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CLÍNICA MÉDICA LIGA DE CLÍNICA MÉDICA UNICID DOENÇA RENAL CRÔNICA DOENÇA RENAL CRÔNICA Dr. Egidio Lima Dórea

DIFERENÇAS ÉTNICAS NA RESPOSTA RENAL À FUROSEMIDA Tae-Yon Chun, Lise Bankir, George J. Eckert, et al. Hypertension 2008; 52; 241-248.

TELMISARTAN NA PREVENÇÃO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO RECORRENTE E EVENTOS CARDIOVASCULARES Yusuf Salim, Et Al. PROFESS STUDY GROUP

DICAS DE SEMIOLOGIA

CONTRATURA DE DUPUYTREN

Editor Médico Dr. Egídio Dórea Doutor em Nefrologia pela FMUSP e professor coordenador da disciplina de Habilidades Médicas da UNICID Coordenação Editorial Denise dos Anjos Laurentis de Sousa Campos Graduanda do sexto ano de medicina da Universidade Cidade de São Paulo Disponível on line www.unicid.br/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=28

DOENÇA RENAL CRÔNICA

Volume 1 - Fevereiro 2009


estimado pela formula de 4 variáveis do MDRD abaixo de

DOENÇA RENAL CRÔNICA

2

60ml/min/1,73m .

Dr. Egidio Lima Dórea

Foram avaliados 929 pacientes com idade entre 18-92 anos foram avaliados. Destes, 543 (58,4%) eram do sexo feminino; 87,1% (809) brancos; 670 apresentavam diagnóstico de HAS (72,1%); 32,5% DM e 223 tinham DM e

A doença renal crônica (DRC) representa hoje um grande

HAS (24%). O RFGe variou de 5 a 205ml/min/1,73m2. DRC

problema de saúde pública mundial. Com o aumento

foi observada em 6,35% da população estudada com idade

continuo das taxas de incidência e prevalência de diabetes

entre 49-92 anos, sendo 13 negros (22%). 53 pacientes

mellitus (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS),

apresentaram DRC classe funcional (CF) III (89,8%); 5

principais fatores de risco para o desenvolvimento de DRC,

(8,5%) CF IV e 1,7% CF V. Desses, 30,5% tinham DM, 89,8%

bem como o envelhecimento da população mundial,

HAS e 25,4% tinham diagnóstico de DM e HAS. Com a

espera-se um aumento considerável nos números de

limitação do rastreamento para a população de risco,

pessoas afetadas pela DRC nas próximas décadas.

estima-se identificar cerca de 93% dos indivíduos com

Atualmente existem cerca de 50 milhões de pessoas com

DRC.

DRC no mundo, sendo que mais de 1 milhão estão Em nosso estudo observou-se uma prevalência de DRC de

recebendo terapia renal substutiva, gerando um imenso

6,35%, similar a de outros estudos. A identificação e o

ônus econômico para a sociedade. No Brasil, estima-se que

encaminhamento mais precoce da DRC ao nefrologista

87044 pacientes estejam em tratamento dialítico, de

está associada a uma menor progressão da doença,

acordo com o censo 2008, e que existam cerca de 1,2 a 1,5

controle mais adequado e maior sobrevida.

milhão de pessoas com DRC.

Faz-se necessário maior reconhecimento por parte dos

A DRC representa um fator de alto riso para doença

médicos através da maior utilização das equações de

cardiovascular, sendo que esta representa a sua principal

estimativas, como a MDRD, para um rastreamento mais

causa de morte. Logo, a detecção precoce da mesma nas

adequado desta doença, que gera gastos consideráveis

populações consideradas como maior risco reveste-se de

para a saúde pública.

fundamental importância. O rastreamento da DRC está indicado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia para todo indivíduo com HAS, DM, história familiar de DRC e idade maior que 60 anos. A detecção e o diagnóstico de DRC ainda é realizado de modo insastifatório implicando em tratamento inadequado e maiores taxas de progressão, complicacões e mortalidade. Estudo para determinação da prevalência de DRC em população de risco nas Unidades Básicas de Saúde na Zona Leste de Sào Paulo realizado por Epstein, M; Brabo, J; Bethiol, R; Eugênio, W e Dórea, E, e apresentado no ultimo congresso da Sociedade Brasileira de Nefrologia, utilizou como definição de DRC todo indivíduo que apresentasse ritmo de filtração glomerular

2


DIFERENÇAS ÉTNICAS NA RESPOSTA RENAL À FUROSEMIDA

significativamente mais alto do que os brancos. Não houve

Tae-Yon Chun, Lise Bankir, George J. Eckert, et al.

após o uso da furosemida. Os indivíduos negros, antes da

Hypertension 2008; 52; 241-248.

dose de furosemida, tiveram menores volumes de diurese,

diferença na pressão arterial entre negros e brancos, nem

maiores valores de osmolaridade e menores teores urinários de cálcio e potásssio. A osmolaridade plasmática basal foi menor nos negros. Em relação aos valores de INTRODUÇÃO

vasopressina, os negros tinham níveis basais maiores do

Negros têm hipertensão arterial que é mais sensível ao sal

que os brancos e que persistiram por até três horas após a

e apresentam menores teores de renina e aldosterona.

infusão de furosemida. Não houve diferença para as

Estudos têm demonstrado que negros excretam urina mais

mulheres.

concentrada; com menor teor de potássio e cálcio.

osmolaridade foi fraca. Os níveis de renina e aldosterona

Provavelmente devido a maior atividade de NaKCC2 da

foram maiores no tempo basal nos brancos. Após a infusão

TAL, com maior reabsorção paracelular de cálcio e inibição

de furosemida houve a resposta esperada, porém as

da secreção distal de aldosterona e menor troca distal do

diferenças étnicas persistiram. A infusão de furosemida

sódio pelo potássio. O objetivo deste estudo foi o de

determinou aumento do fluxo urinário e queda da

estudar com maiores detalhes essas diferenças étnicas de

osmolaridade urinária em negros e brancos. A recuperação

manipulação de água e cátions e de determinar o papel da

da osmolaridade urinária, entretanto, foi mais lenta em

atividade do cotransportador NaKCC2 em negros sem e

negros e correlacionou-se com as taxas de renina e

com inibição com a furosemida.

aldosterona. Em relação às taxas de excreção de sódio,

A

correlação

entre

vasopressina

e

a

potássio, cálcio e magnésio antes e após a infusão de MATERIAIS E MÉTODOS furosemida, os negros tinham excreções basais menores 199 indivíduos saudáveis sem uso de medicamentos

antes e esta diferença diminuiu após o uso de furosemida.

(exceto uso de contraceptivo oral em mulheres), foram DISCUSSÃO admitidos às 19:00hs para coleta de urina de 24 horas e após desjejum, receberam infusão de solução fisiológica

Hipertensão arterial é mais comum em negros, assim os

60ml/hora para menter o mesmo padrão de volume e

mecanismos responsäveis pos este fenômeno necessitam

mesma taxa de vasopressina. Receberam 40mg IV de

ser estudados. Neste estudo os valores basais de excreção

furosemida e tiveram amostras coletadas a intervalos de

urinária apontavam para uma maior atividade da NaKCC2

30 minutos nas primeiras três horas e meia hora por duas

em negros e foram corroborados pela resposta após o uso

horas adicionais. Foram mensurados: sódio, potássio,

da furosemida. As respostas observadas na fase de

cálcio, magnésio, osmolaridade plasmática e urinária,

recuperação também parecem apontar para uma maior

aldosterona e atividade plasmatica de renina.

atividade do transportador em negros.

RESULTADOS Foram estudados; 111 negros (59 mulheres e 52 homens) e 88 brancos (49 mulheres e 39 homens) com idade média de 23 anos (18-36 anos). Não houve diferença significativa na história de hipertensão maternal ou paterna entre negros

e

brancos.

Os

negros

tiveram

IMC 3


TELMISARTAN NA PREVENÇÃO DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO RECORRENTE E EVENTOS CARDIOVASCULARES

(morte, IAM ou piora de ICC) e aparecimento de diabetes

YUSUF SALIM, ET AL. (PROFESS STUDY GROUP) NEJM 2008;359:1225-37

10146

mellitus. RESULTADOS pacientes

foram selecionados

para receber

telmisartan e 10186 placebo. A pressão media de entrada foi de 144,1 mmHg sistólica e 83,8mmHg diastólica. 25% tinham história de um outro AVE ou acidente isquêmico transitório (TIA) antes do AVE qualificador. 19% tinham

Acidente vascular encefálico (AVE) constitui-se na segunda

doença aterosclerótica em outro leito vascular; 28%

maior causa de mortalidade no mundo. A hipertensão

tinham diabetes; 74% HAS; 57% tabagismo atual ou prévio;

arterial é o seu principal fator de risco. O estudo Progress

37% estavam em uso de IECA. O tempo médio de entrada

demonstrou que o uso de um inibidor de enzima

no estudo após o AVE foi de 15 dias. A duração media do

conversora e diurético após o acidente vascular encefálico

estudo foi de 30 meses. Ao fim do estudo as diferenças de

reduz as taxas de um novo AVE. No estudo HOPE, o uso de

PA entre os grupos foram de: sistólica (3,8 mmHg) e

um inibidor de enzima conversora em uma população de

diastólica (2,0mmHg). O desfecho primário ocorreu em

alto risco, apesar da redução minima na pressão arterial,

880 pacientes do telmisartan (8,7%) e 934 do placebo

esteve associado a uma redução da taxa de AVE, tanto no

(9,2%). O número de pacientes com evento cardiovascular

grupo com , como no sem AVE prévio, apontando para um

foi de: 1367 (13,5%) para o telmisartan e 1463 (14,4%)

efeito específico do inibidor da enzima. Entretanto, em

para o placebo. E o número de pacientes que tiveram

todos os estudos efetuados o inibidor de enzima foi

diabetes foi de 125 (1,2%) par telmisartan e 151 (1,5%)

introduzido tardiamente. O objetivo deste estudo foi o de

para o placebo.

verificar o efeito da introdução precoce do telmisartan (80mg/dia) nas taxas de AVE recorrente quando iniciado

DISCUSSÃO

dentro de 4 meses após o AVE e seguido por 2,5 anos.

O estudo mostrou que a introdução precoce de

METODOLOGIA

telmisartan não reduziu as taxas de AVE recorrente, eventos cardiovasculares ou novos casos de diabetes

Foram selecionados pacientes com história de AVE recente

mellitus. As diferenças de resultado deste estudo e do

de 695 centros em 35 países. Foi feito um modelo fatorial

Progress podem decorrer do fato de que neste estudo os

2X2, para comparar o efeito da associação AAS e

níveis pressóricos iniciais foram menores do que no

dipiridamol vs. clopidogrel e telmisartan X placebo. Foram

Progress e também pelo fato de que a redução pressórica

selecionados pacientes maiores de 50 anos com história

atingida no Progress, devido ao uso combinado da

de AVE a menos de 120 dias. Critérios de exclusão: AVCH;

indapamida, foi maior. Este estudo aponta para a questão

incapacidade severa após o AVE; contra-indicação para o

de que se realmente existe um efeito próprio do inibidor

uso de um dos antiagregantes. Os pacientes foram

do SRAA independente do seu efeito redutor de pressão. O

randomizados para receber: AAS (25mg)/dipiridamol

fato de ter havido uma redução dos evento CV em análise

(200mg) 2X/dia ou clopidogrel (75mg/dia) e telmisartan

após os 6 meses, podem apontar para a necessidade de

(80mg/dia) ou placebo. Os pacientes foram avaliados na 1

maior seguimento para poder se observar o efeito protetor

semana, 1,2,3 mês e depois a cada 6 meses. O desfecho

do bloqueio do SRAA.

primário foi: AVE. E os secundários: evento cardiovascular

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DICAS DE SEMIOLOGIA

CONTRATURA DE DUPUYTREN

Apendicite aguda representa uma importante causa de

É um achado comum e caracteriza-se pela fibrose

procura a emergência médica por dor abdominal, quer

progressiva da fáscia palmar. Ao evoluir determina a

pela sua incidência de até 25% para adultos abaixo de 60

formação de nódulos e a perda da flexibilidade. Acomete

anos e até 5% para maiores de 60 anos, bem como pela

inicialmente o quarto e quinto dedos e pode vir associado

suas taxas de morbidade e mortalidade. Assim torna-se

à fibrose plantar. È mais freqüente em homens e está

necessário a detecção adequada desses indivíduos. O

associada a alcoolismo, tabagismo, fibrose nodular plantar,

modelo de Alvarado para detecção de apendicite é

doença de Peyronie, síndrome regional complexa. Está

atualmente um dos mais recomendados quer pela sua

relacionada à maior mortalidade, sobretudo em quem a

simplicidade, quer pela alta sensibilidad e especificidade.

apresenta antes dos 60 anos. É de causa desconhecida. A

Ele é organizado de acordo com dados de história, achados

foto foi um achado de um paciente da liga de clínica

de exame físico e dados laboratoriais. Tem um escore total

médica de 58 anos com diagnóstico de HAS e

de 10 pontos e o somatório de 7 ou mais pontos é

antecedentes de etilismo de quatro a seis doses de

indicação de abordagem cirúrgica.

cachaça ao dia por aproximadamente 43 anos. Não apresentava outros achados ao exame físico de doença hepática crônica.

MANTRELS M - Migração da dor (1) A - Anorexia (cetona) (1) N - Náusea/vômito (1) T - Dor em QID (2) R - Dor à descompressão. (1) E - Elevação de temperatura (1) L - Leucocitose (2) S - Desvio para esquerda (1)

O MANTRELS tem uma sensibilidade

de 0.81

e

especificidade de 0.74 com LR positivo de 3.1 e negativo de 0.26.

5

Revista da Liga de Clínica Médica. Doença Renal Crônica. v01  
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