Issuu on Google+

Strzelce Kraj. dnia………………… ………………………………. ( pieczęć firmowa pracodawcy) Powiatowy Urząd Pracy w Strzelcach Kraj. WNIOSEK o organizację prac interwencyjnych Na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jedn. Dz. U. z 2008 r. Nr 69,poz. 415 z późn. zm. ), rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. z dnia 16 stycznia 2009 r. Nr 5,poz 25 ) , rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008r., str. 3 ) oraz zgodnie z ustawą z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t. j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późń. zm. ) wnioskuję o zorganizowanie zatrudnienia w ramach prac interwencyjnych w pełnym wymiarze czasu pracy dla bezrobotnego(ych) zarejestrowanego (ych) w Powiatowym Urzędzie Pracy w Strzelcach Kraj.

A.ZOBOWIĄZANIA PRACODAWCY 1. Zobowiązuję się do ( właściwe zaznaczyć): utrzymania nieprzerwanego zatrudnienia pracowników / ów przez okres min. 12 miesięcy w przypadku skierowanego bezrobotnego znajdującego się w szczególnie niekorzystnej sytuacji,

2.

utrzymania nieprzerwanego zatrudnienia pracownika / ów przez okres min.24 miesięcy w przypadku skierowanego bezrobotnego znajdującego się w bardzo niekorzystnej sytuacji , ( wykaz osób kwalifikujących się do powyższych grup znajduje się na str. 3) Rozwiązanie umowy o pracę przez pracodawcę nastąpi tylko w przypadku naruszenia obowiązków pracowniczych

B. Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwa pracodawcy…………………………………………………………………………... 2. Adres siedziby……………………………………………………………………………….. 3. Miejsce prowadzenia działalności…………………………………………………………… 4. Telefon / fax………………… NIP..................................PKD.................................. 5. REGON……………………………………………………………………………………… 6. Oznaczenie formy organizacyjno- prawnej prowadzonej działalności……………………… 7.Rodzaj prowadzonej działalności……………………………………………………………... 8.Data rozpoczęcia działalności………………9. Stopa ubezpieczenia wypadkowego………% 10.Forma opodatkowania……………………………………………………………………….. 11.Osoba uprawniona do reprezentowania Pracodawcy………………………………………. 1


C. Dane dotyczące prac interwencyjnych przy wykonywaniu których mają być zatrudnieni skierowani bezrobotni 1. Miejsce wykonywania prac interwencyjnych ……………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………….. 2. Rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanych bezrobotnych……………… …………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 3. Wnioskowana liczba stanowisk pracy do zorganizowania w ramach prac interwencyjnych: ................................. Nazwa stanowiska pracy

Ilość miejsc pracy

Pożądane kwalifikacje wykształcenie staż pracy

Okres subsydiowanego zatrudnienia (od – do)

Proponowana wysokość wynagrodzenia brutto

4. Po upływie okresu zatrudnienia bezrobotnych w ramach prac interwencyjnych zapewniam zatrudnienie ………………….. osób w pełnym wymiarze czasu pracy na podstawie umowy o pracę zawartej na : a) czas określony – ilość osób ……………… okres zatrudnienia……………………………. -"........................ -"-".......................................... b) czas nieokreślony – ilość osób……………..

2


D. Dane dotyczące przedsiębiorcy

dopuszczalności

udzielania

pomocy

publicznej

1. Stan zatrudnienia u pracodawcy w okresie ostatnich 12 miesięcy przedstawiał się następująco: L.p.

Miesiąc rok

Ogólna liczba pracowników zatrudnionych u danego pracodawcy w przeliczeniu na pełny wymiar pracy ¹

Liczba pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji ² (wypełnia tylko pracodawca będący przedsiębiorcą)

Stanowisko na którym nastąpił spadek zatrudnienia ze wskazaniem przyczyny

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Stan zatrudnieni a na dzień złożenia wniosku ¹ Liczba pracowników oznacza liczbę rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczbę pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w ciągu jednego roku, przy czym praca w niepełnym wymiarze godzin oraz praca sezonowa wyrażone są ułamkowymi częściami jednostek RJR ² Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę która: 3


a) była bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy przed podjęciem pracy na umowę o pracę , lub b) nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego , lub, c) jest w wieku ponad 50 lat, lub d) jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na utrzymaniu co najmniej jedną osobę , lub e) pracuje w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej 25 % większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość, lub f) jest członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe . zatrudnienie – oznacz to wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o pracę nakładczą pracownik- zgodnie z kodeksem pracy oznacza osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę . nie wlicza się pracowników przebywających na urlopach bezpłatnych, macierzyńskich, wychowawczych, odbywających służbę wojskową, a także zatrudnionych w celu przygotowania zawodowego ( uczniów)

2.Szczegółowa kalkulacja kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą Nazwa stanowiska pracy

Ilość miejsc pracy

Koszty płac nowych pracowników wynagrodzenie brutto

obowiązkowe składki na ubezpieczenia społeczne

Wysokość planowanych kosztów płac nowych pracowników za okres 12 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji lub 24 miesięcy w przypadku pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji *)

1

2

3

4

kol. 2 x (kol. 3+4 ) x 12 m-cy lub 24 m-cy 5

Razem:

*) Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez co najmniej 24 miesiące.

4


Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK ( „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sadowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy- zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na Potrzeby Powiatowego Urzędu Pracy w Strzelcach Kraj., zgodnie z ustawa z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późń. zm.)

……………………………… ( data)

………………………………………….. ( pieczęć imienna i podpis Pracodawcy lub osoby upoważnionej do składania oświadczeń woli w jego imieniu)

Załączniki: 1. Uwierzytelniona kserokopia dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy. 2. Oświadczenie, że nie posiadam/ posiadam zadłużeń w Urzędzie Skarbowym z tytułu zobowiązań podatkowych ( Załącznik nr 1) 3. Oświadczenie, że nie posiadam/posiadam zadłużeń w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne . (Załącznik nr 1) 4. Oświadczenie, że nie znajduję się /znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej. (Załącznik nr 2) 5. Oświadczenie, że spełniam / nie spełniam warunków określonych w: a) Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z dnia 16 stycznia 2009 r. Nr 5, poz. 25) oraz b) Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu ( Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str 3). (Załącznik nr 3) 6. Oświadczenie , że nie otrzymałem/ am pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskuję. (Załącznik nr 4 ) 7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie i rybołówstwie. 8. Sprawozdanie finansowe za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości.- ( nie dotyczy mikro i małych przedsiębiorstw) ( Załącznik nr 5 ) 9. Zgłoszenie krajowej ofert pracy. Wszystkie załączniki do wniosku będące kserokopiami muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Pracodawcę

5


załącznik nr 1 do wniosku

OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a…………...

……………………………………………………………. /imię i nazwisko/

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”) ………………………………………………………………………………………………………… /oznaczenie wnioskodawcy/

………………………………………………………………………………………………………… /adres wnioskodawcy/

Oświadczam, że: Nie zalegam * / zalegam * z opłacaniem w terminie podatków i składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych .

…………………………… …………………………………… /miejscowość, data/

/podpis Właściciela/Dyrektora zakładu lub innej osoby statutowo/pełnomocnictwem uprawnionej do reprezentowania pracodawcy/

*/ niepotrzebne skreślić 6


załącznik nr 2 do wniosku

OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a…………...

……………………………………………………………. /imię i nazwisko/

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”) ………………………………………………………………………………………………………… /oznaczenie wnioskodawcy/

………………………………………………………………………………………………………… /adres wnioskodawcy/

Oświadczam, że nie znajduje się/znajduje się* w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7 Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu /Dz.Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str. 3/ oraz Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004 r., str. 2). Dla celów pomocy dla zagrożonych przedsiębiorstw, MŚP uważa się za zagrożone przedsiębiorstwo, jeżeli spełnia następujące warunki: a) w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością – jeżeli ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub b) w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki – jeżeli ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została utracona, w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12 miesięcy; lub c) bez względu na rodzaj spółki, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności. d) jeżeli przedsiębiorstwo działa krócej niż trzy lata, uważa się je za zagrożone, jeżeli zgodnie z prawodawstwem krajowym podlega zbiorowemu postępowaniu w sprawie niewypłacalności.

…………………………… …………………………………… /miejscowość, data/

/podpis Właściciela/Dyrektora zakładu lub innej osoby statutowo/pełnomocnictwem uprawnionej do reprezentowania pracodawcy/

*/ niepotrzebne skreślić 7


Załącznik nr 3 do wniosku

OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a…………...

……………………………………………………………. /imię i nazwisko/

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”) ………………………………………………………………………………………………………… /oznaczenie wnioskodawcy/

………………………………………………………………………………………………………… /adres wnioskodawcy/

Oświadczam, że: 1. Jestem – nie jestem* beneficjentem pomocy w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.jedn. Dz.U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późń. zm). 2. Spełniam – nie spełniam* warunki określone w Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 roku w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenia społeczne /Dz. U. z dnia 16 stycznia 2009 r. Nr 5, poz. 25/ oraz przepisach w zakresie pomocy publicznej odnoszących się do dopuszczalności udzielania pomocy publicznej. 3. Spełniam – nie spełniam* warunki określone w Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu /Dz.Urz. UE L 214 z 09.08.2008 r., str. 3/. 4. Kwota udzielonej pomocy na podstawie rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009 r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na ubezpieczenie społeczne (Dz. U. NR 5 , poz. 25) , w jednym roku w przedsiębiorstwie nie przekroczy 5 mln euro. …………………………… …………………………………………… /miejscowość, data/

/podpis Właściciela/Dyrektora zakładu lub innej osoby statutowo/pełnomocnictwem uprawnionej do reprezentowania pracodawcy/

*/ niepotrzebne skreślić

8


Załącznik nr 4 do wniosku

OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a…………...

……………………………………………………………. /imię i nazwisko/

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”) ………………………………………………………………………………………………………… /oznaczenie wnioskodawcy/

…………………………………………………………………………………………………………

Oświadczam, że nie otrzymałem/am*) pomocy publicznej przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskuję.

…………………………… …………………………………………… /miejscowość, data/

/podpis Właściciela/Dyrektora zakładu lub innej osoby statutowo/pełnomocnictwem uprawnionej do reprezentowania pracodawcy/

*/ niepotrzebne skreślić

9


Załącznik nr 5 do wniosku

OŚWIADCZENIE Ja, niżej podpisany/a…………...

……………………………………………………………. /imię i nazwisko/

Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do 3 lat”) ………………………………………………………………………………………………………… /oznaczenie wnioskodawcy/

…………………………………………………………………………………………………………

Oświadcza, że nie mam obowiązku sporządzania sprawozdania finansowego zgodnie z przepisami o rachunkowości.

…………………………… …………………………………………… /miejscowość, data/

/podpis Właściciela/Dyrektora zakładu lub innej osoby statutowo/pełnomocnictwem uprawnionej do reprezentowania pracodawcy/

10


/Wniosek%20o%20org