Issuu on Google+

WNIOSEK O SKIEROWANIE NA SZKOLENIE OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych UWAGA: Prosimy o czytelne wypełnianie wniosków, dużymi drukowanymi literami. W przypadku wyboru jednej z kilku odpowiedzi, prosimy zaznaczyć wybraną odpowiedź przez przekreślenie kwadracika znakiem X.

Wnioskodawca wypełnia punkty od I do VII I. DANE OSOBOWE

PŁEĆ:

mężczyzna □

kobieta □

STAN CYWILNY:

wolny-wolna□

żonaty-mężatka□

IMIONA:…………………………………………........ NAZWISKO………………………………… DATA URODZENIA…………………………………. MIEJSCE URODZENIA…………………… IMIĘ MATKI…………………………………………. IMIĘ OJCA…………………………………. NR PESEL……………………………………………. NR NIP……………………………………… SERIA I NR DOWODU OSOB. …………………….. WYDANY PRZEZ…………………………. II. A.ADRES ZAMELDOWANIA (stałego lub czasowego)

ULICA………………………………………………... NR DOMU…..NR MIESZKANIA……......... MIEJSCOWOŚĆ……………………………………... KOD…………GMINA……………………... WOJEWÓDZTWO…………………………………... TELEFON…………………………………... II. B. ADRES DO KORESPONDENCJI ( jeżeli inny niż adres zameldowania)

ULICA……………………………………………….

NR DOMU…..NR MIESZKANIA………….

MIEJSCOWOŚĆ…………………………………….

KOD………….TELEFON…………………..

III. WYKSZTAŁCENIE

podstawowe □

zawodowe□

średnie ogólne □

średnie zawodowe□

wyższe □

ZAWÓD WYUCZONY………………………………………………………………………………… ZAWÓD WYKONYWANY…………………………………………………………………………… UKOŃCZONE KURSY………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………….. IV. ZATRUDNIENIE:

poszukujący pracy□

prowadzący własną działalność gospodarczą □

MIEJSCE PRACY ………………………………………………………………………………………………………… V. ORZECZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI


1. STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI / GRUPA …………………………………………………….. 2. NARUSZENIE SPRAWNOŚCI ORGANIZMU

czasowe (okresowe)□

stałe (trwałe)□

VI. WNIOSKOWANY KIERUNEK SZKOLENIA ....................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………... VII. UZASADNIENIE CELOWOŚCI KIERUNKU SZKOLENIA …………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………. miejscowość, dania

…………………………………………… podpis wnioskodawcy

VIII. OPINIA DORACY ZAWODOWEGO …………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………… data, podpis i pieczęć ZAŁACZNIKI: 1. Kserokopia orzeczenia o rodzaju i stopniu niepełnosprawności (oryginał do wglądu ) 2. Kserokopia świadectwa ukończenia szkoły (oryginał do wglądu ) 3. Oświadczenie o wcześniejszym korzystaniu ze środków PFRON. IX. ADNOTACJE POWIATOWEGO URZĘDU PRACY W/wym. Jest zarejestrowany jako bezrobotny/ poszukujący pracy* w PUP w Strzelcach Kraj. od dnia……………………… i pozostaje / nie pozostaje* w zatrudnieniu…………………………………………………………………………………....... ……………………………………………….. Data i pieczęć PUP i podpis ACEPTACJA WNIOSKU DYREKTORA PUP ……………………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………………...

* niepotrzebne skreślić


/Wniosek%20o%20ski