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ÁEW

Área III de

Salud (Lorca) Memoria de Autoevaluación del Modelo EFQM 2008

200

Area III de Salud (Lorca)

8 MEMORIA EFQM


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MEMORIA AUTOEVALUACION EFQM 2008

NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN ÁREA III DE SALUD (LORCA) Como su nombre indica somos una organización que pertenecemos al sector sanitario. ORIGEN DE LA ORGANIZACIÓN El 26 de Marzo de 2007, el Consejo de Administración del Servicio Murciano de Salud adoptó el acuerdo de aprobar el Reglamento de Organización, Estructura y Funcionamiento de la Gerencia del Área de Salud III (Lorca), mediante el cuál se unificaban en una Gerencia Única las antiguas Gerencia de Atención Primaria de Lorca y la Gerencia del Hospital Rafael Méndez. Esta resolución de 11 de abril de 2007 fue publicada en el BORM del 26 de mayo de 2007, siendo efectiva al día siguiente: 27 de mayo de 2007, fecha real de inicio de nuestra organización como tal. DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA El Área de Salud III (Lorca) se localiza en el sur / suroeste de la Región de Murcia, prestando sus servicios a los habitantes de los municipios de Águilas, Aledo, Lorca, Puerto Lumbreras y Totana, esto supone la vasta extensión de 2413,1 km 2 (Es mas grande que Guipúzcoa y Vizcaya, 0,478 %de la superficie de España y un 1/5 de la Región de Murcia, 0,213 % de su superficie). La población cubierta a 31 de diciembre de 2008 según los datos de Tarjeta Sanitaria es de 176.950 habitantes (72,78 hab./ km 2) con una gran dispersión. CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRAFICAS DE LA POBLACIÓN ATENDIDA Las características de nuestra población son similares al del resto de la Región como ponen de manifiesto los datos del Centro Regional de Estadística de Murcia. Cabe mencionar la importancia que tiene en nuestros municipios el fenómeno inmigratorio (%), , sobre todo procedente de Sudamérica y del norte de África, y y el componente vacacional y residencial del litoral que cubre, con un gran impacto en los últimos años. Desde el punto de vista sanitario ha existido un importante volumen poblacional al que han tenido que adaptarse los servicios sin poder haber planificado esta llegada masiva, y la presencia o introducción de nuevas enfermedades ya erradicadas en nuestro medio o desconocidas incluso para los profesionales, que han tenido que hacer el esfuerzo de enfrentarse a esta nueva situación. Además de la gran afluencia de personas de la 3ª edad de los paises del norte de Europa que han elegido nuestra área para disfrutar de su jubilación. DISPOSITIVO ASISTENCIAL Se incluyen las siguientes instalaciones: • 1 hospital: Hospital Rafael Méndez. • 8 Centros de Salud: Águilas Sur, Lorca Sur, Lorca Centro, Puerto Lumbreras, Lorca San Diego, Totana, Lorca La Paca y Águilas Norte. • 3 SUAP (Servicios de Urgencias de Atención Primaria): Águilas, Lorca y Totana. • 28 consultorios periféricos: Los Arejos (C.S. Águilas Sur); Campillo y La Torrecilla (C.S. Lorca Sur); Purias, La Escucha, Puente la Pía, Cazalla, Aguaderas, Campo López, Morata y Ramonete (C.S. Lorca Centro); Almendricos, La Campana y El Esparragal (C.S. Puerto Lumbreras); La Hoya, Tercia, Marchena, El Consejero y La Parroquia (C.S. Lorca San Diego); El Pareton y Aledo (C.S. Totana); Las Terreras, Zarzadilla de Totana, Coy, Avilés, Doña Inés, Zarzilla de Ramos (C.S. Lorca La Paca); Calabardina (C.S. Águilas Norte). • 2 Centros de Especialidades Médicas: Santa Rosa de Lima y Casa del Mar de Águilas. • Servicios Centrales: ubicado en Hospital Rafael Méndez.

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RECURSO HUMANOS Las personas que pertenecen a nuestra organización en diciembre de 2008 son las siguientes:

PLANTILLA ORGANICA AREA III EQUIPO DIRECTIVO DEL ÁREA III TOTAL FACULTATIVOS AE TOTAL FACULTATIVOS AP TOTAL SANIT. NO FACULT AE TOTAL SANIT. NO FACULT AP TOTAL NO SANITARIO AE TOTAL NO SANITARIO AP M.I.R. TOTALES

20 175 163 558 179 281 106 13 1495

EVOLUCIÓN DE LA GERENCIA ÚNICA Las dificultades encontradas durante los meses que nos separan desde el origen de la Organización como Gerencia Única han sido muy importantes. Partimos de dos mundos, la Atención Primaria y la Atención Especializada, que cultural ( tradicionalmente con logística y operativamente diferenciadas) e históricamente se han encontrado muy separados, con muchas dificultades para entenderse, y desde el nacimiento de nuestra Organización han ido confluyendo en aspectos relevantes, primero fueron los líderes (se unificaron las direcciones), después los mandos intermedios (se fueron transversalizando todas las áreas competenciales), después la forma de entender la asistencia con el desarrollo de procesos y protocolos comunes… Aún estamos en el camino de unir o de compartir dos sendas que siempre han discurrido paralelas. Además de la dificultad de unir esos dos mundos nos hemos encontrado con un cambio global en los miembros del Equipo Directivo. El día 1 de octubre de 2007 toma posesión el nuevo Director Gerente y es el encargado de definir su nuevo grupo de colaboradores directos. Desde entonces hasta fechas recientes se han ido redefiniendo puestos y liderazgos con una nueva perspectiva, con una nueva orientación. MISIÓN, VISIÓN Y VALORES DE LA ORGANIZACIÓN La Misión de nuestra Organización: QUÉ: • Prestar cuidados de salud de calidad a la población del Área III de Salud. • Formar a profesionales de la salud y a los trabajadores de apoyo (mantenimiento, administración, hostelería, etc.) PARA QUÉ: • Para conseguir que la población del Área tenga un estado de salud que le proporcione el mayor bienestar posible. • Para proveer al sistema sanitario de profesionales cualificados y competentes. • Para proveeral sistema sanitario de la tecnología apropiada • Para obtener mayor eficacia y efectividad • Para mejorar la satisfacción de los familiares PARA QUIÉN: • Población del Área III de Salud. • Profesionales actuales y futuros. La Visión de nuestra Organización: • Una organización accesible y resolutiva al servicio de los ciudadanos. • Que busca la máxima (una óptima) calidad y seguridad en sus servicios. • Que reconoce su complejidad organizativa y busca la cooperación entre centros, servicios y profesionales para conseguir una coherente continuidad asistencial. • Comprometida con el desarrollo personal y profesional de sus trabajadores. • Con el compromiso de avanzar en la capacidad de elección y decisión de los ciudadanos. ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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Que busca la implicación del ciudadano con su proceso asistencial y promueve la autonomía del paciente y su autocuidado. Que incorpora y explota las oportunidades de la tecnología (tecnológicas y avances científicos) para aportar precisión, seguridad y agilidad al trabajo asistencial. Obligada al uso eficiente de los recursos que le sean asignados.

Los Valores fundamentales de nuestra Organización: • Vocación de servicio a la comunidad. • Respeto a los valores esenciales de la persona, sin discriminación alguna. • Universalidad y equidad • Participación y corresponsabilidad ciudadana y transparencia en la gestión. • Desarrollo sostenible, cuidado y mantenimiento del medio ambiente. • Apuesta por la innovación y el cambio para mejorar los resultados. • Trabajo en equipo. • Cooperación con otros organismos públicos y privados implicados con el bienestar y desarrollo de la sociedad. • Competencia y garantía de efectividad en el uso de recursos humanos y materiales DESCRIPCIÓN DEL PROCESO SEGUIDO PARA LA AUTOEVALUACION •

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En julio de 2007 se elabora una primera memoria EFQM por parte de la responsable de Calidad del Área junto con el Equipo Directivo que estaba a cargo de la Gerencia en aquel momento. Esta primera memoria tenía las características de los procesos que se están iniciando. En octubre de 2007 se produce el nombramiento del nuevo Director Gerente del Área de Salud III (Lorca). Existe una renovación del Equipo Directivo en los meses sucesivos. En noviembre de 2007 se nombra al Coordinador de Calidad del Área, que sustituye a la anterior coordinadora. En el primer trimestre de 2008 una representación del Equipo Directivo junto con el Coordinador de Calidad realizan una primera autoevaluación utilizando la Herramienta Perfil y como base la memoria realizada en el verano de 2007. Todo ello tenía como objetivo más inmediato poder optar a conseguir la Acreditación 200+ EFQM. Se realizaron sesiones de trabajo y de consenso para poder finalizar la autoevaluación. A finales de julio de 2008 existe una reunión con el Dr. Parra y el Dr. Gomis para analizar la memoria y la autoevaluación realizadas, y valorar la posibilidad de llevar a cabo las oportunidades de mejora detectadas. Tras dicha reunión y valorando los grandes cambios que precisaba la memoria y la falta de identificación del actual Equipo Directivo con ésta se decide que se procederá a la reelaboración de la memoria, una memoria a fecha 2008. En julio de 2008 se realiza un documento que contiene todos los criterios y subcriterios que se analizan en la autoevaluación y se empieza a cumplimentar. Existirá un documento en el que se van añadiendo las modificaciones y un archivo para las evidencias. En este primer momento de recogida de información y evidencias participan: o Director Gerente: Jose Luis Albarracin Navarro o Directora Médico: Luisa Navarro Muñoz o Subdirectora Área Médica: Maria José Ubeda Costela o Subdirectora Áreas Quirúrgica y Servicios Centrales: Ana Cano Vicente o Director de Enfermería: Andres Soto Martínez o Subdirector de Enfermería: Jesus Jimenez Murcia o Directora de Recursos Humanos: Carmen Fillol Vivancos o Directora Económico-Financiera: Inmaculada López de Teruel Alcolea o Subdirectora Económico-Financiera: Lucia Boluda Aguilar o Coordinadora de SAU, Archivos y Documentación: Carmen Fernández-Rufete Muñoz o Coordinador de Formación e Investigación: Juan Antonio Mota Gracia o Coordinador Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria: Iñigo Anza Aguirrezabala

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o Coordinador de Calidad: Enrique J. Casado Galindo o Coordinador de Urgencias y Emergencias del Área: Manuel Belda Palazón En el primer trimestre del año 2009, cuando están disponibles los resultados globales de 2008, se empieza a elaborar la memoria EFQM. Existe un nuevo cambio en el equipo directivo que dificulta la obtención de toda la información de la organización. Entrán a formar parte del equipo elaborador los nuevos miembros del equipo directivo: el Director Económico Financiero (Fernando López Miras), el Subdirector Económico financiero (José Antonio Furió Ibañez) y el Director de Recursos Humanos (Antonio Martínez Hernández). Se incluye también a la nueva Supervisora de Calidad de Enfermería (Solanger Hernández Méndez) A finales de junio de 2009 se completa la elaboración de la memoria. Durante los primeros días de julio de 2009 se revisa por parte del equipo elaborador.

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LIDERAZGO

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1A Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia de una cultura de Excelencia. 1.1.- ¿Está definido un marco estratégico de referencia (misión, visión y valores fundamentales) de la Organización y actúan sus líderes como modelos de referencia? 1.1.1.- ¿Existen y están documentados la misión, visión y valores fundamentales de la Organización? 1.1.2.- ¿Es coherente el comportamiento de los líderes con la misión y visión de la Organización, impulsando su desarrollo y actuando como ejemplo para el resto de la Organización y para la Sociedad? 1.1.3.- ¿Mantienen los líderes una actitud receptiva hacia sus empleados, favoreciendo la comunicación y atendiendo sus opiniones y sugerencias? 1.2.- ¿El equipo líder revisa y mejora la efectividad de su propio liderazgo y su adecuación a las necesidades actuales y futuras? 1.2.1.- ¿Apoyan y se involucran todos los líderes en las actividades de formación y de aprendizaje, según necesidades? 1.2.2.- ¿Participan los líderes en el establecimiento de las necesidades y el diseño de los planes de formación y aprendizaje? 1.2.3.- ¿Se preocupan los líderes de evaluar la opinión de sus empleados acerca de la eficacia de su gestión? 1.2.4.- ¿Adoptan medidas los líderes en función de las opiniones recibidas de sus empleados? 1.2.5.- ¿Se implican los líderes en actividades de autoformación y aprendizaje? 1.3.- ¿Se implican y apoyan, los líderes, en la asunción de responsabilidades, así como la creatividad, innovación, compromiso con la calidad y espíritu de colaboración de los empleados? 1.3.1.- ¿Promueve el equipo líder el mantenimiento de un ambiente empresarial que estimule a sus empleados hacia la creatividad y la innovación? ¿Lo refuerzan con su ejemplo? 1.3.2.- ¿Estimula el equipo líder la asunción de responsabilidades por parte de sus empleados? 1.3.3.- ¿Fomentan los líderes la creación de un clima de cooperación entre sus empleados, reforzando el trabajo en equipo como uno de los medios para alcanzar la excelencia? 1.3.4.- ¿Procura el equipo líder establecer prioridades entre las actividades de mejora y aprendizaje, así como la adecuada dotación de medios para alcanzarlas?

Existen la misión, visión y los valores propios de la Organización, además de asumir los del Servicio Murciano de Salud, entidad a la que pertenecemos y de la que compartimos (recogemos el testigo y compartimos) sus principios. Los mismos han sido definidos por la dirección de la Organización y corroborados posteriormente por todo el Equipo Directivo. Han quedado plasmados en el Plan de Gestión 2008 que fue elaborado a principios de este año. Se han difundido, a través de dicho Plan, a los mandos intermedios y de éstos a los miembros de la Organización. Han sido recogidos en la introducción de esta memoria. Los objetivos estratégicos fueron definidos en la Memoria de Autoevaluación EFQM 2007: • Consolidar y desarrollar el modelo de gestión del Área desde la perspectiva de gerencia única y basada en la gestión por procesos. • Mejorar la continuidad asistencial: ∗ Coordinación entre niveles asistenciales. ∗ Abordaje integral de los problemas de salud. ∗ Fomentar la autonomía del paciente y su autocuidado. • Implicación con la sociedad: ∗ Desarrollo de la docencia y la investigación en el Área III. ∗ Cooperación con las instituciones públicas y asociaciones de pacientes ∗ Mejora de la calidad global de la atención sanitaria. • Compromiso con los profesionales: ∗ Conseguir el alineamiento con la Organización ∗ Mejoras en salud laboral ∗ Formación continuada y estímulo a líneas de investigación e innovación ∗ Desarrollo del empowerment (de la delegación de tareas y compromiso de responsabilidad) • Compromiso con la sostenibilidad del sistema: ∗ Optimizar los recursos y ajuste a los indicadores del contrato de Gestión. ∗ Desarrollo de la contabilidad analítica. ∗ Política de calidad en la prescripción farmacoterapéutica • Compromiso con el medio ambiente El liderazgo en nuestra Organización no sólo corresponde al desarrollado por el Equipo Directivo sino que hay líderes en los mandos intermedios y entre los profesionales: Coordinadores de los EAP (facultativos, enfermería y jefes de equipo, responsable de docencia), Jefes de Servicio, Jefes de Sección, Supervisores, miembros de comisiones, responsables de áreas como formación, calidad o ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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recursos humanos, responsables de áreas de servicios centrales de la gerencia: nóminas, contabilidad…Todos ellos presentan un comportamiento coherente con la misión y visión de la Organización impulsando su difusión, desarrollo y actuando como ejemplo para el resto de profesionales y para la Sociedad. Ejemplo de ello es la participación activa de los líderes intermedios y algunos miembros del ED de Atención Primaria en la elaboración, durante los años 2004 y 2005, de los conceptos de misión y visión de su propia organización en el transcurso de unas jornadas de gestión, cuando aún no éramos gerencia única. Desde la constitución del nuevo Equipo Directivo se han establecido mecanismos informales de comunicación con todos los mandos intermedios e incluso con los profesionales. Se han proporcionado a los líderes móviles corporativos para facilitar la comunicación, se ha facilitado a los profesionales los números directos de sus líderes y del equipo directivo, así como la posibilidad de encontrar los números telefónicos, incluyendo el móvil, de todos los líderes en el directorio telefónico de la página web del Área. El ED atiende a los líderes y profesionales según lo permite su apretada agenda (esto se convierte en ocasiones en una percepción de falta de accesibilidad por parte de los profesionales por las dificultades existentes de encontrar huecos para la atención directa, aunque siempre tienen la posibilidad de la atención telefónica). Todos los que lo solicitan son atendidos y valoradas sus opiniones y sugerencias, según el grado de responsabilidad y de liderazgo de la persona que les atiende. Aquellas que implican el tomar una decisión que afecta a más de un miembro del ED o complicadas por su contenido son presentadas en el Consejo de Dirección semanal o en uno de urgencia si el motivo lo precisa, valorándose estas opiniones y/o sugerencias. Los líderes de nuestra Organización han participado en numerosas actividades formativas para cubrir necesidades detectadas en sus áreas de competencia. También apoyan y se involucran en la formación y el aprendizaje de ellos y del resto de profesionales, han establecido la Formación como línea estratégica de la Organización (sustentada por el Contrato de Gestión 2008 que también la establece como línea prioritaria y desarrollada en nuestra Área a través del Plan de Gestión 2008), y muchos de ellos han participado en actividades docentes (la Subdirectora Médica del Área Quirúrgica, el Coordinador de Calidad, el Coordinador de Formación, el Coordinador de la Unidad Docente de MFyC, Responsables de Formación de los Centros de Salud, Tutores han presentado sesiones formativas a Residentes, Médicos, enfermeros, etc.). La implicación de los líderes ha propiciado que se haya facilitado a los profesionales la asistencia a cursos, congresos, seminarios, jornadas, charlas y reuniones. Así participan también, anualmente, en el establecimiento de las necesidades y el diseño de los planes de formación; el Coordinador de Formación, antes de la solicitud de las actividades formativas a la correspondiente Dirección General contacta con los líderes para que comuniquen sus necesidades formativas y que entren a formar parte del programa específico de formación del Área (aunque la mayoría de las ocasiones se realiza de forma escrita, muchas veces son comunicadas oralmente); cada uno solicita las actividades que consideran oportunas para su área de competencia y para su propia formación. La implicación en actividades de formación y aprendizaje de la excelencia se concreta en la participación en actividades formativas durante los años 2007 y 2008: Másters, participación en la Conferencia Internacional de Seguridad del Paciente, participación en formación EFQM, participación en el Curso de Gestión por Procesos realizado en nuestra Área. Destacar como actividad de autoaprendizaje en EFQM la autoevaluación de la memoria del 2007 realizada por miembros del ED, que aunque fue descartada ha sido una actividad docente importante en el uso de la Herramienta Perfil y el conocimiento de los criterios EFQM. Los líderes se preocupan de conocer la opinión de sus empleados acerca de la eficacia de su gestión pero no existen herramientas formales de recogida de la misma. Se utilizan las comunicaciones personales de los empleados a los líderes, también se escuchan los comentarios que circulan en la sociedad en la que se desenvuelve nuestra Organización, se utilizan las opiniones de otros líderes, se valora la fidelización de los profesionales, algunas opiniones vertidas en el seno de Comisiones y que son recogidas en el acta de las mismas, o recogidas en las actas de la Comisión de Dirección. Se adoptan algunas medidas en función de las opiniones recibidas de sus empleados, pero al no existir herramientas formales para la recogida de las mismas, las decisiones tomadas están en función de la valoración que los líderes hacen de las mismas y de la forma en la que han accedido a ellas. Se han puesto en marcha la Unidad del Dolor o se han ajustado las agendas de los profesionales en función de sus propias necesidades. Se estimula a los empleados a la creatividad y la innovación haciendo partícipe de forma activa y de forma responsable a los profesionales en la toma de decisiones referente a actividades de formación, realización de planes de necesidades, en la participación en Comisiones donde pueden aparecer nuevas acciones o desarrollos… Por ejemplo en la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria los tutores han trabajado en el desarrollo de herramientas docentes innovadoras. Sin embargo somos conscientes que nuestra Organización es una empresa pública donde estos valores son muy difíciles de desarrollar, donde la creatividad y la innovación debe pasar por un riguroso filtro ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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de evidencia. Las innovaciones tecnológicas suelen ser solicitadas, propuestas, por los distintos profesionales a los líderes y que tras ser valoradas suelen ser aceptadas y puestas en marcha (así ha sucedido con las nuevas adquisiciones de material tecnológico: dermatomo, microscopio quirúrgico, mamógrafo digital…). En otras ocasiones son los propios líderes los que han puesto en marcha innovaciones tecnológicas o incluso de gestión (ejemplo más fehaciente la puesta en marcha de esta Gerencia única y todos los procesos gerenciales que se han redefinido, así como la búsqueda de herramientas de control y evaluación de estos). La implicación de los líderes “intermedios”, tanto en AP como en AE se realiza siguiendo las líneas de responsabilidades establecidas en el organigrama del área, y participan activamente en la toma de decisiones. Desde hace años, se descentralizan los objetivos anuales del Contrato de Gestión por UCA en AP y por Servicios hospitalarios, lo cual refuerza la asunción de responsabilidades por parte de los mandos intermedios y garantiza la transmisión de estos objetivos de gestión anual a todos los profesionales. En el Contrato de Gestión 2008 y en el posterior desarrollo del mismo mediante el Plan de Gestión 2008 se facilita explícitamente la asunción de responsabilidades por parte de los Equipos de Atención Primaria y los Servicios Hospitalarios en la consecución de los objetivos del Área, objetivos asistenciales, organizativos, de calidad e investigación En el Área se han priorizado entre las actividades de mejora que han surgido aquellas que han podido tener mayor impacto en la organización y entre los usuarios, intentando dotar de medios necesarios para alcanzarlas. Ejemplo de ello es el análisis en profundidad de las encuestas de calidad percibida de los pacientes posthospitalización o en Atención Primaria y el diseño y puesta en marcha de alguna acción de mejora para mejor (incrementar) la calidad en la atención. Siempre existen dificultades en la dotación de medios, por lo que se ha priorizado las que tenían un gasto asumible.

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1B Los líderes se implican personalmente para garantizar el desarrollo, implantación y mejora continua del sistema de gestión de la organización. 1.4.- ¿Se adecua la estructura de la Organización (funciones, responsabilidades, objetivos, etc.), a las necesidades derivadas de la implantación y mejora de su política y estrategia? 1.4.1.- ¿Se considera la estructura de la Organización como un medio para el desarrollo de la política y estrategia, y se adapta a las necesidades que se derivan de ellas? 1.5.- ¿Promueve la dirección el desarrollo e implantación de un sistema de gestión de procesos que soporte el despliegue de la política y estrategia y la definición de planes y objetivos específicos? 1.5.1.- ¿Promueve el equipo líder el desarrollo e implantación de un sistema de gestión eficiente que permita desplegar la política y estrategia, así como definir los objetivos asociados? 1.6.- ¿Evalúa la dirección los resultados obtenidos versus los objetivos anteriormente definidos, realimentando con ellos las acciones de mejora? ¿Se revisa regularmente el propio sistema de gestión? 1.6.1.- ¿Evalúa el equipo líder los resultados obtenidos y los compara con los objetivos que han sido definidos? 1.6.2.- ¿Alimenta las acciones de mejora con el resultado de dichas evaluaciones? ¿Se revisa y perfecciona el sistema de gestión de forma permanente y, en especial, con las sugerencias derivadas de las acciones de mejora?

La decisión de los servicios centrales del SMS de adoptar como modelo de gestión del modelo EFQM y la creación de una gerencia de área (donde antes había un equipo para AP y otro para AE), supone una definición distinta de la estructura organizativa. En este proceso de cambio es fundamental la definición funcional de esta estructura y el desarrollo de la misma. Aparece el nuevo organigrama de la Gerencia para cubrir las nuevas necesidades:

Así se diseña el organigrama de la Gerencia, así como todas las estructuras que de ella derivan, si bien queda por definir el resto de la organización. Se diseña el logotipo del Área de Salud III, así como de todas las unidades. El logotipo incluye la cruz del Servicio Murciano de Salud y la cubren tres rayas que representan los colores de los grupos profesionales principales de nuestra actividad (médicos, enfermeros y personal de apoyo). Cada servicio, unidad o equipo del área III tienen logotipo propio. Como el de la Unidad de Calidad

A partir de la asunción del Servicio Murciano de Salud del EFQM como modelo de gestión y del alineamiento de nuestra organización en dicho modelo, ha permitido que se favorezca el trabajo en equipo, la medición de resultados, el establecimiento de prioridades para la mejora… Una parte ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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importante de los líderes han recibido formación en gestión por procesos. Para ello se organiza una actividad formativa de gestión por procesos en mayo de 2008, donde acudió una nutrida representación de los líderes de la organización. De todas formas existe una tradición en nuestro medio de actividades formativas en este sentido: desde 2006 se vienen realizando, con la puesta en marcha de algunos procesos que surgieron en el seno de éstas. Han recibido formación en metodología EFQM, Planes de Calidad, están realizando Máster en Gestión… Todo esto pone de manifiesto el interés del ED en liderar el cambio en el sistema de gestión. Esta implicación incluye el liderazgo de los distintos procesos que se han establecidos en el Área como respuesta a esta formación, p.e la puesta en marcha desde la dirección médica del proceso de atención al paciente con patología osteo-neuro-muscular o la revisión del proceso de hospitalización por parte de la Dirección Médica. Para el desarrollo de este nuevo sistema de gestión precisamos que los líderes intermedios y los profesionales asuman unas series de responsabilidades. La delegación y la implicación se sitúan en el centro de las necesidades. Cada profesional, cada equipo o servicio, cada centro o unidad, tiene que realizar lo que le compete para asegurar la mejor atención de nuestros usuarios. Para ello se establecen, utilizando de marco el Contrato de Gestión 2008, unos pactos con los distintos centros de salud; fueron presentados a los Equipos para su discusión cuando se les presentó los resultados de la Cartera de Servicios. Igualmente se ha ido presentando a los distintos servicios una propuesta formalizada en pactos como orientación en las líneas de su trabajo. Como marco de referencia de todo este proceso se utiliza el Contrato de Gestión 2008, y el Plan de Gestión 2008, documento que recoge las misiones, estrategias y asunción de responsabilidades en cada uno de los objetivos planteados en la organización para su ejecución durante todo este periodo. Como marco de participación de todos los líderes favoreciendo su alineamiento en este nuevo sistema de gestión, donde se presentan los objetivos y resultados de toda el Área, se celebran periódicamente los Consejos de Gestión del Área. Reunión de líderes que ayuda en el desarrollo y despliegue de la política y estrategia de la organización. También es frecuente el encuentro de los líderes con los profesionales en reuniones con los equipos o servicios de forma (manera) más informal o con objetivos específicos (p.e. la asistencia de la dirección médica a la presentación de la cartera de servicios en Atención Primaria, la asistencia a los centros de la subdirección médica para la mejora de la atención a los pacientes fumadores…). También destaca la accesibilidad del ED para la resolución de dificultades. Una actividad que se realiza de forma espontánea entre las organizaciones internas del SMS, es compartir las mejores prácticas y la información. La existencia de la página web Murciasalud y la página Somos, intranet del SMS, permiten conocer todo lo que se está desarrollando en nuestra región y permiten compararnos con el resto de organizaciones de nuestro entorno. Los resultados de las auditorias, de los objetivos…muchos de ellos son presentados a nivel regional y nos permiten posicionarnos, siendo un buen ejemplo de bechmarking. Igualmente las mejores prácticas o las herramientas válidas son incorporadas fácilmente de una gerencia a otra en nuestro medio. Para poder compararnos el equipo líder revisa, evalúa los resultados de forma periódica. Se reciben frecuentemente los distintos indicadores de actividad y de calidad que utilizamos, no se encuentran englobados en un cuadro de mandos integral, pero permiten conocer y establecer algunas líneas de mejora, así como detectar desviaciones que obligan a actuaciones inmediatas. Son puestos en común en unas reuniones periódicas, semanales, la Comisión de Dirección. Desde los servicios centrales se evalúan periódicamente el cumplimiento de objetivos, permitiendo detectar oportunidades de mejora. Las decisiones que afectan a las actividades diarias suelen valorarse, diseñarse o implementarse en la Comisión de Dirección, y suelen realizarse como una actividad más. Los cambios más sustanciales, que precisan mayor atención, tiempo, recursos…precisan la elaboración de las distintas direcciones que valoran sobre todo la factibilidad, teniendo en cuenta la opinión de las comisiones del Área, recientemente constituidas. Un ejemplo de todo esto son las mejoras introducidas en la identificación de profesionales del hospital detectado como acción de mejora en las encuestas de calidad percibida posthospitalización.

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Los líderes interactúan con clientes, partners y representantes de la sociedad.

Subcriterio 1C

1.7.- ¿Se implican los líderes en la identificación y comprensión de las necesidades y expectativas de los clientes, proveedores críticos y aliados, y fomentan y participan en acuerdos y grupos de mejora conjunta? 1.7.1.- ¿Realizan los líderes contactos regulares y formales con clientes, proveedores y partners para conocer sus expectativas, inquietudes y opiniones? 1.7.2.- ¿Fomentan los líderes la implantación de sistemas de recogida y canalización de las informaciones procedentes de cualquier tipo de contacto formal o informal que hayan tenido con sus clientes, proveedores o partners? 1.7.3.- ¿Promueven los líderes acuerdos de partenariado y actividades conjuntas de mejora con los proveedores? 1.7.4.- ¿Se dispone de un sistema de revisión de la información recibida de los clientes, proveedores y partners? 1.7.5.- ¿Reconocen los líderes adecuadamente a los clientes, proveedores, partners y aliados por su contribución a los logros de la Organización? 1.8.- ¿Se implica y fomenta el equipo líder la participación en asociaciones profesionales, universidades y otros, mediante foros, conferencias, publicaciones, etc., y apoya aquellas actividades dirigidas a incrementar su contribución a la sociedad? 1.8.1.- ¿Realizan los líderes una labor de difusión de su experiencia en foros externos, tales como asociaciones profesionales, empresariales, universidades, etc., por medio de conferencias, artículos, publicaciones, etc.? 1.8.2.- ¿Proporcionan los líderes apoyo a otras organizaciones de la comunidad local, compartiendo su experiencia y colaborando con ellas? 1.8.3.- ¿Promueve el equipo líder actuaciones dirigidas a la preservación del medio ambiente y son coherentes con ellas en el desarrollo de sus responsabilidades?

Los grupos de interés principales con los que se tienen que relacionar los líderes de nuestra organización son los clientes o usuarios, los profesionales, los proveedores, la sociedad, el medio ambiente, el sistema sanitario como tal y otras organizaciones (hacer listado).  Usuarios: Existen contactos regulares y formales a través del Servicio de Atención al Usuario, marco donde los pacientes pueden expresar sus quejas y reclamaciones y también sus agradecimientos. Se gestionan todas las situaciones que puedan plantear los usuarios. Sin embargo la forma más habitual de contacto es a través de las encuestas de calidad percibida. Desde el año 2000 se vienen realizando desde el programa EMCA, a nivel regional, las encuestas orientadas a valorar la atención recibida en Atención Primaria y en la hospitalización; más recientemente se han introducido las de consultas externas y Urgencias. Esta información es elaborada, analizada y difundida entre los profesionales evaluados, permitiendo conocer las necesidades y expectativas de la población de nuestra área.  Profesionales: la relación se basa principalmente en el contacto con los mismos de forma directa. Todos los profesionales tienen acceso a los líderes de forma fácil y asequible para plantear sus necesidades y expectativas. Además se utilizan encuestas de opinión en formación e investigación.  Proveedores: Se establece a través de contactos periódicos, como sucede con las empresas de servicios de limpieza, control de legionelosis, empresas de desinsectación y desratización, ascensores, cocina, centros sanitarios concertados a los que se derivan pacientes…También se participa en actividades formativas conjunta con algunas organizaciones (IBERMUTUAMUR, empresa de gestión de residuos, ambulancias, participación de simulación de catástrofe en el Hotel Amaltea de Lorca...)  Sociedad: Se pone de manifiesto en la participación de nuestros líderes en actividades formativas y divulgativas, a nivel de corporaciones locales, en la firma de convenios con los Ayuntamientos, en la creación de consultorios periféricos para la prestación de asistencia sanitaria. Se han establecido relaciones con asociaciones de usuarios: enfermos de esclerosis múltiple (se quiere diseñar una ruta asistencial para estos pacientes mejorando su diagnóstico precoz), Asociaciones de enfermedades raras de Lorca y Totana (Jornadas sobre la salud dedicadas este año a las enfermedades raras), enfermos de Parkinson (convenio para el uso de las instalaciones de la unidad de fisioterapia del C.S. Lorca Sur ), asociaciones de apoyo a la lactancia materna, asociación de diabéticos de Águilas (actividades formativas)…Se han establecido también relaciones con entidades educativas: Universidad de Murcia, Granada, Alcalá de Henares, Elche (prácticas para alumnos en pregrado y postgrado), UCAM (prácticas para alumnos en pregrado de enfermería), convenio con el Conservatorio Narciso Yepes (para el concierto de navidad), Cruz Roja (prácticas de técnicos de transporte sanitario), Ayuntamiento (prácticas de alumnos de la escuela-taller de celadores)  Medioambiente: Se han dado los primeros pasos para la acreditación ISO 14001, existen colaboraciones con LIMUSA (la empresa de limpieza de Lorca) para disponer de papeleras ecológicas o una isleta ecológica en el Almacén.  Estructuras del sistema sanitario : A nivel de Consejería de Sanidad y Servicio Murciano de Salud es el equipo directivo el interlocutor válido, y las directrices que emanan de estas estructuras son adoptadas como estrategias o planes para nuestra área. También se participa en ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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grupos de trabajo regionales y nacionales: cartera de servicios, Unidades Docentes, de calidad (regional y de coordinadores de hospitales nacionales), de buenas prácticas, etc. Nuestros líderes también participan en estudios o programas formativos. Existe un aumento en la cultura de registro. Se favorece la elaboración de actas de actividad o reuniones, actas que luego son remitidas al equipo directivo o presentadas en el Consejo de Dirección. Se ha implantado el programa SUGESAN para la recogida y canalización de las quejas y reclamaciones de los usuarios. Las encuestas de calidad son analizadas y reelaborados con los resultados específicos de nuestra Área. En función de los resultados obtenidos en los contactos se han establecido mejoras en todos los ámbitos. Así con las encuestas de satisfacción se han establecido mejoras en la identificación de profesionales, mejora en la cultura de presentación, se contrató un nuevo servicio de catering, etc. Con las quejas y reclamaciones se han resuelto situaciones que perjudicaban a los usuarios. La sociedad de nuestra área de influencia se ha visto mejorada en la dotación de nuevos consultorios como el de la Torrecilla, donde acude un profesional a tiempo completo y está totalmente informatizado, se ha mejorado la accesibilidad horaria de otros consultorios periféricos con la incorporación de un profesional dedicado exclusivamente a los mismos, la informatización de los consultorios, etc. Las asociaciones de enfermos han encontrado en nuestros líderes aliados capaces de escuchar y atender sus necesidades. Se revisan las informaciones obtenidas por parte de los responsables ( p.e. las quejas y reclamaciones por la Coordinadora del SAU, las encuestas de calidad por el coordinador de calidad…), se elaboran los contenidos y son presentadas en los órganos de gestión adecuados: comisiones, consejo de dirección, consejo de gestión…De la sociedad que nos rodea se obtiene una importante información revisando sistemáticamente las publicaciones locales y regionales que tienen como objetivo nuestra organización. El reconocimiento de los usuarios, proveedores y partners es una labor complicada. Los líderes, en el contacto con ellos, reconocen su valía y razón, así como la asunción de responsabilidad cuando es pertinente, pero no existe una estructura formal para hacerlo. De forma similar sucede con los profesionales, son reconocidos personalmente por sus logros y valías, y se quiere fomentar con la publicación en las páginas web de la gerencia, de calidad o de formación el reconocimiento público. Un ejemplo de ello es la entrega por el director gerente de una placa por los años de participación en el concierto de navidad al Conservatorio Profesional de Música Narciso Yepes. Algunos de los líderes participan en proyectos regionales (participación en comités organizador y científico de congresos de calidad, participación en paneles de expertos…) realizando una labor importante de difusión y representación de nuestra organización. Como hemos comentado previamente el impacto de nuestra organización en la comunidad local es uno de los objetivos principales, es uno de nuestros grupos de interés. Los líderes colaboran estrechamente con las corporaciones locales y con las asociaciones existentes en nuestra área, tanto prestando apoyo con profesionales como con estructuras. Las asociaciones de enfermos encuentran colaboración y apoyo fácilmente en nuestra organización.

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Subcriterio 1D Los líderes refuerzan una cultura de Excelencia entre las personas de la organización. 1.9.- ¿Comunican los líderes la misión, visión, valores, política y estrategia, y se aseguran de su correcto entendimiento a todos los niveles de la Organización? 1.9.1.- ¿Utilizan los líderes los canales de comunicación establecidos para difundir política y estrategia y comunicar la misión y visión?. 1.9.2.- ¿Se aseguran de su traducción a planes operativos que garanticen su entendimiento y asunción por parte de toda la Organización?. 1.9.3.- ¿Recibe y considera la Organización las opiniones de sus empleados respecto a la misión, visión y valores fundamentales?. 1.10.- ¿Fomenta la dirección la participación de los empleados en actividades de mejora y les apoya y ayuda proporcionando los recursos necesarios, tanto para la consecución de sus objetivos, como los de las acciones de mejora? 1.10.1.- ¿Se adapta el nivel de delegación de autoridad de los líderes a las capacidades y necesidades de sus empleados? 1.10.2.- ¿Supervisan los líderes si los empleados ejercen el nivel de autoridad delegado y acordado? 1.10.3.- ¿Apoyan los líderes a sus empleados, bien con su ayuda directa o bien facilitando los recursos necesarios, y les animan a participar en equipos de mejora aunque éstas no estén dirigidas a su área de responsabilidad? 1.11.- ¿Reconocen los líderes adecuada y oportunamente los éxitos obtenidos por sus empleados, tanto individual como colectivamente, por la consecución de sus objetivos o por su colaboración en las mejoras logradas? 1.11.1.- ¿Existe un adecuado y oportuno sistema de reconocimiento, económico o de otro tipo, para premiar los logros, tanto individuales como colectivos, y es utilizado adecuadamente por parte de los líderes? 1.11.2.- ¿Se revisa regularmente el sistema de reconocimiento? 1.11.3.- ¿Participan los líderes y se implican directamente en los actos de reconocimiento? ¿Utilizan adecuadamente los mismos para potenciar la motivación e implicación de sus empleados? 1.11.4.- ¿Se produce dicho reconocimiento en el momento oportuno para asegurar el efecto de motivación y satisfacción del empleado?

La misión y visión de la organización ha sido transmitida por los líderes a través del Plan de gestión 2008. La fusión de las antiguas gerencias ha obligado a una redefinición de estos conceptos. Inicialmente elaborados por el equipo líder, han llegado a todos los mandos intermedios y de ellos, se supone, a toda la organización. Esta es la primera vez que se realiza este documento y es por tanto la primera vez que se difunden entre los profesionales. Estos conceptos son dinámicos y el desarrollo y la madurez de nuestra organización definirán lo que ella entiende por misión y visión . La puesta en marcha de la página web de la Gerencia permitirá la accesibilidad a dichos conceptos. La fortaleza del Plan de Gestión es que operativiza la misión, visión y objetivos de nuestra organización. Permite la definición de funciones y objetivos de los distintos líderes. Estos serán los responsables de hacer que lleguen al resto de la organización. La escasa difusión de la misión, visión y valores entre los profesionales, así como la falta de sistemas formales de registro de la opinión de nuestros empleados, no permite conocer la opinión de estos sobre los conceptos salvo de una manera indirecta. El sistema de delegación es imprescindible en un Área con las características de la nuestra. Un Área muy dispersa, con muchos consultorios periféricos y mucha distancia hasta el hospital. Los líderes delegan en los responsables de los equipos y de los servicios hasta niveles de funcionalidad. En el consultorio de Ramonete, a 45 minutos de automóvil del Hospital, la gestión y la responsabilidad son del médico y del enfermero que atienden allí a los pacientes. El nivel de autoridad delegado se supervisa de manera informal. Los encuentros informales con los empleados, las reuniones con los mandos intermedios y sobre todo los resultados en el producto, comprobar si se han cumplido, sirven para valorar la delegación. Existen muchas dificultades para el apoyo a los empleados en todas las mejoras. En el ámbito de nuestro trabajo, donde hay tantas limitaciones en cuanto a recursos, el equipo líder facilita a los profesionales el diseño de sistemas de trabajo personalizado, ajustes de horarios, gestión de agendas y disponibilidad para acudir a eventos relacionados con la mejora, normalmente dirigidas a su área de responsabilidad con el objetivo de preservar y mejorar la calidad del servicio que prestan. Directamente colaboran liderando grupos de mejora, puesta en marcha de plataformas colaborativas, favoreciendo encuentros para facilitar situaciones conflictivas, liderando comisiones… Hasta el año 2007 existía en la antigua gerencia de atención primaria un sistema de incentivación de los profesionales basado en pactos con los distintos equipos según el nivel alcanzado en el cumplimiento de los mismos, pactos basados en indicadores de calidad. Tras la fusión de la gerencia de primaria con la de hospital y ante las dificultades de mantenerlo desaparece dicho sistema. Así pues, no disponemos de ningún sistema de reconocimiento y motivación estructurado, ni económico ni de otra índole. Sin embargo existen estrategias para el reconocimiento por parte de los líderes como son los traslados internos entre los profesionales que lo solicitan, los sistemas de trabajo personalizados (adaptación de horarios en profesionales que su trabajo se orienta claramente con los objetivos de la organización o por conciliación familiar), felicitaciones personales del equipo líder, ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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reconocimiento a jubilados (participación de los líderes en actos de despedida y entrega de placas de agradecimiento), apoyo a los profesionales que muestran mérito en actividades de I+D para el acceso a foros profesionales y científicos (congresos, cursos), en los Consejos de Gestión donde se suelen presentarse resultados a nivel del Área son reconocidos por el Director Gerente los esfuerzos realizados, envío de notas de agradecimiento… A pesar de no existir un sistema estructurado, los reconocimientos profesionales existentes se suelen realizar en los momentos adecuados, o por lo menos próximos en el tiempo.

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CRITERIO 1 : LIDERAZGO Los líderes definen e impulsan el cambio en la organización.

Subcriterio 1E

1.12.- Definen e impulsan los líderes los cambios necesarios para adecuar la Organización? ¿Garantizan la inversión, los recursos y el apoyo necesarios para desarrollar dichos cambios, incluyéndolos en la definición de la política y estrategia? 1.12.1.- El equipo líder de la Organización, ¿identifica y selecciona, a través de las diferentes fuentes de información establecidas, los cambios necesarios en el modelo de la Organización y en sus relaciones externas? 1.12.2.- Los directivos lideran el desarrollo y ejecución de los distintos planes de cambio en la Organización, garantizando la inversión, los recursos y el apoyo necesarios para poder llevar a cabo los cambios? 1.12.3.- ¿Se gestiona la implantación y los distintos riesgos que conllevan el conjunto de los programas de cambio? 1.12.4.- ¿Se gestionan los distintos grupos de interés en relación con el cambio? 1.13.-¿Una vez producidos los cambios en la Organización, se miden y revisan la eficacia de los mismos? ¿Se comunican los cambios a los grupos de interés? 1.13.1.- ¿Se implican los líderes de la Organización en apoyar a los empleados y en comunicar a los Grupos de Interés los cambios producidos y la razón de los mismos? 1.13.2.- ¿Se mide, evalúa y revisa la eficacia de los cambios, incluyendo la definición de objetivos, y se comparten los conocimientos obtenidos como consecuencia de dichos cambios?

Esta nueva situación en la que se encuentra nuestra organización, nueva por un lado y herencia de antiguas gerencias por otro, hacen que el cambio sea un evento obligatorio. No existe experiencia anterior, pero tenemos un bagaje histórico que hay que conllevar. Los líderes son los que están realizando el esfuerzo de fundir el pasado y el presente con miras al futuro. Se identifican los cambios que se están produciendo y se llevan a cabo continuas mejoras en el día a día, los problemas que surgen en la nueva estructura de gerencia única hacen obligatorio el cambio (por ejemplo la fusión del personal administrativo de la gerencia surge ante la necesidad de una estructura única que gestione todos los recursos de personal y económicos). Esta nueva situación, normatizada desde la Consejería de Sanidad y Servicio Murciano de Salud, permite a los líderes ir avanzando con los cambios necesarios. La orientación a gerencia única hace que las inversiones, recursos y apoyos lleguen en forma única, y sea el equipo de líderes los encargados de, en esta etapa de crisis financiera, los encargados de armonizar los recursos e inversiones tanto para la atención primaria como la especializada. En este modelo de área única, donde el eje del sistema deja de ser el hospital para serlo el usuario, el ciudadano, compete a los líderes armonizar la distribución de recursos para llevar a cabo este cambio. La situación financiera actual no facilita este proceso, teniendo en cuenta las limitaciones impuestas desde el sistema sanitario. La puesta en marcha de un nuevo sistema de gestión financiera (SAP) podrá permitir una mayor eficiencia y adaptación presupuestaria para la atención primaria y la especializada. La adopción del modelo EFQM en la gestión del Área y la elaboración de la memoria EFQM permitirán conocer los riesgos que llevan los programas de cambio y gestionar su implantación. Esto último también vendrá normalizado desde servicios centrales según consideren oportuno, según el desarrollo alcanzado y alcanzable. Los cambios que están surgiendo en nuestra organización hacen que los grupos de interés se adapten a ellos, son nuevas situaciones en las que tienen que participar. Por ejemplo existe gestión de profesionales que son contratados como puestos de Área, ya no pertenecen a primaria o especializada. Los usuarios que padecen una fractura de cadera mantienen la continuidad de cuidados al ser dados de alta en el hospital por parte de su enfermero del centro de salud… Los cambios que se están produciendo son comunicados a los grupos de interés a través de entrevistas personales, reuniones de grupos o de trabajo, elaboración del Plan de Gestión 2008, Consejos de Gestión, etc. Y se ha apoyado para gestionar el cambio, como por ejemplo la gestión por procesos de la atención al paciente con problemas osteo-neuro-musculares, el desarrollo de los sistemas de la información (Selene y OMI, así como el acceso desde las consultas de primaria a Selene), el proyecto de coordinación entre AP y AE a través de la figura del especialista de referencia, etc. Los cambios que se están produciendo en nuestra organización, tan nueva, están dando lugar a valores que difícilmente se pueden comparar con los que disponíamos en la etapa previa. Sin embargo se están midiendo y evaluando estos resultados del cambio mediante indicadores que muestran como está sucediendo esta transición, mediante el uso de indicadores que veremos en los criterios de resultados.

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POLITICA Y ESTRATEGIA ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA Subcriterio 2A La política y estrategia se basa en las necesidades y expectativas actuales y futuras de los grupos de interés. 2.1.- ¿Existe un proceso completo para la definición y revisión de la política y estrategia de la Organización, alineadas con la Visión y Misión y que cubra todas las áreas significativas? 2.1.1.- ¿Están claramente formuladas la política y estrategia de la Organización? 2.1.2.- La política y estrategia, ¿están alineadas con la visión y misión de la Organización? 2.1.3.- ¿El proceso de formulación de la política y estrategia es sistemático y completo, cubriendo todas las áreas significativas de la Organización? 2.1.4.- ¿Se revisa regularmente la eficacia de la política y de la estrategia, así como su adecuación a las necesidades de la Organización, y se actualizan y mejoran como consecuencia de dichas revisiones? 2.2.- ¿El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia incluye las informaciones relativas a la situación actual y futura del mercado, factores socioeconómicos, demográficos y sociales, obtenidas a través de estudios, estadísticas, muestreos, etc.? 2.2.1.- ¿Obtenemos de forma sistemática información relativa al mercado en que se mueve nuestra Organización, analizando sus tendencias actuales y futuras, y recogemos el resultado de dicho análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.2.2.- ¿Obtenemos de forma sistemática información relativa al entorno socioeconómico, analizando sus tendencias actuales y futuras, y recogemos el resultado de dicho análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.2.3.- ¿Realizamos seguimientos específicos y sistemáticos de las actividades de nuestros competidores y/o de sus productos y servicios, y recogemos el resultado de dicho análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.3.- El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia, ¿incluye las necesidades y expectativas actuales y futuras tanto implícitas como explícitas, de nuestros clientes y clientes potenciales, recogidas a través de contactos, encuestas, reclamaciones, etc.? 2.3.1.- ¿Obtenemos de forma sistemática informaciones de nuestros clientes, tanto de fuentes formales (comunicaciones escritas, reclamaciones, encuestas, etc.), como informales (contactos, visitas, conversaciones, etc.), con el fin de conocer sus necesidades y expectativas, tanto actuales como futuras, respecto a nuestra Organización, y recogemos el resultado de su análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.3.2.- ¿Seguimos un proceso similar con respecto a posibles clientes potenciales? 2.3.3.- ¿Le damos una prioridad relevante a dichas informaciones? 2.3.4.- ¿Somos proactivos en la creación y mantenimiento de canales de información de/hacia nuestros clientes? 2.4.- El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia, ¿incluye las necesidades, expectativas y capacidades actuales y futuras de sus proveedores y partners, recogidas a través de sus contactos, encuestas, reuniones, etc.? 2.4.1.- ¿Obtenemos de forma sistemática informaciones de nuestros proveedores y partners, tanto de fuentes formales (comunicaciones escritas, reclamaciones, encuestas, etc.), como informales (contactos, visitas, conversaciones, etc.), con el fin de conocer sus necesidades y expectativas respecto a nuestra Organización, y recogemos el resultado de su análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.4.2.- ¿Le damos una prioridad relevante a dichas informaciones? 2.4.3.- ¿Somos proactivos en la creación y mantenimiento de canales de información de/hacia nuestros proveedores y partners? 2.5.- El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia, ¿incluye las necesidades y expectativas, actuales y futuras de todos los empleados y accionistas, y se confía en su conocimiento y experiencia? 2.5.1.- ¿Obtenemos de forma sistemática informaciones de todos nuestros empleados y accionistas, tanto de fuentes formales (comunicaciones escritas, encuestas, etc.), como informales (reuniones, conversaciones, etc.), con el fin de conocer sus necesidades y expectativas respecto a nuestra Organización, e incluimos el resultado de su análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.5.2.- ¿Realizamos expresamente encuestas de satisfacción de empleados, y recogemos el resultado de su análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.5.3.- ¿Le damos una prioridad relevante a dichas informaciones? 2.5.4.- ¿Somos proactivos en la creación y mantenimiento de canales de información de/hacia nuestros empleados y accionistas?

El marco de referencia en el que se encuentra la gestión de la asistencia sanitaria en el Área III es el propio del SMS y de la Consejería de Sanidad de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia, y que viene determinado por: • Plan estratégico 2.004-2.007 y • Estrategias para el desarrollo sostenible de la sanidad 2005-2010 • Plan de Salud 2003-2007 • Contratos marco de gestión Los contenidos específicos de nuestra organización se normalizan con la publicación en el BORM de 26 de mayo de 2007 de la gerencia única. Un nuevo sistema de gestión en el que se integran los niveles asistenciales y donde el usuario se convierte en el eje del mismo, se transversaliza su atención y cuidado, estableciendo un nuevo equilibrio en el sistema sanitario acercando la atención primaria y la especializada. La apuesta de la Consejería por la utilización del modelo EFQM en la gestión está permitiendo la definición de las organizaciones de su propia política y estrategia, trabajo en el que estamos inmersos en estos momentos. Se realizó un ejercicio previo en junio de 2007 mediante la realización de una memoria EFQM, pero dadas las dificultades, al cambiar de equipo ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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directivo, de identificar todo lo recogido como previo, se está realizando el esfuerzo de elaborar esta nueva memoria. La política y estrategia derivada del plan estratégico y de salud se pone en marcha anualmente mediante los contratos de gestión que son propuestos a cada gerencia. En ellos se recogen las medidas y orientaciones principales que emanan de nuestros órganos directores. Se ha adaptado, por parte del equipo líder, esta orientación, y se ha materializado en el Plan de Gestión 2008, documento que recoge lo que tenemos de política y estrategia, orientado a la unificación de medios y recursos, el desarrollo de los sistemas de información, a asegurar la continuidad asistencial y facilitar la implicación de los profesionales. Como grupos de interés son identificados: • Pacientes / usuarios • Profesionales (trabajadores de nuestra Área) • Proveedores y partners • Sociedad • Sistema sanitario: Consejería de Sanidad, Servicio Murciano de Salud, Mutuas, Aseguradoras, Centros concertados. En esta situación de dependencia de otras organizaciones (Consejería de Salud y Servicio Murciano de Salud) la política y estrategia presente en el Plan de Gestión se encuentra alineada con la visión y misión definidas por el equipo líder y por nuestras organizaciones directrices. Nuestra corta historia hace que sea fácil el alineamiento de ambas, posiblemente con la evolución y maduración en la definición de la misión y visión de la organización permitan un acercamiento todavía mayor. El primer capítulo del Plan de gestión se dedica a hacer partícipes a toda la organización de la misión, visión y valores. En la actualidad la formulación de la política y estrategia se orienta a cubrir las necesidades más significativas, cubre muchas de las áreas importantes para nosotros, cubre partes importantes de los grupos de interés. Nuestra corta historia (El proceso de cambio en el que está sumido el área III ) no nos ha permitido revisar adecuadamente la política y estrategia. Estamos empezando a obtener resultados que nos marcarán la orientación a seguir. Sin embargo en la práctica diaria los resultados inmediatos hacen que se adapten o modifique la política y estrategia según necesidades. Entendiendo mercado como sociedad en la que está inmersa nuestra organización, recogemos información a través de los pacientes (quejas y reclamaciones de las que hay constancia en el programa SUGESAN del SAU), de reuniones con grupos de pacientes (p.e sesiones formativas y de participación con diabéticos de Águilas, implicación de profesionales en la asociación de pacientes con Esclerosis Múltiple), contactos formales e informales del equipo líder con los responsables de las corporaciones locales (encuentros del gerente con los alcaldes de los distintos municipios de nuestra área, convenios para el mantenimiento y acondicionamiento de consultorios periféricos), participación en mesas redondas con miembros de la comunidad?. Esta información así obtenida permiten hacer cambios en aspectos concretos: mejora en el material e informatización del consultorio de la Torrecilla, modificar el horario de consulta del consultorio de Aguaderas… La información socioeconómica del entorno adquiere un menor valor en nuestra organización de características públicas, en la que uno de sus valores es la universalización de la asistencia . Los datos demográficos y los grupos etarios poblacionales se obtienen sistemáticamente para la elaboración de los pagos a profesionales, datos de pacientes incluidos en cobertura. Y el análisis de los mismos permite planificar estrategias, fundamentalmente de recursos humanos. En nuestra Área ha existido un gran flujo inmigratorio en los últimos años que ha obligado a establecer horarios nuevos de consultas, nuevos servicios, priorizar las necesidades de servicios como el obstétrico… Los resultados de nuestra actividad (demoras, listas de espera, carga asistencial…), ajustados por población, suele ser el valor de referencia que nos permite compararnos con las organizaciones de nuestro entorno, y en consecuencia tomar decisiones. Lo más frecuente es que toda esta información parta de los servicios centrales (Consejería de Sanidad y Servicio Murciano de Salud), que aportan información relevante en relación a necesidades globales de la población y por tanto son incorporadas a nuestros propios planes (normalmente son transmitidos mediante los contratos de gestión anuales, allí se plasman las necesidades y se asignan los recursos en función de los valores genéricos de estas organizaciones: equidad, igualdad…) La pertenencia a un sistema sanitario que es uni-provincial propicia que la información de todos los agentes de salud circule de manera fluida entre todos los integrantes. Desde la Consejería de Sanidad y SMS se remiten informaciones frecuentes en la inmensa mayoría de las actividades tanto propias como del resto de organizaciones similares y hacen el esfuerzo de añadir el valor de la Región (datos de actividad, datos de coberturas de cartera de servicios, datos de encuestas de calidad…). La inmensa mayoría de la información viene comparada con nuestros competidores, entendiendo como tal organizaciones que prestan los mismos servicios aunque en otras áreas geográficas, pues nuestro sistema sanitario así lo organiza por ley. Si consideramos competidores ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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las organizaciones sanitarias privadas instauradas en nuestro ámbito de influencia, no disponemos de información sistemática de sus resultados/productos, entre otras causas, por la falta de publicación de los mismos, normalmente nuestra relación se basa en conciertos de actividades y asistencia sanitaria de forma puntual. Las pautas y objetivos que nos proponen en los contratos de gestión suelen tener orientación competitiva (comparándonos con la media regional o con los mejores valores de la región). También los profesionales y el equipo líder acuden regularmente a foros de participación donde se ve, se aprende, de las mejores prácticas (asistencia regular al congreso de calidad asistencial nacional, asistencia regular al congreso de la SEMFyC). Como herramientas para conocer las necesidades de nuestros usuarios se realizan encuestas de calidad percibida trimestralmente a los pacientes que son atendidos en los Centros de Salud, semestralmente a los pacientes que han sido hospitalizados (tanto en el área médica, quirúrgica como de partos), recientemente se ha comenzado a evaluar la satisfacción de los pacientes que acuden a consultas externas y urgencias del hospital. Estas evaluaciones se realizan a nivel regional, desde el programa EMCA. Los resultados anuales permiten extraer conclusiones válidas, y los objetivos de mejora son recogidos desde los servicios centrales en los contratos de gestión. Además de ello se identifican otras oportunidades de mejora por parte del equipo líder. Un ejemplo de ello ha sido la mejora en la identificación de los profesionales y en la presentación de los mismos, como han puesto de manifiesto el resultado de las encuestas de posthospitalización de 2008. Utilizamos el análisis de quejas y reclamaciones como fuente de datos de las expectativas de los pacientes hacia el sistema sanitario, intentando resolver el mayor número de casos posibles. Nuestros clientes también viven inmersos en nuestra sociedad, así los encuentros con los líderes locales nos permiten obtener información añadida sobre el sentir, sobre la opinión, de nuestros pacientes respecto a nuestro sistema sanitario. Los encuentros con estos líderes son frecuentes por parte del equipo líder y suelen dar lugar a convenios de participación: p.e apertura de nuevos consultorios en lugares que la población detecta esa necesidad. El sistema sanitario no considera la posibilidad de nuevos clientes potenciales, pues la cobertura es universal. Nuestra área está situada en una zona geográfica limítrofe con otra comunidad, si consideramos que los pacientes de la otra comunidad, que viven cerca de la nuestra, son pacientes potenciales, no existe un registro sistemático de su opinión, aunque existe la percepción, por el contacto directo con ellos, del atractivo sanitario que supone nuestro hospital por motivos de accesibilidad, que debería redundar en la modificación de nuestra política y estrategia. La información obtenida de nuestros clientes/pacientes es analizada, valorada, difundida y da lugar a acciones de mejora. Pese a las dificultades actuales, se siguen valorando y estimulando a la recogida de la información de nuestros clientes; de hecho una de las funciones del Coordinador de Calidad, profesional dedicado a tiempo completo a esa actividad, es facilitar el análisis, valoración y difusión de esta información entre los líderes y profesionales para que surjan en los distintos ámbitos propuestas de mejora. De manera similar la responsable del SAU ha recibido formación para la explotación de los datos de quejas y reclamaciones a través del desarrollo del programa SUGESAN. Los líderes participan en foros comunitarios. La relación con los proveedores es diversa y depende de la naturaleza del servicio o producto del que se trate. Existe un procedimiento normativo y contractual con cada uno de ellos perfectamente documentado. Además hay intercambios verbales y escritos en cuanto a necesidades, siendo este contacto diario con determinados servicios como el de limpieza o el de transporte sanitario. Cuando la relación es contractual, por concursos, es menor el impacto que tienen en nuestra política y estrategia, pero en aquellos servicios identificados como relevantes en nuestro mapa de procesos, se recogen sus sugerencias y necesidades (servicio de catering, servicio de limpieza, servicio de transporte sanitario…). Pero no existe una recogida sistemática de la información. Actualmente no existe la obtención de forma sistemática de información de nuestros empleados, no se ha realizado ninguna encuesta de clima laboral. Sin embargo entre los valores del equipo líder consta la accesibilidad, todos los mandos intermedios y muchos profesionales tienen el número móvil personal o pueden acceder a él a través de la página web del Hospital, donde pueden dirigirse para expresar sus necesidades o comunicar cosas. Desde la Dirección de Enfermería se está diseñando una encuesta on line de clima laboral, pendiente de su puesta en marcha. Si bien el contacto personal se intenta mantener de forma facilitadora, existen muchas dificultades para el contacto sistemático y el conocimiento de la opinión de los profesionales.

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CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA Subcriterio 2B La política y estrategia se basa en la información de los indicadores de rendimiento, la investigación, el aprendizaje y las actividades externas. 2.6.- El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia, ¿incluye y considera aquellos aspectos legales, medioambientales u otros que le son aplicables a su esfera de actuación? 2.6.1.- ¿Se tienen en cuenta los aspectos legislativos o normativos, tanto a nivel internacional, como nacional o local, analizando su posible impacto en nuestra Organización, y recogemos el resultado de su análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.6.2.- ¿Ídem respecto a los indicadores macroeconómicos, demográficos, medioambientales, etc. y de todos cuantos se prevea puedan tener un posible impacto en nuestra Organización, y recogemos el resultado de su análisis en el proceso de planificación y revisión de la política y estrategia? 2.6.3.- ¿Aprovechamos el análisis de dichas informaciones como fuente de posibles ventajas competitivas? 2.7.- El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia, ¿incluye los resultados de los indicadores internos de rendimiento y de las actividades de aprendizaje y autoevaluación de la propia Organización? 2.7.1.- En el proceso de elaboración de la política y estrategia, ¿se utiliza la información relativa a los valores y evolución de los principales indicadores internos de rendimiento que miden la eficacia y eficiencia de la Organización? 2.7.2.- ¿Se definen expresamente acciones de mejora en función de los resultados de dichos indicadores, se les asigna la adecuada prioridad en función de su importancia y se integran dichas acciones en el proceso de planificación estratégica y en la definición de los objetivos clave de la Organización? 2.7.3.- En el proceso de elaboración de la política y estrategia, ¿se utiliza la información procedente de los resultados de las autoevaluaciones? 2.7.4.- ¿Se definen expresamente acciones de mejora en función de los resultados de dichas autoevaluaciones, se les asigna la adecuada prioridad en función de su importancia y se integran dichas acciones en el proceso de planificación estratégica? 2.8.- ¿El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia incluye los resultados de los análisis de rendimiento de los competidores y de las organizaciones afines consideradas como las mejores? ¿Se tienen en cuenta dichos resultados en la definición de unos objetivos propios agresivos y que permitan alcanzar el liderazgo? 2.8.1.- ¿Disponemos de un proceso estructurado de recogida de información que nos permita conocer la evolución de los principales indicadores de nuestros competidores y compararlos con los nuestros? ¿Utilizamos el análisis de dicha comparación en el proceso de elaboración de la política y estrategia? 2.8.2.- ¿Disponemos de un proceso estructurado de recogida de información que nos permita conocer la evolución de los principales indicadores de las organizaciones consideradas como líderes en cada uno de los procesos y compararlos con los nuestros (benchmarking)? ¿Utilizamos el análisis de dicha comparación en el proceso de elaboración de la política y estrategia 2.8.3.- ¿Nos exigimos unos objetivos agresivos que superen los indicadores de nuestros competidores y nos permitan alcanzar posiciones de liderazgo? 2.9.- El proceso de planificación y revisión de la política y estrategia, ¿considera y se anticipa al impacto que la evolución de las nuevas tecnologías o la aparición de tecnologías emergentes puede producir en la Organización o en el mercado? 2.9.1.- ¿Disponemos de un proceso estructurado de recogida de información que nos permita anticipar la evolución de la tecnología y considerar el posible impacto de dicha evolución en el mercado y/o en nuestra Organización? ¿Incluimos el análisis de dicho impacto en el proceso de elaboración de la política y estrategia?

Todas las actividades desarrolladas en los centros sanitarios dependientes del Área III de Salud, como organización pública, consideran la necesidad de ajustarse a la normativa vigente referente a ese tipo de actividad (recursos humanos, normativa medioambiental…). Tanto las actividades emanadas del equipo líder como las de los servicios centrales se rigen, en primer lugar, por la legalidad en curso, por tanto perfilando este marco toda nuestra política y estrategia, facilitado por el recurso de asesoramiento legal del que disponemos en el mismo equipo líder. Toda la política y estrategia emanada de las organizaciones de las que dependemos se orientan a los indicadores macroeconómicos, demográficos, medioambientales, etc. para asegurar principios como la equidad o la universalidad de la asistencia. Se tienen en cuenta múltiples indicadores de los distintos aspectos, y cambian en función de su interés, resultados, evolución… La que depende de nuestra propia organización utiliza también estos indicadores: ratios poblacionales, grupos de edad, dispersión de población…así por ejemplo se ponen en marcha nuevos servicios como un nuevo TAC o se habilitan más profesionales en el Consultorio de Almendricos para poder atender a una población que ha crecido. La información obtenida, la mayoría proveniente de servicios centrales, es analizada por cada responsable y presentada en los consejos de dirección semanales. Muchos de los datos aparecen dentro del marco regional lo que nos permite compararnos con organizaciones similares a la nuestra. Como fuente de información del rendimiento propio de nuestra organización tenemos: • Como reflejo de la actividad asistencial: Medición y análisis de la actividad mediante SIAP en Atención Primaria y SIAE en Especializada (información que es extraída y valorada mensualmente); información de la situación del Real Decreto de demoras (extraída cada semana, quince y treinta días y analizada para la toma de decisiones de mejoras); información mensual sobre uso racional del medicamento a través de los datos obtenidos por el servicio de farmacia del programa ADN y de las actas de la comisión de uso racional; ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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informes y acuerdos contemplados en las comisiones del área; evaluación de la cartera de servicios de atención primaria, realizada anualmente; informes de GRDs y CMBD… • En el ámbito de recursos humanos utilizamos el índice de bajas laborales y el de absentismo, las promociones internas y las comisiones de servicio, y las informaciones personales. • A nivel de gestión económica recibimos información periódica de los programas DUNE y HP-HIS sobre la evolución del capítulo II y VI. • En la actividad docente e investigadora tenemos las memorias anuales, coordinadas por el responsable de ellas. Se está realizando una exhaustiva búsqueda de todas las actividades investigadoras e investigadores existentes en el Área, mediante encuestas escritas, telefónicas y contactos verbales, para establecer una base de datos inicial. La comisión de formación e investigación del área y la comisión de docencia remiten regularmente las actas con los acuerdos en ellas refrendados a la dirección. • El aprendizaje con organizaciones similares de nuestro entorno está facilitado por la organización del SMS y la Consejería de Salud. La inmensa mayoría de los datos y análisis de los mismos son compartidas por las distintas gerencias regionales, y son frecuentes los foros donde participan los profesionales de toda la región. Como adquisición de prácticas novedosas suelen participar los profesionales que trabajan con nosotros, pues la inmensa mayoría de ellos han tenido formación en nuestra región e incorporan sus prácticas aprendidas en otros centros a los nuestros. • La actualización tecnológica es una gran preocupación en nuestra área, se realiza en base a actividades de aprendizaje realizadas por los profesionales a nivel externo, consultas de la búsqueda de evidencia científica y por actividades de aprendizaje con otras organizaciones dentro y fuera del SMS. A nivel institucional existe una apuesta importante por el desarrollo en tecnologías de la información, apuesta clara en Atención Primaria con OMI-AP y a nivel hospitalario con SELENE. Los resultados obtenidos son valorados por cada responsable y transmitidos al resto del equipo líder en los consejos de dirección, celebrados con una periodicidad semanal, donde se toman la mayoría de las decisiones. La información posteriormente es transmitida al resto de la red en los consejos de gestión donde participan los líderes de toda la organización, y se suele realizar con una periodicidad semestral. El análisis de los resultados nos ha permitido por ejemplo detectar la necesidad de concierto con entidades privadas para la realización de determinadas pruebas diagnósticas (RNM) por existir problemas para cumplir normas del RD de demoras; los datos del SIAE han permitido detectar áreas de mejora imprescindibles como la ampliación del hospital, mejora de los paritorios, desarrollo de la unidad de diálisis, aumento de camas en el servicio de UCI, implantar la cadena de triaje en Urgencias; los indicadores de actividad y profesionales determinan la política y estrategia de RRHH e inversiones; el análisis de la cartera de servicios de AP permite establecer prioridad en servicios más débiles y sobre los que posteriormente se le solicita más esfuerzo (refuerzo); los indicadores de calidad de prescripción permiten priorizar áreas de mejora…Estas oportunidades detectadas se han recogido en el Plan de acción 2008. Podríamos considerar como procesos de autoevaluación de la organización, por el significado que tienen, los consejos de dirección y los consejos de gestión. Foros donde, en base a datos, se toman las decisiones propias de la organización. En los plenarios de los consejos de gestión es difícil poder establecer acciones de mejora en función de resultados. Normalmente se suelen realizar en los consejos de dirección y en los encuentros de los distintos líderes por temas específicos o con las unidades clínico-asistenciales. La información de todas las organizaciones regionales nos son remitidos frecuentemente, incluso se suele recibir el valor medio regional, así nos permite situarnos respecto a nuestros competidores y respecto a la región. De manera más errática recibimos indicadores remitidos por el Ministerio de Sanidad o a través del SNS de ámbito nacional que nos permiten conocer la situación de nuestros similares (ejemplo el resultado del estudio de indicadores de buenas prácticas, indicadores de calidad basados en CMBD, GRDs estatales…) Muchos de éstos son analizados y presentados al equipo líder, ayudándoles en la priorización de acciones. Se está realizando el esfuerzo a nivel de servicios centrales y a nivel interno (como en todas las presentaciones de la Unidad de Calidad: análisis de los informes de alta, análisis de las encuestas de calidad percibida…) de aportar los datos de las entidades más relevantes en cada aspecto y que puedan servirnos para realizar benchmarking. Estos datos de referencia son utilizados para la elaboración de la política y estrategia. Los objetivos que nos plantean los servicios centrales a través del contrato de gestión, que es individualizado por gerencia, suelen estar orientados a la superación de competidores y al logro de posiciones de liderazgo, si no para nuestra organización estrictamente sí para que la suya lo alcance, como parte integrante de la misma que somos. La orientación a conseguir esta situación de liderazgo ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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lo pone de manifiesto el que lo hayamos conseguido en diferentes ámbitos como en la calidad de la prescripción (la orientación a principio activo en nuestra área ha sido reconocida), en el desarrollo de algunas herramientas informáticas (programa de gestión de almacén que fue incorporado por el Hospital Reina Sofía), atención a pacientes diabéticos (manuales de educación a grupos de diabéticos ampliamente difundidos en nuestra región)… No disponemos de una agencia de evaluación de tecnologías y sólo estamos en ciernes de la constitución de una comisión que evalúe dichas tecnologías y las priorice (Junta Técnico Asistencial). Sin embargo existe preocupación entre los profesionales en la actualización de dichos conocimientos bien a través de actividades formativas presenciales o de revisión de la evidencia. En los sistemas de la información existe un apoyo incondicional desde servicios centrales para el desarrollo e innovación de los mismos: en primaria se trabaja continuamente en la mejora de OMIAP y en especializada en SELENE (se ha creado un grupo de desarrollo que está produciendo una mejora considerable en esta herramienta).

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CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA La política y estrategia se desarrolla, revisa y actualiza.

Subcriterio 2C

2.10.- ¿Existe un proceso formal de revisión y actualización de la política y estrategia? 2.10.1.- ¿Existen procesos estructurados de revisión periódica (p.ej. anual), de la política y estrategia? 2.10.2.- ¿Se revisan la política y estrategia con la regularidad necesaria de acuerdo con la dinámica del mercado, los competidores o la evolución tecnológica? 2.11.- Se asegura la Organización de que la política y estrategia definidas en el proceso anterior, son coherentes con su Visión y Misión, y recogen de manera equilibrada las expectativas y necesidades de todos los grupos de interés (clientes, accionistas, proveedores críticos, empleados, aliados y sociedad), y resto de información relevante (análisis de competidores, aspectos de innovación, aprendizaje)? 2.11.1.- ¿Se revisa el alineamiento de la política y estrategia con la misión y visión de la Organización? 2.11.2.- ¿Se asegura la Organización de que el proceso de definición de la política y estrategia incluye y pondera las expectativas y necesidades de todos sus grupos de interés? 2.11.3.- ¿Se asegura la Organización de que el proceso de definición de la política y estrategia incluye y pondera las expectativas y necesidades derivadas de las actividades de aprendizaje y autoevaluación? 2.12.- ¿El desarrollo de la política y estrategia se plasma en un Plan Estratégico que recoge y pondera adecuadamente las necesidades del corto (hasta 1,5 años) y largo (hasta 3 años) plazos, y prevé escenarios alternativos y planes de contingencia que minimicen los riesgos? 2.12.1.- ¿Se realizan planes de negocio, derivados de la política y estrategia y coherentes con ellas? 2.12.2.- ¿Están alineadas las prioridades de los planes de negocio con las de la política y estrategia? 2.12.3.- ¿Se establecen, tanto en la política y estrategia como en los planes de negocio, objetivos a corto, medio y largo plazos? 2.12.4.- ¿Existe un despliegue de los planes de negocio en todos los niveles de la Organización? 2.12.5.- ¿El desarrollo de la política y estrategia contempla la posibilidad de escenarios alternativos y planes de contingencia que consideren y se anticipen a posibles desviaciones, minimizando sus riesgos? 2.13.- ¿En el desarrollo de la política y estrategia están claramente identificados y son adecuadamente potenciados los factores críticos de éxito, es decir, aquellos elementos de soporte necesarios para la consecución de objetivos, tales como inversiones en tecnología, formación, etc.? 2.13.1.- ¿En el proceso de desarrollo de la política y estrategia, se han identificado los factores críticos de éxito (aquellas cosas que hay que hacer especialmente bien, o aquellas capacidades que son clave para la consecución de los objetivos fijados)? 2.13.2.- ¿Se incluyen en el desarrollo de la política y estrategia planes de acción específicos que refuercen y consoliden los mencionados factores críticos de éxito?

La confección del Plan Estratégico para el Desarrollo sostenible de la Sanidad en la Región de Murcia 2005-2010 alineado con el Plan de Salud de la Región de Murcia 2003-2007 ha trazado las grandes líneas prioritarias para la sanidad en estos años y venideros. Los organismos de los que dependen se encargan de su revisión y puesta al día. A nivel local, en nuestra área, estas líneas se concretan en los objetivos anuales del Contrato de Gestión. En el año 2008 el equipo líder realiza una concreción de dichos objetivos en planes específicos en el Plan de Gestión 2008, éste viene a sustituir a los pactos que se realizaban con cada uno de los Equipos de Atención Primaria y al plan estratégico que se había elaborado en el Hospital en años previos. Las situaciones puntuales obligan al cambio de la política y estrategia adaptándolas a las necesidades que se detectan, ejemplo de ello es la suspensión de incentivos en atención primaria por el establecimiento de una nueva estructura organizativa y la percepción de las dificultades que puede acarrear dicha incentivación. Si bien no existe el establecimiento de una regularidad en la revisión de la política y estrategia, el funcionamiento permite la flexibilidad necesaria. Normalmente el análisis de los datos anuales permite mantener o modificar la política y estrategia. El acceso a los datos de actividad profesional, accesibles con una periodicidad, permiten adaptaciones y modificaciones; estos datos son filtrados y elaborados por las diferentes direcciones y son transmitidos al resto del equipo líder en los consejos de dirección. Todo este trabajo diario posteriormente formará parte del plan de gestión. Tampoco existe una revisión sistemática del alineamiento de la política y estrategia con la misión y visión de nuestra organización. En la puesta en funcionamiento de la política y estrategia se incluyen las expectativas y necesidades de algunos de los grupos de interés. Se tiene en cuenta a los clientes que se han expresado a través de las encuestas o de las quejas, se escucha la voz de los proveedores y partners, existe una buena relación entre los líderes de la organización y los líderes locales, se escucha a los profesionales de manera personal. Tanto el aprendizaje como los procesos de autoevaluación de la organización tienen un impacto en la actividad diaria del equipo líder. Ejemplo de ello es como el aprendizaje en Master de Gestión de algún miembro del equipo líder, hace que se modifiquen o se consideren nuevas herramientas para la gestión. El impacto que tiene sobre la definición de la política y estrategia es difícilmente cuantificable pues no existe plan estratégico, aunque sobre el plan de gestión si lo hace. Aunque no disponemos de un plan estratégico (repetido), en los contratos de gestión emanados de la Consejería y SMS, y en el plan de gestión 2008 se identifican algunos factores críticos de éxito. Se ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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han priorizado e identificado aquellas cosas que son importantes, donde adquieren especial relevancia los factores identificados por las organizaciones superiores, posiblemente por su carácter más genérico y global: accesibilidad, equidad… Los factores críticos identificados llevan asociados actividades y planes de acción asociados para su desarrollo y consolidación, así como indicadores que permiten su evaluación.

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CRITERIO 2 : POLÍTICA Y ESTRATEGIA Subcriterio 2D La política y estrategia se comunica y despliega mediante un esquema de procesos clave. 2.14.- ¿Existe un esquema de procesos clave que permite desplegar el denominado Plan Estratégico y traducirlo a Planes Operativos para todas y cada una de las unidades de la Organización? ¿Se asegura la Organización de que el desarrollo de dichos Planes Operativos garantiza la consecución de los objetivos marcados y contribuye a su propio éxito y supervivencia? 2.14.1.- ¿Define la Organización un esquema de procesos clave, caracterizados por constituir la base fundamental del desarrollo de la política y estrategia y su traducción a los denominados Planes Operativos? 2.14.2.- ¿Se encuentran dichos procesos clave plenamente integrados y alineados con la política y estrategia de la que se derivan? 2.14.3.- ¿Ha identificado la Organización los grupos de interés a que hacen referencia los procesos clave? 2.14.4.- ¿Se asegura la Organización de que el desarrollo de los Planes Operativos garantiza la consecución de los objetivos? 2.15.- ¿Se revisa periódicamente el esquema de procesos clave, su adecuación y efectividad, así como la metodología empleada para su identificación? ¿Se producen dichas revisiones, al menos cada vez que se cambia la política y estrategia? 2.15.1.- ¿Existe un proceso estructurado por el cual se evalúe la efectividad y eventualmente se corrija el esquema de procesos clave? 2.15.2.- ¿Se produce dicha evaluación cada vez que hay una redefinición de la política y estrategia? 2.16.- ¿Se realiza una planificación de actividades y se establecen y priorizan las asignaciones de recursos necesarios para llevarlas a cabo, de acuerdo con las directrices emanadas del Plan Estratégico y los Planes Operativos en que se desglosa? 2.16.1.- ¿Existe un proceso sistemático de priorización de las actividades derivadas del desarrollo del Plan Estratégico? 2.16.2.- ¿Contempla dicho proceso de priorización la necesidad de planificación y asignación de los distintos recursos (mano de obra, materiales, equipos, recursos financieros, etc.), necesarios para llevar a cabo las actividades? 2.16.3.- ¿Existe un proceso de realimentación de la asignación de prioridades, por parte de la actividad de planificación de recursos? 2.17.- ¿Se establecen y comunican objetivos consensuados, claros y medibles, a todos los niveles de la Organización, de acuerdo con las directrices emanadas del desarrollo de la política y estrategia y los planes generales de mejora? ¿Se establecen claramente y se comunica a la Organización quiénes son los responsables de los procesos clave? ¿Existe un proceso de comunicación efectivo y bidireccional que garantice la transmisión tanto de la política y estrategia como de sus revisiones y que permita evaluar el nivel de sensibilización de los grupos de interés hacia ella? 2.17.1.- Como consecuencia del despliegue del plan estratégico, ¿se establecen objetivos de forma consensuada en todas las áreas y departamentos de la Organización? 2.17.2.- ¿Dichos objetivos (ambiciosos, pero alcanzables) están perfectamente formulados y cuantificados de forma clara y precisa? 2.17.3.- ¿Se asegura la Organización de que la consecución de la totalidad de los objetivos individuales previstos, conduce a la consecución de los objetivos definidos por la política y estrategia? 2.17.4.- ¿Ha designado la Organización quiénes son los responsables de los procesos clave? 2.17.5.- ¿Dispone la Organización de una estructura de comunicación efectiva y bidireccional para comunicar la política y estrategia y sus revisiones y evaluar el grado de sensibilización de los grupos de interés hacia ella? 2.17.6.- ¿Se evalúa de forma sistemática la operatividad y eficacia del sistema de comunicación y retroalimentación? ¿Se revisa en función de los resultados obtenidos?

Con la orientación del SMS hacia el modelo de gestión EFQM se ha conseguido impulsar que todas las organizaciones dependientes tengan la misma orientación. Como punto inicial se partió de la identificación de los procesos clave de la organización, que fueron definidos dentro de una actividad formativa en 2007. Con el cambio del equipo directivo se produce una reorientación de algunos procesos clave, estando actualmente en situación de revisión y plasmado de la nueva situación en un mapa de procesos. Los procesos claves que emanan de servicios centrales son la base del desarrollo de la política y estrategia y son los que han servido para la elaboración del plan de gestión. Esta es el mapa desde el que estamos redefiniendo los procesos clave:

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Los procesos clave identificados siguen la orientación de la política y estrategia diseñada, sobre todo, los que derivan de servicios centrales. Tanto en el contrato de gestión como en el plan de gestión los procesos identificados se encuentran vinculados a los grupos de interés: pacientes, profesionales, sociedad… Los planes operativos presentes en el plan de gestión son evaluados con la periodicidad que se recoge en este documento. La evaluación permite conocer en que punto del cumplimiento del objetivo planteado se encuentra nuestra organización. En aquellos casos en los que existe dificultades son alentados los responsables, desde el equipo líder, a la consecución de dichos objetivos. No existe un proceso estructurado de revisión de procesos clave, sí se revisan anualmente los procesos claves que emanan de los objetivos de los servicios centrales. Aunque no existe un proceso sistemático de priorización ni plan estratégico disponemos de un plan operativo: el plan de gestión. Considerando el plan de gestión como el despliegue de nuestro plan estratégico, en él se recogen objetivos para muchas áreas de la organización. Se facilita la posibilidad, mediante pactos, de su participación en dichos objetivos (así se hizo con los centros de salud, donde se proponían, tras la presentación de los resultados de la auditoria de cartera de servicios, los pactos de los indicadores de prescripción, de cartera y de calidad, formación, docencia e investigación, para poder conseguirlos; los coordinadores disponían de la posibilidad de transmitir, adaptar, priorizar dichos indicadores). Respecto a los objetivos asistenciales y económicos son definidos de forma clara y precisa en el contrato de gestión y en el plan de gestión, indicando la forma de su evaluación. No existe un proceso sistemático para asegurar que la consecución de los objetivos individuales conduce a la consecución de los objetivos generales, pero el sentido común así lo dice. Prueba de ello es la auditoria de la cartera de servicios de atención primaria: en nuestra área se realiza a nivel de centro de salud, y la consecución de los objetivos de cada centro lleva consigo aparejada la consecución a nivel de área, por ello existe tradicionalmente un interés mayor en los logros individuales que en los de la propia área. Aunque no existe una estructura de comunicación efectiva y bidireccional, existen aproximaciones como es la preocupación de la difusión del plan de gestión 2008 a todos los mandos intermedios y la recogida de las percepciones del mismo a través de las opiniones personales, y la accesibilidad de los líderes que facilitan la comunicación informal. ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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PERSONAS

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CRITERIO 3 : PERSONAS Planificación, gestión y mejora de los recursos humanos.

Subcriterio 3A

3.1.-¿Existe un proceso formal de establecimiento de un plan estratégico específico de gestión de recursos humanos, plenamente alineado con el Plan Estratégico de la Organización? ¿Contempla dicho proceso implicaciones tales como políticas de remuneración, reorganización, ascensos, reconocimientos, beneficios sociales, etc.? 3.1.1.- ¿Dispone la Organización de un plan de gestión de sus recursos humanos? 3.1.2.- ¿Se incluyen en dicho plan de gestión objetivos a corto y largo plazo? 3.1.3.- ¿Está dicho plan de gestión completamente alineado con el Plan Estratégico de la Organización? 3.1.4.- El plan de gestión de recursos humanos, ¿recoge específicamente los aspectos de contratación, remuneración, ascensos, reconocimientos, etc.? 3.2.- ¿Se implica a las personas de la Organización y a sus representantes (sindicatos u otros) en el desarrollo de las políticas, estrategias y planes de recursos humanos y se tienen en cuenta sus aportaciones? 3.2.1.- ¿Investiga la Organización cuáles son los aspectos de la gestión de recursos humanos que más afectan y valoran los empleados?. ¿Define sus encuestas de opinión en base a dicha información? 3.2.2.- ¿Dispone la Organización de un proceso que recoja de manera fiable la opinión de los empleados y líderes sobre aquellos aspectos definidos anteriormente? 3.2.3.- ¿Se analiza la información anterior y se incluye el resultado de dicho análisis en la definición del plan de gestión de recursos humanos y/o en las acciones de mejora pertinentes? 3.2.4.- ¿Se potencia la participación de empleados y líderes en dicho proceso de encuesta? 3.2.5.- ¿Se revisa periódicamente el mencionado proceso? 3.2.6.- ¿Se efectúan actualizaciones como consecuencia de dichas revisiones? 3.3.- Las políticas, estrategias y planes de recursos humanos y gestión del empleo, ¿garantizan el respeto a la persona, la normativa legal aplicable, así como el mantenimiento de los principios éticos y morales? 3.3.1.- ¿Aseguran nuestros procedimientos el cumplimiento de todos los requisitos legales en materia de empleo? 3.3.2.- ¿La cultura de gestión de los recursos humanos es respetuosa con las personas y garantiza el principio de igualdad de oportunidades? ¿Es asimismo coherente con los valores éticos y morales de la Organización? 3.3.3.- ¿Se revisa periódicamente la política y gestión de los recursos humanos y su adecuación a las normas legales, éticas y morales establecidas? 3.4.- ¿Los planes de gestión de los recursos humanos contemplan específicamente las actividades de selección y contratación, así como el desarrollo de carreras profesionales y el proceso de cobertura de nuevas vacantes? 3.4.1.- ¿Dispone la Organización de procedimientos específicos de selección y contratación que aseguren los principios de equidad y justicia? 3.4.2.- ¿Tiene definido la Organización un plan de carreras profesionales que asegure la posibilidad de desarrollo personal y profesional de sus empleados? 3.4.3.- ¿Tiene la Organización definido el proceso de sucesión y el procedimiento de cobertura de las vacantes que se puedan producir? ¿Contempla dicho procedimiento las sustituciones temporales debidas a ausencias, vacaciones, etc., de modo que no se penalice la operatividad por dichas causas? 3.5.- ¿Se fomentan la investigación y aplicación de metodologías organizativas innovadoras que contribuyan a un proceso de optimización de la forma de trabajar? ¿Se revisan regularmente? 3.5.1.- ¿Promueve la Organización la investigación de nuevas metodologías organizativas y la evaluación de su grado de aplicabilidad? 3.5.2.- ¿Realiza la Organización revisiones regulares, periódicas y sistemáticas de sus procedimientos de gestión? 3.5.3.- ¿Establece la Organización planes de mejora como resultado de dichas revisiones?

Nuestra organización está comprometida con el desarrollo personal y profesional de sus trabajadores, mediante el desarrollo del trabajo en equipo, el respeto de los valores esenciales de las personas y la búsqueda del compromiso de los profesionales. En materia de planificación y gestión de recursos humanos estamos sujetos a las directrices y normativas del SMS. La plantilla orgánica viene definida por los servicios centrales de manera que la decisión final de “cuantos”, en que “categorías” y “donde” no dependen totalmente de la dirección del Área III. La gerencia del Área hereda las plantillas orgánicas de las antiguas gerencias, lo que obliga al Equipo Directivo hacer una reestructuración para acomodarse a esta nueva situación, se ve obligado a diseñar un nuevo plan que se adapte a la gerencia única. No existe un documento que recoja la planificación de los recursos humanos específicamente, si bien existen unas indicaciones o recomendaciones que se recogen en el contrato de gestión y en el plan de gestión 2008. Anualmente existe un periodo para solicitar las modificaciones pertinentes en la plantilla orgánica a los servicios centrales, el equipo directivo, en función de las necesidades detectadas, solicita las nuevas plazas, defendiendo su necesidad en aras de una mejora en la calidad asistencial o para la puesta en marcha de nuevos servicios. La planificación del día a día se realiza a través de la comunicación con los jefes intermedios que transmiten cuales son las necesidades de recursos humanos que surgen de forma prevista o imprevista.Existen decisiones que se toman con una perspectiva a corto plazo (solucionar problemas asistenciales por enfermedad, IT…), otras a medio plazo (garantizar vacaciones, bajas maternales, etc) y a largo plazo (p.e. ante el aumento demográfico en determinadas zonas de nuestra área se priorizan para ellas las nuevas acciones de profesionales: atención médica y enfermera en jornada completa para el consultorio de La Torrecilla). Todas las actuaciones y decisiones tomadas en relación a los RRHH están alineadas con la estrategia de la organización, de hecho el documento de referencia es el CG y el Plan de gestión. ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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No existen encuestas de clima laboral ni satisfacción de los empleados, el conocimiento sobre su opinión se obtiene a través de la comunicación directa con los mandos intermedios y los mismos profesionales con el equipo líder, pero que gracias a la accesibilidad del mismo permite conocer bastantes aspectos que importan a los empleados. La información obtenida de manera informal se utiliza para el diseño de las estrategias de RRHH y para el diseño de acciones de mejora (p.e. cambio de ubicación de profesionales para el desempeño de determinadas funciones). Todos los procedimientos relacionados con los RRHH cumplen los requisitos legales vigentes. Así el sistema de selección y provisión de personal estatutario está regulado por la Ley 55/20003 de 16 de diciembre del Estatuto Marco del personal estatutario (la convocatoria de dichos procesos se realiza desde los servicios centrales, si bien nuestra organización colabora en el proceso de selección de las plazas, en función de las necesidades detectadas). En cuanto al personal temporal, la cobertura de los puestos se realiza a través de la bolsa de trabajo regional, regulada por las normas regionales y gestionadas desde nuestra dirección de RRHH. El sistema de contratación asegura la igualdad y la transparencia del mismo, de hecho no existen reclamaciones en los últimos años respecto a este tema. Y es coherente con los valores éticos y morales de la organización, pues asegura éstos. La dirección de RRHH es la encargada de vigilar la “actualización” de la normativa y la adecuación de los recursos a las variaciones que se sucedan. La ausencia de un plan de gestión específico no permite establecer periodos concretos de revisión, pero el hecho de tener que dar resultados a los servicios centrales, permite una cierta revisión periódica de la política y gestión de los RRHH. Los procedimientos de selección se ajustan a normas por lo que se asegura la equidad y la justicia. En la bolsa de trabajo regional se tiene en cuenta la experiencia laboral y la formación, participando en la elaboración de la misma los sindicatos más representativos. Existen bolsas de trabajo para todas las categorías profesionales. Desde el año 2007 el SMS ha desarrollado la carrera profesional en nuestra región para algunas categorías profesionales como ejemplo de desarrollo profesional. Nuestra organización gestiona los recursos derivados de la puesta en marcha de dicha carrera profesional. Otros ejemplos de estrategias de desarrollo de nuestros profesionales son los nombramientos de jefaturas de sección y servicio, y de coordinador de centro de salud, que se realizan en base a criterios de reconocimiento y una aceptación de responsabilidades en el ámbito de su influencia; también sucede con los puestos de libre designación. A nivel intrahospitalario existe un acuerdo que prioriza los traslados internos para el personal sanitario no facultativo y para el no sanitario (esta medida se adoptó para establecer un orden explícito para que los profesionales pudieran acceder a un determinado lugar de trabajo dentro de su categoría profesional).Las promociones internas y las comisiones de servicio pretenden favorecer el desempeño de los profesionales atendiendo a su capacidad en el desempeño de determinadas funciones y atender a sus preferencias por motivos personales respecto del lugar de trabajo. Las situaciones extraordinarias son resueltas desde la dirección de RRHH de manera inmediata para que los servicios sigan funcionando, pero no existe documentación del proceso. Actualmente son muchos los profesionales que gestionan sus ausencias o de sus compañeros con el apoyo del equipo líder. A más largo plazo existen procesos distintos según las necesidades; para las vacaciones, debido a las dificultades en RRHH en nuestra Área, suelen ser los propios profesionales los que organizan y gestionan sus ausencias, desde el equipo líder se les facilita la autonomía y la cobertura de la que se puede disponer, todo ello garantizando la igualdad y la normativa, vigilando la dirección que así se cumpla. Para la cobertura en el hospital del personal de enfermería (colectivo que más número de contratos genera) se realiza un proceso de acogida por los líderes de la organización (para el resto de categorías profesionales suelen ser sus responsables directos y la Dirección correspondiente). Para las vacantes el proceso está normalizado por bolsa de trabajo. Todas las propuestas de gestión de recursos humanos son bien acogidas desde la dirección, la actual situación obliga a intentar obtener soluciones imaginativas. Se facilita a los propios profesionales y a los mandos intermedios que gestionen los RRHH en su ámbito de influencia. Aunque no han existido en los últimos años se analizarían las demandas planteadas por los profesionales como control de la gestión que realiza el equipo líder.

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CRITERIO 3 : PERSONAS Subcriterio 3B Identificación, desarrollo y mantenimiento del conocimiento y la capacidad de las personas de la organización. 3.6.- Como parte del despliegue del Plan Estratégico correspondiente al área de Recursos Humanos, ¿existe un proceso de identificación y evaluación de las necesidades de la Organización, tanto actuales como futuras, en cuanto a conocimientos y competencias? 3.6.1.- De acuerdo con las directrices emanadas del Plan Estratégico, ¿identifica la Organización aquellas capacidades que son críticas para la consecución de los objetivos marcados? 3.6.2.- ¿Traduce dichas capacidades a estándares de perfiles, tales como conocimientos, criterios de comportamiento, habilidades, etc., y los evalúa? 3.6.3.- ¿Realiza la Organización dicho proceso de identificación de capacidades de manera regular y sistemática? 3.7.- ¿Se contrastan los conocimientos y competencias necesarias, con los disponibles por parte de los empleados? ¿Se diseñan, desarrollan y fomentan, las actividades de formación y aprendizaje apropiadas, tanto a nivel individual como colectivo, e inclusive de toda la Organización? 3.7.1.- ¿Identifica la Organización los conocimientos y capacidades de sus empleados, elaborando el perfil de cada uno de ellos? 3.7.2.- ¿Contrasta la Organización de manera sistemática los perfiles necesarios con los disponibles, tanto a nivel individual como colectivo, y detecta las carencias? 3.7.3.- ¿Desarrolla la Organización planes de formación genéricos o específicos, individuales o colectivos en función de la información anteriormente conseguida? 3.7.4.- ¿Implanta la Organización dichos planes de formación? 3.8.- ¿Se evalúa la efectividad del proceso de identificación de necesidades de conocimientos y competencias y la adecuación de los planes de formación correspondientes? 3.8.1.- ¿Evalúa la Organización de forma sistemática la efectividad de su proceso de identificación de necesidades de conocimientos y competencias en función de los objetivos de su Plan Estratégico? 3.8.2.- ¿Contrasta la Organización la adecuación de sus planes de formación para cubrir las necesidades de conocimientos y competencias anteriormente identificadas? 3.9.- ¿Se contribuye al desarrollo de la capacitación de los empleados por medio del trabajo, tanto individual como colectivamente? ¿Se evalúa la eficiencia de los planes de formación analizando si se consiguen los resultados deseados? 3.9.1.- ¿Potencia la Organización las actividades de desarrollo tanto personal como colectivo por medio del desempeño del propio trabajo (on the job training)? 3.9.2.- ¿Evalúa la Organización que el grado de conocimientos y habilidades adquiridos por los empleados que han recibido una formación específica, haya sido útil para mejorar su capacitación para el desarrollo de su trabajo?

Pese a no existir un plan estratégico que lo recoja, la organización es consciente de la importancia de contar con unos profesionales capacitados en el desempeño de sus funciones. Por ello es un factor de gran importancia para nuestra organización el proceso de actualización continua de nuestros empleados. Para conseguirlo se planifican y son puestas en marcha estrategias de mejora desde la dirección, a través del Coordinador de Formación e Investigación, de la Comisión de Formación e Investigación del Área, de la Comisión de Docencia del Área y los distintos jefes de estudio de nuestra Área, así como de los responsables de formación de los distintos grupos profesionales y los distintos centros de salud. Este entramado formativo permite conocer las necesidades de los profesionales y de la capacitación de cada profesional. Además se realizan anualmente encuestas para conocer las preferencias formativas de los empleados. Las necesidades y preferencias de los profesionales en temas formativos son remitidas a los servicios centrales para su financiación, y desde la Fundación para la Formación y la Investigación Sanitaria (FFIS) son gestionadas con la elaboración anual del Plan Estratégico Común, que cuenta con recursos para formación presencial, on line y descentralizada y desde nuestra organización con el diseño del Plan de Formación. Las líneas estratégicas que sustentan la capacitación de nuestros profesionales son: a) Formación postgrado: dirigida a los profesionales que están en periodo formativo de su especialidad. Durante el periodo de residencia son considerados personal del Área y por tanto su formación específica es un objetivo estratégico para todo el sistema. Tienen formación específica los residentes de MFyC, Ginecología, Pediatría, Medicina Interna y Matronas. b) Formación Continuada: dirigida a todos los profesionales del Área, a todas las categorías profesionales. Los planes de formación se desarrollan mediante cursos teórico-prácticos y talleres programados para todas las áreas de interés, abarcando desde contenidos puramente clínicos o asistenciales hasta temas de gestión, informática, nuevas tecnologías, riesgos laborales, etc. Para los cursos descentralizados, los que se realizan en nuestra Área, se suele recurrir a profesores locales, seleccionados de entre nuestros profesionales, dándonos la oportunidad del reconocimiento y la implicación de los mismos. Para la difusión de estas actividades formativas se está desarrollando una página web de Formación, integrada en la futura página web del Área, donde los profesionales, que la mayoría tienen acceso a la red desde sus puestos de trabajo, reciben la información actualizada e incluso ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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pueden realizar la inscripción a dicha actividad. Además se sigue utilizando la difusión tradicional: remisión de documentación a los servicios y centros con las características de la actividad. Todos los cursos tienen, de forma sistemática, una evaluación final que permite la mejora en ediciones sucesivas. c) Formación de líneas estratégicas: aquella orientada hacia la implantación de nuevas tecnologías y áreas de especial interés desde la dirección. Nuestra organización se anticipa a la necesidad promoviendo actividades formativas para profesionales con un perfil específico. d) Autoformación: Es la formación a nivel individual que cada profesional precisa como consecuencia del desempeño de su puesto de trabajo y que por ser, en ocasiones, tan específica no se pueden planificar dentro de un plan de formación general. El hecho de que estemos en un área docente supone un estímulo para los profesionales para la potenciación de estas actividades. Para favorecer la actualización científico-técnica de nuestros profesionales podemos contar con las bibliotecas de todos los centros de salud, Internet accesible desde todos los centros de salud y desde el hospital (aquí juega un papel importante la Biblioteca Virtual del portal Murciasalud, un recurso muy importante a nivel regional), asistencia a cursos, jornadas, congresos, publicaciones, proyectos de investigación (todo ello alentado desde la dirección y desarrollado con una normalización de los criterios de apoyo a la asistencia de actividades formativas incluso con financiación de determinados conceptos a los profesionales que participan en dichas actividades, como reconocimiento de su esfuerzo y su implicación en actividades formativas y de investigación). e) Entrenamiento en el trabajo : adquisición de habilidades y conocimientos en el día a día a través del trabajo en equipo y la práctica clínica. La evaluación de los procesos asistenciales, la existencia de sesiones clínicas, la creación de grupos de trabajo, la puesta en marcha de nuevas unidades como la de metodología enfermera… nos permiten mejorar en nuestra práctica. f) Movilidad interna: acceso a determinados puestos específicos para mejorar la formación. Como evaluación de la capacidad adquirida de nuestros profesionales contamos con mediciones indirectas como el registro de las quejas y reclamaciones que incluyen el ámbito del desempeño, las encuestas de calidad percibida de los usuarios en las que se les pregunta directamente sobre la calidad científico-técnica, relación interpersonal, competencia profesional de nuestros grupos profesionales (los resultados actuales indican que son bastante valorados), la valoración de los indicadores de actividad y desempeño (SIAP, SIAE, indicadores del RD 605, indicadores de cartera de servicios de AP, indicadores de prescripción farmacéutica…). Nuestra organización es consciente que para capacitar a los profesionales y alinearlos con el proyecto deben conocer y participar en los objetivos definidos. Las grandes líneas estratégicas u objetivos principales son transmitidas a través del CG y del Plan de Gestión a los mandos intermedios y de ellos a todos los profesionales. Y para facilitar el cumplimiento de los mismos se intenta dotar a las unidades de los recursos que precisan para el desempeño de sus funciones, todo ello limitado por el presupuesto asignado desde servicios centrales. Anualmente se solicita, desde las unidades, el material que precisan, y suelen ser atendidas todas las peticiones (salvo algunas tecnologías que precisan un estudio más exhaustivo por el gran impacto económico que suponen). De manera ocasional, ante necesidades puntuales, se pueden solicitar recursos concretos a través de una herramienta informática que garantiza la respuesta de forma pronta y ágil.

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CRITERIO 3 : PERSONAS Subcriterio 3C Implicación y asunción de responsabilidades por parte de las personas de la organización. 3.12.– ¿Se promueven actuaciones que fomenten y apoyen la participación de los empleados, tanto individual como colectiva en las acciones de mejora, y respalda asimismo comportamientos especialmente creativos e innovadores, proporcionando la suficiente autonomía para llevarlos a cabo? 3.12.1.- ¿La Organización es proactiva en la definición de actuaciones que fomenten y faciliten la participación de sus empleados en acciones de mejora? 3.12.2.- ¿Fomenta la Organización actitudes creativas e innovadoras por parte de sus empleados? ¿Da el suficiente respaldo a sus iniciativas y les proporciona el suficiente soporte para llevarlas a cabo? 3.13.- ¿Se fomenta la asunción de responsabilidades y se facilita a sus empleados la necesaria autonomía como para desarrollarse? 3.13.1.- ¿Proporciona la Organización la información necesaria para que sus empleados conozcan perfectamente los requisitos de su puesto de trabajo? 3.13.2.- ¿Favorece la Organización la asunción de responsabilidades por parte de sus empleados? ¿Les proporciona la autonomía necesaria para hacerlo?

Siguiendo la política y estrategia de nuestra organización se fomenta la participación de los líderes y los profesionales en la asunción de responsabilidad. Para facilitar esta participación se han seguido las siguientes estrategias:  Establecimiento de una estructura jerárquica que permite la delegación de competencias desde el equipo líder a los profesionales. Ejemplo de ello es la toma de decisiones en la labor diaria de los profesionales y el apoyo de la dirección en iniciativas que surgen de los mandos intermedios o profesionales (toma de decisiones para la elección de sustitutos, elaboración de calendarios estivales, solicitud de material, programa de control de tiras reactivas,…).  Apoyo a los profesionales que desempeñan labor asistencial para que la realicen con autonomía y responsabilidad. Ejemplo de ello fue el desarrollo del programa de educación a grupos de diabéticos, la elaboración de protocolos de cuidados, o el aumento de la capacidad diagnóstica de Atención Primaria con el acceso libre a todas las pruebas complementarias.  Las comisiones y grupos de trabajo forman parte de la estructura funcional del Área. La participación en las comisiones es de carácter voluntario, abiertas a la participación de profesionales de especializada y primaria por lo que se han tenido que redefinir al cambiar la estructura a gerencia única, estando en funcionamiento la comisión de adaptación y reubicación del puesto de trabajo, el comité de seguridad y de salud laboral, comisión de formación e investigación, comisión del uso racional del medicamento, comisión de seguridad del paciente y gestión de riesgos sanitarios, subcomisión de infecciones, comisión de cuidados, comisión quirúrgica, comisión de transfusiones y hemoterapia, comisión de tumores, tejidos y mortalidad. Grupos de trabajo creados son los del proceso osteoneuromuscular, de elaboración de protocolos, de la coordinación interniveles con la figura del especialista de referencia…Todos ellos suelen multidisciplinares y cuentan con la participación de profesionales de los dos niveles asistenciales. Tanto las comisiones como los grupos de trabajo se adaptan a las normas genéricas del área en cuanto a seguimiento, revisión y evaluación, siendo vinculantes los acuerdos o decisiones tomadas en ellos para la Dirección.  Se ha potenciado la implicación docente de nuestros profesionales, siendo la mayoría de los profesores que participan en las actividades formativas de nuestra área, profesionales que desarrollan su actividad laboral en nuestros centros de salud y en nuestro hospital, y que se están convirtiendo en auténticos expertos en temas específicos de su competencia.

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CRITERIO 3 : PERSONAS Existencia de un diálogo entre las personas y la organización.

Subcriterio 3D

3.14.-¿Se emprenden acciones que permitan identificar las necesidades de comunicación interna y se desarrollan las políticas, estrategias y planes de comunicación basados en ellas? 3.14.1.- ¿Identifica la Organización los medios que son necesarios para canalizar la información de y hacia sus empleados y líderes? 3.14.2.- ¿Se desarrollan e implantan dichos medios? 3.15.-¿Se asegura la Organización de la efectividad de sus canales de comunicación, tanto en sentido vertical como horizontal, y de su utilización como medio para compartir las mejores prácticas y el conocimiento? 3.15.1.- ¿Los canales de comunicación establecidos garantizan que la información fluya tanto en sentido ascendente/descendente como horizontal? 3.15.2.- ¿Se asegura la Organización de la correcta utilización de sus canales de comunicación en todos sus sentidos? 3.15.3.- ¿Acogen los empleados favorablemente las vías de comunicación y las utilizan apropiadamente? 3.15.4.- ¿Se aprovecha la Organización de la existencia de dichos canales de comunicación para difundir informaciones relativas a las mejores prácticas? 3.15.5.- ¿Efectúa la Organización un seguimiento de la efectividad de sus canales de comunicación y propone acciones de mejora en función de los resultados obtenidos?

La comunicación interna está presente en nuestra organización, que además precisa la puesta en común de dos niveles asistenciales, de la siguiente manera: 

Existencia de una comunicación formal: ∗ Descendente, mediante notas interiores, escritos personales, documentación oficial, verbales a nivel personal o colectivo, uso del tablón de anuncios, correo electrónico… que se dirige hacia toda la organización. ∗ Ascendente, mediante las decisiones de las comisiones, las reuniones con unidades o profesionales, el correo electrónico, notas a la dirección, quejas o recursos de los profesionales. Se facilitó el acceso a todos los profesionales al número de teléfono individual de los responsables y equipo directivo. ∗ Horizontal, mediante las comisiones, grupos de trabajo, elaboración de protocolos y rutas asistenciales, sesiones en servicios o centros… Existencia de una comunicación informal. Es la que se desarrolla todos los días en los encuentros con las personas en la actividad asistencial, la participación en actividades de carácter social o festivo como sucede con la celebración de la navidad con un concierto ya tradicional (previamente se desarrollaba sólo en el Hospital, pero ya es para toda el Área) y concurso de villancicos, participación en homenajes a jubilados, encuentros informales tras sesiones formativas o de equipo, acto de bienvenida a los residentes…

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CRITERIO 3 : PERSONAS Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización.

Subcriterio 3E

3.16.- ¿Se asegura la Organización de alinear sus políticas de remuneración, movilidad, y resto de asuntos laborales, con su Plan Estratégico? 3.16.1.- El proceso formal de definición del Plan Estratégico de Recursos Humanos aludido en el apartado 3.1, ¿hace referencia expresa a las políticas de remuneración, movilidad y resto de asuntos laborales? 3.16.2.- ¿Se asegura la Organización del alineamiento de dichas políticas con las del Plan Estratégico general? 3.17.- ¿Tiene la Organización definidos diferentes niveles de beneficios sociales y ofrece a los empleados instalaciones (oficinas y centros de trabajo) y servicios (transporte, comedores, asistencia médica, etc.) de alta calidad? 3.17.1.- ¿Ofrece la Organización a sus empleados beneficios sociales que mejoren o, al menos igualen, a los de organizaciones comparables por dimensión, sector, etc.? 3.17.2.- ¿Dispone la Organización de instalaciones y servicios de alta calidad y los pone a disposición de todos sus empleados? 3.18.- ¿Se reconocen a tiempo las contribuciones del personal, con el fin de mantener su nivel de implicación y compromiso con la mejora continua? 3.18.1.- ¿Se reconoce a tiempo, tanto por parte de la Dirección General, como del resto de líderes al personal que ha contribuido de manera significativa en acciones de mejora? 3.18.2.-¿Existen incentivos tales como sistemas de sugerencias, premios, etc., que fomenten la participación y aumenten el grado de motivación? 3.19.- ¿Se fomenta la concienciación e implicación de los empleados en temas de seguridad e higiene, medio ambiente, responsabilidad ante la sociedad, etc.? 3.19.1.- ¿Presta la Organización atención especial a la prevención de accidentes e implanta las acciones de mejora necesarias para aumentar la seguridad e higiene en el trabajo? 3.19.2.- ¿Promueve la Organización acciones encaminadas a la protección del medio ambiente e implica a sus empleados en las mismas? 3.19.3.- ¿Manifiesta la Organización sensibilidad hacia el impacto que su actividad tiene en la sociedad y su entorno? ¿Promueve dicha sensibilización hacia sus empleados? 3.20.- ¿Se fomentan las actividades socioculturales y se facilita y promueve la participación en ellas de todos los empleados? 3.20.1.- ¿Promueve la Organización actividades socioculturales y facilita la participación de todos sus empleados? 3.20.2.- ¿Dispone la Organización de instalaciones dedicadas a actividades culturales o de ocio y están accesibles a todos sus empleados?

La política de remuneración está enmarcada en la norma. Desde la organización no existe libertad de movimiento para modificar los acuerdos regionales alcanzados en tema de remuneración. Aunque no existe en nuestra área un Plan estratégico de Recursos Humanos, existe la voluntad de facilitar a los profesionales la movilidad laboral. Además de existir una comisión de adaptación y reubicación del puesto de trabajo, la dirección facilita que cada profesional se ubique según sus preferencias (siempre dentro de la normalidad vigente): comisiones de servicio, traslados internos en el Hospital, política de reubicación tras las distintas OPE realizadas, conciliación familiar, reducción de jornada para atención de hijos… Ante esta situación de difícil maniobrabilidad, la dirección, intenta desde su posición facilitar el reconocimiento y la recompensa de sus profesionales:  El desarrollo de los acuerdos de carrera profesional y beneficios sociales (programa de ayudas de acción social) emanados de las directrices del Gobierno Regional.  Desempeño de funciones de superior categoría al personal de la organización.  Participación en actos de despedida a jubilados y entrega de placas conmemorativas.  Apoyo a los profesionales que participan en congresos, jornadas…  Agradecimientos personales a los profesionales. Para la organización la prevención de accidentes y la gestión de riesgos de los profesionales es una prioridad, existiendo un Servicio de Medicina Preventiva que desarrolla su actividad en toda el área, y la puesta en marcha de la Subcomisión de Infecciones que viene a facilitar la atención a determinados aspectos de seguridad de los profesionales. Durante el año 2008 se contactó con una consultoría para que realizara un estudio basal de la situación de nuestra organización para conseguir la acreditación ISO 14001 de gestión medioambiental, pues la gestión de residuos ha sido una fortaleza en los años previos.

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión de las alianzas externas.

Subcriterio 4A

4.1.- ¿Existe un proceso continuo de identificación de los proveedores y de los partners claves y se establecen con ellos alianzas y acuerdos estratégicos, asegurando la compatibilidad de culturas? 4.1.1.- ¿Existe una correlación clara de la política y estrategia de la Organización con la de sus proveedores y partners claves? 4.1.2.- ¿Se promueven y desarrollan alianzas estratégicas con los proveedores y partners que se consideran clave para la Organización? 4.1.3.- ¿Se revisan periódicamente las relaciones con los proveedores y partners claves, para asegurarse que siguen en línea con los objetivos y la misión de la Organización? 4.2.- ¿La política de alianzas con los proveedores y partners claves se basa en la búsqueda de un desarrollo mutuo, la transferencia de conocimientos, la mejora de los procesos por medio del aprovechamiento de las sinergias y el apoyo a una relación innovadora y creativa? 4.2.1.- ¿Existe una política de acción unificada con los proveedores y partners claves para el establecimiento de programas de mejora conjunta? 4.2.2.- ¿Existe una política de acción unificada con los proveedores y partners claves para el desarrollo conjunto de acciones de innovación? 4.2.3.- ¿Se realiza una gestión de proveedores y partners clave enfocada a establecer acuerdos de calidad concertada? 4.2.4.- ¿Se facilita la transferencia de conocimientos con los proveedores y partners claves? 4.2.5.- ¿Se fomenta por parte de la Organización las actividades de integración y aprovechamiento de sinergias con los proveedores y partners claves?

Con el objetivo de avanzar en el modelo de gestión recientemente instaurado en nuestra área surge la necesidad del establecimiento de alianzas y colaboraciones con los grupos de interés. Se ha desarrollado un proceso de integración de dos estructuras que manejaban sus propios proveedores y partnes, junto con la entrada en vigor del catálogo único regional y la asunción en todas las gerencias de una única herramienta informática de gestión económico-financiera (SAP) que establece la forma de interacción con los proveedores. Para conseguir la unificación funcional de ambas gerencias previas se procedió a la unificación de la estructura de los cargos directivos y posteriormente de los profesionales. Actualmente la dirección económico-financiera despliega todo su cometido en el área desde una perspectiva global e integradora. Como aliados se pueden identificar a los proveedores, partners inducidos por los servicios centrales y los acuerdos de colaboración con otros organismos.  Proveedores: no son considerados como meros suministradores sino como colaboradores, sobre todos aquellos que se consideran clave en la organización. Existen procedimientos sistemáticos para la formalización de contratos y siempre acordes con la normativa vigente; los pasos del procedimiento relativo a la contratación de productos y de servicios se ajustan a la ley y reglamento al efecto. En la elección de proveedores interviene tanto las ofertas planteadas en los procedimientos como la valoración de sus servicios y productos. Existen muchas contrataciones de productos centralizadas donde la organización se ajusta a este requerimiento. Existe un control del cumplimiento de los contratos y de las mejoras que ofertan en los mismos. Ha existido una colaboración muy estrecha con Ambulancias de Lorca, LIMUSA, FLISA…  Partners inducidos por servicios centrales. La estructura de la sanidad en nuestra región y el catálogo único regional ha permitido establecer alianzas con proveedores con los que previamente no teníamos relación. Otro ejemplo de ello han sido las colaboraciones con las empresas responsables de herramientas informáticas: OMI y SELENE (CASIUS), SAP… Convenio con ópticos, salud buco dental, programas regionales de salud, IZASA…  Otras organizaciones u organismos: La Gerencia promueve relaciones de cooperación con la Universidad de Murcia y la UCAM, asociaciones de enfermos (diabetes, alzehimer, etc), con mutuas laborales en las que hemos participado en actividades formativas, con centros concertados de nuestra área (H. Virgen del Alcázar, clínica ARTROMUR), Ayuntamientos locales (convenios de formación a desempleados…). Con todos ellos se han establecido alianzas y ha existido preocupación por la mejora conjunta, donde se ha participado, por ejemplo, en el desarrollo de algunas herramientas informáticas, o se ha participado en actividades formativas como en la empresa de gestión de residuos o en la empresa de ambulancias.

CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS

Subcriterio 4B

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Gestión de los recursos económicos y financieros. 4.3.- ¿Se ha desarrollado e implantado una estrategia económico financiera alineada con las políticas y estrategias de la Organización? ¿Contemplan sus necesidades a corto (1 año), medio (+1 año y –3 años) y largo plazos (+3 años)? 4.3.1.- ¿Existe una clara correlación entre el plan financiero y la política y estrategia, así como una priorización coherente de las metas y objetivos? 4.3.2.- ¿Contempla el plan financiero las necesidades a corto, medio y largo plazos? 4.3.3.- ¿Se revisa periódicamente el plan financiero, y al menos cada vez que hay una revisión de la política y estrategia? 4.4.- ¿Están apropiadamente definidos los indicadores económicos y financieros y sus resultados indican una eficiente gestión? ¿Se controlan asimismo los riesgos financieros? 4.4.1.- ¿Está claramente correlacionado el sistema de indicadores económicos con la política y estrategia, así como con sus objetivos? 4.4.2.- ¿Se enfoca el sistema de indicadores económicos hacia la consecución de la mejora? 4.4.3.- ¿Se analizan las inversiones más importantes, tanto desde los puntos de vista de rentabilidad y tiempo de recuperación de la inversión, como del riesgo? ¿Se realiza dicho análisis de forma sistemática y como práctica normal de gestión?

Conseguir la sostenibilidad del sistema sanitario es un objetivo institucional con el que se identifica la política y estrategia del área. Siendo conscientes que los recursos son imprescindibles para el desarrollo de cualquier proceso, y que son en la actualidad tan escasos, asumimos la eficiencia como principio de gestión así como el control de nuestros costes por producto. La planificación de la gestión económico-financiera a medio y largo plazo se realiza desde los servicios centrales, concretándose de forma anual mediante el contrato de gestión. Y se desarrolla en los siguientes ámbitos:  Contrato de Gestión: La financiación del Área viene reflejada en el contrato de gestión que se firma de manera anual con los servicios centrales. En el año 2008 se firma el primer CG de área única en nuestro ámbito. El presupuesto de nuestra organización es enviado a los servicios centrales en forma de anteproyecto, es evaluado y adaptado a la situación económica general, asignándonos un presupuesto anual acorde a las necesidades detectadas. Dicho presupuesto se ejecuta a lo largo de todo el periodo, para ello se ha seleccionado una herramienta informática (SAP) que está en fase de introducción y adaptación a nuestro entorno. Los datos son evaluados desde servicios centrales y existen reuniones periódicas para valorar el desarrollo del mismo, así como para establecer acciones de mejora que se detecten.  Control Presupuestario: La gestión de los recursos económicos asignados son responsabilidad de la Dirección Económica-Financiera. La información de la evolución de los mismos se dispone en tiempo real, trasmitiéndose a la Comisión de Dirección con la periodicidad establecida, donde es evaluada por el equipo directivo y se analizan las desviaciones y se proponen las oportunidades de mejora detectadas.  Gestión contable - presupuestaria: La principal herramienta de la que disponemos es el programa SAP, pero se encuentra en fase de introducción, utilizando hasta este momento el programa DUNE. Otro programa utilizado es el HP-HIS. Un papel importante juega la contabilidad analítica que permite asignar costes a la actividad asistencial, puesta en marcha para el área en el 2008, con la asignación de responsables en la extracción de los datos. Estos datos son revisados y evaluados por el equipo directivo y se remite información periódicamente a los servicios centrales, que realizan su seguimiento.  Planificación: Anualmente se presenta a los servicios centrales del Servicio Murciano de Salud un presupuesto para el ejercicio siguiente, es el anteproyecto de presupuesto del Área, emitido a mediados de año. Basado en los datos de resultados y necesidades detectadas así como los logros obtenidos durante el periodo en curso, y junto con la priorización en función de la política y estrategia de nuestra organización, se remite a los servicios centrales del SMS donde es ajustado en base a la disponibilidad de los recursos económicos existentes.

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión de los edificios, equipos y materiales.

Subcriterio 4C

4.5.- ¿Se definen las inversiones de la Organización de acuerdo con la política y estrategia? ¿Utiliza sus activos en apoyo de la política y estrategia y los principios de la mejora continua? 4.5.1.- ¿Se asegura la Organización de que exista el necesario alineamiento entre sus inversiones y su política y estrategia? 4.5.2.- ¿La Organización proporciona el soporte adecuado para la asignación de recursos necesarios para el desarrollo de acciones de mejora continua? 4.5.3.- ¿Es coherente la asignación de recursos económicos con los objetivos de mejora establecidos? 4.6.- ¿Se gestionan eficientemente los activos (edificios, equipos e instalaciones) en la Organización, optimizando su rendimiento y ciclo de vida y garantizando su seguridad? 4.6.1.- ¿Se gestionan los edificios, equipos e instalaciones con vistas a la obtención de su mejor aprovechamiento, conservación y mejora? 4.6.2.- ¿La gestión de edificios y equipos abarca a todos los existentes en la Organización, tanto si se dedican a la fabricación como a cualquier otra actividad, e independientemente de su ubicación geográfica? 4.6.3.- ¿Se preocupa la Organización de la seguridad de sus activos? ¿Existen planes de contingencia y políticas de salvaguarda para proteger sus activos? 4.7.- ¿Se optimiza en la Organización los inventarios, consumos de materias primas y/o energías, y reduce o recicla los residuos? ¿Se gestionan eficazmente los recursos no renovables? 4.7.1.- ¿Realiza la Organización un control eficaz y una optimización de inventarios y rotación del material, tanto en el área de fabricación como en cualquier otra parte de la Organización que sea aplicable? 4.7.2.- ¿Existe una clara política de minimización de desperdicios, reducción del consumo de recursos no renovables y disminución de las necesidades y coste de energía? 4.7.3.- ¿Se tiene en cuenta el impacto medioambiental de nuestros productos y servicios durante todo su ciclo de vida? 4.8.- ¿Se tiene en cuenta el impacto de los activos de la Organización en los propios empleados, especialmente en temas de seguridad e higiene, así como en la sociedad que los rodea? 4.8.1.- ¿Evalúa la Organización el impacto de los activos en sus empleados, especialmente en temas de seguridad e higiene? 4.8.2.- ¿Mide la Organización el impacto de sus activos en la sociedad. ¿Contempla aspectos tales como el reciclado?

En nuestra organización se desarrollan las siguientes actividades: 

Adecuación de edificios, equipos y materiales : Anualmente se confecciona un Plan de Necesidades que contempla tanto las necesidades de nuevas estructuras como las de equipos y materiales. En coherencia con la política de fomento de la participación de los profesionales en la toma de decisiones y en la cadena de responsabilidad, se pide a los mandos intermedios una valoración de las necesidades en estos tres conceptos. Hay diseñado un documento marco para facilitar la homogeneidad en la recogida de datos. Estos documentos son analizados por la dirección y son aprobados en Comisión de Dirección con el consenso de todos sus miembros. Igualmente son valoradas las opiniones de los usuarios a través de las encuestas de calidad percibida y de las sugerencias, en temas de estructura. Ante la puesta en marcha de un nuevo servicio (ESAD, quirófano,..), se realiza un plan que incluye no sólo la infraestructura arquitectónica y de equipamiento sino también el montaje de los mismos. En la adquisición de equipos y materiales nuevos, existe un procedimiento de valoración de la necesidad y elección del producto a adquirir, se incluye la participación / opinión de las comisiones del Área además de los profesionales afectados. La creación del catálogo único regional ha dado lugar que muchas de las compras ejecutadas sean realizadas a través de concurso público o negociación desde los servicios centrales, todas ellas con los procedimientos debidamente desarrollados. También existe un procedimiento de actualización de aquel material que se ha quedado obsoleto. Este Plan de Necesidades se trasmite a los servicios centrales del SMS a través del anteproyecto presupuestario, donde se incluye tanto las propuestas aprobadas de los equipos y servicios como aquellas que la dirección considera fundamentales para garantizar la asistencia de calidad en el área.

Mantenimiento: Los edificios donde se desarrolla la actividad asistencial del área se utilizan al 100% de su capacidad, en muchos casos en horario continuo de 24 horas / 365 días al año (HRM, SUAP, PAC y otros servicios). Hay unidades que son utilizadas por asociaciones en base a convenios que regulan su uso fuera del horario de la unidad. En el área existe un departamento encargado de realizar el mantenimiento preventivo (revisiones), correctivo (averías) y técnico-legal (el marcado por el fabricante o la norma al efecto). En algunos servicios concretos como climatización, control de legionelosis, gestión de residuos, etc. su mantenimiento se ha externalizado por el grado de especialización que precisan.

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Existe un procedimiento reglado de gestión de averías que afecta tanto a las referentes a edificios como a material inventariable. El mantenimiento de aparatos de alta tecnología se realiza mediante contrato de mantenimiento con las casas de origen de los mismos. 

Control contable Dos veces al año se realiza auditoria por una empresa externa (Deloitte). Existe también una auditoria interna a través del departamento de control interno de la Secretaría General Técnica. Se lleva al día la gestión contable de los activos y de las actuaciones realizadas como mantenimiento, tanto interno como externo.

Gestión del impacto medioambiental en la sociedad y en la organización Existe un control de los residuos generados tanto a nivel hospitalario como de atención primaria, a través de una empresa externa que cuenta con los certificados necesarios para realizar su labor. En servicios especialmente sensibles, como son los servicios de radiodiagnóstico, cuentan con control específico por el servicio de radiofísica del H.U. Virgen de la Arrixaca. De cara a los profesionales que trabajan en el servicio existe un control de la radiación mediante dosímetros (que son revisados y evaluados sistemáticamente en el Centro Nacional de Dosimetrías). Las instalaciones están oportunamente señalizadas de manera que los usuarios y el resto de los trabajadores ubicados en el edificio conozcan el riesgo de radiación de la zona en la que se encuentran. El servicio de Prevención de Riesgos Laborales realiza estudios sistemáticamente a los trabajadores y analiza los puestos de trabajo, con el objeto de detectar precozmente alteraciones en la salud de los mismos y comprobar la idoneidad de los lugares de trabajo. Emiten un informe con las correcciones oportunas que se han de efectuar en cada puesto de trabajo, si existen.

Gestión de suministros y almacén Para garantizar la actividad de los equipos y servicios es fundamental garantizar la disponibilidad de los materiales, productos, aparataje, etc. en buen estado y a tiempo. A nivel hospitalario existe una gestión del almacén y de la distribución interna de materiales a los almacenillos que garantiza esta disponibilidad. Lo mismo ocurre en AP donde además existe un procedimiento informatizado que permite realizar pedidos desde los equipos al almacén de gerencia, y que está vinculado informáticamente al programa de gestión interna del propio almacén .

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión de la tecnología.

Subcriterio 4D

4.9.- ¿Se identifican y se evalúan las nuevas tecnologías por su impacto en la Organización y en la Sociedad y su adecuación a la política? 4.9.1.- ¿Se evalúan, por medio de un proceso definido, las oportunidades que ofrecen las nuevas tecnologías? 4.9.2.- ¿Se identifica la aplicabilidad de las tecnologías emergentes? ¿Se realiza dicho proceso de manera permanente y sistemática? 4.10.- ¿Se mejoran los rendimientos de los sistemas informáticos, plataformas, canales, productos y servicios ofertados, existentes en la Organización y se identifican y eliminan aquéllos considerados como obsoletos? 4.10.1.- ¿Se gestionan adecuadamente las tecnologías existentes en la Organización, tanto si se refieren a productos, servicios y procesos, como a sistemas o procedimientos? 4.10.2.- ¿Se definen los conocimientos y la experiencia necesarios para implantar nuevas tecnologías y se traduce en requisitos, tanto para la contratación de nuevos empleados, como para la formación de la plantilla existente? 4.10.3.- ¿Existen procesos sistemáticos de análisis del rendimiento de las instalaciones y se cuestionan aquéllos que van acercándose a su nivel de obsolescencia?

La actualización en tecnología sanitaria es básica para garantizar una asistencia de calidad, satisfacer las expectativas de nuestros pacientes y garantizar el mantenimiento y adquisición de competencia por parte de nuestros profesionales.  Identificación de necesidad de nueva Tecnología: Existen diversos mecanismos para la identificación de nueva tecnología: ∗ Asistencia a reuniones científicas y congresos. ∗ Experiencias de los profesionales. ∗ Visitas a otros centros para su formación (benchmarking). ∗ Contactos con proveedores. ∗ Servicios Centrales. ∗ Comisiones del Área y grupos de trabajo propios o regionales. ∗ Búsquedas de evidencia científica.  Valoración de la Tecnología: podemos diferenciar en nuestra Área dos tipos de tecnología, la farmacológica y la tecnológica. En cuanto a la primera, son los profesionales los que una vez identificada la necesidad de incorporación de un nuevo fármaco solicitan que sea incluido en la guía del hospital, mediante una petición formal que tras ser completada con los aspectos farmacológicos por el Servicio de Farmacia, es ratificado o rechazado en la Comisión de Uso Racional del Medicamento. Respecto al equipamiento tecnológico es igualmente solicitado por los profesionales de manera directa al equipo directivo, o es el propio equipo directivo el que detecta la necesidad para mejorar en el equipamiento de nuestra área. Tras el análisis sistemático de la pertinencia y necesidad se solicita a Servicios Centrales. Para ello se tiene en cuenta la repercusión asistencial, la disponibilidad de financiación, capacidad funcional de los servicios para la introducción de esta nueva tecnología, la rentabilidad si existe la posibilidad de derivación a otros centros que dispongan de esta tecnología.  Adquisición de la Tecnología: La adquisición de la alta tecnología depende de Servicios Centrales, que si consideran adecuada, oportuna, la propuesta del plan de necesidades del área ratifican y posicionan la financiación. Existe otra tecnología, más asequible, que es adquirida directamente por los responsables del área, siguiendo un proceso similar de análisis de pertinencia y comparación de costes / presupuestos. Ejemplo de ello has sido las adquisiciones de un dermatoscopio, un resector bipolar de plasma para el Servicio de Urología, un microscopio quirúrgico o un monitor desfibrilador adulto.  Implantación de la Tecnología: Para la implantación de cualquier nueva tecnología se valora si precisan sus usuarios formación en dicha herramienta / tecnología y se diseñan actividades específicas (por ejemplo se ha dado formación en OMI-AP a todos los profesionales a los que se les ha informatizado sus consultas de Atención Primaria).  Evaluación y revisión de la Tecnología: La tecnología implantada se evalúa con las opiniones informales de los usuarios de ésta al equipo directivo, así como en la evolución de los resultados del área a través de indicadores específicos de los procesos o procedimientos afectados por las nuevas tecnologías. Mención aparte, por sus características peculiares, es la gestión de la tecnología de la información. Desde servicios centrales existe una orientación clara hacia su desarrollo en todos los ámbitos, así en nuestra área se ha facilitado la adquisición de material informático para la informatización de centros de salud y consultorios periféricos (C.S. La Paca, Consultorios de La Torrecilla, Ramonete, La Hoya, Tercia, Aledo y El Paretón), implantación y despliegue de SELENE en el hospital, desarrollos informáticos para situaciones concretas (programa de tiras de glucemia capilar, gestión ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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del almacén…), adaptación de las bases de datos existentes al programa de gestión económicafinanciera SAP…

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CRITERIO 4 : ALIANZAS Y RECURSOS Gestión de la información y del conocimiento.

Subcriterio 4E

4.11.- ¿Se dispone de un proceso estructurado de identificación de las necesidades de información y conocimiento del personal, proveedores, partners y clientes internos y externos? 4.11.1.- ¿Existe un procedimiento eficaz para consultar a los usuarios acerca de la información que necesitan? 4.11.2.- ¿Hay un procedimiento para recoger los datos que los usuarios han definido como necesarios? 4.11.3.- ¿Se responde de manera eficaz a las solicitudes de información recibidas de los usuarios, clientes, proveedores y partners? 4.11.4.- ¿Se mide la eficacia del sistema de información en función de la satisfacción de las expectativas de los usuarios? 4.12.- ¿Se dispone de un proceso estructurado de recogida y gestión de la información y el conocimiento, en apoyo de la política y estrategia? ¿Garantiza dicho proceso la validez, seguridad e integridad de dicha información y protege su propiedad intelectual? 4.12.1.- ¿Existen procesos regulares que comprueben la exactitud, adecuación, utilidad y grado de actualización de la información? 4.12.2.- ¿Existen procedimientos para proteger la información confidencial? 4.12.3.- ¿Es eficaz la Organización en la protección de la propiedad intelectual y en la gestión de su explotación comercial? 4.13.- ¿Se garantiza el acceso a la información y el conocimiento de los usuarios internos y externos, de acuerdo a sus necesidades, y de forma eficaz y controlada? 4.13.1.- ¿Se asegura la Organización de que la distribución de la información se ajusta a quien la necesita? 4.13.2.- ¿Existe un procedimiento sistemático, e incorporado a la práctica diaria de la Organización, para distribuir la información a los usuarios correspondientes? 4.14.- ¿Se utiliza la información y conocimiento de la Organización para mejorar y optimizar los sistemas de gestión, rendimientos, productos o servicios? ¿Los pone al servicio de la innovación y la creatividad? 4.14.1.- ¿Se aprovecha la Organización de su propia información y conocimiento y los pone al servicio de la propia mejora de sus sistemas de gestión? 4.14.2.- ¿Se aprovecha la Organización de su propia información y conocimiento y los pone al servicio de la creatividad y la innovación?

Gestión de la información 

  

Información relativa a actividad asistencial: Los datos referentes a la actividad asistencial se recogen a través del SIAP, el SIAE y la evaluación de la Cartera de Servicios de AP. Estos datos se agrupan en indicadores comunes a todas las organizaciones del SMS de manera que en base a estos indicadores se pueden realizar análisis comparativos. Los datos de actividad en AP son introducidos por los profesionales o miembros de los equipos en la página web de primaria, pendiente de la integración con la web del hospital. Historia clínica: En AP se utiliza la herramienta informática OMI-AP, disponemos de 7 centros con acceso a ésta de forma local, y uno centralizado en un servidor de los servicios centrales. OMI es una historia clínica orientada a episodios, se encargan de su mantenimiento y desarrollo (junto con la opinión de algunos profesionales) los servicios centrales y una empresa privada CASIUS. El resto de consultorios periféricos no informatizados utilizan la historia clínica en formato papel que se utiliza en la Región de Murcia. En Atención Especializada se está realizando el proceso de informatización de la historia clínica, la herramienta seleccionada por el Servicio Murciano ha sido SELENE, en este momentos se está realizando la adaptación de la historia de papel a la electrónica de cada uno de los servicios del hospital, así conviven en la mayoría de ellos ambos formatos, aunque la inmensa mayoría de los informes de alta ya son elaborados en SELENE. Información relativa a pacientes. Se realiza de forma personalizada en cada proceso asistencial. Se recoge información escrita relativa al consentimiento informado para los procesos que así lo requieran. Cada proceso asistencial queda recogido en la historia clínica y en el archivo de la misma y en la CMBD. De los usuarios recibimos información a través del programa de Tarjeta Sanitaria / CIVITAS en cuanto a datos demográficos y administrativos. Otra fuente de información es la base de datos de reclamaciones y sugerencias (SUGESAN), información recogida a través del SAU y la procedente de las encuestas. Información económica-financiera. Recogida en DUNE y HP-HIS, está sufriendo adaptaciones para migrar a la aplicación SAP. Información de personal. La información necesaria para la gestión de personal la tenemos en la base de datos del programa SAINT- gestión de recursos humanos. Información de los proveedores. En HP-HIS es la base de datos donde se encuentran registrados los proveedores.

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La gestión del conocimiento está íntimamente vinculada al desarrollo de la competencia de los trabajadores. Afecta a todos los estamentos del sistema aunque tiene especial relevancia el área asistencial al ser esta actividad el objetivo prioritario de nuestra organización. No sólo se trata de adquirir más sabiduría sino de aplicar en la práctica cotidiana lo que hemos identificado como mejor. Identificamos las necesidades mediante consultas a informadores clave, identificamos las mejores prácticas a través del intercambio con otros áreas y hospitales, asistencia a congresos y reuniones científicas, etc. Las actividades internas de formación, la autoformación y las actividades externas facilitan la adquisición de competencia en este sentido. La difusión de dichas actividades formativas pretende llegar a todos los profesionales, por lo que se envía sistemáticamente información a todos los puntos asistenciales y se ha desarrollado una página web de formación, accesible desde cualquier ordenador de la organización, que facilita la información de las actividades así como las inscripciones a las mismas, también aporta información genérica relevante para el desarrollo competencial de los profesionales. Se ha desarrollado la wikimédica y la página web de la división de enfermería que desarrollan contenidos que facilitan la autoformación. En el aspecto clínico la puesta en marcha de mejoras en un determinado campo lleva aparejada en ocasiones cambios estructurales y organizativos, lo que enlentece la implantación de la mejora. Para poner en marcha una vía clínica que implica a los dos niveles asistenciales hay que trabajar la información a todos los niveles de la organización, establecer circuitos de comunicación y redefinir flujos de pacientes. En el área de gestión también hay adquisición de conocimiento y competencias que tienen menos dificultades inmediatas al afectar a menos profesionales a nivel interno y no tener una repercusión directa sobre el paciente. Por ejemplo, realizar autoevaluación EFQM. En la implantación de nuevos sistemas informáticos en el área de administración se prevén las actividades formativas necesarias para que se pueda implantar con éxito y que no afecte a los usuarios. La evaluación de la gestión del conocimiento se lleva a cabo mediante la evaluación de los resultados indirectos que genera en los profesionales en su puesto de trabajo y en los pacientes, así como mediante el seguimiento de los resultados de las encuestas de las actividades formativas.

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PROCESOS

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CRITERIO 5 : PROCESOS Diseño y gestión sistemática de los procesos.

Subcriterio 5A

5.1.- ¿La Organización dispone y aplica una metodología de procesos orientada a la identificación, diseño y documentación de sus procesos críticos y, en especial, de aquéllos considerados clave para llevar a efecto la política y la estrategia? 5.1.1.- ¿Dispone la Organización de un sistema estructurado de identificación y análisis de sus procesos? 5.1.2.- ¿Se aplica dicho sistema a la selección de aquellos procesos considerados críticos para la consecución de los objetivos definidos en su plan estratégico? ¿Se han identificado dichos procesos? 5.1.3.- ¿Se revisa periódicamente tanto el procedimiento de selección como su resultado? 5.1.4.- ¿Están los procesos críticos adecuadamente documentados (incluyendo su ámbito de actuación, flujograma, descomposición de tareas y actividades, procedimientos operativos, métricas de evaluación y control, etc.)? 5.1.5.- ¿Se consideran prioritarios dichos procesos críticos durante la definición y priorización de las acciones de mejora? 5.2.- ¿Se ha desarrollado y se encuentra operativo un sistema de gestión de procesos, preferiblemente basado en estándares del tipo ISO 9000, gestión medioambiental, etc.? 5.2.1.- ¿Dispone la Organización de un sistema efectivo de gestión de procesos? 5.2.2.- ¿Se aplican a dicha gestión estándares de calidad universalmente reconocidos, incluyendo certificaciones de calidad del tipo ISO, o similares? 5.2.3.- ¿Tiene la Organización una actitud receptiva hacia la aceptación e implantación de sistemas de calidad de los procesos? 5.2.4.- ¿Se controla permanentemente la efectividad del sistema de gestión de procesos y se revisa en función de las observaciones recogidas? 5.3.- ¿Se encuentra implantado y existen procedimientos de revisión, un sistema de medición de los procesos y se han cuantificado sus objetivos de rendimiento? 5.3.1.- ¿Se han establecido estándares operativos para todos los procesos de la Organización? 5.3.2.- ¿Se realiza un seguimiento adecuado de la evolución de dichos estándares y se revisan en consecuencia? 5.4.- ¿Los procesos y acciones comunes interdepartamentales de la Organización, así como las relaciones y acciones con los clientes internos y externos, han sido adecuadamente definidas como para propiciar una completa y efectiva gestión de los procesos (interfases)? 5.4.1.- ¿El sistema de gestión de procesos define claramente sus límites e interrelaciones, tanto internas como externas, y especialmente aquéllas que involucran interlocutores externos, tales como proveedores, partners, clientes, etc.? 5.5.- ¿Existe una asignación de funciones y responsabilidades a los procesos? ¿Se han identificado los diferentes grados de responsabilidad para cada proceso? 5.5.1.- ¿Se han nombrado propietarios o titulares de todos los procesos de la Organización, o al menos de todos los procesos críticos? 5.5.2.- ¿Están claramente definidas la autoridad y responsabilidad del propietario de cada proceso y del resto de los que participan en él? 5.5.3.- ¿Se han determinado los diferentes grados de involucración de cada elemento de la Organización en cada proceso (quién define las políticas y procedimientos, quién trabaja en el proceso, quién participa aportando o recibiendo información, etc.)?

En la Gerencia de Atención Primaria y en la Gerencia del Hospital Rafael Méndez, la mejora de los procesos se hacía en base a las aportaciones directas de los profesionales, comisiones asesoras, grupos de participación y recomendaciones desde los servicios centrales. Con el cambio de estructura a gerencia única junto con el cambio de la cultura de la Consejería de Sanidad y el Servicio Murciano de Salud hacia la excelencia y el modelo europeo de excelencia (EFQM) aparece la gestión por procesos como un elemento clave para nuestra área. Y se detecta la necesidad de implementarla y desarrollarla. Esta nueva situación, en la que era imperioso el cambio cultural para el desarrollo de esta empresa, precisaba una formación básica. Durante los años 2006, 2007 y 2008 se han desarrollado actividades formativas referentes a la gestión por procesos, a dos niveles:  Formación de líderes, inicialmente organizada por la Subdirección General de Calidad.  Formación de mandos intermedios y profesionales, organizadas en nuestra área y realizadas aquí. Como resultado de estas actividades se identificaron los procesos clave, estratégicos y de soporte en los dos niveles asistenciales

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Posteriormente se identificó el mapa de nivel 0 del Área III (actualmente en fase de revisión, pues se han producido cambios importantes en la organización a nivel de equipo directivo).

De cada una de las actividades formativas que se han desarrollado han surgido procesos, que han alcanzado distinto nivel de despliegue. En un primer momento se pusieron en marcha procesos estructurados formalmente: mapa de procesos en atención primaria, atención al paciente con artrosis, proceso cita a especializada, atención al paciente sin cita, nódulo de mama, atención al paciente con dolor torácico, gestión de agendas de atención especializada o atención al paciente con dolor lumbar. En este periodo de tanto cambio, el desarrollo de los distintos procesos fue variado, algunos de ellos se quedaron en la fase de implantación. Otros procesos que se han puesto en marcha durante este periodo son el proceso de atención urgente en el área, la atención al paciente con patología osteo-neuro-muscular, el proceso de hospitalización o la coordinación interniveles. Esta forma de trabajar o de entender la forma en que hay que trabajar todavía no ha calado profundamente en nuestra organización, aunque los profesionales y los líderes trabajan en esa orientación, hacen, planifican, teniendo en cuenta todos los actores que pueden verse involucrados, si bien no somos capaces de darle el formalismo necesario. Continuamente están diseñando y actualizando procesos y procedimientos para mejorar la práctica diaria, pero con escasa metodología. Estamos en una fase muy incipiente de la gestión por procesos, y se está realizando un gran esfuerzo para que este sistema de gestión entre a formar parte de la cultura de nuestra organización.

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CRITERIO 5 : PROCESOS Subcriterio 5B Introducción de las mejoras necesarias en los procesos mediante la innovación, a fin de satisfacer plenamente a clientes y otros grupos de interés, generando cada vez mayor valor. 5.6.-¿Existe un proceso sistemático de identificación y priorización de oportunidades de mejora, drástica o continua, alimentado con las mediciones de resultados del rendimiento operativo, y con la información procedente de los procesos de aprendizaje? 5.6.1.- ¿Se ha definido y se encuentra operativa, una metodología que, a partir del análisis de los resultados de los indicadores y métricas de control de los procesos, permita fijar objetivos ambiciosos y planes de mejora a la Organización? 5.6.2.- ¿La asignación de prioridades a los planes de mejora, se realiza en función de su impacto en el negocio, la satisfacción de los clientes, de los empleados o de la sociedad? 5.6.3.- ¿Promueve la Organización la aportación de ideas por parte de los empleados, bien individualmente, o a través de equipos o grupos de trabajo, para mejorar los procesos? 5.6.4.- ¿Existe el soporte de comunicación necesario como para permitir a los empleados elaborar sugerencias de mejora de los procesos en que participan? ¿Se potencia dicha participación? 5.7.- ¿Se recogen y utilizan informaciones y datos procedentes de los clientes, proveedores internos y externos, o de las propias actividades de “benchmarking”, y se tienen en cuenta en la definición tanto de los objetivos como de las propuestas de mejora drástica o continua? 5.7.1.- A la hora de fijar los estándares y objetivos de mejora, ¿se tienen en cuenta las informaciones procedentes de los clientes, proveedores, partners, etc.? 5.7.2.- ¿Tiene la Organización una política establecida de obtención y utilización de información de benchmarking, a través de publicaciones, intercambios directos con organizaciones líderes, o pertenencia a asociaciones o entidades de benchmarking? 5.8.- ¿Se realiza de forma permanente la actividad de investigar y desarrollar nuevos diseños de procesos, filosofías operativas, aplicabilidad de nuevas tecnologías, etc. como medio para facilitar las operaciones y optimizar los procesos? 5.8.1.- ¿Existe de forma permanente un proceso de investigación y análisis de nuevas tecnologías, o actualización de las existentes y de su grado de aplicabilidad para la mejora y optimización de los procesos? 5.9.- Una vez decidido un cambio, ¿se establecen los métodos idóneos para llevarlo a efecto, realizando las pruebas piloto pertinentes, controlando su implantación y asegurándose que las personas de la Organización han recibido la formación necesaria para operar el nuevo proceso? ¿Se comunican de manera efectiva los cambios introducidos en los procesos a todos los grupos de interés pertinentes? 5.9.1.- ¿Existe un procedimiento para la planificación e implantación de nuevos procesos o modificación de los ya existentes? 5.9.2.- ¿Incluye dicho procedimiento la realización de pruebas piloto de manera completa y detallada, para asegurar el éxito de su implantación? 5.9.3.- ¿Se asegura que las personas de la Organización involucradas en la implantación o modificación de los procesos han recibido la formación adecuada con anterioridad? 5.9.4.- ¿Se comunica a todos los afectados la implantación de nuevos procesos o modificación de los procesos existentes? 5.10.- ¿Se mide de manera efectiva si se han alcanzado los resultados previstos como consecuencia de la implantación de los cambios en los procesos? 5.10.1.- ¿Se comprueba la efectividad de los nuevos procesos o de los cambios introducidos? 5.10.2.- ¿Se controla si se han conseguido los resultados previstos y se actúa en consecuencia?

La organización dispone de una amplia batería de indicadores que valoran, directa o indirectamente, el impacto de la actividad en los grupos de interés. Muchos de estos indicadores se encuentran incluidos en el Contrato de Gestión anual, se miden periódicamente, hay definidos unos objetivos a cumplir y nos son útiles para la comparación con otras organizaciones similares dentro del SMS. El hecho de tener en fase de diseño los procesos del área no implica que no se analicen los resultados obtenidos en base a estos indicadores y se propongan acciones de mejora. Nuestra Área utiliza diferentes fuentes para detectar oportunidades de mejora:  Indicadores del Contrato de Gestión  Encuestas de calidad percibida de los usuarios en Atención Primaria, posthospitalización, consultas externas y urgencias.  Información de otros grupos de interés.  Propuestas del SMS o la Consejería de Sanidad.  Asistencia a congresos, jornadas, benchmarking con otras organizaciones sanitarias o no sanitarias…  Quejas y reclamaciones.  Comisiones de Área.  Formación de los líderes.  Revisiones de publicaciones científicas. Dentro de la organización hay experiencias de mejora que parten desde diferentes ámbitos y que responden a actividades de análisis más o menos estructurados:  Asistencial:  TAO en el C.S. Aguilas Sur , Águilas Norte y Totana.  Potenciación de la Cirugía Menor en Atención Primaria.  Puesta en marcha de la unidad de Psicología Clínica. ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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Usuarios:  Basándonos en los resultados de las encuestas de calidad percibida de los usuarios se ha mejorado la identificación de los profesionales en el vestuario de los mismos.  Se ha mejorado en la cultura de presentación de los profesionales a los usuarios  Se han colgado carteles informativos de la organización del Servicio de Urgencias para que los pacientes no tengan la percepción de que no son atendidos pese a ser valorados en el triage.  Servicios centrales:  Puesta en marcha del grupo de calidad de cuidados de enfermería.  Desarrollo de todas las actividades relacionadas con el Uso Racional del Medicamento (formación de formadores, guía SEMFyC de prescripción basada en la evidencia…) Cuando se introducen mejoras se procura que exista una formación previa de los implicados así como un seguimiento de la misma, siendo esta revisión sistemática de la efectividad de las mejoras realizada a través del grado de consecución de los propios objetivos de la mejora. 

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CRITERIO 5 : PROCESOS Subcriterio 5C Diseño y desarrollo de los productos y servicios basándose en las necesidades y expectativas de los clientes. 5.11.- ¿Se utilizan las informaciones, tanto de clientes internos y externos como estudios de mercado, para determinar sus expectativas y necesidades actuales y futuras, tanto en cuanto a nuevos productos y servicios como a los ya existentes? 5.11.1.- ¿Dispone la Organización de un sistema estructurado de recogida de información relevante a la hora de definir las expectativas y necesidades que deberían cubrir los productos o servicios a crear o modificar? 5.11.2.- ¿Recoge dicho sistema las expectativas y necesidades de todos los grupos de interés para la Organización, y especialmente las de los clientes actuales y potenciales, análisis del mercado, etc.? 5.11.3.- ¿Se incluye específicamente a los partners en el proceso de definición o mejora de los productos o servicios? 5.11.4.- ¿Las informaciones anteriores se extienden tanto a los productos y servicios actuales y sus posibles mejoras, como a los futuros? 5.12.- ¿Se aplican la creatividad y la innovación en el desarrollo de nuevos productos y servicios? ¿Se anticipan a las necesidades del mercado? 5.12.1.- ¿Se anticipa la Organización a las necesidades del mercado en su proceso de diseño y desarrollo de nuevos productos o servicios? 5.12.2.- ¿Fomenta la Organización las actividades de creatividad e innovación, y las aplica en el proceso de desarrollo de nuevos productos o servicios? 5.12.3.- ¿Qué evidencias puede aportar la Organización respecto a la efectividad de dicho proceso (cantidad de nuevas patentes, registro de nuevos productos o servicios, etc.)?

La identificación de necesidades y expectativas de nuestros clientes se realiza a través de diversas fuentes de información (recogidas en criterios previos). Podemos identificar tres grandes grupos de necesidades detectadas sobre las que se han realizado distintas intervenciones:  Necesidades derivadas de la Planificación de Servicios Centrales: La Consejería y el SMS determinan anualmente aquellos servicios que hay que iniciar o mejorar. Ejemplo de ello han sido la puesta en marcha de la vacuna del virus del papiloma humano, la cita a las consultas de atención primaria mediante una central de llamadas o vía web, la informatización de toda la atención primaria.  Necesidades derivadas de las demandas de los ciudadanos y la sociedad: Normalmente producen un impacto sobre la cartera de servicios: TAO en Atención Primaria, creación de consultorios periféricos (La Torrecilla) y adaptación de horarios en éstos.  Necesidades relacionadas con los servicios asistenciales prestados: son las recogidas anualmente por el equipo directivo procedente de los distintos servicios y centros, que tras valoración se decide su implantación. Ejemplo de ello han sido la puesta en marcha de la Unidad del Dolor a petición de los propios especialistas en Anestesiología de nuestro servicio. La comunicación a nuestros clientes de los productos y servicios que ofrece nuestra organización se realiza de forma directa a través de contactos personales con los usuarios, con los medios de comunicación… La evaluación y revisión de las técnicas y conocimientos aplicados es una constante en nuestro ámbito laboral. En cuanto a servicios específicos son evaluados por el ED o por grupos de trabajo creados para tal fin, valorando si cumplen las expectativas y dan respuesta a las necesidades detectadas.

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CRITERIO 5 : PROCESOS Producción, distribución y servicio de atención, de los productos y servicios.

Subcriterio 5D

5.13.- ¿Existe un proceso de aseguramiento que garantice que la producción o adquisición de los productos o servicios se realiza de acuerdo a las especificaciones de diseño y desarrollo? 5.13.1.- ¿Dispone la Organización de procedimientos que aseguren que tanto la adquisición como la producción de productos o servicios se realiza de acuerdo a las especificaciones?. ¿Se asegura de su cumplimiento? 5.14.- ¿Existen procesos eficientes de comunicación, distribución y venta de los productos y servicios de la Organización hacia los clientes actuales y/o potenciales? 5.14.1.- ¿Dispone la Organización de procesos eficientes para la comunicación de sus productos y servicios tanto a sus clientes como al mercado potencial? 5.14.2.- ¿Dispone la Organización de procesos eficientes de venta y distribución de los productos y servicios que comercializa? 5.14.3.- ¿Tiene la Organización definidos sus estándares de servicio respecto a los procesos anteriormente mencionados? 5.14.4.- ¿Dispone la Organización de sistemas de medición que le permitan contrastar sus valores con los de los estándares establecidos? 5.15.- ¿Existen procesos eficientes de servicio de atención al cliente respecto de los productos y servicios de la Organización? ¿Mide la efectividad de dichos procesos? 5.15.1.- ¿Dispone la Organización de procesos eficientes de atención postventa de los productos y servicios que comercializa? 5.15.2.- ¿Dispone la Organización de canales de información (de y hacia los clientes) establecidos, que le permitan medir la efectividad de dichos procesos? 5.15.3.- ¿Tiene la Organización definidos sus estándares de servicio respecto a los procesos anteriormente mencionados? 5.15.4.- ¿Dispone la Organización de sistemas de medición que le permitan contrastar sus valores con los de los estándares establecidos y añadir valor a la cadena de logística y comercialización?

El Área III de Salud es una organización de servicios que produce, principalmente, servicios asistenciales, tanto de AP como de AE. En el mapa 0 de procesos, los asistenciales son procesos clave. Atendemos a usuarios ingresados, en consultas y en atención domiciliaria. También incluye servicios orientados hacia la familia, sobretodo en la de usuarios en edad pediátrica y en la senectud. La atención clínica se basa en las carteras de servicios de ambos niveles y en la protocolización de procesos asistenciales. La gestión clínica de los usuarios es responsabilidad de los profesionales que prestan la atención. Las direcciones y subdirecciones médica y de enfermería son las encargadas de garantizar el correcto funcionamiento de esta gestión autónoma. La duración de la vinculación del paciente con la organización, en los casos de asistencia, es variable dependiendo de la patología que la motiva. Esta vinculación puede ser desde puntual por unos minutos u horas, hasta de varios años. Por la propia naturaleza de la atención clínica, podemos asegurar el que esta atención se produzca bajo unos estándares de calidad determinados, dentro de la incertidumbre propia de no poder garantizar plenamente los resultados. No obstante como organización estamos implicados en la obtención de resultados en salud y hay indicadores tanto en AP como en AE que así lo explicitan: medición de la infección nosocomial, índices de mortalidad y morbilidad, prevalencia de diagnostico de enfermedades crónicas, evaluación de cartera de servicios y otros. Garantizar la accesibilidad del ciudadano a la prestación de cuidados en salud es un objetivo institucional. En los últimos años se ha mejorado en este sentido con la apertura de consultorios locales en la geografía del área y los puntos de atención continuada así como la realización de consultas de especialidades en localidades más alejadas como Totana y Águilas. La puesta en funcionamiento de nuevos servicios asistenciales o la ampliación de los existentes, lleva aparejada campañas informativas al respecto. Estas campañas incluyen ruedas de prensa, noticias en la prensa local, folletos impresos,… Existe una unidad de atención al usuario cuyo objetivo es velar para que estos procesos asistenciales se produzcan con las garantías debidas y que están reguladas a nivel legal. Así desde la puesta en marcha del decreto de garantía de demora, esta unidad es la encargada de que se reajusten aquellos casos que no cumplen los plazos estipulados en el decreto. También es la unidad encargada de coordinar la recogida de información en caso de que el usuario no este conforme con la asistencia recibida.

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CRITERIO 5 : PROCESOS Gestión y mejora de las relaciones con los clientes.

Subcriterio 5E

5.16.- ¿Se implica la Organización activamente con los clientes para entender sus expectativas, necesidades, quejas y/o preocupaciones? ¿Proporciona a los clientes los canales de comunicación adecuados para transmitir dicha información? 5.16.1.- ¿Dispone la Organización de un proceso sistemático de recogida y evaluación de necesidades y expectativas de sus clientes, tanto procedentes de canales formales como informales, y extrae toda la información aprovechable de sus históricos de quejas, reclamaciones, etc.? 5.17.- ¿Existen mecanismos de seguimiento de las ventas y actuaciones del servicio de atención al cliente, que permitan determinar sus niveles de efectividad? 5.17.1.- ¿Dispone la Organización de procesos de seguimiento y control de la actividad de las ventas y del servicio de atención al cliente? 5.17.2.- ¿Dispone la Organización de procedimientos de seguimiento y control de la calidad de los procesos involucrados en las actividades de venta y servicio de atención al cliente? 5.17.3.- ¿Dispone la Organización de procedimientos de seguimiento y control del grado de satisfacción de los clientes hacia dichos procesos? 5.17.4.- ¿Dispone la Organización de procedimientos de seguimiento y control del grado de satisfacción de los clientes hacia la propia Organización? 5.18.- ¿Existen mecanismos de seguimiento que, a partir de las informaciones recibidas de los clientes, nos permitan determinar su nivel de satisfacción tanto sobre los procesos de venta y servicio de atención, como hacia nuestra Organización y su modo de operarlos? 5.18.1.- ¿Dispone la Organización de procedimientos de seguimiento y control del grado de satisfacción de los clientes hacia sus procesos de venta y servicio de atención? 5.18.2.- ¿Dispone la Organización de procedimientos de seguimiento y control del grado de satisfacción de los clientes hacia la propia Organización?

La gestión de las relaciones con los clientes tiene como objetivo identificar sus necesidades y evaluar su grado de satisfacción con los servicios prestados. En nuestra área existe el compromiso con la búsqueda de la satisfacción de los clientes. La identificación de las necesidades y la evaluación de la satisfacción de los clientes se realiza mediante las encuestas de satisfacción, el análisis de las quejas, reclamaciones, sugerencias y felicitaciones, del contacto directo con los clientes, del análisis de la actividad del SAU, de las propias experiencias del equipo líder como usuario del sistema, del contacto con las corporaciones locales y asociaciones de pacientes. Respecto a las encuestas de satisfacción existe una característica en nuestra Área que quita algo de potencia y es la tasa de respuesta que presentan, es muy baja, la más baja de la región, lo que implica que las conclusiones tienen que ser interpretadas con mucha cautela. Y a su favor es la existencia de encuestas de los ámbitos asistenciales más importantes: atención primaria, hospitalización, consultas externas y urgencias. Las encuestas se realizan periódicamente y se presentan con datos de organizaciones de nuestro entorno y con la media regional, lo que facilita la toma de decisiones y la identificación de oportunidades de mejora. El contacto directo con los usuarios ha permitido identificar múltiples oportunidades de mejora y convertirlas en acciones. Por ejemplo, el cambio de catering del hospital por las opiniones repetidas a los profesionales de los enfermos de las deficiencias en la comida. Todas las quejas, reclamaciones, sugerencias y felicitaciones son recogidas en una aplicación informática (SUGESAN). Las quejas y reclamaciones son atendidas y se les da respuesta a los usuarios en tiempo adecuado según ley, así como transmitidas al ED, para identificar oportunidades de mejora. El programa informático es centralizado, lo que permite a los servicios centrales la evaluación de lo que se registra, remitiendo informes periódicos de los principales motivos detectados y su comparación con el resto de la región. Ejemplo de oportunidad que ha originado cambios en la organización son el aumento de consultas externas de determinadas especialidades para dar respuesta a las quejas de los usuarios. El diálogo con responsables de las corporaciones locales es básico para poder realizar actuaciones en materia de gestión de recursos sanitarios. Ante la escasez de facultativos y en situaciones específicas como las vacaciones se han articulado estrategias para la priorización de prestación de servicios en zonas más alejadas y suspensión o reorganización de determinadas actividades en las más cercanas. La participación de determinadas asociaciones de pacientes ha propiciado que se de más importancia a determinada patología, como ha sucedido con la de diabéticos, que ha permitido que el área tenga una importante orientación hacia esta patología, alcanzando estándares de atención superiores a la media regional.

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RESULTADO S EN CLIENTES ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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CRITERIO 6 : RESULTADOS EN LOS CLIENTES Medidas de percepción

Subcriterio 6A

6.1.- ¿Identifica y revisa de forma sistemática cuáles son aquellos aspectos más valorados por sus clientes y que inciden directamente en su nivel de satisfacción? 6.1.1.- ¿Posee la Organización una definición clara de quiénes son sus clientes, tanto en la fase final como en las intermedias de distribución de sus productos y servicios? 6.1.2.- ¿Se dirige de forma periódica la Organización a sus clientes o clientes potenciales con el fin de averiguar cuáles son aquellos aspectos de sus productos, servicios o formas de relacionarse que les son más relevantes? 6.1.3.- ¿Extrae conclusiones y aprende la Organización de toda la información referente a quejas, reclamaciones, felicitaciones y, en general, cualquier tipo de comunicación recibida de sus clientes o clientes potenciales? 6.2.- ¿Obtiene información directa y periódica relativa a la percepción que tienen los clientes respecto a aquellos aspectos que inciden directamente en su nivel de satisfacción? 6.2.1.- ¿Se establecen objetivos y se han obtenido medidas directas y periódicas, a través de encuestas o cualquier otro medio de consulta, de la percepción/opinión que tienen los clientes de la Organización respecto, entre otros, a: -la imagen de la Organización en general, -las características y prestaciones de sus productos, -la efectividad de los servicios de venta y post-venta, -la flexibilidad en sus relaciones, -su disposición a seguir comprando en el futuro, -la calidad y fiabilidad de los productos y servicios, -el cumplimiento de fechas de entrega, -la relación precio-prestaciones de sus productos o servicios, -la accesibilidad del personal, -la calidad y plazo de respuesta del soporte técnico, -la claridad y facilidad de interpretación de la información de los productos o servicios, -el tratamiento de las quejas y reclamaciones, -el tiempo de desarrollo y puesta en el mercado de nuevos productos, -etc.? 6.3.- Los resultados de los indicadores relativos a la percepción que tienen los clientes respecto a aquellos aspectos que inciden directamente en su nivel de satisfacción, ¿cumplen los objetivos marcados para cada período y frecuentemente los superan? 6.3.1.- ¿Han sido los objetivos de los indicadores anteriores, crecientes de año en año, así como ambiciosos y fundamentados en planes de acción? ¿Han tenido en cuenta la comparación con los mejores en sus productos o servicios respecto al sector? 6.3.2.- ¿Se han cumplido o superado, en los ejercicios de los últimos 3 años, los objetivos fijados para los indicadores anteriores por la Organización? 6.3.3.- ¿Muestran por lo tanto las medidas directas de satisfacción de los clientes una mejora sostenida año tras año, en un periodo de 3 años? 6.3.4.- ¿Se ha demostrado, en caso de que el resultado obtenido haya sido inferior a los objetivos, que ha sido debido a factores completamente fuera del control de la Organización? En el caso de que no haya sido así, ¿se han tomado acciones para evitar que se repita en el futuro? 6.4.- La tendencia de los resultados de los indicadores relativos a la percepción que tienen los clientes respecto a aquellos aspectos que inciden directamente en su nivel de satisfacción, ¿muestra una evolución positiva? 6.4.1.- ¿Muestran las medidas directas de los índices de satisfacción de los clientes una evolución positiva año tras año, durante un período de al menos 3 años? 6.5.- ¿Se recogen y comparan, de forma periódica y sistemática, los datos más relevantes correspondientes a los niveles de percepción de la satisfacción de los clientes de su competencia/sector? Teniendo en cuenta los resultados de las comparaciones mencionadas, ¿en qué posición relativa se encuentran los valores de la Organización? 6.5.1.- ¿Dispone la Organización de datos fiables sobre los niveles de satisfacción, que los principales competidores y organizaciones líderes del mismo sector económico obtienen de sus clientes? 6.5.2.- ¿Utiliza la Organización los datos anteriores, como valores de referencia para la definición de sus propios objetivos respecto a los niveles de satisfacción de sus clientes, tanto los globales como los específicos de las diferentes características medidas? 6.5.3.- ¿Son los niveles de satisfacción de los clientes obtenidos por medida directa, iguales o mejores que los de las mejores organizaciones del sector económico al que pertenece la Organización? 6.5.4.- ¿Ha recibido la Organización algún premio, mención o reconocimiento procedente de sus clientes y/u organismos oficiales? 6.6.- La tendencia de los resultados de los indicadores relativos al nivel de satisfacción de los clientes, ¿muestran una correlación y son consecuencia de las acciones de mejora emprendidas? 6.6.1.- ¿Se puede correlacionar la evolución de los índices de satisfacción de los clientes con los planes de acción que, para dicho área, se establecieron y desarrollaron en años anteriores? 6.7.- Los resultados de los indicadores relativos al nivel de satisfacción de los clientes, ¿abarcan los aspectos y áreas relevantes y están adecuadamente segmentados? 6.7.1.- ¿Están adecuadamente segmentados los resultados de los indicadores relativos al nivel de satisfacción de los clientes (tipologías de clientes, tipos de productos y servicios, distribución geográfica, etc.)? 6.7.2.- ¿Se analizan los aspectos y áreas más relevantes de la percepción/opinión que tienen los clientes de la Organización?

Los pacientes son el grupo de interés más importante para nuestra organización. Las necesidades y expectativas se recogen sistemáticamente mediante encuestas. Las encuestas a pacientes que han estado hospitalizados se comenzaron a realizar en el año 2002 y actualmente se recogen semestralmente, a pacientes atendidos en Atención Primaria se recogen trimestralmente desde el ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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año 2004. En el año 2008 se han introducido dos encuestas de satisfacción más: a los pacientes atendidos en Consultas Externas del Hospital y a los pacientes atendidos en Urgencias hospitalarias. El diseño de ambas encuestas lo realiza el programa regional EMCA. Este cuestionario va dirigido exclusivamente a pacientes atendidos, en el periodo de tiempo en el que se realiza la encuesta. Ésta es auto-administrada y el contenido de las preguntas es el resultado de la investigación, mediante el desarrollo de grupos focales, de lo que más le preocupa a nuestros pacientes. Los indicadores en los que se pueden agrupar los resultados se refieren a: competencia profesional, información, infraestructuras, organización y trato. Para AP hay definidos indicadores compuestos desde hace 3 años. El contenido de la encuesta dirigida a pacientes de AP ha sufrido modificaciones en este tiempo, y se ha tenido que reformular preguntas y validarlas. Por ello en algunos datos referentes a AP hay un menor número de mediciones. Desde el año 2.007 se han incluido objetivos referentes a estos indicadores de percepción en los Contratos de Gestión. Esto junto con la orientación del equipo directivo ha permitido que estas encuestas se hayan convertido en una fuente inestimable de oportunidades y acciones de mejora, planteándose la organización la mejora continua en todos los indicadores. La información remitida desde la Subdirección General de Calidad Asistencial nos permite conocer la opinión de nuestros pacientes, así como la de la media regional y podemos disponer de una situación idílica del “mejor de la región” (mejor valor en cada uno de los indicadores). 1. Encuestas de calidad percibida y satisfacción en Atención Primaria: En nuestra área se ha detectado, de forma tradicional, desde el inicio de la realización de las encuestas, una tasa de respuesta a las mismas muy baja. En todas las evaluaciones alcanzamos el valor más bajo de la región, ello lleva consigo que las interpretaciones de estas encuestas se tengan que hacer con precaución, pues muchas veces apenas alcanzan la significación. AÑO 2008 45%

41,00%

40% 33,15%

35% 30%

24,94%

25%

2008 GERENCIA ÁREA III

CUESTIONARIOS ENVIADOS

1.600

CUESTIONARIOS RECIBIDOS

399 24,94% 63441

TASA DE RESPUESTA USUARIOS PERIODO DE ESTUDIO

GERENCIA ÁREA III SERVICIO MURCIANO DE SALUD

20%

EL MEJOR

15% 10% 5% 0% TASA DE RESPUESTA

El análisis de los principales indicadores compuestos obtienen los siguientes resultados: Indicador simple de calidad

Indicador simple de satisfacción

100 90 80

100 77,8

82,6

90

82,1

80

72,4

70

70

60

AREA III

60

50

REGION

50

40

MEJOR

51,9 44,2

49,7

30

20

20

10

AREA III REGION MEJOR

40

30

10

0 2005

2006

2007

0

2008

2005

Indicador compuesto de tasa global de problemas

2006

2007

2008

Indicador compuesto de estructura y organización

100

100

90 80

56,7

75,9

78,8

90 74,3

78,2

84,3

80 73,8

70

80,7

82,4

70

60 50

AREA III REGION

40

MEJOR

60

AREA III

50

REGION

40

MEJOR

30

30

20

20

10

10

0 2005

2006

2007

0

2008

2005

2006

2007

2008

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Indicador compuesto de accesibilidad general

Indicador compuesto de accesibilidad a domicilio

100

100

92,2

90

90 84,4

80

80

70 60 55,4

62,9

AREA III REGION MEJOR

40

60

AREA III

50

REGION

40

MEJOR

30

30

20

20

10

10

0 2005

2006

2007

0

2008

2005

Indicador compuesto de calidad científico-técnica global en atención primaria

83,4

80

2007

2008

Indicador compuesto de competencia profesional global

90 81,9

77,9

80,9

83,8

80

81,5

78,8

81,4

70

70 60 50

AREA III REGION

40

MEJOR

60

AREA III

50

REGION

40

MEJOR

30

30

20

20

10

10 0

0 2005

2006

2007

2005

2008

Indicador compuesto de relación interpersonal global

100 84,6

83,6

80

79,5

2006

90

83,2

87,8

92,0

80

40

88,8

60

AREA III

REGION

50

REGION

MEJOR

40

MEJOR

AREA III

50

2008

72,4

70

70 60

2007

Indicador simple de urgencias

100 90

2006

100

100 90

84,8

70

60,4 51,4

50

81,6

30

30

20

20

10

10 0

0 2005

2006

2007

2005

2008

2006

2007

2008

Ha existido una mejoría en todos los indicadores respecto al año 2007, reflejo del esfuerzo de esta organización en la prestación de servicios, después del primer año de gerencia única. La atención domiciliaria y la valoración de los profesionales son nuestras fortalezas. 2. Encuestas de calidad percibida y satisfacción Atención Especializada: En las encuestas hospitalarias no se han desarrollado, hasta ahora, indicadores compuestos que permitan un abordaje más global de la situación, por lo que presentamos los resultados de los indicadores más relevantes. Igual que sucede con AP, la tasa de respuesta en nuestra Área es muy baja.

HRM Tasa de respuesta

SMS LA MAS ALTA

Área Quirúrgica 27 40,3 53

2008 Área Médica 26,5 32,9 42,5

Área Partos 24,5 35,2 47,1

Los resultados más relevantes de las distintas áreas son los siguientes. 2.1. Área Quirúrgica:

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¿Cóm o describiría usted en general la calidad de la atención que recibió en el hospital?

¿Cómo calificaría globalmente la atención que recibió en el hospital en su último ingreso? 100

95

95

90

90

85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70

85

% 8 o más

% buena o muy buena

10 0

65 60

55 2002

2003

2005

2006

2007

50

2008

2002

En relación a sus cuidados y tratam iento ¿cree usted que su opinión se tuvo en cuenta lo suficiente?

2003

2005

2006

2007

2008

Durante su estancia en el hospital ¿cree usted que se produjo algún tipo de fallo en su tratamiento, pruebas o cuidados?

100

100

95

95

90

90

85

85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70

% NO

% siempre o casi siempre

El mejor

70

60

50

60

55

55

50

50

2006

2007

El mejor

70

60

2005

SMS

75

65

2003

HRM

80

65

2002

2008

2002

¿Hizo el personal del hospital algún tipo de com entario inapropiado sobre otro paciente estando usted presente?

2003

2005

2006

2007

2008

Durante el tiempo que estuvo ingresado ¿cree usted que se utilizaron los medios necesarios para quitarle a usted el dolor?

100

100

90 85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70 65 60

% siempre o casi siempre

95

% NO

SMS

75

65

55

55

95 90 85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70 65 60 55

50 2002

2003

2005

2006

2007

50

2008

Generalmente decimos que alguien es un buen profesional cuando hace bien su trabajo. Respecto a la atención que recibió ¿cómo valora usted la profesionalidad del personal médico que le atendió?

2002

2003

200 5

2006

2007

2008

Generalmente decimos que alguien es un buen profesional cuando hace bien su trabajo. Respecto a la atención que recibió ¿cómo valora usted la profesionalidad del personal de enfermería que le atendió?

100

100

95 90 85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70 65 60 55

% buena o muy buena

% buena o muy buena

HRM

80

95 90 85 80

HRM

75

SMS

70

El mejor

65 60 55

50 2002

2003

2005

2006

2007

50

2008

2002

2003

2005

2006

2007

2008

¿Le explicaron con claridad el contenido del documento de consentimiento informado?

Díganos, por favor, si encontró en m alas condiciones alguna cosa durante su estancia en el hospital 100

95

90

90

80

85

70

HRM

60

SMS

50

% SI

% todo en buenas condiciones

100

El mejor

40

SMS

75

El mejor

70

30

65

20

60

10

HRM

80

55

0 2002

2003

2005

2006

2007

50

2008

2002

2003

2005

2006

2007

2008

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Durante su estancia en la planta ¿le explicaban con claridad cómo evolucionaba su estado de salud?

¿Durante su estancia en el hospital pudo comentar con el médico aquellos aspectos de su enfermedad que le preocupaban?

100

100 95

90 85 80

HRM

75

SMS

70

El mejor

65 60

% siempre o casi siempre

% siempre o casi siempre

95

55

90 85 80

HRM

75

SMS

70

El mejor

65 60 55

50 2002

2003

2005

2006

2007

50

2008

2002

100

100

95

95

90

2008

90 85

80

SMS

80

HRM

75

El mejor

75

SMS

70

El mejor

70 65

65

60

60

55

55 50 2003

2005

2006

2007

2008

2002

100

95

95

90 HRM

80

SMS

75

El mejor

70 65 60

% siempre o casi siempre

100

85

2003

2005

2006

2007

2008

En el momento de reconocerle, asearle o curarle ¿sintió que se respetaba su intimidad?

Con respecto al tiempo que estuvo en el hospital díganos, ¿qué ocurrió en su caso?

% Estuve el tiempo necesario

2007

HRM

2002

90 85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70 65 60

55

55

50 2002

2003

2005

2006

2007

50

2008

2002

¿Cuándo se sentía con ansiedad o con ánimo decaído, su médico o el personal de enfermería le tranquilizaba? 100

100

95

95

90 85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70 65

2007

65

95

90 HRM SMS El mejor

% siempre o casi siempre

100

65

2003

2005

2006

2007

2008

Durante su estancia en el hospital, ¿tuvo el personal auxiliar de enfermería que le atendió un trato amable con usted?

95

70

El mejor

70

100

75

SMS

2002

Durante su estancia en el hospital, ¿tuvo el personal de enfermería que le atendió un trato amable con usted?

80

HRM

50

2008

85

2008

75

55

50 2006

2007

80

60

2005

2006

85

55 2003

2005

90

60

2002

2003

Durante su estancia en el hospital, ¿tuvo el personal mèdco que le atendió un trato amable con usted?

% siempre o casi siempre

% siempre o casi siempre

2006

85

50

% siempre o casi siempre

2005

¿Tuvo oportunidad de consultar al médico las dudas que tenía acerca de su informe del alta hospitalaria?

% SI

% Si, con toda claridad

¿Le explicaron antes de irse de alta el tratamiento y los cuidados que usted debía seguir en su casa?

2003

90 85

SMS

75

El mejor

70 65

60

60

55

55

50

HRM

80

50 2002

2003

2005

2006

2007

2008

2002

2003

2005

2006

2007

2008

Aunque las encuestas permiten detectar oportunidades de mejora, también ponen de manifiesto el alto grado de satisfacción de los usuarios con nuestra organización, tanto a nivel global, calidad ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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científico-técnica, infraestructura, información, organización y trato (recogida cada dimensión con un color diferente en las gráficas). 2.2. Área Médica: % Pacientes que puntúan con 8 ó más su satisfacción con el hospital

% Pacientes que opinan que su opinión, en relación a sus cuidados y tratamiento, fue tenida en cuenta siempre o casi siempre

100

100

95

95

90 85

HRM

80

SMS

75

El mejor

90 85

HRM

80

SMS

75

El mejor

70

70

65

65

60

60

55

55

50

50

2002

2003

2005

2006

2007

2002

2008

% Pacientes que opinan que durante su estancia en el hospital no se produjo ningún tipo de fallo en su tratamiento, pruebas o cuidados

2003

2005

2006

2007

2008

% Pacientes que opinan que se utilizaron siempre o casi siempre los medios necesarios para quitarles el dolor durante su estancia en el hospital

100

100

95

95

90

90

85

HRM

85

HRM

80

SMS

80

SMS

75

El mejor

75

El mejor

70

70

65

65

60

60

55

55

50

50 2002

2003

2005

2006

2007

2008

2002

% Pacientes que encontraron en buenas condiciones las unidades del hospital

2003

2005

2006

2007

2008

% Pacientes que opinan que durante su estancia en el hospital pudieron comentar con el médico, siempre o casi siempre, aquellos aspectos de su enfermedad que les preocupaban

100

100

80 60

HRM

95 90

SMS

85

El mejor

80

HRM

75 70

40

SMS El mejor

65

20

60 55

0

50 2002

2003

2005

2006

2007

2008

2002

% Pacientes que opinan que tuvieron oportunidad de consultar al médico las dudas que tenía acerca de su informe del alta hospitalaria

2003

2005

2006

2007

2008

% Pacientes que no han visto fumar en el hospital a familiares, pacientes o personal sanitario 100

100

95

95 90

90

HRM

85 80

85 80

SMS

75

HRM

75

SMS

70

70 El mejor

65

65

60

60

55

55

50

El mejor

50 2002

2003

2005

2006

2007

2008

2002

% Pacientes que opinan que estuvieron el tiempo necesario en el hospital

2003

2005

2006

2007

2008

% Pacientes que opinan que mientras permanecieron en el área de urgencias sus acompañantes fueron tratados siempre o casi siempre con amabilidad por el personal del hospital

100 95

100

90

95 90

85 80

HRM

75

SMS

70

El mejor

65 60

85 80

HRM

75 70

SMS

65

El mejor

60 55

55 50

50 2002

2003

2005

2006

2007

2008

2002

2003

2005

2006

2007

2008

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MEMORIA AUTOEVALUACION EFQM 2008

Dirección General de Calidad Asistencial, Formación e Investigación Sanitaria

% Pacientes que no tuvieron problemas con el trato recibido durante su estancia en el hospital

% Pacientes que sintieron que se respetó, siempre o casi siempre, su intimidad en el momento de reconocerles, asearles o curarles

100

100

95

95

90

90

85

85

80

75

SMS

70 65

HRM

80

HRM

75

SMS

70 65

El mejor

60

El mejor

60

55

55

50

50 2002

2003

2005

2006

2007

2008

2002

95 90 85 HRM

80 75

SMS

70 65

El mejor

60

2005

2006

2007

2007

2008

HRM SMS El mejor

2002

50 2003

2006

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

55 2002

2005

% Pacientes que opinan que el Personal de Enfermería tuvo siempre o casi siempre un trato amable con ellos

% Pacientes que opinan que el Personal Médico tuvo siempre o casi siempre un trato amable con ellos 100

2003

2003

2005

2006

2007

2008

2008

En el Área Médica ha existido una mejora considerable en los últimos años en la mayoría de indicadores de satisfacción, de las distintas dimensiones; también nos han permitido detectar oportunidades de mejora.

2.3. Área Partos: % Puérperas que describen como muy buena o buena la calidad de la atención del hospital 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

% Puérperas a las que se les preguntó si querían que les pusieran la epidural

HRM SMS El mejor

2002

2003

2005

2006

2007

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

2008

HRM SMS El mejor

2002

2003

2005

2006

2007

2008

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MEMORIA AUTOEVALUACION EFQM 2008

Dirección General de Calidad Asistencial, Formación e Investigación Sanitaria

% Puérperas que opinan que el personal que les atendió durante el proceso de dilatación les ayudó siempre o casi siempre que lo necesitaban 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

% Puérperas que valoran la profesionalidad del personal médico que le atendió como buena o muy buena

HRM SMS

2002

2003

2005

2006

2007

El mejor

2008

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

SMS El mejor

2003

2005

2006

2007

El mejor

2008

% Puérperas que opinan que ellos, o sus acompañantes, no han recibido información diferente o contradictoria por parte del personal que les atendió

SMS

2003

2005

2006

2007

El mejor

2008

SMS El mejor

2003

2005

2006

2007

HRM SMS El mejor

2006

2007

2008

2007

2008

El mejor

2003

2005

2006

2007

2008

HRM SMS El mejor

2003

2005

2006

2007

2008

% Puérperas que sintieron que se respetó, siempre o casi siempre, su intimidad en el momento de reconocerles, asearles o curarles

SMS

2005

2006

SMS

2002

HRM

2003

2005

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

% Puérperas que no tuvieron problemas con el trato recibido durante su estancia en el hospital

2002

2003

HRM

2002

2008

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

2008

% Puérperas que opinan que estuvieron el tiempo necesario en el hospital

HRM

2002

2007

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

% Puérperas que no tuvieron la sensación de falta de atención durante los días festivos 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

2006

% Puérperas que no han visto fumar en el hospital a familiares, Puérperas o personal sanitario

HRM

2002

2005

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 2002

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

2003

% Puérperas que opinan que cuando realizaron alguna pregunta al personal de enfermería siempre o casi siempre obtuvieron respuestas fáciles de entender

HRM

2002

SMS

2002

% Puérperas que no encontraron ningún problema en la comida que le dieron durante su estancia en el hospital 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

HRM

El mejor

100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

HRM SMS El mejor

2002

2003

2005

2006

2007

2008

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MEMORIA AUTOEVALUACION EFQM 2008

Dirección General de Calidad Asistencial, Formación e Investigación Sanitaria

% Puérperas que opinan que el Personal Médico tuvo siempre o casi siempre un trato amable con ellos 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

HRM SMS El mejor

1

2

3

4

5

% Puérperas que opinan las matronas tuvieron siempre o casi siempre un trato amable con ellas 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50

6

HRM SMS

2002

2003

2005

2006

2007

2008

El mejor

En el Área de Partos, pese a las dificultades estructurales existentes, los pacientes valoran positivamente aspectos relacionados con los profesionales, la organización, el trato, la información. 3. Encuestas de calidad percibida y satisfacción Consultas Externas: En este año se ha puesto en marcha la encuesta de consultas externas. De la población que fue atendida en una semana concreta se seleccionaron un total de 200 pacientes. Existió una importante tasa de sustitución. Esta encuesta se realizó vía telefónica asistida por ordenador. Los resultados más relevantes fueron:

¿Ha tenido alguna dificultad para obtener la cita con el especialista?

¿El médico disponía de su historial cuando usted entró en la consulta?

100

100

80

80

60

60

SMS H. RAFAEL MENDEZ

40

SMS H. RAFAEL MENDEZ

40

El mejor de la Región

20

El mejor de la Región

20

0

0 NS/NC

% NO

% SÍ

NS/NC

¿Cree usted que su médico se preocupó por aclararle todas las dudas sobre su enfermedad?

% NO

% SÍ

¿En el momento de reconocerle (explorarle) ¿sintió que se respetaba su intimidad?

100

100

80

80 60

60 SMS

40

H. RAFAEL MENDEZ El mejor de la Región

20

SMS

40

H. RAFAEL MENDEZ

20

El mejor de la Región

0

0 NS/NC

No pregunté dudas

% NO

NS/NC

% SÍ

¿Cree que el médico le ha dedicado el tiempo que usted necesitaba?

No me han reconocido / explorado

% NO

% SÍ

¿Estaban limpias las consultas? 100

100 80 80 60

60

SMS

SMS H. RAFAEL MENDEZ

40

H. RAFAEL MENDEZ

40

El mejor de la Región

El mejor de la Región

20

20 0

0 NS/NC

% NO

% SÍ

NS/NC

% NO

% SÍ

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Generalmente decimos que alguien es un buen profesional cuando hace bien su trabajo. Respecto a la atención que recibió, ¿Cómo valora usted la profesionalidad del médico que le atendió?

Generalmente decimos que alguien es un buen profesional cuando hace bien su trabajo. Respecto a la atención que recibió, ¿Cómo valora usted la profesionalidad del personal de enfermería que le atendió?

100 100

80

80

60 40 20

SMS

60

H. RAFAEL MENDEZ

40

El mejor de la Región

20

SMS H. RAFAEL MENDEZ El mejor de la Región

0

0 NS/NC

% Resto

NS/NC

Muy Buena o Buena

% Resto

Muy Buena o Buena

¿Cómo calificaría el trato humano que recibió de parte del personal de enfermería que le atendió? 100 80 60

SMS

40

H. RAFAEL MENDEZ

20

El mejor de la Región

0 NS/NC

En una puntuación de 0 a 10, ¿cómo calificaría globalmente su satisfacción con la consulta?

% Resto

% Muy Bueno o Bueno

En caso de poder elegir, ¿volvería Vd. a esta consulta? 100

100

80

80

60

60

SMS

SMS H. RAFAEL MENDEZ

40

El mejor de la Región

20

H. RAFAEL MENDEZ

40

El mejor de la Región

20

0

0 NS/NC

Menos de 8

8 o más

NS/NC

% NO

% SÍ

Aunque esta encuesta es muy reciente, y posiblemente tenga que ser validada en ediciones sucesivas, ha arrojado resultados muy interesantes, poniendo de manifiesto la satisfacción de los usuarios de las consultas externas con nuestros profesionales, las condiciones estructurales de las mismas, con el trato recibido y la atención prestada. 4. Encuestas de calidad percibida y satisfacción Urgencias Hospitalarias: Esta encuesta también ha sido realizada por primera vez en este año 2008. La muestra ha consistido en 200 pacientes que han sido entrevistados telefónicamente. Los resultados obtenidos han sido: 100

97,6

98,2

100

92,7

80

99,5

92,5

80 HRM

60

SMS

40

MEJOR

20

HRM

60

SMS

40

MEJOR

20

0 ¿Tuvo la oportunidad de Mientras usted permaneció estar con usted dentro de en el área de Urgencias Urgencias algún familiar o ¿fueron tratados con acompañante? amabilidad sus acompañantes por el personal del hospital?

0

Mientras permaneció en Urgencias ¿cree que sus acompañantes tuvieron información suficiente de cómo le iban a usted las cosas?

% SI

% NO

¿Cree que se ha intentado respetar su ¿Hizo el personal de Urgencias algún intimidad? (por ejemplo cerrando la tipo de comentario inapropiado sobre otro cortina o la puerta, cubriéndole con una paciente estando usted presente? sábana, etc)

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¿Generalmente decimos que alguien es un buen profesional cuando hace bien su trabajo. Respecto a la atención que recibió, ¿cómo valora usted la profesionalidad de los que le atendieron?

% muy bueno y bueno

100

94

93,8

94,8

92,5

100

80 HRM

60

90,6

91,7

HRM

60

MEJOR

20

SMS

40

0

MEJOR

20 ¿Cómo calificaría el trato que recibió de parte del personal médico que le atendió?

100

92,1

80

SMS

40

92,3

93,3

¿Cómo calificaría el trato que recibió de parte del personal de enfermería que le atendió?

¿Cómo calificaría el trato q ue recibió de parte del personal administrativo que le atendió?

98

¿Cómo calificaría el trato que recibió de parte de los celadores que le atendieron?

0 % muy buena y buena médicos

100

91,9

% muy buena y buena enfermeros

% muy buena y buena administrativos

% muy buena y buena celadores

93

83,2

82,1

80

80 HRM

60

SMS

MEJOR

40

20 % SI

% SI

% SI

% SI

¿Estaban limpias las salas de espera?

¿Estaban limpias las consultas?

¿Estaban limpios los aseos?

d a lrin c , S % to

0 % NO

HRM

60

SMS

40

MEJOR

20 0

¿La temperatura ¿Había mucho era buena? ruido?

¿Le explicaron antes de irse a casa el tratamiento y los cuidados que usted debía seguir en su casa? (cuando debía ir a su médico, que tratamiento seguir, etc…)

Con respecto al tiempo que estuvo en Urgencias díganos: ¿qué cree usted que ocurrió en su caso?

80

89,7

74,5

HRM

60 HRM SMS MEJOR 1

9,3

SMS

s á m y 8 %

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

100

MEJOR

20

10,3

% me dieron el alta % estuve más % estuve más o muy pronto tiempo del necesario menos el tiempo necesario

40

0

% estuve el tiempo necesario

En una puntuación de 0 a 10, ¿cómo calificaría globalmente su satisfacción con la atención recibida en Urgencias?

Los resultados muestran una gran satisfacción de nuestros pacientes atendidos en las urgencias hospitalarias, con muchos valores por encima del valor regional, y bastantes como el mejor valor regional. Pese a ser un Servicio donde, por las características de la atención que se presta, suele ser muy sensible para los pacientes, los resultados han sido muy positivos. Posiblemente en evaluaciones posteriores nos permitirán identificar nuevas oportunidades de mejora.

CRITERIO 6 : RESULTADOS EN LOS CLIENTES Indicadores de rendimiento

Subcriterio 6B

6.8.- ¿Se han identificado los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes? 6.8.1.- ¿Establece objetivos y mide regular y sistemáticamente la Organización todos aquellos factores internos que pueden incidir de forma directa en el grado de satisfacción de sus clientes, tales como: -índices de defectos o rechazos de sus productos, -actuaciones durante el periodo de garantía, -volúmenes y tendencias de quejas y reclamaciones recibidas, -indicadores de eficiencia logística (cumplimiento de fechas de entrega, calidad del transporte, correspondencia con lo pedido, etc.), -grado de innovación del diseño de sus productos, -plazos de disponibilidad de nuevos productos o servicios, -ciclo de vida de sus productos, -etc. ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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6.8.2.- ¿Se obtienen periódicamente otras medidas indirectas correlacionadas con la satisfacción de clientes, como por ejemplo: -pérdida de clientes, -tiempos de respuesta a las quejas y reclamaciones, -etc. 6.8.3.- ¿Se registra la información indicada en el párrafo anterior y se confronta con las medidas directas con las que pudiera estar relacionada? 6.8.4.- ¿Se analizan las discrepancias entre las medidas directas y las indirectas y se establecen planes de acción para subsanarlas? 6.9.- Los resultados de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes, ¿cumplen los objetivos de calidad marcados para cada período y frecuentemente los superan? 6.9.1.- ¿Se han cumplido o superado, en los ejercicios de los últimos 3 años, los objetivos fijados para los indicadores anteriores por la Organización? 6.9.2.- ¿Se ha demostrado, en caso de que el resultado obtenido haya sido inferior a los objetivos, que ha sido debido a factores completamente fuera del control de la Organización? En el caso de que no haya sido así, ¿se han tomado acciones para evitar que se repita en el futuro? 6.10.- La tendencia de los resultados de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes, ¿muestra una evolución positiva? 6.10.1.- ¿Han sido los objetivos indicados anteriormente, crecientes de año en año, así como ambiciosos y fundamentados en planes de acción? ¿Han tenido en cuenta la comparación con los mejores en sus productos o servicios respecto al sector? 6.10.2.- ¿Muestran por lo tanto las medidas directas de satisfacción de los clientes una mejora sostenida año tras año, en un periodo de 3 años? 6.11.- Se recogen y comparan, de forma periódica y sistemática, los datos más relevantes correspondientes a los resultados de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes de su competencia/sector? Teniendo en cuenta los resultados de las comparaciones mencionadas, ¿en qué posición relativa se encuentran los valores de la Organización? 6.11.1.- ¿Dispone la Organización de datos fiables sobre los valores de los indicadores de rendimiento anteriormente mencionados, que obtienen de los principales competidores y organizaciones líderes del mismo sector económico? 6.11.2.- ¿Utiliza la Organización los datos anteriores, como valores de referencia para la definición de sus propios objetivos respecto a los niveles de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes, tanto los globales como los específicos de las diferentes características medidas? 6.11.3.- ¿Se dispone de datos fiables sobre los índices de calidad alcanzados por organizaciones líderes en sectores distintos al de la Organización? 6.11.4.- ¿Son los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes, iguales o mejores que los de las mejores organizaciones del sector económico al que pertenece la Organización? 6.12.- La tendencia de los resultados de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes, ¿muestran una correlación y son consecuencia de las acciones de mejora emprendidas? 6.12.1.- ¿Se puede correlacionar la evolución de los niveles de satisfacción de los clientes, tanto en el caso de medidas directas como en el de indirectas, con los planes de acción que se establecieron y desarrollaron en años anteriores?. 6.13.- Los resultados de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes, ¿abarcan los aspectos y áreas relevantes y están adecuadamente segmentados? 6.13.1.- ¿Están adecuadamente segmentados los resultados de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de sus clientes (tipologías de clientes, tipos de productos y servicios, distribución geográfica, etc.? 6.13.2.- ¿Se analizan los aspectos y áreas mas relevantes de los resultados de los indicadores internos de rendimiento que inciden en el nivel de satisfacción de los clientes de la Organización?

Algunos de los indicadores de rendimiento que nos permiten anticipar las necesidades de nuestros pacientes son:  RECLAMACIONES: El circuito de quejas, reclamaciones y sugerencias está perfectamente descrito en el Área. Actualmente disponemos de una herramienta informática, centralizada, accesible desde también de servicios centrales, el programa SUGESAN, en el que se recogen todas las quejas, reclamaciones, sugerencias y elogios que manifiestan nuestros pacientes. En los Centros de Salud existe un soporte papel para que el paciente o familiar pueda expresar su queja o reclamación; en el Hospital se accede directamente al Servicio de Atención al Usuario (SAU), donde se recogen las quejas y reclamaciones en la herramienta descrita. Siguiendo la normativa vigente se da contestación individualizada a cada una de las quejas y reclamaciones en menos de 30 días. Cuando la respuesta puede ser emitida desde el mismo SAU, así se hace. Cuando se necesita la participación del equipo directivo o de los profesionales implicados se remite a ellos para que den contestación, siempre en los plazos estipulados por la Ley. El análisis de las circunstancias que ocasionan el que un usuario o familiar se decida a exponer su malestar con el servicio, nos aporta información valiosa para planificar determinadas actuaciones. Así cuando a los usuarios se les reasigna un facultativo cuando se genera una nueva plaza, es motivo de gran cantidad de quejas. Para amortiguar este efecto que es inevitable en las actuales circunstancias, se facilita a los usuarios una explicación directa por parte de miembros del ED y, si se valora adecuado, se procede incluso a su asignación con el médico anterior. En estos dos últimos años se han recogido las siguientes quejas de pacientes y familiares:

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Reclamaciones 1085

1200

1017 869

1000 752

800 2007

600

2008 265

400

216

200 0 Atención Primaria

Hospital Rafael Méndez

Área III

Motivos de reclamación en Hospital

Motivos de reclamación en Atención Primaria

350

70

300

60

250

50 40

2007 2008

2008

10

0

0 D 11 A3 3

C 12 C2 5 B3 4 C1 4 A4 2 A3 5 B3 3 B2 3 B2 1 A3 2 A6 2 B2 2

20

50

A3 4

100

A3 A12 A32 A34 A43 A32 5 C3 D11 A4 1 A61 2 B2 C13 C13 C5 2 A2 1 2 B2 A6 2 1 C1 C2 2 C3 4 B3 2 C4 2 B3 5 A3 2 1 C1 C24 C2 3 B3 3 B11 B13 D14 D3 1 B2 2 B34 C3 2 B2 3 1

2007

30

C 23 C 32 A3 1

150

C 15 C 11 C 13 C 31 A1 2

200

 DEMORAS E INDICADORES DE ACCESIBILIDAD A LAS CONSULTAS: En AP se miden las demoras para conseguir cita y las demoras en las consultas desde hace años. Los resultados en nuestros centros de salud en las demoras se presentan en el siguiente gráfico, este año se ha modificado la forma de registro, de tal forma que no son comparables con registros previos. Pero nos permite una primera aproximación. A pesar de la variabilidad detectada, existe la certeza de que todos los pacientes que acuden a los centros de salud para ser atendidos, que no pueden ser demorados, son adecuadamente atendidos. Demoras superiores a 24 horas en consultas de PDT (% )

Demoras superiores a 24 horas en consultas de MF 100%

100%

90%

90% 80%

80% 70%

70%

63,11%

60%

60% 50%

42,30%

2008

45,03%

2008

50% 40%

40%

31,14%

30,18%

30%

30%

20,82%

19,61%

16,08%

20%

20%

11,96%

20,90% 5,65%

14,79%

5,08%

13,54%

4,33%

5,96%

10,04%

AN

AREA

10%

10%

0%

0%

AS

LS

LC

PL

SD

TO

LP

AN

AREA

AS

LS

LC

PL

SD

TO

LP

Las demoras de asistencia en AP, tanto para las consultas de Medicina de Familia (MF) como para las de Pediatría (PDT), se recogen en el siguiente gráfico, valorándose el porcentaje de pacientes que son atendidos con una espera menor de 15 minutos y con una espera mayor de 30 minutos. Igualmente se recoge la evolución temporal en el tiempo dedicado de asistencia:

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Demoras

Minutos dedicados a cada paciente

60%

10 9

50%

8

2005

7 2005 2006 2007 2008

40%

2006

30%

2007

6 5 4 3

2008

20%

2 1 0

at en c

ió n

at e

Ti

em

po

Ti e

m

po

Es pe ra >3 0 PD T

Es pe ra <1 5 PD T

Es pe ra >3 0 M F

M FE sp er a

<1 5

nc i

pe di a

ón

0%

tri a

M F

10%

Podemos ver el esfuerzo realizado para conseguir que nuestros pacientes no tengan mucho tiempo que esperar para entrar en las consultas de sus médicos de familia o pediatras, así como se intenta dedicarle cada vez más tiempo de atención, aunque aún estamos lejos de los famosos y deseados 10 minutos por paciente. Algunos de los indicadores de rendimiento que utilizamos en el Hospital como resultado de las demoras y la accesibilidad en la atención a los pacientes son los siguientes:

Estancia media preoperatoria en pacientes ingresados

Tiempo medio de permanencia en urgencias

3

7

2,5

6 5

2

4

1,5

3

1

2

0,5

1

0

0 2.005

2.006

2.007

2.008

Tiempo medio de demora para la obtención de primera cita para consulta 50

42,53

40

2.004

2.005

2.006

2.007

2.008

16 14 12 10

37,12

30

2.005

8

29,65

20

4

10

2

0

2.006 2.007

6

2.008

0

2.006

2.007

2.008

% cance lación quir úrgica (por caus as im putables al ce ntro o s us profes ionale s )

% s us pe ns ión quir úrgica (por causas im putables al ce ntro o s us profes ionale s )

Estos resultados ponen de manifiesto la preocupación de la organización de mejorar la accesibilidad de sus usuarios, con la mejora continua de los valores, los pacientes tienen que estar menos tiempo para ser intervenidos, menos tiempo en urgencias o menos tiempo para conseguir su primera cita con un especialista, se ha conseguido disminuir el porcentajes de suspensiones quirúrgicas; todo ello redunda en la satisfacción de nuestros usuarios.  CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA: La Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) permite que el paciente pueda volver a su domicilio después de la operación, incidiendo en su satisfacción. Pese a las dificultades que imprimen la infraestructura y los recursos humanos (profesionales) en el 2008 se han podido realizar un mayor número de intervenciones de este tipo, en la gráfica podemos seguir la evolución de los últimos años.

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% CMA SOBRE EL TOTAL DE INTERVENCIONES 60 50 40

35,44

38,96

41,38

43,88

46,27

2003

2004

2005

2006

2007

50,66

30 20 10 0 2008

 PREVALENCIA DE INFECCION NOSOCOMIAL: Este indicador mide el % de pacientes que adquiere una infección durante su ingreso en el hospital, complicando la evolución natural de su proceso y generando gran insatisfacción por aumento del tiempo de atención, empeoramiento del pronóstico… En nuestro hospital el resultado obtenido durante el año 2008 ha sido de un 10,9%, un poco por encima de los objetivos marcados por el Servicio Murciano de Salud.  PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN Y PLANES DE ACOGIDA: Estos indicadores son muy importantes para los pacientes y familiares. La presencia de UPP genera gran insatisfacción y la existencia de planes de acogida a los pacientes que ingresan supone una importante fortaleza de toda organización. El valor obtenido en el año 2008 ha sido bastante inferior al valor regional en las UPP y bastante superior en el porcentaje de pacientes a los que se les realiza un plan de acogida. (Nº total pacientes que presentan UPP desarrollada durante su ingreso /Nº total pacientes evaluados ingresados más de dos días) x 100

(Nº de pacientes ingresados más de 24 h. con realización correcta del Plan de Acogida / Nº de pacientes ingresados evaluados) x 100. 79%

6%

80%

5,1%

78%

5%

76% 4%

3,5%

74% 72%

3%

68%

70% 2%

68% 66%

1%

64% 0% HOSPITAL

62%

REGION

1

2

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RESULTADO S EN PERSONAS ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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CRITERIO 7 : RESULTADOS EN LAS PERSONAS Medidas de percepción

Subcriterio 7A

7.1.- ¿Se identifican, revisan y obtienen de forma sistemática cuáles son aquellos aspectos más valorados por los empleados y que inciden directamente en su nivel de satisfacción? 7.1.1.- ¿Se dirige de forma periódica la Organización a sus empleados con el fin de averiguar cuáles son aquellos aspectos de sus relaciones con la Organización que les son más relevantes? 7.1.2.- ¿Se incluye en dicho proceso de consulta a todos los empleados sin excepción, incluyendo a los empleados a tiempo parcial, temporales, u otros? ¿Asegura el procedimiento de consulta el anonimato de los que responden? 7.1.3.- ¿Cubren de manera segmentada las medidas de satisfacción a todos los empleados, independientemente de su emplazamiento o destino? 7.1.4.- ¿Recoge y trata la Organización adecuadamente toda la información referente a quejas, reclamaciones, reconocimientos y, en general, cualquier comunicación recibida de sus empleados? 7.1.5.- ¿Las mediciones anteriores se recogen de forma estructurada, para que permita su análisis segmentado, sin por ello dejar de garantizar la confidencialidad necesaria para todo el proceso? 7.1.6.- ¿Se concede diferente peso a cada variable o dimensión, en función tanto de su contribución al desarrollo de la política y la estrategia de la Organización, como de la importancia que le conceden los propios empleados? 7.2.- Los resultados de los indicadores relativos a la percepción que tienen todos los empleados respecto a aquellos aspectos que inciden directamente en su nivel de satisfacción, ¿cumplen o exceden los objetivos marcados para cada periodo, mostrando dicho cumplimiento una evolución positiva? 7.2.1.- ¿Se establecen objetivos y se han obtenido medidas directas y periódicas, a través de encuestas o cualquier otro medio de consulta, de la percepción que tienen los empleados de la Organización respecto de aquellos aspectos que les son relevantes, tales como: -la imagen de la Organización general, -la capacidad de delegación y el grado de involucración, -las relaciones con los superiores, -la participación en la mejora continua, -la carrera y el desarrollo profesional, -los planes de formación, -los criterios de establecimiento de objetivos y definición del rendimiento, -los criterios de retribución, -el ambiente de trabajo, la seguridad e higiene, -la calidad de las instalaciones y servicios, -etc. 7.2.2.- ¿Se han cumplido o superado, en los ejercicios de los últimos 3 años, los objetivos fijados para los indicadores anteriores por la Organización? 7.2.3.- ¿Han sido los objetivos indicados anteriormente, crecientes de año en año, así como realistas y ambiciosos? 7.2.4.- ¿Se ha demostrado, en caso de que el resultado obtenido haya sido inferior a los objetivos, que ha sido debido a factores completamente fuera del control de la Organización? En el caso de que no haya sido así, ¿se han tomado acciones para evitar que se repita en el futuro? 7.2.5.- ¿Se ha alcanzado un nivel de satisfacción de los empleados, que se considere adecuado, tanto a nivel global como en las variables o dimensiones juzgadas prioritarias por los empleados? 7.3.- Los resultados de los indicadores relativos a la percepción que tienen todos los empleados respecto a aquellos aspectos que inciden directamente en su nivel de satisfacción, ¿en qué posición relativa se encuentran respecto a los valores de su competencia/sector? 7.3.1.- ¿Dispone la Organización de datos fiables sobre los niveles de satisfacción, que los principales competidores obtienen de sus empleados? 7.3.2.- ¿Utiliza la Organización los datos anteriores, como valores de referencia para la definición de sus propios objetivos respecto a los niveles de satisfacción, tanto global como los específicos de las diferentes características medidas? 7.3.3.- ¿Son los niveles de satisfacción de los empleados obtenidos por medida directa, iguales o mejores que los de la media y los mejores del sector económico al que pertenece la Organización? 7.4.-La tendencia de los resultados de los indicadores relativos al nivel de satisfacción de los empleados, ¿muestran una correlación y son consecuencia de las acciones de mejora emprendidas en dicha área? 7.4.1.- ¿Se puede correlacionar la evolución de los índices de satisfacción de los empleados con los planes de acción que, para dicho área, se establecieron y desarrollaron en años anteriores?

Existe una actitud activa de atención a las condiciones personales y familiares de las personas de la organización. Las demandas de los profesionales en cuanto a necesidades concretas se canalizan habitualmente a través de los mandos intermedios, aunque también se pueden plantear directamente al directivo responsable. Con la nueva estructura que surge al crearse la gerencia única y establecerse los grupos de interés, aparece de forma destacada el profesional. En la etapa previa donde funcionaban ambas gerencias de primaria y especializada, en AP se realizó un estudio de calidad de servicios internos prestados por la gerencia a los profesionales utilizando el instrumento SERQUAL, cuyos resultados sirvieron para conseguir algunas mejoras. Tras la fusión era necesaria la realización de una encuesta de satisfacción o de clima laboral, pero la situación actual nos orientaba a esperar la publicación de la encuesta regional que está preparando el programa EMCA, cuya puesta en marcha se espera para el año 2009. Durante el año 2008 ha existido una iniciativa desde la Dirección de enfermería del diseño de una encuesta de clima laboral, que por motivos técnicos no ha podido ser colgada en la intranet para su ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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cumplimentación. Es una encuesta dirigida a los profesionales de esta división y sobre la que hay grandes expectativas.

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CRITERIO 7 : RESULTADOS EN LAS PERSONAS Indicadores de rendimiento

Subcriterio 7B

7.5.- ¿Se identifican, revisan y obtienen de forma sistemática cuáles son aquellos indicadores internos que facilitan la supervisión y el entendimiento, y que se anticipan e inciden en la satisfacción de los empleados? 7.5.1.- ¿Se dirige de forma periódica la Organización a sus empleados, fijos o temporales, con el fin de averiguar cuáles son aquellos aspectos que les son más relevantes para su nivel de satisfacción con la Organización? 7.5.2.- ¿Recoge y trata la Organización adecuadamente toda la información referente a quejas, reclamaciones, felicitaciones y, en general, cualquier comunicación recibida de sus empleados? 7.5.3.- ¿Establece objetivos y mide regular y sistemáticamente la Organización todos aquellos factores internos que pueden incidir o reflejar de forma directa el grado de satisfacción de sus empleados, tales como: -grado de adecuación de los perfiles profesionales de los empleados a los requerimientos de sus puestos de trabajo, -grado de cumplimiento de los planes de formación y desarrollo, -implicación de los empleados en los equipos de mejora y programas, de sugerencias, -reconocimientos recibidos, -índices de absentismo y bajas laborales, -rotación del personal, por puesto y total, -huelgas, -empleo de las instalaciones existentes, -efectividad de la administración y la comunicación, -etc. 7.6.- Los resultados de los indicadores internos relacionados con la supervisión y el entendimiento, y que se anticipan e inciden en la satisfacción de los empleados, ¿cumplen o exceden los objetivos marcados para cada periodo, mostrando dicho cumplimiento una evolución positiva? 7.6.1.- ¿Se han cumplido o superado, en los ejercicios de los últimos 3 años, los objetivos fijados para los indicadores anteriores por la Organización? 7.6.2.- ¿Se ha demostrado, en caso de que el resultado obtenido haya sido inferior a los objetivos, que ha sido debido a factores completamente fuera del control de la Organización? En el caso de que no haya sido así, ¿se han tomado acciones para evitar que se repita en el futuro? 7.7.- Los resultados de los indicadores internos relacionados con la supervisión y el entendimiento, y que se anticipan e inciden en la satisfacción de los empleados, ¿en qué posición relativa se encuentran respecto a los valores de su competencia/sector? 7.7.1.- ¿Dispone la Organización de datos fiables sobre los indicadores relacionados con la supervisión, el entendimiento y el rendimiento, que los principales competidores obtienen de sus empleados? 7.7.2.- ¿Utiliza la Organización los datos anteriores, como valores de referencia para la definición de sus propios objetivos respecto a los niveles de satisfacción, tanto global como los específicos de las diferentes características medidas? 7.7.3.- ¿Son los niveles de los indicadores relacionados con la supervisión, el entendimiento y el rendimiento de los empleados, iguales o mejores que los de la media y los mejores del sector económico al que pertenece la Organización? 7.8.- La tendencia de los resultados de los indicadores internos relacionados con la supervisión y el entendimiento, y que se anticipan e inciden en la satisfacción de los empleados, ¿muestran una correlación y son consecuencia de las acciones de mejora emprendidas en dicha área? 7.8.1.- ¿Se puede correlacionar la evolución de los indicadores relacionados con la supervisión, el entendimiento y el rendimiento de los empleados con los planes de acción que, para dicho área, se establecieron y desarrollaron en años anteriores?

Estos indicadores permiten anticipar de forma indirecta la percepción de los profesionales, permitiéndonos entender, predecir y mejorar la satisfacción de las personas de nuestra organización. 

MOTIVACIÓN E IMPLICACIÓN: ∗ Participación en grupos de mejora: comisiones como la de cuidados (28 profesionales), uso racional del medicamento (20 profesionales), comisión de transfusiones y hemoterapia (14 profesionales), comisión de formación e investigación (20 profesionales) o el grupo de trabajo de la ruta osteo-neuro-muscular. ∗ Formación: En nuestra organización existe una preocupación muy importante en la formación continuada de nuestros profesionales. Durante el año 2008 cerca de 1000 profesionales realizaron alguna actividad formativa, y se destinó una importante cantidad de recursos para ello.

2008 Acciones formativas

50

Horas de Formación

539

Participantes

921

Total gasto realizado

50.538,78

Y se han realizado sobre distintas áreas formativas: ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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Acciones formativas por áreas

Número

Horas

Participantes

Dirección y gerencia pública

2

75

56

Específicos determinados colectivos

32

221

585

Información y atención al público

2

40

45

Jurídico-procedimental

2

24

34

Nuevas tecnologías información y comunicación

9

141

126

Prevención de riesgos laborales. Salud laboral

2

8

40

Recursos humanos

1

30

35

Reconocimiento / nombramientos: Ha existido un progresivo reconocimiento profesional con la adjudicación de un número cada vez mayor de nombramientos.

Atención Primaria: 2006 NÚMERO

JEFATURAS P. NO SANITARIO JEFE SECCIÓN JEFE GRUPO JEFE EQUIPO

2007 NÚMERO 2 3 7

2008 NÚMERO 2 4 8

2 5 12

Atención Especializada:

CATEGORIA

F

JEFES SERVICIO JEFES SECCIÓN JEFES UNIDAD COORDINADORES MÉDICOS SUPERVISOR ÁREA SUPERVISOR UNIDAD A.T.S JEFE SAP JEFES GRUPO JEFES EQUIPO

2006 S

6 18 2

N

F

2 3

6 18 2

6 16 1

2007 S

N

F

2 3

8 20 1 4

6 19 1 12

2008 S

N 3 6

7 19 1 12

16 4

PLANTILLA: Ha experimentado un aumento progresivo en los últimos años, con la peculiaridad de que ahora como gerencia única todos los profesionales pertenecen a la misma empresa, en el año 2008 se alcanzó la cifra de 1495 personas como plantilla orgánica.

PLANTILLA ORGANICA AREA III EQUIPO DIRECTIVO DEL ÁREA III TOTAL FACULTATIVOS AE TOTAL FACULTATIVOS AP TOTAL SANIT. NO FACULT AE TOTAL SANIT. NO FACULT AP TOTAL NO SANITARIO AE TOTAL NO SANITARIO AP M.I.R. TOTALES 

20 175 163 558 179 281 106 13 1495

PROMOCIÓN Y DESARROLLO PROFESIONAL: Durante el año 2008 se han puesto en marcha reconocimientos de distintos tramos de carrera profesional, esto ha llevado junto con el

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reconocimiento implícito que supone una mejora en las retribuciones de los profesionales que han ido alcanzando los distintos niveles profesionales. CONDICIONES DE TRABAJO: ∗ Reducción de jornada: Es entendida como una mejora sustancial en el desempeño de la labor realizada, la inmensa mayoría de las ocasiones es por motivos de conciliación familiar.

CATEGORIA FACULTATIVOS SANITARIOS NO SANITARIOS ∗

2007

2008

1 21 15

3 37 12

2 25 13

Adecuación al puesto de trabajo: Se ha facilitado que los profesionales desempeñe su labor en los puestos en los que se han encontrado más cómodos, profesionalmente. Ejemplo de ello son las promociones internas que se han ido facilitando.

CATEGORIA FACULTATIVOS SANITARIOS NO SANITARIOS 

2006

2006

2007

2008

6 6 10

6 9 14

5 14 20

ABSENTISMO: Puede reflejar, en determinados contexto, el grado de implicación con la organización. ABSENTISMO

9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 2004

2005

2006

2007

2008

ACCIDENTES DE TRABAJO: El registro de estas situaciones nos permiten identificar las zonas de riesgo para nuestros profesionales. Ha existido en los últimos años una preocupación porque declaren todo tipo de accidente laboral que nos ayude a mejorar las condiciones de trabajo y la seguridad de los nuestros.

CATEGORIA FACULTATIVOS SANITARIOS NO SANITARIOS

2006

2007

2008

3 21 21

3 24 18

8 27 21

CONFLICTIVIDAD LABORAL: No ha existido ninguna demanda interpuesta a nuestra organización por algún empleado.

BENEFICIOS SOCIALES: Se han realizado importantes mejoras y se han conseguido logros sociales que han repercutido sobre los profesionales. Ejemplo de ello ha sido la puesta en marcha de la Acción Social, que en el año 2008, ha distribuido entre los profesionales 453.714,93€. Esta se solicita por los profesionales en determinadas situaciones y se concede de oficio a todos los profesionales que les corresponde.

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RESULTADO S EN LA SOCIEDAD ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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CRITERIO 8 : RESULTADOS EN LA SOCIEDAD Medidas de percepción

Subcriterio 8A

8.1.- ¿Se identifican, revisan y obtienen de forma sistemática cuáles son aquellos aspectos más valorados por parte de la sociedad y que inciden directamente en su nivel de aceptación y reconocimiento por parte de la misma? 8.1.1.- ¿Se tiene una idea clara de en qué se concreta el concepto “comunidad” y también a nivel nacional? 8.1.2.- Trata la Organización de identificar las necesidades de la comunidad y el soporte que espera dicha comunidad de ella? 8.1.3.- ¿Realiza la Organización, por medio de encuestas, informes, noticias en medios de comunicación, reuniones, etc., medidas de la percepción que tiene la comunidad de la Organización así como de su nivel de satisfacción? 8.1.4.- ¿Se establecen objetivos y se han obtenido medidas directas y periódicas, a través de encuestas o cualquier otro medio de consulta, de la percepción que tiene la comunidad de la Organización respecto de aquellos aspectos que les son relevantes, tales como: -la imagen de la Organización general, -grado de incidencia de la Organización en la economía local y nacional, -relación con las autoridades, -ética de la Organización, -grado de implicación de la Organización en la educación, -apoyo a actividades culturales o deportivas, -$$actividades filantrópicas o de apoyo a ONG’s, -prevención de riesgos laborales, -protección y preservación del medio ambiente, -grado de reciclaje de sus productos, -etc. 8.2.- Los resultados de los indicadores relativos a la percepción que tiene la sociedad respecto a aquellos aspectos que inciden directamente en su nivel de aceptación y reconocimiento de la Organización, ¿cumplen o exceden los objetivos marcados para cada periodo, mostrando dicho cumplimiento una evolución positiva? 8.2.1.- ¿Los resultados obtenidos en dichas encuestas superan los objetivos marcados en los ejercicios de los últimos 3 años, mostrando una tendencia positiva o el sostenimiento de unos valores excelentes? 8.2.2.- ¿Se ha alcanzado un nivel de percepción en la sociedad, que se considere adecuado, tanto a nivel global como en las variables o dimensiones juzgadas prioritarias por los ciudadanos? 8.2.3.- ¿Se ha demostrado, en caso de que el resultado obtenido haya sido inferior a los objetivos, que ha sido debido a factores completamente fuera del control de la Organización? En el caso de que no haya sido así, ¿se han tomado acciones para evitar que se repita en el futuro? 8.3.- Los resultados de los indicadores relativos a la percepción que tiene la sociedad respecto a aquellos aspectos que inciden directamente en su nivel de aceptación y reconocimiento de la Organización, ¿en qué posición relativa se encuentran respecto a los valores de su competencia/sector? 8.3.1.- ¿Dispone la Organización de información sobre el nivel de satisfacción de la comunidad con otras organizaciones, especialmente de las que son consideradas líderes en este aspecto, independientemente de que sean o no competidoras? 8.3.2.- ¿Se ha utilizado esta información como un nivel de referencia para la definición de los propios objetivos? 8.3.3.- Los niveles de percepción y reconocimiento de la Organización por parte de la sociedad, ¿son iguales o mejores que los de la media/mejor de las organizaciones consideradas como ejemplares de su actividad o sector? 8.4.- La tendencia de los resultados de los indicadores relativos a la percepción que tiene la sociedad de la Organización, ¿muestran una correlación y son consecuencia de las acciones de mejora emprendidas en dicha área? 8.4.1.- ¿Se puede correlacionar la evolución de los índices de reconocimiento y aceptación de la Organización por parte de la sociedad, con los planes de acción que, para dicho área, se establecieron y desarrollaron en años anteriores?

Nuestra actuación en la Sociedad se basa en alcanzar una imagen de prestigio y tener un impacto social positivo.  SALUD Y BIENESTAR Para satisfacer las demandas de cuidados de salud de la población, la organización está presente tanto en los núcleos poblacionales grandes como en aquellos que por su lejanía, requieren que sean los profesionales sanitarios los que se desplacen hasta estos lugares. Fruto de la cooperación con las administraciones locales y asociaciones de vecinos, es la apertura de 29 consultorios periféricos en nuestra zona. La implicación de los líderes y profesionales de la organización en actividades divulgativas y formativas dirigidas a la comunidad han ayudado a la mejora de la salud y el bienestar en determinas colectivos o aspectos de nuestra población.  DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO La organización confiere un papel relevante a la Docencia implicándose en la formación pre y postgrado de diferentes categorías profesionales (médicos, enfermeros, matronas, técnicos, mantenimiento, cocina, limpieza). En los últimos años están aumentando paulatinamente las especialidades médicas que cuentan con residentes de esta especialidad. Otro ámbito importante para nuestra organización es la apuesta por una actitud innovadora de nuestros profesionales y la puesta en marcha de proyectos de investigación. 

ASISTENCIA SOCIAL

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Desde los distintos dispositivos asistenciales y desde el SAU se detectan las necesidades sociales de nuestra población. El contacto y el trabajo diario de los profesionales con los servicios sociales de nuestro entorno son continuos. Sólo existe en nuestra Área un Trabajador Social en un centro de salud (Totana) y otro en el Hospital Rafael Méndez, pero que desarrollan una gran labor en su entorno.  GENERACION DE RIQUEZA EN EL ENTORNO El impacto de una empresa de más de 1500 empleados en una región eminentemente agrícola y ganadera, es claro. La fusión de dos empresas más pequeñas (gerencia AP y gerencia Hospital) ha permitido a nuestra organización situarse entre las empresas que más empleo directo generan, así como una importante fuente de empleo indirecto. Ejemplo de la repercusión que tiene en la economía local la apertura de centros sanitarios se pone de manifiesto en cuanto a: - Estos centros son un foco de atracción de personas de localidades limítrofes, como poblaciones de Andalucía que tienen asistencia más cercana en el SMS que en su propio servicio de salud. - Actividad económica generada por contratos de mantenimiento, servicios y suministros con proveedores locales, generación de puestos de trabajo en la zona.  COLABORACIÓN CON INICIATIVAS DEL ENTORNO La gerencia ha seguido la estrategia de participar activamente en todas las iniciativas de nuestro entorno en las que han solicitado nuestra colaboración: ♦ Colaboración con las Asociaciones de Enfermos: Alzheimer de Lorca, Diabéticos de Lorca y Diabéticos de Águilas, asociación La Fábula (de enfermedades raras), asoaciaciación Águilas Vida Activa (sind. de hiperactividad) ♦ Asociación Sanitaria Social Nuestra Señora Salus Infirmorum. ♦ Atención Temprana de Puerto Lumbreras. ♦ Colegio Ciudad del Sol. ♦ Vuelta a España en Vespino. ♦ Colaboración con las iniciativas de los ayuntamientos locales en temas sanitarios: ejemplo Semana de la Salud de Lorca, en la que participamos desde hace años. 

PRESERVACIÓN DEL MEDIOAMBIENTE

Uno de los valores presentes en nuestra organización es la preocupación por el medio ambiente. Reflejo de ello ha sido la puesta en marcha de pequeñas acciones como la inclusión de mensajes medioambientales en los correos del equipo líder. Y la apuesta por la certificación ISO 14001, actualmente en fase inicial, donde se ha contratado asesoramiento a una consultora. O las colaboraciones con LIMUSA (empresa pública de limpieza de Lorca) para la instalación de contenedores de papel (papeleras ecológicas) en los sitios donde su uso es muy frecuente o la puesta en marcha de una isleta ecológica en el Almacén.  RECONOCIMIENTO PUBLICO La actividad realizada en nuestro entorno ha permitido que nuestra organización sea reconocida y distinguida por parte de las Instituciones y Agentes Sociales durante estos últimos años. ENTIDAD SMUMFyC Academia de Farmacia Sta. María de España de la Región de Murcia 2º Encuentro Nacional Urgencia y Transporte Sanitario, celebrado en Barcelona Ayuntamiento de Lorca

RECONOCIMIENTO Premio mejor comunicación Congreso Regional 2007 Premio ex aequo en el Concurso Científico 2008 Premio al mejor poster Colaboración Proyecto Proempleo II

CRITERIO 8 : RESULTADOS EN LA SOCIEDAD Indicadores de rendimiento

Subcriterio 8B

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8.5.- ¿Se identifican, revisan y obtienen de forma sistemática cuáles son aquellos indicadores internos que inciden de forma significativa en el nivel de percepción y grado de aceptación que tiene la sociedad de la Organización? 8.5.1.- ¿Analiza de forma periódica la Organización, cuáles son los aspectos más relevantes y que más contribuyen a la formación de la opinión y grado de reconocimiento y aceptación, que de ella tiene la sociedad en la que opera? 8.5.2.- ¿Desarrolla la Organización, bien directamente, o proporcionando recursos o soporte económico a las entidades correspondientes, una labor de mejora de las condiciones de vida de las personas menos favorecidas dentro de la sociedad, como discapacitados físicos o psíquicos, minorías marginadas, etc.? 8.5.3.- ¿Se preocupa la Organización de adecuar sus instalaciones y accesos a las condiciones requeridas por personas con incapacidades? 8.5.4.- ¿Dispone la Organización de canales de información que le permitan dar a conocer a la comunidad información relevante y actual sobre sus actividades, especialmente sobre las que puedan afectar más directamente a dicha comunidad? 8.5.5.- ¿Desarrolla la Organización, bien directamente, o proporcionando recursos o soporte económico a las entidades correspondientes, una labor de ayuda a la realización de actividades culturales, como cine, teatro, literatura, música, etc., que tengan impacto en la comunidad? ¿Ídem sobre actividades deportivas o recreativas? 8.5.6.- ¿Existe una política en la Organización, para minimizar el impacto medioambiental de sus productos o procesos de fabricación? ¿Cubre dicha política tanto la fase de diseño como la de fabricación y la del uso posterior de los productos por parte de los usuarios? 8.5.7.- ¿Tiene en cuenta esta política el ahorro de energía, la reducción de desperdicios, y el reciclaje de los productos después de su vida útil? 8.5.8.- ¿Evalúa la Organización el impacto que tiene su actividad en la economía local, tanto a nivel de empleo local como de desarrollo de los proveedores locales (en volumen y en tecnología)?. ¿Es importante este aspecto para la Organización y actúa en consecuencia? 8.5.9.- ¿Promueve la Organización actividades dirigidas a facilitar la incorporación al mercado de trabajo de jóvenes sin experiencia? ¿Existen programas de colaboración con universidades o escuelas para facilitar dicha incorporación en forma de prácticas, becas, etc.? 8.6.-Los resultados de los indicadores internos relacionados con el nivel de percepción y grado de aceptación que tiene la sociedad respecto a la Organización, ¿cumplen o exceden los objetivos marcados para cada periodo, mostrando dicho cumplimiento una evolución positiva? 8.6.1.- ¿Se asegura también de que en toda la actividad empresarial no existe ningún incumplimiento de las normas y leyes vigentes? 8.6.2.- ¿Se han cumplido o superado, en los ejercicios de los últimos 3 años, los objetivos fijados para los indicadores anteriores por la Organización? 8.6.3.- ¿Se ha demostrado, en caso de que el resultado obtenido haya sido inferior a los objetivos, que ha sido debido a factores completamente fuera del control de la Organización?. En el caso de que no haya sido así, ¿se han tomado acciones para evitar que se repita en el futuro? 8.6.4.- ¿Cumple la Organización la normativa de vertidos al medio ambiente? ¿Se gestionan todas las cuestiones relativas al medio ambiente de acuerdo con alguna norma reconocida, aunque no se haya solicitado la certificación correspondiente? 8.6.5.- ¿Ha sido sancionada la Organización o ha recibido informes desfavorables, por parte de inspectores u otros representantes de la Administración Pública, por no cumplir con alguna norma o ley relacionada con el medio ambiente o con cualquier otro aspecto comunitario? 8.7.- Los resultados de los indicadores internos relacionados con el nivel de percepción y grado de aceptación que tiene la sociedad respecto a la Organización, ¿en qué posición relativa se encuentran respecto a los de su competencia/sector? 8.7.1.- ¿Dispone la Organización de datos fiables sobre los indicadores relacionados con el grado de aceptación y reconocimiento que los principales competidores obtienen en la sociedad? 8.7.2.- ¿Utiliza la Organización los datos anteriores, como valores de referencia para la definición de sus propios objetivos, tanto global como los específicos de las diferentes características medidas? 8.7.3.- ¿Son los niveles de los indicadores, relacionados con el grado de aceptación y reconocimiento por parte de la sociedad, iguales o mejores que los de la media y los mejores del sector económico al que pertenece la Organización? 8.8.- La tendencia de los resultados de los indicadores internos relacionados con el nivel de percepción y grado de aceptación que tiene la sociedad respecto a la Organización, ¿muestran una correlación y son consecuencia de las acciones de mejora emprendidas en dicha área? 8.8.1.- ¿Se puede correlacionar la evolución de los indicadores relacionados con el grado de aceptación y reconocimiento de la Organización por parte de la sociedad, con los planes de acción que, para dicho área, se establecieron y desarrollaron en años anteriores?

Existen una serie de indicadores que permite hacer un seguimiento y análisis del impacto de nuestra organización en la Sociedad donde se encuentra inmerso.  SALUD Y BIENESTAR Los resultados en este apartado son los propios de los objetivos de la organización.  DIFUSIÓN DEL CONOCIMIENTO Ha existido un aumento progresivo del número de residentes hospitalarios así como de especialidades que han podido acoger a nuevos especialistas en formación. En Medicina de Familia se está viviendo una etapa de dificultades, donde por las características orográficas y laborales, se alternan años con un número considerable de residentes con otros en los que el número es considerablemente inferior a lo deseado y esperado.

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MFyC Medicina Interna Pediatría Ginecología Matrona

2003 21 2

2004 22 1 4

2005 24 2 4

2006 26 2 2 4

2007 19 4 4 1 4

2008 22 5 6 2 4

La formación pregrado ha estado presente mediante la participación en la formación de enfermeros, auxiliares de enfermería, técnicos de laboratorio y de radiología:

AÑO

ENFERMERIA

2.008 2.007 2.006 2.005 2.004

34 34 22 20 17

FP AUX. ENFERMERÍA 18 13 20 24 18

FP LABORATORIO 11 8 7 8 6

FP RADIOLOGÍA 1 1 1 1 4

Las publicaciones, comunicaciones y ponencias realizadas durante el año 2008 han sido nueve publicaciones en revistas nacionales y/o internacionales y 15 comunicaciones a congresos o jornadas tanto regionales como nacionales. En lo referente a proyectos de investigación se han realizado algunos a iniciativa de los propios profesionales del Área, participando en seis proyectos multicéntricos de distintos ámbitos (cardiología, digestivo…).  ASISTENCIA SOCIAL La actividad del Trabajador Social en la población de Totana es muy elevada, como refleja la gráfica de actividad del año 2008 ACTIVIDAD ASISTENCIAL UNIDAD APOYO DE TRABAJO SOCIAL

700 579

606

600 447

500 400 300 200

119 81

100 0 DEMANDA

PROGRAMADA

DERIVADAS

DOMICILIOS

PACIENTES NUEVOS

 GENERACIÓN DE RIQUEZA EN EL ENTORNO Durante los últimos años, y sobre todo a raíz de la creación de la gerencia única, la plantilla orgánica ha aumentado bastante, como recogíamos en otro criterio. Y con ello los sueldos pagados a los profesionales. Existe un compromiso de la organización con favorecer a los proveedores locales. Mostramos las inversiones en proveedores de nuestra región y de fuera de ella, existiendo un claro ascenso en la inversión realizada, con unos valores absolutos muy importantes, siendo superior a los 4 millones de euros en el 2008.

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14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000

2006

4.000.000

2007

2.000.000

2008

0

MURCIA

OTROS

2006

2.872.443,18

7.763.039,84

2007

2.751.352,35

9.383.150,46

2008

4.384.243,01

13.584.383,94

 COLABORACIÓN CON INICIATIVAS DEL ENTORNO El contacto con los alcaldes locales ha permitido mejoras en los consultorios de nuestra área. Existen contactos informales, con frecuencia irregular, dado que el motivo de los mismos suelen ser la aparición de problemas puntuales relacionados con la dotación de recursos en los municipios. Desde hace algunos años cuando llega el periodo vacacional el gerente les informa de la situación en la que queda la asistencia en este periodo ante la imposibilidad de mantener todos los servicios por la falta de profesionales. Con esta medida se trata de dialogar sobre las mejores soluciones que garanticen una asistencia básica a los núcleos poblacionales. Existe un convenio con el Ayuntamiento de Lorca por la que se realizan actividades anuales de formación a desempleados en materia sanitaria. La Gerencia ha respondido a los requerimientos que se producen de intervención en los diferentes medios de comunicación para divulgar los conocimientos sanitarios. El ED y profesionales han participado en coloquios, charlas, entrevistas. Se recogen diariamente todas las noticias de los medios de comunicación que versan sobre nuestra organización o sobre nuestros profesionales. Se comunica de forma preactiva a los medios de comunicación todos los logros obtenidos por nuestra organización o por nuestros profesionales. Se ha colaborado¿¿¿??? El compromiso con la solidaridad ante situaciones desfavorecidas ha originado importantes colaboraciones: AÑO Desde 2002 2008 2006 2008

ONG/FUNDACIÓN Ayuda al pueblo Saharaui

ACTIVIDAD Controles de salud a ñiños saharauis

Ayuda al pueblo Saharaui Asociación Wylalla de Auserd Asociaciones ecuatorianas

Material a campamentos saharauis Padrino Social Envío de medicamentos a distintos programas

 PRESERVACIÓN DEL MEDIO AMBIENTE El compromiso con el medio ambiente se puede medir de forma indirecta mediante el uso de indicadores que se siguen en nuestra organización. o Certificación ISO de las empresas contratadas para la gestión de los residuos (ejemplo: CLAERH, S.A. como empresa gestora de Residuos de esta Gerencia Área III de Salud de Lorca, según C.P.A. 1830411002-06, está en posesión del siguiente Certificado de Calidad : Norma Internacional UNE-EN-ISO 9001-00 la cual certifica el sistema de gestión de la calidad de la empresa aplicado a la Recogida y Tratamiento de Residuos Sanitarios. La prestación de este servicio se efectúa con arreglo a los requerimientos y condiciones que se estipulan en los Pliegos de Prescripciones Técnicas, así como en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares.) o Desarrollo del proceso de acreditación ISO 14001, actualmente en fase incipiente. o Existencia de sistemas de recogida reglada de residuos biosanitarios: Para llevar a cabo este servicio se distribuyen periódicamente contenedores de plástico por todos los Centros de Salud y Consultorios, para depositar en ellos los residuos peligrosos (agujas, capilares, lancetas, hojas de bisturí, etc.). o Evolución del nº de kgrs de residuos (totales y residuos peligrosos), valor que nos permite conocer como gestionamos éstos.

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90000 80000 70000 60000 50000 RES. BIOSANITARIO GRUPO III RES. CITOSTÁTICO GRUPO VI

40000 30000 20000 10000 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

o

o o

Descripción de actividades de reciclaje realizadas (pilas, papel, aceites, residuos inertes, material informático, mercurio, fluorescentes, aerosoles, etc.). Esta Gerencia tiene contratado con la empresa CLAERH, S.A. la Recogida, Transporte y Tratamiento de los Residuos Sanitarios Peligrosos, residuos químicos, medicamentos caducados, baterías de plomo, acumuladores de Ni-Cd, pilas que contienen mercurio y pilas alcalinas. Evolución del consumo energético……. Evolución del consumo de agua: aunque la tendencia natural al alza en el consumo también existe en nuestra Organización, se ha conseguido que sea de manera moderada CONSUMO DE AGUA EN EL HOSPITAL

70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 2006

2007

2008

CONSUMO DE AGUA (m 3)

o

o

Nº de quejas y reclamaciones del gestor de residuos relacionadas con la mala segregación de los mismos. En referencia a Quejas y Reclamaciones del Gestor de Residuos, en cuanto a la segregación de residuos que efectúan en los Centros Sanitarios, no tenemos ninguna. Nº de episodios y/o multas (sanciones) relacionadas con el incumplimiento de la legislación vigente en materia medioambiental. No tenemos ninguna multa relacionada con el incumplimiento de la legislación vigente en materia medioambiental.

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RESULTADO S CLAVE ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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CRITERIO 9 : RESULTADOS CLAVE Resultados Clave del Rendimiento de la Organización

Subcriterio 9A

9.1.- ¿Mide la Organización de forma periódica y sistemática sus resultados económico-financieros y no económicos? 9.1.1.- ¿Mide la Organización de forma metódica y sistemática los resultados económico-financieros y los no económicos? ¿Se obtiene información precisa, fiable y periódica? ¿La información obtenida corresponde a lo que realmente se necesita? 9.1.2.- ¿Cubren las medidas o indicadores todas las áreas de la Organización, de manera que se pueda conocer su nivel de éxito de la gestión en el área financiera? 9.1.3.- Ejemplo de resultados económicos y financieros, pueden ser: -valor de la acción y dividendos proporcionados a los accionistas, -márgenes brutos, -beneficio neto, -activos totales, -capital circulante, -fondos propios, -nivel de endeudamiento, -flujo de caja, -valor añadido, -rentabilidades del capital y de los activos, -etc. 9.1.4.- Ejemplo de resultados no económicos, pueden ser: -cuota de participación en el mercado, -plazos de desarrollo y lanzamiento de nuevos productos o servicios, -rotaciones de inventario, -plazos de entrega, -índices de calidad, -etc. 9.2.- En función de los resultados obtenidos en las mediciones anteriores, ¿cuál es el nivel de éxito y la tendencia de la Organización? 9.2.1.- ¿Se conoce a través de la evolución de los indicadores económico-financieros y no económicos, en los últimos 3 años, el nivel de éxito de la Organización? 9.2.2.- ¿Se han obtenido resultados económico-financieros y no económicos buenos y crecientes en los últimos 3 años? 9.2.3.- ¿Se han determinado las causas en caso de resultados adversos? ¿Han sido esos resultados comunes a todo el sector? ¿Se han establecido acciones correctoras para evitar que se repitan en el futuro o para atenuar su impacto? 9.3.- ¿Se recogen y comparan, de forma periódica y sistemática, los datos correspondientes a los resultados de los indicadores económicos y no económicos de su competencia/sector? Teniendo en cuenta los resultados de las comparaciones mencionadas, ¿en qué posición relativa se encuentran los valores de la Organización? 9.3.1.- ¿Dispone la Organización de información sobre los niveles estándar de los resultados económico-financieros y no económicos de sus competidores o de otras organizaciones que, aunque no sean competidoras, sean consideradas líderes en la gestión? 9.3.2.- ¿Se ha utilizado la información anterior sobre los niveles estándar correspondientes a los competidores o líderes para fijar niveles de referencia para los objetivos propios? 9.3.3.- Considerando la información anterior sobre resultados de las organizaciones líderes ¿cuál es la situación relativa de la Organización? 9.3.4.- ¿Ha mejorado dicha posición relativa de la Organización con respecto a los mejores de dichos competidores o líderes en los últimos 3 años? 9.4.- Los resultados relativos a los indicadores económicos y no económicos, ¿abarcan los aspectos y áreas relevantes y están adecuadamente segmentados? 9.4.1.- ¿Están adecuadamente segmentados los resultados relativos a los indicadores económicos y no económicos en base a criterios de rentabilidad, márgenes brutos, cuotas de mercado, etc.? 9.4.2.- ¿Se analizan los aspectos y áreas más relevantes respecto a los indicadores económicos y no económicos de la Organización?

Los resultados clave de la organización son aquellos que evalúan el desarrollo de la misión del área, permiten medir la consecución de los objetivos estratégicos y la eficacia y eficiencia de la organización. Presentamos los resultados más relevantes de la gestión asistencial y la económica. La inmensa mayoría de ellos son recogidos anualmente en el Contrato de Gestión, y permiten hacer un seguimiento de los objetivos y de la evolución temporal. Siguiendo las estrategias del CG: Estrategia: Mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema mejorando los tiempos de espera La accesibilidad a atención primaria y especializada es la siguiente:

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700.000

600.000

500.000

400.000

2007 2008

300.000

200.000

100.000

0 CONSULTAS CONSULTAS CONSULTAS CONSULTAS DOMICILIOS OTRAS MEDICINA PEDIATRÍA PEDIATRIA ENFERMERÍA ENFERMERIASACTIVIDADES FAMILIA AREA ENF.

ATENCION ESPECIALIZADA

2004

2005

2006

2007

2008

INGRESOS

4.631

4.693

4.906

5.304

5.277

INTERVENCIONES

2.279

2.338

2.829

3.229

3.327

URGENCIAS

72.414

72.806

76.013

77.776

77.033

CONSULTAS EXTERNAS

188.687

189.214

189.736

190.712

184.764

La accesibilidad está garantizada en nuestra área, aumentando considerablemente la actividad en Atención Primaria y disminuyendo discretamente en especializada, posiblemente motivado por la disminución de la población total del área y la potenciación de la Atención Primaria como eje del sistema. Las demoras a las consultas de AP han sido comentadas en otro criterio previo. Los resultados obtenidos, sin embargo, son muy alentadores, además de que está garantizada la atención de todos los usuarios que precisan atención en todos nuestros centros de salud. En especializada existen indicadores que nos orientan hacia la consecución y mejora de la accesibilidad (subcriterio 9B). Estrategia: Potenciar los modelos asistenciales que permiten la asistencia (el cuidado y tto) al paciente en su entorno con los mismos o mayores niveles de seguridad La atención de los pacientes en su medio habitual ha presentado una importante mejoría en el último año con un total de más de 61.000 actos enfermeros en el domicilio de los pacientes, recogido como dato en la gráfica de accesibilidad. Igualmente a nivel hospitalario ha existido una importante mejoría en la hospitalización de día, consiguiéndose una mejoría considerable en el porcentaje de pacientes a los que se les ha realizado Cirugía Mayor Ambulatoria, cirugía que permite al paciente volver el mismo día de la intervención a su domicilio (datos recogidos en subcriterio 6B). Estrategia: Mejora de la calidad y los resultados de la asistencia sanitaria Los avances en la mejora de la calidad prestada han sido detectados por nuestros pacientes en las encuestas de satisfacción, presentadas en otro criterio. MORTALIDAD INTRAHOSPITALARIA

400 350

TASA MORTALIDAD ESPECIFICA POR 100.000 HABITANTES. AÑO 2006 REGION DE MURCIA

AREA III

300 250 200

AMBOS SEXOS

Hombres

Mujeres

AMBOS SEXOS

Hombres

Mujeres

708,67

740,57

675,65

764,55

766,10

762,89

Exitus Urg.

150

Exitus Hosp.

100 50 0 2004

Exitus Hosp. 2005

2006

Exitus Urg. 2007

2008

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También podemos utilizar algunos indicadores relevantes para poner de manifiesto los resultados en la mejora de la asistencia. La mortalidad (datos de 2006), es un indicador importante pero que está sujeto a variaciones importantes, en este año es algo superior al valor de la región, existiendo una mayor diferencia en mujeres y sobre todo a expensas de enfermedades del área cardiovascular. A pesar de ello, está en valores aceptables. Y posiblemente juegue un papel importante la forma de codificar, de cumplimentar el certificado médico de defunción. La mortalidad intrahospitalaria ha seguido una evolución similar, conforme ha aumentado el número de pacientes atendidos y la complejidad de los mismos, ha ido aumentando su valor, excepto en urgencias donde se mantiene estable pese al gran aumento de actividad. Se analizan los GRDs de baja mortalidad, existiendo dificultades pues los cálculos de estos años previos se realizaron con pesos americanos y no aportan una información todo lo veráz que cabría esperar; sin embargo sólo han existido dos casos en los últimos años, uno en 2007 y otro en 2008, casos que fueron evaluados y están pendientes de completar el estudio por la Comisión de Mortalidad del Área. Los pacientes hospitalarios que han sido atendidos son cada vez más complejos, siendo los diez GRDs más frecuentes en los últimos años los siguientes: AÑO

2006

2007

2008

GRD

373 372 370 359 381 541 816 886 379 371 373 372 359 370 371 541 14 127 381 852 373 372 541 370 359 14 371 127 886 379

DEFINICIÓN

PARTO VAGINAL SIN COMPLICACIONES PARTO VAGINAL CON COMPLICACIONES CESAREA, CON COMPLICACIONES PROC. SOBRE UTERO & ANEJOS POR CA.IN SITU & PROCESO NO MALIGNO SIN CC ABORTO CON DILATACION & LEGRADO, ASPIRACION O HISTEROTOMIA NEUMONIA SIMPLE Y OTROS TRAST.RESP.EXC. BRONQUITIS & ASMA CON CC MAYOR GASTROENTERITIS NO BACTERIANA Y DOLOR ABDOMINAL EDAD < 18 SIN CC OTROS DIAGNÓSTICOS ANTEPARTO SIN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO AMENAZA DE ABORTO CESAREA, SIN COMPLICACIONES PARTO VAGINAL SIN COMPLICACIONES PARTO VAGINAL CON COMPLICACIONES PROC. SOBRE UTERO & ANEJOS POR CA.IN SITU & PROCESO NO MALIGNO SIN CC CESAREA, CON COMPLICACIONES CESAREA, SIN COMPLICACIONES NEUMONIA SIMPLE Y OTROS TRAST.RESP.EXC. BRONQUITIS & ASMA CON CC MAYOR ICTUS CON INFARTO INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK ABORTO CON DILATACION & LEGRADO, ASPIRACION O HISTEROTOMIA PROCEDIMIENTO CARDIOVASCULAR PERCUTANEO CON STENT NO LIBERADOR DE FARMACO, PARTO VAGINAL SIN COMPLICACIONES PARTO VAGINAL CON COMPLICACIONES NEUMONIA SIMPLE Y OTROS TRAST.RESP.EXC. BRONQUITIS & ASMA CON CC MAYOR CESAREA, CON COMPLICACIONES PROC. SOBRE UTERO & ANEJOS POR CA.IN SITU & PROCESO NO MALIGNO SIN CC ICTUS CON INFARTO CESAREA, SIN COMPLICACIONES INSUFICIENCIA CARDIACA & SHOCK OTROS DIAGNÓSTICOS ANTEPARTO SIN PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO AMENAZA DE ABORTO

Estrategia: Mejora del rendimiento de los recursos asistenciales En Atención Primaria las consultas son gestionadas de tal forma que aseguran su rendimiento, con un porcentaje elevado de consultas en turno de tarde, algunas de ellas en turno deslizante para mejorar la accesibilidad de los usuarios. En nuestra Área existe una gran demanda asistencial pero los profesionales dedican una importante parte de su actividad a la atención adecuada en tiempos de estos pacientes.

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2007 70,37 29,63

% CONSULTAS EN HORARIO DE MAÑANAS % CONSULTAS EN HORARIO DE TARDES Nº USUARIOS ATENDIDOS / PROFESIONAL / DÍA 2007

PEDIATRÍA DE EAP PEDIATRÍA DE ÁREA ENFERMERÍA DE EAP U.S.B. TRABAJADORES SOCIALES MATRONES FISIOTERAPEUTAS

TIEMPO / CONSULTA (EN MINUTOS)

2008

48,08 30,38 28,96 34,77 26,44 4,65 12,45 36,71

MEDICO DE FAMILIA DE EAP

2008 73,14 28,86

2007

45,76 28,04 32,51 32,07 24,75 5,69 13,98 34,69

2008

6,43 10,07 11,97

7,41 11,66 10,82

10,55

11,83

La capacidad resolutiva de Atención Primaria ha mejorado tras la apertura de todo el catálogo de pruebas diagnósticas, realizándose una importante solicitud de pruebas complementarias: Pruebas solicitadas desde AP en el año 2008 2500

2294 1941

2000

1500

1000

409

500

0 ECOGRAFIAS SOLICITADAS

TAC SOLICITADOS

RNM SOLICITADAS

En el hospital existe una importante actividad en jornada ordinaria y extraordinaria: CONSULTAS EXTERNAS

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 9.000

200.000

8.000

180.000

7.000

160.000 140.000

6.000

120.000

5.000

100.000

4.000

2004

80.000

2004

3.000

2005

60.000

2005

2.000

2006

40.000

2006

1.000

2007

20.000

0

2008

0

Intervenciones

J.Ordinaria

J.Extraordinaria

2007 CEX 1ª y suc.

J.Ordinaria

J.Extraordinaria

2004

6.846

2004

188.687

2005

6.464

4.735

1.729

2005

189.214

179.832

9.382

2006

7.382

5.799

1.583

2006

189.736

173.479

16.257

2007

8.157

6.692

1.465

2007

190.712

174.864

15.848

2008

8.338

6.287

2.051

2008

184.764

160.753

24.011

2008

Estrategia: Promover el uso racional del medicamento Para la sostenibilidad del sistema es fundamental la eficiencia y la calidad de la prescripción. La prescripción realizada y el importe económico que ha originado se presentan en los siguientes gráficos, existiendo un aumento progresivo de origen multifactorial: Nº Recetas Facturadas

Gasto real en recetas en AP

3.500.000

45.000.000 40.000.000

3.000.000

35.000.000 2.500.000

30.000.000 2.000.000

25.000.000 20.000.000

1.500.000

15.000.000

1.000.000

10.000.000 500.000

5.000.000

0 2004

2005

2006

2007

2008

0 2004

2005

2006

2007

2008

Los resultados en la calidad de prescripción podemos compararlos con los datos regionales y las distintas áreas, presentando nuestros profesionales unos perfiles de prescripción muy buenos, tanto en Atención Primaria como Especializada. Uno de los objetivos de nuestra organización y de todo el ____Junio 2009________________________________________________________________________________________

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Servicio Murciano de Salud es la prescripción por principio activo, que garantiza muchos beneficios, tanto económicos como de seguridad y de otra índole, los resultados del 2008 han sido muy satisfactorios. Algo similar sucede con la adecuación de la prescripción a las recomendaciones de la Guía Farmacoterapéutica del Servicio Murciano de Salud. % P RINCIP IO ACTIVO

% GFT SM S

9%

6 7%

8%

6 6% 6 5%

7%

6 4%

6%

6 3%

5%

6 2%

4%

6 1%

3%

6 0%

2%

5 9%

1%

5 8% 5 7%

0% M ur ci a

C ar t a gena

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A T E N CI ÓN

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P RI MARI A

A T E N C I ÓN P RI M ARI A

En Atención Especializada también ha sucedió algo similar con la prescripción de principios activos, donde se ha obtenido unos resultados magníficos así como en la prescripción de la primera receta desde las consultas de especializada. % PRINCIPIO ACTIVO

RECETAS EN CONSULTAS

10%

0,60

9%

0,50

8% 7%

0,40

6% 5%

0,30

4%

0,20

3% 2%

0,10

1% 0%

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0,00

Estrategia: Se establecerá un sistema de gestión que potencie la seguridad clínica para los pacientes La Seguridad del Paciente es un tema princeps en nuestra organización. Y nuestro hospital ha participado en un estudio multicéntrico coordinado por el Profesor P. Saturno de la Universidad de Murcia sobre prácticas seguras. Los datos obtenidos nos han permitido identificar oportunidades de mejora y mejorar en algunos aspectos de dichas prácticas. Nuestros profesionales participan igualmente en el Grupo Regional de Evaluación y Mejora de la Calidad de los Cuidados de Enfermería, grupo muy activo que se preocupa por la calidad en la atención de nuestros pacientes, utilizan unos indicadores que se evalúan sistemáticamente y que han puesto de manifiesto la mejora continua en esta atención (por ejemplo la mejoría considerable alcanzada en el lavado de manos, en los carros de parada o en las úlceras por presión).

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% LAVADO DE MANOS CON SOLUCIONES HIDROALCOHÓLICAS

CARRO DE PARADAS

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Otro aspecto muy valorado en nuestro hospital es la tasa de infección nosocomial que existe, desde hace años participamos en la encuesta EPINE que nos ayuda a conocer cual es nuestra situación y cual la del resto de hospitales similares. Nuestra tasa del 10.9% del año 2008 está un poco por encima de los objetivos nacionales y de nuestra región. Estrategia: Compromisos orientados a la sostenibilidad del sistema y a la mejora calidad y la eficiencia

de la

Existe un compromiso con la sostenibilidad del sistema, y más aún en este periodo de tantas dificultades. Hemos visto en otro criterio previo la expansión que se ha realizado en la plantilla de nuestra organización. Y los recursos que hemos ido obteniendo a lo largo de los años ponen de manifiesto la inversión tan importante que se está realizando en personal (capítulo I). Sin embargo la cantidad de presupuesto que se destina para aprovisionamiento y/o gts. Gestión (capítulo II), cada año ha ido disminuyendo. Evolución Presupuestaria 120.000.000 100.000.000 80.000.000 2007

60.000.000

2008 2009

40.000.000 20.000.000 0

CAP. I

CAP. II

TOTAL

2007

64.531.893

24.028.791

88.568.157

2008

75.588.447

19.594.216

95.189.990

2009

82.046.462

18.484.750

100.538.539

En esta situación de difícil gestión los resultados del último año han sido los siguientes: CAPITULO I Concepto Retribuciones Sustituciones Sustituciones vacaciones Trienios interinos Personal Eventual Personal MIR Productividad variable Atención Continuada Acción Social Seguridad Social Importes Totales

Hospital 29.955.516,86 1.648.563,28 137.025,28 346.226,57 3.784.808,53 273.413,70 1.455.733,22 8.033.075,83 340.194,18 8.979.681,01 54.954.238,46

Primaria 15.868.900,06 1.220.975,76 862.961,33 170.737,37 924.368,76 399.906,31 502.257,33 3.949.936,79 113.520,75 4.240.047,33 28.253.611,79

Total Financiación Hospital y Primaria Desviación sobre Financiación

Total 45.824.416,92 2.869.539,04 999.986,61 516.963,94 4.709.177,29 673.320,01 1.957.990,55 11.983.012,62 453.714,93 13.219.728,34 83.207.850,25

Capítulo II PRESUPUESTO GASTO DESVIACIÓN SOBRE FINANCIACIÓN DESVIACIÓN SOBRE GASTO 2007

2.008 19.594.216 28.623.700 9.029.484 7,32%

75.588.447,00 7.619.403,25

El conseguir financiación de otras organizaciones es también una prioridad para la sostenibilidad de nuestra organización, así se trabaja desde hace años en el cobro a terceros, todos aquellos ingresos que podemos obtener de la realización de nuestra actividad. Los resultados obtenidos en facturación y cobros han sido los siguientes:

RECAUDACIÓN 2007-2008 1.200.000 1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000 0 2007

RECAUDACIÓN

2008

2007

2008

834.545,17

1.096.752,61

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Estrategia: Implantar y consolidar el programa de Cuidados Paliativos En el año 2007 se pone en marcha en nuestra área el ESAD (Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria), formado por dos equipos completos de médicos, enfermeros y personal de apoyo. Durante el año 2008 ha comenzado a verse la labor tan importante que han venido realizando; mostramos los resultados en los distintos centros de salud de nuestra área, junto con los pacientes que han sido atendidos por los médicos de familia. Pacientes en situación terminal (%) 120,27% 120%

114,47%

100%

95,32%

83,65%

76,44%

80% 67,68%

52,48%

2005 2006 2007

60% 41,52%

2008

36,12%

40%

20%

0%

AS

LS

LC

PL

SD

TO

LP

AN

AREA

Estrategia: Fomentar la investigación en ciencias de la salud en los centros Durante el año 2008 la producción científica en nuestra área ha ido creciendo. Somos un Área nueva donde está empezándose a desarrollar este ámbito. Ya existe un colectivo de profesionales que se dedican a la investigación y a la difusión del conocimiento, todo ello sin dejar de atender sus compromisos asistenciales con la población, aunque no existe aún una implicación de todos los centros. En este año nuestros profesionales han publicado 9 artículos en revistas nacionales o internacionales, se han realizado 15 comunicaciones (oral o póster) a congresos o jornadas y existen 6 proyectos multicéntricos en los que se está participando. Algunas de estas acciones han recibido su reconocimiento en la comunidad científica, como pusimos de manifiesto en un criterio anterior.

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CRITERIO 9 : RESULTADOS CLAVE Indicadores Clave del Rendimiento de la Organización

Subcriterio 9B

9.5.-¿Mide la Organización de forma periódica y sistemática los resultados de sus procesos, y especialmente de los que son críticos para la elaboración de sus productos o prestación de sus servicios? 9.5.1.- ¿Se han establecido mediciones para todos los procesos y especialmente para aquéllos considerados como críticos para la elaboración de los productos o servicios de la Organización? 9.5.2.- ¿Se han fijado objetivos a dichos procesos? ¿Están dichos objetivos basados en planes de acción concretos, ambiciosos y crecientes año a año? 9.5.3.- ¿Se han definido indicadores y mediciones adicionales para ser utilizadas como base del sistema de gestión y mejora? 9.6.- En función de los resultados obtenidos en las mediciones anteriores relativas a los procesos y resto de indicadores del sistema de gestión, ¿cuál es el nivel de éxito y la tendencia de la Organización? 9.6.1.- Las medidas resultantes de los procesos y resto de indicadores del sistema de gestión, ¿reflejan buenos resultados, superando los objetivos establecidos? 9.6.2.- ¿Existe una clara tendencia en cuanto a la consecución de dichos buenos resultados al menos desde los últimos 3 años? 9.6.3.- ¿Se ha demostrado, en caso de que los resultados obtenidos hayan sido inferiores a los objetivos, que ha sido debido a factores fuera del control de la Organización? En caso de que no haya sido así, ¿se han tomado acciones para evitar que ocurra en el futuro? 9.7.- ¿Se recogen y comparan, de forma periódica y sistemática, los datos correspondientes a los resultados de los indicadores de los principales procesos de su competencia/sector? Teniendo en cuenta los resultados de las comparaciones mencionadas, ¿en qué posición relativa se encuentran los valores de la Organización? 9.7.1.- ¿Dispone la Organización de información sobre los resultados de las medidas de procesos y resto de indicadores de sus competidores o de otras organizaciones que, aunque no sean competidoras, sean consideradas líderes en la gestión? 9.7.2.- ¿Se ha utilizado la información anterior sobre los niveles estándar correspondientes a los competidores o líderes para fijar niveles de referencia para los objetivos propios? 9.7.3.- Considerando la información anterior sobre resultados de las organizaciones líderes ¿cuál es la situación relativa de la Organización? 9.7.4.- ¿Ha mejorado dicha posición relativa de la Organización con respecto a los mejores de dichos competidores o líderes en los últimos 3 años? 9.8.- Analizando la tendencia de los resultados empresariales, ¿se evidencia una correlación entre dichos resultados y las acciones de mejora desarrolladas en cualquiera de las áreas de la Organización? 9.8.1.- ¿Se puede correlacionar la evolución de las medidas de los procesos y resto de indicadores del sistema de gestión con los planes de acción que se establecieron y desarrollaron en años anteriores, en cualquier área o recurso, para conseguir mejorar la gestión de los procesos y el resultado de la Organización? 9.9.- Los resultados relativos a los indicadores de los procesos y resto de indicadores del sistema de gestión, ¿abarcan los aspectos y áreas relevantes y están adecuadamente segmentados? 9.9.1.- ¿Están adecuadamente segmentados los resultados relativos a los indicadores de los procesos y resto de indicadores del sistema de gestión en base a criterios económicos y financieros, rendimientos, tecnología, etc.? 9.9.2.- ¿Se analizan los aspectos y áreas más relevantes respecto a los indicadores de los procesos y resto de indicadores del sistema de gestión de la Organización?

Los indicadores clave nos permiten conocer, anticipar, diseñar las mejoras, evaluar los resultados de nuestras actividades objeto de la misión y visión de la organización. Siguiendo también las estrategias clave del CG nos encontramos con: Estrategia: Mejorar la accesibilidad de los usuarios al sistema mejorando los tiempos de espera Los indicadores de accesibilidad y cobertura de la cartera de servicios de atención primaria nos permiten priorizar servicios y detectar oportunidades de mejora. La evolución temporal permite poner de manifiesto la mejoría en la mayoría de ellos, con implicación de los profesionales en una mejor atención de los pacientes de nuestra área. Presentamos los resultados de la evaluación de la cartera del año 2008 con sus niveles de cumplimiento y la gráfica de evolución temporal de los distintos servicios en los últimos cuatro años

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INDICADOR 6.1.1. Cobertura en niños de 0 a 2 años 6.1.2 Cobertura en niños de 5 años 6.1.3 Cobertura en niños de 14 años 8.1.1 Seguimiento de la mujer embarazada 9.1.1 Eduación Maternal y preparación al parto 11.1.1 Información y seguimiento de métodos antico 12.1.1 Detección precoz de cáncer de cervix 13.1.1 Detección precoz de cáncer de endometrio 14.1.1 Detección precoz del cancer de mama 15.1.1 Atención al climaterio 16.1.1 Prevención de enfermedades cardiovasculares 17.1.1 HTA - Cobertura 18.1.1 Diabetes 19.1.1 Dislipemias 20.1.1 Obesidad 21.1.1 Epoc 25.1.1 Alcohol 26.1.1 Inmovilizados 27.1.1 Terminales 28.1.1 Anciano 29.1.1 Calendario vacunal infantil 34.1.1 Cirugía Menor 35.1.1 Salud bucodental 36.1.1 Rehabilitación fisioterapeutica

Numerador Casos 2008 posibles 2008

Casos % Cobertura Ajuste esperados 2008 (Cumplimiento)

2009

2153

1,00

2153

93,31

1728

2124

1,00

2124

81,36

1213

1869

1,00

1869

64,90

2585

2153

1,00

2153

120,07

901

1902

1,00

1902

47,37

8915

40905

1,00

40905

21,79

20374

52611

1,00

52611

38,73

11826

25895

1,00

25895

45,67

10523

14631

1,00

14631

71,92

4243

14631

1,00

14631

29,00

82939

147818

1,00

147818

56,11

20823

147818

0,20

29564

70,43

9265

147818

0,06

8869

104,46

17645

147818

0,20

29564

59,68

4638

147818

0,20

29564

15,69

1647

73655

0,07

5156

31,94

484

147818

0,10

14782

3,27

1043

25401

0,11

2794

37,33 69,70

247

177190

0,002

354

3936

13529

1,00

13529

29,09

29496

29372

1,00

29372

100,42 11,91

285

177190

0,0135

2392

3050

16821

1,00

16821

18,13

3921

177190

0,018

3189

122,94

AREA 160% 140% 120% 100% 80% 60% 40%

añ os

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14

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0%

EP R A AZ AT R O AC EN IO C I E O N D G N AL ET .M AL ... EC ÉT P C U O IÓ ER D O N D PE S ET PR A R EC EC NT IO .P O IC Z O R D D N EC ET EL CE O EC P. C Z ÁN .. D CI E C Ó L E N C R ÁN PR D E C EC ER ... O Z D E D PR EL E N E AT C D VE Á . .. EN N NC C C E IÓ IO R N N D D E AL E . . . EN C LI F. M AT C AR ER D H I I O O IP VA E R SC TE U N L. SI .. Ó N AR TE R IA L D IA B EN ET ES F. D PU IS LI LM PE O M N A IA R S C O O O BS BE NS TR S U ID U M AD C O T IV EX A C C ES AT R AT Ó IV .A N EN O IC PE D C A E IÓ R SO AL N C A N PR O AS IN H E M O V. EN O L VI Y SI LI D TU E ZA TE AC D C O IÓ .P S N R O TE BL RM EM IN AS AL VA E C N U NA EL C A IÓ ... N IN FA VA N T C IL U PR NA E G VE R C IP IR NC E U R IO G EH ÍA N A M D BI E EN LI C TA O AR R C IE IO S N I N FI FA SI N O TI TE L RA PE UT IC A

20%

En especializada utilizamos diversos indicadores que nos permiten valorar la accesibilidad de nuestros clientes. Existen muchas dificultades en el registro y se están recogiendo de distintas fuentes a lo largo de los años, pero nos permiten detectar oportunidades de mejora y valorar la situación actual. Ha existido una mejoría considerable en los tiempos de demora y en el % de suspensiones quirúrgicas. 120

2 100

1,8 1,6

80

1,4 2006

60

2007

2.005

1,2

2.006

1

2.007

2008

0,8 40

2.008

0,6 0,4

20

0,2 0

0 Dem ora m edia e n consultas externas (días )

Dem ora me dia para ser intervenido (días)

% suspensión quir úrgica (por causas im putables al centro o sus profesionales)

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Estrategia: Potenciar los modelos asistenciales que permiten la asistencia al paciente en su entorno con los mismos o mayores niveles de seguridad El porcentaje de actividad a domicilio de enfermería ha aumentado en el último año, siendo casi un 10% de toda su actividad la que realizan en el domicilio de los pacientes. % Dom icilios de enferm ería/ total de actividad

12%

9,93%

10%

8% 2005 2006 6%

2007 2008

4%

2%

0%

Estrategia: Mejora de la calidad y los resultados de la asistencia sanitaria Los indicadores que utilizamos para medir la mejora de la calidad y los resultados de la asistencia sanitaria son en Atención Primaria los de la cartera de servicios, que son evaluados anualmente y cuyos resultados hemos anticipado en este subcriterio. Otros indicadores que utilizamos en Atención Especializada son la tasa de mortalidad ajustada por grupos de edad, la tasa de reingresos urgentes antes de 31 días por el mismo motivo o la tasa de cesáreas (en muchos de nuestros indicadores los valores temporales muestran datos alterados por la variabilidad en el registro que ha existido). Estos resultados tan positivos nos hacen intuir que la calidad de la asistencia prestada en nuestra área se dirige por buen camino. Reingresos < 31 días

T a s a mo r t a l i d a d p o r g r u p o s d e e d a d ( p o r 1 0 0 . 0 0 0 ) A mb o s s e x o s

160 18. 000

140

16. 000

120

14. 000

100

12. 000 10. 000

RE GI ON

8. 000

A RE A I I I

80 60

6. 000

40

4. 000 2. 000

20

0

0 2005

Reingresos < 31 días

2006

2007

2008

2005

2006

2007

2008

120

127

153

112

% Tasa Cesareas

35 30 25 20 15 10 5 0 2004

2005

2006

2007

2008

Estrategia: Mejora del rendimiento de los recursos asistenciales En Atención primaria se ha mejorado la capacidad resolutiva gracias a la apertura del catálogo de pruebas complementarias. La tasa de solicitudes ajustada por población lo pone de manifiesto.

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ECOGRAFÍAS TASA AJUSTADA POR POBLACION 1,60% 1,40% 1,20% 1,00% 0,80% 0,60% 0,40% 0,20% 0,00%

1,33%

1,30% 1,08% 1,07% 1,07%

TAC TASA AJUSTADA POR POBLACION

1,49%

0,45%

0,50% 1,08%

0,94%

0,40% 0,30%

0,64%

0,22%

0,20%

0,23%

0,25% 0,16%

0,09%

0,10%

0,23% 0,10% 0,12%

0,00% AS

LS

LC

PL

SD

TO

LP

AN

AREA III

AS

LS

LC

PL

SD

TO

LP

AN

AREA III

RNM TASA AJUSTADA POR POBLACION 2,00%

1,79%

1,50%

1,14%

1,36%

0,90%

1,00%

1,50%

1,46% 1,13%

1,08%

1,28%

0,50% 0,00% AS

LS

LC

PL

SD

TO

LP

AN

AREA III

En el hospital el Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA) pone de manifiesto (muestra) rendimiento del proceso de hospitalización. Utilizamos para ello también el porcentaje de consultas sucesivas respecto a las primeras consultas y el % de utilización de quirófano. Aunque los resultados son buenos nos permiten detectar oportunidades de mejora en el rendimiento. En el hospital se está trabajando en indicadores de rendimiento propuestos por un partner, que ha desarrollado la herramienta, y se está generalizando su uso en el SMS (ICAR, IMAR…) IEMA

1,05

% UTILIZACIÓN QUIRÓFANO

62,40 %

% CONSULTAS SUCESIVAS/PRIMERAS 1,49 1,5

1,46

1,48 1,46 1,44 1,42

1,39

1,4 1,38 1,36 1,34 2006

2007

2008

Estrategia: Promover el uso racional del medicamento En nuestra área se utilizan, evalúan y se diseñan estrategias de mejora con indicadores de calidad en la prescripción. Esto favorece el desarrollo de la cultura de uso racional del medicamento que existe en nuestra Área. A lo largo de los años se han ido definiendo indicadores y otros han ido desapareciendo por no añadir valor en un momento determinado.

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MEMORIA AUTOEVALUACION EFQM 2008

2003

2004

2005

2006

2007

2008

% Principio Activo Env EFG / total env Env EFG / grupo intercambio Env NMSAR(5) / total env % GFT SMS

8,74% 32,83% 3,11% -

10,60% 36,42% 2,24% -

11,88% 36,98% 2,16% -

13,65% 40,76% 2,69% -

3,08% 15,41% 43,49% 2,85% 67,02%

8,36% 16,36% 43,17% 2,07% 66,10%

% IECA respecto BSRA % tiazidas respecto antiHTA % simvastatina respecto estatinas

-

-

-

-

41,92% -

38,59% 19,43% 15,08%

% B2 adrenérgicos LD + corticoides / total antiasmáticos % omeprazol respecto IBP (DDD) % Ibuprofeno + diclofenaco + naproxeno respecto AINE

-

-

-

-

26,88% -

28,82% 69,72% 57,34%

% antibióticos 1er nivel AP DHD antibióticos sistémicos % penicilinas respecto antibióticos sistémicos (oral, inyectable).

-

73,79% -

73,89% 27,98 -

73,76% 24,13 -

75,81% 24,21 -

74,63% 23,50 68,39%

% de amoxicilina-clavulánico respecto penicilinas. % macrólidos respecto antibióticos sistémicos % OMI Env UTB / Pobl Ajus Env UTB / total env % Adhesion GFT área Env Omeprazol / total IBP % recetas TAIR Gasto población ajustada / mes

0,187 13,04% 68,58% 16,76

42,16% 0,174 11,91% 66,03% 65,42% 33,68% 17,65

53,30% 0,168 11,24% 64,29% 62,75% 23,92% 18,58

60,22% 0,154 10,32% 68,21% 62,81% 18,89% 19,64

60,37% 9,82% 63,81% -

71,15% 11,26% 71,16% -

En atención Especializada existe una batería similar de indicadores, con la característica de la evaluación de los mismos que es más reciente por lo que no disponemos de series temporales, y también todos ellos comparados con el resto de áreas y con los valores de la región, y donde se incluyen los objetivos pactados con los servicios centrales. % Principio Activo* % EFG % EFG/Grupo intercambio Nuevos medicamentos % GFT SMS % IECA respecto BSRA % simvastatina respecto estatinas % omeprazol respecto IBP % Ibuprofeno + diclofenaco + naproxeno respecto AINE Recetas en consulta

≥65%

6,51% 7,30% 31,78% 3,74% 58,62%

≥60% ≥50% ≥70% ≥70% 0,5

31,80% 4,74% 47,33% 32,80% 0,58

≥25% ≥13% ≥45% ≤3%

Estrategia: Se establecerá un sistema de gestión que potencie la seguridad clínica para los pacientes Los datos de las evaluaciones de los indicadores de calidad de los cuidados de enfermería nos sirven para detectar las oportunidades de mejora y valorar los logros que se van obteniendo.

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Región de Murcia Consejería de Sanidad Dirección General de Calidad Asistencial, Formación e Investigación Sanitaria

Código

MEMORIA AUTOEVALUACION EFQM 2008

COMPARATIVO INDICADORES GLOBAL 2006 - 2007 - 2008 INDICADORES

CORTES

H. Rafael Méndez

REGION

2006 2007 2008 Dif 08/07

7% 43% 79% 36%

34% 56% 68% 12%

2006 (Nº de pacientes que refieren haber sido informados correctamente al ingreso por parte del personal de enfermería / 2007 Nº de pacientes evaluados e ingresados menos de 7 días) x 100. 2008 Dif 08/07

34% 46% 52% 6%

64% 64% 75% 11%

2006 2007 2008 Dif 08/07 2006 2007 2008 Dif 08/07

3,4% 0,0% 3,5% 3,5% 13% 29% 36% 7%

4,3% 4,2% 5,1% 0,9% 41% 56% 58% 2%

2006 2007 2008 Dif 08/07

55% 44% 28% -16%

59% 52% 61% 9%

2006 2007 2008 Dif 08/07 2006 2007 2008 Dif 08/07

85% 91% 86% -5% 65% 64% 98% 34%

51% 73% 89% 17% 72% 88% 97% 9%

2006 2007 2008 Dif 08/07 2006 2007 2008 Dif 08/07 2006 2007 2008 Dif 08/07

6% 97% 94% -3% 32% 27% 41% 14% 14,0% 7,2% 6,7% -0,5%

62% 75% 83% 8% 55% 60% 72% 12% 5,9% 3,2% 1,7% -2%

31% 74% 80% 6%

60% 79% 83% 4%

N.V. 1% 22,1% 21%

17% 13% 16,1% 3%

PLAN DE ACOGIDA AL INGRESO

PAI - 1

(Nº de pacientes ingresados más de 24 h. con realización correcta del Plan de Acogida / Nº de pacientes ingresados evaluados) x 100. PLAN DE ACOGIDA AL INGRESO (CONTINUACIÓN)

PAI - 2

PROTOCOLO DE CUIDADOS DE ENF. PARA LA PREVENCIÓN DE ULCERAS POR PRESIÓN

PUPP-2

(Nº total pacientes que presentan UPP desarrollada durante su ingreso /Nº total pacientes evaluados ingresados más de dos días) x 100

PUPP-3

(Nº pacientes de riesgo de UPP con cuidados adecuados a protocolo en las últimas 24 horas/ Nº total pacientes valorados de riesgo) x 100

PSV-1

(Nº de pacientes con cuidados adecuados a protocolo de Sondaje Vesical/ Nº total de pacientes con Sondaje Vesical) x 100

PC-1

(Nº pacientes con valoración de riesgo caídas en las primeras 24 h / Nº enfermos evaluados ingresados más de 24 horas) x 100

PC-3

(Nº pacientes de riesgo de caídas con cuidados adecuados a protocolo en las últimas 24 horas/ Nº total pacientes valorados de riesgo) x 100

PCV-1

(Nº pacientes portadores de catéter venoso central con cuidados adecuados a protocolo/ Nº total pacientes portadores de catéter venoso central valorados) x 100

PCV-2

(Nº pacientes portadores de catéter venoso periférico con cuidados adecuados a protocolo/ Nº total pacientes evaluados) x 100

PCV-3

(Nº pacientes con flebitis / Nº de pacientes evaluados) x100

CUIDADO DEL PACIENTE

ATENCIÓN A PACIENTES HOSPITALIZADOS PARA PREVENIR CAÍDAS

CUIDADOS DEL PACIENTE PORTADOR DE CATÉTER VENOSO

PVI - 1

ICC -3

VALORACIÓN POR ENFERMERÍA DE LA SITUACIÓN DEL PACIENTE AL INGRESO 2006 (nº de pacientes con valoración realizada correctamente en las 1as 24 horas tras ingreso/ nº de pacientes evaluados) 2007 x 100 2008 Dif 08/07 VALORACIÓN INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS 2006 2007 (Nº pacientes con ICC realizados / Nº de altas en 1 mes en una U.H.) x100 2008 Dif 08/07

Estrategia: Implantar y consolidar el programa de Cuidados Paliativos Se utilizan como indicadores de este programa el número de pacientes terminales atendidos (tanto por el ESAD como por los médicos de familia, visto en el subcriterio anterior) y el % de éxitus en domicilio, donde en el año 2008 hemos superado más del 50% de pacientes, que era el objetivo a cumplir. Estrategia: Fomentar la investigación en ciencias de la salud en los centros Como indicadores del desarrollo de la investigación y difusión del conocimiento en nuestra Área se utilizan diversos: % de centros que realizan actividad investigadora (2/8 centros de salud y el Hospital Rafael Méndez), el nº global de publicaciones (las 9 comentadas) o la financiación obtenida de fuentes competitivas (durante el año 2008 no obtuvimos ninguna financiación de esta índole). Ponen de manifiesto nuestra incipiente situación en el campo investigador.

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memoria 2008 area III