Page 1

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 43/2011 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Strzelcach Kraj. z dnia 13 października 2011r.

......................................................... (pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

.......................................................... (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Strzelcach Kraj.

WNIOSEK O REFUNDACJĘ Z FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY

Podstawa prawna: 1)

art. 46 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zmian.);

2)

rozporządzenie Ministra Gospodarki i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011r. w sprawie dokonywania

refundacji

kosztów

wyposażenia

lub

doposażenia

stanowiska

pracy

dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. z 2011r. Nr 155, poz. 922); 3)

rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5);

4)

rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004

(Dz. Urz. UE L 193

z 25.07.2007, str. 6);. UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli w pkt 5 Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku.

1


I.

DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

1.

Nazwa lub Imię i Nazwisko w przypadku osoby fizycznej: .................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .................

2.

Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. telefon: …………………………………………………………………………………………………… fax: ……………………………………………………………………………………………………….. e – mail: …………………………………………………………………………………………………..

3.

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby uprawnionej do podpisania umowy: …………………………………………………………………………………………………………….

4. Numer NIP: ……………………………………………………………………………………………… 5. Numer REGON: …………………………………………………………………………………………. 6.

PESEL (w przypadku osoby fizycznej): …………………………………………………………………

7.

Nazwa banku oraz numer konta bankowego: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………….

8.

Forma prawna działalności Wnioskodawcy: ……………………………………………………………..

9.

Rodzaj działalności (symbol podklasy prowadzonej działalności określony zgodnie z PKD): ……………………………………………………………………………………………………………

10.

Data rozpoczęcia prowadzenia działalności: ……………………………………………………………………………………………………………

11.

Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie na dzień złożenia wniosku: …………………………...

12.

Liczba osób zwolniona w okresie ostatnich 6 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku wraz z podaniem przyczyn zwolnienia oraz podaniem artykułu Kodeksu Pracy, na podstawie którego doszło do rozwiązania stosunku pracy: liczba zwolnionych

Przyczyna zwolnienia - artykuł Kodeksu Pracy

osób

2


II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA SKIEROWANYCH BEZROBOTNYCH 1.

Liczba wyposażonych lub doposażonych stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych: …………………………………………………………………………………………………………….

2.

Stanowiska przewidziane dla skierowanych bezrobotnych : a. ……………………………………………………………………………………………………. b.

.............................................................................................................................................………

c. ......................................................................................................................................................... 3.

Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowanych bezrobotnych na wskazanych stanowiskach pracy: a. ......................................................................................................................................................... b. ......................................................................................................................................................... c. .........................................................................................................................................................

4. Wymagane kwalifikacje i inne wymagania niezbędne do pracy, jakie powinni spełniać skierowani bezrobotni: a. ......................................................................................................................................................... b. ......................................................................................................................................................... c. ......................................................................................................................................................... 5. Inwestycje w rozwój zawodowy skierowanego bezrobotnego (kursy, szkolenia): a. ......................................................................................................................................................... b. ......................................................................................................................................................... c. ......................................................................................................................................................... 6. Miejsce zatrudnienia bezrobotnych: a. ......................................................................................................................................................... b. ......................................................................................................................................................... c. ......................................................................................................................................................... 7.

Imię i nazwisko osoby prowadzącej u Wnioskodawcy sprawy kadrowe oraz nr telefonu: ....................... .....................................................................................................................................................................

III.OPIS PRZEDSIĘWZIĘCIA 1. Krótki opis przedsięwzięcia: ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... 2. Początek realizacji przedsięwzięcia: .......................................................................................................... 3.

Aktualne zaawansowanie (działania

już podjęte przez Wnioskodawcę w celu realizacji

przedsięwzięcia):.........................................................................................................................................

3


..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... 4. Kwota wnioskowanych środków: .............................................................................................................. 5.

Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i źródła ich finansowania:

Stanowisko

L.p .

Finansowanie Środki Refundacja własne* **

Rodzaj kosztu lub inwestycji

Wartość ogółem

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Stanowisko

SUMA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. SUMA: OGÓŁEM: UWAGA! Refundacji nie podlegają koszty poniesione przez Wnioskodawcę przez dniem zawarcia umowy o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy. 4


6.

Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia

Stanowisko

stanowiska pracy: L.p . 1.

Przewidywany termin realizacji

Rodzaj kosztu lub inwestycji

Kwota ( w zł)

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Stanowisko

SUMA: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

SUMA: OGÓŁEM: 7.

Przewidywany efekt ekonomiczny związany z utworzeniem dodatkowych miejsc pracy:.......................

........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................

8. Proponowana forma zabezpieczenia zwrotu refundacji* :

5


a.

weksel z poręczeniem wekslowym (aval)

b. poręczenie c. zastaw na prawach lub rzeczach d. gwarancja bankowa e. blokada rachunku bankowego f. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika * zakreślić właściwe * zaświadczenie o dochodach poręczyciela należy dostarczyć w momencie złożenia wniosku o refundację. Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

…………………………………………… /data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy/

Do wniosku należy dołączyć: 1. Uwierzytelnioną kserokopię dokumentu potwierdzającego formę organizacyjną Wnioskodawcy; 2. Uwierzytelnioną kserokopię REGON-u; 3. Uwierzytelnioną kserokopię NIP-u; 4. Dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową Wnioskodawcy za okres 3 ostatnich lat obrotowych; 5. Załącznik Nr 1. Zobowiązanie Wnioskodawcy; 6. Załącznik Nr 2. Oświadczenie Wnioskodawcy; 7. Załącznik Nr 3. Oświadczenie Wnioskodawcy o pomocy de minimis; 8. Załącznik Nr 4. Oświadczenie Wnioskodawcy o pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie; 9. Załącznik Nr 5. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - część A, B, C i D.

Załącznik Nr 1 ……………………………………

….…………………………….

6


(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

(miejscowość i data)

ZOBOWIĄZANIE WNIOSKODAWCY W związku ze złożonym wnioskiem o refundację ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy zobowiązuje się, w razie pozytywnego rozpatrzenia wniosku i zawarcia stosownej umowy : 1.

Do terminowego przedłożenia rozliczenia i udokumentowania poniesionych w okresie od dnia zawarcia

umowy

do

dnia

zatrudnienia

skierowanego

bezrobotnego

kosztów

na wyposażenie lub doposażenie stanowisk pracy oraz do zatrudnienia na tych stanowiskach skierowanych bezrobotnych. 2.

Do zatrudnienia na wyposażonym lub doposażonym stanowisku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres 24 miesięcy.

3.

Utrzymania przez okres 24 miesięcy stanowisk pracy utworzonych w związku z przyznaną refundacją.

……………………………………….. /data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy/

7


Załącznik nr 2 …………………………………….

….…………………………….

(pieczęć firmowa Wnioskodawcy)

(miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam, co następuje: 1.

2.

3.

4. 5. 6.

7.

8.

9.

niezmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nierozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku oraz w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji, prowadziłem działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej, przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, z tym że do wskazanego okresu prowadzenia działalności gospodarczej nie wlicza się okresu zawieszenia działalności gospodarczej, a w przypadku przedszkola i szkoły – prowadzeniu działalności na podstawie ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty przez okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, niezalegam w dniu złożenia wniosku z wypłaceniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłaceniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych. niezalegam w dniu złożenia wniosku z opłaceniem innych danin publicznych, nieposiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, nie byłem karany w okresie dwóch lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pózn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz. U. Nr 197, poz. 1661, z późn. zm.), nieznajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej, w rozumieniu komunikatu Komisji – Wytyczne wspólnotowe dotyczące pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2) w związku z komunikatem Komisji dotyczącym przedłużenia okresu ważności Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 156 z 09.07.2009, str. 3), posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, do wniosku dołączę dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1 pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie.

UWAGA: pkt 2 nie dotyczy producenta rolnego, a punkty od 7 do 9 nie dotyczą podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą, przedszkola i szkoły.

………………………………………... / data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy/

8


Załącznik nr 3

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS

Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy • - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Dzień udzielenia pomocy

Wartość pomocy w euro

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie

- otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona

pomoc

de minimis

W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie dostępny w tut. Urzędzie. ………………………………………... /data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy/

9


niepotrzebna skreślić

Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O POMOCY DE MINIMIS W ROLNICTWIE LUB RYBOŁÓSTWIE

Świadomy, iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, jako Wnioskodawca oświadczam że: w ciągu bieżącego roku oraz 2 poprzedzających go lat poprzedzających złożenie wniosku o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy • - otrzymałem / nie otrzymałem* środków stanowiących pomoc publiczną de minimis. W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć kopię zaświadczeń o otrzymanej pomocy L.p.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Dzień udzielenia pomocy

Wartość pomocy w euro

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie

- otrzymałem/ nie otrzymałem* inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona

pomoc

de minimis W przypadku otrzymania innej pomocy publicznej należy wypełnić formularz informacji o pomocy publicznej dla podmiotów ubiegających się o pomoc inną niż pomoc de minimis.

………………………………………... /data, podpis i pieczęć Wnioskodawcy/

10


niepotrzebna skreślić

Załącznik nr 5 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS CZĘŚĆ A      INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1) Imię i nazwisko albo nazwa ...................................................................................................................................... 2) Adres miejsca zamieszkania albo siedziby ....................................................................................................................................................................................... 3) Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1 ....................................................................................................................................................................................... 4) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ..................................................................................................................... 5) Forma prawna podmiotu ubiegającego się o pomoc2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak Wnioskodawcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) ............................................................................................................................................................................................

6) Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3

7) Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) ................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................

8. Data utworzenia ........................................................................................................................................................

1

Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.) 2 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 11


CZĘŚĆ B INFORMACJA DOTYCZĄCA SYTUACJI EKONOMICZNEJ WNIOSKODAWCY 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości kapitału zarejestrowanego3, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału?

tak

nie

2) Czy, w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość niepokrytych strat przewyższa 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokości straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25% wysokości tego kapitału?

tak

3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym?

tak

nie

4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem naprawczym4?

tak

nie

nie dotyczy

nie

nie dotyczy

5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? tak nie b) obroty wnioskodawcy maleją?

tak

nie

c)zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub niewykorzystany potencjał do świadczenia usług?

tak

nie

d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji5?

tak

nie

e) zmniejsza się przypływ środków finansowych?

tak

nie

f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy?

tak

nie

g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy?

tak

nie

h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmniejsza się lub jest zerowa?

tak

nie

i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące tak na trudności w zakresie płynności finansowej? ............................................................................................... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych tak w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odzyskać płynność finansową? Jeśli tak, to w jaki sposób? .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? tak W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter tak wewnętrzny? nie dotyczy

nie nie

nie nie

b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej?

tak nie dotyczy

nie

c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę?

tak nie dotyczy

nie

CZĘŚĆ C 3

Wysokość strat należy obliczać w odniesieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z  aktualizacji wyceny. 4  W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003r. – Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 5  Dotyczy wyłącznie producentów.

12


INFORMACJE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ, W ZWIĄZKU Z KTÓRĄ WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC DE MINIMIS Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury6?

tak

nie

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

tak

nie

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

tak

nie

4) w sektorze węglowym7?

tak

nie

5) w sektorze transportu drogowego8? Jeśli tak, to:

tak

nie

tak

nie

a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?

b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa tak działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)?

nie

............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................

6

Objętych   rozporządzeniem   Rady   (WE)   nr   104/2000   z   dnia   17   grudnia   1999r.   w   sprawie   wspólnej   organizacji   rynków   produktów  rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str.  198). 7   Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu  węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 8  W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

13


CZĘŚĆ D INFORMACJE DOTYCZĄCE POMOCY OTRZYMANEJ W ODNIESIENIU DO TYCH SAMYCH KOSZTÓW KWALIFIKUJĄCYCH SIĘ DO OBJĘCIA  POMOCĄ, NA POKRYCIE KTÓRYCH MA BYĆ PRZEZNACZONA POMOC DE MINIMIS9

Lp.

Dzień udzielenia pomocy

Podmiot udzielający pomocy

1

2

Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej 4

Podstawa prawna udzielania pomocy informacje podstawowe 3a

3b

informacje szczegółowe 3c

3d

3e

Forma pomocy 5

Wartość otrzymanej pomocy nominalna brutto 6a

1.

2.

3.

4.

5.

9

Należy wypełnić zgodnie z instrukcją stanowiącą załącznik do "Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis". 14

6b

Przeznaczenie pomocy 7


Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1)

opis przedsięwzięcia:

2)

................................................................................................................................................................. koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:

3)

................................................................................................................................................................. maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:

4)

................................................................................................................................................................. intensywność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:

5)

................................................................................................................................................................. lokalizacja przedsięwzięcia:

6)

................................................................................................................................................................. cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:

7)

................................................................................................................................................................. etapy realizacji przedsięwzięcia:

8)

................................................................................................................................................................. data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: .................................................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: ............................. imię i nazwisko

............................ nr telefonu

................................ data i podpis

15

…………………… stanowisko służbowe

/Wniosek%20o%20zwr  

http://strzelcekraj.pup.info.pl/getattachment/e8c03a0f-5b28-40ce-9e3c-453e71d4edb7/Wniosek%20o%20zwrot%20kosztów%20wyposażenia%20doposażenia...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you