Issuu on Google+

ANATOMIA VASCULAR ENCEFÁLICA E PLASTICIDADE CORTICAL Adriana B. Conforto Livre-Docente, Departamento de Neurologia HCFMUSP


Acidente Vascular Cerebral


Acidente Vascular Cerebral


Acidente Vascular Cerebral


Acidente Vascular Cerebral


Acidente Vascular Cerebral

www.strokecenter.org


Anatomia


Anatomia


Anatomia


Anatomia


Anatomia


Artéria cerebral anterior • Paralisia e diminuição da sensibilidade no membro inferior do lado oposto


Artéria cerebral média • Paresia, hipoestesia contralateral com predomínio braquial • Distúrbio da linguagem (hemisfério dominante) • Heminegligência (hemisfério não dominante)


ANATOMIA

16


SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR Hemiparesia Completa

Incompleta Alterna


ASPECTOS ANATÔMICOS GIRO PRÉ-CENTRAL GIRO FRONTAL SUPERIOR

GIRO FRONTAL MÉDIO

GIRO FRONTAL INFERIOR - porção triangular - porção opercular - porção orbitária


44: área de Broca Área 4: área motora primária Área 8: virar cabeça e olhos

45-47 9-12: áreas pré-frontais


Efeitos Clínicos de Lesões do Lobo Frontal 1. LESÃO PRÉ-FRONTAL: Grasping, groping, perseveração Falta de iniciativa, vacilação / hesitação, euforia, déficit de atenção


Efeitos Clínicos de Lesões do Lobo Frontal 3. Lesão orbitofrontal Tendência a fazer piadas impróprias, inconvenientes


Efeitos ClĂ­nicos de LesĂľes do Lobo Frontal 2. Fala e linguagem Afasia de Broca


ArtĂŠria cerebral mĂŠdia


Efeitos de lesões parietais SÍNDROMES SENSORIAIS DÉFICIT DE DISCRIMINAÇÃO SENSORIAL perda senso posição incapacidade para localizar estímulos no corpo astereognosia / agrafestesia perda discriminação de dois pontos PRESERVA-SE: vibração


Artéria cerebral média • Ramos profundos: artérias lenticuloestriadas - núcleos da base e cápsula interna


ArtĂŠria cerebral posterior


Efeitos de les천es occipitais Hemianopsia


Cerebelo


ArtĂŠria cerebral posterior


Tronco encefรกlico


Anatomia


SÍNDROME DO NEURÔNIO MOTOR SUPERIOR Hemiparesia Completa

Incompleta

Alterna


ArtĂŠria cerebral posterior


Musculatura mĂ­mica


Musculatura mĂ­mica

paralisia facial

(perifĂŠrica ou supranuclear)


ArtĂŠria cerebral posterior


Lesão bulbar (IX,X,XII) – Disfonia – Disartria – Disfagia


Acidente Vascular Cerebral

- Síndrome vascular

- Diagnóstico clínico

- Exames complementares


ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Estratégias

Morte celular Edema Depressão metabólica Inibição de crescimento axonal

1 2

5

10

20

30

60

180 Dias após o AVC

Processos de reparo Plasticidade


PLASTICIDADE

Nelson and Turrigiano 2008


PLASTICIDADE  Capacidade de passar por mudanças e adaptações em resposta a estímulos internos ou externos.

Donoghue 1996


PLASTICIDADE  Plasticidade atividade-dependente

Estrutural

Funcional

Compensação x Recuperação


PLASTICIDADE Mudanças: - Funcionais - Estruturais  Formação de sinapses  Eliminação de sinapses  Alterações morfológicas


PLASTICIDADE

Galvan 2010


PLASTICIDADE Habituação/sensibilização

LTP


PLASTICIDADE Aprendizado n達o associativo


PLASTICIDADE


PLASTICIDADE


PLASTICIDADE


PLASTICIDADE

Aprendizado e mem贸ria

Plasticidade hebbiana


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke

FOSFORILAÇÃO DE andRECEPTORES Bliss 2006NÃO-NMDA  sensibilidade a Glu


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

Cooke and Bliss 2006


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo

c AMP R esponse E lement B inding protein

M itogen A ctivated P rotein kinase


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo Quinase se mantém ativa por >24h na ausência do estímulo inicial


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo Mudanças estruturais


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo Cooperatividade

 No de sinapses  Intensidade  Frequência


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo Associatividade

 Sinapses pouco ativas e muito ativas simultan.: LTP


PLASTICIDADE Potenciação de longo prazo Longevidade


METAPLASTICIDADE

Propriedades plásticas mudam em função de mudanças anteriores “Plasticidade da plasticidade”


ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA Princípios Básicos

Campo magnético


ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA Princípios Básicos

Indução Eletromagnética


INDUÇÃO ELETROMAGNÉTICA

http://www.psychology.nottingham.ac.uk/staff/rwn/Teaching/2ndyear/TMS%20lecture2.ppt


Estimulação magnética transcraniana Corrente na bobina

Pulso

magnético

Mudança do campo magnético Campo elétrico induzido Campo induzido no tecido

Walsh 2000; Ruohonen et al 1998


http://www.psychology.nottingham.ac.uk/staff/rwn/Teaching/2ndyear/TMS%20lecture2.ppt


Modalidades de estimulação • Pulso único - 1 a 5 segundos entre os estímulos __|______________________|_ • Estimulação repetitiva (rTMS; EMTr) ___|___|___|___|___|___|___|___|___|_ ___|||||________|||||________|||||____


Trato corticospinal

http://chroma.med.miami.edu/cellbio/faculty/clark_pres/Corticospinal/CorticoSpinal.htm


ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA

Conforto. Arq Neuro-psiquiatria 2001


Manipulação de informação aferente

Modulação motora


Cooke e Bliss 2006


ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA PERIFÉRICA  Estimulação dos nervos ulnar e radial por 2 horas Antes

Imediatamente após

24h após

n=6

Saudáveis Primeiro interósseo dorsal Ridding et al Exp Brain Res 2000


RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL

desoxiHb:  sinal desoxiHb:  sinal

Repouso

“Ativação”

http://www.fmrib.ox.ac.uk/education/fmri/introduction-to-fmri/images/BOLDeffect.png/image_preview


RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL

http://www.cis.rit.edu/htbooks/mri/inside.htm


Ressonância magnética funcional


ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA PERIFÉRICA Oponência polegar-indicador

n=10

30s

Saudáveis 30s RMf Intervenção: 2h RMf

RMf antes

depois

M1 > S1> PM

Wu et al. NeuroImage 2005


Pre stimulation

Post stimulation

Hamdy S e tal, Nat Neurosci 1998

Pharyngx

Esophagus


PLASTICIDADE DE REPRESENTAÇÕES MOTORAS CORTICAIS Registro neurofisiológico: campos receptores somatossensitivos Macacos Representação de dígitos no córtex somatossensitivo primário Treino: Dígitos 2,3 e 4

Jenkins et al. J Neurophysiol 1990


PLASTICIDADE DE REPRESENTAÇÕES MOTORAS CORTICAIS Registro neurofisiológico: representações motoras

 Representação de dígitos no córtex não afetado próximo ao infarto é potencializada pela reabilitação

Nudo et al. Science 1996


Manipulação de informação aferente

Modulação motora


Rob么s

Fasoli F, et al. Arch Phys Med Rehabil 2004


Terapia de restrição de movimento

http://www.usc.edu/hsc/info/pr/1vol7/704/stroke.ht ml


Estimulação repetitiva (EMTr) Modulação  5 Hz, córtex motor:  excitabilidade  1 Hz, córtex motor:  excitabilidade

-

-

+

-

+

Efeito esperado Efeitos combinados Efeito paradoxal


ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Modelos Animais Camundongos   inibição GABAérgica perilesional  Bloqueio da inibição:  recuperação motora

Clarson et al 2010


ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA Estimulação Alta frequência, hemisfério afetado, fase crônica

Amplitude de PEM:  EMT ativa

+ Kim et al; Stroke 2006


__|||||________|||||__

“Lesão virtual”

1 Hz, M1 150% LM

Werhahn, Conforto et al. 2003


Estimulação com pulso único

Lado parético

% sujeitos com PEMs ipsilaterais

Lado são

Controles

Recuperação ruim

Boa recuperação

Adaptado de Werhahn, Conforto et al. 2003


Inibição inter-hemisférica


Inibição inter-hemisférica e

Recuperação motora

hemisfério afetado

mão afetada

Nowak et al. NNR 2009


ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA Estimulação repetitiva

Hemisfério afetado

hemisfério afetado

mão afetada

Nowak et al. NNR 2009


ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA Estimulação repetitiva

Hemisfério afetado

hemisfério afetado

+

mão afetada

Nowak et al. NNR 2009


Ressonância magnética funcional


ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA Estimulação repetitiva

Ressonância magnética funcional Grupo: Resposta

Ameli et al; Ann Neurol 2009


EMTr: Pacientes/Lesões Virtuais Lesão virtual (EMTr) Lesão real

Paciente cega. Alexia para Braille após lesões occipitais bilaterais. Hamilton et al., 2000

EMTr occipital.Vermelho: Cego. Cohen et al., 1997


Sack, Brain Res Rev 2003


Interface cĂŠrebro-computador

Nicolelis MA, Nature 2001


Neurociência Neuroimagem funcional

Neurofisiologia Geração de hipóteses

Perguntas aguardando respostas

Ensaios clínicos Prática clínica

Melhora funcional


abconf@usp.br


Neuroplasticidade adrianaconforto