Page 1

Till Exempel Åtta sätt att möta psykisk ohälsa

D

enna skrift visar att det finns utrymme för visioner och nytänkande i verksamheter för personer med psykisk ohälsa inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Här möter vi en engagerad profession, som lagt prestigen åt sidan, som sett möjligheterna framför svårigheterna, och som låtit sig vägledas av omsorgen om dem man är till för. När det gäller tillkomsthistoria, organisation, arbetssätt och inriktning är de skildrade verksamheterna olika. Gemensam nämnare är deras strävan efter helhet, kontinuitet, samarbete över verksamhetsgränserna och utveckling under öppen dialog. En annan drivkraft är modet att ifrågasätta invanda tänkesätt och mönster till förmån för att finna nya, bättre fungerande, arbetsformer – något som Sveriges Kommuner och Landsting stödjer helhjärtat. Arbetet med skriften var ursprungligen ett uppdrag från Nationell psykiatrisamordning och Socialstyrelsen, men genomfördes med Psykiatrin i Stockholms läns landsting som huvudman.

Till Exempel Åtta sätt att möta psykisk ohälsa

Hans Nordén

Hans Nordén


Till Exempel Åtta sätt att möta psykisk ohälsa

Hans Nordén


Innehåll

© FÖR FATTAR E N OCH SVE R IG ES KOM M U N E R OCH LAN DSTI NG

FÖROR D av Ellen Hyttsten

6

Hans Nordén PRODU KTION Ordservice G RAFISK FOR M Beatrice Nordén, www.beatricenorden.com TRYCKE R I Trydells, 2007 ISB N 978-91-7164-272-1 U PPLAGA 1:a

U PPSALA Psykosvård på ungdomars egna villkor

8

PROJ E KTLE DN I NG

STOCKHOLM Case-manager med rätt att bestämma

18

SÖDE RTÄLJ E Flitigt studerad men få efterföljare

26

JÖN KÖPI NG Samverkan för de mest behövande

34

Besöksadress: Hornsgatan 20, 11882 Stockholm Växel: 08-452 70 00 Hemsida: www.skl.se

MALMÖ Behovet segrade över prestigen

42

STE N U NGSU N D Neuropsykiatri på västkustvis

50

SKR I FTE N KAN B ESTÄLLAS FRÅN

GAG N E F Kropp och själ under samma tak

58

Sveriges Kommuner och L andsting, 11882 Stockholm och www.skl.se/publikationer

KAR LSTAD Från problembarn till mönsterexempel

66

SVE R IG ES KOM M U N E R OCH LAN DSTI NG


Förord

D

en här skriften är framtagen för att visa att det finns nytänkande och välfungerande verksamheter, både i kommuner och i landsting, som vänder sig till personer med psykisk ohälsa. Den var från början ett uppdrag från Nationell psykiatrisamordning och Social-styrelsen – ett projekt som genomförts med Psykiatrin i Stockholms läns landsting som huvudman. AR B ETET M E D intervjuer och framtagandet av

skriften har gjorts av journalisten Hans Nordén. Urvalet av verksamheter, som gjordes av Nati6

onell psykiatrisamordning, är delvis en slump och delvis ett medvetet försök att få exempel av olika karaktär och från olika delar av landet. Självklart finns det många fler verksamheter som borde skildras. och Landsting är glada över att få hjälpa till med spridningen av denna skrift som innehåller åtta smakprov på goda exempel från skiftande verksamheter. Ett genomgående tema hos dem alla är strävan efter att se hela människan, möta skiftande behov vilket kräver ett välfungerande samarbete. Dessutom SVE R IG ES KOM M U N E R

inbjuder de till diskussioner om fortsatt utveckling och förbättringar i en öppen dialog. Ingen verksamhet är perfekt men genom att ta till vara kunskaperna grundade på praktisk erfarenhet har vi oftast något att lära varandra. De avslutande kommentarerna i varje avsnitt från personer som använder verksamheterna ger en extra dimension och påminner oss om vilken stor kunskapskälla som finns hos dem och deras anhöriga. och Landsting vill stödja utvecklingen av nya arbetsformer som bygger på öppna jämförelser, systematiska uppföljningar, SVE R IG ES KOM M U N E R

samverkan och ett prestigelöst lärande av varandra. Så håll till godo med ett antal exempel på verksamheter i utveckling och välkommen att dela med er av era goda erfarenheter.

E LLE N HYTTSTE N Direktör, Avdelningen för vård och omsorg, Sveriges Kommuner och Landsting

7


För oss har det varit mycket trial and error. Från början var inställningen att vi skulle pröva allt som verkade bra utan rädsla för att misslyckas. Det är så lätt att planera ihjäl en ny verksamhet. ÅSA WICKLÈN Avdelningschef

Psykosvård på ungdomars egna villkor Ungdomsteamet vid Akademiska i Uppsala har utvecklat ett framgångsrikt arbetssätt: Istället för att passivt invänta ”patienter” söker man upp och attraherar ungdomarna med ett smörgåsbord av insatser och aktiviteter – ur psykiatrisynpunkt inte alltid av det konventionella slaget. Ungdomsteamet, som tillhör psykos- och rehabkliniken, har sin bas i en rymlig före detta underofficersbostad i utkanten av universitetsområdet. Tidigare höll man till i en trång och nersliten villa vid Ulleråker kallad ”UT-huset”, en förkortning av verksamhetens namn som även anspelar på målsättningen ”UT i världen, UT i livet”. – Flytten för tre år sedan blev ett lyft, förklarar avdelningschefen Åsa Wicklén. Ungdomarna kommer mycket hellre hit än till det gamla stället.

Det började med att dåvarande klinikchefen Ingmarie Wieselgren i mitten på 90-talet sökte och fick pengar för en försöksverksamhet med multiinsatsprogram för unga vuxna med psykoser. Initiativet sammanföll med de nya tankar om tidiga insatser för att undvika ”psykiatrisering” av unga människor som vid den tiden började göra sig gällande i den psykiatriska debatten. Ambitionen var även att försöka åstadkomma en mindre dramatisk övergång mellan barn- och ungdomsoch vuxenpsykiatrin. – De traditionella rehabteamen levde i sina egna världar och tog inte några åldershänsyn. Unga nyinsjuknade patienter blandades med äldre personer som varit sjuka länge, säger Ing-Marie Wieselgren, som numera har sin arbetsplats på Sveriges Kommuner och Landsting. Det var ingen bra miljö för yngre människor. Ungdomar vill helst vara med andra ungdomar. Teamen hade därför svårt att nå de unga. Målsättningen stod klar från första stund: Ner med barriärerna. Fram för ett öppnare och mer 9


avspänt förhållande mellan psykiatrin och ungdomarna. Och denna nyorientering skulle i hög grad ske på ungdomarnas egna villkor. Tanken var att skapa mötesplatser där de kunde träffa andra i samma situation; få stöd och hjälp med att hantera sin sjukdom och gå vidare i livet. Men även att locka fram glädje och inspiration som motvikt till sjukhusgrå tristess. – Vi vet ju att många i den patientgruppen har ont om vänner och kompisar, säger Åsa Wicklén. De sluter sig inom sig själva och tror att de är ensamma i världen om sina problem. Och att de aldrig någonsin kan bli bra. Därför behöver de få möta förebilder som visar att sjukdomen kan övervinnas. startades grupper som sysslade med musik, spel, målning, matlagning, ja, vadhelst ungdomarna själva föreslog. Därtill anställdes några resurspersoner som kommit långt i sin egen ...rehabilitering. En av dem hette Kalle. Han ledde en spelgrupp. En av deltagarna i den klagade över att han blev PÅ LÖPAN DE BAN D

10

så trött av sin medicin, berättar Åsa: – När Kalle fick veta vilken medicin han hade svarade han: ”Den har jag också. Och jag blev också trött när jag började ta den”. Då stirrade den klagande på honom och sa: ”Men är inte du personal …”. Framför honom stod ett levande bevis på att man kan bli frisk, plugga på universitetet och få ett bra liv. Vi kan säga samma sak tio gånger utan att bli trodda, men det man ser med egna ögon går inte att avfärda så lätt. NÄR VE R KSAM H ETE N 1998 permanentades och blev Ungdomsteamet fortsatte man på den inslagna vägen med att betrakta varje ny idé som en intressant möjlighet värd att pröva. Första lokalen var en lägenhet i ett bostadsområde, men den avyttrades snabbt efter högljudda protester från grannarna. Med nästa lägenhet på en annan gata i samma område gick det bättre, säger Åsa Wicklén. – Där blev vi mycket väl bemötta av omgivningen. Vi har alltid varit flexibla när det gäller mötesplatser. Vi vill ju komma i kontakt med ungdomarna så snabbt som möjligt. Därför låter vi dem bestämma var vi ska ses. Vi har träffats på de mest varierande ställen som kaféer, skolgårdar, parkbänkar och parkeringsplatser. Det viktiga är

att de vill ha med oss att göra, så att vi kan komma igång med rehabiliteringen. Ursprungligen vände sig Ungdomsteamet till personer mellan 18 och 30 år. Idag går den övre gränsen vid 25 år. Men även här råder ett flexibelt synsätt, försäkrar överläkaren Eva Baghdasarian. Teamet verkar uteslutande i öppenvården. Av den anledningen fick man i början inte göra egna utredningar. Alla skulle läggas in på avdelningen. – På den tiden jobbade vi väldigt nära slutenvården, säger Åsa Wicklén. Vi gick bokstavligen dit och hämtade patienter. Ofta hörde de också av sig till oss när någon kom in som de tyckte passade för vår verksamhet. I DAG ÄR UTR E DN I NGAR NA en

viktig del av Ungdomsteamets verksamhet. Den dominerande diagnosen är inte oväntat schizofreni, men genom teamet passerar ungdomar med de mest skiftande diagnoser. Många ”fångas upp” redan innan psykosen brutit ut, och det stora flertalet patienter behöver aldrig läggas in. Psykakuten är den vanligaste kontaktvägen till Ungdomsteamet. Andra ungdomar anländer via husläkaren, allmänpsykiatrin eller BUP. I en del fall är det skolan eller de anhöriga som slår larm. – Vi har försökt få våra vårdgrannar att kontak-

ta oss så snabbt som möjligt vid rimlig misstanke om psykos, säger Eva Baghdasarian. Det ser väldigt olika ut för de personer som kommer hit. En del har just fått sina första symptom medan andra haft problemen i flera år. Vissa tycker inte att de är sjuka överhuvudtaget. I de flesta fall initierar vi ändå en psykosutredning. Av dem som kommer hit hamnar slutligen knappt hälften hos oss. Övriga har diagnoser som de får hjälp med någon annanstans. Eller kanske ingen diagnos alls … ambitionen att behålla kontakten med ungdomarna i fem år efter första insjuknandet. Än så länge saknas siffror på hur det gått för patienterna i förlängningen. Men sådana är på gång, lovar Åsa Wicklén: – Vi håller just på och kvalitetssäkrar verksamheten. Det mesta tyder på att vår modell varit framgångsrik. Generellt sett är självmordsfrekvensen hög bland psykospatienter. Hittills har vi inte haft ett enda självmord här hos oss. Det faktum att endast fyra av våra 75 patienter behövde läggas in i fjol tar jag också som ett positivt tecken. Även om jag inte kan bevisa det med siffror är jag övertygad om att vi har färre återinsjuknanden än de 85 procent inom fem år som anses vara det normala. Eftersom vi jobbar med tidiga varningsU NG DOMSTEAM ET HAR

11


tecken ingår det i rutinerna att fånga upp och förebygga försämringar på ett tidigt stadium. Eva Baghdasarian fyller i: – Generellt och rent kliniskt ser vi att ungdomarna med vårt sätta att arbeta snabbare kommer tillbaka till livet igen än de gör med mer traditionella vårdformer. De tappar inte farten på samma sätt som när de vistas en längre tid på en slutenvårdsavdelning. att en psykos inte får innebära ”timeout” från livet. Därför bör sjukskrivningen, om patienten har ett jobb, vara så kort som möjligt. Om denne studerar – ett vanligt förhållande i universitetsstaden – är det bättre med anpassad studieplan än att lägga av helt. Av en händelse håller Studentstödet, som kan bistå med skrivhjälp, mentor och andra stödinsatser, till i samma hus som Ungdomsteamet. – Alla insatser måste vara individanpassade. Annars får vi aldrig med oss ungdomarna, säger Åsa Wicklén. Vi vill att de ska vara aktiva under hela behandlingen och ta ansvar för sin rehabilitering. Vilket i praktiken innebär att de unga patienterna hela tiden själva kan påverka insatserna. Detta gäller även medicineringen. – Principen för medicineringen är minsta möjG R U N DI NSTÄLLN I NG E N ÄR

12

liga dos med största möjliga effekt utan biverkningar, förklarar Eva Baghdasarian. Eftersom det här handlar om svåra psykoser blir det sällan aktuellt med någon nertrappning förrän patienten varit symptomfri i minst ett år. Därefter vill vi att man ska känna sin sjukdom så pass väl att man vet när det är läge för att minska eller öka doseringen. Alla som så önskar kan få psykoterapi. Företrädesvis är det kognitiv beteendeterapi som erbjuds. – Men om någon vill ha något annat försöker vi ordna det också, säger Åsa Wicklén med ett leende. Vi har inte bundit oss för några speciella terapiformer, men de bör vara evidensbaserade. Vi håller oss ajour med vad som händer på området. som ska betjäna hela länet, är till sin natur gränsöverskridande. Insatserna för ungdomarna sträcker sig långt utanför behandlingsrummen. Man hjälper dem med att ställa sig i bostadskö, att få praktikplatser och mycket annat som hör till det ”normala” livet. Trots detta är beteckningen socialpsykiatri enligt Åsa Wicklén irrelevant i sammanhanget: – Ja, för Ungdomsteamets arbete vilar på en solid grund bestående av evidensbaserad klinisk behandling. Detta är en förutsättning för att övriga insatser ska vara framgångsrika.

Ett omfattande kontaktnät med utomstående aktörer som skolkuratorer, kommunala biståndshandläggare, försäkringskassa, arbetsförmedling och företag har byggts upp. – I början lade vi ner mycket tid på att vara ute och informera om vårt arbete, berättar Åsa Wicklén. För att få igång ett bra samarbete har vi ofta sträckt oss längre i våra åtaganden än vi formellt

behövt göra. Men hellre för mycket än för lite. Huvudsaken är att det blir bra för ungdomarna. Gruppverksamheten i ”huset” går i hög grad ut på att förbättra patienternas sociala kompetens och ge dem de rätta redskapen för att möta samhällets påfrestningar. Många grupper rör sig i sfären kost, motion och friskvård. Kroppskännedom, färdighetsträning och det ”sociala finliret” är stående inslag i programmet. – De här ungdomarna har ju ofta problem med det sociala samspelet, menar Wicklén. Många av dem har någon form av social ångest, rädsla eller fobi. Om de lär sig att komma till rätta med den biten blir även sjukdomen lättare att hantera.

VE R KSAM H ETE N,

är ”Musikens makt” något mer än en sliten klyscha. Åsa Wicklén visar stolt upp en cd som ungdomarna själva gjort tillsammans med en musikpedagog som står till förfogande två gånger i veckan: – Honom tackar jag vår lyckliga stjärna för. Musiken har hjälpt oss att fånga upp många ungdomar. En del vill inte vara med på eller ha hjälp med någonting. Då brukar jag föreslå att vi ska gå och titta på musikgruppen. Det fungerar oftast. Ofta tycker anhöriga att psykiatrin tar för lätt HOS U NG DOMSTEAM ET

13


på deras unika kunskap om patienten. Så är inte fallet hos Ungdomsteamet i Uppsala. Där ses de anhöriga som en viktig stödresurs, som man till och med ordnar särskilda studiecirklar för. – Om de inte tar kontakt med oss kontaktar vi dem, säger Eva Baghdasarian. Utan dem blir inte utredningen komplett. Det har även hänt att de närstående varit enda kanalen fram till patienten. Sedan jag började här för nio år sedan är det bara några få patienter som inte velat ha anhöriga med. som även är en av två arbetsterapeuter, och Baghdasarian består Ungdomsteamet av psykolog, sjuksköterska, skötare, sjukgymnast, kurator, musikpedagog och sekreterare. Sammanlagt handlar det om åtta heltidstjänster, som årligen tar emot mellan 60 och 80 patienter. Just den breda sammansättningen är enligt Åsa Wicklén en avgörande förutsättning för att teamet ska kunna arbeta som det gör: – Det är viktigt att teamet inte bara består av omvårdnadspersonal. Å andra sidan arbetar vi tätt ihop över yrkesgränserna. De första tre åren satt vi alla i ett enda rum med en dator. När man jobbar med psykoser måste man vrida hjärnan några varv för att finna fungerande lösningar. Med de här arbetskamraterna infinner sig alltid FÖR UTOM WICKLÉN,

14

goda idéer. Vi tillämpar också principen att ingen får vara ensam om en patient. Alla ska veta så mycket om varje patient att det inte ska spela någon roll vem hon eller han talar med. Detta för att vi ska slippa be patienter som ringer komma tillbaka senare eftersom den som känner till deras fall inte är anträffbar. att pionjärverksamheter motarbetas av företrädare för etablerade ideologier och verksamheter. Något sådant har Ungdomsteamet inte behövt uppleva. Istället säger man sig ha haft förmånen att få utvecklas i en progressiv psykiatriorganisation med ett framsynt ledarskap. Förutom tidigare nämnda incident med lägenheten har man mötts av idel välvilja. – Det skulle i så fall vara att en och annan kollega kanske uppfattat vår verksamhet som lite lyxbetonad, säger Åsa Wicklén. Vi har ibland fått kommentarer som: ”Ni jobbar ju med ungdomar. Så där kan inte vi göra med våra patienter …”. Men det är inget problem för oss. Fortfarande är drömmen om att ha ett par slutenvårdsplatser i anslutning till teamet ouppfylld. – Då skulle verksamheten vara komplett, menar Åsa Wicklén. Både med tanke på de patienter som mår så dåligt att de måste ligga inne och de

som behöver intensiv rehabilitering. Åsa Wicklén, som även är vice ordförande i det så kallade TOP-projektet (Tidigt omhändertagande vid psykos), kan konstatera att intresset från övriga landet för Ungdomsteamets sätt att arbeta har ökat konstant. Studiebesöken avlöser varandra. Och hon och hennes medarbetare är ofta ute och föreläser.

– Vi känner ett ansvar. Vi vill att alla ska förstå hur bra det här är för ungdomarna. Och hur ekonomiskt fördelaktigt det är för samhället. Egentligen begriper jag inte varför inte alla jobbar som vi. Det här är ju inget nytt. De här tankarna har funnits länge över hela världen. Men psykiatrin förändras väl inte över en natt. Många är så fast i sina gamla hjulspår.

DET ÄR I NTE OVAN LIGT

Faktorer för framgång ● ●

Evidensbaserat arbete.

En vilja att prova nya idéer utan rädsla för att misslyckas.

Information till vårdgrannar och andra utomstående aktörer om verksamhetens existens.

Ett brett och stabilt nätverk med utomstående aktörer. Överskridande av revirgränser både internt och externt. Mod att starta gruppaktiviteter på ungdomarnas egna villkor.

15


Om Ungdomsteamet

MAN, 20 år: MAN, 25 år:

MAN, 25 år: KVI N NA, 24 år: ”Om jag inte mött Ungdomsteamet hade jag troligen fortsatt att gå omkring som i en bubbla utan att ta kontakt med folk. Jag låg på slutenvården när dom kom till mig. Då hade jag en väldigt svår social fobi. Det har jag fortfarande, men tack vare den övning i rollspel och sånt som jag fick i grupperna klarar jag idag av att umgås med folk. Teamet ordnade också så att jag fick studiestöd och en mentor, och jag går nu sista terminen på min utbildning. Det känns lite läskigt att tänka på att jag snart ska börja jobba …” 16

”Hade haft en psykos under en längre tid. Varken psykakuten eller 123:an såg hur det var fatt med mig. När jag kom till Ungdomsteamet tillfrisknade jag väldigt snabbt. Först tyckte jag inte att det hände så mycket, men det hängde väl på medicinen. Sedan jag bytt medicin försvann psykosen snart. Ungdomsteamet bryr sig verkligen och det betyder mycket. Jag genomskådar direkt om någon gör saker bara för jobbets skull. Men hos dom är engagemanget äkta. Om jag hade behandlats som en snabbköpskund hade jag nog inte blivit frisk så fort.”

”Jag var väl arton och ett halvt när jag kom dit. Hade typ inte sovit på en hel vecka, och det var även en del droger med i bilden. Så jag klappade ihop och fick en psykos. Jag var jättekonstig. Hörde röster, och trodde att folk var andra än de var. I två dar låg jag på psyket. Sedan skickade dom mig till Ungdomsteamet. Där fick jag en medicin för att kunna sova och en annan för att varva ner hjärnan. Sedan hade dom regelbundna samtal med mig. För att jag skulle komma bort från kompisarna och drogerna träffade jag bara mina föräldrar under tiden som jag gick här. Lugnt och metodiskt hjälpte dom mig jättebra på fötter igen. Man känner att ingen här ställer upp för en för att dom måste, utan för att dom tycker att det är kul. En har blivit nästan som en mormor för mig … Nu är jag drogfri. Efter några veckor var jag tillbaka i skolan igen. Och i vår ska jag ta studenten. Sedan vill jag ut och resa och se världen.”

”Jag var väldigt psykotisk. Jag tror det var min pappa som tog mig till psykjouren. Sedan dröjde det bara någon dag innan jag fick kontakt med Ungdomsteamet genom en läkare. I början var jag ganska paranoid. Trodde att allt och alla var emot mig. Jag ville inte acceptera min sjukdom. Under min värsta fas besökte jag väl teamet tre-fyra gånger i veckan. Egentligen ville jag inte åka hit alls, men innerst inne kände jag att det fanns en tanke bakom … Det fina var att jag fick min verklighetsuppfattning korrigerad. Just då hade jag ingen verklighetsuppfattning alls. När jag blivit lite bättre fick jag kognitiv beteendeterapi. Fick vänja mig vid att vara bland folk på stan och så där. Nu mår jag bra. Tack vare att teamet peppat mig hela tiden och att jag fått komma hit när jag velat vågar jag se framåt igen. Jag har börjat plugga och har stora planer för framtiden.” 17


I grunden handlar det om att ha ett helhetsperspektiv på patienten. Att bejaka och tillgodose dennes medborgerliga rättigheter. Det går inte i en otillgänglig och fragmenterad organisation där patienter bollas mellan olika befattningshavare. CAR I N SÖD E R LU N D Ansvarig för Psykiatrin Södras CM-utbildning

Case-manager med rätt att bestämma Vid Psykiatrin Södra i Stockholm var case management en realitet långt innan begreppet blev ”inne” i psykiatrisammanhang. Hela organisationen är där uppbyggd kring case-manager-metodik. Och case-managern har långtgående befogenheter att föra patientens talan i systemet. Modellen förutsätter en demokratiserad beslutsprocess.

För att förstå Psykiatrin Södras öppenvårdsfilosofi måste vi gå bakåt i tiden. Närmare bestämt till 1980-talets senare hälft. Då kapade Enskede Skarpnäcks psykiatriska sektor de sista banden med Långbro mentalsjukhus. Med sektorchefen Filipe Costa i spetsen inleddes ett socialpsykiatriskt

experiment utan motstycke i sektoriseringens Sverige. Psykiatrin skulle bli en integrerad del av samhället och ta ett helhetsansvar för patienternas liv. Huvuddelen av insatserna skulle ske i öppenvård, medan den slutna institutionen ansågs skadlig för individen på sikt. I artikeln Min syn på socialpsykiatrin (Psykisk hälsa 1/2004) skriver Costa: ”Med mediciner kan vi lindra besvären, dämpa symptomen. Vi kan till och med häva symptomen, i varje fall under långa perioder, men vi kan inte bota. Dessa patienter behöver utöver våra behandlingsinsatser också vårt stöd i sitt dagliga liv. De har ibland svårt att hantera sina upplevelser och symptom och svårt att relatera till andra. De behöver oss eller kommunens anställda som en slags sällskapsresenärer i sitt liv även utanför institutionen”. Under några år startades ett stort antal kollektivboenden, arbetsverksamheter och träffpunkter i upptagningsområdet. Slutenvårdsplatserna nerbringades till ett minimum. Tyngdpunkten lades istället på hembesöks-, familje- och nätverksorienterat arbete och psykiatrisk hemsjukvård. Men 19


när de sociala verksamheterna i samband med psykiatrireformen 1995 övergick i kommunal regi drabbades Enskede Skarpnäcks socialpsykiatriska helhetsprojekt av ett kännbart bakslag. Flera av de verksamheter som byggts upp försvann efterhand i kommunala sparbeting. att åstadkomma helhetslösningar nu begränsades av en ny aktör som inte alltid talade samma språk fortsatte Enskede Skarpnäcks psykiatriska sektor att utveckla sin vårdfilosofi med integrerad sluten- och öppenvård och vårdkretsar kring patienterna. När Filipe Costa efter några turbulenta år utsågs till chef för den tresektorshybrid * som fick namnet Psykiatrin Södra implementerades detta synsätt i hela södra Stockholm med ett upptagningsområde på närmare 300 000 personer. Enskede Skarpnäck-projektet var en enda utmaning mot gamla och hävdvunna vård- och maktstrukturer där patienterna bollades mellan olika befattTROTS ATT MÖJ LIG H ETE N

* 1997 slogs de psykiatriska sektorerna Södermalm, Enskede Skarpnäck och Farsta Vantör samman.

20

ningshavare; fick vänta orimligt länge på angelägna vårdbeslut, dessutom fattade över deras huvuden. Beslutet att tilldela varje patient en behandlingsansvarig skötare eller sjuksköterska som med långtgående befogenheter skulle föra dennes talan genom hela vårdkedjan, oavsett om det handlade om sluten- eller öppenvård, till vårdtidens slut utlöste ett ramaskri hos dem som såg läkarens traditionella roll hotad. – Tanken var att skapa en förtroendefull relation till patienten och de anhöriga, säger Carin Söderlund. Den som har behandlingsansvaret känner patienten och dennes svårigheter i livet bättre än någon annan och vet därför också vad som behöver göras. När behov och rättigheter tillgodoses och inflytandet över den egna vården ökar blir patienten tryggare. Och det gynnar återhämtningen. Idag har titeln behandlingsansvarig ersatts med case-manager, men funktionen är och förblir densamma. Case-managern har en personlig delegation från verksamhetschefen omfattande en mängd befogenheter och uppgifter där grundbulten är att ”tillsammans med den en-

skilde och dennes närstående formulera, identifiera, initiera och samordna behov av vård och stöd”. Case-managern ska efter behov bygga upp och driva ett professionellt team och nätverk, en så kallad vårdkrets, kring patienten. Denne ansvarar vidare för vårdplaner, journalföring, uppföljningar, underlag för remisser och utlåtanden och deltar aktivt i den diagnostiska processen. Casemanagern håller även i samarbetet med utomstående aktörer som socialtjänst, primärvård, försäkringskassa och beroendevård. Till allt detta kommer ett ospecificerat antal insatser på det psykosociala området. Kort sagt: I varje specifik situation och omständighet ska patienten och de närstående kunna vända sig till case-mangern, som förväntas vara väl förtrogen med sitt närområde. – Det unika med vår modell är att vi verkligen gett case-managern formell kompetens och beslutsrätt för patientens räkning, tror Carin Söderlund. På andra håll där case-manager-metodik införts är mandatet oklarare. Ofta är det läkaren som i slutändan har det avgörande inflytandet. Och då hamnar case-managern på samma beslutsnivå som ett personligt ombud. För en utomstående kan den patientansvarige läkarens roll i Psykiatrin Södras organisation framstå som passiv. Först när case-managern be-

dömer att en förändring eller försämring i patientens tillstånd är på gång tillkallas läkaren för medicinska insatser. När till exempel case-managern föreslår inskrivning i slutenvården förväntas läkaren, som dock har det formella ansvaret för åtgärden, att gå på samma linje. – Detta är inget problem inom vår organisation där läkaren är informerad och ingår i patientens vårdkrets, försäkrar Carin Söderlund. De läkare som valt att arbeta här vet vad som gäller. Lite mer komplicerat kan det bli i case-managerns kontakter med primärvården och i andra sammanhang där man kanske förväntar sig att få möta en läkare. gäller det att stödja och förbereda de läkare som ska ingå i organisationen på ett pedagogiskt övertygande sätt, menar hon: – Det är viktigt att de inte kommer att uppfatta sig själva som enbart en medicinsk, juridisk garant för enheten, utan som en förebild, utvecklingsledare och vägvisare. Case-manager-funktionen i vår mening förutsätter en demokratisering av hela organisationen och beslutsprocessen, vilket innebär att både läkaren och case-managern tvingas verka på en funktionellt högre nivå. Denna typ av omformulering av yrkesroller kräver gedigna stöd- och utbildningsinsatser. Inom I NTE DESTO M I N DR E

21


Psykiatrin Södra satsas betydande resurser på utbildning och kompetensutveckling. All nyanställd personal genomgår en introduktionsutbildning i teamtänkande och case-management-metodik. Nästa steg är en tio poängs högskoleutbildning till case-manager, som sker i nära samarbete med brukarorganisationer och Karolinska Institutet. case-manger-utbildningen ska dels ha genomgått det obligatoriska trainee-programmet, dels ha minst fem års yrkeserfarenhet inom psykiatri/beroendevård. Aspiranterna måste dessutom vara väl införstådda med det socialpsykiatriska arbetssättet; ha förmågan att arbeta självständigt och möta patienterna på ett professionellt sätt, men även ha blick för vårdbehov. Efter utbildningen väntar ett kontinuerligt lärande i organisationen. Minst en gång om året är hela casemanger-systemet föremål för en grundlig kvalitetsuppföljning och översyn. Den case-manager som inte håller måttet kan inte räkna med fortsatt förtroende. Största hotet mot kvalitén på case-managerarbetet är ett ständigt accelererande patienttryck. Av de cirka 300 skötare och sjuksköterskor som hittills genomgått case-manager-utbildningen är drygt 100 verksamma i organisationen. Vilket SÖKANDE TILL

22

innebär att varje case-manager ansvarar för ett skiftande antal patienter. – Allt beror ju på graden av vård och stöd, förklarar Carin Söderlund. Om det handlar om personer som kommer hit en gång om året kan en case-manager ha många patienter. Om patienterna däremot är i behov av flera hembesök i veckan och aktivt uppsökande insatser måste antalet begränsas. Vårt dilemma är att resurserna inte ut-ökas i takt med patienttillströmningen. Dessutom får den befintliga personalen alltfler administra-tiva uppgifter, som visserligen möjliggör en bättre uppföljning av våra insatser, men som stjäl ytterligare tid och kraft från arbetet med patienterna. Trots att vi hela tiden utbildar nya casemanagers känns det som att vi får allt svårare att leva upp till våra höga ambitioner.

case-managern stöter på patrull för en patients räkning finns hindret ofta i system utanför hans eller hennes kontroll. – Case managern har en viktig uppgift att se till att möten med utomstående aktörer kommer till stånd, men saknar samtidigt befogenhet att peka med ena handen och säga att så här ska vi göra. Det är väl vår stora begränsning. Vi ser behoven på det sociala planet, men det är andra än psykiatrin som ska som ska tillgodose dem. Många gånger fungerar samarbetet med socialtjänsten friktionsfritt. Samtidigt tycker jag att utbudet på sysselsättning, boendeformer, rehabilitering, insatser mot ensamproblematik, arbetsträning, specialskolgång, ja, vad du vill, är alldeles för litet. Vi behöver många fler mötesplatser ute i samhället. personalrörlighet, omorganiseringar vid politiska maktskiften, stadsdelsnämnder stadda i ständig förändring och dessutom geografiskt i ofas med Psykiatrin Södra, är andra svårigheter som case-managern har att brottas med. – Ofta handlar det om att gång på gång skapa nya kontaktvägar till socialtjänst och vårdgrannar. Just när vi tycker oss ha hittat en fungerande kanal händer något så att man åter befinner sig på ruta ett. Då är det bara att börja om från början. STOR STADE NS

kan även bero på andra faktorer än resursbrist inom den egna organisationen. En bärande tanke bakom det socialpsykiatriska experimentet Enskede Skarpnäck var att psykiatrin skulle ha kontrollen över insatserna i samtliga led. En rehabilitering skulle inte stå och falla med att andra aktörer inte tog sin del av ansvaret för patienten. Carin Söderlund beklagar att denna totallösning inte var möjlig att genomföra. När TI LLKORTAKOM MAN DE NA

Denna rundgång kan verka väldigt frustrerande. På frågan vilket hon anser vara det största framtidshotet mot Psykiatrin Södras case-mana23


germodell svarar Carin Söderlund omgående: – Ett ensidigt sätt att se på psykisk ohälsa som leder till att vår nuvarande organisation med integrerad öppen- och slutenvård slås sönder och vår-

den fragmenteras. Patienterna bollas då åter fram och tillbaka mellan olika händer och få upprepa sin historia hur många gånger som helst. Den dagen hoppas vi slippa uppleva.

Faktorer för framgång ●

24

Förändring av organisationen så att varje case-manager ansvarar för ”sin” patient ur ett kontinuitets- och helhetsperspektiv (Kontinuitet i den betydelsen att en och samma case-manager får ett totalt och integrerat ansvar för patienten i både sluten- och öppenvård). En demokratisering av organisationen och beslutsprocessen där traditionella roller omformas i enlighet med de nya maktförhållanden som uppstår.

En CM-utbildning kopplad till formella befogenheter, som måste klargöras innan utbildningen startar. Utbildningsinsatser och stöd för övriga yrkeskategorier angående CM:s ansvar och befogenheter. Ett nära samarbete med kommunen och övriga vårdgrannar, med tydliga samverkansavtal så att CM får möjlighet att påverka patientens hela livssituation.

Om CM påå Psykiatrin Södra KLAS SU N D STRÖM: ”Jag har själv aldrig varit patient på Psykiatrin Södra, men så vitt jag förstår fungerar CM-modellen bra för de flesta. Generellt är det ju ett stort problem att så många olika personer är inblandade i vården och rehabiliteringen. Att det finns en CM som tar ett samordnande ansvar underlättar för alla parter. För patienten-brukaren är det tryggt att ha en person att vända sig till i alla lägen. Till skillnad från ett personligt ombud, som ofta tvingas ”bråka” för brukarens rätt, ingår CM i behandlingsteamet och ska snarare se till att det inte blir några problem. En annan poäng med Psykiatrin Södra är att CM inte är läkare. I psykiatrisammanhang är vi ju så vana vid att det är läkaren som har makten… Mindre bra är att personalsituationen inte alltid tillåter byte av CM när personkemin inte stämmer. Ibland kan det också bli problem med gränsdragningen när patienten har fler än en stödperson, som vid tvångsvård.” Klas Sundström är brukarinflytandesamordnare och före detta brukar brukare

LAI LA G E NTZ E L: ”Personligen har jag nästan enbart positiva erfarenheter av CM, eller behandlingsansvarig som det hette tidigare, som det fungerar där. Jag har ju varit patient där i drygt tio år. Det suveräna med Psykiatrin Södra är att man där får möta samma personer oavsett om man är ”inne” eller ”ute”. För mig som har ett nätverkskontrakt innebär det en stor trygghet. Jag hade samma CM under de fyra första viktiga åren av nätverkskontraktet, och samma läkare de senaste fem åren. Och det hör inte till vanligheterna i dagens psykvård. Alla har nog inte haft lika stor tur som jag, men CMsystemet är helt klart patientvänligt.” Laila Gentzel är brukare, utbildare, föörfattare fö rfattare och brukarkonsult 25


Flitigt studerad men få efterföljare I Södertälje tog landstinget och kommunen de yttersta konsekvenserna av psykiatrireformens uppmaning att samverka och satsade på gemensamma rehabiliteringsgårdar. Denna öppenvårdsmodell var och är fortfarande något av ett unikum i Sverige.

Det är naivt att tro att ansvarsgränserna blir tydliga bara för att psykiatrin och socialtjänsten befinner sig under samma tak, men under de här åren har vi utvecklat ett samförstånd kring att den enskildes bästa alltid ska sättas främst. MAR I E AS KE R STAM E n av nyckelpersonerna

bakom Södertäljemodellen

Nyligen firade Södertäljemodellen tioårsjubileum. Fortfarande avlöser studiebesöken från landsting och kommuner varandra. Alla vill veta hur Södertälje har burit sig åt. Sedan händer paradoxalt nog inte så mycket mer. Efterföljarna kan räknas på ena handens fingrar. – I och för sig tror jag att det är en del på gång i den här vägen i några kommuner nu, men visst är det märkligt att ett så väl fungerande arbetssätt inte anammats i högre grad, säger Marie Asker-

stam. Jag vill inte spekulera för mycket i anledningen, men tror att det kan vara en ledningsfråga. Det räcker inte med att vilja jobba som vi gör, utan det måste även finnas ett gemensamt klart definierat uppdrag uppifrån. uppdrag var exakt vad Marie Askerstam och Helena Forslund, projektledare för landstinget respektive Södertälje kommun, hade när de inför psykiatrireformen engagerades för att åstadkomma en samverkanslösning för personer med allvarliga och långvariga psykiska funktionshinder. Beslutet att satsa på en projektledare från varje huvudman bäddade för en tvåsamhet som skulle genomsyra hela processen ända fram till det slutliga förslaget. Och som fortfarande är Södertäljemodellens främsta signum. – Om det varit en enda projektledare som rekryterats från någon av parterna eller en utomstående konsult skulle denne fått svårt att kommunicera med delar av de berörda, menar Marie Askerstam. Nu kände vi kulturen i våra organisationer OCH ETT G E M E NSAMT

27


och kunde därför representera dem fullt ut. Arbetet underlättades av att Marie och Helena var på samma våglängd rent personligt. Liksom att samarbetsandan var den bästa mellan deras överordnade, chefsöverläkare Håkan Götmark och kommunens utredare Eva Huslid. Första steget blev att bilda diskussionsgrupper med anställda på alla nivåer inom landstinget och kommunen. Därigenom formades ideologin underifrån av personer som var förankrade i en praktisk verklighet, menar Marie: – Diskussionsklimatet var väldigt öppet. I början pratades det varken organisation eller pengar. en inventering och identifiering av målgruppen och dess faktiska behov av vård, hjälp och stöd. Utifrån ledord som individens behov i centrum, samverkan och gemensam planering kom grupperna fram till en vision för det fortsatta arbetet. Den övergripande målsättningen var att psykiskt funktionshindrade personer skulle ha en lika god livsmiljö som övriga medborgare i Södertälje med ett tryggt boende, sociala relationer och daglig sysselsättning. Det skulle bli ett slut på bollandet mellan olika vård- och stödinstanser. Brukarinflytandet skulle stärkas både på det individuella och på det kollektiva DÄR E FTE R GJOR DES

28

planet. Visionen innefattade även en satsning på tidiga insatser. En annan uttalad ambition var att tillsammans med brukar- och anhörigorganisationerna förbättra kunskapen om psykiska funktionshinder hos Södertäljebon i gemen. De yttre förutsättningarna gynnade ”projektet”. Eftersom psykiatrin i Södertälje inte hade någon slutenvårdstradition att tala om och de kommunala insatserna för målgruppen likaledes var outvecklade kunde man i hög grad starta från scratch. Det var fritt fram för nytänkande. En idé om gemensamma rehabiliteringsenheter där insatserna oavsett huvudman var samlade inom fyra väggar tog form. – Tanken var att brukarna skulle slippa fundera över vem de skulle gå till när de hade ett ärende, säger Marie Askerstam. stötts och blötts ur alla synvinklar enades de tretton kommundelarna som Södertälje vid den tiden utgjordes av att bygga tre geografiskt indelade rehabhus. In i det sista diskuterades organisationen på dessa, berättar Marie Askerstam: – Alla förslag om ingrepp i huvudmannaskapet föll automatiskt. Vi var rädda för att vi om den muren revs istället skulle bygga upp nya murar E FTE R ATT FRÅGAN

mot andra verksamheter inom kommunen och landstinget. Mot den bakgrunden fick varje enhet två chefer – en från kommunen och en från landstinget. I linje med psykiatrireformens intentioner skulle psykiatrin svara för vården och kommunen för de sociala insatserna. Rehabiliteringen skulle dock vara bådas ansvar. Idag, tio år senare, är organisationen densamma som vid starten. Marie Askerstam är fortfarande landstingets samordnare, nu som chef istället för projektledare, medan den kommunala projektledaren Helena Forslund slutat och ersatts av Christina Gustafsson, som är chef för kommunens psykiatri. Sistnämnda får i sista stund förhinder och kommer inte till vårt avtalade möte på Grengården, en av de tre rehabenheterna. Marie får ensam hålla ställningarna: – Trots att den formella arbetsfördelningen på gårdarna är traditionell hände något helt nytt i samma ögonblick som vi flyttade in under samma tak. Det går inte att existera under de premisserna utan att ha en gränsöverskridande inställning. Ingen är ju där för sin egen skull, utan för brukarnas bästa. Eftersom personalen inte haft så mycket att luta sig emot har verksamheten fått formas förutsättningslöst. Det har skett en kontinuerlig utveckling som fortfarande pågår.

De goda föresatserna till trots har Södertäljemodellen ingalunda varit förskonad från gränskonflikter. Skilda lönesystem och andra kulturella avvikelser har rest hinder på vägen. – Men det är ofrånkomligt, säger Marie Askerstam. Ansvarsgränserna kommer aldrig att bli hundraprocentiga. Vitsen med vår modell är att vi när vi befinner oss i samma rum och lär känna varandra ingående tvingas tänka i nya banor. Det handlar om ständiga kompromisser och avvägningar. I en samverkanssituation kan den ena parten aldrig ha full kontroll, utan måste förlita sig på motpartens kompetens och goda vilja. Här har


cheferna en nyckelroll. Om de samarbetar bra brukar även deras underordnade göra det. I början var personalomsättningen stor på gårdarna, men det problemet är numera ett minne blott, försäkrar Marie: – Vi var helt enkelt dåliga på beskriva vad vi höll på med. De som kom hit förväntade sig något annat. Idag är medvetenheten om verksamheten mycket större bland de sökande. Och vi i vår tur fäster stor vikt vid samverkanskompetens när vi nyanställer. Marie Askerstam är medveten om att Södertäljemodellen inte är ideallösningen för den som eftersträvar optimal organisatorisk effektivitet: – Nej, det är ett ständigt tråcklande och slalomåkande mellan olika bestämmelser och riktlinjer. Ett stort problem är att lagstiftningen inte tillåter att psykiatrin och socialtjänsten tar del av varandras dokumentation. Detta får istället ske på informell väg med brukarnas medgivande. Men det är sådant som vi lärt oss att leva med. Fördelarna med att ha två huvudmän väger ju ändå så mycket tyngre än svårigheterna. De tre gårdarna betjänar idag ungefär 500 psykiskt funktionshindrade personer med bland annat utredning, diagnostisering, medicinering, familjearbete och fritidssysselsättning. På varje 30

enhet finns en arbetsstyrka bestående av läkare, sjuksköterskor, mentalskötare, arbetsterapeut, psykolog, socionom/socialsekreterare, boendestödjare, rehabassistenter, receptionist och lokalvårdare. Medlemmarna, som brukarna kallas, kommer till gården antingen via remiss från någon vårdgranne eller genom socialtjänsten. Det är även möjligt att söka sig dit på eget initiativ. att Södertäljemodellen i de flesta avseenden motsvarat de ursprungliga förväntningarna på samverkan, nätverkstänkande, öppenhet, tillgänglighet, kontinuitet, flexibilitet och omsorg om individen. Samtidigt har hon och övriga ansvariga hela tiden varit medvetna om att en positiv utveckling ur verksamhetssynpunkt inte automatiskt garanterar ekonomisk överlevnad. Därför slogs från början fast att driften skulle finansieras med regionala och lokala medel och inte med statliga projektpengar, som riskerade ta slut. En kanske ännu viktigare ”livförsäkring” är att den styrgrupp med ansvariga både från kommunen och psykiatrin som utsågs redan på projektstadiet fortfarande är intakt. Något som blev uppenbart när kommunen för några år sedan ville lägga ner en av gårdarna. – Tack vare att det är två huvudmän som jobbar

Faktorer för framgång ●

MAR I E ASKE R STAM TYCKE R

Ett gemensamt uppdrag med en gemensam styrgrupp och en projektledare från varje huvudman. Eldsjälar som driver processen framåt, fungerar bra i gränspassagerna, och som klarar kaos.

● ●

Mycket tid till att diskutera och forma en gemensam, övergripande vision. Börja processen med de ”mjuka” frågorna som värderingar och människosyn, och avsluta med de ”hårda” som pengar, ansvar och organisation. Utgå alltid ifrån: För vilka finns vi till? Gemensamma mål, som på varje enhet finns formulerade i en årlig arbetsplan.

Regionala och kommunala medel till driften och inte kortsiktigt anslagna statliga projektpengar. Brukaren/patienten i fokus. Om något kan ena är det just dennes behov. En ”kultur” av öppenhet, tillit, respekt för varandras yrkeskunnande, generositet i det dagliga umgänget och ett gränsöverskridande arbetssätt. System för att mäta kvalitén på olika åtgärder. Generositet med gemensam kompetensutveckling – det är viktigt att få känna att man alltid ger det allra bästa till patienten/brukaren. 31


tätt tillsammans fick kommunen backa den gången, säger Marie Askerstam. Om man varit ensam hade planerna säkert lättare gått igenom. Så styrgruppen är guld värd. Vi som arbetar med det här blir ofta lite udda i våra egna organisationer. Kommunanställda beskylls för att sitta i knäet på psykiatrin, och vice versa. Då är det skönt att ha styrgruppen att luta sig emot. Under sin tioåriga existens har Södertäljemo-

dellen varit stadd i ständig utveckling. På gårdarna har nya funktioner som utredande psykologer tillkommit. Eftersom den ursprungliga målgruppen, personer med psykosproblematik, även omfattar personer med till exempel neuropsykiatriska funktionshinder och dubbeldiagnoser har behovet av utredning blivit alltmer uppenbart. Som ringar på vattnet har nya verksamheter som mottagning för unga, en allmänpsykiatrisk rehabenhet och en

enhet för nyinsjuknade i psykos uppstått. Arbetssättet har till stor del anpassats till de regionala vårdprogrammen. – Under de första åren lade vi mycket energi på samverkansbiten, säger Marie Askerstam. Numera har fokus flyttats över till innehållet i vården, stödet och hjälpen. Ur det perspektivet finns mycket kvar att göra. Implementeringen av det regionala vårdprogrammet kring patienter med

psykos har blivit en angelägenhet för både landstings- och kommunpersonalen. Vi måste även bli bättre på att tillhandahålla arbete och daglig sysselsättning till medlemmarna på gårdarna. Brukarinflytandet är ett annat eftersatt område. Inte desto mindre är Marie Askerstam övertygad om att Södertäljemodellen kommer att överleva även nästa tioårsperiod: – Grundidén är ju så rätt.

färre terapeuter. Men det är kanske en resursfråga som inte Södertäljemodellen ska belastas för. Även när det gäller brukar- och anhöriginflytande finns en del i övrigt att önska. Fast här tycker jag att man börjat skärpa sig på senare tid.”

ställa tid när man ville socialtjänsten eller psykiatrin något. Det behövs inte längre. Nu är det bara att knalla på. För det mesta får man den hjälp man vill ha på en gång. Om det gäller att få träffa en läkare kan det dröja lite nu också. Det är ju en sån läkarbrist. En bra sak är att man får medicinen direkt av sköterskan på gården, utportionerad och klar, så att man slipper gå till apoteket och hämta den. Boendestödet och nattpatrullen är andra tjänster som jag uppskattar. Det är viktigt att få en social kontakt i sin hemmiljö. Här på gården finns även en massa aktiviteter som är viktiga för många. Om jag

också ska säga något kritiskt om Södertäljemodellen så tycker jag att det borde finnas fler utslussningsboenden. Som det är nu tvingas de flesta åka direkt hem efter slutenvård. Det är inte bra. En del har inte ens något hem att återvända till … Jag kan hålla med om att brukarin-flytandet inte är det bästa, men det är lika mycket bukarnas eget fel som personalens. Många är så fast i sitt sjukdomsbeteende att de inte vågar säga vad de tycker och ställa krav. De har fått en dålig självbild. Själv har jag varit ett fall för psykiatrin sedan jag var 17 år. Idag är jag 65 år. Så jag bör väl veta vad jag talar om …”

Om Södertäljemodellen AG N ETA WI DÉN, anhörig: ”I stora drag fungerar Södertäljemodellen bra. Beslutsvägarna är mycket kortare nu än de var tidigare, även om de ur patientperspektiv aldrig kan bli tillräckligt korta. Och brukarna bollas inte längre mellan olika vård- och servicegivare. En annan positiv sak är att det där ”vi och dom”-tänkandet försvunnit helt. Det är aldrig något käbbel om vem som ska göra vad. Bra är också att modellen inte stelnat i en form utan utvecklas och går vidare hela tiden. Det enda negativa jag kan komma på är det begränsade utbudet av psykoterapi, och då främst KBT. Jag har känslan att det blir allt 32

B R U KAR E, Sydgården: ”Jag tycker att det är en bra modell. För mig innebär Sydgården en stor trygghet, och det är nog mycket tack vare den som jag inte varit inlagd sedan 1995. Jag kan gå dit när jag vill och vara som jag är. Mår jag dåligt behöver jag inte låtsas något annat … Förr var man tvungen att ringa och be-

33


Enskilt kunde varken socialtjänsten eller psykiatrin hantera den här problematiken på ett tillfredsställande sätt. Tack vare samarbetet har kompetensen ökat i båda organisationerna.

Samverkan fför de mest behövande

U LF E E K Samordnare

Genom en gemensam skapelse vid namn BoP-teamet har Jönköpings kommun och landstingspsykiatrin lyckats halvera behovet av slutenvård för personer med så kallad dubbeldiagnos. En vårdkrävande och svårrehabiliterad målgrupp som ofta hamnat ”mellan stolarna”. BoP-teamet håller en låg profil utåt. På kommunens hemsida får vi under rubriken Missbrukarvård veta att ”Även ett behandlingsteam som arbetar med kombinationen missbruk och svår psykisk störning finns”. Det är allt. På landstingets motsvarighet är upplysningarna om verksamheten ännu knapphändigare. Inte heller lokalerna i centrala Jönköping, som delas med kommunens psykiatriska team, ”sticker ut”. Frågan om diskretionen är medveten ställs aldrig till Ulf Eek. När

han börjar berätta om arbetet med klienterna känns den överflödig. Många har blivit illa tilltufsade i myndighetssvängen och förtroendet för psykiatri och socialtjänst är inte det bästa. Ju mindre av byråkrati och institution desto större chans att nå dem. – Att vinna deras förtroende och tillit är en lång, mödosam och tålamodskrävande process, säger Ulf Eek. Det kan ta ända upp till ett år innan vi etablerat den allians som är nödvändig för behandlingen. På det stadiet är ansvaret och initiativet helt och hållet vårt. Grundprincipen är att om de inte kommer till oss söker vi upp dem var de än befinner sig. Om det så är i en knarkarkvart … BoP-teamet består av tre kommunanställda behandlingsassistenter och tre psykiatrisköterskor från landstingspsykiatrins beroendeenhet. Kostnaderna delas solidariskt mellan kommunen och landstinget. Exempelvis bekostar de båda huvudmännen sommarvikarier vartannat år. – Vi har hela tiden varit så överens om tagen att vi inte ens har kommit oss för att skriva ett avtal, 35


säger Erik Kangeryd, chef för socialtjänstens missbrukarvård. Ulf Eeks officiella titel är vårdenhetschef och samordnare. Vilket i klartext innebär att han är chef för de landstingsanställda och samordnare den kommunanställda personalen. I den rollen är han den sammanhållande länken mellan huvudmännen och ansvarig för utvecklingsfrågor. I ett historiskt perspektiv är dock hans insatser för denna öppenvårdsmodell mer djupgående än så. Under tio år arbetade han som skötare på psykiatrins avgiftningsenhet. – Det var där som mitt intresse för psykiskt sjuka personer med missbruksproblematik väcktes, berättar han. Jag såg hur illa de for i organisationen. Där kan man verkligen tala om svängdörrspatienter. I det klimatet insåg jag hur viktigt det var att upprätta en relation till patienten. Utan den tryggheten var alla vårdinsatser verkningslösa. till sjuksköterska och tänkte sig en framtid inom den somatiska vården. Ödet ville annorlunda: – Just när jag var klar med min examen blev det nerdragningar och jag började jobba på en avdelning för psykiatrisk intensivvård. Dit kom mest blåljusfall och tvångspatienter. U LF E E K UTB I LDADE SIG

36

1994 sökte han och fick jobbet som projektledare för en Dagmarfinansierad försöksverksamhet för svårt psykiskt störda missbrukare i Jönköping – en patientgrupp med sammansatta problem och behov som slukade mycket slutenvård. Var för sig hade varken kommunen eller landstinget tillräckliga resurser och kompetens för att åstadkomma framgångsrika behandlingsresultat, och nu ville de ta ett gemensamt ansvar för målgruppen. – De här personerna kostade båda huvudmännen stora pengar utan att vårdinsatserna ledde till

något positivt, säger Ulf Eek. Därför bollades de ofta mellan socialtjänsten och psykiatrin. Ingen ville riktigt kännas vid dem. Ulf Eek och hans medarbetare insåg snart att de stod inför att skapa en egen modell från början. De hade inga konkreta förebilder att luta sig emot. Litteraturlistan på området var tunn. – Vi fick förlita oss på våra samlade erfarenheter. De första två och en halv månaderna tog vi inga klienter alls utan ägnade oss enbart åt att komma fram till ett bra arbetssätt. Vi var eniga om att verksamheten i hög grad skulle vara uppsökande och icke konfrontativ. PÅ FRÅGAN VAD BoP-teamet

egentligen betyder

ler Ulf Eek brett: – Ingenting egentligen. Namnfrågan diskuterades länge och väl utan att vi kunde komma överens om något. Till slut föreslog en överläkare att vi skulle heta PSM-teamet med hänsyftning på psykiskt störda missbrukare. En psykolog och jag höll på att gå i taket. Redan då var ju denna beteckning ett skällsord. Nu råkade vi båda gilla jazz och bebop. I utmattningens stund drog vi till med BoPteamet. Och så blev det. Enda nackdelen är att namnet ibland förväxlas med BUP, men idag är vi så etablerade att ett namnbyte är otänkbart.

Framgången lät inte vänta på sig. Efter bara ett år fick BoP-teamet bekräftelse på att man var på rätt spår. Inom såväl socialtjänsten som psykiatrin hade slutenvårdskostnaderna halverats, vilket i praktiken innebar att teamet var ekonomiskt självbärande. Huvudmännen var inställda på en fortsättning i egen regi när Dagmarpengarna var förbrukade. Socialstyrelsen parallellt med psykiatriutredningen en nationell försöksverksamhet med psykiskt störda missbrukare. En ansökan om projektpengar lämnades in. Jönköpings län kom med. – Vi svalde både en och två gånger när vi fick svaret. Fyra och en halv miljoner på två och ett halvt år. Det förpliktade, säger Ulf Eek. Läns-BoP var ett faktum. Ulf Eeks ansvarsområde hade plötsligt utökats till att bygga upp integrerade team i tio Smålandskommuner: – Det blev en rivstart. Socialstyrelsen hade inte lämnat några som helst direktiv. Tanken var att projektdeltagarna själva i sin praktik skulle komma fram till fungerande metoder för bemötande, behandling och omvårdnad av målgruppen. Enligt planen skulle Ulf Eek arbeta aktivt med teamen tills de blivit varma i kläderna och funnit SAMTI DIGT I N LE DDE

37


sin arbetsmodell. Därefter skulle de bli självgående. Så skedde inte riktigt. När projektpengarna var slut dog en del verksamheter ut; övriga omformades och fick andra eller bredare målgrupper. Till slut var det bara Jönköping kvar som arbetade efter de ursprungliga intentionerna. – Att just vi överlevde beror nog på att vi är en ganska stor kommun med ett växande klientunderlag, tror Erik Kangeryd. Angående klienternas status så gjorde vi en tydlig avgränsning från början. Vår målgrupp är inte psykiskt störda utan psykiskt svårt störda missbrukare. Det vill säga personer som har en schizofreni- eller psykosdiagnos. Med en vidare definition är risken stor att vi förlorar fokus på de mest vårdbehövande klienterna. För att kunna ägna var och en maximal omsorg begränsades klientantalet till 50, en siffra som snart sänktes till 40. SE DAN 1998 ÄR BoP-teamet

en permanent verksamhet i Jönköping. Förutom de rent medicinska åtgärderna, som är förbehållna sjuksköterskorna, arbetar samtliga i teamet verksamhetsöverskridande. För att undvika diskontinuitet har två en djupare och alla en grundläggande kännedom om varje klient. Behandlingen sker enligt en åttastegsmodell som togs fram under läns-BoP-tiden 38

och som det tar minst tre år att avverka. – De tre första stegen handlar mycket om att skapa förutsättningar för motivationsarbete, förklarar Ulf Eek. Det här är ju människor som mår ytterst dåligt och lever i ett livshotande tillstånd. Därför måste vi närma oss dem utifrån deras förmåga att ta emot. Vi kan inte gå framför klienterna och tala om för dem vilken väg de ska ta, utan måste hålla oss bakom dem eller vid sidan om. Och vänta ut dem tills de själva tar första steget. När vi inte längre behöver söka upp dem, utan de kommer självmant och vill ha kontakt med oss vet vi att kuttingen har vänts. Inte förrän vid stegen fem och sex börjar den egentliga behandlingen. Först mot missbruket. Sedan mot den psykiska sjukdomen. – Det är två åkommor som måste behandlas separat. Jag köper inte teorierna om självmedicinering och att missbruket är en följd av sjukdomen, eller tvärtom, säger Ulf Eek. De här personerna dricker av samma anledning som vi andra. För att slappna av och bli mer självsäkra. Liksom hos övriga befolkningen leder detta ibland till missbruk. När personen har varit drogfri i ett år inleds en försiktig dialog om vad som ska hända efter BoP: – Men vi uppmanar aldrig någon att lämna oss. När tiden är mogen för det steget får var och en i

princip avgöra själv. Och många stannar här länge. Några har varit med ända från starten. I år skrivs fyra personer ut, och det är väl rätt normalt. ställer sig BoP-teamet ibland lite frågande till moderna tankegångar om tidiga och snabba insatser som universallösning. Hos dem är medelvårdtiden hela 41,2 månader. Ulf Eek framhåller gärna att dödligheten bland klienterna under teamets tolvåriga existens är för målgruppen exeptionellt låga nio procent. Mest gläds han åt att avhoppen är så få. På tio år har endast sex av 82 valt den utvägen: – Och det är anmärkningsvärt. Den här gruppen är ju känd för att cirkulera mellan olika instanser och inte passa in någonstans. Tydligen erbjuder vi något som får personerna att stanna kvar. Av de 37 som skrivits ut under samma period har BoP-teamet inte fått tillbaka en enda: – Visserligen bryts kontakten i samma ögonblick som de skrivs ut, men Jönköping är inte större än att vi snart får veta om någon faller dit igen. Det har inte hänt hittills. BoP-teamets medlemmar bistår sina klienter på livets alla områden, social färdighetsträning är en central del av rehabiliteringen, och från första början handlade det om case management i dess AV NATU R LIGA SKÄL

mest renodlade form – även om man inte använde just det ordet. Nu håller teamet också på att skaffa sig en formell case management-utbildning. – Vi tycker nog att vi kunde det mesta sedan tidigare, menar Ulf Eek. Ändå är det ett viktigt led i att höja yrkets status. Vi är måna om att få behålla den kompetenta personal vi har. Det råder ingen brist på sökanden med formell kompetens, men för att fungera hos oss krävs speciella personliga egenskaper och rätt inställning till jobbet. Långt ifrån alla klarar av ett teamarbete som till 99 procent bygger på samverkan. på BoP-teamet allt hårdare. Ute i kommunen finns ytterligare ett 100-tal personer som lätt platsar där. Många av dem är kvinnor och mycket unga. Mot den bakgrunden diskuteras som bäst en utökning av BoP. En åtgärd som enligt Eek är mer komplicerad än det låter: – Vi får inte bli för stora. Ytterligare ett par personer går nog bra, men blir vi fler kan vi inte arbeta på samma tighta och informella sätt som vi gör idag. Alternativet är en lösning med två separata team, men där är risken att klienterna åter börjar hamna mellan stolarna. Ulf Eek har svårt att tänka sig ett scenario där FÖR VARJ E ÅR B LI R TRYCKET

39


en av huvudmännen av ”smidighetsskäl” tar över hela verksamheten: – Då skulle vi glida ifrån den organisation som sålt bort oss så att säga. Därmed går även de många positiva effekter för både professionen och klienterna som kommer av det delade ansvaret förlorade. Här i Jönköping är det nog ingen risk att vi går den vägen, men det är inte omöjligt att man på andra håll, där arbetsklimatet är mindre stabilt, kan falla för frestelsen. För det här med samverkan är inte lätt. Det är jag den förste att skriva under på. Erik Kangeryd och Johan Björk, chef för psykiatriska kliniken i Jönköping, vilka båda ingår i den styrgrupp som ända sedan projekttiden hållit sin hand över BoP-teamet, kan tänka sig en utveckling mot en enda huvudman. – Nej, det vore att ta ett rejält kliv bakåt, säger Johan Björk. I Jönköping har vi i hög grad sluppit revirstrider mellan psykiatri och socialtjänst och istället kunnat inrikta oss på att bygga upp ett konstruktivt och prestigelöst samarbete. Det gäller inte bara dubbeldiagnoser, utan alla delar av psykiatrin. Samtidigt får man inte vara naiv och tro att samverkan fungerar automatiskt bara för att man bestämmer sig för att det ska göra det. I I NTE H E LLE R

40

mötet mellan de båda kulturerna finns många faktorer att ta hänsyn till. Ta bara den differentierade beslutsgången. Här gäller det att tålmodigt vänta ut varandra. Erik Kangeryd fyller i: – Samarbetet har underlättats mycket av att vi hela tiden haft ett helhjärtat stöd från den politiska ledningen. Vi har aldrig blivit ifrågasatta utan inställningen har varit att vi ska fullfölja det här. många fördelar med BoP-teamet. En är att tillgången på slutenvårdsplatser ökat markant genom att en vårdslukande grupp kunnat hållas utanför institutionerna. En annan är att psykiatrins insatser för målgruppen blir effektivare och verkningsfullare: – Tack vare att vi har bättre koll på patienterna kan vi komma in med behandlingen på ett tidigare stadium. Jag vågar påstå att alla parter vinner på den här modellen. Erik Kangeryd menar att BoP-teamets landvinningar inneburit ett värdefullt kompetenstillskott för hela socialtjänsten: – Vi har alla fått ökade insikter i hur vi ska hantera personer med den här problematiken. BoP finns ju med även under hela utslussningsfasen. En del går vidare till kommunpsykiatrins gruppboen-

den. Där fanns tidigare ett visst motstånd mot personer med dubbeldiagnoser. Så är inte längre fallet. Idag ses det till och med som ett kvalitetskvitto att ha gått igenom samtliga steg i BoP:s pro-

JOHAN BJÖR K SE R

gram. Då vet man att det är någon som det arbetats seriöst med under en längre tid, och att BoP-personalen finns kvar i bakgrunden. Det känns jättebra att vi har kommit så långt.

Faktorer för framgång ●

Huvudmän som pratat ihop sig ordentligt om alla detaljer i projektet – för att undvika obehagliga överraskningar under resans gång. Några eldsjälar inom varje organisation som är beredda att arbeta hårt för att driva projektet i hamn. Prestigelöshet och kompromissvilja. Ingen får tro sig sitta inne med hela lösningen. Öppenhet för att vidga vyerna och ta till sig varandras syn på olika frågor.

En öppen och ständigt pågående dialog mellan parterna – allt måste kunna diskuteras. En permanent styrgrupp med mandat att besluta i de flesta frågor. En inställning hos båda vårdgivarna att patientens behov alltid ska sättas främst. En informell och verksamhetsöverskridande syn på arbetsuppgifterna – om de blir för preciserade och definierade ökar risken för ställningskrig. 41


Behovet segrade över prestigen När Malmö stad och regionpsykiatrin gick samman kring ett boende för psykiskt funktionshindrade personer som dömts till rättspsykiatrisk vård drog alla parter en vinstlott. Kommunen fick ökad tillgång till psykiatrins insatser. Samtidigt minskade trycket på rättspsykiatrins slutenvård. Allt medan livskvaliteten förbättrades för den enskilde.

I bilen på väg till stadsdelen Husie i östra Malmö berättar Carin Lindkvist, att beslutet om ett LSS boende* för personer som vårdas enligt LRV * länge låg i långbänk:

Faktum är att det här bara inneburit fördelar för alla parter. CAR I NA LI N D KVI ST Utvecklare LSS

* LSS – Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. * LRV – Lagen om rättspsykiatrisk vård.

– Behovet var det ingen som ifrågasatte. Och kommunen var väl medveten om sin skyldighet att lösa boendefrågan för de här personerna, men även om att deras sjukdomsbild ofta är så svår och komplicerad att mycket kan gå snett om personalen inte har den rätta kompetensen. Därför tvekade Malmö stad över att ensam axla hela ansvaret. För rättspsykiatrin innebar bristen på tillgängliga bostäder att patienter som var utskrivningsklara och mogna för permission blev kvar på klinikerna och uppehöll slutenvårdsplatser alldeles i onödan. Mot den bakgrunden var både kommunen och psykiatrin beredda att samverka kring ett boende för denna patientgrupp. Problemet var bara att skapa en praktiskt och ekonomiskt fungerande arbetsmodell. I det syftet tillsattes 2001 en arbetsgrupp med representanter för Malmö stad, Sydvästra Skånes sjukvårdsdistrikt och psykiatrin vid universitetssjukhuset MAS. – Parterna företräddes av personer som såg mer till möjligheterna än till hindren. Alla visste vad det handlade om och var beredda att lägga prestige 43


och hårklyverier kring huvudmannaskap åt sidan för att få behoven tillgodosedda. För den som behöver insatserna har det ju ingen betydelse vem som utför dem, säger Carina Lindkvist, som är utvecklare i en kommunövergripande verksamhet, med uppdrag att planera och organisera utbyggnader av bostäder enligt LSS i Malmö stad. Husie, som befolkningsmässigt tillhör Malmös mindre stadsdelar, består till stor del av lantlig idyll. Flerfamiljshus övergår i villaområden, som i sin tur övergår i välmående gårdar omgivna av vidsträckta fält. Ute på ett sådant fält, med storstaden Malmö på betryggande avstånd, avtecknar sig den U-formade tegelbyggnad som blev arbetsgruppens resultat: Ett gemensamt projekt där kommunens respektive regionens åtaganden reglerades i ett treårigt samverkansavtal. Malmö stad skulle stå för de sociala insatserna och driften av anläggningen, sammanlagt tio tjänster inklusive arbetsledning, medan rättspsykiatrin i Malmö skulle bidra med fyra tjänster i boendet samt utökad läkarmedverkan, handledning och utbildning. Stadsdelen Husie fick stå värd för den nya verksamheten av det enkla skälet att det där råkade finnas en ledig tomt att bygga på. Carina Lindkvist förnekar dock inte att det ocentrala läget även har andra fördelar: 44

– Genom att busshållplatsen ligger en bit bort blir det rätt besvärligt att ta sig in till stan, där bland annat droger kan vara svåra att motstå. Det är heller inte så lätt att hitta hit för ”ovälkomna”. OAVSETT DESTI NATIONSORT brukar beslut av det

här slaget med viss automatik orsaka upprörda känslor hos omgivningen. En slutsats som Charlotte Glimskog, vård- och omsorgschef i Husie stadsdelsförvaltning, som ansvarar för det kommunala åtagandet, inte motsätter sig: – Att flytta ut sex personer från en rättspsykiatrisk avdelning till ett särskilt boende är en utmaning i sig. Och bland andra jag blev den som fick stå till svars inför till exempel familjer som flyttat ut från stadskärnan för att få lugn och ro med sina barn. Men vi satsade på total öppenhet redan från början. Vi bjöd in till ett möte där oroliga grannar både informerades av psykiatrin och

fick ventilera sin frustration. Alla var välkomna att ringa när de ville. Några bjöds även in hit till boendet. När Husiebornas farhågor om ökad kriminalitet och busliv inte besannades ebbade protesterna snart ut. Idag är det ingen som ifrågasätter verksamheten, försäkrar enhetschefen för boendet Anita Jönsson: – Vi har inte haft några klagomål. Polisen har bara varit här en gång. Och det var efter tre år. Jag minns att de var så förvånade över att vi fanns här. De hade inte ens hört talas om oss. Det tycker jag är lite fascinerande. AR B ETSTE RAPE UTE N

Malin Ekström nickar in-

stämmande: – Vi som arbetar här känner oss ganska trygga. I början var vi lite oroliga för att vänner till de boende skulle komma hit med droger och ställa till det, men det har inte hänt mer än par gånger på hela tiden. Samordnaren vid rättspsykiatriska kliniken Jörgen Larsson ser även han en klar minskning av missbruket bland de boende: – Förr var det första man gjorde vid permissioner att skaffa droger. Så är det inte längre. Jag tror att stödet här gör att de boende tänker min-

dre på missbruk. Dessutom har vi fått bättre uppsikt över medicineringen nu än vi hade när de var långpermitterade till andra boendeformer. Det har nu snart gått fem år sedan det nya boendet med sex lägenheter och gemensamhetsutrymmen invigdes på senhösten 2002. Hyresgästerna, fem män och en kvinna, är alla försöksutskrivna från rättspsykatrin och har ett så omfattande funktionshinder att de beviljats boende enligt LSS. Några har grova brott bakom sig, men innan de kommer ifråga för lägenhet görs en ingående farlighetsbedömning. – Om inte boendet funnits hade de troligtvis fortfarande varit intagna på rättspsykiatrisk klinik, säger Jörgen Larsson. I den här miljön har jag fått lära känna personerna på ett annat sätt än på sjukhuset. Först nu har jag fullt ut förstått hur allvarliga deras funktionshinder är, och hur handikappade de måste ha varit ute i samhället. På en avdelning där det mesta är tillrättalagt ser man inte alltid sådant. Flertalet hyresgäster har aldrig tidigare haft en egen lägenhet. Deras liv har varit en ständig rundgång mellan tillfälliga boenden och nya inskrivningar. – Därför är inte kraven högre här än att de ska klara av att bo, förklarar Anita Jönsson. Ofta står 45


de helt främmande inför att städa lägenheten, sköta sin personliga hygien, och mycket annat som vi andra ser som självklarheter. Det kan ta flera år innan de verkligen upplever att de bor här. Vissa vänjer sig kanske aldrig vid tanken… arbetsterapeut faller det på Malin Ekströms lott att försöka fylla de boendes vardag med något meningsfullt: – Det är inte alltid det lättaste. Eftersom de sällan har några egna idéer om vad de vill göra får vi inrikta oss på inviga dem i vissa vardagsrutiner som att hjälpa till i köket, städa bilen och arbeta ute på gården. Men det där är ju högst individuellt. En del gör förvånansvärda framsteg medan andra har svårare att aktivera sig och överge sin identitet som kriminell och missbrukare. Malin Ekström har arbetat på boendet sedan starten. Hon berättar att det i inledningsskedet rådde en viss förvirring både bland de kommunoch de landstingsanställda kring hur den gemensamma farkosten skulle manövreras: – Funderingarna var många från båda sidor: Hur skulle det bli med lönen? Skulle vi få gå samma utbildningar? Och hur skulle jobbet fördelas? Vi hade ju ingen bok där det stod hur vi skulle göra. Vi fick klura ut allt själva. Efterhand utkrisI EG E NSKAP AV

46

talliserades en struktur i arbetet. Idag är det mesta av ”vi och dom”-tänkandet borta. Vi jobbar tillsammans för samma sak. Enhetschefen Anita Jönsson, som själv har en bakgrund som psykiatrisjuksköterska, är även med när rättspsykiatrin anställer sin personal. Enligt henne tenderar gränsen mellan boendestöd och psykiatrisk vård att bli allt oskarpare: – Visserligen önskar jag att de personer som anställs av psykiatrin ska ha särskild kompetens i psykiatri. De som anställs av kommunen måste ha allmän kunskap kring psykisk sjukdom, men framförallt veta vilka funktionsnedsättningar som psykisk ohälsa kan medföra och vilka stödinsatser som behövs. Tanken är dock att det under arbetets gång ska ske en kunskapsöverförning från båda hållen så att alla med tiden får en bredd i sin kompetens. visar hur kort avståndet kan vara mellan psykiatrireformens båda huvudmän när ”behoven får styra över organisationerna”. Parterna är överens om att de ursprungliga förhoppningarna infriats med råge. Tack vare den samlade kompetensen i boendet har bra arbetsformer kring det förebyggande och konsultativa stödet kunnat utvecklas. Därmed har även förut-

sättningarna för att upptäcka tidiga signaler på insjuknande och missbruk som kan leda till återfall i brott förbättrats markant. Genom att permissioner och försöksutskrivningar nu kan beviljas i större utsträckning än tidigare har rättspsykiatrin fått fler slutenvårdsplatser. För den enskilde har LSS-boendet inneburit

en ökad livskvalitet, säger Jörgen Larsson: – Tidigare var deras liv ett enda kaos. Ensamheten var stor. De kände sig inte hemma någonstans. Nu kan de framleva sina dagar under lugna och ordnade former. Kommunen i sin tur kan vila i den trygga förvissningen att psykiatrin alltid finns till hands

Faktorer för framgång ●

LSS-B OE N DET I H USI E

● ●

komplikationer, inklusive ekonomin, från början.

En ”listning” av vinsterna för den egna organisationen vid samverkan – här är det tillåtet att vara lite egoistisk.

Ett klargörande av uppdragets målsättning innan det inleds.

Prestigelöst tänkande. Konsensus mellan parterna – viktigt att prata sig samman kring alla praktiska

En gemensam plan över hur parterna ska agera i olika situationer. En styrgrupp som kontinuerligt följer upp verksamheten. Mod att förnya och förändra gamla arbetssätt.

47


när socialtjänsten kommer till korta och den psykiska ohälsan kräver behandling. Framgången med boendet har gjort att Malmö stad och psykiatrin sett så stora fördelar med samverkan och samfinansiering att de i september 2006 öppnade ytterligare ett boende, riktat till svårt funktionshindrade psykospatienter.

Boendet i Husie utökas snart med två lägenheter. I och med att det ursprungliga samarbetsavtalet 2005 förlängdes med ytterligare fem år betraktar man sig numera som en permanent verksamhet. Trots detta finns inga planer på att lägga ner den styrgrupp med representanter för båda huvudmännen som funnits från första början.

– Nej, det vore helt fel, säger Carina Lindkvist. Vi är alla eniga om att det i den här typen av verksamhet, som har sin utgångspunkt i ett gemensamt åtagande, är viktigt med en styrgrupp. Det behövs ett forum där vi kan säkerställa att målet med verksamheten följs och att kvalitets- och utvecklingsfrågor får en framträdande roll.

Det enda orosmolnet som parterna ser är eventuella omorganiseringar av respektive verksamhetsområden: – Vi har ju inga garantier för att vi i framtiden ska få samma möjligheter till samverkan, säger Carina Lindkvist. Fast innerst inne har vi alla en stark övertygelse om att grundfundamentet är så starkt att eventuella vågor kommer att klaras.

Personalen är jättetrevlig. Dom försöker sätta lite fart på oss. Vi gör promenader, åker in till köpcentrat och handlar och mycket annat. Jag är försöksutskriven och får inte åka in till stan ensam. När jag hälsar på min 83-åriga mamma som är blind brukar personalen följa med mig. Då brukar jag alltid köpa en blomma eller något. Så lagar vi mat. Jag skalar all potatis här. Det har blivit som terapi för mig. Man kan inte ligga på sängen hela dagarna.

Man behöver en viss motion … Men man får inte nöja sig med att ha det bra här. Jag vill gärna göra något konstruktivt själv också. Så småningom hoppas jag på att bli utskriven och kanske hitta ett riktigt jobb inne i Malmö. Kanske till och med träffa nån som passar … Men det får vi se hur det blir med det. Drömma kan man alltid.”

Om boendet

BOE N D E, 46 år:

BOE N D E, 51 år:

”Jag kom hit för fem år sedan från rättspsyk i Malmö. En gång hade jag en lägenhet i stan men den fick jag inte behålla. Om boendet har jag bara gott att säga. Personalen är bra och här är trivsamt på alla sätt. På den här tiden har mycket gått framåt för mig. Fem dagar i veckan jobbar jag på Arbetskollektivet i Malmö. På fritiden tränar jag bowling. Jag har faktiskt blivit svensk handikappmästare i bowling.”

”Jag var 23 år när jag blev sjuk. Det började med att kände mig nervös och rastlös. Sedan körde jag lite konstigt med bilen, och jag förstod själv att jag gått in i en psykos. Sedan dess har jag tillbringat en stor del av livet på sjukhus. I Malmö var det mycket missbruk och skit. Jag har blivit vräkt från tre lägenheter. Sedan kom jag hit. Här är lugnt och fint. Fina lokaler och omgivningar. Stämningen är bra. Inget missbruk.

48

49


Ju mer lokala vi blir desto större tycks efterfrågan på våra insatser bli. KAR I N E D BY Barnläkare

Neuropsykiatri på västkustvis

När Stenungsund och Tjörn fick ett eget neuropsykiatriskt team för barn och ungdomar kalkylerades det med en rejäl anstormning i början. Efter några månader skulle patientflödet anta mer hanterliga proportioner. Trodde man. Två år senare är väntetiderna fortfarande nio månader. Och det förhållandevis resursstarka teamet ser ingen möjlighet att korta kön utan att göra avkall på kvalitén i arbetet.

Teamet har sitt säte i vårdcentralen i ena ändan av det torg som är det närmaste man kommer en stadskärna i Stenungsund. Därifrån betjänas närmare 40 000 glest boende invånare i kommunerna Stenungsund och Tjörn. Den tidlösa Västkustidyll

som låter sig anas därute under den drygt timlånga bussresan från Göteborg är till viss del bedräglig. På 1960-talet ömsade Stenungsund skinn från att ha varit ett sommarparadis för välsituerade göteborgare till att bli Sveriges petrokemiska centrum. Befolkningen växte snabbt genom inflyttande industriarbetare. I skärningspunkten mellan det gamla och det nya frodades ensamhet och psykisk ohälsa, bland kvinnor inte minst. och barn- och ungdomspsykiatrin hade fullt upp med sina patientkategorier saknades länge ett neuropsykiatriskt team för barn och ungdomar upp till 18 år i de båda kommunerna. Ända sedan hon 1999 började jobba halvtid som läkare på barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Stenungsund hade Karin Edby varit klar över behovet. – BUP är bra på andra typer av psykiska besvär, men här i Västsverige har det blivit så att man var ganska sen med att ta sig an neuropsykiatrisk proM E DAN ALLMÄN-

51


blematik, säger Karin Edby. Därför har det krävts särskilda insatser och kompetens för att dessa barn och deras familjer ska få stöd och hjälp. Karin Edby bör veta vad hon talar om. Parallellt med barnläkarjobbet i Stenungsund hade hon på halvtid varit med om att bygga upp ett komplett neuropsykiatriskt team i grannkommunen Kungälv. – Allt gick väldigt smidigt. Mycket tack vare förstående och tillmötesgående politiker. På kort tid formades ett halvtidsteam bestående av psykolog, specialpedagog, kurator och läkare. Att vi dessutom satt i samma lokaler som barnhälsovårdens psykologer var ingen nackdel. På Kungälvs sjukhus fanns tillgång till logoped, och när ungdomarna fyllt 18 år var det möjligt att remittera dem till NP-teamet på Kungälvs psykiatriska klinik. KAR I N E DBY VAR en av pionjärerna för den neuro-

psykiatriska nyorienteringen på barn- och ungdomsområdet i Västsverige under 1990-talet. I början på decenniet arbetade hon som vanlig barnläkare på Mölndals sjukhus. – Det var i den vevan som diskussionen om ADHD, DAMP, med mera, började ta fart i Sverige. Dessförinnan hade de här barnen behandlats ganska styvmoderligt. Åtminstone i vårt land. Att 52

situationen förändrades till det bättre får i hög grad tillskrivas Christoffer Gillberg och hans forskning. När efterfrågan på neuropsykiatriska utredningar ökade som följd av den nya medvetenheten räckte sjukhusets neurologiska resurser inte till. Alternativet var att remittera till BNK (Barnneuropsykiatriska kliniken) i Göteborg, men dit var köerna långa. Dessutom saknades uppföljande verksamhet. Karin Edby, som alltmer kommit att intressera sig för barn med neurologiska funktionshinder, såg vad som behövdes, men inte hur behoven skulle tillgodoses. Lösningen infann sig med de statliga stimulansbidrag som utgick till landstingen i samband med psykiatrireformen. Med hjälp av dem kunde hon tillsammans med en annan läkare, Helena Velander, skapa ett neuropsykiatriskt utredningsteam som betjänade sju kommuner i södra Bohuslän. I teamet ingick även en specialpedagog och en neuropsykolog. Men när remisserna från kommunerna började strömma in stod det klart att resurserna inte heller denna gång skulle räcka till. – Det är en sak att utreda, en annan att följa upp, säger Karin Edby. Vi insåg snart att det här inte skulle gå utan motparter ute i samhället. Därför bjöd vi in alla kommunernas skolchefer och

erbjöd gratis utbildning om de som motprestation gick hem och valde ut specialintresserade lärare/specialpedagoger på sina områden. Dessa skulle bli vår länk till skolan efter det att utredningarna var gjorda. fördelade på fyra läsår undervisades 60 så kallade ”DAMP-ansvariga” i teoretiska ämnen som medicin, psykologi och psykiatri. På schemat stod även sociala berättelser och seriesamtal. Personer med diagnoser bjöds in för att berätta om sina erfarenheter. – Jag tror att vi var ganska tidigt ute med den sortens grepp, menar Karin Edby. I samband med den gigantiska omstruktureringen av sjukvården i Göteborg 1998 flyttades barnkliniken i Mölndal över till barnsjukhuset i Göteborg. NP-teamet i sin tur fortsatte att verka inom ramen för BNK. Karin Edby började misströsta så smått: – Det som vi höll på med både på Mölndal och BNK kändes så begränsat och djupt otillfredsställande. Där sysslade vi huvudsakligen med utredningar. Några uppföljningar av barnen hanns inte med. De skickades bara till öppenvården där i princip ingen tog emot dem. Därmed är vi framme vid epoken KungälvU N DE R 17 H E LDAGAR

Stenungsund. Vis av erfarenheterna från de stora sjukhusen hade hon insett att det var på lokal nivå som de genomgripande insatserna skulle göras. Hon sade upp sig på BNK och började arbeta heltid i primärvården. Där fann hon ett annat beslutsklimat än det som hon var van vid: – Plötsligt gick det lättare att arbeta. I de här kommunerna var det nära till beslutsfattare. Det var möjligt att åstadkomma saker på kort tid. 2005 HADE ÄVE N Stenungsund-Tjörn fått ett eget

neuropsykiatriskt team för barn och ungdomar upp till 18 år, som från och med 2007 består av läkare (50 procent), kurator (80 procent), psykolog (75 procent), specialpedagog (80 procent), samt sjuksköterska (50 procent). På mottagningen finns tillgång till logoped och BHV-psykolog. 45 utredningar om året hinns med, men det är bara tre fjärdedelar av alla remisser som inkommer. – Verkligheten är tyvärr sådan, säger Karin Edby. Visst skulle vi kunna skynda på ytterligare för att korta väntetiderna, men då blir inte bara kvalitén på utredningarna lidande utan även själva behandlingen. Och så vill vi inte ha det. Att få vänta några månader på en neuropsykiatrisk diagnos är ju trots allt inte lika dramatiskt som vid ett 53


mer akut sjukdomsförlopp. Dessutom kan barn och föräldrar få ett visst stöd från specialpedagog och kurator redan under väntetiden. såväl egenremisser som remisser från BHV, skolpsykolog och skolläkare. Utredningsarbetet följer alltid ett mönster där teamets medarbetare har sina speciella uppgifter. I ett inledande samtal får föräldrarna beskriva barnet och den sociala situationen för kurator och psykolog. Därefter startar en process där kurator, psykolog, specialpedagog och läkare enskilt utreder barnet. – Medan detta arbete pågår ”teamar” vi inte så ofta, säger kuratorn Margareta Larsson. Det är lite av idén att vi inte ska talas vid så mycket innan alla hunnit bilda sig en egen uppfattning. Specialpedagogen utreder skolsituationen, medan psykologen och jag inriktar oss på barnets respektive föräldrarnas perspektiv. Samtidigt gör läkaren en medicinsk bedömning. Rollerna i teamet är ganska givna, men ibland händer det att jag, psykologen och specialpedagogen arbetar gränsöverskridande. Läkarens roll är mer fast. När alla fått sin bild av barnet diskuteras ärendet gemensamt, varefter föräldrarna kallas till ett nytt möte där utredningen och diagnosen gås igenom. N P-TEAM ET TAR E MOT

54

Om diagnosen är inom autismspektrat remitteras familjen till habiliteringen. Handlar det däremot om ADHD eller Tourette syndrom stannar den hos NP-teamet. Nästa steg blir att bestämma olika stödåtgärder för såväl barnet som familjen. För barnet har specialpedagogen och psykologen huvudansvaret medan kuratorn blir något av ”case manager” för familjen. – Föräldrastödet kan variera utifrån önskemål och behov, säger Margareta Larsson. Vi erbjuder en föräldrautbildning i grupp där föräldrarna både får lära sig mer om funktionshindret och träffa andra i samma situation. Allt stöd syftar ju till att ge familjerna redskap för att hantera situationen och fungera någorlunda normalt. bistår familjerna med allt från att lotsa dem genom den sociala bidragsdjungeln till att bara finnas till hands som lyssnare när man behöver ventilera sin frustration. NPteamets verksamhet förutsätter ett väl utvecklat samarbete med en rad utomstående aktörer som BVC, skola, socialtjänst, habilitering, och, inte minst, barn- och ungdomspsykiatrin. – Vi har ett utmärkt samarbete med BUP, som har ett litet team i teamet som sköter kontakterna med oss, försäkrar Karin Edby. En stor fördel med MARGAR ETA LAR SSON

små kommuner som Stenungsund och Tjörn är närheten till vårdgrannar och att det här råder ett öppet samtalsklimat. Var och en har insett fördelarna med samverkan. Trots dessa positiva förtecken beklagar Karin

Edby den konflikt som för över 25 år sedan uppstod mellan Christoffer Gillberg och barn- och ungdomspsykiatrin, och som resulterade i en västsvensk modell där BUP överlät neuropsykiatrin på Barnneuropsykiatriska kliniken (BNK):

Faktorer för framgång ●

En grundlig information om aktuellt kunskapsläge och vad som behöver göras till ansvariga politiker – projektet hänger på att de låter sig övertygas. Mod att sätta igång när underlaget och kunskapen känns tillräckliga – steget är ofta mindre dramatiskt än man tror.

En öppen, ödmjuk och respektfull attityd till vårdgrannar – alla gör så gott de kan, och tillsammans kan ännu mer åstadkommas. Ett öppet sinne för att problematiken inte alltid behöver vara neuropsykiatriskt betingad – fel att låsa fast sig vid eventuell specialitet.

55


– Det naturliga vore ju att NP-teamet sorterade under BUP istället för under primärvården. För hur jag än vrider och vänder på saken kommer jag inte ifrån att det vi sysslar med är psykiatri och att arbetet skulle bli effektivare om vi var ett enda team istället för tre – BUP, habilitering och NPteam – som fallet är idag.

Här har Margareta Larsson en mild invändning: – Jag ser ett stort värde i att vi inte tillhör BUP. Kontaktvägarna blir kortare och smidigare. Vi finns till för dem som söker oss på ett helt annat sätt än om vi skulle ingå i ett större system. Därigenom ökar även möjligheten att ge barnen och familjerna rätt hjälp och stöd på lång sikt.

NP-teamet har många idéer om verksamhetsutveckling. Ett önskemål är att få möjlighet att arbeta mer med syskongrupper och flickor med ADHD – en eftersatt grupp som man anser behöver uppmärksammas mer. Vidare planeras en utbildningsinsats för skolpersonal, för att öka kunskapen om neuropsykiatriska funktionshinder

och dess pedagogiska konsekvenser. – Om vi får fortsätta på den inslagna vägen och så tidigt som möjligt kan gå in med hjälp och stöd till barnen och familjerna är jag övertygad om att vi om 20-30 år kanske inte har lika många som idag som faller ut på ett eller annat sätt, tror kuratorn Margareta Larsson.

äldste sonen att vi inte orkat behålla kontakten med dem. Just då handlade det bara om att kämpa på och överleva. Vid tre-fyra tillfällen träffade vi psykologen och kuratorn på tu man hand för att komma underfund med hur vi skulle få livet att fungera därhemma. Jag har så gott som klippkort här. Och jag tycker att jag fått så fin kontakt med dom alla. Speciellt med Margareta då. Med henne kan man prata om vad som helst när som helst. Hon dömer inte mig och barnen för vad vi säger.

Ibland räcker det med att jag får skrika av mig i hennes telefonsvarare för att allt ska kännas bättre. Här känns så tryggt och det är viktigt för att man ska våga lämna ut sig själv och sin familj. Tack vare specialpedagogen Ann-Kerstin fungerar vår äldste son mycket bättre idag. Hennes ord betyder mycket för honom. Han tar moppen hit och sedan sitter dom och pratar om allt möjligt. Och jag får inte alltid veta vad som sägs. Häromdagen kom han hem och berättade

att han och Ann-Kerstin tillsammans bestämt att han ska välja sjöfart som gymnasielinje. Sedan var det färdigdiskuterat om den saken … Livet är fortfarande ingen dans på rosor, men just nu tycker jag att framtiden ser ljusare ut än på länge.”

Om NP-teamet CHAR LOTTA B LI N KOFF, anhörig: ”Om dom inte hade funnits vet jag inte vad vi skulle tagit oss till. Jag har tre barn i åldrarna 9-16 år som alla har ADHD. Även om vi länge vetat det innerst inne är det ändå en stor sorg när diagnosen kommer. Då behöver man allt stöd i världen. Det har jag och min man fått här. På föräldrautbildningen fick vi lära oss det mesta om själva funktionshindret. Det kändes även bra att få träffa andra föräldrar som satt i samma båt. Tyvärr har vi haft det så jobbigt med 56

Charlotta Blinkoff är mamma till tre pojkar med ADHD 57


Kropp och själ under samma tak

Arbetssättet innebär idel fördelar både för patienterna och för oss som arbetar här. TOR E H EG LE Distriktsläkare och chef för psykiatriteamet

På vårdcentralen i Gagnef i Dalarna tog läkarna initiativet till en helt ny form av samverkan mellan primärvård och psykiatri, där de båda finns vägg i vägg under samma tak. Efter femton år lever Gagnef-modellen fortfarande i högönsklig välmåga. Väntetiderna till psykiatrin har kortats rejält och utnyttjandet av slutenvårdsplatser har halverats. Förskrivningen av psykofarmaka med beroenderisk är lägst i länet.

dalälvarna möts och blir Dalälven kort och gott. Före 1992 var psykiatrin i Dalarna sektoriserad. Det vuxenpsykiatriska öppenvårdsteamet för Gagnef var stationerat i Leksand några mil bort. Mellan det och primärvården rådde, som Tore Hegle, distriktsläkare kare och chef fför psykiatriteamet, uttrycker det, ”vattentäta skott”: – Vi remitterade regelbundet patienter till psykiatrin, men hade ingen aning om vilka vårdinsatser de fick där. Samtidigt fortsatte många att vara patienter hos oss för sina somatiska besvär. Systemet skapade problem och irritation här på vårdcentralen. Vi efterlyste ett helhetstänkande kring patienten där kropp och själ inte särbehandlades. berättigat bekräftades av en frekvensstudie som visade att över 14 procent av de patienter som besökte vårdcentralen hade en diagnostiserad psykisk störning eller psykiska symptom. För distriktsläkarna med verksamhetsATT KRAVET VAR

Gagnef är med sina drygt 10 000 invånare en av Dalarnas minsta kommuner. Vårdcentralen i centralorten Djurås är av 80-talssnitt och ligger symboliskt på en udde precis där Väster- och Öster-

59


chefen Ulf Börjesson i spetsen var den självklara lösningen på dilemmat att psykiatrin helt sonika flyttades till Gagnef. Idén föreföll dock djärv i överkant. Ända tills den så kallade Dalamodellen i början på 90-talet gjorde entré i länets sjukvård. Det var ett köp- och säljsystem som i flera avseenden var en tidig föregångare till dagens upphandlingsförfarande. Nytänkande var plötsligt ett honnörsord. – Vi insåg att vi nu hade chansen och att det gällde att agera snabbt innan de politiska vindarna vände igen, säger Ulf Börjesson. STRATEG I N FU NG E RADE .

I det kreativa klimat som rådde under ett par år gavs klartecken till att ”ta hem” Gagnefs psykiatribudget och nyanställa ett öppenvårdsteam på vårdcentralen. Tore Hegle, psykiatriintresserad allmänläkare, fick den delikata uppgiften att tillsammans med verksamhetschefen dra upp riktlinjerna för den nya arbetsmodellen. Han valde att inte, i enlighet med normen för det aktuella befolkningsunderlaget, anställa en psykiater på heltid, utan satsade 60

istället på en större psykologtäthet och sjuksköterskor med psykiatriutbildning. Specialistbedömningarna ombesörjdes av en konsultpsykiater med tjänstgöring i Gagnef en dag i veckan. – Det systemet har fungerat utmärkt hela tiden, säger Hegle. En heltidsanställd psykiater hade fått ägna en stor del av sin tid åt administrativa uppgifter. Det löpande pappersarbetet kring patienterna utförs nu av allmänläkarna så att psykiatern på sin tid här renodlat kan ägna sig åt diagnostik och bedömningsbeslut. Som kompensation för detta merarbete finansieras en tredjedels allmänläkartjänst med pengar från psykiatribudgeten. Tore Hegle var bestämd med att psykiatriteamet även fortsättningsvis skulle tillhöra den samlade psykiatrin: – En del såg det väl som naturligt att man organisatoriskt skulle sortera under primärvården, men det motsatte jag mig. Om så skett hade risken varit överhängande att teamet marginaliserats och förlorat kontakten med övrig psykiatri och därmed hamnat på efterkälken i kompetensutveckling. Av samma anledning har jag försökt vara extra aktiv på länsnivå och frikostig med fortbildning. En av Gagnef-modellens grundpelare är att psykiatrichefen helst bör vara en allmänläkare. Själv ägnar Hegle uppdraget 40 procent av sin tid.

Övrig tid är han distriktsläkare: – Vi är alla ganska eniga om att enhetschefen måste arbeta gränsöverskridande och känna båda kulturerna ingående. I annat fall riskerar psykiatrin att stagnera till en ren rehabiliteringsenhet. Samtidigt har jag haft en tung arbetsbörda under de här femton åren. Kanske är framtidslösningen att läkaren delar ledarskapet med till exempel en erfaren psykolog? Gagnef-modellen knappast av stående ovationer från det psykiatriska lägret. – Domedagsprofetiorna var många, säger Tore Hegle. Jag fick ofta höra att det här skulle bli en urvattnad och kvalitativt undermålig psykiatri. Samtidigt fanns en liten grupp som välkomnade initiativet och såg möjligheterna. På det hela taget var det dock rätt motigt under de första åren. Men tror man starkt på en idé kan man också stå ut med en del … Numera, sedan upprepade kvalitetsstudier talat till dess fördel, fälls inte längre några nedsättande omdömen om Gagnef-modellen. Hegle sammanfattar framgången med orden: Struktur, organisation och fasta rutiner som samtliga medarbetare är införstådda med. Den första åtgärden vid starten 1992 var att göra en inventering av I B ÖRJAN MÖTTES

antalet psykiskt funktionshindrade i hela kommunen. Distriktssköterskor, allmänläkare, socialsekreterare och vårdbiträden den engagerades fför att identifiera och vårdplanera rdplanera fför psykossjuka och personer med jämfö mf rbara mfö funktionshinder. Ambitionen att ingen ska ffå slinka genom maskorna har bibehållits under årens lopp. Varje vardagsmorgon ringer till exempel en av sköterskorna runt till olika kliniker och frågar åågar om nåågon från upptagningsområdet lagts in akut under natten eller helgen. Detta fför att vårdplaneringen på hemmaplan ska kunna komma igång så tidigt som möjligt. – När jag kom in i psykiatrin märkte jag att arbetet där inte alltid var så välstrukturerat, säger Tore Hegle. Personer som inte själva hörde av sig föll lätt bort i hanteringen. En stor fördel med den här modellen är att målgruppen blivit känd både för psykiatrin och primärvården på ett helt annat sätt än tidigare. att de svårast sjuka, oavsett hur bra rehabiliteringen fortskrider, ska få träffa specialistpsykiatern minst en gång om året. För I R UTI N E R NA I NGÅR

61


att stävja den översjuklighet som är utmärkande för gruppen erbjuds även en årlig somatisk genomgång med husläkaren. En gång i månaden diskuteras konkreta patientärenden med kommunens individ- och familjeomsorg. Teamet utbildar också kommunala boendestödjare. och konsultpsykiatern består det psykiatriska öppenvårdsteamet i Gagnef av fyra psykologer, tre sjuksköterskor och en sekreterare. Allmänläkaren har det fortlöpande ansvaret även för den psykiatriska vården och sköter såväl uppföljningen av patienterna och rehabiliteringsmöten som förskrivning av psykofarmaka i samråd med psykiatern. Förutsättningen för att detta system ska fungera är de gemensamma behandlingskonferenser som hålls en gång i veckan. Där diskuteras nya patienter, pågående behandlingar, medicinska som psykologiska, och annat som rör samarbetet. För att säkerställa patientens rätt att få en så bred medicinsk och psykologisk bedömning av eventuellt vårdbehov som möjligt skiljer man på bedömning och behandling. Efter ett eller flera bedömningsbesök tar teamet gemensamt ställning till fortsättningen. – Det kan vara ganska högt i tak när vi tar in patienter för bedömning, säger Tore Hegle. DärigeFÖR UTOM TOR E H EG LE

62

nom är det möjligt att på ett tidigt stadium skilja ut de ”lättare” fallen från dem som behöver mer omfattande insatser. Eftersom en första bedömning sker redan inom två veckor slipper patienten vänta tre månader på en remiss. Ett dröjsmål som kan leda till att sjukdomstillståndet förvärras. En påtaglig risk med det korta avståndet mellan primärvården och psykiatrin är att sistnämnda specialistfunktion översvämmas av ärenden som borde ha klarats av redan i det första ledet. – Så var det speciellt de första två åren, säger Hegle. Nu har vi lärt oss att sålla bättre, men det här är något som båda sidor hela tiden måste vara uppmärksamma på För om psykiatrin blir alltför upptagen av vanliga vardagsbekymmer kan den lätt förlora mark inom sitt egentliga gebit. fått frågan vilka konsekvenserna blir om en distriktsläkare saknar intresse för psykiatri? Svaret blir alltid detsamma: – För patienterna blir det betydligt bättre hos oss än i en annan organisation. Här är det ju bara för läkaren att remittera alla ifrån sig till väggen på andra sidan. Verksamhetschefen Ulf Börjesson och Tore Hegle kan räkna upp en katalog med argument för Gagnef-modellen. Tack vare förenklade rutiner har

Faktorer för framgång ●

En relativt stabil distriktsläkarbemanning.

Enighet bland läkarna om att verkligen vilja ta steget.

En vilja till förändring även bland övriga medarbetare i primärvården, som distriktssköterskor och sekreterare.

TOR E H EG LE HAR OFTA

Konsensus bland distriktsläkare och psykiatri om att ha gemensamma behandlingskonferenser.

Ett arbetssätt där båda specialiteterna ser en vinst både för egen del och för patienterna.

Ömsesidig respekt för det biologiska respektive det humanistiska perspektivet.

Prestigelöshet och envishet hos de drivande.

Struktur och ordning. Kontinuerliga diskussioner om rutiner, som bör skrivas ner som gemensamma överenskommelser.

Gemensamma utbildnings- och planeringsdagar några gånger om året.

63


arbetet blivit effektivare, vilket i sin tur resulterat i en nöjdare personal överlag. Genom möjligheten till kontinuerlig handledning har allmänläkarna blivit skickligare på diagnostik och behandling av psykisk ohälsa. Omvänt har psykiatrin, främst psykologerna, fått en bredare medicinsk kompetens. Vidare har ett gemensamt journalsystem gjort den farmakologiska behandlingen säkrare. – Och idag genomsyras verkligen hela organi-

sationen av ett helhetstänkande där kroppsliga och psykologiska aspekter vävs samman i behandlingen, säger Ulf Börjesson. U R PATI E NTSYN PU N KT har psykiatrin enligt Hegle

och Börjesson blivit mer tillgänglig och förtroendeingivande. Det är mindre ”dramatiskt” att gå till doktorn för psykiska besvär. De tror också att den ökade kunskapen om psykisk ohälsa i primär-

vården har en förebyggande effekt i form av tidigare upptäckt och insats, och därmed kanske ett gynnsammare sjukdomsförlopp. Vilket möjligen bevisas av att Gagnef från att tidigare ha legat i topp numera har den lägsta förskrivningen av psykofarmaka med beroenderisk i länet. Man var även en storkonsument av slutenvård. Idag är man en av kommunerna med lägst antal vårddygn i psykiatrisk slutenvård per 1 000 invånare. Det

minskade behovet av slutenvård i kombination med samordningsvinster på lokaler och personal har genererat rejäla budgetöverskott som använts till att utveckla samarbetsmodellen ytterligare. Börjesson och Hegle är övertygade om att deras modell har framtiden för sig. Både i Gagnef och i övriga riket: – För mindre kommuner är det här verkligen en perfekt lösning.

Om Gagnef-modellen ÅSA MOB E RG:

KICKAN FÄLT: ”Även om jag inte har några personliga erfarenheter av den och bara kan förlita mig på andras vittnesmål tyder allt på att det är en jättebra lösning. Jag har alltid tyckt att det är helt galet när vården, som oftast är fallet, skiljer på kropp och själ och inte betraktar dem som en helhet. De flesta som söker hjälp för psykiska besvär 64

kommer ju först till primärvården. Där är de psykiatriska kunskaperna i regel begränsade och det är inte alltid man överväger möjligheten att till exempel en ryggåkomma kan ha psykiska orsaker. I Gagnef däremot görs alltid en grundlig bedömning med många inblandade där psykiska och somatiska aspekter sammanvävs. Det måste

vara det rätta sättet att jobba. Egentligen borde vårdcentralerna heta hälsocentraler istället.” K Kickan Fält är ledamot fföör ör RSMH-Dalarna RSMH i Länshandikappr änshandikapprå änshandikappr nshandikappråådet, det, Dalarnas nätverk äätverk tverk ffööörr psykisk häälsa och Psykatrins brukarr brukarrååådd i Dalarna.

”Det är unikt i landet och ännu mer unikt är att det inte handlar om ett försöksprojekt, som i likhet med många andra sådana fungerar bra i tre år och sedan läggs ner.” Ur boken Vara anhörig ö örig

65


Visst är förutsättningarna bättre här än i många andra kommuner, men det handlar inte enbart om nysatsningar. Det mesta har genomförts inom befintliga budgetramar. I NG E R G RAN HAG E N

Från problembarn till mönsterexempel Karlstad framhålls ofta som ett exempel på god kommunal socialpsykiatri. Målmedvetet och brukarcentrerat har en komplett verksamhet med boenden, stödteam, arbetskooperativ och fritidsaktiviteter byggts upp. Och expansionen fortsätter, försäkrar Inger Granhagen, chef för Avdelningen för socialpsykiatri och arkitekt till Karlstads-modellen. Inger Granhagen har aldrig tyckt att ordet socialpsykiatri hör hemma i kommunala sammanhang. Så när hon år 2000 blev ansvarig för kommunens insatser för psykiskt funktionshindrade personer sökte hon med ljus och lykta efter ett vettigt namn på verksamheten:

– Jag ringde både Kommunförbundet och Socialstyrelsen, men de hade inga alternativa förslag. Så då fick det bli Avdelningen för socialpsykiatri i alla fall. på sitt eget sätt. Idag kallas hennes område aldrig annat än förkortningen ASP, som för tankarna till dallrande löv i sommarbris snarare än till akademiska tvister kring ordet psykiatri. ASP:s centrala administration upptar en våning i ett stort hus intill stadsparken. – Förr suckades det över att vi bara blev fler och fler på kontoret, säger Inger Granhagen leende. Så sker inte längre. Idag är nog alla överens om att ingen sitter här i onödan, utan att varje ny befattningshavare inneburit en kompetenshöjning för verksamheten. Men det räcker inte med yrkeskunskap för att få jobba här. Man måste även tycka om de människor som vi är till för. Och ha rätt grundinställning till de frågor vi arbetar med. Inger Granhagen är socionom med en magisterHON LÖSTE FRÅGAN

67


examen i socialt arbete med inriktning mot organisation och ledarskap. I bagaget finns även en steg 1-utbildning i psykoterapi. Efter många år inom landstingspsykiatrin återvände hon ungefär samtidigt som psykiatrireformen trädde i kraft till socialtjänsten. Hon berättar om hur hon vid den tiden var färgad av psykiatrins uttalade misstro mot kommunernas förmåga att kunna ta sin del av ansvaret för psykiskt funktionshindrade personer – en profetia som inte sällan blev självuppfyllande. Under reformens första år var Karlstad långt ifrån någon mönsterkommun. Tvärtom, visade en utvärdering att insatserna för målgruppen hade det mesta i övrigt att önska. Hjälpen var fördelad på flera händer. Brukarna bollades mellan olika handläggare och kammade ofta noll. fick Inger Granhagen uppdraget att tillsammans med vård- och omsorgsförvaltningen, som hade det formella ansvaret för gruppen, utreda hur bot och bättring skulle kunna åstadkommas. Resultatet blev en helt ny organisation inom individ- och familjeomsorgen. – Det var ett klokt beslut, säger Granhagen. De här människorna behövde något helt annat än det som en organisation byggd på principer inom hemtjänsten kunde ge dem. I DET LÄG ET

68

Idag är socialpsykiatrin en självständig avdelning under arbetsmarknads- och socialförvaltningen. Inger Granhagen strör superlativer över en förvaltningschef och en nämnd som vågade ge henne förtroendet att utveckla enheten efter eget huvud. På sex och ett halvt år har en omfattande verksamhet med över 100 anställda byggts upp. Enligt henne har expansionen i hög grad åstadkommits genom organisatoriska och budgetmässiga förändringar: – Jag tror att vi är inne på den nionde organisationsskissen. Under de här åren har vi gjort stora förändringar i biståndsbedömningen, bemanningen i boendeverksamheten och vikariehanteringen. Vi har tagit hem alla personer som vi haft på externa placeringar. Där finns mycket pengar att hämta. Vi har heller inga kostnader för medicinskt färdigbehandlade brukare. Genom dessa förändringar och ett visst nytillskott har vi successivt fått utrymme för nyanställningar. organisation är decentraliserad och ”genomskinlig”. Verksamheterna har inte bara full insyn i avdelningens totala ekonomi utan förfogar även över egna medel, som får användas fritt. Alla vet att eventuella överskott kommer verksamheten till godo. Sålunda utmyn-

I NG E R G RAN HAG E NS

nade de två miljoner som blev över i fjolårets budget i ett mediaprojekt som ska serva hela förvaltningen med informationsinsatser. Inger Granhagen ser ett direkt samband mellan medarbetareoch brukarinflytande: – Det handlar om parallella processer. Man kan

inte tänka brukarinflytande om det inte samtidigt finns ett stort medarbetarinflytande. I båda fallen gäller det att både få och dela med sig av makt och inflytande. Det är ingen tillfällighet att brukarsamordnaren sorterar direkt under mig. Inger Granhagens första åtgärd som chef för socialpsykiatrin i Karlstad var att ta reda på vad som egentligen var socialtjänstens uppdrag i psykiatrireformens huvudmannakarusell. Vad ska göras? Och varför? frågade hon sig. Hon finkammade socialtjänstlagen och andra centrala dokument. – Jag kom fram till att vår huvuduppgift var att se till att brukarna har det så bra som möjligt. På samma villkor som alla andra. Utifrån den enkla slutsatsen bygger vi allt vårt arbete. Eftersom målgruppen länge haft de sämsta villkoren i samhället blir det här med att ge upprättelse en viktig drivkraft. Jag menar inte att mina medarbetare ständigt ska stå på barrikaderna, men de bör veta att det ofta föds konflikter utåt när man tar sig an psykiskt funktionshindrade personer. – Lika angeläget är att vi har tillräckliga kunskaper om psykisk sjukdom och funktionshinder för att rätt kunna tolka brukarnas verkliga behov 69


och anpassa vårt arbetssätt därefter. När vi startar våra verksamheter måste vi ständigt fråga oss om de gagnar dem de är avsedda för. av detta resonemang är att basverksamheten i hög grad utgörs av mobila team som söker upp människor och bistår dem på olika sätt i deras närmiljöer. De tre teamen består av olika kompetenser som socionom, psykiatrisjuksköterska, arbetsterapeut och enhetschef, vilka alla tar ett gemensamt ansvar för stöd till enhetens verksamheter och till enskilda brukare. – Personerna i vår ansvarskrets saknar ofta förmågan att knacka på en dörr eller vänta i en vecka på en tid, förklarar Inger Granhagen. Därför måste behoven liksom aktiveras fram. I grund och botten handlar det om att åstadkomma personliga relationer. Det kan ske genom en så enkel sak som att vi hjälper brukaren med att sätta upp gardiner. Vi anser oss inte vara för fina för någon uppgift. E N LOG ISK FÖLJ D

i teamen gör ibland rent medicinska bedömningar. En i vissas ögon kontroversiell åtgärd, som enligt Granhagen tvingats fram av en krass verklighet: – Helst ser jag att vi slipper detta, men tyvärr är situationen sådan att om sköterskorna inte ser till SJ U KSKÖTE R SKOR NA

70

att brukarna till exempel får medicin utskriven när de börjar må dåligt skulle ingen göra det. Hon syftar på den turbulens som under en längre tid präglat landstingspsykiatrin i Värmland: – Psykiatrin har så fullt upp med andra målgrupper att vår hamnat i bakvattnet, säger Inger Granhagen. Att jag nu är inne på min sjätte psykiatrichef säger väl en del om situationen. En del tyder på att en förändring till det bättre är på gång, men där är vi inte än. Vi har valt att satsa på en arbetsmetodik som inte är beroende av psykiatrins. Då kan vi också försöka samarbeta på jämställd fot. Det råder ingen konflikt oss emellan. SOCIALPSYKIATR I NS NYCKE LU PPG I FT är att bry-

ta den sociala isolering och passivitet som många psykiskt funktionshindrade personer hamnat i. ASP har en arbetsmetodik där första steget kan vara en varsam lotsning till en dagverksamhet: –Ibland är funktionshindret så svårt att personen inte kommer längre än till att sitta en stund i en soffa och ha trevligt tillsammans med andra. Då är det bara att acceptera faktum och vara glad över att någon form av social gemenskap har uppnåtts. Men ibland underskattar vi också brukares verkliga kapacitet. Inger Granhagen berättar gärna historien om

när en del av socialpsykiatrins personal för några år sedan reste till Bologna i Italien för att studera arbetskooperativ. Med på resan fanns även fem brukare, samtliga beroende av olika former av stöd från ASP. – Vad som hände var att personalen under den här veckan på ett helt nytt sätt fick upp ögonen för brukarnas funktioner och förmågor. På avslutningsmiddagen höll en av dem till allas förvåning en avancerad konversation på engelska om EU:s konstitution med högste chefen för kooperativen. Att se och höra detta från en person som i normala fall har svårt att komma upp ur sängen var fullkomligt omvälvande. Nästa steg i arbetsmetodiken kan vara att få en aktiv fritidssysselsättning. Här erbjuds en uppsjö av alternativ. Brukare har på eget initiativ startat nöjesföreningen Festis, som förutom fester även ordnar studiecirklar i skilda ämnen utifrån medlemmarnas önskemål. I orkestern Nice Guys, som redan gett ut två cd-skivor, finns möjlighet att utveckla musikaliska färdigheter. – Egentligen spelar det ingen roll vad man gör. Det viktiga är att aktivera sig. I gemenskap med andra sker en personlig utveckling som förhoppningsvis kan stimulera till ytterligare framsteg, menar Inger Granhagen.

I det läget ligger det nära till hands att försiktigt, i sin egen takt, prova på någon av arbetsverksamheterna i aktivitetshuset Spegeln. Där finns såväl bageri, restaurang och butik som olika tillverkningar att välja mellan. För den intellektuellt lagde kan ASP-bladet, avdelningens egen tidning, vara ett alternativ: – Tidningen fyller ett stort behov framför allt för dem som är lite yngre. Alla vill inte snickra, sy, laga mat och bygga om cyklar … Jag är imponerad


av hur tidningens medarbetare tar sig fram i samhället. De har intervjuat potentater som biskopen, landshövdingen och socialministern. Och många andra. Du kan ju tänka dig själv vilken social träning det innebär. försäkrar att det i samtliga arbetsgrupper handlar om ”riktigt arbete” och inte om ”pysselsättning”. En inställning som tagit sig uttryck i att medel avsatts för ett tiotal lönebidragsanställningar av brukare inom ASP:s egen verksamhet. Så långt kommen skymtar översta steget på rehabtrappan, kooperativen Brillianten, Solakoop och Gemet. Dessa administreras inom ramen för social ekonomi av ASP, men arbetar förvaltningsövergripande i samverkan med landstinget, försäkringskassa och arbetsförmedling. – Gemet drivs delvis med Miltonpengar, upplyser Granhagen. Målet är att 30 procent av dem som kommer dit ska tillbaka till den ordinarie arbetsmarknaden. Det klarar man, vilket är mycket för den här målgruppen. Inte heller den mytomspunna solen i Karlstad saknar dock fläckar. När vi kommer in på boendefrågan får Inger Granhagen ett bekymrat ansiktsuttryck. Enligt henne är tillgången på särskilda boendeformer acceptabel. Problemet är att få I NG E R G RAN HAG E N

72

tillträde till den ordinarie bostadsmarknaden. I Karlstad råder stor bostadsbrist; delvis som en följd av att alla studenter är garanterade bostad. Ett förfarande som hon har synpunkter på: – Jag tycker att det borde vara en motsvarande garanti för socialtjänstens klienter. Som det är nu vill inte bostadsbolagen, inklusive de kommunala, ha dem som hyresgäster. Detta i kombination med att psykiatrin saknar slutenvårdsplatser gör att situationen är mycket bekymmersam för de här personerna. Om det fanns tillgång till vanliga lägenheter och slutenvårdsplatser skulle fler kunna flytta ut från de särskilda boendena utan att behöva bli vräkta när de får en tillfällig svacka. är ganska ensamma om att bedriva uppsökande fältbaserat arbete i Karlstad blir det yttre trycket ofta övermäktigt, menar Inger Granhagen: – Övriga förvaltningar och avdelningar har en tendens att vilja skyffla över alldeles för många uppgifter på oss. Och när hyresvärdar ringer och talar om hur sjuka folk är, och vi åker dit och konstaterar samma sak, men inte får minsta gehör för inläggning hos landstingspsykiatrin … Ja, då kan det kännas tungt. På frågan om ASP:s framtid svävar Inger

Faktorer för framgång ●

G E NOM ATT ASP

Pålästa medarbetare – det är viktigt att veta vad man gör. Och varför man gör det. Lyhördhet för brukares och allmänhetens synpunkter – om alla får känslan av att verksamheten fyller en funktion i samhället kan den utvecklas i lugn och ro. En stöttande medarbetarstab som drar åt samma håll – ensam kan ingen göra mycket. En organisation genomsyrad av kunskap,

erfarenhet, personlig mognad och mod. ●

En inställning bland medarbetarna att ”arbetet är till för människorna, inte för karriären”. Förmedling av kunskap direkt till brukarna – fel att sila informationen. En egen modell efter de traditioner och förutsättningar som finns på hemmaplan – inspireras, men följ inte slaviskt goda exempel från andra kommuner.

73


Granhagen för ovanlighetens skull på målet: – Här finns inga givna svar. Allt beror på samhällsutvecklingen i övrigt. Möjligen kommer samarbetet över förvaltningsgränserna att utökas och

fördjupas ytterligare. Vi har ju redan en förvaltningsgemensam enhet för arbetsträning och rehabilitering. Och det har ju fördelen att fler får del av våra grundtankar.

Om ASP SOFIA LAG E R KVI ST, 30 år: ”När jag flyttade hit till Karlstad från norra Värmland var det för att läsa till engelsklärare på universitetet. Så blev det inte riktigt. För sex år sedan fick jag svår panikångest och var inlagd flera gånger. När det var som värst vågade jag inte gå utanför dörren. Jag isolerade mig helt från samhället. Men så fick jag kontakt med Citygruppen, som hjälpte mig tillbaka till livet. Dom tog mig med till Spegeln (aktivitetshus), där personalen är väldigt bra på att se vad man kan innerst inne. 74

Ofta är det mer än man fattar själv. För mig var det viktigt att någon tog sig tid att prata och lyssna på mig. Om jag kände att jag inte orkade lämnade dom mig bara ifred. En dag frågade dom om jag hade lust att jobba lite i butiken. Det var roligt. Första tiden hade jag en handledare, som tog över när jag fick panikångest och måste gå åt sidan. Successivt fick jag mer och mer ansvar. Till slut skötte jag hela butiken. Då kände jag att jag betydde något. Jag hade någonstans att gå på morgonen. Någon

väntade på mig. Jag hade en egen nyckel. Där jobbade jag i tre år. Jag hade lite skrivklåda också, och började medarbeta i ASP-bladet. På så sätt kom jag in i Media-projektet. Här får man utvecklas i sin egen takt. Jag försöker lära mig att göra intervjuer. Det är inte så lätt med panikångest … Blir det riktigt illa tar jag en handledare med mig. Sedan april i fjol är jag lönebidragsanställd på halvtid här på ASP. Jag mår mycket bättre nu och har blivit en fungerande människa igen. Jag går upp på

morgnarna och äter regelbundet. Jag ser fram emot helgerna. Det har jag inte gjort på många år. Förr var de en plåga … Överhuvudtaget lever jag mer i samhället nu än jag gjorde tidigare. Citygruppen och nattpatrullen kommer fortfarande och ser till att jag tar mina mediciner. Vid tillfälliga svackor kan jag få mer hjälp om jag vill. Det känns tryggt. Jag önskar att jag kunde säga något negativt om ASP. Men det kan jag inte.” Sofia Lagerkvist är brukare 75

7164 272 1  

https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-272-1.pdf

7164 272 1  

https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-272-1.pdf