Issuu on Google+

Załącznik nr 5 do Regulaminu w sprawie przyznawania i dokonywania zwrotu kosztów przejazdu oraz kosztów zakwaterowania przez PUP w Strzelcach Krajeńskich

……………………………………….

……………………………, dnia …………………

( imię i nazwisko)

(miejscowość)

…………………………………………………. (adres zamieszkania)

………………………………………………….

Oświadczenie Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie z art. 233 § 1 KK ustawa z dnia 06.06.1997 r. ( Dz. U. z 1997 r. nr 88, poz.553 z późn. zm.), który brzmi: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 ”, oświadczam, że w związku ze skierowaniem mnie do pracy/ na staż zawodowy / przygotowanie zawodowe dorosłych / szkolenie / na zajęcia z poradnictwa zawodowego / na zajęcia z zakresu aktywnego poszukiwania pracy / do pracodawcy zgłaszającego ofertę pracy / na badania lekarskie lub psychologiczne * celem przejazdu z miejsca zamieszkania do miejsca pracy / odbywania stażu / przygotowania zawodowego dorosłych / szkolenia / odbywania zajęć z zakresu poradnictwa zawodowego / odbywania zajęć z zakresu aktywnego poszukiwania pracy / badania lekarskiego lub psychologicznego / pracodawcy zgłaszającego ofertę pracy * w …………………………………………… i z powrotem, korzystałem (-am) z prywatnego środka (miejscowość)

komunikacji tj. …………. ………………………………., marki ………………………...................... , (rodzaj pojazdu)

nr rejestracyjny ……………………………………............... . Korzystanie z prywatnego pojazdu było konieczne z uwagi na ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………................ . Koszt biletu jednorazowego / miesięcznego PKS / PKP / MZK * na podanej trasie wynosi …………………………… zł.

……………………………………….. (data i podpis przyjmującego oświadczenie)

*) niepotrzebne skreślić

…………………………………………… (podpis składającego oświadczenie)


/Za%C5%82%C4%85czn