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Quimioterapia e Radioterapia concomitantes no câncer do colo do útero Heloisa de Andrade Carvalho Médica Radioterapeuta Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Hospital Sírio-Libanês, SP


Introdução Câncer do colo uterino • Tratamento padrão Cirurgia – Radioterapia –

NCI 1999: 

Radio/Quimioterapia


RT + QT • Keys et al. (GOG), NEJM 1999 • Morris et al. (RTOG 90-01), NEJM 1999

• Rose et al. (GOG), NEJM 1999 • Whitney et al. (GOG, SWOG), JCO 1999 • Peters et al. (SWOG), JCO 2000


Estudos randomizados RT vs RT + QT Estudo

N

Keys 1999 369 Whitney 1999

368

Rose 1999 526

Estádio Ib “bulky” IIb a IVa

Estadiamento Grupo cirúrgico Controle Histerect Sim

Grupo Estudo

RT

RT + CDDP

RT + HU

RT + CDDP/FU

IIb a IVa

Sim

RT + HU

RT + CDDP vs RT + CDDP/HU

Morris 1999

386

Ib,IIa ( risco) IIb a IVa

Sim

RT (p/ao)

RT + CDDP/FU

Peters 2000

243

Ia2, Ib, IIa op

Sim

RT*

RT + CDDP/ FU

* sem braquiterapia


Estudos randomizados RT vs RT + QT Estudo

Drogas

N

CF C CF

Sobrevida QT/RT

RT

p

388 369 243

73% 84% 81%

58% 68% 63%

0,004 0,008 0,01

368 526 526

CF 50,8% 64% 66%

H 39,8% 39% 39%

0,018 0,002 0,002

QT/RT vs RT Morris RTOG 9001 Keys GOG 123 Peters SWOG 8797

QT/RT Whitney GOG 85 Rose GOG 120

CF vs H C vs H CHF vs H

Legenda: C = Cisplatina; F = 5-Fluoruracil; H = Hidroxiureia


Metanálises RT vs RT + QT • Green et al., Lancet 2001 • Lukka et al., Clin Oncol 2002 • Chemoradiotherapy for Cervical Cancer

Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008


Metanálise Green et al., Lancet 2001

• 68% estádios I e II • LN para-ao  QT •  Toxicidade aguda •  Recidiva à distância

 absoluto SV 12%


Metanálise Lukka et al., Clin Oncol 2002

QT (cisplatina) concomitante à RT •  Sobrevida RR: 0,74


Metanálise Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration, JCO 2008

SV 5 anos • QT concomitante: benefício 6% (60% vs 66%) • QT adjuvante*: benefício 19% (60% vs 79%)

RT/QT •  sobrevida global •  sobrevida livre de doença •  recidivas locais e sistêmicas *2 estudos


Metanálises • Estádios iniciais • Nenhum esquema ou dose de QT mostrou-se superior •  Toxicidade aguda (pode ser controlada) • Toxicidade tardia?

Benefício de 10 a 20%


Estudo “Mexicano” Dueñas-González et al., JCO 2011

• 515 pacientes, Estádios IIB a IVA RT/QT Cisplatina semanal

Cisplatina e gemcitabina semanal  QT adjuvante 3/3 semanas

 SV livre de progressão: 74,4% vs 65%  SV global em 3 anos: HR 0,68  Toxicidades graus 3 e 4: 86,5% vs 46,3%

Questões • Adição de uma droga ao esquema padrão • Tratamento adjuvante


Teleterapia S2-S3


Teleterapia S2-S3

Erro geogrรกfico 45/80 casos (56%)

Justino et al, 2009


RT + QT A quimioterapia n達o vai compensar uma radioterapia mal-feita


Conclusões •

QT + RT concomitantes: Tratamento padrão – QT baseada em platina – Estádios iniciais

RT “otimizada”


Considerações •

Estadiamento (FIGO): – volume tumoral – comprometimento LN – exames imaginológicos restritos

Estudos randomizados: – avaliação de LN para-ao – avaliação com TC e/ou RM (PET)


Perspectivas •

Melhor associação QT / RT

Novas drogas / Drogas alvo-direcionadas

Radioprotetores, sensibilizantes

Melhora técnicas RT


Caso clínico Paciente de 37 anos • CEC colo uterino • IIA: 8,6 x 6,4 x 6,6 cm RT/QT • Doença residual: 1 x 1 cm (RM) • Histerectomia Ausência de doença residual •


Tumores volumosos (“bulky”) GOG 71 (Keys, 2003) 282 pacientes, IB volumoso ( 4cm)

RT

SV 5 anos Recidivas

61,4 % 26%

RT  Histerectomia 64,4 % 14%

Complicações semelhantes


Tumores volumosos Estádios IB e IIA volumosos • persistência da doença 3 a 4 meses após o final do tratamento  histerectomia simples (biópsia confirmatória)

Pacientes selecionadas: • melhor controle pélvico da doença • aumento da sobrevida


Bibliografia •

Green JA, Kirwan JM, Tierney JF, Symonds P, Fresco L, Collingwood M, et al. Survival and recurrence after concomitant chemotherapy and radiotherapy for cancer of the uterine cervix: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2001;358:781-6.

Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Elit L, Johnston M, Fung MF,et al. Concurrent cisplatin-based chemotherapy plus radiotherapy for cervical cancer - a metaanalysis. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14:203-12.

Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration. Reducing uncertainties about the effects of chemoradiotherapy for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 18 randomized trials. J Clin Oncol. 2008;26:5802-12.

Dueñas-González A, Zarbá JJ, Patel F, Alcedo JC, Beslija S, Casanova L, et al. Phase III, open-label, randomized study comparing concurrent gemcitabine plus cisplatin and radiation followed by adjuvant gemcitabine and cisplatin versus concurrent cisplatin and radiation in patients with stage IIB to IVA carcinoma of the cervix. J Clin Oncol. 2011;29:1678-85.

Keys HM, Bundy BN, Stehman FB, Okagaki T, Gallup DG, Burnett AF, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol. 2003;89:343-53.


• HCFMUSP e ICESP

Complexo do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

heloisa.carvalho@hc.fm.usp.br

Instituto do Câncer do Estado de São Paulo


Módulo IV - h. Quimioterapia e Radioterapia concomitantes nocâncer do colo do útero