Page 1

ANAK LAMPIRAN 1-h

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor:

/DPPO-KK/

/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini 1.

Nama

: Drs. Hamri Manoppo

2.

NIP

: 131416555

3.

Pangkat / Golongan Ruang

: Pembina Utama Muda / IVC

4.

Jabatan

: Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga

Dengan ini menyatakan bahwa 1.

Nama

: Indra Sutriadi Pipii

2.

NIP

: 198510192009021002

3.

Pangkat / Golongan Ruang

: Penata Muda / IIIA

4.

Surat Keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil: a. Pejabat yang mengangkat : Walikota Kotamobagu b. Nomor

: 813/BKDD-KK/SK/04/2009

c. Tanggal

: 25 Pebruari 2009

d. Tanggal Mulai Berlakunya Pengangkatan CPNS

: 01 Pebruari 2009

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 30 Maret 2009. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan seperlunya.

Kotamobagu, April 2009 Yang Membuat Pernyataan Kepala Dinas

Drs. Hamri Manoppo NIP. 131416555


BIODATA

A. Identifikasi Pegawai 1. Nama 2. NIP 3. Tempat / Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Alamat Rumah 7. Pangkat Terakhir 8. Jabatan Terakhir 9. Instansi Tempat Kerja 10. Nomor Seri Kartu Pegawai 11. Nomor Seri Kartu Isteri / Kartu Suami 12. Nomor Kartu Taspen

: Indra Sutriadi Pipii : 198510192009021002 : Kotamobagu, 19 Oktober 1985 : Laki-laki : Islam : Poyowa Kecil : Penata Muda : Guru : SMK TI Cokroaminoto Kotamobagu :— :— :—

B. Riwayat keluarga 1. 2. 3. 4. 5.

Suami / Istri Tempat / Tanggal Lahir Tanggal Perkawinan Pekerjaan Nama Anak

:— :— :— :— : 1. —

Tanggal lahir: —

C. Riwayat Kepangkatan No

Pangkat Golongan / Ruang

1

Penata Muda, III/A

Surat Keputusan

TMT

Nomor

Tanggal

Pejabat Yang Menetapkan

01-02-2009 813/BKDD-KK/SK/04/2009 25 Pebruari 2009 Walikota Kotamobagu Drs. Hi. Djelantik Mokodompit

D. Riwayat Jabatan No 1

Surat Keputusan

Jabatan

Eselon

TMT Jabatan

Nomor

Tanggal

Pejabat Yang Menetapkan

E. Riwayat Pendidikan 1. Pendidikan Umum No

Jenjang dan Jurusan Nama Sekolah / Akademi / Nama Kepsek / Direktur Pendidikan Perguruan Tinggi / Dekan / Ketua / Rektor

1

TK

TK Wijaya Kusuma

E.B. Mangkat

2

SD

SD Negeri 1 Poyowa Kecil

Drs. A.R. Simbala

3

SMP

SLTP Negeri 1 Kotamobagu Drs. Manumpang Jojang

4

SMA

SMU Negeri 2 Kotamobagu Drs. Erikson Tegila

5

S1 Pendidikan Fisika

FMIPA Universitas Negeri Gorontalo

Dr. Ramli Utina, M.Pd

STTB / Ijazah Nomor

Tanggal

09 Juni 1990

186/R.04/SR/96

10 Juni 1996

0025/RIV/SR01/99

31 Mei 1999

50/R.04/02

15 Juni 2002

UNG/S1/6129/2007

07 Februari 2007


2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan No 1

STTPP

Nama Diklat

Tempat dan Penyelenggaraan Diklat

Angkatan / Tahun

Lama Pendidikan

Nomor

Tanggal


3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional No 1

STTPP

Nama Diklat

Tempat dan Penyelenggaraan Diklat

Angkatan / Tahun

Lama Pendidikan

Nomor

Tanggal

4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis No 1

STTPP

Nama Diklat

Tempat dan Penyelenggaraan Diklat

Angkatan / Tahun

Lama Pendidikan

Nomor

Tanggal

5. Pendidikan dan Pelatihan Luar Negeri No 1

STTPP

Nama Diklat

Tempat dan Penyelenggaraan Diklat

Angkatan / Tahun

Lama Pendidikan

Nomor

Tanggal

6. Seminar / Lokakarya / Workshop / Diskusi No

Nama Kegiatan

Kedudukan Dalam Kegiatan Pembicara

1

Seminar Nasional Pembicara Teknologi Informasi dan Komunikasi

2

Seminar dan Teleconference

Peserta —

Peserta

Tempat Penyelenggaraan

Tanggal / Tahun

Topik

Lt. 2 Gedung Rektorat 23 Desember ICT dalam Bidang Universitas Negeri 2006 Pendidikan Gorontalo Ruang Video 13 Desember Conference, Pusat 2007 Komputer Universitas Negeri Gorontalo

INHERENT: Sosialisasi Hasil-Hasil Pengembangan V-Class dan V-Lab

7. Buku / Karya Tulis / Makalah No 1

Judul Efektivitas Aplikasi Berbasis Web Dalam Pengajaran Fisika di Sekolah Menengah

Tahun 2007

Keterangan Skripsi

Kotamobagu, 8 April 2009 PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

INDRA SUTRIADI PIPII


SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama lengkap 2 Tempat / tanggal lahir 3 Jenis kelamin 4 Agama 5 Kebangsaan 6 Pangkat, Golongan/Ruang 7 Jabatan Struktural / Fungsional 8 Pada Instansi Dep/Lem. 9 Masa kerja golongan 10 Digaji menurut 11 Alamat / tempat tinggal

: Indra Sutriadi Pipii NIP. 198510192009021002 : Kotamobagu / 19 Oktober 1985 : Laki-laki : Islam : Indonesia : Penata Muda, III/A : Guru Madya : SMK Cokroaminoto Kotamobagu : 01 Tahun 08 Bulan : PP Nomor 8 Tahun 2009 dengan Gaji Pokok Rp 1.655.800,: Poyowa Kecil

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai: .................................................................................................................................................. dengan mendapat penghasilan sebesar Rp ............................. sebulan b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp ............................. sebulan c. Kawin sah dengan: Tanggal

No

Nama Istri / Suami tanggungan

Kelahiran (Umur)

Perkawinan

1

2

3

Ilsin Nurkomalasari

24 Des 1987 (23 thn)

1

Pekerjaan

Penghasilan sebulan

Keterangan

4

5

6

7

09/19/10

d. Mempunyai anak-anak dalam daftar sebelah ini yaitu: I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya 0 (nol) yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalafm daftar gaji Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui, Kepala SMK Cokroaminoto Kotamobagu

Kotamobagu, 8 April 2009 Yang Menerangkan

Hi. A. S. Malah, S.T NIP. 19571002 198403 1006

Indra Sutriadi Pipii, S.Pd NIP. 19851019 200902 1002


DAFTAR ANAK-ANAK I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (at) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji Lahir dari Perkawinan

No. Urut

1

Nama

Status anak (ak) Tanggal lahir (at) (aa) (1)

Belum pernah kawin

Bersekolah / Kuliah pada

Tidak mendapat 1. Beasiswa / darmasiswa 2. Ikatan dinas

Nama Ayah

Nama Ibu

Tanggal meninggalnya / diceraikannya ayah ibu (2)

II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji No. Urut 1

Nama

Status anak (ak) (at) (aa) (1)

Tanggal lahir

Belum pernah kawin

Bersekolah / Kuliah pada

Bekerja atau tidak

Keterangan

1) Diangkat menurut a. putusan pengadilan b. hukum adopsi bagi keturunan tionghoa —

kelengkapan-berkas-cpnsd  

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor: /DPPO-KK/ /IV/2009 Kotamobagu, April 2009 Yang Membuat Pernyataan Kepala Dinas Drs. Hamri Manoppo...