Issuu on Google+

1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 21

1 APROXIMACIÓN CLÍNICA AL DIAGNÓSTICO

1.1.1 LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

21


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 23

1.1.1 LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA La historia clínica ha sido siempre en medicina un elemento básico y necesario para acometer un proceso de relación con el paciente que nos llevará a establecer un correcto diagnóstico del proceso responsable de las causas de su consulta. Realizado éste, aunque en ocasiones ello no es posible, se establecen en la historia las bases para el tratamiento de su enfermedad, el seguimiento y un largo etcétera, que son imprescindibles para buscar el éxito en la relación médico-paciente y en el manejo de su enfermedad. Clásicamente, cuando la tecnología brillaba por su ausencia y las exploraciones complementarias eran escasas y de poco valor, la historia clínica era especialmente cuidada y pormenorizada casi como única fuente de datos para poder realizar un diagnóstico. En las últimas décadas, y más concretamente en los últimos años, existe una tendencia manifiesta a la simplificación de la historia clínica, obviando no ya datos que podrían pensarse como secundarios, sino lo que es mas grave, no apareciendo en ellas datos estrictamente relacionados con la enfermedad actual que hubieran sido mas que suficientes para realizar un correcto diagnóstico. El médico actual confía en demasía en las pruebas complementarias y piensa que el diagnóstico no es posible sin ellas. Sin duda el aporte de las nuevas tecnologías aplicadas al diagnóstico y tratamiento en medicina están cambiando, y cambiarán más, nuestra metodología de trabajo, pero no es menos verdad que el proceso intelectual debe tener un orden, una sistemática, que nos llevará a una propuesta concreta. Por ello la historia clínica, con sus partes de anamnesis y exploración, es el elemento básico con el que nuestra mente debe abordar los problemas de un en enfermo, y ella de forma natural nos llevará a demandar aquellas pruebas que sean necesarias, tanto las más elementales como las mas complejas. Insistimos que es un orden lógico que el médico no debe saltarse jamás salvo situaciones excepcionales.

Datos generales En toda historia clínica deben constar una serie de datos generales que son de gran interés para conocer al paciente (Tabla 1). Entre ellos, que pueden ser multitud según cada médico u hospital, no deben faltar algunos que son de obligado cumplimiento. Entre estos están la edad, el sexo, el estado civil, el lugar de residencia, la profesión y hábitos higiénico-dietéticos. En la actualidad y dado el carácter cada vez más cosmopolita de nuestro país es necesario que conste además la raza o el país de procedencia. Todos estos datos pueden ser muy indicativos de posibles enfermedades o alteraciones. Hoy sabemos por los estudios epidemiológicos como determinadas enfermedades son mas frecuentes en pacientes de determinadas edades, sexo o profesiones por ejemplo. Un hecho importante es la cada vez mas frecuente presentación de enfermedades funcionales, las cuales son como sabemos excepcionales en los niños o adultos muy jóvenes. Por el contrario en las edades jóvenes algunas patologías como la enfermedad inflamatoria intestinal crónica son mas frecuentes que en edades mas avanzadas. En cuanto al sexo, éste debe hacer pensar en determinadas patologías propias de la mujer y que pueden producir síntomas no solo mecánicos sino también funcionales del aparato digestivo. La profesión puede ser igualmente indicativa en algunos casos como es el de determinadas enfermedades profesionales y todas aquellas que producen un estrés mantenido y que puede ser origen de patología funcional. Los hábitos higiénico-dietéticos deben ser siempre investigados ya que en ocasiones las molestias motivo de consulta están relacionados con ellos con independencia de los acontecimientos debidos a intoxicación por alimentos en males condiciones. Estos hábitos alimenticios deben detallarse tanto cuantitativa como cualitativamente, consultando por la

23


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 24

1.1.1 S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

velocidad de la ingesta, masticación, consumo de chicles, estimulantes como el café o el té, tabaco, etc. Con respecto a la raza o país de procedencia del paciente cabe decir que no pocas veces nos encontramos con patologías no propias de nuestro país y que no es fácil pensar en ellas. TABLA 1. RECOGIDA DE DATOS GENERALES EN LA HISTORIA CLÍNICA. DEMOGRÁFICOS

HÁBITOS HIGIÉNICO-DIETÉTICOS

EPIDEMIOLÓGICOS

Edad Sexo Estado civil /partos Profesión Raza

Cuantitativos Kcal /día Cantidad de líquidos /día Cualitativos Tipo de alimentos (fibra, grasas, etc) Estimulantes (café, cola, té) Chicles /bebidas gaseosas Ingesta rápida Número de tomas diarias Tabaco (años de consumo y cigarrillos/día) Alcohol: Cuantificar grados Tipo de bebida Tiempo de consumo Drogas (vía, tipo y frecuencia de consumo) Actividad física / deportes

Ambiente rural o urbano. País de procedencia.Tiempo de estancia. Viajes Vacunaciones Contacto con animales

La enfermedad actual La historia clínica debe construirse a partir del síntoma principal o conjunto de síntomas que refiere el paciente al acudir a la consulta. La historia clínica, puesta en marcha en base al síntoma principal, debe abarcar toda suerte de síntomas y datos contados espontáneamente por el propio paciente o bien construida como consecuencia de un dirigido y detenido interrogatorio. En general el paciente acude a la consulta por un determinado síntoma o conjunto de ellos que suele expresar de forma clara orientando de entrada no pocas veces al médico. Sin embargo, éste debe profundizar no solo en él sino inquirir sobre otros síntomas bien relacionados con el anterior o no tanto de naturaleza digestiva como debido a otros aparatos o sistemas. Cuando se trata de una enfermedad orgánica los síntomas son en general bien descritos, pero sin embargo cuando el paciente es portador de trastornos funcionales los síntomas son referidos de forma más vaga o confusa, a veces con poca relación unos con otros, confundiendo no pocas veces al médico. En ocasiones, y en esto hay que estar siempre atento, determinados síntomas que pueden ser interpretados como debidos a enfermedad funcional se debe a una enfermedad orgánica bien del aparato digestivo o de otro órgano o sistema. La mentalidad pues del médico al abordar la historia clínica debe ser muy abierta contemplando al paciente como un todo y el médico comportándose como un auténtico internista. En la construcción de la historia clínica debe tenerse presente, primero lo que expone espontáneamente el paciente y a continuación todo aquello que el paciente responde a un interrogatorio dirigido. El paso de un momento a otro es extremadamente importante y en el se puede producir el acierto o fracaso

24


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 25

1.1.1 LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

de una buena historia clínica. Una mala interpretación de lo que cuenta el paciente nos puede llevar a un interrogatorio dirigido que nos aparte del diagnóstico de la enfermedad motivo de consulta o a la inversa. El éxito o fracaso de una buena anamnesis hay que buscarlo en factores muy diversos, unos inherentes al paciente, otros al médico y otros ajenos a ambos. En relación al paciente hay que tener presente que no todos se expresan igual y que incluso algunos son incapaces de contar que les pasa realmente. En estos casos es el médico con un buenhacer el que a través del interrogatorio dirigido consiga centrar la historia. En otras ocasiones el paciente no es un buen colaborador, siendo en estos casos la relación médico-paciente que se inicia el remedio a este problema. Los factores dependientes del médico pueden ser muchos pero los mas importantes en general están relacionados con su propia formación y experiencia. Un factor sobre el que debe realizarse una reflexión es sobre la necesidad de creer al paciente. Me refiero a esto en relación a los pacientes con enfermedades funcionales que cuentan un conjunto de síntomas que encajan mal con la mentalidad organicista que impera en la medicina actual. No creer al paciente puede resultar cómodo en ocasiones, ya que en general coincide con la postura de la familia que no pocas veces considera que al paciente no le ocurre nada. Insisto en que ello ocurre muy frecuentemente en el caso de las enfermedades funcionales. En cuanto a los últimos debe considerarse que las condiciones de trabajo son importantes de cara al rendimiento en la historia clínica. Quizás el elemento mas llamativo entre otros muchos sea el factor tiempo. Una historia hecha con premura adolece de defectos importantes algunos de gran calado que inciden en su calidad. Por ello el médico debe rechazar su realización si no reúne las condiciones necesarias para ello. La historia clínica debe gozar de un gran dinamismo y por tanto incorporar a ella el cuando y de que forma comienza el síntoma motivo de consulta, si éste está presente de forma continua o aparece de forma intermitente y en su caso si su presencia está relacionada con algo, cual es su duración… En general no podemos olvidar que en la historia clínica gastroenterológica además de los síntomas típicos digestivos (Tabla 2), existen unas manifestaciones extraintestinales de la enfermedad (Tabla 3). Este dinamismo del que debe gozar una historia clínica nos hace comprender la imposibilidad real de las historias clínicas informatizadas, aunque no hay que menospreciar esta ayuda en lo referente a la recogida de datos y la evitación de olvidar preguntar algunos que pueden ser de gran importancia para realizar el diagnóstico, establecer un pronóstico o programar un tratamiento. TABLA 2. SÍNTOMAS DIGESTIVOS. Disfagia y odinofagia Regurgitación Pirosis Nauseas y vómitos Hematemesis

Gases y digestiones pesadas Dolor abdominal Masas abdominales Ictericia y colostasis (coluria, acolia)

Estreñimiento Diarrea Melenas y rectorragias Dolor anal

Enfermedades anteriores Este es un aspecto que no debe ser descuidado. En no pocas ocasiones la enfermedad actual está ligada a enfermedades anteriores que padeció el paciente y que aparentemente están curadas. Al margen de las preguntas de rigor dirigidas a las enfermedades de la infancia e intervenciones quirúrgicas de cualquier naturaleza debe solicitarse al paciente su colaboración ya que a través de esta parte de la historia podemos conocer las causas de lo que ahora es motivo de consulta. Un ejemplo llamativo de ello es el haber padecido o no hepatitis, si ha recibido transfusiones o las ya mencionadas intervenciones quirúrgicas.

25


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 26

1.1.1 S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

TABLA 3. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE ENFERMEDADES DIGESTIVAS. DERMATOLÓGICAS

OFTALMOLÓGICAS

CARDIOVASCULARES

Prurito – Hepatopatías con colostasis Hiperpigmentación – Hemocromatosis – Cirrosis biliar primaria Hemangiomas – E. Osler Weber Rendu – Cirrosis (telangiectasias) Xantomas – Cirrosis biliar primaria Fotosensibilidad – Porfirias Hipertricosis – Porfiria cutanea tarda Neoplasias dermatológicas – Poliposis intestinales Efélides labiales – S. Peutz-Jeghers Aftas orales – E. Crohn Púrpura – Vasculitis Acantosis nigricans – Adenocarcinoma gástrico Eritema nodoso – E. Inflamatoria intestinal Pioderma gangrenoso – E. Inflamatoria intestinal Equimosis abdominal (Sg.Turner/ Sg. Cullen) – Pancreatitis severa Esclerodermia – Transtorno motor esofágico Queratosis palmoplantar – Neoplasia esofágica Dermatitis herpetiforme – E Celiaca – Linfoma intestinal

Anillo de Kayser-Fleischer – E.Wilson

Cardiopatía isquémica – Isquemia intestinal Dolor torácico – Transtornos esofágicos – Pancreatitis Edemas – Cirrosis – Enteropatía pierde proteinas – Malnutrición

ENDOCRINAS

Diabetes Mellitus – Pancreatitis NEUROLÓGICAS

Encefalopatía – Hepatopatías severas – S. Reye – Pancreatitis severas – E Whipple Parkinsonismo – E.Wilson Neuropatía – Porfria – Anemia perniciosa HEMATOLÓGICAS

Ferropenia – Malabsorción – Sangrado digestivo crónico – Alcoholismo – Postgastrectomía Poliglobulia – Hemocromatosis Pancitopenia – Hiperesplenismo (cirrosis) – Malabsorción – Pancreatitis severa – Sangrado digestivo agudo – E. Osler Weber Rendu

PULMONARES

Derrame pleural – Pancreatitis aguda (izquierdo) – Hepatopatías descompensadas Asma / Broncoespasmo – Reflujo gastroesofágico Neumonías – Reflujo gastroesofágico – Ascairis Lumbricoides Distress Respiratorio del adulto – Pancreatitis aguda Hipoxemia – Sd. Hepato-pulmonar – Pancreatitis aguda Fibrosis quística Déficit de a1-antitripsina OTORRINOLARINGOLÓGICAS

Faringitis posterior – Reflujo gastroesofágico REUMATOLÓGICAS

– E. Inflamatoria intestinal – E. Celiaca – Cirrosis biliar primaria – Acalasia, etc.

Enfermedades familiares Este es igualmente un aspecto de interés ya que en ocasiones algunas enfermedades tienen una agrupación familiar sobre todo en aquellas en las que existe una base genética como es el caso de la hemocromatosis o poliposis intestinal por ejemplo. Igualmente, ante la sospecha de una etiología infecciosa, no podemos olvidarnos preguntar sobre la existencia de algún otro miembro de la familia o del entorno social afecto.

26


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 27

1.1.1 LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

EXPLORACIÓN La exploración física del paciente es siempre irrenunciable. Esta debe ser reglada y minuciosa sin dejar de explorar absolutamente nada. Es desgraciadamente frecuente que el especialista fije su atención en la exploración única del aparato digestivo renunciando a una exploración completa del paciente. La exploración debe ser pues integral y no dar por supuesto que otros aparatos o sistemas serán explorados por su médico de cabecera u otro especialista. Sin pretender realizar una exploración exhaustiva insistimos en que debe ser completa con la sistemática de explorar todos los órganos y sistemas. Tras ello nos centraremos en una exploración mas detallada del aparato digestivo siguiendo una sistemática que de ser alterada puede dar lugar a olvidos que pueden repercutir en una correcta valoración del paciente. La exploración física debe contemplar el estado general del paciente y tras realizar un examen de la piel que contemple, por ejemplo, la existencia de cambios de coloración o determinadas lesiones, pasar a realizar una exploración de la cabeza y cuello. Esta debe de incluir un examen completo de la boca o búsqueda de adenopatías en el cuello. La exploración torácica debe ser completa incluyendo la auscultación cardiopulmonar. La exploración abdominal debe abarcar la inspección, percusión, auscultación y palpación. Sin entrar en detalles que los posibles datos que puede aportar cada una de ellas debe siempre completarse la sistemática con independencia de los hallazgos realizados en una primera exploración muy dirigida o en base a la sugerencia que se desprenden de sus síntomas. En ocasiones, y no rara vez, en un paciente pueden detectarse en la exploración datos que fueron sugeridos por el interrogatorio. La exploración física del aparato digestivo debe completarse cuando proceda con el tacto rectal y no obviarlo en base a que se harán posteriormente determinadas exploraciones endoscópicas.

ORIENTACIÓN CLÍNICA EN ALGUNOS DE LOS SÍNTOMAS DIGESTIVOS MÁS FRECUENTES De todos los síntomas digestivos que aparecen en la Tabla 2, algunos se presentan con mayor frecuencia en la consulta médica. Como henos comentado, una historia clínica detallada puede ahorrarnos exploraciones complementarias innecesarias, siendo fundamental algunas preguntas claves de cada sintomatología que un buen clínico nunca debe olvidar.

Dolor abdominal. – Duración. El determinar la causa de un dolor de corta duración (días u horas), en general es más fácil que determinar la causa de dolores crónicos en los que el paciente nos viene contando frases como “lo tengo de siempre” o “desde hace por lo menos 20 años”, lo que nos orienta a una patología funcional. – Modo de comienzo. Hay que diferenciar claramente los dolores de comienzo brusco de los dolores de comienzo gradual. En los primeros, el paciente puede precisar con mayor exactitud el origen del problema. Sin embargo, en aquellos casos en los que el dolor comienza de forma gradual, al paciente le suele resultar difícil definir exactamente dónde comenzó el dolor o reconocer la transición entre incomodidad y el dolor actual. – Periodicidad. Los dolores sostenidos, continuos y persistentes orientan a patología de vísceras sólidas. Los dolores cólicos, aquellos en los que se alterna remisión del dolor con su re-

27


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 28

1.1.1 S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

aparición, son indicativos de patología en víscera hueca. En este tipo de dolores cólicos el intervalo entre la aparición del dolor nos puede orientar al origen de la patología. De manera que es de minutos en la obstrucción de íleon y tiene un ritmo más rápido en la obstrucción de duodeno, vía biliar o vía pancreática. El cese brusco del dolor abdominal sugiere la desaparición de la causa. Sin embargo, puede quedar durante algún tiempo una molestia vaga, representativa del edema o inflamación residual. – Intensidad. No debemos de olvidar que la intensidad del dolor es una percepción del paciente, difícil de valorar por el clínico y sujeta a la subjetividad individual. Una posibilidad de medición burda del dolor podría ser el pedir al paciente que cuantifique el dolor en una escala de 1 a 10. Sin embargo, en la valoración de la intensidad del dolor es fundamental la impresión clínica que obtenemos al ver la repercusión que tiene sobre el paciente. No es lo mismo, que un paciente nos diga “tengo un dolor insoportable” y que le veamos poco afectado, que aquel que se encuentra pálido y sudoroso y que habla de manera entrecortada. – Localización. Hay que consultar dónde se localiza el dolor y su irradiación. En la Tabla 4 aparecen a modo de orientación, las correlaciones anatómicas según la localización del dolor. No podemos olvidar que el dolor abdominal no sólo es indicativo de patologías de la cavidad peritoneal (Tabla 5). Así por ejemplo, ante un dolor en epigastrio hay que descartar patología cardíaca. Igualmente no todas las vísceras abdominales tienen porqué manifestarse como dolor abdominal. Clásicamente las lesiones pancreáticas se manifiestan como dolor de espalda. TABLA 4. CORRELACIONES ANATÓMICAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL. HIPOCONDRIO DERECHO

EPIGASTRIO

HIPOCONDRIO IZQUIERDO

Duodeno Lóbulo hepático derecho Vesícula y vía biliar Ángulo hepático del colon Suprarrenal y riñón derechos

Parte pilórica del estómago Duodeno Lóbulo hepático izquierdo Páncreas

Estómago Cola de páncreas Bazo Ángulo esplénico del colon Suprarrenal y riñón izquierdos

FLANCO DERECHO

MESOGASTRIO

FLANCO IZQUIERDO

Duodeno y yeyuno Colon ascendente Polo inferior del riñón derecho

Porción inferior de duodeno Yeyuno e íleon Epiplon y mesenterio

Parte de yeyuno e íleon Colon descendente Polo inferior del riñón izquierdo

FOSA ILÍACA DERECHA

HIPOGASTRIO

FOSA ILÍACA IZQUIERDA

Íleon distal Apéndice Ciego Uréter derecho Cordón espermático derecho Trompa y ovario derechos

Íleon Vejiga Útero

Colon sigmoide Uréter izquierdo Cordón espermático izquierdo Trompa y ovario izquierdos

28


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 29

1.1.1 LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

TABLA 5. CAUSAS EXTRAABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL. TORÁCICAS

– Pulmonares: Neumonía Neumotórax Derrame pleural Tromboembolismo pulmonar – Cardíacas: Pericarditis Isquemia (infarto o angina) – Grandes Vasos Disección de Aorta – Esofágicas: Órgánicas:Tumores, cuerpo extraño… Motoras: acalasia, espasmos esofágicos…

NEURÓGENAS

TÓXICO/METABÓLICAS

Lesiones de columna: espondilitis, artrosis…

Drogas: furosemida, tiazidas, clavulánico, eritromicina…

Lesiones medulares: hernia discal, tabes dorsal…

Reacciones de hipersensibilidad. A picaduras, alimentos, fármacos…

Radiculopatías y neuropatías: herpes zóster,

Enfermedades generales: diabetes, uremia, insuficiencia suprarrenal aguda…

En la práctica clínica es muy útil que el paciente señale con su mano la localización e irradiación del dolor, ya que no sólo nos indicará su situación sino también su extensión. No es lo mismo que el paciente señale una zona de forma difusa con la palma de la mano, que lo localice a punta de dedo. – Carácter. El paciente nos va a describir con sus propias palabras su sensación del dolor. Por lo tanto, al igual que sucedía con la intensidad del dolor, se trata de una información subjetiva que sirve de orientación al clínico. Podemos encontrarnos frases como: “quemazón” para referirse a la pirosis, “como un nudo” en el caso de un dolor opresivo, “como un dolor de muelas” en el caso de dolor lancinante, “como un parto” en el dolor tipo cólico, etc. Las características del dolor son muy útiles en aquellos casos en los que el paciente ya ha sufrido una sintomatología similar, para ello es fundamental preguntar al paciente si ha tenido un dolor parecido en alguna otra ocasión. – Relación con la alimentación. La relación temporal del dolor con la alimentación puede ser de suma importancia par determinar la causa del dolor abdominal. Es el caso de la patología péptica, donde el dolor desaparece con la comida y empeora a las dos horas de ayuno. Sin embargo, en la patología del tracto biliar el dolor se suele exacerbar con la ingesta, especialmente de alimentos grasos. El tipo de alimentos ingeridos nos puede orientar a alergias alimentarias o parásitos intestinales, como ocurre en los tan de moda anisakis en relación con la ingestión de pescado fresco. – Relación con eventos extra-alimentarios, como la defecación, la posición, el ciclo circadiano, la toma de medicación, el ciclo menstrual femenino, la estación del año, ansiedad o depresión, hábitos tóxicos (alcohol, tabaco, drogas), etc.

29


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 30

1.1.1 S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

Disfagia o dificultad en la deglución. Es importante diferenciarla del globo esofágico o sensación permanente de nudo en la garganta, que es independientemente de la deglución. Al recoger la historia clínica debemos aclarar dos aspectos fundamentales: su localización y el tipo de alimento con el que aparece. Por supuesto, volveremos a interrogar sobre el tiempo de duración, otros síntomas asociados como pérdida de peso, pirosis, etc. – Localización. En la anamnesis de la disfagia es fundamental su localización, aunque no siempre se correlaciona con la etiología. Podemos dividir la disfagia en: Orofaríngea (alta) o esofágica (baja). La primera, afecta al músculo estriado y suele tratarse de desórdenes neuromusculares o mecánicos que afectan la lengua y/o los músculos faríngeos. Cuando se afecta a la musculatura lisa del esófago hablamos de disfagia esofágica. – Tipo de alimento. Nos va a orientar en la etiología de la disfagia. En general, podemos decir que una disfagia es mecánica si presenta dificultad progresiva en la deglución de alimentos, primero para sólidos y finalmente para líquidos. El encontrar una disfagia a líquidos o mixta desde el comienzo sugiere un desorden neuromuscular. – Los síntomas asociados nos orientaran a aclarar la etiología. Entre otros podemos nombrar: – Pirosis y regurgitación:Trastorno motor por reflujo gastroesofágico. – Odinofagia: Esofagitis inducida por medicación o infecciosa. – Dolor torácico: Espasmos esofágicos, acalasia vigorosa. – Regurgitación de alimentos no digeridos. Acalasia. – Síndrome constitucional o ronquera: Cáncer. – Anemia ferropénica: anillo Schatzki.

Náuseas y vómitos Las náuseas y los vómitos son síntomas comunes a diversas enfermedades, por lo que quizás en un primer momento debemos orientar la historia clínica en establecer si son de etiología abdominal o extraabdominal. Para ello hay que preguntar por los síntomas asociados. Si existe algún otro síntoma digestivo, como dolor abdominal, diarrea, ictericia, etc., podemos pensar en un origen abdominal. Mientras que si los síntomas acompañantes son extradigestivos (cefalea, vértigo, etc.) nos orientan hacia una patología extraabdominal. También podemos decir que los vómitos que no van precedidos de nauseas, suelen indicar una elevación de la presión intracraneal y por lo tanto deben orientarnos a buscar causas neurológicas. Ante la sospecha de un vómito de origen abdominal, es fundamental no olvidar una serie de cuestiones. – Duración. Diferenciando entre agudo o crónico, según sea menor o mayor a 2 semanas, ya que su manejo es muy diferente. – Contenido. La naturaleza del vómito nos orienta en su procedencia: El alimento no digerido, procede del esófago (divertículos, acalasia); el bilioso de píloro permeable; y el fecaloideo de obstrucción intestinal. Además siempre debemos preguntar sobre la existencia de sangre fresca o digerida (“posos de café”) y su cuantía. No olvidemos que vómitos repetidos originan un Síndrome de Mallory-Weiss, caracterizado por escasos restos hemáticos en el contenido del vómito. – Relación con la alimentación. Si el vómito se produce inmediatamente o poco después de la

30


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 31

1.1.1 LA HISTORIA CLÍNICA EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

ingesta sugiere obstrucción gástrica o esofágica o causas psíquicas; si sucede en el postpandrial tardío orienta a trastornos de la motilidad intestinal. – Síntomas asociados como dolor, ictericia, fiebre, diarrea, etc. son siempre de gran ayuda en el diagnóstico del vómito.

Diarrea y estreñimiento Las alteraciones en el ritmo intestinal tienen un interrogatorio clínico similar, profundizando en algunas cuestiones que nos enfoquen desde el punto de vista diagnóstico y terapeútico. – Ritmo intestinal previo. Es fundamental conocer si ha existido un cambio en el hábito intestinal del paciente o se trata de una situación habitual en él. Recordemos que el ritmo intestinal normal de un adulto es de 3 a 20 deposiciones semanales. – Hábitos higiénico-dietéticos. Es fundamental consultar por la ingesta de líquidos, actividad física, tipo de alimentos (fibra, sorbitol, etc.), estimulantes (té, café), etc. No olvidar nunca si el paciente toma algún tipo de medicación o si dedica un tiempo a ir al servicio. En ocasiones el estreñimiento viene provocado por algo tan sencillo como un difícil acceso al cuarto de baño. – Tiempo de evolución. Nos permite diferenciar en el caso de las diarreas que sea aguda (< 3 semanas) donde su etiología suele ser tóxica o infecciosa; o crónica donde hay que descartar una patología orgánica o funcional. En el caso del estreñimiento ocurre algo similar, pudiendo atribuir un estreñimiento agudo a un cambio higiénico-dietético. – Características organolépticas de las heces. La diarrea con heces fétidas y abundante contenido gaseoso, en ocasiones con restos de alimentos sin digerir sugieren una afectación del intestino delgado. Existen síntomas sólo se pueden atribuir a organicidad como son la presencia de sangre o pus en las heces o la fiebre. Clásicamente se habla de heces en forma de cintas o pequeñas bolas en las neoplasias de colon. – Síndrome constitucional. La astenia, la anorexia y la pérdida de peso (siempre cuantificada) nos orienta a organicidad, como neoplasias, enfermedad inflamatoria, etc. – Otros síntomas asociados. Existen infinidad de síntomas que nos ayudarán a una mejor aproximación diagnóstica, entre otros podemos nombrar: – Fiebre: Infecciosa (vírica o bacteriana). – Viaje reciente: Diarrea del viajero. – Prurito anal: Oxiuros. – Dolor anal: Fisuras, fístulas anales, hemorroides. – Factores emocionales: Intestino irritable, enfermedad inflamatoria intestinal. – Tenesmo rectal: Neoplasias rectales, proctitis.

BIBLIOGRAFÍA –

Bockus, Gastroenterology. 5th ed. ed, ed. F.S.M. William S Haubrich. Vol. Vol I. 1995, Philadelphia (Pensylvania): W.B. Saunders Company. Imprescindible su lectura en esta o cualquier otra edición. Se profundiza en todos y en cada uno de los aspectos que deben constar en la historia clínica en el enfermo digestivo y en exploración clínica que debe realizarse en cada paciente. Se profundiza en todos los síntomas y signos que mas frecuentemente se presentan.

31


1.1.1_ok

7/7/03

08:44

Página 32

1.1.1 S. Albertos Rubio; M. Díaz-Rubio

Cañones Garzón PJ, E.S.A., Semiótica del aparato digestivo. El Médico, 2002: p. 29-56. Revisión muy completa y detallada en la que se comentan todos y cada uno de los síntomas que mas frecuentemente se dan en las enfermedades digestivas. Donald W Novey, Guía de exploración clínica. 1988, México: Interamericana McGraw-Hill. Clásica guía de exploración clínica en la que se señala la metodología de la exploración ante cualquier paciente con independencia de la especialidad. Muy útil para completar la historia clínica con la exploración que debe realizar sobre otros aparatos o sistemas. Jiménez López A, Manual de exploración, ed. L. Cervantes. 1989, Salamanca. Manual realizado con gran esmero y acierto que nos recorre todo el camino de la exploración clínica en cualquier paciente. Wolf SG, History taking: the art of dialogue, in Gastrointestinal Symtoms: clinical interpretation, H.W. Berk JE, Editor. 1991, BC Decker: Philadelphia. Nos introduce en el arte de la realización de la historia clínica a través de un diálogo con el paciente en la búsqueda de los síntomas mas frecuentemente relacionado con las diversas enfermedades digestivas.

– –

32


La historia clinica en Patologia Digestiva