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成人預防保健服務 章

Adult Preventive Health Examination 李侑珊/吳至行

前言 預防保健服務的目的在於「疾病的早期預防」與「健康的積極促進」 [1] 。疾病預防可以藉由不同篩檢策略去找尋與改善危險因子,而健康促

進則可藉由各種臨床諮詢介入以增進自我的健康,兩者意義與型態雖有不 同,然而都是建構在實證醫學的基礎上提供民眾的全人健康,密不可分。 因此,建立適當的週期性健康檢查,藉由偵測危險因子以及提供衛生教育 將可達成上述兩個目的。基於此概念,全民健康保險局規劃之成人預防保 健服務也就因此衍生出來 [1]。 基層醫師是民眾的第一線健康維護者,是提供預防保健服務的最佳人 選,家庭醫學醫學會也已經於2004年[2]及2008年[3]出版過相關書籍,頗受 好評。然而對於這項牽動每年將近200萬人次的成人預防保健服務,宜提供 週期性健康檢查的內涵,同時對於國內成人預防保健服務的演進與「加值 方案」的最新變革也將在本章及後續章節中詳加介紹。冀望透過本書能將 預防保健的理念真正落實在基層醫療及不同醫療層級的各個角落,達成提 升民眾健康及全人照護的最終目標。

一 預防醫學[2,3] (一)定義與範疇 依據美國預防醫學專科學會(American Board of Preventive Medicine)認

擁有家庭醫師,健康零閃失。

一本專門的操作手冊專書以為臨床實務參考。本章將擇要闡述預防醫學及

為,預防醫學是一個特殊醫療專科,著重在個人、社區與特定族群的健 康。預防醫學的目的在於保護、促進與維護健康福址,並預防疾病、殘障 與死亡。臨床措施分為三段五級,即初段、次段與三段預防。初段預防的 服務主要是在疾病前期進行第一級的健康促進及第二級的特殊保護;前者

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家庭醫師與成人預防保健服務

臨床工作手冊

包含衛生教育、注重營養、健全人格發展、提供合適的工作、娛樂和休息 環境、婚姻諮商和性教育與優生保健;而後者包含預防注射、個人衛生、 環境衛生、避免職業危害、預防意外、特殊營養、消除致癌物質與預防過 敏來源。次段預防的服務則是在疾病期進行第三級的早期診斷和適當治 療,包含疾病篩檢與特殊體檢,以達到治療和防止疾病惡化、避免疾病的 蔓延、避免併發症或續發症與縮短殘障期間。第三段預防的服務則為疾病 後期進行第四級的限制殘障及第五級的復健;前者藉由適當的治療以避免 疾病惡化導致進一步的併發和續發疾病,另也提供限制殘障和避免死亡的 設備;而後者則運用心理、生理和職能的復健,提供適當的復健設備與就 業機會以重返原有生活,或經由長期照護使個案得到更妥善的照護。

(二)家庭醫學的角色[4] 依據美國家庭醫師學會定義,家庭醫學為一個特殊專科,著重於提供 個人及其家庭持續性、周全性的醫療照護。家庭醫學整合了生物、臨床與 行為科學。其照顧層面包含了所有年齡、性別、各系統器官與所有疾病。 套句宣傳口號" Family Doctor, Your Doctor ",似乎非常貼切其精神。廣義而 言,在台灣的健保制度下,家庭醫師應該包含所有執行第一線醫療業務的 家醫佳醫,家庭醫師守護您全家人一輩子的健康。 2

所有專科醫師,尤其是擔任防疫尖兵的基層醫師。 臨床上無論是持續性的照護或以疾病自然史來看,對個人及家庭來 說,預防保健都佔有很大的範疇。預防醫學不僅僅是了解三段五級的疾病 自然史與預防概念,更包含了使用生物統計的概論、流行病學的應用、規 劃與評估醫療服務與健康服務管理。沒有將預防保健納入診療中的醫師或 許因為對預防保健指引缺乏認知、不熟悉正確使用指引、對指引內容有意 見、不相信醫師的行為或病人的預後能夠被改變、或其餘外在的障礙(如 保險制度)。而家庭醫師往往擔任第一線醫療人員,與民眾長期密切接 觸,保持良好關係,更能以民眾易懂的溝通方式讓民眾更重視預防保健。 除此之外,家庭醫師的訓練背景中讓其對預防醫學有強烈的信仰與興趣, 懂得於執行醫療中利用指引,並適時地將預防保健融入日常看診中,相信 預防醫學對民眾的預後會有幫助。這些行為不但對民眾有幫助,也提升


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第 章 成人預防保健服務

了醫師看診的周全性、增進醫病關係、更落實了家庭醫學中全人照護的觀 念。所以「有家要有醫,有醫才有家,家庭醫師罩你全家!」一語道盡了家 庭醫師在預防醫學的重要角色。

二 週期性健康檢查[2,3,5] (一)定義與範疇 依據加拿大預防醫學工作小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care, CTFPHC)的定義,週期性健康檢查是一種在疾病早期或病人尚未出現

症狀時,藉由一次或多次至醫療院所檢查評估個案可能之疾病前期或危險 因子,並及早介入使個案保持健康或降低疾病的危險性等預防性工作。週 期性健康檢查包含了三個部分:促進預防保健、管理慢性疾病與增進醫病 關係 [6,7] 。對無病症的個案做合適的檢查,早期偵測疾病或危險因子,加 以治療。經由週期性健康檢查,不但可以加強民眾健康,更可增進公共衛 生。 週期性健康檢查的範疇多有不同,但大多包含了詢問臨床病史、個 案危險因子評估與身體檢查。危險因子評估大多包含了飲食、菸酒檳榔 前常被引用的週期性健康檢查計畫表包含由美國預防服務工作小組 (U.S. Preventive Service Task Force, USPSTF)及CTFPHC,其他各國也有相似的工作

小組,台灣有如此完善的健保制度,實應設立一個常態性的諮詢工作小組 並建立屬於國人的周期性健康檢查指引。無論是 USPSTF或CTFPHC,都認 為週期性健康檢查的範疇應包含:篩檢、諮詢介入、預防接種與化學預防 [5]。

1.篩檢(Screening) 依據世界衛生組織1968年發表的原則,篩檢是利用各種方式找出 沒症狀但有病的個案。篩檢項目並不是越多越好,沒有益處的篩檢不 但讓民眾接受篩檢的痛苦,更可能因偽陰性而產生錯誤的安全感,

家庭醫師是我們全家健康的守護神。

等。而身體檢查大多包含了血壓、身高、體重、婦科檢查及直腸肛診。目

或因偽陽性而造成不必要的焦慮。近年來,實證醫學的廣泛受到重 視,各類健康篩檢項目的選擇更是常被探討的議題,信度(reliability) 3


家庭醫師與成人預防保健服務

臨床工作手冊

與效度(validity)常常是評估篩檢方式的方法。篩檢方式必須具有一定 的可靠性(信度),不可每次檢查的結果不同,也必須具有一定的準 確性(效度),代表篩檢結果與實際上罹患疾病的真實性吻合,才 被視為好的篩檢方式。隨著疾病盛行率的多寡,陽性預測值(positive predictive value)與陰性預測值(negative predictive value)的高低也影響篩

檢的經濟效益而需被考量。若疾病篩檢出來並沒有辦法降低罹病率 及死亡率,也就是前導時間偏差(lead time bias)或時距偏差(length time bias)的影響,則被視為不必要的篩檢項目。總之,結合實證醫療與有

限社會資源,整體考量才能達到全民享有健康。 2.諮詢介入(Counseling Intervention) 諮詢介入或個案的衛生教育是預防醫學不可或缺的一環。藉由衛 生教育的方式可改變個案的生活型態、增加醫療順從性、降低疾病發 生的危險性,進而增進醫病關係。重視個案的衛生教育是家庭醫業服 務的特色。進行衛生教育或諮詢介入時應簡明、扼要及反覆施行。由 於個案的社會背景及對疾病的認知不同,因此需要個別考量,具備特 定的目標與方法去評估,整合個案目前的生活方式、對疾病嚴重性的 厝邊有家醫,全家有好醫。

看法及使用慣用的語言,與個案討論可行的健康生活方式,並持續追 蹤後續的成效,以達到提升健康的目的。舉例來說,一位高教育程度 的年長者即便可自主生活,沒有行動上的困難,卻可能無法一次接收 太多衛教資訊,因此可能要考慮優先順序,甚至寫下來做提醒,明確 的告知每個環節,才能期待個案執行所接受的諮詢建議。 3.預防接種與化學預防(Immunization and Chemoprevention) 預防接種與化學預防都是主動式的增進個案本身的健康。預防接 種指利用預防注射來達到預防傳染病的效果,而預防注射也被視為最 有效及最可行的初段預防措施。許多傳染病,如B型肝炎,也因為預 防注射獲得控制。而化學預防則針對無疾病但高危險的個案所建議的 藥物或營養物質來減少疾病的發生率,例如依據USPSTF,醫師應與 心血管疾病高危險個案討論阿斯匹林的使用等。醫師可利用週期性健 康檢查的同時告訴個案適合接受那些預防接種與化學預防,讓民眾逐

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漸注意健康的生活型態。

三 成人預防保健服務的沿革 台灣於民國 75 年推行中老年病防治計畫,民國 79 年推動癌症防治計 畫,民國82年推動「國民保健計劃」,其中內容包含健康促進、健康維護 與預防保健三大主軸;民國 85年開始實施成人預防保健等服務;希望藉由 早期發現早期治療達到預防保健的目的,以達到維護健康、降低罹病率及 減少死亡率[2]。 成人預防保健服務開辦初期每年僅提供從 4月1日至9月30日止共6個月 的服務。依據中央健康保險局民國88年的統計資料顯示,只有31.6%的民眾 使用此項服務。民國 90 年起全面採取兩階段模式進行, 91 年 6 月 1 日起成人 預防保健服務為了提升成效改為全年服務並開始要求醫療院所得申報檢查 結果電子檔 [2] ,同年 9 月開放成人預防保健服務可至社區設站服務, 93 年 元月增加特約檢驗所可自行執行第一階段檢查檢驗服務。民國 95年預防保 健服務移交給行政院衛生署國民健康局,並於 96年將經費回歸公務預算, 協助健保局辦理預防保健服務,每次檢查費用均為520元,十幾年來未曾變 5月13日衛生署發布修正函(署授國字第1001400279號),預防保健服務由

行政院衛生署國民健康局請衛生署中央健康保險局協助辦理,注意事項未 規定者,準用全民健康保險相關法令之規定。而服務醫師科別也從原先的 內、外、婦、兒、家醫科等五大科,擴大至有登記執業並符合「專科醫師 分科及甄審辦法」第 3條所規定之專科醫師。除家庭醫學科及內科專科醫師 外,新申辦之執行科別醫師均應接受成人預防保健服務相關訓練並考試通 過後,始能取得辦理之資格。目前總計約有五千多家醫療院所執行這項業 務。

四 成人預防保健服務的實施對象

家醫制度真正好,整合照護沒煩惱。

動。97 年 1 月起全面申報檢查結果電子檔,並規劃改善方案。於民國 100 年

依據衛生署在民國 84 年 1 月 27 日發布的全民健康保險預防保健實施辦 法,凡持有全民健康保險卡的民眾,40 歲以上至未滿65 歲者,每三年給付

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家庭醫師與成人預防保健服務

臨床工作手冊

一次成人預防保健服務, 65 歲以上者,則每年給付一次成人預防保健服 務,而 35歲以上且罹患小兒麻痺者,每年給付一次成人預防保健服務。此 實施辦法是依全民健康保險法第 32 條規定訂定之。而民國 99 年 7 月 1 日起, 增列 55歲以上原住民每年給付一次成人預防保健服務。而原住民因健保卡 及身分證並無「原住民」身分之註記,請受檢時主動出示戶口名簿及健保 卡,提供醫事服務機構驗證用。而醫事服務機構在驗證身分後,需於成人 預防保健服務檢查單上登載「原住民」身分別備查。上述受檢對象與頻次 均延續至最新的成人預防保健「健康加值」方案。接受成人預防保健服務 的個案,若符合下列資格,也建議一併接受相關的預防保健檢查: • 30歲以上,吸菸或嚼檳榔者,每兩年接受口腔黏膜檢查 •50歲以上至未滿70歲者,每兩年接受定量免疫法糞便潛血檢查 •30歲以上婦女,每年接受子宮頸抹片檢查 •45 歲以上至未滿70 歲婦女,或40 歲以上至未滿45 歲且母親、女兒、 姊妹、祖母或外祖母曾患有乳癌之婦女,每兩年接受婦女乳房攝影 檢查。

五 成人預防保健服務項目 家庭醫學立根基,全人醫療共爭氣。

為使有限的政府預算,替民眾健康創造最大加值,經國民健康局多 次邀集專家與醫學會代表,從國際公認的科學證實該項檢查對民眾利多於 弊、符合國際專業組織的建議與做法並順應國人疾病型態上的需求等三方 面慎重檢討後,增訂科學上有必要、民眾需求高的項目,並刪除健康效益 較不明確的項目,於民國 100年5月13日公告並於同年8月1日起實施之成人預 防保健「健康加值」方案的服務項目包含:身體檢查、實驗室檢查及健康 諮詢。身體檢查中除了包含一般理學檢查外,還有身高、體重、血壓、身 體質量指數及腰圍。實驗室檢查包含生化檢查及尿液蛋白質檢查。而健康 諮詢包含戒菸、節酒、戒檳榔、規律運動、維持正常體重、健康飲食、事 故傷害預防及口腔保健。其檢查單內容如附件一。 有別與以往的服務項目,成人預防保健「健康加值」方案刪除了血液 常規、尿液常規(保留了尿蛋白)、尿素氮及尿酸,新增了憂鬱症篩檢、

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第 章 成人預防保健服務

身體質量指數、腰圍測量、高密度脂蛋白膽固醇檢測、低密度脂蛋白膽固 醇計算及腎絲球過濾率計算。此外,民國 55年次(含)以後出生個案於滿 45歲者(以年度計算),終生可以接受一次B型肝炎表面抗原及C型肝炎抗

體檢測,逐年類推。在沒有增加財源的情形下,本次變革是否真能對民眾 的健康加值,則仍有待後續的觀察與努力。

六 檢驗注意事項 接受成人預防保健服務時有些民眾要注意的事項,也有醫師可以更細 心的部分。有關申報相關的醫事注意事項將在此手冊中第7章中描述。

(一)民眾層面 由於成人預防保健服務需要註記於健保卡上,因此請民眾要攜帶身分 證與健保卡。 為避免影響血液檢驗結果正確性,需要請民眾在受檢前禁食10至12小 時,包含開水、飲料、咖啡與茶。若民眾本身有高血壓、心臟病、心律不 整、癲癇、重症肌無力等慢性疾病需要服藥控制者,可於檢查當日按原吃 藥時間搭配少量的水(約 10-30cc白開水)服用藥物。長期服用藥物的氣喘 眾有糖尿病,則建議將藥物帶至醫療院所,空腹檢驗完成後可服用藥物。 由於部分檢驗內容會受到飲食影響,因此請民眾於受檢前 3 日,採清淡飲 食,盡量避免應酬。 為求尿液檢查的正確性,記得取中段尿液,以避免尿液流出時,經 過外生殖器官時受到分泌物汙染而誤判檢驗結果。女性應避免在月經期受 檢,以避免有檢體受到影響而有發炎或潛血反應。一般不建議個案在家中 採集尿液後再送至醫療院所,因有可能細菌繁殖而影響判讀,因此請個案 在醫療院所採檢後盡快送檢。

家庭醫師是全民健康的守門員。

患者也可於原服藥時間按時用藥,並隨身攜帶支氣管擴張劑備用。但若民

(二)醫師層面[2] 當受檢民眾提出要求時,應該要確認個案符合國民健康局補助對象及 實施時程,進行第一階段抽血檢驗服務後並要主動幫民眾預約進行第二階

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家庭醫師與成人預防保健服務

臨床工作手冊

段服務。而在接受第二階段的預防保健服務時,確定個案在檢查單上有簽 名並填寫基本資料、疾病史、長期服藥、家族史、健康行為及憂鬱檢測, 以便健康諮詢時,可提供民眾全面性的衛生教育。許多民眾接受成人預防 保健服務是因為身體有不舒適或有所擔心,想藉此機會了解自己的健康, 因此需要把握第二階段回診的機會了解個案本身健康檢查的動機。另外, 檢查單所填寫的個人疾病史或家族史都是讓醫師更能了解個案的危險因 子。疾病史、危險因子、在隱密舒適的環境下幫個案實施身體檢查的結果 與檢驗結果做綜合的判斷,協助做個別完整的評估。由上述結果經由健康 諮詢提高個案的順從性,建立良好的醫病關係。兩階段式的成人預防保健 服務順序可由醫師視情況彈性調整之,若個案有更多的篩檢需求則可依據 健保條例或自費方式安排,以達「客製化 (individualization)」的醫療服務品 質。 民眾的健康行為往往受到自己的認知與環境影響。因此衛生教育時, 必需要將個案的生活方式、疾病史、家庭疾病史、身體檢查與檢驗結果作 綜合判斷後,再依據個案的背景作諮詢。欲改變個案的健康行為時,需要 先了解個案所屬的轉變階段,包括未考慮階段、考慮階段、準備階段、行 預防疾病、健康把關,就找家庭醫師。

動階段、維持階段或穩定階段,再激勵個案採取健康的生活方式。無論使 用何種激勵方式,醫師端的重點在於個案必須自願做健康行為的改變、過 程是漸進式的且使用彈性的方法、持續執行,才能避免再發。 最後,需要讓個案了解,預防保健並非無所不能,無法篩檢出身體所 有的疾病。許多檢驗數值會隨著時間而有不同的變化,因此無法以單次的 測驗結果提供充分的資訊。檢查結束後,更不代表身體就會健康,後續的 生活型態改變、介入處置與定期追蹤才是維護健康的重要基石。

七 結語 與世界各國的公共衛生與健康保險制度相較下,台灣的預防保健在有 限的經費,醫療人員的無私付出,使民眾可以用最少的支出(甚至免費) 獲得高品質的篩檢服務、諮詢介入乃至預防接種,幾乎已經是奇蹟。然 而,預防保健經費的短缺與給付偏低、整體的參與率有待提升、本土實證

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第 章 成人預防保健服務

預防保健內容不足、民眾正確的篩檢觀念仍待加強、衛教諮詢功能未能落 實、後續品質監測與定期追蹤尚未能建立完善、乃至醫護人員的持續教育 系統建立等諸多值得改進之處,因此仍需產、官、學界共同努力[8,9]。整體 而言,現行成人預防保健服務的內容與制度,瑕不掩瑜,身為基層醫療的 你我應當妥善運用,以符預防保健之精神,促進民眾的健康。

參考文獻 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

家庭醫師照顧人人,人人支持家庭醫師。

9.

全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法(民國99年09月15日行政院衛生署衛署 健保字第0992660201號令修正發布)。 台灣家庭醫學醫學會編:預防保健健康檢查篇。台北:家庭醫學會,2004。 台灣家庭醫學醫學會編:預防醫學。台北:家庭醫學會,2008。 李孟智:預防醫學、流行病學及社區醫學。家庭醫學與全民健保醫業管理。台北: 合記,2003。 Boulware LE, Marinopoulos S, Phillips KA, et al: Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Ann Intern Med 2007;146(4):289-300. 吳晉祥、黃盈翔、張智仁:老年人的預防性健康照護-從指引到臨床實務。台灣老年 醫學雜誌 2007;2(3):145-163。 陳明豐編:健康管理全書。台北:原水文化出版,2007。 葉日 ,王英偉,謝至 :成人預防保健服務實施制度之探討與服務內容之規劃研 究。行政院衛生署國民健康局98年度委託研究計畫報告,2010。 邱泰源、吳至行、李侑珊等:成人預防保健服務及口腔黏膜健康檢查品質確保計 畫。行政院衛生署國民健康局100年度委託研究計畫報告,2011。

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家庭醫師與成人預防保健服務

附件一

將平凡事做好的醫師 不平凡的家庭醫師。

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第 章 成人預防保健服務

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家醫和你手牽手,民眾健康不出走。

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第1章 成人預防保健服務  

預防醫學、成人預防保健服務、實施對象、項目

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