Issuu on Google+

Henry och Ella Margareta Ståhls Stiftelse

Ansökan

601 77 NORRKÖPING

Datum: ...................................................

1. Sökande

2. Intygsgivare (läkare, kurator)

................................................................... Namn

................................................................. Namn

................................................................... Personnummer

................................................................. Titel

................................................................... Utdelningsadress

................................................................. Tjänsteställe

................................................................... Postnr & Ortsnamn

................................................................. Telefonnr (även riktnr)

................................................................... Telefon arb (även riktnr)

Ansökan tillstyrkes:

................................................................... Telefon hem (även riktnr)

................................................................. Namnteckning intygsgivare

................................................................... E-post 3. Beskrivning av handikapp, diagnos: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 4. Kortfattad redogörelse för bidragsbehovet, önskat syfte etc: (Se information i anvisningarna) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 5. Beräknad kostnad till underlag för bedömning. Kronor: ........................... OBS! Offert/kostnadsförslag från leverantör resebyrå etc bifogas. 6. Läkarintyg bifogas (högst 1 år gammalt). Obligatoriskt! Intyget bör även styrka sökt ändamål. 7. Bidrag har erhållits för samma ändamål från annan stiftelse, fond eller liknande:  Nej  Ja, Belopp kr: ........................... 8. Bidrag har tidigare erhållits från Henry och Ella Margareta Ståhls Stiftelse:  Nej  Ja, År: ........................... Sökandes underskrift ................................................................ Se även våra upplysningar i menyn för Stiftelsen på hemsidan www.stahl.se


/Ansökningsblankett+Stiftelsen