powstanie straty netto, może finansować świadczenia w zakresie nadwykonań, które najczęściej są przyczyną zadłużania się lecznicy. Powstaje oczywiście pytanie, czy samorząd będzie posiadał środki na ich zakup oraz czy będą samorządy, które skorzystają z określonego w art. 9a prawa do finansowania świadczeń u świadczeniodawców, których nie są organem prowadzącym, po uprzednim przeprowadzeniu konkursu ofert. Nie sądzę również, aby dla zaspokojenia potrzeb wspólnoty samorządowej jednostki samorządu terytorialnego chciały finansować świadczenia w lecznicach prywatnych. Nadrzędny jest jednak fakt, że zarówno piesierpień-wrzesień 6-7/2016 

niądze na pokrycie straty, jak i na zakup dodatkowej liczby świadczeń (ponad finansowanie z NFZ) będą pochodzić ze środków publicznych. Jest to więc jawna pomoc państwa dla podmiotów publicznych. Nawet zwiększony nadzór odczytuję jako pomoc, w kontroli bowiem nie chodzi przecież o to, aby kogoś ukarać, ale aby wskazać mu obszary wymagające poprawy. Jeśli jednocześnie skutki niedociągnięć pokrywa kontrolujący (nadzorujący), to z całą pewnością placówki otrzymują kompleksowe wsparcie.

 sądzę, aby leczeniem Nie poza systemem publicznym byli zainteresowani wyłącznie ludzie bogaci

Zawieranie umów Jeszcze się okaże, czy będzie to – jak dotychczas – zakup świadczeń przez publicznego płatnika, czy też umów na realizację zadania publicznego w zakresie ochrony zdrowia. Jeśli dobrze czytam założenia i zapowiedzi rządu, to intencją jest raczej to drugie. Będzie się to wiązać z nieco odmiennym podejściem do wykorzystywania środków, jakie budżet państwa odda lecznicy do dyspozycji na pokrycie kosztów leczenia obywateli. Jeśli bowiem dojdzie do zmiany płatnika (z NFZ na budżet państwa), to będziemy mogli w pełni powiedzieć, że są to środki publiczne. Ich wydawanie jest obwarowane szeregiem przepisów mających na celu racjonalność, gospodarność, a co za tym idzie – dyscyplinę finansów. Jeśli również w pełni odczytamy sens realizacji zadania publicznego, to jego realizacja nie ma w sobie elementu działalności komercyjnej, a składowe kosztów takiego zadania mogą być (i często są) regulowane przez państwo. W takim przypadku można się spodziewać, nie tylko określenia wynagrodzeń pracowników podmiotów realizujących zadanie publiczne, lecz także ustalania urzędowych cen na leki, wyroby medyczne oraz inne składowe kosztów świadczeń. Wpisuje się w to również ostatni projekt IOWISZ, którego celem jest ocena inwestycji w ochronie zdrowia. Jedni mówią, że znowelizowana ustawa o działalności leczniczej związuje ręce zarządzającym lecznicami oraz stawia przed ścianą ich organy prowadzące, inni zaś dopatrują się w przepisach obowiązku partycypowania państwa w kosztach opieki zdrowotnej. Tak czy owak, system zmierza w stronę upublicznienia, czy jak to określił minister zdrowia – dekomercjalizacji. Wszystkich, każdego adekwatnie do wielkości jego udziału w publicznych środkach na zdrowie, w jakiś menedżer zdrowia  89


polityka zdrowotna

Wydawanie pieniędzy publicznych na nowoczesne technologie może się wydać ministrowi mało racjonalne. Tu dostrzegam obszar dla podmiotów prywatnych

sposób dekomercjalizacja dotknie. Nie widzę tu wielkiej szansy dla podmiotów prywatnych, bowiem ich celem działalności (oczywiście obok misji niesienia pomocy pacjentom) jest zysk. Niedobór środków przeznaczanych na leczenie skłonił rząd do wdrożenia mechanizmów silnego nadzoru nad ich wydawaniem, ale również podziałem. Na chwilę umilkły dyskusje nad rozporządzeniem ministra zdrowia w sprawie szczegółowych warunków, jakie muszą spełniać świadczeniodawcy chcący zawrzeć umowę z płatnikiem, jednak spodziewam się niebawem powrotu do treści tej regulacji. Z pewnością będzie ona swoistym narzędziem wspierającym realizację map potrzeb zdrowotnych, które teraz nabiorą zupełnie innego wymiaru i znaczenia. Wszak od wojewody będzie zależało, kto dostanie kontrakt. Będzie on też nadzorował jego realizację, mając ciągle na myśli konieczność utrzymania niezbędnych zasobów, ale również racjonalność wykorzystania pieniędzy. Niezbędny może oznaczać minimalny Od lat płatnik boryka się z problemem obszerności koszyka świadczeń gwarantowanych. Liczne próby kolejnych ekip rządzących spełzły na niczym, a dostęp do nowoczesnych technologii jest niezauważalny, choć przecież nie jest na najgorszym poziomie. Sterowanie koszykiem świadczeń od dłuższego czasu jest domeną NFZ, który poprzez zapisane w przepisach kompetencje określa warunki realizacji świadczeń określonych przez ministra zdrowia. Nowelizacja ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ma to istotnie zmienić. Zgodnie z art. 11.1 do zadań ministra zdrowia będzie należeć m.in. określanie taryfy świadczeń, natomiast art. 31e ust. 2 stanowi, że minister zdrowia może dokonać zmiany technologii medycznej, działając z urzędu. W efekcie sprowadzi się to do możliwości sterowania kosztami realizacji zadania publicznego, jakim jest opieka zdrowotna, i to w zasadzie na wszystkich płaszczyznach wpływu – od map potrzeb zdrowotnych poprzez szczegółowe warunki zawierania umów aż po koszyk świadczeń gwarantowanych wraz 90  menedżer zdrowia 

z ich taryfikacją. Taka pełna kontrola nad budżetem nie stanowi jednak pełnej kontroli nad całością systemu. Dla zbilansowania wydatków minister zdrowia może używać narzędzi określających składowe kosztów, rodzaje i standardy udzielanych świadczeń, ale tym samym stworzy przestrzeń technologii i warunków, które pozostaną poza systemem publicznym. Będzie bowiem poszukiwać minimalnego poziomu i zakresu, który z jednej strony zagwarantuje podstawowy dostęp do niezbędnych technologii, ale z drugiej ograniczy wejście do koszyka tych, które nie będą ewidentną determinantą zasadniczego efektu terapeutycznego. Nie chcę przez to powiedzieć, że system publiczny zapewni byle jaki poziom, ale dla wszystkich, choć jest takie zagrożenie. Ucieczka do przodu Chcę jednak wskazać, że w sytuacji, kiedy pacjenci nie mają dostępu do powszechnych, nieskomplikowanych procedur, wydawanie pieniędzy publicznych na nowoczesne technologie może się wydać ministrowi mało racjonalne. Tym bardziej jeśli będzie chodziło o nowości niestanowiące istotnego przełomu w leczeniu. Tu dostrzegam obszar dla podmiotów prywatnych, które nie zdecydują się na poddanie dyscyplinie finansów publicznych i zaadresują swoją ofertę do pacjentów skłonnych zapłacić za leczenie z własnej kieszeni. Ten rynek jest już dość duży, a zwiększająca się liczba usług finansowych pozwalających na pokrycie kosztów leczenia sprawia, że nawet jeśli kogoś nie stać na jednorazowy wydatek, to skorzysta z ubezpieczenia dodatkowego. Nie sądzę, aby leczeniem poza systemem publicznym byli zainteresowani wyłącznie ludzie bogaci. Wzrastająca świadomość konieczności dopłat nie powoduje gotowości do zapłacenia wyższej składki zdrowotnej, a raczej przyczynia się do zwiększenia liczby polis i abonamentów. Kluczową kwestią jednak jest to, czy podmioty prywatne będą w stanie szybko zidentyfikować obszary stanowiące słabość systemu publicznego. Systemu, który w każdym kraju wyznacza bazę, podstawę niezbędną do zachowania bezpieczeństwa zdrowotnego. Ponadto pozostaje jeszcze kwestia zorganizowania jego funkcjonowania, a to ma być w Polsce poprzedzone wielkimi zmianami: likwidacją NFZ, objęciem opieką zdrowotną wszystkich obywateli oraz nowym sposobem zawierania umów. Wielka zmiana, szereg trudności na poziomie organizacyjnym i legislacyjnym, które będzie trzeba rozwiązać. To wymaga czasu, który może zagrać na korzyść podmiotów prywatnych. Czy zatem są to zmiany na lepsze czy na gorsze? To zależy od tego, co dla kogo jest lepsze. Jeśli ktoś ma coś, to chce mieć coś lepszego, jeśli ktoś nie ma nic, to chce mieć przynajmniej coś. Rafał Janiszewski Autor jest właścicielem kancelarii doradczej. sierpień-wrzesień 6-7/2016


od kuchni

Co czytają menedżerowie zdrowia z rządzącego ugrupowania

Fot. istockphoto.com 3x

Kapitał w ochronie zdrowia Gdy francuski ekonomista nowego pokolenia Thomas Piketty wydał w 2013 r. swoje szeroko cytowane dzieło „Kapitał w XXI wieku” (tyt. oryg. Le Capital au XXIe siècle), nie przypuszczał chyba, że krajem, który pierwszy będzie wdrażał nowe idee, będzie Polska. A już z pewnością byłby zaskoczony, że jego swobodne refleksje dotyczące ochrony zdrowia weszły do aksjologicznego kanonu działań ministra zdrowia. Jak jest to często podkreślane, jednych ta książka fascynuje, innych oburza. „Warta przeczytania” – według słów prezesa Jarosława Kaczyńskiego – szybko staje się lekturą obowiązkową ugrupowania sprawującego władzę w Polsce i nie myślę tu wyłącznie o jego elicie. Fenomen tego dzieła polega na tym, że w historii myśli ekonomicznej jest zaledwie kilka rozpraw, z „Kapitałem” Karola Marksa na czele, które zdobyły tyle komentarzy i porwały tyle umysłów. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Nie ma mowy o przypadku Nawiasem mówiąc, tytuł książki Piketty’ego nie wydaje się przypadkowy. Ja podchodzę do tego opracowania z dystansem, jak do każdej rozprawy naukowej. Rozumiem jednak, że u większości idea państwa egalitarnego, nieskończenie solidarnego, pozbawionego nierówności, w którym bogaci oddają majątek biednym, a państwo zapewnia szerokie bezpieczeństwo socjalne, może pobudzać wyobraźnię. Aby zromenedżer zdrowia  91


od kuchni

Idea państwa nieskończenie solidarnego, pozbawionego nierówności, w którym bogaci oddają majątek biednym, a państwo zapewnia szerokie bezpieczeństwo socjalne, może pobudzać wyobraźnię

zumieć sens pracy Piketty’ego, należy poznać dwa opowiadania, które składają się na jego dzieło. Pierwsze to precyzyjna analiza historycznych danych podatkowych, które stanowią podłoże dowodu o większym zwrocie z kapitału niż z pracy i płynącego stąd wniosku o nieuniknionym wzroście nierówności społecznych. Drugie opowiadanie to swobodna refleksja nad różnymi zjawiskami historycznymi i działaniami fiskalnymi, które powstrzymują lub niwelują wzrost tych nierówności. Problem z czytaniem ze zrozumieniem dzieła Piketty’ego polega na odróżnieniu tych dwu wzajemnie przeplatających się opowiadań. Z faktami, czyli z twardymi danymi podatkowymi, się nie dyskutuje. Można natomiast analizować, czy dane te są kompletne, reprezentatywne i czy zostały poprawnie zinterpretowane. Taka naukowa dyskusja trwa w środowisku ekonomistów. Inaczej wygląda sytuacja, jeśli chodzi o metody powstrzymywania nierówności. W tej sferze nic nie jest jednoznaczne, także dla samego autora. Piketty rozważa różne rozwiązania, toczy niejednokrotnie spór z samym sobą, raz argumentując na jedną stronę, raz na drugą. Można, a wręcz należy mieć własną ocenę tych rozważań, gdyż taka jest natura wywodu autora – akademika i naukowca. Nie wolno jednak otwierać tej książki na wybranych stronach i traktować wypowiadanych tam myśli jako doktrynalny pewnik. Nie wolno ich wdrażać bez szerszej dyskusji w skali całego państwa, a już z pewnością z najwyższą ostrożnością należy postępować, implementując rozważania Piketty’ego w ochronie zdrowia. Podatki Gdy przyjrzymy się dzisiejszym rozwiązaniom fiskalnym wdrażanym bądź rozważanym do zastosowania w Polsce, każde z nich znajdziemy u Piketty’ego – podatek od kapitału, bankowy, transakcyjny, uniwersalny podatek od dochodów, od majątku. Należy tylko czekać na kolejne koncepcje dyskutowane w książce, na czele z konfiskacyjnym podatkiem spadkowym (w trzecim pokoleniu dziedziczenia), podatkiem penalizującym (stopa podatku jest większa od 92  menedżer zdrowia 

100 proc. powyżej ustalonego progu) i podatkiem od zgromadzonego majątku (jednorazowej 15-procentowej daninie pieniężnej liczonej od wartości wszystkich aktywów, każdego obywatela, dla zaspokojenia państwowego długu publicznego). Choć właściwie najnowsza propozycja dotycząca OFE częściowo już wychodzi naprzeciw tym koncepcjom. Czy jest lepszy sposób na wyrównanie nierówności niż odebranie przez państwo nadmiarowych aktywów bogatym? Piketty nieśmiało wskazuje, że jest nim wojna, przed którą pośrednio ostrzega. Dlaczego piszę tyle o podatkach w kontekście zdrowia? Bo podatki są dla Piketty’ego jednym z narzędzi realizacji idei europejskiego państwa socjalnego, obejmującej państwowe gwarancje powszechnej opieki zdrowotnej. I tak samo jak rozważa, dyskutuje, analizuje, ocenia różne formy opodatkowania, także samo dyskutuje o zdrowiu. Niczego, co proponuje, nie uważa za panaceum. Toczy swobodny wywód, aby pokazać opcje, szanse, ale także niepewności. My tymczasem postanowiliśmy w Polsce traktować ten potok rozważań, pisany niczym u Marcela Prousta „W poszukiwaniu straconego czasu”, jak wielką narodową aksjologię. Dobrze, gdybyśmy dorobek autora brali w całości, zrozumieli jego pełny sens, a nie tylko czytali wybrane wersety i tworzyli z tego dogmatyczną wizję państwa i jego systemów, w tym ochrony zdrowia. Wewnętrznie rozdarty Gdy skupimy uwagę na kwestiach zdrowia, Piketty okazuje się wyraźnie rozdarty. Rozumie, jak istotnym filarem państwa socjalnego jest zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego obywatelom. Waha się jednak, jakie rozwiązania zastosować, by to bezpieczeństwo zapewnić i sprostać kosztom tego zadania. We fragmencie poświęconym sposobom redukcji długu publicznego stwierdza: „Aby europejskie państwo socjalne mogło w sposób trwały spełniać swe zadania, zwłaszcza w dziedzinach edukacji, zdrowia i bezpieczeństwa, powinno nadal posiadać niezbędne do tego aktywa publiczne”, tzn. być właścicielem niezbędnej dla bezpieczeństwa zdrowotnego infrastruktury. W innym miejscu, gdzie analizuje efektywność dużych organizacji publicznych, podziela pogląd, że efektywność takich organizacji stoi pod znakiem zapytania. Wreszcie w trzecim miejscu pokazuje, jak różne kraje socjalne zorganizowały systemy ochrony zdrowia, niekoniecznie opierając się na aktywach publicznych. Oczywiście można otworzyć „Kapitał w XXI wieku” na dowolnej stronie i wybrać odpowiadający własnym przekonaniom cytat. Można też przeczytać całą książkę i zrozumieć głębszy sens tego dzieła. Zadajmy pytanie: czy polskie państwo socjalne stać na zapewnienie bezpieczeństwa w ochronie zdrowia z pomocą kapitału publicznego? Przypomnijmy, że sierpień-wrzesień 6-7/2016


od kuchni

Z całą pewnością należy postępować z najwyższą ostrożnością, implementując rozważania Piketty’ego w ochronie zdrowia

obecnie trwa już dyskusja nad kosztami dla budżetu różnych inicjatyw socjalnych, a co dopiero, gdy dodamy do nich koszty inwestycji w opiekę zdrowotną? Przy ograniczonych środkach własnych każde państwo powinno się skupiać na inwestowaniu środków publicznych w tych obszarach, które zgodnie z zasadą pomocniczości nie podlegają lub nie mogą podlegać inwestycjom prywatnym ze względu na skalę wydatków, złożoność procesów inwestycyjnych, ryzyko długoterminowe czy wreszcie potrzeby resortów siłowych, do których – mam nadzieję – zdrowie nie należy. Nasz rząd uważa jednak inaczej. Jak to zrobić mądrze Zdrowie jest obszarem, który w rozwiniętych krajach, z Holandią na czele, z powodzeniem poddaje się mądremu przekazaniu zadań publicznych państwa w ręce prywatne. Słowo „mądremu” należy podkreślić w dwójnasób, gdyż państwo musi w takim wypadku stać się mądrym regulatorem, właściwie zarządzającym instrumentami, jakie posiada, to jest koszykiem świadczeń gwarantowanych, ich wyceną, produktami rozliczeniowymi, redystrybucją pieniądza. Czy perspektywa tej dyskusji byłaby inna, gdybyśmy byli krajem dwusierpień-wrzesień 6-7/2016 

krotnie czy nawet czterokrotnie bogatszym? Byłaby jeszcze bardziej wyrazista. Najbogatsze państwa szanują pieniądz publiczny. Przykładają szczególną wagę do angażowania środków publicznych i gdy jest taka możliwość, najpierw angażują kapitał prywatny. W bogatej Europie jest ogrom przykładów partnerstwa publiczno-prywatnego czy wręcz stuprocentowych inwestycji prywatnych w ochronie zdrowia i nikt nie traktuje takich praktyk jako nagannych czy wręcz kryminogennych. Bogaci potrafią liczyć pieniądze. Biedni muszą je najpierw zdobyć, aby poznać cenę ich utraty. To oczywiste, że Polska w kwestii regulacji rynku gospodarki zdrowotnej nie uniknęła błędów. Ba! Popełniono ich całą masę. Ale czy z tego ma płynąć wniosek, aby wyeliminować kapitał prywatny z sektora ochrony zdrowia? Czyja to wina? Czy kapitału, że zachowywał się racjonalnie, czy raczej regulatora, że nie zastosował właściwych rozwiązań gwarantujących zrównoważony rozwój systemu, zwlekał latami z naprawą tego stanu rzeczy, nie miał własnego głosu wobec medycznej oligarchii, akceptował i wykorzystywał brutalną prawdę, że tkanka ochrony zdrowia jest jednym z największych, jeśli nie największym łupem politycznym? Dziś regulator zdaje się dawać czytelną menedżer zdrowia  93


od kuchni

 polskie państwo socjalne Czy stać na zapewnienie bezpieczeństwa w ochronie zdrowia z pomocą kapitału publicznego?

odpowiedź, po czyjej stronie staje. Obudowuje szpitale publiczne murem prawnych ograniczeń przed sektorem prywatnym, tworzy zasady koncentracji infrastruktury ochrony zdrowia, które eliminują z sektora publicznego drobnych rodzinnych inwestorów prywatnych w specjalistycznej opiece środowiskowej. Postępuje zgodnie z zasadą: dziel i rządź. Dzieli szpitale na dobre – publiczne i złe – prywatne. Dzieli lekarzy na dobrych – oddanych służbie i tych, którzy kierują się wyłącznie interesem finansowym. Nie zaskakuje nawet, że rządu nie bolą prywatne przedsiębiorstwa medyczne na poziomie opieki podstawowej, a uwierają ponad wszelką miarę prywatne szpitale. Bo kto wie, jaka będzie przyszłość opieki podstawowej. Zasada zrzucania całej odpowiedzialności za popełnione błędy wyłącznie na prywatnych właścicieli kapitału stała się wyśmienitym orężem walki politycznej. Można? Jak widać, można. Tylko jaka będzie tego cena? To oczywiście boli, gdy dorobek całego życia czy środki gromadzone przez pokolenia (te, które Piketty proponuje znacjonalizować) są tracone w wyniku nietrafionych inwestycji. Trudno jednak zaakceptować stratę, gdy jest ona wynikiem doktrynalnie nieprzychylnego, nieracjonalnego i niezrozumiałego podejścia regulatora, realizowanego pod demagogicznym, ale jakże skutecznym politycznie hasłem: zdrowie nie jest towarem, zdrowie nie jest na sprzedaż. Podejścia, które ignoruje rolę kosztu pieniądza, zysku, potencjału inwestycyjnego, deficytu środków publicznych i tego, że każdym działaniem, także w ochronie zdrowia, rządzą zasady ekonomii. Nie wspomnę już o traktowanym ze wzgardą zysku ekonomicznym, który pozwala na dalsze inwestycje, i kompletnie pomijanym przy tej okazji zysku społecznym, realizowanym przez prywatne przedsiębiorstwa ochrony zdrowia. Gdy podniosłem na jednym ze spotkań kwestię zysku społecznego, usłyszałem w odpowiedzi, że kapitał troszczy się o ludzi tylko przy okazji – przede wszystkim dba o siebie samego. Ta dyskusja ciągnie się za mną do dziś. Można i tak. Choć nawet jeśli byłoby to prawdą, to tylko źle świadczyłoby o regulatorze – nie o kapitale. Twardziele i elastyczni Kapitał oraz tak krytykowani przez Piketty’ego i jego polskich sukcesorów właściciele kapitału tym 94  menedżer zdrowia 

różnią się od pacjentów, że są nad wyraz elastyczni i przygotowani na poniesienie strat w związku z podejmowanym ryzykiem. De facto są nawet przygotowani na poniesienie, oczywiście niechętnie, pewnych strat w związku z ryzykiem politycznym. Mają na to szereg odpowiedzi, z których najbardziej oczywista jest płynność – zdolność do transformowania jednego biznesu w drugi, przepływania kapitału z rynku do rynku, z kraju do kraju, z jednej gospodarki do innej. Czy pacjenci są przygotowani na zmiany w równym stopniu, na odpłynięcie kapitału prywatnego i przejęcie jego zadań przez sektor publiczny? Uważam, że potencjał kompensacyjny sektora publicznego jest dalece przeszacowany. Owszem, występuje nadmiar sal operacyjnych, łóżek, w pewnych przypadkach sprzętu diagnostycznego. Pytanie jednak, czy jest dość personelu do jego obsługi, jaka jest jakość tych sal, ile mają zestawów operacyjnych, by nadążać ze sterylizacją, ile pracuje tam instrumentariuszek, pielęgniarek anestezjologicznych, anestezjologów i wreszcie jaka jest gotowość personelu przejęcia na siebie zwiększonego ciężaru przy, jak należy wnioskować z nowej taryfy świadczeń, mniejszym wynagrodzeniu. Nie dowierzam, że z wycofaniem sektora prywatnego wszystko zmieni się na lepsze. Przyjmuję, że pacjenci będą przede wszystkim musieli liczyć na samych siebie, swoją rodzinę i własne środki na leczenie. Czy rząd jest na to przygotowany? Pomińmy wątek polityczny tej odpowiedzi i skupmy się na aspekcie finansowym. Czytając „Plan na rzecz Odpowiedzialnego Rozwoju”, nie sądzę, aby potencjał inwestycyjny sektora publicznego był wystarczający, by pokryć niedobór środków po wycofaniu się kapitału prywatnego. Rząd potrzebuje kapitału na inwestycje w nowoczesne państwo, innowacyjną gospodarkę i… zdrowych obywateli. W mojej ocenie nie ma tych środków w wymaganej ilości, a sama zdolność do kreowania pieniądza publicznego z pomocą mechanizmów fiskalnych, czerpanych garściami z Piketty’ego, też wydaje się przesadzona. Wystarczy spojrzeć na nastawienie ministra finansów wobec potrzeb resortu zdrowia – zostawiam to bez komentarza. Cena Powracając do kwestii kosztu kapitału, należy podkreślić, że kapitał ma zawsze cenę, bez względu na to, czy jest to kapitał publiczny czy prywatny. Przekonanie, że kapitał publiczny bierze się ze stojącego na terenie ministerstwa finansów bankomatu – to znaczy, że koszt jego pozyskania jest zerowy, gdy tymczasem burżuazja czerpie z niego niedopuszczalną dywidendę – poraża mnie swoją naiwnością. Dywidenda jest niczym innym jak rentą z kapitału, będącą zapłatą za jego cenę, także za ryzyko, o którym piszę powyżej. A cena kapitału publicznego? Proszę policzyć. Najpierw koszt utraconych zdolności inwestycyjnych przedsiębiorców z podatku CIT, potem ograniczenie sierpień-wrzesień 6-7/2016


od kuchni

popytu podatkiem PIT i VAT w kluczowej grupie obywateli o średnich dochodach, następnie koszty akwizycji i administracji podatków. To wszystko oczywiście nie wystarcza. Do tego doliczmy koszty wszelkich instrumentów finansowych wykorzystywanych przez państwo, aby uzupełnić deficyt. Mało? Jestem przekonany, że jeśli Piketty policzyłby koszt kapitału prywatnego w ochronie zdrowia, doszedłby do konkluzji, że kapitał prywatny jest tu tańszy niż kapitał publiczny, tym bardziej że pobieranie dywidendy przez prywatnych właścicieli przedsiębiorstw świadczących usługi medyczne należy do rzadkości. Tańszy, to znaczy bardziej dla państwa opłacalny – pozwalający w efekcie na zwiększenie dostępności świadczeń i skrócenie kolejek. Oczywiście państwo musi zbierać daniny publiczne, tylko proszę nie sądzić, że koszt zgromadzonego w ten sposób pieniądza jest zerowy. Tym bardziej należy go szanować i sprawdzać, co ekonomicznie jest bardziej opłacalne dla państwa – wykorzystanie skromnych środków publicznych czy przekazanie pod kontrolą zadań publicznych państwa partnerom prywatnym. Ważne tylko, by rynek, na którym ten kapitał ma działać, był mądrze i sprawnie regulowany, gdyż nie występuje tu tak lubiany przez władzę hierarchiczny system nakazowo-rozdzielczy, tylko obca duchowi egalitaryzmu użyteczność. Dziwne, że to właśnie w Polsce kapitał prywatny budzi takie emocje. A może nie powinno to dziwić? Użyteczność, wprowadzona do sektora gospodarki zdrowotnej przez kapitał prywatny, jest jednocześnie podstawowym motorem wzrostu efektywności sektora. To sektor prywatny pierwszy zaczął w tej skali stosować wspólne centra usług, kolokację zaplecza administracyjnego, elektroniczną dokumentację medyczną, interoperacyjność wymiany danych medycznych, współczesne standardy zarządzania, zarządzanie ryzykiem klinicznym. Także innowacje w obszarze instrumentów finansowych, np. finansowanie inwestycji odwróconym leasingiem, po raz pierwszy zostały zastosowane na szeroką skalę w ochronie zdrowia w sektorze prywatnym. Należy zadać sobie otwarte pytanie: gdzie byłaby ochrona zdrowia w Polsce, gdyby nie stymulacja sektora prywatnego? Są tacy, co odpowiedzą – znacznie dalej! Sektor publiczny mógłby wykorzystać absorbowane przez szpitale prywatne 8–10 proc. środków na hospitalizacje i skrócić kolejki. Nie byłoby ciągłych negocjacji z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. Lekarze byliby dostępni całymi dniami w szpitalach i leczyli chorych. Dializoterapia, kardiologia inwazyjna, diagnostyka obrazowa i laboratoryjna stałyby na nieporównanie wyższym poziomie niż obecnie. Czyżby? Szukanie wroga Nie doszukujmy się wrogów wśród inwestorów prywatnych ochrony zdrowia. Wykorzystajmy ich potensierpień-wrzesień 6-7/2016 

Państwo zaczyna dzielić szpitale na dobre – publiczne oraz złe – prywatne. Podobnie zaczyna dzielić lekarzy

cjał i wsparcie, nawet jeśli prócz wzniosłych przesłanek kierują się własnym pożytkiem. Będzie to z większą korzyścią dla pacjenta, kraju i dla całego sektora gospodarki zdrowotnej niż powracająca co kilkadziesiąt lat wiara w sprawczą moc ideałów państwa egalitarnego, które mogą zastąpić dążenie człowieka do własnej tożsamości i rozwoju. Na koniec rozważań o kapitale warto zwrócić uwagę, co jest faktycznym problemem w ochronie zdrowia, prócz zasad organizacji sektora i efektywności. Tu Piketty ma zdecydowanie rację. Nie to, czy kapitał powinien być publiczny, nie kwestie nacjonalizacji aktywów ochrony zdrowia, ale zasady płacenia profesjonalistom medycznym za ich pracę. Tu dochodzi do znacznych i nieuzasadnionych nierówności, tak w Polsce, jak i na całym świecie. A trzeba przypomnieć, że koszty pracy należą do podstawowych składników kosztów systemu. Ale to temat na inną refleksję. Robert Mołdach Autor jest ekspertem Instytutu Zdrowia i Demokracji. menedżer zdrowia  95


mapowanie

Jak wyglądają, a jak powinny wyglądać mapy potrzeb zdrowotnych

Fot. istockphoto.com

Szpitalne łóżka: wystawiać czy odkurzać

Ministerstwo Zdrowia intensywnie pracuje nad przygotowaniem regionalnych map potrzeb zdrowotnych na lata 2016–2029, które w dużym stopniu mogą zadecydować o przyszłości ok. 980 polskich szpitali – wojewódzkich i powiatowych. Z ministerialnych analiz wynika, że tysiące łóżek szpitalnych w Polsce jest niepotrzebnych. Właśnie rozesłano mapy potrzeb zdrowotnych do urzędów wojewódzkich i innych partnerów społecznych celem konsultacji. Opublikowane już mapy z zakresu onkologii i kardiologii, a ostatnio z zakresu leczenia szpitalnego wzbudziły sporo kontrowersji, co spowodowało, że Ministerstwo Zdrowia zaczęło się wycofywać i korygować pierwotne wersje map. System ochrony zdrowia w Polsce ma już ponad 40 lat. Został ukształtowany w latach 70. XX wieku, gdy dokonano m.in. zespolenia organizacyjnego leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, tworząc tzw. 96  menedżer zdrowia 

zespoły opieki zdrowotnej (ZOZ). W 1999 r. dokonano zmiany podziału administracyjnego Polski, wprowadzając trzystopniową strukturę podziału terytorium kraju (województwa, powiaty, gminy). W tym samym sierpień-wrzesień 6-7/2016


mapowanie

roku weszła w życie ustawa o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, na mocy której dotychczasowy „budżetowy” system opieki zdrowotnej zastąpiono systemem ubezpieczeniowym. W 2003 r. utworzono centralę NFZ i 16 oddziałów wojewódzkich. W 2011 r. weszła w życie ustawa o działalności leczniczej, której głównym postulatem było m.in. przekształcenie szpitali publicznych w spółki prawa handlowego i ich komercjalizacja celem poprawy zarządzania gospodarką finansową szpitali oraz redukcji ich zadłużenia. W ustawie o działalności leczniczej zastąpiono pojęcie „zakład opieki zdrowotnej” pojęciem „podmiot leczniczy”. W bieżącym roku ustawowo powstrzymano proces komercjalizacji szpitali. Zapowiedziano również powrót do „budżetowego” systemu finansowania opieki zdrowotnej. Należy mieć nadzieję, że obecne kierownictwo resortu zdrowia nie podejmuje próby wprowadzenia systemowych zmian w nieefektywnym i niewydolnym od lat systemie opieki zdrowotnej w Polsce, ograniczając swoje działania jedynie do cząstkowych, bieżących działań o charakterze kosmetycznym i w dużej mierze politycznym. Byłoby szkoda, gdyby stało się inaczej. Bo skoro mają nastąpić zapowiadane „dobre zmiany”, to może warto podejść do nich całościowo? Kilka liczb Polska to dzisiaj 16 województw, 380 powiatów i 2478 gmin. Nasz kraj liczy przy tym oficjalnie ok. 38,5 mln mieszkańców, co daje średnio na powiat nieco ponad 101 tys. ludzi, a na gminę nieco ponad 15 tys. Jednak średnie te, jak każda średnia, są całkowicie fałszywe, chociażby dlatego, że tak naprawdę nie wiemy, gdzie i kto mieszka. Cytowana aktualna liczba ludności Polski obejmuje osoby, których fizycznie nie ma, bo dawno wyemigrowały z kraju (według różnych źródeł: od 2,5 mln do 3,5 mln osób), a także nie uwzględnia faktu, że ludzie nieustannie migrują wewnątrz kraju, nie zmieniając zameldowania przy faktycznej przeprowadzce. Dla przykładu: liczba mieszkańców Opola wynosi oficjalnie 120 tys., faktycznie to 100 tys., z kolei Kraków zamieszkuje prawdopodobnie nie 750 tys., ale ponad 900 tys. osób, podobnie Warszawa liczy niemal dwa razy więcej mieszkańców, niż jest oficjalnie zameldowanych osób w stolicy. Aby sprawę skomplikować, wspomnijmy, że w kraju przebywa względnie stale ok. miliona Ukraińców, w większości niezameldowanych. Dodatkowo warto wspomnieć, że zarówno powiaty, jak i województwa nie są sobie równe – 67 z 314 powiatów ziemskich, czyli ponad 20 proc., ma mniej niż 50 tys. mieszkańców, czyli raptem połowę wyliczonej powyżej średniej. Podobnie jest z województwami. Największe, mazowieckie, liczy ponad 5,3 mln mieszkańców, czyli tyle, ile z grubsza łącznie ma pięć województw najmniejszych pod względem liczby ludności: sierpień-wrzesień 6-7/2016 

System ochrony zdrowia w Polsce ma już ponad 40 lat. Został ukształtowany w latach 70. XX wieku, gdy dokonano m.in. zespolenia organizacyjnego leczenia szpitalnego i ambulatoryjnego, tworząc tzw. zespoły opieki zdrowotnej (ZOZ)

opolskie, lubuskie, podlaskie, świętokrzyskie i warmińsko-mazurskie1. Podobna sytuacja ma miejsce w odniesieniu do liczby szpitali, ich lokalizacji i ilości łóżek szpitalnych. Zabrzmi to paradoksalnie, ale na dobrą sprawę nie wiemy, ile mamy w Polsce szpitali. Według różnych danych źródłowych ich liczba mieści się gdzieś w przedziale między 966 a ponad 1050. Według rocznika statystycznego GUS na koniec 2014 r. w Polsce było 979 szpitali, zaś w dokumencie Ministerstwa Zdrowia dotyczącym map potrzeb zdrowotnych w zakresie leczenia szpitalnego czytamy, że było ich wówczas 1234. Różnica w liczbach prezentowanych przez dwie instytucje państwowe jest zaiste znacząca – 255 szpitali, tj. 26 proc. Powstaje pytanie: którą z tych liczb uznać za wiarygodną i stosować w dalszych analizach? Dzieje się tak m.in. dlatego, że nie istnieje jedna definicja, jaki obiekt można nazwać szpitalem. Trywializując – może być nim podmiot leczniczy dysponujący tylko jednym łóżkiem szpitalnym, byleby spełniał wymogi rozporządzenia Ministra Zdrowia i zarządzeń Prezesa NFZ. Brak spójności terminologicznej poważnie utrudnia badania statystyczne i tworzenie baz wiedzy dotyczących liczby szpitali, a szerzej – systemu ochrony zdrowia. Trudno zatem reformować opiekę zdrowotną, jeśli nie można dokładnie jej opisać, w tym – zmierzyć jej potencjału. To jest właśnie paradoks polskiej reformy ochrony zdrowia. Kogel-mogel Daleko odeszliśmy od sprawdzonego modelu opartego na stopniach referencyjnych szpitali. Kiedyś było tak, że małe szpitale powiatowe i miejskie wykonywały rutynowe zabiegi na tzw. oddziałach podstawowych, a szpitale o wyższym stopniu referencji (wojewódzkie, specjalistyczne i kliniki uniwersyteckie) zajmowały się skomplikowanymi przypadkami, wdrażały nowe technologie medyczne, a niektóre z nich prowadziły menedżer zdrowia  97


mapowanie

Statystycznie rzecz ujmując, mamy w Polsce ok. 1,5 szpitala w każdym powiecie. Ich rozmieszczenie i odległości między nimi wynikają ze starych, historycznych uwarunkowań, głównie infrastrukturalnych, które dzisiaj nie znajdują już uzasadnienia

także dydaktykę. Twarde prawa rynku wykoślawiły to modelowe rozwiązanie2. Wydaje się, że dzisiaj niemal wszyscy zapomnieli o tym sprawdzonym podziale ról i kompetencji. Należy zatem powrócić do zasady, że specjalistyczne procedury powinno się przeprowadzać w szpitalach wysokospecjalistycznych, a „podstawową” opiekę zdrowotną powinny zapewniać szpitale miejskie i powiatowe. Statystycznie rzecz ujmując, mamy w Polsce ok. 1,5 szpitala w każdym powiecie. Ich rozmieszczenie i odległości między nimi wynikają ze starych historycznych uwarunkowań, głównie infrastrukturalnych, które dzisiaj nie znajdują już uzasadnienia. Szpitale te, w większości przestarzałe funkcjonalnie, wyeksploatowane i wymagające dużych nakładów na modernizację i dostosowanie do współczesnych wymagań sanitarno-technicznych, wykorzystują swoje zasoby łóżkowe w ok. 60–65 proc., a niekiedy nawet w mniej niż 50 proc. Dla zobrazowania wykorzystania łóżek szpitalnych w Polsce weźmy pod uwagę dwa województwa – pomorskie i śląskie. W województwie pomorskim funkcjonują 54 szpitale dysponujące ok. 9237 łóżkami, natomiast w województwie śląskim jest aż 149 szpitali dysponujących ok. 25 625 łóżkami (na Śląsku obydwie liczby są najwyższe wśród wszystkich województw). Liczba łóżek na 10 tys. mieszkańców wynosi poniżej 40 (najniższy wskaźnik w kraju) w województwie pomorskim i 56 (najwyższy wskaźnik) w województwie śląskim. W obydwu województwach wskaźnik wykorzystania łóżek jest identyczny i wynosi 236 dni (65 proc.) w roku, co oznacza, że łóżka te są zajęte przez pacjentów tylko przez 8 miesięcy, a przez 4 miesiące stoją puste3. Kolejnym problemem związanym z tzw. fotografią aktualnego stanu polskich szpitali, będącą podstawą projektowania map potrzeb zdrowotnych, jest liczba procedur wykonywanych w szpitalach. O ile zasoby 98  menedżer zdrowia 

materialne (np. liczba i rodzaj aparatury medycznej czy liczba łóżek) i kadrowe nie budzą raczej wątpliwości, o tyle dane dotyczące rodzaju i liczby wykonanych świadczeń już tak. Nie wiemy bowiem, czy placówki raportują do NFZ rzeczywiście wykonane procedury czy tylko te, które są najlepiej wyceniane. Nie wolno też zapominać, że nowe technologie medyczne rewolucjonizują dzisiaj leczenie wielu schorzeń i w krótkim czasie mogą mieć znaczący wpływ na rozdźwięk między faktycznymi potrzebami zdrowotnymi a tymi zaplanowanymi w mapach potrzeb zdrowotnych. Takiej sytuacji nie sposób dłużej utrzymywać i bronić, uwzględnianie jej w procesie tworzenia map potrzeb zdrowotnych na kolejne lata całkowicie nie znajduje uzasadnienia. Co z tym zrobić? Wydaje się, że Polska staje przed poważnym wyzwaniem dostosowania struktury i zasobów ochrony zdrowia do wyzwań współczesności. I nie chodzi tu tylko o zmiany demograficzne, głównie o wyludnianie się kraju (przewiduje się, że do 2050 r. liczba ludności spadnie do ok. 31 mln, czyli o 20 proc.), zmiany epidemiologiczne (spodziewany wzrost zachorowalności na tzw. choroby cywilizacyjne i wzrost zapotrzebowania na odpowiednie procedury medyczne) czy zmiany technologiczne (pojawienie się nowych metod diagnostycznych) oraz postęp w badaniach nad nowymi lekami i nowoczesnymi terapiami. Chodzi przede wszystkim o relację kosztów do jakości. Powszechnie bowiem wiadomo, że duże szpitale dostarczają usługi o wyższym standardzie medycznym, a duże samorządy mogą dopłacać do notorycznie niedofinansowanej służby zdrowia. Dlatego zamiast działań doraźnych, bazujących na niekompletnych lub wręcz nieprawdziwych danych, polegających na opisaniu istniejącej, lecz zdeformowanej sytuacji, należałoby raczej podjąć trud opracowania kompleksowej wizji, a następnie strategii ochrony zdrowia Polaków na najbliższe 20–25 lat. Dopóki sytuacja ta się nie zmieni, niezwykle trudnym lub wręcz niemożliwym zadaniem będzie długofalowa poprawa opieki zdrowotnej w naszym kraju. Problemów do rozwiązania jest bez liku. Wśród nich można wymienić m.in.: źródła i poziom finansowania systemu ochrony zdrowia, budowanie polityki zdrowia publicznego, opracowanie map rzeczywistych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, opracowanie koszyka gwarantowanych świadczeń zdrowotnych, koordynowanie opieki zdrowotnej, poziom jakości oferowanych świadczeń zdrowotnych, dalsza komercjalizacja (a może dla odmiany nacjonalizacja?) ochrony zdrowia czy wreszcie zweryfikowanie i zaprojektowanie nowego systemu ochrony zdrowia w Polsce. Temu ostatniemu zagadnieniu chcielibyśmy poświęcić nieco więcej uwagi. sierpień-wrzesień 6-7/2016


Fot. istockphoto.com

mapowanie

Podstawowa opieka zdrowotna W opinii autorów niniejszego artykułu podstawowa opieka zdrowotna (POZ) powinna stanowić fundament skoordynowanej opieki zdrowotnej nad Polakami, a lekarz POZ powinien być demiurgiem i koordynatorem tej opieki, stanowiąc główny element polskiego systemu ochrony zdrowia. Lekarz POZ musi być prawdziwym „lekarzem rodzinnym” i znać wszystkie aktualne potrzeby zdrowotne pacjentów będących pod jego opieką. Ma być opiekunem pacjenta i jego przewodnikiem po labiryncie ochrony zdrowia oraz brać czynny udział w leczeniu pacjenta na każdym etapie tego procesu. Oczywiście takiego rezultatu nie da się osiągnąć, jeżeli lekarz POZ będzie miał nadal pod opieką do 2750 pacjentów. Liczbę tę należałoby ograniczyć do maksymalnie 750–1000 pacjentów przy jednoczesnym podniesieniu stawki kapitacyjnej. W tym miejscu mogą odezwać się głosy sceptyków, że mamy dzisiaj za mało lekarzy POZ i wobec tego powstaje pytanie, skąd ich wziąć. Nie zapominajmy jednak, że brak lekarzy POZ wynika przede wszystkim z ich niskiego prestiżu w hierarchii lekarzy funkcjonujących na rynku. Rola koordynatora procesu leczenia, a więc podniesienie prestiżu lekarza POZ na rynku ochrony zdrowia, oraz wzrost jego wynagrodzenia z pewnością wpłyną na zwiększenie roli i znaczenia lekarza POZ zarówno wśród pacjentów, jak i w środowisku medycznym, co w konsekwencji przyczyni się do zwiększenia liczby chętnych wśród absolwentów studiów lekarskich do podjęcia specjalizacji w zakresie medycyny rodzinnej. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

W obszarze zainteresowania lekarza POZ powinny się znaleźć profilaktyka i diagnostyka, albowiem należą one do najważniejszych elementów kształtujących skuteczność ochrony zdrowia. Im wcześniej wykryjemy dane schorzenie, tym jego leczenie będzie skuteczniejsze i tańsze. Niestety, bezpłatne programy profilaktyczne (np. program profilaktyki raka szyjki macicy czy program profilaktyki raka prostaty) pokazały niską świadomość zdrowotną społeczeństwa i małe zainteresowanie możliwością skorzystania z bezpłatnych badań profilaktycznych. Taki sam problem mamy z regularnymi badaniami diagnostycznymi, tym bardziej że aktualny system powoduje, iż lekarze POZ nie są skłonni do „nadmiernego” kierowania pacjentów na profilaktyczne badania diagnostyczne. Wobec tego w systemie ochrony zdrowia powinien się pojawić obowiązek sporządzania przez lekarza POZ dla każdego ze swoich podopiecznych harmonogramu (grafiku) obowiązkowych badań diagnostycznych dostosowanych do wieku i płci pacjenta oraz jego schorzeń, a system powinien „wymuszać” na pacjencie przeprowadzanie tych badań diagnostycznych, jak również uczestnictwo w programach profilaktycznych. Pacjent, który nie realizowałby zaleconych badań diagnostycznych, ponosiłby konsekwencje w postaci np. podniesienia składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, a w skrajnych przypadkach nawet skreślenia z wykazu osób uprawnionych do korzystania z bezpłatnej służby zdrowia. Nierozerwalnym i niezmiernie istotnym elementem POZ powinno być również miejsce i rola pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej. menedżer zdrowia  99


Fot. istockphoto.com

mapowanie

Ambulatoryjna opieka specjalistyczna W ślad za wzmocnieniem roli lekarza POZ (zwanego często potocznie „lekarzem pierwszego kontaktu” lub „lekarzem rodzinnym”) powinna nastąpić również w systemie ochrony zdrowia zmiana w podejściu do roli i zadań ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). Dzisiejsza niewydolność AOS, przejawiająca się nierzadko wielomiesięcznym oczekiwaniem na wizytę w gabinecie lekarza specjalisty, wynikająca m.in. z częstego nadużywania przez pacjentów – a w pewnym stopniu również przez lekarzy POZ – łatwości dostępu do specjalisty, mogłaby być skutecznie i szybko wyeliminowana poprzez wprowadzenie obowiązku współpłacenia przez pacjentów za każdą wizytę w gabinecie specjalisty symbolicznej kwoty za „trzaśnięcie drzwiami gabinetu”, podobnie jak w taksówce płacimy opłatę stałą za „złamanie koguta”. Takie współpłacenie powinno dotyczyć tylko osób powyżej 18. roku życia i mieć charakter symboliczny (np. 5 zł za każdą wizytę specjalistyczną). Te drobne opłaty pozwoliłyby – obok ograniczenia niepotrzebnego naporu pacjentów z błahymi schorzeniami na gabinety specjalistyczne – wzmocnić finansowo ten segment systemu opieki medycznej. Kolejnym elementem finansowego wzmocnienia AOS powinno być stopniowe „przesuwanie” przez płatnika środków finansowych z lecznictwa szpitalnego na ambulatoryjne. Dynamika pobytów szpitalnych w największych krajach europejskich spada w tempie ok. 11–12 proc. rok do roku, a wzrost wykazują procedury ambulatoryjne. Taki sam trend powinniśmy wdrażać w Polsce w myśl zasady „trzymania pacjenta jak najdalej od szpitala”. Leczenie szpitalne Leczenie szpitalne – hospitalizacja – jest najdroższym elementem systemu i to zarówno w obszarze kosztów operacyjnych (tzw. opex), jak i niezbędnych nakładów inwestycyjnych (tzw. capex). Aktualnie jednym 100  menedżer zdrowia 

z największych wyzwań dla rządzących krajem jest restrukturyzacja i zoptymalizowanie organizacji leczenia szpitalnego w Polsce. Podstawą do takich działań powinny być rzetelnie wykonane mapy potrzeb zdrowotnych. Odpowiedzą one m.in. na pytanie, ile i jakich szpitali (oddziałów szpitalnych) dany region kraju potrzebuje, a jakich ma nadmiar lub wręcz są one zbędne. Z pierwszych wersji map potrzeb zdrowotnych opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia wynika, że w Polsce mamy zbyt wiele niepotrzebnych łóżek szpitalnych, co naszym zdaniem jest efektem zbyt dużej liczby szpitali, w szczególności powiatowych. Średnia populacja objęta opieką szpitalną przez jeden szpital w Polsce to mniej niż 50 tys. mieszkańców, przy jednoczesnych wyliczeniach krajów zachodnioeuropejskich, że jeden wieloprofilowy szpital powinien przypadać na ok. 100–150 tys. mieszkańców. Dodatkowo należy zauważyć, że duża liczba jednorodnych oddziałów w regionie, oprócz niewykorzystanych łóżek i nieracjonalnego wykorzystania ograniczonych zasobów ludzkich, powoduje znaczne rozdrobnienie kontraktów z NFZ na poszczególne szpitale. W konsekwencji osiagają one przychody niewystarczające do uzyskania choćby minimalnej rentowności. Szczególnie jest to widoczne na oddziałach położniczych, które często są od siebie oddalone o 20– 30 km i przyjmują po 200–300 porodów rocznie, co powoduje, że wszystkie są nierentowne. Warto w tym miejscu wspomnieć, że dla uzyskania minimalnej rentowności oddział położniczy powinien przyjmować minimum 600–800 porodów rocznie. W związku z powyższym – przy okazji tworzenia map potrzeb zdrowotnych – proponujemy wprowadzenie opisanej poniżej organizacji leczenia szpitalnego w Polsce. 1. Przekształcenie aktualnie funkcjonujących na rynku szpitali powiatowych w szpitale pierwszego kontaktu, które w zależności od podmiotu tworzącego nazywałyby się szpitalami powiatowymi, szpitalami miejskimi lub szpitalami gminnymi. Szpitale te w swoich strukturach posiadałyby następujące komórki organizacyjne: – całodobową izbę przyjęć z całodobowym ambulatorium chirurgicznym, – pracownię RTG, – pracownię USG, – laboratorium diagnostyczne (lub punkt pobrań), – pracownię endoskopową, – oddział wewnętrzny lub wieloprofilowy oddział zachowawczy, – nocną i świąteczną opiekę zdrowotną, – a mbulatorium – zespół poradni specjalistycznych z punktem pobrań materiału do badań diagnostycznych; oraz ewentualnie (dodatkowo) inne oddziały zachowawcze wynikające z analizy map potrzeb zdrowotnych, np.: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład opiesierpień-wrzesień 6-7/2016


mapowanie

kuńczo-pielęgnacyjny, oddział geriatryczny, oddział opieki paliatywnej. 2. Utworzenie z najlepszego (kryteria wyboru to przede wszystkim: szpitalny oddział ratunkowy, jakość udzielanych świadczeń zdrowotnych, wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną, stopień dostosowania budynków i pomieszczeń, w tym w szczególności bloku operacyjnego, zespołu porodowego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, centralnej sterylizatorni, do wymagań określonych przepisami prawa) z aktualnie funkcjonujących na danym obszarze (jako „obszar” definiujemy tutaj teren 3–4 sąsiadujących ze sobą powiatów, które wspólnie zamieszkuje populacja ok. 100–150 tys. mieszkańców) szpitali powiatowych i/lub tzw. szpitali wojewódzkich (chodzi tutaj o jednostki zlokalizowane w byłych miastach wojewódzkich, sprzed reformy podziału administracyjnego kraju w 1999 r.) szpitala regionalnego, składającego się z podstawowych komórek organizacyjnych, z jakich dzisiaj składa się przeciętny szpital powiatowy: – szpitalny oddział ratunkowy, – pracownia diagnostyki obrazowej (aparat RTG, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny), – pracownia diagnostyki laboratoryjnej, – pracownia USG, – pracownia endoskopowa, – inne pracownie – wynikające z analizy map potrzeb zdrowotnych, – oddział chorób wewnętrznych, – oddział chirurgiczny, – oddział ginekologiczno-położniczy, – oddział neonatologiczny, – oddział pediatryczny, – oddział anestezjologii i intensywnej terapii, – blok operacyjny, – zespół porodowy, – centralna sterylizatornia, – oddziały psychiatryczne (lub umiejscowione w wybranym szpitalu pierwszego kontaktu), – inne oddziały – wynikające z analizy map potrzeb zdrowotnych, – poradnie przyszpitalne – zespół poradni jednoimiennych z funkcjonującymi w ramach struktury szpitala oddziałami, – ambulatorium – zespół poradni specjalistycznych. 3. Pozostawienie w aktualnej strukturze szpitali wojewódzkich, czyli tych zlokalizowanych w aktualnych miastach wojewódzkich, które w dalszym ciągu nazywane będą szpitalami wojewódzkimi, z oddziałami wynikającymi z map potrzeb zdrowotnych. 4. Bez zmian funkcjonowałyby szpitale kliniczne oraz szpitale resortowe. Naszym zdaniem wprowadzenie powyższego systemu organizacji lecznictwa szpitalnego: • zwiększyłoby przychody (konsolidacja kontraktów z 3–4 szpitali), co z kolei pozwoliłoby na osiągnięcie sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Kreślenie map potrzeb zdrowotnych na podstawie niekompletnych, a niekiedy wręcz nieprawdziwych danych wyjściowych i polegające jedynie na opisaniu stanu zastałego może szybko doprowadzić nas wszystkich donikąd

rentowności oddziałów szpitalnych, a w szczególności zabiegowych oddziałów szpitalnych, • ograniczyłoby o ok. 60–75 proc. (jeden z 3–4 szpitali) niezbędne nakłady inwestycyjne na dostosowanie szpitali do wymagań określonych przepisami prawa (w szczególności poprzez ograniczenie liczby kosztochłonnych komórek organizacyjnych, takich jak: blok operacyjny, zespół porodowy, oddział anestezjologii i intensywnej terapii, centralna sterylizatornia), • zwiększyłoby poziom wykorzystania łóżek szpitalnych, • zapobiegłoby występującym na rynku brakom personelu lekarskiego w specjalnościach zabiegowych oraz specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii, • poprawiłoby bezpieczeństwo pacjentów (koncentracja lekarzy specjalistów, możliwości inwestycyjne szpitali). Rehabilitacja lecznicza, w skład której wchodzi m.in.: rehabilitacja ogólnoustrojowa, rehabilitacja neurologiczna, rehabilitacja kardiologiczna, rehabilitacja psychiatryczna, stanowi niezmiernie istotny i w dalszym ciągu zaniedbywany element procesu leczenia pacjentów, umożliwiający ich szybki powrót do pełni zdrowia. W finansowanie rehabilitacji leczniczej (oprócz rehabilitacji psychiatrycznej – finansowanej z budżetu państwa w ramach kompleksowej opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień) w znacznie większym zakresie powinien być zaangażowany Zakład Ubezpieczeń Społecznych, bo to od niej w dużej mierze zależy, jak szybko pacjent powróci do pracy i przestanie korzystać z zasiłków chorobowych i świadczeń rentowych. Kolejnym obszarem wymagającym zmian są świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze. Liczba mieszkańców kraju w wieku 65+ wzrośnie w ciągu najbliższych 20 lat o ok. 3 mln. Stąd obserwowany już dzisiaj wzrost menedżer zdrowia  101


mapowanie

 Kiedyś było tak, że małe szpitale powiatowe i miejskie wykonywały rutynowe zabiegi na tzw. oddziałach podstawowych, a szpitale o wyższym stopniu referencji zajmowały się skomplikowanymi przypadkami. Daleko odeszliśmy od tego sprawdzonego modelu

popytu na usługi opieki długoterminowej. W naszej koncepcji zakłady pielęgnacyjne i opiekuńcze byłyby lokalizowane w szpitalach pierwszego kontaktu. Postulowane jest zwiększenie środków publicznych przeznaczonych na świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze. W opiece psychiatrycznej i leczeniu uzależnień – za sprawą Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2010–2015 – miał nastąpić długo wyczekiwany zwrot. Niestety, nic takiego się nie stało, gdyż zabrakło finansowania. Nadzieję na zmiany w pożądanym kierunku daje… kolejna edycja Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata 2016–2020. Od poprzedniej wersji różni ją przypisanie bezpośrednio do programu finansowania oraz wskazanie osoby odpowiedzialnej za wprowadzenie zmian w życie – personalnie ministra zdrowia. Podstawowe problemy psychiatrii dzisiaj to: brak kompleksowości ochrony psychiatrycznej, zbyt małe środki na psychiatrię i leczenie uzależnień (średnie wydatki w psychiatrii w krajach europejskich sięgają ok. 6 proc. budżetu przeznaczanego na powszechne ubezpieczenie zdrowotne, a w Polsce jest to zaledwie 3,4 proc.), niska wycena przez NFZ świadczeń z zakresu psychiatrii i leczenia uzależnień (proponuje się finansowanie kompleksowej opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień bezpośrednio z budżetu państwa), braki kadrowe, nadmierna centralizacja łóżek (problem trudny do rozwiązania ze względu na braki kadrowe). Nadarzającej się szansy na poprawę sytuacji w psychiatrii nie wolno ponownie zmarnować. Leczenie stomatologiczne to kolejny obszar zaniedbania. Naszym zdaniem opieką ze środków publicznych powinny być objęte wyłącznie osoby do 18. roku życia. Postuluje się przesunięcie wszystkich środków finansowych w stomatologii na dzieci i młodzież. 1 2

Wstydem jest, że w dalszym ciągu u dzieci i młodzieży masowo występuje próchnica zębów i proces ten stale przyspiesza, a studenci kierunków medycznych z krajów zachodnich przyjeżdżają do Polski, bo jest to dla nich jedyna szansa, aby zobaczyć, jak próchnica wygląda „na żywo”. Osoby objęte powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym w zakresie leczenia stomatologicznego (osoby do 18. roku życia) byłyby zobowiązane pod rygorem utraty prawa do ubezpieczenia do wykonywania okresowych przeglądów jamy ustnej w koordynacji i pod nadzorem lekarza POZ. Co powinno być pierwsze – jajo czy kura? Co w dzisiejszej rzeczywistości – trudnej, zagmatwanej i obciążonej wieloma błędami popełnionymi w przeszłości – powinien zrobić regulator systemu ochrony zdrowia w Polsce? Czy podejść do rozwiązywania problemów w sposób systemowy – odważny, kompleksowy, całościowy i strategiczny, otwierając nowy rozdział w kształtowaniu systemu ochrony zdrowia? Czy raczej zachowawczo – jak poprzednicy – grzebać się w szczegółach systemu i dalej go komplikować, wnikając w drobne, niszowe elementy większej całości celem zapoznania się z istotą jej materii lub wręcz tylko po to, aby odnaleźć w mroku drogę do celu cząstkowego? Wydaje się, że kreślenie dzisiaj map potrzeb zdrowotnych na podstawie niekompletnych, a niekiedy wręcz nieprawdziwych danych wyjściowych i polegające jedynie na opisaniu stanu zastałego może szybko doprowadzić nas wszystkich donikąd. Sporym kosztem i wysiłkiem zostanie stworzony kolejny dokument, który po krótkim czasie okaże się nieprzydatny, a być może nawet szkodliwy. Stąd nasza propozycja, aby zacząć raczej od nakreślenia szerokiej wizji systemu ochrony zdrowia w Polsce XXI wieku, która już nie jest taka sama jak jeszcze kilka lat temu, a będzie się zmieniać w coraz szybszym tempie pod względem demograficznym, migracyjnym i epidemiologicznym. Bo bez jasnej i konkretnej wizji przyszłości nie sposób opracować strategii jej osiągnięcia, a potem ją zrealizować. Ciąg dalszy nastąpi… W kolejnych artykułach przedstawimy autorską propozycję kolejnych działań strategicznych mających na celu poprawę funkcjonowania systemu ochrony zdrowia w Polsce. Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali, a także ekspertem Formedis Management and Consulting. Piotr Magdziarz jest prezesem zarządu Formedis Management and Consulting.

 ytowane dane liczbowe pochodzą z artykułu Piotra Dzika pt. „Nieszczęściem Polski są gminy”, opublikowanego w Nr 63 (4210) „Dziennika Gazety Prawnej”. C Pisaliśmy więcej o tym fenomenie w numerze 2/2016 „Menedżera Zdrowia”. Dane zaczerpnięto z „Biuletynu Statystycznego Ministerstwa Zdrowia” opracowanego w 2015 r. przez CSIOZ.

3

102  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


leki

Fot. Kornelia Głowacka-Wolf / Agencja Gazeta

Ordynacja pielęgniarska: trzeba usunąć braki w przepisach

Mleko już się rozlało Wprowadzenie do systemu pielęgniarek mających część uprawnień lekarzy w założeniach ustawodawcy ma skrócić kolejki w lecznictwie otwartym. Bo lekarzy jest w Polsce za mało. Ale przecież pielęgniarek też jest o wiele za mało, a ich liczba raczej maleje, niż wzrasta. Od 1 stycznia br. pielęgniarki i położne, które ukończyły studia II stopnia, mogą po zaliczeniu 65 godzin szkolenia diagnozować i ordynować leki ujęte w wykazie sporządzonym przez Ministerstwo Zdrowia. Absolwentki studiów I stopnia mogą po zaliczeniu kursu trwającego 40 godzin przepisywać leki w ramach kontynuacji terapii wdrożonej przez lekarza. Pięcioletnia debata Dyskusja nad pomysłem przyznania pielęgniarkom tych uprawnień toczyła się przez 5 lat. Między innymi Naczelna Rada Lekarska w maju 2014 r. wypowiesierpień-wrzesień 6-7/2016 

działa się negatywnie na temat projektu ustawy wprowadzającej te zmiany. Niestety nikt z dyskutujących w tej sprawie nie mógł się odnieść do tego, co najważniejsze – do zakresu i programu szkolenia osób mających otrzymać tak istotne uprawnienia. Bo ten pojawił się dopiero w październiku 2015 r., 3 miesiące przed pierwszymi kursami. A jest niedostateczny. Kurs trwa tydzień, po odliczeniu czasu na zagadnienia formalnoprawne na medycynę pozostają 33 godziny. Na dodatek wspomniany wykaz leków, które pielęgniarka może samodzielnie ordynować, liczy tylko 30 pozycji, co ma być swego rodzaju wenmenedżer zdrowia  103


leki

W zakresie diagnostyki pielęgniarka-terapeutka powinna mieć wiedzę niczym nieograniczoną. I jeśli ją ma, powinna leczyć infekcje antybiotykiem właściwym, a nie tym z wykazu

tylem bezpieczeństwa. Ale jego skromność pomniejsza sens przedsięwzięcia. Bo w zakresie diagnostyki taka pielęgniarka-terapeutka powinna mieć wiedzę niczym nieograniczoną. I jeśli ją ma, powinna leczyć infekcje antybiotykiem właściwym, a nie tym z wykazu, jeśli najwłaściwszy nie jest. Program szkolenia został opracowany przez zespół składający się z 6 lekarzy i 4 osób z wykształceniem pielęgniarskim, wszyscy z „górnej półki”, pracujący w instytutach, katedrach, klinikach. I przez 4 (sic!) magistrów prawa. Wyrażam należyty szacunek dla pozycji naukowej członków zespołu prezentujących medycynę, ale żałuję, że wśród tworzących program nie przewidziano miejsca dla lekarzy pracujących na co dzień w podstawowej opiece zdrowotnej. To przecież oni mają przyjąć do swych zespołów pielęgniarki-terapeutki – PT (à propos… tak na potrzeby tego tekstu nazywam pielęgniarkę z uprawnieniami do diagnozowania i samodzielnego leczenia, jej nazwa w USA to advanced practice nurse – APN, a nasze pielęgniarki, tłumacząc tekst „na żywca”, proponują na ten nowy zawód przydługi termin „pielęgniarka zaawansowanej praktyki”). Rozkaz Stalina Trudno zrozumieć, dlaczego gremium odpowiedzialne za programy tych kursów działało jakby w stanie wyższej konieczności, kiedy wobec pilności potrzeb trzeba przymknąć oko na jakość. Jak w czasie II wojny światowej, kiedy to w lazaretach Armii

Trudno zrozumieć, dlaczego gremium odpowiedzialne za programy kursów dla pielęgniarek działało jakby w stanie wyższej konieczności

104  menedżer zdrowia 

Czerwonej wolno było ponoć stosować przedatowaną surowicę przeciwtężcową, bo na opakowaniu była pieczątka, że rozkazem Stalina jej ważność przedłużono o 2 lata. Przecież Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych, które z upoważnienia Ministerstwa Zdrowia programy te zatwierdziło, do innych szkoleń podchodzi poważnie. Kurs spirometrii czy szczepień trwa 80 godzin, specjalizacja w zakresie ochrony zdrowia pracujących czy opieki paliatywnej trwa 2 lata (ok. 1000 godzin szkolenia), przy czym jego uczestnik musi wcześniej zaliczyć 100-godzinny kurs badania fizykalnego. Ale co teraz? Pocieszające jest to, że minister Radziwiłł też ma wątpliwości, czy „kursy receptowe” zostały zaprogramowane właściwie. Więc decydentom pozostawiam problem, jak odpowiedzialnie przeprojektować kształcenie pielęgniarek w zakresie diagnostyki i terapii oraz jakie warunki powinny spełniać szkolące instytucje. Na razie obawiam się, czy są to warunki dostateczne, o czym świadczy liczba takich instytucji. Wiedzę mogą zdobywać uczestnicy studiów I i II stopnia w 73 szkołach wyższych w zakresie pielęgniarstwa i 15 w zakresie położnictwa. A organizatorów kształcenia podyplomowego uprawnionych do prowadzenia kursów w zakresie ordynacji leków jest aż 239 [Bartosiewicz A. i wsp. Możliwość przepisywania recept przez pielęgniarki i położne – stan prawny w Polsce i ogólny przegląd sytuacji na świecie. Prz Med Uniw Rzesz Inst Leków 2015; 13 (3)]. Niemniej szkolenia biegną, przeznaczane są na to niemałe pieniądze, pojawia się więc pytanie, jak wykorzystać fakt, że na naszym skąpym rynku kadrowym pojawiły się osoby mające patent na ordynację leków. Jak te PT wprowadzić do naszych poradni lekarza rodzinnego? Tym bardziej, że pomysł przekazywania stosownie przeszkolonym pielęgniarkom części uprawnień diagnostyczno-terapeutycznych lekarza nie sprawia wrażenia efemerydy. Bo pielęgniarki z takimi kompetencjami pracują już w kilkunastu krajach świata, m.in. w USA i w Wielkiej Brytanii. I jak wieść niesie, zdaje to egzamin, po początkowych oporach z wielu stron sprawa zyskuje zwolenników. Co ja bym zrobił Niestety, nikt nie zbadał, czy lekarze rodzinni byliby zainteresowani włączaniem PT do swych zespołów. Postawiłem więc sobie pytanie, co ja bym zrobił, gdybym był kierownikiem przychodni lekarza rodzinnego, miał obowiązków więcej niż czasu na ich wykonywanie i był gotów na rezygnację z części dochodów na rzecz osoby chcącej mi pomóc. Może moje przemyślenia staną się zaczynem dyskusji, jak te PT wprowadzać do placówek POZ? Rozejrzałbym się za pielęgniarką z dyplomem magistra, ale co równie ważne – osobą inteligentną i chcącą się uczyć. I przekonałbym pracujących ze mną kolegów do życzliwego jej przyjęcia do naszego grona, do pomasierpień-wrzesień 6-7/2016


leki

gania jej przy wprowadzaniu w pracę z chorymi. Wierzę, że poświęcony na to czas później nam się zwróci. I zachęcałbym do traktowania jej z dużą życzliwością. Pozycja pielęgniarki w systemie, szczególnie w szpitalu, jest w pełni autonomiczna – bez dobrej pielęgnacji na nic się nie zda wysiłek lekarza. Ale w tej nowej roli, do której pielęgniarka musi się przyuczać, jej autonomia siłą rzeczy będzie ograniczona. Będzie zdana na konieczność częstych konsultacji lekarza, oby zawsze taktownych. Bo relacje między lekarzami i pielęgniarkami, zawodami równoprawnymi i uzupełniającymi się, nie wszędzie są dobre... I wywiesiłbym w poradni informację, że mgr XY jest naszą bliską współpracownicą, ma uprawnienia do ordynacji leków, darzymy ją zaufaniem i prosimy o to samo naszych pacjentów. Badanie fizykalne Namówiłbym PT do odbycia wspomnianego kursu badania fizykalnego i chyba też kursu leczenia trudno gojących się ran i odleżyn. To dziedzina medycyny, która w naturalny sposób łączy pielęgnację z farmakologią. Wiem z doświadczenia, że ta część umiejętności lekarskich, szczególnie wobec dużego postępu w tej trudnej dziedzinie (na rynku istnieje 80 różnych opatrunków, na dodatek pojawiają się metody półkonwencjonalne – larwoterapia, tlenoterapia), nie jest najmocniejszą stroną ani moją, ani znanych mi lekarzy rodzinnych. Zaczęłaby obowiązki od powtarzania ordynacji leków wcześniej zleconych przez nas, lekarzy. To już w Polsce zdaje egzamin. Dyrektor ds. medycznych Łomżyńskiego Centrum Medycznego dr B. Pędziński ocenia, że w praktyce poradni POZ grupa pacjentów z chorobami przewlekłymi, przychodzących po powtórkę recepty, generuje 20–30 proc. wizyt lekarskich i że PT mu w tym istotnie pomaga. Umówiłbym się więc z recepcją, żeby kierowała do PT pacjentów, w których kartach choroby znajdzie się ustalony znaczek informujący, że lekarz upoważnia ją do kontynuacji określonych leków. Chciałbym podkreślić, że choć już dzisiaj w wielu poradniach pielęgniarki powtarzają recepty przewlekle chorym, dając je następnie do podpisania lekarzowi, proponowane novum nie byłoby tym samym. Wielu lekarzy powtarza leki machinalnie, nie sprawdzając, czy nadal są skuteczne, czy nie szkodzą i czy pacjenci przyjmują je w zaleconych ilościach (a doświadczenie uczy, że często nie). Wierzę, że świadoma swej roli PT robiłaby to bardziej skrupulatnie. Musiałaby oczywiście pogłębić swoją wiedzę na temat najczęściej przewlekle stosowanych leków: statyn, inhibitorów ACE, beta-blokerów, blokerów kanału wapniowego, diuretyków, niesterydowych leków przeciwzapalnych, leków przeciwcukrzycowych itp. Konsultując ewentualne zastrzeżenia (polipragmazja, interakcje) z lekarzem, podnosiłaby na wyższy poziom stosowaną w poradni farmakoterapię. sierpień-wrzesień 6-7/2016 

 Wielu z nas, lekarzy, powtarza leki machinalnie, nie sprawdzając, czy nadal są skuteczne i czy nie szkodzą

Samodzielne leczenie Rolą PT ma być też samodzielne leczenie. I wyszedłbym z tym poza ministerialny wykaz, koncentrując się nie na liście leków, ale na problemach. Przecież recepcjonistka, rozważając, czy może skierować pacjenta do PT, nie może go pytać, czy jego choroba jest z tych, które się leczy doksycykliną lub hydroksyzyną, które to leki w zestawie ministerialnym akurat się znalazły. Wybralibyśmy więc z kolegami stany (skargi, objawy), do których diagnozowania i propozycji terapii zaczęlibyśmy stopniowo naszą PT angażować (np. nieżyty górnych dróg oddechowych, dyzuria, biegunka, zaparcia, bóle krzyża, bóle reumatyczne, bóle głowy). Zalecilibyśmy jej postępowanie w ocenianiu tych stanów wg algorytmów – czy to ustalonych przez nas, czy może centralnie (np. przez Kolegium Lekarzy Rodzinnych, konsultantów wojewódzkich w zakresie medycyny rodzinnej?). W miarę poszerzania się wiedzy naszej PT o postępowaniu w określonych stanach przeszkolona w triage recepcjonistka po uzyskaniu krótkiego wywiadu kierowałaby do niej pewnych chorych. Byliby to nadal pacjenci przynależni do lekarza, do którego się zapisali. To z nim pielęgniarka omawiałaby przypadki budzące wątpliwość oraz propozycje terapii, do których minister jej nie upoważnił, np. zastosowanie furaginu, bo zlecone przez PT badanie moczu na posiew wykazało np. wrażliwość E. coli na nitrofurantoinę, a także wydanie orzeczenia o niezdolności do pracy czy skierowania do specjalisty, do czego PT uprawnień nie ma. Być może kryją się w tych propozycjach wymagające pokonania przeszkody prawne. Lekarz miałby zapisać lek pacjentowi, którego osobiście nie zbadał, niebędąca fachowym pracownikiem medycznym recepcjonistka miałaby wypytywać chorego o jego dolegliwości. Nie wiem, czy doktryna na to pozwala. Skoro jednak Ministerstwo Zdrowia powiedziało „A”, to niech powie też „B” i ewentualne przeszkody dla proponowanej mapy drogowej usunie! Ustawa o POZ stwarza ku temu okazję. Maciej Krzanowski Doktor n. med. Maciej Krzanowski jest autorem książki pt. „Primum non nocere, czyli jak leczyć lekami refundowanymi i wiele extras” (www.lekirefundowane.eu) znajdującej się na liście literatury uzupełniającej dla uczestników „kursów receptowych”. menedżer zdrowia  105


analiza

Fundacja Watch Health Care: kolejki nie maleją, ale rosną

Fot. istockphoto.com

Kolejki pakietowe

Problem kolejek pozostaje nierozwiązywalny dla kolejnych ekip. Nie działa też pakiet anty­ kolejkowy. Prezentujemy analizę Fundacji Watch Health Care dotyczącą endokrynologii, jednego z hitów wszelkich list kolejkowych. Problem dotyczy kilku milionów pacjentów. Pakiet kolejkowy miał rozwiązać, a przynajmniej złagodzić, problemy pacjentów, którzy miesiącami czekali na wizytę u specjalisty – nierzadko pilną. Trudności te dotykały pewnych specjalności bardziej, innych mniej, ale wśród tych najbardziej problematycznych stale pozostawała endokrynologia. Bez poprawy Sytuacja nie uległa zauważalnej poprawie. Badania cyklicznie prowadzone przez Fundację Watch Health Care w ramach projektu „Barometr WHC” ukazują alarmujące dane: porównując liczby z analogicznych okresów w roku, stwierdzono, że kolejki do endokrynologa od 2014 r. nie tylko się nie skróciły, ale w ostatnim czasie zaczęły się wydłużać. Dotyczy to przede wszystkim konsultacji endokrynologicznej: w okresie luty/marzec 2014 r. na drugą wizytę u tego specjalisty 106  menedżer zdrowia 

przeciętnie oczekiwało się 6,5 miesiąca, rok później krócej, bo „zaledwie” 4,5 miesiąca, ale już w lutym/ marcu 2016 r. aż 7,7 miesiąca. W przypadku pierwszej wizyty sytuacja jest jeszcze gorsza. Nie skrócił się także czas oczekiwania na zabiegi w endokrynologii, takie jak biopsja guzków tarczycy (obecnie średnio 2,1 miesiąca) czy usunięcie guzka tarczycy (średnio 1,2 miesiąca), a przecież do ich przeprowadzenia także konieczne jest wcześniejsze odbycie wizyty konsultacyjnej. sierpień-wrzesień 6-7/2016


analiza

Według danych Fundacji Watch Health Care w czerwcu/ lipcu 2016 r. średni czas oczekiwania na pierwszą wizytę u endokrynologa wyniósł aż 9,8 miesiąca

Długie miesiące, a nawet lata Według danych Fundacji Watch Health Care w czerwcu/lipcu 2016 r. średni czas oczekiwania na pierwszą wizytę u endokrynologa wyniósł aż 9,8 miesiąca w skali kraju. Najdłużej pacjenci czekają na konsultację w województwie dolnośląskim (27 miesięcy), opolskim (ponad 18 miesięcy) oraz mazowieckim (13 miesięcy). Co więcej, w wielu poradniach endokrynologicznych w Polsce skończyły się już kontrakty na bieżący rok (taką informację otrzymujemy przy próbie zapisania się na wizytę), a pacjenci proszeni są o oczekiwanie na rozpoczęcie zapisów na następny rok, które zostaną uruchomione pod koniec roku bieżącego. Stanowi to dodatkowe obciążenie dla poradni, które stale muszą odpowiadać na pytania pacjentów, czy zapisy na następny rok już się rozpoczęły. Trudno się jednak dziwić pacjentom, kolejność zgłoszenia decyduje bowiem o terminie wizyty, o ile w ogóle uda się pacjentowi na wizytę zapisać. Część przychodni przyjęło system zapisów ciągłych, pomimo ograniczeń w liczbie kontraktów, co w niektórych przypadkach oznacza, że pacjentom proponuje sierpień-wrzesień 6-7/2016 

się pierwszą wizytę u endokrynologa nawet za kilka lat (np. 8 lat we Wrocławiu, 4 lata w Legnicy, 3 lata w Ostrołęce i Nysie). Wizyty druga i kolejne następują już nieco szybciej. Ustalenie terminu kolejnej wizyty należy do obowiązku lekarza i w dużej mierze jest uzależnione od wyników leczenia pacjenta. Średni czas oczekiwania na kolejną wizytę do specjalisty endokrynologa jest nieco krótszy niż na pierwszą wizytę, jednak nie jest to regułą – na Dolnym Śląsku pacjenci czekają przeciętnie 6,7 miesiąca, a więc cztery razy krócej, ale np. w województwie podkarpackim nie ma istotnej różnicy pomiędzy pierwszą a kolejną wizytą (w obu przypadkach czas oczekiwania 2,5 miesiąca), a np. w województwie kujawsko-pomorskim na drugą wizytę trzeba czekać znacznie dłużej niż na pierwszą (odpowiednio: 7,3 i 5,4 miesiąca). Podsumowując – średni czas oczekiwania na drugą wizytę u endokrynologa dla całego kraju to 4,7 miesiąca, czyli połowa czasu oczekiwania na pierwszą wizytę (9,8 miesiąca). Co jest przyczyną tak słabych wyników? Być może to, że endokrynologia nigdy nie cieszyła się w Polsce wielkim zainteresowaniem decydentów. Liczba Polaków cierpiących na choroby endokrynologiczne, nie wliczając cukrzycy, przekracza cztery miliony! Najbardziej powszechne schorzenia to wole guzkowe, zespół hiperandrogenizacji u kobiet, przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, nadczynność tarczycy, rak zróżnicowany tarczycy, choroby podwzgórza i przysadki, nadnerczy, przytarczyc i inne choroby gonad, a także osteoporoza, której leczeniem zajmują się poradnie endokrynologiczne leczenia osteoporozy. Specjalistów wystarczy Czy zatem endokrynologów jest w Polsce za mało? Dane statystyczne Naczelnej Izby Lekarskiej mówią, że Polska, jako kraj należący do Unii Europejskiej, ma wystarczającą liczbę lekarzy endokrynologów. Niestety, odpowiednia (wystarczająca) liczba lekarzy to jeszcze nie wszystko. Po pierwsze, większość endokrynologów w Polsce pracuje w dużych ośrodkach miejskich, w których mieszczą się centra akademickie. Dostęp do lekarzy tej specjalizacji na szczeblu powiatowym jest więc znacznie bardziej utrudniony. Po drugie, endomenedżer zdrowia  107


analiza

Część przychodni przyjęło system zapisów ciągłych. Skutek jest taki, że pacjentom proponuje się pierwszą wizytę u endokrynologa nawet za kilka lat (np. 8 lat we Wrocławiu, 4 lata w Legnicy, 3 lata w Ostrołęce i Nysie)

krynolodzy niechętnie przyjmują pacjentów w ramach kontraktu z Narodowym Funduszem Zdrowia, preferując pracę w gabinetach prywatnych. Stanowi to znaczny problem dla menedżerów przychodni, zwłaszcza tych położonych w mniejszych miejscowościach: pomimo chęci prowadzenia poradni endokrynologicznej i posiadania właściwej infrastruktury, często nie udaje się znaleźć lekarza, który przyjmowałby pacjentów w ramach kontraktu z NFZ. Skutkuje to zamykaniem publicznych gabinetów endokrynologicznych, podczas gdy sieć gabinetów prywatnych dynamicznie się rozrasta. Doskonałym przykładem takiej sytuacji jest Dolny Śląsk, gdzie gabinetów prywatnych jest już trzy razy więcej niż przyjmujących pacjentów w ramach składki zdrowotnej. Oczywiście pakiet kolejkowy sam w sobie nie jest w stanie rozwiązać problemu liczby lekarzy czy ich preferencji co do sposobu wykonywania zawodu. Jednak wprowadzone wraz z nim zasady, zmierzające do odciążenia lekarzy specjalistów poprzez nadanie dodatkowych uprawnień lekarzom rodzinnym, w endokrynologii nie zdały egzaminu. Okazało się, że umożliwienie lekarzom POZ wystawiania skierowań na badania diagnostyczne, np. USG tarczycy, oznaczenie poziomu trójjodotyroniny T3 (FT3) czy tyroksyny T4 (FT4), nie oznacza jeszcze, że lekarze rodzinni będą z tych uprawnień korzystali. Wielu z nich po prostu nie chce podejmować się diagnostyki pacjenta z problemami endokrynologicznymi, ponieważ dziedzina ta w znikomym stopniu pokrywa się z ich dotychczasowym doświadczeniem zawodowym i zwyczajnie brak im pewności działania. Brakuje też skutecznej, a często jakiejkolwiek, platformy komunikacji pomiędzy lekarzem POZ a specjalistą, co utrudnia płynne poruszanie się pacjentów pomiędzy jednostkami ochrony zdrowia, z zachowaniem spójności leczenia. Wreszcie sami pacjenci nie są świadomi, że ich lekarz rodzinny może w pewnych sytuacjach przeprowadzić całe leczenie endokrynologiczne bez udziału specjalisty. Nawet wówczas, gdy nie jest to możliwe, część obowiązków endokrynologów mogła108  menedżer zdrowia 

Fot. istockphoto.com

by z powodzeniem być wykonana przez lekarza POZ, przede wszystkim diagnoza wstępna oraz prowadzenie pacjentów stabilnych po konsultacji specjalistycznej, zgodnie z wyznaczonym przez specjalistę planem leczenia. Endokrynolodzy mogliby wówczas skupić się na przypadkach trudnych, wymagających pogłębionej diagnostyki, bardziej dynamicznego planu leczenia lub po prostu bardzo specjalistycznej wiedzy. Tak niestety się nie dzieje, a pacjenci nadal czekają w kolejkach do specjalistów endokrynologów po skierowania, które mogliby bez przeszkód otrzymać od swojego lekarza rodzinnego. Dobra infrastruktura Na tym jednak nie koniec problemów, które trapią polską endokrynologię ambulatoryjną. Chociaż infrastruktura samych przychodni endokrynologicznych jest zadowalająca (o ile znajdą się lekarze specjaliści, którzy zechcą z niej korzystać), nie można tego samego powiedzieć o zapleczu diagnostycznym. W Polsce diagnostyką endokrynologiczną zajmują się przede wszystkim oddziały szpitalne, które często są w stanie przeprowadzić niezbędne badania w kilka dni, podczas jednego pobytu pacjenta w szpitalu. Niestety hospitalizacja oznacza znacznie wyższe koszty związane z obsługą pacjenta. Dużej części tych kosztów można by uniknąć, ponieważ w endokrynologii 90% przypadków może być diagnozowanych ambulatoryjnie, i to w równie krótkim czasie. Brak ambulatoryjnej infrastruktury diagnostycznej znacznie utrudnia lub uniemożliwia powszechne realizowanie takich świadczeń w trybie pozaszpitalnym, zwłaszcza poza dużymi miastami. sierpień-wrzesień 6-7/2016


analiza

Czy endokrynologów jest w Polsce za mało? Dane statystyczne Naczelnej Izby Lekarskiej mówią, że Polska, jako kraj należący do Unii Europejskiej, ma wystarczającą liczbę lekarzy endokrynologów

Wycena Kolejnym problemem domagającym się rozwiązania jest sama wycena świadczeń w endokrynologii. Jak wspomniano, specjaliści w tej dziedzinie powszechnie unikają przyjmowania pacjentów w ramach NFZ, preferując pracę w gabinetach prywatnych. Jak łatwo się domyślić, powodem jest zbyt niski poziom wyceny świadczeń endokrynologicznych, szczególnie diagnostyki. Takie świadczenia, jak badanie stężenia TSH, USG tarczycy, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, stanowią dla placówek publicznych znaczne obciążenie kosztowe, a zatem ich wykonywanie jest wyraźnie ograniczone. Niewłaściwa wycena świadczeń w połączeniu z ograniczoną dostępnością pracowni diagnostycznych doprowadziła do powstania wysoce nieefektywnego modelu diagnostyki endokrynologicznej. Często pacjent otrzymuje skierowanie na badania, na których wykonanie oczekuje nierzadko kilka miesięcy, po czym wraca z wynikami do swojego lekarza prowadzącego, który zleca kolejne uzupełniające badania, na które pacjent znów musi czekać. Jak wynika z badań Fundacji Watch Health Care, czasy oczekiwania na diagnostykę endokrynologiczną nie napawają optymizmem: na zwykłe USG tarczycy trzeba czekać średnio 1,6 miesiąca, na biopsję tarczycy 2,1 miesiąca, na tomografię komputerową 1,8 miesiąca, na rezonans magnetyczny aż 6,3 miesiąca. Jedyne badanie endokrynologiczne, które można wykonać w 1–2 dni, to diagnostyka laboratoryjna – stężenia TSH, T3 (FT3) i T4 (FT4). Liczby te szczególnie rażą w porównaniu z pobytem w szpitalu, podczas którego można wszystkie te badania wykonać w ciągu kilku dni, o ile znajdzie się łóżko dla pacjenta. Tymczasem sierpień-wrzesień 6-7/2016 

rosną niepotrzebne wydatki na hospitalizację, pacjenci ambulatoryjni cierpią, jakość ich życia się pogarsza, a chorzy rozczarowani funkcjonowaniem systemu ochrony zdrowia często w ogóle rezygnują z leczenia. Omawiając kwestię długości oczekiwania na świadczenia endokrynologiczne, nie sposób pominąć rozwiązań wprowadzonych przez wspomniany na początku pakiet kolejkowy. Zgodnie z jego założeniami system kolejek dotyczy tylko wizyt pierwszorazowych u specjalisty. Osoba kontynuująca leczenie nie jest umieszczana na listach osób oczekujących – o kolejności udzielania świadczeń, w tym terminach kolejnych wizyt, decyduje lekarz. Ponieważ pacjenci leczeni endokrynologicznie wymagają regularnych konsultacji, które również zajmują czas lekarza, przychodnie w większości wypadków tworzą de facto dwie odrębne kolejki: oficjalną, dla pacjentów oczekujących na pierwszą wizytę oraz dodatkową, dla pacjentów kontynuujących leczenie. Pakiet kolejkowy, wbrew założeniom, nie okazał się więc panaceum na wszelkie problemy polskiej endo­ krynologii ambulatoryjnej, które nagromadziły się w wyniku wielu lat zaniedbań. Ich rozwiązanie wymagałoby dalej idących zmian – zarówno organizacyjnych, takich jak reforma wyceny świadczeń, jak i inwestycyjnych, takich jak rozbudowa sieci placówek diagnostycznych. W celu realizacji ambulatoryjnego modelu leczenia w endokrynologii należałoby także zwiększyć kompetencje lekarzy rodzinnych, aby mogli w pełni realizować swoje nowe uprawnienia, oraz stworzyć bardziej efektywne formy wzajemnych kontaktów pomiędzy nimi a specjalistami. W obliczu tego, jak powszechne w Polsce są schorzenia endokrynologiczne, rozwiązanie tych kwestii powinno być przez decydentów traktowane priorytetowo. Temat czasów oczekiwania na świadczenia endokrynologiczne Fundacja Watch Health Care podejmuje szerzej w najświeższym raporcie „Barometr WHC” (stan na czerwiec/lipiec 2016 r.). Marek Różański, WHC Pełny tekst raportu WHC dostępny na: www.korektorzdrowia.pl/barometr menedżer zdrowia  109


biurokracja

Nauczyciele co rusz przysparzają lekarzom nierozwiązywalnych problemów

Fot. istockphoto.com

Uczeń z zaświadczeniem

Ministerstwo Zdrowia zajęło stanowisko w sprawie wypisywania przez lekarzy kart kwalifikacyjnych uczestnika wypoczynku. Brak obowiązku wypełniania tego dokumentu przyjęto z pewną ulgą. Jednak „karty na kolonię” to tylko jedna z odsłon problemu orzecznictwa lekarskiego w sprawach dotyczących edukacji. Powiązania pomiędzy szkolnictwem a ochroną zdrowia nie ograniczają się do zapewniania dzieciom i młodzieży opieki przez pielęgniarkę lub higienistkę szkolną. Zarówno uczniowie, jak i nauczyciele nierzadko trafiają do gabinetów lekarskich, żeby uzyskać orzeczenia potrzebne im w dalszej nauce lub pracy. Można zaobserwować pewną sezonowość wizyt tych grup pacjentów u lekarzy. W tym roku wraz z nadejściem lata największą popularnością cieszyły się 110  menedżer zdrowia 

karty kolonijne, z którymi masowo zgłaszano się do lekarzy POZ. Ale koniec wakacji nie oznacza końca problemów. Wakacyjna niepewność Różne formy wakacyjnego wypoczynku dzieci i młodzieży funkcjonują od lat, jednak z końcem marca 2016 r. przestało obowiązywać dotychczasowe rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z 21 stycznia sierpień-wrzesień 6-7/2016


biurokracja

1997 r. w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania (Dz.U. 1997 Nr 12 poz. 67 ze zm.). Wzór karty kwalifikacyjnej uczestnika wypoczynku występujący w tym akcie prawnym zawierał wyodrębnione części na informacje rodziców (opiekunów) o stanie zdrowia dziecka, informacje o szczepieniach oraz informacje wychowawcy klasy o dziecku. Informacje rodziców o stanie zdrowia dziecka obejmowały dane o uczuleniach, przyjmowanych lekach i ich dawkach, stosowaniu okularów lub aparatu ortodontycznego oraz samopoczuciu dziecka podczas jazdy samochodem. Informacja o szczepieniach mogła zostać uzupełniona przez lekarza, rodzica lub opiekuna. Alternatywą dla wpisu było przedstawienie książeczki szczepień. Informacja od wychowawcy mogła być uzupełniona przez rodzica tylko wtedy, jeżeli nie było możliwości uzyskania danych od właściwego nauczyciela. Na gruncie nowego rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z 30 marca 2016 r. w sprawie wypoczynku dzieci i młodzieży (Dz.U. 2016 poz. 452) wyodrębnione dotąd części karty kwalifikacyjnej zostały scalone. Uzupełnienie danych, także dotyczących np. niedostosowania społecznego dziecka, powierzono w całości rodzicom, którzy mają przecież obowiązek otaczać należytą troską pozostające pod ich opieką dziecko. Co ciekawe, poprzednie rozporządzenie zawierało oświadczenie rodzica lub opiekuna, że podał wszystkie znane mu informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas wypoczynku. Obecnie zrezygnowano z tego zapisu, a organizatorzy wypoczynku obawiają się, że rodzice mogą zataić informacje, które mogłyby wpłynąć na decyzję o niezakwalifikowaniu dziecka do udziału w kolonii czy obozie. Opiekunowie podczas wakacyjnych wyjazdów są zdani na informacje, które mogą nie być obiektywne. Stąd próby uzyskania od lekarzy danych dotyczących zdrowia dziecka, zwłaszcza jeżeli podczas wypoczynku przewidziano pewne formy aktywności fizycznej. Nieprecyzyjne ograniczenia Wraz z końcem wakacji mija okres wypisywania dokumentów związanych z letnim wypoczynkiem dzieci i młodzieży. Jednak wrzesień to nie tylko czas kompletowania szkolnej wyprawki. W nowym roku szkolnym uczniowie potrzebują także sterty zaświadczeń o stanie zdrowia, które przedstawią w szkole celem zwolnienia z określonych zajęć. W rozporządzeniu obowiązującym przed 1 września 2015 r. była mowa o zwalnianiu uczniów przez dyrektora szkoły z zajęć wychowania fizycznego na podstawie opinii o ograniczonych możliwościach uczestniczenia w tych zajęciach wydawanej przez lekarza na czas określony w tej opinii. Założono jednak, że większość sierpień-wrzesień 6-7/2016 

 Lekarzom trudno jest określić, jakie konkretnie ćwiczenia mogą niekorzystnie wpłynąć na zdrowie ucznia. Wymaga to nie tylko specjalistycznej wiedzy, lecz także czasu na przygotowanie obszernej informacji pisemnej

uczniów, którzy mają pewne problemy zdrowotne, nie tylko może, ale wręcz powinna prowadzić odpowiednią do stanu zdrowia aktywność fizyczną. W nowym akcie wykonawczym zapisano zatem, że dyrektor szkoły na podstawie opinii wydanej przez lekarza zwalnia ucznia na czas określony w tej opinii z realizacji zajęć wychowania fizycznego lub z wykonywania określonych ćwiczeń fizycznych na zajęciach wychowania fizycznego. Ministerstwo Edukacji Narodowej wskazywało, że nowe rozwiązanie umożliwi uczestnictwo w zajęciach wychowania fizycznego tym uczniom, którzy mają ograniczenia w wykonywaniu określonych ćwiczeń, ale których stan zdrowia pozwala na udział w zajęciach. Intencją było zagwarantowanie, by dzieci niezależnie od swoich możliwości uczestniczyły w zajęciach wychowania fizycznego i miały szansę na prawidłowy rozwój fizyczny. W praktyce nowe rozwiązania wzbudziły sporo kontrowersji. Lekarzom najczęściej trudno jest określić, jakie konkretnie ćwiczenia mogą niekorzystnie wpłynąć na stan zdrowia ucznia. Wymaga to nie tylko specjalistycznej wiedzy, lecz także czasu na przygotowanie obszernej informacji pisemnej. Z kolei zmorą nauczycieli WF-u są zwolnienia zawierające zbyt ogólne wyłączenia, np. „z ćwiczeń wysiłkowych”. Taki zapis uniemożliwia odczytanie intencji lekarza, nie znając bowiem przyczyn wydania orzeczenia, nauczyciel nie jest w stanie wykluczyć tylko tych ćwiczeń, które dla ucznia są niewskazane. Często nauczyciel wie, jakiego urazu doznał uczeń, i ogranicza pewne ćwiczenia, mogące przykładowo nadwyrężyć kończynę po niedawnym złamaniu. Jednak wiele problemów zdrowotnych uczniów, takich jak wady serca, astma czy przebyte zabiegi chirurgiczne, nie manifestuje się na zewnątrz. Jeżeli lekarz nie przekaże bardzo konkretnych zaleceń czy danych dotyczących rozpoznania, informacja ustna przekazana przez dziecko nie jest w tym przypadku wystarczająca. Ryzyko prawne związane z poleceniem uczniowi wykonywania nieodpowiednich dla niego menedżer zdrowia  111


biurokracja

 Lekarzom udało się uchronić przed orzekaniem o zdolności do spania pod namiotem czy jeżdżenia konno, ale nie odsuwa to zagrożeń związanych z brakiem informacji o stanie zdrowia podopiecznych na kolonii

ćwiczeń w praktyce przekreśla jego szanse na aktywność fizyczną na zajęciach. Ratowanie zdrowia Problemy zdrowotne uniemożliwiające realizację obowiązków dotykają także nauczycieli. Urlop dla poratowania zdrowia jest szczególnym przywilejem branżowym, z jakiego może skorzystać nauczyciel zatrudniony w pełnym wymiarze zajęć na czas nieokreślony po przepracowaniu co najmniej 7 lat w szkole. Dyrektor może udzielić urlopu dla poratowania zdrowia nie wcześniej niż po upływie roku od dnia zakończenia poprzedniego urlopu dla poratowania zdrowia, przy czym łączny wymiar tego urlopu w okresie całego zatrudnienia nauczyciela nie może przekraczać 3 lat. Podstawą do udzielenia urlopu dla poratowania zdrowia jest orzeczenie o potrzebie udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia w celu przeprowadzenia zalecanego leczenia wydane przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego leczącego nauczyciela. Ograniczenie kręgu uprawnionych do wydania orzeczenia sprawia jednak, że nauczyciel nie może uzyskać stosownego dokumentu od lekarza, który nie podpisał umowy z NFZ, nawet jeżeli leczy się u niego od wielu lat. Musi zatem zwrócić się do lekarza ubezpieczenia zdrowotnego z plikiem dokumentacji medycznej i mimo że trudno uznać, by właśnie ten lekarz był lekarzem leczącym nauczyciela, jak wymaga przepis, to właśnie on wyda stosowne orzeczenie. Lekarz nie może traktować rutynowo wizyty, podczas której dokona rozstrzygnięcia w sprawie wskazań do udzielenia nauczycielowi urlopu dla poratowania zdrowia lub ich braku. W rozporządzeniu zapisano, że lekarz orzeka na podstawie wyników przeprowadzonego przez siebie badania lekarskiego, wyników badań pomocniczych lub konsultacji specjalistycznych, których wykonanie uzna za niezbędne, oraz dokumentacji medycznej z przebiegu dotychczasowego leczenia. Wpis dotyczący wizyty musi być zatem szczegółowy, a za112  menedżer zdrowia 

łącznik do niego stanowi jedna z trzech kopii sporządzonego orzeczenia. Nie można się ograniczyć jedynie do lakonicznej informacji o wydaniu orzeczenia. Odwołania Jeżeli nauczyciel lub dyrektor szkoły zatrudniającej nauczyciela odwoła się od orzeczenia do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, lekarz wydający orzeczenie będzie musiał załączyć kopię dokumentacji medycznej badania stanowiącego podstawę wydania orzeczenia, nie zaś całą dokumentację dotychczasowego leczenia. To pozwala ograniczyć się do udostępniania dokumentacji opisującej jedynie istotny w tym przypadku problem zdrowotny nauczyciela, ale stwarza konieczność bardzo szczegółowego uzasadnienia wydanego orzeczenia i odniesienia się do kluczowych danych pozyskanych w dotychczasowym przebiegu leczenia. Jeżeli dodamy do tego obowiązek prowadzenia przez lekarza ewidencji orzeczeń, okazuje się, że wizyta nauczyciela może oznaczać dużo dodatkowego pisania, bez możliwości pobrania opłaty od pacjenta za dokonane czynności. Nieuniknione następstwa Wśród licznych orzeczeń i zaświadczeń, po które pacjenci zwracają się do lekarza, niewiele uwagi poświęca się dokumentacji wystawianej w celu przedłożenia jej w szkole. Tymczasem zapowiadana rewolucja w systemie oświaty może zwiększyć zainteresowanie urlopami dla poratowania zdrowia. Lekarz powinien mieć świadomość, że wydane orzeczenie ma wpływ nie tylko na organizację pracy szkoły, lecz także na finanse. W czasie swojej nieobecności w szkole nauczyciel nie może być aktywny zawodowo, podobnie jak w przypadku niezdolności do pracy z powodu choroby. Zachowuje natomiast prawo do comiesięcznego wynagrodzenia zasadniczego i dodatku za wysługę lat oraz prawo do innych świadczeń pracowniczych, w tym dodatków socjalnych. Urlop dla poratowania zdrowia jest zatem dobrą alternatywą dla osób niepewnych utrzymania etatu. Nierozwiązany pozostał także problem bezpieczeństwa dzieci podczas wakacji. Mimo że lekarzom udało się uchronić przed orzekaniem o zdolności do spania pod namiotem czy jeżdżenia konno, nie odsuwa to zagrożeń związanych z brakiem informacji o stanie zdrowia podopiecznych na kolonii. Ponadto nowe przepisy nie wymagają już od organizatora wypoczynku zawarcia umowy na zabezpieczenie medyczne. Wystarczające jest zadeklarowanie znajomości danych teleadresowych, godzin przyjęć i zakresu świadczeń właściwego świadczeniodawcy. Ostatecznie zatem i tak uczestnik kolonii trafi do najbliższego lekarza, nieświadomego, że przypadło mu w udziale sprawowanie opieki nad nieraz bardzo liczną, zorganizowaną grupą.

Iwona Magdalena Aleksandrowicz Autorka jest ekspertem ochrony zdrowia. sierpień-wrzesień 6-7/2016


20th International Congress

of the Polish Cardiac Society Poznan, September 15-17, 2016

Międzynarodowy

Kongres Polskiego Towarzystwa

Kardiologicznego Poznań, 15-17 września 2016 r.

kongres2016.ptkardio.pl


X MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA

HOSPITAL & HEALTHCARE

MANAGEMENT 2016 WARSZAWA, 16–17 czerwca 2016 r.

10th INTERNATIONAL

HOSPITAL & HEALTH

MANAGEMENT CON WARSAW, 16–17 June 2016

Tematem przewodnim tegoroczO strategicznych zamiarach i założeniach oraz pierwszych efektach nej konferencji była koordynowa- wprowadzania koordynowanej ochrony zdrowia w Polsce mówili wiprezes NFZ Andrzej na ochrona zdrowia, a punktem ceminister zdrowia Marek Tombarkiewicz, p.o. INTERNATIONAL Jacyna, a także były gubernator „polskiego”10th stanu Wisconsin Scott X MIĘDZYNARODOWA KONFERENCJA kulminacyjnym – Polsko-Ame- McCallum i założyciel Activity for InnovationHOSPITAL & HEALTHCARE and Economic Growth HOSPITALDysku& HEALTHCARE rykański Szczyt Zdrowia. George W. Handy. MANAGEMENT Patronami naukowymi wydarzenia były Zarząd ds. Ryzyka2016 UniwerCONFERENCE towali przedstawiciele Ministersytetu Stanforda, Amerykańskie Kolegium Lekarzy Zarządzających, stwa Zdrowia, NFZ, WARSZAWA 16–17prawnicy, czerwca 2016 r. WARSAWMedycznych, 16–17 JuneUniversity 2016 of Amerykańskie Stowarzyszenie Dyrektorów menedżerowie praktycy, naukow- Sydney, Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, Europejska Komisja cy oraz eksperci. Przemysłu Medycznego oraz Europejska Federacja Szpitali.

MANAGEMENT 2016

114  menedżer zdrowia 

sierpień-wrzesień 6-7/2016


Iga Rudawska, przewodnicząca Rady Naczelnej Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia; Jarosław J. Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali; Adam Kozierkiewicz, ekspert ochrony zdrowia

Andrzej Jacyna, p.o. prezes Narodowego Funduszu Zdrowia

Paul Wayne Jones, ambasador USA w Warszawie

Scott McCallum, były gubernator stanu Wisconsin, USA

Anna Rulkiewicz, prezes Lux-Med

sierpień-wrzesień 6-7/2016 

Marek Tombarkiewicz, wiceminister zdrowia

Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor programu MBA w ochronie zdrowia Uczelni Łazarskiego

Wywiadu udziela George W. Handy, założyciel Activity for Innovation and Economic Growth

menedżer zdrowia  115


f e l i e t o n 

widziane z gabinetu

Wygaszanie publicznej służby zdrowia Wielu Polakom rządy koalicji PO-PSL, zwłaszcza w ostatnich latach, kojarzyć się będą z wygaszaniem określonych przedsiębiorstw, a nawet całych branż, jak np. górnictwo lub stocznie. Państwa nie było na to stać, a politycy nie potrafili (albo nie chcieli) znaleźć innego sposobu rozwiązania problemu niż owo „wygaszanie”. Z podobną sytuacją – do pewnego stopnia – będziemy mieli do czynienia w najbliższych latach w publicznej ochronie zdrowia. Głównym problemem publicznej służby zdrowia w Polsce w ostatnich kilkunastu latach był (i jest) nadmierny i zwiększający się popyt na świadczenia zdrowotne, przewyższający ich podaż, co skutkuje ogromnymi kolejkami. Jest to po części proces naturalny, wynikający ze starzenia się społeczeństwa oraz zwięk-

czenie prostych usług medycznych z koszyka świadczeń bezpłatnych. Można by wprowadzić (jak w Singapurze) indywidualne konta zdrowotne, na które każdy obywatel obowiązkowo odkłada pieniądze i z których może korzystać wyłącznie na leczenie swoje lub swojej rodziny. Oba sposoby mają tę zaletę, że pacjent sam decyduje, na co wydaje swoje pieniądze, a to motywuje go do racjonalnego korzystania z usług medycznych. Mogłoby się wówczas okazać, że obecne nakłady publiczne na lecznictwo w naszym kraju są wystarczające albo ich wzrost nie musiałby być tak znaczny. W Polsce uznano jednak, że wszystkie świadczenia zdrowotne muszą być bezpłatne. Jak w takim razie poradzić sobie z wielką liczbą refundowanych świadczeń zdrowotnych wymagających sfinansowania z funduszy

Już wkrótce służba zdrowia działająca nie dla zysku, tylko dla misji straci zdolność do wytwarzania tak dużej liczby świadczeń jak obecnie

szających się możliwości medycyny. Po części jednak przyczyniła się do tego reforma z 1999 r., kiedy to odstąpiono od budżetowania szpitali i przychodni i uzależniono ich wynagrodzenie od wykonanych usług. Świadczeniodawcy zyskali silny impuls, aby zwiększać liczbę świadczeń i zachęcać pacjentów do korzystania z pomocy danej placówki. Było to zgodne z założeniami reformy i – generalnie – korzystne dla chorych. Przyniosło jednak pewien niekorzystny dla rządzących skutek: wymagało znacznego i stałego zwiększania nakładów na lecznictwo. Ich niedostatek był bowiem bardzo widoczny w postaci administracyjnego limitowania świadczeń, co wprowadza chorych w wielkie wzburzenie, a rządzących w zakłopotanie i wstyd. Świadczeniodawcy są bowiem w stanie „wyprodukować” dużo większą liczbę świadczeń, z których pacjenci chętnie by skorzystali, ale państwowy płatnik nie chce za nie zapłacić. Czy ten problem można w ogóle rozwiązać? Można, wprowadzając jakieś sposoby motywowania pacjentów do racjonalnego korzystania z pomocy medycznej. Mogłaby to być np. forma współpłacenia za świadczenia, zwłaszcza te, które mogą być nadużywane, albo wyłą-

116  menedżer zdrowia 

publicznych? Sposobem na to jest właśnie wygaszanie publicznej ochrony zdrowia, czyli sztuczne zmniejszenie jej potencjału. Jeśli zamieni się finansowanie za procedurę w finansowanie ryczałtowe, czyli powrót do budżetowania, szpitale szybko przestaną być chętne, a z czasem zdolne do wykonywania tak dużej liczby świadczeń jak obecnie. Efekt wzmocni się przez stworzenie sieci szpitali, czyli przez ograniczenie ich liczby. Jeśli wprowadzi się lekarza rodzinnego z budżetem, zobowiązanego do wydawania ograniczonej liczby skierowań do specjalisty, to również potencjał AOS się zmniejszy. Już wkrótce służba zdrowia działająca nie dla zysku, tylko dla misji straci zdolność do wytwarzania tak dużej liczby świadczeń jak obecnie. Chociaż oficjalnie nikt z rządzących tego nie przyzna, a nawet będzie się oburzał z powodu takiego porównania, to jednak faktycznym celem i skutkiem zapowiadanych zmian w publicznej ochronie zdrowia będzie ograniczenie jej potencjału, czyli rodzaj jej wygaszania. Dzięki temu nie potrzeba będzie tak wielkich nakładów na lecznictwo, a państwo zaoszczędzone pieniądze będzie mogło przeznaczyć na inne cele. n

sierpień-wrzesień 6-7/2016

Fot. Wojciech/Surdziel/Agncja Gazeta

Krzysztof Bukiel


Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O zawiera przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się w portalu www.termedia.pl. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. Subskrypcja bezpłatna! Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, VIP-ów medycznych i innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!


f e l i e t o n 

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Ostatni miesiąc przyniósł zapowiadane od dawna założenia do reformy systemu ochrony zdrowia. Co rzuca się w oczy – to bardzo ogólne zaprezentowanie zmian systemowych. Może to świadczyć o braku chęci zbyt wczesnego upubliczniania szczegółów projektowanych rozwiązań. To byłoby sprzeczne z deklarowaną przez Ministerstwo Zdrowia otwartością i gotowością do dyskusji oraz wielokrotnie podkreślaną istotnością debaty publicznej nad zmianami w zdrowiu. Jest też inna możliwość, i to bardziej prawdopodobna, że wynika to z braku treści wypełniającej zgłaszane deklaracje. Tak czy inaczej, na tym etapie bardziej właściwym sformułowaniem wydaje się zarys reformy niż założenia reformy ochrony (lub jak wolą niektórzy – służby) zdrowia. Należy mieć nadzieję, że więcej szczegółów poznamy wkrótce, zwłaszcza że kalendarz wprowadzania zmian jest mocno napięty.

fot. Archiwum

O czym milczy minister Radziwiłł O ile sama koncepcja nowa nie jest, o tyle argumentacja na rzecz jej wprowadzenia, mówiąc delikatnie, mocno dziwi. Ministerstwo chce, by dzięki ubezpieczeniu na dowód ubezpieczyć automatycznie zatrudnionych na umowach śmieciowych (o dzieło). Hola, hola! Serdecznie współczuję osobom nieposiadającym oskładkowanej umowy, ale na Boga, dlaczego ustawodawca chce obciążyć kosztami leczenia tych ludzi wszystkich pozostałych pracujących i płacących składki? Rozumiem, system solidarnościowy, ale przy takim działaniu wszyscy gremialnie zaczną przenosić się na umowy śmieciowe, a w kasie płatnika zostanie tyle co nic. Rozumując w ten sposób, powinniśmy przestać karać za kradzież – wszak zjawiska tego nie da się w stu procentach wyeliminować. Drugim argumentem za wprowadzeniem nowego rozwiązania jest rezygnacja z kosztownego syste-

 erdecznie współczuję osobom nieposiadającym oskładkowanej umowy, S ale na Boga, dlaczego ustawodawca chce obciążyć kosztami leczenia tych ludzi wszystkich pozostałych pracujących i płacących składki?

Wraz z „założeniami” powrócił, przy okazji planowanej likwidacji NFZ, temat ubezpieczenia obywatelskiego, czyli tzw. ubezpieczenia na dowód. W Polsce mamy kilkanaście tytułów uprawniających do otrzymywania świadczeń zdrowotnych. Zmiana miałaby polegać na odejściu od sprawdzania, czy pacjent mieści się w którejkolwiek z powyższych kategorii, bo uprawnienie przysługiwałoby na podstawie obywatelstwa i/lub rezydentury. Temat nie jest nowy, opracowania analityczne na tę okoliczność zajmują sporo miejsca w gmachach resortu zdrowia, Ministerstwa Finansów, centrali NFZ. Każdorazowo w dyskusjach międzyresortowych poruszane były dwie kwestie: z jednej strony, zaleta prostej konstrukcji tytułu ubezpieczeniowego, z drugiej, troska o ściągalność składki zdrowotnej. Rozwiązanie kusi prostotą, nie daje jednak odpowiedzi na zasadnicze pytanie: skoro każdy będzie ubezpieczony, w jaki sposób zachęcić do płacenia składki? Problem dotyczy kilku milionów ludzi prowadzących jednoosobową działalność gospodarczą, którzy w takiej sytuacji nie będą mieli żadnej presji na opłacanie składki zdrowotnej.

118  menedżer zdrowia 

mu dochodzenia roszczeń w wypadku korzystania ze świadczeń przez osoby nieuprawnione. Oczywiście, bezpośrednie dane liczbowe przemawiają na niekorzyść eWUŚ – kilkanaście milionów złotych kosztów w porównaniu z kilkuset tysiącami złotych skutecznie zaadresowanych roszczeń. Żeby być rzetelnym, trzeba jednak odnieść się nie tyle do bezpośrednich danych kosztowych, ile do samego mechanizmu funkcjonowania tegoż systemu. Otóż nie wiemy, z jaką skalą nadużyć mielibyśmy do czynienia, gdyby nie funkcjonowanie systemu weryfikacji. Dopiero wprowadzenie eWUŚ wykazało, że liczba nieubezpieczonych w Polsce to 6,5–7 proc. obywateli (wcześniej opierano się na założeniu, że jest ich mniej niż 1 proc.). Dopiero uruchomienie systemu weryfikacji wykazało, że NFZ płacił lekarzom POZ stawkę kapitacyjną za osoby, które nie miały prawa do świadczeń. Istotne jest nie dochodzenie roszczeń, tylko zapobieganie nadużyciom. Po przedstawieniu „założeń” pytań jest jeszcze więcej, niż było. Odpowiedzi na razie brak. Na przykład: jak mamy poradzić sobie z problemem rzeszy Polaków mieszkających, pracujących i płacących składki za granicą, którzy będą korzystali z ubezpieczenia na dowód? n

sierpień-wrzesień 6-7/2016


f e l i e t o n 

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Minister zdrowia przedstawił w ostatnim czasie plan zmian mających nastąpić w systemie ochrony zdrowia w najbliższym półtoraroczu. Prace legislacyjne nad wieloma ustawami toczą się już zgodnie z zapowiedziami. Wśród licznych propozycji najwięcej emocji budzą jednak dwie: wzrostu nakładów na ochronę zdrowia i wzrostu minimalnych wynagrodzeń pracowników medycznych. Eksperci z zakresu ochrony zdrowia (a także ponad 70 proc. ankietowanych Polaków) są zgodni: zasadniczej poprawy jakości polskiego systemu ochrony zdrowia nie da się uzyskać bez wyraźnego wzrostu nakładów. Najlepszą miarą wagi przywiązywanej do zdrowia w danym państwie jest odsetek PKB, jaki stanowią fundusze publiczne przeznaczane na ten cel. Pod tym względem Polska wyraźnie odstaje nie tylko od państw Europy Zachodniej, lecz także od państw Europy Środkowej o podobnej zamożności. Przeskoczyły nas również kraje znacznie od nas uboższe. Świa-

fot. Archiwum

Sześć procent dopływem kadr medycznych, nadmiernym obciążeniem pracą (w tym przekraczaniem rozsądnych granic czasu pracy), częstym niezadowoleniem, zjawiskiem wypalenia, odchodzeniem z niektórych zawodów, a także emigracją zarobkową. Szersza analiza wynagrodzeń w różnych zawodach medycznych przekracza ramy tego felietonu, ale poważnym problemem jest także nierównomierne rozłożenie funduszy na wynagrodzenia – w wielu placówkach prowadzi to do poczucia niesprawiedliwości i narastania złych relacji. Po wielu latach fałszywego twierdzenia, że wolny rynek usług i własności placówek medycznych oraz konkurencja między nimi powinny (samo)regulować poziom wynagrodzeń, rząd zdecydował się na uczynienie pierwszego kroku w kierunku uregulowania przynajmniej minimalnych gwarantowanych wynagrodzeń zasadniczych pracowników medycznych. Projekt początkowo dobrze przyjęty na posiedzeniu Trójstronnego Zespołu Branżowego Rady

 hór krytyki za niewystarczające tempo wzrostu wydatków na zdrowie, C który wprawdzie nie od razu, ale jednak w konkretnym czasie może zapewnić Polsce podobny poziom jak u naszych sąsiadów, musi dziwić

towa Organizacja Zdrowia podaje, że dla regionów o podobnym do polskiego PKB wydatki publiczne na zdrowie nie powinny być mniejsze niż 6 proc. PKB. W Polsce od wielu lat jest to 4–4,5 proc. PKB. Mimo nominalnego zwiększenia nakładów nigdy nie doganiało ono wzrostu PKB. Obecny rząd po raz pierwszy zapowiada stopniowe, w tempie około 0,2 proc. PKB rocznie, dojście do 6 proc. PKB w roku 2025. Szczerze mówiąc, nikt nie oczekiwał bezwarunkowych pochwał za zaplanowanie takiego ogromnego wysiłku budżetu (liczącego przecież wielomiliardowe wzrosty co roku), ale chór krytyki za niewystarczające tempo tego wzrostu wobec pionierskości zaproponowanego rozwiązania, które wprawdzie nie od razu, ale jednak w konkretnym czasie może zapewnić Polsce dołączenie do stawki naszych sąsiadów, musi dziwić. Drugim poważnym problemem polskiej służby zdrowia jest wciąż niezadowalający poziom wynagrodzeń, szczególnie w grupie pracowników medycznych. Od lat przekłada się on na małą atrakcyjność pracy w placówkach opieki zdrowotnej skutkującą niewystarczającym

120  menedżer zdrowia 

Dialogu Społecznego, od pewnego czasu jest poddawany totalnej krytyce przede wszystkim przez niektórych działaczy związkowych. W swoich niekiedy potępiających wypowiedziach nie dostrzegają oni, że projekt nie jest propozycją wynagrodzeń, a jedynie projektem stworzenia absolutnej dolnej granicy wynagrodzeń zasadniczych, poniżej której nie wolno będzie zejść pracodawcy. Zaproponowane poziomy minimalnych wynagrodzeń zasadniczych, choć z pewnością poniżej oczekiwań większości pracowników, w praktyce oznaczają automatyczne podwyżki przynajmniej do tego poziomu dla tysięcy osób, które dziś zarabiają mniej. Oznacza to konieczność przeznaczenia na ten cel co najmniej 7 mld zł w najbliższych pięciu latach. Rozumiejąc znacznie wyższe oczekiwania pracowników, warto jednak dostrzec, że takiej gwarancji nigdy dotychczas w Polsce nie było. Niektóre organizacje zrzeszające pracowników medycznych, domagając się natychmiastowych zmian, zapowiadają protesty na koniec września. Czy możliwy jest jakiś kompromis między tymi żądaniami i możliwościami państwa? n

sierpień-wrzesień 6-7/2016


Blisko 100% opakowań leków firmy Servier przeznaczonych na polski rynek produkowanych jest w warszawskim zakładzie produkcyjnym PF Anpharm SA

„Obecnie jest on czwartym co do wielkości zakładem produkcyjnym Servier na świecie i jednym z odnoszących największe sukcesy w Grupie Servier. Wielkość produkcji od 1997 r. wzrosła w warszawskim zakładzie Anpharm o ponad 500 %, a liczba zatrudnionych osób ponad dwukrotnie.” Rozmowa z Olivierem Laureau, Rzeczpospolita „Warszawska fabryka to nasz wielki sukces”. 5.11.2015 r.

40% produkcji PF Anpharm przeznaczone jest na eksport do 8 krajów Unii Europejskiej, w tym Francji oraz do Serbii

5 milionów tabletek najwyższej jakości jest codziennie produkowanych

SERVIER POLSKA Sp. z o.o. ul. Jana Kazimierza 10, 01-248 Warszawa tel. (22) 594 90 00

www.servier.pl, www.facebook.pl/servierpolska www.dbajoserce.pl, www.facebook.pl/dbajoserce www.forumprzeciwdepresji.pl, www.facebook.pl/forumprzeciwdepresji

SC/16/01/49

w warszawskim przedsiębiorstwie

Menedżer Zdrowia 06-07/2016  

www.menedzerzdrowia.pl

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you