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DOSSIER: EL PROTECCIONISMO Y SUS ENEMIGOS 

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Edición venezolana I S S N   1 8 5 6 - 9 2 7 7

Año II. Número 7. Caracas, marzo de 2009

El gasto en servicios­ de salud en un sistema mixto P4 Crímenes de guerra ¿Habrá perdido Israel la “guerra de la legitimidad”? P6 La prensa israelí en tiempos de crisis permanente La batalla solitaria de Haaretz P8 “Cuando se quema el castillo, nadie se preocupa por la caballeriza” La gran ola que barre a Guadalupe P17 La explosión del desempleo P19 Menos protección, más presiones para los trabajadores El imperio del miedo P20 La revolución de las vallas P21 ¿Para qué sirve la OTAN por Serge Halimi P24

Las tres erres de una elección por estela

En una corta campaña polarizada el Partido Socialista Unido de Venezuela (PSUV) y sus aliados por un lado, y la coalición opositora por el otro, unieron fuerzas y la maquinaria electoral se puso en movimiento. El objetivo principal fue combatir la abstención y la opción del SI se alzó con la victoria, con una diferencia de 10 puntos, que después de 10 años de gobierno­ no es para nada despreciable. Si bien es verdad que los medios de comunicación, tanto públicos como privados se parcializaron, y que pocos pasaron la prueba de la “información balanceada”1, no podemos dejar de lado el hecho de que los venezolanos en esta última década, estamos conscientes de la importancia de la participación y eso nos hace “menos manipulables”. Ahora, ante esta victoria indiscutible el reto para el Gobierno es inmenso. Faltan cuatro años para que finalice este periodo presidencial, y no hay que olvidar que, a diferencia de lo que nos quisieron hacer ver sectores de la oposición durante toda la campaña electoral, no se le dijo SI a una “presidencia vitalicia” sino a la posibilidad de postulación, tanto del presidente de la República como también de alcaldes, gobernadores, diputados, concejales y diversos cargos de elección popular, la cantidad de veces que los ciudadanos, usando la vía del voto, lo consideren conveniente. Y porque el Presidente lo sabe y también sabe de las ineficiencias que han empañado a esta gestión, en su primer discurso, inmediatamente después de conocer el triunfo del SI, dio la orden de aplicar las 3 R (Revisión, Rectificación y Reimpulso), y nombró las prioridades: además de la lucha contra la inseguridad, ordenó atacar a “la corrupción en sus mil maneras, el despilfarro, el burocratismo y la ineficiencia’’. Revisar. Pero evidentemente una sola persona no lo puede lograr, y el Presidente está consciente de eso: “¿Por qué yo llego aquí, y con el amor del pueblo de inmediato llegan los papeles: ‘¡Chávez, que soy una mujer que tengo 6 hijos y no tengo casa!’. (...) ¿No hay quien atienda a esa mujer? ¿Tiene que ser Chávez que la atienda? (...) ¿Dónde están las estructuras intermedias? ¿Por qué no llegan hasta la última esquina, hasta el último rincón? (...) ¿Por qué tiene que venir la mujer aquí, (...): ‘Chávez, ayúdame (...)’? ¿Por qué eso tiene que seguir siendo así 10 años después?”2 Es impostergable la desburocratización del Estado, y debe darse de tal manera que el ciu-

aganchul

Ilustración: Ugo Ramallo

El Sistema Público Nacional de Salud, un camino hacia el socialismo P2

10,00 Bs.F.

dadano común sienta sus beneficios, hay que trabajar y rápido en la conversión del funcionario público en servidor público3: “Yo estoy obligado a pedir mayor consagración. Salir de las oficinas, salir de los despachos, salir de la burocracia y caminar por todas partes. Recorrer las calles: los ministros, las ministras, gobernadores, alcaldes, funcionarios de todo nivel. Calle por calle”.2 No solo hay que recorrer las calles, sino hay que saber qué se hace con lo que se recoge, lo que se investiga, lo que se ve en esas calles. Rectificar. Qué opinión tiene, por ejemplo el ciudadano común, de la Asamblea Nacional, cuando en uso de sus derechos, y sacando tiempo de su vida cotidiana, se organiza desde la base para discutir las leyes que le atañen, y se encuentra con diputados que o no los atienden o les dicen que están fuera de orden, que no hay discusión posible4. “Allí está una Asamblea Nacional, tiene un presupuesto, tenemos una mayoría absoluta de diputados, tienen oficinas, asesores, hay diputados juristas, y yo pido un poco más de ayuda, ya pasaron las batallas electorales ahora vamos a ponernos a hacer lo que hay que hacer”, dijo el Presidente, y agregó que si no consigue ayuda de la Asamblea “yo voy a ponerme a hacer las leyes con un equipo que me ayude”. El año próximo habrá elecciones parlamentarias, y si las fuerzas siguen como

hasta hoy, la composición de la Asamblea cambiará, el voto chavista es indispensable, pero si el pueblo no siente que en esa Asamblea él tiene poder de decisión, no será fácil combatir la abstención en esas elecciones tan cercanas. Reimpulso. “Hay deudas que tenemos que pagar todavía. La mayor parte son heredadas, pero son nuestras”2. Y sí, hay muchas deudas pendientes en estos años de gobierno. Los logros, principalmente los referentes a la inclusión y la atención de las clases más necesitadas, se comenzaron a ver a partir de la toma del control de Pdvsa por parte del Estado, recuperando el viejo Ministerio de Energía y Minas, hoy Ministerio del Poder Popular para la Energía y Petróleo, su autoridad como órgano rector en materia petrolera y energética, regresándole así al país, en cumplimiento de la acertada ley de Hidrocarburos vigente hoy día, la renta que nos corresponde por la explotación de nuestro subsuelo. Pero evidentemente eso no es suficiente. Entre las deudas hay algunas de suma importancia: un sistema de salud pública incluyente y eficiente, la vivienda, la educación que nos llevará hacia ese hombre nuevo, el urbanismo como parte de un nuevo concepto territorial… deudas que si se comenzaran a saldar harían que problemas como los de la inseguridad, la ineficiencia y la corrupción se replegaran, pues su espacio quedaría reducido. La necesidad de una nueva institucionalidad es evidente, así como de una política comunicacional acorde con los objetivos de esa nueva institucionalidad. El reto es grande para esta nueva etapa que comenzó el 15 de febrero, un solo hombre no puede con él, ni tampoco un equipo. El reto es de todos y para todos porque “si la revolución no logra desmontar el viejo sistema él nos desmontará a nosotros”. El juego democrático, directo y participativo está, hoy, más vivo que nunca. CNE. Estudio del comportamiento de los medios durante la campaña electoral correspondiente a la semana del 2 al 7 de febrero.

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Discurso dado el 27 de febrero de 2009, durante el acto en conmemoración a los caídos el 27 de febrero de 1989.

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3 En la Escuela Venezolana de Planificación, se dicta el Diplomado “Gobierno y Poder Ciudadano”.

RNV 880 AM. “Siempre Lilia Vera”. Entrevista a Claudia Villarreal, Zaida Mujica, Alberto Monteagudo y Samuel Bravo sobre el Proyecto de la Ley Orgánica de la Cultura. 8 de marzo de 2009.

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H A C I A U N A N U E VA I N S T I T U C I O N A L I D A D   F   LA SALUD

El Sistema Público Nacional de Salud un camino hacia el socialismo melo solrzano*

Ilustración: Samuel Bravo

por luisana

La propuesta de un Sistema Público Nacional de Salud se concibe como la construcción de un Sistema Único de Salud. Se trata de una reconstrucción o nueva construccion institucional, que integra, no sólo las distintas instituciones y organizaciones del sector gubernamental, sino además la atención privada hoy pagada por fondos públicos y las respuestas solidarias de la sociedad. El propósito de esta unicidad es lograr que cualquier ciudadano o ciudadana que toque las puertas de cualquiera de los servicios, entre a un sistema en cuyo interior se organiza de manera racional la totalidad de los recursos requeridos para responder a las necesida-

*Médica Cirujana, Universidad Central de Venezuela, Especialista en Salud Pública. Coordinadora de Proyectos Especiales del Hospital Universitario de Caracas y del “Proyecto Salud” (Ministerio de Salud), Directora de Hospitales de la Secretaría de Salud de la Alcaldía Metropolitana de Caracas (2007), Secretaria de Salud de la Alcaldía Metropolitana de Caracas (20072008). Asesora para Salud, Indepabis. Vocal del Movimiento Socialista por la Calidad de Vida y Salud.

des de las personas, contando con todos los centros prestacionales que componen el sector salud de Venezuela. Esto significa iniciar el camino hacia la realización de los preceptos que enuncia nuestra Constitución, inspirados en una filosofía política sustentada en el imperativo ético de responder a las necesidades sociales, lo cual demanda soluciones transectoriales, vale decir, multidimensionales e integradas, capaces de responder cabalmente a las exigencias y cumplir con los derechos de toda la población, contribuyendo a producir mejoras en la calidad de vida de las mayorías y a generar seres humanos verdaderamente realizados, que disfruten de una auténtica libertad individual. Lo que para nosotros significa: superación de la enajenación del trabajo e ingresos económicos acordes con la labor y el esfuerzo realizados, garantía de acceso a la provisión de medios de vida básicos (v.gr. vivienda, salud, educación y bienes culturales) y la creación de la posibilidad real de participación en la toma de las decisiones políticas de su comunidad, municipio, estado y país. Esto quiere decir socialismo en acción.

Para alcanzar este objetivo se requiere una estrategia que parta de reconocer y cuidar la igualdad de condiciones y resultados entre las colectividades, se oriente a la producción de espacios públicos idóneos para el ejercicio de la libertad política por una ciudadanía emancipada, garantizando su sostenibilidad en lo ambiental, social y tecnológico, y promueva la interiorización de valores solidarios en aras de la construcción de imaginarios sociales de futuro, en los cuales todas y todos puedan disfrutar a plenitud de sus derechos y compartir la creación de una nueva sociedad. Hablamos de crear un sistema de salud universal e integral, lo cual supone el objetivo superior de la igualdad social; pero en sociedades como la que tenemos por herencia cuartarrepublicana es necesario adoptar políticas dirigidas a superar las desigualdades sociales –injustas, innecesarias y evitables– y crear las condiciones para un sistema igualitario, de manera que la equidad entre clases, géneros, etnias y generaciones, y su configuración en territorios sociales, se constituya en elemento orientador en la formulación de las políticas, así como en la dis-

tribución de los recursos y la evaluación de sus resultados. O sea, no es suficiente mejorar el perfil general, es necesario que los avances disminuyan la distancia entre los mejor y los peor ubicados en la estructura de la sociedad. Lo dicho revela una tríada indisociable entre universalidad e integralidad de los derechos y justicia en la creación de las condiciones para que los mismos sean ejercidos sin exclusiones por el conjunto de los habitantes. Aplicada al Sistema Nacional de Salud, esa tríada implica una organización capaz de generar respuestas en escala y calidad para todo el territorio nacional y toda la población, enfatizando en la equidad para los grupos sociales más rezagados. Partimos de una visión que ubica la salud como un producto social y por tanto identifica sus determinantes sociales, la exposición de la sociedad al impacto de esos determinantes, la caracterización y cuantificación del daño causado y las consecuencias de ese daño; lo cual implica, a su vez, reconocer que para alcanzar salud como derecho pleno tenemos que configurar políticas que afecten tanto esos determinantes cuanto el alcance de

sus daños y consecuencias. En función de tal propósito es preciso coordinar transectorialmente las políticas que puedan producir salud y expresar esta coor­dinación en los territorios sociales donde vive y trabaja la gente. Dicho de otro modo, no es suficiente proveer servicios de salud, sino que es necesario coordinar su implementación con la de otros servicios sociales, desde la formulación de políticas hasta su manifestación concreta en los ámbitos correspondientes y la evaluación de su impacto combinado. Tal necesidad resulta evidente cuando se examinan temas como los traumatismos o las diarreas, en los cuales la mejoría de las condiciones sociales, ambientales y de acceso a las políticas y servicios públicos, tiene mucho mayor impacto que el simple tratamiento de los episodios médicos, aunque la disponibilidad calificada de éstos sea necesaria y obligatoria. La aplicación de esta visión a la realidad necesita un reordenamiento programático en forma y contenido, una nueva praxis en el tratamiento de la salud y sus determinantes sociales. La política de salud, por consiguiente, debe constituirse en un


soporte básico de la seguridad social de individuos y familias, en pro de garantizar la realización o concreción de sus derechos; entre los cuales se encuentra el de la excención de los gastos obligatorios, es decir, la gratuidad de los servicios y recursos requeridos para atender las necesidades de salud de toda la población, trátese de médicos, medicinas o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. Alcanzar este derecho se traduce a su vez en seguridad económica, pues protege a las familias de menores ingresos e implica un ataque certero a algunas de las fuentes de la fragilidad económica de las mayorías y por ende a la perpetuación de la desi­ gualdad social. De manera que la política de salud incide directa e inmediatamente en favor de una redistribución más justa de la riqueza nacional, contribuyendo de modo significativo al objetivo de superación de la pobreza. Además, es preciso entender que en cuanto sistema universalista se propone identificar la cantidad de recursos necesarios para cumplir su imperativo ético, y a partir de ahí definir las estrategias pertinentes para conseguir los recursos que hagan falta, en lugar de simplemente ajustar sus actividades a los disponibles, lo cual genera respuestas regresivas que no logran nunca garantizar la totalidad de lo requerido. Para tener éxito en este punto debemos avanzar en la reorganizacion del sistema a partir del concepto de redes, líneas y jerarquías de atención de los servicios, destacando: el plan de unificación del complejo de atención primaria, que incluye los consultorios populares, las policlínicas con funciones de urgencias (CDI), las salas de rehabilitación, las clínicas populares y sus sistemas de comunicación y transporte; la red de urgencias, que va desde la atención primaria hasta las terapias intensivas; la red de atención ambulatoria especializada, y la de hospitalizaciones (organizando el sistema a partir de servicios integrados en redes, líneas y jerarquías, eliminando progresivamente la idea genérica y abstracta de niveles por hospitales o ambulatorios). La garantía de avance en este terreno se encuentra en la difusión y consolidación de los colegiados de redes y líneas de atención, es decir, los espacios de participación efectiva del personal total del sector salud, los cuales conformarán las bases para una operación de sistema resultante de compromisos, metas y estándares de calidad establecidos en forma convergente y compartida. El aprendizaje obtenido de la experiencia del colegiado de hospitales de la Secretaría de Salud Metropolitana, comenzado a

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implementar en enero del 2007, y la profesionalización de gestión y participación derivada de los diplomados en gestión estratégica del departamento de urgencias, plantean la necesidad de profesionalizar la gestión de los servicios exigiendo formación esencial, y también la de pensar en la organización de colegiados con los trabajadores en todos los servicios, departamentos, hospitales, clínicas y ambulatorios de atención primaria. La experiencia en esta materia fue muy aleccionadora, pues cuando nos tocó entregar la Secretaría de Salud de la Alcaldía Mayor dejamos conformados veintiocho colegiados metropolitanos, algunos con más fuerza que otros, pero todos en pleno proceso productivo. En este punto resulta necesario recalcar que también el protagonismo ciudadano es fundamental para la construcción del SPNS, pero entendiendo que esto implica un sistema de participación territorializado y de control de la comunidad sobre el Estado, donde el poder comunitario sea propio y no concedido por dicho Estado de manera graciosa y discrecional. La construcción del poder autónomo de los ciudadanos y comunidades es esencial para lograr que el Sistema se constituya y desarrolle orientado por el imperativo de responder a las necesidades sociales de los individuos y sus colectividades. Esto implica entender la participación ciudadana desde una perspectiva emancipatoria, constructora de hombres y mujeres nuevos, desligados de la dependencia respecto a la estructura estatal, devenidos sujetos con facultades plenas, libres y críticos, capaces de defender sus derechos y los de los demás. Para constituirse como espacios de poder los ciudadanos organizados deben poseer la potestad de decidir los planes y presupuestos y recibir las rendiciones de cuentas, en un marco de máxima transparencia, de las acciones estatales y de la ejecución de los recursos públicos. Es en un contexto similar al dibujado, de potenciación máxima de la participación ciudadana, como se puede entender la necesidad de una relación dialéctica entre la centralización (o, más bien, la unicidad de las respuestas garantes de la salud en todo el territorio nacional, lo que tipifica el sistema público único nacional de salud en términos de políticas, integración de respuestas y criterios de atención y de gestión) y la descentralización operativa. Sólo de esta manera se posibilita un verdadero control ciudadano de los microterritorios sociales, representados aquí por las áreas de atención primaria en salud –donde caben consultorios populares–, pues ellos son la base de la parti-

cipación y control social en tanto espacios de desarrollo humano transectorial, y al mismo tiempo son las unidades mínimas de planificación, acción y control de la ejecución por parte del Estado. Así, la unicidad de la política y del sistema nacional de salud se basa en la descentralización máxima –hacia las profundidades del pueblo– para poder hacerse efectiva. Por cierto, esta descentralización en aras de un mayor control ciudadano tiene que implementarse de forma ascendente hasta llegar al nivel nacional, pues, de otra forma, tanto descentralización como participación estarían simplemente jugando a la fragmentación, comportamiento típico de las propuestas neoliberales de descentralización con ruptura del contrato universal de ciudadanía. La visión que proponemos de la descentralización operativa apuesta a la construcción del poder autónomo de la ciudadanía en la forma de una democracia directa, protagónica, lo que implica un rediseño de la gestión del Estado; el cual tiene que democratizar sus procesos de toma de decisión y estar permanentemente de cara al pueblo en la construcción, ejecución y evaluación de las políticas públicas. En esta perspectiva el Estado no está entregando o cediendo ninguna de las funciones esenciales que le permitan ejercer la rectoría en un sistema de salud: financiar las políticas, ejercer la gestión y regulación del sistema según el interés público y prestar/ejecutar los servicios correspondientes a la política adoptada. Esta unidad de funciones es fundamental y garantiza una contraposición principista a la radical separación de funciones propuesta desde el neoliberalismo. Al mismo tiempo, la implementación de la propuesta que hemos esbozado nos permitiría estar alertas de manera permanente contra las tercerizaciones y subcontrataciones, así como contra la privatización de la gerencia y la fragmentación de los recursos financieros y de la prestación de servicios. Implica, asimismo, un modo de atención centrado en una respuesta universal, integral y equitativa, comprehensiva en su organización, pues no puede dejar vacíos de cobertura en ninguna línea de la atención, imponiendo una interrelación horizontal y vertical funcionalmente muy superior a la fragmentación caótica de los establecimientos organizados sin obligaciones sistémicas. Y en final, significa nuclear en torno al pueblo trabajador la funcionalidad del sistema, es decir, se trata de una propuesta inscrita dentro de la concepción socialista de principio que nos mueve.

Ediciones

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El gasto en servicios de salud en un sistema mixto por nelson

croce*

Ilustración: Samuel Bravo

Venezuela carece de una ley orgánica de salud. Existe un proyecto de ley, pero ese proyecto ha pasado por distintas definiciones y no ha logrado aún el consenso suficiente como para recibir la aprobación formal en el Parlamento Nacional. Eso revela las dificultades y enormes contradicciones del sistema nacional de salud, el cual, a pesar de la inexistencia de un marco jurídico apropiado, ha logrado importantes avances.

* Economista, egresado de la Universidad Central de Venezuela. Mg Sc en Planificación del Desarrollo. Cendes (UCV). Profesor de la Facultad de Medicina de la UCV desde 1973 en el Area de Estadística, Metodología y Salud Pública (Profesor Asociado). Economista de la Dirección de Investigación y Desarrollo Legislativo de la Asamblea Nacional desde el año 2004. Fue consultor del IICA, OCEI (INE) y Seniat. Tambuén ejerció como asesor de la Comisión para la Reforma el Estado, COPRE (1992).

Venezuela es un país de enormes desigualdades sociales y económicas. Tales desigualdades se reflejan en la situación de la salud del venezolano. Por ejemplo, una familia del estrato de mayores ingresos gastaba, en el año 2055, en cirugía y hospitalización 1.724.107 Bs., mientras que una del primer estrato solo 1.354 Bs.1 Esta diferencia abismal entre uno y otro estrato la cubre la sociedad a través del gasto público en salud. La diferencia relativa es de 1.273 veces. Para hacer frente a ese gasto el Estado debe disponer de su propia red de asistencia, ya que si contratase esos servicios a los centros privados, los recursos resultarían suficientes. La otra forma de resolver este dilema es mediante la exclusión, es decir, privando de los servicios de hospitalización y cirugía a los sectores pobres. Sin embargo los planes de salud del gobierno nacional han procurado superar la exclusión social como respuesta a la insuficiencia de recursos para responder a las necesidades sociales. Una parte minoritaria es cubierta por el Estado mediante el pago de servicios prestados por los centros privados a un conjunto importante de la población. Se trata de los empleados de las instituciones del Estado y las empresas públicas. Para este segmento sin embargo, la respuesta no suele ser totalmente adecuada ya que este subsistema opera a través de pólizas privadas de seguros de hospitalización, cirugía y maternidad. Es frecuente que los beneficiarios de estos seguros no encuentren atención por parte de los centros privados debido a diversos motivos, como por ejemplo cobertura insuficiente, deducibles altos, también suele suceder que ciertos centros hospitalarios no acepten al asegurado de determinadas em-

presas de seguros, o que le exijan una tarjeta de crédito como “respaldo”. Estos sistemas permiten al Estado ofrecer a sus propios trabajadores un servicio de salud sin acudir a la red pública, con lo cual se logra descongestionar los establecimientos del sistema nacional público de salud. Pero se requiere una revisión de este subsistema y plantear su reorganización o bien, absorberlo dentro del sistema público de salud. El proyecto de Ley Orgánica de Salud contempla normas en ese particular ya que la regulación de los servicios de salud privados, de acuerdo a la Constitución, también es potestativa del Estado. Es decir, es un deber ineludible de Estado poner orden en una situación caracterizada por una oferta inadecuada, la fijación de tarifas muchas veces arbitrarias y el abuso de posiciones de dominio por parte de las grandes aseguradoras privadas. En efecto, cuatro empresas aseguradoras controlan la mitad del mercado de pólizas de HCM2 y tres empresas absorben la mitad de los beneficios brutos del negocio. Una sola empresa absorbe el 28% de los beneficios. Los márgenes brutos de beneficios van de 67% en la empresa líder a niveles menores de 40 o 30% en las empresas seguidoras. El gasto en salud La mayor parte del gasto en salud, que pagan de su propio bolsillo los estratos pobres, se corresponde con la compra de medicamentos. Sin embargo ese gasto es mucho menor a la cantidad gastada por las familias del primer estrato. Según la citada encuesta, el gasto privado en salud es del 4.8% de lo total gastado por las familias. Pero este gasto es realizado fundamentalmente por las familias pertenecientes al

cuartil de ingresos más elevados. Para el 75% de familias restantes, las necesidades de atención deben ser satisfechas fundamentalmente por el Estado a través de los programas asistenciales o mediante la seguridad social. Por ejemplo, tenemos que los tres sectores de menores ingresos gastan juntos una cuarta parte de lo que gastan las familias del segmento de mayores ingresos. Para igualar el nivel de gastos en salud las familias pertenecientes a esos tres sectores de menores ingresos tendrían que multiplicar su gasto por doce, o lo que es lo mismo, si el Estado debiera cubrir esosgastos tendría que hacer un esfuerzo equivalente al 10.5% del gasto de las familias. Eso representa aproximadamente un 6.6% del PIB. Para el año 2005 sin embargo, el gasto público en salud, incluyendo todos los canales de gasto –centralizado y descentralizado–, alcanzaba apenas a 2,3% del PIB3 , lo cual dejaba un déficit importante por cubrir. A partir de ese año el gasto público sobrepasó el 4%, y la magnitud del gasto continuó en ascenso, lo que revela el enorme esfuerzo que el país hace para mejorar el sistema nacional público de salud. La notoria recuperación del PIB que se aprecia a partir el año 2004 y se sostiene hasta el presente, tiene efectos beneficiosos en términos sociales. Un aumento del ingreso y una disminución del desempleo junto al innegable incremento de los programas sociales de atención, han contribuido a una mejora en la situación de la salud. Esto podemos apreciarlo en la evolución de la tasa de mortalidad infantil, que disminuyó de 20.01 a 17.16 por mil nvr entre 1999 y 2003, o sea un 14,2%. Entre 2004 y el 2007 se reduce en un 7%4. La tasa de mortalidad de

1 a 4 años se reduce espectacularmente un 27% en el mismo lapso. En estos tres últimos años la tasa neonatal prácticamente no se redujo lo que pudiera indicar que no ha habido cambios importantes en materia de atención prenatal en ese lapso, y que las mejoras en las condiciones de vida de la población han favorecido fundamentalmente una reducción en la tasa de mortalidad postneonatal. Validez del PIB como factor determinante del nivel de salud de un país Como se ha demostrado en varios estudios, el PIB es un factor importante como determinante de la salud colectiva, concretamente tiene una asociación elevada con respecto a la mortalidad infantil, que es uno de los indicadores más utilizados para medir la situación de la salud de un país. La tasa en cuestión permite comparar un país con otro, pero además, la relación con el PIB nos permite ver cómo determinado país tiene una tasa más alta o menos alta que lo que le correspondería en relación al valor del PIB. Venezuela por ejemplo, en el conjunto de países de la región, presentaba para el 2006 una tasa algo más elevada que lo que debería ser en función del PIB. Por el contrario, países como Costa Rica y Cuba tienen una tasa mucho más baja que las que les correspondería según el valor del PIB. A partir del 2006 nuestro país ha obtenido mejoras visibles en la salud infantil por lo que la situación seguramente ha cambiado mucho en cuanto a ese posicionamiento y las expectativas son de que mejore aún más pues la atención prenatal ha pasado a ser un elemento muy importante dentro de los programas de salud


comunitaria. Ahora, la relación entre la mortalidad infantil y el ingreso es solo un aspecto del problema por cuanto otras variables intervienen en el modelo, como por ejemplo la tasa de natalidad. Se sabe que a mayor tasa de nacimientos los fetos y neonatos tienen un mayor riesgo de morir, sobre todo cuando el intervalo es demasiado pequeño entre un embarazo y otro, lo que trae problemas en el proceso reproductivo. Por otro lado, el ingreso debe expresarse no solo en valores del promedio per cápita sino en términos de su concentración, a través de un indicador como el coeficiente Gini. Un país con un ingreso promedio similar al de otro país estará en condiciones desventajosas si muestra una concentración elevada del ingreso ya que eso revela que tiene un mayor margen de pobreza y por tanto mayor riesgo de problemas de salud infantil, bien sea por la desnutrición de la madre o por otros factores. En Venezuela el coficiente Gini muestra cambios leves: una tendencia a mejorar a partir del año 2000 –que se interrumpió en los años 2002 y 2003–, pudiera estar incidiendo favorablemente en indicadores como la disminución de la mortalidad infantil y los programas de salud, aunque los valores del coeficiente siguen siendo aún muy elevados. Y el modelo explicativo se complica más todavía porque un servicio de salud bien estructurado, con un buen control obstétrico, ayudaría a prevenir los riesgos de mortalidad perinatal. La mayoría de las veces no existe una información estadística acerca de esos otros factores condicionantes de manera que la comparación entre los países se hace difícil pero es posible estimar que además del PIB la diferencia entre uno y otro país, viene dada por la calidad de la atención médica antes que por otros factores, pero es importante señalar que la salud de un país

Caracas, marzo de 2009

DE NUESTRA REDACCION EN CARACAS

LE MONDE diplomatique «el Dipló­»

no depende solamente de la calidad de la atención sino de otros factores, por lo que la intersectorialidad es un elemento clave en los programas de salud. En Latinoamérica los países que exhiben mejores logros en materia de salud infantil son Cuba y Costa Rica. Sus respectivas tasas de mortalidad son mucho más bajas que las que les correspondería de acuerdo al nivel de su ingreso per cápita. Esa posición ventajosa se debe en buena medida al gran desarrollo de su respectivo sistema de salud y en una menor proporción al hecho de tener tasas de natalidad muy bajas. Cuba presentaba una tasa de mortalidad infantil de 6.1 x 1000 nvr, lo cual es tres veces menor a la de Venezuela, cuyo ingreso per cápita es más del doble que el de ese país. Bastante conocidas son ya las explicaciones por parte del investigador Amartya Sen5 respecto a que el PIB determina el desarrollo social de un país pero que los países pobres no tienen que esperar por un incremento del Ingreso Nacional para poder mejorar la situación de la salud: “Nuestro análisis nada dice en contra de que el incremento del PNB contribuya mucho a aumentar la esperanza de vida. El punto crucial está en que los países pobres no necesitan esperar a hacerse ricos para combatir la mortalidad y aumentar la esperanza de vida.” La importancia de los regímenes especiales de salud Un plan de salud no sólo debe atender el desarrollo del sistema nacional público de salud sino ofrecer una respuesta a los grupos y capas sociales atendidos por los regímenes especiales, esto es, por los seguros de salud privados donde se contratan pólizas colectivas, fundamentalmente en el sector público. Tales segmentos disfrutan de acceso a las clínicas privadas pero están expuestos a múltiples inequidades, ya por to-

dos conocidas como son: la regresividad de los pagos, la selección adversa, pagos de deducibles, coberturas limitadas, y otros. Por ello, la reforma del sistema de salud en Venezuela prevé una fase de transición que respete tales regímenes especiales pero a la vez debe contemplar una redefinición de los mismos para corregir tales inequidades. Ello puede requerir de una ley especial que establezca el manejo de las pólizas respectivas por parte del sistema de seguridad social así como una reforma de la ley de seguros y reaseguros para otorgarle la exclusividad del manejo de estos servicios al Seguro Social. Tal política se deriva de la existencia de un sistema dual en los servicios de salud, y de la necesidad de los servicios privados pero implementando condiciones diferentes a las actuales, eliminando la intermediación de las aseguradoras privadas. Si bien este sistema debe coexistir por mucho tiempo con la red pública, tal coexistencia debe también mejorarse haciendo que las emergencias que afecten a individuos no asegurados puedan ser atendidas en establecimientos privados. Esto puede ser posible hasta cierto límite ya que en la actualidad los pagos a las aseguradoras por concepto de primas de los asegurados y de comisiones de las clínicas, reportan suficientes ingresos al subsistema como para hacer frente a costos de este tipo los cuales adoptarían la forma de contribuciones proporcionales de las clínicas al sistema público de salud. Además esa es una práctica que algunos establecimientos de salud ya ejercitan, sobre todo mediante programas especiales de atención dirigidos a las comunidades donde están localizadas. La eliminación de la intermediación se extendería no sólo a las pólizas de los trabajadores del Estado sino también a los de las empresas públicas y privadas. Este sistema no es subsidiado por el Estado en el sentido de que se au-

tofinancia con los aportes de los asegurados y de los empleadores, siendo estos últimos en una gran proporción, instituciones públicas. La eliminación de la intermediación privada en este subsistema debería también proporcionar beneficios en la eliminación de los límites de cobertura, pues mediante un fondo especial podrán atenderse los casos “catastróficos”, previstos en la ley de Seguros, en los cuales las intervenciones sobrepasen los límites establecidos en las tablas actuariales de costos y riesgos cubiertos. La intermediación por parte del Seguro Social juega un papel clave ya que debe ser hecha de forma eficiente para salvaguardar el equilibrio financiero y la garantía de la cobertura sin listas de espera, sin selección adversa y previniendo el “moral hazard” por parte de los usuarios. La unificación del sistema permite beneficios adicionales en términos de ahorro de los costos de administración al sustituir una plantilla de oficinas por una central única para la autorización de admisiones y para la administración de las cotizaciones de los asegurados y de los pagos a las clínicas eliminando la arbitraria morosidad en perjuicio de éstas que caracteriza al subsistema actualmente. Por supuesto que este nuevo esquema brindaría al Seguro Social una posición de dominio en este mercado, pero la cual puede ser utilizada de forma constructiva en término de preservar la libre escogencia, la fijación de tarifas justas y probablemente, la inclusión de servicios de consulta externa y de pago de gastos en medicamentos para los tratamientos prescritos. Un subsistema concebido de esta manera pudiera impulsar el desarrollo de la medicina familiar a favor de los asegurados y estimular el desarrollo de empresas de producción social dentro de este sector. Al atender adecuadamente a



estos grupos sociales, si bien los costos promedio pueden seguir siendo más altos que los del sistema público de salud, evitan que se incremente la demanda de servicios sobre los hospitales y por tanto benefician las cuentas del presupuesto de salud del sector público. Algunas instituciones públicas han eliminado la intermediación de las aseguradoras privadas, iniciativa que han emprendido con bastante éxito. Al establecerse la administración única del subsistema, estas instituciones deberían disponer de un plazo para plegarse al régimen unificado el cual les reservará beneficios extras como serían la eliminación del pago de deducibles y la del límite de cobertura, entre otras ventajas. Materia aparte sería la discusión sobre si el régimen especial de salud de la Fuerza Armada Nacional podría plegarse a este régimen unificado. El marco jurídico vigente permite que esto sea así, con carácter optativo. Es decir, su adscripción no es obligatoria pero tampoco está prohibida por la ley. Así que tal decisión estará signada por los beneficios mutuos que reporte su adhesión al régimen unificado.

1 III encuesta nacional de Presupuestos Familiares. BCV: 2005. 2 Superintendencia Nacional de Seguros. Informe Anual. BanValor, La Previsora Liberty y Mapfre, son las empresas líderes. 3 Esta cifra resulta de sumar el presupuesto del Ministerio de Salud, de las gobernaciones, del Seguro Social y de aportes extraordinarios de Fonden más una estimación de los servicios médicos aportados por el Convenio Cuba-Venezuela, según aparece en el informe sobre el impacto de la LOPNE 2005 de la DIAEF, Asamblea Nacional. 4 Instituto Nacional de Estadística. Indicadores sobre estadísticas vitales. 5 en, Amartya. “La vida y la muerte como indicadores económicos”. Investigación y Ciencia. 1993

Las tres erres de una elección  

por Estela Aganchul / marzo de 2009

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