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Risques de la renutrition le syndrome de renutrition inappropriĂŠ.


Généralités 

Premiers cas cliniques ont été observés à la fin de la seconde guerre mondiale. 1945 : expérience scientifiquement conduite d’un semijeûne de six mois chez des jeunes volontaires sains. 

Les complications de la renutrition ont été décrites dans la littérature médicale lors de l’introduction de la nutrition parentérale et entérale dans les années 1970-80.


Définition 

Le syndrome de renutrition ou syndrome de renutrition inapproprié (SRI) regroupe tous les symptomes cliniques et les perturbations métaboliques qui surviennent au début et en cours de renutrition des patients dénutris sévères chroniques ou ayant subi un jeûne prolongé. Le SRI survient typiquement durant l’institution d’une ré alimentation orale, entérale ou parentérale. Ces perturbations (hypophosphorémie, hypomagnésie, hypokaliémie, hypocalcémie et hypoglycémie) peuvent entrainer le décès (coma hyperosmolaire, hypokaliémie et hypophosphorémie graves)


Physiopathologie 

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Pendant la période de jeûne, la lipolyse et la protéolyse induisent une fonte musculaire et une perte d’eau et de minéraux. Diminution du muscle cardiaque en cas de dénutrition chronique. Pendant la renutrition, surtout si les apports de glucides sont élevés, l’augmentation de la sécrétion d’insuline va entraîner un flux massif de glucose, de phosphore, de potassium dans le milieu intracellulaire. Déficit en Vit B1 (métabolisme du glucose) Rétention hydrosodée L’hypophosphorémie due à l’entrée massive du phosphore sanguin dans les cellules.


Patients à risque  Anorexie mentale en particulier dans les formes

restrictives pures et sévères, surtout si l’IMC est < 13.  Malnutrition chronique (personnes âgées ou onc.) Alcoolisme chronique  Dénutrition associée à une insuffisance cardiaque ou respiratoire, à un alcoolisme chronique.  Obésité morbide avec perte de poids massive suite à un régime drastique ou avec une chirurgie bariatrique.  Tout patient non alimenté pendant une période d’au moins 7 à 10 jours en situation de stress métabolique.  Toute situation de jeûne prolongé


Dépister les sujets à risque 1 critère au moins :  IMC < 12 kg/m²  Perte de poids supérieure ou égale à 15 % en 6 mois  Jeune total 10 jours ou hypokaliémie, hypophosphorémie, hypomagnésie 2 critères :  IMC < 16 kg/m²  Perte de poids entre 10 % à 15 % en 6 mois  Jeune ente 5 et 10 jours ou hypokaliémie, hypophosphorémie, hypomagnésie


Le tableau clinique 

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L’hypophosphorémie (complication la plus grave) Insuffisance cardiaque. Rétention hydrosodée (par stimulation du système rénine angiotensine aldostérone) Hypokaliémie et hypomagnésémie. Carences vitaminiques (B1 et B9) Complications hématologiques (hémolyse)


Rétention hydrosodée et états hyperosmolaires 

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Renutrition = « charge importante en hydrates de carbone » = pic insuline : utilisation B1, phosphore, K+, et eau au niveau intracellulaire = rétention hydrosodée, oedèmes, risque d’IC Hyperaldostéronisme Rétention d’eau extracellulaire aggravant l’insuffisance cardiaque. Par ailleurs, l’apport excessif de glucose induit un état hyperosmolaire.


Carences vitaminiques 

La première carence à craindre est la carence aiguë en thiamine (vitamine B1) pouvant entrainer des troubles cardiaques, confusions, palpitations.

Carence en folate (vitamine B9)


Prise en charge 

Le traitement du SRI installé est celui des troubles métaboliques observés. Avant toute réalimentation, faire un bilan biologique et supplémenter en phosphore Susceptibilité individuelle très variable à développer un SRI. Une réalimentation prudente et progressive ne met pas totalement à l’abri d’un SRI.


Réalimentation progressive 

La vraie prise en charge du SRI repose sur sa prévention, par la conduite d’une renutrition progressive et prudente = Start low and go slow. Dans tous les cas, la réalimentation devra être étroitement surveillée pendant la première semaine (surveillance clinique rigoureuse).


Surveillance biologique 

Toute renutrition impose un contrôle régulier biologique préalable. Ionogramme sanguin quotidien la première semaine.  Puis 3 fois par semaine la semaine suivante. 

Surveillance de la phosphorémie, mangnésémie, kaliémie, natrémie, calcémie et glycémie


Apports caloriques 

Débuter la reprise alimentaire à 10-15 kcal/kg/jour, sans dépasser 500 kcal par jour pendant les 3 premiers jours. Augmenter progressivement les apports caloriques, au bout de 1 à 2 semaines. Au bout de 2 semaines, le but rechercher est de 30-40 kcal/kg/jour. Prudence chez les plus dénutris.


Apports glucidiques 

En cas de jeûne total, on débutera à 1,5-2 g/kg/jour de glucose pendant les 3 premiers jours. Au maximum, on atteindra 4 g/kg/jour à la fin de la première semaine. Attention, au risque d’hypoglycémie poststimulative parfois profonde.


Protéines et vitamines 

L’apport protéique s’évalue à partir du poids idéal. Initialement 1,2 ou 1,5 g/kg/jour de protéines.  Ne pas dépasser 2 à 2,5 g/kg/jour.  Surveillance stricte de la fonction rénale. 

Supplémentations vitaminiques et en oligoéléments systématique. Thiamine : 500 mg par jour.  Folates : 25 à 50 mg/j pendant 3 jours. 


Apports hydro-électrolytiques 

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Eau : 40 ml/kg/jour. Diminuer à 20-25 ml/kg/jour en cas d’inflation hydro-sodée importante. Les apports de sodium sont réduit au maximum, Concernant le potassium, les apports recommandés sont de 1 mmol/g d’azote apporté (ou acide aminé) Les besoins en magnésium sont couverts par un apport de 10 mmol/j.


Phosphore ( 

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L’apport de phosphore doit être systématique lors de la renutrition. Les besoins quotidiens moyens sont de l’ordre de 800 mg/j pour un adulte. Phosphorémie normale : 08 – 1.3 mmol/l Toute hypophosphorémie inférieure à 0,6 mmol/l doit conduire à l’arrêt de la renutrition. Phosphate

Dose

Phosphorémie normale

0,3 à 0,6 mmol/kg/j per os

Hypophosphorémie légère (0,6 à 0,85 mmol/l)

0,3 à 0,6 mmol/kg/j per os

Hypophosphorémie moyenne (0,3 à 0,6 mmol/l)

Infusion IVSE de 9 mmol/12 heures

Hypophosphorémie sévère (inférieure à 0,3 mmol/l)

Infusion IVSE de 18 mmol/12 heures

Facteur de conversion : 1 mmol de phosphore = 3 mg de phosphore.


Conclusion Patient à risque Contrôle des électrolytes : K+, Ca2+, P, Mg2+ Avant toute réalimentation, supplémentation vitaminique : B1, folates, autres vitamines et en phosphore Introduction progressive de l’alimentation : • Débuter à 10-15 kcal/kg/jour • Augmenter prudemment au bout de 4 à 7 jours Réhydratation prudente et correction immédiate des troubles hydro-électrolytiques. Surveillance clinique et biologique les 2 premières semaines


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