Page 1

Marek Balicki: Psychiatrzy chcieliby się zmagać z rzeczywistymi problemami, a nie z NFZ

nr

3-4 / 2019

maj-czerwiec

issn 1730-2935

s. 10

www.menedzerzdrowia.pl

39 zł (w tym VAT 5%)

s. 14

Po co komu legitymacja sejmowa? Najbardziej i najmniej aktywni posłowie sejmowej Komisji Zdrowia Przysięga (anty)Hipokratesa: Jeszcze lekarz czy już tylko sługa organizatorów opieki nad życiem? VATrix systemowy: Podatek VAT w polskiej ochronie zdrowia, czyli dlaczego tracimy 5 mld zł Ranking najbardziej wpływowych polskich kardiologów: Piotr Ponikowski na czele

s. 19

s. 22

s. 27 s. 46


Z APR ASZ AM Y NA

III III KONGRES KONGRES WIZJA WIZJA ZDROWIA ZDROWIA DIAGNOZA DIAGNOZA II PRZYSZŁOŚĆ PRZYSZŁOŚĆ

FORESIGHT FORESIGHT MEDYCZNY MEDYCZNY WARSZAWA, 9 października 2019 r. WARSZAWA, 9 października 2019 r.

TERMIN 9 października 2019 r. MIEJSCE Hotel Sheraton ul. Bolesława Prusa 2 Warszawa ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY Wydawnictwo Termedia

WWW.TERMEDIA.PL BIURO ORGANIZACYJNE Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks + 48 61 656 22 00 | e-mail: szkolenia@termedia.pl


numer 3-4 (178-179) rok XIX

Punktologia stosowana Fot. PAP/Marcin Obara

– Lekarskie grafiki przyjęć są szybko wypełniane na wiele tygodni do przodu. A to oznacza, że w przychodni nie ma zwykle wolnego okienka dla niezapisanych wcześniej pacjentów. Efekt? Chorzy trafiają do szpitali – mówi Marek Balicki, kierownik Biura Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego.

s. 10

Figa z makiem, czyli wyborcze bajki o zdrowiu Fot. istockphoto.com

Okres kampanii wyborczych pozwala na ocenę powagi ugrupowań politycznych i ich wiedzy na temat problemów różnych dziedzin życia publicznego. Nie mam kompetencji, aby wypowiadać się na temat wymiaru sprawiedliwości czy edukacji. Mogę jednak odnieść się do stanowisk ugrupowań politycznych dotyczących opieki zdrowotnej. Jest źle.

s. 14  6 Top 10

system 30 Dobre rządzenie w ochronie zdrowia

10 Punktologia stosowana

34 Liderzy polskiej reumatologii

Rozmowa z Markiem Balickim Krystian Lurka

cover

Adam Kozierkiewicz, Monika Natkaniec

Rozmowa z Markiem Tombarkiewiczem Alicja Kostecka

organizacja i zarządzanie

14 Figa z makiem, czyli wyborcze bajki o zdrowiu

Maciej Biardzki

36 Niesolidny jak pacjent ranking

Anna Warczyńska

19 Po co komu legitymacja sejmowa? 39 Paraliż decyzyjny etyka

22 Jeszcze lekarz czy już tylko sługa organizatorów opieki nad życiem?

42 Kwestia szybkich decyzji

Maciej Hamankiewicz

podstawowa opieka zdrowotna

45 Konsorcjum, czyli kwestia rozsądku

24 Co nagle, to po diable

Jacek Krajewski

finanse

Janusz Atłachowicz

Maciej Murkowski

Jarosław J. Fedorowski

kardiologia 46 Najbardziej wpływowi polscy kardiolodzy

27 VATrix systemowy

Piotr Kulerski

Wydawca Wydawnictwo Termedia prezes zarządu Janusz Michalak dyrektor wykonawczy Marcin Kępczyński

Redakcja Wydawnictwo Termedia ul. Kleeberga 2 61-615 Poznań tel./faks: +48 61 822 77 81 e-mail: termedia@termedia.pl http://www.termedia.pl

Redakcja nie ponosi odpowiedzialności za treść reklam i ogłoszeń. Materiałów niezamówionych nie zwracamy.  Zastrzegamy sobie prawo adiustacji i skracania tekstów oraz zmiany ich tytułów.

Nakład do 10 000 egz.

prenumerata@termedia.pl tel./faks: +48 61 656 22 00


Medycyna oparta na wartościach – Powinniśmy się nauczyć rozmawiać o cenach nie tylko leków tanich, lecz także tych najdroższych, innowacyjnych. Jest to ważne dla naszych pacjentów, ale także dlatego, że to się najzwyczajniej opłaca, także finansowo – mówi dr n. med. Beata Jagielska, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej – Stowarzyszenie.

s. 58

Operacyjna (r)ewolucja Fot. Centrala NFZ

– Będziemy publikować dane dotyczące jakości udzielanych świadczeń – liczby wykonanych zabiegów i operacji, średniego czasu hospitalizacji, odsetka powikłań i rehospitalizacji. Chcemy dać pacjentom narzędzie pozwalające dowiedzieć się, który szpital radzi sobie lepiej z konkretnymi schorzeniami – mówi Adam Niedzielski, zastępca prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ds. operacyjnych.

s. 64

49 Czy darmowa telewizja w szpitalu to konieczność?

66 Więcej uwagi dla dzieci to lek

Rozmowa z Agnieszką Słopień Alicja Kostecka

ubezpieczenia

Raporty, raporty

52 Oszczędzać mądrze, wydawać z głową

70 Rak nerki

85 Reumatoidalne zapalenie stawów

Rozmowa z Idą Siotkin Krystian Lurka

Michał Kępowicz

54 Szkolimy, aby porody były bezpieczne Rozmowa z Piotrem Danilukiem Krystian Lurka

value based healthcare

felietony 108 Gwóźdź do trumny

58 Medycyna oparta na wartościach

96 Produkty lecznicze

Rozmowa z Beatą Jagielską Bartłomiej Leśniewski

Krzysztof Bukiel

110 Medycyna polityczna

Jakub Szulc

59 Rekomendacje

112 Lista postulatów

Artur Fałek, Beata Jagielska

Konstanty Radziwiłł

prawo 62 Cena strachu

Katarzyna Fortak-Karasińska, Michał Kalicki

64 Operacyjna (r)ewolucja

Rozmowa z Adamem Niedzielskim Bartłomiej Leśniewski

redaktor naczelny Janusz Michalak redaktor odpowiedzialny Aleksandra Lang redaktorzy prowadzący numeru Bartłomiej Leśniewski Marta Koblańska

marketing i reklama Małgorzata Solarczyk e-mail: m.solarczyk@termedia.pl tel.: 501 419 806 Agnieszka Starewicz-Jaworska e-mail: a.starewicz@termedia.pl tel.: 502 107 464

_projekt okładki: paweł szafranek

Kolegium Redakcyjne i Rada Programowa przewodniczący: Jarosław J. Fedorowski Jakub Gierczyński Adam Kozierkiewicz Krzysztof Kuszewski

Maciej Murkowski Rafał Staszewski Jacek Wysocki

Fotografie na okładce: PAP (4×), dziki, iStockphoto.com

„Mened¿er Zdrowia” jest presti¿owym periodykiem docieraj¹cym do najbardziej opiniotwórczych gremiów, podejmuj¹cych decyzje dotycz¹ce ró¿nych aspektów ochrony zdrowia, w tym m.in. do: _kierownictwa i pracowników Ministerstwa Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia, _cz³onków sejmowej i senackiej komisji zdrowia, _samorz¹dów i dyrektorów szpitali, ordynatorów, _szefów firm farmaceutycznych i innych dzia³aj¹cych w obszarze ochrony zdrowia, _szkó³ zdrowia publicznego, _dziennikarzy renomowanych dzienników, czasopism i mediów elektronicznych. wydawca Menedżera Zdrowia jest członkiem

mz


OR1 19 3.0 05/2018/A-PL

Zintegrowana sala operacyjna OR1 – rozwiązania pod klucz

KARL STORZ SE & Co. KG, Dr.-Karl-Storz-Straße 34, 78532 Tuttlingen/Germany KARL STORZ Endoskop Polska Marketing Sp. z o.o., ul. Bojkowska 47, 44-100 Gliwice/Poland www.karlstorz.com


www.termedia.pl/mz

DWUGŁOS (NIE)POROZUMIENIE REZYDENCI – SZUMOWSKI

DAMIAN PATECKI WICEPRZEWODNICZĄCY POROZUMIENIA REZYDENTÓW

Nikogo nie oszukałem. Po przeczytaniu W negocjacjach mówiliśmy projektów ustaw, które jednoznacznie, że nic nie mają wdrożyć zasady zmieniamy w metodologii zawartego z ministerstwem liczenia i nic nie zmieniliśmy. porozumienia, przyznam, Ustawa była konsultowana że czujemy się oszukani. Bardzo szeroko w czasie nowelizacji i podczas żałuję, że podpisałem to lutowe porozumienie, uchwalania w 2017 r. Żadnych zastrzeżeń (źródło: Onet) bo ono nie jest realizowane. (źródło: PAP) co do metodologii nie było. RUTKOWSKI NA CZELE RESORTOWEGO ZESPOŁU ONKOLOGICZNEGO

Lekarze na ulicach

Ministerstwo powołuje zespół, który ma opracować Narodową Strategię Onkologiczną. Pracami grupy ekspertów pokieruje prof. Piotr Rutkowski, a w skład zespołu wejdą przedstawiciele ministra, prezydenta, Narodowego Funduszu Zdrowia, Konferencji Rektorów Akademickich Uczelni Medycznych, towarzystw onkologicznych i organizacji zrzeszających pacjentów onkologicznych.

Fot. PAP/Paweł Supernak

Fot. PAP/Paweł Supernak

ŁUKASZ SZUMOWSKI MINISTER ZDROWIA

AOS – BĘDZIE KOLEJNE ANEKSOWANIE

To jeszcze jedna sejmowa wrzuta: do ustawy o prawach pacjenta dopisano paragraf zezwalający na kolejne aneksowanie umów AOS. Z  końcem grudnia 2019 r. upływa termin obowiązywania dużej liczby tych umów, a NFZ mógłby nie zdążyć przeprowadzić nowych konkursów.

100

6  menedżer zdrowia 

Lekarze wyszli na warszawskie ulice, żeby zaprotestować przeciwko sytuacji w polskiej ochronie zdrowia. Domagali się przeznaczania na nią 6,8 proc. PKB. – Nie walczymy tylko o siebie, lecz także o pacjentów, którzy w kolejkach tracą zdrowie i życie – powiedział przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy Krzysztof Bukiel. Medycy szli sprzed budynku Ministerstwa Zdrowia do Kancelarii Prezesa Rady Ministrów. Pochód otwierał transparent z napisem „6,8 proc. PKB na zdrowie”. Demonstranci nieśli również inne: „W sieci szpitale umierają po cichu”, „Stop śmierci w kolejkach”, „Zmęczony lekarz = żaden lekarz”, „Wszyscy jesteśmy pacjentami”. Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Andrzej Matyja, przemawiając przed sejmem, wyjaśnił, że uczestniczy w demonstracji z poczucia obowiązku wobec lekarzy i pacjentów. – Od dawna wiadomo, że zdrowie to nie koszt, ale wspaniała inwestycja – powiedział.

HRYNIEWIECKI O INWESTYCJACH W INSTYTUCIE KARDIOLOGII: ROZBUDOWA O 30 PROC.

Fot. PAP/Leszek Szymański

– na tyle wylicza zdrowotne mld zł wydatki Polski premier Morawiecki

Fot. PAP/Marcin Obara

Fot. PAP/Paweł Supernak

PONAD ROK PO PODPISANIU POROZUMIENIA RESORTU ZDROWIA Z LEKARZAMI REZYDENTAMI STRONY WZAJEMNIE ZARZUCAJĄ SOBIE ŁAMANIE JEGO USTALEŃ I MANIPULACJĘ.

Profesor Tomasz Hryniewiecki, dyrektor Instytutu Kardiologii w Aninie, podczas rocznicowych uroczystości swojej instytucji zaprezentował program inwestycyjny. – Stale się rozwijamy. Inwestycje rozpoczęte w 2015 r. spowodują rozbudowę szpitala o 30 proc. – mówił. W połowie 2020 r. zostanie oddany nowy budynek z nowym blokiem zabiegowym, oddzielnym oddziałem wspomagania krążenia, oddziałem dla pacjentów po przeszczepieniu serca i nowe sale hybrydowe, w których najnowocześniejsze zabiegi mogą wykonywać zarówno chirurdzy, jak i kardiolodzy.

maj/czerwiec 3-4/2019


Fot. istockphoto.com

www.termedia.pl/mz

JAK ZATRZYMAĆ BIG PHARMĘ?

POLOWANIE NA LEKARZY I PIELĘGNIARKI

Z nieoficjalnych informacji wynika, że Holandia zaproponuje nowemu Parlamentowi Europejskiemu „zrównoważenie interesów firm farmaceutycznych oraz pacjentów”. Według „Politico” taki cel znalazł się na liście priorytetów unijnych przygotowanych przez rząd holenderski na lata 2019–2024. Holendrzy uważają, że Bruksela powinna dokonać rzetelnego przeglądu unijnego prawa farmaceutycznego. Celem ma być zapewnienie pacjentom dostępu do terapii w rozsądnych cenach. Szczególnie powinno to dotyczyć leków na choroby rzadkie oraz preparatów dla dzieci – informuje „Dziennik Gazeta Prawna” i wyjaśnia, że obok zaporowych cen według dokumentu sporządzonego przez Holendrów problemem jest także ograniczona dostępność. Niedobory leków, brak zapasów i nierówna dystrybucja powinny zostać poddane analizie.

Polska Federacja Szpitali i Manpower opublikowały raport „Niedobór talentów w branży medycznej”. Pediatrzy, specjaliści chorób wewnętrznych i anestezjolodzy są na pierwszych miejscach na liście specjalizacji lekarskich, w których najtrudniej jest znaleźć pracowników. Pielęgniarek poszukuje 72 proc. szpitali, lekarzy 68 proc., a położnych 13 proc. Wyniki badania zostaną zaprezentowane w całości podczas konferencji Hospital Management.

DZIECI – SAMOBÓJCY

Wzrosła łączna liczba dzieci między siódmym a osiemnastym rokiem życia, które chciały popełnić samobójstwo. – Od 2013 r. do 2018 r. odnotowano dwukrotny wzrost: z 357 do 772 przypadków – wyjaśnia Michał Gaweł z Komendy Głównej Policji. Lucyna Kicińska, koordynatorka telefonu zaufania 116 111 z Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę, dodaje, że liczba prób samobójczych podawana przez policję to wierzchołek góry lodowej.

PRZYKRĘCANIE INWESTYCYJNEJ ŚRUBY

Na inwestycje w służbie zdrowia powyżej 50 mln zł będzie musiała się zgodzić specjalna komisja złożona z ministrów. W praktyce oznacza to, że bez zgody komisji nie będzie można wybudować małego szpitala lub rozbudować istniejącego, dużego. Kto będzie wchodził w jej skład? Prezes Rady Ministrów, prezes Narodowego Funduszu Zdrowia oraz ministrowie: zdrowia, rozwoju regionalnego i finansów – wskażą po jednym przedstawicielu Komisji Oceny Wniosków Inwestycyjnych.

NITSCHKE O PRAWIE DO EUTANAZJI

TRANSSEKSUALIZM WYKREŚLONY Z LISTY CHORÓB

Śmierć na własnych warunkach nie jest przywilejem. To prawo. Powinni je mieć nie tylko ludzie najciężej chorzy, ale wszyscy dorośli o zdrowych zmysłach, którzy mogą podejmować racjonalne decyzje o samobójstwie. Tak twierdzi Philip Nitschke, 70-letni lekarz z  Australii, działacz na rzecz legalizacji eutanazji i twórca kapsuły do odbierania sobie życia, którą zaprezentowano podczas biennale sztuki współczesnej w Wenecji.

Zaburzenie tożsamości płci nie będzie już oficjalnie uznawane za chorobę psychiczną – zdecydowała Światowa Organizacja Zdrowia. Nowe normy mogą oznaczać zmiany w systemie opieki zdrowotnej i w prawie. Do tej pory w krajach, w których była możliwa zmiana płci, wymagano diagnozy lekarskiej. Wycofanie zaburzenia tożsamości płci z listy chorób psychicznych może spowodować, że taka diagnoza nie będzie już konieczna.

maj/czerwiec 3-4/2019

Fot. istockphoto.com

Fot. PAP/EPA

53 218

przypadków odry odnotowano w 2018 r. na Ukrainie

Rekord. W 2018 r. wpłynęło najwięcej wniosków o rozpoczęcie badania klinicznego produktu leczniczego w historii Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych. – Od kilku lat liczba badań klinicznych wykonywanych w  Polsce była na stałym poziomie, czyli ok. 450 rocznie, ale ostatnio widzimy wzrost. Jest to związane z ubiegłorocznymi zmianami w prawie farmaceutycznym, czyli zniesieniem obowiązku dołączania do wniosku o rozpoczęcie badania klinicznego umowy zawieranej między sponsorem a badaczem – mówi Grzegorz Cessak, prezes URPL. Dodaje, że wnioski są sukcesywnie rozpatrywane. – W 2018 r. wpłynęło 527 wniosków o rozpoczęcie badania klinicznego produktu leczniczego. To najwięcej w historii urzędu – informuje Cessak. Wnioski dotyczą badań w następujących dziedzinach: onkologii (29 proc.), neurologii (11 proc.), dermatologii (8,5 proc.), gastroenterologii (7 proc.), kardiologii (5 proc.), chorobach płuc (5 proc.), reumatologii (4 proc.), diabetologii (3,5 proc.), nefrologii (3 proc.), psychiatrii (4 proc.), ginekologii (2 proc.), okulistyce (2 proc.).

Fot. istockphoto.com

Fot. istockphoto.com

Najwięcej wniosków o rozpoczęcie badań klinicznych dotyczy…

menedżer zdrowia  7


www.termedia.pl/mz

DWUGŁOS LEKARZE ZA KRATY CZY ZAOSTRZENIE PRZEPISÓW KODEKSU KARNEGO DOTYCZY LEKARZY? ZDANIA SĄ PODZIELONE. KRZYSZTOF MADEJ WICEPREZES NACZELNEJ RADY LEKARSKIEJ

OFICJALNE STANOWISKO MINISTERSTWA SPRAWIEDLIWOŚCI

Nawet zakwalifikowanie błędu medycznego jako przestępstwa nieumyślnego spowodowania śmierci nie oznacza, że w świetle nowych regulacji nie jest możliwe warunkowe zawieszenie wykonania kary. Kara jednego roku więzienia nadal będzie mogła być warunkowo zawieszana – tu nowe przepisy niczego nie zmieniają. Znowelizowany przepis odnosi się do pospolitych przestępstw. Chodzi o takie przypadki, gdy np. bandyta śmiertelnie dźgnie ofiarę nożem, a jego czyn zostanie zakwalifikowany jako nieumyślne spowodowanie śmierci.

2,1

mln dolarów

kosztuje jednorazowa terapia najdroższym lekiem świata – Zolgensma (producent Novartis), stosowanym w rdzeniowym zaniku mięśni

Papież przeciw badaniom prenatalnym Fot. PAP/PA

Fot. PAP/Piotr Nowak

Prawo i Sprawiedliwość jeszcze przed wyborami do Parlamentu Europejskiego rozpoczęło ekspresowe prace nad zmianami w Kodeksie karnym. Wynika z nich, że lekarz skazany za błąd na więcej niż rok pozbawienia wolności nie będzie mógł liczyć na warunkowe zawieszenie kary. Trudno przewidzieć, jakie skutki społeczne wywoła drakońskie zaostrzanie kar dla ludzi, których spotkało to życiowe nieszczęście, że nieumyślnie przyczynili się do śmierci drugiego człowieka.

Życie ludzkie jest święte i nienaruszalne, należy zniechęcać do posługiwania się diagnozą prenatalną w celach selekcji – powiedział papież Franciszek. Dodał, że jest to wyraz nieludzkiej mentalności eugenicznej. – Aborcja nie jest nigdy odpowiedzią, jakiej poszukują kobiety i rodziny. To raczej strach przed chorobą i samotnością wywołują wahania rodziców – mówił papież.

e-Badania Fot. istockphoto.com

Ministerstwo Zdrowia poszerza elektroniczną dokumentację medyczną o kolejny istotny dokument – opis badań diagnostycznych. Projekt noweli rozporządzenia w tej sprawie trafił do opiniowania. Pacjent nie będzie już musiał chodzić do lekarza z plikiem badań i drżeć, by ich nie zgubić. Kolejne e-dokumenty wprowadzane przez Ministerstwo Zdrowia okazują się sukcesem, wbrew obawom, które towarzyszyły ich wdrażaniu. 315 MIEJSC WIĘCEJ NA STUDIACH LEKARSKICH

Ministerstwo Zdrowia opublikowało projekt rozporządzenia określającego limity przyjęć na studia lekarskie. Na kierunku lekarskim projektowana liczba miejsc ogółem wynosi 8331. W tym na jednolitych studiach magisterskich prowadzonych w formie stacjonarnej w języku polskim 5122 miejsca, na jednolitych studiach magisterskich prowadzonych w formie niestacjonarnej w języku polskim 1308 miejsc oraz na jednolitych studiach magisterskich prowadzonych w formie stacjonarnej lub niestacjonarnej w języku innym niż język polski – 1901 miejsc. W porównaniu z rokiem akademickim 2018/2019 ogólny limit przyjęć na kierunek lekarski i lekarsko-dentystyczny wzrósł o 315 miejsc (bez uwzględnienia limitów na jednolite studia magisterskie prowadzone w formie stacjonarnej i niestacjonarnej w języku innym niż język polski).

8  menedżer zdrowia 

RESORT ZAMYKA INSTYTUT W SOSNOWCU

Minister zdrowia powołał komisję, której celem będzie ustalenie warunków likwidacji Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w  Sosnowcu. Komisja ma pracować nad tworzeniem, łączeniem, podziałem, reorganizacją, przekształcaniem, włączaniem lub likwidacją jednostek organizacyjnych. Na jej czele stanął Jacek Bębenek, przedstawiciel Departamentu Nadzoru i  Kontroli w  Ministerstwie Zdrowia. Likwidacja Instytutu jest konieczna ze względu na jego fatalną sytuację finansową. Były kłopoty z wypłacaniem pensji na czas, wielu pracowników naukowych dostało wypowiedzenia, a  bez nich Instytut nie może funkcjonować jako placówka naukowo-badawcza.

maj/czerwiec 3-4/2019


www.termedia.pl/mz

Czasopisma Wydawnictwa Termedia w czołówce rankingu Scopus SCOPUS – NAJWIĘKSZA BAZA ABSTRAKTÓW I CYTOWAŃ Z RECENZOWANYCH CZASOPISM, KSIĄŻEK NAUKOWYCH I MATERIAŁÓW POKONFERENCYJNYCH – OPRACOWAŁ RANKING CZASOPISM NAUKOWYCH. W ZESTAWIENIU ZA 2018 R. ZNALAZŁY SIĘ AŻ 34 CZASOPISMA, KTÓRE SĄ PUBLIKOWANE NA PLATFORMIE WYDAWNICTWA TERMEDIA.

W pierwszym i drugim kwartylu w swoich kategoriach znajduje się aż sześć tytułów (nazwa – punktacja CiteScore): • „Archives of Medical Science” – 2,25, • „Biology of Sport” – 2,22, • „Journal of Contemporary Brachytherapy” – 1,76, • „Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia” – 1,45, • „Anaesthesiology Intensive Therapy” – 1,37, • „Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques” – 1,28. W  zestawieniu obejmującym Europę Wschodnią dwa czasopisma Wydawnictwa Termedia („Biology of Sport” i „Archives of Medical Science”) są w pierwszej piętnastce spośród wszystkich 1926 czasopism naukowych, a wśród publikowanych w Polsce (wszystkie kategorie) na szczycie znajdują się: „Biology of Sport”, wydawane przez Instytut Sportu – Państwowy Instytut Badawczy we współpracy z Wydawnictwem Termedia pod redakcją dr. Piotra Żmijewskiego, miejsce trzecie według wskaźnika SJR (Scimago Journal Rank Indicator), „Archives of Medical Science”, wydawane przez Wydawnictwo Termedia pod redakcją

2,4

lekarza przypada średnio w Polsce na 1000 mieszkańców (wg raportu OECD i KE)

prof. Macieja Banacha, dyrektora naukowego wydawnictwa, miejsce czwarte według wskaźnika SJR. W pierwszej setce spośród 372 czasopism polskich znalazły się jeszcze: • „Journal of Contemporary Brachytherapy”, • „Central European Journal of Immunology”, • „Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia”, • „Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques”, • „Anaesthesiology Intensive Therapy”, • „Advances in Dermatology and Allergology/Postępy Dermatologii i Alergologii”, • „Menopause Review/Przegląd Menopauzalny”, • „Folia Neuropathologica”, • „Gastroenterology Review/Przegląd Gastroenterologiczny”, • „Advances in Interventional Cardiology/Postępy w Kardiologii Interwencyjnej”, • „Reumatologia/Rheumatology”, • „Polish Journal of Pathology”.

Urzędnicy NFZ dostaną podwyżki Dzięki temu, że pracuje więcej ludzi, niż zakładano, do budżetu wpływa więcej pieniędzy ze składek. W związku z tym rząd zmienia plan finansowy NFZ. Przy okazji przewidziano też przekazanie dodatkowych 6,9 mln zł na... wynagrodzenia dla pracowników NFZ. Narodowy Fundusz Zdrowia podkreśla, że pracownicy od 10 lat nie dostali podwyżek. – Prowadzi to do sytuacji, że wykwalifikowana kadra rezygnuje z pracy – tłumaczy Andrzej Troszyński, rzecznik NFZ.

KOSTKA: JEST 30 ŁÓŻEK GERIATRYCZNYCH, A POWINNO BYĆ TYSIĄC

– Seniorzy to nie jest łatwy temat. Nieładnie pachną, dużo chorują i dużo kosztują. Ale choćbyśmy nie wiem jak udawali, że tematu nie ma, to sytuacja łódzkich seniorów jest katastrofalna – mówi prof. Tomasz Kostka, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii. Z wyliczeń specjalisty wynika, że w tej chwili w Łodzi i okolicach jest nieco ponad 30 łóżek geriatrycznych. A  powinno być tysiąc.

maj/czerwiec 3-4/2019

Przedstawicielki Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Pielęgniarek i Położnych uważają, że dyrektorzy szpitali kładą pacjentów na korytarzu, by nie zatrudniać większej liczby pielęgniarek. Do normy zatrudnieniowej nie wlicza się bowiem tzw. dostawek. Choć w rejestrach figurują oddziały o zmniejszonej liczebności, pacjentów jest tylu, ilu było wcześniej. Leżą jednak na dostawionych łóżkach, a zatem nie uwzględnia się ich przy wyliczaniu norm.

Fot. istockphoto.com

Fot. istockphoto.com

DOSTAWKI SPOSOBEM NA OBEJŚCIE NORM ZATRUDNIENIA PIELĘGNIAREK

CENTRUM DIALIZA OPUSZCZA BIAŁOGARD

Firma, która od ponad 3 lat zarządza lecznicą w Białogardzie, poinformowała, że nie chce już dalej prowadzić tego szpitala i zamierza go oddać samorządowi. Samorządowcy z Białogardu dali sobie czas do 6 czerwca na opracowanie planu przejęcia szpitala. Ale to, że będzie on znowu samorządowy, jest już niemal pewne.

menedżer zdrowia  9


rozmowa

Fot. PAP/Marcin Obara

PUNK TOLOGIA STOSOWANA Rozmowa z Markiem Balickim, psychiatrą, kierownikiem Biura Pilotażu Narodowego Programu Ochrony Zdrowia Psychicznego, byłym ministrem zdrowia, byłym dyrektorem Szpitala Bielańskiego i Szpitala Wolskiego w Warszawie. Wyobraźmy sobie, że znalazłem się w sytuacji kryzysu psychicznego. Dzwonię do jednej z poradni zdrowia psychicznego w Warszawie i…

Dlaczego chorzy czekają w kilkumiesięcznych kolejkach do poradni psychiatrycznych, dlaczego szpitale są zatłoczone?

Słyszy pan, że na wizytę trzeba czekać trzy, cztery miesiące. Może pan też pójść do zatłoczonej izby przyjęć szpitala psychiatrycznego, w której zostanie podjęta decyzja o przyjęciu na leczenie szpitalne lub otrzyma pan zalecenie leczenia w poradni – ze wspomnianym czasem oczekiwania na pierwszą wizytę. Można oczywiście skorzystać z płatnej pomocy specjalisty w prywatnym gabinecie.

Po części wynika to ze sposobu finansowania. Poradnie mają kontrakty z Narodowym Funduszem Zdrowia na określoną liczbę porad. Jeśli ich nie wykonają, to nie dostaną pieniędzy. Dlatego lekarskie grafiki przyjęć są szybko wypełniane na wiele miesięcy lub tygodni do przodu. A to oznacza, że w przychodni nie ma zwykle wolnego okienka dla niezapisanych wcześniej pacjentów, bo za gotowość NFZ nie płaci. Efekt? Chorzy trafiają do szpitali. A w opiece stacjonarnej obowiązuje metoda płacenia za osobodzień. To oznacza, że zarządzający szpitalem psychiatrycznym z 300 łóżkami,

Czy tak to powinno wyglądać? Nie. 10  menedżer zdrowia 

maj/czerwiec 3-4/2019


rozmowa

który ma podpisany kontrakt z NFZ na te 300 łóżek, będzie rozliczany z wykonania kontraktu – „łóżko musi pracować”. Dzisiejszy sposób finansowania skutkuje tym, że szpitale są zatłoczone, na korytarzach są tzw. dostawki, a na pomoc w poradni czeka się miesiącami. System finansowania opieki psychiatrycznej stosowany przez NFZ jest niewłaściwy. Sprzyja przedłużaniu pobytu pacjenta w szpitalu, a to zwykle nie jest korzystne dla zdrowia psychicznego. Od dawna wiadomo, że znacznie lepszy dla pacjentów jest model środowiskowy, w którym pacjent w ramach jednej placówki otrzymuje różne formy opieki i wsparcia społecznego. To zapewnia realizowany od 1 lipca 2018 r. pilotaż centrów zdrowia psychicznego. Poza tym, radykalnie zmienia się sposób finansowania. W jaki sposób? Dziś NFZ płaci za usługę, a nie za leczenie. Dlatego świadczeniodawcy wykonują swoją liczbę punktów zapisaną w kontrakcie, ale nie odpowiadają za cały proces leczenia. To „punktologia stosowana” – dyrektor jest rozliczany z wykonanych punktów. Im więcej punktów, tym lepiej. Nie są premiowane wyniki leczenia, bo systemu to nie interesuje. Centra zdrowia psychicznego są finansowane inaczej. Zarządzający dostają ryczałt 75 zł rocznie na każdego mieszkańca i za to mają obowiązek zajmować się problemami zdrowia psychicznego na swoim terenie. To może być powiat, miasto albo dzielnica dużego miasta. Jest jeden wspólny budżet na poradnię, oddział dzienny, oddział szpitalny i zespół środowiskowy, które tworzą centrum. Personel nie musi „nabijać” punktów, może szybciej przekazać pacjenta z oddziału szpitalnego do opieki środowiskowej. Centrum zdrowia psychicznego to odpowiedzialność. Centrum ma pieniądze, nie musi się z każdej złotówki rozliczać, ale bierze na siebie obowiązek takiego zorganizowania opieki, że wszyscy otrzymają pomoc wtedy, kiedy jej najbardziej potrzebują, że nikt się nie poskarży. Czy ktoś poskarżył się na pomoc w ramach pilotażu? Jest pan zadowolony z pilotażu? Tak, jestem zadowolony. W pilotażu jest 27 placówek odpowiadających za obszar zamieszkiwany przez trzy miliony Polaków [ok. 10 proc. dorosłych mieszkańców Polski – przyp. red.], a nie było ani jednej skargi. Chyba że uwzględnimy zażalenia z Warszawy, które w rzeczywistości pokazują, jak potrzebny jest pilotaż. Przykłady? Pacjenci z warszawskiej Białołęki zgłaszali, że nie mogą się leczyć w centrum na Targówku, a chcieli być tam leczeni, choć w ramach pilotażu odpowiada ono tylko za swoją dzielnicę. Z kolei na Mokotowie w pierwszych tygodniach działania punkty koordynacyjno-zgłoszeniowe przeżywały prawdziwe oblężenie, co było wynikiem wcześniejszych trudności w dostępie maj/czerwiec 3-4/2019

LEKARSKIE GRAFIKI PRZYJĘĆ SĄ SZYBKO WYPEŁNIANE NA WIELE TYGODNI DO PRZODU, A TO OZNACZA, ŻE W PRZYCHODNI NIE MA ZWYKLE WOLNEGO OKIENKA DLA NIEZAPISANYCH WCZEŚNIEJ PACJENTÓW. W EFEKCIE CHORZY TRAFIAJĄ DO SZPITALI do opieki i nagromadzenia potrzeb. Pomoc w centrum zdrowia psychicznego to także nowe formy, z którymi polscy pacjenci nie mieli dotąd do czynienia. Jak to wygląda? Zaczyna się od rozmowy w punkcie zgłoszeniowo-koordynacyjnym, w którym pracownicy merytoryczni, a nie administracyjni, np. psychologowie, pielęgniarki psychiatryczne czy terapeuci środowiskowi, wysłuchują pacjenta, udzielają mu potrzebnych informacji, a także wstępnie oceniają potrzeby zdrowotne i jeśli pomoc jest potrzebna pilnie, gwarantują dostęp do leczenia nie później niż w ciągu trzech dni. W rozporządzeniu Ministra Zdrowia o pilotażu określony jest nieprzekraczalny termin udzielenia pomocy. W przypadkach pilnych – 72 godziny od zgłoszenia. Z danych przekazanych z centrów wynika, że termin jest przestrzegany. Do punktu pomocy można się zgłosić każdego dnia roboczego między godziną 8 a 18. Bez wcześniejszego umawiania się. Może przyjść także osoba bliska, członek rodziny, aby zasięgnąć informacji o możliwościach uzyskania pomocy. To rewolucja. Dodam, że pacjenci objęci opieką długoterminową mają swoich koordynatorów opieki. Kiedy rozpoczął się pilotaż, niedowiarkowie zapowiadali, że w przypadku wspólnego budżetu na poradnię, oddział dzienny, oddział szpitalny i zespół środowiskowy zabraknie motywacji do przyjmowania pacjentów i spadnie liczba usług, co się nie potwierdziło. Z danych pokazanych na ostatniej konferencji ze Szpitala Wolskiego w Warszawie wynika, że liczba świadczeń ambulatoryjnych i środowiskowych wzrosła o ponad 5 proc. i na dodatek są one obecnie lepiej rozdysponowywane. Z innych ośrodków otrzymujemy podobne sygnały. Na jakie problemy natrafiono podczas pilotażu? Pojawiły się np. kłopoty sprawozdawcze, a także rozliczeniowe związane z migracją pacjentów, które – mówiąc eufemistycznie – są skutkiem tego, że pilotaż nie znalazł, jak się wydaje, sympatyków w NFZ. Nie ma tam entuzjazmu lub chociażby życzliwej neutralności. Chcielibyśmy się zmagać z rzeczywistymi problemami, menedżer zdrowia  11


rozmowa

CHCIELIBYŚMY SIĘ ZMAGAĆ ZECZYWISTYMI PROBLEMAMI,

Z R A NIE Z NARODOWYM FUNDUSZEM ZDROWIA

Nie dostroili instrumentów na poziomie wojewódzkim czy centralnym? Zarówno na poziomie centrali, jak i niektórych oddziałów wojewódzkich. Pytanie – dlaczego? To chyba przywiązanie do dotychczasowego systemu punktów, produktów rozliczeniowych, wycen, limitów. Już od 20 lat funkcjonujemy w ramach reguł rynku wewnętrznego i nauczyliśmy się z nim żyć. Zarówno placówki zdrowotne, jak i płatnik. Liczą się wykonane procedury i wynik finansowy, a pacjent to tylko anonimowy numer PESEL. Funkcjonujący model to też narastająca biurokratyzacja i złudzenie, że w ten sposób uda się zapanować nad systemem. Jak widać, płatnikowi trudno się z tym rozstać. A czy jest entuzjazm ze strony Ministerstwa Zdrowia?

PAP/Paweł Supernak

Można tak powiedzieć. Jest rozumienie problemu i chęć wprowadzenia zmian. W sprawę jest zaangażowany wiceminister Zbigniew Król. Zwykle narzeka się na Ministerstwo Zdrowia, ale w tym przypadku jest oczywiste, że bez resortu pilotażu by nie było. Zapowiedziano nowelizację rozporządzenia pilotażowego wynikającą z doświadczeń pierwszych miesięcy. W czerwcu mają się odbyć konsultacje, we wrześniu ma wejść w życie. Powinno być łatwiej.

W PILOTAŻU JEST 27 PLACÓWEK  OWIADAJĄCYCH ZA OBSZAR ODP ZAMIESZKIWANY PRZEZ TRZY MILIONY POL AKÓW, A NIE BYŁO ANI JEDNEJ SKARGI a nie z NFZ – instytucją, która w końcu odpowiada za to, żebyśmy mieli jak najlepszą opiekę zdrowotną. Tak pan to odbiera? Tak. Oficjalnie wszyscy przyznają, że pilotaż to słuszna inicjatywa, ale działania nie zawsze to potwierdzają. Czyli rozporządzenie Ministra Zdrowia o pilotażu jest zbyt ogólne? Rozporządzenie na pierwszym etapie wydawało się odpowiednie, ale kiedy nie wszyscy grają na tej samej częstotliwości, nie dostroili instrumentów, to siłą rzeczy zaczyna zgrzytać. 12  menedżer zdrowia 

Czy zatem można się spodziewać większych pieniędzy na psychiatrię? Bo nie tylko ze sposobem finansowania jest kłopot, ale także z wielkością. Jaki procent z wydatków na ochronę zdrowia przypada na psychiatrię? Obecnie na psychiatrię wydajemy 3,4 proc. wszystkich pieniędzy przeznaczonych na leczenie, a powinniśmy co najmniej dwa razy więcej. W Niemczech ten odsetek wynosi 14 proc. Czy będzie więcej, czy będzie lepiej? To zależy od polityków. Lecznictwo psychiatryczne jest dziedziną szczególnie zaniedbaną, można powiedzieć, że dyskryminowaną. Potrzeba ok. 800 mln zł na przekształcenie psychiatrii dla dorosłych i dodatkowo 250 mln zł na opiekę psychiatryczną nad dziećmi i młodzieżą. Te pieniądze pozwoliłyby osiągnąć minimalny poziom zaspokojenia potrzeb społecznych. Biorąc pod uwagę poziom wydatków NFZ na leczenie, to nie jest dużo, ale do tej pory zawsze wygrywały w medycynie inne dziedziny. Program skończy się za trzy lata. Co potem? Niewykluczone, że jeszcze w tym roku do pilotażu dołączy kolejnych kilkanaście placówek. Co za trzy lata? Albo dalsze rozszerzanie programu, albo zmiana systemowa, czyli 300–350 centrów w całym kraju. Rozmawiał Krystian Lurka maj/czerwiec 3-4/2019


cover

Fot. istockphoto.com 3x

Dla ochrony zdrowia to kolejna kampania wyborcza, która nic nie da

FIGA Z MAKIEM, CZYLI WYBORCZE BAJKI O ZDROWIU Tak się składa, że kampanie wyborcze pozwalają na ocenę powagi ugrupowań politycznych i ich wiedzy o problemach różnych dziedzin życia publicznego. Nie mam kompetencji, aby wypowiadać się na temat wymiaru sprawiedliwości czy edukacji, nie wspominając już o gospodarce morskiej. Mogę się jednak odnieść do stanowisk ugrupowań politycznych dotyczących opieki zdrowotnej. Jest źle. Zwłaszcza że jesteśmy w środku sezonu wyborczego: po wyborach samorządowych, tuż po europejskich, blisko przed parlamentarnymi i nie tak daleko przed prezydenckimi. Obiecanki Ledwie zakończona kampania wyborcza do Parlamentu Europejskiego odkryła pomijaną do tej pory opiekę zdrowotną. Okazała się ona jednak polem rywalizacji konkurujących ugrupowań rzucających obietnice bez pokrycia bądź – nazwijmy to wprost – zakła14  menedżer zdrowia 

mujących rzeczywistość. Niestety, jak wspomniałem, z takimi zjawiskami mieliśmy do czynienia nie tylko przez ostatnie tygodnie, ale również w poprzednich kampaniach i tak będzie w każdym kolejnym międzypartyjnym starciu. Zwłaszcza pomiędzy dwoma dominującymi na naszej scenie politycznej ugrupowaniami. maj/czerwiec 3-4/2019


cover

OSTATNIO PIS SPEŁNIA SWOJE OBIETNICE, CO POWODUJE DUŻE NAPIĘCIA W FINANSACH PUBLICZNYCH I W EFEKCIE ZMNIEJSZA SZANSĘ NA ISTOTNE ZWIĘKSZENIE FINANSOWANIA OPIEKI ZDROWOTNEJ Zwyczaj korumpowania wszystkich obywateli bądź wybranych grup społecznych na trwałe wpisał się jednak w polską kulturę polityczną. Różnic można się dopatrywać jedynie w tym, że w większości przypadków korupcja ta jest jedynie obiecywana, bo zazwyczaj politycy nie mają zamiaru realizować obietnic wyborczych. Ostatnio PiS spełnia swoje obietnice, ale to z kolei wywołuje spore napięcia w finansach publicznych i w efekcie zmniejsza szanse na istotne zwiększenie finansowania np. opieki zdrowotnej. Sam wielekroć narzekałem, że problem ochrony zdrowia od lat nie jest poważnie traktowany ani przez partię rządzącą, ani przez opozycję. Rządzący lubili powtarzać, że to ich priorytet, nie robiąc nic lub prawie nic w celu zwiększenia jej finansowania. Opozycja z lubością komentowała wszelkie pojawiające się kryzysy, nie przedstawiając żadnych rzeczowych propozycji nie tylko ich rozwiązywania, ale przede wszystkim zapobiegania im. Żeby nie było nieporozumień – nie dotyczy to tylko ostatnich czterech lat, lecz całej historii współczesnej Polski. W ostatnich tygodniach organizacja i finansowanie opieki zdrowotnej zaistniały jednak w kampanii wyborczej, i to dość spektakularnie.

Sto milionów, czyli dobry początek Zacznę jednak od wspomnienia pewnej obietnicy, które jest dla mnie kamieniem węgielnym sposobu prowadzenia kampanii wyborczych w Polsce. Wspomnienie jest dość odległe, bo dotyczy 1990 r., ale prawdopodobnie wielu z nas pamięta, jak walczący wówczas o prezydenturę Lech Wałęsa obiecał każdemu Polakowi 100 mln zł. Nikt do końca nie wiedział, co on konkretnie obiecał, ale ponoć nie miała to być gotówka, lecz „bony” pozwalające na wykupienie udziałów przy prywatyzacji państwowych przedsiębiorstw. Lech Wałęsa prezydentem został, jednak zamiast obiecanych 100 mln zł otrzymaliśmy świadectwa udziałowe Janusza Lewandowskiego o wielokrotnie mniejszej wartości, z którymi zostaliśmy jak Jan Himilsbach z angielskim, a jedynym wspomnieniem po nich jest kultowa piosenka Kazika Staszewskiego. maj/czerwiec 3-4/2019

Od stu milionów do stu miliardów Pierwszym ugrupowaniem, które poruszyło ten temat, była nowa na scenie politycznej Wiosna Roberta Biedronia. Trzeba jej przyznać dwie rzeczy: po pierwsze nie pokazywała żadnych wirtualnych pieniędzy na sfinansowanie swoich pomysłów, po drugie spojrzała na system z nieco innego punktu widzenia niż do tej pory – od strony pacjenta, wskazując na jego prawa, w tym dostępu do świadczeń. Z wielu ciekawych propozycji najbardziej przebiła się właśnie ta, która miała zobowiązać płatnika do sfinansowania świadczenia w AOS u każdego świadczeniodawcy, nie tylko związanego umową z NFZ, jeżeli czas oczekiwania przekroczy 30 dni. Propozycja była dość ciekawa, otwierała drzwi do innych rozwiązań, takich chociażby jak współpłacenie, ale zupełnie nie odnosiła się do największego problemu systemu, czyli braku zasobów ludzkich. A przecież już teraz kolejki do usług komercyjnych w wielu przypadkach przekraczają 30 dni, bo lekarzy i innych profesjonalistów medycznych po prostu brakuje. menedżer zdrowia  15


cover

PARTIA RZĄDZĄCA, SŁYSZĄC O 100 MLD ZŁ, NIE MOGŁA MILCZEĆ W takiej sytuacji nie mogła milczeć Koalicja Europejska. Postanowiła podbić stawkę i w swojej propozycji skróciła czas oczekiwania – i tak już nierealny – do 21 dni. Obiecała także europejską (a jakże!) opiekę onkologiczną z utworzeniem 16 regionalnych ośrodków onkologicznych, nie zważając na to, że takie ośrodki już istnieją. Ponieważ w ostatnim czasie często relacjonowano w mediach zdarzenia medyczne na szpitalnych oddziałach ratunkowych, dołożyła obietnicę skrócenia czasu przyjęcia i diagnozy pacjenta w tych jednostkach do 60 minut. Ta ostatnia propozycja została natychmiast słusznie obśmiana w mediach społecznościowych przez lekarzy rezydentów, którzy najczęściej tam pracują, jako wzięta z kosmosu, nieuwzględniająca czasu wykonywania diagnostyki, potrzebnych konsultacji itd. Także w tym przypadku nie było informacji, czyimi rękami te wszystkie obietnice zostaną zrealizowane, ale za to powiedziano głośno o dodatkowych pieniądzach, które mają to umożliwić. A kwota była imponująca – 100 mld zł. Da dam! Skąd te pieniądze? Otóż stąd, że Koalicja Europejska (jak sama nazwa wskazuje) będzie lepiej bronić polskich interesów 16  menedżer zdrowia 

w Brukseli i wynegocjuje w budżecie UE na kolejną siedmiolatkę o tyle więcej pieniędzy niż kłócący się z Brukselą PiS. Szczerze mówiąc, kiedy usłyszałem tę argumentację, ręce mi opadły. Po pierwsze – na razie te 100 mld zł to nawet nie jest skóra dzielona na niedźwiedziu. Po drugie – gdyby te pieniądze zostały przyznane, mają być przekazane nie tylko na ochronę zdrowia, ale też na doprowadzenie wynagrodzeń w Polsce do poziomu płac europejskich i wprowadzenie Narodowego Programu Rozwoju Wsi. Pobawmy się zatem w rachunki za poziomie III klasy szkoły podstawowej. Jeżeli przyjmiemy na wstępie, że 100 mld zł trafiałoby rocznie w siedmiu równych transzach, bo taka jest następna perspektywa budżetowa, byłoby to ok. 14 mld zł rocznie, czyli niewiele więcej niż kosztuje tegoroczna trzynastka dla emerytów. I to na wszystkie trzy zadania. Gdyby te środki były dzielone równomiernie na wszystkie trzy, co wątpliwe, do opieki zdrowotnej trafiłoby 4–5 mld zł rocznie. Suma znaczna, ale w obecnej sytuacji, jak to ujęła Kasia Figura w „Kilerze” – to kwota na waciki, a nie na realizację jakiejkolwiek istotnej zmiany. Ale jest jeszcze trzecia sprawa. Pieniądze te musiałyby być ujęte w odpowiednich programach unijnych i przeznaczone na projekty związane z infrastrukturą, zakupem sprzętu, ewentualnie programy miękkie, np. szkolenia uzupełniające. Nie można by za nie kupować świadczeń ani kształcić nowych pracowników, czyli sfinansować tego, co jest najbardziej potrzebne. W Polsce nadal potrzeba inwestycji w infrastrukturę i sprzęt medyczny, ale nie to jest główną przyczyną problemów. Krótko mówiąc – 100 mld zł nie ma, a jeżeli będą, to na ochronę zdrowia będzie ich znacznie, znacznie mniej i nie będzie ich można wykorzystać na najważniejsze potrzeby. Lepsiejsze sto miliardów Również partia rządząca, słysząc o 100 mld zł, nie mogła milczeć. Rozpoczęło się od peregrynacji ministra zdrowia po wszelkich możliwych radiach, telewizjach i tytułach prasowych oraz od kilku konferencji, na których minister dla tychże mediów się wypowiadał. Ilość informacji o poprawie systemu mogła wgnieść w fotel. Więcej pieniędzy, więcej kształconych lekarzy, więcej pielęgniarek w systemie, które wreszcie z radością podejmują pracę. Są co prawda przejściowe problemy, ale to wina zaszłości, a my je właśnie pokonujemy. Zupełnie zniknęli z pola widzenia strajkujący fizjoterapeuci, protestujące szpitale powiatowe, szykujący się do protestu diagności czy zbliżający się marsz protestacyjny 1 czerwca. Najwspanialszą jednak informacją była ta, że PiS też daje 100 mld zł, ale w odróżnieniu od KE nie w ciągu 7 lat, tylko już teraz, w tym roku. Tyle że nie chodzi o żadne ekstra 100 mld zł, ale o to, że łączne nakłady publiczne w tym roku po raz pierwszy przekroczą maj/czerwiec 3-4/2019


cover

100 mld zł. Biorąc pod uwagę, że planowano na ten rok nieco ponad 97 mld zł, to też – jak widać – żadna kwota, ale za to jaki komunikat. „My też damy 100 mld i to szybciej, już teraz”. Premier nawet triumfalnie obwieścił, że za parę dni plan finansowy NFZ wzrośnie o 4,5 mld zł, które będą przeznaczone na zaspokojenie wszystkich niezaspokojonych: skrócenie kolejek, wynagrodzenia, podniesienie wyceny punktowej itd. Pomijając to, że ta ostatnia kwota jakoś dziwnie mi współgra z obietnicą KE – ciekaw byłem, skąd te 4,5 mld zł. Byłem w stanie postawić dolary przeciw guzikom, że nie będą to pieniądze z tegorocznego budżetu, w którym zaplanowano inne cele. Według poprzedniego planu finansowego z 19 kwietnia 2019 r. NFZ miał jeszcze 100 mln zł rezerwy ogólnej. Ze sprawozdania NFZ z działalności za IV kwartał 2018 r. (sprawozdanie finansowe za cały rok nie jest jeszcze dostępne) wynika, że Fundusz otrzymał w zeszłym roku dotację z budżetu państwa w wysokości 1,8 mld zł, którą przeznaczył na fundusz zapasowy i nie spożytkował w zeszłym ani bieżącym roku. Dodatkowo nie sfinansował świadczeń zdrowotnych o wartości 1,6 mld zł zakontraktowanych na podstawie istniejącego planu zakupów. Nie znalazłem jeszcze danych, o ile więcej ściągnął składki zdrowotnej, niż planował, choć już we wrześniu 2018 r. prezes NFZ oceniał to ostrożnie na 500–800 mln zł. Także w tym roku ściągalność składki zdrowotnej jest znacząco większa, co nie jest aktualizowane w planie. I tu też prezes NFZ podawał szacunek sięgający 120 mln zł miesięcznie, czyli prawie 1,5 mld zł rocznie. Do tego dochodzi ekstra składka zdrowotna od 13. emerytury w wysokości 1 mld zł. Z powyższych pobieżnych szacunków wynika, że plan można było zwiększyć o ponad 5 mld zł bez angażowania bezpośrednio żadnych środków z tegorocznego budżetu. Zastrzegam, że w 2018 r. one były, ale ich nie wydatkowano i sięgamy do nich dopiero teraz, a trzynastka wypłacona z budżetu państwa jest po prostu oskładkowana i otrzymujemy te pieniądze niejako rykoszetem. Na marginesie – szkoda, że 500+ nie jest oskładkowane. Kiedy jednak ogłoszono nowy plan, okazało się, że nie tylko dodatkowych pieniędzy z budżetu nie ma, ale nawet nie wykorzystano wszystkich źródeł, które wcześniej wskazano, a wzrost zapewniono samą składką z 13. emerytury i prognozą większej ściągalności podstawowej składki w tym roku. No to miejsce na kolejne obietnice w jesiennej kampanii jest. Tak czy inaczej, obecny rząd także narobił dużo szumu, ale praktycznie nie dokłada do systemu dodatkowych pieniędzy, przynajmniej na razie. Skrzecząca rzeczywistość A jaką mamy sytuację? Zastrzegam, że artykuł pisałem przed wyborami do Parlamentu Europejskiego. maj/czerwiec 3-4/2019

RESORT ZDROWIA JEST UWIKŁ ANY W NIEKOŃCZĄCE SIĘ DEBATY, NA KTÓRYCH EFEKT CHYBA NIKT JUŻ POWAŻNIE NIE CZEKA Resort zdrowia jest uwikłany w niekończące się debaty, na których efekt chyba nikt już poważnie nie czeka. Jednocześnie, poza postępującą informatyzacją, która sama w sobie jest cenna, ale jak to dowcipnie ujął Krzysztof Bukiel, bez poważnych zmian w systemie tworzy „sławojkę na fotokomórkę”, nie dzieje się nic istotnego. Brak pieniędzy w systemie na podwyżki wynagrodzeń dla innych grup zawodowych niż lekarze, pielęgniarki i ratownicy grozi kolejnymi sporami. Tyle że tym razem minister Szumowski próbuje przerzucić odpowiedzialność na dyrektorów szpitali. Uwolnienie strumieni pieniędzy na kilka wybranych świadczeń skróciło do nich kolejki, jednocześnie w pozostałej lwiej części kolejki sukcesywnie się wydłużają. Jest po prostu źle. W tym samym czasie, poza wspomnianą obietnicą 100 mld zł, najważniejsze koalicyjne ugrupowanie opozycyjne także nie proponuje niczego. Na dodatek jego dwa największe „mózgi” w dziedzinie zdrowia, jakkolwiek by to zabrzmiało, czyli Ewa Kopacz i Bartosz Arłukowicz, miały tak dobre miejsca na listach wyborczych, że teraz najprawdopodobniej są już europarlamentarzystami. A podobno to rządzący mieli się masowo ewakuować do Brukseli. Inne ugrupowania, jak chociażby Wiosna czy nowo powstała Konfederacja, także nie mówią nic o ochronie zdrowia, preferując wzajemne okładanie się pedofilią w Kościele czy amerykańską ustawą 447. Partie i koalicje w ogóle nie zauważają, że we wszystkich badaniach opinii publicznej, w których pojawia się kwestia ochrony zdrowia, jest ona uważana za najpilniejszy problem do rozwiązania. Nie będzie lepiej Przyszłość wygląda ponuro co najmniej z dwóch powodów: braku zasobów finansowych i ludzkich. Według mapy wzrostu nakładów publicznych do 6 proc., od 2020 r. zaczną one rosnąć w sposób znacznie szybszy niż w pierwszych latach jej obowiązywania. Dotąd, także dzięki manipulacji przy dobieraniu roku, od którego się liczy nakłady, pokrywała je z nawiązką składka zdrowotna od rosnących wynagrodzeń. Od 2020 r. ten motor może już nie wystarczyć. Czy przy napiętym jak struna budżecie pojawią się jakieś środki wspierające system – czas pokaże. A przecież 6 proc. to i tak wartość niewystarczająca do zapewnienia ludziom godnej opieki, a pracownikom sprawiedliwych wynagrodzeń. Zresztą pracowników potrzeba znacznie menedżer zdrowia  17


cover

NA MARGINESIE – SZKODA, ŻE 500+ NIE JEST OSKŁADKOWANE

więcej niż dzisiaj, więc deficyt nakładów finansowych jest jeszcze większy. I tutaj kłania się drugie zagrożenie. Na ostatnim spotkaniu Rady Dialogu Społecznego przedstawiono pierwszą ekstrapolację liczby lekarzy i pielęgniarek w latach następnych. Liczba lekarzy wzrośnie o kilka tysięcy, w dużej mierze, przyznajmy uczciwie, dzięki zmianom wprowadzonym przez obecny rząd – chodzi o zwiększenie liczby studentów wydziału lekarskiego. Jednocześnie z uwagi na potężną lukę pokoleniową będą to głównie lekarze młodzi, zmniejszy się natomiast grupa lekarzy posiadających specjalizację. To w oczywisty sposób wpłynie na spadek dostępności, który już teraz jest podstawowym problemem systemu. Jeszcze większy problem, wręcz dramat, szykuje się w grupie zawodowej pielęgniarek, których liczba w najbliższych 10 latach ma się zmniejszyć o ponad 40 tys. Jeżeli tylko połowa pracujących pielęgniarek byłaby zatrudniona w szpitalach, wymusi to redukcję łóżek o 30 tys. Wcale mnie nie cieszy, że prognozowałem to na łamach „Menedżera Zdrowia”. Tak czy siak – nie będzie raptownej poprawy w systemie, tylko ciężkie lata, na które musimy się przygotować. Jednakże każdy kolejny zmarnowany rok w odtwarzaniu zasobów systemu to większa afera niż wszystkie dotychczas komentowane razem wzięte. Smętna konkluzja Jak zakończyć ten tekst? Chyba tak, że w sprawie ochrony zdrowia wszyscy politycy, bez wskazywania ich partyjnych barw, od lat wykazują się albo wyjątkową ignorancją, albo wyjątkowym cynizmem. Obiecują 18  menedżer zdrowia 

gruszki na wierzbie, nie mając zamiaru tego realizować, a nawet odbierając pieniądze na zdrowie. W 2002 r. ówczesny minister finansów, a obecny kandydat do Parlamentu Europejskiego Marek Belka, „zatykając dziurę Bauca”, zmienił w ustawie okołobudżetowej przepisy, na mocy których państwo płaciło składkę za osoby, które jej nie opłacają. Rozszerzył uprawnienia ubezpieczeniowe osoby ubezpieczonej na całą jego rodzinę, co ograniczyło koszt budżetu państwa. Teraz takich osób jest ok. 7 mln (sic!). Bodajże w 2009 r. Ewa Kopacz, jak wspomniano kolejna kandydatka do Parlamentu Europejskiego, przeniosła finansowanie kardiologii interwencyjnej, dziedziny wyjątkowo kosztownej, z budżetu państwa (poprzez Ministerstwo Zdrowia) na NFZ. Nie oszukujmy się, gdyby była furtka do niepłacenia składki zdrowotnej przy obecnej emeryckiej trzynastce, pewnie by ją wykorzystano. W tej sytuacji warto, żebyśmy chociaż my nie byli ignorantami i rozumieli, że różnica pomiędzy 100 mld zł na zdrowie a 100 mln zł Wałęsy dla każdego być może istnieje w nominale, bo w treści – jest żadna. Powinniśmy także zacząć prowadzić na znacznie większą skalę niż do tej pory akcję informacyjną wśród zdrowych i chorych, że bez zwiększenia liczby pracowników i nakładów nic się w ochronie zdrowia nie poprawi. Jeżeli tego wszyscy nie zażądamy od polityków, choć to są trudne decyzje, to prawdopodobnie jak do tej pory będziemy karmieni przez nich i przez usłużne wobec nich media kolejnymi pozornymi obietnicami. Szczególnie przed wyborami. Maciej Biardzki Autor jest ekspertem ochrony zdrowia.

maj/czerwiec 3-4/2019


ranking

Ranking najaktywniejszych posłów

Fot. istockphoto.com

P O C O KO M U L EG IT YM AC JA SE JM OWA? Na pewno między innymi po to, by głosować i przestrzegać dyscypliny partyjnej. To wszystko wiemy. Ale legitymacji poselskiej można użyć również po to, by dopytać o szczegóły, zabrać głos w obronie wyborcy czy sprawy. Służą temu wystąpienia sejmowe, interpelacje i zapytania. Sprawdziliśmy, który z posłów sejmowej Komisji Zdrowia najczęściej w ten proobywatelski sposób używa swojej sejmowej legitymacji. Opracowaliśmy ranking najaktywniejszych posłów w tej komisji. Wzięliśmy pod uwagę stan personalny komisji obowiązujący 27 maja 2019 r. Za każde wystąpienie sejmowe przyznaliśmy jeden punkt. Za sformumaj/czerwiec 3-4/2019

łowanie zapytania – dwa. Za interpelację (przy której trzeba się najbardziej napracować) – trzy. Najaktywniejszym posłem sejmowej Komisji Zdrowia jest Paweł Skutecki z Kukiz’15. menedżer zdrowia  19


ranking

KTO, GDZIE I KIEDY Aktywność posłów z Komisji Zdrowia Lp.

Imię i nazwisko

Wystąpienia

Zapytania

Interpelacje

Razem

91

41

1205

3788

2

Grzegorz Furgo (PO-KO)

206

106

1063

3607

3

Jarosław Sachajko (Kukiz’15)

301

35

758

2645

4

Małgorzata Zwiercan (WiS)

537

15

290

1437

5

Marek Ruciński (N)

88

13

201

717

6

Beata Małecka-Libera (PO-KO)

56

136

124

700

7

Lidia Gądek (PO-KO)

157

7

125

546

8

Władysław Kosiniak-Kamysz (PSL-UED)

174

13

111

533

9

Krystyna Wróblewska (PiS)

81

35

111

484

10

Jerzy Kozłowski (Kukiz’15)

119

6

96

419

11

Alicja Chybicka (PO-KO)

98

14

81

369

12

Rajmund Miller (PO-KO)

48

3

99

351

13

Marcin Duszek (PiS)

8

5

109

345

6 20  menedżer zdrowia 

Fot. PAP/Leszek Szymański

7

Fot. PAP/Radek Pietruszka

4

3

5 Fot. PAP/Leszek Szymański

1

Fot. PAP/Jakub Kamiński

Fot. PAP/Tytus Żmijewski

2

Fot. PAP/Leszek Szymański

Paweł Skutecki (Kukiz’15)

Fot. PAP/Radek Pietruszka

1

maj/czerwiec 3-4/2019


ranking

Interpelacje

Razem

2

39

84

332

15

Tomasz Latos (PiS)

110

3

65

311

16

Elżbieta Radziszewska (PO-KO)

101

10

61

304

17

Bartosz Arłukowicz (PO-KO)

83

11

55

270

18

Gabriela Masłowska (PiS)

137

26

27

270

19

Marek Hok (PO-KO)

70

3

64

268

20

Anna Kwiecień (PiS)

160

1

34

264

21

Barbara Dziuk (PiS)

135

2

39

256

22

Elżbieta Gelert (PO-KO)

42

8

56

226

23

Józefa Hrynkiewicz (PiS)

81

1

39

200

24

Zbigniew Pawłowicz (PO-KO)

10

1

62

198

25

Krzysztof Szulowski (PiS)

105

5

26

193

26

Bernadeta Krynicka (PiS)

134

1

8

160

27

Katarzyna Czochara (PiS)

75

10

16

143

28

Marian Zembala (PO-KO)

30

4

24

110

29

Tadeusz Dziuba (PiS)

82

0

8

106

30

Krzysztof Ostrowski (PiS)

40

0

18

94

31

Teresa Glenc (PiS)

24

6

19

93

32

Anna Czech (PiS)

46

3

6

70

33

Ewa Kopacz (PO-KO)

14

1

8

40

34

Alicja Kaczorowska (PiS)

23

1

1

28

35

Grzegorz Raczak (PiS)

14

2

2

24

36

Andrzej Sośnierz (PiS)

5

0

1

8

37

Paweł Rychlik (PiS)

6

0

0

6

34 maj/czerwiec 3-4/2019

Fot. Marcin Stepien AG

31

35

32

36

33

37

Fot. PAP/Grzegorz Michałowski

Kazimierz Matuszny (PiS)

Fot. PAP/Marek Zimny

14

PAP/Jakub Kaczmarczyk

Zapytania

Fot. PAP/Marcin Obara

Wystąpienia

Fot. PAP/Marcin Obara

Imię i nazwisko

Fot. PAP/Marcin Obara

Lp.

menedżer zdrowia  21


etyka

Fot. istockphoto.com

Przysięga (anty)Hipokratesa

Jeszcze lekarz czy już tylko sługa organizatorów opieki nad życiem? Czy zawód lekarza w dzisiejszym świecie nadal pozostaje misją człowieka charyzmatycznego, oferującego zdrowie i życie wbrew wszelkim przeszkodom i trudnościom, nawet jeśli jest narażony na niebezpieczeństwo osobiste – zdrowotne i finansowe? Czy raczej to zawód, w którym bezpieczeństwo osobiste jest ważniejsze? Przedstawiamy analizę Macieja Hamankiewicza. Niewątpliwie nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, chociaż pewnie znacznie trudniej znaleźć wśród lekarzy osoby oddające się chorym i cierpiącym bez reszty, niczym kapłani czy misjonarze. System kontra lekarz Zastanawiając się nad tym, trzeba się rozejrzeć dookoła, popatrzeć, jakich lekarzy potrzebuje dzisiejsze społeczeństwo. Przede wszystkim jednak trzeba zastosować filtr oddzielający lekarzy od organizatorów opieki nad życiem, decydujących o finansach publicznych, czyli NFZ, a także układających przydatność poszczególnych specjalistów, niedostrzegających w lekarzu lekarza, a jedynie to, co mu ułożono w papierach. Właśnie ci organizatorzy zbudowali system, który sprawia, że lekarze powoli stają się urzędnikami. Przy22  menedżer zdrowia 

kładem niech będzie deklarowana przez organizatorów od dziesięcioleci zasada, że fundamentem ochrony zdrowia jest lekarz rodzinny. Fundament ubrany w taki gorset przepisów, że w dużym procencie organizatorzy uczynili go swoim sługą. Typowo urzędniczy proceder: określanie stopnia refundacji leków. Niby system informatyczny ma lekarza w tym wspierać, ale tak się nie dzieje, bo jest zbyt skomplikowany. Dodatkowo utwierdza się przekonanie organizatorów opieki nad życiem, że to lekarz POZ jest dysponentem „udzielania” beneficjów pacjentom. Lekarz czy kontroler seniora Kolejny problem: program 75+ oznacza dla starszych osób konieczność dodatkowej wizyty w POZ zaraz po konsultacji specjalistycznej. Po co? Otóż to! Po maj/czerwiec 3-4/2019


etyka

to by lekarz poczuł się pionkiem urzędniczym, maleńkim trybikiem w machinie organizatorów. Służą temu też rozliczne skierowania, zaświadczenia itp., które ten niby-rodzinny lekarz, siedzący za biurkiem z dala od rodzinnych domów pacjentów, musi wypisywać niczym pisarz gminny. Dochodzi do tego skrupulatne kontrolowanie przez organizatorów wywieszek na drzwiach – wymaganie, by lekarz przyjmował „od... do...” w gabinecie. W efekcie jednego dnia lekarz czeka na pacjentów, a następnego (dla dobra pacjentów oczywiście) po wyczerpaniu limitu przyjęć oferuje się choremu człowiekowi wizytę za kilka dni. A jeśli lekarz wykaże zbytnią empatię i przyjmie w danym dniu kilka osób więcej, nawet solidnie to organizatorom uzasadniając, należy go utemperować, karząc za nieprzestrzeganie limitów czasowych przewidzianych dla chorego. Uderza jeszcze jedno: gromada urzędników powoływanych przez organizatorów i ich nieustanne zderzanie się z lekarzami. Lekarzom, którzy przecież mają stanowić fundament, elitę, podstawę pełnego zaufania i szacunku pacjentów, oazę wiedzy medycznej, ci urzędnicy powiedzą: niepotrzebne badania. Niepotrzebne badania!? No tak… „Tu mówi wielki przedstawiciel organizatora, też posiadający właściwą wiedzę medyczną, sumiennie wykształcony, bo wielu spośród nas jest wyspecjalizowanych, z doktoratami, bardzo doświadczonych, często po wieloletniej praktyce szpitalnej”. No cóż. Liczne ograniczenia diagnostyki z jednej strony skutecznie wiążą lekarskie ręce, a z drugiej paradoksalnie mnożą koszty ponoszone przez organizatorów. Przykład? Lekarz POZ nie może zlecić badań niezbędnych do wykluczenia stanu zagrożenia życia – przy podejrzeniu ostrego zespołu wieńcowego musi kierować chorych na SOR. Później tęgie urzędnicze głowy dumają, jak zmniejszyć tłumy w tych newralgicznych punktach. Od lekarza do lekarza Przypomnę, że wymieniam typowe procedury ustalone przez organizatorów opieki nad życiem. Chory zgłasza napadowe kołatanie serca, a specjalista chorób wewnętrznych, były ordynator po 25 latach przechodzący do pracy w POZ nie może zlecić badania holterowskiego czy UKG, lecz musi skierować pacjenta do kardiologa, który po kilku miesiącach zadysponuje to badanie. Lekarz POZ zmuszony jest przez system do pisania bez sensu (poza urzędniczym sensem) corocznych skierowań do specjalistów. Chorujący na jaskrę lub inne schorzenie, którego na pewno nie będzie leczył lekarz POZ, zgłasza się po skierowanie, które wypełnia pisarz-lekarz. Mamy specjalistów medycyny rodzinnej, którzy w procesie kształcenia uczą się odbierania porodów, operowania wyrostków itp. Tylko w praktyce nikt nie wie, po co im to! Organizatorzy starają się nie widzieć lekarza, lecz jego „papiery” – nieważne, co rzeczywiście sobą remaj/czerwiec 3-4/2019

Jakich lekarzy potrzebuje dzisiejsze społeczeństwo? A jakich organizatorzy opieki nad życiem, czyli NFZ?

prezentuje. Nic to, że był dobry i przyjmował chorych natychmiast – musi być papier! A jak nie, to zrobimy nowy przepis – ważniejszy, bo nasz, np. niebędących specjalistami w dziedzinie kardiologii hipertensjologów posadzimy w poradniach kardiologicznych (bez doświadczenia tych, których wcześniej stamtąd usunęliśmy). Efekt taki sam jak poprzednio. Z uwagi na ograniczenia w liczbie znaków drukarskich pomijam wiele konkretnych przykładów, lecz proszę się spotykać na długich nocnych (lekarskich) rodaków rozmowach i starać się nie popadać w depresję. I tak dalej, i tym podobnie, rok za rokiem organizatorzy zmieniają mentalność lekarzy, którzy stopniowo adaptując się do rzeczywistości, stają się urzędnikami systemowymi, sługami organizatorów opieki nad życiem. Co więcej, niektórzy lekarze „wyedukowani” przez chory system odwróconych wartości dostosowują się do sytuacji, wczuwają w rolę, wyjmują z szuflady zakurzone uprawnienia do badań okresowych i czekają, aż pod gabinet podjedzie skierowany do niego autokar z pracownikami z Ukrainy. Badanie każdego to „chwila moment”, zostaje wydrukowanie zaświadczenia, podpis i mamy zapewnioną efektywność ekonomiczną. Podobnie z badaniami kierowców. Teoretycznie nadzór nad wykonywaniem zawodu ma sprawować samorząd lekarski, lecz nie ma on możliwości codziennego nadzoru, a inny, np. konsultantów w danych dziedzinach, w ogóle nie istnieje. Sytuacja zmienia się dopiero w wypadku podejrzenia błędu medycznego, zainteresowania konkretnym przypadkiem mediów itp. Po ciemnej stronie mocy Są też lekarze, którzy na dobre przeszli na stronę organizatora i często nie widzą różnicy pomiędzy byciem lekarzem opiekującym się chorym a urzędnikiem. Na wszelki wypadek utwierdził ich w tym przekonaniu sejm, stanowiąc w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty, że kierowanie podmiotem leczniczym lub zatrudnienie w podmiotach zobowiązanych do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych w rozumieniu przepisów ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych jest wykonywaniem zawodu lekarza. Maciej Hamankiewicz Autor był prezesem Naczelnej Rady Lekarskiej poprzedniej kadencji. menedżer zdrowia  23


podstawowa opieka zdrowotna

Na dobre wyniki w organizacji POZ trzeba wspólnie pracować latami

Fot. istockphoto.com 2x

Co nagle, to po diable

W trakcie marcowej konferencji Top Medical Trends miałem przyjemność moderować panel poświęcony opiece koordynowanej, w którym jednym z prelegentów był dr Helmut Hildebrandt, prezes zarządu OptiMeds AG z Hamburga. W swoim wykładzie pokazał on możliwości opieki koordynowanej i korzyści płynące z jej stosowania z perspektywy kilkunastu lat własnych doświadczeń. Uciec od doraźności Dla nas z tej prezentacji wynika kilka nauk. Przede wszystkim nie powinniśmy traktować naszych doświadczeń wypływających z prowadzonych obecnie projektów w sposób doraźny. Nie możemy również oczekiwać sukcesów w zakresie efektywności wydawania środków w perspektywie krótkoterminowej. Całe przedsięwzięcie związane z poprawą zdrowotności populacji pacjentów objętych koordynacją musi się odbywać we współdziałaniu wielu środowisk związanych formalnie i nieformalnie ze zdrowiem publicznym i systemem ochrony zdrowia w ogóle. Do współpracy powinny być włączone także służby i podmioty podlegające nie tylko resortowi zdrowia. I najważniejsze – konieczne jest podpisanie z podmiotami leczniczymi realizującymi taki projekt długoterminowej umowy na wykonywanie świadczeń, będącej de facto inwestycją płatnika w takie przedsięwzięcie, która zwróci się dopiero po latach. W projekcie Gesund Kinzigtal nastąpiło to w ciągu kilkunastu lat, 24  menedżer zdrowia 

a pacjenci otrzymali lepszą jakość opieki, której dowodem jest wydłużenie średniego czasu przeżycia o 1,5 roku. Od 2007 do 2017 r. zaoszczędzono dla współpracujących funduszy ubezpieczeniowych 47 mln euro. Współpracujące podmioty medyczne zanotowały 15-procentowy wzrost dochodów. O zadowoleniu uczestników projektu świadczy to, że 98,9 proc. z tych, którzy zgodzili się zdefiniować cele zdrowotne, poleciłoby innym uczestnictwo w tym przedsięwzięciu. Polski sposób Nasze doświadczenia we wprowadzaniu opieki koordynowanej do tej pory opierały się na projektach prowadzonych w kilku województwach na przełomie XX i XXI wieku, opartych głównie na zasadzie fundholdingu. Polegała ona na dysponowaniu środkami finansowymi przekazywanymi przez płatnika określonemu świadczeniodawcy. Środki te przeznaczano zarówno na wykonywanie świadczeń zdrowotnych, jak i nabywanie ich u innych świadczeniodawców w celu zaspokojenia maj/czerwiec 3-4/2019


podstawowa opieka zdrowotna

potrzeb zdrowotnych pacjentów zaopatrywanych przez dany podmiot. Założono, że świadczeniodawcy – najczęściej lekarze POZ – lepiej potrafią rozpoznać potrzeby pacjentów i kupić dla nich odpowiednią opiekę w określonym zakresie niż obarczony wieloma innymi obowiązkami płatnik. Od lipca zeszłego roku realizowany jest pilotaż POZ PLUS, którego fundamentem oprócz obecnie oferowanej opieki podstawowej są działania profilaktyczne, poszerzenie zakresu diagnostyki obecnie dostępnej na poziomie POZ oraz ścisła współpraca ze specjalistami w ramach wcześniej ustalonych ścieżek postępowania terapeutycznego w 11 schorzeniach przewlekłych (programy zarządzania chorobami przewlekłymi). Prawdopodobnie pierwsze analizy realizacji programu, przygotowywane przez NFZ, zostaną przedstawione w najbliższych miesiącach, ale już teraz można zaryzykować pewne wnioski. Na podstawie kilkumiesięcznych doświadczeń firm biorących udział w pilotażu można wskazać plusy i minusy tego przedsięwzięcia. Doraźnie wnioski zostaną skorygowane przez twarde dane wynikające z analiz przeprowadzonych przez narodowego płatnika finansującego projekt, ale już teraz widać, że większe pieniądze przeznaczone na poprawę opieki nad pacjentami procentują wzrostem ich satysfakcji z otrzymywanych świadczeń, Plusy i minusy Po stronie plusów niewątpliwie należy zapisać położenie większego nacisku w codziennej działalności POZ na działania prewencyjne, czyli profilaktykę i promocję zdrowia. Przejawia się to głównie w aktywności świadczeniodawcy w zakresie edukacji: wizyty edukacyjne dotyczące zdrowego stylu życia – co 3 miesiące, specjalistyczne wizyty edukacyjne dietetyczne lub psychologiczne – do 3 wizyt przez 3 miesiące po bilansie zdrowia. Można także łączyć profilaktykę w ramach pilotażu z innymi realizowanymi programami, np. z edukacją onkologiczną dotyczącą cytologii, mammografii i kolonoskopii w ramach regionalnych programów finansowanych z funduszy Unii Europejskiej. Lepsza jest także kontrola nad pacjentami z przewlekłymi schorzeniami. Wynika to z dodatkowego koszyka badań diagnostycznych i możliwości konsultacji specjalistycznych. W ten sposób, podobnie jak we wcześniej wspomnianym systemie fundholdingu, rozszerza się możliwości sprawowania opieki nad pacjentem przez lekarzy POZ i wykorzystania ich szerokich kompetencji bez obecnego ograniczenia, np. finansowaniem tylko części świadczeń przez płatnika. Konsylium Współpraca ze specjalistami polegająca na konsultowaniu, a nie de facto przejmowaniu terapii przewlekle chorych, stwarza komfort decyzji terapeutycznych maj/czerwiec 3-4/2019

Przedsięwzięcie związane z poprawą zdrowotności populacji pacjentów objętych koordynacją musi odbywać się we współdziałaniu wielu środowisk

podejmowanych na zasadzie konsylium. To daje także motywację lekarzom i pacjentom do wdrażania opieki planowej (indywidualny plan postępowania zdrowotnego), ustalania terminów kolejnych wizyt (rejestracja z wyprzedzeniem) i monitorowania compliance, czyli wykonania zaplanowanych działań także po stronie pacjenta, np. poprzez kontrolę pacjentów, którzy nie zgłaszają się na zaplanowane wizyty. Niewątpliwym walorem jest także możliwość zatrudnienia koordynatora, który pomaga w organizacji programów profilaktycznych i opieki nad przewlekle chorymi. Za prawdziwy sukces już teraz można uznać obecność dietetyka w programie. Liczba udzielonych porad oraz satysfakcja i zainteresowanie pacjentów poradami tego typu pozytywnie zaskoczyły uczestników pilotażu. Wszystkie wymienione wyżej atuty wiążą się jednak z koniecznością zwiększenia zatrudnienia – nie tylko o dietetyka, psychologa czy koordynatora, ale także dodatkowo lekarza i pielęgniarkę.

 NFZ nie zdążył przygotować narzędzi informatycznych, w tym sprawozdawczych, na pierwsze miesiące trwania pilotażu

Działania podejmowane podczas wdrażania pilotażu wymagają także dużego zaangażowania organizacyjnego. Biorąc pod uwagę znane problemy kadrowe wynikające z liczby lekarzy i pielęgniarek w polskim systemie opieki zdrowotnej, należy potraktować konieczność zwiększenia zatrudnienia w podmiotach koordynujących świadczenia zdrowotne jako pierwszy bardzo poważny minus w aspekcie powszechnego wprowadzenia opieki koordynowanej w tym modelu w Polsce. Trzeba także pamiętać, że liczba dietetyków jest ograniczona, a koordynatorzy, aby dobrze wywiązywać się ze swoich obowiązków, muszą być przeszkomenedżer zdrowia  25


podstawowa opieka zdrowotna

Można łączyć profilaktykę wykonywaną w ramach pilotażu z innymi realizowanymi programami, np. edukacją onkologiczną

leni. Trudno sobie bowiem wyobrazić, że taką funkcję będą pełnić osoby przypadkowe. Tempo To wszystko wskazuje na potrzebę rozwagi w planowaniu tempa wprowadzania rozbudowanych narzędzi koordynacji do naszego systemu ochrony zdrowia. W tym kontekście, pomimo niewątpliwie dobrego odbioru tych świadczeń przez pacjentów, nie bronią się czasochłonne bilanse zdrowia populacji pomiędzy 20. a 65. rokiem życia z rozbudowanym kwestionariuszem. Dodatkowo wykraczają one poza zakres badań przesiewowych opartych na dowodach naukowych. Zauważalne jest także zjawisko „wąskich gardeł”, wcześniej nieobserwowanych u wykonawców pilotażu. Polega to na znacznym wydłużeniu terminów wykonania zleconych przez lekarzy badań, np. USG, co także jest związane z niemożnością pozyskania nowych kadr. Inne przykłady to niedrożność punktu pobrań krwi, a także zwyczajnie problemy lokalowe, kiedy pojawiają się nowi pracownicy i nowe zadania w „starej” strukturze podmiotu leczniczego. Chwalona przeze mnie profilaktyka utyka z powodu braku narzędzi do realizacji porad edukacyjnych zarówno w zakresie zasad zdrowego stylu życia, jak i radzenia sobie w chorobie. Podmioty uczestniczące w pilotażu często na własny koszt przygotowują ulotki informacyjne i poradniki dla pacjentów, także na czas po wizycie edukacyjnej – do lektury i lepszego zrozumienia w domu. Nie znikają także stałe bolączki POZ, a wręcz narastają. e-Medycyna Pojawia się dodatkowa, czasochłonna sprawozdawczość związana z przekazywaniem zbyt wielu danych do 26  menedżer zdrowia 

Narodowego Funduszu Zdrowia. Narodowy płatnik nie zdążył z przygotowaniem narzędzi informatycznych, w tym sprawozdawczych, na pierwsze miesiące trwania pilotażu. Pojawiały się również problemy z rozliczaniem świadczeń pomiędzy NFZ i świadczeniodawcami, co przedstawiciele płatnika tłumaczyli skomplikowaniem procedur związanych z rozliczaniem środków unijnych. Dokuczliwe dla uczestników projektu były także mało drożne kanały informacyjne pomiędzy Centralą NFZ i świadczeniodawcami oraz oddziałami wojewódzkimi, co utrudniało wymianę informacji. Jasną stroną pilotażu opieki koordynowanej będzie na pewno wzrost rozpoznań czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz chorób przewlekłych. Zmniejszy się także liczba tzw. porad recepturowych, polegających wyłącznie na przepisaniu recepty w celu kontynuacji terapii. Wzrośnie zaangażowanie personelu nielekarskiego w działania edukacyjne i profilaktyczne, co odciąży kadry najwyżej wykwalifikowane od części obowiązków. Może to zwiększyć dostęp pacjentów do kadry lekarskiej i pielęgniarskiej. To jednak będzie możliwe wyłącznie wtedy, kiedy w sposób zasadniczy zwiększy się liczba tych kadr. W innym przypadku wydłużenie czasu wizyty u lekarza, zauważane w czasie realizacji pilotażu, spowoduje silne napięcia w harmonogramie pracy dotychczas zatrudnionych lekarzy. Odpowiedzialność za „starych” pracowników i zatrudniony dodatkowo personel spoczywa na właścicielu podmiotu leczniczego. Wszelkie zatory płatnicze w ramach umowy pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą stają się ryzykiem dla uczestnika pilotażu. Opóźnienia płatności ze strony NFZ nie pogłębiają zaufania podmiotów medycznych do nowej formy udzielania świadczeń medycznych, szczególnie kiedy obecnie związani umowami z narodowym płatnikiem muszą w związku z opóźnieniami płatności kredytować pilotaż ze swoich środków. Daleka droga Wracając do Gesund Kinzigtal – widać wyraźnie, jak daleka droga jeszcze przed nami. Na pewno wprowadzanie koordynowanej opieki, wzorem tego projektu, musi dotyczyć nie tylko systemu ochrony zdrowia, ale angażować społeczności lokalne czy instytucje zajmujące się szerszą działalnością, niezwiązaną bezpośrednio ze zdrowiem, choćby podległe Ministerstwu Edukacji Narodowej czy Ministerstwu Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej. Trudno prorokować i wyciągać zasadnicze wnioski z prowadzonego obecnie pilotażu opieki koordynowanej. Wiadomo jednak, że na świecie – i to całkiem niedaleko – są wzorce, do których można sięgać, aby nie popełniać niepotrzebnych błędów. A najważniejsze – nie grzeszyć nadmiernym pośpiechem we wprowadzaniu zmian w funkcjonowaniu polskiej opieki zdrowotnej. Jacek Krajewski Autor jest prezesem Porozumienia Zielonogórskiego. maj/czerwiec 3-4/2019


finanse

Podatek VAT w polskiej ochronie zdrowia, czyli dlaczego tracimy 5 mld zł

Fot. istockphoto.com

VATrix systemowy

Przeszło rok temu na łamach „Menedżera Zdrowia” ukazał się artykuł autorstwa mojego i Jana Orgelbrandta pt. „Nauka odliczania” dotyczący funkcjonowania podatku VAT w systemie finan­ sowym szeroko rozumianej ochrony zdrowia. Czy cokolwiek się od tego czasu zmieniło? Wskazywaliśmy w nim podstawowe ułomności systemu w kolejności ich znaczenia dla działalności leczniczej. Były to: drastyczny brak wykwalifikowanej kadry, rażąco wadliwa wycena świadczeń i jako trzeci problem oczywiście niedofinansowanie. I tym uzasadnialiśmy konieczność zmian w podatku VAT w zdrowiu. Głucha cisza Rok, który minął od wspomnianej publikacji, niestety nie przyniósł jakiejkolwiek poprawy w żadnym ze wskazanych zakresów. Nadal brakuje rozwiązań mających na celu zwiększenie stanu personelu medycznego, nie podjęto nawet próby oceny poziomu realnych kosztów ponoszonych przez placówki realizujące świadczenia medyczne. Na temat finansowania całego systemu zapadła głucha cisza. Problemy kadrowe to przede wszystkim system kształcenia. Niewątpliwie należy prześwietlić metodologię staży podyplomowych czy prowadzenia specjalizacji. Można się również zastanowić nad otwarciem maj/czerwiec 3-4/2019

naszych uczelni medycznych dla studentów kierunków lekarskich i pielęgniarskich – szczególnie ostatnich lat – z państw ościennych (np. Ukrainy czy Białorusi), stwarzając im zachęty np. w postaci stypendiów. Właściwe finansowanie każdej placówki medycznej to oczywiście kolejny warunek prawidłowego, bezpiecznego i przyjaznego dla pacjenta funkcjonowania systemu ochrony zdrowia. Żaden, nawet najbardziej skomplikowany algorytm nie „uśredni” kosztów działalności transplantologii i zwykłej interny. W innych realiach działa ośrodek na Podkarpaciu, a w innych w Wielkopolsce. Ta „oczywista oczywistość” jakoś nigdy nie była brana pod uwagę w praktyce. Finanse to zabezpieczenie kadry, lecz oczywiście nie tylko. To także czynsze, opłaty gruntowe czy zakup niezbędnego sprzętu i leków. Wielkie koszty szpitali Tutaj właśnie, po tej stronie wydatków, pojawia się potężny problem opodatkowania podatkiem VAT. Przypomnę w dużym skrócie, jak to działa. W prakmenedżer zdrowia  27


finanse

Właściwe finansowanie każdej placówki medycznej to oczywiście podstawa prawidłowego, bezpiecznego i przyjaznego dla pacjenta funkcjonowania systemu ochrony zdrowia

tyce wszyscy dostawcy czegokolwiek do placówek medycznych są podatnikami VAT, a to oznacza, że faktury przez nich wystawiane zawierają zawsze ten podatek. Średnio jest to 17 proc. (od 0 proc. do 23 proc.). Każda placówka działająca w systemie ochrony zdrowia jest ustawowo „zwolniona” z VAT, czyli nie wolno jej tego podatku odzyskać od fiskusa, tak jak to robią wszystkie inne przedsiębiorstwa pozbawione „dobrodziejstwa” tego zwolnienia. Przykładowo – jeśli fabryka gwoździ kupi niezbędną do produkcji maszynę, to musi za nią zapłacić cenę wraz z podatkiem VAT, ale po dokonaniu zapłaty ma prawo domagać się od fiskusa zwrotu tego podatku, natomiast szpital, kupując aparat RTG, również zapłaci za urządzenie cenę wraz z podatkiem, lecz jako „zwolniony z VAT” nie otrzyma jego zwrotu. Fabryka gwoździ jest zatem w lepszej sytuacji wobec fiskusa niż szpital – kupuje maszynę do gwoździ taniej o podatek niż szpital aparat RTG. Ciekawe?

 zpital, kupując aparat RTG, S zapłaci za urządzenie cenę wraz z podatkiem, lecz jako zwolniony z VAT nie może się domagać jego zwrotu

Podwójne opodatkowanie Oznacza to wprost, że środki publiczne uzyskane od obywateli z obowiązkowej składki zdrowotnej i z innych podatków (w tym także VAT) i przeznaczone na ratowanie ich zdrowia i życia są powtórnie opodatkowane. Każda złotówka ściągnięta od obywatela i przeznaczona na zakupy w ochronie zdrowia jest pomniejszona o ok. 17 proc., czyli do systemu zaopatrzenia zamiast złotówki faktycznie trafiają 83 gro28  menedżer zdrowia 

sze. W tej skali różnica wydaje się śmieszna, lecz jeśli spojrzymy tylko na wydatki Narodowego Funduszu Zdrowia, pomijając dotacje rządowe i samorządowe, to sprawa robi się naprawdę bardzo poważna. Wydatki NFZ w 2018 r. wyniosły ok. 80 mld zł. Zakładając, że 60 proc. tej kwoty to wynagrodzenia pracowników (personel medyczny i administracja), na zaopatrzenie wciąż pozostaje ponad 30 mld zł. A 17 proc. z tej sumy to grubo ponad 5 mld zł. Ile zdrowia i życia obywateli można za te pieniądze uratować, pisał nie będę… Dyrektywa Jest skutek, to musi być i przyczyna. Jest nią moim zdaniem zła, a co najmniej niepełna implementacja prawa unijnego w postaci Dyrektywy 2006/112/WE Rady z dnia 28 listopada 2006 r. w sprawie wspólnego systemu podatku od wartości dodanej (Dz. Urz. UE L z 2006 r. nr 347/1). W Dyrektywie, dokładnie jej rozdziale drugim pt. „Zwolnienia dotyczące okreś­ lonych czynności wykonywanych w interesie publicznym”, nakazuje się zwolnienie z podatku od towarów i usług (VAT) 17 rodzajów działalności, których istotą są usługi społeczne („w interesie publicznym”). Są to m.in. różnorodne świadczenia zdrowotne, edukacyjne, pomoc społeczna, działalność kulturalna. Intencją tej regulacji europejskiej było niewątpliwie odciążenie usług społecznych od daniny, jaką jest podatek VAT. Szukając dalej, należy oczywiście sięgnąć do polskiej legislacji. Polska ustawa z 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz.U. z 2017 r. poz. 1221) w art. 43 zwalnia z podatku VAT ponad 40 rodzajów usług i towarów, w tym wszystkie wymienione w art. 132 Dyrektywy. Zwolnienie to polega jednak na tym, że objętym regulacjom podmiotom nie wolno doliczać podatku VAT do wystawianych rachunków, a jednocześnie, otrzymując rachunki, same muszą go płacić. Dopuszczone przez Unię Europejską, zgodne z prawem wspólnotowym i co najmniej neutralne dla bud­ żetu państwa rozwiązania są moim zdaniem dostępne i w innych przypadkach już stosowane. Można chociażby zatrzymać naliczanie podatku VAT na poziomie dostawcy towarów i usług do podmiotu leczniczego. Dostawca byłby ostatnim ogniwem systemu VAT. Płaci i odlicza obciążenie w swojej działalności, jednak wystawiając rachunek placówce medycznej, zawiera w nim tylko cenę bez VAT. Warunkiem jest opłacenie tej faktury ze środków publicznych otrzymanych od państwa. Takim systemem są dzisiaj objęte w polskiej ustawie, przywołanej powyżej, szkolenia opłacane właśnie z pieniędzy budżetowych. Warunkiem jest złożenie przez płatnika tego rachunku stosownego oświadczenia. To działa. Piotr Kulerski Autor jest pełnomocnikiem Wojewódzkiego Ośrodka Rehabilitacji Dzieci i Dorosłych MAGMED w Krakowie. maj/czerwiec 3-4/2019


BÓLBÓL WWPRAKTYCE PRAKTYCE LEKARZA POZ LEKARZA POZ WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r.

WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r. TERMIN:

29–30 listopada 2019 r. MIEJSCE:

Sangate Hotel Airport ul. 17 Stycznia 32, Warszawa PRZEWODNICZĄCY KOMITETU NAUKOWEGO:

dr hab. Jarosław Drobnik, prof. PMWSZ

ORGANIZATOR LOGISTYCZNY I MERYTORYCZNY:

Wydawnictwo Termedia

BÓL W PRAKTYCE KONGRES KARDIOLOGII W PRAKTYCE LEKARZA POZ LEKARZA POZ III OGÓLNOPOLSKI

WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r.

WARSZAWA | 29–30 listopada 2019 r. TERMIN:

29–30 listopada 2019 r. MIEJSCE:

Sangate Hotel Airport ul. 17 Stycznia 32, Warszawa KIEROWNIK NAUKOWY:

prof. dr hab. Piotr Hoffman ORGANIZATOR:

Wydawnictwo Termedia PARTNERSTWO MERYTORYCZNE I NADZÓR NAUKOWY:

Klinika Wad Wrodzonych Serca Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia w Warszawie

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl


system

Fot. istockphoto.com

Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia

Dobre rządzenie w ochronie zdrowia W 2018 r. po raz czwarty przedstawiono Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia – narzędzie do oceny porównawczej wybranych parametrów działania systemu ochrony zdrowia. Pokazuje on obraz systemu przez pryzmat wybranych wskaźników zgrupowanych wokół stanu zdrowia, finansów oraz jakości konsumenckiej. W rezultacie stworzona została struktura zawierająca trzy osie oceny, które reprezentują trzy główne cele, jakim zdaniem autorów Indeksu powinien być podporządkowany system ochrony zdrowia. Trzy cele podzielone są na trzynaście wymiarów, które grupują 41 wskaźników szczegółowych reprezentujących cechy systemu ochrony zdrowia. Cele te zostały zdefiniowane następująco: 30  menedżer zdrowia 

• poprawa stanu zdrowia mieszkańców – najważniejszy i najbardziej oczywisty cel, któremu służy system ochrony zdrowia, to ochrona i poprawa stanu zdrowia; stopień realizacji tego celu mierzony jest różnymi wskaźnikami obrazującymi stan zdrowia populacji; • efektywna gospodarka finansowa – fundamentalna zasada ekonomii, wskazująca na ograniczoność maj/czerwiec 3-4/2019


system

zasobów i konieczność dokonywania wyboru, na co je przeznaczać, jest bardzo często i boleśnie doświadczana w ochronie zdrowia; przedmiotem oceny Indeksu są cechy regionalnych podsystemów ochrony zdrowia, które wskazują na lepsze lub gorsze efekty radzenia sobie z tym problemem; • jakość konsumencka opieki zdrowotnej – opinia, że stan zdrowia jest ważniejszy aniżeli dobre samopoczucie użytkowników systemu, jest dość rozpowszechniona i wręcz zalecana krajom o niskiej i średniej zamożności; wraz ze wzrostem zamożności społeczeństw zwiększa się rola subiektywnie pojmowanej jakości oraz poczucia dostępności świadczeń; jakość konsumencka, opierająca się na percepcji praw pacjenta, komforcie korzystania z usług zdrowotnych i jakości obsługi pacjenta, staje się coraz ważniejsza. Opracowanie koncepcji Indeksu Sprawności Ochrony Zdrowia miało miejsce w latach 2012–2013 i wynikało z kilku przesłanek: • stała krytyka i niezadowolenie z systemu ochrony zdrowia, a jednocześnie brak konsensusu co do przyczyn tego niezadowolenia, co w dalszym ciągu prowadzi do podejmowania niewłaściwych działań; • niepewność co do kierunku zmian – problem ten w ostatnim czasie dostrzegł minister zdrowia Łukasz Szumowski, ogłaszając projekt Wizja Zdrowia; • wrażliwość na kryzysy – w sytuacji gdy priorytety nie są jasno wyznaczone, system narażony jest na wstrząsy wywołane różnymi jednostkowymi zdarzeniami; • problem z zarządzaniem złożonym systemem – niedoświadczeni lub nadmiernie ambitni politycy próbują zwykle uchwycić w rękach więcej władzy niż ich poprzednicy. Wierzą, że w ten sposób, poprzez swoją osobistą mądrość i uczciwość, będą w stanie pokierować systemem lepiej, niż to było w przeszłości. Zwykle jednak to się nie udaje, a skutkuje spadkiem zaangażowania pozostałych uczestników systemu i porażką. Ten ostatni aspekt warto dodatkowo omówić w kontekście końca kadencji sejmu i zbliżających się wyborów parlamentarnych. Good governance – model zarządzania wielkimi organizacjami Pojęcie dobrego rządzenia (good governance) zostało wprowadzone przez ekspertów Banku Światowego w raporcie „Governance and Development” (World Bank 1992). Koncepcja ta pierwotnie dotyczyła głównie zarządzania rozwojem krajów wspieranych przez Bank Światowy, a z czasem została rozciągnięta na praktykę zarządzania państwami w ogóle. Eksperci Banku Światowego uznali, że koncepcja dobrego rządzenia zawiera się w trzech głównych elementach: • rozliczalność (accountability) – pojęcie obejmujące społeczną kontrolę nad działaniami rządzących, w tym alokacją i wykorzystaniem zasobów, w któmaj/czerwiec 3-4/2019

rym najważniejszą rolę odgrywają udział obywateli w pracach instytucji rządowych, demokratyczny wybór władz, wolność wypowiedzi i mediów, swoboda stowarzyszania się itp.; • ramy prawne dla rozwoju – pochodna koncepcji państwa prawa (sprawiedliwość, równość wobec prawa, wolność), w której wyodrębniono pięć krytycznych cech: 1) istnieją reguły podstawowe (konstytucyjne), 2) zasady wprowadzane w drodze prawnej są faktycznie wprowadzane w życie, 3) istnieją mechanizmy wymuszające stosowanie zasad stanowionych prawem, 4) konflikty są rozwiązywane przez wiążące decyzje niezależnego sądownictwa, 5) istnieją mechanizmy korekt i zmian zasad, gdy nie spełniają one oczekiwań; • informacja i transparentność – łatwo dostępna, niezmanipulowana informacja pozwala na dokonywanie racjonalnych wyborów oraz podejmowanie optymalnych decyzji przez uczestników systemu: obywateli, konsumentów, producentów i zarządzających. Wybory oparte na adekwatnej wiedzy o ich konsekwencjach pozwalają na osiąganie najlepszych efektów. Wskazano jednocześnie pięć cech złego rządzenia, którymi są: • brak zdolności do odseparowania celów prywatnych od publicznych (społecznych), co powoduje kierowanie środków publicznych na zaspokajanie prywatnych interesów poszczególnych grup uczestników systemu; • niezdolność do stworzenia stabilnych i przewidywalnych ram prawnych, co prowadzi do arbitralnego i jednostronnego interpretowania prawa przez władze; • nadmiar regulacji, nadmierne ograniczenia dostępu do rynku (licencje, certyfikaty), co prowadzi do ograniczenia konkurencji i uzyskiwania renty monopolu; • priorytety antyrozwojowe, co powoduje marnowanie zasobów; • podejmowanie decyzji nietransparentnie lub w wąskim interesie określonych grup. Koncepcja good governance wyróżnia się włączaniem różnych podmiotów (interesariuszy), działających na różnych obszarach i mających zróżnicowane możliwości oddziaływania, do realizacji wspólnych zadań. Podstawą koncepcji jest konstatacja, że postęp i osiąganie celów wymaga zaangażowania wielu interesariuszy i uwzględniania ich motywacji, co zwiększa szanse na odniesienie sukcesu. W latach 90. XX wieku badania dotyczące metod zarządzania w ochronie zdrowia koncentrowały się na zdolności poprawy ogólnych wyników działania systemu w zakresie równości, efektywności i konkurencyjności [Robinson R., LeGrand J. (eds.). Evaluating the NHS Reforms. Kings Fund Institute, London 1994]. W ostatnich latach badacze zajmujący się polityką zdrowotną zaczęli analizować skuteczność zarządzania poprzez określanie procesowo zorientowanych ram oddziaływania, wspieranych pomiarami wyników menedżer zdrowia  31


system

Tabela 1. Charakterystyka państw biurokratycznych i postmodernistycznych Weberowskie państwo biurokratyczne

Państwo postmodernistyczne

rządzenie

zarządzanie wielopoziomowe (governance)

hierarchia

heterarchia (sieci itp.)

władza (1): gra o sumie zerowej

władza (1): gra o sumie dodatniej

władza (2): skoncentrowana

władza (2): rozproszona

elitystyczne

pluralistyczne

jednolite, scentralizowane, monolityczne państwo

zdecentralizowane państwo

silna centralna władza wykonawcza

segmentowa władza wykonawcza

wyraźne linie odpowiedzialności

nieostre linie odpowiedzialności

centralna kontrola państwa

centralne ustalanie priorytetów państwa

jednolity, homogeniczny etos sektora publicznego

heterogeniczna kultura służby publicznej

Źródło: Richards D., Smith M.J. Governance and Public Policy in the UK. Oxford University Press 2002, s. 36.

(performance measurements) [The World Health Report 2000; Health Systems: Improving Performance. World Health Organisation, Geneva 2000; Mossialos E., Permanand G., Baeten R., Hervey T.K. (eds.). Health Systems Governance in Europe: The Role of European Union Law and Policy. Cambridge University Press, Cambridge 2010]. Good governance jest przeciwstawiane tradycyjnym sposobom organizacji i zarządzania państwem wywodzącym się z początków XX wieku. Tabela 1 zestawia strukturalną charakterystykę tradycyjnego biurokratycznego państwa (z czasów tuż po II wojnie światowej), które stanowiło w wielu aspektach podłoże formalne zarządzania systemami ochrony zdrowia w Europie, ze znacznie bardziej rozproszonym układem władzy i kompetencji, który wyłonił się w formie nowego, postmodernistycznego państwa (z czasów po zakończeniu zimnej wojny). Ideologicznie kierunek ten jest oparty na założeniu, że w postmodernistycznym państwie źródłem władzy nie jest siła i hierarchia, lecz przywództwo (leadership). Jest ono wzmacniane regulacjami prawnymi, lecz jednocześnie wymaga charyzmy, wizji i poddawane jest raz po raz weryfikacji – czy to demokratycznej, czy to medialno-społecznej. Osiąganie postępu, inicjowanie i kierowanie zmianami w takim środowisku wymaga zdolności perswazji, zdolności do mobilizowania wysiłku wielu interesariuszy, a także empatii i akceptacji różnorodności priorytetów. Do mobilizowania opinii publicznej oraz szerokich gremiów profesjonalnych wokół określonych celów służą publicznie negocjowane i ogłaszane plany i strategie, a także narzędzia monitorowania postępu w formie mierników sprawności systemu ochrony zdrowia. Mierniki tego rodzaju wykorzystywane są w wielu krajach, 32  menedżer zdrowia 

choć szczególnie rozpowszechniły się w krajach anglosaskich i skandynawskich, a także w praktyce organizacji międzynarodowych, takich jak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) czy Organizacja Współpracy Gospodarczej i Rozwoju (OECD). Zdaniem badaczy z Health Policy Analysis Program, prowadzonego przez Uniwersytet Waszyngtoński, jest siedem powodów stosowania w zarządzaniu mierników sprawności systemu ochrony zdrowia: 1. Określanie i komunikowanie celów systemu Wiele celów systemu ochrony zdrowia jest domyślnych. Są one tak oczywiste, że osoby zarządzające systemem oraz jego uczestnicy nie werbalizują ich, nie nazywają i nie przekazują pozostałym uczestnikom. Do skutecznego mobilizowania interesariuszy systemu konieczne jest zdefiniowanie celów i wybór priorytetów. Pomóc w tym może przyjęcie mierników sprawności systemu ochrony zdrowia, choć z punktu widzenia logiki to cele powinny być wyznaczone jako pierwsze. Jednak, jak pokazują doświadczenia (The World Health Report 2000; Health Systems: Improving Performance. World Health Organisation, Geneva 2000), definiowanie celów czasem zaczyna się od próby oceny działania systemu. 2. Refleksja na temat możliwości systemu Projektując mierniki, należy się zastanowić, na co ma wpływ oceniany podmiot czy organizacja. Co do zasady nie ma uzasadnienia ujmowanie w zestawie takich mierników, których nie można poprawić w drodze usprawnienia zarządzania i funkcjonowania systemu. Intencją twórców indeksów sprawności jest bowiem zwykle poprawa jakości systemów, a zatem zmiana na lepsze. 3. Nawiązanie współpracy wielu interesariuszy Tworzenie systemu mierników, ich dobór, nadawanie wag miernikom syntetycznym, walidacja itp. są pomaj/czerwiec 3-4/2019


system

wodem nawiązania współpracy przedstawicieli różnych interesariuszy systemu ochrony zdrowia. Ocena systemu i dyskusja nad wynikiem oceny dokonywana jest na bieżąco przez osoby o odmiennych poglądach, co prowadzi do wymiany zdań, również na tematy zasadnicze, takie choćby jak cel działania systemu ochrony zdrowia. 4. Przypisywanie odpowiedzialności Za realizację celów systemu ochrony zdrowia odpowiadają poszczególne grupy zawodowe, osoby i organizacje. Na całym środowisku spoczywa odpowiedzialność w dwóch wymiarach: 1) w skali makro – za ogólny kształt systemu i stopień, w jakim spełnia on najszersze oczekiwania, 2) w skali mikro – za własną dziedzinę aktywności, wąski odcinek pracy, na którym działa dana osoba lub organizacja. Określenie mierników sprawności systemu ochrony zdrowia pozwala lepiej zidentyfikować obszar i przypisać odpowiedzialność za osiąganie założonych celów (wskaźników) w systemie. 5. Stała poprawa jakości Mierniki stosowane regularnie pozwalają wpływać na jakość pracy poszczególnych elementów systemu, grup zawodowych i organizacji. Niektóre ogólne mierniki sprawności systemu ochrony zdrowia stosowane na poziomie makro mogą być uszczegóławiane i stosowane na poziomie zarządzania poszczególnymi podmiotami lub procesami. Mierniki mogą mieć charakter statyczny, kiedy oddają obraz danego zjawiska w danym punkcie czasu, ale również dynamiczny, kiedy pokazują postęp (lub regres) w zakresie danego zjawiska w określonym czasie. 6. Śledzenie postępów Zarówno mierniki statyczne, jak i dynamiczne obserwowane przez kolejne lata pozwalają zidentyfikować organizacje (np. województwa, szpitale), gdzie dokonuje się postęp, oraz te, gdzie nie zachodzą zmiany na lepsze. 7. Komunikacja i promocja Mierniki sprawności systemu ochrony zdrowia ostatecznie wykorzystywane są do informowania właściwych podmiotów o stanie rzeczy oraz o postępach w osiąganiu przyjętych celów. Do najważniejszych podmiotów należy rząd oraz jego agendy, środowisko zawodowe oraz społeczeństwo kraju lub poszczególnych regionów. Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia jest inicjatywą oddolną, przedsięwzięciem niekomercyjnym, w całości przeprowadzonym przez portal dane-i-analizy.pl, PwC oraz w ostatniej edycji Narodowy Fundusz Zdrowia. Autorzy mają nadzieję, że przedsięwzięcie to będzie dalej prowadzone z rosnącym udziałem NFZ oraz władz samorządowych szczebla wojewódzkiego. Adam Kozierkiewicz, Monika Natkaniec Autorzy są ekspertami firmy dane-i-analizy.pl maj/czerwiec 3-4/2019

Najsprawniejsza w Polsce ochrona zdrowia na Pomorzu i w Wielkopolsce Poniżej przedstawiamy wyniki raportu Indeks Sprawności Ochrony Zdrowia. Najważniejszy i najbardziej oczywisty cel, któremu służy system ochrony zdrowia, to ochrona i poprawa stanu zdrowia obywateli – piszą autorzy raportu. Prezentujemy wyniki w tej właśnie kategorii:

  1. Pomorskie  2. Wielkopolskie  3. Śląskie  4. Kujawsko-pomorskie  5. Podlaskie  6. Świętokrzyskie  7. Lubelskie  8. Zachodniopomorskie  9. Dolnośląskie 10. Małopolskie 11. Warmińsko-mazurskie 12. Mazowieckie 13. Podkarpackie 14. Lubuskie 15. Łódzkie 16. Opolskie – Sądzę, że główną przyczyną sukcesu jest umiejętne sterowanie strumieniami dofinansowania – mówi Agnieszka Pachciarz, dyrektor Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. – Staraliśmy się przede wszystkim identyfikować deficytowe zakresy świadczeń, by móc zastosować odpowiednie instrumenty, głównie finansowe, zachęcające do ich zmniejszania. Dotyczyło to na przykład dostępu do badań diagnostycznych, zwiększenia proporcji wydatków na leczenie pozaszpitalne, na leczenie jednodniowe, szpitalne i opiekę długoterminową – dodaje. Pełne wyniki rankingu są dostępne pod adresem https://dane-i-analizy.pl/raport/1845-kisoz-2018/ zobacz/atlas.html menedżer zdrowia  33


rozmowa

Liderzy polskiej reumatologii ośrodki reumatologiczne w kraju. Instytut oprócz realizacji zadań badawczych, naukowych i klinicznych od początku swojego powstania angażował się w dydaktykę, organizował i prowadził kursy z reumatologii. Do 2001 r. w instytucie odbywały się państwowe egzaminy specjalizacyjne z reumatologii. Placówka ściśle współpracuje z Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego. Oprócz prowadzonych obecnie ponad 20 kursów rocznie, przyjmuje studentów na praktyki i lekarzy na staże oraz kursy niezbędne w procesie specjalizacji. Instytut oferuje terapię na najwyższym poziomie. Nasi pacjenci mają bardzo szeroki dostęp do programów leczenia biologicznego. U nas leczą się chorzy z całego kraju. Dysponujemy unikatowym oddziałem leczenia chorób reumatycznych u dzieci.

Fot. Paweł Małecki/AG

Jakim potencjałem obecnie dysponuje instytut?

Rozmowa z Markiem Tombarkiewiczem, dyrektorem Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Pierwszy polski zjazd poświęcony sprawie badania i zwalczania reumatyzmu odbył się w Inowrocławiu w 1930 r. i zaowocował podjęciem uchwały, w której skonstatowano, że choroby reumatyczne stanowią jedno z kluczowych zagrożeń zdrowotnych dla rozwoju polskiego społeczeństwa. Zapisano w niej m.in.: zjazd uważa za rzecz niezbędną utworzenie instytutu dla badania i leczenia spraw kośćcowych. Chcę podkreślić, że polska reumatologia miała swój początek właśnie w instytucie, którego powstanie rozciągnęło się w czasie ze względu na wojnę. Utworzono go dopiero w 1951 r. dzięki inicjatywie prof. dr hab. Eleonory Reicher, która w Warszawie prowadziła poradnię reumatologiczną. Była to pierwsza jednostka naukowa w kraju zajmująca się naukowo reumatologią. To w niej zdobywali doświadczenie polscy reumatolodzy, którzy później z powodzeniem kontynuowali karierę poza instytutem i tworzyli oraz prowadzili inne 34  menedżer zdrowia 

Instytut tworzy dziewięć klinik wraz z Centralnym Laboratorium Klinicznym, kilkoma pracowniami diagnostycznymi, ośrodkiem terapii biologicznej dla dorosłych i dzieci oraz zespołem poradni specjalistycznych. Mamy 252 łóżka i zatrudniamy ok. 450 pracowników, w tym 36 pracowników naukowych. Czy włączenie w 2015 r. geriatrii do instytutu reumatologii było dobrym posunięciem z perspektywy czterech lat funkcjonowania oddziału? Współczesna nauka pokazuje, że choroby reumatyczne nie są domeną ludzi w starszym wieku. Wiemy, że rozpoczynają się one w wieku dziecięcym i dlatego im wcześniej rozpocznie się diagnostykę i włączy właściwą terapię, tym lepszy uzyska się końcowy efekt zdrowotny. Niezbędne jest także interdyscyplinarne podejście do schorzeń reumatycznych. Klinika geriatrii to tylko jedna z klinik w naszej strukturze, pozostałe trzy zajmują się reumatologią dorosłych i jedna reumatologią dziecięcą. Patrząc jednak z perspektywy starzejącego się społeczeństwa, możemy się spodziewać, że osób ze schorzeniami postreumatycznymi, a także typowymi chorobami wieku senioralnego będzie przybywać. Będziemy musieli zapewnić im długie, dobrej jakości życie. Dlatego oddziały geriatryczne czy pracownie gerontologiczne są potrzebne nie tylko w naszej jednostce, ale w całym systemie opieki zdrowotnej. Nasza klinika geriatrii prowadzi też prace badawcze, realizuje m.in. program Advantage JA, który dotyczy badań nad zespołem kruchości. Głównym obszarem badawczym oraz klinicznym w instytucie jest reumatologia, a geriatria jest jedną z bocznych, ale również ważnych dziedzin. maj/czerwiec 3-4/2019


rozmowa

Polskim naukowcom ciągle brakuje grantów na prowadzenie innowacyjnych projektów. Jak radzą sobie naukowcy z instytutu? Niestety, kilka lat temu instytut utracił kategorię naukową A i dlatego uzyskujemy niższą dotację statutową. Staramy się jednak aktywnie poszukiwać grantów badawczych, w tym celu wykorzystujemy nasze nowoczesne, dobrze wyposażone pracownie. Jednocześnie wnioskujemy o środki na tworzenie nowych i unowocześnianie istniejących pracowni oraz rozwijanie innowacyjnych programów badawczych, które powinny przynieść konkretne efekty, także finansowe. Chcemy zmienić sposób funkcjonowania sekretariatu naukowego, będziemy poszukiwać współpracy z jednostkami badawczymi za granicą, w Stanach Zjednoczonych i Europie. Zamierzamy podjąć współpracę kliniczno-badawczą w ramach Europejskich Sieci Referencyjnych. Już wkrótce będziemy mogli się pochwalić wynikami uzyskanymi przez pracownię biologii molekularnej, która dzięki grantowi z Ministerstwa Nauki i Szkolnictwa Wyższego została wyposażona w bardzo nowoczesny sprzęt. Czy są jakieś obszary, w których instytut może prowadzić projekty komercyjne? Zamierzamy się zaangażować w komercyjne świadczenie usług zdrowotnych, które nie są objęte kontraktem z NFZ. Posiadamy kilka pracowni, które nie wykonują badań klinicznych, ale efekty ich prac można by urynkowić. Przede wszystkim mamy doskonałe Centralne Laboratorium Kliniczne, którego potencjał nie jest w pełni wykorzystywany. Diagnostyka w chorobach reumatycznych jest bardzo ważna, a nie wszystkie laboratoria są przygotowane do prowadzenia tak szerokiej, wysokospecjalistycznej i wysokiej jakości diagnostyki. Opracowaliśmy także wspólnie z partnerami zewnętrznymi raport na temat korzyści z kompleksowej opieki nad pacjentami z wczesnymi zapaleniami stawów, w ramach której pacjent uzyskuje szybką ścieżkę dostępu do diagnostyki i leczenia reumatologicznego. Chcielibyśmy, aby ten program opieki koordynowanej nad pacjentem z chorobami reumatycznymi był wdrożony w kilku ośrodkach w ramach pilotażu. „Menedżer Zdrowia” opublikował ranking, z którego wynika, że w 2016 r. tylko trzy z szesnastu instytutów miały dodatni wynik finansowy. Jak na tym tle wypada Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji i jakie kroki podejmuje, aby poprawić rentowność? Niestety, należymy do najbardziej zadłużonych instytutów medycznych w kraju. Jesteśmy już po zewnętrznym audycie, który określił stan jednostki. To posłuży nam do przygotowania strategii rozwoju, która przy maj/czerwiec 3-4/2019

Współczesna nauka pokazuje, że choroby reumatyczne nie są domeną ludzi w starszym wieku. Wiemy, że rozpoczynają się one w wieku dziecięcym

określonych założeniach finansowych da podstawy do przeprowadzenia restrukturyzacji działalności. Trzeba oczywiście rozróżniać rentowność prowadzonej działalności od zobowiązań, głównie z lat ubiegłych, ale to są już szczegóły do dalszych prac. Rozpoczęliśmy wycenę wysokospecjalistycznych procedur medycznych, które będą podstawą do zmian taryf. Mam nadzieję, że zmian na lepsze. Cały czas pracujemy nad tym, by wyjść z niekorzystnej sytuacji finansowej – zobowiązania krótkoterminowe zamieniamy na długoterminowe, ale jednocześnie prowadzimy remonty i projekty rozwojowe, zaniedbane przez ostatnie lata. Stawiamy na rozwój badań klinicznych w naszym instytucie. Instytut organizuje czwartkowe spotkania z reumatologią, geriatrią i rehabilitacją wzorem „obiadów czwartkowych”. Dla kogo i w jakim celu? Wokół instytutu skupionych jest wiele osób, które leczą się lub leczyły i są chłonne wiedzy na temat chorób reumatycznych, a ta wiedza jest przecież u nas. Naszym obowiązkiem jest dzielenie się nią z pacjentami i wszystkimi, którzy chcą się czegoś dowiedzieć. Jednocześnie jest to przykład na aktywizację osób starszych i z chorobami reumatycznymi. Czwartkowe spotkania to otwarte, bezpłatne wykłady dla chorych i ich rodzin. Nasi specjaliści przekazują uczestnikom informacje o chorobie i sposobach radzenia sobie z nią w życiu codziennym. Czy nie żałuje pan, że odrzucił propozycję objęcia stanowiska dyrektora Szpitala Powiatowego w Staszowie? Lubię wyzwania, a poza tym jestem chyba jeszcze za młody, żeby osiąść na laurach i cieszyć się z tego, czego do tej pory dokonałem. Moim celem jest rozwój instytutu, który w momencie powstawania był uważany za najnowocześniejszy w Europie. Nie możemy tego zaprzepaścić. Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie to ogromny potencjał ludzi zaangażowanych w jego pracę i mam nadzieję, że także w jego rozwój po wielu ciężkich latach zastoju. Jestem optymistą i wiem, że będzie lepiej! Rozmawiała Alicja Kostecka menedżer zdrowia  35


organizacja i zarządzanie

Fot. istockphoto.com 2x

Jak wyleczyć Polaków z… niesłowności

Niesolidny jak pacjent Pacjent umówił się na wizytę, nie odwołał jej, ale nie przyszedł, przez co w praktyce zabrał miejsce w kolejce komuś innemu – to problem często spotykany w polskich przychodniach i szpitalach. Jak temu zaradzić? Prezentujemy postulaty Anny Warczyńskiej. Nieodwoływanie wizyt u lekarzy i kolejki to tematy często poruszane przez publicystów i niemal zawsze wywołujące gorące dyskusje. Poniższy tekst z uwagi na brak miarodajnych danych nie ma charakteru analitycznego, a jest jedynie propozycją rozpoczęcia debaty nad metodami zmniejszenia rozmiarów tego zjawiska. Problem Kolejki do specjalistów to od wielu lat główny problem, z jakim mierzą się pacjenci z jednej strony oraz Ministerstwo Zdrowia, Narodowy Fundusz Zdrowia, szpitale, poradnie i specjaliści z drugiej strony. Znamienne jest to, że dotyczy on również dużych podmiotów funkcjonujących na prywatnym rynku usług zdrowotnych. 36  menedżer zdrowia 

Końca kłopotów nie widać, a wprowadzane ad hoc nowe rozwiązania nie do końca zdają egzamin, chociażby z powodu chronicznego niedofinansowania sektora ochrony zdrowia i niedostatecznej liczby specjalistów. Co ciekawe, w przeciwieństwie do stale wydłużających się kolejek do specjalistów, programy profilaktyczne kierowane i oferowane przez szpitale (lub inne podmioty, często wespół z władzami samorządowymi) spotykają się ze słabym odzewem obywateli i dość niską frekwencją. A mogłyby przejąć choć część pacjentów z kolejek. Usprawnienie Rozwiązanie problemu stale wydłużających się kolejek w szybkim czasie nie wydaje się możliwe, ale przy maj/czerwiec 3-4/2019


organizacja i zarządzanie

niewielkim wysiłku i odrobinie dobrej woli po stronie pacjentów i placówek medycznych można je przynajmniej usprawnić. Codziennością sektora ochrony zdrowia stało się to, że pacjent przewlekle chory, wychodząc z wizyty u specjalisty (np. kardiologa, endokrynologa), zapisuje się na następną wizytę, która przypada za 6–7 miesięcy. Zwykle już po miesiącu każdy z nas zapomina o terminach wyznaczonych w tak odległej perspektywie. Na domiar złego większość publicznych placówek medycznych nie dysponuje programami powiadomień/ przypomnień wysyłanych pacjentom na dzień przed zaplanowaną wizytą. Dodatkowe kłopoty W rezultacie pacjent, który zapomniał o wizycie (bo miał prawo o niej zapomnieć), blokuje miejsce innym osobom. Jeśli są to wyznaczone zabiegi w pracowniach diagnostyczno-leczniczych, to problem robi się znacznie większy. Powstają koszty „przestoju” personelu medycznego, lekarzy specjalistów, często anestezjologów, którzy w zarezerwowanym czasie nie mogą znieczulać do innych zabiegów na innych oddziałach szpitala. Obecnie nie ma wymiernych danych pokazujących koszty, jakie szpitale i inne lecznice poniosły wskutek niezgłoszenia się pacjentów na umówione wizyty. Powody niepojawienia się w wyznaczonym terminie mogą być różne: choroba, inne niedyspozycje, pilny wyjazd, sprawy osobiste, zawodowe, a także zwykłe zapomnienie. Praktyka przychodni i lekarza A przecież wystarczy tak niewiele – tylko telefon odwołujący wizytę. Czy to eleganckie, proste i dobre dla obu stron rozwiązanie? Okazuje się, że nie zawsze… Sama niedawno musiałam odwołać wyznaczoną wizytę u specjalisty w jednej z publicznych lecznic warszawskich, na którą czekałam 8 miesięcy. Udałam się do rejestracji na 2 dni przed wyznaczoną datą, aby przenieść wizytę na późniejszy termin z uwagi na pilny wyjazd służbowy. Rejestratorka poinformowała mnie, że odwołuje wizytę i nie zamieni jej na inny nieodległy termin. Nie zamieni, nie zadzwoni, bo… z pewnością żaden z pacjentów nie będzie mógł przyjść tydzień wcześniej, a lekarz przyjmuje w placówce tylko raz w tygodniu. Wizyta przepadła. A ile wizyt jest przekładanych z powodu nieobecności lekarza? Czy pacjenci są o tym informowani na czas? A może przychodzą na umówioną wizytę w trakcie dnia urlopu i dowiadują się, że nie odbędzie się ona z różnych przyczyn, często niezależnych od lecznicy? Prywatni w awangardzie Z problemem opuszczania umówionych wizyt coraz lepiej radzą sobie placówki prywatne, wyposażone w automatyczne programy przypominające o wizytach, maj/czerwiec 3-4/2019

 Końca kłopotów nie widać, a wprowadzane ad hoc nowe rozwiązania nie zdają egzaminu, chociażby z powodu chronicznego niedofinansowania ochrony zdrowia

ewentualnie zatrudniające sprawnie zarządzające kolejkami recepcjonistki. Szpitale prywatne dość precyzyjnie liczą koszty. Szefostwo jednej z największych tego typu firm na rynku już parę lat temu szacowało koszt nieodbytych, a umówionych wizyt na ok. 10–15 proc. przychodu firmy z tytułu sprzedaży usług. Dziś coraz częściej mówi się, że ok. 30 proc. umówionych wizyt nie dochodzi do skutku z powodu niezgłoszenia się pacjentów i nie są one odwoływane. Najlepiej jednak w tej kwestii radzi sobie sektor usług szeroko rozumianej „strefy piękna”, tj. salony fryzjerskie i kosmetyczne, które skutecznie dają do zrozumienia, że nie przyjmą po raz kolejny klientek niepowiadamiających o niemożliwości przyjścia na umówioną wizytę. Sektor medyczny z oczywistych względów nie może zastosować tych metod, dlatego aby wyjść z impasu wzajemnych oskarżeń pomiędzy szpitalami, placówkami medycznymi a pacjentami, w pierwszej kolejności konieczny jest wzajemny szacunek i poszanowanie interesów każdej ze stron. Prawa i obowiązki Każdy obywatel, również pacjent, ma prawa i obowiązki. Ma prawo do godnego traktowania i leczenia, ale także obowiązek zadbania o swoje zdrowie i telefonicznego lub osobistego odwołania wizyty, która z różnych przyczyn nie może się odbyć w umówionym terminie. Takie odwołanie wizyty jest obowiązkiem ustawowym pacjenta, wynikającym z art. 20 ust. 9 Ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych: W przypadku gdy świadczeniobiorca nie może stawić się u świadczeniodawcy w terminie określonym w trybie ust. 2, 7 lub 8 lub gdy zrezygnował ze świadczenia opieki zdrowotnej, jest on obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę. Problemem jest jednak brak sankcji za niewywiązywanie się z tego obowiązku. Jedyną prawnie dopuszczalną konsekwencją opuszczenia wizyty lekarskiej bez wcześniejszego odwołania jest umieszczenie chorego na końcu kolejki oczekujących do danego lekarza. menedżer zdrowia  37


organizacja i zarządzanie

 iększym problemem jest W niezgłaszanie się na wyznaczone zabiegi w pracowniach diagnostyczno-leczniczych – to koszty przestoju personelu medycznego

 koło 30 proc. umówionych O wizyt nie dochodzi do skutku z powodu niezgłaszania się pacjentów i nie są one odwoływane

A kolejki rosną W efekcie kolejki do lekarzy specjalistów rosną, a Narodowy Fundusz Zdrowia może jedynie apelować do pacjentów, aby w porę odwoływali wizyty, z których nie mogą skorzystać, bo to pozwoli lekarzowi pomóc innej osobie. Wobec powtarzających się przypadków niezgłaszania się pacjentów na umówioną wizytę lekarską zdenerwowany śląski dentysta założył rok temu portal NiesolidnyPacjent.pl, który w założeniu miał zbierać dane o takich osobach. Szybko okazało się, że pomimo przyjętych w dobrej wierze założeń tzw. czarna lista pacjentów może stanowić naruszenie praw pacjenta oraz jego dóbr osobistych, w tym ograniczenie dostępu do świadczeń medycznych. Z tego powodu umieszczanie na niej nazwisk pacjentów jest prawnie niedopuszczalne. I znów ten brak rozwiązań Kary finansowe w przypadku nieodwołania wizyty we właściwym czasie jako skuteczne narzędzie dyscyplinowania pacjentów są dozwolone w leczeniu prywat38  menedżer zdrowia 

nym, o ile zapis o ich stosowaniu jest uwzględniony w regulaminie placówki, a treść regulaminu jest dostępna dla pacjentów (źródło: Medonet – data publikacji: 18.09.2018 i „Gazeta Lekarska”). Oczywiście nie dotyczy to tych wizyt, na które pacjenci z uzasadnionych przyczyn nie mogli dotrzeć. Lekarz może również odmówić przyjęcia pacjenta, jeśli ten regularnie opuszcza wizyty. Wyjątkiem są sytuacje, kiedy zagrożone jest życie pacjenta lub gdy doznał on ciężkiego uszkodzenia ciała, ciężkiego rozstroju zdrowia i w każdym innym przypadku niecierpiącym zwłoki (źródło: jw. i Kancelaria Fairfield). Dodatkowo w sytuacji odmowy przyjęcia pacjenta lekarz musi go o tym uprzedzić i wskazać, w jakiej placówce lub u jakiego innego lekarza może liczyć na przyjęcie. Musi też uzasadnić odmowę przyjęcia i zapisać ten fakt w dokumentacji. To dosyć skomplikowana procedura i wciąż mało skuteczna w dyscyplinowaniu niesolidnych pacjentów. Należy podkreślić, że szpital również ma obowiązek poinformowania pacjentów najwcześniej, jak to tylko możliwe, że dana wizyta nie może dojść do skutku w wyznaczonym terminie, a także zaproponowania innego terminu. Nieodwołane wizyty to zmarnowany czas pracy lekarzy specjalistów, całego zespołu medycznego, rejestratorek, to po prostu zabieranie innym chorym szansy na szybszą wizytę i tym samym podjęcie szybszego leczenia, to wciąż wydłużające się kolejki do specjalistów. Zwykła przyzwoitość Jaka recepta byłaby najlepsza w takiej sytuacji? Zarządzanie kolejkami i odwoływanymi bądź przekładanymi wizytami mogą usprawnić – oprócz wzajemnego poszanowania pacjentów i szpitali (lecznic, lekarzy) – tylko dobrze funkcjonujące programy informatyczne działające w czasie bieżącym (online). Z pewnością poprawiłoby to funkcjonowanie kolejek i pozwoliło na optymalne wykorzystanie czasu pracy lekarzy specjalistów i personelu medycznego. To tylko jedna strona medalu albo raczej narzędzie do realizacji wskazanego celu. Aby skutecznie rozwiązać problem nieodwoływania przez pacjentów wizyt u lekarzy specjalistów i wydłużania przez to kolejek, najlepiej zacząć od początku, czyli od rzeczy najprostszych: wzajemnego szacunku, uczciwości, otwartej komunikacji pacjentów z lekarzami, szpitalami, lecznicami. Rozwiązania prawne i sankcje finansowe powinny być stosowane incydentalnie, a podstawowe znaczenie powinna mieć długofalowa więź oparta na poszanowaniu wzajemnych praw i obowiązków, zrozumieniu i akceptacji. Przed nami zatem długa droga… Anna Warczyńska Autorka jest wiceprzewodniczącą Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali. maj/czerwiec 3-4/2019


organizacja i zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Co dalej ze szpitalami powiatowymi?

Paraliż decyzyjny Takie pytanie zadaje sobie teraz pewnie prawie sześciuset zarządzających szpitalami sieciowymi. Według danych z 2017 r. było ich 594. Kierujący tymi placówkami chcieliby wiedzieć, co zamierza osiągnąć Ministerstwo Zdrowia w zakresie lecznictwa szpitalnego. Jak mają się zmieniać szpitale z poszczególnych poziomów zabezpieczenia medycznego? Jaką rolę mają odgrywać w systemie? Do jakiego celu dążyć? Dlaczego to jest takie ważne? Bo trudno sterować statkiem, jakim jest szpital, gdy kapitan nie zna portu przeznaczenia. Tym bardziej że wiele z tych statków jest mocno przerdzewiałych i ledwie utrzymuje się na powierzchni wody. A teraz ich kapitanowie otrzymali informacje o tym, jakimi budżetami w ramach umowy ryczałtu będą dysponować do końca tego roku. Ryczałt – paliwo dla statku Z miesięcznym opóźnieniem (ryczałt powinien być podany na koniec marca 2019 r.) poszczególne oddziały NFZ poinformowały szpitale w formie oświadczenia o składowych ryczałtu na 2019 r. oraz o wartości samych ryczałtów. Udział ryczałtu w strukturze przychodów szpitali powiatowych wynosi zwykle pomiędzy 40 a 65 proc. lub więcej. Ryczałt ma więc duże znaczenie dla przychodów szpitala, zwłaszcza powiatowego. Minęła już 1/3 roku, a kapitanowie statków dopiero dowiedzieli się, jaki będzie ich ostateczny przychód z NFZ jako suma ryczałtu i przychodów z pozostałych umów. Kapitanowie wydają pieniądze od stycznia, a na koniec kwietnia dowiedzieli się, ile mogą wydać w tym roku. maj/czerwiec 3-4/2019

Partyzantka i improwizacja Jak to się ma do planu finansowo-rzeczowego, według którego powinny funkcjonować szpitale? Ano nijak. Trudne albo prawie niemożliwe jest dobre zarządzanie szpitalem (który ma praktycznie wszystkie znamiona przedsiębiorstwa) bez dobrze sporządzonego planu finansowo-rzeczowego. Konsekwentna realizacja tego planu powinna doprowadzić do przewidywalnego celu – osiągnięcia zaplanowanego wyniku finansowego szpitala na koniec 2019 r. Czy da się to wykonać? Na realizację zostały już tylko 2/3 roku. Dużo zależy od tego, jak zarządzający zaplanowali przychody na rok 2019, czy ogłoszone wartości ryczałtów odpowiadają zaplanowanym. Jeśli ryczałty są wyższe od zaplanowanych, to jeszcze pół biedy. Gorzej, gdy zaplanowany przychód z ryczałtu jest znacznie wyższy niż ryczałt ustalony przez NFZ (obliczony według wzoru byłego ministra Gryzy) i przekazany szpitalom. Jak zarządzający zaplanowali w 2018 r. lub na początku 2019 r. przychody z tytułu ryczałtu na ten rok, wiedzą tylko oni. Teraz dowiedzieli się, na jakie realne przychody mogą liczyć. Mogą oczywiście dokonać zmiany planu na 2019 r. i przeprowadzić procedurę jego zatwierdzenia. Mogą go też realizować, co nie będzie łatwe. Pozostało jeszcze trochę czasu w pierwszej połowie roku oraz całe drugie półmenedżer zdrowia  39


organizacja i zarządzanie

W rzeczywistości podwyższona wycena świadczeń jest prawie niezauważalna w przychodach szpitali

rocze. Maj jest „nienormalnym” miesiącem ze względu na długi weekend – dużo kosztownych dyżurów medycznych, mało pacjentów do planowego leczenia, bo oni też wypoczywają. Czerwiec jest w miarę normalny, choć już częściowo wakacyjny i ubywa pracowników. Drugie półrocze to dwa miesiące wakacji, okres największego nasilenia urlopów pracowników, co osłabia potencjał szpitali do świadczenia usług. I jeszcze dwa „nienormalne” miesiące, jakimi są listo­ pad i grudzień. W listopadzie zbitka świąt zmarłych i niepodległości może być powtórką weekendu majowego. Z kolei w grudniu pacjenci niechętnie się leczą, zwłaszcza w jego drugiej połowie. A pracownicy muszą pełnić wiele dyżurów medycznych, co generuje koszty. Ta sezonowość „kalendarzowa” oraz epidemiologiczna (zachorowalność zwłaszcza dzieci) była i jest. Co z tego, skoro NFZ jej nie zauważa? Plan realizacji jest rozłożony równo na 12 miesięcy. Chociaż, jeżeli udział wynagrodzeń w kosztach szpitala ogółem sięga już, a nawet przekracza często 85 proc., to może i jest to racjonalne. Pozostaje tylko pytanie dla kapitanów, jak z pozostałych 15 proc. sfinansować paliwo i opłaty portowe, czyli zabezpieczyć szpital we wszystko to, co jest niezbędne do normalnego funkcjonowania, poza czynnikiem ludzkim. W  szpitalu powiatowym, którym zarządzam, w 2018 r. plan lecznictwa szpitalnego na I półrocze zrealizowaliśmy w ponad 104 proc., ale w drugim półroczu zaliczyliśmy dołek sezonowy (w listopadzie dołożono nam poza planem i kalendarzem dodatkowy dzień świąteczny) i realizacja tak się zmniejszyła, że ostatecznie nie osiągnęliśmy 98 proc. ryczałtu. Czyli minimum gwarantującego nam zachowanie ryczałtu z roku poprzedniego. Do realizacji planu rocznego zabrakło kilku dziesiętnych procenta. Skutek jest taki, że mamy zmniejszony ryczałt na 2019 r.

wyliczeń (dla obu stron) byłoby porównanie wyliczenia dokonanego przez oddział NFZ z wyliczeniem szpitala. Takiej możliwości oddział nam nie daje. Mój oddział „przekazał (w formie elektronicznej) składowe dotyczące ustalenia ryczałtu PSZ dokonanego na podstawie Rozporządzenia [...] na okres planowania od 1 stycznia 2019 r. do 31 grudnia 2019 r.”, wymieniając i podając wartości dla 17 składowych. Określił też „wartość ryczałtu na okres planowania wynikający z powyższych składowych”, podając kwotę w złotych. Fundusz zamieścił też informację, że „Przekazana świadczeniodawcom dokumentacja jest korespondencją bezzwrotną, co oznacza, że nie ma konieczności odsyłania podpisanych przez świadczeniodawców dokumentów do Oddziału”. Ja to odczytuję tak: my (oddział funduszu) ustaliliśmy (wyliczyliśmy) ci wartość ryczałtu na podstawie podanych składowych i nie masz tu nic do gadania, nawet nie oczekujemy od ciebie jakiejkolwiek odpowiedzi. W ślad za tą korespondencją, bo przecież nie oczekiwali jakiejkolwiek reakcji ze strony świadczeniodawców, przesłano już w formie papierowej „Oświadczenie o wysokości ryczałtu w umowie… o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w systemie państwowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń, zawarte…”. Oświadczenie to raczej czynność jednostronna. Tu konkretnie oświadcza się oddział Funduszu. Z kim w takim razie ma być zawarte to oświadczenie? Nie podjęto nawet próby partnerskiego podejścia do tej tak ważnej – dla obu stron – sprawy. Oddział zakłada swoją nieomylność, nie oczekując reakcji drugiej strony, czyli szpitala. Gdyby ryczałt wyliczał komputer, to może mógłbym się z tym zgodzić. Chociaż aby komputer dokonał obliczeń, ktoś (omylny bardziej od komputera człowiek) musi do niego wprowadzić określone dane. Ryzyko pomyłki istnieje i jest dość duże, co potwierdzają sytuacje z kraju, gdy ryczałt podlegał zmianie po interwencji szpitala. A to oznacza, że oddział, obliczając ryczałt, czegoś nie uwzględnił lub po prostu się pomylił. Pomyłka mogła być na korzyść szpitala (niekorzyść NFZ), ale możliwe są również sytua­ cje odwrotne – szpitalowi wyliczono ryczałt za duży. Fundusz, unikając weryfikacji ze strony szpitala, nigdy się o tym nie dowie. Dziwi takie podejście oddziałów i brak reakcji ze strony Centrali NFZ.

Ustalanie ryczałtu Nie mogę pojąć, dlaczego oddziały NFZ (nie tylko łódzki) jak największej tajemnicy strzegą sposobu wyliczenia ryczałtu dla poszczególnych szpitali. Dwukrotnie zwracałem się do mojego oddziału z wnioskiem o podanie nie tylko składowych ryczałtu i jego wartości, ale sposobu jego wyliczenia. W odpowiedzi otrzymałem cytaty przepisów o sposobie ustalenia ryczałtu i konkluzję, że podane składowe umożliwiają mi jego wyliczenie dla mojego szpitala. Pewnie tak, tylko najlepszym sposobem sprawdzenia poprawności

Propaganda sukcesu? Szpitale powiatowe już jesienią 2018 r. sygnalizowały gwałtowny wzrost kosztów, spowodowany głównie ustaleniami ministra zdrowia z pielęgniarkami i położnymi oraz z rezydentami w zakresie wzrostu ich wynagrodzeń. Potem Ministerstwo Zdrowia zaproponowało lekarzom specjalistom zatrudnionym na umowy o pracę wzrost wynagrodzeń za podpisanie „lojalki” – zobowiązania do pracy w jednym szpitalu. Ministerstwo, tak hojne dla wymienionych grup zawodowych (i słusznie, gdyż ich wynagrodzenia były

40  menedżer zdrowia 

maj/czerwiec 3-4/2019


organizacja i zarządzanie

bardzo niskie), nie było już tak wspaniałomyślne przy rekompensowaniu szpitalom wzrostu kosztów spowodowanych tymi zmianami przepisów. Twierdziło publicznie, że zwiększa strumień pieniędzy przekazywanych szpitalom (poprzez dodatkowe aneksy do umów z NFZ) na pokrycie wzrostu kosztów z tego tytułu. Jak się okazało, rekompensata nie była całkowita. Szpitale musiały z własnych środków dokładać do wynagrodzeń, co oczywiście pogorszyło ich, i tak nie najlepszą, kondycję finansową. To dogadanie się ministra zdrowia z trzema grupami zawodowymi w zakresie podwyżek wynagrodzeń spowodowało, moim zdaniem uzasadniony, wzrost oczekiwań pozostałych grup pracowników szpitali. Oni poczuli się pominięci, a też chcą zapewnienia wzrostu wynagrodzeń. Przecież to logiczne, że na normalne funkcjonowanie szpitala mają wpływ nie tylko lekarze, pielęgniarki i położne oraz rezydenci, ale także wiele innych grup: fizjoterapeuci, technicy RTG, diagności laboratoryjni, pracownicy aptek lub działów farmacji szpitalnej, pracownicy obsługi technicznej czy choćby administracja. Bez tych grup zawodowych szpital nie będzie funkcjonował. A pan minister, składając obietnice kolejnym grupom – fizjoterapeutom czy technikom RTG, jakby zatrzymał się na swojej drodze podwyższania wynagrodzeń poprzez osobiste ustalenia z grupami zawodowymi, co czynił poprzednio, na rzecz przerzucenia tego obowiązku na dyrektorów szpitali. A skąd dyrektorzy mają mieć pieniądze na podwyżki dla tych grup? I tu media donoszą o kolejnych środkach, którymi NFZ zasili szpitale. Podawano, że do szpitali trafi 680, 700, a nawet 717 mln zł. Od marca tego roku obiecywano zwiększenie wyceny świadczeń, głównie z zakresu interny i chirurgii, co miało wpłynąć na poprawę kondycji finansowej szpitali i umożliwić dyrektorom zwiększanie wynagrodzeń pozostałym grupom zawodowym. Niezauważalne podwyżki W rzeczywistości podwyższona wycena świadczeń jest prawie niezauważalna w przychodach szpitali, gdyż daje ok. 1 proc. wzrostu wartości przychodów. Teraz, po ogłoszeniu przez NFZ wartości ryczałtów na 2019 r., szpitale mają problemy z ustaleniem, na ile wzrost ryczałtu spowodowany jest wzrostem wyceny niektórych świadczeń, a na ile wynika ze zwiększenia samego ryczałtu. Media informowały, że ryczałty dla szpitali powiatowych będą wyższe o 3 proc. Gdyby dodać w prosty sposób 1 proc. podwyższenia przychodów z tytułu wzrostu wycen świadczeń do 3 proc. wzrostu wartości ryczałtu, to otrzymamy 4 proc. wzrostu przychodów. Niby dużo, ale i tak nie zrekompensuje to szpitalom zwiększenia kosztów wynagrodzeń podwyższonych już w 2018 r. A skutki tych podwyżek w 2019 r. jeszcze się nasilą. Przed nami (zarządzającymi szpitalami, bo minister jakby się z tego wycofuje) spełnienie oczekiwań wzrostu wynagrodzeń grup zawodowych maj/czerwiec 3-4/2019

 mogę pojąć, dlaczego Nie oddziały NFZ jak największej tajemnicy strzegą sposobu wyliczenia ryczałtu dla poszczególnych szpitali

wymienionych wyżej. W maju swój protest rozpoczęli fizjoterapeuci. Technicy RTG oczekują wzrostu wynagrodzeń o 1,6 tys. zł, czyli tyle, ile uzyskały pielęg­ niarki. Zwykły zjadacz chleba, niezorientowany w funkcjonowaniu systemu, widzi, słyszy i czyta, jak wielkie pieniądze są przeznaczane dla szpitali. A odczuwalnej dla pacjenta poprawy nie widać. Kolejki oczekujących, może poza wszczepianiem endoprotez udowych i kolanowych oraz operacjami zaćmy, nie maleją. Pracownicy szpitali nie otrzymują też oczekiwanych podwyżek. Brak fachowego personelu medycznego powoduje nasilenie się zjawiska okresowego zawieszania działalności oddziałów szpitalnych oraz ich zamykania. Dotyczy to głównie oddziałów neonatologicznych, położniczych, wewnętrznych, a ostatnio również oddziału chirurgii. Sam przeszedłem proces zamknięcia oddziału chirurgii dziecięcej z powodu braku lekarzy chirurgów dziecięcych. Zobowiązania szpitali Najbardziej wymownym i trudnym do podważenia znakiem pogarszającej się kondycji finansowej szpitali, również szpitali powiatowych, jest największy od ponad 10 lat roczny przyrost zobowiązań ogółem szpitali publicznych. Na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia można wyczytać, że stan zobowiązań na koniec IV kwartału 2017 r. wynosił 11 757 mln zł. Stan zobowiązań na koniec IV kwartału 2018 r. wyniósł 12 843 mln zł. W skali roku nastąpił wzrost zobowiązań o prawie 1,1 mld zł. Pełne dane będą znane po tym, jak wszystkie szpitale przejdą proces zatwierdzania sprawozdań finansowych za 2018 r. Ale jest to bardzo poważny sygnał wskazujący na problem finansowy szpitali w ogóle, a szpitali powiatowych szczególnie. Nie mają one bogatych właścicieli (samorządy powiatów), którzy będą w stanie pokryć ujemny wynik swojego szpitala za 2018 r. Plan finansowy mojego szpitala na 2019 r. przewiduje stratę dwukrotnie wyższą niż w 2018 r. Tę samą tendencję obserwuje wśród szpitali powiatowych Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych. Czy jest szansa na uzyskanie wzrostu finansowania szpitali powiatowych choćby o 10 proc.? W przeciwnym wypadku ich liczba będzie jednak maleć. Ale może o to (po cichu) chodzi? Janusz Atłachowicz Autor jest ekspertem ochrony zdrowia. menedżer zdrowia  41


organizacja i zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Szpital opieki długoterminowej potrzebny od zaraz

Kwestia szybkich decyzji Mamy coraz mniejsze zapotrzebowanie na tzw. łóżka krótkoterminowe i rosnące zapotrzebowanie na opiekę długoterminową. Co robić? Przedstawiamy analizę Macieja Murkowskiego. Ostatnio wiele się mówi o braku wizji i globalnej strategii dla polskiej opieki zdrowotnej. I to jest rzeczywiście bardzo dokuczliwy brak, który nie pozwala na rozwinięcie skrzydeł na najważniejszych frontach. Aby jednak tę strategię rozwijać, trzeba mieć uzgodnione priorytety dotyczące najważniejszych potrzeb opieki zdrowotnej. I tutaj, już na samym początku naszych rozważań, zaczynają się problemy. Zgodnie ze stanowiskiem rządu zdrowotnymi priorytetami na najbliższe lata będą kardiologia i onkologia. Tymczasem wg prezesa Polskiego Towarzystwa Neurologicznego (PTN) prof. Jarosława Sławka: europejski raport sprzed kilku lat (przygotowany przez EBC – European Brain Council) dowodzi, że w ciągu ostatnich 10 lat łączne wydatki związane z leczeniem chorób mózgu były trzykrotnie wyższe niż na onkologię, cukrzycę i choroby serca razem wzięte. Już teraz zgony z powodu chorób naczyniowych mózgu stanowią drugą przyczynę zgonów (po chorobach sercowo-naczyniowych). Konsensus ekspertów Podobne stanowisko prezentuje dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego w Warszawie: Stoimy w obliczu swoistego tsunami chorób mózgu. Niepokojące jest to, że mimo coraz większych nakładów na ochronę zdrowia, tzw. przewidywana długość życia Polaków jest coraz krótsza. Zgodnie z rekomendacjami Komisji Europejskiej systemy ochrony zdrowia powinny się koncentrować na trzech kluczowych wyzwaniach: chorobach onkologicznych, chorobach sercowo-naczy42  menedżer zdrowia 

niowych oraz szeroko rozumianych chorobach mózgu (neurologicznych i psychiatrycznych). Pilna rewizja Powyższa diagnoza obliguje resort zdrowia do pilnej rewizji i rozszerzenia przyjętych priorytetów działań na najbliższe lata. Ale to dopiero początek problemu. Z wypowiedzi ekspertów wynika, że wiele absurdów w organizacji leczenia w neurologii można zlikwidować od zaraz. Jednym z tych absurdów jest to, że wielu pacjentów neurologicznych z przebytym udarem mózgu (przy braku możliwości pobytu w domu) zamiast w zakładach opiekuńczo-leczniczych miesiącami przebywa w szpitalach. Duże szpitale kliniczne stają się dla tych chorych zakładami opiekuńczymi. Prezes elekt PTN prof. Konrad Rejdak zgadza się z opinią, że pacjenci powinni trafiać do dużych ośrodków: Tam trzeba ich prawidłowo diagnozować, ale potem chory musi gdzieś wrócić. Tymczasem nie mamy dokąd odsyłać pacjentów, a kliniki coraz częściej zamieniają się w zakłady opiekuńczo-lecznicze, w których pacjenci przebywają miesiącami [...]. W jakim celu chory z udarem mózgu ma leżeć osiem dni na oddziale? W ciągu trzech dni powinien zostać zdiagnozowany i wypisany do domu lub zakładu opiekuńczo-leczniczego. Tymczasem hospitalizacja musi się przeciągać (bez żadnego medycznego uzasadnienia) do co najmniej ośmiu dni, aby była rozliczona za maksymalną stawkę przez NFZ. Doktor Gałązka-Sobotka wyraża słuszny pogląd, że dynamika starzenia się społeczeństwa spowoduje, że wydatki na szpitalnictwo nie spadną, ale te środki są obecnie fatalnie wydawane i to musi się zmienić. maj/czerwiec 3-4/2019


organizacja i zarządzanie

Dzisiaj postęp technologiczny w terapiach powoduje, że musimy koncentrować opiekę wysokospecjalistyczną w ośrodkach o najwyższych kompetencjach. Nie stać nas, żeby taki ośrodek funkcjonował w każdym powiecie. Dodaje też: Powinniśmy wytłumaczyć obywatelom, że lepiej mieć w kraju kilkanaście ośrodków świetnie wyposażonych i posiadających kadrę o najwyższych kompetencjach, gwarantujących opiekę neurologiczną na najwyższym poziomie. Musimy obserwować skuteczność interwencji medycznych i koncentrować finansowanie przede wszystkim w ośrodkach osiągających najlepsze wyniki leczenia. Nadmierne rozproszenie pieniędzy powoduje, że wyceny świadczeń są niewystarczające, a satysfakcja pacjentów niska [...] warto też w przypadku chorób mózgu rozważyć powołanie do życia ośrodków wczesnej kompleksowej diagnostyki. Wymogi formalne Eksperci podnoszą również, że ze względu na formalne wymogi NFZ, a nie wskazania medyczne, zbyt często zlecane badania obrazowe (m.in. rezonansem magnetycznym i tomografem komputerowym) skutkują wydłużaniem się kolejek do diagnostyki. Niepotrzebnie przeprowadzane badania zatykają system – podkreśla prof. Sławek. Recepty Tyle eksperci, jak wobec tego wybrnąć z tej sytua­ cji? W zakresie opieki długoterminowej niezwykle pilne jest poprzedzające uporządkowanie istniejących definicji. Według definicji OECD (OECD Health Data) łóżka opieki długoterminowej (long-term care beds) to łóżka przeznaczone dla pacjentów wymagających rehabilitacji i opieki na skutek upośledzenia i ograniczonego stopnia niezależności/zdolności do samodzielnej egzystencji. Definicja obejmuje łóżka w różnych jednostkach opieki zdrowotnej, w szczególności w szpitalach i zakładach opieki długoterminowej. Należy z całą mocą podkreślić, że stacjonarna opieka długoterminowa w pierwszej kolejności obejmuje rehabilitację – rehabilitację narządu ruchu, rehabilitację neurologiczną, kardiologiczną, pulmonologiczną oraz psychogeriatryczną. W Polsce ogromnym błędem jest zaliczanie w statystyce szpitalnej (Biuletyn Statystyczny CSIOZ) łóżek na oddziałach i w zakładach rehabilitacyjnych do opieki krótkoterminowej. Jednocześnie do opieki długoterminowej zaliczane są łóżka opieki terminalnej (hospicja), co jest kolejnym nieporozumieniem. Sytua­ cja ta powinna być jak najszybciej skorygowana, gdyż uniemożliwia przeprowadzenie rzetelnej analizy zasobów (skromnych), jakie mamy do dyspozycji w opiece długoterminowej. W kraju istnieje dotkliwy deficyt łóżek, a przede wszystkim szpitali rehabilitacyjnych o charakterze opieki długoterminowej. Szpitale stacjonarne opieki długoterminowej są zakładami całodobowej opieki stacjonarnej dla pacjenmaj/czerwiec 3-4/2019

W ciągu ostatnich dziesięciu lat łączne wydatki na leczenie chorób mózgu były trzykrotnie wyższe niż na onkologię, cukrzycę i choroby serca razem wzięte

tów (dzieci i dorosłych), u których w czasie przyjęcia występowała potrzeba kontynuacji udzielania systematycznych świadczeń o charakterze rehabilitacyjnym i opiekuńczym. Jedną z głównych cech odróżniających szpital opieki długoterminowej od zakładu (oddziału) opieki krótkoterminowej jest istotne ograniczenie zaplecza diagnostycznego i zabiegowego na korzyść zaplecza rehabilitacyjnego i socjalnego, a niekiedy również edukacyjnego. W porównaniu z domem pomocy społecznej szpital opieki długoterminowej ma znacznie wyższy standard opieki lekarskiej, większy zakres usług rehabilitacyjnych i pielęgniarskich, a pobyt pacjentów nie powinien mieć charakteru pobytu stałego i zwykle nie powinien przekraczać 3 miesięcy. Dobry i tani Pobyt w tych szpitalach i na oddziałach jest znacznie (dziesięciokrotnie) tańszy, głównie z uwagi na dużo mniejszą liczbę personelu lekarskiego, co w systemie opieki zdrowotnej ma istotne znaczenie. Za swoiste kuriozum można uznać fakt, że NFZ przeznacza zaledwie 1 proc. posiadanych środków w skali roku na finansowanie opieki długoterminowej. Pod względem zasobów przeznaczanych na potrzeby stacjonarnej opieki długoterminowej Polska zajmuje ostatnie miejsce w Europie. Na koniec 2018 r. posiadaliśmy 17 826 łóżek rehabilitacyjnych, co daje 4,6 łóżka na 10 000 mieszkańców. Łóżka te były wykorzystane w 74,9 proc. Wiele krajów europejskich (Dania, Belgia, Holandia) ma potencjał łóżek i szpitali opieki długoterminowej znacznie przewyższający zasoby łóżek i szpitali opieki krótkoterminowej. Polska w opiece krótkoterminowej w 930 szpitalach posiada 181 548 łóżek, co daje 47,2 łóżka na 10 000 mieszkańców. Jak wspomniano wyżej, w tych zasobach wykazywane są błędnie również łóżka rehabilitacyjne. Ten skromny potencjał łóżek opieki długoterminowej (rehabilitacyjnych) uzupełniany jest częściowo zasobami zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych i opiekuńczo-leczniczych. W tych zakładach stacjonarnych prowadzi się także opiekę całodobową obejmującą świadczenia o charakterze pielęgnacyjnym, opiekuńczym i rehabilitacyjnym (z uwzględnieniem kontynuacji leczenia farmakologicznego i dietetycznego) dla menedżer zdrowia  43


organizacja i zarządzanie

Wielu pacjentów neurologicznych z przebytym udarem mózgu zamiast w zakładach opiekuńczo-leczniczych miesiącami przebywa w szpitalach

pacjentów niewymagających leczenia szpitalnego. W odróżnieniu od domu pomocy społecznej pobyt pacjentów w zakładzie opiekuńczo-leczniczym powinien mieć z zasady charakter okresowy (3–6 miesięcy). W razie potrzeby czas pobytu może być wydłużony do 12 miesięcy. Opiekę zdrowotną i pielęgnacyjną sprawują głównie pielęgniarki, technicy fizjoterapii, masażyści, terapeuci zajęciowi – przy zapewnieniu niezbędnych konsultacji lekarskich. Niestety w praktyce pobyt pacjentów w tych zakładach także ma charakter stały (podobnie jak w domach pomocy społecznej). Co posiadamy Według Biuletynu Statystycznego CSIOZ na koniec 2018 r. w kraju mieliśmy 27 123 miejsca w zakładach opiekuńczo-leczniczych (w tym 7045 miejsc w zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych). Z powodów przedstawionych wyżej (pobyt stały) oraz szczupłości tych zasobów istniejąca baza łóżkowa w zakładach opiekuńczo-leczniczych i zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych jest daleko niewystarczająca. Neurologia jest jedną z nielicznych dziedzin medycyny zajmujących się chorobami wieku podeszłego. Musimy być na te wyzwania przygotowani. Koszty leczenia i opieki nad tą grupą chorych będą rosły. Po pierwsze dlatego, że przybywa pacjentów. Po drugie, w neurologii pojawia się coraz więcej skutecznych technologii medycznych, a nowe terapie są drogie. Jeżeli nie będziemy gotowi na te wszystkie wyzwania, za 10–20 lat będziemy mieli neurologiczną katastrofę – twierdzi prof. Sławek. Środki zaradcze Jak zapobiec tej „nieuchronnej katastrofie”? W systemie konieczna jest w pierwszej kolejności pilna integracja koordynowanej opieki neurologicznej nad pacjentem z przebytym udarem mózgu. Podobnie jak w kardiologii integracja ta powinna objąć z jednej strony wysokospecjalistyczne ośrodki diagnostyki i leczenia udarów, stosujące procedury neurologii inwazyjnej (trombektomia), a z drugiej strony oddziały neurologiczne z poradniami neurologicznymi w wybranych szpitalach powiatowych i przede wszystkim sieć długoterminowych oddziałów rehabilitacji neurologicznej w szpitalach powiatowych i uzdrowiskach uzupełnioną o sieć specjalistycznych zakładów opiekuńczo-leczniczych spro44  menedżer zdrowia 

filowanych na rehabilitację neurologiczną. Zlikwiduje to obecny brak powiązania pomiędzy podstawowym a wysokospecjalistycznym poziomem leczenia. Ośrodki wysokospecjalistyczne dla chorych z udarem mózgu powinny być zlokalizowane w szpitalach klinicznych, szpitalach wojewódzkich i ewentualnie w niektórych wybranych szpitalach powiatowych przygotowanych do wykonywania procedur neurologii inwazyjnej. Doktor Gałązka-Sobotka słusznie podkreśla, że opieka wysokospecjalistyczna powinna być skoncentrowana w ośrodkach o najwyższych kompetencjach. Uruchomienie procesu tworzenia sieci wysokospecjalistycznych ośrodków neurologii inwazyjnej i szybkiej diagnostyki (analogicznie do kardiologii inwazyjnej) będzie praktycznie możliwe dopiero wtedy, gdy zostanie zrealizowany postulat jednego właściciela szpitali w każdym województwie. Także prof. Sławek uważa, że województwa powinny mieć znacznie większą autonomię w podejmowaniu decyzji o organizacji lecznictwa. Równolegle powinniśmy przystąpić do realnego zwiększenia zasobów długoterminowej opieki stacjonarnej, z akcentem na zakłady i oddziały rehabilitacji neurologicznej. Można w tym celu wykorzystać pustoszejące małe szpitale, które nie są i nigdy nie będą przygotowane do dalszego pełnienia funkcji nowoczesnej opieki krótkoterminowej. Opieka ta wymaga bowiem stosowania coraz nowszych, drogich technologii, drogiego zaplecza operacyjnego, diagnostycznego i intensywnej terapii, więc siłą rzeczy może być zapewniona tylko w dużych, co najmniej 300-łóżkowych szpitalach. Współpraca z prywatnymi Ważny będzie rozwój publicznych i prywatnych zakładów opiekuńczo-leczniczych, również sprofilowanych na rehabilitację neurologiczną. W zakładach tych pobyt pacjenta nie powinien przekraczać 3 miesięcy. Stworzenie systemu koordynowanej opieki nad chorymi z udarami mózgu w każdym województwie będzie miało szereg pozytywnych konsekwencji, takich jak: • zapewnienie chorym w stanie ostrym szybkiej diagnostyki i hospitalizacji w ośrodkach neurologii inwazyjnej przy wykorzystaniu taboru pogotowia ratunkowego i lotnictwa sanitarnego, • umożliwienie skrócenia hospitalizacji chorych po udarach do postulowanych 3 dni, • zapewnienie chorym po wypisie z wysokospecjalistycznego ośrodka bezpośredniego umieszczenia na oddziale (w zakładzie) rehabilitacji neurologicznej funkcjonującym w sieci wojewódzkiej, • zapewnienie chorym okresowych konsultacji w wybranych poradniach neurologicznych i rehabilitacyjnych w celu dalszej koordynacji opieki. Maciej Murkowski Autor jest wykładowcą akademickim w Wyższej Szkole Inżynierii i Zdrowia oraz w Wyższej Szkole Menadżerskiej w Warszawie. maj/czerwiec 3-4/2019


organizacja i zarządzanie

Fot. istockphoto.com

Opieka podostra oraz długoterminowa – model opieki koordynowanej

Konsorcjum, czyli kwestia rozsądku Problem nowego zdefiniowania oddziału szpitalnego albo znajdujących się na nim miejsc (łóżek, stanowisk) pojawia się tym razem w kontekście opieki długoterminowej i rehabilitacji. Wskazuje na to w swoim tekście „Kwestia szybkich decyzji” Maciej Murkowski. Chciałbym się do niego odnieść. Jeśli przyjmiemy, że szpital powinien zapewniać leczenie w przypadku nagłych i poważnych zachorowań, to należy zadbać przede wszystkim o oddziały o intensywnym, progresywnym czy ostrym natężeniu opieki lekarsko-pielęgniarskiej nad pacjentem. Potrzeba ciągłości Jednak nie wszyscy chorzy mogą być wypisani z tych oddziałów bezpośrednio do domu, w połączeniu z rehabilitacją w trybie ambulatoryjnym lub bez niej. W związku z faktem hospitalizacji osób z wieloma schorzeniami, z cięższymi stanami chorobowymi i starszych niż dawniej – coraz więcej chorych wymaga ciągłości działań usprawniających w trybie pobytowym albo potrzebuje stacjonarnej opieki długoterminowej. Temu właśnie mają służyć oddziały opieki podostrej (subacute rehabilitation units) lub oddziały opieki przewlekłej (long term care units). Tego typu oddziały mogą funkcjonować w ramach szpitala albo poza nim, np. w strukturze zakładów opiekuńczo-leczniczych (nursing homes). Bardzo sensowne wydaje się tworzenie organizacji opieki koordynowanej (managed care organizations) – czy to w formie konsorcjów, czy też w ramach jednego podmiotu albo ewentualnie w formule partnerstwa. Uważam model konsorcjów za najbardziej odpowiedni w warunkach polskich z uwagi na zróżnicowanie podmiotów właścicielskich tworzących jednostki lecznicze świadczące usługi na różnym poziomie zabezpieczenia szpitalnego. maj/czerwiec 3-4/2019

Konsorcjum W ramach konsorcjum złożonego z kilku lub nawet kilkunastu szpitali pierwszego poziomu zabezpieczenia, kilku szpitali z drugiego poziomu oraz jednego szpitala trzeciego stopnia lub szpitala ogólnopolskiego można uzyskać znacznie lepsze wskaźniki efektywności kosztowej w obszarze gospodarki zasobami łóżkowymi, tak aby łóżka opieki podostrej i przewlekłej znajdowały się w szpitalach najbliżej środowiska rodzinnego pacjenta, a niekoniecznie w najbardziej specjalistycznych i najdroższych w utrzymaniu podmiotach medycznych. Współpraca z ośrodkami opieki długoterminowej, które w zasadzie powinny oferować także opiekę podostrą nakierowaną na powrót pacjenta do domu, tradycyjnie zwaną rehabilitacją stacjonarną, mogłaby być dużo lepsza w modelu włączającym te ośrodki do konsorcjów opieki koordynowanej. W bardzo ciekawym materiale prezentowanym na łamach niniejszego wydania „Menedżera Zdrowia” dr Murkowski zajmuje się przede wszystkim sytuacją pacjentów po udarach mózgowych, ale koncepcja opieki koordynowanej to nie tylko tzw. zarządzanie chorobą, np. KOS Zawał czy ewentualnie KOS Udar, ale w istocie planowa współpraca uczestników systemu, której celem jest efektywna kosztowo i zorganizowana opieka medyczna przy zachowaniu ciągłości leczenia pacjenta. Jarosław J. Fedorowski Autor jest prezesem Polskiej Federacji Szpitali oraz Polskiego Towarzystwa Koordynowanej Ochrony Zdrowia. menedżer zdrowia  45


kardiologia

Fot. istockphoto.com

Najbardziej wpływowi polscy kardiolodzy

Analizę przeprowadzono na podstawie danych z Web of Science Core Collection, czyli bazy tworzonej przez Clarivate, która indeksuje kilkanaście tysięcy czasopism, monografii oraz materiałów konferencyjnych. Okazało się, że najbardziej wpływowym polskim kardiologiem jest prof. Piotr Ponikowski. Ranking opracował Dział Naukowy Wydawnictwa Termedia i „Menedżera Zdrowia”. Składa się on z trzech zestawień: pod względem cytowań, indeksu Hirscha i Top Papers. Przedstawiamy je poniżej.

Ranking pod względem cytowań (na dzień 21.03.2019) Imię i nazwisko Piotr Ponikowski Michał Tendera Andrzej Budaj Adam Torbicki Witold Rużyłło Dariusz Dudek Andrzej Rynkiewicz Janina Stępińska Grzegorz Opolski Maciej Banach Adam Witkowski Piotr Pruszczyk Paweł Buszman Waldemar Banasiak Anetta Undas

46  menedżer zdrowia 

Liczba cytowań

Indeks Hirscha (IH)

Top Papers

57435 50430 44803 41230 25010 16385 13167 10875 9803 9494 8382 7802 6662 6622 6529

91 66 70 58 54 54 22 18 29 44 28 29 31 32 41

59 35 15 32 10 24 2 5 3 19 14 5 11 5 2

Obecność na liście ESI TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK maj/czerwiec 3-4/2019


Ranking pod względem IH Imię i nazwisko Piotr Ponikowski Andrzej Budaj Michał Tendera Adam Torbicki Witold Rużyłło Dariusz Dudek Maciej Banach Anetta Undas Waldemar Banasiak Paweł Buszman Grzegorz Opolski Piotr Pruszczyk Adam Witkowski Andrzej Rynkiewicz Janina Stępińska

Liczba cytowań

Indeks Hirscha (IH)

Top Papers

57435 44803 50430 41230 25010 16385 9494 6529 6622 6662 9803 7802 8382 13167 10875

91 70 66 58 54 54 44 41 32 31 29 29 28 22 18

59 15 35 32 10 24 19 2 5 11 3 5 14 2 5

Obecność na liście ESI TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK

Ranking pod względem liczby Top Papers wg ESI Imię i nazwisko Piotr Ponikowski Michał Tendera Adam Torbicki Dariusz Dudek Maciej Banach Andrzej Budaj Adam Witkowski Paweł Buszman Witold Rużyłło Janina Stępińska Piotr Pruszczyk Waldemar Banasiak Grzegorz Opolski Andrzej Rynkiewicz Anetta Undas

Liczba cytowań

Indeks Hirscha (IH)

Top Papers

57435 50430 41230 16385 9494 44803 8382 6662 25010 10875 7802 6622 9803 13167 6529

91 66 58 54 44 70 28 31 54 18 29 32 29 22 41

59 35 32 24 19 15 14 11 10 5 5 5 3 2 2

Co oznaczają poszczególne parametry? Ogólna liczba cytowań to całościowy dorobek danego badacza i jakość tego dorobku, wyrażona liczbą cytowań. Indeks Hirscha (IH) jest parametrem jakościowym i oznacza liczbę często cytowanych prac naukowych. Im większy IH, tym większa liczba takich prac, np. IH = 50 oznacza, że dany badacz ma 50 prac cytowanych co najmniej 50 razy. Warto zwrócić uwagę, że na IH ma wpływ data poszczególnych publikacji. Im więcej cytowań z roku na rok, tym większa szansa na stopniowe powiększanie IH. Parametr ten nie promuje zatem młodych badaczy z dużym dorobkiem. Dla tych ostatnich (i nie tylko) takim parametrem jakościowym jest

maj/czerwiec 3-4/2019

Obecność na liście ESI TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK

liczba Top Papers, która z jednej strony odzwierciedla najbardziej cytowane prace z danej dziedziny z ostatnich lat, ale z drugiej pokazuje wpływ prac nowych, dopiero opublikowanych. Jest więc szansą na ocenę jakościową prac ostatnio opublikowanych. Im więcej cytowań w stosunkowo krótkim czasie, tym większa szansa na znalezienie się danej pracy wśród 1 proc. (highly cited) lub 0,1 proc. (hot papers) najbardziej cytowanych w danej dziedzinie w ostatnich miesiącach. Zazwyczaj jest to ocena 2 miesięcy po 2–4 miesiącach, czyli obecnie odnosi się do okresu kończącego się w grudniu 2018 r. (opublikowana w marcu 2019 r.). Redakcja

menedżer zdrowia  47


rozmowa

Fot. Archiwum prywatne 4x

Czy darmowa telewizja w szpitalu to konieczność?

Rozmowa z Idą Siotkin, dyrektor do spraw sprzedaży w firmie Neosystem. Naczelny Sąd Administracyjny na wniosek Rzecznika Praw Pacjenta rozpatrzył sprawę opłat, które ponosiły osoby przebywające na oddziale rehabilitacyjnym w województwie pomorskim. W sprawie z września 2018 r. – sygnatura akt II OSK 1342/18 – sąd uznał pobieranie pieniędzy za korzystanie z telewizora za naruszające prawo pacjentów do godności. Czy to oznacza, że obowiązkiem szpitala jest zapewnienie chorym darmowej kablówki? Czy konieczne jest usunięcie odbiorników z sal? Ten wyrok zaniepokoił wielu dyrektorów placówek. Pojawiła się obawa, że będą one zmuszone zapewnić pacjentom dostęp do ich ulubionych programów telewizyjnych w szpitalu. Warto jednak przypomnieć, że sprawa dotyczyła czegoś innego: opłat pobieranych od pacjentów za korzystanie z szaf, czajnika i telewizora. Wydany po zapoznaniu się ze sprawą wyrok NSA nie nakłada na szpitale obowiązku zapewnienia darmomaj/czerwiec 3-4/2019

wego dostępu do radia czy telewizji. Zgodnie z opinią prawną mecenasa Dariusza Mojeckiego oznacza, że wprowadzenie w publicznym podmiocie – jakim był konkretnie wskazany przez rzecznika szpital – opłat za wykorzystanie mienia tego podmiotu, do którego należą czajnik i telewizor, wymaga odpowiednich regulacji w przepisach. Takich, które będą dawały podstawy do wprowadzenia przez placówki odpłatności. Warto dodać, że te opłaty były naliczane obligatoryjnie każdemu pacjentowi. Tymczasem w wielu placówkach to nie szpital jest właścicielem telewizorów czy stroną podpisującą umowę z operatorami telewizji. Szpitali, które korzystają z rozwiązań naszej firmy, ten wyrok nie dotyczy. Po pierwsze, nasze usługi są wykonywane bezpośrednio na rzecz pacjentów, a nie na rzecz szpitala. Po drugie, szpital nie udostępnia mienia ani pacjentom, ani naszej firmie, bo Neosystem dostarcza całość infrastruktury samodzielnie. Opłaty są określone w umowie z nami, a nie w regulaminie placówki i są dobrowolne – pacjent sam decyduje, czy chce korzystać z naszej oferty. Co mogą zrobić dyrektorzy szpitali? Skorzystać z usług sprawdzonej firmy, która ściągnie z ich barków ciężar dbania o telewizję w szpitalu. Dobry dostawca zapewni szpitalowi komplet świadczeń – od zaprojektowania infrastruktury w salach i częściach wspólnych poprzez zainstalowanie jej i dostarczenie różnych pakietów telewizji po obsługę posprzedażową. Działamy na rynku od 15 lat. Mamy gotowe rozwiązania dla dużych placówek, jak choćby nasze ostatnie wdrożenie dla UCK w Gdańsku, jednego z największych i najnowocześniejszych centrów w Europie, ale też systemy dla mniejszych szpitali. Nasze rozwiązania są dopasowywane do potrzeb każdego obiektu. Dodatkowo dają możliwość bezobsługowego działania po stronie placówki – nawet zakup wybranych pakietów telewizji czy Internetu przez pacjentów odbywa się w specjalnych infokioskach, bez konieczności angażowania pracowników szpitala. W wielu szpitalach do dyspozycji pacjentów wciąż są jedynie przestarzałe automaty wrzutowe, w których możliwość oglądania kanałów zależy od liczby wrzuconych monet, najczęściej 2- lub 5-złotowych. Co Państwo proponują? W wielu szpitalach nadal można spotkać automaty wrzutowe. Część placówek wciąż zgadza się, by opemenedżer zdrowia  49


rozmowa

 asze infokioski służą pacjentom N nie tylko do samodzielnego zakupu pakietów telewizji. W zależności od potrzeb szpitala można w nich opłacać także parking, badania laboratoryjne, transport medyczny itp.

z filmami czy kanałami sportowymi. A szpital zyskuje dodatkowy i nowoczesny kanał do komunikacji, dzięki czemu może publikować np. ogłoszenia, informacje czy treści medyczne i profilaktyczne. Takiej elastyczności nie dają rozwiązania wrzutowe. Producenci też przestawiają się na wytwarzanie nowoczesnych telewizorów z możliwością instalacji aplikacji typu smart, energooszczędnych, bardziej przyjaznych dla środowiska i odchodzą od produkcji wielkich odbiorników, które zajmują dużo miejsca. W małych szpitalnych salach zyskanie dodatkowej przestrzeni dzięki zmianie systemu telewizji jest z pewnością atutem. Czy zaawansowana technologicznie telewizja to dla szpitali więcej pracy? Jakie muszą spełniać wymagania? Czy to usługa tylko dla dużych placówek?

 owe placówki wybierają nie N to, co jest znane od lat, ale to, co ma przed sobą przyszłość, co najlepiej spełni oczekiwania pacjentów, da możliwość łatwej rozbudowy i zdejmie ze szpitala ciężar obsługi

ratorzy dostarczali tę technologię, choć jest ona przestarzała, mało wygodna dla pacjentów i często sprawia kłopoty personelowi, np. gdy pacjentom brakuje bilonu i nie mają gdzie rozmienić pieniędzy, a właśnie zaczyna się ich ulubiony program albo serial. Automaty wrzutowe są też gorsze ze względów estetycznych – zwykle są to duże odbiorniki, dodatkowo dość mocno się rozgrzewające, a także higienicznych – obrót monetami przez pacjentów np. z infekcjami. Technologia rozwija się bardzo szybko, także ta związana z ofertą dla szpitali czy sanatoriów. Dziś pacjent może wygodniej uzyskać dostęp do telewizji w szpitalu – np. jeśli jest osobą leżącą, może mu go kupić rodzina w infokiosku, może aktywować telewizję przez Internet albo opłacić mobilnie, bez konieczności opuszczania łóżka. Dodatkowo pacjenci mogą mieć różne pakiety, np. 50  menedżer zdrowia 

Absolutnie nie. Technologia w wielu dziedzinach ułatwia i upraszcza nasze życie. Tak samo jest w przypadku zaawansowanej technologicznie telewizji i usług multimedialnych dla szpitali. Jako Neosystem współpracujemy zarówno z największymi prywatnymi ośrodkami w Polsce, jak i z mniejszymi szpitalami powiatowymi. Zaczynamy od poznania specyfiki obiektu, przeprowadzamy analizę i dostarczamy rozwiązania niejako skrojone pod placówkę. W naszym portfolio warto zwrócić uwagę na dwa systemy. MyChoice to jedno z najpopularniejszych dziś w naszej ofercie rozwiązań dla szpitali. Umożliwia dopasowanie pakietów kanałów tv do potrzeb pacjentów, wygodne płatności – w infokioskach albo mobilne. Dzięki naszej współpracy z fundacjami promującymi zdrowie wyświetlamy w telewizorach ciekawe treści, nawet gdy chorzy nie mają wykupionych kanałów tv, więc pacjenci się nie nudzą. Dla pacjentów to komfort, wygoda i łatwość, dla szpitali – możliwość generowania dodatkowych przychodów, różne modele finansowania, w tym bezkosztowy. Nasze infokioski służą pacjentom nie tylko do samodzielnego zakupu pakietów telewizji. W zależności od potrzeb szpitala można w nich opłacać także parking, badania laboratoryjne, transport medyczny itp. To świetne rozwiązanie, gdy np. w szpitalu działa laboratorium, które jest czynne dłużej niż kasa i w ostatnich godzinach jego pracy pacjenci nie mieli dotąd gdzie zapłacić za dodatkowo płatne badania. Infokioski umożliwiają płatność gotówką lub kartą, drukują paragony fiskalne, wydają resztę. Można je też wykorzystać do przeprowadzania ankiet wśród pacjentów. A dzięki Way Finder, czyli funkcji elektronicznych map, mogą pomóc choremu znaleźć gabinet, którego szuka, albo rodzinie chorego trafić na oddział, na którym leży ich bliski. Multivee to nasz najnowszy system klasy premium. Posiada wszystkie najważniejsze rozwiązania systemu MyChoice plus zupełnie innowacyjną technologię komunikacji dwukierunkowej. maj/czerwiec 3-4/2019


rozmowa

Dwukierunkowa komunikacja? Co to dokładnie znaczy? Chory może nie tylko oglądać wybrane kanały tv i kanał informacyjny szpitala, ale też – w dużym uproszeniu – może się komunikować ze szpitalem i podmiotami partnerskimi za pomocą telewizora. Dzięki modułowi e-commerce można przedstawić pacjentowi dodatkowe usługi, np. ofertę bistro, usługi medyczne oraz pielęgnacyjne, które chory może rezerwować przy użyciu pilota. Multivee to system, który został przez nas wdrożony w najlepszych hotelach, a w ostatnich miesiącach nasi eksperci dopasowali go do potrzeb szpitali. Jest prosty, wygodny i intuicyjny, a jego powstanie poprzedziły liczne badania i testy UX. Osoby, które miały okazję z niego korzystać, chwalą interfejs, którego kafelkowe menu przypomina to z Netflixa czy konsol do gier. Ale Multivee to nie tylko wyjątkowy design. To przede wszystkim funkcjonalność, np. możliwość aktywowania telewizji przez Internet, zamawiania dodatkowych usług, takich jak taksówki. To rozwiązanie dla szpitali, jakiego dotąd nie było. Szpital dzięki specjalnym opcjom może kierować treści informacyjne tylko do określonych grup pacjentów, np. wybranych oddziałów. Zamiast bombardować wszystkich treściami dotyczącymi profilaktyki cukrzycy, może skierować je tylko na telewizory w salach, gdzie faktycznie przebywają osoby z takim problemem.

Neosystem dostarcza całość infrastruktury. Opłaty są określone w umowie z nami, a nie w regulaminie szpitala i są dobrowolne – pacjent sam decyduje, czy chce korzystać z naszej oferty

Każda branża ma swoje trendy. Czy w telewizji szpitalnej jest podobnie? Zdecydowanie. Poza systemami, o których już mówiłam, w naszej ofercie jest też Bedside – system przyłóżkowy. To taki telewizor z multimediami przy każdym łóżku. Pacjent ma do dyspozycji ekran, który umożliwia oglądanie tv, przeglądanie Internetu, odbieranie poczty, rozmowy na Skypie. To rozwiązanie jest stosowane z powodzeniem np. w stacjach dializ, oddziałach, gdzie podawana jest chemioterapia, oddziałach medycyny estetycznej, ortopedii, chirurgii. Mamy tu połączenie dostępów do wszystkiego, z czego korzystamy na co dzień, w jednym urządzeniu. Wygodnie i estetycznie. Nowoczesne usługi telewizji i multimediów dla szpitali to nie tylko wygoda dla pacjentów, to także wiele możliwości dla samej placówki. Od kompleksowego outsourcingu usług poprzez stworzenia dla szpitala dodatkowego źródła przychodu po wsparcie technologiczne, np. możliwość streamingu IP do sieci, archiwizacja materiałów cyfrowych – nagrań z kamer z sal i korytarzy, z urządzeń medycznych, możliwość prowadzenia transmisji on-line do Internetu –np. do mediów społecznościowych – czy do wewnętrznej sieci szpitala. maj/czerwiec 3-4/2019

Warto śledzić, w jakich kierunkach podążają nowo otwierające się placówki, jakie systemy wdrażają. Wybierają z rynku nie to, co jest znane od lat, ale to, co ma przed sobą przyszłość, co najlepiej spełni oczekiwania pacjentów, da możliwość łatwej i wygodnej rozbudowy, zdejmie ze szpitala ciężar obsługi, pomoże zoptymalizować koszty, pozwoli osiągnąć dodatkowy przychód, a za parę lat wdrożyć dodatkowe usługi, takie jak wspomniany e-commerce, który ma ogromny potencjał. Dlatego cieszy nas, że zaufało nam już UCK w Gdańsku, Szpital im. Jurasza w Bydgoszczy czy Szpital Uniwersytecki w Białymstoku – to placówki, które cieszą się doskonałą opinią, zarówno jeśli chodzi o kompetencje medyczne, jak i całościową dbałość o zadowolenie pacjentów.  Rozmawiał Krystian Lurka menedżer zdrowia  51


Fot. Archiwum prywatne 2x

ubezpieczenia

Oszczędzać mądrze, wydawać z głową Choroba to koszt W 2018 r. Amerykanie pożyczyli olbrzymią kwotę 88 mld dolarów na ratowanie własnego zdrowia, 1 na 8 obywateli USA skorzystał z pożyczki, aby mieć odpowiednią opiekę (wg West Health-Gallup). Nawet 65 mln dorosłych Amerykanów nie szukało leczenia w obawie przed wysokimi kosztami, które mogłyby ich obciążyć. W Polsce w ostatnim roku prawie połowa mieszkańców finansowała z własnej kieszeni świadczenia zdrowotne. Wydajemy zresztą na ten cel już prawie 50 mld zł rocznie. Tymczasem, zgodnie z raportem „Health at a Glance: Europe 2018”, w państwach OECD aż 20 proc. wydatków

jest marnotrawionych. Te pieniądze mogłyby być zdecydowanie lepiej wykorzystane. Same niepotrzebne przyjęcia konsumują ok. 37 mln dni hospitalizacji. Marnotrawstwo wydatków ma różne formy i skutki. Można je podzielić na trzy grupy: • pacjenci nie otrzymują właściwej opieki ze względu na jej niską wartość, usługi są niepotrzebnie powielane, często dochodzi do zdarzeń niepożądanych, • oczekiwane rezultaty osiągane są przy użyciu zbyt dużych zasobów, niskim wykorzystaniu leków generycznych i wysokim poziomie marnotrawstwa leków, hospitalizacje są zbyt częste w stosunku do opieki ambulatoryjnej i opieki domowej,

Poczwórny cel

Lepsze doświadczenia pacjenta w zakresie opieki nad nim (włączając jakość i satysfakcję)

52  menedżer zdrowia 

Lepsze rezultaty leczenia. Poprawa zdrowia populacji i indywidualnych pacjentów

Lepsze doświadczenia personelu medycznego. Poprawa jakości pracy i warunków pracy

Niższe koszty opieki. Obniżenie kosztów ochrony zdrowia per capita

maj/czerwiec 3-4/2019


ubezpieczenia

• systemy są obciążone administracyjnie, podatne na oszustwa, nadużycia i korupcję. W jaki sposób przeciwdziałać nieracjonalnym wydatkom w obliczu stale wzrastających oczekiwań i potrzeb dotyczących jakości ochrony zdrowia? Zdrowie to wartość Jednym z ostatnio szeroko komentowanych i dyskutowanych w Polsce kierunków ewolucji systemów ochrony zdrowia jest model value based healthcare (VBHC), zaproponowany przez harwardzkiego ekonomistę Michaela Portera w 2006 r. W modelu tym koncentracja działań dotyczy jakości, a nie ilości świadczeń medycznych. Opieka nad pacjentem oparta jest na wartościach, a placówki i personel medyczny otrzymują wynagrodzenie na podstawie wyników zdrowotnych pacjentów. Model VBHC opiera się na czterech filarach. Pierwszy to dane dostarczane i przetwarzane przez różnego typu systemy informatyczne i big data. Drugi to narzędzia monitoringowe, benchmarkingowe i badawcze, dzięki którym jesteśmy w stanie ocenić, które działania są bardziej lub mniej efektywne i skuteczne. Trzecim są organizacje dostarczające świadczenia i zarządzające zmianami. I ostatni element – zachęty oraz płatności, czyli kwestie finansowania. W Philips Healthcare w działaniach umożliwiających wdrożenie tego modelu stosowane jest podejście poczwórnego celu (quadruple aim), które polega na dążeniu do osiągania w rozwiązaniach technologicznych lepszych wyników zdrowotnych, lepszego doświadczenia pacjenta, poprawy jakości pracy profesjonalistów medycznych oraz zmniejszania kosztów opieki. Czy technologie medyczne mogą się przyczynić do lepszego gospodarowania środkami przeznaczanymi na opiekę zdrowotną, czy mogą przyspieszyć leczenie, a równocześnie polepszyć warunki pracy lekarzy, pielęgniarek, patomorfologów, ratowników medycznych i wielu innych ważnych zawodów medycznych?

maj/czerwiec 3-4/2019

W państwach OECD aż 20 proc. wydatków na ochronę zdrowia jest marnotrawionych

W innym przypadku, dotyczącym współpracy ze Szpitalem St. Antonius w Nieuwegein w Holandii w zakresie systemów angiograficznych, przeciętny czas zabiegu interwencyjnego został skrócony o 17 proc., co pozwoliło na leczenie jednego dodatkowego pacjenta dziennie w tej samej sali zabiegowej. Jednocześnie o 12 proc. skrócono czas przygotowania pacjenta oraz o 28 proc. czas pracy w laboratorium po zabiegu. Tworzenie nowej jakości w ochronie zdrowia to zadanie niezwykle ambitne i ważne ze względu na obserwowane trendy demograficzne, epidemiologiczne i ekonomiczne. Opieka zdrowotna, w której liczy się jakość, skorelowana z dostępnością i efektywnością, to dobra przestrzeń do podjęcia wspólnego wysiłku różnych uczestników tego procesu (m.in. pacjentów, regulatora, płatnika, środowiska medycznego i akademickiego oraz twórców i dostawców rozwiązań). Ważne są bowiem zrozumienie i akceptacja teoretycznych podstaw tego modelu, ale jeszcze ważniejsze jest wdrożenie do codziennej praktyki, która zdobędzie uznanie pacjentów. Fot. Archiwum własne Philips

Technologie to narzędzie Innowacyjne rozwiązania, które są tworzone we współpracy ze środowiskiem medycznym oraz osobami zarządzającymi szpitalami, mają na celu osiągnięcie wielowymiarowych korzyści i wyeliminowanie wad, m.in. marnowania potencjału specjalistów, niepotrzebnych hospitalizacji, powielania usług zdrowotnych, generowania zdarzeń niepożądanych czy obciążeń administracyjnych. Opieka oparta na wartościach jest budowana przy użyciu technologii, które mają zwiększać jakość i docelowo ograniczać zbędne koszty. Przykładów takich rozwiązań jest coraz więcej. Wspólnie z Uniwersytetem Augusta (AU Health) w USA zaprojektowaliśmy nowe procesy w zakresie radiologii, które umożliwiły współpracującym szpitalom zdalne czynności na różnych poziomach zaawansowania dostępowego i jakościowego.

To pozwoliło zredefiniować efektywność całego systemu radiologicznego, tj. skrócić czas realizacji badań o 22 proc. oraz zwiększyć liczbę procedur CR, MR i AMI o 17 proc.

Michał Kępowicz dyrektor ds. relacji strategicznych Royal Philips, District North CEE

menedżer zdrowia  53


rozmowa

Szkolimy, aby porody były bezpieczne ryzyko lub powikłania związane z porodem i  opieką okołoporodową. „Bezpieczny poród” to projekt realizowany na podstawie know-how Uniwersytetu McGill w Montrealu w zakresie ćwiczeń na symulatorach porodu, na zasadach porównywalnych ze szkoleniami na symulatorach stosowanych w  lotnictwie. Szkolenia na fantomach gwarantują prawidłowe postępowanie zarówno przy porodach, które przebiegają prawidłowo, jak i  tych z  komplikacjami.

Fot. Archiwum prywatne.

Jak przebiega samo szkolenie?

Rozmowa z Piotrem Danilukiem, dyrektorem ds. medycznych, TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych. W  lutym tego roku „Menedżer Zdrowia” poinformował, że TUW Polski Zakład Ubezpieczeń Wzajemnych we współpracy z  Warszawskim Uniwersytetem Medycznym oraz Polskim Towarzystwem Ginekologów i  Położników rozpoczął cykl bezpłatnych szkoleń „Bezpieczny Poród” dla personelu medycznego szpitali będących członkami TUW PZUW. Proszę o podsumowanie pierwszych miesięcy funkcjonowania programu, przypomnienie, czym jest „Bezpieczny Poród” i  dlaczego rozpoczęto program. Przeszkoliliśmy kilkunastu lekarzy z kilku szpitali, które ubezpieczamy. 54  menedżer zdrowia 

Warsztaty odbyły się w Centrum Symulacji Położniczych w  Warszawie, a szkolący się przećwiczyli zabiegi położnicze w  sytuacji porodu powikłanego i  postępowanie w sytuacji zagrożenia życia matki. Jakie? Dystocja barkowa, resuscytacja noworodka, krwotok porodowy, poród miednicowy, rzucawka i poród zabiegowy. Szkolenie to dla lekarzy chrzest bojowy – po nim specjalista czuje się pewnie, wie, jak działać w danej sytuacji, nie boi się podejmować decyzji. Czym jest „Bezpieczny Poród”? To program kształcenia przeznaczony dla lekarzy, położnych, pielęgniarek oraz pracowników szpitali. Wszystko po to, by zminimalizować ewentualne

Trwa osiem godzin, odbywa się w soboty. Składa się z  części teoretycznej, w  formie seminarium na temat przebiegu porodu i możliwych powikłań, oraz części ćwiczeniowej z  użyciem zaawansowanych fantomów porodowych i  noworodkowych. Zajęcia są realizowane w  wyspecjalizowanych salach porodowych tzw. Wysokiej i Niskiej Wierności. W sali Wysokiej Wierności przeprowadzane są symulacje porodu prawidłowego oraz powikłanego z  wykorzystaniem najbardziej technologicznie zaawansowanego fantomu kobiety rodzącej – Lucie. Umożliwia on ćwiczenie zabiegów położniczych, między innymi w  dystocji barkowej, porodzie miednicowym oraz krwotoku położniczym. Oprogramowanie pozwala także na przeprowadzenie scenariuszy klinicznych w sytuacji zagrożenia życia matki, np. rzucawki, nagłego zatrzymania krążenia czy resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu. Sala ćwiczeń Niskiej Wierności została wyposażona w nowoczesny symulator noworodka umożliwiający ćwiczenie postępowania resuscytacyjnego. maj/czerwiec 3-4/2019


rozmowa

Kto może uczestniczyć w szkoleniu? Kurs jest przeznaczony przede wszystkim dla lekarzy położników oraz położnych. Szkolenie mogą przejść również neonatolodzy oraz anestezjolodzy pracujący na blokach porodowych, pielęgniarki, inni przedstawiciele personelu medycznego i służb ratunkowych. Instruktorami są położnicy, peri­ natolodzy i neonatolodzy związani z Uniwersyteckim Centrum Zdrowia Kobiety i  Noworodka. Szkolenie odbywa się w  trybie jednodniowym, a  uczestnik otrzymuje odpowiedni certyfikat. Dodatkowo mogę zapowiedzieć, że wkrótce będą przyznawane także punkty edukacyjne.

 Szkolenie to dla lekarzy chrzest bojowy – po nim specjalista czuje się pewnie, wie, jak działać w danej sytuacji, nie boi się podejmować decyzji

Czy jest jakiś egzamin, forma sprawdzenia wiedzy? Nie ma egzaminu. Na koniec odbywa się omówienie warsztatów. Dzięki odtworzeniu zarejestrowanego w trakcie szkolenia obrazu i  dźwięku każdy uczestnik może ocenić swoje postępowanie, współpracę z innymi osobami biorącymi udział w symulacji, a także na bieżąco wyjaśnić ze szkolącymi wszelkie wątpliwości.

Zapewnienie bezpieczeństwa w tej dziedzinie jest bardzo ważne. Niepo­ żądane zdarzenia położniczo-ginekologiczne stanowią wprawdzie jedy­ nie ok. 20 proc. wszystkich spraw zgłaszanych do ubezpieczyciela, ale mają dramatyczny wpływ na życie pacjentki, noworodka, ich rodziny i  personelu medycznego, a  także zarządzających placówką. Od początku swojej działalności zwracamy uwagę na ten obszar. I  będziemy zwracać coraz bardziej. Do końca roku przeszkolimy kolejnych 50 lekarzy i rozszerzymy zakres warsztatów. Rozmawiał Krystian Lurka

maj/czerwiec 3-4/2019

Fot. https://media.pzu.pl 2x

Skąd szczególnie zainteresowanie położnictwem?

Niepożądane zdarzenia położniczo-ginekologiczne stanowią wprawdzie jedynie ok. 20 proc. wszystkich spraw zgłaszanych do ubezpieczyciela, ale mają dramatyczny wpływ na życie pacjentki, noworodka, ich rodziny i personelu medycznego, a także zarządzających placówką

menedżer zdrowia  55


MENEDŻER ZDROWIA NA FACEBOOKU I TWITTERZE

WWW.FACEBOOK.COM/MENEDZERZDROWIA TWITTER.COM/MENEDZERZDROWIA

DOŁĄCZ DO NAS!


value based healthcare

Medycyna oparta na wartościach dążą do kontroli nad finansowaniem tych drogich leków, ponieważ odpowiadają za budżet. Ale trzeba mieć na uwadze, że jest możliwe zastosowanie także odpowiednich narzędzi kontrolnych. Jakich?

Fot. PAP/Grzegorz Michałowski

Przede wszystkim monitorowanie jakości diagnostyki molekularnej i genetycznej. Wiele najnowocześniejszych leków nie działa na całą populację chorych, a tylko na pewien jej odsetek, według zasady „konkretny lek dla konkretnego pacjenta”. Odpowiednia diagnostyka pomaga tego „konkretnego pacjenta” wytypować do terapii. Można także wykorzystać instrumenty dzielenia ryzyka – wspomnę w tym miejscu jedynie o jednym, czyli płaceniu wyłącznie za efekt leczenia. Oczywiście wymaga to wielu zmian, ale nie niemożliwych do wprowadzenia.

Rozmowa z dr n. med. Beatą Jagielską, prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej – Stowarzyszenie. Na kolejnych stronach „Menedżera Zdrowia” prezentujemy rekomendacje eksperckiej grupy roboczej dotyczące value based pricing w polityce lekowej. Odsyłając do nich Czytelników, chciałbym rozmowę z panią zacząć od pytania: dlaczego tak trudno przebić się z tymi rekomendacjami do decydentów czy nawet opinii publicznej? To nie tak. Musimy pamiętać, że nasze postulaty traktowane są z dużą ostrożnością przez regulatora, ponieważ dotyczą bardzo kosztownych terapii lekowych. Czasem ich zastosowanie kosztuje kilkadziesiąt tysięcy złotych miesięcznie. I decydenci boją się, że wydatki wymkną im się spod kontroli? To naturalne, ja te obawy rozumiem. Mam nadzieję, że rozumieją je producenci leków. Powinniśmy jednak nauczyć się rozmawiać o cenach nie tylko leków tanich, lecz także tych najdroższych, innowacyjnych. Jest to ważne dla chorych, ale też dlatego, że to się najzwyczajniej opłaca, również finansowo. Koszty leczenia powikłań, koszty stosowania leków tańszych, co skutkuje niewyleczeniem pacjenta, koszty znacznej liczby absencji w pracy, rent – gdy to wszystko zsumować – często okazują się znacznie wyższe niż koszty zastosowania relatywnie drogiego leku innowacyjnego. Z drugiej strony to zrozumiałe, że regulator i płatnik 58  menedżer zdrowia 

Chodzi o rejestry? Między innymi, ale nie tylko. Mam na myśli implementację systemu mierników nie tylko medycznych, lecz także finansowych i organizacyjnych. To się już dzieje, ale proces wdrażania wymaga czasu. Na pewno niezbędna jest szeroka współpraca regulatora oraz płatnika ze specjalistami, pacjentami i producentami leków.

Powinniśmy nauczyć się rozmawiać o cenach nie tylko leków tanich, lecz także tych najdroższych, innowacyjnych

Podczas konferencji Hospital Management odbędzie się debata „Medycyna personalizowana a wartość zdrowia”. Będzie pani jej moderatorem… Podczas debaty chcemy się skoncentrować przede wszystkim na jakości wykonywanych świadczeń, bez czego trudno jest rozwijać idee wartości zdrowia. O konieczności monitorowania jakości diagnostycznych badań genetycznych Polska Koalicja Medycyny Personalizowanej mówi już od dłuższego czasu. Prawidłowo przeprowadzone badanie jest gwarantem doboru odpowiedniej, innowacyjnej terapii. Jest to jeden z najważniejszych warunków, który musi być spełniony, aby polscy chorzy mogli w pełni korzystać z dobrodziejstw medycyny personalizowanej. Zapraszam na naszą sesję w ramach konferencji Hospital Management 13 czerwca, w czwartek, o godzinie 12.00. Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski maj/czerwiec 3-4/2019


value based healthcare

REKOMENDACJE

Eksperckiej Grupy Roboczej obradującej 4 marca 2019 r. w ramach IV Międzynarodowego Forum Medycyny Personalizowanej Value based pricing w polityce lekowej Celem opieki zdrowotnej opartej na wartości (value based healthcare) jest to, by zasoby przeznaczone na sfinansowanie świadczeń opieki zdrowotnej dawały lepszy efekt zdrowotny, co ma szczególne znaczenie przy ograniczonych zasobach systemu i jednocześnie rosnących potrzebach zdrowotnych społeczeństwa. Zwiększanie udziału liczby świadczeń finansowanych na podstawie dostarczonych wartości bądź efektu zdrowotnego zwiększa efektywność systemu i jest jednym ze sposobów stabilizacji budżetu płatnika.

Dbałość o uzyskiwanie jak najlepszych efektów zdrowotnych jest powinnością osób i instytucji dysponujących środkami publicznymi. Mierzenie i ocena efektów zdrowotnych powinny być dokonywane wszędzie tam, gdzie jest to możliwe. Trudno jest wdrożyć rozwiązania nakierowane na wartość bez wprowadzenia metod ich finansowania. Stąd konieczna jest dyskusja na temat metod finansowania opartych na efektach (value based pricing). Rekomendacja I Regulator i płatnik powinni się zaangażować w poszukiwanie obszarów, w których wdrożenie value based pricing jest możliwe. Wdrożenie value based pricing powinno następować etapami, w drodze ewolucji. Znalezienie właściwych obszarów, w których należy zastosować value based pricing w pierwszej kolejności, powinno nastąpić przy współpracy wielu środowisk i kluczowych interesariuszy rynku medycznego. Płynny proces implementacji założeń value based pricing przełoży się na większą wydajność i efektywność systemu. Rekomendacja II Regulator i płatnik powinni zbadać możliwość wykorzystania dostępnych w systemie informatycznym NFZ danych o udzielonych świadczeniach do oceny wartości i jakości tych świadczeń, a także zdolności i zasadności ich wykonywania przez poszczególnych świadczeniodawców. Model opieki zdrowotnej opartej na wartości/efekcie nie we wszystkich rodzajach czy zakresach świadczeń wydaje się możliwy. W ocenie dyskutantów model ten ma szansę sprawdzić się w stosunku do procedur medycznych realizowanych w planowych świadczeniach maj/czerwiec 3-4/2019

zabiegowych (ortopedia, kardiologia interwencyjna, chirurgia naczyniowa) oraz niektórych programach lekowych, zwłaszcza w zakresie procedur: • w których koszt jednostkowej procedury jest wysoki (kilkadziesiąt tysięcy złotych), • których mierzalny efekt zdrowotny występuje w maksymalnie kilkumiesięcznym okresie,  • dla których istnieją obiektywne mierniki zdrowotne (najlepiej potwierdzone badaniami diagnostycznymi lub innymi obiektywnymi wskaźnikami), • obecnie wystandaryzowanych i obejmujących ściśle zdefiniowaną populację pacjentów,  • realizowanych u małej liczby świadczeniodawców, • w których obecnie funkcjonuje rozszerzona sprawo­ zdawczość lub jest wola i akceptacja utworzenia rejestrów po stronie profesjonalistów. Płacenie za efekt jest obecnie możliwe dla wybranych terapii lekowych, szczególnie w onkologii czy hematoonkologii, zwłaszcza w terapii celowanej, gdzie identyfikacja i mierzenie efektu są możliwe, wiarygodne i powtarzalne. Rekomendacja III Wdrażanie modelu value based pricing powinno być przetestowane na obszarach najbardziej predestynowanych do tego rodzaju rozwiązań. Pilotaż pozwoli zebrać doświadczenia i podjąć decyzje co do dalszych kierunków działań. Warunkiem sprawnego testowania i wdrażania narzędzi prowadzących do finansowania efektu zdrowotnego jest skuteczny dialog wszystkich zainteresowanych stron. Rekomendacja IV Regulator powinien być inicjatorem i moderatorem dialogu w zakresie praktycznych możlimenedżer zdrowia  59


value based healthcare

 Płacenie za efekt jest obecnie możliwe dla wybranych terapii lekowych, szczególnie w onkologii czy hematoonkologii, zwłaszcza w terapii celowanej, gdzie identyfikacja i mierzenie efektu są możliwe, wiarygodne i powtarzalne

wości i rozwiązywania problemów we wdrażaniu value based pricing. Warunkiem podstawowym, a jednocześnie najtrudniejszym, jest jednoznaczne określenie wartości czy efektu zdrowotnego i ustalenie jego mierników. Efekty, za które warto płacić, są specyficzne dla danego obszaru terapeutycznego, modelu choroby, określonej populacji, a nawet subpopulacji pacjentów. Świadczenie zdrowotne powinno być oceniane w kontekście efektów w trzech aspektach: a) z punktu widzenia klinicznego (np. trafność zastosowanej farmakoterapii, poziom doskonałości techniki operacyjnej, poprawność diagnozy, zgodność postępowania terapeutycznego z wytycznymi i zaleceniami), b) efektywności ekonomicznej, c) satysfakcji pacjenta. Świadczeniodawcy muszą mieć pewność, że realizacja finansowania procedur na podstawie efektu zdrowotnego uwzględnia wszystkie czynniki mające wpływ na końcowy wynik leczenia. Rekomendacja V Określenia wartości, efektów, mierników powinni dokonywać eksperci kliniczni, konieczne jest stworzenie otoczenia formalnoprawnego dla pracy ekspertów w tym zakresie. Wdrażanie value based pricing może się wiązać początkowo z dodatkowymi nakładami, zwłaszcza jeżeli zostanie przyjęty model nagradzania za większy efekt zdrowotny. W ocenie dyskutantów w początkowym okresie finansowania na podstawie efektu zdrowotnego procedury muszą być atrakcyjnie wycenione.  Wzrost ten może zostać sfinansowany z różnych źródeł: NFZ, budżetu Ministerstwa Zdrowia, ale także spoza obszaru ubezpieczeń zdrowotnych – m.in. wskazano możliwość finansowania świadczeń przez ZUS, jeśli jest on płatnikiem (w przypadku świadczeń w ramach rehabilitacji, przed przejściem na rentę z tytułu niezdolności do pracy), lub premiowania dodatkowego świadczeniodawców, jeśli efektem zdrowotnym jest 60  menedżer zdrowia 

uzyskanie sprawności umożliwiającej szybszy powrót pacjenta do pracy. Rekomendacja VI Należy rozważyć możliwość zaangażowania w finansowanie świadczeń value based pricing ze źródeł spoza systemu ubezpieczenia zdrowotnego. Pojęcia value based pricing, outcome based pricing funkcjonują już w dokumentach programowych rządu RP i znajdują przykłady realizacji na gruncie obowiązującego prawa, chociażby ustawy refundacyjnej. Poprawa efektywności wykorzystania środków publicznych w celu osiągnięcia jak najlepszego efektu zdrowotnego oraz systematyczne poszerzanie katalogu terapii o udowodnionej skuteczności w ramach realizowanego budżetu może nastąpić poprzez pełniejsze wykorzystanie potencjału instrumentów podziału ryzyka, zwłaszcza uzależniających wielkość przychodu wnioskodawcy od uzyskiwanych efektów zdrowotnych. Przy tworzeniu i stosowaniu takich narzędzi należy zwracać szczególną uwagę na zachowanie ich przejrzystości. Rekomendacja VII W celu usprawnienia procesu refundacyjnego wzory narzędzi dzielenia ryzyka oparte na efekcie zdrowotnym mogłyby powstawać poza procesem refundacyjnym w dialogu regulatora, płatnika i przedstawicieli wnioskodawców. W celu identyfikowania i mierzenia efektu zdrowotnego niezbędne jest zastosowanie właściwych narzędzi informatycznych. Jeśli efektem zdrowotnym jest wynik badania diagnostycznego lub konkretny efekt zabiegu chirurgicznego jest jednoznaczny, jego rozliczanie może sie opierać na prostym systemie informatycznym płatnika. Jeśli efekt jest trudniej mierzalny, można rozważyć powołanie instytucji arbitra, który będzie rozstrzygał przypadki sporne, może to być rozwiązanie oparte na zespołach koordynacyjnych lub zespołach arbitrażowych funkcjonujących w NFZ. Wskazano jako niezmiernie ważne zapewnienie publikowania danych związanych z finansowaniem świadczeń na podstawie efektu zdrowotnego, jako stanowiących element nagradzania, ale także eliminowania tych podmiotów leczniczych i dostawców technologii medycznych, gdzie uzyskano niezadowalające efekty zdrowotne.  Rekomendacja VIII Rozwój systemów informatycznych w ochronie zdrowia powinien uwzględniać konieczność monitorowania efektu zdrowotnego. Monitorowanie jakości opieki zdrowotnej jest możliwe dzięki monitorowaniu efektów leczenia. Dużym wyzwaniem jest brak dostępu do danych i rejestrów, które w Polsce dopiero powstają. Dzięki nowym techmaj/czerwiec 3-4/2019


Fot. istockphoto.com

value based healthcare

nologiom informatycznym i ich implementacji możliwe jest zbieranie, przetwarzanie i zapewnienie bezpieczeństwa danych oraz ich zaawansowane analizowanie. Właściwe wykorzystanie technologii umożliwia też zapewnienie wysokiej jakości danych, powstawanie ustrukturyzowanych, jednolitych i ustandaryzowanych systemów wspierających efektywność diagnostyki i leczenia. Rekomendacja IX Publikowanie danych i benchmarków związanych z finansowaniem świadczeń powinno dawać możliwość samooceny świadczeniodawcom, stanowić informację użyteczną dla pacjenta przy wyborze świadczeniodawcy, element wynagradzania pozafinansowego świadczeniodawców, ale także może być podstawą do eliminowania tych podmiotów leczniczych i dostawców technologii medycznych, którzy uzyskali niezadowalające efekty zdrowotne. Do wdrażania modelu value based pricing potrzebna jest wola polityczna wyrażona nie tylko w dokumentach programowych, ale przede wszystkim w konkretnych działaniach.

Rekomendacja X Uczestnicy systemu oczekują potwierdzenia działaniami deklarowanej woli regulatora wdrażania modelu value based pricing oraz zwiększenia wykorzystywania narzędzi umożliwiających finansowanie świadczeń na podstawie efektu zdrowotnego. maj/czerwiec 3-4/2019

 celu identyfikowania i mierzenia W efektu zdrowotnego niezbędne jest zastosowanie właściwych narzędzi informatycznych. Jeśli efektem zdrowotnym jest wynik badania diagnostycznego lub konkretny efekt zabiegu chirurgicznego jest jednoznaczny, jego rozliczanie może się opierać na prostym systemie informatycznym płatnika

Uczestnicy systemu oczekują podjęcia działań umożliwiających poprawę jakości leczenia i efektywności kosztowej. Konieczne jest wdrożenie nowoczesnych rozwiązań opartych na idei value based pricing, w tym płatności za wysoki efekt usługi oraz modele podziału ryzyka. W imieniu Grupy Roboczej

dr Artur Fałek ekspert w zakresie systemów ochrony zdrowia dr n. med. Beata Jagielska prezes Polskiej Koalicji Medycyny Personalizowanej – Stowarzyszenie menedżer zdrowia  61


prawo

Fot. istockphoto.com

Świadczeniodawco, powinieneś się obawiać swojego podwykonawcy

Cena strachu W ostatnim czasie kontrolerzy z wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia prowadzą wzmożone kontrole świadczeniodawców w zakresie umów zawartych z podwykonawcami. Praktyka zlecania firmom zewnętrznym realizacji części umów zawartych z NFZ jest powszechna. Dotyczy to m.in. różnego rodzaju usług diagnostycznych oraz transportu sanitarnego. Ustawodawca dopuszcza taką możliwość, w sytuacji gdy podwykonawca realizuje jedynie część zakresu umowy zawartej pomiędzy świadczeniodawcą a funduszem. Dodatkowo zgodnie z zarządzeniami prezesa NFZ wszystkie umowy z podwykonawcami muszą zawierać oświadczenie podwykonawcy o zgodzie na poddanie się kontroli prowadzonej przez NFZ. Czy jednak takie postanowienie umowne zabezpiecza w pełni świadczeniodawcę? NFZ kontroluje To przypadek z życia wzięty. Szpital wykonywał świadczenia z zakresu leczenia szpitalnego. Jako zabezpieczenie transportu sanitarnego zawarł z innym podmiotem umowę o podwykonawstwo. Narodowy Fundusz Zdrowia przystąpił do kontroli świadczeniodawcy, a także podwykonawcy. Podwykonawca, który odpowiadał za transport medyczny, uniemożliwił pracownikom NFZ skontrolowanie pojazdów w wyznaczonym terminie. Odmówił również udostępnienia kontrolerom dokumentacji medycznej. Zarząd spółki będącej podwykonawcą nie znalazł też czasu, aby kontrolerów wpuścić do swojej placówki. Bezskuteczne pozostały pisma szpitala wzywające podwykonawcę do poddania się kontroli. Ostatecznie to na podmiot leczniczy na62  menedżer zdrowia 

łożono karę umowną z tytułu utrudniania czynności kontrolnych przez podwykonawcę w wysokości ponad 45 tys. zł, którą następnie, na skutek wniesionych zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego, zmniejszono do ok. 30 tys. zł. Czy kary można było w jakikolwiek sposób uniknąć lub zminimalizować ryzyko jej nałożenia? Czy podstawowa klauzula wymagana przez NFZ w umowach z podwykonawcami o obowiązku poddania się przez nich kontroli jest wystarczająca? Co na to prawnik Warto pamiętać, że kontrola przeprowadzana jest zawsze wobec podmiotu będącego stroną umowy z NFZ. A zatem – chociaż faktyczne czynności kontrolne mogą być przeprowadzone u podwykonawcy – podmiotem kontrolowanym jest zawsze wyłącznie świadczeniodawca. Co za tym idzie, wystąpienie pokontrolne otrzyma tylko podmiot będący stroną umowy z NFZ, a wszystkie zawarte w nim uwagi, zalecenia i sankcje z tytułu stwierdzenia niewłaściwej realizacji świadczeń lub niespełnienia wymogów wynikających z przepisów lub umowy będą dotyczyć świadczeniodawcy. Zaniedbania podwykonawcy, któremu powierzono np. wykonywanie badań diagnostycznych, uderzą bezpośrednio w świadczeniodawcę – w postaci chociażby nałożonych przez NFZ kar umownych, których maksymalna wysokość może sięgać nawet 2 proc. kwoty zobowiązania określonej w kontrakcie. Dlatego maj/czerwiec 3-4/2019


prawo

tak ważne i istotne jest, aby należytą wagę przykładać zarówno do treści umów zawieranych z podwykonawcami, jak i wiarygodności samych podwykonawców. Co na to NIK Jak wynika z raportu NIK z 2 maja 2016 r. (nr P/15/068) dotyczącego korzystania z usług zewnętrznych przez szpitale publiczne, istnieje wyraźny kontrast w podejściu świadczeniodawców do umów zawieranych z podwykonawcami w zakresie usług medycznych oraz usług niezwiązanych bezpośrednio z działalnością leczniczą. O ile w przypadku znaczącej większości umów dotyczących usług niemedycznych przewidywały one szereg elementów zapewniających nadzór nad prawidłowością realizowania zadań, takich jak kary umowne, bieżący nadzór i badanie jakości udzielanych świadczeń czy też zabezpieczenie należytego wykonania umowy, o tyle już w przypadku umów z podwykonawcami medycznymi świadczeniodawcy poprzestają zazwyczaj na wprowadzeniu wymaganej przez NFZ podstawowej klauzuli o poddaniu się kontroli. Okazuje się, że nie jest ona wystarczająca. Jak pokazuje opisany w artykule przypadek, zaniedbanie należytego zabezpieczenia swoich interesów w umowie z podwykonawcą może świadczeniodawcę słono kosztować. Rady dla świadczeniodawcy W pierwszej kolejności należy zwrócić uwagę na wiarygodność potencjalnego podwykonawcy. Niska cena, która zazwyczaj stanowi jedyne kryterium wyboru, nie może przysłonić pozostałych przymiotów, którymi powinien się cechować podwykonawca, takich jak posiadanie odpowiednio wykwalifikowanego personelu oraz sprzętu medycznego, które pozwolą zapewnić należytą jakość udzielanych świadczeń. Bardzo ważne jest stosowne uregulowanie w umowach z podwykonawcami kwestii odpowiedzialności i wzajemnych rozliczeń w przypadku stwierdzenia przez NFZ, że kontrakt w części realizowanej przez podwykonawcę jest wykonywany w sposób nieprawidłowy. Odpowiednia konstrukcja postanowień umowy z podwykonawcą pozwoli świadczeniodawcy zminimalizować ryzyko niepoddania się przez niego kontroli NFZ, zapewni bieżący nadzór nad prawidłowością udzielanych świadczeń, a także będzie działać prewencyjnie i dyscyplinująco. Niewątpliwie istotne jest wprowadzenie do umowy klauzuli umożliwiającej świadczeniodawcy (a nie tylko NFZ) kontrolowanie podwykonawcy w związku z powierzonym zakresem świadczeń i faktyczne okresowe dokonywanie takiej kontroli. Wszelkiego rodzaju uchybienia ujawnione w toku audytu mogą być ponadto obwarowane karami umownymi na rzecz świadczeniodawcy – podobnie jak czyni to NFZ. Równie ważne jest zastrzeżenie w umowie postanowień, które będą stanowić dla świadczeniodawcy podstawę do stosunkowo szybkiej maj/czerwiec 3-4/2019

i efektywnej rekompensaty pieniężnej. Jedną z takich metod jest zobowiązanie podwykonawcy do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy, które przykładowo może mieć postać odpowiedniej sumy pieniężnej w ramach kaucji gwarancyjnej, weksla czy gwarancji bankowej. Nie zawsze jednak wybrany podwykonawca będzie skłonny lub zdolny do złożenia tego typu zabezpieczenia. Najbardziej powszechnym i jednocześnie skutecznym rozwiązaniem jest zastrzeżenie szeregu kar umownych na rzecz świadczeniodawcy oraz wprowadzenie tzw. klauzul indemnifikacyjnych (ang. contractual indemnities), które pozwolą jasno określić ekonomiczny ciężar odpowiedzialności za danego typu zdarzenia pomiędzy stronami umowy. Jak działać Co zrobić w sytuacji, kiedy NFZ już nałoży na świadczeniodawcę karę umowną za przewinienia podwykonawcy? Czy można pociągnąć podwykonawcę do odpowiedzialności i domagać się zwrotu kwoty wpłaconej na rzecz NFZ? Niewątpliwie, gdy podwykonawca odmówi dobrowolnej zapłaty, sprawa musi w końcu trafić do sądu. W takim wypadku kolejny raz uwidacznia się przewaga świadczeniodawców, którzy należycie zabezpieczyli swoje umowy. Po pierwsze, w razie zastrzeżenia na przykład stosownych kar umownych należy wykazać przed sądem jedynie fakt naruszenia odpowiedniego postanowienia umowy, które obwarowane było karą, i wysokość tej kary, co nie powinno nastręczać większych problemów. Jeszcze łatwiejsze zadanie mają ci, którzy mogą uruchomić gwarancję bankową, skorzystać z kaucji gwarancyjnej lub weksla. Pozostali świadczeniodawcy będą musieli stoczyć batalię sądową z podwykonawcą, udowadniając przed sądem spełnienie przesłanek odpowiedzialności kontraktowej podwykonawcy na zasadach ogólnych. Zanim jednak to nastąpi, warto wykorzystać przysługującą ścieżkę odwoławczą w ramach postępowania przed NFZ. Należy pamiętać, że sprawa narażenia świadczeniodawcy na koszty związane z koniecznością zapłaty kar na rzecz NFZ to nie wszystko. Rozporządzenie Ministra Zdrowia określające szczegółowe kryteria wyboru ofert w postępowaniu konkursowym przewiduje punkty ujemne za nieprawidłowości ujawnione w toku kontroli danej placówki. Może się więc okazać, że stosunkowo niewielka kara pieniężna będzie w kolejnym konkursie skutkować brakiem kontraktu z NFZ, co stanowi zdecydowanie większą dolegliwość dla świadczeniodawcy. Dlatego jedynie odpowiedni dobór podwykonawców oraz należycie przygotowana umowa zabezpieczająca interes podmiotu mającego zawartą umowę z NFZ pomogą ograniczyć ryzyko wystąpienia negatywnych konsekwencji. Katarzyna Fortak-Karasińska, Michał Kalicki Autorzy są ekspertami Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni sp. p. menedżer zdrowia  63


Fot. Centrala NFZ

rozmowa

Operacyjna (r)ewolucja Rozmowa z Adamem Niedzielskim, zastępcą prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia ds. operacyjnych Inaczej, czyli innymi metodami i za inne pieniądze, osiąga się cele zdrowotne w Warszawie, a inaczej np. w województwie lubuskim. Czy w ogóle możliwe jest napisanie jednego prawa, zadekretowanie jednej ogólnopolskiej stawki na kontraktowanie świadczeń? To szalenie trudne pytanie i problem, z którym system ochrony zdrowia zmaga się niemal od początku. Z różnym skutkiem. Jesteśmy przecież zobowiązani do tego, by zapewnić wszystkim Polakom równy dostęp do świadczeń o jak najwyższej jakości. A regiony są zróżnicowane i trudno wypracować obiektywnie sprawiedliwe kryteria. Co to znaczy sprawiedliwe? Po równo? Właśnie po równo byłoby niesprawiedliwie. W Warszawie czy Poznaniu koszty życia i utrzymania nieruchomości 64  menedżer zdrowia 

są wyższe, oczekiwania płacowe większe. Pensja, która w powiecie uznawana jest za dobrą, w stolicy zostanie oceniona jako kiepska... To prawda i musimy brać to pod uwagę. Ale nie możemy zapominać także o tym, że często w małych ośrodkach trudniej zbudować działalność na taką skalę, która zapewni opłacalność. O wiele trudniej też ściągnąć tam lekarzy, którzy wolą pracę w dużych aglomeracjach. Rozwiązaniem miał być algorytm podziału środków. To się jednak nie do końca sprawdza. Kształt tego algorytmu to zawsze kwestia decyzji politycznej. Nad algorytmem podziału środków trzeba dyskutować. Przyglądać się, jak zmienia się sytuacja w konkretnych regionach i dokonywać adekwatnych zmian w algorytmie. maj/czerwiec 3-4/2019


rozmowa

Ale w pańskim pytaniu, jak rozumiem, chodzi o to „ile centralizmu, ile autonomii”. Nie unikniemy centralnego dzielenia budżetu NFZ na regiony. Jednak podkreślam, że wszelkie decyzje co do podziału środków na konkretnych świadczeniodawców są i powinny być podejmowane na poziomie regionalnym. I nikt nie zamierza tego zmieniać. A może rozwiązaniem są migracje? Może nie trzeba uruchamiać aż tylu specjalistycznych oddziałów w niemal każdym powiecie, tylko zachęcać pacjentów do dojazdów, korzystania z tej bazy i infrastruktury, która już istnieje w większych ośrodkach? To już się przecież dzieje. Mamy odpowiednie przepisy regulujące rozliczenia z tytułu migracji pacjentów. Szpitale, które przyjmują takich migrujących pacjentów, dostają za nich pieniądze – przy czym rozliczenie następuje z opóźnieniem po okresie sprawozdawczym. Ale i tak mamy w Polsce ogromne rzesze migrujących pacjentów. I bardzo często społeczności lokalne zachowują się w ten sposób, że choć bronią swojego lokalnego szpitala, wcale nie chcą się w nim leczyć, tylko szukają ośrodków o wyższej referencyjności. Ze swojej strony deklaruję, że będziemy ten trend umacniać. W jaki sposób? Będziemy publikować dane dotyczące jakości udzielanych świadczeń: liczby wykonanych zabiegów i operacji, średniego czasu hospitalizacji, odsetka powikłań i rehospitalizacji. Chcemy dać pacjentom narzędzie pozwalające dowiedzieć się, który szpital radzi sobie lepiej z konkretnymi schorzeniami. To z pewnością sprawi, że pacjenci będą wybierać te lepsze. To oznacza kolejny odpływ ze szpitali najmniejszych, czyli powiatowych, które i bez tego mają kłopoty... W mojej ocenie czeka je transformacja. Chciałbym, by te szpitale zaczęły ze sobą współpracować. Umawiać się, że na przykład jeden z nich prowadzi oddział ginekologiczno-położniczy, a drugi – położony po sąsiedzku – ortopedyczny. Chcemy odegrać rolę moderatora wspierającego podobne inicjatywy. Na zasadzie: poród w Opatowie, a endoprotezy w Ostrowcu? Mniej więcej. Obecna struktura szpitali powiatowych jest bardzo trudna do utrzymania. Zauważamy także kolejną lukę, którą te szpitale mogłyby wypełnić. To opieka długoterminowa. Objaśnię to na przykładzie leczenia udarów. W pierwszej fazie potrzebna jest interwencja w ośrodku o jak najwyższej referencyjności. Po interwencji pacjent nie może zostać wypisany do maj/czerwiec 3-4/2019

 ardzo często społeczności B lokalne zachowują się w ten sposób, że choć bronią swojego szpitala, wcale nie chcą się w nim leczyć, tylko szukają ośrodków o wyższej referencyjności

domu, potrzebna jest wielotygodniowa opieka i rehabilitacja. Nie ma jednak konieczności, by te świadczenia uzyskiwał w szpitalu wysokospecjalistycznym. Mógłby się tym zająć szpital powiatowy, bliższy miejsca zamieszkania pacjenta. Dziś często to niemożliwe, pacjenci zbyt długo przebywają w ośrodkach o najwyższej referencyjności, bo nie ma ich dokąd wypisać. Warto to zmienić. Proponuję zmianę tematu. Kontraktowanie zostało odroczone. Będą więc aneksy, a to oznacza brak dopływu świeżej krwi, petryfikację stanu, który nie uznajemy za dobry... Odwołanie kontraktowania miało swoje powody, w tym dwa najważniejsze. Pierwszy to obawa przed destabilizacją na rynku. Oczywiście znajduję wiele argumentów za tym, by wprowadzić zmiany w siatce świadczeniodawców, ale są i argumenty przeciw, z których najważniejszy to ten, że pacjenci są konserwatywni. Chcą kontynuować terapię w tym miejscu, w którym leczą się od miesięcy czy lat. Drugi powód odwołania kontraktowania leży po stronie NFZ. Po prostu nie jesteśmy przygotowani organizacyjnie. Proszę pamiętać, że jeszcze niedawno zapowiadano likwidację funduszu. To spowodowało odpływ kadr. Musimy je odbudować. A co do dopływu – jak pan to ujął – „świeżej krwi”, to fakt, że nie przeprowadzimy akcji „wielkiego kontraktowania”, wcale nie oznacza, że kontraktowania w ogóle nie będzie. Możemy je przeprowadzić lokalnie, w niektórych segmentach. Czy ustawa o 6 proc. PKB zostanie zrealizowana? Widzi pan jakieś zagrożenia? Ustawa będzie zrealizowana, ale oczywiście osiągnięcie takiego efektu finansowego będzie niemożliwe wyłącznie ze składki, która wpływa do NFZ. Będzie potrzebne dofinansowanie. Rozmawiam o tym z premierem Morawieckim i ministrem Szumowskim. Chodzi o to, by wzmocnić budżet NFZ np. podatkiem od cukru zawartego w napojach wysokosłodzonych. Wpływy NFZ powinny być jak najmocniej zinstytucjonalizowane, co wyłączy je z bieżących sporów o podział budżetu państwa. Rozmawiał Bartłomiej Leśniewski menedżer zdrowia  65


rozmowa

Więcej uwagi dla dzieci to lek cyjne. Jeśli dziecko zgłasza trudne emocje, które przeżywa, to znaczy, że potrzebuje naszego wsparcia. Reagujmy, nie lekceważmy uczuć dziecka.

Fot. Archiwum

Oprócz rodziców są jeszcze instytucje powołane do pomocy dzieciom…

Rozmowa z Agnieszką Słopień z Kliniki Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, konsultantką krajową w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży. Zwiększa się liczba młodych pacjentów potrzebujących natychmiastowej pomocy, co trzeci młody człowiek ma zaburzenia psychiczne, a  co dziesiąty wymaga leczenia. Co jest przyczyną takiego stanu rzeczy? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Myślę, że składa się na to kilka czynników. Po pierwsze, kryzys rodziny wynikający z  różnych przyczyn, na przykład wyjazdów za granicę jednego z  rodziców, pracy w  wymiarze znacznie przekraczającym osiem godzin dziennie. Za mało czasu poświęcamy swoim dzieciom i dlatego są one emocjonalnie zaniedbane. Współcześnie nawet członkowie pełnej rodziny żyją w  oddaleniu. Dzieci wyjeżdżają poza miejsce zamieszkania w  celach edukacyjnych, pozostając tym samym bez wsparcia rodziców. Ponadto dzieci i młodzież są poddani dużej presji ze strony rodziców i szkoły. Sprzyja temu potrzeba sukcesu oraz sys66  menedżer zdrowia 

tem edukacyjny. Kolejna sprawa to media społecznościowe, w których młodzi ludzie znajdują treści nieadekwatne do wieku. Dziś w internecie można znaleźć nawet instrukcję, w  jaki sposób popełnić samobójstwo. Dzieci doświadczają przemocy w szkole, w rodzinie. Nie zawsze jest to przemoc fizyczna, często jest to przemoc psychiczna, z którą nie potrafią sobie poradzić. Obecnie wystarczy jedno kliknięcie, aby kogoś wykluczyć z grupy rówieśniczej w mediach społecznościowych, bardzo łatwo jest kogoś ośmieszyć i  poniżyć. Powszechne stało się nagrywanie rozmaitych scen i zamieszczanie tego w internecie. Co należałoby zrobić, od czego zacząć, aby pomóc dziecku znajdującemu się w kryzysie? Przede wszystkim powinno się zmienić myślenie dorosłych. Dzieci mają prawo sobie nie radzić, nie zawsze powinny być świetne i perfek-

Tak, ale brakuje koordynacji. Często rodzice bezkrytycznie bronią dzieci i zaprzeczają istnieniu jakichkolwiek problemów. Nauczyciele nie wiedzą, jak reagować i  w  jaki sposób pomóc uczniowi z  punktu widzenia prawa, bo nie zostali do tego przygotowani. Poza tym nie zawsze nauczyciele mają czas, by pochylić się nad dzieckiem. W  szkołach funkcjonuje psycholog lub pedagog, który powinien pomóc uczniowi w  kryzysie, ale w wielu przypadkach ta pomoc jest niewystarczająca. Czy możemy powiedzieć, że mamy do czynienia z epidemią zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży? W ostatnich latach występuje zdecydowanie więcej kryzysów psychicznych, co oznacza, że częściej mamy do czynienia z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. W związku z tym wzrasta liczba samookaleczeń i samobójstw. Co gorsza, obniża się wiek osób decydujących się na ten ostateczny krok. Świadczy o  tym również fakt, że powołany w policji zespół monitorujący liczbę samobójstw wprowadził grupę w  wieku 7–13 lat. Dlaczego? Bo odnotowano samobójstwo dziecka 7-letniego. Czy to jest jedynie polska specyfika? Nie, ale Polska jest na drugim miejscu w Europie pod względem samobójstw w tej grupie wiekowej. maj/czerwiec 3-4/2019


rozmowa

Dlaczego dochodzi do samouszkodzeń wśród dzieci i młodzieży? Z różnych powodów. Dzieci mówią, że to przynosi im ulgę, bo przynajmniej nie czują bólu psychicznego. Czasami uszkadzają się po to, aby coś poczuć, bo odczuwają pustkę. Często chcą ukarać w  ten sposób siebie lub kogoś ze swojego otoczenia. Wielokrotne uszkadzanie się może prowadzić do uzależnienia się od bólu. Czasami, jeżeli ból jest zbyt mały, polewają się kwasem. A  jeszcze jak można to pokazać poprzez media społecznościowe, to przynosi większą ulgę, ponieważ tam jest grupa, która to rozumie, popiera, podtrzymuje. Na świecie istnieją wzorce, w jaki sposób zorganizować pomoc dla dzieci i  młodzieży w  kryzysach psychicznych, wystarczy po nie sięgnąć. W Polsce brakuje koordynacji między oświatą a ochroną zdrowia. Każdy robi coś tylko w swoim małym wycinku. Oświata w zakresie problemów dydaktycznych, a medycyna w obszarze zdrowia. Potrzebne są działania systemowe oraz skoordynowanie działań medycyny i oświaty. Jeśli dziecko ma problemy w szkole, to tak naprawdę właśnie tam powinny być one rozwiązywane. Dopiero jeśli zaistnieje taka potrzeba, należy skierować dziecko do poradni, a na końcu do szpitala. Szpital powinien być ostateczną formą pomocy. Obecnie wszystko to, co się dzieje z dzieckiem do momentu, gdy trafia ono do szpitala, ma charakter działań wyrywkowych, którym brakuje całościowego podejścia. Wszyscy próbują odsunąć od siebie odpowiedzialność i przerzucają ją – rodzice na szkołę, szkoła na rodziców i  tak dalej. Musimy zmienić myślenie o systemie pomocy dzieciom w kryzysach. Poradnie pedagogiczne nie powinny być tylko placówkami, które diagnozują np. dysleksję. Powinny podchodzić do młodego człowieka całościowo, oferując również psychoterapię. maj/czerwiec 3-4/2019

 W ostatnich latach występuje zdecydowanie więcej kryzysów psychicznych, co oznacza, że częściej mamy do czynienia z zaburzeniami lękowymi i depresyjnymi. W związku z tym wzrasta liczba samookaleczeń i samobójstw

Kto zatem powinien zareagować pierwszy w przypadku kryzysu? Rodzice, szkoła. Dzieci często mówią o swoich problemach. Musimy się nauczyć ich słuchać, rozmawiać z  nimi, pytać i  po prostu patrzeć. Jeśli zaobserwujemy, że dziecko notorycznie wychodzi z lekcji, należy zadać sobie pytanie, czy na pewno jest to wynik tego, że nie radzi sobie z  danym przedmiotem, czy może ma inne problemy. Jeśli siedzi smutne, a zawsze było wesołe, jeśli stroni od towarzystwa, a lubiło spędzać czas z rówieśnikami, to po-

depresyjnymi u dzieci, które wynikają z  nieradzenia sobie z  problemami. Młodość to taki okres życia, w  którym dokonują się gwałtowne zmiany. Czy to znaczy, że młodzież jest narażona na kryzysy psychiczne z założenia? Tak, to bardzo trudny okres w życiu człowieka i  młodzież jest bardziej narażona na rozmaite zaburzenia. Tak było zawsze, ale obecnie zauważamy, że dzieci mają mniejsze umiejętności radzenia sobie

 Potrzebne są centra środowiskowe pomocy dzieciom i młodzieży, bo w tej chwili obłożenie oddziałów szpitalnych wynosi ok. 160 proc.

winno to dać do myślenia. Dzieci często wysyłają sygnały, które dorośli ignorują. Z jakimi zaburzeniami psychicznymi psychiatrzy mają najczęściej do czynienia u dzieci i młodzieży? Ze wszystkimi znajdującymi się w klasyfikacji medycznej – oprócz otępienia, które jest charakterystyczne dla ludzi starszych. Chociaż tutaj też zdarzają się wyjątki. Obecnie mamy do czynienia przede wszystkim z  zaburzeniami

z trudnościami, a przede wszystkim otrzymują nieadekwatne wsparcie. Czy kryzysy psychiczne dotykają głównie dzieci i  młodzież z  rodzin niewydolnych wychowawczo? Nie, oczywiście nie. W  psychiatrii pewną rolę odgrywają geny, ale duże znaczenie mają czynniki środowiskowe – rodzina, szkoła, rówieśnicy. Współcześnie dużym problemem jest przemoc rówieśnicza. Jeśli młody człowiek widzi, że menedżer zdrowia  67


rozmowa

 Wszyscy próbują odsunąć od siebie odpowiedzialność i przerzucają ją – rodzice na szkołę, szkoła na rodziców i tak dalej

dorośli na nią nie reagują, to otrzymuje od nich komunikat, że nic się nie dzieje, a właściwie, że jemu się to należy. Od czego powinno się rozpocząć terapię u młodego człowieka? Wszystko zależy od tego, jak bardzo zaburzenia są nasilone. Jeśli mamy do czynienia z ciężką depresją, to powinno się zacząć od farmakoterapii, szczególnie gdy występują objawy psychotyczne i  zamiary samobójcze. Jednak w  większości przypadków potrzebna jest psychoterapia, czasami indywidualna, czasami grupowa, ale często rodzinna. Podstawowa pomoc powinna polegać na prowadzeniu różnych form psychoterapii przez osoby do tego przygotowane, czyli posiadające certyfikat psychoterapeuty. Ilu mamy w Polsce psychiatrów i psychoterapeutów? Psychiatrów jest 416, a psychoterapeutów znacznie więcej, chociaż dokładnie nie wiadomo ilu, ponieważ w  Polsce obecnie psychoterapeutą może być każdy. Wynika to z  ciągłego braku ustawy o  zawodzie psychoterapeuty. Lekarzem można być tylko i  wyłącznie po ukończeniu studiów medycznych, ale gabinet psychoterapii można otworzyć, nie posiadając do tego jasno ustalonych kwalifikacji. Psychoterapeuci z uznanych szkół psychoterapii skupieni są wokół wielu towarzystw lub stowarzyszeń psychoterapeutycznych. Każde z nich prowadzi odpowiednie szkolenia, rejestr członków, wydawanych certyfikatów. Wiele podejść psychoterapeutycznych, mnogość stowarzyszeń, brak jasnych kwalifikacji nie ułatwia pacjentowi i jego rodzinie odnalezienia adekwatnego, bezpiecznego wsparcia. 68  menedżer zdrowia 

Czy potrzebny jest nowy zawód – terapeuta dzieci i młodzieży? Dyskusje trwają, a środowisko psychoterapeutów jest podzielone. Prowadzone są szkolenia w  obszarze psychoterapii dzieci i młodzieży, ale tylko nieliczne z nich są całościowe. Stoimy w obliczu reformy psychiatrii dzieci i młodzieży, więc pojawiła się inicjatywa, aby wyodrębnić nową specjalizację. Istnieje szansa, że wraz z  wprowadzeniem nowej specjalizacji uda się uporządkować myślenie o  szkoleniach i  koniecznych kompetencjach, a  także być może zwiększy się dostęp dzieci i  młodzieży do psychoterapeutów. Na prywatne wizyty nie wszystkich stać. Uważam, że specjalizacja z  psychoterapii dzieci i  młodzieży jest bezwzględnie potrzebna, szczególnie w  obliczu kryzysu w  psychiatrii dzieci i  młodzieży. Należy jednak pamiętać, że aby zostać wykwalifikowanym psychoterapeutą, trzeba przejść cały, trwający kilka lat proces szkoleniowy. Dlatego istotne jest, żeby wprowadzając nową specjalizację, nie eliminować w pełni wykształconych psychoterapeutów mających doświadczenie w pracy z dziećmi i młodzieżą. Pracując w szpitalu, widzę, że dziecko zarówno przed hospitalizacją, jak i po niej w zasadzie nie ma gdzie się udać na psychoterapię. Na jakim etapie jest reforma psychiatrii dzieci i młodzieży? Na etapie powoływania konsultanta krajowego w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży, w dalszej kolejności uruchomiony zostanie cały proces kształcenia psychoterapeutów dzieci i młodzieży, psychologów klinicznych oraz terapeutów środowiskowych. Zanim jednak odczujemy skutki tej reformy, upłynie sporo czasu. Na razie tworzone są centra

środowiskowe pomocy dzieciom i młodzieży, bo w  tej chwili obłożenie oddziałów szpitalnych wynosi ok. 160 proc. W 2018 r. ze względu na przepełnienie oddziałów psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży Ministerstwo Zdrowia wydało zgodę na hospitalizowanie młodzieży na oddziałach psychiatrycznych dla dorosłych. Na moim oddziale zdarza się, że na 25 łóżek mamy 38 pacjentów, więc kładziemy ich na materacach. Tak jest w całej Polsce. Z roku na rok pacjentów przybywa. W jaki sposób wychować szczęśliwe dziecko? Nie ma na to recepty, czasami nawet jeżeli bardzo się staramy, to różne okoliczności powodują, że się nie udaje. Jednak dziecko, które jest wychowywane bez przemocy psychicznej, które otrzymuje wystarczającą uwagę od rodziców, które jest wspierane na różnych poziomach swojego rozwoju, które może rozwijać swoje możliwości i popełniać błędy – to dziecko szczęśliwe. Ponadto dzieci muszą mieć stawiane granice, bo skąd mają wiedzieć, co wolno, a czego nie, co jest dobre, a co złe? Zwłaszcza w sytuacji, gdy mają do czynienia z  tak wieloma źródłami informacji. Jak dalece nastąpił rozwój medycyny, jeśli chodzi o  pomoc dzieciom w  zaburzeniach psychicznych? Jeśli chodzi o  środki farmakologiczne, to zdecydowanie mamy postęp. Przynoszą one mniej skutków ubocznych, nie wpływają w tak dużym stopniu na pogorszenie funkcji poznawczych pacjenta, przez co lepszy jest jego komfort życia. U dzieci bardzo często łączy się farmakoterapię z psychoterapią. U nich w zaburzeniach psychicznych większą rolę odgrywa psychoterapia, środki farmakologiczne włączane są dopiero wtedy, gdy ten rodzaj leczenia jest niewystarczający. Rozmawiała Alicja Kostecka maj/czerwiec 3-4/2019


Fot. istockphoto.com

RAPORT Y RAPORT Y Od obecnego numeru naszego czasopisma otwieramy nowy dział – Raporty, raporty. Będziemy w nim prezentować obszerne fragmenty raportów dotyczących polskiego systemu ochrony zdrowia. W tym numerze zajmiemy się sprawami związanymi z leczeniem reumatoidalnego zapalenia stawów, raka nerki i polską polityką lekową. maj/czerwiec 3-4/2019

menedżer zdrowia  69


raport

Rak nerki Raport „Nowotwór złośliwy nerki – rekomendacje w zakresie kompleksowej opieki nad pacjentem” to już trzecia publikacja opracowana przez Polskie Towarzystwo Urologiczne, konsultanta krajowego w dziedzinie urologii oraz Fundację „Eksperci dla Zdrowia”, prezentująca model opieki koordynowanej nad pacjentami dotkniętymi nowotworami układu moczowo-płciowego.

1. Wstęp Poprzednie dwa opracowania, dotyczące modelu kompleksowej opieki specjalistycznej nad pacjentami chorymi na nowotwór złośliwy pęcherza moczowego oraz raka gruczołu krokowego, zostały zaprezentowane przez środowisko lekarzy urologów i ekspertów z zakresu ochrony zdrowia w trakcie posiedzeń Parlamentarnego Zespołu ds. Praw Pacjentów w lipcu i grudniu 2018 r. Przedstawione wówczas koncepcje zmian w orga­n izacji opieki zdrowotnej zostały pozytywnie ocenione przez parlamentarzystów, prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia oraz organizacje skupiające pacjentów. Zarząd Polskiego Towarzystwa Urologicznego uzys­ kał zapewnienie, że w drugiej połowie 2019 r. planowane jest wdrożenie programów pilotażowych, finansowanych ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia, w zakresie leczenia chorych na nowotwór złośliwy pęcherza moczowego oraz nowotwór złośliwy gruczołu krokowego. Dzięki temu w kilku ośrodkach urologicznych w kraju będzie można w praktyce przetestować zaproponowane przez PTU nowe rozwiązania i na tej podstawie wyciągnąć wnioski co do konieczności ich wdrożenia w kolejnych ośrodkach. Obecne opracowanie zawiera analizy i propozycje rozwiązań systemowych podobne do przedstawionych poprzednio. Należy podkreślić, że nowotwór złośliwy nerki, według analiz Ministerstwa Zdrowia opublikowanych w mapie potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii z 2018 r., stanowi istotny problem zdrowotny, gdyż zapadalność rejestrowana dla tego nowotworu wyniosła w Polsce w 2016 r. aż 11 tys. przypadków. Jest zatem wskazane opracowanie nowych rozwiązań systemowych i organizacyjnych, które pozwoliłyby poprawić jakość i skuteczność leczenia tych chorych. Konieczność tę widzi także Najwyższa Izba Kontroli (NIK), czemu dała wyraz w dokumencie z marca 2018 r. pt.: „Dostępność i efekty leczenia nowotworów”. Wśród wielu zaleceń NIK wymienia między innymi zapewnienie dostępu do kompleksowego leczenia onkologicznego wysokiej jakości. Może to nastąpić poprzez zmianę organizacji opieki zdrowotnej, której kluczowym elementem jest tworzenie w zakresie leczenia chirurgicznego specjalistycznych ośrodków (dla określonych typów nowotworów) wraz z towarzyszącymi im placówkami chemio- i radio­terapii. Podobne rozwiązana zostały 70  menedżer zdrowia 

zarekomendowane w 2018 r. przez Zespół Ministra Zdrowia do opracowania projektu koncepcji organizacji i funkcjonowania Narodowego Instytutu Onkologii w dokumencie „Koncepcja organizacji i funkcjonowania Krajowej Sieci Onkologicznej” (czerwiec 2018 r.). Przewiduje on między innymi tworzenie centrów kompetencji w leczeniu poszczególnych typów nowotworów (Cancer Units), co jest zgodne z modelem opieki nad pacjentami chorymi na raka nerki przedstawionym w niniejszym raporcie. Poprawie koordynacji i skuteczności leczenia nowotworów złośliwych układu moczowo-płciowego służą niewątpliwie zapisy obecnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. W warunkach szczegółowych określających udzielanie świadczeń wymienia się specjalistę urologii jako lekarza mającego uprawnienia do samodzielnego stosowania chemioterapii w przypadku chorych na nowotwory układu moczowo-płciowego. Warto zaznaczyć, że także w programach lekowych związanych z leczeniem omawianej grupy pacjentów następują zmiany zwiększające uprawnienia specjalistów urologów w zakresie stosowania farmakoterapii. Zgodnie z opublikowanym 14 marca 2019 r. Zarządzeniem 30/2019/DGL Prezesa NFZ dotyczącym programów lekowych, na wniosek Prezesa Polskiego Towarzystwa Urologicznego wprowadzono zmiany w organizacji udzielania świadczeń w programie lekowym „Leczenie opornego na kastrację raka gruczołu krokowego”, umożliwiając realizację tego programu przez oddziały i poradnie urologiczne. Publikacja zawiera między innymi: omówienie zaleceń Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EAU) w zakresie diagnostyki i leczenia raka nerki oraz opis modelu Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Złośliwy Nerki (KOS-NZN). Wykorzystano tu rozwiązania wdrażane od niedawna przez NFZ i Ministerstwo Zdrowia, w ramach których realizowana i finansowana jest opieka nad pacjentem, skoordynowana przez jeden ośrodek – podmiot koordynujący, obejmująca postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne, leczenie szpitalne, specjalistyczne świadczenia ambulatoryjne oraz – w zależności od wskazań medycznych – różne formy rehabilitacji. W przypadku kompleksowej opieki specjalistycznej nad chorym na nowotwór złośliwy nerki, podobnie jak w przypadku chorych na raka pęcherza i raka gruczołu maj/czerwiec 3-4/2019


raport

krokowego, ośrodkiem koordynującym powinien być oddział urologii z poradnią przyszpitalną, odznaczający się dużym doświadczeniem w wykonywaniu procedur zabiegowych i farmakologicznych związanych z leczeniem tego nowotworu. Przedstawiamy również koncepcję utworzenia Krajowego Rejestru Nowotworu Złośliwego Nerki, który jest kluczowym narzędziem oceny skuteczności i efektywności leczenia, a także wybrane zagadnienia dotyczące rehabilitacji pacjentów chorych na nowotwór złośliwy nerki opracowane przez dr. hab. med. Piotra Majchera prof. nadzw. – konsultanta krajowego w dziedzinie rehabilitacji medycznej. W końcowej części raportu prezentujemy, opracowane na podstawie map potrzeb zdrowotnych, dane dotyczące oddziałów urologii realizujących świadczenia związane z leczeniem pacjentów chorych na raka nerki.

liczba nowych rozpoznań tego nowotworu została odnotowana w województwie śląskim (1620) i mazowieckim (1613). Najmniej nowych przypadków odnotowano w województwie opolskim (235), podlaskim (297) oraz lubuskim (291). Współczynnik zapadalności rejestrowanej na 100 tys. ludności wyniósł w Polsce 28,7. Najwyższe wartości współczynnika zapadalności rejestrowanej na 100 tys. ludności odnotowano w województwach: śląskim (35,5), zachodniopomorskim (33,9), łódzkim (30,8) oraz mazowieckim (30,1). Najniższe wartości tego wskaźnika odnotowano w województwach: warmińsko-mazurskim (22,7), małopolskim (22,8), opolskim (23,7) oraz lubelskim (23,9). Szczegółowe dane przedstawia rycina 1.

2. Epidemiologia nowotworu złośliwego nerki na podstawie map potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii (2018) – wybrane zagadnienia Ministerstwo Zdrowia opublikowało 28 grudnia 2018 r. drugą edycję 16 regionalnych (wojewódzkich) map potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii (www. mpz.mz.gov.pl). Każda z nich składa się z trzech części: pierwsza zawiera dane demograficzne oraz epidemiologiczne, druga dotyczy stanu i wykorzystania istniejących zasobów, zaś ostatnia (trzecia) – prognoz w zakresie potrzeb zdrowotnych. Poniżej zaprezentowano najbardziej istotne dane dotyczące nowotworu złośliwego nerki. Należy zaznaczyć, że autorzy map, tworząc grupę „Nerka”, uwzględnili następujące rozpoznania ICD-10: • C64 – nowotwór złośliwy nerki z wyjątkiem miedniczki nerkowej, • C65 – nowotwór złośliwy miedniczki nerkowej, • C66 – nowotwór złośliwy moczowodu. 2.1. Nowotwór złośliwy nerki – zapadalność rejestrowana Zgodnie z metodologią przyjętą przez autorów map potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii (2018) wskaźniki epidemiologiczne – zapadalność rejestrowana oraz chorobowość rejestrowana – zostały obliczone dla roku 2016 na podstawie danych Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) z lat 2009–2017. A zatem każdy pacjent pojawiający się w systemie sprawozdawczości NFZ został uznany za nowego pacjenta (pacjenta pierwszorazowego), jeżeli wystąpił z danym rozpoznaniem po raz pierwszy w roku 2016. Zapadalność rejestrowana dla nowotworu nerki w 2016 r. wyniosła 11 tys. przypadków. Największa maj/czerwiec 3-4/2019

Rycina 1. Wskaźnik zapadalności rejestrowanej na nowotwór złośliwy nerki w poszczególnych województwach ogółem (u góry) oraz w przeliczeniu na 100 tys. ludności (u dołu) Źródło: Opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018) menedżer zdrowia  71


raport

Warto także przytoczyć szczegółową analizę struktury zapadalności rejestrowanej na nowotwór złośliwy nerki w zależności od płci, miejsca zamieszkania oraz grupy wiekowej. Najwyższy odsetek kobiet wśród rozpoznanych nowych przypadków omawianego nowotworu odnotowano w województwie podlaskim (44,95%), najniższy – w województwie lubuskim (37,11%). Największy udział ludności miejskiej wśród nowo rozpoznanych przypadków raka nerki odnotowano w województwie śląskim (81,98%), natomiast najniższy w województwie podkarpackim (47,93%). Najwyższy odsetek wykrytych nowotworów wśród osób poniżej 18. roku życia odnotowano w województwie warmińsko-mazurskim (2,15%), zaś w grupie osób powyżej 65. roku życia – w województwie pomorskim (61,58%). Szczegółowe dane zawarte są w tabeli 1. 2.2. Nowotwór złośliwy nerki – chorobowość rejestrowana W omawianych mapach potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii przyjęto, że liczba wszystkich żyjących na dzień 31 grudnia 2016 r. pacjentów, którzy „pojawili się” w systemie z danym rozpoznaniem od 2009 r., niezależnie od tego, czy świadczenia zdrowotne finansowane ze środków NFZ zostały im udzielone w roku 2016, będzie traktowana jako wartość chorobowości rejestrowanej.

Liczbę chorych na nowotwór złośliwy nerki oszacowano na 83,6 tys., przy czym największa liczba tych chorych wystąpiła w województwie śląskim (12,9 tys.) i mazowieckim (11,8 tys.), a najmniejsza w województwie opolskim (1,7 tys.) oraz lubuskim (1,9 tys.). Współczynnik chorobowości rejestrowanej w przeliczeniu na 100 tys. ludności wyniósł w Polsce 0,1 tys. Najwyższe wartości współczynnik ten osiągnął w województwach śląskim (70,4) i zachodniopomorskim (68,0), natomiast najniższe w województwach małopolskim (43,9), opolskim (42,6) oraz lubelskim (38,9). Szczegółowe informacje przedstawia rycina 2. 2.3. Program lekowy ,,Leczenie raka nerki” W Polsce w 2016 roku program lekowy „Leczenie raka nerki” realizowało 60 świadczeniodawców. Rycina 3 przedstawia rozkład liczby świadczeniodawców w poszczególnych województwach. W ramach omawianego programu udzielono świadczeń 2,3 tys. pacjentów. Największą liczbę pacjentów w tym zakresie odnotowano w województwie mazowieckim (0,39 tys.) oraz śląskim (0,31 tys.), natomiast najmniejszą w województwie lubuskim (0,03 tys.) i opolskim (0,03 tys.). Szczegółowe dane dotyczące realizacji programu lekowego, obejmujące liczbę pacjentów, udział pacjentów spoza województwa, a także tryb wizyt, tj. podział na hospitalizację i tryb ambulatoryjny, przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 1. Nowotwór złośliwy nerki – struktura zapadalności rejestrowanej w zależności od płci, miejsca zamieszkania oraz grupy wiekowej Lp.

Województwo

Udział kobiet [%]

Udział ludności miejskiej [%]

Grupy wiekowe <18 [%]

18–44 [%]

44–54 [%]

54–64 [%]

65+ [%]

6,47

27,94

59,23

1.

dolnośląskie

41,13

74,58

1,44

4,92

2.

kujawsko-pomorskie

43,45

66,61

0,48

4,79

9,58

24,92

60,22

3.

lubelskie

39,41

53,33

0,78

5,88

10,98

27,06

55,29

4.

lubuskie

37,11

69,42

0,34

3,44

9,28

27,49

59,45

5.

łódzkie

41,96

71,11

0,52

5,88

7,58

30,33

55,69

6.

małopolskie

38,57

55,06

0,91

5,84

9,74

26,88

56,62

7.

mazowieckie

40,61

71,23

0,74

5,46

8,49

25,11

60,20

8.

opolskie

41,28

57,45

0,43

2,98

10,21

25,53

60,85

9.

podkarpackie

37,77

47,92

0,50

6,99

11,31

24,96

56,24

10.

podlaskie

44,95

64,11

1,74

6,62

10,80

26,83

54,01

11.

pomorskie

37,52

74,89

0,75

4,63

8,97

24,07

61,58

12.

śląskie

41,42

81,98

0,62

4,75

9,75

24,75

60,12

13.

świętokrzyskie

41,35

49,68

0,64

4,49

8,01

26,92

59,94

14.

warmińsko-mazurskie

38,04

66,87

2,15

4,29

7,67

33,44

52,45

15.

wielkopolskie

38,87

60,21

0,51

5,95

10,15

24,31

59,08

16.

zachodniopomorskie

40,07

76,51

1,21

6,22

11,05

23,83

57,69

Źródło: Opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018)

72  menedżer zdrowia 

maj/czerwiec 3-4/2019


raport

Rycina 2. Nowotwór złośliwy nerki – chorobowość rejestrowana na dzień 31 grudnia 2016 r. ogółem (po lewej) oraz w przeliczeniu na 100 tys. mieszkańców (po prawej) Źródło: Opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018)

2.4. Charakterystyka śmiertelności po hospitalizacji z powodu raka nerki W mapach potrzeb zdrowotnych dokonano analizy, w której przeanalizowano śmiertelność pohospitalizacyjną pacjentów z rozpoznaniem nowotworu złośliwego nerki. Dodatkowo obliczono wskaźnik śmiertelności standaryzowany wiekiem, płcią oraz współczynnikiem wielochorobowości. Najwyższy odsetek śmiertelności standaryzowanej w ciągu 30 dni od hospitalizacji odnotowano w województwie małopolskim (5,3%), w ciągu 60 dni od hospitalizacji – w województwie świętokrzyskim (10,30%), w ciągu 90 dni – ponownie w województwie świętokrzyskim (15,90%). Szczegółowe dane przedstawia tabela 3. 2.5. P  rognozy dotyczące zapadalności rejestrowanej – metodologia Autorzy map potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii (2018) dokonali analizy dotyczącej prognozy zapadalności na nowotwory w latach 2022–2031 w odniesieniu do poszczególnych grup chorób na podstawie wskaźnika zapadalności rejestrowanej obliczonego dla roku 2016 i prognozy Głównego Urzędu Statystycznego dotyczącego przewidywanej liczby ludności (z uwzględnieniem podziału na grupy wiekowe, płeć oraz miejsce zamieszkania). Z uwagi na to, że współczynniki zapadalności zostały określone na podstawie danych rejestrowych NFZ, które uniemożliwiają pełną weryfikację przyczyn występowania różnic pomiędzy poszczególnymi województwami, uznano za zasadne przyjęcie 4 wariantów prognoz zapadalności (scenariuszy). Każdy z nich odpowiada innemu rodzajowi argumentów: maj/czerwiec 3-4/2019

Rycina 3. Liczba świadczeniodawców realizujących program lekowy ,,Leczenie raka nerki” w poszczególnych województwach Źródło: Opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018)

1) wariant demograficzny „minimalny” – powiązanie wyceny świadczeń z konkretną jednostką chorobową skutkuje występowaniem zjawiska tzw. up-codingu, a co za tym idzie – nadrozpoznawalności tej jednostki chorobowej. W związku z powyższym przyjmuje się, że w województwie, w którym zapadalność rejestrowana jest najmniejsza, zjawisko to występuje w najmniejszym stopniu. Wobec powyższego zasadne jest przyjęcie najniższej wojewódzkiej wartości współczynnika zapadalności rejestrowanej jako wartości referencyjnej dla pozostałych województw; menedżer zdrowia  73


raport

Tabela 2. Podstawowe dane statystyczne dotyczące realizacji programu „Leczenie raka nerki” w poszczególnych województwach w 2016 r. Lp.

Województwo

Liczba pacjentów [tys.]

Udział pacjentów spoza województwa [%]

Wizyty w ramach programów lekowych Liczba [tys.]

Hospitalizacja [%]

Tryb ambulatoryjny [%]

1.

dolnośląskie

0,17

11,00

1,07

79,10

20,90

2.

kujawsko-pomorskie

0,17

23,10

1,13

10,20

89,80

3.

lubelskie

0,10

7,80

0,61

100,00

4.

lubuskie

0,03

0,21

58,50

41,50

5.

łódzkie

0,12

6,60

0,77

11,40

88,60

6.

małopolskie

0,20

16,80

1,28

10,40

89,60

7.

mazowieckie

0,39

22,10

2,63

6,00

94,00

8.

opolskie

0,03

15,40

0,13

100,00

9.

podkarpackie

0,11

3,60

0,77

5,30

94,70

10.

podlaskie

0,07

12,70

0,49

100,00

11.

pomorskie

0,10

7,40

0,64

19,20

80,80

12.

śląskie

0,31

9,30

2,66

2,10

97,90

13.

świętokrzyskie

0,09

15,90

0,61

2,60

97,40

14.

warmińsko-mazurskie

0,08

18,40

0,51

100,00

15.

wielkopolskie

0,17

10,50

1,04

13,00

87,00

16.

zachodniopomorskie

0,10

7,30

0,65

91,20

8,80

Polska

2,23

13,50

15,20

27,40

72,60

Źródło: opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018)

2) wariant demograficzny „maksymalny” – różnice w dostępności pacjentów do systemu ochrony zdrowia sprawiają, że w niektórych regionach kraju poszczególne jednostki chorobowe są rozpoznawane zarówno rzadziej, jak i później. Dodatkowo nie ma możliwości zweryfikowania stopnia wykrywalności poszczególnych chorób. Biorąc powyższe pod uwagę, uznano za zasadne przyjęcie najwyższej wojewódzkiej wartości współczynnika zapadalności rejestrowanej jako wartości referencyjnej dla pozostałych województw; 3) wariant demograficzny „zindywidualizowany” – istnieją trwałe czynniki różnicujące współczynnik zapadalności rejestrowanej na daną jednostkę chorobową pomiędzy poszczególnymi województwami, które najprawdopodobniej nie przestaną występować w przyszłości, i z tego powodu należy przyjąć dla każdego województwa wartość współczynnika zapadalności obserwowanego na terenie tego województwa; 4) wariant demograficzny „uśredniony” – w tym wariancie scenariuszowym przyjmuje się, że w długim okresie czasu różnice pomiędzy województwami ulegną zniwelowaniu (zjawisko konwergencji), m.in. dlatego, że ich przyczyny mają charakter przejściowy i nie wynikają z systematycznie postępujących różnic w rzeczywistym ryzyku wystąpienia danej jednostki chorobowej w danym województwie. Przyjmuje się zatem, że współczynniki zapadalności rejestrowanej 74  menedżer zdrowia 

dla wszystkich województw są równe wartości dla Polski. Przyjęcie powyższej opisanej metodyki umożliwia oszacowanie przedziałów wartości prognostycznych współczynnika zapadalności rejestrowanej. 2.6. Prognoza zapadalności rejestrowanej w zakresie nowotworu złośliwego nerki W latach 2022–2031 we wszystkich wariantach demograficznych dla grupy „Nerka” prognozuje się wzrost zapadalności rejestrowanej. W wariancie „minimalnym” w 2022 r. zapadalność rejestrowana będzie wynosiła 7,8 tys. i do 2031 r. wzrośnie do 8,6 tys. (o 10,3%). Nieco mniejszy wzrost tego współczynnika zakłada wariant „maksymalny”: z 15,9 tys. w 2022 r. do 17,4 tys. w 2031 r. (wzrost o 9,4%). Wzrost na poziomie 9,2% zakłada zarówno wariant „zindywidualizowany”, jak i wariant „uśredniony” (z 12,0 tys. w 2022 r. do 13,1 tys. w 2031 r.). Szczegółowe dane dotyczące wariantu „minimalnego” przedstawiamy na wykresie 1 i rycinie 4. Mapy przedstawione na rycinie 4 obrazują prognozowaną dla poszczególnych województw zapadalność rejestrowaną na raka nerki w 2022 r. oraz 2031 r. Szacuje się, że w 2022 r. największa zapadalność na raka nerki wystąpi w województwie mazowieckim (1,09 tys.), natomiast najmniejsza w województwach opolskim maj/czerwiec 3-4/2019


raport

Tabela 3. Podstawowe dane statystyczne dotyczące śmiertelności po hospitalizacji Lp.

Województwo

Liczba hospitalizacji [tys.]

1.

dolnośląskie

2,10

Śmiertelność obserwowana

Śmiertelność standaryzowana

30 dni [%]

60 dni [%]

90 dni [%]

30 dni [%]

60 dni [%]

90 dni [%]

3,40

6,40

9,30

2,70

5,30

7,80

2.

kujawsko-pomorskie

0,70

3,80

5,90

8,30

4,30

6,50

9,40

3.

lubelskie

1,30

2,80

4,60

6,40

2,10

3,70

5,10

4.

lubuskie

0,40

4,50

6,50

10,40

4,10

5,60

8,00

5.

łódzkie

0,80

3,10

6,40

8,30

2,70

5,50

7,20

6.

małopolskie

0,80

5,50

8,40

10,90

5,30

9,30

12,00

7.

mazowieckie

2,10

4,10

7,00

9,90

4,00

6,90

9,50

8.

opolskie

0,30

3,30

5,00

7,00

2,80

3,80

4,90

9.

podkarpackie

0,70

4,80

7,80

10,20

5,10

8,00

10,30

10.

podlaskie

0,70

2,10

3,90

6,60

1,70

3,00

5,20

11.

pomorskie

0,80

4,10

7,40

9,50

3,20

6,20

8,00

12.

śląskie

1,80

3,30

5,70

7,70

3,90

6,90

9,10

13.

świętokrzyskie

0,40

3,60

9,80

14,30

3,70

10,30

15,90

14.

warmińsko-mazurskie

1,10

3,10

6,30

9,00

2,80

5,80

8,50

15.

wielkopolskie

1,50

3,90

6,80

10,60

3,40

6,00

9,20

16.

zachodniopomorskie

1,10

3,10

5,40

7,30

3,10

5,40

7,10

Źródło: Opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018)

3.1. Diagnostyka Rak nerki we wczesnych stadiach rozwoju na ogół nie wywołuje charakterystycznych objawów klinicznych. Występują one dopiero w zaawansowanych stadiach choroby nowotworowej. Klasyczna triada objamaj/czerwiec 3-4/2019

5000

2031

2030

2029

2028

2027

2026

2025

2500

2024

Rak nerki stanowi 2–3% wszystkich nowotworów złośliwych wywodzących się z komórek nabłonka. Częstość jego występowania, zwłaszcza w krajach rozwiniętych, wiąże się istotnie ze starzeniem się społeczeństwa (najczęściej jest on rozpoznawany u osób w wieku 60–70 lat) i jest wyższa niż w krajach rozwijających się. Nowotwór ten częściej występuje u mężczyzn, a czynniki ryzyka jego wystąpienia to: palenie tytoniu, otyłość, nadciśnienie tętnicze, narażenie na czynniki szkodliwe oraz dodatni wywiad rodzinny.

7500

2023

3. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w zakresie diagnostyki i leczenia chorych na raka nerki (na podstawie EAU Guidelines 2018)

wów – badalny guz, krwiomocz oraz ból – występuje tylko u 6–10% chorych. Rak ten często wykrywany jest przypadkowo (powyżej 50% przypadków), w trakcie wykonywania badań z innych wskazań, co wiąże się z upowszechnieniem nowoczesnych metod obrazowania (ultrasonografia, tomografia komputerowa). Trójfazowa tomografia komputerowa z kontrastem lub rezonans magnetyczny są nieodłącznym elementem diagnostyki raka nerki. Metody te pozwalają prawidłowo

2022

i lubuskim (0,21 tys). Podobnie będzie w 2031 r.: największa zapadalność na raka nerki wystąpi w województwie mazowieckim (1,22 tys.), natomiast najmniejszą zapadalność prognozuje się dla województwa opolskiego (0,22 tys.).

Wykres 1. Nowotwór złośliwy nerki – prognozowana zapadalność rejestrowana w latach 2022–2031 (ogółem, wariant „minimalny”) Źródło: Opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018) menedżer zdrowia  75


raport

Rok 2031

Rok 2022

Rycina 4. Prognozowana zapadalność rejestrowana na nowotwór złośliwy nerki (w tys.) wg województw Źródło: Opracowanie DAiS MZ na podstawie danych NFZ i GUS (mapa potrzeb zdrowotnych w zakresie onkologii – 2018)

rozpoznać raka nerki, dokładnie zobrazować guz, jego unaczynienie oraz otoczenie. Biopsja guzów nerek nie jest standardem postępowania i wykonywana jest w ściśle określonych sytuacjach, przede wszystkim u chorych będących kandydatami do aktywnego nadzoru. Dalsze decyzje dotyczące kolejnych etapów diagnostyki (angiografia, arteriografia, pozytonowa tomografia emisyjna, tomografia komputerowa innych obszarów ciała) uzależnione są od stanu pacjenta, współistniejących chorób czy indywidulanych kwalifikacji do konkretnych metod leczenia. Stadium zaawansowania choroby określa się za pomocą skali TNM z dodatkowym podziałem na postać miejscową (T1–T2), miejscowo zaawansowaną (T3–T4) oraz zaawansowaną (przerzutową). 3.2. Leczenie Pacjenci z miejscowym oraz miejscowo zaawansowanym rakiem nerki Podstawową metodą leczenia raka nerki w postaci miejscowej oraz miejscowo zaawansowanej jest postępowanie chirurgiczne. Jest to metoda z wyboru. W przypadku choroby miejscowej leczenie polega na resekcji guza wraz z częścią (operacja oszczędzająca, Rak nerki

Miejscowy (T1-T2)

Miejscowo zaawansowany (T3-T4)

Resekcja guza lub nefrektomia radykalna

Nefrektomia radykalna

Rycina 5. Podstawowe metody leczenia raka nerki w postaci miejscowej oraz miejscowo zaawansowanej 76  menedżer zdrowia 

ang. nephron sparing surgery – NSS) lub całą nerką (operacja radykalna). W przypadku choroby miejscowo zaawansowanej metodą z wyboru jest radykalne leczenie chirurgiczne (nefrektomia radykalna). Zapewnia ono najlepsze wyniki onkologiczne, niemniej jednak przeżycie specyficzne dla nowotworu po radykalnej nefrektomii wśród tych chorych jest istotnie niższe w porównaniu z pacjentami chorymi na raka nerki w postaci miejscowej. Zabiegi są wykonywane metodą otwartą, laparoskopową lub robotyczną przez lekarza urologa. U chorych niebędących kandydatami do operacji oszczędzającej lub nefrektomii radykalnej (pacjenci w wieku podeszłym, z chorobami współistniejącymi) można rozważyć inne metody leczenia zabiegowego, takie jak: krioablacja lub ablacja falami radiowymi, które nie przewyższają wspomnianych powyżej dwóch podstawowych metod leczenia, a nawet wydają się mniej skuteczne. U pacjentów zdyskwalifikowanych jako kandydatów od leczenia zabiegowego, zgłaszających krwiomocz lub dolegliwości bólowe, rozwiązaniem może być embolizacja. Dane z dotychczasowych randomizowanych badań klinicznych pokazują, że adiuwantowa chemioterapia nie przynosi dodatkowych korzyści i nie jest obecnie zalecana w miejscowym i miejscowo zaawansowanym raku nerki. Pacjenci z zaawansowanym/przerzutowym rakiem nerki Leczenie tych chorych ma charakter multidyscyplinarny i wielokierunkowy. Jednym z elementów postępowania terapeutycznego u chorych na zaawansowanego raka nerki może być cytoredukcyjna nefrektomia, którą można rozważyć maj/czerwiec 3-4/2019


raport

u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, kwalifikujących się do zabiegu chirurgicznego. Istotnym elementem leczenia tych chorych jest immunoterapia wykorzystująca m.in. ipilimumab, niwolumab, interferon alfa, bewacizumab oraz interleukinę 2. Ważną rolę odgrywają również terapie celowane z inhibitorami kinazy tyrozynowej (sorafenib, sunitinib, pazopanib, aksitinib, cabozantinib, lenwatinib, tiwozanib) oraz inhibitory mTOR (temsirolimus, ewerolimus). Stosowane terapie systemowe mogą być ze sobą łączone, a odpowiednie leczenie dobiera się dzięki modelowi The International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC). 3.3. Monitorowanie chorych na raka nerki Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Urologicznego monitorowaniem pacjentów z rakiem nerki powinien zajmować się lekarz urolog. Jego rola polega na monitorowaniu i identyfikowaniu powikłań pooperacyjnych, wznowy nowotworowej i przerzutów odległych, a także na kontrolowaniu funkcjonowania nerek/nerki. Lekarz urolog w okresie obserwacji wykonuje okresowe tomografie komputerowe, których częstość uzależniona jest przede wszystkim od ryzyka nawrotu choroby.

4. Kompetencje lekarzy urologów w zakresie farmakologicznego leczenia raka nerki W zdecydowanej większości państw europejskich koordynatorem leczenia pacjentów chorych na nowotwory układu moczowo-płciowego jest specjalista w dziedzinie urologii, który wykonuje nie tylko procedury zabiegowe, ale także samodzielnie prowadzi leczenie farmakologiczne obejmujące chemioterapię oraz decyduje o stosowaniu procedur z zakresu radioterapii. Kompetencje polskich urologów w zakresie stosowania leczenia farmakologicznego, w tym chemioterapii, wynikają z umiejętności nabytych w trakcie realizacji 6-letniego programu specjalizacyjnego, zwieńczonego egzaminem końcowym, organizowanym od ponad 20 lat przez Polskie Towarzystwo Urologiczne w ścisłej współpracy z Europejskim Towarzystwem Urologicznym (ang. European Association of Urology). Pomyślne złożenie tego egzaminu skutkuje nie tylko uzyskaniem tytułu specjalisty urologa, ale również prestiżowego tytułu Fellow of European Board of Urology (FEBU). Problematyka onkologiczna stanowi kluczowy element szkolenia specjalizacyjnego lekarzy urologów. Zakres wymaganej wiedzy teoretycznej po odbyciu stażu kierunkowego w zakresie onkologii klinicznej obejmuje m.in.: maj/czerwiec 3-4/2019

– właściwości farmakologiczne leków stosowanych w leczeniu nowotworów złośliwych – podstawy farmakokinetyki i farmakodynamiki, – mechanizmy działania i podział leków stosowanych w chemio- i hormonoterapii nowotworów złośliwych oraz leczeniu wspomagającym, – zasady prowadzenia systemowego leczenia przeciwnowotworowego, – wskazania do systemowego leczenia uzupełniającego w ramach postępowania skojarzonego w poszczególnych nowotworach złośliwych układu moczowo-płciowego, – w skazania do wyłącznego leczenia systemowego o założeniu radykalnym i paliatywnym nowotworów złośliwych układu moczowo-płciowego, – znajomość działań niepożądanych leków stosowanych w leczeniu nowotworów oraz sposobów zapobiegania i leczenia wspomagającego. Lekarz, który ukończy szkolenie specjalizacyjne i otrzyma tytuł specjalisty w dziedzinie urologii, uzyska kwalifikacje umożliwiające m.in. samodzielne: • określenie programu postępowania diagnostycznego, z uwzględnieniem diagnostyki różnicowej, umożliwiającego rozpoznanie przyczyn dolegliwości i objawów ze strony układu moczowego męskich narządów płciowych i wybranych chorób układu płciowego u kobiet oraz określenie i przeprowadzenie postępowania mającego na celu rozpoznanie nowotworów narządów układu moczowego i męskich narządów płciowych; • ustalenie wskazań i przeciwwskazań do leczenia zarówno zachowawczego, jak i chirurgicznego; • przeprowadzenie leczenia zachowawczego, w tym leczenia farmakologicznego chorób układu moczowo-płciowego oraz leczenia czynnościowego usprawniającego funkcję dolnych dróg moczowych, a także leczenia zabiegowego; • rozpoznanie i leczenie wszelkich chorób z dziedziny onkologii urologicznej, w tym także stanów przedrakowych i nowotworów łagodnych; • podjęcie i przeprowadzenie działań zapobiegających wystąpieniu (lub nawrotowi) chorób układu moczowo-płciowego cechujących się dużą częstością występowania oraz chorób o charakterze społecznym, w tym zwłaszcza nowotworów narządów układu moczowego i męskich narządów płciowych, łagodnego rozrostu i zapalenia stercza, zakażenia układu moczowego oraz kamicy moczowej. Kompetencje te znalazły odzwierciedlenie w regulacjach prawnych dotyczących warunków udzielania świadczeń gwarantowanych z zakresu urologii i chemioterapii. Szczegółowy wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie leczenia szpitalnego oraz warunki szczegółowe, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, określa rozporząmenedżer zdrowia  77


raport

dzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z dnia 12.12.2017 r., poz. 2295), zwane dalej rozporządzeniem koszykowym w zakresie leczenia szpitalnego. Szczegółowy wykaz świadczeń gwarantowanych w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z dnia 16.03.2016 r., poz. 357), zwane dalej rozporządzeniem koszykowym w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. 4.1. Rozporządzenie koszykowe w zakresie leczenia szpitalnego dotyczące urologii i chemioterapii – wymogi dla świadczeniodawców Zgodnie z załącznikiem nr 3 do rozporządzenia koszykowego w zakresie leczenia szpitalnego, określającego warunki szczegółowe, jakie powinni spełnić świadczeniodawcy przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych w trybie hospitalizacji i hospitalizacji planowej, świadczeniodawcy udzielający świadczeń w zakresie urologii muszą spełniać następujące wymogi w odniesieniu do lekarzy, wykazując: równoważnik co najmniej 2 etatów specjalisty w dziedzinie urologii (nie dotyczy dyżuru medycznego), a w przypadku leczenia dzieci – równoważnik co najmniej 1 etatu specjalisty urologii dziecięcej (nie dotyczy dyżuru medycznego). W przypadku chemioterapii, zgodnie ze wspomnianym rozporządzeniem koszykowym, świadczeniodawca musi zapewnić w odniesieniu do wymogów personalnych równoważnik 1 etatu: • lekarza specjalisty w dziedzinie chorób płuc – w zakresie leczenia nowotworów płuc • lub lekarza specjalisty w dziedzinie urologii w zakresie leczenia nowotworów układu moczowo-płciowego, • lub lekarza specjalisty w dziedzinie endokrynologii – w zakresie guzów neuroendokrynnych, • lub lekarza specjalisty w dziedzinie ginekologii onkologicznej – w zakresie leczenia nowotworów narządów płciowych kobiecych, • lekarza specjalisty w dziedzinie radioterapii lub radioterapii onkologicznej, lub lekarza specjalisty w dziedzinie chirurgii onkologicznej – w zakresie leczenia skojarzonego (jednoczesnej chemioradioterapii lub w połączeniu chemioterapii i leczenia operacyjnego) – pod warunkiem zapewnienia stałego konsultanta – lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej, • lub lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii klinicznej lub lekarza specjalisty chemioterapii nowotworów, • lub lekarza specjalisty w zakresie hematologii, lub lekarza specjalisty w zakresie onkologii i hematologii dziecięcej. 78  menedżer zdrowia 

Jeśli chodzi o personel pielęgniarski, świadczeniodawca musi zapewnić równoważnik 3 etatów personelu przeszkolonego w zakresie podawania cytostatyków (substancji aktywnych w chemioterapii). Powyższe wymogi dotyczące personelu lekarskiego i pielęgniarskiego obowiązują również w przypadku świadczeń gwarantowanych udzielanych w trybie jednego dnia. 4.2. Rozporządzenie koszykowe w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dotyczące urologii i chemioterapii – wymogi dla świadczeniodawców Zgodnie z rozporządzeniem koszykowym w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej świadczenia z zakresu urologii są realizowane w ramach porady specjalistycznej – urologia, a świadczenia udzielane są przez lekarza specjalistę w dziedzinie urologii lub lekarza w trakcie specjalizacji w dziedzinie urologii. Świadczenie określone jako „Podanie chemioterapii w trybie ambulatoryjnym” może być udzielane w poradni realizującej poradę specjalistyczną w zakresie: • onkologia lub onkologia i hematologia dziecięca, • lub hematologia, • lub gruźlica i choroby płuc, • lub gruźlica i choroby płuc u dzieci, • lub endokrynologia, • lub endokrynologia dla dzieci, • lub chirurgia onkologiczna, • lub chirurgia onkologiczna dla dzieci, • lub urologia, • lub urologia dziecięca, • lub transplantologia, lub na oddziale w trybie leczenia jednego dnia, lub na całodobowym oddziale szpitalnym o profilu: onkologia kliniczna lub onkologia i hematologia dziecięca, lub hematologia, lub chemioterapia – hospitalizacja, lub chemioterapia – leczenie jednego dnia, lub choroby wewnętrzne, lub endokrynologia, lub endokrynologia dla dzieci, lub ginekologia onkologiczna, lub urologia, lub urologia dla dzieci, lub gastroenterologia, lub gastroenterologia dla dzieci, lub otorynolaryngologia, lub otorynolaryngologia dla dzieci, lub transplantologia kliniczna, lub transplantologia kliniczna dla dzieci, lub choroby płuc, lub choroby płuc dla dzieci, lub pediatria, lub chirurgia ogólna, lub chirurgia dziecięca, lub chirurgia onkologiczna, lub radioterapia, lub brachyterapia.

5. Rehabilitacja pacjenta po zabiegu usunięcia nerki z powodu nowotworu

Rehabilitacja onkologiczna to całokształt procesów przywracających sprawność psychofizyczną osób leczonych z powodu nowotworów złośliwych. Nadrzędnym maj/czerwiec 3-4/2019


raport

jej celem jest uzyskanie możliwie największej samodzielności i niezależności chorego oraz najlepszej jakości życia, pozwalających na powrót do pełnej aktywności życiowej, dlatego musi być procesem kompleksowym. Program wymaga zaangażowania zespołu rehabilitacyjnego złożonego co najmniej z lekarza specjalisty rehabilitacji, fizjoterapeuty, pielęgniarki, psychologa, terapeuty zajęciowego oraz dietetyka. Pacjenci onkologiczni leczeni z powodu raka nerki wymagają precyzyjnie zaplanowanej i przeprowadzonej rehabilitacji przedoperacyjnej i pooperacyjnej, która jest jednym z istotnych czynników warunkujących powodzenie całości agresywnego leczenia przeciwnowotworowego. Opracowując indywidualny program rehabilitacji, lekarz specjalista w dziedzinie rehabilitacji medycznej musi wziąć pod uwagę obecny stan pacjenta, tj. umiejscowienie oraz rodzaj nowotworu, zaawansowanie choroby, metody leczenia, ewentualne choroby współistniejące, a także jego potrzeby i oczekiwania. Rehabilitacja onkologiczna pacjentów chorych na raka nerki będzie się składać z programu rehabilitacji przedoperacyjnej, wczesnej – I fazy, wczesnej – II fazy oraz późnej (w trybie ambulatoryjnym i/lub uzdrowiskowym). 5.1. Postępowanie przedoperacyjne Celem rehabilitacji prowadzonej w okresie przedoperacyjnym jest przede wszystkim poprawa ogólnej sprawności oraz wydolności organizmu, a także nauka ćwiczeń usprawniających wykorzystywanych w okresie pooperacyjnym. Ważnym elementem na tym etapie pracy z pacjentem jest również przekonanie go o celowości wykonywania ćwiczeń oraz konieczności samodzielnego ich kontynuowania. Konieczna jest także – już na tym etapie pracy z pacjentem – weryfikacja jego nawyków żywieniowych, niezmiernie ważna w dalszym okresie jego życia. Do najważniejszych elementów przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego należą: • przygotowanie pacjenta do zabiegu pod kątem poprawy wydolności krążeniowo-oddechowej w formie ćwiczeń ogólnousprawniających i wytrzymałościowych, • nauka oddychania torem piersiowym oraz nauka efektywnego kaszlu, • nauka stabilizacji rany pooperacyjnej, • postępowanie zapobiegające zakrzepicy żylnej w formie ćwiczeń przeciwzakrzepowych, jak również czynnych ćwiczeń kończyn dolnych (marsz, cykloergometr), • edukacja pacjenta w zakresie specyfiki choroby, przebiegu zabiegu operacyjnego oraz okresu pooperacyjnego, • psychoterapia polegająca na wypracowaniu aktywnego podejścia do choroby oraz potrzeby włączenia się w proces fizjoterapii pooperacyjnej pacjenta i jego rodziny. maj/czerwiec 3-4/2019

W okresie przygotowawczym należy także ocenić sprawność i wydolność psychofizyczną chorego oraz określić istniejące deficyty czynnościowe. Prawidłowa ocena czynności układu oddechowego i tolerancji wysiłkowej ma podstawowe znaczenie dla opracowania programu rehabilitacji w okresie pooperacyjnym oraz przebiegu tego okresu. 5.2. Postępowanie pooperacyjne Rehabilitacja pooperacyjna pacjentów poddanych częściowej lub całkowitej nefrektomii z powodu nowotworu obejmuje okres rehabilitacji onkologicznej wczesnej – I fazy, czyli czas pobytu pacjenta na oddziale zabiegowym, oraz rehabilitacji onkologicznej wczesnej – II fazy, obejmujący okres leczenia do 12 miesięcy od operacji, w tym leczenie ambulatoryjne i/lub leczenie w uzdrowisku. Wczesny okres pooperacyjny związany jest z bólem, unieruchomieniem, ograniczeniem aktywności ruchowej i stresem, które istotnie zwiększają ryzyko powikłań krążeniowo-oddechowych. Na płucne i naczyniowe powikłania po chirurgicznym leczeniu nowotworów nerki szczególnie narażeni są pacjenci w podeszłym wieku, ze współistniejącymi chorobami, zwłaszcza układu krążenia i oddechowego, otyli oraz osoby po rozległych i długotrwałych zabiegach operacyjnych. Zmiana organizacji opieki zdrowotnej, a zwłaszcza znaczne skrócenie czasu hospitalizacji, stawiają też nowe wymagania wobec systemu rehabilitacji, w którym dominującą rolę zaczyna odgrywać rehabilitacja ambulatoryjna. W przypadku rehabilitacji onkologicznej jest to najsłabiej rozwinięty etap, co powoduje istotną przerwę w ciągłości rehabilitacji, będącą jedną z podstawowych zasad warunkujących jej skuteczność. 5.2.1. Okres wczesny – I faza: pobyt na oddziale zabiegowym Program rehabilitacji we wczesnym okresie pooperacyjnym (ok. 7–10 dni) u pacjentów chorych na raka nerki ma na celu: profilaktykę powikłań pooperacyjnych, eliminowanie czynnościowych następstw operacji oraz przywracanie choremu sprawności fizycznej i psychicznej. Duże ryzyko wystąpienia powikłań pooperacyjnych (zwłaszcza w przypadku częściowej nefrektomii) skłania do jak najwcześniejszego rozpoczęcia pionizacji chorego i podjęcia przez niego aktywności fizycznej w celu poprawy wydolności fizycznej. Rehabilitacja rozpoczynana już od I doby po operacji powinna obejmować: • fizjoterapię klatki piersiowej (ćwiczenia oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej, pozycje ułożeniowe i drenażowe, inhalacje i skuteczny kaszel, stabilizacja rany), • ćwiczenia przeciwzakrzepowe oraz ogólnie usprawniające, • szybkie uruchamianie i wczesną pionizację (w przypadku NSS dopiero w II dobie), menedżer zdrowia  79


raport

• naukę przyjmowania pozycji przeciwbólowych, • fizykoterapię konieczną w leczeniu przeciwbólowym i przeciwobrzękowym oraz gojeniu rany pooperacyjnej. Końcowym etapem leczenia usprawniającego w tym okresie jest edukacja pacjenta na temat powrotu do aktywności fizycznej po wyjściu ze szpitala. Ze względu na znaczne skrócenie pobytu chorych na oddziałach urologicznych zagrożenia występujące w tym okresie są też obserwowane po wypisaniu pacjenta ze szpitala. Z tego powodu konieczna jest kontynuacja rehabilitacji prowadzonej w szpitalu, ze zwiększeniem zakresu wykonywanych czynności oraz ich intensywności. 5.2.2. O  kres wczesny – II faza: leczenie ambulatoryjne Głównym celem programu rehabilitacji onkologicznej wczesnej – fazy II, czyli po wypisaniu pacjenta ze szpitala, jest przywrócenie maksymalnej sprawności i wydolności fizycznej oraz powrót do pełnej aktywności życiowej. Rehabilitacją należy objąć także tych pacjentów, którzy mają zaplanowane leczenie skojarzone. Poszczególne elementy programu kompleksowej rehabilitacji na tym etapie powinny zawierać: • kontrolę rany pooperacyjnej oraz – w zależności od potrzeb i wskazań do indywidualnej pracy z fizjoterapeutą – mobilizację blizny; • systematycznie podejmowaną aktywność fizyczną, dostosowaną do stanu i możliwości pacjenta (rodzaj aktywności powinien być w każdym przypadku indywidualnie dobierany i nadzorowany przez fizjoterapeutę). Stosuje się ćwiczenia wytrzymałościowe o charakterze interwałowym i intensywności 60–80% oraz maksymalnej częstości tętna odpowiedniej dla wieku (według formuły 220 – wiek) lub ćwiczenia oporowe z obciążeniem na 50–70% maksymalnych zdolności pacjenta (1RM). Najbardziej wskazane są naturalne formy ruchu angażujące duże grupy mięśniowe, takie jak różne formy chodu, począwszy od spacerów aż do treningu marszowego; • konsultację dietetyka; • ocenę i ewentualną terapię psychologiczną; • ocenę i zalecenia terapeuty zajęciowego; • fizykoterapię konieczną w leczeniu przeciwbólowym i przeciwobrzękowym oraz gojeniu rany pooperacyjnej. Dodatkowym elementem na tym etapie postępowania usprawniającego u pacjentów chorych na raka nerki jest edukacja prozdrowotna i prorekreacyjna poprzez regularne uprawianie sportu oraz dbanie o higieniczny tryb życia, a zwłaszcza unikanie używek oraz stosowanie odpowiedniej diety, co istotnie przyczynia się do zmniejszenia skłonności do nadwagi i otyłości. 5.3. Postępowanie w okresie późnym – leczenie ambulatoryjne i/lub leczenie w uzdrowisku Rehabilitację należy kontynuować również w czasie realizacji kolejnych etapów leczenia i po zakończeniu 80  menedżer zdrowia 

leczenia zasadniczej choroby. Konieczna jest dalsza ocena stanu chorego przez lekarza specjalistę rehabilitacji w celu określenia składu zespołu rehabilitacyjnego niezbędnego do realizacji programu. W okresie tym pacjent może korzystać z rehabilitacji ambulatoryjnej i/lub prowadzonej w trybie leczenia uzdrowiskowego. O ewentualnym skierowaniu pacjenta na leczenie uzdrowiskowe powinien decydować lekarz ze specjalnością z określonej dyscypliny onkologicznej oraz lekarz specjalista w dziedzinie rehabilitacji. Nie ulega żadnej wątpliwości, że rehabilitacja powinna być standardem postępowania w onkologii. Wynika to z ryzyka wystąpienia skutków ubocznych leczenia nowotworów złośliwych, istotnie ograniczających samodzielność i niezależność, często zagrażających zdrowiu, a nawet życiu chorych. Rehabilitacja jest skuteczna w utrzymywaniu i przywracaniu sprawności psychofizycznej, umożliwia szybki powrót chorego do pełnej aktywności życiowej, co ma ogromne znaczenie medyczne, społeczne i ekonomiczne. Nie może być traktowana wyłącznie jako zbędny dodatek, ale trzeba przyznać należne jej miejsce w systemie leczenia chorych na nowotwory złośliwe, którego musi być integralną częścią, tym bardziej że wspomaga także walkę z tą chorobą, zmniejszając ryzyko jej nawrotu.

6. Krajowy Rejestr Nowotworu Złośliwego Nerki – projekt Zagadnienia dotyczące tworzenia rejestrów medycznych zostały szczegółowo uregulowane w ustawie z dnia 20 lipca 2017 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw. Zgodnie z definicją zawartą w ustawie rejestr medyczny to tworzony zgodnie z prawem rejestr, ewidencja, lista, spis albo inny uporządkowany zbiór danych osobowych, jednostkowych danych medycznych lub danych niebędących danymi osobowymi, służący do realizacji zadań publicznych, prowadzony przez podmiot funkcjonujący w systemie ochrony zdrowia. Minister właściwy do spraw zdrowia w celu: • monitorowania zapotrzebowania na świadczenia opieki zdrowotnej, • monitorowania stanu zdrowia usługobiorców, • prowadzenia profilaktyki zdrowotnej lub realizacji programów zdrowotnych albo programów polityki zdrowotnej, • monitorowania i oceny bezpieczeństwa, skuteczności, jakości i efektywności kosztowej badań diagnostycznych lub procedur medycznych może tworzyć i prowadzić albo tworzyć i zlecać prowadzenie rejestrów medycznych stanowiących uporządkowany zbiór danych osobowych, w tym jednostkowych danych medycznych. Utworzenie rejestru medycznego może nastąpić na wniosek podmiotów wykonujących działalność lecznimaj/czerwiec 3-4/2019


raport

czą, Narodowego Funduszu Zdrowia albo innych jednostek podległych lub nadzorowanych przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Utworzenie rejestru medycznego powinno być poprzedzone analizą potrzeb w omawianym zakresie i obejmuje m.in.: • zdefiniowanie problemu i weryfikację potrzeby utworzenia rejestru, • spodziewane efekty i korzyści wynikające z wdrożenia rejestru, • uzasadnienie konieczności sfinansowania lub dofinansowania rejestru przez ministra właściwego do spraw zdrowia, • ocenę przydatności rejestru i możliwości jego wykorzystania w przyszłości oraz dalszego prowadzenia tego rejestru, a także • wskaźniki monitorowania oczekiwanych efektów wdrożenia rejestru. Tworzenie rejestrów medycznych następuje w drodze rozporządzenia. W rozporządzeniu minister właściwy do spraw zdrowia określa: • podmiot prowadzący rejestr, • okres, na jaki utworzono rejestr – w przypadku rejestru tworzonego na czas oznaczony, • usługodawców lub podmioty prowadzące rejestry publiczne i rejestry medyczne oraz sposób i terminy przekazywania przez nich danych, • sposób prowadzenia rejestru, • zakres i rodzaj danych przetwarzanych w rejestrze. 19 czerwca 2017 r. minister zdrowia przedstawił do konsultacji społecznych projekt rozporządzenia w sprawie Krajowego Rejestru Raka Płuc. W projekcie założono, że podmiotem prowadzącym rejestr będzie Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc, który otrzyma z Ministerstwa Zdrowia środki na zarządzanie rejestrem. Wysokość nakładów na ten cel oszacowano na 400 tys. zł. Projekt wspomnianego rozporządzenia określa: 1) podmiot prowadzący rejestr oraz sposób jego prowadzenia, 2) o  kres, na jaki utworzono rejestr, 3) zakres danych przetwarzanych, 4) r odzaje identyfikatorów w rejestrze, 5) sposób zabezpieczenia danych zawartych w rejestrze przed nieuprawnionym dostępem. Ad 1. W przypadku Krajowego Rejestru Nowotworu Złośliwego Nerki potencjalnym podmiotem prowadzącym go powinien być ośrodek urologii posiadający wieloletnie doświadczenie w zabiegowym leczeniu pacjentów dotkniętych tym nowotworem oraz doświadczenie w realizacji programów zdrowotnych. Rejestr powinien być prowadzony z wykorzystaniem systemu teleinformatycznego i doświadczeń odnoszących się do funkcjonujących już rejestrów innych nowotworów układu moczowo-płciowego. Ad 2. Okres prowadzenia rejestru powinna określać umowa zawarta z Ministerstwem Zdrowia, które powinmaj/czerwiec 3-4/2019

no zapewnić jego finansowanie. Wydaje się, że optymalny okres prowadzenia rejestru wynosi co najmniej 5 lat. Ad 3. W rejestrze powinno się przetwarzać następujące dane: 1. Z  akres danych dotyczących usługobiorcy (pacjenta dotkniętego nowotworem złośliwym nerki): a) imię i nazwisko, b) płeć, c) obywatelstwo, d) wykształcenie, e) numer PESEL, f) data urodzenia, g) adres zamieszkania, h) miejsce pobytu, i) zgon. 2. Jednostkowe dane medyczne dotyczące usługobiorcy (pacjenta chorego na nowotwór złośliwy nerki) powinny być podobne jak w przypadku pacjenta chorego na nowotwór płuca, czyli: a) czynniki ryzyka: – narażenia środowiskowe, takie jak zamieszkiwanie w mieście przemysłowym, palenie papierosów, kontakt z azbestem, promieniowanie jonizujące, przetwórstwo ropy naftowej, – nowotwory występujące w rodzinie, – inne czynniki (dieta z dużą zawartością białka zwierzęcego, nadmierne spożywanie alkoholu, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, niewydolność nerek, inne przebyte nowotwory), b) przeprowadzone badania diagnostyczne (molekularne, USG, hist.-pat., TK, RMI, stopień zaawansowania nowotworu), c) opis leczenia operacyjnego, d) opis leczenia okołooperacyjnego (przebieg, data wypisu, data zgonu, liczba dni hospitalizacji). 3. Leczenie onkologiczne pooperacyjne: a) rodzaj chemioterapii lub radioterapii, b) immunoterapia, c) leczenie celowane, d) data rozpoczęcia i zakończenia chemioterapii, e) masa ciała, f) wzrost, g) określenie stopnia zaawansowania nowotworu TNM, h) ocena wielkości guza. Warto nadmienić, że Minister Zdrowia przedstawił także projekty rozporządzeń dotyczących innych rejestrów medycznych. Należą do ich: projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie Rejestru Nowotworów Niezłośliwych Dużych Gruczołów Ślinowych z dnia 1 marca 2018 r., projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych z dnia 26 marca 2018 r., projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie Rejestru Endoprotez z 26 października 2018 r. oraz projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie menedżer zdrowia  81


raport

Rejestru Hipercholesterolemii Rodzinnej z dnia 8 listopada 2018 r., a także projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie Krajowego Rejestru Operacji Naczyniowych z dnia 9 listopada 2018 r.

7. Centra kompetencji jako kluczowy element organizacji opieki onkologicznej W czerwcu 2018 r. Zespół Ministra Zdrowia ds. opracowania projektu koncepcji organizacji i funkcjonowania Narodowego Instytutu Onkologii przedstawił dokument pod nazwą „Koncepcja organizacji i funkcjonowania krajowej sieci onkologicznej”. Jego autorzy za priorytet i główny cel utworzenia krajowej sieci onkologicznej uznali: „poprawę sytuacji polskich pacjentów onkologicznych poprzez stworzenie stabilnej struktury, która dzięki wsparciu rozwiązań administracyjnych zapewni pacjentom koordynowaną i kompleksową opiekę onkologiczną. Celem proponowanych zmian ma być zwiększenie wykrywalności nowotworów we wczesnych stadiach oraz obniżenie umieralności i wydłużenie 5-letnich przeżyć, a także wprowadzenie jednolitych standardów dotyczących diagnostyki i leczenia poszczególnych nowotworów, niezależnie od miejsca zamieszkania pacjenta, w celu uzyskania poprawy rokowania i jakości życia chorych” (tom I, s.10). W kolejnych częściach dokumentu omówiono główne zagadnienia związane z epidemiologią nowotworów złośliwych, w tym najważniejsze problemy dotyczące organizacji i finansowania opieki onkologicznej, a także projekt utworzenia krajowej sieci onkologicznej, w której jednym z kluczowych elementów, obok krajowych i wojewódzkich ośrodków koordynujących oraz ośrodków uniwersyteckich, mają być centra kompetencji (Cancer Units). Idea tworzenia takich jednostek, tj. jednostek narządowych wyspecjalizowanych w diagnostyce i leczeniu określonych rodzajów nowotworów, pojawiła się pod koniec lat 70. ubiegłego wieku. Początkowo dotyczyła ona jedynie ośrodków raka piersi (Breast Cancer Units). Z czasem zarówno European Society of Mastology (EUSOMA), jak i Parlament Europejski uznały potrzebę upowszechnienia tego modelu opieki w krajach Unii Europejskiej, ze względu na to, że w wyspecjalizowanych ośrodkach łatwiej zapewnić optymalizację procesów diagnostyczno-leczniczych i łączenie różnych metod leczenia oraz – co nie mniej ważne – łatwiej dokonywać systematycznej oceny wyników leczenia. Zgodnie z koncepcją Zespołu Ministra Zdrowia decyzje o tworzeniu centrów kompetencji powinny być podejmowane na podstawie danych zaczerpniętych z systematycznie uaktualnianych map potrzeb zdrowotnych oraz danych epidemiologicznych. Mają się one przyczynić do zniwelowania problemu fragmentacji opieki nad pacjentem oraz braku odpowiedzialno82  menedżer zdrowia 

ści instytucjonalnej za osiągnięty wynik, zmniejszenia opóźnień zarówno w diagnostyce, jak i podejmowaniu działań terapeutycznych zgodnych z najnowszymi standardami postępowania. W pierwszej kolejności zatem powinny powstać ośrodki wyspecjalizowane w leczeniu najczęstszych nowotworów, tj. raka jelita grubego, raka płuca, raka żołądka czy też nowotworów z obszaru uroonkologii. Istotne będzie opracowanie czytelnych kryteriów, które muszą spełniać centra kompetencji. Kryteria te dotyczą w szczególności odpowiednich zasobów kadrowych, infrastruktury i wyposażenia, posiadanego doświadczenia udokumentowanego odpowiednią liczbą leczonych chorych, wdrożenia i przestrzegania zewnętrznych standardów postępowania, wdrożenia systemów monitorowania jakości procesu diagnostyczno-terapeutycznego oraz jego wyników. Wydaje się, że najtrudniejsze do spełnienia (ale konieczne) będzie kryterium dotyczące możliwości prospektywnego monitorowania wskaźników jakości (m.in.: wskaźnik śmiertelności, odsetek powikłań chirurgicznych, odsetek reoperacji, odsetek nawrotów choroby). Autorzy omawianego dokumentu podkreślają, że: „Centra kompetencji będą rozwijane stopniowo z inicjatywy NRO, we współpracy z towarzystwami naukowymi i konsultantami krajowymi, po powołaniu odpowiednich zespołów roboczych oraz określeniu kryteriów dla ww. ośrodków oraz ich pożądanej liczby” (tom I, s. 67). Zarówno Polskie Towarzystwo Urologiczne, jak i konsultant krajowy w dziedzinie urologii deklarują pełną współpracę z ministrem zdrowia w zakresie tworzenia uroonkologicznych centrów kompetencji, których działalność może w istotny sposób poprawić jakość leczenia pacjentów dotkniętych nowotworami układu moczowo-płciowego.

8. Program pilotażowy Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Złośliwy Nerki (KOS-NZN) – wymogi formalne Zgodnie z art. 48e ustawy o świadczeniach program pilotażowy opracowuje, ustala, nadzoruje i kontroluje Minister Zdrowia, a wdraża, finansuje, monitoruje i ewaluuje Narodowy Fundusz Zdrowia. W programie pilotażowym powinien zostać określony m.in.: 1. Cel programu pilotażowego Celem programu jest poprawa jakości i efektywności leczenia pacjentów, u których rozpoznano nowotwór złośliwy nerki (C-64). 2. Okres realizacji programu pilotażowego Program powinien być realizowany przez 3 lata. maj/czerwiec 3-4/2019


raport

3. Zakres i rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy program pilotażowy Program będzie realizowany w następujących rodzajach i zakresach: • rodzaj lecznictwo szpitalne – zakres urologia, • rodzaj ambulatoryjna opieka specjalistyczna – zakres urologia, • rodzaj rehabilitacja lecznicza. 4. W przypadkach wynikających z celu programu pilotażowego – populację zamieszkującą określony obszar objętą programem pilotażowym Obszarem objętym programem jest cały kraj. 5. Warunki organizacji świadczeń opieki zdrowotnej oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem kwalifikacji personelu medycznego oraz wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną Świadczeniodawca realizujący świadczenia w ramach KOS-NZN, pełniący funkcję ośrodka koordynującego, zapewnia w strukturze organizacyjnej oddział szpitalny o profilu urologia wraz z poradnią przyszpitalną oraz dostęp do: • pracowni medycyny nuklearnej (możliwość obligatoryjnego wykonania scyntygrafii kości), • badań urodynamicznych – w lokalizacji, • badań histopatologicznych śródoperacyjnych, • pracowni radiologii, • pracowni rezonansu magnetycznego lub tomografii komputerowej. Ponadto: • zapewnia personel medyczny, w tym: co najmniej 5 lekarzy specjalistów w dziedzinie urologii, 1 lekarza specjalistę w dziedzinie rehabilitacji leczniczej, psychologa oraz dietetyka, • wykonał w ciągu roku poprzedzającego włączenie do programu co najmniej 40 zabiegów nefrektomii rozliczonej w ramach grupy JGP L00 lub grupy JGP L05. 6. Sposób rozliczania świadczeń opieki zdrowotnej, w tym wysokość kapitacyjnej stawki rocznej, ceny jednostkowej jednostki rozliczeniowej lub ryczałtu, w tym ryczałtu na populację objętą programem pilotażowym • Ryczałt roczny, wyliczony na podstawie aktualnych wycen świadczeń zdrowotnych określonych przez NFZ w katalogach świadczeń z rodzaju: leczenie szpitalne, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, rehabilitacja lecznicza. 7. Sposób wyboru świadczeniodawcy przez świadczeniobiorcę, z uwzględnieniem zasad realizacji świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie skierowania i prowadzenia listy oczekujących na udzielenie świadczenia, lub sposób objęcia przez świadczeniodawcę danej populacji świadczeniami opieki zdrowotnej • Wybór świadczeniodawcy przez świadczeniobiorcę jest dokonywany na podstawie skierowania z poradni urologicznej lub poradni podstawowej opieki zdrowotnej z wymaganym rozpoznaniem wstępnym C64 – nowotwór złośliwy nerki. maj/czerwiec 3-4/2019

8. R ealizator programu pilotażowego albo tryb jego wyboru • Realizator programu wybierany jest na podstawie stosownych procedur Narodowego Funduszu Zdrowia. 9. Wskaźniki realizacji programu pilotażowego • Realizator programu obligatoryjnie sprawozdaje do Krajowego Rejestru Nowotworu Złośliwego Nerki dane dotyczące wyjściowej hospitalizacji, po 12 miesiącach realizacji KOS-NZN, a także dane umożliwiające określenie następujących wskaźników: – śmiertelność w ciągu 30 dni od dnia hospitalizacji [%], – śmiertelność w ciągu 360 dni od dnia hospitalizacji [%], – odsetek pacjentów, u których wystąpiło zakażenie wewnątrzszpitalne [%], – odsetek pacjentów, u których wykonano reoperację z powodu powikłań [%], – odsetek pacjentów leczonych chemioterapią [%], – odsetek pacjentów leczonych radioterapią [%], – odsetek pacjentów leczonych w ramach programu lekowego „Leczenie raka nerki” [%], – odsetek pacjentów, którzy ukończyli rehabilitację [%], – powody rezygnacji z rehabilitacji [%]. 10. Sposób pomiaru wskaźników realizacji programu pilotażowego Pomiar dokonywany jest na podstawie danych sprawozdawczo-rozliczeniowych przekazywanych przez realizatorów programu do oddziału wojewódzkiego NFZ lub na podstawie danych zawartych w Krajowym Rejestrze Nowotworu Złośliwego Nerki. 11. Sposób oceny wyników programu pilotażowego • Ocena wyników programu dokonywana jest wspólnie przez NFZ i Polskie Towarzystwo Urologiczne. 12. Podmiot zobowiązany do finansowania programu pilotażowego • Środki na realizację programu zapewnia Narodowy Fundusz Zdrowia.

9. Rekomendacje końcowe 1. Polskie Towarzystwo Urologiczne, we współpracy z Ministerstwem Zdrowia, powinno opracować kryteria wymagane dla specjalistycznych ośrodków leczenia nowotworu nerki – centrów kompetencji leczenia raka nerki (Kidney Cancer Units). 2. Tworzenie specjalistycznych ośrodków leczenia nowotworu nerki powinno zostać wpisane przez Wojewódzkie Rady ds. Potrzeb Zdrowotnych jako regionalny priorytet dla polityki zdrowotnej. 3. Z alecenia Europejskiego Towarzystwa Urologicznego w zakresie diagnostyki i leczenia nowotworu złośliwego nerki powinny być podstawą do opracomenedżer zdrowia  83


Fot. istockphoto.com

raport

wania obwieszczenia Ministra Zdrowia w sprawie wytycznych dotyczących leczenia raka nerki. 4. Należy opracować i wdrożyć program pilotażowy, realizowany przez kilka ośrodków w Polsce i finansowany ze środków NFZ, oparty na modelu Kompleksowej Opieki Specjalistycznej nad Pacjentem Chorym na Nowotwór Złośliwy Nerki (KOS-NZN). 5. Należy opracować projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie utworzenia Krajowego Rejestru Nowotworu Złośliwego Gruczołu Krokowego, Nowotworu Złośliwego Pęcherza Moczowego i Nowotworu Złośliwego Nerki. 6. Należy opracować, we współpracy z Polskim Towarzystwem Urologicznym, program ustawicznego szkolenia z zakresu chemioterapii nowotworów układu moczowego oparty na aktualizowanych co roku schematach postępowania. 7. Należy dokonać zmiany w warunkach udzielania świadczeń określonych dla programu lekowego „Leczenie raka nerki” poprzez umożliwienie realizacji tego programu na oddziałach urologii z poradnią przyszpitalną posiadających duże doświadczenie w leczeniu pacjentów z nowotworem złośliwym nerki.

84  menedżer zdrowia 

maj/czerwiec 3-4/2019


raport

Reumatoidalne zapalenie stawów Raport „Codzienność z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wiedza, postawy i psychospołeczne doświadczenia osób z RZS” powstał z inicjatywy firmy KnowPR, która jest jego wydawcą, we współpracy z Ogólnopolską Federacją Stowarzyszeń Reumatyków „REF”. Autorem raportu jest dr Tomasz Sobierajski z Uniwersytetu Warszawskiego. Wyniki przeprowadzonego badania ankietowego, na podstawie którego został opracowany raport, opatrzone są komentarzami Jolanty Grygielskiej, prezes Ogólnopolskiej Federacji Stowarzyszeń Reumatyków „REF”. Raport został również oceniony przez prof. Brygidę Kwiatkowską, która opatrzyła go merytorycznym wstępem. Patronatów udzielili także konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii – prof. Marek Brzosko, Polskie Towarzystwo Reumatologiczne oraz Narodowy Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. Wstęp Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) to przewlekła zapalna układowa choroba tkanki łącznej o podłożu immunologicznym. Etiologia RZS nie została dotychczas wystarczająco poznana, a w patogenezie tego schorzenia odgrywają rolę czynniki genetyczne i środowiskowe (np. palenie tytoniu). Choroba charakteryzuje się zapaleniem przeważnie symetrycznych stawów, głównie drobnych stawów rąk i stóp – pojawia się bolesność stawu podczas ucisku, obrzęk stawu i tkanek okołostawowych, wysięk w stawie, bez zaczerwienienia skóry. Bólom i obrzękom stawów towarzyszy sztywność poranna wywołana gromadzeniem się płynu obrzękowego w zmienionych zapalnie tkankach podczas snu. Ponadto obserwuje się występowanie zmian ogólnoustrojowych – stany podgorączkowe, bóle mięśni, uczucie zmęczenia, brak łaknienia, utrata masy ciała. Tabela 1. Kryteria rozpoznania RZS zgodnie z ACR/EULAR z 2010 r. A. Zajęcie stawów

Liczba punktów

1 duży staw

0

2–10 dużych stawów

1

1–3 małe stawy (z lub bez zajęcia dużych stawów)

2

4–10 małych stawów (z lub bez zajęcia dużych stawów)

3

> 10 stawów (co najmniej 1 mały staw)

5

B. Testy serologiczne negatywny wynik RF i ACPA

0

dodatni wynik w niskim mianie: RF lub ACPA

2

dodatni wynik w wysokim mianie: RF lub ACPA

3

C. Wskaźniki ostrej fazy prawidłowe wartości CRP i OB

0

nieprawidłowe wartości CRP lub OB

1

D. Czas trwania objawów < 6 tygodni

0

> 6 tygodni

1

RZS można rozpoznać przy sumie punktów ≥ 6. maj/czerwiec 3-4/2019

Epidemiologia Choroba 3-krotnie częściej dotyka kobiet, a szczyt jej występowania przypada między 30. a 50. rokiem życia. U ok. 10–20% chorych choroba rozpoczyna się po 65. roku życia i różnica między zachorowalnością kobiet i mężczyzn jest znacznie mniejsza niż w przypadku RZS u młodych osób. Choroba dotyka 0,5– 1,5% populacji ludzi dorosłych. W Polsce szacuje się, że dotyczy 0,9% populacji ludzi dorosłych. Diagnostyka Diagnostyka RZS opiera się na stwierdzeniu bólu i obrzęku (zapalenia) stawów, ich lokalizacji i rodzaju zajętych stawów, czasie trwania zapalenia stawów oraz podwyższonych parametrów laboratoryjnych aktywności choroby, takich jak odczyn opadania krwinek (OB) i białka ostrej fazy (CRP), a także obecności autoprzeciwciał występujących w tej chorobie, takich jak czynnik reumatoidalny (RF) i przeciwciała przeciwcytrulinowe (anty-CCP, anty-ACPA). Wszystkie te parametry mieszczą się w najnowszych kryteriach diagnostycznych RZS wspólnych dla Europejskiej Ligi Reumatycznej (EULAR) i Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego (ACR) z 2010 r. (tab. 1). Leczenie Stosowana terapia powinna być oparta na wspólnej decyzji pacjenta i lekarza. Leczenie RZS jest oparte na trzech głównych zasadach: 1) ustalenie rozpoznania i włączenie leczenia w ciągu 12 tygodni od pierwszych objawów choroby, 2) dobór terapii poprzez stałą kontrolę samopoczucia chorego i aktywności choroby, tak aby jak najszybciej uzyskać remisję choroby, a kiedy to jest niemożliwe – niską aktywność choroby, 3) monitorowanie bezpieczeństwa stosowanego leczenia i schorzeń współistniejących. Ostatnie lata badań nad RZS udowodniły, że skuteczność stosowanego leczenia, bez względu na rodzaj leku, uzależniona jest od długości trwania choroby. Dla RZS stworzono pojęcie tzw. okna terapeutycznego, tzn. czasu, w którym zastosowanie leczenia daje choremu największe szanse na osiągnięcie remisji, czyli menedżer zdrowia  85


raport

całkowitego zahamowania postępu choroby, a co za tym idzie – utrzymanie pełnej sprawności. Czas ten został zdefiniowany na 12 tygodni. Wiele badań prowadzonych jest nawet na wcześniejszym etapie choroby i włączenia terapii i dotyczy tzw. stanów przedklinicznych RZS, kiedy istnieje duże prawdopodobieństwo zachorowania, a nie stwierdza się jeszcze typowych objawów klinicznych RZS. Według definicji EULAR są to osoby, u których ktoś w rodzinie (w pierwszej linii pokrewieństwa) chorował na RZS, u których występuje ból stawów rąk – stawów śródręczno-palcowych, ze sztywnością poranną trwającą ponad godzinę, i u których stwierdza się dodatni test uciskowy. Do czynników dających ryzyko rozwoju RZS należy również obecność przeciwciał anty-CCP. Niemniej jednak nie ma aktualnie zaleceń, aby tę grupę jeszcze zdrowych osób leczyć profilaktycznie. Do leków stosowanych w terapii RZS zalicza się: 1) klasyczne syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – ksLMPCh (metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna, hydroksychlorochina), 2) celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby – csLMPCh (bariticinib, tofacitinim – w Polsce jeszcze nierefundowane), 3) biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby – bLMPCh: • inhibitory TNF-alfa (infliksimab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab), • inhibitor IL-6 (tocilizumab), • bloker cząstki CD80 i CD86 na powierzchni komórek prezentujących antygen (abatacept – w Polsce nierefundowany), • przeciwciało monoklonalne przeciw limfocytom B CD20 (rituksimab), 4) biopodobne leki modyfikujące przebieg choroby (aktualnie dostępne są leki biopodobne dla infliksimabu, etanerceptu i adalimumabu). Do leków najważniejszych w leczeniu tej choroby i stosowanych w pierwszej kolejności należy metotreksat. Lek ten cechuje duże bezpieczeństwo i skuteczność (zwłaszcza we wczesnej fazie choroby). Dodatkowym pozytywnym efektem metotreksatu jest jego działanie przeciwmiażdżycowe. Jest to o tyle ważne, że miażdżyca, będąca chorobą o podłożu zapalnym, rozwija się niezwykle szybko u chorych na RZS i jest przyczyną przedwczesnego zgonu z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano, że chorzy przyjmujący metotreksat rzadziej umierają z powodu tych powikłań i żyją dłużej niż chorzy niestosujący tego leku. Lek ten zwiększa skuteczność leków biologicznych i powinien być stosowany razem z nimi. Dawka skuteczna metotreksatu to 25–30 mg przyjmowane raz w tygodniu. W przypadku przeciwwskazań do stosowania metotreksatu lub jego nietolerancji można stosować inne leki z tej grupy pojedynczo lub w terapii skojarzonej, z wyjątkiem hydroksychlorochiny, która powinna być 86  menedżer zdrowia 

stosowana tylko w terapii skojarzonej ze względu na słabą siłę działania. Glikokostykosteroidy (GKS) powinny być stosowane tylko na początku leczenia, w małych dawkach i nie dłużej niż 6 miesięcy. Zastosowanie glikokortykosteroidów wraz z metotreksatem jako terapii inicjującej zwiększa szansę chorego na uzyskanie remisji i dlatego jest rekomendowane. Nie zaleca się stosowania glikokortykosteroidów przez okres dłuższy niż 6 miesięcy ze względu na objawy niepożądane, takie jak zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i zgonu zależne od stosowanej dawki i czasu przyjmowania oraz ryzyko nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, osteoporozy, zaćmy, jaskry i szeregu innych schorzeń. Jeżeli leczenie 2 klasycznymi lekami modyfikującymi przebieg choroby jest nieskuteczne, należy bezzwłocznie zastosować leki biologiczne lub biopodobne, lub celowane syntetyczne leki modyfikujące przebieg choroby (w Polsce jeszcze nierefundowane). W przypadku nieskuteczności jednego leku biologicznego lub biopodobnego wymienia się go na inny, przy czym w terapii można zastosować 2 inhibitory TNF-alfa, tocilizumab lub abatacept (w Polsce nierefundowany), zaś rituksimab jest lekiem ostatniej linii – stosuje się go, kiedy dotychczasowe leczenie jest nieskuteczne. Zmiany leków i stosowana terapia powinny być ukierunkowane na uzyskanie remisji lub niskiej aktywności choroby i na jej utrzymanie. Jednym z najważniejszych elementów skutecznego leczenia tej choroby jest: • dobra współpraca między pacjentem i lekarzem, • wykrywanie i monitorowanie schorzeń współistniejących, m.in. takich jak: depresja, fibromialgia, choroby sercowo-naczyniowe, choroby płuc, cukrzyca, • zmniejszenie wpływu czynników środowiskowych wpływających negatywnie na przebieg choroby, takich jak: otyłość, palenie tytoniu, infekcje w obrębie jamy ustnej (parodontoza), • stosowanie diety śródziemnomorskiej jako jedynej o udokumentowanym działaniu przeciwzapalnym, • suplementacja witaminy D, • stała rehabilitacja. Metodologia badania Reumatoidalne zapalenie stawów jest przewlekłą, bolesną, układową chorobą tkanki łącznej o podłożu immunologicznym1. Jest to choroba, która charakteryzuje się progresywnym niszczeniem stawów i uporczywym bólem. Przyczyny zachorowania na RZS nie są do końca znane, a „w patogenezie tego schorzenia rolę odgrywają takie czynniki, jak: zakażenie, czynniki genetyczne, środowiskowe”2, przy czym według szacunków czynniki genetyczne są przyczyną choroby w 50–60%3. RZS „charakteryzuje się zapaleniem przeważnie symetrycznych stawów, uczuciem sztywności porannej stawów powodującej ograniczenie w codziennym maj/czerwiec 3-4/2019


raport

funkcjonowaniu, mogą także wystąpić takie objawy ogólne, jak: gorączka, stany podgorączkowe, ogólne osłabienie, przewlekłe zmęczenie, zmniejszenie masy ciała; osłabienie może wynikać z pogłębiającej się niedokrwistości”4. RZS dotyka osoby w różnym wieku, przy czym najczęściej choroba rozpoznawana i diagnozowana jest u osób w wieku produkcyjnym, między 30. a 50. rokiem życia. Choroba może w dużym stopniu wpływać na ograniczenie lub nawet niemożność pełnienia określonych ról społecznych, takich jak rola pracownika czy rodzica. Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia i nierzadko towarzyszy jej depresja i wyłączenie z głównego nurtu społecznego. Jak pokazało wiele badań realizowanych na całym świecie, duże znaczenie w procesie terapeutycznym dla osób z RZS ma nie tylko forma terapii, która jest przez nich stosowana, ale również umiejętność radzenia sobie z emocjami na polu psychologicznym i społecznym. Mowa tu m.in. o akceptacji choroby, poczuciu wykluczenia, możliwości realizacji codziennych zadań w życiu prywatnym i zawodowym, a także poziomu świadomości (wiedzy) tego, czym RZS jest jako choroba, jakie niesie ze sobą konsekwencje i jaki ma wpływ na osobę chorą i jej otoczenie. Z tego powodu ważna wydała się socjologiczna eksploracja środowiska osób z RZS i poznanie postaw, wiedzy i doświadczeń związanych z chorobą. Cel badania i pytania badawcze Celem badania było poznanie postaw, wiedzy i doświadczeń osób z RZS związanych z chorobą w odniesieniu do środowiska społecznego, w którym chorzy funkcjonują na co dzień. W toku procesu przygotowawczego, służącego realizacji badań właściwych, postawiono szereg pytań badawczych, na które szukano odpowiedzi w czasie realizacji badania. Przykładowe pytania badawcze: Jaki jest stan wiedzy osób z RZS na temat choroby, stosowanej terapii? Jak wyglądał proces wyboru danej terapii? Z jakich źródeł wiedzy i w jakim stopniu korzystają osoby z RZS w celu zdobycia informacji o chorobie? Jaki jest stosunek osób z RZS do choroby? Jak choroba wpływa na codzienne społeczne funkcjonowanie osób z RZS? W jakim stopniu choroba zmieniła życie osób z RZS? Czy osoby z RZS spotykają się z dyskryminacją ze względu na chorobę? Na ile choroba wymusiła zmiany w życiu osób z RZS? Metoda i technika badania Cel badania, pytania badawcze, a także wiedza ekspercka osób zaangażowanych w przygotowanie pytań posłużyły do konstrukcji kwestionariusza ankiety. Badanie właściwe zostało poprzedzone konsultacjami namaj/czerwiec 3-4/2019

rzędzia z ekspertami medycznymi oraz osobami z RZS. W wyniku tych konsultacji wprowadzono nieznaczne zmiany w kwestionariuszu. W finalnym kwestionariuszu ankiety znalazło się łącznie 15 pytań, w tym: 4 pytania metryczkowe, 9 pytań zamkniętych (w tym 2 pytania z możliwością wielokrotnego wyboru) i 2 pytania otwarte. Badanie właściwe trwało miesiąc i było realizowane od 2 stycznia do 2 lutego 2019 r. Zebrane dane z badania zostały zagregowane i włączone do wspólnej dla wszystkich respondentów bazy danych, a następnie poddane zostały obróbce statystycznej i analizie socjologicznej. W badaniu wzięło udział 619 osób, które samodzielnie odpowiadały na pytania zawarte w kwestionariuszu. Badanie zostało zrealizowane metodą o charakterze ilościowym z zastosowaniem techniki CAWI (Computer Assisted Web-Interview), polegającej na samodzielnym wypełnieniu kwestionariusza on-line, a także – w 10% ogólnej puli badanych – z zastosowaniem techniki PAPI (Paper and Pencil Interview), w ramach której badani otrzymali papierowe kwestionariusze, które wypełniali samodzielnie. Włączenie PAPI jako techniki badania miało na celu poznanie postaw najstarszych osób z RZS, które nie mogłyby z racji cyfrowego wykluczenia wypełnić kwestionariusza on-line. Badanie miało charakter anonimowy i poufny. Charakterystyka demograficzna osób z RZS RZS jest najczęstszą zapalną chorobą reumatyczną, na którą może zachorować każdy w każdym wieku, choć szczyt zachorowań przypada na okres między 40. a 50. rokiem życia. Według danych z 2015 r. częstość występowania RZS w Polsce wynosi 0,9%, przy czym dla kobiet wynosi 1,06%, a dla mężczyzn 0,7%5. Warto zaznaczyć, że w skali globalnej (na podstawie danych z 40 krajów)6 częstotliwość występowania RZS wynosi 0,24% dla osób między 5. a 100. rokiem życia. W przypadku kobiet wskaźnik występowania choroby jest trzykrotnie wyższy niż w przypadku mężczyzn – 0,35% dla kobiet i 0,13% dla mężczyzn7. Zatem liczba zachorowań na RZS w Polsce jest cztero-, a nawet pięciokrotnie wyższa niż średnia liczba zachorowań na świecie. Szacuje się, że rocznie liczba osób z nowo rozpoznanym RZS w krajach europejskich oscyluje wokół 27,5 na 100 000 osób. W przypadku mężczyzn diagnozuje się 5–30 osób mających RZS na każde 100 000 osób rocznie, w przypadku kobiet 11–56 osób mających RZS na każde 100 000 osób rocznie8. Roczna zapadalność na RZS w Polsce wyniosła w 2018 r. 10 675 osób, w tym zdiagnozowano 3284 mężczyzn i 7391 kobiet9. Przyjmując, że na RZS choruje ok. 1% Polaków, to odnosząc to do całkowitej populacji, na RZS choruje w Polsce ok. 380 000 osób. Jednak warto zaznaczyć, że „dostęp do danych epidemiologicznych odnoszących się do chorób reumatycznych dla Polski jest bardzo ogramenedżer zdrowia  87


raport

niczony – dotyczy to zarówno źródeł pierwotnych, jak i wtórnych”10, ponieważ dostępne rejestry mają swoje ograniczenia wynikające z ich charakteru: rozliczeniowy – rejestr Narodowego Funduszu Zdrowia, wsobny – ewidencja leczenia biologicznego, hospitalizacyjny – rejestr Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny11. Jak zauważają badacze przedmiotu, dane GUS z raportu „Stan Zdrowia Polaków” z 2009 r., w których 8% dorosłej populacji Polaków deklaruje, że choruje na reumatoidalne zapalenie stawów, są zawyżone, ponieważ opierają się na deklaracjach respondentów, a nie na zewidencjonowanych diagnozach lekarzy specjalistów12. Charakterystyka demograficzna badanych Zdecydowaną większość respondentów stanowiły kobiety (90%), co dziesiąty (10%) badany był mężczyzną. Co dziewiąty (11%) badany zaliczał się do najmłodszej grupy wiekowej (18–30 lat). Trzech na czterech badanych (29%) było w wieku 31–45 lat. Najliczniejszą grupę – co trzeci badany (34%) – stanowiły osoby między 46. a 60. rokiem życia. Co czwarta (24%) badana osoba miała 61–75 lat. Kilkanaście osób (2%) miało więcej niż 76 lat. KOMENTARZ Warto odnotować, że wśród respondentów 40% uczestników badania miało nie więcej niż 45 lat, a więc były to osoby w okresie największej aktywności zawodowej i rodzinnej. W tej grupie ponad jedną trzecią stanowili młodzi dorośli do 30. roku życia. Te osoby były w okresie inwestowania w życie – okres zdobywania wykształcenia, rozpoczynania kariery zawodowej, wchodzenia w związki. Należy zwrócić również uwagę, że 74% respondentów, a więc prawie 3/4, jest w wieku produkcyjnym. Przy postępującej aż do niepełnosprawności chorobie głównym dylematem jest: pracować czy przejść na rentę inwalidzką. (JG) Znakomita większość badanych (85%) miała wykształcenie średnie i wyższe, przy czym wykształcenie średnie zadeklarowało 42% badanych, a wykształcenie wyższe 43% badanych. Wykształcenie zasadnicze zawodowe miał co dziewiąty (11%) badany, a podstawowe 4% badanych. KOMENTARZ Respondenci byli lepiej wykształceni niż nasze społeczeństwo. W  Polsce według danych za 2016 r. wskaźnik osób z wykształceniem co najmniej średnim wyniósł 60,1%, w  tym z  wyższym wykształceniem 25,2% ludności. Warto odnotować, że wskaźnik osób z wyższym wykształceniem wśród kobiet był wyższy i  wynosił 30,1%, co i  tak jest niższym wskaźnikiem prawie o 13 punktów procentowych od wskaźnika respondentów, w znaczącej większości kobiet. (JG) 88  menedżer zdrowia 

18–30 lat

11%

31–45 lat

61–75 lat

46–60 lat

29%

34%

76 i więcej lat

24%

2%

74%

Wykres 1. Wiek badanych 42%

4% podstawowe

43%

11% zasadnicze zawodowe

średnie

wyższe

Wykres 2. Wykształcenie badanych Warszawa

8%

12% miasto powyżej 500 tys. do miliona mieszkańców 13% miasto powyżej 200 tys. do 500 tys. mieszkańców miasto powyżej 50 tys. do 200 tys. mieszkańców miasto powyżej 10 tys. do 50 tys. mieszkańców 8% miasto do 10 tys. mieszkańców 10% wieś powyżej 1 tys. mieszkańców 13% wieś do 1 tys. mieszkańców

16% 20%

Wykres 3. Miejsce zamieszkania badanych Reprezentacja badanych, jeśli chodzi o miejsce zamieszkania, była bardzo zróżnicowana. Na wsi mieszka co czwarty badany (23%), z czego 13% mieszka w małej wsi do 1 tys. mieszkańców, a 10% w dużej wsi powyżej 1 tys. mieszkańców. W małych miasteczkach do 50 tys. mieszkańców mieszka co czwarty (28%) badany, z czego 8% mieszka w mieście do 10 tys. mieszkańców, a 20% w mieście od 10 tys. do 50 tys. mieszkańców. W średniej wielkości mieście – od 50 tys. do 200 tys. mieszkańców mieszka 16% ogółu badanych. Co trzecia (33%) badana osoba mieszka w dużym mieście, z czego 13% mieszka w mieście od 200 tys. do 500 tys. mieszkańców, 12% w mieście od 0,5 mln do 1 mln mieszkańców i 8% ogółu badanych mieszka w mieście powyżej 1 mln mieszkańców, czyli w Warszawie. KOMENTARZ Struktura miejsca zamieszkania różni się nieznacznie od struktury miejsca zamieszkania ludności w Polsce. Na wsi w naszym kraju mieszka prawie 40% osób. W małych miastach mieszka 24% ludności – z tego w tych do 10 tys. ludności – 6%. W średniej wielkości maj/czerwiec 3-4/2019


raport

24%

miastach mieszka 16% ludności Polski, a w dużych – 20%. Należy jednak podkreślić zróżnicowanie miejsca zamieszkania respondentów. W  przypadku miejsca zamieszkania może to mieć wpływ na dostęp do opieki reumatologicznej, która zazwyczaj skupiona jest w dużych miastach, a w dalszej kolejności w miastach powiatowych. (JG)

17% 14%

11% 7%

KOMENTARZ Okres trwania choroby ma wpływ na postawę samych chorych. W początkowym okresie chorowania poszukuje się potwierdzenia diagnozy i sposobu na wyleczenie się. Jest to czas, w którym jest szansa na spowolnienie postępu choroby poprzez rozpoczęcie odpowiedniego leczenia. Nieprzyjęcie diagnozy, zaprzeczanie istnieniu choroby odbiera bezpowrotnie tę szansę. Jak pokazują badania, jest to najbardziej kosztowny okres choroby. Są to m.in. koszty medyczne związane z diagnostyką, ale także koszty ponoszone przez samych chorych w celu potwierdzenia diagnozy i wyleczenia się z choroby. Drugim okresem generującym znaczące koszty jest okres od 10 lat chorowania. Tu ze względu na postęp choroby konieczne są wyższe koszty m.in. usprawniających zabiegów operacyjnych. Część chorych zmęczona długim chorowaniem i niezadowalającymi efektami leczenia poszukuje cudownych terapii. Zarówno okres początków choroby, jak i długi staż chorobowy mogą prowadzić do stanów depresyjnych, zwłaszcza przy agresywnym przebiegu choroby. Trzeba zaznaczyć, że RZS to nie tylko choroba stawów, ale też całego organizmu. (JG) Choroby współistniejące Do chorób współistniejących z RZS, które wpływają znacząco na życie i codzienne funkcjonowanie osób z RZS, zalicza się szereg powikłań, w tym: • zwiększone ryzyko zawału serca, które „u kobiet chorych na RZS jest porównywalne do ryzyka u mężczyzn, natomiast jest 2-krotnie częstsze w porównaniu z ogólną populacją kobiet”13, a w pierwszych latach choroby ryzyko zawałów serca zwiększa się o 60%14; maj/czerwiec 3-4/2019

9% 2%

do 2 lat

W grupie badanych znajdowały się osoby, które chorują na RZS (w rozumieniu: zostały zdiagnozowane) od kilku miesięcy, jak i takie, które chorują od ponad 40 lat. Co szósta (17%) badana osoba choruje na RZS krótko, do 2 lat; co czwarta (24%) 3–5 lat, co siódma (14%) 6–9 lat; co szósta (16%) 10–14 lat; co dziewiąta (11%) 20–24 lat; co czternasta (7%) 20–24 lata, a co jedenasta (9%) 25 lat i więcej. W sumie nie dłużej niż 10 lat choruje ponad połowa (55%) badanych. Średnia liczba lat trwania choroby u badanych to 10,4 roku, czyli 123 miesiące.

16%

3–5 lat

6–9 lat

10–14 lat

15–19 lat

20–24 lat

25 lat b.d. i więcej

Wykres 4. Okres trwania choroby • zwiększone (3-krotnie) ryzyko zakrzepicy żylnej kończyn dolnych15; • zwiększone (2-krotnie) ryzyko zatorowości płuc16; • zwiększone (8-krotnie) ryzyko wystąpienia choroby śródmiąższowej płuc17; • zwiększone (2,5-krotnie) ryzyko zachorowania na chłoniaki nieziarnicze18; • zaburzenia funkcjonowania nerek; • amyloidozę; • osteoporozę posteroidową; • nadciśnienie tętnicze; • cukrzycę; • jaskrę, zaćmę oraz inne choroby oczu. Należy zwrócić uwagę na to, że deklaracje respondentów i ich wiedza na temat chorób współistniejących z RZS mogą rozbiegać się z danymi epidemiologicznymi, a także diagnozowaniem chorób współistniejących przez lekarzy. To, jak duży wpływ na odsetek chorób współistniejących z RZS może mieć postawienie lub niepostawienie diagnozy lekarskiej, pokazują przekrojowe, międzynarodowe badania COMORA, w ramach których przeanalizowano dane blisko 4 tys. osób z RZS z 17 krajów, z pięciu kontynentów. Dla przykładu – najczęstszą chorobą współistniejącą wykazaną w tym badaniu była depresja (stwierdzona u 15% ogółu badanych), przy czym diagnozowano ją u 2% badanych w Maroku i aż u 33% badanych w USA; incydenty sercowo-naczyniowe zdiagnozowano u 1% osób z RZS w Maroku i u 33% badanych osób z RZS na Węgrzech; nowotwory lite zdiagnozowano u 0,3% osób z RZS w Egipcie i u 12,5% osób z RZS w USA19. Dwie trzecie badanych (67%) zadeklarowało, że ma choroby współistniejące z RZS. Najczęściej wskazybrak chorób współistniejących nadciśnienie tętnicze choroba Hashimoto niedoczynność tarczycy zespół Sjögrena astma cukrzyca łuszczyca osteoporoza

33% 11% 7% 5% 4% 3% 3% 3% 2%

Wykres 5. Proszę wymienić choroby współistniejące z RZS, na które Pani/Pan choruje menedżer zdrowia  89


raport

wanymi chorobami współistniejącymi wymienianymi przez badanych były nadciśnienie tętnicze (11%), choroba Hashimoto (7%), niedoczynność tarczycy (5%), zespół Sjögrena (4%), astma (3%), cukrzyca (3%), łuszczyca (3%), osteoporoza (2%). Pozostałe choroby były wymieniane przez badanych w kilku przypadkach, co znamionuje szeroki wachlarz chorób współistniejących z RZS. Jednocześnie w co trzecim (37%) przypadku wśród osób, które deklarują, że chorują na choroby współistniejące z RZS, tych chorób jest więcej niż jedna. W grupie, która deklaruje, że nie ma żadnych chorób współistniejących z RZS, blisko połowę (47%) stanowią osoby, które chorują nie więcej niż 5 lat, choć co szósta (18%) osoba choruje 15 lat i więcej. Statystyczny portret respondenta w zaprezentowanym badaniu to kobieta między 30. a 60. rokiem życia, mieszkająca w mieście średniej wielkości, ze średnim lub wyższym wykształceniem, chorująca na RZS mniej niż 10 lat, mająca co najmniej jedną chorobę współistniejącą z RZS. KOMENTARZ Wystąpienie choroby współistniejącej powoduje dodatkowe problemy. Często są to choroby podobnie jak RZS autoimmunologiczne, czyli związane z nieprawidłowym funkcjonowaniem układu odpornościowego. Kolejna choroba wymaga nowego podejścia do własnego zdrowia, wprowadzenia dodatkowej dyscypliny, jak to ma miejsce chociażby w przypadku cukrzycy. Część chorób współistniejących wiąże się ze zmianą diety, co pozwoli na w miarę normalne funkcjonowanie. Choroby współistniejące to dodatkowe leki, które powinny być skonsultowane ze wszystkimi specjalistami leczącymi „swoje choroby”, aby nie doszło do polipragmazji (wielolekowości), która może zagrozić zdrowiu osoby leczonej – ryzyko zatrucia lekowego. Wystąpienie choroby współistniejącej może być skutkiem ubocznym leczenia RZS. Znana jest osteoporoza posteroidowa występująca po długim okresie stosowania dużych dawek glikokortykosteroidów w  celu umożliwienia choremu w  miarę normalnego funkcjonowania. Niektóre leki, jak np. niesteroidowe leki przeciwzapalne, stosowane zbyt długo i w nadmiarze mogą niekorzystnie wpłynąć na funkcjonowanie układu pokarmowego. (JG) Terapia w RZS Leczenie RZS ma charakter kompleksowy, a jego bardzo ważnym składnikiem – obok rehabilitacji – jest leczenie farmakologiczne, które powinno być rozpoczęte w ciągu 6–12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów choroby. To tzw. okno terapeutyczne jest najsilniejszym predyktorem osiągnięcia remisji20. Najważniejsze w leczeniu RZS są: klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby (kLMPCh), do których zalicza się 90  menedżer zdrowia 

metotreksat i inne klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby leki przeciwbólowe niesteroidowe leki przeciwzapalne glikokortykosteroidy leczenie w ramach programów lekowych inne *Możliwość wyboru wielu odpowiedzi

56% 48% 42% 16% 15% 7%

Wykres 6. Jaką terapię w leczeniu RZS obecnie Pani/ Pan stosuje?* m.in. metotreksat, oraz biologiczne leki modyfikujące przebieg choroby (bLMPCh) 21, stosowane w oparciu o leczenie biologiczne polegające na „zastosowaniu substancji/cząsteczek, których działanie terapeutyczne polega na działaniu przeciwzapalnym oraz neutralizowaniu wybranych mediatorów zapalenia”22. Oprócz powyższych leków stosuje się również leki, które wpływają na objawy choroby, ale nie hamują jej postępu, mowa tu o niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ), które „powodują szybkie złagodzenie objawów choroby, czyli zmniejszają ból odczuwany przez chorego i czas trwania sztywności porannej”; glikokortykosteroidach (GKS), które są „zalecane w pierwszym rzucie leczenia razem z lekami modyfikującymi przebieg choroby24”, oraz lekach przeciwbólowych25. W leczeniu RZS ponad połowa (56%) badanych stosuje metotreksat i inne klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby, co druga (48%) osoba stosuje leki przeciwbólowe, czterech na dziesięciu (42%) badanych stosuje niesteroidowe leki przeciwzapalne, co szósta (16%) glikokortykosteroidy. Co siódma (15%) badana osoba korzysta z leczenia w ramach programów lekowych, a 7% stosuje inne, niewymienione wcześniej terapie. W jednostkowych przypadkach badani zadeklarowali, że nie stosują żadnej terapii. Spośród ogółu badanych ponad połowa (58%) stosuje więcej niż jedną formę terapii, a w tej grupie 4 na 10 (41%) osób stosuje trzy i więcej form terapii. Przykładając to do całej puli badanych – co czwarta (24%) osoba stosuje co najmniej trzy formy terapii. KOMENTARZ To, że 58% badanych stosuje w terapii metotreksat i inne klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby, jest niezgodne z rekomendacjami EULAR, gdzie terapia tymi lekami powinna być prowadzona jako podstawowa w leczeniu RZS, a leki te powinny być wprowadzone zaraz po diagnozie, a nawet w przypadku podejrzenia choroby26. W badaniu potwierdziło się, że większość chorych (71%) leczy się lekami modyfikującymi przebieg choroby – klasycznymi i biologicznymi (programy lekowe). Niepokoi fakt, że nie jest to prawie 100%. Leki modyfikujące przebieg choroby są podstawą leczenia rekomendowaną przez towarzystwa naukowe. Z ba-

maj/czerwiec 3-4/2019


raport

dania również wynika, że dużym problemem w RZS są dolegliwości bólowe. Przyjmowanie typowych leków przeciwbólowych przez prawie połowę respondentów nie upoważnia do wyciągnięcia wniosku, że co drugi respondent cierpi z powodu bólu. Działanie przeciwbólowe mają również niesteroidowe leki przeciwbólowe i glikokortykosteroidy. Stąd można domniemywać, że problem jest poważniejszy. Warto zwrócić uwagę, że tylko 15% respondentów jest leczonych biologicznie. Nie mając szczegółowych informacji na temat stanu chorobowego respondentów, trudno ocenić, na ile wynika to z niespełnienia warunków włączenia do programu lekowego, a na ile z braku dostępności takiej terapii. (JG) W połowie (50%) przypadków o terapii, którą obecnie stosuje badany, zadecydował tylko lekarz. W co trzecim (38%) przypadku decyzja o terapii została podjęta wspólnie przez lekarza i pacjenta, w co ósmym (12%) decyzja o terapii została podjęta tylko przez badanego, przy akceptacji lekarza. Biorąc pod uwagę swoistość choroby, jaką jest RZS, gdzie bardzo ważnym elementem w dobraniu terapii jest samopoczucie pacjenta, który zgodnie z zaleceniami Europejskiej Ligii do Walki z Reumatyzmem (EULAR) powinien być przy aktywnym stadium choroby monitorowany co 3 miesiące, oraz otwartość lekarza reumatologa na subiektywne odczucia pacjenta względem stosowanej terapii, nieco zaskakujący może być fakt, że w połowie przypadków o zastosowanej terapii zdecydował tylko lekarz. Pewnym wyjaśnieniem tego faktu może być to, że w tej grupie, w porównaniu z ogólną liczbą badanych, jest nieco większa proporcja osób, które chorują na RZS nie dłużej niż 2 lata – 17% (co szósta osoba) ogólnej liczby badanych vs 21% (co piąta osoba) w grupie, która zadeklarowała, że o terapii RZS zadecydował tylko lekarz. Poziom zaufania do lekarzy reumatologów w tej grupie jest bardzo zbliżony do poziomu zaufania do lekarzy reumatologów deklarowanego przez ogół badanych.

to była głównie moja decyzja, którą zaakceptował lekarz

Samodzielny wybór terapii przez lekarza bez świadomej akceptacji pacjenta może być niebezpieczny dla chorego. Pacjent, aby zastosować się do zaleceń lekarza, musi być do nich przekonany. Wyraźnie na to wskazuje prawo pacjenta do wyrażenia zgody na udzielenie świadczeń zdrowotnych po uzyskaniu informacji w zakresie określonym w ustawie o prawach pacjenta i  Rzeczniku Praw Pacjenta27 z  6 listopada 2008 r. z późniejszymi zmianami. Brak porozumienia na linii lekarz–pacjent, a co za tym idzie – wzajemnego zaufania, może skutkować odstąpieniem od leczenia albo samodzielnym zmniejszaniem dawek leku. Brak świadomości pacjenta o konieczności stałego przyjmowania leków pod kontrolą lekarza może powodować szybszy postęp choroby i ograniczenie sprawności. (JG) Co trzeci (37%) badany, mając możliwość wyboru opcji podania leku (np. tabletki, iniekcje), wybrałby zastrzyki jako preferowaną formę. Trzech na dziesięciu (31%) badanych wybrałoby tabletki. Co czwarty (23%) wybrałby leki stosowane zewnętrznie, a co jedenasta (9%) osoba inne formy podawania leku. Wyraźne statystycznie różnice występują w sytuacji, kiedy zestawimy odpowiedzi badanych dotyczące wyboru sposobu podawania leku z liczbą lat, które upłynęły od zdiagnozowania RZS. KOMENTARZ Może dziwić wybór zastrzyków częściej niż tabletek. Wydaje się, że jest to związane z działaniami niepożądanymi takich leków jak metotreksat. Podawanie leku w  zastrzykach zwiększa jego przyswajalność i znacząco zmniejsza dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, które w przypadku przyjmowania leku w tabletkach mogą trwać nawet przez kilka dni w tygodniu. Taka sytuacja nie pozwala na prowadzenie normalnego życia. Niektórzy respondenci leczeni biologicznie będą wybierać w tym leczeniu zastrzyki. Alternatywą są tu wlewy dożylne wymagające podania przez personel medyczny, a więc mniej dogodne, zwłaszcza dla osób aktywnych zawodowo. (JG) W grupie, w której od diagnozy nie upłynęło więcej niż 4 lata, co czwarta (23%) osoba wybrałaby tabletki, a co trzecia (32%) zastrzyki. W grupie, w której od

12%

zadecydowaliśmy wspólnie: ja i lekarz 38%

KOMENTARZ

iniekcje (zastrzyki)

50%

37%

tabletki leki stosowane zewnętrznie zadecydował tylko lekarz

Wykres 7. Kto zdecydował o wyborze terapii, którą Pani/ Pan stosuje? maj/czerwiec 3-4/2019

inne

31% 23%

9%

Wykres 8. Jeśli miałaby Pani/miałby Pan wybór dotyczący sposobu podania leku, to którą z opcji by Pani wybrała/Pan wybrał? menedżer zdrowia  91


raport

32%

31%

23%

tabletki iniekcje

23%

nie dłużej niż 4 lata

15 lat i dłużej

Wykres 9. Jeśli miałaby Pani/miałby Pan wybór dotyczący sposobu podania leku, to którą z opcji by Pani wybrała/Pan wybrał? (zestawienie wskazań osób wybierających tabletki lub iniekcje w odniesieniu do wybranych grup liczby lat choroby) tabletki iniekcje

36% 28%

31%

30%

26%

22%

15% 10%

1%

18–30

31–45

46–60

61–75

1%

76 i więcej

Wykres 10. Jeśli miałaby Pani/miałby Pan wybór dotyczący sposobu podania leku, to którą z opcji by Pani wybrała/Pan wybrał? (zestawienie wskazań osób wybierających tabletki lub iniekcje w odniesieniu do wieku badanych) 66%

tabletki iniekcje

60%

37% 21% 12% leczenie w ramach programów lekowych

43%

40%

22% 15%

14%

glikokortykosteroidy

niesteroidowe leki przeciwzapalne

leki przeciwbólowe

metotreksat i inne klasyczne leki

Wykres 11. Jeśli miałaby Pani/miałby Pan wybór dotyczący sposobu podania leku, to którą z opcji by Pani wybrała/Pan wybrał? (zestawienie wskazań osób wybierających tabletki lub iniekcje w odniesieniu do rodzaju terapii)

w bardzo dużym stopniu

5%

w bardzo małym stopniu w małym stopniu

7%

raczej w małym stopniu 39%

15%

73% w dużym stopniu

17%

17% raczej w dużym stopniu

Wykres 12. W jakim stopniu ból stawów jest dla Pani/Pana uciążliwy/dokuczliwy w życiu codziennym? 92  menedżer zdrowia 

diagnozy upłynęło więcej niż 15 lat, tabletki wybrałaby co czwarta (23%) osoba, a zastrzyki 3 na 10 (31%) osób. Wybór tabletek lub zastrzyków jako sposobu leczenia warunkuje również wiek badanych, szczególnie w najmłodszej grupie. Tabletki jako sposób leczenia RZS wybrałaby co siódma (15%) osoba w najmłodszej grupie badanych (do 30 lat), a iniekcje co dziesiąta (10%) osoba w tej grupie. Natomiast na zastrzyki nieco częściej zdecydowaliby się badani w przedziale wiekowym 46–60 lat – 3 na 10 osób (30%) wybrałoby tabletki, a co trzecia osoba (36%) wybrałaby zastrzyki. W najstarszej grupie badanych (po 65. roku życia) nieco częściej badani wskazywali na tabletki (27%) jako wybrany sposób leczenia niż zastrzyki – 23% wskazań. Osoby, które wybrałyby tabletki, rzadziej od osób, które wybrałyby iniekcje, stosują leczenie w ramach programów lekowych oraz częściej stosują tabletki przeciwbólowe. Leczenie w ramach programów lekowych stosuje co ósma (12%) osoba, która wybrałaby tabletki i co piąta (21%) osoba, która wybrałaby iniekcje. Leki przeciwbólowe zażywa statystycznie dwa razy większa grupa osób, które wybrałyby jako sposób leczenia tabletki, niż osób, które wybrałyby zastrzyki (43% vs 22%). Nieco częściej statystycznie osoby, które wybrałyby zastrzyki jako sposób leczenia, stosują metotreksat – 66% dla osób, które wybrałyby zastrzyki vs 60% dla osób, które wybrałyby tabletki. Podsumowanie Ponad połowa (56%) badanych stosuje w terapii metotreksat i inne klasyczne leki modyfikujące przebieg choroby. Co drugi (48%) badany stosuje w ramach terapii leki przeciwbólowe, a 4 na 10 (42%) niesteroidowe leki przeciwzapalne. W co drugim (50%) przypadku o wyborze terapii zadecydował tylko lekarz. W co trzecim (38%) przypadku decyzja o wyborze terapii była wspólna i została podjęta wspólnie przez lekarza i pacjenta. Gdyby badani mieli wybór, jeśli chodzi o opcję podania leku, to nieco częściej wybraliby zastrzyki niż tabletki – na zastrzyki wskazał co trzeci (37%) badany, a na tabletki 3 na 10 (31%) badanych. Zastrzyki jako forma terapii były chętniej wybierane przez ludzi, którzy chorują na RZS nie dłużej niż 4 lata i przez tych, którzy chorują 15 lat i więcej. Codzienność z RZS Reumatoidalne zapalenie stawów ma duży wpływ na codzienne funkcjonowanie pacjentów, którzy muszą zmagać się z bólem, sztywnością stawów, deformacjami kończyn, co przekłada się również na ich samopoczucie – nie tylko fizyczne, ale również psychiczne. maj/czerwiec 3-4/2019


raport

w bardzo dużym stopniu

6% 31%

w bardzo małym stopniu w małym stopniu 9% 17%

68% w dużym stopniu

17%

w bardzo małym stopniu

7%

w małym stopniu

8%

33%

raczej w małym stopniu

16%

raczej w małym stopniu

69%

20% raczej w dużym stopniu

Wykres 13. W jakim stopniu ograniczenie sprawności jest dla Pani/Pana uciążliwe/dokuczliwe w życiu codziennym? Największym problemem w codziennym funkcjonowaniu jest dla badanych – co nie dziwi – ból stawów. Cztery na dziesięć (39%) badanych osób z RZS przyznało, że ból stawów jest dla nich bardzo dokuczliwy w życiu codziennym. Dla co trzeciej (34%) osoby jest dokuczliwy w dużym lub raczej dużym stopniu. W małym stopniu ból stawów w codziennym życiu dokucza co czwartej badanej osobie (łączna suma odpowiedzi w tej kategorii – 27%). Łącznie w dużym stopniu ból stawów jest uciążliwy dla 73% badanych, a w małym stopniu dla 27% badanych. Zmiany zwyrodnieniowe u osób z RZS sprawiają, że ich sprawność jest często ograniczona. Dla trzech z dziesięciu (31%) badanych osób z RZS ograniczenie ich sprawności jest dokuczliwe w bardzo dużym stopniu. W dużym stopniu jest dokuczliwe dla 17% badanych, a w raczej dużym stopniu dla co piątej (20%) badanej osoby. Łącznie ograniczenie sprawności jest dokuczliwe w dużym stopniu dla 48% badanych. W raczej małym stopniu ograniczenie sprawności jest dokuczliwe dla 17% badanych, dla co jedenastej osoby (9%) w małym stopniu, a dla 6% w bardzo małym stopniu. Łącznie ograniczenie sprawności jest dokuczliwe w życiu codziennym w dużym stopniu dla 68% badanych, a w małym stopniu dla 32% badanych. KOMENTARZ O poziomie dokuczliwości ograniczenia sprawności fizycznej decyduje zakres tych ograniczeń i ich wpływ na codzienne funkcjonowanie. Najbardziej dokuczliwa jest utrata niezależności i  konieczność korzystania z pomocy osób trzecich. W części przypadków ograniczenia sprawności decydują o konieczności zmian w życiu, w tym zmiany pracy bądź przejścia na rentę inwalidzką. W przypadku osób ze zbyt małym stażem zawodowym i niespełniających minimalnych wymagań prawnych przejście na rentę inwalidzką może być niemożliwe. Jeżeli już wystąpią ograniczenia sprawności i pojawią się wątpliwości co do możliwości kontynuacji pracy zawodowej w pełnym wymiarze, warto zapoznać się z przepisami dotyczącymi orzekania o zdolności do pracy i orzekania o stopniu niepełnosprawności. Pozwoli to uniknąć konsekwencji formalnoprawnych niewiedzy w tym zakresie. (JG) maj/czerwiec 3-4/2019

w bardzo dużym stopniu

w dużym stopniu

raczej w dużym stopniu

18%

18%

Wykres 14. W jakim stopniu stałe zmęczenie jest dla Pani/ Pana uciążliwe/dokuczliwe w życiu codziennym? Codzienna „walka z ciałem” przy RZS powoduje u badanych częste poczucie zmęczenia, wywołuje stany lękowe i ma wpływ na obniżenie nastroju. Co trzeci (33%) respondent twierdzi, że stałe zmęczenie towarzyszące RZS dokucza mu w bardzo dużym stopniu. W dużym stopniu stałe zmęczenie jest dokuczliwe dla 18% badanych, a w raczej dużym stopniu dla 18%. W raczej małym stopniu stałe zmęczenie jest dokuczliwe dla 16% badanych, a dla pozostałych 15% badanych w małym lub bardzo małym stopniu. Łącznie stałe zmęczenie jest dokuczliwe w życiu codziennym w dużym stopniu dla 69% respondentów, a mało dokuczliwe dla 31% respondentów. KOMENTARZ Jak wynika z  przedstawionych rezultatów, stałe zmęczenie towarzyszy wszystkim chorym na RZS, a 69% co najmniej raczej w dużym stopniu. Notoryczne zmęczenie uniemożliwia normalne funkcjonowanie w życiu codziennym. Niestety, realizacja większości zadań wymaga ekonomizacji energii życiowej. Między innymi może się okazać, że dotychczasowe łączenie obowiązków domowych i rodzinnych z pracą zawodową w pełnym wymiarze stanie się nierealne. Nieprzewidywalność choroby, naprzemienne okresy nasilenia objawów i ich zmniejszenie nawet w krótkim okresie mogą stać się przyczyną rezygnacji z aktywności w życiu społecznym: uczestniczenia w spotkaniach towarzyskich, wydarzeniach kulturalnych i  sportowych. Stałe zmęczenie jest drugim problemem dla chorych na RZS po dolegliwościach bólowych. (JG) w bardzo małym stopniu

w bardzo dużym stopniu

18%

22%

15% w dużym stopniu

w małym stopniu

16% 54%

raczej w dużym stopniu

16%

13%

raczej w małym stopniu

Wykres 15. W jakim stopniu niepokój/stany lękowe są dla Pani/Pana uciążliwe/dokuczliwe w życiu codziennym? menedżer zdrowia  93


raport

w bardzo małym stopniu

w bardzo dużym stopniu

10%

25%

15%

w dużym stopniu

18%

60% 17%

raczej w dużym stopniu

w małym stopniu

15% raczej w małym stopniu

Wykres 16. W jakim stopniu obniżenie nastroju jest dla Pani/Pana uciążliwe/dokuczliwe w życiu codziennym? Co piąta (22%) badana osoba deklaruje, że niepokój/stany lękowe związane z RZS są dla niej dokuczliwe w bardzo dużym stopniu. W dużym stopniu niepokój jest uciążliwy dla 16% badanych, a raczej w dużym stopniu dla kolejnych 16%. Stany lękowe są uciążliwe w bardzo małym stopniu dla 18% badanych, w małym stopniu dla 15% badanych, a raczej mało uciążliwe dla 13% badanych. Łącznie stany lękowe są uciążliwe w dużym stopniu dla 54% badanych, a w małym stopniu dla 46% badanych. Co czwarty (25%) respondent twierdzi, że obniżenie nastroju towarzyszące RZS jest dla niego uciążliwe w bardzo dużym stopniu. Dla co trzeciej (35%) osoby jest uciążliwe w dużym lub raczej dużym stopniu. Obniżenie nastroju jest mało uciążliwe dla czterech z dziesięciu (40%) badanych, przy czym dla co dziesiątego (10%) badanego jest uciążliwe w bardzo małym stopniu. Łącznie w dużym stopniu obniżenie nastroju jest dokuczliwe dla 60% badanych, a w małym stopniu dla 40% badanych. Poniżej zestawiono wybrane codzienne dolegliwości, które mogą być uciążliwe w codziennym życiu dla osób z RZS, ze stopniem tej uciążliwości. Jak widać, badanym najbardziej doskwiera ból stawów, stałe zmęczenie i ograniczenie sprawności. Przykładając wagi do sześciostopniowej skali uciążliwości/dokuczliwości w poszczególnych kategoriach, otrzymamy następujące wyniki: Tabela 2. Zestawienie łączne stopnia dokuczliwości w życiu codziennym poszczególnych kategorii stanów fizycznych i psychicznych u osób z RZS W dużym stopniu W małym stopniu łącznie łącznie Ból stawów

73%

Stałe zmęczenie

69%

31%

Ograniczenie sprawności

68%

32%

Obniżenie nastroju

60%

40%

Niepokój/stany lękowe

54%

46%

94  menedżer zdrowia 

27%

• ból stawów – uciążliwość na poziomie 4,54, • ograniczenie sprawności – uciążliwość na poziomie 4,26, • stałe zmęczenie – uciążliwość na poziomie 4,31, • niepokój/stany lękowe – uciążliwość na poziomie 3,61, • obniżenie nastroju – uciążliwość na poziomie 3,92. KOMENTARZ Wszystkie oceniane objawy choroby obniżające poziom jakości życia są ze sobą powiązane. Można nawet stwierdzić, że chory wpada w zaklęty krąg choroby. Porównując wyniki uzyskane przy zastosowaniu wag, gdzie 1 oznacza w bardzo małym stopniu, a 6 w bardzo dużym – widać wyraźnie, że niepokój/stany lękowe zostały najniżej ocenione, średnio pomiędzy w raczej w małym i raczej dużym stopniu – bliżej tego drugiego. Ból stawów, stałe zmęczenie, ograniczenie sprawności zostały średnio ocenione powyżej opcji raczej w dużym stopniu, a obniżenie nastroju niewiele poniżej tej opcji. Biorąc pod uwagę różną aktywność choroby, staż chorobowy, wiek respondenta, z obliczeń jasno wynika, że RZS jest chorobą poważnie ograniczającą życie. Gdyby tak nie było, wyniki przy zastosowaniu tej samej skali byłyby niższe. Świadczy o tym również mały odsetek respondentów oceniających w poszczególnych kategoriach ograniczenia jako w bardzo małym stopniu – jest to 5–10%. Jedynie dla stanów lękowych jest to 18%. Przeciwnie jest dla oceny w bardzo dużym stopniu – tę opcję wybrało od 22% (stany lękowe) do 39% (ból stawów). (JG) Podsumowanie Najbardziej dokuczliwy dla badanych w życiu codziennym jest ból stawów, który jako dokuczliwy w bardzo dużym stopniu wskazało 4 na 10 (39%) badanych. W bardzo dużym stopniu w życiu codziennym u osób z RZS jest dokuczliwe dla co trzeciej (33%) badanej osoby poczucie stałego zmęczenia, a dla 3 na 10 badanych ograniczenie sprawności wywołane chorobą. Co czwarta (25%) osoba deklaruje, że uciążliwe w bardzo dużym stopniu w RZS jest obniżenie nastroju, a dla co piątej (22%) – niepokój i stany lękowe. Tylko co 20. badany (5%) deklaruje, że ból stawów nie jest dla niego uciążliwy w chorobie. Łącznie dla trzech czwartych (73%) badanych w życiu codziennym ból stawów jest dokuczliwy w dużym stopniu. Łącznie dla co siódmego (69%) respondenta dokuczliwe w życiu codziennym jest poczucie stałego zmęczenia. Łącznie dla dwóch trzecich (68%) badanych w życiu codziennym w dużym stopniu dokuczliwe jest ograniczenie sprawności.

maj/czerwiec 3-4/2019


raport

Przypisy

obniżenie nastroju

25% 18% 15% 15% 10%

niepokój/stany lękowe

22% 16% 16% 13% 15% 18%

stałe zmęczenie

33% 18% 18% 16% 8%

ograniczenie sprawności

7%

31% 17% 20% 17% 9% 6%

ból stawów

39% 17% 17% 15% 7% 5%

Wykres 17. W jakim stopniu uciążliwe/dokuczliwe w  życiu codziennym jest dla Pani/Pana? (zestawienie odpowiedzi z sekcji „Codzienność z RZS”) w bardzo dużym stopniu w dużym stopniu w dużym stopniu raczej w dużym stopniu raczej w małym stopniu w małym stopniu w bardzo małym stopniu

maj/czerwiec 3-4/2019

Gajewski P. (red.), Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych, Medycyna Praktyczna, Kraków 2012, s. 1788. 2 Kwiatkowska B., Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., Gryglewicz J., Samel-Kowalik P., Wczesna diagnostyka chorób reumatycznych. Ocena obecnej sytuacji i rekomendacje zmian, Instytut Reumatologii w Warszawie, Warszawa 2014, s. 16. 3 Tobon G.J., Youinou P., Saraux A., The enviroment, geo-epidemiology, and autoimmune disease, Rheumatoid Arthrisis Journal Autoimmunity 35, 2010, s. 10-14. 4 Kwiatkowska B., Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., Gryglewicz J., Samel-Kowalik P., Wczesna diagnostyka chorób…, ibidem, s. 16. 5 Batko B., Stajszczyk M., Świerkot J., Raciborski F., Wiland P., Prevelnce and clinical characteristic of rheumatoid arthritis in Poland: first nationwide study (abstract), Arthrisis Rheumatology, 2015, 67. 6 Cross M., Smith E., Hoy i wsp., The global burden of rheumatoid arthrisis: estimates form the global burden of disease 2010 study, Ann. Rheum. Dis., 2014, 73, s. 1316-1322. 7 Op. cit. 8 Tobon GJ., Youinou P., Saraux A., The enviroment, geo-epidemiology…, ibidem. 9 Kwiatkowska B., Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., Gryglewicz J., Samel-Kowalik P., Wczesna diagnostyka chorób…, ibidem, S. 13. 10 Kwiatkowska B., Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., Gryglewicz J., Samel-Kowalik P., Wczesna diagnostyka chorób reumatycznych…, ibidem, S. 26. 11 Op. cit., s. 26. 12 Op. cit., s. 27. 13 Kwiatkowska B., Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., Gryglewicz J., Samel-Kowalik P., Wczesna diagnostyka chorób reumatycznych…, ibidem, S. 72. 14 H olmqvist ME., Wedren S., Jacobsson LT. i wsp., Rapid increase in myocardial infraction risk following diagnosis of rheumatoid arthrisis patients diagnosed between 1995 and 2006, Journal International Medicine, 268, 2010, s. 578-585. 15 Kwiatkowska B., Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., Gryglewicz J., Samel-Kowalik P.,Wczesna diagnostyka chorób reumatycznych…, ibidem, s. 72. 16 Op. cit., s. 72. 17 Bongartz T., Nannini C., Medina-Velasquez YF. i wsp., Incidence in patients with rheumatoid arthrisis as assessed by high resolution computed tomography, chest radiography, and pulmonary function test, Thorax, 58, 2001, s. 622-627. 18 Symmons DPM, Lymphoma and rheumatoid arthritis – again, Rheumatology, 46, 2007, s. 273-276. 19 Dougados M., Soubrier M., Antunez A., Balint P., Balsa A., Buch M.H., Casado G., Detert J., El-Zorkany B., Emery P., Prevelance of comorbidities in rheumatoid arthritis and evaluation of their monitoring: results of an international, cross-sectional study (COMORA), Annual Rheumatoid Disease, 73(1), 2014, s. 62-68. 20 Gremese E., Salaffi F., Bosselo S.A. i wsp., Very early rheumatoid arthrisis as predictor of remission; a multicentre real life prospective study, Ann. Rheum. Dis., 72, 2013, s. 858-862. 21 Kwiatkowska B., Raciborski F., Maślińska M., Kłak A., Gryglewicz J., Samel-Kowalik P., Wczesna diagnostyka chorób reumatycznych…, ibidem, s. 52. 22 Op. cit., s. 62. 23 Op. cit., s. 54. 24 Op. cit., s. 56. 25 Op. cit., s. 52. 26 Smolen J.S. i wsp., EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2016 update, Ann Rheum Dis., 76, 2017, s. 960–977. 27 U stawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta: http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20090520417/U/D20090417Lj.pdf 1

17%

menedżer zdrowia  95


raport

Produkty lecznicze Jak wygląda polityka lekowa w Polsce? Prezentujemy fragmenty raportu Związku Aptekarzy Pracodawców Polskich Aptek. Policzono i zważono. Leki są towarem szczególnym. Nieodpowiednio stosowane mogą zagrażać zdrowiu i  życiu. Ze względów bezpieczeństwa publicznego ich produkcja, rejestracja i dystrybucja na całym świecie podlega ścisłym regulacjom. Pozwolenie na dopuszczenie leku do obrotu jest decyzją administracyjną wydawaną przez właściwe władze, które poświadczają, że produkt nią objęty może legalnie znajdować się w obrocie na terytorium, które ona obejmuje. Procedura rejestracji jest skomplikowana i kosztowna. Ścisłe procedury dotyczą także samego procesu produkcji (GMP) i dystrybucji (GDP). Dlatego też z wielką atencją strzeże się również oryginalności leków – od 9 lutego 2019 r. w całej Europie obowiązuje restrykcyjny system weryfikacji autentyczności leków. Ostatnim ogniwem systemu dystrybucji leków są apteki. Ich zadaniem jest zaopatrywanie ludności w leki wyłącznie zgodnie z jej potrzebami zdrowotnymi, a także zgodnie ze ścisłymi normami. Farmaceuta, który dzięki swoim zawodowym kompetencjom jest świadomy zagrożeń związanych z niewłaściwym przyjmowaniem leków, odpowiada za poprawność ich wydania, udzielenie stosownych informacji dotyczących stosowania i przechowywania, zebranie i zgłoszenie informacji o działaniach niepożądanych, monitorowanie stanu pacjenta w trakcie terapii itd. Lekarz ordynujący produkt leczniczy oraz farmaceuta wydający ten produkt w aptece stanowią barierę między producentami i hurtowniami, które dążą do osiągnięcia jak najwyższych obrotów, a pacjentem, który nie powinien spożywać wszystkiego, co środowisko biznesowe chce sprzedać i do czego nakłania go za pomocą działań marketingowych. Bez systemowej, prawnej i etycznej bariery, którą stanowią lekarze i farmaceuci, pacjenci zachęcani reklamą i działaniami promocyjnymi kupowaliby i spożywali znacznie więcej leków, niż wymaga ich stan zdrowia. Dla bezpieczeństwa pacjentów kluczowe znaczenie ma szczelność tej bariery. Dlatego większość krajów UE zezwala na prowadzenie aptek jedynie przez farmaceutów. Osoby bez wykształcenia farmaceutycznego, będąc właścicielami aptek, mogą wywierać nacisk na farmaceutę, by ten sprzedawał preparaty z wyższą marżą, przynoszące większe zyski, bez brania pod uwagę zdrowotnych potrzeb pacjentów. W Polsce ma to miejsce na masową skalę. Ograniczenie własności aptek do farmaceutów jest więc motywowane bezpieczeństwem pacjentów, nie jest traktowane jako ograniczenie wolności, ponieważ studia farmaceutyczne są równo dostępne dla wszystkich obywateli UE. Farmaceuta jest więc gwarantem poprawnego wykonania zadań zdrowotnych stawianych aptekom. Wyczerpująco ten temat opisują liczne wyroki Europejskie96  menedżer zdrowia 

go Trybunału Sprawiedliwości, np. wyrok z 19 maja 2009 r. w sprawie C-531/06: 51 (…) ochrona zdrowia publicznego należy do nadrzędnych względów interesu ogólnego, które mogą uzasadnić ograniczenia swobód przepływu zagwarantowanych w traktacie, takich jak swoboda przedsiębiorczości (zob. w szczególności ww. wyrok w sprawie Hartlauer, pkt 46) i swobodny przepływ kapitału. 55 W tym kontekście należy podkreślić bardzo szczególny charakter produktów leczniczych, gdyż skutki lecznicze odróżniają je zasadniczo od innych towarów (zob. podobnie wyrok z dnia 21 marca 1991 r. w sprawie C-369/88 Delattre, Rec. s. I-1487, pkt 54). 56 Te lecznicze skutki powodują, że jeśli produkty lecznicze są spożywane bez potrzeby lub w nieodpowiedni sposób, mogą w poważnym stopniu zaszkodzić zdrowiu, czego pacjent może nie być świadomy podczas ich spożywania. 57 Nadmierne lub nieprawidłowe spożywanie produktów leczniczych prowadzi poza tym do marnotrawienia zasobów finansowych (…) 58 (…) państwa członkowskie (…) mogą co do zasady zastrzec prawo do detalicznej sprzedaży produktów leczniczych dla farmaceutów ze względu na gwarancje, jakie oni powinni zapewniać, i informacje, które powinni być w stanie przekazać konsumentom (zob. podobnie ww. wyrok w sprawie Delattre, pkt 56). 59 (…) państwa członkowskie mogą wymagać, aby produkty lecznicze były dystrybuowane przez apteki korzystające z rzeczywistej niezależności zawodowej. Mogą także podjąć środki prowadzące do wyeliminowania lub zmniejszenia zagrożenia naruszenia takiej niezależności, jako że takie naruszenie może mieć wpływ na pewność i jakość zaopatrzenia ludności w produkty lecznicze. maj/czerwiec 3-4/2019


raport

61 (…) uznaje się, że jako zawodowy farmaceuta prowadzi on aptekę nie tylko w celu osiągania zysków, ale także by realizować swe obowiązki zawodowe. Jego prywatny interes związany z osiąganiem zysków jest zatem ograniczany przez jego wykształcenie, doświadczenie zawodowe i odpowiedzialność, jaka na nim ciąży, zważywszy, że ewentualne naruszenie przepisów prawnych lub zasad etyki zawodowej nie tylko obniża wartość jego inwestycji, ale także podważa jego byt zawodowy. 62 W odróżnieniu od farmaceutów, niefarmaceuci z definicji nie posiadają wykształcenia, doświadczenia i odpowiedzialności równoważnych z tymi, jakie posiadają farmaceuci. W takich okolicznościach należy stwierdzić, że nie zapewniają takich samych gwarancji jak te, które zapewniają farmaceuci. 63 W konsekwencji państwo członkowskie może (…) uznać, że w odróżnieniu od placówki prowadzonej przez farmaceutę, prowadzenie apteki przez niefarmaceutę może stanowić zagrożenie dla zdrowia publicznego, w szczególności dla pewności i jakości detalicznej dystrybucji produktów leczniczych (…) 64 Państwo członkowskie może zatem między innymi dokonać w ramach wspomnianego zakresu uznania oceny, czy takie zagrożenie istnieje w odniesieniu do producentów i sprzedawców hurtowych produktów leczniczych z uwagi na fakt, że mogliby naruszyć niezależność zatrudnianych farmaceutów, skłaniając ich do promowania produktów leczniczych, które sami produkują lub sprzedają. Podobnie, państwo członkowskie może dokonać oceny, czy podmioty prowadzące aptekę i nieposiadające dyplomu farmaceuty mogą naruszać niezależność zatrudnianych farmaceutów, skłaniając ich do sprzedaży produktów leczniczych, których magazynowanie nie jest już opłacalne, lub czy istnieje zagrożenie, że prowadzący apteki dokonają obniżki kosztów funkcjonowania, która może mieć wpływ na zasady detalicznej dystrybucji produktów leczniczych”. Na temat roli i pozycji osób zajmujących się sprzedażą produktów leczniczych wypowiadały się także polskie sądy. W sentencji wyroku NSA z 12 grudnia 2018 r. w sprawie II GSK 1584/18, dotyczącym zakazu reklamy aptek, Sąd zauważył, że „W pojęciu ważnego interesu publicznego, o którym mowa w art. 22 Konstytucji, mieści się (…) niewątpliwie ochrona zdrowia ludzkiego. Ta zaś może doznać uszczerbku nie tylko wskutek braku dostatecznego dostępu do leków, ale również wtedy, gdy dostęp do leków jest zbyt łatwy, prowadzący w rezultacie do ich nadużywania. (...) leki nie są zwykłym towarem rynkowym. Obrót lekami musi być więc i jest reglamentowany przez państwo. Prowadzący taką działalność nie mogą korzystać z pełni wolności gospodarczej. (…) W ramach prawidłowo funkcjonującego systemu ochrony zdrowia powinny (…) funkcjonować mechanizmy, które pozwalają na zamaj/czerwiec 3-4/2019

PRODUCENT

POŚREDNIK

LEKARZ

HURTOWNIK

APTEKARZ

PACJENT

kup leków wtedy, kiedy są one rzeczywiście niezbędne, a nie wtedy, gdy pojawia się taka pokusa wywołana reklamą”. Państwo ogranicza zatem swobodny dostęp do leków, ponieważ ich nieodpowiednie stosowanie może powodować poważne zagrożenie życia bądź zdrowia pacjentów. Leki, obok działania leczniczego, mają również działania uboczne, niepożądane, wchodzą też w interakcje z innymi lekami, pożywieniem czy używkami. Ich nieodpowiednie stosowanie lub dawkowanie może prowadzić do braku oczekiwanych efektów terapeutycznych, wystąpienia działań niepożądanych, wpływać niekorzystnie na pacjenta, a nawet, w skrajnych przypadkach, prowadzić do śmierci. Ocenia się, iż ok. 10–25% przypadków leczenia szpitalnego jest spowodowanych niestosowaniem się pacjentów do zalecanej farmakoterapii, a ok. 30–50% pacjentów przewlekle chorych nie zażywa właściwie przepisanych leków. Badania grupy pacjentów przyjmujących leki kardiologiczne, w tym przeciwnadciśnieniowe i przeciwhiperlipidemiczne, wykazują niestosowanie się do zaleceń lekarskich. Konsekwencją są udary mózgu, zawały serca, niewydolność serca czy choroba tętnic obwodomenedżer zdrowia  97


raport

wych. Prowadzi to do dodatkowych porad lekarskich, procedur leczniczych, badań diagnostycznych i częstszych hospitalizacji. Niepożądane działania leków pogarszają jakość życia pacjentów, zwiększają zarówno liczbę hospitalizacji, jak i zgonów. Większość z nich wymaga leczenia, co z kolei generuje koszt finansowy. Jak bardzo istotny jest to problem, świadczą dane liczbowe, według których powikłania polekowe dotyczą 10,8–38% pacjentów. Dane pochodzące z USA i Szwecji wskazują, że powikłania polekowe zajmują miejsce w pierwszej dziesiątce przyczyn zgonów, powodując w USA 100 tys. zgonów rocznie. W USA każdego roku wydaje się ok. 3 mld dolarów w związku z powikłaniami polekowymi. W krajach Unii Europejskiej 20% środków finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia jest związanych z diagnostyką i terapią niepożądanych działań leków. Często w sposób nieracjonalny kojarzy się leki w terapii przeciwbólowej. Każdego roku u 2–5% pacjentów obserwuje się ich działania niepożądane. W pierwszej piątce przyczyn przyjęć do szpitali znajdują się ciężkie powikłania związane ze stosowaniem tych leków. Dotyczy to zwłaszcza szeroko dostępnych leków bez recepty, NLPZ, występujących w różnych kombinacjach substancji czynnych pod różnymi nazwami handlowymi. Ze względu na szerokie spektrum działania NLPZ stosowane są w leczeniu reumatyzmu, osteoporozy, bólów pourazowych, bólów zębów, mięśni, pleców, jak i bólów menstruacyjnych. Z licznych badań wynika, że 30–60% niepożądanych działań leków można zapobiec. Przekazanie uporządkowanej i kompetentnej wiedzy pacjen-

tom jest najbardziej istotnym elementem edukacji zdrowotnej. Systematyczne zażywanie przepisanych leków zapobiega groźnym powikłaniom, które w konsekwencji zagrażają zdrowiu i życiu. Istotną kwestią jest indywidualizacja terapii i dostosowanie leczenia do pacjenta, tak aby chory w jak najmniejszym stopniu odczuwał niepożądane skutki zażywanych leków, osiągając przy tym jak największe korzyści. Komunikacja interpersonalna pomiędzy lekarzem, farmaceutą a pacjentem jest kluczowym elementem w leczeniu farmakologicznym. Według szacunków WHO ok. 13% hospitalizacji jest skutkiem niewłaściwego przyjmowania leków. Całkowite koszty leczenia szpitalnego w Polsce w skali roku, które finansuje Narodowy Fundusz Zdrowia, to aktualnie ponad 42 mld zł. Przyjęcie szacunków WHO oznaczałoby, że 5,2 mld zł wynoszą w naszym kraju publiczne koszty leczenia przypadków związanych z niewłaściwym przyjmowaniem leków. WNIOSEK Zagęszczenie aptek w Polsce byłoby równe średniej krajów Europy, gdyby w Polsce było 8796 aptek. Wydatki na leki Wydatki na leki to jedna z najważniejszych składowych ogólnych wydatków na zdrowie. Całkowite wydatki na zdrowie w Polsce są relatywnie niskie, po uwzględnieniu parytetu siły nabywczej wynoszą 1798 dolarów na mieszkańca (2016 r.). Średnie nakłady na zdrowie na mieszkańca

16 000 14 000 12 000 10 000 8000 6000 4000

0

Grecja Cypr Bułgaria Malta Hiszpania Belgia Macedonia Polska Estonia Irlandia Rumunia Francja Turcja Ukraina Włochy Słowacja Portugalia Czechy Chorwacja Niemcy Węgry UE średnia Serbia Wielka Brytania Szwajcaria Kosowo Luksemburg Słowenia Austria Norwegia Bośnia Finlandia Szwecja Holandia Dania

2000

Rycina 1. Liczba mieszkańców na aptekę 98  menedżer zdrowia 

maj/czerwiec 3-4/2019


8000 6000 4000 2000 0

wydatki publiczne wydatki prywatne

USA Szwajcaria 7919 Luksemburg 7463 Norwegia 6647 Niemcy 5551 Irlandia 5528 Szwecja 5488 Holandia 5385 Austria 5227 Dania 5205 Belgia 4840 Kanada 4753 Australia 4708 Francja 4600 Japonia 4519 Islandia 4376 Wielka Brytania 4192 4033 Finlandia OECD 35 4003 Nowa Zelandia 3590 Włochy 3391 Hiszpania 3248 Słowenia 2835 Izrael 2822 Portugalia 2734 Korea 2729 Czechy 2544 Grecja 2223 Słowacja 2150 2101 Węgry Estonia 1989 1977 Chile Litwa 1970 Polska 1798 Łotwa 1466 Kostaryka 1390 Rosja 1351 RPA 1149 Turcja 1088 Meksyk 1080 Brazylia 995 Kolumbia 964 Chiny 733 Indonezja 302 Indie 262

10 000

9892

raport

Rycina 2. Wydatki na zdrowie w krajach świata (na mieszkańca) Źródło danych: https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm

18

6000 5000 4000 3000 2000

0

Łotwa Litwa Polska Węgry Grecja Estonia Słowacja Portugalia Słowenia Czechy Hiszpania Włochy Finlandia Wielka Brytania Belgia Irlandia Austria Francja Dania Holandia Szwecja Niemcy Luksemburg

1000

Rycina 3. Wydatki na zdrowie w Europie Źródło danych: https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm

17,2

wśród państw OECD wynoszą 4003 dolary. Najwięcej spośród państw grupy OECD przeznaczają na zdrowie Stany Zjednoczone – 9892 dolary, a najmniej Indie – 269 dolarów. Niższe od Polski nakłady spośród europejskich państw grupy OECD ma jedynie Łotwa – 1466 dolarów. Wydatki publiczne na zdrowie w Polsce również należą do najniższych w Europie, podobnie jak wydatki płatnika publicznego na refundację leków. Średni poziom wydatków na opiekę zdrowotną w państwach OECD wynosi 9% PKB. Polska na tym tle zajmuje również jedno z ostatnich miejsc, przeznaczając na ten cel 6,4% PKB (w tym wydatki budżetu państwa i NFZ w sumie na poziomie poniżej 5%). Spośród europejskich państw grupy OECD mniej wydają Luksemburg (6,3%) i Łotwa (5,7%), należy jednak zauważyć, że PKB per capita Luksemburga jest siedmiokrotnie wyższy niż Polski, co w efekcie powodu-

wydatek publiczny wydatek prywatny

14 12 10 8 6

12,4 11,3 11,0 11,0 10,9 10,6 10,5 10,5 10,4 10,4 10,4 9,7 9,6 9,3 9,2 9,1 9,0 9,0 8,9 8,9 8,8 8,6 8,6 8,5 8,3 7,8 7,7 7,6 7,4 7,3 7,2 6,9 6,7 6,5 6,4 6,3 6,2 5,8 5,7 5,6 5,5 4,8 4,3

16

2,8

4

0

USA Szwajcaria Niemcy Szwecja Francja Japonia Kanada Holandia Norwegia Belgia Dania Austria Wielka Brytania Australia Finlandia Nowa Zelandia Kostaryka OECD35 Hiszpania Portugalia Włochy RPA Islandia Słowenia Chile Grecja Irlandia Korea Węgry Izrael Czechy Kolumbia Słowacja Estonia Litwa Polska Luksemburg Brazylia Meksyk Łotwa Rosja Chiny Indie Turcja Indonezja

2

Rycina 4. Wydatki na zdrowie (odsetek PKB) Źródło danych: https://data.oecd.org/healthres/health-spending.htm maj/czerwiec 3-4/2019

menedżer zdrowia  99


982

1200

1162

raport

798 766 756 684 663 637 621 617 601 572 553 553 550 535 525 509 497 484 480 479 417 413 404 401 387 369 352 326 313 282

1000 800 600 400

na receptę OTC razem, bez podziału

0

USA Szwajcaria Japonia Niemcy Kanada Irlandia Belgia Francja Austria Australia Włochy Grecja Słowacja OECD 31 Hiszpania Węgry Luksemburg Korea Płd. Wielka Brytania Finlandia Słowenia Szwecja Holandia Portugalia Czechy Norwegia Islandia Łotwa Polska Estonia Izrael Dania

200

Rycina 5. Wydatki na leki per capita, 2015 Źródło: http://dx.doi.org /10.1787/888933605407

Tabela 1. Wydatki na leki per capita, 2015

USA Szwajcaria Japonia Niemcy Kanada Irlandia Belgia Francja Austria Australia Włochy Grecja Słowacja OECD Hiszpania Węgry Luksemburg Korea Płd. Wielka Brytania Finlandia Słowenia Szwecja Holandia Portugalia Czechy Norwegia Islandia Łotwa Polska Estonia Izrael Dania OECD

Leki na receptę 1011 783 685 686 685 0 584 553 492 427 0 572 482 0 366 0 525 408

OTCw

0 416 376 351 0 0 310 401 289 278 171 256 0 230 0

100  menedżer zdrowia 

Razem

151 199 113 80 71 0 79 84 128 190 0 0 71 0 184 0 0 101

Bez podziału 0 0 0 0 0 684 0 0 0 0 601 0 0 553 0 535 0 0

0 68 104 128 0 0 95 0 98 91 181 70 0 52 0

497 0 0 0 417 413 0 0 0 0 0 0 313 0 553

497 484 480 479 417 413 404 401 387 369 352 326 313 282 553

1162 982 798 766 756 684 663 637 621 617 601 572 553 553 550 535 525 509

je, że nominalna kwota wydawana na mieszkańca jest wielokrotnie wyższa niż w Polsce. Rząd Mateusza Morawieckiego zapowiada stopniowy wzrost wydatków na ochronę zdrowia, który zgodnie z ustawą ma doprowadzić do poziomu 6% PKB w 2024 r. Ustawa, w której zapisano ten wzrost wydatków, stanowi jednocześnie realizację jednego z ważniejszych punktów zawartych w porozumieniu podpisanym przez ministra zdrowia z lekarzami rezydentami 8 lutego 2018 r. Zgodnie z nią, w latach 2018–2023 na finansowanie ochrony zdrowia będą przeznaczane środki finansowe w wysokości nie niższej niż: • 4,78% PKB w 2018 r., • 4,86% PKB w 2019 r., • 5,03% PKB w 2020 r., • 5,30% PKB w 2021 r., • 5,55% PKB w 2022 r., • 5,80% PKB w 2023 r. Realne wydatki będą jednak niższe, ponieważ w ustawie zapisano metodologię liczenia wydatków w odniesieniu do PKB sprzed dwóch lat, na przykład „6% PKB na zdrowie w 2024 r.” będzie oznaczać wydanie w 2024 r. pieniędzy w wysokości 6% dochodu narodowego z 2022 r. Wydatki na leki w Polsce stanowią relatywnie dużą część ogólnych wydatków na zdrowie. Wydatki na leki obejmują całkowite roczne wydatki na leki na receptę oraz OTC przypadające na jednego mieszkańca, dokonane z jego kieszeni oraz wszystkich płatników (państwo, ubezpieczalnie). Farmaceutyki spożywane w szpitalach i innych placówkach opieki zdrowotnej nie są wliczane. Wydatki na produkty farmaceutyczne obejmują marże hurtowe i detaliczne oraz podatek od wartości dodanej. Wskaźnik ten mierzy się jako udział w całkowitych wydatkach na ochronę zdrowia, obliczany w dolarach USA przy uwzględnieniu parytetu siły nabywczej. Średni wydatek na leki na mieszkańca w Polsce należy do najniższych wśród państw OECD i wynomaj/czerwiec 3-4/2019


raport

800

452

541

600

566

700

369

378 Estonia

400

Polska

500

300 200

Belgia

Niemcy

Irlandia

Austria

Francja

Włochy Polska

Grecja

Hiszpania Hiszpania

Słowacja

Grecja

Węgry

Estonia

Słowacja

Litwa

Luksemburg

Szwecja

Finlandia

Słowenia

Łotwa

Wielka Brytania

Czechy

Portugalia

Holandia

0

Dania

100

28,8 Węgry

18,3

17,4

20

20,7

25

28,3

27,2

30

Łotwa

Rycina 6. Wydatki na leki w krajach UE, 2017 r. (OECD, w dolarach)

15 10

Litwa

Włochy

Słowenia

Czechy

Belgia

Portugalia

Francja

Niemcy

Irlandia

Austria

Finlandia

Szwecja

Wielka Brytania

Luksembourg

Dania

0

Holandia

5

Rycina 7. Wydatki na leki jako procent wydatków na zdrowie per capita 800 700 600

Węgry Litwa

500

Łotwa

400

Estonia Polska

300

2017

2016

2015

2014

2013

2012

2011

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

100

2001

200

Rycina 8. Zmiany wydatków na leki w latach 2001–2017 (w dolarach per capita) sił w 2015 r. 352 dolarów przy średniej 553 dolarów. Spośród europejskich państw grupy OECD Polska była w 2015 r. na trzecim miejscu od końca, przed Danią i Estonią. W 2017 r. Polska była już na przedostatnim maj/czerwiec 3-4/2019

miejscu (przed Danią). Wynika to z faktu, że ogólne wydatki na zdrowie są w Polsce niższe niż w innych krajach, ponadto leki w Polsce należą do najtańszych w Europie. menedżer zdrowia  101


raport

31 27 27 27 25 18 25 10 25 9 24 11 24 11 24 9 24 7 24 7 23 9 23 7 23 3 22 14 22 9 22 7 20 4 20 4 15 9 14 7

3 4 4 3

3

5

18

23

25

32 31 31

43 43

marża apteczna marża hurtowa

Cypr Włochy Niemcy Holandia Irlandia Finlandia Czechy Słowacja Szwecja Malta Szwajcaria Bułgaria Austria Polska Chorwacja Węgry Dania Litwa Estonia Łotwa Rumunia Słowenia Portugalia Hiszpania Grecja Luksemburg Francja

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Rycina 9. Średnie marże apteczne i hurtowe

Litwa

Polska

Węgry

Słowacja

Łotwa

Bułgaria

Szwecja

Rumunia

Estonia

Finlandia

Niemcy

Francja

Portugalia

Hiszpania

Austria

Włochy

14

18,5

21

19,5

21

21

21,3

22

23

23,6

24

24

25

27,9

29,8

34

35

marża urzędowa marża średnia

Grecja

Luksemburg

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

48

Źródło: https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/healthcare/docs/erp_reimbursement_medicinal_products_en.pdf

Rycina 10. Marże apteczne średnie i urzędowe Źródło: [36] i https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/healthcare/docs/erp_reimbursement_medicinal_products_en.pdf 35 30 25 20 15 10

0

11.2015 12.2015 01.2016 02.2016 03.2016 04.2016 05.2016 06.2016 07.2016 08.2016 09.2016 10.2016 11.2016 12.2016 01.2017 02.2017 03.2017 04.2017 05.2017 06.2017 07.2017 08.2017 09.2017 10.2017 11.2017 12.2017 01.2018 02.2018 03.2018 04.2018 05.2018 06.2018 07.2018 08.2018 09.2018 10.2018 11.2018

5

ogółem

dla leków z recept pełnopłatnych

dla leków z recept refundowanych

dla sprzedaży odręcznej

Rycina 11. Średnia marża apteczna w Polsce Zapisana w dokumencie „Polityka lekowa państwa 2018–2022” zasada wydawania na refundację leków nie mniej niż 16,5% wydatków NFZ do chwili obecnej (kwiecień 2019 r.) nie została wpisana do obowiązujących ustaw, co stawia pod znakiem zapytania jej wprowadzenie w życie w najbliższym czasie. W ujęciu historycznym wydatki Polski na refundację leków należały zawsze do najniższych w Europie. W dodatku dynamika naszego wzrostu jest niższa niż innych 102  menedżer zdrowia 

krajów o zbliżonym do Polski dochodzie narodowym. To powoduje, że Polska jest wyprzedzana przez kolejne kraje, schodząc na jedną z ostatnich pozycji wśród krajów UE. Wart zauważenia jest skokowy spadek wydatków na leki w 2011 r. na Węgrzech, spowodowany wprowadzeniem ustawy „Apteka dla aptekarza”. W poprzedzających ustawę latach, w czasie rozwoju sieci aptecznych korzystających z liberalizacji przepisów, wzrost wydatków na leki następował na Węgrzech z ogromną dynamiką. maj/czerwiec 3-4/2019


raport

Tabela 2. Zestawienie marż urzędowych w krajach UE (Bohater P., Marże apteczne na leki refundowane w krajach członkowskich UE oraz wpływ zapisów w projekcie ustawy refundacyjnej) Kraj

Tabela 3. Miesięczne koszty stałe prowadzenia apteki indywidualnej (dane własne) Liczba

Netto (zł)

Koszt dla pracodawcy (zł)

1

5500

9395

Średnia marża apteczna na leki refundowane (%)

Mgr farm. kierownik

Austria

29,8

Mgr farm.

1

4300

7320

Belgia

26,0

Technik

2

2 ×3 000

10 145

Bułgaria

21,0

Lokal wynajem

1

10 000

10 000

Estonia

23,0

Pomoc

1

1500

2480

Finlandia

23,6

Media

2400

2400

Francja

24,0

Serwis IT

400

400

Grecja

35,0

Program IT

250

250

Hiszpania

27,9

Obsługa kart

600

600

Litwa

14,0

Księgowość

1500

1500

Luksemburg

48,0

Transport

2000

2000

Łotwa

21,0

Suma

Niemcy

24,0

Norwegia

17,5

Polska

16,0

Portugalia

25,0

Rumunia

22,0

Słowacja

21,0

Szwecja

21,3

Włochy

34,0

Węgry

19,5

Marże apteczne Im wyższa marża (różnica między ceną zakupu a ceną zbytu), tym niższy obrót jest potrzebny do zapewnienia takiej samej rentowności apteki. Wyższa marża apteczna powoduje także, że koszty terapii są wyższe. Ponieważ mają wpływ na ostateczne ceny leków, marże apteczne również podlegają limitowaniu, szczególnie w zakresie produktów refundowanych. Marże apteczne w Europie utrzymują się na poziomie od 14% (Francja, Luksemburg) do 43% (Włochy, Cypr). W Polsce średnia marża apteczna wynosi ok. 25%, a w odniesieniu do poszczególnych segmentów ok. 18,5% na leki refundowane (RxR – marża jest ustalona urzędowo, sztywna dla każdego leku), ok. 24,5% na leki na receptę pełnopłatne (Rx100%) oraz 29,5% na produkty w sprzedaży odręcznej. Uregulowanie marż urzędowych na zbyt niskim poziomie powoduje przeniesienie marży na leki pełnopłatne, OTC oraz pozostały asortyment sprzedawany w aptece. Sytuacja taka stymuluje więc sprzedaż odręczną, której zwiększanie jest również najważniejszym biznesowym celem aptek komercyjnych. Niestety odbija się to negatywnie na pacjentach, którzy przyjmują w nadmiarze leki i suplementy diety poza kontrolą lekarza lub farmaceuty. maj/czerwiec 3-4/2019

ok. 47 000

Marża na leki refundowane a koszty ich dystrybucji Polska marża apteczna na leki refundowane jest jedną z niższych w Europie. Statystyczna apteka indywidualna generuje stratę na obrocie lekami refundowanymi. Statystyczna profesjonalna apteka realizuje miesięczny obrót w wysokości 144 tys. zł. Około 35% tego obrotu stanowią leki refundowane, a marża na nich uzyskiwana – wyznaczona w tabeli marż przez Ministerstwo Zdrowia – wynosi średnio 18,5%. Dochód generowany na sprzedaży leków refundowanych przez statystyczną aptekę wynosi więc ok. 9300 zł miesięcznie (144 000 zł × 35% × 18,5% = 9324 zł). Stały koszt miesięczny prowadzenia apteki wynosi średnio ok. 47 tys. zł, nie uwzględniając kosztów towaru, przeterminowanych leków i ich utylizacji, przecen (związanych z rozporządzeniami Ministerstwa Zdrowia nt. list refundacyjnych), kosztów adaptacji do zmieniających się warunków działalności (np. serializacja leków spowodowała przeciętnie koszty minimum 500 zł na jedną aptekę), zmian systemowych (np. dostosowanie do elektronicznej taksacji i obsługi e-recept kosztowało przeciętną aptekę ok. 7–10 tys. zł), kradzieży i wielu innych. Ponieważ obrót lekami refundowanymi stanowi 35% całkowitego obrotu apteki, należy uznać, że koszt obrotu tymi lekami to 35% kosztów całkowitych i wynosi ok. 16,5 tys. zł (47 000 zł × 35% = 16 450 zł). WNIOSEK Koszty obrotu lekami refundowanymi są wyższe niż dochody uzyskane na obrocie nimi. Oznacza to, że statystyczna apteka indywidualna, sprzedając leki refundowane, generuje stratę w wysokości ok. 7,2 tys. zł (16 450 zł – 9300 zł = 7150 zł). menedżer zdrowia  103


raport

Aby utrzymać dystrybucję leków refundowanych, która nie przynosi zysku, właściciel apteki musi do niej dopłacić z dochodów uzyskanych z pozostałej sprzedaży. Najłatwiej jest to osiągnąć, zwiększając sprzedaż suplementów diety, na których marże są najwyższe (ok. 30%), a dodatkowo są one intensywnie reklamowane w mediach. Ponadto, w przeciwieństwie do leków wydawanych z przepisu lekarza, można wpływać na wysokość ich sprzedaży. Z drugiej strony dodatkowe suplementy z reguły nie są pacjentom potrzebne, a często mogą być wręcz szkodliwe. Biorąc pod uwagę marże i podział asortymentu, statystyczna apteka, żeby uzupełnić stratę ze sprzedaży leków refundowanych, musi sprzedać suplementy diety o wartości ok. 24 tys. zł miesięcznie (7150 zł / 30% = 23 833 zł). System niskich marż urzędowych, nieadekwatnych do kosztów prowadzenia apteki, z założenia wymaga więc wysokiej sprzedaży leków pełnopłatnych i sprzedaży odręcznej, co jest sprzeczne ze zdrowotnym interesem obywateli. Każdy lek, każdy dodatkowo przyjmowany preparat to zwiększone ryzyko interakcji, działań niepożądanych itd. Skoro aktualny system powoduje, że pacjent musi ponosić dodatkowe nakłady, aby apteki utrzymały dystrybucję leków refundowanych, to faktyczne współpłacenie polskich pacjentów za leki jest o wiele wyższe niż oficjalne dane (choć i tak jest obecnie najwyższe w Europie). Marże urzędowe na produkty refundowane powinny być ustalone z uwzględnieniem realnych uwarunkowań ekonomicznych aptek i na poziomie zapewniającym aptece przynajmniej minimalny dochód z ich sprzedaży. A zatem należałoby je albo podnieść, albo doprowadzić do zwiększenia obrotów przeciętnej apteki przy zachowaniu tych samych kosztów – taki efekt można uzyskać, zwiększając liczbę pacjentów przypadających na aptekę, tzn. ograniczając liczbę aptek. Przedstawione poniżej analizy wskazanych wariantów odnoszą się do stanu, w którym dochód z obrotu

lekami refundowanymi jest równy kosztowi ich dystrybucji (nie zakłada zysku). Wariant 1. Podniesienie marż Aby apteka mogła generować na lekach refundowanych dochód na poziomie 16 450 zł, średnia marża urzędowa powinna wynosić: M = 16 450/(144 000 zł × 35%) = 32,64%, czyli powinna wzrosnąć o 83,46% w stosunku do marży obecnej. Oznaczałoby to wzrost urzędowych cen leków o ok. 12%: 132,64%/118,5% × 100% = 11,93% Spowodowałoby to wzrost całkowitej wartości rynku leków refundowanych o 12%, czyli ok. 1,5 mld zł: 12,5 mld zł × 12% = 1,5 mld zł Wariant 2. Ograniczenie liczby aptek Dochód z obrotu lekami refundowanymi zrównuje się z kosztami poniesionymi na ten obrót, gdy apteka osiąga obrót na poziomie: X = 16 450/(18,5% × 35%) = 254 054 zł miesięcznie, czyli 3 048 648 zł rocznie. 34,5 mld zł/3 048 648 zł = 11 316 aptek WNIOSKI: Aby statystyczna apteka osiągała obrót pozwalający na uzyskanie zerowego dochodu na lekach refundowanych, w Polsce powinno być nie więcej niż 11 300 aptek. Odpłatność, współpłacenie i samoleczenie Konsekwencją ustawy refundacyjnej był w 2012 r. wzrost współpłacenia pacjentów za leki na receptę (refundowane i nierefundowane) aż o 5,2 punktu procentowego (z 52,5% do 57,7%), a w przypadku samych leków refundowanych o 2 punkty procentowe (z 36,7% w 2011 r. do 38,7% w 2012 r.). Opłaty pacjentów w 2012 r. wzrosły o ok. 0,4 mld zł, podczas gdy NFZ zaoszczędził na refundacji leków blisko 2 mld zł.

31 30 29 28 27 26 25 24 23 11.2018

10.2018

08.2018

09.2018

07.2018

05.2018

06.2018

03.2018

04.2018

01.2018

02.2018

11.2017

12.2017

10.2017

09.2017

07.2017

08.2017

05.2017

06.2017

03.2017

04.2017

02.2017

12.2016

01.2017

22

Rycina 12. Współpłacenie pacjentów za leki refundowane Źródło: IQVIA

104  menedżer zdrowia 

maj/czerwiec 3-4/2019


60 40 20 0

66

29 33 65

58

84 80 7 75 1 72 71 12 71 69 1 68 67 65 1 62 59 59 58 4 57 55 55 5 55 1 52 1 52 51 51 51 4 50 26 48 44 6 38 36 34 36 31 35 34

80

Niemcy Luksemburg Irlandia Japonia Francja Słowacja Belgia Austria Wielka Brytania Holandia Włochy Czechy Hiszpania Norwegia OECD 30 Finlandia Szwajcaria Portugalia Grecja Korea Estonia Szwecja Węgry Słowenia Australia Dania Islandia USA Kanada Łotwa Polska

100

16 13 25 27 17 29 31 31 33 34 38 41 41 42 39 44 40 44 48 47 48 49 45 24 51 51

raport

Rycina 13. Finansowanie zakupu leków Źródło: OECD Health Statistics 2015, http://dx.doi.org/10.1787/health-data-en

Tabela 4. Wydatki na zakupy detaliczne leków wg sposobu finansowania, 2015 r. (procentowo) Rząd i obowiązkowe składki zdrowotne

Dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne

Wydatki pacjentów

Inne

Niemcy

83,9

0,2

15,7

0,2

Luksemburg

80,2

7,2

12,6

0,0

Irlandia

74,6

0,0

25,4

0,0

Japonia

72,3

1,0

26,8

0,0

Francja

70,9

12,2

17,0

0,0

Słowacja

70,7

0,0

29,3

0,0

Belgia

69,2

0,1

30,6

0,1

Austria

68,4

0,6

30,9

0,0

Wielka Brytania

67,4

0,0

32,6

0,0

Holandia

64,8

1,3

33,9

0,0

Włochy

62,5

0,0

37,5

0,0

Czechy

59,5

0,0

40,5

0,0

Hiszpania

59,3

0,0

40,7

0,0

Norwegia

58,0

0,0

42,1

0,0

OECD 30

56,8

4,4

38,6

0,2

Finlandia

55,5

0,5

44,0

0,0

Szwajcaria

54,8

5,1

40,1

0,0

Portugalia

54,7

1,2

44,0

0,0

Grecja

51,7

0,0

48,3

0,0

Korea Płd.

51,6

1,0

47,4

0,0

Estonia

51,4

0,0

48,3

0,2

Szwecja

51,3

0,0

48,7

0,0

Węgry

50,6

4,2

45,2

0,0

Słowenia

49,5

26,5

24,0

0,0

Australia

48,0

0,2

51,3

0,4

Dania

43,7

5,7

50,6

0,0

Islandia

38,1

0,0

57,6

4,3

USA

36,5

34,4

29,1

0,0

Kanada

36,3

30,5

33,2

0,0

Łotwa

35,0

0,2

64,8

0,0

Polska

34,1

0,0

65,7

0,2

OECD 30

56,8

4,4

38,6

0,2

maj/czerwiec 3-4/2019

menedżer zdrowia  105


raport

100 48,7

80 60

Norwegia

Polska Cypr Bułgaria Łotwa Litwa Słowacja Włochy Portugalia Węgry Malta Chorwacja Grecja Belgia Czechy UE 12,6 Słowenia Luksemburg Rumunia Niemcy Finlandia Hiszpania Irlandia Holandia Austria Estonia Szwecja Dania Francja

0

38,7

40 20

bardzo średnio nie dotyczy

Rycina 14. Ocena obciążenia finansowego spowodowanego zakupem leków (procent pytanych, 2017) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Malta Cypr Albania Macedonia Rumunia Litwa Łotwa Bułgaria Polska Islandia Serbia Włochy Dania Węgry Estonia Norwegia Portugalia Finlandia Słowenia Grecja Szwecja Czechy Belgia Austria Czarnogóra Francja Szwajcaria Słowacja Hiszpania Chorwacja Niemcy Irlandia Holandia Luksemburg Wielka Brytania

0

Rycina 15. Odsetek leków podlegających refundacji w Europie Źródło: http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/submitViewTableAction.do 5,0 4,5 4,0 3,5 mld zł

3,0 2,5 2,0 1,5

liczba aptek sieciowych (IQVIA)

2017 6416

2016 5882

2015 5120

2014 4500

2013 3912

2012 3700

2011 3312

2010 2900

2009 2506

2008 2300

2005

0

2007 1795

277

0,5

2006 1500

1,0

wartość rynku suplementów diety

Rycina 16. Korelacja wzrostu liczby aptek sieciowych i wartości rynku suplementów w  latach 2005–2017 (PMR, IQVIA)

W I kwartale 2013 r. współpłacenie pacjentów za leki refundowane wzrosło do 40,3%. Zgodnie ze standardami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) przekroczenie poziomu 40% współ106  menedżer zdrowia 

płacenia pacjentów za leki oznacza poważne ograniczenia dla chorych w dostępie do leków. Wprowadzone przez ustawę refundacyjną sztywne marże wpłynęły na ceny leków refundowanych w apmaj/czerwiec 3-4/2019


raport

250 200 150 100

Dania

Finlandia

Estonia

Słowacja

Belgia

Niemcy

Francja

Łotwa

Czechy

Islandia

Słowenia

Szwecja

Austria

Polska

Hiszpania

0

Szwajcaria

50

Rycina 17. Wydatek na samoleczenie na mieszkańca (OECD 2015, w dolarach, z  uwzględnieniem parytetu siły nabywczej) tekach. W latach 2013–2019 polityka refundacyjna Ministerstwa Zdrowia kładła szczególny nacisk na obniżanie cen leków objętych refundacją apteczną, co przekładało się na presję cenową na producentów leków związaną m.in. z częstym publikowaniem list refundacyjnych oraz obniżaniem cen kolejnych leków generycznych wchodzących na listy. Warunki rynkowe spowodowały także w tym okresie znaczący spadek marży hurtowej na leki refundowane. Udział leków refundowanych, który w 2011 r. według danych PharmaExpert stanowił 45% obrotu aptecznego, systematycznie spadał. Wszystkie te czynniki w efekcie doprowadziły do obniżenia poziomu współpłacenia pacjentów za leki refundowane. Obecnie współpłacenie polskich pacjentów za leki refundowane wynosi ok. 27–28%. Natomiast poziom współpłacenia za wszystkie leki na receptę według danych firmy IQVIA wciąż jest bardzo wysoki i wynosi 55,6%. W 2015 r. Polacy dopłacali do leków najwięcej w całej grupie OECD. Jedynie 34% kosztów leków było pokrywane ze środków publicznych. W tym czasie europejskie kraje o zbliżonym do Polski PKB per capita dopłacały powyżej 50%: Węgry i Estonia 51%, Czechy 59%, Słowacja 71%. Wśród 30 analizowanych krajów grupy OECD ze środków publicznych pokrywane jest średnio 57% wydatków na leki. Polacy w największym stopniu w Europie odczuwają obciążenia finansowe związane z zakupem leków. W ocenie 40% Polaków obciążenie to jest bardzo duże, dla kolejnych ponad 50% jest odczuwalne. Tymczasem w Europie prawie połowa obywateli nie dostrzega żadnego obciążenia w związku z zakupem leków. Leki refundowane stanowią w Polsce jedynie 39% aptecznej sprzedaży. Ponad połowa europejskich krajów refunduje więcej niż 50%, najwięcej – ponad 80% sprzedaży aptecznej – podlega refundacji w Luksemburgu i Wielkiej Brytanii. Niskie zaangażowanie środków publicznych w wydatki na leki, stosunkowo niski odsetek sprzedaży ap-

maj/czerwiec 3-4/2019

tecznej podlegającej refundacji, utrudniony dostęp do lekarzy oraz powszechne przyzwolenie na reklamę leków w mediach – to wszystko stwarza idealne warunki do kreowania popytu na leki przez komercyjnie działające sieci aptek. Prowadzi to do wzrostu samoleczenia przez zakup leków bez recepty (OTC) oraz suplementów diety. Samoleczenie jest bezpieczne, jeśli kontrolę nad nim sprawuje farmaceuta kierujący się względami merytorycznymi, a nie obowiązkiem generowania zysku. Samoleczenie może jednak przynieść także negatywne konsekwencje zdrowotne, gdy pacjent leczy się na podstawie reklamy, informacji z internetu, podpowiedzi sąsiada lub zaleceń kierowanych przez pracownika apteki sieciowej, który realizuje narzucone przez właściciela apteki plany sprzedażowe. Coraz częściej w aptekach komercyjnych dochodzi do transakcji switch, kiedy lek zostaje wymieniony na tańszy dla pacjenta, ale obłożony wyższą marżą suplement diety. Coraz częściej ten suplement jest wyprodukowany na zamówienie konkretnej apteki i stanowi tzw. markę własną. Takie działanie jest wyrazem troski o zysk, ale braku troski o zdrowie pacjenta – suplement z definicji nie leczy, nie podlega badaniom składu ani jakościowym, którym podlega lek. Jakość proponowanych w aptekach suplementów diety została oceniona negatywnie w raporcie NIK. Wzrost sprzedaży suplementów diety pokrywa się ze wzrostem liczby aptek sieciowych. Polska znajduje się w czołówce europejskich krajów pod względem wysokości kosztów samoleczenia na mieszkańca, co wobec faktu, że leki w Polsce są jednymi z najtańszych w Europie, stawia nas w absolutnej czołówce spożycia leków. Statystyczny Polak wydaje na leki OTC i suplementy diety w przeliczeniu 181 dolarów rocznie. Według raportu Najwyższej Izby Kontroli w 2015 r. Polacy wydali na suplementy diety 3,5 mld zł, kupując blisko 190 mln opakowań, co oznacza, że statystyczny Polak kupił sześć opakowań tych specyfików, wydając na nie ok. 100 zł.

menedżer zdrowia  107


f e l i e t o n 

widziane z gabinetu

Krzysztof Bukiel

Wiele osób pamięta jeszcze konferencję prasową z 2007 r. ówczesnego ministra sprawiedliwości Zbigniewa Ziobry, na której w teatralny sposób zaprezentował on dyktafon z – jak stwierdził – nagraniem Andrzeja Leppera dowodzącym jego nieuczciwości. Nagranie to miało stać się „gwoździem do trumny” jego politycznej kariery. Dzisiaj minister Zbigniew Ziobro przygotował kolejny „gwóźdź do trumny” – tym razem ochrony zdrowia w Polsce. Może się nim stać nowelizacja Kodeksu karnego (kk) zaostrzająca kary za „nieumyślne spowodowanie śmierci”. Teraz kara ta ma wynosić od 1 do 10 lat w przypadku śmierci jednej osoby i od 2 do 15 lat w przypadku śmierci większej liczby osób. Z tego właś­ nie artykułu skazywani byli (i pewnie będą) lekarze (a także inni pracownicy medyczni, np. pielęgniarki), którzy według sądu nie zachowali odpowiedniej w danych okolicznościach ostrożności (staranności),

Fot. Wojciech/Surdziel/Agencja Gazeta

Gwóźdź do trumny się, jak ich uniknąć w przyszłości, może dać poprawę w tym zakresie. Do tego jednak konieczne jest, aby lekarze nie bali się przyznawać do błędów i opisywać ich okoliczności. Tendencją na świecie nie jest karanie za błędy lekarskie, ale raczej łatwiejsze rekompensowanie ich skutków poszkodowanym pacjentom. To daje pacjentom podwójne korzyści: doraźne, bo otrzymują pewniej i szybciej odszkodowanie, i trwałe, bo zmniejsza się ryzyko błędów. Powyższy przypadek, poza wszystkim, jest dobrym i niestety smutnym obrazem tego, w jaki sposób traktowana jest przez rządzących w Polsce ochrona zdrowia. Jest to dziedzina „gorszego sortu”, postrzegana jako niechciana uciążliwość, a jej pracownicy jako podejrzane „typy”, niezasługujące na zaufanie i partnerskie traktowanie. To oczywiście nie jest cecha jedynie tego rządu. Pamiętamy przecież występy byłego ministra zdrowia Bartosza Arłukowicza, oskarżającego leka-

 ezwzględne karanie osób, które popełniły nieumyślne błędy, B spowoduje, że takie przypadki będą mocniej skrywane

co spowodowało śmierć pacjenta. Zasadnicza zmiana polega na tym, że w przypadku gdy minimalna kara w kk wynosi 2 lata, sąd nie może orzec jej w zawieszeniu, a dotychczas takie właśnie najczęściej były wyroki w sprawach medycznych. Oznacza to, że np. każdy przypadek z zakresu położnictwa, gdy umrze dziecko i matka (albo bliźniaki), będzie oznaczać dla lekarza położnika (dla położnej) karę bezwzględnego więzienia. Niewykluczone też, że po karę bezwzględnego więzienia (nie w zawieszeniu) będą sięgać sądy przy orzekaniu niższej kary niż 2 lata, bo zmiany w prawie zmierzają ku karaniu surowszemu niż dotychczas. Samorząd lekarski alarmuje, że spowoduje to ucieczkę lekarzy od wykonywania ryzykownych zabiegów, a z czasem od ryzykownych specjalizacji, zwłaszcza zabiegowych. Łatwo przewidzieć, że ostatecznie uderzy to w pacjentów, którym trudno będzie znaleźć pomoc w najcięższych przypadkach. Wbrew pozorom nie zmniejszy się też, ale raczej zwiększy liczba błędów lekarskich. Bezwzględne karanie osób, które popełniły nieumyślne błędy, spowoduje, że takie przypadki będą skrywane (jeszcze bardziej niż dotychczas), a jak to wykazano w wielu krajach – dopiero otwarte mówienie o błędach, analizowanie ich przyczyn i zastanawianie 108  menedżer zdrowia 

rzy POZ, że im „już dawno biznes pomylił się z byciem lekarzem”. Pamiętamy o przepisach, kuriozalnych na skalę światową, przewidujących karanie lekarzy za to, że np. pacjent, któremu przepisali lek refundowany, nie ma uprawnień do refundacji, albo za to, że lekarz pomylił stopień refundacji leku. Przepisy te wprowadził poprzedni rząd, a obecny – wbrew obietnicom ministra Szumowskiego danym rezydentom – utrzymał i „twórczo rozwija”. Czy w takiej sytuacji może dziwić obawa niektórych lekarzy i dyrektorów szpitali, że zapowiadana właśnie zmiana sposobu wynagradzania świadczeniodawców przez NFZ z płacenia „za procedurę” na płacenie „za efekty leczenia” może oznaczać jedynie chęć „zaoszczędzenia” kolejnych środków przez państwo na ochronie zdrowia? A tak na marginesie: na ile lat więzienia sąd skaże ministra Ziobrę za to, że przez „niewykazanie właściwej ostrożności” w czasie innej pamiętnej konferencji prasowej spowodował załamanie polskiej transplantologii, przez co nieumyślnie spowodował śmierć wielu ludzi bezskutecznie czekających na organy do przeszczepu? A kto i na ile lat pójdzie do więzienia z art. 155 kk za niedofinansowanie publicznej ochrony zdrowia, wskutek czego rocznie umiera kilkanaście tysięcy Polaków? n

maj/czerwiec 3-4/2019


Prenumerata

czasopisma Mened¿er Zdrowia na 2019 r. 4 zeszyty rocznie (8 numerów) 1–8/2019

Roczna prenumerata (2019, 8 numerów) w tym VAT 5%

Cz³onkowie Klubu Termedicus otrzymuj¹ do 25% zni¿ki

Osoby chc¹ce uzyskaæ wiêcej informacji lub zainteresowane wst¹pieniem do klubu proszone s¹ o kontakt: Dzia³ Obs³ugi Klienta, tel.: +48 61 656 22 00 Index Copernicus 3,49

Cena prenumeraty nie obejmuje suplementów czasopisma i numerów specjalnych.

Prenumeratê mo¿na zamówiæ: • wype³niaj¹c formularz na www.termedia.pl/prenumerata • wysy³aj¹c poni¿szy formularz zamówienia faksem: +48 61 656 22 00 • dzwoni¹c: +48 61 656 22 00 • wysy³aj¹c e-mail: prenumerata@termedia.pl

Zamawiam prenumeratê czasopisma Mened¿er Zdrowia 1–8/2019 (8 numerów) – 130 z³ (w tym VAT 5%) Zobowi¹zujê siê do uiszczenia op³aty w ci¹gu 7 dni od daty wys³ania formularza prenumeraty: Termedia sp. z o.o., ul. Kleeberga 8, 61-615 Poznañ, Santander Bank Polska S.A. nr konta: 61 1090 1359 0000 0000 3505 2645 Dane do faktury:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy

NIP

ulica

kod i miasto

tel./faks

e-mail

specjalizacja Proszê wype³niæ, je¿eli Mened¿er Zdrowia ma byæ wysy³any na inny adres ni¿ podany na fakturze:

nazwisko i imiê lub nazwa firmy ulica

kod i miasto

data

imiê i nazwisko osoby zamawiaj¹cej


f e l i e t o n 

szkiełko i oko

Jakub Szulc

Z wyborów do Europarlamentu możemy się cieszyć. A raczej – niezależnie od tego, czy wygrała opcja, którą popieramy, czy też nie – możemy się cieszyć z mocnych akcentów zdrowotnych, które w tej kampanii się pojawiły. Nie chcę rozkładać na czynniki pierwsze propozycji, haseł, obietnic. Od tego będą programy wyborcze. Fakt, że zdrowie zaistniało w kampanii (wszakże euro­parlamentarnej, nie parlamentarnej) daje asumpt do twierdzenia, że przed wyborami do sejmu i senatu będzie się o zdrowiu mówiło zdecydowanie więcej. I z tego się cieszę, zwłaszcza że z wielu źródeł słychać, że nie jest dobrze. Ba, coraz częstsze są głosy, że tak źle jeszcze nie było. Czy faktycznie? Jeżeli spojrzymy na same liczby, zarysuje nam się taki oto obraz: w 2018 r. istotnie wzrosło zadłużenie SPZOZ-ów, do rekordowego poziomu 12,8 mld zł (co prawda dwa lata temu minister Radziwiłł mówił o 14 mld zadłużenia, ale nie bardzo był

Fot. Archiwum

Medycyna polityczna nym problemem 20 proc. placówek, które generują 70 proc. zadłużenia i które bez wsparcia, restrukturyzacji (prawdziwej, nie na papierze) i oddłużenia sobie nie poradzą, ale nie jest problemem wszystkich. Jeszcze, bo jeżeli wyniki polecą na pysk, szybko się to zmieni. Skąd w takim razie przekonanie, że jest tak fatalnie? Przede wszystkim zwróćmy uwagę, co dzieje się z wynagrodzeniami. Spirala presji płacowej, nakręcona w 2015 r., nie chce się zatrzymać. Kolejne grupy zawodowe, kolejne podwyżki, po nich następne podwyżki, a po tych następne. Zdarza się, że szpitale „na musiku” płacą po 200 zł za godzinę dyżuru. Kompletny dramat, jeśli chodzi o możliwości pozyskania radiologów. Obowiązek zabezpieczenia nocnej pomocy lekarskiej. Zmiany w sposobie zatrudniania rezydentów (umowa rezydencka opiewająca na 40 godzin dyżuru w miesiącu) powodują, że dyżur rezydencki nierzadko jest droższy od dyżuru specjalisty (narzuty związane z ko-

 rzed wyborami do sejmu i senatu będzie się o zdrowiu mówiło P zdecydowanie więcej. I z tego się cieszę

w stanie to zadłużenie udokumentować), co oznacza dwucyfrową dynamikę rok do roku. W chwili pisania tego felietonu nie znałem jeszcze danych o wynikach finansowych (zatwierdzanie sprawozdań do 31 maja), należy jednak przypuszczać, że przyczyną wzrostu zadłużenia nie jest raczej wzrost inwestycji w sektorze, lecz spadek rentowności działalności leczniczej wskutek niepokrytego pieniędzmi z NFZ wzrostu wynagrodzeń personelu medycznego. A to oznacza, że wyniki szpitali mocno się pogorszą. Wracając do liczb – na koniec 2005 r. zadłużenie SPZOZ-ów wyniosło 10,3 mld zł. Jak łatwo policzyć, było o 2,5 mld zł niższe od tego, z którym kończyliśmy rok 2018. Zadłużenie wzrosło o 25 proc., czyli jest gorzej. Ale zaraz, może warto poszukać jakiegoś punktu odniesienia. W 2005 r. budżet NFZ wyniósł 33,1 mld zł, w 2018 r. – 84,6 mld zł (dynamika 156 proc.). Nakłady na lecznictwo szpitalne to 14,4 mld zł i 42,5 mld zł, odpowiednio dla 2005 r. i 2018 r. (dynamika 195 proc.). Podsumowując – obciążenie przychodów z NFZ długiem spadło w ciągu 14 lat z 71 proc. do 30 proc. Czyli może różowo nie jest, ale na pewno nie gorzej (przynajmniej jeśli chodzi o poziom zadłużenia) niż 15 lat temu. Wielokrotnie podkreślałem, że zadłużenie szpitali nie jest dzisiaj problemem systemowym. Jest poważ110  menedżer zdrowia 

niecznością pokrycia dyżuru z umowy o pracę oraz tzw. stopięćdziesiątki i dwusetki). Wraz ze wzrostem wynagrodzeń w podstawowym miejscu pracy spada skłonność do poszukiwania kolejnego pracodawcy, żeby „dorobić”. To z kolei zmniejsza dostępność kadr na rynku i generuje wzrost presji płacowej. Dyrektorzy szpitali coraz wyraźniej dostrzegają, że nie są w stanie związać końca z końcem, bo w miejsce jednej załatanej dziury pojawiają się trzy kolejne. Duża „systemowa” zmiana, jaką miała być sieć szpitali, niczego w tej materii nie zmieniła, bo wbrew zapowiedziom nie zracjonalizowała liczby oddziałów szpitalnych. Mieliśmy mieć też racjonalne ustawienie relacji POZ – specjalistyka – szpital. Nic z tego nie wyszło, a odmeldowywanie się na SOR czy w izbie przyjęć pacjentów w celu przyspieszenia konsultacji specjalistycznej lub diagnostyki stało się naszym sportem narodowym. Mówimy, że mamy za mało pieniędzy. Mamy. Ale system ochrony zdrowia postawiony na głowie, w którym podstawowym ogniwem leczenia jest szpital (SOR i izba przyjęć), nie będzie w stanie funkcjonować nawet przy finansowaniu na poziomie 8 proc. PKB, a nie 6 czy 4,5. Tylko czy będziemy o tym pamiętać w kampanii do sejmu i senatu? n maj/czerwiec 3-4/2019


Newsletter

Newsletter Menedżera Zdrowia – TOP 1O – najświeższe wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie prosto na Twój e-mail Newsletter TOP10 to przegląd najważniejszych wiadomości z sektora medycznego ukazujących się na stronie internetowej www.termedia.pl/mz. Wysyłany jest codziennie od poniedziałku do piątku. TOP10 to najnowsze wiadomości, najciekawsze komentarze i opinie, a także ekskluzywne wywiady. Subskrypcja bezpłatna. Dociera do 60 tysięcy odbiorców – menedżerów, dyrektorów, kadry zarządzającej szpitali i pozostałych placówek, decydentów i lekarzy oraz innych osób, które zadeklarowały chęć jego otrzymywania. Wejdź na stronę http://www.termedia.pl/Newsletter i zapisz się już dziś!


f e l i e t o n 

moim prywatnym zdaniem

Konstanty Radziwiłł

Felieton ten piszę na kilka dni przed zapowiedzianą na 1 czerwca manifestacją uliczną Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy, która ma być „protestem przeciwko lekceważeniu ochrony zdrowia Polaków przez kolejne ekipy rządowe”. Krzysztof Bukiel, przewodniczący Zarządu OZZL w liście otwartym do pacjentów, narzekając na wielkie niedofinansowanie publicznej ochrony zdrowia, pisze m.in., że „każdego roku wiele tysięcy Polaków umiera tylko dlatego, że na publiczną ochronę zdrowia w naszym kraju ciągle brakuje środków”. W wystąpieniach medialnych przewodniczący Bukiel oraz sekundujący mu przywódcy lekarzy rezydentów dodają, że lekarze czują się oszukani sposobem liczenia wartości odsetka PKB, który ma być przeznaczony na publiczną ochronę zdrowia, oraz wyznaczeniem celów, na które te pieniądze mają być asygnowa-

Fot. Archiwum

Lista postulatów korzystniejszy, gdyby jednak PKB zmalało, byłby on stabilizatorem wydatków na zdrowie. Także lista pozycji, jakie uważa się za wydatki na zdrowie, od początku była jasna – jest ona zgodna z międzynarodowym sposobem liczenia tzw. narodowego rachunku zdrowia i wszelkie porównania międzynarodowe są prowadzone według tej metodologii. Twierdzenie, że tysiące chorych umiera z powodu niedofinansowania systemu ochrony zdrowia, jest bardzo mocne, ale niepoparte żadnymi danymi. Nic na to nie wskazuje. Jest wiele powodów nadumieralności Polaków, a wśród nich niezdrowy styl życia (przede wszystkim wciąż znaczący odsetek palących tytoń, mała aktywność fizyczna), plaga nadwagi i otyłości, zanieczyszczenie powietrza, stosunkowo mała liczba osób uczestniczących w badaniach przesiewowych, ale także często słaba kontrola ciśnienia u osób z nadciś­

 ubliczne nakłady na zdrowie nigdy nie rosły tak szybko jak w ciągu P ostatnich trzech lat – w latach 2018–2019 wyprzedzają one nawet poziomy gwarantowane ustawą 6 proc.

ne. Twierdzą oni, że rządzący wręcz „demonstracyjnie lekceważą opiekę zdrowotną”. Ich zdaniem pieniądze przeznaczone na „500+” dla pierwszych dzieci, zerowy podatek dla młodych pracowników, podwyższenie kosztów uzyskania przychodu, trzynastkę emerytalną oraz na przywracanie zlikwidowanych przewozów autobusowych na prowincji powinny być przekazane w całości na ochronę zdrowia. Muszę powiedzieć, że retoryka przewodniczącego Bukiela od blisko trzydziestu lat bywa nastawiona na szokowanie i jest w tym jakaś metoda. Wydaje się jednak, że tym razem przesada w jego wypowiedziach sprawia, że naprawdę odrywają się one od rzeczywistości i nie bardzo widać cel, do jakiego mają nas przybliżyć. Sposób obliczania minimalnego poziomu nakładów na ochronę zdrowia odnoszący się do ostatniej pewnej wartości PKB z przedostatniego roku pojawił się już w pierwszej wersji ustawy „6 proc.” i po podpisaniu porozumienia ministra Łukasza Szumowskiego z lekarzami rezydentami nie został zmieniony. Sprawa od początku była jasna i nikt tego sposobu liczenia nie ukrywał (nie było także krytyki tego rozwiązania). Na marginesie: gdy PKB rośnie, sposób wydaje się nie naj-

112  menedżer zdrowia 

nieniem tętniczym i glikemii u chorych na cukrzycę – wszystko to nie ma wiele wspólnego z nakładami na służbę zdrowia. Wreszcie, założenie, że Polacy chcieliby wszystkie pieniądze publiczne wydawać na zdrowie, jest po prostu nieprawdziwe. Jednocześnie wiadomo, że poziom zamożności (a tzw. piątka Kaczyńskiego, tak jak już funkcjonujące transfery socjalne, oczywiście podniesie poziom życia dużej części społeczeństwa) ma istotny wpływ na zdrowie obywateli. Niezależnie od tego warto zauważyć, że publiczne nakłady na zdrowie nigdy nie rosły tak szybko jak w ciągu ostatnich trzech lat – w latach 2018–2019 „wyprzedzają” one nawet poziomy gwarantowane ustawą „6 proc.”. Może zatem warto, aby lista oczekiwań środowiska lekarskiego i wzywanych do współprotestowania pacjentów była bardziej konkretna. Należy rozmawiać np. o bezpieczeństwie danych pacjentów w związku z informatyzacją, o konieczności zwiększania roli POZ w opiece nad chorymi przewlekle, o potrzebie zamiany łóżek „ostrych” na „długoterminowe” itd., itp. Jeśli w debacie wewnątrz służby zdrowia zaczniemy uprawiać „totalną politykę”, to nic dobrego z tego nie wyniknie. n

maj/czerwiec 3-4/2019


2019

10 stycznia 2019 r., Zamek Królewski, Warszawa

PRIORYTETY W OCHRONIE ZDROWIA 2020

ZAMEK KRÓLEWSKI | WARSZAWA | 16 stycznia 2020 r. MIEJSCE

PRIORYTETY

W OCHRONIE ZDROWIA

Zamek Królewski – Sala Wielka Plac Zamkowy 4 Warszawa

2019

ORGANIZATOR

Wydawnictwo Termedia

PRIORYTETY 2019 W OCHRONIE ZDROWIA

WARSZAWA 10 stycznia 2019 r.

NAGRADZAMY NAJLEPSZYCH W OCHRONIE ZDROWIA!

www.termedia.pl/sukcesroku ORGANIZATORZY

Wydawnictwo Termedia | ul. Kleeberga 2 | 61-615 Poznań | tel./faks: +48 61 822 77 81 | termedia@termedia.pl


Profile for Termedia sp. z o.o.

Menedżer Zdrowia 3-4/2019  

www.menedzerzdrowia.pl

Menedżer Zdrowia 3-4/2019  

www.menedzerzdrowia.pl

Profile for termedia