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ISSN 0798-0957 Depósito legal:pp.77-0132

EDITORIAL • Registrar la enfermedad cardiovascular. ARTÍCULOS ORIGINALES • Fibrilación auricular en pacientes con diagnóstico de chagas crónico procedentes de la zona norte del estado Anzoátegui ARTÍCULOS ESPECIALES • II norma venezolana para el monitoreo ambulatorio de presión arterial y auto medición de presión arterial • Paris, su influencia en la medicina y la cardiología venezolanas REVISIÓN CONTEMPORÁNEA • Uso de la genética en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica familiar • Dímero D. Su importancia en el tromboembolismo venoso CASOS CLÍNICOS • Taquicardia ventricular incesante en una paciente con miocardiopatía dilatada, a propósito de un caso BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA • Bioética e investigación en un mundo globalizado , ¿es aplicable por igual en todos los países? Parte 1 • La declaración universal sobre bioética y derechos humanos IMAGEN EN CARDIOLOGÍA • Origen y trayecto anómalo poco frecuente de la arteria coronaria derecha NOTICIAS DEL CORAZÓN • XXIV Congreso sudamericano de cardiología (Cardiosur 2010) • XIV cátedra cardiológica Dr. Luís López Grillo • VII Congreso interamericano de ecocardiografía (ECOSIAC) 2010 • Programa de prevención primordial: “Un día con tu corazón” • Discurso del Dr. Eduardo Morales Briceño en la toma de posesión de la presidencia de la fundación interamericana del corazón • Nuevas publicaciones

Volumen 31, Número 1, 2011 Salir

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La Sociedad Venezolana de Cardiología Presenta esta versión electrónica de la Revista Avances Cardiológicos Volumen 31, número 1, 2011

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 31, número 1, marzo 2011

CONTENIDO EDITORIAL Registrar la enfermedad cardiovascular. Drs. Kaduo Arai, Rosa M. Finizola F ARTÍCULOs ORIGINALES Fibrilación auricular en pacientes con diagnóstico de Chagas crónico procedentes de la zona norte del Estado Anzoátegui. Drs. Oscar Geraldino, Fernando Rodríguez, Monique Suárez, Alicia Jorquera, Arleth Pozo ARTÍCULOS ESPECIALES II Norma venezolana para el monitoreo ambulatorio de presión arterial y automedición de presión arterial Drs. Rafael Hernández Hernández, Jesús A López Rivera, José Andrés Octavio Seijas París, su influencia en la medicina y la cardiología venezolanas. Dr. Federico Arteta REVISIÓN CONTEMPORÁNEA Uso de la genética en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica familiar Drs. Rosalva Rodriguez Petit, Raul Padrón Crema Dímero D. Su importancia en el tromboembolismo venoso Dr. Carlos E. Torrealba CASO CLÍNICO Taquicardia ventricular incesante en una paciente con miocardiopatia dilatada, a propósito de un caso Drs. Carlos Rodríguez Artuza, Cesar Perozo, Owal Berzares, Luis Suarez, Willian Suarez, Jose Rivera, Domingo Dibrino, German Andrade, José Rubio, Ing. Manuel Melendez BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA Bioética e investigación en un mundo globalizado, ¿es aplicable por igual en todos los países? Parte 1 Dr. Juan Marques La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos Dr. Gabriel D´Empaire IMAGEN EN CARDIOLOGÍA Origen y trayecto anómalo poco frecuente de la arteria coronaria derecha Drs. Carlos Rojas, Alejandra Castillo, Elvia Valecillos, Yris Flores NOTICIAS DEL CORAZÓN XXIV Congreso Sudamericano de Cardiología (CARDIOSUR 2010) Dra. Nedina Coromoto Méndez XIV Cátedra Cardiológica Luis López Grillo Dr. Ramiro Falcón VII Congreso Interamericano de Ecocardiografía (Ecosiac) 2010 Drs. Adalberto Lugo, Yris Flores Programa de prevención primordial: “un día con tu corazón” Lic. Cándida Linares T, Prof. Fanny Yamileth Vivas Discurso del Dr. Eduardo Morales Briceño en la toma de posesión de la presidencia de la Fundación Interamericana del Corazón Ing. Marielba Cordido Nuevas publicaciones

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Revista indizada en LILACS en LIVECS y en LATINDEX Avances Cardiol

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AVANCES CARDIOLOGICOS Venezuelan Journal of Cardiology Volume 31, number 1, March 2011

CONTENT EDITORIAL Registering cardiovascular disease Drs. Kaduo Arai, Rosa M. Finizola F ORIGINAL ARTICLES Atrial fibrillation in patients with a diagnosis of chronic chagas disease from the northern Anzoategui State Drs. Oscar Geraldino, Fernando Rodriguez, Monique Suarez, Alicia Jorquera, Arleth Pozo SPECIAL ARTICLES II venezuelan norms for ambulatory monitoring of arterial pressure and self measurement of arterial pressure Drs. Rafael Hernandez Hernandez, Jesus A Lopez Rivera, Jose Andres Octavio Seijas Paris, its influence on venezuelan medicine and cardiology Dr. Federico Arteta CONTEMPORARY REVISIONS Use of genetics in the diagnosis of familial hypertrophic cardiomyopathy Drs. Rosalva Rodriguez Petit, Raul Padron Crema D-Dimer. Its importance in venous thromboembolism Dr. Carlos E. Torrealba CLINICAL CASE Incessant ventricular tachycardia in patients with dilated cardiomyopathy, a case report Drs. Carlos Rodriguez Artuza, Cesar Perozo, Owal Berzares, Luis Suarez, Willian Suarez, Jose Rivera, Domingo Dibrino, German Andrade, Jose Rubio, Ing. Manuel Melendez CADIOLOGY AND BIOETHICS Bioethics and research in a global world, is equally applicable in all countries? Part 1 Dr. Juan Marques Universal declaration on bioethics and human rights Dr. Gabriel D´Empaire CARDIOLOGY IN IMAGE Origin and rare anomalous route of the right coronary artery Drs. Carlos Rojas, Alejandra Castillo, Elvia Valecillos, Yris Flores HEARTH NEWS XXIV South American Cardiology Congress (CARDIOSUR 2010) Dra. Nedina Coromoto Mendez The 14th Luis Lopez Grillo Chair in Cardiology Dr. Ramiro Falcon VII Interamerican Congress of Ecocardiography (Ecosiac) 2010 Drs. Adalberto Lugo, Yris Flores Primary prevention program: “a day with your heart” Lic. Candida Linares T, Prof. Fanny Yamileth Vivas The speech of Dr. Eduardo Morales Briceño upon taking possession of the presidency of the Interamerican Heart Foundation Ing. Marielba Cordido New publications

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Journal indexed in LILACS in LIVECS and in LATINDEX

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Normas de publicación para Avances Cardiológicos Avances Cardiológicos es una revista científica que publica artículos relacionados con las enfermedades cardiovasculares, principalmente en el área de la investigación experimental, observacional, de ensayos clínico-epidemiológicos conducidos en humanos o desarrollados en laboratorios. Como publicación oficial de la Sociedad Venezolana de Cardiología publica también los resúmenes de las comunicaciones sobre investigaciones originales que se presentan en los congresos y reuniones organizados por la sociedad. Avances Cardiológicos se encuentra indexada en las bases de datos LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) en LIVECS (Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud) y en LATINDEX. CÓMO CONTACTAR A AVANCES CARDIOLÓGICOS Editor Avances Cardiológicos Sociedad Venezolana de Cardiología Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela. Tel: +58-251-267.87.04/ +58-212-263.57.87 Fax: +58-2512518398 Sitio Web: www.svcardiologia.org E-mail: editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com La recepción de un artículo para Avances Cardiológicos implica que es original y no ha sido publicado. La correspondencia se enviará al editor, a la dirección electrónica o la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Todos los artículos serán revisados por el Comité Editorial de la revista. De ser aceptado queda en propiedad de la Sociedad Venezolana de Cardiología y su reproducción total o parcial, deberá ser convenientemente autorizada. ASPECTOS ÉTICOS Los autores firmantes de los artículos aceptan la responsabilidad definida por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (www.icmje.org). Por lo tanto, los trabajos deben haberse elaborado respetando las normas internacionales sobre investigación clínica (Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial www.wma.net/e/policy). Asimismo, existe conflicto de interés cuando los autores responsables (o la institución a la que los autores pertenecen) o miembros del Comité Editorial, tengan relaciones o posiciones financieras o personales que potencialmente puedan influenciar sus acciones o juicios de manera inapropiada. La ausencia o existencia de conflicto de intereses debe ser comunicada en carta aparte al Editor. QUÉ ARTÍCULOS PUBLICA AVANCES CARDIOLÓGICOS Avances Cardiológicos publica una serie de artículos donde se incluyen investigaciones originales, revisiones de diversa índole y varias secciones especiales. A continuación se describe brevemente cada una de ellas: Editoriales: Avances Cardiol

El editor solicitará todos los editoriales pertinentes. Tendrán una extensión máxima de 1 200 palabras y 15 referencias. Las instrucciones particulares para el autor son incluidas en la solicitud. Artículos originales: Se considera para publicación todo tipo de manuscrito de investigación original y especialmente, los correspondientes a las áreas de mayor interés, como la epidemiología y prevención cardiovascular, enfermedad arterial coronaria, hipertensión arterial, cardiología pediátrica, cirugía cardiovascular, cardiología intervencionista, imaginología y otros métodos de exploración, arritmia y estimulación cardíaca, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, valvulopatías y enfermedad vascular, entre otros. Artículos de revisiones: 1. El manuscrito de “Revisión Contemporánea”, está enfocado en el tópico de interés del investigador y que usualmente se considera material no solicitado por el editor. 2. El manuscrito “Tema del Momento”, es fundamentalmente una actualización, por invitación y a solicitud del editor. Pone énfasis en las aplicaciones prácticas de la medicina cardiovascular, sobre todo en los nuevos métodos diagnósticos y terapéuticos. También se ocupa de desarrollar tópicos controversiales en cardiología. 3. Las “Contribuciones de Posgrado”, son un material comúnmente solicitado por el editor, que permite un enlace entre los posgrados de Cardiología del país y la Sociedad Venezolana de Cardiología. Secciones especiales: 1. Artículo especial: incluyen artículos con información general enfocada primordialmente en el área de las políticas de salud, temas de ética médica, leyes y datos de interés para la editorial de Avances Cardiológicos y la Sociedad Venezolana de Cardiología. 2. Historia de la Cardiología: A solicitud o no del editor, se recoge material que le permite al cardiólogo contemporáneo, conocer el pasado de la cardiología como la ven o han vivido sus propios protagonistas, a nivel nacional e internacional. 3. Imágenes en Cardiología: Estos manuscritos deben estar dirigidos a ilustrar imágenes de la cardiología clásica, de lo novedoso en la patología cardiovascular, de los métodos diagnósticos y también, de los nuevos avances terapéuticos. Se pone énfasis en lo anormal o inusual, sin olvidar lo tradicional. 4. Noticias del Corazón: Artículos informativos sobre el acontecer de la cardiología nacional e internacional. 5. Reporte de Casos: Esta sección le permite al clínico mostrar los hallazgos de relevancia que se observan en la práctica diaria y que sobresalen de lo clásico y convencional. 6. Cartas al Editor: Sección que contiene comunicaciones al editor sobre artículos recientemente publicados en Avances Cardiológicos. Del mismo modo, los autores de los artículos originales que han sido citados, serán invitados a replicar. 7. Bioética: Sección con contenido de manuscritos relacionados con la ética y la cardiología. Se rige igual que los artículos especiales. 3


INSTRUCCIONES PARA LA PREPARACIÓN DEL MANUSCRITO PRINCIPIOS GENERALES

Los artículos enviados para publicar deben ajustarse a las siguientes normas: 1. Deben enviarse los manuscritos (incluyendo figuras y tablas) en versión electrónica al E-mail de la revista Avances Cardiológicos, editor@svcardiologia.org avancescardiol@gmail.com y debe guardarse una copia de todo lo que se envía. 2. Redactar a doble espacio desde el título, resumen, texto, referencias, leyendas de figuras, y hasta las tablas. Los textos deben aparecer por una sola cara, en papel tamaño carta (no use A4) dejando márgenes de 2 cm como mínimo. Esto permite una impresión adecuada, de ser necesario. 3. Los formatos de escritura preferibles son los de Word (.doc), o slides de Power Point (.ppt) para figuras e imágenes insertas. También se aceptarán figuras tipo gráfico, adjuntadas en el texto y elaboradas en Excel. 4. Se evitará en lo posible el uso de abreviaturas que en todo caso, han de ser definidas la primera vez que se empleen. Se usarán las unidades de medida del Sistema Internacional de Unidades SI (ver Avances Cardiol 1996;16:52-60).

PRINCIPIOS ESPECÍFICOS

De los artículos originales: 1. Siguiendo las características generales, los artículos originales tienen un extensión de hasta 5 000 palabras desde la página frontal, hasta el final incluyendo las tablas y referencias. Los manuscritos que describan un ensayo experimental en humanos, debe contar con el aval del comité de bioética de la(s) institución(es) donde se realizó. 2. Se encuentran estructurados de la siguiente manera: a) Página frontal; b) Resumen en castellano e inglés en formato IMRAD http://www.dlsi.ua.es/~mlf/ceptc/notas.html c) Palabras claves; d) texto; e) referencias bibliográficas; f) Pie de figuras; g) figuras y h) Tablas. 3. Página frontal: debe contener: a) título completo en castellano e inglés, b) nombre de los autores, estructurado en: primer nombre e inicial del segundo, primer apellido y cuando se use segundo apellido, preferiblemente separado por un guión, c) afiliación de los autores debidamente identificados, en caso de pertenecer a una sociedad o fundación colocar las siglas de la misma, al igual que el grado académico en un máximo de dos por autor, d) autor corresponsal donde se indique la dirección con datos completos: calle, ciudad, código postal, correo electrónico, teléfono y fax. e) declaración de conflicto de interés, f) agradecimiento. 4. Resumen: En castellano y traducción idéntica al inglés incluyendo la traducción de las palabras claves. Una extensión máxima del resumen de 250 palabras cada uno, sin incluir referencias. Formato IMRAD para el texto: Introducción y objetivos, Método, Resultados, Análisis y Discusión. Se evitan las abreviaturas más que, las unidades de medida tradicional. Incluye de 3 a 5 palabras clave al 4

final del mismo, las cuales deben seleccionarse a partir de la lista derivada del Medical Subject Headings (MeSH) [Encabezamientos de temas médicos] de la National Library of Medicine, disponible en http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ entrez/query.fcgi?db=mesh 5. Texto: Estructurado con el formato IMRAD. En la introducción exprese el propósito del artículo y el fundamento lógico de la investigación. En la sección de métodos describa con detalle el diseño del estudio donde quede claro la forma y criterios de selección de los sujetos estudiados. En los ensayos clínicos experimentales con humanos, deberá mencionarse en la metodología que los mismos dieron su consentimiento informado. También debe incluirse el procedimiento del estudio y descripción de los instrumentos utilizados en el mismo. Mencione el paquete estadístico utilizado y describa los métodos estadísticos con detalle, sin olvidar los medios utilizados para enmascarar las observaciones si el caso lo amerita (método ciego). Presente los resultados siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o gráficas, resumiendo las observaciones más importantes. En el análisis haga hincapié en lo nuevo, relevante y de las conclusiones que se derivan únicamente de los resultados. Absténgase de hacer afirmaciones generales o emitir conclusiones que no estén respaldadas por los datos obtenidos en la investigación. En la discusión resalte el significado de los hallazgos y sus limitaciones, así como, las implicaciones en investigaciones futuras. En la discusión sólo proponga nuevas hipótesis cuando haya justificación para ello y cuando sea apropiado incluya recomendaciones. Finalmente, las abreviaturas deben ser identificadas al mencionarse por primera vez. 6. Referencias: Siguiendo las pautas generales, serán citadas en el texto en formato superíndice y listadas en secuencia numérica de acuerdo al orden de aparición en el texto. Han de incluirse los nombres de todos los autores cuando estos no excedan de seis. Si son siete o más, se anotará el nombre de los primeros seis y se añadirá ¨et al¨. Las abreviaturas de los nombres de las revistas se ajustarán a la forma en que aparecen en “Index Medicus: List of Journals Indexed” en el número de enero de cada año. Las comunicaciones personales y las observaciones no publicadas, no son referencias legítimas por lo que no deben aparecer en la lista de referencias. Las mismas pueden aparecer citadas en el texto entre paréntesis, como “data no publicada”, con el nombre del autor y año. Los “abstracts” pueden ser citados si son la única referencia e identificados en la lista como “abstract”. A continuación se dan algunos ejemplos no utilizando otros signos de puntuación que los indicados. Para mayor información sobre la construcción de referencias, debe consultar la página web http://www.nlm.nih.gov/bsd/ uniform_requirements.html u obtener información en la página de la sociedad Venezolana de Cardiología en su sección de Avances Cardiológicos (http://www.svcardiologia.org/svc/ svciavancescardiologicosdocumentos.php)

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Ejemplos para algunas de las referencias: Revistas Artículo ordinario: Gaasch WH, Levine HJ, Quiñones MA, Alexander JK. Left ventricular compliance: Mechanisms and clinical implications. Am J Cardiol. 1976;38:645-653. Si el volumen de la revista no tiene la paginación continua, debe agregar el mes y número de la misma. Artículo colectivo: The ESPRIT Investigators. Novel dosing regimen of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomized, placebo-controlled trial. Lancet. 2000;356:2037-2044. Para señalar el tipo de artículo cuando se requiera: abstract, carta, tesis de grado u otro: Michalis LK, Papamichail N, Katsouras C. Enoxiparin Versus Tinzaparin in the Management of Unstable Coronary Artery Disease (EVERT Study) [abstract]. J Am Coll Cardiol. 2001; 37 suppl: 365a. Ordoñez G. Características morfológicas y comparación entre la orejuela izquierda de ratas genéticamente hipertensas (SHR/N) y ratas no hipertensas (SPRAGUE-DAWLEY) [tesis de grado]. Barquisimeto: Universidad Centro-Occidental “Lisandro Alvarado”; 2006. Libros Editor/es y autores son la misma persona: Bergmeyer HE. Methods in enzymatic analysis. New York: Academic Press, 1963:6. Capítulo de libro: Trimble AS. Late results of homograft aortic valve replacement: A clinical hemodynamic evaluation. En: Ionescu MI, Ross DN, Woller GH, editores. Biologic tissue in heart valve replacement. London: Butterworth; 1972.p.349-370. Material electrónico: Ingelsson E, Schaefer Ej, Cantois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes MJ, Rencina MJ, Schoonmaker C, Wilson PW, D´Agostino RB, Vasan RS. Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary heart disease in men and women. JAMA. 2007 Aug 15;298(7):776-85. [Citado en PubMed] PMID: 17699011 Diccionarios y otros semejantes Diccionario de Epidemiología. 2da ed, 1ra ed (español). Barcelona: Salvat Editores; 1988. Riesgo atribuible; p. 15051. 7. Pie de figuras: Se confeccionarán en hoja aparte. Al final de cada leyenda se identificarán las abreviaturas empleadas por orden alfabético. 8. Figuras: Toda imagen gráfica (incluyendo dibujo, cuadro, foto y algoritmo entre otros) se identificará como figuras, las cuales deben confeccionarse de tamaño suficiente para poder identificarlas con claridad al ser reducidas. Las letras dentro de las imágenes gráficas que tenga un tamaño ≥8 puntos. Todas las reproducciones deben ser de alto contraste. Las figuras no deben incluir datos que identifiquen al paciente ni de la institución de procedencia. Si una persona identificada aparece en alguna figura, al editor se le enviará el documento de consentimiento de su uso, firmado por la persona fotografiada (Solicitar al editor Avances Cardiol Cardiol

el formato de consentimiento firmado). 9. Tablas: cada tabla en página separada y se clasificarán con números arábigos en el orden de aparición en el texto. Se incluirá un título en su parte superior. En la parte inferior se describirán las abreviaturas empleadas, por orden alfabético. Emplee el tamaño de las letras igual que en las figuras. De los artículos de revisión: Se enviarán una versión electrónica del manuscrito, así como de las tablas y figuras, confeccionando el texto en el orden siguiente: a) página frontal; b) resumen en castellano; c) resumen en inglés; d) texto; e) tablas y figuras; f) referencias. Los detalles de la estructura de estos manuscritos, es similar a lo descrito para artículos originales a excepción del texto, que queda modificado en base al contenido de la revisión. Se debe incluir una sección que describa el método de búsqueda, selección y síntesis de los datos reflejados en el manuscrito. De los artículos especiales y de historia de la cardiología: Estarán confeccionados como los artículos de revisión, con una extensión no mayor de 3 000 palabras, resumen en castellano e inglés, con un máximo de 5 figuras o tablas y 30 referencias como tope para los artículos especiales y sin límite, para los artículos de historia de la cardiología. De los reportes de casos y cartas al editor: De los reportes de caso se enviará una versión electrónica al correo editor@svcardiologia.org de la Sociedad Venezolana de Cardiología. El texto debe ser confeccionando en el orden siguiente: 1) página frontal con los datos que se solicitan para un artículo original; 2) resumen en castellano con un máximo de 150 palabras; 3) resumen en inglés de igual extensión; 4) introducción; 5) presentación del caso; 6) comentarios y 7) referencias. Tendrán una extensión máxima de 1 500 palabras, admitiéndose un máximo de 3 figuras y de 10 citas bibliográficas como máximo. De las cartas al editor, se enviará una versión electrónica a la dirección de la Sociedad Venezolana de Cardiología y confeccionadas en: a) página frontal; b) texto; c) figuras y d) referencias de 5 como máximo. Tendrán una extensión límite de 800 palabras desde la página frontal a las referencias. De las imágenes en cardiología: Se enviará una versión electrónica en formato Word (.doc), Power Point (.ppt) o formato documento portable (.pdf). Debe estar estructurada en: a) hoja frontal con el título menor a 10 palabras, identificación del autor(s) e institución bajo las normas ya descritas; b) imágenes en un máximo de tres y c) texto del artículo que describe lo relevante de las imágenes, en una corta descripción de la historia del paciente, curso clínico, tratamiento si lo recibió y datos de su último seguimiento. Cuando se incluya más de una imagen y hasta tres, deben identificarse como “panel A, B y C” respectivamente. No se incluyen referencias. El texto tendrá una extensión de 150 palabras como máximo. Para información adicional se recomienda consultar: CIDRM. Requisitos uniformes para preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas. Avances Cardiol. 1996;16(1):18-28. *Normas de publicación en Avances Cardiológico aprobadas por la Junta directiva de la Sociedad Venezolana de Cardiología, en fecha de agosto 23, 2007.

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AVANCES CARDIOLÓGICOS Revista Venezolana de Cardiología Volumen 31, número 1, marzo 2011

Sociedad Venezolana de Cardiología

Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of 4-D La Castellana, 1060 Caracas - Venezuela. Tel: +58-212-263.57.87 / +58-212-263.30.60 Fax: +58-212-263.45.30 e-mail: editor@svcardiologia.org • avancescardiol@gmail.com • svcardiologia@cantv.net www.svcardiologia.org ISSN: 0798-0957 • Depósito Legal pp. 77.0132. • Tiraje: 1.200 ejemplares Periodicidad de 4 números ordinarios al año (trimestral) y un suplemento anual del Congreso Venezolano de Cardiología EDITOR JEFE JUNTA DIRECTIVA Período 2010 - 2012 Dr. Kaduo Arai Higuera. Presidenta Dra. Nedina Coromoto Méndez Amaya Presidente Electo Dr. Gabriel d’Empaire Yanes Secretario General Dr. Eleazar García Díaz Tesorero Dr. Alvaro Matheus Balbas Secretaría de Educación Dr. José Miguel Torres Viera Dr. Heliodoro Rodríguez Hidalgo Dr. Rafael Vicente Ascanio Morillo Secretaría de Organización Dr. Juan Simón Muñoz Rodríguez Dr. Enrique Fermín Meneses Dra. Susana Blanco Sobrino Secretaría de Relaciones Interinstitucionales Dr. Dámaso Vásquez Salazar Dr. Leonardo Soto Navarro Dr. Fernando José Rodríguez Urbaneja Secretaría de Publicaciones Dr. Tulio Núñez Medina Dr. Kaduo Jesús Arai Higuera Dr. Leonardo Saavedra Manzano Delegado Fundaciones Dr. Jaime Marín Carrillo Delegado de Red de Soc. Científ Dr. Emilio Valecillos La Riva Secretaría de Relaciones Internacionales Dr. Iván José Mendoza Mujica Dra. Gloria Vergara de Márquez Dr. José Andrés Octavio Seijas Dr . Juan Alberto Marques Rodríguez Dra. Marianela Rivas de Rosario Vocales Dr. Rafael Ascanio Morillo Dra. Susana Blanco Sobrino Dra. Marianela Rivas de Rosario Dr. Fernando Rodríguez Urbaneja Comité de Credenciales Dr. Carlos Guillermo Cárdenas Dávila Dr. Eduardo Morales Briceño Dr. Guillermo Villoria Caramés Página Web Dr. Leonardo Saavedra Manzano

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Profesor del Posgrado de Cardiología UCLA-Ascardio y Coordinador Médico de la Unidad de Cuidados Coronarios Ascardio, Barquisimeto, Venezuela. EDITORES CONSULTORES Dra. Carmen Terzic Profesora asistente de Medicina interna y Directora asociada de Rehabilitación cardiovascular, Mayo Clinic, Rochester, EE.UU Dr. Andreas Wielgosz Profesor de medicina, epidemiología y medicina de la comunidad, Universidad de Ottawa, Canadá. EDITORES ASOCIADOS Dr. Leonardo Saavedra, Barquisimeto. Dr. Francisco Tortoledo, Caracas. CONSEJO EDITORIAL Dr. Oscar Camargo, Valencia Dr. Iván Mendoza, Caracas Dr. Roberto Curiel, Caracas Dr. Carlos Ponte, Caracas Dr. Abdel Fuenmayor Arocha, Mérida Dr. Luis Rodríguez Plaza, Caracas Dr. Bartolomé Finizola, Barquisimeto Dr. Israel Centeno, Ciudad Bolívar Dr. Eduardo Morales, Caracas Dra. Ximena Madrid, Puerto Ordaz Dra. Josefina Feijoo, Caracas DELEGADOS DE LOS POSGRADOS DE CARDIOLOGÍA ANTE EL COMITÉ EDITORIAL Dr. Agustín Payares Loyo, Caracas Dra. Liankys López, Barquisimeto Dr. Angelo Sparano Di Cola. Caracas Dr. Luis Chirinos Sivira, Caracas Dra. María Luisa Pellino, Caracas Dra. Cecilia Febres Ollarves Dr. Gustavo Calmón Dr. Matheus Lempira Guevara, Caracas Dr. Néstor González, Acarigua Dr. Henry Rodney Dra. Isis Landaeta, Caracas Dra. Raiza Román, Valencia Dr. José Gregorio Rosales, San Cristóbal Dr. Ramiro Falcón, Barquisimeto Dr. Tulio Núñez, Mérida Dra. Zenaida Morillo, Maracaibo DELEGADOS ANTE EL COMITÉ EDITORIAL DE LAS ORGANIZACIONESALIADAS DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE CARDIOLOGÍA Dr. Julio Acosta Dr. Jesús Isea Fundación Venezolana de Endotelio Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Gustavo Anzola Preventiva Fundación Venezolana de Cardiología Dr. Carlos Torrealba Di Prisco Dra. Egleé Castillo González Sociedad Venezolana de Cirugía Fundación Venezolana de Insuficiencia Cardiovascular-SVCCV Cardíaca Dr. Francisco Rosa Alemán Dr. Pedro Hidalgo Useche Asociación Venezolana de Aterosclerosis-AVA Sociedad Venezolana de Cardiología Dr. Leonardo Soto Navarro Intervencionista (SOVECI) Fundación Jornadas Occidentales de Dr. Jesús López Rivera Cardiología, Funda-JOC Sociedad Venezolana de Hipertensión Arterial

Edición y Administración: Ateproca C.A. Teléf: (+58-212) 793.5103 - (016) 938.4594 Fax: (+58-212) 781.1737 www.ateproca.com • e-mail: ateproca@gmail.com

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ARAI K, FINIZOLA R

EDITORIAL

Avances Cardiol 2011;31(1):7-9

Registrar la enfermedad cardiovascular Registering cardiovascular disease Drs. Kaduo Arai1 MASVC, Rosa M. Finizola F2 MGRAAL-ASCARDIO 1 2

Editor Jefe de la Revista Avances Cardiológicos, órgano oficial de la SVC. Barquisimeto-RB de Venezuela. Epidemiólogo Cardiovascular. Coordinadora de Proyectos Especiales. Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela.

Son muchas las veces que hemos sentido vergüenza ante la vulgar pregunta de ¿Cuál es la mortalidad temprana del síndrome coronario agudo en su país? Y más aun cuando te replican, -bueno y ¿En su ciudad…., o que tal en su hospital?- y no tienes una respuesta clara. Tal vez no sea la respuesta de todos, pero es muy habitual en nuestro país. Adolecer de las estadísticas necesarias para conocer la evolución en el tiempo de una de nuestras principales causas de mortalidad, es una gran debilidad; no saber cómo se mueve esta ante el cambio continuo de la ciencia, y como modificamos su curso cada vez que introducimos nuevas herramientas tanto diagnósticas como terapéuticas, nos hace vulnerables y poco creativos a la hora de hacer correctivos y establecer pautas locales.

¿Dónde está ubicado un “Registro” en la cadena de investigación y aprendizaje? Es el penúltimo eslabón de la cadena, pero de carácter indispensable (Figura 1). Creo que aún no lo hemos entendido, pero es una realidad. Primero son los ensayos clínicos “randomizados o aleatorizados” (ECA) contra placebo, para definir superioridad, o contra otra droga o intervención, buscando superioridad

CORRESPONDENCIA Dr. Kaduo Arai. Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto 3001. Edo. Lara. RB de Venezuela. Tel: +58-414-522.81.51 E-mail: kaduoarai@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES: Sin nada que declarar. Recibido en: enero 28, 2011 Aceptado en: febrero 13, 2011

Avances Cardiol

Figura 1. Los registros en el ciclo de ECA-Guías y práctica clínica. 7


EDITORIAL

o no inferioridad. Estos ECA generan un cúmulo de conocimientos que se traducen en indicaciones y que al ser estas consensuadas, se desarrollan las guías para una conducta médica específica. Estas guías se diseminan y son llevadas a la práctica por el médico clínico. Luego de una guía aplicada es entonces cuando viene un “registro” de lo que hacemos, de cómo lo hacemos y que dejamos de hacer. Saber si un médico, una institución o un país, está aplicando lo que podemos denominar “terapia óptima”, o si se mueve en un rango que debería ir de la terapia óptima a la terapia mínima, es una tarea pertinente a los registros. Definir estos puntos y saber donde estamos, es lo que llamamos UN REGISTRO. ¿Por qué es el penúltimo eslabón de la cadena? Pues bien, el registro nos da una fotografía, un momento un instante que nos permite ir a la fase que podemos llamar “RE-RE”, que impulsa a un investigador a “RE evaluar, RE plantear y RE definir”, nuevas ideas e hipótesis para rediseñar futuros ECA. Esto cierra el ciclo de nuestro pensamiento. Los registros muestran la cara de lo que los ECA no muestran y de las consecuencias que se derivan de generalizar sus resultados. El diferencial entre las “Guías-Práctica Clínica” lo cierran los registros. He tomado como ejemplo el SCA pero esto es válido para muchas entidades clínicas que hoy por hoy, sufre Venezuela. La carencia de registros tanto en número como en calidad, es necesario superarla. La calidad de un registro es evaluable y se puede medir cuando de ellos se derivan índices de riesgo tan buenos como los generados en los ECA. Un ejemplo de estos son el índice de riesgo TIMI para el SCA (1,2), el cual se deriva de dos ECA y el índice de riesgo GRACE (3) el cual nace del registro de su mismo nombre.

sin elevación del ST (SCA sin STE) publicado en Circulation 2007 (4). Las recomendaciones clásicas (clase I, IIa, IIb y III) para terapia anti-isquémica y analgésica en el SCA sin STE basadas en los niveles de evidencia tradicionales (Tipo A, B y C), describe 9 recomendaciones de las cuales solo 2 están basadas en nivel de evidencia tipo “A”, 4 recomendaciones con nivel de evidencia tipo “B” y 3 tipo “C”. En las recomendaciones clase IIa y IIb no hay ninguna con nivel de evidencia tipo “A” y en las recomendaciones clase III, solo 2 de 6 están basadas en nivel de evidencia tipo “A”. Este ejemplo denota la falta de estudios de mayor calidad para respaldo de las recomendaciones específicas. Esto no significa en ningún momento que una recomendación apoyada en evidencia B y C, sea débil. Lo que significa es que no hay disponible ECA, pero si, un “consenso” en la recomendación. Esta carencia de grandes ECA a su vez, es un estímulo al desarrollo de nuevas evidencias que mejoren el nivel de recomendación. En resumen, se requiere todo….., ECA, Guías y registros. Los registros por evaluar la práctica, por medir nuestro comportamiento y por inducirnos al “RE-RE”, deberían ser OBLIGATORIOS. Más allá de este planteamiento, considerando el término registro, que deriva del latín regestum; como la acción y efecto de registrar, es decir, anotar, señalar o contabilizar, enumerar los casos reiterados de alguna cosa o suceso; desde la perspectiva de la información, se puede decir, que corresponde al conjunto de datos relacionados entre sí, que constituyen una unidad de información en una base de datos.

Ahora el tema se hace más complejo cuando tenemos varias guías que evaluar para un mismo tema. ¿Deberían ser iguales las guías, si se usan los mismos ECA para su desarrollo? ¿Cuántas recomendaciones están basadas en los ECA y cuantas en opinión de expertos? Cada opinión de experto es una carencia de un ECA. Veamos un ejemplo tomado de la guía de manejo del síndrome coronario agudo

Este enfoque, desde el punto de vista epidemiológico, permite ampliar el alcance de la aplicación y utilidad de los registros, ya que no se limita a la expectativa del diseño de una ficha de recolección de datos para reportar una información puntual sobre algún fenómeno, sino que incorpora el recurso tiempo, es decir, mantener de manera continua e ininterrumpida la obtención y almacenamiento sistematizado y digitalizado de datos de buena calidad, que en cualquier momento puedan ser analizados por parte de algún investigador a quien le surja la inquietud de dar respuesta a su

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ARAI K, FINIZOLA R

interrogante para conocer una situación determinada respecto a un fenómeno o su comportamiento a lo largo del tiempo, aun cuando algunos criterios respectivos puedan variar. Aunque es altamente probable que en el mundo médico, tanto clínicos como epidemiólogos y otros miembros del equipo de salud, tengan la convicción de las bondades de contar con unidades de información en bases de datos disponibles en cualquier momento, otra es la realidad en cuanto a la práctica diaria del esfuerzo que implica el procedimiento adecuado y riguroso para registrar la información que a diario se obtiene en cualquier institución de salud, que finalmente corresponde a esa valiosa herramienta para el conocimiento de la situación en un momento determinado de cualquier fenómeno o suceso. Es por ello, que si bien los registros son una herramienta muy importante en la epidemiología, aplicable a cualquier campo, su disponibilidad y calidad son tan susceptibles y vulnerables como sea la disposición (aunada a la convicción) de la persona que tenga en sus manos registrar los datos correctamente, por lo que debemos pensar en la importancia del registro no solo al momento de necesitar una información, sino cuando estamos frente al paciente u otra fuente de datos, con la oportunidad de obtener todos los datos necesarios que posteriormente necesitemos procesar.

Avances Cardiol

En este orden de ideas, uno de los principales roles de las instituciones de salud en cuanto al ámbito epidemiológico es fomentar y apoyar el desarrollo y permanencia en el tiempo de registros de cada suceso susceptible de registrar, así como facilitar y ofrecer herramientas necesarias para que se puedan realizar; de manera que en cualquier momento, los individuo o grupos tengan al alcance la disponibilidad de una base de datos para el procesamiento estadístico de cualquier información. REFERENCIAS 1. Antman E, Cohen M, Bernink P, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI Risk Score for Unstable Angina/Non-ST Elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284:835-842. 2. Antman E, Fox K. Guidelines for the Diagnosis and Management of Unstable Angina and Non-Q-Wave Myocardial Infarction: Proposed Revisions. Am Heart J. 2000;139:461-475. 3. Granger CB, Goldberg RJ, Dabbous O, Pieper KS, Eagle KA, Cannon CP, et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med. 2003;163:2345-2353. 4. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2007;116:e148-e304.

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FIBRILACIÓN AURICULAR

ARTÍCULO ORIGINAL

Avances Cardiol 2011;31(1):10-14

Fibrilación auricular en pacientes con diagnóstico de Chagas crónico procedentes de la zona norte del Estado Anzoátegui Atrial fibrillation in patients with a diagnosis of chronic chagas disease from the northern Anzoategui State Drs. Oscar Geraldino1 MTSVC SOVECI, Fernando Rodríguez2 MTSVC, Monique Suárez3, Alicia Jorquera4 MSc, Arleth Pozo5 MSc Médico Cardiólogo Electrofisiólogo. Profesor Asociado Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Venezuela. 2 Médico Cardiólogo, Jefe de la Unidad Cardiopulmonar del Hospital Universitario ¨Dr. Luis Razetti” Barcelona, Estado Anzoátegui. Venezuela. 3 Médico Cirujano. Escuela de Ciencias de la Salud. Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Venezuela. 4 Lic. en Biología, MSc. en Inmunología. Coordinadora de Centro Investigaciones en Ciencias de la Salud. Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Venezuela. 5 Lic. en Bioanálisis. MSc. en Biología Aplicada. Investigadora del Centro de Investigaciones en Ciencias de la Salud. Universidad de Oriente, Núcleo de Anzoátegui. Venezuela. 1

RESUMEN La fibrilación auricular que acompaña a la cardiopatía chagásica crónica constituye un mal pronóstico, dada su asociación con la grave disfunción sistólica ventricular izquierda y la formación de trombos auriculares con tendencia a la embolización sistémica. Objetivo: Se analizó la fibrilación auricular en pacientes chagásicos de la zona norte del estado Anzoátegui. Se estableció la relación de la fibrilación auricular con eventos cardíacos mayores como la enfermedad vascular cerebral, la muerte cardiovascular y la hospitalización por causas cardíacas no planificadas. Metodología: 98 CORRESPONDENCIA Dr. Oscar Geraldino Universidad de Oriente. Núcleo de Anzoátegui. Escuela de Ciencias de la Salud, Departamento de Ciencias Fisiológicas. Avenida Universidad. Barcelona, Estado Anzoátegui, Venezuela Telf: +58-281-286.55.00 / +58-414-824.14.36 Email: oscargeraldino@gmail.com DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Los autores declaran no tener conflicto de interés Recibido en: noviembre 09, 2010 Aceptado en: enero 31, 2011 10

pacientes chagásicos 56 sexo masculino y 42 sexo femenino, con edad promedio de 63,56 años fueron clasificados en los grupos sero-positivo Ch I (electrocardiograma normal), Ch II (electrocardiograma anormal) y Ch III (electrocardiograma anormal e insuficiencia cardíaca) y evaluados por tres años consecutivos para determinar la prevalencia de fibrilación auricular y su asociación con los eventos cardíacos mayores. Resultados: La prevalencia de fibrilación auricular en la totalidad de los pacientes chagásicos fue 22,84 ± 2,76 %, con una mayor frecuencia en el grupo Ch III (p = 0,0001). El 69,42 ± 4,65 % de los pacientes sufrió uno o más eventos cardíacos mayores (p = 0,06) con un riesgo relativo de 2,42 veces para estos sucesos [RR 2,4 IC 95 % (0,9 – 6,54)]. La asociación independiente entre fibrilación auricular y eventos cardíacos mayores no demostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Conclusiones: La fibrilación auricular no se encontró asociada a la presencia de eventos cardíacos mayores, pero su incidencia en los pacientes con cardiopatía chagásica crónica es importante en los estadios avanzados de la enfermedad, principalmente en aquellos pacientes que presentan frecuencia ventricular izquierda deprimida. Palabras clave: Fibrilación auricular, enfermedad de Chagas, cardiopatía chagásica.

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GERALDINO O, ET AL

SUMMARY Atrial fibrillation that accompanies chronic chagasic cardiomyopathy carries a poor prognosis, given its association with severe left ventricular systolic dysfunction and the formation of auricular thrombi with a tendency to systemic embolization. Objective: Atrial fibrillation was examined in patients with Chagas disease in the northern Anzoátegui State. The relationship was examined between atrial fibrillation and major cardiac events such as cerebral vascular disease, death and non-elective hospitalization for cardiac causes. Methodology: 98 patients chagásicos 56 male and 42 female with average age of 63.56 were classified into a sero-positive Ch I (normal electrocardiogram) group, a Ch II (abnormal electrocardiogram) group and a Ch III (abnormal ECG and heart failure) group and were followed for three consecutive years to determine the prevalence of atrial fibrillation and its association with the major cardiac events. Results: The prevalence of atrial fibrillation in all the patients with Chagas disease was 22.84 ± 2.76 %, found more frequently in the Ch III group (p = 0.0001). There were 69.42 ± 4.65 % patients who suffered one or more major cardiac events (p = 0.06) with a relative risk of 2.42 for such events [RR 2.4 IC 95 % (0.9 – 6.54)]. The independent association between atrial fibrillation and major cardiac events showed no statistically significant differences between groups. Conclusions: The atrial fibrillation not found associated with the presence of major cardiac events, but its impact the incidence of atrial fibrillation in patients with chronic chagasic cardiomyopathy is important in the later stages of the disease, mainly in those patients who have depressed left ventricular function. Key words: atrial fibrillation, Chagas disease, chagasic cardiomyopathy

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Chagas es una zoonosis del continente americano que se encuentra en situación de resurgimiento, constituyendo un serio problema de salud pública (1-5). Estudios realizados en los estados centro-occidentales y nororientales de Venezuela han revelado una incidencia de 16,3 %, siendo llamativo y preocupante que de 233 casos analizados 6 (2,6 %) hayan resultado agudos, 90 (38,6 %) crónicos y 137 (58,8 %) diagnosticados en fase inaparente (6). La enfermedad de Chagas representa la principal causa de miocarditis de origen infeccioso. La gran mayoría de los pacientes adquieran la infección de forma silenciosa con Avances Cardiol

progresión inadvertida hacia las etapas más avanzadas en las que se instala la miocarditis crónica (7). No obstante, durante el período agudo también puede presentarse una miocarditis no severa, que aun cuando es reversible en la mayoría de los casos, puede conducir a la muerte en 1 a 5 de cada 10 000 sujetos infectados (8). La presencia de hipotensión arterial sistólica, fibrilación auricular (FA), índice cardiotorácico aumentado y dilatación ventricular izquierda son factores independientes en el pronóstico de muerte (9). La FA representa un tercio de las causas de hospitalización por arritmia cardíaca (10). Puede presentarse en el 40 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca y es dos veces más común que las demás arritmias combinadas y seis veces más frecuente que la taquicardia ventricular. Es a menudo sintomática, pero produce accidentes vasculo-cerebrales (AVC), afecta la capacidad de ejercicio, reduce la función ventricular izquierda (FVI) y puede llevar a la falla cardíaca, por lo tanto constituye una entidad clínica con alto impacto en la salud (11,12). La cardiopatía chagásica crónica (CCC) se acompaña de trastornos de conducción y arritmias con sus diferentes grados de complejidad (13) . En el presente estudio se evaluó la incidencia de FA en la condición de CCC de un grupo de pacientes de la zona norte del Estado Anzoátegui. Su morbimortalidad se asoció con la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (ECM), como AVC, mortalidad cardiovascular y hospitalización por causas cardíacas no planificadas. MÉTODOLOGÍA

Se realizó un estudio de corte longitudinal, prospectivo y observacional sobre un universo de 232 pacientes y una muestra no probabilística de 98 pacientes portadores de Chagas crónico, 56 pacientes del sexo masculino y 42 pacientes de sexo femenino con promedio de edad de 63,56 años, enrolados en un seguimiento clínico por 3 años consecutivos en la consulta de Chagas del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti” Barcelona, Estado Anzoátegui. 11


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Durante las visita del paciente se efectuó su valoración clínica mediante el examen físico, electrocardiograma, Holter de Ritmo (Hillmed Winner Vision versión 12.0) y Rx de tórax. Se tomó una muestra de sangre para la evaluación del estatus inmunológico del paciente con relación a la presencia de anticuerpos anti-Tripanosoma cruzi. Para esto se realizaron las pruebas de ELISA (BIOSCHILE®) hemaglutinación indirecta (Wiener Lab®). Los pacientes que resultaron positivos para ambas pruebas se clasificaron en tres grupos: Grupo Chagas I (Ch I) para aquellos pacientes con alteraciones eléctricas mínimas, como despolarizaciones ectópicas sin síntomas clínicos; Grupo Chagas II (Ch II), para los pacientes con bloqueo auriculoventricular de primer grado, bloqueo de rama derecha y/o subdivisión anterior, arritmias ventriculares o supraventriculares en salvas y no sostenidas sin síntomas de insuficiencia cardíaca (IC) y Grupo Chagas III (Ch III), con electrocardiograma anormal y síntomas de IC. A los efectos del análisis y la comparación entre grupos, el ECM incluye: AVC, mortalidad cardiovascular y hospitalización por causas cardíacas no planificadas. Para el análisis de las variables se utilizó el programa SPSS para Windows, versión 15.0. Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión (media ± error típico), test de Chi-cuadrado y para las variables continuas test de ANOVA y de la t de Student. Se consideró significancia estadística cuando las diferencias numéricas de P fueron < 0,05. RESULTADOS

El análisis de prevalencia de la FA durante el período de estudio demostró que un 22,84 % (53 pacientes) de los 232 totales portadores de CCC 12

que fueron atendidos en la consulta de Chagas del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti” resultaron portadores de FA (Figura 1). Este evento estuvo solo presente en los grupos Ch II y Ch III, con una frecuencia mayor en este último (p= 0,0001) (Figura 2).

22,84 % 77,16 %

Figura 1. Fibrilación auricular (FA) en enfermedad de Chagas crónico.

% de pacientes

La confirmación de la Enfermedad de Chagas en los pacientes se realizó mediante las pruebas serológicas convencionales para la detección de anticuerpos de la clase IgG anti-Trypanosoma cruzi (ELISA y hemaglutinación indirecta).

Figura 2. Clasificación de la muestra de pacientes en los estadios de la enfermedad de Chagas y su asociación con la fibrilación auricular (FA).

En la Tabla 1 se muestran los resultados de la ocurrencia de ECM en la muestra de los 98 pacientes portadores de CCC con seguimiento posterior durante un período de 3 años. Los pacientes con FA presentaron una mayor tendencia a ECM (69 ± 4,65 vs 50 ± 5,05), para un valor de p=0,06 y una estimación del riesgo relativo superior al doble [RR 2,4 IC 95 % (0,9 – 6,54)]. Como es de apreciarse este análisis no demostró significancia estadística en la comparación entre ambos grupos. El análisis independiente de la ocurrencia de EVC

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GERALDINO O, ET AL

entre pacientes con FA y sin FA no demostró diferencias estadísticamente significativas, como tampoco la muerte cardíaca y la hospitalización por causas cardíacas no planificadas. Por otro lado, en los pacientes chagásicos, la FA se presentó preferencialmente en los casos con FVI deprimida. Tabla 1. Eventos cardiovasculares mayores: enfermedad vasculocerebral, muerte cardíaca y hospitalización en pacientes con diagnóstico de Chagas crónico con o sin fibrilación auricular (FA) Evento (n=98)

% FA (si)

% FA (no)

P

ECM EVC Muerte Hospitalización

69,42 20,42 24,50 24,50

50,00 11,92 13,24 13,24

0,06 0,23 0,15 0,46

ECM: evento cardíaco mayor, EVC: evento vasculocerebral

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Estudios previos disponibles en la literatura han afirmado que la FA es una arritmia frecuente, la más común que el clínico afronta en la consulta diaria, constituyendo un tercio de las causas de hospitalizaciones por arritmia cardíaca (8). Nuestros resultados demuestran una incidencia importante de FA en los pacientes con CCC, preferencialmente con FVI deprimida, con una alta prevalencia (43 %) en el grupo de pacientes Ch III, lo cual concuerda con hallazgos de estudios previos (11,14). En nuestro estudio, la variable combinada ECM mostró una mayor proporción en los pacientes con FA, con un riesgo relativo de 2,4. Al analizar cada variable por separado se observó que la hospitalización contó con un número mayor de episodios en los pacientes con FA, pero el análisis estadístico no demostró diferencias significativas entre los grupos. Este hecho podría asociarse con la condición del presente estudio, en el que los pacientes fueron hospitalizados por FA con descompensación hemodinámica solo cuando existió disfunción ventricular aguda. Nuestros resultados difieren de los hallazgos encontrados por Avances Cardiol

otros autores que afirman que el riesgo de EVC es 5,6 veces mayor en los pacientes con FA, cuando se los compara con individuos de edad similar que mantienen el ritmo sinusal (15). Aunque reconocemos que el promedio de los pacientes que sufrieron EVC fue mayor en el grupo con FA que en el grupo sin FA, suponemos que los medicamentos prescritos en estos grupos juegan un papel preponderante sobre los resultados, por lo que consideramos la necesidad de continuar este estudio con una muestra mayor de pacientes para dilucidar el significado del análisis estadístico realizado. REFERENCIAS 1. Craig CF, Faust EC, Beaver PC, Jung RC, Cupp EW. Parasitología Clínica. 3ª edición. México; 2003. 2. Becerril Flores MA, Romero Cabello R. Parasitología médica: de las moléculas a la enfermedad. México; 2004. 3. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 16ª edición. México; 2005. 4. Ramírez N, Silva LC, Demetrius K, Rodríguez AJ. Enfermedad de Chagas en Venezuela: un bosquejo de su impacto sobre la salud pública. Acta Cient Estud. 2004;2:148-156. 5. Sotelo NS, Fabre AR, Galvan M, Alonso JM. Enfermedad de Chagas: situación actual en comunidades aborígenes de Chaco y Formosa. Universidad Nacional del Nordeste. Comunicaciones científicas y tecnológicas. 2004; Resumen (M-045). 6. Rodríguez-Bonfante C, Amaro A, García M, Mejías Wohlert LE, Guillen P, Antonio García R, et al. [Epidemiology of Chagas disease in Andrés Eloy Blanco, Lara, Venezuela: triatomine infestation and human seroprevalence]. Cad Saude Pública. 2007;23:1133-1140. 7. Ramos K. El paciente chagásico en Zona Urbana (II): “Chagas Indeterminado”. 4to. Congreso Virtual de Cardiología. CETIFAC - Bioingeniería UNER. Argentina; 2005. 8. Elizari MV. [Chagasic myocardiopathy: Historical perspective]. Medicina (B Aires). 1999;59:25-40. 9. Viotti R, Vigliano C, Lococo B, Petti M, Bertocchi G, Alvarez MG, et al. [Clinical predictors of chronic chagasic myocarditis progression]. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1037-1044. 10. Cialzeta JR, Castillo IE, Lanari EA, Mendez GA, Sosa OA. Fibrilación auricular: Nuestra Experiencia. Universidad 13


FIBRILACIÓN AURICULAR

Nacional del Nordeste. Comunicaciones científicas y tecnológicas. (M-074). Argentina. 2004.

General. 5to. Congreso Virtual de Cardiología. CETIFAC - Bioingeniería UNER. Argentina. 30 de noviembre.

11. Aliot E, Camm A, Hohnloser S, Singh B. Atrial Fibrillation Compendium. Comment and analysis on the key international literature on atrial fibrilation. Sanofi. Londres, Reino Unido. 1998.p.387.

13. Mendez ZM. Miocardiopatía chagásica dilatada. Rev Argentina Cardiol. 2002;70:69-87.

12. Sapag Durán AM, Justiniano EJ. Prevalencia de fibrilación auricular en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva en la Unidad Cardiológica de un Hospital

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14. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. 4ª edición. Colombia; 2003. 15. Keller L. El paciente con miocardiopatía chagásica crónica (I): sospecha y estudio básico. Rol de electrocardiograma. Argentina; 2005.

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HERNÁNDEZ R, ET AL

ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2011;31(1):15-34

II Norma venezolana para el monitoreo ambulatorio de presión arterial y automedición de presión arterial II venezuelan norms for ambulatory monitoring of arterial pressure and self measurement of arterial pressure Drs. Rafael Hernández Hernández1 MSVH – LASH, Jesús A López Rivera2 MSVH – LASH, José Andrés Octavio Seijas3 MTSVC, SVH - LASH Grupo de Trabajo y Redacción José Andrés Octavio Seijas, Jesús López Rivera, Stella Pereira, Marco Serrano, Wilmer Zerpa, Rafael Peñuela, Belkys Román, José Ramón Zapata Castillo, Leonardo Ramírez, Jesús Contreras, Elías Chuki, José Ramón Gómez Mancebo, Rafael Hernández Hernández Consulta de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular, Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de Ciencias de la Salud. UCLA. Barquisimeto-RB de Venezuela. 2 Unidad de Hipertensión, Hospital General de San Cristóbal-RB de Venezuela. 3 Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela y Hospital de Clínicas Caracas. Caracas-RB de Venezuela. 1

RESUMEN Durante los últimos 30 años el monitoreo ambulatorio de la presión arterial ha pasado de ser un método selectivo de investigación farmacológica a ser un método invaluable en el diagnóstico y valoración terapéutica del paciente hipertenso. Sin embargo, ha habido una variedad de criterios en la evaluación e interpretación de los resultados; de ahí la necesidad de presentar el estado del arte en cuanto al uso de CORRESPONDENCIA Dr. Rafael Hernández H Consulta de Hipertensión y Factores de Riesgo Cardiovascular, Unidad de Farmacología Clínica, Decanato de Ciencias de la Salud. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado, Avenida Libertador con Ave. Andrés Bello, Barquisimeto, Venezuela Email: rafael.hernandez.h@gmail.com Tel: +58-251-2591838 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Los autores principales no declaran conflicto de interés. Disponibilidad en página web: www.svhipertension.org Recibido en: enero 06, 2011 Aceptado en: febrero 16, 2011 Avances Cardiol

esta metodología en la práctica clínica. Los valores de normalidad de la presión arterial medida a través del monitoreo ambulatorio de la presión arterial se diferencian de aquellos tomados en la consulta y en el hogar; así como, si se hacen durante el período de vigilia o sueño. La II Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial y Monitoreo de Presión en el Hogar reporta los valores considerados normales; las indicaciones de su uso; la interpretación de los resultados; los equipos validados y recomendados en los ámbitos mundiales y nacionales; así los datos mínimos que debe poseer el reporte del monitoreo ambulatorio de la presión arterial. Palabras clave: Hipertensión arterial sistémica, monitoreo ambulatorio de presión arterial, guías.

SUMMARY

During the past 30 years ambulatory blood pressure monitoring has gone from being a selective method of pharmacological research to a valuable method for the diagnosis and therapeutic assessment of patients with hypertension. However, there are a variety of criteria for the evaluation and interpretation of results; hence the need for a state of the art approach to the 15


MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL

use of this methodology in clinical practice. Normal blood pressure values measured by ambulatory blood pressure monitoring are different from those obtained in the clinic and in the home; as well as, during periods of wakefulness and sleep. The II Venezuelan Standards for Ambulatory Monitoring of Arterial Pressure and Monitoring of Pressure in the Home provide normal values; indications for use; interpretation of results; validated equipment as well as global and national recommendations; and the minimum data that a report should contain . Key words: Systemic arterial hypertension, ambulatory blood pressure monitoring, guidelines.

PREÁMBULO

Durante los últimos 30 años el monitoreo ambulatorio no invasivo de la presión arterial (MAPA), ha pasado de ser un método de investigación farmacológica y de escaso uso clínico a un método invaluable en la práctica clínica diaria, su mayor aporte estriba en función de que la toma de la presión arterial es la base para el manejo, la evaluación epidemiológica y estratificación de riesgo, e investigación de la hipertensión arterial; y desde luego esta decisión, se verá influenciada por la mejor medida de presión que pueda realizarse. Hoy existe una evidencia clara que el MAPA es un método que permite no solo evaluar el perfil de presión arterial, sino que en función del mismo ha permitido dilucidar con mayor certeza la correlación de morbimortalidad cardiovascular que la toma aislada de presión arterial de consultorio. Por otra parte existe una gran cantidad de equipos que pueden efectivamente cumplir la función de tomar la presión arterial durante períodos de 24, 48 o 72 horas en forma sistemática; sin embargo, no todos ellos han demostrado la validación de sus mediciones. En consecuencia el personal médico involucrado en la evaluación y tratamiento del paciente hipertenso debería familiarizarse con el método, con sus alcances y limitaciones; así como, de los equipos disponibles para entonces darle un adecuado y racional uso en beneficio del paciente. En los tiempos recientes otro método ha cobrado progresivamente importancia en el manejo del control de la presión arterial; este es, la toma de la

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presión en el hogar, el cual está sujeto a múltiples variables que pueden hacer al método muy útil para el diagnóstico y vigilancia del control del paciente hipertenso; siempre que el mismo sea hecho en las condiciones adecuadas, con los equipos certificados y siguiendo una metodología normalizada, que permita una válida interpretación de esas tomas de presión arterial. Es entonces como parte de los objetivos de la Sociedad Venezolana de Hipertensión, presentar al gremio médico la II Norma Venezolana para el Monitoreo Ambulatorio no invasivo de la Presión Arterial (MAPA) y añadir la Norma para la Auto Medición de Presión Arterial en el Hogar (AMPA) Así; esta II Norma intenta homogenizar tanto la data existente como la experiencia acumulada por el grupo de expertos que participan en su elaboración. Es pues el deseo del grupo que participó en esta norma que la misma proporcione información de fácil manejo y sea de utilidad en la difusión de este extraordinario método que tanta información permite evidenciar con la idea última de mejorar el grado de control del paciente hipertenso. INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es un importante factor de riesgo cardiovascular, responsable de al menos 50 % de la morbi-mortalidad cardiovascular y del 75 % de la cerebrovascular (1); así como, de un buen porcentaje de la insuficiencia renal crónica, después de la diabetes mellitus y de las diversas manifestaciones, complicaciones y muertes relativas a la aterotrombosis en general; de allí que la hipertensión arterial es el factor número uno relacionado con mortalidad adulta en el mundo, tanto desarrollado como en vías de desarrollo (2). Desde el inicio del programa nacional de Estados Unidos de América de educación de la hipertensión arterial, el Comité Nacional Conjunto para la Detección, Evaluación y Control del paciente hipertenso (JNC) (3), y de los programas y guías de la Sociedad Europea de Hipertensión e Internacional de Hipertensión; numerosos informes consecutivos han delineado guías para orientar la evaluación

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del tratamiento del hipertenso. Sin embargo, y a pesar de ello, según el séptimo JNC solo un 30 % de los pacientes hipertensos se encuentran adecuadamente controlados, coincidiendo con los datos arrojados por los informes de las guías de la ESH/ECS del 2003 y 2007 (4,5). En nuestro país, el estudio epidemiológico CARMELA demuestran que el control de la hipertensión es de aproximadamente el 20 % (6), en contrastes de otros dos estudios epidemiológicos anteriores que demostraban un control entre el 4,5 % y el 14,5 % de control (7). Varias razones pudieran explicar este control sub-óptimo, incluyendo la no adherencia terapéutica por los pacientes como la complejidad del régimen terapéutico; así como el costo de los fármacos o la falta del médico a ser más insistente en las indicaciones y uso de fármacos y a obligarse a conseguir la meta de control de presión arterial para instituir una terapia efectiva (8). En este último aspecto uno de los problemas que el médico enfrenta es la precisión de la medida de presión arterial, el método de la evaluación esfigmomanométrica de consultorio pudiera limitar la fineza del diagnóstico adecuado; así como, las dudas de si los valores que él encuentra en el consultorio son los representativos de los que el paciente presenta en su vida diaria. La esfigmomanometría convencional fue introducida por Scipione Riva Rocci en 1896 y fue modificada por Nocolai Korotkoff en 1905 (9). A pesar de los avances en la calidad de los instrumentos médicos de toma de presión arterial la técnica en sí misma permanece esencialmente igual desde hace un siglo (10). La esfigmomanometría convencional tiene problemas en su interpretación como la lectura de dígito terminal preferencial, las variaciones intra-observador, e inter-observador, por técnica inadecuada de toma de presión arterial o por los cambios fisiológicos de la presión arterial, esta puede variar momento a momento por la respiración, las emociones, la actividad física, las comidas, el uso de tabaco, la distensión vesical, la temperatura ambiente, la presencia de dolor; igualmente variaciones durante las horas de vigilia y sueño (10-14). Entonces, diversos factores inherentes a la toma en sí misma y a las variaciones fisiológicas de presión Avances Cardiol

hacen necesario afinar los métodos de evaluación de la presión arterial. Análisis Bayesiano de las medidas de presión arterial han sido propuestos como una solución a los problemas de medición. Usando este tipo probabilístico los investigadores concluyen que en el 80 % de los pacientes pudieran ser clasificados correctamente con series mayores de 11 lecturas (15,16). Desde esta perspectiva entonces el MAPA es un método extraordinario para obtener este tipo de lecturas eficientemente; igualmente la automedición de la presión arterial en el hogar o domicilio del paciente (AMPA) permitiría un número de lecturas, que hechas en forma adecuada orienten a conocer el comportamiento manométrico del paciente durante su día a día. El pionero de la toma ambulatoria de presión arterial fue Maurice Sokolow a finales de 1950 (17). En los últimos 30 años el método se ha desarrollado de manera impresionante con varias generaciones de equipos semi-automáticos hasta los automáticos programables que hoy en día conocemos (18-21). En las pasadas dos décadas las aplicaciones del MAPA en el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial han sido bien documentadas, los resultados de numerosos estudios han recomendado el uso del mismo no solo para el diagnóstico, sino para el seguimiento, evaluación y tratamiento del paciente hipertenso colocándolo por encima, para la estratificación de riesgo y pronóstico, que la toma casual de consultorio (22–27). En Venezuela en 1991 se publicó la primera aproximación a la determinación de valores normales de acuerdo a la edad en un grupo de 66 sujetos (28). Por otra parte, han crecido en forma exponencial los equipos con los que disponen los pacientes para la toma y monitoreo de la presión arterial en el hogar; unido al grado de conocimiento de la importancia del control y del monitoreo continuo que este método puede aportar, con las facilidades tecnológicas actuales, el cual puede permitir al médico tratante, el monitorear la presión arterial cuando el paciente se encuentra en su hogar, lo que finalmente conlleva a hacer las indicaciones necesarias en el tratamiento para que el control de la presión arterial sea el óptimo posible en cada paciente. Las posibilidades diagnósticas de la conjunción 17


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de estos métodos permite el diagnóstico adecuado de cada paciente hipertenso, como puede apreciarse en la Figura 1. Más allá de ello se debe agregar la posibilidad del diagnóstico de las modificaciones de la presión arterial durante el sueño, solo posible mediante el uso del MAPA o AMPA.

puntos intermedios o subrogados que la toma casual de consultorio. Esta correlación de riesgo y MAPA está en relación directa con el comportamiento de la presión arterial que es evaluada mediante esta técnica a través de los elementos evidenciados como la variación circadiana: patrón “dipper” o “non dipper”, la carga de presión arterial, la presión de pulso ambulatoria, la variabilidad de presión arterial. El análisis del patrón circadiano de presión arterial

Figura 1. Relación diagnóstica esquemática entre presión arterial en consultorio, monitoreo ambulatorio de presión arterial y automedición de presión arterial en el hogar.

Ambos métodos (MAPA y AMPA) tienen ventajas, desventajas individuales e indicaciones específicas; por ello, en primer lugar presentaremos la II Norma referente al monitoreo de presión arterial ambulatoria (MAPA), para luego presentar los lineamientos de la automedición de presión arterial en el hogar (AMPA). Significación y pronóstico del MAPA Estudios cruzados prospectivos han evaluado extensamente la relación existente entre medidas y patrones de presión arterial por MAPA y puntos intermedios de morbilidad cardiovascular: incluyendo hipertrofia ventricular izquierda, función sistólica y diastólica, cambios al fondo de ojo, microalbuminuria, progresión del daño renal, aterosclerosis, accidentes cerebrovasculares y enfermedad multi-infarto cerebral, infartos lacunares silentes (29-40). Estos hallazgos revelan la correlación más estrecha entre el MAPA y los 18

Muchas variables fisiológicas están sujetas a biorritmos circadiano, de ello no escapa la presión arterial. Ella fluctúa sobre el período de 24 horas, con valores más altos diurnos que los nocturnos (27,34,39). La disminución de la presión arterial nocturna se debe fundamentalmente a una disminución de la actividad simpática. Desviaciones de este patrón muestran importantes implicaciones pronósticas. El descenso nocturno de la presión arterial esta entre un 10 % a 20 % de la presión arterial diurna, sistólica y / o diastólica y esta caída define el patrón de ritmo circadiano normal o patrón “dipper”, cuando este es menor al 10 % se refiere a un patrón non “dipper” o aplanamiento del patrón circadiano (40-43). Cuando el descenso nocturno es mayor 20.%, es un patrón “over dipper”. Cuando ocurre una inversión del ritmo, esto es incremento del promedio de las tomas de presión arterial nocturna sobre la diurna se denomina “Riser”. La distinción entre el patrón “dipper” y “non dipper” es importante porque la ausencia de la caída nocturna sugiere una causa secundaria subyacente que contribuye a la hipertensión arterial, como enfermedad renal, endocrina como hiperaldosteronismo, hipertiroidismo; desórdenes del sistema nervioso autónomo como en la neuropatía diabética y apnea del sueño, hipertensión sodio sensible y preeclampsia (43-48). Se ha demostrado una alta prevalencia entre el patrón non “dipper” e HVI y microalbuminuria (44-55). Incremento de la resistencia arterial periférica se ha demostrado en el patrón “non dipper” así como un incremento del infarto lacunar cerebral (56-60). Ohkubo T y col. (59) , en la población de Ohasama, una población rural al norte del Japón, reporta que el estado “non

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dipper” presenta un incremento en la mortalidad cardiovascular con respecto a aquellos con patrón “dipper”. Igualmente el estudio PIUMA, un estudio prospectivo de morbi mortalidad cardiovascular en hipertensos cuyo diagnóstico inicial y seguimiento incluyó el MAPA, mostró un incremento en la morbilidad cardiovascular en aquellos con estado “non dipper” frente a los “dipper”, con un riesgo relativo (RR) de 6,26. El SysEur trial, como el Ohasama Trial, muestra la existencia de una correlación lineal e inversa entre la mortalidad cardiovascular y la no caída nocturna, igualmente reporta que por cada 5 % de incremento de la relación noche-día en la presión arterial sistólica o diastólica se asocia a un 20 % de incremento del riesgo de muerte cardiovascular (49-59). La presencia del patrón “non dipper” o riser, obligarán a repetir el estudio por lo menos siete días después con el objeto de concluir tal patrón, dada la poca reproducibilidad de la toma nocturna, y no ocurra que un “non dipper” tenga una alteración del patrón del sueño y sea un “non sleepper”. Siempre y cuando exista esta duda, sin embargo, el descenso de la frecuencia cardíaca durante la noche con un valor superior al 10 % del promedio de la relación de frecuencia cardíaca diurna/nocturna, sugerirá un patrón non dipper o riser de aparecer así. Estudios recientes (61) muestran una correlación independiente de riesgo cardiovascular con un incremento de 2,4 veces más cuando la relación de frecuencia cardíaca diurna/nocturna es menor al 10 %, es decir, que el no descenso de la frecuencia cardíaca durante la noche incrementará el riesgo cardiovascular; estableciendo un concepto del patrón non dipper de frecuencia cardíaca como riesgo cardiovascular. La carga de presión arterial La carga de presión arterial es una medida integrada a las 24 horas de toma de presión arterial, y sus valores diurnos y nocturnos definida como el porcentual en exceso al valor normal de presión arterial establecido; esto es, de cifras menores a 135 mmHg la sistólica y menor a 85 mmHg la diastólica y valores nocturnos de cifras sistólicas Avances Cardiol

menores a 120 mmHg la sistólica y de 70 mmHg la diastólica. La carga de presión arterial ha mostrado su utilidad en diagnóstico de hipertensión arterial y ha demostrado su correlación con la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (41). Se ha evidenciado un valor predictivo de HVI en hipertensos no tratados con una sensibilidad del 90.% en los pacientes cuya carga sistólica fue mayor al 50 % y de un 70 % de sensibilidad cuando la carga diastólica fue de un 40 % (42). Sin embargo, otros estudios muestran un punto de corte de carga del 30 % para la remodelación del ventrículo izquierdo en especial en mujeres (62). La presión de pulso ambulatoria La presión de pulso que no es más que la diferencial entre la presión arterial sistólica y diastólica ha mostrado un valor predictivo de morbilidad cardiovascular y cerebrovascular, el valor pronóstico de la presión de pulso fue ampliamente evaluada en el estudio PIUMA (50), en este más de 2 000 pacientes hipertensos inicialmente no tratados y no complicados, que fueron seguidos en un promedio de 3,8 años mostraron un incremento de eventos cardiovasculares al incremento de la presión de pulso en 24 horas siendo mayor de 53 mm en 24 horas, con un RR de 4,92, luego de realizar un análisis multivariado excluyendo hipertensión de bata blanca, distribución circadiana, y carga de presión arterial. Variabilidad de la presión arterial Tanto la frecuencia como la severidad de daño a órgano blanco ha sido demostrada en los pacientes que muestran altos niveles de variabilidad de presión arterial (64-69), Parati G (70) ha demostrado en pacientes quienes presentan un promedio de presión arterial mayor al promedio del grupo mayor frecuencia y severidad de daño a órganos blanco que aquellos cuyos valores estuvieron por debajo al promedio, igualmente en aquellos cuyos promedio de desviación estándar interhorarias fueron superiores al grupo, cuando existe un incremento en la morbimortalidad cardiovascular 19


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cuando el valor de desviación estándar sistólica diurna es mayor a 15 mmHg (71-73). Existe correlación de variabilidad de presión arterial sistólica diurna con los cambios de remodelación del ventrículo Izquierdo, estos hallazgos mostraron correlación con el riesgo de remodelación cuando se sustrajo de la variabilidad nocturna (74). Indicaciones para realizar MAPA Las siguientes son las indicaciones clínicas para la realización de un monitoreo ambulatorio de presión arterial: • Sospecha de hipertensión de bata blanca • Sospecha de hipertensión nocturna • Evaluación del perfil de presión arterial (dipper, non dipper, over dipper o riser) en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

bata blanca, que ocurre en cerca del 30 % de las embarazadas (53), la evidencia de valores mayores a los establecidos y la variabilidad elevada puede predecir la preeclampsia. Hermida (63) y colaboradores de la universidad de Vigo, España han encontrado correlación estrecha en la variabilidad de presión arterial así como en el descenso nocturno en el primer trimestre de embarazo, encontrándolo como un fuerte predictor de preeclampsia. En pacientes no hipertensas con antecedentes de hipertensión inducida por el embarazo se sugiere la realización del MAPA. A continuación (Tabla 1) se presentan los valores de normalidad del MAPA durante el embarazo de acuerdo con las Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión 2003 (64).

• Hipertensión resistente al tratamiento • Hipertensión arterial en el paciente anciano • Hipertensión durante el embarazo • Evaluación de hipotensión • Evaluación de disautonomía • Evaluación de fármacos antihipertensivos Existen otras situaciones en donde la realización de un MAPA debe ser considerado: • Variabilidad de presión arterial de consulta elevada. • Presión arterial elevada en consulta en individuos de riesgo CV global bajo. • Discrepancia importante entre la presión arterial de consulta y de domicilio. • Pacientes en múltiple terapia antihipertensiva y control no óptimo • Ocasionalmente durante el tratamiento MAPA en el embarazo Durante el embarazo el uso principal del MAPA es la identificación de la hipertensión de 20

abla 1. Valores de presión arterial mediante MAPA durante T el embarazo Semanas de gestación 9 - 17 18 - 25 26 - 32 33 - 40 Presión Diurna Sistólica (mmHg) 115 ± 8 115 ± 8 116 ± 9 Diastólica (mmHg) 70 ± 7 69 ± 6 70 ± 7 Presión nocturna Sistólica (mmHg) 100 ± 7 99 ± 8 101 ± 8 Diastólica (mmHg) 55 ± 5 54 ± 6 55 ± 6

119 ± 9 74 ± 7 106 ± 8 58 ± 7

MAPA en niños y adolescentes Cada vez cobra más importancia la realización de MAPA en niños y adolescentes, debido a que más del 30 % de esta población presenta hipertensión de bata blanca, para ello es necesario disponer de equipos validados adecuadamente para este grupo de edad; con el uso de brazaletes adecuados. Hasta no tener una adecuada práctica y pericia en este grupo la Norma Venezolana recomienda la lectura de la publicación presentada al respecto por el Comité de la American Heart Association (75).

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Definición de hipertensión según MAPA La definición de hipertensión arterial se encuentra en función al riesgo de complicaciones y muertes prematuras en el seguimiento de pacientes a largo plazo. Los criterios de normalidad de los valores de presión arterial por MAPA varían en algún grado de acuerdo a las diversas guías a través

del tiempo; así podemos señalar como se describe en la Tabla 2. Las recomendaciones del grupo de trabajo sobre Monitoreo de Presión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (64) (Tabla 3) hace su clasificación para la normalidad de la presión arterial y severidad de la hipertensión arterial de acuerdo al MAPA.

Tabla 2. Definición de hipertensión arterial según MAPA propuesto por diversas guías y consensos Promedio de presión arterial Guía Sistólica (mmHg) Diastólica (mmHg) ISH /WHO Promedio 24 horas: < 128 Promedio 24 horas: < 80 1999 Consensus Conference on ABPM, 1999

Diurna: < 135 Nocturna: < 120 Promedio 24 horas: < 130

Diurna: < 85 Nocturna: < 70 Promedio 24 horas: < 80

ESH / ESC, 2003

Promedio 24 horas: < 125

Promedio 24 horas: < 80

JNC -7

Diurna: < 135 Nocturna: < 120

Diurna: < 85 Nocturna: < 75

ESH / ESC, 2007- 2009

24 horas: 125 – 130 Diurna: 130 – 135 Nocturna: 120

24 horas: 80 Diurna: 85 Nocturna: 70

Tabla 3. Recomendaciones de cifras de presión arterial, según severidad propuesta por la Sociedad Europea de Hipertensión Normotensión mmHg Baja Normal Limítrofe Diurna Sistólica < 100 100 – 135 136 – 140 Diastólica < 65 65 – 85 86 – 90 Nocturna Sistólica < 90 91 – 120 121 – 125 Diastólica < 50 51 - 70 71 - 75

Esta tabla del grupo de la Sociedad europea permite tener una aproximación de la severidad de la hipertensión, utilizando los datos del MAPA, pero requeriría mayores estudios para correlacioAvances Cardiol

Hipertensión mmHg Leve

Moderada

Severa

141 – 155 91 – 100

156 – 170 101 - 110

> 170 > 110

126 – 135 76 - 85

136 – 150 86 - 100

> 150 > 100

nar los propios datos de las Guías Europeas en lo que respecta a la clasificación de los niveles de presión arterial en la consulta (normal, normal-alta, hipertensión en sus tres grados) y en especial a la aquí llamada “hipertensión limítrofe”. 21


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CRITERIOS DE LA NORMA VENEZOLANA PARA EL MONITOREO DE PRESIÓN ARTERIAL

Los valores señalados en la Tabla 4 reflejan aquellos valores reconocidos por la Norma

Venezolana para el Monitoreo de Presión Arterial, tomando en consideración no solo los valores promedio 24 horas, diurna (vigilia) y nocturna (sueño); si no además todos aquellos parámetros esenciales para una adecuada interpretación de un estudio:

Tabla 4. Definiciones aceptadas por la II Norma Venezolana en los diferentes aspectos a.- Valores de presión arterial promedios durante ciclo circadiano sueño y vigilia: PA normal (Sistólica/diastólica) en mmHg Frecuencia cardíaca (lpm) Presión de pulso (mmHg)

Ciclo circadiano Vigilia (diurna) 24 horas < 130 / 80 < 130-135 / 85 60 - 86 < 53

60 - 90

Sueño (norturna) < 120 / 70 50 - 70

b.- Caída nocturna de presión arterial (Dipper / non-dipper) * Característica Definición Dipper (Normal) Caída del 10 % a 20 % del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna Non-Dipper (Anormal) Caída de < 10 % del valor promedio de presión arterial sistólica y/o diastólica diurna Dipper-Extremo (Anormal) Caída de > 20 % del valor promedio de presión arterial sistólica presión arterial diurna RISER (Anormal) Elevación nocturna de presión arterial sistólica y/o diastólica en relación al valor promedio de presión arterial diurna. * Interrogar al paciente sobre la calidad del sueño durante la colocación del equipo. c.- Carga de presión arterial Característica Definición < 20 Baja carga (%) – Normal Intermedia carga (%) 20 – 40 Alta carga (%) – Anormal > 40 d.- Variabilidad Característica Normal Anormal Variabilidad de la presión arterial sistólica < 15 mmHg > 15 mmHg (24 horas) Variación de frecuencia cardíaca Descenso nocturno Descenso nocturno (24 horas) > al 10 % de la FC diurna < al 10 % de la FC diurna Nota: No utilizar el término variabilidad de frecuencia cardíaca el mismo es un término de la semiología de Holter de arritmia, y es referido a la variación del promedio de los intervalos RR, se sugiere utilizar el término variación de la frecuencia cardíaca, y hablar de patrón non dipper de frecuencia cardíaca

e.- Relación Valle-Pico (efecto de fármacos antihipertensivos) Valor normal deseable: > 0,50 (50 % de mantenimiento del efecto al final del período evaluado). f.- Índice de alisamiento o Smoothness index Valor Normal > 1

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Tipos de equipos para realizar un MAPA En el mercado existen una variada gama de equipos para la realización del MAPA. Sin embargo, solo se recomiendan aquellos que sean avalados por la Sociedad Venezolana de Hipertensión, y cumplan con los criterios de validación de la Asociación Americana de Equipos Médicos (AAMI) y de la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS). De los existentes en el mercado a los momentos actuales solo 16 equipos reúnen las condiciones establecidas por ambas asociaciones. Los equipos pueden tomar la presión arterial mediante el método auscultatorio y oscilométricos, estos equipos son compactos, livianos, conformados por piezas electromecánicas que permitan la insuflación del brazalete de acuerdo al intervalo programado como el registro y almacenamiento de la data. El sistema auscultatorio utiliza un micrófono y capta los valores de presión arterial mediante los sonidos de Korotkoff, el sistema oscilométrico sensa las oscilaciones de la pared arterial y realiza el cálculo de los valores sistólico y diastólico mediante la realización de un algoritmo

matemático preespecificado. Cada sistema tiene sus ventajas, el sistema auscultatorio permite realizar mayores actividades, sin embargo, es muy sensible a los sonidos medioambientales que hacen a veces el sensado inadecuado. El método oscilométrico es el preferido por su menor margen de error, sin embargo, su gran desventaja estriba en la actividad física intensa produce valores inadecuados de presión arterial. El brazalete que conecta a la grabadora deberá llenar los requisitos establecidos por el consenso de la AHA-ACC o de la ESH BP Monitoring Guidelines 2003, que varían en el diámetro y largo del brazalete y goma de acuerdo al brazo del paciente, el mismo deberá ser colocado siguiendo las mismas reglas establecidas en la buena práctica de toma de presión arterial anteriormente señaladas. El software de estos equipos validados tienen los requisitos mínimos que debe guardar todo informe de MAPA como se presenta más adelante. Los equipos adecuadamente validados por la AAMI y BHS y que la Sociedad Venezolana de Hipertensión avala son los siguientes (Tabla 5):

Tabla 5. Equipos para MAPA validados por AAMI y BHS, aceptados por la II Norma Venezolana para uso en Venezuela Equipo, nombre registrado

Sistema de toma de presión arterial

AAMI

BHS

ACCUTRAKER II CH-DRUK DAYPRESS 500 DIASYS INTEGRA ES-H531 MEDITECH ABPM-04 MOBIL O GRAPH NISSEI DS-240 PROFILOMAT QUIET-TRACK SAVE 33 SPACELABS 90217 SPACELABS 90207 TM-2421 TAKEDA 2430 TENSIODAY SCHILLER BR-102 PLUS

Auscultatorio Auscultatorio Oscilométrico Auscultatorio/oscilométrico Auscultatorio/oscilométrico Oscilométrico Oscilométrico Oscilométrico Auscultatorio Auscultatorio Oscilométrico Oscilométrico Oscilométrico Oscilométrico Oscilométrico Oscilométrico Auscultatorio / oscilométrico

Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple Cumple

BC(a) AA AB BA BB AA BB BB AB BA BA AA BB AA BB BA AA AA AB AB

Avances Cardiol

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Los equipos validados se encuentran en constante cambio con adiciones de equipos, por ello se recomienda la consulta y entrar en la página web: http://www.dableducational.org/ donde se pueden consultar la lista de equipos validados por las dos organizaciones encargadas de evaluar los estudios de validación de estos equipos. La Unidad de Hipertensión Arterial de San Cristóbal, Estado Táchira, ha aplicado la metodología de validación de acuerdo a la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS) de equipos; tales como, el Mobil-O-Graph II, el cual cumplió con los criterios AA; otros equipos están siendo evaluados por la misma unidad, bajo el mismo criterio de la Sociedad Británica, hasta disponer de los criterios propios de la Sociedad Venezolana de Hipertensión. Como realizar el MAPA Los datos obtenidos del MAPA se aplican al trabajo asistencial o como instrumento de investigación. Se usan ya sea para establecer la situación de un paciente o para analizar el efecto de drogas sobre la presión arterial a lo largo de las 24 horas, en cualquier caso el procedimiento es el mismo; sin embargo, el análisis de los datos puede variar; o en el caso de la investigación de fármacos puede extenderse el tiempo de monitoreo a 48 o 72 horas. Se recomienda que el estudio sea realizado por personal médico o paramédico adecuadamente entrenados en la toma de presión arterial como en el manejo del equipo de MAPA, el mismo deberá estar certificado por la Sociedad Venezolana de Hipertensión, en la destreza y manejo del método, el tiempo de colocación usual será de 24 horas, y se realizará ambulatoriamente procurando mantener en lo posible las actividades cotidianas del paciente, antes de colocar el equipo el mismo deberá programarse para realizar las tomas de presión arterial con intervalos de cada 15 minutos en el día y de 20 minutos durante la noche (no deben programarse menos de una toma cada 20 minutos en el día y menos de cada media hora en la noche). El intervalo debe programarse en nuestro medio entre las 06:00. Hasta las 22:00 y 24

nocturno desde las 22:00 hasta las 06:00 en función a las actividades cotidianas del venezolano; sin embargo, este criterio puede variar en función a los hábitos particulares, pero se recomendará al paciente cumplir en lo posible ese horario de vigilia y sueño. Una vez programado se le colocará el equipo al paciente, en el brazo no dominante siempre y cuando la presión arterial del brazo opuesto (dominante) no exceda de 10 mmHg en la presión arterial sistólica o diastólica, si existiese tal diferencia se colocará en el brazo de mayor presión. Se medirá luego la presión arterial de manera simultánea en los dos brazos y si la presión tuviese una variación mayor de 20 mmHg en la sistólica y de 10 mmHg en la diastólica se reposicionará el brazalete y se repite la toma si persiste la diferencia más de 3 veces, no se podrá entonces, realizar el procedimiento. Una alternativa de validación, usada frecuentemente, consiste en conectar el tubo del brazalete a un manómetro de mercurio mediante un tubo en “Y” o “T”, y realizar la toma con el equipo de monitoreo al mismo tiempo que se auscultan con el estetoscopio los ruidos de Korotkoff, con lo cual se tiene una verdadera toma simultánea en el mismo brazo. Una vez colocado se explicará al paciente que debe realizar en lo posible sus actividades cotidianas, debe ir al trabajo, realizar sus comidas a las horas usuales; así como, realizar el resto de actividades, sin embargo, deberá recomendársele no bañarse, no retirar o movilizar el brazalete, ni movilizar el panel de control, igualmente deberá instruírsele que puede dormir con el aparato, sin riesgo alguno, y si el paciente está bajo tratamiento deberá recordársele la toma del mismo siguiendo las instrucciones de su médico. Se proveerá de un diario donde el paciente anotará los aspectos relevantes de su actividad cotidiana, horas de trabajo, algún elemento perturbador en el mismo, horas de comidas, horas de siesta y de irse a la cama, actividad física realizada, horas de tomas de fármacos, y síntomas presentados. Es importante informarle al paciente que el equipo tiene una programación de tomas de presión arterial y que realizará de acuerdo a ello las insuflaciones del brazalete, advirtiéndole la necesidad de relajar su brazo y evitar movimientos

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del mismo para permitir que se haga la toma normalmente. Ha de recordársele que caso contrario el equipo repetirá las tomas de presión pudiendo causarle incomodidad porque hará tomas con presión cada vez mayores hasta que en su algoritmo interno concluya que la toma es válida o elimine la misma por considerarla incongruente. Una vez instruido el paciente deberá apagarse u ocultarse en la pantalla del equipo las lecturas de presión para no inducir algún efecto de hiperreactividad presora que contamine el estudio. Deberán tomársele sus datos personales y proveérsele de algún sistema de localización con el operador o tratante en caso que ocurriese alguna anormalidad no prevista. Una vez cumplido todos estos pasos el paciente se retirará y deberá regresar a las 24 horas siguientes cuando se procederá a retirar el equipo. El MAPA no debe ser usado en pacientes que presenten alguna de las siguientes condiciones: • Arritmias frecuentes como en caso de fibrilación auricular • Pacientes con limitaciones físicas o cognitivas severas • Temblor de síndrome o enfermedad de Parkinson • Brazo con fístula arterio-venosa • Trastornos mentales o intolerancia al método La realización de MAPA en pacientes hospitalizados no se considera de utilidad para los criterios en esta Norma establecidos, ya que no se realiza en el ambiente natural del paciente y no es como su nombre lo indica: ambulatorio. Evaluación y análisis del informe Una vez descargada la data, el análisis del MAPA debe contener los siguientes parámetros (65): 1. Una figura global que contenga el perfil de las 24 horas, donde se muestre el período nocturno y diurno. Esta gráfica permite tener una visión general de los valores obtenidos, de forma Avances Cardiol

de visualizar la presencia de valores insólitamente elevados o bajos en relación con la tendencia general del resto de los valores. En caso de que existan valores con estas características, debe interrogarse al paciente sobre las circunstancias de dichas tomas y su relación con eventos particulares vividos durante el estudio por el paciente, síntomas o modificaciones de la situación del brazalete, con el objeto de ver si estos valores deben ser considerados. Como complemento puede agregarse una figura de promedios horarios en las 24 horas, la cual da una idea general del comportamiento de los valores en una forma “suavizada”. El perfil de 24 horas permite tener una idea de la presencia de cambios en los valores de presión arterial y frecuencia cardíaca durante las horas nocturnas. Debe obtenerse información, interrogando al paciente, sobre las características del sueño durante la noche del estudio (despertares, abandono de la cama, pesadillas entre otras), particularmente cuando el patrón de 24 horas obtenido muestra un perfil atenuado (no “dipper”). Es importante examinar los valores obtenidos durante las primeras tomas (en el consultorio del médico) y durante las horas finales (regreso al consultorio) y compararlos con el resto de los valores obtenidos, lo cual permite saber si existe un efecto de “bata blanca” en el estudio (57,58). 2. Valores diurnos y nocturnos. Para establecer el período diurno y el nocturno se pueden utilizar varios métodos. Establecer en forma arbitraria dichos límites. Este método requiere que se recomiende al paciente acostarse y levantarse a las horas previamente establecidas. Este sistema, para ser adecuado, depende críticamente de que el paciente siga en forma estricta estas indicaciones. Establecer los límites día - noche de acuerdo al diario del paciente Una modalidad particular consiste en eliminar las horas alrededor de la hora de acostarse (22:00 – 00:00) y levantarse (06:00 – 08:00). Este método obvia los valores transitorios de las horas diurnas 25


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y nocturnas y viceversa. Tiene el inconveniente de la pérdida de registros para el cálculo global de las 24 horas, lo cual es importante cuando se hace el estudio con fines de investigación farmacológica. 3. Valores calculados. Promedio de los valores de 24 horas, de los valores diurnos y de los nocturnos, sea para la presión sistólica (PS 24h, PS Diurna, PS nocturna) para la diastólica (PD 24h, PD diurna, PD nocturna), así como para la frecuencia cardíaca (FC 24h, FC diurna, FC nocturna). Debe tenerse en cuenta que los valores del promedio de 24 horas pueden estar sobreestimados, si el número de registros por hora durante las horas diurnas es considerablemente mayor (el doble o más) que durante las nocturnas, particularmente si la caída nocturna es importante, como ha sido demostrado por miembros de este comité de redacción conjuntamente con el grupo de la Universidad de Milán (59). En caso de que las diferencias entre el número de registros horarios del día resulten muy elevadas en relación con el nocturno debe hacerse un promedio ponderado (promedio de los promedios horarios). Los valores obtenidos deben ser expresados en forma numérica, aunque las gráficas de barras dan una imagen visual de los mismos que complementan la información. 4. Carga de presión (36-37), definida como el porcentaje de valores anormales a lo largo de las 24 horas, del día y de la noche (Carga de 24 h, diurna y nocturna), tanto para la PS como para la PD. Puede expresarse también como gráfico de barras o de “torta”. 5. Valores máximos y mínimos, durante las 24 horas, durante el día y durante la noche.

Sin embargo, ascensos matutinos muy prominentes podrían inducir a modificar el tratamiento con el objeto de atenuar dicho ascenso; sin embargo no existe un acuerdo internacional sobre la significación e importancia de este valor. 7. Valores de la presión del pulso de las 24 horas (PS24h – PD24h). 8. Cálculo de la variabilidad. a. Circadiana. Caída nocturna de las presiones sistólicas y diastólicas, así como de la frecuencia cardíaca. Ellas pueden expresarse como porcentaje de caída 100-(Promedio nocturno x 100)/Promedio diurno, o como la relación noche/día de valores. Ejemplos: una caída del 10 % equivale a una relación noche/día de 0,9, una caída del 20 % corresponde a una relación noche/día de 0,8. Una ausencia total de caída nocturna corresponde a una relación noche/día que se aproxima a 1. Es importante que se tenga en cuenta, que lo valores de caída nocturna tiene una reproducibilidad baja. Por tanto, un paciente no “dipper” en un estudio podría resultar “dipper” en un estudio subsiguiente. Una aproximación que aumentaría la significación de la presencia de un patrón no “dipper”, consiste en repetir el estudio en los próximos días o semanas. b. Dispersión de los valores (desviación estándar DE). Debe calcularse por separado la DE de la media de todos los valores (DE de las 24 horas) del período diurno (DE diurna) y del nocturno (DE nocturna). El cálculo de la DE debe hacerse tanto para la presión sistólica. como para la diastólica y para la frecuencia cardíaca. Debe tenerse en cuenta que la DE de las 24 horas es un parámetro que incluye diversos componentes (70) , algunos circadianos y otros de corto período, por lo cual es un valor de poco significado, a menos de que se realicen cálculos que excluyan el componente circadiano, como ha sido propuesto recientemente (71).

6. Cálculo del ascenso matutino (60). Aunque este cálculo tiene interés en investigación, no se han establecido sus límites normales, y no existe un método universalmente aceptado para dicho cálculo.

c. Histogramas de distribución de los valores. Estos dan una idea visual de la dispersión de los datos

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pero no agregan información cuantitativa que pueda ser comparada con valores de significación establecida. d. El análisis de Fourier con una o varias armónicas, así como el análisis cronobiológico del tipo del Cosinor se utilizan fundamentalmente como instrumentos de investigación, ya que los valores que con ellos se obtienen no tienen puntos de referencia o de corte para la comparación que hayan sido universalmente establecidos. Lo mismo puede decirse del análisis de sumas acumuladas (CuSums). e. Puede tomarse una variabilidad en presión arterial sistólica como anormal o alta a aquella mayor o igual a 15 mmHg. 9. Análisis del efecto de drogas. Este análisis permite comparar los valores obtenidos antes de la administración de una droga o durante un estudio placebo y los valores obtenidos durante la administración de la droga en estudio. a. Relación valle-pico (72), la cual calcula el cociente entre los valores de presión en las horas previas a la administración de la siguiente dosis (valle) y los valores de las 2 horas del máximo efecto (pico), luego de la administración del medicamento. b. “Smothness index” (73) o índice de uniformidad, el cual se obtiene calculando el cociente entre el promedio de las diferencias entre los valores horarios de presiòn del placebo y la droga, y la desviación estándar de dicho promedio. Este índice da una idea de la magnitud y la uniformidad del efecto de una droga a lo largo de las 24 horas. El estudio debe contener al menos un 75 % de los registros programados. Debe obtenerse al menos dos registros por cada hora diurna y un registro por cada hora nocturna. Idealmente en el estudio no debe haber más de 3 horas continuas sin registro durante las horas diurnas y no más de 2 horas continuas sin registros durante la noche (41). Estos criterios deben ser estrictamente seguidos cuando se trata de datos que serán usados en una investigación y pueden Avances Cardiol

tomarse de una manera más flexible si se trata de un estudio meramente asistencial. Datos mínimos a contener el informe El informe deberá estar estructurado de la siguiente manera: • Identificación del paciente • Diagnóstico y motivo de indicación del estudio • Tratamiento si lo hubiere • Descripción breve del estudio y equipo utilizado que incluya:

- Fecha y horas

- Promedio y DE de presión sistólica y

diastólica 24 horas

- Promedio y DE de presiones sistólica

y diastólica durante el período diurno

o de vigilia

- Promedio y DE de presiones sistólica y

diastólica durante el período nocturno o

sueño

• Patrón circadiano:

Dipper

Non-dipper

Dipper invertido

Riser

• Carga sistólica y diastólica 24 horas con el criterio de anormalidad o no • Variabilidad sistólica: 24 horas y diurna • Variación de la frecuencia cardíaca • Conclusión del estudio • Recomendaciones Si bien como se ha presentado el método es de valor fundamental en la evaluación de la presión arterial y su utilidad es invaluable en 27


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la aproximación de riesgo cardiovascular como predictor de eventos, sin embargo, sus resultados deberán ser analizados e interpretados en el contexto del paciente, en el conocimiento del mismo y su riesgo global cardiovascular, quienes en conjunto dictaran junto con el adecuado juicio clínico la decisión terapéutica que de seguro será la más acertada y conveniente para el paciente. AUTO MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL (AMPA) Los primeros estudios sobre el valor de las tomas de presión arterial en el hogar o automedición de la presión arterial en el hogar (AMPA) o monitoreo de la presión arterial en las condiciones usuales del paciente en su domicilio, se iniciaron hace una década con el estudio PAMELA (76). Dicho estudio mostró que las tomas de presión en el hogar, al igual de los valores obtenidos con el MAPA, permiten reconocer individuos con hipertensión de “bata blanca” así como los que algunos años después fueron llamados hipertensos enmascarados. La AMPA, puede ser realizada mediante tensiómetros de mercurio o aneroide, por personas entrenadas adecuadamente. Sin embargo, en los últimos tiempos ha habido una difusión muy importante del uso de los equipos automáticos para tomas de presión en el hogar encontrándose en el mercado un sinnúmero de estos equipos, a precios accesibles y ellos se han hecho cada vez más populares. Es precisamente por eso, que se ha hecho necesario la formulación de guías (77-78) para la automedida de la presión arterial, de manera que la utilización de ellos sea hecha de una manera racional y siempre con la orientación del médico para que de su utilización sea verdaderamente útil para el diagnóstico y el manejo de la hipertensión arterial. Un sinnúmero de publicaciones (79-84), muestran que los valores de PA obtenido con la técnica de o MPAH tiene un importante valor para el diagnóstico preciso de la hipertensión arterial, así como para su mejor control, y para el pronóstico de la enfermedad hipertensiva.

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Al igual que ocurre con los equipos de MAPA, los equipos disponibles para la práctica de la AMPA, deben haber sido sometidos a validación, de acuerdo con las normas internacionales. Es posible conocer dicha validación en la página Web: dableducational.org, patrocinada por la Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, en la cual existe una lista, permanentemente actualizada de los equipos que se encuentran en el mercado y que han sido aprobados para su uso de acuerdo con los protocolos de validación existentes. Las indicaciones para AMPA coindicen con muchas de las indicaciones para la toma clínica y muchas de las indicaciones para el MAPA, a saber: • El hallazgo de presiones arteriales elevadas en el ambiente clínico, en pacientes sin ninguna evidencia de daño de órganos blancos • El hallazgo de presiones elevadas en personas en tomas casuales realizadas fuera del ambiente clínico. • El hallazgo de alteraciones habitualmente relacionadas con el daño de órganos blanco (hipertrofia ventricular, daño renal, enfermedad coronaria entre otras) en personas en quienes las presiones clínicas resulten normales • El control de la presión arterial en pacientes en tratamiento antihipertensivo. • El hallazgo de valores muy variables de presión arterial en diversas tomas clínicas Recomendaciones para AMPA Esta práctica debe ser siempre supervisada por el médico, el cual debe instruir al paciente sobre la forma correcta de practicar las mediciones. El médico debe además insistir en la inconveniencia de que el paciente modifique el tratamiento de acuerdo a los valores de presión que obtenga en la AMPA, sin consultar con su médico. De acuerdo con las normas establecidas, para el diagnóstico preciso de hipertensión arterial se aconseja: • Practicar las mediciones durante una semana

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• Realizar tres mediciones en las primeras horas de la mañana y tres en las últimas horas de la tarde. Anotar solo las dos últimas mediciones de cada sesión, descartando el primer valor obtenido. • Realizar las mediciones después de 5 minutos de reposo. • Las mediciones siempre deben ser realizadas en la misma posición, usualmente en posición sentada. • Llevar un registro escrito de las mediciones realizadas. • Realizar un promedio de dichas medidas. Algunos grupos aconsejan la no inclusión de los valores del primer día en el cálculo de este promedio; sin embargo, todos los valores deben ser reportados al médico tratante. Para aquellos pacientes en tratamiento, es suficiente 3 tomas de presión arterial consecutivas una vez a la semana. Puede aconsejarse realizarlo con más frecuencia en pacientes quienes se observen variaciones muy importantes entre una toma y otra asimismo en aquellos pacientes en quienes se sospeche hipertensión resistente. Es recomendable que el paciente lleve al consultorio del médico el equipo que haya adquirido para que este evalúe su operatividad. Aquellos equipos con registro de memoria deben ser llevados al médico para lectura de los registros. En estos casos debe advertirse a los pacientes que el equipo es de su uso exclusivo. El médico debe recomendar aquellos equipos que han sido validados internacionalmente. Pueden usarse equipos de mercurio y aneroides, por parte de personas entrenadas. Estos equipos no son adecuados para automedidas. Los equipos recomendables para la automedición son aquellos automáticos, oscilométricos con brazalete para el brazo. Los equipos de muñeca son menos recomendables, salvo para el caso de las personas obesas. En caso de uso de estos últimos, debe instruirse al paciente sobre la necesidad de que el aparato se coloque a la altura del corazón en el Avances Cardiol

momento de la medición. Valores de presión arterial durante la determinación mediante AMPA Los valores de automedición de la presión arterial considerados, óptimos, normales o altos (hipertensión), se pueden observar en la Tabla 6. Tabla 6. Valores de presión arterial utilizando AMPA Nivel de presión arterial (sistólica/diastólica) Presión arterial óptima ≤120/80 mmHg Presión normal <130/80 mm Hg Hipertensión ≥130/80 mm Hg

Ventajas de la automedición de presión arterial (AMPA) El uso adecuado del MPAH con el uso de los equipos adecuados y la tomas estandarizada de la presión arterial tiene importantes ventajas entre las que se destacan las siguientes: Relativo bajo costo. Puede ayudar al diagnóstico adecuado de la hipertensión y a la clasificación de hipertensión reactiva o enmascarada. Puede aumentar la adherencia al tratamiento, al involucrar al paciente en el conocimiento de su enfermedad. Puede reducir la frecuencia de las vistas médicas a hospitales y ambulatorios. Cuándo indicar la toma en el hogar El uso de equipos de automedición puede hacerse en general a todo paciente hipertenso, siguiendo las normas arriba indicadas, pero el paciente debe cumplir los criterios de para su indicación, el paciente debe tener la visión suficiente para la lectura del resultado (a menos que los haga quien asiste al paciente en su domicilio); con capacidad cognitiva suficiente; con la motivación 29


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para su autocontrol; y en general que cumpla adecuadamente el tratamiento indicado. Sin embargo, existe un grupo de pacientes en quienes el uso del AMPA puede ser inconveniente; por ejemplo en el caso de pacientes con déficit físicos; personalidad obsesivas; tendencia a la automedicación según los resultados; temblor; arritmias importantes y en pacientes con cuadros de aterosclerosis de arterias braquiales extremas (pseudohipertensión). Equipos Los equipos para ser utilizados en el hogar deben ser adecuadamente validados para garantizar que los valores referidos tienen un valor muy aproximado a los reales del paciente en las condiciones del hogar. Existen en el mercado una serie de equipos pero muchos de ellos no están validados o tienen validez dudosa. Los equipos validados se encuentran en constante cambio con adiciones de equipos, por ello se recomienda la consulta y entrar en la página web: http://www.dableducational.org/ donde se pueden consultar la lista de equipos validados por las dos organizaciones encargadas de evaluar los estudios de validación de estos equipos. Debe recordarse que una misma marca comercial puede tener equipos validados y otros que no lo son, por lo que es imperativo indicar o recomendar al paciente el modelo de la marca a elegir y no solo recomendar una marca comercial.

Por otra parte la mayoría de los equipos de toma de presión arterial en la muñeca son de un valor discutible con algunas pequeñas excepciones. En general los equipos utilizados para AMPA deben cumplir con una serie de aspectos entre ellos: • Validación clínica adecuada y certificada • Sencillez de uso • Mínima intervención por parte del paciente o familiar, salvo la colocación del equipo • Medición a través del método oscilométrico • Registro braquial • Utilizar el brazalete recomendado de acuerdo a la circunferencia braquial del paciente • Memoria de registros • Precio razonable Idealmente, los equipos además pueden tener la capacidad de enviar los resultados a través de servicios de telemedicina o a través del sistema de Internet, de tal manera, que el médico o personal de salud pueda hacer el seguimiento del paciente y ayudar en el monitoreo y control del paciente. A continuación se presenta una pequeña lista de equipos, a manera de orientación, pero de nuevo es importante que el médico entre en la página web (www.dableducacional.org) para tener una idea amplia de los equipos disponibles, todos los equipos son

Tabla 7. Equipos para AMPA validados por AAMI, BHS y ESH, aceptados por la II Norma Venezolana para uso en Venezuela. Equipo Marca y Modelo Modo AAMI BHS A&D UA-787 Oscilométrico X A&D UA-778 Oscilométrico X X (B/A) Hartmann Tensoval duo control Oscilométrico y auscultatorio X X (A/A) IEM Stabil-O-Graph Oscilométrico X (A/A) Microlife BP 3BTO-A Oscilométrico X X (A/B) Microlife BP A100 Plus Oscilométrico Omron 705IT (HEM-759-E) Oscilométrico X X (A/A) Omron IA2 (HEM-7011-C1) Oscilométrico X X (A/A) Omron M4-I (HEM-752-E) Oscilométrico X X (A/A) Panasonic EW3109 y EW3106 Oscilométrico Sensacare SAA-102 (Standard) Oscilométrico X X (A/A) UEBE Visomat Comfort Eco Oscilométrico

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ESH X X X X X X X X X

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MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL

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ARTÍCULO ESPECIAL

Avances Cardiol 2011;31(1):35-44

París, su influencia en la medicina y la cardiología venezolanas Paris, its influence on venezuelan medicine and cardiology Dr. Federico Arteta1 Neumonólogo. Secretario de la Junta Directiva de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Profesor Titular de la Universidad Centrocccidental Lisandro Alvarado. Barquisimeto-RB de Venezuela.

1

INTRODUCCIÓN

Así como tenemos ancestros a los cuales, quizás apenas conozcamos, pero le debemos la vida, hay una tradición de maestros a discípulos en nuestra profesión, o especialidad médica, que explica su desarrollo actual. Si bien es cierto, que toda realidad es más compleja que cualquier discurso que el ser humano pueda construir, incluyendo la historia; esta abstracción nos ayuda a comprender quiénes somos y de dónde venimos.

CORRESPONDENCIA Dr. Federico Arteta Dirección: Clínica Razetti. Carrera 21 con calle 27. Barquisimeto-RB de Venezuela Teléfono: +58-251-710.57.94 Email: fartet@yahoo.com AGRADECIMIENTO Deseo agradecer al Dr. Juan José Puigbó, al Dr. Bartolomé Finizola, al personal de la Biblioteca “Carlos Gil Yépez” de Ascardio, y a la Lic. María Alejandra Borges, quienes hicieron posible la Conferencia anual de la “Cátedra Luis López Grillo” en noviembre de 2010 y esta su versión escrita. Recibido en: enero 28, 2011 Aceptado en: febrero 18, 2011 Avances Cardiol

En la historia de la medicina, y en especial, de la historia del conocimiento de la circulación de la sangre y del corazón en particular, hubo varios hitos de especial importancia: el primero en el renacimiento, con el descubrimiento de la circulación de la sangre, proceso que tomó casi cien años, y cuya figura más relevante fue el inglés William Harvey, quien produce ese salto en el conocimiento en las universidades del norte de Italia, cuna del mayor desarrollo de la ciencia renacentista. Luego un segundo paso fue la síntesis del método anatomoclínico a finales del siglo XVIII y comienzos del siglo XIX con la Revolución Francesa, que supuso, la incorporación de la observación sistemática de signos y síntomas de la enfermedad, con la ayuda de nuevas técnicas e instrumentos como la percusión torácica de Auenbrugger y la auscultación con Laennec, y los hallazgos anatomo-patológicos realizados con la disección de cadáveres en la mesa de Morgagni. La descripción detallada de ese proceso es descrita y analizada magistralmente por Michel Foucault en su libro El Nacimiento de la Clínica publicado en 1963. Con ese salto histórico surgen las primeras descripciones y la sistematización de las enfermedades del corazón y los grandes vasos con la obra “Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux” publicada en 1806 por Jean 35


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Nicolas Corvisart (1). Por último, casi cien años después, la aparición de aparatos, como los rayos X, la electrocardiografía y la esfigmomanometría, durante la segunda revolución industrial a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX y la cardiología como especialidad de la práctica médica. El presente trabajo pretende recorrer la historia de la medicina en general, y en particular la cardiología, como cuerpo de conocimientos y como especialidad de la clínica médica en estos últimos 200 años, donde Francia y en especial París fueron centros fundamentales de la ciencia y la historia social, en una visión simplificada de sucesión de maestros a discípulos desde Jaen Nicolás Corvisart en 1800 a Charles Laubry en 1950 con el primer Congreso Mundial de Cardiología. Recorreremos una sucesión de generaciones enlazadas como maestros y discípulos, hasta llegar a sus discípulos venezolanos, fundadores de la cardiología venezolana como lo fueron Heberto Cuenca, Bernardo Gómez hijo y Carlos Gil Yépez, entre otros, en un contexto histórico que se centra en la medicina francesa, sus avances en el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, sus hospitales, escenario de buena parte de la formación de la medicina científica venezolana en el siglo XIX y de la cardiología venezolana en la primera mitad del siglo XX. Una sucesión de maestros y discípulos Sir John Parkinson (2) cita a Bedford cuando recuerda “La gran tradición de la escuela de cardiología de París ha sido llevada de la mano en línea directa de maestros a discípulos por más de un siglo, comenzando por Corvisart y pasando sucesivamente a Bouillaud, a Potain, a Vaquez, y finalmente a Laubry”. La Revolución Industrial ocurrida a final del siglo XVIII cambió significativamente no solo las relaciones políticas de los seres humanos sino sus relaciones sociales. Las nuevas máquinas modificaron el entorno cultural y los relojes marcaban, ya no el tiempo de rezar como en la edad media sino el tiempo de trabajar. Igualmente 36

los hospitales, hospicios, hoteles de Dios, eran sitios de reclusión de enfermos pobres, inválidos, huérfanos, y peregrinos en la fe, donde se ejercía la caridad cristiana, como paso fundamental para pagar las penas (y penitencias), desde su fundación a finales del primer milenio hasta bien entrado el siglo XVIII (3). En la medicina surgieron nuevos modelos, con el descubrimiento una nueva forma de ver a los enfermos no como objetos del ejercicio de la caridad cristiana, sino sujetos de derechos humanos, sobre los cuales la mirada de la ciencia se posaba, con nuevos métodos e instrumentos. Se abrían los cadáveres para saber las causas de la muerte, y se relacionaban un conglomerado de manifestaciones de los pacientes, signos y síntomas, que eran agrupados de acuerdo a su relación con los hallazgos de la anatomía patológica, para descifrar enfermedades, y fundar una nueva nosografía. Uno de los personajes que resume esa época en la París de la Revolución Francesa y de la época napoleónica es Jean Nicolas Corvisart (1755-1821). Es él quien traduce el libro de un olvidado médico austriaco Leopoldo Auenbrugger (1722-1809) “Inventum Novum” con comentarios surgiendo así la percusión del tórax. Corvisart, médico de Napoleón Bonaparte logró condensar, la sistematización de un cambio en la ciencia, la nosografía del corazón y los grandes vasos, la nueva Escuela Médica luego de la Revolución Francesa que sería la Facultad de Medicina y Farmacia de París, los progresos de la Anatomía Patológica del joven Bichat y las nuevas concepciones y nomenclatura de las enfermedades, así como las publicaciones donde se exponían estos hallazgos entre otras el “Journal de médecine, chirurgie et pharmacie”. Uno de sus discípulos Rene Teofilo Laennec (1781-1826) incorpora a la semiología la auscultación mediata, es decir, no directa con la oreja sobre el pecho, sino, mediante un “estetoscopio” (literalmente: oír a través del pecho de las damas) en su obra “Traité d’auscultation mediate” publicada en 1819. Para entonces las epidemias y las enfermedades infecciosas, en medio de las condiciones sociales deplorables, provocaban la muerte de buena parte de la población. El promedio de vida estaba poco más allá de las tres décadas de vida, y surgían las

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grandes ciudades producto de la industrialización en países como Inglaterra y Francia. Ciertamente el libro de Corvisart no se refiere a la cardiopatía isquémica, pues en el siglo XIX las enfermedades infectocontagiosas abrumaron a la población. Las epidemias de cólera, difteria, la peste, así como la tuberculosis y la sífilis, llenaron las páginas de la medicina europea y del mundo. Pero fueron aportes significativos a un cuerpo de conocimientos, destrezas y habilidades que surgieron a lo largo de ese siglo. Corvisart no solo comienza a construir un conocimiento sistemático de la enfermedad con la nosografía sino un método: la semiología y la aproximación anatomo- clínico. En tal sentido Foucault nos llama la atención sobre este gran cambio: “Desde hace decenas de siglos los médicos, ante todo, probaban las orinas. Muy tarde se han puesto a tocar, a golpear, a escuchar. ¿Prohibiciones morales, al fin levantadas por los progresos de las luces? Se comprendería mal, si tal fuera la explicación, que Corvisart bajo el imperio (napoleónico), haya reinventado la percusión y que Laennec, bajo la restauración (la república) haya inclinado el oído, por primera vez, hacia el pecho de las mujeres. El obstáculo moral no fue experimentado sino una vez constituida la necesidad epistemológica; la necesidad científica sacó a la luz la prohibición como tal; el saber inventa el secreto” (4). Corvisart con el poder que le confiere ser el médico de Napoleón, logra desde el Hospital de la Caridad de París sintetizar los esfuerzos del joven patólogo Marie-Francois Xavier Bichat (1771-1802), quien ejerció gran influencia sobre Corvisart, a pesar que el joven Bichat era 16 años menor que él, y sus discípulos clínicos, entre ellos Laennec, así como Gaspard Laurent Bayle quien describió en más de 900 autopsias seis variedades de la llamada tuberculosis (tubercular phthisis) a partir de esa época. Con ellos configura las bases de la nueva transformación de la medicina, cuya sede serán los hospitales. Describe: las etapas de la insuficiencia cardíaca, la endocarditis, la pancarditis, el diagnóstico clínico de las cardiomegalias y la diferencia entre hipertrofia (enfermedad de Avances Cardiol

Corvisart) y la dilatación miocárdica. En Venezuela los vientos de guerra eran evidentes, en 1813 un joven José María Vargas desilusionado se va a Edinburgo, una de las escuelas de Medicina más famosas del mundo, de donde trajo los mayores avances del empirismo inglés, el método anatomo-clínico y, a la vez, la inquietud de crear instituciones sociales y políticas a un país que en 1821 había quedado en la ruina. Casi 70 años después en la misma facultad de Edinburgo se graduaría Sir James Mackenzie, fundador de la cardiología inglesa. El Hospital de la Caridad y el Hotel Dieu de París En el Antiguo Regimen (monarquía) los hospitales eran ciertamente sitios de Caridad, es decir, centros de atención de enfermos o minusválidos pobres a los cuales tanto clérigos como personas adineradas hacían la caridad, con el fin de purgar las penas (cumplir penitencias). De allí surgió el Hospital de la Caridad, fundado por los seguidores de San Juan de Dios (monje portugués Joao Cidade Duarte) quien en el siglo XVI funda en España diversos hospitales. Los hermanos de la orden de San Juan de Dios son invitados por María de Medicis para fundar el Hopital de la Charité en el siglo XVII y es demolido en 1935 para construir la Facultad de Medicina de París. Hospitales de La Caridad surgirían desde Berlin, presente en nuestros días como hospital sede de una de las escuelas de medicina más grandes de Europa, hasta la Barquisimeto de finales del siglo XIX (5) Sera el ámbito donde trabajaran tanto Corvisart como sus discípulos. El hospital creó ese cargo de Jefe de Clínica a este insigne profesor. Corvisart no solo desarrolla el método anatomo-clínico en las salas de La Charité sino que se transforma en un educador y maestro de estas innovaciones. Fue Profesor de Clínica Médica en 1795 al crearse la primera Escuela de Medicina de París y Profesor de Medicina del Colegio de Francia en 1797 (6): “(Corvisart) consideró al hospital, a los discípulos y a los enfermos como un ejército; parecía un general escoltado por un numeroso Estado Mayor cuando ejercitaba cada mañana a grupos 37


PARÍS, SU INFLUENCIA

de alumnos en la ciencia de la observación. Les transmitía gracias a su espíritu vivaz y, claro, a su maravillosa memoria” (7). Corvisart publicó en 1806 su famosa obra de nosografía cardiovascular Essai sur les Maladies et les Lésions Organiques du Cœur et des Gross Vaisseaux, traducida al inglés en 1812 y comentada en New England Journal of Medicine de Boston. En el 2006, dos centurias después, en Ascardio de Barquisimeto, le rindieron un homenaje a ese libro, inaugurándose una plazoleta con la famosa obra (Figura 1). En ella son descritas la cardiomegalia como un indicador de cardiopatía, la hipertrofia cardíaca o enfermedad de Corvisart, los frémitos, la carditis, y la pericarditis, las vegetaciones valvulares, la ruptura parcial del corazón y en especial la insuficiencia cardíaca. Publica también sus aforismos de los cuales está llena la medicina francesa, con sus implicaciones pedagógicas. Ciertamente fue una obra que introduce el concepto de enfermedad cardiovascular como entidad clínicopatológica. En la tabla 1 es posible ver obras de significación en la medicina francesa y europea, de esa época de grandes cambios.

Figura 1. Plazoleta Sur de Ascardio. Barquisimeto.

Corvisart, fue médico de Napoleón, quien solía decir “no creo en la medicina pero creo en Corvisart” apenas dos años antes en 1804 se había coronado Emperador en Notre Dame, probablemente con la presencia en el público de un joven aristócrata caraqueño llamado Simón Bolívar.

Tabla 1. Primeras obras de cardiología 1700-1850

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El Hotel Dieu de París se funda por vez primera en 660, uno de los primeros hospitales de Europa, situado al lado de la iglesia sobre la cual en el primer milenio se construiría Notre Dame, su superficie es mayor que la famosa catedral. Fue destruida por un sin fin de eventos entre ellos incendios, su última gran restauración fue en el siglo XIX. Jean Baptiste Bouillaud (1796-1881) y Pierre Carl Edouard Potain (1825-1901) En La Charite surgieron discípulos como J B Bouillaud (1796-1881) quien trabajó y sucedió a Corvisart. Publicó en 1835 su Traite Clinique de Maladies du Coeur, era la época de Dupuytren como gran maestro de ese gran hospital parisino, ubicado en el Barrio Latino de París, así llamado pues es allí donde se funda la primera universidad con estudiantes venidos de toda Europa y donde se hablaba y se siguió hablando latín como idioma universal de los universitarios. Su tesis al graduarse de médico en 1823 fue sobre los aneurismas de la aorta. Sigue construyendo una clínica sistemática de las enfermedades del corazón cuyas causas principales eran, en la Francia del siglo XIX, las infecciones como la fiebre reumática, luego la lúes o sífilis, así como las epidemias e infecciones bacterianas como las endocarditis. Bouillaud describe su enfermedad: la fiebre reumática con cardiopatía valvular. En esa época no existían las especialidades clínicas bien definidas, y este insigne clínico se dedicó a estudiar el reumatismo articular agudo, del cual escribió un tratado clínico en 1840. Era una época de convulsiones sociales, donde París fue testigo de revoluciones en 1830 y en 1848, la instauración de la segunda república y la reinstauración de Napoleón III en 1852. Sin embargo, la sociedad ascendía rápidamente en todos los aspectos de la vida material y social. El “Hopital La Charite” es remodelado y Bouillaud da paso en 1856 como su asistente a Potain y en 1858 es Jefe de Clínicas. Potain enfermó de cólera en 1830. Las epidemias azotaron a la Europa Industrial producto del intenso comercio de materias primas de las colonias, en especial de las asiáticas, de Avances Cardiol

donde provenían nuevos gérmenes que poblaban en oleadas las grandes ciudades europeas. Pero también las revoluciones y las guerras civiles cubrieron a la Europa del siglo XIX. Entre ellas, guerras franco-prusianas que terminaron en 1870 con la rendición de Napoleón III a manos del Káiser Bismark. Potain fue soldado en esa guerra, que al culminar le permitió retomar sus labores clínicas en la década de los 70’s y llegó a ser profesor de Clínica Médica en 1876. A diferencia de su maestro, Potain laboró no solo en La Charite, sino en Le Salpetriere, al sureste y también en el Hospital Saint Antoine al este de la gran ciudad. En ese entonces pasaron por París algunos discípulos de Vargas, entre ellos Arístides Rojas quien estuvo en 1857, su inquietud intelectual, sin embargo, lo llevó a otras áreas del conocimiento y el joven Rojas al regresar a Caracas se dedicó a la escritura y a la empresa editorial. Otro gran discípulo de Vargas que estuvo en París a mitad de siglo fue Eliseo Acosta (18181879) quien permaneció de 1843 a 1847 en varios hospitales entre ellos el famoso Hotel Dieu situados en la Ile de la Cite al costado de Notre Dame. Luego de ir a Londres y Estados Unidos, regresa a Caracas y por razones de orden político en 1850 sale de Venezuela, al ser intervenida su Cátedra en la Universidad de Caracas. En 1864 llega de nuevo a París, donde revalida su título y recibe la Cruz Oficial de la Legión de Honor al luchar en 1870 en las guerras franco prusianas al igual que Potain. Se convierte en un cirujano y médico abnegado de gran prestigio. En esos años le toca tratar a un joven amigo residenciado para entonces en la ciudad-luz, llamado Antonio Guzmán Blanco que enfermó de cólera y a quien atiende con diligencia, ganándose la admiración del que sería Presidente de Venezuela en tres ocasiones. En tal sentido Guzmán Blanco recuerda en carta del 20 de octubre de 1866 a Ana Teresa, su esposa: “(Eliseo) Acosta me ha tratado como si tu hubieses sido el médico. Día y noche estuvo a mi cabecera, dándome él mismo las medicinas, viendo sus resultados, acechando todo movimiento del mal y disputándome a la muerte de un modo increíble en un extraño” (8). 39


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Quince años después muere Eliseo Acosta en París luego de infectarse con la herida de uno de sus pacientes en 1879 (9). La Francia de mitad del siglo XIX era una nación de grandes cambios pero en medio de inmensas convulsiones sociales. París se transformó de la mano del Barón Hausmann en tiempos de Napoleón III. La tuberculosis, “la plaga blanca” causó la muerte de miles de franceses, tanto en los sectores humildes como en intelectuales, sectores medios y aristocráticos. El propio Laennec murió del terrible mal. El “Guzmancismo”, Francia y la delegación médica a París Guzmán Blanco luego de la segunda gran guerra civil venezolana, la Guerra Federal de 1859 a 1863, asumió en 1870 las riendas del poder. Tenía un proyecto modernizador que transformaría las ruinas de Caracas en una ciudad que pretendía parecerse a París. El concepto promovido desde Francia de una América Latina que se contrapusiese a una América Sajona, tuvo en Guzmán uno de sus más entusiastas seguidores en el continente. Se edificaron un sinfín de edificaciones, que por cierto siguen en pie y funcionando perfectamente en nuestros días, la Basílica de Santa Teresa (originalmente de Santa Ana y Santa Teresa, en honor a su esposa), el Capitolio Nacional, el edificio de la Universidad (luego Palacio de las Academias), la Santa Capilla, el Parque El Calvario, el Teatro Guzmán Blanco (luego Teatro Municipal), la extensa red de Ferrocarriles, entre ellos el Ferrocarril Bolívar, y muchas otras, pero especialmente el Hospital Vargas de Caracas planificado en tiempos de Rojas Paul e inaugurado en enero de 1891 en gestión de Andueza Palacios. Sus primeras enfermeras serían monjas del sur de Francia de la orden de San José de Tarbes. El Hospital Vargas al igual que todas las obras eran copia o inspiración de edificaciones de París, el nosocomio fue edificado en el norte de Caracas en la sabana del Blando (hoy San José), copia del Hospital Lariboisiere de París, para entonces el nuevo hospital de la gran ciudad (10) (Figura 2). Pero no solo fue un proyecto arquitectónico 40

Figura 2. El autor en el Hospital Lariboisiere. Rue Ambroise Pare, Paris. Verano 2009.

y urbanístico, fue un proyecto “geo-político” con construcción de una red de transporte y de puertos, así como un gran programa de formación de profesionales en diversas aéreas que irían a la ciudad luz, desde arquitectos e ingenieros, así como pintores y artistas de diversa especialidad. Con ellos una pléyade de médicos cuya misión era construir la base institucional y profesional de la medicina moderna en Venezuela. En París se especializaron Pablo Acosta Ortiz, Tomás Aguerrevere Pacannis, José Antonio Baldó, Guillermo Delgado Palacios, Juan Antonio Díaz, José Gregorio Hernández, Bernardo Herrera Vegas, Martín Herrera, Alfredo Machado, Manuel Pérez Díaz, Francisco Hermógenes Rivero, Miguel Ruiz, Miguel Antonio Seco y Juan de Dios Villegas Ruiz (11) . Con ellos cabe destacar a Luis Razetti, Santos Aníbal Dominici, tan solo en los 80 y comienzos de los 90. José Gregorio Hernández, trae la formación académica suficiente para fundar las primeras cátedras de bacteriología, ciencia nueva para la época, la histología y la medicina experimental. Hernández se había formado con Charles Richet quien ganaría el Premio Nobel en 1913, de Isodore Staruss y Mathias Duval. En 1888 se fundó el Instituto Pasteur de las manos del afamado químico Louis Pasteur, héroe nacional, quien había

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descubierto la vacuna para la rabia, en el nuevo edificio hubo una delegación de venezolanos que prometían al sabio fundar un Instituto similar en Caracas. Ciertamente se llegó a fundar aunque no duró mucho tiempo (12). Razetti estuvo con Pinard y Tarnier en su famosa clínica obstétrica de París en el Barrio Latino, en Rue de Carmes cerca de allí vivió Hernández (13). En Hotel Dieu estuvo Dominici de la mano del gran clínico Agustín Nicolás Gilbert, investigador de las ictericias. En el gran nosocomio de la Ile de la Cite, el barquisimetano Pablo Acosta Ortiz se transforma en un aventajado alumno. Se convertiría en el catedrático de Clínica Quirúrgica en el nuevo Hospital Vargas, “El Mago de Bisturi”. Detengámonos un instante en la tesis doctoral de Acosta Ortiz Du Traitement Chirurgical Des Aneurismes du Tronc Brachio-Cephalique et de la Crosse de L’Aorte, con esa obra se transformaría en precursor del arte de la cirugía vascular, se trataba de una descripción de casos quirúrgicos de los grandes vasos, bajo la dirección del gran cirujano de Hotel Dieu, Jean Francois Auguste Le Dentu. Con esta obra se abre el camino de la cirugía cardiovascular en Venezuela. Le Dentu siguió siendo su Profesor y amigo desde París y prologó más tarde su obra Lecciones de Clínica Quirúrgica publicada en 1911 por la famosa tipografía “El Cojo”. Esta generación construyó en el ámbito del Guzmancismo, la medicina moderna en Venezuela, las nuevas cátedras, la Academia de Medicina, las nuevas publicaciones como la Gaceta de Caracas, organizaciones asistenciales, académicas, publicaciones, y la formación de nuevas generaciones, en medio de la caída a finales del siglo de los precios del café y consigo la caída del Guzmancismo y del liberalismo amarillo. Muchas de ellas persistieron a pesar del enfrentamiento del nuevo régimen de Cipriano Castro y Francia. Paradójicamente un Castro enfermo llevado de la mano de Acosta Ortiz llegaría en 1908 a París buscando la curación de la prestigiosa medicina francesa, llegarían al famoso hotel de la estación de trenes de Le Gare D’Orsay a orillas del Sena, poco tiempo después sería depuesto del poder por su compadre Juan Vicente Gómez. Avances Cardiol

Vaquez, Laubry y el nacimiento de la cardiología como especialidad Europa había vivido períodos de prosperidad económica que contrastaban con periodos de depresión. En 1870 se había producido la última gran guerra en la Francia del siglo XIX y la Revolución de 1871 con la derrota de la Comuna de París. Nuevas propuestas económicas y comerciales hicieron de París un centro económico y cultural de características universales, como la Exposición Universal de 1889, en ella artistas del planeta llegaban a la gran ciudad y se amplía una visión cosmopolita del francés. Se edificaba en el marco de la exposición, como símbolo de los nuevos tiempos, la polémica torre de hierro a orillas del Sena: la Torre Eiffel. Surgieron los grandes monopolios, como alianza de grandes sectores industriales y financieros, las nuevas residencias de posgrado en Estado Unidos, la reforma Flexneriana en los estudios de la medicina y la aparición de la industria químico farmacéutica. La anestesia y la asepsia quirúrgica permitieron un gran avance en la cirugía que invadía la terapéutica no solo de la patología externa sino de las enfermedades internas. Fue el tiempo de la legión venezolana en París. En 1884 se graduó de médico Henry Vaquez (1860-1936) uno de los más brillantes discípulos de Potain. Henry Vaquez al igual que su maestro se distanció de La Charite y con Potain estuvo en Saint Antoine y Le Salpetriere al este de París. En 1985 era médico de los hospitales de París y en Le Salpetriere, hospital dedicado al estudio de las enfermedades neuro-psiquiátricas, donde laboraba el famoso Profesor J-M Charcot, junto con su amigo Anton Babinsky describe afecciones luéticas del corazón y el sistema nervioso (Síndrome de Babinsky-Vaquez). Con la segunda Revolución Industrial a finales del siglo XIX, surgieron los nuevos inventos. Nuevos aparatos de la electromedicina y los Rayos X, unidos al polígrafo y al esfigmomanómetro, sentaron la base de la especialización en la medicina, en particular de la cardiología. Vaquez no solo aportó al cuerpo de conocimientos de la nosología cardiovascular, descubriendo nuevas entidades como la Policitemia 41


PARÍS, SU INFLUENCIA

Rubra Vera (enfermedad de Vaquez- Osler), sino profundiza sobre el estudio de las arritmias cardíacas, gracias a los avances en la poligrafía que desde Francia e Inglaterra con Mackenzie y Lewis permitieron su sistematización. Se dio a la tarea de innovar en el campo de los aparatos como el esfigmotensiófono con Charles Laubry. Ayuda a fundar una de las primeras revistas de cardiología Archives de Maladies du Coeur, des Vaisseaux et du Sang en 1908, con la colaboración de Charles Laubry y Charles Aubertin. Charles Laubry discípulo de Vaquez construye las instituciones de la que sería la nueva especialidad cardiológica en Francia, se dedica con ahínco a incorporar estos aparatos aplicados al estudio del corazón y los grandes vasos, como la radiología de tórax y en especial del corazón, la electrocardiografía, y el nuevo esfigmotensiófono de Vaquez- Laubry en lo que sería un servicio de cardiología. En la Figura 3 es posible ver en 1918 a Laubry con el constructor del esfigmotensiófono, Spengler. Primero estuvo en el Hospital Cochin y luego en Broussais, los dos en el sur de París. Trabajó con Vaquez de 1904 a 1921. Tuvo su servicio independiente desde 1921 hasta que en 1925 se establece en el Hospital Broussais, un antiguo

Hospital del sur de París. Publica dos grandes obras El Tratado de Enfermedades Congénitas del Corazón y Lecciones de Semiología Cardiovascular. Radiología Clínica de l Corazón y Grandes Vasos publicada en dos volúmenes en 1939. Exponente del arte Hipocrático, su humanidad, lo hizo un médico muy famoso tratando desde Clemenceau a grandes literatos y artistas. Fue el fundador de la Sociedad Francesa de Cardiología en 1937 y reorganizó la revista francesa de cardiología como Archives du Maladies du Coeur. En 1943 publicó un libro sobre enfermedad coronaria. Se dedicó no solo a la investigación, la elaboración de nuevas obras nosográficas, y de una nueva semiología cardiovascular, sino además, sería un gran formador de una generación de nuevos cardiólogos latinoamericanos entre ellos el gran mexicano Ignacio Chávez fundador de la cardiología mexicana y del Instituto Nacional de Cardiología de México, el argentino Pedro Cossio y desde 1924, el marabino Heberto Cuenca quien tempranamente trae el primer electrocardiógrafo a Venezuela. Cuenca en 1924 adquiere la obra de Charles Laubry cuando este todavía laboraba en el Hospital Cochin, ese libro lo conservamos en la Biblibioteca Carlos Gil Yépez de Ascardio (Figura 4). Laubry fue una personalidad relevante e inspiradora de la cardiología latinoamericana y

Figura 3. Laubry con Spengler y el nuevo esfigmomotensiófono de Vaquez Laubry, en 1918.

Figura 4. El libro de Semiología de Charles Laubry adquirido por Heberto Cuenca en 1924. Nótese su firma.

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ARTETA F

en especial de la venezolana, maestro no solo de Heberto Cuenca sino de Carlos Gil Yépez y de Bernardo Gómez hijo, fundadores de la cardiología venezolana. Ellos han sido merecedores de monografías en esta revista Avances. Laubry se retiró en 1942 y se dedica a estudiar el latín traduciendo la obra original de Sir William Harvey sobre la circulación de la sangre De Motu Cordis, y es galardonado como Fellow of the Royal College of Phycisians, al cual perteneció Harvey en el siglo XVII. Fue el primer Presidente de la Sociedad Internacional de Cardiología en 1950 y de su primer Congreso que tuvo lugar en ese mismo año en la Universidad de La Sorbonne en París. Vaquez y Laubry en Caracas (14) El Doctor Juan José Puigbó García, uno de los fundadores de la Sociedad Venezolana de Cardiología, y prominente figura de la cardiología actual, nos ha confiado su conocimiento de la visita de Vaquez y su testimonio como testigo de excepción de la visita de Laubry a Venezuela. Vaquez viene en 1930, tiempo de Juan Vicente Gómez, invitado por las universidades y el ejecutivo nacional. Presentó una disertación sobre la eritremia (enfermedad de Vaquez) y luego del síndrome de bloqueo áurico ventricular completo (Stoke Adams), así como del tratamiento de la angina de pecho. La visita de Laubry la recuerda con impresionante detalle. Nos expresa Puigbó,… “Laubry era un hombre alto”, el Dr. Gil Yépez, recuerdo -me decía- era normando”. De la visita de Laubry en 1946 al Hospital Vargas de Caracas, no hay referencias históricas, y es por eso que el testimonio del Profesor Puigbó es de especial interés. Continua diciendo: “dió una conferencia llamada ‘la Dilatación idiopática de la arteria pulmonar’ en perfecto francés”; “experimenté una especie de deleite con aquella forma maravillosa de hablar, y dijo una frase que recuerdo muy bien: decía que tenemos una interpretación de la enfermedad que es la patogenia pero con frecuencia nos quitamos ese saco y lo cambiamos por otro en relación a las teorías patogénicas”; “Luego de la conferencia pasó a ver enfermos en la sala de hombres del Hospital. Avances Cardiol

Recuerdo que auscultó, luego de sacar un pañuelo muy grande, y usó la oreja directamente sobre el pecho del paciente, lo que causó sorpresa que siendo descendiente de la tradición de Laennec no usase el estetoscopio, pero explicaba que ello tenía sus ventajas y decía que las expresiones táctiles, por ejemplo, de los galopes, los percibía mejor con el tacto de la oreja a la vez que los oía”. “Luego hizo algo que nunca lo vi de nuevo”, el había diseñado con Vaquez el esfigmotensiofono, le quitó la camisa al paciente y apretó el brazo fuertemente y le fue soltando progresivamente la presión sobre el brazo y pudo valorar aproximadamente la tensión arterial en 170 mm”. “Luego le presentaron un caso de estenosis mitral y al colocar el oído dijo de una vez: este paciente tiene una estenosis mitral con fibrilación auricular lenta”, y en fin los Drs. Carlos Gil Yépez y Bernardo Gómez, sus antiguos alumnos en París, le presentaron el caso de un paciente con infarto miocárdico: a una pregunta de ellos sobre la “ouabaina”, contestó un poco molesto: Les americans…. Queriendo hacer una crítica sobre su uso. Este testimonio del Dr. Puigbó es único y está editado por la biblioteca de Ascardio. Vaquez y Laubry fueron los maestros de los fundadores de la cardiología, quienes a su vez enseñaron y motivaron a una segunda y tercera generación de cardiólogos venezolanos como el propio Puigbó, Antonio Sanabria, Alfonso Anselmi, Rafael José Neri, el Dr. Luís López Grillo, y tantos otros, de ellos heredó Bartolomé Finizola Celli su tradición y enseñanzas como fundador de Ascardio. Conocer el pasado nos ayuda a comprender el presente. REFERENCIAS 1. Puigbó JJ. La Fragua de la Medicina Clínica y de la Cardiología. Universidad Central de Venezuela Consejo de Desarrollo Científico y Humanístico: Caracas (Venezuela); 2002. 2. Parkinson J. Leadership in cardiology. 1955;11:677-684.

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3. Labasse J. La Ciudad y el Hospital. Geografía hospitalaria. Instituto de Administración Local: Madrid; 1982. 4. Foucault M. El Nacimiento de la Clínica. 6ª edición. 43


PARÍS, SU INFLUENCIA

239.

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10. Chacin LF. Cien años del Hospital Vargas: su historia cronológica y significación nacional. Caracas (Venezuela): Sociedad de Médicos y Cirujanos del Hospital Vargas;1991. 11. Plaza F, Espinoza L, Colmenares G, Plaza F. Usos de la placenta y del cordón umbilical. Gaceta Médica de Caracas. 2002;110:166-170. 12. Sanabria A. Compendio de Historia Universal de la Medicina y la Medicina Venezolana. 2ª edición. Caracas (Venezuela): Ediciones de la Biblioteca UCV; 1999. 13. Suarez MM, Bethencourt C. José Gregorio Hernández: del lado de la luz. 2ª edición. Caracas (Venezuela): Fundación Bigott, Editorial Arte; 2000.

9. Puigbó JJ, Bustamante N. Eliseo Acosta un médico excepcional decimonónico (1818-1879). En: Colección Razetti. Volumen VII. Caracas: Ateproca; 2006.p.195-

14. Entrevista a Juan José Puigbó realizada en 2010 en la sede de la Sociedad Venezolana de Cardiología. Caracas. (Video editado por ASCARDIO) (Federico Arteta y María Alejandra Borges).

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RODRÍGUEZ R, ET AL

REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2011;31(1):45-47

Uso de la genética en el diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica familiar Use of genetics in the diagnosis of familial hypertrophic cardiomyopathy Drs. Rosalva Rodriguez Petit1, Raul Padrón Crema2 Posdoctorante Jefe del Lab de Biología Molecular. Jefe (E) de Centro de Biología Estructural. IVIC, Caracas-RB de Venezuela. 2International Research Scholar (HHMI) Investigador Emérito IVIC, Caracas-RB de Venezuela.

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RESUMEN

La miocardiopatía hipertrófica familiar es una enfermedad cardíaca primaria, autosómica dominante, caracterizada por la hipertrofia del ventrículo izquierdo en ausencia de cualquier otra enfermedad del corazón, como hipertensión o estímulo metabólico. La enfermedad afecta a personas de todas las edades, siendo la consecuencia más grave la muerte súbita. La miocardiopatía hipertrófica familiar es genéticamente heterogénea y se debe mayormente a mutaciones en las proteínas del sarcómero. En Estados Unidos, afecta a uno de cada 500 individuos y es probablemente la enfermedad cardiovascular hereditaria más común. El cuadro clínico asociado puede ser muy variable, ya que abarca desde personas que manifiestan una variedad de síntomas como síncope, disnea, angina y palpitaciones, hasta la ausencia de ellos. Hasta el presente, se han identificado más de 450 mutaciones en 20 genes que codifican distintas isoformas de las proteínas del sarcómero, donde los genes mybpc-3 y myh7 son los que mayormente exhíben mutaciones. Desde hace mucho tiempo, existen diversos laboratorios en el mundo que desean establecer un test genético como rutina, sin embargo, ha resultado ser una labor difícil por la complejidad de la enfermedad, y la heterogeneidad genética asociada. Palabras clave: Herencia, mutación génica, muerte súbita. CORRESPONDENCIA Dra Rosalva Rodriguez Petit Dirección: Laboratorio de Biología Molecular. Centro de Biología Estructural. IVIC. Teléfono: 0212-5041715/5041717 email: rrodrigu@ivic.gob.ve. Recibido en: julio 07, 2010 Aceptado en: febrero 18, 2011 Avances Cardiol

SUMMARY

Familial hypertrophic cardiomyopathy is a primary myocardial autosomal dominant disease, characterized by increased left ventricular mass and wall thickness in the absence of a pressure overload or metabolic stimulus. This disease affect to people of all ages, being the sudden death its principal consequence. FHC is genetically heterogeneous and can be caused by mutations in one of several sarcomeric genes. In the United States, affect nearly 1 in 500 people, being the most common genetic heart disease. Clinical expression of the disease vary markedly, and may include syncope, dyspnea, angina, and palpitation, but symptoms may also be absent, or be nonspecific. Until now it have identified more of 450 mutations in 20 genes of sarcomeric protein, being mybpc3 and myh7 genes are exhibited mainly mutations. The wish of the different lab at the world is establish one genetic test for the diagnostic of the disease but is very difficult due to complexity of the disease and the genetic heterogeneity associated. Key words: Inherence, gene mutation, sudden death.

La miocardiopatía hipertrófica familiar (MHF), es una enfermedad autosómica dominante, caracterizada por una marcada hipertrofia de la pared del ventrículo izquierdo sin la participación o incidencia de otros factores como estenosis aórtica o hipertensión, y microscópicamente se caracteriza por la hipertrofia de los miocardiocitos, desarreglo miofibrilar, y fibrosis. Aunque la mayoría de los pacientes con MHF tienen una esperanza de vida normal o casi normal, es la causa más común de 45


USO DE LA GENÉTICA

muerte súbita en jóvenes menores de 35 años, especialmente en atletas jóvenes (1,2). En pacientes clínicamente diagnosticados el incremento en la pared del ventrículo izquierdo va desde el rango de 13-15 mm, cuando la hipertrofia no es severa, hasta un valor mayor o igual a 30 mm, siendo el valor normal, menor o igual a 12 mm (3,1). Principal causa de la miocardiopatía hipertrófica familiar desde el punto de vista genético La principal causa de la enfermedad son mutaciones en al menos 7 genes que codifican para proteínas del sarcómero, como son: La miosina, (gen myh7), la cadena ligera esencial, (gen myl3), y la cadena ligera regulatoria (gen myl2), que se encuentran en el filamento grueso. Troponina cardíaca T, (gen tnnT2), la troponina I (gen tnnI3), y la alfa tropomiosina (gen tpM1), que se encuentran en el filamento delgado, además de la proteína regulatoria de unión a la miosina cardíaca C (gen mybpc-3) (4-6). ¿Por qué ha sido difícil estudiar la miocardiopatía hipertrófica? La MHF es una enfermedad compleja a nivel clínico, estructural, funcional y molecular. Aún con el extenso conocimiento que existe de las mutaciones genéticas asociadas a la patología, estamos lejos de implementar una herramienta de diagnóstico que pueda ser utilizada como rutina en los hospitales y clínicas. Esto se debe principalmente a que existe un alto grado de heterogeneidad entre las mutaciones con una predominancia de mutaciones privadas que incluyen familias completas, hasta individuos dentro de una misma familia, contrario a lo observado para otras enfermedades de origen genético donde se encuentran sitios específicos dentro de un gen, donde se apoya el diagnóstico. Las mutaciones en la MHF se pueden encontrar a lo largo de todo el gen incluyendo los intrones (7,8).

cuadro clínico, permaneciendo asintomático durante un largo período de su vida, por lo cual un diagnóstico en este tipo de paciente se producirá por un trastorno severo en la fisiología de su corazón, dependiendo del nivel de penentrancia de la mutación. Aunque no se ha encontrado relación entre las mutaciones y el nivel de hipertrofia, porque no hay una correlación entre el genotipo y el fenotipo, pero si existe correlación entre algunas mutaciones específicas, definidas como letales, asociadas a muerte súbita como por ejemplo las sustituciones: Arg 403 Gln, y Arg 719 Trp en el gen myH7 (9-12). Un test genético para MHF es complicado por la marcada heterogeneidad genética. Hoy en día existen al menos 35 genes diferentes donde se han reportado mutaciones asociadas a la enfermedad, sin que exista garantía que se está buscando en todo el espectro de genes involucrados en la MHF (1). Otro factor que dificulta la realización de un diagnóstico genético de rutina, es la complejidad clínica que se genera por una diversidad de mutaciones. Por ejemplo, se han identificado pacientes con dos mutaciones diferentes en el mismo gen para la MHF, pacientes con dos mutaciones en dos genes diferentes, pacientes que llevan dos copias de una misma mutación asociada a MHF. Estas múltiples mutaciones conllevan a un desafío en el diagnóstico, que implica que el paciente tenga todos los genes afectados secuenciados para identificar así todas las mutaciones presentes. PCR-SSCP (reacción en cadena de la polimerasa-polimorfismo de conformación de cadena individual de ADN), como método de diagnóstico de la miocardiopatía hipertrófica familiar: Existen muchos métodos de diagnóstico molecular que se han implementado, tratando de realizar un análisis completo de la MHF, desde que se asoció por primera vez una mutación con la enfermedad. La mayoría de ellos se fundamenta en la secuenciación de los exones correspondientes a los genes mayormente involucrados en la patología.

Adicionalmente, un individuo portador de las mutaciones no necesariamente manifestará un

Uno de los métodos más utilizado desde hace algunos años es el de SSCP, para detectar las mutaciones en la cadena de ADN del individuo.

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El método SSCP, tiene su base en la conformación espacial que puede llegar a tomar una hebra individual de ADN, la cual viene dada por su secuencia de nucleótidos. La conformación va a depender de la hibridación entre las distintas regiones de un segmento de ADN replegado sobre sí mismo. Por ende, una hebra con un cambio de al menos una base tendrá una conformación espacial diferente a la hebra normal, y por tanto un patrón de migración diferente en geles de poliacrilamida, bajo condiciones de corrida específicas (13-15). La técnica es simple, versátil y económica, pero exige la optimización de parámetros en la composición del gel y condiciones de corrida, para cada exón a evaluar. CONCLUSIONES

A pesar que no existe una cura para la MHF, con la aplicación de un test genético se pueden vigilar más de cerca los problemas que surgen en una familia con esta patología procurando la mejoría de su salud. El reconocimiento de una forma de miocardiopatía familiar contribuye a la identificación del tipo de miocardiopatía así como también contribuye a definir el riesgo dentro de la familia de desarrollar en una complicación mayor que involucre la función cardíaca. Además, los desórdenes sindrómicos que pueden cursar con miocardiopatías familiares y manifestaciones asociadas se pueden anticipar por una adecuada, apropiada y temprana evaluación genética. Con la información aportada por un test genético se puede llegar a comprender en una gran parte de la patogénesis de la enfermedad. REFERENCIAS 1. McLeod CJ, Bos JM, Theis JL, Edwards WD, Gersh BJ, Ommen SR, et al. Histologic characterization of hypertrophic cardiomyopathy with and without myofilament mutations. Am Heart J. 2009;158:799-805. 2. Teare D. Asymmetrical hypertrophy of the heart in young adults. Br Heart J. 1958;20:1-8.

Avances Cardiol

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REVISIÓN CONTEMPORÁNEA

Avances Cardiol 2011;31(1):48-57

Dímero D. Su importancia en el tromboembolismo venoso D-Dimer. Its importance in venous thromboembolism Dr. Carlos E. Torrealba1 MSVMI Médico Internista, Neumonólogo. Miembro de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna y SOVETORAX. Caracas-Venezuela.

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RESUMEN

El tromboembolismo venoso es una condición frecuente en la práctica clínica. La determinación del Dímero D ha sido utilizada como prueba para el diagnóstico del tromboembolismo venoso. El Dímero D se origina a partir del proceso de fibrinólisis del coagulo mediado por la plasmina. La detección se logra a través de anticuerpos que detectan los antígenos libres de Dímero D. En general, la fortaleza diagnóstica de la prueba se fundamenta en una sensibilidad mayor a 90 % y un valor predictivo negativo cercano al 100 % cuando se utilizan pruebas de alta sensibilidad en pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia de presentar un tromboembolismo venoso. La Sociedad Europea de Cardiología ha revisado la metodología diagnóstica del tromboembolismo pulmonar, sugiriendo el uso del Dímero D en pacientes con baja o intermedia probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar, o en la sala de emergencia, para reducir estudios por imágenes o irradiación innecesaria, excluyendo el tromboembolismo venoso con resultados negativos. Adicionalmente, más allá del rol diagnóstico, existe evidencia que sugiere, que el valor del Dímero D se correlaciona con la probabilidad

que distintas patologías protrombóticas desarrollen tromboembolismo venoso. De manera similar, valores elevados parecen correlacionarse con la severidad y mortalidad del tromboembolismo venoso, así como con la recurrencia del mismo al retirarse la medicación anticoagulante. Finalmente, nuevas técnicas para la determinación del Dímero D han sido publicadas y se ha planteado que asociar pruebas que permiten evaluar la activación de la coagulación podría potenciar el valor diagnóstico del Dímero D. La presente revisión evalúa la importancia del Dímero D en el tromboembolismo venoso. Palabras clave: Dímero D, tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa.

SUMMARY

Recibido en: julio 23, 2010 Aceptado en: diciembre 12, 2010

Venous thromboembolism is a common condition in clinical practice. The determination of D-dimer (DD) has been used as evidence for the diagnosis of venous thromboembolism. The D-dimer originates from the process of clot fibrinolysis mediated by plasmin. Detection is achieved through antibodies that detect antigens D-dimer free. In general, the strength of evidence is diagnosed based on sensitivity greater than 90 % and negative predictive value approaching 100 % using sensitivity testing in patients with low or intermediate clinical probability of presenting a venous thromboembolism. The European Society of Cardiology has revised the methodology diagnosis of pulmonary embolism, suggesting the use of D-dimer in patients with low or intermediate clinical probability of pulmonary embolism, or in the emergency room, to reduce imaging or radiation unnecessary exclusion of venous thromboembolism with negative results. Additionally, beyond the diagnostic role, there is evidence that suggests that the value of D-dimer is correlated

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CORRESPONDENCIA Dr. Carlos E. Torrealba Clínica CEMO. Santa Mónica. Caracas. Venezuela. Teléfono +58-414-332.07.63 E mail: ctorrealbamd@yahoo.com. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES No se declara conflicto de interés.

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TORREALBA C

with the probability of developing venous thromboembolism by other prothrombotic pathologies. Similarly, high values appear to correlate with the severity and mortality of venous thromboembolism, as well as recurrence of the anticoagulant medication to withdraw. Finally, new techniques for the determination of D-dimer have been published and has been raised to associate tests to assess coagulation activation could enhance the diagnostic value of D-dimer. This review evaluates the importance of the D-dimer in venous thromboembolism. Key words: D Dimmer, pulmonary thromboembolism, venous thrombosis.

INTRODUCCIÓN

El tromboembolismo venoso (TEV) en sus dos modalidades, a saber, trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) es una condición frecuente en la práctica clínica. La incidencia en Europa ha sido estimada y se ha establecido que la mortalidad relacionada con esta condición supera las muertes anuales acumuladas por accidentes de tránsito, SIDA, cáncer de mama y próstata (1). En la actualidad el TEV está reconocido como la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular en países industrializados (2), siendo una patología susceptible a programas de prevención primaria y secundaria que pudiesen impactar directamente en su incidencia y recurrencia. El enfoque diagnóstico y terapéutico del tromboembolismo pulmonar ha sido evaluado por la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) en el 2008, estableciéndose recomendaciones específicas para optimizar los recursos diagnósticos disponibles y poder utilizar los distintos estudios paraclínicos de manera secuencial dentro de un contexto de probabilidad clínica pre establecido (3). Así, el rol de los sistemas de score clínico de predicción, el Dímero D (DD), el ultrasonido Doppler, el gammagrama pulmonar de perfusión o ventilación-perfusión, la angiotomografía de tórax, el ecocardiograma o la angio resonancia de tórax, son evaluados y ubicados dentro de algoritmos diagnósticos razonablemente estructurados, considerándose que el integrar estas estrategias resulta seguro, conveniente y costo efectivo para los pacientes. Avances Cardiol

Sin embargo, en el mundo real, la aproximación diagnóstica resulta particularmente coyuntural, nuestro desempeño usualmente se ve afectado por la disponibilidad de recursos dentro de los centros de salud en los que ejercemos nuestras labores profesionales; así como, por las condiciones clínicas o económicas de los pacientes. De tal manera, que con frecuencia se tienen que hacer adaptaciones en el enfoque diagnóstico del TEV. Estas estrategias individualizadas solo pueden ser exitosas si tenemos pleno conocimiento de la verdadera información que nos aporta cada una de las distintas pruebas a las que se puede disponer. A continuación se revisa la importancia del DD en el TEV, su origen, los aspectos fisiológicos, las técnicas de determinación y su poder diagnóstico. Adicionalmente, se presenta información sobre el rol del DD como factor de riesgo o prueba pronóstica en el TEV. Finalmente, se mencionan nuevas técnicas diagnósticas en su detección; así como, la eventual asociación con otras pruebas de actividad del sistema de coagulación que pudiesen potenciar su poder diagnóstico. ASPECTOS FISIOLÓGICOS

La determinación del DD ha sido utilizada como prueba diagnóstica en el TEV desde 1987 (4-6). El DD se origina a partir del proceso de fibrinólisis del coágulo mediado por la plasmina. En la enfermedad tromboembólica venosa se produce una activación no deseada del proceso de coagulación. Múltiples factores de riesgo condicionan la interrelación de la conocida tríada de Virchow (estasis venoso, estado de hipercoagulabilidad o lesión vascular) generando la propagación y amplificación de la cascada de coagulación. La trombina actúa sobre el factor X activándolo, así como, sobre el fibrinógeno generando la formación de monómeros y luego, polímeros de fibrina que forman el coágulo que es clivado por la plasmina formada a partir del plasminógeno que también es clivado por la trombina. La degradación de la fibrina lleva a la generación de los productos de degradación de la fibrina que incluyen al fragmento E y el DD (7) (Figura 1).

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DÍMERO D

Tabla 1. Condiciones fisiopatológicas asociadas a DD elevado. Raimondi P et al. Thromb Res. 1993;69:125-130 TEV Edad Cáncer Embarazo Inflamación y necrosis Sepsis Quemaduras Síndromes coronarios agudos Patologías inmunológicas Disección de aorta ACV Enfermedad arterial periférica Insuficiencia renal Trombosis de senos cerebrales Figura 1. Formación del Dímero D tomado de Adam SS et al. Blood. 2009.

El DD está formado por dos subunidades idénticas de 180 000 Dalton que circulan por una vida media de 8 horas, siendo depurados por vía renal y por el sistema retículo endotelial. En sujetos sanos, existe un nivel base de circulación de DD como consecuencia de degradación natural del 2 % o 3 % del fibrinógeno. Estos niveles se incrementan progresivamente con la edad (8). En el TEV se produce un incremento en promedio de 8 veces su valor (9). No obstante, un incremento en el DD, no solo se aprecia en el TEV, múltiples condiciones médicas incluyendo cáncer, embarazo y procesos que cursan con inflamación y necrosis tisular pueden elevar los niveles de DD (10). (Tabla 1). Por tanto, un incremento del DD, no necesariamente implica la presencia de TEV, las condiciones mencionadas pueden ser falsos positivos de la prueba afectando la especificidad de la misma.

Trauma Estados posoperatorios

se localiza en lugares distintos a los miembros inferiores; por ejemplo, en TEV de miembros superiores solo alcanza 65 % (14). Estas condiciones pueden causar falsos negativos de la prueba; sin embargo, y por fortuna, no son frecuentes y afectan poco la sensibilidad general de la prueba. TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN

La determinación se logra a través de anticuerpos que detectan los antígenos libres de DD. En la Tabla 2, Righini y col. (15) mencionan las distintas técnicas que han sido comercializadas. La prueba ELISA microplaca es considerada el Gold Standard de la misma. Sin embargo, modificaciones de esta técnica, con fluorescencia, quimilumicencia, fluorescencia relacionada con el tiempo o inmuno filtración, así como pruebas de aglutinación por látex de primera y segunda generación han sido validadas y aprobadas para su uso en la práctica clínica.

Adicionalmente, se ha descrito que en ciertas condiciones el valor del DD puede disminuir dentro del contexto de un TEV. Una disminución de 25.% se ha descrito 24 horas después del inicio del tratamiento anticoagulante (11). Una disminución porcentual similar ha sido descrita cuando el test es realizado 7 a 14 días posterior al inicio de los síntomas (12). Además, se ha descrito una sensibilidad disminuida cuando el TEV es distal (13) o cuando

La necesidad de pruebas rápidas económicas, operador independiente, estandarizadas, reproducibles, válidas, seguras y que permitan una información óptima con un número bajo de pruebas a realizar, es ideal. Sin embargo, la determinación del DD dista de serlo. En general, muchas de las técnicas no son rápidas ni reproducibles o económicas. Muchas no son operador independiente y no existe estandarización, de hecho, distintos valores de corte y unidades es lo común. Adicionalmente,

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Tabla 2. Dímero D. Técnicas de detección. Righini M et al. J Thromb Haemost. 2008;6:1059-1071 ELISA Microplaca

Asserachrom®-D-di (Stago) Enzygnost® (Dade-Berhing) Dimertest® (Agen)

ELISA y fluorescencia (ELFA)

Vidas®-DD (bioMérieux) AxSym®-D-dimer (Abbot) Stratus®-D-dimer (Dade-Berhing)

ELISA y quimioluminiscencia

Immulite (Siemens) Pathfast (Mitsubishi)

ELIS y fluorescencia con resolución Innotrac (Aio) temporal Inmunofiltración y tipo sandwich

NycoCard® (Nycomed)

Aglutinación de latex semi-cuantitativo Aglutinación manual de sangre total

Cardiac-D-dimer® (Roche) Dimertest®-latex (IL) Fibrinosticon® (bioMérieux) Ddi latex® (Stago) SimplyRED® (Agen) Clearview Simplify-D dimer® (Agen)

Segunda generación de

TinaQuant® (Roche) Liatest® (Stago) Automated-Dimertest® (Agen) MDA®-D-dimer (bioMérieux) Turbiquant® (Dade-Berhing) Miniquant® D-dimer (Trinity) HemosL®-Dimertest-HS (IL) Innovance-D-dimer® (Dade-Berhing)

aglutinación de latex (inmuno-turbimétrico)

como veremos más adelante, son sensibles, pero, no específicas, su información se modifica de manera significativa en función de la prevalencia de la enfermedad en la población que es estudiada,

originando una variabilidad significativa en los valores predictivos y el número necesario de pacientes a evaluar. Validez (Sensibilidad y especificidad) y seguridad (valores predictivos). La validación de las distintas técnicas se realiza utilizando un valor de corte pre determinado en sujetos con sospecha de TEV que son evaluados por Doppler venoso en caso de TVP o angio TAC helicoidal si es TEP, con un seguimiento por un período de tres meses, estableciéndose en función de los resultados, la sensibilidad, especificidad, falsos negativos y positivos de la prueba. Así, en las tablas 3 y 4 se presentan los valores de sensibilidad y especificidad de las distintas técnicas disponible para TVP y TEP respectivamente, reportados por Di Nisio en el 2007 (16). Se puede apreciar, que en general las pruebas presentan una sensibilidad mayor a 90 %, siendo esta la primera fortaleza de la prueba, ya que supone pocos casos de falsos negativos. Estos estudios de validez, son modificados de manera significativa por la prevalencia del TEV en la población estudiada. Diversos score clínicos han sido validados para categorizar a los sujetos con sospecha de TEV (Ejemplo: Score clínico de Wells y la escala de Geneva modificada) (17,18).

Tabla 3. Sensibilidad y especificidad de las pruebas de DD en el contexto de TVP. Di Nisio M et al. J Thromb Haemost. 2007;5:296-304. Tipo de ensayo

Trombosis venosa profunda Sensibilidad (96 % CI)

Especificidad (96 % CI)

ELISA microplaca ELFA Inmunofiltración de membrana Látex Cualitativa Semicualitativa Cuantitativa Ensayos de sangre total manuales

94 (66-97) 96 (89-98) 89 (76-95)

53 (38-68) 46 (31-61) 53 (37-68)

69 (27-93) 85 (68-93) 93 (89-95) 83(67-93)

99 (94-100) 68 (53-81) 53 (46-61) 71 (57-82)

Avances Cardiol

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DÍMERO D

Tabla 4. Sensibilidad y especificidad de las pruebas de DD en el contexto de EP. Di Nisio M et al. J Thromb Haemost. 2007;5:296-304 Tipo de ensayo

Embolismo pulmonar Sensibilidad (95 % CI)

Especificidad (95 % CI)

ELISA microplaca ELFA Inmunofiltración de membrana Látex Cualitativa Semicualitativa Cuantitativa Ensayos de sangre total manuales

95 (84-99) 97 (88-99) 91 (73-98)

50 (29.71) 43 (23-65) 50 (29-72)

75 (25.96) 88 (66-97) 95 (88-98) 87 (64-96)

99 (92-100) 88 (43-83) 50 (36-64) 89 (48-84)

Cuando la sensibilidad y especificidad del test es contrastado con la probabilidad clínica de presentar TEV, se logran establecer los valores predictivos de esta. En este sentido, una prueba con un valor predictivo negativo (VPN) cercano a 100 %, como, la presentada por la técnica de ELISA Vidas, permite señalar que una prueba negativa, predice casi en el 100 % la ausencia de TEV. Este VPN es la segunda fortaleza del DD. Así, tenemos que estudios en salas de Emergencia, realizados por Perrier (19) en el 2004 y Van Belle (20) en el 2006 demuestran que un DD normal, permite excluir casi 1 de cada 3 sujetos sospechosos de TEV, evitando futuros estudios con falsos negativos de solo 0,5 %.

Por tanto, el valor del DD en el enfoque diagnóstico del TEV está fundamentado en su capacidad para descartar el TEV. Su fortaleza se basa en su alta sensibilidad con un excelente VPN, permitiendo excluir TEV con DD negativo en pacientes con baja o intermedia probabilidad, cuando se utilizan pruebas de alta sensibilidad. En la Tabla 5 se presentan los distintos números necesarios de test (NNT) de DD requeridos para excluir TEP en situaciones medicas diversas, tal como es señalado por Righini M y col. su extensa revisión publicada en el 2008. Es de recordar que en medicina basada en evidencia, el término NNT (número necesario a tratar) es más frecuentemente

Tabla 5. Número de test (NNT) de DD para excluir TEP en situaciones médicas diversas. Righini M et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2008;6:1059–1071 Autor

Situación clínica

NNT

Perrier y col. Righini y col. Righini y col. Le Gal y col. Chabloz y col. Righini y col. Miron y col.

Ambulatorios con sospecha de TEP Probabilidad clínica alta Probabilidad clínica no alta Cáncer No cáncer TEV previo No TEV previo Embarazo < 30 semanas Embarazo > 30 semanas Anciano ambulatorio > 80 años Hospitalizados médicos Hospitalizados quirúrgicos

3,3 9,1 2,2 9,1 3,1 6,3 3,1 26 4 20 30 Infinito

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TORREALBA C

utilizado en estudios de intervención terapéutica, como parámetro estadístico que permite estimar de una manera más real, la efectividad de un fármaco para obtener un determinado resultado terapéutico; sin embargo, este análisis estadístico puede ser implementado, de manera similar, para una prueba diagnóstica. Nótese en la tabla, que en una población de alta probabilidad clínica pre test como en cáncer o con TEV previo, ancianos o pacientes hospitalizados esa agudeza diagnóstica disminuye. Algoritmos diagnósticos. 1 Tromboembolismo pulmonar La SEC establece el uso del DD para descartar TEP solo en pacientes con baja probabilidad clínica de mortalidad relacionada con la patología (aquellos que cursan sin inestabilidad hemodinámica). Se sugiriere su uso en la sala de emergencia para reducir estudios por imágenes e irradiación innecesaria (Recomendación I A: Es útil y está basada en estudios sólidos o meta análisis). El DD de alta sensibilidad,

permite excluir el TEP en una población de baja o intermedia probabilidad pre test (I-A) Figura 2. 2 Trombosis venosa profunda

En el enfoque diagnóstico de la TVP se ha recomendado el uso del Score de Wells (21), sugiriéndose la utilización del DD en el grupo clínico de baja probabilidad de TEV o también conocido como ¨improbable¨. El DD negativo en este grupo excluye la TVP, pero, si es positivo, obliga a confirmarlo con Doppler. En el grupo en el que se considera la TVP ¨probable¨, siempre se debe realizar un Doppler, sugiriéndose repetir este estudio en una semana para aquellos casos con DD positivo y Doppler inicial negativo. (Figuras 3 y 4). No obstante, Büller y col. (22) en el 2009 han propuesto incluir el DD dentro de un score para el diagnóstico de TVP, a ser utilizado a nivel de cuidados primarios, en el cual, el DD se practica a pacientes con sospecha clínica independiente del score de Wells y solo se someten a Doppler venoso, aquellos con 4 o más puntos de dicho score, con un bajo riesgo (1,1 %) de desarrollo subsecuente de TEV.

Figura 2. Recomendaciones diagnósticas. SEC tomado de Torbicki A et al. Eur Heart J. 2008. Avances Cardiol

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DÍMERO D

Figura 3. Algoritmo diagnóstico en TVP de baja probabilidad tomado de Wells P et al. J Thromb Haemost. 2007.

un incremento en la incidencia de TEV en distintas patologías inflamatorias o neoplásicas. Wu H. y col. (24) describen en 101 pacientes con LES activo, un incremento de la incidencia de TEV de 0 % a 6 % si el DD se encuentra entre 500 ng/mL y 2 000 ng/ mL y 42 % si es mayor a 2 000 ng/mL. Vormittag R y col. (25) presentan 801 pacientes con cáncer activo seguidos en promedio por 501 días, reportando 7,6 % de eventos tromboembólicas venosos, con un incremento de incidencia si el DD se encuentra elevado de 15,2 % vs. 5 %. Arpaia G. y col. (26) describen 8,9 % de eventos tromboembólicos venosos en 114 pacientes con cáncer activo evaluados antes de iniciar quimioterapia, reportando 11 veces más de probabilidad si el DD se encuentra elevado (695 ± 1 039 ng/mL versus 2 195 ± 1 382 ng/mL). 2. Factor pronóstico

Figura 4. Algoritmo diagnóstico en TVP de alta probabilidad tomado de Wells P et al. J Thromb Haemost. 2007.

En el IV Consenso venezolano de enfermedad tromboembólica arterial y venosa (23) se sugiere descartar trombosis venosa de ilíacas, si esta es sospechada, cuando el Doppler indicado es negativo habiéndose alcanzado en el score propuesto por Buller > 4 puntos con DD anormal, utilizando a tal fin, angiotomografía o angio resonancia o Doppler pulsado de venas ilíacas. Adicionalmente, se sugiere repetir el Doppler venoso en 5 a 7 días si el estudio inicial es negativo. Más allá del valor diagnóstico 1. Factor de riesgo Una elevación del DD se ha correlacionado con 54

Una elevación de DD se ha correlacionado con un incremento de mortalidad por TEV. Aujesky y col. (27) ha publicado 366 pacientes seguidos por 3 meses, reportando 10,5 % de mortalidad, con un incremento de la incidencia de 1,1 % a 9,1 % al comparar DD menor a 1 500 ng/mL versus mayor a 5 500 ng/mL con un valor predictivo negativo para mortalidad de 99 % si el DD es menor a 1 500 ng/ mL. Grau y col. (28) presenta los hallazgos en el Registro Español de TEV (RIETE) describiendo 10,5 % de mortalidad en 588 pacientes seguidos por 3 meses reportando que un DD mayor a 5 000 ng/mL incrementa 4,4 veces la probabilidad de muerte versus muertes por cualquier causa. Valores por encima de 5 000 ng/mL incrementan el riesgo relativo de muertes 2,94 (1,42- 6,25) versus valores menores a 2 500 ng/mL. 3. Monitoreo de recurrencia

Distintos trabajos han sugerido que el valor de DD puede dar información sobre la probabilidad de recurrencia de TEV al detenerse la terapia anticoagulante. Palareti en el 2003 (29) publica la probabilidad acumulada de recurrencia de TEV según el valor del DD obtenido 1 mes después de retirar la anticoagulación en pacientes con enfermedad tromboembólica reportando un riesgo relativo de 2,43 en el subgrupo de pacientes con DD

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anormal con enfermedad no provocada y 8,34 en el subgrupo relacionado con trombofilia congénita. Posteriormente, en el 2006 publica los resultados del estudio PROLONG (30) en el que se describe la incidencia de TEV recurrente en 608 pacientes, 36,3 % con DD anormal, seguidos por dos años, en función del valor de DD normal y anormal con o sin anticoagulación prolongada demostrándose un incremento de 2,49 en el riego relativo de eventos en el grupo de DD anormal sin anticoagulación versus el grupo con DD normal. En el grupo de DD anormal descontinuar la anticoagulación incrementa 5,36 veces el riesgo de eventos (RR). Asimismo, se describe un número de evento por año de 4,4 en el grupo de DD normal, 10,9 en el grupo de DD elevado sin anticoagulación retrocediendo a 2,0 en este grupo, si recibe anticoagulación. Verhovsek y col. (31) en el 2008 publica una revisión sistematizada señalando el riesgo anualizado de nuevos eventos posterior a detener la anticoagulación, apreciándose un riesgo de 8,9 % en el grupo de DD elevado versus 3,5 % en el grupo con DD normal. Rodger y col. (32) al evaluar múltiples factores de riesgo que permitan establecer una baja recurrencia de TEV y descontinuar la terapia anticoagulante con seguridad, identifican que un valor de DD mayor a 250 ng/mL en pacientes femeninas incrementa el riesgo de recurrencia en 3,02 (1,41 a 6,51); no obstante, el incremento de riesgo con este valor de corte no fue significativo en hombres 1,14 (0,711,82). Nuevas técnicas: área emergente En los últimos años nuevas técnicas para la determinación de DD que permitan mejorar la especificidad de la prueba han sido publicadas y están en proceso de validación (Innovance, Hemosil® HS 500, Stalia D Di) (33). Adicionalmente, se ha planteado que la asociación con pruebas que evalúen la activación de la coagulación como la determinación del Potencial de trombina endógena o la determinación de los Factores 1 + 2 de pro trombina puedan mejorar la capacidad diagnóstica o predictiva del DD (34).

CONCLUSIONES

De acuerdo a lo revisado, se puede concluir:

1. El DD detectado particularmente con pruebas de alta sensibilidad presenta una información óptima para descartar un TEV en paciente con baja o moderada probabilidad clínica de TEV. 2. Existe evidencia creciente de una correlación entre el valor del DD y la oportunidad que distintas patologías pro trombóticas desarrollen TEV. 3. La evidencia, también sugiere, que el DD se correlaciona con la severidad y la mortalidad del TEV y con la recurrencia del mismo al retirarse la medicación anticoagulante. 4. Nuevas técnicas para la detección del DD como otras que permitan evaluar la fibrinólisis; así como la actividad de la coagulación podrían potenciar el valor diagnóstico de los productos de degradación de la fibrina. REFERENCIAS 1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, Arcelus JI, Bergqvist D, Brecht JG, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost. 2007;98:756764. 2. US Department of Health and Human Services. The Surgeon Generals Call to Action to Prevent Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism - 2008. US Department of Health and Human Services. http://www. hhs.gov. Accessed 16 February 2009. 3. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29:2276-2315. 4. Rowbotham BJ, Carroll P, Whitaker AN, Bunce IH, Cobcroft RG, Elms MJ, et al. Measurement of crosslinked fibrin derivatives--use in the diagnosis of venous thrombosis. Thromb Haemost. 1987;57:59–61. 5. Bounameaux H, Slosman D, de Moerloose P, Reber G. Diagnostic value of plasma D-dimer in suspected pulmonary embolism. Lancet. 1988;2:628-629. 6. Bounameaux H, Schneider PA, Reber G, de Moerloose

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Avances Cardiol

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TAQUICARDIA VENTRICULAR

CASO CLÍNICO

Avances Cardiol 2011;31(1):58-62

Taquicardia ventricular incesante en una paciente con miocardiopatia dilatada, a propósito de un caso Incessant ventricular tachycardia in patients with dilated cardiomyopathy, a case report Drs. Carlos Rodríguez Artuza1,2 MTSVC, Cesar Perozo2 MASVC, Owal Berzares2, Luis Suarez2 MASVC, Willian Suarez2 MASVC, Jose Rivera1 MASVC, Domingo Dibrino2, German Andrade2, José Rubio2, Ing. Manuel Melendez2 Cardiólogo, Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares. Maracaibo- RB de Venezuela. 2 Centro Clínico La Sagrada Familia. Maracaibo-RB de Venezuela.

1

RESUMEN La taquicardia ventricular incesante es una patología poco frecuente que habitualmente se presenta en pacientes con cardiopatía estructural, principalmente en aquellos con antecedentes de infarto al miocardio, sin embargo puede presentarse también en enfermos con miocardiopatía dilatada. La amiodarona puede controlar con éxito un 75 % de los casos y en aquellos pacientes refractarios al tratamiento antiarrítmico la ablación por radiofrecuencia debe considerarse la terapia de primera elección. Palabras clave: Taquicardia ventricular incesante, ablación por radiofrecuencia, miocardiopatía.

SUMMARY Incessant ventricular tachycardia is a rare disorder that usually occurs in patients with structural heart disease, mainly in those with history of myocardial infarction, but may also occur in patients with dilated cardiomyopathy. Amiodarone can successfully treat 75 % cases and in patients refractory to antiarrhythmic therapy, radiofrequency ablation should be considered first-line therapy Key words: Incessant ventricular tachycardia, radiofrequency ablation, cardiomyopaty.

INTRODUCCIÓN

CORRESPONDENCIA Dr. Carlos Rodríguez A. Instituto Regional de Investigación y Estudios de Enfermedades Cardiovasculares. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. Av. Universidad con Prolongación de la Calle Cecilio Acosta. Maracaibo, Estado Zulia. RB de Venezuela. Telf. / Fax: +58-261-752.11.95 +58-414-613.77.68. E-mail: crartuza@hotmail.com. Recibido en: diciembre 13, 2010 Aceptado en: enero 17, 2010 58

La presencia de taquicardia ventricular (TV) sostenida en pacientes con miocardiopatía dilatada es una importante causa de morbimortalidad, una variante de estas, es la taquicardia ventricular incesante, definiéndose como aquellas que persisten al menos 50 % del tiempo en un lapso de 24 horas, se manifiestan de diferentes formas, desde aquellas que aparecen en forma constante e ininterrumpida (las más graves), hasta otras que alternan con cortos períodos de ritmo sinusal o auricular y reinicio espontáneo. Otra presentación es la llamada taquicardia de Gallavardin que se caracteriza por

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RODRÍGUEZ C, ET AL

rachas cortas de taquicardia ventricular no sostenida separadas por períodos de ritmo sinusal (1). Se presenta el caso de una paciente con taquicardia ventricular incesante refractaria al tratamiento antiarrítmico a quien se le realizó ablación por radiofrecuencia. Relato de caso Paciente femenina de 73 años de edad con obesidad mórbida (140 kg), quien acude a servicio de urgencia con debilidad generalizada de inicio súbito, palpitaciones y disnea. Niega historia de IAM, uso de drogas antiarrítmicas y enfermedad de chagas. Al ingreso se realiza electrocardiograma de 12 derivaciones donde se evidencia taquicardia de 150 lpm con QRS ancho y morfología de bloqueo de rama derecha. La química sanguínea, electrolitos, CKMB y troponina T normal. La radiografía de tórax muestra cardiomegalia importante, el ecocardiograma transtorácico evidencia función ventricular con trastornos de motilidad en todos los segmentos, FE 25 %, insuficiencia mitral severa y diámetro diastólico de 65 mm. Se traslada de inmediato a la unidad de terapia intensiva donde indican tratamiento con bisoprolol 5 mg/día, espironolactona 25 mg/día, ramipril 5 mg/día, enoxiparina 80 mg cada 12 horas, amiodarona 600 mg endovenoso en infusión continua y dos cardioversiones eléctricas de 300 joules sin éxito, la paciente permanece internada durante 48 horas con diagnóstico presuntivo de taquicardia supraventricular con conducción aberrante versus taquicardia ventricular, realizándose serología para Chagas (negativa) durante ese lapso, en vista del deterioro progresivo de la paciente con elevación de los niveles séricos de creatinina a 3,2 mg/dL deciden traslado a nuestro centro. Al ingreso al servicio hacemos el diagnóstico de taquicardia ventricular incesante. Ante la refractariedad al tratamiento antiarrítmico y debido al deterioro hemodinámico de la paciente, se decide realizar coronariografía que reporta coronarias epicárdicas sin lesiones angiográficas y función ventricular severamente comprometida. Una vez descartada coronariopatía indicamos ablación por radiofrecuencia de urgencia.

Avances Cardiol

Con la utilización de un sistema de navegación 3D (En Site NavX, St Jude Medical, MN, EE.UU) se realiza reconstrucción anatómica del ventrículo izquierdo con mapas de activación y voltaje, localizándose en el ápex del ventrículo izquierdo potenciales fraccionados alrededor de zona densa de cicatriz, asociado a un ciclo de retorno menor de 30 ms. En esta región con un catéter deflectable punta de 8 mm (Safire, St Jude Medical, MN, EE.UU) y equipo de radiofrecuencia Irvine (St Jude Medical, MN, EE.UU) se realiza aplicación de radiofrecuencia a 60 grados de temperatura y 50 watts, lográndose desaparición de la TV. Posteriormente se realiza estimulación ventricular programada en condiciones basales y bajo infusión de isoproterenol a dosis convencionales sobre un ciclo básico de 500 ms y hasta 2 extraestímulos conseguimos inducir TV no sostenida de diferente morfología a la TV clínica de la paciente, motivo por el cual se finaliza el procedimiento con éxito y sin complicaciones, egresando de sala en ritmo sinusal, QRS estrecho y alteración difusa de la repolarización ventricular. La paciente permanece estable y asintomática durante un lapso de 5 días, el ecocardiograma transtorácico revela insuficiencia mitral leve a moderada con fracción de eyección de 33 %, el registro holter de 24 horas evidencia extrasístoles ventriculares aisladas, monomórficas, la química sanguínea incluida creatinina sérica normales. Previo al alta se implanta desfibrilador automático implantable (DAI) DDDR (Medtronic, Máximo, MN, EE.UU) con sistema MVP para permitir estimulación ventricular fisiológica. Al momento del reporte la paciente se mantiene asintomática, en clase funcional NYHA I y nuevo registro de holter de 24 horas un mes posablación con extrasístoles ventriculares aisladas monomórficas de baja frecuencia. DISCUSIÓN

La taquicardia ventricular sostenida es una importante causa de morbi-mortalidad en pacientes que cursan con miocardiopatía dilatada. El desfibrilador automático implantable (DAI) puede reducir el riesgo de muerte súbita, sin embargo, 59


TAQUICARDIA VENTRICULAR

Registro de 12 deriaciones de superficie en taquicardia ventricular

Figura1. Panel superior. Se observa taquicardia ventricular con onda p disociada en la flecha. Panel inferior. Local eficaz de ablación en potencial fraccionado mesodiastólico.

choques repetitivos reducen la calidad de vida e inclusive se asocian con un aumento de la mortalidad de estos enfermos, por tal situación de inicio no se plantea esta estrategia (2,3). La paciente ingresa a nuestro servicio en taquicardia ventricular incesante bajo tratamiento clínico endovenoso con amiodarona. La paciente no estaba utilizando

medicamentos antiarrítmicos descartándose de esta forma el efecto proarrítmico de drogas. En este escenario, la amiodarona ha demostrado eficacia hasta en un 75 % de pacientes (4), sin embargo, en vista de la falla terapéutica y de las señales de deterioro progresivo hemodinámico, tomando en cuenta que hubo un aumento importante de

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las cifras de creatinina sérica decidimos indicar tratamiento de emergencia con ablación por radiofrecuencia. Este tipo de terapia hoy día es de primera elección en pacientes con miocardiopatía dilatada que presentan taquicardias ventriculares incesantes rebeldes a tratamiento clínico y donde esté descartado el efecto proarrítmicos de drogas como el caso de esta paciente, también se justifica esta terapia en pacientes portadores de DAI con tormentas eléctricas (5). La taquicardia ventricular incesante es mucho más frecuente en pacientes con cardiopatía isquémica debido a que zonas de cicatriz en el área infartada producen un sustrato anatómico y eléctrico que facilita la mezcla de tejido viable con tejido necrótico cicatrizal (6), por esta razón decidimos realizar una coronariografía antes de realizar el estudio electrofisiológico. Otra causa frecuente en nuestro medio de taquicardia ventricular incesante es la cardiopatía chagásica (7), por tales circunstancias repetimos la serología en el banco de sangre de nuestra institución. Una vez descartada las principales patologías causantes de este tipo de taquicardia procedimos a realizar la ablación por radiofrecuencia. Los focos de taquicardias ventriculares en pacientes con miocardiopatía dilatada pueden ocurrir alrededor de escaras conforme descrito por algunos autores (8), en este caso la paciente presentó una extensa zona de cicatriz en el ápex del ventrículo izquierdo con potenciales fraccionados mesodiastólicos tardíos en el local eficaz de ablación. En algunos centros se considera éxito eliminar la taquicardia clínica del paciente, sin embargo, otros consideran eliminar todas las taquicardias inducibles durante el estudio electrofisiológico posablación (9). Durante la hospitalización realizamos nuevo ecocardiograma con mejoría de la insuficiencia mitral y de la fracción de eyección de 25 % a 33 %, decidimos implante de un desfibrilador DDDR con modo MVP para permitir estimulación fisiológica y evitar los efectos deletéreos de la estimulación ventricular derecha. Actualmente la paciente evoluciona estable bajo tratamiento óptimo para insuficiencia cardíaca.

Figura 2. Panel superior Imagen En Site navegador: en gris zona de cicatriz, anaranjado y amarillo tejido viable mezclado con cicatriz, en fucsia tejido sano. Panel inferior Imagen En Site en marrón zona de radiofrecuencia alrededor de la cicatriz y en verde zona de aplicación eficaz donde desaparece la taquicardia.

CONCLUSIONES

El presente caso es un ejemplo de la utilidad de la ablación por catéter en la taquicardia ventricular incesante durante el contexto de la miocardiopatía dilatada, especialmente con la ayuda de navegadores electroanatómicos. REFERENCIAS 1. Gallavardin L. Extrasistolia auricular à paroxysmes tachycardiques prolongés. Archs Mal Coeur. 1922;15:774. 2. Connolly SJ, Dorian P, Roberts RS, Gent M, Bailin S, Fain

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MARQUES J

BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2011;31(1):63-69

Bioética e investigación en un mundo globalizado, ¿es aplicable por igual en todos los países? Parte 1 Bioethics and research in a global world, is equally applicable in all countries? Part 1 Dr. Juan Marques1 MD, FACC, FESC Maestría en Medicina Farmacéutica, Sección de Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela. Caracas-RB de Venezuela. 1

INTRODUCCIÓN

Desde la lejana antigüedad Hipócrates ya reconoció la importancia de los derechos y seguridad del paciente (1), pero no fue hasta 1957 cuando Claude Bernard (2) los enuncia en el contexto de la terapia experimental. Después de los terribles experimentos en seres humanos que ocurrieron durante la Segunda Guerra Mundial, en Alemania, así como en otros países, se aprobaron diferentes Declaraciones el Código de Nuremberg (3), el reporte Belmont (4) y Código de Helsinki (5), guías de CIOMS (6), buscando un CORRESPONDENCIA Dr. Juan Marques Cardiología Experimental, Instituto de Medicina Tropical, Universidad Central de Venezuela Email: Juan.alberto.marques@gmail.com Fax : +58-212-273.22.37 +58-414-130.89.41 Tel: +58-212-273.22.04 DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS DE LOS AUTORES Declara no tener conflicto de intereses Recibido en: enero 03, 2011 Aceptado en: febrero 08, 2011 Avances Cardiol

marco ético que pudiera proteger los derechos y la dignidad de los sujetos de investigación. El Código de Nuremberg (3) coloca como prioridad el consentimiento informado, el cual deberá ser voluntario, personal, no delegable y no influenciable, pudiendo el paciente retirarse del estudio en cualquier momento que desee. El Código de Helsinki introduce el concepto de los comités de ética en la investigación, el de investigación terapéutica y no-terapéutica, insistiendo en la aplicación del método científico (3). Todos estos principios y códigos se plantean como soluciones “universales”, siendo las guías de CIOMS las primera en mostrar preocupación sobre la investigación en los países en desarrollo, no para duplicar los principios, sino para sugerir como estos principios deben ser aplicados (ver puntos 14 al 32 de CIOMS) (6,7). La aplicación global de las declaraciones ha sido difícil en especial, cuando se consideran las diferencias en religión, realidades locales, antecedentes y diversidad cultural. En países en desarrollo donde la disponibilidad de alimento, agua y otros recursos esenciales es crítica, existe una lógica dificultad para comprender la manera en la cual se aplican los principios éticos en 63


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países donde las personas no necesitan pensar acerca de cómo sobrevivir cada día. La investigación es un área con implicaciones éticas muy importantes; por lo tanto, el respeto por la dignidad y los derechos humanos debe tener prioridad sobre el interés de la ciencia. Las interrogantes son: ¿Cómo respetamos la dignidad y los derechos humanos de los sujetos de investigación en los países en desarrollo? ¿Debemos aplicar las actuales Declaraciones de la misma manera en que son aplicadas en los países desarrollados, o debemos adaptarlas a las realidades del Tercer Mundo? Los investigadores en los países del Tercer Mundo necesitan respetar la dignidad humana y los derechos de los sujetos de investigación, y asegurar que los principios éticos sean aplicados de manera correcta en investigación clínica, no solamente para estudios clínicos internacionales sino también para estudios locales que puedan estar relacionados con problemas médicos locales, tales como la enfermedad de Chagas, la malaria, la leishmaniasis, la oncocercosis, entre otras. El desafío radica en crear las condiciones necesarias para garantizar que esos principios puedan ser cumplidos. Adicional a los beneficios para el sistema de salud relacionados con el uso de nuevas terapias, la implementación de estudios clínicos en países en vías de desarrollo permite la transferencia tecnológica y aumentar la experiencia de los médicos investigadores (8). Recientemente múltiples debates internacionales han tenido su foco en la investigación en países en desarrollo con la finalidad de proveer al paciente de beneficios justos (Conferencia de aspectos éticos de la investigación en países en desarrollo en los años 2001, 2003, 2004, 2005) (9). La investigación en el mundo en desarrollo De acuerdo con los datos de la FDA, desde el año 2002 hasta el año 2007, el número de investigadores fuera de Estados Unidos, que forman parte de estudios clínicos creció a una tasa de 15 % anual, mientras que el número de investigadores norteamericanos disminuyó 5,5 % (10). Glickman y col. (10) analizaron los estudios fase 3 soportados por los 20 principales laboratorios farmacéuticos 64

basados en Estados Unidos, en el año 2007, encontrando que un tercio de los estudios (157/509) están siendo realizados exclusivamente fuera de Estados Unidos y que la mayoría de los centros de investigación (13 521/24 206) estaban también fuera de este país. Muchos de estos estudios están siendo conducidos en países en desarrollo (10). Analizando 300 publicaciones de estudios clínicos, realizadas entre los años 1995 y 2005, en el New England Journal of Medicine, the Lancet y el Journal of the American medical Association, Glickman y col. (10) encontraron que el número de centros de investigación fuera de Estados Unidos se duplicó en este período. Actualmente se están desarrollando alrededor de 50 000 estudios clínicos “globales” de los cuales el 40 % está siendo realizado en zonas “no tradicionales” de investigación (7). La comisión europea ha estimulado la cooperación científica con los países en desarrollo desde 1983, a través de múltiples programas en diferentes áreas, entre las cuales se encuentra el sector salud (8). Actualmente más de 123 países de Asia, África, Latino América y la región del mediterráneo se encuentran involucrados en diferentes convenios de colaboración (8). Esta “explosión” en el número de centros levanta algunas dudas sobre el cumplimiento de los principios de buenas prácticas de investigación. Hyder AA y col. (11) encontraron que solo el 56.% de 670 investigadores en países en desarrollo reportaron que su estudio había sido revisado por las autoridades de salud o algún grupo designado por ellas (11). Por otra parte de acuerdo al Foro Global para Investigación en salud (Global Forum for Health Research) solo el 10 % de los recursos de investigación clínica se utilizan en la investigación del 90 % de los problemas de salud (12), lo cual resalta la necesidad de realizar más investigación en los países en desarrollo. Los países desarrollados y en desarrollo comparten enfermedades con alto impacto sobre la salud pública; la cuales tienen fuerte impacto sobre mortalidad, movilidad y calidad de vida, que necesita ser estudiado a nivel local e internacional, pero adicionalmente, enfermedades locales tales

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como la de Chagas, malaria, dengue, así como otras enfermedades infecciosas, tienen un impacto importante sobre la salud pública en países en desarrollo, y también necesitan ser estudiadas. Sin embargo, la capacidad de los investigadores para conducir sus propios estudios clínicos en países en desarrollo resulta severamente dificultada por muchos problemas: - Fondos limitados - Falta de personal entrenado - Falta de políticas nacionales que promuevan la investigación - Falta de leyes locales bien definidas acerca de ética en investigación - Juntas de Revisión Institucional (JRI) que trabajan sin cumplir normas internacionales, algunas de ellas con recursos insuficientes o incluso ausentes. Los problemas con las JRI radican en que frecuentemente tienen carencia de recursos, entrenamiento inadecuado de sus miembros, desconocimiento acerca de normas internacionales e incluso algunas veces ni siquiera existen. - Limitada comprensión de los gobiernos acerca de la importancia de la investigación local - Ausencia de un sistema global de salud en el país - Limitada asistencia sanitaria básica - Diferentes antecedentes culturales (religión, creencias) - Debido a la abundancia de pautas sobre principios éticos (WMA, CIOMS, EGE, CDBI), algunas de ellas con variaciones con respecto a asuntos éticos, la resolución de conflictos éticos por el investigador puede llegar a ser un desafío. La diversidad de declaraciones éticas internacionales promueve que la resolución de conflictos se torne un reto. - Diferencias culturales, religiosas y de lenguaje en el mismo país. Los problemas varían según los países, por ejemplo: en América Latina la mayor parte de los países son cristianos, pero Avances Cardiol

en Brasil y Perú la población japonesa es muy importante. Guatemala es un país interesante, donde la mayoría de la población es cristiana pero una elevada proporción es maya, de manera que tienen problemas de comunicación al no ser el español su lengua. A pesar de todos estos problemas, los países en desarrollo tienen un número importante de investigadores y estudios clínicos. Por ejemplo, en América Latina (AL) el número de investigadores por millón de personas está entre 193 en Venezuela y 694 en Chile (13), en comparación con 4 099 en EE.UU. Para las 6 disciplinas de medicina clínica más frecuentemente catalogadas, estos investigadores de AL han publicado entre 1994 y 2004 un total de 5 750 artículos en PubMed y BIREME (14), en comparación con 961 500 de EE.UU en el mismo período (14). La ética y la diversidad cultural Uno de los puntos claves de la investigación en países en vías de desarrollo es el entender la necesidad de la diversidad cultural y la existencia de diferentes esquemas de valores. Desde el abordaje “paternalista” o “imperialista”, el promotor de la investigación tiende a imponer sus valores en el país, sin embargo, el respeto a la tradición local nos lleva al “relativismo” y en muchas ocasiones al no respeto a valores fundamentales de la ética, lo cual puede ser considerado como un doble estándar (8) . El manejo de la privacidad y de la data personal es otro punto importante, que origina importantes consecuencias en la recolección de la data (8). Otro ejemplo práctico es la obtención del consentimiento informado en mujeres adultas la cual debería firmar el consentimiento pero en algunas religiones el mismo debe ser aprobado y firmado por el esposo y no por ella ¿Cómo asegurarnos de que la paciente comprendió por completo el consentimiento? La ética y las diferencias económicas En principio, la participación en estudios clínicos es un acto de benevolencia que no debe ser inducido por recompensas financieras o de otro tipo 65


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con el fin de evitar la explotación (8). La protección de los pacientes en los países desarrollados ha sido construida en las últimas décadas de acuerdo a la realidad socio-económica de estos países, por lo cual el solo traslado de estas prácticas a los países en vías de desarrollo sin considerar especificidades socioeconómicas puede implicar una importante dificultad en su aplicación (8). El protocolo no puede ignorar el contexto donde se va a realizar la investigación, que incluye pobreza y falta de cuidados de salud, donde participar en el estudio puede ser la única forma de acceder a un tratamiento (8). El tener que cubrir gastos de traslado, alimentación y hospedaje de los pacientes y en ocasiones de familiares puede no solo ser necesario sino indispensable para poder garantizar la asistencia del paciente a las consultas y pueden representar para el paciente un porcentaje significativo de su ingreso mensual, lo cual en los países desarrollados es visto como un potencial influenciador. Situación ética en países en desarrollo De los estudios financiados por fuentes de EE.UU, 12 % no fueron revisados por el Ministerio del propio país, el Departamento de Salud o un comité de ética, mientras que 17 % de los estudios no financiados por EE.UU no pasaron por dicha revisión (11). De los estudios que fueron revisados por JRI, comités de ética o el Ministerio de Sanidad, la mayoría (92 %) fue revisada a nivel de una institución local (11). Un comité nacional de revisión ética revisó 49 %, y el comité de ética estatal/provincial revisó 27 % de los estudios. Cuarenta y tres por ciento (43 %) reportó que obtener la aprobación tomó de uno a dos meses, y 35 % reportó que demoró de tres a seis meses (11) . Los principales problemas planteados por JRI fueron lo apropiado de los estudios desde el punto de vista cultural (59 %), la necesidad de un formato de consentimiento en lenguaje local (58 %), la relevancia de las interrogantes de investigación para el país donde se condujo la investigación (54 %) y la disponibilidad para intervenir del país huésped después de terminado el estudio (54 %) (11). En el mismo estudio analizaron las experiencias 66

y actitudes de investigadores de países en desarrollo hacia las regulaciones de EE.UU e internacionales con respecto a sujetos humanos (11). La mayoría (83 %) reportó que las regulaciones de las JRI de EE.UU eran insensibles a las culturas locales y 57.% estuvieron de acuerdo con la afirmación que las JRI de EE.UU estaban más preocupadas por la política que por proteger los intereses de los sujetos de investigación (11). La mayoría (71 %) de quienes respondieron a la encuesta estuvo de acuerdo en que las pautas nacionales de los países en desarrollo solamente algunas veces resultan efectivas para proteger a los sujetos de investigación. Solo 6 % de las respuestas indicaron que un proyecto hubiera sido abandonado por falta de aprobación ética de una JRI de EE.UU, mientras que 17 % establecieron lo mismo para una JRI de un país en desarrollo (11). En otro estudio, Zang D y col. (15) muestran que el 90 % de los estudios publicados realizados en China en el 2004 no reportaron revisión por parte del comité de ética. ¿Guías éticas nacionales o internacionales para investigación? Un principio básico de las guías internacionales es la aprobación por parte de los comités de ética, Junta de revisión Institucional (JRI) o Ministerio de Salud. Hyder A. col. (11) analizaron una encuesta de 670 investigadores de la salud en el mundo en desarrollo (42 % de Asia, 29 % de África y 23 % de América del Sur). Cuarenta y cuatro por ciento de quienes respondieron a la encuesta reportaron que sus estudios no habían sido sometidos a revisión alguna (técnica, científica o ética) por el Ministerio de Sanidad del país en desarrollo en donde se condujo la investigación. Veinticinco por ciento de quienes respondieron también reportaron que sus estudios no habían sido sometidos a revisión ética por una Junta de Revisión Institucional (JRI), comités de ética o Ministerio de Sanidad del país (11). Esto remarca claramente que por mucho que existan guías internacionales si no hay una supervisión local, el cumplimiento de las mismas se dificulta, y por otro lado la existencia de guías nacionales

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tampoco garantiza su cumplimento si no existen los adecuados mecanismos de control. Cuando analizamos si existe la necesidad real de crear guías locales existen claramente dos posiciones diferentes (16). Un grupo que insiste en el estándar moral único que debe regir toda la investigación en humanos independientemente de donde se realice la misma, por lo cual las guías internacionales deberían predominar, ser globales y no tendría mucho sentido las guías locales. Otro grupo sugiere que se debe expandir el debate para lograr analizar de manera adecuada las diferencias entre los países, para así asegurar el cumplimiento de las mismas. Las guías de Consejo Hindú para la investigación médica (17) resaltan la importancia de la adaptación local de las guías internacionales y son el producto de consultas y debate público, de varios años de duración pero que pretenden acoplar los requisitos internacionales con las características de la India como país multicultural y multi lingüístico (16) . Es importante resaltar que en muchos de los países en desarrollo no existe la capacidad para desarrollar guías locales, en cuyo caso la aplicación de guías internaciones es imperativo. Derechos humanos pluralismo e Investigación internacional La UNESCO en su declaración universal sobre bioética y derechos humanos publicada en el año 2005 (18) destaca la necesidad de reforzar la cooperación internacional en el ámbito de la bioética, teniendo en cuenta en particular las necesidades específicas de los países en desarrollo, las comunidades indígenas y las poblaciones vulnerables. El artículo 12 resalta la importancia que se debe dar a la diversidad cultural y al pluralismo, sin embargo, insiste el artículo, esto no debe ser invocado para infringir la dignidad humana, los derechos humanos ni las libertades fundamentales. Enfatiza en su artículo 21 la importancia de unas adecuadas prácticas internacionales insistiendo en la necesidad de la evaluación ética adecuada en el país anfitrión. Avances Cardiol

¿Solamente un consentimiento para todos los países? Aun cuando los principios generales del consentimiento informado deberán aplicarse por igual en todos los países, siempre es importante evaluar la necesidad de la adaptación local a la cultura y costumbres del país (19). En algunos países es importante obtener el permiso del líder local para que los investigadores puedan conversar con los pacientes sobre el consentimiento informado y otros aspectos de la investigación (19). Analicemos ahora algunos puntos claves para el consentimiento informado en los países en vías de desarrollo (20) 1. Paternalismo versus autonomía Ha habido considerable debate ético acerca de una división Norte/Sur en la ética del consentimiento, considerando a los países latinos supuestamente más propensos a apoyar el paternalismo y ocultar las malas noticias a los pacientes que las culturas que enfatizan la autonomía del paciente. 2. Complejidad El problema podría ser incluso más complejo. Por ejemplo, los formatos frecuentemente han resultado demasiado largos y complejos; incluso traducidos a lenguas locales, su contenido generalmente sería demasiado técnico para que los participantes lo comprendan. Si planificamos realizar una investigación sobre fiebre amarilla en la población indígena de América Latina ¿los sujetos podrían comprender un consentimiento de 10 o 12 páginas? ¿Podrían comprender todas las implicaciones técnicas? No debemos olvidar que para algunas de las poblaciones indígenas, evitar las fotografías constituye un asunto importante, dado que su creencia es que el fotógrafo les robaría el alma con cada fotografía tomada. Si tenemos una epidemia ¿necesitamos insistir sobre la autonomía de la persona o aplicar una vacuna experimental, con experiencia clínica previa, sobre una base 67


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paternalista? Es importante recordar que cada vez que una epidemia alcanza a una tribu, más de 50.% de la población podría morir. 3. Traducción La traducción debe ser verificada de manera cruzada o incluso vuelta a traducir al lenguaje original, dado que muchas lenguas no tienen los términos correspondientes a palabras inglesas (tales como “placebo”). En el último taller del Concilio de Nuffield sobre Bioética de 2005 (21) se insistió en que es poco realista llenar los veintiséis requisitos para el consentimiento establecidos en las pautas de CIOMS en el propio formato de consentimiento. En cambio, resultaría más apropiado proporcionar un formato de consentimiento de no más de una página, con la información esencial contenida en unas pocas afirmaciones accesibles. Los detalles adicionales se podrían suministrar en una hoja de información que sería entregada a los participantes para que la leyeran, o les fuera leída, antes de firmar los consentimientos. 4. Falta de instalaciones de atención sanitaria Debido a la falta de instalaciones de atención sanitaria, el potencial de tener acceso a mejor atención o la disponibilidad de tratamiento durante y después de un ensayo podría contar como aliciente. Algunos especialistas en ética sugieren que, cuando sea posible, las mejoras en atención sanitaria representarían alicientes más apropiados que los pagos financieros (21), pero esto ignora que por ejemplo para un paciente que vive en la parte alta de Petare, el costo de transporte a su lugar de trabajo en Caracas puede representar hasta un 30.% de un salario básico. El diseño del estudio y los grupos controles Un punto muy controversial cuando se realiza un estudio en países en vías de desarrollo es el grupo control y si el mismo debería recibir el mismo tratamiento que recibirán los participantes de países desarrollados. Este punto ha sido resaltado y ampliamente discutido con los estudios 68

de prevención de transmisión vertical perinatal de HIV en Africa (7,22). Aun cuando ya se había demostrado de manera clara que el medicamento Zidovudine (ACTG) reduce la transmisión perinatal (23) , se planteó la realización de estudios con grupos control con placebo (22). El estudio de Connor y col. fue detenido en el primer análisis ínterin por los resultados significativos a favor del tratamiento (23) . Lurie y Wolfe (22) analizaron 18 estudios de prevención de transmisión vertical perinatal que fueron realizados después de los resultados de Connor (23), no habiendo incluido pacientes al momento de la publicación, 16 de los cuales fueron realizados en países en vías de desarrollo. En 15 de los 16 estudios algunos o ninguno de los pacientes incluidos no recibieron drogas antirretrovirales (22). Importante resaltar que 9 de estos estudios fueron financiados por el CDC (Center of disease Control) o el NIH (Nacional Institute of Health), 5 por otros gobiernos y 1 por el programa de la ONU (22). Claramente en estos estudios, además de no aplicar el concepto de los mínimos estándares, no se aplicó el principio de las regulaciones norteamericanas donde se resalta que todos los estudios realizados con fondos federales “no pueden colocar el paciente en riesgo” (22). Al contrario de estos ejemplos, el estudio 16 es un modelo de estudio ético conducido en países en desarrollo con la finalidad de identificar regímenes de tratamiento antirretroviral menos costoso para estos casos (22). En el año 1994, un investigador de la Escuela de Salud Pública de Harvard aplicó para obtener fondos del NIH para un estudio de evaluación de 3 diferentes regímenes de tratamiento con zidovudine (tiempos más cortos) para compararlos con los esquemas del estudio de Conn (22). La idea del tratamiento más corto era demostrar que regímenes más cortos de tratamiento pudiesen ser igualmente efectivos con una importante reducción en los costos (22). A pesar de esto, se recibieron múltiples sugerencias por parte del NIH sugiriendo que existiera un grupo control con placebo (22). REFERENCIAS 1. Jones WHS. Hippocratic corpus. Oath and epidemics

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DECLARACIÓN UNIVERSAL

BIOÉTICA Y CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2011;31(1):70-79

La Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos Universal declaration on bioethics and human rights Dr. Gabriel D´Empaire1 MTSVC, FACC, FESC Cardiólogo e Intensivista, Presidente electo de la SVC. Profesor de Bioética de la Universidad Central de Venezuela, Miembro del Comité Internacional de Bioética. UNESCO. Caracas-Venezuela

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Hace 5 años, el 19 de octubre de 2005, fue aprobada por aclamación, la Declaración Universal de Bioética de la UNESCO. Esta Declaración constituye hoy, el marco de referencia normativa de mayor relevancia internacional, dado el aval que la respalda y el alcance que la misma se propone, al tratar cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas, aplicadas a los seres humanos, en sus dimensiones sociales, jurídicas y ambientales.

Ante esta realidad, la Asamblea General de la UNESCO, en su sesión 32, del año 2003, asumió la responsabilidad de proponer una declaración que plasmará los principios fundamentales, a partir de los cuales debe buscársele respuesta a los dilemas y controversias, cada vez numerosos, que la ciencia y la tecnología plantean a la especie humana y al medio ambiente. En tal sentido, consideró solicitar a su Director General la redacción de una Declaración de Normas Universales en Bioética.

Los rápidos cambios ocurridos como consecuencia del desarrollo de la ciencia y la tecnología, así como los efectos de estos cambios sobre la vida en el planeta, han traído indudables beneficios a buena parte de la humanidad, pero a la vez, han producido problemas éticos que exigen una respuesta universal basada en el respeto a la dignidad de la persona humana y los derechos humanos.

La responsabilidad de redactar el borrador de esta Declaración se asignó al Comité Internacional de Bioética (CIB) de la UNESCO; comité con amplia experiencia por haber redactado, entre otros documentos: la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, aprobada unánimemente por la Asamblea General de la UNESCO en 1997 y, luego, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1998; y, la Declaración Internacional sobre Datos Genéticos, aprobada por la UNESCO en el año 2001.

CORRESPONDENCIA Dr. Gabriel D’Empaire Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Empresarial Mohedano piso 4 Of. 4-D, La Castellana, 1060. Caracas, Venezuela. Tel: +58-212-263.57.87, Fax: +58-212-263.45.30. Email: gabrieldempaire@cantv.net Recibido en: julio 20, 2010 Aceptado en: febrero 18, 2011 70

El proyecto denominado “Hacia una Declaración en Bioética”, se inició con un cuestionario enviado a todos los países miembros de la UNESCO. Este cuestionario fue seguido de una primera reunión de consultas, realizada en abril de 2004. A esta reunión fueron convocadas numerosas organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, las cuales emitieron sus opiniones y sugerencias en relación con la Declaración.

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Durante el proceso de redacción se realizaron diferentes consultas con representantes de los estados miembros, organizaciones no gubernamentales y representantes religiosos. Se llevaron a cabo reuniones con el Comité Intergubernamental de la UNESCO, el cual está integrado por miembros representantes de 36 estados y, finalmente, el documento fue presentada en dos reuniones de estados miembros. De estas reuniones surgió un documento final que fue aprobado por aclamación por la Asamblea General de la UNESCO en octubre de 2005. En su estructura, la declaración ratifica una serie de derechos y principios fundamentales, como son: el respeto a la dignidad humana y los derechos humanos, la igualdad, la justicia, la equidad, la libertad individual, así como la obligación de hacer el bien y reducir las posibilidades de hacer daño. Además, incorpora los principios del respeto a la vulnerabilidad humana e integridad, la privacidad, la confidencialidad, la solidaridad, la cooperación, la responsabilidad social, el respeto a la diversidad cultural, la protección al medio ambiente, la biodiversidad y las generaciones futuras. Todos, orientados dentro de un nuevo contexto surgido de la aplicación de la biotecnología. De esta forma estos principios son referidos a temas específicos como: la búsqueda del mayor beneficio y reducción de los riesgos en relación con el uso de la tecnología, el derecho de los enfermos a la información, el derecho a participar en las decisiones en relación con su salud, el derecho a participar o no, en investigación clínica, el derecho a la atención medica de calidad, entre otras. Se crean así referentes que deben guiar la actuación de la humanidad ante una nueva realidad que exige cambios que se adapten a las nuevas circunstancias impuestas por un desarrollo biotecnológico, el cual, si bien ofrece enormes beneficios a la humanidad, también plantea enormes riesgos que deben ser analizados y considerados. De esta forma la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos aporta un marco de referencia normativo de gran importancia para que los estados, las instituciones y la sociedad en general, tengan lineamentos comunes que permita Avances Cardiol

la mejor aproximación a la solución de problemas éticos planteados por el uso de la biotecnología. Si bien existen, en el campo de la bioética, varias declaraciones de principios, dentro de las cuales, se pueden enumerar como las más relevantes: el Código de Nuremberg, la Declaración de Helsinki, el Informe Belmont, las Buenas Prácticas Clínicas, la Declaración de CIOMS, la Convención para la Protección de los Derechos Humanos y la Dignidad de los Seres Humanos en Relación con la Aplicación de la Biología y la Medicina, la Declaración de Nufild, son todas declaraciones aprobadas por instituciones o estados. Por el contrario, la Declaración Universal sobre el Genoma Humano, la Declaración Internacional sobre Material Genético y la presente Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, son la únicas declaraciones aprobadas con el apoyo unánime de los 93 estados que conforman la UNESCO, lo cual le da gran legitimidad. Una vez logrado tan significativo avance, se requiere su implementación. De esta declaración deberán derivarse legislaciones e instrumentos legales que de acuerdo a las condiciones particulares de cada estado, y respetando las diferencias culturales, religiosas e ideológicas, se enmarquen dentro de estos referentes, de manera que permitan regular los aspectos concretos relacionas con el desarrollo y aplicación de la biotecnología y, de esta forma, sirvan de instrumentos para facilitar el camino hacia la búsqueda de la justicia, la equidad y el bien común. La Declaración consta un preámbulo y 28 artículos, distribuidos en 5 secciones, la primera contempla las Disposiciones Generales que incluyen el alcance y los objetivos de la Declaración. La siguiente incluye los Principios, seguida de la Aplicación de estos Principios, los aspectos concernientes a la Promoción de la Declaración y finalmente las Deposiciones Finales. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos*

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La Conferencia General Consciente de la excepcional capacidad que posee el ser humano para reflexionar sobre su propia existencia y su entorno, así como para percibir la injusticia, evitar el peligro, asumir responsabilidades, buscar la cooperación y dar muestras de un sentido moral que dé expresión a principios éticos. Teniendo en cuenta los rápidos adelantos de la ciencia y la tecnología, que afectan cada vez más a nuestra concepción de la vida y a la vida propiamente dicha, y que han traído consigo una fuerte demanda para que se dé una respuesta universal a los problemas éticos que plantean esos adelantos. Reconociendo que los problemas éticos suscitados por los rápidos adelantos de la ciencia y de sus aplicaciones tecnológicas deben examinarse teniendo en cuenta no solo el respeto debido a la dignidad de la persona humana, sino también el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales. Resolviendo que es necesario y conveniente que la comunidad internacional establezca principios universales que sirvan de fundamento para una respuesta de la humanidad a los dilemas y controversias cada vez más numerosos que la ciencia y la tecnología plantean a la especie humana y al medio ambiente. Recordando la Declaración Universal de Derechos Humanos del 10 de diciembre de 1948, la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO el 11 de noviembre de 1997 y la Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos aprobada por la Conferencia General de la UNESCO el 16 de octubre de 2003. Tomando nota del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos adoptados el 16 de diciembre de 1966, la Convención Internacional de las Naciones *

www.UNESCO.org/shs/ethics

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Unidas sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial del 21 de diciembre de 1965, la Convención de las Naciones Unidas sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer del 18 de diciembre de 1979, la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño del 20 de noviembre de 1989, el Convenio de las Naciones Unidas sobre la Diversidad Biológica del 5 de junio de 1992, las Normas uniformes de las Naciones Unidas sobre la igualdad de oportunidades para las personas con discapacidad aprobadas por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1993, la recomendación de la UNESCO relativa a la situación de los investigadores científicos del 20 de noviembre de 1974, la Declaración de la UNESCO sobre la Raza y los Prejuicios Raciales del 27 de noviembre de 1978, la Declaración de la UNESCO sobre las Responsabilidades de las Generaciones Actuales para con las Generaciones Futuras del 12 de noviembre de 1997, la Declaración Universal de la UNESCO sobre la Diversidad Cultural del 2 de noviembre de 2001, el Convenio de la OIT (Nº 169) sobre pueblos indígenas y tribales en países independientes del 27 de junio de 1989, el Tratado Internacional sobre los Recursos Fitogenéticos para la Alimentación y la Agricultura aprobado por la Conferencia de la FAO el 3 de noviembre de 2001 y vigente desde el 29 de junio de 2004, el Acuerdo sobre los aspectos de los derechos de propiedad intelectual relacionados con el comercio (ADPIC) anexo al Acuerdo de Marrakech por el que se establece la Organización Mundial del Comercio y vigente desde el 1º de enero de 1995, la Declaración de Doha relativa al Acuerdo sobre los ADPIC y la salud pública del 14 de noviembre de 2001 y los demás instrumentos internacionales aprobados por las Naciones Unidas y sus organismos especializados, en particular la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Tomando nota asimismo de los instrumentos internacionales y regionales relativos a la bioética, comprendida la Convención para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a la aplicación de la medicina y la

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biología Convención sobre los derechos humanos y la biomedicina del Consejo de Europa, aprobada en 1997 y vigente desde 1999, junto con sus protocolos adicionales, así como las legislaciones y reglamentaciones nacionales en materia de bioética, los códigos de conducta, directrices y otros textos internacionales y regionales sobre bioética, como la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial relativa a los trabajos de investigación biomédica con sujetos humanos, aprobada en 1964 y enmendada sucesivamente en 1975, 1983, 1989, 1996 y 2000, y las Guías éticas internacionales para investigación biomédica que involucra a seres humanos del Consejo de Organizaciones Internacionales de Ciencias Médicas, aprobadas en 1982 y enmendadas en 1993 y 2002. Reconociendo que esta Declaración se hará entender de modo compatible con el derecho internacional y las legislaciones nacionales de conformidad con el derecho relativo a los derechos humanos. Recordando la Constitución de la UNESCO aprobada el 16 de noviembre de 1945. Considerando que la UNESCO ha de desempeñar un papel en la definición de principios universales basados en valores éticos comunes que orienten los adelantos científicos y el desarrollo tecnológico y la transformación social, a fin de determinar los desafíos que surgen en el ámbito de la ciencia y la tecnología teniendo en cuenta la responsabilidad de las generaciones actuales para con las generaciones venideras, y que las cuestiones de bioética, que forzosamente tienen una dimensión internacional, se deben tratar como un todo, basándose en los principios ya establecidos en la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos y la Declaración Internacional sobre los Datos Genéticos Humanos, y teniendo en cuenta no solo el contexto científico actual, sino también su evolución futura. Consciente de que los seres humanos forman parte integrante de la biosfera y de que desempeñan un importante papel en la protección del prójimo y de otras formas de vida, en particular los animales. Reconociendo que, gracias a la libertad de la Avances Cardiol

ciencia y la investigación, los adelantos científicos y tecnológicos han reportado, y pueden reportar, grandes beneficios a la especie humana, por ejemplo, aumentando la esperanza de vida y mejorando la calidad de vida, y destacando que esos adelantos deben procurar siempre promover el bienestar de cada individuo, familia, grupo o comunidad y de la especie humana en su conjunto, en el reconocimiento de la dignidad de la persona humana y en el respeto universal y la observancia de los derechos humanos y las libertades fundamentales. Reconociendo que la salud no depende únicamente de los progresos de la investigación científica y tecnológica sino también de factores psicosociales y culturales. Reconociendo asimismo, que las decisiones relativas a las cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas pueden tener repercusiones en los individuos, familias, grupos o comunidades y en la especie humana en su conjunto. Teniendo presente que la diversidad cultural, fuente de intercambios, innovación y creatividad, es necesaria para la especie humana y, en este sentido, constituye un patrimonio común de la humanidad, pero destacando a la vez que no se debe invocar a expensas de los derechos humanos y las libertades fundamentales. Teniendo presente también que la identidad de una persona comprende dimensiones biológicas, psicológicas, sociales, culturales y espirituales. Reconociendo que la conducta científica y tecnológica poco ética ha tenido repercusiones especiales en las comunidades indígenas y locales. Convencido de que la sensibilidad moral y la reflexión ética deberían ser parte integrante del proceso de desarrollo científico y tecnológico y de que la bioética debería desempeñar un papel predominante en las decisiones que han de tomarse ante los problemas que suscita ese desarrollo. Considerando que es conveniente elaborar nuevos enfoques de la responsabilidad social para garantizar que el progreso de la ciencia y la tecnología contribuye a la justicia y la equidad y 73


DECLARACIÓN UNIVERSAL

sirve el interés de la humanidad. Reconociendo que una manera importante de evaluar las realidades sociales y lograr la equidad es prestando atención a la situación de la mujer. Destacando la necesidad de reforzar la cooperación internacional en el ámbito de la bioética, teniendo en cuenta en particular las necesidades específicas de los países en desarrollo, las comunidades indígenas y las poblaciones vulnerables. Considerando que todos los seres humanos, sin distinción alguna, deberían disfrutar de las mismas normas éticas elevadas en la investigación relativa a la medicina y las ciencias de la vida. Proclama los siguientes principios y aprueba la presente Declaración. Disposiciones generales Artículo 1 – Alcance 1. La Declaración trata de las cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas aplicadas a los seres humanos, teniendo en cuenta sus dimensiones sociales, jurídicas y ambientales. 2. La Declaración va dirigida a los Estados. Imparte también orientación, cuando procede, para las decisiones o prácticas de individuos, grupos, comunidades, instituciones y empresas, públicas y privadas. Artículo 2 – Objetivos Los objetivos de la presente Declaración son: a) proporcionar un marco universal de principios y procedimientos que sirvan de guía a los Estados en la formulación de legislaciones, políticas u otros instrumentos en el ámbito de la bioética; b) orientar la acción de individuos, grupos, comunidades, instituciones y empresas, públicas y privadas; 74

c) promover el respeto de la dignidad humana y proteger los derechos humanos, velando por el respeto de la vida de los seres humanos y las libertades fundamentales, de conformidad con el derecho internacional relativo a los derechos humanos; d) reconocer la importancia de la libertad de investigación científica y las repercusiones beneficiosas del desarrollo científico y tecnológico, destacando al mismo tiempo la necesidad de que esa investigación y los consiguientes adelantos se realicen en el marco de los principios éticos enunciados en esta Declaración y respeten la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales; e) fomentar un diálogo multidisciplinario y pluralista sobre las cuestiones de bioética entre todas las partes interesadas y dentro de la sociedad en su conjunto; f) promover un acceso equitativo a los adelantos de la medicina, la ciencia y la tecnología, así como la más amplia circulación posible y un rápido aprovechamiento compartido de los conocimientos relativos a esos adelantos y de sus correspondientes beneficios, prestando una especial atención a las necesidades de los países en desarrollo; g) salvaguardar y promover los intereses de las generaciones presentes y venideras; h) destacar la importancia de la biodiversidad y su conservación como preocupación común de la especie humana. Principios En el ámbito de la presente Declaración, tratándose de decisiones adoptadas o de prácticas ejecutadas por aquellos a quienes va dirigida, se habrán de respetar los principios siguientes. Artículo 3 – Dignidad humana y derechos humanos

1. Se habrán de respetar plenamente la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales.

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2. Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad. Artículo 4 – Beneficios y efectos nocivos Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías conexas, se deberían potenciar al máximo los beneficios directos e indirectos para los pacientes, los participantes en las actividades de investigación y otras personas concernidas, y se deberían reducir al máximo los posibles efectos nocivos para dichas personas. Artículo 5 – Autonomía y responsabilidad individual Se habrá de respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones, asumiendo la responsabilidad de estas y respetando la autonomía de los demás. Para las personas que carecen de la capacidad de ejercer su autonomía, se habrán de tomar medidas especiales para proteger sus derechos e intereses. Artículo 6 – Consentimiento 1. Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica solo habrá de llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada. Cuando proceda, el consentimiento debería ser expreso y la persona interesada podrá revocarlo en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno. 2. La investigación científica solo se debería llevar a cabo previo consentimiento libre, expreso e informado de la persona interesada. La información debería ser adecuada, facilitarse de forma comprensible e incluir las modalidades para la revocación del consentimiento. La persona interesada podrá revocar su consentimiento en todo momento y por cualquier motivo, sin que esto entrañe para ella desventaja o perjuicio alguno. Las excepciones a este Avances Cardiol

principio deberían hacerse únicamente de conformidad con las normas éticas y jurídicas aprobadas por los Estados, de forma compatible con los principios y disposiciones enunciados en la presente Declaración, en particular en el Artículo 27, y con el derecho internacional relativo a los derechos humanos. 3. En los casos correspondientes a investigaciones llevadas a cabo en un grupo de personas o una comunidad, se podrá pedir además el acuerdo de los representantes legales del grupo o la comunidad en cuestión. El acuerdo colectivo de una comunidad o el consentimiento de un dirigente comunitario u otra autoridad no deberían sustituir en caso alguno el consentimiento informado de una persona. Artículo 7 – Personas carentes de la capacidad de dar su consentimiento De conformidad con la legislación nacional, se habrá de conceder protección especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su consentimiento: a) la autorización para proceder a investigaciones y prácticas médicas debería obtenerse conforme a los intereses de la persona interesada y de conformidad con la legislación nacional. Sin embargo, la persona interesada debería estar asociada en la mayor medida posible al proceso de adopción de la decisión de consentimiento, así como al de su revocación; b) se deberían llevar a cabo únicamente actividades de investigación que redunden directamente en provecho de la salud de la persona interesada, una vez obtenida la autorización y reunidas las condiciones de protección prescritas por la ley, y si no existe una alternativa de investigación de eficacia comparable con participantes en la investigación capaces de dar su consentimiento. Las actividades de investigación que no entrañen un posible beneficio directo para la salud se deberían llevar a cabo únicamente de modo excepcional, con las mayores restricciones, exponiendo a la persona únicamente a un riesgo 75


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y una coerción mínimos y, si se espera que la investigación redunde en provecho de la salud de otras personas de la misma categoría, a reserva de las condiciones prescritas por la ley y de forma compatible con la protección de los derechos humanos de la persona. Se debería respetar la negativa de esas personas a tomar parte en actividades de investigación. Artículo 8 – Respeto de la vulnerabilidad humana y la integridad personal Al aplicar y fomentar el conocimiento científico, la práctica médica y las tecnologías conexas, se debería tener en cuenta la vulnerabilidad humana. Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la integridad personal de dichos individuos. Artículo 9 – Privacidad y confidencialidad La privacidad de las personas interesadas y la confidencialidad de la información que les atañe deberían respetarse. En la mayor medida posible, esa información no debería utilizarse o revelarse para fines distintos de los que determinaron su acopio o para los que se obtuvo el consentimiento, de conformidad con el derecho internacional, en particular el relativo a los derechos humanos. Artículo 10 – Igualdad, justicia y equidad Se habrá de respetar la igualdad fundamental de todos los seres humanos en dignidad y derechos, de tal modo que sean tratados con justicia y equidad. Artículo 11 – No discriminación y no estigmatización Ningún individuo o grupo debería ser sometido por ningún motivo, en violación de la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales, a discriminación o estigmatización alguna.

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Artículo 12 – Respeto de la diversidad cultural y del pluralismo Se debería tener debidamente en cuenta la importancia de la diversidad cultural y del pluralismo. No obstante, estas consideraciones no habrán de invocarse para atentar contra la dignidad humana, los derechos humanos y las libertades fundamentales o los principios enunciados en la presente Declaración, ni tampoco para limitar su alcance. Artículo 13 – Solidaridad y cooperación Se habrá de fomentar la solidaridad entre los seres humanos y la cooperación internacional a este efecto. Artículo 14 – Responsabilidad social y salud 1. La promoción de la salud y el desarrollo social para sus pueblos es un cometido esencial de los gobiernos, que comparten todos los sectores de la sociedad. 2. Teniendo en cuenta que el goce del grado máximo de salud que se pueda lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social, los progresos de la ciencia y la tecnología deberían fomentar: a) el acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los niños, ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse un bien social y humano; b) el acceso a una alimentación y agua adecuadas; c) la mejora de las condiciones de vida y del medio ambiente; d) la supresión de la marginación y exclusión de personas por cualquier motivo; y e) la reducción de la pobreza y el analfabetismo. Artículo 15 – Aprovechamiento compartido de los beneficios

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1. Los beneficios resultantes de toda investigación científica y sus aplicaciones deberían compartirse con la sociedad en su conjunto y en el seno de la comunidad internacional, en particular con los países en desarrollo. Los beneficios que se deriven de la aplicación de este principio podrán revestir las siguientes formas: a) Asistencia especial y duradera a las personas y los grupos que hayan tomado parte en la actividad de investigación y reconocimiento de los mismos. b) Acceso a una atención médica de calidad. c) Suministro de nuevas modalidades o productos de diagnóstico y terapia obtenidos gracias a la investigación. d) Apoyo a los servicios de salud. e) Acceso a los conocimientos científicos y tecnológicos. f) Instalaciones y servicios destinados a crear capacidades en materia de investigación. g) Otras formas de beneficio compatibles con los principios enunciados en la presente Declaración.

medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad. Aplicación de los principios Artículo 18 – Adopción de decisiones y tratamiento de las cuestiones bioéticas 1. Se debería promover el profesionalismo, la honestidad, la integridad y la transparencia en la adopción de decisiones, en particular las declaraciones de todos los conflictos de interés y el aprovechamiento compartido de conocimientos. Se debería procurar utilizar los mejores conocimientos y métodos científicos disponibles para tratar y examinar periódicamente las cuestiones de bioética. 2. Se debería entablar un diálogo permanente entre las personas y los profesionales interesados y la sociedad en su conjunto. 3. Se deberían promover las posibilidades de un debate público pluralista e informado, en el que se expresen todas las opiniones pertinentes.

2. Los beneficios no deberían constituir incentivos indebidos para participar en actividades de investigación.

Artículo 19 – Comités de ética

Artículo 16 – Protección de las generaciones futuras

a) Evaluar los problemas éticos, jurídicos, científicos y sociales pertinentes suscitados por los proyectos de investigación relativos a los seres humanos.

Se deberían tener debidamente en cuenta las repercusiones de las ciencias de la vida en las generaciones futuras, en particular en su constitución genética. Artículo 17 – Protección del medio ambiente, la biosfera y la biodiversidad Se habrán de tener debidamente en cuenta la interconexión entre los seres humanos y las demás formas de vida, la importancia de un acceso apropiado a los recursos biológicos y genéticos y su utilización, el respeto del saber tradicional y el papel de los seres humanos en la protección del Avances Cardiol

Se deberían crear, promover y apoyar, al nivel que corresponda, comités de ética independientes, pluridisciplinarios y pluralistas con miras a:

b) Prestar asesoramiento sobre problemas éticos en contextos clínicos. c) Evaluar los adelantos de la ciencia y la tecnología, formular recomendaciones y contribuir a la preparación de orientaciones sobre las cuestiones que entren en el ámbito de la presente Declaración. d) Fomentar el debate, la educación y la sensibilización del público sobre la bioética, así como su participación al respecto.

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DECLARACIÓN UNIVERSAL

Artículo 20 – Evaluación y gestión de riesgos Se deberían promover una evaluación y una gestión apropiadas de los riesgos relacionados con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas. Artículo 21 – Prácticas transnacionales 1. Los Estados, las instituciones públicas y privadas y los profesionales asociados a actividades transnacionales deberían procurar velar por que sea conforme a los principios enunciados en la presente Declaración toda actividad que entre en el ámbito de esta y haya sido realizada, financiada o llevada a cabo de cualquier otra manera, en su totalidad o en parte, en distintos Estados. 2. Cuando una actividad de investigación se realice o se lleve a cabo de cualquier otra manera en un Estado o en varios (el Estado anfitrión o los Estados anfitriones) y sea financiada por una fuente ubicada en otro Estado, esa actividad debería someterse a un nivel apropiado de examen ético en el Estado anfitrión o los Estados anfitriones, así como en el Estado donde esté ubicada la fuente de financiación. Ese examen debería basarse en normas éticas y jurídicas que sean compatibles con los principios enunciados en la presente Declaración. 3. Las actividades de investigación transnacionales en materia de salud deberían responder a las necesidades de los países anfitriones y se debería reconocer que es importante que la investigación contribuya a la paliación de los problemas urgentes de salud a escala mundial. 4. Al negociar un acuerdo de investigación, se deberían establecer las condiciones de colaboración y el acuerdo sobre los beneficios de la investigación con la participación equitativa de las partes en la negociación. 5. Los Estados deberían tomar las medidas adecuadas en los planos nacional e internacional para luchar contra el bioterrorismo, así como contra el tráfico ilícito de órganos, tejidos, muestras, recursos genéticos y materiales relacionados con la genética. 78

Promoción de la declaración Artículo 22 – Función de los Estados 1. Los Estados deberían adoptar todas las disposiciones adecuadas, tanto de carácter legislativo como administrativo o de otra índole, para poner en práctica los principios enunciados en la presente Declaración, conforme al derecho internacional relativo a los derechos humanos. Esas medidas deberían ser secundadas por otras en los terrenos de la educación, la formación y la información pública. 2. Los Estados deberían alentar la creación de comités de ética independientes, pluridisciplinarios y pluralistas, tal como se dispone en el Artículo 19. Artículo 23 – Educación, formación e información en materia de bioética 1. Para promover los principios enunciados en la presente Declaración y entender mejor los problemas planteados en el plano de la ética por los adelantos de la ciencia y la tecnología, en particular para los jóvenes, los Estados deberían esforzarse no solo por fomentar la educación y formación relativas a la bioética en todos los planos, sino también por estimular los programas de información y difusión de conocimientos sobre la bioética. 2. Los Estados deberían alentar a las organizaciones intergubernamentales internacionales y regionales, así como a las organizaciones no gubernamentales internacionales, regionales y nacionales, a que participen en esta tarea. Artículo 24 – Cooperación internacional 1. Los Estados deberían fomentar la difusión de información científica a nivel internacional y estimular la libre circulación y el aprovechamiento compartido de los conocimientos científicos y tecnológicos. 2. En el contexto de la cooperación internacional,

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los Estados deberían promover la cooperación científica y cultural y llegar a acuerdos bilaterales y multilaterales que permitan a los países en desarrollo crear las capacidades necesarias para participar en la creación y el intercambio de conocimientos científicos y de las correspondientes competencias técnicas, así como en el aprovechamiento compartido de sus beneficios. 3. Los Estados deberían respetar y fomentar la solidaridad entre ellos y deberían también promoverla con y entre individuos, familias, grupos y comunidades, en particular con los que son más vulnerables a causa de enfermedades, discapacidades u otros factores personales, sociales o ambientales, y con los que poseen recursos más limitados. Artículo 25 – Actividades de seguimiento de la UNESCO 1. La UNESCO deberá promover y difundir los principios enunciados en la presente Declaración. Para ello, la UNESCO solicitará la ayuda y la asistencia del Comité Intergubernamental de Bioética (CIGB) y del Comité Internacional de Bioética (CIB). 2. La UNESCO deberá reiterar su voluntad de tratar la bioética y de promover la colaboración entre el CIGB y el CIB.

Avances Cardiol

Disposiciones finales Artículo 26 – Interrelación y complementariedad de los principios La presente Declaración debe entenderse como un todo y los principios deben entenderse como complementarios y relacionados unos con otros. Cada principio debe considerarse en el contexto de los demás principios, según proceda y corresponda a las circunstancias. Artículo 27 –Limitaciones a la aplicación de los principios Si se han de imponer limitaciones a la aplicación de los principios enunciados en la presente Declaración, se debería hacer por ley, en particular las leyes relativas a la seguridad pública para investigar, descubrir y enjuiciar delitos, proteger la salud pública y salvaguardar los derechos y libertades de los demás. Dicha ley deberá ser compatible con el derecho internacional relativo a los derechos humanos. Artículo 28 – Salvedad en cuanto a la interpretación: actos que vayan en contra de los derechos humanos, las libertades fundamentales y la dignidad humana Ninguna disposición de la presente Declaración podrá interpretarse como si confiriera a un Estado, grupo o individuo derecho alguno a emprender actividades o realizar actos que vayan en contra de los derechos humanos, las libertades fundamentales y la dignidad humana.

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ORIGEN Y TRAYECTO ANÓMALO

IMAGEN EN CARDIOLOGÍA

Avances Cardiol 2011;31(1):80-81

Origen y trayecto anómalo poco frecuente de la arteria coronaria derecha Origin and rare anomalous route of the right coronary artery Drs. Carlos Rojas1 MTSVC, Alejandra Castillo2 MSOVERADI, Elvia Valecillos2 MSOVERADI, Yris Flores2 MASVC, ECOSIAC Cardiólogo. Clínica Dr. Luis Razetti. Barquisimeto-Venezuela. Cardiovascular Regional ASCARDIO. Barquisimeto-Venezuela

1

Se trata de paciente femenino de 73 años de edad hipertensa leve, sin otros factores de riesgo para EAC, quien consultó a cardiología por dolor opresivo retroesternal sin relación con la actividad física, por lo que le fue solicitada prueba de induc-

2

Unidad de Tomografía Cardíaca. Centro

ción de isquemia. La prueba de esfuerzo resultó positiva precoz para isquemia miocárdica, con infradesnivel del segmento ST de V4 a V6 y en AVF en el primer minuto de la primera etapa (Figura 1), presentando cansancio asociado. En vista de

Figura 1. Registro electrocardiográfico de prueba de esfuerzo. Infradesnivel del ST en cara inferior y anterolateral.

Recibido en: febrero 14, 2011 Aceptado en: febrero 18, 2011

este resultado se realizó cateterismo coronario que reportó ausencia de lesiones obstructivas y origen anómalo izquierdo de arteria coronaria derecha (CD), hallazgo que fue corroborado mediante angiotomografía coronaria multicortes, en la que logramos observar con claridad el origen alto de la CD en la pared anterolateral de la aorta (Panel

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CORRESPONDENCIA Dra. Yris Flores Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto 3001, Edo. Lara. Venezuela. Tel: +58-251-2522592 E-Mail: yrisfloresg@gmail.com

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ROJAS C, ET AL

A y C), con un ángulo tangencial (<90º) al igual que su trayecto inicial entre el tronco de arteria pulmonar y la aorta (Trayecto interarterial) (Panel B y D). Igualmente se descartó enfermedad coronaria aterosclerótica significativa en las coronarias principales que pudiera explicar la respuesta isquémica al ejercicio (Figura 2). Las anomalías del origen y trayecto de las arterias coronarias tienen una prevalencia del 1.% en la población general y representan el 3 % de las cardiopatías congénitas. El pinzamiento aortopulmonar, denominación dada específicamente al trayecto anómalo interarterial de la CI o de la CD, está estrechamente relacionado con el desarrollo de muerte súbita cardíaca. Para el origen anómalo de

CD en particular, se ha reportado una prevalencia de 0,17 % a 0,38 %, siendo las localizaciones más frecuentes: en el seno coronariano (SC) izquierdo en posición anterior al ostium de la CI, entre el SC izquierdo y el SC derecho o en un orificio común para ambas arterias coronarias. Tradicionalmente la coronariografía invasiva ha sido la técnica utilizada para identificar las anomalías coronarias, sin embargo, el trayecto interarterial resulta particularmente difícil de precisar por este método. La reconstrucción tridimensional de las arterias coronarias mediante TCMD resulta más útil al permitir una fácil interpretación de la anatomía coronaria y sus relaciones espaciales.

Figura 2. Panel A. Imagen de volumen 3D cardíaco, se evidencia origen de la CD en aorta ascendente (flecha). Panel B. Reconstrucción multiplanar de la CD con trayecto interarterial. Panel C. Imagen de Volumen 3D del árbol arterial coronario con CD anómala Panel D. MPR de CD , se evidencia origen anómalo.

Avances Cardiol

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TITULO RESUMIDO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(1):82

XXIV Congreso Sudamericano de Cardiología (CARDIOSUR 2010) XXIV South American Cardiology Congress (CARDIOSUR 2010) Dra. Nedina Coromoto Méndez1 MTSVC, FACC 1

Presidenta de la Sociedad Venezolana de Cardiología.

Se realizó del 23 al 26 de septiembre de 2010 en el Hotel Radisson de Montevideo en conjunto con el XXVI Congreso Uruguayo de Cardiología.

la Sociedad Sudamericana de Cardiología, firmaron la Declaración “Por una Sudamérica Libre de humo de Tabaco”.

En el acto de instalación el Dr. Tabaré Vázquez, Expresidente de Uruguay, dictó una conferencia sobre Políticas Públicas contra el Tabaquismo, en la cual hizo énfasis en la importancia del logro de un país libre de humo de tabaco.

El mensaje de cierre estuvo a cargo del Prof. Sidney Smith, Presidente de la Federación Mundial del Corazón, el cual coincidió con la celebración del Día Mundial del Corazón.

El Dr. Juan Bautista González Moreno concluyó su gestión como Presidente de la Sociedad Sudamericana de Cardiología y dio inicio para el próximo período 2011-2012, la Dra. María Paniagua de Decoud de Paraguay. En el marco del congreso, los presidentes de las sociedades de cardiología nacionales de América del Sur y los directivos de

La delegación venezolana que asistió al evento estuvo constituida por la Dra. Nedina Coromoto Méndez, Presidenta de la Sociedad Venezolana de Cardiología (SVC), los Drs. Bartolomé Finizola Celli, Briseida Benaim, Karina González, Pedro Hidalgo, Raúl Espinoza, Yvett Castellano, Carlos Pereira y, así mismo también asistió Isbelice de Blanco secretaria de la SVC. El próximo Congreso Sudamericano será en Asunción (Paraguay) del 15 al 18 de agosto de 2012.

CORRESPONDENCIA Dra. Nedina Coromoto Méndez Sociedad Venezolana de Cardiología. Calle Los Chaguaramos con Av. Mohedano, Centro Gerencial Mohedano piso 4 Of. 4-D. La Castellana, 1060 Caracas. Venezuela. Tel: +58-212-263.57.87 +58-212-263.30.60 E-Mail: svcardiologia@cantv.net

Recibido en: febrero 08, 2011 Aceptado en: febrero 12,2011 82

Vol. 31, Nº 1, marzo 2011


APELLIDO N, ET AL

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(1):83

XIV Cátedra Cardiológica Luis López Grillo The 14th Luis Lopez Grillo Chair in Cardiology Dr. Ramiro Falcón1 1

Cardiólogo Infantil. Coordinador de posgrados de Ascardio. Barquisimeto-RB de Venezuela

El pasado 26 de noviembre de 2010, se realizó la XIV Cátedra Cardiológica que tiene como epónimo al Dr. Luis López Grillo en el auditórium de Ascardio en Barquisimeto, la cual es auspiciada y organizada por Ascardio y la filial Centroccidental de la Sociedad Venezolana de Cardiología.

cardiología.

El orador de orden fue el Dr. Federico Arteta, Neumonólogo e Historiador (Figura 1), quien disertó sobre París, su influencia en la medicina y la cardiología venezolanas, ya que los pioneros de la especialidad en nuestro país, se entrenaron en Francia siendo sus maestros los Drs. Louis Henri Vaquez y Charles Laubry. Con el transcurrir del tiempo estos maestros visitaron nuestro país donde participaron en conferencias y en revistas médicas en el Hospital Vargas de Caracas dándole más importancia y relevancia a la especialidad de

El próximo 25 de noviembre de 2011, el tema a desarrollar será la Construcción, Deconstrucción y Reconstrucción de la Cardiología en Venezuela, visión 2011 a cargo del Dr. Luis López Grillo.

Figura 1. Ponencia del Dr. Arteta.

Recibido en: noviembre 30, 2011 Aceptado en: febrero 18, 2011 Avances Cardiol

El Dr. Jesús Terán Presidente de la Filial Centroccidental de la Sociedad Venezolana de Cardiología dio la bienvenida e hizo un resumen de las trece versiones anteriores de esta importante cátedra.

El contenido de las conferencias dictadas en el marco de esta cátedra, ha contribuido en una forma importante al estudio y difusión de la historia de la cardiología venezolana, así como al desarrollo de temas orientados al fortalecimiento de principios y valores fundamentales de la especialidad.

CORRESPONDENCIA Dr. Ramiro Falcón Dirección: Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto 3001, Edo. Lara. Venezuela. Teléfono: 0251- 2523771 Email: ramfal@cantv.net 83


VII CONGRESO INTERAMERICANO DE ECOCARDIOGRAFÍA

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(1):84-85

VII Congreso Interamericano de Ecocardiografía (Ecosiac) 2010 VII Interamerican Congress of Ecocardiography (Ecosiac) 2010 Drs. Adalberto Lugo1 MASVC, ECOSIAC, Yris Flores2 MASVC, ECOSIAC Cardiólogo, miembro del Capítulo de Ecocardiografía de la Sociedad Venezolana de Cardiología. ecocardiografía. Centro Cardiovascular Regional ASCARDIO. Barquisimeto-Venezuela. 1

Durante los días 2, 3 y 4 de diciembre de 2010 se realizó el VII Congreso Interamericano de Ecocardiografía (ECOSIAC) en el marco del XLVII Congreso Chileno de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, realizado en las instalaciones del Hotel Sheraton de Santiago de Chile. Fueron presentados y discutidos muchos temas de interés actual, entre ellos: Cardiomiopatías, evaluación de cardiopatías congénitas, cardiotoxicidad y casos clínicos interesantes en el módulo de pediatría, utilidad y avances de la ecocardiografía en la evaluación de función ventricular sistólica y diastólica, en masas intracardíacas y fuentes cardioembólicas, en hipertensión pulmonar y evaluación de la FV derecha, enfermedades del pericardio, cardiomiopatías, valvulopatías y Endocarditis. Especial énfasis fue hecho en la aplicación e interpretación de nuevas tecnologías CORRESPONDENCIA Dra. Yris Flores Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio la Feria. Barquisimeto 3001, Edo. Lara. Venezuela. Tel: +58-251-2522592 e-mail: yrisfloresg@gmail.com Recibido en: febrero 14, 2011 Aceptado en: febrero 18, 2011 84

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Laboratorio de

como DTI, Tissue Tracking, Strain, Strain rate, Speckle tracking, en la evaluación de la rotación, torsión y sincronismo ventricular, así como del Eco 3D y del Eco intracardíaco (ICE). El evento contó con la participación de distinguidos especialistas de reconocimiento internacional en el ámbito de la ecocardiografía, entre ellos el Dr. Lowestein (Ex presidente de ECOSIAC), Leopoldo Pérez de Isla y Adriana Saltijeral (España), Juan Carlos Plana (USA), Daniel Guzzo (Uruguay), José Luis Pena y Marcia Barbosa (Brasil), Eduardo Guevara, Victor Darú, Daniel Piñeiro, Gustavo Avegliano y Ricardo Ronderos (Argentina) entre otros. Un grupo de venezolanos tuvimos la oportunidad de asistir a este importante encuentro de ecocardiografistas: Edgar López, Pedro Graziano, Adalberto Lugo, Zoraima Gómez, Carmen Matute, Henry Chávez, Ana Paz, Arturo Faieta y José Herrera, entre ellos. Participaron como conferencistas el Dr. Pedro Graziano quien disertó sobre “Ecografía intracardíaca, una visión integral” e “ICE en electrofisiología”, por su parte el Dr. Adalberto Lugo habló dentro de un simposio de Endocarditis acerca de ¿Cuándo un estudio transtorácico es suficiente? El Dr. José Herrera de la Unidad de Cardiología

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LUGO A, ET AL

del “Grupo Médico AB en Margarita” Porlamar, ganó el premio otorgado por el departamento de Ecocardiografía de la Sociedad Chilena de Cardiología al “tercer mejor trabajo de investigación en Ecocardiografía”, por su poster titulado “RESTRICCIÓN DINÁMICA DEL FLUJO DE LA VENA CAVA INFERIOR CON PLACA, UN NOVEL MODELO PARA REDUCIR PRECARGA MECÁNICAMENTE EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA”, trabajo realizado en conjunto con los doctores José Alejandro Herrera, Juan Márquez e Iván Mendoza. La Asociación ECOSIAC es una filial de la Asociación Interamericana de Cardiología actualmente presidida por el Dr. Gustavo Restrepo de Colombia. Desde el año 2004 agrupa a los ecocardiografistas de 23 países del Continente con la intención de promover el crecimiento de la ecocardiografía en los países de América. Su principal medio de comunicación es la página web en español www.ecosiac.org, que permite que sus 1 700 miembros tengan, sin costo, acceso a información educativa, a revistas, becas, pasantías y discusión en foros temáticos. Otros de sus principales objetivos es trabajar en acreditación de laboratorios dictando las normas a los que voluntariamente sus miembros pueden atenerse con el único fin de mejorar el

conocimiento y los estándares de calidad de la práctica de la ecocardiografía en todos los países pertenecientes a ECOSIAC. Beneficios que deberían motivar la participación activa de cada vez más venezolanos en esta sociedad. Durante el congreso se realizó la reunión administrativa del comité, donde entre otros puntos se decidió el cambio de representantes de los diferentes países, nombrándose a la Dra. Josefina Feijoo como nueva representante por Venezuela de acuerdo a lo establecido en reunión previa en la sede de la SVC. Además se escogieron las sedes de las próximas reuniones de ECOSIAC, siendo seleccionadas Paraguay para el año 2012 y Venezuela para el 2013. El ser escogidos como sede para el 2013 representa un reto, aunque algo distante, de mucha envergadura, para el cual necesitaremos el apoyo de todos los venezolanos interesados por la ecocardiografía y comprometidos con la tarea de colocar en alto el nombre de Venezuela en el ámbito de la ecocardiografía internacional. El VIII Congreso de ECOSIAC se celebrará del 31 de marzo al 2 de abril de 2011 en Brasilia, dentro del 23o Congreso Brasilero de Ecocardiografía, para el cual se espera la asistencia de un representativo grupo de venezolanos.

Figura 1. Drs. Gustavo Restrepo, Nedina Coromoto Méndez, José Herrera y Pedro Graziano, muestran el premio otorgado al Dr. José Herrera.

Avances Cardiol

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PROGRAMA DE PREVENCIÓN PRIMORDIAL

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(1):86-87

Programa de prevención primordial: “un día con tu corazón” Primary prevention program: “a day with your heart” Lic. Cándida Linares T1, Prof. Fanny Yamileth Vivas2 Lcda. En Educación. Coordinadora del programa de prevención primordial “Un día con tu corazon”. Ascardio. Barquisimeto – RB de Venezuela. 2 Prof. Programa de prevención primordial “Un día con tu corazón” Ascardio. Barquisimeto – RB de Venezuela. 1

El programa de prevención de enfermedades cardiovasculares (UN DÍA CON TU CORAZÓN) se inició en ASCARDIO en el año 1989, como una iniciativa para la enseñanza de las medidas de prevención en la primera etapa de la vida con el fin de lograr en edades posteriores disminuir la morbilidad y mortalidad por esta patología que tiene un alto poder incapacitante en la población. Este programa se ha venido desarrollando en todas las instituciones educacionales del estado. Lo ideal para evitar las enfermedades cardiovasculares, cuyo desarrollo, en la mayoría de los casos, se produce a lo largo de nuestra vida, sería establecer desde la infancia un estilo de vida saludable, ya que los hábitos de vida actuales están teniendo un terrible impacto en los más pequeños, especialmente en lo que se refiere a la obesidad y CORRESPONDENCIA Lic. Cándida Rosa Linares Torrelles Prolongación carrera 17 con calle 12 Barrio La Feria. Barquisimeto-RB de Venezuela Teléfono: +58-0251-2522592 E-mail: candidarosa82@hotmail.com AGRADECIMIENTO Dr. Adalberto Bastidas D. por su Asesoría Recibido en: septiembre 24, 2010 Aceptado en: diciembre 15, 2010 86

el sobrepeso y, a raíz de ellos, a la incidencia del colesterol alto o a la hipertensión arterial. Con “UN DÍA CON TU CORAZÓN” se le da las herramientas necesarias al docente y al representante, aplicando las estrategias pedagógicas para crear conciencia en el individuo y adquirir los buenos hábitos en la alimentación y también discriminar aquellos factores de riesgo que lo pueda llevar a padecer dicha enfermedad, promoviendo el ejercicio físico, buenos hábitos de alimentación y efectos deletéreos del tabaco y así mantener en forma su corazón. Lo que se quiere lograr con este programa no es solo informar, sino que también se espera un cambio en sus conductas y hábitos de vida, lo que no es fácil, especialmente en la población adulta. Por experiencias vividas con la comunidad infantil y adolescente este programa ha incrementado el conocimiento de los factores de riesgo cardiovascular modificables y se ha detectado cambios de estilo de vida y hábitos en la comunidad escolar como también en el hogar. Las estrategias y técnicas educativas empleadas en el programa para promover el mensaje incluyen talleres educativos para docentes, padres, representantes y la comunidad en general,

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LINARES C, ET AL

distribución de materiales educativos y visualización de maqueta del corazón y arterias disecadas.

El programa “UN DÍA CON TU CORAZÓN” es realizado en las escuelas urbanas y rurales del Estado Lara donde participa no solo el estudiante también el representante y la comunidad en general; también, se han realizado actividades con los clubes de hipertensos y diabéticos en las parroquias y con padres y representantes en algunas escuelas del Municipio Torres (Figura 1).

Desde el año 2000 hasta la fecha bajo la coordinación de la Lcda. Cándida Linares formando un equipo de trabajo con la Prof. Fanny Vivas y el Sr. Luis Castillo hasta la actualidad, colocando en alto el nombre de la Institución ASCARDIO, se han realizado 1.221 actividades en 452 escuelas del Estado Lara, donde la mayor continuidad del programa en las escuelas ha sido en el Municipio Torres con el apoyo de las trabajadoras Sociales del Hospital Pastor Oropeza y ambulatorios (Figura 2 y 3). Para darle mayor cobertura a este programa se debe informar, motivar e implicar a todos los docentes y a la comunidad en general de los diferentes municipios del Estado Lara; esta ha sido una de las debilidades del programa ya que no contamos con los medios para difundir lo importante que es el programa para así crear conciencia en todos los niños niñas y adolescentes sobre cuáles son los factores de riesgo que nos llevan a padecer de la enfermedad cardiovascular.

Figura 2. Actividades de “Un día con tu corazón” realizadas en diferentes escuelas del Estado Lara 2000-2009.

Figura 1. Imagen de una escuela durante la actividad de “Un día con tu corazón”.

Figura 3. Asistencia a las actividades de “Un día con tu corazón”, docentes, estudiantes y representantes. Avances Cardiol

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DISCURSO DEL DR. EDUARDO MORALES BRICEÑO

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(1):88-90

Discurso del Dr. Eduardo Morales Briceño en la toma de posesión de la presidencia de la Fundación Interamericana del Corazón The speech of Dr. Eduardo Morales Briceño upon taking possession of the presidency of the Interamerican Heart Foundation Ing. Marielba Cordido1 Directora Ejecutiva de la Fundación Venezolana del Corazón, Chair del Comité de Fundaciones y Comunicaciones de la Fundación Interamericana del Corazón. Barquisimeto-RB de Venezuela

1

Durante el marco de las Sesiones Científicas 2010 de la AHA, en Chicago, Illinois, se realizaron las reuniones de la Fundación InterAmericana del Corazón, (FIC). El lunes 15 de noviembre de 2010 se llevó a cabo la Asamblea General de la FIC, en el salón Wheaton del Hotel Hilton Suites Magnificent Mile, y se procedió a la elección de la nueva junta directiva del período 2010-2012. La misma quedó conformada de la siguiente forma: Presidente: Eduardo Morales Briceño (Venezuela) Presidente electa: Debora Chen (Jamaica) Presidente pasado: Herman Shargrodsky (Argentina) Tesorero: Cleve Myers (Canadá) Secretaria: Sally Brown (Canadá)

A continuación el discurso pronunciado por el Dr. Eduardo Morales Briceño en su toma de posesión de la presidencia de la FIC. Discurso del Dr. Eduardo Morales en su toma de posesión como Presidente de la Fundación InterAmericana del Corazón Inmerecido este honor que me ha concedido el Comité de Nominaciones, el Comité Ejecutivo y la Asamblea de la Fundación Interamericana del Corazón, el cual acepto con gran humildad y compromiso, y en nombre del grupo de personas que ha venido trabajando arduamente en pro de la salud de la población y del desarrollo y proyección de nuestra institución a nivel internacional.

Recibido en: enero 19, 2011 Aceptado en: febrero 08, 2011

Quisiera agradecer primeramente a nuestro Señor por haberme concedido a los padres que tuve, a quienes debo en gran medida lo que hoy en día soy; a mi familia, quienes han aportado paciente y afectuosamente el tiempo que les he robado a través de los años; a mis maestros que lograron moldearnos en la ciencia maravillosa de la medicina y muy particularmente agradezco a los amigos y compañeros que he tenido, en especial a la Fundación Interamericana del Corazón, con

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CORRESPONDENCIA Ing. Marielba Córdido Ascardio. Carrera 17 con calle 12. Barrio La Feria. Barquisimeto, Edo. Lara-Venezuela 3001 Tel: +58-251-252.25.92 E-Mail: fvcorazon@gmail.com

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CORDIDO M

quienes hemos compartido e intercambiado grandes experiencias que han ayudado a nuestro crecimiento personal y desarrollo institucional. El honor que hoy se me concede, representa un verdadero desafío para nosotros, básicamente por dos razones fundamentales: la primera representa la dificultad de continuar la labor de los colosos que nos han precedido, últimamente el profesor Trevor Hassell, Rafael Shuchleib y nuestro “fraternal amigo venezolano” Herman Shargrodsky, quienes han realizado una maravillosa labor en la circunstancia económica mundial, que dificulta el manejo económico de nuestra institución, la cual trataremos de convertir en una nueva oportunidad de éxito. La Fundación Interamericana del Corazón continuará aumentando su posicionamiento en diferentes áreas y países con una tarea significativa en el desafío que representa la recaudación de fondos, factor de primordial importancia para el mejor funcionamiento y proyección de nuestra institución. También continuará las acciones relativas al tabaco, alimentación saludable, obesidad y actividad física, primordialmente un estilo saludable de vida para toda la población. Seguirá siendo una institución facilitadora, mediadora, identificando y ayudando al crecimiento de personas y organizaciones, indicadora de sanas prácticas clínicas y epidemiológicas, y abogando por Latinoamérica y el continente americano. Desarrollará las alianzas estratégicas necesarias entre las organizaciones, incrementará el desarrollo de proyectos que cumplan con los objetivos de la organización, afianzará la filiales y dará una mayor atención a las distintas tendencias latinoamericanas, privilegiará la participación conjunta y el intercambio de experiencias con nuestra hermana, la Sociedad Interamericana de Cardiología, con quien conjuntamente debemos trabajar para el desarrollo y proyección de nuestra región, a través de organizaciones internacionales como la OPS, la OMS y la Federación Mundial del Corazón, entre otras. Quisiera hoy reconocer a “Buby”, nuestro Avances Cardiol

Presidente Saliente, a quien adornan cualidades que lo han hecho una persona muy especial, su humildad y sencillez, las mejores intenciones y la dedicación al trabajo nos han permitido conseguir los grandes logros de la gestión que hoy termina y que le hacen merecedor de todo reconocimiento. De igual manera quisiera expresar toda mi admiración y agradecimiento a Cleve Myers, hombre sencillo, honesto, muy ponderado en sus juicios y apreciaciones y dotado de un gran profesionalismo y solidaridad, quien al término de su período ha tenido la generosidad de permanecer transitoriamente en nuestra junta directiva hasta tanto tengamos un nuevo Tesorero. Mi reconocimiento a nuestra Presidente Electa Debbie Chang, caribeña de raíces, que por su importante trabajo y dedicación ha obtenido logros significativos para Jamaica y el Caribe, que le han merecido su nombramiento de Vicepresidente de la Federación Mundial del Corazón. Damos una calurosa bienvenida a nuestra Secretaria, la señora Rally Brown, ex CEO de la Canadian Stroke and Heart Foundation y al Dr. Fernando Montenegro conocido cardiólogo ecuatoriano, experto en hipertensión, quienes estamos seguros aportarán lo mejor de sus conocimientos y su experiencia, en la identificación plena de objetivos comunes con nuestra Sociedad. A todos nuestros compañeros de la Junta Directiva, miembros de los distintos Comités Científicos, Directores de las filiales y muy especialmente a nuestro Staff, Cristina, Javier y nuestra Directora Ejecutiva Beatriz Champagne, alma y corazón de nuestra institución, cuyo infatigable trabajo, sus innumerables acciones, alianzas estratégicas y proyectos han proporcionado a nuestra institución el desarrollo, progreso y reconocimiento a nivel internacional. A todos nuestros ex Presidentes, en especial a Rafael y Buby, nos los queremos lejos sino al contrario, tan cerca que podamos oír sus sabios consejos y experiencias, que nos permitan un mejor manejo de nuestra organización en el entendido que su generosidad será siempre valorada y apreciada altamente. A todos ellos y a los aquí presentes, nuestro eterno agradecimiento y admiración y hago 89


DISCURSO DEL DR. EDUARDO MORALES BRICEÑO

votos por el éxito y ventura personal de cada uno de ustedes. Some final words in English: I am deeply touched and feel very honored by this election as President of IAHF and I would like you to know that I will do my best with the help of the Executive Committee and the Staff in order to reach the progress of IAHF. Counting on your support, this organization will progress and will be recognized as one of the best at international level. God bless to all of you.

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La presidencia del Dr. Eduardo Morales Briceño en la FIC representa para nuestro país y las organizaciones que hacemos vida en la Cardiología nacional, como la Sociedad Venezolana de Cardiología y la Fundación Venezolana del Corazón con sus miembros respectivamente, una gran oportunidad para continuar fortaleciendo las alianzas estratégicas que a lo largo de los años hemos sembrado con las diferentes organizaciones internacionales que trabajan en conjunto con la FIC. Es muy importante este acontecimiento, especialmente en estos momentos en que nuestras instituciones están amenazadas por la situación política que vive el país, por lo que debemos mantener nuestra presencia en los escenarios internacionales para así permanecer activos, desarrollándonos, creciendo y evitando el aislamiento científico.

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NUEVAS PUBLICACIONES

NOTICIAS DEL CORAZÓN

Avances Cardiol 2011;31(1):91-92

Nuevas publicaciones New publications

Enfermedad tromboembólica venosa: Diagnóstico, tratamiento y profilaxis Área Temática: Cardiología clínica Autor:

Centro Cardiovascular ASCARDIO

Edición: 2da.

Impreso en: Fondo editorial Buría ISBN:

980-6087-45-3

Ciudad: Barquisimeto.

Esta segunda edición del libro “Enfermedad Tromboembólica venosa, Diagnóstico, Tratamiento y Profilaxis”, ofrece recomendaciones y pautas sobre el manejo de esta entidad. Mantiene el mismo formato de tres secciones, para facilitar al lector su revisión. Fundamentalmente actualiza el tema, incorpora los cambios más significativos de los últimos años, y mantiene los algoritmos y figuras que ilustran las pautas más aceptadas en un total de 103 páginas. Esta publicación es una más del grupo de ediciones del Centro Cardiovascular Regional Centro occidental-ASCARDIO de 2010. Es producto del grupo de trabajo de Enfermedad Tromboembólica y en apoyo al capítulo de Tromboembolismo venoso de la Sociedad Venezolana de Cardiología y de su presidente el Dr. José Pompini.

Avances Cardiol

Es una obra de consulta para cardiólogos, médicos internistas, neumonólogos e intensivistas. La misma fue patrocinada de manera irrestricta por la empresa Sanofi-Aventis.

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NUEVAS PUBLICACIONES

Ni tan gordos ni tan flacos

Área Temática: Cardiología Preventiva Autor:

Mónica Bergna, Natalia Akl

Edición: 1era Edición 2010 Impreso por:

ISBN:

Ediciones TECOLOTE S.A.

978-970-825-012-2

Ciudad: México

Una bella obra educativa dirigida al público en general y en especial a la población joven. Es la historia de un par de amigos Nico y Federico, uno gordito y el otro bajito. La historia de cómo superaron sus complejos al aprender a tener una vida más sana a través de una mejor alimentación y ejercicios físicos recreativos. Ambos lograron al final reducir de peso, crecer y tener una vida más saludable.

estos consejos y algunas calcomanías de alimentos nutritivos.

Una obra a completo color, de dibujos y relatos muy amenos. Al final, el autor aconseja sobre qué alimentos preferir y cuales evitar. Finalmente el material está acompañado de un afiche resumen de

La doctora Livia Machado de Ponte fue la persona que asesoró a los autores y la publicación está patrocinada por las instituciones “Con Corazón” y la Sociedad Venezolana de Cardiología. Recibió además, un apoyo irrestricto de la empresa Daiichi Sankyo.

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