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Nota: estos  apuntes  ,  cor responden  a  una  J ornada  ,  que  el  Teléfono  de  la  Esperanza de Gipúzkoa, organizó, para el equipo de escuchas. 

COMO TRABAJ AR CON PERSONAS  RESISTENTES AL CAMBIO

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1. ¿QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?  La  entrevista  motivacional  presentada  por  Miller  y  Rollnik  se  basa  en  estrategias  que  surgen del counselling centrado en el paciente, la terapia cognitiva, la teoría de sistemas  y la psicología social de la persuasión.  Tal  y  como  ellos  la  definen,  se  trata  de  un  manera  concreta  de  ayudar  a  las  personas  para  que  reconozcan  y  se  ocupen  de  sus  problemas  potenciales  y  presentes.  Resulta  particularmente  útil  con  las  personas  que  son  reticentes  a  cambiar  y  que  se  muestran  ambivalentes ante el cambio.  El  objetivo  global  consiste  en  aumentar  la  motivación  intrínseca  del  ayudado  y  las  estrategias son más persuasivas que coercitivas.  En  la  entrevista  motivacional  el  ayudante  no  asume  un  papel  autoritario,  sino  que  la  responsabilidad recae  sobre el ayudado. En este modelo, el ayudante es un  facilitador,  principio extraído de la terapia centrada en el cliente, y que también es compartido por  B. Okun 1 : “Este tipo de relación de ayuda es recíproco, en el sentido de que la persona que  ayuda  se  considera  a  sí  misma  como  un  igual  de  la  otra  persona,  en  lugar  de  considerarse  como  un  experto  o  mago.  –Igual­  en  este  caso  significa  que  la  distancia social  es  mínima  y  la responsabilidad de  lo que  ocurre es  mutua;  las  dos personas trabajan juntas para alcanzar los objetivos acordados”. 

2.­ CONDICIONES BÁSICAS PARA EL CAMBIO  Centrarse en  la persona es uno de  los elementos claves que condicionan el proceso de  intervención y  posibilitan la creación del vínculo.  Casi  todos  los  enfoques  ponen  de  manifiesto  la  importancia  que  tiene  la  relación  ayudante­ayudado con vistas al cambio de éste. Cuanto mejor sea esta relación:  a.  más abierto estará el ayudado  b.  se mostrará más inclinado a mostrar sus sentimientos  c.  prestará  más  atención  y  tendrá  en  mayor  consideración  lo  expresado  por  el  ayudante  La  teoría  más  claramente  articulada  y  puesta  a  prueba  con  respecto  a  las  condiciones  básicas del ayudante para facilitar el cambio es la de Carl Rogers. Rogers afirmaba que  una relación  interpersonal centrada en el ayudado en  la que el ayudante  manifiesta  las  tres actitudes básicas (empatía, aceptación incondicional y autenticidad) proporciona la  atmósfera para el cambio. 

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B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001, p. 36

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Luciano Cian  desarrolla  algunos  puntos  que  consideramos  desarrollan  la  comprensión  del  concepto  “centrarse  en  la  persona”.  Dice  este  autor  que  el  cliente  presenta  una  dinámica que se puede sintetizar así:  ­  ­  ­  ­ 

Vive una situación que se le hace difícil soportar  Advierte una problemática que no se siente capaz de resolver por él mismo  Esta dificultad le produce un sufrimiento  El  sufrimiento  se  traduce  en  sentimiento.  Sentimiento  de  rabia,  tristeza,  enfado… 

El cliente que acude en busca de ayuda tiene una serie de expectativas, que se podrían  resumir del siguiente modo:  ­  Expectativa  de  que  el  consejero  comprenda  ante  todo  el  sentimiento  que  vive, que sea capaz de acoger su mundo emotivo, que cree un espacio en que  el cliente puede hablar de  lo que para significa a nivel emotivo  la situación  que está viviendo. Que se le deje hablar de su miedo, de su angustia…  ­  Esperanza  de  que  participe  de  su  sufrimiento,  que  empatice  con  él,  que  entienda su dolor, algo así  como percibir que en  ese  momento el cliente es  importante ante nuestros ojos.  ­  Deseo de que examine las dificultades, analice el problema, lo objetive, pues  hay ocasiones en que los problemas se minimizan o maximizan, y se trata de  ayudarlo a ponerlo en su lugar. Aportarle también otros elementos de juicio  que quizá no ha tenido en consideración  ­  Ayudarle a buscar caminos de solución.  En  la  intervención  social,  en  muchas  ocasiones  empezamos  a  trabajar  con  las  dificultades, por tanto nuestra intervención se centra sin querer en el problema y no en  la persona. Iniciamos el dialogo deseando conocer cuanto antes el problema y quizá con  cierta ansiedad por tener todos los datos, con objeto de alcanzar una comprensión de la  situación que nos dé pie para empezar a buscar caminos de solución.  Desde  luego,  es  necesario  conocer  de  manera  fehaciente  todo  lo  relacionado  con  la  situación  problema,  esto  habrá  que  hacerlo  a  lo  largo  del  encuentro,  pero  lo  que  aquí  propugnamos es que nos saltamos las dos etapas que nos van a posibilitar centrarnos en  la  persona:  la  etapa  de  entender  lo  que  siente  y  participar  de  manera  empática  de  ese  sentimiento, lo que para el otro significa  lo que  le está ocurriendo, porque a través de  esta etapa nos hacemos sentir cercanos y empezamos a crear ese clima de confianza.  Por tanto empezamos a crear el espacio adecuado, espacio cálido de confianza, respeto,  comprensión en el que otro va adquiriendo seguridad, y desde donde podremos empezar  a  hablar  del  problema,  y  nos  encontraremos  con  alguien  receptivo  y  que  no  está  a  la  defensiva, básicamente porque no lo considera necesario.  Sobre  este  aspecto,  Rogers  señalaba  que  el  proceso  terapéutico  estaba  caracterizado  por 2 : 

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B. GIORDANI, La Relación de Ayuda: De Rogers a Carkhuff, Desclée de Brouwer, Bilbao 1997,  p.80

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­ el  hecho  de  que  en  la  persona  existe  un  impulso  interior  hacia  la  autorrealización, por lo que es suficiente quitar los obstáculos para favorecer  el proceso de desarrollo  ­  el componente afectivo incide más que el cognoscitivo  ­  vale más el presente que el pasado  ­  la relación terapéutica es ya una experiencia de desarrollo  Observamos, por tanto, la importancia de la relación ayudante­ayudado como elemento  propio de desarrollo y de facilitador de cambios en el otro.  Así  mismo,  el  ayudante  se  convierte  en  mero  facilitador,  pero  el  protagonista  en  la  relación es el otro, con este planteamiento huimos de relaciones de dependencia, y como  Okun 3  afirma  la  persona  que  ayuda  se  considera  a  sí  misma  como  un  igual  a  la  otra  persona, en lugar de considerarse como un experto o un mago. 

3. LAS ETAPAS DEL CAMBIO  Resulta  interesante  el  esquema  que  presentan  Prochaska  y  Di  Clemente  sobre  las  seis  etapas  del  cambio,  porque  nos  ofrecen  elementos  de  análisis  para  situar  dónde  se  encuentra la persona y las diferentes estrategias a utilizar en cada una de ellas.  Es decir, en primer lugar tendríamos que pararnos a analizar en qué etapa del cambio se  encuentra para desde ahí actuar. Porque ciertamente no es lo mismo trabajar con alguien  que  tiene  un  problema  pero  no  reconoce  la  causa  del  mismo  que  con  aquel  que  ya  reconoce la causa de su problema y desea introducir cambios, pero que a la vez necesita  de nuestra ayuda puesto que él sólo no sabe introducir dichos cambios.  Las etapas del cambio, según Miller y Rollnick, son 4 :  1.­  Precontemplación:  La  persona  no  ha  considerado  que  tiene  un  problema  o  que necesita  introducir un cambio en su  vida. Por ejemplo, alguien que está en  un  proceso  de  deshabituación,  pero  que  a  la  vez  intuimos  tiene  consumos  esporádicos de cannabis y esto él no lo ve como problema.  2.­  Contemplación:  La  persona  empieza  a  considerar  que  quizá  tenga  un  problema y aparece la ambivalencia. La persona contempla y rechaza el cambio  a  la  vez.  Sería,  siguiendo  con  el  caso  anterior,  cuando  la  persona  sigue  en  el  programa y empieza a pensar que quizá esa conducta que realiza a escondidas no  es del todo positiva, lo cual no significa que deje de realizarla.  3.­ Determinación: La persona toma la decisión de cambio y entra directamente  a  la  siguiente  etapa  de  acción,  si  no  es  así,  retrocede  a  la  anterior  fase  de  contemplación.  Se  daría  cuando  la  persona  entiende  que  el  deseo  de  vivir  sin  consumir lleva consigo la evitación de consumos ocasionales, porque comprende  que no va a poder mantener en el tiempo un control sobre esos consumos, y en 

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B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001  W.R. MILLER y S. ROLLNICK, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p.36­41

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definitiva es  una  puerta  que  deja  medio  abierta.  Cuando  llega  a  estas  conclusiones desea iniciar cambios que le ayuden a evitar dichos consumos.  4.­  Acción:  La  persona  se  implica  en  acciones  de  compromiso  que  le  llevan  a  introducir cambios en sus conductas. El interesado elabora junto con su ayudante  un plan de acción que le ayude a mantener la conducta de no consumo, y se va  trabajando sobre los resultados y posibles dificultades.  5.­  Mantenimiento:  En  esta  etapa,  el  reto  consiste  en  mantener  el  cambio  conseguido y el de prevenir la recaída.  6.­  Recaída:  Los  tropezones  o  recaídas  son  normales,  esperables  cuando  una  persona  intenta  cambiar  un  patrón  de  conducta  de  larga  duración.  Ante  esta  situación, la tarea del terapeuta es ayudar a la persona a evitar el desánimo y la  desmoralización, renovar la determinación y proseguir con las etapas de acción y  mantenimiento.  Miller  define  la  motivación  como  la  probabilidad  de  que  una  persona  inicie,  confirme y se comprometa con una estrategia específica para cambiar. Por tanto,  si  la persona  no ha elaborado elementos  motivadores que  le  lleven a  iniciar un  proceso de cambio no nos seguirá con nuestros planteamientos porque él no ve  el  problema  y  por  ello  no  va  a  realizar  esfuerzos,  porque  en  definitiva  necesitamos de la motivación para iniciar cualquier proceso de cambio. 

4. PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL  Miller  y  Rollnick subrayan que  son cinco  los principios que  subyacen  en  la  entrevista  motivacional 5 :  ­ Expresar empatía  ­ Crear una discrepancia  ­ Evitar la discusión  ­ Darle un giro a la resistencia  ­ Fomentar la autoeficacia  5.1.­ Expresar empatía  Un  estilo  de  intervención  empático  es  una  característica  definitoria  de  este  tipo  de  entrevistas.  5.2.­ Crear una discrepancia  Consiste en crear, en la mente del ayudado una discrepancia entre la conducta actual  y  unos objetivos más amplios. 

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W.R. Miller y S. Rollnick, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p. 83

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Desde la psicología cognitiva, hablaríamos de disonancia cognitiva, y en la base de esta  teoría está la proposición de que las personas se esfuerzan por que haya una consistencia  entre sus elementos cognitivos, es decir; sus actitudes, creencias, valores y opiniones 6 .  Leon Festinger propugnaba que a las personas no les gustan las inconsistencias, por lo  que  se  esfuerzan  para  que  sus  pensamientos  sean  consistentes  no  solo  con  otros  pensamientos sino con sus conductas. Por tanto, el objetivo del ayudante será crear esa  discrepancia  o  disonancia  cognitiva,  con  el  fin  de  crear  malestar  en  el  ayudado  y  cambiar su conducta para evitar esa disonancia.  5.3.­ Evitar la discusión  Diversas  investigaciones  afirman  que  los  estilos  confrontativos  y  abiertamente  conductivos tienden a producir altos niveles de resistencia en el paciente 7 .  Básicamente la resistencia aparece porque es posible que la persona se sienta juzgada y  atacada,  y  ante  esto  empiece  a  defenderse  creando  las  resistencias.  Hemos  de  evitar  entrar en la dinámica de discutir con el ayudado puntos de vista contrapuestos ya que la  discusión  no  nos  conducirá  a  ninguna  parte,  y  lo  único  que  conseguiremos  será  aumentar sus resistencias.  5.4.­ Darle un giro a la resistencia  Consistiría  en  que  no  nos  enfrentamos  directamente  a  las  resistencias,  con  el  fin  de  evitar  una  discusión  nada  fructífera,  sino  que  la  reconocemos  y  utilizamos  diversas  estrategias para reconducirla.  Sobre las estrategias que podemos utilizar para manejar la resistencia profundizaremos  en el punto tres de este mismo capítulo.  5.5.­ Fomentar la autoeficacia  La  autoeficacia  se  refiere  a  la  creencia  que  tiene  una  persona  sobre  su  habilidad  para  llevar a cabo con éxito una tarea específica.  Este  concepto  tiene  que  ver  con  la  autopercepcion  ,  en  el  sentido  de  que  tal  y  como  apuntan  Deci  y  Ryan 8  las  actividades  que  provocan  percepciones  de  competencia  aumentan la motivación intrínseca.  Por  tanto,  si  el  ayudado  se  cree  capaz  de  conseguir  esos  cambios  que  se  está  proponiendo, cuenta con un mayor nivel de probabilidades para conseguirlo, ya que esta  autopercepción le sirve como elemento motivador.  6. ESTRATEGIAS PARA MANEJ AR LA RESISTENCIA  La resistencia es una conducta observable y puede aparecer en cualquier momento de la  relación de ayuda. Es una manera del ayudado de mostrar el desacuerdo y se manifiesta  6 

J. REEVE, Motivación y Emoción, McGraw Hill, Madrid 2001, p.176  W.R. Miller y S. Rollnick, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p. 61  8  J. REEVE, Motivación y Emoción, McGraw Hill, Madrid 2001, p.144 7 

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cuando observamos  que  el  ayudado  no  muestra  una  actitud  de  colaboración  en  el  desarrollo de la relación de ayuda.  En el momento en que la identificamos hemos de cambiar las estrategias utilizadas hasta  ese momento, ya que podríamos considerar la resistencia como un feedback que nos da  el ayudado.  Otani describe cuatro categorías o maneras de manifestarse la resistencia 9 :  ­  Cantidad de verbalización: el ayudado da respuestas monosilábicas y hace pocas  verbalizaciones.  ­  Contenido  del  mensaje:  Sólo  habla  sobre  determinados  temas,  y  cuando  entramos en otros, contesta de manera irrelevante.  ­  Estilo de comunicación: No presta atención.  ­  Actitud  hacia  la  persona  que  ayuda  y  las  sesiones:  se  daría  cuando  la  persona  llega tarde sistemáticamente o no acude sin avisar previamente.  Tal y como indica Barbara Okun 10 :  “A  menudo  la  resistencia  suele  ser  un  problema  del  paciente,  pero  en  algunas  ocasiones  puede  ser  el  resultado  de  una  conducta  inapropiada  del  terapeuta, como un fallo en la empatía que le haya hecho dar  respuestas que no  hayan servido de ayuda. Pero la cuestión no es culpar a nadie; lo importante es  comprender y reconocer el valor y la inevitabilidad de la resistencia como parte  del proceso de cambio.”  Por otra parte, hemos de tener en cuenta que antes de asumir los riesgos necesarios para  el  cambio,  los  usuarios  han  de  contar  con  respuesta  satisfactoria  a  las  siguientes  preguntas: 11  ­  ­  ­  ­  ­ 

Cómo será si cambio?  ¿En qué medida me encontraré mejor si cambio?  ¿Puedo cambiar?  ¿Qué costará cambiar?  ¿Puedo  confiar  en  este  terapeuta  y  en  este  contexto  como  ayuda  para  llegar  a  donde quiero? 

Lógicamente, si por ejemplo la persona no confía en el ayudante o él mismo no se cree  capaz va a ser imposible iniciar un proceso de cambio.  Miller  y  Rollnik  señalan  seis  estrategias  que  pueden  ser  útiles  para  manejar  la  resistencia 12 :  La  devolución  simple,  devolución  amplificada,  devolución  de  los  dos  aspectos de la ambivalencia, cambio de tema, acuerdo con un giro, enfatizar la elección  y el control personales, reformulación y la paradoja terapéutica.  9 

B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001, p. 153  B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001, p. 154  11  .­ C. L. KLEINKE, Principios comunes en psicoterapia, Desclée de Brouwer, Bilbao 2002, p.140  12  W.R. Miller y S. Rollnick, La entrevista motivacional, Paidós, Barcelona 1999, p.136­140 10 

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A continuación, pasamos a describir de manera breve cada una de estas estrategias. 

3.1.­ Devolución simple  Consiste  en  responder  a  la  resistencia  con  una  resistencia.  Es  decir,  el  ayudante  reconoce el desacuerdo del ayudado, de sus emociones o de su percepción y esto puede  permitir un análisis posterior más que una actitud defensiva  3.2.­ Devolución amplificada  Consiste en devolverle lo que ha dicho pero de manera exagerada o amplificada. Si esto  da resultado, ante esta respuesta el ayudado retrocede un  poco.  3.3.­ Devolución de los dos aspectos de la ambivalencia  Consiste  en  reconocer  lo  que  el  ayudado  ha  dicho  y  en  añadirle  la  otra  parte  de  su  ambivalencia  3.4.­ Cambio de tema  Consiste en desviar la atención del ayudado cuando nos encontramos con lo que parece  un bloque inmóvil. Se trata de dar la vuelta alrededor de los obstáculos más que intentar  saltar por encima  3.5.­ Acuerdo con un giro  Se trata de ofrecer un acuerdo inicial, pero con un leve giro o cambio de dirección  3.6.­ Enfatizar la elección y el control personales  Cuando  la  persona  cree  que  su  libertad  está  siendo  amenazada  tiende  a  reaccionar  afirmando su libertad.  3.7.­ Reformulación  Se trata de devolver la información que el ayudado nos ofrece, pero acompañándola de  un nuevo significado.

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BIBLIOGRAFIA 1.­ B. GIORDANI, La Relación de Ayuda: De Rogers a Carkhuff, Desclée de Brouwer,  Bilbao 1997  2.­ B. OKUN, Ayudar de forma efectiva, counselling, Paidós, Barcelona 2001  3.­  B. A. FARBER, D. C. BRINK, P. M. RASKIN, La psicoterapia de Carl Rogers.  Casos y comentarios, Desclée de Brouwer, Bilbao 2001, p.130  4.­ C. DE ROBERTIS, Fundamentos del Trabajo social,  Nau Llivres, Valencia 2003  5.­ C. L. KLEINKE, Principios comunes en psicoterapia , Desclée de Brouwer, Bilbao  2002  6.­  D.  GUTTMAN,  Logoterapia  para  profesionales.  Trabajo  social  significativo,  Desclée de Brouwer, Bilbao 1998  7.­ D. PAPALIA y S. WENDOKS OLDS,  Psicología, Mc Graw Hill, Mexico 1987  8.­  D.  MEARNS  y  B.  THORNE,  La  Terapia  centrada  en  la  persona  hoy,  Desclée  de  Brouwer, Bilbao 2003,  9.­  E.  G  FERNANDEZ  ABASCAL,  Manual  de  motivación  y  emoción,  Centro  de  Estudios Ramon Areces, Madrid 1995  10.­  F.  H.  KANFER  Y  A.  P.  GOLDSTEIN,  Como  ayudar  al  cambio  en  psicoterapia ,  Desclée de Brouwer, Bilbao 1993  11.­  G.  EGAN,  El  orientador  experto:  un  modelo  para  la  ayuda  sistemática  y  la  relación interpersonal, Wadsworth Internacional, 1981  12.­ J.C. BERMEJO, Apuntes de Relación de Ayuda , Sal Terrae, Santander 1998  13.­ J. C BERMEJO  y A. MARTÍNEZ, Relación de ayuda, acción social y  marginación, Sal Terrae 1998, Santander,  14.­ J. VALVERDE, El diálogo terapéutico en exclusión social, Narcea, Madrid 2002  1 

15.­ L. CIAN, La relación de ayuda, Editorial CCS,  Madrid 1994, p.138 

16.­ M.  COSTA,  E.  LÓPEZ,  Manual  para  el  educador  social.  Habilidades  para  la  relación de ayuda , 2º Vol. Ministerio de Asuntos sociales. Madrid 1991  17.­ R. J. ÁLVAREZ, Cuando el problema es la solución, Desclée de Brouwer, Bilbao  1998

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