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Dott. Stefano Negrini Dirigente Medico di Chirurgia Maxillo Facciale

LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA OSSEA DEI MASCELLARI

Introduzione ai percorsi diagnostico-terapeutici CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE

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Laureato in Medicina e Chirurgia (Università degli Studi di Brescia 8/11/1990 con voti 110/110), Specialista in Chirurgia Maxillo Facciale (Università degli Studi di Ferrara 29/10/2003 con voti 50/50 e lode). Dirigente Medico di Chirurgia Maxillo Facciale Azienda Ospedaliera Spedali Civili di Brescia, da 22 anni mi occupo di Chirurgia Maxillo Facciale. Ho partecipato a circa 80 tra Seminari, Congressi nazionali / internazionali ed in alcuni ho presentato, come relatore specialista, casi di particolare rilevanza scientifica, riguardanti interventi di Chirurgia Maxillo Facciale. Ho partecipato a 20 Corsi teorico-pratici con stages all'estero in sala operatoria (Parigi, Bruges). Ho effettuato 4.400 interventi eseguiti in anestesia generale ed ho pubblicato oltre 40 lavori scientifici. In particolare negli ultimi anni il mio interesse chirurgico è stato rivolto ai casi di malocclusioni scheletriche, ricostruzioni ossee dei mascellari e della regione orbitaria (maggiori nei casi post-traumatici e post-oncologiche o minori nei casi di atrofia ossea da edentulia), necrosi dei mascellari da bifosfonati. Sono regolarmente iscritto all'albo degli Odontoiatri di BRESCIA dal 19/12/1991 n° 05425 e all'albo dei Medici Chirurghi di BRESCIA dal 10/01/1991 n° 05425.

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LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA OSSEA DEI MASCELLARI Introduzione ai percorsi diagnostico-terapeutici CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE

CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA OSSEA DEI MASCELLARI

La chirurgia ricostruttiva riguarda tutti quei pazienti che presentano delle deformità facciali in seguito a fratture (la maggior parte incidenti stradali o traumi sportivi), tumori (benigni o maligni), malformazioni congenite o semplicemente per riassorbimento osseo successivo alla perdita dei denti. Quale sia la causa che porta alla deformità, la prima cosa da fare è ricostruire la base ossea, sia che si tratti dei mascellari (spesso accompagnata a perdita dei denti), sia che interessi altre regioni della faccia. Infatti l’inadeguata ricostruzione dello scheletro facciale è quasi sempre causa della deformità dovuta alla successiva guarigione dei tessuti molli (muscoli, sottocute, cute o gengiva) privi di un valido supporto che conduce a una loro retrazione e ispessimento con conseguente deformità. Nel caso dei mascellari le modificazioni tridimensionali con perdita ossea sono molto frequenti e rendono impossibile il ripristino della masticazione con importanti difetti funzionali ed estetici. Il compito del chirurgo maxillo facciale è quello di ricostruire il tessuto osseo di sostegno al fine di rendere possibile il posizionamento di impianti dentari e quindi recupero della masticazione ed estetica del sorriso. Dott. Stefano Negrini - Studio Medico Negrini – Gussago (Brescia). www.studiomediconegrini.it

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TECNICHE RICOSTRUTTIVE Le tecniche chirurgiche (innesti ossei) sono molteplici; gli interventi possono essere eseguiti in anestesia locale o generale, possono richiedere pochi minuti o qualche ora e la durata è anche in funzione dell’origine dell’osso da innestare. L’intervento viene programmato sulla scorta di informazioni che il chirurgo ottiene dalla visita, dallo studio dei modelli delle arcate dentarie, da immagini radiografiche (convenzionali e TC anche in tre dimensioni) e fotografiche. Gli interventi principali sono:  Il rialzo del seno mascellare, che consiste nell’incrementare il volume osseo del pavimento del seno mascellare al fine di posizionare impianti nei settori posteriori del mascellare superiore .  Ricostruzioni con onlay. Tale metodica può essere utilizzata sia per il mascellare superiore che per l’ osso mandibolare, anche se in genere viene preferita a livello mandibolare per un aumento verticale. Il metodo Onlay prevede il posizionamento superficiale di un tassello osseo a livello vestibolare o occlusale, in modo da determinare un aumento osseo in senso verticale o orizzontale. In ragione di questo possiamo distinguere due sistemi di posizionamento degli Onlay: a sella: l’innesto viene posizionato a cavallo della cresta alveolare; a veneer: l’innesto viene posizionato in regione vestibolare.  Ricostruzioni ad inlay: anche questa tecnica può essere eseguita a livello del mascellare superiore o della mandibola, ma è comunque preferita a livello del mascellare superiore. In genere viene riservata a casi di atrofie severe sia verticali che antero-posteriori. Per quanto riguarda l’ innesto Inlay del mascellare superiore esso prevede prima di tutto l’ esecuzione di una ostetomia di tutto il mascellare secondo Le Fort I. successivamente gli innesti vengono “intascati” nelle fisiologiche cavità qui presenti e cioè il pavimento del seno mascellare e del naso e il mascellare riposizionato e fissato con placche e viti in titanio. Per quanto riguarda l’ innesto Inlay della mandibola, si pratica l’osteotomia orizzontale solo nella zona da incrementare il frammento osseo superiore viene sollevato e l’ innesto viene posizionato all’ interno della rima di Dott. Stefano Negrini - Studio Medico Negrini – Gussago (Brescia). www.studiomediconegrini.it

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frattura ( a“Sandwich” ) e quindi viene stabilizzato mediante placche e viti in titanio.  Split crest: si tratta di una metodica che viene utilizzata unicamente quando vi è solo riassorbimento osseo trasversale e cioè l’altezza dell’osso è sufficente. Si tratta di un intervento eseguito per lo più in anestesia locale e può essere effettuato sia al mascellare superiore che alla mandibola. La tecnica prevede lo “splittaggio” ovvero una frattura a legno verde della cresta alveolare in senso verticale. Lo split viene poi allargato per consentire il posizionamento dell’ innesto osseo all’interno. Il vantaggio di questa tecnica consiste nella conservazione della continuità periostale fra lo split e l’ osso basale: infatti il periostio ha un’ attività trofica nei confronti dell’ osso sottostante, favorendo una osteosintesi ottimale.

L’osso innestato può essere di diversa origine: dal paziente stesso (autologo), da soggetti della stesso specie (omologo), da specie diverse (eterologo) o di sintesi (alloplastico). A seconda dei casi e della gravità può essere indicato l’utilizzo di uno piuttosto che dell’altro. Nelle piccole ricostruzioni l’osso autologo viene prelevato dal cavo orale (preferibilmente dal mento o dalla branca ascendente della mandibola) mentre in quelle maggiori è richiesta una quantità maggiore e quindi si ricorre a prelievi extraorali (su tutti la teca cranica e la cresta iliaca).

Una volta terminata la fase ricostruttiva e verificato a circa 5 mesi la buona maturazione dell’osso innestato è possibile posizionare viti implantologiche per riabilitare protesicamente la masticazione e ottenere così l’obiettivo di ripristinare la funzione masticatoria e l’estetica del sorriso.

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CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA OSSEA DEI MASCELLARI

CASO CLINICO N.1 - Atrofia ossea mascellare

dx e sx

Fig. 1 - Difetto Osseo, visione del cavo orale

Fig. 2 Radiografia pre-operatoria

Fig. 3 Innesti ossei ad onlay fissati con viti

Fig. 4 Sede del prelievo osseo da innestare

Fig.5 - Radiografia dopo gli innesti bilaterali

Fig.6 - Radiografia con gli impianti dentari in sede

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CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA OSSEA DEI MASCELLARI

CASO CLINICO N.2 - Tumore benigno mandibolare dx Fig. 7 – Radiografia pre-operatoria, ampia erosione mandibolare dx

Fig. 8 Tac pre-operatoria con in evidenza la neoformazione

Fig. 9 Visione intraoperatoria alla fine della ricostruzione

Fig. 10 Radiografia post-operatoria

Fig.11 Sede del prelievo osseo per la ricostruzione mandibolare

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Introduzione ai percorsi diagnostico-terapeutici applicati nella CHIRURGIA MAXILLO FACCIALE

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Chirurgia ricostruttiva ossea dei mascellari  

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