Issuu on Google+

Strzelce Kraj.. ……………………………… …………………………………………………… ( imię i nazwisko ) ……………………………………………………

(adres zamieszkania) ROZLICZENIE

faktycznie poniesionych kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7 *lub osobą zależną * W miesiącu …………………..200 ….. r. z tytułu opieki nad dzieckiem/ dziećmi do lat 7 …………………………………………………………………………………. ( imię i nazwisko, data urodzenia, nr PESEL dziecka) Poniosłam koszty w wysokości …………………………….. zł Jednocześnie oświadczam, że: - za rozliczany miesiąc uzyskałam wynagrodzenie, stypendium w wysokości : ………………………………. zł ( brutto) - nadal pozostaję w zatrudnieniu ( odbywam staż, przygotowanie zawodowe), - nie wypowiedziałam umowy o pracę . Należną mi kwotę zwrotu kosztów - proszę przekazać na konto ………………………………………………….. - odbiorę osobiście Oświadczam, że powyższe dane odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Jestem świadoma odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawidłowych danych. Załączniki:

………………………………. ( podpis)

1. Lista obecności 2. rachunek , faktura dokumentujące poniesione koszty


/Rozliczenie%20fak