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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr. SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURG PROF. Dr. EDAIANE BARROS SUS: princípios e diretrizes – aplicação (aula 2) A Constituição de 1988 incorpora conceitos, princípios e uma nova lógica de organização da saúde, propostos pelo movimento de Reforma Sanitária, expressos nos artigos 196 a 200:  o conceito de saúde entendido numa perspectiva de articulação de políticas econômicas e sociais;  a saúde como direito social universal derivado do exercício da cidadania plena e não mais como direito previdenciário;  a caracterização dos serviços e ações de saúde como de relevância pública;  a criação de um Sistema Único de Saúde (descentralizado, com comando único em cada esfera de governo, atendimento integral e participação da comunidade); a integração da Saúde à Seguridade Social. Apesar dos avanços propostos na nova legislação os interesses corporativos do setor privado e as divergências internas do Poder Executivo, retardaram sua regulamentação. Apenas em setembro de 1990, a Lei n° 8.080 – Lei Orgânica da Saúde foi promulgada. • A influência da VIIIª Conferência Nacional de Saúde • SAÚDE = DIREITO do POVO e, • DEVER DO ESTADO (políticas sociais e econômicas) Art. 196 – A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução do risco de doenças e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” Princípios são aspectos que valorizamos nas relações sociais, a maioria derivados da moral, da ética, da filosofia, da política e do direito. São valores que orientam o nosso pensamento e as nossas ações. Funcionam como se fossem os mandamentos no caso das religiões. Já as diretrizes são orientações gerais de caráter organizacional ou técnico que auxiliam as diferentes partes que compõem o sistema de saúde a seguirem nas mesma direção ou, talvez, no mesmo caminho. Lei n° 8.080 – Lei Orgânica da Saúde Dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços de saúde, regulamentando o capítulo da Saúde na Constituição. Apesar de ter sido aprovada pelo Congresso Nacional, o ex-presidente Collor efetuou um conjunto de vetos em dois eixos essenciais para a implantação do SUS:  Participação popular e controle social (Conselhos e Conferências de Saúde);  Financiamento do SUS (transferência direta e automática de recursos a estados e municípios, eliminação de convênios e definição dos critérios de repasse). Também não foram incluídos os dispositivos de regulação do setor privado, inclusive da atenção médica supletiva e do setor de alta tecnologia. Também não foram incluídos os dispositivos de regulação do setor privado, inclusive da atenção médica supletiva e do setor de alta tecnologia. Esses vetos geraram intensa reação do movimento de saúde, coordenado pela Plenária Nacional de Saúde, forçando um acordo entre as lideranças partidárias do Congresso e do Governo, resultando na Lei n° 8.142, de 28/12/1990. Lei nº 8.142, de 28/12/1990 Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do SUS, por meio das Conferências de Saúde, que deverão se reunir a cada quatro anos, com a representação dos vários seguimentos sociais, para avaliar a situação de saúde e propor as diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis Municipais,


2 Estaduais e Nacional e dos Conselhos de Saúde (órgãos colegiados compostos por representantes do governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários), que em caráter permanente e deliberativo, atuam na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. Dispõe ainda sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros, criando os Fundos de Saúde em cada instância de governo e determinando que os repasses de recursos sejam feitos automaticamente, fundo a fundo.

Princípios Doutrinários do SUS  Universalidade, Equidade, Integralidade # UNIVERSALIDADE Todas as pessoas têm direito à saúde, independente de cor, raça, religião, local de moradia, situação de emprego ou renda...  A saúde é direito de cidadania e dever dos governos Municipais, Estaduais e Federal. # EQUIDADE Todo cidadão é igual perante o SUS e será atendido e acolhido conforme as suas necessidades, sendo assim, os serviços de saúde deverão reconhecer e acolher estas diferenças, trabalhando para atender as diferentes necessidades, diminuindo as desigualdades existentes na qualidade de vida e saúde das diferentes camadas socioeconômicas. # INTEGRALIDADE As ações de saúde devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para a proteção, recuperação e reabilitação da saúde dos brasileiros, buscando a maior autonomia possível para cada cidadão, dentro das especificidades de sua situação. Os serviços devem funcionar atendendo o indivíduo como ser humano integral submetido às mais diferentes situações de vida e trabalho, que o levam a adoecer e a morrer.

 A atenção deve dirigir-se à saúde e não só às doenças, o que exige intervenções destinadas à erradicação das causas e diminuição dos riscos, além do enfrentamento dos danos. Princípios Organizacionais (diretrizes)  Regionalização e Hierarquização O sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e capacidade tecnológica, a resolver os problemas de saúde que levem um cidadão a procurar os serviços, em cada nível de assistência. Deve, ainda, enfrentar os problemas coletivos relacionados à saúde, a partir da ideia de que os serviços são responsáveis pela vida dos cidadãos de sua área ou território de abrangência, resolvendo o que for pertinente ao seu nível de complexidade.  Resolutividade O sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e capacidade tecnológica, a resolver os problemas de saúde que levem um cidadão a procurar os serviços, em cada nível de assistência. Deve, ainda, enfrentar os problemas coletivos relacionados à saúde, a partir da idéia de que os serviços são responsáveis pela vida dos cidadãos de sua área ou território de abrangência, resolvendo o que for pertinente ao seu nível de complexidade.  Descentralização Aos Municípios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementação das ações de saúde diretamente voltadas para os seus cidadãos.  Participação dos Cidadãos Constitucionalmente está garantido que os cidadãos, por meio de suas entidades representativas, participem do processo de formulação das políticas de saúde e do controle de sua execução, em


3 todos os níveis, desde o Federal até o local. Esta participação deve se dar nos Conselhos de Saúde (Nacional, Estadual, Municipal e Local), com representação paritária de usuários, governo, profissionais de saúde e prestadores de serviços, com poder deliberativo. Conferências de Saúde, nas três esferas de governo, são as instâncias máximas de deliberação, devendo ocorrer periodicamente, definindo as prioridades e linhas de ação sobre a saúde. É dever das instituições oferecer as informações necessárias para que a população se posicione sobre as questões que dizem respeito à saúde. A representação dos conselhos de saúde que é definida pela Lei n° 8.142, determina que os mesmos deverão ser paritários e tripartites, em todas as esferas de governo  Complementaridade do Setor Privado Entre os serviços privados, devem ter preferência os serviços não lucrativos (Hospitais Filantrópicos – Santas Casas), conforme determina a legislação. Assim cada gestor deverá: Planejar primeiro o setor público; e, Complementar a rede assistencial com o setor privado não lucrativo.  Entende-se que o SUS é um sistema público de saúde que, ainda que não nominado, existe um Sistema Nacional de Saúde, constituído pelo setor público (SUS) e setor Privado. Como o setor privado participa do SUS (CF 1988 Art 199 § 1º)? Quando as unidades públicas de saúde não forem suficientes para garantir o atendimento as pessoas de uma determinada área. De Forma COMPLEMENTAR, por meio de contratos ou convênios seguindo os princípios e diretrizes do SUS. PRIORIDADE para as Instituições Filantrópicas e Sem fins lucrativos PRIORIDADE não é exclusividade CF 1988 Art 199 § 1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do SUS, segundo as diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos. CF 1988 - Art. 199 “A assistência à saúde é livre à iniciativa privada...” § 2° É vedada a destinação de recursos públicos para auxílios e subvenções às instituições privadas COM fins lucrativo. § 3° É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais Estrangeiros na assistência à saúde no País salvo nos casos previstos em lei. §4° A lei disporá sobre as condições e os requisitos que facilitem a remoção de órgãos, tecidos e substâncias humanas para fins de transplante, pesquisa e tratamento , bem como coleta, processamento e transfusão de sangue e seus derivados sendo vedado todo tipo de comercialização” Quais as atribuições do SUS (art. 200 CF 1988) ? Art. 200 CF 1988 “Ao SUS compete , além de outras atribuições, nos termos da lei: 1. Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos, hemoderivados e outros insumos; 2. Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde do trabalhador 3. Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde 4. Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico; 5. Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico; 6. Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e águas para consumo humano; 7. Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos; 8. Colaborar na proteção do meio ambiente nele compreendido o trabalho Normas Operacionais Básicas – NOB A implementação das NOBs gerou o processo de descentralização, com a adesão de um grande número de municípios às diferentes formas de gestão. Ocorre que esta descentralização se deu de forma muito rápida, sem o repasse financeiro correspondente e sem a devida valorização da estruturação regional da assistência. NOB/96 – suas principais diretrizes são: √ Consolidação do pleno exercício do poder público municipal;


4 √ Caracterização das atribuições de cada nível de gestão; √ Reorganização do modelo assistencial com forte incentivo à atenção básica; √ Diminuição dos repasses por produção; √ Aumentando os repasses fundo a fundo. Passa a existir apenas duas formas de gestão:  Plena da Atenção Básica  Plena do Sistema Municipal Implantado o PAB – Piso da Atenção Básica, passando a financiar a atenção básica com pagamento per capita e não mais por procedimentos. Elaborou a PPI – Programação Pactuada Integrada, forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada município, a fim de garantir o acesso da população a todos os serviços de saúde, dentro ou fora do município ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municípios vizinhos, com proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros. Norma Operacional de Assistência à Saúde - NOAS O tom municipalista, até então predominante, parece ter esgotado seu poder de progressão, surgindo aí a NOA – Norma Operacional de Assistência à Saúde (Noas/SUS/01/2001), reeditada em janeiro de 2002 (Brasil, 2001a, 2002b) com modificações resultantes de negociações na Comissão Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde. A NOAS foi estruturada sobre o seguinte tripé: • Regionalização e Organização da Assistência • Fortalecimento da Capacidade de Gestão do SUS • Revisão de critérios de Habilitação de Estados e Municípios No entanto, sua rigidez nos desenhos regionais propostos, exigindo fluxos teóricos distantes da realidade regional, associadas à não implementação das redes de atenção devido a restrições financeiras, geraram um desgaste da proposta e sua não efetivação. ANTES da NOB 01/96 faturamento

DEPOIS da NOB 01/96 Critérios Epidemiológicos + qualidade

Articulação do SUS nas diferentes Esferas de Governo - se dá através dos fóruns de negociação: CIB = Comissão Intergestores Bipartite  Município x Estado CIT = Comissão Intergestores Tripartite  Município x Estado x União O que é a PPI ? PPI = Programação Pactuada (Entre gestores) e Integrada (Entre as instâncias de governo) A PPI é um importante instrumento(de gestão) negociado que traduz para todos os níveis de gestão, as responsabilidades, objetivos, metas, referências de atendimento entre os municípios, recursos e tetos orçamentários e financeiros. A PPI traduz a garantia de acesso universal aos serviços de saúde, diretamente ou por referência a outros municípios sempre por intermédio da relação gestor-gestor. Sobre o PDR .... P = Plano D= Diretor R= (de) Regionalização Realizado com base nas necessidades assistenciais da população e na garantia de acesso dos cidadãos aos serviços em todos os níveis de atenção à saúde  SISTEMAS FUNCIONAIS E RESOLUTIVOS Referências BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2007. SANTOS, L (org). Direito da Saúde no Brasil. Campinas, SP: Saberes Editora, 2010. PAIM, JS. O que é SUS? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.


5 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr. SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURG PROF. Dr. EDAIANE BARROS SISTEMA DE COMPLEXIDADE NA ATENÇÃO À SAÚDE: 1ª, 2ª,3ª (aula3) O SUS deve enfrentar um duplo desafio: abrir as portas do sistema para garantir o atendimento à população historicamente desassistida em saúde (fato que tem alcançado sucesso no Brasil, por meio de ampla expansão da atenção básica em saúde, desde a implantação do sistema, em 1988) e, ao mesmo tempo, implantar redes de atenção à saúde que possam dar conta das necessidades de atendimento (quesito em que o SUS ainda não obteve sucesso, persistindo desigualdades de acesso significativas entre as diferentes regiões do país). De certa forma, apresenta-se como a linha de base normativa da organização dos serviços de saúde de média e alta complexidade no SUS, antes da efetivação dos novos processos de pactuação, em discussão pelos gestores do SUS, a partir da publicação da Portaria GM/MS n. 399/2006, que divulga o Pacto pela Saúde 2006.  Capacidade que uma unidade de saúde tem para prestar assistência.  Primária (1ª) ou Básica: generalista; baixa complexidade tecnológica; foco na promoção e prevenção.  Secundária (2ª): maior nível tecnológico; mais especialistas; médio nível de complexidade.  Terciária (3ª): alto nível tecnológico e alta complexidade; muito especializado. Intervenção ou atuação do profissional de saúde. H.N.D. (História Natural da Doença) ____________ ____________  ___________ _________________________ Pré-patogênico Patogênico Pós-patogênico (prevenção 1ª) (prevenção 2ª) (prevenção 3ª)

 Primária (1ª): prevenir que a doença ocorra (ex: saneamento, vacinas, etc.).  Secundária (2ª): diagnóstico e tratamento; prevenir mais agravos durante a doença.  Terciária (3ª): reabilitar e reinserir na sociedade; prevenir que a doença reincida. A atenção básica (1ª) caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.(...). A atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Portanto, a atenção básica é entendida como o primeiro nível da atenção à saúde no SUS (contato preferencial dos usuários), que se orienta por todos os princípios do sistema, inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa densidade. Por tecnologia de baixa densidade, fica subentendido que a atenção básica inclui um rol de procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas comuns de saúde da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua aplicação possam demandar estudos de alta complexidade teórica e profundo conhecimento empírico da realidade.


6 De fato, na mesma portaria, quando é descrita a infra-estrutura necessária para a atenção básica, destaca-se a unidade básica de saúde, com ou sem saúde da família, com equipe multiprofissional composta por médico, enfermeiro, cirurgião, etc. Assim, fica claro que, embora a atenção básica em saúde seja entendida como a base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva ter visão integral da assistência à saúde para sua população adscrita, os procedimentos realizados diretamente em seus serviços, não esgotam as necessidades dos pacientes do SUS. Atenção 2ª - Média complexidade - garantidas no âmbito microrregional, regional ou estadual, de acordo com: o tipo de serviço, a disponibilidade tecnológica, as características do estado, definição no PDR do estado. Quem organiza? O gestor estadual, com base nas PPIs. A média complexidade ambulatorial é composta por ações e serviços que visam atender aos principais problemas e agravos de saúde da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio diagnóstico e tratamento. Ações mínimas da média complexidade devem ser garantidas no âmbito dos módulos assistenciais. Atenção 3ª – Alta Complexidade = Conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade). O controle, a avaliação e a fiscalização das ações e dos serviços de saúde e a elaboração de normas técnicas, padrões de qualidade e parâmetros de custos para a assistência à saúde de forma geral são funções comuns às três esferas de governo (Art. 15, Incisos I e V). Entretanto, é atribuído ao Ministério da Saúde (MS) definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistência de alta complexidade e de rede de laboratórios de saúde pública (Art. 16, Inciso III). O MS tem competência também para identificar os serviços estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões técnicos de assistência à saúde, estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em todo o território nacional, em cooperação técnica com as outras esferas de governo (Art. 16, Inciso XI e XIX). Às Secretarias Estaduais de Saúde é atribuída competência de acompanhar, controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS (Art. 17, Inciso II). É atribuída também às Secretarias Estaduais a identificação dos estabelecimentos hospitalares de referência, a gestão dos sistemas públicos de alta complexidade, de referência estadual e regional, e a coordenação da rede estadual de laboratórios de saúde pública e hemocentros, além da gerência das unidades que permaneçam em sua organização administrativa (Art. 17, Incisos IX e X). A esfera municipal de saúde tem competência para planejar, organizar, controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os serviços públicos de saúde (inclusive laboratórios públicos de saúde e hemocentros (Art. 18, Incisos I e VIII)). Cabe, também, às prefeituras, participar do planejamento, da programação e da organização da rede regionalizada e hierarquizada do SUS, em articulação com sua direção estadual. Referências BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – Brasília: CONASS, 2007. SANTOS, L (org). Direito da Saúde no Brasil. Campinas, SP: Saberes Editora, 2010. PAIM, JS. O que é SUS? Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2009.

Bom estudo queridos colegas!!! Prof Edaiane

2º Aula - 28/02/13 e 3º Aula 07/03/13  

CURSO DE DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL - 2º Aula - 28/02/13 e 3º Aula 07/03/13

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