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Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie M. Wolff1, M. Kaminski2 2

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie, Klinikum Hanau gGmbH Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Bonn

Tumoren und Präkanzerosen des Analkanals und der peri-

besteht in der lokalen Exzision, ggf. plastischen Deckung

analen Region entziehen sich oft einer frühzeitigen Erken-

und regelmäßigen klinischen Kontrollen.

nung und damit der rechtzeitigen Behandlung. Dies ist be-

Das Analkarzinom ist mit ca. 1 % aller gastrointestinalen

dingt durch die unspezifischen Symptome, Schamhaftigkeit

Tumoren selten und in 80% assoziiert mit einer HPV-16-

der Patienten und Schwierigkeit der Diagnose trotz einer

Infektion, die sexuell übertragen wird. Das Analkarzinom

Vielzahl von medizinischen Fachrichtungen, die sich mit

betrifft vorwiegend Frauen ab dem 6. Lebensjahrzehnt,

dieser Körperregion befassen.

jedoch sind zunehmend auch jüngere homosexuelle und

Für die Entstehung von gutartigen Analtumoren, Präkanze-

HIV-positive Männer betroffen.

rosen und Analkarzinomen spielen humane Papillomaviren

Die primäre Standardtherapie des regional begrenzten

eine bedeutende Rolle. Die häufigsten gutartigen Tumoren

Analkarzinoms ist heute die Radiochemotherapie mit

sind Marisken, Analfibrome und Condylomata acuminata.

5-Fluorouracil und Mitomycin C. Nur bei mikroinvasiven

Spitze Kondylome werden je nach Lokalisation und Aus-

T1-Karzinomen kommt eine lokale Abtragung infrage.

dehnung entweder äußerlich behandelt oder mechanisch

Bei Tumorpersistenz, Rezidiv oder lokalen Komplikationen

abgetragen.

wie Kloakenbildung, Fistel oder Inkontinenz ist eine ab-

In der Gruppe von intraepithelialen Neoplasien wird heute

dominoperineale Rektumexstirpation indiziert.

eine Reihe von klinischen Krankheitsbildern zusammen-

Analrandkarzinome werden wie Hauttumoren eingeteilt

gefasst, die als intraepitheliale Karzinome und damit als

und behandelt. Bei T1/2-Stadien ist eine lokale Exzision

Präkanzerosen angesehen werden: Morbus Bowen, bowe-

indiziert, bei höheren Tumorstadien erfolgt die Therapie

noide Papulose und Morbus Paget. Abgesehen vom Morbus

nach den Prinzipien der Behandlung des Analkanal-

Paget liegt auch hier eine HPV-Assoziation vor. Die Therapie

karzinoms.

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1

Der Analkanal reicht vom Oberrand des M. sphincter ani

Anatomische Grundlagen

internus (Puborektalisschlinge, ca. 2 cm kranial der Linea dentata) bis zur Linea anocutanea, dem Übergang vom

Der Analkanal bildet den Abschluss des Verdauungstrak-

Anoderm (Plattenepithel ohne Hautanhangsgebilde) zur

tes und ist damit als Übergang vom viszeralen, d. h. un-

behaarten Analhaut. Er hat eine Länge von ca. 4 – 5 cm.

paarigen zum somatischen, bilateral symmetrischen Teil

Der Analkanal ist der wichtigste Teil des sog. Kontinen-

des Menschen ein Grenzbereich, der besonderen Belas-

zorgans (Stelzner 1998). Wegen therapeutischer Konse-

tungen ausgesetzt ist. Der Analkanal bildet sich bereits in

quenzen ist es wichtig, den Analkanal vom Analrand zu

der 5. embryonalen Entwicklungswoche, wenn sich das

unterscheiden (Abb. 1). Der Aufbau und auch mögliche

Septum urogenitale zwischen den vorderen und hinteren

Erkrankungen des Analrandes entsprechen denen ande-

Kloakenanteil schiebt. Der untere Rand dieses Septums

rer Körperregionen.

wird zum Perineum. Das ektodermale Analfeld verlagert sich in der Folgezeit in die Tiefe, sodass die Grenze zum Entoderm beim Erwachsenen etwa in Höhe der Kryptenlinie (Synonym: Linea dentata) liegt.

Rektumschleimhaut. Kranial der Linea dentata findet sich das Zylinderepithel der Rektumschleimhaut. Im Bereich der Kryptenlinie findet sich ein Übergangsepithel (kloakogenes Epithel), kaudal dieser Linie wird dies durch nicht verhornendes und dannverhornendes Plattenepithel

Allgemeine und Viszeralchirurgie up2date 4

Œ2007 Œ289 – 308 ŒDOI 10.1055/s–2007–965758

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Unterer Gastrointestinaltrakt, Koloproktologie

Das Corpus cavernosum recti ist elastisch am submukö-

Hintergrund

sen M. canalis ani aufgehängt. Dies ist ein flächenhafter Muskel, der sich auch in der perianalen Haut verankert

Abkürzungen

und dort M. corrugator ani genannt wird. Reißt der 5-FU

5-Fluorouracil

M. canalis ani ein, kommt es zum Analprolaps, d. h. zu

AIN

anale intraepitheliale Neoplasie

einem Heruntersinken und Vorfallen des hypertrophier-

AJCC

American Joint Committee on Cancer

ten Schwellkörpers.

APR

abdominoperineale Rektumexstirpation zervikale intraepitheliale Neoplasie

CTC

Common Toxicity Criteria

HAART

hochaktive antiretrovirale Therapie

HIV

humanes Immundefizienzvirus

HPV

humane Papillomaviren

Proktodäaldrüsen. An der Grenze von Ekto- und Entoderm münden zwischen den Columnae rectales in den Analkrypten die Proktodäaldrüsen als ektodermale Hautanhangsgebilde. Diese Drüsen sind Rudimente von Duftdrüsen, wie sie z. B. bei Hunden vorkommen.

KOF

Körperoberfläche

MMC

Mitomycin C

Der Analrand dehnt sich definitionsgemäß von der Linea

PAIN

perianale intraepitheliale Neoplasie

anocutanea 5 cm in die Zirkumferenz der perianalen Haut

PCR

Polymerasekettenreaktion

aus. Analrandkarzinome sind somit Hautkarzinome.

RCT

Radiochemotherapie

TME

totale mesorektale Exzision

"

TNM-System Klassifizierungssystem nach Tumor, Nodes (Lymphknoten),

Jede Operation am Analkanal, die die sensible Anal-

haut oder das Corpus cavernosum recti oder gar die

Metastasen

Sphinktermuskulatur beeinträchtigt, führt unweigerlich

International Union against Cancer

zu einer Funktionsstörung des Kontinenzorgans. Die

(früher: Union Internationale contre le Cancer)

Funktionsreserve ist hier beim Mann wesentlich größer,

VIN

vaginale intraepitheliale Neoplasie

sodass vorwiegend Frauen bei Eingriffen am Analkanal

VLP

Virus-like Particle

durch eine hohe Rate an Kontinenzstörungen betroffen

UICC

sind. abgelöst. Die vegetativ sensiblen Nervenfasern der feuchten Rektumschleimhaut reagieren auf Dehnungsreize, die Schleimhaut selbst ist nicht schmerzemp-

Symptomatik von tumorösen Läsionen des Analkanals

findlich.

Analhaut. Im Gegensatz zur feuchten Rektumschleimhaut ist die anale Haut trocken, dehnbar und außerordentlich reichhaltig sensibel über den N. pudendus innerviert. In der Analhaut finden sich viele freie Nervenendigungen, Meißner-Körperchen, Merkel-Scheiben und Golgi-Mazzoni-Körperchen, die die Schmerzund Tastempfindung, Dehnungs- und Vibrationsreize registrieren. Stelzner (1998) schreibt hierzu: „Die Beherrschung aller drei Aggregatzustände der Materie, des gasförmigen, flüssigen und festen, kennzeichnen den hohen Rang dieser in gesunden Tagen unauffällig ablaufenden Leistung.“

Präkanzerosen werden häufig als chronisches Analekzem verkannt, und eine Verschleppung der Diagnose durch eine Biopsie um viele Jahre ist nicht ungewöhnlich. Die Frühsymptome der seltenen malignen Tumoren im Analbereich sind n

Pruritus ani,

n

leichte Blutungen,

n

Fremdkörpergefühl.

Sie ähneln den viel häufigeren Symptomen bei benignen Erkrankungen. So wundert es nicht, dass Karzinome überwiegend nur zufällig oder bei Operationen wegen vermeintlich benigner Erkrankung entdeckt werden.

Corpus cavernosum recti. Die oberen zwei Drittel des Analkanals stammen ebenso wie das Rektum vom Entoderm ab, das untere Drittel vom Ektoderm. Unter der entodermalen unsensiblen Schleimhaut des unteren Rektums liegt das Corpus cavernosum recti, ein arteriell gespeister Schwellkörper, der durch den Füllungszustand dieser arteriovenösen Kurzschlussverbindungen die Feinabdichtung des Anus reguliert.

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Spätsymptome sind n

Schmerzen bei der Defäkation,

n

Stenosesymptomatik,

n

Inkontinenz oder

n

anovaginale Fisteln.

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CIN


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Rektum Analkanal Analkrypten (Linea sinuosa) Linea anocutanea Linea anorectalis M. sphincter ani internus M. sphincter ani externus M. puborectalis (M. levator ani) Corpus cavernosum recti

10 Lig. anococcygeum 11 M. levator ani 12 M. transversus perinei profundus 13 Prostata 14 M. praerectalis 15 M. corrugator ani 16 M. canalis ani 17 Corpus cavernosum penis

Änderungen der Stuhlgewohnheiten, besonders bei

18 19 20 21 a b c d e

M. bulbourethralis Collesi-Faszie tiefes Blatt der Collesi-Faszie Buk-Faszie verhorntes Plattenepithel unverhorntes Plattenepithel Übergangsepithel Muscularis mucosae Mündung einer Proktodäaldrüse in einer Krypte

f

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Abb. 1 n Sagittalschnitt durch das Kontinenzorgan beim Mann.

Verwachsung der Analkanalhaut mit dem M. sphincter ani internus.

Beachte die sphinkterdurchbohrenden Proktodäaldrüsen (Quelle: Stelzner F. Chirurgie an viszeralen Anschlußsystemen. Stuttgart, New York: Thieme, 1998).

Benigne Läsionen

chronischen analen Beschwerden, sollten Anlass zur Inspektion, digitalen Untersuchung, Rektoskopie und

Unter Marisken (Vorpostenfalte, englisch: Skin Tags) ver-

ggf. Narkoseuntersuchung mit Exzisionsbiopsie sein.

steht man läppchenartige, schlaffe Hautfalten, die sich als Reaktion auf Entzündungen bilden können.

Da der Analkanal auch ein Grenzgebiet zwischen verschiedenen Fachrichtungen ist, kommt es nicht selten zu

Die hypertrophen Analpapillen haben ihren Ursprung an

„Überschneidungen“. Dermatologen, Gastroenterologen,

der Linea dentata. Sie können bis zu 4 cm lang werden

Chirurgen, Urologen und auch Gynäkologen sehen Pa-

und dann aus dem Analkanal heraushängen (Fibroma

tienten mit ähnlichen Kranheitsbildern, und es bedarf

pendulans). Diese Fibrome sind von Plattenepithel be-

einer intensiven interdisziplinären bzw. konsiliarischen

deckt und stets gutartig.

Beurteilung. Sowohl die außen liegende Mariske als auch eine hyper"

Alle Exzidate bei Operationen von analen Erkrankun-

trophe Analpapille können Folge einer chronischen

gen müssen zur histologischen Untersuchung gegeben

Analfissur sein. Die Entwicklung dieser beiden benignen

werden.

Hautveränderungen ist pathophysiologisch unklar, wohl aber dem chronischen Entzündungszustand zuzuschreiben. Sowohl eine hypertrophe prolabierende Analpapille

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Unterer Gastrointestinaltrakt, Koloproktologie

als auch große Marisken stören die Analhygiene und kön-

Plattenepithelkarzinomen finden sich häufig die Typen

nen zu einer Beeinträchtigung der Feinkontinenz führen.

HPV 16 und 18, in Kondylomen die Typen HPV 6 und 11.

Diese wiederum führt zu einer perianalen Dermatitis bis hin zu Erosionen durch Stuhlschmieren (Soiling).

Epidemiologie

Therapie. Beide Läsionen werden mit dem elektrischen Messer abgetragen.

Humane Papillomaviren sind weltweit die häufigsten sexuell übertragenen Viruserkrankungen. In westlichen Ländern hat ca. 1 % aller Erwachsenen zwischen dem 15.

Analerkrankungen durch humane Papillomaviren

und 45. Lebensjahr Warzen im Anogenitalbereich. Bei etwa 10% der Erwachsenen besteht der asymptomatische Nachweis von HPV-DNA als Zeichen einer latenten Infektion. 60% weisen HPV-Antikörper auf.

Die Familie der Humanen Papillomaviren (HPV) umfasst mehr als 100 Genotypen, von denen 50 Typen zu Infek-

Die Virusübertragung erfolgt durch

tionen im Anogenitalbereich führen können. Humane

n

Geschlechtsverkehr,

Papillomaviren infizieren Epithelzellen mit hohem Ge-

n

Schmierinfektionen,

webetropismus, z. B. anale, orale und genitale Epithelien,

n

gemeinsames Baden oder

indem sie durch kleinste Verletzungen in die Basalzellen

n

Fremdkörper.

des Epithels eindringen. HPV können sehr unterschied-

292

liche klinische und histologische Krankheitsbilder her-

Bei Kindern können sexueller Missbrauch, aber auch

vorrufen. Sie sind die Hauptverursacher viraler Warzen.

Autoinokulation, ausgehend von Fingerwarzen, die

In Präkanzerosen (Morbus Bowen) und anogenitalen

Warzen im Anogenitalbereich hervorrufen.

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Abb. 2 n Verschiedene Erscheinungsformen von perianalen Condylomata acuminata, teilweise mit Analekzem.


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

Abb. 3 n Buschke-LöwensteinTumor (verruköses Karzinom) bei einem 54-jährigen Mann.

Hintergrund Humane Papillomaviren und HIV

Bei HIV-infizierten Patienten ist die zellvermittelte Immunantwort gegen HPV vermindert. Rund 90% der HIV-infizierten Männer weisen eine latente HPV-Infektion auf. Infektionen mit mehreren onkogenen HPV-Subtypen sind häufig. Mit fallender CD4-Zellzahl steigt das Risiko für die Entwicklung einer analen intraepithelialen Neoplasie und schließlich des Karzinoms. HIV-infizierte Frauen weisen ein 16-fach, HIV-infizierte Männer ein 60-fach erhöhtes Risiko für ein Analkarzinom auf. Die Pathogenese und Morphologie der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) bei Frauen und der analen intraepithelialen Neoplasie (AIN) ähneln sich stark, sodass ein Screening bei Risikopatienten eine ReSeit der Einführung der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) ist es, nicht zuletzt durch die deutlich verlängerte Überlebenszeit, zu einem Anstieg der Zahl von Analkarzinomen bei HIV-Infizierten gekommen. Trotz dieser hohen Zahl (35/100 000 homosexuelle Männer) besteht bisher kein etabliertes Screening-Protokoll.

Differenzialdiagnostik

Hintergrund

Die wesentlichen Differenzialdiagnosen anogenitaler

Condylomata acuminata

Warzen bei Männern und Frauen zeigt die Aufstellung.

Condylomata acuminata (spitze Kondylome, Feigwarzen) sind die häufigsten benignen Tumoren der anogenitalen Region. Die weißlich bis rötlichen Papeln

Diagnostik Kondylome werden klinisch durch Inspektion und Palpation diagnostiziert. Durch Betupfen mit verdünnter Essigsäure (5%ig, 3 – 5 min Einwirkdauer) lassen sich die

können bis zu mehrere Zentimeter groß werden und wachsen häufig in Beeten (Abb. 2): Es können sich riesige Tumorkonglomerate ausbilden (Condylomata gigantea), die bei destruierendem Wachstum als Buschke-Löwenstein-Tumoren (Abb. 3) bezeichnet werden (s. unten: „Intraepitheliale Neoplasien: Präkanzerosen“). Sie können den Analkanal, allerdings selten oberhalb der Linea dentata, Vulva, Penis und Urethra befallen (Abb. 2). Condylomata acuminata werden meist

Zielgerichtete Diagnostik Differenzialdiagnosen anogenitaler Warzen n

n

n

von HPV 6 und 11 („Low-Risk-HPV“) hervorgerufen. HPV-induzierte Analwarzen können in bis zu 30% spontan abheilen, z. B. auch nach Ende einer Schwangerschaft oder Beendigung einer immunsuppressiven

gutartige Tumoren

Therapie.

Fibrome, Marisken, dermale Nävi, seborrhoische Warzen,

HIV-infizierte Patienten und Organtransplantierte haben in 10 – 15% der Fälle

heterotope Talgdrüsen

Kondylome. Bei diesen immunsupprimierten Patienten gehen HPV-assoziierte

Präkanzerosen

Genitalwarzen besonders häufig in Plattenepithelkarzinome über. Dies weist auf

bowenoide Papulose, Morbus Bowen,

die Bedeutung der zellulären Immunität für die Kontrolle der HPV-Infektion hin.

Erythroplasia Queyrat

"

maligne Tumoren

HIV-infizierte Patienten und Organtransplantierte sind als Risiko-

gruppen zu betrachten und sollten entsprechend überwacht werden.

Plattenepithelkarzinome, maligne Melanome n

bakterielle Infektionen

Ein gleichzeitiger Befall von Penis oder Vulva ist häufig, sodass entsprechende

Condylomata lata (Syphilis), Mollusca contagiosum

Fachkollegen in die Behandlung einzubeziehen sind.

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duktion auch von Analkarzinomen bewirken könnte.


Unterer Gastrointestinaltrakt, Koloproktologie

Läsionen besser erkennen und biopsieren. Eine Rekto-

Standardisierung des Produktes obsolet. Die primäre

skopie, Proktoskopie sowie Kolposkopie sollten immer

Clearingrate beträgt 60 – 80%, die Rezidivrate liegt zwischen 7 und 38%.

durchgeführt werden, um einen intraanalen und vaginalen Kondylombefall auszuschließen.

n

Imiquimod gehört zu einer neuen Gruppe von immunstimulierenden Substanzen, die die lokale Frei-

Andere sexuell übertragene Erkrankungen wie HIV, Lues

setzung von Zytokinen und dadurch eine bessere Im-

und Gonorrhöe müssen serologisch abgeklärt werden.

munantwort gegen HPV bewirken. Imiquimod wird

Die Treffsicherheit einer Zytologie (Nachweis von Koilo-

als 5 %-Creme 3 × wöchentlich aufgetragen und für ca.

zyten) bezüglich der Virusdiagnostik ist sehr gering. Der

6 – 10 h belassen. Die Therapie kann bis zu 16 Wochen

Wert einer Virusdiagnostik zur Risikoabschätzung oder

ausgedehnt werden. Die Clearingrate beträgt bei

im Screening ist noch umstritten. Die Elektronenmikro-

Frauen 72%, bei Männern 33%. Die Rezidivrate ist mit ca 15% relativ gering.

skopie, Zellkultur und immunologische Nachweismethoden sind zum HPV-Nachweis nicht geeignet.

n

Eine lokale adjuvante Therapie mit Interferon-b-Gel kann nach Abtragung anogenitaler Warzen für

"

4 Wochen erfolgen.

Der Nachweis von HPV-DNA in der Polymeraseketten-

reaktion (PCR) hat die höchste Sensitivität und Spezifität. nicht in der Schwangerschaft und nicht unter Immun-

Therapie

suppression eingesetzt werden. Bei allen Substanzen Eine systemische Therapie bei HPV-induzierten Warzen

kann es zu sehr schmerzhaften Erosionen und Schwel-

gibt es nicht. Grundsätzlich ist bei allen Therapieverfah-

lungen kommen. Sie dürfen daher nur äußerlich ange-

ren mit einer hohen Rezidivrate zu rechnen, da Viruspar-

wendet werden. Für die Behandlung intraanaler und

tikel verbleiben können.

vaginaler Kondylome sind sie nicht zugelassen. Imiquimod-Suppositorien können bei intraanalen Kondylomen

"

Die Sexualpartner sollten unbedingt untersucht und

im Off-Label-Use zum Einsatz kommen.

ggf. mitbehandelt werden. n n

Chirurgische Therapie

Lokale Therapie Für die Behandlung ausgedehnter Kondylombeete und

Für die Behandlung vereinzelter perianaler Kondylome

bei intraanalem Befall ist ein chirurgisches Vorgehen

hat sich die ärztlich verordnete Selbsttherapie bewährt.

angezeigt. Nach Biopsie können die in flachen Beeten

Besonders erfolgreich ist diese Therapie bei wenigen,

wachsenden Kondylome mit Elektrokoagulation oder

noch nicht verhornten Warzen.

CO2/Nd : YAG-Laser abgetragen werden.

n

Podophyllotoxin wird als 0,5 %ige Lösung oder 0,15% Creme vom Patienten 2 × täglich an 3 Tagen aufgetra-

Im perianalen Bereich können besonders gestielte Kon-

gen, dann 4 Tage Pause. Die Therapie erfolgt über

dylome nach Unterspritzen mit einem Lokalanästheti-

maximal 4 Wochen. Die früher geübte Therapie mit

kum mittels Scherenschlag entfernt werden (Abb. 4).

Podophyllin ist heute wegen Toxizität und schlechter

Die Abtragung im Analkanal muss in Vollnarkose bei

Abb. 4 n a Perianale und intraanale Kondylome bei 28-jährigem homosexuellem Patienten; b Abtragung der intraanalen Kondylome unter Verwendung eines Lone-Star-Retractors durch Scherenschlag.

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Podophyllotoxin, Imiquimod und Interferon b dürfen


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

guter Relaxation erfolgen, um eine gute Übersicht zu ge-

Die Impfung dient ferner dem Schutz vor Reinfektionen,

währleisten. Hierbei hat sich im eigenen Vorgehen die

auch HPV-infizierte Patienten können im Sinne der Rezi-

Verwendung des Lone-Star-Retractors bewährt. Die Be-

divprophylaxe geimpft werden.

handlung im Analkanal kann bei ausgedehnten Befunden in mehreren Sitzungen erfolgen. "

Cave. Die Rauchentwicklung bei der Abtragung mit

Intraepitheliale Neoplasien: Präkanzerosen

Laser oder Elektrokauter stellt ein Sicherheitsproblem dar, da virale DNA im Rauch nachweisbar ist. Das Tragen

Onkogene HPV-Typen (HPV 16, 18 u. a.) führen zu Läsio-

von Gesichtsmaske, Schutzbrille und Rauchabsaugung ist

nen, die man als intraepitheliale Neoplasien zusammen-

daher obligat.

fasst. Alle intraepithelialen Neoplasien werden heute als Vorläufer von Plattenepithelkarzinomen aufgefasst und

Vorteil ist der rasche Erfolg der Behandlung. Allerdings ist

können multifokal entstehen. Sie werden in leichte,

auch hier die Rezidivrate hoch.

mäßige und schwere Neoplasien Grad 1 – 3 unterteilt. n

zervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN),

starker Schmerzhaftigkeit und relativ hoher Rezidivraten

n

anale intraepitheliale Neoplasie (AIN),

nicht für zeitgemäß. Die Kryotherapie hat den Nachteil

n

perianale intraepitheliale Neoplasie (PAIN),

unkontrollierter Ausdehnung von Nekrosen und ist in

n

vaginale intraepitheliale Neoplasie (VIN).

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Je nach Lokalisation unterscheidet man Die Anwendung von Trichloressigsäure halten wir wegen

Europa daher nicht verbreitet. Unabhängig von der Lokalisation gibt es eine Vielfalt Für die Anwendung von 5-Fluorouracil-Salbe und von

von klinischen Formen, die in der dermatologischen

photodynamischer Therapie liegen bisher erst geringe

Phänotypologie beschrieben werden:

Erfahrungen vor.

n

Morbus Bowen,

n

bowenoide Papulose,

n

Erythroplasie Queyrat,

n

Morbus Paget.

Rezidivprophylaxe Kondome haben nur einen gewissen präventiven Effekt, sollten aber grundsätzlich empfohlen werden, so lange

Diagnose

Kondylome nachweisbar sind und bis zu 6 Wochen nach Ende der Therapie.

Die Symptome und das Erscheinungsbild analer intraepithelialer Neoplasien ähneln sehr einem Analekzem. Die

DieRezidivrateintraanalerKondylomekonnteimeigenen

Läsionen können erhaben, aber auch ulzerierend sein und

Vorgehen durch 12-wöchige Applikation von Imiquimod-

erscheinen als weißliche Plaques oder erythematöse und

Suppositorien (Off-Label-Use) um 50 % gesenkt werden.

pigmentierte Läsionen.

Impfungen

"

"

Die entscheidenden diagnostischen Verfahren sind:

die klinische Inspektion der Analregion und Virus-like-Particle-Impfstoffe (VLP-Impfung) wurden pri-

die Prokto-/Rektoskopie mit Biopsien.

mär entwickelt, um das Zervixkarzinom zu verhindern. Die polyvalente Vakzine gegen das Virushüllprotein L1

Nach Auftragen von 5%iger Essigsäure werden kleine

der Typen HPV 6, 11, 16, 18 verhindert die Entstehung von

Läsionen besser sichtbar.

HPV-16/18-induzierten höhergradigen Dysplasien und beugt ca. 90% der Fälle mit HPV-6/11-assoziierten Ano-

Therapie

genitalwarzen vor. Der Impfschutz besteht für mindestens 5 Jahre.

Die lokale Exzision im Gesunden wird allgemein bevorzugt. Größere Defekte müssen ggf. mit einem Verschie-

Hauptzielgruppen für die Impfung sind n Schulkinder vor dem ersten Geschlechtsverkehr, n Risikogruppen wie – Partner von Kondylompatienten, – Patienten mit anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen.

belappen oder einer Y-V-Plastik zur Vermeidung einer Analkanalstenose plastisch gedeckt werden. Nach der Exzision ist auf eine sorgfältige Fadenmarkierung des Präparats zur Orientierung hinsichtlich einer möglicherweise erforderlichen Nachexzision zu achten.

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Unterer Gastrointestinaltrakt, Koloproktologie

Therapie. Die Therapie besteht in einer weiten Exzision und ggf. Defektdeckung. Eine engmaschige Nachbeobachtung ist erforderlich, da es in bis zu 50% der Fälle zu Rezidiven kommt.

Ziel der Operation Lokale Exzision intraepithelialer Neoplasien Die Therapie hat das Ziel, sowohl die präkanzeröse Läsion komplett zu entfernen als auch die Kontinenz zu erhalten.

Bowenoide Papulose Die bowenoide Papulose wurde 1970 erstmals beschrieben. Sie entspricht ebenfalls einer HPV-16-assoziierten

Größere Präparate sollten zur besseren Beurteilung und

intraepithelialen Neoplasie und kann nur klinisch vom

Vermeidung von Schrumpfungsartefakten auf Kork auf-

Morbus Bowen unterschieden werden, das histologische

gezogen werden.

Bild ähnelt dem Morbus Bowen. Die bräunlich-lividen, makulopapulösen Effloreszenzen sind multifokal und

Für die adjuvante oder alleinige immunmodulatorische

kommen häufiger bei Frauen als bei Männern in der

Therapie mit Imiquimod-Creme, die Anwendung von

2. – 4. Lebensdekade vor (Abb. 5).

gibt es nur wenige Berichte über kurzzeitige Erfolge ohne

Der Verlauf ist meistens gutartig, Spontanremissionen

Aussagen zur Rezidivhäufigkeit und Fortschreiten zum

wurden beschrieben. Bei Frauen besteht eine hohe Koin-

invasiven Karzinom. Bei HIV-Patienten ist die lokale

zidenz zwischen bowenoider Papulose und Neoplasien

Rezidivrate nach alleiniger chirurgischer Exzision sehr

der Zervix.

hoch.

Therapie. Trotz des günstigeren Verlaufs im Vergleich "

In der Zukunft wird wahrscheinlich die Kombination

zum Morbus Bowen wird in den meisten Fällen eine lokale

von therapeutischer Impfung, Immunmodulation und

Abtragung mittels CO2-Laser oder Elektrokoagulation mit

lokaler Ablation die beste lokale Kontrolle ergeben.

einem Sicherheitsabstand von 3 – 5 mm empfohlen. Als Alternative kommt bei ungünstiger Lokalisation auch eine

Morbus Bowen

Behandlung mit Imiquimod-Creme infrage.

Das Krankheitsbild wurde 1912 von dem amerikanischen

Erythroplasie Queyrat

Dermatologen J. T. Bowen als epidermales In-situ-Karzinom beschrieben. Der Morbus Bowen ist ein nicht ver-

Es handelt sich ebenfalls um ein In-situ-Karzinom (intra-

hornendes intraepitheliales Plattenepithelkarzinom

epitheliale Neoplasie Grad 3) von Analkanal, Vulva oder

(„In-situ-Stachelzellkarzinom“) und entspricht einer

Vorhaut, assoziiert v. a. mit HPV 16 und 8. Auch diese Lä-

intraepithelialen Neoplasie Grad 3, meist assoziiert mit

sion ähnelt histologisch dem Morbus Bowen. Die Läsionen

HPV 16. Er tritt überwiegend in der 5. und 6. Lebens-

sind landkartenartig glatt begrenzt und leicht erhaben.

dekade bevorzugt bei Frauen auf. Der Verlauf der meist

Typisch ist ein tiefrotes, samtartiges Erscheinungsbild.

unifokalen Läsion ist chronisch, und die Progression in ein Karzinom schwer vorherzusehen. Abb. 5 n Bowenoide Papulose, die einer analen intraepithelialen Neoplasie (AIN) Grad 3 mit multifokalen, bräunlichlividen Papeln entspricht, bei 33-jähriger Patientin.

Therapie. Die Läsion wird lokal abgetragen.

Buschke-Löwenstein-Tumor Selten können sich auch sehr große blumenkohlartige Analkarzinome auf dem Boden lange bestehender Condylomata acuminata entwickeln (s. Abb. 3). Diese Tumoren sind mit HPV 6 und 11 assoziiert. Klinisch spricht man von Buschke-Löwenstein-Tumoren oder verrukösen Karzinomen. Diese durchbrechen nicht die Basalmembran und metastasieren daher nicht. Häufig liegt eine bakterielle oder mykotische Superinfektion vor.

Therapie. Die großen Tumoren können oft nur durch eine abdominoperineale Rektumexstirpation beseitigt werden.

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Fluorouracil-Creme und die photodynamische Therapie


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

Analer Morbus Paget

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Abb. 6 n Analkarzinom. a pT1, 78-jährige Patientin, b pT2, HIV-positiver 45-jähriger Patient.

Analkarzinom

Viele Jahre nachdem Sir James Paget 1874 das nach ihm benannte Krankheitsbild an der weiblichen Mamma be-

Pathologie

schrieben hatte, wurde das gleiche Krankheitsbild auch für andere Hautregionen beschrieben.

Das Analkanalkarzinom wird wegen unterschiedlicher therapeutischer Konsequenz vom Analrandkarzinom

"

Der perianale Morbus Paget entspricht einem intra-

getrennt betrachtet (s. unten).

epithelialen apokrinen Adenokarzinom. Es ist die einzige Präkanzerose, die nicht durch Viren induziert wird.

90% der epithelialen Tumoren des Analkanals sind Plattenepithelkarzinome, die in unterschiedlichen Differen-

Der Morbus Paget nimmt seinen Ursprung von apokrinen

zierungen vorkommen können: basaloid, duktal, klein-

Schweißdrüsen. Frauen im 6. und 7. Lebensjahrzehnt sind

zellig oder mit muzinösen Mikrozysten (Abb. 6).

häufiger betroffen als Männer. Bei ekzemähnlichen therapierefraktären Hautveränderungen im Analbereich

Die proximalen Analkanalkarzinome sind eher undiffe-

muss neben dem Morbus Bowen, dem Analekzem und

renziert bzw. werden als kloakogene oder basaloide

einer Psoriasis an den analen Morbus Paget gedacht wer-

Karzinome klassifiziert. Je proximaler, desto eher sind

den. Die Läsionen sind landkartenähnlich, breiten sich

iliakale und pararektale Lymphknoten befallen. Die kau-

langsam aus und verursachen einen Juckreiz.

dalen Karzinome sind meist besser differenziert und befallen inguinale Lymphknoten. Für das Grading (Mali-

"

Das Paget-Karzinom ist häufig mit einem Rektum-

gnitätsgrad G1 – 3) sind die jeweils am schlechtesten

karzinom assoziiert.

differenzierten Tumoranteile maßgeblich.

Therapie. Die Behandlung besteht nach histologischer Sicherung der Diagnose durch eine Probenentnahme in einer weiten Exzision im Gesunden mit histologischer Kontrolle der Schnittränder.

Epidemiologie Das Analkarzinom ist relativ selten mit ca. 1% aller gastrointestinalen Tumoren. Die Inzidenz ist zunehmend und beträgt ca. 1 – 4/1 Mio. Einwohner. Das Analkanalkarzinom betrifft bevorzugt Frauen in der 7. Lebensdekade, das Analrandkarzinom dagegen ist häufiger bei Männern.

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Tabelle 1

Klassifizierung

Klassifikation des Analkarzinoms nach TNM (Wittekind et al. 2002)

Analkarzinome werden nach dem TNM-System der UICC/AJCC (6. Auflage, Wittekind et al. 2002) eingeteilt

T – Primärtumor

(Tab. 1). Da die primäre Therapie heute nicht chirurgisch ist, ist der Lymphknotenbefall prätherapeutisch nicht gut

TX

Primärtumor kann nicht beurteilt werden

T1

Tumor 2 cm oder weniger in größter Ausdehnung

T2

Tumor mehr als 2 cm, aber nicht mehr als 5 cm in größter Ausdehnung

T3

Tumor mehr als 5 cm in größter Ausdehnung

T4

Infiltration von Vagina, Urethra, Blase (Sphinkterinfiltration ist nicht T4!)

einzuschätzen. Auch das MRT und die Endosonographie sind hier überfordert, da aus früheren primär operativ behandelten Kollektiven bekannt ist, dass 44 % der positiven Lymphknoten zum Zeitpunkt der Diagnose < 5 mm groß sind. Die in Tab. 2 genannten Untersuchungen sind erforderlich für ein Staging beim Analkarzinom.

N – Regionäre Lymphknoten regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden

N0

keine regionären Lymphknotenmetastasen

N1

Metastase(n) in perirektalen Lymphknoten

N2

Metastasen in unilateralen iliakal internen und/oder inguinalen Lymphknoten

Das Analkarzinom ist ein Modell für die definitive multimodale Therapie eines Plattenepithelkarzinoms geworden. Seit der ersten Publikation über histologische Vollremissionen nach Radiochemotherapie (RCT) im Jahr 1974 hat sich die therapeutische Strategie von der primären abdominoperinealen Rektumexstirpation (APR) N3

Metastasen in perirektalen und inguinalen Lymphknoten oder beidseitigen iliakal internen und/oder beidseitigen inguinalen Lymphknoten

zur organerhaltenden Radiochemotherapie gewandelt. Die Primärtherapie des Analkanalkarzinoms im Über-

M – Fernmetastasen M0

keine Fernmetastasen

M1

Fernmetastasen

blick zeigt Tab. 3.

n

Radiochemotherapie

Basis für die Durchführung der Radiochemotherapie, insbesondere der zusätzlichen Chemotherapie, sind mehrere randomisierte Therapiestudien. Ein kontrollierter Vergleich zwischen Radiochemotherapie und APR wurde

Pathogenese und Risikofaktoren

allerdings bisher nicht durchgeführt. Die aktuell noch gültigen Leitlinien (Abb. 7; s. S. 300) stammen von 1998

Analkarzinome finden sich gehäuft bei Gruppen mit ho-

und werden derzeit aktualisiert.

her Promiskuität und Männern mit Analverkehr. In mehr als 80% der Fälle eines Analkarzinoms lässt sich HPV 16

"

im analen Plattenepithel nachweisen. Andere unabhän-

Radiochemotherapie.

Die Standardtherapie ist heute eine simultane

gige Risikofaktoren sind Rauchen, andere sexuell übertragbare Infektionen und chronische Immunsuppression,

Für beide Therapiekomponenten bestehen unterschied-

v. a. nach Organtransplantation. Patientinnen mit einem

liche Protokolle, die in Studien eingesetzt wurden

HPV-induzierten Zervix- oder Vulvakarzinom haben ein

(Abb. 8; s. S. 300). Durch die zusätzliche Chemotherapie

5- bis 15-mal erhöhtes relatives Risiko für das Auftreten

lässt sich eine Verbesserung der lokalen Tumorkontrolle

eines zusätzlichen Analkarzinoms.

um etwa 30% erzielen.

Selten sind sogenannte Fistelkarzinome, die sich in chro-

Die Strahlentherapie erfolgt meist als Bestrahlung des

nischen anorektalen Fisteln, meistens bei Morbus Crohn,

Primärtumors, der perirektalen, iliakal internen und Leis-

entwickeln können. Sehr selten kommen Adenokarzi-

tenlymphknoten mit einer Gesamtdosis von 55 – 59 Gy.

nom, malignes Melanom, Kaposi-Sarkom, Leiomyosar-

In den meisten Protokollen erfolgt eine Dosisaufsättigung

kom und malignes Lymphom des Analkanals vor.

in Einzeldosen von 1,8 Gy auf 36 – 45 Gy, die weitere Dosis wird dann als Boost von 10 – 14 Gy appliziert.

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Therapie NX


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

Parallel erfolgt die Chemotherapie: An Tag 1 und 29 werden 10 mg/m2 KOF Mitomycin C (MMC) verabreicht. 5-Fluorouracil wird heute meist kontinuierlich über die

Tabelle 2 Prätherapeutische Untersuchungen beim Analkarzinom

gesamte Zeit der Radiotherapie gegeben (200 mg/m2 KOF/24 h). Auch bei HIV-positiven Patienten kann die Radiochemotherapie durchgeführt werden, falls die CD4-positiven Leukozyten > 250/µl liegen und keine Zei-

Klinische Untersuchung Inspektion, bidigitale Palpation n

Verschieblichkeit zu Nachbarorganen?

n

Sphinktertonus, inguinale Lymphknoten?

chen einer Aids-definierenden Komplikation oder InfekRektoskopie/Proktoskopie n

Nebenwirkungen. Die zusätzliche Chemotherapie verursacht allerdings eine erhöhte Rate an akuter schwerer Toxizität (Common Toxicity Criteria, CTC > III. Grades) in ca. 20% der Fälle. Hierbei stehen die hämatologische Toxizität (Leukozytopenie und Thrombozytopenie durch Mitomycin C) und lokale Komplikationen im Vordergrund. Die sonstigen Nebenwirkungen sind: Durchfälle, Miktionsstörungen, rektale und anale Mukositis sowie Strahlendermatitis, die unter Sitzbädern und Wundpflege meistens bis 6 Wochen nach Therapie abklingen.

Ausdehnung: Beziehung zur Linea anocutanea, Linea dentata, Zirkumferenz

Biopsie n

histologische Sicherung

n

MRT/CT/Endosonograpie möglichst vor der Biopsie durchführen, da sonst reaktive Lymphknotenvergrößerung

Sentinel-Lympknotenbiopsie n

histologische Sicherung

n

Stellenwert der Sentinel-Lymphknotenbiopsie derzeit noch unklar

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tion vorliegen.

Koloskopie n

Ausschluss kolorektaler Zweitkarzinome

Zu den Langzeitfolgen (Toxizität nach WHO > III. Grades), die in etwa 8% (5 – 30%) der Fälle einer Kolostomie bedürfen, gehören Analkanalstenose, Fisteln und Inkontinenz.

Tumorpersistenz. Der Therapieerfolg kann erst nach 6 Wochen beurteilt werden. Bei klinischem Verdacht auf eine Tumorpersistenz muss eine Stanz- oder Inzisionsbiopsie erfolgen. Gelegentlich bietet sich auch die Exzision der gesamten Restnarbe an. Bei Tumornachweis muss dann je nach applizierter Strahlendosis zwischen einer Salvage-Radiochemotherapie (dann unter Verwendung von Cisplatin) oder Salvage-Rektumexstirpation entschieden werden.

n

Chirurgische Therapie

Bildgebende Verfahren MRT, Spiral-CT Becken, Endosonographie n

Tiefenausdehnung

n

Detektion regionaler Metastasen

Thoraxröntgenaufnahme, ggf. Thorax-CT n

Ausschluss von Lungenmetastasen

Sonographie des Abdomens, ggf. Abdomen-CT n

Ausschluss von Lebermetastasen

Labor Leber-, Nierenfunktion, HIV-Status n

Risikoabschätzung für die Chemotherapie

Tumormarker SCC, CEA n

Verlaufsparameter

Die lokale Exzision eines Analkanalkarzinoms als alleinige Therapie kann nur bei gut differenzierten (G1)

Tabelle 3

mikroinvasiven Karzinomen akzeptiert werden, die sich komplett im Gesunden ohne Risiko für die Kontinenz

Primärtherapie des Analkanalkarzinoms

entfernen lassen (Abb. 9). Gelegentlich kann die lokale

Stadium

Primärtherapie

Infiltration von Mukosa und beginnend Submukosa

Exzision, Kontrolle

T1, Risikopatienten

Radiotherapie

T1 – 4, N0 – 3

Radiochemotherapie (5-FU und MCC)

Ileus, Fistel, Kloake, Blutung

Kolostomie, Radiochemotherapie, Rektumexstirpation

Fernmetastasen

Kolostomie, Chemotherapie (5-FU, Cisplatin)

Exzision auch in palliativer Hinsicht indiziert sein. Bei der Anlage einer Kolostomie muss zwischen einem doppelläufigen Transversostoma und einem Sigmaanus praeter entschieden werden. Beides lässt sich meist laparoskopisch assistiert anlegen. Die Kolostomie kann rein palliativ oder auch als vorübergehende Maßnahme während einer Radiochemotherapie erforderlich sein.

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Unterer Gastrointestinaltrakt, Koloproktologie

größter Tumordurchmesser bis 2 cm (pT1), NO, Linea dentata frei

größter Tumordurchmesser > 2 cm oder N1 – 3 oder Linea dentata befallen

lokale Exzision

Rektoskopie, Endosonographie, MRT

pT1 mit tieferer Invasion als Submukosa oder R1

keine hochgradige Stenose und/oder keine Inkontinenz

hochgradige Stenose und/oder komplette Inkontinenz

Vorgehen individuell: Alter, Komorbidität, Kontinenz, Tumorausdehnung

keine weitere Therapie

Kolostomie

Nachresektion R0

Radiochemotherapie histologische Kontrolle

Tumorpersistenz histologisch gesichert

histologisch keine Tumorpersistenz nachweisbar

Nachsorge

abdominoperineale Rektumexstirpation

Abb. 7 n Behandlung des Analkanalkarzinoms nach derzeit gültiger AWMF-Leitlinie (Quelle: nach Deutsche Krebsgesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 1998, überarbeitet 2003).

OP-Schritte und Tricks

Mitomycin C (10 mg/m2 KOF)

Operative Therapie des Analkanalkarzinoms

5-Fluorouracil (1000 mg/m2 KOF/24 h) externe Bestrahlung (1,8 Gy/Tag)

1

7

14

21

28

n

lokale Exzision

n

Anlage einer Kolostomie

n

abdominoperineale Rektumexstirpation

35

Therapietage

Die Operationstechnik ist die gleiche wie bei supraanalen Abb. 8 n Beispiel eines Protokolls zur primären Radiochemotherapie bei Analkanalkarzinom nach AWMF-Leitlinie (Quelle: nach Deutsche Krebsgesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 1998, überarbeitet 2003).

Abdominoperineale Rektumexstirpation. Eine Tumorpersistenz (in 10 – 25% der Fälle nach primärer Radiochemotherapie) oder ein Tumorrezidiv sind Indikationen für eine abdominoperineale Rektumexstirpation, da diese Patienten ohne Rektumexstirpation je nach Datenquelle ein medianes Überleben von nur 6 – 18 Monaten haben.

300

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Rektumkarzinomen unter Einbeziehung einer totalen mesorektalen Exzision (TME).

Lymphadenektomie. Bei Infiltration der vaginalen Hinterwand sollte diese en bloc mitreseziert werden. Im Allgemeinen wird eine Resektion der iliakalen Lymphknoten wegen fehlender Prognoseverbesserung nicht empfohlen. Auch eine inguinale Lymphadenektomie hat keine prognostischen Vorteile. Sehr große, symptomatische Lymphknoten sollten exstirpiert werden. Um ein Heruntergleiten des Dünndarms in das Strahlenfeld zu verhin-

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pTis R0 oder pT1 bis Submukosa


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

dern und eine bessere lokale Heilung der sakralen Höhle zu erzielen, sollte das kleine Becken möglichst mit einer Omentum-majus-Plastik aufgefüllt werden. Bei größeren Defekten, insbesondere nach Strahlentherapie, kann z. B. eine M.-gracilis-Plastik für die perineale Defektdeckung eingesetzt werden. "

Der Stellenwert einer Sentinel-Lymphknotenbiopsie

und deren therapeutische Konsequenz sind derzeit noch unklar.

Prognose und Prognosefaktoren Die wesentlichen Prognosefaktoren sind das T- und das N-Stadium. Die Kriterien für den Vergleich der Therapiestudien sind das gesamte oder tumorspezifische 5-Jahund die lokale Tumorkontrolle. "

Bei einem Karzinom, das häufig bereits sehr alte und

multimorbide Patienten betrifft, muss eine individuelle Therapie gesucht werden, die oftmals mehr die Erhaltung der Lebensqualität als das Langzeitüberleben im Blick hat. Die primäre Radiochemotherapie führt zu einer kolostomiefreien 5-Jahres-Überlebensrate von 65 – 75 % über alle Stadien. Bei T1/2-Tumoren beträgt die initiale Tumorkontrolle 90% und die 5-Jahres-Überlebensrate 80%, bei T3/4-Tumoren liegen die entsprechenden Raten bei 70% und 55 – 60%. Positive Lymphknoten reduzieren die Gesamtüberlebensrate um 10 – 20%.

Abb. 9 n Analkanalkarzinom bei einer 67-jährigen Patientin vor (a) und nach (b) Radiochemotherapie. Es resultiert eine Analkanalstenose, die durch Bougierung behandelt wurde.

Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Rektumexstirpation wegen eines Rezidivs (56 – 82%) ist deutlich höher als bei Tumorpersistenz (13 – 33%).

Analrandkarzinom

Metastasen

Die perianalen Tumoren werden auch Analrandkarzinome genannt und wachsen definitionsgemäß in einem

Das Analkarzinom entwickelt in etwa 10% Fernmetasta-

Radius von 5 cm distal der Linea anocutanea (Abb. 10).

sen in Lunge oder Leber. In Einzelfällen, v. a. mit langer

Das Analrandkarzinom wird seit 1987 zu den Haut-

Latenzzeit zwischen Auftreten des Primärtumors und der

tumoren gerechnet.

Metastase, kann eine Resektion sinnvoll sein. "

Die Klassifikation und die Stadieneinteilung folgen

Nachsorge

denjenigen von Hauttumoren.

Nachsorgeuntersuchungen (körperliche Untersuchung,

Die Metastasierung erfolgt in die inguinalen Lymph-

Ultraschall Abdomen, Thoraxröntgenaufnahme) werden

knoten.

im 1. Jahr in 3-monatlichen Abständen empfohlen, danach wie beim Kolonkarzinom in 6-monatlichen Abstän-

Meist handelt es sich um gut differenzierte verhornende

den (einschließlich MRT oder Spiral-CT Becken) und

Plattenepithelkarzinome, wobei Männer häufiger betrof-

ab dem 2. Jahr in jährlichen Intervallen.

fen sind (Abb. 10). Andere Formen sind selten:

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res-Überleben, das kolostomiefreie 5-Jahres-Überleben


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n

Das perianale Basalzellkarzinom (Basaliom; Abb. 11) verhält sich nicht anders als an UV-Licht-exponierten Stellen. Es wächst nur lokal destruierend und metastasiert nicht. Die Therapie besteht in der Exzision mit histologischer Schnittrandkontrolle.

n

Das verruköse Karzinom ist identisch mit dem Buschke-Löwenstein-Tumor, geht aus Kondylomen hervor und wächst aggressiv lokal destruierend.

Diese Tumoren sind häufig superinfiziert und können chronisch bluten. "

Das Paget-Karzinom und das Bowen-Karzinom sind die

invasiven Varianten der entsprechenden intraepithelia-

Abb. 10 n Fortgeschrittenes und superinfiziertes Analrandkarzinom bei 54-jährigem Patienten mit chronischem Alkoholabusus.

Therapie. In den Stadien T1 und T2 ohne Hinweis für Lymphknotenmetastasen kann das Karzinom mit Sicherheitsabstand exzidiert werden. Größere Defekte sollten mit Spalthaut, Verschiebelappen oder Y-V-Plastik zur Vermeidung einer Analkanalstenose gedeckt werden. Die fortgeschritteneren Stadien werden wie das Analkanalkarzinom zunächst organerhaltend mit Radiochemotherapie behandelt.

Malignes Melanom Das maligne Melanom der Analregion (Abb. 12) ist mit weniger als 1% aller Melanome sehr selten. Die Prognose ist generell schlecht. In etwa 20% der Fälle liegen Fernmetastasen bei der Primärdiagnose vor. Aufgrund der Seltenheit besteht keine evidenzbasierte klare Therapieempfehlung. Bei kleinen Befunden oder im metastasierAbb. 11

n

ten Stadium kommt die kontinenzerhaltende lokale

Perianales Basalzellkarzinom (Basaliom).

Exzision infrage. Bei lokalisiertem Befund ohne Fernmetastasen ist die Rektumexstirpation Therapie der Wahl mit einer höheren Chance für ein Langzeitüberleben. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach Rektumexstirpation beträgt 20 – 25%. Der Stellenwert einer adjuvanten Therapie, wie Radiatio, Chemo- oder Immuntherapie, ist unklar.

Abb. 12 n Malignes Melanom des Analkanals mit Analprolaps und perianalen Satellitenherden.

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len Neoplasien.


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

Literatur

Korrespondenzadresse Prof. Dr. Martin Wolff Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie

Deutsche Krebsgesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. AWMF-Leitlinie. Interdisziplinäre Leitlinien der Deutschen Krebsgesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Analkarzinom. 1998, überarbeitet 2003. Deutsche STD-Gesellschaft und Deutsche Dermatologische Gesell-

Klinikum Hanau gGmbH Leimenstr. 20 63450 Hanau Telefon: 0 61 81/2 96-28 10

schaft. AWMF-Leitlinie. Condylomata acuminata und andere HPV-

Fax:

0 61 81/2 96-44 60

assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre.

E-Mail:

martin_wolff@klinikum-hanau.de

2000, überarbeitet 2006. Lange J, Mölle B, Girona J (Hrsg). Chirurgische Proktologie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2006. Stelzner F. Chirurgie an viszeralen Anschlußsystemen. Stuttgart, New York: Thieme; 1998. Winkler R, Otto P. Proktologie. Stuttgart, New York: Thieme; 1997. Wittekind C, Klimpfinger M, Sobin LH. TNM-Atlas. Illustrierter Leitfaden zur TNM/pTNM-Klassifikation maligner Tumoren, 5. Aufl.

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Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2002.

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Unterer Gastrointestinaltrakt, Koloproktologie

CME-Fragen Die folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken Sie uns die entsprechenden Lösungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig. Die Vergabe von CME-Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-Fragen gebunden.

Welche Antwort ist richtig?

1

A Das Corpus cavernosum recti liegt normalerweise unter der unsensiblen analen Schleimhaut. B Die Linea anocutanea begrenzt die behaarte von unbehaarter Analhaut. C Der Übergang zwischen embryonalem Ektoderm und Entoderm liegt beim Erwachsenen in Höhe der Kryptenlinie. D Die anale Haut wird durch den N. pudendus sensibel innerviert.

Welche Antwort ist richtig?

2

A Condylomata lata sind bakteriell bedingt. B Condylomata acuminata werden durch die gleichen HPV-Gruppen hervorgerufen wie das Analkarzinom. C Die VLP-Impfung wirkt gegen alle HPV-Gruppen. D Condylomata acuminata bei Kindern sind immer durch sexuellen Missbrauch zu erklären. E Condylomata acuminata kommen nie im Analkanal vor.

Welche Antwort zur Therapie von Kondylomen ist richtig?

3

A Bei der Lasertherapie können Viruspartikel freigesetzt und eingeatmet werden. B Die lokale Therapie sollte immer von einer systemischen antiviralen Behandlung begleitet werden. C Die lokale Behandlung mit Podophyllotoxin sollte einmal wöchentlich vom Arzt vorgenommen werden. D Imiquimod ist ein neues Chemotherapeutikum, das virale DNA zerstört. E Alle Antworten (A – D) sind richtig.

Welche Feststellung ist richtig?

4

A Die chronische Entzündung der Proktodäaldrüsen ist eine häufige Ursache für das Analkarzinom. B Die Präkanzerosen Morbus Bowen und Morbus Paget sind meistens durch HPV bedingt. C Die chronische Analfissur ist ein bekannter Risikofaktor für das Analkarzinom. D Der Morbus Crohn ist ein typischer Risikofaktor für das Analkarzinom. E Keine der Antworten (A – D) ist richtig.

Welche Antwort ist richtig?

5

A Das anale Melanom tritt gehäuft bei Sonnenbankbenutzern auf. B Die Prognose des analen Melanoms ist gut, da die Tumoren durch die fehlende Sonneneinstrahlung meistens langsam wachsen. C Anale Melanome sind oft assoziiert mit einer Melanosis coli. D Anale Melanome metastasieren bevorzugt in der Leber. E Keine der Antworten (A – D) ist richtig.

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E Alle Antworten (A – D) sind richtig.


Präkanzerosen und Tumoren in der Proktologie

Welche Antwort zur Diagnostik des Analkarzinoms ist richtig?

6

A Die Sentinel-Lymphknotenbiopsie ist maßgeblich für die Behandlungsstrategie. B Auf eine histologische Sicherung kann bei klinisch eindeutigem Befund verzichtet werden. C Der HIV-Status kann Einfluss auf die Therapie haben. D Die Analyse einer oft zugrunde liegenden HPV-Infektion ist wesentlich für die Behandlung. E Alle Antworten (A – D) sind richtig.

Welche Antwort zu humanen Papillomaviren (HPV) ist falsch?

7

A HPV 6 und 11 sind häufig bei Patienten mit Kondylomen. B HPV 16 und 18 sind häufig bei Zervix- und Analkarzinomen zu finden. C Eine Übertragung durch Badewasser ist möglich. D HPV befallen auch die Mucosa des Rektums. E HPV-induzierte Kondylome können spontan abheilen.

8

A Mariske und hypertrophe Analpapille sind indirekte Zeichen einer chronischen Analfissur. B Die Symptomatik benigner und maligner Analerkrankungen ist sehr ähnlich. C Bei Verdacht auf ein Analkarzinom sollte das CT oder MRT möglichst vor der Biopsie erfolgen. D Bei analen Kondylomen sollte immer eine gynäkologische Untersuchung erfolgen. E Alle Antworten (A – D) sind richtig.

Welche Antwort zur Therapie des Analkarzinoms ist richtig?

9

A Die lokale Exzision ist bei Analkanalkarzinomen bis T2 adäquat. B Die abdominoperineale Rektumexstirpation ist bei Persistenz oder Rezidiv nach Radiochemotherapie indiziert. C Eine Anus-praeter-Anlage ist vor Radiochemotherapie grundsätzlich indiziert. D Für die Therapiekontrolle ist eine Bildgebung (MRT/CT) nach 6 Wochen im Allgemeinen ausreichend. E Alle Antworten (A – D) sind richtig.

Welche Antwort zur Therapie des Analkarzinoms ist richtig?

10

A Die inguinale Lymphknotendissektion gehört nicht zur Standardtherapie. B Die Chemotherapie erfolgt mit 5-Fluorouracil und Mitomycin C. C Die Radiochemotherapie erfolgt in kurativer Intention. D HIV-Patienten können ebenfalls radiochemotherapiert werden. E Alle Antworten (A – D) sind richtig.

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Welche Feststellung ist richtig?


AnalTumoren-Wolff-Kaminski-Viszeralup2date