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Traumatismos Vasculares Rina Maria Pereira Porta Cirurgi達 Vascular do Pronto Socorro do HCFMUSP Angiologista e Cirurgi達 Vascular Doutora em Medicina pela FMUSP


Introdução •

Lesões vasculares são associadas a alta taxa de morbidade e mortalidade

Lesão vascular com risco de perda do membro

Presença de lesões associadas

Tipos de lesões :

- Trauma penetrante: FAF; FAB; acidentes domésticos/ industrial; droga IV - Trauma fechado: fratura óssea; luxação articular; contusão - Ferimentos iatrogênicos: cateterismo ; arteriografia


Introdução Causas Ferimento penetrante

Trauma fechado

Laceração simples

Flap pequeno

Perda parcial da parede

Ruptura da parede

Secção

Avulsão de ramos

Lesão de íntima/ média trombose


Diagnóstico • Quadro Clínico ( exame físico, história ) • Mecanismo de trauma e trajeto vascular • Doppler e Duplex Scan • Angio Tomografia • Arteriografia


Quadro Clínico Sinais concretos • • • •

Sangramento arterial externo Hematoma em expansão/ pulsátil Frêmito palpável e sopro audível Isquemia (oclusão, espasmo, trombose secundária, circ. colateral ) - Presença 6 `` P ´´ ( pulseless, pallor, paresthesia, pain, paralysis, poikilothermia )


Quadro Clínico Sinais duvidosos

• História de sangramento arterial na cena • FP ou TF trajeto vascular • Pulso diminuído unilateral • Hematoma pequeno não pulsátil • Deficit neurológico • ITB anormal ( menor 0.9 ) • Doppler : fluxo anormal


Mecanismo trauma, trajeto vascular


Estudos diagn贸sticos


Estudos diagnósticos

Tipos de lesões - extravasamento - pseudoaneurisma - dissecção - FAV - oclusão


Tratamento pré-operatório • ATLS ( A B C ) - Via aérea, Respiração, Circulação - controle da hemorragia : compressão – digital, torniquetes - balões – ( sonda foley ) ex: reg cervical, pelve e inguinal - reposição volêmica : solução isotônica e sangue - diminuição do tempo de isquemia ( fasciotomia e shunt temporário)


Tratamento intra-operatório • Contole da hemorragia : compressão (digital, compressas, gase montada) ; Balões – ( sonda foley ) ex: reg cervical,

pelve e inguinal ou oclusão endoluminal com fogart • Abordagem do ferimento ou hematoma : controle prox e distal • Via de acesso

• Exposição ampla e cuidadosa do vaso lesado • Utilizaçãode técnica e instrumental apropriados


Tratamento intra-operatório • Remoção do trombo secundário tanto proximal como distal – passagem de catéter de Fogart R • Heparinização regional: ( 50 UI/ ml ) 10-15ml prox e distal

• Restauração arterial : técnica cirúrgica / endovascular • Fasciotomia( pressão compartimento maior 30-35mmHg )


Tamponamento com Compressas - controle da hemorragia s/ agir diretamente no vaso - compressão temporária - pctes instáveis : lesões hepáticas,fratura de bacia


Controle da les達o tamponamento com bal達o controle proximal e distal


Restauração arterial técnica cirúrgica Técnicas simples Ligaduras, suturas, shunts

Técnicas complexas Enxerto com remendo Anastomose terminoterminal Interposição com enxerto ( sintético, veia safena )


Técnicas simples ligaduras • Lesão em vaso inacessível; reconstrução difícil; reservas

fisiológicas ruins • Veias (membros, ilíacas, cava inferior)

• Artéria carótida externa, hipogástrica


TĂŠcnicas simples suturas


Técnicas complexas Enxerto: - sintético - veia safena


Técnicas simples shunts • Manutenção do fluxo : 3 - 6 hs ( + 24 hs) • Preservação do membro : • Transferências • Fixação ortopédica • Tto de lesões graves • Cirurgia abreviada


Síndrome compartimental Trauma de extremidades • Aumento da pressão no compartimento • Isquemia de nervo/músculo  necrose • Dor, parestesia, paresia, edema • Revascularização tardia (6 - 8 h) • Suspeitar nas fraturas de tíbia e antebraço após revascularização em pacientes inconscientes

Avaliação vascular precoce


Fasciotomia


Restauração vascular técnica endovascular NOVAS PERPECTIVAS • Controle por radioscopia • Introdução de catéteres em locais remotos

• Sem exposição direta do vaso lesado • Evita sangramento abundante • Diminui o risco de coagulopatia Tratamento endovascular (hemostasia e restauração do fluxo vascular ) •

Embolização

Implante de endoprótese


Tratamento endovascular


Fratura de bacia

les達o

mola


Fratura de bacia LESÃO DA VEIA ILÍACA

extravasamento

balão


Fratura de bacia


Trauma hepรกtico


Lesรฃo de AO torรกcica


Lesão de AO torácica Endoprótese

lesão endoprótese


Complicações • Trombose da restauração do vaso • Isquemia

gangrena

• Hemorragia ou hematoma ( fraturas, esmagamentos ) • Infecção ( rotura da anastomose

sangramento )

• Sequelas neurológicas ( revascularização tardia ) • Hipertensão venosa crônica • Complicações metabólicas: mioglobinúria

IRA

• Tríade letal: ( coagulopatia, acidose, hipotermia)

óbito


Fatores importantes para sobrevida •

Condições hemodinâmicas do pcte na admissão

Resposta a reposição volêmica inicial

Localização da lesão

O tamponamento da lesão da V Cava/ AO

Tempo: diagnóstico e instituir o tratamento


Erros Mais Freqüentes • Demora de suspeitar e diagnosticar lesão vascular • Demora para indicar a cirurgia (controle do sangramento X reposição volêmica) • Exploração da lesão/ hematoma s/ controle prox e distal • Desbridamento inadequado de lesão , restauração ?? • Falha no controle do sangramento e da necessidade de realizar a cirurgia abreviada ( evitar a tríade letal ) • Falha em reconhecer Síndrome Compartimental


“ O atendimento intensivo

do traumatizado deve ser um conceito e não deve estar limitado a um local�

rinaporta@uol.com.br


Trauma vascularsbacv