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PROJETO CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

COMO EU TRATO: Transtorno Bipolar na Infância e na Adolescência Lee Fu-I Programa de Atendimento de Transtornos Afetivos Na infância e na Adolescência (PRATA – SEPIA)


Declaração de conflito de interesse COMPANHIA/ EMPRESA

PATROCÍNIO DE EVENTOS

PARTICIPAÇÃO EM EVENTOS

ENSAIOS CLINICO

JANSSEN-CILAG

X

X

_____

X

ASTRAZENICA

X

_____

X

LILLY

X

_____

TORRENT ABBOTT

X

X

ARTIGO /EDISTRIBUIÇÃO DE LIVROS

_____

X

_____

X


CURSO DA DOENÇA Tipo “ tradicional / típico / clássico “

Humor normal

LEE FU I

Ambulatório de Transtorno Afetivo do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do


Planejamento de tratamento Quais os possíveis ? 1. PSICO-EDUCACIONAL Orientação paciente sobre doença Orientação família sobre doença 2. Fase aguda Internação ? Medicamentos Orientação na escola e em outros ambientes 3. Fase manutenção Medicação Psicoterapia individual Intervenções e terapia familiar Intervenção psicopedagogica (Dificuldade de aprendizagem primário ? ou secundária ?) LEE FU I

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PSICO-EDUCACIONAL: O QUE É TB?

LEE FU I

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PSICO-EDUCACIONAL: O QUE É TB?

•É TB ? •Que tipo ? •Em que fase está ?

•Porque tratar ?

FASE DEPRESSIVO FASE DE MANIA / EUFORIA / EXAGEROS


FASE AGUDA Qual a urgência ? • Comportamento ou ideação suicida ? • Agressividade dentro e/ou fora do lar ? • Dificuldade e/ou indisciplina na escola ? • Prejuízo na socialização ? • Estressor ambiental recente ?

Qual o alvo da intervenção atual? • Controle do prejuízo no funcionamento global ? • Remissão da ideação suicida (pensamentos mórbidos recorrentes) LEE FU I

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GUIA DE FARMACOTERAPIA PARA TAB EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (Kowatch et al, 2005)

TB, episódio de mania ou mista sem sintomas psicoticos Monoterapia com estabilizador ou anti-psicotico atípico

Resposta parcial

Sem resposta ou intolerância

Mudar, medicação Sem resposta

Continua monoterapia Sem resposta

Resposta parcial

LEE FU I

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FASE AGUDA TB (mania) sem sintomas psicóticos (Kowatch et al, 2005)

• Monoterapia com estabilizadores de humor tradicionais lítio, divalproato, carbamazepina ou antipsicóticos atípicos. • Combinar lítio ou divalproato antes da combinação com um antipsicótico atípico, caso necessário.

LEE FU I

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GUIA DE FARMACOTERAPIA PARA TAB EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES (Kowatch et al, 2005)

TB, episódio de mania ou mista com sintomas psicóticos

Resposta parcial

Totalmente sem resposta Ou intolerância

Sem resposta ou intolerância

LEE FU I

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FASE AGUDA

TB (mania) com sintomas psicóticos (Kowatch et al, 2005)

• Combinação de estabilizador de humor tradicional

(lítio, divalproato ou carbamazepina) E um antipsicótico atípico. • Para crianças que não respondem, combinar uma terceira medicação com base na experiência clínica. LEE FU I

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USO DE ANTI-PSICÓTICOS ATIPICO EM CRIANCAS E ADOLESCENTES Risperidona Quetiapina Há também cada vez mais Olanzapina relatos de uso de antiClozapina psicóticos atípicos Ziprazidone como estabilizador de Aripiprazol humor (monoterapia).

Clorpromazina Haloperidol LEE FU I

(Jensen et al, 2007; Thase, 2006; Kowatch et al., 2003; Glick and Murray, 2001)

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AVALIAÇÃO DE CONTROLE • • • • • • • • •

Hemograma Completo Fe sérico e Ferritina Provas de função tireoidiana (T3, T4, T4livre e TSH) Provas de função hepática (TGO, TGP, Bilirrubina, Gama-GT, Amilase) Provas de função renal (U + C) Metabólitos (Na + K) Teste de gravidez (adolescentes sexualmente ativos) Provas de função paratiroidiana (Ca++) Prolactina (anti-psicoticos atipicos)

• Zinco/ magnesio

(Green, 2001; Fu-I, 2004)

• SOLICITAR – Eletrocardiograma & Eletroencefalograma LEE FU I

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Como escolher a intervenção ?

Do que depende a escolha terapêutica aplicada ?  Gravidade da doença (Prejuízos de funcionamento)  Idade do paciente  Fatores biológicos

 Fatores ambientais  Fatores psicológicos LEE FU I

CONSCIENTIZAÇÃO E ADESÃO !!! 

Presença de problemas na família, escola,etc...

Colaboração do paciente ao tratamento

Colaboração da família ao tratamento

Sucesso em tratamentos anteriores

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Escolha baseada em sintomas

Sintomas chaves para diagnostico & diagnostico diferencial Sintomas específicos •Humor eufórico / flutuação rápida de humor •Grandiosidade / auto-estima inflado •Pressão na fala / tagarelice •Abundância de idéias / pensamentos acelerados •Diminuição de necessidade de sono (≠insonia) Hipersexualidade

(Youngstrom, 2008)


Escolha baseada em sintomas

Muitas crianças são trazidas ao tratamento com sintomas inespecíficos (“broader phenotype”) •Labilidade de humor /mudança de humor •Explosões emocionais •Irritabilidade, raiva, agressividade •Agitação periódica e inquietação continua •Sintomas de déficit de atenção e atitudes oposicional e desafiante Birmaher and Axelson, 2007; NIMH, 2001;Leibenluft et al., 2008


Escolha baseada em sintomas Traços premórbido

Fase prodrômica

Traços / temperamento

Sintomas Leves

Deficiência cognitiva Ou de linguagem

Sem sintomas

Sintomas inespecíficos

--02 anos --04 anos LEE FU I

Transtorno já instalado

Sintomas moderadas

Sintomas causam prejuízo funcional

Sintomas específicos

--06 anos --08 anos

Sintomas graves Atraso do desenvolvimento

Sintomas típicos

--10 anos

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OU COMORBIDADES ?

Qual o alvo da intervenção atual Freqüência; Intensidade; Duração; Oscilação...

Tem comorbidade(s) ? Quais são ? Quais são os sintomas da comorbidade ? • (Ex: tristeza seguida de crise de pânico) • (Ex: atraso devido ao ritual de lavagem)

LEE FU I

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL OU COMORBIDADES ?

TDAH 31%

TOD 40%

Tiques 11% TA 34%

TC 14%

Abuso e dependência de substâncias % ?

Transt. Afetivos 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096 (slides fornecido por Dr Cesar de Moraes ) LEE FU I

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Como escolher a intervenção ?

Quais os disponíveis • Orientação paciente / família ? • Medicamentoso ? • Psicoterapia individual ?

• Intervenções e terapia familiar ? • Orientação na escola e em outros ambientes ?

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Como escolher a intervenção ?

USO DE ESTABILIZADOR DE HUMOR EM CRIANCAS E ADOLESCENTES Estudos recentes têm indicado a possibilidade e a necessidade de uso concomitante de 2 OU 3 estabilizadores de humor, seja litio, anti-convulsivante ou anti-psicótico atípico para controle de sintomas de mania e manutenção de THB em crianças e adolescentes. • Foram considerados eficientes para controle de crises de THB em crianças e adolescentes as associações de – Divalproato de Sódio + Risperidona, – Divalproato + Quetiapina, – Lítio + anti-psicóticos atípicos – Lítio + anti-convulsivantes. (Kowatch et al., 2005) LEE FU I

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Estudo sobre uso de ESTABILIZADOR DE HUMOR em crianças e adolescentes: Estados Unidos: – Valproato de sódio (79%) – Lítio (51%) – Gabapentina (29%) – Carbamazepina (21%) – Topiramato (14%) – Oxcarbazepina (6%) – Lamotrigina (4%). A grande maioria das crianças usam concomitantemente 3 a 5 medicamentos. A maioria das crianças já experimentaram 5 a 7 tipos de medicamentos. LEE FU I

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FASE DE MANUTENÇÃO •

FATOR BIOLÓGICO Predisposição genética para transtorno mental

• Conflitos entre adultos dentro de casa (ex: identificação de autoridade)

(ex: crianças com sintomas depressivos e irmão com transtorno bipolar)

• Problemas de saúde de familiares

Predisposição genética de resposta ao medicamentos

(ex: doenças crônicas)

• Oscilações de humor dos familiares (ex: transtorno mental)

(ex: Reação alérgica ao anti-convulsivantes)

Temperamento

Hábitos educacionais • Supervisão inadequado dos cuidadores

(ex: adolescente hipertímico desde pequeno)

FATOR AMBIENTAL Mudanças e/ou desorganização do ambiente:

(ex: proteção ou negligencia) • (Questões socio-culturais (ex: modelo de expressão emocional)

Padrão de funcionamento cognitiva (ex: Déficit de linguagem ou grau de flexibilidade mental)

• Crenças e/ou mitos familiares (ex: revelação sobre adoção)

Preconceito / Hostilidade • Dentro de casa (ex: hostilidade e discriminação dos irmão)

• Na escola (ex: hostilidade e discriminação do corpo docente) LEE FU I

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EXPERIENCIAS DO PRATA-SEPIA: CASOS REFRATÁRIOS Tentar anti-psicóticos classicos ?

WASH-OUT – COMEÇAR DE NOVO – CLOZAPINA

– ECT LEE FU I

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EXPERIENCIAS DO PRATA-SEPIA: Crianças com TAB pode necessitar de 3 a 4 medicamentos simultâneos para controle da crise de mania/hipomania e na manutenção.

Não raras vezes, utilizamos 3 estabilizasdores: – litio + Anti-convulsivante + anti-psicótico átipico – Anti-convulsivante 1 + anti-convulsivante 2 + litio

– Anti-convulsivante 1 + anti-convulsivante 2 + anti-psicótico átipico

LEE FU I

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O QUE ATRAPALHA TRATAMENTO Idade Fatores psicossociais – Violencia domestica – Ambiente familiar desfavorável • Transtornos psiquiátricos entre os pais Aspecto clínico • Episódios mais freqüentes, • Aumento de gravidade (Suicídio e psicose), • Comorbidades • Episódios longos • Aumento de recorrência Emslie GJ; Mayes TL; Laptook RS; Batt M. Predictors of response to treatment in children and adolescents with mood disorders.Psychiatr Clin North Am; 26(2):435-56, 2003 Jun.


Psico-esducação & Orient. familiar

PSICOLÓGICO EXPERIÊNCIAS DE VIDA & ACONTECIMENTOS

TRATAMENTO LEE FU I

Ambulatório de Transtorno Afetivo do Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Instituto de Psiquiatria do HCFMUSP


Palestra sobre Transtorno Bipolar na Infância e Adolescência