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Erreurs médicamenteuses PARLONS EN !! Aline Mousnier Véronique Pellissier Coordination OMEDIT PACA CORSE

27 et 29 juin 2011


UN CONSTAT LES MÉDICAMENTS SONT DE PLUS EN PLUS SÛRS Exigences liées à l’AMM, pharmacovigilance…

ET POURTANT…

Les erreurs médicamenteuses sont encore TROP FRÉQUENTES ! (ENEIS 1 et 2)

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Densité d’incidence des EIG évitables selon les expositions et les mécanismes les plus fréquents ENEIS 1 ENEIS 2 Part des EIG Part des EIG Part des EIG Part des Causes H pendant H Causes H EIG pendant H

Procédures Dont acte invasif Dont intervention chirurgicale

Produit de santé

2% 1.8% 0.6%

1.8/1000 1.4/1000

1.7% 0.9% 0.6%

0.9/1000 0.6/1000

1.1%

0.7/1000

1.6%

1.1/1000

Dont médicament

0.7%

0.6/1000

1.3%

0.7/1000

Infections liées aux soins

0.2%

0.5/1000

0.7%

0.9/1000

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L’ERREUR MÉDICAMENTEUSE L’ERREUR MEDICAMENTEUSE est l’omission ou la réalisation non intentionnelle d’un acte survenu au cours du processus de soins impliquant un médicament, qui peut être à l’origine d’un risque ou d’un évènement indésirable pour le patient

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Types d’erreurs médicamenteuses : Précurseurs ou accidents?

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Les facteurs contributifs d’un évènement sont les mêmes quelque soit la nature de l’évènement

POTENTIELLE

LATENTE

Il s’agit d’une observation témoignant d’un danger potentiel pour le patient L’erreur est interceptée avant l'administration du produit au patient L’erreur résulte de  l'administration au patient

AVEREE

d'un médicament erroné, d'une dose incorrecte, par une mauvaise voie, ou selon un mauvais schéma thérapeutique...

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LE PRINCIPE DE L’ICEBERG PYRAMIDE DE BIRD Tout accident est précédé d’incidents précurseurs

600 événements précurseurs pour un accident grave

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NÉCESSITÉ D’ORGANISER LA SÉCURITÉ DU SYSTÈME Les systèmes sont de plus en Plusieurs étapes, plusieurs acteurs, Flux d’information et de produits plusimportant complexes Dans toute activité 80% L’homme, irremplaçable des causes premières d’accidents pourtant, est le maillon faible sont liées à des erreurs humaines

Nos erreurs - et non nos fautes sont les contreparties de nos performances Repérer les points à risque Et… AGIR !

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LE CIRCUIT DU MÉDICAMENT Prescription

Commande

Dispensation

Livraison

Administration

CHAQUE ÉTAPE du circuit est SOURCE D’ERREURS POTENTIELLES pouvant mettre en JEU LA SÉCURITÉ DU PATIENT.

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LA RÈGLE DES 5 B UT IL ISAT ION S E C U R I S É E M E D I C A M E N T

d u

D O S E

V O I E

P A T I E N T

M O M E N T

M E D I C A M E N T

Source: Building a safer NHS for patients: improving medication safety Department of Health, 2004. HAS, guide "Outils de sécurisation et d'autoévaluation de l'administration des médicaments" , 2011

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LA PRÉVENTION POUR ÉVITER UN NOUVEL INCIDENT ! Un établissement sûr est un établissement qui a mis en œuvre un système de prévention efficace

Et qui contribue à une culture de la sécurité

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Les EIG = un enjeu important pour la sécurité des soins Une culture à développer au niveau de chaque établissement de santé

- Culture non punitive: de la faute à l’erreur non intentionnelle

Une politique institutionnelle de la qualité et gestion des risques Des mesures de prévention des risques

-Identification des situations à risques -Développer la notification des EI en vue de leur analyse et de la mise en place des actions correctrices -Renforcer les bonnes pratiques

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Axes d’amélioration en région de la PEC médicamenteuse Etat des lieux de la situation régionale Bilans annuels des rapports d’étape du CBU Résultats des autoévaluations du CBU selon la méthodologie régionale

Réunions de retour d’expérience avec ES en PACA

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Axes d’amélioration en région de la PEC médicamenteuse Priorités 2011 Sensibiliser les professionnels aux erreurs médicamenteuses Renforcer le signalement des erreurs 2011 médicamenteuses 2012 Mutualiser actions sur retour d’expériences (recommandation pour solutions hypertoniques) Mise à disposition d’outils régionaux pour la PEC du traitement personnel du patient 2012

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DÉCLARER LES ERREURS MÉDICAMENTEUSES ! La déclaration doit Qui ? être simple et facile

Tout événement est Comment ? porteur d’enseignement Chaque acteur de santé Pourquoi? peut et doit déclarer

Développer une CULTURE NON PUNITIVE

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DÉCLARER Que déclarer ?

Les ERREURS médicamenteuses même si elles ont été interceptées à temps Les ÉVÈNEMENTS Indésirables Médicamenteux (EIM) L’erreur médicamenteuse peut concerner une ou plusieurs étapes du circuit du médicament, mais aussi ses interfaces. N’ATTENDEZ PAS LA SURVENUE D’UN EIM POUR DÉCLARER UNE ERREUR OU UN RISQUE D’ERREUR !

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DÉCLARER Comment déclarer?

Au moyen de la Fiche de signalement des Évènements Indésirables (EI) en vigueur dans votre établissement

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Effets Indésirables Ne pas oublier la fiche de pharmacovigilance à transmettre à l’AFFSAPS et au CRPV Marseille ou Nice

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DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M. La plaquette OMEDIT PACA CORSE

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Modalités

Pour les ERREURS Médicamenteuses, Utiliser la plaquette OMEDIT PACA CORSE

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DES OUTILS AFIN DE RENFORCER LA CULTURE DE DÉCLARATION DES E.M. Le diaporama de présentation aux équipes

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OBJECTIFS DE CETTE SENSIBILISATION -

-

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Un bénéfice collectif Prévenir (éviter que L’EM ne se reproduise) en analysant les déclarations et en proposant des solutions Pour cela il est impératif d’améliorer le taux de déclaration d’améliorer le taux de déclaration des erreurs médicamenteuses Faire évoluer le circuit du médicament vers une organisation optimale Améliorer les organisations et les pratiques, au-delà de son établissement de santé

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