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健康諮詢(三) 章

Health Consultation(III)

林文元

六 規律運動 肥胖是指過多的脂肪堆積在體內,但如何能夠讓體內的脂肪降低呢? 燃燒脂肪最好的方式是甚麼呢?重點就是「總熱量的消耗」,當攝取的熱 量大於消耗的熱量,這時候脂肪便逐漸堆積在體內;但若攝取的熱量低於 消耗的熱量,此時脂肪便被迫轉成能量而消耗,當然也就不會堆積在體 內。如何消耗熱量呢?除了日常生活中所必需的熱量外,再來就是要藉由 運動來消耗熱量。也因此國內外提倡許多運動計畫,主要即是要促進國人 養成運動的習慣,藉由增加身體運動量來達到體重控制與減重成效。同時 根據一項針對哈佛大學教職員工的研究也發現無論是何年紀只要規律運動 對於降低死亡率都有明顯的下降。 運動對於體重管理有哪些重要性呢?⑴增加卡路里的消耗⑵降低脂 好⑸良好的運動習慣可以改善生活型態。再來談到何謂規律運動呢?根據 美國運動醫學學會 (American College of Sports Medicine, ACSM)最新定義:健 康成年人每週應維持5-7天的30分鐘以上中強度有氧運動;或每週3天以上高 強度有氧運動。規律運動主要希望能夠達到「健康體適能」的目的,而健 康體適能是由心肺適能、身體組成、肌力、肌耐力、柔軟度組成,如何提 升上述提到的能力則是要設計較為完善的運動處方,因此需由有氧運動、 肌力訓練、伸展等三大部分組成。以下針對此三大部分作介紹: (一) 有氧運動:主要作用為增強心肺適能。並非專指特定運動,只 要把握有氧運動的定義:⑴長時間;⑵全身性;⑶主要大肌群 ⑷持續 30 分鐘以上的運動。至於哪些是合適的有氧運動呢?其 實只要選擇自己喜愛有興趣的項目,並持續進行即可。從事有 氧運動前後,一定要做足暖身與緩和,避免運動傷害的產生。

健康的路有多遠,家庭醫師的關懷就有多長。

肪,增加肌肉⑶改善肌力,提升活動能力⑷規律運動能使身體功能運作較

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有氧運動時間可持續20 - 60 分鐘或以上,主要以評估身體狀況 選擇適合自己的時間[1]。 (二)肌力訓練:主要作用為強化或維持肌肉能力。可以使用不同的 器材協助從事訓練,如重訓器材、槓啞鈴、彈力繩、抗力球、 自身重量……等。重點是要平衡身體各部位的訓練,切勿重前 不重後(只訓練看的到的地方),以免造成肌力不平衡的現象 發生。訓練時不憋氣,以避免發生努責現象(Valsalva maneuver, 意指肌力訓練時或用力時憋氣,造成胸內壓上升,導致血壓上 升等現象)[1]。 (三)伸展:主要作用為增加或維持全身的柔軟度與關節活動範圍。 伸展大多數為自己可延伸的範圍,並採靜態伸展(伸展到自己 可延伸最遠的距離後停留,並保持呼吸),但也可使用伸展 板、伸展帶、毛巾……等輔助。主要做到伸展的肌肉緊緊的即 可,切勿伸展至過於疼痛,導致過度伸展。伸展運動可以每天 做,同一個動作可維持15-30秒,過程需保持呼吸不憋氣[1]。

七 維持正常體重 家庭醫師照顧你全人全家及全民。

已經有許多研究證實肥胖會增加心血管、癌症…等疾病罹患率與死亡 率,因此體重過重或是肥胖患者,需積極地治療以維持正常體重[2]。 表一為世界衛生組織針對亞太地區身體質量指數(body mass index , BMI) 以及危險因子建議的階段性治療方式。體位過重或輕度肥胖者,給予適當 的飲食與運動指導即可,但合併有其他危險因子時可考慮給予藥物治療; 中度肥胖者,除了密集的飲食與運動指導,可加上藥物治療;重度肥胖者 也可使用極低熱量飲食及外科手術治療方式。 任何成功的減重計畫,必須有完整的飲食與運動,所以肥胖的治療目 標是希望藉由改善飲食與運動習慣,以達到長期體重控制。

(一)減重的速率 我們知道,減重時我們的休息代謝率(resting metabolic rate, RMR)會呈現 不對稱的下降。Blackburn的研究也指出,減重時若要將RMR的下降減到最 82


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第 章 健康諮詢(三)

低,建議最好ㄧ週減輕0.5-1.5磅(0.2-0.7公斤)即可,減重第一年約減輕體 重10-15%為宜 [3]。

(二)減重飲食建議[2]: 1.評估飲食攝取量:教導病患紀錄每日飲食內容,以加強對食物的認 識。 2.計算熱量:計算每日所需熱量,每日再減500-1000大卡。 熱量計算方式: ⑴理想體重(ideal body weight, IBW)

2

理想體重計算公式:22 × 身高(公尺) ⑵活動量 活動量 每公斤理想體重所需熱量 輕度

30大卡

中度

35大卡

重度

40大卡

⑶每日所需熱量計算公式  每日所需熱量 = 理想體重 × 每公斤理想體重所需熱量

3.均衡低熱量飲食:減重者除需降低熱量攝取外,營養均衡也相當重

八 健康飲食 (一)高血壓[4] 1.營養治療的目標為減輕體重、減少鈉的攝取,另外還包括酒、鉀、 鈣、總脂肪、飽和脂肪酸、膽固醇等飲食成分因素。 ⑴限制鈉攝取 根據流行病學研究,鈉的攝取量與高血壓罹患率成正比,適度限 鈉飲食,使高血壓者降低5mmHg收縮壓與2mmHg舒張壓,對血壓 正常者降低3mmHg收縮壓與1mmHg舒張壓。大多學者建議中度限

家庭醫師是照顧您全家人的好朋友。

要,表二是減重者每日飲食建議攝取量。

制含鈉量是較洽當的,意指每天攝取約1.5-2.5公克鈉量(相當於 4-6公克食鹽)。

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⑵其他飲食成分調整 a.礦物質:鉀、鈣、鎂

許多研究顯示飲食中增加礦物質鉀的攝取,對降血壓是有所 裨益。鉀的攝取量每日達120-175毫當量其對血壓作用是有效果 的,但鈣、鎂的補充仍缺乏證據。 b.脂肪

近年來對於高血壓飲食中脂肪的建議是: •增加多元不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid, PUFA)和飽和 脂肪酸(saturated fatty acid, SFA)的比例(P/S ratio) •限制總脂肪量-不超過總熱量攝取30% •增加ω3脂肪酸魚油(eicosapentaenoic acid, EPA & docosahexaenoic acid, DHA)攝取 c.酒精

根據統計約百分之五的高血壓患者是因飲酒過量所致。一天 3大杯(約3盎司的酒精量)是造成可逆性高血壓的主因。建議每

天酒精攝取量男性以每日最多2個酒精當量,女性每日1個酒精當 家庭醫師是照顧您全家的好醫生。

量。 ※1個酒精當量=90大卡=2份油脂  1個酒精當量=360㏄啤酒=150㏄淡酒=45㏄蒸餾酒

⑶其他飲食研究-非藥物治療(生活型態調適) 自從1997年DASH計畫發表了其降低血壓的效果後,美國國家 高血壓防治委員會議將其列入高血壓防治的飲食建議中。DASH計 畫的全名為Dietary Approaches to Stop Hypertension Trial,其所訂的 飲食原則為富含水果、蔬菜及低脂乳類,飲食中包含全榖類、核 果類、魚和雞肉,並減少脂肪、紅酒、甜食及含糖飲料。(表三 DASH飲食[4, 5])

2.運動治療原則與建議[1,6] 高血壓患者運動治療的目的主要為體重控制與增加身體活動 量,藉此提升身體身體活動能力與體適能。保持有氧運動或耐力運 84


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第 章 健康諮詢(三)

動時,確實可以降低血壓。運動的選擇以持續性、全身性的有氧運 動為主,主要可以大幅提升心肺適能與身體代謝能力。 只要注意以下運動原則後,高血壓患者方可如一般人從事運 動,避免運動傷害與相關風險: ⑴運動前需量測血壓,當收縮壓> 180mmHg或舒張壓>110mmHg就 不能從事運動。 ⑵所服用的藥是否有副作用,沒有服藥就不可以運動。運動時最 好有運動治療師或教練在旁指導,也必須先告知有服用降血壓藥 物。 ⑶避免等長運動與高強度運動。 ⑷使用運動自覺量表做身體評估,通常設定中強度運動,即是身體 感覺喘、流汗與手腳酸軟的現象即可。 ⑸從事肌力訓練時強度降低,增加次數。如:舉較輕的啞鈴,反覆 15-20次為一組,休息約2分鐘後,再進行下一組,反覆1-3組,

訓練完後需要感覺訓練的肌肉有酸軟感。 ⑹避免做手高過頭的肌力訓練。

(二)高血糖 ⑴醣類 a.食物中的醣類總量,來自全榖類、蔬菜、水果、低脂牛奶。 b.每餐攝取醣類的總量比攝取何種形式的醣類更重要。 c.蔗糖及含糖食物不用完全限制,可與其他醣類代替或調整藥量。 d.在美國食品藥物管理局(Food and Drug Administration, FDA) 建議

下,使用非營養性甜味劑。 FDA 建議的每日容許攝取量(Acceptable Daily Intake, ADI) 種類

Family Doctors Always Care.

1.營養治療原則與建議[7]

每天每公斤體重最高劑量

Aspartane

50mg/kgBW

Ace-K

15mg/kgBW

Saccharin

500mg/pd(child)、1000mg/pd(adult)

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e.專家共同意見:醣類及單元不飽和脂肪酸之每日攝取量,占總熱

量之 60-70% 。 健康飲食可包含蔗糖。 ⑵蛋白質 某些研究指出蛋白質建議攝取量為每公斤體重0.75公克,如此可延 緩糖尿病腎病變的進展 [8]。 ⑶纖維 針對第一型糖尿病,大量的纖維對血糖及血脂控制有幫助,而對 第二型糖尿病需非常大量則有效。 ⑷維生素與礦物質 a.糖尿病患者以自然食物獲得維生素和礦物質比食用補充劑佳;

孕、乳婦、純素食者、限制熱量者,有缺乏現象,可用補充劑。 b.抗氧化劑維他命C、E、硒、ß胡蘿蔔素不能預防心血管疾病、糖

尿病、癌症,大量反有毒性。 c.鉀、鎂、鋅、鉻缺乏會加劇葡萄糖耐受不佳,曾有研究顯示鉻的

補充對血糖有益,但鉻的補充必須非常小心,每天不可超過 200 走向我的家庭醫師,就是走在我的健康之道。 86

微克(µg),可依狀況2─3個月補充一次 [9]。 d.老年人每日攝取1000─1500毫克鈣,可降低骨質疏鬆。

2.運動治療原則與建議[1,6]

糖尿病患者若能維持運動習慣,對於糖尿病的控制是很有幫助 的。運動可以延緩血糖的上升、增加胰島素敏感性、減輕體重等相 關益處。但運動對於糖尿病患者也可能發生高血糖或低血糖現象發 生,此時對於身體就會有極大的危害。像是運動產生的高血糖,主 要為運動時身體會製造較多的葡萄糖,以供身體所需,有時會超過 需要量,此時就必須藉由監測血糖的方式來控制胰島素分泌;運動 時也可能會產生低血糖,由於運動時胰島素的產量減少,主要作用 為產生較多的葡萄糖供給身體使用,但若體內葡萄糖不足時,此時 低血糖狀況也隨著產生,此時適當的補充則是必須的。由上述狀況 可得糖尿病患者從事運動時,要時時刻刻監控血糖,以避免任何危


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第 章 健康諮詢(三)

險發生,以下是針對糖尿病患的運動注意事項: ⑴運動時間及頻率很重要,不用必須強調運動強度,可拉長運動時 間與增加每週運動的次數,但可選低中強度運動即可。 ⑵糖尿病患者要注意腳潰瘍等現象,避免末端肢段受傷,且避免高 強度或負重的運動。 ⑶第一型糖尿病要特別注意血糖過少的問題(如果低於100mg/dl禁止 運動),如果運動期間發現血糖過少的情況,就必須立即停止補 充食物,直到血糖回復才可以繼續運動。 ⑷運動前、後期間必須隨時監控血糖(正常的血糖值為100-250mg/ dl)如果低於100mg/dl就補充食物,如果高於250mg/dl就不可以運

動。

(三)高血脂症 飲食所含的脂肪總量、脂肪酸種類及膽固醇總量是影響血脂症的重 要因素,而高血脂症又與粥狀動脈硬化、冠狀動脈心臟病具有密切的相關 性。 所以,血脂異常之治療目標(參閱第5章表二)在降低心血管疾病罹患 1.血脂異常的營養治療[10,11] 以2006年6月美國心臟學會(American Heart Association, AHA)的建 議為基礎飲食治療: ⑴維持熱量攝取與體能活動的平衡以達到或維持健康體重。 ⑵日常飲食要多攝取蔬菜水果。 ⑶選擇全榖類及高纖食物。 ⑷每週至少攝取2次魚,特別是PUFA含量高的魚。 ⑸限制飽和脂肪攝取量低於 7% 熱量,反式脂肪酸低於 1% 熱量,膽

Family Doctor, Family Friend.

率與死亡率[10,11]。

固醇每日小於 300mg 。表四為治療性的生活型態改變 (therapeutic lifestyle change, TLC)飲食脂肪建議量。

⑹額外添加糖的飲料及食物盡量減到最少。

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⑺選擇食物及烹煮時要注意少放鹽。 ⑻喝酒必須適量。 ⑼出外用餐或外點食物時,也要遵守上述建議。 2. 運動治療原則與建議[1,6] 肥胖、體重過重以及攝取太多熱量的人,高血脂症隨之而來, 當然比一般人更容易導致心臟病的病發。因此減重與體重控制為高 血脂症與冠心病首要任務之一,減重除了飲食的控制,免不了就談 到運動部分。研究更指出針對心臟病患者介入運動課程,可以提升 或維持心肺適能、增加心臟能力與周邊血管能力、降低體脂肪等, 達到減重效果。 心臟病患者運動時,須注意有可能會有心絞痛、運動時高血壓 / 低血壓、心臟衰竭、心律不整等現象發生,因此建議請醫師評估身 體狀況後方可開始從事運動,運動時也需由運動治療師或專業健身 教練從旁協助與指導運動,並隨時監測運動當下的身體狀況,做適 當的運動強度調整。以下為心臟病患者運動時須注意的事項: ⑴運動時需要有運動治療師或專業教練監控,運動強度會比一般持 專科專業全靠你。

續運動者較低一些。 ⑵若有心臟不適或心臟衰竭相關症狀發生,需立即停止運動。 ⑶增加深呼吸運動,持續擴張肺部,避免肺炎發生。 ⑷避免暴露在極冷/極熱環境,以免心臟產生更多負擔。 ⑸藉由運動可緩和因疾病產生的情緒壓力。運動時通常會產生腦內 啡,產生快樂的感覺,對於情緒上是很好的舒壓管道,但切勿把 運動當作是一件有壓力的活動,以免造成反效果。 ⑹避免在運動後大量進食。 ⑺由於心臟病患者屬於較需監控的族群,患者一定要給主治醫師評 估身體狀況後,並取得醫師同意書,方可開始從事運動。 ⑻一定要用藥,注意運動前、運動時、運動後的心跳與血壓,若有 大幅度的上升或下降,需馬上停止運動。

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第 章 健康諮詢(三)

九 代謝症候群 肥胖為許多慢性疾病危險因子之一,且也因疾病產生相關的心理層面 與社會問題。近年國人生活型態的改變,高熱量攝取加上身體活動量的降 低,促使國人過重或肥胖比例日益增長,且有年輕化之趨勢,以往「美國 大胖子」的現象也逐漸在國內出現。根據行政院衛生署 2010 年統計資料表 示國人10大死因,當中的惡性腫瘤、心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病、慢 性下呼吸道疾病、慢性肝硬化 / 肝病、高血壓疾病、腎臟病等,多項研究 指出這些慢性病皆與肥胖有關。代謝症候群更為近年來新興的文明病,行 政院衛生署國民健康局 2007 年修定臨床診斷標準,制定腹部肥胖、血壓上 升、高密度酯蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)過低、 空腹血糖值(fasting glucose)上升、三酸甘油酯(triglyceride)上升���五項危險因 子,若有三項達到異常值標準,則判定為「代謝症候群」,研究發現代謝 症候群更易增加心血管疾病、糖尿病等發生率,代謝症候群納入慢性疾病 發生的重要預測因素,當疾病的發生緊接而來的即是身體衰退不便、生活 品質的降低、家庭負擔增重、社會醫療成本增加。許多研究指出,肥胖與 許多疾病相關,減少肥胖可增進健康,預防疾病的發生。 健康的生活型態包含養成規律的運動、健康飲食、戒菸、減輕體重。 鐘以上的中度運動才能顯著的降低體重,若能持續每週 150 分鐘以上的運 動則對身體有益處 [12] 。換算起來,若想達到減重效果則成年人每週至少 5 天,需從事 50 分鐘以上的中強度運動;若想維持體重或保持健康生活型

態,成年人每週至少5天以上,從事30分鐘以上中強度運動。2011年國家衛 生研究員、中國醫藥大學客座教授-溫啟邦與國立體育大學運動科學研究所 副教授 - 衛沛文,參考台灣美兆健管機構國人相關健康數據,研究以最低

For Every Family We Care.

2009 年 Donnelly 等多位學者在 ACSM 期刊發表指出成年人需每週從事 250 分

量的運動降低死亡率與延長壽命,相關數據結果發表於醫學權威期刊 -The Lancet[13]。結果指出從事低量的運動,如每天持續15分鐘或每週累積共90

分鐘的中強度運動,可降低總死亡率14%,增加平均3年的壽命,且每增加 15分鐘運動量將會再降低4%的總死亡率。研究也將不運動者與保持低量運

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動者相比,不運動者死亡率比低量運動者多出17%。上述研究皆指出運動不 但可以達到減重與體重管理之功效,更對於身體健康有極大的益處,減少 慢性疾病發生率,提升生活品質與延長壽命。 以下為減重與體重控制須注意事項與訓練原則,相信遵守以下原則, 可以安全且健康的從事運動: (一)一開始3天/週,可慢慢增加為5-7天/週,運動型態可以交替,避 免無聊或厭倦。 (二)主要著重在多動,增加身體活動量,運動強度較不是重點。 (三)做胸部運動的時候,像是椅上推舉,要確保不會造成呼吸困 難。 (四)若本身很在意體重,因此參加團體運動可選擇男女分開的班級 或減重班等。 (五)可嘗試無負重或低負重的運動,像是水中運動或腳踏車。 (六)不可太激烈,易有受傷、疲勞、脫水等現象。 (七)假如喜歡有氧舞蹈課程,建議低衝擊低強度的動作。 (八)可以與教練或運動治療師訂定減重目標與計畫,可以安排短 恁一生的好厝邊

期、中期、長期運動計畫。 (九)運動必須搭配飲食計畫,如果攝取的卡路里沒有控制,那麼減 重一定會失敗。 運動對於提升體適能與健康是有目共睹的相信藉由完整的運動計畫, 搭配適當的飲食,體重管理與遠離代謝症候群並不只是夢想。當你養成健

家庭醫師。 —

康的生活型態、遠離不良的生活方式、避免不健康的藥物濫用、充足的休 息,養成規律運動習慣及增加平時身體活動機會、重視身心靈各方面的提 升,此時生活品質也會隨之提升,整體的健康營造與全人健康的理念便會 根深蒂固在你心中 [1,6,14]。

參考文獻 1.

90

Ehrman, Jonathan K: ACSM's resource manual for Guidelines for exercise testing and

prescription. Sixth edition: American College of Sports Medicine./Wolters Kluwer Health/


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第 章 健康諮詢(三)

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家家有家醫,健康歡樂有福氣。

Sports Medicine Position Stand. Appropriate physical activity intervention strategies for weight

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家庭醫師與成人預防保健服務

臨床工作手冊

表一:依照BMI狀況與危險因子多寡建議的體重控制方法 BMI 公斤/公尺2

危險因子

飲食控制

24-26.9

●無其它危險因子 ●腰圍較大﹡ ●DM/CHD/HTN/HLP ﹡﹡

27-29.9

●無其它危險因子 ●腰圍較大﹡ ●DM/CHD/HTN/HLP ﹡﹡

≧30

●無其它危險因子 ●腰圍較大﹡ ●DM/CHD/HTN/HLP ﹡﹡

ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ (密集控制)

運動

藥物

× ˇ × ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ(考慮) ˇ(考慮) ˇ ˇ ˇ ˇ ˇ(考慮) ˇ ˇ ˇ ˇ (密集控制)

極低熱 量飲食

外科 手術

ˇ## ˇ# ˇ

ˇ## ˇ# ˇ

註:*男性腰圍≧90公分,女性≧80公分   **DM:第二型糖尿病;CHD:冠狀動脈心臟病;HTN:高血壓;HLP:高脂血症    :有、×:無、#:重度肥胖者則考慮使用 資料來源:World Health Organization(2000).The Asia-Pacific Perspective: Redefining Obesity and Its Treatment. Geneva: WHO.

ˇ

表二:減重者每日飲食建議攝取量 營養素

每日飲食建議攝取量

家庭醫學是各專科醫療的橋樑。

熱量

比原來每日所需熱量再減少500-1000大卡

總脂肪量

≦總熱量的30%

飽和脂肪酸

<總熱量的10%

單元不飽和脂肪酸

總熱量的10%

多元不飽和脂肪酸

總熱量的10%

蛋白質

總熱量的15%

碳水化合物

≧總熱量的55%

膽固醇

<300毫克

礦物質:鈉

≦100毫莫耳(約2.4公克的鈉或是6公克的鹽)

礦物質:鈣

1000-1500毫克

纖維質

20-30公克

資料來源:National Institutes of Health(1998).Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults-the evidence report. Obes Res,6(Suppl 2),51S-209S.

92


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第 章 健康諮詢(三)

表三之一:DASH飲食 食物分類

供應份數

範例

重要性

五榖根莖類

7-8份/日

全麥麵包、米、燕麥、南瓜、馬鈴薯…等 熱量及纖維主要來源

蔬菜類

4-5份/日

蕃茄、胡蘿蔔、花椰菜、菠菜……等

富含鉀、鎂和纖維

水果類

4-5份/日

香蕉、葡萄、芒果…等

富含鉀、鎂和纖維

低脂或無脂乳類

2-3份/日

脫脂牛奶、無脂或低脂優酪乳

鈣及蛋白質重要來源

肉、家禽、魚類

≦2份/日

只選擇瘦肉;去除肉眼可見脂肪;利用 富含蛋白質、鎂 蒸、煮、烤代替炸的烹調方法

核果、豆類

4-5份/週

杏 仁、綜 合 核 果、花 生、葵 花 子、腰 富含熱量、鎂、鉀、蛋白質和纖 果…等 維

資料來源:The Dietary Approches to Stop Hypertension(DASH) clinical trial. New Eng J Med1997;336:1117-24.本表所示之DASH飲食計畫可提供2000大卡熱量,熱量需求不同者, 需調整供應份數。

表三之二:DASH飲食每人一日建議營養素 熱量

1800Kcal (±100 Kcal) 27

飽和脂肪(%Kcal) (±10Kcal)

6

蛋白質(%Kcal) (±10Kcal)

18

醣類(%Kcal) (±10Kcal)

55

鈉(mg) (±10%)

2000

鉀(mg) (±10%)

4000

鈣(mg)

1000

纖維(g) (±10%) 膽固醇(mg)

家庭醫師,關心家庭。

脂質(%Kcal)

25 <300

資料來源:王寧、金惠民等:中華民國血脂及動脈硬化學會血脂異常預防及診療臨床指引,2009。

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表四:TLC飲食脂肪建議量 總熱量 總脂肪量(公克) 飽和脂肪量(公克) (大卡) (25-35%) (<7%) 大多數的成年女性及老年人

約1600

44-62

<12.4

大多數的成年男性及活動量大的成年女性

約2000

56-78

<15.6

青少年及兒童

約2200

61-86

<17.1

活動量大的男性及青少年

約2600

72-101

<20.2

資料來源:2001年ATPIII 首次提出「治療性的生活型態改變」(Therapeutic Lifestyle Change, TLC) 資料來源:王寧、金惠民等:中華民國血脂及動脈硬化學會血脂異常預防及診療臨床指引,2009。

預防疾病、健康把關,就找家庭醫師。 94


第6章 健康諮詢三