Issuu on Google+

Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 42/2011 Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Strzelcach Kraj. z dnia 13 października 2011r.

Strzelce Kraj., dnia ................................

Powiatowy Urząd Pracy w Strzelcach Kraj.

WNIOSEK

BEZROBOTNEGO

o przyznanie jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej

Podstawa prawna: 1)

art. 46 ust. 1 pkt 2 i ust. 3 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r.o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz.U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.);

2)

rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania Funduszu Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ.U z 2011r. Nr 155, poz. 922);

3)

rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz.Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5);

4)

rozporządzenie Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L 193 z 25.07.2007, str. 6);.

UWAGA: W celu właściwego wypełnienia wniosku, prosimy o staranne jego przeczytanie. Obejmuje on zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez PUP właściwej decyzji. Prosimy o dołożenie wszelkich starań, aby precyzyjnie odpowiedzieć na wszystkie pytania. Tylko wtedy będzie możliwa prawidłowa ocena planowanego przez Państwa przedsięwzięcia i pomoc w jego realizacji. Wnioskowana kwota musi wynikać z kalkulacji wydatków przedstawionej w tabeli w pkt. 17 b Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. Prosimy o nie modyfikowanie i nie usuwanie elementów wniosku.


ZŁOŻENIE WNIOSKU NIE ZWALNIA Z OBOWIĄZKU STAWIANIA SIĘ NA OBOWIĄZKOWE WIZYTY W URZĘDZIE W WYZNACZONYCH TERMINACH.

1. Nazwisko i imię ......................................................................................................................................... 2. Miejsce zamieszkania, telefon ................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 3. Adres do korespondencji ........................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 4. Wykształcenie, zawód ............................................................................................................................... 5. PESEL........................................................................................................................................................ 6. Seria i numer dowodu osobistego oraz data i miejsce jego wydania: .………………….. ………………………………………………………………………………………… 7. NIP: ………………………………………………………………………………………………………. 8. Stan cywilny................................................................................................................................................. 9. Nr rachunku bankowego i nazwa banku ...................................................................................................... ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ W przypadku braku konta bankowego, po pozytywnym rozpatrzeniu wniosku zaistnieje konieczność jego otwarcia.

10. Kwota wnioskowanych środków …………………………………………………………........................ 11. Proponowane prawne zabezpieczenie* : a) gwarancja bankowa

d) poręczenie

b) blokada rachunku bankowego

e) zastaw na prawach lub rzeczach

c) weksel z poręczeniem wekslowym (aval)

f) akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

* zakreślić właściwe

12. Rodzaj zamierzonej działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej wraz z numerem PKD (krótki opis zamierzonego przedsięwzięcia – dotyczy podziału na: usługi, produkcja, z podaniem zakresu rodzaju działalności, którą się podejmie, np. usługi remontowo-budowlane, produkcja, handel obuwiem).............................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 13. Zamierzam prowadzić działalność gospodarczą pod adresem....................................................................

...................................................................................................................................................... w lokalu, który jest własnością...................................................................................................., w załączeniu przedkładam*: •

wstępną umowę dzierżawy, najmu, użyczenia,

2


oświadczenie przyszłego wynajmującego, użyczającego lub oddającego w dzierżawę o potwierdzonych wstępnych ustaleniach dotyczących wynajmu, użyczenia lub dzierżawy,

zgoda na prowadzenie działalności gospodarczej w danym miejscu,

akt notarialny właściciela lokalu (kserokopia).

* zakreślić właściwe 14. Czy prowadził Pan/i działalność gospodarczą? TAK

NIE

* zakreślić właściwe w okresie od .....................................do ........................................... w okresie od .....................................do ........................................... rodzaj prowadzonej działalności (opis podać adekwatnie do pkt 12) ..........................................................

...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... 15. Działania podjęte na rzecz zamierzonej działalności: a) uzyskane niezbędne pozwolenia, zaświadczenia, zezwolenia, certyfikaty .......................................

...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... b) odbyte kursy, szkolenia.......................................................................................................................

...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... c) przedwstępne umowy, oświadczenia o współpracy z przyszłymi kontrahentami (usługobiorcami, usługodawcami, dostawcami, odbiorcami).............................................................................................. ................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... d) doświadczenie zawodowe…………………………………………………………………… ................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ d) inne..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................... . ............................................................................................................................................................... .

16.

Planowane i ewentualne zatrudnienie pracownika(ów) w przeciągu najbliższego roku na umowę

o pracę: * na pełen etat , * umowa zlecenie, TAK

* umowa o dzieło. NIE

* zakreślić właściwe

3


17. Plan finansowy działalności

a) Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej LP.

Wyszczególnienie kosztów

Środki własne

Środki FP

Inne źródła

Razem

Razem :

........................................................ ( podpis wnioskodawcy )

b) Specyfikacja i harmonogram zakupów w ramach wnioskowanych środków Lp. Specyfikacja zakupów

Sprzedający

4

Kwota

Rodzaj dokumentu zakupu: -faktura, rachunek -umowa kupna -


sprzedaży*

.................................................. ( podpis wnioskodawcy)

*Uzasadnienie zakupów ( uzupełnić w przypadku zakupów, których konieczność zakupu nie wynika bezpośrednio z charakteru planowanej działalności, szczególnie zakup środka transportu – samochodu, oraz uzasadnić zakup sprzętu używanego): …………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………............................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................

5


................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................

Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na : − opłaty eksploatacyjne (prąd, woda, telefon, czynsz, dzierżawa), − towar handlowy w kwocie przewyższającej 50% wartości dotacji; − remont pomieszczeń w kwocie przewyższającej 20% wartości dotacji, z wyłączeniem remontu lokali mieszkaniowych, − zakup środków od współmałżonka, krewnych i powinowatych w linii prostej, rodzeństwa, ani powinowatych w linii bocznej, z wyjątkiem sytuacji gdy sprzedaż jest wykonywana w związku z działalnością gospodarczą. − wniesienie udziałów do spółek, − zakup nieruchomości i ziemi, − spłatę zadłużeń, − wniesienie kaucji, − wykup koncesji, licencji, ubezpieczenia, − usługi transportowe, − finansowanie kosztów przesyłki i transportu, − szkolenia. Uwaga: zakupy ze środków PUP muszą być zrealizowane i rozliczone w okresie 2 miesięcy

od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej - za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uważa się datę wskazaną we wpisie do ewidencji działalności gospodarczej dokonanym w Urzędzie Miasta/Gminy.

c)

P r z e w i d y w an e e f e kt y e ko n o mi c z n e p r o w a d z e n i a d z i a ł a l n o ś c i g o s p o d a r c z e j ( o kr e s 1 2 – mc y )

Lp .

Wyszczególnienie

I

PRZYCHODY – wartość sprzedanych wyrobów, towarów i usług

II

KOSZTY – razem

6

w tys. zł


z tego: 1. 2.

……….. .

Zakup towarów handlowych ……………………………………………....

Zakup materiałów i energii (np. materiały podstawowe i

3.

pomocnicze, zużycie en. elektrycznej, cieplnej, wody, mat. admin.-biurowych)………………

4.

Usługi obce (np. usługi najmu, dzierżawy, leasingu, łączności,

5. 6. 7. 8.

……… …

transportowe, remontowe) …………………………………………………………….

……… …

Podatki i opłaty (np. podatek od nieruchomości, środków transportowych, opłaty skarbowe i administracyjne) ……………………………..

……… …

Wynagrodzenia pracowników…………………………………………….. Świadczenia na rzecz pracowników (np. składki ZUS, FP,

……… …

FGŚP, bhp, środki czystości, odzież robocza i ochronna) …………………………………

………..

Amortyzacja…………………………………………………………

………..

……………..

Pozostałe koszty (np. ubezpieczenia majątkowe, koszty reprezentacji i reklamy objęte limitem) ………………………………………………………………. III

DOCHÓD BRUTTO (poz. I – poz. II)

9

ZUS zapłacony przez przedsiębiorcę

10

Podatek zapłacony przez przedsiębiorcę

IV

DOCHÓD NETTO (poz. III – poz. 9 i10)

………..

……………………………………...

(podpis wnioskodawcy)

18. Analiza SWOT, czyli mocne i słabe strony przedsięwzięcia oraz szanse i zagrożenia, jakie ono stwarza.. To metoda określenia słabych i silnych stron firmy oraz szans i zagrożeń przed nią stojących, gdzie „S” – to silne strony firmy w pozytywny sposób wyróżniające ją wśród konkurencji, „W” – to słabe strony działania firmy, „O” – to szanse rozwoju, „T” – to trudności i bariery dla działania i rozwoju firmy: S-strong (mocne strony)

W-weak (słabe strony)

7


O-opportunity (szanse)

T-threat (zagrożenia)

Analizę prosimy przeprowadzić według poniższych wskazówek: 1. Mocne strony – wewnętrzne czynniki pozytywne - należy wymienić m. in. atuty swojego pomysłu, zalety proponowanych towarów/usług, charakterystyczne cechy, które odróżniają planowaną działalność od innych podobnych, własne umiejętności, które są niezbędne dla powodzenia przedsięwzięcia. 2. Słabe strony – wewnętrzne czynniki negatywne - należy wymienić m. in. czynniki, które stanowią o przewadze konkurencji, elementy, które powinny zostać usprawnione, błędy których należałoby się wystrzegać w przyszłości, ograniczenia wynikające z małych zasobów lub niedostatecznych kwalifikacji. 3. Szanse – zewnętrzne czynniki pozytywne – należy wymienić m.in. zjawiska i tendencje w otoczeniu, które, gdy odpowiednio wykorzystane, staną się impulsem do rozwoju, szanse wynikające z rozwoju technologii, ze struktury rynku pracy, struktury społeczeństwa, zmian w stylu życia, wzorów społecznych, rządowej oraz samorządowej polityki gospodarczej i finansowej. 4. Zagrożenia – zewnętrzne czynniki negatywne – należy wymienić m. in. bariery rozwoju firmy wynikające np. z sytuacji makro i mikroekonomicznej, utrudnienia wynikające z przewagi konkurencji, zmiennych warunków na rynku towarów/usług, przeszkody wynikające z sytuacji politycznej i gospodarczej kraju, Europy, świata. Realistyczna analiza ww. czynników pozwoli na wyciągnięcie wniosków, które umożliwią osiągnięcie dwóch głównych celów: → wykorzystanie w pełni mocnych stron i pojawiających się szans; → ograniczenie słabych stron i skutków zewnętrznych zagrożeń.

UWAGA! OSOBA ZOBLIGOWANA JEST DO ZGŁOSZENIA SIĘ U DORADCY ZAWODOWEGO CELEM PRZEPROWADZENIA ROZMOWY DORADCZEJ.

8


Wiarygodność podanych we wniosku danych potwierdzam własnoręcznym podpisem

…………………….……………

...........................................................

(miejscowość i data)

podpis wnioskodawcy

Do wniosku należy dołączyć : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dokumenty wskazane w pkt 13; Dokumenty poświadczające informacje wskazane w pkt 15; Załącznik nr 1 (zobowiązanie bezrobotnego); Załącznik nr 2 (oświadczenie bezrobotnego nr 1); Załącznik nr 3 (oświadczenie bezrobotnego nr 2 o otrzymaniu pomocy de minimis); Załącznik nr 4 (formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis – - część A i C).

Załącznik nr 1

ZOBOWIĄZANIE BEZROBOTNEGO (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWYCH ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) 9


1. W związku ze złożonym wnioskiem o przyznanie przez Powiatowy Urząd Pracy jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej, zobowiązuje się, w razie pozytywnego rozpatrzenia mojego wniosku i zawarcia stosownej umowy, do wykorzystania otrzymanych środków zgodnie z ich przeznaczeniem w okresie 2 miesięcy od dnia rozpoczęcia działalności gospodarczej (za dzień rozpoczęcia działalności gospodarczej uważa się datę wskazaną

we

wpisie

do

ewidencji

działalności

gospodarczej

dokonanym

w Urzędzie Miasta/Gminy)

2. Zobowiązuje

się

do

prowadzenia

działalności

gospodarczej

przez

okres

min. 12 miesięcy od dnia jej rozpoczęcia. 3. Zobowiązuje się do niepodejmowania zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia działalności gospodarczej. 4. Zobowiązuje się do nie zawieszania działalności gospodarczej w pierwszych 12 miesiącach jej prowadzenia.

........................................................ (podpis osoby bezrobotnej)

Załącznik nr 2 ..................................... (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 1 (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ) Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam co następuje: 10


1. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki, o których mowa w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006, str. 5), odnoszące się do dopuszczalnego udzielenia pomocy na podstawie niniejszego rozporządzenia. 2. Zaznajomiłem(am) się i spełniam warunki dotyczące przyznawania i wydatkowania ewentualnie otrzymanych środków określone w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity – Dz. U. Nr 69 poz. 415 z 2008 r. z późn. zmian.) oraz zawarte w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 lipca 2011 r. w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (DZ. U. z 2011r. Nr 155, poz.922), a w szczególności: a) nie korzystałem(am) z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub z innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej. b) nie posiadałem(am) wpisu do ewidencji działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku, c) nie podejmę zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, d) nie byłem(am) karany(a) w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny lub ustawy z dnia 18 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary, e) rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy od dnia rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej, f) nie złożyłem(am) wniosku o do innego starosty o przyznanie dofinansowania lub przyznanie jednorazowo środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej, g) w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku: nie odmówiłem(am) bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy lub innej formy pomocy określonej w ustawie, z własnej winy nie przerwałem(am) szkolenia, stażu, wykonywania prac społecznie użytecznych, lub innej formy pomocy określonej w ustawie, po skierowaniu podjąłem(am) szkolenie, przygotowanie zawodowe dorosłych, staż lub inną formę pomocy określoną w ustawie. 3. Wykorzystam przyznane środki zgodnie z przeznaczeniem. 4. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymam pomoc publiczną. 5. Brałem(am) czynny udział w postępowaniu oraz znana jest mi moja sytuacja faktyczna i prawna. 6. Otrzymałem(am) regulamin przyznania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjecie działalności gospodarczej obowiązujący w PUP Strzelce Kraj. 7. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów związanych z dokonanymi czynnościami, w rozumieniu ustawy z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133, poz. 883 z póź. zam.). 8. Oświadczam, że w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku umożliwię pracownikom PUP przeprowadzenie wizyty monitorującej mającej na celu weryfikację danych zawartych w niniejszym wniosku.

…………………………………… (data i podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 3

..................................... (miejscowość i data)

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO nr 2 11


O OTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS (DOTYCZY WNIOSKU O PRZYZNANIE BEZROBOTNEMU JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ)

Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, iż: −

otrzymałem(am) / nie otrzymałem(am)* pomocy de minimis w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku.

W przypadku otrzymania pomocy publicznej de minimis należy wypełnić poniższe zestawienie oraz dołączyć zaświadczenie o otrzymanej pomocy: L.p.

Organ udzielający pomocy

Podstawa prawna

Dzień udzielenia pomocy

Wartość pomocy w euro

Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Łącznie * niepotrzebne skreślić

…………………………………… (data i podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 4 UWAGA: dane ujęte w pkt 5-8 części A i w części C powinny dotyczyć planowanej działalności, w odniesieniu do której wnioskodawca chce otrzymać pomoc de minimis.

FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS 12


A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa ......................................................................... ......................................................................... 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę1 ......................................................................... ......................................................................... ............................. 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ......................................................................... .........................................................................

1

Należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.)

13


5. Forma prawna2 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) …………………………………………........................................................................... 6. Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z 9.08.2008, str. 3)2) 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) średnie przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................

8. Data utworzenia ......................................................................... .........................................................................

2

Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.

14


C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury3?

tak

nie

2) w dziedzinie produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej?

tak

nie

3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej

tak

nie

4) w sektorze węglowym4?

tak

nie

5) w sektorze transportu drogowego5? , jeśli

tak

nie

tak

nie

tak to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego?

b) czy zapewniona jest rozdzielność tak nie rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? ............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................

Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:

_________________ imię i nazwisko

_________________ nr telefonu

_________________ data i podpis

_____________________ stanowisko służbowe

3

Objętych rozporządzeniem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z 21.01.2000, str. 22, z późn. zm., Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 4, t. 4, str. 198). 4 Zgodnie z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z 02.08.2002, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 8, t. 2, str. 170). 5 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

15


/Wniosek%20o%20prz