Issuu on Google+

Gunn-Vivian Eide

Dobbelt s책 vanskelig? Doble diagnoser i doble systemer Spesialisthelsetjenestens behandling av pasienter med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser. En sammenligning av 3 organisasjonsmodeller.

KORFOR-rapport 2011/01


Dobbelt så vanskelig? Doble diagnoser i doble systemer

Innhold FORORD ........................................................................................................................................................................2 SAMMENDRAG ...........................................................................................................................................................4 1. INNLEDNING ...........................................................................................................................................................6 1.1 1.2

HENSIKTEN MED STUDIEN ................................................................................................................................7 PROBLEMSTILLINGER........................................................................................................................................7

2. METODE OG BEGREPSAVKLARING..............................................................................................................8 2.1 2.2

METODE ............................................................................................................................................................8 BEGREPSAVKLARINGER ....................................................................................................................................9

3. POLITISKE OG ADMINISTRATIVE PREMISSER FOR BEHANDLINGSTILBUDET...................... 11 3.1

PREMISSENE FRA RUSREFORMEN .................................................................................................................. 11

4. ORGANISATORISK STATUS FOR BEHANDLINGSTILBUDET I NORGE ......................................... 15 4.1 4.2

ORGANISATORISKE KONSEKVENSER AV RUSREFORMEN .............................................................................. 15 ULIK ORGANISERING AV BEHANDLINGSTILBUDET FOR PASIENTER MED SAMTIDIGE PSYKISKE LIDELSER OG RUSLIDELSER ............................................................................................................................................................ 15 4.3 MANGE PRIVATE RUSINSTITUSJONER, STORE REGIONALE FORSKJELLER .................................................... 16 4.4 EN GEOGRAFISK OVERSIKT ............................................................................................................................ 16 5. RESULTATER ....................................................................................................................................................... 18 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5

ORGANISERING AV BEHANDLINGSTILBUDET PR 2008/2009 ........................................................................ 18 NØKKELTALL PR 31.12.08 ............................................................................................................................. 25 HISTORIE OG UTVIKLINGSTREKK .................................................................................................................. 26 FORSKJELLER OG LIKHETER MELLOM RUSFELTET OG PSYKIATRIEN ........................................................... 31 DE VIKTIGSTE GEOGRAFISKE ULIKHETENE ................................................................................................... 32

6. DISKUSJON ........................................................................................................................................................... 37 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5

STYRING OVENFRA, KONTAKT NEDENFRA .................................................................................................... 37 ERFARINGER OM SAMARBEID ........................................................................................................................ 38 OFFENTLIG VERSUS PRIVAT ORGANISERING ................................................................................................. 39 STYRKEN I V ESTFOLD- MODELLEN ................................................................................................................ 40 KILDER TIL INTEGRERT BEHANDLING ........................................................................................................... 42

7. FORTOLKNING OG KONKLUSJON.............................................................................................................. 44 8. LITTERATURLISTE ........................................................................................................................................... 46

VEDLEGG .................................................................................................................................................................. 47 1. OVERSIKT OVER INFORMANTENE ........................................................................................................................ 47 2. INTERVJUMAL ...................................................................................................................................................... 48 3. INFORMASJONSBREV TIL INFORMANTENE........................................................................................................... 54

Ansvarlig for rapporten: Lege i spesialisering Gunn-Vivian Eide, Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon, Forskningsavdelingen. gunn-vivian.eide@helse-bergen.no.


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Forord I artikkelen ”Psykiatriens ubudne gjester - fortsatt?” (Tidsskriftet Psykiateren nr 1. 2010, side 27) refererer Per Vaglum fra en samtale med en yngre kollega som hadde fått sin første overlegejobb: - Hvorfor vil du jobbe akkurat der, spurte jeg. - Der slipper jeg misbrukere som pasienter. Tror jeg, da. - Men finnes det ikke rusmisbrukere alle steder i psykiatrien? - Jo. Men de som har rusproblemer, henviser vi jo oftest til rusbehandling et annet sted. - Du vil unngå dem. - Vi kan likevel ikke gjøre noe for dem. Dette lille utdraget fra en samtale er trolig nokså representativ for ruspasientenes stilling innen deler av spesialisthelsetjenesten. Samtidig har såkalte dobbeltdiagnoser og komorbide tilstander vært et tema lenge. Rusreformen fra 2004 har skapt et krav om tilnærming mellom rusfeltet og psykiatrien, og det ser ut til at det etter hvert har vokst frem en politisk og faglig konsensus om at pasienter med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser i fremtiden skal tilbys en mest mulig integrert behandlingsmodell der begge lidelsene behandles samtidig og av samme behandler-team. Det er også et økende politisk krav om at ruspasientene skal få bedre behandling for sine sammensatte problemer og sykdommer. Denne rapporten er blitt til ut fra en klinisk erfaring om at behandlingssystemet vanligvis ikke legger til rette for integrert behandling av denne pasientgruppen. Pasientene fremstår ofte som uønsket eller skyves rundt i behandlingsapparatet. Denne erfaringen har ført til undersøkelsen av hvordan ulike organisasjonsmodeller i Norge fungerer for denne pasientgruppen. Rapporten er utarbeidet av lege Gunn-Vivian Eide som ledd i spesialisering innen psykiatri. I forbindelse med sitt forskningsår i 2008/09 gjorde Eide denne studien av organiseringen av spesialisthelsetjenesten for rusbehandling og spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern i Bergen, Trondheim og Vestfold. Til sammen 14 nøkkelpersoner i de tre geografiske områdene er intervjuet. Undersøkelsen presenterer og analyserer hvordan ledelsen i de to behandlingsfeltene ser på styrker og svakheter ved egen organisering. Den retter også oppmerksomheten mot mulighetene for å drive integrert behandling av pasienter med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser. Informantene gir også bidrag til hvordan de mener man kan oppnå målsetningen om sammenheng i behandlingen av pasienter med rusproblemer og psykisk sykdom. Parallelt med utforming av denne rapporten har det mange steder pågått endringsprosesser innen psykiatri og rusbehandling, flere av informantene har viktige roller i denne prosessen. Disse endringene er omtalt i rapporten. Prosjektet er veiledet av forskningsleder Svanaug Fjær, International Research Institute of Stavanger (IRIS). Professor Brit Haver, Seksjon for psykiatri, Universitetet i Bergen, har vært veileder for metode, utvikling av intervjuguide og gjennomføringen av datainnsamlingen (informantintervjuene). Utarbeidelsen av rapporten er finansiert av Helse Bergen HF, Psykiatrisk divisjon. Publiseringen av rapporten er finansiert av KORFOR, Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest.

2


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Takk til bidragsytere Jeg ønsker først og fremst å takke alle informantene for velvillig bruk av tid til denne studien, og for den store entusiasme alle mine spørsmål er blitt møtt med! Dernest en stor takk til mine veiledere Brit Haver og Svanaug Fjær. Uten deres langvarige og engasjerte veiledning, hadde dette prosjektet ikke latt seg gjennomføre! En spesiell takk også til alle de ansatte på Forskningsavdelingen, sekretær Maj Berntsen, overlegene psykiater Rune Kroken og psykiater Åsa Bjørndal, Poliklinikkleder i Psykiatrisk ungdomsteam psykologspesialist Mette Jentoft og de andre kollegene i PUT, samt til prosjektets grafiske konsulenter Hanne Kvilhaugsvik, Marte Berge Fjeldsbø og Ulvhild Eide og til korrekturleser Tormod Carlsen. Sist men ikke minst takk til min nye sjef; Lars Onsrud, som skjønte at jeg burde skrive ferdig denne rapporten før jeg kunne gjøre en fullgod jobb i Årstad allmennpsykiatriske poliklinikk. I løpet av prosjektperioden har jeg også vært i kontakt med en rekke fagfolk innen rusfeltet og psykiatrien som har kommet med viktige innspill og refleksjoner, takk for alle viktige bidrag og for den interesse og velvillighet prosjektet er blitt møtt med! Jeg håper rapporten kan bidra til videreutviklingen av sammenhengende og helhetlige tjenester for personer med sammensatte lidelser.

Bergen, 5. mars 2011

Gunn-Vivian Eide

3


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Sammendrag Bakgrunn Svært mange av pasientene innen psykisk helsevern har rusproblemer, og svært mange av pasientene innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling har psykiske lidelser. Det synes å være en faglig og politisk enighet om at disse pasientene bør få en mest mulig integrert behandling for begge problemstillingene, men mange rapporterer at disse pasientene stadig ”faller mellom stolene” i hjelpeapparatet. Behandlingstilbudet for pasienter med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser er svært ulikt organisert i Norges helseregioner og helseforetak. Blant annet er det ulike modeller for samarbeid og arbeidsfordeling mellom rusfeltet og psykiatrien. Videre er det en varierende andel av private aktører innen rusfeltet. Hensikten med denne studien har vært å belyse disse geografiske forskjeller i organiseringen, og undersøke om noen organisatoriske modeller er mer hensiktsmessig enn andre - særlig med tanke på mulighet for integrert behandling.

Materiale og metode Det er i 2008 gjennomført semistrukturerte intervju av et strategisk utvalg av til sammen 14 nøkkelinformanter fra hhv psykiatrien og rusfeltet i tre ulikt organiserte geografiske områder; Bergensområdet, Trondheimsområdet og Vestfold. Forfatteren har undersøkt hvordan behandlingstilbudet for disse pasientene er organisert, og hvordan administrativ og klinisk ledelse vurderer organiseringen av behandlingstilbudet i sitt område.

Resultater Organisering pr 2008/2009 I Bergensområdet er de fleste rusinstitusjonene private stiftelser som får sine ressurser direkte fra det regionale heleforetaket, Helse Vest RHF. Resten av behandlingstilbudet er hovedsakelig tilknyttet Psykiatrisk divisjon i Helse Bergen HF. I Vestfold er rusfeltet en del av det offentlige tilbudet innen psykisk helsevern, og Psykiatrien i Vestfold er et eget helseforetak direkte under Helse Sør-øst RHF. I Trondheimsområdet er det derimot et eget rusforetak for hele Helse Midt-Norge; Rusbehandling Midt-Norge HF. Både offentlige og private klinikker er tilknyttet rusforetaket. Divisjon psykisk helsevern ved St. Olav Hospital HF har også noe rusbehandling.

Rus versus psykiatri I alle områdene påpekes det en kulturforskjell der ”psykiatrien jobber etter klokken, mens rusfeltet jobber etter kalenderen.” Akuttansvaret i psykiatrien gir ofte en opplevelse av at man må ta i mot pasientene som kommer ”enten de passer inn eller ikke:” Kravet til gjennomstrømning av pasienter gir også en opplevelse av at det ofte ikke er mulig å etablere tilstrekkelig oppfølging før ruspasienter skrives ut igjen. Informantene fra rusfeltet formidler en manglende anerkjennelse fra det øvrige helsevesenet og et manglende engasjement for

4


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

ruspasientene. Psykiatrien oppleves til dels som en trussel på grunn av størrelse, ressurser og status, men dette siste gjelder i liten grad for Vestfold.

Geografiske ulikheter Informantene fra Vestfold fremstår som mest tilfreds med sin organisasjonsmodell. Informantene fra Trondheimsområdet er mer tilfredse enn informantene fra Bergensområdet. I Bergensområdet er forholdet mellom de offentlige og private aktørene til dels preget av konflikt. Blant informantene i rusfeltet fra Bergens- og Trondheimsområdet ønskes MidtNorge modellen, hvor rusfeltet er organisert som et selvstendig fagfelt. Informantene fra psykiatrien i disse to områdene peker derimot på Vestfoldsmodellen, hvor rus er en del av psykiatrien. Alle informantene fra Vestfold peker på sin egen modell, og mener den kan videreutvikles i retning enda tettere integrering.

Fortolkning Det trengs mer forskning og evaluering av de ulike organisasjonsmodellene som finnes for behandling av pasienter med samtidige psykisk lidelser og ruslidelser i Norge. Det er ønskelig at statlige myndigheter vurderer om det er grunnlag for å anbefale en organisasjonsmodell fremfor andre. Ut fra denne studien fremstår Vestfoldmodellen, der rus er en del av psykiatrien, som best egnet for å sikre integrert behandling og økt samarbeid mellom rusfeltet og psykiatrien. MidtNorge modellen med eget rusforetak, fremstår som best egnet for å sikre samarbeid mellom private rusinstitusjoner og det offentlige helsevesenet. Dersom vi legger resultatene fra denne undersøkelsen til grunn, bør det uansett bør skje en omorganisering i Bergensområdet. Ingen av våre informanter forsvarer modellen fra 2008. Helse Bergen har i løpet av 2009 og 2010 startet en omorganisering knyttet til opprettelsen og oppbyggingen av Avdeling for Rusmedisin. Så langt ser denne omorganiseringen ut til å ha mest til felles med Midt-Norge modellen. Samtidig ser det ut til å være en prosess der det skjer en gradvis overføring av private rusinstitusjoner til det offentlige helsevesenet.

5


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Dobbeltdiagnose er ikke en diagnose på pasienten, men en diagnose på systemet! Svein Dittmann, Vestfoldklinikken

1. Innledning Innenfor spesialisthelsetjenesten for psykisk helsevern, heretter omtalt som ”psykiatrien”, er det en utbredt oppfatning at hjelpeapparatet ikke fungerer godt nok for pasienter med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser. Mange gir uttrykk for at disse pasientene ”faller mellom stolene” i hjelpeapparatet. Særlig høres kritiske røster fra ansatte i psykiatrien vedrørende mangelfull mulighet for øyeblikkelig hjelp ved rusinstitusjonene og manglende mulighet for integrert behandling av denne pasientgruppen. Samtidig er dette pasienter som ofte oppleves som ”upopulære” innen psykiatrien. I de tilfellene der kompleksiteten i problematikken krever samtidig, integrert behandling av de psykiske lidelsene og rusmiddelavhengigheten, blir det lett en diskusjon mellom psykiatrien og de tverrfaglige spesialiserte tjenestene, hvor disse bør få sitt tilbud. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 124

Innen tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB), heretter omtalt som ”rusfeltet” utrykkes det fra flere private aktører bekymring for at deres kompetanse ikke blir brukt i tilstrekkelig grad av det offentlige helsevesenet. Spesielt har situasjonen i Bergensområdet har vært preget av tautrekking rundt ansvaret for en pasientgruppe som mange mener ingen vil ha. Gjennomføringen av rusreformen i 2004 har ikke gitt en god avklaring av denne situasjonen. Det meldes at en både innen psykiatrien og somatikken har en tendens til å ville overføre rusmiddelmisbrukere så raskt som mulig til de spesialiserte rustiltakene. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 123

Høy forekomst av samtidig rusproblem og psykisk lidelse: I høringsutkastet for ”Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse – ROP-lidelser” refereres ulike studier på forekomst av samtidig rus- og psykisk lidelse: - I studier fra akuttpsykiatrien finner vi en forekomst av ruslidelser som varierer fra 20 % til 47 % (Hagen 1994, Vaaler et al. 2006 , Øydna 2006) - Blant personer med alvorlig psykisk lidelse er livstidsforekomsten av rusmisbruk på mellom 40 % og 60 %. (Duke et al., 1994, Fowler et al., 1998, Mueser et al., 2000) - Pasienter som er til behandling i russektoren har en høy livstidsforekomst av særlig agorafobi (48 %), sosial fobi (47 %) og depresjon (44 %) (Landheim et al., 2002b). - Jo mer alvorlig ruslidelsen er, desto høyere er forekomsten av psykiske lidelser (Alonso et al., 2004, Kendler et al., 1995). - Personer med stoffmisbruk har en høyere forekomst av psykiske lidelser enn personer med alkohollidelse, henholdsvis 53 % og 37 % (Regier et al., 1990b).

6


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

1.1 Hensikten med studien De siste årene har det vært stor oppmerksomhet mot rusfeltet, både politisk, medisinsk, organisatorisk, økonomisk og forskningsmessig. Ruspasientene fikk pasientrettigheter i spesialisthelsetjenesten i forbindelse med rusreformen (2004). Dette var et viktig element i inkluderingen av rusbehandlingen i spesialisthelsetjenesten, men det er fortsatt organisatoriske utfordringer i mange helseforetak (HF) knyttet til å realisere denne rettigheten. Til nå synes implementeringen av rusreformen til å ha ført til et mer fragmentert og rigid tilbud, med mange brudd i behandlingsforløpene og mindre individuelt tilpasset behandling som resultat. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 19 og side 136

Denne rapporten presenterer en studie av spesialisthelsetjenestens organisering av fagfeltene rus og psykiatri i Bergen, Vestfold og Trondheim. Områdene er representert ved henholdsvis Helse Bergen HF og Bergensklinikkene i Bergensregionen, Psykiatrien i Vestfold HF i Vestfold, og i Trondheimsområdet ved St. Olavs Hospital HF og Rusbehandling Midt-Norge HF. Områdene er valgt fordi rusbehandlingen er ulikt organisert, og de regionale helseforetakene(RHF) - hhv Helse Vest RHF, Helse Sør-Øst RHF og Helse Midt-Norge RHF - samhandler med rusfeltet på ulike måter i disse områdene. Målsetningen med studien er å få mer kunnskap om hvordan nøkkelaktører fra ledelsessjiktet i spesialisthelsetjenesten for rus og psykiatri, i geografiske områder med ulik organisering, vurderer de organisatoriske forutsetningene for god integrert behandling av pasienter med samtidig rus- og psykisk lidelse. Hensikten er å belyse hva som kan være aktuelle organisatoriske strategier for å sikre god spesialistbehandling for denne pasientgruppen. Gjennom å kontrastere og sammenligne vurderinger fra tre ulike geografiske områder ser vi på fordeler og ulemper med ulike organisasjonsmodeller. Det foreligger foreløpig ikke anbefalinger fra staten vedrørende valg av organisasjonsmodell for fagfeltene rus og psykiatri, og studien søker å utforske om det er grunnlag for å gi slike anbefalinger.

1.2 Problemstillinger Denne studien har både en spesifikt faglig og en strategisk problemstilling: Faglig: Hva er de organisatoriske og faglige kildene til bedre og mer integrert behandling for pasienter som har behov for behandling fra både psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og tverrfaglig spesialisert rusbehandling? Strategisk: Hvordan kan innsikter og erfaringer fra Bergensområdet, Vestfold og Trondheimsområdet bidra organisatorisk til å gjøre det mindre vanskelig å ivareta personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse? Hvordan videreutvikle spesialistbehandlingen for å ivareta disse pasientene bedre?

7


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

2. Metode og begrepsavklaring 2.1 Metode Dette er en studie som hovedsakelig benytter semistrukturerte intervjuer med nøkkelpersonell som datakilde. I tillegg benytter vi dokumentasjon fra media, offentlige publikasjoner og nettsider, forskningsrapporter, informasjonsmateriell og rapporter fra de ulike foretak og institusjoner i de tre geografiske områdene, samt fra lærebøker og annen faglitteratur. Intervjuguiden ble utarbeidet våren 2008. Det ble lagt opp til et bredt anlagt intervju som dekket både faglige, organisatoriske og visse mer politiske problemstillinger. Undersøkelsen bygger på en eksplorerende, induktiv strategi der målesetningen er å samle relativt nøytral informasjon samtidig som det avdekkes konfliktlinjer. Intervjumalen ble revidert etter at de fire første intervjuene var gjennomført, endringene representerte hovedsakelig en forenkling og innstramming. Det vises for øvrig til vedlegg for innholdet i intervjumalen. Et strategisk utvalg av til sammen 15 nøkkelinformanter fra de tre geografiske områder ble forespurt om de ville la seg intervjue. De tre områdene ble representert ved administrativ leder og klinikkleder/fagsjef fra både psykiatrien og fra rusfeltet. Ettersom de tre områdene er ulikt organisert, har det ikke vært mulig å finne helt tilsvarende informanter, men så langt som mulig er det valgt informanter med lik status og oppgaver. Samtlige av de 15 forespurte informanter takket ja til å delta. Intervjuene ble gjennomført i løpet av sommeren og høsten 2008. Forfatteren reiste til informantenes arbeidssteder og intervjuet den enkelte der. Intervjuene er skrevet ut og sendt hver enkelt informant til gjennomlesning, retting av feil og godkjennelse. Samtlige 15 informanter godkjente intervjuene. Et foreløpig utkast av rapporten ble sendt informantene i juli 2010, og det kom da inn mange nyttige innspill og tilbakemeldinger som bidro til kvalitetssikring av rapporten. Dette er en type intervju der det er vanskelig å anonymisere, og informantene er inneforstått med at navnene deres vil bli publisert. Ved bruk av direkte sitater er det innhentet tillatelse fra informanten. En informant trakk seg fra studien 2. august 2010.

8


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

2.2 Begrepsavklaringer Psykisk helsevern Spesialisthelsetjenesten for psykiatri, omtales her oftest som psykiatrien.

Tverrfaglig spesialisert behandling (TSB) Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, omtales her oftest som rusfeltet.

Integrert behandling I boken ”Integrert behandling av rusproblemer og psykiske lidelser” (Universitetsforlaget 2006) defineres dette som ”samtidig behandling av psykiske lidelse og ruslidelse i samme team eller gruppe behandlere og i samme behandlingsprogram”. Dette står i motsetning både til sekvensiell behandling der rusproblemet behandles først og deretter det psykiske problemet, og til parallell behandling der to team behandler hver sin del av problemet samtidig.

Dobbeltdiagnose1 Helsedirektoratets definisjon: Personer med samtidig alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse fra ca 15 år og oppover. Helsedirektoratets definisjon av ”alvorlig psykisk lidelse”: Med alvorlig psykisk lidelse oppfattes i denne sammenheng følgende2: Schizofreni og schizofrenilignende psykoser, bipolare lidelser, alvorlige depresjoner og gjentagende langvarige rusutløste psykoser. Også alvorlige personlighetsforstyrrelser som schizoide, paranoide, dyssosiale og emosjonelt ustabile regnes med, i tillegg til alvorlige atferdsforstyrrelser hos ungdom. Enkelte andre diagnosegrupper kan være aktuelle dersom lidelsen gir et betydelig funksjonstap f. eks personer med vedvarende angstlidelse som er til stede uavhengig av rusmiddelmisbruket. Helsedirektoratets definisjon av ”ruslidelse”: Med ruslidelse forstås avhengighet, langvarig skadelig bruk eller misbruk av rusmidler med unntak av tobakk3. Vi vil bruke begrepene ruslidelse og rusmisbruk om hverandre når vi diskuterer problemer i forbindelse med bruk av rusmidler. Begge begrepene omfatter både medisinske og sosiale konsekvenser av rusmisbruk/ruslidelse.

1

Dobbeltdiagnose er først og fremst et systemrelatert begrep for å beskrive personer med en alvorlig psykisk lidelse som også har en ruslidelse. Et videre begrep er komorbid tilstand eller personer med alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. 2 I diagnosesystemet ICD-10 innebærer dette kode F20 til F 29, F30, F31, F32.2, F32.3, F33.2, F33.3, F 60.0 til F 60.3, F91, F92. 3 ICD-10 kode F10 til F19 med unntak av F17, samt ”substance abuse” i DSM-IV.

9


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Pasienter med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser Med dette mener vi alle pasienter med psykiske lidelser fra diagnosesystemet som brukes i Norge; ICD-10, kapittel V (F) som samtidig har en ”ruslidelse” (se over). Dobbeltdiagnose sier ikke noe om hvilke sykdomskategorier som omtales. Dessuten er det flere ulike definisjoner av begrepet. Vi velger i denne rapporten i stedet å bruke det noe videre begrepet samtidige psykiske lidelser og ruslidelser Dette både for å unngå forvirring og for ikke å ekskludere pasienter med vanlige psykiske lidelser som f. eks depresjon og angst. I den siste tid er begrepet ”ROP-pasienter” (Rus Og Psykiatri) dukket opp, dette begrepet oppfattes av oss som nokså tilsvarende. Helsedirektoratet nevner særlig alvorlige angstlidelser, ADHD, spiseforstyrrelser og andre alvorlige personlighetsforstyrrelser som nye diagnoser som nå skal regnes med i tillegg til de mer klassiske dobbeltdiagnosene. I denne rapporten har vi imidlertid ikke brukt alvorlighetsgrad som et kriterie.

10


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

3. Politiske og administrative premisser for behandlingstilbudet 3.1 Premissene fra Rusreformen Rusreformen trådte i kraft 1.1.2004, og hadde bl.a. som mål å bedre rusmiddelmisbrukeres tilgang på psykiatriske og somatiske helsetjenester, et bedre og mer helhetlig tjenestetilbud og individuelt tilpasset behandling (Det kongelige helsedepartementet: Rundskriv 1-8/2004, Rusreformen – pasientrettigheter og endringer i spesialisthelsetjenesteloven.) Både TSB og psykisk helsevern har store pasientgrupper med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser. Dette oppleves som komplekse sykdomsbilder og en rekke offentlige dokumenter legger premisser for arbeidet med pasienter med samtidige psykiske lidelser og ruslidelser. Mange rusmiddelmisbrukere har til dels omfattende psykiske lidelser ved siden av sitt rusmiddelproblem. Mennesker med behov for behandling både for rusmiddelmisbruk og psykisk lidelse må gis tilbud om dette innenfor en helhetlig og samordnet ramme. Arbeids- og sosialdepartementet: regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2006 – 2008, side 12

St.prp.nr. 1 (2007-2008) peker på behovet for bedre samhandling og samtidighet i behandling av pasienter med dobbeldiagnose. Målet er at pasienter med en samtidig psykisk lidelse og ruslidelse skal få helhetlige og sammenhengende tjenester. (Rapport fra Kunnskapssenteret nr 25 – 2008: Dobbeltdiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse, del 2)

Fordeling av pasienter mellom psykiatrien og rusfeltet I forbindelse med forarbeidet for rusreformen ble det lagt føringer fra Stortinget allerede på slutten av 90-tallet om hvordan disse pasientene skulle fordeles innen spesialisthelsetjenesten. 1. Psykiatriske pasienter som i perioder misbruker alkohol eller narkotika er psykiatriens ansvar. 2. Rusmiddelmisbrukere som plages av psykiatriske symptom, særlig angst og depresjon, er rusmiddelomsorgens ansvar (senere TSB, red. anmerkning) 3. Pasienter med alvorlige psykiske lidelser (som schizofreni, affektiv sinnslidelse eller alvorlige personlighetsforstyrrelse), og en samtidig vedvarende alvorlig rusmiddelmisbruk – omtales ofte som dobbeltdiagnose-pasienter – er psykiatriens ansvar. Stortingsmelding nr 25 (1996-1997) ”Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene”, kapittel 5.2 Rusmiddelmisbrukere

11


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Ansvarsplasseringen kan oppsummeres slik: Psykisk lidelse

Alvorlig psykisk lidelse

Moderat psykisk lidelse

Moderat psykisk lidelse

Ruslidelse

Alvorlig ruslidelse, og mindre alvorlig ruslidelse

Mindre alvorlig ruslidelse

Alvorlig ruslidelse

Ansvar

Psykisk helsevern

Psykisk helsevern

TSB

Kilde: Nasjonal strategigruppe II, arbeidsgruppe 5. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, september 2010, side 7-8.

Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse – ROP-lidelser Retningslinjen fra Helsedirektoratet ble sendt ut på høring i november 2010 med høringsfrist 28. februar 2011. Den omhandler kunnskap om samtidige psykiske lidelser og ruslidelse, kunnskap om vurderingsprosessen; identifisering/utredning og diagnostisering, anbefalt behandling og oppfølging samt ansvarsplassering. Det er et definert mål at alle tjenesteytere skal ha god kunnskap om begge tilstander og at den psykiske lidelsen og ruslidelsen skal behandles helhetlig. Ansvarsfordelingen fra Stortingsmelding nr 25 videreføres, men det understrekes at uenighet om ansvarsforhold ikke må føre til at pasienter ikke får et godt tilbud om utredning og behandling. Derfor foreslår Helsedirektoratet at det skal skje en samordning av vurderinger og inntak mellom enheter i psykisk helsevern og TSB. Det fokuseres på at ROP-pasienter skal få et samordnet og integrert behandlingstilbud og at eksisterende behandlingsrelasjoner ikke uten videre skal brytes. Det åpnes også for at alvorlig psykisk lidelse som er stabilisert kan behandles innen TSB i nært samarbeid med psykisk helsevern. På samme måte bør psykisk helsevern ha kompetanse til å utrede og behandle pasienter med ulike ruslidelser. Retningslinjen trekker frem at det alltid vil finnes gråsoner der det er vanskelig å peke eksakt på den ansvarlige innstans, særlig pasienter med mindre alvorlig psykisk lidelse og mindre alvorlig ruslidelse blir ofte ”kasteballer” mellom systemene. Det slås derfor fast at for pasienter med mindre alvorlige psykiske lidelser og mindre alvorlige ruslidelser kan ansvaret ligge enten i TSB eller i psykisk helsevern. Dersom ruslidelsen dominerer, ligger hovedansvaret vanligvis i TSB, i motsatt fall i psykisk helsevern. Pasientens ønske skal også ha betydning i denne sammenheng. Nasjonal faglig retningslinje for ROP-lidelser, anbefaling 25: Samtidige lidelser forutsetter samtidig behandling og behandlingen av ROP-lidelser skal foregå integrert etter en samlet plan.

Stoltenbergutvalget Stoltenbergutvalget la frem sin Rapport om narkotika 16.06.10, og rapporten er nå på høring. I kapittelet ”Rus og psykiske lidelser” trekkes det frem at mange narkotikaavhengige har psykiske lidelser, og flere mennesker med psykiske problemer strever med rusmisbruk. Flere har kommentert for utvalget at personer med samtidige problemer (dobbeldiagnoser) blir skjøvet frem og tilbake mellom tjenester innen rus og psykisk helse uten å få tilstrekkelig hjelp. Innspill til utvalget tyder på at det er behov en klarere oppgavefordeling mellom rusfeltet og psykisk helse. 12


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Dette leder frem til forslag nr 17: Sikre tydelig ansvars- og arbeidsdeling mellom psykisk helse og rusfeltet. Stoltenbergutvalget: Rapport om narkotika, side 34

Nasjonal strategigruppe II I september 2010 ble rapport fra Arbeidsgruppe 5 i Nasjonal strategigruppe II, Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, lagt frem. Der påpekes det bl.a. at det er mangler knyttet til systematisk utredning av ruslidelse og psykisk lidelse, tilbudet om integrert behandling er begrenset og samarbeidet rundt disse pasientene er lite utviklet. Anbefaling 1 i denne rapporten lyder: ”Helhetlige pasientforløp og integrert behandling: Det bør utarbeides forpliktende og effektive samhandlingsrutiner mellom somatikk, psykisk helsevern og TSB for å sikre og utvikle integrert og helhetlig behandling for pasienter med sammensatte lidelser. Tjenestestrukturen og organiseringen innen TSB bør i større grad legge til rette for helhetlige pasientforløp.” Nasjonal strategigruppe II. Arbeidsgruppe 5. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling, september 2010, side 8-9

Utvikling av akutt-tilbud innen rusfeltet Det arbeides også med å etablere Akutt-tilbud innen TSB. Dette er definert som tiltak som kan strekke seg over timer, dager og noen uker. (Helsedirektoratets vurderingsveileder for TSB s. 66). En nasjonal arbeidsgruppe har våren 2010 definert følgende kriterier for akutt TSB: - at pasienten fyller en eller flere ICD – 10 diagnose F10- F19 - at pasienten ikke allerede mottar eller kan motta adekvat helsehjelp Merk: 1. Der hvor det er en samtidig alvorlig psykisk lidelse vil en slik diagnose ha forrang og pasienten skal vurderes med hensyn til behandlingsbehov innen psykisk helsevern. 2. Pasienter med høy suicidal risiko skal vurderes i psykisk helsevern. 3. Ved akutt somatisk sykdom skal pasienten vurderes med hensyn til behandlingsbehov i somatisk helsetjeneste selv om tilstanden skyldes bruk av rusmidler. TSB har fortsatt ansvar for behandling av rusmiddelproblematikken. Behov for akuttintervensjon i TSB er til stede når: - pasienten er gravid - rusmiddelinntaket utgjør en umiddelbar fare for pasientens liv og helse - rusmiddelinntaket er opphørt eller endret og det er fare for alvorlige abstinensreaksjoner - rusmiddelinntaket medfører akutt risiko for atferdsendringer med fare for eget eller andres liv og helse - rusmiddelinntaket kan føre til akutt fare for alvorlige relasjonsbrudd, sosiale konsekvenser eller funksjonsfall. Kilde: Rus Midt, grunnlagsdokument 2011

13


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Andre viktige fremtidsperspektiver Samhandlingsreformen vil berøre organiseringen av både rusfeltet og psykiatrien, og det erkjennes at disse pasientene har et stort behov for samhandling både mellom forvaltningsnivåene og internt i spesialisthelsetjenesten. Det pågår for tiden både faglige og politiske debatter om utviklingen av behandlingstilbudet for pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse. Flere helseregioner ser på hvordan denne behandlingen skal organiseres for å oppnå bedre og mer sammenhengende tjenester til disse pasientene. Det har innenfor dette feltet tradisjonelt vært en oppsplitting i to tjenester, rus og psykiatri, og ansvarsfordelingen knyttet til hvilke tjenester pasienter med rus- og psykiske lidelser tilhører har vært noe uklar. Det hevdes imidlertid at de to tjenestetilbudene er i ferd med å nærme seg hverandre og i større grad behandler pasienter med både ruslidelse og samtidig psykisk lidelse. (Kunnskapssenteret; Dobbeltdiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse, del 2) Et viktig tema er også hvordan man kan sikre god kompetanseoppbygging for de aktuelle behandlerne og innen de ulike behandlingssystemene. Det er et uttalt nasjonalt mål og styrke kompetansen innen behandling av pasienter med ruslidelse, både med og uten tilleggsdiagnose innen psykiatri og/eller somatikk. I USA kan man oppnå formell kompetanse som dobbeltdiagnosespesialist, I Norge finnes det ulike tilbud, bla via Senter for psykoterapi og psykososial rehabilitering ved psykoser (SEPREP) der bl.a. psykologer, leger, sosionomer og sykepleiere kan øke sin kompetanse om ”dobbeltdiagnoser”. Både psykologer og sosionomer kan spesialisere seg innen rusfeltet, men foreløpig har det ikke vært noen slik mulighet for leger. Det er heller ikke krav om erfaring fra rusbehandling for å bli psykiater, men arbeid på rusinstitusjoner og poliklinikker som er godkjent som tellende tjeneste innen psykiatri kan inngå som en del av spesialiseringen. På den norske legeforeningens landsstyremøte i juni 2009, ble forslaget om opprettelse av en ny spesialitet i rus- og avhengighetsmedisin vedtatt, og landsstyret anbefaler overfor Helsedirektoratet/Helse- og omsorgsdepartementet at en slik spesialitet opprettes. Denne saken ligger nå i Helsedirektoratet for videre avklaring.

14


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

4. Organisatorisk status for behandlingstilbudet i Norge 4.1 Organisatoriske konsekvenser av rusreformen I 2004 overtok Staten, ved de regionale helseforetakene, ansvaret for spesialisthelsetjenester for personer med ruslidelser (Ot.prp. nr. 54 2002-2003). Rusreformen førte til opprettelse av tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB), men innebar også endringer for psykiatrien; bla at ruspoliklinikker eller team for ruslidelser skulle organiseres som en del av de distriktspsykiatriske sentrene (DPS) innen spesialisthelsetjenesten. DPSene fikk altså et tilleggsansvar for å behandle pasienter med psykiske lidelser og ruslidelser. Både rusfeltet og psykiatrien fikk nye utfordringer i 2004. Undersøkelser indikerer at kvaliteten på den psykiatriske behandlingen er dårligere i rustiltakene enn innen psykisk helsevern. Tilsvarende indikerer data at kvaliteten på rusbehandlingen er bedre ved rustiltakene enn i psykisk helsevern. Kunnskapssenteret; Dobbeltdiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse, del 2, side 18.

4.2 Ulik organisering av behandlingstilbudet pasienter med samtidige psykiske lidelser ruslidelser

for og

Rusreformen legger ingen føringer på hvordan de regionale helseforetakene skal organisere det ansvaret de overtok fra fylkeskommunene (Ot.prp. nr 3, 2002-2003). Dette har ført til at Det er variasjon mellom de 4 regionale helseforetakene når det gjelder innholdet i og organiseringen av behandlingstilbudet (Kunnskapssenteret; Dobbeltdiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse, del 2). Det tas ulike regionale og praktiske hensyn, og det er ulike synspunkter på hva som er den beste organisasjonsmodellen for rusfeltet. (Alver, Øyvind Omholt med flere, Rusreformen – noen grunnlagsdata om organisering og finansiering, SIRUS Rapport nr. 2/2004) Landets kommuner er i henhold til Lov om sosiale tjenester og Lov om kommunehelsetjenesten pålagt hjelpe- og behandlingsansvar for personer med ruslidelser og psykiske lidelser. Noen byer og kommuner har etablert spesialiserte lavterskeltilbud som følger opp personer med dobbeldiagnoser, gjerne i nært samarbeid med spesialisthelsetjenesten. (Kunnskapssenteret; Dobbeltdiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse, del 2)

15


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

4.3 Mange private rusinstitusjoner, store regionale forskjeller Det er store regionale forskjell når det gjelder andelen private og offentlige rusinstitusjoner, særlig Helse Vest skiller seg ut med lav egenproduksjon av døgnplasser innen rusbehandling. Dessuten er det svært forskjellig hvordan de private institusjonene finansieres; f. eks. egenbetaling fra pasienter, kommunal finansiering eller spesialisthelsetjenesten kjøper plasser i institusjonene (via driftsavtale eller kjøpsavtale). Ulik regional praksis kan medføre at en kjøpsavtale i en region kan bli klassifisert som driftsavtale i annen region. (Samdata: Sektorrapport for rusbehandling 2008) Innenfor den tradisjonelle alkoholistomsorgen og innen langtidstiltakene rettet mot yngre misbrukere med et illegalt rusmiddelmisbruk, var det langt flere privat eide tiltak med avtale med fylkeskommunene, enn offentlig eide tiltak. Det var disse tiltakene de statlige helseforetakene skulle inngå avtaler med i forbindelse med reformen. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 126

Ved overgangen til rusreformen i 2004 ble det gjort ulike regionale avtaler med en rekke private aktører på rusfeltet, og det pågår stadig et utviklingsarbeid for å finne form og innhold i det offentlige helsevesenets avtaler med private helsetjenester. Terje Lie og Sverre Nesvåg trekker frem at noen aktører, og da mest de små, fortsetter som enkeltvirksomheter med enkeltvise avtaler med RHFene. Noen av de store aktørene med mange virksomheter, har tilpasset seg situasjonen etter rusreformen og laget regionale organisasjoner som kan opptre samlet overfor hvert sitt RHF. Lie og Nesvåg peker også på det problematiske i at avtalene inngås med de regionale helseforetakene, mens den daglige samhandlingen skal skje med de lokale helseforetakene. En spesiell utfordring som er stadig like aktuell tre år etter at rusreformen trådte i kraft, er det problematiske skillet mellom hvem som er de private aktørenes avtalepartner og hvem som er deres viktigste samarbeidspartnere. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 127

4.4 En geografisk oversikt Norge er delt inn i 4 regionale helseforetak (RHF). Følgende kortfattede presentasjon av organisering av spesialisthelsetjenesten innen rus og psykiatri er basert på statlige nettsider, Alver, Øyvind Omholt med flere, Rusreformen – noen grunnlagsdata om organisering og finansiering, SIRUS Rapport nr. 2/2004 og de to Samdata-rapportene; Sektorrapport rusbehandling 2008 og Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2008. I tillegg er det sitert fra Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227). I neste kapittel er det en mer utdypende presentasjon av de tre områdene denne rapporten omhandler.

16


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Helse Sør-Øst RHF Da rusreformen startet opp i 2004 var det to regionale helseforetak i dette området; Helse Sør RHF og Helse Øst RHF. Helse Øst RHF valgte å legge kjøp av behandlingstilbud for rusmiddelavhengige ut på anbud allerede i juni 2004. De valgte også å la organiseringen følge de lokale helseforetakene etter geografisk tilknytning, med unntak av Oslo og Follo der alle behandlingsinstitusjonene for ruspasienter ble organisert under Aker Universitetssykehus HF. Dette er nå videreført ved Oslo universitetssykehus, Aker med et ” Senter for rus- og avhengighetsbehandling” som har ansvar for tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Oslo og Follo. Ved opprettelsen hadde avdelingen status som egen klinikk, senteret ble pr. 1. januar 2010 del av den nyopprettede ”Klinikk psykisk helse og avhengighet”. I Helse Øst hadde avtaler blitt inngått etter anbud og formaliserte forhandlinger. Hele dialogen hadde et formelt preg. De private aktørene som hadde inngått avtaler opplevde forholdene som greie og forutsigbare. Det store antallet private aktører bidro trolig til den formelle formen for dialog. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 127

Helse Vest RHF I Helse Vest RHF er det 4 lokale kliniske helseforetak. I 3 av dem utføres tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelbrukere av både spesialisthelsetjenesten for psykiatri og av TSB via både offentlige rusinstitusjoner og en rekke private institusjoner. I det siste av de 4 lokale foretakene, Helse Førde HF er det psykisk helsevern alene som har ansvar for tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelbrukere.

Helse Midt-Norge RHF Helse Midt-Norge RHF er det eneste regionale helseforetaket der rusbehandling er organisert i et eget helseforetak. Helse Midt-Norge RHF består av 5 kliniske lokale helseforetak, og ett av disse er Rusbehandling Midt-Norge HF - 3 private og 5 offentlige rusklinikker er tilknyttet helseforetaket. Dette foretaket dekker hele det geografiske området for helse Midt-Norge. I de øvrige 4 helseforetakene som deler område mellom seg geografisk tilbyr Psykisk Helsevern i tillegg poliklinisk behandling for ruspasienter. I Helse Nord-Trøndelag HF er det også etablert en ”Avdeling for rusrelatert psykiatri” (ARP) som gir spesialisert behandling til ungdom og voksne med rusmiddelrelaterte problemer, ofte i kombinasjon med psykiatriske problemer. I Helse Midt-Norge var og er dialogen tett med det særskilte rusforetaket. Det er heller ikke så mange private aktører, så avtaleforhold og dialog lar seg lettere følge opp. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 127

Helse Nord RHF Helse Nord RHF består av 4 kliniske lokale helseforetak. Psykisk helsevern tilbyr poliklinisk behandling for ruspasienter i samtlige av disse 4 foretakene. I tillegg er egne offentlige rusinstitusjoner tilknyttet hhv Universitetssykehuset i Nord-Norge HF og Helse Finnmark HF. I tillegg er det 3 private rusinstitusjoner som forvaltes av det regionale helseforetaket, Helse Nord RHF. Det var før 2004 en offentlig rusbehandlingsinstitusjon i hvert av de nordlige fylkene, og disse ble i forbindelse med rusreformen organisert under det helseforetaket de geografisk tilhørte. Det var imidlertid utredet ulike organisasjonsmodeller, modellen med eget rusforetak ble avvist bl.a. pga frykt for at en slik organisering ville virke stigmatiserende på rusfeltet. I Helse Nord er det ikke så mange private aktører, men avtaleforhold og dialog oppleves som ryddige og avklarte. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 127

17


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

5. Resultater I analysen av intervjumaterialet har vi særlig sett på graden av sammenfall eller konflikt mellom informantene på de ulike institusjonene innen samme geografiske område, så vel som mellom de ulike geografiske områdene.

5.1 Organisering 2008/2009

av

behandlingstilbudet

pr

Presentasjon av fakta og organisasjonsmodell i de tre utvalgte områdene, samt noen momenter om hvordan organiseringen har utviklet seg.

5.1.1 Helse Vest/Bergensområdet Helse Vest RHF finansierer hovedsakelig psykisk helsevern via de lokale offentlige helseforetakene og tverrfaglig spesialisert rusbehandling via driftsavtaler med en rekke private rusinstitusjoner. Men det er unntak fra denne regelen både innen rusfeltet og innen psykiatrien. Hovedadministrasjonen til det regionale Helseforetaket sitter i Stavanger. Psykiatri Helse Bergen HF er et av fem lokale helseforetak på Vestlandet som eies av Helse Vest RHF. Helse Bergen HF tilbyr sykehustjenester til befolkningen i Bergen og omegnskommunene, inkludert Nordhordland og deler av Hardanger/Voss-regionen. Psykiatrisk divisjon, er en del av Helse Bergen HF - på linje med de øvrige avdelingene og klinikkene på Haukeland Universitetssykehus. Psykiatrisk divisjon består av 7 klinikker, bla Psykiatrisk klinikk og Distriktpsykiatriske sentre (DPS). I psykiatrisk klinikk, avdeling psykose er det en post for behandling av dobbeltdiagnoser (M1). Psykiatrisk akuttmottak (PAM) er også en del av psykiatrisk klinikk. I Kronstad DPS var det i 2008 3 enheter som er rettet mot pasienter med rusproblemer; Floenkollektivet, Floen dagavdeling og Psykiatrisk ungdomsteam (PUT). Selv om de er organisert under Kronstad DPS, har de større deler av regionen som opptaksområde. Et interessant fenomen er at det også er psykiatrisk ungdomsteam (PUT) ved Bergensklinikkene. PUT, Helse Bergen og PUT, Bergensklinikkene dekker hver sitt geografiske område. Til tross for at det ene ungdomsteamet er en del av det offentlige helsevesenet, og det andre en del av en privat stiftelse, er det etablert et godt faglig samarbeid mellom dem med jevnlige fellesmøter. Rusfeltet Rusmedisinsk team var opprinnelig tilknyttet Medisinsk avdeling på Haukeland Universitetssykehus, men ble 1.1.2009 omorganisert til egen avdeling i Helse Bergen HF: Avdeling for rusmedisin. Fra og med 01.01.10 har denne avdelingen hatt ansvaret for å koordinere inntaket til rustjenester i Helse Bergen HF sitt område, altså både de private rusenhetene i Bergensområdet og de offentlige tilknyttet Kronstad DPS.

18


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Tverrfaglig spesialisert rusbehandling i Bergensområdet utføres hovedsakelig av Stiftelsen Bergensklinikkene, Kalfaret Behandlingssenter og Askøy Blå Kors Klinikk. Dette er private stiftelser som har driftsavtaler direkte med det regionale helseforetaket Helse Vest RHF. Stiftelsen Bergensklinikkene Privat stiftelse med bla Forskningsavdeling og Kompetansesenter. Avdeling for klinisk virksomhet tilbyr 65 døgnplasser fordelt på Hjellestadklinikken og Skutevikenklinikken, samt poliklinikken, LAR og AIK. AIK koordinerte inntaket til de tre private rusklinikkene og det offentlige Floenkollektivet frem til Avdeling for rusmedisin overtok i 2010. Kalfaret Behandlingssenter Privat stiftelse beliggende sentralt i Bergen. 14 plasser (pr 2010) for ungdom i alderen 18 til 35 år. Askøy Blå Kors Klinikk Eies av Blå Kors Vest AS. 34 døgnbehandlingsplasser på Askøy, samt poliklinikk med kontor både på Askøy og i Bergen. Fire av døgnplassene er i skjermet avdeling for pasienter innlagt etter §§ 6.2 og 6.2a i Lov om sosiale tjenester. (Askøy Blå Kors Klinikk fikk ikke fornyet driftsavtale med Helse Vest RHF høsten 2010, se side 28.)

Øvrige private rusinstitusjoner tilknyttet Helse Vest RHF Helse Stavanger-området: Blå Kors poliklinikk, Sandnes, Duedalen Blå Kors Behandlingssenter, Frelsesarmeens Bo- og Behandlingssenter(FA-BO), LAR Rogaland (legemiddelassistert rehabilitering) ved FA-BO, Rogaland A-senter. Helse Fonna-området: Haugaland A-senter, Karmsund ABR-senter, Stiftelsen Karmsund arbeidstreningssenter. I tillegg har Helse Vest avtale med flere private institusjoner utenfor regionen. Offentlige rusinstitusjoner i Helse Vest RHF Gauselskogen Behandlingsavdeling Eikely behandlingsavdeling LAR (Legemiddelassistert rehabilitering) Floenkollektivet Psykiatrisk klinikk, avdeling Tronvik

Helse Stavanger HF Helse Stavanger HF Helse Fonna Helse Bergen HF Helse Førde HF

I tillegg er det polikliniske tilbud ved de psykiatriske avdelingene i helseforetakene. Kilde: Helse Vest RHF sin hjemmeside og Samdata sektorrapport for Rusbehandling 2008

19


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

20


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

5.1.2 Vestfold Psykiatri Psykiatrien i Vestfold HF (PiV) er eget helseforetak med administrasjon i Tønsberg. Dette er direkte underlagt det regionale helseforetaket Helse Sør-Øst RHF – som har hovedkontor i Hamar og kontorsted i Skien. Psykiatrisk behandling og rusbehandling er organisert i samme foretak. Det er 5 avdelinger i PiV; BUP, Psykiatrisk fylkesavdeling (bla med akuttpost), 2 DPS og Vestfoldklinikken. Den siste har hovedansvaret for behandling av rusavhengige I tillegg har de to Distriktpsykiatriske sentrene (DPS) begge egen ruspoliklinikk og eget Psykiatriske ungdomsteam (PUT). Det er etablert et samhandlingsutvalg på 4 personer som skal løse spørsmål knyttet til plassering av enkeltpasienter. Begge DPS er representert med hver sin person, samt en fra Vestfoldklinikken og en fra den tradisjonelle psykiatrien (representert ved Psykiatrisk fylkesavdeling). Rusfeltet Vestfoldklinikken har hovedansvaret for behandling av rusavhengige, og driver tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengige, samtidig som den altså er en del av psykiatrien. Klinikken har fire enheter med totalt 44 døgnplasser: - Enhet 1 (avrusning og utredning for stoffavhengige) - Enhet 2 (alkohol- og medikamentavhengighet) - Behandlingsenhet Vivestad (langtidsenhet) - LAR er organisert i en poliklinikk som ligger på Skjerve (Nøtterøy), i samme bygg som Enhet 1 og 2

21


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

22


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

5.1.3 Midt-Norge/Trondheimsområdet Hovedadministrasjonen for Helse Midt-Norge RHF sitter i Stjørdal. De administrerer 6 helseforetak. Psykiatri St. Olavs Hospital HF gir et tilbud til innbyggerne i Trondheimsområdet/Sør-Trøndelag. Divisjon psykisk helsevern er en del av dette helseforetaket. Psykiatrien er organisert på linje med de somatiske avdelingene og klinikkene på sykehuset. Divisjon Psykisk helsevern består av Barne- og ungdomspsykiatrisk avdeling (BUPA), 3 Distriktpsykiatriske sentre (DPS), samt avdeling Brøseth (sikkerhetsavdeling) og Avdeling Østmarka (bla med akuttposter). Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) tilbyr poliklinisk rusbehandling. De er tilknyttet Nidaros DPS, og har hele Sør-Trøndelag som opptaksområde. Rusfeltet Rusfeltet er i Midt-Norge organisert i en tversgående modell i motsetning til den geografiske segregerte modellen som ellers er vanlig i Norge. Rusfeltet er altså et eget helseforetak, Rusbehandling Midt-Norge HF, de skal tilby tverrfaglig spesialisert rusbehandling til innbyggerne i Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag og Nord-Trøndelag. Foretaket er direkte underlagt det regionale helseforetaket Helse Midt-Norge RHF, og er på linje med de lokale helseforetakene bl.a. St. Olavs Hospital HF. Rusbehandling Midt-Norge HF eier selv fem klinikker og har langvarige samarbeidsavtaler med tre private klinikker. Foretaket har en sentral stab på 7 personer, administrasjonen er lokalisert til Stjørdal. Henvisninger sendes til 10 ulike instanser som vurderer og avgjør om pasienten får rett til nødvendig helsehjelp, og innen hvilken frist, 7 av inntaksteamene er tilknyttet psykiatrien. De offentlige klinikkene Voksenklinikken - Nidarosklinikken: Trondheim. Langtidsbehandling, 18 døgnplasser. For menn, kvinner og par i alder 20 – 45 år - LAR-Midt: senter for legemiddelassistert rehabilitering i Midt-Norge. Poliklinikk i Trondheim Ungdomsklinikken Malvik (nord for Trondheim) 10 døgnplasser for kortidsbehandling for ungdom 16 – 23 år. Veksthuset Molde 35 langtidsplasser for rusavhengige fra 18 til 40 år, basert på Terapeutisk samfunn. Vestmo Behandlingsenter (Ålesund) 40 plasser 7 avrusningsplasser, kortidsbehandling i Utredningsenheten og klinikkavdelingen.

23


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

MNK-Rus: Midt-Norsk kompetansesenter for rusfaget Ett av 7 regionale kompetansesenter for rusfaget. Hovedkontor i Trondheim, også kontor i Levanger og i Ålesund (på Vestmo). Oppdrag fra Helsedirektoratet. Bistår kommunene og spesialisthelsetjenesten med rusfaglig kompetanse. Lærings- og mestringssenteret gir bla tilbud til pårørende. De private klinikkene Lade behandlingssenter Trondheim. Eies og drives av Blå Kors. Har driftsavtale med Helse Midt-Norge HF for alle 60 døgnplassene, samt poliklinikk. Har bla skjermingsavdeling, familieavdeling og avrusningsplasser. NKS Kvamsgrind kollektivet Ungdomskollektiv i Trondheim/Ler med 21 døgnplasser for langtidsbehandling. Tyrili-stiftelsen (Trondheim/Østlandet) Langtidsbehandling i kollektiv. Ca 33 døgnplasser kjøpes.

24


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Helse Bergen, psykiatrisk divisjon (ekskl. Floen)

401 363

Floen-kollektivet

296

106 550

3 193

43 021

99 %

Ca 918 millioner

19

7 004

16

0

101 %

Ca 20 millioner

Antall pasienter i LAR

Totale driftskostnader, NOK 3)

Beleggsprosent (døgn) 2)

Polikliniske konsultasjoner (refusjonsberettige de)

Antall utskrivninger fra inst.(døgn) 1)

institusjon

Oppholds-døgn Pr år

Divisjon

Døgnplasser i drift pr 31.12.08

Helseforetak

Befolkningsgrunnlag (innbyggere totalt)

5.2 Nøkkeltall pr 31.12.08

Private rusinstitusjoner m/driftsavtale i Helse Bergen-området: - Bergensklinikkene

65

21 520

1 111

10 828

91 %

Ca 133 millioner

- Askøy Blå Kors Klinikk

36

10 887

127

669

83 %

Ca 42 millioner

- Kalfaret Behandlingssenter

12

4 403

13

0

101 %

Ca 9 millioner

Psykiatrien i Vestfold (ekskl. Vestfoldklinikken)

229 134

161

44 603

1 955

65 084

76 %

Ca 520 millioner

Vestfoldklinikken

229 134

44

13 240

514

6 128

82 %

Ca 81 millioner

St.Olav divisjon Psykisk helsevern

285 701

249

81 930

3 024

68 778

90 %

Ca 720 millioner

Rusforetak Midt-Norge (ekskl. Tyrili)

666 164

184

62 830

1 681

3 454

94 %

Ca 226 millioner

559 4)

238

324

Kilde: Samdata, SERAF 1) Tallene for rusinstitusjonene er basert på antall innleggelser, dette vil for alle praktiske formål være sammenlignbart med antall utskrivninger – som tallene fra psykiatrien er basert på. 2) Beleggsprosent: Sum oppholdsdøgn i året Sum døgnplasser ved utgangen av året * 365 3) Driftskostnader uten avskrivninger (kapitalkostnader) til psykisk helsevern for voksne basert på lønnskostnader, kostnader til varer og tjenester og andre driftskostnader. Ikke korrigert for gjestepasientoppgjøret. Hele 1000 kroner. Driftkostnader til rusinstitusjonene er eksklusiv kjøp av behandlingsplasser andre steder i landet. 4) I 2008 var 24 LAR-pasienter i Helse Førde-området og ca 60 pasienter i Helse Fonna-området tilknyttet Bergensklinikkenes LAR-senter. Disse inngår blant de 559 pasientene for 2008.

25


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

5.3 Historie og utviklingstrekk Rusreformen i 2004 har skapt ulik utvikling i de tre områdene. Informantene ble spurt om hvorfor og hvordan rusfeltet og psykiatrien hadde utviklet seg i deres område. Ved hjelp av dette og annen offentlig tilgjengelig bakgrunnsinformasjon vil vi gi et kortfattet bilde av hvordan organiseringen av tjenestene i de ulike områdene har utviklet seg i tiden rundt og etter rusreformen, og hvilke endringer som er planlagt for de nærmeste årene.

5.3.1 Organisasjonsmodell og utviklingstrekk i Bergensområdet Helse Vest RHF var i en særstilling nasjonalt i 2004 da de bare fikk overført en offentlig institusjon fra fylkeskommunen, Floenkollektivet. De overtok i tillegg avtaler med ni private rusinstitusjoner. Det ble i 2003 fremført både praktiske og prinsipielle innvendinger mot å organisere rusbehandlingstiltakene i et eget foretak, og den valgte organisasjonsmodellen ble bl.a. begrunnet med behovet for å styrke samordningen med somatikk og psykisk helsevern.(Alver, Omholt med flere, Rusreformen – noen grunnlagsdata om organisering og finansiering, SIRUS Rapport nr. 2/2004) I Helse Vest er det nesten bare private aktører. Alle avtaleforhold er opplevd å være avklarte, men dialogen med RHFet oppleves av de private aktørene å være alt for begrenset. Her varierer det også mye hvor nært samarbeid det er mellom de private aktørene og de enkelte HF’ene, alt etter hvor godt samarbeidet var med de tidligere fylkeskommunene. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 127

Ved behov for akutt innleggelse av ruspasienter i Bergensområdet er det hovedsaklig Helse Bergen HF som har ansvaret, og pasientene henvises til psykiatrisk eller somatisk avdeling avhengig av årsak for innleggelse og pasientens tilstand. Psykiatrisk akuttmottak (PAM) tar i mot de fleste pasienter som innlegges for øyeblikkelig hjelp i Psykiatrisk divisjon. En stor andel av disse pasientene er ruspasienter. Tidligere på gamle psykiatrisk klinikk ble rusede pasienter avvist. I en periode hadde de jo et tilbud på Skuteviken-klinikken. Men etter hvert så ble det jo sånn at Skuteviken-klinikken definerte seg vekk fra akuttansvaret. Da ble det rett og slett et hull - der ingen ville ha disse pasientene. Da vi opprettet PAM fant vi ut at det ville være uansvarlig og uetisk å opprettholde en sånn regel. Så vi har ikke definert beruselse som noe eksklusjonskriterium. Og det har jo for så vidt gjort at vi har fått for mange pasienter som burde vært et annet steds. Kristin Bovim, Psykiatrisk klinikk, Helse Bergen HF

Skuteviken-klinikken er en klinikk i Stiftelsen Bergensklinikkene, de tar i mot pasienter som trenger avrusning, f. eks i forbindelse med oppstart av LAR, innleggelse på rusinstitusjon etc. De opplyser at de ikke har akuttansvar fordi Helse Vest ikke har bestilt det, og de viser til at deres personaltetthet og kostnader ligger langt under det som skal til for å kunne drive en akutt enhet. Psykiatrien og de somatiske avdelingene skulle fortsatt ha ansvar for øyeblikkelig hjelp da Rusreformen ble innført. Det Regionale Helseforetaket gjorde dette klart på flere samlinger og konferanser da Rusreformen ble innført i 2004/05. Det ble i 2008 arbeidet med å lage en

26


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

”rusakutt” i Skuteviken-klinikken i samarbeid med Helse Bergen. Planen strandet første gang fordi de hadde for liten legekapasitet og fordi legene i psykiatrisk divisjon, avdeling Sandviken, ikke hadde kapasitet til å veilede deres ansatte. Det ble en ny forhandlingsrunde som ble avsluttet fordi Bergensklinikkene sin legegruppe satte foten ned med henvisning til at vaktordningen deres ikke hadde kapasitet til å håndtere en slik akuttklinikk, og at de ville trenge mer tid og ressurser for å bygge opp nødvendige vaktberedskap. I en SINTEF Rapport høsten 2009 4-09 (Samdata 2008, Sektorrapport for rusbehandling) kommer det frem at Helse Vest har den laveste døgnplassdekningen i Norge med 30 døgnplasser pr 100 000 voksne innbygger. Helse Sør-Øst har best døgnplassdekning med 49 døgnplasser per 100 000 voksne innbyggere, tett fulgt av Helse Nord og Helse Midt-Norge med hhv 45 og 41 døgnplasser per innbygger. (Samdata 2009: Sektorrapport for rusbehandling 2008, SINTEF Rapport 4-09). I forlengelsen av dette ble det en debatt i media der Bergensklinikkene bla foreslo at det ble etablert flere behandlingsplasser hos dem, mens Helse Vest RHF ville prioritere å øke kapasiteten i sine egne helseforetak. I følge Bergensklinikkenes Føre var-rapporter har Bergen langt flere overdosetilfeller enn befolkningsgrunnlaget skulle tilsi. (Bergens Tidende 27.11.09 side 4-5, og kronikk i Bergens Tidende 02.12.09 ved Stener Kvinnsland, administrerende direktør Helse Bergen, samt debattinnlegg fra Stiftelsen Bergensklinikkene i Bergens Tidende 08.12.09.) Partene var imidlertid enige om at det var svært uheldig at man måtte kjøpe så mange rusbehandlingsplasser i andre helseregioner, Helse Vest brukte ca 30 millioner på dette i 2008, tallet har vært økende etter dette. Psykiatrisk divisjon i Helse Bergen har gjennomført prosjekt ”Realisering av rusreforma” med sluttrapport juni 2006. Det anbefales en omorganisering der bl.a. Helse Bergen overtar det totale ansvaret for vurdering, inntak og koordinering av pasienter med rusrelaterte problemer, samt at det opprettes en egen enhet for faglig utvikling av rusfeltet. (Helse Bergen HF, Sluttrapport Prosjekt ”Realisering av rusreforma”, juni 2006). I forlengelsen av dette ble det i 2010 gjennomført et ”Prosjekt-rus” i Helse Bergen HF med delprosjekt 1: Rydding i linjer mellom Avdeling rus og Psykiatrisk divisjon som er sluttført, og delprosjekt 2: Ivaretagning av rusproblematikk i Psykiatrisk divisjon, innstilling fra arbeidsgruppen ble oversendt ledelsen i desember 2010. De viktigste tiltakene som er gjennomført parallelt med denne studien (2008- 2010): • Avdeling for rusmedisin opprettet som egen avdeling direkte under administrerende direktør for Helse Bergen HF • Dobbeltdiagnosepost ved Martens, Psykiatrisk divisjon, opprettet i 2009 • Avdeling for rusmedisin fikk ansvar for inntak og koordinering av rusbehandling fra 01.01.10. De overtok ansvar for inntak, prioritering og koordinering av poliklinisk behandling i PUT fra 01.09.09 • Floenkollektivet overført fra Psykiatrisk Divisjon til Avdeling for rusmedisin fra 01.09.10. Institusjonen utvides fra 10 til 14 døgnplasser i løpet av 2010 og skal utvides videre slik at det totalt blir 18 plasser fra ca 01.05.11 • Akuttpost ved Bergen Legevakt åpnet 29.10.10. Akuttpost med 6 senger til ruspasienter og 4 senger til psykiatri/somatikk, etableres i et samarbeid mellom Helse Bergen HF og Bergen kommune

27


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Tidligere avtaler om private behandlingsplasser innen tverrfaglige spesialiserte tjenester for rusbehandling gikk ut 31.12.10 og etter anbudsrunde høsten 2010 ble nye driftsavtaler inngått med Stiftelsen Bergensklinikkene og Kalfaret Behandlingssenter (Kirkens Sosialtjeneste) Askøy Blå Kors behandlingssenter (ABKK) fikk ikke fornyet driftsavtale med Helse Vest RHF. Driftsansvaret for institusjonen ble overført til Avdeling for rusmedisin, Helse Bergen 1.3.11 Ansvaret for tvangsbehandling av ruspasienter ble fra 1.9.10 overført fra ABKK til Helse Bergen, fra 1.3.11 lokalisert til Forsterket Ruspost, Avdeling for rusmedisin, Helse Bergen

Endringer som er planlagt gjennomført etter at arbeidet med denne rapporten ble avsluttet: • Avdeling for rusmedisin skal opprette en stabiliseringspost med 12 senger, fase 2 av mottakssystem for ruspasienter. Åpner tidligst mot slutten av 2011 • Psykiatrisk ungdomsteam (PUT) overføres fra Kronstad DPS til Avdeling for rusmedisin 1.06.11

5.3.2 Organisasjonsmodell og utviklingstrekk i Vestfold Helse Sør RHF valgte i utgangspunktet å organisere rusbehandlingsinstitusjonene under de helseforetak de tilhører geografisk, men har gjort organisatoriske tilpasninger underveis i prosessen etterpå. Sørlandet sykehus HF hadde et koordineringsansvar for området. (Alver, Øyvind Omholt med flere, Rusreformen – noen grunnlagsdata om organisering og finansiering, SIRUS Rapport nr. 2/2004) I Helse Sør kunne en bygge på et tett samarbeid mellom private og offentlige deler av det fylkeskommunale rusvernet gjennom mange år. RHFet kunne gå rett inn som part i dette samarbeidet og både forhandlede avtaler og samarbeidsfora har fungert helt fra reformen trådte i kraft. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 127

I Vestfold var Psykiatrien organisert som egen virksomhet i fylkeskommunal regi. Da Staten overtok og Helse Sør ble etablert, gikk de fylkeskommunale virksomhetene over til å være foretak i startfasen. Dermed ble Psykiatrien eget foretak som en midlertidig løsning, og man skulle så bruke ett år på en prosess for å avgjøre fremtidig organisering. Vi i Psykiatrien i Vestfold tenkte at det året ble så langt, at hvis vi kunne vi vise frem gode resultater og sykehuset Vestfold hadde elendige resultater, så kunne vi fortsatt få være eget foretak. Vi ønsket dette fordi da hadde vi vært alene i 2 år i fylkeskommunen, og så at det var mange fordeler med å ha kontroll på alle virkemidlene selv. Særlig opptrappingsmidlene, at de kunne komme dit de skulle, korte beslutningsveier etc. Vi så et somatisk sykehus som var i rimelig kaos økonomisk og organisatorisk, ingen av de ansatte ville tilbake dit, og etter hvert har det utviklet en type stolthet rundt dette med eget foretak. Stein-Are Agledal, Psykiatrien i Vestfold

28


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Rusfeltets utvikling i Vestfold har også en spesiell historie, og flere av informantene har påpekt viktigheten av bakgrunnshistorien; Den private Blå Kors klinikken i Tønsberg ble til Vestfoldklinikken i 1991. Dette var et samarbeid mellom Fylkeskommunen og Blå Kors, der noen av personalet var offentlig ansatte i fylkeskommunen, mens andre hadde Blå Kors som arbeidsgiver. I 2003 konkluderte flertallet av politikerne i Fylkestinget at det var ryddigst at det offentlige overtok hele klinikken. Blå Kors bygget ble fraflyttet og Vestfoldklinikken flyttet inn i et nybygg på Nøtterøy. Da Helse Sør RHF overtok ansvaret for rusfeltet i forbindelse med rusreformen i 2004, var det naturlig at rusfeltet gikk inn i psykiatrien bl.a. fordi det var for lite til å stå alene. I fylkeskommunens tid hadde en bygget opp et nært samarbeid mellom rus, psykiatri, rehabilitering og barnevern. Når sykehusreformen ble innført så søkte en spesielt om at rustjenestene skulle følge psykiatrien inn i sykehusreformen. Det er et svar og et signal på at en har tenkt at det er nødvendig med tett samarbeid mellom rus og psykiatri for å kunne løse problemene. Det har nok vært en faglig tradisjon i Vestfold som har sett nødvendigheten av samhørighet mellom rus og psykiatri. Øyvind Børresen, Vestfoldklinikken

Flere av informantene i Vestfold trekker også frem at det sentrale fagrådet har spilt en viktig rolle for utviklingen generelt, og spesielt knyttet til behandlingen av dobbeltdiagnoser. Alle enhetene har sine lokale fagråd, men alle er også representert i ”Sentralt fagråd” som ledes av fagdirektøren i Psykiatrien i Vestfold (PiV). Der drøftes bl.a. videre utvikling og prioritering i PiV, konsensus etterstrebes og aksen mellom fag og ledelse vektlegges. I Strategiplan for 2010 – 2013 er ny døgnpost for dobbeltdiagnosepasienter satt opp som høyeste prioritet. Det er foreløpig ikke funnet økonomiske rammer for å bygge en slik post, og det søkes å integrere dobbeltdiagnosetenkningen i de eksisterende enheter. Det var et felles ønske fra ledelsen i Psykiatrien i Vestfold og også fra rusfeltet at rus og psykiatri skulle være organisert sammen. Jeg satt i direktørens ledergruppe da og hele ledergruppa sto sammen om dette. Det var en styrke. Åse Laaveg Mjell, Psykiatrisk fylkesavdeling i Vestfold

5.3.3 Organisasjonsmodell og utviklingstrekk i Trondheimsområdet I forbindelse med oppstart av rusreformen i 2004 vedtok styret i Helse Midt Norge RHF å opprette et ”eget helseforetak for rusbehandling”. Dette skjedde etter utredning av tre alternativer: - Å legge rusbehandlingen til det helseforetaket rusmiddelmisbrukerne geografisk tilhører - Et selvstendig foretak for rusfeltet - En separat rusmiddelavdeling underlagt et av de allerede eksisterende 4 foretakene Ved valg av modell var målsetninger om bedre kartlegging og bedre kvalitet på tjenestene (rekruttering av kompetent personell, kompetanseheving og faglig utvikling) sentrale. Det var også ønskelig å utvikle metoder for å måle effekt og brukertilfredshet, samt oppnå tettere integrasjon av spesialisthelsetjenestene og utvikle gode samarbeidsrelasjoner til de kommunale tjenestene og andre relevante tjenester. Organiseringen var opprinnelig tenkt som et tre års prøveprosjekt, og det ble derfor gjort en evaluering av organisasjonsmodellen i 2007.

29


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

I kortform vil vi konkludere med at forsøksmodellen som er utprøvd for Rusforetaket viser mange tegn på «styrke og trygghet» (hinc robur et securitas), men har også sårbare elementer. (…) Det spennende med Rusforetakets organisasjonsform ligger åpenbart i at man kombinerer mange ulike strategiske grep; man har både en hierarkisk form (med egne linjeenheter), en samarbeidsløsning (om forebygging gjennom MNKrus) og en markedsløsning (kapasitetsøkning gjennom avtaler med private leverandører). Rent strukturelt har man altså i prinsippet oppnådd mye av det beste fra ulike organisatoriske logikker og modeller. Karlsen, Jan Erik, Nesvåg, Sverre og Hansen, Ingvild: rusbehandling i Midt-Norge. Fra bakgård til utstillingsvindu? Rapport IRIS-2007/014, side 77 og 78

Flere av informantene i Midt-Norge påpeker at det fortsatt foregår en diskusjon om fremtidig organisering av rusbehandlingen, og at det trolig etter hvert vil bli vurdert om rus og psykiatri bør integreres i en felles organisasjon. Det er også sterkt fokus i rusforetaket på tiltak som kan gi økt samarbeid med de somatiske helsetjenestene, samt på å bygge ut de desentraliserte rusbehandlingstjenestene i nær samhandling med kommuner og øvrige helseforetak. De viktigste tiltakene som er gjennomført parallelt med denne studien (2008- høsten 2010): - I 2009 startet Trondheim kommune ”Psykiatrisk helsehus” i gamle Leistad DPS sine lokaler. I dette bygget har også kommunen i samarbeid med spesialisthelsetjenesten etablert to ambulerende team: ”PART”, psykiatrisk ambulerende rehabiliteringsteam og ”KART”, Kommunalt Ambulerende rusteam. KART og PART skal samarbeide tett. - Etter en åpen anbudsrunde for anskaffelse av tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk (TSB) har Helse Midt-Norge RHF i juni 2010 inngått nye avtaler med private rusinstitusjoner: Stiftelsen Valdresklinikken er ny som leverandør av tjenester innen TSB, mens det regionale helseforetaket inngikk nye avtaler om fortsatt samarbeid med Lade Behandlingssenter Blå Kors BA og N.K.S. Kvamsgrindkollektivet AS. - Det gjennomføres for tiden et PhD-prosjekt i rusforetaket rettet mot å avdekke forekomst av psykiske lidelser hos pasienter i TSB, enhetenes behandlingskompetanse på feltet, samt pasientenes opplevelse av tilbudet de har mottatt. (Rusbehandling MidtNorge, faglig grunnlagsdokument 2011) Endringer som er planlagt: - ”Trondheimsklinikken” etableres på Øya, i nærheten av St. Olav sykehus, i 2011. De offentlige rusklinikkene Ungdomsklinikken og Voksenklinikken flytter inn der, og det blir også samlokalisering med PUT Sør-Trøndelag. - Rusakutt-tilbud etableres ved Vestmo behandlingssenter i Ålesund fra 01.11.2010 og Lade Behandlingssenter i Trondheim fra 01.12.2010. - Ny TSB-post etableres i Levanger fra 01.12.2010, vil primært ta imot pasienter for planlagt utredning og behandling.

30


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

5.4 Forskjeller og likheter mellom rusfeltet og psykiatrien Tidlig i analysearbeidet pekte det seg ut noen kjernepunkter som var kilde til bekymring, konflikt og ønske om endring. Ledelsessjiktet innenfor den psykiatriske spesialisthelsetjeneste trekker frem en erfart opplevelse av at psykiatrien hele tiden ”jobber etter klokken”, og må ta i mot alle typer pasienter enten de passer inn eller ikke. Samtidig opplever de at rusfeltet i større grad ”jobber etter kalenderen”. Kravet om gjennomstrømning av pasienter legger mer tydelige rammer rundt psykiatriens arbeid, enn det de mener rusfeltet har. Det synes også å føre til en følelse av utilstrekkelighet overfor ruspasientene hvis man i akuttpsykiatrien ikke opplever å få henvist ruspasientene videre like raskt som andre pasienter. Ledelsessjiktet innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling formidler en opplevelse av manglende offentlig engasjement for ruspasientene, og til dels også manglende anerkjennelse fra det offentlige helsevesenet av rusfeltets kompetanse. Psykiatrien oppleves langt på vei som en potensiell trussel på grunn av størrelse, ressurser og status. Disse forskjellene mellom rusfeltet og psykiatrien er mest fremtredende i Trondheim og Bergen, og det er her ulikhetene i størst grad representerer en kilde til konflikt. I Vestfold gir informantene inntrykk av mer forståelse for hverandres ulike roller og konfliktnivået forårsaket av forskjellene fremstår som mye lavere. Organisering av akutthjelp Spørsmålet om akuttfunksjoner tydeliggjør forskjellen mellom psykiatrien og rusfeltet, og er ofte en kilde til konflikt. Psykiatrien blir en slags 1. linjetjeneste som får pasienter i akutt krise, og må ta i mot dem der og da. Rusfeltet kan i større grad vurdere henvisninger og sette pasienter på venteliste. Alle rusinstitusjonene i denne undersøkelsen har på sin side planer eller ønsker om å kunne håndtere akutte problemstillinger i større grad enn nå. De er dermed innstilt på å ta sin del av ansvaret for akutthjelp, men trolig ikke med samme korte tidsperspektiv som følger av plikten til ”Øyeblikkelig Hjelp” (ØH) i psykiatrien.

Realitetene hos oss er jo at det er veldig vanskelig å få pasientene inn til akutt avrusning i rusomsorgen. Veldig mye av kapasiteten er opptatt. De kommer ofte hit hvis det er utagerende adferd, tegn til depresjon og for eksempel suicidalitet etc. De blir en dag eller to og så går de ut igjen. Arne Vaaler, St. Olavs Hospital, Avdeling Østmarka

Intervjuene gir et inntrykk av at det hersker størst grad av harmoni rundt dette i Vestfold. Der de øvrige informantene snakker om ventetider på mange måneder, snakker informantene i Vestfold om ventetider på mellom 1 dag og 1 måned for å få ruspasientene videre til rusavdeling. Ingen av informantene fra Vestfold gir uttrykk for at ruspasienter som innlegges for øyeblikkelig hjelp (ØH) heller burde vært et annet sted. I Vestfold ser det også ut til at DPS i større grad tar unna for litt av trykket innen akuttpsykiatri. Min intensjon er at overføring til rusavdeling skal skje på samme måte som til DPS eller annen psykiatrisk avdeling; altså uten opphold – samme dag eller neste virkedag. Stein-Are Agledal, Psykiatrien i Vestfold

31


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Faglige forskjeller og likheter mellom rusbehandling og psykiatri Basert på intervjumaterialet ser det ut til å være flere faglige likheter enn forskjeller mellom de to fagfeltene psykiatri og rus. Eksempelvis brukes kognitiv terapi, eller elementer fra dette, i både rusbehandling og psykiatri. Det er også noen faglige forskjeller når det gjelder valg av behandlingsmetoder. Motiverende intervju og gruppeterapi har større plass som metode i rusfeltet enn i psykiatrien. Kjønnsdelt behandling er også mer vanlig innen rusfeltet, og dette brukes både i Bergensområdet og i området til Rusbehandling Midt-Norge HF. På den annen side har de psykiatriske avdelingene i alle tre områder lagt mer vekt på medikamentelle og biologiske behandlingsmetoder. Mange informanter i psykiatrien betegner behandlingen som ”eklektisk” i den forstand at de kombinerer støttesamtaler, miljøterapi og medikamenter/ECT.

5.5 De viktigste geografiske ulikhetene Under analysearbeidet av intervjumaterialet ble det tidlig klart at forskjeller og utfordringer mellom rusfeltet og psykiatrien ble vurdert svært forskjellig i de tre geografiske områdene. Vestfold skiller seg mest ut ved å ha svært samstemte informanter som hovedsakelig er tilfreds med organisasjonsmodellen sin, og de ønsker å videreutvikle den i retning enda mer integrering mellom rusfeltet og psykiatrien. Informantene fra henholdsvis Bergensområdet og Trondheimsområdet samsvarer mer med sine kolleger innen samme fagfelt enn innen samme by. Særlig fremkommer mange av de samme bekymringene fra informanter i psykiatrien vedrørende rusfeltets kapasitet og ventetider. Det er likevel noen viktige elementer som skiller informantene fra disse to byområdene; Informantene fra Trondheim forteller om godt samarbeid mellom det offentlige helsevesenet og de private rusinstitusjonene, de rapporterer også om positive erfaringer fra samarbeid mellom rusfeltet og psykiatrien, derimot påpekes det en ressurskonflikt rettet mot de somatiske helsetjenestene. Informantene fra Bergen trekker ikke frem problemer med ressursfordeling i forhold til somatikken. Men det ser ut til at forholdet mellom det offentlige helsevesenet og de private rusinstitusjonene er en konstant kilde til konflikt. Informantene beskriver flere mislykkede forsøk på samarbeid mellom rusfeltet og psykiatrien som synes å svekke organisasjonsmodellen i Bergen. Hvordan fordeles pasienter med samtidig ruslidelse og psykisk sykdom mellom rusfeltet og psykiatrien? Informanter fra psykiatrien i Bergensområdet og i Trondheimsområdet opplever det som problematisk at de på grunn av akuttansvaret må ta i mot pasienter der rus og ikke psykisk sykdom er hovedårsak til innleggelsen. De rapporterer at de ofte må skrive ut ruspasienter etter få dager, uten at videre oppfølging er etablert. Det utrykkes uro og bekymring for de lange ventetidene for rusbehandling og frykt for at disse pasientene blir ”kasteballer” i systemet etter utskriving fra psykiatrien. De som kommer inn i PAM blir vårt ansvar. Pasienter med hoveddiagnose rus burde fått videre behandling/oppfølging ved rusinstitusjoner eller utskriving fra oss. Erfaringene viser at svært få får slik oppfølging. Hans Olav Instefjord, Psykiatrisk divisjon, Helse Bergen HF

32


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

I Bergensområdet og til dels i Trondheimsområdet er det noen ganger ulik oppfatning mellom psykiatrien og rusfeltet om hvordan ruspasienter skal fordeles. Informantene fra psykiatrien opplever at de får alle ruspasientene som også har psykisk problemer, mens rusfeltet hovedsakelig bare tar de med kun rusproblemer. Informanter fra psykiatrien mener de får pasienter de må ta – ikke bare pasienter de skal ha. Det henvises særlig til psykiatriens akuttansvar som en viktig årsak til dette.

Vi forstår veldig godt at det å drive psykisk helsevern på pasienter som er tungt ruset, det lar seg ikke gjøre. Der rusen dominerer sykdomsbildet tar vi de inn uavhengig av andre diagnosegrupper. Ola Jøsendal, AIK, Stiftelsen Bergensklinikkene

Informantene fra rusfeltet opplever på sin side at de tar i mot alle pasienter der rusproblematikken er hovedproblemet, uavhengig av hvor mye psykiske problemer de eventuelt måtte ha i tillegg. I Trondheimsområdet nevnes pasienter med høy voldsrisiko og samtidig ruslidelse som eksempel der det oppleves som uavklart om det er psykiatrien eller rusfeltet som skal håndtere disse pasientene. Spørsmålet om fordelingen av pasientene mellom rus og psykiatri framstår ikke som konfliktfylt i Vestfold. De har en felles forståelse av hvem som skal hvor, men også her er det utålmodighet i psykiatrien for å få akuttinnlagte pasienter videre til en rusavdeling. Det er etablert et formelt system for håndtering av eventuelle konfliktsaker (Samhandlingsutvalget), men dette er det sjeldent bruk for.

Hvis det dreier seg om pasienter fra Vestfold, tenker vi at her har Psykiatrien i Vestfold et ansvar. Så det er bare å ta jobben med en gang i stedet for å si nei og tro at noen andre gjør det. Svein Dittmann, Vestfoldklinikken

Kapasitet og ressurser I psykiatrien i Bergen og Trondheim gir flere av informantene uttrykk for misnøye over at ”rusfeltet får pengene, mens psykiatrien likevel får mange av pasientene”. Samtidig ønsker de fleste informantene fra psykiatrien at rusfeltet skal få økt kapasitet. Informantene fra rusfeltet i disse to byene fremhever at kapasiteten deres er alt for liten, og at den burde øke kraftig. De kjenner seg heller ikke igjen i psykiatriens beskrivelse av at hvor pasientene havner, tvert i mot mener de at rusfeltet har mange pasienter med høy psykisk belastning, og at det er svært sjelden at slike pasienter blir avvist hvis de søkes til tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Flere av disse informantene uttrykker også bekymring for at ved tettere integrering mellom rusbehandling og psykiatri, vil psykiatrien ta ressurser på bekostning av rusfeltet.

Det største problemet i Helse Midt Norge er altså at både rusforetaket og psykisk helsevern får for lite ressurser i forhold til landsgjennomsnittet og i forhold til somatikken. Det må bli en god fordeling av opptrappingsmidler til rusfeltet – i samarbeid med psykisk helsevern. Mitt inntrykk er at rusforetaket får alle opptrappingsmidlene, og det kjenner jeg at ikke blir rett.

Kamp om ressursene synes å være mindre fremtredende i Liv Sjøvold, St. Olav Hospital, Vestfold. De to informantene fra psykiatrien Divisjon psykisk helsevern (sykehussiden og DPS) skiller seg ut ved at de ikke har noen misnøye rettet mot rusfeltet, og at de dessuten er tilnærmet fornøyd med den totale kapasiteten i sitt foretaksområde. Det ser heller ikke ut til at det er økt kamp om ressurser i

33


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

forhold til somatisk medisin. Oppfatningen i Vestfold er derimot at psykiatri som eget foretak har gitt bedre kontroll på og mindre kamp om de økonomiske ressursene. Størst bekymring knyttet til ressursfordelingen mellom psykiatri og somatikk finner vi i Trondheimsområdet, til tross for at begge deler der er organisert i samme foretak. Vurdering av samarbeidsrelasjoner mellom fagfelt og forvaltningsnivåer Samarbeidet mellom rusfeltet og psykiatrien vurderes mer positivt i Vestfold og i Trondheimsområdet enn i Bergensområdet. Men det bemerkes at i Trondheim uttrykker informantene i Divisjon psykisk helsevern mindre tilfredshet enn informantene fra rusforetaket. Bergensområdet skiller seg ut med negative vurderinger fra begge sider. Det ser imidlertid ut til at de psykiatriske ungdomsteamene (PUT) skiller seg ut ved å samarbeide godt til begge sider - både med psykiatrien og med rusfeltet. Informantene fra Trondheimsområdet, og i enda sterkere grad fra Bergensområdet, rapporterer overraskende at samarbeidet med kommunalt nivå går lettere enn mellom rusfeltet og psykiatrien. I Vestfold er informantene mer tilfreds med samarbeidet mellom rusfeltet og psykiatrien enn med samarbeidet med kommunene. Samarbeidet med somatiske helsetjenester synes å være uproblematisk i alle de tre områdene, også i Vestfold, der psykiatrien er organisert som et eget foretak. Integrert behandling Det er bare Psykiatrien i Vestfold som bekrefter at de tilbyr integrert behandling av ruslidelse og psykisk lidelse for alle de 4 ulike diagnosegruppene de er spurt om (angst/depresjon, psykose, bipolar lidelse og ADHD). Her igangsettes også behandling med samtlige av de 6 medikamentgruppene det ble spurt om. I de andre områdene ser det ut til at enkelte diagnoser (f. eks ADHD) er henvist til spesielle institusjoner eller poliklinikker. Samt at andre diagnoser, f. eks schizofreni og bipolar lidelse i mindre grad utredes på rusinstitusjoner, og at heller ikke behandling igangsettes på disse institusjonene. Når det gjelder prinsippet om at samme behandler følger pasienten, er det bare Bergensklinikkene som oppgir at de har et systematisk arbeid i gang for å oppnå dette. Grad av tilfredshet med organisasjonsmodellen Informantene fra Vestfold fremstår som mest tilfreds med organisasjonsmodellen sin. Informantene fra Trondheimsområdet er mer fornøyde enn informantene fra Bergensområdet. I Bergensområdet er forholdet mellom de offentlige og private aktørene til dels preget av gjensidig mistro og konflikt, og ingen av informantene uttrykker tilfredshet med organisasjonsmodellen.

Jeg tror det er blitt bedre, det er ikke så store gap som det var før. Ikke så store huller å trille ned i, og stolene står ikke så langt fra hverandre som før. Bengt Åkesson, Vestfold DPS

Nordre

Private rusinstitusjoner Selv om rusfeltet tradisjonelt har vært dominert av private rusinstitusjoner, er det nå store geografiske forskjeller innen Norge angående andelen private versus offentlige rusinstitusjoner:

34


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Regional fordeling av privat og offentlig rusbehandling i 2008:

Prosentvis fordeling av regionens kostnader etter tilbyder av tjenester Region 1) Helseforetak 2) Private med driftsavtale 3) Private uten driftsavtale 4) Gjestepasientoppgjør andre regioner

Helse Sør-Øst Helse Vest Helse Midt-Norge Helse Nord Gjennomsnitt

67 19 59 63 57

% % % % %

1% 62 % 38 % 0% 15 %

33 14 13 33 28

% % % % %

-1 % 5% -10 % 4% 0%

Kilde: SSB og SINTEF Helsetjenesteforskning (Samdata)

Som denne tabellen viser, har Vestlandet (og bl.a. Bergensområdet) klart høyest andel private institusjoner som driver rusbehandling på spesialistnivå. I Vestfold er det ingen private rusinstitusjoner med driftsavtale, mens det i Trondheimsområdet er et mindretall private rusinstitusjoner i det totale behandlingstilbudet. De fleste informantene ser både positive og negative sider ved private rusinstitusjoner, informantene i Trondheimsområdet er samlet sett Vi jobber tett sammen med det mest positive. Informantene i Bergensområdet har ulike meninger, offentlige, og sitter hovedsakelig basert på hvor i systemet de jobber. Informantene fra ved samme bord. Vi Trondheim forteller om godt samarbeid mellom det offentlige har en nær kontakt helsevesenet og de private rusinstitusjonene. I Bergensområdet med våre derimot opplever de private og offentlige tilbudene seg ofte som oppdragsgivere som konkurrenter om de samme resursene, og noen ganger utpeker de er helseforetaket. hverandre til ”syndebukker” for bla ventetider og andre problemer. Kristin Tømmervik, Informanter fra psykiatrien etterlyser dokumentasjon av de privates Lade behandlingssenter rusbehandling, og de forteller om dårlige erfaringer etter forsøk på strukturelt samarbeid. Noen informanter stiller spørsmål ved hensikten med private institusjoner som finansierer all aktivitet med offentlige midler. Informanter fra rusfeltet trekker blant annet frem at de private rusinstitusjonene sikrer større grad av fokus på rus, men de opplever å få for lite anerkjennelse av sin kompetanse og for mye overstyring fra det offentlige. De beklager også at rusinstitusjonene er blitt konkurrenter seg i mellom og at det er for lite samarbeid for å finne gode løsninger på ruspasientenes utfordringer.

Forslag til endringer Det uttrykkes mer tydelige ønsker om endringer i Bergensområdet enn i Vestfold og i Trondheimsområdet. I alle tre områder etterlyses imidlertid dobbeltdiagnose-poster. Samtlige informanter ønsker dessuten økt faglig utvikling og mer samarbeid mellom rus og psykiatri. Hvis pasienter med rusproblem skal få økt status og bedre behandling, så må de ha et behandlingstilbud som også er integrert i det offentlige. Kompetanse på ruslidelser må være en del av somatisk og psykiatrisk behandling, og det offentlige må utvikle egne behandlingstilbud. Svein Skjøtskift, Rusmedisinsk team, Helse Bergen HF

Vestfold skiller seg for øvrig ut ved at forslag til endringer fra rusfeltet og psykiatrien ikke står i motsetning til hverandre. I Bergensområdet og i Trondheimsområdet kommer det derimot motstridene forslag fra rusfeltet og psykiatrien. For eksempel tar informanter fra psykiatrien til orde for at det offentlige helsevesenet bør få mer ansvar for ruspasienter.

35


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Hvordan kan rus og psykiatri integreres? Vi har nylig publisert data som viser at 40 % av pasientene i akuttpsykiatrien her fyller kriteriene for ruslidelse og 40 % til har vært borti rus på en aller annen måte. Det er etter mitt skjønn helt meningsløst å skille rus og psykiatri. Og det vet vi jo også fra litteraturen. Siste artikkel jeg leste var fra American Journal of Psychiatry hvor de hadde sammenlignet i USA hvor mye rus er det i akutt psykiatri i Statene og hvor mye psykiatri er det i analoge rusfasiliteter i Statene. Det var jo nesten helt likt, men litt mer schizofreni i psykiatrien enn det var i rusinstitusjonene. Over hele verden har vi disse funnene. Skille som er mellom rus og psykiatri er kunstig, og en hemsko for å få til utvikling av fagfeltet. Faglig sett er det veldig tette skott her mellom enhetene her i Trondheimsområdet. Arne Waaler, Avdeling Østmarka, St. Olav Hospital, HF

Alle informantene etterlyser tiltak for å øke ”dobbeltkompetanse” innen rus og psykiatri. De fleste mener at det er viktig å integrere behandlingen av rus og psykiske lidelser - for den enkelte pasient og på den enkelte avdeling. Men det er stor uenighet om hvorvidt rus og psykiatri bør samordnes på overordnet faglig og organisatorisk nivå. Blant informantene i rusfeltet fra Bergens- og Trondheimsområdet ønskes Midt-Norge modellen, hvor rusfeltet er organisert som et selvstendig fagfelt. Mens informantene fra psykiatrien i disse to områdene peker på Vestfoldsmodellen, hvor rus er en del av psykiatrien.

Når det gjelder Helse Midt så var det vel alles drøm at rusfeltet ble et eget foretak. Jeg tror ikke at det er faglig best. Det en ser er at flere og flere av våre pasienter har psykiatrisk problematikk enten i utgangspunktet eller utvikler det, en trenger den kompetansen som er i psykiatrien. Derfor har Vestfold en god modell.

Alle informantene fra Vestfold peker på sin egen modell, og mener den kan videreutvikles i retning mer og tettere integrering. Samtidig kommer det frem at modellen i seg selv ikke alltid fører til direkte integrert behandling. Noen ganger blir f. eks pasienter fra den tradisjonelle psykiatrien Øyvind Børresen, Vestfoldklinikken sendt til Vestfoldklinikken for avrusning og rusbehandling før de blir sendt tilbake til f. eks psykosepost for videre psykiatrisk behandling, altså mer tradisjonell sekvensiell behandling. Flere av informantene fra rusfeltet i Trondheim og Bergen er skeptisk til økt integrering med psykiatrien, og advarer mot at rusfeltet vil miste sin tverrfaglige egenart. De mener også det er en fare for at psykiatrien vil bli for dominerende på grunn av fagets størrelse, ressurser og status. Som de tre sitatene på denne siden viser, er det svært ulike holdninger til dette spørsmålet og både informantens ståsted og erfaringer påvirker dette. Det var også et tydelig funn i undersøkelsen at dette er et spørsmål som vekker sterke følelser og stort engasjement.

Spesielt psykiatri synes jeg veldig ofte er på offensiven for å si at psykisk helse og rus hører sammen. Det har ført til at også de klinikkene som tidligere var offentlig eid men egne selvstendige enheter innenfor det fylkeskommunale, er nå blitt slukt av de offentlige helseforetakene – og ikke alltid med like godt rusbehandlingsresultat. (...) Skal man opprettholde en ruskompetanse og utvikle det, er det nesten livsfarig å inngå noe ekteskap med psykiatrien for eksempel. Erling Pedersen, Stiftelsen Bergensklinikkene

36


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

6. Diskusjon Vi reiste innledningsvis en faglig og en strategisk problemstilling. Faglig: Hva er de organisatoriske og faglige kildene til integrert behandling for pasienter som har behov for behandling fra både psykiatrisk spesialisthelsetjeneste og tverrfaglig spesialisert rusbehandling? Strategisk: Hvordan kan innsikter og erfaringer fra Bergensområdet, Vestfold og Trondheimsområdet bidra til å gjøre det mindre vanskelig å ivareta personer med samtidig psykisk lidelse og ruslidelse? Hvordan videreutvikle spesialistbehandlingen for å ivareta disse pasientene bedre? Denne studien tar utgangspunkt i intervjumaterialet fra nøkkelpersonell i de tre områdene. Vi har på bakgrunn av dette identifisert 4 viktige temaområder som kan gi en forståelse av hva som kan være mulige svar på spørsmålene over.

6.1 Organiseringens betydning for statlig kontroll og økonomistyring av rusfeltet, samt organiseringens betydning for faglig kontakt fra rusfeltet til de strategiske beslutningene som fattes på høyere nivå Materialet gir inntrykk av at både styring ovenfra og faglig kontakt nedenfra fungerer bedre i Trondheimsområdet og i Vestfold enn i Bergensområdet. Det er flere forskjeller mellom styringsstrukturen i de tre områdene. Som organisasjonskartene viser er rusfeltet i Midt-Norge direkte tilknyttet det regionale helseforetaket på linje med de 4 andre geografiske helseforetakene, her har altså rusfeltet kortest vei til den sentrale ledelsen.

Jeg er spesielt fornøyd med at vi har fått til et koordinert og samlet løft som gjør at rustjenesten fremstår mye mer samlet, tydelig og kompetent. Definitivt skyldes det bl.a. at Helse Midt Norge er den helseregionen som har satset mest penger på rus i forbindelse med rusreformen, og de har fortsatt satsingen i 2007 og 2008. Det å ha en slik ledelsesforankring på høyt nivå er svært viktig. Dag Hårstad, rusbehandling Midt-Norge HF

Direktøren for Psykiatrien i Vestfold HF, har også relativt kort vei til toppledelsen. Foretaket er ett av 10 helseforetak under helse Sør-Øst RHF. Rusfeltet representert ved Vestfoldklinikken er direkte underlagt direktøren for Psykiatrien i Vestfold HF - på linje med de andre avdelingene i psykiatrien. Dermed er rusfeltet i Vestfold likestilt med den mer tradisjonelle psykiatrien når det gjelder ledernivå. I Bergensområdet er maktlinjene annerledes. Avdeling for rusmedisin (AFR) er også her på linje med Psykiatrisk divisjon - begge er underlagt direktøren for Helse Bergen HF. Helse Bergen HF er underlagt det regionale Helseforetaket Helse Vest RHF som ett av 4 lokale helseforetak. Helse Vest RHF har i tillegg direkte driftsavtaler med 3 private rusinstitusjoner, deriblant Bergensklinikkene. Selv om disse er direkte under det regionale helseforetaket foregår kontakten i utgangspunktet kun i form av økonomiske avtaler og bestillinger, via anbud. Fra 01.01.10 er det den offentlige Avdeling for rusmedisin som har ansvaret for 37


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

inntaket i de private institusjonene. De private har dermed lengst vei til toppledelsen, og avstanden har vokst i løpet av det tidsrommet denne rapporten beskriver (våren 2008 til høsten 2010). Avstanden til det regionale helseforetaket avspeiles også i muligheten for demokratisk kontroll og økonomistyring. Dette kan forenklet oppsummeres til ”Ved kortere vei - jo større kontroll har det offentlige med tjenesten som utføres. Ved lenger avstand – jo mindre påvirkningsmulighet har behandlingsnivået på ressurser, kvalitet og strategi” Selv om lengre avstand til toppledelsen, også kan gi mer frihet, ser det ut til at det hovedsakelig er en fordel både sett nedenfra fra rusfeltet og sett ovenfra fra helseforvaltningen at det er korte og gode maktlinjer. Det er imidlertid et spørsmål om de private institusjonene kan oppnå eller ønsker både å øke sin frihet og sin innflytelse samtidig.

6.2 Erfaringer om godt samarbeid styrker modellene i Vestfold og Trondheimsområdet, erfaringer om mislykket samarbeid svekker Bergensmodellen I Vestfold har samtlige informanter erfart at Jeg vil gjerne ha det private som et samarbeidet har gått bra etter sammenslåingen supplement, men jeg vil ha en helt annen mellom rus og psykiatri i 2004. I Midt-Norge ser prioritering og styring, for ellers får man det ut til at informantene tilknyttet rusforetaket er ikke det samspillet mellom rus, somatikk og langt mer tilfreds enn informantene fra psykiatri som er helt avgjørende. Og det psykiatrien. Dette kan henge sammen med at betyr at disse pasientene blir de store etableringen av rusforetaket kom som en direkte taperne. Hans Olav Instefjord, Psykiatrisk divisjon, følge av rusreformen i 2004. Begge parter i Helse Bergen HF Trondheimsområdet trekker imidlertid frem positive erfaringer fra ulike samarbeidsprosjekter. Informantene fra Bergen beskriver derimot dårlige erfaringer ved flere forsøk på samarbeid mellom Helse Bergen HF og Bergensklinikkene. Dette ser ut til å ha bidratt til å øke avstanden mer enn å bedre samarbeidet slik intensjonen var. Dette er en viktig historisk faktor som ser ut til å vanskeliggjøre økt fremtidig samarbeid. Også erfaringer fra tiden før rusreformen synes å ha stor betydning for hvordan aktørene forholder seg til hverandre.

38


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

6.3 Betydningen av offentlig versus privat organisering I de regionene der det er få private aktører står disse i fare for å bli marginalisert i forhold til viktige utviklingsprosesser, og i de regionene der det er mange og relativt store private aktører, står en i fare for å ikke utnytte den kompetanse som disse aktørene representerer. Foreløpig synes det ikke som en har funnet fram til avtaler som avklarer hvilke rolle de private aktørene skal ha, ut over det å levere en bestemt type og mengde tjenester. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 126

Den historiske bakgrunnen, avstand mellom det offentlige og private, kamp om ressurser og for lite kunnskap om rus i det offentlige helsevesenet er fire viktige momenter for å forstå konfliktene mellom de private rusinstitusjonene og det offentlige. Erfaringen fra Trondheim og Bergen viser at det har stor betydning om de private rusinstitusjonene er organisatorisk integrert i heleforetakene eller ikke. I Trondheim fremstår forholdet mellom private rusinstitusjoner, offentlige rusinstitusjoner og det offentlige helseforetaket for rus som relativt uproblematisk. De rapporterer at de sitter ved samme bord og finner løsninger i fellesskap.

Det er en stor svakhet at relasjonen mellom den offentlige og den private klinikken er gitt gjennom rammene på de økonomiske diskusjoner snarere enn faglige diskusjoner. (...) I stedet for å se på hva slags type behandling er det faktisk vi trenger, og hvordan gjør vi det behandlingstilbudet best mulig med de ressursene vi har. Hvis en hadde fått de private institusjonene inn under Helseforetaket, så kunne en tenke seg at det ville snudd diskusjonen. Jeg mener at Helseforetakene burde overta de private rusinstitusjonene. Det er ikke så populært å mene det her, men alle vet at jeg mener det og jeg har ment det hele den tiden jeg har jobbet her.

Hvis man studerer utviklingen av rusbehandlingen i Helse Bergen HF de siste årene kan det se ut som at man er i ferd med å gå over til en lokal variant av Midt-Norge-modellen, men uten at de private rusinstitusjonene og de offentlige helsemyndighetene samarbeider like tett som i Midt-Norge. Det er etablert en egen Avdeling for Ola Jøsendal, AIK, Stiftelsen rusmedisin(AFR) direkte underlagt direktør i Bergensklinikkene Helse Bergen, Stener Kvinsland. Lederen for AFR har tidligere arbeidet ved Bergensklinikkene. Avdelingen har nå overtatt ansvaret for inntak og koordinering også i de private rusinstitusjonene. 6.3.1 Hvor stor betydning har kamp om ressursene? Alle informantene synes det er for dårlig kapasitet og for lite ressurser i rusfeltet, også de som jobber i psykiatrien, uansett geografisk område og organisasjonsmodell. Det er likevel en dragkamp om ressursene mellom rusfeltet og psykiatrien generelt, og spesielt er dette sterkest der denne kampen samtidig blir en dragkamp mellom det offentlige helsevesenet og det private. Det ser ut til at det er minst kamp mellom offentlige og private aktører der de samarbeider i et fellers foretak slik det er i Rusbehandling Midt-Norge HF. Og det er totalt sett minst kamp om ressursene der rus og psykiatri er organisert i et felles foretak, slik det er i Psykiatrien i Vestfold HF. Mens i Bergensområdet sitter man altså igjen med en dobbelt ressurskamp på dette feltet; både mellom rus og psykiatri og mellom offentlig og privat.

39


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

At det er en ressurskamp i helsevesenet der hver sektor kjemper for sitt felt er på mange måter naturlig og ikke nødvendigvis negativt. Det forventes at mellomledere slåss for sitt fagfelt eller sin avdeling, og det er toppledelsens ansvar å prioritere mellom de ulike fagfeltene. Men situasjonen i Helse Vest er spesiell ved at kun 19 prosent av kostnadene til rusbehandling er knyttet til de offentlige helseforetakene. De private aktørene må prioritere økonomi og andre forhold i sin egen institusjon, mens de lokale helseforetakene, f. eks Helse Bergen HF bærer kostnadene ved fristbrudd og kjøp av rusbehandlingsplasser utenfor Helse Vest sitt område. Dette står i motsetning til ordningen i Midt-Norge der det er rusforetaket selv som bærer kostnadene ved fristbrudd og kjøp av behandlingsplasser utenfor regionen. St. Olavs Hospital HF får altså ingen kostnader ved fristbrudd. Denne forskjellen kan være en viktig del av forklaringen på at konfliktnivået er høyere i Helse Bergen sitt område enn i Trondheimsområdet. I 2008 var det heller ikke etablert enighet mellom Helse Bergen HF og de private rusinstitusjonene om hvordan det skulle prioriteres mellom pasientene. Dette ble delvis endret i 2010 etter at Avdeling for Rusmedisin overtok ansvar for inntak og koordinering, men det er foreløpig for tidlig å si hvilke konsekvenser det vil få. 6.3.2 Vil det offentlige helsevesenets kunnskap, engasjement og tildeling av ressurser til rusfeltet svekkes når private aktører dominerer rusbehandlingen? Det er et vesentlig moment at det er flere private aktører i rusfeltet enn i andre deler av spesialisthelsetjenesten, blant annet fordi det offentlige helsevesenet tidligere i liten grad anerkjente denne pasientgruppens behov. Uten de private aktørene ville det trolig vært langt færre behandlingsplasser og mindre forskning innen rusbehandling. Flere av de private aktørene uttrykker bekymring for at rusfeltet skal bli nedprioritert dersom det offentlige overtar alt behandlingsansvar. På den annen side kan det ligge en fare i at det offentlige helseapparatet ikke har nok kunnskap om disse pasientene – fordi en stor del av kompetansen og ansvaret ligger i de private rusinstitusjonene. En slik mangelfull kunnskap kan også være en del av forklaringen på at psykiatrien i liten grad er tilrettelagt for ruspasienter, både i Bergensområdet og Trondheimsområdet.

6.4 Styrken i Vestfold-modellen Ut fra intervjuene stiller Vestfold i en særklasse. Hovedinntrykket er en avklart rollefordeling og godt samarbeid. - Det er ingen motstand i ledelsessjiktet mot Vestfoldmodellen Ut fra intervjuene med informantene fra Vestfold ser det ut til at deres modell er den mest vellykkede og alle ønsker om endring synes å avspeile et strekt engasjement og enighet om at integreringen av rus og psykiatri må forsterkes. Vestfold har også planer om økt hospitering av personale mellom rus og psykiatri for å styrke kunnskap om hverandres arbeid. Psykiatrien i Vestfold er imidlertid et eget helseforetak - som det eneste rene psykiatriforetaket i Norge. De fleste av informantene fra Vestfold har vært med å bygge opp denne modellen. Det er det usikkert hvor stor betydning dette har for resultater og kanskje også for prestisjen knyttet til å fremheve sin egen modell. Vestfold har heller ikke den storbyproblematikk som preger både Bergen og Trondheim.

40


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

- Erfaringene fra Vestfold viser at det verken er grunnlag for frykten for tap av rusfeltets egenart eller ressurser ved organisatorisk integrering av rus og psykiatri Det har skjedd en sterk tilnærming mellom de spesialiserte tjenestene for rusmiddelmisbrukere og psykiatrien, både organisatorisk og faglig. På den ene siden oppleves dette å være en riktig tilnærming. Det er så mange pasienter som har en sammensatt psykiatri-rus problematikk at de to delene av spesialisthelsetjenesten må samarbeide tett. En ser også at dette krever en organisatorisk integrasjon for at samarbeidet skal bli effektivt. På den annen side er det mange som frykter det de omtaler som den ”psykiatriske kulturen” preget av lidelsesdiagnoser og medikalisering. Man er redd for at en breiere tilnærming til funksjonsnivå, ressursorientering og tverrfaglige forståelses- og behandlingsformer, kan gå tapt i denne integrasjonen. En viktig problemstilling i evalueringen har derfor vært i hvilken grad ”tverrfaglige spesialiserte tjenester” vil bli opprettholdt som en særskilt del av spesialisthelsetjenesten. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 125

Funn i denne studien samsvarer med det som påpekes i dette sitatet fra ”Evaluering av rusreformen” fra 2006/2007. Flere av informantene fra rusfeltet utrykker en faglig frykt for tap av rusfeltets egenart og betydning ved økt integrering med psykiatrien. Informantene i Vestfold rapporterer ingen slike problemer, tvert i mot er de meget fornøyd med organiseringen. Det er derfor grunn til å spørre om denne frykten er irrasjonell og grunnløs eller om det er vanskelige problemstillinger som underrapporteres fra Vestfold sin side. Eller har Vestfold eventuelt funnet måter å gjøre dette på som aktivt motvirker tap av rusfeltets egenart? - ”Stolene står tettere sammen” i Vestfold. Betyr det at færre faller mellom stolene og at flere får et kombinert behandlingstilbud med kompetanse fra både rus og psykiatri? Psykiatrien i Vestfold skårer høyest på de parametere vi har brukt for å vurdere graden av integrert behandling for pasienter med samtidig psykisk lidelse og rusproblemer. Men i intervjuene beskrives det likevel tidvis sekvensiell behandling, der rusfeltet gjerne tar en del av behandlingen, f. eks avrusning før videre psykiatrisk behandling på tradisjonell psykiatrisk avdeling. Det kan derfor ikke uten videre konkluderes med at behandlingen som tilbys i Vestfold alltid er integrert, men det kan se ut til at man i Vestfold i alle fall er kommet lengst vedrørende integrert behandling. - Ulikt akuttansvar er en potensiell konfliktlinje. Er Vestfold på sporet av løsningen? I Pasienttellingen i 2007 (Sintef.no/telling) kom det frem at avrusning var nødvendig i 11 prosent av øyeblikkelig hjelp innleggelsene ved somatiske og psykiatriske akuttavdelinger. Denne pasientgruppen har korte opphold i psykisk helsevern og hvorvidt russektoren inkluderes i det videre forhandlingsforløp er spørsmål som forskning på samarbeidet sektorene mellom kan gi svar på. Sektorrapport for rusbehandling 2008, Samdata, side 37

Psykiatriens akuttansvar ser ut til å skape en misnøye fra psykiatrien rettet mot rusfeltet. Dette skjer bare i liten grad i Vestfold. Der henvises det til at man i akuttpsykiatrien ”jobber etter klokken”, mens man i rusfeltet ”jobber etter kalenderen”. Dette synes å være gyldig for alle de tre geografiske områdene. Men i de to andre områdene ser konflikten også ut til å bunne i

41


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

en opplevelse av at psykiatrien får pasienter som heller burde vært i rusbehandling, og at akutt syke ruspasienter i altfor stor grad skrives ut fra psykiatrien uten å være sikret oppfølging fra rusfeltet. Men denne problemstillingen er altså mindre fremtredende i Vestfold, der rus og psykiatri er organisert i samme foretak. Det kan videre tenkes at mange konflikter mellom rus og psykiatri kunne vært unngått dersom flere enn Vestfold hadde hatt et samhandlingsutvalg, der bl.a. plassering av pasienter i grenseområdet mellom rus og psykiatri drøftes i felleskap mellom de ulike aktørene. Det vil trolig også være en fordel om rusfeltet, slik de ønsker, får et større ansvar for akutte problemstillinger, både for å bli mer likestilt med andre spesialiteter og for å kunne gi et komplett og såkalt ”sømløst” tilbud fra akutthåndtering og motivering til aktiv behandling. Rusfeltet ønsker seg altså inn på feltet for akuttansvar, særlig uttrykkes dette i Trondheim og i Bergen. Dette kan bunne i et ønske om å gi et mer ”komplett” tilbud, men det er trolig også et svar på statlige føringer som sannsynligvis vil ha betydning for ressurstilgangen. - Er det en fordel for Vestfold at de ikke har private rusinstitusjoner? Den private Blå Kors klinikken i Vestfold var blitt til den fylkeskommunale Vestfoldklinikken før rusreformen i 2004. Dette var kanskje tilfeldig, men det har likevel bidratt til at organisasjonsmodellen i Vestfold fremstår som mer oversiktlig - ettersom hele behandlingstilbudet er offentlig. Det er vanskelig å vite hvor stor betydning dette har for den suksess informantene fra Vestfold beskriver, men intervjumaterialet viser i alle fall at informantene er mest tilfredse med organisasjonsmodellen sin i Vestfold, hvor det ikke er private institusjoner. Informantene er også mer tilfredse i Trondheimsområdet hvor de private er i mindretall, enn i Bergensområdet der de private er dominerende innen rusfeltet.

6.5 De organisatoriske behandling

og

faglige

kildene

til

integrert

Integrert behandling er innenfor ”New Hampshire-modellen” definert ved ”samtidig behandling av psykisk lidelse og ruslidelse i samme team eller gruppe behandlere og i samme behandlingsprogram”. Dette står i motsetning både til sekvensiell behandling der rusproblemet behandles først og deretter det psykiske problemet, og til parallell behandling der to team behandler hver sin del av problemet samtidig. Det er mulig å tenke seg at man kan få til en integrert behandling både innen rusfeltet og innen psykiatrien, men så lenge de to feltene er organisert hver for seg vil det skape utfordringer med tanke på rekruttering og kvalifisering av tilstrekkelig fagkompetanse innen begge fagområder. Men som tidligere nevnt er erfaringen fra Vestfold at integrert organisering ikke automatisk gir garanti for at integrert behandling alltid finner sted. Den organisatoriske skillelinjen mellom rus og psykiatri gjør behandlingen vanskelig og er hovedårsaken til den såkalte dobbeltdiagnose-problematikken. Dobbeltdiagnose er ikke en diagnose på pasienten, men en diagnose på systemet! Svein Dittmann, Vestfoldklinikken

Er organisatorisk integrering en forutsetning for integrert behandling? Det er ikke klare retningslinjer for når og i hvilken grad behandlingen og organisering av behandlingen bør være integrert, men dette er et tema som særlig er blitt aktualisert av rusreformen. Det synes etter hvert å være en konsensus i den faglige og politiske debatten at integrert behandling er best, men rammevilkårene og behandlingstradisjoner favoriserer fortsatt parallell og sekvensiell behandling. 42


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Ved rusmiddelavhengighet og psykiske lidelser, er det imidlertid faglig vurdert å være helt avgjørende at begge sider av den sammensatte problematikken behandles samtidig eller i det minste parallelt. For de mest komplekse tilstandene av sammensatte psykiske lidelser og rusmiddelavhengighet, er kravet at behandlingen må være fullstendig integrert. Det er disse kravene til hva som er god behandling, som må være avgjørende for hvordan en organiserer tjenestene, organiserer behandlingen av den enkelte pasient og bygger opp kompetanse i de ulike delene av hjelpeapparatet. Terje Lie og Sverre Nesvåg: Evaluering av rusreformen (IRIS 2006/227), side 126

Betydningen av ulike forvaltningsnivå. Har spesialisthelsetjenesten innen rus og psykiatri et mer avklart forhold til kommunene enn til internt samarbeid på spesialistnivå? Hva betyr det? Spesialisthelsetjenesten har rykte på seg for å være seg selv nok Det er derfor interessant når så mange av informantene i Bergensområdet og i Trondheimsområdet beskriver et bedre samarbeidsforhold med kommunale innstanser enn mellom rusfeltet og psykiatrien. Det er særlig sosialkontorene og ruskonsulentene der som kommer best ut blant de kommunale tjenestene, mens tilfredsheten med fastleger og det kommunale botilbudet er mer varierende. Dette avspeiler trolig at sosialkontorene har lang erfaring og god kompetanse på arbeid med ruspasienter – ikke unaturlig ettersom de hadde ansvaret for de fleste av disse pasientene frem til rusreformen i 2004. Det ser dessuten ut til at arbeidsdelingen mellom kommune og stat er mer avklart på dette området enn arbeidsdelingen mellom de ulike delene av spesialisthelsetjenesten. - Ulike kulturer og profesjoner? Rusfeltet er dominert av psykologer, psykiatrien er dominert av leger. Skyldes dårlig samhandling profesjonsstrid og kulturkollisjon? Flere av informantene trekker frem at rusfeltet har en sterk psykolog-tradisjon, mens psykiatrien har vært mer legedominert. Dette kan tenkes å være den viktigste forklaringen på forskjellen i bruk av medikamenter og psykoterapeutiske metoder som intervjuene avdekker mellom rusfeltet og psykiatrien. Det kan se ut til at bruk av medikamenter noen steder representerer en faglig og ideologisk utfordring, særlig nevnes dette i Trondheimsområdet der det pågår en diskusjon med enkelte institusjoner om medikamenter skal tillates i det hele tatt under såkalt medikamentfri rusbehandling. - Er organiseringen av PUT et forbilde for integrert behandling og god samhandling? Fremveksten av de psykiatriske ungdomsteamene (PUT) på 80-tallet, hadde sin opprinnelse innen psykisk helsevern allerede tidlig på 70-tallet, bla ved opprettelse av et tverrfaglig team på Neveengården sykehus i Bergen i 1971. PUT var ett av de første rustiltak i Norge som ble underlagt Lov om psykisk helsevern. Mens rusfeltet for øvrig var underlagt Lov om sosiale tjenester fra 1991 til 2004, har PUT hatt en tydelig dobbeltforankring knyttet både til rusfeltet og til psykiatrien. I alle de 3 områdene er det PUT tilknyttet spesialisthelsetjenesten for psykiatri, samtidig som de etter 2004 også ble definert som ”tverrfaglig spesialisert rusbehandling”. Denne todelte forankringen kan ha styrket identitet og dobbeltkompetanse knyttet til begge felt. De fleste PUT i Norge er knyttet til psykiatrien. I Bergensområdet er det imidlertid en stor offentlig PUT tilknyttet Psykiatrisk divisjon i Helse Bergen, og en mindre privat PUT tilknyttet Bergensklinikkene. Disse to poliklinikkene har ansvar for hver sitt geografiske opptaksområde, og har hatt et nært faglig samarbeid i over 20 år – et samarbeid som synes upåvirket av de konfliktene som har vært mellom deres overordnede organisasjoner. 43


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

7. Fortolkning og konklusjon Denne rapporten baserer seg i hovedsak på erfaringer og synspunkt fra 14 sentrale nøkkelinformanter. De representerer stor faglig tyngde og bred erfaring fra administrasjon og behandling, og det er vel verdt å lytte nøye til det de har å si. Det er imidlertid også viktig å være klar over at de fleste informantene selv opplever at de sitter i ”pressede systemer” med mer eller mindre konstant ressursmangel – og det er vanskelig å vite hvor mye det påvirker deres vurdering av organisasjonsmodellen de er en del av. De innsamlede data gir ikke grunnlag for å vurdere hvordan organisasjonsmodellen faktisk fungerer for de aktuelle pasientene. For å kunne si noe mer om hvilke organisasjonsmodell som fungerer best for pasientene, må det gjennomføres flere og bredere studier. En mulig studie kunne være å se på samsvar mellom utsagnene i denne studien og faktiske forhold basert på tilgjengelige fakta i de ulike geografiske områdene som er omtalt. En annen studie kunne være å spørre pasienter og pårørende hvordan behandlingstilbudet oppleves i disse tre områdene. Det pågår etter hvert flere studier knyttet til behandlingsresultater innen rusfeltet, og det kunne være nyttig å knytte slike studier opp til organisasjonsmodellen for behandlingsapparatet. Det trengs altså mer forskning og evaluering av de ulike organisasjonsmodellene som finnes for behandling av pasienter med samtidige psykisk lidelser og ruslidelser i Norge. Det kan også være ønskelig at statlige myndigheter undersøker om det er grunnlag for å anbefale en organisasjonsmodell fremfor andre. Kilder til bedre og mer integrert behandling Følgende momenter er identifisert som viktige organisatoriske og faglige kilder til bedre og mer integrert behandling av pasienter med samtidige psykisk lidelser og ruslidelser: - Nærhet mellom nivåene som organiserer rammevilkårene for behandlingen - Godt samarbeid mellom ulike behandlingskulturer og ulike nivåer for helsetjenester - Utvikle tillitt til og kunnskap om hverandre, ved å bl.a. opprette hospiteringsordninger og andre tiltak for kontakt mellom ulike behandlingsinstitusjoner. - Faglig samarbeid og faglig kommunikasjon mellom rusfeltet og psykiatrien - Enighet om hvordan pasientene skal fordeles mellom rusfeltet og psykiatrien - Samordning av vurderinger og inntak mellom enheter i rusfeltet og psykiatrien - Organisatoriske rutiner og økonomistyring som gjør at det lønner seg å gi den enkelte pasient hjelp raskest mulig i stedet for å skyve pasienten over til et annet behandlingsnivå før dette nivået har kapasitet til å ta i mot - En avklart felles forståelse for hvordan akutthjelp er organisert lokalt, og hvordan pasientflyten videre i systemene skal foregå - Opprette ansvar og kapasitet for akuttbehandling også innen rusfeltet - Et mer avklart forhold mellom private rusinstitusjoner og det offentlige helsevesenet, flere møtepunkt for kommunikasjon og utvikling der man oftere sitter ved samme bord

44


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Mulig strategi for å videreutvikle spesialistbehandlingen for å ivareta disse pasientene bedre: Denne studien viser at organisering er en vesentlig faktor for å bedre tilbudet for pasienter med samtidig psykisk lidelse og rusproblemer. I utkast til ”Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse – ROPlidelser” påpeker Helsedirektoratet selv om behandlingstilbudet er ulikt organisert i ulike deler av landet, har helseforetakene ansvar for at disse pasientene får et samordnet og integrert behandlingstilbud innen spesialisthelsetjenesten. En mulighet er at flere helseregioner beveger seg i retning av Midt-Norge-modellen. Rusmedisin er et fagfelt i vekst og utvikling, og det er mange gode grunner for å spisse tilbud og kompetanse rettet mot ruspasientene. Rusbehandling Midt-Norge HF har også vist at det er mulig å få til et konstruktivt og harmonisk samarbeid mellom private og offentlige aktører. En annen mulighet er å legge til rette for økt organisatorisk integrering mellom rus og psykiatri. Det må i så fall avklares om de private rusaktørene bør inngå i en slik organisering. Hovedargumentene for økt organisatorisk integrering mellom rus og psykiatri er den store komorbiditeten av ruslidelser og psykiske lidelser, samt behovet for flere fagpersoner – særlig leger – innen rusfeltet. Hovedargumentet mot integrering er frykten for at rusfeltet skal ”drukne” faglig og økonomisk i et slikt samarbeid. Ingen av informantene fra Vestfold gir uttrykk for at det har skjedd hos dem. Spørsmålet er om erfaringene fra Vestfold er overførbare til Trondheimsområdet og Bergensområdet, bla knyttet til storbyproblemstillinger og den høye andelen private rusinstitusjoner. Ut fra denne studien fremstår Vestfoldmodellen, der rus er en del av psykiatrien, som best egnet for å sikre integrert behandling og økt samarbeid mellom rusfeltet og psykiatrien. Midt-Norge-modellen med eget rusforetak, fremstår som best egnet for å sikre samarbeid mellom private rusinstitusjoner og det offentlige helsevesenet. Dersom vi legger resultatene fra denne undersøkelsen til grunn, bør det uansett bør skje en omorganisering i Bergensområdet. Ingen av våre informanter forsvarer modellen fra 2008. Helse Bergen har i løpet av 2009 og 2010 startet en omorganisering knyttet til opprettelsen og oppbyggingen av Avdeling for Rusmedisin. Så langt ser denne omorganiseringen ut til å ha mest til felles med Midt-Norge modellen. Samtidig ser det ut til å være en prosess der det skjer en gradvis overføring av private rusinstitusjoner til det offentlige helsevesenet.

45


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

8. Litteraturliste Alver, Øyvind Omholt med flere (2004): Rusreformen – noen grunnlagsdata om organisering og finansiering, SIRUS Rapport nr. 2/2004 Arbeids- og sosialdepartementet (2005): regjeringens handlingsplan mot rusmiddelproblemer 2006 – 2008 Evjen, Reidunn, Øiern, Tone, Kielland og Knut Boe (Universitetsforlaget 2003?): Dobbelt opp, om psykiske lidelser og rusmisbruk Helse Bergen HF (2006): Sluttrapport Prosjekt ”Realisering av rusreforma”, juni 2006 Helsedepartementet (2004): Rusreformen – pasientrettigheter og endringer i spesialisthelsetjenesteloven. Rundskriv 1-8/2004 Helsedirektoratet (2010): Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig rus- og psykisk lidelse – ROP-lidelser, høringsutkast, november 2010 Helse og omsorgsdepartementet (1997): Stortingsmelding nr 25 (1996-1997) ”åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene” Jøsendal, Ola med flere (2010): Akuttpost ved Bergen legevakt, rapport fra prosjektgruppe, juni 2010 Karlsen, Jan Erik, Nesvåg, Sverre og Hansen, Ingvild (2007): rusbehandling i Midt-Norge. Fra bakgård til utstillingsvindu? Rapport IRIS-2007/014 Kunnskapssenteret (2008): Dobbeltdiagnose – alvorlig psykisk lidelse og ruslidelse. Del 2 Effekt av psykososial behandling. Rapport nr 25 –2008 Lie, Terje og Nesvåg, Sverre (2006): Evaluering av rusreformen (IRIS Rapport 2006/227) Mueser, Kim T med flere (2003. Norsk utgave: Universitetsforlaget 2006): Integrert behandling av rusproblemer og psykiske lidelser Rusbehandling Midt-Norge (2010): Faglig grunnlagsdokument 2011 Samdata (2009): Sektorrapport for rusbehandling 2008, SINTEF Rapport 4-09 Samdata (2009): Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2008. Stoltenbergutvalget (2010): Rapport om narkotika Waal, Helge, Clausen, Thomas, Håseth, Atle og Lillevold, Pål H (2009): LAR i Norge 10 år. Statusrapport 2008. SERAF RAPPORT 2/2009

46


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Vedlegg 1. Oversikt over informantene Navn Helse Bergen HF:

Arbeidssted

Stilling

Utdannelse

1.Hovedansvar

1. Hans Olav Instefjord

Psykiatrisk divisjon

Direktør

Cand.polit. Helseadm.

Ledelse/adm.

2. Kristin Bovim

Psykiatrisk klinikk Rusmedisinsk team

Klinikksjef

Lege Psykiater Lege Psykiater

Ledelse/adm. Noe behandling Ledelse/adm. Fagutvikling

4. Erling Pedersen

Bergensklinikkene

Administrerende direktør

Samfunnsviter

Ledelse/adm.

5. Ola Jøsendal

AIK (avdeling for inntak og koordinering)

Avdelingsleder

Lege Spesialist i Samf.med

Ledelse/adm. Noe behandling og forskning

6. Stein-Are Agledal

Psykiatrien i Vestfold HF

Administrerende direktør

Ledelse/adm.

7. Åse Laaveg Mjell

Psykiatrisk fylkesavdeling

Avdelingssjef

8. Bengt Åkesson

Nordre Vestfold DPS

Fagområdesjef rus og overlege

9. Øyvind Børresen

Vestfoldklinikken

Avdelingssjef

10. Svein E. Dittmann

Vestfoldklinikken

Avdelings-overlege

Statsviter Sykepleier Økonomi Lege Psykiater Ledelse Lege Psykiater Doktorgrad Sosionom Adm. og ledelse Lege Psykiater

Radiograf Økonomi Ledelse Lege Psykiater Doktorgrad

Ledelse/adm.

Flyger Flygeleder Psykolog Spesialisering rus

Ledelse/adm.

3. Svein Skjøtskift

Overlege/Leder

Bergensklinikkene:

Psykiatrien i Vestfold HF:

Ledelse/adm. Ledelse/adm. Noe behandling og forskning Ledelse/adm. Ledelse/adm. Noe behandling og forskning

St. Olav Hospital HF, Divisjon psykisk helsevern: 11. Liv Sjøvold

Divisjon psykisk helse

Divisjonssjef

12. Arne Vaaler

Avdeling Østmarka

Avdelingssjef Overlege post 1

Ledelse/adm. Mye behandling og forskning

Rusbehandling Midt-Norge HF: 13. Dag Hårstad 14. Kristin Tømmervik

Rusbehandling Midt-Norge HF: Lade Behandlingssenter

Administrerende direktør Fagsjef

Ledelse/adm. Involvert i behandl/forskn.

47


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

2. Intervjumal Mal for semistrukturert intervju

versjon 11, 25.08.08

Innledning: Tusen takk for at du har tatt deg tid til dette intervjuet. Vi skal altså snakke om organisering av rusbehandlingen – spesielt hvordan forholdet er mellom rus og psykiatri. Og jeg vil understreke at når jeg spør om noe vedr ”pasienter”, mener jeg altså ”pasienter med rusproblemer”. Du har jo fått et informasjonsbrev om forskningsprosjektet mitt, men det er jo en stund siden nå. Og jeg vet ikke hvor godt du har fått lest det, så er det noe du lurer på før vi begynner? Jeg holder nå på med et forskningsår som en del av spesialisering innen psykiatri, vil jeg bla intervjue ulike nøkkelpersoner innen rusbehandlingen i Bergensområdet og i referanseområdene; Vestfold og Trondheimsområdet. Disse tre områdene er valgt fordi de alle har ulik organisering. I Bergensområdet er ansvaret delt mellom stiftelsen Bergensklinikkene og Psykiatrisk divisjon i Helse Bergen HF. I Vestfold er psykiatrien et eget helseforetak, og rusbehandlingen er en del av dette. I Midt-Norge er rusbehandlingen eget helseforetak. Jeg skal skrive en rapport som skal utgis i Rokkansenterets rapportserie, samt evnt andre publikasjoner i fagtidsskrift. I brevet du har fått ba jeg deg sette av 1, 5 timer – er det Ok å bruke så lang tid? Har du evnt mer tid hvis vi trenger det? Går det bra hvis det tar så mye som 2 timer? Jeg har laget en intervju-mal med en del strukturerte spørsmål, men siden du er en av de første jeg intervjuer, kan det hende at den vil bli forandret etterhvert. Det kan derfor hende at jeg vil ta kontakt med deg på nytt hvis jeg har tileggsspørsmål – hvis det er OK? Etter at intervjuet er ferdig skrevet ut, vil du som informant få det til gjennomlesning. Jeg er takknemlig for korreksjon av feil og misforståelser. Da setter jeg mini-discen på opptak, og jeg vil også notere litt underveis.

Navn: Arbeidssted: Stilling/hvor lenge: Hoved-utdanning: Mail-adresse: Til hvilken adresse skal jeg sende intervjuet for gjennomlesning og korreksjoner? Telefon: Evnt tidligere relevant erfaring:

48


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

I. Organisasjon: 1. Hva slags hovedansvar/oppgaver har du nå for pasienter innen rusfeltet? (Har jeg forstått deg rett at du jobber med ……………….?) - ledelse/administrasjon - behandling - forskning og fagutvikling 2. Jeg har behov for å orientere meg litt i terrenget først. Kan du tegne et organisasjonskart for ditt arbeidssted/ansvarsområde? II. Organisering av klinikken der du er behandler/leder: (ikke med hvis ikke relevant) 3. Har dere noen spesialfunksjoner eller særskilte behandlingstiltak for undergrupper av pasienter? - kvinner - menn - ungdom - barn eller andre pårørende - ”dobbeltdiagnoser” eller andre pasienter med komorbiditet rus/psykiatri - alkohol - narkotiske stoffer - medikamentavhengighet - LAR - Tvangsbehandling 4. Hvordan fordeles pasientene med komorbiditet rus og psykiatri? Hvem skal til dere og hvem/når skal pasientene til andre? - Inntakskriterier generelt: - Eksklusjonskriterier: 5. Får dere henvist pasienter som ikke passer inn i kriteriene? Hva gjør dere i så fall med disse pasientene? (utskrivelse, avslag, videre henvisning etc?) 6. Hvor stor prosentandel får innvilget rett til nødvendig helsehjelp? 7. Hvordan er dere organisert i forhold til behov for akutt hjelp? - Tar dere i mot ØH-pasienter, og i så fall på hvilke kriterier? - Hvordan er rutinene for ØH-pasienter dere ikke kan ta imot? III. Arbeidsmåter/faglige tradisjoner: 8. Hvilke behandlingsmodeller bruker din institusjon/klinikk/divisjon? - Evidensbasert medisin: - Medikamentell behandling: - ECT: - Miljøterapi: - Adferdsterapi: - Kognitiv terapi: - Psykodynamisk terapi: - Gruppeterapi: - Motiverende intervju: - Terapeutisk samfunn: - Mentaliseringsbasert behandling - Minnesota-modellen: - Eklektisk/integrert modell: 49


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

- Religiøst basert: - Annet:……………….. 9. Hva er den faglige hovedretningen hos dere? Hvilke(n) av disse behandlingsformene er viktigst? 10. Driver dere med integrert behandling av rusproblematikk og samtidig psykisk lidelse? - Angst/depresjon - Bipolare lidelser - Psykose - ADHD eller lignende 11. Starter dere opp følgende typer behandling: - Antidepressiva - Litium og/eller andre stemningsstabiliserende - Antipsykotika - Sentralstimulende middel (Ritalin, Concerta el) - Avrusning - LAR (legemiddelassistert rehabilitering) IV. Kvalitetsmål: 12. Hva gjør din institusjon for å få kunnskap om effekten av behandlingen dere tilbyr for pasienter med rusproblemer? Hvilke kvalitetsmål bruker dere for å evaluere tilbudet? (På hvilken måte dokumenterer dere virksomheten?) 13. Har dere rutiner for å finne ut om det som er oppnådd hos dere i forbindelse med behandlingen av disse pasientene videreføres, bedres eller reverseres etter utskrivelse? 14. Hvordan følges pasienter med både psykisk sykdom og rusproblemer opp etter utskrivelsen? Ettervern? Koordinering av rus og psykiatri? 15. Synes du dere har tilstrekkelig kapasitet med tanke på ventetid, liggetid, behandlingstilbud og oppfølgingsmulighet for disse pasientene? V. Samarbeid mellom ulike nivåer/tjenester: 16. Hvordan opplever du at samarbeidet vedrørende behandling og oppfølging av ruspasienter fungerer mellom dere og: godt middels dårlig - Fastlegene    - Sosialkontor    - NAV    - Kommunal ruskoordinator    - Det kommunale botilbudet    - Spesialisthelsetjenesten innen rus:    - Spesialisthelsetjenesten innen psykiatri:    - Spesialisthelsetjenesten innen somatikk:   

17. Hvilke rutiner er det ved behov for å overføre pasienten til annen avdeling (somatikk, psykiatri, rusbehandling eller annet) 18. Går det greit å gjennomføre slike overføringer? Og hvordan løses evnt problemer ved slik overføring?

50


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

VI. Refleksjon om styrker, svakheter, forbedringsmuligheter: 19. Er du fornøyd med det eksisterende behandlingstilbudet for rus og psykiatri i din helseregion? 20. Synes du tilbudet for disse pasientene er blitt bedre eller dårligere etter rusreformen? 21. Synes du samarbeidsforholdene er blitt bedre eller dårligere etter rusreformen? 22. Hvilke styrker ser du med tilbudet i ditt område? 23. Hvilke svakheter ser du? 24. Kan du gi meg eksempler på typer pasienter der ting fungerer som det skal? 25. Kan du gi meg eksempler på når og hvordan det totale behandlingstilbudet ikke fungerer? 26. Har du forslag til organisatoriske forandringer som kan bedre tilbudet for pasienter med samtidig rusproblem og psykisk sykdom? 27. Hva vil du at dere skulle prioritere dersom dere fikk økte budsjettrammer, og du kunne velge ett eller to tiltak? 28. Hvordan ser du på private institusjoner som en del av tilbudet innen rus og psykiatri? 29. Bør rusfeltet integreres i større grad med andre deler av spesialisthelsetjenesten, innen psykiatri eller somatikk? 30. Hvilke av de tre organisasjonsmodellene jeg skal sammenligne mener du er den beste? 31. Har du noen tanker om hvorfor tilbudet har utviklet seg slik det er blitt? 32. Til slutt i denne bolken har jeg lyst å spørre deg om hvilket tilbud du generelt mener vil være det beste for tre ulike pasient-kasustikker: a) beruset pasient som kommer på legevakten og sier at han eller hun vil ta livet av seg. b) hypoman, beruset pasient med kjent bipolar lidelse, som bringes til legevakten av politiet pga ukritisk og utagerende adferd. c) rusmisbruker med uklar psykopatologi, som selv mener at han har ADHD eller bipolar lidelse. Han henvender seg til legevakt og ber om hjelp. 33. Finnes det tilbudet du mener disse tre pasientene trenger - i din institusjon eller i din helseregion? 34. Er det noe mer du har lyst å føye til?

51


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

VII. Forslag til andre informanter: 35. Har du forslag til andre jeg bør snakke med?

Kontaktdata person 1: -

Navn Arbeidssted Hvorfor foreslår du/kan bidra med? E-post-adresse: Telefon:

Kontaktdata person 2: -

Navn Arbeidssted Hvorfor foreslår du/kan bidra med? E-post-adresse: Telefon:

Kontaktdata person 3: -

Navn Arbeidssted Hvorfor foreslår du/kan bidra med? E-post-adresse: Telefon:

52


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

VIII. Avtale om oppfølging: 36. Kan du gi meg/sende meg følgende: - Organisasjonskart? - Pasientinformasjon/brosjyrer - Årsmelding for 2007 (evnt 2006) - Sist innsendte rapport til helsetilsynet eller fylkeslegen - Annet informasjonsmateriell om din institusjon

37. Kan du evnt skaffe meg tilleggsinformasjon om følgende, eller si meg hvor jeg kan henvende meg for å få denne informasjonen (hvis ikke det står i de aktuelle publikasjonene): - Antall behandlingsopphold (innlagte pasienter) pr 2007. Har dere evnt tall på hvor mange av pasientene som re-innlegges, og i så fall hvor mange ganger pr år? - Beleggsprosent/kapasitetsutnyttelse i 2007 - Antall polikliniske pasienter pr år (2007) / antall polikliniske konsultasjoner - Tall vedrørende liggetider/behandlingslengde i 2007, helst fordelt på ”mean” (gjennomsnitt), ”median” (tallverdien som deler populasjonen i 2) og ”range” (spredning). - Tall vedrørende ventetider i 2007, helst fordelt på ”mean” (gjennomsnitt), ”median” (tallverdien som deler populasjonen i 2) og ”range” (spredning). - Hvor mange assistentleger og legespesialister har dere? - Hvor mange psykologer og psykologspesialister har dere? - Opplysninger om hvem dere har felles journalsystem med?

Informasjon kan fås ved henvendelse til: …………………………………

53


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

3. Informasjonsbrev til informantene Forskningsprosjektet: ”Om å falle mellom stolene”. Vedrørende organiseringen av spesialisthelsetjenesten for rusbehandling. Ved lege i spesialisering Gunn-Vivian Eide. Veiledere: Professor Brit Haver, Seksjon for psykiatri ved Universitetet i Bergen og forsker Svanaug Fjær, Rokkansenteret, Universitetet i Bergen. Bergen, Juni/Oktober 2008

Forespørsel om intervju De siste årene har det vært økt fokus på rusfeltet, både medisinsk, organisatorisk, økonomisk og forskningsmessig. Likevel går det igjen i min kontakt med kollegaer, pasienter og pårørende den oppfatning at hjelpeapparatet ikke fungerer godt nok, og mange gir uttrykk for at pasienter med rusproblemer ”faller mellom stolene” i hjelpeapparatet. Jeg ønsker å sette fokus på organiseringen av rusbehandlingen, og søke å belyse om organiseringen har betydning for kvantitative og kvalitative faktorer. I løpet av mitt forskningsår som en del av spesialisering innen psykiatri, vil jeg intervjue ulike nøkkelpersoner innen rusbehandlingen i Bergensområdet og i referanseområdene Vestfold og Helse Midt-Norge. Disse tre områdene er valgt fordi de alle har ulik organisering. I Bergensområdet er ansvaret delt mellom stiftelsen Bergensklinikkene og Psykiatrisk divisjon i Helse Bergen HF. I Vestfold er psykiatrien et eget helseforetak, og rusbehandlingen er en del av dette. I Midt-Norge er rusbehandlingen eget helseforetak. Det vil også bli utført en pasientspørreundersøkelse med alle pasienter innlagt i psykiatrisk akuttmottak i Helse Bergen i november -08. Det vil bli laget en rapport som skal utgis i Rokkansenterets rapportserie, samt evnt andre publikasjoner i fagtidsskrift. Jeg vil være svært takknemlig om du kan tenke deg å være en av informantene i denne undersøkelsen. Intervjuet vil ta ca 1,5 timer. Det er viktig for meg at intervjuet kommer i stand så snart som mulig, og det er ønskelig med en avtale i løpet av sommeren -08 eller tidlig høst -08. Jeg vil også be deg om å gi meg navn og kontaktinformasjon på 4 - 5 andre sentrale fagpersoner som jeg kan intervjue for å belyse hvordan tilbudet er organisert innenfor ditt geografiske område. Dette er en type intervju der det er vanskelig å anonymisere. Jeg ber om å få bruke fullt navn på informantene i forbindelse med intervjuet, og informantlisten vil bli trykket som en del av rapporten. Selve intervjuet vil ikke bli publisert, men lagret som et underlag til forskningsrapporten. Ved bruk av sitater eller henvisning til enkeltpersoner, vil informantene bli kontaktet for godkjenning. Samtalen vil bli tatt opp på minidisc. Etter at intervjuet er ferdig skrevet ut, vil informantene få det til gjennomlesning, og jeg er takknemlig for korreksjon av feil og misforståelser. Etter at den skriftlige versjonen av intervjuet er godkjent, vil opptaket bli slettet. Vennlig hilsen Gunn-Vivian Eide Lege i spesialisering Forskningsavdelingen, Psykiatrisk Divisjon, Helse Bergen HF Tlf 55 95 86 65 / 924 17 256 E-post: gunn-vivian.eide@helse-bergen.no

54


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Eksempel på e-post sendt sammen med intervju til godkjenning: Hei Takk for et meget interessant intervju tidligere i sommer. Nå har jeg endelig fått skrevet ut intervjuet. Du får det herved til gjennomlesning og godkjenning. Dersom du har rettinger eller endringer og presiseringer, kan du enten skrive dem inn i dokumentet og deretter sende det til meg pr mail, eller du kan skrive for hånd på en utskrift, eller du kan ringe meg. Fint hvis du kan se etter om jeg har forstått deg rett, og at svarene dine er skrevet ned på en slike måte at også andre kan skjønne budskapet ditt. Vennlig hilsen Gunn-Vivian Eide Tlf 924 17 256 Hei Takk for et meget interessant intervju tidligere i sommer. Nå har jeg endelig fått skrevet ut intervjuet. Du får det herved til gjennomlesning og godkjenning. Dersom du har rettinger eller endringer og presiseringer, kan du enten skrive dem inn i dokumentet og deretter sende det til meg pr mail, eller du kan skrive for hånd på en utskrift, eller du kan ringe meg. Fint hvis du kan se etter om jeg har forstått deg rett, og at svarene dine er skrevet ned på en slike måte at også andre kan skjønne budskapet ditt. Jeg vil være takknemlig om du har mulighet til å gi meg tilbakemelding innen fredag 19. september. Vennlig hilsen Gunn-Vivian Eide Tlf 924 17 256

55


DOBBELT SÅ VANSKELIG? DOBLE DIAGNOSER I DOBLE SYSTEMER

KORFOR-rapport 2011/01

Forskningsprosjektet: ”Om å falle mellom stolene”. Vedrørende organiseringen av spesialisthelsetjenesten for rusbehandling. Ved lege i spesialisering Gunn-Vivian Eide. Veiledere: Professor Brit Haver, Seksjon for psykiatri ved Universitetet i Bergen og forsker Svanaug Fjær, Rokkansenteret, Universitetet i Bergen. Bergen, den 16. juli 2010

Forespørsel om godkjenning av sitater, samt ønske om innspill og kommentarer Kjære informant Det er nå ca 2 år siden jeg intervjuet deg og 14 andre nøkkelpersoner innen rusbehandling og psykiatri i Bergensområdet, Vestfold og Trondheimsområdet. Ettersom jeg det siste halvannet året har jobbet med dette forskningsprosjektet i tillegg til mer eller mindre full klinisk stilling, har det dessverre tatt mer tid enn planlagt å ferdigstille dette utkastet til rapporten ”Dobbelt så vanskelig?” som jeg nå sender deg. Det er foreløpig ikke avklart hvordan dette arbeidet skal publiseres, men jeg sender dette utkastet til alle informantene nå, for å få godkjent at de sitatene jeg har brukt kan publiseres. Som du vil se av vedlagte rapport har sitatene en viktig rolle for å få frem poengene, og gjøre stoffet mer interessant å lese. Dette er en type intervju der det er vanskelig å anonymisere, og der informantens plassering i organisasjonen er et viktig poeng. Jeg har valgt å tydeliggjøre dette ved å bruke fulle navn under sitatene. Jeg viser til følgende setninger i informasjonsbrevet alle informantene fikk før det ble gjort avtale om intervju: ”Selve intervjuet vil ikke bli publisert, men lagret som et underlag til forskningsrapporten. Ved bruk av sitater eller henvisning til enkeltpersoner, vil informantene bli kontaktet for godkjenning.” Jeg vil også understreke at det ikke er aktuelt å gi utenforstående innsyn i intervjuutskriftene, med mindre dere spesifikt gir tillatelse til dette. Jeg ber om tilbakemelding innen 1. september på om det er i orden for deg at det/de sitater fra deg som står i den vedlagte rapport kan publiseres. Alle sitatene er skrevet i kursiv. Vi kan eventuelt sammen forandre stilen/språket til å bli litt mindre muntlig hvis det skulle være ønskelig. Jeg er også svært takknemlig for generelle kommentarer og innspill, og håper spesielt at du har tid å se over om jeg har oppfattet/beskrevet forholdene i ditt område korrekt. Jeg gjør oppmerksom på at utkastet dessverre er noe uferdig med tanke på språk, redigering, layout, kvalitetssikring av enkelte fakta etc., og jeg ber om overbærenhet i forhold til det. Tilbakemelding kan sendes pr e-post (se under), eller pr post til Gunn-Vivian Eide, Psykiatrisk ungdomsteam, C. Sundtsgate 57, 5004 Bergen. Om du ønsker kan du gjerne returnere hele utkastet med håndskrevne (tydelige) kommentarer. Vennlig hilsen Gunn-Vivian Eide Lege i spesialisering Psykiatrisk Divisjon, Helse Bergen HF Tlf 55 33 83 70 / 924 17 256 E-post: gunn-vivian.eide@helse-bergen.no

56


Dobbelt så vanskelig? Doble diagnoser i doble systemer