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ISSN 0798-0957 Depósito legal:pp.77-0132

EDITORIAL • Economía y salud: asunto de médicos? ARTÍCULOS ORIGINALES • Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una muestra de población venezolana. Resultados estudio ACCESS Venezuela ARTÍCULOS ESPECIALES • Consenso de rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología

Economía y salud. Perspectiva cardiológica

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA • La rehabilitación cardíaca en casa: es una opción válida? CASOS CLÍNICOS • Masa en ventrículo derecho, en paciente con artritis reumatoide juvenil y síndrome anticuerpos anti fosfolípidos, tumor cardiaco primario o efecto trombótico?, aproximación diagnostica con ecocardiografía IMAGEN EN CARDIOLOGÍA • Origen anómalo de coronaria derecha y QT largo NOTICIAS DEL CORAZÓN • Nuevas publicaciones

Fe de erratas

Volumen 33, Número 3, 2013 Salir

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La Sociedad Venezolana de Cardiología Presenta esta versión electrónica de la Revista Avances Cardiológicos Volumen 33, número 3, 2013

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 33, número 3, septiembre 2013

CONTENIDO

EDITORIAL Economía y salud: asunto de médicos? Dr. Federico Arteta 143 ARTÍCULOS ORIGINALES Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una muestra de población venezolana. Resultados estudio ACCESS Venezuela Dra. Norka Antepara Amado 145 ARTÍCULOS ESPECIALES Consenso de rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología Comité redactor: Francisco López Jiménez (Estados Unidos); Carmen Pérez Terzic (Estados Unidos); Paula Cecilia Zeballos (Argentina); Claudia Victoria Anchique (Colombia); Gerard Burdiat (Uruguay); Karina González (Venezuela); Graciela González (Paraguay); Rosalía Fernández (Perú); Claudio Santibáñez (Chile); Artur Herdy (Brasil); Juan Pablo Rodríguez Escudero (Ecuador) 149 Economía y salud. Perspectiva cardiológica Dr. Vicente J. Finizola-Flores

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REVISIÓN CONTEMPORÁNEA La rehabilitación cardíaca en casa: es una opción válida? Dra. Graciela G. González 194 CASO CLÍNICO Masa en ventrículo derecho en paciente con artritis reumatoide juvenil y síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos. ¿Tumor cardíaco primario o efecto trombótico? Aproximación diagnóstica con ecocardiografía Drs. Adalberto Lugo, Mary Sambo, Nassour Aboukheir, Antonio Molero, Maria Rotolo

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IMAGEN EN CARDIOLOGÍA Origen anómalo de coronaria derecha y Qt largo Drs. Yelitza Alfonzo, Adrián Lozano, Yris Flores

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NOTICIAS DEL CORAZÓN Nuevas publicaciones

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Fe de erratas

207 Revista indizada en LILACS, LIVECS y LATINDEX

Avances Cardiol

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AVANCES CARDIOLOGICOS Venezuelan Journal of Cardiology Volume 33, number 3, September 2013

CONTENT

EDITORIAL Economy and health: Subject of physicians Dr. Federico Arteta 143 ORIGINAL ARTICLE Prevalence of cardiovascular risk factors in a sample of venezuelan population. The Venezuela ACCESS study results Dr. Norka Antepara Amado 145 SPECIAL ARTICLES Consensus of cardiovascular rehabilitation and secondary prevention of American and South American Societies of Cardiology Redactors: Francisco Lopez Jimenez (Estados Unidos); Carmen Perez Terzic (Estados Unidos); Paula Cecilia Zeballos (Argentina); Claudia Victoria Anchique (Colombia); Gerard Burdiat (Uruguay); Karina Gonzalez (Venezuela); Graciela Gonzalez (Paraguay); Rosalía Fernandez (Peru); Claudio Santibáñez (Chile); Artur Herdy (Brasil); Juan Pablo Rodriguez Escudero (Ecuador) 149 Economy and health. Cardiovascular perspective Dr. Vicente J. Finizola-Flores

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CONTEMPORY REVISIONS Cardiac rehabilitation at home: is it a valid option? Dr. Graciela G. Gonzalez 194 CLINICAL CASE Right ventricular mass in a patient with juvenile rheumatoid arthritis and antiphospholipid antibody syndrome. Primary cardiac tumor or thrombotic effect? Diagnostic approach with echocardiography Drs. Adalberto Lugo, Mary Sambo, Nassour Aboukheir, Antonio Molero, Maria Rotolo

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CARDIOLOGY IN IMAGE Anomalous origin of coronary right and long Qt Drs. Yelitza Alfonzo, Adrian Lozano, Yris Flores

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HEARTH NEWS New publications

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Faith errata

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Journal indexed in LILACS, in LIVECS and in LATINDEX 138

Vol. 33, Nº 3, septiembre 2013


Normas de publicación para Avances Cardiológicos Avances Cardiológicos es una revista científica que publica artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, principalmente en el área de la investigación experimental, observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos en humanos o desarrollados en laboratorios. Como publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre investigaciones originales que se presentan en los congresos y reuniones organizados por la sociedad. Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en LIVECS (Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud) y en LATINDEX. CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS Editor Avances Cardiológicos Sociedad Venezolana de Cardiología Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - RB de Venezuela. Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-2512518398 Sitio Web: www.svcardiologia.org E-mail: editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica que es original y no ha sido publicado. La correspondencia se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente autorizada. ASPECTOS ÉTICOS Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe conflicto de interés cuando los autores responsables (o la institución a la que los autores pertenecen) o miembros del Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al Editor. QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES CARDIOLÓGICOS Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa índole y varias secciones especiales. A continuación se describe brevemente cada una de ellas: Editoriales: El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán Avances Cardiol

una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias. Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en la solicitud. Artículos originales: Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de investigación original y especialmente, los correspondientes a las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular, entre otros. Artículos de revisiones: 1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado en el tópico de interés del investigador y que usualmente se considera material no solicitado por el editor. 2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente una actualización, por invitación y a solicitud del editor. Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar tópicos controversiales en cardiología. 3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad Venezolana de Cardiología. Secciones especiales: 1. Artículo especial: incluyen artículos con información general enfocada primordialmente en el área de las políticas de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad Venezolana de Cardiología. 2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo, conocer el pasado de la cardiología como la ven o han vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e internacional. 3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos. Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo tradicional. 4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el acontecer de la cardiología nacional e internacional. 5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional. 6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al editor sobre artículos recientemente publicados en Avances Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos originales que han sido citados, serán invitados a replicar. 7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos especiales. 139


INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO PRINCIPIOS GENERALES

Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las siguientes normas: 1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista Avances Cardiológicos, editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com y debe guardarse una copia de todo lo que se envía. 2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto, referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo. Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario. 3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc), o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico, adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel. 4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen. Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).

PRINCIPIOS ESPECÍFICOS

De los artículos originales: 1. Siguiendo las características generales, los artículos originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo experimental en humanos, debe contar con el aval del comité de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó. 2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera: a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c) Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f) Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas. 3. Página frontal: debe contener: a) título completo en castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado por un guión, c) afiliación de los autores debidamente identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor corresponsal donde se indique la dirección con datos completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico, teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f) agradecimiento. 4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés incluyendo la traducción de las palabras claves. Una extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno, sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto: Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al 140

final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH) [Encabezamientos de temas médicos] de la National Library of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la introducción exprese el propósito del artículo y el fundamento lógico de la investigación. En la sección de métodos describa con detalle el diseño del estudio donde quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con humanos, deberá mencionarse en la metodología que los mismos dieron su consentimiento informado. También debe incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo las observaciones más importantes. En el análisis haga hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación. En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas deben ser identificadas al mencionarse por primera vez. 6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed” en el número de enero de cada año. Las comunicaciones personales y las observaciones no publicadas, no son referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”, con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser citados si son la única referencia e identificados en la lista como “abstract”. A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor información sobre la construcción de referencias, debe consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html u obtener información en la página de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/ svciavancescardiologicosdocumentos.php)

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Ejemplos para algunas de las referencias: Revistas Artículo ordinario: Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications. Am J Cardiol. 1976;38:645-653. Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua, debe agregar el mes y número de la misma. Artículo colectivo: The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044. Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro: Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 suppl: 365a. Ordoñez G. Características morfológicas y comparación entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas (SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”; 2006. Libros Editor/es y autores son la misma persona: Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York: Academic Press, 1963:6. Capítulo de libro: Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement: A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN, Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement. London: Butterworth; 1972.p.349-370. Material electrónico: Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW, D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en PubMed] PMID: 17699011 Diccionarios y otros semejantes Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español). Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051. 7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas por orden alfabético. 8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro, foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras, las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente para poder identificarlas con claridad al ser reducidas. Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia. Si una persona identificada aparece en alguna figura, al editor se le enviará el documento de consentimiento de su uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor Avances Cardiol Cardiol

el formato de consentimiento firmado). 9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético. Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras. De los artículos de revisión: Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c) resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias. Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar a lo descrito para artículos originales a excepción del texto, que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se debe incluir una sección que describa el método de búsqueda, selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito. De los artículos especiales y de historia de la cardiología: Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias como tope para los artículos especiales y sin límite, para los artículos de historia de la cardiología. De los reportes de casos y cartas al editor: De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al correo editor@svcardiologia.org de la Sociedad Venezolana de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4) introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7) referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras, admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas como máximo. De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d) referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite de 800 palabras desde la página frontal a las referencias. De las imágenes en cardiología: Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc), Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf). Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c) texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico, tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento. Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150 palabras como máximo. Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28. *Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 33, número 3, septiembre 2013

Sociedad Venezolana de Cardiología

Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela. Tel: +58-251-267.87.04 / +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30 e-mail: editor@svcardiologia.org • avancescardiol@gmail.com • svcardiologia@cantv.net • www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares. Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología JUNTA DIRECTIVA Período 2013 - 2014 Presidente

Dr. Gabriel d’Empaire Yanes

Director del Programa de Entrenamiento Avanzado en Imágenes. Heart and Vascular Institute. Cleveland Clinic. Cleveland, Ohio. 44195. EE.UU.

Dra. Carmen Terzic

Secretario General

Profesora Asistente de Medicina Interna. Directora Asociada de Rehabilitación Cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, EE.UU.

Dr. Andreas Wielgosz

Dr. José Miguel Torres Viera

Profesor de Medicina, Epidemiología y Medicina de la Comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá.

Tesorero

Dra. Susana Blanco Sobrino Secretaría de Educación

Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez Secretaría de Organización

Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo

Secretaría de Relaciones Interinstitucionales Dra. Norka Antepara Amador Secretaría de Publicaciones Dr. Igor Morr

Delegado Internacional

Dr. Iván José Mendoza Mujica

Delegado de Red de Soc. Científ Dra. Martha Sánchez Zambrano Vocales

Dr. Dámaso Vásquez Salazar Dr. Leonardo Soto Navarro

Dr. Gerardo Chazzim Loreto Dra. Josefina Feijoo Iglesias

Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila Dr. Guillermo Villoria Caramés Página Web

Dra. Onelia Greatty

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EDITORES CONSULTORES Dr. Igor F. Palacios Dr. L. Leonardo Rodríguez.

Dr. Eleazar García Díaz

Dr. Jose Andrés Octavio Mejías

Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Adjunto Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, RB de Venezuela. Profesor Asociado de Medicina. Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard. Director de Cardiología Intervencionista, Massachusetts General Hospital. Boston, Massachusetts, EE.UU.

Presidente Electo

Comité de Credenciales

EDITOR JEFE Dr. Leonardo Saavedra

EDITORES ASOCIADOS Dr. Adalberto Lugo, Maracaibo Dr. Agustín Payares, Coro Dr. Pedro Mendez, Porlamar Dr. Francisco Tortoledo, Caracas CONSEJO EDITORIAL Dr. Carlos Rodríguez, Maracaibo Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas Dr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto Dr. Iván Mendoza, Caracas Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Eduardo Morales, Caracas Dr. Carlos Ponte, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida Dra. Josefina Feijoo, Caracas EDITOR PASADO INMEDIATO Dr. Kaduo Arai Higuera Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, RB de Venezuela DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA ANTE EL COMITÉ EDITORIAL Dr. Agustín Payares Loyo, Coro Dra. Andrea Rovaina, Caracas Dra. Liankys López, Barquisimeto Dra. Raiza Román, Valencia Dr. Angelo Sparano Di Cola, Caracas Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto Dra. Cecilia Febres Ollarves, Caracas Dr. Tulio Núñez, Mérida Dra. María Luisa Pellino, Caracas Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo Dr. Carlos Esis, Maracaibo Dra. Hylse Mardomingo Briceño, Caracas Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas Dra. Ingrid Márquez, Caracas Dr. Henry Rodney, Ciudad Bolívar Dra. Siham Rassy, Aragua Dr. Néstor González, Acarigua Dr. Marcial Amaro Durán, Barquisimeto DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONES ALIADAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA Dr. Julio Acosta Dr. Jesús Isea Fundación Venezolana de Endotelio Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Gustavo Anzola Preventiva Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Carlos Torrealba Di Prisco Dra. Egleé Castillo González Sociedad Venezolana de Cirugía Fundación Venezolana de Insuficiencia Cardiovascular-SVCCV Cardíaca Dr. Francisco Rosa Alemán Dr. Pedro Hidalgo Useche Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA Sociedad Venezolana de Cardiología Dr. Leonardo Soto Navarro Intervencionista (SOVECI) Fundación Jornadas Occidentales de Dr. Jesús López Rivera Cardiología, Funda-JOC Sociedad Venezolana de Hipertensión Arterial

Edición y Administración: Ateproca C.A. Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737 www.ateproca.com • e-mail: ateproca@gmail.com

Vol. 33, Nº 3, septiembre 2013


ARTERTA F

EDITORIAL

Avances Cardiol 2013;33(3):143-144

Economía y salud: ¿asunto de médicos? Economy and health: Subject of physicians? Dr. Federico Arteta1 MSVNCT, FCCP, MSVC Profesor Titular de la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado (UCLA). Neumonólogo Clínico. MSc en Historia

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Deberían los posgrados de formación de cardiólogos, incluir temas de economía aplicada a la salud o de gerencia médica? Ciertamente ni siquiera en el pregrado, más allá de algunas olvidadas clases de administración de hospitales, la formación del médico incluye estos temas. Pero la vida real se ha encargado de devolvernos a ellos. Bastaría citar el ejemplo muy actual de las regulaciones gubernamentales de los precios de servicios de asistencia médica por debajo, muchos de ellos, de los costos reales que hacen inviable la prestación de servicios de las clínicas privadas en Venezuela. El objetivo último de la medicina es erradicar las enfermedades, tenemos nuevos instrumentos, nueva ciencia y tecnología, pero cada vez más costosa y

CORRESPONDENCIA Dr. Federico Arteta Clínica Razetti. Carrera 21 com calle 27. Barquisimeto- RB de Venezuela. Tel: +58-251-710-57.94 E-mail: fartet@yahoo.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin conflicto de interés declarado. Recibido en: agosto 06, 2013 Aceptado en: agosto 08, 2013 Avances Cardiol

ello contradice su uso universal por la humanidad. El reto de la economía y de la gerencia es establecer prioridades, en cuanto a las enfermedades, las tecnologías a usar, la manera de hacerlo y a quienes en primer lugar (1). Pero bastaría con revisar las páginas internacionales para percatarnos de la significación del tema en todas partes. En Estados Unidos hace poco se aprobó el llamado “OBAMACARE” (Patient Protection and Affordable Act) que pretende aumentar la cobertura de atención medica a más de 30 millones de norteamericanos que hoy no se incluyen en los sistemas de atención públicos en la nación del norte (2). En el artículo de este número de Avances Cardiológicos con el título: Economía y Salud. Perspectiva Cardiológica, se revisan enunciados y conceptos (3), que no son producto de un ejercicio teórico, sino de la sistematización de una dilatada experiencia de casi 40 años, que en un país como Venezuela, es una inmensa proeza institucional, nos referimos a Ascardio (4). Pero si vamos más atrás en el tiempo, se trata de una síntesis que comenzó con los conceptos que introdujeron José Ignacio Baldo y Bernardo Gómez, de la mano de visionarios como Luis Razetti y de la experiencia de los sistemas de salud europeos de la segunda y tercera década 143


EDITORIAL

del siglo XX. Bernardo Gómez fue fundador de la División de Enfermedades Cardiovasculares del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social en 1959. Fueron ellos quienes diseñaron una propuesta vigente y aun por desarrollar en el siglo XXI, en la década de los 40 y los 50 (5). De este trabajo de Avances Cardiológicos se establecen conceptos con implicación ética como “dar poco a muchos”, o la prioridad de la promoción de la salud, en este caso, de la salud cardiovascular. Conceptos económicos y gerenciales, como una gerencia que priorice “una atención de calidad aceptable a un costo soportable”. Aunado a una “gestión participativa (democrática) con amplias alianzas estratégicas” entre sectores público, privado y mixto, con un objetivo común: preservar y restaurar la salud de los ciudadanos.

REFERENCIAS 1. Hopkins DR. Disease eradication. 2013;368:54-63.

N Engl J Med.

2. Iglehart JK. Visions for change in U.S. health care-the players and the possibilities. N Engl J Med. 2009;360:205207. 3. Finizola-Flores V. Economía y Salud. Perspectiva Cardiológica. Avances Cardiol. 2013;33:xx-xx. 4. Arteta, F. Asociación Cardiovascular Centro Occidental de Venezuela Ascardio (1976-2000). Barquisimeto, Venezuela: Ediciones Ascardio. Fondo editorial Buria; 2006. 5. Arteta F, Gimenez-Lizarzado C. Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía Torácica: 75 años. PULMON (Venezuela). 2012;3:7-31.

De eso se trata, de poder aplicar toda esa ciencia y tecnología que leemos en las revistas científicas a nuestra vida real, pues sino viviremos una ficción.

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Vol. 33, Nº 3, septiembre 2013


ANTEPARA N, ET AL

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2013;33(3):145-148

Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una muestra de población venezolana. Resultados estudio ACCESS Venezuela Prevalence of cardiovascular risk factors in a sample of venezuelan population. The Venezuela ACCESS study results Dra. Norka Antepara Amador1 MTSVC, Grupo de investigadores estudio ACCESS Venezuela*2 Cardiólogo. Especialista II, adjunta al servicio de cardiología y Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Universitario de Caracas. Profesora de Posgrado de Cardiología. Universidad Central de Venezuela. Caracas- RB de Venezuela. 2Grupo de investigadores estudio ACCESS Venezuela.

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RESUMEN

Introducción y objetivos: Pocas estadísticas muestran la situación de los factores de riesgo cardiovascular en los países latinoamericanos. El registro ACCESS es un estudio observacional, internacional, prospectivo cuyo objetivo fue evaluar la presencia de factores de riesgo cardiovascular en diferentes regiones del mundo. Este documento presenta los resultados obtenidos en Venezuela. Materiales y métodos: El registro ACCESS de Venezuela incluyó 590 pacientes mayores de 21 años de edad con sospecha clínica de síndrome coronario agudo (SCA) y diagnóstico final de angina inestable/infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST) o infarto del miocardio con elevación del ST (IMEST). Los datos se obtuvieron al momento del ingreso, al alta hospitalaria y a los 6 y 12 meses después de la hospitalización. Resultados: Un total de 516 (87, 8 %) mostraron síntomas de isquemia al momento de la admisión, 338 (57,3 %) presentaron AI/IMSEST y 252 (42,7 %) IMEST. El 80,5 % presentó circunferencia abdominal superior al valor normal (≥102 cm en hombres y ≥ 88 cm en CORRESPONDENCIA Dra. Norka Antepara Amador. Grupo de investigadores estudio ACCESS Venezuela, Hospital Universitario de Caracas. Tel: +58-414-327.86.75 E-mail: norka.antepara@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Este artículo fue realizado con el apoyo irrestricto de SanofiAventis Venezuela. Recibido en: abril 23, 2013 Aceptado en: julio 15, 2013 Avances Cardiol

mujeres), 407 (69 %) presentaron antecedentes de hipertensión arterial y 40,8 % dislipidemia. Conclusión: La evaluación de los factores de riesgo cardiovascular es crucial para la identificación de pacientes con riesgo cardiovascular elevado de desarrollar eventos cardiovasculares nuevos o recurrentes. En esta población venezolana estudiada se observó con frecuencia aumento de la circunferencia abdominal asociado a alta prevalencia de hipertensión arterial y dislipidemia en concordancia con los resultados obtenidos a nivel internacional. Palabras clave: Factores de riesgo cardiovascular, Síndrome coronario agudo, Angina inestable, Infarto del miocardio, Obesidad abdominal.

SUMMARY

Introduction and objectives: Few data show the situation of cardiovascular risk factors in Latin American countries. The ACCESS registry is an international multicenter observational study. The main objective was to assess the prevalence of cardiovascular risk factors in patients with suspected acute coronary syndrome (ACS) in a sample of patients from different countries. In this document we present the results from Venezuela. Materials and methods: The Venezuela ACCESS registry included 590 patients aged over 21 years with suspected ACS and final diagnosis of unstable angina/ non ST segment elevation myocardial infarction (UA/NSTEMI) or ST elevation myocardial infarction (STEMI). The data was obtained during admission, at hospital discharge and at 6 and 12 months after hospital discharge. Results: A total of 516 (87.8 %) patients presented with ischemic symptoms at admission, 338 (57.3 %) had UA/NSTEMI and 252 (42.7 %) STEMI. An abdominal circumference above normal level (≥102 cm for male and ≥ 145


PREVALENCIA DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

88 cm for female) was found in 80.5 %, 407 (69 %) had high blood pressure history and 40.8 % dyslipidemia. Conclusion: Evaluation of cardiovascular risk factors is crucial in order to identify patients with high cardiovascular risk factors of developing new or recurrent cardiovascular events. In the Venezuelan population analyzed, an increase in abdominal circumference was frequently observed together with a high prevalence of high blood pressure and dyslipidemia which is consistent with results at international level. Key words: Cardiovascular risk factors, Acute coronary syndrome, Myocardial infarction, Abdominal obesity

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2003 (1) reconoció que la presencia de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) varía de un país a otro, lo cual da gran importancia al hecho de conocer cuáles son los factores predominantes de acuerdo a la región (1). Conociendo esto se lograría poner en práctica estrategias educativas para la población y así alcanzar una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad cardiovascular (2-9). Pocas estadísticas muestran la situación de los FRCV en países latinoamericanos o en vías de desarrollo (10,11). Por esta razón se realizó un estudio de los síndromes coronarios agudos (SCA) en Venezuela, que formó parte de un estudio observacional, multicéntrico, internacional que incluyó otros países de América Latina, Oriente Medio y África (2). El principal objetivo fue evaluar la prevalencia de los FRCV en pacientes con alta sospecha de SCA que, para el sub-estudio de Venezuela, contó con una muestra de diferentes ciudades del país (Caracas, Barcelona, Barquisimeto, Maracay, Valencia, Maracaibo y Valera), tomando en cuenta las características propias de cada región en un período comprendido desde mayo 2007 hasta junio 2008. MATERIALES Y MÉTODOS

Pacientes mayores de 21 años de edad con alta sospecha clínica de SCA y diagnóstico final de angina inestable/infarto del miocardio sin elevación del ST (AI/IMSEST) o infarto del miocardio con 146

elevación del ST (IMEST). Se recolectó la data de 590 pacientes en 20 centros de atención médica a nivel nacional en un período comprendido desde mayo 2007 hasta junio 2008 al momento del ingreso, al alta hospitalaria y a los 6 y 12 meses después de la hospitalización. RESULTADOS

Un total de 516 pacientes (87,8 %) mostraron síntomas de isquemia al momento de la admisión. 338 pacientes (57,8 %) presentaron AI/IMSEST y 252 (43.2 %) IMEST. El 64.1 % de los pacientes incluidos fueron de sexo masculino y el 35,9 % femenino. El 77,3 % tenían edad menor o igual (≤)a 70 años. En cuanto al índice de masa corporal (IMC) la media fue de 28,3 kg/m2. La circunferencia abdominal promedio en hombres fue de 101,1 cm y en mujeres fue de 93,6 cm, estando el 80,5 % por encima del valor normal (Tabla 1). La presión arterial al momento del ingreso mostró valor de presión arterial sistólica promedio (PAS) de 130 mmHg y la presión arterial diastólica promedio (PAD) fue de 78,9 mmHg. El 69 % de los pacientes refirió antecedentes personales de hipertensión arterial y de estos, el 77,4 % estaban tratados con algún tipo de terapia antihipertensiva (Tabla 2). La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 fue evaluada en 409 pacientes y de estos, el 26,3 % refirieron ser portadores de la enfermedad. El 40,8.% de los pacientes presentaron dislipidemia y de ellos 64,7 % recibían medicación hipolipemiante más medidas dietéticas. El 37,3 % de la población resultó fumadora activa. El 64,8 % negaron hábito Tabla 1. Circunferencia abdominal normal / anormal y tipo de síndrome coronario agudo. (AI/IMSEST: Angina inestable/Infarto del miocardio sin elevación del ST. IMEST: Infarto del miocardio con elevación del ST) Circunferencia AI/ abdominal IMSEST IMEST Todos N=338 N=252 N=590 < Normal ≥Normal

60 (18,1 %) 271 (81,9 %)

53 (21,4 %) 113 (19,5 %) 195 (78,6 %) 466 (80,5 %)

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Tabla 2. Antecedente de hipertensión arterial y tipo de síndrome coronario agudo. (AI/IMSEST: Angina inestable/Infarto del miocardio sin elevación del ST. IMEST: Infarto del miocardio con elevación del ST) Hipertensión AI/IMSEST IMEST Total N=338 N=252 N=590 No Si tratada Tratada

248 (73,4 %) 159 (63,1 %) 407 (69,0 %) 48 (19,4 %) 44 (27,7 %) 92 (22,6 %) 200 (80,6 %) 115 (72,3 %) 315 (77,4 %)

Hipertensión AI/IMSEST IMEST Total N=338 N=252 N=590 No Desconocido

84 (24,9 %) 6 (1,8 %)

84 (33,3 %) 168 (28,5 %) 9 (3,6 %) 15 (2,5 %)

alcohólico, 31,2 % manifestaron ingesta moderada de bebidas alcohólicas y 3,9 % refirieron hábito alcohólico severo. El 35,6 % manifestaron historia de angina y 20,8 % de infarto del miocardio previo. 38 % de los pacientes refirieron historia familiar de enfermedades cardiovasculares (Figura 1). La mortalidad total a los 12 meses fue de 7,8 % siendo de 7,4 % para AI/IMSEST y 8,6 % para IMEST (Figura 2).

Figura 1. Prevalencia de factores de riesgo de pacientes con síndrome coronario agudo ACSESS Venezuela 2007-2008. (CA: circunferencia abdominal, HTA: hipertensión arterial, DM: diabetes mellitus, IM: Infarto del miocardio).

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Figura 2. Mortalidad a los 12 meses total e individual de los grupos de AI/IMSEST e IMEST. (AI/IMSEST: Angina inestable/Infarto del miocardio sin elevación del ST. IMEST: Infarto del miocardio con elevación del ST).

DISCUSIÓN

Este estudio representa un registro que muestra una visión de vida real en la práctica médica en relación con las características y evaluación de los pacientes con síndrome coronario agudo. En pacientes con alto riesgo cardiovascular, los eventos coronarios pueden ser frecuentes y severos ameritando la necesidad de intervenciones cardiovasculares que conllevan a un incremento del riesgo de morbi-mortalidad (4,10) . Se identificó una alta prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares: hipertensión arterial, circunferencia abdominal por encima del valor normal y dislipidemias, mientras que en el estudio internacional el tabaquismo activo e hipertensión fueron los factores de riesgo más frecuentes. La tasa de mortalidad al año fue alta. En los pacientes con AI/ IMSEST fue de 25 (7,4 %) y para IMEST 21 (8,3 %), similar a la tasa arrojada en el estudio internacional que mostró en AI/IMSEST y de IMEST de 8,4 % y 6,3 % respectivamente (11). Estos datos sugieren que los pacientes que presentan síndrome coronario y además, dos factores de riesgos cardiovascular, tienen mayor riesgo de mortalidad en los meses 147


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siguientes posteriores al evento (11). Aunque el ACCESS procuró proporcionar una muestra representativa de pacientes con SCA de la práctica cotidiana, este registro está sujeto a limitaciones y sesgos incluyendo la recopilación de datos no aleatorios e información incompleta en alrededor del 10 % de la muestra. Resulta interesante plantear que así como se logró acceso a esta población que acudió a los diferentes centros solicitando atención médica, un número importante de pacientes no acude por permanecer asintomáticos y sin embargo, pueden ser portadores de cualquiera de estas condiciones de riesgo y su síntoma inicial pudiera llegar a ser la muerte súbita dentro del contexto de un síndrome coronario agudo. CONCLUSIONES

Según los datos obtenidos en este estudio existe en la población evaluada, aumento de la circunferencia abdominal en un 80,5 % de los pacientes con SCA y además está asociado a una alta prevalencia de hipertensión arterial, dislipidemia y en menor escala de diabetes mellitus tipo 2. Estos datos ponen al relieve la oportunidad de plantear la necesidad de intervenciones preventivas sobre los factores de riesgo cardiovascular y la utilización de medicamentos e intervenciones basadas en la evidencia para disminuir la mortalidad después de un síndrome coronario. Es importante realizar estudios a mayor escala para corroborar estos datos como valores de la población venezolana así como desarrollar campañas educativas de prevención primaria y secundaria a médicos, pacientes y familiares, para la detección de pacientes en riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular e iniciar los controles pertinentes en cada una de estas condiciones. Grupo de InvestigadoresACCESSVenezuela: Víctor García, Luis Felipe Vásquez, Joaquín Canabal, César Ramírez, José Gómez Mancebo, Iván Mendoza, Jacobo Rosenthal, Salvador Waich, José Antonio Parejo, José Pompini, Pedro Hidalgo, Luis Suárez, Gloria Vergara, Violeta Gallardo, Antonio Martínez, Giovanni Santucci, María Marulanda, Euclides Carrillo, José Briceño.

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REFERENCIAS 1. Whitworth JA; World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens. 2003;21:1983-1992. 2. Hamm CW, Braunwald E. A classification of unstable angina revisited. Circulation. 2000;102:118-122. 3. Goldstein JA, Demetriou D, Grines CL, Pica M, Shoukfeh M, O‘Neill WW. Multiple complex coronary plaques in patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2000;343:915-922. 4. Anuario de Morbi-mortalidad. Venezuela 2007. 5. Ohman EM, Granger CB, Harrington RA, Lee KL. Risk stratification and therapeutic decision making in acute coronary syndromes. JAMA. 2000;284:876-878. 6. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, Cairns R, Murphy SA, de Lemos JA, et al. TIMI risk score for STelevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation. 2000;102:2031-2037. 7. Krumholz HM, Chen J, Wang Y, Radford MJ, Chen YT, Marciniak TA. Comparing AMI mortality among hospitals in patients 65 years of age and older: Evaluating methods of risk adjustment. Circulation. 1999;340:286-292. 8. Fox KA, Goodman SG, Klein W, Brieger D, Steg PG, Dabbous O, et al. Management of acute coronary syndromes. Variations in practice and outcome; findings from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Eur Heart J. 2002;23:1177-1189. 9. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835842. 10. Bhatt D, Steg G, Ohman M, Hirsch A, Ikeda Y, Mas JL, et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA. 2006;295:180-189. 11. ACCESS Investigators. Management of acute coronary syndromes in developing countries: Acute coronary events-a multinational survey of current management strategies. Am Heart J. 2011;162:852-59.e22.

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LÓPEZ F, ET AL

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2013;33(3):149-189

Consenso de rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria de las Sociedades Interamericana y Sudamericana de Cardiología Consensus of cardiovascular rehabilitation and secondary prevention of American and South American Societies of Cardiology Sociedad Interamericana de Cardiología Sociedad Sudamericana de Cardiología Comité Interamericano de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular Comité redactor: Francisco López Jiménez (Estados Unidos); Carmen Pérez Terzic (Estados Unidos); Paula Cecilia Zeballos (Argentina); Claudia Victoria Anchique (Colombia); Gerard Burdiat (Uruguay); Karina González (Venezuela); Graciela González (Paraguay); Rosalía Fernández (Perú); Claudio Santibáñez (Chile); Artur Herdy (Brasil); Juan Pablo Rodríguez Escudero (Ecuador)

Preámbulo Con este documento, el Comité Interamericano de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular, en posición conjunta con la Sociedad Sudamericana de Cardiología, muestran su interés en el desarrollo de estrategias, medidas e intervenciones en prevención y rehabilitación cardiovascular para ser implementadas en Latinoamérica como política de salud regional y nacional de los países miembros, a fin de promover la salud cardiovascular y disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Este documento tiene como misión principal asistir a los profesionales de salud del área a fin de alcanzar medidas efectivas de prevención y RCV en la práctica clínica diaria. Las prioridades de este grupo de trabajo son: 1. Enfatizar el carácter prioritario de la RCV como instrumento de prevención secundaria y de importante impacto en la morbimortalidad cardiovascular. 2. Unir esfuerzos para mejorar el conocimiento de la RCV, su difusión y aplicación en la mayoría de los centros e institutos cardiovasculares de América del Sur, priorizando la utilización de un Avances Cardiol

método de prevención cardiovascular integral, práctico, de fácil aplicación y de costo/beneficio demostrado. 3. Mejorar la educación del personal de salud y de los pacientes a través de programas educativos dirigidos que permitan involucrar directamente a los sistemas de salud, personal médico, pacientes y líderes comunitarios acerca de la importancia de los servicios de RCV, a fin de disminuir las barreras para su implementación. Es importante destacar que este consenso constituye recomendaciones que no anulan la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a tomar decisiones apropiadas de acuerdo con las circunstancias del paciente individual y del medio hospitalario donde se desempeñan, según la disponibilidad de equipamientos médicos de rehabilitación. Igualmente, las decisiones finales relativas a un paciente individual deben ser realizadas por el equipo de salud y el médico responsable. Estamos seguros que este documento, al combinar las evidencias científicas más actuales con la experiencia y sabiduría del equipo multidisciplinario de salud, será de inmensa utilidad 149


CONSENSO DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

para la implementación de la RCV en Latinoamérica. I. Introducción En las últimas cuatro décadas se ha reconocido a la RCV como un instrumento importante en el cuidado de los pacientes con ECV. El rol de los servicios de RCV en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares es reconocido y aceptado por todas las organizaciones de salud, sin embargo, no existe hasta el momento guías que direccionen la implementación de la RCV adaptada a las necesidades y recursos de Latinoamérica (1,2). Por esta razón la Sociedad Sudamericana de Cardiología ha tomado la iniciativa en el desarrollo de dichas guías.

Justificación de la rehabilitación cardiovascular/ Prevención secundaria Las razones por las que se debe desarrollar una estrategia preventiva en la práctica clínica basada en la rehabilitación cardiovascular son las siguientes: 1. La ECV es la principal causa de muerte prematura a nivel mundial. Es una causa importante de invalidez y contribuye significativamente al aumento del gasto sanitario. 2. La aterosclerosis se desarrolla de forma insidiosa durante muchos años y sus manifestaciones clínicas se dan a notar en estadios avanzados de la enfermedad. 3. En su mayor parte, la ECV tiene estrecha relación con un estilo de vida no saludable, factores fisiológicos y bioquímicos modificables. 4. Las modificaciones de los factores de riesgo, al igual que la RCV, han mostrado que pueden reducir la mortalidad y morbilidad por ECV, sobre todo en individuos catalogados de alto riesgo. 5. La carga de la ECV ha crecido en las últimas décadas, paralelo a un incremento en la prevalencia de factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, DM e hipertensión. 6. A pesar del conocido beneficio que aporta la RCV en los pacientes con ECV, menos de 30 % de los pacientes elegibles para participar de un

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programa de rehabilitación son derivados a los mismos. 7. El bajo número de pacientes referidos a los programas de rehabilitación cardiovascular por parte de los médicos ocurre tanto en Latinoamérica como en el resto del mundo (1,2). 8. No existen guías de RCV en Latinoamérica (1,2). 9. No existe actualmente un programa de certificación de servicios de RCV en Latinoamérica (1,2). El desarrollo de estas guías incluye una detallada revisión de los diferentes temas expuestos, así como una clasificación de las recomendaciones y niveles de evidencias utilizadas (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de recomendaciones y niveles de evidencia Clases de recomendaciones Clase I: Hay acuerdo general de que el método o procedimiento es beneficioso, útil y efectivo. Una indicación clase I no significa que el procedimiento sea el único aceptable. Clase II: Hay divergencia de opinión con respecto a la justificación o utilidad del método o procedimiento. Aceptable, puede ser controversial. Clase IIa: El peso de la evidencia está a favor de la utilidad o eficacia. Clase IIb: El peso de la evidencia no está muy bien establecido en lo que respecta a la utilidad o eficacia. Clase III: Hay acuerdo general de que el método o procedimiento no está indicado o justificado, y en algunos casos puede ser peligroso. Niveles de evidencia A: Evidencia sólida, proveniente de múltiples estudios clínicos aleatorios o metaanálisis, con diseño adecuado para alcanzar conclusiones estadísticamente significativas. B: Evidencia débil derivada de un simple estudio no aleatorio, o numerosos estudios no aleatorios. C: Opinión de expertos y/o pequeños estudios, o registros.

Comité de Redacción El Comité de Redacción ha sido nombrado en marzo de 2010 por la Sociedad Sudamericana de Cardiología en un trabajo conjunto con la Clínica Mayo, Rochester, Minnesota, y está conformado por un miembro de cada Sociedad de Cardiología de Sudamérica (Venezuela, Brasil, Argentina, Chile, Perú, Colombia, Uruguay y Paraguay) y guiados por un comité de expertos de la Clínica Mayo.

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REFERENCIAS

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II. Metodología Definición de rehabilitación cardiovascular/ Prevención secundaria De acuerdo con la OMS, la RCV es “el conjunto de actividades necesarias para asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición física, mental y social óptima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como le sea posible en la sociedad” (1).

Definición de pacientes elegibles para rehabilitación cardiovascular/Prevención secundaria La evidencia ha demostrado que tanto el ejercicio formal o cualquier forma de actividad física se asocian a una marcada reducción de mortalidad en individuos con y sin enfermedad coronaria (2-6). Roger y col., en un estudio realizado en Olmsted, Minnesota, en pacientes que asistieron a programas de RCV, redujeron los eventos cardiovasculares en un 25 % por cada incremento de un equivalente metabólico (METS) en la capacidad de ejercicio (7) . Por otro lado, es de conocimiento que el incremento por cada mL/kg/min del consumo máximo de oxígeno mediante un programa de RCV produce una disminución de la mortalidad de aproximadamente 10 % (8,9). Los pacientes elegibles para rehabilitación cardiovascular son aquellos que han presentado por lo menos uno de los siguientes eventos cardiovasculares en el último año: · IAM/síndrome coronario agudo · Cirugía de by-pass aorto-coronario · Angioplastia coronaria · Angina estable Avances Cardiol

· Reparación o reemplazo valvular · Trasplante cardíaco o cardiopulmonar · Insuficiencia cardíaca crónica · Enfermedad vascular periférica · Enfermedad coronaria asintomática · Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria. O’Connor y col. realizaron un metaanálisis de 22 estudios en pacientes pos IAM, observando una reducción de mortalidad total, mortalidad cardiovascular e IAM fatal de 20 %, 22 % y 25.%, respectivamente (10). Suaya, en un estudio que incluyó a 600 000 beneficiarios del sistema Medicare de Estados Unidos, observó que aquellos que participaron de un programa de RCV presentaron un reducción de la mortalidad de 34 % en uno a cinco años de seguimiento (11). Pacientes no elegibles para rehabilitación cardiovascular extrahospitalaria

Las contraindicaciones para realizar ejercicio físico en un programa de rehabilitación cardiovascular se han visto reducidas con el paso del tiempo. Las contraindicaciones absolutas se expresan en la Tabla 2. Muchas de ellas deben ser consideradas solo como contraindicaciones temporales, ya que luego de superado el cuadro agudo podrán retomar la actividad habitual, según las indicaciones médicas. Objetivos de la rehabilitación cardiovascular

Los pilares de la rehabilitación cardiovascular y prevención secundaria son: la actividad física programada, el control riguroso de los factores de riesgo, y cambios en el estilo de vida. Un programa de RCV debe tener como objetivo no solo mejorar el estado fisiológico, sino también psicológico del paciente cardíaco basándose en una intervención multidisciplinaria (programa de ejercicio, educación, contención, evaluación médica, evaluación nutricional, etcétera). Por ello los objetivos de la rehabilitación cardiovascular son: 1. Asistir a aquellos pacientes con ECV y pacientes de alto riesgo a desarrollar enfermedad coronaria.

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Tabla 2. Contraindicaciones absolutas de la actividad física dentro del programa de rehabilitación cardiovascular 1. IAM en estadio precoz 2. Angina inestable 3. Valvulopatías graves 4. HTA descompensada: TAS > 190 mmHg y/o TAD> 120 mmHg 5. Insuficiencia cardíaca descompensada 6. Arritmias ventriculares complejas 7. Sospecha de lesión de tronco de coronaria izquierda 8. Endocarditis infecciosa 9. Cardiopatías congénitas severas no corregidas 10. Tromboembolismo pulmonar y tromboflebitis 11. Aneurisma disecante de aorta 12. Obstrucción severa sintomática del tracto de salida del ventrículo izquierdo 13. Diabetes descompensada 14. Todo cuadro infeccioso agudo TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica

2. Rehabilitar al paciente en forma integral; tanto en su aspecto físico, psíquico, social, vocacional y espiritual. 3. Educar a los pacientes para que puedan mantener hábitos saludables y adherencia a estos cambios de estilo de vida y al tratamiento farmacológico. 4. Reducir la incapacidad y promover un cambio en el estilo de vida con un rol pro activo del paciente en su salud. 5. Mejorar la calidad de vida. 6. Prevenir eventos cardiovasculares. 7. Adecuado control de factores de riesgo. Es esencial para el éxito del programa que las intervenciones sean realizadas en común acuerdo con el proveedor de salud, el cardiólogo o el médico de cabecera, a fin de optimizar y supervisar las intervenciones a largo plazo. REFERENCIAS

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III. Desarrollo de un programa de rehabilitación cardiovascular Estratificación de riesgo de los pacientes que participan en un programa de rehabilitación cardiovascular Para conocer el riesgo de posibles complicaciones durante el ejercicio los pacientes deben ser estratificados mediante la clasificación propuesta por la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar (AACVPR) (1) (Tabla 3).

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Tabla 3. Estratificación para riesgo de eventos según AACVPR Bajo riesgo 1. Sin disfunción significativa del ventrículo izquierdo (fracción de eyección mayor a 50 %). 2. Sin arritmias complejas en reposo o inducidas por el ejercicio. 3. Infarto de miocardio; cirugía de revascularización miocárdica. 4. Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva o signos/síntomas que indiquen isquemia posevento. 5. Asintomático. 6. Capacidad funcional igual o mayor a 7 METS (en prueba ergométrica graduada realizada en cinta)*. Moderado riesgo 1. Disfunción ventricular izquierda moderada (fracción de eyección entre 40 % y 49 %). 2. Signos/síntomas Alto riesgo 1. Disfunción grave de la función del ventrículo izquierdo (fracción de eyección menor a 40%). 2. Sobrevivientes de un paro cardíaco o muerte súbita. 3. Arritmias ventriculares complejas en reposo o con el ejercicio. 4. Infarto de miocardio o cirugía cardíaca complicadas con shock cardiogénico. 5. Hemodinámica anormal con el ejercicio (especialmente curva plana de la tensión arterial o descenso de la tensión arterial sistólica. 6. Capacidad funcional menor a 5 METS* 7. Síntomas y/o signos incluyendo ángor a bajo nivel de ejercicio (<5 METS) o en el período de recuperación. 8. Infradesnivel del segmento ST significativo (mayor a 2 mm). Se considera de alto riesgo con la presencia de alguno de estos factores de riesgo incluidos en esta categoría. * Estrictamente hablando, si no se puede disponer de la medida de la capacidad funcional, esta variable no debe ser considerada en el proceso de la estratificación de riesgo. Sin embargo, se sugiere que si el paciente es capaz de subir dos pisos de escaleras con adecuada tolerancia, se puede inferir que su capacidad funcional es al menos moderada.

Las recomendaciones de monitoreo durante rehabilitación dictaminadas por la AACVPR son las siguientes: los pacientes catalogados de bajo riesgo deben monitorizarse durante las primeras 6 a 18 sesiones, inicialmente con monitorización electrocardiográfica y supervisión clínica, con disminución en la frecuencia de la misma entre la sesión 8 y 12, realizándola en forma intermitente y con la supervisión clínica permanente. Los pacientes clasificados como riesgo intermedio deben monitorizarse durante las primeras 12 a 24 sesiones, inicialmente con monitoría Avances Cardiol

electrocardiográfica continua y supervisión clínica permanente, con disminución a una forma intermitente después de la sesión número 24. No existe evidencia concluyente que apoye tales recomendaciones de monitoreo estricto, por lo que la frecuencia y los métodos de monitoreo dependen también de los recursos disponibles, la capacidad y el volumen de pacientes en cada institución, además de la evolución y estado del paciente (1). De acuerdo a la experiencia de los médicos involucrados en este consenso, se sugiere que de ser posible deberían monitorizarse todos los pacientes de alto riesgo durante las primeras 12 a 24 semanas. Los de riesgo intermedio quedan a criterio del servicio donde se rehabilitan. De contar con monitorización se utilizará el mismo criterio que para los de alto riesgo. Los de bajo riesgo no requieren monitorización debido a que la tasa de complicaciones es muy baja. Una supervisión mayor debe llevarse a cabo cuando existe algún cambio en el estado de salud, aparición de síntomas u otra evidencia de progresión de la enfermedad, así como en pacientes de alto riesgo. La monitorización puede ser una herramienta útil para valorar la respuesta cuando se aumenta la intensidad del ejercicio aeróbico. Seguridad y monitorización de los pacientes

Las posibles complicaciones cardíacas durante los programas de rehabilitación (Tabla 4) cardíaca son: el paro cardíaco, arritmias, IAM, entre otras. La incidencia de paro cardíaco es relativamente baja. De acuerdo a estudios realizados por Van Camp y Peterson, con datos de 167 programas de RCV en Estados Unidos que incluyeron a 51 303 pacientes, quienes realizaron 2 millones de horas de ejercicio durante el período 1980-1984; se presentaron 21 paros cardíacos de los cuales 18 fueron reanimados satisfactoriamente y tres fueron fatales (2). Se estima que el riesgo de una complicación mayor, como paro cardíaco, muerte o IAM, es de un evento por cada 60 000 – 80 000 horas de ejercicio supervisadas (3). Para lograr una mayor seguridad durante la actividad física en una sesión de rehabilitación, se aconseja la realización de una evaluación integral del paciente con el objetivo de conocer 153


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Tabla 4. Tasa de eventos en rehabilitación cardiovascular (3) En pacientes con enfermedad cardíaca que realizan actividad física regular se han reportado Tasa de eventos de 1 por 112 000 pacientes/hora. Tasa de infarto del miocardio de 1 por 300 000 pacientes/hora. Tasa de mortalidad de 1 por 790 000 pacientes/hora.

el grado de riesgo cardiovascular que posee cada paciente, la prescripción individual del ejercicio y la monitorización del mismo. De esta manera conocer el nivel adecuado de especialización, entrenamiento y conocimiento del personal médico. La supervisión médica es el factor de seguridad más importante en la RCV. Durante la sesión de ejercicio se sugiere la presencia o disponibilidad inmediata de un médico especialista en RCV con conocimiento en el manejo de las complicaciones o de personal capacitado en reanimación cardiovascular de emergencia. Los pacientes deben ser educados respecto a su autoevaluación que incluye la presencia de síntomas, percepción de esfuerzo durante el ejercicio, bienestar, límites de riesgo y medidas inmediatas que debería tomar, como de informar al grupo de rehabilitación o la suspensión inmediata del ejercicio (4,5). Las guías relacionadas con la supervisión clínica de los pacientes durante los programas de prevención secundaria continúan siendo un área de discusión (1). La intensidad de la supervisión médica está guiada a la edad, diagnóstico y comorbilidades del paciente que asiste al programa de rehabilitación, además del momento en que se encuentra con respecto al evento cardiovascular, y la evolución que curse durante las sesiones. El número de sesiones monitorizadas electrocardiográficamente no es una medida de valor clínico del programa de ejercicio; este tipo de monitorización es una de las técnicas que el grupo puede emplear para la supervisión de los pacientes (1,4).

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Componentes del programa de rehabilitación cardiovascular Según la declaración del consenso de la Asociación Americana del Corazón, la Asociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar y el Colegio Americano de Cardiología (AHA/ AACVPR/ACC) (1) , un programa de RCV comprende el cuidado integral de pacientes con ECV e insuficiencia cardíaca crónica (evidencia clase I). La RCV debe incluir un abordaje multidisciplinario consistente no solamente en ejercicios, sino concentrando también sus esfuerzos en la labor educativa a fin de lograr el control de los factores de riesgo mediante una modificación del estilo de vida y la adherencia a hábitos de vida saludables. Los componentes del programa de RCV se muestran en la Tabla 5. Competencia del recurso humano

Un programa de RCV está integrado por un equipo multidisciplinario (Tabla 6) que requiere de las siguientes competencias: conocimiento básico en la función cardiovascular, pulmonar y músculoesquelética, interpretación del electrocardiograma, manejo de emergencias médicas y conocimientos en teoría y práctica de ejercicios. El núcleo del equipo está conformado por médicos, enfermeras y especialistas en ejercicios, con la opción de adjuntar especialistas en otras disciplinas para proveer al paciente de una atención y educación completa (por ejemplo, nutricionista, psicólogo, etcétera). El núcleo del equipo debe tener experiencia en el manejo de factores de riesgo cardiovascular, evaluación e intervención básica en el aspecto psicosocial y modificación de conductas de estilo de vida. Fases de la rehabilitación cardiovascular

Numerosas investigaciones han demostrado la importancia de la actividad física precoz y progresiva dentro de un programa de RCV luego de un IAM o procedimiento de revascularización miocárdica. Dicho programa consta de tres a cuatro fases (Tabla 7), según las diferentes escuelas (1,6). Tomaremos como referencia un programa de cuatro fases que es el más utilizado y avalado por

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Tabla 5. Componentes de un programa de rehabilitación cardiovascular. Intervenciones Clase (Nivel de evidencia) Metas/resultados Evaluación del ·Historia clínica I(A) · Al corto plazo documentar paciente ·Examen físico evidencias de la atención al ·Exámenes auxiliares: IIA(C) paciente que guíen el desarrollo ·ECG, test de esfuerzo* de estrategias de prevención ·Caminata de 6 min** I(B) · Evitar complicaciones durante ·Análisis de laboratorio *** las sesiones de rehabilitación y otros**** cardiovascular ·Informe psicológico de · Lograr la adherencia del paciente depresión y calidad de vida al programa de rehabilitación ·Prescripción del ejercicio cardiovascular Educación y Consejo nutricional a la familia I (A) · Control del peso y modificación consejería y al paciente sobre: de factores de riesgo ·Control de la diabetes · Abstinencia de fumar a largo plazo ·Control del peso I (B) · Lograr una PA < 130/80 ·Control del tabaquismo · Control del estrés y la ansiedad ·Control de la tensión arterial · Lograr control de la glicemia en ·Manejo psicológico ayunas por debajo de 100 mg/dL ·Dieta I(C) · En caso de obesidad, laborar una estrategia para reducción de peso de al menos 5% a 10% del inicial Recursos humanos Médico cardiólogo ·Dirige el programa y prescribe el ·Es importante que cada programa ejercicio previa evaluación del paciente de rehabilitación cardiovascular y elaboración de historia clínica. posea un equipo formado, Realiza el test de esfuerzo. especializado y comprometido Enfermera · Cumple las indicaciones del médico, · El médico a cargo de brinda educación al paciente acerca de los rehabilitación debe estar ejercicios y coordina con el equipo disponible en forma inmediata multidisciplinario. (2 o 3 minutos) en caso de Especialista en ejercicio · Con conocimientos en resucitación necesidad, debe permanecer cardiopulmonar básica y avanzada. Como en el mismo edificio el resto del equipo brinda educación al aunque no es indispensable paciente respecto al ejercicio aeróbico y que esté en la misma de resistencia adecuada sala en la cual los pacientes Nutricionista · Evalúa y provee al paciente de una dieta rehabilitan individualizada para controlar los factores de riesgo, asimismo brinda educación al respecto Psicólogo · Realiza el examen de calidad de vida y el test de depresión, así como brinda apoyo psicológico y terapias de relajación a los pacientes que lo requieran Trabajadora social · Brinda educación y consejo al paciente y a la familia para enfrentar la enfermedad · Coordina con el paciente y la familia acerca de los problemas con su hospitalización o trabajo, así como con la suspensión de tabaco Recursos materiales · Gimnasio de rehabilitación cardiovascular Continúa en la siguiente página… Avances Cardiol

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…continuación de la Tabla 5.

· Fajas ergométricas o banda sinfín · Bicicletas estacionarias · Camillas · Mancuernas · Ergómetro de mano · Bandas elásticas · Carro de paro totalmente equipado · Tensiómetros · Estetoscopios · Electrocardiógrafo

* Test de esfuerzo (ergometría convencional o test cardiopulmonar), si bien no es indispensable para comenzar con la rehabilitación es aconsejable dado que colabora con una adecuada prescripción de ejercicio y ayuda a evidenciar los cambios en la capacidad funcional del paciente. El momento ideal para realizar la prueba de esfuerzo es al comienzo y al final de la fase 2. Claro está que es más útil en algunas patologías tales como posinfarto, insuficiencia cardíaca, postrasplante y menos útil en pacientes que fueron sometidos a cirugía de revascularización cardíaca. ** Caminata de 6 minutos: Si bien no es indispensable para comenzar con la rehabilitación, es aconsejable dado que colabora con una adecuada prescripción de ejercicio y ayuda a evidenciar los cambios en la capacidad funcional del paciente, aunque no evalúa y no es adecuada para altos niveles de capacidad funcional. El momento ideal para realizar el test es al comienzo y al final de la fase 2. *** Hemoglobina, glicemia, perfil de lípidos, CPK, ácido úrico, hemoglobina glicosilada y transaminasas hepáticas y otras determinaciones según el caso.

Tabla 6. Competencia del recurso humano en un programa de rehabilitación cardiovascular. Recurso humano Director médico Enfermera Especialista en ejercicios

Competencia ·Su función principal es ser el líder del equipo multidisciplinario ·Debe ser un médico de preferencia cardiólogo, y donde no lo haya será un médico con experiencia en prevención secundaria y en el manejo de enfermedades cardiovasculares ·Experiencia, entrenamiento y habilidades en manejo gerencial ·Especifica responsabilidad en la evaluación y manejo de pacientes que ingresan al programa ·Entrenamiento aprobado en reanimación cardiopulmonar ·Demostrar competencia y experiencia en rehabilitación cardiovascular ·Demostrar entrenamiento en resucitación cardiopulmonar ·Colaborar con las pruebas (ergometrías) ·Colaborar con la educación del paciente ·Demostrar conocimientos básicos del ejercicio y entrenamiento físico ·Ejecutar la prescripción del médico ·Estar presente en cada sesión ·Coordinar las sesiones de ejercicio ·Educar al paciente ·Realizar los controles de enfermería que de forma resumida son: – Interrogatorio individual al comienzo del ejercicio por si hubiese modificaciones que pudieran dar lugar a la suspensión de los mismos – Toma de tensión arterial – Evaluación continua del paciente durante las sesiones de ejercicio ·Debe estar registrado como tal; además debe: – Poseer conocimiento del aparato cardiovascular y sus enfermedades – Tener conocimientos de prevención Continúa en la siguiente página…

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…continuación de Tabla 6.

Nutricionista Trabajadora social

– Tener conocimiento de resucitación cardiopulmonar básica y avanzada – Poseer conocimiento sobre el programa de rehabilitación cardiovascular – Saber reconocer signos y síntomas de alarma – Realizar la rutina de ejercicios – Brindar educación al paciente acerca de los problemas y los beneficios del ejercicio y la actividad física – Es el responsable en la conducción del programa supervisado de ejercicios ·Profesional acreditada por el colegio de nutrición; además de: – Tener conocimiento del aparato cardiovascular y sus enfermedades – Conocer acerca del programa de rehabilitación cardiovascular y sus objetivos – Evaluar al paciente e identificar sus factores de riesgo – Brindar educación al paciente acerca de la modificación de factores de riesgo y trazar metas para lograr una dieta saludable – Permanecer en el programa por lo menos una vez a la semana o cuando se le solicite ·Poseer conocimiento del aparato cardiovascular y sus enfermedades ·Poseer conocimiento en programa de rehabilitación cardiovascular y sus objetivos ·Realizar la coordinación con el paciente y la familia a fin de mantener las condiciones necesarias para la rehabilitación del paciente ·Trabajar con el psicólogo en el apoyo al paciente ·Brindar educación al paciente acerca de sus obligaciones y sus beneficios sociales ·Establecer coordinaciones con el empleador a fin de solucionar problemas laborales que influyen en la rehabilitación.

Tabla 7. Fases de un programa de rehabilitación cardiovascular (1) Fases Duración Fase 1 Se inicia desde las Hospitalizado después 48 horas posteriores de un evento cardíaco: al evento agudo hasta síndrome el alta coronario agudo o hospitalaria. posintervencionismo (ACTP) o una cirugía cardíaca (CABG), prótesis valvular o corrección de cardiopatía congénita Fase 2 Promedio de Rehabilitación duración de tres cardiovascular al alta. meses, con tres Se realiza en sesiones semanales gimnasio Fase 3 Tres sesiones Mantenimiento semanales y temprano duración de tres

Objetivos ·Prevenir desacondicionamiento, evitar efectos del reposo prolongado ·Evitar la depresión ·Evitar complicaciones respiratorias y tromboembólicas ·Generar educación al paciente y familia sobre la enfermedad y los cuidados básicos ·Mejorar la capacidad funcional del paciente ·Lograr la modificación de los factores de riesgo ·Lograr la autoconfianza del paciente después del evento cardíaco ·Mantener la capacidad funcional ·Continuar con el

Recomendaciones ·Se realiza en la cama del paciente ·Se puede utilizar monitoreo ·Se realiza una evaluación previa ·Se pueden realizar varias sesiones al día pero de corta duración ·Inicialmente los ejercicios serán pasivos

Alcance ·Llegar en condiciones de iniciar la fase 2I de la rehabilitación cardiovascular

·Llegar en condiciones físicas y psicológicas adecuadas para comenzar la fase 3 de la rehabilitación ·El paciente ingresa a esta etapa cuando alcanza los 6 METS

·Lograr realizar actividad física en forma segura

Continúa en la siguiente página… Avances Cardiol

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…continuación de Tabla 7.

meses plan de ejercicios ·Control de la tensión arterial ·Control de la glicemia y colesterol ·Control del peso y de una adecuada nutrición ·Persigue y garantiza el bienestar psicológico Fase 4 Su término es ·Ayudar al paciente a Mantenimiento indefinido y su mantener un estilo tardío. periodicidad de vida saludable Inicio después de dependerá del completar fase 3 estado clínico, patología y evolución de cada paciente al igual que los componentes del seguimiento

la AACVPR (1).

Evaluación inicial del paciente La evaluación inicial del paciente al ingresar a un programa de rehabilitación debe incluir una recolección de datos mediante una exhaustiva y minuciosa historia clínica, la cual debe contener antecedentes del paciente incluyendo cirugías y comorbilidades como: enfermedades vasculares, renales, pulmonares, afectaciones músculoesqueléticas, depresión. La identificación de factores de riesgo coronario son de carácter primordial en la valoración inicial, como: tabaquismo, HTA, DM, dislipidemia, obesidad, enfermedades cardiovasculares, sedentarismo y estrés. Además de la toma de medicamentos, situación económica, educativa y social del paciente. El examen físico incluirá una evaluación del sistema cardiovascular completo: TA, frecuencia cardíaca, ruidos y soplos cardíacos, valoración de pulsos periféricos, cambios en coloración de la piel, además de descartar alteraciones músculo-

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en la prueba de esfuerzo con normas básicas ·Los pacientes de autocuidado controlan la intensidad del ejercicio realizado según la escala de Borg (Tabla 8) y mediante el control de la frecuencia cardíaca ·Es necesario la evaluación y el seguimiento de la adherencia al tratamiento y hábitos recomendados ·Reforzar la educación ·Lograr cambios impartida permanentes con ·Ayudar al paciente un estilo de vida en las dificultades saludable, actividad para desprenderse física y control de los malos hábitos adecuado de los ·Motivar y generar factores de riesgo estrategias para mantener estilo de vida saludable

esqueléticas que impidan su ingreso al programa. Examen del aparato respiratorio evaluará frecuencia respiratoria, presencia o no de ruidos anormales característicos de patologías pulmonares de tipo crepitantes, subcrepitantes, y/o sibilantes (5,7). Un centro es considerado centro de rehabilitación cuando cuenta con un área para realizar actividad física, un plantel (recurso humano) competente y entrenado, un equipamiento adecuado para la realización de ejercicio físico, equipamiento para situaciones de emergencias (carro de paro, desfibrilador, fármacos, etcétera) y personal médico disponible en el área para cubrir situaciones de emergencia, además de considerar la implementación de protocolos de manejo de pacientes en rehabilitación acorde a la patología en curso. Prescripción del ejercicio

La prescripción del ejercicio siempre debe ser considerada individualmente de acuerdo a cada etapa y teniendo en cuenta las limitaciones individuales

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o comorbilidades (ortopédicas, neurológicas, respiratorias, etcétera). Fase 1 Durante la fase 1, es decir, durante su hospitalización, tenemos la oportunidad de ver al paciente en un momento muy receptivo. En la mayoría de los casos las personas son muy vulnerables y abiertas a nuevas propuestas para el cambio de estilo de vida. Además de los ejercicios que se realizan siempre a baja intensidad, con el objetivo de la movilización precoz, también tenemos la oportunidad de trabajar en la educación, brindar información sobre la enfermedad y sobre la importancia de controlar los factores de riesgo (8). Los ejercicios se pueden iniciar inmediatamente después de la estabilización de la enfermedad: · En los casos de síndromes coronarios agudos después de las primeras 24 a 48 horas, en ausencia de síntomas (1). · En los casos de insuficiencia cardíaca después de la mejora de la disnea, ejercicios suaves demovilización y estiramiento también pueden iniciarse tan pronto como el paciente pueda deambular. · En los casos de cirugías cardíacas, especialmente en los días anteriores a la intervención, un programa de ejercicios de respiración, estiramientos y movilización progresiva, seguido de la terapia física después de la cirugía muestran una reducción significativa de las complicaciones respiratorias, arritmias y la duración de la estancia hospitalaria después del procedimiento quirúrgico (9,10). Aunque es difícil generalizar la recomendación al momento de comenzar los ejercicios en el hospital, se puede considerar que si el paciente es capaz de caminar puede hacer ejercicios activos y pasivos de intensidad leve. Fase 2 En esta etapa el paciente necesita vigilancia y atención de forma individualizada, ya que está en la fase de convalecencia y a menudo sin ningún contacto previo con las actividades físicas formales. La prescripción de ejercicio debe incluir el tipo, Avances Cardiol

intensidad, duración y frecuencia (11). La duración de la fase 2 es variable, dependiendo de cada paciente, pero en promedio dura 1-3 meses (12). Los ejercicios se deben iniciar con baja intensidad y bajo impacto en las primeras semanas para prevenir las lesiones músculo-esqueléticas (13,14). Ejercicio aeróbico: la intensidad del ejercicio aeróbico se ajusta al objetivo fijado mediante la prueba de esfuerzo, para no retrasar el inicio de la rehabilitación. Las evaluaciones iniciales por los fisioterapeutas o educadores físicos en las primeras sesiones de familiarización ayudan a prescribir el ejercicio antes de tener el test de esfuerzo (11). La intensidad de los ejercicios aeróbicos, dirigidos a la obtención de mayores beneficios para el sistema cardiovascular y el metabolismo, han sido objeto de muchas investigaciones (15). Los ejercicios más intensos son más eficaces en la mejora de resistencia a la insulina, TA baja y promover una mayor reducción de peso en comparación con los moderados (16,17). Si se cuenta con test cardiopulmonar, la frecuencia de entrenamiento debe ser hasta el umbral anaeróbico, en caso de tener prueba de esfuerzo convencional se utiliza un 60 %-80 % de la FC máxima alcanzada. La duración debe ser mínimo de 30 minutos y puede progresar hasta una hora de ejercicio continuo o intermitente. Las sesiones pueden ser 2-5 veces a la semana, un promedio de tres veces. Ejercicio de resistencia: ejercicios de fortalecimiento muscular deben iniciarse gradualmente con cargas bastante ligeras y se puede progresar a lo largo de las sesiones (1,11). En esta fase los objetivos son familiarizarse con los ejercicios, actuando con la postura correcta y la progresión gradual de las cargas. Se pueden realizar 2-3 veces por semana con 6-10 repeticiones por grupo muscular con intervalos de 30 segundos a 1 minuto. Ejercicios de flexibilidad: también conocidos como estiramiento, deben realizarse de manera progresiva y sin problemas, siempre respetando las limitaciones como dolor de espalda, dolor de cuello y artropatías en general. Se deben hacer al principio y sobre todo al final de las sesiones de 159


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rehabilitación (18). Fases 3 y 4 Estas fases tienen una duración indefinida (12). La diferencia entre ambas está principalmente en el hecho de que la fase 4 logra con control a la distancia, también conocida como rehabilitación sin supervisión o comunitaria. En esencia, la prescripción de estas dos fases es muy similar porque los ejercicios prescritos son parte de la vida cotidiana. La prescripción debe actualizarse periódicamente para adaptarse al perfil y comorbilidades de cada paciente. Se sugiere para iniciar la tercera fase una reevaluación, que se puede repetir a los seis meses. Ejercicio aeróbico: en pacientes asintomáticos, la FC máxima debe estar entre 75 %-90 % de la FC máxima alcanzada durante la prueba de esfuerzo o prueba ergométrica. En los casos de pacientes con síntomas como angina estable, la frecuencia cardíaca máxima puede ser aquella en la cual aparecen los síntomas, aunque en el ECG se muestren signos indirectos de isquemia. Ejercicios de resistencia: los ejercicios de resistencia se deben hacer con conjuntos de 8-15 repeticiones con cargas progresivas, suficiente para causar fatiga en las últimas tres repeticiones. Idealmente debe hacerse tres veces por semana. Comoalternativa a la formación convencional con pesas y máquinas de pesas, se puede utilizar el método Pilates, con ejercicios de resistencia combinado con la flexibilidad y la respiración (1,19).

· Frecuencia de entrenamiento: la frecuencia de entrenamiento es de al menos tres veces por semana, siendo ideal incentivar al paciente para que realice actividad física a diario (caminar, subir escaleras, bicicleta) (1,11). · Duración de cada sesión: la duración aconsejada es de 40 minutos a 1 hora por día. · Intensidad del entrenamiento: se recomienda una intensidad entre 60 % a 80 % de la frecuencia máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo, a esta frecuencia se la llama frecuencia cardíaca de entrenamiento (FCE) y algunas veces puede utilizarse la fórmula de Karvonen (22,23). – FCE: FC máxima – (FC basal) 0,70 + FCB. – Fórmula de Karvonen: FC = (FCM - FC reposo)* % intensidad entrenamiento + FC reposo. · Se deberá tener en cuenta la percepción subjetiva del esfuerzo por parte del paciente, a quien se le interrogará sobre cómo le resulta la intensidad del mismo. Para ello se utiliza la escala de Borg (24) (RPE o Rating Perceived Exertion) (Tabla 8). · Especificidad del entrenamiento: considerar en algunos casos entrenar al paciente teniendo en cuenta los grupos musculares que utilizan habitualmente en su trabajo, generando de esta manera mayor fuerza Tabla 8. Escala de Borg para clasificar el esfuerzo percibido (24).

Ejercicios de equilibrio: son de carácter fundamental y se recomienda realizarlos 2-3 veces por semana, sobre todo en la población de edad avanzada, con el objetivo de mantener la autosuficiencia en esta población y ayudar a prevenir fracturas a consecuencia de caídas (2).

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

El programa de entrenamiento deberá tener en cuenta los siguientes puntos:

Las equivalencias entre la sensación subjetiva de esfuerzo (Borg) y la intensidad de ejercicio podrían resumirse en: < 12: leve = 40 %-60.% del máximo; 12-14: moderado, levemente fuerte = 60 %-75 % del máximo; > 14: fuerte intenso = 75 %-90 % del máximo.

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La flexibilidad debe ser parte de las clases de gimnasia al principio y al final de cada sesión. Puede combinarse con prácticas de yoga, que también ayudan en la reducción de la TA u otras técnicas de estiramiento con fines de terapia física (20).

Componentes del ejercicio

Ningún esfuerzo Muy, muy leve Muy leve Muy ligero Moderado Fuerte o duro Muy fuerte o muy duro Muy, muy fuerte Agotamiento total

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muscular para el trabajo diario (1,14). Componentes de cada sesión

a) Calentamiento: se incorporan grupos musculares en forma progresiva; primero pequeños grupos y luego se comprometen grupos musculares de mayor envergadura. Inicialmente se realizan ejercicios en forma lenta, para luego aumentar repeticiones cada vez en menos tiempo. Al cabo de 5 minutos aproximadamente se realiza un calentamiento mayor, que incluye trote o ejercicio de mayor intensidad durante 1 a 3 minutos. En general, cuando un paciente inicia la rehabilitación, el calentamiento es más prolongado. Antes de la primera sesión es conveniente realizar algún test que permita ver objetivamente el estado actual del paciente, como lo representa la caminata de 6 minutos (1,18,25,26). b) Entrenamiento propiamente dicho o calistenia: se puede realizar con cicloergómetro, bandas rodantes, escalador o simplemente con caminatas/ trote guiado por personal entrenado. Habitualmentesecomienzaconunentrenamiento de corta duración (15 minutos) durante la primera sesión y con una progresión semanal o por sesión de acuerdo el caso, y estará referida a tiempo e intensidad de ejercicio. La frecuencia cardíaca de entrenamiento estará en 60 %-80 % de la frecuencia máxima alcanzada durante la prueba de esfuerzo. El objetivo es alcanzar la FCE varias veces durante el período de entrenamiento, a su vez es conveniente agregar ejercicios de resistencia en cada sesión (1). En los pacientes de riesgo alto los ejercicios en el cicloergómetro o banda rodante son monitorizados durante los primeros días y la frecuencia de entrenamiento en el primer mes deber ser el 75 % de la frecuencia alcanzada sin isquemia, y el segundo mes el 85 % de la frecuencia alcanzada sin isquemia (dependiendo si reciben o no betabloqueantes). c) Enfriamiento: todas las sesiones deben considerar que en los últimos minutos el paciente recupere los valores de frecuencia cardíaca y TA basales. El método usado para lograr este objetivo es variado, Avances Cardiol

pero no deben faltar algunos elementos tales como: reposo en silla o colchoneta, temperatura adecuada, brindar técnicas de respiración adecuadas (respiración abdominal) (1,18).

Tipos de ejercicio

Los dos tipos de ejercicio que se describen a continuación son el isotónico o dinámico y el isométrico o estático. · El ejercicio isotónico o dinámico genera cambios en la longitud muscular con contracciones rítmicas, movimientos articulares y escaso desarrollo de fuerza. Este ejercicio provoca un aumento importante en el consumo de O2, volumen sistólico y frecuencia cardíaca. La tensión arterial sistólica aumenta y la tensión arterial diastólica puede disminuir a raíz de la caída de la resistencia periférica total (5). · El ejercicio isométrico o estático provoca un incremento de la fuerza muscular con poco cambio en la longitud del músculo. Durante este ejercicio la tensión arterial sistólica aumenta en forma significativa, la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico sufren incrementos menores a los observados con el ejercicio dinámico (5). En cuanto a los tipos de entrenamiento los más relevantes de mencionar son el continuo y el de intervalos. · Entrenamiento continuo: es aquel que se basa en un esfuerzo constante durante un tiempo determinado. Preferentemente es a moderada intensidad para que pueda ser sostenido en el tiempo. Se relaciona generalmente con la marcha o la carrera. El tiempo mínimo sugerido para mantener este tipo de esfuerzo oscila entre los 20-30 minutos por sesión (27,28). El mismo se puede realizar a diferentes intensidades (Tabla 9). La realización de estas actividades debe estar supeditada a la capacidad funcional de cada paciente así como también a cada patología. · Entrenamiento de intervalos: se define como un ejercicio o una serie de ellos compuesto por períodos de trabajo alternando con períodos de 161


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Tabla 9. Ejemplos de entrenamientos continuos. Tipo de actividad

Velocidad

Comportamiento

Caminar lento Caminar intenso Caminar rápido Trote suave Trote intenso

4-5 km/hora 5-6 km/hora > 6 km/hora 6 a 7 km/hora 7 a 9 km/hora

Puede conversar mientras lo hace Mantener una charla con dificultad Conversar con frases cortas Puede conversar Frases cortas

recuperación activos o pasivos. Cuando el trabajo es de alta o moderada intensidad se usan intervalos activos, si la capacidad funcional del paciente es baja se utilizan intervalos de recuperación pasivos. Los intervalos pasivos pueden contener ejercicios iguales o diferentes a los que se está trabajando, pero con menor intensidad (29). El trabajo activo incluye actividad de alta intensidad, de ritmo rápido, mediano y alto impacto. Para aquellos pacientes con baja capacidad funcional muchas veces este modo de entrenamiento es la única forma de poder comenzar con un programa de actividad física. La progresión se realiza gradualmente incrementando los períodos de actividad y disminuyendo los de descanso o reemplazándolos por actividad de muy bajo costo energético. Antes del comienzo de la actividad se requiere realizar un precalentamiento prolongado y al terminar la sesión una recuperación de baja intensidad (27). Educación

Como se mencionó anteriormente, un programa multidisciplinario de RCV no solo incluye el plan de ejercicios físicos programados, sino también la educación que se le brinda al paciente en relación con la prevención cardiovascular y al adecuado manejo de los factores de riesgo (1).

en Latinoamérica, el factor de riesgo cardiovascular más prevalente es la obesidad abdominal, cuya prevalencia es de 48,6 % en América Latina, comparada con 31,2 % en el resto de los países participantes (30). El aumento de la grasa se asocia a un incremento de los ácidos grasos libres, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, DM, HTA y dislipidemia. Los efectos de la obesidad sobre el riesgo cardiovascular se ejercen en forma indirecta a través de la promoción de estos factores de riesgo, y también en forma directa, dado que la grasa, y particularmente la grasa visceral intraabdominal, es un órgano endócrino metabólicamente activo que sintetiza y libera a la circulación sanguínea diferentes péptidos y otros compuestos no peptídicos que participan de la homeostasis cardiovascular. El cálculo del índice de masa corporal (IMC) ha sido propuesto por el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos (NHLBI) (31) y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (32) como el método convencional para diagnosticar sobrepeso y obesidad. En adultos, el sobrepeso es definido por un aumento del valor del IMC que va de 25 a 29,9 kg/m2 y obesidad cuando el valor es igual o superior a 30 kg/m2 (31,32).

El sobrepeso y la obesidad han venido aumentando su incidencia y prevalencia en todo el planeta a niveles alarmantes. La obesidad es considerada una epidemia mundial tanto en niños como en adultos, alcanzando casi a un tercio de la población mundial. Según el estudio INTERHEART

Aunque el IMC es un método sencillo para detectar sujetos con aumento considerable de grasa corporal particularmente a nivel poblacional, estudios recientes han puesto en tela de juicio su validez para diagnosticar obesidad a nivel individual (33-35) . Numerosos estudios han demostrado que medidas de obesidad central correlacionan mejor con riesgo de ECV que el IMC (36). Por lo tanto, es más importante determinar si existe aumento

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Obesidad y sobrepeso Definición y hechos

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de la grasa abdominal que definir peso corporal en relación con la altura. Una manera sencilla de saberlo es midiendo el perímetro de cintura con una cinta métrica, ya sea a nivel del ombligo o 2,5 cm arriba de la cresta ilíaca. Los puntos de corte recomendados para diagnosticar obesidad central usando la circunferencia de cintura son: ? 94 cm para el hombre y ? 80 cm para la mujer. Si se usa el índice de cintura-cadera, los valores para diagnosticar obesidad central son: ? 0,9 para el hombre y ? 0,85 para la mujer. Todos estos cálculos han sido establecidos para la raza blanca y se necesitan otras determinaciones para la variedad de razas pobladoras de Latinoamérica (37,38). Otros métodos de medición de la grasa corporal utilizados son la tomografía axial computarizada (TAC), el ultrasonido, la resonancia magnética y la pletismografía corporal por desplazamiento de aire. El perímetro de cintura tiene la ventaja de ser una medida simple y es superior al IMC, pero debe tenerse en cuenta que está propensa a errores de medición (37-39). Retos y objetivos La reducción del peso está recomendada en pacientes con obesidad (IMC ³ 30 kg/m2) o con sobrepeso (IMC ³ 25 y < 30 kg/m2). Valores entre 94 y 101 cm para el hombre y entre 80 y 87 cm para la mujer se consideran de alerta y representan un umbral a partir del cual no se debe ganar más peso. La restricción de la ingesta calórica total y el ejercicio físico regular son las piedras angulares del control del peso. Es probable que con el ejercicio se produzcan mejorías en el metabolismo de la grasa central incluso antes de que ocurra una reducción del peso. Recomendaciones especiales La frecuencia, duración, intensidad y el volumen de ejercicios empleados deben adecuarse a la aptitud física del sujeto. Se prefieren los ejercicios prolongados y de intensidad moderada, aunque es necesario iniciar los planes con intensidades leves y progresiones acorde con los resultados que se vayan obteniendo. Los ejercicios de elección son los dinámicos que emplean amplios territorios Avances Cardiol

musculares y se realizan con metabolismo predominantemente aeróbico. Sedentarismo (inactividad física) Definición y hechos El porcentaje de la población inactiva en Latinoamérica oscila entre 25 % y 75 %, rango muy alto debido a la diferencia que existe entre los estudios y encuestas realizados en cada país y región. Las personas que permanecen sedentarias tienen mayor riesgo de muerte y un riesgo dos veces mayor de padecer enfermedades cardiovasculares comparándolas con personas físicamente activas (40). Retos y objetivos · Iniciar, reacondicionar y educar al paciente sobre la prescripción del ejercicio. · Motivar el mantenimiento del ejercicio en forma indefinida (30-60 minutos de ejercicio moderado, 5-7 días por semana) (Clase I, nivel de evidencia B). · Asegurar que la totalidad de los integrantes del equipo de los programas de RCV conozcan, eduquen y motiven a los pacientes sobre la realización de ejercicio de acuerdo a la prescripción. Recomendaciones especiales · Realizar historia clínica completa. · Determinar el riesgo cardiovascular de forma individual. · Realizar prescripción del ejercicio (aeróbico, estiramiento, resistencia, flexibilidad). · Realizar supervisión del ejercicio de acuerdo al riesgo y prescripciones. (Véase la sección de Ejercicio físico para más detalles en cuanto a las recomendaciones y prescripciones de ejercicio). Estrés psicosocial y estados depresivos Definición y hechos El estrés ha sido definido como la “situación de un individuo o de alguno de sus órganos o aparatos que por exigir de ellos un rendimiento superior al normal, los pone en riesgo de enfermar”. Es una respuesta o reacción del organismo que obliga a adaptaciones no siempre bien toleradas o aceptadas, 163


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pudiendo ser agudas o crónicas (41). Todas estas alteraciones incluyen la ansiedad, el agotamiento emocional, la despersonalización, la inseguridad emocional, miedo al fracaso, estrés laboral crónico, factores de personalidad, carácter y aislamiento social, que llevan a la depresión. El estrés elevado está claramente asociado con el IAM, también se sabe que aumenta la posibilidad de tener un evento o más situaciones estresantes durante el año previo y que, potenciándose entre sí, elevan el poder de producción de eventos cardíacos. El estrés se considera en la actualidad un factor de riesgo tan importante como la HTA, el tabaquismo o las dislipidemias. Desgraciadamente no existen suficientes datos para saber a ciencia cierta la prevalencia de estrés elevado, depresión y otros problemas psicosociales en Latinoamérica. Datos del estudio INTERHEART mencionan que la prevalencia de estrés crónico en Latinoamérica es de 6,8 % y la prevalencia de depresión en estos países es de 36,7 % (30). Las respuestas al estrés producen aumento de la actividad autonómica por activación del sistema simpático y liberación de catecolaminas ocasionando un aumento de la frecuencia cardíaca, la contractilidad, el volumen minuto y la resistencia periférica. Además de inhibir la secreción de insulina, aumento en la liberación de glucosa hepática y ácidos grasos al torrente sanguíneo. Concomitantemente se produce un incremento de la aglutinación de plaquetas y una disminución del umbral para la fibrilación ventricular (41). Retos y objetivos Es importante saber el grado de estrés y depresión que sufren los pacientes que concurren a un programa de RCV, para lo cual se recomienda que se usen cuestionarios estandarizados, como el cuestionario de depresión PHQ-9 que es gratis y disponible en la web. Una vez que se conoce la situación del paciente debe ser derivado con la trabajadora social, psicólogo y/o psiquiatra según la gravedad del problema emocional que tenga el paciente. Recomendaciones especiales

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Las recomendaciones apuntan a la identificación de estos grupos de pacientes para intervenir de forma prematura mediante apoyo de psicoterapia y cambios de estilo de vida, no solo dirigidos al paciente, sino también a miembros de la familia. Estas medidas pueden incluir terapia grupal, medicación específica, actividad física y apoyo social, todo a cargo de profesionales especializados (42) (Clase I, nivel de evidencia B). Tabaquismo Definición y hechos El tabaquismo es la adicción crónica ocasionada por el consumo excesivo del tabaco, ocasionado por su principal componente, la nicotina. El tabaquismo es un factor de riesgo independiente de la ECV (43), además de ser considerado como una de las principales causas de mortalidad evitable en el mundo (44). Según la OMS, un fumador es una persona que ha fumado diariamente durante el último mes cualquier cantidad de cigarrillos, incluso uno. El fumador pasivo, por otro lado, se define como la exposición al humo del tabaco en sus diferentes vías tales como pipa, cigarrillo u otros. No hay una exposición mínima inocua al humo de cigarrillo, la exposición al humo de cigarrillo (humo de segunda mano) aumenta el riesgo de ECV en 25 % a 30 % (45). A pesar de cambios significativos en la implementación de políticas de zonas libre de tabaco que se ha logrado tras la adopción del convenio marco de la OMS para el control del tabaco en países de Latinoamérica y el Caribe (46), la prevalencia del tabaquismo en esta zona se sitúa en alrededor de 31.% para hombres y en 17 % para las mujeres, lo cual nos invita a seguir trabajando en pro de mejoras a esta situación (47). Retos y objetivos El objetivo general es lograr la suspensión completa del consumo de cigarrillo (48,49). Esto implica que los programas de RCV y de prevención secundaria inicien programas integrales de cesación del tabaquismo, así también la educación para promover y apoyar las medidas de salud pública relacionadas con el cese del mismo, como, por

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ejemplo, los ambientes 100 % libres de humo de cigarrillo (45) (IB). Recomendaciones específicas Toda historia clínica debe incluir el diagnóstico de tabaquismo, de acuerdo a la definición, y si tiene exposición ambiental, medición de dependencia física, interés de abandono, plantear un plan y mantener seguimiento y retroalimentación (48,49). Algunas recomendaciones útiles con respecto al tabaquismo: · Realizar cuestionario rutinario sobre hábitos de fumar. · Indicar la cantidad de tabaco consumido y los intentos para dejar de fumar. · Clasificar la escala de adicción física, psicológica, social, gestual y dependencia a la nicotina. (Test de Fagerström, test Glover, Nilson) (50) . · Identificar la fase de interés de abandono por Prochazka y Diclemente. (Pre-contemplación, contemplación, preparación, acción, mantenimiento) (51) . · Establecer conversación para generar conciencia (IA). · Acompañar en el proceso para que dejen de fumar (5As: Averigüe el estado del fumador, Aconseje que lo deje, Analice los deseos para intentar dejar de fumar, Ayude en el intento de dejar, Acuerde próxima cita) (52). · Ofrecer ayuda independientemente de la motivación del paciente (53). · Generar intervenciones que permitan avanzar al paciente en las fases de interés de abandono del cigarrillo. · Ofrecer y orientar hacia terapias farmacológicas para cesación de tabaquismo (reemplazo de nicotina, bupropión, vareniclina, y/o combinaciones correspondientes) (54). Aunque el uso de medicamentos para asistir a los fumadores en dejar de fumar se han utilizado en pacientes cardiovasculares, su prescripción debe dejarse en manos del cardiólogo tratante. Avances Cardiol

· Llevar a cabo terapias no farmacológicas; tales como: – Asesoría práctica (resolución de problemas/ entrenamiento de habilidades). – Apoyo psicológico y social como parte del tratamiento. – La terapia grupal es cerca de dos veces más eficaz que terapias de autoayuda (53). – Establecer estrategia de acompañamiento y seguimiento integral para el paciente. El alcance del manejo integral para la cesación del tabaco en los programas de RCV representa una oportunidad para el resto de los integrantes del núcleo familiar para evitar el inicio del consumo de cigarrillo (hijos, nietos, hermanos, otros familiares) y/o considerar el abandono del mismo (IB). Dislipidemia Definiciones y hechos Las dislipidemias son un factor de riesgo mayor para el desarrollo de aterosclerosis. Cada reducción de 1 % en el valor de proteínas de baja densidad (LDL) se traduce en una reducción de riesgo de 1.% de sufrir eventos cardiovasculares futuros, y un aumento de 1 % en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) está asociado con una reducción de riesgo de 2 %-4 % (30). La prevalencia de dislipidemias en Latinoamérica es de 42 % según el estudio INTERHEART, comparado con 32 % de prevalencia de los otros países participantes del estudio (30). Retos y objetivos Estratificación de riesgo: De acuerdo con la guía para el tratamiento de las dislipidemias en el adulto, Adult Treatment Panel III (ATP-III) (55), se define la clasificación de LDL, HDL y colesterol total según sus valores plasmáticos (Tabla 10). Dicho reporte también ha identificado al LDL como primer objetivo de tratamiento (Clase I, nivel de evidencia A). El ATP III identificó categorías de riesgo según la presencia o ausencia de otros factores de riesgo, la presencia de ECV u otras formas 165


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Tabla 10. Clasificación de HDL, LDL y colesterol total según ATP III (55)

Colesterol total (mg/dL) LDL (mg/dL) HDL (mg/dL)

< 200 Deseable 200-240 Límite alto ≥ 240 Alto <100 Óptimo 100-130 Cerca del óptimo 130-160 Límite alto >160 Alto >190 Muy alto <40 Bajo

primario de reducir muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular no fatal, IAM no fatal, angina inestable o revascularización coronaria. Consideraciones especiales Como se mencionó previamente, estratificar el riesgo global del paciente define los objetivos de LDL que se deben alcanzar según la categoría de riesgo; para lograr dichas metas muchas veces debemos ser agresivos con el tratamiento. Las opciones terapéuticas son:

clínicas de aterosclerosis; dichas categorías de riesgo determinan la meta de LDL-C que se debe alcanzar (Tabla 11). Queda aún por definir si las metas de colesterol LDL en prevención primaria seguirán siendo las mismas dados los resultados del estudio JUPITER (56) , en donde se aleatorizó el tratamiento con rosuvastatina o placebo a pacientes sin enfermedad coronaria con valores de LDL menor de 130 mg/ dL y proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible mayor de 2 mg/L. Dicho estudio fue finalizado antes de tiempo por haber mostrado un beneficio claro a favor del grupo tratado con rosuvastatina, mostrando una reducción de 44 % en el objetivo

· Medidas no farmacológicas incluyen: reducción de carbohidratos simples, de carbohidratos en general y reducción en la ingesta de grasas saturadas y grasas trans, reducción del peso en caso de obesidad, incremento de la actividad física (Clase I, nivel de evidencia B). El ejercicio de tipo aeróbico de intensidad moderada es considerado de mayor impacto sobre los niveles de triglicéridos, en menor medida sobre el HDL y menos aun sobre el LDL (55). · Medidas farmacológicas: la meta primaria en el manejo de dislipidemias es lograr una reducción del nivel LDL de acuerdo a las metas descritas en la Tabla 11. Las estatinas son las drogas más utilizadas dado el impacto sobre la reducción del riesgo. Además de estas drogas existen otras como

Tabla 11. Objetivos, niveles, cambios en el estilo de vida y tratamiento en las diferentes categorías de LDL, según ATP III (55) Categoría de riesgo Objetivo LDL (mg/dL)

Niveles de LDL Niveles de LDL para inicio de cambios para iniciar tratamiento en el estilo de vida farmacológico (mg/dL) (mg/dL)

Riesgo de EC o equivalente a EC (10 años riesgo > 20% ) < 100 ≥ 100 ≥ 130 (100-129: opcional) +2 factores de riesgo (riesgo 10 años ≥ 20%) < 130 ≥ 130 Riesgo 10 años 10 %-20 % : ≥ 130 Riesgo 10 años < 10 %: ≥ 160 0-1 factores de riesgo < 160 ≥ 160 ≥ 190 (160-189: opcional) LDL: lipoproteína de baja densidad; EC: enfermedad coronaria. 166

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niacina, fibratos, resinas y ezetimibe (55). Otras metas de tratamiento · En caso que el valor de triglicéridos esté entre 200-499 mg/dL y luego que la meta de LDL se alcance, se puede considerar sumar medicación para llegar a la meta de colesterol noHDL (Clase I; nivel de evidencia B), el cual debe ser menor que el valor de LDL+ 30. Esto se puede lograr intensificando la terapia con estatinas, sumando ácido nicotínico o fibratos (55). · En caso que los triglicéridos sean > 500 mg/ dL, se debe priorizar reducir su valor como primer objetivo para disminuir el riesgo de pancreatitis (Clase I, nivel de evidencia C). · Otro objetivo importante es aumentar los valores de HDL, particularmente en sujetos con valores de HDL extremadamente bajos y ECV aterosclerótica. Se puede utilizar niacina, la cual se debe comenzar con dosis bajas (500 mg) y aumentar de acuerdo a la tolerancia (dosis máxima 2 000 mg), las estatinas también aumentan los valores de HDL pero en menor porcentaje (55). La evidencia apoyando el uso de fármacos para aumentar el HDL no es fuerte, y estudios recientes han cuestionado el uso de niacina para este propósito, y otros han demostrado que la elevación de HDL utilizando inhibidores de la CTP pueden incluso aumentar la mortalidad cardiovascular (57).

20,8 % encontrada en los otros países participantes. El problema de la HTA también radica en que aproximadamente el 30 % de los adultos desconoce aún su hipertensión, más del 40 % de los hipertensos no están tratados, y dos tercios de los hipertensos no están controlados en niveles menores de 140/90 mmHg. Clasificación de la tensión arterial La Tabla 12 muestra la clasificación de la HTA según los lineamientos del VII Reporte del Comité Nacional Conjunto (JNC VII) para adultos mayores de 18 años (58). La clasificación está basada en la media de dos o más medidas de TA, tomadas sentadas en dos o más visitas.

Tabla 12. Clasificación de la hipertensión arterial en adultos, según JNC VII(58) Clasificación de TA

TAS (mmHg)

Normal Prehipertensión Hipertensión estadio 1 Hipertensión estadio 2

TAD (mmHg)

< 120 < 80 120-139 80-89 140-159 o 90-99 ≥ 160 ≥ 100

TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; TAD: tensión arterial diastólica; mmHg: milímetro de mercurio.

Retos y objetivos

Uno de los problemas más frecuentes en la atención médica primaria es la falta de detección, tratamiento y control de la HTA; sin duda, uno de los factores de riesgo con mayor impacto en las enfermedades cardiovasculares.

El objetivo de tratamiento para los hipertensos sin otras patologías acompañantes es de < 140/90 mmHg (Clase I, nivel de evidencia A). En pacientes hipertensos con enfermedad renal o DM, el objetivo de la TA es < 130/80 mmHg, aunque estudios recientes han demostrado que lograr tales niveles de control probablemente no sea tan crítico para reducir el riesgo de ECV, particularmente en diabéticos (59).

La prevalencia mundial es de aproximadamente mil millones de individuos, causando aproximadamente 7,1 millones de muertes al año (58) . En Latinoamérica, el 13 % de las muertes pueden ser atribuidas a la HTA y de acuerdo al estudio INTERHEART LA (30), la prevalencia de HTA en Latinoamérica es de 29,1 %, más alta que el

Para lograr las metas es fundamental implementar cambios en el estilo de vida (Tabla 13). Estas pautas de conducta deben recomendarse también a las personas normotensas con carga genética hipertensiva (por ejemplo, ambos padres menores de 60 años medicados por HTA).

Hipertensión arterial Definiciones y hechos

Avances Cardiol

Recomendaciones específicas

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Tabla 13. Modificaciones de estilo de vida para prevenir y manejar la hipertensión arterial (58). Medida

Objetivo

Reducción de la TA

Reducción del peso Adopción de dieta DASH* Reducción del consumo de sodio Actividad física aeróbica Moderación del consumo de alcohol ***

Mantener IMC ? 24,9 Dieta rica en frutas, vegetales y baja en grasas totales y saturadas Reducción del consumo de sodio 30-45 minutos/día (la mayor cantidad de días por semana) No más de dos porciones de alcohol por día (1 oz o 30 mL, por ejemplo, 24 oz de cerveza, 10 oz de vino o 3 oz de whisky) en varones; y no más de una porción en mujeres y personas de bajo peso

5-20 mmHg/ 10 kg 8-14 mmHg 2-8 mmHg 4-9 mmHg 2-4 mmHg

* Dieta DASH: tendencia dietética para detener la hipertensión arterial (60). ** La Asociación Americana del Corazón recomienda un consumo diario de sodio menor de 1 500 mg. *** No se recomienda que una persona abstemia se inicie en el consumo de alcohol como manera de controlar su hipertensión. TA: tensión arterial; IMC: índice de masa corporal; kg: kilogramo; mmHg: milímetro de mercurio; gr: gramo; oz: onza.

En cuanto al ejercicio físico, lo ideal son los ejercicios con más componente dinámico, los beneficios comienzan a partir de la tercera semana de iniciado el plan, los ejercicios de fuerza muscular no han demostrado beneficio sobre la HTA como único método, deben sumarse a los ejercicios dinámicos (Clase I, nivel de evidencia B) (58). En relación con el tratamiento médico, una reducción de la TA debe considerarse la meta del tratamiento farmacológico de la HTA independientemente del fármaco utilizado. Como es habitual en prevención cardiovascular, la decisión de comenzar con tratamiento médico depende del riesgo global del paciente. Dado que la mayoría de los pacientes hipertensos requerirán dos o más medicamentos antihipertensivos para conseguir su objetivo de control de la TA, la adición de un segundo fármaco de una clase diferente se debería indicar cuando a pesar del uso de un agente individual en adecuadas dosis, la TA es de más de 20 mmHg sobre el objetivo de TAS o 10 mm Hg sobre el objetivo de TAD (58). Diabetes mellitus Definición y hechos 168

Se denomina DM a un desorden metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas que resulta en defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La principal causa de muerte de la persona con DM tipo 2 es cardiovascular y, por lo tanto, prevenir la ECV implica un manejo integral de todos los factores de riesgo. Todos los factores de riesgo cardiovasculares, excepto el hábito de fumar, son más frecuentes en los diabéticos y su impacto sobre la ECV también es mayor (61). Alrededor de 25,1 millones de personas padecen de DM tipo 2; esta cifra corresponde al 8,7 % de la población adulta en Latinoamérica censada en el 2011; se estima que esta cifra llegará a alcanzar aproximadamente 40 millones de personas (60 % de la población adulta) en los próximos 20 años. Además es importante mencionar que actualmente 15,1 millones de personas (5,2 % de la población adulta) sufren de intolerancia a la glucosa; situación que se debe tomar como alerta para determinar medidas más eficientes para la prevención de este flagelo (61) (International Diabetes Federation).

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Para el diagnóstico de la DM, según la Asociación Americana de la Diabetes (ADA) (62), se puede utilizar cualquiera de los siguientes criterios: 1. Valores de HbA1c ³ 6,5. 2. Síntomas de DM más una glicemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11,1 mmol/L). 3. Glicemia en ayunas medida que sea igual o mayor a 126 mg/dl (7 mmol/L). 4. Glicemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dL (11,1 mmol/L) dos horas después de una carga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Para el diagnóstico en la persona asintomática es esencial tener al menos un resultado positivo de glicemia igual o mayor a las cifras de los numerales 2 y 3. Retos y objetivos Se recomienda el estricto control de la glicemia (Clase I, nivel de evidencia A) (Tabla 14). El Estudio prospectivo inglés sobre DM (UKPDS) (63) y el Estudio sobre el control y complicaciones de la DM (DCCT) (64) mostraron la relación lineal entre la hemoglobina glicosilada estable (HbA1c) y el riesgo de complicaciones, sin poder identificar un

nivel donde el riesgo desaparezca. Actualmente la meta terapéutica de niveles de la HbA1c es que sea menor de 7 %. El estudio ACCORD demostró que en pacientes con DM tipo 2 no existe beneficio adicional cuando se reduce la HbA1c a rangos estrictos bajos (menor de 6,5 %) y que, por el contrario, se podría aumentar la mortalidad (65). Recomendaciones específicas El tratamiento de la DM incluye medidas farmacológicas y no farmacológicas. Las medidas no farmacológicas comprenden tres aspectos básicos: plan de alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables (1). La reducción de peso en el obeso en pacientes con DM y sobrepeso sigue siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con DM tipo 2 (Clase I, nivel de evidencia C). Se debe iniciar tratamiento farmacológico a toda persona con DM tipo 2 que no haya alcanzado las metas del control en los niveles de glicemia mediante los cambios terapéuticos en el estilo de vida. En la sección Poblaciones especiales se dan recomendaciones adicionales para la rehabilitación cardiovascular de pacientes diabéticos.

Tabla 14. Metas para el control de los parámetros de control glicémico (66) Nivel

Normal Adecuado Inadecuado

Riesgo complicaciones crónicas Bajo Alto Glicemia ayunas < 100(1) 70-100 ≥ 120 Glicemia 1-2 horas posprandial < 140 70-140(2) ≥ 180 HbA1c (%) < 6(3) < 6,5(4) ≥ 7(4) El riesgo de hipoglucemia aumenta significativamente cuando se mantienen niveles dentro del rango de una persona no diabética mediante el uso de hipoglucemiantes y debe evitarse en adultos mayores permitiendo metas menos estrictas. 2) La reducción a límites normales de la glucemia posprandial suele tener menor riesgo de hipoglucemia por lo cual es también una meta adecuada. 3) La HbA1c normal también se puede definir como el valor promedio para la población no diabética de referencia. + 2 desviaciones estándar usando el método de referencia del DCCT es 6,1 %. El rango normal no es la meta terapéutica en pacientes con DM. 4) Con los nuevos tratamientos ya es posible obtener y quizá mantener una HbA1c casi normal. Aunque todas las asociaciones internacionales de DM concuerden en que se debe tratar de alcanzar esta meta, la mayoría propone que se baje a menos de 7 % y que un valor más alto ya obliga a actuar para iniciar o cambiar una terapia. Los valores de glicemia están expresados en mg/dL (para convertir a mmol/l dividirlos por 18). HbA1c: hemoglobina glucosilada.

Avances Cardiol

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Síndrome metabólico

en este síndrome. Recomendaciones especiales

Definición y hechos El síndrome metabólico representa un conglomerado de factores de riesgo que incluyen obesidad central, TA elevada, niveles elevados de triglicéridos, glucosa y HDL (Tabla 15). La fisiopatología de este síndrome lo constituye la resistencia a la insulina. Esto significa que el metabolismo de la glucosa a nivel celular está alterado y se necesita mayor cantidad de insulina para metabolizar la misma cantidad de glucosa. Dicho de otra manera, existe una disminución de la sensibilidad de los tejidos periféricos, sobre todo del músculo esquelético, a la acción de la insulina, produciéndose entonces una hiperinsulinemia secundaria. Los pacientes con este síndrome tienen dos veces más riesgo de sufrir un evento cardiovascular y cinco veces más riesgo de desarrollar DM (67,68). Además de las anomalías metabólicas descritas últimamente se ha demostrado que este síndrome se acompaña de un aumento del inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) que provoca un aumento potencial de la trombogénesis y, por tanto, un elemento más que suma al riesgo de sufrir un IAM (55,69). Retos y objetivos · Lograr las metas propuestas para cada componente del síndrome. · Medir el perímetro de cintura en todos los pacientes. · Concientizar al paciente sobre la fuerte influencia que ejerce el cambio del estilo de vida

· Reducción del peso corporal. · Reducción del perímetro de cintura. · Ejercicio predominantemente aeróbico de intensidad moderada, intentado llegar al 80 % de la frecuencia cardíaca máxima (según prueba de esfuerzo), así como ejercicio de resistencia con repeticiones frecuentes y series que ejerciten diversos grupos musculares. · Reducir la ingesta de azúcar agregada, de bebidas endulzadas y de carbohidratos simples. Recomendaciones para reanudar la actividad sexual posterior a eventos cardiovasculares La falta de confianza de realizar actividad sexual, disminución de la libido, disfunción eréctil y trastornos en la eyaculación son puntos importantes a considerar posterior a un evento cardiovascular. La orientación y el manejo terapéutico deben iniciarse desde las primeras fases de los programas de RCV (70). Acontinuación citamos algunas de las recomendaciones prácticas (71): · Si el paciente es capaz de alcanzar 6 METS de esfuerzo físico en una prueba de esfuerzo, entonces no debe haber restricciones para la actividad sexual, ya que, en general, ni la duración ni la intensidad del esfuerzo físico durante la actividad sexual son lo suficientemente riesgosos para provocar complicaciones cardiovasculares. · Es aconsejable prevenir el consumo excesivo de alimentos y bebidas alcohólicas en las horas

Tabla 15. Definición del síndrome metabólico, según ATP III (55) Debe cumplir al menos tres de los siguientes cinco componentes: ·Obesidad central: perímetro de la cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres ·Triglicéridos elevados: ? 150 mg/dL o bajo tratamiento farmacológico ·HDL bajo: < 40 mg/dL en varones y < 50 mg/dL en mujeres o bajo tratamiento farmacológico ·Aumento de la tensión arterial: TA sistólica ? 130 mmHg y/o TA diastólica ? 85 mmHg o tratamiento de hipertensión previamente diagnosticada ·Alteración de la glicemia en ayunas: glucosa plasmática en ayunas ? 100 mg/dL o DM tipo 2 previamente diagnosticada ATP III: guía para el tratamiento de las dislipidemias en el adulto, Adult Treatment Panel III; TA: tensión arterial; HDL: lipoproteína de alta densidad; DM: diabetes.

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previas a la actividad sexual. · Se recomienda realizar la actividad sexual en un medio apropiado, donde el paciente se sienta tranquilo y con una buena disposición para realizar la actividad sexual. Además se conseja adoptar posturas que no ameriten un esfuerzo exagerado del paciente. Es importante que el paciente sepa que la mayor parte de los infartos de miocardio relacionados a la actividad sexual suceden en situaciones de infidelidad conyugal, al uso concomitante de drogas o en episodios de alto estrés. · La orientación psicológica es pieza fundamental en la recuperación de la confianza del paciente. · El uso de sildenafil y otros inhibidores de la fosfodiesterasa no están contraindicados en pacientes cardiovasculares, a menos que exista angina clase IV, estenosis valvular grave o arritmias ventriculares persistentes. Estos medicamentos están también contraindicados si el paciente usa nitroglicerina o derivados de manera regular. REFERENCIAS

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IV. Rehabilitación cardiovascular en poblaciones especiales Rehabilitación en adultos jóvenes: menores de 55 años Definición y hechos Las patologías que generan la indicación de RCV en este tipo de pacientes corresponden en su gran mayoría a enfermedad coronaria (posinfarto de miocardio, cirugía de revascularización miocárdica, angioplastia, manejo médico de enfermedad coronaria, seguido de valvulopatías, insuficiencia 174

cardíaca, cardiopatía congénita). Este grupo etario tiene características propias que generan algunas recomendaciones específicas adicionales, aunadas a las descritas en cada una de las patologías mencionadas. Dichas características incluyen una mayor probabilidad de estar económicamente activos, con labores que pueden requerir esfuerzos físicos significativos; una mayor probabilidad de tener hijos en casa con las responsabilidades que ello implica, y una alta probabilidad de que los ingresos económicos se vean mermados durante el episodio agudo. Todo esto genera barreras importantes tanto para el acceso a los programas de RCV como al mantenimiento en los mismos y dificultades en la adherencia a los hábitos saludables y al tratamiento farmacológico en general (1). Retos y objetivos · Disminuir las barreras de acceso a los programas de RCV. · Fomentar y favorecer las estrategias que permitan mejorar el mantenimiento dentro de los programas de RCV. · Implementar estrategias que logren el conocimiento y la comprensión de los hábitos saludables, de la prescripción del ejercicio y de la importancia de la toma de medicamentos (2,3). Recomendaciones específicas Las recomendaciones dentro del programa de RCV en general son las mismas que se realizan para cada patología (2).

Rehabilitación en adultos mayores Definición y hechos

Con frecuencia los adultos mayores, definidos como aquellos mayores de 65 años de edad, son excluidos de los programas de RCV, sin embargo, se conoce de los beneficios que obtienen en cuanto a mejoría de la capacidad funcional, calidad de vida y modificación de factores de riesgo (4). Es una población con un nivel de desacondicionamiento físico importante, con disminución de flexibilidad y reflejos, alteración de los sentidos y disminución del equilibrio, por lo que su evaluación e

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implementación de recomendaciones específicas juegan un rol primordial (5,6). Retos y objetivos

Retos y objetivos · Disminuir las barreras de remisión de este grupo de pacientes.

· Favorecer la derivación de los adultos mayores a los programas de rehabilitación cardíaca.

· Considerar el componente educativo relacionado con los hábitos saludables.

· Minimizar las barreras para la asistencia y permanencia al programa.

· Alcanzar el mayor nivel de autocuidado y adaptación al entorno familiar y social del paciente.

· Manejar las comorbilidades en forma integral. · Alcanzar el mayor grado de independencia, autocuidado y adaptación social. · Fomentar ejercicios de resistencia para prevenir o revertir sarcopenia. · Considerar la posibilidad de que exista cierto deterioro cognitivo que puede representar un reto en el aprendizaje de técnicas de ejercicio, dieta y otros principios incluidos en el programa de RC. Recomendaciones específicas · Hacer énfasis en la motivación del aprendizaje, no solo de ejercicios sino la información relacionada con su enfermedad. · Tener en cuenta que se deben repetir órdenes, indicaciones y precauciones. · Incluir ejercicios que favorezcan el autocuidado. · Combinar el ejercicio aeróbico con prescripción individual y ejercicios de estiramiento, flexibilidad, coordinación, equilibrio y prescribir ejercicio de resistencia con baja carga (7) y altas repeticiones, abarcando diversos grupos musculares. Rehabilitación en niños y adolescentes Definiciones y hechos Las patologías con indicación de RCV en esta población corresponden a las derivadas de cardiopatías congénitas con o sin insuficiencia cardíaca, y a síncope neurocardiogénico. Hay evidencia de que la actividad física regular puede resultar beneficiosa incluso en niños con cardiopatía congénita compleja obteniendo cambios significativos en capacidad funcional, comportamiento, autocuidado y estado emocional (7,8) . Avances Cardiol

Recomendaciones específicas · Orientar y motivar la actividad física recreativa que sea de la predilección del paciente y que cumpla con las recomendaciones específicas para cada patología y estado clínico. · Las recomendaciones de nutrición deben contemplar tanto la edad de los pacientes, la etapa de crecimiento en que se encuentran, así como la patología de base, por lo cual es muy importante incluir la asesoría y el seguimiento de especialistas en nutrición. Rehabilitación en mujeres Definición y hechos Existe información limitada en forma específica respecto a las mujeres dado que se encuentran subrepresentadas en los estudios clínicos de investigación. La recomendación actual de RCV para las mujeres en prevención secundaria es Clase I, nivel de evidencia A (mujeres con evento coronario agudo reciente, intervención coronaria, enfermedad cardiovascular) (9). En la mayoría de los países de Latinoamérica la ECV ocupa los primeros lugares de morbilidad, sin embargo, se conoce que en promedio menos de 10 % del total de participantes en programas de RCV son mujeres (10,11). En relación con los factores de riesgo para enfermedad coronaria, existen algunas características de los mismos que pueden tener diferencia de género, como ocurre con la inactividad física, el estrés y la DM. Se conoce que las mujeres llegan de mayor edad a los programas de rehabilitación cardíaca con un promedio de diez años más, además de manifestar mayor ansiedad que los hombres y de tener mayor 175


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descondicionamiento físico al igual que un mayor número de comorbilidades y peor calidad de vida. En general, los beneficios de los programas de RCV son similares a los de los hombres, aunque algunos estudios sugieren que en las mujeres hay mayor impacto en la clase funcional y en la calidad de vida, pero que la permanencia en el programa es menos probable que la de los hombres (12). Retos y objetivos · Aumentar la participación de las mujeres con ECV en los programas de RCV. · Aumentar la permanencia de las mujeres dentro del programa de RCV. · Mantener los hábitos saludables posteriores a la salida del programa de RCV. Recomendaciones específicas · La recomendación actual de actividad física para mujeres es: al inicio, 30 minutos diarios de 5 a 7 días por semana y aumentar a 60-90 minutos diarios de actividad moderada y durante la mayoría de los días de la semana si se requiere perder peso. El ejercicio debe incluir ejercicios de resistencia, equilibrio, coordinación, flexibilidad y estiramiento (Clase I, nivel de evidencia B). · Además se debe: – Ajustar la prescripción del ejercicio de acuerdo a las comorbilidades de la paciente. – Ubicar a la paciente en un grupo acorde para realizar las sesiones de ejercicio. – Tener en cuenta los síntomas atípicos que puede presentar. – Determinar durante las sesiones el tipo de ejercicio aeróbico con el cual se identifica más la paciente y así favorecer la realización del mismo como parte de su rutina independiente al programa (caminata, baile, ciclismo, natación u otros) (7). Rehabilitación en pacientes con diabetes mellitus Definición y hechos Un adecuado diagnóstico y tratamiento de la DM está asociado con reducción de la morbimortalidad. 176

Parte del tratamiento es el ejercicio físico, el cual se debe realizar en forma adecuada y con los cuidados que este tipo de pacientes requiere; por ello, el grupo interdisciplinario participante de un programa de RCV debe conocer el adecuado abordaje de un paciente con esta patología (13,14). Retos y objetivos El personal vinculado a la RCV debe: · Conocer la historia clínica del paciente diabético; teniendo en cuenta: – Presencia de enfermedad cardiovascular. – Presencia de comorbilidades: retinopatía, neuropatía, nefropatía. – Resultados del último screening (glicemia en ayunas, prueba de tolerancia oral a la glucosa, HbA1c, examen oftalmológico, control lipídico, etcétera). – Medicación actual del paciente puntualizando especialmente en aquella medicación que genera hipoglucemia (15) (Tabla 16). En caso que el paciente esté bajo tratamiento con insulina, el tipo, la dosis y forma de administración. · Conocer historia de hipoglucemia previa: frecuencia, circunstancias asociadas que puedan contribuir con la aparición de la hipoglucemia, síntomas, tratamiento de hipoglucemias previas (uso de colaciones hidrocarbonadas) (15,16). Se recomienda que cada centro genere protocolos propios de monitoreo glucémico, desarrolle políticas y procedimientos adecuados adaptados a cada institución. · Conocer el uso del automonitoreo glucémico: frecuencia y momento del día del automonitoreo glucémico e interpretación y tratamiento si fuese necesario (15). · Educar al paciente acerca del cuidado de los pies: se debe aconsejar al paciente sobre la correcta higiene en los pies y la importancia de utilizar calzado cómodo para evitar la aparición de rozaduras, heridas, quemaduras y lesiones que pudieran complicar el estado del paciente (16).

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Tabla 16. Medicación hipoglucemiante y riesgo de hipoglucemia (13) Neutra

Bajo Moderado Alto

·Biguanidas ·Metiglinidas ·Sulfonilureas ·Insulina ·Tiazolidinedionas ·Acarbosa GLP-1 GLP-1: péptido similar al glucagón tipo 1.

Recomendaciones especiales

inmediato (alpinismo, aladeltismo, buceo, etcétera).

Indicación del ejercicio:

Control del valor glucémico durante la sesión de rehabilitación cardiovascular

El ejercicio deberá cumplir con las siguientes metas: · A corto plazo, cambiar el hábito sedentario mediante caminatas diarias al ritmo del paciente. · A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez. · A largo plazo, aumento en frecuencia; si es posible diariamente y a una intensidad moderada, de 45-60 minutos de duración, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera) (12). El ejercicio intenso o el deporte competitivo requieren de medidas preventivas como: · Evaluación del estado cardiovascular en pacientes mayores de 30 años o con DM de más de diez años de evolución (hay riesgo mayor en caso de existir retinopatía proliferativa, neuropatía autonómica y otras). · Evitar el ejercicio muy intenso si existe evidencia de retinopatía proliferativa. · Las personas insulino-requirentes deben consumir una colación o merienda rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada por el riesgo de hipoglucemia. Eventualmente el médico indicará un ajuste de la dosis de insulina en los días de práctica deportiva. · No se recomiendan los ejercicios de alto riesgo, donde el paciente no puede recibir auxilio de Avances Cardiol

No existe consenso en relación con la frecuencia ni a la indicación del monitoreo de la glucosa previa, durante o posteriormente a una sesión de RCV. Sin embargo, es útil el control glucémico durante las primeras sesiones para poder conocer la respuesta glucémica al ejercicio y de esta manera lograr prevenir las hipoglucemias y ajustar adecuadamente el ejercicio físico a cada paciente, definiendo si es necesario el automonitoreo previo o posterior a cada sesión. En caso que fuera necesario el monitoreo de la glucosa posterior al ejercicio, este debe ser tomado 15 minutos posterior al mismo. Si el valor de glucemia obtenido en las primeras sesiones es ? de 100 mg/dL o ? de 300 mg/dL, se debe informar al médico de cabecera para que indique el tratamiento que considere adecuado para el paciente. Aquellos pacientes que usan insulina o hipoglucemiantes orales que pueden generar hipoglucemias, deben mantener una glucemia previa al ejercicio mayor a 100 mg/dL. En caso de hipoglicemia · Administrar al paciente 15 g de carbohidratos (1 fruta, ½ vaso de gaseosa azucarada, 1 taza de leche). · Valorar al paciente a los 15 minutos posteriores a la ingesta de carbohidratos. En caso de hiperglicemias · Paciente diabético tipo 1 con glicemia ? 300 mg/dL y cetosis, se debe suspender el ejercicio físico dado que este puede agravar la cetosis, no es necesario suspender el ejercicio basándose 177


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simplemente en la hiperglucemia si es que posee cetosis negativa. · Paciente diabético tipo 2 con glicemia ? 300 mg/dL, se debe tener precaución cuando la hiperglucemia es generada por otra causa que no sea la dieta inadecuada. Recomendaciones y puntos claves en el manejo de los pacientes diabéticos se exponen en la Tabla 17. Rehabilitación en pacientes con insuficiencia cardíaca Definición y hechos La insuficiencia cardíaca se ha constituido en un problema de salud mayor, especialmente en la población de edad avanzada (5). Aunque la patología primaria de la insuficiencia cardíaca resulta de las anormalidades en la función cardiovascular, las alteraciones en el flujo sanguíneo periférico, el metabolismo y la morfología muscular esquelética (en su fuerza y resistencia) contribuyen en gran parte a la sintomatología (desacondicionamiento periférico).

Los resultados de estudios sistemáticos indican que el ejercicio regular en pacientes con insuficiencia cardíaca es seguro y se asocia con un incremento de 16 % del consumo de oxígeno pico. En cuanto a los mecanismos hemodinámicos centrales, los pacientes que ingresan a RCV presentan incremento en el gasto cardíaco pico y frecuencia cardíaca máxima. El entrenamiento físico induce una serie de adaptaciones en el músculo esquelético que incluyen aumento en la masa muscular, aumento en el contenido de mitocondrias, incremento en la actividad de las enzimas oxidativas, mayor extracción de oxígeno de la sangre y cambio en la distribución del tipo de fibras. Las respuestas inflamatorias e inmunológicas juegan un papel central en el desarrollo y progresión de la insuficiencia cardíaca; se ha demostrado en pacientes niveles aumentados de algunas citoquinas quimiotácticas. El ejercicio afecta benéficamente estos marcadores inflamatorios, mejorando la tolerancia a la actividad física y atenuando el proceso inflamatorio, asimismo se produce una liberación

Tabla 17. Resumen de recomendaciones/puntos claves en el manejo de pacientes diabéticos en rehabilitación cardiovascular (14) Objetivos Rehabilitación cardiovascular Complicaciones

178

·Una de las recomendaciones claves para el paciente con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 es el control óptimo de la glucemia, la cual ha demostrado una disminución en la incidencia de las complicaciones microvasculares relacionadas con diabetes (17). ·El ejercitarse regularmente ayuda a mantener niveles apropiados de glicemia y es una indicación Clase I en el manejo de los pacientes con DM (18). ·El ambiente de la rehabilitación cardiovascular es una excelente oportunidad para el equipo médico de monitorear y manejar la DM, debido al contacto frecuente y cercano que tanto el personal médico como el paciente necesitan desarrollar. ·Los ejercicios aeróbicos y de fuerza pueden desencadenar hipoglucemia en personas con diabetes, particularmente en aquellos individuos con controles estrictos de glicemia (19). ·Educación y guía son dadas a los pacientes identificados de riesgo de hipoglicemia e hiperglicemia, apropiadamente tratar la hipoglicemia para así evitar un consumo innecesario de calorías y aumento de peso (20). ·La diabetes es un factor de riego mayor para enfermedad cardiovascular; personas con diabetes son dos a cuatro veces más propensas a tener enfermedad cardiovascular que personas no diabéticas; además, la enfermedad cardiovascular en personas con diabetes ocurre a edades más tempranas y las lesiones son más difusas; personas con diabetes tienen una alta prevalencia de hipertensión (cerca de 50 %) y dislipidemia, lo cual contribuye a incrementar su riesgo de enfermedad cardiovascular. ·Las personas con diabetes, particularmente aquellas de larga data, son susceptibles a neuropatías autonómicas y son menos probables de tener síntomas, por ejemplo, angina, mientras desarrollan un infarto al miocardio. Es por ello que ejercicios de entrenamiento adaptados para el reconocimiento de síntomas de infarto al miocardio en este tipo de paciente nos es fácil; en efecto, algunos pacientes pueden tener largas áreas de isquemia al miocardio antes de desarrollar cualquier dolor torácico o el equivalente a una angina. ·Algunas personas con diabetes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo que hacen aun más desafiante la rehabilitación cardiovascular; ejemplos incluyen: ceguera, nefropatías, neuropatía periférica con disminución de la sensación, enfermedad vascular periférica con claudicación significativa o amputaciones de dedo(s)/ miembro(s), incapacidad de reducir el ritmo cardíaco en respuesta al ejercicio e hipotensión ortostática (21-23).

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de factores de relajación derivados del endotelio, cuyo principal representante es el óxido nítrico, permitiendo mayor vasodilatación (24). Los pacientes con insuficiencia cardíaca también presentan múltiples alteraciones a nivel de la función respiratoria, que ocurren como resultado de la fuerza muscular disminuida secundaria a la inactividad a que se ven sometidos, causando aumento en el trabajo ventilatorio tanto en reposo como durante el ejercicio. De ahí la necesidad de realizar un entrenamiento de los músculos respiratorios que mejore el fortalecimiento y la resistencia de ellos, contribuyendo a incrementar la tolerancia al ejercicio (25). Retos y objetivos A pesar de los beneficios conocidos generados por el ejercicio físico en este tipo de patología, los pacientes con insuficiencia cardíaca son poco derivados a programas de RCV y a su vez ellos tienen baja adherencia a estos programas dadas las limitaciones físicas que presentan. Por ello es importante aumentar la participación y permanencia dentro del programa. Además, para lograr una adecuada prescripción del ejercicio, es importante contar con una prueba de consumo de oxígeno o caminata 6 minutos con oximetría de pulso. Recomendaciones especiales En este tipo de pacientes se recomiendan ejercicios predominantemente aeróbicos, pudiendo realizarse tanto de forma continua como en intervalos con incrementos muy leves o paulatinos de la frecuencia e intensidad, regresando al nivel previo cuando exista cierta tolerancia al aumentar la intensidad. Los ejercicios de resistencia dinámica deben contener un alto número de repeticiones y baja carga (26).

Rehabilitación en pacientes portadores de valvulopatías Definición y hechos

La prevalencia de las enfermedades valvulares ha cambiado en nuestro medio en las últimas Avances Cardiol

décadas. No obstante, la patología valvular sigue teniendo una importancia relevante en cualquier servicio de cardiología, siendo más frecuente la etiología degenerativa o no reumática, persistiendo con menor incidencia las valvulopatías congénitas (27) . A pesar de que la patología valvular es tan común y que en la mayor parte de los casos los síntomas tienen como factor desencadenante y limitante el esfuerzo, existen pocos trabajos en los que se estudie la respuesta y limitación de estos pacientes al ejercicio. Retos y objetivos Es un desafío aumentar la participación de pacientes con valvulopatías en los programas de RCV, para ello es importante concientizar a los médicos derivadores de la seguridad de estos programas, ya que el temor es la principal causa de la baja indicación de actividad física en estos pacientes. Recomendaciones específicas Las pautas de actuación o recomendaciones sobre el ejercicio en este grupo de pacientes se dirigen fundamentalmente a las lesiones que tienen un grado moderado o severo, puesto que las ligeras y asintomáticas, sin repercusión hemodinámica, no tienen restricción para practicar actividad física no competitiva (Tabla 18) (28,29). Las enfermedades valvulares van acompañadas de cierto grado de severidad de hipertensión pulmonar y aunque los pacientes se podrían beneficiar con los programas de RCV, no existe suficiente evidencia científica para brindar recomendaciones de su utilización.

Rehabilitación en pacientes con arteriopatía periférica obstructiva Definición y hechos La aterosclerosis en los miembros inferiores, llamada habitualmente enfermedad arterial periférica, posee una incidencia anual que se calcula en 20 por cada 1 000 individuos mayores de 65 años. Esta patología genera dolor isquémico (claudicación intermitente), lo cual provoca una gran limitación en los individuos afectados, con riesgo de pérdida de la extremidad. 179


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Tabla 18. Ejercicio físico en Valvulopatías Ejercicio Ejercicio Ejercicio Comentarios aeróbico isométrico competitivo Insuficiencia Asintomática Evitar Asintomática Previa valoración aórtica con buena con buena con prueba de función función esfuerzo ventricular: ventricular: ejercicio físico aceptado moderado en muchos casos (previa evaluación) Estenosis Estenosis Estenosis Estenosis Las recomendaciones aórtica aórtica leve aórtica leve aórtica leve están basadas en asintomática: asintomática: asintomática: el examen físico con sin restricciones sin restricciones sin restricciones especial énfasis en Estenosis aórtica Estenosis aórtica Estenosis aórtica la severidad moderada a severa: moderada a severa: moderada a hemodinámica ejercicio moderado solo ejercicios con severa: evitar de la estenosis muy baja carga Se debe realizar prueba de esfuerzo previa Estenosis mitral El ejercicio está muy limitado por los síntomas Insuficiencia mitral Asintomáticos, Asintomáticos, Asintomáticos, ritmo sinusal, ritmo sinusal, ritmo sinusal, buena función buena función buena función ventricular, ventricular, ventricular, dimensión auricular dimensión auricular dimensión auricular izquierda y presión izquierda y presión izquierda y presión en arteria pulmonar en arteria pulmonar en arteria pulmonar normal, no tienen normal, no tienen normal, no tienen restricciones restricciones restricciones Presión auricular izquierda > 60 mmHg, hipertensión pulmonar, disfunción ventricular: evitar

La claudicación intermitente de los miembros inferiores se define como un dolor de suficiente intensidad que obligue a detener la marcha, que es causado por el ejercicio y se alivia con el reposo, y es originado por enfermedad arterial oclusiva (30). La incidencia comunicada del síntoma en la población general oscila entre 0,9 % y 6,9 % en hombres y es de 1 % en mujeres (31). Es necesario tener en cuenta que el hallazgo de claudicación intermitente en un paciente no debe tomarse como un hecho aislado, sino como la manifestación evidente en los miembros inferiores de una enfermedad sistémica que ha agredido el aparato locomotor como órgano blanco y que probablemente ese paciente sufra otros eventos cardiovasculares no 180

necesariamente relacionados con este síntoma. De hecho, 5 % a 10 % de los pacientes tendrán un evento cardiovascular no fatal a los cinco años. Retos y objetivos Los programas de RCV son parte del tratamiento médico. Al momento del ingreso los integrantes del servicio de RCV deben: · Realizar el interrogatorio del paciente, conocer los antecedentes personales de los pacientes: presencia de factores de riesgos cardiovasculares, coexistencia de enfermedad coronaria, medicación habitual, etcétera.

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· Realizar y/o solicitar una prueba de esfuerzo en cinta ergométrica con el objetivo de identificar: a) El umbral de aparición del dolor isquémico en las extremidades. b) La respuesta hemodinámica periférica al ejercicio. c) La coexistencia de enfermedad coronaria. Es importante repetir esta prueba para evaluar la mejoría del paciente. Concomitantemente se pueden realizar cuestionarios de calidad de vida y de estimación de dolor al momento del ingreso al plan de rehabilitación y luego de terminado el mismo. En general, el 75 % de los individuos mejoran la claudicación intermitente con ejercicio más vasodilatadores periféricos y antiagregantes plaquetarios, mientras que el 25 % restante empeora. De ellos, 5 % requerirán una intervención vascular y 2 % sufrirán una amputación (32). Recomendaciones específicas Uno de los errores más frecuentes en este grupo de pacientes es forzar al paciente a caminar a un ritmo cercano al máximo dolor de claudicación. Esto agobia al paciente, lo deja con molestias que no ceden luego del reposo y le quita adhesión al programa. Recomendaciones acertadas en la caminata programada en el claudicante serían (33): · Intensidad: moderada y progresiva, descansar por períodos breves hasta que el dolor desaparezca y luego reiniciar la progresión. · Duración: se puede comenzar con 35 minutos de caminata intermitente, luego progresar la caminata de a 5 minutos hasta llegar a 50 minutos. · Tipo de ejercicio: cinta deslizante y caminata por debajo del dolor máximo. · Los ejercicios de resistencia pueden sumarse al aeróbico, pero no suplantarlos. · Componentes de cada sesión: períodos de entrada en calor y enfriamiento con una duración de 5 a 10 minutos cada uno, luego caminata en campo o cinta. · Frecuencia: 3 a 5 veces por semana, ideal Avances Cardiol

diariamente. Los programas de ejercicio con caminata han sido exitosos cuando han tenido una duración no menor de seis meses (34).

Rehabilitación en pacientes con trasplante cardíaco Definición y hechos

A pesar de recibir un corazón normal con función sistólica normal, el receptor experimenta intolerancia al ejercicio después de la cirugía; esta intolerancia es debida a la ausencia de inervación simpática del miocardio, anormalidades del músculo esquelético desarrolladas previas al trasplante debido a insuficiencia cardíaca y disminución de la fuerza muscular esquelética (35). Los pacientes trasplantados se caracterizan por tener: · Diferencias en la respuesta cardiopulmonar y neuroendocrina. · Elevada frecuencia cardíaca de reposo (encima de 90 latidos por minuto). · Elevada TAS y TAD en reposo debido al incremento de la norepinefrina plasmática y los medicamentos inmunosupresores, tales como ciclosporina, fármaco que genera un incremento de la TA en reposo y durante el ejercicio submáximo. Retos y objetivos · Lograr la disminución de la frecuencia cardíaca basal con el entrenamiento. · Lograr un incremento en la frecuencia cardíaca durante el trabajo submáximo. · Evitar el sobrepeso o disminuir el peso, logrando de este modo un equilibrio en los efectos colaterales de la terapia inmunosupresora. · Lograr mantener la TA en cifras menores a 130/80 mmHg. · Ofrecer al paciente un soporte de vida para su manejo psicosocial. Recomendaciones específicas El médico debe evaluar al paciente con 181


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Ecocardiograma para descartar derrame pericárdico y valorar función ventricular; además, brindar educación al paciente y a la familia sobre los cambios en las funciones vitales producto del trasplante. En cuanto a la actividad física lo ideal es iniciar las caminatas a paso lento entre 1,5 a 2 km/h e ir incrementando la distancia lentamente, manteniendo una escala de Borg entre 12 - 14. El ejercicio aeróbico debe ser realizado al inicio con una intensidad menor de 50 % del pico de VO2 o 10 % por debajo del umbral anaeróbico guiado por la frecuencia cardíaca. El entrenamiento debe iniciarse desde la hospitalización y luego la fase 2 entre la segunda y tercera semana después del trasplante. Debe discontinuarse el ejercicio durante el período de administración de terapia con medicación esteroidea (35). El ejercicio de resistencia será adicionado recién entre la sexta y octava semana, en un primer momento será con banda elástica dos a tres circuitos con 10 a 12 repeticiones con período de recuperación mayor a 1 minuto entre cada circuito y con una intensidad de 40 % a 70 % de la contracción voluntaria máxima (9,36) . La meta es llegar a hacer cinco sets de diez repeticiones al 70 % de la contracción voluntaria máxima con una recuperación total. La duración total del ejercicio será entre 30 a 40 minutos diarios, combinando ejercicios de resistencia y aeróbicos, progresando lentamente del calentamiento hasta las actividades de resistencia. Además es importante diseñar una dieta para mantener el peso ideal así como para controlar el colesterol, laDMy TA, ya que estos pacientes son muy sensibles a la sal. También es necesario educar al paciente en cuanto a la adopción de medidas para reducir el riesgo de infección después del trasplante. Un adecuado apoyo psicosocial es de mucha ayuda para manejar la depresión aumentada por el uso de corticoides y el alto nivel de ansiedad generado por el trasplante (35). Rehabilitación en pacientes portadores de marcapasos y cardiodesfribriladores Definiciones y hechos 182

Está demostrado el beneficio de estos dispositivos sobre la disminución de episodios de muerte súbita y el mejoramiento en la calidad de vida; sin embargo, se ha descrito una importante incidencia de depresión, síndrome de ansiedad y fobias. Por esta razón, la mayoría de los trabajos de investigación coinciden en recomendar un adecuado y continuo soporte y seguimiento psicológico y educativo (37,38). Retos y objetivos Debido a que los cambios fisiológicos del ejercicio pueden aumentar la probabilidad de disparo del desfibrilador (DAI), existe temor por parte del grupo médico tratante y del mismo paciente a realizar ejercicio, por lo cual es un desafío vencer este miedo y aumentar el número de pacientes derivados (2). Debemos conocer antes de comenzar el ejercicio: · La patología de base del paciente. · La información básica del marcapaso, como el tipo de sensor que adapta la frecuencia cardíaca, dado que esto determinará en algunos pacientes la respuesta en la frecuencia cardíaca al ejercicio, especialmente pacientes sin respuesta cronotrópica adecuada. Este factor deberá tenerse en cuenta a la hora de prescribir el ejercicio. · La programación del dispositivo como la frecuencia máxima a la que está programada la descarga del DAI. Es importante determinar los límites de ejercicio (10-20 lpm por debajo de la FC a la que está programado el DAI). Mediante una prueba de esfuerzo conoceremos su FC de entrenamiento, trabajando con ella al 75 % el primer mes y al 85.% el segundo mes. El trabajo en grupo produce grandes beneficios a nivel psicológico, facilita el intercambio de experiencias y sensaciones ayudando a perder el miedo. La formación de los grupos se hace de forma paulatina, haciendo coincidir a pacientes nuevos con otros. Estos últimos sirven de guía a los nuevos demostrándoles que es posible realizar importantes esfuerzos mejorando el nivel físico sin riesgos de complicaciones (38).

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Recomendaciones especiales

edad y el nivel de actividad física del paciente (39).

Dependerán del tipo de marcapaso implantado:

El porcentaje de frecuencia cardíaca alcanzada, los METS y la sensación subjetiva de esfuerzo por parte del paciente (calculada por medio de la escala de Borg) servirán para determinar el cálculo de la intensidad del ejercicio. Una adecuada planificación del entrenamiento dará como resultado que la mejoría en la capacidad funcional y en la morbilidad siga estando en relación directa con la etiología y la gravedad de la ECV subyacente. Para los pacientes que son incluidos en programas de RCV, uno de los objetivos principales es darles confianza y seguridad ante la aparición de posibles arritmias o descargas durante el ejercicio o durante su vida cotidiana, ayudarles a superar sus miedos y ansiedades por el cambio en su calidad de vida (38).

· Tipo uni-camerales VVI sin frecuencia adaptable (R), pero con buena respuesta cronotrópica; se actúa de forma similar que con los pacientes convencionales y se puede anticipar mejoría en el consumo máximo de O2 y en el umbral anaeróbico con aumento en la capacidad funcional. · Tipo uni-camerales VVI sin frecuencia adaptable y sin respuesta cronotrópica: se indica entrenamiento físico sin restricciones. Sin embargo, en estos enfermos, aunque mejora la capacidad funcional, existe un menor incremento en el consumo de O2 pico y del gasto cardíaco. · Tipo uni-camerales VVIR (con respuesta adaptable), se adecuará la frecuencia cardíaca al ejercicio. Sin embargo, si el sensor del marcapaso está basado en un acelerómetro, el cual detecta movimiento axial, es posible que la adaptación de la frecuencia cardíaca no sea adecuada en ejercicios con intensidad moderada o alta que no inducen movimiento axial, como bicicleta estacionaria. Se recomienda no realizar ejercicios con pesas o se eleve excesivamente los brazos hasta al menos seis semanas del implante. Se debe mantener siempre una relación directa con el electrofisiólogo encargado del manejo del paciente con el fin de definir un ajuste de programación. En la mayoría de los casos, y sobre todo en los supervivientes a una muerte súbita, la afectación psicológica es muy importante. Será necesario un tratamiento específico e individualizado por parte de los psicólogos y psiquiatras de la unidad con el fin de mejorar la calidad de vida y el pronóstico, ya que existe evidencia de la relación entre afectación psicológica, arritmias ventriculares y descargas del DAI (39). Es adecuado realizar una prueba de funcionamiento del marcapaso en cada paciente previo al ingreso al programa de RCV, de tal manera que nos permita monitorizar con certeza los signos vitales, síntomas en respuesta al ejercicio y alteraciones en el ritmo. Además de considerar la programación del marcapaso dependiendo de la Avances Cardiol

Rehabilitación en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Definición y hechos

El paciente con enfermedad cardíaca combinada con enfermedad pulmonar y estable no debe ser excluido de un programa de RCV, solo se requiere que estén estables y con medicación adecuada. El ritmo al cual se desarrolla la discapacidad en estos pacientes muchas veces no es de causas cardíacas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica daña progresivamente el tejido pulmonar y las vías aéreas con el transcurso de los años, resultando finalmente en deterioro de la reserva ventilatoria de curso lento. Este cuadro se complica con hipoxemia y elevación de las presiones vasculares pulmonares llevando a disfunción del ventrículo derecho. Todos estos factores contribuyen a la sensación de disnea y al empeoramiento de la capacidad al ejercicio, lo cual genera reducción de la actividad física diaria. La ausencia de ejercicio lleva a un desacondicionamiento periférico y finalmente a disminución de la resistencia, aumento de la debilidad y atrofia muscular, generando una mayor disminución de la capacidad funcional. Sin embargo, estos pacientes con severo empeoramiento ventilatorio y debilidad de los músculos respiratorios se benefician significativamente con una rehabilitación 183


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pulmonar intensiva. Igualmente la hipoxemia al ejercicio ha sido considerada por algunos como una contraindicación para un programa de ejercicios y esto puede ser un caso particular para el paciente con enfermedad coronaria agregada, pero puede hacerse con un paciente compensado y monitorizado adecuadamente. Es deseable contar con un oxímetro de pulso para medir la saturación de O2 durante el ejercicio. Una disminución de la saturación de 10 % es indicación de pausa transitoria (40). Retos y objetivos · Lograr que el individuo tolere el programa de ejercicio prescrito. · Realizar una evaluación conjunta con el neumólogo para lograr una medicación adecuada que le permita llevar a cabo un programa de ejercicios. · Cuantificar adecuadamente el nivel de discapacidad, para de esta manera prescribir la carga adecuada de ejercicio. · Lograr el control de los factores de riesgo cardiovascular. · Lograr controlar la depresión y ansiedad producida por la sensación de disnea. · Mejorar la resistencia muscular y disminuir la atrofia muscular. · Mejorar la calidad de vida del paciente mediante la mejoría de la capacidad funcional frente al ejercicio. · Lograr reducir el período de descanso entre cada período de ejercicio. Recomendaciones específicas · Es importante la evaluación de los parámetros respiratorios y cardiovasculares. Antes de comenzar con el programa se aconseja realizar un examen físico, radiografía estándar de tórax, espirometría y ecocardiograma, además de realizar test cardiopulmonar o caminata de 6 minutos. · El ejercicio debe estar balanceado en tres tipos de ejercicios: estiramiento, flexibilidad y 184

ejercicios de resistencia. El estiramiento y la flexibilidad son parte de una rutina de ejercicios que desarrollan agilidad y flexibilidad, mejora el rango de movimiento y ayuda a un calentamiento general. Se pueden incluir ejercicios de baja intensidad y alta frecuencia como: caminatas, remo, natación, hidrogimnasia, ciclismo, subir escaleras y otros capaces de producir un nivel de estrés cardiopulmonar importante (41,42). · La carga inicial prescrita desde el punto de vista pulmonar debe ser de intensidad lo suficientemente baja para que el paciente no sienta molestias. · La intensidad apropiada de trabajo deseado en estos pacientes debe ser puesta a efectos de entrenamiento, es decir, 70 % a 80 % de la frecuencia cardíaca máxima si es posible (41). · Dentro de las primeras semanas, las sesiones no deben prolongarse más de 20 minutos. Por lo tanto, las estrategias con intensidades para alcanzar el más alto nivel en el examen de estrés inicial debe ser la última meta (2,43). · Al paciente con obstrucción evidente debe indicársele uso de broncodilatador de acción rápida 15 minutos antes de iniciar los ejercicios. · Cuando el paciente tolera las cargas de ejercicios, estas pueden aumentarse alrededor de 12,5 Watts para la bicicleta ergométrica y 9 Watts para el ergómetro de mano y aumentar lo mismo cada seis sesiones. · Manejo psicosocial: ya que las alteraciones psicológicas son comunes en estos pacientes, es importante una evaluación psicológica previa al ingreso al programa de RCV.

Rehabilitación en pacientes coronarios (posinfarto de miocardio, posrevascularización coronaria percutánea o cirugía de revascularización miocárdica) Definición y hechos Después de un evento coronario agudo, los pacientes comenzarán a realizar actividad física según su tolerancia (caminatas, cicloergómetro, etcétera) y según la gravedad del cuadro padecido. Generalmente a la semana todos los pacientes

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estarán desarrollando una actividad que al principio será suave y estará indicada por el profesional a cargo de su programa (44). Retos y objetivos El ejercicio basado en RCV reduce los eventos fatales entre 25 % a 40 % a largo plazo. A pesar del indiscutible beneficio de la RCV, se estima que un número limitado de pacientes que han sufrido un evento cardiovascular participan de este tipo programas, además de la pobre adherencia que tienen los pacientes que deciden participar, por lo que es importante fomentar la constancia y permanencia de estos pacientes en el programa (2,45). Recomendaciones especiales · Se recomienda realizar una prueba de caminata de 6 minutos y una evaluación neuromusculoesquelética cuando el paciente comienza con el programa de RCV; luego de las primeras 4-7 semanas, lo ideal es que se realice una prueba de esfuerzo y según los resultados de la misma se irá ajustando el programa, las cargas físicas y la planificación de cambios de estilo de vida. · Todos los pacientes que han tenido un episodio de este tipo deben someterse a una prueba de esfuerzo guiada por ECG (cuando sea técnicamente factible) o a una prueba equivalente no invasiva para valorar la isquemia en las primeras 4-7 semanas después del alta hospitalaria (nivel de evidencia IIa-C) (29). · Como regla general, la actividad física (actividad durante el ocio, actividad profesional y actividad sexual) debe reanudarse al 50 % de la capacidad máxima de ejercicio, expresada en METS, y aumentarla gradualmente con el tiempo. · Un paciente que tenga la función sistólica ventricular izquierda preservada y no presente isquemia inducible o arritmias en una prueba de esfuerzo puede volver a su actividad profesional. Si el trabajo es de oficina, se puede reanudar una actividad de ocho horas diarias. Si el trabajo es manual e involucra actividad física con esfuerzos moderados o intensos, la carga de trabajo no debe exceder el 50 % de la capacidad máxima de ejercicio evaluada en la prueba de esfuerzo. La jornada laboral no debe exceder las cuatro horas el primer mes, con Avances Cardiol

progresivos aumentos mensuales de dos horas (29). · Un paciente que presente disfunción sistólica ventricular izquierda moderada o con isquemia leve en una prueba de esfuerzo puede reanudar el trabajo de oficina, pero su actividad debe limitarse a trabajo manual estático. · Un paciente con disfunción sistólica ventricular izquierda severa o isquemia significativa en una prueba de esfuerzo puede llevar a cabo trabajo de oficina siempre que la capacidad de ejercicio sea > 5 METS sin síntomas, si no es así, el paciente debe abstenerse de trabajar (29).

Rehabilitación en pacientes con síndrome vasovagal

El síncope vagal o neurocardiogénico es una entidad común con una prevalencia estimada en alrededor de 20 % en población adulta (46-49). El uso de líquidos y sal ha sido ampliamente recomendado para el tratamiento de esta patología (50,51) . Algunos ejercicios isométricos (contrapresión) han sido utilizados como abortivos de los episodios que vienen precedidos por un pródromo, están destinados a aumentar rápidamente la resistencia arterial periférica y, por tanto, prevenir un síncope debido a la caída de la TA. Los principales ejercicios de contrapresión son la empuñadura, la tensión de las extremidades superiores, uniendo las dos manos y tratando de separarlas y la contracción de las extremidades inferiores (52-54). Otro método eficaz para la prevención de nuevos episodios son ejercicios supervisados, donde se permanece en posición ortostática, apoyado en la pared, de duración progresiva, llegando a 30 minutos (55). El ejercicio aeróbico regular debe recomendarse porque son casi siempre eficaces en la disminución de los síntomas, ya que aumentan el volumen de sangre, la masa muscular en las extremidades inferiores y mejoran el retorno venoso (53). La evidencia ha demostrado que un programa regular de ejercicios con actividad aeróbica y ejercicios de resistencia aumenta la sensibilidad de los barorreceptores arteriales en comparación con el tratamiento farmacológico (56).

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Costo/eficiencia de un programa de rehabilitación cardiovascular

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El costo/eficiencia mide los años y la calidad de vida ganada y se expresa preponderantemente en términos monetarios sobre los años ganados. Al hablar de costo/ beneficio o costo/efectividad se miden además los costos de una intervención, junto con los costos relacionados a la enfermedad en cuestión, incluyendo costos de complicaciones o eventos a largo plazo. Los resultados se expresan en términos de beneficios clínicos (años de vida ganados) divididos por el valor monetario (costo), resultando en el costo que tiene cada año de vida ganado en comparación al tratamiento alterno o a la ausencia de tratamiento. Varios estudios han demostrado que la RCV es costo/ efectiva e incluso puede llegar a ser costo/ahorrativa porque no solo aumenta la sobrevida sino que lo hace a menor costo. Ades y col. analizaron el costo/ beneficio a 21 meses de la RCV, resultando 739 dólares menos que el grupo control (57), mientras que Oldrige y col. demostraron un valor de 9.200 dólares menos que en el grupo control en un período de 12 meses (58) . Si queremos comparar el costo/eficiencia generado por la RCV con el generado por otras intervenciones, como, por ejemplo, el tratamiento promedio de la HTA, esta tiene un costo/efectividad de 9.000 dólares. Esto comprueba que la RCV es útil en términos de supervivencia, eventos cardiovasculares, calidad de vida y desde el punto de vista económico.

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CONSENSO DE REHABILITACIÓN CARDIOVASCULAR Y PREVENCIÓN SECUNDARIA

38. Salmoirago-Blotcher E, Crawford S, Tran C, Goldberg R, Rosenthal L, Ockene I. Spiritual well-being may buffer psychological distress in patients with implantable cardioverter defibrillators (icd). J Evid Based Complementary Altern Med. 2012;17:148-154. 39. Fitchet A, Doherty PJ, Bundy C, Bell W, Fitzpatrick AP, Garratt CJ. Comprehensive cardiac rehabilitation programme for implantable cardioverter-defibrillator patients: A randomised controlled trial. Heart. 2003;89:155-160. 40. Figueroa Casas JC, Schiavi E, Mazzei JA, Lopez AM, Rhodius E, Ciruzzi J, et al. Guidelines for COPD prevention, diagnosis and treatment in Argentina. Medicina (B Aires). 2012;72(Suppl 1):1-33. 41. Georgiopoulou VV, Demopoulos S, Sakellariou D, Papazachou O, Gerovasili V, Tasoulis A, et al. Cardiopulmonary rehabilitation enhances heart rate recovery in patients with COPD. Respir Care. 2012;57(12):2095-2103. 42. Baumann HJ, Kluge S, Rummel K, Klose H, Hennigs JK, Schmoller T, et al. Low intensity, long-term outpatient rehabilitation in copd: A randomised controlled trial. Respir Res. 2012;13:86. 43. Divo M, Pinto-Plata V. Role of exercise in testing and in therapy of COPD. Med Clin North Am. 2012;96:753766. 44. Maroto Montero JM, Artigao Ramirez R, Morales Duran MD, de Pablo Zarzosa C, Abraira V. Rehabilitación cardíaca en pacientes con infarto de miocardio. Resultados tras 10 años de seguimiento. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1181-1187. 45. Oldridge N. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease: Meta-analysis outcomes revisited. Future Cardiol. 2012;8:729-751. 46. Ganzeboom KS, Colman N, Reitsma JB, Shen WK, Wieling W. Prevalence and triggers of syncope in medical students. Am J Cardiol. 2003;91:1006-1008, A1008. 47. Sheldon RS, Sheldon AG, Connolly SJ, Morillo CA, Klingenheben T, Krahn AD, et al. Age of first faint in patients with vasovagal syncope. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17:49-54. 48. Mosqueda-Garcia R, Furlan R, Fernandez-Violante R, Desai T, Snell M, Jarai Z, et al. Sympathetic and baroreceptor reflex function in neurally mediated syncope evoked by tilt. J Clin Invest. 1997;99:2736-2744. 49. Morillo CA, Eckberg DL, Ellenbogen KA, Beightol LA, Hoag JB, Tahvanainen KU, et al. Vagal and sympathetic mechanisms in patients with orthostatic vasovagal syncope. Circulation. 1997;96:2509-2513. 50. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Thomsen PE, et al. Guidelines on management (diagnosis 188

and treatment) of syncope. Update 2004. Executive summary. Eur Heart J. 2004;25:2054-2072. 51. Claydon VE, Hainsworth R. Salt supplementation improves orthostatic cerebral and peripheral vascular control in patients with syncope. Hypertension. 2004;43:809-813. 52. Krediet CT, van Dijk N, Linzer M, van Lieshout JJ, Wieling W. Management of vasovagal syncope: Controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation. 2002;106:1684-1689. 53. van Lieshout JJ. Exercise training and orthostatic intolerance: A paradox? J Physiol. 2003;551:401. 54. van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A, et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: The physical counterpressure manoeuvres trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol. 2006;48:1652-1657. 5 5. Reybrouck T, Heidbuchel H, Van De Werf F, Ector H. Long-term follow-up results of tilt training therapy in patients with recurrent neurocardiogenic syncope. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:1441-1446. 56. Gardenghi G, Rondon MU, Braga AM, Scanavacca MI, Negrao CE, Sosa E, et al. The effects of exercise training on arterial baroreflex sensitivity in neurally mediated syncope patients. Eur Heart J. 2007;28:2749-2755. 57. Ades PA, Pashkow FJ, Nestor JR. Cost-effectiveness of cardiac rehabilitation after myocardial infarction. J Cardiopulm Rehabil. 1997;17:222-231. 58. Oldridge N, Furlong W, Feeny D, Torrance G, Guyatt G, Crowe J, et al. Economic evaluation of cardiac rehabilitation soon after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1993;72:154-161.

V. Conclusiones Hoy día sabemos que la RCV es segura y eficaz: disminuye la mortalidad total y de origen cardíaco, el número de eventos cardiovasculares y disminuye los ingresos hospitalarios, mejora los síntomas y la calidad de vida, es además costo/efectiva. Se recomienda en todas las guías de práctica clínica, sin embargo, la implantación en América Latina es deficiente. Se deben garantizar los recursos humanos y materiales para desarrollar estos programas de forma estandarizada, accesible y universal. La actitud y colaboración de los médicos en la fase de hospitalización es clave para la derivación y éxito de los programas.

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LÓPEZ F, ET AL

Una actitud favorable hacia la rehabilitación facilitará la derivación rutinaria de un mayor número de pacientes. El diseño de los programas y la actitud de los profesionales pueden influir en el abandono del programa, por no ajustarse a las circunstancias de los pacientes. Se deben considerar programas reducidos y/o domiciliarios supervisados para casos que así lo requieran. Las mujeres se incorporan menos y abandonan antes los programas, por ser mayores, presentar patologías asociadas, depresión, menor soporte social y más cargas familiares. Algo parecido sucede con pacientes deprimidos y de bajo nivel social. La falta de ejercicio físico y los malos hábitos alimentarios están condicionando un cambio en el perfil cardiovascular de la población, lo que implica una aparición más temprana de las

Avances Cardiol

manifestaciones clínicas de la ECV y el aumento de la prevalencia de los factores de riesgo como sedentarismo y sobrepeso. Estas circunstancias conllevan un grave problema de salud pública que debe corregirse con medidas de educación dirigidas a toda la población, fomentando sobre todo los programas de prevención primaria; por lo tanto, consideramos que los gobiernos, a través de sus políticas de salud, deben involucrarse más, promocionando y llevando a cabo acciones de real impacto en la sociedad. En la definición del año 1993 de la OMS se considera que la rehabilitación cardíaca no puede considerarse como una terapia aislada sino que debe ser integrada en el tratamiento global de la cardiopatía y ser parte activa de la prevención secundaria.

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ECONOMÍA Y SALUD

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2013;33(3):190-193

Economía y salud. Perspectiva cardiológica Economy and health. Cardiovascular perspective Dr. Vicente J. Finizola-Flores 1

Médico Cardiólogo-UCLA. CCR-ASCARDIO

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares, por su alta prevalencia, generan una importante demanda de atención médica, que por la tecnología utilizada tiene un alto impacto financiero. Esta situación ha generado un aumento del interés por el estudio del tema de economía y salud en el área cardiovascular. Se hace una revisión de los conceptos básicos que el profesional de la salud no especializado en el área de economía, debe tener para comprender el tema de economía y salud con una perspectiva cardiológica. Se analiza la relación costo – calidad, entendida esta última en una doble vertiente: La percepción del usuario en relación con su expectativa y la aproximación práctica en el ejercicio clínico en el cumplimiento de las normas derivadas de la investigación científica. Se presenta el modelo de costo – calidad utilizado en el Centro Cardiovascular ASCARDIO. Se presentan los principales tipos de estudios de economía y salud, se señala la característica principal de cada uno y algunas recomendaciones para su interpretación. Se desarrolla el planteamiento que la economía y salud debe enfocarse en un contexto general y no en una forma aislada, para poder hacer sostenible y sustentable un modelo de salud en materia cardiovascular. Se concluye que la economía y salud es un área de interés para el cardiólogo, en su ejercicio profesional individual, en las instituciones de salud y en las políticas de

salud. Sus herramientas pueden suministrar insumos que faciliten el desarrollo de modelos de gestión exitosos, en función del beneficio del paciente y el equipo de salud. Se recomienda la inclusión de estos aspectos en los programas académicos de los posgrados de cardiología, incorporándolos también en líneas de investigación. La economía y salud constituye una necesidad para lograr el beneficio de la mayoría de la población con los recursos disponibles.

SUMMARY

Recibido en: junio 27, 2013 Aceptado en: julio 16, 2013

Cardiovascular diseases, given their high prevalence, generate an important demand of medical assistance, which related to it high technology, has an important finantial impact in health system. This situation has generate an araising interest in the study of economy and health in the cardiovascular field. It has been done a review in the basic concepts that healthcare professional non specialized in the economy area, should have to understand the subject of Economy and Health with a cardiologic perspective. It analyzed the cost – quality relationship, understanding this one as a double slope: The perception of the user in relation with his expectation and the practice closeness in clinical exercise with the accomplishment of norms obtained from scientific research. It present the cost – quality model used in the Cardiovascular Center ASCARDIO. It presents the principal types of studies in economy and health, pointing the main characteristics of each one and some recommendations for their interpretation. It develop that in the economy and health approach, it must focus on a general context avoiding an isolated form, in order to make sustainable and sustentable a healthcare model in the cardiovascular field. It concludes that economomy and heatlh is an interest subject for the cardiologist, in his individual professional exercise, as well as healthcare institutions and politics. It tools can provide resources that help to develop successful management models, looking for the benefit of the patient and the healthcare team itself. It recommends the inclusion of these aspects in academical programs of Cardiology Postgrades, including

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CORRESPONDENCIA Vicente J. Finizola Flores Ascardio, barrio La Feria. Barquisimeto-RB de Venezuela. Tel: +58-252.25.92 E-mail: vfinizola@hotmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin conflictos de interés a ser declarados.

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FINIZOLA V

them in research lines as well. Economy and health constitute a requirement in order to achieve the benefit of the majority of population with available resources.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), por su alta incidencia y ser de evolución crónica tienen una alta prevalencia, que genera una importante demanda de atención médica que requiere recursos tecnológicos de elevado costo y complejidad, con un impacto financiero elevado; lo cual constituye una barrera considerable para lograr el objetivo de transferir a la población general los beneficios derivados de la investigación. Esta situación ha generado un incremento en el interés por el estudio de aspectos económicos que inciden en el sector salud, y así se tiene que más del 30 % de los 230.000 artículos indizados en Pubmed desde 1910 a 2011 han sido publicados en la última década, de allí que se consideró necesario como una respuesta institucional, estructurar un grupo de estudio sobre economía y salud con una perspectiva cardiológica. Conceptos básicos Para el mejor entendimiento de la propuesta, se incluye la definición de algunos conceptos básicos de economía:

1. Costo Total: Son los recursos utilizados para realizar una actividad determinada (diagnóstico o tratamiento). 1.1 Costo Directo: Son los recursos inherentes a la ejecución de la actividad, los cuales pueden ser costos fijos, que no se modifican con el volumen de procedimientos realizados y costos variables, que dependen del volumen de los procedimientos.

1.2 Costos Indirectos: Son los recursos no imputables a una sola actividad (1-3,8) (Figura 1).

2. Costo unitario: Es el recurso necesario para generar un procedimiento.

3. Precio: Es el pago necesario para obtener un servicio (1-3). Es importante señalar que el costo condiciona el precio. Avances Cardiol

Costo

Directos

Indirectos

Fijo Variable

Figura 1. Tipos de costo.

4. Calidad: Desde la perspectiva del usuario, la calidad está relacionada con el balance entre percepción y expectativa. Desde la perspectiva del prestador del servicio, la calidad está condicionada por el cumplimiento de las normas derivadas de la investigación científica del momento (1,3).

5. Eficacia: Grado en que se logran los objetivos y metas planteadas.

6. Eficiencia: Logro de un objetivo al menor costo unitario posible, como resultado del uso óptimo de los recursos disponibles.

7. Efectividad: Este concepto integra los dos anteriores. Consiste en el grado en que se alcanzan los objetivos planteados en un tiempo preciso y con costos soportables. Relación costo calidad Históricamente, se ha planteado el concepto de que para lograr un servicio de mayor calidad, necesariamente debe estar asociado a un mayor costo (Figura 2). En Ascardio (4) se ha planteado que la relación costo calidad, como se observa en la Figura 3, se puede representar con una semicurva superpuesta a 4 cuadrantes delimitados por 2 líneas: Costo Soportable y Calidad Aceptable. Cuadrante I: Costo soportable con calidad por debajo de lo aceptable. 191


ECONOMÍA Y SALUD

El cuadrante II es el deseable para operar, tratando de prestar el mejor servicio, al menor costo y a la mayor cantidad de personas. Combinan la mayor eficacia y la mejor eficiencia, o sea es el que corresponde a mayor efectividad.

Relación Costo - Calidad Planteamiento usual

C a l i d a d

Tipos de análisis en economía y salud Los principales tipos de estudios en esta área son los siguientes:

Costo

Figura 2. Planteamiento usual de la Relación Costo – Calidad en Servicios de Salud.

Relación Costo - Calidad Planteamiento ASCARDIO

II

III Calidad aceptable IV

I

b. Análisis de costo efectividad: Análisis económico que evalúa estrategias con diferente eficacia, a diferente costo (2,5,6,8,9,11).

c. Análisis de Costo - Utilidad: Análisis económico que compara estrategias con diferente eficacia y diferente costo, relacionando la percepción de un estado de salud determinado en el tiempo (2,5,6,11) .

Costo soportable

C a p a c i d a d

a. Minimización de costos: Análisis económico que compara dos estrategias con eficacia y efectividad equivalentes, con el objeto de identificar la alternativa que represente un costo menor (2,5-11).

Costo

Figura 3. Planteamiento Ascardio de la Relación Costo – Calidad.

Cuadrante II: Costo soportable y calidad aceptable

d. Análisis de costo beneficio: Análisis económico que busca evaluar todos los costos y efectos asociados a una intervención en términos monetarios (2,5,6,11).

e. Análisis de impacto en presupuesto: Evaluación del impacto financiero sobre el presupuesto de una institución, cuando se plantea la adopción de una intervención diagnóstica o terapéutica cardiovascular (5,7).

f. Análisis de costo – Consecuencia: Este tipo de análisis permite evaluar el costo y las consecuencias de múltiples intervenciones alternativas (5).

Claves para la interpretación de estudios de economía y salud

Cuadrante III: Costo no soportable y calidad aceptable.

1. Mantener una perspectiva analítica: Es importante recordar que en los servicios de salud, existen muchas partes integradas (el paciente, el médico, el sistema de salud público, las clínicas, las compañías aseguradoras), los

192

Cuadrante IV: Costo no soportable y calidad por debajo de lo aceptable.

Vol. 33, Nº 3, septiembre 2013


FINIZOLA V

cuales pueden tener expectativas diferentes de la atención médica. Es necesario mantener un análisis cuyas conclusiones permitan el mayor beneficio a todas las partes (9).

2. C o m p a r a c i o n e s i n c re m e n t a l e s : L a s comparaciones deben siempre desarrollarse entre una estrategia innovadora y la mejor opción disponible. Con esto se desea evitar conclusiones sesgadas al comparar nuevas estrategias con otras que sean ya obsoletas (10).

3. Horizonte temporal: El análisis económico debe incorporar el período completo en el cual las intervenciones comparadas puedan tener efecto en el paciente (9).

4. Manejo de la incertidumbre: Todo análisis lleva implícito cierto grado de incertidumbre. En los estudios clínicos esta se determina por los intervalos de confianza, poder estadístico y valores de P. En los estudios de economía y salud, se utilizan análisis de sensibilidad para conocer la incertidumbre. Con este recurso, se estudia el impacto que puede tener cada parámetro individual (puntos finales) en el resultado del estudio (9).

Conclusiones 1. La economía y salud es un área de interés para el cardiólogo, en su ejercicio profesional individual, en las instituciones de salud y en las políticas de salud. 2. La economía y salud puede suministrar insumos que faciliten el desarrollo de modelos de gestión exitosos. 3. La economía y salud debe ser contextualizada en función del interés y del beneficio del usuario, y puede brindar la plataforma que garantice un equipo de salud satisfecho. 4. La incorporación de tecnología de alta complejidad y alto costo requiere de la economía y salud para tomar decisiones oportunas y acertadas.

Avances Cardiol

Recomendaciones 1. Debe formar parte del curriculum de los posgrados de cardiología. 2. Debe ser un área de investigación de las instituciones académicas cardiológicas. La economía y salud, más que una opción; constituye una necesidad para lograr la transferencia de conocimientos derivados de la investigación a fin de beneficiar a la mayoría de la población con los recursos disponibles. REFERENCIAS 1. Rodríguez-Ledesma M, Vidal-Rodríguez C. Conceptos básicos de economía de la salud para el médico general. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2007;45:523-532. 2. Lozada C, Castillo M, Rojas J, Huayanay L. Principios básicos y alcances metodológicos de las evaluaciones económicas en salud. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2011;28:518-527. 3. Rodríguez L, Silva R, Wacher N. Estudios económicos y análisis de decisiones en la autogestión de recursos. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2007;45:297-304. 4. Finizola B. Conferencia de Ciencias para la Paz: Salud cardiovascular para todos. Un conflicto ético, financiero y gerencial. Avances Cardiol. 2007;27:129-135. 5. Maniadakis N, Vardas P, Mantovani LG, Fattore G, Boriani G. Economic evaluation in cardiology. Europace. 2011;13:ii3-8. 6. Zarate V. Evaluaciones económicas en salud: Conceptos básicos y clasificación. Rev Med Chile. 2010;138:93-97. 7. Mauskopf JA, Sullivan SD, Annemans L, Caro J, Mullins CD, Nuijten M, et al. Principles of good practice for budget impact analysis: Report of the ISPOR Task Force on good research practices--budget impact analysis. Value Health. 2007;10:336-347. 8. Diamond GA, Kaul S. Cost, effectiveness, and costeffectiveness. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:49-54. 9. Cohen DJ, Reynolds MR. Interpreting the results of costeffectiveness studies. J Am Coll Cardiol. 2008;52:21192126. 10. Weintraub WS, Cohen DJ. The limits of cost-effectiveness analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009;2:55-58. 11. Institute for Pharmaeconomic Research, Guidelines on Health Economic Evaluation Consensus paper. Abril 2006. 193


REHABILITACIÓN CARDÍACA EN CASA

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2013;33(3):194-199

La rehabilitación cardíaca en casa: es una opción válida? Cardiac rehabilitation at home: is it a valid option? Dra. Graciela G. González Cardióloga, Coordinadora del Programa de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular. Departamento Programas de Salud. Dirección de Medicina Preventiva y Programas de Salud. Instituto de Previsión Social. Asunción. Paraguay.

1

RESUMEN Las enfermedades crónicas no trasmisibles constituyen la principal causa de muerte a nivel mundial, y la enfermedad cardiovascular se destaca como la causa predominante. El abordaje integrado de las enfermedades crónicas en los servicios de salud, puede ofrecer una atención cardiovascular más integral y sostenible, además de optimizar la coordinación en los niveles de atención. A pesar de la probada eficacia de los programas de rehabilitación cardíaca, la participación de los pacientes sigue siendo escasa. A fin de facilitar el acceso a los programas de rehabilitación y favorecer la participación de los pacientes, se propone la rehabilitación en casa, como una opción a la forma convencional. Las evidencias demuestran que las clínicas de prevención secundaria a nivel de la atención primaria, con rehabilitación en casa, pueden dar continuidad al proceso de prevención cardiovascular, fundamentalmente en los lugares donde la accesibilidad al sistema de salud es

CORRESPONDENCIA Dra. Graciela G. González Alexander Fleming y Dr. Bestard. Departamento Programas de Salud. Instituto de Previsión Social. Asunción. Paraguay Tel: 0595-21-573203 E-mail: cardiograciela@yahoo.com.ar DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: El autor declara no tener conflicto de interés.

limitada. En general, la rehabilitación cardíaca en casa no ha demostrado inferioridad a un programa convencional y es igualmente costo-efectiva. Palabras clave: Rehabilitación cardíaca, Rehabilitación cardíaca en casa, Prevención, Atención primaria.

SUMMARY Chronic non-communicable diseases are the leading cause of death worldwide, and cardiovascular diseases stand out as the predominant cause. Integrated approach to chronic diseases in health services can offer a more comprehensive and sustainable cardiovascular care and optimize coordination of care levels. Despite the proven effectiveness of cardiac rehabilitation programs, participation of patients remains poor. Rehabilitation at home is proposed to facilitate access to rehabilitation programs and encourage patient participation. The evidence shows that secondary prevention clinics at primary care level, with rehabilitation at home, can give continuity to the prevention of cardiovascular disease, mainly in places where the accessibility to health care is limited. In general, cardiac rehabilitation at home has not proved inferiority to a conventional program and is also cost-effective. Key words: Cardiac rehabilitation, Cardiac rehabilitation at home, Prevention, Primary care.

Recibido en: julio 29, 2013 Aceptado en: agosto 23, 2013 194

Vol. 33, Nº 3, septiembre 2013


GONZÁLEZ G

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) constituyen una de las principales causas de muerte a nivel mundial. De 57 millones de muertes que ocurrieron a nivel mundial en el 2008, 36 millones (63 %) son debidos a enfermedades crónicas. A su vez casi el 80 % de estas muertes ocurrieron en países de ingresos medios o bajos (1,2). Las enfermedades crónicas causan la mayor combinación de defunciones y discapacidad a nivel mundial (60 % de todas las muertes y el 44 % de muertes prematuras), en el momento de mayor productividad de la vida, cuando el impacto económico y social es más importante. Un 30 % de todas las muertes que se producen en el mundo cada año son atribuibles a las enfermedades cardiovasculares (ECV) (1). El envejecimiento de la población, el consumo de tabaco, la dieta no saludable y la falta de actividad física explican las altas prevalencias de hipertensión arterial (HTA), dislipidemias, diabetes y la obesidad, y de esto deriva que las ECV, principalmente la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular (ACV), se constituyen en la primera causa de muerte (1-3). Debemos considerar que las ECV seguirán siendo la causa número uno de muerte, causando 17.3 millones de muertes por año, un número que se estima crecerá a más de 23.6 millones para 2030 (3). En Latinoamérica y el Caribe, la ECV es la principal causa de muerte y discapacidad. Las predicciones para las siguientes dos décadas es que la mortalidad por cardiopatía isquémica y ACV se triplicarán en los países de Latinoamérica (4). Se pudo observar en el INTERHEART Latin American Study que Latinoamérica se caracteriza por presentar proporciones marcadamente elevadas de obesidad abdominal, dislipidemia, tabaquismo e HTA (5). Está demostrado en varias encuestas nacionales en América Latina y el Caribe que alrededor del 50 % al 60 % de los adultos tienen sobrepeso y obesidad. Por otro lado, en varios países se ha documentado una disminución preocupante Avances Cardiol

de la actividad física de la población. Entre 30 % y 60 % de la población de la región no alcanza los niveles mínimos recomendados de actividad física. Es importante destacar que documentos recientes como las “Prioridades para la Salud Cardiovascular en las Américas”, difundido por la Organización Panamericana de la Salud, enfatiza la promoción de la salud y la prevención de enfermedades, así como el control integrado de las enfermedades crónicas y sus factores de riesgo, con especial énfasis en la hipertensión arterial, y en el manejo adecuado del síndrome coronario agudo y ACV (1). En este documento se establece la importancia de implementar programas de rehabilitación de inicio precoz. La rehabilitación temprana y coordinada con un equipo multidisciplinario, disminuye la discapacidad, la mortalidad, el impacto socioeconómico (costos directos e indirectos), facilita la reintegración social y mejora la calidad de vida (1). En cuanto a la participación de los pacientes en un programa de rehabilitación cardiovascular (RCV) sigue siendo subóptima, pudiendo oscilar del 40 %-50 % al 2 %-3 %, en algunos países europeos (6) . En Estados Unidos solamente entre el 14 % al 35 % de los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio, y el 31 % después de una cirugía de revascularización miocárdica participan en un programa de (RCV) (7). A pesar del peso de la evidencia a favor de la RCV, el nivel de implementación en Sudamérica es baja, demostrándose que el número de programas es insuficiente para una población en crecimiento y alta carga de ECV, se ha calculado que se cuenta con un programa de RCV por cada 2 319 312 habitantes (8). A fin de ofrecer programas de RCV de amplio alcance, surge la rehabilitación cardíaca en casa a fin de aumentar el acceso y la participación del paciente en un programa de rehabilitación integral (9). Modelo de atención a las ECNT y prevención cardiovascular La ECV es altamente prevenible, y las medidas 195


REHABILITACIÓN CARDÍACA EN CASA

de prevención primaria y secundaria son altamente costo-efectivas. Las evidencias nos demuestran que aquellos pacientes cardiópatas que ignoran los riesgos, tienen un peor control de los factores de riesgo y menor adherencia al tratamiento, además, mayores complicaciones y consecuencias económicas poco ventajosas, llevando a un incremento de los costos en salud e incluso a la pobreza (11). Es importante resaltar que los gastos en salud atribuibles a ECNT constituyen el 70 % de los gastos hospitalarios (12), y por otra parte existen estudios científicos que demuestran que las ECV y otras enfermedades crónicas se pueden prevenir hasta en un 80 % con medidas de prevención adecuadas. La atención primaria adecuada no solamente disminuye los riesgos de un evento cardiovascular mayor, sino también disminuye los costos e incrementa el número de pacientes que pueden ser tratados. Más aun, los estándares en salud pueden ser más rápidamente alcanzados cuando la atención primaria es otorgada apropiadamente (11). Teniendo en cuenta la alta prevalencia de ECNT y que comparten los mismos factores de riesgo, en el documento “Prioridades para la Salud Cardiovascular en las Américas”, se propone acelerar la implementación del modelo de atención integrado de las enfermedades crónicas en los servicios de salud, a nivel hospitalario y atención primaria, a fin de facilitar el acceso de los pacientes a un equipo de salud capacitado y multidisciplinario, con un enfoque integral, centrado en el automanejo del paciente, la educación de la familia y la comunidad (1). Se enfatiza que la redefinición de las funciones y responsabilidades del personal médico, de enfermería y de todo el equipo de salud, es importante a fin de evitar la fragmentación de los servicios, incluidos los de prevención, y de esta forma mejorar la efectividad de los tratamientos, y la eficiencia de los servicios de atención primaria y especializada. La aplicación del modelo de atención integrado de las enfermedades crónicas puede favorecer una atención cardiovascular más integral y sostenible, 196

potenciar el autocuidado de los pacientes, con mejor control de los factores de riesgo, y optimizar la coordinación entre los niveles de atención. El estudio EUROASPIRE III, realizado en pacientes coronarios, en 22 países europeos, demostró que una gran proporción de pacientes no lograban el cambio en el estilo de vida, ni el control de los factores de riesgo y los objetivos terapéuticos. En el seguimiento se observó que después del infarto de miocardio, el 17 % todavía fumaba, 35.% de los pacientes estaban con obesidad, 53 % con obesidad central, 56 % con presión arterial igual o mayor de 140/90 (mayor o igual de 130/80 en diabéticos), y 51.% con cifras de colesterol mayor de 170 mg/ dL (12). Se puso en evidencia que a pesar de los avances en la medicina moderna, todavía existe un considerable margen para aumentar los estándares del cuidado preventivo a fin de reducir el riesgo de la enfermedad recurrente y la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. El estudio EUROACTION, programa europeo de prevención cardiovascular en la práctica asistencial realizado en 8 países europeos, implementó prevención secundaria y rehabilitación cardiovascular en pacientes coronarios y familiares en los centros hospitalarios, y prevención primaria en la atención primaria de la salud en pacientes de alto riesgo, demostrando significativa mejora en el estilo de vida y control de los factores de riesgo (6). Este programa multidisciplinario de intervención mejoró de forma significativa los estilos de vida de los pacientes coronarios y de los sujetos de riesgo, en relación con una dieta más saludable (menor consumo de grasa saturada, mejor consumo de frutas, vegetales y pescado), y mayor actividad física, comparándolo con el cuidado habitual. Es importante tener en cuenta que el riesgo de recurrencia es mucho mayor tras el primer episodio y que depende de la presencia de los factores de riesgo y enfermedades concomitantes. La experiencia de algunos centros ha demostrado efectividad en relación con las clínicas de prevención secundarias liderados por enfermeras en la atención primaria de la salud, juntamente con la implementación de la

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GONZÁLEZ G

rehabilitación en casa (13). Rehabilitación cardíaca en casa El número total de pacientes con enfermedad cardiovascular ha aumentado, por un lado debido al aumento de los factores de riesgo asociados a un estilo de vida poco saludable y al envejecimiento de la población, y por otra parte a la mejora en el pronóstico de la enfermedad coronaria, con un tratamiento más efectivo para el síndrome coronario agudo, técnicas de revascularización, el mayor uso de drogas profilácticas, y rehabilitación cardíaca. Pero, a pesar de los avances técnicos y científicos, el porcentaje de una atención óptima todavía tiene que recorrer un largo camino. Asimismo, la mortalidad cardiovascular puede variar de un 4 % en países de altos ingresos, a 42 % en países de bajos ingresos, según algunas evidencias (10). El rol y la importancia de la RCV están ampliamente demostrados. En relación con la evidencia se ha demostrado una reducción de la mortalidad del 20 % por todas las causas y una reducción del 27 % de la mortalidad cardiovascular en dos a cinco años (14). Los programas de rehabilitación cardíaca típicamente alcanzan estos resultados a través del ejercicio físico programado, educación, cambio de hábitos, consejería, y estrategias dirigidas para controlar los factores de riesgos tradicionales. Otros han demostrado una reducción de la mortalidad del 21 % al 34 % en 5 años (15). La admisión de pacientes a los programas de rehabilitación sigue siendo pobre. Entre las barreras para participar de un programa de RCV se puede citar por un lado la falta de referencia de cardiólogos o de médicos de la atención primaria, y por otro lado la poca accesibilidad a un programa de RCV, como en áreas rurales, la falta de disponibilidad, escasa cobertura por los seguros médicos (7,8). Otras circunstancias, como situaciones socioeconómicas, problemas domésticos o relacionados al trabajo, también deben tenerse en cuenta. En relación con la baja derivación de pacientes a los servicios de Avances Cardiol

RCV, particularmente se ven afectados las mujeres, adultos mayores y minorías étnicas, grupos con mayor mortalidad pos infarto de miocardio a 5 años (7). Por estos motivos, se ha comenzado ya desde la década del 80 una propuesta diferente y práctica, la rehabilitación en casa, a fin de mejorar la admisión a estos servicios, y favorecer la participación y adherencia de los pacientes (16). La rehabilitación en casa es definida como un programa estructurado, con objetivos claros, que se realiza en la casa o en las inmediaciones de la misma, con seguimiento adecuado, con la participación de un equipo multidisciplinario, y como mecanismo de supervisión se incluyen, en forma opcional, visitas, cartas, llamadas telefónicas del plantel, utilización de las redes sociales, monitor de frecuencia cardíaca o algún sistema inalámbrico para monitorización cardíaca, y el uso de un diario para automonitoreo (Tabla 1) (14). Además, existen nuevas opciones para la monitorización en la casa, como la monitorización inalámbrica vía teléfono móvil (17). Se enfatiza en el control de los factores de riesgo, con objetivos terapéuticos bien definidos. Incluye un programa de ejercicios físicos estructurados, evaluaciones que incluyen calidad de vida, detección de depresión, ansiedad y manejo de estrés, educación para mantener una alimentación saludable, control de peso y tabaquismo. Pueden incluir un período Tabla 1. Rehabilitación en casa: características generales. Sistema de evaluación y seguimiento adecuado: Visitas en la casa, por el médico, enfermera, o fisioterapeuta Llamadas telefónicas del plantel Utilización de redes sociales Uso de monitor de frecuencia cardíaca Uso de un diario para automonitoreo Intervenciones realizadas: Control de factores de riesgo Actividad física programada Alimentación saludable Control del peso Detección y manejo de estrés, ansiedad, depresión Control de tabaquismo 197


REHABILITACIÓN CARDÍACA EN CASA

corto de entrenamiento en el gimnasio o centro de rehabilitación. En la mayoría de los estudios han sido incluidos pacientes de bajo o moderado riesgo (14). En la experiencia británica dentro de un programa de rehabilitación en casa, han utilizado el Manual del Corazón, como un instrumento de educación y autoayuda, donde paso a paso se dirige al paciente a realizar ejercicios físicos estructurados, con un manejo adecuado del estrés, y educación sobre los factores de riesgo (13). Teniendo en cuenta la falta de servicio integrados para pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio, se ha trabajado con clínicas de prevención secundaria en la atención primaria de la salud, liderado por enfermeras con muy buenos resultados en relación con calidad de vida y control de factores de riesgo (13,18). Se ha instalado un sistema de servicio integrado y continuo desde la internación del paciente en el hospital, hasta su alta y seguimiento en la atención primaria, con una enfermera de enlace, contando con un sistema informatizado en red en los diferentes niveles de atención. Se demostró mejor adherencia y control de los factores de riesgo en el grupo de rehabilitación en la casa, comparado a la rehabilitación convencional (13). El estudio GOSPEL, de 3 años de seguimiento, comparó el efecto de una intervención multifactorial, conductual, educacional, incluyendo rehabilitación en casa, demostrando reducción de la mortalidad cardiovascular e infarto no fatal en un 36 % comparado al grupo control, y refuerza el concepto que una intervención integral a largo plazo logra un mayor impacto que un abordaje de corta duración (19). En general, la rehabilitación en casa en cuanto a resultados no ha demostrado inferioridad a un programa convencional en pacientes coronarios de bajo a moderado riesgo (14,20). En un metaanálisis que incluyó 1938 pacientes comparando rehabilitación en casa versus rehabilitación convencional, en pacientes coronarios de bajo riesgo, posterior a un infarto de miocardio o revascularización, no se ha observado diferencias estadísticamente significativas en relación con mortalidad, eventos cardiovasculares, control de factores de riesgo modificables, capacidad de ejercicio y calidad de vida. En la rehabilitación en casa se observó mayor 198

adherencia (14). También existen evidencias de la rehabilitación en casa para pacientes con insuficiencia cardíaca a fin de mejorar la tolerancia al ejercicio, con buenos resultados, con la incorporación un podómetro o cuenta pasos como un soporte válido (9,21). El estudio HF-ACTION incorporó la rehabilitación convencional seguida de rehabilitación en casa, con un seguimiento promedio de 30 meses; se observó que la prescripción de ejercicios en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo es segura, observándose una modesta, pero significativa, reducción de la mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones (22). En una revisión sistemática se demostró que la RCV en casa es igualmente costo-efectiva que una rehabilitación convencional, enfatizando que la rehabilitación en casa es superior a no rehabilitación (23) . Conclusiones La prevención cardiovascular, primaria y secundaria, es un proceso continuo, basado en la promoción de un estilo de vida saludable y el control estricto de los factores de riesgo, donde la educación del paciente y el autocuidado juegan un papel fundamental, que requiere ser instituido en todos los niveles de la atención, comenzando desde la atención primaria, donde se pueden instituir mecanismos apropiados para la prevención primaria y secundaria, con un equipo de salud entrenado y capacitado. Los programas de RCV en casa pueden ofrecer un efectivo control de los factores de riesgo, con reducción de la morbimortalidad y mejor calidad de vida, similar a una rehabilitación convencional, e igualmente costo-efectiva. Si la rehabilitación cardíaca se realiza en un centro de rehabilitación o en la casa, probablemente no es lo más relevante, lo importante es ofrecer un abordaje integral centrado en el paciente, donde la duración del programa, el nivel de educación y la motivación brindado a los mismos son elementos muy importantes para el pronóstico a largo plazo.

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GONZÁLEZ G

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MASA EN VENTRÍCULO DERECHO

CASO CLÍNICO

Avances Cardiol 2013;33(3):200-202

Masa en ventrículo derecho en paciente con artritis reumatoide juvenil y síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos. ¿Tumor cardíaco primario o efecto trombótico? Aproximación diagnóstica con ecocardiografía Right ventricular mass in a patient with juvenile rheumatoid arthritis and antiphospholipid antibody syndrome. Primary cardiac tumor or thrombotic effect? Diagnostic approach with echocardiography Drs. Adalberto Lugo1 MASVC, ECOSIAC, Mary Sambo2, Nassour Aboukheir3, Antonio Molero4, Maria Rotolo5 Cardiólogo y Ecocardiografista, CESCARDIM. Maracaibo, RB de Venezuela. 2Hematólogo, Policlínica Amado. Maracaibo, RB de Venezuela. 3Cirujano Cardiovascular, Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, RB de Venezuela. 4 Ginecólogo Obstetra, Policlínica Maracaibo. Maracaibo, RB de Venezuela. 5Maria Rotolo, Cardiólogo y Ecocardiografista, Hospital de Clínicas Caracas. Caracas, RB de Venezuela. 1

INTRODUCCIÓN

Tomando en cuenta que el síndrome anticuerpo anti fosfolípidos (SAAFL) es un desorden protrombótico, generalmente asociado a enfermedades inmunológicas o con presentación primaria (1) y que la formación de trombos puede localizarse en las cavidades cardíacas (2), pero también pueden mimetizar tumores cardíacos primarios, pudiendo ambos, promover fenómenos

tromboembólicos (3,4), se muestra este caso como representación de la implicación de los métodos diagnósticos, complicaciones y posibles tratamientos de la enfermedad. Presentación del caso

Recibido en: agosto 27, 2013 Aceptado en: agosto 28, 2013

Paciente femenina de 22 años de edad, quien refiere comienzo de su enfermedad a los 4 años, cuando le diagnostican artritis reumatoide juvenil, con tratamiento médico a base de meticorten 5 mg y plaquinol de 200 mg (dosis actuales) bien controlada. En el mes de abril del 2010, presentó cuadro de hematomas espontáneos, dolor y edema a nivel de miembros inferiores, diagnosticándose trombosis venosa profunda (TVP), al Doppler por lo cual se implementó tratamiento anticoagulante. Es evaluada nuevamente desde el punto de vista inmunológico y se diagnóstica síndrome antifofolípidos asociado, manifestando todos los marcadores en fase IgG positivos. Concomitantemente, por descarte, se estudian el sistema cardiopulmonar, encontrando: tromboembolismo pulmonar por cintilograma pulmonar. Además, se realizó un ecocardiograma

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CORRESPONDENCIA Dr. Adalberto M. Lugo CESCARDIM, Av. 12 con calle 66, Urbanización Maracaibo. Maracaibo, RB de Venezuela. Tel:+58-414-637.48.78 E-mail: adalberto.lugo@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: No declarado.

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LUGO A, ET AL

transtorácico, el cual evidenció, masa en ventrículo derecho. Se decide ecocardiograma transesofágico para precisión diagnóstica y se observa: masa en ventrículo derecho, con obstrucción discreta del tracto de salida del ventrículo derecho (VD) (Figura 1). En vista de la incertidumbre etiológica de la masa, se indica cirugía. El relato quirúrgico es el siguiente: se identifica una tumoración de aproximadamente 4 x 2 cm, de paredes quísticas y ulcerada en su porción central, adherida a su vez a la tricúspide y a las trabéculas del ventrículo derecho, con una ubicación muy cercana del tracto de salida de la válvula pulmonar, se retira y se envía a Anatomía Patológica (Figura 2). El resultado de la biopsia relata, que es un trombo organizado con calcificaciones distróficas. La paciente evoluciona en el posoperatorio satisfactoriamente (Figura 3), ajustándose las dosis de anticoagulantes orales.

Figura 3. Imagen del posoperatorio del tracto de salida del VD. VD: ventrículo derecho.

Comentarios

Figura 1. Muestra de la masa en VD, por imagen transesofágica. VD: ventrículo derecho.

La prevalencia de trombosis en el SAAFL es de 15 % a 20 %, tanto del lado derecho, como del izquierdo. Del lado derecho es asociado con trombosis venosa profunda y TEP. Se observó como el Doppler venoso de miembros inferiores con presencia de trombos se correlacionó con el trombo embolismo pulmonar y la limitación de la ecocardiografía para definir el tipo de masa. Por lo que se puede concluir que a pesar que se puede deducir que la complicación tromboembólica pueda ser por TVP, el tumor también lo podía estar causando y que el diagnóstico del tumor solo fue hecho con la biopsia posoperatoria.

Figura 2. Imagen macroscópica de trombo organizado retirado del VD. VD: ventrículo derecho. Avances Cardiol

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MASA EN VENTRÍCULO DERECHO

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APELLIDO N, ET AL

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2013;33(3):203-205

Origen anómalo de coronaria derecha y QT largo Anomalous origin of coronary right and long QT Drs. Yelitza Alfonzo1, Adrián Lozano1, Yris Flores2 MASVC, ECOSIAC, Luis E. Velazco3 MTSVC, ECOSIAC Cardiólogo. Adjunto del Servicio de Ecocardiografía, ASCARDIO. Barquisimeto- RB de Venezuela. 2Cardiólogo. Adjunto al Servicio de Ecocardiografía y Unidad de Tomografía Cardíaca ASCARDIO. Barquisimeto- RB de Venezuela. 3 Cardiólogo. Coordinador Servicio de Ecocardiografía, Ascardio. Barquisimeto- RB de Venezuela. 1

Se trata de femenina de 44 años, hipertensa, dislipidémica con hábitos tabáquicos abandonados hace 2 años; presenta clínica de disnea a medianos esfuerzos y epigastralgia, asociadas a cifras tensionales elevadas, sin otros hallazgos anormales en el examen físico. El ECG muestra QT en 51 mseg con morfología QTU (Panel A superior) y el ecocardiograma es reportado sin trastornos de la motilidad u otras anormalidades relevantes (Panel B). Se estratifica riesgo de arritmias realizando prueba de esfuerzo (PE) que resulta positiva para isquemia con infra desnivel del ST en cara inferior y antero-lateral (Panel A inferior).

CORRESPONDENCIA Yelitza Alfonzo ASCARDIO, Carrera, 17 con calle 12, Barrio La Feria. Barquisimeto 3001- RB de Venezuela. Tel: +58-251-2520848. Fax: +58-251.2518398 E-mail: yelitzaalfonzo@hotmail.com

Considerando el bajo riesgo para EAC (Score Framingham 3 puntos) y la probabilidad de falso positivo en la PE, se realiza angiotomografía coronaria observándose anomalía del origen de la coronaria derecha en el seno de Valsalva izquierdo alto, con trayecto interarterial y sin lesiones ateromatosas coronarias (Panel C). Entre las causas más frecuentes de síndrome de QT largo adquirido figura la isquemia miocárdica, explicada en este caso por el fenómeno de pinzamiento aortopulmonar observado en las anomalías coronarias con origen en el seno de Valsalva contralateral, ocasionando isquemia miocárdica en población adulta y alto riesgo de muerte súbita predominantemente en jóvenes. La conducta establecida ante anomalías coronarias con criterios de alto riesgo y prueba de inducción de isquemia demostrada es la resolución quirúrgica con reimplante de la coronaria ectópica.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Recibido en: agosto 29, 2013 Aceptado en: agosto 30, 2013 Avances Cardiol

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TITULO RESUMIDO

Figura 1. Panel A: ECG; se evidencia QT largo (flecha). Panel B: Prueba de esfuerzo, infrades nivel del segmento ST inferior y anterolateral.

Figura 2. Panel A: Ecocardiograma TT. Toma eje corto de grandes vasos, sin precisarse ostium de CD. Panel B: Toma apical de 4 cรกmaras. Panel C: Apical 2 cรกmaras normales. 204

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APELLIDO N, ET AL

Figura 3. Panel A: AngioTC coronaria. RPM de arteria tronco izquierdo y ADA, sin lesiones ateromatosas. Panel B: Imagen axial de raíz aórtica, se evidencia origen anómalo de CD con importante angulación. Panel C: Volumen 3D del árbol coronario, origen anómalo de CD (flecha).

Avances Cardiol

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TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2013;33(3):206

Nuevas publicaciones New publications

Título: Guía Clínica de hipertensión arterial 2012 Área Temática: Hipertensión arterial

Editores: Nedina Coromoto Méndez, José Andrés Octavio Seijas e Ildefonso Arocha Rodulfo. Edición: 1ª edición

Impreso por: Editorial ATEPROCA C.A. ISBN: 978-980-7522-00-7

Ciudad: Caracas, Venezuela.

La “Guía Clínica de Hipertensión Arterial 2012” es una obra dedicada a presentar los avances en los diversos aspectos que comprende el estudio de la hipertensión arterial sistémica, el estado del arte hasta el año 2012. Ha sido una iniciativa de la Sociedad Venezolana de Cardiología donde han colaborado 44 especialistas venezolanos en las diferentes áreas que comprende el estudio de la hipertensión, dirigido y editado por tres destacados cardiólogos venezolanos, que han sabido integrar el conocimiento en forma diáfana, y asequible al médico clínico, el mismo que atiende esta patología en las diversas especialidades médicas y que requiere estar al día de los avances del manejo de esta común patología.

opciones terapéuticas, tanto no farmacológicas como farmacológicas, además de los nuevos métodos de tratamiento invasivo para el tratamiento de aquellos pacientes con hipertensión resistente al tratamiento usual.

El libro está dividido en once capítulos, en 378 páginas, donde se diserta desde la definición de hipertensión arterial, la epidemiología, los diversos métodos diagnósticos fundamentales, poblaciones especiales, en niños y adolescentes, embarazo, la mujer en las diversas etapas de su vida; las complicaciones y daño a los órganos de choque de la hipertensión; así como, las diversas

Aunque la hipertensión no es curable en la mayoría de los pacientes, su riesgo es modificable con un apropiado tratamiento farmacológico y cambios en el estilo de vida del paciente. Hoy disponemos de diversos métodos para evaluar, diagnosticar y tratar adecuadamente la inmensa mayoría de los pacientes hipertensos para prolongar su vida con calidad, pero ello requiere que el médico en ejercicio se encuentre actualizado en el qué, el cuándo, y el cómo hacerlo, en cada paciente en particular; este libro provee las herramientas para cubrir estos aspectos, en forma no solo clara, y práctica, si no, concisa.

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APELLIDO N, ET AL Avances Cardiol 2013;33(3):207

Fe de erratas

En el artículo del Dr. Ricardo Granero, et al: “Cuatro décadas en la mortalidad por fiebre reumática aguda y enfermedades cardíacas reumáticas crónicas en Venezuela, 1968 a 2009” publicado en Avances Cardiológicos (2013;33(2):82-89) se omitió la leyenda del eje de las x en las figuras 1 y 3. Deberían haberse publicado las figuras como sigue:

Figura 1. Mortalidad por fiebre reumática, tasas por 100 000 habitantes, República Bolivariana de Venezuela 1968-2009. Fuente: Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela. CIE-10: l05-l09 y l00-l02. Tasas Ajustadas método directo a Población Estándar OMS. Curva suavizada método promedios móviles de 3 puntos.

Figura 3. Mortalidad por enfermedades cardíacas reumáticas crónicas entre personas de 45 a 64 años, tasas por 100 000 habitantes, República Bolivariana de Venezuela 1995-2009. Fuente: Anuarios de Estadística Vital República Bolivariana de Venezuela. CIE-10: l05-l09 OMS. Curva suavizada método promedios móviles de 3 puntos.

Ya se corrigieron estos errores en las versiones electrónicas del artículo. Lamentamos los inconvenientes.

Avances Cardiol

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Avances Cardiológicos 33(3) 2013  

Volumen 33 Número 3 2013

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