Page 1

Specialistenkrant de

Gastro-enteroloog

WEEKBLAD VOORBEHOUDEN AAN HET MEDISCHE KORPS • NR. 3 • vrijdag 16 maart 2012

• ACTUAMEDICA •

ZOÖNOSE IN DE EUROPESE UNIE

RAKETSTRAAT 50, BUS 14 • 1130 BRUSSEL

CHRONISCHE PANCREATITIS IN BELGIË

ZIEKTE VAN CROHN

7

9

10

1,27 colonoscopieën/week extra door screeningsprogramma Vanaf 2014 start de Vlaamse overheid met een screeningsprogramma voor darmkanker. “Voor zij die vrezen dat dit de gastro-enterologen nodeloos overbelast: berekend werd dat het nieuwe programma gemiddeld slechts 1,27 colonoscopieën extra per week meebrengt.” | Geert Verrijken egt dokter Dirk Dewolf, adjunct-kabinetschef bij Vlaams minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin Jo Vandeurzen (CD&V). Hij reageert op de kritiek dat een screeningsprogramma op colorectale kanker meer na- dan voordelen heeft. Momenteel stellen artsen de diagnose bij meer dan 5.000 Vlamingen. Ieder jaar overlijden hierdoor 1.800 à 2.000 mensen. Een goed screeningsprogramma kan dit aantal met 20% terugdringen. Dirk Dewolf: “Op kruissnelheid gebeurt de screening bij 1,9 miljoen Vlamingen tussen 50 en 74 jaar. Voor ons primeert de volksgezondheid. Slagen we er effectief in 400 sterfgevallen te voorkomen of

© Imageglobe

Z

Een goed screeningsprogramma kan het aantal overlijdens met 20 % terugdringen.

door vroegtijdig in het proces te interfereren besparingen te realiseren op chemotherapie, chirurgie en ander ingrepen, dan is het ook gezondheidseconomisch de moeite waard. Al werd niet berekend hoeveel het terugverdieneffect bedraagt.” Het is dan wel vooral de federale overheid die in geval van succes minder uitgeeft. Niet de gemeenschappen. Dewolf: “Dat geldt uiteraard niet enkel voor Vlaanderen maar evenzeer voor Franstalig België waar al sinds 2009 een screeningsprogramma loopt. Daar verandert de staatshervorming die de regering Di Rupo (PS) nu voorbereidt niets aan.” ◆ Lees door op pagina 2.

Vooruitgang bij leverpolycystose Voor zijn research over leverpolycystose, die hij samen met het team van Prof. Frederik Nevens (UZ Leuven) uitvoerde, heeft de Koninklijke Academie voor Geneeskunde aan Prof. Joost Drenth (Nijmegen) de prestigieuze vijfjaarlijkse Verleysen Prijs toegekend. Deze prijs bekroont een doorbraak die zich tegelijk op fundamenteel, klinisch en therapeutisch vlak situeert. | Dr. Christian Cottriau ijn interesse voor polycystische leverziekte raakte gewekt nadat ik een patiënte had met een sterk opgezet abdomen, een klinisch beeld van abdominale pijn, dyspnee, een vroegtijdig verzadigingsgevoel en veralgemeende zwakte”, verklaart Joost Drenth. “De scanner toonde dat de patiënte talrijke volumineuze cysten had ter

M

hoogte van de lever, maar geen spoor van renale polycystose.”

Jacht op het gen Omdat verschillende leden van haar familie aan dezelfde ziekte leden, waren de onderzoekers ervan overtuigd dat het om een genetische aandoening ging.

Daarmee was een ware “jacht op het gen” geopend. Bij meer dan 70 leden van de familie werden biologische stalen afgenomen.

Klinisch nut Inderdaad heeft de jacht resultaat opgeleverd: niet alleen kon het Belgisch-Nederlandse team in 2003 twee genen identificeren, het slaagde er ook in de activiteit van somatostatine-analogen aan te tonen bij deze aandoening. De klinische belangstelling voor deze nieuwe therapeutische benadering werd vandaag reeds vertaald naar een nieuwe klinische studie over de nut om een mTOR-inhibitor aan deze analogen te koppelen. ◆ Lees verder op pagina 4.


ACTUALITEIT

Nr. 3 16 maart 2012 Weekblad voorbehouden aan het medisch korps (Paraît également en français sous le titre ‘le Journal du Spécialiste’)

Positieve attitude maagdarmartsen essentieel

Geert Verrijken - geert.verrijken@actuamedica.be

“De Belgische gastro-enterologen dringen al geruime tijd aan op een screeningsprogramma voor colorectale kanker. Over het nut ervan bestaat binnen de Europese Unie een consensus sinds 1999”, zegt dokter Dirk Dewolf. In februari 2011 kwam er op vraag van de Europese Commissie een nieuwe richtlijn voor screening naar colorectale kanker (CRC).

Medische coördinatie

Geert Verrijken

Hoofdredacteur

Dr. Christian Cottriau - christian.cottriau@actuamedica.be

David Desmet - david.desmet@actuamedica.be

Redactie Dr. Jean Andris, Dr. Claude Biéva, Dr. Michelle Cooreman, France Dammel, Pierre Dewael, Dr. Josy Martens, Françoise Moitroux, Dr. Vera Schlusmans, Dr. Jean-Luc Schouveller, Emily Van Coolput, Kari Van Hoorick

Verantwoordelijke agenda Guido Marit - guido.marit@actuamedica.be

Fotografie Imageglobe

Art director & hoofd van de productie Viviane Claes - viviane.claes@actuamedica.be

Vormgeving Alison De Groot, Philippe Ossemann, Ivan Petrovic, Antonio Zamora

Druk Offset Vandevelde

Adreswijzigingen ENKEL per e-mail naar circulation@actuamedica.be De artikels, foto’s, tekeningen en andere illustraties, opgenomen in het redactionele gedeelte van “de Specialistenkrant”, bevatten geen publiciteit. Bedrijven en producten worden enkel ter inlichting vermeld. Alleen de auteurs/adverteerders zijn verantwoordelijk voor de artikels, foto’s, illustraties, ideeën en de publiciteiten die in “de Specialistenkrant” verschijnen. Alle rechten van vertaling, overname en reproductie - op welke wijze dan ook - zijn voorbehouden voor alle landen.

Regie

ActuaMedica nv Product Manager Virginie Meysmans virginie.meysmans@actuamedica.be

Account Managers Philippe Bergé, Petra Lernout

Commerciële assistente Emily Deglas ✆ 02/702.70.33. emily.deglas@actuamedica.be

“Specialistenkrant ” is een uitgave van

Medisch directeur Dr. Christian Cottriau

Directeur van de redactie Peter Backx

Verantwoordelijk uitgever Ben Houdmont Raketstraat 50 bus 14 - 1130 Brussel

www.specialistenkrant.be

et document van bijna 400 pagina’s (*) bespreekt de mogelijke screeningsonderzoeken en pleit voor systematische screening op bevolkingsniveau. In hoofdzaak is het bedoeld om landen bewust te maken voor de problematiek en ze te adviseren.

H

Proefprojecten Aan de Vlaamse beslissing tot veralgemeende screening gingen proefonderzoeken in Borgerhout, Vosselaar en Schilde vooraf. Deze gemeentes - met respectievelijk een sociaal economisch zwakke, een landelijke en een residentiële populatie vormen de staalkaart voor Vlaanderen. De projecten leren dat de participatiegraad aanzienlijk hoger ligt indien mensen de testkit niet hoeven af te halen bij de huisarts maar de kit in de brievenbus vinden. Dirk Dewolf: “In de proefstudies screende 5,3% positief, een internationaal aanvaard percentage. Pas bij positieve gevallen voert de gastro-enteroloog een colonoscopie uit. In 70% van de gevallen stelt de arts één of meerdere afwijkingen vast en verwijdert ze ook.” In de projecten bedroeg de respons 44%. Tussen 31% en 41% is screening kosteneffectief. Het succes hangt uiteraard af van de vraag of Vlaanderen hiervoor open staat. Dewolf: “In de proefprojecten sensibiliseerden de huisartsenkringen én de gemeentebesturen. Dat kan uiteraard niet in dezelfde mate gebeuren voor heel Vlaanderen. Essentieel is dus een goede communicatiestrategie en een positieve attitude van gastro-enterologen en huisartsen.”

3,5 miljoen per jaar De Vlaamse Gemeenschap volgde de aanbevelingen van het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) op en startte dus eerst met proefonderzoeken. Franstalig België deed dat niet en kon vroeger beginnen. “De prioriteiten lagen ook anders”, zegt Dewolf, “maar uiteraard is de Riziv-vergoeding wel uniform. De federale ziekteverzekering betaalt de prestaties, de colonoscopie. De kostprijs van de labmaterialen bedraagt, afhankelijk van de participatiegraad, 0,5 à 2 miljoen euro. Eventueel komt er voor het testmateriaal cofinanciering. Net zoals voor alle screeningsprogramma’s is organisatie, communi-

© Imageglobe

Eindredactie

De projecten leren dat de participatiegraad aanzienlijk hoger ligt indien mensen de testkit niet hoeven af te halen bij de huisarts maar de kit in de brievenbus vinden.

catie, sensibilisering en kwaliteitsbewaking gemeenschapsmaterie.” De volledige uitrol kost de Vlaamse Gemeenschap 3,5 miljoen euro per jaar. Zowel de positieve als de negatieve resultaten worden vanaf 2014 eerst naar de huisarts en pas daarna naar de patiënt gestuurd. Maar we zijn nu al in 2012. Hoe gaat het verder? Dirk Dewolf: “Een werkgroep van gastro-enterologen en leden van de beroepsverenigingen begeleidt het project. We lanceren nu eerst een oproep aan firma’s voor testmateriaal. Vijf centra organiseren momenteel borstkankerscreening. Voor colonkanker beginnen we van scratch en dus is het wellicht mogelijk één consortium de screening te laten doen. Ook daarvoor lanceren we een oproep. Een belangrijke vraag is of we een colonoscopieregister opstarten? Dat is in onderzoek. Waarschijnlijk organiseren we hierover in 2014 een symposium.”

Welke test? De Vlaamse Gemeenschap opteerde voor de iFOBt (immunohistochemical fecal occult blood test), Franstalig België koos voor de gFOBt (guaiac-FOBt). Deze laatste test vergt drie stoelgangstalen op drie verschillende dagen. Voor de iFOBt volstaat één stoelgangstaal met één aflezing. De test reageert enkel op menselijk hemoglobine, er zijn geen dieetvoorwaarden voor en hij vergt een kwantitatieve analyse. Dewolf: “De iFOBt is patiëntvriendelijker wat de participatie ten goede komt. Hij voldoet in veel hogere mate aan de ideale screeningstest. Toen de Franstalige Gemeenschap haar programma opstartte, was de iFOBT evenwel nog niet op de markt.” ◆ (*) European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: http://europa.eu/rapid/pressReleasesAction.do?r eference=IP/11/125&format=HTML&aged=0&l anguage=en&guiLanguage=en.


ACTUALITEIT

Bijkomende bekwaming oncologie Al twee jaar hebben gastro-enterologen theoretisch de mogelijkheid om een bijkomende bekwaming in de oncologie te verwerven. Dat volgens een Ministerieel Besluit van 29 januari 2010. Al twee jaar blijft dit dode letter. | Geert Verrijken at staat in het jaarverslag van dokter Marc Moens, secretaris-generaal van het Verbond der Belgische Specialisten (VBS). Er komt geen schot in de zaak en dat is volgens Moens een gevolg van de halsstarrige houding van minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid Laurette Onkelinx (PS). Zij “weigert die bijkomende bekwaming te laten toekennen door de erkenningscommissie van het basisspecialisme.” Moens citeert uit haar antwoord op een parlementaire vraag: “De minister besloot een unieke commissie voor de oncologie in het leven te roepen, samengesteld uit leden die geneesherenspecialisten uit de verschillende basisspecialiteiten zijn en waarvan wordt erkend dat ze bijzonder competent zijn voor hun expertise in het domein van de oncologie.” Het citaat dateert al van december 2008! Het gevolg was wel dat de Hoge Raad voor Geneesheren-Specialisten en Huisartsen prompt weigerde te adviseren over een ontwerp-MB dat de Raad op vraag van de minister over deze bijkomende bekwaming opstelde. “Daarin wordt de erkenning wel degelijk toevertrouwd aan de erkenningscommissie gastro-enterologie zelf. Door een advies te weigeren zat/zit de minister vast. De maagdarmartsen met oncologische ambities natuurlijk ook...”, stelt dokter Moens. ◆

Oh, had ik maar mijn Transityl® !

D

Geen operatieve hulp Volgens een recent in het Staatsblad gepubliceerde interpretatieregel vergt het wegnemen van poliepen (nomenclatuurnummer 473211-473222, ‘volledige resectie met diathermische lus van één of meerdere poliepen van het colon naar aanleiding van een colonoscopie links of van een volledige colonoscopie K 225’) slechts één uitvoerder. Wellicht gaan de meeste gastro-enterologen ervan uit dat deze prestatie automatisch recht geeft op het aanrekenen van operatieve hulp (10%) maar dat is dus niet correct. Goed om weten is dat noch voor diagnostische endoscopische handelingen, noch voor onbloedige ingrepen hiervoor een vergoeding voorzien is. G.V.

TANT mag niet worden gebruikt: - bij kinderen onder NAAM VAN HET GENEESMIDDEL TRANSITYL de 6 jaar; - bij bekende overgevoeligheid voor loperaINSTANT 2 mg Orodispergeerbare tabletten. KWALITATRANSITYL INSTANT 2mg mide of één van de bestanddelen van TRANSITYL TIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 30 orodispergeerbare tabletten INSTANT; - in alle gevallen waarbij de intestinale Elke tablet van TRANSITYL INSTANT bevat 2 mg loperaperistaltiek niet mag worden onderdrukt (b.v. bij midehydrochloride (INN). Lactose monohydraat – subobstructie). De toediening van TRANSITYL INSMannitol - Sucralose - Aroma “citroen”- Aroma “kers” Publieksprijs €8,40 TANT zal onmiddellijk worden gestaakt wanneer zich –Levomenthol – Crospovidone – Magnesiumstearaat. constipatie, abdominale distensie of tekenen van subiFARMACEUTISCHE VORM Orodispergeerbare tabletten. Witte en ronde tablet. Therapeutische indicaties De symptomatische behande- leus voordoen; - wanneer de leverfunctie die nodig is voor het metaboliseren van het ling van acute en chronische diarree van diverse oorsprong. TRANSITYL INSTANT geneesmiddel, deficiënt is, zodat een relatieve overdosering zou kunnen ontstaan; kan aanbevolen worden bij reizigersdiarree ("turista"). Bij deze indicatie moet een bij patiënten met acute ulceratieve colitis of pseudo-membraneuze colitis geassobehandeling van 2 dagen volstaan. Enkel bij koorts en bloed in de stoelgang stelt men cieerd met de toediening van breed-spectrumantibiotica; - als primaire behandeling het gebruik ervan liever uit tot de oorzakelijke kiem bekend is. Na ileostomie kan van acute dysenterie, die gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van bloed in de TRANSITYL INSTANT het aantal stoelgangen minder talrijk, minder volumineus en stoelgang en hoge koorts. Gezien de behandeling met TRANSITYL INSTANT meer gebonden maken. Dosering en wijze van toediening TRANSITYL INSTANT slechts symptomatisch is, dient diarree in de eerste plaats causaal behandeld te woris geen aanvangstherapie bij ernstige diarree die gepaard gaat met vocht- en elektro- den, telkens wanneer een causale behandeling beschikbaar is. Bijwerkingen Huidlytenverlies. Meer specifiek bij kinderen, zal de voorkeur worden gegeven dit verlies en onderhuidaandoeningen Zeer zelden (<1/10000) : huiduitslag, urticaria, anafylacte compenseren via parenterale of orale weg. Volwassenen en kinderen boven de 6 tische shock, huiduitslag met blaarvorming waaronder Toxische Epidermale jaar : - acute diarree : De aanvangsdosis bedraagt 2 tabletten voor volwassenen en 1 Necrolyse Maagdarmstelselaandoeningen Zeer zelden (<1/10000) : abdominale pijn tablet voor kinderen. Vervolgens 1 tablet na elke daaropvolgende losse stoelgang. - of ongemak, constipatie, nausea, braken, droge mond, brandend of prikkelend gevoel chronische diarree en anale incontinentie: De aanvangsdosis bedraagt 2 tabletten per op de tong, ileus Zenuwstelselaandoeningen Zeer zelden (<1/10000) : hoofdpijn, verdag voor volwassenen en 1 tablet per dag voor kinderen. Die dosis wordt aangepast moeidheid, slaperigheid, duizeligheid Nier- en urinewegaandoeningen Zeer zelden tot er 1 à 2 gevormde stoelgangen per dag optreden, wat men gewoonlijkbereiktmet (<1/10000) : urineretention Aard en inhoud van de verpakking Dozen met 30 oroeen onderhoudsdosis van 1 tot 6 tabletten per dag. Zowel bij acute als bij chronische dispergeerbare tabletten (strips in PVC/Aluminium) HOUDER VAN DE VERGUNdiarree mag de totale dosis bij volwassenen 8 tabletten per dag niet overschrijden. Bij NING VOOR HET OP DE MARKT BRENGEN Laboratoires SMB N.V. kinderen is de maximale dagdosis 3 tabletten per 20 kg lichaamsgewicht. Hierbij Herdersliedstraat 26-28. B-1080 Brussels. Belgium. NUMMER VAN DE VERdient men er tevens op te letten dat men nooit meer dan 8 tabletten per dag toedient. GUNNING VOOR HET OP DE MARKT BRENGEN BE 272142. WETTELIJK Wijze van toediening : De tabletten kunnen als zodanig of verspreid genomen wor- STATUUT VAN AFLEVERING Vrije aflevering DATUM VAN DE EERSTE den en vervolgens met het speeksel ingeslikt. Contraindicaties TRANSITYL INS- VERGUNNING/VERNIEUWING VAN DE VERGUNNING 25 april 2005.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

3


ACTUALITEIT

Vooruitgang bij leverpolycystose Als fundamentele research de genen oplevert die achter de fysiopathologische mechanismes van een ziekte schuilgaan, als die ontdekking toelaat de ziekte beter te begrijpen en als die kennis dan nog eens uitloopt op een therapeutische vooruitgang, dan is dat onderzoek mooi afgerond. Dat is allicht wat de leden van de Koninklijke Academie voor Geneeskunde gedacht hebben bij het toekennen van de Prijs Verleysen aan Prof. Joost Drenth. We werpen een blik op zijn opmerkelijke bijdrage. | Dr. Christian Cottriau olycystose van de lever, die soms in verband gebracht wordt met polycystose van de nier, is een erfelijke, autosomaal dominant overgedragen ziekte. Typisch is het verschijnen van cysten, die na verloop van de jaren toenemen in aantal en volume, wat soms een uitgesproken hepatomegalie oplevert. Die toename van het levervolume kan een deel van de symptomen verklaren (abdominale opzetting, dyspnee, pijn, gebrek aan eetlust). De andere symptomen die samenhangen met leverpolycystose zijn het gevolg van verwikkelingen ter hoogte van de cysten zelf (infectie, ruptuur, bloeding).

P

kent dat minstens nog een derde gen, dat nog niet geïdentificeerd werd, een rol speel in de pathogenese van deze ziekte.

Somatostatine-analogen Op therapeutisch vlak waren er nog maar weinig echt bevredigende opties voorhanden. Men kan een chirurgische ingreep wagen (gedeeltelijke hepatectomie of fenstratie), maar de resultaten blijven vaak ondermaats en de behandeling gaat gepaard met een niet te verwaarlozen morbimortaliteit. Studies bij dieren hadden in de richting van somatostatine-analogen gewezen, die het mogelijk maken het levervolume te verminderen,

Polycystose van de lever, die soms in verband gebracht wordt met polycystose van de nier, is een erfelijke, autosomaal dominant overgedragen ziekte.

De ene polycystose is de andere niet

Positieve studie bij de mens De Nederlandse onderzoekers gingen van start met een eerste gerandomiseerde studie over 24 weken. Deze omvatte 54 patiënten, gerekruteerd in twee centra (UZ Gasthuisberg Leuven in België en Nijmegen Medisch Centrum in Nederland)(2). De doelstelling bestond erin de efficiëntie van lanreotide (120 mg subcutaan om de vier weken), een somatostatineanaloog met langdurige werking, te vergelijken met placebo bij patiënten met leverpolycystose en hepatomegalie. Het belangrijkste evaluatiecriterium was een wijziging van het levervolume, geëvalueerd via twee onderzoeken met CT-scan, bij het begin en het einde van de studie. De resultaten toonden dat het levervolume met gemiddeld 2,9% afnam in de groep die het somatostatine-analoog kreeg. In de placebogroep daarentegen was het levervolume gemiddeld met 1,6 % toegenomen. De researchers zagen een afname van het levervolume bij 85% van de patiënten die lanreotide kregen. Toch hadden die resultaten geen reële invloed op de symptomen en de levenskwaliteit van de patiënten.

Nieuwe associaties

Opzet van de ELATE-studie.

Door te ontdekken dat leverpolycystose samenhangt met mutaties van een specifiek gen (PRKCSH, dat codeert voor hepatocystine), bewees Prof. Drenth in 2003 dat de genen die aanleiding geven tot leverpolycystose niet dezelfde zijn als die van nierpolycystose (mutatie van de genen PKD1 en PKD2)(1). In een tweede fase toonden de Nederlandse vorsers een tweede gen aan dat een rol speelt bij polycystose van de lever. Het gaat om SEK63, dat codeert voor het proteïne sec63p. Maar mutaties van beide genen troffen ze slechts aan bij 15-20% van de getroffen personen. Dat bete-

4

Prof. Dr. Joost Drenth

waarschijnlijk via inhibitie van de cholangiocytensecretie.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

Op dit ogenblik is Prof. Joost Drenth van start gegaan met studies die andere molecules associëren met een somatostatine-analoog, meer bepaald everolimus en ursodeoxycholzuur. De eerste studie (ELATE) vergelijkt ocreotide met everolimus of een placebo. De tweede OCCUR-studie associeert ocreotide met UDCA of een placebo. Het belangrijkste evaluatiecriterium is ook hier weer de wijziging van het levervolume tussen het begin en het einde van de studie (respectievelijk twaalf maanden en zes maanden). Secundaire criteria zijn veranderingen in de symptomen, het aantal patiënten bij wie een afname van het levervolume optrad, en ook de veiligheid- en tolerantieprofielen. ◆ Referenties:

Opzet van de OCCUR-studie.

1 Drenth J et al. Nat. Genet. 2003;33(3):345-7. 2 Keimpema L et al. Gastroenterology 2009;137:1661–1668.


LITERATUUR

HBV-infectie en steatose In een nieuwe studie werd aangetoond dat een hepatitis B-virusinfectie gepaard gaat met een lagere prevalentie van leversteatose, hypertriglyceridemie en metaboolsyndroom. De virale replicatie zou invloed kunnen hebben op het vetmetabolisme.

90 tabletten: 60 tabletten: 30 tabletten:

Bron: Wong V et al. J Hepatol. 2012;56:533.

30,72 € 22,75 € 14,23 €

Hoge maagdarmbloeding en ontbering

Goedkeuringsdatum van de medische informatie : 21/12/2011

Tussen begin 2001 en einde 2007 werd in alle Britse NHS-ziekenhuizen een studie uitgevoerd waarbij wetenschappers onderzoek deden naar het verband tussen hoge maagdarmbloedingen en ontbering. Uit de studie bleek dat de frequentie van ziekenhuisopname wegens bloedende slokdarmvarices en andere hoge maagdarmbloedingen toenam met de toestand van ontbering. Er was een duidelijke gradiënt in alle leeftijdsgroepen en de verschillende streken van het land. Bron: Crooks CJ et al. Gut. 2012;61:514.

Ascites bij gecompenseerde cirrose met ernstige portale hypertensie Bij patiënten met een gecompenseerde cirrose en belangrijke varices die een behandeling met ß-blokkers krijgen, mondt een verlaging van de drukgradiënt in de venae hepaticae met 10 mmHg of meer uit in een significante daling van het ascitesrisico en de daarmee samenhangende complicaties, zoals refractaire ascites en hepatorenaal syndroom. Bron: Hernández-Gea v et al. Am J Gastroenterology. 2012;107:418.

Cholecystectomie en risico van colorectaal adenoom In een meta-analyse van observationele studies over het verband tussen cholecystectomie en het risico van colorectaal adenoom werd aangetoond dat mannen noch vrouwen die een cholecystectomie hebben ondergaan, een hoger risico lopen van ontwikkeling van colorectale kanker. Bron: Zhao C et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012;24:375.

Autoantistoffen tegen p53 bij auto-immune hepatitis Door bepaling van autoantistoffen tegen proteïne p53 kunnen auto-immune hepatitis en het overlapsyndroom auto-immune hepatitis/primaire biliaire cirrose waarschijnlijk worden onderscheiden van primaire biliaire cirrose. Patiënten met een autoimmune hepatitis hebben een betere prognose.

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: DAFLON 500 mg, filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Gemicroniseerde gezuiverde flavonoïdenfractie (500 mg), die 450 mg diosmine en 50 mg in hesperidine uitgedrukte flavonoïden bevat. FARMACEUTISCHE VORM: Ovale, zalmkleurige filmomhulde tabletten. THERAPEUTISCHE INDICATIES: - Behandeling van verschijnselen van functionele of organische chronische veneuze insufficiëntie van de onderste ledematen: zwaartegevoel, pijn, nachtelijke krampen, oedeem, trofische stoornissen. - Behandeling van de acute crisis van de hemorroïdale ziekte, voorgesteld als onderhoudsbehandeling van functionele en objectieve verschijnselen van hemorroïdaal lijden. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: - Veneuze ziekte: Gebruikelijke dosis: 2 tabletten per dag in één inname of 2 verschillende innames, bij de maaltijd.- Hemorroïdale ziekte: Acute crisis: 6 tabletten per dag gedurende de 4 eerste dagen, dan 4 tabletten per dag gedurende 3 dagen, en dan ondersteund door: onderhoudsbehandeling: 2 tabletten per dag. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor diosmine, flavonoïden of voor één van de excipiëntia van het product. BIJWERKINGEN: Enkele gevallen van gewone spijsverteringsstoornissen en neurovegetatieve stoornissen zijn gemeld: - gastro-intestinale stoornissen: Vaak: diarree, misselijkheid, braken, dyspepsie - neurovegetatieve stoornissen: Zelden: duizeligheid, cefalea, ongemak - Huidreacties: Zelden: dermatitis, pruritus, urticaria HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: N.V. SERVIER BENELUX, Internationalelaan 57, B - 1070 BRUSSEL NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE145153 AFLEVERINGSWIJZE: vrij. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: september 2008 * Wetenschappelijke bijsluiter september 2008

Uw partner in flebologie

Uw partner in flebologie

Bron: Himoto T et al. Can J Gastroenterol. 2012;26:125.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

5


ACTUALITEIT

Nu ook registratie van tweede erfelijke darmkanker opgestart Sinds enkele jaren al registreert de FAPA (Familial Adenomatous Polyposis Association) patiënten met familiale adenomateuze polypose, een zeldzame erfelijke vorm van darmkanker. Vanaf vorige maand werd ook een nationaal register en een biobank voor het syndroom van Lynch opgestart, een vaker voorkomende maar complexere vorm van overerfbare darmkanker. | Dr. Michelle Cooreman

D

Mutatie opsporen Lynch is een autosomaal dominant overerfbaar syndroom, zoals FAP. Klinisch moeten patiënten aan de strikte

Potentiële patiënten

© Imageglobe

e doelstelling van de FAPA is enerzijds het registreren van de patiënten om zo advies te kunnen geven en de gegevens van families verspreid over het land te coordineren. Anderzijds wordt op basis van de gegevens wetenschappelijk onderzoek verricht”, zegt Prof. Eric Van Cutsem (kliniekhoofd maagdarmziektes/digestieve oncologie, UZ Leuven). “In december laatstleden werd een groter project uitgeschreven en goedgekeurd door de ethische commissies waarbij we hetzelfde gaan doen voor het lynchsyndroom of HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer). Maar hier gaan we nog verder door het aanleggen van een biobank, waarin de bloedstalen van de patiënten met lynchsyndroom centraal bewaard worden in de verschillende centra voor menselijke erfelijkheid. Dit vereist de samenwerking tussen de verschillende universiteiten en grote ziekenhuizen. In februari gaven de eerste patiënten toestemming voor registratie.”

familiale belasting voor darmkanker. Daarom beveelt men in lynchfamilies met gedocumenteerde mutatie aan om een coloscopie te doen vanaf 20-25 jaar, om de twee jaar.

In de biobank zullen de bloedstalen van de patiënten met lynchsyndroom centraal bewaard worden in de verschillende centra voor menselijke erfelijkheid.

Amsterdamcriteria of de gereviseerde Bethesdacriteria voldoen. De Amsterdamcriteria stellen dat er drie eerstegraadsverwanten moeten zijn met colonkanker of een andere Lynch geassocieerde kanker (vnl. endometrium, maag, nier, galweg, pancreas). Bij patiënten met positieve Amsterdam- of Bethesdacriteria sporen artsen de mutatie op met DNA-analyse. “Vandaag vinden we niet bij iedereen die aan de criteria voldoet, een mutatie. Waarschijnlijk omdat niet alle genen gekend zijn. Drie genen zijn nu goed gekend maar er zijn er waarschijnlijk meer die eenzelfde klinisch beeld kunnen geven.” Van alle mensen die een mutatie hebben, krijgt 70 tot 80% een colonkanker. Typisch is dat die kankers op wat jongere leeftijd voorkomen dan gemiddeld in de bevolking zonder

In België zijn er ongeveer 7.500-8.000 darmkankers. “We weten dat 3 tot 4% van alle darmkankers deel uitmaakt van een syndroom van Lynch. Maar het probleem is groter want er zijn repercussies voor de families bij wie we een mutatie-analyse gedaan hebben. Als we één positieve mutatie gevonden hebben, moeten we bij kinderen, broers en zussen, ook een mutatie-analyse doen en als deze een mutatie hebben, gaan we bij hen een coloscopie doen. Zolang ze geen kanker hebben, zitten ze niet in die 7.500-8.000 darmkankers. Bovendien wordt de mutatie in een aantal families niet gevonden hoewel ze voldoen aan de Amsterdamcriteria. Zij zitten ook niet in de statistieken van mensen die te screenen zijn. Het probleem is ook complex omdat in bepaalde families soms maar één colonkanker is op de leeftijd van 50 jaar, maar ook bijvoorbeeld gevallen van endometriumkanker op jonge leeftijd. Zij hebben ook potentieel Lynch. Dit verklaart waarom enkele diagnoses van het lynchsyndroom soms miskend worden of pas laat aan het licht komen. In Leuven volgen we zo enkele honderden families met een syndroom van Lynch. De patiënten en families moeten ook multidisciplinair behandeld worden, o.a. door gastro-enterologen, chirurgen, oncologen, genetici, gynaecologen, radiologen, pathologen en psychologen. ◆ Meer info: www.belgianfapa.be of ✆ 02/743.45.94.

Kwaliteit coloscopieën in Vlaanderen getest Op dit moment bestaat er geen kwaliteitscontrole van de coloscopieën in Vlaanderen, maar ook niet in België. Op initiatief van de Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie (VVGE) werd dan ook een project opgezet om te weten hoever we op het vlak van de kwaliteit van coloscopieën in Vlaanderen staan. De resultaten zullen volgende week voorgesteld worden op het Lentesymposium van de VVGE. | Dr. Michelle Cooreman an de resultaten kunnen we nog niets verklappen, maar wat achtergrondinformatie en hoe te werk gegaan werd wel. Dr. Elisabeth Macken (UZA), die samen met Dr. Jaarke Vannoote (ZOL, Genk) het onderzoek leidde, vertelt dat zulke kwaliteitscontrole in de ons omringende landen al wel goed op poten staat. “In de Britse National Health Service (NHS) bijvoorbeeld is het zo dat artsen die screeningscoloscopieën doen, een accreditatie moeten halen en zij mogen alleen onderzoeken uitvoeren als ze verbonden zijn aan een geaccrediteerd centrum. In Duitsland bestaat ook een kwaliteitsproject en in Nederland gaat men er eveneens mee beginnen.”

V

6

siast, zelf al bezig met kwaliteitscontrole en nieuwsgierig naar hoever ze stonden met hun kwaliteit. Anderen waren daarentegen eerder terughoudend of vonden het te veel werk om alles achteraf in de computer in te vullen en haakten daardoor af.”

Enthousiast of terughoudend

Ingevoerde parameters

In dit project bekeek men de kwaliteit van alle coloscopieën, omdat screening naar darmkanker pas vanaf 2014 in Vlaanderen geïmplementeerd wordt. Als gevolg daarvan is het beeld wel ietwat vertekend: één van de kwaliteitsnormen is immers het aantal gevonden poliepen bij een eerste persoon die een coloscopie ondergaat, en er hier ook coloscopieën voor andere indicaties bijzitten. Alle Vlaamse gastro-enterologen (n=368) kregen een uitnodiging in de bus om deel te nemen. “De houding van de gastro-enterologen was een beetje tweeledig. Een aantal was heel enthou-

Er zijn verschillende punten belangrijk voor de kwaliteit. Daartoe horen enkele praktische punten, zoals de wachttijd voor een afspraak, de wachtruimte, de aanwezigheid van toiletten, maar ook de reiniging van de endoscopen. “Wat de kwaliteit van het onderzoek zelf betreft, keken we naar de kwaliteit van de voorbereiding, de duur van het onderzoek, de terugtrektijd, het percentage volledige onderzoeken, het aantal weggenomen poliepen, op welke manier dit gebeurde en of er complicaties waren,... Achteraf moesten de deelnemende gastro-enterologen ook de diagnose invullen.” De terugtrektijd is de tijd nodig om

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

van de caecumbodem terug naar het rectum te gaan. Deze tijd zou correleren met het aantal gevonden poliepen. Vooral in het rechterhemicolon worden poliepen gemakkelijker gemist als de gastro-enteroloog de endoscoop te snel terugtrekt. Men neemt ook aan dat intervalkankers, dat zijn kankers die ontstaan binnen een drietal jaar na een coloscopie, voor een deel te wijten zijn aan gemiste poliepen of letsels. Om aan te geven hoeveel percent van de onderzoeken volledig was (dat is tot op de caecumbodem), moesten foto’s bijgevoegd worden. Ten slotte kregen de patiënten tevredenheidskaartjes mee die ze achteraf moesten terugsturen en die dan ook in de computer werden ingevoerd. Dit leidde tot heel veel informatie. Afspraak op 24 maart voor de resultaten. ◆ Het Lentesymposium van de Vlaamse Vereniging voor Gastro-Enterologie heeft plaats op 24 maart in het Elewijt Center, in Elewijt. Inschrijving via www.vvge.be.


ACTUALITEIT

Die beestjes die ons (minder) ziek maken De European Food Safety Authority (EFSA) en het European Center for Disease Prevention and Control (ECDC) hebben onlangs hun jaarrapport over zoönosen en voedselinfecties in de Europese Unie voor 2010 gepubliceerd. We stellen vast dat de epidemiologie in een aantal situaties verbeterd is. nlangs is het gemeenschappelijke verslag van de EFSA en het ECDC van de persen gerold. Dat rapport slaat op het jaar 2010, maar het spreekt voor zich dat het niet gemakkelijk is om dergelijke gegevens te verzamelen om daarna een omstandig rapport op te stellen. En het verslag bevat positieve en negatieve punten.

O

Vermindering sinds zes jaar De incidentie van salmonellose is met bijna 9% gedaald. In 2009 werden er 108.618 gevallen geregistreerd, in 2010 waren het er 99.020. Dit is het zesde jaar op rij met een dergelijke daling. Een logisch gevolg van het feit dat de prevalentie van Salmonella bij gevogelte in de Europese Unie ook sterk verminderd is. De beleidsmensen vinden uiteraard dat dit te danken is aan de controleprogramma’s die Europese Unie

oplegt. Dat is zeker een overwinning en we mogen redelijkerwijze aannemen dat de Europese reglementeringen daar voor iets tussen zitten, maar misschien moeten we ons triomfalisme toch wat temperen. Niet alle landen beschikken immers over goede meldsystemen. We hebben zo’n vermoeden dat er vrijwel zeker een aantal gevallen niet als dusdanig wordt gediagnosticeerd. De frequentste zoönose die men bij de mens rapporteert sinds 2005, is een Campylobacter-infectie. In tegenstelling tot salmonellosen is het aantal gevallen van infectie met Campylobacter toegenomen. De Europese overheden en de lidstaten willen maatregelen invoeren om de consumenten te beschermen. Het is begrijpelijk dat er dergelijke maatregelen nodig zijn gezien de ervaring met Salmonella (de incidentie van salmonellose is gedaald en die daling is

© Imageglobe

Dr. Jean Andris

De incidentie van salmonellose is met bijna 9 % gedaald.

zonder enige twijfel te danken aan de genomen maatregelen) en aangezien er in 2010 212.064 gevallen van Campylobacterinfectie werden geregistreerd.

Vijfduizend epidemieën Andere zoönosen die in het rapport worden beschreven, zijn toxi-infecties met shigatoxine-/verotoxineproducerende Escherichia coli. Die nemen ook toe sinds 2008. In 2010 werden 4.000 gevallen gerapporteerd. Anderzijds is het aantal gevallen van Yersinia enterocolytica-infectie voor het vijfde jaar op rij

gedaald (6.776 gevallen in 2010). Ook het aantal gevallen van trichinellose is gedaald, maar het geregistreerde cijfer van aantallen is duidelijk lager: 223 in 2010 tegen 748 in 2009. De incidentie van Listeria-infectie is bij de mens licht gedaald tot 1.601 gevallen in 2010. In 2013 wil de EFSA de resultaten analyseren van een studie naar de aanwezigheid van Listeria in kant-en-klare gerechten zoals gerookte zalm, met warmte behandelde vleesproducten en halfharde kazen. Het verslag bespreekt een vijftiental zoönosen, die overigens niet allemaal via het spijsverteringskanaal worden doorgegeven. Om u een idee te geven, in het totaal ging het om 43.000 patiënten die werden getroffen door 5.262 epidemieën van wisselende omvang en 25 sterfgevallen. De verantwoordelijke overheden zijn er zich evenwel van bewust dat niet alle gevallen in een rapport terechtkomen, zoals we vooral al hebben gezegd.◆ The European Union Summary Report on Trends and Sources of Zoonoses, Zoonotic Agents and Food-borne Outbreaks in 2010. EFSA Journal 2012;10(3):2597 [442 pp.]. doi:10.2903/j. efsa. 2012.2597.

Links en rechts, dat zit hem in de buik Het embryonale leven kent tal van eigenaardige verschijnselen. Waarom ligt het hart links en de lever rechts, terwijl de rest van het lichaam een bilaterale symmetrie vertoont? Resultaten van proeven op muizen leveren de antwoorden. En het endoderm, de latere darmen, zouden er een rol bij spelen. | Dr. Jean Andris ensen en andere gewervelden vertonen een bilaterale anatomische symmetrie, maar de plaats van de organen is niet symmetrisch en dat is ook zo bij andere zoogdieren en heel wat andere diersoorten. Het hart bijvoorbeeld ligt meestal links en de lever rechts. Hoe treedt die symmetrie/ asymmetrie op, terwijl de symmetrie tijdens de eerste embryonale stadia straalvormig en aanvankelijk zelfs bol-vormig is?

M

De knoop en het endoderm De bilaterale symmetrie bij hogere wezens kent haar aanzet kort na het begin van de gastrulatie. We krijgen stilaan een beter inzicht in de kettingreactie van gebeurtenissen die zich daarbij afspelen. De knoop van Hensen, een kleine inzinking

aan het craniale uiteinde van een dunne, lineaire structuur van het ectoblast, de primitieve streep ter hoogte van het mediocaudale gedeelte van de embryonale schijf, zou daarbij een belangrijke rol spelen. De vorming van organen zoals het hart, de lever en de pancreas vormt echter een breuk met die bilaterale symmetrie. De knoop bevat trilharen, die gevoelig zijn voor de vloeistofstroom in het orgaan. In 2002 hebben Japanse wetenschappers aangetoond dat een inversie van de ligging van de organen kan worden verkregen door die stroom om te keren. De vraag was nu hoe dat orgaantje instructies of informatie aan de rest van het lichaam van de muis doorgeeft om te komen tot een dergelijke ligging van de ingewanden. Een Amerikaanse groep heeft recentelijk aangetoond dat de informatie

vanuit de knoop via het endoderm wordt doorgegeven naar de laterale uiteinden van het embryo. Het endoderm is het weefsel waaruit zich later het ademhalingsapparaat en het spijsverteringsstelsel zullen ontwikkelen.

juncties bij normale muizen aan elkaar gekoppeld zijn, maar niet bij mutante muizen. Bij normale muizen dient een ontkoppeling op de middellijn als barrière tegen communicatie tussen het linker- en het rechterdeel van het embryo. Dat werd bevestigd door farmacologische blokkade van de gap junctions. Die blokkade veroorzaakt dezelfde afwijkingen als die bij mutante muizen.

Welke boodschap? Koppeling en ontkoppeling Bij mutante muizen (Sox17) waarbij de vorming van het endoderm verstoord is, loopt de plaatsing van de longen, de lever en de pancreas spaak. Bij verder onderzoek werd aangetoond dat de gap junctions van het endoderm een rol spelen bij de overdracht van informatie die essentieel is voor de asymmetrie van de organen. Bij mutante Sox17-muizen ontbreekt het eiwit connexine 43 (Cx43) in de gap junctions. Bij proeven met injectie van kleurstoffen via iontoforese werd aangetoond dat die

Waarom gedragen de cellen van de middellijn van het endoderm zich anders dan de andere en vervolgens zo’n belangrijke barrière worden? Ook moeten we nagaan hoe die boodschap zijwaarts wordt verspreid. Mogelijke kandidaten zijn calcium en serotonine. Kortom, zoals vaak rijzen er meteen tal van nieuwe vragen zodra één vraag geheel of gedeeltelijk is beantwoord. ◆ Bron: Nonaka et al. Nature 2002:418(6893):96-9.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

7


Belgian Week of

CONGRES

Gastroenterology Ostend, February 9 - 11, 2012

Geneeskunde en modetrends nbegonnen werk hier om in enkele lijnen een driedaags congres samen te vatten dat niet minder dan zeven wetenschappelijke verenigingen van dit land bijeenbracht. We hebben het hier natuurlijk over de XXIVth Belgian Week of Gastroenterology, zoals steeds een trefpunt rond een brede waaier van debatten. We kunnen voor de lezer maar een paar punten aanstippen en slechts enkele van de talrijke mededelingen in de verf zetten. De keuze was niet eenvoudig en zeker voor discussie vatbaar, maar ze drong

O

zich op binnen de beperkingen van een publicatie zoals deze. Om toch een indruk van het geheel proberen te geven, leek het ons een goed idee om bij de thema’s enkele nieuwkomers en verdwijningen aan te stippen, naast de grote onderwerpen die een must blijven. Als we ons niet vergissen, mogen we bij de verdwijningen de psychologische component van een aantal aandoeningen, zoals het prikkelbaredarmsyndroom, rekenen. Inflammatoire darmziektes en kankers blijven uiteraard tot de vaste waarden behoren. Maar zoals we

reeds zeiden: we kunnen slechts enkele tendensen aangeven. Maar hoeven we in die tendensen niet meer dan een modefenomeen te zien? We denken van niet. Sommige onderzoeken zijn pas mogelijk met ideeën die al een tijdje rijpen en als we beschikken over de hulpmiddelen om ze uit te voeren. Dat levert een beetje een pendelbeweging op: men laat sommige sporen tijdelijk rusten en slaat een andere richting in, om uiteindelijk een synthese voor te stellen. En zo schrijdt de wetenschap voort... Dr. J.A.

Herval Crohn voorspellen is haalbaar en nuttig Twee biomerkers, CRP en calprotectine, maken het vandaag mogelijk de patiënten beter op te volgen en verder te kijken dan de actuele klinische toestand, die zeer misleidend kan zijn. Voorlopig zijn ze nog geen criteria voor de keuze van de behandeling, maar ze kunnen er wel al toe aanzetten die behandeling secundair aan te passen, op basis van een nieuw onderzoek van de patiënt. Een overzicht met Prof. Edouard Louis (CHU Luik). Dr. Claude Bièva

n het verleden was het moeilijk herval te voorspellen bij de ziekte van Crohn en dat had trouwens maar een beperkt nut. Men beschikte over CRP, maar die inflammatoire merker leverde weinig informatie op door zijn gebrek aan specificiteit. De literatuur gaf ook geen aanwijzingen dat een verandering van behandeling de prognose van de patiënten kon verbeteren of een herval kon voorkomen. “We waren uiteraard tevreden bij een klinische remissie, maar we beseften ook terdege dat een reeks patiënten uiteindelijk een terugval zou doen”, vertelt Prof. Louis. De therapeutische opties bleven in die tijd beperkt tot behandelingskuren met corticoïden, naargelang het geval aangevuld met immuunsuppressoren, maar zonder dat die associaties echt gevalideerd waren door klinische trials. Vandaag is de situatie flink veranderd, op twee vlakken. Op biologisch vlak positioneert faecaal calprotectine (CAL) zich als een complementaire merker voor CRP. De stof, die vrijgesteld wordt door neutrofiele polynucleairen en monocyten/macrofagen tijdens hun activering of hun apoptose, geeft een betere weerspiegeling van de darmontsteking dan CRP, dat eerder de systeeminflammatie weergeeft en zowel valspositieven als valsnegatieven oplevert. “Het is dus een meer gevoelige en meer specifieke merker, die een aanvulling vormt op CRP”, verduidelijkt Prof. Louis.

I

8

De tweede verandering ligt op het klinische vlak. We weten intussen dat een zuiver klinische remissie, die niet gepaard gaat met weefselremissie, synoniem staat voor risico van herval maar ook voor een hoger risico van verwikkelingen, chirurgie, enzomeer. Parallel daarmee beschikking we vandaag met anti-TNF over nieuwe behandelingen. “In een situatie van onvolledige remissie bij de klassieke behandeling kan het inzetten van anti-TNF toelaten de controle over de weefselinflammatie te versterken en dus een meer diepgaande remissietoestand te bereiken. Maar niet alle patiënten hebben zo’n behandeling

Prof. Edouard Louis (CHU Luik).

suppressor en een anti-TNF. De CRP- en CAL-waarden, gemeten bij de patiënten in remissie en in terugval, toonden een significant verschil (p<0,0001). De stijging van

CRP en calprotectine zijn voorlopig nog geen echt criterium om een anti-TNF toe te voegen, maar dat zouden ze wel kunnen worden, naar gelang de resultaten van de lopende studies. nodig”, benadrukt Prof. Louis. De nieuwe merker en de nieuwe therapeutische optie maken dat het voorspellen van een terugval nu zinvol wordt.

Het bewijs uit de kliniek De STORI-studie(1) omvatte 113 patiënten met de ziekte van Crohn die in remissie waren na behandeling met een immuun-

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

de concentratie was weinig uitgesproken bij patiënten die geen terugval hadden, met maximale mediane waarden van 3,7 mg/l voor CRP en 66,9 μg/g voor CAL. Bij patiënten met een terugval daarentegen verliep de stijging van de concentraties aanvankelijk geleidelijk en vervolgens steiler, om in de 4 maanden die de terugval voorafgaan waarden te bereiken van 8 mg/l

voor CRP en 534 μg/g voor CAL. Het beste compromis om een terugval te voorspellen, in termen van gevoeligheid en specificiteit, is een drempel aan te houden van 6,1 mg/l voor CRP (gevoeligheid: 71%, specificiteit: 66%) en 305 μg/g voor CAL (gevoeligheid: 70%, specificiteit 74%). “Bij een verhoging van deze merkers beveelt men op dit ogenblik aan de toestand van de patiënt globaal te herevalueren, niet alleen klinisch, maar ook via endoscopie en beeldvorming, om na te gaan of de restletsels verontrustend zijn in termen van omvang, ernst of lokalisatie. In dat geval kan men overwegen toch een anti-TNF-behandeling in te stellen bij een patiënt die schijnbaar in klinische remissie is, maar die zorgwekkende tekens van weefselinflammatie blijft vertonen”, meent Prof. Louis. Zo zal men bijvoorbeeld het onderscheid maken tussen rectaal gelegen diepe ulcera, waar een chirurgische oplossing niet geschikt is voor de patiënt, en oppervlakkige aftoïde letsels van het terminale ileum, die niet tot mutilerende chirurgie leiden. “Dit is een radicale verandering van strategie”, merkt Prof. Louis op. “We kunnen merkers reeds van bij de diagnose inzetten om uit te maken met welk soort ziekte we te maken hebben: al dan niet evolutief, oppervlakkig of van meet af aan ernstig. Maar we kunnen ze ook gebruiken in de loop van de behandeling, om deze snel opnieuw te evalueren en zo nodig een biologisch agens toe te voegen.” De merkers zijn voorlopig nog geen echt criterium om een anti-TNF toe te voegen, maar dat zouden ze wel kunnen worden, naargelang de resultaten van de lopende studies. ◆ Referentie: 1. De Suray N, et al. Belgian Week of Gastroenterology 2011;#I13.


CONGRES

Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa, eenzelfde strijd? De ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn inflammatoire darmaandoeningen, die echter toch van elkaar verschillen. Wijst dat op een verschil in pathofysiologie? | Dr. Jean Andris et is misschien verrassend, maar toch is het zo: als we spreken van inflammatoire darmaandoeningen denken we vooral aan de ziekte van Crohn en minder vaak aan colitis ulcerosa. Vandaar dat er veel meer studies werden uitgevoerd bij de ziekte van Crohn dan bij colitis ulcerosa. Zo begon Silvio Danese (Milaan) zijn Invited lecture. Laten we met het begin beginnen. Colitis ulcerosa werd ruim voor de ziekte van Crohn beschreven. Colitis ulcerosa is bekend sinds 1859 en de ziekte van Crohn pas sinds 1932. En zoals Danese ironisch opmerkte, is colitis ulcerosa zowat de assepoester van de inflammatoire darmaandoeningen. Dat wijst er alleszins op dat het wel degelijk gaat om twee verschillende aandoeningen, wat trouwens klinisch duidelijk is. Er is ook een verschil in genetisch patroon tussen beide aandoeningen. Het zou ons te ver brengen om in detail in te treden op de betrokken genen. Onthouden we gewoonweg dat het genetische terrein van de ziekte van Crohn niet helemaal hetzelfde is als dat van colitis ulcerosa.

In andere studies toonden onderzoekers aan dat de micro-omgeving in termen van cytokines niet dezelfde is bij de ziekte van Crohn als bij colitis ulcerosa. Nieuw paradigma Er is een nieuw paradigma verschenen wat de genetica van ziektes betreft. Vroeger analyseerde men het genoom, waarbij de zoektocht zich vooral richtte op vatbaarheidsgenen of genen die een ziekte bepalen. Sinds enkele jaren zoeken wetenschappers ook naar genen die invloed kunnen hebben op de interactie met de omgeving. Het NOD2gen bijvoorbeeld codeert voor een eiwit dat bacteriën in de darmen detecteert en de ontstekingsreactie op die bacteriën controleert. Mutaties van dat gen zouden een rol kunnen spelen bij de ziekte van Crohn. Bovendien, en dat is het nieuwe paradigma, kunnen talloze zeldzame varianten die zich op een zeer lange DNA-sequentie bevinden (ongeveer 20 miljoen basenparen), een oorzakelijke rol spelen, terwijl gewoonlijk de frequentste varianten (SNP’s, single nucleotide polymorphisms) worden opgespoord. Wat de herkenning van bacteriën betreft, spreken we van ‘kandidaatgen’. De commentatoren verwachten dat er de komende jaren nog andere dergelijke situaties in het licht zullen worden gesteld bij andere aandoeningen. Dat is al zo bij de ziekte van Alzheimer en diabetes type 1. Die nieuwe gegevens zullen misschien een beter inzicht geven in de pathofysiologie van die aandoeningen en ons misschien op het spoor zetten van nieuwe therapeutische targets. Misschien zal het mogelijk zijn op grond van dergelijke gegevens ooit op een andere manier dan louter klinisch een onderscheid te maken tussen de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa.

© Imageglobe

H

Als we spreken van inflammatoire darmaandoeningen denken we vooral aan de ziekte van Crohn en minder vaak aan colitis ulcerosa.

Vreemde situatie We kunnen moeilijk om het immuunsysteem heen als we het hebben over inflammatoire darmaandoeningen. Zo is intussen aangetoond dat de ziekte van Crohn een gevolg zou kunnen zijn van een aangeboren immunodeficiëntie. Als dat zo is, zou die deficiëntie een algemeen verschijnsel moeten zijn en niet beperkt blijven tot de darmen. Onderzoekers hebben inderdaad vastgesteld dat er duidelijk minder accumulatie van neutrofielen was in een wonde van het rectum, het ileum of de huid bij patiënten met de ziekte van Crohn dan bij gezonde mensen. Macrofagen van patiënten die in vitro werden blootgesteld aan wondvocht, produceerden minder pro-inflammatoire interleukines. Bij de ziekte van Crohn verloopt de autofagie trager. Een gen dat een rol speelt bij autofagie, hebben wetenschappers in verband gebracht met de ziekte van Crohn, maar tot nog toe werd een dergelijke relatie niet beschreven bij colitis ulcerosa. In andere studies toonden onderzoekers aan dat de micro-omgeving in termen van cytokines niet dezelfde is bij de ziekte van Crohn als bij colitis ulcerosa. Er zou een hogere expressie van TGFb zijn bij colitis ulcerosa, maar niet bij de ziekte van Crohn. Wat de lymfocyten betreft, wordt gewoonlijk gesteld dat de ziekte van Crohn gepaard gaat met een Th1-profiel en colitis ulcerosa met een Th2-profiel. Er zijn evenwel aanwijzingen dat Treg en Th17, recentelijk ontdekte lymfocyten die pro-inflammatoire cytokines produceren, een belangrijke rol spelen. In studies werd aangetoond dat vijf genen die een rol spelen bij de differentiatie van Th17, de vatbaarheid voor Crohn verhogen, wat minder duidelijk is colitis ulcerosa. ◆

Bacteriële dysbiose Er zijn ook belangrijke verschillen in de darmflora tussen beide aandoeningen. Op het oppervlak van de epitheelcellen worden molecules tot expressie gebracht die kunnen fungeren als receptoren voor bacteriën. In experimentele modellen van transgene muizen die het humane molecuul CEACAM6 tot expressie brengen, kunnen pathogene AIEC-stammen (adherent-invasive Escherichia coli) zich binden, terwijl species zoals E. coli K-12, die niet pathogeen zijn, dat niet doen. AIEC persisteren dus in de darmen en veroorzaken ernstige colitis die resulteert in een hogere sterfte, een belangrijke vermagering, rectaal bloedverlies, erosieve letsels, ontsteking van het slijmvlies en verhoogde expressie van pro-inflammatoire cytokines. Het pathogene karakter hangt ook af van het type pili dat de bacteriën dragen. Bacteriën die geen type 1-pili dragen, veroorzaken geen tekenen van colitis. Van andere species zoals Faecalibacterium prausnitzii, die als tolerogeen en beschermend worden beschouwd, daalt het aantal in beide gevallen. Het is moeilijk die gegevens te extrapoleren naar de mens, maar in sommige studies werden toch verschillen in de fecale flora aangetoond tussen beide aandoeningen. Dr. J.A.

Bron: Danesee S. Invited lecture, BWG 2012.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

9


Belgian Week of

CONGRES

Gastroenterology Ostend, February 9 - 11, 2012

Beleid bij chronische pancreatitis in België die gepubliceerde gegevens besloten de auteurs van de nieuwe richtlijnen voor endoscopische behandeling van CP, die verschijnen in 2012, de niet-chirurgische behandeling aan te bevelen in eerste intentie. Maar wel met een nuancering: men zal de klinische respons veel eerder moeten evalueren, binnen de twee maanden, en de chirurgische optie sneller opnieuw overwegen dan vroeger. De therapeutische benadering bij verwikkelingen van het type pseudocyste doet beroep op een transmurale drainage en op stenting via multipele plastic prothesen in geval van biliaire stenose. Er zijn studies aan de gang om het nut na te gaan van bedekte metalen protheses voor deze indicatie.

Gastro-enterologen blijken de internationale aanbevelingen voor het beleid in de meeste gevallen op te volgen. We merken wel op dat nauwelijks 10% van de 630 gastro-enterologen die lid zijn van de LOK/GLEM, deelnam aan de enquête en patiënten met chronische pancreatitis behandelt. én van de thema’s die aan bod kwamen in de LOK/GLEM in 2010 was het beleid bij chronische pancreatitis (CP). De incidentie van de ziekte bedraagt ongeveer 7 gevallen per 100.000 inwoners, met alcohol en roken als belangrijkste oorzaken. De multicenterenquête (ULB Erasmus, KU Leuven, UCL, Bracops) die plaatsvond in België(1), wilde de gewoontes van de geraadpleegde gastro-enterologen bij het beleid van patiënten met CP evalueren. In totaal kregen 630 gastro-enterologen die lid waren van de LOK/GLEM een uitnodiging om tien vragen te beantwoorden over de etiologie van CP, de diagnostische hulpmiddelen, de aard van de vastgestelde verwikkelingen, de therapeutische benaderingen, de opvolging van de patiënten, enzomeer. “De respons op de enquête kan laag lijken (17%), maar het gaat wel om artsen met een aanzienlijk aantal patiënten (gemiddeld 30 per jaar), wat een goede weerspiegeling oplevert van het handelen”, meent Prof. Myriam Delhaye (kliniek voor pancreatologie, Erasmus). In 70% van de gevallen hangt CP samen met toxische factoren (alcohol, roken). De overige oorzaken zijn idiopathisch, genetisch, auto-immuun, obstructief, enzoverder. Die cijfers zijn vergelijkbaar met de gegevens die de North American Study(2) opleverde. De diagnose van CP verloopt meestal via echo-

E

endoscopie (28%), beeldvorming door magnetische resonantie (36%) of scanner (28%) voor een vroegtijdige diagnose, met een voorkeur voor scanner (31%) en NMR (44%) voor de diagnose van ernstige pancreatitis. De verwikkelingen die de specialisten zien, zijn vaak tot zeer vaak pseudocysten (85% van de antwoorden), biliaire stenose (49%) en abcessen (8,9%). De overige verwikkelingen, fistels, pancreaskanker, veneuze trombose of pseudoaneurysma, blijven zeer zeldzaam.

© Imageglobe

Dr. Claude Biéva

De diagnose van chronische pancreatitis verloopt meestal via echo-endoscopie, beeldvorming door magnetische resonantie of scanner voor een vroegtijdige diagnose, met een voorkeur voor scanner en NMR voor de diagnose van ernstige pancreatitis.

Aanbevelingen opgevolgd Op therapeutisch vlak maakt meer dan 70% van de ondervraagden zeer frequent gebruik van medische behandelingen, waaronder pijnstillers (NSAID, paracetamol, lichte opioïden) en pancreasenzymen. “Het is aangewezen alle patiënten te behandelen die een bewezen exocriene pancreasinsufficiëntie vertonen”, aldus Prof. Delhaye. “Men hoeft niet te wachten tot vermagering optreedt als gevolg van deze exocriene pancreasinsufficiëntie om een behandeling in stellen, en dat is ook wat er gebeurt in de praktijk. Het is ook correct om enzymen tijdens de maaltijd in te zetten. Een voeding die rijk is aan triglyceriden met middellange ketens is niet noodzakelijk. Supplementen van vetoplosbare vitaminen vallen wel aan te bevelen.” Op het vlak van de inter-

venties maakt 25% van de gastro-enterologen vaak tot zeer vaak gebruik van een extracorporele lithotritie (ESWL), gecombineerd met een endoscopische kanaaldrainage, terwijl nauwelijks 1,5% een chirurgische pancreaticojejunostomie voorstelt. Deze gegevens staan in contrast met de literatuur, die een superioriteit van de chirurgie aangeeft, op basis van een gerandomiseerde studie(3) die endoscopische en chirurgische kanaaldrainage vergeleek. Bij de 15 patiënten die chirurgie ondergingen zag men een significant hoger succespercentage dan bij de 16 patiënten die een endoscopische behandeling kregen. Ondanks

Bevredigend De enquête levert dus een bevredigend resultaat op. Er zijn weinig gastro-enterologen in België die zich bezighouden met CP, maar als ze dat doen, is hun patiëntenbestand voldoende en volgen ze de aanbevelingen over het algemeen goed op. Ook bij CP door een auto-immuunoorzaak, die marginaal blijft, is de benadering correct, en kiest men bij voorkeur voor de Amerikaanse strategie (elf weken corticotherapie) en in geval van recidief voor een langdurige behandeling met corticoïden of het instellen van azathioprine. ◆ Referenties: 1. Delhaye M, et al. Belgian Week of Gastroenterology 2011;#D14. 2. Cote GA, et al. Clin Gastro hepatol 2011;9:266-273. 3. Djuna L, et al. GE 2011;141:1690-1695.

Welke toekomst voor GWAS? Vier letters, die staan voor Genome Wide Association Studies (GWAS), een ambitieus programma voor het onderzoek naar susceptibiliteitsgenen. Wereldwijd staan hierin drie teams aan de top, en één daarvan komt uit België. Het bestaat uit de professoren E. Louis, (ULG), S. Vermeiren (KU Leuven), M. De Vos (UZ Gent) en D. Franchimont (Erasmus). Intussen zijn al zo’n 71 voorbeschiktheidsgenen gekend voor de ziekte van Crohn. Wat is de weerslag daarvan op de kliniek? Dr. Claude Biéva

ankzij de technische vooruitgang zijn vandaag de dag grootschalige studies over genetische verbanden mogelijk, waar wetenschappers bij duizenden personen honderdduizenden SNP’s (Single Nucleotide Polymorphism) kunnen natrekken. Deze polymorfismen zijn varianten die sporadisch optreden binnen de algemene populatie. Soms vallen ze gunstig uit voor het individu en soms ongunstig, doordat ze een verhoogde gevoeligheid voor bepaalde ziekte opleveren.

D

10

Twee internationale consortiums hebben het menselijke genoom in kaart gebracht en aangetoond dat de meest representatieve SNP’s (500.000 tot 1 miljoen) ons in staat stellen individuen van elkaar te onderscheiden. Deze onderzoeken zijn nu betrouwbaarder, dankzij vergelijkingen tussen patiëntengroepen en controlegroepen. Gencartografie bracht intussen inflammatoire ziektes, polyartritis, spondylartritis, maar ook MS, lupus en diabetes in kaart.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

En bij Crohn? De ziekte van Crohn werd al intens bestudeerd, omdat ze zo duidelijk genetisch bepaald is. Het eerste susceptibiliteitsgen, geïdentificeerd in 2001, was het NOD-2 gen. Vandaag zijn er in totaal 71 susceptibiliteitsgenen gekend. Eén daarvan is het gen voor de IL-23 receptor, een zeer actief inflammatoir cytokine, dat een therapeutische belofte kan inhouden. Het probleem is echter dat veel voorkomende varianten

goed geïdentificeerd werden, op reproduceerbare wijze, maar dat ze slechts een zeer klein deel van de erfelijkheid verklaren (25%). We moeten verder rekening houden met nog onopspoorbare, zeldzame varianten en ook met mogelijke interacties tussen de genen onderling of tussen genen en omgeving. Allemaal gegevens die maken dat de klinische weerslag voorlopig zeer beperkt blijft. Allicht zal het nog enkele decennia duren voor deze SNP-studies een werkelijk voordeel gaan opleveren. Dat zal dan ook een debat oproepen over de genetische privacy bij dit soort research. Het staat iedereen alvast vrij nu al zijn genoom te laten sequenceren: het prijskaartje bedraagt 400 dollar, voor het opsporen van 600.000 SNP’s. ◆


MEDIFORUM

Boceprevir plus Peg-INF/RBV, de winnende combinatie met hepatitis C Bij nieuwe patiënten met hepatitis C (genotype 1) en bij patiënten met een relaps verhoogt een tritherapie met boceprevir het percentage aanhoudende virale respons significant in vergelijking met een standaardbitherapie. et resultaat van behandeling van hepatitis C met een combinatie van Peg-interferon en ribavirine is zeer wisselend. Ze kan gaan van helemaal geen respons over een partiële remissie tot een verlaging van het virale RNA tot beneden de detectiedrempel, met eventueel een relaps na verloop van tijd. Bij patiënten met een genotype 1 die goed reageren op een behandeling met Peg-interferon en ribavirine, kan in geval van een relaps een goede respons worden verkregen met een combinatie van Peg-interferon, ribavirine en boceprevir. Als met de eerste combinatie geen of slechts een partiële respons werd verkregen, zullen de resultaten van de tritherapie ook minder goed zijn.

H

Een stap vooruit Boceprevir, een remmer van het virale protease, wordt in het kader van een tritherapie gegeven in een dosering van 4 x 200 mg om de zeven à negen uur. Door in klinische studies een inloopperiode in te lassen, kan men de reële werkzaamheid van een geneesmiddel beter evalueren. In de SPRINT-2-studie(1), een dubbelblinde studie die werd uitgevoerd bij patiënten die nog geen behandeling hadden gekregen en die werden ingedeeld in drie groepen, kregen de patiënten tijdens de inloopperiode van vier weken de standaardcombinatie PegINF/RBV. Groep 1 kreeg daarna die combinatie plus een placebo gedurende 44 weken en groep 2 kreeg die combinatie plus boceprevir gedurende 24 weken. De patiënten in de groep die nog een detecteerbare spiegel van viraal RNA hadden tussen week 8 en week 24, kregen daarna verder Peg-INF/RBV gedurende 20 weken. De derde groep tot slot kreeg de tritherapie gedurende 44 weken na de inloopperiode. Het percentage aanhoudende virale respons (SVR) bij de niet-zwarte patiënten bedroeg 40 % in groep 1, 67 % in

groep 2 en 68 % in groep 3. Dat wijst erop dat de behandeling vroeger kan worden stopgezet bij patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen, zeer snel een tritherapie krijgen en bij wie het virale RNA na 8 tot 24 weken behandeling onmeetbaar laag is geworden. Het toont ook aan dat toevoeging van boceprevir aan de standaardbehandeling een hoger percentage SVR geeft dan een bitherapie bij patiënten die nog geen behandeling hebben gekregen.

Zelfs na relaps In de RESPOND-2-studie(2) werd een nieuwe behandelingskuur met die tritherapie geëvalueerd bij patiënten met genotype 1. Na een inloopperiode zoals in de vorige studie kreeg één groep de standaardbitherapie plus een placebo gedurende 44 weken. Een tweede groep kreeg de tritherapie gedurende 32 weken. De patiënten bij wie het virale RNA nog kon worden gemeten na acht weken, kregen nog een bitherapie gedurende 12 bijkomende weken. De derde groep tot slot kreeg de tritherapie gedurende 44 weken. Het percentage SVR was significant hoger in de twee groepen die boceprevir kregen, dan in de placebogroep (groep 2: 59 %; groep 3: 66 %; groep 1: 21%; p < 0,001). Bij analyse van de patiënten bij wie het virale RNA in IE/ml met minder dan één log(10) was gedaald na acht weken, bedroeg het percentage SVR een derde in de twee boceprevirgroepen en nul in de groep die werd behandeld met een bitherapie plus een placebo. Een tritherapie met boceprevir geeft dus een significant hoger percentage SVR dan een standaardbitherapie. ◆

Referenties: 1. Poordard F et al. NEJM 2011;364(13):1.195. 2. Bacon BR et al. NEJM 2011;364(13):1.207.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

11


Belgian Week of

CONGRES

Gastroenterology Ostend, February 9 - 11, 2012

Echo-endoscopie en acute pancreatitis Diagnostische endoscopie kan helpen bij het diagnosticeren van bepaalde gevallen van acute pancreatitis, maar we moeten daarbij wel oordeelkundig te werk gaan, aldus Prof. Pierre Deprez (SintLucasziekenhuis, UCL). | Dr. Jean Andris e incidentie van acute pancreatitis bedraagt 150-420 per miljoen mensen. Er zijn tal van mogelijke oorzaken en daarom is een zorgvuldige differentiële diagnose vereist. Dat veronderstelt een anamnese en een zorgvuldig klinisch onderzoek, een laboratoriumonderzoek (pancreasenzymen en leverfunctie) en een echografie van de galblaas. De verdere onderzoeken hangen af van de resultaten van de eerste onderzoeken, het verloop van de aandoening en het feit of we al dan niet te maken hebben met een recidief van idiopathische pancreatitis of een andere vorm van pancreatitis.

D

Waardevolle hulp Er zijn geen aanwijzingen dat een endoscopische echografie altijd geïndiceerd is bij een idiopathische pancreatitis. Die techniek kan eventueel wel nuttig zijn om patiënten op te sporen bij wie een endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) vereist is om galstenen te verwijderen. Het zijn de dringende gevallen (ernstige aandoening, vermoeden van cholangitis), patiënten met een obstructie door lithiase, patiënten die niet voldoende snel verbeteren om een laparoscopische cholecystectomie uit

te voeren, zwangere vrouwen en situaties waarin ERCP een hoog risico zou kunnen inhouden, bijvoorbeeld wegens een stollingsstoornis of structurele afwijkingen. Ook als de etiologie twijfelachtig is, kan echo-endoscopie nuttig zijn. Gezien haar hoge resolutie is een echo-endoscopie de beste manier om choledocholithiase op te sporen bij acute pancreatitis. Echo-endoscopie is zeer gevoelig en specifiek en heeft een hoge positieve en negatieve voorspellende waarde. Als geen echo-endoscopie mogelijk is, kan kernspintomografie worden aangevraagd. Net zoals bij percutane echografie zijn stenen bij echo-endoscopie hyperechogeen met een retroakoestische schaduw. Aerobilie, duodenumdivertikel, verkalkingen... worden soms ten onrechte voor stenen gehouden. Zoals bij veel andere onderzoeken is er een leercurve: aangenomen wordt dat men een honderdtal echo-endoscopische onderzoeken moet hebben uitgevoerd om de techniek goed onder de knie te krijgen.

lueerd. Patiënten met galblaasstenen zonder verwijde ductus choledochus en normale leverenzymen lopen weinig risico. Dan beperken we ons tot een follow-up. Bij patiënten met een acute biliaire pancreatitis met cholangitis of patiënten bij wie de laatste 48 uur choledocholithiase werd vastgesteld bij echografie of CT-scan, is ERCP met sfincterotomie vereist. Bij patiënten met een intermediair risico, patiënten met acute biliaire pancreatitis en/of leverteststoornissen of een gedilateerde galweg of symptomen van choledocholithiase is echo-endoscopie of MRCP geïndiceerd. Als dat onderzoek normale uitkomsten geeft, wordt de patiënt gewoon gevolgd. Zo niet, is een behandeling met ERCP geïndiceerd. Het probleem is dus het opsporen van patiënten met een intermediair risico. Daarvoor bestaan meerdere criteria. De groep van Michel Huguier (Parijs) heeft in 1991 een schaal opgesteld die gebaseerd is op vijf criteria: dilatatie, stenen, leeftijd, cholecystitis en biliaire pijn(1). Die schalen worden nu vervangen door technische onderzoeken zoals een echo-endoscopie omdat dan in dezelfde onderzoekskamer en tijdens dezelfde sedatie zo nodig de behandelend arts een therapeutische ingreep kan verrichten. ◆ Bron: Deprez P. Invited lecture, BWG 2012.

Evaluatie van het risico Bij vermoeden van choledocholithiase moet het risico van een residuele steen in de hoofdgalweg worden geëva-

Referentie: 1. Huguier M et al. Surg Gynecol Obstet. 1991;172(6):470-4.

Acute pancreatitis: de voorwaarden voor een goede prognose Net zoals bij elke urgentie zijn ook bij acute pancreatitis de eenvoudigste maatregelen de beste om een efficiënte interventie te verzekeren. Dat geldt ook voor een in opzet therapeutische endoscopie. | Dr. Jean Andris cute pancreatitis heeft vele oorzaken: lithiase, obstructie van de ductus choledochus, obstructie van de ductus pancreaticus, choledochokèle en andere afwijkingen van de junctie tussen de galwegen en de pancreas wat de mechanische obstructies betreft waarvoor een endoscopische therapie mogelijk is. De frequentste oorzaak van acute biliaire pancreatitis is nog altijd choledocholithiase. Er bestaan richtlijnen, maar het is niet altijd gemakkelijk om ze te volgen. “Uiteraard is een juiste diagnose vereist, maar bij de behandeling moeten artsen toch enkele zeer eenvoudige basisprincipes voor ogen houden”, onderstreepte Prof. Olivier Le Moine (Erasmusziekenhuis, ULB). Op grond van enkele belangrijke studies werden zeer praktische regels opgesteld om de endoscopische behandeling van acute biliaire pancreati-

A

12

tis te verbeteren. Daarbij moeten de behandelend artsen vier belangrijke punten voor ogen houden: tijd zero, ernst, duur van de obstructie en biliaire sepsis. Die aspecten zijn beslissend, met een gemakkelijke aanpak.

Therapeutisch venster Het begrip tijd zero verwijst naar de tijd die verloopt tussen het verschijnen van de symptomen en de interventie. Bij acute pancreatitis herinnert de patiënt zich vaak zeer precies het uur waarop de pijn is begonnen. We hebben weinig of geen vat op de tijd die verloopt tussen het begin van de pijn en de opname in het ziekenhuis, maar wel op de tijd die verloopt tussen de opname in het ziekenhuis en de interventie. Ook tijdens die periode evolueert de aandoening en vindt er een kettingreactie van ontstekingsverschijnselen plaats.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

Er treedt progressief ischemie op, met vorming van vrije radicalen en ontstekingscellen worden gerekruteerd. Na ongeveer 48 uur zal dat uitmonden in necrose van het parenchym en apoptose van tal van cellen. Er is dus een therapeutisch venster van ongeveer 48 uur vanaf het begin van de symptomen. Tijdens die fase kan de vernietigende cascade nog worden stilgelegd. Daarna verkleint de kans om de cascade te onderbreken en zal het effect van de interventie op de morbiditeit en de mortaliteit minder duidelijk zijn. Dat verklaart waarschijnlijk waarom sommige studies allesbehalve gunstige resultaten naar voren schuiven: er was meer dan 48 uur verlopen tussen de symptomen en de interventie.

Kwestie van ernst Bij de evaluatie van de prognose en de beslissing tot interventie moeten de artsen uiteraard rekening houden met de ernst van de aandoening. Een APACHE II-score lager dan 6 is vrij gunstig, maar de prognose zal duidelijk slechter zijn bij een score hoger dan 8. Bij gelijke

ernst zullen andere criteria en met name de tijd tot de interventie een duidelijke invloed hebben. Een andere prognostisch belangrijke factor is de duur van obstructie van de galweg. Op grond van de bovenvermelde gegevens mogen we er dus van uitgaan dat een obstructie die langer dan 48 uur bestaat, al gevaarlijke schade heeft aangericht. Het spreekt verder voor zich dat biliaire sepsis prognostisch niet goed is en een formele indicatie is voor een dringende endoscopische sfincterotomie. De prognose kan worden geraamd met de criteria van Imrie(*). Als de score lager is dan 3, is het weinig waarschijnlijk dat het gaat om een ernstige acute pancreatitis. Als de score hoger is dan 3, moet snel worden overgegaan tot een endoscopische interventie in geval van cholestase, ernstige pancreatitis of biliaire sepsis. ◆ Bron: Le Moine O, Invited lecture BWG 2012. (*) De criteria van Imrie (en andere) kunnen worden teruggevonden via de volgende URL: http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/66/diagnosis/criteria.html.


CONGRES

Nervus vagus en darmontsteking De nervus vagus werkt niet alleen in op de motiliteit en de secreties van het spijsverteringskanaal, maar kan ook een effect hebben op lokale ontsteking. | Dr. Jean Andries ostoperatieve paralytische ileus is een bekend fenomeen, maar de pathofysiologie ervan is nog niet bekend. In de darmen werd een speciale nicotinereceptor ontdekt. Bij activering van die receptor door de nervus vagus vermindert de ontsteking in het darmslijmvlies en kan de ileus worden voorkomen. Maar het is nog niet duidelijk welke neuronale circuits daaraan ten grondslag liggen, en op welke cellen de nervus vagus ingrijpt.

P

Chimere muizen Gomez-Pinilla et al. (Leuven en Amsterdam) hebben dat fenomeen onderzocht in een model van chimere muizen. EĂŠn groep muizen werd bestraald om het beenmerg te vernietigen. Daarna kregen die muizen beenmerg van muizen die niet beschikten over de bovenvermelde receptor (knockoutmuizen). In de andere groep werd het omgekeerde gedaan. Om een effect afkomstig van de milt uit te sluiten, hebben de auteurs de milt gedenerveerd.

De nervus vagus heeft een ontstekingsremmend en ileuswerend effect heeft, dat losstaat van de bezenuwing van de milt. Zo hebben ze kunnen aantonen dat de nervus vagus een ontstekingsremmend en ileuswerend effect heeft, dat losstaat van de bezenuwing van de milt. De nervus vagus oefent dat effect direct op de spierlaag uit en meer bepaald op de macrofagen van de spierlaag, de enige cellen die de receptor in kwestie tot expressie brengen. Bij de muizen waarbij die receptor was uitgeschakeld, werd geen anti-ileuseffect waargenomen. â&#x2014;&#x2020; Gomez Pinilla PJ et al. XXIVth Belgian week of gastroenterology, abstract B03.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

13


Belgian Week of

CONGRES

Gastroenterology Ostend, February 9 - 11, 2012

Obesitas, diabetes type 2 en darmflora Heel wat studies suggereren dat we de twee wereldwijde epidemieën obesitas en diabetes zouden kunnen afremmen door de darmflora te veranderen. Meer bepaald kunnen prebiotica de gevoeligheid aan leptine verhogen, met een weerslag op de eetlust, het lichaamsgewicht en diabetes type 2. Samen met Prof. Patrice Cani (UCL) werpen we een blik op deze intrigerende gegevens. Dr. Claude Biéva

I

gen de toename van de LPS-concentraties bij obesitas en diabetes type 2.

Ingrijpen op LPS We weten dat veranderingen in het microbioom van de darm die samenhan-

© Imageglobe

nflammatoire fenomenen die zich voordoen bij de gevolgen van obesitas (diabetes type 2, insulineresistentie, atherosclerose, enzomeer) werden aanvankelijk aan ongezonde eetgewoontes toegeschreven. Maar vandaag weten we dat nog een ander element een rol kan spelen: het darmmicrobioom, dat een bron kan zijn van proinflammatoire molecules, met verhoogde concentraties lipopolysacchariden (LPS) en een metabole endotoxemie. Bij de muis leiden hoge LPS-concentraties tot de klassieke metabole stoornissen van obesitas (inflammatie, insulineresistentie, leversteatose). Een analyse van de darmflora toont in dit muismodel een drastische afname van Bifidobacterium spp. (grampositieven), maar ook van bacteriën uit de groep Eubacterium/Clostridium coccoides en darmbacteriën die geassocieerd zijn met Bacteroïden (gramnegatieven). Klinische en experimentele gegevens bij de mens(1,2) bevesti-

Kunnen prebiotica obesitas een halt toeroepen? Het is alvast een mogelijke piste.

gen met vetrijke voeding of genetische obesitas, tot een verhoogde darmpermeabiliteit kunnen leiden en dus tot een verhoogde LPS-opname. Dit verloopt via mechanismes waarbij twee proteïnen van de tight junctions betrokken zijn (ZO-1 en occludine)(3,4). Het idee zou er dan in bestaan deze opname af te remmen door de flora te veranderen, via de toevoeging van prebiotica. Deze oligosacchariden of polysacchariden met een korte keten werken in als selectief substraat voor een aantal gunstige bacteriële stammen die aanwezig zijn in het colon en bevorderen hun groei. Een experiment bij muizen met obesitas en diabetes type 2 toonde dit inderdaad aan. In aanwezigheid van prebiotica ziet men binnen het darmmicrobioom verschuivingen optreden waarbij meer dan 100 verschillende species betrokken zijn. Dit leidt tot een afname van de darmpermeabiliteit, metabole endotoxemie, inflammatie en de daarmee geassocieerde stoornissen (3) . Die veranderingen hangen samen met een toename van het Y-peptide, een anorexigeen hormoon, en een afname in de plasmaconcentraties van ghreline, een orexigeen hormoon.

Interessant daarbij is dat die verandering van de darmflora een endocriene activiteit van de darm veronderstelt, via het glucagon-like peptide-2 (GLP-2)(5) en het endocannabinoïde systeem.

Prebiotica voor obese patiënten? “We weten nu dat het darmmicrobioom een belangrijke rol speelt in de suiker- en lipidenregulering bij de energiehomeostase”, besluit Prof. Patrice Cani. “Door in te werken op deze rijke flora, die meer dan 1.000 species omvat, kunnen we bij muismodellen een invloed uitoefenen op de componenten die de inflammatoire cytokinen en de darmpermeabiliteit reguleren. De gegevens stapelen zich op en zetten ons misschien op een nieuw therapeutisch spoor om obesitas en de daarmee gepaard gaande stoornissen te bestrijden(6).” ◆ Referenties: 1. Cani PD, et al. Pharmacol Ther 2011;130:202-12. 2. Delzenne NM, et al. Annu Rev Nutr 2011;31:15-31. 3. Cani PD, et al. Diabetes 2008;57:1470-81. 4. Muccioli GG, et al. Mol Syst Biol 2010;6:392. 5. Cani PD, et al. Gut 2009;58:1091-103. 6. Cani PD. Belgian Week of Gastroenterology 2011;#E04.

De sterke punten van 2011 Tijdens de Belgian Week is kanker van het spijsverteringsstelsel ruim aan bod gekomen. Er was een sessie gewijd aan de sterke punten van het jaar 2011 met de publicatie van grote klinische studies die een weerslag zouden kunnen hebben op de behandeling van kanker van het colon en het rectum, de lever en de galwegen, de pancreas, de slokdarm en de maag. Een samenvatting van de uiteenzettingen van Prof. G. Demolin (ULG), Prof. C. Verslype (KU Leuven) en Prof. K. Geboes (UZ Gent). In het volgende nummer van Belgian Oncology News komen we daar nog op terug. | Dr. Claude Biéva n de NSABP R-04-studie(1) bij een reseceerbare rectumkanker werd aangetoond dat preoperatieve toediening van capecitabine een even goede progressievrije overleving (PFS) geeft als of een betere PFS dan 5-FU. De inname van capecitabine per os is comfortabeler voor de patiënt. Toevoeging van oxaliplatine aan 5-FU heeft geen gunstige effecten in termen van sparen van de sfincter en tumorreductie. In de NSABP C-08-studie bij colorectale kanker (stadium II en III) had een combinatie van bevacizumab plus FOLFOX4 slechts een tijdelijk effect(2) (<15 maanden, p<0,0001).

I

14

Bij gemetastaseerde kanker verhoogt regorafenib de totale overleving (OS)(3). Aflibercept tot slot kan ook in die indicatie worden gebruikt(4).

Kanker van lever, galwegen en pancreas Twee grote studies in 2011 gingen over pancreatische neuro-endocriene tumoren (NET) (5,6). In beide studies werd een bijnaverdubbeling van PFS aangetoond met sunitinib (5,5 maanden in de placebogroep vs. 11,4 met sunitinib, p<0,001) en met everolimus, een orale mTOR-remmer (4,6

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

maanden in de placebogroep en 11 maanden met everolimus, p< 0,001). Bij nietpancreatische NET verlengde de combinatie everolimus en octreotide(7) de PFS (16,4 maanden vs. 11,3 maanden, p=0,026). Het verschil werd echter wel significant (p=0,0014) na correctie voor de prognostische factoren en de onevenwichtigheid tussen de groepen. Bij hepatocellulair carcinoom kon niet worden aangetoond dat sorafenib in combinatie met chemo-embolisatie doeltreffend is, maar sorafenib lijkt toch veelbelovend.

Slokdarm- en maagkanker Een adenoom onderaan in de slokdarm en op de overgang tussen de slokdarm en de maag blijft moeilijk te classificeren op anatomisch, klinisch en pathologischanatomisch vlak. In de CLASSIC-studie(8) bij maagkanker werd XELOX vergeleken met bewaking na gastrectomie. De PFS was significant beter met XELOX in een Aziatische populatie. In een meta-analyse van 17 studies werd het gunstige effect

van postoperatieve chemotherapie met 5-FU in een Europese populatie bevestigd(9). In de AVAGAST-studie(10) bij gemetastaseerde maagkanker toonden wetenschappers aan dat toevoeging van bevacizumab aan cisplatine en capecitabine (of 5-FU iv) de OS niet significant verlengde. Er waren evenwel verschillen in de klinische presentatie en de etnische origine van de patiënten (Japan, Korea, Europa, Zuid-Amerika), wat de interpretatie van de gegevens bemoeilijkt. ◆

Referenties: 1. Roh NS, et al. ASCO 2011;#3503. 2. Allegra CJ, et al. ASCO 2011;#3508. 3. Grothey A, et al. ASCO 2011;#LBA385. 4. Van Cutsem E, et al. WCGC 2011;#O-0024. 5. Raymond E, et al. NEJM 2011;364(6):501-13. 6. Yao JC, et al. NEJM 2011;364(6):514-523. 7. Yao JC, et al. ASCO 2011;#157. 8. Bang Y, et al. ASCO 2011;#LBA 4002. 9. The Gastric Group. JAMA 2010;303:1729-37. 10. Shah MA, et al. ASCO 2011;#5.


CONGRES

Onbekenden in huis Eosinofielen spelen een belangrijke rol bij de regeling en de pathofysiologie van het spijsverteringskanaal. | Dr. Jean Andris

Geregeld en regelend Op die plaats oefenen eosinofielen bij gezonde mensen regulerende functies en effectorfuncties uit die te maken hebben met de immuniteit. Die functies zijn nog niet goed bekend, maar we weten dat die cellen in samenwerking met verschillende subtypes van lymfocyten bijdragen tot het behoud van de bacteriÍle en immunologische homeostase ter hoogte van de darmbarrière. We weten al lang dat eosinofielen parasitaire infecties bestrijden, vooral infecties veroorzaakt door wormen, maar in recente studies werd aangetoond dat eosinofielen een veel bredere functie hebben. Zo vermoeden we dat ze een rol spelen bij de ontwikkeling van bepaalde weefsels en organen tijdens het intra-uteriene leven. Algemeen of toch bijna algemeen wordt aangenomen dat ze een rol spelen bij ontstekingsprocessen zoals die optreden bij een darminfectie, overgevoeligheidsreacties, een eosinofiele inflammatoire respons, inflammatoire darmaandoeningen en coeliakie. Eosinofielen spelen een rol

Sinaasappelsmaak

enige beschikbare vloeibare macrogol!

de

Š Imageglobe

Z

Bij gezonde mensen bevinden eosinofielen zich vooral in het slijmvlies van het spijsverteringskanaal zelf, van de maag tot het rectum.

MOVICOLÂŽ Vloeibaar

Vermoedelijk spelen eosinofielen een rol bij de ontwikkeling van bepaalde weefsels en organen tijdens het intra-uteriene leven.

tijdens de late inflammatoire fase en stimuleren de herstelprocessen, met name fibrose en angiogenese. Maar we weten ook dat ze op lange termijn schadelijk kunnen zijn voor de organen. Eosinofiele oesofagitis is daar een mooi voorbeeld van. Het chronische ontstekingsproces bij eosinofiele oesofagitis leidt tot verlies van elasticiteit en vernauwing van de slokdarm. De incidentie van eosinofiele oesofagitis neemt onrustbarend toe en bedraagt in ons land al 1/2.500.

In goede en kwade dagen â&#x20AC;&#x153;Naargelang van de prikkels die ze krijgen, en de micro-omgeving waarin ze zich bevinden, kunnen eosinofielen zowel gunstige functies uitoefenen als gevaarlijk zijn voor de organen, vooral die van het spijsverteringsstelselâ&#x20AC;?, besloot A. Straumann (Swiss EoE Research Group, Olten, Zwitserland). â&#x2014;&#x2020; Bronnen: Straumann A, Invited Lecture #B-01, BWG 2012. Strauman A. Acta Gastroenterologica Belgica 2012;75(1): abstract B01. Fulkerson P et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008;22(3):411â&#x20AC;&#x201C;23 doi: 10.1016/j. bpg. 2007.10.023.

NIEUW! movicolÂŽ vloeibaar: snel, l eenvoudig & gemakkelijk gemak Naam van het geneesmiddel: MOVICOLÂŽ Vloeibaar Sinaasappelsmaak, concentraat voor drank Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Elke 25 ml van MOVICOLÂŽ Vloeibaar Sinaasappelsmaak bevat de volgende werkzame bestanddelen: 13,125 g macrogol 3350, 0,3507 g natriumchloride, 0,1785 g natriumwaterstofcarbonaat, 0,0466 g kaliumchloride. Na aanlengen van een dosis van 25 ml tot 125 ml, bevat de oplossing de volgende concentratie aan elektrolyten: 65 mmol/l natrium, 53 mmol/l chloride, 5,4 mmol/l kalium, 17 mmol/l waterstofcarbonaat. Dit komt overeen met de volgende hoeveelheid van elk elektrolyt in elke verdunde dosis van 125 ml: 8,125 mmol natrium, 6,625 mmol chloride, 0,675 mmol kalium, 2,125 mmol waterstofcarbonaat. MOVICOLÂŽ Vloeibaar Sinaasappelsmaak bevat tevens per 25 ml: 74,5 mg ethylalcohol, 11,3 mg methylparahydroxybenzoaat (E218) en 5,6 mg ethylparahydroxybenzoaat (E214). Farmaceutische vorm: Concentraat voor drank. Heldere, kleurloze, vloeistof. Therapeutische indicaties: Voor de behandeling van chronische constipatie. Dosering en wijze van toediening: Een behandeling met MOVICOLÂŽ Vloeibaar Sinaasappelsmaak bij constipatie duurt normaal niet langer dan 2 weken, maar de behandeling kan herhaald worden indien nodig. Zoals voor alle laxativa geldt, wordt langdurig gebruik gewoonlijk niet aanbevolen. Verlengd gebruik kan nodig zijn in de behandeling van patiĂŤnten met ernstig chronische of resistente constipatie, welke secundair veroorzaakt wordt door Multiple Sclerose of de ziekte van Parkinson als ook bij geneesmiddelgeĂŻnduceerde constipatie, in het bijzonder veroorzaakt door opiaten en anticholinergica. Volwassenen, adolescenten en ouderen: 1 tot 3 maal per dag 25 ml, telkens verdund met 100 ml water, in afzonderlijke dosissen, afhankelijk van de individuele respons. Bij verlengd gebruik kan de dosis verlaagd worden tot 1 of 2 dosissen van 25 ml per dag, telkens verdund met 100 ml water. Kinderen: MOVICOLÂŽ Vloeibaar Sinaasappelsmaak wordt niet aanbevolen voor gebruik bij kinderen beneden de leeftijd van 12 jaar. Voor kinderen zijn andere produkten van MOVICOLÂŽ beschikbaar. 3DWLsQWHQPHWQLHULQVXIÂżFLsQWLH Er is geen aanpassing van de dosis noodzakelijk voor de behandeling van constipatie. Faecale impactie: MOVICOLÂŽ Vloeibaar Sinaasappelsmaak wordt niet aanbevolen voor gebruik bij de behandeling van faecale impactie (zie rubriek 4.4). Voor de behandeling van faecale impactie zijn andere produkten van MOVICOLÂŽ beschikbaar. Toediening: Het product mag niet onverdund gebruikt worden en mag alleen verdund worden in water. Contra-indicaties: Perforatie of obstructie van de darmen als gevolg van structurele of functionele aandoeningen van de darmwand, ileus, ernstige ontstekingsziekten van darmen zoals de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa en toxisch megacolon. Overgevoeligheid voor de actieve bestanddelen of voor ĂŠĂŠn van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Bijwerkingen gerelateerd aan het gastrointestinaal systeem komen het vaakst voor. Deze reacties kunnen voorkomen ten gevolge van het uitzetten van de maagdarminhoud, en een toename van de motiliteit die te wijten is aan de farmacologische effecten van MOVICOLÂŽ. Milde diarree reageert gewoonlijk op het verlagen van de dosering. De frequentie van de bijwerkingen is onbekend aangezien deze niet kan afgeleid worden uit de beschikbare gegevens. Systeem/orgaanklasse â&#x20AC;&#x201C; Bijwerking: Immuunsysteemaandoeningen: Allergische reacties, inclusief anafylaxie, angioedeem, dyspnoea, rash, erytheem, urticaria en pruritus. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Elektrolytstoornissen, met name hyperkaliĂŤmie en hypokaliĂŤmie Zenuwstelselaandoeningen: Hoofdpijn. Maagdarmstelselaandoeningen: Abdominale pijn, diarree, braken, misselijkheid, dyspepsie, abdominale GLVWHQVLH ERUERU\JPL Ă&#x20AC;DWXOHQWLH DQDDO RQJHPDNAlgemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Perifeer oedeem. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Norgine N.V./S.A, Romeinsestraat 10, B-3001 Heverlee, BelgiĂŤ Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen: BE394371 Datum van herziening van de tekst 05/2011 â&#x20AC;&#x201C; Datum van goedkeuring: 06/2011 Wijze van DĂ&#x20AC;HYHULQJ 9ULMH DĂ&#x20AC;HYHULQJ 'H YROOHGLJH VDPHQYDWWLQJ YDQ GH NHQPHUNHQ YDQ KHW SURGXFW LV RS DDQYUDDJ verkrijgbaar.

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

SCORE Communication - MOB1018 10/2011

oals alle bloedcellen en andere cellen ontstaan eosinofielen in het beenmerg. Onder invloed van een vrij goed bekend profiel van cytokines, differentiĂŤren eosinofielen zich in een achttal dagen en daarna circuleren ze gedurende enkele uren in het perifere bloed. Vervolgens nestelen ze zich in het weefsel en dat proces verloopt op dezelfde manier als bij infiltratie door neutrofielen bij een ontstekingsreactie: rollen, adhesie, diapedese tussen de endotheelcellen van de haarvaten. Ze werken op verschillende manieren in op het spijsverteringsstelsel, maar bij gezonde mensen bevinden ze zich vooral in het slijmvlies van het spijsverteringskanaal zelf, van de maag tot het rectum. Er zitten geen eosinofielen in de slokdarm. Bij de mens zitten er verhoudingsgewijs meer eosinofielen in de appendix, het caecum en het colon ascendens, maar dat kan sterk verschillen van de ene persoon tot de andere.

â&#x201A;Ź 13,85 p.p. | 500 ml

15


AGENDA

Course_2012_application.pdf

Donderdag 29 – vrijdag 30 maart 2012

Commissie voor Deontologie en Ethica in de Farmaceutische Nijverheid (Commissie DEF) van pharma.be Vergadering van 22 november 2011 Inzake BAYER / BOEHRINGER INGELHEIM promotioneel materiaal Pradaxa Samenvatting van de beslissing van 22 december 2011 Bij beslissing ten gronde d.d. 22 december 2011 heeft de Commissie DEF bevolen aan BOEHRINGER INGELHEIM tot onmiddellijke stopzetting van elke communicatie die de volgende slogans inhouden zonder onderscheid te maken tussen de specificiteiten van de verschillende doseringen van PRADAXA:

M62 COURSE

Locatie: Huddersfield (Verenigd Koninkrijk) Info: Mr. John Hartley, Academic Surgical Department, Castle Hill Hospital Website: http://www.acpgbi.org.uk/events/courses /m62_2012

• “SUPERIEURE DOELTREFFENHEID EN VEILIGHEID” • “In de toekomst zal U dus de mogelijkheid hebben aan uw patiënten met VKF een behandeling aan te bieden met een duidelijk voordeel op drie vlakken (doeltreffendheid, veiligheid en gebruiksgemak).”

27TH ANNUAL NEW TREATMENTS IN CHRONIC LIVER DISEASE

Woensdag 18 – zondag 22 april 2012

Locatie: San Diego (VS) Info: med.edu@scrippshealth.org Website: http://www.scripps.org/events/new-treatments-in-chronic-liver-disease

APRIL ENDO LIVE ROMA 2012

Locatie: Rome Italië Organisator: Gruppo Sc Studio Congressi Info: info@endoliveroma.it - www.endoliveroma.it

Vrijdag 13 april 2012 CH-EUS - SYMPOSIUM CONTRAST HARMONIC – ENDOSCOPY ULTRASOUND KONTRASTMITTELGESTÜTZTE ENDOSONOGRAPHIE

Website: http://www.cme.yale.edu/conferences /conference_schedule.asp

Vrijdag 13 – zondag 15 april 2012

Maandag 12 maart 2012

Zaterdag 24 maart 2012

WORLD CONGRESS ON GASTROENTEROLOGY AND UROLOGY

VLAAMSE VERENIGING VOOR GASTRO-ENTEROLOGIE

Locatie: Omaha Marriott (VS) Info: gastroenterology2012@omicsonline.org Website: www.omicsonline.org

Locatie: Elewijt Website: http://www.vvge.be/

Locatie: Cambridge (VS) Info: hms-cme@hms.harvard.edu Website: http://cme.hms.harvard.edu/ index.asp?SECTION=CLASSES&ID= 03224476&SO=N

Maandag 19 maart 2012 ROYAL LONDON SILS CADAVERIC COURSE

FOSTERING INNOVATION AND TECHNOLOGY IN DIGESTIVE AND METABOLIC DISEASES

Locatie: London (Verenigd Koninkrijk) Info: nicola.palmer@bartsandthelondon.nhs.uk Website: http://www.acpgbi.org.uk/events/courses /royal_cadaveric_20120319

Locatie: California, Palo Alto (VS) Info: member@gastro.org Website: http://www.gastro.org/education-meetings/live-meetings/tech-conference

Woensdag 21 maart 2012

Zaterdag 24 maart 2012

SWSTN MASTERCLASS MULTIDISCIPLINARY MANAGEMENT OF ILEO-ANAL POUCH

16TH ANNUAL VIRGINIA LIVER SYMPOSIUM & UPDATE IN GASTROENTEROLOGY CONFERENCE

Locatie: United Kingdom Yeovil Info: elaine.cox@ydh.nhs.uk Website: http://www.acpgbi.org.uk/events/courses / swstn_20120321

Locatie: Richmond (VS) Info: smann-ghee@mcvh-vcu.edu Website: http://www.apps.som.vcu.edu/vculms/ clickthru.html

Donderdag 22 –vrijdag 23 maart 2012

Maandag 26 – dinsdag 27 maart 2012

VOORJAARSVERGADERING NEDERLANDSE VERENIGING VOOR GASTROENTEROLOGIE

2ND INTERNATIONAL CONFERENCE ON VIRAL HEPATITIS

Locatie: Veldhoven Nederland Info: Secretariaat NVGE, Postbus 657 - 2003 RR Haarlem Tel.: 0235513016 Fax: 023 - 5513087 E-mail: congres@nvge.nl

Locatie: New York (VS) Info: cpatterson@iapac.org Website: https://www.confmanager.com/main. cfm?cid=2562

Donderdag 22 – vrijdag 23 maart 2012

Maandag 26 – dinsdag 27 maart 2012

THE 2ND JSGE INTERNATIONAL TOPIC CONFERENCE

JOURNEES SCIENTIFIQUES INTERNATIONALES D’HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE

Locatie: Kagoshima (Japan) Organisator: The Japanese Gastroenterology (JSGE) Info: int.comm@jsge.or.jp

Society

Vrijdag 23 maart 2012 14TH THERAPEUTIC ERCP/EUS WORKSHOP

Locatie: New Haven (VS) Info: cme@yale.edu

16

ADVANCES IN PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY, HEPATOLOGY, AND NUTRITION 2012

Vrijdag 13 april 2012 Vrijdag 23 – zaterdag 24 maart 2012

of

Locatie: Mahajanga Madagascar Info: emorel@mail.univ-mahajanga.mg

Maandag 26 – woensdag 28 maart 2012 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE POSTGRADUATE COURSE

Locatie: London (Verenigd Koninkrijk) Info: mathiasd@globalnet.co.uk Website: http://www.augis.org/pdf/events/IBD_

SPECIALISTENKRANT Vrijdag 16 maart 2012 Nr. 3

6TH EUROPEAN MULTIDISCIPLINARY COLORECTAL CANCER CONGRESS

Locatie: Praag (Tsjechische Republiek) Website: www.dccg.nl

Locatie: Hamburg (Duitsland) Info: info@cocs.de - www.cocs.de

MAART

Zondag 15 – dinsdag 17 april 2012

Zaterdag 31 – zondag 1 april 2012

Donderdag 12 – vrijdag 13 april 2012

• “SIMPLY SUPERIOR STROKE PREVENTION”

COMMUNITY

Locatie: New Haven (VS) Info: cme@yale.edu Website: http://www.cme.yale.edu/conferences /conference_schedule.asp

HEPATOCELLULAR CARCINOMA IN THE

EASL ILC 2012, INTERNATIONAL LIVER CONGRESS

Locatie: Barcelona (Spanje) Info: reg_easl2012@easl.eu Website: http://www.kenes.com/liver-congress

Vrijdag 27 – zaterdag 28 april 2012 ENDOSKOPIE - LIVE BERLIN 2012

Locatie: Berlijn (Duitsland) Organisator: Congress Organisation C. Schäfer Info: info.bpa@maritim.de Website: www.cocs.de

MEI Donderdag 3 – zaterdag 5 mei 2012 9TH CONGRESS OF THE JORDANIAN SOCIETY OF GASTROENTEROLOGY

Locatie: Shmeisani Jordan Info: medical@jordan-valley.com http://www.jgsociety.com/

Vrijdag 4 –zaterdag 5 mei 2012 FALK SYMPOSIUM 183: HOW TO DEAL WITH OUR “IN-VIRONMENT”: NEW ASPECTS IN IBD PATHOGENESIS AND THERAPY

Locatie: Basel Zwitserland Info: info@drfalkpharma-benelux.eu Heeft u een evenement aan te kondigen? Stuur een mail naar guido.marit@actuamedica.be

Bijkomende darmonderzoeken in Vlaanderen  

het aantal bijkomende darmonderzoeken in het kader van het bevolkingsonderzoek zal eigenlijk geen extra-werkbelasting betekenen

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you