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憂鬱症 章

Depression 姚建安

前言 憂鬱症是情感性的疾病,影響病人的生活甚鉅,而且醫療花費也不 少。對憂鬱症有正確的認識,可以提早辨識加以治療,同時也對這個疾病 有正確的認識,教導社會大眾正視這個疾病,而不是將其污名化,讓憂鬱 症的病人不敢就醫,這是身為健康守護者的家庭醫學科醫師職責所在。

一 何謂憂鬱症? 憂鬱症的病人通常在連續的2週,有低落的情緒,對平時的嗜好失去興 趣和快樂感,顯得無精打采,導致疲倦感增加與活動力減少,只要稍微做 事就會有明顯的疲倦是常見的症狀,並與先前的生活功能相較之下明顯變 差。所以成人預防保健服務項目當中,對於憂鬱檢測採取如下 2個問題[1]: 家庭醫師預防保健守護健康的最佳代言人。

(一)過去2週,你是否感覺情緒低落、沮喪或沒有希望? (二)過去2週,你是否感覺做事失去興趣或樂趣? 如果其中一題答案為是者,則有憂鬱症的傾向,如果兩題皆答是者, 則強烈懷疑有憂鬱症,需要進一步針對美國DSM-IV的診斷標準去確認是否 罹患重鬱症[2]。 美國DSM-IV對於憂鬱症的診斷標準共有9項症狀,其中第1、2項必須 有一者存在,總共要有5項以上的症狀出現,且每項症狀都必須造成社交、 工作和其他重要功能領域的顯著變差且持續2週才符合。9項症狀如下: (一)情緒低落。 (二)對所有或幾乎所有的日常活動失去興趣或樂趣。 (三)顯著的體重減輕或增加。 (四)失眠或過度睡眠。 (五)精神動能方面顯得激躁或呆滯。

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(六)倦怠或無精打采。 (七)感到無價值或過度、不適當的罪惡。 (八)思考或專注能力的低下或無法做決定。 (九)反覆想到死亡或自殺。

二 憂鬱症的嚴重程度 根據精神與行為障礙之分類診斷指引(ICD-10),對於憂鬱程度的評量如 下: (一)輕度鬱症:前2項加上後7項的其中2項症狀出現。 (二)中度鬱症:前2項加上後7項的其中3項症狀出現。 (三)無精神病性症狀之重度鬱症發作:前3項加上後6項的其中4項症 狀出現。 (四)精神病性症狀之重度鬱症發作。

三 統計學上的資料 憂鬱症是人類最常發生的疾病之一,美國疾病防治中心 (CDC) 發表 2006-2008年的研究報告,顯示美國人有9.4%患憂鬱症,其中大約三分之一

性約7.9% ,女性約有10.1%罹患憂鬱症 [3]。對大部分民眾而言,情緒低落 是常見的,但憂鬱症卻是個陌生的名詞,不認為它是病,須要治療。但是 也因此常被忽視、誤解或誤診,使得病人遭受不必要的歧視、身心上的痛 苦、經濟上的損失、家庭的風波,甚至因此自殺而喪失生命。

四 罹患憂鬱症的因素 有時是單一因素,有時是許多原因交互作用而引起: (一)遺傳:臨床上常可看到同一家族中有許多同樣的病例,早期以 雙胞胎作研究,也發現同卵雙胞胎同時發病的機會非常高。 (二)個性:較神經質、自信心差的人,往往易對外界壓力或種種不 順利產生挫折感,也容易折磨自己,為一點點小事就想不開。

家庭醫師是每個家庭成員健康的守護神。

(3.4%)符合嚴重憂鬱,約六成左右的憂鬱症與無法工作或失業有關。美國男

(三)環境因素:遭遇重大打擊,如失戀、車禍、親友亡故等都可能

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引發疾病,但這和個人個性也有關,每個人承受打擊的程度本 就不同。 (四)身體因素:患有某些疾病的人,罹患憂鬱症的比例也比較高, 如甲狀腺機能異常、腦中風、心肌梗塞的病人,尤其是腦中風 後身體發生功能障礙的人,更常見併發憂鬱症的心理反應。 (五)藥物引起的憂鬱症。這部分的治療可說最簡單,只要停藥或換 藥即可,但由於一般醫師較少注意到病人的心理變化,因此常 忽略掉這個可能性,結果病人愈是吃藥,病就愈重。臨床上最 常見的是一些降血壓的藥物。這些藥物對大部分病人而言效果 都很好,但少數具有特殊體質的人,卻會引發憂鬱症。 不過,高血壓和憂鬱症之間的複雜關係,往往讓醫師懷疑它們是互為 因果的。有少數高血壓病人在吃降血壓藥後被發現得了憂鬱症,但或許這 個病人的高血壓,本來就是因憂鬱症而引起(憂鬱症患者自律神經失調的 現象本會造成高血壓),病人不知治療憂鬱症,卻吃降壓藥「治標」,結 果憂鬱症日益嚴重,血壓當然也永遠降不下來。

五 憂鬱症伴隨的症狀 家有一老如有一寶,家庭醫師讓您安心沒煩惱。 46

憂鬱症是一種情緒障礙。主要的問題是情緒低落,也會有思想及行為 等其他方面次發性變化,歸納如下:

(一)心情低落: 某些人會描述為「沮喪」、「悲傷」、「情緒低下」、「空虛寂 寞」或「百般無聊」,有的人則以身體化的症狀,例如「胸部重壓、沉重 感」、「胃部空洞、飽脹感」或「喉嚨裡被異物卡住」等來形容。輕者偶 會覺得悲傷感,如詩聖杜甫所述「感時花濺淚」的愁憂情緒,但對於事情 順利時,仍會有些微快樂的反應。中度者,心情低落的感覺較久,少因外 來的歡樂氛圍而減輕,通常在早晨較顯著,下午以後可能會稍改善一點。 嚴重者隨時都會有無助、悲哀的感覺,甚至有自殺尋死的念頭、計畫或嘗 試的作為。

(二)食慾減退:


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輕度時覺得食物不如過去好吃,不會想吃以往喜好的美食。中度時不 想吃任何東西,過了該用餐時間也不覺餓。嚴重者一看到食物就反胃,一 吃就想吐,胃口盡失,往往體重在1個月內減少達原先體重的5%以上。

(三)失眠: 失眠通常屬於「早醒」型。可以入睡,不過惡夢不斷,很早就會醒 來,醒來後,心情特別不好,通常不能再入眠,半夜醒來要等很久才能再 入睡。嚴重病人常常每天睡得很少,甚至整夜都沒有睡,即使別人看起來 已經入睡,但其腦中不停地想事情無法休息,自覺沒有睡著。

(四)倦怠感: 病人覺得比以前容易疲勞,過去長時間工作也不覺疲倦,現在稍微一 做事情就覺得很疲憊。一早醒來就覺得很疲累,不想起床或不做什麼事。 嚴重者整天覺得累、不想動,如果旁人不勉強他做,有時連穿衣服等簡單 的日常生活都要旁人協助。

(五)無望感: 這些病人將任何事都往負面想,覺得將來沒希望,外人也難要求他們

(六)罪惡感: 有的病人會產生一種沒有事實根據的內疚感,認為自己做錯了什麼 事,大多不過是「雞毛蒜皮的小事」,甚至許多都已事隔多年了。如果想 以講道理的方式來說服病人,那是不可能的,因為這些罪惡感,都是伴隨 低落的情緒而來,不去從根本上去改善情緒,是不會改變的。

(七)失去自信心:

醫生惦厝內,健康隨的來。

做任何事。嚴重者會鑽牛角尖走向絕路,病人不會有積極的思維。

對於困難看得嚴重,認為是自己無能所致。會討厭自己,自覺是無用 的人。嚴重者則自覺是個可惡的人,受人唾棄,甚至自認為不值得再繼續 活下去。

(八)失去興趣: 覺得日常工作是種負擔,一天到晚都覺無聊,以往工作上所獲致的成 47


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就感也會消失。嚴重者對任何事都提不起絲毫的興趣,自限於封閉的情境 中。

(九)缺乏決斷力: 常要求別人幫忙做決定,有時連日常生活,如穿什麼衣服,上菜市場 買甚麼菜,都要考慮再三,嚴重者則根本無法做任何決定,索性不出門。

(十)活動力喪失: 覺得做什麼都提不起精神來。嚴重則有時連起床、吃飯也得半強迫才 能做到。有些老年病人也會因為拒絕與人交談、不做任何事情,而被誤診 為失智症。

(十一)自殺意圖: 輕度者中有三分之一會有「死了算了」的念頭。中度時此意念較強 烈、頻繁,且直接。嚴重者想死的意志很強烈,但沒有力量去執行。少數 人甚至列有詳細的自殺計畫,甚至付諸行動。

六 病人的求醫行為 家庭醫師是全民健康的守門員。

大多數憂鬱症病人就診時,會以身體上的不適症狀來表達,常覺得易 倦怠、心神恍惚,覺得人生乏味等症狀時,往往自己會將之歸因於失眠、 肝功能不好、氣血不足等生理症狀。憂鬱症的生理症狀很多種,光聽病人 的描述,就可讓醫師與許多疾病做聯想。好像全身都是病,但詳細檢查起 來,卻又都沒出現特殊的異常數值。這些可能讓病人到處求醫、自行服 藥,甚至引起一些藥物副作用,而傷害身體健康外,也會影響體內的免疫 系統,對感染的抵抗力減低,再加上沒胃口、吃得很少、失眠,沒有充分 休息,導致身體愈來愈虛弱,衍生出很多的疾病, 使得本來就黯淡的健康 狀況更加晦暗。

七 治療原則[4] (一)評估自殺的風險: 治療憂鬱病人,首先要明瞭病人憂鬱程度。特別詢問病人是否有厭世 48


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的傾向、自殺意念濃厚與否,有用過何種計劃或方法自殺等等。假如憂鬱 嚴重時,宜即刻送病人住院,以保護病人,免其自殺之可能性。

(二)解釋病情,鼓勵病人: 其次向病人說明所患為憂鬱症,乃是一種疾病,只要作適當治療,即 可痊癒,並非無藥可醫,幫助病人保持可治癒之期望。假如病人有任何的 疑惑,醫師應盡量給予病人清晰與肯定的答案,以減除其內心之困惑。

(三)適當之藥物治療: 使用抗鬱劑或緩解焦慮劑來除去其憂鬱或焦躁的症狀,並除去不安、 失眠等痛苦。使用支持性心理治療,支持其自我機能,恢復信心,減除不 必要之自我罪咎等。

(四)心理治療: 如果病人有嚴重個性上的問題,心理治療可幫助病人處理其負面或偏 頗的意念,或鼓勵病人改善其依賴心理等。

(五)日光、運動及規律生活: 此病的復發率極高,因此,「環境治療」在憂鬱症病人的康復過程 等,可使心情得到意想不到的放鬆作用。規律生活也是憂鬱症患者最需要 的,早睡早起,不要陷入自設的心理陷阱中,隨時保持愉快心情,多接受 陽光,陽光中的紫外線可改變一個人的心情,而對凡事可有「光明面」的 看法。另外周圍親友的鼓勵與支持也是很重要的。

(六)食物和營養補充品: 如鮭魚、鮪魚等富含 Omega-3 脂肪酸的深海魚、全麥麵包、貫葉連翹 (St. John's Wort)、卡法椒(Kava Kava)、銀杏、維生素B 群等。

八 憂鬱症的藥物治療

家庭醫師是我們全家健康的守護神。

中,實扮演著重要的角色。運動對於憂鬱病人的效果很好,如慢跑、體操

(一)抗憂鬱劑[5,6]: 經由科學的生物、生理研究發現憂鬱症患者腦中的神經傳導物質低於 正常人,服用抗憂鬱劑可使神經傳導物質逐漸恢復正常濃度。使用抗憂鬱 49


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藥劑的治療一般在2至3週內就會見效,6至8週左右憂鬱症狀就可改善,症 狀消除後最好持續服藥3到6個月預防復發,之後由醫師慢慢減低藥量以至 於停藥,只有少數個案需要長期治療。但很多人認為長期吃藥會對肝臟、 腎臟有害,只要症狀一好轉就自動停藥,也使治療結果大打折扣。服用抗 憂鬱劑沒有上癮的危險性,抗憂鬱的藥物的有效率約 7 成左右,所以服用 3 、 4 週若仍不見效可能要調整劑量,甚至要換另一種類的藥物,病人必須

配合服用足夠劑量、足夠時間才有效。如果一段時間藥物治療仍然無效或 病況嚴重病人無法忍受,則可以考慮電痙攣治療。一般而言,症狀來得 急,看來嚴重的,用藥後都會迅速康復,倒是神經質、症狀日漸加重的病 人,治療效果往往慢得多。 

(二)抗憂鬱藥物種類: 1. Tricyclic antidepressants(TCAs):如Imipramine, Amitriptyline, Doxepin, Nortriptyline等。 2. Atypical TCAs:如Mianserin, Trazodon等。 3. Specific Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI):如Sertraline, Fluvoxamine, Fluoxetine等。

家庭的健康,交給家庭醫師把關。

4. Serotonin Noradrenal Reuptake Inhibitor(SNRI):如Venlafaxine等。

九 憂鬱症再發的危險因子[7-10]與轉介時機 對於先前憂鬱病史有過多次的發作,發作後持續處於輕鬱症狀,同時 合併其他非情感性精神疾病,或合併慢性身體疾病者,都是憂鬱症容易再 發的危險因子之一。當下列情況出現時需要轉介 [11] : 1. 雙相情感障礙症 (躁鬱症),鬱期。 2. 憂鬱症出現妄想,幻覺等精神症狀。 3. 自傷傷人之 虞,或是出現自殺企圖。4.飲食障礙症。5.物質濫用(例如酒精,非法物質 等之依賴與濫用,但不包含菸品)。 6. 其他精神疾病治療處置有疑難者。 7.藥物治療反應不佳者:經過12週抗鬱藥治療反應不佳者。8.共病問題複雜

者。 9.病情改變,轉成躁症發作者。10.病人符合心理治療適應症,並希望 接受心理治療。

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十 結語 憂鬱症,也被稱為「心情的感冒」,是常見的疾病。但往往因為自 己忽略或一般人錯與「精神病」相提並論而不敢承認,錯失及早治癒的良 機。憂鬱症不是個性抑鬱、內向寡歡者的專利。情緒起伏極大,也是致病 的根源。平日工作狂熱,深獲人緣的人,同樣有得病的可能。對此疾病有 正確的認知,健全的處置態度,方能對憂鬱症有良好的應對策略。

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有溫暖的家庭,必有熱心的家庭醫師。

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第4章 憂鬱症  

憂鬱症診斷標準、建議治療與追蹤

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