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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE HOSPITAL UNIVERSITÁRIO Dr. MIGUEL RIET CORREA Jr. SETOR DE EDUCAÇÃO PERMANENTE HU FURG PROF. Dr. EDAIANE BARROS RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP) E NOÇÕES DE ECG (aula 15) Parada Cardiorrespiratória Parada cardiorrespiratória (PCR) é a cessação súbita, inesperada e catastrófica da circulação sistêmica, atividade ventricular útil e ventilatória em indivíduo sem expectativa de morte naquele momento, não portador de doença intratável ou em fase terminal. As causas de PCR são variadas de acordo com a idade e a associação de uma modalidade de PCR a apenas uma específica causa não é real, como por muito tempo se condicionou a Fibrilação Ventricular a isquemia miocárdica. Ex: hipovolemia, hipóxia, hipotermia, trombose coronariana, tromboembolismo pulmonar, uso de drogas, etc. SUPORTE BÁSICO DE VIDA (SBV) O suporte básico de vida (SBV) ou Basic Life Support (BLS) consiste em procedimentos básicos de emergência, objetivando o atendimento inicial do paciente vítima de PCR. Trata-se da sistematização do atendimento à PCR, que consiste na sequência de atendimento. Essa sequencia sofreu modificações importantes de acordo com as últimas diretrizes (2010) onde a sequência ABC foi alterada para CAB. O SAV engloba recursos adicionais como monitorização cardíaca, administração de fármacos, desfibriladores, equipamentos especiais para ventilação, marca-passo e cuidados após o retorno a circulação espontânea. Compreendem as demais medidas a serem tomadas com vistas a manter a vida da vítima. A Sociedade Americana de Cardiologia elaborou a “cadeia de sobrevivência”, que representa a sequência de eventos que devem ser desenvolvidas para otimizar a RCP. Os elos da cadeia incluem o Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência/urgência; Reanimação precoce com ênfase nas compressões torácicas; Desfibrilação precoce, nos pacientes que necessitam; Acesso precoce ao sistema de suporte avançado de vida em Cardiologia (SAVC) e os Cuidados pósreanimação, envolvendo uma série de medidas voltadas para a estabilização do paciente, redução da mortalidade precoce pós-RCP.

REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR Define-se a reanimação cardiopulmonar (RCP) como o conjunto de manobras realizadas logo após uma PCR como objetivo de manter artificialmente o fluxo arterial ao cérebro e a outros órgãos vitais, até que ocorra o retorno da circulação espontânea (RCE). As manobras de RCP constituem-se, então, na melhor chance de restauração da função cardiopulmonar e cerebral das vítimas de PCR. A ressuscitação cardio-pulmonar (RCP) é uma manobra que pode salvar vidas. É muito utilizada em emergências como no infarto do coração, afogamento e outras situações onde a pessoa não esteja respirando ou esteja sem pulsação. Quando o coração para, a falta de sangue oxigenado causa danos cerebrais irreversíveis em poucos minutos. Morte geralmente ocorre entre 8 e 10 minutos. A RCP ajuda a manter o sangue oxigenado fluindo para o cérebro até que o seja possível um tratamento médico.


Esse atendimento de reanimação cardiopulmonar (RCP) sofre alterações regulares que devem ser acompanhadas. As diretrizes de 2010 da American Heart Association (AHA) contêm modificações significativas para tentar melhorar a prática da reanimação e a sobrevida de pacientes com parada cardíaca. As alterações contidas nessas novas diretrizes visam solucionar algumas questões levantadas nos estudos publicados nas diretrizes anteriores, detectadas como “problemas” para o desenvolvimento da PCR. Ainda, trazem recomendações para melhorar a taxa de sobrevivência de pessoas reanimadas por meio de uma nova ênfase nos cuidados pós-reanimação e reforça a importância da qualidade da RCP como a chave na sobrevivência das vítimas de PCR. Algumas modificações compreendem: 1. Frequência de compressão mínima de 100/minuto (em vez de "aproximadamente" 100/minuto, como era antes). 2. Profundidade de compressão mínima de 5 cm, em adultos, e de, no mínimo, 4 cm em bebês e 5 cm em crianças. 3. Minimização das interrupções nas compressões torácicas 4. Sequência de A-B-C para C-A-B. APLICANDO A NOVA SEQUÊNCIA: CAB 1. A abordagem inicial e imediata deve observar, ao mesmo tempo, o nível de consciência e a respiração da vítima. A avaliação do nível de consciência se faz chamando a vítima em elevado tom de voz e contatando-a vigorosamente pelos ombros, enquanto que o padrão respiratório efetivo é avaliado pela elevação do tórax. Lembrar que a presença de respiração agônica ou “gasping” deve ser considerada como ausência de respiração. 2. Caso o paciente não responda aos estímulos e não possua respiração efetiva, solicita-se ajuda, acionando-se o SAMU pelo número 192 com o objetivo de se obter o desfibrilador externo automático o mais rápido possível. No caso das vítimas em ambiente hospitalar a ajuda é acionada através de “código azul” ou equipe capacitada a atender PCR com o material adequado completo (carro de parada e desfibrilador). 3. Em seguida, verificamos o pulso central, em até 10s, palpando o pulso carotídeo ou o femoral. Na ausência de pulso, devem-se instituir imediatamente as manobras de RCP, iniciando pelas compressões torácicas externas (CTE). Após 30 compressões, abre-se a via aérea através da elevação da mandíbula e inclinação da cabeça e fazem-se duas ventilações. 4. A etapa final na sequência diagnóstica de PCR é a definição da modalidade de parada, que exige monitorização do ritmo cardíaco. SEQUÊNCIA C- A –B Na sequência A-B-C, as compressões torácicas, muitas vezes, eram retardadas enquanto o socorrista abria a via aérea para aplicar respiração boca a boca, recuperar um dispositivo de barreira ou reunir e montar o equipamento de ventilação. Com a alteração da sequência para C-A-B, as compressões torácicas serão iniciadas mais cedo e o atraso na ventilação será mínimo (isto é, somente o tempo necessário para aplicar o primeiro ciclo de 30 compressões torácicas, ou, aproximadamente, 18 segundos) As compressões torácicas fornecem fluxo sanguíneo vital ao coração e ao cérebro. Estudos de PCR extra-hospitalar em adultos mostram que a sobrevivência é maior quando as pessoas presentes fazem alguma tentativa de aplicar a RCP, em vez de simplesmente não tentarem fazê-lo. As compressões torácicas podem ser iniciadas quase imediatamente, ao passo que posicionar a cabeça e obter um selo para a respiração boca a boca ou com bolsa-válvula-máscara/insuflador manual sempre demoram certo tempo. O número de compressões torácicas aplicadas por minuto durante a RCP é um fator determinante importante do retorno da circulação espontânea (RCE) e da sobrevivência com boa função neurológica. As compressões criam fluxo sanguíneo principalmente por aumentarem a pressão intratorácica e comprimirem diretamente o coração. A maioria das vítimas de PCR extra-hospitalar não recebe nenhuma manobra de RCP das pessoas presentes. Existem, provavelmente, muitas razões para isso, mas um empecilho pode ser a sequência A-B-C, que começa com os procedimentos que os socorristas acham mais difíceis, a saber, a abertura da via aérea e a aplicação de ventilações. Começar com compressões torácicas pode encorajar mais socorristas a iniciar a RCP.


Com a nova sequência “compressões torácicas primeiro”, a RCP será executada se o adulto não estiver respondendo e nem respirando ou não respirando normalmente. Após a primeira série de compressões torácicas, a via aérea é aberta e o socorrista aplica duas ventilações. COMO PROCEDER SE ESTIVER SOZINHO: Por exemplo, se você testemunhar, sozinho, o colapso repentino de uma vítima, poderá presumir que a vítima sofreu uma PCR e deverá acionar imediatamente o serviço de emergência/urgência e retornar à vítima para aplicar a RCP. Deve-se aplicar compressões torácicas com ventilação. O socorrista atuando sozinho deve iniciar a RCP com 30 compressões, em vez de 2 ventilações, para reduzir a demora na aplicação da primeira compressão. Se a pessoa presente não tiver treinamento em RCP, ela deverá aplicar a RCP somente com as mãos (somente compressões torácicas) na vítima adulta com colapso repentino, com ênfase em "comprimir forte e rápido" no centro do tórax. O socorrista deve continuar a RCP somente com as mãos até a chegada e preparação de um DEA/DAE para uso ou até que os profissionais do serviço de emergência assumam o cuidado da vítima. Se o socorrista leigo puder realizar ventilações de resgate, as compressões e as ventilações devem ser aplicadas na relação de 30 compressões para cada 2 ventilações. As novas diretrizes encorajam RCP somente com compressões torácicas (RCPSCT) para o leigo que testemunha uma parada cardíaca súbita. COMO PROCEDER SE ESTIVEREM MAIS PESSOAS NO LOCAL: Um socorrista inicia imediatamente as compressões torácicas, enquanto outro socorrista chama o serviço de emergência e um terceiro abre a via aérea e aplica ventilações. CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO A maioria das mortes após reanimação ocorre nas primeiras horas pós-retorno a circulação espontânea. Por isso, toda a atenção deve ser voltada na monitorização e tratamento desses pacientes. O manuseio do paciente pós-parada cardíaca é complexo e o tratamento deve incluir suporte cardiopulmonar e neurológico. Alguns dos cuidados consistem em: 1. Hipotermia terapêutica: Lesão neurológica é a causa mais comum de morte em pacientes acometidos de parada cardíaca fora de o ambiente hospitalar. A redução da temperatura do cérebro a 32 a 34° C durante as primeiras horas após a PCR reduz o risco de lesão neurológica. De acordo com estudo observacional de 151 pacientes, o risco de morte aumenta para cada grau acima de 37º C durante as primeiras 48 horas após o evento. A hipotermia terapêutica é a única intervenção que tem se mostrado capaz de melhorar a condição neurológica e deve ser considerada nos pacientes que não apresentem resposta significativa a comandos verbais após o retorno à circulação espontânea. 2. Oferecer suporte respiratório: Otimizar ventilação e oxigenação, atentando para a saturação que deve se manter acima de 94%. 3. Considerar via aérea avançada e a necessidade de tratamento intensivo.


NOÇÕES DE ELETROCARDIOGRAMA (ECG) O eletrocardiograma (ECG) é o registro dos sinais elétricos emitidos durante a atividade cardíaca, refletindo a atividade do coração e, portanto, oferecendo informações acerca da função cardíaca, sendo inscrito sobre uma linha de papel quadriculado, de modo que obtemos um registro contínuo da atividade cardíaca. O eletrocardiograma representa a atividade do coração, ou seja, registra os momentos de sístole e diástole. O ECG consiste de ondas características (P, Q, R, S e T) as quais correspondem a eventos elétricos e mecânicos da ativação do miocárdio.

Onda P – Despolarização Atrial, forma arredondada. Duração 0,10s, Intervalo PR: tempo que o impulso elétrico leva para atingir os ventrículos, tempo de 0,12s a 0,20s. Complexo QRS – Despolarização dos Ventrículos, duração de 0,06s e 0,12s. Onda T – Repolarização dos Ventrículos. REALIZAÇÃO DE ELETROCARDIOGRAMA (ECG) Na realização do eletrocardiográfica são utilizados eletrodos que são colocados no tórax do paciente, para receber a corrente elétrica do tecido muscular cardíaco em diferentes derivações. Ele deve permanecer deitado durante todo o procedimento. Os eletrodos são colocados em locais específicos e ligados a um aparelho que irá registrar a atividade elétrica de cada parte do coração. Os registros elétricos surgem como ondas que traduzem a atividade do coração. Estas ondas serão impressas em um papel termosensível com pequenos quadriculados e milimetrado. Após o registro das ondas produzidas o médico irá analisar o resultado e montar o laudo do exame. O procedimento é simples, rápido e indolor. QUAIS SÃO OS PREPARATIVOS Antes do exame não é preciso fazer quase nenhum tipo de preparativo e nenhum jejum. Todos os medicamentos de uso contínuo podem continuar a serem tomados sem qualquer problema. Tricotomias, ou seja, raspagem de pelos no tórax, podem ser necessárias em certos casos. Os punhos, as canelas e a região anterior do tórax precisam ficar expostos para o eletrocardiograma, pois os eletrodos serão posicionados em áreas nestes locais. O ideal é, portanto, que se faça uso de trajes que facilitem a colocação do material para o procedimento. É preciso evitar movimentos bruscos cerca de 10 minutos antes do procedimento e parar de fumar quando faltar apenas 40 minutos para tal.


V1: colocado no 4º espaço intercostal à direita V2: colocado no 4º espaço intercostal à esquerda V3: ponto médio entre V1 e V4 V4: colocado na linha hemiclavicular à esquerda, 5º espaço intercostal esquerdo (EICE) V5: intersecção 5º EICE e linha axilar anterior V6: 5º EIC E com a linha axilar média.  V1 e V2 nos revelam alterações do septo;  V3 e V4 alterações da parede anterior;  V5 e V6 paredes laterais;  V7 e V8 paredes posteriores Modalidades de parada cardiorrespiratória 1. Fibrilação ventricular: a fibrilação ventricular (FV) caracteriza-se pela ausência de atividade elétrica organizada, com distribuição caótica de complexos de várias amplitudes. Esse quadro gera contração incoordenada do miocárdio, resultando na ineficiência total do coração em manter a fração de ejeção sanguínea adequada. Ao eletrocardiograma (ECG), apresenta-se com ondas absolutamente irregulares de amplitude e duração variáveis.

Sob o ponto de vista fisiopatológico, pode-se dividir a evolução temporal da FV em três fases distintas: elétrica, hemodinâmica e metabólica. A. ELÉTRICA: corresponde aos primeiros cinco minutos da situação de PCR em FV. É a mais suscetível à desfibrilação e correlaciona-se com melhor prognóstico; B. HEMODINÂMICA: compreende o período correspondente entre 5 e 10 minutos após o início do quadro. Etapa crucial para a perfusão cerebral e coronariana, quando compressões torácicas são fundamentais para otimizar a pressão de perfusão coronariana e aumentar o sucesso da desfibrilação e do retorno à circulação espontânea. C. METABÓLICA: geralmente após 10 minutos do início da PCR. Caracterizada pelo desencadeamento de citocinas inflamatórias, radicais livres e lesão celular, ocasionando alterações miocárdicas muitas vezes irreversíveis (Stone Heart) e disfunção neurológica. A FV é a modalidade mais comum de PCR fora do ambiente hospitalar. Nas unidades de terapia intensiva (UTI) brasileiras, a FV é a terceira causa de PCR intra-hospitalar. 2. Taquicardia ventricular (TV) sem pulso: é a sequência rápida de batimentos ectópicos ventriculares (superior a 100 por minuto) chegando à ausência de pulso arterial palpável por deterioração hemodinâmica. Segundo registros brasileiros, a TV sem pulso corresponde a 5% das PCR em UTI. O ECG apresenta-se com repetição de complexos QRS alargados não precedidos de ondas P.


3. Assistolia: é a ausência de qualquer atividade ventricular contrátil e elétrica. Trata-se da modalidade mais presente nas PCR intra-hospitalares. Ao ECG observa-se um traçado de linha reta que deve ser confirmada pela verificação da adequada conexão de cabos e eletrodos, caso a imagem se mantenha, o diagnóstico da PCR será de assistolia.

Para a confirmação do diagnóstico, deve ser realizado o “Protocolo da Linha Reta”, onde são checadas as conexões (cabos), aumentado o ganho (amplitude) do traçado eletrocardiográfico e trocada a derivação no cardioscópio. É considerado o ritmo final de todos os mecanismos de PCR e o de pior prognóstico. 4. Atividade Elétrica sem Pulso: caracterizada pela ausência de pulso na presença de atividade elétrica organizada, o que impõe um alto grau de suspeita por parte do socorrista para se chegar ao diagnóstico. Nessa situação, o ECG pode apresentar uma ampla variedade de ritmos, desde ritmo normal até ritmo idioventricular com frequência baixa e ritmos taquicárdicos morfologicamente distintos da taquicardia ventricular.

Um exemplo de um ritmo considerado “organizado” caso não sendo acompanhado de pulso central. Desfibrilação Aplicação do choque na presença de FV e TV sem pulso. As pás do desfibrilador devem ser posicionadas corretamente, de modo a proporcionar que a maior corrente elétrica possível atravesse o miocárdio. Isso é obtido colocando-se uma pá à direita, em situação infra clavicular e para-esternal, e a outra pá à esquerda, no ápice cardíaco na linha axilar média, evitando-se o mamilo. Nos portadores de marca-passos implantados na região infra clavicular direita, a alternativa é posicionar uma pá no precórdio e a outra na região dorsal infra escapular esquerda, denominada posição anteroposterior. A recomendação das cargas varia de acordo com o tipo de desfibrilador: Monofásicos – 360J e Bifásicos 120 a 200J, dependendo das especificações do fabricante. Entretanto, deve-se sempre utilizar carga máxima e dar preferência aos bifásicos por resultarem em maior taxa de RCE com menor lesão miocárdica.


Referências http://concursoparaenfermagem.blogspot.com.br/2011/08/eletrocardiograma-nocoes-basicas.html http://dafbfurg.blogspot.com.br/2010/10/hoje-durante-tarde.html http://www.virtual.epm.br/material/tis/curr-bio/trab2003/g5/ecgnormal.html http://www.medicinaintensiva.com.br/ecg.htm http://fisiologiaessencial.blogspot.com.br/2010/01/o-eletrocardiograma-normal.html http://www.saudemedicina.com/eletrocardiograma-ecg/ http://portuguese.alibaba.com/product-gs/ecg-ekg-neonate-pediatric-chest-suction-electrodes-limbclamp-electrodes-719102668.html http://www.sistemanervoso.com/pagina.php?secao=8&materia_id=590&materiaver=1 http://www.nottingham.ac.uk/nursing/practice/resources/cardiology/function/chest_leads.php SMELTZER, S. C.; BARE, B .G.; BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de enfermagem médico-cirurgica. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara –Koogan, 2009. SOARES, M.A.M. Enfermagem: cuidados básicos ao individuo hospitalizado. Porto Alegre: Artmed, 2010. Destaques das Diretrizes da American Heart Association para RCP e ACE – 2010. MICHAEL R. SAYRE, MD, chair, emergency cardiovascular care committee, American Heart Association; associate professor of emergency medicine, Ohio State University, Columbus; coauthor, executive summary, 2010 American Heart Association guidelines for CPR and emergency cardiovascular care.

Bom estudo queridos colegas!!! Prof Edaiane Acad Enf Cristiane Amarijo, Taís Ebling


Texto guia aula 15