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sommario

SYMPOSIUM ODONTOIATRICO

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QUADRIMESTRALE

Editoriale di Andrea Possenti

DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA www.symposiumodontoiatrico.it REGISTRAZIONE Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009

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DIREZIONE SCIENTIFICA

Impiego del solfato di calcio in odontoiatria rigenerativa di Donato Di Iorio

Dott. Andrea Possenti COMITATO SCIENTIFICO Prof. Emilio Govoni Prof. Emanuela Ortolani Prof. Luca Testarelli

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Prof. Vincenzo Rocchetti Prof. Roberto Di Giorgio

Impiego del protocollo Profile 1 transmucosal nel carico immediato post estrattivo di Andrea Mastrangelo

Prof. Pietro Vettese Prof. Vincenzo Bucci Sabatini COMITATO DI REDAZIONE Dott. Andrea Mastrangelo

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Dott. Luigi Genzano Dott.Cristiano Grandi Dott. Maurizio Fabi

Aumento verticale di cresta mediante innesto di fosfato tricalcico ceramizzato di tipo be con tecnica ROC laser assistita di Paolo Pianta

Dott. Gaetano Marciano DIRETTORE RESPONSABILE Area Scientifica: dott.Donato Di Iorio Area Clinica: dott. Paolo Pianta

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DIREZIONE EDITORIALE

Corso di implantologia su paziente Fortaleza - Brasile di Claudio Albano

Dr .Mihaela Roman COORDINAMENTO EDITORIALE Claudio Albano REDAZIONE, PUBBLICITA’ E ABBONAMENTI Dr. Cristiana Roman

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La via della seta (3) di Alfredo Tursi

info@symposiumodontoiatrico.it tel./fax. 06.64770689 cell.: 345.6506983 EDITORE BEST MICRO S.R.L. Via delle Acacie,34-00171 Roma

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Sinus Lift protocollo ospedale San Giuseppe - Marino (RM) di Andrea Possenti

Tel./fax. 06.64770689 STAMPA Tipografia Artigiana-Roma

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www.symposiumodontoiatrico.it

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Voi tutti sapete che una rivista vive di pubblicità, ma anche le aziende vivono grazie alla pubblicità, noi di SYMPOSIUM ODONTOIATRICO abbiamo voluto differenziarci dalle altre riviste adottando un metodo che chiameremo “DI ESCLUSIVA”, cioè si accetterà solo un’azienda per articolo, in modo da dare ampia soddisfazione allo sponsor, potendo pubblicare CASE-REPORT dei loro prodotti. Le uscite saranno quadrimestrali: 1) Gennaio – Aprile 2) Maggio - Agosto 3) Settembre – Dicembre Le dimensioni della paginaintera per la pubblicità sono le seguenti: 230 mm X 275 mm (larghezza e altezza) al vivo. Di seguito troverete uno specchietto che illustra le nuove proposte di costi per gli spazi pubblicitari all’interno dei 3 numeri.

ANNO 2010 – COSTI PAGINE PUBBLICITARIE. 1 PAGINA € 600,00 ½ PAGINA € 400,00 1/3 PAGINA € 300,00 Per contratti annuali, quindi per tre numeri: 1 PAGINA € 1.500,00 (3 NUMERI) ½ PAGINA € 1.000,00 (3 NUMERI) 1/3 PAGINA € 750,00 (3 NUMERI) PRIMA DI COPERTINA € 1.500,00 PER TRE NUMERI € 4.000,00 Non più disponibile ULTIMA DI COPERTINA € 1.200,00 PER TRE NUMERI € 3.000,00 Non più disponibile 2a e 3a DI COPERTINA € 1.000,00 PER TRE NUMERI € 2.500,00 Qualora foste interessati a partecipare allo sviluppo della rivista, con gli evidenti vantaggi di una pubblicità in esclusiva, vi prego di contattarmi presso La Segreteria Symposium Odontoiatrico per Pubblicità e Abbonamenti. Colgo inoltre l’occasione per ringraziarvi dell’attenzione e vi porgo i più cordiali saluti Michela Roman Direttore Editoriale e-mail: info@symposiumodontoiatrico.it


editoriale

Cari Colleghi, è con molto entusiasmo che assumo l’incarico di Direttore Scientifico della rivista Symposium Odontoiatrico. Una nuova rivista che si affaccia sul panorama dell’editoria odontoiatrica, che si pone l’obiettivo di informarci sulle novità che si svilupperanno nel nostro campo. Entusiasmo e anche un po’ di timore, in quanto il compito che mi si presenta non è certo facile e schivo da impegno, dove noi lo sappiamo, il tempo per dedicarci ad altro, che non sia il nostro lavoro, spesso lo dobbiamo rubare agli affetti più cari. Symposium Odontoiatrico comunque sarà una rivista all’avanguardia, sia per i temi che intendiamo trattare, sia per le rubriche che ospiteremo, non sempre attinenti all’odontoiatria, ma che spazieranno fra i vari campi del sapere e che sicuramente ci interesseranno, rendendo più morbido e fluente, un giornale che altrimenti rischia di essere noioso e stucchevole. Spazio sarà dato ai nostri collaboratori Odontotecnici e alle nostre insostituibili assistenti, con temi che interesseranno tutti, così almeno spero e comunque queste sono le nostre intenzioni. Discipline come l’Igiene Dentale avranno ampio spazio in opportune rubriche, così come le “Discipline Alternative” come la Fitoterapia che stanno incontrando molto interesse e verifiche scientifiche sia da parte di medici che del pubblico. Ringrazio tutti coloro che collaboreranno a vario titolo, ma col medesimo impegno al successo di Symposium Odontoiatrico, in particolare ai componenti del comitato scientifico e a tutti i colleghi che si occuperanno di scrivere gli articoli. Un ringraziamento particolare vorrei riservarlo allo staff dirigenziale della rivista ed in particolre alla dott.ssa Mihaela Roman, direttrice editoriale e alla responsabile organizzativa dott.ssa Cristiana Roman; non posso citarli tutti ma a tutti va il mio pensiero ed il mio augurio di un buon lavoro. Non tutto sarà perfetto, anzi anticipatamente mi scuso se il percorso evolutivo sarà caratterizzato da imperfezioni, è umano, comprendeteci e se necessario, e lo sarà, ……sorridete. AD MAIORA Dr. Andrea Possenti

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impiego del solfato di CalCio in odontoiatria rigenerativa

Scienza

Donato Di Iorio, Angelo Cicchetti, Sergio Frisone, Giovanna Murmura Università Degli Studi “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche Direttore Prof. Sergio Caputi;

Riassunto L’odontoiatria rigenerativa si basa su quattro fattori chiave, rappresentati (I) cellule progenitrici; (II) fattori umorali; (III) scaffold; (IV) rete vascolare. Un tessuto rigenerato rappresenta il risultato di un numero notevole di interazioni molecolari che occorrono a livello sia intra-, sia extra-cellulare; esiste, inoltre, una serie di condizioni che devono essere rispettate affinché i processi molecolari possano fornire un risultato concreto sul piano clinico. Tali condizioni sono rappresentate da (I) prevenzione della colonizzazione batterica; (II) stabilità meccanica del sito; (III) presenza del coagulo; (IV) isolamento del sito; (V) utilizzo di biomateriali capaci di favorire i fenomeni rigenerativi. Nel presente lavoro vengono riportati, in forma di revisione, i risultati di una serie di lavori che riguardano il solfato di calcio. Il suo utilizzo in campo medico è, infatti, molto comune e risale a diversi anni fa. La letteratura riporta che esso è compatibile con l’impiego nei trattamenti rigenerativi in quanto non produce reazioni avverse. Il suo maggior limite è rappresentato, però, dal troppo veloce riassorbimento rispetto alla velocità con cui procede la neo-osteogenesi e questo ne limita, in talune circostanze, l’impiego clinico. Parole Chiave Ingegneria Tissutale; Rigenerazione Ossea; Solfato Di Calcio.

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’odontoiatria rigenerativa muove le basi dalla ingegneria tissutale e rappresenta, oggi, una branca relativamente nuova dell’odontoiatria. Essa si basa sul potenziale biologico offerto dall’organismo vivente al fine di raggiungere il fine terapeutico, rappresentato dalla rigenerazione dei tessuti persi (1). Srisuwan T. e coll. riconoscono almeno quattro fattori chiave nel processo di rigenerazione: (I) cellule progeni-

Abstract Regenerative dentistry is basically based on four key components: (I) scaffolds; (II) stem cells; (III) signalling molecules, (IV) vascular supply. Any engineered tissue represent the result of numerous molecular interactions inside and outside the cells, so in order to obtain a clinically relevant regenerative process, the following factors should be addressed: (I) prevention of acute inflammation from bacteria; (II) mechanical stability of the wound; (III) creation and maintenance of blood clot filled spaces; (IV) isolation of the regenerative space from undesirable competing tissues; (V) creation of a desirable surface chemistry, that directly influence cellular response. In the present manuscript, the results of a series of in vitro and in vivo studies concerning medical grade calcium sulfate particles and cements, were reported. Among synthetic bone graft materials, calcium sulfate is the very common since it is in use for many decades. Literature reports that it produces no adverse effects or inflammatory reaction at the recipient site. It is also biocompatible, and provides a satisfactory barrier against the invasion of surrounding soft tissue in the defect area. Major shortcoming related to the use of calcium sulphate is its half-life, that is shortest than the time required for new bone formation and that restrict the employment of calcium sulphate to small bone defects. Key Words Tissue Engineering; Bone Regeneration; Calcium Sulphate. trici, capaci di dare origine alle cellule che produrranno il tessuto che si vuole rigenerare; (II) fattori umorali, ovvero gli ormoni ed i fattori di crescita, a cui spetta il compito di guidare le cellule progenitrici verso la differenziazione; (III) scaffold, ovvero l’impalcatura, la struttura che ospita le cellule ed i fattori umorali durante il processo rigenerativo. Il coagulo, per esempio, rappresenta lo scaffold naturale di cui si è dotato l’organismo

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per favorire i processi di riparazione/rigenerazione. Nella pratica terapeutica, però, accade che si utilizzino dei materiali diversi allo scopo di integrare la funzione del coagulo, ed in questi casi si parla di biomateriali. (IV) rete vascolare, che consente alle cellule ed ai fattori umorali di raggiungere il sito chirurgico (fig. 1). La formazione ed il mantenimento nel tempo di un tessuto rigenerato dipendono da numerosi processi biochimici, alcuni dei quali ancora ignoti: così, secondo Schwartz Z e coll. (2) esistono almeno cinque condizioni che devono essere rispettate al fine di ottenere un risultato clinicamente apprezzabile: (I) prevenzione della colonizzazione batterica; (II) stabilità meccanica del

Fig. 1. L’azione concomitante dei quattro fattori chiave della terapia rigenerativa, rappresentati dalle cellule progenitrici, dai fattori umorali, dalla rete vascolare e dalla presenza di uno scaffold danno luogo al processo rigenerativo. Fig. 2. alcuni materiali da rigenerazione osservati al microscopio elettronico a scansione; (A) idrossiapatite corallina; (B) osso corticale suino deproteinizzato; (C) osso spongioso bovino deproteinizzato; (D) spugna di fibrina.

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genitrici presenti al suo interno. Secondo J. W. Frame (3), un biomateriale da rigenerazione ossea dovrebbe: essere accettato dal sito ricevente senza alcuna reazione avversa; esso, pertanto, deve essere privo di potere tossico, allergenico o carcinogenico. Favorire l’osteogenesi. Favorire il processo di guarigione riducendo la possibilità di infezioni post-operatorie. Conservare le caratteristiche morfologiche dell’innesto. Fornire la stabilità meccanica sufficiente per resistere ai carichi funzionali applicati durante il periodo di guarigione.

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sito; (III) presenza del coagulo; (IV) isolamento del sito al fine di prevenire l’invasione da parte di tessuti con turn-over più veloce; (V) utilizzo di biomateriali capaci di favorire i fenomeni rigenerativi. I fattori enunciati sia da Srisuwan T, sia da Schwartz rientrano, in buona parte, nei meccanismi che vengono adottati dagli organismi viventi durante le fasi di riparazione di una ferita. La pratica clinica dispone, però, di strumenti che tendono a dirigere la funzione dei meccanismi rigenerativi naturali verso il fine terapeutico; in questo senso, gli strumenti di utilizzo più comune nella rigenerazione dei tessuti orali sono rappresentati dai biomateriali. Essi intervengono a sostituire parzialmente le funzioni offerte dal coagulo nei siti in cui occorre rigenerare il tessuto osseo: i biomateriali, infatti, vengono utilizzati perchè presentano, rispetto al coagulo di fibrina, un tempo di riassorbimento più lento, compatibile con i tempi necessari alla osteogenesi. Ad oggi sono disponibili diversi materiali da rigenerazione ossea (fig. 2); sul piano funzionale essi rispondono a quattro requisiti fondamentali: Osteointegrazione. Il materiale entra in contatto con la superficie dell’osso nativo senza l’interposizione di alcun tessuto. Osteinduzione. Il biomateriale induce la differenziazione delle cellule pluripotenti presenti nel sito ricevente verso il fenotipo fibroblastico. Osteoconduzione. La superficie del biomateriale si lascia colonizzare dagli elementi cellulari deputati alla osteogenesi. Osteogenesi. Il biomateriale partecipa attivamente al processo di neo-osteogenesi mediante le cellule osteopro-

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Sulla base di quanto propone W.R. Moore (4) i materiali da rigenerazione ossea si classificano secondo lo schema seguente: Auto-trapianto (osso autogeno) Allo-trapianto (osso da cadavere) Innesti di materiali sintetici E. Gageda (5), suggerisce, infine, una classificazione del tutto simile, a cui aggiunge la serie degli Xeno-trapianti, ovvero innesti di osso provenienti da un donatore che appartiene ad una specie diversa dal ricevente. L’osso autogeno è osteoinduttivo, osteoconduttivo ed osteogenico, tanto da essere riconosciuto come il materiale più efficace. Il prelievo può essere effettuato da una sede intraorale, ad esempio il ramo mandibolare o il mento (fig. 3), ovvero extraorale, ad esempio la cresta iliaca (fig. 4) e si utilizza generalmente sia osso midollare, sia corticale. L’efficacia dell’autotrapianto deriva dal suo


alto potenziale osteogenico, dovuto al fatto che esso conserva, durante le fasi di prelievo e di innesto, i precursori delle cellule osteoprogenitrici (6) (fig. 5). Secondo C.G. Finkemeier (7), la formazione di nuovo tessuto osseo avviene, nei casi di autotrapianto, in due fasi: durante una prima fase, che dura circa quattro settimane, le cellule presenti nel materiale innestato darebbero il maggior contributo alla neoformazione di osso; seguirebbe, poi, una seconda fase in cui il rimaneggiamento avverrebbe ad opera delle cellule osteoprogenitrici presenti nel sito ricevente. Secondo alcuni autori esiste, inoltre, una differenza tra osso autologo midollare e corticale in termini di comportamento biologico durante le fasi di guarigione: l’innesto di midollare verrebbe vascolarizzato in tempi più rapidi, ma non sempre garantisce una sufficiente resistenza meccanica; il suo utilizzo sarebbe pertanto raccomandato nel riempimento di difetti di piccole dimensioni che 3 non vengono sollecitati durante la guarigione. Gli innesti di osso autologo corticale, invece, andrebbero in contro ad un rimaneggiamento più lento; d’altra parte essi forniscono una resistenza meccanica migliore tale da raccomandarne l’utilizzo nei casi in cui il sito ricevente si trova ad essere sottoposto a 4 sollecitazioni funzionali. In generale, quindi, i vantaggi legati all’utilizzo degli autotrapianti sono riferibili essenzialmente alla alta percentuale di successo, al basso rischio di trasmettere malattie infettive ed alla istocompatibilità. Gli svantaggi, invece, derivano essenzialmente dalle procedure di prelievo che possono determinare, nei casi più severi, delle complicanze maggiori rispetto a quelle del sito ricevente. L’osso prelevato da cadavere viene trattato secondo protocolli specifici e conservato nelle banche dell’osso per gli utilizzi futuri. Questo tipo di innesto presenta le stesse caratteristiche dell’osso autologo, ad eccezione del potenziale osteogenico, in quanto esso non contiene cellule vive (fig. 6). L’impiego di un allo-innesto evita al paziente di subire l’intervento altrimenti necessario per il prelievo e riduce, pertanto, la possibilità di complicanze post-operatorie. Materiali sintetici da innesto. Diversi materiali appartengono a questa famiglia. Secondo W. R. Moore (4), essi possono essere classificati secondo il seguente schema: Vetri bioattivi Ceramiche bioattive Vetro ionomeri Ossido di alluminio

Solfato di calcio Fosfato di calico Fosfato tricalcico Beta Idrossiapatite sintetica Idrossiapatite corallina Cementi a base di fosfato di calcio Sulla base di quanto suggerisce J. W. Frame (3), i materiali metallici (tantalio e titanio) ed i polimeri (polimetilmetacrilato, polivinil-alcool e siliconi) completano l’elenco precedente. In generale i materiali sintetici sono solo osteoconduttivi (4), ma rispetto al trapianto autologo non necessitano delle procedure di prelievo.

Fig. 3. (A) prelievo di osso corticale dalla porzione anteriore del ramo mandibolare; (B) il prelievo in sede intraorale fornisce spesso piccole quantità di tessuto, sufficienti a colmare difetti di dimensioni relativamente esigue.

Alcuni dei materiali elencati sono non-riassorbibili, quali ad esempio i metalli, l’ossido di alluminio, alcuni polimeri, i vetro monomeri e l’idrossiapatite sintetica sinterizzata. Gli altri si riassorbono in vari gradi secondo la loro natura chimica. Tra tutti i materiali riassorbibili citati sopra, il solfato di calcio è il più comune in quanto è usato da molti decenni. È stato documentato il suo uso per il trattamento delle fratture sin dal decimo secolo da parte degli arabi, mentre già nel 1892 Dreesman usava il solfato di calcio medicato con una soluzione al 5 % di fenolo per trattare l’osteomielite tubercolotica delle ossa lunghe. Altri autori hanno riportato l’utilizzo del solfato di calcio nel trattamento delle lesioni parodontali, nel rialzo del seno mascellare e nelle lesioni endodontiche (fig. 7). Fra tutti i materiali sintetici, il solfato di calcio è quello che ha la storia clinica più lunga. Questo è un materiale presente in natura come solfato di calcio diidrato (CaSO4 · 2H2O); è prelevato dalle miniere e viene lavorato con un processo di calcinazione, ovvero la procedura che permette di ottenere un prodotto parzialmente o totalmente disidratato. La forma usata in campo dentale è quella semidrata (CaSO4 · ½H2O); questo è disponibile in commercio come polvere che va incontro a reazione di presa quando viene miscelata con acqua. In base al metodo di calcinazione, possono essere ottenute due differenti forme di solfato di

Fig. 4. (A) prelievo di osso autologo dalla cresta iliaca in un caso di ricostruzione del corpo mandibolare dopo emimandibolectomia. (B) fissaggio dell’innesto mediante viti da osteosintesi.

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Fig. 5. Clone di cellule osteoprogenitrici coltivate in vitro osservate al microscopio ottico (A), elettronico a scansione (B) ed al confocale laser (C).

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calcio semi-idrato; se la calcinazione è eseguita per mezzo di un contenitore aperto alla temperatura di 110 °C – 120°C si ottiene la forma beta-semidrata; quando, invece, lo stesso processo avviene in autoclave a 130 °C, si ottiene la forma alfa-semidrata. La prima forma si presenta con particelle di forma irregolare e porose, mentre la seconda ha particelle dense, regolari e aghiformi. Dopo la reazione di presa, la forma alfa e la beta danno luogo a due prodotti differenti in termini di resistenza alla compressione e porosità interna. La reazione di presa è esotermica e può essere rappresentata come segue: CaSO4 · ½H2O + 1½H2O = CaSO4 · 2H2O + 3900 cal/gm mole (fig. 8) Il tempo di presa può essere modificato controllando vari fattori, come il tempo di miscelazione, rapporto polvere/liquido, temperatura, additivi e materiali colloidali. Il solfato di calcio è usato in odontoiatria da circa 30 anni (8). Molti studi in vivo mostrano l’assenza di reazioni infiammatorie o eventi avversi nel sito. Questo è inoltre biocompatibile, e forma una soddisfacente barriera contro l’invasione dei tessuti molli circostanti l’area del difetto. Nel 2000, A. G. Hadjipavlou e coll. (9) hanno condotto

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uno studio in vivo finalizzato a stabilire l’affidabilità del solfato di calcio come materiale da riempimento dei difetti ossei. L’indagine prevedeva l’impiego di 30 pecore adulte divise in due gruppi di 15 soggetti ciascuno. In ciascun animale veniva creato un difetto osseo sperimentale nel corpo vertebrale di L4; i difetti venivano trattati con osso autologo prelevato dalla cresta iliaca in un gruppo, e con solfato di calcio nell’altro gruppo. Dal lavoro di A. G. Hadjipavlou (9) si evince che sia l’autotrapianto, sia l’innesto condotto mediante solfato di calcio esitano, a 6 mesi, nella formazione di un volume osseo equipollente nei due gruppi. Inoltre, anche le caratteristiche meccaniche dell’osso rigenerato nei due gruppi sono similari in termini di resistenza alla flessione ed alla torsione. L’indagine istomorfometrica rileva, infine, che la microstruttura del tessuto rigenerato è normale. In uno studio condotto nel 2004, G. Orsini e coll. (10) hanno condotto una valutazione istologica sulla struttura dell’osso rigenerato mediante solfato di calcio nel modello animale. Questo studio è interessante perché ha previsto l’impiego del solfato nelle due forme, granulare ed in polvere. L’innesto veniva eseguito in un difetto osseo sperimentale di 8 mm di diametro creato nella tibia di coniglio; ogni animale riceveva il solfato di calcio granulare in una tibia e quello in polvere nella tibia controlaterale. L’esame istologico veniva, infine, condotto a due ed a quattro settimane dal momento dell’innesto. A due settimane di distanza si evidenziava la presenza di una differenza tra i due gruppi: nei siti riempiti con la forma in polvere, la neoformazione ossea avveniva solo alla periferia dell’innesto; nei difetti trattati con la forma granulare, invece, il tessuto neoformato era presente anche al centro del difetto, tra i granuli in via di riassorbimento. L’indagine istomorfometrica condotta sui campioni trattati con la forma in polvere rivelava la presenza di tessuto osseo neoformato in ragione del 10.3% ± 1.7%, mentre il biomateriale residuo, non ancora riassorbito, rappresentava il 15.2% ± 2.1% del campione. Nei siti trattati con solfato granulare, invece, il tessuto neoformato rappresentava il 10.5% ± 1.8% del campione, mentre i residui di solfato erano presenti nel 16.1% ± 2.4% del sito. L’analisi inferenziale statistica rivelava, infine, l’assenza di una differenza significativa tra le percentuali calcolate nei due gruppi. Nei campioni prelevati a quattro settimane, invece, era presente una quantità maggiore di tessuto osseo, a scapito del materiale da innesto che era quasi del tutto riassorbito. I dati istomorfometrici evidenziavano che l’osso neoformato era presente, nei campioni trattati con solfato di calcio in polvere, in ragione del 34.1% ± 2%, con un 3.3% ± 0.4 % di biomateriale residuo. Nel gruppo trattato con solfato in granuli, invece, l’osso era presente in un’area pari a 33.5% ± 1.7%, con un 3.6% ± 1% di solfato di calcio residuo. Anche a quattro settimane non esistevano differenze statisticamente significative tra i gruppi ma qui, sul piano ultrastrutturale, il tessuto rigenerato appariva più maturo, ovvero maggiormente calcificato. Ma il risultato più significante fornito da G. Orsini e coll. risiede nel fatto che essi documentano la presenza di un’a-


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rea ricca di fosfato di calcio al confine tra il tessuto neoformato e il materiale residuo: questo risultato è in accordo con rilievi simili, effettuati in precedenza da altri gruppi di ricerca, ed evidenzia il fatto che, durante la fase di riassorbimento, il solfato di calcio si trasforma in fostato di calcio che rappresenterebbe l’intermedio capace di promuovere l’attività osteogenica da parte delle cellule osteoprogenitrici. È stato proposto, infatti, un modello 7 secondo il quale il solfato di calcio dissolve nell’ambiente extracellulare e gli ioni Ca++ in soluzione avrebbero la capacità di precipitare come fosfato di calcio, il quale creerebbe un ambiente chimico che riproduce la fase minerale del tessuto osseo e che verrebbe, pertanto, rimaneggiato dalle cellule osteoprogenitrici. In un lavoro pubblicato nel 2004, Guarnieri e coll. (11) forniscono delle osservazioni cliniche sull’impiego del solfato di calcio. Qui gli autori conducono lo studio facendo rigenerazione nei siti post-estrattivi mediante l’utilizzo di solfato di calcio a consistenza differenziata: nelle porzioni apicali dell’alveolo essi inseriscono il solfato di calcio in granuli mentre le porzioni più cervicali del sito venivano riempite con solfato in polvere a presa rapida. L’alveolo veniva infine chiuso senza l’utilizzo di membrane. A tre mesi di distanza dall’innesto gli autori effettuavano il prelievo di una carota di tessuto rigenerato che veniva processata per l’esame istologico. Qui Guarnieri e coll. trovano che il volume della cresta edentula residua veniva conservato. L’istologia inoltre evidenziava che il solfato di calcio era stato riassorbito interamente e non erano presenti ne tessuto connettivo, ne tanto meno tessuto infiammatorio. L’osso neoformato presentava una struttura trasecolare normale, senza differenze tra le porzioni apicali o cervicali dell’innesto. Quest’ultimo dato rappresenta a nostro avviso, un risulta-

to significativo sotto il profilo clinico. In letteratura è riportato infatti, che in seguito ad una estrazione, la maggior contrazione del processo alveolare occorre in corrispondenza delle porzioni più coronali dell’alveolo; durante la guarigione di alveoli non trattati, infatti, sono presenti, in questa area, poche cellule osteoprogenitrici, il che fornisce un razionale alla maggior contrazione dell’alveolo in queste aree. Un altro importante elemento di riflessione fornito dal gruppo di Guarnirei è rappresentato dal fatto che essi documentano, solo nelle parti più apicali dell’alveolo, la presenza di uno strato ricco di fosfato di calcio; questo dato si spiega secondo gli Autori, con il fatto che il solfato in granuli riassorbe più lentamente del solfato in polvere, e per questa ragione dopo tre mesi nelle aree apicali del difetto risulta ancora presente lo strato di fosfato di calcio, al contrario di ciò che accade nelle aree apicali dell’alveolo. In letteratura sono riportati diversi studi che trattano il meccanismo coinvolto nella interazione tra il solfato di calFig. 6. qui l’osso di banca è stato utilizzato a fini sperimentali in un difetto artificiale creato nella tibia di coniglio (A). Nel riquadro B si vede l’innesto in sezione a 24 h dalla chirurgia. L’immagine in basso (C) evidenzia l’avvenuta rigenerazione a 3 mesi dall’innesto.

cio e le cellule osteogeniche. Nel 1995, M. Sidqui e coll. (12) hanno condotto uno studio in vitro con lo scopo di valutare l’aderenza degli osteoblasti, e la attività degli osteoclasti sul substrato di solfato di calcio. Gli autori hanno impiegato il clone ROS 17/2.8. proveniente da osteoblasti di ratto; le cellule sono state incubate su campioni di dentina e solfato di calcio per 24 ore a 37 °C con 5% di CO2. Lo studio di M. Sidqui e coll. ha confermato il potenziale osteoconduttivo del solfato di calcio; inoltre ha suggerito che le cellule osteoclastiche possono contribuire al meccanismo di riassorbimento del solfato di calcio. Di recente, F. Carinci e coll (13) hanno condotto uno studio con lo scopo di definire l’effetto del solfato di calcio sull’espressione genica. Essi hanno usato una sospensione di linee cellulari simili agli osteoblasti (MG63) ad una densità di 1x105 cells/ml; alla sospensione è stata aggiunta una soluzione di 0.001 mg/ml di solfato di calcio. Dopo un tempo di coltura di 24 ore, le cellule venivano processate per i test sul DNA. Qui gli Autori hanno trovato che diversi geni venivano regolati dopo che le cellule erano state incubate con solfato di calcio. ATM è uno di questi: esso regola molte funzioni cellulari, come la risposta ad un danno a carico del DNA, la stabilità del ciclo cellulare (proliferazione). FGFR1, invece, regola l’espressione di un gruppo di recettori dei fattori di crescita dei fibroblasti; le

Fig. 7. (A) Solfato di calcio in granuli utilizzato nel grande rialzo del seno mascellare. (B) L’esame istologico condotto a sei mesi di distanza evidenzia la presenza di tessuto neoformato in stretto contatto con il tessuto osseo nativo.

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Fig. 8. (A) immagine al microscopio elettronico a scansione di particelle irregolari di solfato di calcio semi-idrato beta. (B) immagine al microscopio elettronico a scansione delle particelle aghiformi del solfato di calcio semi-idrato alfa. (C) crescita dei nuclei di cristallizzazione durante la reazione di presa. 8

proteine di questa famiglia presentano una sequenza amminoacidica che si ripete; essa consiste di 3 domini extracellulari, un segmento trans-membrana idrofobico e un dominio citoplasmatico. Quando la porzione extracellulare interagisce con i fattori di crescita dei fibroblasti, si attiva una cascata di segnali che alla fine influenza la differenziazione. Il solfato di calcio inoltre regola il gene IL1RAP il quale codifica la proteina accessoria del recettore dell’interleuchina 1 che è coinvolta nella risposta cellulare nei confronti dell’interleuchina 1. F.Carinci e coll. (13) inoltre hanno trovato che il solfato di calcio regola i geni correlati con l’espressione di enzimi, quali ad esempio le proteinasi lisosomiali, ATP-asi vacuolare e la ialuronidasi lisosomiale. È interessante notare che l’ultimo enzima è probabilmente coinvolto nella proliferazione, migrazione e differenziazione cellulare. Sfortunatamente, non ci sono molti studi in letteratura riguardanti la risposta genica delle cellule osteoblastiche su solfato di calcio, quindi è difficile capire il significato clinico correlato con l’espressione dei geni sopra citati. Comunque, i risultati di F. Carinci precisano che il solfato di calcio è utile per regolare il ciclo cellulare, la trasduzione del segnale, l’immunità e gli aumenti della produzione degli enzimi lisosomiali.

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Nel 1975, J. W. Frame (3) condusse uno studio in vitro con lo scopo di valutare il grado di riassorbimento e l’effetto biologico del solfato di calcio alfa semidrato. Lo studio consta di tre fasi. Nel primo, l’ Autore ha impiantato 12 campioni sferici (6mm di diametro) in 12 ratti bianchi Sprague-Dawley; il sito ricevente era rappresentato dal tessuto muscolare sovrastante la colonna vertebrale. Gli animali sono stati divisi in 4 gruppi da 3 e sono stati sacrificati alle settimane 1°,2°,4°e 8°. Alla valutazione istologica, si osservava la completa degradazione del solfato di calcio in forma alfa: dalla prima alla ottava settimana, infatti, il materiale innestato andava incontro ad un graduale riassorbimento. Qui, però, gli Autori documentano la presenza di una reazione infiammatoria intorno all’innesto, seppur con delle differenze tra i campioni prelevati nelle diverse settimane; alla prima settimana, infatti, erano presenti monociti e cellule giganti da corpo estraneo in contatto con le particelle di solfato di calcio, mentre il connettivo fibroso circostante era infiltrato da linfociti e da leucociti polimorfonucleati. Nei campioni prelevati nelle settimane successive, invece, l’infiltrato leucocitario scompariva ed erano presenti solo le cellule giganti polimorfonucleate in contatto con i resti di solfato di calcio, che nel frattempo andavano riassorbendosi. Nel lavoro di J. W. Frame (3), comunque, l’innesto era stato eseguito nel tessuto muscolare piuttosto che nel tessuto osseo e questo potrebbe spiegare la presenza della reazione infiammatoria. Nella seconda fase del suo studio, J. W. Frame (3) modificava il solfato di calcio allo scopo di ottenere un materiale con una velocità di riassorbimento più lenta, ovvero più simile alla velocità con cui procede l’osteogenesi. A questo scopo, Frame rivestiva i granuli di solfato di calcio immergendoli per pochi secondi in una soluzione di n-butil-2-cianoacrilato. I granuli modificati venivano quindi innestati negli animali, secondo lo stesso protocollo utilizzato nella prima fase dello studio, con la differenza che ora aveva aggiunto un altro gruppo che serviva per la valutazione radiografica a sei mesi. Le valutazioni istologiche condotte dalla prima alla ottava settimana evidenziavano l’assenza di riassorbimento del materiale innestato, così come le radiografie eseguite a sei mesi di distanza dall’innesto. Secondo gli stessi autori, la mancata sostituzione dell’innesto da parte del tessuto osseo neoformato era dovuto al fatto che il n-butil-2-cianoacrilato aveva riempito le porosità presenti all’interno dei granuli di solfato, dando origine ad un materiale composito troppo denso per essere rimaneggiato in tempi paragonabili a quelli necessari alla neo-osteogenesi. Nella terza fase dello studio, J. W. Frame riuscì ad ottenere un materiale composito con un più alto rapporto tra solfato di calcio e n-butil-2-cianoacrilato: i granuli, infatti, prima di ricevere il rivestimento venivano immersi in soluzione fisiologica la quale saturava parzialmente gli interstizi e riduceva, pertanto, la quota di polimero che sarebbe stato assorbito durante la fase di rivestimento delle particelle. I granuli modificati venivano anche in questo caso innestati nei ratti da laboratorio; in realtà ciascuna cavia riceveva due innesti rappresentati uno da solfato di calcio


rivestito ed uno da solfato non rivestito. Le cavie venivano radiografate settimanalmente per due mesi e qui Frame descrisse una velocità di riassorbimento del materiale rivestito che variava da 1 a 2 mm alla settimana. Lo studio di J. W. Frame pone, pertanto, la necessità di produrre un materiale composito che presenti le stesse proprietà biologiche del solfato di calcio, ma con una velocità di riassorbimento più lenta. CONCLUSIONI Dalla presente revisione si evince che il solfato di calcio fornisce, a 6 mesi, dei risultati del tutto simili a quelli ottenuti con l’innesto di osso autologo, sia in termini di volume di tessuto osseo rigenerato, sia in termini di resistenza meccanica. Nella valutazione condotta in tempi più brevi (due settimane) esistono, invece, delle differenze quando si considera l’impiego del solfato di calcio in polvere rispetto alla forma in granuli. Il primo, infatti, si lascia colonizzare più lentamente, tanto che la matrice di osso neoformato è presente solo ai bordi dell’innesto; nel caso in cui si utilizzi la forma in granuli, invece, si assiste, già in tempi precoci, alla colonizzazione delle porzioni più profonde dell’innesto da parte delle cellule osteoprogenitrici. Le indagini istomorfometriche, inoltre, suggeriscono che a quattro settimane dall’intervento il materiale innestato è pressoché del tutto rimaneggiato in favore della formazione di nuovo tessuto osseo. Il meccanismo che conduce alla neoformazione ossea prevede che il solfato di calcio dissolva nell’ambiente extracellulare dando origi-

ne ad un aumento locale della concentrazione di ioni Ca++ che, precipitando, formano una matrice ricca di fosfato di calcio la quale, in ultima analisi, è responsabile dell’innesco dei meccanismi cellulari che esitano nella neoosteogenesi. L’impiego del solfato di calcio nei siti post-estrattivi fornisce una ulteriore indicazione in quanto conferma che l’impiego della forma in polvere rende superfluo l’utilizzo di membrane. Anche qui, inoltre, si evince l’assenza, sul piano dell’aspetto istologico, di differenze tra il tessuto osseo rigenerato e quello nativo. Relativamente alla interazione con le cellule presenti nel sito ricevente, il solfato di calcio si comporta come materiale osteoconduttivo, cioè si lascia colonizzare dagli elementi cellulari e sembrerebbe, inoltre, che gli osteoclasti partecipino in maniera determinante al suo riassorbimento, similmente a quanto accade con il tessuto osseo nativo durante le fasi di rimodellamento. Dal punto di vista, invece, dei fenomeni biochimici che sottintendono alle interazioni tra il solfato di calcio e le cellule, esisterebbe un effetto diretto sul DNA; tale effetto sembra esprimersi sui geni che regolano la migrazione, la proliferazione e la differenziazione cellulare. Sul piano clinico, infine, esistono delle limitazioni legate fondamentalmente al fatto che il solfato di calcio riassorbe troppo velocemente rispetto alla neo-osteogenesi e questo dato rappresenta un limite relativamente al suo utilizzo nei difetti ossei molto estesi.

BIBLIOGRAFIA 1. Srisuwan T, Tilkorn DJ, Wilson JL, Morrison WA, Messer HM, Thompson EW, Abberton KM. Molecular aspects of tissue engineering in the dental field. Periodontol 2000. 2006;41:88-108. 2. Schwartz Z, Kieswetter K, Dean DD, Boyan BD. Underlying mechanisms at the bone-surface interface during regeneration. J Periodontal Res. 1997;32:166-71. 3. J W Frame. Porous calcium sulphate dihydrate as a biodegradable implant in bone. J Dent. 1975 Jul;3(4):177-87. 4. W R Moore, S E Graves, G I Bain. Synthetic bone graft substitutes. Anz J. Surg. 2001;71:354-361. 5. E Gageda. Platelet-rich plasma and bone graft materials: a review and a standardized research protocol. Implan Dent 2004;13:301-309. 6. T J Cypher, J P Grossman. Biological principles of bone graft healing. J Foot Ankle Surg 1996;35:413-417. 7. C G Finkemeier. Bone-grafting and bone-graft substitutes. J Bone Joint Surg 2002;84(A):454-463. 8. G Intini, S Andreana, J E Margarone, J P Bush, R Dziak. Engineering a bioactive matrix by modifications of calcium sulfate. Tissue Eng 2002;8:997-1008. 9. A J Hadjipavlou, J W Simmons, J Yang, C L Nicodemus, O Esch, D J Simmons. Plaster of Paris as an osteoconductive material for interbody vertebral fusion in mature sheep. Spine 2000;25:10-16. 10. G Orsini, J Ricci, A Scarano, G Pecora, G Petrone, G Iezzi, A Piattelli. Bone-defect healing with calcium sulfate particles and cement: an experimental study in rabbit. J Biomed Mat Res Part B: Appl Biomater 2004;68(B):199-208. 11. R Guarnieri, G Pecora, M Fini, N Nicoli Aldini, R Giardino, G. Orsini, A Piattelli. Medical grade valium sulfate hemihydrate in healing of human extraction sockets: clinical and histological observation at 3 months. J Periodontol 2004;75:902-908. 12. M Sidqui, P Collin, C Vitte, N Forest. Osteoblast adherence and resorption activity of isolated osteoclasts on calcium sulphate hemihydrate. Biomaterials 1995;16:1327-1332. 13. F Carinci, A Piattelli, G Stabellini, A Palmieri, L Scapoli, G Laino, S Caputi, F Pezzetti. Calcium sulfate: analysis of MG63 osteoblast-like cell response by means of a microarray technology. J Biomed Mat Res Part B: Appl Biomat 2004;71B:260-267

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IMPLANTOLOGIA

impiego del protoCollo profile trans muCosal nel CariCo immediato post-estrattivo Presentazione Di Un Caso Clinico Dott. Andrea Mastrangelo Libero professionista in Campobasso e Isernia

Riassunto Il carico immediato rappresenta oggi una possibilità terapeutica che consente di ridurre i tempi necessari alla finalizzazione del restauro supportato da impianti. Esso inoltre fornisce dei vantaggi biologici legati essenzialmente al condizionamento immediato dei tessuti molli, al mantenimento dell’osso basale e ad una elevata percentuale di integrazione della fixture. Nel presente lavoro viene presentato un caso in cui è stata riabilitata una intera arcata mandibolare mediante l’inserimento di sei impianti Profile Trans Mucosal caricati immediatamente con un provvisorio in resina.

Abstract Immediately loaded implants represent a timesaving option for patients who need an implant supported prosthesis. Soft tissue conditioning, preserving of alveolar crests and favourable osseointegration rates represent the major advantages of immediate loading protocol. In the present article is reported a case where six mandibular post-extractive Profile Trans Mucosal implants have been placed and immediately loaded by means of a resin made temporary prosthesis. Key Words: Implants; immediate loading; post-extractive.

Parole Chiave: impianti; carico immediato; post-estrattivo.

INTRODUZIONE L’impiego clinico di impianti caricati immediatamente nasce dall’esigenza di dare un comfort maggiore al paziente, legato essenzialmente alla riduzione del numero di interventi chirurgici ed alla possibilità di utilizzare, da subito, un provvisorio fisso. In realtà in letteratura è riportato che il carico immediato fornisce anche dei vantaggi biologici rispetto al carico differito; il carico immediato, infatti, fornirebbe una più elevata quota di sopravvivenza degli impianti, una miglior estetica, il mantenimento volumetrico del tessuto osseo nel sito post-estrattivo,oltre una maggiore compliance del paziente rispetto all’impiego di metodi tradizionali. Requisito essenziale per il successo di tale tecnica risulta essere la stabilità primaria; secondo Nikolai J. Attard e George A. Zarb e coll., infatti, il carico

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immediato non pregiudica il raggiungimento di una osteointegrazione efficace. Secondo gli stessi autori, inoltre, gli impianti posti nella zona anteriore della mandibola risultano avere una quota di successo a medio termine del 90%. Schropp e Isidor, invece, riportano una percentuale di successo che si attesta attorno al 89% per gli impianti inseriti nel mascellare superiore e che è vicina al 100% per gli impianti inseriti in mandibola. Relativamente al comportamento biologico, Piattelli e coll. riferiscono che l’osso che si viene a formare attorno ad un impianto sottoposto a carico immediato ha le stesse caratteristiche del tessuto che si forma attorno ad un impianto sottoposto a carico differito, con un contatto osso-impianto (BIC) del 80,71% per quanto riguarda la mandibola e del 67,2% per quel che concerne la mascella.


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Fig 1 – 2: Valutazione PreOperatoria. All’esame clinico il paziente presenta, nell’arcata mascellare, una overdenture sostenuta da denti naturali. Relativamente alla arcata mandibolare, invece, sono assenti il primo molare sia di destra, sia di sinistra e la dentatura residua si presenta fortemente compromessa dal punto di vista parodontale, con la presenza di mobilità di terzo grado a carico di tutti gli elementi dentari presenti in arcata. Il piano di trattamento prevede pertanto la bonifica dell’arcata mandibolare e l’inserimento contestuale di 6 impianti che verranno caricati entro le 24 ore dall’inserimento. Fig. 3: Bonifica dell’arcata mandibolare Fig. 4: Apertura del lembo: in questa fase viene rimosso il tessuto di granulazione e si identificano le sedi in cui verranno inseriti gli impianti. Fig. 5: Preparazione dei siti implantari

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Fig. 6: Inserimento di sei impianti Profile transmucosal

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Fig. 7: Sutura dei lembi mediante punti staccati Fig. 8: Rilievo dell’impronta in polietere per la realizzazione del provvisorio Fig. 9: Inserimento dei pilastri di guarigione Fig. 10: Abutment fresati, posizionati sul modello di lavoro Fig. 11: Provvisorio in resina acrilica Fig. 12: Ventiquattro ore dopo la chirurgia: inserimento degli abutment fresati. Fig. 13: Cementazione del provvisorio ed Opt di controllo Fig. 14: Controllo a tre mesi.

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Presenta:

CHIRURGIA DAL VIVO: TECNICHE AMBULATORIALI RICOSTRUTTIVE NEI DEFICIT OSSEI DEI MASCELLARI L’obiettivo del corso è quello di illustrare ai colleghi le principali tecniche ambulatoriali di chirurgia orale nella riabilitazione implantare dei mascellari atrofici. Si evidenzierà, inoltre, con interventi eseguiti dal vivo su paziente in sala operatoria, la funzionalità chirurgica della metodica implantare Profile 1 nell’esecuzione di rendere possibile l’inserimento di impianti in interventi complessi su ricostruzione dei mascellari con scarsa ampiezza ossea. I corsi di una giornata ciascuno si svolgeranno con inizio alle ore 9:00 nei giorni di sabato 27 febbraio 2010 8 maggio 2010 17 luglio 2010 presso Centro Chirurgia Orale Valtellinese Viale Italia, 24 – 23037 Tirano (SO) Relatore Dr. Paolo Pianta Ha conseguito la laurea in medicina e chirurgia presso l’Università degli studi di Pavia nel 1980. Dal 1982 si occupa prevalentemente di chirurgia implantare e protesi su impianti con particolare interesse riguardo la chirurgia perimplantare dei mascellari atrofici. Ha frequentato numerosi corsi in Italia e all’estero. Dal 1985 al 1989 ha perfezionato le sue tecniche implantoprotesiche presso la Clinica Branemark di Goteborg in Svezia. Attualmente nell’ambito della chirurgia orale è referente della sistematica implantare Profile 1 della Overmed. Svolge attività professionale in qualità di direttore sanitario presso il Centro di Chirurgia Orale Valtellinese di Tirano. Dal 2003 è membro del A.I.S.I. come referente territoriale in chirurgia orale per la provincia di Sondrio. Socio attivo nel direttivo provinciale del Cenacolo Valtellinese. Nel 2009 Corso di Aggiornamento Professionale in”Utilizzo della Luce Laser nel distretto cranio-facciale” presso l’Università di Genova. Inoltre, svolge la libera professione presso il proprio studio di Bormio (SO).

Segreteria Eventi Overmed s.r.l.— Ing. Jenni Vescovo Essendo il corso riservato ad un numero ristretto di 5 partecipanti, si prega di contattare la segreteria organizzativa entro 20 giorni dalla data stabilita. Via Lucania, 23 – 20090 Buccinasco (MI) Tel 02 45712909 – info@overmed.eu Sig. Paolo Andrisani 335-8715682


CHIRURGIA

aumento vertiCale di Cresta mediante innesto di fosfato triCalCiCo CeramiZZato di tipo Beta Con teCniCa “roC” laser assistita. Dott. Paolo Pianta Direttore Sanitario Centro Chirurgia Orale Valtellinese Tirano (SO)

Riassunto Scopo del presente lavoro è illustrare un caso clinico di riassorbimento dell’osso alveolare per grave parodontopatia. La correzione della grave atrofia del mascellare superiore è stata realizzata con l’innesto di Fosfato Tricalcico Ceramizzato in polvere con l’aggiunta di tissucol, membrane p.r.f, griglia in titanio e biostimolazione con laser a diodi 980 (fibra da 300 um in modalità defocalizzata con potenza di 1 watt x 60 sec.

Parole chiave Paradontopatia Atrofia Biostimolazione

CASO CLINICO E’ giunta alla nostra osservazione una paziente di 61 anni in buone condizioni di salute generale. Riferisce una storia di parodontopatia, presenta infatti l’arcata superiore completamente edentula da diversi anni ,all’esame obiettivo intraorale si reperta una gengiva flottante che gli impedisce di mantenere la protesi mobile in modo stabile. Tramite la radiografia panoramica (foto 1) si evidenzia una grave atrofia del mascellare superiore si decide quindi , previo consenso informato,letto e firmato dalla paziente, di effettuare una rigenerazione ossea in senso verticale ed orizzontale attraverso l’ausilio di bio materiali onde evitare eccessivi traumi alla paziente.

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FASE CHIRURGICA Previa assunzione di terapia antibiotica con azitromicina 500mg. (1 cp. Il giorno prima dell’intervento,1cp il giorno stesso e una cp. Il giorno successivo) è stata praticata anestesia plessica con articaina 1:200.000.

Abstract The aim of this paper is to present a clinical case in which the alveolar bone was reabsorbed due to advarced parodonthopaty. Correction of the astrophy of the upper jaw was achieved by graft of powdered f.t.c with added tissucol, a p.r.f membrane ,a titanium grid,and laser biostimulation at 980 diodes (a 300 u.m fiber, defocalized,,at 1 watt x 6 sec.) Key words Paradonthopaty Atrophy Biostimulation

Eseguito un lembo a tutto spessore con incisione crestale attraverso l’ausilio di bisturi “BLADION” a risonanza molecolare (foto 2) il vantaggio della chirurgia con Risonanza Molecolare è data dall’assenza di sanguinamento , da un taglio micrometrico ma soprattutto, avendo la caratteristica di tagliare “a freddo” permette una guarigione molto più veloce. Risulta inoltre ridotto il dolore del paziente e limitata la formazione di cheloidi,con evidenti vantaggi cicatriziali. Si è quindi proceduto all’esposizione del sito ricevente, con apparecchiatura piezotome corredata di sega ossea (foto 3-4), distrazione dell’osso corticale e completamento della modellatura della superficie ossea sotto costante irrigazione salina sterile. A questo punto, modellata la griglia in titanio su modelli in gesso precedentemente sterilizzati, la posizioniamo nel sito di innesto che in questo caso si estende per tutta l’arcata superiore (foto 5-6) ed effettuiamo un lavaggio del suddetto con acido acetilsalicilico seguito da uno di betadine. La griglia viene fissa-


ta nella zona palatina con viti di osteosintesi (foto 7) quindi ribaltiamo la porzione vestibolare ed iniziamo la ricostruzione con tecnica ROC e PRF (foto 8-9) Iniziamo col posizionare in loco i cubetti di fosfato tricalcico ceramizzato di tipo BETA2 (foto 10) quindi modelliamo con la polvere di fosfato miscelata a tissucol ( foto 11-12) alloggiamo le membrane autologhe a completare l’augmentation crest (foto 13). Quindi ripo-

sizioniamo la griglia nella parte vestibolare (foto 14) ed irrighiamo nuovamente con acido acetilsalicilico e betadine (foto 15-16) . Sutura con la tecnica dei punti staccati facendo molta attenzione affinchè non sussistano defenestrazioni della griglia (foto 17). Andiamo infine ad effettuare la biostimolazione con laser defocalizzato che verrà ripetuta ogni due giorni per un totale di sei sedute (foto 18-19-20-21). Nel post intervento è stata prescritta una terapia analgesica con ibuprofene 600mg ogni 8-12 ore a necessità e sciacqui con clorexidina 0,20% 3 volte al giorno per 14 giorni. Adistanza di due settimane sono state rimosse le suture (foto 22-23), il tessuto si presentava ben cicatrizzato e non si è avuta esposizione dell’innesto, la radiografia di controllo ha confermato l’adattamento al sito ricevente con l’aumento di cresta ottenuto (foto 24).

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Corso di implantologia fortaleZa Brasile

CORSI

di Claudio Albano

Parlare di questo corso, oggi,mi riempie di nostalgia perché è stata veramente un bellissima esperienza, vissuta insieme a dei colleghi simpatici ed in gamba.

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ra il primo corso che organizzavamo insieme con Davide Santucci, uno dei titolari della OR-VIT srl di Argelato (BO) e l’insicurezza che deriva dalla non conoscenza era molto forte. Come sarebbe stato il gruppo, si sarebbero amalgamati bene, avrebbero collaborato insieme senza la presunzione dei primi della classe? Tutte domande alle quali non avevamo

risposta, anche se essendo tutti medici e quindi colleghi, un po’ di spirito di corpo ci sarebbe dovuto essere, non ci rimaneva che aspettare e vedere. Ci siamo incontrati all’aereoporto di Fiumicino noi che partivamo da Roma, insieme a quelli di Napoli, della Puglia e della Calabria, con gli altri , quelli di Milano e Savona, l’appuntamento era a Lisbona, tappa

obbligatoria per Fortaleza. Il viaggio è lungo ed il Brasile ed in particolare Fortaleza sono dei luoghi molto belli e ricchi da varia umanità, a volte in contraddizione tra loro ma che comunque riescono a convivere. E’ una contraddizione che a noi italiani, comunque, fa male vedere e vivere, in quanto si può dire tutto il male che si vuole del ns paese, ma

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ALL'AEROPORTO

ALMARE DSCF0992

UN PO' DI RELAX IN PISCINA

SI PARTE X LA CLINICA

LA CLINICA

VISITA ALLA CLINICA

BRIEFING

CI SI PREPARA AGLI INTERVENTI


SI PREPARA UN PAZIENTE CHE VERRA' SEDATO DALL'ANESTESISTA

L'ANESTESISTA CONTROLLA I PARAMETRI

IL TUTOR CONTROLLA L'OPERATO DEI CORSISTI

IL DOTT. MORABITO E IL DOTT. DI IORIO

DR. MARCIANO DISCUTE IL CASO CON I DR. BARBAJA E MORABITO

IL DOTT. MANCINI E CHILA' ASSISTITI DA DR BERTAZZO 2

IL DOTT. KOVACS ASSISTITO DAL DR MARCIANO IN UN RIALZO DI SENO MASCELLARE UN PO' COMPLICATO

IL DOTT. MARCIANO CON IL DOTT. DI IORIO

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IL PROF. IORIO CON IL DR. KOVACS E CONFORTO

CI SI RILASSA NELLA PAUSA PRANZ0

PARTICOLARE DI FREE BAR PROFILE PER CARICO IMMEDIATO

SI POSIZIONA I OSS. PREC. PRELEVATO

SI OPERA CON IL PROF. IORIO

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Consegna del diploma al Dott. Kovacs

Consegna del diploma al Dott. Barbaja

Consegna del diploma al Dott. Di Iorio

Consegna del diploma al Dott. Mancini

Consegna del diploma al Dott. Morabito

Consegna del diploma al Dott. ChilĂ

Consegna del diploma al Dott. Marciano

Consegna del diploma al Dott. Bertazzo

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ci sono realtà nel mondo che ci fanno sempre rimpiangere l’Italia. Arriviamo a Fortaleza, sabato 28 novembre 2009, per un corso di implantologia su paziente, presso la Clinica del Prof. Iorio De Escossia, è sera e siamo stremati dal viaggio, alloggiamo in un bellissimo Hotel 5 stelle, il SEARA PRAIA ed abbiamo la domenica libera per riprenderci dal viaggio e fare una scappatina al mare….siamo pur sempre in Brasile no? Arriviamo alla Clinica Iorio de Escossia la mattina di lunedì, conosciamo finalmente il Prof. Iorio, persona gradevolissima e molto competente che non perde tempo, ci fa visitare la struttura e poi subito al lavoro, in un briefing dove si analizzano i casi da trattare nei prossimi giorni. Siamo coccolati da personale della clinica ed una guida (chiamarla guida è un diminutivo, in quanto Mauro Conforto è un esperto di impianti dentali da non so quanti anni e la sua esperienza ci sarà di grande aiuto). Il programma prevede la divisione in gruppi, a seconda del grado di preparazione ed in base a questo si scelgono i pazienti da trattare.

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Non è un operare a caso e comunque chi pratica l’implantologia sa che solo una volta che si apre il lembo si ha la certezza di quello che si deve fare e vi assicuro che le sorprese non sono mancate. Mancanza di osso, creste fini, spazi inesistenti per cui molte volte è stato l’intervento dei tutor e del prof. Iorio, a tirare fuori dai guai colleghi meno esperti. Si perché non ve l’avevo detto, ma ogni gruppo è assistito da un tutor con molta esperienza che vigila, consiglia, da una mano quando serve ed alle volte interviene il prof. che sempre vigila, sono sempre dei suoi pazienti e non si può lasciare incontrollata una operazione. In cinque giorni sono stati inseriti più di cento impianti, realizzate svariate split-crest e molti rialzi di seno (grandi e piccoli a seconda delle esigenze e delle possibilità operative) oltre a innesti di osso, prelevato dal mento, dalla mandibola e altro. L’orario devo dire era abbastanza duro, si arrivava in clinica alle 9.00, subito si analizzavano i casi da trattare quel giorno, si creavano i gruppi o si aggiornavano quelli già predisposti e poi fino alle sei di sera si operava, su tre studi (molto pesan-

te) ma devo dire che i colleghi erano entusiasti di operare ogni giorno casi nuovi, più o meno difficili. Dovrei ringraziare tutti per l’impegno, la serietà dimostrata, la collaborazione che spontaneamente scaturiva, anche se ci si era appena conosciuti, senza mostrare di essere più bravi o sentirsi più in gamba, assolutamente nulla di tutto questo; i più esperti aiutavano i meno bravi con molto garbo e gentilezza mettendoli a proprio agio senza essere saccenti. Un corso nel quale non sono mancati momenti di stress e anche di preoccupazione, quando il giorno della partenza uno dei tutor, si è sentito male ed è dovuto rimanere a casa…che guaio, non si sapeva come fare poi grazie anche allo spirito di collaborazione, uno dei partecipanti il dr Marciano di Napoli, che era venuto per una chirurgia avanzata, di buon grado ha preso il posto del tutor e devo dire che è stato eccezionale, con infinita pazienza si è messo a disposizione di tutti facendo un lavoro grandioso….mille volte grazie dr Marciano. Una esperienza da ripetere sicuramente, con l’esperienza che deriva da questo primo corso.


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La regione cinese dello Xinjiang.

G

rigio. Un mattino grigio e plumbeo ci accompagna mentre attraversiamo la frontiera tra Kirgizistan e Cina. Percorriamo a piedi (e pertanto bagagli alla mano) i circa due chilometri in salita di terra di nessuno prima di incontrare la frontiera cinese. Chiusa. Piove. Chiaramente non ci sono luoghi per ripararsi per cui prendiamo la pioggia, accettandola serenamente contenti che soltanto ora si riveli a noi dopo averci graziato per dieci giorni. Finalmente dopo due ore la frontiera apre e, rigorosamente sotto la pioggia, i nostri bagagli vengono minuziosamente ispezionati: ci vengono sequestrati alcuni coltelli comprati a Samarcanda e… le guide turistiche!!! Chiedo lumi in merito a questo sequestro che mi lascia alquanto sconcertato (…ma come nell`anno delle Olimpiadi… one dream one world!!! ), l`ufficiale addetto alle ispezioni non si esprime e, dopo averci permesso il riparo dalla pioggia dentro un pullman, mi accompagna nell`ufficio del suo superiore dove vengo reso edotto della motivazione per la quale tutte le nostre guide turistiche sono finite in un armadio insieme a molte altre: semplicemente nelle nostre guide Taiwan e` disegnata con un colore diverso rispetto alla Cina e(testuali parole dell`ufficiale) “poiche` TAIWAN FA PARTE DELLA CINA” le guide sono sbagliate!! E quindi vanno sequestrate…. Alla fine dopo una trattativa degna di un mercato e non di una frontiera l`ufficiale mi permette di tenere le guide… ma con le cartine strappate!!!! Questo e` stato il nostro benvenuto nel paese delle Olimpiadi…

Fig. 1

Fig. 2

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nuova frontiera del capitalismo, assoluto colosso economico ma, aggiungo io, ancora legato ad un certo retaggio illibertario. In realta` al viaggiatore che arriva a Pechino o Shangai in aereo non verranno mai sequestrate le guide: la nostra disavventura e` probabilmente motivata (ma non giustificata) dal fatto che stiamo per entrare in una regione della Cina molto particolare: lo Xinjiang. E` questa una vastissima regione a maggioranza “uigura”. Gli Uiguri sono una popolazione turcofona di religione musulmana che secoli fa fu assoggettata agli Han, la maggiore dinastia cinese (tanto che i termini “Han” e “cinese” sovente sono sinonimi). Gli uiguri si sono sempre ribellati a questa domina-

Fig. 3

Fig. 4

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Fig. 6

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Fig. 9

Fig. 11

Fig. 11

Fig. 12 zione: la frangia estrema ed estremista ha nel corso degli anni organizzato attentati nei quali hanno perso la vita numerosi cinesi han, soprattutto poliziotti.

Anche due giorni prima del nostro arrivo diciannove poliziotti sono morti in un attentato vicino Kashgar, la principale cittĂ dello Xinjiang, ma non la

capitale che è invece Urumqui. Ed e` Kashgar la città che per prima visiteremo, due citta` in una, la parte uigiura molto simile ad un paese arabo, con la Moschea (fig.1), il mercato del bestiame (figg.2, 3, 4), le donne con il velo (qualcuna anche in burqa) (fig.5), la fattezze fisiognomiche simili all`arabo (fig.6), la parte cinese con gli occhi a mandorla, la statua di Mao immensa (fig.7 e8), le piazze celebrative e tutto il kitsch e le cineserie che si possono immaginare. E` soprattutto il mercato del bestiame ad attirare la nostra attenzione, uno dei piu` bei mercati che io abbia mai visto con migliaia di capre, mucche, asini e cavalli che vengono

contrattati ed acquistati (fig.9) in un largo spiazzo tra barbieri (fig.10) venditori di cibo, frutta e prodotti dell`artigianato locale (fig.11). Da Kashgar prendiamo l`unico aereo interno del viaggio che ci porta fino ad Urumqui, dove pernotteremo. L`aereo ci fa sorvolare il deserto del Takalamakan per attraversare il quale servirebbero due o tre giorni. Prima di uscire dall Xinjiang visitiamo Turpan (fig.12), depressione sotto il livello del mare, zona desertica simil sahariana famosa per le colture di uva. Da qui un treno ci portera` verso Lanzhou, per l`ultima parte del nostro viaggio sulle orme di Marco Polo.

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DURA LEX SED LEX

dura lex sed lex marina lo faro e federico spuntarelli Avvocati del Foro di Roma.

Approfondimento di temi giuridico penali

U

n impegno più duro di quello che il titolo della rubrica impone: cercare di spiegare qualcosa che, in alcuni casi, nemmeno il nostro legislatore è in grado di fare. I lettori certamente hanno avuto “notizia” delle varie riforme o proposte di riforma che da anni si susseguono all’interno dell’Ordinamento Giudiziario. Mediaticamente inquadrate nella sfera del pro o contro Berlusconi, si sono succedute leggi che hanno modificato parti essenziali del “penalmente rilevante” riducendolo (vedi la riforma dei reati tributari, di Prodiana fattura, così come la riforma del cd falso in bilancio, a firma Berlusconi), aggravandolo (violenza sessuale e guida in stato di ebbrezza o sotto l’uso di sostanze stupefacenti), od allargandolo con la creazione di nuove fattispecie di reato (si veda lo stalking). La presente rubrica, pertanto, su invito della splendida amica Mihaela Roman, si propone, laddove possibile e secondo le capacità di chi scrive, di “aiutare” il lettore nella comprensione di un mondo in continua evoluzione, sicuramente biso-

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gnoso di un intervento di riforma globale ed, invece, spesso oggetto di rivisitazioni parziali e disomogenee che lo rendono disarticolato ed, in alcuni casi, iniquo. Un sistema certamente destinato a non garantire giustizia senza una riforma adeguata anche delle norme processuali che, entrate in vigore solo venti anni fa, oggi mostrano il segno dei tanti interventi subiti ad opera del legislatore e della Corte Costituzionale. Cirielli, Cirami, Carotti, lodo Alfano, lodo Schifani etc. sono solo alcuni dei nomi delle leggi che si sono succedute in ambito processuale e che, come detto, in uno con i numerosissimi interventi della Consulta, hanno stravolto un codice nato già affetto dalle numerose patologie frutto della classica condotta italiana volta al compromesso: passare da un modello inquisitorio (dove era certa la disparità tra accusa e difesa), ad un modello accusatorio (dove la disparità è rimasta, ma camuffata) senza avere il “coraggio” di attuare pienamente i principi sottesi a tale ultimo. Buon viaggio a tutti…


CHIRURGIA

sinus lift: il nostro protoCollo Alberto Magistri, Luciano Botticelli, Ada Maria romitelli, Lucrezia Leonporra, Mauro Muroni Ospedale “San Giuseppe” Marino - ASL RM H - U.O.D. Odontostomatologia

I

l posizionamento chirurgico di impianti dentali richiede un’adeguata quantità di osso, che consente la stabilizzazione delle fixture. Spesso nei pazienti edentuli o parzialmente edentuli, le aree posteriori del mascellare si presentano molto atrofiche, in seguito ad un riassorbimento del processo alveolare del mascellare e/o a una pneumatizzazione del seno mascellare e necessitano di tecniche che consentano l’incremento volumetrico dell’osso in corrispondenza del pavimento del seno mascellare.

PAROLE CHIAVE: Atrofia mascellare, rialzo del seno mascellare, impianti dentali DATI ANATOMICI Il seno mascellare, detto anche antro di Higmoro, è una cavità irregolare della capacità di 10 - 12 centimetri cubici. Si trova sulla faccia mediale o dell’osso mascellare. Presenta una forma simile ad una piramide con apice diretto lateralmente e base diretta medialmente. La parete superiore del seno corrisponde al pavimento dell’orbita, quella posteriore lo separa dalla fossa pterigomascellare, quella antero-laterale corrisponde alla regione geniena ed alla fossa canina, quella mediana separa il seno dalla fossa nasale in corrispondenza dei meati medio ed inferiore; la parete inferiore infine separa il seno dalle radici dei molari e premolari superiori. Il seno mascellare comunica con le due fosse nasali per mezzo di un ostio naturale sito in posizione postero-superiore sulla superficie mediale che drena nel meato medio. La vascolarizzazione del seno è fornita da due rami dell’arteria mascellare interna: • l’arteria alveolare superiore posteriore, che originadal’arteria mascellare a livello della tuberosità del mascellare superiore • l’arteria alveolare superiore, che nasce dall’arteria infraorbitaria all’interno del canale infraorbitario. L’innervazione deriva dalle terminazioni dei nervi

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alveolari superiori (rami del nervo palatino): • nervi alveolari postero-superiori • nervo alveolare superiore medio • nervo alveolare antero-superiore. La superficie endosinusale ossea è rivestita da una mucosa di spessore variabile (membrana di Schneider). Si tratta di una membrana mucoperiostea formata da uno strato di epitelio ciliato colonnare, che contiene cellule caliciformi secernenti muco, aderente a una sottile lamina propria di connettivo lasso e fibrille elastiche in continuazione con il sottostante periostio. La cavità sinusale presenta talvolta alcuni sepimenti ossei oppure osteofibrosi, completi o incompleti che possono delimitare loggette o suddividere quasi completamente la cavità in più parti che possono avere o no comunicazione tra loro. Per tale motivo è opportuno valutare prima dell’intervento oltre alla ortopantomografia una T.C. Dentascan che fornisce informazioni in merito alla cresta ossea ed alla morfologia sinusale. L’incidenza dei setti varia tra il 16% e 58% con una media intorno al 30%. La presenza di questi setti può complicare l’intervento di rialzo del pavimento del seno mascellare. RILIEVI PREOPERATORI Negli interventi di posizionamento degli impianti è di enorme importanza garantire la stabilità primaria dell’impianto, ma questa spesso, viene ridotta dalla scarsa disponibilità di ancoraggio osseo crestale nella zona dei seni mascellari. Per poter conferire una buona stabilità è infatti necessaria un’altezza dell’osso di almeno 4 - 5 mm attorno alla fixture. Sono state proposte alcune classificazioni sulla base della quantità di osso, presente coronalmente al seno mascellare come indicazione all’innalzamento della membrana sinusale. Le situazioni anatomo-morfologiche dell’area edentula sottosinusale possono essere ricondotte secondo la classificazione di Tatum e Misch che prevede la suddivisione delle atrofie ossee sinusali in quattro differenti classi: Classe I Spessore di 10 mm (non necessita di rial-


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zo) Classe II Spessore tra 8 e 10 mm (mini rialzo in caso di osso D4) Classe III Spessore tra 5 e 8 mm (mini o grande rialzo, inserimento immediato degli impianti) Classe IV Spessore inferiore a 5 mm (grande rialzo, inserimento differito degli impianti). Il timing chirurgico prevede nel preoperatorio, la valutazione della classe scheletrica, i rappor ti e la distanza interarcata, considerato che a seguito dell’intervento di rialzo del seno mascellare, i volumi ossei a livello crestale sia in senso cranio-caudale che vestibolo-palatale rimangono immutati. L’elevazione del seno non associata ad altre procedure operative è indicata quando i rappor ti seno-mascellari non sono alterati. In caso di grave riassorbimento osseo crestale nei tre piani dello spazio, il posizionamento implantare sarebbe incompatibile in termini biomeccanici di asse implantare. L’esame dei modelli delle arcate montati in ar ticolatore è una fase indispensabile dello studio preoperatorio nei casi di edentulismi complessi, e consente di valutare le discrepanze ossee trasversali e ver ticali (distanza interarcata) dei mascellari e i loro rappor ti scheletrici, e quindi di progettare accuratamente la ricostruzione tridimensionale con innesti ossei. La chirurgia del seno mascellare segue due principali approcci: • Il sollevamento della mucosa sinusale per via transalveolare contestualmente al posizionamento degli impianti, associato o meno all’inserimento sub-sinusale di materiale da innesto.

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•Il sollevamento della mucosa sinusale mediante un accesso dalla parete antero-laterale del seno mascellare con l’inserimento di materiale da innesto nello spazio subsinusale, e l’inserimento immediato o differito degli impianti. La prima metodica, conosciuta oggi come “rialzo parcellare del seno mascellare” è stata introdotta nel 1986 da Tatum e successivamente modificata da Summers. La seconda metodica, chiamata “grande rialzo del seno mascellare” è stata pubblicata per la prima volta da Boyne e James nel 1980. Entrambe le tecniche si prefiggono lo scopo di trasformare parte della cavità pneumatica sinusale in un tessuto mineralizzato capace di inglobare gli impianti e sostenere il carico immediato. IL RIALZO PARCELLARE L’intervento di rialzo parcellare del seno mascellare (mini rialzo), è un intervento poco traumatico ed invasivo. Presenta indicazioni più limitate rispetto al rialzo del seno mascellare con approccio laterale. I requisiti minimi sono: • buona qualità ossea (tipo 2 – 3 secondo Lekholm e Zarb) • altezza della cresta alveolare residua di almeno 5 mm • spessore della cresta alveolare residua di almeno 6 mm • normale distanza interarcata. Il lembo d’accesso al tavolato osseo sottostante la zona implantare viene disegnato con l’incisione cre-

Fig. 1 Rialzo della mucosa sinusale per via transalveolare con tecnica di Summers Fig. 2 Controllo radiografico postoperatorio che evidenzia il rialzo sinusale ottenuto

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Fig. 3 Radiografia OPT preoperatoria che evidenzia una insufficiente altezza della cresta alveolare residua, del settore latero-posteriore sn del mascellare

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stale e le incisioni di rilasciamento vestibolari. Si procede poi alla preparazione del sito impiantare che deve estendersi in profondità fino a raggiungere, senza perforare, la corticale apicale (1 mm dal pavimento del seno). E’ sconsigliabile la maschiatura del sito chirurgico. La svasatura della parte coronale è controindicata dalla perdita o diminuzione della stabilità primaria dell’impianto. A questo punto è consentito inserire nel tunnel del biomateriale e/o osso autologo (gold standard) e successivamente mediante osteotomi (Summers) (Fig. 1) o impianti con parte apicale arrotondata, si penetra nel seno, fratturando a legno verde la corticale, e sollevando la membrana di Schneider. Si ottiene così un effetto tenda della membrana muco periostea sollevata sull’impianto. Questo permette la formazione di un coagulo sanguigno sottoperiosteo che, in associazione ai frammenti di corticale ossea sollevati dall’impianto, si organizza e si trasforma in tessuto osseo attorno all’apice dell’impianto integrandolo. (Fig. 2). Si possono ottenere incrementi minimi verticali dell’ordine di 1-5 mm di rigenerazione ossea. Il periodo di guarigione, per questo tipo di intervento, si attesta in circa 9-12 mesi, durante i quali l’impianto deve rimanere sommerso senza carico.

IL GRANDE RIALZO L’intervento può essere agevolmente eseguito in anestesia locale; solo in pazienti non collaboranti o in caso di rialzo bilaterale, con estesa pneumatizzazione sinusale, (Fig. 3) è indicata la sedazione endovenosa o l’anestesia generale. L’accesso alla parete antero-laterale del seno mascellare si ottiene mediante il sollevamento di un lembo trapezoidale, esteso mesialmente e distalmente a seconda delle necessità. E’ consigliabile eseguire le incisioni di rilascio verticali almeno 1 cm distalmente e mesialmente alla finestra ossea che verrà allestita per il sollevamento della mucosa sinusale. Tutto il lembo è a spessore totale e durante lo scollamento, lo scollaperiostio (Obwegeser) deve arrivare al piano osseo e seguirlo rimanendo aderente ad esso. Solo in questo modo il periostio potrà rimanere integro durante il ribaltamento del lembo. Per quanto riguarda l’incisione orizzontale, questa viene condotta in cresta nella maggior parte dei casi e in tutti quelli di inserimento immediato di impianti non sommersi. Un’incisione molto spostata sul versante palatino non appare particolarmente indicata, a causa dei problemi di ipovascolarizzazione che si possono determinare, con maggiore rischio di deiscenza della ferita chirurgica. Sollevato il lembo muco periosteo, si traccia sulla


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parete esterna del seno l’antrostomia. L’antrostomia può essere agevolmente eseguita mediante un manipolo dritto, rapporto 1:1, a bassa velocità (40.000 giri/minuto) e fresa diamantata di diametro ISO 2.3 sotto abbondante irriga zione di soluzione fisiologica refrigerata. Per eseguire l’antrostomia può anche essere utilizzato l’approccio con inserti piezoelettrici. L’antrostomia dovrà avere una forma ovale (Fig. 4) senza margini acuti che possano causare perforazioni della membrana schneideriana durante le fasi successive. La dimensione di questo accesso dipende dal numero di impianti che dovranno essere inseriti; 20 mm in senso mesio-distale e 15 mm in senso cranio-caudale, sono sufficienti a garantire un adeguato accesso chirurgico. Il margine caudale dell’antrostomia è posizionato circa 3 mm cranialmente alla base del seno. Particolare cura deve essere dedicata al rispetto dell’integrità della mucosa sinusale. Una volta completato il tracciato osteotomico, si verificherà la mobilità della finestra ossea. Si procederà quindi, con appositi scollatori curvi, al clivaggio della mucosa sinusale. Con il primo strumento manuale o piezoelettrico per l’elevazione del seno si inizia a scollare la membrana cranialmente mesialmente e distalmente (Fig. 5) e infine caudalmente. Gli strumenti devono essere mantenuti sempre a contatto con il piano osseo. A seconda

della configurazione anatomica del seno, l’operatore può scegliere lo strumento con l’angolazione più appropriata per eseguire lo scollamento della membrana. La membrana deve essere scollata fino ad evidenziare la parete mediale della cavità sinusale per esporre una maggiore superficie ossea e quindi favorire la guarigione dell’innesto e permettere di ottenere un volume osseo tale da poter posizionare gli impianti protesicamente guidati. In questa fase grande attenzione dovrà essere rivolta al rispetto della mucosa sinusale, frequentemente molto sottile e fragile. La membrana si solleva durante gli atti inspiratori. Questo fenomeno consente di evidenziarne l’integrità. Piccole perforazioni della membrana, possono essere trattate attraverso un più ampio scollamento che fa collassare la membrana schneideriana su se stessa. La presenza di setti di Underwood rende più difficile l’operatività, soprattutto durante lo scollamento della membrana. Una volta completato lo scollamento, si procederà al ribaltamento della mucosa (con adeso lo sportello osseo) verso l’alto e se la cresta ossea è di spessore tale da garantire agli impianti una stabilità primaria, si preparano i siti implantari sottodimensionando l’osteotomia. Durante l’utilizzo delle frese, si dovrà proteggere la

Fig. 4 Antrotomia di forma ovalare senza margini acuti, eseguita con manipolo dritto rapporto 1:1 a bassa velocità (40.000 giri/minuto) e fresa diamantata di diametro ISO 2.3

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Fig. 5 Completato lo scollamento, viene inserito nellospazio ottenuto il materiale di riempimento Fig. 6 Controllo radiografico postoperatorio (sei mesi) che evidenzia l’incremento volumetrico dell’osso in corrispondenza del pavimento del seno mascellare sn

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membrana del seno per non lederla con gli strumenti rotanti. Nello spazio così creato viene quindi inserito il materiale da riempimento, (Fig. 5) che dovrà essere posizionato partendo dalle zone meno accessibili (recesso anteriore e posteriore). L’innesto non deve ulteriormente scollare la membrana e non deve essere compattato in modo troppo denso, poiché questo ne rallenterebbe la guarigione. Successivamente gli impianti vengono inseriti nei rispettivi siti implantari, da ultimo viene perfezionato l’innesto riempiendo lo spazio residuo fino alla parete laterale del seno. Per la sutura, è importante che il lembo torni in cresta in modo passivo, senza trazioni. Eventualmente per facilitare il rilassamento, si possono eseguire delle incisioni periostali (Rermann). COMPLICANZE DELL’INTERVENTO E’ fondamentale la cura delle patologie del seno prima di inserire innesti ed impianti. Le complicanze che possono verificarsi con questo intervento sono: • Lacerazione o rottura della membrana di Schneider ; vi è il rischio della non contenzione del materiale di innesto. Per prevenire tale complicanza bisogna prestare attenzione nello scollamento e nello sbrigliamento dei setti ossei. In caso di lesioni parcellari si procede con l’apposizione di membrane riassorbibili collagene o tramite lo scollamento ampio della membrana che collassandosi si ripiega a chiudere la lacerazione. In caso di grandi lacerazioni si deve sospendere l’intervento ed attendere da 8 a 10 settimane prima di reintervenire. • Sinusite post-chirurgica: l’infezione può essere dovuta alla contaminazione dell’area da parte di ger-

mi patogeni, da infezione secondaria a sinusite preesistente, oppure mancanza delle condizioni di asepsi chirurgica. Nel seno si ha la presenza di essudato purulento. • Fistole oro-antrali: si provvede con un intervento di plastica a lembo di copertura, a chiudere la fistola. • Emoseno: sotto copertura antibiotica, si ha il riassorbimento spontaneo del versamento ematico. • Lesione dell’arteria e/o del nervo infraorbitario; si può incorrere in questa complicanza per scollamento e sollevamento troppo in alto, verso l’orbita. • Osteonecrosi: si verifica quando interviene un ostacolo alla nutrizione della porzione ossea. Le zone a maggior rischio sono i setti fratturati e lo sportello osseo dell’antrotomia. In questi casi si deve procedere alla rimozione del frammento osseo necrotizzato. • Modificazioni fonetiche: si tratta di un fenomeno molto modesto e soggettivo. CONCLUSIONI I settori latero-posteriori del mascellare superiore edentulo hanno sempre rappresentato un’area critica per l’inserimento di impianti osteointegrati, a causa del volume e della qualità ossea residui, frequentemente inadeguati a causa dello spazio aereo sovrastante, rappresentato dal seno mascellare. Ultimamente, grande impulso è stato dato alla ricerca delle tecniche chirurgiche utili a ristabilire le condizioni locali adeguate alla riabilitazione protesica su impianti. Il rialzo della mucosa del seno mascellare associata all’innesto di osso autologo o biomateriali, ha risolto il problema. La procedura, ha mostrato un incremento della volumetria ossea con una buona predicibilità, ricreando i presupposti anatomici utili (Fig. 6).


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www.girassociation.it Dott. Claudio Modena

L’implantologia guidata

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l CAD-CAM in implantologia si sta sempre più diffondendo e diversi centri universitari stanno usando questa tecnologia, anche come veicolo di attrattiva per il pazienti. Le perplessità su tali tecnologie non è solamente mia ed ho l’impressione che la spinta commerciale sui sistemi per poter eseguire un’implantologia guidata sia molto ma molto forte, e che si voglia far passare l’idea che usando questi software tutti possano allegramente lanciarsi nel meraviglioso mondo degli impianti. Cerchiamo di capire i pro e i contro di tali sistemi e quale potrebbe essere il loro impiego. Già alla fine degli anni ’80 (Schwarz et al 1987) emerse l’importanza della tomografia assiale computerizzata (TAC) nella pianificazione dell’intervento implantologico. Si aveva una visione dei mascellari sui tre assi dello spazio (x,y,z) anziché sulle solite due dimensioni (x,y) delle ortopantomografie e delle endorali. Nel 1988 Rothman sottolinea come l’esecuzione delle sezioni trasversali con attenzione alla curvatura mandibolare offra la possibilità di effettuare misurazioni lineari affidabili. Nel 1989 Schwarz e Rothman affermano “High-resolution thin section CT with cross-sectional oblique and panoramic CT reconstructions has been shown to be an excellent tool for the preoperative evaluation of the mandible and maxilla for dental implant surgery. Oblique cross-sections throughout the entire surgical field allow visualization of osseous topography as well as related internal anatomic structures such as the inferior alveolar canal, the mental foramina, the incisive canal, and the maxillary sinuses. Armed with this knowledge, the surgeon-restorative dentist team can plan fixture positioning more effectively, thereby minimizing surprises in the operating room.” Sempre lo stesso gruppo di autori nel 1987 pubblica un lavoro sull’applicabilità dei dati acquisiti con TAC per poter inviare attraverso un algoritmo matematico istruzioni ad una macchina a controllo numerico per generare modelli scheletrici in 3D o per modificare protesi chirurgiche prima dell’impianto. Negli anni ’90 inizia a farsi strada l’idea di utilizzare un sistema che permetta di guidare l’inserimento degli impianti. Kraut nel 1992 presenta tre casi trattati con guide di inserimento implantare costruite sui modelli e pianificate con un software 3D. Amet nel 1998 usa il software SimPlant per pianificare su un modello stereolitografico un tipo particolare di impianto chiamato Ramus Frame Implant Nel 1996 il gruppo dell’Università Cattolica di Leuven in Belgio inizia ad elaborare un software che permetta di lavorare virtualmente con

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immagine 3D secondo una loro idea la cui sintesi è “una immagine molteplici punti di visione”. Per portare i dati che tale sistema metteva a disposizione del chirurgo sul piano clinico si sono poi sviluppati due approcci: i sistemi di navigazione dove il chirurgo può vedere proiettata sulle scansioni, in tempo reale attraverso sensori posti sul paziente e sul manipolo, dove è la punta della sua fresa, ed i sistemi con guide di fresaggio di precisione costruite su modelli stereolitografici dell’osso e della protesi. Quest’ultimo metodo e quello alla base di quasi tutti gli attuali sistemi di “guided implant insertion”. Inizialmente queste guide prevedevano l’appoggio direttamente sull’osso e attraverso un sistema di boccole metalliche intercambiabili di precisione consentivano di fresare con precisione gli alloggi e di posizionare gli impianti attraverso la guida (Van Steemberghe 2002). Successivamente si è passati a guide con appoggio mucoso e ad eseguire gli interventi con tecnica flapless, cioè senza aprire un lembo (Parel 2004), proiettandoci nella dimensione che oggi viene continuamente proposta. Quanto sono accurati questi sistemi? Riguardo il posizionamento implantare rispetto a quanto progettato può esserci uno scostamento di circa 1,5 mm sul piano verticale e di circa 1 mm su quello orizzontale. Tali scostamenti sono stati imputati sia alla accuratezza dell’acquisizione delle TAC, al fatto che le dime chirurgiche siano o meno stabilmente fissate, ad errore nella pianificazione e ad errore nel posizionamento dei template (Widmann e Bole 2006). La precisione dell’approccio fu tesata nel 2003 anche per il posizionamento di impianti zigomatici dimostrando che lo scostamento dell’asse d’inserzione era al massimo di 3° e lo scostamento massimo della testa della fixture era di 2,7 mm (Van Steemberghe et al 2003). Una revisione recente (Ruppin et al 2008) evidenzia che più o meno i valori di scarto sono quelli che abbiamo visto poco sopra. Non voglio entrare nel merito se sia meglio un sistema piuttosto che un altro ma dato che comunque ci sono alcune variazioni rispetto all’ideale progettato va da se che una certa cautela nel loro uso si impone. Quali sono i vantaggi che una chirurgia guidata flapless offre? Riduzione del tempo chirurgico alla poltrona, minore discomfort post operatorio per il paziente, ragionevole certezza che la posizione degli impianti è in linea con il progetto originario, ampliamento del numero di soggetti cui appicare gli impianti e forse minori costi. Sui costi e sull’allargamento dei pazienti in grado di ricevere impianti rimango dubbioso. L’abbattimento del costo del sistema richiede un notevole numero di interventi, e sinceramente, non penso che l’utilizzo delle guide possa estendersi in


modo così ampio. Come suggerito dai vari autori l’impiego nei casi di riassorbimento osseo o di impedimenti anatomici può risultare utile, ma da un punto di vista prognostico, è più sicuro posizionare impianti più lunghi in abbondante osso (ottenuto magari con tecniche GBR) o mettere impianti di 5 o 7 mm facendo il solletico al nervo mandibolare? In una revisione del 2007 (Esposito et al) viene riportata una incidenza di perimplantite di circa il 30 % entro 3 anni intorno ad impianti ruvidi, ore se tale problema lo abbiamo intorno ad un impianto di 5 mm, magari terminale o strategico che succede? Tale riflessione vale anche per i pazienti con atrofie importanti. Nella mia modesta esperienza io preferisco avere pazienti fortemente motivati agli impianti e non “indotti” ad essere motivati. I primi saranno disposti a seguirci su strade anche più

difficoltose ma anche molto predicibili, mentre i secondi possono accettare la via in apparenza più facile (ma ancora un po’ nebulosa) e se poi abbiamo un default come reagiranno? La convinzione personale è che per usare efficacemente questi ausili di progettazione e assistenza chirurgica il background culturale implantologico debba necessariamente essere molto buono sia per quanto riguarda la progettazione del caso ma soprattutto nella selezione del paziente. I sitemi computerizzati possono attrarre pazienti che poi vanno comunque accuratamente edotti in base alla fattibilità ed alla predicibilità della tecnica da utilizzare per raggiungere quanto ci chiedono. E allora? Come sempre di fronte al progresso non ci si ferma e ben vengano le innovazioni, ma occhi bene aperti e neuroni vigili!

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