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肉毒桿菌中毒(臘腸菌病) ( Botulism) 1、疾病概述(Disease description) 肉毒桿菌中毒有三種型式,(1)傳統食媒型(傳統型)肉毒桿菌中毒 ,、(2)嬰兒腸道型(嬰兒與成人型)肉毒桿菌中毒,此種疾病於 1976 年被確定,及(3)創傷型肉毒桿菌中毒,係因此菌於傷口內增殖 而引起。 三種形式的肉毒桿菌中毒產生毒素的部位不同,但都會產生肉毒桿 菌毒素造成的肌肉鬆馳麻痺。 「腸道肉毒桿菌中毒」已經被提議用來 取代慣用的命名:「嬰兒肉毒桿菌中毒」,但這個新名稱直到西元 1999 年中期仍未被廣泛地接受。 食媒 傳統 型肉毒桿菌中毒 為一種很嚴重的中毒,肇因於攝食受肉 毒桿菌污染食物中已形成之毒素,此病之特徵主要與神經系統有關。 最初不適症狀為視覺障礙(視覺模糊或複視)、吞嚥困難及口乾。之 後,病例漸有弛緩性麻痺之現象,也可能有嘔吐和便秘或下痢,嚴 重時會因窒息而死亡。若無併發性感染,此病無發燒現象。若給予好 的呼吸系統照護及抗毒素治療,死亡率可能低於 15.0%;然而病例 復原緩慢,常需要數個月,極少數會拖數年。 創傷型肉毒桿菌中毒 較少見,症狀與傳統型相同,發生之來源為 傷口深處受到肉毒桿菌污染,在無氧環境下細菌增殖,產生毒素所 引致。 腸 道 型 嬰 兒 肉 毒 桿 菌 中 毒 係 因 食 入 肉 毒 桿 菌 ( Clostridium botulinum)孢子,此菌在腸內增殖並產生毒素。1 歲以下之嬰兒, 因免疫系統尚未健全,且腸道菌叢亦未發展完全,因而易受影響。 成人若有腸道手術等原因,導致腸道微生物叢改變時才會受影響。 其症狀從便秘開始,昏睡、倦怠、食慾不振、眼瞼下垂、吞嚥物困難、 失去頭部控制、肌肉張力低下及全身性虛弱,有時會發展至呼吸無 力衰竭而死亡。此症有很廣泛的特徵及嚴重程度,從輕微至突然死 亡。嬰兒猝死症(sudden infant death syndrome, SIDS)中此病約占

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5.0%。於良好的醫療照顧下,死亡率約 2.0%,否則死亡率相當高。 在患者血清、糞便、嘔吐物或食物中發現毒素,或於臨床病例的食物 、糞便或嘔吐物培養出肉毒桿菌,即可確認食媒型肉毒桿菌中毒。創 傷型肉毒桿菌可由血清中含有毒素或傷口處培養出陽性菌株來確認 。僅在可疑之食品中培養出此菌是有幫助,但沒有確認價值,因為 此菌之孢子普遍存在,由食品中檢出毒素較有意義。若是在患者所 吃的食物中培養出此菌,就有診斷價值。確認嬰兒肉毒桿菌中毒可 由患者之糞便或解剖之檢體找出肉毒桿菌或其毒素。通常,在患者 之血清中檢出毒素之機會不多,使用電肌儀對臨床診斷亦有幫助。 2、致病原(Infectious agent) 肉毒桿菌(Clostridium botulinum)為極厭氧之產孢桿菌,其所產生 之毒素是致病因子。大部分案件屬 A、B、E 型毒素,極少數為 F 與 G 型。E 型案件通常與魚類、海產品和海洋哺乳動物之肉類有關。毒素 之產生是由於食品處理或保存不當,醃製食品酸度不足或鹼性食物 ,食品水活性較高(0.85 以上),低溫殺菌和輕微醃後沒有冷藏保 存(尤其是在封緊的容器內)。此毒素不耐熱,經煮沸後毒力會消 失,但是要破壞孢子則須甚高溫度,E 型毒素在低溫 3℃時亦會慢 慢地產生。大部分嬰兒肉毒桿菌中毒為 A 或 B 型毒素引起。 3、流行病學(Epidemiology) (一)全世界都有偶發案件,食物製備時或保存期間,沒有被破壞之 孢子發芽增殖,產生毒素,造成家庭式或一般中毒案件。經處 理之商業性產品很少會發生中毒,除非製罐過程有瑕疵,遭受 污染,殺菌不完全。亞洲、澳洲、歐洲、北、南美洲均有腸道肉毒 桿菌中毒之報告。由於受限於臨床經驗與檢驗技術,全球實際 的發生率及分布情況並不確定。大部分的個案通報自美國,其 中半數由加州通報。大約 150 例通報自阿根廷,而澳洲與日本 個通報少於 20 例,加拿大通報不到 15 例,約 30 例通報自歐洲 (多為義大利與英國),其餘散發病例通報自智利、中國、埃及 、伊朗、以色列及葉門。 (二)臺灣病例概況 臺灣於 2001、2002、2003、2004、2005 年分別通報 6、3、1、4 及 3 例病例(共 17 例),確定病例分別有 0、0、0、0 及 1 例(共 1 例 肉毒桿菌中毒(Botulism)-2 2006 年 3 月修訂


)。2005 年確定病例之流行病學資料如下: 1、性別:女。 2、年齡:54 歲。 3、月份:11 月。 4、地區:宜蘭縣。 5、病例聚集:無。 6、其他:無。 4、傳染窩(Reservoir) 孢子普遍存在泥土、農產品、海底、動物及魚類之腸道中。 5、傳染方式(Mode of transmission) 製罐時殺菌不完全或烹飪不充分,在厭氧情形下,此菌會產生毒素 ,攝食後引起傳統型肉毒桿菌中毒。其案件以家庭式之醃製蔬菜、水 果、魚、肉類、香腸、海產品等為主,創傷型肉毒桿菌中毒大多來自二 次感染,傷口處遭受細砂、泥土之污染,長期濫用藥物成癮者亦會 發生。嬰兒肉毒桿菌中毒之來源為攝食含此菌孢子之食品,而非因 食品中有此毒素。孢子存在於食品及灰塵中,蜂蜜偶亦含此孢子。 6、潛伏期(Incubation period) 傳統型肉毒桿菌中毒之神經性症狀通常於 12~36 小時間出現,但 亦有數天後才發作。潛伏期愈短病情通常愈嚴重,死亡率愈高。嬰兒 肉毒桿菌中毒之正確潛伏期目前尚不清楚。 7、可傳染期(Period of communicability) 雖然患者排出大量之菌於糞便中,且可持續數週,但仍然沒有發生 無人與人間的直接傳染。 8、感受性及抵抗力(Susceptibility and resistance) 感受性很普遍,嬰兒肉毒桿菌中毒從 2 週~1 歲均有可能得到,6 個月以內者占 94.0%,中間值為 13 週,在種族上沒有明顯差異。在 成人方面,僅特殊腸胃問題之成人才會感受此症。 9、病例定義(Case definition) (1)疑似病例:典型臨床症狀主要與神經系統有關,包括複視、視覺 模糊、延髓性無力、對稱性神經麻痺等。疑似病例定義依感染源 可分下列幾型: 1、食媒型:因攝食已受肉毒桿菌污染,產生毒素食物;症狀 肉毒桿菌中毒(Botulism)-3 2006 年 3 月修訂


最初不舒服之處為視覺障礙(視覺模糊或複視),吞嚥困 難及口乾。之後,病例漸有弛緩性麻痺之現象,也可能有 嘔吐和便秘或下痢,嚴重時會因窒息而死亡。 2、創傷型:因傷口深處受到肉毒桿菌污染產生毒素所致;症 狀參照食媒型。 3、腸道型:發生在不足1歲嬰兒(嬰兒型),或曾做過腸道手術、 腸道菌叢改變者(成人型);症狀從便秘開始,昏睡、倦怠、 食慾不振、眼瞼下垂、嚥物困難、失去頭部控制、肌肉張力低 下及全身性虛弱,有時會發展至呼吸無力衰竭而死亡。此 型有很廣泛的特徵及嚴重程度,從輕微至突然死亡。 (2)可能病例:符合食媒型之疑似病例定義描述並有流行病學關聯 者(例如48小時內曾食用家庭製罐頭食品)。 (3)確定病例: 1、食媒型:符合食媒型疑似病例定義描述,並經實驗室確認 者,或符合疑似病例定義描述且與被實驗室確認的病例食 用相同食物者。 2、創傷型:符合創傷型疑似病例定義描述並經實驗室確認者, 且未食用任何肉毒桿菌毒素污染食物,並在症狀出現2週 內曾有新傷口被污染的病史。 3、腸道型:符合腸道型疑似病例定義描述並經實驗室確認者, 且未食用任何肉毒桿菌毒素污染食物,亦無傷口污染之病 史。 10、檢體採檢送驗事項(Specimens taking and transportation) 請參閱「防疫檢體採檢手冊」(見附錄)或逕洽疾病管制局研究檢驗 中心。 11、防疫措施(Measures of control) (1)預防措施 1、處理及製備商業性之醃製品或保存時,控制過程要有效地 滅菌或控制其 pH 值。 2、宣導家庭於醃製或保存食品時,技術上要把孢子破壞,欲 使毒素破壞須要煮沸至少 3 分鐘且食物要攪拌,或將 pH 值控制在 4.5 以下。 肉毒桿菌中毒(Botulism)-4 2006 年 3 月修訂


3、脹起蓋子的罐製品一定不可食用,開罐後發覺有異味時不 要勉強試吃,一有疑問,即勿食用。 4、由於孢子於自然界很廣,1 歲以下之嬰兒避免餵食蜂蜜。 (2)病人、接觸者及周遭環境之處理 1、病例通報:符合疑似病例定義者均應儘速通報。 2、隔離:並不需要,但處理污染的尿布後要立刻洗手。 3、消毒:污染的食物須經煮沸去毒後始可丟棄,或打破容器 深埋以免野外動物攝食。有污染的用具要煮沸或以氯化物 處理以破壞毒素,嬰兒糞便之清理應合乎衛生原則。 4、接觸者處理:一般簡單之接觸並不需要管制。攝食污染食物 者必須要催瀉、洗胃及灌腸,並接受嚴密的觀察。給予多價 抗毒素治療時,對於無症狀的個人必須要謹慎,以免造成 副作用或過敏。 5、接觸者及感染源調查:調查患者最近所吃之食物,收集可 疑之食物進行銷毀,尋找同案件中之其他中毒者。 6、治療方法:可向疾病管制局申請領取三價肉毒桿菌抗毒素 (A、B 與 E 型),依照指示立刻給予靜脈與肌肉注射;但 注射之前,要先收集患者之血清以供檢驗用。最重要的是 要立刻給予加護處理以免呼吸衰竭而造成死亡。創傷型肉 毒桿菌中毒除給予抗毒素外,傷口處予以擴創及引流,並 以抗生素治療。嬰兒肉毒桿菌中毒要給予支持性之照顧, 但不可注射抗毒素以免造成過敏之危險。抗生素治療不會 改善症狀,僅於二度感染時才須用到,支持性呼吸若有幫 助就採用。 (3)大流行之措施:雖然僅有一個可疑之案例也要立刻注意,也許 這是代表一個家庭或一群人共享相同食物或遭受生物攻擊。家 庭式醃製品為首先懷疑之對象,其次是商業性產品;生物攻擊 之可能性亦需考量。流行病學及實驗室所懷疑之食品必須立刻 回收,並尋找攝食可疑食品之人員及殘留食物,送到實驗室檢 驗。來自患者之血清及糞便與無症狀之暴露者檢體亦應立刻採 集送驗,然後再施以抗毒素治療。 (4)國際合作:由於商業性產品流通甚廣,需要國際間之合作以收 肉毒桿菌中毒(Botulism)-5 2006 年 3 月修訂


集蒐集並與檢驗所涉及之食品。如爆發大規模疫情時,亦可能 需要透過國際合作管道緊急調度肉毒桿菌抗毒素。

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肉毒桿菌之傳染途徑、診斷、檢驗、治療及處置流程 常見危險因子 從受污染的食品、 土壤經口感染 從傷口進入的孢子 感染

創 傷 感 染

經 口 感 染

病原體(細菌) 肉毒桿菌可分為 A.B.Cα.Cβ.D.E.F.G 等 7 型

1. 醃漬及罐頭等食品 2. 嬰兒攝取蜂蜜

潛伏期:18 小時

(1)噁心 (2)嘔吐 (3)眼肌麻痺 視力下降、調節障 害、複視、眼瞼下垂 瞳孔散大、對光反 應遲鈍等 (4 延髓性無力 言語障礙、嚥下障 礙、呼吸困難 (5)分泌障礙 唾液、汗尿 (6)無意識障礙

--攝取密封包裝、罐瓶裝等特 別食物 --真空包裝調理食品應注意 --嬰兒曾攝取蜂蜜 --潛伏期約為 18 小時(數小 時至 3 日) --眼症狀 --球麻痺症狀 --分泌障礙 --無意識障礙 --下痢不一定有 --通常不發熱

食品衛生管理 法第 16 條規定 24 小時內向當地 主管機關通報

儘速通報疫情以利檢驗及領取抗毒素

(1) 呼吸管理 (2) 抗毒素投予 以靜脈注射或肌肉注射投予,血清型不明或緊急時使用多價血清( A 、B 、E 混合 劑),但多用有副作用 (1) 培養。 由糞便、殘留食品、嘔吐物(各採檢25g )檢出此菌。 (2) 毒素的檢出與型別判定 採檢發病初期治療前的血清 10mL ,以 mouse 實施毒素之檢出與型別的判定。 疫 情 調 查

儘量掌握中毒原因,徹底實施流行病學調查,並釐清是否為生物攻擊事件。


肉毒桿菌中毒傳染病防治工作手冊